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Bulletin

GESTION DE COMPÉTENCES

Ce document a valeur d’engagement.

INTITULÉ DU STAGE : ......................................................................................... Réf. : ...............................

Prix net en € : ...........................

Dates : ......................

PARTICIPANT M. / Mme / Melle - Nom : ........................................

Prénom : ....................................

Adresse : ........................................................................................................................ ........................................................................................................................................ Tél. : ...........................................................

Portable : ..............................................

Date de naissance : . .................................. e-mail : . .......................................................................

Fonction :.............................................................

Qualification :

o Profession libérale o Enseignant o Employé

o Cadre supérieur o Agent de Maîtrise o Ouvrier

o Inscription Individuelle

o Entreprise

o Cadre Moyen o Commerçant o Autre

INSCRIPTION PAR L’ENTREPRISE Raison sociale : ...........................................................

Code APE/NAF : ................................................

Personne à contacter : ................................................

Fonction : ...........................................................

Adresse : ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... Nbre de Salariés :......................................................... Tél. : .........................................

SIRET :................................................................

Fax : . .........................................

e-mail : .........................................

Adresse de facturation :................................................................................................................................. Pour éviter toute erreur, indiquer obligatoirement l’adresse de facturation.

o L’entreprise

M. / Mme - Nom :........................................................................................

o L’organisme Payeur

Adresse :....................................................................................................

...................................................................................................................

Tél. : ...............................................

e-mail : ......................................................................................................

Fax. : ...........................................

o Ci-joint le règlement de...................€ J’atteste avoir pris connaissance des conditions générales d’inscription (au verso). Je vous confirme avoir fait, si nécessaire, les demandes auprès de mon organisme payeur et m’engage à verser le montant de la prestation en cas de refus de l’organisme.

Fait à....................................

Le........................................

Signature

Cachet de l’entreprise

A retourner à : Chambre de Commerce et d’Industrie du Loiret Pôle CCI Formation 17, Boulevard de Châteaudun - 45000 Orléans Tél. : 02 38 77 89 00 - Fax : 02 38 77 89 09 http://www.loiret.cci.fr N° d’enregistrement à la préfecture de région : 24 45 P 000 945

BulletinInscription_PoleEFO.indd 2

03/03/2011 09:30:29

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