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SUMÁRIO / CONTENTS Rev Col Bras Cir 2017; 44(3)

E DITORI AL A cirurgia e a internet Surgery and the internet Felipe Carvalho Victer ............................................................................................................................................................................ 220

A R TI G O S ORI GIN A IS Preditores de mortalidade em pacientes com fratura de pelve por trauma contuso Mortality predictors in patients with pelvic fractures from blunt trauma Wagner Oséas Corrêa; Vinícius Guilherme Rocha Batista; Erisvaldo Ferreira Cavalcante Júnior; Michael Pereira Fernandes; Rafael Fortes; Gabriela Zamunaro Lopes Ruiz; Carla Jorge Machado; Mario Pastore Neto................................................................................................ 222 Avaliação do tratamento da sepse com glutamina via enteral em ratos Evaluation of sepsis treatment with enteral glutamine in rats Isadora Moscardini Fabiani; Sérgio Luiz Rocha ......................................................................................................................................... 231 Herniorrafia inguinal convencional com tela autofixante versus videolaparoscópica totalmente extraperitoneal com tela de polipropileno: resultados no pós-operatório precoce Conventional inguinal hernia repair with self-fixating mesh versus totally extraperitoneal laparoscopic repair with polypropylene mesh: early postoperative results José Antonio Cunha-e-Silva; Flávio Malcher Martins de Oliveira; Antonio Felipe Santa Maria Coquillard Ayres; Antonio Carlos Ribeiro Garrido Iglesias .................................................................................................................................................................................................. 238 Análise retrospectiva de 103 casos de lesão diafragmática operados em um centro de trauma Retrospective analysis of 103 diaphragmatic injuries in patients operated in a trauma center Lucas Figueiredo Cardoso; Marcus Vinícius Capanema Gonçalves; Carla Jorge Machado; Vivian Resende; Michael Pereira Fernandes; Mario Pastore-Neto; Renato Gomes Campanati; Guilherme Victor Oliveira Pimenta Reis ...................................................................................... 245 Prevalência do câncer de vesícula biliar em pacientes submetidos à colecistectomia: experiência do Hospital de Clínicas da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP Prevalence of gallbladder cancer In patients submitted to cholecystectomy: experience of the University Hospital, Faculty of Medical Sciences, State University of Campinas – UNICAMP Márcio Apodaca-Rueda; Everton Cazzo; Rita Barbosa De-Carvalho; Elinton Adami Chaim.......................................................................... 252 Preditores de mortalidade em pacientes submetidos à nefrectomia por carcinoma de células renais não metastático em um centro de referência no Nordeste Brasileiro Predictors of mortality in patients submitted to nephrectomy for non-metastatic renal cell carcinoma at a referral center in Northeastern Brazil Marcus Vinicius Silva Araújo Gurgel; Josualdo Alves Júnior; Guilherme Bruno Fontes Vieira; Felipe de Castro Dantas Sales; Marcos Venício Alves Lima ................................................................................................................................................................................................................... 257 Paratireoidectomia na doença renal crônica: efeitos no ganho de peso e na melhora da qualidade de vida Parathyroidectomy in chronic kidney disease: effects on weight gain and on quality of life improvement Henyse Gomes Valente-Da-Silva; Maria Cristina Araújo Maya; Annie Seixas Moreira ........................................................................................ 263 Cuidados perioperatórios em cirurgia bariátrica no contexto do projeto ACERTO: realidade e o imaginário de cirurgiões em um hospital de Cuiabá Perioperative care in bariatric surgery in the context of the ACERTO project: reality versus surgeons assumptions in a Cuiabá hospital Jacqueline Jéssica De-Marchi; Mardem Machado De-Souza; Alberto Bicudo Salomão; José Eduardo de Aguilar Nascimento; Anyelle Almada Selleti; Erik de-Albuquerque; Katia Bezerra Veloso Mendes ...................................................................................................................... 270 Hemorroidopexia por grampeamento parcial: aspectos clínicos e impacto sob a fisiologia anorretal Partial stapled hemorrhoidopexy: clinical aspects and impact on anorectal physiology Marllus Braga Soares; Marcos Bettini Pitombo; Francisco Lopes Paulo; Paulo Cezar de Castro Júnior; Júlia Resende Schlinz; Annibal Amorim Júnior; Karin Guterres Lohmann Hamada ................................................................................................................................................ 278

Rev. Col. Bras. Cir.

Rio de Janeiro

Vol 44

Nº 3

p 220 / 313

mai/jun

2017


AR T I G O S ORI GIN A IS Incidência e fatores de complicações pulmonares pós-operatórias em pacientes submetidos à cirurgias de tórax e abdome Incidence and risk factors for postoperative pulmonary complications in patients undergoing thoracic and abdominal surgeries Ana Carolina de Ávila; Romero Fenili ...................................................................................................................................................... 284

AR T I G O S DE RE VISÃ O Estenose de carótida extracraniana: revisão baseada em evidências Extracranial carotid stenosis: evidence based review Carolina Dutra Queiroz Flumignan; Ronald Luiz Gomes Flumignan; Túlio Pinho Navarro ............................................................................... 293

E N SINO Modelo de programa de treinamento em cirurgia robótica e resultados iniciais Model of a training program in robotic surgery and its initial results Fernando Athayde Veloso Madureira; José Luís Souza Varela; Delta Madureira Filho; Luis Alfredo Vieira D`Almeida; Fábio Athayde Veloso Madureira; Alexandre Miranda Duarte; Otávio Pires Vaz; José Reinan Ramos ................................................................................................ 302

NO TA TÉCNI CA Resultados preliminares do tratamento de insuficiência venosa grave com termoablação da veia safena magna por técnica endovascular com laser de diodo 980nm desenvolvido no Brasil, associado à escleroterapia com polidocanol Preliminary results of severe venous insufficiency treatment with thermal ablation of the great saphenous vein by endovascular technique with laser diode 980nm developed in Brazil, associated with sclerotherapy with polidocanol Matheus Bertanha; Marcone Lima Sobreira; Paula Angelelli Bueno Camargo; Rafael Elias Farres Pimenta; Jamil Victor Oliveira Mariúba; Regina Moura; Vanderlei Salvador Bagnato; Winston Bonetti Yoshida ........................................................................................................ 308

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Rio de Janeiro

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Nº 3

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Cirurgiões

Revista do Colégio Brasileiro de

EDITOR

Órgão Oficial do Colégio Brasileiro Brasileiro de Cirurgiões Cirurgiões

EDITORES ASSOCIADOS

BIBLIOTECÁRIA

CONSELHO DE REVISORES - NOVA GESTÃO - 2016 Lenita Penido Xavier

Guilherme Pinto Bravo Neto TCBC-RJ EDITOR Professor Adjunto do Departamento Cirurgia Guilhermede Pinto Bravo Neto da Faculdade de Medicina da TCBC - Rio de Janeiro Universidade Federal do Rio de Janeiro UFRJ - Rio de Janeiro - RJ Brasil.

Felipe Carvalho Victer

TCBC - RJ - Cirurgião do Hospital Universitário EDITORES Pedro Ernesto da UniversidadeASSOCIADOS do Estado do Rio de Janeiro- Rio de Janeiro – RJ, Brasil.

FELIPEMartinez CARVALHO VICTER Rodrigo TCBC-RJ - Professor Adjunto do Departamento TCBC-RJ

CRB-RJ 4808

ASSISTENTE DE PUBLICAÇÕES

ASSISTENTE DE REDAÇÃO MARIA RUTH MONTEIRO David da Silva Ferreira Júnior

ASSISTENTE DE REDAÇÃO

de Cirurgia da Faculdade de Medicina da RODRIGO MARTINEZ Universidade Federal do Rio de JaneiroUFRJ - Rio de Janeiro - RJ - Brasil. TCBC-RJ

JORNALISTA DAVID DA S ILVARESPONSÁVEL FERREIRA JÚNIOR

Fernando Ponce Leon BRAULIOHospital PONCE LUniversitário EON PEREIRA DE C ASTRO FERNANDO ACBCRJ – Médico, AsCBC-RJ Federal do Clementino Fraga Filho Universidade

JORNALISTA

Rio de Janeiro UFRJ - Rio de Janeiro - RJ - Brasil

João Maurício Carneiro Rodrigues Mtb 18.552

RESPONSÁVEL

JOÃO M AURÍCIO CARNEIRO RODRIGUES Mtb 18.552

COPYHOLDERS COUNCIL CONSELHO EDITORIAL ABRÃO RAPOPORT - ECBC-SP - HOSPITAL HELIÓPOLIS - SÃO PAULO - SP - BR JOSÉ LUIZ BRAGA DE AQUINO - TCBC-SP - FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS - PUCMAURICIO GONÇALVES RUBINSTEIN, TCBC-RJ ABRAO RAPOPORT – ECBC-SP- HOSPHEL- SP-BR EDMUND CHADA BARACAT – TCBC – SP- UNIFESP-BR ALDO DA CUNHA MEDEIROS - ECBC-RN - UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO CAMPINAS - CAMPINAS - SP - BR NORTE - NATAL - RN -BR– TCBC-RJ - UFRJ-BR JOSÉ MARCUSUNIFESP-BR RASO EULÁLIOMAURO - TCBC-RJ UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO DE- SOUZA LEITE PINHO – TCBC-SC - HOSPITAL ALBERTO SCHANAIDER EDNA FRASSON DE SOUZA MONTERO – TCBC-SPALEXANDRE FERREIRA OLIVEIRA - TCBC-MG - UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA- RIO DE JANEIRO - RJ - BR SÃO JOSÉSC-BR ALDO CUNHA TCBC-RN-UFRN-BR EDUARDO HARUO SAITO, TCBC-RJ JULIO CESAR BEITLER - TCBC-RJMUNICIPAL JUIZ DEDA FORA - MGMEDEIROS- BR - UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ - RIO DE JANEIRO - RJ - BR ÁLVARO ANTONIO BANDEIRA FERRAZ - TCBC-PE - UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO JÚLIO CEZAR UILI COELHO - TCBC-PR - UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ - CURITIBA - BR LUIZ ANTONIO MODOLIN, ECBC-SP BERSCH OSVALDT – TCBC-RS- UFRGS-BR FABIO XERFAN NAHAS – TCBC-SP –UNIFESP-BR -ALESSANDRO RECIFE - PE -BR KÁTIA SHEYLA MALTA PURIMMIGUEL - UNIVERSIDADE POSITIVO - CURITIBA - PR - BR ANA CRISTINA GOUVEIA MAGALHÃES UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO EYER DE JESUS - TCBC-RJ - UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE - NITERÓI - RJ - BR NELSON ADAMI ANDREOLLO – TCBC-SP - UNICAMP-SP-BR ALEXANDRE FERREIRA OLIVEIRA, TCBC-MG FERNANDO QUINTANILHA RIBEIROLISIEUX – SP- FCMSC-SP-BR RIO DE JANEIRO - RJ - BR LUIZ CARLOS VON BAHTEN - TCBC-PR - UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ - CURITIBA - BR ANDY PETROIANU - TCBC-MG - UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS - BELOTOMASICH,TCBC-PR LUIZ GUSTAVO DE OLIVEIRANELSON E SILVAALFRED - TCBC-RJ - HOSPITAL FEDERAL DE IPANEMA/ SMITH ALEXANDRE PIASSI PASSOS, TCBC-MG FLAVIO DANIEL SAAVEDRA HORIZONTE - MG - BR MINISTÉRIO DA SAÚDE - RIO DE JANEIRO - RJ - BR NELSONFEDERAL FONTANA MARGARIDO – TCBC-SP - USP-BR ÁLVARO ANTONIO BANDEIRA FERRAZ-–UNIVERSIDADE TCBC-PE - UFPE-BR FREDERICO AVELLAR SILVEIRA ANGELITA HABR-GAMA - TCBC-SP DE SÃO PAULO -SÃO PAULO - SP - BR LUCAS, LUIZTCBC-RJ GUSTAVO PERISSÉ - UNIVERSIDADE DO RIO DE JANEIRORIO DE JANEIRO - RJ - BR ANTONIO CARLOS VALEZI - TCBC-PR - UNIVERSIDADE ESTADUAL DE LONDRINA LUIZ RONALDO ALBERTI - UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS - BELO HORIZONTE OSVALDO MALAFAIA – TCBC-PR- UFPR-BR ANA CRISTINA GOUVEIA MAGALHÃES, UFRJ-RJ GASPAR DE JESUS LOPES FILHO –TCBC-SP – UNIFESP LONDRINA - PR - BR - MG - BR NTONIO CLAUDIOTCBC-MG JAMEL COELHO - TCBC-RJ - UNIVERSIDADE GAMA FILHO/MINISTÉRIO MANOEL XIMENES NETO - ECBC-DF - UNIVERSIDADE DE BRASÍLIA BRASÍLIAFFFCMPA-BR - DF - BR PAULO FRANCISCO GUERREIRO CARDOSO-– ACBC-RSANDY PETROIANU- UFMG-BR GIOVANNI ANTONIO MARSICO, TCBC-RJ DA SAÚDE - RIO DE JANEIRO - RJ - BR MANUEL DOMINGOS DA CRUZ GONÇALVES - ECBC-RJ - UNIVERSIDADE FEDERAL DO PAULO DE OLIVEIRA – TCBC-DF- UNB-DF-BR ANGELITA JOSÉ HABR-GAMA – TCBC-SPUSP-BR GIULIANO ANCELMO BENTO,ACBC-RJ ANTONIO GONÇALVES - TCBC-SP - FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA SANTA RIO DE JANEIRO- RIO DE JANEIRO - RJ - GONÇALVES BR CASA DE SÃO PAULO - SÃO PAULO - SP - BR MARCOS ALPOIN FREIRE - TCBC-RJ - UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO - RIO RICARDO ANTONIO CORREIA LIMA, TCBC-RJ ANTONIO CARLOS GUSTAVO PEREIRA UNICAMP - BR ANTONIO NOCCHIVALEZI, KALILTCBC-PR - TCBC-RS - UNIVERSIDADE FEDERAL DE CIÊNCIAS DAFRAGA SAÚDE– TCBC-SPDE JANEIRO - RJ - BR DE PORTO ALEGRE PORTO ALEGRE RS BR MARIAPUCRS-BR DE LOURDES P. BIONDORENATO SIMÕESABRANTES - TCBC-PRLUNA, - PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA TCBC-RJ ANTONIO CLAUDIO JAMEL COELHO. TCBC-RJ HAMILTON PETRY DE SOUZA – TCBC-RSARLINDO MONTEIRO DE CARVALHO JR. - TCBC - PB - UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARAÍBA DO PARANÁ - CURITIBA - PR - BR -ANTONIO JOÃO PESSOA PB - BR MAURICIO TCBC-RJ DE - UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO RENATO -MIRANDA MELO, TCBC-GO JOSÉ -GONÇALVES – TCBC-SP - FCMSCSP-BR JOÃO GILBERTO MAKSOUD- ECBC-SPUSP-BR GONÇALVES RUBINSTEIN ARTHUR BELARMINO GARRIDO JUNIOR - TCBC-SP - UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO DO RIO DE JANEIRO- RIO DE JANEIRO - RJ - BR RICHARD RICACHENEVSKY GURSKI TCBC-RS-DE UFRGS-BR ANTONIO NOCCHI JOSÉ EDUARDO DE AGUILAR-NASCIMENTO – TCBC–MTUFMT-BR SÃO PAULO - BR KALIL – TCBC-RS - UFCSPA-BR MAURO DE SOUZA LEITE PINHO - TCBC-SC - UNIVERSIDADE DA– REGIÃO JOINVILLE CARLOS ANSELMO LIMA - TCBC-SE - UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE - ARACAJU - SE - BR - JOINVILLE - SC- BR ROBERTO SAAD JR., TCBC-SP ARLINDO MONTEIRO DE CARVALHO JR., TCBC-PB JÚLIO CEZAR UILI COELHO- TCBC-PR - UFPR-BR DANILO NAGIB SALOMÃO PAULO - ECBC-ES - ESCOLA SUPERIOR DE CIÊNCIAS DA MIGUEL LUIZ ANTONIO MODOLIN - ECBC-SP - FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE SANTA DE MISERCÓRDIA DE VITÓRIA - VITÓRIA - ES - BR.LISIEUX EYER DE JESUS- TCBC-RJ- UFF-BR DE SÃO PAULO- SP- BR RODOLFO ACATAUASSU NUNES, TCBC-RJ ARTHURCASA BELARMINO GARRIDO JUNIOR – TCBC-SP - USP-BR DAYSE COUTINHO VALENTE - TCBC-RJ - INSTITUTO FERNANDO LUIZ BARROSO - RIO DE NELSON ADAMI ANDREOLLO - TCBC-SP - UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS RODRIGO ALTENFELDER SILVA – TCBC-SP- FCMSC-SP-BR AUGUSTO LUIZ CARLOS VON BAHTEN- TCBC-PRUFPR-BR- SP - BR JANEIRO - DIOGO RJ - BR FILHO – TCBC-MG- UFU-BR CAMPINAS NELSON ALFRED SMITH - UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO- RIO DE JANEIRO - RJ - BR DIOGO FRANCO - TCBC-RJ - UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO - RIO DE ROGERIO APARECIDO DEDIVITIS, TCBC-SP CARLOS ANSELMO LIMA, TCBC-RJ LUIZ GUSTAVO DE OLIVEIRA E SILVA, TCBC-RJ NELSON FONTANA MARGARIDO - TCBC-SP - UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO - SÃO JANEIRO - RJ - BR PAULO - SP - BR DJALMA JOSE FAGUNDES - ECBC-SP UNIVERSIDADE FEDERAL SÃO PAULO - SÃO RUFFO DE FREITAS JÚNIOR- TCBC-GO- UFGO-BR CARLOS EDUARDO RODRIGUES SANTOS,-TCBC-RJ LUIZ DE GUSTAVO PERISSÉ OSVALDO MALAFAIA - CBC- PR - UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ - CURITIBA - PR - BR PAULO - SP - BR PAULO FRANCISCO GUERREIRO CARDOSO - ACBC-RS - FUNDAÇÃO FACULDADE EDMUND CHADA BARACAT - TCBC - SP - UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO - SÃO RUI HADDAD – TCBC-RJUFRJ-BR CLEBER DARIO KRUEL – TCBC-RS - UFRGS-B LUIZ RONALDO ALBERTI FEDERAL DE CIÊNCIAS MÉDICAS DE PORTO ALEGRE - PORTO ALEGRE - RS - BR PAULO - SP - BR SILVIA CRISTINE SOLDÁ- TCBC-SPFCMSC-SP-BR DANILOFRASSON NAGIB SALOMÃO PAULO – TCBC-ESEMESCAM-BR. MANOEL LUIZ PAULO GONÇALVES DE OLIVEIRA - TCBC-DF - UNIVERSIDADE DE BRASÍLIA - BRASÍLIA - DF - BR EDNA DE SOUZA MONTERO - TCBC-SP - UNIVERSIDADE FEDERAL DEFERREIRA SÃO PAULO RICARDO ANTONIO CORREIA LIMA - TCBC-RJ - UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO - SÃO PAULO - SP - BR SIZENANDO VIEIRA STARLING, TCBC-MG DAYSE COUTINHO VALENTE, TCBC-RJ MANOEL XIMENES NETO- ECBC-DF - UNB-DF-BR DO RIO DE JANEIRO- RIO DE JANEIRO - RJ - BR EDUARDO HARUO SAITO - TCBC-RJ - UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO RENATO– TCBC-RJABRANTES LUNA - TCBC-RJ HOSPITAL FEDERALECBC-RJDOS SERVIDORES -DIOGO RIO DEFRANCO JANEIRO–-TCBC-RJRJ - BR UFRJ-BR TALITA -ROMERO FRANCOUFRJ-BR DO ESTADO MANUEL DOMINGOS DA CRUZ GONÇALVES UFRJ-BR DO RIO DE JANEIRO- RIO DE JANEIRO - RJ - BR ELIZABETH GOMES DOS SANTOS - TCBC-RJ - UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE PAULO BATISTA, TCBC-PE DJALMA ERNESTO COELHO- NETO,ACBC-RJ MARCELO DE PAULA LOUREIRO, TCBC-PR RENATO MIRANDA DE MELO -THALES TCBC-GO - UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS - GOIÂNIA JANEIRORIO DE JANEIRO RJ - BR - GO - BR FABIO XERFAN NAHAS - TCBC-SP - UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO - SÃO CINTRA TCBC-SPMÉDICAS DA SANTA CASA DE DJALMA- SP JOSE FAGUNDES – TCBC-SP- UNIFESP-BR MARIA DE LOURDES P. BIONDO SIMOES – TCBC-PR – PUCPR-BR ROBERTO SAAD JR. - TCBC-SP WILSON - FACULDADE DEJR., CIÊNCIAS PAULO - BR SÃO PAULO- SÃO PAULO - SP-BR FLAVIO DANIEL SAAVEDRA TOMASICH - TCBC-PR - HOSPITAL DE CLÍNICAS DA WILLIAM ABRÃO SAAD- ECBC-SP- USP -BR RODRIGO ALTENFELDER SILVA - TCBC-SP - FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ - CURITIBA - PR - BR SANTA CASA DE SÃO PAULO - SÃO PAULO - SP - BR FREDERICO AVELLAR SILVEIRA LUCAS - TCBC-RJ - INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER ROGERIO APARECIDO DEDIVITIS - TCBC-SP - UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO - SÃO RIO DE JANEIRO-RJ-BR PAULO - BR FERNANDO ATHAYDE VELOSO MADUREIRA - TCBC-RJ - UNIVERSIDADE FEDERAL DO ARNULF THIEDE ANDREAS FEDERAL DIETZDE GOIÁS - GOIÂNIA CONSULTANTS EDITORS RUFFO DE FREITAS JÚNIOR - ULRICH TCBC-GO- UNIVERSIDADE ESTADO DO RIO DE JANEIRO - RIO DE JANEIRO - RJ - BR. - GO - BRof Würzburg GASPAR DE JESUS LOPES FILHO -TCBC-SP - UNIVERSIDADE Department FEDERAL DE SÃO - University of PAULO Surgery, Department of Surgery I, University of Würzburg, SOLDÁ - TCBC-SP - FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA SANTA SÃO PAULO - SP - BR Hospital, OberdürrbacherSILVIA Str. CRISTINE 6, D-97080 Medical School, Würzburg, Germany CASA DE SÃO PAULO- SÃO PAULO - SP - BR GIOVANNI ANTONIODA MARSICO - TCBC-RJ - HOSPITAL FEDERAL DO ANDARAÍ/MINISTÉRIO ALCINO LÁZARO SILVA, ECBC-MG Würzburg, Germany SILVIO HENRIQUES DA CUNHA NETO - TCBC- RJ - UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE DA SAÚDE-RIO DE JANEIRO - RJ - BR ANTONIOANCELMO PELOSI DEBENTO MOURA LEITE, JANEIRO - RIO DE JANEIRO - RJ - BR GIULIANO - ACBCRJ ECBC-SP - UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE WEDER- HOSPITAL JOÃO XXIII - BELO HORIZONTE SIZENANDO VIEIRA STARLINGW. - TCBC-MG JANEIRO - RIO DE JANEIRO - RJ - BR DARIO BIROLINI, ECBC-SP MURRAY BRENNAN - MG - BR GUSTAVO PEREIRA FRAGA - TCBC-SP - UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS Klinikdirektor- UniversitätsSpital Zürich, HeCBC Department of Surgery, Memorial TALITA ROMEROSloanFRANCO - ECBC-RJ - UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO - RIO CAMPINAS - SP - BRECBC-SP FARES RAHAL, Switzerland DE JANEIRO - RJ -USA BR HAMILTON PETRY DE SOUZA - ECBC-RS - PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA RIO Kettering CancerDOCenter, New York NY, FERNANDO LUIZ BARROSO, ECBC-RJ TÉRCIO CAMPOS - TCBC-SP - FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA SANTA CASA DE GRANDE DO SUL - PORTO ALEGRE - RS - BR SÃO PAULO - SÃO PAULO - SP - BR JOÃO MAKSOUD - ECBC-SP- UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO - SÃO PAULO - BR ISAC GILBERTO JORGE FILHO, TCBC-SP CLAUDE DESCHAMPS KARL H. FUCHS THALES PAULO BATISTA - TCBC-PE - FACULDADE PERNAMBUCANA DE SAÚDE/ INSTITUTO JOSÉ EDUARDO DE AGUILAR-NASCIMENTO - TCBC-MT - UNIVERSIDADE FEDERAL DE IVO H.GROSSO J. CAMPOS PITANGUY, TCBC-RJ DE MEDICINA INTEGRAL PROFESSOR FERNANDO FIGUEIRA - RECIFEPE-BR MATO - CUIABÁ - MT - BR M.D The Mayo Clinic, MN,USA Markus-Krankenhaus Frankfurter DiakonieWILSON CINTRA JR. - TCBC-SP - UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO- SÃO PAULO - SP - BR JOSÉ EDUARDO FERREIRA ECBC-RJ MANSO - TCBC-RJ - UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE MARCOS F. MORAES, Kliniken, Wilhelm-Epstein-Straße 4, 60435 WILLIAM ABRÃO SAAD - ECBC-SP - UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO-SÃO PAULO - SP - BR JANEIRO - RIO DE JANEIRO - RJ - BR

SAUL GOLDENBERG, ECBC-SP

Frankfurt am Main


CONSULTORES NACIONAIS

CONSULTORES ESTRANGEIROS

EDITORES DA REVISTA DO CBC

ALCINO LÁZARO DA SILVA, ECBC-MG - Federal University of Minas Gerais.

ARNULF THIEDE - Department of Surgery, University of Würzburg

ALUIZIO SOARES DE SOUZA RODRIGUES, ECBC-RJ - Federal University of

Hospital, Oberdürrbacher Str. 6, D-97080 Würzburg, Germany

1967 - 1969 JÚLIO SANDERSON

1973 - 1979 HUMBERTO BARRETO

1983 - 1985 1992 - 1999 CLAUDE DESCHAMPS - M.D - The Mayo Clinic, MN,USA JOSÉ LUIZ XAVIER PACHECO MERISA GARRIDO

Rio de Janeiro-UFRJ-Rio de Janeiro-RJ.

ANTONIO PELOSI DE MOURA LEITE, ECBC-SP - Cardiovascular Diseases Institute of São José do Rio Preto-SP

EDUARDO PARRA-DAVILA - Florida Hospital Celebration Health - 400

Celebration Pl, Kissimmee, FL 34747, USA. 1986 - 1991 2000 - 2001 Sanchinarro Madrid MARCOS EMILIO MORAESDE VICENTE LÓPEZ – Hospital JOSÉ ANTÓNIO GOMES DE SOUZA

1969 - 1971 JOSÉ HILÁRIO

1980 - 1982 EVANDRO FREIRE

FERNANDO LUIZ BARROSO, ECBC-RIO DE JANEIRO - Ipanema County

KARL H. FUCHS - Markus-Krankenhaus Frankfurter Diakonie-Kliniken,

Hospital-RJ.

2006-2015

Wilhelm- Epstein-Straße 4, 60435 Frankfurt am Main

DARIO BIROLINI, ECBC-SP - Faculty of Medicine, University of Paulo.

2002 - 2005

FERNANDO PAES LEME, ECBC-RIO DE JANEIRO - Faculty of INTO BRAVO NETO JOSÉ E DUARDO FERREIRA MANSO GUILHERME PMANOEL

MURRAY BRENNAN - HeCBC Department of Surgery, Memorial Sloan-

Medicine of Campos-RJ.

Kettering Cancer Center, New York NY, USA

ISAC JORGE I, TCBC-SP - Ribeirão Preto University (UNAERP)

ULRICH ANDREAS DIETZ - Department of Surgery I, University of

MARCOS F. MORAES, ECBC-RJ - Gama Filho University-RJ.

Würzburg, Medical School, Würzburg, Germany

SAUL GOLDENBERG, ECBC-SP - Federal University of São Paulo- Paulista

W. WEDER - Klinikdirektor-UniversitätsSpital Zürich, Switzerland

School of Medicina. A REVISTA DO COLÉGIO BRASILEIRO DE CIRURGIÕES é inde ada no Latinde , Lilacs e Scielo, Scopus, Medline PubMed, DOAJ,

Free Medical Journals e enviada bimestralmente a todos os membros do CBC, aos seus assinantes, a entidades médicas, bibliotecas, hospitais, e centros de estudos, publica ões com as uais mantém permuta, e aos seus anunciantes.

EDITORES DA REVISTA DO CBC 1967 - 1969 JÚLIO SANDERSON

1973 - 1979 HUMBERTO BARRETO

1983 - 1985 JOSÉ LUIZ XAVIER PACHECO

1992 - 1999 MERISA GARRIDO

1969 - 1971 JOSÉ HILÁRIO

1980 - 1982 1986 - 1991 2000 - 2001 REDAÇÃO, ADMINISTRAÇÃOJOSÉ ANTÔNIO GOMES DE SOUZA ASSINATURAS EVANDRO FREIRE MARCOS eMORAES

Rua Visconde de Silva, 52 - 3 andar - Botafogo - 22271-092 - Rio de Janeiro - RJ - Brasil 2002 - 2005 2006 - 2015 55 JOSÉ 21 E2138-0659 Fa MANSO 55 21 2286-2595 E-mail revistacbc cbc.org.br GUILHERME PINTO BTel. RAVO NETO DUARDO FERREIRA http www.cbc.org.br A REVISTA DO COLÉGIO BRASILEIRO DE CIRURGIÕES é indexada no Latindex, Lilacs e Scielo, Scopus, Medline/PubMed, DOAJ, Free Medical Journals e enviada bimestralmente a todos os membros do CBC, aos seus assinantes, a entidades médicas, bibliotecas, hospitais, e centros de estudos, publicações com as quais mantém permuta, e aos seus anunciantes.

REDAÇÃO, ASSINATURAS e ADMINISTRAÇÃO Pre o da assinatura anual a vista, R 150,00 PUBLICIDADE ouRua tr sVisconde parcelas de de R Silva, 60,00 52 - 3º andar - Botafogo - 22271-092 Tel.:e ou + 55 21 2138-0659; Fax: + 55 21 2286-2595; E-mail: N meros avulsos atrasados R 40,00 Pre o da assinatura para o e terior US 248,00 http//www.cbc.org.br Tiragem 5.000 e emplares International Standard Preço da assinatura anual: aSerial vista,Number R$ 350,00 ISSN 0100-6991 ou três parcelas de R$ 140,00 Números avulsos e/ou atrasados: R$ 60,00 Preço da assinatura para o exterior: US$ 248,00 Tiragem: 30 exemplares

Rio deIMPRESSÃO Janeiro - RJe - ACABAMENTO Brasil Gr fica e Editora Prensa Ltda revistacbc@cbc.org.br Rua João Alvares, 27

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PROJETO GRÁFICO

IMPRESSÃO e ACABAMENTO M rcio Alvim de Almeida Gráfica e Editora Prensa Ltda

PROJETO GRÁFICO Rua João Alvares, -27CAPA Saúde - RioTasso de Janeiro - RJ Tel.: (21) 2253-8343

PROJETO GRÁFICO

International Standard Serial Number ISSN 0100-6991

Artur Farias

PROJETO GRÁFICO - CAPA Libertta Comunicação REVISTA DE CIRURGIÕES CIRURGIÕES REVISTA DO DO COLÉGIO COLÉGIO BRASILEIRO BRASILEIRO DE Inde ada no Latindex, Latinde , LILACS e SciELO, Medline/PubMed, Medline PubMed, Scopus, DOAJ e Free Medical Journals Indexada


V

Convenção Latinoamericana de Hérnia

19 a 21 abril de 2018 Foz do Iguaçu - Brasil Realização

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A SOBRACIL lança mais uma edição do Programa Jovem Cirurgião, focado no treinamento para residentes e cirurgiões iniciantes em videocirurgia, com programação completa em conhecimentos e habilidades básicas para iniciação no método minimamente invasivo.

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Dr. Cláudio Moura Dr. Thiers Soares

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www.programajovemcirurgiao.com.br O objetivo do programa é dar o treinamento necessário para o aprendizado e disseminação da técnica minimamente invasiva (videocirurgia básica), com conteúdo teórico-prático (prática em simuladores), para que um número cada vez maior de cirurgiões possa usá-la em benefício dos seus pacientes.


D O I : 10.1590/

Editorial

0100- 6912017003014

A cirurgia e a internet Surgery and the internet FELIPE CARVALHO VICTER, TCBC-RJ1.

A

internet, há alguns anos, passou a ser a ferramenta inicial de busca para procura de artigos de atualização ou de revisão. Inicialmente utilizada apenas como forma de referência bibliográfica, obrigava a uma posterior excursão às bibliotecas em busca das revistas físicas para a realização da leitura. Ultimamente, porém, a maioria das revistas, inclusive a Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, disponibiliza seu conteúdo online e, desta forma, consegue alcançar um número ainda maior de leitores, e não só da área da saúde. As nossas práticas médicas diárias, como trabalho, estudo e até a relação médico-paciente, acabaram sendo influenciadas pela internet. Não é infrequente que pacientes cheguem nas consultas com uma lista de questionamentos, gerados após pesquisas sobre a sua doença. Também pela internet, muitos pacientes buscam os profissionais que melhor se encaixam em seu perfil, sem as tradicionais indicações de outro médico, de outros pacientes ou de pessoas conhecidas. Por outro lado, na busca por pacientes, alguns médicos tornam a sua vida em um verdadeiro reality show e postam cada passo de suas atividades realizadas ao longo dos dias, com ênfase em aulas, congressos, cursos e outras atividades relacionadas à sua prática clínica. Em alguns momentos extrapolam o bom senso e expõem situações capazes de gerar no público leigo falsas esperanças, com promessas inalcançáveis ou resultados de sucesso, que não são usuais para determinadas doenças. Foi neste sentido que o Conselho Federal de Medicina editou a Resolução número 1974/2011 para nortear e evitar abusos de divulgação médica nas diversas mídias1. Curiosamente, porém, os próprios pacientes se organizam em grupos de discussão de casos clínicos ou em blogs específicos para determinadas doenças. E o interessante é que alguns destes blogs são administrados por pacientes que discutem entre si as “melhores” condutas médicas para os casos em questão, baseados em experiências pessoais e, claro, nas informações da internet.

A vídeo-laparoscopia, por sua vez, não trouxe apenas o benefício inerente ao método para o paciente, mas também a facilidade de registro fidedigno da cirurgia realizada. Inicialmente este registro era realizado em fitas de VHS que, além de ocuparem grande espaço físico, tinha edição trabalhosa e demorada. Talvez, devido a esta dificuldade de edição, existisse um número restrito de procedimentos gravados, e estes, eram exibidos nas concorridas salas de exposição de vídeos dos congressos de cirurgia. De forma contínua, ocorreu a evolução dos computadores e de softwares de edição de vídeos, o que resultou na simplificação dos processos, com resultados ainda melhores para o espectador. Também de forma concomitante, o acesso à internet de alta velocidade e às plataformas para divulgação de vídeos se popularizou e permitiu que médicos trocassem experiências a partir da visualização de seus procedimentos, assim como os pacientes passaram a ter acesso a estes vídeos cirúrgicos. É neste contexto que a relação do cirurgião com a internet se integrou ainda mais porque, além da pesquisa acadêmica de artigos, o cirurgião passou a poder atualizar sua expertise com vídeos das cirurgias que pretende realizar. E esta prática se tornou corriqueira não somente pelo residente antes de operar a sua primeira colecistectomia, tutorada por seu preceptor, mas também por cirurgiões experientes, com a finalidade de refinar algum detalhe técnico da sua prática. Não é por menos que diversos trabalhos sobre o tema estão sendo publicados em diferentes revistas, em que procuram analisar a influência da internet, não só sobre os cirurgiões já formados, como sobre aqueles em formação2,3. Por mais detalhada que seja a descrição de uma técnica cirúrgica, a mesma não se compara com o registro em vídeo. Como ressaltado por O’Leary et al. em seu singular artigo, o uso da internet como ferramenta de ensino, proporciona fácil acesso, bom custo-efetividade e

1 - Hospital Universitário Pedro Ernesto, Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro, RJ, Brasil. Rev. Col. Bras. Cir. 2017; 44(3): 220-221


Victer A cirurgia e a internet

221

possibilidade de aprendizado independente4. Ainda neste artigo, foi analisada a divulgação pelo YouTube e pelo iTunes das sessões do Departamento de Cirurgia da sua instituição, que obtiveram um número considerável de visualizações, distribuídos globalmente. Os sites de divulgação de vídeos podem ser visualizados por inúmeras pessoas que postam diretamente seu comentário. Infelizmente, mesmo nos grupos de acesso restrito, eventualmente se nota certa falta de compromisso com a realidade, tanto pelos comentários quanto pelos vídeos propriamente ditos, estimulados, talvez, pela impessoalidade criada pela rede. A facilidade destas postagens também permite que sejam divulgados

REFERÊNCIAS 1. Conselho Federal de Medicina (Brasil). Resolução no. 1974, de 14 de julho de 2011. Estabelece os critérios norteadores da propaganda em Medicina, conceituando os anúncios, a divulgação de assuntos médicos, o sensacionalismo, a autopromoção e as proibições referentes à matéria. Diário Oficial da União 19 ago 2011; Seção 1. Disponível em: http://www.portalmedico.org.br/resolucoes/CFM/2011/1974_2011.htm

materiais sem rigor científico, muitas vezes disseminados publicamente de forma incorreta. O uso da internet não pode ser ignorado pelo cirurgião, que tem a oportunidade de se aprimorar com esta ferramenta. É neste cenário que o Colégio Brasileiro de Cirurgiões e outras sociedades de especialidade promovem ações para proporcionar aos seus membros recursos que realmente visam a um aprimoramento técnico e científico. E é com este intuito que almejo, cada vez mais, que as “chancelas” das Sociedades de Especialidade estejam estampadas nos sites que verdadeiramente possuam compromisso ético e com a educação médica continuada. 2. Jayakumar N, Brunckhorst O, Dasgupta P, Khan MS, Ahmed K. e-Learning in surgical education: a systematic review; J Surg Educ. 2015;72(6):1145-57. 3. Maertens H, Madani A, Landry T, Vermassen F, Van Herzeele I, Aggarwal R. Systematic review of e-learning for surgical training. Br J Surg. 2016;103(11):1428-37. 4. O’Leary DP, Corrigan MA, McHugh SM, Hill AD, Redmond HP. From theater to the world wide web--a new online era for surgical education. J Surg Educ. 2012;69(4):483-6.

Rev. Col. Bras. Cir. 2017; 44(3): 220-221


D O I : 10.1590/

Artigo Original

0100- 6912017003001

Preditores de mortalidade em pacientes com fratura de pelve por trauma contuso Mortality predictors in patients with pelvic fractures from blunt trauma WAGNER OSÉAS CORRÊA1; VINÍCIUS GUILHERME ROCHA BATISTA1; ERISVALDO FERREIRA CAVALCANTE JÚNIOR1; MICHAEL PEREIRA FERNANDES1; RAFAEL FORTES1; GABRIELA ZAMUNARO LOPES RUIZ2; CARLA JORGE MACHADO3; MARIO PASTORE NETO1. R E S U M O Objetivo: analisar a associação de mortalidade com variáveis sociodemográficas, clínicas, lesões e complicações em pacientes com trauma de pelve decorrente de trauma contuso. Métodos: estudo retrospectivo e observacional com dados de registro de trauma obtidos durante cinco anos. O óbito foi a variável de estratificação das análises. Para verificar se as variáveis de interesse tinham associação com o óbito, foi realizado o teste t de Student e teste do Qui-quadrado (ou Fisher) e Wilcoxon-Mann Whitney . Os fatores independentemente associados ao óbito foram analisados por modelo logístico binomial, e com base nos testes de Wald e por Critérios de Informação de Akaike (AIC) e Bayesiano de Schwarz (BIC). Resultados: dos 28 pacientes com fratura de pelve por trauma contuso, 23 (82,1%) eram homens; 16 (57,1%) com média de idade de 38,8 anos (desvio padrão 17,3). Houve 98 lesões ou fraturas nos 28 pacientes. Quanto à gravidade, sete pacientes tiveram Injury Severity Score superior a 24 (25%). O tempo de internação hospitalar médio foi 26,8 dias (DP=22,4). Quinze pacientes (53,6%) tiveram internação em UTI. A incidência de óbito foi de 21,4%. A análise mostrou que idade igual ou maior do que 50 anos e presença de coagulopatia foram fatores independentemente associados ao óbito. Conclusão: as fraturas de pelve podem ter mortalidade elevada. Neste estudo a mortalidade foi superior ao que é descrito na literatura. A idade acima de 50 anos e a coagulopatia se revelaram fatores de risco nessa população. Descritores: Ferimentos e Lesões. Pelve. Traumatismo Múltiplo. Cirurgia Geral.

INTRODUÇÃO

F

raturas de pelve geralmente resultam de traumas de alta energia. Em cerca de 90% dos casos há outras lesões associadas, sendo o prognóstico destes doentes relacionado principalmente à gravidade dessas lesões1-4. A incidência de mortalidade em pacientes com fratura de pelve varia de 4% a 15% em diferentes estudos. A mortalidade usualmente está associada a traumas múltiplos e à hemorragia. Alguns fatores de risco - como idade avançada ou paciente em choque na apresentação inicial, definido por uma pressão sistólica menor que 90mmHg - apresentaram associação positiva com o óbito. Além disso, a pontuação do Injury Severity Score (ISS), uma medida dos traumas acumulados por superfície corporal, apresenta relação direta com aumento da mortalidade5. Após a abordagem primária, pautada no Advanced Trauma Life Support (ATLS) em um paciente com trauma pélvico, uma avaliação completa músculo esquelética deve ser realizada, atentando para a simetria, a rotação ou o encurtamento de membros inferiores, além de

exame minucioso da pele a procura de lesões. A região genital merece investigação cuidadosa, especialmente quando se verifica sangramento local, incluindo exame neurológico sensitivo, motor e de reflexos6. A maioria das fraturas pélvicas não traz desafios específicos para o seu tratamento, são estáveis e não acarretam maior chance de sangramento retroperitoneal. Todavia, em doentes com fraturas complexas e instáveis, a hemorragia retroperitoneal pode ser letal3,4. A fixação da pelve precocemente é fundamental para evitar dor, deformidades crônicas e facilitar a mobilização. Mesmo com preservação anatômica, complicações tardias comuns são dor e disfunção sexual. Além disso, o comprometimento neurológico tem se mostrado um sinal de prognóstico ruim, independente do tipo de lesão. Para uma melhor abordagem do paciente, o tipo de fratura deve ser elucidado por avaliação com imposição de estresse na pelve, enquanto o paciente se encontra anestesiado7. O objetivo do presente estudo foi analisar a associação entre óbito e variáveis sociodemográficas, clínicas, lesões e complicações em pacientes com trauma de

1 - Universidade Federal de Minas Gerais, Hospital Risoleta Tolentino Neves, Belo Horizonte, MG, Brasil. 2 - Universidade Federal de Minas Gerais, Curso de Medicina, Belo Horizonte, MG, Brasil. 3 - Universidade Federal de Minas Gerais, Departamento de Medicina Preventiva e Social, Belo Horizonte, MG, Brasil. Rev. Col. Bras. Cir. 2017; 44(3): 222-230


Corrêa Preditores de mortalidade em pacientes com fratura de pelve por trauma contuso

pelve decorrente de trauma contuso e atendidos em um centro de referência para o trauma.

MÉTODOS Estudo retrospectivo e observacional, que utilizou base de dados de registro de trauma, da Cirurgia Geral e do Trauma do Hospital Risoleta Tolentino Neves – FUNDEP/UFMG (Collector® System Maryland EUA) e dos prontuários eletrônicos de todos os pacientes admitidos no hospital vítimas de trauma com fraturas pélvicas, admitidos de 2010 a 2014. A variável principal de interesse e de estratificação do estudo foi a ocorrência de óbito entre os pacientes. As demais variáveis analisadas foram: sexo; idade; uso de FAST (Focused Assessment with Sonography in Trauma); laparotomia; ISS (Injury Severity Score), categorizado segundo níveis de gravidade8; necessidade de uso de fixador externo de bacia; tempo (em dias) de internação no hospital; necessidade de internação em UTI; tempo (em dias) na UTI (Unidade de Terapia Intensiva). Foram identificadas ainda as fraturas, as lesões e as complicações dos pacientes. A pressão arterial média à admissão, a frequência cardíaca média à admissão e a presença de sangramento à admissão e ao final da propedêutica para todos os pacientes também foi mencionada. Para verificar se as variáveis de interesse tinham associação com o óbito, foi realizado o teste t de Student para as variáveis contínuas (denotando média e desvio padrão nas tabelas, além do coeficiente de variação), com distribuição gaussiana (normal), e o teste do Qui-quadrado para as variáveis categóricas (quando alguma das categorias de análise tinha menos de cinco elementos) ou teste de Fisher (se mais de quatro elementos). Foram obtidas ainda, para variáveis contínuas, as seguintes estatísticas: mediana, intervalo interquartílico (percentil 25 subtraído do percentil 75), valores máximo e mínimo. Para comparação de medianas, foi feito teste de Wilcoxon-Mann Whitney. Foi de interesse ainda avaliar os fatores independentes associados ao óbito. Tendo em vista que o fenômeno de quase-separação nos dados foi observado, ou seja, algumas variáveis prediziam quase completamente o desfecho, utilizou-se o modelo logístico com verossimilhança penalizada, que permite estimar com mais estabilidade as razões de chance (ou odds ra-

223

tios) e supera a limitação do modelo logístico tradicional, que trabalha com convergências baseadas em razões de verossimilhança9. Um modelo de regressão multivariado foi gerado para quantificar os relacionamentos entre um ou mais fatores de interesse. A análise multivariada foi iniciada somente com as variáveis que apresentaram valor de p<0,20 na análise univariada, da seguinte forma: após a obtenção do primeiro modelo, as variáveis foram sendo retiradas sequencialmente, de acordo com a significância apresentada pelo teste de Wald. O nível de significância adotado para este teste foi de 10%. Em caso de dúvida sobre qual variável retirar, os modelos foram mantidos para posterior análise por dois critérios de informação: Critério de Informação de Akaike (AIC) e Critério de Informação Bayesiano de Schwarz (BIC). O modelo escolhido foi aquele com menor AIC e menor BIC, pois menores valores de AIC e BIC indicam melhor ajuste do modelo10. O estimador obtido foi a razão de chances ou odds ratio (OR) de óbito (comparado com sobrevivência). Foram denotados valores de p<0,10 e intervalos de confiança de 95% foram obtidos.

RESULTADOS Foram identificados 28 pacientes com fratura de pelve após trauma contuso com as seguintes características à admissão: 23 (82,1%) eram homens; 16 (57,1%) tinham menos de 40 anos de idade; média e mediana de idade foram 38,8 (desvio padrão 17,3 anos) e 36 anos (intervalo interquartílico 20 anos), respectivamente. A pressão arterial sistólica média à admissão foi acima de 90mmHg e a média da frequência cardíaca à admissão de 96bpm (66 – 132). Dezessete pacientes realizaram FAST (Focused Assessment Sonografy for Trauma) à admissão, seis (21,4%) com evidência de sangramento intraperitoneal. Foram mencionadas 98 lesões ou fraturas para os 28 pacientes. Fratura abdominal pélvica, pneumotórax, fratura externa da pelve e fratura de arcos costais ocorreram em 19 (67,9%), 11 (39,3%), 10 (35,7%) e sete (25,0%) pacientes, respectivamente. Hemotórax, contusão pulmonar e lesão de fígado tiveram cinco (17,9%) ocorrências cada. Segundo a classificação de Young-Burgess utilizada para determinar o tipo de fratura do anel pélvico, o mecanismo da fratura foi por compressão lateral (CL) do tipo I em 13 pacientes (46,4%), do tipo II em cinco

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224

Tabela 1. Incidência de óbito entre pacientes com trauma de pelve e trauma contuso por variáveis selecionadas.

Variáveis Sexo (n; %) Masculino Feminino Idade (categorias) (n; %) Até 39 anos 40 a 49 anos 50 anos ou mais Idade (anos completos) Média (DP) Mediana (IIQ) Mínimo; Máximo Uso de FAST (n; %) Sim Não Laparotomia (n; %) Sim Não ISS (categorias) (n; %) <15 (menor gravidade) 15 a 24 (moderada gravidade) >24 (grave ou gravíssimo) ISS (contínuo) Média (DP) Mediana (IIQ) Mínimo; Máximo Fixador Externo Bacia (n; %) Sim Não Tempo no hospital (em dias) Média (DP) Mediana (IIQ) Mínimo; Máximo Tempo no hospital (n;%) 1 a 7 dias De 8 a 21 dias Mais de 22 dias Internação em UTI (n; %) Sim Não Tempo na UTI (em dias) Média (DP) Mediana (IIQ) Mínimo; Máximo Tempo na UTI (n; %) Nenhum dia De 1 a 7 dias Mais de 7 dias

Sobreviência (n=22;78,6%)

Óbito (n=6; 21,4%)

Total (n=28;100,0%)

18 (78,3) 4 (80,0)

4 (21,7) 1 (20,0)

23 (100,0) 5 (100,0)

0,715

14 (87,5) 5 (100,0) 3 (42,9)

2 (12,5) 0 (0,0) 4 (57,4)

16 (100,0) 5 (100,0) 7 (100,0)

0,034**

34,3 (11,9) 36 (15) 12; 58

55,5 (24,5) 57 (30) 27; 86

38,8 (17,3) 36 (20,5) 12; 86

0,088* 0,064*

9 (81,8) 13 (76,5)

2 (18,2) 4 (23,5)

17 (100,0) 11 (100,0)

0,561

6 (66,7) 16 (84,2)

3 (33,3) 3 (15,8)

9 (100,0) 19 (100,0)

0,352

8 (88,9) 9 (81,8) 4 (57,1)

1 (11,1) 2 (18,2) 3 (42,9)

9 (100,0) 11 (100,0) 7 (1000)

0,369

18,6 (9,8) 18 (10) 5; 41

25,3 (11,5) 23 (18) 23; 42

20,1 (10,4) 18 (16) 5; 42

0,167 0,218

5 (100,0) 17 (73,9)

0 (0,0) 6 (26,1)

5 (100,0) 23 (100,0)

0,198

30,8 (22,6) 26 (36) 1; 72

12,2 (15,5) 6 (17) 1; 41

26,8 (22,4) 21 (35) 1; 72

0,070* 0,031**

3 (50,0) 6 (75,0) 13 (92,9)

3 (50,0) 2 (25,0) 1 (7,1)

6 (100,0) 8 (100,0) 14 (100,0)

0,099*

11 (84,6) 11 (73,3)

2 (15,4) 4 (16,7)

13 (100,0) 15 (100,0)

0,655

5,8 (7,8) 1 (11) 0; 28

8,3 (10,2) 4 (18) 0; 24

6,4 (8,2) 3 (12) 0; 28

0,516 0,555

11 (84,6) 4 (66,7) 7 (77,8)

2 (15,4) 2 (33,3) 2 (22,2)

13 (100,0) 6 (100,0) 9 (100,0)

0,836

* p<0,10; **p<0,05

Rev. Col. Bras. Cir. 2017; 44(3): 222-230

Valor de p


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225

Tabela 2. Números absolutos e percentuais das lesões dos pacientes com trauma contuso e fratura pélvica. Sobreviência

Óbito

Total

(n=22; 78,6%)

(n=6; 21,4%)

(n=28;100,0%)

Fratura Abdominal pelve

15 (78,9)

4 (21,1)

19 (100,0)

0,650

Pneumotórax

9 (81,8)

2 (18,2)

11 (100,0)

0,561

Fratura Pelve Externa

7 (70,0)

3 (30,0)

10 (100,0)

0,358

Fratura de Arcos Costais

5 (71,4)

2 (28,6)

7 (100,0)

0,622

Hemopneumotórax

4 (80,0)

1 (20,0)

5 (100,0)

0,715

Contusão Pulmonar

1 (50,0)

1 (50,0)

5 (100,0)

0,389

Lesão de Fígado

4 (80,0)

1 (20,0)

5 (100,0)

0,715

Fratura de Vértebra

2 (50,0)

2 (50,0)

4 (100,0)

0,191

Lesão de Grandes Vasos

2 (50,0)

2 (50,0)

4 (100,0)

0,191

Lesão de Bexiga

4 (100,0)

0 (0,0)

4 (100,0)

0,549

Lesão de baço

2 (50,0)

2 (50,0)

4 (100,0)

0,191

Lesão Renal

3 (100,0)

0 (0,0)

3 (100,0)

0,471

Fratura de Fêmur

3 (75,0)

1 (25,0)

3 (100,0)

0,999

Fratura de Tíbia

2 (66,7)

1 (33,3)

3 (100,0)

0,530

Lesão de Cólon

1 (50,0)

1 (50,0)

2 (100,0)

0,389

Fratura de Calcaneo

2 (100,0)

0 (0,0)

2 (100,0)

0,999

Fratura de Cabeça

1 (100,0)

0 (0,0)

1 (100,0)

0,786

Fratura Maxilo Facial

1 (100,0)

0 (0,0)

1 (100,0)

0,786

Fratura de Externo

1 (100,0)

0 (0,0)

1 (100,0)

0,786

Lesão de Intestino Delgado

1 (100,0)

0 (0,0)

1 (100,0)

0,786

Lesão de Uretra

1 (100,0)

0 (20,0)

1 (100,0)

0,786

Lesão de Vagina

1 (100,0)

0 (0,0)

1 (100,0)

0,786

Fratura de Clavícula

1 (100,0)

0 (0,0)

1 (100,0)

0,786

Fratura de Úmero

1 (100,0)

1 (0,0)

1 (100,0)

0,999

TOTAL (de fraturas e lesões)

74 (75,5)

24 (24,5)

98 (100,0)

Fratura e Lesões (n; %)

(17,9%) e do tipo III em um (3,6%); por compressão anteroposterior (CAP) do tipo I em dois (7,14%) e do tipo II em cinco (17,86%), e por combinação do mecanismo por CAP II e por cisalhamento vertical (VS) em dois (7,14%). Quanto à gravidade, sete pacientes tiveram ISS superior a 24, ou seja, escore de considerado grave (25%) e ISS médio e mediano foram 20,1 (desvio padrão igual a 10,3) e 18 (intervalo interquartílico igual a 16), respectivamente.

Valor de p

Ao término da propedêutica, sete pacientes (25%) apresentaram sangramento intraperitoneal; sete apenas extraperitoneal e cinco intra e extraperitoneal. Nove (32,1%) pacientes necessitaram de laparotomia e seis (21,4%) foram submetidos à drenagem de tórax. Cinco (17,9%) pacientes necessitaram de fixador externo para estabilizar a pelve. Nenhum dos pacientes foi tratado por hemodinâmica. O tempo de internação hospitalar variou de um a 72 dias, sendo a média igual a 26,8 (desvio padrão de 22,4)

Rev. Col. Bras. Cir. 2017; 44(3): 222-230


Corrêa Preditores de mortalidade em pacientes com fratura de pelve por trauma contuso

226

Tabela 3. Números absolutos e percentuais das complicações nos pacientes com trauma contuso e fratura pélvica, segundo sobrevivência e óbito.

Complicação Presente

Sobreviência

Óbito

Total

(n; %)

(n=22; 78,6%)

(n=6; 21,4%)

(n=28;100,0%)

Rabdomiólise

7 (63,6)

4 (36,4)

11 (100,0)

0,174

Infecção de ferida operatória

8 (80,0)

2 (20,0)

10 (100,0)

0,642

Septicemia

3 (50,0)

3 (50,0)

6 (100,0)

0,091*

Úlcera de Decúbito

5 (100,0)

0 (0,0)

5 (100,0)

0,268

Choque

3 (100,0)

2 (40,0)

5 (100,0)

0,285

Insuficiência Renal

1 (25,0)

3 (75,0)

4 (100,0)

0,022**

Infecção Respiratória Aguda (IRA)

2 (66,7)

1 (33,3)

3 (100,0)

0,530

Coagulopatia

0 (0,0)

3 (100,0)

3 (100,0)

0,006***

Pneumonia

3 (100,0)

0 (0,0)

3 (100,0)

0,470

Colite Pseudomembranosa

3 (100,0)

0 (0,0)

3 (100,0)

0,470

Síndrome Compartimental

0 (0,0)

2 (100,0)

2 (100,0)

0,040**

1 (100,0)

0 (0,0)

1 (100,0)

0,786

Trombose Venose Veias Centrais

0 (0,0)

1 (100,0)

1 (100,0)

0,214

Isquemia Mesentérica

0 (0,0)

1 (100,0)

1 (100,0)

0,214

Lesão Desapercebida (CS)

1 (100,0)

0 (0,0)

1 (100,0)

0,786

Parada Cardíaca

1 (100,0)

0 (0,0)

1 (100,0)

0,786

0 (0,0)

1 (100,0)

1 (100,0)

0,214

Pneumotórax residual

1 (100,0)

0 (0,0)

1 (100,0)

0,786

Outro abcesso

1 (100,0)

0 (0,0)

1 (100,0)

0,786

Empiema

1 (100,0)

0 (0,0)

1 (100,0)

0,786

0 (0,0)

1 (100,0)

1 (100,0)

0,214

44 (64,7)

24 (35,3)

68 (100,0)

Trombose Venosa Profunda, EI

Hemotórax

Hemorragia intestinal TOTAL (de complicacões)

Valor de p

* p<0,10; **p<0,05; ***p<0,001.

e a mediana 21 (intervalo interquartílico de 35). O tempo de internação em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) variou de zero a 28 dias, sendo a média 6,4 dias (desvio padrão de 8,2) e a mediana três (intervalo interquartílico de 19 dias). Quinze pacientes (53,6%) tiveram internação em UTI. Dentre as complicações, durante a internação, ocorreram 68 para os 28 pacientes. As maiores frequên-

cias observadas foram: 11 (39,2%) pacientes com rabdomiólise; dez (35,7%) com infecção de ferida operatória; seis (21,5%) com sepse; cinco (17,9%) com choque séptico; quatro (14,3%) com insuficiência renal aguda; três (10,7%) com insuficiência respiratória; três (10,7%) com pneumonia; três (10,7%) com coagulopatia e três (10,7%) com colite psudomenbranosa, entre outras complicações.

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Corrêa Preditores de mortalidade em pacientes com fratura de pelve por trauma contuso

227

Tabela 4. Fatores independentemente associados ao óbito em pacientes com trauma contuso e fratura pélvica.

Variáveis

OR (IC95%) Modelo 1

Modelo 2

Modelo 3

Modelo 4

Até 39 anos

1,0

1,0

1,0

1,0

40 a 49 anos

0,5 (0,1;13)

2,6 (0,1; 143)

0,9 (0,1;24)

2,6 (0,1;148)

7,5 (1,1;52)**

1,1 (1,1;676)**

9,1 (0,95;87)*

28,3 (1,2;692)**

Não

1,0

1,0

Sim

0,96 (0,01;91)

27 (0,7;1000)*

Idade

50 anos ou mais Síndrome Compartimental

Coagulopatia Não

1,0

1,0

Sim

83 (1,2;5917)**

140 (22;8857)**

Estatísticas de Informação AIC

28,3

25,9

27,1

21,5

BIC

32,2

32,4

30,3

26,7

* p<0,10; **p<0,05.

Houve seis óbitos (21,4%). A tabela 1 indica que houve diferenças estatisticamente significativas entre os sobreviventes e os que morreram no que se refere às seguintes características: faixa etária (p=0,034), sendo a incidência de óbito muito superior entre aqueles com 50 anos ou mais, comparado a todos os 28 pacientes (57,4% e 21,4%, respectivamente); tempo mediano de internação (p=0,031), sendo este tempo, entre os que morreram, menor comparativamente ao tempo de internação de todos os pacientes (seis versus 21 dias). Destaca-se ainda, com resultados limiarmente significativos, os achados para média (p=0,088) e mediana (p=0,064) de idade, que foram mais de dez anos inferiores entre os sobreviventes comparado com aqueles que morreram; o achado para tempo médio hospitalar (p=0,070) que foi 12,2 dias entre os que morreram e 30,8 dias entre os sobreviventes e, acompanhando esse resultado, observou-se ainda que a incidência de óbito foi progressivamente menor à medida que se avançava na categoria de número de dias de internação (p=0,099). Quanto ao diferencial de incidência de óbito por lesões torácicas, não houve achado significativo ou

no limiar da significância estatística (Tabela 2). Quanto ao diferencial por complicações (Tabela 3), a incidência de óbito foi maior em caso de síndrome compartimental (p=0,040); insuficiência renal (p=0,022); e coagulopatia (p=0,006). O óbito também foi mais incidente entre aqueles que evoluíram com sepse, com resultado liminarmente significativo (p=0,091). A tabela 4 mostra os resultados dos modelos logísticos preditivos para o óbito. Observou-se que o melhor modelo, com menores AIC e BIC, foi o Modelo 4, após serem comparados os Modelos 2 e 3, para os quais o AIC indicava que o melhor Modelo seria o 2 (se comparado com 1 e 3) e o BIC indicava que o melhor seria o Modelo 3 (se comparado com 1 e 3). De fato, o Modelo 4 indicou que a idade revelou-se como fator independentemente associado ao óbito: a chance de óbito em pacientes com 50 anos ou mais foi 28,3 vezes a chance de óbito entre pacientes com menos de 40 anos (p<0,05). No Modelo 4 a presença de coagulopatia esteve independentemente associada ao óbito (OR=140; p<0,05; Figura 1)

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Figura 1. Odds ratios associadas ao óbito (Modelo 4).

DISCUSSÃO Sabe-se que as fraturas de pelve são graves e podem acarretar óbito precoce e tardio1-4. Esse estudo corrobora essas constatações, tendo encontrado incidência de óbito entre os pacientes que foi superior a 20%. Esta incidência é muito elevada segundo a literatura em pacientes com fraturas de pelve por trauma contuso. A incidência de óbito encontrada variou de 4% a 15%, segundo revisão feita em dois estudos recentes2,5. A maior parte dos pacientes era de jovens e de adultos, com idades inferiores a 40 anos. Os sobreviventes não apenas foram significativamente mais jovens, mas também a idade revelou-se fator associado, de forma independente, ao óbito. Esse achado foi analisado nesse estudo de forma detalhada e o modelo preditivo mais robusto foi aquele que levou em consideração a presença de coagulopatia e de síndrome compartimental. Após a obtenção desse modelo, foram incluídas variáveis para o número de lesões ou fraturas e para o número de complicações e não houve melhora da capacidade de predição do óbito medidas pelas estatísticas de informação aqui propostas (AIC e BIC). O avançar da idade é um fator que contribui para a maior mortalidade entre pacientes de trauma11. Contudo, pouco se compreende sobre os efeitos que causam essa variação do risco de acordo com a idade, mas já se sabe que pacientes com mesmos níveis de ISS, se forem mais velhos, têm risco maior de morrer comparados com os mais jovens12. Também se sabe que a fragilidade, que está associada ao decréscimo da reserva homeostática e queda de resistência a estressores, aumenta com a idade13. Este estudo acrescenta ao

que já se conhece ao indicar que a coagulopatia, além da idade, esteve também associada ao óbito de forma independente. Uma revisão sobre a coagulopatia, que é uma condição que se desenvolve nos grandes sangramentos, e se constitui na incapacidade de se produzir hemostasia adequada em resposta a uma lesão tecidual, indicou que esta condição é a principal responsável pelas mortes nas primeiras 24 horas do tratamento de vítimas de trauma14. Sabe-se que múltiplos fatores contribuem para o desenvolvimento da coagulopatia no trauma, sendo os principais a hemodiluição, a acidose metabólica e hipotermia. Para se prevenir e tratar essa condição, a principal medida é o controle dos sangramentos de forma rápida e imediata por meio de cirurgia. Deve-se buscar sempre a correção da hipotermia e da acidose, assim como, o uso racional de hemocomponentes, a fim de se obter a máxima efetividade da terapêutica e evitar possíveis complicações14. Cabe ainda observar que a coagulopatia está associada à síndrome compartimental, sendo um fator preditor, antecedendo, assim, a síndrome compartimental abdominal (SCA). A SCA é uma complicação grave originada do aumento exagerado na pressão intra-abdominal (PIA) associada à falência de ao menos um órgão abdominal. A hipertensão intra-abdominal (HIA), definida por cifras tensionais acima de 12 mmHg é o que origina a SCA15. Muito antes da manifestação sintomática da SCA, aparecem os efeitos, que são bastante nocivos, da HIA e não se resumem ao abdome e afetam ainda o tórax e o crânio16. Pacientes que apresentam HIA apresentaram risco 11 vezes maior de desenvolver complicações abdominais do que aqueles que não apresentavam HIA ou SCA17. Assim, a coagulopatia faz parte da tríade letal (hipotensão, coagulopatia e acidose)18, um ciclo vicioso que, se não interrompido, leva à morte rapidamente, necessitando de técnicas rápidas e efetivas de controle do sangramento para se interromper a tríade. A fratura de pelve por trauma é uma condição grave e que traz riscos sérios a vida. A mortalidade encontrada no estudo foi maior do que 20%, ou seja, superior ao que é usualmente descrito na literatura. Esse estudo trouxe como resultado a relação direta da idade e presença de coagulopatia como preditores independentes de mortalidade.

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A B S T R A C T Objective: to analyze the association of mortality with sociodemographic and clinical variables, as well as lesions and complication in patients with pelvic trauma due to blunt trauma. Methods: we conducted a retrospective, observational study with five-year trauma record data. Death was considered as the main stratification variable for the analyzes. We used the Student t test to compare means, the Chi-Square or Fisher exact test for proportions, and the Wilcoxon-Mann Whitney test for medians. We analyzed the independent factors using a logistic regression model with penalized likelihood, based on the Wald tests, the Akaike Information Criterion (AIC) and the Schwarz Bayesian Information Criterion (BIC). Results: of the 28 patients with blunt trauma fracture, 23 (82.1%) were men; 16 (57.1%) were, in average, 38.8 years old (±17.3). There were 98 lesions or fractures in the 28 patients. As for severity, seven people had Injury Severity Score higher than 24 (25%). The mean hospital stay was 26.8 days (±22.4). Fifteen patients (53.6%) had ICU admission. Mortality was 21.4%. The analysis showed that age 50 years or more and presence of coagulopathy were factors independently associated with death. Conclusion: pelvic fractures can have high mortality. In this study, mortality was higher than that described in the literature. Age above 50 years and the presence of coagulopathy are risk factors in this population. Keywords: Wounds and Injuries. Pelvis. Multiple Trauma. General Surgery.

REFERÊNCIAS 1. Parreira JG, Haddad L, Rasslan S. Lesões abdominais nos traumatizados com fraturas de bacia. Rev Col Bras Cir. 2002;29(3):153-60. 2. Cordts Filho RM, Parreira JG, Perlingeiro JAG, Soldá SC, Campos T, Assef JC. Fratura de pelve: um marcador de gravidade em trauma. Rev Col Bras Cir. 2011;38(5):310-6 3. Godinho M, Garcia DFV, Parreira JG, Fraga GP, Nascimento B, Rizoli C. Tratamento da hemorragia da fratura pélvica em doente instável hemodinamicamente. Rev Col Bras Cir. 2012;39(3):238-42. 4. Parreira JG, Kanamori LR, Valinoto GCJ, Perlingeiro JA. Giannini SSC, Assef JC. Análise comparativa dos fatores preditivos de morte em vítimas de trauma fechado com fraturas pélvicas. Rev Col Bras Cir. 2014;41(4): 285-91. 5. Vaidya R, Scott AN, Tonnos F, Hudson I, Martin AJ, Sethi A. Patients with pelvic fractures from blunt trauma. What is the cause of mortality and when? Am J Surg. 2016;211(3):495-500. 6. Langford JR, Burgess AR, Liporace FA, Haidukewych GJ. Pelvic fractures: part 1. Evaluation, classification, and resuscitation. J Am Acad Orthop Surg. 2013;21(8):448-57. 7. Langford JR, Burgess AR, Liporace FA, Haidukewych GJ. Pelvic fractures: part 2. Contemporary indications and techniques for definitive surgical management. J Am Acad Orthop Surg. 2013;21(8):458-68. 8. Rezende R, Avanzi O. Importância do índice anatômico de gravidade do trauma no manejo de fraturas

toracolombares do tipo explosão. Rev Col Bras Cir. 2009;36(1):9-13. 9. Gonçalves JM. Soluções para o problema de separação quase completa em regressão logística [dissertação]. Belo Horizonte (MG): Universidade Federal de Minas Gerais; 2008. 10. Menezes GRO, Torres RA, Sarmento, JLR, Rodrigues, MT, Brito LF, Lopes PS, et al. Modelos de regressão aleatória na avaliação da produção de leite em cabras da raça Saanen. R Bras Zootec. 2011;40(7):1526-32. 11. Calland JF, Xin W, Stukenborg GJ. Effects of leading mortality risk factors among trauma patients vary by age. J Trauma Acute Care Surg. 2013:75(3): 501-5. 12. Caterino JM, Valasek T, Werman HA. Identification of an age cutoff for increased mortality in patients with elderly trauma. Am J Emerg Med. 2010; 28(2):151-8. 13. Green P, Woglom AE, Genereux P, Daneault B, Paradis JM, Schnell S, et al. The impact of frailty status on survival after transcatheter aortic valve replacement in older adults with severe aortic stenosis: a single-center experience. JACC Cardiovasc Interv. 2012;5(9):974-81. 14. Nascimento Jr B, Scarpelini S, Rizoli S. Coagulopatia no trauma. Medicina (Ribeirão Preto). 2007;40(4):509-17. 15. Malbrain ML, Cheatham ML, Kirkpatrick A, Sugrue M, Parr M, De Waele J, et al. Results from the International Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome. I. Definitions. Intensive Care Med. 2006;32(11):1722-32.

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230

16. Falcão ALE, Oliveira DG. Hipertensão intra-abdominal associada à lesão pulmonar aguda: efeitos sobre a pressão intracraniana. Rev Bras Ter Intensiva. 2011;23(2):117-9. 17. Pereira BMT, Fraga GP. Síndrome compartimental abdominal. In: Colégio Brasileiro de Cirurgiões. Programa de Atualização em Cirurgia (PROACI). Porto Alegre: Artmed/Panamerica; 2013. p.53-73. 18. Gerecht R. The lethal triad. Hypothermia, acidosis & coagulopathy create a deadly cycle for trauma patients. JEMS. 2014;39(4):56-60.

Recebido em: 04/01/2017 Aceito para publicação em: 12/02/2017 Conflito de interesse: nenhum. Fonte de financiamento: nenhuma. Endereço para correspondência: Carla Jorge Machado E-mail: carlajmachado@gmail.com / carlajm@ufmg.br

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D O I : 10.1590/

0100- 691201

Artigo Original

7003002

Avaliação do tratamento da sepse com glutamina via enteral em ratos Evaluation of sepsis treatment with enteral glutamine in rats ISADORA MOSCARDINI FABIANI1; SÉRGIO LUIZ ROCHA, TCBC-PR1. R E S U M O Objetivo: analisar a influência da glutamina nas alterações morfo-histológicas observadas em íleo, pulmão, rim e fígado de ratos Wistar submetidos à sepse. Métodos: a sepse foi induzida por meio de ligadura e punção do ceco. Os animais foram divididos em dois grupos: grupo A, controle, com cinco animais, e grupo B, experimento, com dez animais que utilizaram previamente glutamina por dois dias por via enteral. Na análise histológica, classificou-se as lesões de acordo com um escore cujo valor atribuído dependia da gravidade da lesão e do órgão acometido. A somatória dos valores atribuídos a cada animal resultou em sua nota final. No íleo, avaliaram-se as vilosidades; no fígado, esteatose microgoticular; no pulmão, pneumonite intersticial; e no rim, vacuolização dos túbulos contorcidos proximais. Resultados: a lise celular e a destruição das vilosidades no íleo do grupo controle foram mais intensas em relação aos animais que receberam glutamina. No rim, verificou-se vacuolização mais acentuada dos túbulos contorcidos proximais no grupo controle em relação aos animais que receberam glutamina. Tanto a esteatose microgoticular como a pneumonite intersticial mostraram-se semelhantes em ambos os grupos. Conclusão: o uso de glutamina via enteral previamente à sepse na dose de 0,5 g/kg/dia preservou de maneira significativa a estrutura histológica do intestino delgado e os rins em ratos. Descritores: Sepse. Glutamina. Peritonite. Ratos.

INTRODUÇÃO

A

ressuscitação volêmica, necessitando de drogas vasoativas para manter uma PAM>90mmHg4.

sepse é a principal responsável pela morte de pacientes em Unidades de Terapia Intensiva mundialmente1. O aumento de sua incidência e morbimortalidade se dá justamente pelo avanço do diagnóstico e terapêutica da medicina, que permite o tratamento de pacientes cada vez mais graves2. Em 1991, o American College of Chest Phisician e a Society of Critical Care Medicine estabeleceram definições para o diagnóstico da resposta inflamatória à infecção. Tais conceitos, além de permitir que pesquisadores comparassem resultados, facilitavam um diagnóstico precoce, bem como, a determinação do prognóstico e tratamento adequados para cada paciente2,3. A síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS) é uma reação generalizada do organismo a agentes não necessariamente infecciosos, tais como trauma, isquemia, queimaduras, hemorragia entre outros. A sepse, por sua vez, é a SIRS ocasionada por infecção, sendo que esta pode ser apenas presumida. Um agravamento do quadro de sepse ocasionando disfunção orgânica ou hipoperfusao tecidual é definido como sepse grave. O choque séptico, por fim, é a sepse concomitante à hipotensão arterial sistêmica, a qual permanece, mesmo após

Para simular os sinais e resultados laboratoriais de sepse em humanos, é utilizada uma série de modelos animais5. A indução de sepse pode ser feita pela administração endovenosa ou intraperitoneal da bactéria viva ou componentes microbianos, ou por modelos de lesão do intestino com consequente liberação de flora microbiana6. É importante ressaltar que roedores são, em geral, os animais de escolha para as avaliações pré-clínicas. Eles, entretanto, apresentam boa resistência à endotoxinas, acessos vasculares, volume sanguíneo limitados e uma fisiologia cardiocirculatória significativamente diferente da dos humanos5. A resposta sistêmica na sepse é decorrente da ativação do sistema imune do organismo com a liberação de citocinas, sendo o TNF-alfa o principal mediador pró-inflamatório7. O processo inflamatório, por sua vez, leva a uma extensa liberação de glutamina de seu principal reservatório, o músculo esquelético. Embora sua síntese seja intensificada, verifica-se ainda assim uma depleção em sua concentração intracelular. Mesmo com a grande liberação desse aminoácido, não há aumento de sua concentração sérica, demostrando sua alta captação pelos

1 - Pontifícia Universidade Católica do Paraná, Técnica Operatória, Curitiba, PR, Brasil. Rev. Col. Bras. Cir. 2017; 44(3): 231-237


Fabiani Avaliação do tratamento da sepse com glutamina via enteral em ratos

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demais órgãos, principalmente pelo fígado e por células do sistema imune. Ou seja, a disponibilidade de glutamina pode limitar atividades celulares essenciais8. Estudos demonstraram que diversos tipos de células, tais como linfócitos, macrófagos e enterócitos, têm sua proliferação aumentada, bem como, uma melhor manutenção estrutural e fisiológica quando em meios de cultura contendo glutamina9. Ela é conhecida por modular a função imunológica celular e a produção de citocinas, de modo que, em estados críticos, sua deficiência está associada à resposta imunológica prejudicada e ao aumento da susceptibilidade à infecção, pois a liberação exacerbada de moléculas pró-inflamatórias resulta em aumento da permeabilidade intestinal10. As células epiteliais do intestino têm sua proliferação, migração, diferenciação e apoptose afetados pelo estado nutricional do organismo. A glutamina atua como agente trófico para enterócitos, mantém a integridade da mucosa e, com isso, diminui a chance de quebra da barreira intestinal10. Assim, ela previne a translocação bacteriana, prevenindo a disseminação dos microrganismos7,9. Com isso, evidencia-se que a administração da glutamina pode ser útil no tratamento da sepse, mas sua dose, meio e momento de administração ainda não estão definidos. O objetivo do presente estudo é analisar a resposta da sepse tratada com glutamina enteral, no período pré-sepse, induzida pela ligadura e punção do ceco, por meio da avaliação das alterações histológicas intestinais, renais, hepáticas e pulmonares.

MÉTODOS O presente estudo teve como base o projeto “Intervenções Terapêuticas na Sepse Experimental” do Prof. Dr. Sérgio Luiz Rocha. O projeto foi submetido ao Comitê de Ética no Uso de Animais (CEUA) da PUCPR e foi aprovado em 2014, sob o Protocolo 893A. Foram utilizados 15 ratos Wistar com peso entre 250 e 350 gramas. Os animais foram alocados em dois grupos de estudo: Grupo A controle (n=5) submetido à sepse por ligadura e punção do ceco (LPC), e grupo B experimento (n=10) ao qual foi ofertado 0,5g/kg/dia de Resource Glutamine, em pó, 48 horas antes da indução da sepse provocada também por LPC. Antes dos procedi-

mentos, os animais foram anestesiados, por via intraperitoneal, com soluções de cloridrato de cetamina (80ml/kg) e xilasina a 2% (10ml/kg). Após a indução anestésica, foi realizada tricotomia da região operatória e a fixação do animal em decúbito dorsal na mesa operatória. Efetuada a antissepsia da pele com solução de polivinilpirrolidona (PVPI), iniciou-se a laparotomia de 3cm na linha mediana. Após exposição do ceco foi realizada a ordenha das fezes, ligadura com fio de algodão 3-0 a 1cm da válvula íleocecal, sem causar oclusão do trânsito intestinal e efetuadas duas punções transfixantes com agulha 40x12 mm. Logo após, o ceco foi recolocado na cavidade abdominal e a incisão abdominal suturada com seda 3-0. Decorridas 48 horas, foi realizada a eutanásia com a administração de Thiopental Sódico, 1g via intraperitoneal, na dose de 180mg/kg, até que o animal tivesse parada cardiorrespiratória. Em seguida, foram retirados pulmão direito, rim direito, fígado e íleo proximal e distal para posterior análise histológica. A análise histológica dos órgãos foi feita através da coloração de hematoxilina-eosina (HE). Para posterior bioestatística, classificou-se as lesões de acordo com um escore no qual foi atribuído valor 0 às lesões ausentes; valor 1 às lesões discretas; e valor 2 às acentuadas. As lesões no íleo foram multiplicadas por 3, as lesões nos rins por 2 e as lesões no pulmão e no fígado por 1. No íleo foram avaliados sinais de hipóxia, no fígado esteatose microgoticular, no pulmão pneumonite intersticial e no rim a vacuolização dos túbulos contorcidos proximais. A somatória de todos os valores atribuídos a cada animal resultou em sua nota final. Para a nota total do animal utilizou-se a seguinte fórmula: Órgão X Gravidade da Lesão = Valor da Lesão; Somatório dos Valores das Lesões = Nota do Animal. Os resultados das notas totais de cada animal foram descritos por médias, medianas, valores mínimos, valores máximos e desvios padrões. Para a comparação dos grupos em relação ao escore final (nota), foi usado o teste não paramétrico de Mann-Whitney. Valor de p<0,05 indicava significância estatística.

RESULTADOS Na avaliação histológica, verificou-se que a lise celular e a destruição das vilosidades no íleo do grupo controle foram significativamente mais intensas em com-

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Fabiani Avaliação do tratamento da sepse com glutamina via enteral em ratos

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Figura 1. Análise histológica do íleo.

Íleo – com glutamina – 20x

Íleo – sem glutamina – 20x

paração aos animais que receberam suplementação com glutamina previamente (Figura 1). Dentre os demais órgão observados, o rim apresentou a segunda maior diferença entre os grupos. Verificou-se vacuolização dos túbulos contorcidos proximais significativamente mais acentuada no grupo controle em relação aos animais que receberam glutamina (Figura 2). No fígado, a esteatose microgoticular e, nos pulmões, a pneumonite interticial observadas mostraram-se semelhantes entre os grupos. Com essas observações foi possível atribuir notas a cada um dos animais levando em consideração os órgãos nos quais foi verificada maior diferença entre os grupos e a gravidade das respectivas lesões encontradas (Tabela 1). Como, durante a pesquisa, um animal do grupo controle e um animal do grupo experimento morre-

ram, chegou-se às notas finais, apresentadas na tabela 2, com o grupo experimento demonstrando claramente notas mais baixas. Na análise bioestatística pelo teste não paramétrico de Mann-Whitney testou-se a hipótese nula, de que os resultados da nota são iguais nos dois grupos, versus a hipótese alternativa, de resultados diferentes. O resultado do teste estatístico indicou a rejeição da hipótese nula (p=0,008). Sendo assim, podemos afirmar que existe diferença significativa entre os grupos controle e experimento em relação à nota.

DISCUSSÃO O modelo utilizado para a indução de sepse no presente estudo foi a ligadura e punção de ceco,

Figura 2. Análise histológica do rim.

Rim – com glutamina – 20x

Rim – sem glutamina – 20x Rev. Col. Bras. Cir. 2017; 44(3): 231-237


Fabiani Avaliação do tratamento da sepse com glutamina via enteral em ratos

234 Tabela 1. Valores das lesões de acordo com o órgão acometido e o grau observado.

Local da lesão / Grau de lesão

Íleo (3)

Rim (2)

Fígado (1)

Pulmão (1)

Ausente (0)

0

0

0

0

Discreta (1)

3

2

1

1

Acentuada (2)

6

4

2

2

vastamente utilizado no estudo da sepse, uma vez que apresenta como principal vantagem sua rápida realização e baixo custo. Como a sepse é ocasionada por meio de um procedimento cirúrgico, não há necessidade de fazer cultura ou contagem de bactérias para provocar a sepse. Além disso, tal modelo representa a contaminação por flora mista, apresentando importante semelhança com casos de apendicites e diverticulites perfuradas. A principal desvantagem desse método é a dificuldade de controle da intensidade do quadro séptico causado. Em estudos que utilizam roedores pequenos, tal problema pode ser solucionado buscando uma amostragem com maior peso5. Outra questão a ser levantada a respeito dos modelos de indução de sepse é que a história natural observada em animais de laboratório frequentemente será distinta da apresentada por humanos. Nestes, a principal causa de mortalidade decorrente de sepse é a disfunção de múltiplos órgãos, enquanto que em modelos animais a morte pode ocorrer nas primeiras 6-12 horas, podendo não corresponder de fato a desfechos observados clinicamente. Além disso, os agentes a serem pesquisados, em geral, são administrados previamente ou logo após a ocorrência da indução da sepse, condição dificilmente aplicável na clínica diária5. A glutamina é um aminoácido não essencial e tem papel fundamental na biossíntese de metabólicos celulares (nucleotídeos, glutadiona e NAD+), os quais estimulam a proliferação celular11. Ela é um fator limitante para produção de proteínas necessárias à resposta inflamatória e é imprescindível à síntese da glutadiona (molécula antioxidante)12. Quando um organismo é acometido por sepse, o metabolismo da glutamina em cada órgão é alterado, de modo que ocorra intensa liberação de glutamina do músculo esquelético e dos pulmões. O intestino, curiosamente, passa a absorvê-la cada vez menos, enquanto o fígado e o sistema imune tornam-se seus principais consumidores13.

A glutamina tem ação central nas células do sistema imune, representando uma precursora de nucleotídeos e outras moléculas e contribuindo para a modulação da função de macrófagos e leucócitos por meio da redução da concentração de citocinas13. Esse aminoácido é um elemento chave para a proliferação das células epiteliais intestinais e pode ser uma substância essencial para a homeostase intestinal durante estados catabólicos. Demonstrou-se que enterócitos depletados de glutamina atrofiam gradualmente e ocorre ainda a diminuição da proliferação epitelial. Caso esses enterócitos tenham seus níveis de glutamina reestabelecidos, ocorre a sinalização da proteína alvo da rapamicina em mamíferos (mTORC), de modo a retomar a proliferação e regeneração da mucosa afetada14. O mTORC é um mediador chave na união do metabolismo da glutamina e da ativação da célula intestinal. É um mecanismo que assegura o crescimento celular apenas em momento adequado, ou seja, quando a célula tiver ao seu dispor todos os nutrientes necessários15. Ele promove crescimento em resposta à presença de nutrientes (aminoácidos e nitrogênio), que levam à ativação do mTORC na superfície dos lisossomos. Recentemente, descobriu-se que a comunicação entre os níveis de aminoácidos e o mTORC é feita por meio de um complexo denominado Complexo Npr2. Quando há disponibilidade de nutrientes, o mTORC é ativado, de modo que a glutamina possa ser utilizada para a biossíntese. Em casos de depleção de nutrientes o mTORC permanece inativo11. Além de sua função imune, a glutamina é a fonte preferencial energética dos enterócitos e sua depleção acaba por acometer a celularidade da mucosa intestinal, contribuindo para alterações na função de barreira do epitélio digestivo de modo a predispor a translocação bacteriana e, consequentemente a sepse. Desse modo, a suplementação deste aminoácido pode interferir nos seguintes processos: 1) aumentar a síntese de glutadiona, potencializando as defesas antioxidantes; 2) manter

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Fabiani Avaliação do tratamento da sepse com glutamina via enteral em ratos

235

Tabela 2. Notas finais de cada animal.

Grupo Controle

Grupo Experimento

Número do rato

Nota

Número do rato

Nota

10

12

3

4

11

9

4

7

12

12

5

7

16

Morreu

6

10

17

12

7

7

8

Morreu

9

7

13

7

14

9

15

7

a integridade da mucosa intestinal, uma vez que é uma importante fonte energética para os enterócitos; 3) intensificar a síntese de proteínas da resposta inflamatória, atenuando o processo inflamatório, e 4) preservar a função imune, servindo de fonte energética para linfócitos e precursores de citocinas12. As descobertas a respeito das funções regulatórias e da contribuição da glutamina para o organismo em situações de estresse tornam-se cada vez mais frequentes. Para pacientes sépticos, a maioria dos estudos envolve o uso de glutamina parenteral na forma de dipeptídeo (por ser mais solúvel e mais estável). Quando a glutamina é administrada via enteral os benefícios observados não são os mesmos. Isso se deve ao metabolismo de primeira passagem no enterócito e no fígado, nos quais serve como fonte de energia ou precursora de outros aminoácidos. Por isso, o modo de administração pode ser decisivo na obtenção de efeitos sistêmicos. No presente estudo foi utilizada a via enteral justamente por esta apresentar uma ação mais direcionada para a mucosa intestinal, permitindo assim, avaliar histologicamente sua eficácia e sua ação em relação a translocação bacteriana16. Embora os efeitos antioxidantes observados pela via parenteral não sejam claramente demonstrados em seu uso via enteral, os efeitos tróficos intestinais desta justificam seu uso em pacientes graves queimados e politraumatizados, uma vez que diminui a incidência de

bacteremia, mas seu uso para pacientes sépticos ainda é discutível. A dose recomendada de glutamina para tais pacientes pelo Conselho Federal de Medicina é de 0,3 a 0,5 g/Kg/dia de glutamina suplementar divididos em duas ou três doses. Estudos recentes, entretanto, sugerem que melhores efeitos podem ser alcançados com doses maiores, de 0,5 a 0,7 g/kg/dia17. Como a glutamina enteral é segura e melhora a tolerância gastrointestinal, optou-se, em nosso estudo, pela utilização de 0,5g/kg/dia, dose que mostra maior eficácia para ações tróficas intestinais, avaliação que nosso estudo visava, e ainda apresenta segurança. Um estudo randomizado publicado no New England Journal of Medicine, em 2013, causou uma série de dúvidas no uso da glutamina e ainda a associou a um aumento da mortalidade de pacientes críticos com falência múltipla de órgãos. Os próprios autores apontam como possível causa desses resultados o uso de uma alta dosagem de glutamina, 30g por dia, maior do que a máxima já utilizada em estudos até então18. Na análise histológica dos animais avaliados em nosso estudo, foram encontrados níveis de lesões diferentes entre o grupo que recebeu glutamina e o grupo controle. A sepse é associada a anormalidades na oxigenação tecidual, que podem surgir devido à distribuição inadequada de oxigênio em níveis microrregionais. Isso tende a ocasionar lesão tecidual e, posteriormente, disfunção orgânica19.

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Observou-se no intestino delgado dos animais do presente estudo morfologia sugestiva de lesões isquêmicas precoces, que se mostrava mais acentuada nos animais que não receberam glutamina. A sepse e o choque séptico ocasionam uma diminuição significativa da resistência vascular sistêmica e uma redistribuição do fluxo sanguíneo para fora da circulação esplâncnica comprometendo a mucosa, o que, em associação ao estado hipermetabólico característico da sepse, torna as vilosidades do intestino delgado o principal alvo da lesão isquêmica. Devido à hipoperfusão da região ocorre ainda a depleção na extração e utilização dos nutrientes, principalmente aminoácidos, como a glutamina. Esta se encontra reduzida em quadros de sepse ou de endotoxemia, podendo causar alterações metabólicas locais e contribuir para a atrofia da mucosa. Verificou-se ainda que ocorrem, também, mudanças na densidade de hemácias, bem como, em sua velocidade média de passagem pelos capilares, agravando o desenvolvimento de áreas de hipóxia e injúria celular19. Os rins foram os órgãos nos quais se demonstrou a segunda maior variação de comprometimento tecidual entre os grupos. Neles, foi observada a vacuolização do túbulo contornado proximal. Embora inúmeros estudos já tenham sido propostos para tentar elucidar a indução da lesão renal aguda pela sepse, o seu mecanismo exato ainda não foi esclarecido. Dentre as possibilidades destacam-se: vasodilatação, que induz hipoperfusão glomerular, inflamação, lesões oxidativas e disfunção tubular. O que se sabe é que isquemia e reperfusão tecidual renal representam a principal causa de lesão renal aguda na sepse, que resulta de um rebaixamento dos níveis de oxi-

gênio, induzindo à apoptose, dano às células epiteliais tubulares, e à necrose tubular, caso o quadro se prolongue. Pinto et al.20, ao avaliarem histologicamente rins de ratos adultos submetidos à indução de sepse pelo método de ligadura e punção de ceco, revelaram edema, infiltrado inflamatório intersticial difuso, células tubulares achatadas com dilatação do lúmen e membrana basal desnuda na região cortical. Assim, concluiu-se que a lesão renal aguda ocasionada pela sepse é resultante de uma associação de vasoconstrição renal de origem hemodinâmica e inflamatória caracterizada por lesão do endotélio e disfunção hemodinâmica, aumento dos mediadores inflamatórios e da geração de espécies reativas de oxigênio por células tubulares. Sinais vitais e outros padrões dinâmicos não foram avaliados no presente estudo. Contudo, verificou-se que a suplementação prévia de glutamina via enteral ameniza as lesões observadas histologicamente nas vilosidades do intestino delgado e no córtex renal em animais induzidos à sepse. São necessários ainda estudos para a definição da melhor dose a ser utilizada via enteral e se esta é, de fato, benéfica em termos de mortalidade, uma vez que os animais foram sacrificados não permitindo tal comparação. Há ainda muito a se elucidar a respeito dos mecanismos causadores e dos possíveis tratamentos para sepse12,18,19. Concluímos que ratos que receberam glutamina via enteral por 48 horas e, a seguir, foram submetidos à sepse por ligadura e punção do ceco apresentaram significativa preservação da estrutura da parede intestinal e do rim. Nos pulmões e fígado não houve diferença significativa.

A B S T R A C T Objective: to analyze the influence of glutamine on morphological and histological changes observed in the ileum, lung, kidney and liver of Wistar rats subjected to sepsis. Methods: we induced sepsis by cecal ligature and puncture. We divided the animals in two groups: group A, control, with five animals, and group B, experience, with ten animals that received enteral glutamine two days before sepsis induction. We used histological analysis to rank the injury according to a score dependent on the injury severity and the affected organ. The sum of values assigned to each animal resulted in a final grade. We assessed the villi in the ileum, microgoticular steatosis in the liver, interstitial pneumonitis in the lungs, and vacuolation of the proximal convoluted tubules in the kidneys. Results: cell lysis and destruction of the villi of the ileum were more intense in the control group when compared with animals receiving glutamine. In the kidney, we found more pronounced vacuolization in the proximal convoluted tubules in the control group compared with animals receiving glutamine. Both microgoticular steatosis and interstitial pneumonitis were similar between groups. Conclusion: administration of enteral glutamine prior to sepsis preserved the histological structure. Keywords: Sepsis. Glutamine. Peritonitis. Rats.

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REFERÊNCIAS 13. 1. Andrade J, Júnior LS, David CM, Hatum R, Souza PCSP, Japiassú A, et al. Sepse Brasil: estudo epidemiológico da sepse em Unidades de Terapia Intensiva brasileiras. Rev Bras Ter Intensiva. 2006;18(1):9-17. 2. Carvalho PRA, Trotta EA. Avanços no diagnóstico e tratamento da sepse. J Pediatr (Rio J). 2003;79(Suppl 2):S195-S204. 3. Salles MJC, Sprovieri SRS, Bedrikow R, Pereira AC, Cardenuto SL, Azevedo PRC, et al. Síndrome da resposta inflamatória sistêmica/sepse – revisão e estudo da terminologia e fisiopatologia. Rev Ass Med Bras. 1999;45(1):86-92. 4. Martins HS, Brandão Neto RA, Scalabrini Neto A, Valesco IT. Emergências clínicas: abordagem prática. 8a ed. São Paulo: Manole; 2013. 5. Garrido AG, Figueiredo LFP, Silva MR. Experimental models of sepsis and septic shock: an overview. Acta Cirúrgica Bras. 2004;19(2):82-8. 6. Benjamim CF. Atualização sobre mediadores e modelos experimentais de sepse. Medicina, Ribeirão Preto. 2001;34(1):18-26. 7. Kesici S, Turkmen UA, Kesici U, Altan A, Polat E. Effects of enteral and parenteral glutamine on intestinal mucosa and on levels of blood glutamine, tumor necrosis factor-alpha, and interleukin-10 in an experimental sepsis model. Saudi Med J. 2012;33(3):262-71. 8. Karinch AM, Pan M, Lin CM, Strange R, Souba WW. Glutamine metabolism in sepsis and infection. J Nutr. 2001;131(9):2535S-8S. 9. Cruzat VF, Petry ER, Tirapegui J. Glutamina: aspectos bioquímicos, metabólicos, moleculares e suplementação. Rev Bras Med Esporte. 2009;15(5):392-7. 10. Santos RGC. A ação da glutamina no processo de translocação bacteriana em modelo experimental de obstrução intestinal em camundongos [dissertação]. Belo Horizonte (MG): Universidade Federal de Minas Gerais; 2007. 11. Laxman S, Sutter BM, Shi L, Tu BP. Npr2 regulates cellular utilization of glutamine for biosynthesis of nitrogen-containing metabolites through TORC1. Sci Signal. 2015;7(356):ra120. 12. Pacífico SL, Leite HP, Carvalho WB. A suplementação de glutamina é benéfica em crianças com doen-

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

ças graves? Rev Nutr. 2005;18(1):95-104. Garrett-Cox RG, Stefanutti G, Booth C, Klein NJ, Pierro A, Eaton S. Glutamine decreases inflammation in infant rat endotoxemia. J Pediatr Surg.2009;44(3):523-9. Moore SR, Guedes MM, Costa TB, Vallance J, Maier EA, Betz KJ, et al. Glutamine and alanyl-glutamine promote crypt expansion and mTOR signaling in murine enteroids. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2015:308(10):G831-9. Efeyan A, Zoncu R, Sabatini D. Amino acids and mTORC1: from lysosomes to disease. Trends Mol Med. 2012;18(9):524-33. Associação de Medicina Intensiva Brasileira, Sociedade Brasileira de Infectologia, Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral, Instituto Latino Americano de Sepse. Diretrizes clínicas na saúde suplementar. Sepse: nutrição. São Paulo: AMB/ANS; 2011. Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral; Associação Brasileira de Nutrologia. Projeto diretrizes. Terapia nutricional no paciente grave. São Paulo: AMB/CFM; 2011. Heyland D, Muscedere J, Wischmeyer PE, Cook D, Jones G, Albert M, et al. A randomized trial of glutamine and antioxidants in critically ill patients. N Engl J Med. 2013;368(16):1489-97. Tramonte R, Carvalho ROM, Farias DC, Serafim JDM, Ortellado DK, d’Acampora AJ. Alterações da mucosa intestinal em ratos: estudo morfométrico em três diferentes tratamentos após indução experimental de sepse abdominal aguda. Acta Cir Bras. 2004;19(2):120-5. Pinto CF, Watanabe M, da Fonseca CD, Ogata CI, Vattimo Mde F. [The sepsis as cause of acute kidney injury: an experimental model]. Ver Esc Enferm USP. 2012;46(spe):86-90. Portuguese.

Recebido em: 03/11/2016 Aceito para publicação em: 22/12/2016 Conflito de interesse: nenhum. Fonte de financiamento: nenhuma. Endereço para correspondência: Isadora Moscardini Fabiani E-mail: isadoramf94@gmail.com

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D O I : 10.1590/

Artigo Original

0100- 6912017003003

Herniorrafia inguinal convencional com tela autofixante versus videolaparoscópica totalmente extraperitoneal com tela de polipropileno: resultados no pós-operatório precoce Conventional inguinal hernia repair with self-fixating mesh versus totally extraperitoneal laparoscopic repair with polypropylene mesh: early postoperative results JOSÉ ANTONIO CUNHA-E-SILVA1; FLÁVIO MALCHER MARTINS DE OLIVEIRA, TCBC-RJ1; ANTONIO FELIPE SANTA MARIA COQUILLARD AYRES, TCBC-RJ1; ANTONIO CARLOS RIBEIRO GARRIDO IGLESIAS, TCBC-RJ1. R E S U M O Objetivo: avaliar o resultado no pós-operatório precoce do tratamento da hérnia inguinal pela técnica convencional com tela autofixante versus videolaparoscópica totalmente extraperitoneal com uso da tela de polipropileno. Foram comparados, sobretudo, dor, tempo cirúrgico e complicações precoces. Métodos: estudo prospectivo, de série de casos, realizado na Clínica Cirúrgica A, do Hospital Universitário Gaffrée e Guinle (HUGG), no qual 80 casos consecutivos foram estudados. Apenas pacientes com hérnia inguinal unilateral, não recidivada e operadas em caráter eletivo foram incluídas no estudo. Os pacientes foram divididos em dois grupos, de 40 pacientes cada; grupo AF (técnica convencional com uso de tela autofixante) e grupo VL (técnica videolaparoscópica com uso de tela de polipropileno). Os pacientes foram acompanhados até o 45o dia de pós-operatório. Resultados: dos 80 pacientes operados no estudo, 98,7% pertenciam ao sexo masculino e a maioria era portadora de hérnia inguinal direita indireta (Nyhus II). Não houve diferença entre os grupos estudados no que diz respeito à dor e tempo operatório. No entanto, ocorreram mais complicações (seroma e hematoma) no grupo da cirurgia aberta. Conclusão: as duas operações realizadas se mostraram factíveis, seguras e estão relacionadas à mínima dor pós operatório e a um baixo tempo cirúrgico. Descritores: Hérnia Inguinal. Laparoscopia. Escala Visual Analógica. Herniorrafia.

INTRODUÇÃO

A

tualmente, a herniorrafia é o procedimento cirúrgico mais realizado no mundo1-5 e mais de 800 mil pacientes são submetidos anualmente à herniorrafias inguinais nos Estados Unidos da América (EUA)1,2. No Brasil, segundo dados do Ministério da Saúde, foram realizadas cerca de 115.598 herniorrafias inguinais entre janeiro de 2014 e junho de 20156. Desde que Bassini7 publicou, em 1887, seus primeiros conhecimentos sobre o reparo cirúrgico das hérnias da região inguinal até os dias de hoje, diversas operações foram descritas para o tratamento cirúrgico desta doença3. Das técnicas de reparo aberto, o procedimento de Lichtenstein8 com fixação de tela de polipropileno, para um reparo livre de tensão, é o de maior utilização atualmente3,9. Por sua vez, a herniorrafia por via videolaparoscópica tem ganhado força ultimamente, pelo fato de causar menos dor e menor tempo de recuperação pós-operatória5,10. As técnicas minimamente invasivas podem ser realizadas por via totalmente extra-

peritoneal (TEP) ou por acesso trans-abdominal pré-peritoneal (TAPP). Os avanços tecnológicos também permitiram o desenvolvimento de diferentes tipos de malhas cirúrgicas, tais como as de material reabsorvível, telas adesivas autofixantes, de baixa gramatura e utilização de cola de fibrina para sua fixação3,11,12. Este grande arsenal de material disponível associado à grande diversidade de técnicas (aberta ou laparoscópica) gera questionamentos sobre qual é o padrão ouro para o tratamento da hérnia inguinal. Frente à alta incidência mundial desta doença, e da inexistência de consenso sobre a melhor intervenção ou tela5,13, o objetivo deste trabalho foi comparar os resultados do pós-operatório precoce entre duas técnicas de herniorrafia, sobretudo em relação à dor, tempo cirúrgico e complicações precoces. Sendo a primeira representando uma técnica clássica, porém utilizando um novo tipo de malha cirúrgica, ou seja, a herniorrafia inguinal baseada no reparo de Lichtenstein com emprego de tela autofixante e, a segunda, por uma técnica representada por acesso minimamente invasivo, mas com a utilização

1 - Hospital Universitário Gaffrée e Guinle, UNIRIO, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. Rev. Col. Bras. Cir. 2017; 44(3): 238-244


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da tela de polipropileno clássica (herniorrafia inguinal videolaparoscópica totalmente extraperitoneal com utilização da tela de polipropileno).

MÉTODOS Trata-se de um estudo de série de casos realizado na Clínica Cirúrgica A do Hospital Universitário Gaffrée e Guinle (HUGG), no período de agosto de 2011 a agosto de 2014. A amostragem foi definida por conveniência na formação dos grupos. No total, foram avaliados 80 pacientes, divididos em dois grupos de 40 indivíduos cada: grupo AF, representado por aqueles submetidos à herniorrafia aberta com uso de tela autofixante, e grupo VL, referentes aos pacientes operados por videolaparoscopia. Os critérios de inclusão adotados foram: pacientes maiores de 18 anos, com hérnia inguinal unilateral e operadas em caráter eletivo, enquanto os critérios de exclusão foram hérnias encarceradas, recidivadas, pacientes em uso de corticoides sistêmicos, aqueles com queixas ou evidências de prostatismo, e os que se recusaram a participar da pesquisa. Diversos cirurgiões, todos com experiência prévia em cirurgia minimamente invasiva e integrantes do corpo clínico da Clínica Cirúrgica A do HUGG, participaram das operações. Todos os pacientes receberam antibioticoprofilaxia com 1g de cefalotina por via intravenosa, 30 minutos antes da incisão. Hernioplastia inguinal convencional (grupo AF) Sob raquianestesia com sedação e seguindo os princípios básicos da técnica de Lichtenstein8, uma tela autofixante foi utilizada para o reparo sem tensão da hérnia. A tela autofixante é uma malha de baixo peso molecular que possui vários pequenos ganchos absorvíveis em uma de suas faces e que, portanto, dispensa qualquer tipo de fixação adicional. Estes são feitos de ácido poliláticos que se degradam assim que ocorre sua integração com o tecido conectivo subjacente14-18. Neste estudo, esta malha foi colocada sobre a parede posterior do canal inguinal, ultrapassando o púbis, o trato ileopúbico e o tendão conjunto. Em casos em que observou grande destruição da parede posterior do canal inguinal a reconstrução do assoalho foi realizada com pontos separados de poliglactina 910.

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Hernioplastia videolaparoscópica totalmente extraperitoneal (grupo VL) Sob anestesia geral, foi realizada uma incisão de 10mm infraumbilical por onde incisou-se a bainha anterior do músculo reto abdominal ipsilateral à localização da hérnia. Após o afastamento lateral da musculatura para a exposição do espaço pré-peritoneal, um trocater de 10mm foi inserido realizando a insuflação de CO2 à 8-10 mmHg para a confecção do pré-pneumoperitôneo. Com a introdução da ótica de 30o por este trocater inicial e a realização de uma dissecção romba da linha média até a espinha ilíaca ântero-superior, foi possível a criação de um “espaço de trabalho” pré-peritoneal preenchido por CO2. Foram introduzidos outros dois trocateres de 5mm na linha média sob visão direta, que permitiram a dissecção e correção do defeito herniário. Uma tela de 15x10 cm de polipropileno, sem nenhuma fixação, foi posicionada neste espaço. Uma vez desfeito o pré-pneumoperitôneo, a tela se mantinha confinada ao leito dissecado19. A analgesia pós-operatória foi protocolarmente semelhante entre os grupos e restringiu-se à administração de anti-inflamatório não esteroide (tenoxicam 20mg intravenoso de 12/12 horas). A analgesia de resgate foi realizada, quando necessária, com dipirona 1g intravenosa em até seis administrações diárias. A avaliação da dor pós-operatória foi realizada em dois momentos: o primeiro (T1) após seis horas do término da operação e o segundo (T2) no momento da alta hospitalar. A estimativa da dor foi feita com o emprego da escala visual analógica da dor (EVA), considerando os valores de 0 a 2 como dor de leve intensidade, de 3 a 6 como dor de intensidade moderada e de 7 a 10 como dor intensa14,19. Outras variáveis avaliadas neste estudo foram sexo, idade, lateralidade, classificação de Nyhus, tempo operatório e taxa de complicação operatória. Os pacientes foram acompanhados por um período médio de 45 dias a partir da operação, tendo sido realizado duas consultas de revisão: a primeira com 15 dias de pós-operatório e outra com 30 dias após a primeira revisão. O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do HUGG (protocolo CAAE 02697412.3.0000.5258) e os pacientes incluídos no estudo concordaram em participar do mesmo, após assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

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A diferença entre as frequências relativas das variáveis de interesse foi calculada por meio do teste qui-quadrado e do teste exato de Fisher (two-sided) e para as diferenças de médias foi utilizado o teste t de student. Para a realização das análises foram utilizados o software Excel 2010 e o pacote estatístico SPSS 17.0 (Statistical Package for Social Science - Chicago, IL, 2008). Foram considerados estatisticamente significativos resultados com p<0,05.

RESULTADOS Sobre os dados clínico-epidemiológicos da amostra, a maioria dos pacientes incluídos nesse estudo foi do sexo masculino (98,7%). A idade variou entre 18 e 90 anos, sendo que os valores foram similares nos dois grupos avaliados, como apresentado na tabela 1. A hérnia inguinal à direita foi mais frequente e respondeu por 67,5% dos casos (54 pacientes), apresentando homogeneidade entre os grupos (grupo AF=65% e grupo VL=70%) (Tabela 1). Quanto à classificação de Nyhus, notou-se um predomínio das hérnias indiretas, de modo que 53,7% das hérnias foram classificadas como Nyhus II (43 casos), seguido por Nyhus IIIa (n=28 - 35%) e, por último, as Nyhus IIIb (n=9 11,3%). O grupo AF apresentou menor número de casos classificados como Nyhus IIIa (25%) quando comparado

ao grupo VL (45%). Por outro lado, na classificação Nyhus IIIb o grupo AF apresentou valor superior (17,5%) quando comparado ao grupo VL (5%). Entretanto, ambas as diferenças não foram estatisticamente significativas (Tabela 1). De acordo com a estratificação da dor, não houve diferença significativa entre os grupos, em ambos os momentos avaliados. A avaliação da dor revelou em T1 que 67,5% do grupo AF e 60% do grupo VL tiveram a dor classificada como de leve intensidade; moderada intensidade, em 30% do grupo AF e 37,5% do grupo VL; e 2,5% para ambos os grupos na classificação de dor intensa para EVA. No T2, no momento da alta hospitalar os resultados foram idênticos: 75% classificados com dor de leve intensidade (valores de 0 - 2 para EVA) e 25% com dor de moderada intensidade (valores de 3 - 6 para EVA) (Tabela 2). Entretanto, de acordo com a necessidade de analgesia de resgate, 17 pacientes do grupo AF a solicitaram ao menos uma vez, enquanto no grupo VL apenas nove dos pacientes tiveram tal necessidade (Tabela 2). Em relação ao tempo operatório, não houve diferença com significância estatística entre os grupos estudados (Tabela 2); em ambos os grupos, 87,5% das operações foram realizadas em até 50 minutos. Não ocorreu nenhum óbito entre os pacientes estudados. As complicações observadas ocorreram todas

Tabela 1. Características gerais, classificação e lateralidade segundo os grupos cirúrgicos.

Grupo AF n=40 (%)

Grupo VL n=40 (%)

p valor (<0,05)

Feminino

1 (2,5)

0 (0,0)

Masculino

39 (97,5)

40 (100,0)

0,98

56,9 ±15,7

55,8 ±15,2

0,76

Direita

26 (65,0)

28 (70,0)

Esquerda

14 (35,0)

12 (30,0)

Nyhus II

23 (57,5)

20 (50,0)

Nyhus IIIa

10 (25,0)

18 (45,0)

Nyhus IIIb

7 (17,5)

2 (5,0)

Sexo

Idade (medidas descritivas) Média (DP*) Lateralidade

0,81

Classificação

*DP: Desvio-padrão. Rev. Col. Bras. Cir. 2017; 44(3): 238-244

0,07


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Tabela 2. Avaliação de dor, tempo operatório e complicações cirúrgicas segundo os grupos cirúrgicos.

Grupo AF n=40 (%)

Grupo VL n=40 (%)

p valor (<0,05)

Leve

27 (67,5)

24 (60,0)

0,91

Moderada

12 (30,0)

15 (37,5)

1 (2,5)

1 (2,5)

Leve

30 (75,0)

30 (75,0)

Moderada

10 (25,0)

10 (25,0)

0 (0,0)

0 (0,0)

0

23 (57,5)

31 (77,5)

1

13 (32,5)

9 (22,5)

2

4 (10,0)

0 (0,0)

20-49

35 (87,5)

35 (87,5)

=50

5 (12,5)

5 (12,5)

33 (82,5) 5 (12,5)

40 (100,0) 0 (0,0)

Hematoma

2 (5,0)

0 (0,0)

Infecção da ferida operatória

0 (0,0)

0 (0,0)

Dor - T1 *

Intensa Dor - T2 **

Intensa

0,98

Analgesia de resgate 0,17

Tempo operatório (min.) 0,98

Complicações cirúrgicas Sem complicações Seroma

0,02

* 6h após o término da operação; ** na alta hospitalar.

no grupo AF, naqueles pacientes cujo o tempo operatório foi superior a 50 minutos, de forma que cinco pacientes (12,5%) apresentaram seroma e dois outros (5%) tiveram hematoma, resultado que demonstra valor estatístico significativo com P valor de 0,02.

DISCUSSÃO Além do aspecto médico relacionado à alta incidência das hérnias inguinais, existe um aspecto econômico relevante no tratamento desta doença. Estima-se que as 800 mil herniorrafias inguinais realizadas nos EUA acarrete cerca de dez milhões de dias não trabalhados por ano5,20. Embora este custo seja difícil de ser estimado, obviamente é um gasto enorme e com grande impacto econômico.

Desta forma, é fundamental a escolha de uma técnica que, além de um baixo índice de recidiva e complicações, esteja associada a uma recuperação mais rápida, com uma retomada precoce das atividades laborativas5,20,21. Em nosso estudo, houve predomínio de pacientes do sexo masculino, que, em sua maioria, apresentavam hérnia inguinal Nyhus tipo II3,19,22,23. A topografia mais frequente foi à direita, o que é esperado, decorrente do atraso na atrofia do conduto peritônio-vaginal deste lado, associado ao tamponamento exercido pelo cólon sigmoide sobre o canal inguinal à esquerda. Embora saibamos da dificuldade da mensuração da dor no pós-operatório em função do seu caráter subjetivo, utilizamos dois métodos para quantificá-la: a escala numérica da dor e a necessidade referida pelo pa-

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ciente de analgesia de resgate1,6,8,11,12,14,15,19. Embora não tenha existido diferença entre os grupos no que concerne à escala da dor, com 97,5% dos pacientes referindo dor de leve a moderada intensidade e apenas um paciente com dor intensa em ambos os grupos, notamos que os pacientes do grupo AF solicitaram mais doses de analgésicos que no grupo VL, muito embora tal fato também seja desprovido de significado estatístico. A análise do comportamento da dor entre os dois grupos estudados é tarefa difícil, uma vez que três fatores estão diretamente envolvidos: a diferente técnica utilizada (aberta versus laparoscópica), a diferente tela utilizada e a não fixação da tela. Do mesmo modo que o reparo laparoscópico parece estar associado a uma menor dor pós-operatória5,10, a utilização da malha autofixante também confere este beneficio3,17. Talvez estes pontos tenham se contrabalanceado, reduzindo a dor nos dois grupos analisados. A não fixação da tela também é ponto a ser ressaltado, uma vez que algumas séries indicam que a não utilização de suturas ou grampos está relacionada com menor dor pós-operatória24,25. No entanto, estas colocações ainda são objeto de debate, necessitando de estudos mais robustos. Esteban et al.3 em estudo prospectivo com 90 pacientes submetidos à herniorrafia à Lichtenstein com tela autofixante versus tela de polipropileno clássica (e fixada com sutura monofilamentar) também não verificou diferença entre os grupos. Em se tratando do tempo operatório, dividimos a análise em dois grupos: tempo cirúrgico <50min e tempo cirúrgico ≥50min. Observamos que o tempo foi idêntico entre os dois grupos, de forma que 87,5% dos pacientes foram operados em menos de 50 minutos. Além da utilização da tela autofixante ser responsável pela redução do tempo cirúrgico, como já verificado por algumas séries3,17, ressaltamos que o reparo laparoscópico

não foi fator de aumento no tempo operatório. Embora em algumas séries o acesso laparoscópico esteja associado a uma maior duração da operação5,10, sabe-se que a experiência do cirurgião é inversamente proporcional ao tempo operatório nas herniorrafias laparoscópicas26-28. No presente estudo, as operações por via laparoscópica foram realizadas por cirurgiões com expertise no método, o que justifica baixo tempo operatório. Não foram observadas complicações intraoperatórias em ambas as técnicas e não ocorreu conversão para a cirurgia convencional quando do emprego da técnica minimamente invasiva. Nenhuma complicação grave ocorreu no período pós-operatório imediato ou tardio, porém foram verificadas pequenas complicações locais em sete casos do grupo AF, representadas por seroma e hematoma, como relatado na tabela 2. Todas elas foram solucionadas com tratamento não cirúrgico e não ocorreram casos de infecção de ferida operatória. No entanto, cabe ressaltar que todas estas pequenas complicações ocorreram no grupo submetido à cirúrgica aberta com mais de 50 minutos de duração. Deste modo, cabe a indagação se existe relação direta entre um maior risco de complicações locais nos paciente submetidos à cirurgia aberta de longa duração, se a videolaparoscopia exerce algum fator protetor e se a tela autofixante pode ter influenciado neste processo. Portanto, não é possível estabelecer concretamente esta relação com os dados obtidos, sendo necessários estudos adicionais. Em conclusão, embora ainda não se possa determinar qual a técnica padrão ouro (melhor custo-efetividade) a ser empregada de maneira rotineira no reparo das hérnias inguinais, observamos que as duas operações realizadas se mostraram factíveis, seguras e estão relacionadas a mínima dor pós-operatória e a um baixo tempo cirúrgico em mãos experientes.

A B S T R A C T Objective: to evaluate the early postoperative results of inguinal hernia repair by the conventional technique with self-fixating mesh versus laparoscopic totally extraperitoneal repair with polypropylene mesh. We compared pain, surgical time and early complications. Methods: this is a prospective, case-series study of 80 consecutive patients treated in the surgical clinic of the Gaffrée e Guinle University Hospital (HUGG). We included patients with unilateral inguinal hernia, not relapsed and operated only on an elective basis. We divided patients into two groups of 40 patients each, SF group (conventional technique using self-fixating mesh) and LP group (laparoscopic technique with polypropylene mesh). We followed patients up until the 45th postoperative day. Results: of the 80 patients, 98.7% were male and the majority had indirect right inguinal hernias (Nyhus II). There was no difference between the groups studied in respect to pain and operative time. However, more complications occurred (seroma and hematoma) in the open surgery group. Conclusion: both operations have proved feasible, safe and with minimal postoperative pain and a low operating time. Keywords: Hernia, Inguinal. Laparoscopy. Visual Analog Scale. Herniorrhaphy.

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REFERÊNCIAS 1. Paajanen H, Varjo R. Ten-year audit of Lichtenstein hernioplasty under local anaesthesia performed by surgical residents. BMC Surg. 2010;10:24. 2. Cheek CM, Black NA, Devlin HB, Kingsnorth AN, Taylor RS, Watkin DF. Groin Hernia Surgery: a systematic review. Ann R Coll Surg Engl. 1998;80 Suppl1:S1-80. 3. Bruna Esteban M, Cantos Pallarés M, Sánchez De Rojas EA. Utilización de mallas autoadhesivas em la henioplastia frente a la técnica convencional. Resultados de un estudio prospectivo y aleatorizado. Cir Esp. 2010;88(4):253-8. 4. Goo TT, Lawenko M, Cheah WK, Tan C, Lomanto D. Endoscopic total extraperitoneal repair of recurrent inguinal hernia: a 5-year review. Hernia. 2010;14(5):477-80. 5. Hamza Y, Gabr E, Hammadi H, Khalil R. Four-arm randomized trial comparing laparoscopic and open hernia repairs. Int J Surg. 2010; 8(1):25-8. 6. Millikan KW, Deziel DJ. The management of hernia. Considerations in cost effectiveness. Surg Clin North Am.1996;76(1):105-16. 7. Bassini E. sulla cura radicale dell’ernia inguinale. Ach Soc Ital Chir. 1887;4:380-6. 8. Lichtenstein IL, Shulman AG, Amid PK, Montllor MM. The tension free hernioplasty. Am J Surg. 1989;157(2):188-93. 9. Kingsnorth AN, Porter CS, Bennett DH, Walker AJ, Hyland ME, Sodergren S. Lichtenstein patch or Perfix plug-and-patch in inguinal hernia: a prospective double-blind randomized controlled trial of short-term outcome. Surgery. 2000;127(3):276-83. 10. Dirksen CD, Beets GL, Go PM, Geisler FE, Baeten CG, Kootstra G. Bassini repair compared with laparoscopic repair for primary inguinal hernia: a randomised controlled trial. Eur J Surg. 1998;164(6):439-47. 11. Lawrence K, McWhinnie D, Goodwin A, Doll H, Gordon A, Gray A, et al. Randomised controlled trial of laparoscopic versus open repair of inguinal hernia: early results. BMJ. 1995;311(7011):981-5. 12. Wellwood J, Sculpher MJ, Stoker D, Nicholls GJ, Geddes C, Whitehead A, et al. Randomised controlled trial of laparoscopic versus open mesh

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

243

repair for inguinal hernia: outcome and cost. BMJ. 1998; 317(7151):103-10. Erratum in: BMJ. 1998;317(7159):631. Millikan KW, Deziel JD. The management of hernia. Considerations in cost effectiveness. Surg Clin North Am. 1996;76(1):105-16. García Ureña MÁ, Hidalgo M, Feliu X, Velasco MÁ, Revuelta S, Gutiérrez R, et al. Multicentric observational study of pain after the use of a self-gripping lightweight mesh. Hernia. 2015;15(5):511-5. Hollinsky C, Kolbe T, Walter I, Joachim A, Sandberg S, Koch T, et al. Comparison of a new self-gripping mesh with other fixation methods for laparoscopic hernia repair in a rat model. J Am Coll Surg. 2009;208(6):1107-14. Wang Y, Zhang X. Short-term results of open inguinal hernia repair with self-gripping Parietex ProGrip mesh in China: a retrospective study of 90 cases. Asian J Surg. 2016;39(4):218-24. Chastan P. Tension-free open hernia repair using an innovative self-gripping semi-resorbable mesh. Hernia. 2009;13(2):137-42. Kapischke M, Schulze H, Caliebe A. Self-fixating mesh for the Lichtenstein procedure--a prestudy. Langenbecks Arch Surg. 2010; 395(4):317-22. Goo TT, Lawenko M, Cheah WK, Tan C, Lomanto D. Endoscopic total extraperitoneal repair of recurrent inguinal hernia: a 5-year review. Hernia. 2010;14(5):477-80. Johansson B, Hallerbäck B, Glise H, Anesten B, Smedberg S, Román J. Laparoscopic mesh versus open preperitoneal mesh versus conventional technique for inguinal hernia repair: a randomized multicenter trial (SCUR Hernia Repair Study). Ann Surg. 1999;230(2):225-31. Memon MA, Fitzgibbons RJ Jr. Assessing risks, costs, and benefits of laparoscopic hernia repair. Annu Rev Med. 1998;49:95-109. Falci F. Reconstrução do assoalho profundo na reparação da hérnia inguinal direta. Rev Col Bras Cir. 1989;26(6):264-9. Nyhus LM, Pollak R, Bombeck CT, Donahue PE. The preperitoneal approach and prosthetic buttress repair for recurrent hernia. The evolution of a technique. Ann Surg. 1998;208(6):733-7.

Rev. Col. Bras. Cir. 2017; 44(3): 238-244


244

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24. Canonico S, Benevento R, Perna Guerniero R, Sciaudone G, Pellino G, Santoriello A, Selvaggi F. Sutureless fixation with fibrin glue of lightweight mesh in open inguinal hernia repair: effect on postoperative pain: a double-blind, randomized trial versus standard heavyweight mesh. Surgery. 2013;153(1):126-30. 25. Canonico S, Santoriello A, Campitiello F, Fattopace A, Corte AD, Sordelli I, Benevento R. Mesh fixation with human fibrin glue (Tissucol) in open tension-free inguinal hernia repair: a preliminary report. Hernia. 2005;9(4):330-3. 26. Liem MS, van Steensel CJ, Boelhouwer RU, Weidema WF, Clevers GJ, Meijer WS, et al. The learning curve for totally extraperitoneal laparoscopic inguinal hernia repair. Am J Surg. 1996;171(2):281-5. 27. Champault GG, Rizk N, Catheline JM, Turner R, Bou-

telier P. Inguinal hernia repair: totally preperitoneal laparoscopic approach versus Stoppa operation: randomized trial of 100 cases. Surg Laparosc Endosc. 1997;7(6):445-50. 28. Edwards CC 2nd, Bailey RW. Laparoscopic hernia repair: the learning curve. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2000;10(3):149-53. Recebido em: 26/09/2016 Aceito para publicação em: 19/01/2017 Conflito de interesse: nenhum. Fonte de financiamento: nenhuma. Endereço para correspondência: José Antonio Cunha-e-Silva E-mail: joseantoniocunha@yahoo.com.br joseantoniocunha1984@outlook.com

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D O I : 10.1590/

0100- 691201

Artigo Original

7003004

Análise retrospectiva de 103 casos de lesão diafragmática operados em um centro de trauma Retrospective analysis of 103 diaphragmatic injuries in patients operated in a trauma center LUCAS FIGUEIREDO CARDOSO2; MARCUS VINÍCIUS CAPANEMA GONÇALVES2; CARLA JORGE MACHADO1; VIVIAN RESENDE, TCBC-MG1; MICHAEL PEREIRA FERNANDES2; MARIO PASTORE-NETO2; RENATO GOMES CAMPANATI1; GUILHERME VICTOR OLIVEIRA PIMENTA REIS1 R E S U M O Objetivo: analisar os fatores associados ao óbito em pacientes com lesão diafragmática atendidos em hospital de referência para o trauma. Métodos: estudo retrospectivo de pacientes com lesão do diafragma atendidos no Hospital Risoleta Tolentino Neves da Universidade Federal de Minas Gerais entre janeiro de 2010 e dezembro de 2014. Foi utilizado o Banco de Registros de Trauma Collector® (MD, USA). Utilizaram-se dados demográficos, localização da lesão diafragmática, lesões associadas de outros órgãos, número de lesões associadas, tipo de abordagem terapêutica, complicações e o escore de gravidade Injury Severity Score (ISS). A variável de interesse foi a ocorrência de óbito. Resultados: foram identificados 103 pacientes e a incidência de óbito foi de 16,5%. Lesões penetrantes ocorreram em 98% dos pacientes. Em análise univariada a mortalidade foi maior em pacientes cujo tratamento foi não operatório, sem rafia (p=0,023), e menor em pacientes submetidos à rafia diafragmática (p<0,001). O aumento do número de lesões associou-se ao aumento da incidência de óbitos (p=0,048). Em análise multivariada, ISS>24 (OR=4,0; p=0,029) e rafia do diafragma (OR=0,76; p<0,001) associaram-se à mortalidade. Conclusão: os achados indicam que a ruptura traumática do diafragma raramente se apresenta como lesão isolada, estando associada frequentemente à lesão de outros órgãos, especialmente fígado e vísceras ocas. Pode-se afirmar que a mortalidade foi mais elevada entre aqueles com ISS>24. Descritores: Diafragma. Ferimentos e Lesões. Morte.

INTRODUÇÃO

A

ca1,4. Estas tendem a ser menores, sendo potencialmente

ruptura traumática do diafragma está presente em 1% a 7% das vítimas de traumatismo tóraco-abdominal contuso e em 10% a 15% dos pacientes com traumatismo penetrante. Contudo, a real incidência é desconhecida devido à presença de lesões não diagnosticadas1-3. No traumatismo contuso, ocorre aumento súbito da pressão abdominal que pode levar à ruptura da porção muscular ou membranosa do diafragma, especialmente quando o traumatismo está associado a grande energia de impacto2-5. A maior parte dessas lesões ocorre no aspecto póstero-lateral do lado esquerdo, devido à existência de uma área de fraqueza originada da membrana pleuro-peritoneal. O lado direito é mais resistente e é parcialmente protegido pelo fígado1,4,6. As lesões penetrantes podem ocorrer por arma branca ou por arma de fogo7. Os projéteis de alta velocidade determinam ondas de choque laterais, amplas, e cavidades temporárias, que, por vezes, são difíceis de serem percebidas externamente8. Todas as lesões penetrantes tóraco-abdominais possuem um risco aumentado para ruptura diafragmáti-

mais perigosas pelo risco de passarem despercebidas e evoluírem com hérnia diafragmática e estrangulamento em uma fase mais tardia. Rupturas maiores possuem maior probabilidade de herniação de órgãos intra-abdominais para o tórax na fase aguda, sendo seu diagnóstico mais fácil tanto à esquerda quanto à direita pela possibilidade de se seguir a trajetória da lesão e pela observação de lesões contíguas6,9. Na fase aguda do trauma, o exame clínico dificilmente contribui para o diagnóstico e as lesões diafragmáticas podem facilmente passar despercebidas na avaliação primária, em uma frequência que varia de 7% a 66%2,5,6,10. A tomografia computadorizada com multidetectores (MDCT) é o método de escolha para os pacientes estáveis e possui sensibilidade e especificidade de 87% e 72 a 100%, respectivamente, sendo mais sensível para detecção do lado esquerdo11. A visualização da descontinuidade do diafragma depende do contraste com o tecido adiposo, sendo mais difícil do lado direito, pois o fígado é isoatenuante com o diafragma8. A tendência atual quanto ao tratamento não operatório de lesões contusas

1 - Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil. 2 - Hospital Risoleta Tolentino Neves, Belo Horizonte, MG, Brasil. Rev. Col. Bras. Cir. 2017; 44(3): 245-251


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de órgãos intra-abdominais pode resultar em um maior atraso para o diagnóstico, sendo essencial o diagnóstico por imagem para garantir o reparo cirúrgico adequado2,6. Devido à alta incidência de lesões intra-abdominais associadas, a abordagem primária é preferencialmente realizada por laparotomia, que é padrão-ouro para identificação de lesões do diafragma após traumatismos penetrantes5,12. A videotoracoscopia tem sido proposta como um método seguro para avaliação do diafragma quando o diagnóstico não foi confirmado e a laparotomia não é necessária, com sensibilidade e especificidade próximas a 100%, tendo como fatores limitantes a presença de instabilidade hemodinâmica e a necessidade de anestesia geral9. O prognóstico da ruptura traumática do diafragma geralmente é bom com o tratamento imediato, porém o diagnóstico tardio está associado ao aumento de morbidade e mortalidade, devido à herniação e estrangulamento de órgãos intra-abdominais para o tórax, com comprometimento respiratório e incidência de morte que varia de 30 a 60%4,6,9. O objetivo deste estudo foi identificar as lesões relacionadas à ruptura traumática do diafragma e os fatores associados ao óbito em pacientes atendidos em hospital universitário de referência para o trauma em Belo Horizonte, Minas Gerais em um período de cinco anos.

MÉTODOS

ca; rafia; tratamento não operatório, isto é, ausência de rafia) e complicações (empiema, pneumonia). O escore de gravidade Injury Severity Score (ISS) foi utilizado com o ponto de corte 25, sendo o valor 25 ou superior considerado trauma grave ou gravíssimo. A variável resposta de interesse foi a ocorrência do óbito. A análise estatística univariada incluiu os cálculos de médias e proporções e foram utilizados os testes t de Student e Qui-quadrado e teste de Fisher. Para identificação de fatores preditivos para o desfecho dos pacientes, foram utilizados os fatores que se revelaram significativos ao nível de significância igual ou inferior a 0,10 (p<0,10) na análise univariada, que formaram um modelo multivariado inicial, em que foi feita deleção sequencial dos fatores cujo nível de significância não atingisse nível inferior a 5% (p<0,05) pelo teste de Wald. A análise de regressão logística binária múltipla utilizada foi aquela com verossimilhança penalizada, conforme já utilizado em outros estudos na área de cirurgia do trauma. Foram reportados, na análise de regressão, intervalos de 95% de confiança. Os dados foram analisados com o programa Stata for Mac, versão 12. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG e do Hospital Risoleta Tolentino Neves e submetido à Plataforma Brasil (CAAE: 44349515.5.0000.5149).

RESULTADOS

Trata-se de estudo retrospectivo de série de casos, de caráter descritivo e analítico. Foi consultado o Banco de Registros de Trauma do Hospital Risoleta Tolentino Neves (Collector®, MD, USA), para identificação de pacientes com diagnóstico de lesão traumática do diafragma admitidos entre 1o de janeiro de 2010 e 31 de dezembro de 2014. O Hospital Risoleta Tolentino Neves é um centro terciário de referência em urgência e cirurgia do trauma do município de Belo Horizonte (MG). O diagnóstico foi baseado nos dados obtidos após o ato cirúrgico. Informações sobre sexo e idade, localização da lesão diafragmática (lado direito, esquerdo, bilateral), lesões associadas de outros órgãos (fígado, baço ou víscera oca), quantas foram as lesões associadas (nenhuma, uma, duas, três ou mais), tipo de abordagem terapêutica (dreno de tórax; lavagem transdiafragmáti-

Foram analisados 103 registros de pacientes para os quais se identificou a presença de lesão traumática do diafragma entre janeiro de 2010 e dezembro de 2014, dos quais 93 (90,3%) eram do sexo masculino, com idades de 15 a 58 anos (média e mediana de 28,3 e 26, respectivamente, e desvio padrão, percentis 25 e 75 iguais a 9,9, 20 e 35, respectivamente). O mecanismo do trauma foi predominantemente penetrante (n=101; 98,1%), e contuso em apenas dois casos (1,9%). A lesão diafragmática foi localizada à esquerda, à direita e bilateralmente em 56 (54,4%), 39 (37,9%) e sete (6,7%) pacientes, respectivamente. Em apenas dois casos (1,9%) a lesão do diafragma se apresentou como lesão isolada, estando mais comumente associada às lesões de um ou mais órgãos (Tabelas 1 e 2). O ISS médio e mediano foram 18,8 e 18, respectivamente e desvio padrão, percen-

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Tabela 1. Presença de lesões múltiplas associadas à lesão diafragmática.

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Tabela 2. Lesão associada de outros órgãos.

Número de lesões associadas

Número e percentual (%) de pacientes

Tipo de lesão

Número e percentual (%) de pacientes

0

2 (1,9)

Fígado

58 (56,3)

1

54 (52,4)

Baço

33 (32,0)

2

39 (37,9)

3 ou mais

8 (7,8)

Víscera oca (estômago, intestino, cólon)

65 (63,1)

tis 25 e 75 foram iguais a 6,7, 13 e 25, respectivamente. O ISS variou de um mínimo de 8 a um máximo de 36. Quanto à abordagem, 86 (83,5%) pacientes tiveram a lesão diafragmática suturada contra 13 (12,6%) que não tiveram a lesão reparada, seja pela não identificação da lesão ou por terem sido operados em um contexto de controle de danos. Quatro pacientes (3,9%) morreram no período transoperatório. Somente um paciente, que não teve a lesão diafragmática reparada, necessitou ser reabordado no quinto dia de pós-operatório devido à fístula tóraco-biliar. A drenagem torácica em selo d’água foi realizada em 82 pacientes (79,6%) e a lavagem pleural transdiafragmática em 13 (12,6%). As complicações identificadas foram pneumonia (n=8; 7,8%), empiema (n=5; 4,9%) e fístula tóraco-biliar (n=1; 0,9%). Ocorreram 17 óbitos no período (16,5%). A tabela 3 mostra a análise univariada e indica os percentuais de ocorrência de sobreviventes e de óbitos de pacientes segundo cada característica avaliada. O maior número de lesões esteve associado com a maior incidência de óbitos, sendo que o percentual de óbitos entre aqueles sem lesões foi nulo. Observa-se que a incidência de óbito subiu gradualmente com o aumento do número de lesões e, entre aqueles com três ou mais lesões chegou a 37,5%. O óbito foi menos incidente entre os pacientes que foram submetidos à rafia do diafragma (p<0,001) e mais frequente entre aqueles que não foram (p=0,023). Finalmente, a incidência de óbito foi maior entre os pacientes com ISS igual ou superior a 25 (p=0,058), embora com significância limiar (p<0,10) (Tabela 3). O modelo final encontrado revelou que houve associação negativa e independente entre óbito e ter sido submetido à rafia do diafragma (OR=0,76; IC95% 0,670,87; p<0,001). O ISS igual ou superior a 25 revelou-se como fator de risco independente associado ao óbito (OR=4,02; IC95% 1,15-14,0; p=0,029).

DISCUSSÃO No presente trabalho, a incidência de óbitos foi de 16,5% do total de pacientes com lesão diafragmática, sendo 15,8% para pacientes com trauma penetrante. O trauma penetrante representou mais de 98% da amostra. Pode-se citar como possíveis razões para esta alta proporção de trauma penetrantes a frequência elevada de lesões diafragmática não diagnosticadas e o crescente índice de mortalidade relacionado a lesões por arma de fogo em nosso meio14-16. Os achados sobre a incidência de morte estão em concordância com outros estudos que avaliaram traumas contusos e penetrantes e encontraram incidência de óbito variando de 7,8% a 32,1%3,4,13,17-19. Estes mesmos trabalhos encontraram incidências de óbito que variaram de 4% a 20,1% para traumas penetrantes3,4,13,17,19. Assim, como observado em outros estudos4,7,13,17, a mortalidade também esteve associada à presença de lesões em outros órgãos. Observou-se uma relação dose-resposta evidente e sustentada na análise univariada: quando não havia lesão associada à lesão do diafragma, a mortalidade era nula, ficando essa incidência aumentada para 11,1% (uma lesão), 20,5% (duas lesões) e 37,5% (três ou mais lesões). Contudo, na análise multivariada não foi observado efeito independente do número de lesões e tal resultado não surpreende, uma vez que, na presença de ISS igual ou superior a 25 - indicador de trauma grave ou gravíssimo14 - não seria esperado que as lesões exercessem efeito independente sobre o óbito. Fair et al.4 identificaram 3783 pacientes com lesão traumática do diafragma, no ano de 2012, após análise de 833.309 registros do Banco de Dados Nacional sobre Trauma do Colégio Americano de Cirurgiões (NTDB), tendo observado que os pacientes com trauma contuso tiveram maior associação de lesões na aorta torá-

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Tabela 3. Fatores relacionados ao desfecho dos pacientes com lesão diafragmática.

Sobreviventes

Óbitos

Total

Valor de p

27,6 (9,2)

31,8 (12,4)

28,3 (9,9)

0,199

Masculino

78 (83,9)

15 (16,1)

93 (100,0)

Feminino

8 (80,0)

2 (20,0)

10 (100,0)

Contuso

1 (50,0)

1 (50,0)

2 (100,0)

Penetrante

85 (84,2)

16 (15,8)

101 (100,0)

Esquerdo

47 (83,9)

9 (16,1)

56 (100,0)

Direito

32 (82,0)

7 (18,0)

39 (100,0)

6 (85,3)

1 (14,3)

7 (100,0)

Fígado

46 (79,3)

12 (20,7)

58 (100,0)

0,151

Baço

33 (81,8)

6 (18,2)

33 (100,0)

0,753

Víscera oca

52 (80,0)

13 (20,0)

65 (100,0)

0,165

Nenhuma

2 (100,0)

0 (0,0)

2

1

48 (88,9)

6 (11,1)

54

2

31 (79,5)

8 (20,5)

39

3

5 (62,5)

3 (37,5)

8

Rafia

79 (90,8)

8 (9,2)

87 (100,0)

< 0,001

Sem rafia

8 (61,5)

5 (38,5)

13 (100,0)

0,023

Drenagem torácica

69 (84,1)

13 (15,9)

82 (100,0)

0,473

LPT**

11 (84,6)

2 (15,4)

13 (100,0)

0,999

ISS (média; desvio padrão)

18,4 (6,3)

20,7 (8,1)

18,8 (6,7)

0,133

ISS > 24 (n;%)

21 (72,4)

8 (27,6)

29 (100,0)

0,058

Pneumonia

8 (100,0)

0 (0,0)

8 (100,0)

0,223

Empiema

5 (100,0)

0 (0,0)

5 (100,0)

0,588

Idade (média; desvio padrão) Sexo (n;%)

0,069 Trauma (n;%) 0,304 Lado da lesão (n;%)

Bilateral

0,999

Lesão associada (n;%)

*

Número de lesões associadas (n;%)

0,048

Tipo de tratamento

Complicações (n;%)

5

*Valores de p calculados com base na comparação de pacientes com cada lesão/tratamento/ISS/complicação com pacientes sem aquele(a) lesão/ tratamento/ISS/complicação específica; **Lavagem pleural transdiafragmática. Rev. Col. Bras. Cir. 2017; 44(3): 245-251


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cica, pulmões, baço e bexiga, enquanto no trauma penetrante houve maior frequência de lesão de vísceras ocas, hemotórax, pâncreas e fígado. No presente estudo, os dados, de maioria de trauma penetrante, são concordantes com esses achados, uma vez que a maioria foi víscera oca e fígado. Uma vez que o tratamento não operatório de lesões tóraco-abdominais contusas ou penetrantes tem aumentado, há evidências de que o uso adicional de técnicas, como laparoscopia e toracoscopia, é necessário para evitar que lesões importantes deixem de ser diagnosticadas4,17,19. Atualmente, a ideia de que a laparoscopia está associada ao maior risco de complicações é considerada desatualizada, uma vez que a laparoscopia exploratória pode evitar atrasos em tratamentos mais resolutivos20. A abordagem não operatória da ruptura diafragmática diagnosticada clinicamente, não é recomendada. O tratamento cirúrgico pode ser feito por laparotomia, toracotomia ou pela combinação de ambos, tradicionalmente com a utilização de suturas com fio inabsorvível9,13,19,21. A correção cirúrgica de uma ruptura diafragmática é simples se realizada imediatamente, sendo esta a principal justificativa para a abordagem operatória. Contudo, existe controvérsia e, estudos experimentais em animais, observaram a ocorrência de cicatrização espontânea em um percentual de lesões diafragmáticas, especialmente quando pequenas e localizadas no lado direito22. Mas, em nosso estudo, em análise univariada, a maior incidência de óbitos esteve significativamente associada aos casos em que a lesão não foi rafiada, incidência esta que foi maior (38,5%) do que incidência em caso de rafia (9,2%), drenagem torácica (15,9%) e

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lavagem pleural transdiafragmática (15,4%). Em análise multivariada, a realização da rafia do diafragma mostrou ser um fator preditor independente de sobrevida, sendo que a chance de óbito entre aqueles com rafia foi 24% menor comparativamente àqueles sem rafia (OR=0,76), independente de ser trauma grave ou não. Talvez nesse achado resida a maior contribuição do presente estudo. Apesar das evidências contidas nos dados apresentados, é necessária cautela. O presente estudo não permite inferir se suturar o diafragma ou não implica em menor mortalidade e morbidade, isto porque como a lesão diafragmática por si não é causa de morte, esta causa está relacionada muito mais ao número de lesões viscerais. O fato é que a lesão diafragmática na fase aguda, por si só, não pode ser considerada causa de óbito, seja a lesão suturada ou não. Pode-se citar como limitações a este trabalho o fato de representar uma análise retrospectiva e do banco de dados ser baseado apenas em registros provenientes do ato cirúrgico. Assim, pacientes submetidos ao tratamento não operatório não foram contemplados no estudo. O número pequeno de casos em que foi realizada a lavagem pleural transdiafragmática também não possibilitou uma associação relevante com o desfecho ou outras possíveis complicações, sendo necessário mais estudos para estabelecer sua importância nos casos de lesão diafragmática associada à contaminação gastro-bilio-entérica. Concluímos que a ruptura traumática do diafragmática raramente se apresenta como lesão isolada, estando comumente associada à lesão de outros órgãos, principalmente fígado e vísceras ocas. A mortalidade se mostrou mais elevada entre aqueles com ISS igual ou superior a 25.

A B S T R A C T Objective: to analyze the factors associated with death in patients with diaphragmatic injury treated at a trauma reference hospital. Methods: we conducted a retrospective study of patients with diaphragm injury attended at the Risoleta Tolentino Neves Hospital of the Federal University of Minas Gerais, between January 2010 and December 2014. We used The Collector® database of trauma records (MD, USA). We gathered data on demographics, location of the diaphragmatic lesion, site and number of associated lesions, type of therapeutic approach, complications and Injury Severity Score (ISS). The variable of interest was the occurrence of death. Results: we identified 103 patients and mortality was 16.5%. Penetrating lesions occurred in 98% of patients. Univariate analysis showed a mortality higher in patients whose treatment was non-operative, without closing of the defect (p=0.023), and lower in patients submitted to diaphragmatic suturing (p<0.001). The increase in the number of lesions was associated with an increase in mortality (p=0.048). In multivariate analysis, ISS>24 (OR=4.0, p=0.029) and diaphragmatic suturing (OR=0.76, p<0.001) were associated with mortality. Conclusion: The findings indicate that the traumatic rupture of the diaphragm rarely presents as an isolated lesion, being frequently associated with injuries of other organs, especially the liver and hollow viscera. Mortality was higher among those with ISS>24. Keywords: Diaphragm. Wounds and Injuries. Death.

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REFERÊNCIAS 1. Scharff JR, Naunheim KS. Traumatic diaphragmatic injuries. Thorac Surg Clin. 2007;17(1):81-5. 2. Kuo IM, Liao CH, Hsin MC, Kang SC, Wang SY, Ooyang CH, et al. Blunt diaphragmatic rupture--a rare but challenging entity in thoracoabdominal trauma. Am J Emerg Med. 2012;30(6):919-24. 3. Okada M, Adachi H, Kamesaki M, Mikami M, Ookura Y, Yamakawa J, et al. Traumatic diaphragmatic injury: experience from a tertiary emergency medical center. Gen Thorac Cardiovasc Surg. 2012;60(10):649-54. 4. Fair KA, Gordon NT, Barbosa RR, Rowell SE, Watters JM, Schreiber MA. Traumatic diaphragmatic injury in the American College of Surgeons National Trauma Data Bank: a new examination of a rare diagnosis. Am J Surg. 2015;209(5):864-69. 5. van der Werken C, Lubbers EJ, Goris RJ. Rupture of the diaphragm by blunt trauma as a marker of injury severity. Injury 1983;15(3):149-52 6. Panda A, Kumar A, Gamanagatti S, Patil A, Kumar S, Gupta A. Traumatic diaphragmatic injury: a review of CT signs and the difference between blunt and penetrating injury. Diagn Interv Radiol. 2014;20(2):121-8. 7. Zandomenighi RC, Mouro DL, Martins EAP. Ferimento por arma branca: perfil epidemiológico dos atendimentos em um pronto socorro. Rev Rene. 2011;12(4):669-77. 8. Medeiros GA. Ferimentos penetrantes de tórax. In: Sociedade Brasileira de Cirurgia Torácica. Tópicos de atualização em cirurgia torácica [Internet].Disponível em: http://itarget.com.br/newclients/sbct/wp-content/uploads/2015/03/ferimentos_penetrantes_torax.pdf 9. Dirican A, Yilmaz M, Unal B, Piskin T, Ersan V, Yilmaz S. Acute traumatic diaphragmatic ruptures: a retrospective study of 48 cases. Surg Today. 2011;41(10):1352-6. 10. Beigi AA, Masoudpour H, Sehhat S, Khademi EF. Prognostic factors and outcome of traumatic diaphragmatic rupture. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2010;16(3):215-9. 11. Melo ASA, Moreira LBM, Damato SD, Martins EML, Marchiori E. Ruptura traumática do diafragma: as-

12.

13.

14.

15.

16.

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18.

19.

20.

21.

22.

pectos na tomografia computadorizada. Radiol Bras. 2002;35(6):341-4. Freeman RK, Al-Dossari G, Hutcheson KA, Huber L, Jessen ME, Meyer DM, et al. Indications for using video-assisted thoracoscopic surgery to diagnose diaphragmatic injuries after penetrating chest trauma. Ann Thorac Surg. 2001;72(2):342-7. Ties JS, Peschman JR, Moreno A, Mathiason MA, Kallies KJ, Martin RF, et al. Evolution in the management of traumatic diaphragmatic injuries: a multicenter review. J Trauma Acute Care Surg. 2013;76(4):1024-8. Rezende R, Avanzi O. Importância do Índice Anatômico de Gravidade do Trauma no manejo das fraturas toracolombares do tipo explosão. Rev Col Bras Cir. 2009;36(1) 9-13. Abreu EMS, Machado CJ, Pastore Neto M, Rezende Neto JB, Sanches MD. Impacto de um protocolo de cuidados a pacientes com trauma torácico drenado. Rev Col Bras Cir. 2015;42(4):231-7. Trindade RFC, Costa FAMM, Silva PPAC, Caminiti GB, Santos CB. Map of homicides by firearms: profile of the victims and the assaults. Rev Esc Enferm USP. 2015;49(5):748-52. Zellweger R, Navsaria PH, Hess F, Omoshoro-Jones J, Kahn D, Nicol A. Transdiaphragmatic pleural lavage in penetrating thoracoabdominal trauma. Br J Surg. 2004;91(12):1619-23. Saad JúniorR, Gonçalves R. Toda lesão do diafragma por ferimento penetrante deve ser suturada? Rev Col Bras Cir. 2012;39(3):222-5. Chughtai T, Ali S, Sharkey P, Lins M, Rizoli S. Update on managing diaphragmatic rupture in blunt trauma: a review of 208 consecutive cases. Can J Surg. 2009;52(3):177-81. Mandriolli M, Inaba K, Piccinini A, Biscardi A, Sartelli M, Agresta F, et al. Advances in laparoscopy for acute care surgery and trauma. World J Gastroenterol. 2016;22(2):668-80. Zarour AM, El-Menyar A, Al-Thani H, Scalea TM, Chiu WC. Presentations and outcomes in patients with traumatic diaphragmatic injury: a 15-year experience. J Trauma Acute Care Surg. 2013;74(6):1392-8. Caiel BA, Scapulatempo Neto C, Souza Júnior AS,

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Cardoso Análise retrospectiva de 103 casos de lesão diafragmática operados em um centro de trauma

Saad Júnior R. Analysis of natural history of the diaphragmatic injury on the right in mice. Rev Col Bras Cir. 2015;42(6):386-92. Recebido em: 27/12/2016 Aceito para publicação em: 02/02/2017 Conflito de interesse: nenhum. Fonte de financiamento: nenhuma. Endereço para correspondência: Carla Jorge Machado E-mail: carlajmachado@gmail.com / carlajm@ufmg.br

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D O I : 10.1590/

Artigo Original

0100- 6912017003005

Prevalência do câncer de vesícula biliar em pacientes submetidos à colecistectomia: experiência do Hospital de Clínicas da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP Prevalence of gallbladder cancer In patients submitted to cholecystectomy: experience of the University Hospital, Faculty of Medical Sciences, State University of Campinas – UNICAMP MÁRCIO APODACA-RUEDA1; EVERTON CAZZO2; RITA BARBOSA DE-CARVALHO2; ELINTON ADAMI CHAIM, TCBC-SP2. R E S U M O Objetivo: estudar a prevalência do câncer de vesícula biliar em pacientes submetidos à colecistectomia no Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas. Métodos: estudo de prevalência retrospectivo a partir da análise de laudos de espécimes histopatológicos de pacientes submetidos à colecistectomia, no período de janeiro de 2010 a maio de 2015. Resultados: foram analisados 893 laudos de pacientes submetidos à colecistectomia, dos quais 144 de urgência e 749 eletivas (16,2% e 83,8%, respectivamente). Segundo o sexo, 72,8% correspondiam ao feminino e 27,2%, ao masculino. Em 12 pacientes (1,3%) foi evidenciado o diagnóstico de adenocarcinoma de vesícula biliar e, em um (0,1%), o diagnóstico de linfoma não Hodgkin. Dos 13 pacientes com neoplasia, sete (53,8%) apresentaram colecistolitíase associada. Em dois doentes (15,3%) foi constatado pólipo de vesícula biliar. Sete (53,8%) doentes foram operados com a hipótese diagnóstica de neoplasia de vesícula biliar. Conclusão: a prevalência do adenocarcinoma de vesícula biliar no presente estudo foi semelhante à dos estudos ocidentais e o principal fator de risco foi a colecistolitíase, seguido pela presença de pólipos de vesícula biliar. Descritores: Neoplasias da Vesícula Biliar. Colecistolitíase. Cálculos Biliares. Prevalência.

INTRODUÇÃO

O

câncer de vesícula biliar (CVB) é uma afecção rara e ocupa o quinto lugar das neoplasias do trato gastrointestinal. No entanto, é a neoplasia maligna mais frequente que acomete as vias biliares1. O tipo histológico mais comum é o adenocarcinoma, representando aproximadamente 90% dos casos e classificado como papilar, tubular e mucinoso. A frequência dos demais tipos histológicos (carcinoma anaplásico, escamoso e adenoescamoso) é extremamente baixa2. O CVB acomete preferencialmente pacientes com idade acima dos 60 anos. Segundo o sexo, o acometimento em mulheres é maior quando comparado a pacientes do sexo masculino, na proporção aproximada de 3:13,4. Dentre seus fatores de risco, citam-se como principais a colecistolitíase, seguida da presença de pólipos em vesícula biliar e a vesícula em porcelana5. Diversos estudos demonstraram que a infecção das vias biliares por Salmonella sp. e por Helicobacter pylori teriam relação com o aumento da incidência da doença. O componente genético é também fator de risco importante para o desenvolvimento desta neoplasia6-8.

A incidência do CVB é variável quando analisado em diferentes regiões geográficas e em determinados grupos étnicos. É baixa em países ocidentais, como nos EUA, onde é de 0,9 mulheres e 0,5 homens para cada 100.000 habitantes. O Reino Unido também apresenta incidência semelhante. Entretanto, populações de reservas indígenas dos EUA, países hispano-americanos, como México, Chile, Peru, norte da Argentina e Bolívia, Equador, Colômbia, alguns países do Leste Europeu, como Polônia e Eslováquia e na Ásia, o Japão, Índia e o Paquistão, apresentam alta incidência do CVB9. Devido às características próprias da doença, a inespecificidade do quadro clínico e, fundamentalmente, ao seu diagnóstico tardio, o prognóstico do câncer de vesícula biliar é reservado10. Na grande maioria dos casos, o diagnóstico é realizado tardiamente e em estágios avançados, comprometendo assim, os resultados do seu tratamento e, consequentemente, aumentando a morbimortalidade11. Estima-se que 85% dos pacientes morram um ano após terem sido diagnosticados12.

1 - Pontifícia Universidade Católica de Campinas, Faculdade de Medicina, Campinas, SP, Brasil. 2 - Universidade Estadual de Campinas, Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas, Campinas, SP, Brasil. Rev. Col. Bras. Cir. 2017; 44(3): 252-256


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Tabela 1. Tipo histológico das neoplasias.

Tipo histológico

N

%

Adenocarcinoma

12

92,3

Linfoma não Hodgkin

1

7,7

Total

13

100

No Brasil, não há estudos populacionais que analisem a incidência do câncer de vesícula biliar. Há, no entanto, alguns estudos de prevalência e de diagnóstico incidental regionais, com resultados diferentes quando comparados entre si13-17. Desta forma, a real incidência do câncer de vesícula biliar permanece desconhecida. O objetivo deste estudo é analisar a prevalência do câncer de vesícula biliar em pacientes submetidos à colecistectomia, bem como, os fatores de risco para CVB associados, no Hospital de Clínicas da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas.

MÉTODOS Estudo do tipo transversal descritivo, com coleta retrospectiva de dados. Foi realizada revisão dos laudos de espécimes do histopatológico de pacientes submetidos à colecistectomia de urgência ou eletiva no período compreendido entre janeiro de 2010 e maio de 2015, no Departamento de Patologia do Hospital de Clínicas da Universidade de Campinas (UNICAMP). Em laudos com diagnóstico de neoplasia de vesícula biliar, foi realizado análise do prontuário médico no Serviço de Arquivo Médico. O presente projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa e está registrado na Plataforma Brasil sob o número CAAE 48103614.6.0000.5404. Os dados obtidos foram coletados em fichas de protocolo e organizados em planilhas de Excel. A análise estatística dos dados investigados foi realizada pelo SPSS Statistics 20.0. As variáveis quantitativas foram apresentadas como média ± desvio padrão e as variáveis qualitativas como frequência e porcentagem.

sexo, o grupo foi distribuído da seguinte maneira: 650 (72,8%) corresponderam a pacientes do sexo feminino e 243 (27,2%), ao masculino. Após a análise dos laudos de histopatologia das peças cirúrgicas, 13 (1,4%) tiveram o diagnóstico de neoplasia de vesícula biliar. Segundo o tipo histológico, 12 (92,3%) pacientes tiveram o diagnóstico de adenocarcinoma de vesícula biliar e, em um (7,7%), de linfoma não Hodgkin (Tabela 1). O grupo estudado teve uma média de idade de 60,23 anos, com uma variabilidade de 35 a 85 anos (mediana de 59 anos e desvio padrão de ±12,93). Segundo o sexo, dez (77%) doentes corresponderam a mulheres e três (23%) a pacientes do sexo masculino (Tabela 2). A análise do quadro clínico destes doentes no pré-operatório mostrou que sete pacientes (53,84%), tiveram como principal queixa a dor abdominal de moderada intensidade e localizada no hipocôndrio direito; dois doentes (15,38) apresentavam quadro dispéptico inespecífico; outros dois (15,38%), além da queixa de dor abdominal, tinham icterícia e colúria. Um paciente (7,7%) ingressou ao Serviço de Pronto Atendimento com quadro de colangite aguda e um paciente (7,7%) encontrava-se totalmente assintomático. Sobre os achados ultrassonográficos no pré-operatório, quatro doentes (30,8%) tiveram o diagnóstico de colecistolitíase e dois (15,4%) de pólipo em vesícula biliar. Em quatro (30,8%) foi levantada a suspeita de neoplasia de vesícula biliar. Finalmente, outros três pacientes (23%) tiveram a suspeita de neoplasia de vesíTabela 2. Características gerais da população analisada.

Variável

No período estudado, foram realizadas 893 colecistectomias. Destas, 749 (83,8%) foram realizadas de forma eletiva e 144 (16,2%) de urgência. Segundo o

N° (%)

Sexo Feminino

650 (72,8)

Masculino

243 (27,2)

Histopatologia Colecistopatia inflamatória Neoplasia

RESULTADOS

253

Idade Total de pacientes *M= mediana, **DP= desvio padrão.

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880 (98,6) 13 (1,4) 59 *M = 35-85. **DP +-12,93 893 (100)


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cula biliar e colecistolitíase. No grupo estudado, sete pacientes tiveram a suspeita de câncer de vesícula biliar no pré-operatório, correspondendo a 53,84%. No entanto, seis doentes (46,16%) somente tiveram seu diagnóstico confirmado após a análise histopatológica da peça cirúrgica no pós-operatório. Todas as cirurgias do grupo estudado foram realizadas de maneira eletiva.

DISCUSSÃO As neoplasias das vias biliares são situações raras que, na grande maioria das vezes, se originam a partir do epitélio de revestimento, sendo classificadas de acordo com a sua localização em intra-hepáticas, extra-hepáticas e da vesícula biliar, sendo esta última a mais comum de todas. O tipo histológico predominante é o adenocarcinoma18,19. Na presente casuística, somente um paciente (7,7%) apresentou tipo histológico diferente. Devido ao seu diagnóstico tardio e ao comportamento biológico do tumor, o CVB continua com prognóstico sombrio e com baixa sobrevida em longo prazo20,21. O diagnóstico incidental de CVB aparentemente tem aumentado, oscilando de 0,3 até 2 % das colecistectomias por colecistolitíase22. Em nossa casuística, todos os doentes foram tratados de maneira eletiva. Em dois pacientes a abordagem foi por via vídeo-laparoscópica e, em 11, por via laparotômica. Em sete pacientes (53,84%) houve a suspeita diagnóstica de neoplasia ainda no pré-operatório, dos quais em quatro foi realizada colecistectomia com linfadenectomia regional associada à ressecção da via biliar extra-hepática com derivação biliodigestiva em “Y” de Roux e em três doentes, além dos procedimentos anteriormente mencionados, foi realizada a ressecção em cunha do leito hepático da vesícula biliar. Em seis pacientes (46,16%), o diagnóstico foi definido após estudo histopatológico de pacientes submetidos à colecistectomia por colecistolitíase, e destes, cinco possuíam neoplasia restrita à mucosa (carcinoma in situ) e um teve o diagnóstico de Linfoma não Hodgkin, sendo encaminhado ao Serviço de Oncologia para terapia adjuvante. O diagnóstico incidental em pacientes submetidos de maneira eletiva à colecistectomia por colecistolitíase nesta amostra foi 0,67%, semelhante aos publicados em outros países ocidentais23-25. Recentemente, Martins-Filho et al. em estudo na população do Estado de Pernambuco, relatou prevalência para o CVB incidental de 0,34% 26.

O câncer de vesícula biliar acomete predominantemente pacientes com idade acima dos 50 anos em aproximadamente 90% das vezes e do sexo feminino. Em nosso estudo, 77% dos pacientes foram do sexo feminino, com uma média de 60,23 anos de idade. Destes, 84% apresentaram idade superior a 50 anos. Devido à inespecificidade do quadro clínico e à ausência de sintomas sugestivos da doença em estádios precoces, o diagnóstico do CVB, na grande maioria das vezes, é realizado de forma tardia e em estádio avançado, o que, invariavelmente, compromete o seu prognóstico, aumenta a morbidade do tratamento e diminui a sobrevida em longo prazo, que é de 5% quando analisada de forma global. Nos pacientes deste estudo, em 53,8% dos casos, o diagnóstico foi feito em estádio avançado, no momento da cirurgia. Dentre os sintomas que habitualmente apresentam estes doentes, a dor abdominal localizada principalmente em hipocôndrio direito, de caráter contínuo associado ao emagrecimento, são os mais frequentes. A presença de sintomas colestáticos geralmente sugere doença avançada. Neste estudo, a dor abdominal esteve presente em todos aqueles em que foi suspeitada a neoplasia ainda no pré-operatório, seguido da presença de sintomas dispépticos em 15,38%. Em três pacientes, os sintomas colestáticos foram predominantes. A incidência desta neoplasia varia de acordo com a região estudada. Populações hispano-americanas apresentam alta incidência; em nosso continente, é notável a alta incidência em países, como o Chile, onde é de 25/100.000 habitantes, em mulheres e 9/100.000, em homens, em nativos americanos do Novo México de 14,5/100.000. Na Europa, a Polônia com 14/100.000. Na Ásia, a Índia com 10/100.000 e o Japão, com 7/100.000, números totalmente diferente aos publicados em populações Ocidentais. Esta variabilidade populacional da doença reforça a teoria do componente genético que deve estar relacionado à etiologia da doença. Não existem em nosso meio ou no Brasil, estudos populacionais que estudaram a incidência do CVB. Os poucos que existem, analisaram a prevalência da doença em determinadas regiões do país ou, o diagnóstico incidental desta neoplasia. Jukemura et al.15, analisando 475 pacientes submetidos à colecistectomia por colecistopatia calculosa, em São Paulo, encontraram CVB incidental em 1,68%. Por sua vez, Weston et al.16 mostraram o diag-

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nóstico incidental da doença de 0,012% em estudo realizado em população do Rio Grande do Sul. Torres et al.17, em estudo semelhante ao nosso, encontraram prevalência de 2,3 % em pacientes de São Luiz de Maranhão. A diferença entre os valores nas diferentes amostras populacionais estudadas sugerem mais uma vez a importância do componente étnico-genético da neoplasia. É possível inferir que a prevalência intermediária de 1,4% encontrada na amostra aqui estudada, seja explicada pelas características de miscigenação da população de Campinas semelhante à da cidade de São Paulo. Dentre os fatores de risco associados ao câncer de vesícula biliar, o de maior importância é a colecistolitíase, que está presente em mais de 70% das vezes. Ziliotto Jr et al.27 encontraram associação de colecistopatia crônica calculosa e neoplasia de vesícula biliar em 40,9% dos casos. Carneiro et al.14, em 1994, de 68%. Esta associação, em nosso trabalho, foi de 53%. Outro fator de risco relacionado ao CVB é a presença de pólipos adenomatosos de vesícula biliar, consideradas lesões pré-neoplásicas para o desenvolvimento da doença, representando 30,8% dos casos e diretamente relacionados ao seu ta-

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manho. Em nossa amostra, 15,4% tiveram o diagnóstico de pólipo de vesícula biliar ao exame ultrassonográfico e confirmado no estudo histopatológico. Outros fatores de risco, como vesícula em porcelana, anomalias anatômicas da via biliar, infecções por Salmonella sp. e por Helicobacter pylori, e alterações genéticas, não foram observadas e estudadas na nossa casuística. O presente estudo tem como principal limitação seu desenho retrospectivo, que influencia negativamente a qualidade dos dados disponíveis para estudo. Além disto, uma vez que a incidência global de CVB é baixa, o pequeno número absoluto de pacientes com a doença também dificulta a realização de análises mais profundas. Por outro lado, a disponibilidade de grande número absoluto de espécimes histopatológicos, por se tratar de estudo realizado em serviço de referência regional e estadual, atenua parcialmente esta limitação. Devido às dimensões continentais e à diversidade étnica, há necessidade de estudos multicêntricos com amostras populacionais maiores, incluindo as diferentes regiões geográficas de nosso país, a fim de determinar-se a real incidência do câncer de vesícula biliar.

A B S T R A C T Objective: to evaluate the prevalence of gallbladder carcinoma in patients submitted to cholecystectomy for chronic cholecystitis at the University Hospital of the State University of Campinas. Methods: we conducted a retrospective prevalence study through the analysis of histological specimens from January 2010 to May 2015. Results: we analyzed 893 patient reports. Emergency cholecystectomies amounted to 144, and elective ones, 749 (16.2% and 83.8%, respectively). Regarding gender, 72.8% were female and 27.2% male. Gallbladder adenocarcinoma occurred in 12 patients (1.3%) and non-Hodgkin’s lymphoma in one (0.1%). In patients with cancer, seven (53.8%) were associated with cholelithiasis and two (15.3%) with gallbladder polyps. Conclusion: prevalence results of gallbladder adenocarcinoma in this study were similar to those of Western studies and the main risk factor was cholelithiasis, followed by the presence of gallbladder polyps. Keywords: Gallbladder Neoplasms. Cholelithiasis. Gallstones. Prevalence

REFERÊNCIAS 1. Siegel R, Naishadham D, Jemal A. Cancer statistics, 2013. CA Cancer J Clin. 2013;63(1):11-30. 2. Gallbladder. In: Edge S, Byrd DR, Compton CC, Fritz AG, Greene FL, Trotti A, editors. AJCC Cancer staging manual. 7th ed. New York: Springer; 2010. p. 211-7. 3. Castro FA, Koshiol J, Hsing AW, Devesa SS. Biliary tract cancer incidence in the United States - Demographic and temporal variations by anatomic site. Int J Cancer. 2013;133(7):1664-71.

4. Devor EJ, Buechley RW. Gallbladder cancer in Hispanic New Mexicans: I. General population, 1957-1977. Cancer. 1980;45(7):1705-12. 5. Strom BL, Soloway RD, Rios-Dalenz JL, Rodriguez-Martinez HA, West SL, Kinman JL, et al. Risk factors for gallbladder cancer and international collaborative case-control study. Cancer. 1995;76(10):1747-56. 6. Albores-Saavedra J, Alcántra-Vazquez A, Cruz-Ortiz H, Herrera- Goepfert R. The precursor lesions of invasive gallbladder carcinoma. Hyperplasia,

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Apodaca-Rueda Prevalência do câncer de vesícula biliar em pacientes submetidos à colecistectomia: experiência do Hospital de Clínicas da Faculdade de ...

atypical hyperplasia and carcinoma in situ. Cancer. 1980;45(5):919-27. 7. Wernberg JA, Lucarelli DD. Gallbladder cancer .Surg Clin N Am. 2014; 94(2):343-60. 8. Serra I, Calvo A, Báez S, Yamamoto M, Endoh K, Aranda W. Risk factors for gallbladder cancer. An international collaborative case control study. Cancer. 1996;78(7):1515-7. 9. Randi G, Franceschi S, La Vecchia C. Gallbladder cancer worldwide: geographical distribution and risk factors. Int J Cancer. 2006;118(7):1591-602. 10. De Aretxabala X, Roa IS, Burgos LA, Araya JC, Villaseca MA, Silva JA. Curative resection in potentially resectable tumours of the gallbladder. Eur J Surg. 1997;163(6):419-26. 11. Perpetuo MD, Valdivieso M, Heilbrun LK, Nelson RS, Connor T, Bodey GP. Natural history study of gallbladder cancer: a review of 36 years experience at M.D. Anderson Hospital and Tumor Institute. Cancer. 1978;42(1):330-5. 12. Hawkins WG, DeMatteo RP, Jarnagin WR, Ben-Porat L, Blumgart LH, Fong Y. Jaundice predicts advanced disease and early mortality in patients with gallbladder cancer. Ann Surg Oncol. 2004;11(3):310-5. 13. Conci FM, Zanette M, Paviani MS, Tesch TP. Carcinoma de vesícula biliar: incidência em 10 anos. Rev Cient AMECS. 1993;2(2):133-6. 14. Carneiro PCA, Oliveira DP, Sales Filho R, Ferreira MAM. Colelitíase e câncer primário da vesícula biliar. Rev Bras Cancerol. 1994;40(2):87-90. 15. Jukemura J, Leite KRM, Machado MCC, Montagnini AL, Penteado S, Abdo EE, et al. Frequency of incidental gallbladder carcinoma in Brazil. Arq Bras Cir Dig. 1997;12(1/2):10-3. 16. Weston AC, De Carli LA, Fuhrmeister CA, Tang M, Cerato MM, Ting HY, et al. Achado ocasional de carcinoma de vesícula biliar. Rev Bras Cancerol. 1997;43(4):269-71. 17. Torres OJM, Caldas LRA, Azevedo RP, Palácio RL, Rodrigues MLS, Lopes JAC. Colelitíase e câncer de vesícula biliar. Rev Col Bras Cir. 2002;29(2):88-91. 18. Ishak G, Ribeiro FS, Dias EM, Bahia LAC, Costa DS, Assumpção PP. Câncer de vesícula biliar: experiência de 10 anos em um hospital de referência da Amazônia. Rev Col Bras Cir. 2011;38(2):100-4.

19. Randi G, Malvezzi M, Levi F, Ferlay J, Negri E, Franceschi S, et al. Epidemiology of biliary tract cancers: an update. Ann Oncol. 2009;20(1):146-59. 20. Pais-Costa SR, Farah JFM, Artigiani-Neto R, Franco MIF, Martins SJ, Golderberg A. Adenocarcinoma da vesícula biliar: avaliação dos fatores 25(1):13-9. 21. Fong Y, Jarnagin W, Blumgart LH. Gallbladder cancer: comparison of patients presenting initially for definitive operation with those presenting after prior noncurative intervention. Ann Surg. 2000;232(4):557-69. 22. Daines WP, Rajagopalan V, Grossbard ML, Kozuch P. Gallbladder and biliary tract carcinoma: a comprehensive update. Part 2. Oncology (Williston Park). 2004;18(8):1049-59; discussion 1060, 1065-6, 1068. 23. Varshney S, Butturini G, Gupta R. Incidental carcinoma of the gallbladder. Eur J Surg Oncol. 2002;28(1):4-10. 24. Zhang WJ, Xu GF, Zou XP, Wang WB, Yu JC, Wu GZ, et al. Incidental gallbladder carcinoma diagnosed during or after laparoscopic cholecystectomy. World J Surg. 2009;33(12):2651-6. 25. Kwon AH, Imamura A, Kitade H, Kamiyama Y. Unsuspected gallbladder cancer diagnosed during or after laparoscopic cholecystectomy. J Surg Oncol. 2008;97(3):241-5. 26. Martins-Filho ED, Batista TP, Kreimer F, Martins AC, Iwanaga TC, Leão CS. Prevalence of incidental gallbladder cancer in a tertiary-care hospital from Pernambuco, Brazil. Arq Gastroenterol. 2015;52(3):247-9. 27. Ziliotto Jr A, Kunzle JE, Sgarbi EC. Carcinoma primário de vesícula biliar. Rev Bras Cancerol. 1985;31(2):103-6. Recebido em: 17/10/2016 Aceito para publicação em: 27/12/2016 Conflito de interesse: nenhum. Fonte de financiamento: nenhuma. Endereço para correspondência: Elinton Adami Chaim E-mail: chaim@hc.unicamp.br apodaca.r@hotmail.com

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Artigo Original

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Preditores de mortalidade em pacientes submetidos à nefrectomia por carcinoma de células renais não metastático em um centro de referência no Nordeste Brasileiro Predictors of mortality in patients submitted to nephrectomy for non-metastatic renal cell carcinoma at a referral center in Northeastern Brazil MARCUS VINICIUS SILVA ARAÚJO GURGEL, ACBC-CE1; JOSUALDO ALVES JÚNIOR2; GUILHERME BRUNO FONTES VIEIRA2; FELIPE DE CASTRO DANTAS SALES2; MARCOS VENÍCIO ALVES LIMA1. R E S U M O Objetivo: identificar fatores prognósticos envolvidos no carcinoma de células renais não metastático. Métodos: estudo tipo coorte retrospectivo, utilizando dados obtidos em revisão de prontuários de pacientes portadores de carcinoma de células renais, submetidos à nefrectomia radical ou parcial, no Instituto do Câncer do Ceará. Resultados: foram estudados 117 pacientes com média de idade de 59,14 anos e mediana de 59 anos. Não houve predominância de sexo, o rim direito foi o mais acometido (64%) e o tipo histopatológico mais comum foi o carcinoma de células claras (77%). Predominou o estádio pT1 e o grau GII. Das variáveis analisadas, apenas o estadiamento patológico (pT) e o acometimento linfonodal revelaram-se preditoras de sobrevida global. Conclusão: o estadiamento patológico (pT) e o acometimento de linfonodos regionais são fatores prognósticos importantes em pacientes portadores de carcinoma de células renais não metastáticos submetidos a nefrectomia. Descritores: Neoplasias Renais. Nefrectomia. Carcinoma de Células Renais. Sobrevida. Prognóstico.

INTRODUÇÃO

O

câncer renal corresponde a aproximadamente 3,8% de todas as neoplasias registradas anualmente nos Estados Unidos onde, em 2014, a estimativa era de 63.920 novos casos e 13.860 mortes por câncer renal1,2. É a sétima neoplasia maligna mais comum em homens, com incidência de 4% e a oitava mais comum em mulheres, com incidência de 3%1,2. Em ambos os sexos, é a oitava neoplasia maligna mais diagnosticada anualmente e a 13a em causas de morte por câncer, sendo ainda o segundo tipo mais comum de câncer do trato urinário1,2. O carcinoma renal é considerado a mais letal dentre as neoplasias urológicas3. Sua incidência vem continuamente aumentando em todo o mundo. Nos Estados Unidos, por exemplo, a incidência de casos novos subiu de dez para 15 casos por 100.000 habitantes/ano nos últimos 20 anos4. No Brasil, a incidência descrita – considerando-se os elevados índices de sub-registro nacionais – varia de sete a dez casos por 100.000 habitantes/ano nas áreas mais desenvolvidas, com taxas menores em regiões menos desenvolvidas5. Se-

gundo o primeiro Estudo Nacional sobre Câncer de Rim do Brasil, a doença é mais comum em homens (59%) e na raça branca (79%), com média de idade de 59 anos6. A variante células claras é o subtipo mais frequente, correspondendo a 75% dos carcinomas de células renais (CCR). Com base em aspectos morfológicos, histoquímicos e citogenéticos, o carcinoma renal não se constitui numa neoplasia única, mas num grupo compreendendo quatro subtipos tumorais principais: células claras, papilífero tipo I, papilífero tipo II e cromófobo, com incidências de 75%, 5%, 10% e 5%, respectivamente. Dentre estes, o carcinoma renal tipo células claras é o de comportamento mais agressivo7. Existe uma grande heterogeneidade no tocante ao câncer renal, seja no que concerne à idade, ao subtipo histológico, ao grau de diferenciação ou ao estadiamento. Este fato justifica a grande importância clínica desta doença e a busca de conhecimentos para uma melhor abordagem clínica e cirúrgica. Cerca 75% dos casos de câncer renal ocorrem em indivíduos com idade acima de 60 anos2,8. A doença é mais comum em homens, em uma razão de 3:22,8.

1 - Hospital Haroldo Juaçaba, Instituto do Câncer do Ceará, Cancerologia Cirúrgica, Fortaleza, CE, Brasil. 2 - Universidade Estadual do Ceará, Fortaleza, CE, Brasil. Rev. Col. Bras. Cir. 2017; 44(3): 257-262


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Diversas variáveis clínicas e patológicas foram estudas na predição de sobrevida global, dentre elas a presença de sintomas ao diagnóstico, hematúria, dor em flanco, massa abdominal palpável, anemia, hipercalcemia, hipoalbuminemia, trombocitose, além de sexo, idade, lateralidade do tumor, tamanho (pT), tipo histológico, grau, invasão angiolinfática, presença de necrose tumoral, diferenciação sarcomatoide e acometimento linfonodal9,10. Este estudo objetiva identificar fatores prognósticos envolvidos no CCR não metastático submetidos à nefrectomia, de maneira que possam ser utilizados como variáveis preditivas de mortalidade.

MÉTODOS Trata-se de estudo tipo coorte retrospectivo utilizando dados obtidos em revisão de prontuários de pacientes portadores de CCR, submetidos à nefrectomia radical ou parcial, no Instituto do Câncer do Ceará, no período de janeiro de 1999 a dezembro de 2010. Adotou-se como critério de exclusão a identificação de metástase no momento ou em até seis meses após o diagnóstico, bem como, a presença de segundo tumor primário. As variáveis independentes analisadas foram: sexo, idade, lateralidade do tumor, subtipo histológico, grau de diferenciação (Fuhrman), tamanho do tumor, presença de necrose tumoral, acometimento linfonodal, invasão angiolinfática. Foi realizada linfadenectomia apenas nos pacientes que apresentavam linfonodos suspeitos de acometimento metastático no pré-operatório (através de exames de imagem) ou durante o intraoperatório (se evidenciado alterações no inventário da cavidade abdominal). Foi seguido recomendações do National Comprehensive Cancer Network (NCCN) para a realização de linfadenectomia de princípio. Os pacientes que não foram submetidos à linfadenectomia foram considerados pNx, ou seja, não se teve acesso à histologia linfonodal. Adotou-se como referência o estadiamento TNM, sétima edição, de 2009. Após a cirurgia, todos os pacientes foram acompanhados regularmente de acordo com seu estadiamento. A maioria submeteu-se à consulta semestral com dosagem de creatinina sérica, além de radiografias de tórax e tomografia computadorizada de abdome anuais. Recidiva foi definida como o aparecimento de lesões suspeitas e em crescimento, em locais típicos de progres-

são da doença (linfonodos retroperitoneais ou mediastinais, fígado, pulmões, ossos, cérebro, adrenais e rim contralateral) ou em locais atípicos, com biópsia diagnóstica. O tempo de sobrevida foi calculado como o intervalo de tempo entre a cirurgia e o último acompanhamento conhecido. Utilizou-se a sobrevida global como variável dependente. Os dados foram tabulados, armazenados e processados através do programa estatístico Statistical Package for the Social Science (SPSS) Versão 18.0 para Windows. A sobrevida foi avaliada através do método de Kaplan-Meier e as comparações realizadas com o teste de LogRank. Adotou-se um nível de significância de 5%. Esse trabalho foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto do Câncer do Ceará, sob o número 026/2011.

RESULTADOS De uma amostra inicial de 160 pacientes com diagnóstico de CCR, foram excluídos 23 pacientes com tumor metastático no momento do diagnóstico ou em até seis meses após o diagnóstico e 20 pacientes que apresentavam outro câncer primário antes ou após o diagnóstico de câncer renal. Foram então selecionados 117 pacientes para análise. O seguimento teve uma média de 47,9 meses, variando de um mês a 158 meses. A taxa de sobrevida global nesse período foi de 41,1%. Houve 26 óbitos ao final do seguimento. Em relação ao quadro clínico, hematúria macroscópica esteve presente em 42,7% dos pacientes (50), seguido de dor abdominal, em 32,4% (38), massa abdominal palpável, em 31,6% (37), dor lombar, em 24,7% (29), caquexia ou perda ponderal, em 20,5% (24), anorexia ou hiporexia, em 4,2% (5), febre, em 3,4% (4) e aumento do volume abdominal, em 2,5% (3). Somente 8,5% (10) dos pacientes estavam assintomáticos no momento do diagnóstico. A tríade clínica clássica representada por hematúria macroscópica, massa abdominal palpável e dor abdominal ocorreu em apenas 14,53% (17) dos pacientes. A idade dos pacientes no momento do diagnóstico variou de 19 a 85 anos, com mediana de 59 anos. A maioria dos pacientes apresentou o diagnóstico após os 45 anos de idade. Nesse grupo de pacientes, não se

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Tabela 1. Status final X Técnica cirúrgica.

Tipo de Nefrectomia Convencional Status final

Nefrectomia parcial

Laparoscópica

Nefrectomia radical

Total

Nefrectomia parcial

Nefrectomia radical

Total

N

N%

N

N%

N

N%

N

N%

N

N%

N

N%

Vivo

7

8,6%

74

91,4%

81

100%

1

10,0%

9

90,0%

10

100%

Morto

0

0,0%

25

100,0%

25

100%

0

0,0%

1

100,0%

1

100%

Total

7

6,6%

99

93,4%

106

100%

1

9,1%

10

90,9%

11

100%

demonstrou estarem expostos a uma maior mortalidade global (Figura 1). O sexo masculino representou 53,8% (63) e o feminino 46,1% (54) dos casos. O rim direito foi o mais acometido, com 63,2% (74), e o rim esquerdo, com 35,0% (41) dos casos. Verificou-se a presença de tumor bilateral em 1,7% (2) pacientes. Para os tumores unilaterais, realizou-se nefrectomia radical em 93% (107) dos casos e nefrectomia parcial em 6,9% (8). Nos tumores bilaterais, foram realizadas nefrectomia radical à esquerda (2) e nefrectomia parcial à direita (2). Utilizou-se a via laparoscópica em 9,4% (11) dos casos, representados por cinco tumores em estádio pT1A e seis tumores pT1B (Tabela 1). Os tumores unilaterais (115) apresentaram as seguintes características: carcinoma de células claras (89 77,3%), carcinoma cromófilo (16 - 13,9%), carcinoma cromófobo (8 - 6,9%), carcinoma misto (2 - 1,7%). Estádios pT1A em 16,5% (19), pT1B em 25,2% (29), pT2 em 33,0% (38), pT3A em 20,0% (23), pT3B em 5,2% (6) - não foram observados pT3C ou pT4. Grau GI em 21 pacientes (21,6%),

Figura 1. Probabilidade de sobrevivência em pacientes com câncer de células renais não metastático, conforme a idade.

GII em 59 (60,8%) e GIII e GIV em 17 (17,5%) - ressalta-se a ausência desse dado (Gx) em 18 pacientes (15,6%); invasão angiolinfática esteve presente em 12,1% (14); necrose de massa tumoral ocorreu em 55,6%(64); evidenciou-se diferenciação sarcomatoide em 3,4%(4) dos casos. Quanto aos tumores bilaterais (2), todos exibiam histologia de células claras, tanto no rim direito quanto no esquerdo; um dos pacientes apresentou estádios pT2 e pT1A e o outro pT4 e pT1A; um paciente apresentou grau GIV e contralateral grau GI e o outro, grau GII e contralateral GI; não se encontrou invasão angiolinfática e nem diferenciação sarcomatoide; apresentou-se necrose de massa tumoral em apenas uma lesão à esquerda estádio pT4/GII. O acometimento linfonodal nos pacientes com tumores unilaterais (115) esteve presente em 8,7% (10) dos casos, pN1 (10); ausente ou não foi possível avaliar, em 91,30% (105), pN0 (32) e pNx (73). Nos pacientes com tumores bilaterais (2) não se executou linfadenectomia de princípio por serem clinicamente negativos.

Figura 2. Probabilidade de sobrevivência em pacientes com câncer de células renais não metastático, conforme o estádio patológico(T).

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Figura 3. Probabilidade de sobrevivência em pacientes com câncer de células renais não metastático, segundo acometimento linfonodal.

O estatiamento patológico (pT) e o acometimento linfonodal (N+) foram variáveis que apresentaram importância estatística significativa quando relacionadas à sobrevida global em análises univariadas. O grau histológico, invasão angiolinfática, presença de necrose tumoral e a lateralidade do tumor foram variáveis também estudadas e relacionadas à sobrevida global em análises univariadas, porém não apresentaram significância estatística. (Figuras 2, 3, 4 e 5).

DISCUSSÃO A incidência de câncer renal, ao contrário de outros tumores genito-urinários, está crescendo11. Isso pode ser parcialmente explicado pela maior utilização de métodos de imagem, tais como ressonância magnética, tomografia computadorizada e ultrassonografia11. Em nossa casuística, somente 8,55% (10) dos pacientes estavam assintomáticos no momento do diagnóstico. Porém, não somente a doença localizada, mas também a doença avançada está cada vez mais prevalente. A taxa de mortalidade continua aumentando, sugerindo que a elevação da incidência não é fato meramente impulsionado pela melhor detecção de tumores iniciais12. Apesar dos estudos internacionais apontarem que até 60% dos carcinomas renais são diagnosticados casualmente por exames de imagem ainda em fase assintomática13,14, nossa casuística com pacientes de um estado do nordeste brasileiro evidenciou que 91,5% (107/117) dos pacientes encontrava-se com sintomas no momento do diagnóstico. Esse é um dado bastante relevante e reflete a realidade da po-

Figura 4. Sobrevida global de pacientes com câncer de células renais não metastático em meses.

pulação estudada, típica de um hospital de referência em atendimento público através do Sistema Único de Saúde (SUS), caracterizado por assistir pacientes provenientes de regiões de escasso acesso à assistência médica, notadamente no caso de doença neoplásica. Possivelmente, por esse motivo, cerca de 58,2% dos pacientes apresentavam tamanho do tumor maior do que 7cm (pT2) ou invasão de veia renal/cava inferior ou adrenal, limitado a Gerota (pT3). Tal fato pode justificar o grande número de pacientes sintomáticos ao diagnóstico, a taxa elevada de nefrectomias radicais, influenciando, certamente, na mortalidade dessa amostra. Não há consenso no que diz respeito a idade estar associada a um maior risco de mortalidade nos portadores de CCR. Segundo Lee et al.15, pacientes jovens são mais susceptíveis a terem tumores não de células claras com a maior possibilidade de recorrência e menor sobrevida global; ao passo que, Cai et al.16, em estudo que reuniu 1147 pacientes submetidos à nefrectomias por CCR unilaterais (T1 a T2 N0 e M0), concluiu que a idade acima de 45 anos está associada com a maior incidência de mortalidade câncer específica em CCR localizado. No nosso estudo, a maioria dos pacientes apresentou o diagnóstico após os 45 anos de idade e, nesse grupo de pacientes, não se demonstrou estarem expostos a uma maior mortalidade global (Figura 1). Grivas et al.17, em estudo de fatores prognósticos clinico-patológicos do carcinoma de células renais, concluíram que o estádio patológico e grau de Fuhrman estão fortemente associados à sobrevida, além do que,

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histológico, necrose tumoral, grau de Fuhrman e invasão angiolinfática foram fatores preditivos de sobrevida, fato que não teve reprodutibilidade em nossa amostra. Na avaliação de acometimento linfonodal como preditor independente de sobrevida, Zhuang-fei et al.10 afirmam que pacientes T1-3M0 com N(+) têm

Figura 5. Probabilidade de sobrevivência X Grau Histológico.

na doença localizada, tais fatores podem ser utilizados no seguimento para identificar pacientes de alto risco que poderiam ser alvo de estudos de terapias adjuvantes. Nesse estudo, assim como no nosso, o sexo não se mostrou ser fator preditor de sobrevida. Ornellas et al.18, afirma que, em seu estudo de fatores prognósticos no carcinoma de células renais, analisando 227 pacientes, o subtipo

pior prognóstico, sendo um preditor independente de sobrevida câncer específica e sobrevida livre de doença. Demonstrou ainda que o grau de Fuhrman e estádio T também são preditores de sobrevida câncer específica. Vale ressaltar que foram considerados Nx os casos em que não se realizou linfadenectomia de principio, por não apresentarem linfonodomegalias em exames de imagem ou no peroperatório. Nosso estudo demonstrou que estadiamento (pT) (p=0,013) e acometimento linfonodal (N+) (p<0,001) foram significativamente associados a maior taxa de mortalidade global, em análise univariada, em pacientes portadores de CCR não metastáticos submetidos à nefrectomia radical ou parcial. Verificamos também que 91,5% (107/117) dos pacientes encontrava-se com sintomas no momento do diagnóstico.

A B S T R A C T Objective: to identify predictors of mortality in patients submitted to nephrectomy for non-metastatic renal cancer. Methods: we conducted a retrospective cohort study based on the records of patients with renal cancer submitted to radical or partial nephrectomy at the Ceará Cancer Institute. Results: we studied 117 patients, with mean and median age of 59.14 and 59 years, respectively. The male gender was slightly predominant. The right kidney was most frequently affected (64%). The most common histopathological diagnosis was clear-cell carcinoma (77%). Stage pT1 and Fuhrman grade II were predominant. The only predictive variables of overall survival were pathological stage (pT) and lymph node involvement. Conclusion: pathological stage (pT) and lymph node involvement are important prognostic factors in patients undergoing nephrectomy for non-metastatic renal cancer. Keywords: Kidney Neoplasms. Nephrectomy. Carcinoma, Renal Cell. Survival. Prognosis.

REFERÊNCIAS 1. National Cancer Institute [Internet]. Kidney (renal cell) cancer. 2015 [cited 2015 Feb 23]. Available from: www.cancer.gov/cancertopics/types/kidney 2. Setiawan VW, Stram DO, Nomura AM, Kolonel LN, Henderson BE. Risk factors for renal cell cancer: the multiethnic cohort. Am J Epidemiol. 2007;166(8):932-40. 3. Siegel R, Naishadham D, Jemal A. Cancer statistics, 2013. CA Cancer J Clin. 2013;63(1):11-30. 4. Surveillance Epidemiology and End Results (SEER) [Internet]. Age adjusted SEER incidence rates by cancer site, all ages, all races, both sexes – 1992-2009. [cited

5.

6.

7.

8.

2015 Feb 23]. Available from: http://seer.cancer.gov/ faststats Wünsch-Filho V. Insights on diagnosis, prognosis and screening of renal cell carcinoma. Sao Paulo Med J. 2002;120(6):163-4. Nardi AC, Zequi SC, Clark OA, Almeida JC, Glina S. Epidemiologic characteristics of renal cell carcinoma in Brazil. Int Braz J Urol.;36(2):151-7. Linehan WM, Walther MM, Zbar B. The genetic basis of cancer of the kidney. J Urol. 2003;170(6 Pt 1):2163-72. Jemal A, Siegel R, Xu J, Ward E. Cancer statistics, 2010. CA Cancer J Clin. 2010;60(5):277-300.

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Gurgel Preditores de mortalidade em pacientes submetidos à nefrectomia por carcinoma de células renais não metastático...

9. Yap NY, Ng KL, Ong TA, Pailoor J, Gobe GC, Ooi CC, et al. Clinical prognostic factors and survival out come in renal cell carcinoma patients--a malaysian single centre perspective. Asian Pac J Cancer Prev. 2013;14(12):7497-500. 10. Chen Z, Wu P, Zheng SB, Zhang P, Tan WL, Mao XM. Patient outcome and prognostic factors of renal cell carcinoma in clinical stage T(1-3)N(1-2)M(0): a single-institution analysis. Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao. 2011;31(5):749-54. 11. Kouba E, Smith A, McRackan D, Wallen EM, Pruthi RS. Watchful waiting for solid renal masses: insight into the natural history and results of delayed intervention. J Urol. 2007;177(2):466-70. 12. Chow WH, Devesa SS, Warren JL, Fraumeni JF Jr. Rising incidence of renal cell cancer in the United States. JAMA. 1999;281(17):1628-31. 13. Heidenreich A, Ravery V; European Society of Oncological Urology. Preoperative imaging in renal cell cancer. World J Urol. 2004;22(5):307-15. 14. Cohen HT, McGovern FJ. Renal-cell carcinoma. N Engl J Med. 2005;353(23):2477-90. 15. Lee LS, Yuen JSP, Sim HG. Renal cell carcinoma in young patients is associated with poorer prognosis. Ann Acad Med Singapore. 2011;40(9):401-6.

16. Cai M, Wei J, Zhang Z, Zhao H, Qiu Y, Fang Y, et al. Impact of age on the cancer-specific survival of patients with localized renal cell carcinoma: martingale residual and competing risks analysis. PLoS One. 2012;7(10):e48489. 17. Grivas N, Kafarakis V, Tsimaris I, Raptis P, Hastazeris K, Stavropoulos NE. Clinico-pathological prognostic factors of renal cell carcinoma: a 15-year review from a single center in Greece. Urol Ann. 2014;6(2):116-21. 18. Ornellas AA, Andrade DM, Ornellas P, Wisnescky A, Schwindt AB. Prognostic factors in renal cell carcinoma: analysis of 227 patients treated at the Brazilian National Cancer Institute. Int Braz J Urol. 2012;38(2):185-94. Recebido em: 18/12/2016 Aceito para publicação em: 02/02/2017 Conflito de interesse: nenhum. Fonte de financiamento: nenhuma. Endereço para correspondência: Marcus Vinicius Silva Araújo Gurgel E-mail: vinicius.gurgel@hotmail.com marvinonco@gmail.com

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Artigo Original

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Paratireoidectomia na doença renal crônica: efeitos no ganho de peso e na melhora da qualidade de vida Parathyroidectomy in chronic kidney disease: effects on weight gain and on quality of life improvement HENYSE GOMES VALENTE-DA-SILVA1; MARIA CRISTINA ARAÚJO MAYA, TCBC-RJ1; ANNIE SEIXAS MOREIRA1. R E S U M O Objetivo: avaliar o benefício de paratireoidectomia em pacientes submetidos à hemodiálise, em relação ao estado nutricional e bioquímico, composição corporal e a qualidade de vida. Métodos: estudo longitudinal envolvendo 28 adultos em programa de hemodiálise, com hiperparatireoidismo secundário grave, avaliados antes e um ano após a cirurgia. Critérios de inclusão: níveis de paratormônio dez vezes superior ao valor de referencia e doença renal crônica em programa de hemodiálise. O índice de massa corporal foi utilizado para classificação do estado nutricional. A bioimpedância elétrica para avaliação da composição corporal. A análise bioquímica incluiu dosagem de lipídios e marcadores do metabolismo ósseo. A qualidade de vida foi avaliada pelo questionário SF36 (Short Form Health Survey). Todos os pacientes foram submetidos à paratireoidectomia total com implante em antebraço. Resultados: houve ganho significativo de peso corporal (61,7 vs 66,0 kg; p<0,001), da massa celular corporal (22,0 vs 24,5 kg/m2; p=0,05) e da qualidade de vida (p=0,001) após a cirurgia. Com relação ao metabolismo ósseo, PTH intacto, cálcio, fósforo e fosfatase alcalina, se estabilizaram e houve melhora em parâmetros bioquímicos, tais como albumina e hemoglobina. Conclusão: a paratireoidectomia melhora a sobrevida em pacientes de hemodiálise e está associada a aumento de peso, ganho de massa óssea e melhoria na qualidade de vida. Descritores: Paratireoidectomia. Insuficiência Renal Crônica. Sobrevida. Qualidade de Vida. Avaliação Nutricional.

INTRODUÇÃO

A

doença renal crônica (DRC) tem ganhado importância no cenário mundial, uma vez que o perfil de morbidade das doenças crônicas não transmissíveis mudou. Com a mudança, vieram os desafios, decorrentes de suas implicações econômicas e sociais1. A DRC é caracterizada pela presença de alterações morfofuncionais renais, por um período mínimo de três meses, cuja gravidade varia com a redução da função renal, podendo, inclusive, levar à morte se não tratada2. Terapias substitutivas (TRS), tais como hemodiálise, diálise peritoneal e transplante renal passaram a ser essenciais quando a perda de função renal é incompatível com a vida. Várias doenças de base, cuja prevalência vem aumentando a cada ano, podem levar à DRC, dentre elas a obesidade, o diabetes melittus, a hipertensão arterial sistêmica e as glomerulonefrites3,4. A redução da função renal leva a diversas alterações adaptativas envolvendo os níveis séricos do cálcio, fósforo e de hormônios reguladores, como o paratormônio (PTH) e a 1,25-hidroxi-vitamina D1. As mudanças metabólicas decorrentes da falência renal acarretam não só a doença mineral óssea, que acomete todo esqueleto

gerando dor, deformidades e incapacidade, decorrentes de mudanças no remodelamento, e de erros na mineralização óssea, como se associam a uma elevada taxa de mortalidade principalmente por doença cardiovascular5-7. No que se refere à doença mineral óssea, o hiperparatireoidismo (HPT) secundário é caracterizado por níveis elevados de PTH, em geral maior do que 800pg/mL, associado às lesões ósseas, aumento do gasto energético de repouso (GER) e piora da qualidade de vida2,7. O aumento do GER leva à perda de peso e piora na sobrevida. Entretanto, o sobrepeso e/ou obesidade tão estudados como fator de risco de doença cardiovascular3 e menor sobrevida, podem ser neste caso, um fator protetor8. A piora na qualidade de vida é decorrente de todos estes fatores, e para sua avaliação utiliza-se, principalmente, o Short Form Health Survey 36 (SF-36), questionário que avalia oito domínios físicos e mentais9. Quando a qualidade de vida fica muito comprometida, as deformidades são importantes e as dores ósseas intratáveis, a cirurgia passa a ser a melhor opção. Em geral, a paratireoidectomia total com implante em antebraço, tem se mostrado uma excelente opção terapêutica, revertendo estes fatores negativos10.

1 - Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ), Rio de Janeiro, RJ, Brasil. Rev. Col. Bras. Cir. 2017; 44(3): 263-269


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O objetivo deste estudo foi avaliar o benefício de paratireoidectomia (PTx) sobre a qualidade de vida, peso corporal, parâmetros bioquímicos e metabólicos, na doença renal crônica dialítica.

MÉTODOS

peso 25 a 29,9 Kg/m2; obesidade= ≥30Kg/m2. A avaliação foi realizada após a sessão de hemodiálise, estando os pacientes com roupas leves e sem sapatos. Análise da Composição Corporal por Bioimpedância Elétrica (BIA)12 Utilizou-se um analisador Biodynamics 310E, versão 4.0. Os eletrodos foram colocados na posição padrão, do lado não acessível para a hemodiálise. Foram analisados: massa magra (MM), massa gorda (MG), ângulo de fase (AF) e massa celular corporal (MCC). A massa celular incluiu a avaliação muscular (60%) e dos órgãos (20%), além de células e tecidos. A perda de MCC é um forte marcador de risco de mortalidade13. O exame foi realizado no dia seguinte à sessão de hemodiálise.

Foi realizado um estudo longitudinal envolvendo 28 adultos com DRC submetidos a programa de hemodiálise de três vezes por semana, com HPT grave e níveis de PTH descontrolados (>1000pg/mL), que preencheram os critérios indicativos para a realização da paratireoidectomia (PTx). Todos foram avaliados antes, quando responderam o consentimento informado, e um ano após a cirurgia, entre os anos de 2010-2012, no Hospital Universitário Pedro Ernesto da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Os critérios de inclusão foram os níveis de PTH no soro iguais ou superiores a dez vezes o limite superior de normalidade, incapacidade de resposta a medicações orais e um ou mais dos seguintes fatores: hipercalcemia persistente apesar da interrupção de cálcio e calcitriol ou após transplante de rim; produto cálcio-fósforo >70mg/dL; dor óssea que não respondia ao tratamento oral; fraturas patológicas; deformidades ósseas; calcificação ectópica; artrite ou periartrite incapacitante; ruptura do tendão; prurido intratável ou presença de tumor marrom11. Foram excluídos indivíduos com internação previa de até três meses antes do inicio deste estudo, com doença inflamatória ativa ou infecção, e uso de esteroides e/ou imunossupressores. A avaliação antes e um ano após a cirurgia incluiu antropometria, análise de composição corporal por bioimpedância elétrica (BIA), parâmetros bioquímicos e qualidade de vida pelo SF 36. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital Universitário Pedro Ernesto, sob o número: 2551-030.

Parâmetros bioquímicos As amostras de sangue foram coletadas após 12 horas de jejum, para análise de triglicerídeos, colesterol total e HDL-colesterol, por método automatizado, utilizando kits comerciais. O nível de LDL-colesterol foi calculado pela fórmula de Friedewald14. Foram considerados alterados: triglicerídeos acima de 150mg/dL; colesterol-HDL inferior a 40mg/dL para homens e inferiores a 50mg/ dL para mulheres; LDL-colesterol superior a 130mg/dL e colesterol total superior a 200mg/dL. Para análise do metabolismo ósseo estudou-se, por método colorimétrico: fosfatase alcalina total, cálcio e fósforo e por quimio-luminescência, o PTH intacto (PTHi). Foi considerado intervalo normal, respectivamente: 50 a 250 U/L; 8,6 a 10,0 mg/dL, 2,5 a 4,8 mg/dL e 10-65 pg/ml. Para avaliação do estado nutricional, utilizou-se hemoglobina e albumina, por método colorimétrico. Níveis abaixo de 3,5g/dL para albumina e 12,8g/L para homens e 11,3g/L para mulheres, em relação à hemoglobina, foi marcador de mau estado nutricional.

Antropometria Incluiu peso e altura para avaliação do Índice de Massa Corpórea (IMC), sendo utilizada a classificação do estado nutricional proposta pela Organização Mundial de Saúde (OMS)3, baseado no IMC=Kg/m2, a saber: abaixo do peso <18,5Kg/m2; eutrofia 18,5 a 24,9 Kg/m2; sobre-

Avaliação da Qualidade de Vida (QV) A qualidade de vida foi examinada por uma versão brasileira validada do SF-36, que mede oito domínios de saúde relacionados à qualidade de vida (QV)15. Comparou-se a QV no momento do estudo com um ano antes da avaliação. Os procedimentos de cálculo dos es-

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cores seguiram as recomendações dos desenvolvedores do SF-3616. Cada componente foi analisado individualmente como a média de uma soma pré-definida de perguntas, variando de 0 a 3, ou de 0 a 5, dependendo do número de respostas possíveis. Cada resposta foi linearmente transformada de 0 a 100, com escores mais altos indicando uma QV melhor. As oito escalas do SF-36 são: capacidade funcional (dez itens), aspectos físicos (quatro itens), dor (dois itens), estado geral de saúde (cinco itens), vitalidade (quatro itens), aspectos sociais (dois itens), aspectos emocionais (três itens) e saúde mental (cinco itens), e em duas medidas sumárias – CoF (componente físico) e CoM (componente mental). Análise estatística Utilizou-se o Software Estatístico para Ciências Sociais (SPSS) versão 20 e Stata 12 para análise dos dados. As distribuições de frequência de características sócio-demográficas e medidas antropométricas foram expressas em porcentagem (%). A normalidade das variáveis foi investigada utilizando o teste de Kolmogorov-Smirnov. A média ± desvio padrão (dp) das variáveis antropométricas, bioquímicas, composição corporal e qualidade de vida, foram comparados antes e um ano após a paratireoidectomia usando o teste t-Student ou o teste Wilcoxon Signed Ranks. Em todos os casos, valores de p inferiores a 0,05 foram considerados estatisticamente significativos.

RESULTADOS As manifestações clínicas mais frequentes foram dor, hipercaptação óssea e prurido. A PTx teve efeito positivo e significativo na redução do prurido (p=0,04), reduzindo sua prevalência de 50% para 22%. As demais manifestações clínicas também tiveram redução significativa após a cirurgia. As características basais do grupo de estudo de 28 pessoas são mostradas na tabela 1. Houve modificação do estado nutricional após a PTx. A prevalência de excesso de peso aumentou de 31% para 39% (p= 0,001) e de baixo peso diminuiu de 12% para 4% (p= 0,343). A cirurgia não determinou modificação na composição corporal, exceto pelo aumento

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da MCC. Antes da cirurgia, o ângulo de fase (AF) variava de 2,9 a 7.1°, MCC= 11,2 a 45,6 kg, MM= 25,9 a 71,7 kg e MG= 1,5 a 42,9 kg. Após a PTx a variação foi a seguinte: AF= 2,9 a 9.0°, MCC= 12,3 a 50,3 kg, MM= 28,5 a 89,2 kg e MG= 1,5 a 46,0 kg. A média ± desvio padrão dos valores de composição corporal, bioquímica e SF-36 estão expressos na tabela 2. Tabela 1. Características basais dos 28 indivíduos estudados: Dados apresentados em percentagem ou média ± desvio padrão.

Características Básicas Sexo masculino (%)

Média ± dp ou % 39,3

Idade (anos)

43,7 ± 9,9

IMC (Kg/m )

23,7 ± 4,8

Tempo de doença (anos)

10,7 ± 4,6

2

Tabagismo (%)

17,9

Etilismo (%)

3,6

Raça não branca (%)

32,1

Causas da doença renal (%) Hipertensão arterial sistêmica

75,0

Diabetes mellitus

3,7

Glomerulonefrite

7,1

Rim Policístico

7,1

Outras

7,1

Manifestações secundárias do hiperparatireoidismo (%) Dor

96,4

Hipercaptação óssea

78,6

Prurido

50,0

Reabsorção óssea

32,7

Deformidades

32,1

Calcificação ectópica

25,0

Relação Cálcio/Fósporo >70

25,0

Artrite

21,4

Estado Nutricional (%) Baixo Peso

3,6

Eutrofico

53,6

Sobrepeso/obesidade

42,8

IMC= índice de massa corpórea.

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Quando analisados somente os indivíduos que ganharam peso, observou-se que esta variação foi principalmente na massa gorda (delta= 37%, p<0,05), um pouco menos intensa, mas presente na MCC (16%, p= 0,03) e nenhum efeito sobre a massa magra. A proporção de indivíduos com albumina baixa era de 33% antes da cirurgia e 26% após a cirurgia. A cirurgia também reduziu significativamente a prevalência de anemia. Antes 91% dos pacientes tinha hemoglobina reduzida e após, somente 38% (p=0,02).

Em relação ao perfil lipídico, antes da cirurgia 50% tinha triglicérides acima dos valores de referência, 44% baixos níveis de HDL-colesterol e mais de 20% níveis elevados de colesterol total. Apesar do ganho de peso, o lipidograma não variou significativamente após a cirurgia, exceto pelo aumento do LDL-colesterol. Entretanto, apesar deste aumento, os níveis observados tanto antes quanto após a PTx, se mantiveram dentro de valores normais. A cirurgia teve um importante efeito na redução do remodelamento ósseo e, consequentemente, na prevenção de futuras fraturas.

Tabela 2. Características da Composição corporal, parâmetros bioquímicos e qualidade de vida (SF-36) antes e após PTx: Média ± desvio padrão.

Parâmetros gerais

Pré-PTx

Pós-PTx

P

61,7 ± 18,5

66,0 ± 20,3

<0,001

IMC (Kg/m )

23,7 ± 4,8

25,1± 5,8

<0,001

MM (Kg)

46,8 ± 2,3

47,2 ± 2,9

Ns

MG (Kg)

16,8 ± 1,9

19,7 ± 1,7

Ns

MCC (Kg)

22,0 ± 7,4

24,5 ± 9,1

0,05

AF (grau)

5,4 ± 0,5

6,2 ± 0,6

Ns

2290,7 ± 734,5

215,5 ± 90,8

0,000

Cálcio (mg/dL)

10,0 ± 1,3

8,19 ± 1,1

0,000

Fosforo (mg/dL)

5,6 ± 1,5

3,83 ± 1,2

0,000

1548,1 ± 1257,4

362,35 ± 128,5

0,000

Albumina (g/dL)

6,7 ± 0,9

7,3 ± 0,9

0,06

Hematócrito (%)

32,5 ± 5,3

36,8 ± 1,5

0,05

Hemoglobina (g%)

10,7 ± 1,7

12,1 ± 2,2

0,02

Colesterol Total (mg/dL)

160,1 ± 41,9

166,0 ± 40,6

Ns

HDL - Colesterol (mg/dL)

44,1 ± 13,2

42,3 ± 13,7

Ns

LDL - Colesterol (mg/dL)

65,3 ± 14,1

91,8 ± 11,5

0,004

Triglicerídios (mg/dL)

166,8 ± 83

174,2 ± 25,9

Ns

Capacidade funcional

19,3 ± 22,1

53,0 ± 30,7

0,001

Aspectos físicos

12,5 ± 29,3

52,7 ± 43,7

0,001

Dor

29,3 ± 23,2

70,2 ± 27,1

0,001

Estado geral de saúde

43,8 ± 19,3

61,1 ± 21,6

0,001

Vitalidade

45,7 ± 41,9

58,9 ± 18,9

0,001

Aspectos sociais

53,8 ± 18,7

75,9 ± 24,3

0,001

Aspectos emocionais

15,5 ± 33,3

72,6 ± 41,6

0,001

Saúde mental

53,8 ± 18,7

60,6 ± 19,7

0,259

Composição Corporal (BIA) Peso (Kg) 2

Parâmetros Bioquímicos PTH intacto (pg/mL)

Fosfatase alcalina (U/L)

SF-36

IMC= índice de massa corpórea; MM= massa magra; MG= massa gorda; MCC= massa celular corporal; AF= ângulo de fase. Rev. Col. Bras. Cir. 2017; 44(3): 263-269


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Em relação à QV, também houve um efeito positivo da cirurgia. Tanto a capacidade funcional quanto os aspectos emocionais, de vitalidade e de dor, que eram importantes queixas pré-PTx, tiveram uma redução significativa, contribuindo para a melhora da qualidade de vida e a satisfação com o procedimento cirúrgico.

DISCUSSÃO Como resultado da cirurgia, os aspectos mais relevantes deste estudo foram: a) melhora do estado nutricional, b) ganho de peso e c) melhora na qualidade de vida. Os dados estão de acordo com um recente estudo que mostra a importância da retirada das paratireoides em doentes renais crônicos com doença avançada17. Em grandes estudos populacionais, sabe-se que o excesso de peso, a baixa da massa celular corporal e do ângulo de fase, aumentam a morbidade e mortalidade18,19. Entretanto, em pacientes com doença renal terminal, um “paradoxo da obesidade” tem sido consistentemente relatado: IMC alto está associado a menor mortalidade por todas as causas19. O presente estudo mostrou um ganho de peso após PTx, predominantemente uma mudança na massa gorda. A explicação para este efeito estaria relacionada a uma redução de PTH20 associado a uma dieta mais liberal e melhor qualidade de vida. Ainda em relação à composição corporal, este estudo mostrou um aumento da MCC após PTx que poderia ser explicado por alguns fatores já descritos: 1) Redução do fosfato sérico: o fosfato tem efeito tóxico celular, reduzindo à massa magra e a massa corporal total21; 2) Redução da dor óssea: a dor pode reduzir a mobilidade e contribuir para a diminuição da MCC, resultando numa menor sobrevida; 3) Aumento da ingestão alimentar: a melhoria no estado geral de saúde favorece a uma maior ingestão alimentar, com ganho de massa gorda, mas também com maior ingestão proteica22. Apesar de alguns indivíduos terem seus níveis de albumina aumentados após a cirurgia, esta diferença não teve robustez estatística, provavelmente decorrente do número pequeno de indivíduos estudados. Pode-se inferir por esta observação, que mesmo pacientes com níveis mais adequados de albumina sérica pós-cirúrgica requerem devido acompanhamento nutricional, uma vez

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que é sabido que a hipoalbuminemia está associada à maior morbimortalidade na doença renal crônica23. A cirurgia teve um efeito positivo sobre os níveis de hemoglobina. Sabe-se que a anemia na DRC é de difícil manejo, em especial quando associada ao hiperparatiroidismo. A redução dos níveis de PTHi e de fosfato, aliados à melhora na relação Ca x P contribuem para o controle da anemia, podendo estar ligada à redução na fibrose da medula óssea e da inflamação sistêmica. A avaliação dos lipídios no soro pré-diálise pode subestimar os verdadeiros níveis lipêmicos, uma vez que, antes das sessões de hemodiálise (HD), os indivíduos têm maior peso (por maior quantidade de água livre), prejudicando os resultados e dificultando o manejo terapêutico24. No presente estudo, não identificamos níveis elevados de lipídios séricos pré-PTx e justificamos o aumento de LDL-colesterol após a cirurgia por fatores outros, que não nutricionais ou metabólicos, dentre eles o estresse oxidativo, a inflamação e a possível disfunção endotelial, já descritos por Nitta25. Segundo este autor o LDL-colesterol não pode ser usado como um bom marcador de risco cardiovascular na DRC. A má qualidade de vida foi evidente antes da cirurgia, não tendo relação direta com a duração da doença, como demonstrado26,27. Entretanto, a cirurgia teve um importante efeito benéfico, podendo ser explicada pela redução dos efeitos tóxicos do PTH, causador de danos em múltiplos órgãos e sintomatologia exuberante28. Estas melhorias validam a indicação da paratiroidectomia o mais precocemente possível na DRC29,30. O presente estudo tem algumas limitações que incluem o baixo número de participantes, devido às dificuldades financeiras de um hospital publico, e a falta de informação sobre o ganho de peso corporal após PTx. Entretanto, demonstra a importância da cirurgia ser realizada o mais precocemente possível, tendo em vista todas as vantagens apresentadas e que haja uma preocupação com o ganho excessivo de peso corporal, que pode passar a ser um preditor de maior risco cardiovascular na doença renal terminal. Concluímos assim, que a paratireoidectomia com implante em antebraço (PTx), realizada em pacientes no estágio final da doença renal, hemodializados e com hiperparatiroidismo grave, está associada ao ganho de peso, ao aumento da massa celular corporal e à melhora na qualidade de vida.

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A B S T R A C T Objective: to evaluate the benefit of parathyroidectomy in patients on hemodialysis, regarding nutritional and biochemical statuses, body composition and the health-related quality of life. Methods: this is a longitudinal study involving 28 hemodialysis adult patients with severe secondary hyperparathyroidism evaluated before and one year after surgery. Inclusion criteria: parathyroid hormone levels exceeding ten times the upper normal range and end-stage renal disease in hemodialysis program. We used the body mass index to classify the nutritional status and the biodynamics analyzer to evaluate the body composition. Biochemical analysis included markers of lipid and bone metabolism. We assessed quality of life with the SF36 (Short Form Health Survey) questionnaire. All individuals underwent total parathyroidectomy with a forearm implant. Results: there were significant gains in body weight (61.7 vs 66.0 kg, p<0.001), body cell mass (22.0 vs 24.5 kg/ m2, p=0.05) and quality of life (p=0.001) after surgery. With respect to bone metabolism, intact PTH, calcium, phosphorus and alkaline phosphatase all stabilized and there were improvements in biochemical parameters such as albumin and hemoglobin. Conclusion: parathyroidectomy improves hemodialysis patient survival and is associated with weight and bone cell mass gain and improvement in health-related quality of life. Keywords: Parathyroidectomy. Kidney Failure, Chronic. Survival. Quality of Life. Nutrition Assessment.

REFERÊNCIAS 1. Williams AW. Health policy, disparities, and the kidney. Adv Chronic Kidney Dis. 2015;22(1):54-9. 2. United States Renal Data System. 2014 USRDS annual data report: Epidemiology of kidney disease in the United States. National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Bethesda, MD, 2014. 3. World Health Organization (WHO). Obesity: Preventing and Managing the Global Epidemic. WHO Technical Report Series 894. Geneva: WHO; 2000. 4. Tomich GM, Milhomem BM, Araújo CS, Sousa PPS, Coelho TA, Ginani GF, et al. Hiperparatireoidismo secundário à doença renal crônica em pacientes em diálise no Pará-Brasil. Semina Ciên Biol Saúde. 2015;36(2):67-74. 5. Nasuto M, Pansini V, Cortel B, Guglielmi G, Cotten A. Renal failure: a modern semiology for an old disease. Semin Musculoskelet Radiol. 2016;20(4):353-68. 6. Hruska KA, Sugatani T, Agapova O, Fang Y. The chronic kidney disease - Mineral bone disorder (CKD-MBD): advances in pathophysiology. Bone. 2017;pii:87563282(17):30023-6. 7. Cuppari L, Carvalho AB, Avesani CM, Kamimura MA, Lobão RRS, Draibe AS. Increased resting energy expenditure in Hemodialysis patients with severe hyperparathyroidism. J Am Soc Nephrol. 2004;15(11):2933-9. 8. Kalantar-Zadeh K, Kopple JD. Obesity paradox in patients on maintenance dialysis. Contrib Nephrol. 2006;151:57-69.

9. Yarlas AS, White MK, Yang M, Saris-Baglama RN, Bech PG, Christensen T. Measuring the health status burden in hemodialysis patients using the SF-36 health survey. Qual Life Res. 2011;20(3):383-9. 10. Ma TL, Hung PH, Jong IC, Hiao CY, Hsu YH, Chiang PC, Guo HR, Hung KY. Parathyroidectomy Is Associated with Reduced Mortality in Hemodialysis Patients with Secondary Hyperparathyroidism. BioMed Res Int. 2015;2015:639587. 11. Lacativa PGS, Patrício Filho PJM, Gonçalves MDC, Farias MLF. Indicações de paratireoidectomia no hiperparatireoidismo secundário à insuficiência renal crônica. Arq Bras Endocrinol Metab. 2003;47(6):644-53. 12. Chertow GM, Lazarus JM, Lew NL, Ma L, Lowrie EG. Bioimpedance norms for the hemodialysis population. Kidney Int. 1997;52(6):1617-21. 13. Chua A, Xiang L, Chow PY, Xu H, Shen L, Lee E, et al. Quantifying acute changes in volume and nutritional status during hemodialysis using bioimpedance analysis. Nephrology. 2012;17(8):695-702. 14. Friedewald WT, Levy RI, Fredrickson DS. Estimation of concentration of low-density lipoprotein cholesterol in plasma, without use of preparative ultracentrifuge. Clin Chem. 1972;18(6):499-502. 15. Ciconelli RM. Tradução para o português e validação do questionário genérico de avaliação de qualidade de vida “medical outcomes study 36-item short-form health survey” (SF-36)” [dissertação]. São Paulo: UNIFESP; 1997. 16. Ware Jr JE, Snow KK, Kosinski MA, Gandek B. SF-36 health survey: manual & interpretation guide. 6th ed.

Rev. Col. Bras. Cir. 2017; 44(3): 263-269


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17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

Boston: The Health Institute, New England Medical Center; 2002. Khajehdehe P, Ali M, Al-Gebory F, Henry G, Bastani B. The effects of parathyroidectomy on nutritional and biochemical status of hemodialysis patients with severe secondary hyperparathyroidism. J Ren Nutr. 1999;9(4):186-91. Segall L, Moscalu M, Hogas S, Mititiuc I, Nistor I, Veisa G, et al. Protein-energy wasting, as well as overweight and obesity, is a long-term risk factor for mortality in chronic hemodialysis patients. Int Urol Nephrol. 2014;46(3):615-21. Park J, Ahmadi SF, Streja E, Molnar MZ, Flegal KM, Gillen D, et al. Obesity paradox in end-stage kidney disease patients. Prog Cardiovasc Dis. 2014;56(4):415-25. Hjelmesæth J, Hofsø D, Aasheim ET, Jenssen T, Moan J, Hager H, et al. Parathyroid hormone, but not vitamin D, is associated with the metabolic syndrome in morbidly obese women and men: a cross-sectional study. Cardiovasc Diabetol. 2009;8:7. Ohnishi M, Razzaque MS. Dietary and genetic evidence for phosphate toxicity accelerating mammalian aging. FASEB J. 2010;24(9):3562-71. Peters BS, Jorgetti V, Martini LA. Body composition changes in haemodialysis patients with secondary hyperparathyroidism after parathyroidectomy measured by conventional and vector bioimpedance analysis. Br J Nutr. 2006;95(2):353-7. Zeier M. Risk of mortality in patients with end-stage renal disease: the role of malnutrition and possible therapeutic implications. Horm Res. 2002;58 Suppl 3:30-4. Ueno T, Doi S, Nakashima A, Yokoyama Y, Doi T, Kawai T, et al. The serum lipids levels may be under

25.

26.

27.

28. 29.

30.

269

estimated in patients on hemodialysis. Intern Med. 2015;54(8):887-94. Nitta K. Clinical assessment and management of dyslipidemia in patients with chronic kidney disease. Clin Exp Nephrol. 2012;16(4):522-9. Malindretos P, Sarafidis P, Lazaridis A, Nikolaidis A. A study of the association of higher parathormone levels with health-related quality of life in hemodialysis patients. Clin Nephrol. 2012;77(3):196-203. Johansen KL, Chertow GM. Chronic kidney disease mineral bone disorder and health-related quality of life among incident end-stage renal-disease patients. J Ren Nutr. 2007;17(5):305-13. Rodriguez M, Lorenzo V. Parathyroid hormone, a uremic toxin. Sem Dial. 2009;22(4):363-8. Edwards ME, Rotramel A, Beyer T, Gaffud MJ, Djuricin G, Loviscek K, et al. Improvement in the health-related quality-of-life symptoms of hyperparathyroidism is durable on long-term follow-up. Surgery. 2006;140(4):655-63. Cheng SP, Lee JJ, Liu TP, Yang TL, Chen HH, Wu CJ, et al. Parathyroidectomy improves symptomatology and quality of life in patients with secondary hyperparathyroidism. Surgery. 2014;155(2):320-8.

Recebido em: 15/12/2016 Aceito para publicação em: 16/02/2017 Conflito de interesse: nenhum. Fonte de financiamento: nenhuma. Endereço para correspondência: Henyse Gomes Valente-da-Silva E-mail: henyse@uol.com.br anniebello@gmail.com

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D O I : 10.1590/

Artigo Original

0100- 6912017003009

Cuidados perioperatórios em cirurgia bariátrica no contexto do projeto ACERTO: realidade e o imaginário de cirurgiões em um hospital de Cuiabá Perioperative care in bariatric surgery in the context of the ACERTO project: reality versus surgeons assumptions in a Cuiabá hospital JACQUELINE JÉSSICA DE-MARCHI, ACBC-MT1; MARDEM MACHADO DE-SOUZA, TCBC-MT1; ALBERTO BICUDO SALOMÃO, TCBC-MT1; JOSÉ EDUARDO DE AGUILAR NASCIMENTO, TCBC-MT1; ANYELLE ALMADA SELLETI2; ERIK DE-ALBUQUERQUE3; KATIA BEZERRA VELOSO MENDES4. R E S U M O Objetivo: verificar o grau de conhecimento entre cirurgiões, sobre as recomendações do Projeto ACERTO em cirurgia bariátrica, correlacionando o “imaginário”, sobre suas prescrições, e a “realidade”, através de dados de prontuários de seus pacientes. Métodos: estudo observacional longitudinal prospectivo comparativo entre o “imaginário” dos cirurgiões, obtido através de respostas de questionário sobre condutas recomendadas pelo ACERTO e a análise de dados clínicos “reais” encontrados em prontuários de pacientes submetidos à cirurgia bariátrica. Foram analisados: jejum pré-operatório, realimentação precoce, hidratação venosa perioperatória, antibioticoprofilaxia, uso de sondas e drenos, analgesia e profilaxia de náuseas e vômitos. Foram confrontadas as respostas de sete cirurgiões e dados de 200 prontuários médicos. Resultados: todos os cirurgiões entrevistados conheciam o Projeto ACERTO. Cinco (72%) responderam que seguiam o protocolo completamente. O tempo mediano de jejum pré-operatório foi maior do que o relatado pelos cirurgiões (p<0,05). Os pacientes receberam realimentação precoce em 96,5% dos casos. O volume mediano de fluidos prescritos nas primeiras 24 horas foi 4000ml, condizente com a entrevista. Em relação à antibioticoprofilaxia, uso de sondas e drenos, analgesia e prevenção de náuseas e vômitos, não houve diferença entre o respondido e o constatado nos prontuários. Conclusão: o Projeto ACERTO era bem praticado entre os cirurgiões pesquisados, havendo boa correlação entre o “imaginário” e “realidade” dos cuidados perioperatórios prescritos em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica. Descritores: Cirurgia Bariátrica. Cuidados Pós-Operatórios. Cuidados Intraoperatórios. Medicina Baseada em Evidências.

INTRODUÇÃO

A

medicina baseada em evidências (MBE) se traduz pela prática da medicina em um contexto de experiência clínica e integrada, com a capacidade de analisar criticamente e aplicar de forma racional a informação científica, com o objetivo de melhorar a qualidade da assistência médica1,2 . Nesse contexto, medicina translacional é uma disciplina que estuda como acelerar as descobertas da medicina nos campos de laboratório e clínico em rápida aplicação da pratica médica no intuito de melhorar resultados de tratamento medico ou cirúrgico3. De acordo com Lean et al.4, trata-se de “um processo que parte da MBE em direção a soluções sustentáveis para problemas de saúde da comunidade”. Os protocolos e diretrizes baseados em evidências, são mecanismos que devem ser implementados na rotina médica, pois reduzem a morbidade e a mortalidade da população5. A padronização da prática clínica tornan-

do-a mais segura é um desafio, pois os médicos muitas vezes não a utilizam6,7. O Projeto ACERTO (ACEleração da Recuperação TOtal Pós-operatória)8 é um protocolo multimodal educativo (Figura 1), destinado a acelerar a recuperação pós-operatória de pacientes, baseado no ERAS (Enhanced Recovery After Surgery)9, programa europeu já existente e fundamentado no paradigma da MBE. Embora o Projeto ACERTO seja amplamente difundido há dez anos, é necessário que existam dados sobre sua incorporação nas rotinas de cuidados perioperatórios. Supõe-se que exista um descompasso entre o que se imagina prescrever e o que se prescreve, ou seja, entre o “real” e o “imaginário”. O tempo de jejum pré-operatório, por exemplo, pode ser maior em auditorias do que se imagina a partir da prescrição médica no Brasil10. Diversos fatores podem concorrer para que as orientações preconizadas não sejam realmente executadas.

1 - Universidade Federal de Mato Grosso, Cuiabá, MT, Brasil. 2 - Universidade de Várzea Grande, Várzea Grande, MT, Brasil. 3 - Universidade de Cuiabá, Cuiabá, MT, Brasil. 4 - Hospital do Câncer de Mato Grosso, Cuiabá, MT, Brasil. Rev. Col. Bras. Cir. 2017; 44(3): 270-277


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Figura 1. Principais condutas abordadas no Projeto ACERTO.

Fonte: www.periop.com.br

Na atualidade, o número de procedimentos cirúrgicos para obesidade mórbida tem aumentado significativamente. São procedimentos que envolvem ressecções e anastomoses de estômago e intestino delgado. A utilização do Projeto Acerto11 ou do protocolo ERAS12 tem mostrado que são seguros em cirurgia bariátrica e que podem reduzir o tempo de internação desses pacientes. Recentemente, uma nova diretriz do ERAS tem recomendado a aplicação de protocolo multimodal nesse tipo de procedimento cirúrgico13. Esse estudo é importante, pois investiga a utilização das rotinas do projeto ACERTO entre cirurgiões que realizam cirurgias bariátricas. Assim, o objetivo deste estudo foi verificar o grau de conhecimento entre cirurgiões bariátricos, sobre as recomendações do Projeto ACERTO, correlacionando o “imaginário” deles, sobre suas prescrições e a “realidade” ocorrida, através de dados e prontuários de seus pacientes.

MÉTODOS O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) do Hospital Universitário Júlio Muller (HUJM), conforme protocolo número 031470/2016. Trata-se de um estudo observacional longitudinal prospectivo, utilizando o questionário médico e análise de dados clínicos prospectivos de prontuários de pacientes submetidos à cirurgias bariátricas videolaparoscópicas. Os dados foram coletados até, no máximo, o dia da alta do paciente. Foram coletados dados referentes à entrevista de sete cirurgiões e dados clínicos de prontuários mé-

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dicos de 200 pacientes consecutivos, com idade entre 18 e 70 anos, de ambos os sexos, operados no Hospital e Maternidade São Mateus (HMSM), serviço privado, em Cuiabá-MT, no período de 1o de maio a 1o de julho de 2016. A coleta de dados foi autorizada pelo CEP do HMSM. Todos os pacientes foram submetidos à anestesia geral e operados pela técnica de by-pass gástrico vertical em Y-de-Roux. Foram excluídos pacientes submetidos à cirurgia por via aberta, reoperações, procedimentos com complicação grave intraoperatória, tais como parada cardíaca, choque irreversível e grande sangramento intraoperatório. Os dados foram coletados através de entrevista dos cirurgiões com questionário estruturado e de prontuários médicos (Tabela 1). As variáveis analisadas foram o tempo de jejum pré-operatório, realimentação precoce no pós-operatório, volume de hidratação venosa perioperatória, antibioticoprofilaxia, uso de sondas e drenos, analgesia e profilaxia de náuseas e vômitos no pós-operatório (PO). Para estimar-se o tempo de jejum pré-operatório perguntou-se a todos os pacientes no PO imediato ou no primeiro dia de PO qual foi o tempo que permaneceu em jejum antes do início da anestesia. Definiu-se como “imaginário” a percepção advinda da resposta dos cirurgiões entrevistados sobre suas condutas em cuidados perioperatórios e “realidade” como o dado encontrado nos prontuários médicos sobre essas mesmas condutas. Foram correlacionadas as respostas do questionário médico (imaginário) com os dados dos prontuários (realidade). Os dados foram agrupados e transcritos em tabelas utilizando o programa EXCEL® 365 e, posteriormente, transcritos para o programa SPSS 17.0 para análises descritiva e analítica. Utilizou-se o teste não paramétrico Mann-Whitney para comparações de variáveis contínuas ou ordinais, considerando o nível de significância de 5%. Dados contínuos foram expressos em média e desvio padrão ou mediana e intervalo interquartil.

RESULTADOS Todos os cirurgiões eram do sexo masculino, com média de idade de 42 (36 a 55) anos e 18 (12 a 32) anos em média de formação a partir da graduação. Todos fizeram Residência Médica em Cirurgia Geral e seis

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Tabela 1. Itens do questionário médico e dados do prontuário.

Questionário médico

Ficha de coleta de dados do prontuário

Tempo de jejum pré-operatório habitualmente prescrito para sólidos e líquidos?

Tempo de jejum pré-operatório observado para sólidos e para líquidos

Como e quando prescreve a realimentação no pósoperatório?

Data (em dia de PO) que iniciou a realimentação no PO

Qual o fluido cristaloide que prescreve no pósoperatório?

Fluido cristaloide que foi prescrito no PO Volume prescrito

Qual o volume que prescreve por dia e quando suspende?

Dias de hidratação venosa no PO Antibiótico prescrito

Prescreve antibiótico profilático (qual?) Momento do início do uso do antibiótico Conhece e utiliza o protocolo da CCIH? Tempo de uso de antibiótico no PO Usa SNG, sonda vesical e drenos abdominais?

Uso de drenos, sonda vesical e SNG

Qual o analgésico que prescreve?

Medicação utilizada para analgesia no PO

Faz profilaxia para náuseas e vômitos?

Medicação utilizada para analgesia de náuseas e vômitos

Qual medicação prescreve? Conhece o projeto ACERTO? Utiliza o projeto ACERTTO parcial ou em sua totalidade? tinham Título de Especialista emitido por alguma sociedade cirúrgica do Brasil. Dentre eles, dois (28%) referiram que utilizam o protocolo ACERTO parcialmente e cinco (72%) por completo. Em relação à análise dos prontuários médicos (n=200), não foram constatados óbitos. Do total, 187 pacientes (93,5%) tiveram alta no primeiro dia de pós-operatório. Doze pacientes receberam alta no segundo dia pós-operatório e um paciente apresentou pneumonia lobar, permanecendo sete dias internado para antibioticoterapia, sem complicação abdominal. Jejum pré-operatório e realimentação precoce Cinco cirurgiões responderam que orientam seus pacientes a permanecer em jejum de oito horas para alimentos sólidos. Em relação ao jejum para líquidos, todos disseram que recomendam em média três horas antes do procedimento. Nenhum cirurgião disse que prescreve a bebida com carboidrato duas a três horas

Observação do uso de rotinas do protocolo ACERTO nas prescrições do PO antes da cirurgia. Todos responderam que realimentam precocemente seus pacientes, em média com oito horas de pós-operatório. No entanto, nos prontuários médicos, observou-se que o tempo mediano de jejum pré-operatório foi 12 horas (8 a 21) para alimentos sólidos e de dez horas (2 a 18) para líquidos claros. Apenas 23 casos (11,5%), foram operados com jejum pré-operatório para líquidos claros menor do que seis horas. A realimentação pós-operatória ocorreu em 96,5% (n=193) dos casos no pós-operatório nas primeiras 24 horas. Em seis casos (3%), a dieta foi prescrita no primeiro dia de pós-operatório e, em um (0,5%) caso, no segundo dia de pós-operatório. A figura 2 apresenta os dados comparativos do prontuário e do questionário médico, quanto ao jejum pré-operatório. Fluídos intravenosos no perioperatório Pelo questionário, o fluído utilizado por todos no pós-operatório foi o soro glicofisiológico. Nos pron-

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Figura 2. Tempo médio de jejum para sólidos e líquidos (p<0,05 para alimentos sólidos e líquidos).

p<0,05 nas duas comparações entre questionário médico e prontuário, tanto para alimentos sólidos e líquidos.

tuários, observou-se que o fluido intravenoso mais utilizado também foi o glicofisiológico (190 casos; 95%), seguido do soro fisiológico (7 casos; 3,5%) e do ringer lactato (2 casos; 1%). Um paciente (0,5%) recebeu soro glicosado a 5%. Os pacientes receberam uma mediana de 1000ml (500 a 4000 ml) no intraoperatório. No pós-operatório imediato, os cirurgiões prescreveram uma mediana de 4000ml (1000 a 7000 ml). Apenas 13 pacientes (6,5%) receberam fluídos intravenosos no primeiro dia de pós-operatório, com mediana de 3000ml (1000 a 4000 ml). Apenas um paciente recebeu 1500ml de fluidos cristaloides no segundo dia de pós-operatório. Os cirurgiões relataram no questionário prescrever uma mediana de 3000ml (2500 a 4000 ml) por dia no pós-operatório imediato. Quanto ao critério de suspensão de hidratação venosa, 58%(n=4) disseram suspender no dia da alta, 14% (n=1) utilizam soro de manutenção (enquanto paciente está tomando medicação endovenosa) e 28% (n=2) suspendem o soro quando passam a ofertar alimentos sólidos aos pa-

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cientes. Na tabela 2 pode ser vista a comparação do imaginário de prescrição de fluidos intravenosos e a realidade observada em 200 prontuários hospitalares. Apenas 3,5% e 0,5% dos pacientes receberam fluidos intravenosos, respectivamente, no primeiro e segundo dias de PO. Na análise estatística, observou-se uma diferença significativa (p=0,01) entre a quantidade descrita acima e a quantidade observada no prontuário médico para prescrição de fluidos no PO imediato (Figura 3). Três cirurgiões (42,8%) relataram não prescrever fluídos intravenosos no primeiro dia de pós-operatório e o restante admitiu prescrever uma quantidade de fluidos entre 1500 e 3500 ml. Apenas um cirurgião relatou prescrever fluidos no segundo dia de pós-operatório (3000ml). Antibioticoprofilaxia Todos os cirurgiões responderam que fazem uso de antibioticoprofilaxia, sendo a cefazolina o antibiótico de escolha, conforme o preconizado pela Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH). Cinco cirurgiões mantêm o antibiótico por 24 horas, e os outros dois por 48 horas. Quatro cirurgiões conhecem o protocolo da CCIH do hospital onde trabalham (58%), e referem que fazem uso do mesmo, enquanto três (42%) disseram desconhecer. Os dados dos prontuários revelaram que 199 pacientes (99,5%) receberam antibioticoprofilaxia a partir da indução anestésica e um recebeu antibiótico a partir de pós-operatório imediato (0,5%). A maioria dos casos (196 casos; 98%) recebeu antibiótico por 24 horas, enquanto que três (1,5%) pacientes receberam por 48 horas e um (0,5%) por mais de 48 horas. O antibiótico mais prescrito foi a cefazolina (197 casos; 98,5%). Um pacien-

Tabela 2. Volume mediano de fluidos IV prescritos para o PO imediato (p=0,01 entre questionário médico e prontuário).

Questionário médico Mediana e variação (ml/dia)

Prontuário de pacientes Mediana e variação (ml/dia)

3000 (2500-4000)

4000 (1000-7000)

1o PO

1500 (0-3500)*

0 (0-4000)**

2o PO

0 (0-3000)#

0 (0-1500)##

Dia de pós-operatório POI

*, três cirurgiões responderam que não prescreveram fluidos IV no 1o PO. **, 187 pacientes não receberam fluidos no primeiro dia de PO. Apenas sete (3,5%) casos receberam fluidos variando de 1000 a 4000 ml/dia. #, apenas um cirurgião relatou prescrever fluidos no segundo dia de PO. Os demais relataram que o paciente já estaria de alta ou sem fluidos IV. ##, apenas um (0,5%) paciente recebeu 1500ml no segundo dia de PO. Os demais 199 (99,5%) já estavam de alta ou não receberam fluidos IV. Rev. Col. Bras. Cir. 2017; 44(3): 270-277


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Figura 3. Volume mediano de fluidos intravenosos no PO imediato (p=0,01 comparando questionário médico e prontuário).

te (0,5%) recebeu ciprofloxacino e dois (1%) receberam ceftriaxone. Drenos abdominais, cateter nasogástrico e cateter vesical A maioria dos cirurgiões (72%), respondeu que nunca usam drenos abdominais nesse tipo de operação. Em contrapartida, 28% relataram que usam drenos abdominais raramente, nos casos reoperações por complicações. Nessas situações, o dreno escolhido pelos cirurgiões, no questionário foi o de Blake. Nenhum cirurgião afirmou fazer uso rotineiro de cateteres nasogástrico e vesical. A revisão dos prontuários médicos constatou que realmente nenhum paciente permaneceu com cateter nasogástrico ou vesical após o término da cirurgia. Quatro (2%) pacientes utilizaram dreno de Blake. Profilaxia de náuseas e vômitos e analgesia pós-operatória Todos os cirurgiões referiram que utilizam dipirona e tramadol em associação com anti-inflamatório: cinco (72%) usam cetoprofeno e dois (28%) usam tenoxicam. Quanto à profilaxia de náuseas e vômitos, 86% (seis cirurgiões) disseram que prescrevem, sendo que, cinco (72%) utilizam a ondansetrona e um (14%) utiliza dimenidrinato. Nas prescrições dos prontuários, todos os pacientes receberam medicação analgésica, sendo a associação de dipirona e tramadol a mais frequente (195 casos; 97,5%), seguida do uso isolado de dipirona em cinco (2,5%) casos. Cento e noventa e seis pacientes (98%) receberam profilaxia de náuseas e vômitos, sendo que 194 pacientes receberam ondansetrona e dois receberam dimenidrinato.

DISCUSSÃO Os resultados dessa pesquisa mostraram que os objetivos traçados para responder à pergunta do projeto foram alcançados. Os achados mostraram que as bases do Projeto ACERTO eram conhecidas por todos os cirurgiões do Serviço e parcialmente ou totalmente aplicadas por eles. Além disso, houve grande percentual de concordância entre o imaginário dos cirurgiões e a realidade dos prontuários. Esses resultados observados no pós-operatório foram adequados ao conceito de aceleração da recuperação pós-operatória, contida nos protocolos multimodais, com reduzido número de dias de internação, nenhum caso de mortalidade e baixa morbidade pós-operatória. Essas considerações são bastante relevantes, visto que a cirurgia bariátrica, envolve ressecção e anastomose gastrointestinal. Tradicionalmente, pacientes com ressecção gástrica seguida de anastomose, têm recebido volume excessivo de infusão intravenosa por vários dias14. Em cirurgia bariátrica, esse volume excessivo é prescrito devido ao medo do paciente ser acometido de rabdomiólise15. Há na literatura indicações de hidratação agressiva em pacientes bariátricos desde o ato anestésico, com volume variando de quatro a cinco litros de fluidos cristaloides por duas a três horas de operação16. Entretanto, em estudo comparativo no paciente obeso, a adoção de regime mais restrito (15m/Kg) versus mais liberal (40ml/kg) não mostrou diferença na ocorrência de rabdomiólise no pós-operatório17. Boldt18, em 2006, publicou uma revisão dos regimes de hidratação venosa no pós-operatório de cirurgia abdominal e concluiu que pacientes submetidos à terapia com restrição de fluidos no pós-operatório, apresentaram menos complicações cardiovasculares e pulmonares, menor tempo de internação e de íleo pós-operatório. Os resultados deste trabalho mostraram que o conceito de uma fluidoterapia mais restrita defendida pelo projeto ACERTO em cirurgia bariátrica11 foi assimilada pelos cirurgiões entrevistados e isso traduz-se nas observações da casuística de 200 procedimentos executados. Houve pouca discordância entre o volume imaginado e o volume prescrito. De maneira geral, tratando-se de uma população de obesos, o volume prescrito e, principalmente, o número de dias em terapia hídrica intravenosa foram

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adequados e dentro das recomendações do protocolo ACERTO. Esse panorama foi observado não só pelos cirurgiões no pós-operatório, como pelos anestesistas durante o intraoperatório, visto que a média de fluidos foi de 1000ml por operação. Isso provavelmente reflete a educação aprimorada da equipe anestésica do HMSM, que há muitos anos acompanha e implanta no Brasil o Projeto ACERTO. Muitos dos anestesistas desse grupo são autores de capítulos e artigos científicos em periódicos nacionais e internacionais19,20. Entretanto, notou-se ainda uma preferência dos cirurgiões pelo soro glicofisiológico. De acordo com guidelines recentes do grupo ERAS, do protocolo britânico de fluidos intravenosos (GIFTASUP), e ainda com as recomendações do Projeto ACERTO, os fluidos intravenosos mais recomendados são as soluções mais balanceadas e sem cloro, como por exemplo, o ringer simples ou o ringer lactato21. Tradicionalmente, a realimentação apos cirurgia gástrica é prescrita após o segundo dia de pós-operatório, levando assim, como possível complicação, o íleo pós-operatório. Esse atraso na realimentação determina aumento de dias de internação e, consequentemente, de custos hospitalares. A realimentação tardia associada a maior volume de hidratação venosa no pós-operatório pode ser uma causa de íleo prolongado. Lukey et al.22, em 2003, mostraram que os custos do íleo pós-operatório podem chegar a 750 milhões de dólares/ano nos EUA, devido aos procedimentos envolvidos e o número de dias de internação. Nessa casuística atual, a imensa maioria dos pacientes, mesmo com anastomose digestiva, recebeu alimentos no mesmo dia da operação, de acordo com os modernos protocolos multimodais, como ERAS ou o Projeto ACERTO 11. Na atualidade, vários guidelines de sociedades de anestesia recomendam jejum de duas horas para líquidos com carboidratos23-25. Recente guideline do grupo ERAS recomenda essa prescrição também para obesos submetidos à gastroplastia13. Entretanto, quando examinamos os dados referentes ao imaginário e a realidade da prescrição do jejum pré-operatório, percebemos uma discordância entre o que os cirurgiões pensam que fazem e aquilo que os pacientes dessa pesquisa receberam. De fato, observou-se um aumento de duas horas no jejum para sólidos e de cinco horas para líqui-

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dos, entre os dados do questionário médico e os dados contidos no prontuário dos pacientes. Isso é relevante e permite afirmar que, ainda há necessidade de uma maior atenção e ênfase na prescrição e na condução do correto jejum pré-operatório. Esses dados por nós encontrados não é novidade e vários estudos já mostraram anteriormente um intervalo grande entre o jejum prescrito e o jejum observado no pré-operatório8. Um estudo chamado BIGFAST, multicêntrico, realizado em 17 hospitais no Brasil, demonstrou que quase 50% dos pacientes com seis a oito horas de prescrição de jejum, ficaram mais de 12 horas de jejum pré-operatório10. Mesmo em hospitais onde o jejum pré-operatório já é realizado de acordo com o Projeto ACERTO, esse intervalo existe, porém, ele não é tão grande. Estudo no HUJM mostrou que o jejum abreviado de duas horas para líquidos claros no pré-operatório na prescrição médica foi para quatro a cinco horas na realidade observada26. Uma possível explicação para os dados encontrados nesta pesquisa é que ainda não se tem dado a devida atenção ao período de jejum pré-operatório e talvez ainda não exista um protocolo adequado sobre o assunto para orientação dos pacientes. Em relação aos outros cuidados mencionados nessa pesquisa de cuidados perioperatórios, observou-se uma boa concordância entre o questionário médico e o prontuário hospitalar quanto à analgesia, uso de sondas e drenos e profilaxia de náuseas ou vômitos. Esses dados mostram uma perfeita sincronia entre o imaginário dos cirurgiões entrevistados e a realidade da prescrição encontrada nos prontuários. De modo geral, as recomendações do Projeto ACERTO foram seguidas nessa casuística de 200 pacientes. Muito provavelmente os resultados também são devidos à larga experiência cirúrgica da equipe pesquisada, com tempo maior do que dez anos de prática cirúrgica. Aliado a isso, muitos deles são oriundos do HUJM, onde, na sua graduação e/ou pós-graduação, tiveram contado com o Projeto ACERTO. Em conclusão, podemos dizer que os conceitos do Projeto ACERTO eram conhecidos no ambiente pesquisado e associados a bons resultados no pós-operatório. Com exceção do jejum pré-operatório, o imaginário e a realidade em cuidados perioperatórios em cirurgia bariátrica foram próximos no HMSM.

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A B S T R A C T Objective: to assess the level of knowledge among bariatric surgeons, about the recommendations of the ACERTO Project, correlating their assumptions on their perioperative prescriptions and the reality, according to the patients charts. Method: we conducted a prospective, longitudinal, observational study comparing the assumptions of bariatric surgeons obtained through responses on a specific questionnaire with the reality found in clinical data from the hospital records. We analyzed the following variables: preoperative fasting, early postoperative feeding, intravenous hydration, perioperative antibiotic prophylaxis, use of abdominal drains, type of analgesia, and prophylaxis of nausea and vomiting. We confronted the responses of seven surgeons with data from 200 records of patients undergoing gastroplasty for morbid obesity. Results: all interviewed surgeons knew the ACERTO Project. Five (72%) responded that they followed the protocol thoroughly. The median time of preoperative fasting found in the records was higher than the reported by the surgeons (p<0.05). Early postoperative feeding was prescribed for 96.5% of cases. The median volume of intravenous fluids prescribed in the first 24 hours was 4000ml, which was consistent with the interviews. There were no differences between the response in the questionnaire and the findings in the hospital records in relation to antibiotic prophylaxis, use of catheters and drains, analgesia and prophylaxis of nausea and vomiting. Conclusion: the ACERTO Project was well practiced among the surveyed surgeons. There was a good correlation between their assumptions and the reality in perioperative care of patients undergoing bariatric surgery. However, there was a significant difference in preoperative fasting time. Keywords: Bariatric Surgery. Postoperative Care. Intraoperative Care. Evidence-Based Medicine.

REFERÊNCIAS 1. Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA. 1992;268(17):2420-5. 2. Lopes AA. Raciocínio clínico e tomada de decisões em medicina: um curso integrando medicina interna e epidemiologia. Rev Bras Educ Med. 1991;15(13):8-10. 3. Wang X. A new vision of definition, commentary, and understanding in clinical and translational medicine. Clin Transl Med. 2012;1(1):5. 4. Lean ME, Mann JI, Hoek JA, Elliot RM, Schofield G. Translational research. BMJ. 2008;337:a863. 5. Polanczyk CA. Aplicando protocolos na doença cardiovascular. Arq Bras Cardiol. 2004;82(4):307-8. 6. Uchoa SA, Camargo Jr KR. Os protocolos e a decisão médica: medicina baseada em vivências e ou evidências? Ciên Saúde Coletiva. 2010;15(4):2241-9. 7. Sutherland J, Ganous T. The medical informatics challenge in surgery. In: Satava RM, Gaspari A, Di Lorenzo N, editors. Emerging technologies in surgery. New York: Springer; 2007. p. 57-71. 8. Aguilar-Nascimento JE, Caporossi C, Salomão AB. Acerto: acelerando a recuperação total pós-operatória. 3a ed. Rio de Janeiro: Rubio; 2016. 9. Ljungqvist O. ERAS--enhanced recovery after surgery. J Visc Surg. 2011;148(3):e157-9. 10. Aguilar-Nascimento JE, Dias ALA, Dock-Nascimento DB, Correia MI, Campos AC, Portari-Filho PE, et al.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

Actual preoperative fasting time in Brazilian hospitals: the BIGFAST multicenter study. Ther Clin Risk Manag. 2014;10(1):107-12. Pimenta GP, Capellan DA, Aguilar-Nascimento JE. Sleeve gastrectomy with or without a multimodal perioperative care. a randomized pilot study. Obes Surg. 2015;25(9):1639-46. Lemanu DP, Singh PP, Berridge K, Burr M, Birch C, Babor R, et al. Randomized clinical trial of enhanced recovery versus standard care after laparoscopic sleeve gastrectomy. Br J Surg. 2013;100(4):482-9. Thorell A, MacCormick AD, Awad S, Reynolds N, Roulin D, Demartines N, et al. Guidelines for perioperative care in bariatric surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society Recommendations. World J Surg. 2016;40(9):2065-83. Thiele RH, Rea KM, Turrentine FE, Friel CM, Hassinger TE, McMurry TL, et al. Standardization of care: impact of an enhanced recovery protocol on length of stay, complications, and direct costs after colorectal surgery. J Am Coll Surg. 2015;220(4):430-43. de Menezes Ettinger JE, dos Santos Filho PV, Azaro E, Melo CA, Fahel E, Batista PB. Prevention of rhabdomyolysis in bariatric surgery. Obes Surg. 2005;15(6):874-9. Ogunnaike BO, Jones SB, Jones DB, Provost D, Whitten CW. Anesthetic considerations for bariatric surgery. Anesth Analg. 2002;95(6):1793-805.

Rev. Col. Bras. Cir. 2017; 44(3): 270-277


De-Marchi Cuidados perioperatórios em cirurgia bariátrica no contexto do projeto ACERTO: realidade e o imaginário de cirurgiões em um hospital de Cuiabá

17. Wool DB, Lemmens HJ, Brodsky JB, Solomon H, Chong KP, Morton JM. Intraoperative fluid replacement and postoperative creatine phosphokinase levels in laparoscopic bariatric patients. Obes Surg. 2010;20(6):698-701. 18. Boldt J. Fluid management of patients undergoing abdominal surgery--more questions than answers. Eur J Anaesthesiol. 2006;23(8):631-40. 19. Benevides ML, Oliveira SS, de Aguilar-Nascimento JE. The combination of haloperidol, dexamethasone, and ondansetron for prevention of postoperative nausea and vomiting in laparoscopic sleeve gastrectomy: a randomized double-blind trial. Obes Surg. 2013;23(9):1389-96. 20. Oliveira KG, Balsan M, Oliveira SS, AguilarNasci mento JE. A abreviação do jejum pré-operatório para duas horas com carboidratos aumenta o ris co anestésico? Rev Bras Anestesiol. 2009;59(5):577-84. 21. Powell-Tuck J, Gosling P, Lobo DN, Allison SP, Carlson GL, Gore M, et al. Summary of the British Consensus Guidelines on Intravenous Fluid Therapy for Adult Surgical Patients (GIFTASUP): for comment. J Intensive Care Soc. 2009;10(1):13-5. 22. Luckey A, Livingston E, Taché Y. Mechanisms and treatment of postoperative ileus. Arch Surg. 2003;138(2):206-14. 23. Mortensen K, Nilsson M, Slim K, Schäfer M, Mariette C, Braga M, et al. Consensus guidelines for enhanced recovery after gastrectomy: Enhanced Recovery

277

After Surgery (ERAS®) Society recommendations. Br J Surg. 2014;101(10):1209-29. 24. Smith I, Kranke P, Murat I, Smith A, O’Sullivan G, S reide E, et al. Perioperative fasting in adults and children: guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol. 2011;28(8):556-69. 25. American Society of Anesthesiologists Committee. Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration: application to healthy patients undergoing elective procedures: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Committee on Standards and Practice Parameters. Anesthesiology. 2011;114(3):495-511. 26. de Aguilar-Nascimento JE, Bicudo-Salomão A, Caporossi C, Silva R de M, Cardoso EA, Santos TP. Acerto pós-operatório: avaliação dos resultados da implantação de um protocolo multidisciplinar de cuidados peri-operatórios em cirurgia geral. Rev Col Bras Cir. 2006;33(3):181-8. Recebido em: 15/12/2016 Aceito para publicação em: 02/03/2017 Conflito de interesse: nenhum. Fonte de financiamento: nenhuma. Endereço para correspondência: Jacqueline Jéssica De-Marchi E-mail: je.nascimentocba@gmail.com jac_marchi@hotmail.com

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Artigo Original

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Hemorroidopexia por grampeamento parcial: aspectos clínicos e impacto sob a fisiologia anorretal Partial stapled hemorrhoidopexy: clinical aspects and impact on anorectal physiology MARLLUS BRAGA SOARES, TCBC-RJ1,2; MARCOS BETTINI PITOMBO, TCBC-RJ1; FRANCISCO LOPES PAULO1; PAULO CEZAR JÚLIA RESENDE SCHLINZ, ASCBC-RJ1; ANNIBAL AMORIM JÚNIOR1; KARIN GUTERRES LOHMANN HAMADA , ACBC-RJ1.

DE

CASTRO JÚNIOR1;

R E S U M O Objetivo: avaliar o impacto na fisiologia anorretal da hemorroidopexia por grampeamento parcial, das complicações relacionadas à técnica cirúrgica, dor e sangramento pós-operatório e recidiva de doença hemorroidária após um ano de cirurgia. Métodos: estudo prospectivo, descritivo, em pacientes consecutivos, portadores de doença hemorroidária do tipo mista ou interna, com componente interno classificado como grau III ou IV, submetidos à hemorroidopexia por grampeamento parcial. Resultados: foram estudados 17 pacientes, dos quais 82% apresentavam hemorroidas internas grau III, e 18% grau IV. A média de tempo operatório foi de 09:09 minutos (07:03 a 12:13 minutos). A mediana de dor no pós-operatório imediato avaliada pela escala numérica de dor foi de 1 (0 a 7). A mediana de retorno ao trabalho foi de nove dias (4 a 19). Nenhum paciente apresentou estenose de canal anal e 76% ficaram satisfeitos com a cirurgia com 90 dias de pós-operatório. Comparando-se os dados manométricos pré-operatórios e após 90 dias, nenhuma das variáveis avaliadas apresentou diferença com significância estatística. Não houve recidiva da doença hemorroidária com um ano de acompanhamento pós-operatório. Conclusão: a hemorroidopexia por grampeamento parcial não demonstrou impacto na fisiologia anorretal, apresentando baixos níveis de complicações e de dor pós-operatória, e sem recidivas após um ano de acompanhamento. Descritores: Hemorroidas. Hemorroidectomia. Grampeadores Cirúrgicos. Grampeamento Cirúrgico.

INTRODUÇÃO

A

doença hemorroidária afeta milhões de pessoas ao redor do mundo, e representa problema médico e socioeconômico. Estima-se que 58% da população nos Estados Unidos da América (EUA) apresentem hemorroidas aos 40 anos de idade1 e aproximadamente 10% a 20% dos pacientes com doença hemorroidária sintomática necessitarão de cirurgia2. O tratamento cirúrgico para a doença hemorroidária vem sofrendo múltiplas modificações nos últimos tempos e a tendência geral passou de excisão total do anoderma para excisão parcial. A hemorroidectomia pela técnica de Milligan e Morgan é a mais utilizada em nosso meio, sendo amplamente considerada como técnica cirúrgica mais efetiva para tratamento da doença hemorroidária3. Todavia, esta técnica ainda está associada à significativa dor pós-operatória devido ao trauma ao sensível tecido do canal anal. Desde a descrição inicial da hemorroidopexia circunferencial grampeada por Longo et al.4, em 1998, algumas modificações da técnica foram abordadas e apresentadas. A hemorroidopexia circunferencial gram-

peada é caracterizada pela ressecção circunferencial da mucosa do reto inferior. Tal técnica tornou-se amplamente aceita como alternativa à hemorroidectomia à Milligan e Morgan no tratamento de hemorroidas de terceiro e quarto graus. Baseados em estudos desenvolvidos na última década, concluiu-se que a técnica de hemorroidopexia circunferencial grampeada é efetiva no tratamento do prolapso hemorroidário5-7, mas urgência fecal no pós-operatório precoce e estenose anal ocorrem em 41 e 6% dos casos, respectivamente7. Essas complicações parecem ser resultado do grampeamento total no reto inferior. A cirurgia de hemorroidopexia por grampeamento parcial (HGP) tem como proposta diferencial a ressecção parcial das estruturas do canal anal, assemelhando-se, de certo modo, às técnicas tradicionais de hemorroidectomia, que também preservam partes do canal anal. Esta, quando comparada com hemorroidopexia circunferencial grampeada, parece apresentar vantagem de reduzir as taxas de urgência fecal e estenose pós-operatória8.

1 - Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ), Rio de Janeiro, RJ, Brasil. 2 - Hospital São José do Avaí, Itaperuna, RJ, Brasil. Rev. Col. Bras. Cir. 2017; 44(3): 278-283


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O presente estudo objetiva avaliar os impactos clínicos e na fisiologia anorretal gerados pela HGP.

MÉTODOS Estudo prospectivo, descritivo, em pacientes consecutivos, portadores de doença hemorroidária do tipo mista ou interna, sendo o componente interno classificado como grau III ou IV, submetidos à HGP. O trabalho tem como objetivo avaliar impactos na fisiologia anorretal, através da comparação dos dados da manometria anorretal realizada no pré-operatório com aqueles do acompanhamento ambulatorial de 30, 60 e 90 dias de pós-operatório (PO). Também se avaliou os resultados relacionados à complicações da técnica cirúrgica, dor e sangramento pós-operatório, além de recidiva da doença hemorroidária após um ano de cirurgia. Hemorroidas externas e presença de plicoma anal não foram critérios de exclusão. Pacientes com doença anorretal concomitante (fístula, fissura, abscesso, doença inflamatória intestinal, pólipos ou câncer de reto), trombose hemorroidária aguda, coagulopatia ou terapia anticoagulante, história prévia de câncer de cólon, reto e ânus, ou câncer pélvico, foram excluídos do estudo. Aqueles que preenchiam os critérios de inclusão, sem preencher nenhum critério de exclusão, concordaram em participar do estudo através de termo de consentimento informado específico, previamente aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Pedro Ernesto da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (protocolo CAAE no 21418413.1.0000.5259). A hemorroidopexia por grampeamento parcial foi realizada com paciente em decúbito ventral, em posição do tipo canivete, sendo iniciada pela acomodação de anuscópio transanal para exposição da linha pectínea. O anuscópio fenestrado de três janelas foi então introduzido no canal anal, observando-se o volume de tecido hemorroidário prolapsado. Foi realizada sutura “em bolsa” das estruturas prolapsadas e o grampeador circular introduzido. O grampeamento foi realizado, com exérese dos tecidos prolapsados através das janelas do anuscópio e a mucosa previamente fora de posição anatômica então “refixada” no canal anal e reto inferior (Figura 1). O período de acompanhamento pós-operatório foi dividido em pós-operatório imediato (24h após cirur-

Figura 1. Hemorroidopexia por grampeamento parcial.

gia) e acompanhamento ambulatorial (sete, 30, 60 e 90 dias, e um ano de pós-operatório). Aspectos clínicos foram avaliados por escala numérica de dor (END), data da primeira evacuação, retorno às atividades laborais, presença de sangramentos pós-operatório, satisfação do paciente com a cirurgia e recidiva da doença hemorroidária. A avaliação de dor pós-operatória foi feita mediante a utilização de escala numérica de dor com intervalo de 0 a 10, sendo 10 referente à dor incapacitante e 0 para ausência completa de dor. Aspectos funcionais anorretais foram avaliados através de estudo manométrico anorretal computadorizado no pré-operatório e em 30, 60 e 90 dias após cirurgia, sendo analisados parâmetros de pressões de repouso e de contração voluntária do canal anal, comprimento do canal anal, volume de indução da sensibilidade anal, capacidade retal máxima e reflexo inibitório reto-anal. A manometria anorretal computadorizada foi realizada com cateter de coluna d’água de oito canais radiais. Para demonstração dos resultados estatísticos foram utilizados gráficos do tipo boxplot com a mediana, os percentis 10, 25, 75 e 90 e os valores mínimos e máximos. Para aquelas variáveis com distribuição normal os resultados foram apresentados em gráfico de colunas (média ± desvio padrão). A comparação entre os quatro momentos para cada variável foi realizada em Anova Oneway (teste de Mauchly obedecendo ao critério de esfericidade) com correção de Grennhouse-Geisser. Para comparar os momentos no pré-operatório e com noventa dias de pós-operatório, foi utilizado o teste de Wilcoxon pareado. Considerou-se significância estatística valores para p<0,05.

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Figura 2. Manometria anorretal computadorizada: pressão de repouso, pressão de contração anal e volume de indução de sensibilidade no pré-operatório e no pós-operatório com 30, 60 e 90 dias.

RESULTADOS O estudo foi realizado num período de dois anos com 17 pacientes submetidos à cirurgia de HGP. Todos os pacientes selecionados completaram acompanhamento proposto de um ano. A média de idade foi de 53,5 anos e 76% eram mulheres. Em 82% dos casos a queixa principal era hematoquezia, e em 18% prolapso

anal. Onze pacientes (65%) apresentavam hemorroidas externas associadas à plicoma anal. Todos os casos apresentavam três coxins hemorroidários. Quatorze pacientes (82%) apresentavam hemorroidas internas grau III, e três pacientes (18%) grau IV. Quatro pacientes (24%) apresentavam constipação intestinal crônica. A média de tempo operatório foi de 09:09 minutos (07:03 a 12:13 minutos). Em 24% dos procedimentos houve dificuldades técnicas relacionadas ao uso do anuscópio de três janelas. Em sete cirurgias (41%) houve sangramento após grampeamento dos coxins hemorroidários. Todos os sangramentos decorrentes do grampeamento dos coxins hemorroidários foram controlados com sutura de poligalctina 3-0. Não houve ressecção de plicoma anal ou hemorroidectomia do coxin externo. A mediana de dor no pós-operatório imediato (POI) foi de um (END 0 a 7). Onze pacientes (65%) apresentaram

Figura 3. Manometria anorretal computadorizada: comprimento do canal anal e volume retal máximo no pré-operatório e no pós-operatório, com 30, 60 e 90 dias. Rev. Col. Bras. Cir. 2017; 44(3): 278-283


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sangramento no POI. Dois pacientes (12%) apresentaram retenção urinária, necessitando de cateterismo vesical de alívio. A mediana entre cirurgia e primeira evacuação foi de seis dias (2 a 12 dias). A mediana de dor durante primeira evacuação foi de três (END 1 a 4). A mediana de retorno ao trabalho após cirurgia foi de nove dias (4 a 19 dias). As medianas de dor pós-operatória com sete, 30, 60 e 90 dias de PO foram, respectivamente, 5, 3, 2 e 1. Quatro pacientes (24%) apresentaram hematoquezia com sete dias de PO. Um paciente apresentou hematoquezia com 30 dias de PO. Não houve casos de hematoquezia após 30 dias de PO. No sétimo e trigésimo dias, cinco pacientes (29%) apresentaram urgência ao evacuar. No sexagésimo e nonagésimo, dois dos cinco pacientes (12%) mantinham queixa de urgência fecal. No retorno após um ano nenhum paciente manteve queixa de urgência fecal. Nenhum paciente apresentou estenose de canal anal. Onze pacientes (65%) ficaram satisfeitos com a cirurgia após 90 dias de PO. Com um ano de PO dois pacientes (12%) não estavam satisfeitos. Após acompanhamento de um ano nenhum paciente apresentou recidiva da doença hemorroidária. Quanto aos dados da manometria anorretal computadorizada, 15 pacientes apresentavam reflexo inibitório reto-anal no exame pré-operatório, dado que não se alterou em nenhum paciente durante avaliações manométricas de 30, 60 e 90 dias após cirurgia. As variáveis pressão de repouso do canal anal, pressão de contração voluntária do canal anal e volume de indução da sensibilidade anal não apresentaram significância estatística para alteração da fisiologia anorretal (p<0,05) quando comparadas período a período do pós-operatório, ou quando comparou-se manometria de 90 dias de pós-operatório com a pré-operatória (Figura 2). A variável comprimento do canal anal e volume retal máximo possuíam distribuição normal, por isso os resultados foram apresentados em gráfico de colunas (média ± desvio padrão), as quais também não apresentaram significância estatística para alteração da fisiologia anorretal (p<0,05), quando comparadas período a período do pós-operatório, ou quando comparou-se manometria de 90 dias de pós-operatório com a pré-operatória (Figura 3).

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DISCUSSÃO Devido a menores índices de dor no pós-operatório as técnicas grampeadas, para tratamento hemorroidário, tornaram-se amplamente difundidas5-9. A cirurgia de HGP foi desenvolvida baseada na teoria de Thomson no que diz respeito à disposição dos coxins hemorroidários e prolapso da mucosa do canal anal10. O grande diferencial desta técnica refere-se ao uso de anuscópios de uma, duas ou três janelas, as quais proporcionam prolapso apenas daqueles coxins hemorroidários aumentados de volume, gerando grampeamento somente do tecido hemorroidário “em excesso” e criando pontes de mucosa normal entre o tecido grampeado. Todas as cirurgias de HGP foram realizadas com anuscópio de três janelas. Tal opção foi tomada a fim de criar dados que possam, futuramente, comparar a HGP com a técnica de Milligan-Morgan, em que ocorre ressecção dos três coxins hemorroidários. No ato cirúrgico, a principal dificuldade técnica foi relacionada à introdução do anuscópio de três janelas (quatro pacientes), devido à desproporção entre o diâmetro do anuscópio e do canal anal, gerando lacerações perianais e sangramento anal. A escala numérica de dor no pós-operatório manteve-se em níveis baixos tanto no pós-operatório imediato quanto no acompanhamento ambulatorial, nenhum paciente apresentou dor incapacitante e a maioria teve retorno precoce às atividades laborativas. Vale ressaltar que tal benefício parece não relacionar-se diretamente à hemorroidopexia por grampeamento parcial, mas sim ao fato desta ser uma técnica cirúrgica grampeada, tal como a hemorroidopexia circunferencial grampeada, não gerando lesão do anoderma. As elevadas taxas de sangramento no POI (65 % dos casos) provavelmente estão relacionadas ao questionário aplicado, sendo considerado sangramento no POI qualquer curativo cirúrgico que apresentasse resíduo de sangue. De qualquer forma o índice de hematoquezia com sete dias de PO (24%) foi quase duas vezes maior do que aquele demonstrado pela literatura relativa ao HGP e quase quatro vezes maior do que aquele para hemorroidectomia à Milligan e Morgan, porém não ocorrendo nenhum sangramento com repercussão clinica na amostra avaliada11-14.

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Os dois pacientes que apresentaram urgência fecal com 90 dias iniciaram esta queixa após 30 dias de acompanhamento PO. Porém, após um ano de retorno, nenhum destes pacientes manteve queixa de urgência fecal. A avaliação manométrica anorretal destes pacientes demonstrou importante redução no limiar da sensibilidade retal e uma capacidade retal máxima reduzida com 90 dias de PO. Pela pequena amostragem de pacientes, a presença destes dois pacientes com urgência fecal proporcionou taxas de urgência fecal, relacionadas à HGP, maiores do que aquelas encontradas na literatura (11% versus 0,8 a 3%)8,10,14. Em nenhum caso realizou-se ressecção do plicoma anal ou hemorroidectomia do coxin hemorroidário externo, uma vez que tal conduta está associada ao possível aumento da dor pós-operatória. Quatro pacientes (24%) não ficaram satisfeitos com a cirurgia com 90 dias de PO: dois pela presença de urgência fecal e outros dois pela presença de plicoma anal remanescente. Com um ano, nenhum paciente manteve queixa de urgência fecal e apenas os pacientes que apresentavam plicoma anal relataram insatisfação, proporcionando níveis de satisfação pós-operatória similares àqueles da literatura (88% versus 95 a 97%)8,9,11,15,16. Em relação aos parâmetros manométricos, não se encontrou significância estatística em relação à fisiologia anorretal em nenhuma das variáveis estudadas quando comparadas momento a momento do pós-operatório, ou quando relacionadas ao pré-operatório. Porém, observa-se distribuição distinta entre valores de comprimento do canal anal e volume de indução da sensibilidade anal no pré-operatório e nas manometrias anorretais do pós-operatório (Figura 2 e 3).

O comprimento do canal anal é afetado pela exérese e fixação dos coxins hemorroidários no canal anal, gerando redução sustentada do mesmo nas três avaliações manométricas anorretais pós-operatórias. O volume de indução da sensibilidade anal é determinado pela primeira sensação retal (gases ou fezes) após insuflação do balão da extremidade distal do cateter de manometria anorretal. Observou-se que na manometria pré-operatória a distribuição dos pacientes quanto ao volume de indução da sensibilidade anal ocorreu entre 40 e 60 ml. Com 90 dias de pós-operatório a indução de sensibilidade anal ocorreu com 30 a 40 ml. Tal fato foi provavelmente gerado pelo trauma cirúrgico local associado à cicatrização e possível presença de fibrose. Mesmo assim, nenhuma dessas alterações demonstrou real impacto na fisiologia anorretal com repercussão clínica. Até o momento nenhum grupo na América do Sul havia estudado os impactos clínicos e na fisiologia anorretal da HGP. Nenhum dos estudos disponíveis na literatura, sobre a referida técnica cirúrgica, havia usado a manometria anorretal computadorizada para demonstrar os impactos da HGP na fisiologia anorretal, sendo nosso grupo pioneiro no uso da mesma para avaliação do método. Apesar das limitações do estudo descritivo, realizado em centro único e com amostra limitada, os dados fornecidos demonstram que a HGP pode ser uma boa opção para tratamento da doença hemorroidária. Pela fácil execução técnica, baixos níveis de complicações intra e pós-operatórias e por resultados sustentados após um ano de acompanhamento, este estudo nos autoriza incluir a hemorroidopexia por grampeamento parcial no arsenal de tratamento da doença hemorroidária.

A B S T R A C T Objective: to evaluate the impact of partial stapled hemorrhoidopexy on anorectal physiology, the complications related to this surgical technique, pain, postoperative bleeding and recurrence of hemorrhoidal disease one year after surgery. Methods: this is a prospective, descriptive study in consecutive patients with mixed or internal hemorrhoidal disease, the internal component being classified as grade III or IV, undergoing partial stapled hemorrhoidopexy. Results: we studied 17 patients, 82% of them with internal hemorrhoids grade III and 18% grade IV. The mean operative time was 09:09 minutes (07:03 to 12:13). The median pain in the immediate postoperative period evaluated by the numerical pain scale was one (0 to 7). The median time to return to work was nine days (4 to 19). No patient had anal stenosis and 76% were satisfied with the surgery 90 days postoperatively. When comparing the preoperative manometry data with that measured 90 days after surgery, none of the variables studied showed statistically significant difference. There was no recurrence of hemorrhoidal disease with one year of postoperative follow-up. Conclusion: partial stapled hemorrhoidopexy showed no impact on anorectal physiology, presenting low levels of complications and postoperative pain, without recurrence of hemorrhoidal disease in one year of follow-up. Keywords: Hemorrhoids. Hemorrhoidectomy. Surgical Staplers. Surgical Stapling.

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REFERÊNCIAS 1. Cohen Z. Symposium on outpatient anorectal procedures. Alternatives to surgical haemorrhoidectomy. Can J Surg. 1985;28(3):230-1. 2. Goligher JC. Surgery of the anus rectum and colon 4th ed. London: Springer; 1980. 3. Milligan ET, Morgan CN, Jones LE, Officer R. Surgical anatomy of the anal canal and the operative treatment of hemorrhoids. Lancet. 1937; 2:1119-24. 4. Longo A. Treatment of hemorrhoidal disease by reduction of mucosa and hemorrhoidal prolapse with a circular suturing device: a new procedure. Proceedings of the 6th World Congress of Endoscopic Surgery; 1998 May 31 - Jun 6; Rome, Italy. p. 3. 5. Hetzer FH, Demartines N, Handschin AE, Clavien PA. Stapled vs excision hemorrhoidectomy: long-term results of a prospective randomized trial. Arch Surg. 2002;137(3):337-40. 6. Mehigan BJ, Monson JR, Hartley JE. Stapling procedure for haemorrhoids versus Milligan-Morgan haemorrhoidectomy: randomised controlled trial. Lancet. 2000;355(9206):782-5. 7. Shalaby R, Desoky A. Randomized clinical trial of stapled versus Milligan-Morgan haemorrhoidectomy. Br J Surg. 2001;88(8):1049-53. 8. Khubchandani IT. Lin HC, Ren DL, He QL, Peng H, Xie SK, Su D, Wang XX. Partial stapled hemorrhoidopexy versus circular stapled hemorrhoidopexy for grade III-IV prolapsing hemorrhoids: a two-year prospective controlled study. Tech Coloproctol. 2012;16(5):345; discussion 347-8. 9. Lin HC, He QL, Ren DL, Peng H, Xie SK, Su D, et al. Partial stapled hemorrhoidopexy: a minimally invasive technique for hemorrhoids. Surg Today. 2012;42(9):868-75.

283

10. Haas PA, Fox TA Jr, Haas GP. The pathogenesis of hemorrhoids. Dis Colon Rectum. 1984;27(7):44250. 11. Wang ZG, Zhang Y, Zeng XD, Zhang TH, Zhu QD, Liu DL, et al. Clinical observations on the treatment of prolapsing hemorrhoids with tissue selecting therapy. World J Gastroenterol. 2015;21(8):2490-6. 12. Bleday R, Pena JP, Rothenberger DA, Goldberg SM, Buls JG. Symptomatic hemorrhoids: current incidence and complications of operative therapy. Dis Colon Rectum. 1992;35(5):477-81. 13. Denis J, Dubois N, Ganansia R, du Puy-Montbrun T, Lemarchand N. Hemorrhoidectomy: Hospital Leopold Bellan procedure. Int Surg. 1989;74(3):152-3. 14. Eu KW, Seow-Choen F, Goh HS. Comparison of emergency and elective haemorrhoidectomy. Br J Surg. 1994;81(2):308-10. 15. He P, Liu N. Treatment of mixed hemorrhoids with TST: a clinical report of 300 cases. J Colorect Anal Surg. 2011;17(3):175-6. 16. Naldini G, Martellucci J, Talento P, Caviglia A, Moraldi L, Rossi M. New approach to large haemorrhoidal prolapse: double stapled haemorrhoidopexy. Int J Colorectal Dis. 2009;24(12):1383-7. Recebido em: 17/11/2016 Aceito para publicação em: 19/01/2017 Conflito de interesse: nenhum. Fonte de financiamento: nenhuma. Endereço para correspondência: Marllus Braga Soares E-mail: marllusbsoares@hotmail.com soaresmarllus@gmail.com

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Artigo Original

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Incidência e fatores de complicações pulmonares pós-operatórias em pacientes submetidos à cirurgias de tórax e abdome Incidence and risk factors for postoperative pulmonary complications in patients undergoing thoracic and abdominal surgeries ANA CAROLINA DE ÁVILA1; ROMERO FENILI1. R E S U M O Objetivos: avaliar a incidência de complicações pulmonares pós-operatórias em pacientes submetidos à cirurgias de tórax e abdome e os principais fatores envolvidos. Métodos: estudo analítico observacional prospectivo dos pacientes submetidos à cirurgias de tórax e abdome no Hospital Santo Antônio de Blumenau, SC. Os dados foram coletados dos prontuários eletrônicos e através de entrevistas estruturadas com os pacientes. Foram avaliados dados relativos às características dos pacientes e da cirurgia. A variável de desfecho foi a ocorrência de complicações pulmonares pós-operatórias. Resultados: foram estudados 314 pacientes, 65,6% do sexo feminino, com média de idade de 46,61 anos, 51,6% classificados como ASA II. Cirurgias por vídeo foram realizadas em 55,7% dos casos, abdominais em 85,4% e 61,5% dos procedimentos foram classificados como potencialmente contaminadas e de porte médio. O tempo médio de cirurgia foi de 126,65 minutos e os pacientes ficaram internados em média por 2,59 dias. A incidência de complicações pulmonares pós-operatórias foi de 11,5%. As complicações mais comuns foram a insuficiência respiratória, o derrame pleural e a pneumonia. Os fatores de risco mais importantes para estas complicações foram diabetes, internação hospitalar por mais de cinco dias e presença de doença pulmonar prévia. Os pacientes submetidos às cirurgias por vídeo apresentaram menor incidência de complicações. Conclusão: as complicações pulmonares pós-operatórias são frequentes e os fatores associados a maior risco foram diabetes, internação prolongada e presença de doença pulmonar prévia. Descritores: Complicações Pós-Operatórias. Doenças Respiratórias. Fatores de Risco.

INTRODUÇÃO

A

pesar dos avanços nos cuidados perioperatórios, as complicações pós-operatórias continuam a afetar a recuperação de pacientes cirúrgicos1. Entre as complicações cirúrgicas, as pulmonares são o segundo tipo mais comum, depois das complicações relacionadas à infecção do sítio cirúrgico2. Podem ser definidas como condições que comprometem o trato respiratório e que podem influenciar adversamente no quadro clínico do paciente após a cirurgia. Implicam em aumento da mortalidade perioperatória e são a principal causa de morbimortalidade pós-operatória tanto em cirurgias cardiotorácicas quanto em não cardiotorácicas. Também contribuem para o aumento do tempo de hospitalização e das taxas de re-hospitalização, elevando os gastos financeiros com o serviço de saúde2,3. A incidência pode variar de 2% a 40% de acordo com fatores de risco do paciente ou próprios do procedimento cirúrgico. Entre as complicações pulmonares pós-operatórias (CPP) destacam-se insuficiência respiratória, pneumonia, reintubação traqueal dentro de 48 horas

ou intubação traqueal por mais de 48 horas devido à manutenção de ventilação mecânica por insuficiência respiratória aguda, atelectasia, broncoespasmo, exacerbação de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), pneumotórax e derrame pleural3. As CPP são mais comuns em cirurgias torácicas e abdominais, com incidência variando de 12 a 70%4. Autores citam como fatores de risco para CPP a insuficiência cardíaca congestiva, a classificação de risco cirúrgico pela American Society of Anesthesiologists (ASA) II ou maior, a dependência funcional, assim como idade avançada, redução de saturação periférica de oxigênio, infecção respiratória no mês antecedente ao procedimento cirúrgico, anemia (hemoglobina= 10g/dl), incisão cirúrgica próxima ao diafragma, longa duração da cirurgia e cirurgia de emergência5. Nesse sentido, o objetivo desse estudo foi o de estudar as complicações pulmonares pós-operatórias, a fim de conhecer a incidência dessas complicações em pacientes submetidos à cirurgias de tórax e abdome e apontar os principais fatores envolvidos na sua ocorrência.

1 - Universidade Regional de Blumenau, Departamento de Medicina, Blumenau, SC, Brasil. Rev. Col. Bras. Cir. 2017; 44(3): 284-292


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MÉTODOS Trata-se de um estudo analítico observacional prospectivo, que utilizou como ferramenta para coleta dos dados os prontuários eletrônicos e entrevistas previamente estruturadas com pacientes submetidos à cirurgias de tórax e abdome no Hospital Santo Antônio de Blumenau-SC em um período de cinco meses (agosto a dezembro de 2015). Foram considerados como critérios de inclusão pacientes com idade superior aos 18 anos, submetidos à cirurgia de tórax e/ou abdome durante o período da coleta de dados da pesquisa. Óbito intraoperatório, por qualquer causa, foi considerado um critério de exclusão para participação da pesquisa. Todos os participantes assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e o projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Santo Antônio sob o protocolo 44656215.6.0000.5359. Foram coletados dados em relação às características dos pacientes: idade, sexo, presença ou não de doença pulmonar prévia ao procedimento cirúrgico, tabagismo, peso e altura para cálculo do Índice de Massa Corpórea (IMC), presença de diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica, doença neoplásica e outras comorbidades, dados estes presentes no prontuário eletrônico do paciente ou relatados por ele durante a entrevista estruturada. Em relação ao procedimento cirúrgico foram coletadas informações sobre o tempo do procedimento em minutos, sítio anatômico (tórax e/ou abdome), classificação de risco cirúrgico pela ASA, grau de contaminação (limpo, potencialmente contaminado, contaminado, infectado), porte da cirurgia (pequeno, médio e grande), dias de internação após o procedimento e tipo de acesso cirúrgico, se por vídeo ou não. A variável de desfecho foi a ocorrência de CPP registradas no prontuário eletrônico do paciente, através do qual, os pacientes foram monitorados diariamente. Foram consideradas CPP: pneumonia, traqueobronquite, atelectasia, insuficiência respiratória, intubação traqueal prolongada, broncoespasmo, embolia pulmonar, edema pulmonar e pneumotórax ou derrame pleural. Os critérios utilizados para a determinação de presença e classificação de complicações

285

pulmonares pós-operatórias foram os estabelecidos por Silva et al.4. Os dados coletados foram tabulados no programa Microsoft Office Excel® e posteriormente analisados por meio de estatística descritiva e inferencial. As características dos participantes foram apresentadas através de frequências absolutas e relativas com respectivos intervalos de confiança de 95% em forma tabular. Para as variáveis contínuas foram calculadas medidas de tendências central (média) e de dispersão (desvio padrão). A associação entre a variável de desfecho e os fatores de risco, que envolveram características dos pacientes e do procedimento cirúrgico, foi realizada através do teste bioestatístico qui-quadrado. Foi aceito um nível de significância de p<0,05. A análise de regressão logística foi realizada com o auxílio do programa EpiInfo® e inclui os fatores que apresentaram p<0,05 ao teste qui-quadrado e os resultados foram expressos por meio da razão de chances (odds ratio).

RESULTADOS Participaram do estudo 314 pacientes. As características da amostra estão apresentadas na tabela 1. A tabela 2 apresenta as características da amostra relacionadas ao procedimento cirúrgico. As complicações pulmonares pós-operatórias estão apresentadas na tabela 3 em ordem decrescente de frequência. As associações estatisticamente significativas entre as variáveis relacionadas às características da amostra ou ao procedimento cirúrgico com a variável de desfecho CPP através do teste qui-quadrado, estão descritas na tabela 4. As variáveis: hipertensão arterial, sexo, situação da cirurgia, sítio da cirurgia, tabagismo e idade, não estiveram significativamente associadas a ocorrência ou não de CPP. O resultado final da análise multivariada por regressão logística dos fatores avaliados e a ocorrência de CPP, apresentados na tabela 5, revelou alguns fatores de risco e proteção mais fortemente associados a ocorrência de complicações. Durante o estudo, ocorreram sete óbitos no período pós-operatório, sendo que dentre esses pacientes, apenas um não apresentou diretamente CPP. Os óbitos

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286 Tabela 1. Características da amostra.

Características descritivas Sexo Masculino Feminino Tabagismo Não Sim Ex-tabagistas Não informado DM Não Sim Não informado HAS Não Sim Não informado Comorbidades Não Sim Não informado Doença pulmonar prévia Sim Não Características quantitativas Idade (Anos) Peso (Kg) Altura (cm) IMC (Kg/m²)

n (%)

IC (95%)

108 (34,4%) 206 (65,6%)

(29,14 - 39,65) (60,35 - 70,86)

178 (56,7%) 47 (15%) 86 (27,4%) 1 (0,3%)

(51,21 - 62,17) (11,02 - 18,91) (22,46 - 32,32) (0 - 0,94)

265 (84,4%) 47 (15%) 2 (0,6%)

(80,38 - 88,41) (11,02 - 18,91) (0 - 1,52)

210 (66,9%) 102 (32,5%) 2 (0,6%)

(61,67 - 72,08) (27,3 - 37,66) (0 - 1,52)

194 (61,8%) 118 (37,6%) 2 (0,6%)

(56,41 - 67,16) (32,22 - 42,94) (0 - 1,52)

51 (16,2%) 261 (83,1%) Média ± DP (46,61 ± 15,98) (77,25 ± 23,09) (165,12 ± 12,03) (29,16 ± 15,69)

(12,16 - 20,32) (78,98 - 87,26) IC (95%) (44,85 - 48,38) (74,69 - 79,81) (163,78 - 166,45) (27,42 - 30,9)

IC= intervalo de confiança; DP= desvio padrão; DM= diabetes mellitus; HAS= hipertensão arterial sistêmica; IMC= índice de massa corpórea.

foram atribuídos a choque séptico, parada cardiorrespiratória e falência múltipla de órgãos. Este estudo não foi capaz de avaliar se tais óbitos estiveram ou não associados à complicações pulmonares pós-operatórias.

DISCUSSÃO Neste estudo, os pacientes submetidos à cirurgias de tórax e abdome, apresentaram uma incidência de CPP de 11,5%, maior do que aquela encontrada pelo Colégio Americano de Cirurgiões (5,8%) após cirurgias de abdome2. Dois grandes estudos, o ARISCAT (Assess Respiratory Risk in Surgical Patients in Catalonia)6 e o PE-

RISCOPE (Prospective Evaluation of a Risk Score for Postoperative Pulmonary Complications in Europe)7 que avaliaram os fatores de risco para a ocorrência de complicações pulmonares pós-operatórias, em cirurgias não cardíacas, apresentaram, respectivamente, taxas de complicações de 5% e 7,9%. Não houve diferença estatisticamente significativa com relação à cirurgia ter sido realizada no tórax ou abdome. Embora a incidência de CPP neste estudo possa parecer alta quando comparada aos estudos ARISCAT, PERISCOPE e do Colégio Americano de Cirurgiões, há que se atentar para o fato de que estes estudos não foram realizados especificamente em pacientes submetidos

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Tabela 2. Características relacionadas ao procedimento cirúrgico.

Características ASA I II III IV V Cirurgia por vídeo Não Sim Sítio cirúrgico Abdome Tórax Tórax e Abdome Grau de contaminação Limpa Potencialmente contaminada Contaminada Infectada Porte da cirurgia Pequeno Médio Grande Especial Complicações pulmonares Sim Não Tempo de cirurgia (min) Tempo de internação (dias)

n

IC (95%)

83 (26,4%) 162 (51,6%) 66 (21%) 3 (1%) 0

(21,56 - 31,31) (46,06 - 57,12) (16,51 - 25,53) (0 - 2,03) 0

139 (44,3%) 175 (55,7%)

(38,77 - 49,76) (50,24 - 61,23)

268 (85,4%) 44 (14%) 2 (0,6%)

(81,44 - 89,26) (10,17 - 17,85) (0 - 1,52)

84 (26,8%) 193 (61,5%) 34 (10,8%) 3 (1%)

(21,86 - 31,65) (56,08 - 66,85) (7,39 - 14,26) (0 - 2,03)

14 (4,5%) 193 (61,5%) 106 (33,8%) 1 (0,3%)

(2,18 - 6,74) (56,08 - 66,85) (28,53 - 38,99) (0 - 0,94)

36 (11,5%) 278 (88,5%) Média ± DP 126,65 ± 95,92 Média ± DP 2,59 ± 3,93

(7,94 - 14,99) (85,01 - 92,06) IC (95%) 116,04 - 137,26 IC (95%) 2,15 - 3,02

IC= intervalo de confiança; DP= desvio padrão.

à cirurgias de tórax e abdome, mas apenas de abdome (Colégio Americano de cirurgiões) e cirurgias não cardíacas (ARISCAT e PERISCOPE). As CPP são mais comuns em cirurgias torácicas e abdominais, sendo que a incidência foi de 18,2% em um estudo realizado por um grupo de Porto Alegre (RS)4. No estudo ARISCAT, as principais complicações relatadas foram infecção pulmonar (24%), insuficiência respiratória (4,7%) e derrame pleural (3,1%), compatível com os resultados desta amostra, respectivamente, 9,2%, 1,3% e 1,3%.

Neste estudo, foram registrados apenas os derrames pleurais clinicamente significantes, atingindo 1,3% da amostra. Entretanto, acredita-se que a porcentagem de derrame pleural no pós-operatório seja maior quando considerados aqueles não clinicamente importantes. Um grupo de São Paulo verificou um alto índice de derrame pleural no pós-operatório (70,3%) através de exames ecográficos em trabalho que visou atestar a sensibilidade deste exame8. Doenças como hipertensão arterial sistêmica, cardiopatia e diabetes mellitus já foram previamen-

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Tabela 3. Complicações pulmonares pós-operatórias.

Complicação

n (%)

IC (95%)

Insuficiência respiratória

29 (9,2%)

(6,03 - 12,44)

Derrame pleural

4 (1,3%)

(0,03 - 2,51)

Pneumonia

4 (1,3%)

(0,03 - 2,51)

3 (1%)

(0 - 2,03)

Broncoespasmo

2 (0,6%)

(0 - 1,52)

Traqueobronquite

2 (0,6%)

(0 - 1,52)

Edema pulmonar

2 (0,6%)

(0 - 1,52)

Pneumotórax

1 (0,3%)

(0 - 0,94)

Atelectasia

1 (0,3%)

(0 - 0,94)

Embolia pulmonar

1 (0,3%)

(0 - 0,94)

3 (1%)

(0 - 2,03)

Ventilação mecânica prolongada

Intubação prolongada IC= intervalo de confiança.

te descritas em associação com maior risco para CPP4. Especificamente sobre diabetes, um estudo identificou a relação entre valores elevados de hemoglobina glicada e o risco aumentado de desenvolvimento de complicações pós-operatórias, mesmo com hemoglobina glicada em níveis inferiores aos estabelecidos para o diagnóstico de diabetes mellitus9. Os pacientes diabéticos dessa amostra apresentaram um risco quase cinco vezes maior de apresentar esse desfecho, enfatizando o controle metabólico previamente ao procedimento cirúrgico como fator importante na prevenção de CPP. A presença de DPOC é um fator de risco para CPP comumente identificado, sendo um dos mais citados, com risco maior do que 18%, variando com a gravidade da doença5. Esse fator apareceu associado de forma importante à CPP neste estudo. Embora isso seja verdade, quando tratados e controlados previamente ao procedimento cirúrgico, pacientes com DPOC apresentam a mesma incidência de CPP de indivíduos sãos4, a exemplo do que se espera que aconteça também com o diabetes. Os extremos do estado nutricional, desnutrição e obesidade, também têm influência sobre o risco de desenvolvimento de CPP. Neste estudo, apesar da análise univariada ter sido significativa, quando da análise multivariada ele deixou de ter significância. Em desnutridos, a albumina sérica baixa é um risco estabelecido para CPP

porque se associa a alteração da dinâmica pulmonar e funcionamento de músculos respiratórios, estando relacionada a maiores taxas de pneumonia. Por outro lado, pacientes obesos apresentam alterações fisiológicas como diminuição da relação ventilação-perfusão devido à sub-ventilação e à elevada perfusão tecidual. Apresentam também diminuição da complacência pulmonar e do movimento da caixa torácica secundariamente ao acúmulo de tecido adiposo na parede torácica5 e cavidade abdominal, dificultando a mobilidade diafragmática10. Além disso, pacientes obesos são mais dificilmente mobilizados durante o pós-operatório, o que implica maior risco de trombose venosa profunda e consequentemente tromboembolismo pulmonar5. A classificação de risco pela ASA também se mostrou associada ao desenvolvimento de CPP. Conforme o estudo realizado por Silva et al.4, pacientes com classe ASA II têm aumento do risco de CPP. O tempo cirúrgico também é importante, sendo que, quando maior do que três horas, esteve associado a maior ocorrência de CPP. Da mesma forma, quanto maior o porte cirúrgico, maior o risco para CPP11. Os pacientes submetidos à cirurgias por vídeo (laparoscópicas ou toracoscópicas) apresentaram menores taxas de CPP quando comparados àqueles submetidos à cirurgias convencionais. Através desse estudo, não se pode afirmar que as cirurgias por

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Tabela 4. Associação dos fatores com as complicações pulmonares através do teste qui-quadrado.

Fatores

Complicações pulmonares pós-operatórias

Total

p

Sim

Não

11 (31,4%) 24 (68,6%)

36 (13%) 241 (87%)

47 (15,1%) 265 (84,9%)

0,0041

30 (83,3%) 6 (16,7%)

109 (39,2%) 169 (60,8%)

139 (44,3%) 175 (55,7%)

0,0000

21 (58,3%) 15 (41,7%)

214 (77%) 64 (23%)

235 (74,8%) 79 (25,2%)

0,0153

20 (57,1%) 15 (42,9%)

241 (87%) 36 (13%)

261 (83,7%) 51 (16%)

0,0000

6 (16,7%) 12 (33,3%) 7 (19,4%) 4 (11,1%) 7 (19,4%) 0 (0%)

14 (5,1%) 114 (41,3%) 89 (32,2%) 33 (12%) 25 (9,1%) 1 (0,4%)

20 (6,4%) 126 (40,4%) 96 (30,8%) 37 (11,9%) 32 (10,3%) 1 (0,3%)

0,0300

3 (8,3%) 15 (41,7%) 15 (41,7%) 3 (8,3%) 0 (0%)

80 (28,8%) 147 (52,9%) 51 (18,3%) 0 (0%) 0 (0%)

83 (26,4%) 162 (51,6%) 66 (21%) 3 (1%) 0 (0%)

0,0000

8 (22,2%) 20 (55,6%) 6 (16,7%) 2 (5,6%)

76 (27,3%) 173 (62,2%) 28 (10,1%) 1 (0,4%)

84 (26,8%) 193 (61,5%) 34 (10,8%) 3 (1%)

0,0127

1 (2,8%) 10 (27,8%) 25 (69,4%)

13 (4,7%) 183 (66,1%) 81 (29,2%)

14 (4,5%) 193 (61,7%) 106 (33,9%)

0,0000

24 (66,7%) 12 (33,3%)

246 (88,5%) 32 (11,5%)

270 (86%) 44 (14%)

0,0004

6 (16,7%) 18 (50%) 12 (33,3%)

168 (60,4%) 92 (33,1%) 18 (6,5%)

174 (55,4%) 110 (35%) 30 (9,6%)

0,0000

Diabetes Sim Não Cirurgia por vídeo Não Sim Presença de neoplasia Não Sim Doença pulmonar prévia Não Sim IMC Baixo peso Peso normal Sobrepeso Obesidade I Obesidade II Obesidade III Classificação de risco cirúrgico ASA I II II IV V Grau de contaminação da cirurgia Limpa Potencialmente contaminada Contaminada Infectada Porte cirúrgico Pequeno Médio Grande Tempo cirúrgico Até 3 horas Maior ou igual a 3 horas Dias internação Até 1 dia 2 a 5 dias Mais de 5 dias IMC= índice de massa corpórea. Rev. Col. Bras. Cir. 2017; 44(3): 284-292


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Tabela 5. Resultados da análise multivariada (Regressão Logística) dos fatores avaliados e a ocorrência de CPP.

Fatores

OR

IC (95%)

Estatística-Z

p

Internação por mais de 5 dias

7,2507

(2,54-20,65)

3,7087

0,0002

Diabetes

4,8299

(1,87-12,43)

3,2637

0,0011

Doença pulmonar prévia

5,5381

(2,28-13,41)

3,7932

0,0001

Cirurgia por vídeo

0,1949

(0,07-0,53)

-3,1796

0,0015

Cirurgia infectada

9,3066

(0,63-137,18)

1,6250

0,1042

OR= Odds Ratio; IC= intervalo de confiança; Z= estatística gerada pela análise de Regressão Logística; p= valor de significância.

vídeo atuem como fatores protetores porque não foi possível mensurar os riscos envolvidos nas diferentes cirurgias realizadas por vídeo ou abertas. Entretanto, sabe-se que os pacientes submetidos às vídeo-cirurgias apresentam menores incisões, menores respostas inflamatórias sistêmicas, reduzida dor no pós-operatório e melhor função pulmonar, o que enfatiza a opção por este tipo de acesso cirúrgico5. O grau de contaminação também foi associado a maior ocorrência de CPP neste estudo, sendo que pacientes submetidos à cirurgias infectadas tiveram um risco nove vezes maior de desenvolver complicação dessa natureza. Presença de doença neoplásica mostrou-se associada à ocorrência de CPP. Essa associação pode ser explicada pelo fato desses pacientes apresentarem doença grave, frequentemente com síndrome de anorexia-caquexia (SAC). Essa síndrome caracteriza-se por um intenso consumo, com consequente perda involuntária de peso, desnutrição, alterações fisiológicas, metabólicas e imunológicas. A desnutrição costuma ser muito prevalente no paciente oncológico e associa-se a maiores riscos de infecção pós-operatória e aumento na morbimortalidade12. Tempo de internação maior do que cinco dias mostrou-se fortemente associado à ocorrência de CPP. Entretanto, não se pode afirmar se é o maior tempo de internação que predispõe a ocorrência de complicações, pela diminuição da mobilidade durante a internação hospitalar ou maior exposição a agente microbianos, ou se os pacientes que apresentam complicações permanecem internados por mais tempo para o tratamento das complicações. As CPP, de modo geral, prolongam o tempo de permanência hospitalar, au-

mentam o consumo dos recursos hospitalares e podem levar o paciente à morte13. A idade não se mostrou relacionada à ocorrência de CPP neste estudo, embora fosse esperada essa associação. O envelhecimento fisiológico do sistema respiratório leva à diminuição da elasticidade do parênquima e da complacência pulmonar, da força dos músculos envolvidos na respiração, além de diminuição da superfície alveolar e dos cílios do trato respiratório. Estas alterações podem provocar tosse deficiente e aumento do trabalho respiratório com uma maior dependência sobre o diafragma. Também ocorre diminuição da pressão parcial de oxigênio e aumento do espaço morto o que provoca uma diminuição da relação ventilação-perfusão pulmonar. Esses fatores, associados a algumas condições do período pós-operatório como a imobilidade e o uso de narcóticos, de modo geral, culminam em uma elevada probabilidade de ocorrerem atelectasias e aspiração pulmonar com o desenvolvimento de pneumonia14. Outro fator que também era esperado ser de risco para a ocorrência de CPP, mas que não se mostrou significativamente associado a esse tipo de complicação neste estudo foi o tabagismo. Tabagistas também apresentam alterações fisiológicas que podem alterar as respostas a procedimentos cirúrgicos, contribuindo para o aumento da morbidade pós-operatória pelo risco elevado de desenvolvimento de complicações respiratórias, cardiovasculares e de cicatrização 15. Uma das principais alterações implicadas no tabagismo é a danificação dos cílios da mucosa tráqueo-brônquica e o aumento da produção de muco com consistência elevada, além de aumentada susceptibilidade ao colapso alveolar, levando a maio-

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res chances de infecção em vias aéreas inferiores e ventilação mecânica prolongada5. Concluímos, assim, que as complicações pulmonares pós-operatórias foram frequentes em nosso

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estudo e estão associadas a uma maior morbimortalidade. Identificar fatores de risco que predisponham a este desfecho pode auxiliar na elaboração de estratégias de prevenção.

A B S T R A C T Objective: to determine the incidence of postoperative pulmonary complications in patients undergoing abdominal and thoracic surgery and investigate the risk factors for their occurrence. Methods: we conducted a prospective, observational and analytical study with all the patients undergoing thoracic and abdominal surgeries at the Santo Antônio Hospital in Blumenau, SC. We collected data from medical records and structured interviews with patients, regarding the characteristics of patients and procedures. The outcome variable was the occurrence of postoperative pulmonary complications in the medical record. Results: we studied 314 patients, 65.6% female, with an average age of 46.61 years. Of the sample, 51.6% was ASA II, 55.7% of the surgeries were performed by laparoscopy or thoracoscopy, 85.4% were in the abdomen, and 61.5% were potentially contaminated and of medium-scale procedures. The average time of surgery was 126.65 minutes and the average length of hospital stay was 2.59 days. The incidence of postoperative pulmonary complications was 11.5%. The most common complications were respiratory failure, pleural effusion and pneumonia. The most important risk factor were diabetes, hospitalization for more than five days and the presence of pulmonary disease. Patients operated by laparoscopy or thoracoscopy had fewer complications. Conclusion: postoperative pulmonary complications are frequent and factors associated with greatest risk were diabetes, prolonged hospitalization and presence of previous lung disease. Keywords: Postoperative Complications. Respiratory Tract Diseases. Risk Factors.

REFERÊNCIAS 1. Calvache JA, Guzmán EL, Gómez Buitrago LM, García Torres C, Torres M, Buitrago G, et al. Manual de práctica clínica basado en la evidencia: manejo de complicaciones posquirúrgicas. Rev Colomb Anestesiol. 2015;43(1):51-60. 2. Yang CK, Teng A, Lee DY, Rose K. Pulmonary complications after major abdominal surgery: National Surgical Quality Improvement Program analysis. J Surg Res. 2015;198(2):441-9. 3. Langeron O, Carreira S, Ie Saché F, Raux M. Postoperative pulmonary complications updating. Ann Fr Anesth Reanim. 2014;33(7-8):480-3. 4. Silva DR, Gazzana MB, Knorst MM. Valor dos achados clínicos e da avaliação funcional pulmonar pré-operatórios como preditores das complicações pulmonares pós-operatórias. Rev Assoc Med Bras. 2010;56(5):551-7. 5. Taylor A, DeBoard Z, Gauvin JM. Prevention of postoperative pulmonary complications. Surg Clin North Am. 2015;95(2):237-54. 6. Canet J, Gallart L, Gomar C, Paluzie G, Vallès J, Castillo J, Sabaté S, Mazo V, Briones Z, Sanchis J; ARISCAT Group. Prediction of postoperative pulmonary complications in a population-based surgical cohort.

Anesthesiology. 2010;113(6):1338-50. 7. Mazo V, Sabaté S, Canet J, Gallart L, de Abreu MG, Belda J, et al. Prospective external validation of a predictive score for postoperative pulmonary complications. Anesthesiology. 2014;121(2):219-31. 8. Rossi LA, Bromberg SH. Estudo prospectivo do derrame pleural pós-cirurgia abdominal e dos fatores de risco associados: avaliação por ultra-sonografia. Radiol Bras. 2005;38(2):101-6. 9. Stenberg E, Szabo E, Näslund I; Scandinavian Obesity Surgery Registry Study Group. Is glycosylated hemoglobin A1 c associated with increased risk for severe early postoperative complications in nondiabetics after laparoscopic gastric bypass? Surg Obes Relat Dis. 2014;10(5):801-5. 10. Melo SMA, Melo VA, Menezes Filho RS, Santos FA. Efeitos do aumento progressivo do peso corporal na função pulmonar em seis grupos de índice de massa corpórea. Rev Assoc Med Bras. 2011;57(5):509-515. 11. Zraier S, Haouache H, Dhonneur G. Which preoperative respiratory evaluation? Ann Fr Anesth Reanim. 2014;33(7-8):453-6. 12. Silva MPN. Síndrome da anorexia-caquexia em portadores de câncer. Rev Bras Cancerol. 2006;52(1):59-77.

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Ávila Incidência e fatores de complicações pulmonares pós-operatórias em pacientes submetidos à cirurgias de tórax e abdome

13. Martins CGG, Denari SDC, Montagnini AL. Comprometimento da força muscular respiratória no pósoperatório de cirurgia abdominal em pacientes oncológicos. Arq Med ABC. 2007;32(Supl.2):S26-9. 14. Sanguineti VA, Wild JR, Fain MJ. Management of postoperative complications: general approach. Clin Geriatr Med. 2014;30(2):261-70. 15. Cavichio BV, Pompeo DA, Oller GAS, Rossi LA. Tempo de cessação do tabagismo para a prevenção de complicações na cicatrização de feridas cirúrgicas. Rev Esc Enferm USP. 2014;48(1):174-80.

Recebido em: 08/01/2017 Aceito para publicação em: 30/03/2017 Conflito de interesse: nenhum. Fonte de financiamento: Este estudo teve o fomento de bolsa de iniciação científica para a autora Ana Carolina de Avila, graduanda em Medicina na Universidade Regional de Blumenau. A bolsa foi fornecida pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq). Endereço para correspondência: Ana Carolina de Ávila E-mail: anacdeavila@gmail.com anacarolinadeavila@hotmail.com

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D O I : 10.1590/

0100- 691201

Artigo de Revisão

7003012

Estenose de carótida extracraniana: revisão baseada em evidências Extracranial carotid stenosis: evidence based review CAROLINA DUTRA QUEIROZ FLUMIGNAN1; RONALD LUIZ GOMES FLUMIGNAN1; TÚLIO PINHO NAVARRO2. R E S U M O A doença vascular cerebral extracraniana é uma das mais importantes causas de morte e de incapacidade em todo o mundo e seu tratamento se baseia em estratégias clínica e cirúrgica, sendo que esta última pode ser feita pelas técnicas convencional ou endovascular. O manejo da estenose da bifurcação carotídea visa principalmente a prevenir o acidente vascular cerebral e tem sido objeto de extensa investigação. O papel do tratamento clínico tem sido re-enfatizado, mas a endarterectomia de carótida permanece como o tratamento de primeira linha para pacientes sintomáticos com estenose de 50% a 99% e, para pacientes assintomáticos, com estenose de 60% a 99%. A angioplastia com stent é reservada para pacientes sintomáticos, com estenose de 50% a 99% e com risco elevado para a cirurgia aberta, por motivos anatômicos ou clínicos. Atualmente, o procedimento endovascular não é recomendado para pacientes assintomáticos que tenham condições de serem submetidos ao tratamento cirúrgico convencional. O Brasil apresenta tendência semelhante à de outros países da América do Norte e Europa, observando a manutenção da endarterectomia como a principal indicação para o tratamento da estenose carotídea e reservando o procedimento endovascular para casos em que há contraindicações para a primeira intervenção. Todavia, temos de melhorar os nossos resultados, reduzindo as complicações, notadamente a taxa de mortalidade geral. Descritores: Estenose das Carótidas. Doenças das Artérias Carótidas. Endarterectomia das Carótidas. Angioplastia com Balão. Stents.

INTRODUÇÃO

N

as últimas décadas, o Brasil vem mudando seu perfil de morbidade e mortalidade, e as doenças crônicas têm figurado dentre as principais causas de morte e incapacidade. O acidente vascular encefálico (termo médico-anatômico mais indicado) ou acidente vascular cerebral (AVC), como consagrado pelo uso, está entre as doenças crônicas mais relevantes e é um dos principais motivos de hospitalização e morte, causando incapacidade na grande maioria dos pacientes, seja total ou parcial1. Fora isto, apenas a presença de estenose carotídea já estaria relacionada com declínio cognitivo significativo2. Não bastasse, o AVC se configura como a terceira causa de morte nos Estados Unidos da América (EUA) e na Europa, perdendo somente para a doença arterial coronária e o câncer3-5. No Brasil, as doenças cerebrovasculares registraram 160.621 hospitalizações, em 2009, de acordo com dados de domínio público do Sistema Único de Saúde, Ministério da Saúde (SUS/MS)1. A taxa de mortalidade foi de 51,8 a cada grupo de 100 mil habitantes e o grupo acima de 80 anos de idade foi responsável por quase 35% das 99.174 mortes1. Segundo Lessa et al.6 , cerca de 250.000 AVC ocorrem a cada ano no Brasil e 85% têm etiologia isquêmica. A etiologia isquêmica, com participação da

estenose carotídea extracraniana na sua etiopatogenia, está presente em ao menos 80% dos casos, também em países da América do Norte e Europa3,4,7. Semelhante ao que ocorre nos EUA, no Brasil a taxa de mortalidade proporcional por idade para as doenças cerebrovasculares diminuiu nos últimos 32 anos8. No entanto, o número absoluto de óbitos por doenças cerebrovasculares no Brasil manteve-se relativamente constante em torno de 21 mil mortes ao ano, entre 2008 a 20139. Este índice correspondeu a cerca de uma morte a cada 25 minutos nesse período de cinco anos9. Tal comportamento pode ter influência da mudança na estrutura da pirâmide etária nacional, com o envelhecimento populacional e consequente aumento na expectativa de vida do brasileiro, que foi de cerca de 30 anos, ou seja, passou de 45,5 anos para 75,5 anos no período de 1945 a 201510. Em escala global, as doenças cerebrovasculares são responsáveis por mais de cinco milhões de mortes por ano (1 em cada 10) e aproximadamente 3% das despesas totais com saúde4. Na União Europeia foram gastos cerca de 21 bilhões de euros em 2003 com cuidados para a isquemia cerebral. No período de 2005 a 2050 o custo previsto do AVC para a economia dos EUA é estimado em US$ 2,2 trilhões4. Diante de um problema de saúde de escala global com custos associados significativos,

1 - Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina, São Paulo, SP, Brasil. 2 - Universidade Federal de Minas Gerais, Faculdade de Medicina, Belo Horizonte, MG, Brasil. Rev. Col. Bras. Cir. 2017; 44(3): 293-301


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há necessidade de avanços na prevenção do AVC e suas consequências. Dada a relevância do tema, foi realizada esta revisão a fim de compilar as evidências de maior qualidade a respeito. O objetivo é discutir as opções terapêuticas atuais para a estenose de artéria carótida extracraniana.

MÉTODOS Foi realizada busca eletrônica com os termos DeCS (descritores em ciências da saúde) em português (Estenose das Carótidas; Doenças das Artérias Carótidas; Endarterectomia das Carótidas; Angioplastia com Balão e Stents) nas bases de dados LILACS (Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde) e IBECS (Indice Bibliográfico Español de Ciencias de la Salud), ambas através do sítio eletrônico (lilacs.bvsalud.org/). Também foi realizada busca com os termos MeSH (Medical Subject Headings), ou correspondentes em inglês (Carotid Stenosis; Carotid Artery Diseases; Endarterectomy, Carotid; Angioplasty, Balloon; Stents) para a base de dados Medline via Pubmed (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/) e para a base de dados Cochrane (http://www.cochranelibrary. com/). Os resultados dessas buscas foram filtrados segundo a estratificação de níveis de evidência Oxford11,12 a fim de priorizar os níveis de maior qualidade para cada pergunta clínica (incidência, tratamento, etc.). Por fim, buscas no sítio eletrônico de acesso público do DATASUS9 acerca de dados de mortalidade, de acordo com a classificação internacional de doenças, décima edição, CID-10, para o grupo de doenças cerebrovasculares e para os procedimentos de endarterectomia e angioplastia com stent, resultaram em dados utilizados neste estudo. Os achados foram tabulados por ano, sexo e as informações sobre dados financeiros foram transformados em dólares americanos, de acordo com a cotação média anual da moeda corrente no Brasil. Quadro clínico A estenose de carótida extracraniana que necessita de correção cirúrgica pode se apresentar em dois cenários diferentes: na população assintomática7 e na sintomática5. Neste último caso, os sintomas mais relacionados à lesão da carótida são o AVC, o ataque isquêmico transitório (AIT) e a amaurose fugaz em territórios encefálicos ipsilaterais3,5.

Já as estenoses carotídeas assintomáticas críticas podem ser divididas em: 1) lesões com comprometimento hemodinâmico (estenose maior que 50%); e 2) lesões ulceradas/irregulares, com o aumento do risco de embolização, independente se elas causam alterações hemodinâmicas ou não3. Estas estenoses assintomáticas são a causa potencial de AVC futuros e podem ser identificadas com testes não invasivos13. No entanto, a história natural não é linear, ela apresenta formas variáveis e controversas. Alguns estudos prospectivos e randomizados foram realizados para determinar a eficácia ou não da endarterectomia de carótida em pacientes assintomáticos. O ensaio clínico europeu CASANOVA não mostrou benefícios da endarterectomia versus tratamento clínico, mas, infelizmente, em sua avaliação apresentou problemas metodológicos graves14. O Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study (ACAS) é o maior estudo já realizado para lesões carotídeas completamente assintomáticas. Ele apresenta evidências de que o tratamento cirúrgico de lesões assintomáticas com estenose superior a 60% por arteriografia é melhor do que apenas o tratamento clínico, com diminuição da morbidade e mortalidade no grupo cirúrgico. Com esta publicação, as dúvidas de manuseio de lesões assintomáticas tiveram algum esclarecimento15. Mais recentemente, outro ensaio clínico europeu, o Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST)16 incluiu 3120 pacientes com mais de 60% de estenose (método NASCET17). De acordo com este estudo, são indicados para cirurgia assintomática pacientes com idade inferior a 75 anos, do sexo masculino e estenose superior a 60%. O benefício não é claro para pacientes acima de 75 anos e para as mulheres16. Quanto ao AIT, que é definido como uma perda neurológica que não dura por mais de 24 horas, muitos pacientes afetados nunca chegam ao hospital, de modo que os estudos de pacientes hospitalizados não são um reflexo verdadeiro da doença. Os melhores estudos a esse respeito são realizados em comunidades específicas, como o feito em Rochester, Minnesota, EUA18,19. Nessa população, a incidência da AIT foi de 31 pacientes por 100.000 habitantes por ano em todas as idades, com um aumento da incidência relacionado com idade mais avançada dentro daquela comunidade. O AIT também foi visto com frequência maior

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em homens do que em mulheres da mesma faixa etária: 1,3 homens para cada mulher. Nesses estudos18,19, os fatores predisponentes para o AVC após AIT foram: idade, isquemia transitória, hipertensão e doenças cardíacas. Porém, há dados conflitantes quando se estuda a história natural do AIT, principalmente pela falta de definição do dano-base da população alvo do estudo. Se os indivíduos estudados têm lesões predominantemente críticas com placas ulceradas, provavelmente, apresentam taxas de AVC subsequentes maiores do que indivíduos com lesões menos graves. Atualmente os AIT são classificados como pequenos acidentes vasculares cerebrais, com lesões melhor identificadas pelos métodos de imagem mais acurados20. Grigg et al.21 correlacionaram AIT com ataques cardíacos e atrofia cerebral. Portanto, os AIT deveriam ser vistos não como uma doença benigna, mas como um sinal de que algo pior pode estar por vir. Assim, o ideal seria lidar com as lesões carotídeas antes do dano clínico permanente. No entanto, apenas cerca de 15% dos pacientes com AVC apresentaram um AIT prévio e aqui o rastreamento das lesões carotídeas assintomáticas tem seu papel3. Indicações de tratamento A caracterização dos sinais e sintomas isquêmicos cerebrovasculares é importante para determinar o tratamento e o prognóstico. A maioria dos pacientes com estenose da artéria carótida extracraniana são assintomáticos e tem o seu diagnóstico identificando-se lesões em exame de imagem como a ecografia vascular com Doppler22. As indicações de tratamento são feitas após realização de exames de imagem da bifurcação carotídea, que podem ser (1) para o paciente neurologicamente sintomático ou (2) para o paciente neurologicamente assintomático. A aquisição de imagem da artéria carótida cervical é recomendada em todos os pacientes com sintomas de isquemia no território carotídeo. Além disso, há duas indicações básicas para a triagem de pacientes assintomáticos: 1) os pacientes com evidência de doença vascular periférica clinicamente significante, independentemente da idade; e 2) os “grupos de potencial alto risco”, que podem se beneficiar de triagem para estenose assintomática. É importante ressaltar que a triagem não é recomendada na presença de um sopro cervical isolado, sem outros fatores de risco3. Os grupos de potencial alto risco incluem: 1) pacientes com doença arterial periférica,

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independentemente da idade; ou 2) pacientes com 65 anos ou mais e que tenham um ou mais dos seguintes fatores de risco: doença da artéria carótida, tabagismo ou hipercolesterolemia. De maneira geral, quanto mais fatores de risco estiverem presentes, maior o benefício do rastreamento3. Em estudo brasileiro, encontrou-se uma prevalência de 84% de estenose carotídea em pacientes que já apresentavam doença arterial periférica. Nesta mesma amostra, a estenose carotídea maior do que 50% estava presente em 40% dos pacientes e estenoses maiores que 70% em 17% dos pacientes22. O tratamento da estenose carotídea extracraniana é normalmente composto de duas estratégias: clínico ou cirúrgico, sendo este último realizado pelas técnicas convencional ou endovascular. O tratamento cirúrgico convencional é comumente realizado por endarterectomia de carótida (CEA= carotid endarterectomy) e o endovascular pela angioplastia com stent (CAS= carotid angioplasty with stent). O manejo da estenose da bifurcação carotídea é particularmente realizado para a prevenção de AVC e tem sido objeto de extensa investigação. O maior preditor de risco de um AVC futuro é a presença de sintomas neurológicos ipsilaterais recentes e não só o grau de estenose carotídea. Os estudos NASCET e ECST demonstraram que o risco de AVC é maior no primeiro mês após um evento inicial e esse risco neurológico se aproxima do mesmo risco de um paciente assintomático seis meses após um evento17,23. O papel do tratamento clínico tem sido re-enfatizado para o tratamento da doença carotídea3. Um documento de referência nacional elaborado pela Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular está em fase de produção e deve também destacar a importância da melhor prática médica (BMP= best medical practice)24. Esta BMP inclui controle de hipertensão, tabagismo, redução dos níveis de colesterol e uso de agentes antiplaquetários. Na tomada de decisão clínica para tratamento, a revisão sistemática é considerada a melhor evidência científica disponível, pois ela refere-se a todos os melhores ensaios clínicos randomizados sobre um determinado assunto25. Uma revisão sistemática Cochrane5 sobre CEA para estenose carotídea sintomática, com 35.000 pacientes/ano de follow-up (incluiu NASCET17, ECST23 e VACSP26), relatou que o benefício da cirurgia foi maior nos homens, nos pacientes com 75 anos de idade ou mais, e nos pacientes

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randomizados dentro de duas semanas após o seu último evento isquêmico. Esse benefício caiu rapidamente com o aumento de intervalo após o advento do quadro de isquemia. CEA foi de algum benefício entre 50% e 69% de estenose sintomática e altamente benéfica para estenoses entre 70% e 99%, sem sub-oclusão. Os benefícios em pacientes com sub-oclusão de carótida foram marginais em curto prazo e incertos no longo prazo. Estes resultados são generalizáveis apenas para pacientes operados por cirurgiões com baixos índices de complicações (risco de menos de 7% de AVC e morte). Os benefícios de endarterectomia dependem não só do grau de estenose carotídea, mas podem também variar de acordo com outros fatores, incluindo o tempo entre o evento neurológico e a CEA27. O comitê da Society for Vascular Surgery3, EUA, recomenda CEA como o tratamento de primeira linha para pacientes sintomáticos com estenose entre 50% e 99% e para pacientes assintomáticos com estenose entre 60% e 99%. O risco de AVC e morte perioperatórios em pacientes assintomáticos deve ser menor do que 3% para assegurar benefício para o paciente. CAS deve ser reservada para pacientes sintomáticos com estenose de 50% a 99% e com risco elevado para CEA, por motivos anatômicos ou clínicos. CAS não é recomendada para pacientes assintomáticos que tenham condições de serem submetidos ao tratamento cirúrgico convencional3. Os pacientes assintomáticos de alto risco para a intervenção ou com menos de três anos de expectativa de vida devem ser considerados para tratamento clínico (BMP) como a terapia de primeira linha. Em outra revisão sistemática Cochrane7 com um total de 5223 pacientes incluídos de três ensaios clínicos randomizados (ACAS15, ACST16 e VA28), encontrou-se que, apesar de uma taxa de AVC ou morte perioperatórios de 3%, a CEA para estenose de carótida assintomática [superior a 50% (VA) ou 60% (ACAS, ACST), dependendo do estudo] reduziu o risco de AVC ipsilateral e de qualquer evento isquêmico cerebral em cerca de 30% ao longo de três anos. No entanto, a redução do risco absoluto é pequena (aproximadamente 1% ao ano durante os primeiros anos de seguimento nos dois ensaios maiores e mais recentes), mas poderia ser maior com um seguimento mais longo. Da mesma forma que estes resultados globais, a visão brasileira é mais cuidadosa, especialmente sobre os resultados para pacientes assintomáticos. Acredita-

-se que a CEA e a CAS deveriam ser feitas somente em centros de referência com riscos perioperatórios mínimos (<3% para assintomáticos e <7% para sintomáticos). Isso garantiria melhores resultados para os pacientes. Até a algum tempo atrás, no Brasil e em outros grandes centros mundiais, acreditava-se que a CAS era uma boa opção terapêutica para pacientes assintomáticos29. No entanto, hoje sabe-se que a CAS tem indicações restritas para pacientes sintomáticos, e não é recomendada, neste momento, para pacientes assintomáticos, desde que estes tenham condições de serem submetidos à CEA3,30. Resultados cirúrgicos Poucas operações são tão estudadas nos círculos científicos como a CEA. Em 2005, 135.701 intervenções carotídeas foram feitas nos EUA31. Destes, 122.986 (92%) foram em pacientes assintomáticos (91% de CEA e 9% CAS), enquanto no Reino Unido apenas 20% dos procedimentos foram em assintomáticos32. O principal paradoxo desta intervenção é o fato de que ela se destina a impedir o AVC de longo prazo, mas no decurso da sua execução, pode ser diretamente responsável pela ocorrência do mesmo evento numa pequena proporção de pacientes. Por isso, é uma intervenção que só se justifica caso a morbidade e mortalidade associadas com a intervenção forem significativamente mais baixas do que pode ser esperado com o tratamento clínico isolado. O tratamento endovascular por balão de angioplastia transluminal e inserção de stent pode ser uma alternativa útil à endarterectomia carotídea no tratamento da estenose aterosclerótica da artéria carótida33. Bonati et al.30 publicaram uma revisão sistemática Cochrane, em 2012, que avaliou os benefícios e riscos da CAS em comparação com CEA ou com o tratamento clínico isolado em pacientes com estenose carotídea sintomática ou assintomática. Para isso utilizaram 16 ensaios clínicos randomizados envolvendo 7572 pacientes. CAS foi associada a um maior risco que a CEA para os desfechos morte, infarto do miocárdio ou qualquer AVC, ocorridos entre a randomização e 30 dias após o tratamento, em pacientes com estenose carotídea sintomática e risco cirúrgico padrão. As taxas de morte ou de AVC incapacitante/maior não diferiram significativamente entre os tratamentos. Em pacientes com estenose carotídea assintomática, os efeitos do tratamento sobre a segurança primária e os resultados de segurança

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Figura 1. Mortalidade Brasileira por procedimento (% X ano).

CEA= endarterectomia de carótida = carotid endarterectomy; CAS= angioplastia de carótida com stent = carotid angioplasty with stent.

e eficácia combinadas foram semelhantes aos pacientes sintomáticos, mas as diferenças entre os tratamentos não foram estatisticamente significativas. Eles concluíram que o tratamento endovascular está associado a um aumento do risco de AVC ou morte perioperatórios em comparação com a endarterectomia. No entanto, esse excesso de risco parece estar limitado aos pacientes mais velhos, acima de 70 anos. A eficácia em longo prazo do tratamento endovascular e o risco de reestenose não estão claros e exigem maior tempo de acompanhamento dos estudos existentes. Mais estudos são necessários para determinar o melhor tratamento para estenose carotídea assintomática. A taxa de mortalidade bruta brasileira relacionada ao procedimento no período de 2008 a 2013 foi de 2,42% para CEA e 2,14% para CAS, segundo dados do DATASUS9. Veja a figura 1 para a evolução da mortalidade por tipo de cirurgia por ano4. Estes resultados diferem da realidade encontrada em locais como EUA, Canadá e Europa. O risco de mortalidade durante o período de periprocedimento no estudo CREST variou de uma taxa de 0,3% para CEA e 0,7% para CAS34-36. No Brasil, não apenas as porcentagens de mortalidade para ambos os tipos de tratamento são maiores, mas também não se reproduzem as desigualdades no risco de morte entre as duas modalidades cirúrgicas. Aspectos econômicos No Brasil, de 2008 a 2013, pelos dados do DATASUS9 em relação à doença cerebrovascular, houve uma frequência absoluta de 7461 CEA e 783 CAS rea-

297 Figura 2. Custo médio de um procedimento para estenose de carótida (Dólares americanos X anos).

CEA= endarterectomia de carótida = carotid endarterectomy; CAS= angioplastia de carótida com stent = carotid angioplasty with stent.

lizadas. As despesas para todos os procedimentos foram de US$.10.533.233,41 (dólares americanos) para o CEA e US$.1.648.300,65 para CAS. O custo e tempo médios de internação por procedimento foram de US$.1.357,09 / nove dias para CEA e US$.2.086,57 / cinco dias para CAS, mas o profissional que realiza a cirurgia recebe apenas uma média de 23,61% (US$.333,14) e 13,03% (US$.273,31) deste valor, respectivamente. Veja a figura 2 para a evolução anual dos custos médios, nesse período, por tipo de cirurgia. Verificou-se que, do total gasto em cada procedimento cirúrgico, uma taxa de 36,2% (US$.645.570,10) está relacionado com o custo da unidade de tratamento intensivo após CEA e 11% (US$.30.645,78) após CAS. O estudo americano “The Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial (CREST)”35 mostrou que o gasto inicial com CAS é maior, custando em média US$.1.025 a mais por paciente quando comparado a CEA, o que corrobora os dados brasileiros. O ressarcimento ao Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil, criado pelo artigo 32 da Lei no 9656/1998 e regulamentado pelas normas da Agência Nacional de Saúde, é a obrigação legal de provedores de seguros privados de assistência à saúde a fim de restaurar os gastos do SUS com quaisquer beneficiários de serviços que estão abrangidos pelos planos particulares37. No entanto, os serviços públicos de saúde não obtêm retorno financeiro em parte desses casos, diminuindo os recursos disponíveis e prejudicando o atendimento ao usuário, de maneira geral. De acordo com os dados do DATASUS9, cada CAS, em

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2014, foi reembolsada em US$.1.213, enquanto apenas um stent nesta mesma região e na mesma época custava cerca de US$.3.428 dólares. Deve-se lembrar ainda que o custo direto do tratamento não é o único a impactar na vida do paciente, de sua família e de toda a sociedade, principalmente em relação ao AVC que é o líder em causa de incapacidade no mundo, mas também os custos com tratamentos complementares ou para auxílio com o doente que tenha alguma sequela4.

DISCUSSÃO O Brasil apresenta tendência semelhante à de outros países da América do Norte e Europa em alguns aspectos, mantendo a CEA como a principal indicação para o tratamento da estenose carotídea e a CAS sendo reservada para casos em que há contraindicações para a primeira intervenção. No entanto, ainda é preciso melhorar os resultados nacionais, reduzindo inclusive as complicações relacionadas ao procedimento cirúrgico. Talvez a execução desses procedimentos, preferencial ou até exclusivamente, em centros de referência favoreça resultados melhores38,39. As causas das complicações perioperatórias na revascularização carotídea dependem de uma série de fatores, como condições clínicas prévias, suporte intensivo e também estão relacionados à técnica cirúrgica40,41. A trombose carotídea pós-operatória, ou o tromboembolismo iniciado no local da arteriotomia, permanece uma causa não rara de AVC perioperatório e está frequentemente relacionada a defeitos técnicos no procedimento de reconstrução arterial. Na técnica endovascular, isso é minimizado pelo uso rotineiro de mecanismos protetores cerebrais, como filtros, sistemas de fluxo reverso ou

shunts e pelo controle angiográfico pós-operatório ainda na mesma intervenção30. Alguns outros artifícios têm sido usados para melhorar os resultados cirúrgicos de grandes centros vasculares ao redor do mundo. A monitorização cerebral com eletroencefalografia, o Doppler transcraniano, a medida eletromagnética de fluxo cerebral e a revascularização (seja por CEA ou CAS) com anestesia local e paciente acordado para um exame neurológico seriado, são algumas das técnicas utilizadas41. Uma alternativa atraente tem sido a realização de imageamento intraoperatório na endarterectomia de carótida, assim como já é feita habitualmente na técnica endovascular38,40,41. Porém, a angiografia por cateter e subtração digital adiciona riscos e custos que de outro modo não existiriam na técnica de endarterectomia clássica, como a nefrotoxicidade do contraste, intervenção cirúrgica (punção arterial) adicional e uso de radiação ionizante38,40,41. Assim, na endarterectomia, o mapeamento com ecografia vascular com Doppler parece ter papel relevante já que evitaria esses riscos adicionais. Esse controle intraoperatório na endarterectomia não é rotina de todos os serviços e seus efeitos reais estão sendo discutidos38-41. Apesar da redução global da taxa de mortalidade proporcional para a idade de doenças cerebrovasculares, o AVC continua sendo a principal causa de incapacidade no mundo moderno e uma das principais causas de óbito. Seus desfechos representam grande comprometimento socioeconômico ao paciente, aos familiares e à população em geral. Esforços para a prevenção da doença de base devem ser acompanhados de uma equipe médica comprometida em melhorar seus resultados de tratamento a fim de oferecer o que há de melhor em evidência médica e cuidado aos seus pacientes.

A B S T R A C T Extracranial cerebrovascular disease is one of the most important causes of death and disability worldwide and its treatment is based on clinical and surgical strategies, the latter being performed by conventional or endovascular techniques. The management of stenosis of the carotid bifurcation is mainly aimed at preventing stroke and has been the subject of extensive investigation. The role of clinical treatment has been re-emphasized, but carotid endarterectomy remains the first-line treatment for symptomatic patients with 50% to 99% stenosis and for asymptomatic patients with 60% to 99% stenosis. Stent angioplasty is reserved for symptomatic patients with stenosis of 50% to 99% and at high risk for open surgery due to anatomical or clinical reasons. Currently, the endovascular procedure is not recommended for asymptomatic patients who are able to undergo conventional surgical treatment. Brazil presents a trend similar to that of other countries in North America and Europe, keeping endarterectomy as the main indication for the treatment of carotid stenosis and reserving the endovascular procedure for cases in which there are contraindications for the first intervention. However, we must improve our results by reducing complications, notably the overall mortality rate. Keywords: Carotid Stenosis. Carotid Artery Diseases. Endarterectomy, Carotid. Angioplasty, Balloon. Stents.

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299

REFERÊNCIAS 12. 1. Almeida SRM. Análise epidemiológica do Acidente Vascular Cerebral no Brasil. Rev Neurocienc. 2012;20(4):481-2. 2. Oliveira GP, Guillaumon AT, Brito IB, Lima JMT, Benvindo SC, Cendes F. The impact of carotid revascularization on cognitive function. J Vasc Bras. 2014;13(2):116-22. 3. Ricotta JJ, Aburahma A, Ascher E, Eskandari M, Faries P, Lal BK; Society for Vascular Surgery. Updated Society for Vascular Surgery guidelines for management of extracranial carotid disease. J Vasc Surg. 2011;54(3):e1-31. 4. Flynn RW, MacWalter RS, Doney AS. The cost of cerebral ischaemia. Neuropharmacology. 2008;55(3):250-6. 5. Rerkasem K, Rothwell PM. Carotid endarterectomy for symptomatic carotid stenosis. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(4):CD001081. 6. Lessa I. Epidemiologia das doenças cerebrovasculares no Brasil. Rev Soc Cardiol do Estado de São Paulo. 1999;9(4):509-18. 7. Chambers BR, Donnan GA. Carotid endarterectomy for asymptomatic carotid stenosis. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(4):CD001923. 8. Villela PB, Klein CH, Oliveira GM. Trends in mortality from cerebrovascular and hypertensive diseases in Brazil between 1980 and 2012. Arq Bras Cardiol. 2016;107(1):26-32. 9. Brasil. Ministério da Saúde do Brasil. DATASUS. Informações de saúde [Internet].Brasília (DF): Ministério da Saúde; [citado 2017 Mar 1]. Disponível em: http:// www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php?area=02 10. Brasil. Governo Federal. Portal Brasil. Expectativa de vida no Brasil sobe para 75,5 anos em 2015 [Internet]. Brasília (DF): Portal Brasil; 2016 [citado 2017 Mar 8]. Dsiponível em: http://www.brasil.gov.br/ governo/2016/12/expectativa-de-vida-no-brasil-sobe-para-75-5-anos-em-2015 11. Howick J, Chalmers I, Glasziou P, Greenhalgh T, Heneghan C, Liberati A, et al. Explanation of the 2011 Oxford Centre for Evidence-Based Medicine (OCEBM) Levels of Evidence (Background Document) [Internet]. 2011 [cited 2016 Mar 3]. Available from:

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

http://www.cebm.net/index.aspx?o=5653 OCEBM Levels of Evidence Working Group. The Oxford Levels of Evidence 2. Oxford Centre for Evidence-Based Medicine. [Internet]. 2011 [cited 2016 Mar 3]. Available from: http://www.cebm.net/index.aspx?o=5653 Nicolaides AN, Kakkos SK, Griffin M, Sabetai M, Dhanjil S, Thomas DJ, Geroulakos G, Georgiou N, Francis S, Ioannidou E, Doré CJ; Asymptomatic Carotid Stenosis and Risk of Stroke (ACSRS) Study Group. Effect of image normalization on carotid plaque classification and the risk of ipsilateral hemispheric ischemic events: results from the asymptomatic carotid stenosis and risk of stroke study. Vascular. 2005;13(4):211-21. Carotid surgery versus medical therapy in asymptomatic carotid stenosis. The CASANOVA Study Group. Stroke. 1991;22(10):1229-35. Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study. JAMA. 1995;273(18):1421-8. Halliday A, Mansfield A, Marro J, Peto C, Peto R, Potter J, et al. Prevention of disabling and fatal strokes by successful carotid endarterectomy in patients without recent neurological symptoms: randomised controlled trial. Lancet. 2004;363(9420):1491502. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators, Barnett HJM, Taylor DW, Haynes RB, Sackett DL, Peerless SJ, Ferguson GG, Fox AJ, Rankin RN, Hachinski VC, Wiebers DO, Eliasziw M. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. N Engl J Med. 1991;325(7):445-53. Matsumoto N, Whisnant JP, Kurland LT, Okazaki H. Natural history of stroke in Rochester, Minnesota, 1955 through 1969: an extension of a previous study, 1945 through 1954. Stroke. 1973;4(1):20-9. Whisnant JP, Fitzgibbons JP, Kurland LT, Sayre GP. Natural history of stroke in Rochester, Minnesota, 1945 through 1954. Stroke. 1971;2(1):11-22. Thompson JE, Patman RD, Talkington CM. Asymptomatic carotid bruit: long term outcome of patients

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Flumignan Estenose de carótida extracraniana: revisão baseada em evidências

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21.

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23.

24. 25.

26.

27.

28.

29.

30.

31.

having endarterectomy compared with unoperated controls. Ann Surg. 1978;188(3):308-16. Grigg MJ, Papadakis K, Nicolaides AN, Al-Kutoubi A, Williams MA, Deacon DF, et al. The significance of cerebral infarction and atrophy in patients with amaurosis fugax and transient ischemic attacks in relation to internal carotid artery stenosis: a preliminary report. J Vasc Surg. 1988;7(2):215-22. Bez LG, Navarro TP. Study of carotid disease in patients with peripheral artery disease. Rev Col Bras Cir. 2014;41(5):311-8. MRC European Carotid Surgery Trial: interim results for symptomatic patients with severe (70-99%) or with mild (0-29%) carotid stenosis. European Carotid Surgery Trialists’ Collaborative Group. Lancet. 1991;337(8752):1235-43. Nobre MRC, Bernardo WM. Diretrizes AMB/CFM. Rev Assoc Médica Bras. 2002;48(4):290-290. Cook DJ, Mulrow CD, Haynes RB. Systematic reviews: synthesis of best evidence for clinical decisions. Ann Intern Med. 1997;126(5):376-80. Wilson SE, Mayberg MR, Yatsu F, Weiss DG. Crescendo transient ischemic attacks: a surgical imperative. Veterans Affairs trialists. J Vasc Surg. 1993;17(2):249-55; discussion 255-6. Vasconcelos V, Cassola N, da Silva EM, Baptista-Silva JC. Immediate versus delayed treatment for recently symptomatic carotid artery stenosis. Cochrane Database Syst Rev. 2016;9:CD011401. Hobson RW 2nd, Weiss DG, Fields WS, Goldstone J, Moore WS, Towne JB, et al. Efficacy of carotid endarterectomy for asymptomatic carotid stenosis. The Veterans Affairs Cooperative Study Group. N Engl J Med. 1993;328(4):221-7. Bosiers M, Kleinsorge GHD, Deloose K, Navarro TP. Carotid artery surgery: back to the future. J Vasc Bras. 2011;10(1):44-9. Bonati LH, Lyrer P, Ederle J, Featherstone R, Brown MM. Percutaneous transluminal balloon angioplasty and stenting for carotid artery stenosis. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(9):CD000515. McPhee JT, Schanzer A, Messina LM, Eslami MH. Carotid artery stenting has increased rates of post procedure stroke, death, and resource utilization than does carotid endarterectomy in the United

32.

33.

34.

35.

36.

37.

38.

39.

States, 2005. J Vasc Surg. 2008;48(6):1442-50, 1450.e1. Waton S, Johal A, Groene O, Cromwell D, Mitchell D, Loftus I. UK Carotid Endarterectomy Audit. Round 5 [Internet]. London: The Royal College of Surgeons of England, October 2013. [cited 2017 Mar 2]. Available from: https://www.vascularsociety.org.uk/_userfiles/pages/files/Document%20 Library/UK-Carotid-Endarterectomy-Audit-Round-5-Report.pdf Campos BAG, Pereira Filho WC. Estenose de carótida extracraniana. Arq Bras Cardiol. 2004;83(6):528-32. Brott TG, Hobson RW 2nd, Howard G, Roubin GS, Clark WM, Brooks W, et al. Stenting versus endarterectomy for treatment of carotid-artery stenosis. N Engl J Med. 2010;363(1):11-23. Mantese VA, Timaran CH, Chiu D, Begg RJ, Brott TG; CREST Investigators. The Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial (CREST): stenting versus carotid endarterectomy for carotid disease. Stroke. 2010;41(10 Suppl):S31-4. Vilain KR, Magnuson EA, Li H, Clark WM, Begg RJ, Sam AD 2nd, Sternbergh WC 3rd, Weaver FA, Gray WA, Voeks JH, Brott TG, Cohen DJ; CREST Investigators. Costs and cost-effectiveness of carotid stenting versus endarterectomy for patients at standard surgical risk: results from the Carotid Revascularization Endarterectomy Versus Stenting Trial (CREST). Stroke. 2012;43(9):2408-16. Agência Nacional de Saúde Suplementar. Ressarcimento ao SUS [Internet]. Rio de Janeiro: ANS; [cited 2017 Mar 2]. Available from: http://www.ans.gov. br/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-da-operadora/18-planos-de-saude-e-operadoras/espaco-da-operadora/263-ressarcimento-ao-sus Burnett MG, Stein SC, Sonnad SS, Zager EL. Cost-effectiveness of intraoperative imaging in carotid endarterectomy. Neurosurgery. 2005;57(3):478-85. Ascher E, Markevich N, Kallakuri S, Schutzer RW, Hingorani AP. Intraoperative carotid artery duplex scanning in a modern series of 650 consecutive primary endarterectomy procedures. J Vasc Surg. 2004;39(2):416-20.

Rev. Col. Bras. Cir. 2017; 44(3): 293-301


Flumignan Estenose de carótida extracraniana: revisão baseada em evidências

40. Parsa P, Hodgkiss-Harlow K, Bandyk DF. Interpretation of intraoperative arterial duplex ultrasound testing. Semin Vasc Surg. 2013;26(2-3):105-10. 41. Weinstein S, Mabray MC, Aslam R, Hope T, Yee J, Owens C. Intraoperative sonography during carotid endarterectomy: normal appearance and spectrum of complications. J Ultrasound Med. 2015;34(5):885-94.

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Recebido em: 26/01/2017 Aceito para publicação em: 20/03/2017 Conflito de interesse: nenhum. Fonte de financiamento: nenhuma. Endereço para correspondência: Ronald Luiz Gomes Flumignan E-mail: flumignan@gmail.com

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D O I : 10.1590/

Ensino

0100- 6912017003013

Modelo de programa de treinamento em cirurgia robótica e resultados iniciais Model of a training program in robotic surgery and its initial results FERNANDO ATHAYDE VELOSO MADUREIRA, TCBC-RJ1,2; JOSÉ LUÍS SOUZA VARELA, TCBC-RJ1; DELTA MADUREIRA FILHO, ECBC-RJ1; LUIS ALFREDO VIEIRA D`ALMEIDA1; FÁBIO ATHAYDE VELOSO MADUREIRA, TCBC-RJ1; ALEXANDRE MIRANDA DUARTE, TCBC-RJ1; OTÁVIO PIRES VAZ1; JOSÉ REINAN RAMOS, TCBC-RJ1. R E S U M O Objetivo: descrever a implantação de um programa de treinamento em cirurgia robótica e apontar as operações em Cirurgia Geral que podem ser feitas com vantagens utilizando a plataforma robótica. Métodos: estudo prospectivo do Grupo de Cirurgia Robótica em Cirurgia Geral e Colorretal do Hospital Samaritano (Rio de Janeiro, Brasil), de outubro de 2012 a dezembro 2015. São descritas as etapas do treinamento e particularidades. Resultados: no período do estudo foram realizadas 293 operações robóticas em Cirurgia Geral: 108 cirurgias para obesidade mórbida, 59 colorretais, 55 cirurgias na área da transição esôfago-gástrica, 16 colecistectomias, 27 hérnias da parede abdominal, 13 hernioplastias inguinais, duas gastrectomias com linfadenectomia à D2, uma vagotomia, duas hernioplastias diafragmáticas, quatro cirurgias hepáticas, duas adrenalectomias, duas esplenectomias, uma pancreatectomia, uma anastomose biliodigestiva. O índice de complicações foi de 2,4% sem complicações maiores. Conclusão: o Programa de Cirurgia Robótica do Hospital Samaritano foi implementado de forma segura e com resultados iniciais acima da literatura. Parece haver benefício em se utilizar a plataforma robótica nos super obesos, nas reoperações de cirurgia de obesidade e de hérnias de hiato, hérnias de hiato gigantes e para-esofágicas, hérnias ventrais com múltiplos defeitos e ressecções baixas de reto. Descritores: Procedimentos Cirúrgicos Robóticos. Capacitação em Serviço. Curva de Aprendizado. Laparoscopia. Cirurgia Geral.

INTRODUÇÃO

D

esde os anos 1990, a via de acesso laparoscópica vem ganhando espaço em relação à cirurgia aberta, principalmente após a evolução da técnica e dos materiais. Destaca-se seu caráter minimamente invasivo e as vantagens de menor dor pós-operatória, mais rápido retorno às atividades laborativas, menores índices de infecção de parede e de hérnias incisionais, e melhor aspecto cosmético1. A partir do início dos anos 2000, tem se utilizado a plataforma robótica em auxílio às operações. A plataforma Da Vinci Surgical System tem sido o sistema robótico mais ativo e mais estudado2,3. Este sistema é composto por uma torre com quatro braços robóticos, um deles com câmera 3D de alta resolução acoplada e os outros três para receber diversos instrumentos, como pinças de apreensão, tesouras, aplicadores de clips, porta-agulhas, entre outros1-3. A cirurgia robótica se encaminha para ser a nova revolução da cirurgia moderna, por associar todos os benefícios da cirurgia minimamente invasiva, com a

vantagem da estabilidade da imagem, o recurso da terceira dimensão (3D), e a mobilidade da instrumentação intracorpórea, principalmente em campos operatórios de espaços mais restritos3. Nestes primeiros anos da via de acesso robótica, a operação de próstata foi a que mais teve estabelecida sua relação custo/benefício4. Com o passar dos anos e com a diluição destes custos de implantação, outros procedimentos começam a se mostrar adequados: operações em super obesos, operações de esôfago, ressecções baixas de reto, histerectomias ampliadas com linfadenectomia pélvica, cirurgia para tratamento da endometriose, entre outros. A principal crítica a esta nova via de acesso ainda é o alto custo por procedimento. Nos países do primeiro mundo, as cirurgias por robô e o número de sistemas implantados crescem em ritmo acelerado3-5. Normalmente, durante o treinamento, os cirurgiões são tutorados por pouco tempo e em poucos casos, o que eleva a curva de aprendizado, propicia resultados questionáveis em termos de complicações e morbidade6. Cresce também uma indústria paralela de processos por erro médico que tenta explorar casos mal suce-

1 - Hospital Samaritano, Grupo de Cirurgia Robótica, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. 2 - Hospital Gaffrée Guinle da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO), Rio de Janeiro, RJ, Brasil. Rev. Col. Bras. Cir. 2017; 44(3): 302-307


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didos. Duas questões se impõem: como implantar este novo sistema, com treinamento que explore as vantagens da cirurgia robótica, mas de forma segura para o paciente e para a Instituição, e apontar quais os procedimentos em Cirurgia Geral têm a relação custo/benefício adequada para o Brasil. O objetivo deste estudo é descrever a implantação de um programa de treinamento de sucesso em cirurgia robótica e apresentar os resultados iniciais da série de operações em Cirurgia Geral que foram feitas utilizando a plataforma robótica.

MÉTODOS Trata-se de estudo prospectivo do Programa de Treinamento Cirúrgico Robótico do Grupo de Cirurgia Geral e Colorretal do Hospital Samaritano (Rio de Janeiro, RJ, Brasil) dos pacientes operados de outubro de 2012 a dezembro 2015. O estudo foi submetido, ao Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Gaffré Guinle da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO) e realizado em conformidade com estas recomendações. Quando da implantação do programa de Cirurgia Robótica, foi escolhido o sistema operacional Da Vinci Si e foi traçado um plano de treinamento para oito cirurgiões gerais e cinco urologistas. Inicialmente, foi previsto o treinamento obrigatório exigido pelo fabricante do sistema robótico Da Vinci, a Intuitive Surgical, que consistiu de quatro etapas: treinamento digital no site da Empresa Intuitive com foco no funcionamento do robô, seus componentes e principais funções; treinamento no simulador Mimic, para ganhar proficiência em exercícios de desempenho e aptidão; realização de treinamento em laboratório seco, com exercícios no próprio robô cirúrgico, com maquetes e modelos (esta fase foi realizada no exterior, em locais diferentes, de acordo com a escolha da Intuitive Surgical); treinamento em cadáveres ou em animais vivosem centros de treinamento da Intuitive Surgical, nos Estados Unidos da América, como última etapa antes das operações em seres humanos. Os cirurgiões que vencessem essas etapas recebiam a certificação da empresa, estando, a partir desse momento, habilitados a usar o robô em operações em seres humanos com supervisão de cirurgiões mais experientes (proctors).

303

No programa conduzido no Hospital Samaritano, além do treinamento proposto pelo fabricante do sistema Da Vinci Si, foi feito convênio com o Serviço de Cirurgia Robótica do Celebration Hospital, em Orlando, nos Estados Unidos da América. Os especialistas daquele hospital, proctors, estiveram presentes nas primeiras 20 operações de cada cirurgião em treinamento para um eventual auxílio ou até mesmo substituição. Os cirurgiões foram divididos em duas especialidades: Urologia e Cirurgia Geral, com proctors específicos em cada especialidade. Os cirurgiões em treinamento trabalharam em duplas: um no console e outro como auxiliar, ao lado do paciente, e sempre com o proctor presente na sala de operação. Todos os outros cirurgiões do Serviço, que não estavam operando, tinham o compromisso de estarem presentes nas cirurgias programadas para aquela rodada de treinamento. Eram marcadas cinco a seis cirurgias em cada etapa de treinamento e divididas em dois dias de trabalho, a cada mês. Para o grupo da Urologia, os instrutores foram os professores doutores Vipul Patel e Keneth Palmer. Para o grupo da Cirurgia Geral, os instrutores foram os professores doutores Eduardo Parra D’Ávila e Keith Kim. Após os 20 casos realizados, os cirurgiões em treinamento eram avaliados pelo proctor e, se considerados aptos, eram autorizados a operar com o robô sem tutoria. Os pacientes escolhidos para serem operados no Programa de Robótica eram oriundos do consultório de cada cirurgião e selecionados por este com anuência prévia do proctor e da direção do hospital. Cirurgias com maior grau de dificuldade técnica eram discutidas previamente no Serviço e submetidas à autorização do proctor, antes de serem realizadas. Os pacientes operados foram esclarecidos sobre a nova tecnologia que iria ser empregada e assinaram termo de consentimento livre e esclarecido à época da internação. Foram analisados o tipo de operação, as complicações, o tempo de internação e a morbimortalidade, somente em Cirurgia Geral.

RESULTADOS Foram realizadas 293 operações robóticas em Cirurgia Geral. As operações mais realizadas estão representadas na tabela 1.

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Madureira Modelo de programa de treinamento em cirurgia robótica e resultados iniciais

304 Tabela 1 - Operações robóticas, reoperações e complicações.

Procedimento

n

Reoperações

Complicações

Cirurgia Bariátrica

108

0

1 Hematoma em mesentério na punção do primeiro trocarter

Retossigmoidectomia

44

2

2 Obstrução precoce de delgado;Deiscência de anastomose

Hérnia de Hiato

43

0

2 Perfuração puntiforme de esôfago, reconhecida e tratada no ato cirúrgico;Pneumotórax que necessitou de drenagem

Colecistectomia

16

0

0

Hérnia Ventral

27

0

0

Hérnia Inguinal

13

0

0

Acalásia

12

0

1 Perfuração puntiforme de mucosa de esôfago, reconhecida e tratada no ato cirúrgico

Colectomia direita

9

1

1 Obstrução intestinal

Cirurgia de Milles

4

0

0

Adrenalectomia

2

0

0

Gastrectomia D2

2

0

0

Esplenectomia

2

0

0

Cirurgia Hepática

4

0

0

Pancreatectomia

1

0

0

Anastomose Biliodigestiva

1

1

1 Coleperitoneo que foi drenado

Foram realizadas 108 cirurgias para obesidade mórbida, 59 cirurgias colo retais, 55 cirurgias esofágicas na área da transição esôfago gástrica, 16 colecistectomias, 27 cirurgias de hérnias da parede abdominal, 13 hernioplastias inguinais, duas gastrectomias com linfadenectomia a D2, uma vagotomia, duas hernioplastias diafragmáticas, quatro cirurgias hepáticas, duas adrenalectomias, duas esplenectomias, uma pancreatectomia e uma cirurgia biliodigestiva. O índice total de complicações foi de 2,4%, sem complicações maiores (Tabela 1). Foram reoperados 1,4% dos pacientes. O tempo de permanência hospitalar está demonstrado na tabela 2. Não houve óbitos.

DISCUSSÃO Robótica vem da palavra “ROBOTA”, palavra tcheca que significa “trabalho forçado”. O termo

“ROBÔ” foi usado pela primeira vez na história pelo tcheco Karel Capek, numa peça de teatro, em 1921, na cidade de Praga. Leonardo Da Vinci foi o responsável pelo primeiro projeto de um autômato humanoide, em 1495, com desenhos de um cavaleiro capaz de sentar, mexer os braços, a cabeça e o maxilar2. Por conceito, os robôs foram criados para facilitar a vida humana. Tem aplicação no uso doméstico para facilitar tarefas cotidianas, no uso militar para executar Tabela 2 - Tempo médio de internação dos principais procedimentos.

Procedimento Bariátrica Hérnia de Hiato Retossigmoidectomia Hérnias ventrais Acalásia

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Tempo de internação médio 2,2 dias 1,6 dias 3,4 dias 1,4 dias 1,6 dias


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tarefas arriscadas, no uso industrial para realização de tarefas automatizadas visando o aumento de produtividade e a redução de custos e, no uso em medicina, apoiando tarefas de idosos e deficientes, substituindo membros e órgãos e participando de cirurgias, tornando-as mais precisas. Os robôs participam na telemedicina com os conceitos de telepresença e telecolaboração, com a possibilidade de realização de cirurgias à distância e com auxílio de um cirurgião mais experiente auxiliando no procedimento e visando um melhor resultado final. O conceito inicial de robótica em cirurgia teve início nos anos 1980 e envolvia a ideia de realizar uma operação em local distante de onde estava o cirurgião. Essa possibilidade atraiu os militares norte-americanos, que iniciaram o desenvolvimento de robôs visando a realização de cirurgias no campo de batalha, mediante o controle remoto pelo médico. Entre o final dos anos 1990 e o começo do Século XXI, os robôs cirúrgicos foram aprimorados. O primeiro sistema para cirurgia robótica foi o AESOP, representado por um braço mecânico que segurava a óptica laparoscópica e podia ser controlado pelo cirurgião com pedais ou com comando de voz. Em 1995, a mesma empresa desenvolveu o robô Zeus, que possuía três braços, dois para manusear os instrumentos e um terceiro para operar a câmera2. Com o desenvolvimento do Da Vinci, este se tornou o sistema robótico ativomais completo, já que partiu da melhoria de seus antecedentes. O sistema Da Vinci está ligado a um console de comando que recebe as imagens geradas pela câmera 3D e emite os movimentos da mão do cirurgião num “joystik” para os braços robóticos com os instrumentos acoplados, permitindo movimentos amplos e precisos na realização de cirurgia com alta performance2. A cirurgia robótica apresenta uma série de vantagens em relação à cirurgia laparotômica e à cirurgia vídeo-laparoscópica, quando incorpora todos os aspectos positivos de uma cirurgia minimamente invasiva e a suplanta em termos de ergonomia, controle do campo operatório, imagem de alta resolução em terceira dimensão (3D), liberdade de movimentação do instrumental, redução de tremores, realização de tarefas arriscadas para o cirurgião (exposição à radiação, por exemplo), maior autonomia do cirurgião com o uso menor de auxiliares e, principalmente, a precisão1.

305

Nos dias atuais, ainda enfrentamos algumas desvantagens no uso da cirurgia robótica, principalmente em termos de custos e ausência de “feedback” tátil, que, na nossa opinião, com a popularização desse tipo de abordagem cirúrgica e os avanços tecnológicos já em andamento pela indústria de fabricação do robô, tendem a ser resolvidos rapidamente, como já foram resolvidos a dificuldade de acessar múltiplos quadrantes, a realização de irrigação, sucção e grampeamento e a selagem de grandes vasos sanguíneos. Ao planejar a implantação de uma nova tecnologia, no caso o sistema robótica Da Vinci Si, o desafio era treinar um grupo de cirurgiões com a maior eficiência, menores complicações e custo adequado à realidade nacional, entendendo que esta via de acesso não era difundida no Brasil, ao contrário dos EUA e Europa, e que sua implantação implicaria também em novos conceitos e aceitação pela comunidade6,7. Até o final de 2012, em geral, os cirurgiões eram tutorados por pouco tempo e em poucos casos. Durante o treinamento eram exigidos cinco casos tutorados para que o cirurgião estivesse “liberado” para operar. Este pode ter sido um dos motivos para uma elevada curva de aprendizado, e resultados precoces questionáveis em termos de complicações e morbidade em programas implementados em início e meados dos anos 20006,7. A estratégia adotada foi associar-se com o grupo de cirurgiões do Celebration Hospital, em Orlando, nos Estados Unidos da América, na pessoa de seu líder, Dr. Vipul Patel, renomado cirurgião urológico e detentor da maior experiência mundial no tratamento do câncer de próstata por cirurgia robótica. O objetivo desse convênio foi incorporar a experiência adquirida por aquele grupo de sucesso, minimizando complicações, custos desnecessários e alcançando os objetivos traçados mais rapidamente8-13. O perfil de cirurgiões escolhidos levou em conta sua ampla experiência em cirurgia laparoscópica, tendo sido dada liberdade para a escolha das cirurgias. A recomendação era a de que se concentrassem em procedimentos com os quais estavam familiarizados, de forma a ter maior desempenho e acelerar o aprendizado na nova plataforma. O grupo escolhido era composto de cirurgiões mais jovens e outros mais experientes. Em um primeiro momento, estas diferenças de idade se mostraram positivas, pois verificou-se que as gerações se comple-

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mentavam, trocando experiências e ganhando aptidão. A exigência de que todos os cirurgiões em treinamento estivessem presentes nas operações dos outros, acelerou em muito a experiência do grupo. Apesar de cada um ter feito de 20 a 35 operações, estiveram presentes em cerca de 200 casos de outros colegas. Após a realização de 20 operações e se considerados aptos pelos proctors do programa, os cirurgiões eram liberados para operar com o robô sem tutoria. Alguns foram eleitos para atuar como proctors internos no programa e, dessa forma, reproduzir o conhecimento em outros Serviços que estavam iniciando no Rio de Janeiro e em outros Estados do Brasil. De forma racional e com investimento considerável, foi implantado de forma segura e eficaz o sistema de treinamento em Cirurgia Robótica mais completo de que se tem relato. Com cerca de 300 pacientes operados em três anos, com um índice muito baixo de complicações e de reoperações, e sem óbitos, esse novo Serviço se credencia como um modelo muito bem sucedido e pronto para novos desafios14,15. Rocha et al.11 publicaram que a metodologia adotada, no caso da ressecção radical de próstata (mesmo com os cirurgiões em treinamento), produziu resultados precoces semelhantes aos grupos já há muito estabelecidos. Na Europa e, sobretudo nos EUA, a tecnologia robótica já está bem desenvolvida desde o início dos anos 2000, onde existem mais de 1300 robôs cirúrgicos instalados. Dessa forma, a discussão sobre treinamento e implantação da via de acesso robótica já passou a ser feita nos programas de residência11-13,16-19. É importante também salientar que nem todos os tipos de cirurgias re-

alizadas durante o treinamento respeitaram os critérios encontrados na literatura para o uso vantajoso da plataforma robótica. Cirurgias de menor complexidade foram realizadas com o intuito de respeitar a aptidão daquele cirurgião que apresentava maior dificuldade no começo da experiência (curva de aprendizado), para poder operar com a segurança exigida em prol do paciente20. Com a experiência obtida com a realização de variadas operações, parece promissor a utilização da plataforma robótica em relação à cirurgia vídeo-laparoscópica e aberta nos seguintes procedimentos: na cirurgia bariátrica em pacientes super obesos e nas reoperações bariátricas, pela dificuldade técnica e de ergonomia que estes doentes impõem; nas cirurgias de hérnias de hiato gigantes, para-esofágicas e nas reoperações dessas cirurgias; no câncer de reto baixo, sobretudo na pelve estreita; na cirurgia da acalasia; nas pancreatectomias; nas diverticulites complicadas com múltiplas aderências e fístulas; nas linfadenectomias em geral; nas cirurgias de parede abdominal, principalmente nas ventrais com defeitos múltiplos, defeitos grandes e em pacientes obesos; e nas eventrações de lombotomia20. A continuidade da experiência adquirida pelo grupo nos próximos anos tende a se alinhar com a literatura médica nesse campo e um número maior de pacientes tratados deve validar essa tendência favorável ao tratamento realizado na plataforma robótica nas doenças citadas neste trabalho. A modernização do robô utilizado nesse estudo e novos modelos que em breve entrarão no mercado, tende a democratizar o uso dessa fabulosa tecnologia e facilitar ainda mais o trabalho do cirurgião em prol do seu paciente.

A B S T R A C T Objective: to describe the implementation of a training program in robotic surgery and to point the General Surgery procedures that can be performed with advantages using the robotic platform. Methods: we conducted a retrospective analysis of data collected prospectively from the robotic surgery group in General and Colo-Retal Surgery at the Samaritan Hospital (Rio de Janeiro, Brazil), from October 2012 to December 2015. We describe the training stages and particularities. Results: two hundred and ninety three robotic operations were performed in general surgery: 108 procedures for morbid obesity, 59 colorectal surgeries, 55 procedures in the esophago-gastric transition area, 16 cholecystectomies, 27 abdominal wall hernioplasties, 13 inguinal hernioplasties, two gastrectomies with D2 lymphadenectomy, one vagotomy, two diaphragmatic hernioplasties, four liver surgeries, two adrenalectomies, two splenectomies, one pancreatectomy and one bilio-digestive anastomosis. The complication rate was 2.4%, with no major complications. Conclusion: the robotic surgery program of the Samaritan Hospital was safely implemented and with initial results better than the ones described in the current literature. There seems to be benefits in using the robotic platform in super-obese patients, re-operations of obesity surgery and hiatus hernias, giant and paraesophageal hiatus hernias, ventral hernias with multiple defects and rectal resections. Keywords: Robotic Surgical Procedures. Inservice Training. Learning Curve. Laparoscopy. General Surgery.

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Madureira Modelo de programa de treinamento em cirurgia robótica e resultados iniciais

REFERÊNCIAS 1. Barbash GI, Glied SA. New technology and health care costs--the case of robot-assisted surgery. N Engl J Med. 2010;363;(8):701-4. 2. Pugin F, Bucher P, Morel P. History of robotic surgery: From AESOP® and ZEUS® to da Vinci ®. J Visc Surg. 2011;148(5Suppl):e3-8. 3. Szold A, Bergamaschi R, Broeders I, Dankelman J, Forgione A, Langø T, et al. European Association of Endoscopic Surgeons (EAES) consensus statement on the use of robotics in general surgery. SurgEndosc. 2015;29(2):253-88. 4. Montorsi F, Wilson TG, Rosen RC, Ahlering TE, Artibani W, Carroll PR, et al. Best practices in robot-assisted radical prostatectomy: recommendations of the Pasadena Consensus Panel. Eur Urol. 2012;.62(3):368-81. 5. Chitwood WR Jr, Nifong LW, Chapman WH, Felger JE, Bailey BM, Ballint T, et al. Robotic surgical training in an academic institution. Ann Surg. 2001;234(4):47584; discussion 484-6. 6. Lee JY, Mucksavage P, Sundaram CP, McDougall E. Best practices for robotic surgery training and credentialing. J Urol. 2011;185(4):1191-7. 7. Davis D, O’Brien MAT, Freemantle N, Wolf FM, Mazmanian P, Taylor-Vaisey A. Impact of formal continuing medical education. Do conferences, workshops, rounds, and other traditional continuing education activities change physician behavior or health care out comes? JAMA. 1999;282(9):867-74. 8. Patel VR. Essential elements to the establishment and design of a successful robotic surgery programme. Int J Med Robot. 2006;2(1):28-35. 9. Rocco B, Lorusso A, Coelho RF, Palmer KJ, Patel VR. Building a robotic program. Scan J Surg. 2009;98(2):72-5 10. Murphy D, Bjartell A, Ficarra V, Graefen M, Haese A, Montironi R, et al. Downsides of robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy: limitations and complications. Eur Urol. 2010;57(5):735-46. 11. Zorn KC, Gantam G, Shalhav AL, Clayman RV, Ahlering TE, Albala DM, et al. Training, credentialing, proctoring and medicolegal risks of robotic urological surgery: recommendation of the Society of Urologic Robotic Surgeons. J Urol. 2009;182(3):1126-32.

307

12. Rocha R, Fiorelli RK, Buogo G, Rubistein M, Mattos RM, Frota R, et al. Robotic-assisted laparoscopic prostatectomy (RALP): a new way to training. J Robot Surg. 2016;10(1):19-25. 13. Gomes PP, Willis RE, Van Sickle KR. Development of a virtual reality robotic surgical curriculum using the Da Vinci Si surgical system. Surg Endosc.2015;29(8):2171-9. 14. Passerotti CC, Franco F, Bissoli JC, Tiseo B, Oliveira CM, Buchalla CA, et al. Comparison of the learning curves and frustration level in performing laparoscopic and robotic training skills by experts and novices. Int Urol Nephrol. 2015;47(7):1075-84. 15. Dulan G, Rege RV, Hogg DC, Gilbert-Fisher KM, Arain NA, Tesfay ST, et al. Developing a comprehensive, proficiency-based training program for robotic surgery. Surgery. 2012;152(3):477-88. 16. Donias HW, Karamanoukian RL, Glick PL, Bergsland J, Karamanoukian HL. Survey of resident training in robotic surgery. Am Surg. 2002;68(2):177-81. 17. Geller EJ, Schuler KM, Boggess JF. Robotic surgical training program in gynecology: how to train residents and fellows. J Minim Invasive Gynecol. 2011;18(2):224-9. 18. Moles JJ, Connelly PE, Sarti EE, Baredes S. Establishing a training program for residents in robotic surgery. Laryngoscope. 2009;119(10):1927-31. 19. Dulan G, Rege RV, Hogg DC, Gilbert-Fisher KK, Tesfay ST, Scott DJ. Content and face validity of a comprehensive robotic skills training program for general surgery, urology, and gynecology. Am J Surg. 2012;203(4):535-9. 20. Patel HR, Linares A, Joseph JV. Robotic and laparoscopic surgery: cost and training. Surg Oncol. 2009;18(3):242-6. Recebido em: 23/11/2016 Aceito para publicação em: 27/01/2017 Conflito de interesse: nenhum. Fonte de financiamento: nenhuma. Endereço para correspondência: Fernando Athayde Veloso Madureira E-mail: drfmadureira@hotmail.com drfmadureira@gmail.com

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D O I : 10.1590/

Nota Técnica

0100- 6912017003008

Resultados preliminares do tratamento de insuficiência venosa grave com termoablação da veia safena magna por técnica endovascular com laser de diodo 980nm desenvolvido no Brasil, associado à escleroterapia com polidocanol Preliminary results of severe venous insufficiency treatment with thermal ablation of the great saphenous vein by endovascular technique with laser diode 980nm developed in Brazil, associated with sclerotherapy with polidocanol MATHEUS BERTANHA1; MARCONE LIMA SOBREIRA1; PAULA ANGELELLI BUENO CAMARGO1; RAFAEL ELIAS FARRES PIMENTA1; JAMIL VICTOR OLIVEIRA MARIÚBA1; REGINA MOURA1; VANDERLEI SALVADOR BAGNATO1; WINSTON BONETTI YOSHIDA1. R E S U M O A termoablação endovascular das veias safenas insuficientes com laser é descrita como uma técnica menos invasiva, com resultados semelhantes à cirurgia convencional, porém, com efeitos adversos menos frequentes. A técnica de escleroterapia com espuma de polidocanol ecoguiada vem sendo empregada com a mesma finalidade. A combinação de técnicas pode representar uma alternativa para pacientes mais graves, como os portadores de úlcera varicosa. Um equipamento de laser (denominado VELAS) foi desenvolvido no Centro de Pesquisas em Ótica e Fotônica da USP-São Carlos em convênio com a FMB-UNESP para termoablação endoluminal da veia safena insuficiente. Neste estudo apresentamos os resultados preliminares do uso do aparelho de laser VELAS (diodo MMO 980nm) na termoablação endovascular de veias safenas insuficientes, em portadores de úlcera venosa crônica, associado à complementação com espuma de polidocanol para o tratamento de varicosidades, após uma semana. Os desfechos analisados foram o tempo de cicatrização da úlcera venosa, oclusão das veias tratadas e eventos adversos relacionados aos tratamentos. Foram incluídos 12 pacientes portadores de insuficiência de veia safena e úlcera venosa crônica que aceitaram participar do projeto. Todos foram tratados em regime ambulatorial, com anestesia local e termoablação da veia safena insuficiente (VELAS). Após uma semana da cirurgia, as varicosidades foram esclerosadas com polidocanol espuma (técnica de Tessari). O equipamento laser VELAS nacional apresentou fácil manuseio, oclusão venosa total em 83,3% dos pacientes (em sete dias) e a associação das técnicas foi responsável por uma taxa de cicatrização de feridas de 83,3%, sem ocorrência de eventos adversos. Descritores: Terapia a Laser. Fotocoagulação a Laser. Varizes. Úlcera Varicosa. Insuficiência Venosa.

INTRODUÇÃO

O

tratamento convencional das varizes dos membros inferiores consiste na remoção cirúrgica das veias insuficientes. Dentre os procedimentos para tratamento de varizes dos membros inferiores, quando há insuficiência de veia safena magna (VSM), a flebo-extração é o tratamento preconizado e vem sendo realizado por décadas com relativa segurança e eficácia1,2. Além do método convencional, tem-se como alternativa útil o tratamento esclerosante com espuma de polidocanol pela técnica de Tessari3, geralmente empregada quando há alguma contra indicação relativa ao procedimento cirúrgico. Mais recentemente, foram disponibilizados tratamentos endovasculares para varizes. Essas técnicas alcançaram grande popularidade, principalmente nos países de primeiro

mundo, por serem menos invasivas e envolverem menores riscos relativos à anestesia. Dentre estas, destacam-se a fototermólise e a fotocoagulação, técnicas estas que podem ser realizadas com aparelho de laser ou de radiofrequência, respectivamente4-7. Entretanto, os equipamentos de cirurgia não invasiva para varizes são importados e com custo alto, dificultando a popularização de seu uso em pacientes atendidos pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Frente à necessidade de redução de custos para incorporação dessa técnica pelo SUS, um novo equipamento de laser (endovascular laser ablation - EVLA), diodo MMO 980nm foi desenvolvido e disponibilizado para avaliação de sua eficácia e segurança, fruto de pesquisa nacional envolvendo a Universidade de São Paulo (USP) e a Universidade Estadual Paulista (UNESP), e denominado com nome comercial de VELAS. A complementação

1 - Universidade Estadual Paulista, Faculdade de Medicina de Botucatu (FMB-UNESP), Botucatu, SP, Brasil. Rev. Col. Bras. Cir. 2017; 44(3): 308-313


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da termoablação com esclerose com polidocanol é pouco abordada na literatura. Neste trabalho, apresentamos os resultados preliminares obtidos em 13 cirurgias realizadas em pacientes portadores de insuficiência de veia safena magna (VSM) ou parva (VSP) com úlcera venosa crônica ativa no membro inferior (CEAP 6). Uma sessão de tratamento com escleroterapia com microespuma de polidocanol a 1% e ar pela técnica de Tessari foi utilizada de forma ecoguiada para tratar as varizes residuais uma semana após o tratamento com laser, quando necessário. Ética O equipamento foi aprovado para uso em pacientes, dentro de protocolo de pesquisa clínica, após inúmeros testes eletrônicos e físicos, além de ampla regulagem de desempenho inicialmente em peças anatômicas (veias) e também testes pré-clínicos em animais de experimentação (coelhos), onde foi demonstrada equivalência com os aparelhos importados. Este projeto foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Faculdade de Medicina de Botucatu (FMB-UNESP) com protocolo número 3240/2009. Todos os pacientes foram amplamente orientados e receberam todas as informações referentes aos procedimentos que seriam realizados, antes de assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Critérios de inclusão e exclusão Foram incluídos pacientes ambulatoriais, consecutivos do Hospital das Clínicas da FMB-UNESP, em seguimento ambulatorial, de ambos os sexos, maiores de 18 anos, com insuficiência venosa crônica com úlceras venosas crônicas em atividade (classificação CEAP 6). Os critérios de exclusão foram pacientes com idade inferior a 18 anos; antecedentes de trombose venosa profunda (TVP) ou síndrome pós-trombótica; uso de anticoagulantes; varizes classificadas como CEAP 5 ou menor; submetidos à cirurgia de safenectomia magna e parva totais prévias e no membro acometido; úlceras com sinais de infecção ativa; portadores de doença arterial periférica concomitante, pacientes gestantes ou no puerpério; quadros de celulites e erisipelas em atividade; sinais de micoses cutâneas em atividade; antecedentes pessoais de abuso de álcool ou drogas; presença de comorbidades clinica-

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mente descompensadas; não estar de acordo com os termos de execução da pesquisa; ocorrer a cicatrização da ferida antes do procedimento, recusa em assinar o TCLE. O equipamento O aparelho de laser ou endovascular venous laser ablation (EVLA), VELAS, foi desenvolvido através de convênio entre o Centro de Pesquisas em Óptica e Fotônica do Instituto de Física de São Carlos-USP e FMB-UNESP (Processo 1084/2007). Foi construído equipamento de laser de diodo com 980nm, com capacidade de regulagem de potência, tempo de exposição de energia pulsada ou contínua e acompanhado de fibra ótica de 600 micra, óculos de proteção, hand-piece e maleta para transporte. Técnica operatória Os procedimentos foram realizados de forma padronizada, sob anestesia local com 20ml de Xilocaína a 2% sem vasoconstrictor acrescida de 20ml de Bupivacaína 0,5% isobárica, diluídas em 200ml de soro fisiológico (SF) 0,9% gelado, injetado com agulha 27G de raquianestesia sem mandril de forma ecoguiada com aparelho de Ultrassom (US) portátil, objetivando-se anestesiar o trajeto da VSM (ou da VSP). A região inguinal (ou da fossa poplítea no único caso de tratamento da VSP) foi anestesiada com a mesma solução para proceder-se à dissecção e ligadura da croça da veia safena. Esta foi seccionada e ligada duplamente, com fios inabsorvíveis. Em seguida, realizou-se a introdução retrógrada de fio guia hidrofílico rígido (stiff) 0,035’’ x 260mm pela veia safena seccionada, até o terço distal da perna de forma ecoguiada. Uma sonda de Levine número seis (com ponta cortada) foi introduzido sobre o fio guia. Uma intumescência adicional foi realizada, de forma ecoguiada, no interior do compartimento safeno com SF 0,9% gelado. Após a retirada do fio guia, introduziu-se a fibra óptica do laser por dentro da Levine, fazendo movimento retrógrado com a sonda para exposição da fibra óptica. O aparelho de laser foi calibrado para a potência de 15W, com disparos contínuos, com velocidade de aplicação da termoablação por laser de 3mm/s, com fibra ótica de 600 micra. O laser foi disparado no sentido distal para proximal na veia safena, sendo repetido o disparo até a obliteração ultrassonográfica das veias mais calibrosas. Os procedimentos demoraram, aproximadamente, uma hora e meia, tempo gasto, em

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Tabela 1. Dados epidemiológicos e resultados.

Idade (anos)

Sexo

Diâmetro da veia safena (cm)

Veia safena

Espuma em varizes (7 dias)

TVP

Infecção pósoperatória

Oclusão veia safena (7 dias)

Úlcera cicatrizada após um ano

Tempo de cicatrização (meses)

Oclusão veia safena (1 ano)

MLSG

50

F

1,65

Magna

Sim

Não

Não

Sim

Sim

7

Sim

CCZ

58

F

1,37

Magna

Não

Não

Não

Sim

Sim

2

Sim

JS

53

F

1,42

Magna

Sim

Não

Não

Sim

Sim

0,5

Sim

TFFG

57

F

1,7

Magna

Sim

Não

Sim

Sim

Sim

6

Parcial

JVS

64

M

0,49

Magna

Sim

Não

Não

Sim

Não

-

Sim

MLBG

64

F

1,35

Magna

Sim

Não

Não

Sim

Sim

12

Parcial

VS

71

M

1,27

Magna

Não

Não

Não

Sim

Sim

4

Sim

MBL

50

F

1,05

Magna

Não

Não

Não

Sim

Sim

1,5

Parcial

CSLG

43

F

0,38

Parva

Sim

Não

Não

Sim

Não

-

Sim

ESP

47

F

1,34

Magna

Não

Não

Não

Sim

Sim

3

Sim

JBP

50

M

1,6

Magna

Sim

Não

Não

Parcial

Sim

0,5

Parcial

AGM

41

F

1,39

Magna

Sim

Não

Não

Parcial

Sim

0,75

Parcial

Total Média (~)

~54

8/12

12/12

1/12

10/12

10/12

Paciente

11VSM

3M ~1,27 9F

~3,7

1VSP

7/12 (~111 dias)

TVP= Trombose Venosa Profunda; M= Masculino; F= Feminino; VSM= Veia Safena Magna; VSP= Veia Safena Parva; ~: média.

sua maior parte, para a anestesia e intumescência. As varicosidades adicionais não foram tratadas cirurgicamente no mesmo ato operatório. Após a ablação da VSM ou VSP, a incisão inguinal ou da fossa poplítea foi suturada por planos. Um curativo semicompressivo e inelástico foi aplicado em todo o membro operado. Os pacientes ficaram em observação por quatro horas e foram liberados em seguida, sendo orientados a manter repouso relativo até o dia seguinte.

pelo médico assistente conforme a necessidade. Após a cicatrização das feridas, os pacientes receberam alta desse ambulatório e passaram a ser acompanhados semestralmente em ambulatório de retornos. Um novo exame de US foi realizado após um ano de tratamento para averiguar a manutenção da obliteração da veia tratada, além de se averiguar os dados clínicos.

Seguimento Os pacientes foram orientados a retornar à consulta uma semana após a cirurgia. Neste retorno, um exame com US foi feito para avaliar a oclusão ou não da veia tratada e a perviedade do sistema venoso profundo. Veias tributárias varicosas do sistema safeno foram, então, tratadas com injeção de 10ml de solução contendo 2ml de Polidocanol 1% e 8ml de ar ambiente, na forma de espuma, pela técnica de Tessari, volume fracionado pelo calibre e comprimento das varicosidades, quando necessário. Os pacientes tiveram retornos quinzenais em ambulatório de curativos para acompanhamento da cicatrização das feridas, ou outros períodos determinados

No período de fevereiro de 2014 a junho de 2015 foram atendidos 30 pacientes consecutivos com úlcera venosa crônica ativa de difícil tratamento no Ambulatório de Curativos Vasculares deste Serviço, dos quais 12 puderam ser incluídos e tratados pelo método EVLA com o novo aparelho de laser VELAS (Tabela 1). Foram excluídos 18 pacientes por estarem dentro dos critérios de exclusão (fechamento da úlcera antes do tratamento proposto, desistência, ausência de alteração significativa das veias safenas no US, sinais de comprometimento do sistema venoso profundo por TVP prévia ou doença arterial concomitante). Dentre os 12 pacientes selecionados, dez tinham a veia safena com maior calibre superior a

RESULTADOS

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Figura 1. Úlceras venosas: A, C, E= pré-tratamento; B, D, F= pós-tratamento.

1cm (Tabela 1). Não houve restrição de inclusão em função do calibre da veia safena. Com relação ao tratamento com Laser, não ocorreu nenhuma complicação hospitalar (queimaduras, sangramentos, eventos cardiovasculares ou TVP). Onze pacientes tiveram o tratamento da VSM e apenas um da VSP. Todos os pacientes relataram melhora dos sintomas clínicos após uma semana da cirurgia. No retorno de sete dias, um paciente apresentou infecção caracterizada como erisipela, que foi tratado com antibiótico oral (Amoxicilina 875mg + Clavulanato 125mg de 12/12h, por sete dias) com sucesso. Em oito pacientes (67%) realizou-se o tratamento complementar de varicosidades com escleroterapia com polidocanol a 1% ecoguiada, pela técnica de Tessari. Ainda no retorno após uma semana do procedimento, dez pacientes apresentaram obliteração total da veia safena tratada (83,3%) e dois apresentaram oclusão parcial, predominantemen-

te presente em pequenos segmentos da veia onde eram mais dilatadas (Tabela 1). O tempo médio de cicatrização total das úlceras foi de 3,7 meses (de 0,5 a 12 meses), o que ocorreu em dez pacientes (83,3%) (Figura 1). Dois pacientes (16,7%) não tiveram cicatrização completa das úlceras venosas no período de seguimento, sendo que ambos apresentaram diminuição do perímetro e da profundidade das úlceras. Um deles apresentava refluxo do sistema venoso profundo proximal (veia femoral) não associado à TVP prévia conhecida e que recebeu tratamento da VSP. O outro não completou a cicatrização com um ano se seguimento apesar dos tratamentos realizados. No retorno de seguimento após um ano, observou-se que 58,3% dos pacientes tratados sustentaram a obliteração da veia tratada, sendo que os demais permaneceram com oclusão parcial com segmentos recanalizados, porém, todos mantiveram as melhoras clínicas obtidas com o tratamento (Tabela 1).

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DISCUSSÃO O equipamento testado contemplou os requisitos de segurança (óculos, chaves de segurança, etc), além de ter uma luz de LED na ponta da fibra óptica que facilitava o acompanhamento da sua progressão dentro do vaso por transiluminação na pele. O laser VELAS teve bom desempenho e facilidade de manuseio, principalmente por contar com um prático painel tipo Touch-Screen, de programação amigável e fácil regulagem e acesso pela equipe auxiliar. A emissão de laser aconteceu de forma segura, conforme previamente calibrado e testado pelos engenheiros. Este aparelho de laser apresenta frequência de 980nm, sendo bastante efetivo na ablação venosa, mas equipamentos com frequência maior (1470nm) referem ter maior afinidade por água8. O uso deste dispositivo de laser VELAS, com a técnica empregada, ablação retrógrada, foi suficientemente capaz de promover o fechamento da maioria das veias tratadas na avaliação em sete dias, de forma similar ao que se encontra na literatura9,10 . Nos pontos de calibre inferior a 1cm, promoveu a fibrose da veia de forma permanente, porém, como os pacientes selecionados eram portadores de insuficiência venosa em seu maior grau, as veias tratadas superaram o diâmetro máximo recomendado de 1cm em alguns segmentos (média de maior diâmetro de 1,27cm). Dessa forma, conforme era previsto, não houve a fibrose de todo o trajeto da veia tratada, sendo que alguns pacientes apresentaram flebites pontuais e recanalizações parciais no seguimento de um ano. Nesses casos, a ligadura da croça das safenas em todos os casos contribuiu para prevenir embolizações. De qualquer forma, três pacientes apresentaram recana-

lização parcial de segmentos inicialmente considerados obliterados no seguimento de um ano. De acordo com a literatura, estas recanalizações costumam ocorrer em segmentos de veias com calibre superior a 1cm, fato corroborado nesse estudo11,12. A escleroterapia das varicosidades tributárias da VSM ou VSP, realizada com polidocanol 1% pela técnica de Tessari, foi eficaz em promover a obliteração das varizes no seguimento de um ano (80%). Nesse sentido, a termoablação complementada por esclerose com polidocanol pode ser uma alternativa menos invasiva e eficiente, servindo, muitas vezes, como resgate para casos mais complicados. Essa associação de técnicas é um procedimento inusitado e os resultados preliminares foram promissores, ensejando pesquisas futuras com maior número de casos. O tempo médio de cicatrização das feridas foi de 3,7 meses, o que foi considerado precoce frente ao tempo que permaneceram abertas. Nenhum paciente apresentou qualquer tipo de complicação maior associada aos dois métodos. Este estudo sugere que as técnicas empregadas se complementaram, com o objetivo de promover a melhora clínica dos pacientes, além de aumentar as chances de cicatrização das úlceras13,14. Concluímos que o aparelho de laser VELAS foi fácil de manusear e teve bom desempenho, com segurança similar a equipamentos importados. A termoablação ambulatorial, em associação com escleroterapia complementar com espuma de polidocanol ecoguiada foi uma técnica inusitada e promissora para o tratamento de pacientes com insuficiência venosa grave, com boas taxas de sucesso clínico. Estudos com maior número de casos serão necessários para confirmar estes achados.

A B S T R A C T The endovenous laser ablation (EVLA) of the insufficient saphenous vein has similar results to open conventional surgery, but less morbidity. The echo-guided polidocanol foam sclerotherapy technique has been used for the same purpose. The combined techniques may play a role for more severe diseases, such as those with varicose ulcers. An EVLA device (called VELAS) has been developed in the Optics and Photonics Research Center of USP-São Carlos in agreement with FMB-UNESP. In this study, we present the preliminary results of the VELAS device (MMO 980nm diode) in patients with chronic venous ulcer, associated with echo-guided polidocanol foam sclerotherapy for the treatment of varicosities. Primary outcomes were healing time of the venous ulcer, occlusion of the treated veins and treatment-related adverse events. We included 12 patients with insufficient saphenous vein and chronic venous ulcer. Initially, we treated all of them with thermoablation of the insufficient saphenous vein (VELAS), on an outpatient basis, with local anesthesia. After one week of the procedure, we sclerosed the varicosities with polidocanol foam (Tessari technique). The national VELAS device was easily handled. Total venous occlusion occurred in 83.3% of the patients (in seven days) and the association of the techniques was responsible for a wound healing rate of 83.3%, with no adverse events. Keywords: Laser Therapy. Laser Coagulation. Varicose veins. Varicose Ulcer. Venous Insufficiency.

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REFERÊNCIAS 1. Nicolaides A, Kakkos S, Eklof B, Perrin M, Nelzen O, Neglen P, et al. Management of chronic venous disorders of the lower limbs - guidelines according to scientific evidence. Int Angiol. 2014;33(2):87-208. 2. Darwood RJ, Theivacumar N, Dellagrammaticas D, Mavor AID, Gough MJ. Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation with surgery for the treatment of primary great saphenous varicose veins. Br J Surg. 2008;95(3):294-301. 3. Breu FX, Guggenbichler S, Wollmann JC. 2nd European Consensus Meeting on Foam Sclerotherapy 2006. Tegernsee. Germany. VASA. 2008;37 Suppl 71:1-29. 4. Rasmussen LH, Lawaetz M, Bjoern L, Vennits B, Blemings A, Eklof B. Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation, radiofrequency ablation, foam sclerotherapy and surgical stripping for great saphenous varicose veins. Br J Surg. 2011;98(8):1079-87. 5. Araújo M, Velasco FCG. Physical methods used to promote occlusion of varicose veins of the lower limbs. J Vasc Bras. 2006;5(2):139-46. 6. Medeiros CAF. Comparação entre o laser endovenoso e a fleboextração total da veia safena interna: resultados em médio prazo. J Vasc Bras. 2006;5(4):277-87. 7. Goldman MP, Amiry S. Closure of the greater saphenous vein with endoluminal radiofrequency thermal heating of the vein wall in combination with ambulatory phlebectomy: 50 patients with more than 6-month follow-up. Dermatol Surg. 2002;28(1):29-31. 8. Kim HS, Nwankwo IJ, Hong K, McElgunn PS. Lower energy endovenous laser ablation of the great saphenous vein with 980 nm diode laser in continuous mode. Cardiovasc Intervent Radiol. 2006;29(1):64-9. 9. Sullivan LP, Quach G, Chapman T. Retrograde mecha-

313

nico-chemical endovenous ablation of infrageniculate great saphenous vein for persistent venous stasis ulcers. Phlebology. 2014;29(10):654-7. 10. Abdul-Haqq R, Almaroof B, Chen BL, Panneton JM, Parent FN. Endovenous laser ablation of great saphenous vein and perforator veins improves venous stasis ulcer healing. Ann Vasc Surg. 2013;27(7):932-9. 11. Chaar CI, Hirsch SA, Cwenar MT, Rhee RY, Chaer RA, Abu Hamad G, et al. Expanding the role of endovenous laser therapy: results in large diameter saphenous, small saphenous, and anterior accessory veins. Ann Vasc Surg. 2011;25(5):656-61. 12. Theivacumar NS, Gough MJ. Endovenous laser ablation (EVLA) to treat recurrent varicose veins. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011;41(5):691-6. 13. Biemans AA, Kockaert M, Akkersdijk GP, van den Bos RR, Maeseneer MG, Cuypers P, et al. Comparing endovenous laser ablation, foam sclerotherapy, and conventional surgery for great saphenous varicose veins. J Vasc Surg. 2013;58(3):727-34. 14. Tang JC, Marston WA, Kirsner RS. Wound Healing Society (WHS) venous ulcer treatment guidelines: what’s new in five years? Wound Repair Regen. 2012;20(5):619-37. Recebido em: 26/12/2016 Aceito para publicação em: 09/03/2017 Conflito de interesse: nenhum. Fonte de financiamento: nenhuma. Endereço para correspondência: Matheus Bertanha E-mail: matheus.fameca@ig.com.br matheusbertanha@fmb.unesp.br

Rev. Col. Bras. Cir. 2017; 44(3): 308-313


INSTRUÇÕES AOS AUTORES ESCOPO E POLÍTICA A Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, órgão oficial do CBC, é publicada bimestralmente em um único volume anual, e se propõe à divulgação de artigos de todas as especialidades cirúrgicas, que contribuam para o seu ensino, desenvolvimento e integração nacional. Os artigos publicados na Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões seguem os requisitos uniformes recomendados pelo Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas (www.icmje.org), e são submetidos à avaliação por pares (peerreview). A Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões apoia as políticas para registro de ensaios clínicos da Organização Mundial da Saúde (OMS) e do International Committee of Medical Journal Editor (ICMJE), reconhecendo a importância dessas iniciativas para o registro e divulgação internacional de informações sobre estudos clínicos, em acesso aberto. Sendo assim, somente serão aceitos para publicação os artigos de pesquisas clínicas que tenham recebido um número de identificação em um dos registros de ensaios clínicos validados pelos critérios estabelecidos pela OMS e ICMJE. O número de identificação deverá ser registrado ao final do resumo. O Conselho de Revisores (encarregado do peer-review) recebe os textos de forma anônima e decidem por sua publicação. No caso de ocorrência de conflito de pareceres, o Diretor de Publicações avalia a necessidade de um novo parecer. Artigos recusados são devolvidos aos autores. Somente serão submetidos à avaliação os trabalhos que estiverem dentro das normas para publicação na Revista. Os artigos aprovados poderão sofrer alterações de ordem editorial, desde que não alterem o mérito do trabalho. INFORMAÇÕES GERAIS A Revista do CBC avalia artigos para publicação em português (autores brasileiros) e inglês (autores estrangeiros) que sigam as Normas para Manuscritos Submetidos às Revistas Biomédicas, elaborados e publicadas pelo International Committe of Medical Journal Editors (ICMJE www.icmje.org) traduzidas como Conselho Internacional de Editores de Revistas Médicas [CIERM Rev Col Bras Cir. 2008;35(6):425-41] ou de artigo no site da Revista do CBC (www.revistadocbc.org.br) com as seguintes características: • Editorial: É o artigo inicial de um periódico, geralmente a respeito de assunto atual, solicitado pelo Editor, a autor de reconhecida capacidade técnica e científica. • Artigo Original: É o relato completo de investigação clínica ou experimental com resultados positivos ou negativos. Deve ser constituído de Resumo, Introdução, Método, Resultados, Discussão, Abstract e Referências, limitadas ao máximo de 35 procurando incluir sempre que possível artigos de autores nacionais e periódicos nacionais. O título deve ser redigido em português e inglês. Deve conter o máximo de informações, o mínimo de palavras e não deve conter abreviatura. Deve ser acompanhado do(s) nome(s) completo(s) do(s) autor(es) seguido do(s) nome(s) da(s) instituição(ões) onde o trabalho foi realizado. Se for multicêntrico, informar em números arábicos a procedência de cada um dos autores em relação às instituições referidas. Os autores deverão enviar junto ao seu nome somente um título e aquele que melhor represente sua atividade acadêmica. O Resumo deve ter no máximo 250 palavras e estruturado da seguinte maneira: objetivo, método, resultados, conclusões e descritores na forma referida pelo DeCS (http:// decs.bvs.br). Podem ser citados até cinco descritores. O abstract também deve conter até 250 palavras e ser estruturado da seguinte maneira: objective, methods, results, conclusion e keywords (http://decs.bvs.br). • Artigo de Revisão: O Conselho Editorial incentiva a publicação de matéria de grande interesse para as especialidades cirúrgicas contendo análise sintética e crítica relevante e não meramente uma descrição cronológica da literatura. Deve ter uma introdução com descrição dos motivos que levaram à redação do artigo, os critérios de busca, seguido de texto ordenado em títulos e subtítulos de acordo com complexidade do assunto, resumo e abstract não estruturados. Quando couber, ao final poderão existir conclusões, opiniões dos autores sumarizando o referido no texto da revisão. Deve conter no máximo 15 páginas e 45 referências. • Cartas ao Editor: Comentários científicos ou controvérsias com relação aos artigos publicados na Revista do CBC. Em geral tais cartas são enviadas ao autor principal do artigo em pauta para resposta e ambas as cartas são publicadas no mesmo número da Revista, não sendo permitida réplica. • Comunicação Científica: Conteúdo que aborde a forma da apresentação da comunicação científica, investigando os problemas existentes e propondo soluções. Por suas características, essa Seção poderá ser multiprofissional e multidisciplinar, recebendo contribuições de médicos, cirurgiões e não-cirurgiões e de outros profissionais das mais variadas áreas. Deverá constar de Resumo e Abstract não estruturados, Descritores e Keywords e texto livre. • Nota Técnica: Informação sobre determinada operação ou procedimento de importância na prática cirúrgica. O original não deve ultrapassar seis páginas incluídas as fotos e referências se necessário. Deverá constar de Resumo e Abstract não estruturados, Descritores e Keywords e texto livre. • Ensino: Conteúdo que aborde o ensino da cirurgia na graduação e na pós-graduação com formato livre. Resumo e abstract não estruturados. • Bioética na Cirurgia: Discussão dos aspectos bioéticos na cirurgia. O conteúdo deverá abordar os dilemas bioéticos existentes no desempenho da atividade cirúrgica. Formato livre. Resumo e abstract não estruturados. • Relatos de Casos: Poderão ser submetidos para avaliação e os relatos aprovados serão publicados, prioritariamente, na Revista Eletrônica de Relatos de Casos, que pode ser acessada através da página do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (www.cbc.org.br).

SUBMISSÃO DE ARTIGOS O envio de artigos para a Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões só poderá ser feito através da plataforma online para submissão de artigos científicos que pode ser acessada através da página do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (www.cbc.org.br). FORMA E ESTILO • Texto: A forma textual dos manuscritos apresentados para publicação devem ser inéditos e enviados na forma digital (Word-.doc), espaço duplo e corpo de letra arial, tamanho 12. As imagens deverão ser encaminhadas separadas no formato JPG, GIF, TIF e referido no texto o local de inserção. Os artigos devem ser concisos e redigidos em português, inglês ou espanhol. As abreviaturas devem ser em menor número possível e limitadas aos termos mencionados repetitivamente, desde que não alterem o entendimento do texto, e devem ser definidas a partir da sua primeira utilização. • Referências: Devem ser predominantemente de trabalhos publicados nos cinco últimos anos, não se esquecendo de incluir autores e revistas nacionais, restringindo-se aos referidos no texto, em ordem de citação, numeradas consecutivamente e apresentadas conforme as normas de Vancouver (Normas para Manuscritos Submetidos às Revistas Biomédicas - ICMJE www.icmje.org - CIERM RevColBras Cir. 2008;35(6):425-41 - www.revistadocbc.org.br). Não serão aceitas como referências anais de congressos, comunicações pessoais. Citações de livros e teses devem ser desestimuladas. Os autores do artigo são responsáveis pela veracidade das referências. • Agradecimentos: Devem ser feitos às pessoas que contribuíram de forma importante para a sua realização. TABELAS E FIGURAS (Máximo permitido 6 no total) Devem ser numeradas com algarismos arábicos, encabeçadas por suas legendas com uma ou duas sentenças, explicações dos símbolos no rodapé. Cite as tabelas no texto em ordem numérica incluindo apenas dados necessários à compreensão de pontos importantes do texto. Os dados apresentados não devem ser repetidos em gráficos. A montagem das tabelas deve seguir as normas supracitadas de Vancouver. São consideradas figuras todos as fotografias, gráficos, quadros e desenhos. Todas as figuras devem ser referidas no texto, sendo numeradas consecutivamente por algarismos arábicos e devem ser acompanhadas de legendas descritivas. Os autores que desejarem publicar figuras coloridas em seus artigos poderão fazê-lo a um custo de R$ 650,00 para uma figura por página. Figuras adicionais na mesma página sairão por R$ 150,00 cada. O pagamento será efetuado através de boleto bancário, enviado ao autor principal quando da aprovação do artigo para publicação. CONDIÇÕES OBRIGATÓRIAS (LEIA COM ATENÇÃO) Fica expresso que, com a remessa eletrônica, o(s) autor(es) concorda(m) com as seguintes premissas: 1) que no artigo não há conflito de interesse, cumprindo o que diz a Resolução do CFM nº.1595/2000 que impede a publicação de trabalhos e matérias com fins promocionais de produtos e/ou equipamentos médicos; 2) citar a fonte financiadora, se houver; 3) que o trabalho foi submetido a CEP que o aprovou colocando no texto o número com que foi aprovado; 4) que todos os autores concedem os direitos autorais e autorizam que o artigo sofra alterações no texto enviado para que seja padronizado no formato linguístico da Revista do CBC, podendo remover redundâncias, retirar tabelas e/ou figuras que forem consideradas não necessárias ao bom entendimento do texto, desde que não altere seu sentido. Caso haja discordâncias dos autores quanto a estas premissas, deverão eles escrever carta deixando explícito o ponto em que discordam cabendo ao Editor analisar se o artigo pode ser encaminhado para publicação ou devolvido aos autores. 5) Caso haja conflito de interesse ele deve ser citado com o texto: “O(s) autor(es) (nominá-los) recebeu(ram) suporte financeiro da empresa privada (mencionar o nome) para a realização deste estudo”. Quando houver fonte financiadora de fomento à pesquisa ela também deverá ser citada. 6) A responsabilidade por conceitos ou asserções emitidos em trabalhos e anúncios publicados na Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões cabe inteiramente ao(s) autor(es) e aos anunciantes. 7) Não serão aceitos trabalhos já publicados ou simultaneamente enviados para avaliação em outros periódicos. 8) Tendo em vista os altos custos para publicação da RCBC, informamos que a partir da Revista 1/2017, cada artigo aprovado terá um custo de R$ 1000,00 (mil reais) para os autores. Caso o autor principal seja membro adimplente do CBC, haverá um desconto de 50% na cobrança do artigo. Relatos de Casos aprovados para publicação na Revista de Relatos de Casos do CBC estão isentos de cobrança. ENDEREÇO PARA CONTATO: Rua Visconde de Silva, 52 - 3° andar Botafogo - 22271-090 Rio de Janeiro - RJ - Brasil Tel.: (21) 2138-0659 E-mail: revistacbc@cbc.org.br Endereço para envio dos manuscritos: http://www.revistadocbc.org.br/


SOBRE A REVISTA Informações básicas Objetivos: Divulgar trabalhos científicos da área cirúrgica da medicina que contribuam para o seu ensino e desenvolvimento. Histórico: A publicação e divulgação das atividades científicas dos seus membros é um dos objetivos das Sociedades Médicas. O Colégio Brasileiro de Cirurgiões, fundado em 1929, já em seu primeiro estatuto previa a edição do “Boletim do Colégio Brasileiro de Cirurgiões” como seu órgão oficial cujo número inicial foi publicado em janeiro de 1930. Em 1967 o Diretório Nacional do CBC mudou o nome do periódico para “Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões”, que, no entanto, passou a ser publicada sem a devida regularidade. A partir de 1974 a Revista passou a ser editada bimestralmente, de forma regular, até os dias de hoje. Nestes mais de 40 anos de publicação ininterrupta, a Revista do CBC ganhou importância e abrangência. Com normas e critérios para seleção e publicação de artigos científicos da área de Cirurgia Geral e Especializada, incluindo “peer review”, a Revista do CBC se enquadra nos moldes dos principais periódicos internacionais e conta com um Conselho Editorial que avalia o mérito para publicação dos manuscritos enviados. Com a indexação no SciELO e no Medline/Pubmed, a Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões ganha maior visibilidade, maior importância e maior abrangência em sua finalidade precípua de divulgação da ciência cirúrgica. A abreviatura de seu título é Rev. Col. Bras. Cir., que deve ser usada em bibliografias, notas de rodapé e em referências e legendas bibliográficas.

NOTA DOAJ Creative Commons A Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões está licenciada com uma Licença Creative Commons Atribuição-Não Comercial 4.0 Internacional.

Esta licença permite a outros remixar, adaptar e criar a partir do seu trabalho, para fins não comerciais. Embora os novos trabalhos tenham de lhe atribuir o devido crédito e não possam ser usados para fins comerciais, os usuários não têm de licenciar esses trabalhos derivados sob os mesmos termos.

Política de acesso livre Esta revista oferece acesso livre e imediato ao seu conteúdo, seguindo o princípio de que disponibilizar gratuitamente o conhecimento científico ao público proporciona maior democratização mundial do conhecimento.

Sobre APCs Tendo em vista os altos custos para publicação da RCBC, a partir da Revista 1/2017, cada artigo aprovado terá um custo de R$ 1000,00 (mil reais) para os autores.

Fontes de indexação Latindex LILACS Scopus DOAJ Free Medical Journals MEDLINE/PUBMED

Propriedade intelectual Todo o conteúdo do periódico, exceto onde está identificado, está licenciado sob uma Licença Creative Commons do tipo atribuição CC-BY.

Patrocinadores A Revista do Colégio de Cirurgiões é patrocinada pelo CBC através de: Anuidade de seus membros associados Verba de anunciantes. Taxa para publicação de artigo (a partir da Revista 1/2017)


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