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Convenção Latinoamericana de Hérnia

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31/05/2017 18:36:42


SUMÁRIO / CONTENTS Rev Col Bras Cir 2017; 44(2)

E DITORI AL Rastreamento do câncer de pâncreas Pancreatic cancer screening Mônica Soldan....................................................................................................................................................................................... 109

A R TI G O S ORI GIN A IS Inguinodinia em pacientes submetidos à hernioplastia inguinal convencional Inguinodynia in patients submitted to conventional inguinal hernioplasty Bruno Garcia Dias; Marcelo Protásio dos Santos; Ana Barbara de Jesus Chaves; Mariana Willis; Marcio Couto Gomes; Fernandes Tavares Andrade; Valdinaldo Aragão de Melo; Paulo Vicente dos Santos Filho....................................................................................................... 112 Impacto do curativo de espuma não aderente com Ibuprofeno na vida dos pacientes com úlcera venosa Impact of non-adherent Ibuprofen foam dressing in the lives of patients with venous ulcers Geraldo Magela Salomé; Lydia Masako Ferreira........................................................................................................................................ 116 Paratireoidectomia subtotal transaxilar single-port: estudo de viabilidade em cadáver Transaxillary single-port subtotal parathyroidectomy: feasibility study in cadavers Alexandre Elmães de Marsillac; Rossano Kepler Alvim Fiorelli; Henrique Neubarth Phillips; Pietro Novellino; André Lacerda Oliveira; Ricardo Paiva A. Scheiba Zorron.......................................................................................................................................................................... 125 Avaliação da expressão de Telomerase (hTert), Ki67 e p16ink4a em lesões intraepiteliais cervicais de baixo e alto graus Evaluation of Telomerase (hTert), Ki67 and p16ink4a expressions in low and high-grade cervical intraepithelial lesions Ana Paula Szezepaniak Goulart; Manoel Afonso Guimarães Gonçalves; Vinicius Duval da-Silva................................................................... 131 O Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade interfere nos resultados da cirurgia bariátrica? Does the Attention Deficit Hyperactivity Disorder interfere with bariatric surgery results? Doglas Gobbi Marchesi; Jovana Gobbi Marchesi Ciriaco; Gustavo Peixoto Soares Miguel; Gustavo Adolfo Pavan Batista; Camila Pereira Cabral; Larissa Carvalho Fraga............................................................................................................................................................................. 140 Gênero bacteriano é fator de risco para amputação maior em pacientes com pé diabético Bacterial genus is a risk factor for major amputation in patients with diabetic foot Natália Anício Cardoso; Lígia de Loiola Cisneiros; Carla Jorge Machado; Juliana Merlin Cenedezi; Ricardo Jayme Procópio; Túlio Pinho Navarro....... 147 Implantes de acrílico customizados para a reconstrução de defeitos extensos da calota craniana: uma abordagem de exceção para pacientes selecionados Customized acrylic implants for reconstruction of extensive skull defects: an exception approach for selected patients Rafael Denadai Pigozzi da Silva; Cesar Augusto Raposo-Amaral; Marcelo Campos Guidi; Cassio Eduardo Raposo-Amaral; Celso Luiz Buzzo....... 154 Carcinoma ductal invasor: relação de características anatomopatológicas com a presença de metástases axilares em 220 casos Invasive ductal carcinoma: relationship between pathological characteristics and the presence of axillary metastasis in 220 cases Ranniere Gurgel Furtado de Aquino; Paulo Henrique Diógenes Vasques; Diane Isabelle Magno Cavalcante; Ayane Layne de Sousa Oliveira; Bruno Masato Kitagawa de Oliveira; Luiz Gonzaga Porto Pinheiro............................................................................................................. 163 Análise das condições clínicas de pessoas obesas em período pré e pós-operatório de cirurgia bariátrica Analysis of obese patients’ medical conditions in the pre and postoperative periods of bariatric surgery Anderson da Silva Rêgo; Aline Zulin; Sandro Scolari; Sônia Silva Marcon; Cremilde Aparecida Trindade Radovanovic.................................... 171 Reconstrução imediata com enxerto autólogo de gordura: influência na recorrência local de câncer de mama Immediate reconstruction with autologous fat grafting: influence inbreast cancerregional recurrence Camile Cesa Stumpf; Jorge Villanova Biazus; Fernando Schuh Ângela Erguy Zucatto; Rodrigo Cericatto; José Antônio Crespo Cavalheiro; Andrea Pires Souto Damin; Márcia Portela Melo....................................................................................................................................... 179 Panorama do câncer da pele em comunidades de imigrantes Pomeranos do Estado do Espírito Santo Profile of skin cancer in Pomeranian communities of the State of Espírito Santo Patrícia Henriques Lyra Frasson; Danilo Schwab Duque; Estanrley Barcelos Pinto; Giulia Cerutti Dalvi; Sammy Zogheib Madalon; Tarcizo Afonso Nunes; Paulo Roberto Merçon de-Vargas.................................................................................................................................................. 187

Rev. Col. Bras. Cir.

Rio de Janeiro

Vol 44

Nº 2

p 109 / 219

mar/abr

2017


AR T I G O S ORI GIN A IS Lesões traqueobrônquicas no trauma torácico: experiência de 17 anos Tracheobronchial injuries in chest trauma: a 17-year experience Roberto Saad Jr; Roberto Gonçalves; Vicente Dorgan Neto; Jacqueline Arantes G. Perlingeiro; Jorge Henrique Rivaben; Márcio Botter; José César Assef..................................................................................................................................................................................... 194 Cirurgia no Sistema Brasileiro de Saúde: financiamento e distribuição de médicos Surgery in Brazilian Health Care: funding and physician distribution Nivaldo Alonso; Benjamin B. Massenburg; Rafael Galli; Lucas Sobrado; Dario Birolini.................................................................................. 202

AR T I G O S DE RE VISÃ O Incidência de câncer colorretal em pacientes jovens Incidence of colorectal cancer in young patients Fábio Guilherme C. M. de Campos; Marleny Novaes Figueiredo; Mariane Monteiro; Sérgio Carlos Nahas; Ivan Cecconello............................ 208

NO TA TÉCNI CA Transversus Abdominis Release (TAR) Robótico: é possível oferecer cirurgia minimamente invasiva para os defeitos complexos da parede abdominal? Robotic Transversus Abdominis Release (TAR): is it possible to offer minimally invasive surgery for abdominal wall complex defects? Maria Vitória França do Amaral; José Ricardo Guimarães; Paula Volpe; Flávio Malcher Martins de Oliveira; Carlos Eduardo Domene; Sérgio Roll; Leandro Totti Cavazzola.............................................................................................................................................................. 216

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Rio de Janeiro

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2017


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01.06.2017.ANÚNCIO JOVEM CIRURGIÃO quinta-feira, 1 de junho de 2017 17:31:30


Cirurgiões

Revista do Colégio Brasileiro de

EDITOR

Órgão Oficial do Colégio Brasileiro Brasileiro de Cirurgiões Cirurgiões

EDITORES ASSOCIADOS

BIBLIOTECÁRIA

CONSELHO DE REVISORES - NOVA GESTÃO - 2016 Lenita Penido Xavier

Guilherme Pinto Bravo Neto TCBC-RJ EDITOR Professor Adjunto do Departamento Cirurgia Guilhermede Pinto Bravo Neto da Faculdade de Medicina da TCBC - Rio de Janeiro Universidade Federal do Rio de Janeiro UFRJ - Rio de Janeiro - RJ Brasil.

Felipe Carvalho Victer

TCBC - RJ - Cirurgião do Hospital Universitário EDITORES Pedro Ernesto da UniversidadeASSOCIADOS do Estado do Rio de Janeiro- Rio de Janeiro – RJ, Brasil.

FELIPEMartinez CARVALHO VICTER Rodrigo TCBC-RJ - Professor Adjunto do Departamento TCBC-RJ

CRB-RJ 4808

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ASSISTENTE DE REDAÇÃO MARIA RUTH MONTEIRO David da Silva Ferreira Júnior

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de Cirurgia da Faculdade de Medicina da RODRIGO MARTINEZ Universidade Federal do Rio de JaneiroUFRJ - Rio de Janeiro - RJ - Brasil. TCBC-RJ

JORNALISTA DAVID DA SILVARESPONSÁVEL FERREIRA JÚNIOR

Fernando Ponce Leon BRAULIOHospital PONCE LUniversitário EON PEREIRA DE C ASTRO FERNANDO ACBCRJ – Médico, AsCBC-RJ Federal do Clementino Fraga Filho Universidade

JORNALISTA

Rio de Janeiro UFRJ - Rio de Janeiro - RJ - Brasil

João Maurício Carneiro Rodrigues Mtb 18.552

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COPYHOLDERS COUNCIL CONSELHO EDITORIAL ABRÃO RAPOPORT - ECBC-SP - HOSPITAL HELIÓPOLIS - SÃO PAULO - SP - BR JOSÉ LUIZ BRAGA DE AQUINO - TCBC-SP - FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS - PUCMAURICIO GONÇALVES RUBINSTEIN, TCBC-RJ ABRAO RAPOPORT – ECBC-SP- HOSPHEL- SP-BR EDMUND CHADA BARACAT – TCBC – SP- UNIFESP-BR ALDO DA CUNHA MEDEIROS - ECBC-RN - UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO CAMPINAS - CAMPINAS - SP - BR NORTE - NATAL - RN -BR– TCBC-RJ - UFRJ-BR JOSÉ MARCUSUNIFESP-BR RASO EULÁLIOMAURO - TCBC-RJ UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO DE- SOUZA LEITE PINHO – TCBC-SC - HOSPITAL ALBERTO SCHANAIDER EDNA FRASSON DE SOUZA MONTERO – TCBC-SPALEXANDRE FERREIRA OLIVEIRA - TCBC-MG - UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA- RIO DE JANEIRO - RJ - BR SÃO JOSÉSC-BR ALDO CUNHA TCBC-RN-UFRN-BR EDUARDO HARUO SAITO, TCBC-RJ JULIO CESAR BEITLER - TCBC-RJMUNICIPAL JUIZ DEDA FORA - MGMEDEIROS- BR - UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ - RIO DE JANEIRO - RJ - BR ÁLVARO ANTONIO BANDEIRA FERRAZ - TCBC-PE - UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO JÚLIO CEZAR UILI COELHO - TCBC-PR - UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ - CURITIBA - BR LUIZ ANTONIO MODOLIN, ECBC-SP BERSCH OSVALDT – TCBC-RS- UFRGS-BR FABIO XERFAN NAHAS – TCBC-SP –UNIFESP-BR -ALESSANDRO RECIFE - PE -BR KÁTIA SHEYLA MALTA PURIMMIGUEL - UNIVERSIDADE POSITIVO - CURITIBA - PR - BR ANA CRISTINA GOUVEIA MAGALHÃES UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO EYER DE JESUS - TCBC-RJ - UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE - NITERÓI - RJ - BR NELSON ADAMI ANDREOLLO – TCBC-SP - UNICAMP-SP-BR ALEXANDRE FERREIRA OLIVEIRA, TCBC-MG FERNANDO QUINTANILHA RIBEIROLISIEUX – SP- FCMSC-SP-BR RIO DE JANEIRO - RJ - BR LUIZ CARLOS VON BAHTEN - TCBC-PR - UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ - CURITIBA - BR ANDY PETROIANU - TCBC-MG - UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS - BELOTOMASICH,TCBC-PR LUIZ GUSTAVO DE OLIVEIRANELSON E SILVAALFRED - TCBC-RJ - HOSPITAL FEDERAL DE IPANEMA/ SMITH ALEXANDRE PIASSI PASSOS, TCBC-MG FLAVIO DANIEL SAAVEDRA HORIZONTE - MG - BR MINISTÉRIO DA SAÚDE - RIO DE JANEIRO - RJ - BR NELSONFEDERAL FONTANA MARGARIDO – TCBC-SP - USP-BR ÁLVARO ANTONIO BANDEIRA FERRAZ-–UNIVERSIDADE TCBC-PE - UFPE-BR FREDERICO AVELLAR SILVEIRA ANGELITA HABR-GAMA - TCBC-SP DE SÃO PAULO -SÃO PAULO - SP - BR LUCAS, LUIZTCBC-RJ GUSTAVO PERISSÉ - UNIVERSIDADE DO RIO DE JANEIRORIO DE JANEIRO - RJ - BR ANTONIO CARLOS VALEZI - TCBC-PR - UNIVERSIDADE ESTADUAL DE LONDRINA LUIZ RONALDO ALBERTI - UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS - BELO HORIZONTE OSVALDO MALAFAIA – TCBC-PR- UFPR-BR ANA CRISTINA GOUVEIA MAGALHÃES, UFRJ-RJ GASPAR DE JESUS LOPES FILHO –TCBC-SP – UNIFESP LONDRINA - PR - BR - MG - BR NTONIO CLAUDIOTCBC-MG JAMEL COELHO - TCBC-RJ - UNIVERSIDADE GAMA FILHO/MINISTÉRIO MANOEL XIMENES NETO - ECBC-DF - UNIVERSIDADE DE BRASÍLIA BRASÍLIAFFFCMPA-BR - DF - BR PAULO FRANCISCO GUERREIRO CARDOSO-– ACBC-RSANDY PETROIANU- UFMG-BR GIOVANNI ANTONIO MARSICO, TCBC-RJ DA SAÚDE - RIO DE JANEIRO - RJ - BR MANUEL DOMINGOS DA CRUZ GONÇALVES - ECBC-RJ - UNIVERSIDADE FEDERAL DO PAULO DE OLIVEIRA – TCBC-DF- UNB-DF-BR ANGELITA JOSÉ HABR-GAMA – TCBC-SPUSP-BR GIULIANO ANCELMO BENTO,ACBC-RJ ANTONIO GONÇALVES - TCBC-SP - FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA SANTA RIO DE JANEIRO- RIO DE JANEIRO - RJ - GONÇALVES BR CASA DE SÃO PAULO - SÃO PAULO - SP - BR MARCOS ALPOIN FREIRE - TCBC-RJ - UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO - RIO RICARDO ANTONIO CORREIA LIMA, TCBC-RJ ANTONIO CARLOS GUSTAVO PEREIRA UNICAMP - BR ANTONIO NOCCHIVALEZI, KALILTCBC-PR - TCBC-RS - UNIVERSIDADE FEDERAL DE CIÊNCIAS DAFRAGA SAÚDE– TCBC-SPDE JANEIRO - RJ - BR DE PORTO ALEGRE PORTO ALEGRE RS BR MARIAPUCRS-BR DE LOURDES P. BIONDORENATO SIMÕESABRANTES - TCBC-PRLUNA, - PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA TCBC-RJ ANTONIO CLAUDIO JAMEL COELHO. TCBC-RJ HAMILTON PETRY DE SOUZA – TCBC-RSARLINDO MONTEIRO DE CARVALHO JR. - TCBC - PB - UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARAÍBA DO PARANÁ - CURITIBA - PR - BR -ANTONIO JOÃO PESSOA PB - BR MAURICIO TCBC-RJ DE - UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO RENATO -MIRANDA MELO, TCBC-GO JOSÉ -GONÇALVES – TCBC-SP - FCMSCSP-BR JOÃO GILBERTO MAKSOUD- ECBC-SPUSP-BR GONÇALVES RUBINSTEIN ARTHUR BELARMINO GARRIDO JUNIOR - TCBC-SP - UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO DO RIO DE JANEIRO- RIO DE JANEIRO - RJ - BR RICHARD RICACHENEVSKY GURSKI TCBC-RS-DE UFRGS-BR ANTONIO NOCCHI JOSÉ EDUARDO DE AGUILAR-NASCIMENTO – TCBC–MTUFMT-BR SÃO PAULO - BR KALIL – TCBC-RS - UFCSPA-BR MAURO DE SOUZA LEITE PINHO - TCBC-SC - UNIVERSIDADE DA– REGIÃO JOINVILLE CARLOS ANSELMO LIMA - TCBC-SE - UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE - ARACAJU - SE - BR - JOINVILLE - SC- BR ROBERTO SAAD JR., TCBC-SP ARLINDO MONTEIRO DE CARVALHO JR., TCBC-PB JÚLIO CEZAR UILI COELHO- TCBC-PR - UFPR-BR DANILO NAGIB SALOMÃO PAULO - ECBC-ES - ESCOLA SUPERIOR DE CIÊNCIAS DA MIGUEL LUIZ ANTONIO MODOLIN - ECBC-SP - FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE SANTA DE MISERCÓRDIA DE VITÓRIA - VITÓRIA - ES - BR.LISIEUX EYER DE JESUS- TCBC-RJ- UFF-BR DE SÃO PAULO- SP- BR RODOLFO ACATAUASSU NUNES, TCBC-RJ ARTHURCASA BELARMINO GARRIDO JUNIOR – TCBC-SP - USP-BR DAYSE COUTINHO VALENTE - TCBC-RJ - INSTITUTO FERNANDO LUIZ BARROSO - RIO DE NELSON ADAMI ANDREOLLO - TCBC-SP - UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS RODRIGO ALTENFELDER SILVA – TCBC-SP- FCMSC-SP-BR AUGUSTO LUIZ CARLOS VON BAHTEN- TCBC-PRUFPR-BR- SP - BR JANEIRO - DIOGO RJ - BR FILHO – TCBC-MG- UFU-BR CAMPINAS DIOGO FRANCO - TCBC-RJ - UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO - RIO DE NELSON ALFRED SMITH - UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO- RIO DE JANEIRO - RJ - BR ROGERIO APARECIDO DEDIVITIS, TCBC-SP CARLOS ANSELMO LIMA, TCBC-RJ LUIZ GUSTAVO DE OLIVEIRA E SILVA, TCBC-RJ JANEIRO - RJ - BR NELSON FONTANA MARGARIDO - TCBC-SP - UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO - SÃO DJALMA JOSE FAGUNDES - ECBC-SP UNIVERSIDADE FEDERAL SÃO PAULO - SÃO PAULO - SP - BR RUFFO DE FREITAS JÚNIOR- TCBC-GO- UFGO-BR CARLOS EDUARDO RODRIGUES SANTOS,-TCBC-RJ LUIZ DE GUSTAVO PERISSÉ PAULO - SP - BR OSVALDO MALAFAIA - CBC- PR - UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ - CURITIBA - PR - BR EDMUND CHADA BARACAT - TCBC - SP - UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO - SÃO PAULO FRANCISCO GUERREIRO CARDOSO - ACBC-RS - FUNDAÇÃO FACULDADE RUI HADDAD – TCBC-RJUFRJ-BR CLEBER DARIO KRUEL – TCBC-RS - UFRGS-B LUIZ RONALDO ALBERTI PAULO - SP - BR FEDERAL DE CIÊNCIAS MÉDICAS DE PORTO ALEGRE - PORTO ALEGRE - RS - BR SILVIA CRISTINE SOLDÁ- TCBC-SPFCMSC-SP-BR DANILOFRASSON NAGIB SALOMÃO PAULO – TCBC-ESEMESCAM-BR. MANOEL LUIZ EDNA DE SOUZA MONTERO - TCBC-SP - UNIVERSIDADE FEDERAL DEFERREIRA SÃO PAULO PAULO GONÇALVES DE OLIVEIRA - TCBC-DF - UNIVERSIDADE DE BRASÍLIA - BRASÍLIA - DF - BR - SÃO PAULO - SP - BR RICARDO ANTONIO CORREIA LIMA - TCBC-RJ - UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO SIZENANDO VIEIRA STARLING, TCBC-MG DAYSE COUTINHO VALENTE, TCBC-RJ MANOEL XIMENES NETO- ECBC-DF - UNB-DF-BR EDUARDO HARUO SAITO - TCBC-RJ - UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO DO RIO DE JANEIRO- RIO DE JANEIRO - RJ - BR -DIOGO RIO DEFRANCO JANEIRO–-TCBC-RJRJ - BR UFRJ-BR RENATO– TCBC-RJABRANTES LUNA - TCBC-RJ HOSPITAL FEDERALECBC-RJDOS SERVIDORES TALITA -ROMERO FRANCOUFRJ-BR DO ESTADO MANUEL DOMINGOS DA CRUZ GONÇALVES UFRJ-BR ELIZABETH GOMES DOS SANTOS - TCBC-RJ - UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE DO RIO DE JANEIRO- RIO DE JANEIRO - RJ - BR PAULO BATISTA, TCBC-PE DJALMA ERNESTO COELHO- NETO,ACBC-RJ MARCELO DE PAULA LOUREIRO, TCBC-PR JANEIRORIO DE JANEIRO RJ - BR RENATO MIRANDA DE MELO -THALES TCBC-GO - UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS - GOIÂNIA FABIO XERFAN NAHAS - TCBC-SP - UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO - SÃO - GO - BR CINTRA TCBC-SPMÉDICAS DA SANTA CASA DE DJALMA- SP JOSE FAGUNDES – TCBC-SP- UNIFESP-BR MARIA DE LOURDES P. BIONDO SIMOES – TCBC-PR – PUCPR-BR PAULO - BR ROBERTO SAAD JR. - TCBC-SP WILSON - FACULDADE DEJR., CIÊNCIAS FLAVIO DANIEL SAAVEDRA TOMASICH - TCBC-PR - HOSPITAL DE CLÍNICAS DA SÃO PAULO- SÃO PAULO - SP-BR WILLIAM ABRÃO SAAD- ECBC-SP- USP -BR UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ - CURITIBA - PR - BR RODRIGO ALTENFELDER SILVA - TCBC-SP - FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA FREDERICO AVELLAR SILVEIRA LUCAS - TCBC-RJ - INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER SANTA CASA DE SÃO PAULO - SÃO PAULO - SP - BR RIO DE JANEIRO-RJ-BR ROGERIO APARECIDO DEDIVITIS - TCBC-SP - UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO - SÃO FERNANDO ATHAYDE VELOSO MADUREIRA - TCBC-RJ - UNIVERSIDADE FEDERAL DO PAULO - BR ARNULF THIEDE ANDREAS FEDERAL DIETZDE GOIÁS - GOIÂNIA CONSULTANTS EDITORS ESTADO DO RIO DE JANEIRO - RIO DE JANEIRO - RJ - BR. RUFFO DE FREITAS JÚNIOR - ULRICH TCBC-GO- UNIVERSIDADE GASPAR DE JESUS LOPES FILHO -TCBC-SP - UNIVERSIDADE Department FEDERAL DE SÃO - University - GO - BRof Würzburg of PAULO Surgery, Department of Surgery I, University of Würzburg, SÃO PAULO - SP - BR SOLDÁ - TCBC-SP - FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA SANTA Hospital, OberdürrbacherSILVIA Str. CRISTINE 6, D-97080 Medical School, Würzburg, Germany GIOVANNI ANTONIODA MARSICO - TCBC-RJ - HOSPITAL FEDERAL DO ANDARAÍ/MINISTÉRIO CASA DE SÃO PAULO- SÃO PAULO - SP - BR ALCINO LÁZARO SILVA, ECBC-MG Würzburg, Germany DA SAÚDE-RIO DE JANEIRO - RJ - BR SILVIO HENRIQUES DA CUNHA NETO - TCBC- RJ - UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE ANTONIOANCELMO PELOSI DEBENTO MOURA LEITE, GIULIANO - ACBCRJ ECBC-SP - UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - RIO DE JANEIRO - RJ - BR WEDER- HOSPITAL JOÃO XXIII - BELO HORIZONTE JANEIRO - RIO DE JANEIRO - RJ - BR SIZENANDO VIEIRA STARLINGW. - TCBC-MG DARIO BIROLINI, ECBC-SP MURRAY BRENNAN - MG - BR GUSTAVO PEREIRA FRAGA - TCBC-SP - UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS Klinikdirektor- UniversitätsSpital Zürich, HeCBC Department of Surgery, Memorial CAMPINAS - SP - BRECBC-SP TALITA ROMEROSloanFRANCO - ECBC-RJ - UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO - RIO FARES RAHAL, Switzerland HAMILTON PETRY DE SOUZA - ECBC-RS - PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA RIO DE JANEIRO - RJ -USA BR Kettering CancerDOCenter, New York NY, FERNANDO LUIZ BARROSO, ECBC-RJ GRANDE DO SUL - PORTO ALEGRE - RS - BR TÉRCIO CAMPOS - TCBC-SP - FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA SANTA CASA DE JOÃO MAKSOUD - ECBC-SP- UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO - SÃO PAULO - BR SÃO PAULO - SÃO PAULO - SP - BR ISAC GILBERTO JORGE FILHO, TCBC-SP CLAUDE DESCHAMPS KARL H. FUCHS JOSÉ EDUARDO DE AGUILAR-NASCIMENTO - TCBC-MT - UNIVERSIDADE FEDERAL DE THALES PAULO BATISTA - TCBC-PE - FACULDADE PERNAMBUCANA DE SAÚDE/ INSTITUTO IVO H.GROSSO J. CAMPOS PITANGUY, TCBC-RJ MATO - CUIABÁ - MT - BR DE MEDICINA INTEGRAL PROFESSOR FERNANDO FIGUEIRA - RECIFEPE-BR M.D The Mayo Clinic, MN,USA Markus-Krankenhaus Frankfurter DiakonieJOSÉ EDUARDO FERREIRA ECBC-RJ MANSO - TCBC-RJ - UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE WILSON CINTRA JR. - TCBC-SP - UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO- SÃO PAULO - SP - BR MARCOS F. MORAES, Kliniken, Wilhelm-Epstein-Straße 4, 60435 JANEIRO - RIO DE JANEIRO - RJ - BR WILLIAM ABRÃO SAAD - ECBC-SP - UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO-SÃO PAULO - SP - BR

SAUL GOLDENBERG, ECBC-SP

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ALCINO LÁZARO DA SILVA, ECBC-MG - Federal University of Minas Gerais.

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1967 - 1969 JÚLIO SANDERSON

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1983 - 1985 1992 - 1999 CLAUDE DESCHAMPS - M.D - The Mayo Clinic, MN,USA JOSÉ LUIZ XAVIER PACHECO MERISA GARRIDO

Rio de Janeiro-UFRJ-Rio de Janeiro-RJ.

ANTONIO PELOSI DE MOURA LEITE, ECBC-SP - Cardiovascular Diseases Institute of São José do Rio Preto-SP

EDUARDO PARRA-DAVILA - Florida Hospital Celebration Health - 400

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1969 - 1971 JOSÉ HILÁRIO

1980 - 1982 EVANDRO FREIRE

FERNANDO LUIZ BARROSO, ECBC-RIO DE JANEIRO - Ipanema County

KARL H. FUCHS - Markus-Krankenhaus Frankfurter Diakonie-Kliniken,

Hospital-RJ.

2006-2015

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DARIO BIROLINI, ECBC-SP - Faculty of Medicine, University of Paulo.

2002 - 2005

FERNANDO PAES LEME, ECBC-RIO DE JANEIRO - Faculty of INTO BRAVO NETO JOSÉ E DUARDO FERREIRA MANSO GUILHERME PMANOEL

MURRAY BRENNAN - HeCBC Department of Surgery, Memorial Sloan-

Medicine of Campos-RJ.

Kettering Cancer Center, New York NY, USA

ISAC JORGE I, TCBC-SP - Ribeirão Preto University (UNAERP)

ULRICH ANDREAS DIETZ - Department of Surgery I, University of

MARCOS F. MORAES, ECBC-RJ - Gama Filho University-RJ.

Würzburg, Medical School, Würzburg, Germany

SAUL GOLDENBERG, ECBC-SP - Federal University of São Paulo- Paulista

W. WEDER - Klinikdirektor-UniversitätsSpital Zürich, Switzerland

School of Medicina. A REVISTA DO COLÉGIO BRASILEIRO DE CIRURGIÕES é indexada no Latindex, Lilacs e Scielo, Scopus, Medline/PubMed, DOAJ,

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DOI: 10.1590/0100-69912017002015

Editorial

Rastreamento do câncer de pâncreas Pancreatic cancer screening Mônica Soldan1,2. m termos de população mundial, a incidência de câncer de pâncreas é baixa, com risco cumulativo de 1% ao longo da vida, não sendo recomendado rastreamento dessa doença pela Organização Mundial de Saúde1. O câncer do pâncreas é a quarta causa de morte por câncer nos EUA, com perspectiva de se tornar o segundo mais frequente em 20301. No Brasil, ele é responsável por 2% de todos os tipos de câncer e 4% do total de mortes

E

dução da duodenopancreatectomia3. A ressecção cirúrgica é a única cura potencial para o ADP, mas, em 80% dos pacientes com sintomas, o tumor já é irressecável à época do diagnóstico. Para os pacientes candidatos à ressecção cirúrgica, a sobrevida é, em média, de 12 meses e, para aqueles não candidatos ao tratamento cirúrgico, de 3,5 meses3. O aumento da taxa de ressecabilidade requer a detecção do ADP em um estágio precoce e o rastre-

por essa doença. Embora não esteja entre os dez principais tipos de câncer no Brasil, ele figura como a oitava causa de morte por câncer, uma vez que a maioria dos pacientes tem diagnóstico em fase localmente avançada ou metastática da doença. Ainda assim tem a 13a posição em incidência por tipo de câncer no ranqueamento feito pelo Instituto Nacional de Câncer / Ministério da Saúde2. O adenocarcinoma ductal do pâncreas (ADP) tem origem no pâncreas exócrino e é responsável por 95% dos cânceres pancreáticos. O risco de desenvolver ADP ao longo da vida é de 1,49% ou um em 67, e a sua incidência aumenta com a idade3. A maioria dos diagnósticos ocorre após os 50 anos de idade, com pico de incidência em torno dos 70 aos 75 anos. Costuma ser mais frequente em homens. Outros fatores de risco relacionados ao câncer de pâncreas são: tabagismo, pancreatite crônica, cirrose, obesidade, sedentarismo, dieta rica em gordura e colesterol, diabetes mellitus, exposição ocupacional aos agentes carcinógenos, ascendência judaica (Ashkenazi) e baixo nível socioeconômico. As principais síndromes familiares relacionadas à doença são: pancreatite hereditária, câncer colorretal não polipoide hereditário, câncer de mama e ovário hereditários, melanoma múltiplo atípico familial, Peutz-Jeghers e ataxia-telangectasia4. O ADP é uma doença com alta letalidade, com taxa de sobrevida de 5% em cinco anos. A mortalidade não tem sofrido grande mudança a despeito dos avanços das técnicas cirúrgicas nos últimos 80 anos, após a intro-

amento seletivo de pacientes com alto risco para o seu desenvolvimento pode ser uma boa maneira de se atingir tal objetivo. Ambos os fatores genéticos como modificáveis contribuem para o desenvolvimento de ADP, sendo que o componente hereditário pode ser identificado em 10% dos casos, com uma mutação específica implicada em 20% desses pacientes3. Através da identificação e do rastreamento dos pacientes com risco aumentado de ADP, a detecção de lesões precursoras e em estágio inicial pode ser feita (prevenção secundária) e, como consequência, teríamos o aumento da sobrevida entre os pacientes submetidos à ressecção cirúrgica. Em 2010 foi criado um consórcio com 50 especialistas, de diferentes especialidades e oriundos de diferentes países, para gerar diretrizes no que se refere ao rastreamento do ADP, o “CAPS consortium”, e algumas conclusões foram retiradas desse encontro5: o rastreamento na população geral não é recomendado, uma vez que o risco acumulativo da doença é baixo (1,3%) ao longo da vida; já indivíduos considerados de alto risco para o desenvolvimento de ADP (>5% risco acumulativo durante a vida ou risco relativo aumentado em 5x) devem ser rastreados; a principal ferramenta usada para quantificar esse risco é a história familiar, sendo a estratificação do risco determinada pelo número de familiares acometidos e a relação de parentesco desses com os indivíduos sob avaliação de risco; vários testes genéticos podem identificar susceptibilidade familiar, mas seu papel é limitado,

1 - Universidade Federal do Rio de Janeiro, Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, Serviço de Gastroenterologia, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. 2 - Hospital São Vicente de Paulo, Serviço de Endoscopia, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. Rev. Col. Bras. Cir. 2017; 44(2): 109-111


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pois a base genética do ADP não é completamente conhecida, e testes genéticos adicionais podem ser descobertos num futuro próximo. Um programa de rastreamento deve ter como objetivo identificar e tratar lesões T1N0M0 com margens negativas, assim como, lesões precursoras displásicas de alto grau (neoplasia pancreática intraepitelial e neoplasia intraductal mucinosa papilífera). Quem deve ser rastreado? Parentes de primeiro grau de pacientes com ADP pertencentes a grupos familiares onde são identificados ao menos dois indivíduos parentes de primeiro grau com a doença. Os pacientes com síndrome de Peutz-Jeghers (carreiam mutações do gene STK11) e pacientes que carreiam mutação nos genes p16, BRCA2 e HNPCC (síndrome do câncer colorretal não polipóide hereditário), com ao menos um parente de primeiro grau de pacientes com ADP. Quando fazer o rastreamento? Não existe consenso a respeito de quando se iniciar ou interromper o rastreamento, mas uma leve tendência a se recomendar seu início por volta dos 50 anos de idade. O intervalo entre exames e o prazo para finalização do rastreamento estão igualmente sem resposta, com intervalo proposto atualmente em bases anuais. Como fazer a investigação? Há consenso a respeito de que o método de imagem a ser utilizado seja a ecoendoscopia e/ou a ressonância magnética com colangiorressonância. O rastreamento não deve ser realizado com tomografia computadorizada ou colangiopancreatografia retrógrada endoscópica5. Estudos que avaliaram o alcance da ecoendoscopia no rastreamento de pacientes de risco mostraram resultados com grande variabilidade (2 a 46%) e, quando comparada à ressonância magnética (RM), poucos dados são encontrados. A ecoendoscopia parece ser superior na detecção de pequenas lesões sólidas, enquanto a RM parece ser melhor para detecção de lesões císticas1. O antígeno carbohidrato (CA) 19.9 é o marcador mais utilizado para ADP e seu uso é recomendado

para monitorar tratamento em pacientes que tinham seus níveis elevados antes do tratamento. A dosagem de CA 19.9 não é recomendada, no entanto, para rastreio populacional de indivíduos assintomáticos. Com valor de corte >37U/ml o seu valor preditivo positivo é extremamente baixo (em torno de 1%) na população geral, mesmo com sensibilidade e especificidade elevadas (100% e 92%, respectivamente)1. Para o rastreamento de pacientes sintomáticos para os quais a prevalência de ADP esperada é em torno de 50%, o valor preditivo é maior (70%), usando-se um valor de corte de 40U/ml1. Como ferramenta de avaliação de uma boa estratégia de rastreamento, poderíamos empregar as seguintes questões: 1) Elas atingem o alvo correto? 2) São aplicáveis, ou seja, a tecnologia envolvida está disponível com custo acessível? 3) Aumentam a sobrevida? A primeira questão tem como resposta o número de lesões em estágio inicial e precursoras submetidas à ressecção cirúrgica. Como exemplo podemos citar o artigo publicado por Vasen et al., em 20166. Nesse estudo, uma coorte com tempo de seguimento prolongado, o ADP foi detectado em 13 de 178 indivíduos (7,3%) com mutação do gene CDKN2A (responsável pela produção de p16), com taxa de ressecção de 75% das lesões. Nesse mesmo estudo 1% (dois pacientes) do grupo com a mesma mutação teve ressecadas as lesões precursoras de baixo risco. Ainda nesse estudo, 6,1% de lesões precursoras e 1,9% de lesões precursoras de alto risco foram ressecadas em pacientes rastreados por ADP familiar. Um estudo americano que analisou custos por ano de vida adicionado e despesas médias nacionais baseado no Medicare7 encontrou os seguintes resultados em dólares americanos: síndrome de Peutz-Jehgers – U$.638,62 (ano de vida adicionado) e U$.2542,37 (despesa média nacional); pancreatite hereditária: U$.945,33 e U$3763,44; síndrome do câncer de pâncreas familiar e mutações p16-Leiden: U$.1141,77 e U$.4545,45; pacientes com diabetes de início recente, acima de 50 anos de idade, com perda de peso ou tabagismo: U$.356,42 e U$.1418,92. Em resposta ao terceiro questionamento, podemos citar o mesmo artigo de Vasen et al.6 no qual foi ava-

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Soldan Rastreamento do câncer de pâncreas

111

liado prognóstico em longo prazo (>50 meses) em uma grande série de pacientes (>400). Nesse estudo a taxa de sobrevida em cinco anos, em pacientes carreadores da mutação do gene CDKN2A/p16 e ADP, submetidos à supervisão, foi 24%, resultado bem melhor se comparado à sobrevida tipicamente encontrada no ADP de 5%. As respostas a estas questões, talvez levem um bom tempo. Protocolos multicêntricos de rastreio observando critérios de seleção descritos acima pelo ”CAPS Consortium” em centros de referência com equipes multidisciplinares contendo cirurgiões experimentados e envolvidos seriam um bom começo. Por fim, é importante ressaltar a importância da prevenção primária com políticas de saúde que objetivem reduzir os índices de tabagismo e obesidade, dois fatores controláveis de grande importância na fisiopatogenia do ADP.

3.

4.

5.

6.

REFERÊNCIAS

1. Capurso G, Signoretti M, Valente R, Arnelo U, Lohr M, Poley JW, et al. Methods and outcomes of screening for pancreatic adenocarcinoma in high-risk individuals. World J Gastrointest Endosc. 2015;7(9):833-42. 2. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer

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DOI: 10.1590/0100-69912017002001

Artigo Original

Inguinodinia em pacientes submetidos à hernioplastia inguinal convencional Inguinodynia in patients submitted to conventional inguinal hernioplasty Bruno Garcia Dias1; Marcelo Protásio dos Santos1; Ana Barbara de Jesus Chaves1; Mariana Willis1; Marcio Couto Gomes1; Fernandes Tavares Andrade1; Valdinaldo Aragão de Melo1; Paulo Vicente dos Santos Filho1. R E S U M O Objetivo: avaliar a incidência de dor crônica e o seu impacto na qualidade de vida de pacientes submetidos à hernioplastia inguinal pela técnica de Lichtenstein. Métodos: trata-se de estudo transversal descritivo, de pacientes operados de hérnia inguinal pela técnica de Lichtenstein sob anestesia raquidiana, no período de fevereiro de 2013 a fevereiro de 2015, e que já haviam completado seis meses de pós-operatório. Os pacientes foram questionados sobre a presença de dor inguinal crônica e, caso confirmada, convidados a uma consulta na qual foi feita análise da qualidade da dor e seu impacto na qualidade de vida. Resultados: do total de 158 pacientes submetidos ao procedimento, 7,6% foram identificados como portadores de inguinodinia. Destes, houve impacto na qualidade de vida em 25%. Conclusão: observou-se incidência de inguinodinia pós-hernioplastia com repercussão na qualidade de vida semelhante à literatura mundial. Descritores: Hérnia Inguinal. Dor Crônica. Herniorrafia. Cirurgia Geral.

INTRODUÇÃO

O

a incidência de dor inguinal crônica em pacientes submetidos à hernioplastia inguinal pela técnica de Lichtenstein.

desenvolvimento das técnicas de reparo livre de tensão possibilitou a diminuição das taxas de recidivas em hernioplastias inguinais, anteriormente consideradas a principal complicação pós-operatória tardia destes procedimentos1. Em contrapartida, vem se notando um aumento da incidência e de dor inguinal crônica – também chamada inguinodinia – e, por esse motivo, tem sido considerada, atualmente, a complicação de maior importância no pós-operatório das hernioplastais inguinais2. A cronicidade da dor é geralmente definida como dor por período superior a três meses. No entanto, a inguinodinia pós-hernioplastia, devido aos processos inflamatórios pós-operatórios, só pode ser caracterizada como tal, após um período mínimo de seis meses3. Sua etiologia é multifatorial, podendo ser causada por dano a um ou mais nervos da região inguinal, repercutindo em uma dor do tipo neuropática e/ou devido ao processo inflamatório decorrente do uso de tela ou relacionada a outros fatores, resultando em dor somática4. Sua taxa de prevalência é bastante variável e, constitui hoje, um dos maiores desafios do cirurgião moderno, devido ao impacto negativo provocado na qualidade de vida destes pacientes5. Nesse sentido, o presente estudo objetiva avaliar

MÉTODOS Trata-se de estudo transversal descritivo, realizado entre junho e agosto de 2015, no Serviço de Residência Médica em Cirurgia Geral da Fundação de Beneficência Hospital de Cirurgia localizado na cidade de Aracaju, Estado de Sergipe, Brasil. Inicialmente foram selecionados os pacientes registrados nos arquivos hospitalares como submetidos à hernioplastia inguinal pela técnica original de Lichtenstein sob raquianestesia, no período de fevereiro de 2013 a fevereiro de 2015, e que já haviam completado ao menos seis meses de pós-operatório. Os pacientes foram submetidos a um questionário telefônico sobre a presença de dor inguinal crônica. Os que a confirmaram foram convidados para consulta médica, na qual foram analisadas as características da dor e seu impacto na qualidade de vida, pelo método WHOQOL-bref. Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética da Fundação de Beneficência Hospital de Cirurgia, sob número de registro 12235809-01. Todos os pacientes foram informados previamente sobre a pesquisa e os selecionados para consulta médica foram orientados e assinaram termo de consentimento livre e esclarecido.

1 - Fundação de Beneficência Hospital de Cirurgia, Serviço de Residência Médica em Cirurgia Geral, Aracaju, SE, Brasil. Rev. Col. Bras. Cir. 2017; 44(2): 112-115


Dias Inguinodinia em pacientes submetidos à hernioplastia inguinal convencional

113

Tabela 1. Características dos pacientes com inguinodinia.

Paciente

Tipo

Característica

Duração (meses)

Frequência (mensal)

END

IQV

1

Neuropática

Parestesia

12

8

5

NÃO

2

Neuropática

Parestesia

07

8

3

NÃO

3

Neuropática e Somática

Parestesia + Neuralgia

09

4

4

NÃO

4

Neuropática e Somática

Parestesia + Hipoestesia + Neuralgia

11

28

9

SIM

5

Neuropática e Somática

Parestesia + Neuralgia

08

28

5

SIM

6

Neuropática e Somática

Parestesia + Neuralgia

14

12 a 16

9

SIM

7

Neuropática e Somática

Parestesia + Neuralgia

10

4

3

NÃO

8

Neuropática e Somática

Parestesia + Neuralgia

24

1a2

2

NÃO

9

Somática

Neuralgia

12

4a8

4

NÃO

10

Neuropática e Somática

Parestesia + Neuralgia

11

4

3

NÃO

11

Neuropática e Somática

Hipoestesia + Neuralgia

24

8

3

NÂO

12

Neuropática

Parestesia + Hipoestesia

20

4

2

NÃO

END: Escala Numérica da Dor; IQV: Impacto na Qualidade de Vida.

As análises estatísticas foram realizadas por meio do software R Core Team 2015. E o nível de significância adotado foi 5%.

RESULTADOS Um total de 158 pacientes operados foram submetidos ao questionário telefônico e destes, 12 foram identificados como portadores de inguinodinia (7,6%). Em relação ao sexo dos pacientes operados, 18 (11,4%) eram mulheres e 140 (88,6%) homens. Quanto à lateralidade, 88 (55,7%) hérnias inguinais situavam-se no lado direito, 61 (38,6%) do lado esquerdo e nove (5,7%) eram bilaterais. As idades variaram entre 23 e 87 anos, com média de 51,3 anos. Entre os pacientes identificados como portadores de inguinodinia, todos eram do sexo masculino. Com relação ao lado da hérnia inguinal, seis (50,0%) apresentam-na no lado direito, quatro (33,3%) no lado esquerdo e dois (16,7%) bilateralmente. A idade variou entre 25 e 87 anos, com média de 52 anos. A intensidade da dor na Escala Numérica de Dor variou entre 2 e 9, com média de intensidade em torno de 4,3. Nenhum dos pacientes portadores de inguinodinia estava em tratamento médico

para tal situação. As características das dores dos pacientes com inguinodinia estão expressas na tabela 1. Em relação aos valores dos domínios nos pacientes com dor inguinal crônica que apresentaram repercussão na qualidade de vida, calculados pelo método WHOQOL-bref, os dados estão expressos na tabela 2.

DISCUSSÃO Os dados presentes na literatura em relação à incidência de dor crônica são bastante divergentes. Isso é consequência das diferentes definições, diferentes momentos de avaliação, diferentes métodos de medição e também pelo fato da dor ser sintoma subjetivo e encarado de diferentes maneiras por diferentes povos e culturas. Por esse motivo, os dados mais recentes relativos ao tema estão baseados no guideline internacional de diagnóstico e manejo de dor crônica após cirurgia de hérnia inguinal publicado em 2011, que objetiva padronizar alguns conceitos básicos sobre o tema3. Ainda assim, alguns pontos ainda não possuem consenso e as comparações entre os estudos presentes na literatura se tornam difíceis. A incidência de inguinodinia pós-hernioplastia pode variar de 0,7 a 51%6. Em nosso estudo, 7,6% dos

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Dias Inguinodinia em pacientes submetidos à hernioplastia inguinal convencional

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Tabela 2. Domínios afetados em pacientes em que inguinodinia apresentou impacto na qualidade de vida.

Paciente

Domínio físico

Domínio psicológico

Domínio social

Domínio de ambiente

Impacto na qualidade de vida

1

60,7%

75%

66,7%

65,6%

67%

2

67,9%

75%

91,7%

65,6%

75%

3

78,6%

66,7%

66,7%

65,6%

69,4%

pacientes foram diagnosticados com inguinodinia, compatível com o encontrado na literatura mundial. Destes, apenas três (1,8%) referiram dor que repercutia na qualidade de vida e que podia ser classificada como dor significativa. Nos demais (98,2%), apesar do relato de dor, esta não tinha repercussão nas atividades usuais. Muitos dos

Em nosso trabalho utilizamos a VAS variando de 0 a 10. Utilizamos o critério da Escala de Qualidade de Vida como fator para definir dor residual sem repercussão ou com repercussão na qualidade de vida e não apenas à nota atribuída à dor. Em nossa casuística tivemos pacientes com nota elevada, porém sem repercussão na

dados da literatura sobre inguinodinia não especificam o grau de dor, nem sua periodicidade. Outro fator que dificulta a análise do tema é que o paciente pode vir a desenvolver dor crônica em períodos variáveis, desde o pós-operatório imediato até anos depois, o que implica em um seguimento em longo prazo para constatar o surgimento ou não desta complicação. Desta forma, é importante que os trabalhos forneçam a informação da presença de dor relacionada ao tempo de pós-operatório daquela amostra estudada. Trabalhos com seguimento mais longo (dois a três anos) revelam dor residual em 31% dos pacientes e dor incapacitante em 3%7. Outra limitação diz respeito à forma de mensuração da dor. Alguns autores utilizam apenas a informação de presença ou não de dor e não subclassificam sua intensidade. Já outros, classificam a dor de acordo com a avaliação de escala analógica visual (VAS), porém variando de 0 a 5, 0 a 10 ou 0 a 100. Tal falta de consenso na literatura prejudica uma subdivisão da intensidade da dor, fazendo com que um paciente que sente dor classificada como nota 1 (escala de 0 a 10), uma vez por mês, durante seis meses após a cirurgia, seja classificado como portador de inguinodinia tanto quanto um paciente que tem dor nota 8, cinco vezes por semana. Desta forma, uma subclassificação seria importante para facilitar os dados estatísticos e, consequentemente, a padronização de tratamento mais individualizado. Encontramos relativa limitação em nossa avaliação uma vez que o contato inicial para avaliação da presença ou não de dor foi por contato telefônico, o que pode subestimar a presença da dor e da recidiva herniária.

qualidade de vida e pacientes com nota baixa em relação à intensidade, porém afetando suas atividades habituais. A associação da intensidade com o comprometimento na qualidade de vida é importante para entendermos o quanto essa dor significa para o paciente. Vale ressaltar que nenhum dos pacientes de nossa casuística tinha direito a benefícios sociais que pudessem justificar as queixas informadas para obtenção de ganhos secundários, situação, infelizmente, presente em nossa sociedade. A literatura nacional é escassa em relação a esses dados e nos baseamos em dados americanos e europeus, cuja população pode apresentar uma maior ou menor tolerância a dor ou até mesmo uma menor aceitação ou conformismo em relação à sua presença. O que chama atenção nos dados do presente estudo é que mesmo com 1,8% (3/158) de pacientes com dor que afetam a qualidade de vida, nenhum desses procurou espontaneamente o serviço onde foi submetido à cirurgia ou até mesmo outra instituição, mesmo com todo o suporte oferecido. Todos os pacientes diagnosticados como portadores de inguinodinia não estavam com acompanhamento específico para tal complicação. Quando grave, a inguiniodinia pode ser a origem de distúrbios afetivos como ansiedade, depressão, comorbidades somáticas e prejuízo cognitivo, prejudicando drasticamente a qualidade de vida do paciente. Fica claro, então, que as consequências não se resumem à clínica, estando associado, enorme prejuízo socioeconómico4. Em nossa casuística, não tivemos pacientes nesse extremo de repercussão, porém após a aplicação do questio-

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Dias Inguinodinia em pacientes submetidos à hernioplastia inguinal convencional

nário do impacto causado pela dor na qualidade de vida, três (25%) dos pacientes que apresentaram inguinodinia, relataram interferência em suas atividades habituais e nove (75%) possuíam dor ocasional e esporádica sem interferência na rotina diária. Em relação à prevalência do sexo e ao lado acometido pela hérnia inguinal, os resultados do presente estudo corroboram os dados observados na literatura que evidenciam que a hérnia inguinal é muito mais frequente no sexo masculino, obedecendo a uma proporção de sete a nove homens para cada mulher8. Do total dos pacientes avaliados 11% eram mulheres e 89% homens. Além disso, em relação ao lado acometido, nosso estudo reve-

115

lou ser mais comum a hérnia à direita (55% do total de casos), o que pode ser explicado por uma descida mais tardia do testículo direito, e consequente persistência do processus vaginalis na hérnia inguinal indireta9. Em suma, a prevalência de dor inguinal crônica pós-hernioplastia neste estudo foi de 7,6% com interferência negativa na qualidade de vida em 25% dos pacientes com inguinodinia e em 1,8% do total de pacientes operados. Diante desses achados, evidencia-se como necessário o acompanhamento pós-operatório rigoroso dos pacientes submetidos à hernioplastia inguinal, com o objetivo de diagnosticar e tratar a dor crônica pós-operatória.

A B S T R A C T Objective: to evaluate the incidence of chronic pain and its impact on the quality of life of patients submitted to inguinal hernioplasty using the Lichtenstein technique. Methods: this was a descriptive, cross-sectional study of patients operated under spinal anesthesia from February 2013 to February 2015 and who had already completed six postoperative months. We questioned patients about the presence of chronic inguinal pain and, if confirmed, invited them to a consultation in which we assessed the pain and its impact on quality of life. Results: out of 158 patients submitted to the procedure, we identified 7.6% as having inguinodynia. Of these, there was an impact on the quality of life in 25%. Conclusion: the incidence of inguinodynia after hernioplasty with repercussion in quality of life was similar to the one of found in the world literature. Keywords: Hernia, Inguinal. Chronic Pain. Herniorrhaphy. General Surgery.

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DOI: 10.1590/0100-69912017002002

Artigo Original

Impacto do curativo de espuma não aderente com Ibuprofeno na vida dos pacientes com úlcera venosa Impact of non-adherent Ibuprofen foam dressing in the lives of patients with venous ulcers Geraldo Magela Salomé1; Lydia Masako Ferreira, TCBC-SP1. R E S U M O Objetivo: avaliar a dor em pacientes portadores de úlcera venosa de membros inferiores que utilizaram curativo de espuma não aderente com Ibuprofeno (CEI). Métodos: estudo prospectivo de pacientes portadores de úlceras venosas de membros inferiores tratados no período de abril de 2013 a agosto de 2014. Foram utilizados os questionários Escala Numérica e Questionário de Dor de McGille, as avaliações eram feitas no momento da inclusão do paciente no estudo e a cada oito dias, totalizando cinco consultas. Os pacientes foram divididos em dois grupos: 40 no Grupo Estudo (GE), que foram tratados com CEI, e 40 no Grupo Controle (GC), tratados com curativo primário, conforme o tipo de tecido e exsudato. Resultados: na primeira consulta os pacientes de ambos os grupos relataram dor intensa. No quinto dia os pacientes do GE relataram ausência de dor e a maioria do GC relatou dor moderada. Com relação ao Questionário de Dor de McGill, a maioria dos pacientes de ambos os grupos, no início da coleta de dados, relataram sensações relacionadas aos descritores sensorial, afetivo, avaliativo e miscelânea, sendo que entre os pacientes do GE houve discreta melhora após a segunda consulta. Após a terceira consulta já não referiram os descritores citados. Os pacientes do GC manifestaram todas as sensações desses descritores até quinta a consulta. Conclusão: o curativo de espuma não aderente com Ibuprofeno é eficaz na redução da dor de pacientes portadores de úlceras venosas. Descritores: Úlcera Varicosa. Extremidade Inferior. Medição da Dor.Ibuprofeno. Qualidade de vida. Assistência Centrada no Paciente.

INTRODUÇÃO

A

s úlceras venosas são consequência de insuficiência venosa crônica, decorrente de hipertensão venosa ocasionada por incompetência valvular das veias superficiais e profundas, da obstrução venosa ou da combinação destes fatores1,2. Acometem com maior frequência os membros inferiores e comprometem cerca de 5% da população adulta nos países ocidentais, com prevalência de 0,3%. Sua ocorrência aumenta com a idade, sendo superior a 4% em indivíduos com mais de 65 anos1,3. Podem apresentar exsudato e odor com necessidade de troca de curativos várias vezes por dia, com impacto no estilo de vida. É comum que o paciente apresente frustração e desesperança relacionadas ao tratamento, pois algumas destas lesões podem levar meses para cicatrizar4-7. Acarretam dor, edema, perda de mobilidade e afastamento das atividades profissionais, gerando, frequentemente, aposentadoria por invalidez. Como consequência da dor, que agrava ou gera dificuldade de locomoção, e da restrição das atividades da vida diária e do lazer, a úlcera venosa pode levar a alterações da qualidade de vida e da autoestima, e determinar quadros de ansiedade e depres-

são, que podem contribuir para o retardo do processo de cicatrização da úlcera8-15. O curativo de espuma com Ibuprofeno (CEI) é um curativo não aderente, formado por espuma ligada a um filme semipermeável de poliuretano que permite que o Ibuprofeno seja liberado na ferida pela presença de fluidos ou exsudato. Trata-se de tecnologia inovadora, que promove melhor controle do exsudato, assegura um mínimo de risco de vazamento ou maceração da pele, traz alívio da dor durante o tempo de uso do curativo e durante suas trocas e promove um meio úmido16-18. Este estudo teve como objetivo avaliar o impacto do curativo de espuma não aderente com Ibuprofeno no controle da dor de pacientes portadores de úlceras venosas.

MÉTODOS Estudo controlado, randomizado, analítico e prospectivo realizado no Ambulatório São João da Faculdade de Ciências da Saúde Dr. José Antônio Garcia Coutinho, após aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa sob o número 534.263.

1 - Universidade do Vale do Sapucaí, Mestrado Profissional em Ciências Aplicadas à Saúde, Pouso Alegre, MG, Brasil. Rev. Col. Bras. Cir. 2017; 44(2): 116-124


Salomé Impacto do curativo de espuma não aderente com Ibuprofeno na vida dos pacientes com úlcera venosa

Foram estudados 80 pacientes, divididos em dois grupos com 40 pacientes cada: Grupo Estudo (GE), tratados com CEI, e Grupo Controle (GC), tratados com curativo primário, conforme o tipo de tecido e exsudato. Os critérios de inclusão foram: idade igual e/ou superior a 18 anos, índice tornozelo/braço entre 1,0 e 1,4, pacientes que estavam fazendo uso de medicação para dor e que não estavam sendo tratados com terapia compressiva. Os critérios de exclusão foram: pacientes cujas feridas apresentavam sinais clínicos de infecção, alergia ao Ibuprofeno ou presença de erisipela adjacente à lesão. Foram excluídos do trabalho os pacientes faltosos ao atendimento no ambulatório, aqueles que durante o estudo estivessem tomando medicação para dor e pacientes que, durante estudo, a ferida apresentasse sinais clínicos de infecção ou alergia. O trabalho foi realizado no período de abril de 2013 a agosto de 2014, sendo a primeira coleta de dados realizada no momento da inclusão do paciente no estudo, e depois a cada oito dias, totalizando cinco consultas. Nestas consultas, a ferida era avaliada e trocado o curativo primário, mas os pacientes foram orientados a trocar o curativo secundário sempre que ocorresse a saturação. Os pacientes foram randomizados por processo de envelopes selados e opacos e foram guardados na central de randomização. Um indivíduo independente gerou uma sequência de números randômicos, colocando-os um a um nos envelopes selados. Os pacientes foram sorteados de forma consecutiva, por meio da retirada do envelope e da alocação em um dos grupos. Os participantes responderam a questionário sobre dados sociodemográficos e clínicos. Para quantificar a intensidade de dor foi utilizada a Escala Numérica de dor, graduada de 0 a 10, em que 0 significa ausência de dor e 10 a pior dor já sentida. A intensidade de dor foi classificada em ausência de dor (0), dor leve (1-3), moderada (4-6) e intensa (7-10)19,20. A qualidade da dor foi avaliada com a aplicação do Questionário de Dor de McGill. Esse questionário é constituído por palavras conhecidas como descritores, pois descrevem a sensação de dor que o paciente pode estar sentindo. Os descritores são organizados em quatro grandes grupos e em 20 subgrupos. Cada conjunto de subgrupos avalia um grupo. Os descritores abrangem as áreas: sensorial (subgrupo de 1 a 10), afetivo (subgrupo

117

de 11 a 15), avaliativo (subgrupo 16) e miscelânea (subgrupo de 17 a 20)19,20. O grupo sensorial-discriminativo (subgrupos de 1 a 10) refere-se às propriedades mecânicas, térmicas, de vividez e espaciais da dor; o grupo afetivo-motivacional (subgrupos de 11 a 15) descreve a dimensão afetiva nos aspectos de tensão, medo e respostas neurovegetativas; os descritores do componente cognitivo-avaliativo (subgrupo 16) permitem ao doente expressar a avaliação global da experiência dolorosa. Os subgrupos de 17 a 20 compreendem itens de miscelânea. Cada subgrupo é composto por dois a seis descritores qualitativamente similares, mas com nuances que os tornam diferentes em termos de magnitude. Assim, para cada descritor corresponde um número que indica sua intensidade. A partir do questionário de McGill, pode se chegar às seguintes medidas: número de descritores escolhidos e índice de dor. O número de descritores escolhidos corresponde às palavras que o doente escolheu para explicar a dor. O maior valor possível é 20, pois o doente só pode escolher, no máximo, uma palavra por subgrupo. O índice de dor é obtido com o somatório dos valores de intensidade dos descritores escolhidos. Estes índices podem ser obtidos no total e para cada um dos quatro componentes do questionário: padrão sensitivo, afetivo, avaliativo e subgrupo de miscelânea. A análise estatística foi realizada no SPSS 11.5. Para análise estatística foram utilizados os seguintes testes: teste de Mann-Whitney e teste do Qui-quadrado. Para todos os testes estatísticos foram considerados os níveis de significância de 5% (p≤0,05).

RESULTADOS As variáveis sociodemográficas dos participantes podem ser vistas na tabela 1. Verifica-se que a maioria dos participantes de ambos os grupos eram da cor branca, sexo feminino, idade acima 60 anos, aposentados e fumantes. Com relação à escolaridade, 18 participantes (45%) do GE eram analfabetos e 29 pacientes (72,50%) do GC tinham apenas o ensino fundamental. No que se refere à lesão, na tabela 2 pode se observar que a maioria dos pacientes de ambos os grupos conviviam com a úlcera por seis a dez anos e as lesões apresentavam exsudato e odor.

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118

Tabela 1. Relação das variáveis sócio-demográficas dos participantes do estudo.

Variáveis

Grupo Grupo Estudo

Grupo Controle

n

%

n

%

Branca

33

82,50

28

70,00

Negra

07

17,50

12

30,00

Total

40

100,00

40

100,00

< de 50 anos

01

2,50

2

5,00

50 a 59 anos

03

7,50

01

2,50

60 a 69 anos

31

77,50

35

87,50

70 a 79 anos

05

12,50

01

2,50

> de 80 anos

00

00

01

2,50

Total

40

100,00

40

100,00

Feminino

28

70,00

26

65,00

Masculino

12

30,00

14

35,00

Total

40

100,00

40

100,00

Não

11

27,50

11

27,50

Sim

29

72,50

29

72,50

Total

40

100,00

40

100,00

Alfabetizado

00

00

18

45,00

Ensino fundamental completo

04

10

01

2,50

Ensino fundamental incompleto

29

72,50

13

32,50

Ensino médio incompleto

02

5,00

03

7,50

Ensino médio completo

04

10,00

05

12,50

Nível superior

01

2,50

00

00

Total

40

100,00

40

100,00

Desempregado

00

00

05

12,50

Aposentado

22

55,00

26

65,00

Do lar

10

25,00

09

22,50

Domestica

06

15,00

00

00

Cuidadora

01

2,50

00

00

Artesão

01

2,50

00

00

Total

40

100,00

40

100,00

Valor do p

Raça *0,001

Faixa Etária

*0,002

Sexo *0,003

Fumante *0,003

Escolaridade

0,067

Profissão

Teste de Qui-quadrado de Pearson; *Nível de significância estatística p<0,05.

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0,087


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Tabela 2. Relação das variáveis relacionadas à lesão.

Variáveis

Grupo Grupo Estudo

Grupo Controle

n

%

n

%

< de 12 meses

04

10,00

02

5,00

1 a 5 anos

06

15,00

03

7,50

6 a 10 anos

25

62,50

31

77,50

> de 11 anos

05

12,50

04

10,00

Total

40

100,00

40

100,00

Sim

22

55,00

32

80,00

Não

18

45,00

08

20,00

Total

40

100,00

40

100,00

Sim

23

57,50

31

77,50

Não

17

42,50

09

22,50

Total

40

100,00

40

100,00

Valor do p

Tempo de Lesão

*0,001

Exsudato

*0,001

Odor

*0,001

Teste de Qui-quadrado de Pearson; *Nível de significância estatística p<0,05.

A tabela 3 mostra que a maioria dos pacientes de ambos os grupos tinham diabetes mellitus, hipertensão arterial e não eram cardiopatas. Na tabela 4 podemos observar que na primeira avaliação os pacientes de ambos os grupos relataram dor intensa; na segunda, a maioria dos pacientes do GE relatou dor moderada. Já no GC, 20 (50%) relataram dor moderada e 19 (47,50%) dor intensa. Na terceira avaliação, a maioria dos pacientes do GE relatou dor leve e os pacientes do GC relataram dor moderada. Na quarta avaliação, a maioria dos pacientes relatou ausência de dor. No GC, a maioria relatou dor moderada. Na quinta consulta, a maioria dos pacientes relatou ausência de dor. No GC, a maioria relatou dor moderada. A tabela 5 possibilita observar que a maioria dos pacientes de ambos os grupos relatou os descritores sensorial, afetivo, avaliativo e miscelânea. O GC manteve o relato destes descritores até a quinta avaliação, com discreta melhora, porém, o GE apresentou melhora significativa durante a primeira e até a quinta consulta.

DISCUSSÃO A doença venosa crônica é, no Brasil, a 14a causa de afastamento temporário do trabalho. Esses dados representam um sério problema de saúde pública, que atinge diversas faixas etárias, diferentes etnias, ambos os sexos, com reflexo nos gastos públicos e interferência na qualidade de vida dos pacientes e de seus familiares. Constatou-se que a maioria dos pacientes era fumante e com baixo grau de escolaridade, dados que se assemelham aos de outras pesquisas5-7,17,21,22. Entre os participantes do estudo verificou-se predomínio de mulheres. Infere-se que a ocorrência de úlcera venosa no sexo feminino esteja associada a fatores hormonais, à gravidez, ao puerpério e à maior incidência de veias varicosas, o que pode favorecer o surgimento da insuficiência venosa crônica. Este predomínio deve-se também, em parte, à longevidade feminina, uma vez que, até a idade dos 40 anos, o número de casos se distribui com certa igualdade entre os sexos23-25.

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120 Tabela 3. Relação das variáveis relacionadas à doença.

Variáveis

Grupo Grupo Estudo

Grupo Controle

n

%

n

%

Sim

08

20

03

7,50

Não

32

80

37

92,50

Total

40

100,00

40

100,00

Sim

14

35

20

50

Não

26

65

20

50

Total

40

100,00

40

100,00

Sim

10

25

05

12,50

Não

30

75

35

87,50

Total

40

100,00

40

100,00

Valor do p

Diabetes Mellitus

*0,001

Hipertensão Arterial

*0,001

Cardiopatia

*0,001

Teste de Qui-quadrado de Pearson; *Nível de significância estatística p<0,05.

Com relação ao tabagismo, sabe-se que o fumo prejudica a oxigenação dos tecidos, diminui a resistência do organismo, deixando-o mais suscetível à infecções e retarda a cicatrização. Além disso, o tabagismo altera a síntese de colágeno, dificultando a cicatrização de feridas. A nicotina produz vasoconstrição, que aumenta o risco de isquemia e de desenvolvimento de úlceras, e as úlceras, quando já existentes, apresentam dificuldade na cicatrização. Nesses casos, o processo celular é interrompido e funções anormais decorrem de fatores sistêmicos, locais ou ambos no processo da cicatrização26. A dor em feridas decorre da lesão tecidual e a percepção da dor depende de inúmeros fatores relacionados ao paciente, ao tipo de ferida, à quantidade e à intensidade de estímulos externos19,20. A pele é ricamente inervada, o que lhe confere a capacidade de captar vários tipos de estímulos, e a presença de infecção e necrose agrava o processo doloroso das feridas. A dor crônica pode ser considerada como a perpetuação da dor aguda, não tem função biológica de alerta e gera sofrimento. Em geral, não ocorrem respostas neurovegetativas como as encontradas na dor aguda, sendo essas decorrentes da adaptação dos sistemas neuronais27.

Dor é uma das principais causas do sofrimento de qualquer pessoa doente. Estudos nacionais e internacionais relatam que aproximadamente 80% da procura das pessoas pelos serviços de saúde são motivadas por dor. A dor crônica acomete 30 a 40% dos brasileiros e constitui a principal causa de absenteísmo, licenças médicas, aposentadorias por doença, indenizações trabalhistas e baixa produtividade no trabalho28,29. A dor é um sintoma muito frequente em pacientes com úlcera venosa e sua prevalência varia entre 80 e 96% nesse grupo de pessoas. Pode ser persistente e/ou ser exacerbada durante as trocas de curativo. A dor pode também influenciar negativamente a cicatrização, pois o estímulo doloroso está associado à liberação de mediadores inflamatórios, que potencialmente reduzem a reparação tecidual e a regeneração16,30-32. No presente estudo, todos os pacientes, dos dois grupos, referiram dor intensa no início da coleta de dados, porém os participantes do GE, que foram tratados com o curativo de espuma não aderente com Ibuprofeno, apresentaram melhora significativa da dor na segunda semana de tratamento. Com relação ao GC, após a quarta consulta, os pacientes relataram dor moderada, enquanto os pacientes do GE relataram ausência de dor.

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Tabela 4. Resultados obtidos do Escore total da Escala numérica de dor.

Grupo Escala numérica da dor 1a Avaliação 0 (ausência total da dor) 1 a 3 (leve) 4 a 6 (moderada) 7 a 10 (intensa) Total Média Desvio-padrão a 2 Avaliação 0 (ausência total da dor) 1 a 3 (leve) 4 a 6 (moderada) 7 a 10 (intensa) Total Média Desvio-padrão a 3 Avaliação 0 (ausência total da dor) 1 a 3 (leve) 4 a 6 (moderada) 7 a 10 (intensa) Total Média Desvio-padrão 4a Avaliação 0 (ausência total da dor) 1 a 3 (leve) 4 a 6 (moderada) 7 a 10 (intensa) Total Média Desvio-padrão 5a Avaliação 0 (ausência total da dor) 1 a 3 (leve) 4 a 6 (moderada) 7 a 10 (intensa) Total Média Desvio-padrão

Grupo Estudo n %

Grupo Controle n %

00 00 06 34 40 7,88 1,871

00 00 15,00 85,00 100,00

00 02 05 33 40 8,25 2,619

00 5,0 12,50 82,50 100,00

00 07 30 03 40 4,53 1,320

00 17,50 75,00 7,50 100,00

00 01 20 19 40 6,80 2,451

00 2,50 50,00 47,50 100,00

00 38 02 00 40 1,90 0,900

00 95,00 5,00 00 100,00

00 01 26 13 40 6,12 2,178

00 2,50 65,00 32,50 100,00

34 06 00 00 40 0,15 0,362

85,00 15,00 00 00 100,00

00 02 28 10 40 5,18 1,470

00 5,0 70,00 25,00 100,00

39 01 00 00 40 0,03 0,158

97,50 2,50 00 00 100,00

03 10 22 05 40 4,43 1,079

7,50 25,00 55,00 12,50 100,00

Teste de Mann-Whitney. *Nível de significância estatística p<0,05. Rev. Col. Bras. Cir. 2017; 44(2): 116-124

Valor do p

*0,001

*0,001

*0,001

*0,001

*0,001


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122

Tabela 5. Resultados obtidos no escore total dos descritores do Questionário de Dor de McGill.

Questionário de Dor de McGill Descritores Sensorial

Afetivo

Avaliativo

Miscelânea

n (%)

n (%)

n (%)

n (%)

40 (100)

40 (100)

39 (97,50)

40 (100)

22 (55,00)

27 (67,50)

27 (67,50)

28 (70)

Controle

30 (75,00)

34 (85,00)

21 (52,50)

40 (100)

Estudo

20 (50,00)

13 (32,50)

11 (27,50)

19 (47,50)

Controle

29 (72,50)

11 (27,50)

16 (40)

35 (87,50)

Estudo

7 (17,50)

4 (10,00)

5 (12,50)

4 (10,00)

Controle

18 (45,00)

24 (60,00)

29 (72,50)

10 (25,00)

Estudo

4 (10,00)

2 (5,00)

1 (2,50)

3 (7,50)

44 (88,00)

44 (88,00)

15 (30,00)

15 (30,00)

1 (2,50)

00 (00,0)

00 (00,0)

1 (2,50)

Tipo de Grupo

Valor do p

Primeira avaliação Controle Estudo

*0,0001

Segunda avaliação * 0,0001

Terceira avaliação *0,0001

Quarta avaliação *0,0001

Quinta avaliação Controle Estudo

*0,0001

Teste de Mann-Whitney. *Nível de significância estatística p <0,05.

Estudo em que se utilizou curativo de espuma não aderente com Ibuprofeno, os autores concluíram que esse curativo foi eficaz no alívio da dor16. Também em nosso estudo, os pacientes tratados com CEI apresentaram melhora significativa após primeira semana de tratamento. Em estudo em que os autores descreveram as características da dor nos pacientes com úlceras crônicas do pé, a amostra foi composta por 90 pacientes, e utilizada a escala numérica e Questionário de Dor de McGill. A intensidade média da dor relatada era 7,56 e os descritores sensíveis foram usados mais frequentemente para descrever a dor. Os autores concluíram ser necessário que os profissionais, ao avaliarem os pacientes com estas feridas, utilizem um instrumento para avaliar a dor e elaborem um plano assistencial para que possam ter melhora da dor e da qualidade de vida33,34. O Questionário de Dor de McGill avalia aspectos sensoriais, afetivos e avaliativos da dor, descrevendo

a experiência dolorosa que os pacientes apresentam. A dimensão sensitivo-discriminativa avalia os aspectos têmporo-espaciais, mecânicos e térmicos da dor; a dimensão afetivo-motivacional envolve aspectos de tensão, medo, autopunição e respostas neurovegetativas; e a dimensão cognitivo-avaliativa avalia a situação global do indivíduo e representa um julgamento baseado nas características sensoriais e afetivas, na experiência prévia e no significado da situação19,20,35. Em outro estudo com 24 pacientes com dor, os autores investigaram o efeito do curativo de espuma não aderente com Ibuprofeno. A dor persistente na ferida apresentou diminuição de uma média de 6,3±2,2 – 3,0±1,7 após 12 horas e permaneceu baixa em seguida. A dor na troca de curativo também diminuiu e manteve-se baixa. Assim como nós, os autores concluíram que o curativo de espuma não aderente com Ibuprofeno reduziu a dor de pacientes portadores de úlcera venosa crônica36.

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A B S T R A C T Objective: to evaluate pain in patients with lower limb venous ulcer who used non-adherent Ibuprofen foam dressing (IFD). Methods: we conducted a prospective study of patients with lower limb venous ulcers treated from April 2013 to August 2014. We used the Numerical Scale and McGill Pain Questionnaire, performing the assessments at the moment of inclusion of the patient in the study and every eight days thereafter, totaling five consultations. We divided the patients into two groups: 40 in the Study Group (SG), who were treated with IFD, and 40 in the Control Group (CG), treated with primary dressing, according to tissue type and exudate. Results: at the first consultation, patients from both groups reported intense pain. On the fifth day, SG patients reported no pain and the majority of CG reported moderate pain. Regarding the McGill Pain Questionnaire, most patients of both groups reported sensations related to sensory, affective, evaluative and miscellaneous descriptors at the beginning of data collection; after the second assessment, there was slight improvement among the patients in the SG. After the third consultation, they no longer reported the mentioned descriptors. CG patients displayed all the sensations of these descriptors until the fifth visit. Conclusion: non-adherent Ibuprofen foam dressing is effective in reducing the pain of patients with venous ulcers. Keywords: Varicose Ulcer. Lower Extremity. Pain Measurement. Ibuprofen. Quality of life. Patient-Centered Care.

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DOI: 10.1590/0100-69912017002003

Artigo Original

Paratireoidectomia subtotal transaxilar single-port: estudo de viabilidade em cadáver Transaxillary single-port subtotal parathyroidectomy: feasibility study in cadavers Alexandre Elmães de Marsillac, TCBC-RJ1; Rossano Kepler Alvim Fiorelli, TCBC-RJ1; Henrique Neubarth Phillips, ACBC-RJ1; Pietro Novellino, ECBC-RJ1; André Lacerda Oliveira3; Ricardo Paiva A. Scheiba Zorron, TCBC-RJ2. R E S U M O Objetivo: testar a técnica minimamente invasiva de paratireoidectomia subtotal transaxilar single-port em cadáveres não formalizados para avaliar sua viabilidade e reprodução. Método: foram realizadas dez paratireoidectomias subtotais por via transaxilar através de acesso por TriPort em cadáveres. A técnica realizada consistiu em acesso pela fossa axilar, criando-se um túnel subcutâneo até a região cervical anterior, para manuseio da glândula tireoide e dissecção e ressecção das paratireoides. Resultados: todas as cirurgias foram realizadas com sucesso. O tempo médio de cirurgia foi 65 minutos (57-79 min), com identificação, sem dificuldades, de todas as estruturas anatômicas. Não houve necessidade de incisões complementares na região cervical. Conclusão: a técnica de paratireoidectomia subtotal transaxilar single-port foi viável e reprodutível, sugerindo uma alternativa para a cirurgia cervical minimamente invasiva. Descritores: Paratireoidectomia. Endoscopia.Cadáver. Procedimentos Cirúrgicos Minimamente Invasivos.

INTRODUÇÃO

O

surgimento de novas técnicas minimamente invasivas para a realização de paratireoidectomias, nos anos 1990, fez com que os cirurgiões pudessem realizar um procedimento cirúrgico tradicional, com uma técnica que possibilita menor trauma, melhor exposição cirúrgica e melhor dissecção. Em mãos de cirurgiões experientes, um procedimento minimamente invasivo deve obter, ao menos, os mesmos resultados, com a principal vantagem de reduzir o trauma invasivo e consequentemente melhor resultado estético. A videolaparoscopia contribuiu para estes resultados, levou a cirurgia minimamente invasiva do pescoço a se desenvolver e várias novas técnicas foram descritas. A sequência lógica dos procedimentos cirúrgicos do futuro deve ser, seguindo critérios decrescentes de invasão, a realização de cirurgias através de acesso único, prevenindo assim questões inerentes às incisões1-9. A técnica de paratiroidectomia minimamente invasiva videoassistida (MIVAT), desenvolvida por Miccoli, se tornou a mais difundida até agora9,10. Com estas novas técnicas, entretanto, muitas dúvidas surgiram sobre a segurança da cirurgia minimamente invasiva, e novos

trabalhos foram publicados comparando a cirurgia aberta com a cirurgia endoscópica11-13. A abordagem axilar, em seguida, foi usada como uma alternativa para esconder a cicatriz, mas outro trocater era necessário para acessar a glândula tireoide, geralmente através de abordagem Axilo-Mama Bilateral (ABBA) e criando uma dissecação ampla e um risco importante para complicações14-16. Com a ideia de cirurgia por orifícios naturais (NOTES), Witzel et al.17 realizaram acesso transoral sublingual para tireoidectomia, em estudo com animais, no ano de 2007. Benhidjeb et al.18 utilizou a mesma técnica em cadáveres, dando sequência ao estudo, fazendo, posteriormente, os primeiros casos em humanos19,20. Com a cirurgia de portal único se consagrando como a cirurgia do momento, a tireoidectomia transaxilar single-port21 parece ser mais plausível. Após estudo prévio, que objetivou estabelecer um padrão para tireoidectomia transaxilar single-port em cadáveres, nossa equipe continuou desenvolvendo a referida técnica, agora para paratireoidectomia unilateral transaxilar single-port. Dessa forma, o objetivo deste estudo foi desenvolver e aprimorar a técnica cirúrgica de paratireoidectomia, com a utilização de acesso único transaxilar.

1 - Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO), Departamento de Cirurgia Geral e Especializada, Mestrado Profissional em Técnicas Videoendoscópicas, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. 2 - Hospital Charité, Centro de Cirurgia Inovadora, Berlim, Brandemburgo, Alemanha. 3 - Universidade Estadual do Norte Fluminense (UENF), Departamento de Pós-Graduação, Campos, RJ, Brasil. Rev. Col. Bras. Cir. 2017; 44(2): 125-130


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Figura 1. Incisão de 2cm no sulco axilar. Figura 2. Confecção do túnel subcutâneo.

MÉTODOS O estudo foi realizado no Instituto Anatômico da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO), nos anos de 2013 e 2014, utilizando-se dez cadáveres frescos congelados previamente à sua formalização. Os critérios de inclusão foram cadáveres de ambos os sexos, de meia idade, sem cirurgia prévia no pescoço, com IMC<30. Na técnica operatória, o cadáver era posicionado em decúbito dorsal com o membro superior estendido a 270° e flexionado no cotovelo com a mão sob a cabeça. Um monitor foi colocado na cabeceira do cadáver e o cirurgião, assim como o auxiliar, permaneceu abaixo do braço ipsilateral. O procedimento se iniciava com incisão de 2cm no sulco axilar ipsilateral à paratireoide a ser ressecada, seguida por dissecção do tecido subcutâneo com pinça de Kelly, colocação do TriPort e insulflação com CO2 (4 a 8 mmHg) (Figura 1).

Procedia-se, então, a confecção do túnel subcutâneo, com dissecção romba com a ótica de 30°, de 10mm de diâmetro, e cortante, até alcançar o pescoço, acima do músculo peitoral, passando sobre a clavícula (Figura 2). Em seguida realizava-se abertura do músculo platisma e separação romba dos músculos pré-tireoidianos com identificação da glândula tireoide. Prosseguia-se com a dissecção ascendente da glândula tireoide com tesoura, girando-a medialmente em seu eixo longitudinal com uma pinça de apreensão, para identificação do nervo laríngeo recorrente e das paratireóides (Figuras 3 e 4). Procedia-se, então, a apreensão da paratireoide seguida por dissecção e secção com tesoura. A glândula íntegra era retirada pela incisão, protegida pelo TriPort, e a síntese da ferida era realizada com sutura intradérmica (Figura 5).

Figura 3. Identificação do nervo laríngeo recorrente.

Figura 4. Identificação da paratireoide.

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O presente estudo mostra a viabilidade de uma cirurgia cervical, como tireoidectomia e paratireoidectomia, através de acesso único. Desde que Gagner6,

em 1996, realizou uma paratireoidectomia subtotal endoscópica, muitos cirurgiões começaram a procurar uma maneira menos invasiva de fazer os procedimentos cirúrgicos no pescoço e, especialmente, tentando evitar cicatriz visível como na cirurgia aberta. Mas, mesmo com a realização de novas técnicas, embora com bons resultados clínicos, a adoção dos procedimentos endoscópicos tem sido fraca, devido a questões como difícil curva de aprendizado e treinamento limitado, e de cirurgiões com capacidade de ensinar as novas técnicas. A técnica MIVAT realizada através de incisão de 2cm em região cervical anterior é, das cirurgias minimamente invasivas, a mais difundida e empregada, descrita em 1997, para realização de paratireoidectomia por hiperparatireoidismo primário. Foi observado que poderia ser aproveitada também em cirurgias da tireoide e, em 2002, Miccoli et al.10 fizeram um estudo multicêntrico, com 336 pacientes, com sete lesões transitórias do nervo laríngeo recorrente e uma lesão permanente (0,3%); nove casos de hipoparatireoidismo transitórios e dois permanentes (0,67%). As desvantagens desta cirurgia são: cicatriz, mesmo que pequena, no pescoço, contraindicação em glândulas grandes e impossibilidade de se fazer linfadenectomia no compartimento central, o que sugere que a principal indicação para MIVAT sejam as doenças benignas. Ainda com o objetivo de ocultar a cicatriz cirúrgica, o acesso transoral, sublingual para tireoidectomia, apesar da complexidade anatômica, se mostrou relativamente fácil e acrescentou a paratireoidectomia e a

Tabela 1. Tempo para confecção do túnel subcutâneo

Tabela 2. Tempo operatório

Figura 5. Aspecto final da cicatriz.

RESULTADOS A paratireoidectomia transaxilar foi realizada com sucesso em todos os casos. Foi possível a visualização das duas glândulas do lado estudado, assim como, do nervo laríngeo recorrente. O tempo médio de confecção do túnel subcutâneo para acesso à paratireoide foi 35,1 minutos (29 a 42 min) (Tabela 1). O tempo médio de cirurgia foi 65 minutos (57 a 79 min) (Tabela 2).

DISCUSSÃO

Cadáveres

Tempo do túnel

Cadáveres

Tempo Operatório

1

42min

1

79min

2

39min

2

74min

3

38min

3

68min

4

40min

4

70min

5

35min

5

63min

6

33min

6

62min

7

34min

7

62min

8

30min

8

57min

9

29min

9

57min

10

31min

10

58min

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tireoidectomia à cirurgia por NOTES17-20. Parece ser uma cirurgia promissora, visto que as glândulas têm suas origens embrionárias na base da língua e migram para a região cervical anterior, sendo um caminho natural a ser percorrido durante a cirurgia. Todavia necessita de estudos com uma casuística maior para demostrar sua real importância. Lee et al.21 idealizaram a tireoidectomia endoscópica axilar de porta única. No entanto, em seu estudo, eles empregaram um sistema adaptado, usando um Alexis® e uma luva, na qual inseriram três trocarteres de cinco milímetros no primeiro, terceiro e quinto dedos. Para criar o espaço subcutâneo, eles usaram uma barra de acrílico e gás CO2 insuflando-se à pressão de 4 a 6 mmHg. Um endoscópio flexível de 5mm foi utilizado, bem como, uma tesoura Sonosurg. A ressecção de tireoide começou pelo polo superior em direção ao polo inferior com identificação e preservação do nervo laríngeo recorrente e das paratireoides. A glândula foi retirada e um dreno de sucção foi inserido. Os resultados foram bons e nenhuma complicação foi relatada. No artigo, eles observaram que o alcance de 5mm ajudou a evitar o choque dos instrumentos, criando dois planos imaginários, plano superior para a câmera e plano inferior para os instrumentos. Outro ponto importante detectado foi o uso de instrumentos de diferentes comprimentos, evitando que o cirurgião colidisse com suas pinças. Mais recentemente, Kang et al.22 mostraram a viabilidade e segurança da cirurgia robótica na realização da tireoidectomia por via transaxilar. Existem, porém, limitações à cirurgia robótica devido ao alto custo e ao treinamento especifico, não sendo assim acessível a todos os cirurgiões endoscópicos. Há também a necessidade de incisões maiores para os braços robóticos. Com a nova geração de robôs e quebra de patentes, possivelmente haverá uma redução no custo e adequação para cirurgia Single-Port. Lee et al.23 fizeram estudos com 259 pacientes, sendo 96 no grupo endoscópico e 163 no robótico, comparando as duas técnicas. Ambos os grupos tiveram tempos operatórios semelhantes, assim como, tempo de internação e perda sanguínea, porém o número de linfonodos retirados foi maior no grupo robótico (P.004). Em uma meta-análise comparando cirurgia robótica com endoscópica, Lin et al.24 não observaram diferença es-

tatística em relação ao tempo operatório e conversões para cirurgia aberta. Entretanto, o braço robótico obteve maior número de complicações, sendo sugerido pelos autores que não existe benefício clinico para cirurgia robótica quando comparada à endoscópica, na realização de tireoidectomias. Em estudo de Phillips et al.25, utilizando o mesmo acesso para tireoidectomia em animais e cadáveres, foi observado que era possível a realização do procedimento, com identificação de todas as estruturas anatômicas e preservação das glândulas paratireoides. Com base neste trabalho, realizamos este estudo que visa à exérese das glândulas paratireoides, preferencialmente para os adenomas. Em nosso estudo, o uso do TriPort nos deu maior liberdade de movimento com as pinças, mesmo através de uma incisão de 2cm. Este acesso é possível tanto para tireoidectomia quanto para paratireoidectomia, evitando uma cicatriz na região cervical e transferindo-a para a região axilar. Esta pode ser aumentada caso o tamanho da peça cirúrgica seja grande, sem prejudicar a estética. É um procedimento que necessita de uma equipe entrosada, com experiência em Single-Port, já que as pinças trabalham em paralelo com a câmera e há colisão entre elas. Pinças laparoscópicas de tamanhos diferentes podem minimizar o problema das colisões, mantendo o cirurgião e o auxiliar um pouco mais distantes um do outro. O espaço é restrito, porém suficiente para trabalhar com segurança, podendo-se identificar com clareza as estruturas nobres. Além de não deixar cicatriz visível, outra vantagem é que não há necessidade de hiperextensão do pescoço, posição que causa dor no pós-operatório e que fica limitada em pacientes com pseudoartrose cervical. Entre as desvantagens da técnica está o seu uso em pacientes portadores de lesões maiores do que 4cm, pois dificulta a dissecção e a retirada da peça pelo túnel subcutâneo, e naqueles com doença em múltiplas glândulas, devido à necessidade de dissecção bilateral. No entanto, como a maior parte dos hiperparatireoidismos primários é de glândulas únicas, é perfeitamente viável a execução da técnica. Esta técnica foi utilizada posteriormente em um paciente no Klinikum Bremerhaven Hospital, Bremerhaven, Alemanha, porém com pequenas diferenças. O subcutâneo foi dissecado com uma barra rígida de acrílico,

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através do acesso na fossa axilar esquerda, até atingir a região anterior do pescoço. Após instalação do TriPort®, foi insuflado CO2 com pressão de 6mmHg e realizada a dissecção dos músculos pré-tireoideanos com identificação da glândula tireóide e sua rotação medial, o que permitiu a visualizaçãodo adenoma de paratireoide que se encontrava no polo superior da tireoide. A glândula foi ressecada utilizando-se o Harmonic Ace® Curved Shears25.

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Com a técnica descrita foi possível realizar paratireoidectomia com fácil identificação das estruturas nobres, demonstrando que a cirurgia é viável e pode ser reprodutível por cirurgiões com experiência em cirurgia endoscópica avançada. Ainda é necessário um estudo com maior número de casos para que a técnica por cirurgia transaxilar seja uma rotina na cirurgia da paratireoide.

A B S T R A C T Objective: to test the minimally invasive technique of single-port transaxillary subtotal parathyroidectomy in non-formalized cadavers to evaluate its viability and reproduction. Method: we performed ten subtotal parathyroidectomies through a transaxillary TriPort access in cadavers. The technique consisted of access through the axillary fossa, creating a subcutaneous tunnel to the anterior cervical region, for handling of the thyroid gland and dissection and resection of the parathyroid glands. Results: all surgeries were successful. The mean time of surgery was 65 minutes (57-79 min), with uncomplicated identification of all anatomical structures. There was no need for complementary incisions in the cervical region. Conclusion: the transaxillary single-port subtotal parathyroidectomy technique was feasible and reproducible, suggesting an alternative for minimally invasive cervical surgery. Keywords: Parathyroidectomy. Endoscopy. Cadaver. Minimally Invasive Surgical Procedures.

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Rev. Col. Bras. Cir. 2017; 44(2): 125-130


DOI: 10.1590/0100-69912017002005

Artigo Original

Avaliação da expressão de Telomerase (hTert), Ki67 e p16ink4a em lesões intraepiteliais cervicais de baixo e alto graus Evaluation of Telomerase (hTert), Ki67 and p16ink4a expressions in low and high-grade cervical intraepithelial lesions Ana Paula Szezepaniak Goulart1; Manoel Afonso Guimarães Gonçalves1; Vinicius Duval da-Silva1. R E S U M O Objetivo: estudar a associação entre a graduação histológica das neoplasias intraepiteliais cervicais (NIC I, NIC II e NIC III) e a expressão imuno-histoquímica para p16ink4a, hTert e Ki67, assim como, avaliar a relação destes marcadores com o risco de recorrência após tratamento cirúrgico. Métodos: estudo de coorte histórica de 94 mulheres portadoras de lesões intraepiteliais NIC I (baixo grau), NIC II e NIC III (altos graus), submetidas à conização ou à excisão eletrocirúrgica da zona de transformação. Todas as peças cirúrgicas foram avaliadas quanto à expressão imuno-histoquímica para p16ink4a, hTert e Ki67. Resultados: a média de idade das pacientes foi 38,2 anos. Nas pacientes NIC I, a p16ink4a estava ausente na maioria dos casos; nas pacientes NIC II ou I/II (associação de lesões de baixo e alto graus), observou-se frequência de p16ink4a≤10%. Nas pacientes NIC III, observou-se maior frequência de expressão de p16ink4a>50%. Na categoria NIC I, a maioria apresentava Ki67≤10% e baixa frequência de Ki67>50%. Na categoria NIC III houve menor número de pacientes com Ki67≤10%, sendo que a maior parte das pacientes tinha Ki67 ausente nos grupos NIC II e III. Não houve associação entre a expressão do marcador imuno-histoquímico hTert e a graduação histológica. Não houve diferenças estatisticamente significativas entre as expressões dos marcadores em pacientes com e sem recorrência. Conclusão: houve associação estatisticamente significativa apenas de p16ink4a e Ki67 com a graduação histológica. A expressão dos marcadores em relação à recorrência da doença não foi estatisticamente significativa no período avaliado. Descritores: Neoplasia Intraepitelial Cervical. Telomerase. Imuno-Histoquímica. Recidiva.

INTRODUÇÃO

O

câncer de colo uterino é a terceira neoplasia maligna mais comum entre as mulheres (90% dos casos em países em desenvolvimento) e, no Brasil, corresponde a 9,3% das neoplasias ginecológicas. Mundialmente, são diagnosticados 500.000 novos casos por ano, sendo responsável por 250.000 mortes anuais1. O Instituto Nacional do Câncer (INCA) recomenda que o rastreio citopatológico cervical seja feito a cada três anos após dois exames negativos consecutivos em pacientes com idades entre 25 e 64 anos, desde que as amostras sejam satisfatórias e representativas da junção escamo-colunar2. A neoplasia maligna de colo uterino é precedida por uma longa fase de lesão precursora, comumente assintomática, caracterizada pelas neoplasias intraepiteliais cervicais (NIC), e que pode perdurar por um período de dez a 20 anos. Em 1976, Zur Hausen3 demonstrou a relação entre a infecção pelo vírus HPV e o surgimento de neoplasias do trato genital. A infecção é mais comum em

pacientes jovens, entretanto, comportamento sexual, idade, fumo, paridade e uso de contraceptivos são também fatores de risco para esta neoplasia1. Por outro lado, nem todas as pacientes infectadas pelo vírus apresentam a mesma evolução da doença, já que tal comportamento está ligado a fatores ambientais, imunidade, genética da hospedeira e fatores celulares4. O uso de marcadores moleculares tem auxiliado o patologista na definição de casos duvidosos e na identificação de mulheres de alto risco para recorrência da doença após tratamento das neoplasias intraepiteliais cervicais5. A p16ink4a, uma proteína supressora tumoral, está superexpressa nos casos de displasia, apresentando alta sensibilidade por correlacionar-se com a gravidade da displasia. Estudos atuais propõem que a p16ink4a seja um biomarcador útil para lesões de alto risco e para predizer progressão nas lesões de baixo risco. Estes trabalhos mostram uma associação significante entre o grau de lesão cervical e a distribuição e a intensidade da expressão da p16ink4a 5,6. O Ki67 é um outro marcador celular de proliferação expresso em todos os estágios do ciclo celular,

1 - Hospital São Lucas, Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS), Serviço de Ginecologia e Patologia, Porto Alegre, RS, Brasil. Rev. Col. Bras. Cir. 2017; 44(2): 131-139


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exceto na fase G0, e que, apesar de não estar envolvido especificamente no processo carcinogênico cervical, tem um valor preditivo independente para graduar e avaliar progressão de doença7. A telomerase é um complexo enzimático ribonucleico que permite a manutenção do telômero em 90% dos casos de câncer. Nas células somáticas normais, a atividade da telomerase é baixa ou indetectável, e os telômeros se encurtam a cada divisão celular. A hTert é a transcriptase reversa da telomerase, sendo o mais importante fator na formação da telomerase funcional. A ativação da telomerase estabelece a manutenção do comprimento do telômero, atuando no processo de transformação das displasias em alterações neoplásicas malignase na manutenção de populações celulares fenotipicamente mais agressivas8. A hTert está presente em 28,5% das NIC I, 87,5% das NIC II e 95% das NIC III9. Entre os tratamentos existentes para o manejo das neoplasias intraepiteliais cervicais, em nosso hospital realiza-se a técnica de conização e a de excisão eletrocirúrgica da zona de transformação (LEEP). A primeira técnica tem a vantagem de possibilitar a ressecção da lesão e avaliar as margens sem a presença de artefatos de fulguração pela passagem de corrente elétrica, mas é um procedimento que remove maior volume de estroma cervical, o que pode acarretar desfechos reprodutivos adversos. A técnica de LEEP é um procedimento tecnicamente mais simples, que pode ser feito em ambulatório sob anestesia local. Por outro lado, as margens podem ser inadequadas para avaliação devido aos artefatos histológicos causados pelo dano térmico, tem maior risco de sangramento e pode causar estenose cervical em até 6% das pacientes10. A literatura recomenda que as pacientes devam ser acompanhadas por no mínimo um ano, com exame citopatológico cervical (CP) e com colposcopia semestral após a cirurgia, por ser o período de maior risco de recorrência das lesões cervicais11. A taxa de recorrência das lesões intraepiteliais de alto grau após excisão cirúrgica varia de 5% a 10%4,12,13. Tendo em vista as taxas de complicações associadas ao tratamento cirúrgico dessas lesões, tais como sangramento, estenose de orifício cervical externo, infertilidade, encurtamento de colo uterino e risco de trabalho de parto prematuro, incompetência istmo-cervical,

fetos com baixo peso, risco de parto cesáreo e ruptura prematura de membranas14, analisar se a associação entre recorrência após tratamento cirúrgico e a expressão dos marcadores imuno-histoquímicos conforme a graduação das lesões intraepiteliais de alto e baixo graus permitiria a suspensão de um seguimento clínico rigoroso e reduziria o “overdiagnosis” e o “overtreatment” nas pacientes acometidas por esta doença. Até o momento, não há descrição da avaliação concomitante dos três marcadores imuno-histoquímicos - p16ink4a, Ki67 e hTert nas lesões intraepiteliais de alto e baixo graus. Como já descrito, o único marcador que tem utilidade bem estabelecida na avaliação de progressão, e não de recorrência, dessas lesões é a p16ink4a 15. Os demais marcadores ainda são pouco estudados e, portanto, há poucos trabalhos publicados em relação ao Ki67 e à hTert, sem acurácia estabelecida para o  emprego na prática clínica, embora pareçam mostrar diferença de acordo com a sua expressão entre as lesões de alto e baixo graus16.  Além disso, o comportamento da NIC II ainda é incerto, e, até o momento, esta lesão é tratada da mesma forma que a NIC III, conduta uniformizada a partir do consenso de Bethesda, de 199117. Entretanto, nos últimos anos, tem-se questionado a sua agressividade, pois se comporta de forma dúbia, com significativo número de casos com boa evolução, regressão espontânea ou comportamento indolente6,7. Portanto, o estabelecimento de marcadores de risco de recorrência em relação a esse tipo de lesão é inovador e poderia definir quais as pacientes que necessitariam de tratamento cirúrgico e quais seriam passíveis de se manter em acompanhamento clínico. Essa resposta ainda não existe na literatura.

MÉTODOS Estudo de coorte histórica em que foram analisadas 94 pacientes divididas em três grupos com lesões intraepiteliais cervicais, NIC I, NIC II e NIC III, submetidas à conização ou à LEEP. As pacientes foram seguidas por dois anos, a fim de determinar a recorrência da doença. A amostra foi composta por pacientes do ambulatório de Ginecologia do Hospital São Lucas da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS), que realizaram exame citopatológico cervical seguido por colposcopia com biópsia de áreas suspeitas, e com diag-

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nóstico subsequente de NIC, recrutadas por amostragem de conveniência (consecutiva). Todos os casos do estudo tiveram os exames histológicos revisados por um segundo patologista com experiência clínica superior a 20 anos. Os critérios de inclusão foram pacientes com 18 anos de idade ou mais, submetidas à LEEP ou conizaçãoe com seguimento pós-cirúrgico semestral (CP de colo uterino, colposcopia e biópsia de colo se necessário) por no mínimo dois anos, e com as respectivas peças cirúrgicas com margens livres de neoplasia intraepitelial cervical. Os critérios de exclusão foram pacientes portadoras do vírus da imunodeficiência humana (HIV) ou com outras desordens imunossupressivas e gestantes. A técnica de imuno-histoquímica foi realizada em tecidos fixados em formalina e incluídos em parafina. O método de detecção utilizado para pesquisa de antígenos em tecidos foi avidina-biotina peroxidase. Foram realizados cortes histológicos com 3µm de espessura em micrótomo rotativo Leica RT2150. As lâminas foram desparafinizadas em estufa histológica com temperatura de 69°C, duas incubações em xilol, cinco incubações com álcool etílico 99°, lavagem em água corrente até remoção completa e depois mantidas em tampão PBS. A recuperação antigênica utilizou tampão citrato pH 6,0 por 20 minutos. A atividade da peroxidase endógena foi bloqueada com solução de peróxido de hidrogênio a 5% em álcool metílico. A incubação com o anticorpo primário foi realizada em incubadora BOD a 5°C. Para detecção da reação antígeno-anticorpo foi utilizado anticorpo secundário biotinilado e complexo avidina-HRP. A marcação foi realizada utilizando como cromógeno a Diamina Benzidina (DAB, DAKO). Por fim as lâminas foram contracoradas utilizando Hematoxilina de Harris, desidratadas em uma série de álcool etílico 99°, clarificadas em xilol e montadas com bálsamo do Canadá. Os clones utilizados para os marcadores foram E6H4 para p16ink4a, MM1 para Ki67 e 2C4 para hTert. Para detecção de p16ink4a, Ki67 e hTert foram utilizados, como controles negativos, lâminas sem neoplasia intraepitelial cervical e, como controles positivos, lâminas com neoplasia intraepitelial cervical de alto grau (NIC III). Quanto à interpretação dos marcadores, a coloração nuclear foi considerada positiva para as células que expressaram p16ink4a. A intensidade de expressão para p16ink4a nas neoplasias intraepiteliais cervicais foi graduada como negativa se nenhuma das células expres-

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sou coloração, e como positiva se expressaram coloração conforme percentual (menos de 10%, 11% a 50% ou mais de 50%). A Ki67 foi considerada positiva somente se o núcleo das células estava corado e determinou-se o percentual de células que a expressavam em menos de 10%, 11% a 50% ou mais de 50%. A hTert foi considerada positiva também se o núcleo das células estava corado. A expressão foi considerada positiva se as células expressavam coloração e negativa quando não havia expressão. Os dados foram digitados no programa Excel 2010 e, posteriormente, exportados para o programa SPSS v.20.0 para análise estatística. Foram descritas as variáveis categóricas por frequências e percentuais e associadas pelo teste de Qui-quadrado. As variáveis quantitativas com distribuição simétrica foram descritas pela média e o desvio padrão, comparadas entre duas categorias pelo teste t de Student para amostras independentes e entre três categorias ou mais pelo teste de Análise de Variância (ANOVA). As variáveis quantitativas com distribuição assimétrica foram descritas pela mediana e o intervalo interquartil (percentis 25 e 75), comparadas entre duas categorias pelo teste de Mann-Whitney e entre três ou mais categorias pelo teste de Kruskal-Wallis. Foi considerado um nível de significância de 5%. O projeto foi aprovado pela Comissão Científica do Programa de Pós-Graduação em Medicina e Ciências da Saúde e pelo Comitê de Ética/PUCRS (CEP 109403/2014).

RESULTADOS A média de idade das pacientes foi 38 anos, com desvio padrão de 11,7, 37% faziam uso de anticoncepcional oral combinado e 26% não utilizavam nenhum método anticoncepcional. Apenas 31% era tabagista, a média de filhos era de dois e a média da primeira relação sexual foi aos 16 anos de idade. A abordagem cirúrgica foi a conização em 79,8% das pacientes. Os resultados anatomopatológicos mais frequentes foram NIC III (52%), seguidos da NIC I (14,9%) e NIC II (12,8%). Entre as que recidivaram, a maior parte era portadora de NIC I, seguidas pelas portadoras de NIC III. O número total de recorrências entre as 94 pacientes operadas, independente do tipo de procedimen-

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Tabela 1. Tabela comparativa da graduação histológica em relação a expressão imuno-histoquímica dos marcadores.

NIC I

NIC I/II* e II

NIC III

NIC II e III

p16

≤10

P 0,026

ink4a

3 (23,1)

5 (38,5)

8 (16,7)

-

-

1 (7,7)

3 (6,2)

2 (16,7)

>50

3 (23,1)

3 (23,1)

28 (58,3)

4 (33,3)

Ausente

7 (53,8)

4 (30,8)

9 (18,8)

6 (50,0)

11-50

Ki67

0,032

≤10

9 (64,3)

5 (38,5)

11 (22,4)

5 (41,7)

11-50

3 (21,4)

1 (7,7)

9 (18,4)

-

>50

2 (14,3)

7 (53,8)

27 (55,1)

5 (41,7)

-

-

2 (4,1)

2 (16,7)

Ausente hTert

0,677

Positivo

7 (50,0)

7 (53,8)

30 (62,5)

5 (45,5)

Negativo

7 (50,0)

6 (46,2)

18 (37,5)

6 (54,5)

Dados apresentados pelo n(%) e comparados pelo teste de Qui-quadrado. Dados em negrito são dados cujo resíduo ajustado teve valor absoluto maior que 1,96. * Lesão intraepitelial cervical de alto grau associada à de baixo grau.

to, foi 23 (24,5%). A recorrência foi mais comum nas pacientes que realizaram LEEP (31%), enquanto naquelas submetidas à conização foi 22%. Houve uma associação estatisticamente significativa entre p16ink4a e Ki67 e a graduação histológica, conforme mostra a tabela 1. A expressão dos marcadores imuno-histoquímicos pode ser analisada nas figuras 1, 2 e 3. Não houve diferença estatisticamente significativa entre idade, fumo, paridade, idade da primeira relação sexual e número de parceiros sexuais e os diferentes graus histológicos, assim como, em relação à recorrência da doença. Quando se comparou os marcadores entre sujeitos com e sem recorrência, não houve, também, diferenças estatisticamente significativas.

identificar lesões precursoras em pacientes com menos de 30 anos de idade com exame citopatológico cervical compatível com lesão intraepitelial de baixo grau. Constatou-se que a expressão destes marcadores está associada à gravidade das lesões histológicas. No estudo de Possati-Resende et al.18 pacientes realizaram biópsia de colo uterino, e a expressão de p16ink4a e Ki67 estava presente em 46,5% dos NIC I, 82,8% dos NIC II e 92,8% dos NIC III. Em nosso trabalho, a p16ink4a esteve superexpressa pelo método imuno-histoquímico em mais de 50% das células de cada amostra em 43,3% dos casos, apresen-

DISCUSSÃO O carcinoma do colo uterino tem alto potencial de prevenção. Entretanto, é um problema de saúde pública, visto que estudos demonstram incidência e mortalidade altas em países em desenvolvimento, mas doença bem controlada em países desenvolvidos cujos programas de rastreamento são efetivos18. Estudos mostram que os marcadores imuno-histoquímicos p16ink4a e Ki67 têm maior acurácia em

Figura 1. p16ink4a. Aumento 200 vezes. Células nucleares com expressão do marcador em mais de 50% delas.

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Figura 2. Ki67. Aumento 200 vezes. Células nucleares com expressão do marcador em mais de 50% delas.

Figura 3. hTert. Aumento 200 vezes. Positividade nas células nucleares.

tando intensidade forte em 48,9% dos exames. O marcador Ki67% foi expresso em 43,6% dos casos (positiva em mais de 50% da amostra). Já a hTert foi positiva em 56,5% dos casos analisados. Embora a incidência das neoplasias malignas de colo tenha reduzido, observa-se ainda muitos diagnósticos de câncer em lesões cervicais com alto potencial de regressão e, consequentemente, de tratamentos inadequados e excessivos. Nesse contexto, o uso de marcadores imuno-histoquímicos auxiliam o patologista na avaliação histológica destas lesões19. Conforme guidelines americanos, pacientes que apresentam suspeita de neoplasia intraepitelial cervical de alto grau e p16ink4a superexpressa se beneficiam do tratamento cirúrgico. A positividade para esse marcador está ligada ao início da transformação oncogênica para desenvolvimento do câncer e, utilizá-lo, permitiria detectar lesões pré-neoplásicas e reduzir tratamentos agressivos desnecessários19. A importância de se estudar estes marcadores se deve à ampla variabilidade de interpretação entre observadores e à pobre reprodutibilidade dos critérios citomorfológicos, principalmente quanto à utilização de hematoxilina e eosina, para o diagnóstico histológico das neoplasias intraepiteliais cervicais, assim como, sua classificação nas categorias NIC I, II e III. Esta limitação foi minimizada, neste trabalho, através da avaliação e da concordância de diagnóstico por dois patologistas: o interpretador original do caso e o revisor. O uso destes marcadores complementa os diagnósticos duvidosos,

evitando tratamentos desnecessários20,21. A presença do marcador Ki67 em NIC I e NIC II em histologias de colo uterino é um forte fator preditivo independente para graduação e progressão da doença, além de ter uma reprodutibilidade interobservador de 100%22. A literatura mostra que os marcadores imuno-histoquímicos avaliados, p16ink4a, Ki67 e hTert, estão claramente associados à graduação histológica. Alguns trabalhos demonstram associação com o risco de progressão para neoplasias de alto grau e câncer, mas nenhum deles mostra que sua superexpressão esteja associada à recorrência após tratamento. A taxa de recorrência da NIC normalmente varia entre 5% e 10%4,12,13. Contudo, no estudo de Serati et al.23, que acompanhou pacientes durante dez anos, a recorrência ocorreu em 19,4% das excisões com margens livres e foi duas vezes mais comum com a técnica de LEEP. Embora em nosso estudo tenham sido incluídas apenas peças cirúrgicas com margens livres, a incidência de recorrência de 24,5% foi elevada quando comparada às taxas descritas na literatura. Por outro lado, Malapati et al.24 em acompanhamento de 717 pacientes elegíveis após LEEP, observaram persistência/recorrência no pós-operatório de 24,7%. O tipo de recorrência mais comum foi a NIC I (47,8%), seguida da NIC III (34,8%), e a maior parte ocorreu nos primeiros seis meses após o tratamento (56%). Não houve diferença entre a expressão dos marcadores imuno-histoquímicos analisados quanto à recorrência da doença, nem mesmo quando avaliados

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individualmente em cada graduação histológica. Tal fato pode ser decorrente do número pequeno de casos e da subdivisão da positividade da expressão imuno-histoquímica dos marcadores avaliados em igual ou inferior a 10%, 11% a 50% e maior do que 50%, ao contrário de outros estudos em que a análise quantitativa foi feita em números absolutos, método que ainda apresenta limitações para implementação na rotina diagnóstica na patologia cirúrgica. O estudo de Cardoso et al.4 foi um dos poucos que mostrou significância estatística entre superexpressão de p16ink4a e recorrência da doença, assim como, o de Nam et al.25. Fonseca et al.26 demonstraram que a p16ink4a estava superexpressa em 43% das recorrências, com intensidade forte em 58% delas, entretanto, este achado não foi estatisticamente significativo. Num grupo de 90 pacientes com neoplasia intraepitelial cervical com p16ink4a e Ki67 superexpressas, houve progressão em 15 casos (17%), dois casos no grupo de 25 pacientes com NIC I (8%) e 13 casos no grupo de 65 pacientes com NIC II (20%)22. A expressão de Ki67, no nosso estudo, mostrou-se positiva em 10% ou menos na NIC I e superexpressa em mais de 50% de cada amostra em 53% das NIC II e 55% das NIC III (p=0,032). A idade, o tabagismo, o número de filhos, a idade da primeira relação sexual e o número de parceiro sexuais não mostraram diferença significativa quanto à recorrência da doença. Contrariando nossos achados, a literatura mostra que idade maior ou igual a 35 anos de idade e tabagismo são fatores de risco para recorrência, assim como, alterações citológicas maiores, infecção por HPV de alto risco no pré-operatório, margens endocervicais positivas e infecção por HIV24,27,28. A expressão da p16ink4a em relação à graduação histológica foi estatisticamente significativa nesse trabalho, tendo sido negativa em 53% das NIC I, superexpressa em mais de 50% das NIC III em 58% dos casos e expressa em menor porcentagem (igual ou menos de 10% da amostra) em 38,5% dos casos das NIC II (p=0,026). Observou-se que as NIC II têm menor percentual de positividade para p16ink4a que a NIC III, embora ambas superexpressem tal marcador e com forte intensidade (53,8% das NIC II e 62,5% das NIC III). No estudo de Genovés6, que avaliou 92 pacientes, a p16ink4a esteve superexpressa em sete de 54 pacientes com NIC I e em 17 de 23 pacien-

tes com NIC II. O trabalho ressalta que o diagnóstico de NIC II não deve ser baseado somente na positividade deste marcador, e que a ausência de sua expressão também não implica em regressão da lesão. Em relação ao risco de progressão, um estudo que avaliou 52 pacientes com NIC II mostrou regressão da doença em 28 casos, progressão para NIC III em 13 e persistência da lesão em 11 casos. Naquelas que progrediram, 91% das lesões apresentavam p16ink4a superexpresso com forte intensidade29. Em relação à hTert, a literatura também descreve a sua superexpressão em lesões intraepiteliais de alto grau (p<0,001) em 88% a 90% das amostras, enquanto as lesões intraepiteliais de baixo grau têm baixa expressão em 94% dos casos30. Pode-se inferir que a expressão deste marcador representa uma manifestação precoce do processo displásico, portanto está superexpressa em 45% das NIC I, 70% das NIC II e 80% das NIC III (p=0,024)31. Em nosso estudo, a hTert não mostrou significância estatística em relação à graduação histológica (p=0,677), embora se tenha mostrado positiva em 62,5% das NIC III, 53,8% das NIC II e 50% das NIC I. Embora a expressão dos marcadores imuno-histoquímicos tenha sido positiva na NIC II e na NIC III, observou-se expressão variável, mostrando-se mais intensa e em maior porcentagem de células, na displasia de alto grau. Tal comportamento da NIC II evidencia que esta lesão tem, provavelmente, um comportamento de menor agressividade quando comparada à NIC III. Segundo Wilkinson et al.32, a taxa de regressão da NIC II é semelhante à da NIC I num seguimento de dois anos (17% x 12%), constando que há um risco de “overtreatment” principalmente em mulheres abaixo de 25 anos de idade portadoras dessas lesões, visto que o risco de desenvolvimento de câncer cervical em mulheres não tratadas com displasias de alto grau é inferior a 1,5%. Embora seja comprovada na literatura a importância do uso de marcadores imuno-histoquímicos na progressão de neoplasias intraepiteliais cervicais, também evidenciado em nosso trabalho, não houve associação dos marcadores com a recorrência de lesões displásicas. Novos estudos são necessários, assim como, a prospecção de novos marcadores, a fim de estabelecer com melhor precisão as características destas lesões e permitir o manejo conservador naquelas que apresentam um comportamento mais indolente.

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A B S T R A C T Objective: to study the association between the histological grading of cervical intraepithelial neoplasia (CIN I, CIN II and CIN III) and the immunohistochemical expression for p16ink4a, hTert and Ki67, as well as to evaluate the relationship of these markers with the risk of recurrence after surgical treatment. Methods: we studied a historical cohort of 94 women with intraepithelial lesions CIN I (low grade), CIN II and CIN III (high grades) submitted to conization or electrosurgical excision of the transformation zone. We evaluated all surgical specimens for immunohistochemical expression of p16ink4a, hTert and Ki67. Results: the mean age was 38.2 years; p16ink4a was absent in most CIN I cases. In patients with CIN II or I/II (association of low and high-grade lesions), we observed p16ink4a ≤10%. In patients with CIN III, we found a higher expression frequency of p16ink4a >50%. In CIN I, the majority had Ki67≤10% and low frequency of Ki67>50%. In the CIN III category, there were fewer patients with Ki67≤10%, and Ki67 was absent in most patients of CIN II and III groups. There was no association between hTert expression and histologic grade. There were no statistically significant differences between the expression of the markers in patients with and without recurrence. Conclusion: there was a statistically significant association of p16ink4a and Ki67 with histological grade. The markers’ expression, as for disease recurrence, was not statistically significant in the period evaluated. Keywords: Cervical Intraepithelial Neoplasia. Telomerase. Immunohistochemistry. Recurrence.

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Recebido em: 11/08/2016 Aceito para publicação em: 26/09/2016 Conflito de interesse: nenhum. Fonte de financiamento: nenhuma. Endereço para correspondência: Ana Paula Szezepaniak Goulart E-mail: anapgoulart@hotmail.com / calpetry@ig.com.br

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DOI: 10.1590/0100-69912017002006

Artigo Original

O Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade interfere nos resultados da cirurgia bariátrica? Does the Attention Deficit Hyperactivity Disorder interfere with bariatric surgery results? Doglas Gobbi Marchesi, TCBC-ES1; Jovana Gobbi Marchesi Ciriaco2; Gustavo Peixoto Soares Miguel, TCBC-ES1; Gustavo Adolfo Pavan Batista, ACBC-ES1; Camila Pereira Cabral, ACBC-ES1; Larissa Carvalho Fraga1. R E S U M O Objetivos: analisar possíveis efeitos negativos do Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) no sucesso da cirurgia bariátrica. Métodos: foram avaliados 40 pacientes submetidos à cirurgia bariátrica e com acompanhamento pós-operatório regular mínimo de um ano. Todos foram submetidos ao questionário preconizado na quarta edição do Diagnostic and Statistical Manual (DSM-IV) da Associação Americana de Psiquiatria para TDAH e analisados os dados pós operatórios. Resultados: quinze (38%) pacientes apresentaram questionário positivo para TDAH. Os pacientes com TDAH apresentaram IMC maior do que os pacientes sem o transtorno (45,8x40,9 Kg/m2; p=0,017), mantendo-se a diferença em todas as etapas do pós-operatório. Não foi encontrada diferença estatisticamente significativa no sucesso da cirurgia (33,3% x 66,7%; p=0,505), e na redução do IMC (30,71% x 31,88%; p=0,671) após um ano do procedimento. Conclusão: pacientes com TDAH apresentam maior IMC, entretanto, a presença do TDAH não apresenta influência no sucesso da cirurgia bariátrica e na redução do IMC. Descritores: Cirurgia Bariátrica. Obesidade. Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade.

INTRODUÇÃO

A

obesidade é uma doença crônica que afeta um número crescente de indivíduos no mundo todo1,2. Estimou-se no Brasil uma prevalência de 50,6% de excesso de peso em 20123. Está associada a um aumento importante de morbidade e mortalidade e eleva a incidência de várias doenças, entre elas hipertensão arterial, diabetes mellitus, síndrome metabólica, entre outras4-7. A cirurgia bariátrica é indicada como tratamento definitivo para obesidade mórbida e apresenta bons resultados em longo prazo, com perda de até 70% do excesso de peso8. A técnica mais realizada no Brasil e no mundo é o Bypass Gástrico em Y de Roux (DGYR). Apesar da grande eficiência da cirurgia bariátrica, cerca de 10% a 20% dos pacientes submetidos à cirurgia voltam a ganhar peso após o procedimento9,10. Tanto o reganho de peso, quanto o insucesso do procedimento se devem a múltiplos fatores. Dentre eles listam-se os transtornos psiquiátricos, como ansiedade, depressão e transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH)9,10.

O TDAH é um transtorno neurológico, de causas genéticas11,12, presente em cerca de 5% da população adulta13,14. Os sintomas giram em torno da tríade de desatenção, inquietude e impulsividade em graus variados15. A etiologia do TDAH ainda é desconhecida, mas estudos recentes sugerem alterações no mecanismo de recompensa, também relacionado com transtornos alimentares e obesidade16. Há evidências de maior incidência de TDAH entre obesos e de maior dificuldade na adesão a tratamentos e controle de peso17. No entanto, poucos estudos avaliaram a prevalência de TDAH em pacientes candidatos à cirurgia bariátrica e nenhum estudo avaliou os possíveis efeitos no sucesso deste procedimento. O objetivo deste estudo foi avaliar o efeito da presença do TDAH nos resultados da cirurgia bariátrica.

MÉTODOS Estudo observacional retrospectivo, realizado sob aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) da Universidade Federal do Espírito Santo (UFES) (CAAE: 05524512.3.0000.5060). Foram analisados os prontu-

1 - Universidade Federal do Espírito Santo, Departamento de Clínica Cirúrgica, Vitória, ES, Brasil. 2 - Universidade Federal do Espírito Santo, Departamento de Clínica Médica, Vitória, ES, Brasil. Rev. Col. Bras. Cir. 2017; 44(2): 140-146


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ários específicos do Programa de Cirurgia Bariátrica de pacientes submetidos à cirurgia bariátrica no período de novembro de 2011 a maio de 2013, conforme os critérios de inclusão e exclusão citados abaixo. Após seleção dos voluntários, obteve-se uma lista de 122 pacientes, que foram convidados a comparecer ao Ambulatório de Cirurgia Bariátrica do Hospital Universitário Cassiano Antônio de Moraes (HUCAM), onde foi assinado o Termo de Consentimento informado e esclarecido. Os critérios de inclusão foram: pacientes submetidos à DGYR, respeitando as indicações de cirurgia bariátrica segundo o guideline do National Institute of Health (NIH)6; tempo de pós-operatório maior do que um ano; acompanhamento regular com equipe multidisciplinar.

Os critérios de exclusão foram: diagnóstico de doenças neurológicas e/ou psiquiátricas; uso de medicamentos psicofármacos, para evitar viés de confusão devido mascaramento dos sintomas. Após essa triagem inicial, foram incluídos 40 pacientes para avaliação dos dados, conforme algoritmo demonstrado na figura 1. Após a coleta dos dados, foi realizada análise descritiva com média, desvio padrão, mediana, frequência absoluta e percentual, bem como, valores máximos e mínimos, e traçado um perfil da comunidade estudada, registrando dados como escolaridade, estado civil, profissão, idade, sexo, etnia e comorbidades, conforme tabela 1. Os pacientes foram acompanhados no Ambulatório de Cirurgia Bariátrica da instituição com retornos programados para três meses, seis meses e um ano. Fo-

Figura 1. Algoritmo da seleção de pacientes.

Tabela 1. Caracterização da amostra.

Variáveis Sexo Estado Civil Profissão

Resultados Masculino = 8% Feminino = 93% Casado = 68% Não casado = 32% Com profissão = 70% Sem profissão = 30%

Idade

Média + DP = 48,3 + 10,2 Mediana = 50

Peso

Média + DP = 110,9 + 19,2 Mediana = 109,5

IMC

Média + DP = 43,9 + 6,1 Mediana = 42,6

Etnia

Branca = 25% Parda = 43% Negra = 33%

Escolaridade

TDAH

Tipo de TDAH n= número absoluto de pacientes.

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Fundamental Incompleto = 26% Fundamental Completo = 11% Médio Completo = 34% Médio Incompleto = 11% Superior Incompleto = 5% Superior Completo = 13% Positivo = 38% Negativo = 62% Desatenção Puro = 27% Hiperatividade Puro = 27% Misto = 56%


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142 Tabela 2. Relação entre número de comorbidades e TDAH.

TDAH Sim Não

n 15 25

Mediana 4,00 2,00

Número de Comorbidades Média Desvio-padrão 3,13 1,25 2,32 2,32

P 0,075

n= número absoluto de pacientes; TDAH= Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade; p= valor de significância; (Teste de Mann-Whitney).

ram avaliadas variáveis como peso, índice de massa corporal (IMC), percentual de perda de IMC e sucesso da cirurgia bariátrica (definido como perda de 50% ou mais do excesso de peso, considerando IMC de 258,18). Além disso, em consulta, foi aplicado o questionário estruturado Adult-Self Report Scale (ASRS)11, para diagnóstico de TDAH, pelos pesquisadores previamente treinados por neurologista. O questionário possui 18 perguntas, cujas respostas são divididas em cinco grupos (nunca, raramente, algumas vezes, frequentemente, muito frequentemente), e agrupadas em parte A (nove perguntas relativas à desatenção) e parte B (nove perguntas relativas à hiperatividade). Para o diagnóstico do TDAH foram considerados os critérios do IV Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV)19 da Associação Americana de Psiquiatria, considerando afetado quando seis ou mais respostas foram positivas na parte A ou na parte B, ou em ambas, não sendo considerada a soma das respostas positivas nas duas partes. Os doentes foram distribuídos em dois grupos: com TDAH e sem TDAH. Na análise comparativa, para variáveis categóricas, a técnica estatística usada foi o teste Qui-quadrado. Para variáveis métricas entre dois grupos foram usados o teste t para média (paramétrico) e o teste de Mann-Whitney (não paramétrico) para as comparações. Adotou-se como significância estatística p<0,05.

Quando comparado o percentual de perda do IMC segundo presença do TDAH, foi encontrada diferença estatisticamente significante no percentual de perda do IMC (seis meses), entretanto, esta diferença não se manteve após 12 meses (Figura 2). Tanto na avaliação perda absoluta de peso quanto na análise comparativa do sucesso da cirurgia, não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos com e sem TDAH (Tabela 4).

DISCUSSÃO A relação entre o TDAH e a obesidade ficou clara nos últimos anos, tanto por apresentarem etiopatogenia similares16, quanto pela dificuldade na adesão de tratamentos e controle de peso17. Concomitantemente, apesar da eficiência da cirurgia bariátrica, uma parcela não desprezível dos pacientes, até 20%, apresentava reganho de peso e, associada a isso, recidiva de algumas comorbidades9,10. Diante deste quadro, estudos de revisão realizados com o intuito de avaliar preditores psicossociais de insucesso na cirurgia bariátrica demonstraram que a grande maioria dos estudos são conflituosos e inconclusivos20,21. Tal resultado se deve, em parte, ao fato de que, em muitas equipes de cirurgia bariátrica, pacientes diagnosticados com transtornos psiquiátricos são

RESULTADOS

Figura 2. Redução percentual do IMC.

Dos 40 pacientes avaliados no período de um ano, 24 (60%) obtiveram sucesso. A avaliação comparativa do número de comorbidades entre a presença ou não de TDAH, mostrou média maior de comorbidades em indivíduos com o transtorno, porém não houve diferença estatisticamente significante (Tabela 2). Observou-se diferença estatisticamente significante no IMC em todos os momentos do acompanhamento (Tabela 3).

Sim= com TDAH; Não= sem TDAH.

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Tabela 3. IMC segundo presença de TDAH.

Variáveis IMC (pré-operatório)

IMC (3 meses)

IMC (6 meses)

IMC (12 meses)

TDAH

n

Mediana

Média

Desvio-padrão

Sim

15

45,80

47,09

6,75

Não

25

40,90

42,03

4,98

Sim

13

37,80

40,15

6,01

Não

24

32,60

34,82

4,61

Sim

11

34,50

36,42

5,51

Não

23

29,50

30,98

4,07

Sim

15

31,00

32,49

6,16

Não

25

27,10

28,52

3,85

p 0,017

0,007

0,003

0,022

n= número absoluto de pacientes; p= valor de significância; IMC= Índice de massa corporal; TDAH= Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade; Unidade de IMC para média, mediana e desvio padrão: Kg/m²; (Teste de Mann-Whitney).

automaticamente considerados inelegíveis para o procedimento cirúrgico20. A prevalência de 38% de TDAH encontrada em nossa amostra, foi ao encontro dos estudos que avaliaram obesos em geral17,22,23 e com valor muito acima do encontrado nos pacientes em programação de cirurgia bariátrica24,25. Estudos que avaliaram a população de obesos em geral encontraram prevalência do diagnóstico do TDAH entre 27,4 e 32,2%17,22,23, mas, em um dos estudos, se identificou incidência maior em indivíduos com IMC=40Kg/m2 22. Dois destes estudos utilizaram como método diagnóstico entrevista semiestruturada e acompanhamento psicológico17,22. Pagoto et al.23 utilizou a mesma escala ASRS que utilizamos em nosso estudo, porém, considerou como positivo os pacientes que preenchiam quatro critérios somente. Desta

balhamos com uma parcela da população de baixo nível socioeconômico, o que comprometeria o entendimento do questionário e seu devido preenchimento. Além disso, aumentamos a acurácia do diagnóstico e evitamos resultados falso-negativos. Analisando os dados da amostra, quanto às comorbidades, não foi encontrada diferença entre os pacientes portadores de TDAH e o grupo sem o transtorno. Não foram encontrados, na literatura, artigos comparando estas variáveis. Acreditamos que o número de comorbidades sofra influência direta do grau de obesidade6, sem sofrer influência direta do TDAH. Observou-se que o IMC dos pacientes com TDAH era maior do que naqueles que não possuíam o diagnóstico do transtorno. Estudo epidemiológico americano de 2013 com 34.653 pessoas, entrevistadas dire-

forma, estes estudos zelaram pela maior sensibilidade no diagnóstico. Já os estudos em grupos de pacientes em pré-operatório de cirurgia bariátrica evidenciaram prevalências entre 10,2 e 12,1%24,25. Porém, Gruss et al.24 consideraram positivo apenas os pacientes que preencheram critérios em duas escalas. Quando avaliada apenas a utilização da ASRS, encontrou prevalência de 29,3%, valor mais próximo do nosso resultado. Lembramos ainda que estes dois estudos usaram a escala ASRS com o paciente lendo e preenchendo-a sozinho, enquanto em nosso estudo os pesquisadores/entrevistadores conduziram o questionário, conforme previamente treinados. Consideramos esta adaptação necessária visto que tra-

tamente por psiquiatra, confirmou haver uma diferença significativa tanto no peso, quanto no IMC nos indivíduos com TDAH26, o que corrobora com nossos resultados. A nossa taxa de sucesso com a cirurgia foi 60% após um ano. Entretanto, alguns fatores podem ter influenciado negativamente neste resultado. Lembramos que a perda de peso máxima pode ocorrer até o segundo ano pós-operatório27. A casuística obtida apresentou grande proporção de negros, que apresentam menor perda ponderal na cirurgia bariátrica28. Por fim, a perda de peso após a cirurgia bariátrica normalmente é menor em pacientes superobesos e em diabéticos29,30. Assim, espera-se que em uma amostra com porcentagem elevada de diabéticos e de superobesos, como a

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144 Tabela 4. Perda ponderal segundo presença do TDAH

Percentual de perda do IMC (%) Período pós-operatório 3 meses

6 meses

12 meses

TDAH

n

Mediana

Média

Desvio-padrão

Sim

13

16,56

15,92

3,40

Não

24

16,71

17,03

3,88

Sim

11

23,21

22,93

4,73

Não

23

26,57

26,56

4,61

Sim

15

31,40

30,71

10,04

Não

25

31,88

31,88

7,17

p 0,390

0,041

0,671

Perda de peso em 12 meses (Kg) TDAH

n

Mediana

Média

Desvio-padrão

Sim

15

33,40

37,93

15,78

Não

25

33,50

33,23

9,38

p 0,586

Sucesso em 12 meses Sim

Não

TDAH

n

%

n

%

Sim

8

33,3

7

43,8

Não

16

66,7

9

56,2

p 0,505

n= número de pacientes; p= valor de significância; TDAH= Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade; Sucesso= perda maior que 50% do excesso de peso. Teste T para médias para IMC, teste de Mann-Whitney para peso e teste qui-quadrato para sucesso.

nossa, com 37,5% de diabéticos e 15% de superobesos, a porcentagem de perda do excesso de peso seja menor do que a média geral. Esse fato foi analisado por diversos estudos, como o de Schauer et al.31, que possuía, em amostra de 275 pacientes, 6,5% de pacientes diabéticos e apresentou uma média da porcentagem de perda de peso de 68,8%31. Wittgrove et al.30 obteve 17% de diabéticos e atingiu 80% em 18 meses, porém, considerando apenas a população diabética, o valor foi de aproximadamente 70%. Ao avaliarmos o TDAH com a evolução dos pacientes após o Bypass Gástrico, não foram encontradas diferenças significativas entre os grupos, levando a crer que o sucesso do procedimento não sofreu influência do TDAH. Apesar de termos encontrado diferença isoladamente no percentual de perda do IMC aos seis meses, não se confirmou essa tendência no período de 12 meses. Mesmo com a limitação do tamanho da amostra, corroborando para que o estudo não tenha validade externa suficiente para comprovar que o TDAH afetaria o

pleno sucesso da cirurgia, os dados são relevantes, pois há uma escassez enorme de estudos deste tipo. Sabe-se que os indivíduos com TDAH apresentam uma média maior de IMC e ainda menor perda de peso com o tratamento clínico da obesidade17. Concomitantemente, quanto maior o IMC maior a morbimortalidade da cirurgia32. Logo, espera-se que o tratamento destes pacientes desde o pré-operatório permita uma melhor perda de peso antes do procedimento e proporcione redução das complicações cirúrgicas. Podemos concluir com o nosso estudo que os pacientes com TDAH apresentam em média IMC mais elevado. Entretanto, o sucesso da cirurgia bariátrica não é afetado pela doença. Este estudo apresenta limitação quanto ao tamanho da amostra e pode não ter força estatística para conclusões definitivas. Todavia, estes são resultados preliminares e ainda são necessários outros estudos prospectivos, com amostras maiores, maiores tempos de acompanhamento e análise multivariada dos diferentes fatores confundidores.

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A B S T R A C T Objective: to analyze possible negative effects of Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) on the success of bariatric surgery. Methods: we evaluated forty patients undergoing bariatric surgery and with regular post-operative follow-up of at least one year. To all, we applied the questionnaire advocated in the fourth edition of the Diagnostic and Statistical Manual (DSM-IV) of the American Psychiatric Association for ADHD, as well as analyzed their postoperative data. Results: fifteen (38%) patients presented a positive questionnaire for ADHD. Patients with ADHD presented higher BMI than patients without the disorder (45.8 vs. 40.9 kg/m2, p=0.017), and the difference remained in all postoperative stages. There was no statistically significant difference in surgery success (33.3% x 66.7%, p=0.505) or in BMI reduction (30.71% x 31.88%, p=0.671) one year after the procedure. Conclusion: ADHD patients have a higher BMI. However, the presence of ADHD does not influence the success of bariatric surgery and the reduction of BMI. Keywords: Bariatric surgery. Obesity. Attention Deficit Disorder with Hyperactivity.

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Recebido em: 17/10/2016 Aceito para publicação em: 01/12/2016 Conflito de interesse: nenhum. Fonte de financiamento: nenhuma. Endereço para correspondência: Doglas Gobbi Marchesi E-mail: doglas.marchesi@gmail.com doglas.marchesi@ebserh.gov.br

Rev. Col. Bras. Cir. 2017; 44(2): 140-146


DOI: 10.1590/0100-69912017002007

Artigo Original

Gênero bacteriano é fator de risco para amputação maior em pacientes com pé diabético Bacterial genus is a risk factor for major amputation in patients with diabetic foot Natália Anício Cardoso1; Lígia Túlio Pinho Navarro2-4.

de

Loiola Cisneiros2; Carla Jorge Machado2; Juliana Merlin Cenedezi2; Ricardo Jayme Procópio3,4;

R E S U M O Objetivo: avaliar se gênero bacteriano é fator de risco para amputação maior em pacientes com pé diabético e úlcera infectada. Método: estudo observacional do tipo caso-controle de 189 pacientes com úlcera infectada em pé diabético admitidos pelo Serviço de Cirurgia Vascular do Hospital Risoleta Tolentino Neves, no período de janeiro de 2007 a dezembro de 2012. A avaliação bacteriológica foi realizada em cultura de tecido profundo das lesões e a amputação foi considerada como maior quando realizada acima do médio tarso do pé. Resultados: a média de idade dos pacientes foi 61,9±12,7 anos e 122 (64,6%) eram homens. As culturas foram positivas em 86,8%, sendo monomicrobianas em 72% dos casos. Nos pacientes com amputação maior, os gêneros de bactérias mais frequentes foram Acinetobacter spp. (24,4%), Morganella spp. (24,4%), Proteus spp. (23,1%) e Enterococcus spp. (19,2%) e as espécies mais isoladas foram Acinetobacter baumannii, Morganella morganii, Pseudomonas aeruginosa e Proteus mirabilis. Identificou-se como fatores preditivos para amputação maior o isolamento dos gêneros Acinetobacter spp. e Klebsiella spp.,e níveis séricos de creatinina ≥1,3mg/dl e de hemoglobina <11g/dl. Conclusão: os gêneros bacterianos Acinetobacter spp. e Klebsiella spp. identificados nas úlceras infectadas dos pacientes com pé diabético associaram-se a maior incidência de amputação maior. Descritores: Pé Diabético. Úlcera do Pé. Infecção. Amputação.

INTRODUÇÃO

O

pé diabético é a maior causa de internação hospitalar e de gastos com o paciente diabético, e caracteriza-se como um importante problema de saúde pública, uma vez que diabetes mellitus afeta cerca 415 milhões de pessoas em todo o mundo1-3. Pacientes com pé diabético apresentam altas taxas de amputação, com risco 25 vezes maior quando comparado ao paciente sem diabetes3. Cerca de 40 a 60% das amputações não traumáticas de membros inferiores realizadas no mundo inteiro são decorrentes de complicações do diabetes e 80% destas amputações são precedidas por úlceras nos pés4,5. As úlceras nos pés podem ocorrer em aproximadamente 25% dos pacientes diabéticos em algum momento das suas vidas6. Entre as condições clínicas associadas ao pé diabético, como neuropatia, deformidades e isquemia, e comorbidades, como idade avançada, doença cardíaca, doença coronariana, doença cerebrovascular, insuficiência renal e insuficiência respiratória, a infecção da úlcera associa-se a maior mortalidade e a altas taxas de amputação dos membros inferiores7,8. Cerca de 40 a 80% das

úlceras em pacientes diabéticos evoluem com infecção e esta é considerada marcador clínico de comprometimento sistêmico e de alta mortalidade4,9,10. Infecções superficiais e agudas são normalmente monomicrobianas e causadas por cocos Gram-positivos aeróbios, principalmente estafilococos e/ou estreptococos1,6,9,11. Nas infecções consideradas profundas, crônicas ou complicadas, observa-se predomínio de bactérias Gram-negativas8. São polimicrobianas em 60 a 80% dos casos, com bactérias Gram-positivas (Staphylococcus spp., Streptococcus spp.. e Enterococcus spp.), Gram-negativas (bacilos fermentadores de glicose da família Enterobacteriacea e não fermentadores de glicose, como Pseudomonas spp. e Acinetobacter spp.) e anaeróbias (principalmente bacteroides)6,9. É importante verificar se o gênero bacteriano isolado em úlceras infectadas de pé diabético constitui um fator preditivo de amputação de membros inferiores. Este estudo tem como objetivo primário avaliar se gênero bacteriano é fator de risco para amputação maior em pacientes com pé diabético e úlcera infectada. Como objetivos secundários verificar se infecção polimicrobiana e reinfecção também se correlacionam com amputação maior.

1 - Universidade Federal de Minas Gerais, Programa de Pós-Graduação em Ciências Aplicadas à Cirurgia e à Oftalmologia, Faculdade de Medicina, Belo Horizonte, MG, Brasil. 2 - Universidade Federal de Minas Gerais, Faculdade de Medicina, Belo Horizonte, MG, Brasil.3 - Hospital Risoleta Tolentino Neves, Serviço de Cirurgia Vascular, Belo Horizonte, MG, Brasil. 4 - Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, Serviço de Cirurgia Vascular, Belo Horizonte, MG, Brasil. Rev. Col. Bras. Cir. 2017; 44(2): 147-153


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MÉTODOS Estudo observacional do tipo caso-controle de 189 pacientes com úlcera infectada em pé diabético admitidos no Serviço de Cirurgia Vascular do Hospital Risoleta Tolentino Neves, um hospital universitário terciário de Belo Horizonte, MG, Brasil, no período de janeiro de 2007 a dezembro de 2012. Todos os pacientes possuíam cultura bacteriológica de tecido profundo. Foram excluídos pacientes que realizaram coleta do material biológico com swab e que realizaram amputação menor. Foi considerada amputação menor, quando realizada abaixo do médio tarso do pé e maior, quando acima do médio tarso. As úlceras analisadas foram todas profundas

sexo, cirurgias realizadas, óbito, dosagens de hemoglobina e creatinina séricas e resultados das culturas bacteriológicas (gêneros e espécies). O grupo-caso foi composto por pacientes que realizaram amputação maior e o grupo-controle por pacientes que não realizaram amputação. Para análise estatística foi usado o programa Stata/SE 12.0 for Mac. Variáveis contínuas foram expressas em média e desvio padrão, e foram analisadas usando test t de Student, e variáveis categóricas foram analisadas usando o qui-quadrado de Pearson ou teste de Fisher (se o número esperado de casos em uma categoria fosse inferior a cinco). Os fatores preditivos para amputação maior foram determinados por meio de análises de regressão logística. Os valores

e foram graduadas segundo a Classificação de Wagner como ≥3, o que corresponde a úlceras que comprometem tecidos profundos. Nas culturas em que não houve crescimento de bactérias, a amostra foi considerada negativa. Naquelas em que houve crescimento de duas ou mais bactérias, foram consideradas polimicrobianas. Nas culturas em que houve crescimento de bactérias de espécies diferentes em culturas realizadas em períodos diferentes, foram consideradas como reinfecção. Foram coletadas as seguintes variáveis após acesso ao prontuário eletrônico dos pacientes: idade,

que foram estatisticamente significativos no teste de Wald (análise univariada) foram incluídos em um modelo multivariado e o modelo final foi obtido por deleção sequencial de variáveis, com base nos testes de Wald e Hosmer e Lemeshow. A significância estatística do modelo final foi aferida pelo teste de Hosmer e Lemeshow (p<0,05). Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais (CAEE: 33623414.6.0000.5149) e autorizado pelo Núcleo de Ensino, Pesquisa e Extensão do hospital em que o estudo foi realizado.

Tabela1. Comparação das diferentes variáveis estudadas entre os grupos de pacientes.

Total (n=189)

Amputação maior (n=78)

Não amputação (n=111)

p

61,9 (±12,7)

63,8 (±10,5)

60,6 (±13,9)

0,0895

Sexo masculino n (%)

122 (64,6)

54 (69,2)

68 (61,3)

0,259

Média do maior nível de creatinina sérica (DP)

1,95 (±1,8)

2,49 (±2,4)

1,57 (±1,1)

<0,001***

Média do menor nível de hemoglobina sérica (DP)

8,93 (±2,6)

7,35 (±1,7)

10,0 (±2,5)

<0,001***

120 (63,5) 43 (22,8) 26 (13,8)

42 (53,9) 21 (26,9) 15 (19,2)

78 (70,3) 22 (19.8) 11 (9,9)

0,054

Pacientes com culturas positivas n(%)

164 (86,8)

68 (87,2)

96 (86,5)

0,890

Pacientes com cultura polimicrobiana n (%)

53 (28,0)

25 (32,1)

28 (25,2)

0,304

Pacientes com reinfecção n (%)

40 (21,2)

24 (30,8)

16 (14,4)

0,007**

Pacientes com reinternação n (%)

81 (42,9)

37 (47,4)

44 (39,6)

0,286

Mortalidade n (%)

30 (15,9)

18 (23,1)

12 (10,8)

0,023*

Média de Idade em anos e (DP)

Culturas realizadas por pacientes n(%) 1 cultura 2 culturas >2 culturas

Notas: *p<0,05; **p<0,01; ***p<0,001; DP: Desvio Padrão. Rev. Col. Bras. Cir. 2017; 44(2): 147-153


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Tabela 2. Comparação entre os grupos de pacientes quanto aos gêneros de bactérias isoladas em culturas bacteriológicas de tecido profundo.

Total (n=189)

Amputação Maior (n=78)

Não amputação (n=111)

p

Enterococcus spp. n(%)

28 (14,8)

15 (19,2)

13 (11,7)

0,152

Staphylococcus spp. n (%)

30 (15,9)

8 (10,3)

22 (19,8)

0,077

Streptococcus spp. n (%)

12 (6,4)

4 (5,1)

8 (7,2)

0,764

27 (14,3)

19 (24,4)

8 (7,2)

0,001**

Citrobacter spp. n (%)

9 (4,8)

4 (5,1)

5 (4,5)

0,999

Escherichia spp. n (%)

27 (14,3)

9 (11,5)

18 (16,2)

0,366

Enterobacter spp. n (%)

20 (10,6)

9 (11,5)

11 (9,9)

0,720

8 (4,2)

6 (7,7)

2 (1,8)

0,067

Morganella spp. n (%)

35 (18,5)

19 (24,4)

16 (14,4)

0,083

Proteus spp. n (%)

35 (18,5)

18 (23,1)

17 (15,3)

0,176

Pseudomonas spp. n (%)

37 (19,6)

13 (16,7)

24 (21,6)

0,398

Serratia spp. n (%)

5 (2,7)

4 (5,1)

1 (0,9)

0,094

Stenotrophomonas spp. n (%)

2 (1,1)

1 (1,3)

1 (0,9)

0,999

Gêneros Gram positivos

Gêneros Gram negativos Acinetobacter spp. n (%)

Klebsiella spp. n (%)

Notas: **p<0,01. As frequências foram calculadas com base na amostra total de 189 pacientes.

RESULTADOS Os dados das variáveis estudadas nos 189 pacientes do estudo caso-controle referentes à amostra total e por grupo, assim como a comparação dos mesmos, estão apresentados na tabela 1. A média de idade dos pacientes foi 61,9 anos (±12,7) e 122 (64,6%) eram do sexo masculino. Pacientes que realizaram amputação maior apresentaram maior nível médio de creatinina sérica, 2,49mg/dl (±2,4), e menor nível médio de hemoglobina sérica, 7,35g/dl (±1,7), com-

riológica de tecido profundo, enquanto 43 (22,8%) realizaram duas culturas e 26 (13,8%) mais de duas culturas durante o período de internação. Entre os 164 pacientes com culturas positivas, 72% apresentaram cultura monomicrobiana e 28% polimicrobiana. Houve reinfecção em 21,2% dos pacientes. Os gêneros de bactérias isolados nas culturas bacteriológicas de tecido profundo desta amostra estão descritos na tabela 2. As bactérias mais isoladas nas amostras dos pacientes que realizaram amputação maior foram Acinetobacter spp. (24,4%), Morganella

parado com os pacientes que não realizaram amputação. Quanto à internação, 57,1% dos pacientes foram internados apenas uma vez, enquanto 81 pacientes (42,9%) tiveram que ser internados mais de uma vez. A mortalidade hospitalar no período do estudo foi 15,9%, sendo que a porcentagem de óbito foi maior entre os pacientes que realizaram amputação maior (23,1%) quando comparada com os que não foram submetidos à amputação (10,8%). Dos 189 pacientes, 164 (86,8%) tiveram culturas positivas, e 13,2% tiveram culturas negativas; 120 pacientes (63,5%) realizaram apenas uma cultura bacte-

spp. (24,4%), Proteus spp. (23,1%) e Enterococcus spp. (19,2%), sendo o isolamento do gênero Acinetobacter spp. mais frequente nas amostras dos pacientes que realizaram amputação maior quando comparado com os pacientes que não realizaram amputação. As espécies mais frequentes nas amostras dos pacientes que realizaram amputação maior foram, em ordem decrescente, Acinetobacter baumannii, Morganella morganii, Pseudomonas aeruginosa e Proteus mirabilis. Das 23 variáveis analisadas nas tabelas 1 e 2, cinco foram fatores preditivos associados ao risco de am-

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putação maior, como observado na tabela 3. Foram elas: níveis séricos de creatinina ≥1,3mg/dl, níveis séricos de hemoglobina <11g/dl, taxa de reinfecção, mortalidade e isolamento de Acinetobacter spp. nas úlceras infectadas. Por outro lado, o modelo logístico multivariado revelou que a amputação maior esteve independente e positivamente associada a níveis séricos de hemoglobina <11g/dl, a níveis séricos de creatinina ≥1,3mg/dl, e ao isolamento em cultura de tecido profundo de Acinetobacter spp. e Klebsiella spp. (Tabela 4). Ressalte-se que cultura polimicrobiana e reinfecção não foram preditivos para amputação maior.

DISCUSSÃO Apesar de os pacientes diabéticos apresentarem muitas comorbidades graves, a úlcera infectada é considerada um fator de risco para amputação maior7,8. Na amostra estudada, o isolamento dos gêneros bacterianos Klebsiella spp. e Acinetobacter spp. foi fator preditivo

para amputação maior. Estes patógenos estão associados a infecções nosocomiais e são considerados patógenos oportunistas. Causam quadros de infecção, principalmente em pacientes com baixa imunidade ou que foram submetidos a procedimentos invasivos, característica dos pacientes estudados. Além disso, estas bactérias podem desenvolver mecanismos de resistência antimicrobiana, o que dificulta o tratamento da infecção e, por conseguinte, pode aumentar o risco de amputação12,13. O perfil microbiológico da amostra estudada teve predomínio de bactérias Gram-negativas. Em estudo realizado no Hospital Central da Santa Casa de São Paulo, o isolamento de bactérias Gram-negativas, observado em 66% das culturas de lesões profundas (Classificação de Wagner ≥3), também foi mais frequente14. Na amostra estudada, 86,8% dos pacientes tiveram isolamento de bactérias em culturas de tecido profundo. Cultura negativa foi observada em 13,2% dos pacientes, mascarada, provavelmente, devido ao uso de antibacterianos antes da coleta do material biológico, o

Tabela 3. Análise univariada das 23 variáveis clínicas, laboratoriais e bacteriológicas dos pacientes.

Idade, por ano Sexo, masculino Creatinina ≥1,3mg/dl Hemoglobina <11g/dl Culturas positivas Cultura polimicrobiana Reinfecção Reinternação Mortalidade Acinetobacter spp. Citrobacter spp. Escherichia spp. Enterococcus spp. Enterobacter spp. Klebsiella spp. Morganella spp. Proteus spp. Pseudomonas spp. Staphylococcus spp. Serratia spp. Stenotrophomonas spp. Streptococcus spp.

Odds Ratio 1,02 0,70 2,26 0,55 1,06 1,40 2,64 1, 37 2,48 4,15 1,15 0,67 1,79 1,19 4,54 1,91 1,66 0,73 0,46 5,95 1,43 0,70

95% Intervalo Confiança 0,99 – 1,05 0,38 – 1,30 1,25 – 4,09 0,46 – 0,67 0,45 – 2,51 0,74 – 2,65 1,29 – 5,40 0,77 – 2,47 1,11 – 5,50 1,71 – 10,05 0,30 – 4,41 0,29 – 1,59 0,80 – 4,02 0,47 – 3,01 0,89 – 23,13 0,91 – 4,01 0,79 – 3,47 0,34 – 1,53 0,19 – 1,10 0,65 – 54,26 0,09 – 23, 19 0,20 – 2,40

Notas: *p<0,05; **p<0,01; ***p<0,001. Rev. Col. Bras. Cir. 2017; 44(2): 147-153

P 0,091 0,260 0,007** <0,001*** 0,890 0,305 0,008** 0,287 0,026 0,002** 0,843 0,368 0,156 0,720 0,068 0,086 0,179 0,399 0,081 0,114 0,802 0,566


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Tabela 4. Análise multivariada das variáveis associadas a amputação maior dos pacientes

Odds Ratio

95% Intervalo de Segurança

P

Creatinina ≥1,3mg/dl

1,23

0,99 – 1,52

0,053

Hemoglobina <11g/dl

20,5

4,30 – 97,4

<0,001

Acinetobacter spp.

3,32

1,25 – 8,77

0,016

Klebsiella spp.

9,82

0,96 – 100,7

0,054

que ocorreu com muitos de nossos pacientes tratados previamente em outras unidades de saúde8. Estudos afirmam que infecções nos pés diabéticos são de natureza polimicrobiana6,9. Neste estudo, a cultura polimicrobiana não se mostrou fator de risco para amputação maior, visto que prevaleceram culturas monomicrobianas (72%). O predomínio do isolamento de apenas uma espécie de bactéria em culturas do tecido profundo de úlceras em pé diabético também foi observado por outros autores1,15-17. Alguns fatores podem ter contribuído para obtenção destas culturas monomicrobianas: 1) Em úlceras com pouco tempo de evolução costuma prevalecer o isolamento monomicrobiano16. Não podemos afirmar com segurança, neste estudo, o tempo de evolução das úlceras dos pacientes estudados; 2) Pacientes que fazem uso de antibacteriano antes de coletar a amostra biológica para cultura podem ter resultados alterados já que bactérias sensíveis ao tratamento são eliminadas, persistindo as bactérias resistentes ao antibacteriano que são, então, isoladas16. Como informado anteriormente, muitos pacientes podem ter sido admitidos na instituição após tratamentos prévios com antibióticos; 3) Por fim, em infecções graves de úlceras, podem ser isoladas bactérias anaeróbias9. O Laboratório de Microbiologia da instituição realiza cultura apenas para anaeróbios facultativos e estas culturas são solicitadas principalmente em casos de osteomielite. Nesta amostra, não foram encontrados registros de culturas de anaeróbios facultativos. Neste estudo, 40 (21,2%) pacientes apresentaram reinfecção da úlcera. A reinfecção também não se mostrou fator de risco para amputação maior. Contudo, entre os pacientes que realizaram amputação maior 30,8% havia tido reinfecção, enquanto, entre os pacientes que não realizaram amputação, o índice de reinfecção foi 14,4% (p=0,007). Úlceras reinfectadas podem sofrer atraso em sua cicatrização, o que pode aumentar o risco de amputação do membro18.

Além do perfil microbiológico, identificaram-se outros fatores associados à amputação maior. O nível de hemoglobina sérica menor do que 11g/dl foi um fator de risco para amputação maior. Um quarto dos pacientes diabéticos tem anemia19. Acredita-se que a associação da anemia com amputação maior seja devido à diminuição da oxigenação nos tecidos, o que pode levar a dificuldades na cura e no controle da infecção das úlceras15,20. O nível de creatinina sérica igual ou maior do que 1,3mg/dl também foi um fator de risco para amputação maior. Diabetes mellitus é uma das principais causas de doença renal crônica, que se manifesta em cerca de 20 a 40% dos pacientes diabéticos21. O tempo de cicatrização da úlcera é prolongado com o aumento da creatinina sérica, o que aumenta o risco de amputação22-24. Neste estudo, os pacientes que realizaram amputação maior (23,1%) tiveram uma taxa de óbito hospitalar mais elevada comparada com os pacientes que não realizaram amputação [(10,8%)(p=0,023)]. A mortalidade hospitalar geral dos pacientes foi 15,9% e está relacionada às diversas comorbidades e complicações que estes pacientes apresentam, como doença cardíaca, doença coronariana, doença cerebrovascular, insuficiência renal, insuficiência respiratória e doença arterial periférica. Nesta amostra, destacaram-se pacientes com média de idade superior a 60 anos e do sexo masculino (64,6%), porém não houve diferenças com relação ao risco de infecção em relação ao sexo e à idade. Oitenta e um (42,9%) pacientes reinternaram na instituição, a maioria devido à complicações infecciosas relacionadas ao coto de amputação. Contudo, esta elevada taxa de reinternação não foi associada à amputação maior, porém eleva a morbidade e os custos. Entre as limitações deste estudo destacam-se o fato de ser retrospectivo, a limitação do laboratório em realizar culturas para anaeróbios estritos e a coleta de

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material para cultura em pacientes possivelmente em uso de antibacterianos previamente à internação. Em conclusão, os gêneros bacterianos Acinetobacter spp. e Klebsiella spp. identificados nas úlceras infectadas dos pacientes com pé diabético associaram-se

à amputação maior. Além disto, níveis séricos de creatinina ≥1,3mg/dl e de hemoglobina <11g/dl também se mostraram como fatores de risco para amputação maior. Já as culturas polimicrobianas e a reinfecção de úlcera não influenciaram no nível de amputação.

A B S T R A C T Objective: to evaluate whether bacterial genus is a risk factor for major amputation in patients with diabetic foot and infected ulcer. Methods: we conducted a case-control, observational study of 189 patients with infected ulcers in diabetic feet admitted to the Vascular Surgery Service of the Risoleta Tolentino Neves Hospital, from January 2007 to December 2012. The bacteriological evaluation was performed in deep tissue cultures from the lesions and amputation was considered major when performed above the foot’smiddle tarsus. Results: the patients’mean age was 61.9±12.7 years; 122 (64.6%) were men. The cultures were positive in 86.8%, being monomicrobial in 72% of the cases. In patients with major amputation, Acinetobacter spp. (24.4%), Morganella spp. (24.4%), Proteus spp. (23.1%) and Enterococcus spp. (19.2%) were the most frequent types of bacteria. The most commonly isolated species were Acinetobacter baumannii, Morganella morganii, Pseudomonas aeruginosa and Proteus mirabilis. As predictors of major amputation, we identified the isolation of the generaAcinetobacter spp. and Klebsiella spp., serum creatinine ≥1.3mg/dl and hemoglobin <11g/dl. Conclusion: the bacterial genera Acinetobacter spp. and Klebsiella spp. identified in infected ulcers of patients with diabetic foot were associated with a higher incidence of major amputation. Keywords: Diabetic Foot. Foot Ulcer. Infection. Amputation.

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Recebido em: 01/10/2016 Aceito para publicação em: 01/12/2016 Conflito de interesse: nenhum. Fonte de financiamento: nenhuma. Endereço para correspondência: Natália Anício Cardoso E-mail: natyanicio@hotmail.com

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DOI: 10.1590/0100-69912017002008

Artigo Original

Implantes de acrílico customizados para a reconstrução de defeitos extensos da calota craniana: uma abordagem de exceção para pacientes selecionados Customized acrylic implants for reconstruction of extensive skull defects: an exception approach for selected patients Rafael Denadai Pigozzi da Silva, AsCBC-SP1; Cesar Augusto Raposo-Amaral1; Marcelo Campos Guidi1; Cassio Eduardo Raposo-Amaral1; Celso Luiz Buzzo1. R E S U M O Objetivo: apresentar nossa experiência no tratamento cirúrgico dos defeitos extensos da calota craniana com implantes de acrílico customizados. Métodos: análise retrospectiva de pacientes com defeitos extensos da calota craniana submetidos à cranioplastias com acrílico entre 2004 e 2013. Todos os pacientes foram criteriosamente selecionados e os resultados cirúrgicos foram classificados com base em três escalas (estética craniofacial, melhora da simetria facial e necessidade de cirurgia adicional). Resultados: Quinze pacientes foram submetidos à cranioplastia com implantes de acrílico customizados manualmente no intraoperatório (46,67%) e confeccionados com base em biomodelos tridimensionais prototipados (53,33%). Mesmo respeitando critérios de seleção, houve duas (13,33%) complicações (infecção com retirada do implante e seroma). A estética craniofacial foi considerada excelente (50%), o grau de melhora da simetria craniofacial foi considerado satisfatório (57,14%) e a média global dos resultados cirúrgicos de acordo com a necessidade de novas cirurgias foi 1,5±0,52. Conclusão: as cranioplastias dos pacientes com defeitos da calota craniana extensos devem ser criteriosamente indicadas, obedecendo a critérios pré-determinados de seleção dos pacientes, bem como, do método de customização do implante de acrílico. Descritores: Anormalidades Craniofaciais. Polimetil Metacrilato. Cirurgia Plástica

INTRODUÇÃO

E

m meados da década de 60, Dr. Paul Tessier, pai da cirurgia craniofacial moderna, revolucionou a abordagem cirúrgica das deformidades craniofaciais, por meio da introdução de novos conceitos e técnicas cirúrgicas1. Desde então, incríveis avanços têm sido consistentemente estabelecidos no campo da cirurgia craniofacial, e os princípios fundamentados pelo Dr. Tessier continuam sendo o padrão no atendimento craniofacial1. Dentre os inúmeros princípios descritos por ele, destaca-se a obtenção de enxertos da calota craniana para a reconstrução craniofacial2. As propriedades mecânicas, imunológicas e técnicas dos enxertos autólogos de calota craniana detalhadas em uma série de artigos seminais de Tessier et al.2,3 definem claramente que esse deve ser o material padrão para as reconstruções craniofaciais, incluindo as cranioplastias de defeitos (ou “falhas”) da calota craniana congênitos ou adquiridos (exéreses oncológicas, traumas ou infecções). Dessa forma, a imensa maioria dos pacientes tem sido reconstruída com tecidos autógenos (particular-

mente, enxertos ósseos de calota craniana) em nosso e outros centros3-8. Entretanto, a abordagem reconstrutiva de uma parcela de pacientes com defeitos da calota craniana extensos tem sido um grande desafio para os cirurgiões plásticos que atuam no campo da cirurgia reconstrutiva, pois, muitas vezes, requer grande quantidade de tecido/ material e procedimentos cirúrgicos complexos para que os objetivos funcionais e estéticos sejam alcançados9,10. Nesse grupo particular de pacientes, os implantes aloplásticos podem ser uma opção terapêutica, embora nenhum dos materiais descritos tenha a mesma taxa de sucesso ou previsibilidade do osso autógeno da calota craniana3-11. Ademais, é importante ressaltar que, mesmo com planejamento e seguimento adequados, as inclusões de quaisquer materiais aloplásticos estão associadas a inúmeras complicações9,12-17. Logo, considerando os riscos inerentes à utilização de materiais aloplásticos, tal conduta deve ser considerada como a abordagem de exceção no âmbito das reconstruções craniofaciais, devendo ser aplicada apenas em uma parcela restrita e bem selecionada de pacientes9,12-17.

1 - Hospital SOBRAPAR, Instituto de Cirurgia Plástica Craniofacial, Campinas, SP, Brasil. Rev. Col. Bras. Cir. 2017; 44(2): 154-162


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Portanto, o objetivo do presente estudo foi apresentar a experiência de uma instituição de cirurgia plástica craniofacial brasileira na reconstrução cirúrgica dos defeitos de calota craniana extensos com implantes de acrílico customizados, ressaltando que essa deve ser uma conduta de exceção e também destacando a importância da seleção dos pacientes, bem como, dos riscos associados ao uso de materiais aloplásticos.

MÉTODOS Trata-se de um estudo retrospectivo observacional de todos os pacientes com defeitos da calota craniana extensos tratados cirurgicamente no Hospital SOBRAPAR entre janeiro de 2004 e março de 2015. Apenas os pacientes submetidos à cranioplastia com acrílico pelo mesmo grupo de cirurgiões plásticos e que não perderam o seguimento pós-operatório (mínimo de 12 meses) foram incluídos. Dados demográficos, clínicos e cirúrgicos foram coletados por meio de registros médicos, fotografias, tomografia computadorizada (TC) de crânio com reconstrução tridimensional (3D), biomodelos 3D prototipados do esqueleto craniofacial (quando disponíveis) e consultas clínicas com todos os pacientes incluídos. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital SOBRAPAR (002/15), e está de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, aperfeiçoada em 1983. Abordagem cirúrgica Em nosso centro, apenas um grupo particular e restrito de pacientes criteriosamente selecionados tem sido reconstruído com material não autógeno. De tal modo, a cranioplastia com acrílico tem sido uma conduta de exceção, sendo indicada somente em pacientes com defeitos da calota craniana extensos (definidos como defeitos maiores do que 25cm2)8,18-20 primariamente para proteger adequadamente o cérebro e, secundariamente, para restaurar a curvatura/estética craniofacial. Para isso, todos os pacientes com defeitos ósseos craniano têm sido criteriosamente avaliados através de história (etiologia do defeito, antecedentes de trauma, radiação e/ou intervenções anteriores) e exame físico (localização e tamanho dos defeitos e qualidade dos tecidos circunjacentes) detalhados. As partes moles (couro cabeludo) deveriam permitir uma cobertura adequada para os implantes; porções de

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tecidos cicatriciais (“tecidos finos e contraídos”) foram excisados com ou sem expansão tecidual. O crescimento craniofacial incompleto21 e a presença de infecção (ativa ou recente), hidrocefalia, edema cerebral e/ou alergia aos componentes do acrílico foram considerados como critérios de contraindicação para tal abordagem. Customização dos implantes Os implantes de acrílico foram customizados manualmente ou com auxílio de biomodelo 3D prototipado. A escolha entre os métodos de customização tem sido baseada no tamanho dos defeitos8,18-20 (defeitos>25cm2 e >200cm2 têm sido preferencialmente reconstruídos com implantes obtidos manualmente e com auxílio da tecnologia 3D, respectivamente) e nas preferências da equipe cirúrgica e dos pacientes/familiares, que recebem todas as explicações sobre as diferenças e similaridadesde cada método (detalhados na sequência). Customização in situ Inicialmente, os componentes pó (copolímero) e líquido (monômero) foram misturados a uma razão de aproximadamente 2:1 com vaselina estéril. A mistura com uma consistência macia moldável foi derramada sobre o defeito da calota craniana e então o implante foi moldado in situ com espátula metálica, buscando-se um implante com superfície lisa, curvatura adequada e encaixe implante-defeito sem movimentos. O processo de endurecimento do implante foi acompanhado por liberação de calor (polimerização exotérmica). Assim, com o intuito de atenuar efeitos térmicos aos tecidos circunjacentes durante a polimerização, seguimos alguns passos de precaução: 1) uma interface de gelfoam úmido e luva estéril (ou saco plástico estéril) foram cuidadosamente dispostas entre o aloplástico e o rebordo ósseo e a dura-máter subjacente; 2) o aloplástico foi continuamente irrigado com solução salina resfriada durante todo o processo. Uma vez sólido, as superfícies do implante foram cuidadosamente desgastadas para mimetizar o contorno de uma calota craniana normal. Customização baseada em prototipagem Os biomodelos 3D utilizados para a customização de implantes foram prototipados pelo CTI Renato Archer (http://www.cti.gov.br/)22. Em resumo, as imagens to-

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Figura 2. Biomodelo 3D e implante fixado na calota craniana

Figura 1. Tomografia computadorizada craniofacial com reconstrução tridimensional: (Acima) defeito da calota craniana extenso e (Abaixo) implante personalizado.

mográficas craniofaciais no formato DICOM foram processadas com softwares específicos (InVesalius e Rhinoceros) e transformadas no formato STL (Standard Triangulation Language), criando-se o modelo virtual 3D do esqueleto craniofacial com o defeito ósseo e do implante personalizado (Figuras 1 e 2). Na sequência, uma réplica física (biomodelo 3D do esqueleto craniofacial com o defeito da calota craniana e o respectivo implante) foi criada com poliamida, por meio da prototipagem rápida. O biomodelo 3D foi, então, enviado gratuitamente ao nosso centro. Nós utilizamos o biomodelo 3D como molde positivo para confeccionar um molde negativo de borracha de silicone ou alginato. A mistura de consistência macia e moldável (detalhada acima) foi então derramada no molde negativo. O molde positivo foi pressionado sobre o aloplástico para a obtenção da espessura adequada. Finalmente, se necessário, desgastes nas superfícies/bordas foram realizados para permitir o adequado encaixe do implante no biomodelo 3D. Assim, obteve-se um implante de acrílico exatamente com a mesma morfologia que o molde positivo (implante prototipado). O implante foi então esterilizado em óxido de etileno. Recentemente, o CTI também tem enviado o implante de acrílico customizado. Assim, o implante doado é esterilizado em óxido de etileno e utilizado no paciente, sem a necessidade de ser customizado em nosso centro.

Intervenções cirúrgicas Por meio de acesso coronal (sempre distante do defeito craniano), descolamento subgaleal e elevação do retalho periostal, o defeito da calota craniana foi exposto cuidadosamente para não lesar a dura-máter. Na vigência de exposição/comprometimento do seio frontal, procedeu-se a cranialização, obliteração do ducto frontonasal e cobertura com retalho pericraniano. Seguiu-se com customização in situ ou encaixe do implante baseado em prototipagem. O implante foi então fixado às margens ósseas com fios de aço ou parafusos metálicos. Seguiu-se com cobertura com o retalho periosteal, fechamento por planos e drenagem tubular. Todos os pacientes receberam antibióticos por, no mínimo, sete dias e foram regularmente avaliados no período pós-operatório. Avaliação dos resultados cirúrgicos Os resultados cirúrgicos dos pacientes que não tiveram os implantes de acrílico retirados no seguimento pós-operatório foram avaliados por um único cirurgião plástico que não teve contato prévio com os pacientes. Para isso, utilizaram-se fotografias craniofaciais padronizadas por um fotógrafo profissional em estúdio profissional com três flashes. As fotografias pré-operatórias e pós-operatórias (12 meses) de todos os pacientes foram classificadas de acordo com três escalas previamente publicadas23-25: 1) Estética craniofacial: excelente, bom, regular ou ruim23. 2) Grau de melhora da simetria craniofacial24: resultado satisfatório, simetria craniofacial; resultado parcialmente satisfatório, melhora global da simetria craniofacial, entretanto a assimetria craniofacial ainda pode ser detectada; ou resultado insatisfatório, ausência de melhora perceptível da simetria craniofacial após as intervenções cirúrgicas. 3) Necessidade de cirurgia craniana adicional25: categoria I, não necessita de revisão cirúrgica; categoria II, necessita de pequenas revisões cirúrgicas do contorno craniano; categoria III, necessita de cirurgias adicionais amplas (intervenção cirúrgica menor que a cirurgia principal); ou categoria IV, necessita de

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Tabela 1. Distribuição dos pacientes (n=15) submetidos à cranioplastias para a reconstrução de defeitos da calota craniana extensos.

Implantes Idade* Masculino/Feminino de acrílico (anos) n (%) customizados M±DP

Indicação da cranioplastia n (%) Congênito Tumor

Convulsão** (Sim/Não) n (%)

Trauma

DVP (Sim/Não) n (%)

Tentativa de Infecção local*** Tamanho Cranioplastia prévia (Sim/Não) dos (Sim/Não) n (%) defeitos n (%)

-/7(100)

1(14,29)/6(85,71) 1(14,29)¥/6(85,71) >25cm2

Manual (n=7) 6(85,71)/1(14,29) 26±12,29 1(14,29) 1(14,29) 5(71,43) 1(14,29)/6(85,71) Biomodelo 3D 7(87,5)/1(12,5) (n=8)

29±9,23

2(25)

Total (n=15) 13(88,67)/2(13,33) 27,6±10,47 3(20)

-

6(75)

3(37,5)/5(62,5)

2(25)/6(62,5)

-/8(100)

1(12,5)¥¥/7(87,5) >200cm2

4(33,33)/11

2(13,33)/13(88,67)

1(6,67)/14

2(13,33)/13(88,67) >25cm2

1(6,67) 11(73,33)

3D, tridimensional; n, número de pacientes; DVP, derivação ventrículo-peritoneal; *, no momento das cranioplastias; **, todos recebendo terapia anticonvulsivante; ***, tratada previamente (> 6 meses da primeira consulta clínica em nosso centro); ¥, cranioplastia com acrílico com resultado insatisfatório 15 anos antes da cranioplastia realizada em nosso centro (acrílico antigo retirado no intra-operatório);  ¥¥, cranioplastia realizada com osso particulado que foi reabsorvido (11 meses antes da cranioplastia realizada em nosso centro);-, ausente.

uma nova intervenção cirúrgica completa, semelhante à cirurgia principal. Todos os dados foram compilados no programa Excel para Windows (Microsoft Corporation, USA). Para a análise descritiva, a média foi utilizada para variáveis métricas e as porcentagens para as variáveis categóricas.

mento médio de 7,89±2,47 (2,4 a 11) anos, não houve fistulas liquóricas, hematomas subcutâneo ou extradural, migração dos implantes e/ou novos déficits neurológicos. Em um (6,67%) paciente houve necessidade de retirada do implante após infecção e em outro (6,67%) ocorreu seroma pós-operatório (Tabela 2). Excluindo o paciente (6,67%) submetido à retirada do acrílico, obteve-se uma aparência estética craniofacial excelente em sete (50%) dos 14 pacientes avaliados. O grau de melhora da simetria craniofacial foi considerado satisfatório (57,14%) ou parcialmente satisfatório (42,86%) e a média global dos resultados cirúrgicos classificados de acordo com a necessidade de novas cirurgias foi 1,5±0,52 (entre as categorias I e II) (Figuras 3 e 4 eTabela 3). Nessa série, não houve resultado ruim, insatisfatório, categoria III e/ou categoria IV de acordo com as escalas publicadas previamente23-25.

RESULTADOS Quinze pacientes submetidos à cranioplastias com implantes de acrílico foram incluídos (Tabela 1). Todos os pacientes apresentaram assimetria do contorno craniano. Quinze cranioplastias com implantes de acrílico customizados manualmente (46,67%) e com auxílio de biomodelo 3D prototipado (53,33%) foram realizadas para a reconstrução de defeitos da calota craniana extensos (maiores do que 25cm2) (Tabela 2). Em um segui-

Tabela 2. Distribuição dos aspectos relacionados à cranioplastias realizadas para a reconstrução de defeitos da calota craniana extensos (n=15).

Implantes de acrílico customizados

Cirúrgico

FrontoFrontal Fronto- FrontoFrontal temporo- Temporal (H) Frontal* + parietal parietal D** parietal E Occipital D** E** M±DP E

Manual (n=7) 3(42,86) Biomodelo 3D (n=8)

Tempo

Local anatômico da cranioplastia n (%)

5(62,5)

-

1(14,29) 1(14,29) 1(14,29)

1(12,5) 1(12,5)

-

-

1(12,5)

Total (n=15) 8(53,33%) 1(6,67) 2(13,33) 1(6,67) 1(6,67) 1(6,67)

Transfusão (Sim/Não) n (%)

Complicações pós-operatórias Seguimento n (%) Internação pós(D) operatório Infecção M±DP (A) + Seroma M±DP Implante retirado

1(14,29) 2,07±0,53 1(14,29)/6(85,71) 1,57±0,53 -

2,63±0,92 1(12,5)/7(87,5)

1(6,67) 2,37±0,79

2(13,33)/13

2±0,76

1(6,67)

1(14,29) 8±1,15 -

5,93±2,95

1,8±0,68 1(6,67) 1(6,67) 6,89±2,47

3D, tridimensional; D, direita; E, esquerda; H, hora; D, dias; A, anos; *, comprometimento extenso, com envolvimento medial; **sem comprometimento medial; -, ausente. Rev. Col. Bras. Cir. 2017; 44(2): 154-162


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Tabela 3. Distribuição dos resultados cirúrgicos de acordo com as intervenções cirúrgicas (n=14).

Implantes de acrílico customizados Resultados cirúrgicos

Total (n=14) n (%)

Manual (n=7) n (%)

Biomodelo 3D (n*=7) n (%)

Excelente

4 (57,14)

3 (42,86)

7 (50)

Bom

2 (28,57)

3 (42,86)

5 (35,71)

Regular

1 (14,29)

1 (14,29)

2 (14,29)

-

-

-

Resultado satisfatório

4 (57,14)

4 (57,14)

8 (57,14)

Resultado parcialmente satisfatório

3 (42,86)

3 (42,86)

6 (42,86)

-

-

-

Categoria I

4 (57,14)

3 (42,86)

7 (50)

Categoria II

3 (42,86)

4 (57,14)

7 (50)

Categoria III

-

-

-

Categoria IV

-

-

-

Total (M±DP)

1,43±0,53

1,57±0,53

1,5±0,52

Estética craniofacial26

Ruim Melhora da simetria craniofacial28

Resultado insatisfatório Necessidade de cirurgia adicional

29

n, número de pacientes; M, média; DP, desvio padrão; 3D, tridimensional; *, um paciente teve o implante retirado no período pós-operatório (infecção); -, Ausente.

DISCUSSÃO A cranioplastia tem sido rotineiramente aplicada em centros de cirurgia plástica craniofacial para reverter o status fisiológico pós-craniectomias (síndrome do trepanado), proteger as estruturas cerebrais e melhorar o contorno craniofacial de pacientes com defeitos na calota craniana14. Na literatura, inúmeros fatores (história médica, localização e tamanho dos defeitos e material de reconstrução) têm sido relevantes no âmbito das cranioplastias9,10,17,19. É imensa a variedade de materiais orgânicos (autoenxertos, aloenxertos e xenoenxertos), orgânicos sintéticos (hidroxiapatita) e inorgânicos (acrílico, silicone, polietileno poroso, malha de titânio, entre outros)11 que vem sendo aplicada na reconstrução desses defeitos da calota craniana9,10,17, com diferentes taxas de sucesso4,7,9,10,12-17,19,20,23,26. Por influência direta do Dr. Tessier, o Prof. Dr. Cassio Menezes Raposo do Amaral (fundador do Hospital SOBRAPAR) estabeleceu que as substituições teciduais baseadas em tecidos autógenos deveriam nortear os tratamentos cirúrgicos realizados em nosso centro. Ade-

mais, como integrantes de um centro de treinamento em cirurgia plástica, o princípio replace like with like do Dr. D. Ralph Millard Jr. (um renomado cirurgião plástico), tem sido sistematicamente transmitido para todos os residentes em formação. Assim, nos últimos 37 anos, nós, como defensores desses conceitos, temos reconstruído rotineiramente os defeitos ósseos da calota craniana com enxertos ósseos obtidos da calota craniana de acordo com o estabelecido pelo Dr. Tessier2,3. Outros centros também apoiam as abordagens reconstrutivas dos defeitos cranianos no uso de tecidos autógenos, especificamente obtidos da calota craniana4,5,7,8. Embora o enxerto ósseo autógeno permaneça como o padrão ouro para a reconstrução cirúrgica da maioria dos defeitos ósseos craniofaciais2,3-5,7-11, uma parcela específica de pacientes, como os incluídos no presente estudo, tem sido reconstruída com aloplásticos12-17,19,20,23,27. Até o momento, não existe nenhum material alternativo ideal9,10,17, existindo características que têm sido consideradas relevantes na escolha entre os materiais não autógenos: 1) disponibilidade, 2) biocompatibilidade com o tecido circunjacente, 3) reprodução do contorno craniano,

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Figura 3. Antes e após cranioplastia com implante.

4) moldagem fácil, 5) força suficiente para proteger o conteúdo intracraniano, 6) baixa probabilidade de reabsorção e 7) radiotransparência (compatível com exames de imagens)9,10,17. Como os implantes de acrílico são inertes, facilmente disponíveis, de baixo custo financeiro, radiotransparentes e resistentes à absorção9,10,13,20, à semelhança de outros grupos13,14,20, entre os materiais não autógenos, preferimos as reconstruções de defeitos cranianos extensos baseadas nesse material, sempre respeitando critérios bem definidos de seleção e seguimento dos pacientes. Devido à falta de osteointegração, nós e ou9,10 tros acreditamos que o acrílico não deva ser utilizado em pacientes sem o crescimento esquelético estabelecido, embora existam experiências20 sobre o uso temporário de acrílico embasados na dificuldade de bipartir a calota craniana. No entanto, esse conceito foi recentemente “desmistificado”28 e os enxertos ósseos de calota craniana podem ser obtidos em crianças com menos de três anos de idade. Nesse contexto, diferentes investigações9,12-17 têm revelado inúmeras complicações com esse material. A infecção tem sido a complicação mais comumente reportada nas cranioplastias com acrílico, variando de 3% a 20%9,12-17. Inúmeras análises12,14-16 definiram os fatores associados com as infecções, incluindo falha da cranioplastia (retirada do implante): defeitos frontais e orbitais com envolvimento do seio frontal, ressecções extensas do

Figura 4. Antes e após cranioplastia com implante.

cérebro e a presença de derivação ventrículo peritoneal. Logo, todos esses fatores devem ser criteriosamente investigados no período pré-operatório, permitindo uma adequada seleção e preparação dos pacientes12,14-16. Entretanto, mesmo sendo possível atingir baixas taxas de infecção em cranioplastias com implantes de acrílico, desde que os pacientes sejam criteriosamente selecionados12,14-16, é importante mencionar que, como esse material nunca será integrado à calota craniana, existe um risco potencial constante de infecção e exposição em qualquer momento do seguimento pós-operatório7. Ademais, os implantes têm sido retirados na vigência de infecção, como descrito em nossa e em outras experiências7,14,20. Logo, os pacientes com resultados caracterizados como satisfatórios podem apresentar infecção com extrusão, necessitando da retirada do implante, com perda completa do resultado obtido inicialmente. Tal risco, inerente à inclusão de aloplásticos, deve ser criteriosamente avaliado no período pré-operatório e o paciente/ familiares devem ser adequadamente orientados quanto ao risco de complicações, mesmo após um longo período de pós-operatório.

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Ainda no âmbito das cranioplastias com acrílico, os implantes podem ser customizados com ou sem o auxílio de biomodelos 3D prototipados, como reportado aqui. As cranioplastias com implantes de acrílico customizados in situ possuem desvantagens, como a necessidade de tempo intraoperatório para preparar a mistura, moldar o implante e aguardar o endurecimento, além dos riscos de lesão térmica local13. Cranioplastias com implantes de acrílico prototipados também têm sido reportadas por diferentes grupos14. É inegável que a tecnologia CAD-CAM (computer-aided design and computer-aided manufacturing) desenvolvida nas últimas décadas incrementou o armamentário do cirurgião plástico que lida com defeitos/deformidades complexos do esqueleto craniofacial27. Nós temos utilizado os biomodelos 3D prototipados pelo CTI para a simulação pré-operatória e treinamento dos residentes no âmbito das cirurgias craniofaciais de avanço frontofacial em monobloco e cirurgias de bipartição facial, além de termos definido a acurácia da reprodutibilidade das medidas do esqueleto craniofacial nos biomodelos 3D prototipados pelo CTI29. Tal método possui, sem dúvidas, múltiplas vantagens, como um menor tempo operatório relacionado à manipulação do implante e a ausência de efeitos térmicos locais13. Entretanto, o custo eleva-se à medida que a tecnologia é incorporada no processo terapêutico13,27. Embora os custos globais tenham sido reduzidos com a doação do biomodelo 3D pelo CTI29, existe um aumento potencial do tempo entre a indicação da cranioplastia e a sua realização, pois atrasos podem ocorrer nas inúmeras etapas do processo de fabricação dos biomodelos 3D. Por exemplo, como a qualidade da prototipagem é dependente de imagens tomográficas com

cortes de 1mm e com boa qualidade13,27, em um Sistema Único de Saúde (SUS, Brasil) que possui filas de espera para a realização desses exames e que não possui tomógrafos de qualidade disponíveis em todas os serviços/cidades, não é incomum nos depararmos com exames de baixa qualidade, sem padronização adequada e atrasos na realização e entrega dos exames tomográficos. Nesta série de pacientes criteriosamente selecionados, obtivemos uma melhora global da estética e simetria craniofacial com ambos os métodos de customização dos implantes, seguindo as tendências reportadas por outros grupos13,14,19,23. Além disso, nossos pacientes foram classificados, em média, entre as categorias I e II e, portanto, necessitam de pequenas revisões cirúrgicas do contorno craniofacial, como reportado previamente14. Ao mesmo tempo em que devemos tomar cuidado com a influência que a indústria tem tido sobre as publicações relacionadas à tecnologia empregada nos substitutos ósseos, como salientado por Rogers e Greene11, é importante ponderar e ressaltar que os resultados obtidos no presente estudo foram limitados a uma parcela restrita de pacientes criteriosamente selecionados e, portanto, não devem ser extrapolados para os demais defeitos ósseos, nos quais as reconstruções com os enxertos de calota craniana permanecem como padrão ouro1-3,30. Neste estudo retrospectivo, apresentou-se a abordagem cirúrgica de pacientes com defeitos na calota craniana extensos, baseada na experiência de 11 anos. De acordo com os resultados cirúrgicos apresentados e discutidos, as cranioplastias desses pacientes devem ser criteriosamente indicadas, obedecendo a critérios pré-determinados de seleção dos pacientes, bem como, do método de customização do implante de acrílico.

A B S T R A C T Objective: to present our experience in the surgical treatment of extensive skullcap defects with customized acrylic implants. Methods: we conducted a retrospective analysis of patients with extensive skull defects undergoing acrylic cranioplasties between 2004 and 2013. We carefully selected all patients and classified surgical results based on three scales (craniofacial esthetics, improvement of facial symmetry and need for additional surgery). Results: fifteen patients underwent cranioplasty with intraoperative acrylic implants, whether manually customized (46.67%) or made with prototyped three-dimensional biomodels (53.33%). There were two (13.33%) complications (one infection with implant withdrawal and one seroma). We considered the craniofacial aesthetics excellent (50%), the degree of improvement of craniofacial symmetry satisfactory (57.14%), and the overall mean of surgical results according to the need for new surgeries was 1.5±0.52. Conclusion: cranioplasties of patients with extensive skullcap defects should obey careful and predetermined criteria, both for selection and for the acrylic implant customization method. Keywords: Craniofacial Abnormalities. Acrylic Resins. Surgery, Plastic

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DOI: 10.1590/0100-69912017002010

Artigo Original

Carcinoma ductal invasor: relação de características anatomopatológicas com a presença de metástases axilares em 220 casos Invasive ductal carcinoma: relationship between pathological characteristics and the presence of axillary metastasis in 220 cases Ranniere Gurgel Furtado de Aquino1,3; Paulo Henrique Diógenes Vasques, TCBC-CE1; Diane Isabelle Magno Cavalcante2; Ayane Layne de Sousa Oliveira3; Bruno Masato Kitagawa de Oliveira4; Luiz Gonzaga Porto Pinheiro, ECBC-CE5. R E S U M O Objetivo: analisar a relação das características anatomopatológicas com o comprometimento axilar em casos de carcinoma ductal invasor. Métodos: estudo transversal de 220 pacientes com câncer de mama, submetidas à mastectomia radical ou quadrantectomia com esvaziamento axilar, oriundos do Serviço de Mastologia da Maternidade Escola Assis Chateaubriand, Ceará, Brasil. Os tumores foram submetidos a processamento histológico e, em seguida, foram determinados os graus histológico (GH), tubular (GT), nuclear (GN), índice mitótico (IM) pela classificação de Scarff-Bloom-Richadson, verificada a presença de invasão angiolinfática (IA) e mensurado o maior diâmetro do tumor (DT). Tais variáveis foram correlacionadas com a presença de metástases axilares. Resultados: a média de idade das pacientes foi 56,81 anos ± 13,28. O tamanho do tumor variou de 0,13 a 22 cm, com média de 2,23cm ± 2,79. Os GH3, GT3 e GN3 prevaleceram: n=107 (48,6%), n=160 (72,7%) e n=107 (48,6%), respectivamente. Os índices mitóticos 1, 2 e 3 apresentaram distribuição homogênea: n=82 (37,2%), n=68 (31%) e n=70 (31,8%), respectivamente. Não foi evidenciada relação do GH, GT e GN com a ocorrência de metástases axilares (p=0,07; p=0,22 e p=0,21). Índices mitóticos 2 e 3 apresentaram relação com a o ocorrência de metástases axilares (p=0,03). Tumores maiores do que 2cm e casos com invasão angiolinfática apresentaram maior índice de metástases axilares (p=0,0003 e p<0,0001). Conclusão: índices mitóticos elevados, tumores com diâmetro maior do que 2cm e presença de invasão angiolinfática apresentaram isoladamente relação com a ocorrência de metástases axilares. Descritores: Neoplasias da Mama. Metástase Linfática. Patologia Cirúrgica. Gradação de Tumores.

INTRODUÇÃO

O

câncer de mama é a neoplasia maligna que mais acomete o sexo feminino no mundo e ainda é responsável por inúmeros desfechos desfavoráveis que a tornam, atualmente, a segunda maior causa de morte por câncer em mulheres1. A variedade de desfechos observadas na prática clínica demonstra que o comportamento biológico desta doença ainda pode ser incerto e, muitas vezes, independe do tipo de tratamento oferecido ao paciente, fato este que denota que os mecanismos envolvidos neste processo não são totalmente conhecidos. Métodos morfológicos, genéticos e enzimáticos permitem atualmente avaliar o grau de agressividade desta doença e são empregados rotineiramente de forma satisfatória2,3. Sabe-se que a análise anatomopatológica, por ser uma ferramenta simples, rápida e de baixo custo, ainda é amplamente utilizada por sua con-

fiabilidade mesmo diante das abordagens moleculares e genéticas atuais4. O Grau Histológico (GH) do tumor é uma das características anatomopatológicas mais importantes. O sistema de classificação Nottingham, que é uma modificação do Scarff-Bloom-Richardson (SBR)5,6, é o sistema de classificação mais utilizado para determinar o GH em casos de câncer de mama7. Em 1991, seu valor prognóstico foi demonstrado pela primeira vez5 e, desde então, diversos estudos o validaram, o que o tornou um sistema de classificação recomendado mundialmente8,9. No câncer de mama, o GH indica o grau de diferenciação do tecido tumoral e é estabelecido por meio de uma avaliação semiquantitativa das características morfológicas do tumor, quais sejam: grau tubular (GT), pleomorfismo ou grau nuclear (GN), e o número de mitoses por campo de grande aumento – índice mitótico (IM)5.

1 - Universidade Federal do Ceará (UFC), Programa de Pós-graduação em Cirurgia, Fortaleza, CE, Brasil. 2 - Universidade Federal do Ceará (UFC), Departamento de Patologia e Medicina Legal, Fortaleza, CE, Brasil. 3 - Universidade de Fortaleza (UNIFOR), Faculdade de Medicina, Fortaleza, CE, Brasil. 4 - Universidade Federal do Ceará (UFC), Faculdade de Medicina, Fortaleza, CE, Brasil. 5 - Universidade Federal do Ceará (UFC), Departamento de Cirurgia, Fortaleza, CE, Brasil. Rev. Col. Bras. Cir. 2017; 44(2): 163-170


Aquino Carcinoma ductal invasor: relação de características anatomopatológicas com a presença de metástases axilares em 220 casos

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Outro aspecto analisado é o tamanho do tumor. Atualmente, sabe-se que ele possui alto valor prognóstico, pois está altamente relacionado à agressividade da doença. Tumores com maiores diâmetros estão associados ao comprometimento de linfonodos axilares, ao intervalo livre de doença menor e à mortalidade. Já os tumores de menor tamanho estão invariavelmente relacionados a um melhor prognóstico tanto para a sobrevida global quanto para o tempo livre de doença10,11. Quanto à presença de invasão angiolinfática, é sabido que o comprometimento de vasos sanguíneos e linfáticos peritumorais se faz necessário para que a metástase ocorra na maioria dos casos. Nos casos de câncer de mama, estes achados estão diretamente relacionados ao comprome-

MÉTODOS

timento de linfonodos axilares e aos piores prognósticos12-14. Já o status linfonodal ou axilar retrata o comprometimento ou não dos linfonodos axilares por células neoplásicas. É um dos fatores prognósticos mais importantes do carcinoma invasor, visto que pacientes com axilas livres de doença apresentam um melhor prognóstico, tanto para sobrevida global quanto para sobrevida livre de doença. A sobrevida em dez anos está relacionada com a quantidade de linfonodos acometidos15. Em virtude da sua indiscutível aplicabilidade clínica e diante dos diferentes desfechos ainda observados na nossa prática clínica, objetivou-se neste estudo verificar a relação das características anatomopatológicas do tumor com o comprometimento metastático axilar por ser este um excelente preditor de agressividade e de prognóstico.

Foram selecionadas pacientes do sexo feminino, com o diagnóstico histológico confirmado de carcinoma ductal invasor, independente da idade, e que não foram submetidas à quimioterapia neoadjuvante. Foram excluídos os casos que não possuíam material suficiente e em bom estado para processamento e avaliação histológica ou que não preencheram os critérios de seleção. Foram analisadas as seguintes variáveis: Grau Nuclear (GN), Grau Tubular (GT), Índice Mitótico (IM) e Grau Histológico (GH) por meio do método de Scarf-Bloom-Richardson (SBR), modificado por Elston e Ellis5, que considera a soma dos escores dos graus tubular, nuclear e índice mitótico (Tabela 1). Também foram estudadas a presença de invasão angiolinfática, metástase para linfonodos axilares e diâmetro do tumor. Os cortes

Trata-se de estudo transversal baseado na análise histopatológica de peças cirúrgicas de pacientes com câncer de mama do subtipo histológico ductal invasor, que realizaram tratamento cirúrgico por mastectomia ou quadrantectomia e investigação da presença de metástases axilares por biópsia de linfonodo sentinela ou esvaziamento axilar. As pacientes foram tratadas no Serviço de Mastologia da Maternidade Escola Assis Chateaubriand, no período de janeiro 2005 a dezembro de 2014 e a pesquisa realizada no Departamento de Patologia e Medicina Legal – DPML, da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará – UFC, entre fevereiro e maio de 2015.

Tabela 1. Escores para avaliação dos graus tubular, nuclear e índice mitótico.

Critérios Grau Tubular

Grau Nuclear

Índice Mitótico*

Descrição

Escore

Formação Tubular presente em: Mais de 75% do tumor.

1

10 a 75% do tumor.

2

Menos de 10% do tumor.

3

Leve atipia nuclear. Núcleos pequenos regulares e uniformes.

1

Moderada atipia nuclear. Tamanho moderado e variabilidade.

2

Intensa atipia nuclear. Variabilidade marcante e presença de nucléolos.

3

0 a 5 mitoses por campo de grande aumento.

1

6 a 10 mitoses por campo de grande aumento.

2

Mais que 11 mitoses por campo de grande aumento.

3

*Para microscópio Nikon (diâmetro de campo de 0,44mm e objetiva de 40x). Rev. Col. Bras. Cir. 2017; 44(2): 163-170


Aquino Carcinoma ductal invasor: relação de características anatomopatológicas com a presença de metástases axilares em 220 casos

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Figura 1. A) Distribuição de casuística por faixa etária (n=220); B) Distribuição do tamanho do tumor pelo seu maior diâmetro em centímetros, de acordo com o número de casos (n=220).

histológicos possuíam 5-μm de espessura e foram processados a partir do tecido tumoral emblocado em parafina, corados em Hematoxilina e Eosina (HE) e observados em microscopia de luz (Microscópio modelo Nikon CX40). Considerou-se: GH 1- Bem diferenciado (soma de 3 a 5 escores); GH 2- Moderadamente diferenciado (soma de 6 a 7 escores); e GH 3- Pouco diferenciado (soma de 8 a 9 escores). A invasão angiolinfática (IA) foi constatada por meio de estudo histopatológico e considerada presente quando evidenciadas células tumorais invadindo a luz de vasos sanguíneos e/ou vasos linfáticos peritumorais. Metástases axilares (Mx) foram constatadas a partir do estudo histopatológico dos linfonodos, fruto das linfadenectomias realizadas em cirurgia. Os casos foram considerados positivos para metástase axilar quando evidenciada a presença de células neoplásicas de tecido mamário infiltrando os linfonodos. O diâmetro do tumor (DT) foi medido em centímetros a partir da peça enviada para estudo anatomopatológico. Levou-se em consideração para este estudo o maior diâmetro mensurado no tumor primário. A análise estatística foi feita por meio do software SPSS® versão 20.0, utilizando o teste qui-quadrado, com a finalidade de evidenciar a correlação de cada variável anatomopatológica com a presença ou ausência de metástases axilares, considerando p<0,05 como significativamente estatístico. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Pró-Reitoria de Pesquisa da Universidade

Federal do Ceará, via Plataforma Brasil, sob o parecer de número 651.657.

RESULTADOS Foram estudados 220 casos de carcinoma ductal invasor. A média de idade das pacientes foi 56,81 anos ± 13,28. A idade mínima foi 35 e a máxima 93 anos e as pacientes com idade menor ou igual a 50 anos predominaram neste estudo (Figura 1A). O tamanho do tumor variou de 0,13 a 22 cm com média de 2,23cm±2,79 e casos isolados de tumores extensos também foram registrados (Figura 1B). Ao analisar o grau de diferenciação dos tumores quanto ao grau histológico e suas variáveis, observou-se um predomínio de tumores pouco diferenciados. Os GH3, GT3 e GN3 prevaleceram nesta casuística com n=107 (48,6%), n=160 (72,7%) e n=107 (48,6%), respectivamente. Os índices mitóticos 1, 2 e 3 apresentaram distribuição homogênea neste estudo com n=82 (37,2%), n=68 (31%) e n=70 (31,8%), respectivamente (Tabela 2). Os tumores foram classificados quanto ao seu maior diâmetro e distribuídos em dois grupos: menor ou igual a 2cm e maiores do que 2cm. Evidenciou-se predominância de tumores ≤2,0cm (n=142; 65,5%). A presença de comprometimento de vasos sanguíneos e/ou linfáticos peritumorais esteve presente na maioria dos casos estudados, sendo representada por 65% da amostra (n=144) (Tabela 2).

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Aquino Carcinoma ductal invasor: relação de características anatomopatológicas com a presença de metástases axilares em 220 casos

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Tabela 2. Distribuição das frequências das variáveis anatomopatológicas de acordo com a ocorrência de metástases axilares.

Metástase Axilar (Mx)

Total n=220 (n/%)

Valor de P

22 – 10%

44 – 20%

0,0743

23 – 10,5%

46 – 21%

69 – 31,4%

3

33 – 15%

74 – 33,6%

107 – 48,6%

1

8 – 3,6%

11 – 5%

19 – 8,6%

2

10 – 4,5%

31 – 14%

41 – 18,6%

3

61 – 27,7%

99 – 45%

160 – 72,7%

1

18 – 8,2%

21 – 9,5%

39 – 17.7%

2

28 – 12,7%

46 – 21%

74 – 33,65%

3

33 – 15%

74 – 33,6%

107 – 48,6%

1

38 – 17,3%

44 - 40%

82 - 37,2%

2

19 – 8,6%

49 – 22,3%

68 – 31%

3

21 – 9,6%

49 – 22,3%

70 – 31,8%

≤2cm

38 – 17,3%

40 – 18,1%

78 - 35,5%

>2cm

34 – 15,5%

108 - 49%

142 – 65,5%

Ausente

58 – 26,4%

18 – 8,2%

76 – 34,5%

Presente

19 – 8,6%

125 – 56,8%

144 – 65,5%

Variável

Grau Histológico (GH)

Grau Tubular (GT)

Grau Nuclear (GN)

Índice Mitótico (IM)

Diâmetro do Tumor (DT) Invasão Angiolinfática (IA)

Ausente (n-%)

Presente (n-%)

1

22 – 10%

2

Ao relacionar os graus histológicos e suas variáveis com a presença de metástases axilares, observou-se que as variáveis que prevaleceram nos casos com doença metastática foram as que denotavam menor diferenciação tecidual: GH3, GT3 e GN3. Entretanto, ao analisar a relação com a ocorrência de metástases axilares, não foi observada significância estatística com p=0,07; p=0,22 e p=0,21, respectivamente (Figuras 2A, 2B e 3A).

0,2207

0,2131

0,039

0,0003 < 0,0001

Quando analisado o número de mitoses por campo microscópico, observou-se que os índices mitóticos mais elevados estabeleceram relação estatisticamente significante (p=0,03) com a o ocorrência de metástases axilares (Figura 3B). O diâmetro do tumor e a invasão angiolinfática também estiveram correlacionados estatisticamente com o comprometimento axilar no presente estudo. O gru-

Figura 2. Distribuição agrupada de acordo com o comprometimento metastático dos linfonodos axilares (n=220). A) Grau histológico; B) Grau tubular. Rev. Col. Bras. Cir. 2017; 44(2): 163-170


Aquino Carcinoma ductal invasor: relação de características anatomopatológicas com a presença de metástases axilares em 220 casos

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Figura 3. Distribuição agrupada de acordo com o comprometimento metastático dos linfonodos axilares (n=220). A) Grau nuclear; B) Índice mitótico.

po de casos que apresentaram tumores >2,0cm em seu

Hammond et al.18 e Fitzgibbons et al.19 conside-

maior diâmetro e os casos em que a invasão angiolinfática se mostrou presente apresentaram mais metástases axilares com valor de p=0,0003 e p<0,0001, respectivamente (Figura 4).

raram o GH como característica morfológica de primeira escolha para predizer prognóstico em casos de câncer de mama. Leong et al.20 evidenciaram o GH como bom preditor de prognóstico, entretanto, afirmam que tumores de baixo grau também podem apresentar desfechos desfavoráveis com presença de metástases axilares em casos com longo tempo de sobrevida. Entretanto, no estudo de Younes et al.21 em casos de câncer de mama sem comprometimento axilar, não foi possível estabelecer relação do GH com o prognóstico destes pacientes. Lopes et al.22, ao analisarem a relação entre GH e a recidiva à distância em cinco anos também não encontraram significância estatística. Ladekarl23 considera que existem falhas na reprodutibilidade do GH que comprometem a sua aplicabilidade clínica como fator prognóstico. Neste estudo, também não foi possível estabelecer correlação significativa do GH com o comprometimento axilar.

DISCUSSÃO O câncer de mama apresenta diversos desfechos a despeito dos tratamentos empregados, e sabe-se que a presença de metástases axilares é um forte indicador de pior prognóstico15. Sendo assim, é importante para a prática clínica conhecer melhor as características tumorais que possam predizer a agressividade e o comprometimento axilar. Os aspectos morfológicos possuem relação direta com a evolução dos tumores e, neste contexto, o principal determinante é o grau de diferenciação celular5,16,17.

Figura 4. Distribuição agrupada de acordo com o comprometimento metastático dos linfonodos axilares (n=220). A) Diâmetro do tumor; B) Invasão angiolinfática. Rev. Col. Bras. Cir. 2017; 44(2): 163-170


Aquino Carcinoma ductal invasor: relação de características anatomopatológicas com a presença de metástases axilares em 220 casos

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Não foi evidenciada neste estudo relação significante do GN com a ocorrência de metástases axilares quando considerado isoladamente. Este achado está de acordo com os de Lopes et al.22 que, ao estudarem a relação do GN com a recidiva metastática em cinco anos, não evidenciaram correlação estatística. Já em análise feita por Martinez-Arribas et al.24 foi evidenciada relação direta do GN3 com pior prognóstico quando associados à parâmetros imuno-histoquímicos como ausência de receptores hormonais e Cerb-B2 e Ki67 elevados. O IM é uma variável do grau histológico que é estabelecido pela contagem do número de mitoses por campo de grande aumento. Lopes et al.22 mostraram que a contagem mitótica maior do que dez por campo associou-se com a presença de metástases axilares e com a recidiva à distância em cinco anos. No estudo de Medri et al.25, o numero elevado de mitoses se relacionou com maior probabilidade de metástases à distância em casos de câncer de mama com axila previamente negativa. Caly et al.26, Baak et al.27 e van Diest et al.28, analisaram o IM como fator prognóstico e o consideraram tão eficaz quanto o GH, tamanho do tumor e GN

em casos de câncer de mama. Em nossa casuística, os resultados concordam com a literatura aqui apresentada, visto que tumores com IM elevados se relacionaram estatisticamente com o comprometimento metastático dos linfonodos axilares. Barbosa et al.29 observaram que o tamanho do tumor apresenta uma correlação significativa com o envolvimento dos linfonodos axilares. Em meta-análise envolvendo 11 estudos30, concluiu-se que o tamanho do tumor >2cm e a invasão angiolinfática indiscutivelmente aumentam a probabilidade de comprometimento de linfonodos axilares. Os dados da literatura aqui expostos corroboram os resultados de nossa casuística que demonstrou que a IA presente se relacionou significativamente com as metástases axilares e com o diâmetro do tumor >2 cm. Os índices mitóticos elevados, os tumores com diâmetro >2,0cm e a presença de invasão angiolinfática apresentaram isoladamente relação com a ocorrência de metástases axilares nos casos estudados e devem, portanto, continuar fazendo parte da avaliação inicial do câncer de mama e direcionando condutas a despeito das classificações moleculares e genéticas atuais.

A B S T R A C T Objective: to analyze the relation of anatomopathological features and axillary involvement in cases of invasive ductal carcinoma. Methods: this is a cross-sectional study of 220 breast cancer patients submitted to radical mastectomy or quadrantectomy with axilar emptying, from the Mastology Service of the Assis Chateaubriand Maternity School, Ceará, Brazil. We submitted the tumors to histological processing and determined the histological (HG), tubular (TG) and nuclear (NG) grades, and the mitotic index (MI) by the classification of Scarff-BloomRichadson, verified the presence of angiolymphatic invasion (AI) and measured the largest tumor diameter (TD). We then correlated these variables with the presence of axillary metastases. Results: the mean patients’age was 56.81 years ± 13.28. Tumor size ranged from 0.13 to 22 cm, with an average of 2.23cm ± 2.79. HG3, TG3 and NG3 prevailed, respectively 107 (48.6%), 160 (72.7%) and 107 (48.6%). Mitotic indexes 1, 2 and 3 presented a homogeneous distribution, respectively 82 (37.2%), 68 (31%) and 70 (31.8%). We observed no relation between the HG, TG and NG with the occurrence of axillary metastases (p=0.07, p=0.22 and p=0.21, respectively). Mitotic indices 2 and 3 were related with the occurrence of axillary metastases (p=0.03). Tumors larger than 2cm and cases that presented angiolymphatic invasion had a higher index of axillary metastases (p=0.0003 and p<0.0001). Conclusion: elevated mitotic indexes, tumors with a diameter greater than 2cm and the presence of angiolymphatic invasion were individuallyassociatedwith the occurrence of axillary metastases. Keywords: Breast Neoplasms. Lymphatic Metastasis. Pathology, Surgical. Neoplasm Grading.

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DOI: 10.1590/0100-69912017002011

Artigo Original

Análise das condições clínicas de pessoas obesas em período pré e pós-operatório de cirurgia bariátrica Analysis of obese patients’ medical conditions in the pre and postoperative periods of bariatric surgery Anderson da Silva Rêgo1; Aline Zulin2; Sandro Scolari2; Sônia Silva Marcon1; Cremilde Aparecida Trindade Radovanovic1. R E S U M O Objetivo: comparar as condições clínicas de pacientes obesos em período pré e pós-operatório de cirurgia bariátrica. Método: estudo descritivo, retrospectivo, de abordagem quantitativa, por meio de consulta ao prontuário de 134 pacientes submetidos à cirurgia bariátrica no período de 2009 a 2014. Os dados foram coletados entre os meses de setembro e novembro de 2015.  Foi realizada análise estatística descritiva e comparativa das variáveis antropométricas, metabólicas, bioquímicas e clínicas, considerando seis meses antes e após a cirurgia. Resultados: a maioria dos pacientes era do sexo feminino (91,8%), com maior prevalência (35%) na faixa etária de 18 aos 29 anos, com ensino médio completo (65,6%) e obesidade grau III (60,4%). Seis meses após a cirurgia, a redução do peso e o perfil lipídico foram significativos em ambos os sexos, mas o impacto nos parâmetros bioquímicos, antropométricos, metabólicos e clínicos foi significativo apenas nos indivíduos do sexo feminino, com redução das morbidades associadas à obesidade como hipertensão arterial, diabetes mellitus, dislipidemia e síndrome metabólica e na utilização de medicamentos. Conclusão: a cirurgia bariátrica foi eficaz na perda ponderal de peso, com melhoras nos parâmetros antropométricos, metabólicos e bioquímicos e na redução de morbidades associadas à obesidade. Descritores: Obesidade. Cirurgia bariátrica. Avaliação Nutricional.

INTRODUÇÃO

A

transição demográfica, epidemiológica e socioeconômica, e suas consequências nas mudanças dos hábitos de vida e alimentares, são fatores determinantes para o aumento da obesidade na população, principalmente em países desenvolvidos e de expressiva industrialização. A obesidade por sua vez, desencadeia prejuízos sociais e psicológicos como depressão, baixa autoestima e isolamento social, com efeitos negativos na qualidade de vida1,2. O Ministério da Saúde estimou que, em 2014, 52,5% da população brasileira estava acima do peso, um aumento considerável, de 9,5% do índice em relação ao ano de 20063. Destaca-se que das pessoas com excesso de peso, na faixa etária entre os 35 a 64 anos, 17,9% já são obesas, com baixa escolaridade e do sexo feminino. A obesidade favorece o aumento de doenças crônicas, como hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus e câncer, responsáveis por 72% dos óbitos no país3. A cirurgia bariátrica é opção viável para a perda significativa e rápida de peso e também como estratégia

para manter em níveis normais as taxas metabólicas e, até mesmo, para diminuição e remissão de doenças crônicas diretamente relacionadas à obesidade4. A indicação para a cirurgia deve ocorrer após rigorosa avaliação multiprofissional, com avaliação do estado nutricional, a partir de medidas antropométricas, e das condições psicológicas para seguir recomendações médicas e nutricionais após o procedimento. Isto porque o sucesso do tratamento cirúrgico depende essencialmente do equilíbrio emocional e de mudanças nos hábitos de vida do indivíduo4,5. A cirurgia bariátrica tem se inovado ao longo dos anos e sua técnica tem se tornado cada vez menos invasiva, propiciando rápida e melhor recuperação6. Possibilita perda ponderal de cerca de 40% do peso inicial em um período de seis a 12 meses, gerando grandes transformações nos hábitos e atribuições diárias, seja em ambiente social ou familiar e também na imagem corporal7,8. Nesse aspecto, conhecer os benefícios do procedimento cirúrgico, como a perda de peso e a melhora dos parâmetros metabólicos, é relevante para a proposição de ações que possam evitar complicações, promovendo o autocuidado e a melhoria da qualidade de vida6.

1 - Universidade Estadual de Maringá, Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, Maringá, PR, Brasil. 2 - Instituto de Cirurgia Dr. Sandro Scolari, Maringá, PR, Brasil. Rev. Col. Bras. Cir. 2017; 44(2): 171-178


Rêgo Análise das condições clínicas de pessoas obesas em período pré e pós-operatório de cirurgia bariátrica

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Assim, o objetivo deste estudo foi comparar as condições clínicas de pessoas obesas em período pré e pós-operatório da cirurgia bariátrica.

Trata-se de estudo descritivo, retrospectivo, de abordagem quantitativa, realizada em um Instituto de Cirurgia Bariátrica que realiza, em média, oito cirurgias bariátricas por mês, pelo mesmo profissional médico, localizado no município de Maringá - PR. Os dados foram coletados no período de setembro a dezembro de 2015, a partir de consulta a prontuários de indivíduos submetidos à cirurgia bariátrica no

bólica – SM, dislipidemia, esteatose hepática e cardiopatias); c) parâmetros bioquímicos: glicemia de jejum, hemácias, proteínas totais, albumina, ferro sérico, ferritina, vitamina B12, colesterol total, colesterol LDL e HDL, triglicérides, transaminases (TGO-AST, TGP-ALT), fosfatase alcalina e gama-gt – GGT; d) uso de medicações. Todas as variáveis coletadas foram referentes ao período pré e pós-operatório. Foi definido como elegível para o estudo todo paciente cujo prontuário contivesse registro de dados de seis meses antes e de seis meses após a cirurgia. Dessa forma, foram avaliados 134 pacientes. Para identificação da presença de síndrome metabólica (SM), foi adotada a recomendação da Sociedade

período de 2009 a 2014. Para tanto foi utilizado um roteiro constituído pelas seguintes variáveis: a) estado nutricional (peso, estatura, índice de massa corporal – IMC); b) presença de morbidades associadas (hipertensão arterial sistêmica – HAS, diabetes mellitus – DM, síndrome meta-

Brasileira de Cardiologia, que considera os parâmetros da NCEP-ATP III, na combinação dos seguintes componentes: pressão arterial elevada ou utilização de anti-hipertensivos, triglicérides e colesterol com valores elevados, circunferência abdominal >102cm para homens e >88cm

MÉTODOS

Tabela 1. Dados sociodemográficos de pacientes submetidos à cirurgia bariátrica.

Masculino

Feminino

Total

N

%

N

%

N

%

18 a 29 anos

2

18,2

45

36,5

47

35,0

30 a 39 anos

3

27,3

40

32.6

43

32,1

40 a 49 anos

3

27,3

25

20,3

28

20,9

50 a 59 anos

2

18,2

12

9.8

14

10,5

≥ 60 anos

1

9,1

1

0,8

2

1,5

Não Alfabetizado

-

-

2

1,6

2

1,5

Ensino Fundamental

2

18,2

6

4,8

8

6,0

Ensino Médio

2

18,2

86

70,0

88

65,6

Ensino Superior

7

63,6

29

23,6

36

26,9

Grau II

3

27,3

50

40,7

53

39,6

Grau III

8

72,7

73

59,3

81

60,4

Sleeve

11

100

115

93,5

126

94,1

Bypass

-

-

8

6,5

8

5,9

Idade

Anos de Estudo

Grau de Obesidade

Tipo de Cirurgia

Fonte: Instituto de Cirurgia Bariátrica de Maringá, 2015. Rev. Col. Bras. Cir. 2017; 44(2): 171-178


Rêgo Análise das condições clínicas de pessoas obesas em período pré e pós-operatório de cirurgia bariátrica

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Tabela 2. Comparação entre morbidades associadas à obesidade em período pré e pós-operatório de cirurgia bariátrica.

Masculino Morbidades Associadas

Pré-operatório

Feminino

Pós-operatório

N

%

N

%

Sim

6

54,5

3

27,3

Não

5

45,5

8

72,7

Sim

2

18,2

2

18,2

Não

9

81,8

9

81,8

Sim

6

54,5

1

9,1

Não

5

45,5

10

90,9

Sim

6

54,5

0

0

Não

5

45,5

11

100

Sim

11

100

5

45,5

Não

-

-

6

54,5

Sim

8

72,7

4

36,4

Não

3

63,3

7

63,3

Pré- operatório p*

Pós-operatório

N

%

N

%

26

21,2

16

13

97

78,8

107

87

21

17,1

4

3,3

102

82,9

119

96,7

47

35,8

5

4,1

79

64,2

118

95,9

52

42,3

-

-

71

57,7

123

100

47

38,2

17

13,8

76

61,8

106

86,2

79

64,2

14

11,3

44

35,8

109

88,7

p*

Hipertensão Arterial 0,121

0,000

Diabetes Mellitus 0,345

0,001

Dislipidemia 0,545

0,005

Esteatose Hepática -

-

Síndrome Metabólica -

0,000

Uso de Medicações 0,212

0,031

Fonte: Instituto de Cirurgia Bariátrica de Maringá, 2015. *Teste de Qui-quadrado de Pearson.

para mulheres e glicemia de jejum elevada ou utilização de hipoglicemiantes9. Para a classificação da obesidade, segundo o IMC, foram adotados os critérios proposto pela Organização Mundial de Saúde10,11, recomendado pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia12. De acordo com estes critérios, o estado nutricional é classificado em: baixo peso (IMC<18,5kg/m2), eutrófico (IMC entre 18,5 e 24,9 kg/m2), sobrepeso (IMC entre 25 e 29,9 kg/m2), obesidade grau I (IMC= 30 a 34,9 kg/m2), grau II (IMC= 35 a 39,9 kg/m2) e grau III (IMC>40kg/m2). Os dados foram digitados no programa Microsoft Excel 2010® e, após conferência, foram transferidos para o programa IBM SPSS® (Statistical Package for Social Sciences), versão 20.0. Para todos os testes estatísticos a significância foi estabelecida quando p£0,05. A análise descritiva foi apresentada em frequência absoluta e percentual. O teste de Shapiro-Wilk foi utilizado para verificar a normalidade das variáveis.

Quando verificada a suposição de normalidade, foi utilizado o teste “t” pareado para comparar a média das variáveis antropométricas e bioquímicas no período pré e pós-operatório. Para medir a associação entre as variáveis explicativas e de desfecho, foi utilizado o teste de x² de Pearson. O desenvolvimento do estudo ocorreu em conformidade com os preceitos éticos disciplinados pela resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde e o projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê Permanente de Ética em Pesquisa com Seres Humanos (COPEP) da Universidade Estadual de Maringá (parecer no 1.246.542).

RESULTADOS Dos 134 pacientes avaliados, a maioria era do sexo feminino (91,8%). Entre elas havia maior prevalência na faixa etária de 18 a 29 anos (36,5%), ensino médio completo (70%) e mais da metade tinha obesidade grau

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Tabela 3. Comparação do estado nutricional no período pré e pós-operatório de cirurgia bariátrica.

   

Masculino Pré-Operatório N

%

Feminino

Pós-Operatório N

%

Eutrófico

1

Sobrepeso Obeso Grau I

Pré-Operatório N

%

Pós-Operatório N

%

9,1

21

17,0

7

63,6

61

49,6

3

27,3

29

23,5

12

9,9

Obeso Grau II

3

27,3

50

40,6

Obeso Grau III

8

72,7

73

59,4

Fonte: Instituto de Cirurgia Bariátrica de Maringá, 2015.

III (59,3%). Já os homens tinham maior prevalência na fai-

DISCUSSÃO

xa etária dos 30 aos 49 anos (54,6%), a maioria (63,6%) tinha ensino superior e obesidade grau III (72,7%) (Tabela 1). A técnica cirúrgica mais utilizada foi o Sleeve, em 94,1% dos pacientes. Na tabela 2, observa-se que a redução da hipertensão arterial, diabetes mellitus, dislipidemia, síndrome metabólica e uso de medicações no período pós-operatório só foram significativas para os pacientes do sexo feminino. A tabela 3 apresenta informações relacionadas ao estado nutricional. Observa-se que a obesidade grau III era mais prevalente entre os homens (72,7%). Após a cirurgia, grande parte (63,6%) passou à classe de sobrepeso. Entre as mulheres, 59,4% era classificada em obesidade grau III e no período pós-operatório, 49,6% passou para sobrepeso. Os resultados da comparação entre as médias das variáveis antropométricas, no período pré e pós-operatório, mostram que o peso e o índice de massa corpórea apresentaram redução, com valor significativo em ambos os sexos. Na avaliação dos parâmetros metabólicos, houve elevação significativa do nível de HDL dos pacientes do sexo feminino. Os valores de LDL, colesterol total e triglicérides demonstraram redução significativa em ambos os sexos, após a cirurgia bariátrica Os valores dos parâmetros bioquímicos das proteínas totais, ferritina, TGO-ASP, TGO-ALT e GGT apresentaram redução significativa em ambos os sexos. Hemácias, albumina e fosfatase alcalina apresentaram mudanças nos valores dos resultados para os pacientes do sexo feminino (Tabela 4).

A maioria dos pacientes submetidos à cirurgia bariátrica em nosso estudo era do sexo feminino, o que corrobora com resultados de outros estudos realizados em diferentes regiões do país2,13-15. Destaca-se que, seis meses antes da cirurgia, a maioria dos indivíduos possuía obesidade grau III. A perda de peso e a mudança na classificação da obesidade descritos na tabela 3, também foram verificadas em estudo que adotou os mesmos parâmetros e identificou que muitos pacientes classificados com graus elevados de obesidade antes do procedimento cirúrgico, apresentaram graus menores e até peso normal seis meses depois16. As comorbidades associadas à obesidade apresentaram redução entre o período pré e pós-operatório da cirurgia bariátrica. A dislipidemia, presente na maioria dos pacientes de ambos os sexos deste estudo, teve redução significativa no sexo feminino, que também apresentou diminuição significativa de CT, LDL e TG e aumento do HDL. A cirurgia bariátrica possibilitou mudança nos hábitos alimentares, caracterizados pela ingestão de alimentos em pequenas quantidades, com menor valor calórico e propiciou redução de peso e adoção de hábitos de vida saudáveis. Estudos mostram que a redução da dislipidemia diminui o risco de doenças cardiovasculares17,18. Foi também observada redução nos percentuais de HAS e DM. Estes resultados assemelham-se ao de outros estudos cujos resultados apontam para redução gradativa do peso e melhora no metabolismo, com diminuição da HAS e DM19. Assim como observado por outros

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Tabela 4: Comparação entre os parâmetros antropométricos, metabólicos e bioquímicos de pessoas obesas no período pré-operatório e pós-operatório de cirurgia bariátrica.

Masculino Parâmetros

Feminino

Pré-Operatório Pós-Operatório Média±DP**

Média±DP

116,1±18,0

81,4±14,3

39,4±2,5

HDL (mg/dl)

p*

Pré-Operatório Pós-Operatório

p*

Média±DP

Média±DP

0,000

107,1±15,6

76,2±14,2

0,000

27,5±2,4

0,000

40,6±3,7

28,4±4,0

0,000

52,8±32,1

56,8±10,3

0,667

53,1±19

57,8±14,9

0,001

LDL (mg/dl)

114,5±31,8

96,1±29,0

0,036

114,5±31,7

107,4±32,6

0,008

CT (mg/dl)

196,6±35,0

168,9±29,2

0,018

195,8±36,5

186,3±33,2

0,006

TG (mg/dl)

168,1±82,7

97,2±57,8

0,009

150±70

110,4±51,7

0,000

Glicose em jejum (mg/dl)

120,9±31,9

91,5±17,4

0,001

118,6±131,9

85,5±10,8

0,006

Hemácias (Mi./mm3)

4,79±0,46

4,54±0,14

0,052

4,62±0,38

4,34±0,49

0,000

Proteínas Totais (g/dl)

7,4±0,5

6,9±0,6

0,013

7,7±5,6

6,8±0,6

0,09

Albumina (g/dl)

4,2±0,2

4,2±0,4

0,933

4,1±0,4

4,0±0,3

0,033

84,2±30,3

85,41±33,10

0,868

91,3±34,7

89,5±31,2

0,379

Ferritina (ng/ml)

293,6±168,0

210,7±139,7

0,017

142,8±114,3

118,3±82,5

0,002

Vit. B12 (pg/ml)

404,9±121,9

369,0±212,7

0,487

358,3±247,8

322,9±91,5

0,117

TGO - AST (U/l)

23,7±6,9

18,3±4,1

0,026

26,2±18,6

21,4±15,7

0,000

TGP - ALT (U/l)

33,2±16,3

19,2±6,2

0,031

29,6±24

21,3±9,7

0,000

Fosf. Alcalina (U/l)

70,1±27,3

59,6±23,8

0,069

76,6±19,4

65,5±18,6

0,000

Gama GT (U/l)

36,4±18,6

21,5±11,1

0,027

41,5±55,8

25,6±20,3

0,001

Parâmetros Antropométricos Peso   (kg) IMC  (kg/m²) Parâmetros Metabólicos

Parâmetros bioquímicos

Ferro Sérico (ug/dl)

Fonte: Instituto de Cirurgia Bariátrica de Maringá, 2015. *Teste t pareado (p < 0,05). **Desvio Padrão.

autores, houve ainda redução no uso de medicamentos para tratamento e controle de comorbidades associadas à obesidade20,21. Estudo de Ghiassi et al.21 constatou que a cirurgia bariátrica foi benéfica não só para a saúde geral do paciente, como também para a redução dos custos decorrentes de compras de medicamentos e atividades relacionadas com o controle de comorbidades. Outros, no entanto, verificaram que, embora haja redução na utilização de medicamentos para tratamento e controle das principais doenças associadas à obesidade, ocorre aumento no uso de outras medicações, principalmente de suplementos nutricionais20. No Brasil, não foram encontrados estudos abordando a redução de custos relacionados à compra de medicamentos após a cirurgia bariátrica. Um estudo, no entanto, abordou a redução no uso de medicamentos para controlar o reganho de peso22. Acreditamos que seja

importante quantificar o impacto econômico decorrente do não uso de medicamentos para controle de doenças, principalmente da hipertensão arterial e do diabetes mellitus, doenças crônicas mais prevalentes e responsáveis pela maioria das causas de óbitos no país23. A esteatose hepática, identificada por níveis elevados de TGO-AST, TGP-ALT, GGT e por exames de biópsia, também apresentou redução após a cirurgia bariátrica. Outros autores também observaram redução de 46,6% da esteatose entre os indivíduos estudados24-27. Metanálise realizada no Reino Unido apontou redução das enzimas hepáticas, que são consideradas marcadores da função hepática e de lesões no fígado, associadas estatisticamente com a redução da esteatose hepática, logo após a cirurgia25. A redução da esteatose hepática é decorrente de mudanças nos hábitos alimentares. Por outro lado, a redução da ingesta alimentar, devido à redução

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gástrica, além de propiciar perda de peso, gera deficiências nutricionais, principalmente no primeiro ano após a cirurgia28. Em nosso estudo, os resultados apontaram para uma redução significativa no número de hemácias em mulheres decorrente da redução do volume gástrico e da produção de suco gástrico, responsável pelo metabolismo inicial do ferro. Com a redução do estômago, a digestão dos alimentos torna-se mais demorada, principalmente os ricos em proteínas e fibras, que também são ricos em ferro, o que causa saciedade, diminuindo o número e a

quantidade da ingesta alimentar29. Os valores da ferritina também apresentaram redução significativa. Cabe destacar que, o fato de não ter sido observada redução significativa no nível de vitamina B12 e de ferro sérico, em ambos os sexos, pode ser decorrente do pouco tempo acompanhamento pós-operatório, período em que ainda há uma grande reserva de micronutrientes30. Nosso estudo demonstrou que a cirurgia bariátrica foi eficaz na perda ponderal, com melhora dos parâmetros antropométricos, metabólicos e bioquímicos, e na redução de morbidades associadas à obesidade.

A B S T R A C T Objective: to compare the clinical conditions of obese patients in the pre and postoperative period of bariatric surgery. Methods: we carried out a descriptive, retrospective, quantitative study by consulting the charts of 134 patients who underwent bariatric surgery in the period from 2009 to 2014. We collected the data between September and November 2015. We performed a descriptive statistical analysis and comparative analysis of anthropometric, metabolic, biochemical and clinical variables, considering six months before and after surgery. Results: the majority of the patients were female (91.8%), with a higher prevalence (35%) in the age group 18-29 years old, complete high-school education (65.6%) and grade III obesity (60.4%). Six months after surgery, weight and lipid profile reduction were significant in both genders, but the impact on biochemical, anthropometric, metabolic and clinical parameters was significant only in female subjects, with a reduction in morbidities associated with obesity, such as arterial hypertension, diabetes mellitus, dyslipidemia and metabolic syndrome and in the use of drugs to control them. Conclusion: bariatric surgery was effective in weight loss, with improvements in anthropometric, metabolic and biochemical parameters and in the reduction of morbidities associated with obesity. Keywords: Obesity. Bariatric surgery. Nutrition Assessment.

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Recebido em: 22/09/2016 Aceito para publicação em: 09/12/2016 Conflito de interesse: nenhum. Fonte de financiamento: nenhuma. Endereço para correspondência: Anderson da Silva Rêgo E-mail: anderson0788@hotmail.com andersondsre@gmail.com

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DOI: 10.1590/0100-69912017002012

Artigo Original

Reconstrução imediata com enxerto autólogo de gordura: influência na recorrência local de câncer de mama Immediate reconstruction with autologous fat grafting: influence in breast cancerregional recurrence Camile Cesa Stumpf1; Jorge Villanova Biazus1; Fernando Schuh Ângela Erguy Zucatto1; Rodrigo Cericatto1; José Antônio Crespo Cavalheiro1; Andrea Pires Souto Damin1; Márcia Portela Melo1. R E S U M O Objetivo: avaliar recorrência local e sistêmica do câncer de mama em pacientes submetidas ao enxerto autólogo de gordura na reconstrução imediata após cirurgia conservadora para o câncer de mama. Métodos: estudo de coorte histórica em que foram comparadas 167 pacientes submetidas à cirurgia conservadora sem reconstrução com 27 pacientes submetidas ao tratamento conservador com reconstrução imediata do enxerto, seguindo técnica de Coleman. Todas as pacientes eram portadoras de carcinoma invasor e foram operadas por um único cirurgião, no período de 2004 a 2011. O tempo de acompanhamento pós-operatório foi 36 meses. Resultados: a incidência global de recidiva local foi 2,4%. Nenhuma paciente do grupo de lipoenxertia apresentou recorrência local durante o período do estudo. Para recorrência sistêmica, as taxas obtidas foram de 3,7% (uma paciente) para o grupo lipoenxertia e 1,8% (três pacientes) para grupo da cirurgia conservadora sem reconstrução. Conclusão: não houve diferença significativa para recorrência local ou sistêmica nos grupos estudados. O enxerto autólogo imediato de gordura parece ser um procedimento seguro. Descritores: Reconstrução. Mama. Neoplasias da Mama. Recidiva Local de Neoplasia. Transplante Autólogo.

INTRODUÇÃO

E

nxerto autólogo de gordura é amplamente utilizado em cirurgia plástica para restaurar o contorno, aumentar o volume e melhorar a pele irradiada em cirurgia reconstrutora da mama1-4. O risco de recidiva tumoral é desconhecido quando este tipo de reconstrução é realizado simultaneamente à cirurgia conservadora, pois não existem estudos na literatura que utilizam este método na reconstrução mamária imediata. Rigotti et al.5 descreveram recorrência local e regional após mastectomia radical com reconstrução com enxerto de gordura em 6,5% de 137 pacientes em 7,6 anos de acompanhamento. Os autores consideraram esta incidência comparável à observada em grandes ensaios aleatórios pós-mastectomia. Rietjens et al.6 avaliaram 158 pacientes que foram submetidas a 194 procedimentos de enxerto de gordura. Observaram apenas um caso de recorrência local, mas que provavelmente já existia antes de enxerto de gordura, já que o diagnóstico foi feito apenas duas semanas após o procedimento. Os dados não foram considerados relevantes. Já Petit et al.7 realizaram um estudo de caso-controle, em que 321 pacientes que foram submetidas ao enxerto de gordura para a reconstrução

mamária tardia foram comparadas com 642 mulheres com tratamento do câncer semelhante, mas sem reconstrução. Tumores invasivos representavam 89% dos casos, 61% dos pacientes foram submetidas à mastectomia e a média de acompanhamento foi 56 meses após a cirurgia primária e de 26 meses após o procedimento de enxerto de gordura. Oito casos de recorrência local foram diagnosticados no grupo de enxerto de gordura e 19 no grupo controle. Não houve diferença significativa em pacientes portadoras de carcinoma invasivo. No grupo de pacientes com carcinoma intraepitelial que foram submetidas a enxerto de gordura, a recorrência local aumentou (p<0,001). Das recorrências locais no grupo dos carcinomas intraepiteliais, três ocorreram após mastectomia e uma após cirurgia conservadora. Revisão sistemática de Claro et al.8 demonstraram que estes três estudos avaliaram um total de 616 pacientes (média de seguimento de 45,17 meses) com 14 casos de recorrência local (2,27%). Na maioria dos casos de recorrência, o tratamento inicial do câncer de mama foi a mastectomia. Diferenças significativas não foram identificadas na incidência cumulativa de risco de câncer para pacientes submetidas à reconstrução com enxerto de gordura.

1 - Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Setor de Mastologia, Porto Alegre, RS, Brasil. Rev. Col. Bras. Cir. 2017; 44(2): 179-186


180

Stumpf Reconstrução imediata com enxerto autólogo de gordura: influência na recorrência local de câncer de mama

Usando o mesmo banco de dados, Petit et al.9, em 2013, avaliaram, exclusivamente, as pacientes com carcinoma intraepitelial, pois estes mostraram maior risco de recorrência após o enxerto de gordura. Havia 59 mulheres com carcinoma intraepitelial submetidos a enxerto de gordura, e 118 mulheres sem enxerto de gordura como controle. Nove recorrências locais foram observadas, seis no grupo de enxerto de gordura e três no grupo de controle (18% x 3%, p=0,02), confirmando risco aumentado. No grupo controle, no entanto, houve uma menor taxa de recorrência em comparação com a taxa geralmente encontrada em pacientes com carcinoma intraepitelial, de 1% ao ano, o que sugere que as diferenças de incidência encontradas possam não ter sig-

nea em pequenas quantidades e em diferentes direções, incluindo o leito do tumor. Dessa forma, aumenta-se a superfície de contato entre os adipócitos injetados e o tecido receptor, aumentando a probabilidade de nutrição e incorporação do novo tecido. A injeção em ‘bolus’ não deve ser realizada, pois o excesso de gordura em um mesmo local pode não ser absorvido, induzindo à formação de áreas de necrose gordurosa. É obrigatório o enxerto de uma maior quantidade de tecido adiposo do que o próprio defeito, pois parte da gordura transferida é reabsorvida. Em estudos experimentais até 90% do tecido adiposo transplantado pode ser perdido, mas a observação clínica demonstra que a média de reabsorção situa-se entre 40% e 60%.

nificância estatística. O objetivo do presente estudo foi comparar taxas de recorrência locorregional e sistêmica do câncer de mama em pacientes submetidas ao enxerto autólogo de gordura simultaneamente ao tratamento conservador com pacientes que se submeteram ao tratamento conservador sem reconstrução.

As pacientes estudadas eram portadoras de carcinoma invasivo de mama, estadiamento clínico I e II, submetidas à cirurgia conservadora, com margens negativas e que fizeram seguimento por 36 meses. O acompanhamento consistiu em avaliações clínicas de três em três meses, com ultrassonografia e mamografia a cada seis meses para avaliação de recorrência local, além de radiografia do tórax, ultrassonografia abdominal e cintilografia óssea para avaliação de recidiva sistêmica. Foram excluídas as pacientes que já haviam sido submetidas ao tratamento para câncer de mama. Um único observador coletou e revisou os registros das pacientes. Foram estudadas as seguintes variáveis: idade, tamanho do tumor, grau histológico, estadiamento, tipo de tumor, expressão de receptores hormonais, status de margens de ressecção, tipo de tratamento adjuvante e presença ou ausência de recorrência local ou sistêmica. Foram avaliadas ainda as complicações pós-operatórias graves que pudessem atrasar o tratamento adjuvante e o tempo decorrido até o diagnóstico da recidiva. Os dados foram inseridos em uma planilha do SPSS (Statistical Package for Social Sciences, versão 18.0). Para a análise estatística, a comparação dos dados foi realizada utilizando o teste do qui-quadrado para variáveis categóricas e teste t de Student ou teste de Mann-Whitney para variáveis contínuas. As curvas de recorrência foram estimadas usando o método Kaplan-Meier, e para comparação das curvas de recorrência entre os grupos, foi utilizado o teste de log rank. Esta diferença tem alfa = 0,05 para uma diferença de 30%, poder de 80%. Os resultados foram considerados significativos em P<0,05.

MÉTODOS Estudo de coorte histórica de pacientes portadoras de carcinoma de mama invasor submetidas ao tratamento cirúrgico conservador, entre janeiro de 2004 e dezembro de 2011, no Setor de Mastologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Foram estudadas 194 pacientes, divididas em dois grupos: grupo 1 ou “grupo lipofilling”, com 27 pacientes submetidas à cirurgia conservadora com enxerto imediato de gordura autóloga, nos anos de 2010 e 2011 (ano de início da intervenção) e grupo 2 ou “grupo da cirurgia conservadora”, com 167 pacientes submetidas à cirurgia conservadora sem reconstrução mamária, de 2004 a 2009. O enxerto de gordura foi produzido pela técnica Coleman e a lipoenxertia foi aplicada em diferentes direções na mama, incluindo o leito tumoral. Nesta técnica, a gordura é lipoaspirada de qualquer parte do corpo, mais comumente do abdome, através de um sistema de lipoaspiração sob baixa pressão. Este tecido lipoaspirado é centrifugado e separado em três fases: sangue, óleo e tecido adiposo purificado. O óleo e o sangue são descartados e o tecido adiposo purificado é injetado na região retroglandular e subcutâ-

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Tabela 1. Características clínicas e histológicas dos pacientes com carcinoma ductal invasivo que se submeteram à cirurgia conservadora ou lipoenxertia.

CCM + Lipoenxertia (n=27)

CCM (n=167)

Idade (homens no ano)

53,6 ± 10,9

56,4 ± 12,0

Tamanho do tumor (mm)

24,3 ± 10,5

20,6 ± 12,0

Classificação histológica

I

7 (25,9)

38 (22,8)

II

9 (33,3)

85 (50,9)

III

11 (40,7)

44 (26,3)

I

7 (25,9)

78 (46,7)

II

20 (74,1)

89 (53,3)

Histologia

CDI

24 (88,9)

149 (89,2)

CLI

3 (11,1)

18 (10,8)

Presente

22 (81,5)

128 (76,6)

Ausente

5 (18,5)

39 (23,4)

Presente

22 (81,5)

116 (69,5)

Ausente

5 (18,5)

51 (30,5)

Com alta expressão

3 (11,1)

19 (11,4)

Sem alta expressão

20 (74,1)

137 (82,0)

Indeterminado

4 (14,8)

11 (6,6)

1 (3,7)

26 (15,6)

Quimioterapia adjuvante

17 (63,0)

62 (37,1)

Radioterapia adjuvante

27 (100)

163 (97,3)

Intervalo para começo da terapia adjuvante (meses)

1 (1 - 2)

2 (1-4)

Estadiamento clínico (TNM)

Receptor do estrogênio

Receptor de progesterona

HER2

Quimioterapia neoadjuvante

Variáveis categóricas, descritas como n (%); Variáveis quantitativas simétricas descritas como média ± desvio-padrão; Variáveis quantitativas assimétricas descritas como meios (P25-P75); CCM- Cirurgia conservadora da mama; CDI- carcinoma ductal invasivo; CLI- carcinoma lubular invasivo.

O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital de Clínicas de Porto Alegre sob o número 13-0401 e financiado pelo Setor de Mastologia do Hospital de Clínicas.

RESULTADOS A avaliação das características clínicas e histológicas de cada grupo não revelou nenhuma diferença estatisticamente significativa. A média de idade foi 53,6±10,9 anos no grupo lipofilling e 56,4±12,0 anos no grupo cirurgia conservadora. Todos os tumores eram carcinomas invasivos:

173 carcinomas ductais invasivos e 21 carcinomas lobulares invasivos. O tamanho médio do tumor foi 24,3±10,5mm no grupo lipofilling e 20,6±12,0 no grupo da cirurgia conservadora. A média de tempo entre a cirurgia e o início do tratamento adjuvante foi um mês no grupo lipofilling e de dois meses no grupo de cirurgia conservadora (Tabela 1). No grupo da cirurgia conservadora 26 pacientes (15,6%) foram submetidas à quimioterapia neoadjuvante, contra apenas uma (3,7%) no grupo lipofilling. Recorrência sistêmica foi identificada em uma paciente (3,7%) no grupo lipofilling e em sete pacientes (4,2%) no grupo da cirurgia conservadora. A comparação

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Tabela 2. Incidência de recidiva nos grupos de cirurgia conservadora e lipoenxertia.

CCM + Lipoenxertia (n=27)

CCM (n=167)

1 (3,7)

7 (4,2)

Sim

7 (25,9)

38 (22,8)

Não

9 (33,3)

85 (50,9)

Sim

7 (25,9)

78 (46,7)

Não

20 (74,1)

89 (53,3)

Recorrência global Recidiva local

Recorrência sistêmica

As variáveis categóricas, descritas como n (%); CCM - cirurgia conservadora da mama.

dos diferentes tipos de recorrência não revelou quaisquer diferenças estatisticamente significativas entre os grupos (Tabela 2). Recorrência local foi diagnosticada em quatro pacientes (2,4%) no grupo da cirurgia conservadora, e nenhuma no grupo lipofilling. Das recorrências identificadas, uma apresentou-se em forma de nódulo, uma com microcalcificações e duas com apresentação cutânea. Os diagnósticos de recorrência local foram feitos por exame físico em três pacientes e uma teve o diagnóstico realizado através de mamografia. A avaliação de cada grupo, de acordo com o tipo de recorrência, não revelou quaisquer diferenças na incidência de recorrência local e sistêmica, e não encontramos diferenças na sobrevida livre de doença (Figuras 1, 2 e 3).

Biazús et al.11 realizaram um estudo no Hospital de Clínicas de Porto Alegre, no Brasil, em que o procedimento de enxerto autólogo de gordura foi realizado simultaneamente com a cirurgia conservadora. Vinte pacientes com mais de 21 anos de idade, estágio clínico I e II, foram submetidas à cirurgia conservadora com reconstrução imediata com gordura autóloga, de acordo com a técnica de Coleman. A injeção imediata de tecido adiposo autólogo facilita a reparação de defeitos de difícil resolução, que são frequentemente ampliados pela radioterapia, especialmente nos quadrantes mamários internos e superiores. Essas pacientes foram submetidas ao tratamento adjuvante seguindo protocolos de pacientes submetidas à cirurgia conservadora e estão agora em seguimento clínico e radiológico. O enxerto autólogo de

DISCUSSÃO

Figura 1. Curva de sobrevivência livre de doença em Lipoenxertia e grupos conservadores até tempo de recorrência local.

Em 2014, Brenelli et al.10 publicaram um estudo prospectivo de 59 pacientes que foram submetidas a 75 procedimentos mamários de enxerto de gordura. Todas as pacientes haviam sido submetidas ao tratamento conservador prévio, por razões oncológicas, e tinham defeito mamário. Complicações imediatas foram observadas em três casos, dois de necrose gordurosa e um caso de celulite. Três casos de recorrência local foram observados (4%) em 34 meses de seguimento, 1,4% ao ano, taxa aceitável para cirurgia conservadora. As recorrências foram diagnosticadas em tempos diferentes de seguimento o que pode sugerir que a recorrência não foi associada com o procedimento de enxerto de gordura.

Teste de log rank (p = 0.902); CCM - cirurgia conservadora da mama.

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Figura 2. Curva de sobrevivência livre de doença em Lipoenxertia e grupos conservadores até tempo de recorrência local.

Figura 3. Curva de sobrevivência livre de doença em lipoenxertia e grupos conservadores até tempo de recorrência local.

Teste de log rank (p = 0.521); CCM - cirurgia conservadora da mama.

Teste de log rank (p = 0.419); CCM - cirurgia conservadora da mama.

gordura é uma técnica menos invasiva e que resulta em um alto nível de satisfação das pacientes12-14. Em 2016, Moltó Garcia et al.15 publicaram resultados preliminares de 37 reconstruções imediatas de quadrantectomias com enxerto autólogo de gordura. Eles incluíram tumores benignos e malignos. Evitaram a lipoenxertia na mesma região da quadrantectomia realizada. Os resultados em todos os casos estudados, com um ano de acompanhamento, mostraram excelentes resultados estéticos, mesmo após a radioterapia. A taxa de complicações foi baixa e a segurança oncológica não foi comprometida. Enxerto autólogo de gordura há muitos anos vem sendo usado para a correção do contorno corporal ou para corrigir defeitos de tecidos moles em diferentes especialidades. Nos últimos anos, o enxerto de gordura vem sendo aplicado também para restaurar contorno mamário e estimular a neovascularização do tecido mamário irradiado que é cronicamente isquêmico. O enxerto de gordura complementa o volume nos resultados de reconstrução de mama insatisfatórios com implantes mamários, reduz a contratura capsular e melhora a qualidade da reconstrução de mama16-19. A técnica foi desenvolvida e aplicada pelo Setor de Mastologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre e tem demonstrado eficácia em pacientes com mamas pequenas e que apresentam tumores nos quadrantes mamários interno e superior20. No nosso grupo de pacientes submetidas ao enxerto de gordura imediato e com 36 meses de acom-

panhamento, não se observou recorrência local e houve apenas um caso de recidiva sistêmica, comparável às taxas de recorrência sistêmicas descritas na literatura9,21. Alguns trabalhos mostraram que houve um maior número de recorrência local em pacientes portadoras de carcinoma intraductal que foram submetidas ao enxerto de gordura na reconstrução tardia, mas os números não foram significativos, pois a população de controle mostrou uma taxa de recorrência menor do que o esperado (1% ao ano)5,7. Este estudo não pode ser comparado ao nosso, pois a grande maioria dos pacientes havia sido submetida à mastectomia, enquanto que o objeto do nosso estudo foram apenas cirurgias conservadoras9. Não temos estudos sobre o risco ou atraso no diagnóstico de recidiva em pacientes que foram submetidos ao enxerto de gordura imediato no leito tumoral da cirurgia conservadora, porque as primeiras cirurgias com esta técnica constam do estudo de Biazús et al.11, e esses pacientes ainda estão em seguimento. Como todos os pacientes foram tratados seguindo os protocolos institucionais de adjuvância, acredita-se que não teremos nenhuma diferença entre os dois grupos. Do ponto de vista cosmético, Schultz et al.12 avaliaram 44 pacientes que se submeteram à lipoenxertia, após cirurgia conservadora ou após reconstrução mamária para correção de deformidades. As pacientes relataram melhora das irregularidades, bem como, na forma da mama, além de aumento do volume e melhoria na con-

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sistência do tecido mamário. Outros autores obtiveram os mesmos resultados estéticos em suas pacientes11,13,14. Esta técnica, como demonstrado por de Baclam et al.22, tem se mostrado eficaz na correção de deformidades no quadrante súpero-medial da mama reconstruída. Largo et al.23, em uma revisão sistemática, relataram que sete em cada 12 estudos que objetivavam ganho de volume após enxerto de gordura, tiveram bons ou excelentes resultados. No entanto, apenas Zocchi e Zuliani24 utilizaram um protocolo padronizado de avaliação de satisfação (excelente, bom, regular e insuficiente). Os outros estudos não especificaram como a satisfação do paciente foi avaliada. Com relação aos resultados dos exames de imagem, verificamos que o enxerto de gordura não causa dificuldades adicionais na avaliação radiológica de alterações suspeitas25-28. Radiologistas podem distinguir, com um alto nível de confiança, entre calcificações decorrentes de necrose gordurosa daquelas relacionadas ao câncer de mama29. Claro et al.8 descreveram que em 17 trabalhos, com 2560 pacientes, a taxa de alterações radiográficas anormais após enxerto de gordura foi 13%, após seguimento de 12 meses, dados semelhantes às alterações que são visualizadas após qualquer procedimento cirúrgico mamário. Os achados radiológicos anormais mais comuns foram cistos (74,6%) e microcalcificações (13,4%). Além disso, não houve diferença estatisticamente significativa na densidade do tecido mamário e na

classificação de BIRADS (Breast Imaging Reporting and Data System) antes e após o enxerto de gordura na mama em 20 pacientes sem história de doença de mama23,25. De qualquer forma, falha no diagnóstico de um novo câncer é um problema que pode ocorrer depois de qualquer procedimento cirúrgico mamário. Por conseguinte, a mesma vigilância que é usada para monitorar pacientes após tratamento conservador de mama deve ser utilizada após a reconstrução com enxerto de gordura29. Apesar da limitação do estudo pelo pequeno número de pacientes no grupo lipofilling, o enxerto de gordura na cirurgia conservadora parece seguro. A indução de um novo tumor ou o crescimento acelerado de um tumor pré-existente por enxerto de gordura também não foi confirmado em outros estudos, assim como, não há evidência científica de ocorrência de câncer de mama ou de recorrência local após o enxerto de gordura na cirurgia conservadora. A técnica é promissora em pacientes com câncer invasivo. É simples e fornece a restauração da forma e do volume com textura natural. Esta abordagem pode substituir procedimentos mais complexos, tais como a intervenção na outra mama para obtenção de simetria, e é uma boa alternativa em mamas de pequeno e médio volume. Com o sucesso da técnica, mulheres com tumores maiores e com uma relação desfavorável do volume tumor/mama para cirurgia conservadora, tendem a se beneficiar com este tipo de reconstrução.

A B S T R A C T Objective: to evaluate local and systemic recurrence of breast cancer in patients submitted to autologous fat grafting in the immediate reconstruction after conservative surgery for breast cancer. Methods: this is a historical cohort study comparing 167 patients submitted to conservative surgery without reconstruction (conservative surgery group) with 27 patients submitted to conservative treatment with immediate graft reconstruction, following the Coleman’s technique (lipofilling group). All patients had invasive carcinoma and were operated by a single surgeon from 2004 to 2011. The postoperative follow-up time was 36 months. Results: the overall incidence of local recurrence was 2.4%. No patient in the lipofilling group had local recurrence during the study period. For systemic recurrence, the rates obtained were 3.7% (one patient) for the fat grafting group and 1.8% (three patients) for the conservative surgery group without reconstruction. Conclusion: there was no significant difference for local or systemic recurrence in the groups studied. Immediate autologous fat grafting appears to be a safe procedure. Keywords: Breast Neoplasms. Neoplasm Recurrence, Local. Breast. Transplantation, Autologous. Reconstruction.

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Recebido em: 02/10/2016 Aceito para publicação em: 09/12/2016 Conflito de interesse: nenhum. Fonte de financiamento: Setor de Mastologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Endereço para correspondência: Camile Cesa Stumpf E-mail: camystumpf@gmail.com

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DOI: 10.1590/0100-69912017002013

Artigo Original

Panorama do câncer da pele em comunidades de imigrantes Pomeranos do Estado do Espírito Santo Profile of skin cancer in Pomeranian communities of the State of Espírito Santo Patrícia Henriques Lyra Frasson1; Danilo Schwab Duque1; Estanrley Barcelos Pinto1; Giulia Cerutti Dalvi1; Sammy Zogheib Madalon1; Tarcizo Afonso Nunes3; Paulo Roberto Merçon de-Vargas2. R E S U M O Objetivos: avaliar o panorama do câncer de pele em comunidades pomeranas do Estado do Espírito Santo, compostas por descendentes de imigrantes europeus, quanto ao sexo e idade ao diagnóstico, tamanho da lesão e tipo histológico. Método: foram avaliados laudos histopatológicos de 3781 pacientes operados entre os anos de 2000 e 2010, com ressecção de 4881 lesões. Foram avaliados tipo histológico, tamanho das lesões, idade e sexo dos pacientes ao diagnóstico e suas correlações no período de 11 anos. Resultados: o exame histopatológico evidenciou carcinoma basocelular em 3159 pacientes (83,5%), carcinoma espinocelular em 415 (11%), melanoma em 64 (1,7%) e 143 pacientes (3,8%) apresentaram lesões combinadas de carcinoma basocelular e carcinoma espinocelular. Quanto ao tamanho, 47,1% media entre 5,1 e 10 mm. O grupo etário de 61 aos 70 anos foi o que sofreu o maior número de intervenções cirúrgicas (24,3%). Houve predomínio do sexo feminino (53,6%, n=2027) em relação ao masculino (46,4%, n=1754). Conclusão: o carcinoma basocelular foi o tipo histológico mais frequente. As prevalências do carcinoma espinocelular e do melanoma se situaram abaixo da estimativa nacional do Instituto Nacional de Câncer. O diagnóstico dos tumores ocorreu em idades mais avançadas (acima de 60 anos) e houve aumento da incidência e dimensões dos tumores de pele na população masculina. Descritores: Neoplasias Cutâneas. Carcinoma Basocelular. Carcinoma de Células Escamosas. Exposição Ocupacional. Emigrantes e Imigrantes.

INTRODUÇÃO

O

câncer da pele é a neoplasia maligna mais frequente entre os brasileiros1, tornando-se um grave problema de saúde pública. Sua incidência vem aumentando nos últimos anos e isto se deve, sobretudo, à exposição solar. O Estado do Espírito Santo, em 1859, recebeu número expressivo de pomeranos, imigrantes da região compreendida entre Alemanha e Polônia, que fugiram da perseguição do regime czarista. É uma das maiores concentrações de pomeranos no Brasil, sendo que a maioria reside no interior do Estado e a atividade principal é o trabalho na lavoura. A exposição prolongada ao sol, associada ao tipo de pele (branca, olhos e cabelos claros) contribuiu para o surgimento, com o passar dos anos, de várias lesões na pele. Os pomeranos residem distante da capital e, ainda hoje, têm dificuldades de comunicação, pois nem todos falam o idioma português e alguns membros dessa comunidade só falam um dialeto próprio. Estas características contribuíram para o atraso no diagnóstico e tra-

tamento do câncer da pele, culminando com grandes tumores e deformações causadas pela neoplasia. Percebendo este fato, os serviços de Dermatologia e de Cirurgia Plástica da Universidade Federal do Espírito Santo criaram, em 1986, o Projeto de Extensão Universitária intitulado “Programa de Assistência Dermatológica a Lavradores Pomeranos no Espírito Santo” (PAD). Este projeto é desenvolvido em parceria com a Secretaria Estadual de Saúde, prefeituras municipais e Igreja Luterana, para garantir tratamento in loco a esta população, em regime de mutirão. Visitas anuais são realizadas nos 11 municípios com maior número de pomeranos, tendo como foco orientação, diagnóstico e tratamento do câncer da pele. São realizados de 300 a 500 atendimentos clínicos e 60 a 100 procedimentos cirúrgicos a cada mutirão. As peças cirúrgicas são enviadas para o Serviço de Patologia do Hospital Universitário Cassiano Antonio Moraes (HUCAM-UFES). O objetivo dessa pesquisa foi avaliar o panorama do câncer da pele nas 11 comunidades atendidas pelo PAD, quanto ao tipo histológico, tamanho do tumor, idade e sexo dos pacientes.

1 - Universidade Federal do Espírito Santo, Departamento de Medicina Especializada, Serviço de Cirurgia Plástica, Vitória, ES, Brasil. 2 - Universidade Federal do Espírito Santo, Departamento de Patologia, Serviço de Patologia, Vitória, ES, Brasil. 3 - Universidade Federal de Minas Gerais, Departamento de Cirurgia, Serviço de Cirurgia, Belo Horizonte, MG, Brasil. Rev. Col. Bras. Cir. 2017; 44(2): 187-193


Frasson Panorama do câncer da pele em comunidades de imigrantes Pomeranos do Estado do Espírito Santo

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MÉTODOS Trata-se de estudo retrospectivo realizado em arquivos do Serviço de Patologia do Hospital Universitário Cassiano Antônio de Moraes (HUCAM-UFES), referentes aos pacientes atendidos pelo PAD no período de 2000 a 2010. A pesquisa foi aprovada no CEP da Universidade Federal do Espírito Santo, sob o número 093/2010. Os pacientes foram avaliados uma vez ao ano em cada município. Na avaliação dermatológica, quando diagnosticada ceratose actínica, o tratamento era realizado com fluorouracil a 5% ou imiquimode de uso tópico, crioterapia, ou cirurgia em casos hipertróficos. Lesões sugestivas de carcinoma, melanoma ou lesões melanocíticas atípicas eram encaminhadas para tratamento cirúrgico, in loco, com a equipe de cirurgia plástica. Lesões de grande volume ou pacientes sem condições clínicas adequadas eram encaminhados para tratamento na capital do Estado. Foi realizado tratamento cirúrgico em 5543 pacientes e extirpadas 7225 lesões de pele. Os procedimentos foram realizados por acadêmicos de medicina supervisionados por dois cirurgiões plásticos. As peças cirúrgicas foram enviadas ao Serviço de Patologia do HUCAM, o que gerou 7225 laudos histopatológicos, como descrito na tabela 1. Foram estudados 4881 laudos de 3781 pacientes, sendo 1754 pacientes do sexo masculino (46,4%) e 2027 do sexo feminino (53,6%). A maioria, 3296 pacientes (87,2%), era lavrador. A idade variou de dez aos 99 Tabela 1. Diagnóstico histopatológico das peças cirúrgicas obtidas pelo Programa de Assistência Dermatológica a lavradores pomeranos (PAD) entre 2000 e 2010.

Diagnóstico

N

%

CBC*

4195

58,1

CEC**

606

8,4

Melanoma

80

1,1

Lesões pré-malignas***

1367

18,9

Outros tumores malignos

14

0,2

Outros tumores benignos

963

13,3

Total

7225

100

*CBC: Carcinoma basocelular; **CEC: Carcinoma espinocelular; ***Lesões pré-malignas: ceratose actínicas e nevos melanocíticos atípicos.

anos, sendo 52,7% acima dos 60 anos, com mediana de 62 anos. O número de procedimentos cirúrgicos variou de um (78,8%) a sete (0,03%) por indivíduo, totalizando a ressecção de 4881 lesões. O tamanho da lesão em seu maior diâmetro foi categorizado com intervalos de 5mm e avaliado considerando apenas uma lesão por indivíduo, de acordo com a média, mediana, desvio padrão e regressão linear. A idade foi categorizada em intervalos de dez anos e avaliada de acordo com a média, mediana, desvio padrão e regressão linear, e o sexo por meio de análise de frequência simples. A análise dos dados foi feita por indivíduo considerando-se apenas uma lesão, com exclusão aleatória das demais lesões. A partir dos dados obtidos foram feitas correlações entre as variáveis (idade, diagnóstico histológico, tamanho do tumor e sexo), conforme descrito a seguir. Os dados foram digitados e analisados em planilha Excel (Microsoft®) e com programa SPSS 19.0 (IBM®). As variáveis nominais foram sumarizadas por frequência simples e as dimensionais pela média, mediana e desvio padrão. Foram utilizadas análises de concordância e regressão linear, o nível de significância adotado foi equivalente a α=0,05. Neste trabalho considerou-se tendência significativa aquela cujo modelo de regressão estimado obteve p<0,05.

RESULTADOS Nas 4881 lesões retiradas dos 3781 pacientes, o exame histopatológico revelou carcinoma basocelular (CBC) com suas variações em 3159 pacientes (83,5%), carcinoma espinocelular (CEC) em 415 (11%), melanoma em 64 (1,7%) e CBC e CEC concomitantes (combinados) em 143 pacientes (3,8%). Na análise por número de lesões, o exame histopatológico apresentou 4195 CBC (85,9%), 606 CEC (12,4%) e 80 melanomas (1,7%). Avaliando-se a relação CBC/CEC pelo modelo de regressão linear, não se observa tendência ao aumento na proporção (p=0,233), mas nota-se desproporção do número de CBC em relação ao número de CEC, cuja média é 7,32. Os tumores de pele apresentaram as seguintes medidas: CBC variou de 1mm a 78mm, mediana de 8mm;

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Tabela 2. Tamanho categorizado dos tumores de acordo com o número de indivíduos.

Tamanho da lesão

N

%

0 a 5 mm

793

21

5,1 a 10 mm

1782

47,1

10,1 a 15 mm

765

20,2

15,1 a 20 mm

254

6,7

Acima de 20mm

171

4,5

Sem informação

16

0,4

Total

3781

100

Figura 1. Número de procedimentos cirúrgicos realizados em homens e mulheres no decorrer dos 11 anos.

CEC de 2,2 a 45 mm e melanoma de 2mm a 46mm, ambos com mediana de 10mm. Ao longo do período avaliado houve tendência ao aumento do tamanho médio dos tumores, evidenciado pela regressão linear (p=0,047). Após a categorização observou-se que 47,1% dos tumores mediam entre 5,1 e 10 mm e as demais medidas em menor porcentagem (Tabela 2). Considerando-se todos os pacientes, a média de idade ao diagnóstico foi 60,7 anos. O grupo etário de 61 até 70 anos foi o que sofreu maior número de intervenções cirúrgicas, ou seja, 23,7%. Considerando-se o diagnóstico histológico, a média de idade dos pacientes foi 50,27 anos para melanoma, de 60,53 anos para CBC e de 62,4 anos para CEC (Tabela 3). Por meio da correlação entre a idade e o diagnóstico pelo teste de Kruskal-Wallis, pode-se afirmar que houve diferença significante no diagnóstico histopatológico. Empregando-se o Teste de Dunn, verificou-se que todos os diagnósticos diferem entre si e as maiores idades

estão nos pacientes com lesões com diagnóstico combinado (CBC e CEC concomitantes), seguido por CEC, CBC e melanoma. Não houve diferença significativa entre os sexos. Houve predomínio do sexo feminino (53,6%, n=2027) em relação ao masculino (46,4%, n=1754), mas sem significância. A análise de regressão linear, entretanto, revelou tendência crescente de diagnóstico de câncer de pele em homens e decrescente em mulheres, com consequente aumento da proporção homem/mulher ao longo dos anos (Figura 1). Comparando-se o maior diâmetro do tumor com os grupos de idade dos pacientes e utilizando-se o coeficiente de correlação de Spearman, observou-se que houve correlação significante, embora fraca, entre a idade e o tamanho da lesão, cujo coeficiente foi 0,096, ou seja, à medida que a idade aumenta, o tamanho da lesão também aumenta (Figura 2). Quanto ao diagnóstico histológico, somente o CBC difere de todos os demais, sendo o que teve as menores lesões. Os pacientes com diagnósticos de CEC,

Tabela 3. Análise estatística da idade segundo diagnóstico histológico e sexo dos pacientes.

Idade Variáveis

*Diagnóstico Histopatológico

**Sexo

N

Menor Maior Mediana valor valor

Resultado dos testes */** e Teste de Dunn Média

Desviopadrão

CBC

3158

16

99

61

60,53

14,73

CEC

415

14

95

62

62,4

14,53

Melanoma

64

10

88

47

50,27

20,76

Combinado

143

33

88

68

65,56

11,99

Masculino

1754

12

98

62

60,85

14,15

Feminino

2027

10

99

62

60,66

15,41

P valor

0,000

0,986

postos médios

Diferença estatisticamente significante (p<0,050)

1870,26

CEC, Melanoma e combinado

2008,48

CBC, Melanoma e combinado

1324,14

CBC, CEC e combinado

2248,56

CBC, CEC e melanoma

1890,16

1890,80

* Teste de Kruskal-Wallis; n= número de pacientes; CBC= carcinoma basocelular Combinado= CBC+CEC. ** Teste de Mann-Whitney; idade expressa em anos; CEC= carcinoma espinocelular. Rev. Col. Bras. Cir. 2017; 44(2): 187-193


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Figura 2. Correlação entre idade do paciente e tamanho da lesão.

de melanoma e de lesões combinadas tiveram lesões de tamanhos semelhantes. Os homens (mediana de 9mm) tiveram valores maiores no tamanho da lesão do que as mulheres (mediana de 8mm). Houve diferença significante entre o tamanho da lesão, diagnóstico histopatológico e sexo.

DISCUSSÃO O diagnóstico histopatológico na população analisada difere da estatística mundial e do país, com 85,94% de CBC e 12,41% de CEC, com proporção de CBC/CEC variando de 4,33 a 11,71, com média de 7,32:1, bem acima dos números da literatura, de 3:1 e 1,64% de melanoma, semelhante ao estudo de Ferreira e Nascimento2, mas muito abaixo do descrito na literatura2,3. A ceratose actínica é reconhecida como potencial precursor do CEC, entretanto, as taxas de transformações verdadeiras são difíceis de medir e as estimativas variam  de <0,1 a 0,6% por ano até malignização de 20% a 25% das lesões4,5. Mesmo não sendo possível prever quais ceratoses poderiam progredir para CEC, aceita-se que a presença de ceratose é um biomarcador de risco para o pacientee, portanto, deve ser tratada para evitar a possível morbidade e mortalidade4,6. Assim, a intervenção precoce, preconizada neste programa para esta afecção, poderia explicar a queda na taxa de diagnóstico de carcinoma espinocelular e o aumento na proporção CBC/CEC. Na Conferência Mundial de Câncer da Pele, em 2011, relatou-se que a maior parte do fardo econômico

do melanoma é resultado do tratamento dos nevos, especialmente em pacientes jovens4. Em concordância com esta pesquisa, este estudo credita a baixa taxa de diagnóstico de melanoma às ressecções precoces de lesões melanocíticas suspeitas. Na literatura, o diâmetro das lesões por câncer de pele variou de 1,7mm a 3,9mm3,6,7. Neste trabalho, mesmo com a ação educativa na população, o diâmetro variou entre 1mm e 78 mm. Este resultado está muito acima do esperado e com tendência significante de aumento, conforme verificado pela análise de regressão linear (p=0,047), com percentual de aumento médio anual de 0,002%. Os CBC apresentaram os menores tamanhos, com mediana de 8mm, os CEC e melanomas com mediana de 10mm, e as lesões combinadas com 9,3mm. Analisando-se o maior diâmetro da lesão e comparando com os grupos etários, verificou-se que houve associação significativa, ou seja, o diâmetro da lesão ao diagnóstico tende a ser maior em grupos de idades mais avançadas. As lesões em homens tiveram diâmetro maior que aquelas em mulheres. Embora o tamanho encontrado seja superior ao esperado, a mediana de todas as lesões ficou abaixo de 2cm em seu maior diâmetro, ou seja, a distribuição pelas categorias TNM de tumor de pele permaneceu abaixo de T1 (≤ 2cm). A análise da média de idade dos pacientes com diferentes tipos clínicos de câncer cutâneo revelou dados semelhantes aos da literatura, cuja média permaneceu acima dos 60 anos3,8-12. O grupo etário de 61 até 70 anos foi o que sofreu maior número de intervenções cirúrgicas (24,3%). Em relação aos três tipos de tumores, a média de idade dos pacientes foi 50,27 anos para o melanoma (semelhante aos dados do Grupo Brasileiro de Melanoma), 60,53 anos para o CBC (resultado semelhante ao encontrado nos trabalhos desenvolvidos por Bariani et al.10 e Silveira et al.13) e 62,4 anos para o CEC. Comparando-se a média de idade dos pacientes no decorrer dos 11 anos em que o estudo foi realizado, nota-se tendência ao diagnóstico de tumor de pele em idades mais avançadas, e os principais tipos histológicos encontrados foram as lesões combinadas (CBC associado a CEC), seguido de CEC. A incidência de carcinoma foi maior nas mulheres (53,7%), mas sem significância em comparação

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aos homens, semelhante aos estudos de Ferreira e Nascimento2 e Machado Filho et al.9, mas em discordância a outras publicações14-16. No entanto, análise de regressão linear mostra que há tendência crescente ao aumento do número de diagnósticos em homens e decrescente em mulheres. Analisando a curva de atendimentos (Figura 1), conclui-se que, decorridos 11 anos, a tendência é que o diagnóstico de câncer de pele em homens supere o número de mulheres, tal qual observado na literatura. Acreditávamos que, com o decorrer dos anos, a atuação contínua sobre as mesmas comunidades levaria a uma redução nos tamanhos das lesões e a idade ao diagnóstico tenderia a cair. Isso nos obrigou a rever os dados e fazer uma análise conjunta dos resultados obtidos. Culturalmente e por razões estéticas, as mulheres tendem a procurar os serviços médicos com mais frequência do que os homens, o que possibilita diagnóstico e tratamento nas fases iniciais da doença. O aumento progressivo de cirurgias em homens, no entanto, sugere que a atuação junto a esta comunidade propiciou acesso a todos os membros da família, incluindo a população masculina. Esse fato pode explicar a mudança na curva dos resultados esperados, uma vez que o diagnóstico em homens ocorreu numa idade superior à das mulheres, e a demora na procura por atendimento também explicaria o maior diâmetro de suas lesões. Desta forma, o maior tamanho das lesões talvez se traduza numa demanda reprimida de homens que se apresentam ao diagnóstico com lesões maiores que as mulheres. O aumento do número de diagnósticos de câncer da pele é esperado, uma vez que a agressão imposta ao meio ambiente tem causado a redução da camada de ozônio e a proteção contra a radiação ultravioleta. Outro fator que contribui é a exposição ao sol durante trabalho ou o culto ao bronzeamento do corpo. Os pacientes com idade atual de 55 anos receberam as primeiras orientações quando tinham cerca de 30 anos, e tiveram a oportunidade de se prevenir ou de iniciar tratamento. O diagnóstico em pacientes mais velhos se traduz no uso de proteção adequada durante a juventude, seja ela química ou de barreira, bem como, na ressecção precoce de tumores pré-malignos. Apesar das visitas se darem apenas uma vez ao ano em cada município, o programa é importante, pois o paciente tem acesso ao dermatologista e ao ci-

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rurgião plástico num mesmo momento, sem a necessidade se locomover para a capital ou aos centros regionais. A presença de membros da comunidade, que participam como voluntários ou como agentes de saúde, contribui para a credibilidade do programa junto à comunidade. Os resultados desta pesquisa mostram o panorama do câncer de pele na população destes 11 municípios e consolida a importância de tratamento específico a estas populações e para outras com características semelhantes. O investimento em programas de prevenção e tratamento precoces pode reduzir a prevalência do CEC e do melanoma, mantendo a idade de diagnóstico concentrada na faixa acima dos 60 anos. O resultado mais relevante desse programa, entretanto, é a prevenção e cura dos pacientes. O câncer de pele é o tumor de maior prevalência na população. Portanto, políticas de saúde voltadas à prevenção e tratamento precoce se fazem necessárias. O programa de atendimento dermatológico em muito contribui para o manejo do câncer de pele nestas comunidades, mas não pode ser adotado como política isolada de tratamento. Deve ser visto também como meio de propiciar treinamento aos profissionais locais. Além disso, as visitas dos profissionais de saúde contribuem para lembrar continuamente a importância de medidas básicas e garantir acesso à assistência médica a uma comunidade com características peculiares. O investimento contínuo em educação, treinamento de agentes de saúde, com estímulo ao autoexame, orientações sobre surgimento de lesões suspeitas e estabelecimento de uma via para encaminhamento dos pacientes para avaliação com equipe multidisciplinar, in loco ou por meio de teleconferência. O envio de fotodermatoscopia digital para avaliação em centros regionais especializados, com posterior acesso ao cirurgião, se mostra como uma alternativa para pacientes residentes em áreas longínquas. A adoção de um número único de identificação do indivíduo, através do cartão SUS, possibilitará a criação de um banco de dados mais fidedigno, que permita saber o número real de pacientes com lesões retiradas, independente de onde o paciente tenha sido atendido, a evolução e o planejamento adequados para tratamento desta afecção.

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Com base nos resultados desta pesquisa, pode se afirmar que o CBC é o câncer de pele mais frequente nas comunidades pomeranas. As prevalências do CEC e do melanoma encontram-se em redução. O diagnóstico dos tu-

mores ocorreu em pacientes mais velhos e houve aumento da incidência e das dimensões dos tumores na população masculina. Os tumores, embora apresentem crescimento, permaneceram em média, menores do que 2cm.

A B S T R A C T Objectives: to evaluate the profile of skin cancer in Pomeranian communities of the State of Espírito Santo, composed of descendants of European immigrants, regarding gender and age at diagnosis, lesion size and histological type. Method: we studied histopathological reports of 3,781 patients operated between 2000 and 2010, with resection of 4,881 lesions. We assessed histological type, lesion size, age and gender of the patients at diagnosis and their correlations in the 11-year period. Results: the histopathological examination revealed basal cell carcinoma in 3,159 patients (83.5%), squamous cell carcinoma in 415 (11%), melanoma in 64 (1.7%), and 143 patients (3.8%) had combined lesions of basal cell carcinoma and squamous cell carcinoma. As to size, 47.1% measured between 5.1 and 10mm. The age group of 61 to 70 years was the one that sustained the largest number of surgical interventions (24.3%). There was a predominance of the female gender (2,027, 53.6%) in relation to the male (1,754, 46.4%). Conclusion: basal cell carcinoma was the most frequent histological type. The prevalences of squamous cell carcinoma and melanoma were below the national estimate of the National Cancer Institute. The diagnosis of tumors occurred at more advanced ages (above 60 years) and there was an increase in the incidence and size of skin tumors in the male population. Keywords: Skin Neoplasms. Carcinoma, Basal Cell. Carcinoma, Squamous Cell. Occupational Exposure. Emigrants and Immigrants.

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Recebido em: 12/09/2016 Aceito para publicação em: 01/12/2016 Conflito de interesse: nenhum. Fonte de financiamento: nenhuma. Endereço para correspondência: Patricia Henriques Lyra Frasson E-mail: patricialyra@uol.com.br patricialyra@gmail.com

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DOI: 10.1590/0100-69912017002014

Artigo Original

Lesões traqueobrônquicas no trauma torácico: experiência de 17 anos Tracheobronchial injuries in chest trauma: a 17-year experience Roberto Saad Jr, TCBC-SP1; Roberto Gonçalves, TCBC-SP1; Vicente Dorgan Neto, TCBC-SP1; Jacqueline Arantes G. Perlingeiro, TCBC-SP1; Jorge Henrique Rivaben, ACBC-SP1; Márcio Botter, TCBC-SP1; José César Assef, TCBC-SP1. R E S U M O Objetivo: discutir os aspectos clínicos e terapêuticos de lesões traqueobrônquicas em vítimas de trauma torácico. Métodos: análise de dados dos prontuários de pacientes com lesões traqueobrônquicas atendidas na Santa Casa de São Paulo no período de abril de 1991 a junho de 2008. A caracterização da gravidade dos doentes foi feita por meio de índices de trauma fisiológico (RTS) e anatômicos (ISS, PTTI). O TRISS (Trauma Revised Injury Severity Score) foi utilizado para avaliar a probabilidade de sobrevida. Resultados: nove doentes tinham lesões traqueobrônquicas, todos do sexo masculino, com idades entre 17 e 38 anos. Os valores médios dos índices de trauma foram: RTS- 6,8; ISS- 38; PTTI-20,0; TRISS-0,78. Com relação ao quadro clínico, seis apresentaram apenas enfisema de parede torácica ou do mediastino e três doentes se apresentaram com instabilidade hemodinâmica ou respiratória. O intervalo de tempo necessário para se firmar o diagnóstico, desde a admissão do doente, variou de uma hora a três dias. Cervicotomia foi realizada em dois pacientes e toracotomia foi realizada em sete (77,7%), sendo bilateral em um caso. O tempo de internação variou de nove a 60 dias, média de 21 dias. Complicações apareceram em quatro pacientes (44%) e a mortalidade foi nula. Conclusão: o trauma da árvore traqueobrônquica é raro, pode evoluir com poucos sintomas, o que dificulta o diagnóstico imediato, e apresenta alto índice de complicações embora com baixa mortalidade. Descritores: Brônquios. Traumatismos Torácicos. Cirurgia Torácica. Traqueia.

INTRODUÇÃO

A

s lesões traqueobrônquicas resultantes do trauma torácico tanto fechado quanto penetrante são raras e muitas vezes fatais. A árvore brônquica, por possuir grande elasticidade e mobilidade, por estar naturalmente protegida, pela cintura escapular, protegendo-a em toda sua extensão na transição cérvico-torácica, anteriormente pela mandíbula e esterno, posteriormente pela coluna vertebral e lateralmente pelos ossos e músculos do gradeado costal, poucas vezes é atingida nos traumas torácicos. Em geral a incidência de lesões traqueobrônquicas varia de 0,3 a 1%. Nos grandes centros urbanos de trauma, onde são realizadas de 2500 a 3000 admissões por ano, ocorrem duas a quatro lesões traqueobrônquicas anuais. Em 1178 necropsias após trauma foram encontradas 33 (2,8%) pacientes com lesões traqueobrônquicas, dos quais 27 (81,8%) morreram quase que imediatamente após o trauma1. A laringe e a traqueia cervical são mais frequentemente sujeitas às lesões abertas, ao passo que a traqueia torácica e brônquios são sedes de lesões causadas por traumatismos fechados.

Nas últimas décadas, com a melhoria do atendimento pré-hospitalar e transporte, tem aumentado o número de doentes com este tipo de trauma que chegam vivos nos serviços de emergência2-5. O sucesso no diagnóstico e tratamento destas lesões exige alto índice de suspeita, particularmente no trauma fechado, no qual podem passar despercebidas, em função da ocorrência de lesões associadas. Alguns autores relatam índices de 25 a 68% de lesões traqueobrônquicas não diagnosticadas de imediato3,6. O quadro clínico pode ser pobre, o que colabora para dificultar o diagnóstico e, em consequência, postergar o tratamento, comprometendo a restauração da função pulmonar e determinando o aparecimento de complicações e morte. Neste trabalho, após 17 anos de experiência, tivemos por objetivo analisar a dificuldade do diagnóstico, o tratamento mais adequado, complicações e mortalidade. MÉTODOS O método de estudo consistiu da revisão dos protocolos de trauma e dos prontuários de todos os

1 - Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, Departamento de Cirurgia, São Paulo, SP, Brasil. Rev. Col. Bras. Cir. 2017; 44(2): 194-201


Saad Jr. Lesões traqueobrônquicas no trauma torácico: experiência de 17 anos

doentes vítimas de traumatismos fechados ou penetrantes de tórax atendidos no Serviço de Emergência do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, em um período compreendido entre 1991 e 2008. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (protocolo no 052/11). Foram incluídos todos os pacientes com lesões traqueobrônquicas com idade acima de 14 anos. Indivíduos menores do que esta idade foram tratados no Serviço de Pediatria. Excluímos os casos com lesões iatrogênicas (intubação, manipulação cirúrgica) ou aqueles que foram expostos à ingestão de agentes químicos ou ainda os que sofreram lesões causadas por vapores quentes. A caracterização da gravidade dos pacientes foi feita através dos índices de trauma fisiológico (RTS – Revised Trauma Score) e anatômicos (ISS – Injury Severity Score, PTTI – Penetrating Thoracic Trauma Index). O TRISS – Trauma Revised Injury Severity Score, foi utilizado para avaliar a probabilidade de sobrevida dos pacientes e consiste na combinação de parâmetros fisiológicos (RTS) e anatômicos (ISS) com a idade do doente e o mecanismo de trauma. O RTS, criado por Champion et al.7, em 1989, varia de 0 a 7,84, e os maiores valores estão associados a melhor prognóstico. Este índice é baseado na escala de coma de Glasgow, na pressão arterial sistólica e na frequência respiratória à admissão. O ISS e o PTTI têm como finalidade avaliar os órgãos atingidos e quantificar as complicações associados a estes ferimentos. O ISS, proposto por Baker et al.8, varia de 1 a 75: quanto maior este índice, maior a gravidade do trauma. Esse índice estabelece a gravidade do trauma com base no grau de lesão de cada órgão para cada segmento corpóreo. As variáveis analisadas incluíram: idade, sexo, agente etiológico, mecanismo de trauma, estado hemodinâmico à admissão, diagnóstico, tratamento, complicações e mortalidade. Embora o número de casos tenha sido pequeno, procuramos principalmente quantificar o tempo que foi necessário para a realização do diagnóstico entre a chegada da vítima e a constatação da lesão traqueobrônquica.

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Figura 1. Lesão brônquica diagnosticada por meio da tomografia computadorizada. Notar solução de continuidade no brôn‑ quio fonte direito e acumulo de ar, logo abaixo à lesão.

RESULTADOS Nove pacientes eram portadores de lesões traqueobrônquicas, o que significou uma média de 0,5 doentes por ano, vítimas destas lesões. Todos os pacientes eram do sexo masculino, com idades entre 17 e 38 anos, média de 26 anos. As lesões foram produzidas por ferimentos penetrantes em seis casos (66,6%), sendo quatro por projétil de arma de fogo e dois por arma branca. Os três pacientes restantes foram vítimas de traumas fechados, todos por atropelamentos. Com relação ao quadro clínico, seis apresentaram apenas enfisema de parede torácica ou do mediastino e chegaram hemodinamicamente estáveis no pronto socorro. No momento da admissão no Serviço de Emergência, três se apresentaram com instabilidade hemodinâmica ou respiratória devido à pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto e hemotórax maciço. Tabela 1. Valores das médias dos índices de trauma.

Índice

Valores das médias

RTS

6,8

ISS

38

PTTI

20

TRISS

0,78

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Figura 2. Radiografia de tórax. Sinal do “pulmão caído” e fratura escapu‑ lar complexa à esquerda, denotando trauma de alta energia.

Os valores das médias dos índices de trauma verificados nos nove indivíduos com lesões traqueobrônquicas estão dispostos na tabela 1. O intervalo de tempo necessário para se firmar o diagnóstico de certeza, desde a admissão do paciente, variou de uma hora a três dias, maioria dentro de 24 horas (Tabela 2). A broncoscopia foi realizada em seis casos e detectou as lesões em quatro deles: um paciente com lesão de traqueia a 4cm das pregas vocais à esquerda, um com lesão da traqueia a 2cm da carina, um com lesão de brônquio fonte esquerdo, e um com lesão bilateral de brônquio fonte, mas que teve diagnóstico apenas da lesão à esquerda, a 1,5cm da carina, tendo a lesão à direita passado despercebida. Nos demais o diagnóstico foi iminentemente clínico-radiológico. Quanto à evolução e tratamento, os pacientes foram submetidos à drenagem pleural à admissão. O borbulhamento no sistema de drenagem sugestivo da presença de grande fistula broncopleural foi observado em seis (66,6%) doentes. Todos foram operados, sendo que o tempo decorrido entre a admissão do paciente e o procedimento operatório variou de uma hora até 30 dias, a maioria em 30 horas, em função da dificuldade de diagnóstico das lesões. Nos dois casos de lesões de traqueia cervical, o diagnóstico foi imediato, tendo sido realizada sutura primária das lesões, sem traqueostomia. Um deles, víti-

ma de ferimento por projetil de arma de fogo apresentava lesão de esôfago associada que foi desbridada e suturada, com interposição de retalho muscular entre o esôfago e a traqueia. Toracotomia póstero-lateral foi realizada em sete (77,7%) pacientes, três à esquerda, três à direita e uma bilateral. Quanto ao tipo de lesão encontrada no intraoperatório observamos secção parcial da via respiratória em sete (70%) casos e secção completa em três (30%). Vale lembrar que foram nove pacientes, mas com um total de dez lesões da via respiratória principal. Um dos pacientes, vítima de ferimento por projétil de arma de fogo infraclavicular à direita, com lesão de traqueia intratorácica a 2cm da carina em sua porção membranosa, apresentava também lesão de esôfago a 25cm da arcada dentária superior e do ducto torácico. O acesso foi feito através de toracotomia à direita e os ferimentos da traqueia e esôfago desbridados, suturados e o ducto torácico ligado. A lesão do esôfago era tangencial. Este doente evoluiu com empiema pleural, mas com boa resolução e alta hospitalar em nove dias. Um paciente apresentava três ferimentos por projétil de arma de fogo, sendo um em face, outro paravertebral esquerdo e um abdominal. À admissão tinha dor abdominal, sangramento oral, enfisema de subcutâneo e pneumotórax. Foi submetido inicialmente à drenagem torácica, laparotomia exploradora e sutura do ferimento de lábio. A pan-endoscopia no intraoperatório foi normal. Evoluiu bem, mas com persistência da imagem de colapso pulmonar ao RX e pequeno escape aéreo pelo dreno de tórax. Repetiu a broncoscopia não sendo evidenciada lesão de vias aéreas. Foi realizada tomografia computadorizada de tórax que mostrava imagem sugestiva de lesão na emergência do brônquio para lobo superior direito (Figura 1). Indicada toracotomia direita, o achado foi lesão quase completa com isquemia do tecido remanescente na emergência do brônquio para lobo superior tendo sido optado por completar a secção do brônquio, ressecando toda área isquêmica e com posterior reimplante do mesmo. Não havia lesão vascular associada. Houve imediata re-expansão pulmonar, mas em função de lesão medular e paraplegia evoluiu com pneumonia e o tempo total de internação chegou aos 60 dias.

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Tabela 2. Caracterização dos doentes com lesões traqueobrônquicas.

Idade

Trauma

Achados

Lesões associadas

Procedimento diagnóstico

Diagnóstico (tempo)

Cirurgia

Tempo de internação

Evolução

1

26

F.A.F

Traqueia baixa

Ferimento esofágico

Broncoscopia

1 hora

Toracotomia esquerda

9 dias

Empiema Alta

2

38

F.A.B.

Traqueia cervical

Não

Quadro clínico e Raio-x

Na admissão

Cervicotomia

11 dias

Alta

3

28

Trauma fechado

Brônquio fonte esquerdo

Não

Broncoscopia

3 dias

Toracotomia esquerda

60 dias

Alta

4

32

F.A.F.

Brônquio fonte esquerdo e direito

Não

Broncoscopia

1 dia

Toracotomia bilateral

10 dias

Alta

5

17

F.A.F.

Traqueia cervical

Lesão esofágica, F.A.F. torácico (hemotórax)

Broncoscopia

3 horas

Cervicotomia

14 dias

Alta

6

19

Trauma fechado

Brônquio fonte esquerdo

Não

Quadro clínico e Raio-x

8 horas

Toracotomia esquerda

40 dias

Empiema Alta

7

24

F.A.F.

Brônquio fonte direito

F.A.F. face e abdome

Quadro clínico e Raio-x

48 horas

Toracotomia direita

16 dias

Alta

8

20

F.A.B.

Brônquio lobar inferior

Não

Quadro clínico e Raio-x

1 hora

Toracotomia direita

12 dias

Atelectasia de lobo médio associado à fuga aérea. Alta

9

34

Trauma fechado

Brônquio fonte esquerdo

Não

Quadro clínico e Raio-x

72 horas

Toracotomia direita

18 dias

Alta

O paciente com ferimento por arma branca em dorso admitido em choque foi drenado e operado logo após a admissão. A laparotomia exploradora não mostrou lesão e foi, a seguir, submetido à toracotomia direita devido à instabilidade hemodinâmica e escape aéreo pelo dreno de tórax. O achado foi lesão em brônquio para lobo inferior e concomitante lesão arterial com sangramento ativo. Realizada lobectomia inferior direita. Evoluiu com fístula aérea por sete dias e atelectasia parcial de lobo médio, que se manteve por dez dias de pós-operatório, mas com resolução satisfatória com fisioterapia respiratória. No caso do trauma fechado com lesão de brônquio fonte esquerdo diagnosticado três dias após o trauma, o RX de entrada e na evolução, apresentava persistência do pneumotórax mesmo após a drenagem e sem fístula aérea. Essa imagem manteve-se na tomografia de tórax (sinal do “pulmão caído”) além de

importante contusão pulmonar inclusive com extenso comprometimento do pulmão contralateral (Figura 2). Esse paciente foi operado após melhora clínica da contusão pulmonar, já com 30 dias de lesão. O achado intraoperatório foi lesão parcial de brônquio fonte junto à carina, com exposição da mucosa, tendo sido realizada ressecção do segmento lesado com anastomose término-terminal. Em outro paciente com trauma fechado, havia pneumotórax na admissão, que foi drenado. Durante arteriografia para avaliar possível lesão de subclávia, evoluiu com escape aéreo importante pelo dreno e, pela não disponibilidade de broncoscopia, foi submetido à broncografia que mostrou imagem de “stop” da coluna de contraste para brônquio fonte esquerdo. Realizada toracotomia esquerda, foi observada lesão completa de brônquio fonte tendo sido optado por pneumectomia. Não havia lesão vascular associada. O

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tempo de dependência da ventilação mecânica foi prolongado e realizada traqueostomia. Apresentou empiema pleural e teve alta após 40 dias de internação. O tempo de internação em nossa série variou de nove a 60 dias, com média de 21 dias. Dos nove pacientes, três (33,3%) evoluíram com complicações, dois empiemas pleurais e uma atelectasia de lobo médio, associada à fuga aérea. Não houve óbitos nessa série. Dos nove doentes, cinco (55,5%) apresentaram lesões associadas. A tabela 2 caracteriza os doentes descritos. DISCUSSÃO As lesões traqueobrônquicas são raras, ocorrendo em 1% a 3% dos pacientes com trauma fechado e 2% a 9% daqueles que sofreram ferimentos penetrantes cervicais e/ou torácicos3,4. Em nossa casuística de nove pacientes com lesão traqueobrônquica dois foram por trauma fechado. Existem outras causas de lesões: aspiração de corpo estranho, lesões inalatórias e mesmo iatrogênicas, como as lesões de intubação, mas são incomuns. As lesões de traqueia cervical são, em geral, produzidas por ferimentos penetrantes, sendo raras no trauma fechado, que preferencialmente provoca lesões em traqueia intratorácica e brônquio fonte, 80% dos quais até 2,5cm da carina. Embora a maioria dos estudos mostre maior incidência de lesões em brônquio fonte direito, considerado menos protegido pelas estruturas mediastinais, em nossa série, os dois pacientes com trauma fechado tiveram lesão em brônquio esquerdo. Tivemos uma lesão de traqueia cervical por arma branca e outra por projétil de arma de fogo3,5,9-13. O quadro clínico varia em função da localização e da gravidade da lesão, podendo não ter expressão de imediato, como no trauma fechado, onde acredita-se que isso ocorra em até dois terços das lesões traqueobrônquicas, principalmente quando à esquerda. Em um dos nossos casos o diagnóstico foi feito após três dias e a lesão era à esquerda. O enfisema de subcutâneo e mediastino foram os sinais mais comuns. Não observamos hemoptise e o pneumotórax ocorreu em todos os doentes com lesões de vias aéreas intratorácicas. São sinais inespecí-

ficos, como a dispneia, mas que devem ser valorizados particularmente quando persistem mesmo após tratamento inicial, como a drenagem de tórax. Os achados radiológicos sugestivos de lesões traqueobrônquicas são: pneumotórax, pneumomediastino, enfisema de subcutâneo com ar nas fáscias cervicais profundas e um sinal específico, mas pouco sensível que é o “pulmão caído” visto, em geral, nos casos de transecção completa de brônquio. A literatura destaca a presença de pneumotórax em 70% e de pneumomediastino em até 60% dos casos. A presença de fraturas das três primeiras costelas e a disjunção esterno-clavicular também devem ser valorizadas3,4,9,11,12. É importante destacar que até 10% dos pacientes com lesão traqueobrônquica podem apresentar exame radiológico normal no período imediato ao trauma6,14. As alterações radiológicas não são diagnósticas, mas a presença de pneumomediastino, pneumotórax refratário, persistente, atelectasia e enfisema de subcutâneo devem levantar a suspeita clínica de lesão de vias aéreas e, nesse caso, o exame de escolha é a broncoscopia, que deve localizar e caracterizar a lesão4. A presença de sangue nas vias aéreas ou a dificuldade para visualizar a árvore brônquica distal podem comprometer o poder de resolução do exame. Por isso alguns autores recomendam repetir a broncoscopia diante da suspeita clínica. Nos doentes intubados, sempre que possível, o tubo deve ser removido para adequada avaliação4,6,11,15. Com relação à broncografia, acredita-se que tenha valor para lesões crônicas, mas não é um exame preconizado para diagnóstico de lesões logo após o trauma, sendo inclusive contraindicada nessa fase por alguns autores9. Tivemos um único caso em que foi realizada e sugeriu lesão em brônquio, que foi confirmada no intraoperatório, mas não é nosso exame de eleição. Vale lembrar que o diagnóstico não é reconhecido em 79% dos doentes, pois os tecidos peribrônquicos mantêm o fluxo da via aérea temporariamente satisfatório10. A habilidade da tomografia computadorizada de fazer esse diagnóstico vem melhorando ultimamente, tendo sido decisiva em um dos nossos pacientes estudados no qual a broncoscopia não mostrou a lesão brônquica16-19. Ultimamente, com o advento da

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tomografia com múltiplos canais, o poder de resolução do método no diagnóstico das lesões traqueobrônquicas vem sendo destacado20-24. Com relação às lesões associadas, o esôfago é órgão mais exposto no trauma de traqueia cervical, motivo pelo qual deve sempre ser investigado2,4. Em nossa série, dos dois ferimentos de traqueia cervical, um tinha lesão de esôfago, que foi desbridada e suturada. No trauma fechado a incidência de lesão do esôfago é muito baixa (menos de 1%), mas esse diagnóstico não deve ser esquecido. Em função do mesmo mecanismo de trauma outras lesões devem ser investigadas, como contusão pulmonar associada à múltiplas fraturas de costelas, fratura de escápula e lesões vasculares4,5,12. Tivemos um paciente com disjunção escápulo-umeral e lesão de plexo braquial com concomitante lesão de subclávia, e outro com grave contusão pulmonar associada à fraturas múltiplas de costelas e de escápula com deformidade importante de ombro esquerdo. Dos ferimentos penetrantes torácicos, apenas um tinha lesão arterial associada à lesão de brônquio e este doente foi submetido à lobectomia inferior por instabilidade hemodinâmica no intraoperatório. Com relação ao tratamento das lesões traqueobrônquicas, acredita-se que a maioria possa ser tratada por desbridamento e reparo primário, tanto nos ferimentos penetrantes como no trauma fechado4,6,11,14. Em algumas situações pode ser necessária a anastomose término-terminal tanto nas lesões cervicais quanto intratorácicas, não sendo obrigatória a traqueostomia. Pequenas lacerações das vias aéreas podem ser tratadas não operatoriamente, em pacientes selecionados, hemodinamicamente estáveis e sem lesões associadas4,9,14. O reparo das lesões foi feito com fio monofilamentar não absorvível ou com Polyglactin (Vicryl) em pontos separados. Foi utilizado retalho muscular entre a traqueia e o esôfago nas lesões combinadas em um de nossos casos, como sugerem alguns autores, para evitar fístulas tráqueo-esofágicas na evolução13,19. O acesso de escolha para as lesões intratorácicas é a toracotomia direita que permite abordar a maioria das lesões intratorácicas, evitando o arco aórtico e expondo melhor as vias aéreas, deixando a

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toracotomia esquerda, e mesmo a esternotomia, para lesões mais distais à esquerda ou lesões mais complexas7,11. As ressecções pulmonares ficam como alternativa, principalmente em casos de lesões vasculares associadas com hemorragia, que torna o reparo brônquico difícil. Tivemos dois casos em que essa foi a opção: uma lobectomia inferior direita com lesão vascular e uma pneumonectomia esquerda devido à lesão completa na emergência do brônquio fonte embora sem lesão vascular. É fundamental para o sucesso do procedimento a excelência da anestesia tanto no que se refere ao adequado posicionamento do tubo endotraqueal quanto no controle da pressão sobre as vias aéreas5,9. Em nossa série, conseguimos a intubação seletiva em três casos apenas e, sem dúvida, isso facilitou a abordagem da lesão. No pós-operatório também é fundamental o correto posicionamento do tubo, preservando a linha de sutura e reduzindo a pressão. Em situações especiais, particularmente em lesões complexas e extensas, tem sido discutido o uso de stents para evitar estenoses, podendo ser mantido por seis a 18 meses5,6. Não temos experiência com o uso de próteses em trauma de vias aéreas em nosso Serviço, sendo nossa conduta operar o paciente assim que possível. A mortalidade global estimada para lesões traqueobrônquicas é de 30%. Não tivemos óbitos em nossa série, mas nossa casuística é muito pequena. Os autores consultados sugerem que o diagnóstico e o tratamento precoces das lesões traqueobrônquicas estão associados aos melhores resultados, com maior possibilidade de reparo primário, preservando ao máximo o parênquima pulmonar funcionante, e minimizando os riscos de estenoses, empiema e outras complicações, mais comuns nos reparos tardios. Tivemos dois pacientes que evoluíram com empiema pleural, um deles com lesão associada de esôfago intratorácico e o outro operado após 30 dias de lesão. Os demais pacientes tiveram boa evolução. Acreditamos que o mecanismo de trauma e os achados clínicos devam ser valorizados na suspeita de lesão de vias aéreas e justificam a insistência no diagnóstico precoce.

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A B S T R A C T Objective: to discuss the clinical and therapeutic aspects of tracheobronchial lesions in victims of thoracic trauma. Methods: we analyzed the medical records of patients with tracheobronchial lesions treated at the São Paulo Holy Home from April 1991 to June 2008. We estab‑ lished patients’ severity through physiological (RTS) and anatomical trauma indices (ISS, PTTI). We used TRISS (Trauma Revised Injury Severity Score) to evaluate the probability of survival. Results: nine patients had tracheobronchial lesions, all males, aged between 17 and 38 years. The mean values ​​of the trauma indices were: RTS ‑ 6.8; ISS ‑ 38; PTTI ‑ 20.0; and TRISS ‑ 0.78. Regarding the clinical picture, six patients displayed only emphysema of the thoracic wall or the mediastinum and three presented with hemodynamic or respiratory instability. The time interval from patient admission to diagnosis ranged from one hour to three days. Cervicotomy was performed in two patients and tho‑ racotomy, in seven (77.7%), being bilateral in one case. Length of hospitalization ranged from nine to 60 days, mean of 21. Complications appeared in four patients (44%) and mortality was nil. Conclusion: tracheobronchial tree trauma is rare, it can evolve with few symptoms, which makes immediate diagnosis difficult, and presents a high rate of complications, although with low mortality. Keywords: Bronchi. Thoracic Injuries. Thoracic Surgery. Trachea.

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Recebido em: 19/07/2016 Aceito para publicação em: 01/10/2016 Conflito de interesse: nenhum. Fonte de financiamento: nenhuma. Endereço para correspondência: Roberto Gonçalves E-mail: rgtorax@yahoo.com.br

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DOI: 10.1590/0100-69912017002016

Artigo Original

Cirurgia no Sistema Brasileiro de Saúde: financiamento e distribuição de médicos Surgery in Brazilian Health Care: funding and physician distribution Nivaldo Alonso1; Benjamin B. Massenburg2; Rafael Galli1; Lucas Sobrado1; Dario Birolini, ECBC-SP1. R E S U M O Objetivo: analisar dados demográficos do Sistema Único de Saúde (SUS) brasileiro, que promove cobertura de saúde universal a toda população, e discutir os problemas revelados, com particular ênfase nos cuidados cirúrgicos. Métodos: os dados foram obtidos a partir dos bancos de dados de saúde pública da Demografia Médica, do Conselho Federal de Medicina, do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística e do Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde. A densidade e a distribuição do trabalho médico e dos estabelecimentos de saúde foram avaliadas, e as regiões geográficas foram analisadas usando o índice de desigualdade público-privado (IDPP). Resultados: o Brasil tem, em média, dois médicos por 1000 habitantes, que são desigualmente distribuídos no país. Tem 22.276 cirurgiões gerais certificados (11,49 por 100.000 habitantes). Existem no país 257 escolas de medicina, com 25.159 vagas por ano, e apenas cerca de 13.500 vagas de residência médica. O índice de desigualdade público-privado é de 3,90 para o país e varia de 1,63 no Rio de Janeiro até 12,06 na Bahia. Conclusão: uma parte significativa da população brasileira ainda encontra muitas dificuldades no acesso ao tratamento cirúrgico, particularmente na região norte e nordeste do país. Médicos e, particularmente, cirurgiões são escassos no sistema público de saúde e incentivos devem ser criados para assegurar uma força médica igual no setor público e no setor privado em todas as regiões do país. Descritores: Cirurgia Geral. Sistema Único de Saúde. Assistência à Saúde.

INTRODUÇÃO

E

m 1988, o Brasil desenvolveu um sistema nacional de saúde pública, o Sistema Único de Saúde (SUS), que oferece cobertura de saúde universal gratuita para a população e é administrado por todos os níveis do governo. É um sistema complexo e dinâmico que ainda enfrenta muitas dificuldades. Há vários aspectos que devem ser levados em consideração para explicar as dificuldades nos cuidados de saúde, incluindo a área geográfica, o tamanho da população e as diferenças na distribuição dessa população. O Brasil é um país em desenvolvimento de dimensões continentais. É o país mais populoso da América do Sul, com mais de 200 milhões de habitantes. É uma das maiores economias do mundo e um líder regional na América Latina. No entanto, continua a ter desigualdades econômicas e sociais que afligem muitos outros países em desenvolvimento. Tem três níveis de governo autônomo – federal, 26 estados e um distrito federal, junto com 5570 municípios. Desde 1991, o Brasil tem sido considerado um

país urbano com baixa densidade demográfica, cerca de 75% da população total vive em áreas urbanas1. O Brasil poderia ser confundido com um país desenvolvido caso se considerasse apenas o Produto Interno Bruto (PIB), pois é o sexto maior do mundo, avaliado em US$.2.254 trilhões2. No entanto, uma análise mais detalhada revela que o país está classificado em 79o lugar no mundo de acordo com o índice de desenvolvimento humano (IDH)3. Isto pode ser melhor explicado por discrepâncias socioeconômicas entre diferentes regiões. O país tem cinco regiões geográficas com condições demográficas, econômicas, sociais, culturais e de saúde variadas, levando à desigualdades sociais generalizadas: Norte, Nordeste, Sudeste, Sul e Centro-Oeste. Alcançar uma alta qualidade de cuidados cirúrgicos e anestesia é um dos conceitos-chave para alcançar a igualdade de saúde para todas as pessoas hoje. Os doutores Farmer e Kim observaram que há cinco bilhões de pessoas sem acesso à cirurgia em todo o mundo, em grande parte em países de baixa e média renda (PBMR)4. Da mesma forma, a cada ano há mais de 500.000 mortes maternas pós-parto de mulheres que não tiveram acesso

1 - Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Departamento de Cirurgia, São Paulo, SP, Brasil. 2 - Harvard Medical School, Program in Global Surgery and Social Change, Boston, Massachusetts, Estados Unidos da América. Rev. Col. Bras. Cir. 2017; 44(2): 202-207


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a uma cesariana. Assim, concluíram que a cirurgia é “uma parte indivisível e indispensável da atenção à saúde”. Evidências e métricas para avaliar a qualidade de um sistema de saúde, particularmente para procedimentos cirúrgicos, são frequentemente imprecisas. Recentes revisões sistemáticas de cuidados cirúrgicos em PBMR concluíram que cirurgias que corrigem deformidades congênitas e cesárea têm alto custo-benefício, especialmente comparadas com outras intervenções de saúde pública5,6. Mais especificamente, estudos anteriores compararam os benefícios do reparo do lábio leporino com a renda vitalícia de um indivíduo, que pode ser aumentada em quase dez vezes para aqueles que tiveram cirurgia em comparação com aqueles sem reparo cirúrgico7.

diferentes: AMS (Assistência Médica Sanitária), IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística), CNES (Base Nacional de Estabelecimentos de Saúde) e RAIS (Relação Anual de Informações Sociais). Os dados para comparação de outros países foram coletados da OMS World Health Statistics 2014. Os autores também revisaram a literatura anterior sobre a relação custo-efetividade e o impacto da cirurgia na vida de um paciente. Este estudo também utiliza o Índice de Desigualdade Público-Privada (IDPP) como medida característica da força de trabalho10. O IDPP é uma relação da densidade de médicos que trabalham no setor privado, dividida pela densidade de médicos que trabalham no setor público para uma determinada região. Ambas as

Embora o número de médicos e de escolas de medicina seja considerado importante na avaliação de um sistema de saúde, a distribuição geográfica também pode ter um papel na qualidade do acesso aos cuidados de saúde. De acordo com o Conselho Federal de Medicina do Brasil, o país conta atualmente com 257 escolas médicas, mais do que os Estados Unidos e a China, com 149 e 150, respectivamente8, mas não são distribuídos de forma homogênea no país. Além disso, a maioria das escolas de medicina no Brasil é privada. Os dados médicos no Brasil ainda são escassos, especialmente nas áreas remotas do país e ainda mais em termos de cuidados cirúrgicos. Nesse aspecto, o livro Demografia Médica no Brasil9,10 do Conselho Federal de Medicina (CFM) e do Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (CREMESP) é pioneiro. É um estudo nacional que fornece dados primários sobre diferentes aspectos da saúde, mais notavelmente distribuição de médicos. Com isso em mente, os autores buscaram analisar mais detalhadamente os dados médicos brasileiros existentes e discutir os problemas revelados, com ênfase especial no cuidado cirúrgico.

densidades são divididas pela população de pacientes do setor público ou privado de saúde. Portanto, quanto maior a proporção, maior a destinação da força de trabalho para o sistema privado e longe do sistema público de saúde. Isso é usado para gerar alguns dados epidemiológicos sobre a força de trabalho médica em todo o Brasil e serve para medir a desigualdade do setor.

MÉTODOS Dados brutos foram obtidos nos dois volumes do livro Demografia Médica no Brasil, de 2011 e 20139,10. Outras informações foram coletadas do CREMESP e do CFM, que conglomeram todas as Sociedades de Especialidades Médicas. O CFM utiliza quatro bancos de dados

RESULTADOS O Brasil tem uma média de dois médicos por 1000 habitantes, distribuídos de forma desigual em todo o país (Figura 1). Existem 22.276 cirurgiões gerais certificados, com uma proporção de 11,49 por 100.000 pessoas. A maioria deles está localizada no Sudeste do país (Figura 2). A densidade populacional segue um padrão semelhante, embora ainda existam maiores proporções de cirurgiões gerais no Sul, Sudeste e Centro-Oeste quando comparados ao Norte e Nordeste (Figura 2). O país tem 94.070 unidades de saúde, sendo 52.021 públicas e 42.049 instalações privadas (Figura 3)11. O Brasil conta atualmente com 257 escolas de medicina, com 25.159 vagas para estudantes de medicina a cada ano. Após a faculdade de medicina, existem cerca de 13.500 vagas para residência. No total, há 388.015 médicos praticantes no Brasil, embora 180.136 médicos (46,43%) não tenham formação em residência9,10. O IDPP é mostrado na figura 4, e varia de 1,63 no Rio de Janeiro até 12,06 na Bahia. O IDPP é de 3,90

Rev. Col. Bras. Cir. 2017; 44(2): 202-207


Alonso Cirurgia no Sistema Brasileiro de Saúde: financiamento e distribuição de médicos

204

Figura 1. Densidade de médicos no Brasil, por região.

para todo o Brasil9,10. De acordo com a OMS, o Brasil gasta anualmente US$.1.035 per capita (8,9% do PIB) em serviços de saúde, contra US$.8.467 (17,7% do PIB) nos Estados Unidos e US$.4.474 (11,3% do PIB) na Alemanha12. No Brasil, 45,7% dessas despesas são públicas, contra 47,8% nos Estados Unidos e 76,5% na Alemanha13.

DISCUSSÃO O SUS foi desenvolvido para garantir que todos os cidadãos tenham acesso a cuidados de saúde eficazes e gratuitos. No entanto, uma percentagem elevada, ainda que incerta, da população tem pouco acesso aos profissionais de saúde e, portanto, vive com cuidados de saúde de muito baixa qualidade. O crescimento dos médicos no Brasil tem sido praticamente exponencial há ao menos 40 anos. De 1970 a 2012, o número de médicos cresceu 557,72%. Comparativamente, a população só cresceu 101,84%. Apesar de o crescimento da força de trabalho médico superar amplamente a expansão da população, o governo federal recentemente estabeleceu uma meta nacional maior,

Figura 2. Proporção de cirurgiões gerais e população que vive e trabalha em cada região.

de 2,5 médicos por 1000 habitantes – o Brasil já atingiu 400.000 médicos e uma densidade de dois médicos por 1000 habitantes. Entretanto, não existe plano para reduzir as desigualdades na concentração e distribuição de médicos entre regiões e municípios, ou entre os setores público e privado da saúde, que é, de fato, um dos principais problemas encontrados na saúde brasileira. O Brasil adotou a estratégia de “superoferta” de profissionais e está determinado que os profissionais adicionais se instalem nos locais que atualmente não são atendidos. Este assentamento desorganizado é ainda menos eficaz, considerando o número de especialistas e a qualidade questionável de sua formação, levando a um agravamento da qualidade do tratamento cirúrgico. A quantidade de médicos tem aumentado com sucesso, mas a qualidade de sua formação médica permaneceu estagnada. A escassez de médicos e cirurgiões é um problema mundial. Entretanto, no caso particular do Brasil, o que chama a atenção é a distribuição desigual em todo o país, com médicos mais concentrados no Sul, Sudeste e ao longo da costa (Figuras 1 e 2). A distribuição dos hospitais gerais segue um padrão semelhante (Figura 4). Conforme relatado anteriormente, o Brasil tem cerca de 22.276 cirurgiões gerais certificados e 18.236 anestesiologistas9, o que o compara com países mais populosos, como os EUA, por exemplo, que tem cerca de 23.000 cirurgiões gerais14. Além disso, a análise do IDPP revela que os médicos estão muito mais concentrados no sistema privado de saúde. O IDPP nacional é de 3,90, o que significa que os pacientes do sistema privado têm acesso a quase quatro vezes mais médicos do que os pacientes do setor público. O intervalo exibido em todas as regiões e estados é dramático. Na Bahia, a proporção é de 12,06, sugerindo que os pacientes do setor público têm acesso a menos de 10% do número de médicos que podem ser acessados ​​no setor privado. Na região Sudeste, a proporção desce para 2,05 em São Paulo e 1,63 no Rio de Janeiro (Figura 4). Somente 25% da população do Brasil está coberta por um seguro de saúde privado15, sendo que os 75% restantes dependem totalmente da assistência pública. Talvez um dos fatores mais agravantes para essa situação seja a qualidade questionável dos médicos

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Figura 3. Distribuição e características dos serviços públicos e privados de saúde no Brasil, por região.

recém-formados – 55% dos médicos de recém-formados de São Paulo falharam no exame aplicado pelo CREMESP16. Além disso, há uma grande falta de vagas de residência médica para todos os graduados. A maioria dos formandos das escolas de medicina do Brasil não completou o treinamento de residência: de 388.015 médicos praticantes no Brasil, 46,43%, ou 180.136, não têm formação em residência9,10. Uma vez que não há vagas de residência médica para todos estes médicos, muitos deles permanecerão destreinados. Existiam vagas de residência suficientes para apenas 52% dos 15.751 estudantes de medicina que se formaram no Brasil em 2011. Embora o número de vagas de residência tenha sido aumentado para cerca de 13.500 em 2014, o número de licenciados em escolas de medicina também aumentou para 25.159. Assim, apenas 54% dos estudantes de medicina têm uma posição em residência disponível para eles. A distribuição geográfica dessas posições também segue a distribuição de médicos especializados, agravando ainda mais o problema. Os estados do Sudeste, particularmente São Paulo, atuam como um centro especializado, pois são tipicamente os locais com melhor

205

Não há evidência que sugira a existência de lugares superlotados com cirurgiões e hospitais, embora seja claro que certas regiões têm grandes deficiências na força de trabalho e, portanto, tratamento cirúrgico insuficiente. Esta falta de infraestrutura de saúde também pode ser uma consequência direta do escasso investimento. Em termos de despesas de saúde, o Brasil está muito abaixo de outros países desenvolvidos. De acordo com a OMS, o Brasil gasta anualmente US$.1.035 per capita (8,9% do PIB) nos serviços de saúde, contra US$.8.467 (17,7% do PIB) nos Estados Unidos e US$.4.474 (11,3% do PIB) na Alemanha12. No Brasil, 45,7% dessas despesas são públicas, contra 47,8% nos Estados Unidos e 76,5% na Alemanha13. O acesso a dados e estatísticas de saúde ainda é escasso no Brasil, criando algumas limitações para este estudo. As regiões com dados limitados são tipicamente as regiões também com pouca cobertura de saúde. Uma preocupação com os dados utilizados neste estudo é a sobreposição entre várias associações médicas diferentes, registrando indicadores similares. Por exemplo, um cirurgião geral pode ser registrado em dois estados diferentes, ou pode ter outro título, podendo não ser reconhecido como um cirurgião geral em determinados conjuntos de dados. Mesmo com isso em mente, os autores acreditam que o estudo tem implicações importantes na identifica-

infraestrutura de saúde geral. Esses estados recebem residentes de outros estados brasileiros e retêm muitos deles pelo resto de sua carreira. A distribuição inadequada de recursos humanos especializados em todo o Brasil pode ser devido à falta de atratividade para o trabalho nas regiões mais remotas. A falta de infraestrutura básica nessas áreas mais rurais é uma barreira ao recrutamento de mão de obra cirúrgica. Em última análise, esta má distribuição da força de trabalho médica e cirúrgica certamente contribui para a baixa qualidade da assistência cirúrgica em certas regiões do país.

Figura 4. Índice de Desigualdade Público-Privado (IDPP) da força de trabalho médica no Brasil, por estado.

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206

ção dos problemas com o sistema de saúde no Brasil, particularmente no que se refere ao cuidado cirúrgico. Uma parte significativa da população local ainda enfrenta muitas dificuldades no acesso à assistência cirúrgica. Isto é especialmente preocupante no Norte e Nordeste do país, onde há menos hospitais e cirurgiões, e a população depende quase que totalmente do sistema de saúde pública. Médicos e, particularmente, cirurgiões são escassos no sistema de saúde pública nacional, e melhores incentivos devem ser criados para garantir uma mão de obra pública e privada igualitária. A falta de investimento público nos cuidados de saúde é evidente quando comparada com outros países de dimensões se-

melhantes e países desenvolvidos. A melhoria do sistema de saúde deve envolver investimentos em infraestrutura e criação de projetos duradouros para atrair provedores de serviços de saúde para as áreas de baixa renda do país. No cenário atual, com recursos restritos, é importante priorizar intervenções de boa relação custo-benefício.

AGRADECIMENTOS Os autores agradecem ao Prof. Dr. Mario Scheffer e Alex Cassenote Jr. por sua ajuda neste manuscrito com sugestão de escritos e interpretação de seus dados em sua publicação Demografia Médica.

A B S T R A C T Objective: to analyze demographic Brazilian medical data from the national public healthcare system (SUS), which provides free universal health coverage for the entire population, and discuss the problems revealed, with particular focus on surgical care. Methods: data was obtained from public healthcare databases including the Medical Demography, the Brazilian Federal Council of Medicine, the Brazilian Institute of Geography and Statistics, and the National Database of Healthcare Establishments. Density and distribution of the medical workforce and healthcare facilities were calculated, and the geographic regions were analyzed using the public private inequality index. Results: Brazil has an average of two physicians for every 1,000 inhabitants, who are unequally distributed throughout the country. There are 22,276 board certified general surgeons in Brazil (11.49 for every 100,000 people). The country currently has 257 medical schools, with 25,159 vacancies for medical students each year, with only around 13,500 vacancies for residency. The public private inequality index is 3.90 for the country, and ranges from 1.63 in the Rio de Janeiro up to 12.06 in Bahia. Conclusions: A significant part of the local population still faces many difficulties in accessing surgical care, particularly in the north and northeast of the country, where there are fewer hospitals and surgeons. Physicians and surgeons are particularly scarce in the public health system nationwide, and better incentives are needed to ensure an equal public and private workforce. Keywords: General Surgery. Public Health Administration. Public Policy. Surgery Department, Hospital. Medically Underserved Area.

REFERÊNCIAS 1. Birolini D, Ferreira EA, Rasslan S, Saad R Jr. Surgery in Brazil. Arch Surg. 2002;137(3):352-8. 2. World Bank Group. GDP (current US$) [Internet]. Washington, DC; 2013 [cited 2015 nov 04]. Available from: http://data.worldbank.org/indicator/NY.GDP. MKTP.CD 3. United Nations Development Programme Human. Development Report 2014 [Internet]. New York; c19902014 [cited 2015 Apr 04]. Available from: http://hdr. undp.org/en/data. 4. Farmer PE, Kim JY. Surgery and global health: a view from beyond the OR. World J Surg. 2008;32(4):533-6. 5. Grimes CE, Henry JA, Maraka J, Mkandawire NC, Cotton M. Cost-effectiveness of surgery in low- and

middle-income countries: a systematic review. World J Surg. 2014;38(1):252-63. 6. Chao TE, Sharma K, Mandigo M, Hagander L, Resch SC, Weiser TG, et al. Cost-effectiveness of surgery and its policy implications for global health: a systematic review and analysis. Lancet Glob Health. 2014;2(6):e334-45. 7. Corlew DS. Estimation of impact of surgical disease through economic modeling of cleft lip and palate care. World J Surg. 2010;34(3):391-6. 8. Conselho Federal de Medicina. Rede dos Conselhos de Medicina [Internet]. Brasília; c2010-2015 [cited 2015 Apr 04]. Available from: http://portal.cfm.org.br/ 9. Scheffer M. Demografia médica no Brasil. São Paulo: Conselho Federal de Medicina; 2013. 10. Scheffer M. Demografia médica no Brasil. São Paulo: Conselho Federal de Medicina; 2011.

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Alonso Cirurgia no Sistema Brasileiro de Saúde: financiamento e distribuição de médicos

11. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística [Internet]. Rio de Janeiro; 2015 [cited 2015 jan 9]. Available from: http://ibge.gov.br/home/ 12. World Bank Group. Health expenditure per capita (current US$) [Internet]. Washington, DC; 2013 [cited 2015 nov 04]. Available from: http://data.worldbank.org/indicator/SH.XPD.PCAP. 13. World Bank Group. Health expenditure, public (% of total health expenditure) [Internet]. Washington, DC; 2013 [cited 2015 nov 04]. Available from: http:// data.worldbank.org/indicator/SH.XPD.PUBL. 14. Poley S, Belsky D, Gaul K, Ricketts T, Fraher E, Sheldon G. Longitudinal trends in the U.S. surgical workforce, 1981-2006. Bull Am Coll Surg. 2009;94(8):27-31. 15. Brasil. Ministério da Saúde. DATASUS. Informações de Saúde. Brasília: Ministério da Saúde; 2015 [cited

207

2015 jan 9]. Available from: http://www2.datasus. gov.br/DATASUS/index.php?area=02. 16. CREMESP. Imprensa [Internet]. São Paulo; 2014 [acesso em 2015 jan 3]. Available from: http://www. cremesp.org.br/?siteAcao=Imprensa&acao=sala_imprensa&id=271

Recebido em: 23/10/2016 Aceito para publicação em: 19/01/2017 Conflito de interesse: nenhum. Fonte de financiamento: nenhuma. Endereço para correspondência: Nivaldo Alonso E-mail: nivalonso@gmail.com

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DOI: 10.1590/0100-69912017002004

Artigo de Revisão

Incidência de câncer colorretal em pacientes jovens Incidence of colorectal cancer in young patients Fábio Guilherme C. M. de Campos, TCBC-SP1; Marleny Novaes Figueiredo1; Mariane Monteiro1; Sérgio Carlos Nahas, TCBC-SP1; Ivan Cecconello, ECBC-SP1. R E S U M O O câncer colorretal (CCR) esporádico é tradicionalmente diagnosticado após a sexta década de vida, embora uma pequena porcentagem de casos seja diagnosticada em doentes abaixo dos 40 anos de idade, e a incidência está aumentando. Existe uma grande controvérsia a respeito da evolução clínica de doentes jovens portadores de CCR em comparação aos mais idosos. Os objetivos deste estudo foram avaliar a prevalência de CCR em doentes jovens, rever a literatura pertinente e discutir suas características mais importantes nesta faixa etária. Para tanto realizou-se revisão da literatura envolvendo doentes com CCR com foco na idade ao diagnóstico. A informação extraída da revisão de literatura demonstrou uma tendência de redução da incidência em pessoas mais idosas com efeito oposto em adolescentes e adultos jovens. Sua agressividade biológica ainda não foi claramente reconhecida, embora seja usualmente diagnosticado mais tardiamente e em associação com características histológicas adversas. Apesar disso, estas características não afetam a evolução. Este aparente aumento na incidência de CCR entre pacientes jovens durante as últimas décadas levanta a necessidade de uma maior suspeita diagnóstica na avaliação de sintomas comuns neste grupo. Assim, programas educacionais devem disseminar informação tanto para população como para médicos a fim de melhorar a prevenção e o diagnóstico precoce. Descritores: Neoplasias Colorretais. Idade. Incidência. Adulto Jovem. Prognóstico.

INTRODUÇÃO

sos3. Além disso, publicações recentes documentaram um crescimento desproporcional na incidência de CCR entre

câncer colorretal (CCR) constitui a neoplasia maligna

O

pessoas jovens4. Nesses pacientes em especial, há a neces-

mais comum do trato gastrointestinal e a terceira

sidade de se investigar se a neoplasia representa um CCR

causa de câncer associada à morte no mundo. Geralmen-

esporádico ou se está associada com alguma forma heredi-

te, o CCR é considerado doença que afeta pessoas mais

tária de CCR (principalmente Polipose Adenomatosa Fami-

idosas e a maioria dos casos é diagnosticada ao longo da

liar, síndrome de Lynch) ou doença inflamatória intestinal.

quinta e sexta décadas de vida, com prevalência mais alta

As tentativas de descrever as características clí-

em homens . Por isso, o rastreamento geralmente não é

nicas, patológicas e moleculares nos pacientes jovens têm

recomendado para indivíduos com menos de 50 anos de

chegado a conclusões controversas em relação ao grau

idade, cujo risco de carcinogênese é menor.

do tumor e estadiamento da doença no momento do

1

A definição de qual idade deve ser considerada

diagnóstico. Até agora não há consenso se a idade deva

jovem para um paciente desenvolver CCR é controversa.

ser considerada um fator prognóstico independente e se

Em estudo retrospectivo interessante, O’Connell et al.2

outras características como a topografia e o estadiamen-

analisaram dados de 6425 pacientes em 55 trabalhos na

to devam ser consideradas juntamente. De qualquer for-

literatura. Enquanto a maioria dos artigos (n=37) defini-

ma, é comumente aceito que o diagnóstico em pacientes

ram “jovens” aqueles abaixo de 40 anos de idade, qua-

jovens é sempre difícil, porque tanto o paciente quanto

tro artigos (7%) focaram pacientes com menos de 35

o médico em geral não dão importância aos sintomas

anos, 14 artigos (25%) observaram pacientes antes dos

apresentados, levando, com frequência, a um desfecho

30 anos e apenas um trabalho levou em conta pacientes

desfavorável da doença5. O presente estudo tem como objetivo discutir

com menos de 25 anos. De acordo com a literatura, uma fração não

algumas questões relevantes nesse contexto, como carac-

desprezível de pacientes com CCR é diagnosticada antes

terísticas clínico-patológicas, prognóstico e a necessidade

dos 40 anos, em aproximadamente 0,8 a 14,6% dos ca-

de detecção precoce.

1 - Universidade de São Paulo, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Departamento de Gastroenterologia, Disciplina de Coloproctologia, São Paulo, SP, Brasil. Rev. Col. Bras. Cir. 2017; 44(2): 208-215


Campos Incidência de câncer colorretal em pacientes jovens

209

EPIDEMIOLOGIA DO CCR

3,8% entre 35 e 44 anos. A incidência anual aumenta de

Reconhece-se que o risco de CCR ao longo da

dez casos por milhão na idade de 20 anos para 100 casos

vida seja de 5%, aumenta com a idade e mais de 90%

por milhão com a idade de 45 anos. No entanto, depois

dos casos acometem pessoas acima dos 50 anos de ida-

de atingir os 50 anos, estima-se que cerca de uma a cada

de. Por essa razão, as recomendações atuais são de reali-

2000 pessoas irá desenvolver CCR por ano. Depois dos

zar rastreamento após essa idade para pessoas sem fato-

65 anos de idade, essa taxa aumenta para quase três em

res de risco associados à doença .

100011.

6

Nas décadas passadas, notificou-se uma ten-

Na literatura, a maioria das publicações refere

dência à redução na incidência de CCR em pessoas mais

apenas a incidência de CCR em pacientes com menos de

idosas, com efeito oposto entre adolescentes e adultos

40 anos de idade2,3,5. Como pode ser observado na tabela

jovens7,8. Essa mudança foi atribuída a um rastreamento

1, as séries publicadas apresentam grande variação de-

inadequado e também a fatores de risco da doença (estilo

vido a vieses associados com experiências de uma única

de vida associado à obesidade e perfil da dieta ).

instituição e centros de referência.

9

Dados recentes do Instituto Nacional do Câncer

Uma publicação da American Cancer Society13

(INCA) revelaram que há um declínio constante na inci-

mostrou que a incidência global por 100.000 indivíduos

dência de CCR em pacientes com 50 anos ou mais, mas a

aumentou de 1992 a 2005 entre adultos de 20 a 49 anos

tendência oposta é observada entre adultos jovens. Para

em cerca de 1,5% por ano nos homens e 1,6% ao ano

pacientes entre 20 e 34 anos, a incidência de CCR tem

em mulheres. Os maiores aumentos ocorreram em pa-

aumentado. Incidência crescente foi também observada

cientes entre 20 e 29 anos de idade, com 5,2% e 5,6%

em pacientes com câncer no reto entre 35 a 49 anos .

de aumento para homens e mulheres, respectivamente.

Resultados semelhantes vieram da base de dados da SEER

Nesse estudo, os autores também descobriram que as ta-

2000-2008 (Surveillance Epidemiology and End Result),

xas aumentaram em cada grupo (20-29, 30-39, 40-49

que detectaram aumento de 10% em CCR, sobretudo

anos) entre os brancos não hispânicos. Além disso, este

naqueles abaixo dos 50 anos, em contraste com uma

aumento da incidência foi predominantemente em casos

queda de 20% naqueles com mais de 50 anos11.

de câncer retal, que aumentaram 3,5% por ano nos ho-

10

Desde que Bacon e Sealy12 publicaram, em 1939, um dos primeiros artigos retrospectivos enfocando

mens e 2,9% ao ano em mulheres durante o intervalo de 13 anos do estudo.

CCR nos jovens, diferentes aspectos relativos à sua incidência e características clínico-patológicas têm sido relatados. Em uma revisão da literatura, o CCR na população

Tabela 1. Incidência de câncer colorretal em pacientes com menos de 40 anos de idade.

“jovem” representava aproximadamente 7% do número total de pacientes com CCR nos 55 artigos selecionados2.

Autor

Local

Esses autores encontraram índices menores em países

% câncer colorretal em jovens

ocidentais, enfatizando que as taxas mais elevadas rela-

Chen et al., 1999

Taiwan

10,1%

tadas nos países em desenvolvimento foram devido, em

Alici et al., 2003

Istanbul

18%

parte, à maior população de pessoas mais jovens nestes

De Silva et al., 2000

Sri Lankan

Isbister et al., 1992

Saudi Arabia

23%

com um total acumulado de 2554 homens (51,4%) e

Smith et al., 1989

United States

2,8%

2497 mulheres (48,6%).

Adloff et al., 1986

France

3,0%

Keating et al., 2006

New Zealand

5,5%

Soliman et al., 1997

Egypt

35,6%

Singh et al., 2002

Nepal

28,6%

países. Em relação à distribuição de sexo, a maioria dos estudos não encontrou nenhuma diferença significativa,

O banco de dados do INCA de 2004 a 2008 revelou que a mediana de idade no momento do diagnóstico de CCR foi 70 anos; nos jovens, a taxa variou de 0,1% antes dos 20 anos, 1,1% entre 20 e 34 anos e

Rev. Col. Bras. Cir. 2017; 44(2): 208-215

19,7%


Campos Incidência de câncer colorretal em pacientes jovens

210

Em estudo retrospectivo usando dados da

vo tem sido atribuído ao CCR nos pacientes jovens,

Surveillance Epidemiology and End Result (SEER),

que são diagnosticados em estágios mais avançados.

Meyer et al.

identificaram 7661 pacientes com CCR

Ser jovem ao diagnóstico também é considerado um

com idade inferior a 40 anos, entre 1973 e 2005. De-

fator de mau prognóstico de sobrevida7. No entanto,

pois de calcular a variação na incidência ao longo do

a investigação dessas características em tumores espo-

tempo para câncer de cólon e reto, as pesquisas des-

rádicos que ocorrem em pacientes jovens levou a re-

creveram que, embora as taxas de câncer de cólon se

sultados controversos, já que há estudos que referem

mantivessem estáveis, as taxas de câncer retal aumen-

características histopatológicas semelhantes e taxas de

taram. Entre 1984 e 2005, a taxa de câncer de reto au-

estadiamento avançado ao diagnóstico quando com-

mentou 3,8% por ano. Essa descoberta levou os auto-

parado a pacientes idosos18,19.

14

res a afirmar que “nos jovens que apresentam sangramento retal ou outros sinais comuns de câncer retal, a

CARACTERÍSTICAS CLÍNICO-PATOLÓGICAS

avaliação endoscópica deve ser considerada, a fim de

EM JOVENS

descartar uma neoplasia maligna”. Também sugeriram

A literatura revela muitas publicações específi-

que a avaliação endoscópica mais frequente pode di-

cas sobre disparidades relacionadas com a idade no CCR

minuir o atraso documentado no diagnóstico entre os

no que se refere a diagnóstico tardio, biologia do tumor,

jovens. Mas, como a incidência global de câncer retal

taxas de recorrência, tratamento e resultados. O pior

é relativamente baixa, os autores não defendem uma

prognóstico é geralmente atribuído à descoberta de uma

mudança nas diretrizes de triagem.

doença mais avançada entre os pacientes mais jovens. A

Davis et al. avaliaram as taxas de variação na

esse respeito, a maioria dos estudos comparativos com

incidência de CCR no banco de dados da SEER (1987-

foco nas características clinico-patológicas e na sobrevida

2006), e relataram que pessoas com mais de 50 anos

mostrou que os pacientes jovens também se apresentam

tiveram incidências decrescentes, e o câncer de cólon

mais frequentemente nos estadios III ou IV da doença20-22.

e reto aumentaram 56% e 94%, respectivamente. Eles

Em algumas séries, estadio avançado é a única variável

também observaram no grupo etário de 20 a 49 anos

independente para prognóstico23,24. Além disso, tem sido

uma incidência maior em 2006 do que em 1987. Mais

documentada uma maior prevalência de tumores muci-

significativamente, o maior aumento (67%) ocorreu na

nosos20,25 ou pouco diferenciados26,27 nesse grupo. Embo-

faixa etária de 40 a 44 anos (um aumento de 10,7 por

ra os tumores mucinosos representem 10-16% de todos

100.000 habitantes em 1988 para 17,9 por 100.000

os adenocarcinomas colorretais, eles ocorrem em 20 a

em 2006).

64% dos indivíduos jovens3,21,26.

8

Esses resultados levantaram a questão de se

Em um estudo comparando 59 pacientes com

considerar a idade de 40 anos como base para o rastrea-

menos de 40 anos, com 416 pacientes com mais de 40

mento por colonoscopia. Isso é especialmente verdadeiro

anos durante um período de 20 anos, Ganapathi et al.17

para os homens, pois eles têm um maior risco de desen-

encontraram uma frequência maior de tumores pouco di-

volver neoplasia avançada em qualquer idade quando

ferenciados (43% vs. 16%, p<0,001), T4 (47% vs. 30%,

comparado às mulheres, e uma triagem mais precoce

p=0,005) e com invasão vascular (38% vs. 29%, p=0,13)

pode detectar mais lesões assintomáticas pré-neoplásicas

no grupo mais jovem. A análise multivariada mostrou sta-

e neoplásicas do cólon .

tus T4 (p=0,001) e invasão vascular (p=0,002) como fa-

15

Nesse contexto, a perspectiva de procurar

tores prognósticos independentes para sobrevida global

estabelecer o diagnóstico em pacientes jovens que

e status T4 (p=0,004) como fator independente influen-

apresentam sangramento retal tem como base a ideia

ciando a sobrevida livre de doença.

de que a idade pode influenciar nas características clínico-patológicas e no desfecho do CCR

Ao comparar parâmetros clínicos e histopato-

. Durante

lógicos de 244 pacientes com 50 anos ou menos, com

décadas, um comportamento biológico mais agressi-

1718 pacientes com mais de 50 anos, Schellerer et al.28

16,17

Rev. Col. Bras. Cir. 2017; 44(2): 208-215


Campos Incidência de câncer colorretal em pacientes jovens

211

reportaram que, embora pacientes jovens apresentem

sintomas são comumente associados à doenças anorre-

subtipos histopatológicos mais agressivos e menor ín-

tais benignas e uma história familiar positiva de CCR é

dice de estadios iniciais, a sobrevida relacionada ao

referido por menos de 27% dos pacientes jovens16.

câncer não foi menos favorável. Achados semelhantes

Quanto à distribuição anatômica, tem sido do-

foram encontrados em série comparando apenas os

cumentado que o CCR em jovens está confinado em to-

pacientes com câncer retal, em que se verificou maior

pografia distal ao ângulo esplênico do cólon em mais de

frequência de tumores pouco diferenciados e estágio

80% dos casos, razão pela qual geralmente determinam

patológico mais avançado, sem diferença na sobrevida

sangramento retal, dor abdominal, alterações nas fezes

a longo prazo .

e mucorreia.

22

No entanto, um estudo utilizando um banco de dados prospectivo do Taipei Veterans General Hospi-

ASPECTOS GENÉTICOS DE IMPORTÂNCIA

tal29 identificou 69 pacientes com 33,5 anos de média

Em artigo de revisão recente sobre pacientes

de idade, e o grupo de idosos consistiu de 253 pacientes

jovens com CCR, Ciarrocchi e Amicucci33 concluíram que

com média de idade de 83,4 anos, no período de 2001

o carcinoma do cólon em jovens adultos parece ser uma

a 2006. Os pacientes mais jovens apresentaram maior

doença distinta caracterizada pela agressividade biológi-

incidência de tumores de células mucinosas (14,5% vs.

ca, mas o prognóstico não é pior devido a um melhor per-

6,3%, p=0,05), adenocarcinoma pouco diferenciado

formance-status no momento da intervenção cirúrgica.

(26,1% vs. 6,3%, p<0,001) e doença mais avançada

A carcinogênese do CCR ocorre ao longo de anos e está

(82,6% vs. 41,9%, p<0,001). A comparação de prognós-

relacionada à combinação de alterações no gene e duas

tico nesses grupos com diferentes idades ao diagnóstico

vias de instabilidade (instabilidade cromossômica e muta-

revelou que o jovem tinha pior sobrevida livre de doença

ção intragênica)34. No entanto, é provável que o espectro

(67,2% vs. 79,3%, p=0,048) e de sobrevida específica

de mutações somáticas que contribuem para a patogêne-

por câncer (44,1% vs. 73,1%, p<0,001).

se de CCR seja muito mais extenso do que anteriormente

Da mesma forma, um estudo da Agência britâ-

apreciado, com lesões individuais incluindo uma média

nica Cancer Columbia mostrou que 78 (0,47%) pacientes

de nove genes mutantes cada. Além disso, cada tumor

entre 16.732 tratados durante um período de 20 anos

estudado tinha genes mutados distintos35.

tinham menos de 30 anos de idade. Dados de 62 destes

A instabilidade microssatélite (MSI) é considera-

pacientes demonstraram que 49% e 27% deles se apre-

da um marco na via de mutação na carcinogênese color-

sentavam nos estádios III e IV, respectivamente. Nessa

retal, sendo encontrada em 15% dos tumores esporádi-

nova coorte, a sobrevivência de cinco anos foi inferior ao

cos e em um percentual maior de pacientes jovens (<45

esperado .

anos). A maior parte dos tumores remanescentes pode

16

Assim, a maioria de pacientes jovens normal-

seguir a via clássica de supressão. A MSI ocorre a partir

mente apresenta-se com tumores em fases mais avança-

da inativação mutacional dos genes de reparação do DNA

das ao diagnóstico, dados confirmados por duas avalia-

(hMSH2 e hMLH1 na síndrome de Lynch), bem como, da

ções

. Além disso, tem sido considerada como doença

inativação epigenética de hMLH1 em CCR esporádicos.

rara em pacientes muito jovens (menos de 20 anos de

Embora a via de mutações (incluindo a instabilidade mi-

idade)

. Devido a isso, tem sido questionado o fato de

crossatélite, hMLH1 promotor de metilação, e padrões de

que o diagnóstico em fase mais avançada é o resultado

mutação hMSH2 e hMLH1) tenha sido implicada na car-

de esforços diagnósticos menos dirigidos para um grupo

cinogênese colorretal em pacientes mais jovens ao diag-

aparentemente saudável. No entanto, em uma série pu-

nóstico, muitos tumores podem evoluir a partir de even-

blicada pelo nosso grupo, não houve diferença em rela-

tos genéticos diferentes do hMSH2 e hMLH1, mutações

ção à duração dos sintomas (13,8 vs. 14,5 meses, p=0,5)

frequentemente identificadas na síndrome de Lynch36.

2,30

31,32

entre os jovens e grupos de controle3. Outro fato que

Assim, não é de se estranhar que os cânceres

pode diminuir a suspeita clínica de malignidade é que os

que surgem de diferentes vias de mutação devam diferir

Rev. Col. Bras. Cir. 2017; 44(2): 208-215


Campos Incidência de câncer colorretal em pacientes jovens

212

clinicamente. Estudos caso-controle anteriores relataram que 58%

No caso de cânceres esporádicos, há sugestões

e 47% de CCR em pacientes com 35 anos

para se considerar uma colectomia mais extensa no tra-

de idade ou mais jovens tiveram alta frequência de MSI.

tamento dos pacientes com menos de 50 anos de idade.

Em um interessante estudo com 124 jovens (<50 anos) na

No entanto, o emprego de uma colectomia mais extensa

população de Hong Kong (reconhecida por ter uma ele-

nesse grupo não está sempre associada à melhoria na so-

vada incidência incomum de CCR nos jovens), Ho et al.39

brevida livre de doença ou mortalidade, salvo a ocorrên-

observaram que a incidência de MSI aumentou significa-

cia de 3% de câncer metacrônico41. Este fato explica por

tivamente com a diminuição da idade no momento do

que a maioria dos cirurgiões não alteraria a decisão cirúr-

diagnóstico. Para aqueles com idade entre 30 e 49 anos,

gica, sem uma prova genética da doença. Nesta situação,

os tumores com MSI foram localizados principalmente no

fatores como condições de saúde, qualidade dos mús-

cólon proximal, enquanto eles tendem a estar no cólon

culos esfincterianos, oportunidade e disposição a adotar

distal. No entanto, para os pacientes excepcionalmente

um seguimento em longo prazo e, principalmente, a exis-

jovens (<30 anos), esta observação sugeriu uma atividade

tência de parentes afetados, podem ajudar o cirurgião a

diferencial da via de reparação na carcinogênese colorre-

escolher a melhor opção caso a caso, depois de oferecer

tal em diferentes faixas etárias.

ao paciente informações completas.

37

38

Consequentemente, a questão da idade no

CONSIDERAÇÕES FINAIS

momento do diagnóstico, naturalmente, levanta a discussão sobre a realização de testes genéticos (IHQ, MSI)

Após resumir os dados disponíveis sobre CCR

antes do tratamento, embora não haja acordo para ofe-

em pacientes jovens, é possível obter informações impor-

recer investigação pré-operatória baseada apenas neste

tantes a partir da presente revisão. Dentro desse grupo,

critério, sem história familiar sugestiva ou a presença de

o CCR é geralmente diagnosticado mais tardiamente, e

outros fatores de risco histológicos para a síndrome de

uma doença avançada leva ao potencial pior prognósti-

Lynch42. Mesmo sabendo que a maioria dos cirurgiões

co. Como o aparente aumento na incidência CCR em jo-

não mudaria sua decisão cirúrgica, na ausência de uma

vens ainda está em curso, um critério de diagnóstico com

avaliação genética, é justo supor o contrário diante de um

maior índice de suspeita é necessário ao avaliar pacien-

jovem paciente que desenvolveu um CCR com base em

tes jovens com sintomas comuns. Além disso, programas

uma mutação genética.

educacionais e preventivos devem fornecer informações de consciência sobre os sintomas de alerta.

Ainda hoje, grande parte dos CCR surge esporadicamente na dependência de vários fatores como

O achado de CCR em pacientes jovens levanta

dieta, obesidade, microbiota intestinal, ingestão de álco-

não apenas desafios diagnósticos, mas também ques-

ol, tabagismo e mutações germinativas ou somáticas. Em

tões de gestão. Ao lidar com um paciente jovem, vale a

jovens, a participação dos mecanismos genéticos é maior

pena separar o CCR esporádico daqueles provenientes de

e, para aumentar a efetividade da detecção do CCR em

síndromes hereditárias como a síndrome de Lynch ou a

idade mais precoce, adultos jovens devem conhecer os

polipose adenomatosa familiar. No entanto, mesmo para

efeitos e critérios do rastreamento, através de campanhas

pacientes com CCR com menos de 40 anos de idade, a

publicitárias. Esclarecimento em setores de atendimento

prevalência de história familiar positiva para câncer é me-

médico primário, ênfase sobre o assunto nos cursos de

nor do que 27% . É bem reconhecido que os pacientes

graduação médica e aprimoramento de leis públicas tam-

jovens com CCR associados a síndromes hereditárias têm

bém devem ser lembrados.

40

uma maior taxa de câncer metacrônico após a ressecção

Assim, os dados e toda essa polêmica aqui

parcial do cólon. Assim, uma abordagem pré-operatória

apresentados dão suporte para sugerir uma modificação

adequada deve identificar esse seleto grupo, a fim de

nas recomendações atuais, já que há uma oportunidade

prover a decisão cirúrgica adequada quanto à extensão

para melhorar a educação médica e da população sobre

da colectomia e à vigilância familiar.

os riscos de CCR. Rev. Col. Bras. Cir. 2017; 44(2): 208-215


Campos Incidência de câncer colorretal em pacientes jovens

213

A B S T R A C T Sporadic colorectal cancer (CRC) is traditionally diagnosed after de sixth decade of life, although a small percentage of cases are diagnosed in patients under 40 years of age, and incidence is increasing. There exists a great volume of controversy regarding clinical outcome of young patients diagnosed with colorectal cancer (CRC) when compared to elder counterparts. Our aims were to evaluate the rate of CRC in young patients, to review the pertaining literature and to discuss outcomes and clinical prognosis. A retrospective review involving patients with CRC was undertaken, focusing on age at diagnosis. The information extracted from this literature review showed a trend towards a decreased incidence in older people with an opposite effect among adolescents and young adults. Moreover, biological aggressiveness in young adults diagnosed with CRC has not been fully recognized, although it is usually diagnosed later and in association with adverse histological features. Besides that, these features don’t affect outcome. These apparent increase in CRC incidence among young patients during the last decades raises the need for a greater suspicious when evaluating common symptoms in this group. Thus, educational programs should widespread information for both population and physicians to improve prevention and early diagnosis results. Keywords: Colorectal Neoplasms. Age. Incidence. Young Adult. Prognosis.

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Recebido em: 25/11/2016

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Aceito para publicação em: 06/01/2017

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Conflito de interesse: nenhum.

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Fonte de financiamento: nenhuma.

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Endereço para correspondência:

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Fábio Guilherme C. M. de Campos

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E-mail: fgmcampos@terra.com.br

Rev. Col. Bras. Cir. 2017; 44(2): 208-215


DOI: 10.1590/0100-69912017002008

Nota Técnica

Transversus Abdominis Release (TAR) Robótico: é possível oferecer cirurgia minimamente invasiva para os defeitos complexos da parede abdominal? Robotic Transversus Abdominis Release (TAR): is it possible to offer minimally invasive surgery for abdominal wall complex defects? Maria Vitória França do Amaral1; José Ricardo Guimarães1; Paula Volpe, TCBC-SP2; Flávio Malcher Martins de Oliveira, TCBC-RJ3; Carlos Eduardo Domene, TCBC-SP2; Sérgio Roll, TCBC-SP4; Leandro Totti Cavazzola, TCBC-RS1. R E S U M O Descrevemos a experiência preliminar nacional na utilização da cirurgia robótica para realizar a separação posterior de componentes da parede abdominal pela técnica transversus abdominis release (TAR) na correção de defeitos complexos da parede abdominal e seus resultados precoces. As cirurgias foram realizadas entre 02/04/2015 e 15/06/2015 e o tempo de acompanhamento dos resultados foi de até seis meses, com tempo mínimo de dois meses. O tempo cirúrgico médio foi de cinco horas e 40 minutos. Dois pacientes necessitaram reintervenção por laparoscopia, pois um desenvolveu hérnia por migração peritoneal da tela e um teve escape da tela. A cirurgia provou ser factível do ponto de vista técnico, com um tempo cirúrgico ainda elevado. Tendo em vista as vantagens potenciais da cirurgia robótica e aquelas relacionadas ao TAR e os resultados obtidos ao se associar essas duas técnicas, conclui-se que elas parecem ser uma boa opção para a correção de defeitos complexos da parede abdominal. Descritores: Robótica. Hérnia Abdominal. Procedimentos Cirúrgicos Minimamente Invasivos.

INTRODUÇÃO

A

s hérnias abdominais representam um grande problema de saúde pública, pois se acredita que cerca de 10% a 15% da população mundial tem ou terá hérnia abdominal ventral ao longo da vida, e estima-se que mais de 20 milhões de herniorrafias são realizadas anualmente no mundo1,2. Além disso, elas são responsáveis por grande morbidade, porque podem causar dor e desconforto abdominal, acarretando dispensa do trabalho e consequente prejuízo econômico além de piora na qualidade de vida3. O reparo das hérnias abdominais tem sido o objeto de estudo de muitos pesquisadores devido à sua diversidade na forma de apresentação e ao seu índice de recidiva. Estima-se que sua taxa de recorrência seja de 24% após o primeiro reparo, 35% após o segundo e 39% após o terceiro4. Contudo, essa taxa varia de acordo com a técnica utilizada para correção. A cirurgia aberta com fechamento por sutura foi a primeira técnica a ser utilizada e estima-se que com ela a taxa de recorrência chegue a mais de 50%. Essa

taxa diminuiu consideravelmente após o advento da utilização de telas no tratamento das hérnias, caindo para cerca de 32% e, em casos selecionados, reduziu mais ainda com a implementação da laparoscopia, com índices de 14 a 17%. Apesar da notável redução nas taxas de recorrência das hérnias abdominais com esses avanços, a procura por desenvolver novas técnicas e aparatos que pudessem diminuir ainda mais continuou, especialmente em efeitos complexos da parede abdominal. O uso da técnica de separação de componentes no tratamento das hérnias abdominais tenta minimizar esses índices, com relatos de taxas de recorrência de 10% a 22%5. Não há um padrão-ouro para tratar todas as hérnias ventrais, pois as características da hérnia e dos pacientes são muito heterogêneas. Para a correção de defeitos volumosos, em que há perda de domicílio, é importante levar-se em consideração as peculiaridades apresentadas por essas hérnias. Além de ser necessário reduzir a tensão no sítio cirúrgico, também é desejado restabelecer a funcionalidade da parede abdominal, que nesses casos está comprometida, e expandir a cavidade abdominal para que ela possa receber o conteúdo her-

1 - Hospital de Clinicas de Porto Alegre, Serviço de Cirurgia Geral, Porto Alegre, RS, Brasil. 2 - Hospital Nove de Julho, Serviço de Cirurgia do Aparelho Digestivo, São Paulo, SP, Brasil. 3 - Hospital Universitário Gaffrée e Guinle, Serviço de Cirurgia Geral, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. 4 - Hospital Alemão Oswaldo Cruz, Serviço de Cirurgia Geral, São Paulo, SP, Brasil. Rev. Col. Bras. Cir. 2017; 44(2): 216-219


Amaral Transversus Abdominis Release (TAR) Robótico: é possível oferecer cirurgia minimamente invasiva para os defeitos complexos da parede abdominal?

217

niado de volta e prevenir complicações como a síndrome compartimental. Entre as opções de redução da tensão no reparo dessas hérnias existem o uso de telas, retalhos músculo-aponeuróticos, enxertos autólogos e heterólogos, pneumoperitônio progressivo e a separação de componentes da parede abdominal. O restabelecimento da funcionalidade da parede abdominal pode ser conseguido com a técnica de separação de componentes. A expansão da cavidade abdominal pode ser feita com o peneumoperitônio progressivo, com o bloqueio farmacológico da musculatura lateral do abdome, com o uso de toxina botulínica ou com a separação de componentes6-8 Tendo em vista todas essas peculiaridades

insuficiente9. Os métodos desenvolvidos para aumentar esse espaço potencial, entre eles a TAR, reduziram as taxas de recorrência para 3% a 6%5,9. O objetivo desse estudo foi descrever a experiência preliminar brasileira na utilização da cirurgia robótica para realizar a separação posterior de componentes da parede abdominal pela técnica transversus abdominis release com o uso do sistema robótico na correção de defeitos complexos da parede abdominal e seus resultados precoces. Os procedimentos foram executados no Hospital de Clínicas de Porto Alegre (Porto Alegre, RS), Hospital Alemão Osvaldo Cruz (São Paulo, SP) e Hospital Nove de Julho (São Paulo, SP) entre 02/04/2015 e 15/06/2015.

apresentadas pelas hérnias volumosas, seu tratamento ainda é um desafio para os cirurgiões6. Entre as técnicas citadas, o uso concomitante de tela e da separação de componentes da parede abdominal apresentam vantagens potenciais, pois a separação de componentes permite que todos os objetivos no tratamento da hérnia sejam alcançados, ou seja, permite o restabelecimento da funcionalidade da parede abdominal, a expansão da cavidade abdominal e a redução da tensão. Contudo, como nesses casos a força das fáscias dos músculos abdominais frequentemente apresenta-se reduzida, o reforço com tela seria adequado7. A separação de componentes, contudo, é associada à complicações, como isquemia da pele, deiscência, infecção do sítio operatório e formação de seroma, por realizar extensa dissecção do tecido subcutâneo. Com isso, essa técnica sofreu modificações e outras alternativas de separação muscular foram desenvolvidas5,7. Um dos métodos desenvolvido foi a separação posterior de componentes, que tem como vantagem evitar a dissecção do subcutâneo. Além disso, quando feita por técnica minimamente invasiva (como, por exemplo, na robótica), está associada a menores índices de morbidade pós-operatória e menor tempo de internação5. Os métodos de separação posterior de componentes são baseados na criação de um espaço entre o músculo reto e sua bainha posterior de seis a oito centímetros para a colocação da tela na posição chamada sublay ou retromuscular. Contudo, essa técnica é inadequada para o tratamento dos grandes defeitos da parede, pois não permite a disseção além da borda lateral da bainha do músculo reto do abdome, tornando esse espaço

NOTA TÉCNICA

Todos os pacientes assinaram termo de consentimento informado e de uso dos dados com manutenção de confidencialidade. Iniciou-se a cirurgia puncionando-se o espaço de Palmer com agulha de Veres para criação de pneumoperitônio; colocou-se dois trocateres na linha axilar média com distância de 10cm entre eles e fez-se a docagem do robô. Realizou-se a revisão da cavidade abdominal com liberação das aderências. Fez-se uma incisão na bainha posterior do reto a 0,5cm da sua borda medial. Em seguida, desenvolveu-se o espaço retromuscular, que foi estendido supero-inferiormente do xifoide até o púbis e lateralmente até a linha semilunar. Identificou-se o feixe neurovascular a fim de preservá-lo (Figura 1). A 0,5cm medial da linha semilunar fez-se uma incisão na bainha posterior do reto para se expor o músculo transverso do abdome. Abriu-se a lâmina posterior da bainha do reto, identificando-se o espaço pré-peritoneal. Após isso, dissecou-se esse espaço desde o xifoide até a porção suprapúbica (Figura 2). Mediu-se o defeito para colocar-se a tela. Colocou-se os portais contralaterais em espelho e, posteriormente, a tela, fixando-a em três pontos cardinais. Realizou-se a redocagem do robô no lado contralateral atrás dos trocáteres para a realização dos mesmos passos do outro lado. Após a abertura da lâmina posterior da bainha do reto para desenvolvimento do espaço retromuscular e da abertura da lâmina posterior da bainha do reto para identificação e desenvolvimento do espaço pré-peritoneal, fez-se o fechamento da lâmina posterior da bainha do reto e dos defeitos peritone-

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Figura 1. Dissecção da lâmina posterior da bainha do reto.

Figura 2. Secção do músculo transverso – TAR Release.

ais. Desenrolou-se a tela e complementou-se sua fixação nos demais pontos cardinais. Realizou-se o fechamento da aponeurose anterior. Retirou-se ou portais sob visão direta e realizou-se seu fechamento. O tamanho do defeito variou entre sete e 15cm, com tamanho médio de 11cm. O tempo cirúrgico variou entre quatro e sete horas, com tempo médio de cinco horas e 40 minutos. O tempo de internação variou de dois a cinco dias, com tempo médio de três dias. O resultado tardio da cirurgia foi avaliado a partir de consultas ambulatoriais realizadas num período de até seis meses após a cirurgia. Dos seis pacientes submetidos ao procedimento cirúrgico, dois apresentaram complicação pós-operatória: um teve desenvolvimento de hérnia através do peritônio e o outro apresentou escape da tela, ambas as complicações foram corrigidas com novo procedimento cirúrgico. Não foram observadas outras complicações e, até o momento, todos os pacientes apresentam uma boa evolução clínica.

está associada a baixos índices de recorrência, conforme citado acima, e pode ser realizada pela cirurgia robótica, que apresenta vantagens potenciais com relação às outras técnicas utilizadas na correção dos defeitos da parede abdominal por adicionar as vantagens da cirurgia minimamente invasiva. Ao se comparar a cirurgia aberta com uso de tela e a cirurgia laparoscópica, constatou-se que a cirurgia laparoscópica apresenta como vantagens permitir menores incisões e, consequentemente, menor agressão cirúrgica, apresentar menor taxa de infecção no sítio cirúrgico, permitir menor tempo de internação, além de possibilitar a identificação de processos herniários que poderiam não ser percebidos pela cirurgia aberta10-12. Contudo, sua taxa de recorrência, apesar de ser menor do que a da cirurgia aberta, não a reduziu significativamente. Além disso, o índice de dor em longo prazo apresentado por alguns pacientes ainda é um desafio terapêutico13. Ao se comparar a cirurgia laparoscópica com a robótica, observou-se que o robô permite a realização de movimentos angulados devido à articulação do punho das pinças, tornando factíveis por técnica minimamente invasiva procedimentos complexos, como a TAR. Além disso, com o robô, a lise de aderências na parede anterior do abdome é facilitada e as suturas podem ser feitas com força e tensão adequadas e com movimentos curtos. A visão 3D gerada pelo robô facilita o desenrolamento da tela e permite seu melhor posicionamento, além de auxiliar na realização da sutura14,15. No estudo realizado por Novitsky et al.9, 24% dos pacientes apresentou infecção de sitio cirúrgico e 2% teve recorrência da hérnia. Nosso tempo cirúrgico médio

DISCUSSÃO A TAR tem se mostrado uma boa opção para realizar a correção de defeitos complexos da parede abdominal. Com essa técnica, a colocação da tela é feita de modo mais adequado, pois se preconiza que a tela se estenda oito a dez centímetros além da borda do defeito no reparo de hérnias grandes. Além disso, a secção de nervos pode ser evitada com o TAR. O mesmo não acontece com outras técnicas de separação posterior dos componentes, que acabam acarretando atrofia do músculo reto do abdome e consequente flacidez abdominal5,9. Ademais, ela

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foi superior ao relatado por eles (340min e 235min, respectivamente) e nosso tempo médio de hospitalização foi menor (três dias e 5.1 dias, respectivamente). Concluímos que a experiência nacional na utilização da cirurgia robótica para realizar a TAR na correção de defeitos complexos da parede abdominal mostra que

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o procedimento é factível com índice de complicações semelhantes ao procedimento aberto. Contudo, novos estudos precisam ser realizados para complementar esses achados tendo em vista que nosso estudo apresenta pequena amostra e curto período de segmento pós-operatório, sendo os nossos resultados preliminares.

A B S T R A C T We describe the preliminary national experience and the early results of the use of robotic surgery to perform the posterior separation of abdominal wall components by the Transversus Abdominis Release (TAR) technique for the correction of complex defects of the abdominal wall. We performed the procedures between 04/2/2015 and 06/15/2015 and the follow-up time was up to six months, with a minimum of two months. The mean surgical time was five hours and 40 minutes. Two patients required laparoscopic re-intervention, since one developed hernia by peritoneal migration of the mesh and one had mesh extrusion. The procedure proved to be technically feasible, with a still long surgical time. Considering the potential advantages of robotic surgery and those related to TAR and the results obtained when these two techniques are associated, we conclude that they seem to be a good option for the correction of complex abdominal wall defects. Keywords: Robotics. Hernia, Abdominal. Minimally Invasive Surgical Procedures

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10. Misiakos EP, Machairas A, Patapis P, Liakakos T. Laparoscopic ventral hernia repair: pros and cons compared with open hernia repair. JSLS. 2008;12(2):117-25. 11. Misiakos EP, Patapis P, Zavras N, Tzanetis P, Machairas A. Current trends in laparoscopic ventral hernia repair. JSLS. 2015;19(3):e2015.00048. 12. Liang MK, Berger RL, Li LT, Davila JA, Hicks SC, Kao LS. Outcomes of laparoscopic vs open repair of primary ventral hernias. JAMA Surg. 2013;148(11):1043-8. 13. Beldi G. Technical feasibility of a robotic-assisted ventral hernia repair. World J Surg. 2012;36(2):453-4. 14. Ballantyne GH, Hourmont K, Wasielewski A. Telerobotic laparoscopic repair of incisional ventral hernias using intraperitoneal prosthetic mesh. JSLS. 2003;7(1):7-14. 15. Abdalla RZ, Garcia RB, Costa RID, Luca CRP, Abdalla BMZ. Procedimento de Rives/Stoppa modificado robô-assistido para correção de hérnias ventrais da linha média. ABCD, arq bras cir dig. 2012;25(2):129-32. Recebido em: 18/10/2016 Aceito para publicação em: 15/12/2016 Conflito de interesse: nenhum. Fonte de financiamento: nenhuma. Endereço para correspondência: Maria Vitória França do Amaral E-mail: mariavitoria.301@gmail.com cavazzola@gmail.com

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A Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, órgão oficial do CBC, é publicada bimestralmente em um único volume anual, e se propõe à divulgação de artigos de todas as especialidades cirúrgicas, que contribuam para o seu ensino, desenvolvimento e integração nacional. Os artigos publicados na Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões seguem os requisitos uniformes recomendados pelo Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas (www.icmje.org), e são submetidos à avaliação por pares (peerreview). A Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões apoia as políticas para registro de ensaios clínicos da Organização Mundial da Saúde (OMS) e do International Committee of Medical Journal Editor (ICMJE), reconhecendo a importância dessas iniciativas para o registro e divulgação internacional de informações sobre estudos clínicos, em acesso aberto. Sendo assim, somente serão aceitos para publicação os artigos de pesquisas clínicas que tenham recebido um número de identificação em um dos registros de ensaios clínicos validados pelos critérios estabelecidos pela OMS e ICMJE. O número de identificação deverá ser registrado ao final do resumo. O Conselho de Revisores (encarregado do peer-review) recebe os textos de forma anônima e decidem por sua publicação. No caso de ocorrência de conflito de pareceres, o Diretor de Publicações avalia a necessidade de um novo parecer. Artigos recusados são devolvidos aos autores. Somente serão submetidos à avaliação os trabalhos que estiverem dentro das normas para publicação na Revista. Os artigos aprovados poderão sofrer alterações de ordem editorial, desde que não alterem o mérito do trabalho.

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Objetivos: Divulgar trabalhos científicos da área cirúrgica da medicina que contribuam para o seu ensino e desenvolvimento. Histórico: A publicação e divulgação das atividades científicas dos seus membros é um dos objetivos das Sociedades Médicas. O Colégio Brasileiro de Cirurgiões, fundado em 1929, já em seu primeiro estatuto previa a edição do “Boletim do Colégio Brasileiro de Cirurgiões” como seu órgão oficial cujo número inicial foi publicado em janeiro de 1930. Em 1967 o Diretório Nacional do CBC mudou o nome do periódico para “Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões”, que, no entanto, passou a ser publicada sem a devida regularidade. A partir de 1974 a Revista passou a ser editada bimestralmente, de forma regular, até os dias de hoje. Nestes mais de 40 anos de publicação ininterrupta, a Revista do CBC ganhou importância e abrangência. Com normas e critérios para seleção e publicação de artigos científicos da área de Cirurgia Geral e Especializada, incluindo “peer review”, a Revista do CBC se enquadra nos moldes dos principais periódicos internacionais e conta com um Conselho Editorial que avalia o mérito para publicação dos manuscritos enviados. Com a indexação no SciELO e no Medline/Pubmed, a Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões ganha maior visibilidade, maior importância e maior abrangência em sua finalidade precípua de divulgação da ciência cirúrgica.  A abreviatura de seu título é Rev. Col. Bras. Cir., que deve ser usada em bibliografias, notas de rodapé e em referências e legendas bibliográficas.

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