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SUMĂ RIO / CONTENTS Rev Col Bras Cir 2018; 45(2)

ARTIGO S ORIG INAIS InfluĂŞncia da idade avançada sobre a evolução pĂłs-operatĂłria e a perda total da reconstrução mamĂĄria: anĂĄlise crĂ­tica de 560 reconstruçþes Influence of advanced age on postoperative outcomes and total loss following breast reconstruction: a critical assessment of 560 cases Walter Koiti Matsumoto; Alexandre Mendonça Munhoz; Alberto Okada; Eduardo Montag; Eduardo Gustavo Arruda; Alexandre Fonseca; Orlando Ferrari; JosĂŠ Augusto Brasil; Lia Pretti; JosĂŠ Roberto Filassi; Rolf Gemperli ............................................................................. e1616 O retalho do mĂşsculo peitoral maior nas reconstruçþes em Cirurgia de Cabeça e Pescoço: anĂĄlise crĂ­tica Pectoralis major myocutaneous flap in Head And Neck Surgery reconstructions: critical analysis Marcelo Benedito Menezes; Kassem Samir Saleh; Marianne Yumi Nakai; Lucas Porto Maurity Dias; Norberto Kodi Kavabata; AntĂ´nio JosĂŠ Gonçalves .................................................................................................................................................................... e1682 O impacto da terapia fĂ­sica descongestiva e da bandagem elĂĄstica no controle da dor de pacientes com Ăşlceras venosas The impact of decongestive physical therapy and elastic bandaging on the control of pain in patients with venous ulcers Geraldo Magela SalomĂŠ; Lydia Masako Ferreira ................................................................................................................................. e1385 Fatores associados Ă variação da creatina fosfoquinase (CPK) em pacientes vĂ­timas de trauma, submetidos Ă  “Onda Vermelhaâ€?, com evolução Ă  rabdomiĂłlise Factors associated with changes in creatine phosphokinase (CPK) in trauma patients submitted to the “Red Waveâ€?, with evolution to rhabdomyolysis Mario Pastore Neto; Rafael ValĂŠrio Gonçalves; Carla Jorge Machado; Vivian Resende ............................................................................... e1604 Perfil antropomĂŠtrico e clĂ­nico de pacientes pĂłs-bariĂĄtricos submetidos a procedimentos em cirurgia plĂĄstica Anthropometric and clinical profiles of post-bariatric patients submitted to procedures in plastic surgery Simone CorrĂŞa Rosa; Jefferson Lessa Soares de Macedo; Luiz Augusto Casulari; Lucas Ribeiro Canedo; JoĂŁo Vitor Almeida Marques .. e1613 AnĂĄlise comparativa da função pulmonar em mulheres submetidas Ă  colecistectomia laparoscĂłpica convencional e por portal Ăşnico Pulmonary function in women: comparative analysis of conventional versus single-port laparoscopic cholecystectomy Marisa de Carvalho Borges; Aline Borges Gouvea; Stephania Ferreira Borges Marcacini; Paulo Fernando de Oliveira; Alex Augusto da Silva; Eduardo Crema ................................................................................................................................................................................ e1652 Avaliação hemodinâmica de pacientes idosos durante colecistectomia vĂ­deo-laparoscĂłpica Hemodynamic evaluation of elderly patients during laparoscopic cholecystectomy Luiz Paulo Jacomelli Ramos; Rodrigo Barcellos AraĂşjo; Maria do Carmo Valente Castro; Maria Roberta Meneguetti Seravalli Ramos; JosĂŠ Antonio Cunha-e-Silva; Antonio Carlos Iglesias ................................................................................................................................. e1659 Fatores preditores de complicaçþes da drenagem de tĂłrax em pacientes vĂ­timas de trauma Predictors of chest drainage complications in trauma patients CecĂ­lia AraĂşjo Mendes; Elcio Shiyoiti Hirano ...................................................................................................................................... e1543 Perfil do residente de Cirurgia Geral: quais as mudanças no SĂŠculo XXI? Profile of the General Surgery resident: what are the changes in the 21st Century? Samir Rasslan; Mariana Sousa Arakaki; Roberto Rasslan; Edivaldo Massazo Utiyama .......................................................................... e1706 Fatores preditivos da perda de seguimento de pacientes submetidos Ă  cirurgia bariĂĄtrica Predictors of poor follow-up after bariatric surgery Giselle de Queiroz Menezes Batista Belo; Luciana Teixeira de Siqueira; Djalma A. Agripino Melo Filho; FlĂĄvio Kreimer; Vânia Pinheiro Ramos; Ă lvaro AntĂ´nio Bandeira Ferraz ........................................................................................................................................................ e1779 Emprego de um algoritmo na escolha de tĂŠcnicas de abdominoplastia Use of an algorithm in choosing abdominoplasty techniques JĂşlio Wilson Fernandes; Renata Damin; Marcos VinĂ­cius Nasser Holzmann; Gabriel Gomes de Oliveira Ribas ....................................... e1394 Estado inflamatĂłrio e nutricional em pacientes submetidos Ă  ressecção cirĂşrgica de tumores do trato gastrointestinal Inflammatory and nutritional statuses of patients submitted to resection of gastrointestinal tumors Ana ValĂŠria Gonçalves Fruchtenicht; Aline Kirjner Poziomyck; Audrey Machado dos-Reis; Carlos Roberto Galia; Georgia Brum Kabke; LuĂ?s Fernando Moreira ............................................................................................................................................................................. e1614


























































Percepção da imagem corporal em pacientes submetidos à cirurgia bariåtrica Perception of body image by patients undergoing bariatric surgery Rosana Maria Resende Lacerda; Alessandra Ramos Castanha; Josemberg Marins Campos; à lvaro Antônio Bandeira Ferraz; Lucio Vilar ......... ......................................................................................................................................................................................................... e1793

ARTIGOS DE R EVI SĂƒO Transplante de microbiota fecal no tratamento da infecção por Clostridium difficile: estado da arte e revisĂŁo de literatura Fecal microbiota transplantation in the treatment of Clostridium difficile infection: state of the art and literature review Bruno Amantini Messias; BĂĄrbara Freitas Franchi; Pedro Henrique Pontes; Daniel Ă tila de Andrade Medeiros Barbosa; CĂŠsar Augusto Sanita Viana ............................................................................................................................................................................................... e1609





















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PHYSIOMESHÂŽ OPEN e SECURESTRAPÂŽ OPEN Parte de um portfĂłlio inovador desenhado pela ETHICON para o reparo da hĂŠrnia.

Johnson & Johnson Medical Brasil, uma divisão de Johnson & Johnson do Brasil Indústria e ComÊrcio de Produtos para Saúde Ltda. Av. Presidente Juscelino Kubitscheck, 2041 - Complexo JK - Bloco B - São Paulo/SP, CEP 04543-011 Š Johnson & Johnson do Brasil Indústria e ComÊrcio de Produtos para Saúde Ltda., 2016. Responsåvel tÊcnico: Nancy Mesas do Rio - CRF-SP nº 10.965 - Elaborado em: 03/2018. PHYSIOMESHŽ OPEN - Registro ANVISA nº 80145901768 SECURESTRAPŽ OPEN - Registro ANVISA nº 80145901386

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Órgão Oficial do Colégio Brasileiro de Cirurgiões EDITOR

EDITORES ASSOCIADOS

Guilherme Pinto Bravo Neto TCBC-RJ PROFESSOR ADJUNTO DO DEPARTAMENTO DE CIRURGIA DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO- UFRJ - RIO DE JANEIRO RJ – BRASIL.

Felipe Carvalho Victer TCBC-RJ - Professor da Universidade do Estado do Rio de Janeiro- Rio de Janeiro – RJ, Brasil

BIBLIOTECÁRIA Lenita Penido Xavier

ASSISTENTE DE REDAÇÃO

Rodrigo Martinez

David S. Ferreira Júnior

TCBC-RJ - Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro- UFRJ - Rio de Janeiro - RJ - Brasil

PROJETO GRÁFICO HG Design Digital Ltda.

Fernando Ponce Leon ACBC-RJ – Médico, Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro- UFRJ Rio de Janeiro - RJ - Brasil

JORNALISTA RESPONSÁVEL João Maurício Carneiro Rodrigues

CONSELHO CONSULTIVO

  

  

ABRÃO RAPOPORT - ECBC-SP - Hospital Heliópolis - São Paulo - SP - BR ALDO DA CUNHA MEDEIROS - ECBC-RN - Universidade Federal do Rio Grande do Norte – Natal – RN - BR ALEXANDRE FERREIRA OLIVEIRA - TCBC-PE - Universidade Federal de Pernambuco – Recife – PE - BR ÁLVARO ANTONIO BANDEIRA FERRAZ - TCBC-PE - Universidade Federal de Pernambuco – Recife – PE - BR ANA CRISTINA GOUVEIA MAGALHÃES - Universidade Federal do Rio de Janeiro- Rio de Janeiro- RJ – BR ANDY PETROIANU - TCBC-MG – Universidade Federal de Minas Gerais – Belo Horizonte – MG - BR ANTONIO CARLOS VALEZI - TCBC-PR – Universidade Estadual de Londrina - Londrina - PR – BR ANTONIO JOSÉ GONÇALVES - TCBC-SP – Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo- São Paulo - SP - BR ARLINDO MONTEIRO DE CARVALHO JR. - TCBC-PB - Universidade Federal da Paraíba João Pessoa - PB - BR CARLOS ALBERTO PORCHAT - TCBC-RJ - Hospital Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro - RJ - BR CARLOS ANSELMO LIMA - TCBC-SE- Universidade Federal de Sergipe – Aracaju - SE - BR CARLOS DELROY - Universidade Federal de São Paulo - São Paulo - SP - BR DAYSE COUTINHO VALENTE - TCBC-RJ- Instituto Fernando Luiz Barroso – Rio de Janeiro - RJ - BR DIOGO FRANCO - TCBC-RJ - Universidade Federal do Rio de Janeiro- Rio de Janeiro – RJ - BR DJALMA JOSE FAGUNDES - ECBC-SP - Universidade Federal de São Paulo – São Paulo – SP – BR EDMUND CHADA BARACAT - TCBC – SP - Universidade Federal de São Paulo – São Paulo – SP – BR EDNA FRASSON DE SOUZA MONTERO - TCBC-SP- Universidade Federal de São Paulo – São Paulo – SP – BR EDUARDO CREMA - TCBC-MG - Universidade Federal do Triângulo Mineiro - Uberaba MG - BR EDUARDO HARUO SAITO - TCBC-RJ- Universidade do Estado do Rio de Janeiro – Rio de Janeiro - RJ - BR ELIZABETH GOMES DOS SANTOS - TCBC-RJ - Universidade Federal do Rio de Janeiro – Rio de Janeiro – RJ - BR FÁTIMA CARNEIRO FERNANDES - Universidade Federal do Rio de Janeiro - Rio de Janeiro - RJ - BR FLÁVIO DANIEL SAAVEDRA TOMASICH - TCBC-PR – Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná – Curitiba –PR- BR FLÁVIO MALCHER M. DE OLIVEIRA - TCBC-RJ - Hospital Universitário Gaffrée e Guinle - Rio de Janeiro - RJ - BR FREDERICO AVELLAR SILVEIRA LUCAS - TCBC-RJ - Instituto Nacional do Câncer – Rio de Janeiro - RJ - BR GIULIANO ANCELMO BENTO - ACBC- RJ – Universidade do Estado do Rio de Janeiro – Rio de Janeiro – RJ – BR GUSTAVO PEREIRA FRAGA - TCBC-SP - Universidade Estadual de Campinas – Campinas - SP – BR HAMILTON PETRY DE SOUZA - ECBC-RS - Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul – Porto Alegre - RS – BR HAROLDO VIEIRA DE MORAES Jr. - Universidade Federal do Rio de Janeiro - Rio de Janeiro - RJ - BR HENRI CHAPLIN RIVOIRE - TCBC-RS -Universidade Federal do Rio Grande do Sul - Porto Alegre - RS - BR HENRIQUE MURAD - ECBC-RJ - Universidade Federal do Rio de Janeiro - Rio de Janeiro - RJ - BR JOSÉ ANACLETO DUTRA RESENDE Jr. - Hospital Universitário Pedro Ernesto-UERJ - Rio de Janeiro - RJ - BR JOSÉ EDUARDO DE AGUILAR NASCIMENTO - TCBC-MT-Universidade Federal de Mato Grosso – Cuiabá – MT –BR JOSÉ EDUARDO FERREIRA MANSO - TCBC-RJ – Universidade Federal do Rio de Janeiro – Rio de Janeiro – RJ – BR JOSÉ LUIZ BRAGA DE AQUINO - TCBC-SP - Faculdade de Ciências Médicas - PUC Campinas - SP - BR JOSÉ MARCUS RASO EULÁLIO - TCBC-RJ – Universidade Federal do Rio de Janeiro – Rio de Janeiro – RJ – BR JOSÉ MAURO DA SILVA RODRIGUES - TCBC-SP - Pontifícia Universidade Católica de São

Paulo - São Paulo - SP - BRA JOSÉ WILSON NOLETO - Universidade Federal da Paraíba - João Pessoa - PB - BR JULIO CESAR BEITLER - TCBC-RJ – Universidade Estácio de Sá – Rio de Janeiro - RJ - BR JÚLIO CEZAR UILI COELHO - TCBC-PR – Universidade Federal do Paraná – Curitiba - PR – BR KATIA SHEYLA MALTA PURIM - Universidade Positivo - Curitiba - PR - BR LEONEL DOS SANTOS PEREIRA - Universidade Federal do Rio de Janeiro - Rio de Janeiro - RJ - BR LISIEUX EYER DE JESUS - TCBC-RJ- Universidade Federal Fluminense – Niterói – RJ – BR LUIZ CARLOS DUARTE DE MIRANDA - ACBC-RJ - Universidade Federal do Rio de Janeiro - Rio de Janeiro - RJ - BR LUIZ CARLOS VON BAHTEN - TCBC-PR- Universidade Federal do Paraná – Curitiba - PR – BR LUIZ GUSTAVO DE OLIVEIRA E SILVA - TCBC-RJ- Hospital Federal de Ipanema/Ministério da Saúde- Rio de Janeiro - RJ - BR LUIZ RONALDO ALBERTI - Universidade Federal de Minas Gerais – Belo Horizonte – MG –BR MANOEL XIMENES NETO - ECBC-DF –Universidade de Brasília – Brasília - DF - BR MANUEL DOMINGOS DA CRUZ GONÇALVES - ECBC-RJ- Universidade Federal do Rio de Janeiro- Rio de Janeiro –RJ – BR MARCOS ALPOIN FREIRE - TCBC-RJ- Universidade Federal do Rio de Janeiro- Rio de Janeiro – RJ – BR MARIA APARECIDA DE ALBUQUERQUE CAVALCANTE - Universidade Federal do Rio de Janeiro - Rio de Janeiro - RJ - BR MARIA DE LOURDES P. BIONDO SIMÕES - TCBC-PR – Pontifícia Universidade Católica do Paraná – Curitiba – PR - BR MARCELO AUGUSTO F. RIBEIRO JR. - TCBC-SP - Universidade de Santo Amaro- UNISA - São Paulo - SP - BR MAURÍCIO AUGUSTO S. MAGALHÃES COSTA - TCBC-RJ - Sociedade Brasileira de Mastologia - Rio de Janeiro - RJ - BR MAURO ANTÔNIO C. GUIMARÃES FILHO - Hospital Moinho dos Ventos - Porto Alegre - RS- BR MAURO DE SOUZA LEITE PINHO - TCBC-SC – Universidade da Região de Joinville – Joinville - SC - BR NELSON ADAMI ANDREOLLO - TCBC-SP – Universidade Estadual de Campinas Campinas - SP - BR NELSON ALFRED SMITH - Universidade Federal do Rio de Janeiro- Rio de Janeiro – RJ – BR NELSON FONTANA MARGARIDO – TCBC-SP – Universidade de São Paulo – São Paulo – SP – BR ORLANDO JORGE MARTINS TORRES - TCBC-MA - Universidade Federal do Maranhão - São Luís - MA - BR OSVALDO MALAFAIA - ECBC-PR- Universidade Federal do Paraná – Curitiba –PR- BR PAULO FRANCISCO GUERREIRO CARDOSO - ACBC-RS- Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre – Porto Alegre – RS - BR PAULO GONÇALVES DE OLIVEIRA - TCBC-DF - Universidade de Brasília – Brasília - DF - BR RENATO ABRANTES LUNA - TCBC-RJ - Hospital Federal dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro - Rio de Janeiro - RJ - BR RICARDO ANTONIO CORREIA LIMA - TCBC-RJ – Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro- Rio de Janeiro – RJ – BR RICARDO VITOR COHEN - TCBC-SP - Hospital Alemão Oswaldo Cruz - São Paulo - SP - BR ROBERTO CAMPOS MEIRELLES - TCBC-RJ - Universidade do Estado do Rio de Janeiro - Rio de Janeiro - RJ - BR RODRIGO ALTENFELDER SILVA - TCBC-SP - Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo - São Paulo - SP-BR RODRIGO FELIPPE RAMOS - TCBC - RJ - Universidade Federal Fluminense - Niterói - RJ - BR ROGERIO APARECIDO DEDIVITIS - TCBC-SP - Universidade de São Paulo - São Paulo SP - BR RUFFO DE FREITAS JÚNIOR - TCBC-GO - Universidade Federal de Goiás - Goiânia – GO – BR SILVIA CRISTINE SOLDÁ - TCBC-SP- Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo- São Paulo - SP - BR SILVIO HENRIQUES DA CUNHA NETO – TCBC- RJ - Universidade Federal do Rio de Janeiro- Rio de Janeiro – RJ – BR SIZENANDO VIEIRA STARLING - TCBC-MG - Hospital João XXIII - Belo Horizonte - MG - BR THALES PAULO BATISTA - TCBC-PE- Faculdade Pernambucana de Saúde/ Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira - Recife - PE - BR VIVIAN RESENDE - TCBC-MG - Universidade Federal de Minas Gerais - Belo Horizonte MG - BR WILSON CINTRA JR. - TCBC-SP-Universidade de São Paulo- São Paulo- SP - BR


CONSULTORES NACIONAIS ALCINO LÁZARO DA SILVA, ECBC-MG - Universidade Federal de Minas Gerais - MG ALUIZIO SOARES DE SOUZA RODRIGUES, ECBC-RJ - Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ - RJ ANTONIO PELOSI DE MOURA LEITE, ECBC-SP - Instituto de Moléstias Cardiovasculares de São José do Rio Preto - SP DARIO BIROLINI, ECBC-SP - Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - SP EUGÊNIO AMÉRICO BUENO FERREIRA, ECBC-SP - Faculdade de Medicina de Jundiaí - SP FERNANDO LUIZ BARROSO, ECBC-RJ - Hospital Municipal de Ipanema - RJ. FERNANDO MANOEL PAES LEME, ECBC-RJ - Faculdade de Medicina de Campos - RJ GASPAR DE JESUS LOPES FILHO, TCBC-SP - Universidade Federal de São Paulo - SP GUILHERME EURICO BASTOS DA CUNHA, ECBC-RJ - Universidade Federal Fluminense - RJ HELÁDIO FEITOSA DE CASTRO FILHO, TCBC-CE Universidade Federal do Ceará - CE ISAC JORGE FILHO, TCBC-SP - Universidade de Ribeirão Preto - SP. JOSÉ REINAN RAMOS, TCBC-RJ - Hospital Vitória-RJ LUIZ GUILHERME BARROSO ROMANO, ECBC-RJ MARCOS F. MORAES, ECBC-RJ - Universidade Gama Filho-RJ

ORLANDO MARQUES VIEIRA, ECBC-RJ - Universidade Federal do Rio de Janeiro-RJ ROBERTO SAAD JR., TCBC-SP - Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo-SP SAMIR RASSLAN, ECBC-SP - Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo-SP SAUL GOLDENBERG, ECBC-SP - Universidade Federal de São Paulo- Escola Paulista de Medicina - SP

CONSULTORES ESTRANGEIROS ARNULF THIEDE - Department of Surgery, University of Würzburg Hospital, Oberdürrbacher Str. 6, D-97080 Würzburg, Germany CLAUDE DESCHAMPS - M.D - The Mayo Clinic, MN,USA EDUARDO PARRA-DAVILA - Florida Hospital Celebration Health - 400 Celebration Pl, Kissimmee, FL 34747, USA. EMILIO DE VICENTE LÓPEZ – Sanchinarro Hospital, Madrid, Spain KARL H. FUCHS - Markus-Krankenhaus Frankfurter Diakonie-Kliniken, Wilhelm- Epstein-Straße 4, 60435 Frankfurt am Main MURRAY BRENNAN - HeCBC Department of Surgery, Memorial SloanKettering Cancer Center, New York NY, USA ULRICH ANDREAS DIETZ - Department of Surgery I, University of Würzburg, Medical School, Würzburg, Germany W. WEDER - Klinikdirektor-UniversitätsSpital Zürich, Switzerland

EDITORES DA REVISTA DO CBC 1967 - 1969 JÚLIO SANDERSON

1969 - 1971 JOSÉ HILÁRIO

1973 - 1979 HUMBERTO BARRETO

1980 - 1982 EVANDRO FREIRE

1980 - 1982 EVANDRO FREIRE

1983 - 1985 JOSÉ LUIZ XAVIER PACHECO

1986 - 1991 MARCOS MORAES

1992 - 1999 MERISA GARRIDO

2002 - 2005 2000 - 2002 JOSÉ ANTÔNIO GOMES DE SOUZA GUILHERME PINTO BRAVO NETO

2006 - 2015 JOSÉ EDUARDO FERREIRA MANSO

A REVISTA DO COLÉGIO BRASILEIRO DE CIRURGIÕES é indexada no Latindex, Lilacs e Scielo, Scopus, Medline/PubMed, DOAJ, Free Medical Journals e enviada bimestralmente a todos os membros do CBC, aos seus assinantes, a entidades médicas, bibliotecas, hospitais, e centros de estudos, publicações com as quais mantém permuta, e aos seus anunciantes.

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International Standard Serial Number ISSN 0100-6991

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Artigo Original

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Influência da idade avançada sobre a evolução pós-operatória e a perda total da reconstrução mamária: análise crítica de 560 reconstruções Influence of advanced age on postoperative outcomes and total loss following breast reconstruction: a critical assessment of 560 cases WALTER KOITI MATSUMOTO1; ALEXANDRE MENDONÇA MUNHOZ1,2,3; ALBERTO OKADA3,4; EDUARDO MONTAG3,4; EDUARDO GUSTAVO ARRUDA3,4; ALEXANDRE FONSECA3,4; ORLANDO FERRARI4; JOSÉ AUGUSTO BRASIL1; LIA PRETTI4; JOSÉ ROBERTO FILASSI2,3,5; ROLF GEMPERLI, TCBC-SP4. R E S U M O Objetivo: avaliar o papel da idade no risco de complicações pós-operatórias de pacientes submetidas à reconstrução mamária unilateral pós-mastectomia, com ênfase na perda total da reconstrução. Métodos: estudo retrospectivo de pacientes submetidas à reconstrução mamária, cujas variáveis incluídas foram: dados oncológicos e da técnica de reconstrução, complicações pós-operatórias, incluindo perda da reconstrução e complicações da ferida operatória. As pacientes foram divididas de acordo com a classificação da Política Nacional do Idoso e Estatuto do Idoso em dois grupos: jovens (idade <60 anos) e idosas (60 anos ou mais). Também foram agrupadas de acordo com a classificação da Organização Mundial da Saúde: jovens (idade <44 anos); meia-idade (idade 45-59 anos); idosas (idade 60-89 anos) e velhice extrema (90 anos ou mais). A classificação do risco cirúrgico da Sociedade Americana de Anestesiologistas foi aplicada para investigar o papel do estado físico pré-operatório como possível preditor de complicações. Resultados: das 560 pacientes operadas, 94 (16,8%) apresentavam 60 anos ou mais. Observou-se taxa de complicações locais de 49,8%, a maioria, limitadas. As incidências de necrose, infecção e deiscência foram de 15,5%, 10,9% e 9,3%, respectivamente. Pacientes com 60 anos ou mais apresentaram chance de complicação 1,606 vezes maior do que as jovens. Quarenta e cinco (8%) pacientes apresentaram perda da reconstrução e não houve diferença estatisticamente significante na média de idade das pacientes que apresentaram ou não esse desfecho (p=0,321). Conclusão: em pacientes selecionadas, a reconstrução mamária pode ser considerada segura; a maioria das complicações documentadas foi limitada e pode ser tratada conservadoramente. Descritores: Procedimentos Cirúrgicos Reconstrutivos. Mastectomia. Grupos Etários. Complicações Pós-Operatórias. Neoplasias da Mama.

INTRODUÇÃO

A

reconstrução mamária é um procedimento bem estabelecido e considerado o tratamento padrão para as pacientes com neoplasias mamárias que desejem a reparação do defeito oncológico1. A escolha da técnica de reconstrução depende de características individuais de cada paciente e também é influenciada pela análise do perfil de risco operatório pelo cirurgião plástico2,3. Dados do IBGE

(Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística) mostram que a população idosa é a que exibe as maiores taxas de crescimento no Brasil e padrões demográficos similares podem ser encontrados em outros países4,5. Simultaneamente, a incidência do câncer de mama aumenta com a idade, com 50% dos casos ocorrendo em mulheres com mais de 65 anos6. O avanço tecnológico no tratamento médico, entre outros fatores, levou a um aumento na expectativa de vida, sugerindo que a população idosa irá

demandar um número crescente de procedimentos cirúrgicos7. Com o avançar da idade, a queda na eficiência do processo de cicatrização e a redução da função cardiovascular podem representar um aumento do risco perioperatório deste subgrupo de pacientes oncológicos7-9. Além disto, a idade avançada é frequentemente mencionada como fator de risco independente para complicações em pacientes de Cirurgia Geral9,10. Porém, poucos estudos avaliaram a influência da idade sobre as taxas de complicação, e sobre as desvantagens e benefícios decorrentes da reconstrução mamária7,8,11-13. Algumas séries clínicas que avaliaram o impacto da idade sobre complicações em técnicas de reconstrução específicas demonstraram maior morbidade clínica e cirúrgica11-13. Tendo em vista que os dados sobre a reconstrução de mama na população idosa brasileira são limitados, este estudo procurou investigar as complicações pós-operatórias neste grupo específico de pacientes. O principal

1 - Hospital Sírio-Libanês, Cirurgia Plástica, São Paulo, SP, Brasil. 2 - Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Grupo de Reconstrução Mamária, São Paulo, SP, Brasil. 3 - Universidade de São Paulo, Instituto do Câncer do Estado de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil. 4 - Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Divisão de Cirurgia Plástica, São Paulo, SP, Brasil. 5 - Hospital Sírio-Libanês, Mastologia, São Paulo, SP, Brasil. Rev Col Bras Cir 2018; 45(2):e1616


Matsumoto Influência da idade avançada sobre a evolução pós-operatória e a perda total da reconstrução mamária

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objetivo do trabalho foi quantificar o efeito da idade sobre as complicações pós-operatórias de forma global. Procuramos também investigar a relação entre idade e perda total da reconstrução mamária.

MÉTODOS Coorte retrospectiva que identificou todas as pacientes submetidas à reconstrução mamária unilateral no Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP) e no Hospital Sírio-Libanês (HSL). Este estudo foi conduzido de acordo com as diretrizes éticas da Declaração de Helsinque e foi aprovado pelos Comitês de Ética e Pesquisa das respectivas instituições (protocolos de aprovação 474/13 e 714.543). A base de dados de cada hospital (ICESP/HSL) foi analisada para obter informações sobre complicações clínicas associadas à reconstrução mamária. Foram excluídas do estudo pacientes com informações incompletas. As variáveis incluídas foram: dados oncológicos, dados de reconstrução (técnica), complicações pós-operatórias, incluindo perda da reconstrução, complicações na ferida operatória (sítio de reconstrução e área doadora de retalho), infecção precoce (durante a internação para a reconstrução), infecção tardia, seroma, deiscência, hematoma. As pacientes foram divididas de acordo com a classificação da Política Nacional do Idoso e Estatuto do Idoso (PNE)14 em dois grupos: jovens (idade <60 anos) e idosas (60 anos ou mais). Também foram divididas em grupos de acordo com a classificação da OMS (Organização Mundial da Saúde)15: grupo I, jovens (idade <44 anos); grupo II, meia-idade (idade 45-59 anos); grupo III, idosas (idade 6089 anos) e velhice extrema (90 anos ou mais). A classificação da Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA) foi aplicada para investigar o papel do estado físico pré-operatório como possível preditor de complicações: Classe 1 (paciente saudável), Classe 2 (doença sistêmica leve ou moderada), Classe 3 (doença sistêmica severa), Classe 4 (doença sistêmica severa com risco de vida constante), e Classe 5 (paciente moribundo com perspectiva de óbito em 24 horas a despeito de tratamento cirúrgico). Os dados demográficos e de comorbidades foram comparados entre os grupos etários baseados nas classificações da PNE e da OMS. Como a paciente de maior idade da amostra apresentava 88 anos, todas as pacien-

tes com mais de 60 anos foram agrupadas para a análise estatística. Para comparar as variáveis contínuas por ocorrência de complicações (sim ou não) ou por qualquer outra variável categórica com duas categorias, foi utilizado o teste t-Student. Para comparar as variáveis contínuas com mais de duas categorias, foi utilizado o modelo de análise de variância (ANOVA). Para comparar as variáveis categóricas por ocorrência de complicações (sim ou não) ou por qualquer outra variável categórica com duas ou mais categorias, o teste Qui-Quadrado foi utilizado. Quando necessário, foi utilizado o teste exato de Fisher ou da Razão de Verossimilhança. O modelo de regressão logística simples também foi utilizado para verificar quais variáveis, isoladamente, apresentaram relação com a ocorrência de complicações, com o intuito de obter a chance (OR) de ocorrência dos desfechos mencionados para cada variável. Após a análise de regressão logística para cada fator de risco clínico e para as complicações, uma análise de regressão logística multivariada foi conduzida. No entanto, algumas das variáveis apresentaram relação significante com as demais, não sendo possível a inclusão de todas as variáveis em um mesmo modelo. Deste modo, optou-se por construir novas variáveis com a combinação das variáveis consideradas como fatores de risco. As novas variáveis, combinadas duas a duas, fizeram parte, isoladamente de um modelo de regressão logística simples. O valor de p=0,05 foi considerado estatisticamente significante. O software SPSS para Windows 7.0 foi utilizado para toda a análise estatística (SPSS Inc. Chicago, Illinois).

RESULTADOS Entre outubro de 2010 e maio de 2016, foram analisados os prontuários de 560 pacientes consecutivas (idades entre 23 e 88 anos). O tempo mínimo de seguimento pós-operatório foi de nove meses, com uma média de 35,6 meses (variação de nove a 66 meses). De acordo com a classificação da OMS, 153 pacientes (27,3%) foram classificadas no grupo I e 94 (16,8%) no grupo III. Pela classificação da PNE, 466 (83,2%) eram jovens e 94 (16,8%) eram idosas. Tanto nas pacientes jovens (50,6%; 236 de 466 casos) como no grupo das idosas (38,3%; 36 de 94), a reconstrução com materiais aloplásticos foi a modalidade de reconstrução mais comum. A tabela 1 mostra a distribuição das técnicas de reconstrução nos diferentes grupos etários.

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Tabela 1. Distribuição das técnicas de reconstrução nos grupos etários.

Idade

Técnica de Reconstrução Mamária Autógeno (%) Aloplástico (%) Autógeno + Aloplástico (%)

Grupos etários (PNE*) <60 anos – n (%) ³60 anos – n (%) p-valor Grupos etários (OMS **) Jovens – n (%) Meia-idade – n (%) Idosas/Velhice extrema – n (%) Total p-valor

119 (25,6) 35 (37,2)

236 (50,6) 36 (38,3) 0,042

111 (23,8) 23 (24,5)

36 (23,5) 83 (26,5) 35 (37,2) 154 (27,5)

79 (50,6) 157 (50,6) 36 (38,2) 272 (48,6) 0,145

38 (24,8) 73 (23,3) 23 (24,4) 134 (23,9)

* PNE: Política Nacional do Idoso e Estatuto do Idoso; ** OMS: Organização Mundial da Saúde.

Com relação às características oncológicas das pacientes, 141 (25%) foram classificadas como estádio T1, 186 (33,2%) como T2, 95 (17%) como T3, 36 (4%) como T4, 63 (11,3%) como tumor in situ e 26 (4,6%) como T0. Nesta amostra, 215 (38,4%) pacientes foram submetidas à quimioterapia neoadjuvante, 249 (44,5%) à quimioterapia adjuvante, três (0,7%) (3/560) receberam radioterapia neoadjuvante e 335 (59,9%) radioterapia adjuvante. A taxa de recorrência local foi 6,6% e a incidência de metástases à distância foi de 4,1%. A comparação dos diferentes grupos etários (classificações da PNE e da OMS) não mostrou relação entre a idade e o Índice de Massa Corpórea (IMC; p=0,217). Pacientes com diabetes mellitus (DM) apresentavam média de idade significativamente maior (58 anos) do que pacientes não diabéticas (49,4 anos; p<0,001) e a idade avançada se mostrou um fator de risco independente para DM (OR 4,57, p<0.001). De modo similar, foi encontrada relação significante entre idade e hipertensão arterial sistêmica (HAS; p<0,001). A comparação de pacientes não hipertensas com as hipertensas mostrou um aumento significativo na proporção de pacientes idosas no segundo grupo (p<0,001). Dentre as pacientes idosas, 71 (75,5%) eram não tabagistas, 14 (14,9%) eram ex-tabagistas e nove (9,6%) eram tabagistas. Em relação ao tabagismo, os grupos de jovens e idosas (classificação PNE) eram estatisticamente semelhantes (p=0,408). Porém, considerando a classificação da OMS, uma diferença significativa (p=0,007) foi estabelecida, com um percentual maior de pacientes jovens no contingente de

não tabagistas em relação às ex-tabagistas e tabagistas. Pacientes ASA 1 representavam 30,7% (172/560) da amostra, enquanto aquelas ASA 2 e 3 correspondiam a 69,3%. Nenhuma paciente foi classificada como ASA 4 ou 5 (Tabela 2). Das 560 pacientes, 279 (49,8%) evoluíram com complicações locais, a maior parte representada por complicações menores que não necessitaram de reoperação e puderam ser tratadas em regime ambulatorial. Seroma foi a complicação mais frequente, com uma incidência total de 22,1% (124/560), representando quase 45% de todas as complicações. As incidências de necrose, infecção, deiscência e hematoma foram 15,5%, 10,9%, 9,3%, e 2,7%, respectivamente. Entre as 466 pacientes jovens, 101 (21,7%) apresentaram seroma, enquanto 23 das 94 (24,5%) pacientes idosas o fizeram. Não houve diferença significativa na média de idade entre os grupos que apresentaram ou não seroma (p=0,323), infecção (p=0,471), deiscência (p=0,918) ou necrose (p=0,411). Pacientes com hematoma apresentavam média de idade de 58,8 anos, enquanto pacientes que não evoluíram com hematoma tinham 50,9 anos em média (p=0,004). Após análise estatística, foi demonstrada relação significante entre perda total da reconstrução (8% de toda a amostra) e as variáveis IMC, seroma, infecção e necrose. Pacientes que apresentaram perda da reconstrução exibiam IMC médio significativamente maior (30,2kg/m2) do que aquelas nas quais a perda não ocorreu (27,8kg/m2, p=0,002). A classificação ASA não demonstrou correlação significativa com a incidência de complicações (p=0,139).

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4 Tabela 2. Distribuição das comorbidades nos grupos etários.

Comorbidades Idade

IMC# médio (dp*)

HAS (%)

DM (%)

Tabagismo (%)

ASA 2 e 3 (%)

<60 anos – n (%) ³60 anos– n (%) p-valor Grupos etários (OMS***) Jovens – n (%) Meia-idade – n (%) Idosas/Velhice extrema – n (%)

27,2 (4,8) 27,1 (4.9) 0,905

113 (24,2) 55 (58,5) <0,001

26 (5,6) 20 (21,3) <0,001

65 (13,9) 9 (9,6) 0,408

302 (64,8) 88 (93,6) <0,001

26,6 (4,4) 27,5 (5) 27,1 (4,9)

15 (9,8) 98 (31,3) 55 (58,5)

1 (0,6) 25 (8) 20 (21,3)

14 (9,1) 51 (16,3) 9 (9,6)

83 (54,2) 219 (70) 88 (93,6)

Total

27,2 (4,8)

168 (30)

46 (8,2)

74 (13,2)

389 (69,3)

0,146

<0,001

<0,001

0,007

<0,001

Grupos etários (PNE**)

p-valor

* dp: desvio-padrão; ** PNE: Política Nacional do Idoso e Estatuto do Idoso; *** OMS: Organização Mundial da Saúde; # IMC: Índice de Massa Corpórea.

Pacientes que não apresentaram complicações apresentavam média de idade de 48,8 anos, enquanto a média de idade daquelas que as apresentaram foi de 51,4 anos (Tabela 3). Considerando apenas aquelas que desenvolveram complicações, 20,1% (56/279) eram idosas. Pacientes com 60 anos ou mais apresentavam risco 1,606 vezes maior de complicações do que pacientes com menos de 60 anos. Pacientes obesas possuíam risco 2,276 vezes maior de complicações quando comparadas às não

obesas (Tabela 4). Pacientes simultaneamente idosas e obesas apresentavam risco de complicação 3,16 vezes maior do que as pacientes sem nenhum desses fatores de risco (p=0,005), como demonstrado na tabela 4. Pacientes diabéticas exibiam chance de complicação 2,471 vezes o risco de complicações de pacientes sem DM. Pacientes idosas e diabéticas apresentavam risco 2,67 vezes maior de complicação do que as jovens não diabéticas (p=0,048). Uma elevação significativa nas taxas de com-

Tabela 3. Distribuição dos grupos etários com médias, desvios-padrão e amplitude nos grupos com e sem complicações e com ou sem perda total da reconstrução.

Idade (anos) Média (dp*) Mediana (min - máx) Grupo etário <60 anos – n (%) ³60 anos – n (%) Grupo etário (OMS**) Jovens - n (%) Meia-idade - n (%) Idosas/Velhice extrema - n (%) Idade (anos) Média (dp*) Mediana (min - máx)

Grupos Sem complicações Com complicações 48,8 (10,5) 51,4 (10,2) 48 (23 - 83) 51 (23 - 88)

p-valor 0,003

243 (86,5) 38 (13,5)

223 (79,9) 56 (20,1)

0,05

90 (32) 153 (54,4) 38 (13,5) Sem perda da reconstrução 51,4 (10,2) 51 (23 - 88)

63 (22,6) 160 (57,3) 56 (20,1) Com perda da reconstrução 49,7 (9,8) 50 (23 - 70)

0,015

* dp = desvio-padrão; ** OMS: Organização Mundial da Saúde. Rev Col Bras Cir 2018; 45(2):e1616

p-valor 0,321


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plicações foi observada nos grupos de idade avançada (p=0,015) (Tabela 3) e cada incremento de um ano de idade correspondia a um aumento de 2,4% no risco de complicações, conforme demonstrado pela análise de

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regressão logística. A mesma análise mostrou que as pacientes idosas/velhice extrema apresentavam chance de complicação 2,1 vezes maior quando comparadas aos grupos de menor idade.

Tabela 4. Correlação dos fatores de risco x Grupos Etários e Complicações (isoladamente / um a um e dois a dois). Resultado da análise de regressão logística.

OR#

IC## (95%)

p-valor

Grupo etário (³60 x <60 anos)

1,606

(1,024; 2,519)

0,039

IMC* (obesas x não obesas) DM** (sim x não) Hipertensão (sim x não) Tabagismo (sim x não) Fator de Risco Grupo etário x IMC Qualquer um dos dois fatores de risco x Nenhum dos dois fatores de risco Ambos os fatores de risco simultaneamente x Nenhum dos dois fatores de risco Grupo etário x DM Qualquer um dos dois fatores de risco x Nenhum dos dois fatores de risco Ambos os fatores de risco simultaneamente x Nenhum dos dois fatores de risco Grupo etário x Hipertensão Qualquer um dos dois fatores de risco x Nenhum dos dois fatores de risco Ambos os fatores de risco simultaneamente x Nenhum dos dois fatores de risco Grupo etário x Tabagismo Qualquer um dos dois fatores de risco x Nenhum dos dois fatores de risco Ambos os fatores de risco simultaneamente x Nenhum dos dois fatores de risco

2,276 2,471 1,945 1,671 OR#

(1,548; 3,346) (1,288; 4,74) (1,345; 2,812) (1,014; 2,754) IC## (95%)

0,001 0,006 0,001 0,044 p-valor

2,053

(1,427; 2,951)

0,001

3,164

(1,408; 7,11)

0,005

1,720

(1,105; 2,675)

0,016

2,675

(1,009; 7,088)

0,048

1,392

(0,951; 2,038)

0,089

2,974

(1,602; 5,52)

0,001

1,837

(1,254; 2,692)

0,002

1,489

(0,394; 5,627)

0,557

Fator de risco isolado

* IMC: Índice de Massa Corpórea; ** DM: Diabetes Melitus; # OR: odds ratio; ## IC: intervalo de confiança.

Quarenta e cinco pacientes (8%) apresentaram perda da reconstrução: 37 das 466 jovens (7,9%) e oito das 94 idosas (8,5%). Não foi encontrada diferença significativa na média de idade entre as pacientes que apresentaram este desfecho e aquelas que não o fizeram (p=0,321), como mostra a tabela 3. A comparação das pacientes jovens com as de idade avançada demonstrou que a perda total da reconstrução foi estatisticamente equivalente nos dois grupos (p=0,974). Da mesma forma, não foi encontrada diferença significante na incidência desta complicação entre os grupos jovens, meia-idade e

idosas/velhice extrema (p=0,405).

DISCUSSÃO A idade avançada é reconhecidamente um fator de risco para o câncer e 60% dos casos novos são diagnosticados em pacientes com idade superior a 60 anos16,17. Ademais, o aumento na expectativa de vida elevou o número de pacientes idosos que necessitam de cirurgias para ressecções oncológicas e reconstruções18. A despeito da evolução do tratamento do câncer de mama e do processo de envelheci-

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mento da população feminina, os protocolos de tratamento do câncer de mama na população idosa ainda são baseados em estudos com níveis de evidência limitados19. Devido à escassez de trabalhos com evidência suficiente para definir os riscos e benefícios para esse segmento populacional, sabe-se que as pacientes idosas tendem a receber um tratamento incompleto para o câncer de mama19,20. De fato, alguns estudos exibem discrepâncias em relação às taxas de reconstrução mamária nas diferentes faixas etárias e apenas uma minoria das pacientes idosas com neoplasia mamária opta por ser submetida à reconstrução21. Outro ponto importante é a controvérsia no estabelecimento dos limites de idade entre os diferentes grupos etários e a falta de uniformidade na definição do termo idoso. Alguns estudos usaram a idade de 50 anos como referência22, enquanto outros utilizaram 55 anos23, 60 anos24, ou 65 anos25. No presente estudo, a idade de 60 anos foi definida como o limite entre jovens e idosos, conforme recomendado pela Política Nacional do Idoso14. Essa classificação se mostrou útil e clinicamente relevante uma vez que a grande redução nas taxas de reconstrução mamária é observada após a quinta e a sexta décadas de vida. Utilizamos também a classificação da OMS para incluir uma categorização internacional usualmente empregada em saúde pública mundialmente15. Na reconstrução mamária, é essencial determinar os fatores antropométricos e clínicos associados a taxas de complicações mais elevadas25-27. Idade13,23, tabagismo22,25,28, obesidade22,23,25,27,28, HAS24,25,27 e DM24 são frequentemente mencionados como potenciais fatores de risco. Neste cenário, não há consenso em relação ao papel da idade sobre as complicações em pacientes com neoplasias mamárias submetidas à reconstrução13-17. Nesta amostra, pacientes com DM apresentavam média de idade significativamente maior do que as não diabéticas e uma relação significante também foi demonstrada entre idade e HAS. De modo similar, a média de idade para pacientes ASA 1 era significativamente menor do que para pacientes classificadas como ASA 2 ou 3. Não foi encontrada relação significante entre tabagismo e obesidade em pacientes de idade avançada. Apesar disso, considerando a classificação da OMS, ficou demonstrada uma porcentagem maior de pacientes jovens no grupo das pacientes não tabagistas em relação às ex-tabagistas e tabagistas. Quanto aos resultados da reconstrução mamária,

alguns estudos compararam as taxas de complicações entre pacientes jovens e idosas7,8,11-13. Neste estudo, a comparação das taxas de complicações entre os grupos etários segundo a classificação da PNE mostrou uma incidência maior de complicações no grupo de idade avançada, embora essa diferença tenha se dado no limite da significância (p=0,05). Quando a classificação da OMS foi utilizada, uma incidência significativamente maior de complicações foi observada no grupo das pacientes idosas/velhice extrema. Além do mais, a taxa global de complicações cirúrgicas nas pacientes jovens e idosas foi de 47,8% e 59,6%, respectivamente, mais elevada do que as reportadas em outras séries publicadas7,8,11-13,29. Isso resulta da inclusão de complicações menores, como seromas diminutos a moderados, que exibiram uma incidência total de 22% e representaram quase 45% de todas as complicações. A despeito da alta incidência de seromas, quando comparados a outros estudos, alguns pontos devem ser salientados. Alguns estudos com grandes amostras são baseados no American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program (ACS-NSQIP), que não inclui alguns eventos adversos (como o seroma) na lista de complicações22,23. Deste modo, caso o seroma fosse excluído da lista de complicações deste estudo, os resultados se tornariam comparáveis às séries clínicas previamente publicadas7,8,11-13. Considerando todos os tipos de eventos adversos, não houve diferença significativa na média de idade entre as pacientes que apresentaram complicações. Ademais, a comparação de pacientes jovens e de idade avançada não mostrou diferença significante na incidência isolada de cada um dos tipos de complicação, com exceção do hematoma. E, embora não haja consenso em caracterizar a idade como fator de risco para a reconstrução mamária, alguns estudos demonstraram a classificação ASA como preditor para complicações perioperatórias7,30. Nesta série, pacientes classificadas como ASA 2 ou 3 representaram quase 70% de toda a amostra. Em contraste com as observações de outros estudos7,30, a classificação ASA não demonstrou correlação significante com a incidência de complicações. Neste ponto, acreditamos que este aspecto não deve contraindicar a reconstrução, embora um cuidado adicional deva ser tomado em pacientes com risco cirúrgico mais elevado. A despeito das taxas mais elevadas de complicações do presente estudo, a perda total da reconstrução foi menos frequente do que em outras séries que apresenta-

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vam taxas globais menores de eventos adversos12,29. Além do mais, é importante notar que, embora a taxa de complicações tenha se mostrado superior em pacientes de idade avançada, essa diferença não resultou em uma incidência maior de perda total da reconstrução. Por outro lado, outros estudos observaram que a idade superior a 50 anos22 e a 55 anos23 eram fatores preditivos independentes para a perda da reconstrução. De forma controversa, a incidência da perda da reconstrução foi inferior em pacientes que haviam apresentado seroma e necrose do que em pacientes que não apresentaram tais desfechos. Uma hipótese para explicar esse achado é que o diagnóstico desses dois eventos motivou um tratamento rápido por parte da equipe médica com seguimento intensivo, reinternação, drenagem de coleções, debridamento de tecidos desvitalizados e antibioticoterapia que resultaram, ao final, em taxas menores de perda da reconstrução quando comparado a pacientes com infecções subclínicas. Com relação às técnicas de reconstrução, quase 50% das pacientes foram submetidas à reconstrução com materiais aloplásticos, 27% com tecidos autógenos e 24% com uma combinação de aloplásticos e tecidos autógenos. Tanto nas pacientes jovens como nas idosas, a reconstrução com aloplásticos foi realizada mais frequentemente. A exemplo de outros autores, não encontramos correlação entre idade e a incidência de complicações quando a análise dos grupos de aloplásticos, autógenos e aloplásticos/ autógenos foi realizada separadamente7,13,22,23,25,31. Uma das limitações óbvias deste estudo é o número relativamente pequeno da amostra de pacientes em cada subgrupo de técnica de reconstrução. Estudos futuros com um número maior de pacientes poderão revelar se os achados atuais se devem ao tamanho amostral inadequado ou se constituem uma consideração válida. Outras limitações do presente estudo requerem atenção. Primeiramente, os dados foram coletados pros-

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pectivamente, mas avaliados retrospectivamente e eram observacionais e não randomizados. Há, portanto, um viés de seleção que não pode ser excluído. Embora o tamanho amostral desta série seja significativo, a notável baixa incidência de alguns tipos de complicação e de algumas modalidades de reconstrução pode ter impedido este estudo de alcançar o poder estatístico desejado. Além disso, não puderam ser extraídas comparações dos resultados em pacientes de velhice extrema, tabagistas e diabéticas, assim como dos subgrupos de diferentes técnicas cirúrgicas, de modo que a pertinência clínica do tipo de reconstrução mamária nesses grupos permanece controversa. Estudos prospectivos serão necessários para esclarecer essa questão e para definir quais técnicas operatórias são mais adequadas para as pacientes de idade avançada. Em segundo lugar, questões sobre a qualidade de vida e a análise dos custos de tratamento não fizeram parte dos objetivos deste estudo, mas serão relevantes para investigações futuras. Finalmente, embora as complicações pós-operatórias reportadas pela equipe médica possam sofrer críticas pela possível subnotificação, os dados do presente estudo refletem a experiência singular de uma única equipe em um hospital terciário dedicando-se à população brasileira. Concluímos que a reconstrução mamária é uma opção válida para pacientes adequadamente selecionadas. Este estudo mostrou que a idade é um fator de risco independente para complicações cirúrgicas, embora a grande maioria dessas complicações tenha sido limitada e pudesse ser tratada conservadoramente. No entanto, pacientes que estejam considerando a reconstrução imediata devem ser informadas de que a idade não necessariamente implicará em um maior risco de perda da reconstrução. Deste modo, é apropriado indicar a reconstrução mamária em pacientes idosas e este procedimento deve ser considerado no aconselhamento de pacientes em tratamento para o câncer de mama.

A B S T R A C T Objective: to evaluate the role of age in the risk of postoperative complications in patients submitted to unilateral breast reconstruction after mastectomy, with emphasis on total reconstruction loss. Methods: we conducted a retrospective study of patients submitted to breast reconstruction, whose variables included: oncological and reconstruction data, postoperative complications, including loss of reconstruction and complications of surgical wound. We divided the patients into two groups, according to the classification of the Brazilian National Elderly Policy and the Statute of the Elderly: young (age <60 years) and elderly (60 years or more). We also grouped them according to the World Health Organization classification: young people (age <44 years), middle age (45-59 years); elderly (age 60-89 years) and extreme advanced age (90 years or older). We applied the surgical risk classification of the American Society of Anesthesiologists to investigate the role of the preoperative physical state as a possible predictor of complications. Results: of the 560 patients operated on, 94 (16.8%) were Rev Col Bras Cir 2018; 45(2):e1616


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60 years of age or older. We observed a local complication rate of 49.8%, the majority being self-limited. The incidences of necrosis, infection and dehiscence were 15.5%, 10.9% and 9.3%, respectively. Patients older than 60 years presented a chance of complication 1.606 times greater than the younger ones. Forty-five (8%) patients had loss of the reconstruction; there was no statistically significant difference in the mean age of the patients who presented this result or not (p=0.321). Conclusion: in selected patients, breast reconstruction can be considered safe; most documented complications were limited and could be treated conservatively. Keywords: Reconstructive Surgical Procedures. Mastectomy. Age groups. Postoperative complications. Breast neoplasms.

REFERÊNCIAS 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

mortality and morbidity in general surgery. J Surg Res. 2013;184(1):89-100.

McKenna RJ Sr, Greene T, Hang-Fu LC, Hayes DF, Scanlon EF, Schweitzer RJ, et al. Implications for clinical management in patients with breast cancer. Long-term effects of reconstruction surgery. Cancer. 1991;68(5 Suppl):1182-3. Lu SM, Nelson JA, Fischer JP, Fosnot J, Goldstein J, Selber JC, et al. The impact of complications on function, health, and satisfaction following abdominally based autologous breast reconstruction: a prospective evaluation. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2014;67(5):682-92. Munhoz AM, Montag E, Filassi JR, Gemperli R. Immediate nipple-areola-sparing mastectomy reconstruction: an update on oncological and reconstruction techniques. World J Clin Oncol. 2014;5(3):478-94. Anderson GF, Hussey PS. Population aging: a comparison among industrialized countries. Health Aff (Millwood). 2000;19(3):191-203. Ramos LR, Veras RP, Kalache A. Envelhecimento populacional: uma realidade brasileira. Rev Saúde Pública. 1987;21(3):211-24. Ogunbiyi SO, Lee S, Mathew J, Cheung KL. Primary breast cancer in the elderly: a systematic literature review on histological type and clinical outcome. Future Oncol. 2015;11(2):259-65. Chang EI, Vaca L, DaLio AL, Festekjian JH, Crisera CA. Assessment of advanced age as a risk factor in microvascular breast reconstruction. Ann Plast Surg. 2011;67(3):255-9. Girotto JA, Schreiber J, Nahabedian MY. Breast reconstruction in the elderly: preserving excellent quality of life. Ann Plast Surg. 2003;50(6):572-8. Yanquez FJ, Clements JM, Grauf D, Merchant AM. Synergistic effect of age and body mass index on

10. Gajdos C, Kile D, Hawn MT, Finlayson E, Henderson WG, Robinson TN. Advancing age and 30-day adverse outcomes after nonemergent general surgeries. J Am Geriatrics Soc. 2013;61(9):1608-14. 11. Butz DR, Lapin B, Yao K, Wang E, Song DH, Johnson D, et al. Advanced age is a predictor of 30-day complications after autologous but not implantbased postmastectomy breast reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2015;135(2):253e-61e. 12. Lipa JE, Youssef AA, Kuerer HM, Robb GL, Chang DW. Breast reconstruction in older women: advantages of autogenous tissue. Plast Reconstr Surg. 2003;111(3): 1110-21. 13. Selber JC, Burgey M, Sonned SS, Kovach S, Wu L, Serletti JM. Free flap breast reconstruction in advanced age: is it safe? Plast Reconstr Surg. 2009;124(4):1015-22. 14. Küchemann BA. Envelhecimento populacional, cuidado e cidadania: velhos dilemas e novos desafios. Soc. Estado. 2012;27(1):165-80. 15. Ahmad OB, Boschi-Pinto C, Lopez AD, Murray CJ, Lozano R, Inoue M. Age Standardization of Rates: a new WHO standard [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2001- [cited 2017 Feb 10]. Available from: http://www.who.int/healthinfo/ paper31.pdf 16. Ries LAG, Eisner MP, Kosary CL, Hankey BF, Miller BA, Clegg L, Edwards BK, editors. SEER Cancer Statistics Review, 1973-1998. Bethesda: National Cancer Institute. 2001 – [cited 2017 Feb 10]. Available from: https://seer.cancer.gov/archive/ csr/1973_1998. 17. Berger NA, Savvides P, Koroukian SM, Kahana EF, Deimling GT, Rose JH, et al. Cancer in the elderly. Trans Am Clin Climatol Assoc. 2006;117:147-55;

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Matsumoto Influência da idade avançada sobre a evolução pós-operatória e a perda total da reconstrução mamária

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19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

discussion 155-6. Korc-Grodzicki B, Downey RJ, Shahrokni A, Kingham TP, Patel SG, Audisio RA. Surgical considerations in older adults with cancer. J Clin Oncol. 2014;32(24):2647-53. Wildiers H, Kunkler I, Biganzoli L, Fracheboud J, Vlastos G, Bernard-Marty C, Hurria A, Extermann M, Girre V, Brain E, Audisio RA, Bartelink H, Barton M, Giordano SH, Muss H, Aapro M; International Society of Geriatric Oncology. Management of breast cancer in elderly individuals: recommendations of the International Society of Geriatric Oncology. Lancet Oncol. 2007;8(12):1101-15. Bouchardy C, Rapiti E, Fioretta G, Laissue P, Neyroud-Caspar I, Schäfer P, et al. Undertreatment strongly decreases prognosis of breast cancer in elderly women. J Clin Oncol. 2003;21(19):3580-7. James R, McCulley SJ, Macmillan RD. Oncoplastic and reconstructive breast surgery in the elderly. Br J Surg. 2015;102(5):480-8. Hanwright PJ, Davila AA, Mioton LM, Fine NA, Bilimoria KY, Kim JY. A predictive model of risk and outcomes in tissue expander reconstruction: a multivariate analysis of 9786 patients. J Plast Surg Hand Surg. 2013;47(6):513-8. Fischer JP, Nelson JA, Serletti JM, Wu LC. Perioperative risk factors associated with early tissue expander (TE) loss following immediate breast reconstruction (IBR): a review of 9305 patients from the 2005-2010 ACS-NSQIP datasets. J Plast Reconstr Aesthetic Surg. 2013;66(11):1504-12. Miller AP, Falcone RE. Breast reconstruction: systemic factors influencing local complications. Ann Plast Surg. 1991;27(2):115-20. McCarthy CM, Mehrara BJ, Riedel E, Davidge K, Hinson A, Disa JJ, et al. Predicting complications following expander/implant breast reconstruction: an outcomes analysis based on preoperative clinical risk. Plast Reconstr Surg. 2008;121(6):1886-92. Munhoz AM, Montag E, Arruda E, Pellarin L, Filassi JR, Piato JR, et al. Assessment of immediate conservative breast surgery reconstruction: a

9

classification system of defects revisited and an algorithm for selecting the appropriate technique. Plast Reconstr Surg. 2008;121(3):716-27. 27. Munhoz AM, Aldrighi CM, Montag E, Arruda EG, Aldrighi JM, Gemperli R, et al. Clinical outcomes following nipple-areola-sparing mastectomy with immediate implant-based breast reconstruction: a 12-year experience with an analysis of patient and breast-related factors for complications. Breast Cancer Res Treat. 2013;140(3):545-55. 28. Ducic I, Spear SL, Cuoco F, Hannan C. Safety and risk factors for breast reconstruction with pedicled transverse rectus abdominis musculocutaneous flaps: a 10-year analysis. Ann Plast Surg. 2005;55(6):559-64. 29. Randolph LC, Barone J, Angelats J, Dado DV, Vandevender DK, Shoup M. Prediction of postoperative seroma after latissimus dorsi breast reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2005;116(5):1287-90. 30. Serletti JM, Higgins JP, Moran S, Orlando GS. Factors affecting outcome in free-tissue transfer in the elderly. Plast Reconstr Surg. 2000;106(1):66-70. 31. Woerdeman LA, van Schijndel AW, Hage JJ, Smeulders MJ. Verifying surgical results and risk factors of the lateral thoracodorsal flap. Plast Reconstr Surg. 2004;113(1):196-203; discussion 204-5.

Recebido em: 27/11/2017 Aceito para publicação em: 04/01/2018 Conflito de interesse: O Dr. Alexandre Mendonça Munhoz é consultor da Allergan Corporations and Establishment Labs. Nenhum dos outros autores apresenta qualquer potencial conflito de interesses. Fonte de financiamento: nenhum. Endereço para correspondência: Alexandre Mendonça Munhoz E-mail: munhozalex@uol.com.br / walterkm3@gmail.com

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O retalho do músculo peitoral maior nas reconstruções em Cirurgia de Cabeça e Pescoço: análise crítica Pectoralis major myocutaneous flap in Head And Neck Surgery reconstructions: critical analysis MARCELO BENEDITO MENEZES, TCBC-SP1; KASSEM SAMIR SALEH3; MARIANNE YUMI NAKAI2; LUCAS PORTO MAURITY DIAS1; NORBERTO KODI KAVABATA1; ANTÔNIO JOSÉ GONÇALVES, TCBC-SP1.

R E S U M O Objetivo: avaliar os resultados do uso do retalho de músculo peitoral maior nas reconstruções de cirurgias de cabeça e pescoço. Métodos: estudo retrospectivo com análise de banco dados e revisão de prontuários de pacientes com câncer de cabeça e pescoço operados na Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Departamento de Cirurgia da Santa Casa de São Paulo em um período de 16 anos, utilizando-se o retalho de músculo peitoral maior para reconstrução. Foram analisados idade, sexo, sítio primário da neoplasia, estadiamento clínico, radioterapia (RT) pré-operatória e as complicações encontradas, classificadas em maiores e menores. Resultados: a casuística foi de 92 pacientes, dos quais 86 (93,5%) eram homens; a média de idade foi de 61,39 (dp±11,35) anos; os sítios primários mais acometidos foram boca em 35 casos (38%); orofaringe em 21 casos (22,8%) e laringe em 18 casos (19,6%). A maioria dos pacientes encontrava-se no estádio IV (88/92; 95,6%) e apenas quatro (4,3%) tinham realizado a RT pré-operatória. A taxa global de complicações foi de 48,9%, mas apenas 6,5% caracterizadas como complicações maiores. Na análise estatística univariada, não foram encontrados fatores relacionados à ocorrência das complicações. Apenas o sítio primário da neoplasia apresentou significância marginal (p=0,06). Conclusão: o retalho de músculo peitoral maior é seguro, com poucas perdas completas e eficaz nas reconstruções em cirurgias de cabeça e pescoço, com baixas taxas de complicações maiores, sendo uma opção a ser considerada. Descritores: Neoplasias de Cabeça e Pescoço. Retalho Miocutâneo. Músculos Peitorais. Complicações Pós-Operatórias.

INTRODUÇÃO

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té os anos de 1940, as reconstruções em cirurgias de cabeça e pescoço (CCP) eram limitadas e associadas a significativas taxas de complicações. Nos anos de 1970, estas reconstruções passaram por uma expressiva mudança decorrente da descrição do retalho miocutâneo do músculo peitoral maior (RPM), procedimento descrito por Ariyan1. Após a descrição desse retalho, a reconstrução em CCP atingiu um patamar mais elevado, com melhora dos resultados estéticos e funcionais. Mesmo após o advento do retalho microcirúrgico, o RPM ainda é um retalho importante e estratégico, especialmente nos serviços onde há limitações para execução do retalho microcirúrgico ou quando há restrições para sua utilização, como por exemplo, na ausência de vasos receptores ou na presença de comorbidades graves2. O

retalho de músculo peitoral maior tem um arco de rotação, um pedículo neurovascular e suprimento sanguíneo axial excelentes, com resultados estéticos adequados, com boa quantidade de tecido para as reconstruções, principalmente quando há necessidade de cobertura de estruturas cervicais importantes como, por exemplo, a artéria carótida, especialmente nos pacientes submetidos à radioterapia prévia. Dentre as limitações e problemas da sua utilização temos a restrição em alguns sítios em virtude do seu arco de rotação, possível diferença de coloração da pele do retalho com o local de reconstrução quando utilizada após ressecção de extensos tumores de pele, assimetria das mamas como sequela em mulheres e limitação funcional da adução e/ou rotação do braço3,4. Diante da sua importância, o estudo tem como objetivo avaliar as complicações do uso do RPM nas reconstruções em cirurgia de cabeça e pescoço.

1 - Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Departamento de Cirurgia, São Paulo, SP, Brasil. 2 - Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, Hospital São Luis Gonzaga, São Paulo, SP, Brasil. 3 - Fundação Arnaldo Vieira de Carvalho, Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil. Rev Col Bras Cir 2018; 45(2):e1682


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MÉTODOS Trata-se de um estudo retrospectivo observacional com análise de banco de dados e revisão de prontuários dos casos de câncer de cabeça e pescoço operados na Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Departamento de Cirurgia da Santa Casa de São Paulo entre janeiro de 2001 e dezembro de 2016, no qual foram utilizados o retalho de músculo peitoral maior para reconstrução. Os pacientes cujos prontuários apresentavam informações incompletas foram excluídos do estudo. Foram analisadas as seguintes variáveis: idade, sexo, sítio primário das neoplasias malignas (boca, orofaringe, laringe, hipofaringe, pele e glândulas salivares), estadiamento clínico segundo AJCC (7ª. Edição)5 e radioterapia pré-operatória, correlacionando-as com as complicações, as quais foram subdivididas em complicações maiores e menores. Dentre as complicações maiores foi considerada a necrose e perda completa do retalho, com necessidade de nova intervenção cirúrgica para correção e, entre complicações menores, as fístulas autolimitadas, deiscências parciais autolimitadas e necroses parciais, sem necessidade de intervenção cirúrgica. Para análise estatística univariada, foi utilizado

o software Epi Info versão 7.2 com nível de significância de 5%. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo sob o número 58970616.3.0000.5479.

RESULTADOS A casuística estudada constou de 92 pacientes, dos quais 86 (93,5%) eram homens, a média de idade foi de 61,39 (dp±11,35) anos. Quanto às complicações (Tabela 1), estas ocorreram em um total de 45 casos (48,9%) sendo que desses, apenas seis pacientes (6,5%) tiveram complicações maiores. Dentre os sítios das neoplasias malignas (Tabela 2), boca (38%), orofaringe (22,8%) e laringe (19,6%) foram os mais acometidos com 35, 21 e 18 pacientes, respectivamente, apresentando um nível de significância marginal na análise estatística em relação à ocorrência de complicações (p=0,062). Analisando os tumores quanto ao estádio clínico, 88 tumores (95,6%) eram estádio IV e a radioterapia pré-operatória foi realizada em quatro pacientes (4,3%); ambas as variáveis sem correlação com ocorrência de complicações (p=0,48 e p=0,17, respectivamente).

Tabela 1. Distribuição das complicações maiores e menores.

Complicação

N

% (n=92)

Sem complicação

47

51,1

Menor Maior Total

39 6 92

42,4 6,5 100

Tabela 2. Distribuição das complicações maiores e menores por sítios primários.

Sítio primário dos tumores

Sem Complicações

Complicações Menores

Complicações Maiores

Total

Boca

19 (54,29%)

14 (40%)

2 (5,71%)

35 (100%)

Orofaringe Laringe Hipofaringe Pele Outros Total:

14 (66,67%) 7 (38,89%) 1 (14,29%) 3 (37,5%) 3 (100%) 47 (51,09%)

5 (23,81%) 9 (50%) 6 (85,71%) 5 (62,5%) 0 39 (42,39%)

2 (9,52%) 2 (11,11%) 0 0 0 6 (6,52%)

21 (100%) 18 (100%) 7 (100%) 8 (100%) 3 (100%) 92

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DISCUSSÃO Dos 92 pacientes submetidos à cirurgia com reconstrução utilizando o retalho de músculo peitoral maior, 45 (48,9%) apresentaram complicações, resultado semelhante aos achados de Pinto et al.6, no qual a taxa de complicação relatada foi de 43,1% com metade delas representadas por complicações maiores, relacionando o tratamento radioterápico prévio com a piora nos seus resultados (p=0,04). McLean et al.7, estudando 136 pacientes, relataram apenas 18 casos com complicações (13%), entretanto, os autores não avaliaram o estadiamento dos tumores, o que poderia explicar a baixa taxa de complicações caso, por ventura, a casuística tivesse um número mais significativo de tumores em estádios menores. Ainda, dos 18 casos em que houve complicações, 13 haviam realizado radioterapia, sendo que desses, seis com radioterapia prévia ao procedimento. Assim, consideraram a RT como um fator de risco importante para a ocorrência de complicações. Em nosso estudo, em virtude do pequeno número de pacientes com tratamento radioterápico prévio à cirurgia (4,3%), não observamos essa associação (p=0,48). No estudo de Lima8, dos 116 pacientes avaliados, 73 apresentaram complicações (62,9%) e, desses, 31 (26%) foram complicações maiores. No estudo de Tripathi et al.9 foi relatado 40% de complicações, sendo que 83% dos pacientes da casuística apresentavam doença em estádio avançado III e IV, sem que houvesse associação do tratamento neoadjuvante com a ocorrência de complicações. Em nosso estudo, 95,6% (88/92) dos casos eram tumores em estádio IV, o que poderia explicar o percentual significativo de complicações (48,9%), entretanto, não houve relação estatisticamente significativa em nosso estudo (p=0,17). Analisando os sítios tumorais (Tabela 2), obser-

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vamos que nos tumores de laringe, hipofaringe e pele, a ocorrência de complicações foi elevada (61,11%, 85,71% e 62,5%, respectivamente) com um nível de significância marginal (p=0,062), o que pode ser explicado pelo fato de que, em tumores avançados de laringe e hipofaringe, a cirurgia radical, em geral, consiste na realização de faringolaringectomia total com reconstrução do tubo digestivo nesse segmento, sendo esse um procedimento complexo e com alta possibilidade de complicações, em especial as fístulas. No caso dos tumores avançados de pele, especialmente os de face, quando acometem orelha externa, mastoide, ouvido médio entre outras estruturas da base do crânio, em que há necessidade de ressecção cirúrgica ampla e reconstrução, a ocorrência de infecção é significativa, com possibilidade de deiscência e perda parcial do retalho. Além disso, o retalho de músculo peitoral maior tem um peso que, nessas regiões, pode estar associada à deiscências da porção mais alta da área reconstruída. Assim, em cirurgias de cabeça e pescoço, o retalho de músculo peitoral maior, em geral, é utilizado para reconstrução após ressecções amplas, visto que o retalho apresenta um grande volume (espessura), além de permitir uma ilha de pele de grande diâmetro, sendo pouco utilizado para reconstrução de pequenos defeitos. Por isso, na maioria das casuísticas, os pacientes têm estádio clínico avançado, o que poderia influenciar na evolução e complicações pós-operatórias. Apesar do percentual de complicações encontrado ter sido de 48,9%, as complicações maiores foram baixas (6,5%), mostrando que o RPM é uma opção viável e segura para a reconstrução em CCP, principalmente em locais em que o retalho microcirúrgico não é possível devido ao custo e infraestrutura ou em pacientes com contraindicações clínicas para esse tipo de reconstrução.

A B S T R A C T Objective: to evaluate the results of the use of the pectoralis major flap in the reconstruction of head and neck surgeries. Methods: we conducted a retrospective study with data bank analysis and review of medical records of patients with head and neck cancer operated at the Discipline of Head and Neck Surgery, Surgery Department, São Paulo Holy Home of Mercy, using the pectoralis major flap for reconstruction, in a period of 16 years. We analyzed age, gender, primary site of neoplasia, clinical staging, preoperative radiotherapy (RT) and complications, classified as major and minor. Results: the series comprised 92 patients, of whom 86 (93.5%) were men; the mean age was 61.39 (±11.35) years; the most common primary sites were the mouth, in 35 cases (38%), oropharynx, in 21 (22.8%), and larynx, in 18 cases (19.6%). The majority of patients were in stage IV (88/92, 95.6%) and only four (4.3%) had preoperative RT. The overall complication rate was 48.9%, but only 6.5%, characterized as major complications. In the univariate statistical analysis, we found no factors related to the occurrence of complications. Only the primary neoplasm site presented marginal significance (p = 0.06). Conclusion: the pectoralis major flap is safe, with few complete and effective losses in reconstructions in head and neck surgeries, with low rates of major complications, being an option to be considered. Keywords: Head and Neck Neoplasms. Myocutaneous Flap. Pectoralis Muscles. Postoperative Complications.

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REFERÊNCIAS 1.

2.

3.

4.

5.

6.

occurrences of complications and the final outcome. Sao Paulo Med J. 2010;128(6):336-41.

Ariyan S. The pectoralis major myocutaneous flap. A versatile flap for reconstruction in the head and neck. Plast Reconstr Surg. 1979;63(1):73-81. Bhanja A, D’Souza DS, Roy C, Poddar RN. Reliability of the pectoralis major myocutaneous flap in reconstructive oral cancer surgery in developing countries: our experience. Med J Armed Forces India. 2016;72(Suppl 1):S1-S7. Fernandes R. Local and regional flaps in head and neck reconstruction: a practical approach. Hoboken (NJ): Wiley-Blackwell; 2014. University of Iowa Health Care. Pectoralis major myocutaneous flap and myofascial flap [Internet]. Iowa City: University of Iowa Health Care; 2017 [cited 2017 Nov 10]. Available from: https://medicine.uiowa. edu/iowaprotocols/pectoralis-major-myocutaneousflap-and-myofascial-flap Edge S, Byrd DR, Compton CC, Fritz AG, Greene FL, Trotti A, editors. AJCC cancer staging manual. 7th ed. New York: Springer-Verlag; 2016. Pinto FR, Malena CR, Vanni CM, Capelli FA, Matos LL, Kanda JL. Pectoralis major myocutaneous flaps for head and neck reconstruction: factors influencing

7.

8.

9.

McLean JN, Carlson GW, Losken A. The pectoralis major myocutaneous flap revisited: a reliable technique for head and neck reconstruction. Ann Plast Surg. 2010;64(5):570-3. Lima VS, Pruinelli R, Gava VG, Silva VL. Myocutaneous flap of pectoralis major muscle: results and complications in a series of 116 cases. Rev Bras Cir Plást. 2010;25(3):484-9. Tripathi M, Parshad S, Karwasra RK, Singh V. Pectoralis major myocutaneous flap in head and neck reconstruction: an experience in 100 consecutive cases. Natl J Maxillofac Surg. 2015;6(1):37-41.

Recebido em: 18/12/2017 Aceito para publicação em: 25/01/2018 Conflito de interesse: nenhum. Fonte de financiamento: nenhuma.

Endereço para correspondência: Marianne Yumi Nakai E-mail: mynakai@gmail.com / dr.goncalves@uol.com.br

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O impacto da terapia física descongestiva e da bandagem elástica no controle da dor de pacientes com úlceras venosas The impact of decongestive physical therapy and elastic bandaging on the control of pain in patients with venous ulcers GERALDO MAGELA SALOMÉ1; LYDIA MASAKO FERREIRA, TCBC-SP1 R E S U M O Objetivo: avaliar a dor em indivíduos com úlceras venosas tratadas com bandagem elástica e com terapia física descongestiva. Métodos: foram estudados 90 pacientes, divididos em três grupos com 30 pacientes cada: grupo tratado com bandagem elástica e terapia física descongestiva; grupo tratado com bandagem elástica; e grupo tratado sem bandagem elástica e com curativo primário conforme o tipo de tecido e exsudato. Utilizou-se a Escala Numérica de Dor para quantificar a intensidade da dor e o Questionário de Dor de McGill para a avaliação qualitativa da dor. Resultados: na primeira avaliação, todos os pacientes que participaram do estudo relataram dor intensa. Na quinta avaliação, a maioria dos pacientes tratados com bandagem elástica e terapia física descongestiva não relatou dor; a maioria dos pacientes do grupo da bandagem elástica relatou dor leve; e a maioria dos pacientes tratados apenas com curativo primário relatou dor leve a moderada. A maioria dos pacientes dos grupos bandagem elástica e curativo primário, nas cinco avaliações realizadas através do questionário de McGill, utilizou descritores dos grupos sensorial, afetivo, avaliativo e miscelânea para descrever a dor. Porém, na quarta e quinta avaliações, a maioria dos pacientes do grupo bandagem elástica e terapia física descongestiva não utilizaram nenhum dos descritores. Conclusão: os pacientes tratados com terapia física descongestiva e bandagem elástica apresentaram melhora da dor a partir da terceira avaliação realizada. Descritores: Úlcera da Perna. Úlcera Varicosa. Bandagens Compressivas. Modalidades de Fisioterapia. Medição da Dor.

INTRODUÇÃO

A

tualmente as feridas crônicas são consideradas uma epidemia mundial, atingindo cerca de 1% da população em geral1. Nos países ocidentais, representa aproximadamente 5% da população adulta. No Brasil, em média, 3% dos indivíduos apresentam esse tipo de ferida2,3. Segundo Körber et al.4, 80% das feridas crônicas são encontradas nos membros inferiores. Entre as causas mais frequentes destas feridas destacam-se a insuficiência venosa e a insuficiência arterial, seguidas por neuropatia, linfedema, traumas, artrite reumatoide, vasculite, anemia falciforme, osteomielite, tumores cutâneos, doenças infecciosas, entre outras. O processo de reparação tecidual, especialmente da úlcera venosa, é demorado e com alto índice de recidivas5, o que leva estes pacientes a apresentarem alterações físicas, sociais, psicológicas e econômicas, que interferem em sua vida diária. Essas modificações no cotidiano do paciente, especialmente determinadas pela dor em pacientes portadores de úlceras venosas, repercutem negativamente na sua qualidade de vida5-8.

Como consequências podem surgir quadros de ansiedade e depressão que retardam ainda mais o processo de cicatrização da úlcera9-14. O tratamento de úlceras venosas se baseia na avaliação adequada dos pacientes e da ferida, e na escolha correta do tipo de curativo de acordo com o aspecto da margem da ferida, o tamanho, a localização, o tipo de tecido e a presença de exsudato. A terapia compressiva e a terapia física descongestiva associada ao curativo vêm se mostrando adequadas para otimizar os resultados terapêuticos. Devemos ressaltar que a escolha do tipo de curativo primário também depende da avaliação do custo-benefício e tempo de uso15,16. A terapia de compressão que implica na aplicação de pressão às extremidades inferiores é um componente fundamental para o tratamento da doença venosa e linfática crônica. Sua principal função é neutralizar a gravidade, que é um fator-chave para a perturbação do retorno venoso e linfático a partir da extremidade inferior e que tem como consequência a melhora da dor17. A terapia física descongestiva tem como objetivo criar diferenciais de pressão para promover

1 - Universidade do Vale do Sapucaí, Mestrado em Ciência da Saúde, Pouso Alegre, MG, Brasil. Rev Col Bras Cir. 2018; 45(2) :e1385


Salomé O impacto da terapia física descongestiva e da bandagem elástica no controle da dor de pacientes com úlceras venosas

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o deslocamento da linfa e do fluido intersticial, visando à sua recolocação na corrente sanguínea, reabsorvendo os edemas e tratando diferentes patologias. Isso se consegue por meio de movimentos suaves em círculos com as mãos, aplicados sobre a área a ser tratada, de forma rítmica e lenta, que têm como consequência a diminuição do edema e a melhora da dor18. Este estudo tem como objetivo avaliar a dor nos indivíduos com úlcera venosa tratadas com bandagem elástica e com terapia física descongestiva.

MÉTODOS Estudo controlado, randomizado, analítico e prospectivo realizado no Ambulatório São João pertencente à Universidade do Vale do Sapucaí e no Ambulatório de Ferida do Centro Municipal de Educação em Diabetes, após aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa sob o parecer número 689.079. Foram estudados 90 pacientes, divididos em três grupos com 30 pacientes cada: grupo tratado com bandagem elástica e terapia física descongestiva; grupo tratado com bandagem elástica; e grupo tratado com curativo primário sem bandagem elástica, conforme o tipo de tecido e exsudato. Os critérios de inclusão foram: idade igual ou superior a 18 anos, índice tornozelo/braço entre 1,0 e 1,4, pacientes que não estavam fazendo uso de medicação para dor. Os critérios de exclusão foram: pacientes cujas feridas apresentavam sinais clínicos de infecção. Foram excluídos do trabalho os pacientes que faltassem ao atendimento no ambulatório, aqueles que durante o estudo estivessem tomando medicação para dor e pacientes cuja ferida, durante estudo, apresentasse sinais clínicos de infecção ou alergia. O trabalho foi realizado no período de setembro de 2015 a julho de 2017. A primeira coleta de dados era realizada no momento da inclusão do paciente no estudo e, depois, a cada oito dias, totalizando cinco consultas. Nestas consultas, a ferida era avaliada e trocado o curativo primário, mas os pacientes foram orientados a trocar o curativo secundário sempre que ocorresse a saturação. Os pacientes foram randomizados por processo de envelopes selados e opacos e foram guardados na central de randomização. Um indivíduo independente gerou uma sequência de números randômicos, colocando-os um a um nos envelopes selados. Os pacientes foram sorteados de forma consecutiva, por meio da retirada do envelope e da alocação em um dos grupos. Todos os

grupos foram avaliados diariamente pelos pesquisadores, e a indicação do curativo foi feita conforme avaliação clínica, ou seja, presença e quantidade de exsudato, tipo de tecido, sinais de infecção. Nos grupos tratados com bandagem elástica, esta foi utilizada diariamente, e retirada somente para tomar banho. No grupo tratado com bandagem elástica e terapia física descongestiva, esta foi realizada três vezes por semana em dias alternados, com duração de 40 minutos cada sessão, sendo executada sempre pelo próprio pesquisador. A terapia foi realizada nessa ordem: elevação dos membros inferiores a 30°, drenagem linfática manual, compressão com bandagens elásticas até região abaixo dos joelhos e exercícios miolinfocinéticos, que são exercícios realizados sob compressão elástica do membro, no caso flexo-extensão dos tornozelos, joelhos e quadris, três vezes com 30 repetições. A drenagem linfática manual dos membros inferiores teve início com a evacuação dos linfonodos inguinais, poplíteos e maleolares, seguindo com movimentos com pressão rítmica, lenta e suave, em torno de 30 a 40 mmHg, direcionando a linfa para um grupo de linfonodos mais próximos, no sentido caudal-cranial. Antes da drenagem linfática, foi efetuada a limpeza da úlcera e a lesão foi deixada sem curativo; a cobertura da úlcera foi colocada somente após o término da drenagem linfática. Nos casos em que a úlcera apresentou desenvolvimento de tecido desvitalizado, foi realizado desbridamento enzimático com papaína em gel a 10%, variando a concentração quando necessário, de acordo com a necessidade de cada paciente, até a remoção total dos tecidos desvitalizados. Após essa remoção, a aplicação da papaína era suspensa. É importante ressaltar que a técnica de curativo foi idêntica para todos os grupos. Os participantes responderam ao questionário sobre dados sócio-demográficos. Para quantificar a intensidade de dor foi utilizada a Escala Numérica de Dor, graduada de 0 a 10, em que 0 significa ausência de dor e 10 a pior dor já sentida. A intensidade de dor foi classificada como: ausência de dor (0), dor leve (1-3), moderada (4-6) e intensa (7-10)19,20. A avaliação qualitativa da dor foi realizada com a aplicação do Questionário de Dor de McGill. Esse questionário é constituído por palavras conhecidas como descritores, pois descrevem a sensação de dor que o paciente pode estar sentindo. Os descritores são organizados em quatro grandes grupos e em 20 subgrupos. Cada conjunto de subgrupos avalia um grupo. Os descritores abrangem as áreas: sensorial (subgrupo de

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1 a 10), afetivo (subgrupo de 11 a 15), avaliativo (subgrupo 16) e miscelânea (subgrupo de 17 a 20)19,20. O grupo sensorial-discriminativo (subgrupos de 1 a 10) refere-se às propriedades mecânicas e térmicas de vividez e espaciais da dor; o grupo afetivo-motivacional (subgrupos de 11 a 15) descreve a dimensão afetiva nos aspectos de tensão, medo e respostas neurovegetativas; os descritores do componente cognitivo-avaliativo (subgrupo 16) permitem ao doente expressar a avaliação global da experiência dolorosa. Os subgrupos de 17 a 20 compreendem itens de miscelânea. Cada subgrupo é composto por dois a seis descritores qualitativamente similares, mas com nuances que os tornam diferentes em termos de magnitude. Assim, para cada descritor corresponde um número que indica sua intensidade19,20. A partir do questionário de McGill, pôde-se chegar às seguintes medidas: número de descritores escolhidos e índice de dor. O número de descritores escolhidos corresponde às palavras que o doente escolheu para explicar a dor. O maior valor possível é 20, pois o doente só pode escolher, no máximo, uma palavra por subgrupo.

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O índice de dor é obtido com o somatório dos valores de intensidade dos descritores escolhidos. Estes índices podem ser obtidos no total e para cada um dos quatro componentes do questionário: padrão sensitivo, afetivo, avaliativo e subgrupo de miscelânea19,20. A análise estatística foi realizada no SPSS 11.5. Para análise estatística foram utilizados os seguintes testes: teste de Friedman e teste do Qui-quadrado. Para todos os testes estatísticos foram considerados os níveis de significância de 5% (p=0,05).

RESULTADOS As variáveis sócio-demográficas dos participantes podem ser vistas na tabela 1. Verifica-se que a maioria dos participantes era da cor branca, sexo feminino, idade acima dos 60 anos e alfabetizados. Com relação ao tempo de lesão, a maioria dos pacientes em todos os grupos tinha tempo de lesão acima de 11 anos. Não houve diferença estatística entre as variáveis.

Tabela 1. Relação das variáveis sócio-demográficas dos participantes do estudo.

Variáveis Escolaridade Alfabetizado Ensino Fundamental completo Ensino Médio completo Total Faixa Etária <50 anos 50 a 59 anos 60 a 69 anos >70 anos Total Sexo Masculino Feminino Total Fumante Sim Não Total Tempo de lesão <12 meses 1 a 5 anos 6 a 10 anos ³11 anos Total

Grupo Total Bandagem + Terapia Bandagem Curativo primário n % n % n % N %

Valor p

13 9 8 30

43,3 30,0 26,7 100

12 40,0 8 26,7 10 33,3 30 100

13 8 9 30

43,3 26,7 30,0 100

38 25 27 90

42,2 27,8 0,981 30,0 100

5 5 17 3 30 n 9 21 30 n 24 6 30 n 1 4 12 13 30

16,7 16,7 56,7 10,0 100 % 30,0 70,0 100 % 80,0 20,0 100 % 3,3 13,3 40,0 43,3 100

7 6 15 2 30 n 12 18 30 n 24 6 30 n 0 6 13 11 30

06 3 18 3 30 n 13 17 30 n 26 4 30 n 0 7 15 8 30

20,0 10,0 60,0 10,0 100 % 43,3 56,7 100 % 86,7 13,3 100 % 0 23,3 50,0 26,7 100

18 14 50 8 90 n 34 56 90 n 74 16 90 n 1 17 40 32 90

20,0 15,6 55,6 8,9 100 % 37,8 62,2 100 % 82,2 17,8 100 % 1,1 18,9 44,4 35,6 100

23,3 20,0 50,0 6,7 100 % 40,0 60,0 100 % 80,0 20,0 100 % 0 20,0 43,3 36,7 100

0,941

0,541

0,735

0,683

Bandagem= bandagem elástica; Terapia= terapia física descongestiva; Curativo primário= curativo primário sem bandagem elástica. Teste de Qui-quadrado de Pearson; *Nível de significância estatística p£0,05. Rev Col Bras Cir. 2018; 45(2):e1385


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Na tabela 2, podemos observar que, na primeira avaliação, os pacientes que participaram da pesquisa relataram dor intensa. Na segunda, a maioria dos pacientes tratados com bandagem elástica e terapia física descongestiva relatou dor leve à moderada. Já os

pacientes tratados com bandagem elástica relataram dor moderada e a maioria dos pacientes em tratamento com curativo primário sem bandagem elástica relatou dor intensa a moderada.

Tabela 2. Resultados obtidos com a Escala Numérica de Dor.

Grupo Avaliação Intensidade da dor Bandagem + Terapia Bandagem Curativo primário n % n % n % Ausente 0 0 0 0 0 0 Leve 0 0 0 0 0 0 Primeira Moderada 13 43,3 17 56,7 18 60,0 avaliação Intensa 17 56,7 13 43,3 12 40,0 Total 30 100 30 100 30 100 Ausente 0 0 0 0 0 0 Leve 11 36,7 9 30,0 7 23,3 Segunda Moderada 14 46,7 20 66,7 16 53,3 avaliação Intensa 5 16,7 1 3,3 7 23,3 Total 30 100 30 100 30 100 Ausente 0 0 0 0 0 0 Leve 23 76,7 14 46,7 12 40,0 Terceira Moderada 7 23,3 16 53,3 18 60,0 avaliação Intensa 0 0 0 0 0 0 Total 30 100 30 100 30 100 Ausente 16 53,3 2 6,7 7 23,3 Leve 14 46,7 16 53,3 4 13,3 Quarta Moderada 0 0 12 40,0 19 63,3 avaliação Intensa 0 0 0 0 0 0 Total 30 100 30 100 30 100 Ausente 24 80,0 6 20,0 4 13,3 Leve 6 20,0 19 63,3 11 36,7 Quinta Moderada 0 0 5 16,7 15 50,0 avaliação Intensa 0 0 0 0 0 0 Total 30 100 30 100 30 100

Total n 0 0 48 42 90 0 27 50 13 90 0 49 41 0 90 25 34 31 0 90 34 36 20 0 90

% 0 0 53,3 46,7 100 0 30,0 55,6 14,4 100 0 54,4 45,6 0 100 27,8 37,8 34,4 0 100 37,8 40,0 22,2 0 100

Valor p

0,010*

0,001*

0,001*

0,001*

0,001*

Bandagem= bandagem elástica; Terapia= terapia física descongestiva; Curativo primário= curativo primário sem bandagem elástica. Teste de Friedman e Teste de Qui-quadrado de Pearson; *Nível de significância estatística p£0,05.

Na terceira avaliação, a maioria dos pacientes tratados com bandagem elástica e terapia física descongestiva relatou dor leve; no grupo da bandagem elástica, a maioria relatou dor moderada; e a maioria dos pacientes tratados com curativo primário sem bandagem elástica relatou dor moderada. Na quarta avaliação, a maioria dos pacientes

dos tratados com bandagem elástica e terapia física descongestiva não relatou dor; no grupo da bandagem elástica, a maioria relatou dor leve; e a maioria dos pacientes tratados com curativo primário sem bandagem elástica relatou dor moderada. Na quinta avaliação, a maioria dos pacientes tratados com bandagem elástica e terapia física

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descongestiva não relatou dor; no grupo da bandagem elástica, a maioria relatou dor leve; e a maioria dos pacientes tratados com curativo primário sem bandagem elástica relatou dor leve à moderada. A tabela 3 possibilita observar que a maioria dos pacientes dos grupos bandagem elástica e curativo primário, da primeira à quinta avaliação, ao serem

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avaliados através do questionário de McGill, relatou os descritores sensorial, afetivo, avaliativo e miscelânea. Porém, na quarta e quinta avaliações, a maioria dos pacientes do grupo bandagem elástica e terapia física descongestiva não relatou nenhum dos descritores. Todas as variáveis apresentaram significância estatística.

Tabela 3. Resultados obtidos no escore total dos descritores do Questionário de Dor de McGill.

Avaliação/Grupo Primeira avaliação Bandagem + Terapia Bandagem Curativo primário Valor p Total Segunda avaliação Bandagem + Terapia Bandagem Curativo primário Valor p Total Terceira avaliação Bandagem + Terapia Bandagem Curativo primário Valor p Total Quarta avaliação Bandagem + Terapia Bandagem Curativo primário Valor p Total Quinta avaliação Bandagem + Terapia Bandagem Curativo primário Valor p Total

Nenhum n %

Descritores do Questionário de Dor de McGill Sensorial Afetivo Avaliativo Miscelânea n % n % n % n %

0 0 1 3,3 7 23,3

14 22 18

46,7 73,3 60,0

13 19 14

8

8,9

54

60,0

46

0 0 0 0 7 23,3

16 21 19

53,3 72,4 63,3

5 13 19

07 7,9

56

62,9

37

0 0 0 0 7 23,3

16 21 19

53,3 70,0 63,3

5 7 18

7

7,8

56

62,2

30

18 60,0 3 10,0 6 20,0

08 18 20

26,7 60,0 66,7

1 4 19

27 30,0

46

51,1

24

25 83,3 04 13,3 6 20,0

3 21 20

10,0 70,0 66,7

0 4 18

35 38,9

44

48,9

22

43,3 9 63,3 8 46,7 8 0,005* 51,1 25

Total n %

30,0 26,7 26,7

5 14 10

16,7 30 46,70 30 33,3 30

100 100 100

27,8

29

32,2

90

100

20,0 13,8 13,3

4 9 7

13,3 31,0 23,3

30 29 30

100 100 100

15,7

20

22,5

89

100

16,7 13,3 13,3

4 6 7

13,3 20,0 23,3

30 30 30

100 100 100

14,4

17

18,9

90

100

3,3 1 13,3 3 63,3 4 0,001* 26,7 8

3,3 10,0 13,3

2 3 7

06,7 10,0 23,3

30 30 30

100 100 100

8,9

12

13,3

90

100

0 0 13,3 2 60,0 4 0,001* 24,4 6

0 6,7 13,3

2 3 6

6,7 10,0 20,0

30 30 30

100 100 100

6,7

11

12,2

90

100

16,7 6 44,8 4 63,3 4 0,001* 41,6 14 16,7 5 23,3 4 60,0 4 0,001* 33,3 13

Bandagem= bandagem elástica; Terapia= terapia física descongestiva; Curativo primário= curativo primário sem bandagem elástica. Teste de Friedman e Teste de Qui-quadrado de Pearson; *Nível de significância estatística p£0,05.

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DISCUSSÃO O aumento do número de pacientes com feridas na população é um fato conhecido pelos profissionais de saúde e tem proporcionado várias discussões sobre o assunto. O cuidado com as feridas é um grande desafio a ser enfrentado cotidianamente, tanto pelo paciente quanto pelos cuidadores e familiares. Muitas vezes a família e a equipe de saúde não estão preparadas para ajudar e compreender todos os aspectos e as dificuldades que surgem para o paciente21-23. Entre os participantes deste estudo, verificouse predomínio de mulheres e idosos. Infere-se que a ocorrência de úlcera venosa no sexo feminino esteja associada a fatores hormonais, à gravidez, ao puerpério e à maior incidência de veias varicosas, o que pode favorecer o surgimento da insuficiência venosa crônica24-26. Com relação ao tabagismo, a maioria dos participantes do estudo era fumante. Sabe-se que o fumo prejudica a oxigenação dos tecidos, diminui a resistência do organismo, deixando-o mais suscetível às infecções, e retarda a cicatrização. Além disso, o tabagismo altera a síntese de colágeno, dificultando a cicatrização de feridas. A nicotina produz vasoconstrição, que aumenta o risco de isquemia e de desenvolvimento de úlceras; quando já existentes, as úlceras apresentam dificuldade na cicatrização. Nesses casos, o processo celular é interrompido e funções anormais decorrem de fatores sistêmicos, locais ou ambos no processo da cicatrização27. A dor deve ser avaliada considerando-se as características de cada indivíduo ou grupo de pacientes que reúnem as mesmas condições clínicas. Além disso, o estado clínico e a causa da dor, como traumas, úlceras e queimaduras, exigem avaliação cuidadosa a fim de que as intervenções necessárias para cada caso sejam devidamente implementadas28. Neste estudo, os pacientes, em todos os grupos, relataram dor intensa na primeira avaliação. Já na quinta avaliação, a maioria dos pacientes dos tratados com bandagem elástica e terapia física descongestiva não relatou dor, enquanto que a maioria dos pacientes com bandagem elástica relatou dor leve e a maioria dos pacientes tratados com curativo primário sem bandagem elástica relatou dor leve à moderada. A dor em feridas decorre da lesão tecidual e a percepção da dor depende de inúmeros fatores relacio-

nados ao paciente, ao tipo de ferida, à quantidade e à intensidade de estímulos externos. A pele é ricamente inervada, o que lhe confere a capacidade de captar vários tipos de estímulos, e a presença de infecção e necrose agrava o processo doloroso das feridas. A dor crônica pode ser considerada como a perpetuação da dor aguda, não tem função biológica de alerta e gera sofrimento. Em geral, não ocorrem respostas neurovegetativas como as encontradas na dor aguda, sendo essas decorrentes da adaptação dos sistemas neuronais29-32. A dor causa desconforto, influencia na adesão ao tratamento e interfere na qualidade de vida do paciente com úlcera venosa. A dor pode ocasionar dificuldade de locomoção, mudança de humor e alteração do sono. A dor é um sintoma muito frequente em pacientes com úlcera venosa e sua prevalência varia entre 80 e 96% nesse grupo de pessoas. Ela pode ser persistente e/ ou ser exacerbada durante as trocas de curativo. A dor pode também influenciar negativamente a cicatrização, pois o estímulo doloroso está associado à liberação de mediadores inflamatórios que potencialmente reduzem a reparação tecidual e a regeneração33,34. No presente estudo, a maioria dos pacientes durante a primeira à quinta avaliação, ao serem avaliados através do questionário de McGill, descreveram a dor utilizando descritores dos grupos sensorial, afetivo, avaliativo e miscelânea. Porém, na quarta e quinta avaliações, os pacientes do grupo bandagem elástica e terapia física descongestiva não relataram nenhum descritor, em contraste aos pacientes dos outros grupos. A terapia compressiva existente no mercado são as ataduras elásticas, fabricadas com fibras elásticas que fornecem compressão durante a realização do movimento e do repouso. Durante a deambulação, os músculos da panturrilha se contraem, a bandagem se expande, dissipando a força exercida pela contração dessa musculatura e favorecendo o retorno venoso. Os efeitos da compressão na microcirculação incluem a aceleração do fluxo sanguíneo nos capilares, redução da filtragem capilar e aumento da reabsorção pelo aumento da pressão do tecido, melhorando a drenagem, tendo como consequência a diminuição do edema, melhora da dor e a cicatrização da úlcera35-40. A drenagem linfática manual como técnica para auxiliar o retorno venoso é essencial para o uso da

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terapia de compressão, uma vez que ela aumenta a taxa da cicatrização de úlceras venosas, quando comparada ao tratamento sem compressão, visto que age tanto na microcirculação quanto na macrocirculação, diminuindo o refluxo patológico durante a deambulação e aumentando o volume de ejeção durante a ativação dos músculos da

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panturrilha, o que favorece a reabsorção do edema e melhora a drenagem linfática24. Os resultados deste estudo permitiram concluir que os pacientes tratados com terapia física descongestiva e bandagem elástica apresentaram melhora da dor na quinta avaliação realizada.

A B S T R A C T Objective: to evaluate pain in individuals with venous ulcers treated with elastic bandage and decongestant physical therapy. Methods: we studied 90 patients, divided into three groups with 30 patients each: a group treated with elastic bandage and decongestant physical therapy; a group treated with elastic bandage; and a group treated only with primary dressing according to tissue type and presence of exudate. We used the Pain Numerical Scale to quantify pain intensity and the McGill Pain Questionnaire for pain qualitative assessment. Results: in the first evaluation, all patients who participated in the study reported intense pain. In the fifth evaluation, the majority of patients treated with elastic bandaging and decongestant physical therapy did not report pain; the majority of patients in the elastic bandage group reported mild pain; and most patients treated only with primary dressing reported mild to moderate pain. During all five assessments using the McGill questionnaire, most patients in the elastic bandaging and primary dressing groups used descriptors of the sensory, affective, evaluative and miscellaneous groups to describe their pain. However, in the fourth and fifth evaluations, most patients who received decongestant physical therapy combined with elastic bandaging treatment did not use any of the descriptors. Conclusion: patients treated with decongestant physical therapy and elastic bandage presented pain improvement from the third evaluation performed on. Keywords: Leg Ulcer. Varicose Ulcer. Compression Bandages. Physical Therapy Modalities. Pain Measurement.

REFERÊNCIAS

chronic venous leg ulceration: Part 2. Br J Community Nurs. 2010;15(3):S4-6, S8, S10, passim.

1. Silva FAA, Moreira TMM. Sociodemografic and clinical characteristics of customers with venous leg ulcer. Rev Enferm UERJ. 2011;19(3):468-72. 2. Santos VLCG, Sellmer D, Massulo MME. Confiabilidade interobservadores do Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH), em pacientes com úlceras crônicas de perna. Revista Latinoam Enfermagem. 2007;15(3):391-6. 3. Kelechi TJ, Johnson JJ; WOCN Society. Guideline for the management of wounds in patients with lowerextremity venous disease: an executive summary. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2012;39(6):598606. 4. Körber A, Klode J, Al-Benna S, Wax C, Schadendorf D, Steinstraesser L, et al. Etiology of chronic leg ulcers in 31,619 patients in Germany analyzed by an expert survey. J Dtsch Dermatol Ges. 2011;9(2):116-21. 5. Van Hecke A. “Missing links” in venous leg ulcer management. Br J Nurs. 2011;20(11):S3. 6. Green J, Jester R. Health-related quality of life and

7. Salomé GM, Ferreira LM. Impact of non-adherent Ibuprofen foam dressing in the lives of patients with venous ulcers. Rev Col Bras Cir. 2017;44(2):116-24. 8. Lima EL, Salomé GM, Brito Rocha MJ, Ferreira LM. The impact of compression therapy with Unna’s boot on the functional status of VLU patients. J Wound Care. 2013;22(10):558-61. 9. Salomé GM, Almeida SA, Jesus Pereira MT, Massahud MR Jr, Oliveira Moreira CN, Brito MJ, et al. The impact of venous leg ulcers on body image and self-esteem. Adv Skin Wound Care. 2016;29(7):316-21. 10. Moreira CNO, Marques CB, Silva MA, Pinheiro FAM, Salomé GM. Association of sociodemographic and clinical factors with spirituality and hope for cure of ostates. J Coloproctology. 2016;36(3):162-72. 11. Salomé GM, de Almeida SA, Mendes B, de Carvalho MR, Bueno JC, Massahud MR Jr, et al. Association of sociodemographic factors with spirituality and hope in patients with diabetic foot ulcers. Adv Skin Wound

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23.

Salomé O impacto da terapia física descongestiva e da bandagem elástica no controle da dor de pacientes com úlceras venosas

Care. 2017;30(1):34-9. Porto e Silva MC, Salomé GM, Miguel P, Bernardino C, Eufrasio C, Ferreira LM. Evaluation of feelings helplessness and body image in patients with burns. Rev Enferm UFPE On Line. 2016;10(6):2134-40. Vilela LHR, Salomé GM, Pereira RC, Ferreira LM. Pain assessment in patients with venous leg ulcer treated by compression therapy with Unna’s boot. J Tissue Sci Eng. 2016;7:171. Corrêa NF, Brito MJ, Carvalho Rezende MM, Duarte MF, Santos FS, Salomé GM, et al. Impact of surgical wound dehiscence on health-related quality of life and mental health. J Wound Care. 2016;25(10):56170. Brizzio E, Amsler F, Lun B, Blättler W. Comparison of low-strength compression stockings with bandages for the treatment of recalcitrant venous ulcers. J Vasc Surg. 2010;51(2):410-6. Jones JE, Robinson J, Barr W, Carlisle C. Impact of exudate and odour from chronic venous leg ulceration. Nurs Stand. 2008;22(45):53-4, 56, 58 passim. Partsch H. Compression therapy: clinical and experimental evidence. Ann Vasc Dis. 2012;5(4):41622. Godoy JMP, Godoy MFG. Drenagem linfática manual: novo conceito. J Vasc Bras. 2004;3(1):77-80. Peón AU, Diccini S. Dor pós-operatório em craniotomia. Rev Latinoam Enfermagem. 2005;13(4):489-95. Pimenta CAM, Teixeira MJ. Questionário de dor de McGill: proposta da adaptação para a língua portuguesa. Rev Esc Enferm USP. 1996;30(3):473-83. Salomé GM, Blanes L, Ferreira LM. Avaliação de sintomas depressivos em pessoas com diabetes mellitus e pé ulcerado. Rev Col Bras Cir. 2011;38(5):327-33. Aguiar AC, Sadigursky D, Martins LA, Menezes TM, Santos AL, Reis LA. Social repercussions experienced by elderly with venous ulcer. Rev Gaucha Enferm. 2016;37(3):e55302. Joaquim FL, Camacho ACLF, Silva RMCRAI, Leite BS, Queiroz RS, Assis CRC. Repercussão da visita domiciliar na capacidade funcional de pacientes com úlceras venosas. Rev Bras Enferm. 2017;70(2):28793.

24. Azoubel R, Torres GV, Silva LWS, Gomes FV, Reis LA. Efeitos da terapia física descongestiva na cicatrização de úlceras venosas. Rev Esc Enferm USP. 2010;44(4):1085-92. 25. Pereira RC, Santos EF, Queiroz MA, Massahud MR Jr, Carvalho MRF, Salomé GM. Depression and wellness in elderly patients with venous ulcers. Rev Bras Cir Plast. 2014;29(4):567-74. 26. Angélico RCP, Oliveira AKA, Silva DDN, Vasconcelos QL, Costa IK, Torres GV. Perfil sociodemográfico, saúde e clínico de pessoas com úlceras venosas atendidos em um hospital universitário. Rev Enferm UFPE Online. 2012;6(1):62-8. 27. Uchimoto S, Tsumura K, Hayashi T, Suematsu C, Endo G, Fujii S, et al. Impact of cigarette smoking on the incidence of Type 2 diabetes mellitus in middleaged Japanese men: the Osaka Health Survey. Diabet Med.1999;16(11):951-5. 28. Oliveira RM, Silva LMS, Freitas CHA, Oliveira SKP, Pereira MM, Leitão IMTA. Measurement of pain in clinical nursing practice: integrative review. Rev Enferm UFPE on line. 2014;8(8):2872-82. 29. Lourenco L, Blanes L, Salomé GM, Ferreria LM. Quality of life and self-esteem in patients with paraplegia and pressure ulcers: a controlled cross-sectional study. J Wound Care. 2014;23(6):331-4, 336-7. 30. Almeida SA, Moreira CNO, Salomé GM. Pressure ulcer scale for healing no acompanhamento da cicatrização em pacientes idosos com úlcera de perna. Rev Bras Cir Plást. 2014;29(1):120-7. 31. Elliott TE, Renier CM, Palcher JA. Chronic pain, depression, and quality of life: correlations and predictive value of the SF-36. Pain Med. 2003;4(4):331-9. 32. Salomé GM, Ferreira LM; Almeida AS. Evaluation of pain in patients with venous ulcers after skin grafting. J Tissue Viability. 2014;23(3):115-20. 33. Gonçalves ML, Gouveia Santos VL, Mattos Pimenta CA, Suzuki E, Komegae KM. Pain in chronic leg ulcers. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2004;31(5):27583. 34. Salomé GM, Blanes L, Ferreira LM. The impact of skin grafting on the quality of life and self-esteem of patients with venous leg ulcers. World J Surg. 2014;38(1):233-40. 35. Abreu AM, Oliveira BRB, Manarte JJ. Treatment

Rev Col Bras Cir. 2018; 45(2):e1385


Salomé O impacto da terapia física descongestiva e da bandagem elástica no controle da dor de pacientes com úlceras venosas

36.

37.

38.

39.

of venous ulcers with an Unna boot: a case study. Online Braz J Nurs. 2013;12(1):198-208. Abreu AM, Oliveira BGRB. Estudo da Bota de Unna comparado à bandagem elástica em úlceras venosas: um ensaio clínico randomizado. Rev Latinoam Enfermagem. 2015;23(4):571-7. O’Meara S, Cullum NA, Nelson EA. Compression for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2009;21(1):CD000265 Salomé GM, Espírito Santo PF, Ferreira LM. Disturbance of sleep in diabetic individuals without ulceration and diabetic individuals with ulceration on foot. Rev Enferm UFPE on line. 2017;11(9):3429-38. Salomé GM, Ferreira LM. Locus of health control, body image and self-image in diabetic individuals with ulcerated feet. Rev Enferm UFPE on line. 2017; 11(9):3419-38.

9

40. Barbosa MLG, Salomé GM, Ferreira LM. Avaliação da ansiedade e da depressão em pacientes com úlcera venosa tratados com acupuntura. Rev Enferm UFPE on line. 2017;11(Supl. 9):3574-82. Recebido em: 10/12/2017 Aceito para publicação em: 09/01/2018 Conflito de interesse: nenhum. Fonte de financiamento: Bolsa de Pós-Doutorado pela Capes. Endereço para correspondência: Geraldo Magela Salomé E-mail: salomereiki@univas.edu.br / salomereiki@yahoo.com.br

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Artigo Original

q

Fatores associados à variação da creatina fosfoquinase (CPK) em pacientes vítimas de trauma, submetidos à “Onda Vermelha”, com evolução à rabdomiólise Factors associated with changes in creatine phosphokinase (CPK) in trauma patients submitted to the “Red Wave”, with evolution to rhabdomyolysis MARIO PASTORE NETO1; RAFAEL VALÉRIO GONÇALVES3; CARLA JORGE MACHADO2; VIVIAN RESENDE, TCBC-MG1 R E S U M O Objetivo: identificar e analisar fatores associados à variação dos níveis plasmáticos de creatina fosfoquinase (CPK) em vítimas de trauma com evolução à rabdomiólise. Métodos: estudo longitudinal prospectivo, com 50 pacientes que seguiram para o protocolo “Onda Vermelha”, com evolução à rabdomiólise, após admissão hospitalar. Foram estudadas as variáveis: idade, sexo, escores, mecanismo e desfecho de trauma, CPK na admissão e final, intervalos de dias entre as avaliações laboratoriais, realização de cirurgia e complicações. Os valores da CPK foram estratificados em <500U/L; ³500 - <1000 U/L; ³1000U/L, com cálculo da diferença entre os valores inicial e final. Resultados: à admissão, 83% dos pacientes (n=39) apresentavam CPK³1000U/L, com predomínio de trauma contuso e lesão torácica (p<0,05), além de fratura ortopédica, lesão renal aguda e hemorragia digestiva, sendo que a CPK era menor naqueles sem lesão renal aguda, com tendência à significância estatística. Não houve diferenças na estratificação por CPK final. Fatores que se revelaram independentemente associados à maior variação da CPK foram, positivamente, o tempo de internação superior a uma semana e síndrome compartimental, e negativamente, lesão renal aguda. Conclusão: como achado, nível de CPK de 1000U/L permanece como limite inferior, com importância à intervenção precoce em condições de agravamento do quadro, como hemorragia digestiva, lesão renal aguda e síndrome compartimental, que implicaram maiores diferenças absolutas entre CPK inicial e final, além do trauma contuso, lesão torácica e fratura ortopédica. Descritores: Rabdomiólise. Creatina Quinase. Serviços Médicos de Emergência.

INTRODUÇÃO

De forma tardia, o paciente pode desenvolver síndrome compartimental e lesão renal aguda, esta associada à

A

Rabdomiólise é uma síndrome com elevado

alta morbimortalidade e presente em cerca de 4% a

potencial de ameaça à vida, caracterizada pela

50% dos casos2,4. Independentemente da causa, a taxa

lesão do músculo estriado esquelético, com lise

de mortalidade pode atingir até 8%2.

do miócito e liberação do conteúdo intracelular

A função normal do miócito é garantida através

para o meio extracelular, incluindo enzimas, como

da manutenção de um gradiente iônico (principalmente

lactato

aspartato

sódio, potássio e cálcio), o qual é estabelecido pela

aminotransferase (AST), alanina aminotransferase (ALT)

atuação de proteínas de transporte transmembrana,

e creatina fosfoquinase (CPK), além de íons, como

como sódio/potássio ATPase (Na+/K+ ATPase), cujas

potássio e fósforo, mioglobina e ácido úrico, este pelo

atividades enzimáticas dependem da energia obtida

desidrogenase

(LDH),

aldolase,

aumento do catabolismo das purinas intracelulares . As

a partir da degradação da adenosina trifosfato (ATP)3-

principais complicações são hipercalemia, hipocalcemia,

5

hiperuricemia, inflamação hepática, arritmias cardíacas,

depleção do estoque de ATP (consumo excessivo de

1,2

2-4

parada cardíaca e coagulação intravascular disseminada .

. No trauma (crush syndrome ou crush injury) ou na

álcool ou atividade física intensa, por exemplo), ocorre

1 - Universidade Federal de Minas Gerais, Departamento de Cirurgia, Belo Horizonte, MG, Brasil. 2 - Universidade Federal de Minas Gerais, Departamento de Medicina Preventiva e Social, Belo Horizonte, MG, Brasil. 3 - Universidade Federal de Minas Gerais, Faculdade de Medicina, Belo Horizonte, MG, Brasil. Rev Col Bras Cir. 2018; 45(2):e1604


Pastore Neto Fatores associados à variação da creatina fosfoquinase (CPK) em pacientes vítimas de trauma, submetidos à “Onda Vermelha”, com evolução à rabdomiólise

2

dano às proteínas de transporte transmembrana e,

e suas complicações e o nível de CPK circulante é

consequentemente, à membrana celular, resultando no

diretamente proporcional à lesão muscular (seja por

desbalanço iônico, com grande influxo intracelular de Na+

dano direto, seja por complicações, como síndrome

3,6

e Ca2+ . Como resultado, há lise do miócito, em virtude

compartimental e LRA) e, consequentemente, à gravidade

do aumento do influxo intracelular de água por osmose,

do quadro, este estudo tem como objetivo identificar e

da ativação de proteases e fosfolipases dependentes de

analisar os fatores associados à maior variação da CPK

Ca2+, da contração miofibrilar persistente (dependente de

durante a internação hospitalar em pacientes vítimas de

Ca2+) e da cascata inflamatória resultante das interações

trauma, submetidos ao protocolo “Onda Vermelha”. O

patológicas a partir dos processos de fibrose e necrose

conhecimento destes fatores permitiria reduzir as chances

3-6

estabelecidos . A evolução e a progressão deste processo

de evolução à rabdomiólise; identificar precocemente

de injúria muscular resulta na rabdomiólise.

complicações associadas à piora do quadro rabdomiolítico

Os achados da rabdomiólise são quantificados

instalado, com aumento da CPK durante a internação;

principalmente através dos níveis de CPK no plasma,

e intervir precocemente nas complicações associadas à

uma enzima expressa por vários tipos celulares, em

maior variação da CPK e, consequentemente, na maior

tecidos diferentes, e que participa na formação de

lesão muscular.

fosfocreatina, a partir de creatina, na dependência de ATP3,7,8. A fosfocreatina assim formada atua como

MÉTODOS

reservatório intracelular de fosfato, o qual pode ser utilizado para regeneração da adenosina difosfato

Estudo do tipo longitudinal prospectivo, com

(ADP) em ATP, com o objetivo de manter as funções

amostra composta por 50 pacientes que, entre 2011 e

7

celulares normais .

2015, seguiram para o protocolo da “Onda Vermelha”,

De imediato, o trauma, penetrante ou contuso,

com subsequente evolução à rabdomiólise, após admissão

está associado à elevação nos valores da CPK plasmática

no pronto-atendimento do Hospital Risoleta Tolentino

na análise laboratorial2,3. Infarto agudo do miocárdio

Neves, um hospital universitário terciário de referência em

(IAM), distrofia muscular, lesão renal aguda (LRA), miosite

atendimento ao trauma, urgência e emergência no vetor

autoimune, neoplasias malignas e outros processos

Norte de Belo Horizonte9. Vítimas de crimes violentos

inflamatórios de acometimento principalmente muscular,

são parte considerável dos atendimentos e da população

também estão relacionados a níveis elevados da CPK no

sob análise. A “Onda Vermelha” pode ser descrita

1,2,4

plasma

. Dessa forma, a solicitação no tempo correto e

como um conjunto de ações táticas médicas e também

a simples análise desse marcador bioquímico, constituem

administrativas cujo objetivo é realizar toracotomia e

formas eficientes de reduzir a chance de progressão

procedimentos cirúrgicos que promovam a cessação

do quadro rabdomiolítico, principalmente para LRA.

de quadros hemorrágicos graves de maneira eficiente e

Além disso, o valor da CPK plasmática é diretamente

segura, no bloco cirúrgico10.

proporcional ao distúrbio ou desintegração do tecido

Dos 50 pacientes da amostra, os valores

muscular estriado, por conta do vazamento concomitante

de CPK na admissão e final estavam preenchidos nos

de constituintes musculares intracelulares na circulação.

prontuários de, respectivamente, 47 e 43 pacientes.

Considerando a concentração normal de CPK<100U/L,

Os dados foram obtidos a partir do banco de dados de

concentrações cinco a dez vezes maiores do que o limite

RT (Collector®), sendo coletadas as seguintes variáveis:

superior do normal (tais como 500-1000 U/L) são utilizadas

prontuário, idade, sexo, RTS (Revised Trauma Score), ISS

para confirmação da rabdomiólise1,2,4,8.

(Injury Severity Score), TRISS (Trauma and Injury Severity

Uma vez que a análise de CPK plasmática

Score), mecanismo e desfecho do trauma, presença de

constitui forma de prevenir a progressão à rabdomiólise

hemorragia digestiva, lesão renal aguda, arritmia cardíaca,

Rev Col Bras Cir. 2018; 45(2):e1604


Pastore Neto Fatores associados à variação da creatina fosfoquinase (CPK) em pacientes vítimas de trauma, submetidos à “Onda Vermelha”, com evolução à rabdomiólise

3

compressiva,

contínuas foram expressas em média e desvio padrão,

lesões hepática, esplênica, intestinal, torácica, renal

e foram analisadas usando test t de Student; variáveis

e vascular, fraturas ortopédicas, traumatismo crânio-

categóricas foram analisadas usando o qui-quadrado de

encefálico (TCE), avaliação do CPK na admissão e final,

Pearson ou teste de Fisher (se o número esperado de

com o intervalo de dias entre as avaliações laboratoriais,

casos em uma categoria fosse inferior a 5), sendo que

e realização de cirurgia (laparotomia, toracotomia,

essa análise consistiu na análise univariada. Os fatores

ortopédica ou outra).

preditores independentemente associados à diferença

síndrome

compartimental,

síndrome

O ISS é um sistema anatômico de pontuação,

de CPK foram determinados por meio de análises de

baseado na atribuição de valores de 1 a 6 (Escala Abreviada

regressão linear. Os valores que tiveram significância

de Lesões, onde 1 significa menor; 2, moderado; 3, sério;

inferior a 20% (p<0,20) na análise univariada foram

4, severo/ameaça a vida; 5 crítico/sobrevida incerta e; 6,

incluídos em um modelo linear e o modelo final foi obtido

não sobrevivente), para cada lesão, considerando cada

por deleção sequencial de variáveis. Para este modelo,

uma das seis regiões do corpo: cabeça e pescoço, face,

algumas variáveis contínuas foram categorizadas. O nível

tórax, abdome, extremidades (incluindo pelve) e superfície

de confiança considerado para resultados significativos

externa. No caso de múltiplas lesões, somente os maiores

foi 5% (p<0,05). Para avaliar o modelo multivariado

valores, para cada região, são utilizados, sendo que os três

obtido, foi feito o teste imtest implementado no

maiores valores, em segmentos corpóreos diferentes, são

software que, além de permitir avaliar a existência de

dobrados e somados para produzir o índice. Os valores

heterocedasticidade do modelo final, ainda testa para

variam de 0 a 75, de modo que se alguma lesão for igual a

curtose e assimetria dos dados preditos.

11

6, em qualquer segmento, o ISS é 75 automaticamente .

O estudo foi aprovado pelo Comitê de

Já o RTS é um sistema fisiológico de pontuação, com

Ética em Pesquisa da UFMG e do Hospital Risoleta

grande confiabilidade e acurácia para prever o óbito,

Tolentino Neves e submetido à Plataforma Brasil (CAAE:

sendo calculado a partir da primeira medição da escala

44349515.5.0000.5149).

de coma de Glasgow (ECG), pressão arterial sistólica (PAS) e frequência respiratória (FR), variando de 0 a 7,840812.

RESULTADOS

Considerou-se que níveis de ISS inferiores a 25 foram de trauma de baixa ou moderada gravidade; 25 a 34, trauma 13

Os principais resultados descritivos associados

grave; 35 ou mais, trauma gravíssimo . Considerou-se que

às categorias da CPK de admissão encontram-se na

a probabilidade de sobrevivência era satisfatória quando

tabela 1. Os 47 pacientes tinham média de idade de 39,1

RTS fosse igual ou superior a 6, ou seja, probabilidade

anos (DP=16,8) e eram em sua maioria homens (83,0%;

superior a 90%1.

n=39). O mecanismo do trauma mais comum foi o

Foram criadas seis variáveis específicas, que

contuso (68,1%; n=32). A RTS média foi compatível com

representam a distribuição dos valores de CPK na

sobrevivência superior a 90% (6,9; DP=1,74) e, o ISS, com

admissão e final em três categorias distintas, cada um:

trauma de baixa e moderada gravidade (22,9; DP=12,4).

8

<500U/L; ³500U/L e <1000U/L; ³1000U/L . Além disso,

Para 45 pacientes (95,7%) foi feita alguma cirurgia, com

foi criada outra variável específica que representa o valor

predomínio da laparatomia (46,8%; n =22). Quanto

absoluto da diferença entre os valores de CPK final e na

às lesões e complicações, a mais comum foi a fratura

admissão.

ortopédica (n=33; 70,2%), seguida da lesão torácica

Finalizada a organização das variáveis, foi feita

(n=24; 51,1%), hemorragia digestiva (n=17; 36,2%),

a análise estatística, para a qual foi usado o programa

injúria renal aguda (n=16; 34%), lesão hepática (n=13; 27,7%) e lesão intestinal (n=13; 27,7%).

SPSS

Release

23.0.0.0,

para

Windows.

Variáveis

Rev Col Bras Cir. 2018; 45(2):e1604


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Pastore Neto Fatores associados à variação da creatina fosfoquinase (CPK) em pacientes vítimas de trauma, submetidos à “Onda Vermelha”, com evolução à rabdomiólise

Tabela 1. Resultados descritivos da amostra por faixa de CPK avaliada na admissão.

CPK Admissão CPK Admissão CPK Admissão <500 (n=4) ³500 e <1000 (n=4) ³1000 (n=39) 39,1 (16,78) 59,8 (29,06) 36,5 (14,62) 37,3 (14,43) Total (n=47)

Idade em anos: média (DP) Sexo: n (%) Masculino Feminino Mecanismo trauma: n (%) Contuso Penetrante Desfecho trauma: n (%) Morreu Sobreviveu RTS: média (DP) ISS: média (DP) TRISS: média (DP) Internação na UTI: n (%) Hemorragia digestiva: n(%) Injúria renal aguda: n (%) Arritmia cardíaca: n (%) Sd compartimental: n (%) Sd compressiva: n (%) Lesão intestinal: n (%) Lesão hepática: n (%) Lesão esplênica: n (%) Lesão renal: n (%) Lesão vascular: n (%) Fratura ortopédica: n (%) TCE: n (%) Lesão torácica: n (%) Realizou cirurgia: n (%) Toracotomia: n (%) Laparotomia: n (%) Cirurgia ortopédica: n (%) Outras cirurgias: n (%)

P

39 (83) 8 (17)

2 (89,4) 2 (10,6)

3 (75) 1 (25)

34 (87,2) 5 (12,8)

0,154

32 (68,1) 15 (31,9)

2 (50) 2 (50)

2 (50) 2 (50)

28 (71,8) 11 (28,2)

0,484

2 (50) 2 (50) 5,27 (3,64) 20,75 (5,74) 0,698 (0,404) 4 (100) 2 (50) 1 (25) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 1 (25) 1 (25) 0 (0) 1 (25) 1 (25) 2 (50) 0 (0) 1 (25) 4 (100) 0 (0) 3 (75) 1 (25) 1 (25)

5 (12,8) 34 (87,2) 7,06 (1,47) 23,95 (13,22) 0,874 (0,238) 34 (89,4) 12 (30,8) 12 (30,8) 0 (0) 3 (7,7) 0 (0) 10 (25,6) 11 (28,2) 5 (12,8) 1 (2,6) 2 (5,1) 28 (71,8) 3 (7,7) 23 (59) 37 (94,9) 12 (30,8) 17 (43,6) 2 (5,1) 3 (7,7)

10 (21,3) 3 (75) 37 (78,7) 1 (25) 6,91 (1,74) 7,22 (0,73) 22,94 (12,42) 15,25 (4,57) 0,86 (0,25) 0,927 (0,061) 42 (89,4) 4 (100) 17 (36,2) 3 (75) 16 (34) 3 (75) 0 (0) 0 (0) 4 (8,5) 1 (25) 0 (0) 0 (0) 13 (27,7) 2 (50) 13 (27,7) 1 (25) 5 (10,6) 0 (0) 3 (6,4) 1 (25) 3 (6,4) 0 (0) 33 (70,2) 3 (75) 3 (6,4) 0 (0) 24 (51,1) 0 (0) 45 (95,7) 4 (100) 12 (25,5) 0 (0) 22 (46,8) 2 (50) 3 (6,4) 0 (0) 5 (10,6) 1 (25)

0,005

0,563 0,179 0,190 N/A 0,406 N/A 0,579 0,983 0,563 0,061 0,260 0,647 0,720 0,044 0,807 0,192 0,483 0,260 0,351

DP= Desvio padrão; Sd= síndrome; TCE= traumatismo cranioencefálico; N/A= não aplicável.

Com relação às faixas de CPK na admissão, a maioria dos pacientes apresentava valores maiores ou iguais a 500 (n=43; 91,49%), com predomínio, entre estes, dos pacientes com CPK maior ou igual a 1000 (n=39; 82,98%). Destes, a média de idade foi de 37,3 anos (DP=14,43) e eram em sua maioria homens (87,2%; n=34). O mecanismo do trauma mais comum foi o contuso (71,8%; n=28). A RTS média foi compatível

com sobrevivência superior a 90% (7,06; DP=1,47) e, o ISS, com trauma de baixa e moderada gravidade (23,95; DP=13,22). Os tempos médios de internação em UTI superaram 30 dias. Para 37 pacientes (94,9%) foi feita alguma cirurgia, com predomínio da laparatomia (43,6%; n =17), seguida da toracotomia (30,8%; n=12). Quanto às lesões e complicações, a mais comum foi a fratura ortopédica (n=28; 71,8%), seguida da lesão torácica

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Pastore Neto Fatores associados à variação da creatina fosfoquinase (CPK) em pacientes vítimas de trauma, submetidos à “Onda Vermelha”, com evolução à rabdomiólise

(n=23; 59%), hemorragia digestiva (n=12; 30,8%), injúria renal aguda (n=12; 30,8%), lesão hepática (n=11; 28,2%) e lesão intestinal (n=10; 25,6%). Houve diferenças significativas entre médias e proporções para as seguintes variáveis, quanto à estratificação pelo valor de CPK na admissão: desfecho do trauma (p=0,005), com predomínio do contuso entre os pacientes com maiores níveis de CPK, e lesão torácica (p=0,044), mais frequente nos pacientes com maiores níveis de CPK. Os resultados associados às categorias da CPK final encontram-se na tabela 2. Os 43 pacientes apresentam média de idade de 40,19 anos (DP=16,6),

5

com predomínio de homens (81,4%; n=35). O mecanismo do trauma mais comum foi o contuso (67,4%; n=29). A RTS média foi compatível com sobrevivência superior a 90% (n=7; DP=1,69) e, o ISS, com trauma de baixa e moderada gravidade (22,58; DP=12,88). Os tempos médios de internação em UTI superaram 35 dias. Para 42 pacientes (97,7%) foi feita alguma cirurgia, com predomínio da laparatomia (46,5%; n=20). Quanto às lesões e complicações, a mais comum foi a fratura ortopédica (n=29; 67,4%), seguida da lesão torácica (n=21; 48,8%), hemorragia digestiva (n=15; 34,9%), injúria renal aguda (n=15; 34,9%), lesão intestinal (n=12; 27,9%) e lesão hepática (n=11; 25,6%).

Tabela 2. Resultados descritivos da amostra por faixa de CPK avaliada ao final.

CPK Final <500 (n=26) Idade em anos: média (DP) 40,2 (16,6) 44,6 (17,6) Sexo masculino: n (%) 35 (81,4) 21 (80,8) Mecanismo contuso: n (%) 29 (67,4) 17 (65,4) Óbito como desfecho: n (%) 9 (20,9) 4 (15,4) RTS: média (DP) 7 (1,69) 7,24 (1,12) ISS: média (DP) 22,58 (12,88) 21,15 (10,77) TRISS: média (DP) 0,87 (0,25) 0,92 (0,16) Internação na UTI: n (%) 38 (88,4) 24 (92,3) Hemorragia digestiva: n (%) 15 (34,9) 9 (34,6) Injúria renal aguda: n (%) 15 (34,9) 10 (38,5) Arritmia cardíaca: n (%) 0 (0) 0 (0) Sd compartimental: n (%) 3 (7) 2 (7,7) Sd compressiva: n (%) 0 (0) 0 (0) Lesão intestinal: n (%) 12 (27,9) 7 (26,9) Lesão hepática: n (%) 11 (25,6) 7 (26,9) Lesão esplênica: n (%) 4 (9,3) 2 (7,7) Lesão renal: n (%) 3 (7) 2 (7,7) Lesão vascular: n (%) 3 (7) 2 (7,7) Fratura ortopédica: n (%) 29 (67,4) 17 (65,4) TCE: n (%) 2 (4,7) 1 (3,8) Lesão torácica: n (%) 21 (48,8) 14 (53,8) Realizou cirurgia: n (%) 42 (97,7) 26 (100) Toracotomia: n (%) 11 (25,6) 5 (19,2) Laparotomia: n (%) 20 (46,5) 10 (38,5) Cirurgia ortopédica: n (%) 2 (4,7) 1 (3,8) Outras cirurgias: n (%) 5 (11,6) 4 (15,4) Total (n=43)

CPK Final ³500 e <1000 (n=9) 31 (10,9) 8 (88,9) 6 (66,7) 1 (11,1) 6,87 (1,84) 23 (10,68) 0,87 (0,26) 6 (66,7) 2 (22,2) 2 (22,2) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 3 (33,3) 3 (33,3) 1 (11,1) 0 (0) 0 (0) 7 (77,8) 1 (11,1) 4 (44,4) 8 (88,9) 3 (33,3) 4 (44,4) 1 (11,1) 0 (0)

DP= Desvio padrão; Sd= síndrome; TCE= traumatismo cranioencefálico; N/A= não aplicável. Rev Col Bras Cir. 2018; 45(2):e1604

CPK Final ³1000 (n=8) 36,1 (14,6) 6 (75,0) 6 (75,0) 4 (50,0) 6,49 (2,7) 26,75 (20,6) 0,73 (0,39) 8 (100) 4 (50) 3 (37,5) 0 (0) 1 (12,5) 0 (0) 2 (25) 1 (12,5) 1 (12,5) 1 (12,5) 1 (12,5) 5 (62,5) 0 (0) 3 (37,5) 8 (0) 3 (37,5) 6 (75) 0 (0) 1 (12,5)

P 0,757 0,878 0,078

0,062 0,487 0,668 N/A 0,585 N/A 0,915 0,598 0,9 0,585 0,585 0,749 0,529 0,690 0,145 0,489 0,192 0,529 0,461


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Pastore Neto Fatores associados à variação da creatina fosfoquinase (CPK) em pacientes vítimas de trauma, submetidos à “Onda Vermelha”, com evolução à rabdomiólise

Com relação às faixas de CPK final, a maioria dos pacientes apresentava valores menores que 500 (n=26; 60,47%). Destes, a média de idade foi de 44,62 anos (DP=17,61) e eram em sua maioria homens (80,8%; n=21). O mecanismo do trauma mais comum foi o contuso (65,4%; n=17). A RTS média foi compatível com sobrevivência superior a 90% (7,24; DP=1,12) e, o ISS, com trauma de baixa e moderada gravidade (21,15; DP=10,77). Os tempos médios de internação em UTI superaram 21 dias. Para 26 pacientes (100%) foi feita alguma cirurgia, com predomínio da laparatomia (38,5%; n=10). Quanto às lesões e complicações, a mais comum foi a fratura ortopédica (n=17; 65,4%), seguida da lesão torácica (n=14; 53,8%), injúria renal aguda (n=10; 38,5%) e hemorragia digestiva (n=9; 34,6%). Não houve diferenças significativas entre médias

e proporções para as variáveis, quanto à estratificação pelo valor de CPK final: desfecho do trauma (p=0,078) e tempo, em dias, de internação na UTI (p=0,062). A tabela 3 apresenta as variações médias da CPK, durante o período de internação, de acordo com as variáveis dos 43 pacientes com valor de CPK final preenchido na amostra. A maior variação média observada foi para a síndrome compartimental (13658,67; DP=8024,04), seguida da lesão intestinal (7143,42; DP=3125,68), hemorragia digestiva (6494,8; DP=2502,51), TCE (6150,5; DP=2018,5) e laparotomia (5331,55; DP=1921,48). A menor variação média relaciona-se, principalmente, à cirurgia ortopédica (1469; DP=1010), seguida pela lesão renal (1815,67; DP=1586,47), lesão vascular (2232,67; DP=912,95) e sexo feminino (2490,75; DP=783,98).

Tabela 3. Resultados descritivos da amostra de pacientes, estratificando de acordo com a variação da CPK ao longo da internação.

Variação da CPK (CPK Final - CPK Admissão) Média (DP) = 4261 (6105) Sexo Masculino Feminino Internação na UTI Hemorragia digestiva Injúria renal aguda Sd compartimental: média (DP) Lesão intestinal: média (DP) Lesão vascular: média (DP) Fratura ortopédica: média (DP) Cirurgia ortopédica: média (DP) Outras cirurgias: média (DP)

4666 (1123) 2491 (784) 4478 (1046) 6495 (2503) 2897 (815) 13659 (8024) 7143 (3126) 2233 (913) 3313 (537) 1469 (1010) 2557 (938)

P

0,121 0,168 0,197 0,192 0,004 0,053 0,141 0,145 0,112 0,187

DP= Desvio padrão; Sd= síndrome; TCE= traumatismo cranioencefálico; N/A= não aplicável.

Os valores com significância inferior a 20% (p<0,20), incluídos no modelo final de regressão linear, são: sexo (p=0,121), internação na UTI (p=0,168), hemorragia digestiva (p=0,197), injúria renal aguda (p=0,192), síndrome compartimental (p=0,004), lesão intestinal (p=0,053), lesão vascular (p=0,141), fratura ortopédica (p=0,145), cirurgia ortopédica (p=0,112) e outras cirurgias (p=0,187).

A tabela 4 indica os fatores que se revelaram independente e positivamente associados à variação da CPK: de forma positiva, o tempo de internação superior a uma semana e a síndrome compartimental e, de forma negativa, a injúria renal aguda. Não houve evidência de heterocedasticidade (p=0,784), assimetria (p=0,403), ou curtose (p=0,260).

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Pastore Neto Fatores associados à variação da creatina fosfoquinase (CPK) em pacientes vítimas de trauma, submetidos à “Onda Vermelha”, com evolução à rabdomiólise

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Tabela 4. Fatores independentemente associados à diferença de CPK.

Variáveis

Coeficiente

IC 95% (robusto)

Valor p

Tempo de internação (referência: até 7 dias)

4221

1224; 7218

0,007

Injúria renal aguda (referência: ausência)

-3296

-6307; -285

0,033

Síndrome compartimental (referência: ausência)

11474

1179; 14064

0,033

Constante da equação de regressão linear

1567

-161,7; 3296

0,074

DISCUSSÃO Nos pacientes estudados com LRA, a CPK à admissão era menor comparativamente àqueles sem LRA, com tendência à significância estatística (p=0,096), diferença esta não observada no caso da estratificação de pacientes com síndrome compartimental. Estatisticamente, essa é a razão pela qual a presença de LRA está associada a diferenças negativas na CPK na presença de outros fatores, como o tempo de internação maior que uma semana e a síndrome compartimental. Na prática, esse resultado pode representar que pacientes com rabdomiólise e menor gravidade à admissão, representada pelo menor CPK, apresentam maiores chances de evoluir à LRA, porém deve-se considerar também que a CPK apresenta picos dentro de 24 a 72 horas, e depois declina gradualmente em sete a dez dias, o que pode influenciar os resultados encontrados a depender do tempo para internação do paciente1. Dessa forma, há a necessidade de mais estudos sobre essa relação. Na rabdomiólise, os achados clínicos são quantificados a partir da análise laboratorial dos níveis de CPK, os quais encontram-se tipicamente elevados nos pacientes, constituindo, portanto, um importante biomarcador da doença2,14. Dessa forma, estabelece-se, na literatura, o limiar de CPK maior que 500U/L para definição de uma rabdomiólise significante; outros estudos definem uma CPK de 1000U/L como limite inferior ao diagnóstico14. Dessa forma, o presente trabalho, com base em estudos anteriores, sugere o valor de 1000U/L como limite inferior para análise da CPK, com 83% dos valores de admissão acima desse limiar, a partir dos pacientes admitidos no protocolo da “Onda Vermelha”, com diagnóstico clínico de rabdomiólise8,15. A rabdomiólise é basicamente uma consequência da lesão muscular, em associação, principalmente, com

a síndrome compartimental, trauma (crush syndrome ou crush injury) e lesão de reperfusão, cuja complicação mais severa, presente em 13 a 50% dos casos, é a LRA, a partir do depósito de mioglobina, que leva à vasoconstrição renal, formação de depósitos intratubulares e lesão direta aos túbulos renais1,16. À admissão, os pacientes do presente estudo apresentavam-se, principalmente, com fratura ortopédica (71,8%) e lesão torácica (59%), tipicamente associadas ao trauma e, consequentemente, à lesão muscular. A LRA esteve presente em cerca de 31% dos pacientes, dentro da faixa histórica da literatura. O diagnóstico rápido e a intervenção precoce são essenciais ao prognóstico do paciente. Na maioria dos casos, a função renal, grande preocupação nessa síndrome, recupera-se e a taxa de sobrevivência fica em torno de 78%17. Dos pacientes com valor de CPK avaliado ao final da internação, cerca de 61% apresentou normalização dos níveis da enzima na circulação (<500U/L). Além disso, a taxa de sobrevivência ficou em torno de 79% para todos os pacientes. Pacientes com CPK>1000U/L à admissão apresentaram as maiores taxas de sobrevivência do estudo, provavelmente por demandarem maior atenção da equipe médica, com a realização de procedimentos cirúrgicos. O mesmo não se observou para os pacientes nessa mesma categoria, com CPK>1000U/L, porém ao final da internação, com sobrevivência de 50%, em virtude do pior prognóstico e irreversibilidade do quadro. O diagnóstico precoce da rabdomiólise relaciona-se principalmente ao reconhecimento de um quadro clínico compatível com a síndrome, antes da avaliação laboratorial dos níveis de CPK, que apesar de ser um marcador bioquímico de análise simples e de custo acessível, pode demandar um tempo extra essencial ao manejo crítico na sala de emergência. Concomitantemente, um tratamento efetivo representa a atuação eficaz sobre as principais lesões, de modo que a relação de uma lesão

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Pastore Neto Fatores associados à variação da creatina fosfoquinase (CPK) em pacientes vítimas de trauma, submetidos à “Onda Vermelha”, com evolução à rabdomiólise

com a evolução do quadro clínico do paciente pode ser quantificada a partir da variação dos níveis de CPK2,17. Nesse contexto, o trauma por si só constitui uma causa comum de rabdomiólise, seja pela compressão e lesão muscular associadas, seja pelas lesões concomitantes apresentadas, fazendo-se necessário seu manejo adequado. O presente trabalho aponta hemorragia digestiva, lesão renal aguda e síndrome compartimental como variáveis estatisticamente associadas à maior variação dos níveis de CPK durante a internação, independente de outros fatores, demandando, portanto, maior atenção das equipes de emergência16. A hemorragia digestiva, embora grave e presente nos resultados descritivos de acordo com a variação da CPK ao longo da internação, não entrou no modelo final dos fatores independentemente associados à diferença de CPK, provavelmente pelo fato dos demais fatores apresentarem maior impacto na alteração da CPK.

O presente trabalho indicou maior relação da rabdomiólise com valores de CPK acima de 500U/L, e principalmente >1000U/L, no momento da admissão, em associação com fratura ortopédica, seguida de lesão torácica, hemorragia digestiva, lesão renal aguda, lesão hepática e lesão intestinal, e em pacientes submetidos à laparotomia, principalmente, e de toracotomia. Do ponto de vista prático, reforça-se a necessidade da solicitação precoce da CPK plasmática em vítimas de trauma, com o valor de 1000U/L como limite inferior para análise. Além disto, deve-se proceder à avaliação do quadro clínico do paciente e das complicações apresentadas, de modo a intervir precocemente em condições relacionadas ao agravamento da lesão muscular e, consequentemente, do quadro rabdomiolítico, como fratura ortopédica, hemorragia digestiva e lesão renal aguda. Entretanto, há a necessidade de mais estudos na área, para obtenção de maior amostra de dados comparativos.

A B S T R A C T Objective: to identify and analyze factors associated with plasma creatine phosphokinase (CPK) levels in trauma victims with progression to rhabdomyolysis. Methods: we conducted a prospective, longitudinal study, with 50 patients submitted to the “Red Wave” protocol, with evolution to rhabdomyolysis after hospital admission. We studied the variables age, gender, trauma scores, mechanism and outcome, CPK at admission and final, intervals of days between laboratory evaluations, surgery and complications. We stratified CPK values in <500U/L, ³500 - <1000 U/L, and ³1000U/L, with calculation of the difference between the initial and final values. Results: at admission, 83% of patients (n=39) had CPK³1000U/L, with predominance of blunt trauma and thoracic injury (p<0.05), as well as orthopedic fracture, acute renal failure and gastrointestinal bleeding, CPK being lower in those without acute renal injury, with a trend towards statistical significance. There were no differences in final CPK stratification. Factors that were independently associated with the greater CPK variation were, positively, hospitalization time greater than one week and compartment syndrome, and negatively, acute renal injury. Conclusion: the CPK level of 1000U/L remains the lower limit, with importance for early intervention in worsening conditions such as digestive hemorrhage, acute renal injury and compartment syndrome, which implied greater absolute differences between initial and final CPK, in addition to blunt trauma, thoracic injury and orthopedic fracture. Keywords: Rhabdomyolysis. Creatine Kinase. Emergency Medical Services.

REFERÊNCIAS

5. Vanholder R, Sever MS, Erek E, Lameire N. Rhabdomyolysis. J Am Soc Nephrol. 2000;11(8):1553-

1. Petejova N, Martinek A. Acute kidney injury due to rhabdomyolysis and renal replacement therapy: a critical review. Crit Care. 2014;18(3):224. 2. Bagley WH, Yang H, Shah KH. Rhabdomyolysis. Intern Emerg Med. 2007;2(3):210-8. 3. Khan FY. Rhabdomyolysis: a review of the literature. Neth J Med. 2009;67(9):272-83. 4. Rosa NG, Silva G, Teixeira A, Rodrigues F, Araújo JA. Rabdomiólise. Acta Méd Port. 2005;18(4):271-82.

61. 6. Malinoski DJ, Slater MS, Mullins RJ. Crush injury and rhabdomyolysis. Crit Care Clin. 2004;20(1):171-92. 7. Baynes JW, Dominiczak MH. Bioquímica médica. 3. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2011. 8. Torres PA, Helmstetter JA, Kaye AM, Kaye AD. Rhabdomyolysis:

pathogenesis,

diagnosis,

and

treatment. Ochsner J. 2015;15(1):58-69. 9. Miranda B. Hospital das Clínicas e Risoleta Neves

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Pastore Neto Fatores associados à variação da creatina fosfoquinase (CPK) em pacientes vítimas de trauma, submetidos à “Onda Vermelha”, com evolução à rabdomiólise

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11.

12.

13.

14.

reduzem leitos. O Tempo. Belo Horizonte. [Internet]. 2015 Jan 21. [cited 2017 fev 17]. Disponível em: http://www.otempo.com.br/cidades/hospitaldas-cl%C3%ADnicas-e-risoleta-neves-reduzemleitos-1.977233 Palmer C. Major trauma and the injury severity score-where should we set the bar? Annu Proc Assoc Adv Automot Med. 2007;51:13-29. Champion HR, Sacco WJ, Copes WS, Gann DS, Gennarelli TA, Flanagan ME. A revision of the Trauma Score. J Trauma. 1989;29(5):623-9. Rezende R, Avanzi O. Importância do Índice Anatômico de Gravidade do Trauma no manejo das fraturas toracolombares do tipo explosão. Rev Col Bras Cir. 2009;36(1):9-13. Alvarez BD, Razente DM, Lacerda DA, Lother NS, Von Bahten, Stahlschmidt CM. Analysis of the Revised Trauma Score (RTS) in 200 victims of different trauma mechanisms. Rev Col Bras Cir. 2016;43(5): 334-40. Lima RS, da Silva Junior GB, Liborio AB, Daher EF. Acute kidney injury due to rhabdomyolysis. Saudi J Kidney Dis Transpl. 2008;19(5):721-9.

9

15. Brown CV, Rhee P, Chan L, Evans K, Demetriades D, Velmahos GC. Preventing renal failure in patients with rhabdomyolysis: do bicarbonate and mannitol make a difference? J Trauma. 2004;56(6):1191-6. 16. Nayak S, Jindal A. Myoglobinuria and acute kidney injury. J Integr Nephrol Androl. 2015;2(2):50-4. 17. Keltz E, Khan FY, Mann G. Rhabdomyolysis. The role of diagnostic and prognostic factors. Muscles Ligaments Tendons J. 2014;3(4):303-12. Recebido em: 14/11/2017 Aceito para publicação em: 22/01/2018 Conflito de interesse: nenhum. Fonte de financiamento: Bolsa de Produtividade em Pesquisa do CNPq da autora correspondente. Bolsa PIBIC/ CNPq do segundo autor. Endereço para correspondência: Carla Jorge Machado E-mail: carlajmachado@gmail.com / carlajm@ufmg.br

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Artigo Original

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Perfil antropométrico e clínico de pacientes pós-bariátricos submetidos a procedimentos em cirurgia plástica Anthropometric and clinical profiles of post-bariatric patients submitted to procedures in plastic surgery SIMONE CORRÊA ROSA1,2; JEFFERSON LESSA SOARES DE MACEDO, TCBC-DF1,3; LUIZ AUGUSTO CASULARI2; LUCAS RIBEIRO CANEDO3; JOÃO VITOR ALMEIDA MARQUES3 R E S U M O Objetivo: avaliar o perfil de pacientes submetidos à cirurgia plástica pós-bariátrica no Hospital Regional da Asa Norte, Brasília, DF. Métodos: estudo prospectivo, descritivo e analítico de pacientes submetidos à gastroplastia em Y- Roux e, posteriormente, à cirurgia plástica, no período de janeiro de 2011 a dezembro de 2016. Foram avaliados o índice de massa corporal antes da gastroplastia e depois da cirurgia plástica, as complicações pós-operatórias e as comorbidades. Resultados: foram estudados 139 pacientes (130 mulheres e nove homens) com média de idade de 41 anos e submetidos a 233 operações. O IMC médio no momento da cirurgia plástica foi de 27,44Kg/m2. A média de perda de peso foi de 47,02Kg e a média de IMC máximo foi de 45,17Kg/m2. O tempo médio entre a cirurgia bariátrica e a cirurgia plástica foi de 42 meses. As comorbidades antes da cirurgia plástica mais importantes foram: hipertensão arterial (11,5%), artropatia (5,4%), diabetes mellitus (5%) e síndrome metabólica (4,3%) (p<0,01). Dos 139 pacientes operados, 76,97% foram submetidos à abdominoplastia seguida de mamoplastia (42,46%), ritidoplastia (17,27%) e braquioplastia (13,67%). Quatorze (13,08%) pacientes foram submetidos à herniorrafia combinada à abdominoplastia. Abdominoplastia em âncora foi feita em 19,42%. A taxa de complicações pós-operatórias foi de 26,65%. Conclusão: o perfil epidemiológico dos pacientes pós-bariátricos que foram submetidos a cirurgia plástica foi semelhante ao relatado na literatura, exceto pela baixa taxa de cirurgias associadas e complicações pós-operatórias. A cirurgia plástica nos pacientes pós-bariátricos gerou uma melhora da qualidade de vida na maioria desses pacientes. Descritores: Cirurgia Bariátrica. Cirurgia Plástica. Abdominoplastia. Complicações Pós-Operatórias.

INTRODUÇÃO

do segundo ano da cirurgia do bypass gástrico6, o que pode ser atribuído às mudanças da aparência física e ao

obesidade é considerada uma doença de proporções epidêmicas, frequentemente associada à morbidade e mortalidade aumentadas, assim como aumento dos

A

declínio associado à insatisfação com a própria imagem

gastos com saúde, redução da qualidade e da expectativa de vida1. A segurança na realização da cirurgia bariátrica, representada por baixas taxas de complicações precoces e tardias (tromboembolismo venoso, reintervenções cirúrgicas, internações prolongadas) e uma mortalidade

dos pacientes com perda de peso maciça após cirurgia

de 0,3%, aliada à melhora significativa das comorbidades, justificam a sua inserção como importante estratégia no

qualidade de vida de pacientes pós-bariátricos submetidos

corporal. A cirurgia plástica reparadora desempenha um papel importante na estabilização da qualidade de vida bariátrica, mantendo a melhora da qualidade de vida sustentada a longo prazo7. Este trabalho tem como objetivo apresentar o perfil antropométrico, a presença de comorbidades e a a procedimentos em cirurgia plástica.

2,3

tratamento da obesidade grave . No entanto, muitos pacientes não estão preparados para lidar com o excesso de pele proveniente da perda maciça de peso, o que pode levar ao declínio na qualidade de vida e ao aumento do risco de reganho de peso4,5. Estes pacientes apresentam estabilização ou até declínio da qualidade de vida depois

MÉTODOS Estudo prospectivo, realizado em hospital público de referência para realização de cirurgia bariátrica. Foram avaliados indivíduos submetidos à

1 - Hospital Regional da Asa Norte, Serviço de Cirurgia Plástica, Brasília, DF, Brasil. 2 - Universidade de Brasília/FEPECS, Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, Brasília, DF, Brasil. 3 - Escola Superior de Ciências da Saúde, Curso de Medicina, Brasília, DF, Brasil. Rev Col Bras Cir. 2018; 45(2):e1613


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Rosa Perfil antropométrico e clínico de pacientes pós-bariátricos submetidos a procedimentos em cirurgia plástica

derivação gástrica em Y-de-Roux e que, posteriormente, foram operados para contorno corporal, de 2011 a 2016, após perda ponderal maciça. Todas as operações foram realizadas pela mesma equipe de assistentes no Hospital Regional da Asa Norte, Brasília, DF. Para o diagnóstico de obesidade utilizou-se o índice de massa corporal (IMC) e foram utilizados os seguintes critérios: peso normal (IMC entre 18,5 e 24,9 Kg/m2), sobrepeso (IMC entre 25 e 29,9 Kg/m2), obesidade grau I (IMC entre 30 e 34,9 Kg/m2), obesidade grau II (IMC entre 35 e 39,9 Kg/m2) e obesidade grau III (IMC ³40Kg/ m2)8,9. Foram submetidos à cirurgia bariátrica, de acordo com as normas internacionais, os pacientes com IMC >40kg/m2 e aqueles com IMC >35kg/m2 associado à comorbidades. Além disso, os pacientes tinham tentativas prévias de perda de peso por no mínimo dois anos, ausência de doenças clínicas graves identificadas pelos exames préoperatórios, ausência de psicopatologias graves, ausência de uso de drogas ilícitas e de alcoolismo, idade entre 18 e 65 anos e capacidade de entender as explicações sobre as implicações do procedimento cirúrgico. Após a cirurgia bariátrica, os pacientes eram mantidos em acompanhamento com a equipe multidisciplinar, até estabilização do seu peso e controle das comorbidades, quando eram encaminhados ao ambulatório de Cirurgia Plástica. A percentagem de perda do excesso de peso (%PEP) foi obtida a partir da fórmula: perda de peso após a operação/excesso de peso X 100. O excesso de peso foi calculado subtraindo-se do peso no início do acompanhamento pré-operatório, o peso ideal, estabelecido como IMC de 25Kg/m2 10. A variação do IMC (delta IMC) foi calculada pela diferença entre o IMC máximo antes da cirurgia bariátrica e o IMC no momento da operação plástica reparadora. Os critérios de inclusão para cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica foram: estabilidade de peso por pelo menos seis meses após ter sido atingida a meta de perda ponderal para cada caso; ausência de uso de drogas ilícitas ou alcoolismo; ausência de quadros psicóticos ou demenciais moderados ou graves; compreensão por parte do paciente da necessidade de manutenção do peso e de acompanhamento pós-operatório com equipe multidisciplinar por toda a vida.

Os critérios de exclusão foram o tabagismo, a intenção gestacional, a instabilidade ponderal com a não manutenção do peso por seis meses, indivíduos que não assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE), pacientes submetidos a outros procedimentos bariátricos depois da gastroplastia em Y-de-Roux e pacientes com seguimento pós-operatório <12 meses. Todos os pacientes receberam trombo-profilaxia não medicamentosa, tais como deambulação precoce e enfaixamento de membros inferiores. Foi realizado cateterismo vesical, com retirada do cateter no primeiro dia de pós-operatório e antibioticoterapia profilática com 2g de cefazolina IV na indução anestésica. As variáveis analisadas antes da cirurgia reparadora incluíram: idade, sexo, peso, altura, IMC antes da cirurgia bariátrica, IMC antes da cirurgia plástica reparadora, perda de peso total, análise da qualidade de vida e taxa de complicações. Após a cirurgia bariátrica, as comorbidades foram consideradas como resolvidas, quando foram controladas sem necessidade de medicação, e melhoradas, quando foram controladas por doses reduzidas de medicação. Para o diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica, dislipidemias, diabetes mellitus tipo 2 e síndrome metabólica, foram utilizados os parâmetros constantes nas respectivas diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia, atualmente descritos na I Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da Síndrome Metabólica9,11. O diagnóstico de esteatose hepática foi realizado com uso da ultrassonografia abdominal no pré-operatório. Para avaliar o impacto da cirurgia plástica pós-bariátrica na qualidade de vida destes pacientes foi utilizado o método de BAROS (Bariatric Analysis and Reporting Outcome System). O questionário de qualidade de vida aplicado de Moorehead-Ardelt consiste de cinco perguntas sobre autoestima, disposição para atividades físicas, convivência social, disposição para o trabalho e atividade sexual12. Cada uma das cinco perguntas do questionário de qualidade de vida corresponde a cinco possibilidades de resposta que geram um valor final para cada questão. O paciente selecionava a mais apropriada resposta para cada item do questionário depois da cirurgia plástica reparadora de contorno corporal. O somatório dos valores atribuídos a cada uma das cinco questões exprimiu o valor individual de cada caso, variando de -3

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(menor qualidade de vida possível) a +3 (melhor qualidade de vida possível). Após isso, categorizaram-se os valores finais do questionário em cinco classes da qualidade de vida: muito diminuída, diminuída, mínima ou nenhuma alteração, melhorada e muito melhorada. As complicações avaliadas incluíram hematomas, seromas, deiscências, necrose tecidual, trombose venosa profunda e embolia pulmonar. As complicações foram divididas em maiores e menores. As complicações maiores foram consideradas aquelas com necessidade de novo procedimento cirúrgico para drenagem de hematoma, drenagem de seroma, sutura de áreas de deiscência ou nova internação para realização de antibioticoterapia

3

do Distrito Federal. A faixa etária mais frequente foi a de 40 a 49 anos, seguida pela de 30 a 39 anos, e ambas perfizeram 71,3% da casuística. Os casados ou com relação estável foram os mais observados, seguidos pelos solteiros. Quanto à escolaridade, predominaram os pacientes com nível médio, seguido do nível fundamental e ambos representaram 86,3% da amostra. A média do intervalo de tempo entre a cirurgia bariátrica e a operação plástica reparadora foi de 42,51 ±28,20 meses. Os pacientes foram submetidos à cirurgia plástica mais frequentemente entre 25 e 48 meses, seguido de 18 a 24 meses e ambos representaram 74% da amostra (Tabelas 1 e 2).

sistêmica. A análise estatística foi feita com o pacote estatístico SPSS (Statistical Package for Social Sciences) versão 20.0 para Windows (SPSS Inc. Chicago, IL, EUA).

Tabela 1. Distribuição por sexo, procedência, grupos etários, estado civil e nível de escolaridade dos pacientes pós-bariátricos submetidos à operação plástica reparadora no Hospital Regional da Asa Norte, Brasília, DF, no período de 2011 a 2016.

Variáveis Sexo Feminino Masculino Procedência DF Fora do DF Faixas etárias (anos) < 30 30-39 40-49 = 50 Estado civil Casado(a) Solteiro(a) Divorciado(a) Viúvo(a) Escolaridade Superior Médio Fundamental Analfabeto Intervalo de tempo (meses) * 18 a 24 25 a 48 49 a 72 > 72

As variáveis contínuas foram descritas com o uso de média e desvio-padrão e as variáveis categóricas com o uso de frequências relativas.

A condição de normalidade das

variáveis foi avaliada pelo teste de Kolmogorov-Smirnov. As comparações entre os grupos foram realizadas por meio do teste do qui-quadrado para as variáveis dicotômicas, do teste t de Student para as variáveis contínuas com distribuição normal e do teste U de Mann-Whitney para as variáveis contínuas sem distribuição normal. A significância mínima aceita foi o nível de 5% (p<0,05). Esta pesquisa foi elaborada em conformidade com a resolução do Conselho Nacional de Saúde número 466, de 12/12/2012. Todos os indivíduos envolvidos neste estudo foram informados e assinaram o TCLE para anuência da execução. No presente estudo, não houve conflito de interesse. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria de Saúde do Distrito Federal com o número CAAE 52738216.5.0000.5553.

RESULTADOS Foram operados 139 pacientes após gatroplastia redutora com derivação em Y-de-Roux, sendo 57,55% (80 pacientes) por vídeo-laparoscopia e 42,45% (59 pacientes) por via laparotômica. A média de idade foi de 41,18 anos ±9,63 (variação de 22 a 66 anos). Conforme apresentado na tabela 1, as mulheres foram as mais frequentemente operadas. A maior parte dos pacientes era procedente

*

N

%

130 9

93,5 6,5

127 12

91,4 8,6

15 44 55 25

10,7 31,7 39,6 18,0

86 40 9 4

61,9 28,8 6,4 2,9

16 72 48 3

11,5 51,8 34,5 2,2

40 63 25 11

28,7 45,3 18 9

Intervalo de tempo entre a cirurgia bariátrica e a cirurgia plástica.

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Tabela 2. Perfil dos pacientes antes da cirurgia plástica reparadora.

Características

Média ± DP

Variação

41,18 ± 9,63

22 a 66

119,98 ± 23,76

86 a 220

45,17 ± 7,99

35 a 88,13

IMC final pré-plástica (kg/m )

27,44 ± 3,79

19,38 a 47

Perda de peso total (kg)

47,02 ± 17,28

20 a 135

%PEP **

79,15 ± 13,01

50,90 a 111,70

42,51 ± 28,20

18 a 252

Idade (anos) Peso máximo (kg) IMC * máximo (kg/m2) 2

Intervalo de tempo (meses) *** *

IMC= Índice da Massa Corporal;

**

%PEP= percentual de perda do excesso de peso;

A média do IMC máximo antes da cirurgia bariátrica foi de 45,17 ±7,99Kg/m2. Na tabela 3, observase que os pacientes submetidos à cirurgia bariátrica eram frequentemente obesos mórbidos, seguido de pacientes classificados como obesidade grau II e ambos representaram 100% da amostra. Antes da operação plástica reparadora, a média do IMC foi de 27,44

***

Intervalo de tempo entre a gastroplastia e a cirurgia plástica.

±3,79Kg/m2. A média da percentagem da perda do excesso de peso (%PEP) foi de 79,15±13,01. Observa-se ainda que os pacientes que foram submetidos à cirurgia plástica pós-bariátrica estavam mais frequentemente com sobrepeso, seguido de pacientes com IMC normal e ambos representavam 75,6% da amostra.

Tabela 3. Distribuição dos pacientes segundo o grau de obesidade determinado pelos índices de massa corporal antes da gastroplastia e antes da cirurgia plástica.

IMC (kg/m2)

Antes da gastroplastia n (%)

Antes da cirurgia plástica n (%)

< 25 (Normal)

--

32 (23,1)

25-29,9 (Sobrepeso)

--

73 (52,5)

30-34,9 (Grau I)

--

31 (22,3)

35-39,9 (Grau II)

30 (21,6)

1 (0,7)

109 (78,40)

2 (1,4)

> 40 (Grau III)

A diferença entre o IMC máximo antes da cirurgia bariátrica e o IMC antes da cirurgia plástica reparadora foi de 18,25±8,83. Sendo que 29,5% (41/139) dos pacientes apresentaram uma variação de IMC >20. Observou-se que a média da perda de peso antes da operação plástica reparadora foi de 47,02Kg ±17,28. O peso máximo médio antes da operação bariátrica foi de 119,98Kg ±23,76 (Tabela 2). O peso médio antes da cirurgia plástica reparadora foi de 72,97kg ±12. Sendo que 33,8% (47/139) dos pacientes apresentaram uma

perda de peso ³50Kg. Na tabela 4, são apresentadas as doenças presentes antes da realização da cirurgia bariátrica. Observa-se que as morbidades mais frequentemente presentes foram síndrome metabólica e hipertensão arterial, seguidas de artropatia, depressão/ansiedade e diabete mellitus. A síndrome da apneia obstrutiva do sono, esofagite e dislipidemia foram as morbidades menos frequentes.

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Tabela 4. Distribuição dos pacientes quanto à presença de doenças associadas antes e após gastroplastia.

Doenças associadas

Antes da gastroplastia n (%)

Após gastroplastia n (%)

p

Síndrome metabólica

73 (52,5)

6 (4,3)

0,017

Hipertensão arterial

71 (51,1)

16 (11,5)

<0,001

Artroplastia

56 (40,3)

8 (5,4)

<0,001

Depressão/Ansiedade

55 (39,6)

39 (28,1)

<0,001

Diabetes mellitus

50 (36,0)

7 (5,0)

<0,001

Apneia do sono

31 (22,3)

2 (1,4)

0,008

Esofagite

30 (21,6)

4 (2,9)

<0,001

Dislipidemia

29 (20,9)

2 (1,4)

0,006

A grande maioria dos pacientes, após o tratamento cirúrgico da obesidade, referia melhora ou completa resolução das diversas comorbidades. Entretanto, conforme evidenciado na tabela 4, alguns pacientes ainda apresentavam doenças no momento da realização da cirurgia plástica reparadora, principalmente depressão/ansiedade e hipertensão arterial. As outras comorbidades apresentaram com a frequência baixa, tais como: artropatia, diabetes, síndrome metabólica, esofagite, síndrome da apneia obstrutiva do sono e dislipidemia. Já 33,8% (47/139) dos pacientes haviam sido submetidos à colecistectomia antes cirurgia plástica reparadora. Quanto ao número diário de comprimidos que os pacientes faziam uso antes da cirurgia bariátrica, a média foi de 4,17±3,17. Depois da cirurgia bariátrica, a média diminuiu para 1,75±1,33. A diferença foi significativa entre a média do número de comprimidos antes e depois da operação bariátrica (p<0,001; IC 95%: 3,64-4,69). Setenta e três (52,5%) pacientes foram submetidos a uma única cirurgia plástica, 49 (35,3%) a duas e 17 (12,2%) a três ou mais cirurgias plásticas. A média de procedimentos cirúrgicos reparadores por paciente foi de 1,60±0,74 (variação de um a quatro procedimentos cirúrgicos por paciente). Cento e vinte e três pacientes (88,5%) realizaram apenas um procedimento cirúrgico por etapa, 16 (11,51%) realizaram operações associadas no mesmo ato cirúrgico, ou seja, dois ou mais procedimentos cirúrgicos por etapa. Na tabela 5, são apresentados os procedimentos da cirurgia plástica reparadora. Observa-se que a maioria dos pacientes foi submetida à abdominoplastia, sendo a técnica clássica a mais usada, seguida pela técnica em

âncora, e ambas as técnicas representaram 76,97% dos procedimentos nos pacientes operados. Seis pacientes eram portadores de hérnias incisionais e oito de hérnias umbilicais, representando 13,08% dos pacientes submetidos a abdominoplastias. A herniorrafia foi realizada no momento da abdominoplastia. Na tabela 5, também são apresentadas as técnicas de mastoplastia. A mastopexia com prótese foi a mais frequentemente utilizada, seguida da mastoplastia redutora e ambas as técnicas representaram 42,46% dos procedimentos nos pacientes operados. Tabela 5. Distribuição dos procedimentos cirúrgicos realizados nos pacientes pós-bariátricos operados no Hospital Regional da Asa Norte, Brasília, DF, no período de 2011 a 2016.

Procedimentos cirúrgicos

N

%

Clássica

80

57,55

Âncora

27

19,42

Com prótese

44

31,65

Redutora

15

10,79

Aumento

11

7,91

Ritidoplastia

24

17,27

Braquioplastia

19

13,67

Cruroplastia

13

9,53

Total de pacientes

139

Total de procedimentos

233

Abdominoplastia

Mastoplastia

Quanto aos outros procedimentos cirúrgicos menos frequentes, a plástica da face (ritidoplastia) foi realizada em 17,27% (24/139) dos pacientes, a plástica

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dos braços (braquioplastia) em 13,67% (19/139) e a plástica das coxas (cruroplastia) em 9,35% (13/139) (Tabela 5). O peso médio do retalho do abdome retirado nas abdominoplastias foi de 1.985,51g ±1.268,32 (variação de 350 a 7.880g). Os retalhos do abdome pesando de 1000 a 1999 g foram os mais frequentes, seguido pelos de 2000 a 3000g, e ambos perfizeram 70% da amostra. Os retalhos com peso <1000g foram 17,76% da amostra e retalhos com peso >3000g foram 12,15%. Quanto ao volume do implante mamário utilizado nas mastoplastias com prótese ou de aumento, a média foi de 268,62ml ±40,33 (variação de 175 a 355 ml). Em relação às complicações da cirurgia plástica reparadora, as menores foram mais frequentes do que as maiores. A taxa geral de complicações foi de 26,65% (37/139). A taxa de complicações maiores foi de 9,35% (13 pacientes), sendo cinco casos de deiscência com necessidade de ressutura, três casos de seroma com necessidade de reoperação, três casos de hérnia interna com obstrução intestinal e dois casos de infecção de ferida com necessidade de tratamento com antibioticoterapia intravenosa. A taxa de complicações menores foi de 17,3% (24 pacientes), sendo sete casos de deiscência sem necessidade de ressutura, sete casos de seroma com necessidade de punções repetidas, seis casos de hematoma com drenagem ou resolução espontânea e quatro casos de infecção de ferida com necessidade de tratamento apenas com antibioticoterapia oral. O tempo médio de cirurgia foi de três horas e dez minutos, variando entre 160 e 270 minutos. Em todos os casos de abdominoplastia, foram usados drenos a vácuo. A anestesia geral foi usada em 119 pacientes (85,6%) e peridural em 20 (14,4%). O tempo médio de internação foi de dois dias em 128 (92,1%) casos. Apenas 11 (7,9%) pacientes permaneceram internados por período superior. Os pacientes foram acompanhados por, no mínimo, seis meses. Não houve casos de trombose venosa profunda, embolia pulmonar ou letalidade no presente estudo. Na tabela 6, apresentamos a avaliação da

qualidade de vida após a operação plástica reparadora em pacientes pós-bariátricos. Observa-se que mais de 90% dos pacientes relataram que houve melhora da qualidade de vida. A média da pontuação obtida no questionário de qualidade de vida de Moorehead-Ardelt aplicado a 36 pacientes foi de 2,18. Tabela 6. Distribuição dos pacientes quanto à qualidade de vida após operação plástica reparadora no Hospital Regional da Asa Norte, Brasília, DF, no período de 2011 a 2016.

Classificação da qualidade de vida *

N (%)

Muito pior

0 (0)

Pior

2 (5,56)

Mínima ou nenhuma alteração

1 (2,78)

Melhor

8 (22,22)

Muito melhor

25 (69,44)

Total

36 (100)

* Pontuação obtida no questionário de Moorehead-Ardelt. Distribuição em cinco categorias: Muito pior, tem intervalo de pontuação de -3,00 a -2,2; Pior, tem intervalo de pontuação de -2,00 a -0,75; Mínima ou nenhuma alteração, tem intervalo de -0,50 a +0,5; Melhor, tem intervalo de 0,75 a 2,00; Muito melhor, tem intervalo de 2,25 a 3,00.

DISCUSSÃO As sequelas comuns de uma perda de peso bem sucedida após a cirurgia bariátrica permanecem estigmatizantes em forma de excesso de pele e partes moles. A cirurgia reparadora do contorno corporal ajuda a promover a reintegração social e psicológica desses pacientes. Além disso, as operações plásticas reparadoras após a gastroplastia têm como objetivo otimizar os resultados funcionais obtidos pela cirurgia bariátrica através da remoção do excesso de pele7,13. A cirurgia plástica reparadora desempenha um papel importante na estabilização da qualidade de vida dos pacientes com perda de peso maciça após cirurgia bariátrica, mantendo a melhora da qualidade de vida sustentada em longo prazo7. O presente estudo evidenciou que a maioria dos pacientes era constituída por mulheres, assim como outros trabalhos13-18. Da mesma forma a média de idade de 41 anos foi similar à de outros estudos15-17,19, mas abaixo dos 44 anos, em trabalho americano14 e dos 48 anos, evidenciados por outros estudos13,20. A média do IMC antes da cirurgia plástica de 27,4Kg/m2 foi similar ao

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encontrado por outros autores13-17, mas bem abaixo do IMC de 35,6Kg/m2 verificados por Shermak et al.21. Da mesma forma, o delta IMC médio dos nossos pacientes, de 18,25±8,83Kg/m2, ficou abaixo dos 20,7kg/m2 e dos 22,3Kg/m2 verificados em outros trabalhos14,20. A média de perda de peso antes da operação plástica reparadora de 47Kg foi similar à verificada por Kervilier et al.13 e acima dos 33 a 40 Kg observados por outros autores2,18, mas abaixo dos 51 a 53 Kg verificados em outros estudos15,21,22. A média do percentual de perda do excesso de peso (%PEP) de 79,1% ficou acima dos 68,5% verificado por Novais et al.23 e dos 65,7% observados por Silva et al.10. Buchwald et al.2, com 10.172 indivíduos submetidos ao procedimento cirúrgico encontrou %PEP média de 61,2% após dois anos de seguimento. Entre os 139 pacientes participantes do estudo, houve redução de 98,6% na frequência de obesidade grau III. Os indivíduos submetidos à cirurgia plástica com sobrepeso representaram 52,5% da amostra, aqueles com IMC normal 23,1% e os pacientes com obesidade residual 24,4%, similar aos dados de Orpheu et al.16, em que os indivíduos com sobrepeso representaram 56,1% da mostra e os pacientes com IMC>30 representaram 27,5%. Houve uma redução significativa das comorbidades após a cirurgia bariátrica, sendo que no momento da realização da plástica reparadora, 5,7% dos pacientes persistiam com diabetes mellitus e apenas 11,5% dos pacientes apresentavam hipertensão arterial sistêmica, uma redução de 77,5% do total de hipertensos, similar à encontrada por outros autores14,24. Quanto ao diabetes, a gastroplastia com derivação em Y-de-Roux mostrou-se muito eficaz no controle dos níveis glicêmicos de obesos diabéticos, resultando em remissão completa da doença na maior parte dos pacientes. No nosso estudo, verificamos uma taxa de remissão completa do diabetes em 86,1% dos pacientes operados, similar a outros autores que descreveram taxas de remissão que variou de 83% a 85%2,25. Em estudo americano, a prevalência de comorbidades foi superior, chegando a 32,5% de hipertensão arterial e 15% de diabetes20. Outras comorbidades associadas à obesidade também tiveram quedas significativas nos pacientes do estudo, destacando-se a dislipidemia, a síndrome metabólica e a síndrome da apneia do sono. As taxas de

7

remissão dessas doenças ficaram acima de 90%, similar a de outros estudos14,24. Essa melhora significativa nas taxas de prevalência de comorbidades reflete diretamente na queda do número de comprimidos e medicações utilizados pelos pacientes após a cirurgia bariátrica, conforme evidenciado em nosso estudo. A melhora da qualidade de vida após as cirurgias plásticas reparadoras não necessariamente está associada à diminuição dos sintomas psiquiátricos, como depressão e ansiedade. No presente estudo, a prevalência de depressão /ansiedade caiu de 39,6% para 28,1%. Mesmo sendo uma queda significativa na prevalência desta comorbidade, foi uma queda menos expressiva quando comparada a de outras comorbidades. A média do intervalo de tempo entre a cirurgia bariátrica e a realização da cirurgia plástica reparadora de 42 meses foi similar aos 47 meses verificado em outro estudo nacional17, mas superior aos 22 meses descritos em outros trabalhos20,21. Quanto ao tratamento das hérnias abdominais durante abdominoplastia, não houve necessidade de se utilizar telas. Estas hérnias são mais comuns quando a gastroplastia redutora é realizada por acesso aberto19. No presente estudo, 57,5% (80/139) dos pacientes foram submetidos à cirurgia vídeo-laparoscópica, que diminui o risco de hérnia incisional. Nos pacientes submetidos à abdominoplastia, a técnica escolhida foi determinada pelo tipo de deformidade abdominal apresentada por cada paciente, levando em consideração a opinião e os anseios do mesmo. Em caso de grande excesso transversal de flacidez cutânea realizou-se a técnica de abdominoplastia em âncora. Quando a deformidade do contorno abdominal tinha como componente principal o excesso de flacidez vertical, realizou-se a abdominoplastia convencional, com cicatriz transversal suprapúbica. A associação de abdominoplastia com outros procedimentos cirúrgicos é frequente. Os estudos apontam uma associação de abdominoplastia com outros procedimentos cirúrgicos (braquioplastia e mastoplastia) em até 40% dos pacientes operados, sem aumentar significativamente a taxa de complicações pósoperatórias14,20. Os pacientes pós-bariátricos apresentam uma série de desafios para o cirurgião plástico. Esses

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pacientes, frequentemente, apresentam comorbidades médicas residuais, deficiências nutricionais e problemas psicológicos, além de hábitos corporais complexos que tornam esse grupo de pacientes de risco para complicações pós-operatórias. A taxa geral de complicação pós-cirurgia plástica em pacientes pós-bariátricos foi de 27%, similar aos estudos de Kervilier et al.13, mas abaixo de outros estudos com taxas que variaram de 35 a 50% dos pacientes operados14-16,20,21. A deiscência de sutura foi a principal complicação, seguida de seroma, assim como em outros estudos13,14,20. No presente estudo, não houve eventos tromboembólicos, mas outros estudos apontam uma taxa de incidência de 0,3% a 1%16,17. A necessidade de medidas preventivas é uma constante entre os autores, que recomendam os dispositivos de compressão intermitente da panturrilha no transoperatório, além de deambulação precoce e redução do tempo cirúrgico16. A baixa taxa de complicações maiores neste estudo, como eventos tromboembólicos, necroses de retalho e baixo número de reoperações, pode estar associado ao baixo número de cirurgias associadas verificada no presente estudo. Os estudos que apresentam maiores taxas de complicações geralmente tiveram um maior percentual de associações cirúrgicas14,20. A associação de operações leva a um maior tempo cirúrgico (>6 horas), maior perda sanguínea e maior necessidade de transfusões sanguíneas que são fatores que podem favorecer um aumento da taxa de complicações pós-operatórias14.

No presente estudo, 88,5% dos pacientes realizaram apenas um procedimento cirúrgico por etapa e apenas 11,5% realizaram operações associadas no mesmo ato cirúrgico. Não recomendamos e não associamos procedimentos cirúrgicos, habitualmente, a não ser em casos selecionados, após análise criteriosa do estado clínico, nutricional, emocional e das condições sociais. Também preconizamos e priorizamos as condutas preventivas não farmacológicas para trombose venosa profunda através da redução do tempo cirúrgico, deambulação precoce e bom preparo do paciente no pré-operatório. Outro importante fator que pode ter contribuído para uma menor taxa de complicações foi a baixa presença de comorbidades no momento da realização da plástica reparadora. Coon et al.26 apresentaram estudo envolvendo 449 pacientes pósbariátricos com uma taxa de complicações de 41,8%; entretanto, a prevalência de hipertensão arterial sistêmica foi de 44,2% e de diabetes de 22,3% entre os seus pacientes. Nesse mesmo estudo, mais de 50% dos pacientes que procuravam a cirurgia plástica tinham uma obesidade residual, enquanto no nosso estudo, apenas 24,4% apresentam obesidade residual no momento da realização da cirurgia plástica. No presente estudo, o resultado total médio do questionário de Moorehead-Ardelt de qualidade de vida foi de 2,18, ou seja, a cirurgia do contorno corporal melhorou a qualidade de vida em mais de 90% dos nossos pacientes.

A B S T R A C T Objective: to evaluate the profile of patients submitted to post-bariatric plastic surgery at the North Wing Regional Hospital, Brasília, DF. Methods: we conducted a prospective, descriptive and analytical study of patients submitted to Roux-en-Y gastroplasty, and subsequently to plastic surgery, from January 2011 to December 2016. We assessed body mass index before gastroplasty and after surgery plastic surgery, postoperative complications and comorbidities. Results: we studied 139 patients (130 women and nine men), with a mean age of 41 years, who underwent 233 operations. The mean BMI at the time of plastic surgery was 27.44kg/m2. The mean weight loss was 47.02kg and the mean maximum BMI was 45.17kg/m2. The mean time between bariatric surgery and plastic surgery was 42 months. The most important co-morbidities before plastic surgery were arterial hypertension (11.5%), arthropathy (5.4%), diabetes mellitus (5%) and metabolic syndrome (4.3%) (p<0.01). Of the 139 patients operated on, 76.97% underwent abdominoplasty followed by mammoplasty (42.46%), rhytidoplasty (17.27%) and brachioplasty (13.67%). Fourteen (13.08%) patients underwent herniorrhaphy combined with abdominoplasty. We performed anchor abdominoplasty in 19.42%. The rate of postoperative complications was 26.65%. Conclusion: the epidemiological profile of post-bariatric patients who underwent plastic surgery was similar to that reported in the literature, except for the low rate of associated surgeries and postoperative complications. Plastic surgery in post-bariatric patients has led to an improvement in the quality of life in most of these patients. Keywords: Bariatric Surgery. Surgery, Plastic. Abdominoplasty. Postoperative Complications.

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Rosa Perfil antropométrico e clínico de pacientes pós-bariátricos submetidos a procedimentos em cirurgia plástica

REFERÊNCIAS

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da gastroplastia redutora em Y-de-Roux sobre o peso corporal e comorbidades clínico metabólicas

1. Barros F. Qual o maior problema de saúde pública: a obesidade mórbida ou a cirurgia bariátrica no Sistema Único de Saúde? (Parte I) [editorial]. Rev Col Bras Cir. 2015;42(2):69. 2. Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, Jensen MD, Pories W, Fahrbach K, et al. Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2004;292(14): 1724-37. Erratum in: JAMA. 2005;293(14):1728. 3. Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery (LABS) Consortium, Flum DR, Belle SH, King WC, Wahed AS, Berk P, Chapman W, Pories W, Courcoulas A, McCloskey C, Mitchell J, Patterson E, Pomp A, Staten MA, Yanovski SZ, Thirlby R, Wolfe B. Perioperative safety in the longitudinal assessment of bariatric surgery. N Engl J Med. 2009;361(5):445-54. 4. Kitzinger HB, Abayev S, Pittermann A, Karle B, Kubiena H, Bohdjalian A, et al. The prevalence of body contouring surgery after gastric bypass surgery. Obes Surg. 2012;22(1):8-12. 5. Ramalho S, Bastos AP, Silva C, Vaz AR, Brandão I, Machado PP, et al. Excessive skin and sexual function: relationship with psychological variables and weight regain in women after bariatric surgery. Obes Surg. 2015;25(7):1149-54. 6. Karlsson J, Taft C, Rydén A, Sjöström L, Sullivan M. Ten-year trends in health-related quality of life after surgical and conventional treatment for severe obesity: the SOS intervention study. Int J Obes (Lond). 2007;31(8):1248-61. 7. van der Beek ES, Geenen R, de Heer FA, van der Molen AB, van Ramshorst B. Quality of life long-term after body contouring surgery following bariatric surgery: sustained improvement after 7 years. Plast Reconstr Surg. 2012;130(5): 1133-9. 8. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO consultation. World Health Organ Tech Rep Ser. 2000;894:i-xii, 1-253. 9. Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia. Sobrepeso e obesidade: diagnóstico. Brasília (DF): Associação Médica Brasileira; Conselho Federal de Medicina; 2004. 10. Silva CF, Cohen L, Sarmento LA, Rosa FMM, Rosado EL, Carneiro JRI, et al. Efeitos no longo prazo

em serviço de cirurgia bariátrica de um hospital universitário. ABCD Arq Bras Cir Dig. 2016;29(Supl 1):20-3. 11. Sociedade Brasileira de Cardiologia; Sociedade Brasileira de Hipertensão; Sociedade Brasileira de Nefrologia. [VI Brazilian Guidelines on Hypertension]. Arq Bras Cardiol. 2010;95(1 Suppl):1-51. Erratum in: Arq Bras Cardiol. 2010;95(4):553. Portuguese. 12. Oria HE, Moorehead MK. Bariatric analysis and reporting outcome system (BAROS). Obes Surg. 1998;8(5):487-99. 13. de Kervilier S, Hüsler R, Banic A, Constantinescu MA. Body contouring surgery following bariatric surgery and dietetically induced massive weight reduction: a risk analysis. Obes Surg. 2009;19(5):553-9. 14. Coon D, Michaels J 5th, Gusenoff JA, Purnell C, Friedman T, Rubin JP. Multiple procedures and staging in the massive weight loss population. Plast Reconstr Surg. 2010;125(2):691-8. 15. Arthurs ZM, Cuadrado D, Sohn V, Wolcott K, Lesperance K, Carter P, et al. Post-bariatric panniculectomy: pre-panniculectomy body mass index impacts the complication profile. Am J Surg. 2007;193(5):567-70; discussion 570. 16. Orpheu SC, Coltro PS, Scopel GP, Saito FL, Ferreira MC. Cirurgia do contorno corporal no paciente após perda ponderal maciça: experiência de três anos em hospital público secundário. Rev Assoc Med Bras. 2009;55(4):427-33. 17. Donnabella A, Neffa L, Barros BB, Santos FP. Abdominoplastia pós cirurgia bariátrica: experiência de 315 casos. Rev Bras Cir Plast. 2016;31(4):510-5. 18. Parvizi D, Friedl H, Wurzer P, Kamolz LP, Lebo P, Tuca A, et al. A multiple regression analysis of postoperative complications after body-contouring surgery: a retrospective analysis of 205 patients: regression analysis of complications. Obes Surg. 2015;25(8):1482-90. 19. Masoomi H, Rimler J, Wirth GA, Lee C, Paydar KZ, Evans GR. Frequency and risk factors of blood transfusion in abdominoplasty in post-bariatric surgery patients: data from the nationwide inpatient sample. Plast Reconstr Surg. 2015; 135(5):861e-868e.

Rev Col Bras Cir. 2018; 45(2):e1613


10

Rosa Perfil antropométrico e clínico de pacientes pós-bariátricos submetidos a procedimentos em cirurgia plástica

20. Vilà J, Balibrea JM, Oller B, Alastrué A. Post-bariatric surgery body contouring treatment in the public health system: cost study and perception by patients. Plast Reconstr Surg. 2014;134(3):448-54. Erratum in: Plast Reconstr Surg. 2014;134(6):1436. 21. Shermak MA, Chang D, Magnuson TH, Schweitzer MA. An outcomes analysis of patients undergoing body contouring surgery after massive weight loss. Plast Reconstr Surg. 2006;118(4):1026-31. 22. Ferraz EM, Arruda PCL, Bacelar TS, Ferraz AAB, Albuquerque AC, Leão CS. Tratamento cirúrgico da obesidade mórbida. Rev Col Bras Cir. 2003;30(2):98105. 23. Novais PFS, Rasera Jr I, Leite CVS, Oliveira MRM. Evolução e classificação do peso corporal em relação aos resultados da cirurgia bariátrica: derivação gástrica em Y de Roux. Arq Bras Endocrinol Metab. 2010;54(3):303-10. 24. Schmid H, Goelzer Neto CF, Dias LS, Weston AC, Espíndola MB, Pioner SR, et al. Metabolic syndrome resolution by Roux-en-Y gastric bypass in a real world: a case control study. Rev Assoc Med Bras

(1992). 2015;61(2):161-9. 25. Lopes EC, Heineck I, Athaydes G, Minhardt NG, Souto KE, Stein AT. Is bariatric surgery effective in reducing comorbidities and drug costs? A systematic review and meta-analysis. Obes Surg. 2015;25(9):1741-9. 26. Coon D, Gusenoff JA, Kannan N, El Khoudary SR, Naghshineh N, Rubin JP. Body mass and surgical complications in the postbariatric reconstructive patient: analysis of 511 cases. Ann Surg. 2009;249(3):397-401. Recebido em: 20/11/2017 Aceito para publicação em: 04/01/2018 Conflito de interesse: nenhum. Fonte de financiamento: nenhuma. Endereço para correspondência: Simone Corrêa Rosa E-mail: scrmacedo@yahoo.com.br / jlsmacedo@yahoo.com.br

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Artigo Original

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Análise comparativa da função pulmonar em mulheres submetidas à colecistectomia laparoscópica convencional e por portal único Pulmonary function in women: comparative analysis of conventional versus single-port laparoscopic cholecystectomy MARISA DE CARVALHO BORGES1; ALINE BORGES GOUVEA1; STEPHANIA FERREIRA BORGES MARCACINI1; PAULO FERNANDO DE OLIVEIRA1; ALEX AUGUSTO DA SILVA1; EDUARDO CREMA, TCBC-MG1

R E S U M O ‘

avaliar a função pulmonar, através da capacidade vital forçada (CVF) e volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1), e a relação VEF1/CVF% de mulheres submetidas à colecistectomia laparoscópica convencional e por portal único, antes e 24 horas depois do procedimento. quarenta mulheres com colelitíase sintomática, com idades entre 18 e 70 anos, participaram do ’

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estudo. As pacientes foram distribuídas em dois grupos: 21 pacientes foram submetidas à colecistectomia laparoscópica convencional e 19 à colecistectomia laparoscópica por portal único. nos dois grupos submetidos aos procedimentos cirúrgicos os valores espirométricos da CVF e da VEF1 no pós-operatório foram inferiores aos valores obtidos no pré-operatório, com redução maior no grupo submetido à colecistectomia laparoscópica convencional. Quanto aos valores da VEF1/CVF (%) não houve diferença estatisticamente significativa em nenhum dos grupos ou tempos analisados. houve maior declínio na CVF e no VEF1 no pós-operatório do grupo de pacientes submetidas à colecistectomia laparoscópica convencional. ”

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Descritores: Colelitíase. Colecistectomia Laparoscópica. Testes de Função Respiratória. Função Pulmonar. Mulheres.

INTRODUÇÃO

alterar a função pulmonar, reduzindo os volumes e

A

capacidades

pulmonares

e,

consequentemente,

pesar dos ótimos resultados da cirurgia laparoscópica, a intenção de se fazer uma cirurgia ‘sem cicatriz’ não parou. Em 1985, Mühe1, na Alemanha, realizou a primeira colecistectomia laparoscópica por meio de um

prejudicando as trocas gasosas e aumentando o tempo de

trocáter multicanal de porta única com apenas uma incisão. A primeira cirurgia endoscópica transluminal de orifício natural (NOTES) ocorreu em 2007, minimizando ainda mais o trauma de acesso, sem cicatrizes visíveis. A “competição” entre a laparoscopia padrão com três

volumes e capacidades pulmonares, podendo resultar

ou quatro trocartes, NOTES e a laparoscopia de incisão única levaram ao desenvolvimento rápido de trocartes especiais de uma “porta única”2. A evolução ocorreu

com alteração na alteração ventilação-perfusão ou shunt

pela combinação da habilidade cirúrgica desenvolvida nas técnicas vídeo-laparoscópicas e a alta tecnologia dos modernos instrumentos flexíveis, objetivando diminuição da dor, diminuição do tempo de internação, redução da

pulmonar, através da capacidade vital forçada (CVF)

3,4

incidência de hérnias e melhores resultados estéticos . Procedimentos cirúrgicos abdominais podem

hospitalização. Na colecistectomia por via laparoscópica, a manipulação da cavidade abdominal, conforme explicitado por Ribeiro et al.5, leva à diminuição nos em hipoxemia e atelectasia por disfunção diafragmática. A paresia do diafragma associada ao pneumoperitônio criado na cavidade abdominal, pode levar a atelectasias em bases, resultando num colapso da ventilação alveolar, ocasionando hipoxemia6. O objetivo deste trabalho foi avaliar a função e volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1), e a relação VEF1/CVF % de mulheres submetidas à colecistectomia laparoscópica convencional e por portal único, antes e 24 horas depois do procedimento cirúrgico.

1 - Universidade Federal do Triângulo Mineiro, Departamento de Cirurgia, Uberaba, MG, Brasil. Rev Col Bras Cir. 2018; 45(2):e1652


Borges Análise comparativa da função pulmonar em mulheres submetidas à colecistectomia laparoscópica convencional e por portal único

2

MÉTODOS

lado esquerdo do ligamento redondo, de 10mm, para dissecção e hemostasia. O pneumoperitônio com dióxido

Estudo prospectivo transversal, realizado pela

de carbono (CO2) foi mantido a uma pressão de 14mmHg.

disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo do Hospital

A colecistectomia laparoscópica por portal único

das Clínicas da Universidade Federal do Triângulo

foi realizada com as pacientes posicionadas em decúbito

Mineiro, de 40 mulheres com colelitíase sintomática com

dorsal e, sob anestesia geral, era realizado um discreto

idades entre 18 e 70 anos, distribuídas em dois grupos:

proclive e lateralização esquerda e os membros inferiores

21 pacientes submetidas à colecistectomia laparoscópica

colocados em perneiras (posição francesa ou europeia).

convencional e 19 à colecistectomia laparoscópica por

O cirurgião posicionava-se entre as pernas da paciente e

portal único. O estudo foi analisado e aprovado pelo

o seu primeiro auxiliar, à esquerda. Os monitores eram

Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do

posicionados ao nível do ombro direito da paciente. Uma

Triângulo Mineiro (UFTM) - Parecer no 2503 - e todas as

incisão horizontal de cerca de 1,5cm era realizada por via

pacientes forneceram, por escrito, consentimento livre

transumbilical para colocação da agulha de Veress, por

após esclarecimento.

punção. Quando havia hérnia umbilical, o anel herniário

Os dados das pacientes foram registrados em

era dissecado para colocação, sob visão direta, de agulha

uma ficha de avaliação que continha informações como

ou trocarte. Em seguida, o pneumoperitônio era induzido

idade e variáveis antropométricas. Os critérios de inclusão

e mantido em 14mmHg com insuflação de CO2. Nesta

foram: mulheres com colelitíase sintomática, com idades

incisão era introduzido um trocarte de 10mm através

entre 18 e 70 anos. Os critérios de exclusão foram:

do qual era posicionada a ótica de 30°. Um segundo

gravidez, IMC>35kg/m², déficit neurológico ou cognitivo

trocarte, de 5mm ou 10mm, era introduzido acima e à

que impossibilitasse a realização do teste de força

direita do primeiro, para posicionamento do Hook ou

muscular respiratória, portadoras de doenças sistêmicas

tesoura, entre outros instrumentos manuseados pela

e infecções respiratórias nas quatro semanas que

mão direita do cirurgião. Um terceiro trocarte (5mm ou

antecederam o início do estudo e/ou sinusopatia alérgica

3mm) era introduzido à esquerda e à mesma altura do

sintomática, portadoras de doença pulmonar obstrutiva

segundo trocarte para posicionamento das pinças. Nos

crônica (DPOC), diagnóstico prévio de asma brônquica,

casos em que houve necessidade, um trocarte de 2mm

anormalidades

deformidades

foi introduzido no flanco direito para posicionamento da

torácicas, suspeita ou comprovação de cirrose hepática,

pinça de apreensão com o intuito de auxiliar a exposição

coagulopatia (contagem de plaquetas abaixo de 50.000/

do triângulo de Calot e a dissecção do cístico e artéria

ul), medicação dupla com antagônicos de plaquetas

cística. Quando disponível, uma ótica de 5mm e 30° era

(ácido acetilsalicílico e clopidogrel), pancreatite aguda e

utilizada no momento da colocação de clips no cístico e

icterícia.

artéria cística, permitindo a passagem do clipador através

pleuro-pulmonares,

A colecistectomia laparoscópica convencional

do trocarte de 10mm introduzido previamente na cicatriz

foi realizada com as pacientes posicionadas em decúbito

umbilical. Quando não disponível, um segundo trocarte

dorsal horizontal na mesa operatória e submetidas

de 10mm era introduzido na posição do trocarte de 5mm.

à anestesia geral com monitorização per-operatória

Avaliação da Função Pulmonar

realizada com cardioscopia, monitorização não invasiva

A espirometria era realizada por profissional

da pressão arterial, oximetria de pulso e capnografia.

especializado, no laboratório de função pulmonar

O procedimento foi realizado com a introdução de

da disciplina de Pneumologia da UFTM. Foi utilizado

quatro trocartes:

na região supraumbilical, um de

o espirômetro computadorizado (Master Screen PFT

10mm para colocação da ótica, no flanco direito um

Jaeger), e o exame foi realizado de acordo com os padrões

de 5mm para tração cranial da vesícula e outros dois

da American Thoracic Society (ATS). As pacientes foram

trocartes na mesma linha, um no hipocôndrio direito de

orientadas a permanecer em posição sentada, confortável

5mm para apreensão da vesícula e outro no epigástrio,

e repousar por cinco a dez minutos antes do teste, e no

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momento da realização do mesmo foram orientadas a manter a cabeça em posição neutra e estável. O procedimento foi explicado e demonstrado, pedindo para que as pacientes inspirassem profundamente o máximo possível e expirassem rapidamente dentro do bocal do espirômetro, evitando assim, que ocorresse vazamento de ar ao redor do mesmo. O exame foi realizado três vezes com intervalos de cinco minutos de descanso, e os melhores valores foram transcritos para a ficha de avaliação. A avaliação da função pulmonar através da espirometria é um dos procedimentos pré-operatórios realizados rotineiramente nos pacientes do Departamento Cirurgia do Aparelho Digestivo da UFTM, para identificação e quantificação das alterações funcionais pulmonares. Neste estudo, a espirometria foi realizada em dois momentos: antes e após 24 horas dos procedimentos cirúrgicos. Os parâmetros avaliados neste estudo foram: capacidade vital forçada (CVF) e volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) e a relação VEF1/CVF %. Os valores obtidos foram expressos em litros/segundo e em % do previsto. A CVF é uma das variáveis espirométricas utilizadas para determinar alterações ventilatórias e é obtida por meio da manobra expiratória forçada. Ela representa o volume máximo de ar exalado com esforço máximo, a partir do ponto de máxima inspiração. Quando abaixo de 80% do previsto, na presença de VEF1/CVF normal, sugere distúrbio restritivo. A confirmação pode ser feita através da medida da capacidade pulmonar

3

total (CPT). Na impossibilidade destes métodos, os achados radiológicos compatíveis com doença restritiva, associados à redução de capacidade vital forçada, confirmam a hipótese. O VEF1 representa a quantidade de ar eliminada no primeiro segundo da manobra de CVF. É a medida de função pulmonar utilizada para determinar distúrbios ventilatórios obstrutivos. O VEF1 é medido com a introdução de medidas de tempo (um segundo) na manobra de CVF. Avalia basicamente os distúrbios obstrutivos e quando a CVF estiver diminuída por distúrbios restritivos ele diminuirá proporcionalmente. A relação VEF1/CVF % é a razão entre estas duas medidas e é a que melhor avalia a presença de distúrbios obstrutivos. O valor esperado para determinado indivíduo deriva da equação escolhida. Para indivíduos com até 45 anos de idade, espera-se o valor de 75% ou superior. Abaixo deste valor, o diagnóstico de obstrução é sugestivo e deverá ser definido através da análise paralela de outros valores como FEF25-75, VEF1 e outros fluxos terminais.

RESULTADOS A tabela 1 mostra a média ± desvio padrão de idade e as variáveis antropométricas das pacientes submetidas à colecistectomia laparoscópica convencional e por portal único. A altura diferiu significativamente entre os grupos (p=0,022). No entanto, esta variável antropométrica não está relacionada à formação de cálculos biliares.

Tabela 1. Média ± desvio padrão da idade e as variáveis antropométricas.

Variáveis

CLC

CLPU

p

Idade (anos)

38,38±11,72

34,21±10,51

NS

Peso (kg)

69,4±16,76

64,81±9,63

NS

Altura (m)

1,57±0,07

1,62±0,04

0,022

IMC (kg/m2)

27,9±6,52

24,52±3,67

NS

CLC: colecistectomia laparoscópica convencional; CLPU: colecistectomia laparoscópica por portal único; IMC: índice de massa corpórea; NS: não significativo. Comparação entre sexos pelo teste exato de Fisher. Comparação entre variáveis numéricas, expressa como média ± desvio padrão, pelo teste t de Student.

A média quanto ao tempo entre o início e o final dos procedimentos cirúrgicos no grupo submetido à colecistectomia laparoscópica convencional foi de 62,15±27,75min e no grupo submetido à colecistectomia

laparoscópica por portal único foi de 60,12±18,16min. A média quanto ao tempo entre a indução/anestesia e o final dos procedimentos cirúrgicos no grupo submetido à colecistectomia laparoscópica convencional foi de

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83,16±29,20mim e no grupo submetido á colecistectomia laparoscópica por portal único foi de 80,50±18,37min. Quanto aos hábitos e condições de vida questionados no protocolo inicial quanto à presença ou não de doenças do sistema respiratório e tabagismo, foi constatado que no grupo submetido à cirurgia laparoscópica convencional, apenas duas pacientes (9,5%) apresentavam bronquite, uma paciente (4,8%) rinite alérgica e duas pacientes (4,8%) sinusite. No grupo

submetido à cirurgia laparoscópica por portal único, apenas uma paciente (5,3%) tinha sinusite. Quanto ao hábito de fumar, foi constatado que no grupo submetido à cirurgia laparoscópica convencional apenas três pacientes (14,3%) eram fumantes e no grupo submetido à cirurgia laparoscópica por portal único, seis pacientes (31,6%) eram fumantes, conforme mostra a tabela 2.

Tabela 2. Análise comparativa da presença de doenças respiratórias e tabagismo em pacientes submetidos à colecistectomia laparoscópica convencional e de porta única.

CLC n

CLPU %

n

p* %

Doenças respiratórias

0,4

Bronquite

2

9,5

0

0,0

Rinite alérgica

1

4,8

0

0,0

Sinusite

1

4,8

1

5,3

Não

17

81,0

18

94,7

Tabagismo

0,19

Sim

3

14,3

6

31,6

Não

18

85,7

13

68,4

CLC: colecistectomia laparoscópica convencional; CLPU: colecistectomia laparoscópica de porta única; *Teste de Qui-Quadrado.

Das 40 pacientes participantes do presente estudo, realizaram os testes espirométricos apenas 14 (66,6%) pacientes do total de 21 submetidas à colecistectomia laparoscópica convencional e 16 (84,2%) pacientes do total de 19 submetidas à colecistectomia laparoscópica por portal único. A avaliação da função pulmonar através da espirometria foi realizada antes e após 24h dos procedimentos cirúrgicos. Os parâmetros avaliados neste estudo foram: CVF, VEF1 e a relação VEF1/ CVF (%). Quanto à presença de doenças do sistema respiratório, apenas uma (7,14%) paciente com bronquite do grupo submetido à colecistectomia laparoscópica convencional realizou os testes espirométricos. Os testes dessa paciente foram normais antes e após o procedimento cirúrgico. No Grupo submetido à colecistectomia laparoscópica por portal único a única paciente que relatou apresentar doença do sistema respiratório não realizou a espirometria.

Quanto ao hábito de fumar, apenas uma (7,14%) paciente tabagista do grupo submetido à colecistectomia laparoscópica convencional realizou os testes espirométricos. Os testes dessa paciente foram normais antes e após o procedimento cirúrgico. No grupo submetido à colecistectomia laparoscópica por portal único cinco (31,25%) pacientes tabagistas realizaram os testes espirométricos, sendo que três (18,75%) apresentaram resultados normais antes e após o procedimento cirúrgico e duas (12,5%) pacientes tabagistas apresentaram distúrbio ventilatório restritivo leve após o procedimento cirúrgico. Apenas uma paciente do grupo submetido à colecistectomia laparoscópica convencional apresentava doença do sistema respiratório e era tabagista, no entanto, não realizou os testes espirométricos. Quando comparados os valores da CVF na colecistectomia laparoscópica convencional no período pré-operatório para o pós-operatório, os resultados da

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média foram, respectivamente, 3,20±0,12 litros para 2,52±0,14 litros, p=0,0005. Quando comparados os valores da CVF na colecistectomia laparoscópica por portal único no período pré-operatório para o pós-operatório, os resultados da média foram, respectivamente 3,67±0,14 litros para 3,08±0,15 litros, P<0,0001. Quando comparamos os valores da CVF na colecistectomia laparoscópica convencional versus colecistectomia laparoscópica por portal único no préoperatório os resultados da média foram, respectivamente, 3,20±0,12 litros versus 3,67±0,14 litros, p=0,0219. Quando comparamos os valores da CVF na colecistectomia laparoscópica convencional versus colecistectomia laparoscópica por portal único no pós-operatório os resultados da média foram, respectivamente: 2,52±0,14 litros versus 3,08±0,15 litros, p=0,0119 (Figura 1).

5

colecistectomia laparoscópica por portal único no préoperatório os resultados da média foram, respectivamente, 2,69±0,12 litros versus 3,11±0,10 litros, p=0,0139. Quando comparamos os valores do VEF1 na colecistectomia laparoscópica convencional versus colecistectomia laparoscópica por portal único no pós-operatório os resultados da média foram, respectivamente, 2,12±0,13 litros versus 2,64±0,11 litros, p=0,0068 (Figura 2).

Figura 2. As barras indicam a média e as linhas, o erro padrão da média. *p<0,05 ao comparar os dois tipos de cirurgia no mesmo ponto no tempo (teste t de Student); #p<0,05 ao comparar os níveis pré e préoperatório do mesmo procedimento (teste t de Student emparelhado).

Figura 1. As barras indicam a média e as linhas, o erro padrão da média. *p<0,05 ao comparar os dois tipos de cirurgia no mesmo ponto no tempo (teste t de Student); #p<0,05 ao comparar os níveis pré e préoperatório do mesmo procedimento (teste t de Student emparelhado).

Quando comparados os valores do VEF1 na colecistectomia laparoscópica convencional no período pré-operatório para o pós-operatório, os resultados da média foram, respectivamente: 2,69±0,12 litros para 2,12±0,13 litros, p=0,0007. Quando comparados os valores do VEF1 na colecistectomia laparoscópica por portal único no período pré-operatório para o pós-operatório, os resultados da média foram, respectivamente: 3,11±0,10 litros para 2,64±0,11 litros, p<0,0001. Quando comparamos os valores do VEF1 na colecistectomia laparoscópica convencional versus

Quando comparados os valores do VEF1/CVF na colecistectomia laparoscópica convencional no período pré-operatório para o pós-operatório, os resultados da média foram, respectivamente, 84,12±1,77% para 84,14±2,13%. Quando comparados os valores do VEF1/CVF na colecistectomia laparoscópica por portal único no período pré-operatório para o pós-operatório, os resultados da média foram, respectivamente, 85,25±1,89% para 86,01±1,70%. Quando comparamos os valores do VEF1/ CVF na colecistectomia laparoscópica convencional versus colecistectomia laparoscópica por portal único no pré-operatório, os resultados da média foram, respectivamente, 84,12±1,77% versus 85,25±1,89%. Quando comparamos os valores do VEF1/CVF na colecistectomia laparoscópica convencional versus colecistectomia laparoscópica por portal único no pósoperatório, os resultados da média foram, respectivamente, 84,14±2,13% versus 86,01±1,70% (Figura 3).

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redução da CVF e do VEF1, nos dois grupos de pacientes, quando essas duas variáveis foram comparadas pré e pósoperatoriamente. Alterações na função pulmonar no pósoperatório de colecistectomia laparoscópica são menos graves, pois produzem rompimento muscular mínimo, menor dor pós-operatória e permite deambulação rápida17. No entanto, alguns fatores próprios da cirurgia laparoscópica, tendem a aumentar o risco de trombose, como maior duração do ato cirúrgico na curva do aprendizado; pressão de insuflação usada no pneumoperitônio que provoca estase venosa de membros inferiores, consequente a compressão da veia Figura 3. As barras indicam a média e as linhas, o erro padrão da média. *p<0,05 ao comparar os dois tipos de cirurgia no mesmo ponto no tempo (teste t de Student); #p<0,05 ao comparar os níveis pré e préoperatório do mesmo procedimento (teste t de Student emparelhado).

cava inferior e veias ilíacas; posição de Trendelemburg invertida - posição supina invertida - necessária para exposição adequada do campo operatório que acentua a estase venosa; hipercoagulabilidade induzida pelo pneumoperitônio18. Saad e Zambom19 verificaram queda das

DISCUSSÃO

capacidades pulmonares e do VEF1 no pós-operatório imediato, mas recuperação total desses valores no quinto

Alguns procedimentos cirúrgicos interferem

dia do pós-operatório em cirurgias tóraco-abdominais de

na mecânica pulmonar e tendem a desenvolver

grande porte. A recuperação das funções pulmonares

alterações ventilatórias restritivas, com redução do VEF1

após colecistectomia laparoscópica ocorre entre cinco

e da CVF, podendo esta última variável atingir valor de,

a dez dias20. Na colecistectomia por via laparoscópica,

aproximadamente, 40 a 50% do valor pré-operatório

a complicação pulmonar mais esperada nos dias

e permanecer reduzida por, no mínimo, uma a duas

subsequentes à cirurgia é a presença de atelectasia, que

semanas7. Na maioria dos procedimentos cirúrgicos

varia de 10% a 35%21-23.

abdominais, esses desarranjos atingem seu pico no

A média de idade das pacientes também pode

primeiro dia de pós-operatório momento em que o sistema

ser considerada um fator capaz de interferir na evolução

respiratório se torna mais vulnerável a complicações

pós-operatória. Em nosso estudo, a média de idade dos

pulmonares pós-operatórias8,9. Essas alterações ocorrem,

dois grupos estudados não constituiu um fator de risco

especialmente, em operações no andar superior do

para complicações pulmonares.

abdômen e é determinada principalmente pela disfunção

A incidência de complicações pulmonares

diafragmática, desencadeada pelo estímulo cirúrgico10-12.

pós-operatórias como atelectasias, dispneia transitória

Várias possibilidades têm sido aventadas para

e tosse é conhecida por ser maior em pacientes com

explicar a diminuição do volume pulmonar na cirurgia

doença pulmonar crônica, aumentando o risco de

abdominal. São citados dor, anestesia, tempo de cirurgia,

morbidade e mortalidade após qualquer procedimento

trauma cirúrgico, entre outros. Porém, hoje, o que mais

cirúrgico24. As pacientes incluídas no presente estudo

se aceita é que esta diminuição seja causada por paresia

e que relataram apresentar algum tipo de doença

diafragmática, consequente à uma inibição reflexa do

respiratória, não apresentaram sintomas respiratórios

13-15

diafragma

16

. No trabalho de Ramos et al. , os resultados

três meses antes da cirurgia, que poderiam interferir

mostraram presença de distúrbios ventilatórios restritivos

na avaliação da perda de função pulmonar após os

leves, mais intensos no pós-operatório imediato, com

procedimentos cirúrgicos estudados. No que diz respeito

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Borges Análise comparativa da função pulmonar em mulheres submetidas à colecistectomia laparoscópica convencional e por portal único

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à presença de doenças respiratórias, apenas uma paciente

al.6 houve uma média de 112 minutos de tempo cirúrgico,

com bronquite, pertencente ao grupo submetido à

o que já se constitui numa vantagem da colecistectomia

colecistectomia laparoscópica convencional, realizou

por via laparoscópica, porque diminuía a probabilidade

os testes espirométricos. Os resultados desta paciente

de complicações pulmonares. No presente estudo essa

foram normais antes e após o procedimento cirúrgico.

vantagem foi verificada em ambos os procedimentos

No grupo submetido à colecistectomia laparoscópica por

cirúrgicos, pois no grupo submetido à colecistectomia

portal único, a única paciente que relatou ter doença

laparoscópica convencional a média de tempo entre

respiratória não realizou a espirometria. Portanto, não

a indução da anestesia e o final do procedimento

podemos concluir que a presença de doenças respiratórias

cirúrgico foi de 83,16±29,20min e no grupo submetido

interferiu com os resultados espirométricos, uma vez

à colecistectomia laparoscópica por portal único foi de

que o número de pacientes submetidos ao teste que

80,50±18,37min.

apresentavam doenças respiratórias era muito pequeno e insuficiente para uma afirmação exata. Paschoal

Pereira

pulmonar pós-operatória em cirurgia laparoscópica é que,

menor do que na cirurgia aberta, o que sugere menor

independentemente das condições pré-operatórias do

predisposição desses pacientes ao desenvolvimento

paciente, o ato anestésico e cirúrgico produzem alterações

de complicações. No entanto, foi demonstrado que a

na fisiologia pulmonar que serão determinantes na

laparoscopia produz alterações pequenas, mas que têm

evolução pós-cirúrgica do doente. Esses fatores estão

impacto na função pulmonar, principalmente naqueles

diretamente envolvidos na origem das complicações

pacientes com comprometimento pulmonar prévio32. Na

pulmonares, tanto no paciente que apresenta problemas

avaliação da força muscular respiratória em pacientes de

pulmonares prévios, como naqueles que nunca tiveram

ambos os grupos foi encontrado maior declínio da pressão

doença pulmonar.

inspiratória máxima (PI máx) após 24 horas no grupo de

Quanto

e

25

Sabe-se que o comprometimento da função

ao

tabagismo,

mostraram

este

parece

ser

pacientes submetidas à

colecistectomia laparoscópica

importante na gênese de complicações pulmonares

convencional, com diferença significativa entre os grupos

no pós-operatório, pois associa-se à diminuição do

(p=0,0308)33.

transporte de secreções, aumento da secreção de muco, além de provocar estreitamento das vias aéreas

26-28

A colecistectomia por via laparoscópica é

. No

tida como um procedimento cirúrgico que traz menor

nosso estudo, apenas uma paciente tabagista do grupo

incidência de complicações pulmonares por ter menor

submetido à colecistectomia laparoscópica convencional

potencial de alterar a função respiratória34. As vantagens da

realizou os testes espirométricos, com resultados normais

colecistectomia laparoscópica por portal único em relação

antes e após o procedimento cirúrgico. No grupo

à colecistectomia laparoscópica convencional incluem

submetido à colecistectomia laparoscópica por portal

menor trauma cirúrgico, redução da dor pós-operatória,

único cinco pacientes eram fumantes e os resultados

rápida mobilização pós-cirúrgica e permanência hospitalar

mostraram distúrbio ventilatório restritivo leve em duas

mais curta35. No presente estudo, os valores da CVF e

pacientes após o procedimento cirúrgico e nas outras três

do VEF1 foram significativos quando comparados os dois

pacientes os resultados foram normais antes e após o

tipos de cirurgia em um mesmo momento e também no

procedimento cirúrgico.

pré e no pós-operatório. Os resultados da CVF, nesse

As desvantagens fisiológicas de anestesia

estudo, mostraram valores mais satisfatórios no grupo

prolongada têm sido bastante discutidas e, entre outras,

de pacientes submetidos à colecistectomia laparoscópica

incluem arritmias, depressão miocárdica, hipotensão

por portal único nos tempos analisados e na comparação

e hipóxia

29,30

. É relatada a associação entre a maior

com a colecistectomia laparoscópica convencional.

incidência de complicações pulmonares no pós-operatório

A CVF mostrou-se reduzida caracteristicamente

de cirurgia abdominal com um tempo médio de cirurgia

nos distúrbios restritivos. No presente estudo foi

superior a 210 minutos

31.

No trabalho de Chiavegato et

observado que no pós-operatório do grupo submetido à

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colecistectomia laparoscópica convencional duas pacientes

de pacientes submetidos à colecistectomia laparoscópica por portal único nos tempos analisados e na comparação com a colecistectomia laparoscópica convencional. O VEF1 mostra-se reduzido em doenças obstrutivas de vias aéreas e no presente estudo os resultados mostraram que apenas uma paciente submetida à colecistectomia laparoscópica por portal único apresentou distúrbio ventilatório obstrutivo leve. Observou-se que houve redução maior da CVF e da VEF1 no pós-operatório do grupo de pacientes submetidas à colecistectomia laparoscópica convencional.

apresentaram distúrbio ventilatório restritivo leve, uma paciente distúrbio ventilatório restritivo moderado, uma paciente apresentou distúrbio ventilatório restritivo grave e uma quinta paciente apresentou distúrbio respiratório restritivo leve no pré e no pós-operatório. No grupo de pacientes submetidas à colecistectomia laparoscópica por portal único, cinco pacientes apresentaram no pósoperatório distúrbio ventilatório restritivo leve. Os resultados do VEF1 do presente estudo, também mostraram valores mais satisfatórios no grupo

A B S T R A C T Objective: to evaluate the pulmonary function of women submitted to conventional and single-port laparoscopic cholecystectomy. Methods: forty women with symptomatic cholelithiasis, aged 18 to 70 years, participated in the study. We divided the patients into two groups: 21 patients underwent conventional laparoscopic cholecystectomy, and 19, single-port laparoscopic cholecystectomy. We assessed pulmonary function through forced vital capacity (FVC), forced expiratory volume in the first second (FEV1), and the FEV1/FVC ratio, measured before and 24 hours after the procedure. Results: in both groups, FVC and FEV1 were lower in the postoperative period than those obtained in the preoperative period, with a greater reduction in the group undergoing conventional laparoscopic cholecystectomy. Regarding the FEV1/FVC (%) values, there was no statistically significant difference in any of the groups or times analyzed. Conclusion: there was a greater decline in FVC and FEV1 in the postoperative group of patients submitted to conventional laparoscopic cholecystectomy. ¦

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Pulmonary Function. Women.

cinesioterapia respiratória em pacientes submetidos à cirurgia abdominal alta. Einstein. 2008;6(2):166-9.

1. Mühe E. Long-term follow-up after laparoscopic cholecystectomy. Endoscopy. 1992;24(9):754-8. 2. Navarra G, La Malfa G, Bartolotta G, Currò G. The invisible cholecystectomy: a different way. Surg Endosc. 2008;22(9):2103. 3. Hasukic S, Matovic E, Konjic F, Idrizovic E, Halilovic H, Avdagic S. Transumbilical single-port laparoscopic cholecystectomy. Med Arch. 2012;66(4):276-7. 4. van den Boezem PB, Velthuis S, Lourens HJ, Cuesta MA, Sietses C. Single-incision and NOTES cholecystectomy, are there clinical or cosmetic advantages when compared to conventional laparoscopic cholecystectomy? A case-control study comparing single-incision, transvaginal, and conventional laparoscopic technique for cholecystectomy. World J Surg. 2014;38(1):25-32. 5. Ribeiro S, Gastaldi AC, Fernandes C. Efeito da

6. Chiavegato LD, Jardim JR, Faresin SM, Juliano Y. Alterações funcionais respiratórias na colecistectomia por via laparoscópica. J Bras Pneumol. 2000;26(2):6976. 7. Craig DB. Postoperative recovery of pulmonary function. Anesth Analg. 1981;60(1):46-52. 8. Fairshter RD, Williams JH Jr. Pulmonary physiology in the postoperative period. Crit Care Clin. 1987:3(2):287-306. 9. Grams ST, Ono LM, Noronha MA, Schivinski CI, Paulin E. Breathing exercises in upper abdominal surgery: a systematic review and meta-analysis. Rev Bras Fisioter. 2012;16(5):345-53. 10. Simonneau G, Vivien A, Sartene R, Kunstlinger F, Samii K, Noviant Y, et al. Diaphragm dysfunction induced by upper abdominal surgery. Role of postoperative pain. Am Rev Respir Dis. 1983;128(5):899-903.

Rev Col Bras Cir. 2018; 45(2):e1652


Borges Análise comparativa da função pulmonar em mulheres submetidas à colecistectomia laparoscópica convencional e por portal único

9

11. Ford GT, Whitelaw WA, Rosenal TW, Cruse PJ, Guenter CA. Diaphragm function after upper abdominal surgery in humans. Am Rev Respir Dis. 1983;127(4):431-6.

F. Diaphragmatic and abdominal muscle activity after endoscopic cholecystectomy. Anesth Analg. 1994;78(4):733-9. 23. Torrington KG, Bilello JF, Hopkins TK, Hall EA Jr.

12. en M, Özol D, Bozer M. Influence of preemptive analgesia on pulmonary function and complications for laparoscopic cholecystectomy. Dig Dis Sci. 2009;54(12):2742-7. 13. McAlister FA, Khan NA, Straus SE, Papaioakim M, Fisher BW, Majumdar SR, et al. Accuracy of the preoperative assessment in predicting pulmonary risk after nonthoracic surgery. Am J Respir Crit Care Med. 2003;167(5):741-4. 14. Joia Neto L, Thomson JC, Cardoso JR. Postoperative respiratory complications from elective and urgent/ emergency surgery performed at a university hospital. J Bras Pneumol. 2005;31(1):41-7. 15. Seo YK, Lee HJ, Ha TK, Lee KG. Effect of normal saline irrigation on attenuation of shoulder tip pain and on ß-endorphin levels after laparoscopic cholecystectomy. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2012;22(4):311-4. 16. Ramos GC, Pereira E, Gabriel Neto S, Oliveira EC. Pulmonary performance test after conventional and laparoscopic cholecystectomy. Rev Col Bras Cir. 2007:34(5):326-30. 17. Staehr-Rye AK, Rasmussen LS, Rosenberg J, SteenHansen C, Nielsen TF, Rosenstock CV, et al. Minimal impairment in pulmonary function following laparoscopic surgery. Acta Anaesthesiol Scand. 2014;58(2):198-205. 18. Salim MT, Cutait R. Complicações da cirurgia videolaparoscópica no tratamento de doenças da vesícula e vias biliares. ABCD Arq Bras Cir Dig. 2008;21(4):153-7. 19. Saad IAB, Zambom L. Variáveis clínicas de risco préoperatório. Rev Assoc Med Bras. 2001;47(2):117-24. 20. Williams-Russo P, Charlson ME, MacKenzie CR, Gold JP, Shires GT. Predicting postoperative pulmonary complications. Is it a real problem? Arch Intern Med. 1992;152(6):1209-13. 21. Schauer PR, Luna J, Ghiatas AA, Glen ME, Warren JM, Sirinek KR. Pulmonary function after laparoscopic cholecystectomy. Surgery. 1993;114(2):389-97. 22. Couture JG, Chartrand D, Gagner M, Bellemare

Postoperative pulmonary changes after laparoscopic cholecystectomy. South Med J. 1996;89(7):675-8. 24. Celli B. Respiratory muscle strength after abdominal surgery. Thorax. 1993;48(7):683-4. 25. Paschoal IA, Pereira MC. Abordagem pré-operatória do paciente pneumopata- riscos e orientações. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2000;10(3):29326.

27.

28.

29.

30.

302. Bluman LG, Mosca L, Newman N, Simon DG. Preoperative smoking habits and postoperative pulmonary complications. Chest. 1998;113(4):883-9. Lindström D, Sadr Azodi O, Wladis A, Tønnesen H, Linder S, Nåsell H, et al. Effects of a perioperative smoking cessation intervention on postoperative complications: a randomized trial. Ann Surg. 2008;248(5):739-45. Warner DO, Borah BJ, Moriarty J, Schroeder DR, Shi Y, Shah ND. Smoking status and health care costs in the perioperative period: a population-based study. JAMA Surg. 2014;149(3):259-66. Gehring H, Kuhmann K, Klotz KF, Ocklitz E, RothIsigkeit A, Sedemund-Adib B, et al. Effects of propofol vs isoflurane on respiratory gas exchange during laparoscopic cholecystectomy. Acta Anaesthesiol Scand. 1998;42(2):189-94. Uchiyama H, Shirabe K, Yoshizumi T, Ikegami T, Soejima Y, Ikeda T, et al. Verification of our therapeutic criterion for acute cholecystitis: “perform a subemergency laparoscopic cholecystectomy when a patient is judged to be able to tolerate general anesthesia”--the experience in a single community hospital. Fukuoka Igaku Zasshi. 2013;104(10):339-

43. 31. Pereira EDB, Faresin SM, Juliano Y, Fernandes ALG. Fatores de risco para complicações pulmonares no pós-operatório de cirurgia abdominal alta. J Pneumol. 1996;22(1):19-26. 32. Bablekos GD, Michaelides SA, Roussou T, Charalabopoulos KA. Changes in breathing control and mechanics after laparoscopic vs open cholecystectomy. Arch Surg. 2006;141(1):16-22.

Rev Col Bras Cir. 2018; 45(2):e1652


10

Borges Análise comparativa da função pulmonar em mulheres submetidas à colecistectomia laparoscópica convencional e por portal único

33. Borges MC, Takeuti TD, Terra JA Júnior, Silva AAD, Crema E. Comparative study of respiratory muscle strength in women undergoing conventional and single-port laparoscopic cholecystectomy. Acta Cir Bras. 2017;32(10):881-90. 34. Kundra P, Vitheeswaran M, Nagappa M, Sistla S. Effect of preoperative and postoperative incentive spirometry on lung functions after laparoscopic cholecystectomy. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2010;20(3):170-2. 35. Carus T. Current advances in single-port laparoscopic surgery. Langenbecks Arch Surg. 2013;398(7):925-9.

Recebido em: 07/12/2017 Aceito para publicação em: 16/01/2018 Conflito de interesse: nenhum. Fonte de financiamento: nenhuma. Endereço para correspondência: Eduardo Crema E-mail: cremauftm@mednet.com.br / marisaborges.uftm@gmail.com

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Artigo Original

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Avaliação hemodinâmica de pacientes idosos durante colecistectomia vídeo-laparoscópica Hemodynamic evaluation of elderly patients during laparoscopic cholecystectomy LUIZ PAULO JACOMELLI RAMOS, TCBC-RJ1; RODRIGO BARCELLOS ARAÚJO2; MARIA DO CARMO VALENTE CASTRO3; MARIA ROBERTA MENEGUETTI SERAVALLI RAMOS4; JOSÉ ANTONIO CUNHA-E-SILVA1; ANTONIO CARLOS IGLESIAS, ECBC-RJ1 R E S U M O Objetivo: demonstrar as alterações hemodinâmicas durante a colecistectomia laparoscópica em pacientes idosos com auxílio da ecocardiografia trans-esofágica Métodos: foram estudados trinta e um pacientes idosos (com 60 anos de idade ou mais), ASA I ou II, submetidos à colecistectomia laparoscópica eletiva, sob anestesia geral padronizada, com aferição de parâmetros cardiovasculares através de ecocardiograma trans-esofágico em três momentos diferentes: antes do pneumoperitônio (T1), após a insuflação do CO2 (T2) e na desinsuflação (T3). As variações da pressão arterial sistólica, diastólica e média, da frequência cardíaca, do débito e do índice cardíaco, e da fração de ejeção foram avaliadas estatisticamente. Resultados: apesar de pequenas, somente as variações da pressão arterial diastólica (PAD) e da fração de ejeção (FE) foram estatisticamente significativas. A PAD, em mmHg, nos diferentes momentos, de acordo com a média e desvio padrão, foram: T1=67,5±10,3; T2=73,6±12,4; T3=66,7±9,8. E para a FE, em porcentagem (%), nos diferentes momentos, de acordo com média e desvio padrão, foram: T1=66,7±10,4; T2=63,2±9,9; T3=68,1±8,4. Não houve correlação estatística entre as variações hemodinâmicas, a idade e número de comorbidades dos pacientes. Conclusão: a colecistectomia laparoscópica causa poucas alterações hemodinâmicas que são bem toleradas pela maioria dos pacientes idosos; o comprometimento prévio da função ventricular representa ameaça em pacientes idosos durante a cirurgia; parece haver menor efeito hemodinâmico causado pelo pneumoperitônio do que pelo posicionamento do paciente em Trendelemburg reverso durante a cirurgia. Descritores: Pressão Arterial. Hemodinâmica. Ecocardiografia Transesofagiana. Idoso. Laparoscopia. Pneumoperitônio Artificial.

INTRODUÇÃO

população jovem1-6. Apesar

A

colelitíase ou colecistopatia litiásica é a doença

abdominal cirúrgica mais comum do idoso, com prevalência de 21,4% entre os 60 e 69 anos e 27,5% em

as

de

alterações

diversos

estudos

hemodinâmicas

pneumoperitônio,

os

mecanismos

avaliarem

decorrentes

do

envolvidos

nas

variações cardiovasculares ainda não foram totalmente

indivíduos com mais de 70 anos de idade . O aumento da expectativa de vida associado a maior incidência da colelitíase nos idosos tem resultado num maior número de cirurgias para tratamento da doença sintomática nesse

esclarecidos, tendo sido realizados em grupos de

grupo2. A colecistectomia vídeo-laparoscópica (CVL) é atualmente o procedimento de escolha para o tratamento da colelitíase, sendo usada com grande frequência

Este trabalho visa a demonstrar as alterações hemodinâmicas decorrentes do pneumoperitônio em

mesmo na população idosa com eficácia comparável a

ecocardiograma trans-esofágico (ETE).

1

pacientes

não

homogêneos,

sob

pressões

intra-

abdominais variadas e com diferentes posições durante as cirurgias7-9.

pacientes idosos submetidos à CVL e monitorizados com

1 - Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro, Serviço de Cirurgia Geral e do Aparelho Digestivo, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. 2 - Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro, Serviço de Anestesiologia, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. 3 - Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro, Serviço de Cardiologia, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. 4 - Instituto Nacional de Infectologia Evandro Chagas/FIOCRUZ, Laboratório de Pesquisa Clínica, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. Rev Col Bras Cir. 2018; 45(2):e1659


Ramos Avaliação hemodinâmica de pacientes idosos durante colecistectomia vídeo-laparoscópica

2

MÉTODOS Trinta e um pacientes idosos, portadores de colelitíase, com 60 anos de idade ou mais, de ambos os sexos, diagnosticados através de ultrassonografia abdominal, oriundos do Hospital Universitário Gaffrée e Guinle (HUGG), ao longo de dois anos, foram submetidos à CVL de forma eletiva, e monitorizados com aparelho de ecocardiografia trans-esofágico durante o procedimento. Foram incluídos no estudo idosos classificados como ASA I ou II (American Society of Anesthesiologist), após assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido, e com prévia autorização do Comitê de Ética e Pesquisa do HUGG sob o protocolo número 11607913600005258.

Portadores

de

doenças

cardiovasculares prévias ou esofágicas significativas foram excluídos, bem como os que apresentaram contra indicações absolutas à realização do ETE. Aqueles com quadro de colecistite aguda também foram excluídos. Todos os pacientes foram submetidos à anestesia

geral

padronizada,

com

monitorização

contínua. A indução anestésica foi feita com Fentanil 4mcg/kg, Propofol 2mg/kg e Atracúrio 0,5mg/kg após pré-oxigenação com oxigênio a 100% por três minutos. A intubação orotraqueal (IOT) era realizada dois a três minutos após o relaxante muscular. A manutenção anestésica foi feita com Sevorane. Os pacientes foram ventilados sob o modo de ventilação controlada a volume, VCV, do inglês volume controlled ventilation, com parâmetro programado para

A confecção do pneumoperitônio foi realizada por agulha de Veress e mantida por insuflação continua de dióxido de carbono (CO2) pelo trocarte de 11mm até alcançar uma pressão de 13mmHg. Os pacientes foram operados em decúbito dorsal, posição neutra, sem a posição de Trendelemburg reverso (TR), comum neste tipo de cirurgia. As variáveis obtidas pelo ecocardiograma transesofágico foram o Índice Cardíaco (IC), o Débito Cardíaco (DC) e a Fração de Ejeção (FE), além da aferição da Pressão Arterial Sistólica (PAS), Pressão Arterial Diastólica (PAD), Pressão Arterial Média (PAM) e Frequência Cardíaca (FC), registradas em três momentos diferentes: antes do início do pneumoperitônio (T1), dez minutos após o início da insuflação do CO2 (T2) e cinco minutos após a desinsuflação (T3). O T1 foi realizado antes do início do pneumoperitônio para termos os valores de base de todos os pacientes, sem qualquer interferência do pneumoperitônio. Já o T2, nos mostrou as variáveis quando o pneumoperitônio já estava estabelecido e a pressão intra-abdominal já tinha alcançado seu platô. E, por fim, o T3 foi mensurado cinco minutos após a desinsulflação, momento em que desejávamos obter os valores após um longo período de pneumoperitônio e também para poder avaliar a diferença dos valores hemodinâmicos com e sem a influência de CO2 na cavidade peritoneal. A análise estatística das variações hemodinâmicas nos diferentes momentos foi feita pelo Teste t pareado. Para análise estatística, comparação e discussão dos resultados foram utilizados média e desvio padrão (DP) como medida.

volume total de 7ml/kg (ex.: VCV=490ml em uma pessoa com peso de 70Kg), uma frequência respiratória (FR) de

RESULTADOS

12irpm, com PEEP (pressão positiva expiratória final, do inglês positive end expiratory pressure) de 5cmH2O, que é a PEEP fisiológica e pico de 40cmH2O, com uma relação inspiratória/expiratória (I:E) de 1:2. Todos os pacientes foram monitorizados com eletrocardiograma contínuo, oxímetro de pulso e capnógrafo. A aferição automática da pressão arterial sistêmica ocorreu a cada cinco minutos. Esses parâmetros foram registrados após IOT, com a confecção do pneumoperitônio e durante o estudo com o ETE.

Dos 31 pacientes estudados, nove eram do sexo feminino e 22 do sexo masculino. A média de idade foi de 67,2 anos. Três pacientes foram classificados como ASA I e 28 como ASA II. Entre estes últimos, 22 (71%) apresentavam somente uma comordidade (hipertensão arterial sistêmica - HAS); cinco (16,1%) tinham duas comorbidades (HAS e diabetes mellitus tipo 2 - DM) e um (3,2%) possuía três comorbidades (HAS, DM e artrose) (Tabela 1).

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Tabela 1. Caracterização dos pacientes.

Frequências

Características Sexo Masculino Feminino Idade 60 a 69 anos 70 a 79 anos ASA I II Número de co-morbidades 0 1 2 3

N

%

9 22

29,0% 71,0%

22 9

71,0% 29,0%

3 28

9,7% 90,3%

3 22 5 1

9,7% 71,0% 16,1% 3,2%

3

parâmetros avaliados. confecção do pneumoperitônio Após observamos, de forma geral, pequena variação nos parâmetros hemodinâmicos, com repercussão clínica pouco expressiva. O aumento na pressão arterial sistólica e diastólica foi mínimo, apesar de estatisticamente significativo no caso da PAD (P=0,014). A PAS, em mmHg, nos diferentes momentos de acordo com média e desvio padrão, foram: T1=108,3±14,8; T2=115,7±17,0; T3=111,6±14,4. E as variações encontradas foram de: T2-T1=7,1±21,6; e T3-T2=-4,1±21,7. As variações não tiveram significância estatística com p valor =0,067 e 0,301, respectivamente. A PAD, em mmHg, nos diferentes momentos de acordo com média e desvio padrão, foram: T1=67,5±10,3; T2=73,6±12,4; T3=66,7±9,8. E as variações encontradas foram de: T2-T1=6,2±13,2; e T3-T2=-6,9±12,3. As variações tiveram significância estatística com p valor =0,014 e 0,004, respectivamente (Figura 1 e Tabela 2).

A normalidade das variáveis hemodinâmicas estudadas foi verificada em T1 (previamente à confecção do pneumoperitônio) através do teste de normalidade de Kolmogorov-Smirnov. As estatísticas descritivas dos parâmetros hemodinâmicos no momento pré-insulflação (T1) nos 31 pacientes idosos submetidos à colecistectomia vídeo-laparoscópica tiveram os seguintes resultados de acordo com a média e desvio padrão: PAS=108,3±14,8; PAD=67,5±10,3; PAM=82,9±11,3; FC=64,1±12,6; DC=4,14±1,33; IC=2,49±0,81; FE=66,7±10,4. O p-valor do teste de normalidade de Kolmogorov-Smirnov não apresentou significância estatística em nenhum dos

Figura 1. Média da Pressão Arterial Diastólica (PAD) em mmHg.

Tabela 2. Pressão Arterial Diastólica (PAD) em mmHg.

Momentos Estatísticas Média Desvio padrão p-valor

Variações (D) na PAD

T1 pré-insuflação

T2= 10min pós-insuflação

T3= 5min pós-retirada

67,5 10,3

73,6 12,4

66,7 9,8

A PAM, em mmHg, nos diferentes momentos de acordo com média e desvio padrão, foram: T1=82,9±11,3; T2=88,5±13,7; T3=82,5±10,7. E as variações encontradas

T2-T1

T3-T2

6,2 13,2 0,014

-6,9 12,3 0,004

foram de: T2-T1=5,6±17,5; e T3-T2=-6,0±16,7. As variações não tiveram significância estatística com p valor =0,082 e 0,054, respectivamente.

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A FC, em batimentos por minuto (bpm), nos diferentes momentos de acordo com média e desvio padrão, foram: T1=64,1±12,6; T2=64,0±13,3; T3=65,7±8,3. E as variações encontradas foram de: T2T1=-0,1±14,2; e T3-T2=1,7±11,0. As variações não tiveram significância estatística com p-valor=0,960 e 0,393, respectivamente. O DC, em ml/min, nos diferentes momentos de acordo com média e desvio padrão, foram: T1=4,4±1,33; T2=4,26±1,39; T3=4,42±1,18. E as variações encontradas foram de: T2-T1=0,13±1,23; e T3-T2=0,16±1,12. As variações não tiveram significância estatística com p-valor= 0,573 e 0,442, respectivamente. O IC, em L/min/m³, nos diferentes momentos de acordo com média e desvio padrão, foram: T1=2,49±0,81; T2=2,57±0,86; T3=2,66±0,73. E as variações encontradas foram de: T2-T1=0,08±0,73; e T3-T2=0,09±0,66. As variações não tiveram significância estatística com p-valor= 0,527 e 0,451, respectivamente. A FE, em porcentagem (%), nos diferentes momentos de acordo com média e desvio padrão,

foram: T1=66,7±10,4; T2=63,2±9,9; T3=68,1±8,4. E as variações encontradas foram de: T2-T1=-3,5±8,8; e T3-T2=4,9±8,9. Apesar de pequena, a queda da fração de ejeção foi estatisticamente significativa, diminuindo 5,24% (p=0,035) na variação de T2-T1. E no período após a desinsuflação do CO2 a fração de ejeção voltou a aumentar (P=0,005) (Figura 2 e Tabela 3).

Figura 2. Média da Fração de Ejeção (FE) em %.

Tabela 3. Fração de Ejeção (FE) em %.

Momentos Estatísticas

Variações (D) na FE

T1 pré-insuflação

T2= 10min pós-insuflação

T3= 5min pós-retirada

T2-T1

T3-T2

Média

66,7

63,2

68,1

-3,5

4,9

Desvio padrão

10,4

9,9

8,4

8,8

8,9

0,035

0,005

p-valor

A seguir, na tabela 4, mostramos os resultados, em média, das variáveis do estudo sendo comparados os diferentes momentos. Tabela 4. Resultados em média x Momentos de aferição.

p-valor Estatística/Momentos

T1

T2

T3

T2-T1

T3-T2

T2-T1

T3-T2

PAS mmHg

108,3

115,7

111,6

7,4

-4,1

0,067

0,301

PAD mmHg

67,5

73,6

66,7

6,2

-6,9

0,014

0,004*

PAM mmHg

82,9

88,5

82,5

5,6

-6,00

0,082

0,054

FC bpm

64,1

64,00

65,7

-0,1

1,7

0,96

0,393

DC ml/min

4,14

4,26

4,42

0,13

0,16

0,573

0,442

IC L/min/m²

2,49

2,57

2,66

0,08

0,09

0,527

0,451

FE %

66,7

63,2

68,1

-3,5

4,9

0,035

0,005*

*Resultados com significância estatística. Rev Col Bras Cir. 2018; 45(2):e1659


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DISCUSSÃO Apesar das vantagens já reconhecidas da CVL em relação à cirurgia convencional10, o pneumoperitônio leva a alterações cardiovasculares que são bem toleradas por indivíduos saudáveis, mas podem constituir ameaça a pacientes que apresentam comorbidades, frequentes nos idosos. Diversos trabalhos demonstraram alterações hemodinâmicas durante a colecistectomia laparoscópica com resultados conflitantes11-14. Joris et al.14 mostraram em estudo com pacientes jovens saudáveis que os efeitos combinados da anestesia, posição de Trendelemburg reverso e pneumoperitônio levam à diminuição do índice cardíaco em 50% associado ao aumento da PAM e da resistência vascular sistêmica (RVS). As mesmas alterações foram apresentadas por Mc Laughlin et al.15 em trabalho semelhante, com redução significativa do DC. Apesar disso, nesta mesma faixa etária, há estudos que não mostraram qualquer alteração no DC16, PAM, FC ou FE9. Do mesmo modo, vários trabalhos com idosos também não mostraram mudanças significativas nos parâmetros hemodinâmicos durante o pneumoperitônio. Dhoste et al.17 concluem em seu artigo com pacientes idosos ASA III, que a insuflação abdominal gradual, até 12mmHg, seguida de uma inclinação de dez graus na posição de TR não altera a estabilidade cardiovascular, mantendo-se o DC. Joshi et al.7 avaliaram pacientes com média de idade de 67 anos através de monitorização com ETE durante colecistectomia laparoscópica, e apesar de ter observado aumento da PAM e RVS, não evidenciou alteração da fração de ejeção. Cunningham et al.12, similarmente, também não observaram qualquer alteração neste parâmetro e sugerem que a função ventricular mantémse preservada. Estudo recente composto por pacientes jovens e idosos submetidos à CVL concluiu que esta cirurgia induz a alterações hemodinâmicas significativas causadas em sua maioria pela insuflação de CO2, e que, quanto maior a pressão intra-abdominal estabelecida maior será o nível de variação hemodinâmica e a absorção de CO2 pelo peritônio18. Porém, somente foram avaliadas nesse trabalho as variações da PAM, PAS e FC, dados insuficientes para tais afirmações. Em nosso estudo, não observamos grande variação na PAM, DC e IC. A FE se altera discretamente com o pneumoperitônio, caindo

5

5,24% (P=0,035) (Figura 2) em relação ao período anterior a insuflação do CO2, o que clinicamente pouco significou. Porém, vale ressaltar que em pacientes com a função ventricular comprometida esta alteração pode representar uma ameaça. Os principais responsáveis pelas alterações hemodinâmicas durante a colecistectomia laparoscópica são o efeito mecânico compressivo do pneumoperitônio, a absorção do CO2 e o estabelecimento da posição de Trendelemburg reverso (TR), sendo difícil determinar isoladamente a contribuição de cada um desses fatores para estas alterações12. A diminuição da pré-carga, o aumento da pós-carga e a liberação sistêmica de fatores humorais estão associados a essas mudanças19. Neste trabalho os pacientes foram operados em posição neutra e o resultado mostra alterações tímidas da função cardíaca durante o pneumoperitônio. Ressalta-se que a aferição no momento T2 ocorreu somente dez minutos após inicio da insuflação do gás e, portanto, com mínima absorção de CO2 até então. Estes achados podem sugerir que a posição de TR tem maior participação nas alterações hemodinâmicas do que a confecção do pneumoperitônio. Outros autores já sugeriram o mesmo19. Ainda na mesma linha, Dorsay et al. 20 afirmaram que a realização do pneumoperitônio, por si só, tem mínimo efeito hemodinâmico, e que a posição TR seria a responsável, em seu estudo, pela diminuição do DC, tendo a redução do retorno venoso como etiologia. Podemos concluir com nosso estudo que a colecistectomia laparoscópica leva a alterações hemodinâmicas, que em sua maioria são discretas e clinicamente pouco expressivas, sendo bem toleradas em pacientes idosos. Pacientes idosos com a função ventricular comprometida podem apresentar maior risco durante a cirurgia laparoscópica pela diminuição da fração de ejeção. O efeito da insuflação do CO2 nas variações hemodinâmicas, por si só, mostrou-se pouco significativo. Pode haver uma maior contribuição da posição de TR nas variações hemodinâmicas do que a confecção do pneumoperitônio. No presente estudo, somente as variações da pressão arterial diastólica (PAD) e da fração de ejeção (FE) foram estatisticamente significativas. Não houve correlação estatística entre as variações hemodinâmicas, a idade e número de comorbidade dos pacientes.

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A B S T R A C T Objective: to demonstrate hemodynamic changes during laparoscopic cholecystectomy in elderly patients with trans-esophageal echocardiography. Methods: we studied 31 elderly patients (aged 60 years or older), ASA I or II, who underwent elective laparoscopic cholecystectomy under general, standardized anesthesia, with cardiovascular parameters measured using transesophageal echocardiography at three different times: before the pneumoperitoneum (T1), after CO2 insufflation (T2) and at deflation (T3). We statistically evaluated changes in systolic, diastolic and mean blood pressure, heart rate, cardiac output and index, and ejection fraction. Results: although small, only the diastolic blood pressure (DBP) and ejection fraction (EF) variations were statistically significant. The mean ± standard deviation of DBP in mmHg at the different times were: T1=67.5±10.3; T2=73.6±12.4; and T3=66.7±9.8. And for EF, in percentage (%) they were: T1=66.7±10.4; T2=63.2±9.9; and T3=68.1±8.4. There was no statistical correlation between hemodynamic variations, age and number of patients’ comorbidities. Conclusion: laparoscopic cholecystectomy causes few hemodynamic changes that are well tolerated by the majority of the elderly patients; prior impairment of ventricular function represents a threat in elderly patients during surgery; there appears to be a lower hemodynamic effect caused by the pneumoperitoneum than by the patient’s positioning in a reverse Trendelemburg during surgery. Keywords: Blood Pressure. Hemodynamics. Echocardiography, Transesophageal. Aged. Laparoscopy. Pneumoperitoneum, Artificial.

REFERÊNCIAS 1. Loureiro ER, Klein SC, Pavan CC, Almeida LD, da Silva FH, Paulo DN. Laparoscopic cholecystectomy in 960 elderly patients. Rev Col Bras Cir. 2011;38(3):155-9. 2. Yetkin G, Uludag M, Oba S, Citgez B, Paksoy I. Laparoscopic cholecystectomy in elderly patients. JSLS. 2009;13(4):587-91. 3. Tagle FM, Lavergne J, Barkin JS, Unger SW. Laparoscopic cholecystectomy in the elderly. Surg Endosc. 1997;11(6):636-8. 4. Annamaneni RK, Moraitis D, Cayten CG. Laparoscopic cholecystectomy in the elderly. JSLS. 2005;9(4):40810. 5. Yaman C, Renner S, Binder H, Oppelt P. Laparoscopy in elderly women. J Gynecol Surg. 2009;25(2):61-6. 6. Zhu Q, Mao Z, Jin J, Deng Y, Zheng M, Yu B. The Safety of CO2 pneumoperitoneum for elderly patients during laparoscopic colorectal surgery. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2010;20(1):54-7. 7. Joshi GP, Hein HA, Mascarenhas WL, Ramsay MA, Bayer O, Klotz P. Continuous transesophageal echoDoppler assessment of hemodynamic function during laparoscopic cholecystectomy. J Clin Anesth. 2005;17(2):117-21. 8. Goodale RL, Beebe DS, McNevin MP, Boyle M, Letourneau JG, Abrams JH, et al. Hemodynamic, respiratory, and metabolic effects of laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg. 1993;166(5):533-7.

9. D’Ugo D, Persiani R, Pennestri F, Adducci E, Primieri P, Pende V, et al. Transesophageal echocardiographic assessment of hemodynamic function during laparoscopic cholecystectomy in healthy patients. Surg Endosc. 2000;14(2):120-2. 10. Efron DT, Bender JS. Laparoscopic surgery in older adults. J Am Geriat Soc. 2001;49(5):658-63. 11. Critchley LA, Critchley JA, Gin T. Haemodynamic changes in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy: measurement by transthoracic electrical bioimpedance. Br J Anaesth. 1993;70(6):681-3. 12. Cunningham AJ, Turner J, Rosenbaum S, Rafferty T. Transoesophageal echocardiographic assessment of haemodynamic function during laparoscopic cholecystectomy. Br J Anaesth. 1993;70(6):621-5. 13. Carter JF, Chang EY, Haynes G, Scardo JA. Hemodynamic effects of pneumoperitoneum during gynecologic laparoscopic surgery. J Gynecol Surg. 1997;13(4):169-73. 14. Joris JL, Noirot DP, Legrand MJ, Jacquet NJ, Lamy ML. Hemodynamic changes during laparoscopic cholecystectomy. Anesth Analg. 1993;76(5):106771. 15. McLaughlin JG, Seheeres DE, Dean RJ, Bonnell BW. The adverse hemodynamic effects of laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc. 1995;9(2):121-4. 16. Larsen JF, Svendsen FM, Pedersen V. Randomized clinical trial of the effect of pneumoperitoneum

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on cardiac function and haemodynamics during laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg. 2004;91(7):848-54. 17. Dhoste K, Lacoste L, Karayan J, Lehuede MS, Thomas D, Fusciardi J. Haemodynamic and ventilatory changes during laparoscopic cholecystectomy in elderly ASA III patients. Can J Anesth. 1996;43(8):783-8. 18. Umar A, Mehta KS, Mehta N. Evaluation of hemodynamic changes using different intra-abdominal pressures for laparoscopic cholecystectomy. Indian J Surg. 2013;75(4):284-9. 19. Hirvonen EA, Poikolainen EO, Pääkkönen ME, Nuutinen LS. The adverse hemodynamic effects of anesthesia, head-up tilt, and carbon dioxide pneumoperitoneum during laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc. 2000;14(3):272-7.

20. Dorsay DA, Greene FL, Baysinger CL. Hemodynamic changes during laparoscopic cholecystectomy monitored with transesophageal echocardiography. Surg Endosc. 1995;9(2):128-33; discussion 133-4. Recebido em: 08/12/2017 Aceito para publicação em: 1o/02/2018 Conflito de interesse: nenhum. Fonte de financiamento: nenhuma. Endereço para correspondência: Antônio Carlos Iglesias E-mail: aciglesias.lf@gmail.com / joseantoniocunha@yahoo.com.br

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Artigo Original

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Fatores preditores de complicações da drenagem de tórax em pacientes vítimas de trauma Predictors of chest drainage complications in trauma patients CECÍLIA ARAÚJO MENDES1; ELCIO SHIYOITI HIRANO,TCBC-SP2

R E S U M O Objetivo: identificar fatores preditores de complicações da drenagem torácica em pacientes vítimas de trauma, atendidos em um Hospital Universitário. Métodos: estudo retrospectivo de 68 pacientes submetidos à drenagem torácica pós-trauma, no período de um ano. Foram analisadas as seguintes variáveis: sexo, idade, mecanismo de trauma, índices de trauma, lesões torácicas e associadas, ambiente em que foi realizado o procedimento, tempo de permanência do dreno, grau de experiência do executor do procedimento, complicações e evolução. Resultados: a média de idade dos pacientes foi de 35 anos e o sexo masculino foi o mais prevalente (89%). O trauma contuso foi o mais frequente, com 67% dos casos, e destes, 50% por acidentes de trânsito. A média do TRISS (Trauma and Injury Severity Score) foi 98, com taxa de mortalidade de 1,4%. As lesões torácicas e associadas mais frequentes foram, respectivamente, fraturas de costelas (51%) e trauma abdominal (32%). A média de permanência do dreno foi de 6,93 dias, sendo maior nos pacientes sob ventilação mecânica (p=0,0163). A taxa de complicações foi de 26,5%, com destaque para o mau posicionamento do dreno (11,77%). A drenagem hospitalar foi realizada, em 89% dos casos, por médicos do primeiro ano de especialização. A drenagem torácica realizada no atendimento pré-hospitalar apresentou nove vezes mais chances de complicações (p=0,0015). Conclusão: os fatores preditores de complicações para drenagem torácica pós-trauma foram: procedimento realizado em local adverso e ventilação mecânica. A alta taxa de complicações demonstra a importância dos protocolos de cuidados com a drenagem torácica. Descritores: Traumatismos Torácicos. Drenagem. Complicações Pós-Operatórias.

INTRODUÇÃO

O

trauma torácico está presente em 10% a 15% dos traumatizados, é responsável por 25% de todos os óbitos1, devido primariamente ao comprometimento das vias aéreas e da ventilação. A ventilação pode estar alterada por lesões torácicas isoladas ou associadas, como hemotórax, pneumotórax, contusão pulmonar, fraturas de arcos costais e lesões de vasos intercostais. Nos dois primeiros exemplos, o tratamento, em sua grande maioria, é a drenagem torácica fechada, procedimento cirúrgico de pequeno porte, que pode ser executado inclusive no Atendimento Pré-Hospitalar (APH)2-4. É importante salientar que menos de 10% dos traumas torácicos contusos e menos de 30% dos penetrantes irão

A drenagem torácica em selo d’água, quando realizada corretamente, é um procedimento seguro e, em torno de 80% dos pacientes apresentam resolução adequada5,6. As complicações, quando ocorrem, podem ser originadas por dois fatores: a) técnico, por desconhecimento da anatomia torácica, treinamento inadequado, falta de experiência ou deficiência de supervisão, quando realizado por médico em treinamento, e b) infeccioso, quando o procedimento é realizado em ambiente inapropriado ou sem cuidados de assepsia e antissepsia7. Este estudo tem por objetivo identificar fatores preditores relacionados às complicações da drenagem torácica, em pacientes vítimas de trauma, correlacionando-os com a literatura.

5

requerer cirurgia de maior porte .

1 - Universidade Estadual de Campinas, Programa de Pós-Graduação, Mestrado em Ciências da Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas, Campinas, SP, Brasil. 2 - Universidade Estadual de Campinas, Disciplina de Cirurgia do Trauma, Faculdade de Ciências Médicas, Campinas, SP, Brasil. Rev Col Bras Cir. 2018; 45(2):e1543


Mendes Fatores preditores de complicações da drenagem de tórax em pacientes vítimas de trauma

2

MÉTODOS

RESULTADOS

Estudo descritivo, analítico e retrospectivo de 68 pacientes traumatizados que foram submetidos à drenagem torácica fechada em selo d’água, no APH ou na Unidade de Emergência do Hospital de Clínicas (HC) da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), no período de abril de 2013 a abril de 2014. Foram excluídos pacientes menores de 14 anos de idade. Foi solicitada a dispensa do termo de consentimento livre e esclarecido, de acordo com a Resolução no 196, do Código de Ética Médica. Parecer aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa sob número: 474339. Foram analisadas as seguintes variáveis: sexo, idade, mecanismo de trauma, índices de trauma, tempo de permanência do dreno, lesões associadas, nível de graduação do médico que executou o procedimento, ambiente em que foi realizada a drenagem, complicações e evolução clínica. Os dados foram analisados pelo Serviço de Bioestatística da FCM da Unicamp, que utilizou o programa: Statistical Analysis System for Windows (SAS), versão 9.4. SAS Institute Inc., 2002-2008, Cary, NC, USA8-10.

Dos 68 pacientes estudados, 89% eram do sexo masculino, com média de idade de 35 anos. O Revised Trauma Scores (RTS) teve mediana de 7,84 e o Trauma and Injury Severity Score (TRISS) de 98. O mecanismo de trauma predominante foi o contuso (67% dos casos), sendo o evento motociclístico o mais prevalente, com 22% da casuística. Os ferimentos penetrantes por projétil de arma de fogo e por arma branca corresponderam a 16% dos casos individualmente. Quando agrupados, os eventos de trânsito (motociclístico, automobilístico e atropelamento), equivaleram a 50% da casuística. A lesão torácica isolada ocorreu em 14 pacientes, e a lesão associada mais frequente foi o trauma abdominal, em 32% dos casos, seguido do traumatismo craniano e das fraturas de ossos longos, cada um com 10% da casuística. O acometimento de mais de dois segmentos corpóreos esteve presente em 26% dos pacientes. Contusão pulmonar e fratura de costela foram as lesões torácicas mais frequentes (Figura 1).

Figura 1. Lesões torácicas mais frequentes.

A drenagem torácica bilateral foi realizada em 19% dos casos. O tempo de permanência do dreno variou de um a 19 dias, com média de 6,93 dias. Os pacientes que necessitaram de ventilação mecânica permaneceram mais tempo com dreno torácico, com relevância estatística, p=0,0163. Em 56 pacientes as drenagens torácicas foram realizadas em ambiente hospitalar, e destas, 89% (50 pacientes) foram realizadas por médicos do primeiro ano de especialização cirúrgica. A taxa de drenagem torácica no APH foi de 17,6% (12 pacientes), e apresentou risco de complicações

nove vezes maior quando comparado aos realizados em ambiente hospitalar, com p=0,0015. (Tabela 1). Tabela 1. Incidência de complicações após drenagem torácica conforme o ambiente onde foi realizada.

Drenagem

Complicações Não (n/%)

Sim (n/%)

Hospitalar (n=56)

46 / 82,1

10 / 17,9

APH* (n=12)

4 / 33,3

8 / 66,7

Total (n=68)

50 (73,5)

18 (26,5)

*APH=Atendimento Pré-Hospitalar.

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Mendes Fatores preditores de complicações da drenagem de tórax em pacientes vítimas de trauma

A taxa geral de complicações foi de 26,5% (18 pacientes), sendo o mau posicionamento do dreno, com necessidade de nova drenagem, a complicação mais frequente com oito casos (Tabela 2). Estas ocorreram por manutenção do último orifício do dreno fora da cavidade pleural (n=4) e por dreno introduzido no subcutâneo (n=2) ou na cavidade abdominal (n=2).

3

O Revised Trauma Scores (RTS) é um índice fisiológico do paciente na admissão, que se baseia em três parâmetros: nível neurológico (ECG), pressão arterial sistólica e frequência respiratória, quanto maior o valor, melhor é o prognóstico. O Injury Severity Score (ISS) é um índice anatômico que classifica a gravidade das lesões em cada segmento corpóreo. O Trauma and Injury Severity Score (TRISS) é um índice que demonstra a probabilidade

Tabela 2. Complicações da drenagem torácica.

de sobrevida do traumatizado e é calculado pela

No de casos

%

associação entre RTS, ISS, idade do paciente e tipo de

Hemotórax residual

2

2,9

trauma (contuso ou penetrante). No presente estudo,

Pneumotórax residual

3

4,4

77,9% dos casos apresentaram RTS entre 5 e 8, com

Pneumonia

5

7,4

probabilidade de sobrevida de 80%. A mediana do TRISS

Re-drenagem

8

11,8

foi de 0,98, compatível com a baixa mortalidade de 1,4%.

Total

18

26,5

Complicações

A toracoscopia foi indicada em dois pacientes: um por empiema (perfuração gástrica pelo dreno em paciente com hérnia diafragmática traumática) e outro por hemotórax residual infectado. O paciente do empiema evoluiu com encarceramento e necessidade de pleurostomia. A média de tempo de hospitalização foi de 20 dias. Ocorreu um óbito (1,5%) por múltiplas complicações, decorrentes da gravidade das lesões associadas.

A taxa de complicações de 26,5% ocorreu por drenos mal posicionados e por hemotórax e pneumotórax residuais, que também podem estar relacionadas a drenos mal posicionados na cavidade pleural, dobrados ou direcionados para o diafragma, o que dificulta a saída de ar e líquidos. O hemotórax residual ocorreu em 2,9% dos nossos casos e o tratamento foi realizado por toracoscopia. O hemotórax residual pós-trauma, no trabalho de Navsaria et al., ocorreu em 4,4% dos pacientes submetidos à drenagem torácica. A videoassisted thoracoscopic surgery (VATS) obteve sucesso na higienização do espaço pleural em 80% dos casos e falha em 20% por presença de encarceramento pulmonar,

DISCUSSÃO

sendo necessária a realização de toracotomia13. Estudo

A violência urbana predomina nos países em desenvolvimento. No Brasil a taxa de óbitos por homicídio na faixa etária de 15 a 29 anos é 20 vezes maior do que a taxa de países europeus11. Em estudo do Hospital Universitário em Damasco, na Síria, com 888 pacientes com trauma torácico, os acidentes de trânsito foram a principal causa, em áreas fora das zonas de conflito. O atropelamento foi o mecanismo mais frequente (40% dos casos), o sexo masculino foi o mais prevalente (89% dos casos), a média de idade foi de 31 anos e as lesões associadas ocorreram em 36% dos pacientes, com predomínio de fraturas de extremidades (19% dos casos), seguido por trauma abdominal e crânio-encefálico (respectivamente, 13% e 8% dos casos)12, diferente da nossa casuística, em que o trauma abdominal foi a lesão mais associada ao trauma torácico (32% dos casos) e o evento mais prevalente foi o motociclístico.

de Rezende Neto et al. enfatiza que o hemotórax residual contribui para o aumento do tempo de internação, custos e morbidade, sendo que a complicação infecciosa é 12 a 16 vezes mais frequente14. A definição e o diagnóstico do hemotórax retido não são consenso, fato que frequentemente leva ao atraso do tratamento adequado, aumentando as chances de complicações infecciosas, prolongando tempo de internação e de permanência do dreno. No centro de trauma da Universidade de Ciências Médicas do Irã, Abbasi et al. demonstraram que é seguro a retirada do dreno em pacientes sob ventilação mecânica, desde que se respeite os seguintes critérios: débito menor de 300 mililitros em 24 horas, ausência de escape aéreo e exame radiográfico com expansão pulmonar. Ressaltam ainda que a retirada do dreno reduz morbidade, complicações e diminui tempo

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Mendes Fatores preditores de complicações da drenagem de tórax em pacientes vítimas de trauma

de hospitalização15. Os critérios utilizados na Disciplina de Cirurgia de Trauma - Unicamp para retirada do dreno de tórax pós-trauma são: débito claro menor que 100 mililitros em 24 horas, ausência de escape aéreo, expansibilidade pulmonar plena pelo exame radiográfico simples de tórax e ao exame físico. O presente estudo demonstrou que a retirada do dreno em pacientes sob ventilação mecânica foi tardia, com relevância estatística (p=0,0163). Aylwin et al. avaliaram a drenagem torácica realizada no APH e no intra-hospitalar por equipe de trauma conforme preceitos do ATLS. Com amostra de 57 pacientes, apresentou uma taxa de complicação global de 14%. Destes 31% eram por tubos mal posicionados e 17% precisaram ser submetidos à nova drenagem. Concluiu que não houve diferença dos riscos de complicações da drenagem no APH e intra-hospitalar e que as complicações intra-hospitares por falhas na técnica apresentaram taxas elevadas, que chamaram a atenção para a adequada formação e treinamento da equipe16. No presente estudo, 17,6% foram drenados no APH, sendo um caso em unidade primária de saúde. Esse grupo de pacientes teve nove vezes mais risco de complicações do que o grupo submetido à drenagem torácica em nosso Serviço, com p=0,0015. O ambiente do APH é adverso e diversos fatores locais e externos podem contribuir com o aumento da taxa de complicações, como, por exemplo, sujidade do local, variação climática (chuva, vento), posição inadequada, material e recursos limitados. Kesieme et al. realizaram avaliação entre médicos residentes de cirurgia do primeiro ano sobre os pontos anatômicos para realizar a drenagem torácica e revelaram que 45% não identificaram o local correto, sendo o erro mais comum (20%) a inserção muito baixa. Concluíram que são complicações evitáveis17. Um estudo que envolveu quatro hospitais de ensino na Nigéria avaliou o nível de experiência dos médicos residentes de cirurgia quanto ao domínio e experiência em drenagem torácica e constatou que 10% dos entrevistados nunca tinham realizado o procedimento e 77% o realizaram pela primeira vez no primeiro ano de treinamento da residência. Identificou também que 40% nunca tinham colocado o dreno torácico em conexão com aspiração contínua. Apenas 30% examinavam o paciente novamente e conferiam o exame radiográfico

simples de tórax após a drenagem, e finaliza que, sendo este um procedimento simples e salvador em situações críticas, o treinamento dos médicos cirurgiões deve ser feito no início da carreira cirúrgica com supervisão adequada17. No presente estudo, 89% das drenagens intra-hospitalares foram realizadas pelo médico residente do primeiro ano de especialização cirúrgica. Não houve relação estatística de maiores complicações nesse grupo em relação ao grupo drenado por médicos com maior nível de experiência. Em 2015, foi avaliado o impacto de um protocolo de Cuidado Padronizado com o Dreno de Tórax (CPDT) em um hospital público, referência para trauma, na cidade de Belo Horizonte/Brasil, como parte do programa de melhoria da qualidade de atendimento ao trauma “QI - Quality Improvement”. O grupo estudado apresentou lesão isolada de parede torácica, pulmão e/ ou pleura, era hemodinamicamente estável e com ISS inferior a 17. A implementação do CPDT foi efetiva na redução de complicações: redução significativa (p<0,05) de hemotórax retido, empiema, pneumonia, infecção de ferida, tempo de internação e permanência do dreno. A realização de fisioterapia respiratória passou de 1% para 96% dos pacientes, a drenagem no centro cirúrgico de 59% para 75% e uso de antibiótico profilático de 31% para 54%. O grupo que recebeu fisioterapia duas vezes ao dia teve 79% menos chance de hemotórax retido. A drenagem no centro cirúrgico esteve associada à redução de empiema, pneumonia e infecção de ferida operatória. O estudo enfatiza que as complicações pleuro-pulmonares antes da implementação do CPDT não condiziam com parâmetros internacionais aceitáveis, entre 11% e 31%, e que houve declínio para 6,5%18. A drenagem no APH, o mecanismo de trauma, a necessidade de ventilação mecânica e lesões em outros segmentos corporais são alguns dos fatores preditores de complicações da drenagem do tórax observados na presente pesquisa e elencados pela literatura12. São variáveis que revelam a gravidade do paciente e a necessidade de cuidados específicos. Portanto, a compreensão dessas variáveis irá influenciar no manejo e evolução dos pacientes submetidos à drenagem torácica. A taxa de mortalidade em pacientes hospitalizados por lesão isolada do tórax situa-se entre 4% e 8%. Quando há outro segmento corpóreo envolvido

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aumenta para 10% a 25% e chega a 35% quando há comprometimento de múltiplos sistemas orgânicos19. No presente estudo, 18 pacientes (26%) apresentaram lesões em mais de dois segmentos corpóreos, e ocorreu um óbito por lesões de múltiplos órgãos. Concluímos que os fatores preditores de complicações da drenagem torácica pós-trauma foram:

5

local adverso para realizar o procedimento, como no APH e ventilação mecânica, que determina maior tempo de permanência do dreno. Nossa taxa de complicações aproxima-se do limite superior da literatura, o que demonstra a importância da elaboração de protocolos de cuidados com pacientes submetidos à drenagem torácica.

A B S T R A C T Objective: to identify predictors of chest drainage complications in trauma patients attended at a University Hospital. Methods: we conducted a retrospective study of 68 patients submitted to thoracic drainage after trauma, in a one-year period. We analyzed gender, age, trauma mechanism, trauma indices, thoracic and associated lesions, environment in which the procedure was performed, drainage time, experience of the performer, complications and evolution. Results: the mean age of the patients was 35 years and the male gender was the most prevalent (89%). Blunt trauma was the most frequent, with 67% of cases, and of these, 50% were due to traffic accidents. The mean TRISS (Trauma and Injury Severity Score) was 98, with a mortality rate of 1.4%. The most frequent thoracic and associated lesions were, respectively, rib fractures (51%) and abdominal trauma (32%). The mean drainage time was 6.93 days, being higher in patients under mechanical ventilation (p=0.0163). The complication rate was 26.5%, mainly poor drain positioning (11.77%). Hospital drainage was performed in 89% of cases by doctors in the first year of specialization. Thoracic drainage performed in prehospital care presented nine times more chances of complications (p=0.0015). Conclusion: the predictors of post-trauma complications for chest drainage were a procedure performed in an adverse site and mechanical ventilation. The high rate of complications demonstrates the importance of protocols of care with the thoracic drainage. Keywords: Thoracic Injuries. Drainage. Postoperative Complications.

REFERÊNCIAS

statistics. Am Stat.1981;35(3):124-9. 9. Fleiss JL. Statistical methods for rates and proportions.

1. Oikonomou A, Prassopoulos P. CT imaging of blunt chest trauma. Insights Imaging. 2011;2(3):281-95. 2. Calhon JH, Trinkle JK. Pathophysiology of chest trauma. Chest Surg Clin N Am. 1997;7(2):199-211. 3. Silas MG, Belluzzo GR, Miguel EG, Bahdur R, Pires AC. Traumatismos torácicos: análise de 231 casos. Arq Med ABC. 1990;13(1-2):19-21. 4. Symbas PN. Chest drainage tubes. Surg Clin North Am. 1989;69(1):41-6. 5. Block EF, Kirton OC, Windsor J, Kestner M. Guided percutaneous drainage for posttraumatic empyema thoracics. Surgery. 1995;117(3): 282-7. 6. Dural K, Gulbahar G, Kocer B, Sakinci U. A novel and safe technique in closed tube thoracostomy. J Cardiothorac Surg. 2010;5:21. 7. Kesieme EB, Dongo A, Ezemba N, Irekpita E, Jebbin N, Kesieme C. Tube thoracostomy: complications and its management. Pulm Med. 2012;2012: 256878. 8. Conover WJ, Iman RL. Rank transformations as a bridge between parametric and nonparametric

2nd ed. New York: John Wiley & Sons; 1981. 10. Montgomery DC, Peck EA. Introduction to linear regression analysis. New York: John Wiley & Sons; 1982. 11. Brasil. Ministério da Saúde. Organização PanAmericana

da

Saúde.

Rede

Interagencial

de

Informações para Saúde. Demografia e saúde: contribuição para análise de situação e tendências. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde; 2009. 12. Al-Koudmani I, Darwish B, Al-Kateb K, Taifour Y. Chest trauma experience over eleven-year period at al-Mouassat university teaching hospital-Damascus: a retrospective review of 888 cases. J Cardiothorac Surg. 2012;7:35. 13. Navsaria PH, Vogel RJ, Nicol AJ. Thoracoscopic evacuation of retained posttraumatic hemothorax. Ann Thorac Surg. 2004;78(1):282-5; discussion 285-6. 14. Rezende Neto JB, Pastore Neto M, Hirano ES, Rizoli S, Nascimento Júnior B, Franga GP. Abordagem do

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15.

16.

17.

18.

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hemotórax residual após a drenagem torácica no trauma. Rev Col Bras Cir. 2012;39(4):344-9. Abbasi HR, Farrokhnia F, Sefidbakht S, Paydar S, Bolandparvaz S. Chest tube removal time in trauma patients on positive ventilation pressure: a randomized clinical trial. Bull Emerg Trauma. 2013;1(1):17-21. Aylwin CJ, Brohi K, Davies GD, Walsh M. Prehospital and in-hospital thoracostomy: indications and complications. Ann R Coll Surg Eng. 2008; 90(1):54-7. Kesieme EB, Olusoji O, Inuwa IM, Ngene CI, Aigbe E. Management of chest drains: a national survey on surgeons-in-training experience and practice. Niger J Surg. 2015;21(2):91-5. Abreu EMS, Machado CJ, Pastore Neto M, Rezende Neto JB, Sanches MD. Impacto de um protocolo de cuidados a pacientes com trauma torácico drenado.

Rev Col Bras Cir. 2015;42(4):231-7. 19. Fontelles MJP, Mantovani M. Trauma torácico: fatores de risco de complicações pleuropulmonares pós drenagem pleural fechada. Rev Col Bras Cir. 2000;27(6):400-7. Recebido em: 23/11/2017 Aceito para publicação em: 09/01/2018 Conflito de interesse: nenhum. Fonte de financiamento: nenhuma. Endereço para correspondência: Elcio Shiyoiti Hirano E-mail: hirano.es@gmail.com / ceciliaaraujomendes@gmail.com

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Artigo Original

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Perfil do residente de Cirurgia Geral: quais as mudanças no Século XXI? Profile of the General Surgery resident: what are the changes in the 21st Century? SAMIR RASSLAN, TCBC-SP1; MARIANA SOUSA ARAKAKI1; ROBERTO RASSLAN, TCBC-SP1; EDIVALDO MASSAZO UTIYAMA, TCBC-SP1 R E S U M O Objetivo: verificar o perfil dos residentes de Cirurgia Geral do Hospital das Clínicas (HC) da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Métodos: foram avaliados os residentes aprovados no concurso do Programa de Residência Médica em Cirurgia Geral do HC-FMUSP nos anos de 2014, 2015 e 2016. O estudo foi realizado por meio de coleta de dados de questionário e informações obtidas da Comissão de Residência Médica da Instituição. Foram analisados: dados da identificação, origem do candidato, escola da graduação, ensino cirúrgico recebido, razão da escolha pela Cirurgia, expectativas na residência, escolha da especialidade futura e pretensões ao término da residência médica. Também foi analisado o resultado do exame de acesso às especialidades. Resultados: a média de idade foi de 25,8 anos, sendo 74,3% do sexo masculino. A maioria (84,4%) cursou a graduação em escolas públicas, sendo 68% no Sudeste; 85,2% dos residentes foram aprovados no primeiro concurso. A escolha da especialidade estava definida em 75,9% no início da residência, porém 49,5% mudaram ao longo do treinamento. Cirurgia Plástica, Urologia e Cirurgia do Aparelho Digestivo foram escolhidas por 61,5%. Consideraram adequadas as 60 horas semanais 83,3%. Eram favoráveis ao acesso direto à especialidade 27,3%. Ao término da especialidade, 53,3% pretendiam continuar em São Paulo e 26,2% retornar ao Estado de origem. A pósgraduação stricto sensu era pretendida por 68,3%. Conclusão: o perfil atual do residente revela redução na procura pela Cirurgia Geral, definição mais precoce da especialidade, opções por áreas cada vez mais específicas e uma atividade que ofereça melhor qualidade de vida. Descritores: Internato e Residência. Educação Médica. Especialidades cirúrgicas. Escolha da Profissão.

INTRODUÇÃO

consiste em treinamento sob supervisão permanente, com o ensino ministrado pelo corpo docente, com

A

residência é uma etapa fundamental na formação do médico para que tenha condições de exercer a profissão de forma adequada. É um recurso institucionalizado em termos mundiais, e considerado a forma mais eficiente de aprofundar os conhecimentos em

o residente tendo responsabilidade no cuidado

do

determinado campo da ciência médica1. Foi introduzida no final do Século XIX por William Halsted, Professor de

gerais de acesso direto, a Cirurgia Geral é a segunda

Cirurgia, e William Osler, Professor de Clínica Médica no Hospital da Universidade de Johns Hopkins em Baltimore, nos Estados Unidos, com a participação de outros professores da Instituição. No Brasil, teve início em 1944, no Hospital do Servidor Público Estadual do Rio de Janeiro

Ginecologia e Pediatria. No HC-FMUSP, nos últimos anos,

e no Hospital das Clínicas (HC) da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP)1. A residência, como proposta desde o princípio,

Alguns fatores influenciam a escolha da

doente e participação em pesquisa, havendo um sistema piramidal na progressão do estágio. O objetivo fundamental é preparar o médico para atuar na prática clínica2. Dentre as quatro grandes áreas de especialidades mais procurada, depois da Clínica Médica, seguida pela concorrem para a Cirurgia Geral em média dez a 12 candidatos por vaga, para um treinamento de dois anos de duração, e que constitui um pré-requisito de acesso às especialidades cirúrgicas. especialidade, e entre eles, o estilo ou qualidade de vida, o prestígio da área e o fator econômico tem sido

1 - Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, Departamento de Cirurgia, Disciplina de Cirurgia Geral e Trauma, São Paulo, SP, Brasil.

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determinantes. No entanto, para a maioria dos estudantes da graduação médica, fatores como o prestígio e salário são menos relevantes do que um equilíbrio adequado entre o trabalho e a vida particular3-7. A Dermatologia, a Otorrinolaringologia e a Oftalmologia são as três mais procuradas entre aquelas de acesso direto, com uma média de mais de 15 candidatos por vaga. A procura pela Cirurgia Geral vem diminuindo nestes últimos anos, e esta falta de interesse tem sido atribuída à proliferação de especialidades cirúrgicas, ao excesso de trabalho, ao maior número de estudantes do sexo feminino no curso de graduação médica, e principalmente pela perda de modelos a imitar, que tem sido referida em inúmeras publicações que discutem o assunto8,9. Em função destes aspectos, o perfil do residente de Cirurgia Geral tem mudado. O objetivo deste trabalho é verificar o perfil dos residentes de Cirurgia Geral do HC-FMUSP, analisando particularidades da formação no curso de graduação médica, a escolha da especialidade após os dois anos iniciais e as pretensões ao fim do treinamento.

MÉTODOS Foram avaliados os residentes aprovados no concurso para o preenchimento das 48 vagas/ano do Programa de Residência Médica em Cirurgia Geral do HCFMUSP nos anos de 2014, 2015 e 2016. O trabalho foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética da Instituição sob o número 679416. O estudo foi realizado por meio de dados obtidos de duas fontes: através da elaboração de questionário distribuído, de preenchimento opcional, no primeiro trimestre do início da residência, e de informações retiradas da Comissão de Residência Médica da Instituição (COREME). Foram coletadas: a identificação (sexo, idade, estado civil), procedência do candidato, a escola de graduação médica e número de concursos prestados até ingressar na residência. O questionário também analisou: a influência para escolha da residência em Cirurgia, as expectativas para os dois anos de treinamento, a escolha da especialidade futura e aspectos relativos às pretensões após o término da residência.

RESULTADOS As respostas de caráter pessoal foram obtidas de 85,4% dos residentes e os dados oriundos da COREME foram avaliados na totalidade. A média de idade foi de 25,8 anos, com predomínio do sexo masculino (74,3%), sendo 3% casados ao ingressar na residência médica. Para 85,2% dos residentes, a aprovação ocorreu no primeiro concurso prestado para Cirurgia Geral, e 14,8% já haviam realizado prova para a mesma especialidade em anos anteriores. Além do concurso de residência no Hospital das Clínicas, 61,2% tinham realizado provas em outros serviços, com índice de aprovação de 97,2%. Com relação ao Curso de Graduação Médica, 84,4% eram originários de Escolas Públicas, com 68% concluindo a formação na região Sudeste. Dos 144 residentes selecionados, 49 (34%) eram alunos egressos da FMUSP, com 66% das vagas ocupadas por alunos vindos de diferentes escolas médicas do país (Tabela 1). Tabela 1. Perfil dos Residentes de Cirurgia Geral - FMUSP (2014-2016).

Média de idade

25,8 anos

Sexo masculino

74,3%

Casados

3,3%

Oriundos da região Sudeste

68%

Aprovados no 1o concurso

85,2%

Oriundos de escolas públicas

84,4%

Egressos da FMUSP

34%

Participaram de equipe cirúrgica na graduação

48%

A escolha por uma especialidade cirúrgica foi influenciada pelos estágios realizados no curso de graduação médica para 71,5%, que tiveram a oportunidade de auxiliar e realizar procedimentos durante o internato. Referiram ter participado de equipes cirúrgicas durante o curso de graduação 48%. A opção pelo HC foi por se tratar de um centro de referência. Com relação à escolha da especialidade, 107 (75,8%) já tinham a definição da carreira a seguir no início da residência. Na evolução do treinamento, 53 (49,5%) mudaram a escolha após os estágios em todas as Disciplinas incluídas no programa (Tabela 2). A

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Cirurgia Plástica e a Urologia eram as mais desejadas, e com a Cirurgia do Aparelho Digestivo, foram as principais especialidades escolhidas por 61,5%. Tabela 2. Escolha da Especialidade - FMUSP (2014-2016).

Especialidade definida no início da residência

75,8%

Mudaram de opção

49,5%

Na opinião dos residentes, 83,3% consideraram adequada as 60 horas semanais de treinamento, porém 16,7% as julgaram insuficientes. Além disso, 27,3% eram favoráveis ao acesso direto à especialidade. Na questão relativa ao significado do período de dois anos do treinamento, foram apresentadas três respostas, com possibilidade de assinalar mais de uma opção: confirmação da especialidade (52,8%), aquisição de requisitos técnicos básicos (78%) e a Cirurgia Geral como um caminho a ser percorrido até a especialidade (17,1%). Dos 144 residentes que iniciaram o programa, três desistiram e sete não pleitearam vaga para a especialidade. Dos 134 que concorreram às especialidades, 42 (31,4%) não foram aprovados, 83 (61,9%) continuaram no HC-FMUSP e nove (6,7%) conseguiram vagas em outras instituições (Tabela 3). Tabela 3. Resultado do exame de acesso à especialidade - FMUSP (2014-2016).

Aprovados no HC-FMUSP

61,9%

Aprovados em outras instituições

6,7%

Não aprovados

31,4%

Com relação às expectativas após a residência na especialidade, 53,3% pretendiam continuar em São Paulo, 11,9% trabalhar no interior do Estado e 26,2% retornar ao Estado de origem. Ainda como planos para o futuro, 68,3% pretendiam cursar a Pós-Graduação estrito senso.

DISCUSSÃO A residência de Cirurgia Geral do Hospital das Clínicas da FMUSP oferece um número expressivo de vagas, e o perfil de residentes selecionados vem mudando nestes últimos anos. Os candidatos são jovens,

3

com uma média de idade de 25,8 anos, e 25,7% são do sexo feminino. Este número é considerado expressivo se compararmos com a porcentagem de mulheres que faziam a opção pela cirurgia há duas ou três décadas. As especialidades mais procuradas pelas mulheres são a Cirurgia Plástica, seguida da Cirurgia Vascular. Desde a implantação em 2006, o Programa de Cirurgia Geral Avançada treinou 58 residentes, e destes, apenas nove (15,5%) eram mulheres. Apesar de hoje as mulheres representarem quase 50%, as vezes até mais, dos estudantes de medicina, a opção pela Cirurgia Geral não é proporcional, pois a excessiva carga de trabalho interfere com a vida familiar. Além disso, em função do menor número de mulheres cirurgiãs em relação aos homens, e do fato de poucas ocuparem cargos de chefia ou liderança, observa-se uma falta de modelos ou exemplos que sirvam de estímulos para outras seguirem a carreira cirúrgica6,10. O número de candidatos por vagas se mantém constante apesar da abertura indiscriminada de escolas médicas, sendo que muitas ainda não formaram suas primeiras turmas, mas seguramente o número de candidatos deve aumentar nos próximos anos. Deve-se ressaltar que alunos originários de escolas com estrutura deficitária, normalmente, não se inscrevem no concurso do HC-FMUSP, pois a probabilidade de aprovação é pequena pela significativa procura, do elevado nível do exame e das despesas relacionadas aos custos da taxa de inscrição. Assim, não é surpresa que 84,4% dos residentes sejam originários de Escolas Públicas, sendo que 68% concluíram a formação na região Sudeste. No entanto, pode ser considerada surpresa o fato de que apenas 34,7% dos residentes são alunos egressos da própria FMUSP, ao contrário do passado, quando a maioria das vagas era por eles ocupada. Dois aspectos podem explicar estes dados: primeiro, que em 2011, houve um aumento no número de vagas para a Cirurgia Geral, passando de 36 para 48; segundo, a diminuição do número de alunos que faz a opção pela especialidade. Em média, 20 a 30 alunos optam pela Cirurgia Geral, e mesmo que todos fossem aprovados, sempre sobrariam vagas para alunos de outras Faculdades. No entanto, trata-se de um concurso aberto, e o HC-FMUSP tem se destacado por selecionar excelentes candidatos de diferentes Escolas Médicas e regiões do País. Nos Estados

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Unidos, progressivamente, vem ocorrendo uma queda na procura pela Cirurgia Geral pelos alunos no final do Curso de Graduação, caindo de 12% para 6%8. Kleinert et al.6, analisando as respostas de questionário enviado para 1098 estudantes de medicina na Alemanha, verificaram que 14% tinham planos de escolher uma especialidade cirúrgica. Como já comentado na introdução, esta procura vem diminuindo em função de vários aspectos. A opção de escolha está voltada para as especialidades que permitem um estilo e qualidade de vida melhores do que aquele determinado pela Cirurgia Geral, que envolve um longo tempo de treinamento, intensa dedicação no cuidado de doentes graves e críticos, prolongado período confinado no centro cirúrgico e inúmeros plantões. É interessante que estes aspectos não pareciam ter tanta relevância no passado como se observa atualmente. Dos egressos da residência em Cirurgia Geral nos Estados Unidos, apenas 30 a 40% atuam como cirurgiões gerais. A opção é pelas demais especialidades, com tendência crescente pelas “mini ou subespecialidades”5. O cirurgião que no passado via o doente como um todo, hoje atua em um determinado segmento corporal, quando não apenas em um órgão, ou então no cuidado de uma doença exclusiva. Um fato que chama a atenção é a tendência pela especialização precoce do cirurgião, objeto de discussão contínua por diversas entidades cirúrgicas, entre elas a American Surgical Association e o American College of Surgeons11,12. Em função do extraordinário avanço tecnológico, o “modelo Halstediano” de treinamento que formou inúmeras gerações de hábeis cirurgiões deve ser modificado, incorporando as novas conquistas, especialmente a prática em laboratórios e simuladores13,14. Estamos na era da vídeo-cirurgia e da robótica, que constitui o presente e o futuro da cirurgia. Como resultado do avanço científico, tecnológico e do desenvolvimento do conhecimento médico, os novos e jovens médicos aspiram a ser “super especialistas”. A tendência à subespecialização é considerada inevitável. Dentre os vários fatores, um aspecto que contribui é a presumida relação inversa entre o volume cirúrgico de um cirurgião e a taxa de complicações e mortalidade operatórias. Os doentes querem ser tratados em centros de excelência e por cirurgiões com casuísticas expressivas de doenças específicas9,15,16.

Aproximadamente 50% dos residentes selecionados tiveram estímulo durante o curso de graduação para a escolha da especialidade, por meio de participação e auxílio de procedimentos operatórios vinculados a um cirurgião ou equipe cirúrgica. No início do treinamento, 75,8% deles já demonstraram preferência pela especialidade que iriam concorrer ao final do segundo ano da residência. Isto tem sido referido como frequente, pois geralmente no final do curso de graduação o aluno já tem definida a especialidade a ser exercida. Entretanto, 49,5% dos residentes mudaram a escolha após ter cumprido todos os estágios nas diferentes disciplinas. Nestes últimos anos, a Cirurgia Plástica e a Urologia, junto com a Cirurgia do Aparelho Digestivo, têm sido as áreas mais procuradas dentre as nove oferecidas ao final do treinamento. Foram escolhidas por mais de 60% dos residentes que fizeram os dois anos de Cirurgia Geral no HC-FMUSP. No entanto, temos observado nos últimos anos, que dos 48 residentes que terminam o treinamento, apenas oito a 12 deles (20%) fazem a opção pela Cirurgia do Aparelho Digestivo ou pela Cirurgia Geral Programa Avançado (o maior número para a primeira), com os 80% restantes optando pelas outras especialidades. No Programa de Residência Médica no Brasil existem problemas crucias. É de conhecimento que 30% ou mais dos egressos do curso de graduação não têm acesso a nenhum programa de residência, visto que o número de bolsas é menor que o número de formandos. As opções para os que não conseguem acesso a residência são: o alistamento nas Forças Armadas, atuação no Programa de Saúde da Família, em ambulatório/posto de saúde ou em pronto atendimento/ pronto socorro. Isto, via de regra, ocorre sem que o médico tenha ainda formação adequada para o exercício profissional. Outra questão consiste no fato de que 30% dos que terminam a residência de Cirurgia Geral não tem acesso à especialidade, porque que o número de bolsas também é menor, o que determina um afunilamento no programa de treinamento. A opção é trabalhar como Cirurgião Geral, especialmente em Pronto Socorro, aguardando uma nova tentativa em futuro próximo para completar a formação. Desta forma, atuam em uma das áreas mais complexas e desafiadoras da cirurgia, que é a cirurgia de urgência, obrigados a tomar decisões rápidas

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e enfrentar procedimentos complexos para os quais não estão adequadamente treinados. Coleman et al.15, em trabalho com residentes após cinco anos de treinamento, verificaram que 38% deles não se sentiam preparados ou seguros para a prática da Cirurgia Geral. Até mesmo após longo tempo de treinamento, a formação pode ser incompleta. No Brasil, a situação é ainda mais complexa, tendo em vista a qualidade limitada de muitos programas e o tempo dedicado à formação do cirurgião. Nestes últimos anos, existe uma preocupação quanto a eficácia do treinamento, de modo a tornar os residentes seguros e competentes, principalmente após a redução da carga horária de trabalho. Isto tem gerado estudos analisando diferentes aspectos do ensino e formação do residente17-22. Em nosso meio, Santos e Salles23,24 elaboraram uma forma de avaliar a habilidade técnica dos residentes de Cirurgia Geral, que receberão ao final do estágio o título de especialista. Selecionaram procedimentos operatórios de pequena, média e grande dificuldade. A conclusão foi que a avaliação proposta é objetiva, prática e de fácil aplicabilidade. A avaliação da habilidade técnica e do conhecimento são fundamentais na qualificação e certificação do cirurgião. Lamentavelmente, o Brasil talvez seja o único país no mundo que concede o Título de Especialista em Cirurgia Geral após apenas dois anos de residência. Dos dois anos de treinamento, excluindo os dois meses de férias, restam 22 que são distribuídos em dez ou 12 áreas/especialidades, sendo que em média 40 a 45% da carga horária total é relacionada ao estágio em Serviço de Cirurgia Geral. Na verdade, é uma residência de “Cirurgia em Geral” e não de Cirurgia Geral. Nesta análise deve ser considerada ainda a redução da carga horária de trabalho para 60 horas semanais, diminuindo ainda mais a permanência do residente no Hospital. Este tema foi objeto de editorial, ainda recente, da revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões que tinha por título: “Serão dois anos suficientes?”25. A concessão do título de especialista em Cirurgia Geral, a mais ampla área da Cirurgia, após período de treinamento curto e insuficiente, descaracteriza a formação do Cirurgião Geral. Em países da União Europeia e também nos Estados Unidos, o reconhecimento da qualificação profissional vincula-se a treinamento de quatro a seis anos e a realização de

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determinado número de procedimentos operatórios. O HC-FMUSP oferece 46 vagas para as nove especialidades cirúrgicas. Como muitos candidatos optam pela mesma especialidade, e pelo fato de se tratar de concurso aberto, o número de não selecionados é significativo. Dos residentes que terminaram os dois anos de treinamento, 31,4% não foram aprovados, e 61,9% continuaram na instituição. Os não selecionados estão entre aqueles que pleitearam as especialidades mais concorridas. Quanto às perspectivas, mais de 50% pretendem permanecer em São Paulo, inclusive aqueles oriundos de outros Estados. A pós-graduação estrito senso é pretendida por quase 70%. É preocupante um residente considerar estes dois anos iniciais de treinamento como via de passagem para a especialidade. Isto explica a postura de não demonstrar interesse ou entusiasmo por cirurgias mais complexas e no cuidado de doentes críticos ou complicados. O residente não quer atuar em procedimentos que talvez nunca mais venha a ver ou realizar. Estas observações são mais evidentes no segundo ano de residência, especialmente a partir do segundo semestre, quando se aproxima o exame de seleção para a especialidade. O residente está mais preocupado em estudar para a prova do que com o aprendizado. As demais especialidades Cirúrgicas dependem da Cirurgia Geral para educação, prática clínica e pesquisa8. Outro aspecto a ser ressaltado, é que a maioria significativa entende como suficientes as 60 horas semanais de trabalho. No entanto, este tempo é considerado inadequado para a formação cirúrgica, sendo que o residente tem o direito de interromper as atividades, uma vez atingido o limite da carga horária. A redução da carga horária tem por objetivo oferecer ao residente tempo para descanso ou estudo, porém não é incomum a prática de plantões noturnos remunerados, fora da instituição de ensino, comprometendo as atividades normais do dia seguinte. Este estudo apresenta limitações, pois avalia a população de uma única instituição, num período curto de tempo e com número limitado de residentes. Embora passível de críticas, certamente, reflete o estado atual da residência de Cirurgia Geral em nosso meio. Diante do perfil dos residentes, é necessário rever o tempo de treinamento para formação do Cirurgião Geral, assim

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como discutir a necessidade da prova para ingressar na especialidade. Deve-se refletir se o acesso direto às especialidades não seria uma atitude mais eficaz do ponto de vista econômico e para a formação do Cirurgião. Concluímos assim, que o perfil atual do residente, quando comparado com passado não muito distante, revela: a redução na procura pela Cirurgia Geral,

tendência à definição precoce da especialidade, opções por áreas cada vez mais especificas ou restritas e por uma atividade que ofereça melhor qualidade de vida. A análise deste estudo reflete as características do residente de cirurgia geral que estão provavelmente relacionadas aos valores inerentes da geração atual.

A B S T R A C T Objective: to verify the profile of the General Surgery residents of the Clinics Hospital (HC) of the Faculty of Medicine of the University of São Paulo (FMUSP). Methods: we evaluated the residents approved in the public contest for the Medical Residency Program in General Surgery of HC-FMUSP in the years 2014, 2015 and 2016. We carried out the study by applying a questionnaire and gathering information from the Medical Residency Commission of the Institution. We analyzed data on identification, origin of the candidate, undergraduate school, surgical teaching received, reason for choosing Surgery, residency expectations, choice of future specialty and pretensions as to the end of medical residency. We also analyzed the result of the examination of access to specialties. Results: the mean age was 25.8 years; 74.3% of residents were male. The majority (84.4%) had attended public medical schools, 68% of which were in the Southeast region; 85,2% of the residents were approved in the first contest. The specialty choice was present for 75.9% of individuals at the beginning of the residency program, but 49.5% changed their minds during training. Plastic Surgery, Urology and Digestive System Surgery were chosen by 61.5%. Sixty hours per week work were considered adequate by 83.3%; 27.3% favored direct access to the specialty. At the end of the specialty, 53.3% intended to continue in São Paulo, and 26.2%, to return to their State of origin. A strict-sense post-graduate course was intended by 68.3%. Conclusion: the current profile of the resident reveals a reduction in the demand for General Surgery, an earlier definition of the specialty, options for increasingly specific areas and an activity that offers a better quality of life. Keywords: Internship and Residency. Education, Medical. Specialties, Surgical. Career Choice.

REFERÊNCIAS 1. Sampaio SAP. A implantação da residência médica no hospital das clínicas: 40 anos de história. São Paulo: FUNDAP; 1984. 2. Malangoni MA, Biester TW, Jones AT, Klingensmith ME, Lewis FR, Jr. Operative experience of surgery residents: trends and challenges. J Surg Educ. 2013;70(6):783-8. 3. Gelfand DV, Podnos YD, Wilson SE, Cooke J, Williams RA. Choosing general surgery: insights into career choices of current medical students. Arch Surg. 2002;137(8):941-5. 4. Debas HT. Surgery: a noble profession in a changing world. Ann Surg. 2002;236(3):263-9. 5. Cockerham WT, Cofer JB, Biderman MD, Lewis PL, Roe SM. Is there declining interest in general surgery training? Curr Surg. 2004;61(2):231-5. 6. Kleinert R, Fuchs C, Romotzky V, Knepper L,

7.

8. 9.

10.

11.

Wasilewski ML, Schroder W, et al. Generation Y and surgical residency - Passing the baton or the end of the world as we know it? Results from a survey among medical students in Germany. PLoS One. 2017;12(11):e0188114. Hill EJ, Bowman KA, Stalmeijer RE, Solomon Y, Dornan T. Can I cut it? Medical students’ perceptions of surgeons and surgical careers. Am J Surg. 2014;208(5):860-7. Fernández-Cruz L. General surgery as education, not specialization. Ann Surg. 2004;240(6):932-8. Stitzenberg KB, Sheldon GF. Progressive specialization within general surgery: adding to the complexity of workforce planning. J Am Coll Surg. 2005;201(6):92532. Hill E, Vaughan S. The only girl in the room: how paradigmatic trajectories deter female students from surgical careers. Med Educ. 2013;47(6):547-56. Debas HT, Bass BL, Brennan MF, Flynn TC, Folse JR,

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12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

Freischlag JA, Friedmann P, Greenfield LJ, Jones RS, Lewis FR Jr, Malangoni MA, Pellegrini CA, Rose EA, Sachdeva AK, Sheldon GF, Turner PL, Warshaw AL, Welling RE, Zinner MJ; American Surgical Association Blue Ribbon Committee. American Surgical Association Blue Ribbon Committee Report on Surgical Education: 2004. Ann Surg. 2005;241(1):18. Richardson JD. The role of general surgery in the age of surgical specialization. Am Surg. 1999;65(12):11037. Pellegrini CA, Warshaw AL, Debas HT. Residency training in surgery in the 21st century: a new paradigm. Surgery. 2004;136(5):953-65. Richardson JD. Workforce and lifestyle issues in general surgery training and practice. Arch Surg. 2002;137(5):515-20. Coleman JJ, Esposito TJ, Rozycki GS, Feliciano DV. Early subspecialization and perceived competence in surgical training: are residents ready? J Am Coll Surg. 2013;216(4):764-71. Birkmeyer JD, Stukel TA, Siewers AE, Goodney PP, Wennberg DE, Lucas FL. Surgeon volume and operative mortality in the United States. N Engl J Med. 2003;349(22):2117-27. Bell RH Jr, Biester TW, Tabuenca A, Rhodes RS, Cofer JB, Britt LD, et al. Operative experience of residents in US general surgery programs: a gap between expectation and experience. Ann Surg. 2009;249(5):719-24. Mattar SG, Alseidi AA, Jones DB, Jeyarajah DR, Swanstrom LL, Aye RW, et al. General surgery residency inadequately prepares trainees for fellowship: results of a survey of fellowship program directors. Ann Surg. 2013;258(3):440-9. Sanfey H, Williams R, Dunnington G. Recognizing residents with a deficiency in operative performance as a step closer to effective remediation. J Am Coll Surg. 2013;216(1):114-22.

7

20. Friedell ML, VanderMeer TJ, Cheatham ML, Fuhrman GM, Schenarts PJ, Mellinger JD, et al. Perceptions of graduating general surgery chief residents: are they confident in their training? J Am Coll Surg. 2014;218(4):695-703. 21. Napolitano LM, Savarise M, Paramo JC, Soot LC, Todd SR, Gregory J, et al. Are general surgery residents ready to practice? A survey of the American College of Surgeons Board of Governors and Young Fellows Association. J Am Coll Surg. 2014;218(5):1063-72. e31. 22. Hochberg MS, Billig J, Berman RS, Kalet AL, Zabar SR, Fox JR, et al. When surgeons decide to become surgeons: new opportunities for surgical education. Am J Surg. 2014;207(2):194-200. 23. Santos EG, Salles GF. Construction and validation of a surgical skills assessment tool for general surgery residency program. Rev Col Bras Cir. 2015;42(6):40712. 24. Santos EG, Salles GF. Are 2 years enough? Exploring technical skills acquisition among general surgery residents in Brazil. Teach Learn Med. 2016;28(3):2608. 25. Santos EG. “I would like to be a surgeon, but ....” Will two years be enough [editorial]? Rev Col Bras Cir. 2016;43(2):70-1.

Recebido em: 11/01/2018 Aceito para publicação em: 15/02/2018 Conflito de interesse: nenhum. Fonte de financiamento: nenhuma. Endereço para correspondência: Roberto Rasslan E-mail: robertorasslan@uol.com.br / roberto.rasslan@hc.fm.usp.br

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Artigo Original

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Fatores preditivos da perda de seguimento de pacientes submetidos à cirurgia bariátrica Predictors of poor follow-up after bariatric surgery GISELLE DE QUEIROZ MENEZES BATISTA BELO1; LUCIANA TEIXEIRA DE SIQUEIRA1; DJALMA A. AGRIPINO MELO FILHO1; FLÁVIO KREIMER, TCBC-PE1; VÂNIA PINHEIRO RAMOS1; ÁLVARO ANTÔNIO BANDEIRA FERRAZ, TCBC-PE1 R E S U M O Objetivo: identificar os fatores preditivos da perda de seguimento de pacientes submetidos à derivação gástrica em Y de Roux e gastrectomia vertical num período de 48 meses. Métodos: estudo de coorte, retrospectivo, no período de janeiro de 2010 a dezembro de 2012. Treze variáveis foram analisadas e comparadas à perda de seguimento. Resultados: entre os 559 pacientes estudados, verificou-se grande redução na frequência (43,8%) às consultas a partir do segundo ano de pós-operatório com uma perda significativa no quarto ano (70,8%). Na análise univariada, apenas a variável “excesso de peso” esteve associada à perda de seguimento. A proporção de excesso de peso (>49,95kg) foi maior no grupo de seguimento com maior perda (>3) (p=0,025). Na regressão logística, os pacientes expostos a um maior excesso de peso (>49,95kg) apresentavam um risco duas vezes maior para perda de seguimento (>3 perdas) (OR=2,04; 1,15-3,62; p=0,015). Na análise univariada, no 48o mês do seguimento pós-operatório, apenas a variável mesorregião de procedência esteve associada à perda de seguimento (p=0,012). Conclusão: houve uma perda de seguimento progressiva a partir do segundo ano pós-operatório. Entre os fatores analisados, apenas a variável “excesso de peso” maior do que 49,95kg no pré-operatório esteve associada à perda de seguimento médico-cirúrgico. No 48o mês do período pós-operatório houve uma maior prevalência de perda de seguimento médico-cirúrgico para os pacientes fora do perímetro da cidade do Recife (51%, p=0,052). Descritores: Obesidade. Cirurgia Bariátrica. Derivação Gástrica. Perda de Seguimento.

INTRODUÇÃO

C

onsiderado um grave problema mundial de saúde, a obesidade atinge cerca de 13% da população mundial adulta (11% dos homens e 15% das mulheres), podendo atingir até 20% em 20251. Diante da falha do tratamento conservador, após um período superior a dois anos, indica-se a cirurgia bariátrica como alternativa estratégica para uma rápida perda ponderal, para remissão ou melhora das comorbidades e melhora da qualidade e da expectativa de vida2,3. Entre as técnicas cirúrgicas, a derivação gástrica em “Y de Roux” ou bypass gástrico (DGYR) vem sendo preconizada, por proporcionar excelente perda percentual do excesso de peso, entre 65% e 70%, e perda ponderal sustentável, em particular para aqueles com síndrome metabólica ou diabetes mellitus tipo 24,5. A gastrectomia vertical (GV) obteve destaque nos últimos anos por apresentar relativa simplicidade técnica, vantagens na rápida perda ponderal e menor índice de complicações quando comparada à derivação gástrica em Y de Roux6,7. Entretanto, essas técnicas não estão isentas de

complicações em curto, médio e longo prazos. Frente à complexidade do procedimento cirúrgico, a DGYR atinge índices de complicações pós-operatórias de 15 a 20%, com destaque para deficiências de proteínas, vitaminas e micronutrientes, úlceras, estenose, hérnias internas, colelitíase, perda de peso inadequada e/ou o reganho de peso8. Nesse contexto, a gastrectomia vertical (GV) laparoscópica apresenta menor morbidade, mas com complicações que podem requerer reoperações em longo prazo. Portanto, um acompanhamento médicocirúrgico e multiprofissional regular são de suma importância para prevenir e tratá-las com brevidade9,10. As recomendações brasileiras para o acompanhamento pós-operatório enfatizam a regularidade e a importância de mantê-lo, para detectar precocemente alterações metabólicas e nutricionais, como também, para monitoramento do peso11-15. Este acompanhamento pósoperatório constitui grandes desafios. Um deles consiste em manter os pacientes no protocolo de consultas adotado com o cirurgião ou equipe multiprofissional11. Estudos referem taxa elevada, acima de 49%, de

1 - Universidade Federal de Pernambuco, Departamento de Cirurgia, Recife, PE, Brasil.

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abandono do acompanhamento a partir do primeiro ano pós-operatório9,12,16, mas não existe um consenso com relação às razões para a não aderência dos pacientes ao protocolo de acompanhamento recomendado após a cirurgia bariátrica16,17. Assim, objetiva-se identificar os fatores preditivos da perda de seguimento de uma coorte de pacientes submetidos à derivação gástrica em Y de Roux e à gastrectomia vertical, num período de 48 meses, como forma de alertar os profissionais de saúde sobre a importância de investir em estratégias que potencializem o adequado seguimento dos pacientes, o que permitirá tornar sustentável, os benefícios da cirurgia bariátrica, o aprimoramento da saúde da sociedade e a redução dos custos, sobretudo para o Sistema Único de Saúde.

MÉTODOS Estudo de coorte, retrospectiva, no período de janeiro de 2010 a dezembro de 2012 de pacientes portadores de obesidade graus II e III, submetidos ao tratamento cirúrgico por derivação gástrica em Y de Roux com anel de retenção, por via laparotômica, ou gastrectomia vertical vídeo-laparoscópica. O desfecho referente à perda de seguimento foi avaliado no primeiro, terceiro, 12o, 24o, 36o e 48o meses, com os pacientes tendo sido operacionalizados de forma dicotômica em sim e não. Foram excluídos os pacientes submetidos à cirurgia bariátrica revisional, as gestantes e os que faleceram no período estudado. Os dados foram coletados entre 2016 e 2017. As variáveis biológicas, socioeconômicas, antropométricas e clínico-cirúrgicas foram acessadas do prontuário eletrônico dos pacientes. Procedimentos Técnicos Avaliação pré-operatória: os pacientes eram consultados pelo cirurgião em duas ocasiões no período pré-operatório. Na primeira, eram solicitados exames pré-operatórios, incluindo avaliações cardiológica, endocrinológica, pneumológica, nutricional e psicológica, além dos exames laboratoriais, endoscopia digestiva alta com pesquisa para Helicobacter pylori, ultrassonografia do abdome total, além de outros definidos de acordo com a necessidade individual do paciente. Na segunda, era esclarecido aos pacientes a importância da adesão ao tratamento proposto, além de assinarem um termo de consentimento livre e esclarecido para o procedimento cirúrgico. No final da consulta, definia-se a técnica cirúrgica em comum acordo entre o cirurgião e os pacientes. Após a explicação das vantagens e desvantagens de cada

procedimento, era definida a cirurgia para cada caso e marcava-se a data do procedimento cirúrgico. Seguimento pós-operatório: a primeira consulta ambulatorial no pós-operatório era marcada para 15 dias depois da alta. As demais consultas seguiam um protocolo específico do cirurgião: primeiro mês, terceiro mês e 12o mês. Após esse período, o controle passou a ser anual, com avaliações aos 24o, 36o e 48o meses. O cirurgião solicitava o retorno ao consultório nos tempos determinados pelas normas do seguimento. Deste modo, ficava sob a responsabilidade do paciente agendar a consulta subsequente. Durante a consulta, o cirurgião registrava no prontuário as queixas do paciente, a evolução do peso e das comorbidades pré-existentes, os resultados dos exames laboratoriais, o tratamento das complicações clínicas e/ou cirúrgicas, a regularidade da administração dos polivitamínicos, a tolerância à dieta prescrita, a frequência às consultas nutricionais e a prática da atividade física. Todas as avaliações de peso, nos períodos pré e pós-operatório, eram realizadas pelo cirurgião utilizando balança portátil, eletrônica, calibrada, com capacidade de 350kg. Os dados foram digitados e armazenados em planilha do programa Microsoft Office Access e depois transferidos para o Microsoft Office Excel onde foram avaliados e corrigidos erros ou inconsistências. Posteriormente, foram transferidos para o SPSS onde se procedeu à análise. Considerando que nem todas variáveis contínuas apresentavam distribuição normal, avaliada pelo teste de Kolmogorov-Smirnov, optou-se pela mediana para resumir seus valores e determinar intervalos na construção das variáveis dicotômicas. A comparação das proporções foi realizada pelo X2 de Mantel-Haenszel e a das medianas pelo teste de Mann-Whitney U. Procedeu-se à análise de regressão logística para examinar a contribuição de cada variável independente na perda de seguimento. Neste sentido, o modelo foi ajustado para um resultado binário (perda de seguimento definida como sendo >3 perdas; seguimento= 3 perdas), e incluiu variáveis com p<0,20 encontradas na análise univariada. Os ajustes foram feitos pelo procedimento stepwise de eliminação gradual de variáveis. Foram calculados odds ratios (OR) ajustados e seus respectivos intervalos de confiança (95%). Os testes estatísticos com probabilidade <0,05 foram considerados significativos. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Pernambuco CAAE: 40558315.8.0000.5208, criada pela resolução do Conselho Nacional de Saúde de no 466/2012.

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RESULTADOS

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houve uma maior perda para aqueles pacientes que faltaram entre duas e três consultas (64,9%) (Tabela 1).

Foram avaliados 559 pacientes (398 mulheres e 161 homens) cuja idade mediana foi de 35 anos, predominando a faixa etária entre os 30 e 39 anos (34,1%). Mais da metade dos pacientes eram casados (62%). Um total de 488 indivíduos (87,2%) era procedente da Mesorregião Metropolitana do Recife e 52% residiam na cidade do Recife. Em relação aos residentes no Recife, 61,1% possuíam elevada condição socioeconômica. O IMC inicial apresentou uma mediana geral de 40,76kg/m2 com maior valor para o grupo do sexo masculino (42,27%, p<0,0001). A mediana geral do excesso de peso foi de 49,95kg e maior no sexo masculino (61kg, p<0,0001). A maioria dos pacientes negava etilismo (64,4%), tabagismo (83,2%) e comorbidades (67,6%). Entre os que apresentaram ao menos uma comorbidade, a hipertensão arterial sistêmica foi a mais frequente (51,2%). A maioria dos sujeitos da pesquisa era do grupo da Derivação Gástrica em Y de Roux (Bypass) (66,5%). Verificou-se nas frequências absoluta e relativa das perdas de seguimento, um aumento da ausência às consultas durante o período de 48 meses. Observou-se grande redução na frequência às consultas a partir do segundo ano do pós-operatório com uma perda significativa no quarto ano (70,8%). Quanto às perdas acumuladas,

Tabela 1. Frequências absoluta e relativa das perdas de seguimento dos pacientes após a cirurgia bariátrica (n=559).

Variáveis Tempo de seguimento 1 mês 3 meses 12 meses 24 meses 36 meses 48 meses Perdas acumuladas Nenhuma perda 1 perda 2 perdas 3 perdas 4 perdas 5 perdas

n

%

63 55 130 245 355 396

11,3 9,8 23,3 43,8 63,5 70,8

29 110 193 170 47 10

5,2 19,7 34,5 30,4 8,4 1,8

Na análise univariada, apenas a variável excesso de peso esteve associada à perda de seguimento. A proporção de excesso de peso (>49,95kg) era maior no grupo de seguimento com maior perda (>3) (p=0,025) (Tabelas 2 e 3).

Tabela 2. Comparação entre variáveis biológicas e socioeconômicas e a perda de seguimento no período de 48 meses após a cirurgia bariátrica.

Consultas de seguimento Perda de seguimento*** Seguimento**** (n=57) (n=502)

Variáveis Idade (em anos) =35 28 (49,1%) >35 29 (50,9%) Sexo Masculino 19 (33,3%) Feminino 38 (66,7%) Estado civil Casado 38 (66,7%) Outro 19 (33,3%) Mesorregião de procedência Recife 49 (86,0%) Outra 8 (14,0%) Cidade de residência Recife 27 (47,4%) Outra 30 (52,6%) Estrato de condição de vida do bairro de residência** “Elevada” 16 (59,3%) “Intermediária ou baixa” 11 (40,7%)

Valor de p*

256 (51,0%) 246 (49,0%)

0,898

142 (28,3%) 360 (71,7%)

0,521

309 (61,6%) 193 (38,4%)

0,542

439 (87,5%) 63 (12,5%)

0,913

263 (52,4%) 239 (47,6%)

0,563

161 (61,2%) 102 (38,9%)

0,993

*X2 de Mantel-Haenszel; **Somente para residentes no Recife; ***Perda de seguimento= 3 consultas; ****Seguimento= 3 consultas. Rev Col Bras Cir. 2018; 45(2):e1779


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Tabela 3. Comparação entre variáveis antropométricas e clínico-cirúrgicas e a perda seguimento no período de 48 meses após da cirurgia bariátrica.

Consultas de seguimento Perda de seguimento Seguimento (n=57) (n=502)

Variáveis Antropométricas IMC (kg/m2) inicial =40,76 >40,76 Excesso de peso (kg) inicial =49,95 >49,95 Clínico Etilismo Tabagismo Comorbidades** Ao menos uma comorbidade Hipertensão arterial sistêmica Diabetes mellitus tipo II Dislipidemia Cirúrgicas Técnica cirúrgica Derivação gástrica em Y de Roux (Bypass) Gastrectomia vertical (Sleeve)

Valor de p*

24 (42,1%) 33 (57,9%)

255 (50,8%) 244 (49,2%)

0,270

20 (35,1%) 37 (64,9%)

260 (51,8%) 242 (48,2%)

0,025

15 (26,3%) 4 (7,0)

184 (36,7) 37 (7,4)

0,162 0,864

22 (38,6%) 29 (50,9%) 17 (29,8%) 12 (21,1%)

159 (31,7%) 257 (51,2%) 146 (29,1) 121 (24,1%)

0,364 0,925 0,970 0,728

39 (68,4%) 18 (31,6%)

333 (66,3%) 169 (33,7%)

0,867

*X2 de Mantel Haenszel; ** Hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus tipo II, dislipidemia; ***Perda de seguimento= 3 consultas; ****Seguimento= 3 consultas.

Após ajuste de fatores de confusão, verificouse no modelo de regressão logística que os pacientes expostos a um maior excesso de peso (>49,95kg) tinham uma chance aproximadamente duas vezes maior para

perda de seguimento (>3 perdas) (OR=2,04; 1,15-3,62; p=0,015). O etilismo, que também entrou no modelo, não mostrou associação (p>0,05) (Tabela 4).

Tabela 4. Análise de regressão logística da perda de seguimento (>3) no período de 48 meses do pós-operatório.

Variável

ß

Erro padrão

Wald

Valor de p

OR (IC95%)

Excesso de peso (kg) inicial >49,95

0,714

0,293

5,944

0,015

2,04 (1,15-3,62)

Etilismo

-0,524

0,317

2,735

0,098

0,59 (0,32-1,10)

IMC= Índice de Massa Corporal; OR= odds ratio ajustados; IC= intervalo de confiança.

Na análise univariada, realizada no 48o mês de seguimento pós-operatório, entre as variáveis biológicas, socioeconômicas, antropométricas e clínico-cirúrgicas, apenas a variável mesorregião de procedência (p=0,012) esteve associada à perda de seguimento, embora a cidade de residência tenha apresentado maior frequência para os residentes da região metropolitana do Recife (51%, p=0,052).

DISCUSSÃO A maioria dos centros de cirurgia bariátrica possui protocolos pós-operatórios padronizados, mas a perda de seguimento é um problema persistente após o primeiro ano. A adesão pós-operatória traz benefícios ao paciente independente da técnica cirúrgica utilizada, não só para a prevenção de complicações em longo

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Belo Fatores preditivos da perda de seguimento de pacientes submetidos à cirurgia bariátrica

5

prazo, como na perda de peso sustentável. Pesquisas

fatores preditivos da adesão e perda de seguimento

internacionais apontam taxas progressivamente baixas de

pós-cirurgia bariátrica. Dos 44 artigos analisados, oito

adesão no comparecimento às consultas programadas no

apresentaram resultados conflitantes quanto à variável

período do pós-operatório: 50% no primeiro ano, 30%

idade. Uns apresentam resultados sem significância

aos dois anos e <10% aos dez anos9,18,19.

estatística, outros apresentam associação entre a perda de

No Brasil, a despeito de extensa pesquisa, não

seguimento e idade inferior a 43 e 45 anos11. Khorgami et

foram encontrados trabalhos específicos sobre as taxas

al.9, em 2015, justificam a significância estatística para a

de seguimento médico-cirúrgico, apenas nutricional.

adesão nas consultas dos adultos de meia idade (40 a 59

As taxas apresentadas quanto à adesão ao seguimento

anos) devido a uma melhor compreensão da importância

nutricional variaram, decaindo significativamente entre

dada à saúde, por possuir maior estabilidade no trabalho

um ano (51% e 56%), dois anos (25,37%) e acima de dois

e planos de saúde privado.

12,20,21

anos (14,93%) do pós-operatório

. Esses resultados

A ausência de associação entre o sexo e a perda

chamam atenção à possibilidade dos pacientes estarem

de seguimento encontrada no nosso estudo corrobora

retomando os antigos hábitos de vida, principalmente

os resultados obtidos por Vidal et al.16, Jennings et al.17,

com problemas associados ao peso.

Magalhães et al.20 e McVay et al.24 mas discordantes

Nota-se que, mesmo obtendo taxas de

dos resultados de Khorgami et al.9, que identificou uma

seguimento pós-operatório dentro do que a literatura

prevalência de perda de seguimento significativamente

preconiza, os pacientes permanecem progressivamente

maior nos homens (25,5%).

faltando às consultas pré-estabelecidas pelo cirurgião.

McVay et al.24, em 2013, investigaram os

Então, revelou-se necessário identificar as variáveis que

fatores predisponentes da adesão após derivação gástrica

predispõem à perda de seguimento. Dos fatores preditivos

em Y de Roux. Entre os fatores analisados, o estado

analisados, apenas a variável antropométrica “excesso

civil casado quando associado à perda de seguimento

de peso inicial” maior do que 49,95kg esteve associada

não apresentou significância estatística, embora tenha

à perda de seguimento, com expressão estatística,

apresentado maior frequência (54,6%, p=0,23). Nosso

divergindo dos resultados apresentados por outros

estudo, também não encontrou associação entre estado

17,22

pesquisadores

. Em 2011, numa análise para avaliar a

civil e perda de seguimento, mas os casados apresentaram

relação do sucesso da perda de peso com a adesão às

maior aderência (66,7%), corroborando com a casuística

consultas no pós-operatório de cirurgia bariátrica entre

anteriormente citada. Possivelmente, o apoio da família

60 obesos, Compher et al.

22

apresentaram em seus

resultados uma média de 70kg (±27,3) do excesso de peso inicial para o grupo de pacientes com perda de 17

seja um motivador para permanecer nos cuidados com a saúde. Pesquisas científicas têm demonstrado uma

seguimento (p-valor >0,05). Jennings et al. , em 2013,

associação entre a perda de seguimento e a distância

apresentaram um valor de excesso de peso inicial para

de moradia do paciente em relação ao consultório13,23,25.

o grupo com perda de seguimento de 76,4kg (p=0,39).

Um estudo americano demonstrou que os indivíduos

Observa-se em ambos os estudos a concordância com a

que moravam mais distantes do consultório (>80km)

variável excesso de peso inicial maior do que 49,95kg,

eram significativamente mais ausentes nas consultas

mas sem significância estatística. Ainda não se firmou um

programadas a partir no nono mês de seguimento

consenso na literatura, mas um maior excesso de peso no

pós-operatório, justificado pela mudança de endereço,

pré-operatório está mais comumente associado à perda

inabilidade de dirigir longas distâncias e fatores climáticos

de seguimento19.

como causas da perda de seguimento25. Na Inglaterra,

Quanto à variável idade não se encontrou

Jennings et al.17, em 2013, avaliaram a relação da

associação à perda de seguimento, assim como em outros

distância entre a residência do paciente e o consultório

estudos

22,23

. Um artigo de revisão da literatura, publicado

e a evolução da perda de peso, estabelecendo uma

em 2016, analisou estudos que objetivavam identificar

associação: os moradores mais distantes do consultório

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(>33km, p=0,03) perderam menos peso por falha

apresentaram associação à perda de seguimento quando

no seguimento. No presente estudo, todavia, não se

comparadas na análise univariada, corroborando com

identificou associação entre as variáveis da mesorregião

os resultados encontrados por Vidal et al.16 (p=0,158).

de procedência e cidade de residência com a perda de

Spaniolas et al.26, na tentativa de identificar a relação

seguimento em 48 meses, corroborando com o trabalho

entre a adesão às consultas pós-cirúrgicas e a perda

23

apresentado por Sockalingam et al. (p=0,05), embora a o

do excesso de peso entre obesos mórbidos em pós-

análise univariada do 48 mês do pós-operatório tenha

operatório de DGYR e GV, citam uma relação pequena,

apresentado significância estatística na associação entre

porém independente entre às técnicas estudadas com a

a perda de seguimento e os residentes da mesorregião

adesão pós-operatória e a perda de peso.

metropolitana do Recife, incluindo a cidade do Recife

Embora o estudo retrospectivo tenha limitações,

(p=0,011), com maior frequência para os residentes fora

algumas dificuldades foram observadas no tocante

do perímetro desse Município (entre 10-74km, 51%,

à revisão das fontes de informações e minimizadas

p=0,052).

pela padronização da coleta de dados e da definição O índice de massa corpórea no período pré-

objetiva do desfecho. Além disso, as inconsistências

operatório não apresentou associação com a perda

sobre o acompanhamento após cirurgia bariátrica,

de seguimento, como relatado nos resultados de

principalmente pela heterogeneidade de metodologias,

Vidal et al.

16

(p=0,182). Pesquisadores divergiram dos

incluindo diferentes projetos de estudo, tamanhos de

resultados apresentados. Na análise multivariada o IMC

amostra, definições e tempo de acompanhamento e

pré-operatório mais elevado foi associado à adesão ao

os tipos de cirurgia bariátrica dificultaram a análise dos

seguimento pós-operatório9.

resultados12,20.

Alguns trabalhos já publicaram a respeito da

Partindo do princípio de que a cirurgia bariátrica

efetividade da cirurgia bariátrica na melhora ou cura das

não é a cura da obesidade, futuros estudos nesta linha

diversas morbidades associadas à obesidade. Contudo,

de pesquisa sobre a perda de seguimento pós-operatório

poucos trabalhos são publicados a respeito da associação

tornam-se de suma importância para alertar profissionais

entre a presença de comorbidades no período pré-

de saúde da necessidade de incluir nos protocolos de

20

operatório e a perda de seguimento. Magalhães et al. ,

rotina aspectos concernentes à adoção de estratégias, tais

em 2012, publicaram em seus resultados não haver uma

como: detectar precocemente os fatores predisponentes

associação entre a presença de comorbidades no período

da perda de seguimento, incluir programas de atividades

pré-operatório e a adesão ao seguimento durante o

educativas no pré e no pós-operatório focados na

período de 12 meses. O presente estudo corrobora tal

necessidade individual dos pacientes e buscar ativamente

nuance, porquanto não identificou associação entre

os faltosos no pós-operatório, como medidas para

comorbidades e a perda de seguimento em 48 meses,

aumentar a frequência nas consultas e obter melhores

embora pacientes portadores de hipertensão arterial

resultados.

sistêmica apresentassem maior frequência no grupo

A análise dos dados nos permitiu concluir

de perda de seguimento (50,9%), possivelmente

que houve uma perda de seguimento progressiva dos

justificado pela procura de outras especialidades clínicas,

pacientes nas consultas médico-cirúrgicas a partir do

prejudicando indiretamente o acompanhamento médico-

segundo ano pós-operatório. Entre os fatores analisados,

cirúrgico. Esses resultados diferem da publicação de

apenas a variável excesso de peso maior do que 49,95kg no

9

Khorgami et al. , que mostraram na análise multivariada

pré-operatório, esteve associada à perda de seguimento

que o diabetes mellitus tipo 2, hipertensão arterial

médico-cirúrgico. No 48o mês do período pós-operatório

sistêmica e apneia obstrutiva do sono são preditores

houve uma maior prevalência de perda de seguimento

independentes da perda de seguimento.

médico-cirúrgico para os pacientes residentes fora do

As técnicas cirúrgicas DGYR e GV não

perímetro da cidade do Recife.

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Belo Fatores preditivos da perda de seguimento de pacientes submetidos à cirurgia bariátrica

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A B S T R A C T Objective: to identify predictive factors of loss of follow-up of patients submitted to Roux-en-Y gastric bypass and sleeve gastrectomy in a 48-month period. Methods: we conducted a retrospective, cohort study from January 2010 to December 2012. We analyzed thirteen variables and compared them to loss of follow-up. Results: among the 559 patients studied, there was a great reduction in the frequency (43.8%) of the consultations from the second postoperative year on, with a significant loss in the 4th year (70.8%). In the univariate analysis, only the variable “excess weight” was associated with loss of follow-up. The proportion of overweight (>49.95kg) was higher in the follow-up group with greater loss (>3 absences) (p=0.025). In the logistic regression, patients exposed to a greater excess weight (>49.95kg) presented a two-fold higher risk for loss of follow-up (>3 absences) (OR=2.04, 95% CI 1.15-3.62; p=0.015). In the univariate analysis, at the 48th postoperative month, only the variable “mesoregion of origin” was associated with loss of follow-up (p=0.012). Conclusion: there was a progressive loss of follow-up from the second postoperative year on. Among the factors analyzed, only the variable “excess weight” greater than 49.95kg in the preoperative period was associated with loss of medical-surgical follow-up. In the 48th month of the postoperative period, there was a higher prevalence of loss of medical-surgical follow-up for patients outside the perimeter of the city of Recife (51%, p=0.052). Keywords: Obesity. Bariatric surgery. Gastric Bypass. Gastrectomy. Lost to Follow-Up.

REFERÊNCIAS

poor weight loss reponders after Roux-en-Y gastric bypass: clinical and nutritional profiles. Nutr Hosp.

1. NCD Risk Factor Collaboration (NVD-RisC). Trends in adult body-mass index in 200 countries from 1975 to 2014: a pooled analysis of 1698 population-based measurement studies with 19·2 million participants. Lancet. 2016;387(10026):1377-96. 2. Brasil. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Portaria no. 424, de 19 de março de 2013. Redefine as diretrizes para a organização da prevenção e do tratamento do sobrepeso e obesidade como linha de cuidado prioritária da Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas [portaria na Internet]. Diário Oficial da União 15 abr 2013 [acesso em 12 out 2017];Seção1,(76). Disponível em: http://www. brasilsus.com.br/legislacoes/gm/118324-424.html 3. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria no 425, de 19 de março de 2013. Estabelece regulamento técnico, normas e critérios para a Assistência de Alta Complexidade ao Indivíduo com Obesidade. Diário Oficial da União 15 abr 2013 [acesso em 12 out 2017];Seção1,(59). Disponível em: Disponível em: http://www.brasilsus.com.br/legislacoes/ gm/118326-425.html 4. Hörchner R, Schweitzer D. Evaluation of weight loss failure, medical outcomes, and personal experiences after Roux-en-Y gastric bypass: a critical analysis. ISRN Obes. 2013:943423. 5. Farias G, Thieme RD, Teixeira LM, Heyde ME, Bettini SC, Radominski RB. Good weight loss reponders and

2016;33(5):574. 6. Rosenthal RJ; International Sleeve Gastrectomy Expert Panel, Diaz AA, Arvidsson D, Baker RS, Basso N, et al. International Sleeve Gastrectomy Expert Panel Consensus Statement: best practice guidelines based on experience of >12,000 cases. Surg Obes Relat Dis. 2012;8(1):8-19. 7. Ramos AC, Bastos ELS, Ramos MG, Bertin NTS, Galvão TD, Lucena RTF, et al. Resultados a médio prazo com a gastrectomia vertical laparoscópica. ABCD Arq Bras Cir Dig. 2015;28(Supl 1):61-4. 8. Abdeen G, Le Roux CW. Mechanism underling the weight loss and complications of Roux-en-Y gastric bypass. Obes Sug. 2016;26(2):410-21. 9. Khorgami Z, Zhang C, Messiah SE, de la Cruz-Muñoz N. Predictors of postoperative aftercare attrition among gastric bypass patients. Bariatr Surg Pract Patient Care. 2015;10(2):79-83. 10. Gourash W F, Ebel F, Lancaster K, Adeniji A, Koozer Iacono L, Eagleton JK, MacDougall A, Cassady C, Ericson H, Pories W, Wolfe BM, Belle SH; LABS Consortium Retention Writing Group. Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery (LABS): retention strategy and results at 24 months. Surg Obes Relat Dis. 2013;9(4):514-9. 11. Gourash WF, Lockhart JS, Kalarchian MA, Courcoulas AP, Nolfi D. Retention and attrition in bariatric surgery research: an integrative review of the literature. Surg

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14.

15.

16.

17.

18.

19.

Belo Fatores preditivos da perda de seguimento de pacientes submetidos à cirurgia bariátrica

Obes Relat Dis. 2016;12(1):199-209. Tess BH, Scabim VM, Santo MA, Pereira JC. Obese patients lose weight independently of nutritional follow-up after bariatric surgery. Rev Assoc Med Bras(1992). 2015;61(2):139-43. Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e Síndrome Metabólica. Diretrizes brasileiras de obesidade, 2016 [Internet]. 4ª ed. São Paulo: ABESO; 2016 [citado 2017 set 01]. Disponível em: http://www.abeso.org.br/uploads/ downloads/92/57fccc403e5da.pdf Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica; Colégio Brasileiro de Cirurgioes; Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva; Sociedade Brasileira de Cirurgia Laparoscópica; Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade; Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia. Consenso bariátrico [Internet]. 2008 [citado 2017 set 01] Disponível em: http://www.sbcb.org.br/arquivos/download/ consenso_ bariatrico.pdf American College of Surgeons; American Society for Metabolic and Bariatric Surgery. Standards Manual. Resources of optimal care of the Metabolic and Bariatric Surgery Patient 2016 [Internet]. Accessed 2017 Dec 03. Available in: https://www.facs. org/~/media/files/ quality%20programs/bariatric/ mbsaqip%20standardsmanual.ashx Vidal P, Ramón JM, Goday A, Parri A, Crous X, Trillo L, et al. Lack of adherence to follow-up visits after bariatric surgery: reasons and outcome. Obes Surg. 2014;24(2):179-83. Jennings N, Boyle M, Mahawar K, Balupuri S, Small P. The relationship of distance from the surgical centre on attendance and weight loss after laparoscopic gastric bypass surgery in the United Kingdom. Clin Obes. 2013;3(6):180-4. Higa K, Ho T, Tercero F, Yunus T, Boone KB. Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass: 10-years follow-up. Surg Obes Relat Dis. 2011;7(4):516-25. Moroshko I, Brennan L, O’Brien P. Predictors of attrition in bariatric aftercare: a systematic review of

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

the literature. Obes Surg. 2012;22(10):1640-7. Scabim VM, Eluf Neto J, Tess BH. Adesão ao segmento nutricional ambulatorial pós-cirurgia bariátrica e fatores associados. Rev Nutr. 2012;25(4):497-506. Menegotto ALS, Cruz MRR, Soares FL, Nunes MGJ, Branco Filho AJ. Avaliação da frequência em consultas nutricionais dos pacientes após cirurgia bariátrica. ABCD Arq Bras Cir Dig. 2013;26(2):117-9. Compher CW, Hanlon A, Kang Y, Elkin L, Williams NN. Attendance at clinical visits predicts weight loss after gastric bypass surgery. Obes Surg. 2012;22(6): 927-34. Sockalingam S, Cassin S, Hawa R, Khan A, Wnuk S, Jackson T, et al. Predictors of post-bariatric surgery appointment attendance: the role of relationship style. Obes Surg. 2013;23(12):2026-32. McVay MA, Friedman KE, Applegate KL, Portenier DD. Patient predictors of follow-up care attendance in Roux-en-Y gastric bypass patients. Surg Obes Relat Dis. 2013;9(6):956-62. Lara MD, Baker MT, Larson CJ, Mathiason MA, Lambert PJ, Kothari SN. Travel distance, age and sex as factors in follow-up visit compliance in the post-gastric bypass population. Surg Obes Relat Dis. 2005;1(1):17-21. Spaniolas K, Kasten KR, Celio A, Burruss MB, Pories WJ. Postoperative follow up after bariatric surgery: effect on weight loss. Obes Surg. 2016;26(4):900-3.

Recebido em: 30/01/2018 Aceito para publicação em: 01/03/2018 Conflito de interesse: nenhum. Fonte de financiamento: nenhum. Endereço para correspondência: Giselle de Queiroz Menezes Batista Belo E-mail: leli_belo@yahoo.com.br / marciavirginiodearaujo@gmail.com

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Artigo Original



Emprego de um algoritmo na escolha de tĂŠcnicas de abdominoplastia Use of an algorithm in choosing abdominoplasty techniques JĂ&#x161;LIO WILSON FERNANDES, TCBC-PR1; RENATA DAMIN2; MARCOS VINĂ?CIUS NASSER HOLZMANN3; GABRIEL GOMES DE OLIVEIRA RIBAS3

R E S U M O Objetivo: validar um algoritmo para a escolha da tĂŠcnica cirĂşrgica de abdominoplastia, entre as cinco abordagens consagradas na literatura, de acordo com as caracterĂ­sticas da parede abdominal. MĂŠtodo: estudo retrospectivo de 245 pacientes submetidos Ă abdominoplastias, em que o mĂŠtodo de escolha da tĂŠcnica cirĂşrgica teve como ferramenta o algoritmo proposto, baseado no grau de flacidez abdominal determinado por manobra bimanual. Foram estudadas suas aplicaçþes e conveniĂŞncias, bem como identificadas as complicaçþes inerentes a cada grupo estudado. Resultados: de acordo com o algoritmo empregado, a tĂŠcnica mais frequentemente eleita foi a â&#x20AC;&#x153;TĂŠcnica IVâ&#x20AC;? (dermolipectomia transversa Ă  Pitanguy - ou com incisĂŁo de Baroudi-Kepke), em 25,71% dos casos. A â&#x20AC;&#x153;TĂŠcnica Iâ&#x20AC;? (miniabdominoplastia) demonstrou a menor incidĂŞncia e a menor taxa de complicaçþes. A â&#x20AC;&#x153;TĂŠcnica IIIâ&#x20AC;?, dermolipectomia com cicatriz vertical remanescente, ao contrĂĄrio, apresentou maior incidĂŞncia de complicaçþes, requerendo extrema cautela na sua indicação, particularmente frente Ă s expectativas dos pacientes quanto Ă  cicatriz resultante e seus aspectos legais. Entre todas as condutas, a complicação mais frequente foi o seroma, com 10,2% de ocorrĂŞncia entre os 245 casos operados, resolvido pela simples aspiração com seringa, e uso de malha compressiva elĂĄstica. ConclusĂŁo: o algoritmo proposto contribuiu para facilitar a escolha das tĂŠcnicas na abdominoplastia, oferecendo resultados satisfatĂłrios, que se alinham com as taxas de complicaçþes publicadas na literatura mundial. Descritores: Abdominoplastia. Lipectomia. Parede Abdominal. Cirurgia PlĂĄstica.

INTRODUĂ&#x2021;Ă&#x192;O

A

parede abdominal apresenta importante aspecto estÊtico e funcional na anatomia humana, sendo particularmente afetada por gestaçþes, obesidade, hÊrnias e eventraçþes. A musculatura abdominal e a bainha do músculo reto do abdome são de grande importância na contenção visceral, na dinâmica desta musculatura aos esforços e nos aspectos posturais, tambÊm influenciados pelo envelhecimento, diminuição da inervação local e procedimentos bariåtricos1. No âmbito social, esportivo e sensual, o abdome tem papel relevante, e suas alteraçþes podem contribuir para baixa autoestima com inconvenientes consequências psicológicas e familiares. Atualmente, tem havido um aumento na procura por abdominoplastias para pacientes que se submeteram à cirurgia bariåtrica, o que corrobora para o aumento no número de homens, numa casuística previamente dominada por mulheres1,2.

As tÊcnicas de dermolipectomia abdominal precederam sua aplicação na Cirurgia Plåstica, sendo previamente utilizadas na Cirurgia Geral, particularmente no tratamento de grandes hÊrnias. As dermolipectomias eram realizadas principalmente, em pacientes obesos, com o propósito de facilitar a abordagem de hÊrnias umbilicais. Com o desenvolvimento e difusão da tÊcnica, muitos autores desenvolveram instrumentos específicos para auxiliar nas dermolipectomias abdominais, como os afastadores de La Roe, a pinça de Skoog (1955), a Pinça marcadora de Pitanguy e muitos outros3,4. No princípio, a abdominoplastia era limitada à ressecção direta do excesso dermogorduroso e correção das hÊrnias, eventraçþes e diastases subjacentes. Com o advento da lipoaspiração e sua aplicação na abdominoplastia, por volta de 1980, os profissionais puderam almejar melhores resultados estÊticos para o procedimento5. Inicialmente, muitos autores relataram um aumento na incidência de seroma, quando a lipoaspiração

1 - Universidade Positivo, Disciplina de Clínica Cirúrgica (Cirurgia Plåstica), Curitiba, PR, Brasil. 2 - Hospital Universitårio EvangÊlico de Curitiba, Serviço de Cirurgia Geral, Curitiba, PR, Brasil. 3 - Faculdade EvangÊlica do Paranå, Curso de Medicina, Curitiba, PR, Brasil. Rev Col Bras Cir. 2018; 45(2):e1394


Fernandes Emprego de um algoritmo na escolha de técnicas de abdominoplastia

2

era aplicada em regiões previamente descoladas3,6. Estudos posteriores revelaram que a lipoaspiração não aumenta a morbidade ou particularmente a incidência de seroma quando empregada de forma coadjuvante nas dermolipectomias abdominais7,8. Atualmente, a lipoaspiração está consagrada como alternativa eventual à dermolipectomia abdominal, como método associado às técnicas tradicionais, ou ainda, na lipoabdominoplastia descrita por Juarez Avelar e refinada por Osvaldo Saldanha, com resultados inovadores9. Em relação à cicatriz umbilical, a ampla maioria das técnicas descritas apresenta resultados satisfatórios quando existe flacidez suficiente da pele descolada, a ponto de permitir a resseção de pele até a incisão circular periumbilical que foi realizada para manter o umbigo fixo na parede abdominal. Este é um ponto de grande importância na tentativa de evitar uma cicatriz vertical na

linha média do abdome inferior1,10. No entanto, quando a flacidez desejada não é a ideal, escolher a melhor técnica cirúrgica para a abdominoplastia pode ser uma difícil decisão. Além disso, é de grande importância, por razões éticas e legais, que o paciente esteja ciente e aceite a imprevisibilidade no aspecto das cicatrizes remanescentes após a dermolipectomia abdominal, especialmente daquelas que não podem ser ocultadas pelas roupas de banho usuais. O presente estudo visa a validar um algoritmo (Figura 1) para facilitar a indicação das técnicas de abdominoplastia, entre cinco abordagens já consagradas na literatura, utilizando-o em 245 pacientes. Foram estudadas suas aplicações e conveniências, bem como identificadas as complicações inerentes a cada grupo estudado, de forma a auxiliar na escolha da melhor técnica.

Figura 1. Algoritmo proposto.

MÉTODOS Foram selecionados para o estudo retrospectivo, 245 pacientes operados ao longo de um período de 24 anos (1991-2015), durante o qual o algoritmo descrito foi utilizado. Não fizeram parte do presente estudo, pacientes que realizaram outros procedimentos associados, pacientes pós-cirurgia bariátrica, e aqueles que necessitaram de outras técnicas que não estão contempladas no algoritmo (Figura 1), que combina cinco técnicas tradicionais adotadas para abdominoplastia, com

os achados do exame físico abdominal de cada paciente. Este algoritmo foi desenvolvido para a eleição da técnica, entre as seguintes técnicas cirúrgicas existentes: Técnica número I - Descolamento e ressecção dermogordurosa do abdome inferior com lipoaspiração: também conhecida como “Miniabdominoplastia”, este procedimento é limitado à ressecção dérmica suprapúbica, com eventual plicatura da fáscia infraumbilical, na linha média, associada à lipectomia local utilizando a lipoaspiração10. Nestes casos, também é possível reduzir a circunferência da cintura e suavizar as fossas ilíacas,

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utilizando a plicatura dos músculos oblíquos10. A cicatriz umbilical permanece intacta neste tipo de abordagem10-12. Técnica número II - Desinserção do umbigo na base e reinserção alguns centímetros abaixo: uma variação da Dermolipectomia Transversa de Pitanguy com lipoaspiração transoperatória da parede abdominal anterior, lateral e região lombar, técnica descrita como “Grupo IV” por Bozola10,11. O umbigo é descolado da linha-alba em “dedo de luva” sem qualquer incisão na pele, para posterior reinserção alguns centímetros abaixo. Técnica número III - Abdominoplastia com cicatriz vertical remanescente: na ausência de pele suficiente para tracionar caudalmente o retalho descolado e permitir a excisão do local prévio da cicatriz umbilical, há a necessidade de incisão vertical na linha média como cicatriz remanescente, que, em alguns casos, poderá ser levada até a cicatriz horizontal configurando um “T” invertido. Em pacientes pós-bariátricos, pode ser necessária uma incisão vertical longa para atingir melhores resultados e permitir correções de hérnias com mais facilidade13. Técnica número IV - Dermolipectomia à Pitanguy: Dermolipectomia Transversa clássica, descrita por Pitanguy, com sua incisão realizada ao longo do limite superior da linha pubiana. A incisão tem sofrido variações no seu desenho como as de Sinder e a de BaroudiKeppke, que posicionam a cicatriz lateralmente, paralela à região inguinal14. Quando o retalho já descolado, no plano supra-aponeurótico, atinge a altura umbilical, é dividido caudalmente ao longo da linha média do abdome e realiza-se a incisão circunferencial ao redor do umbigo. A dissecção continua até que a margem costal seja atingida, deixando a cicatriz umbilical fixada por seu pedículo à parede abdominal anterior. Os dois lados do retalho são então tracionados inferior e medialmente, com o objetivo de estimar a quantidade de tecido a ser excisada14. Bonfatti1 utiliza a mesma abordagem, porém com tração inferior do retalho no sentido lateral, evitando a necessidade de futuros retoques cirúrgicos nas laterais do abdome. O resultado final, nesse caso, será uma cicatriz transversa um pouco mais longa. Depois da ressecção da pele e panículo adiposo excedentes, o umbigo é tracionado através de um orifício realizado na pele do retalho descolado, sendo suturado a ela. Drenos aspirativos são instalados para prevenção de hematomas ao final da cirurgia.

3

Técnica número V - Ressecção prévia do segmento infraumbilical baseado na Técnica “Over Pants” de Jaime Planas15,16: a técnica original consiste no desenho de uma área triangular, tendo seu ângulo superior no umbigo e a base na linha suprapúbica transversal. Após o descolamento do retalho superior, este é caudalmente tracionado sobre o retalho inferior ainda não descolado (manobra “vest over pants”), definindo a extensão do descolamento desse retalho, a amplitude da excisão e a altura da cicatriz resultante. A técnica número V em nossa seleção, de forma semelhante, promove uma ressecção prévia direta, sem a necessidade do “over pants”, otimizando tempo e hemostasia, sem a necessidade da incômoda sustentação de um retalho pesado pelo auxiliar cirúrgico durante a abdominoplastia. Para a escolha da técnica, através do uso do algoritmo, dois parâmetros foram previamente considerados: 1) A distância da pube ao umbigo, geralmente de 14 a 15 cm, ao nível de L3-L417,18; 2) A flacidez da pele, evidenciada pela manobra bimanual: o paciente era colocado em decúbito dorsal, apoiado sobre os próprios cotovelos fletidos, apresentando assim, uma pequena flexão anterior do tronco (Figura 2). O examinador pinçava o tecido abdominal flácido com ambas as mãos, checando se o nível do umbigo atingia a região púbica: o tecido a ser excisado estava contido entre o polegar e os outros quatro dedos das mãos do examinador (Figura 2). Considerando estes parâmetros, os pacientes eram classificados em cinco diferentes grupos, sendo os grupos submetidos às técnicas mais invasivas (II, III, IV e V) apresentados na figura 3, de acordo com seus aspectos pré e pós-operatórios.

Figura 2. Manobra bimanual.

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abdominoplastia com reposicionamento do umbigo; a segunda situação era quando a distância do umbigo ao pube era menor do que 15cm, um indicativo para a â&#x20AC;&#x153;TĂŠcnica IIIâ&#x20AC;?. Neste caso nĂŁo havia flacidez suficiente para ressecar a cicatriz umbilical e a flacidez supraumbilical demandava, necessariamente, uma tração da pele nesse nĂ­vel. Resultava, portanto, em uma cicatriz vertical na linha mĂŠdia, ou mesmo uma cicatriz â&#x20AC;&#x153;em Tâ&#x20AC;? invertido, mais baixa, no abdome inferior, se a flacidez assim o permitia. Quando o teste bimanual indicava a presença de pele suficiente para a ressecção do local onde o umbigo estava inicialmente inserido, indicava-se a clĂĄssica â&#x20AC;&#x153;TĂŠcnica IVâ&#x20AC;?: dermolipectomia transversa Ă Pitanguy, com incisĂŁo de Sinder ou Baroudi-Kepke, resultando em uma cicatriz transversal Ăşnica. Por fim, quando o teste bimanual indicava grande flacidez absoluta de pele, tambĂŠm conhecido como â&#x20AC;&#x153;abdome em aventalâ&#x20AC;?, o paciente era submetido Ă  â&#x20AC;&#x153;TĂŠcnica Vâ&#x20AC;?, na qual a ressecção prĂŠvia de pele facilitava o ato cirĂşrgico. As variĂĄveis analisadas foram a ocorrĂŞncia e o tipo de complicaçþes e suas prevalĂŞncias para cada tĂŠcnica empregada. O trabalho foi submetido e aprovado pelo ComitĂŞ de Ă&#x2030;tica da Instituição sob o nĂşmero 76367517500000103.

RESULTADOS Dos 245 pacientes que foram submetidos à abdominoplastia com o auxílio do algoritmo para seleção da tÊcnica a ser empregada, três eram do sexo masculino

Figura 3. PrĂŠ e pĂłs-operatĂłrio das tĂŠcnicas II a V.

Em seguida, o algoritmo proposto atribuĂ­a uma tĂŠcnica consagrada, para cada um dos grupos, a partir das caracterĂ­sticas encontradas em cada paciente (Figura 1). O grupo da â&#x20AC;&#x153;TĂŠcnica Iâ&#x20AC;? compreendeu pacientes com flacidez e/ou lipodistrofia apenas abaixo do umbigo: a tĂŠcnica indicada para esta situação foi a miniabdominoplastia, considerando que nĂŁo havia motivos para o descolamento do retalho na porção superior do abdome, ou reposicionamento do umbigo. Quando havia flacidez no abdome superior e inferior, mas o teste bimanual demonstrava ausĂŞncia de pele flĂĄcida suficiente para ressecção da cicatriz decorrente da circuncisĂŁo umbilical, duas situaçþes eram consideradas: a primeira era quando a distância do umbigo ao pube era maior ou igual a 15cm, um indicativo para a â&#x20AC;&#x153;TĂŠcnica IIâ&#x20AC;?, quando se procedia Ă

e 242 do sexo feminino. A mÊdia de idade foi de 43 anos. A tabela 1 mostra a distribuição dos pacientes operados, de acordo com a tÊcnica selecionada pelas características do abdome.

Tabela 1. PrevalĂŞncia das tĂŠcnicas empregadas em 245 pacientes. 











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As complicações ocorridas em cada grupo foram o seroma, a cicatriz hipertrófica, a cicatriz não estética e o queloide. A tabela 2 apresenta as complicações incidentes nos pacientes operados em nossa casuística. Em mais da metade dos pacientes que apresentaram algum tipo de complicação, esta foi o seroma (10,2%). A segunda complicação prevalente foi a ocorrência de cicatriz hipertrófica, com 4,48% de incidência. Esta condição, comumente confundida com queloide pelos pacientes, contrasta com os queloides verdadeiros, encontrados em apenas dois pacientes (0,8%). Cicatrizes largas e hiperpigmentadas foram agrupadas e consideradas como “cicatrizes não estéticas” e ocorreram em 2,04% dos pacientes abordados.

DISCUSSÃO A maior parte dos pacientes foi submetida à Técnica IV de abdominoplastia. Estes pacientes têm as características ideais para a realização da técnica clássica de Pitanguy, com lipodistrofia do abdome superior e inferior, excesso de pele moderado a severo no abdome inferior e comumente apresentam estrias, além de diferentes graus de fraqueza da parede abdominal19. Em contrapartida, o grupo de pacientes com alterações restritas ao abdome inferior e submetidos à miniabdominoplastia foram os menos prevalentes, considerando suas indicações estritas. Em um estudo prospectivo com 151 pacientes do sexo feminino, Sozer et al.19 demonstraram uma incidência de 5% deste tipo

Tabela 2. Complicações em 245 pacientes submetidos à dermolipectomia abdominal. 1

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de abdome. Como esperado, a taxa de complicações foi menor nos pacientes operados pelas Técnicas I e II,

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abordagens cirúrgicas menos agressivas. @

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taxa média de pequenas complicações e intercorrências de 20,8%. Isto mostra que, mesmo quando o cirurgião

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adota um algoritmo elevadamente estrito a fim de

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otimizar suas escolhas, deve estar preparado para enfrentar um índice maior de complicações, em pacientes A tabela 3 compara o número total de procedimentos realizados em cada conduta e a incidência de complicações em cada uma delas. A técnica III apresentou, no total, maior número de complicações (21,4%), seguida pelas condutas IV e V com 20,6% e 20,3%, respectivamente. Em contrapartida, as condutas I e II tiveram a menor taxa de complicações, com 6,6% e 11,9%, respectivamente.

que são submetidos a procedimentos de grande porte, como a dermolipectomia à Pitanguy ou a técnica “OverPants”, além da maior obesidade desses pacientes, com todas suas características intrínsecas e do maior calibre dos vasos encontrados no transoperatório. Staalesen et al.20, em um artigo de revisão sistemática de resultados em abdominoplastia, encontrou como complicações mais frequentes, deiscência, seroma e celulite, todas caracterizadas por tempo prolongado de cicatrização da ferida pós-operatória, mas com

Tabela 3. Complicações de acordo com a técnica adotada para dermolipectomia abdominal. 7

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baixa significância de impacto no resultado cirúrgico final. A incidência de seroma tem sido relatada entre

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1% e 57%, sendo uma incidência em torno de 10%

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considerada geralmente aceitável21, como a encontrada

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em nossa casuística. As causas do seroma podem ser Z

provavelmente atribuídas à ruptura da rede vascular e linfática, estresse ou atrito entre o retalho e a parede abdominal, espaço morto e, mesmo, liberação de

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mediadores inflamatórios ou simplesmente ao empírico 21

sido identificar, e recusar antes da dermolipectomia

uso excessivo do eletrocautério. Ardehali e Fiorentino ,

abdominal, qualquer paciente que não seja capaz de

em sua meta-análise, enfatizam claramente o benéfico

aceitar a ampla gama de variações possíveis no resultado

efeito das suturas de tensão progressiva sob o retalho,

final da cicatriz. No entanto, a indicação da técnica III

entre nós conhecidas como “suturas de Baroudi”, na

deve ser olhada com muita cautela: trata-se de uma

prevenção dos seromas, como também, com menor

situação extrema, na qual uma miniabdominoplastia

eficácia, a preservação da fáscia de Scarpa na elevação

não resolveria a flacidez da pele supraumbilical, e um

do retalho abdominal.

rebaixamento umbilical não seria eficiente para permitir

Embora subjetiva, a experiência do autor é

uma excisão suficiente desta cútis sem proporcionar

que, além dos mencionados fatores, o uso de um peso

um umbigo inaceitavelmente muito baixo. Há que ser

de 3kg a 5kg entre o umbigo e a pube, e um rigoroso

mais valorizada a queixa do paciente nestes casos, e a

repouso por três semanas, em que a cada duas horas é

capacidade destes em entender que, para eliminar ou

permitida ao paciente uma deambulação de no máximo

amenizar a flacidez do abdome superior, uma cicatriz

20 minutos, tem contribuído para uma importante

vertical de aspecto imprevisível em local visível (se um

redução na incidência dos seromas desde 2016, sendo

“T” invertido não for possível), será um risco a ser aceito

que os drenos são em nossa rotina retirados sempre na

e formalmente acordado no consentimento informado,

manhã seguinte à cirurgia, quando o paciente recebe alta

que deverá ser assinado dias antes do ato cirúrgico.

hospitalar. Esta atitude enfatiza que o objetivo dos drenos

Para alguns pacientes, quando uma leve flacidez da pele

pós-operatórios é evitar hematoma, e não prevenir o

abdominal é evidenciada, uma lipoaspiração paliativa

seroma, cuja incidência é mais tardia.

pode também ser indicada caso o paciente não aceite

22

18

preconizam localizar

as cicatrizes de uma dermolipectomia abdominal. Estes

a posição do umbigo através de razões de distâncias

pacientes, no entanto, deverão aceitar um resultado

e diferentes pontos de referência, definindo a razão

relativamente imprevisível quanto à flacidez resultante,

da distância entre o apêndice xifoide e o púbis em

apesar da melhora no aspecto lipodistrófico do abdome.

aproximadamente 1,6:1, para uma nova posição

Ao planejar uma abdominoplastia, todo cirurgião deve

esteticamente ideal do umbigo. Ainda que várias descrições

considerar ainda, a necessidade de plicaturas na bainha do

para o posicionamento umbilical adequado durante uma

músculo reto do abdome, indicadas em qualquer técnica,

abdominoplastia existam, somente os pacientes do grupo

pela palpação pré-operatória, ecografia e principalmente

da Técnica II foram submetidos à reinserção do umbigo.

pelo aspecto transoperatório da linha média do abdome.

Abhyankar

e Bozola

Concluímos

Por razões cosméticas, simplesmente evitamos qualquer

que

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algoritmo

proposto

reinserção a menos de 12 centímetros da linha dos pelos

efetivamente contribuiu para a escolha da técnica de

púbicos.

eleição, nas abdominoplastias dos nossos pacientes. A Não foi evidenciada nenhuma queixa sobre

otimização desta escolha, já na primeira consulta, tem

o resultado final da cicatriz nos prontuários analisados,

permitido uma informação consistente aos pacientes

sendo que o acompanhamento destes pacientes foi

sobre as cicatrizes resultantes, facilitando-lhes a decisão

rotineiramente de um ano. Este fato reflete a política do

pela cirurgia. Além da satisfação com os resultados, os

autor, de informar ostensivamente aos pacientes sobre a

níveis de complicações nas técnicas eleitas com o uso

cicatriz como uma consequência esperada, e demonstrar

do algoritmo proposto, são semelhantes às descritas na

figuras realistas de resultados cicatriciais considerados

literatura.

“bons” e “ruins” durante as consultas. A ideia tem

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A B S T R A C T Objective: to validate an algorithm for the choice of the abdominoplasty surgical technique among the five approaches established in the literature, according to the characteristics of the abdominal wall. Methods: we conducted a retrospective study of 245 patients undergoing abdominoplasty, for whom the method of choice of the surgical technique was the proposed algorithm, based on the degree of abdominal flaccidity determined by bimanual maneuver. We studied its applications and conveniences, as well as the complications inherent in each group studied. Results: according to the algorithm used, the most frequently chosen technique was “Technique IV” (transverse dermolipectomy of Pitanguy - or with a Baroudi-Kepke incision), in 25.71% of the cases. “Technique I” (mini abdominoplasty) had the lowest incidence and the lowest rate of complications. On the opposite, “Technique III”, dermolipectomy with remaining vertical scarring, presented a higher incidence of complications, requiring extreme caution in its indication, particularly in relation to patients’ expectations regarding the resulting scar and its legal aspects. Among all conducts, the most frequent complication was seroma, with a 10.2% occurrence, solved by simple syringe aspiration and use of elastic compression mesh. Conclusion: the proposed algorithm facilitated the choice of abdominoplasty techniques, offering satisfactory results, which are in line with the complication rates published in the world literature. Keywords: Abdominoplasty. Lipectomy. Abdominal Wall. Surgery, Plastic.

REFERÊNCIAS

10. Bozola AR, Psillakis JM. Abdominoplasty: a new concept and classification for treatment. Plast

1. Fernandes JW, editor. Cirurgia plástica bases e refinamentos. 2a ed. Curitiba: Primax Edições; 2012. 2. Fraccalvieri M, Datta G, Bogetti P, Verna G, Pedrale R, Bocchiotti MA, et al. Abdominoplasty after weight loss in morbidly obese patients: a 4-year clinical experience. Obes Surg. 2007;17(10):1319-24. 3. O’Toole JP, Song A, Rubin JP. The history of body contouring surgery. Semin Plast Surg. 2006;20(1):5-8. 4. Sinder R. Cirurgia plástica do abdome. Rio de Janeiro: [s.n.]; 1979. 5. Matarasso A. Classification and patient selection in abdominoplasty. Plast Reconst Surg. 1996;3(1):7-14. 6. Di Giuseppe A, Shiffman MA, editors. Aesthetic plastic surgery of the abdomen. [ebook] Springer International Publishing; 2015. Available at: http:// link.springer.com/10.1007/978-3-319-20004-0. 7. Stevens WG, Cohen R, Vath SD, Stoker DA, Hirsch EM. Does lipoplasty really add morbidity to abdominoplasty? Revisiting the controversy with a series of 406 cases. Aesthet Surg J. 2005;25(4):353-8. 8. Dillerud E. Abdominoplasty combined with suction lipoplasty: a study of complications, revisions, and risk factors in 487 cases. Ann Plast Surg. 1990;25(5):333-8. 9. Saldanha OR, De Souza Pinto EB, Mattos WN Jr, Pazetti CE, Lopes Bello EM, Rojas Y, et al. Lipoabdominoplasty with selective and safe undermining. Aesth Plast Surg. 2003;27(4):322-7.

Reconstr Surg. 1988;82(6):983-93. 11. Bozola AR. Abdominoplasty: same classification and a new treatment concept 20 years later. Aesthetic Plast Surg. 2010;34(2):181-92. 12. Greminger RF. The mini-abdominoplasty. Plast Reconstr Surg. 1987;79(3):356-65. 13. Souto C, Tardelli HC. Cicatrização patológica: diagnóstico e tratamento. In: Mélega JM, Viterbo F, Mendes FH, editores. Cirurgia plástica - Os princípios e a atualidade. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2011. p. 9-15. 14. Converse J. Reconstructive plastic surgery; principles and procedures in correction, reconstruction and transplantation. In: Converse J, McCarthy J, Littler JW, editors. 2nd ed. Philadelphia, PA: W.B. Saunders Company; 1977. p. 3519-970. 15. Planas J. The “vest over pants” abdominoplasty. Plast Reconstr Surg. 1978;61(5):694-700. 16. Planas J, Bisbal J, del Calcho C, Palacin JM. Further advantages of the “vest over pants” abdominoplasty. Aesthetic Plast Surg. 1988;12(3):123-7. 17. Grey H. Gray Anatomia. 29th ed. Goss CM, editor. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1988. 18. Bozola AR. Abdominoplastias. In: Mélega JM, Zanini AS, Psillakis JM. Cirurgia Plástica Estética e Reparadora. Rio de Janeiro: Medsi; 1988. p. 807. 19. Sozer SO, Agullo FJ, Santillan AA, Wolf C. Decision

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making in abdominoplasty. Aesthetic Plast Surg. 2007;31(2):117-27. 20. Staalesen T, Elander A, Strandell A, Bergh C. A systematic review of outcomes of abdominoplasty. J Plast Surg Hand Surg. 2012;46(3-4):139-44. 21. Ardehali B, Fiorentino F. A meta-analysis of the effects of abdominoplasty modifications on the incidence of postoperative seroma. Aesthet Surg J. 2017;37(10):1136-43. 22. Abhyankar SV, Rajguru AG, Patil PA. Anatomical localization of the umbilicus: an Indian study. Plast Reconstr Surg. 2006;117(4):1153-7.

Recebido em: 01/10/2017 Aceito para publicação em: 01/03/2018 Conflito de interesse: nenhum. Fonte de financiamento: nenhum. Endereço para correspondência: Júlio Wilson Fernandes E-mail: cirurgiaplasticajwf@uol.com.br / renatadamin@hotmail.com

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Artigo Original

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Estado inflamatório e nutricional em pacientes submetidos à ressecção cirúrgica de tumores do trato gastrointestinal Inflammatory and nutritional statuses of patients submitted to resection of gastrointestinal tumors ANA VALÉRIA GONÇALVES FRUCHTENICHT1; ALINE KIRJNER POZIOMYCK1; AUDREY MACHADO DOS REIS1; CARLOS ROBERTO GALIA1; GEORGIA BRUM KABKE1; LUIS FERNANDO MOREIRA, TCBC-RS1 R E S U M O Objetivo: avaliar a associação entre o estado nutricional e inflamatório em pacientes com câncer do trato gastrointestinal submetidos à ressecção cirúrgica e identificar variáveis preditoras de mortalidade nestes pacientes. Métodos: estudo prospectivo de 41 pacientes com câncer do trato gastrointestinal submetidos à cirurgia entre outubro de 2012 e dezembro de 2014. O estado nutricional foi avaliado por métodos subjetivos e objetivos. A resposta inflamatória e o prognóstico foram avaliados através do Escore Prognóstico de Glasgow modificado (mGPS), razão Neutrófilo/Linfócito (NLR), Índice Nutricional Prognóstico de Onodera (mPNI), Índice Inflamatório Nutricional (INI) e razão Proteína C-reativa/Albumina (mPINI). Resultados: metade dos pacientes estava desnutrida e 27% apresentavam-se em risco nutricional. Associação positiva foi encontrada entre percentual de perda de peso (%PP) e os marcadores NLR (p=0,047), mPINI (p=0,014) e INI (p=0,015) e os níveis séricos de albumina (p=0,015), INI (p=0,026) e mPINI (p=0,026) se associaram significativamente às categorias da ASG-PPP. Na análise multivariada, a albumina foi o único marcador inflamatório independentemente relacionado ao óbito (p=0,004). Conclusão: marcadores inflamatórios foram significativamente associados com a desnutrição, demonstrando que quanto maior a resposta inflamatória, piores foram os escores da ASG-PPP (B e C) e maior o %PP nesses pacientes. No entanto, mais estudos, com o objetivo de melhorar resultados cirúrgicos e determinar o papel desses marcadores como preditores de mortalidade são necessários. Descritores: Neoplasias Gastrointestinais. Estado Nutricional. Inflamação. Mortalidade.

INTRODUÇÃO

que afetam esses pacientes de maneiras diferentes3. Há uma crescente evidência de que a resposta

câncer se consolidou como problema de saúde pública em todo o mundo, sendo inquestionável que o crescimento acentuado da sua incidência representa

O

inflamatória sistêmica associada ao câncer possui uma

uma crise para os sistemas de saúde de diversos países1. A desnutrição, altamente evidenciada quando a neoplasia

tipos de câncer são derivados de uma combinação de

atinge o trato gastrointestinal (TGI), está associada à diminuição da resposta ao tratamento específico e à qualidade de vida, com maiores riscos de infecção pósoperatória e aumento na morbimortalidade2. Diversos métodos e ferramentas de avaliação nutricional têm sido

de usar, facilmente mensurados e, frequentemente,

propostos ao longo dos anos com o intuito de detectar precocemente a desnutrição. No entanto, não há padrãoouro de avaliação nutricional estabelecido para determinar

Glasgow modificado (mGPS), a Razão de Neutrófilo/

o estado nutricional em pacientes com câncer, uma vez que a avaliação é altamente variável na prática clínica devido a um grande número de alterações metabólicas

a versão adaptada do Índice Prognóstico Inflamatório

grande influência sobre os resultados relacionados á doença4. Vários métodos prognósticos para diferentes diversos marcadores bioquímicos pré-existentes, simples disponíveis na prática clínica. Por outro lado, os marcadores inflamatórios têm sido consistentemente estudados devido à fácil e potencial aplicação para o prognóstico do câncer, como o Escore Prognóstico de Linfócito (NLR), o Índice Nutricional Prognóstico de Onodera (mPNI), Índice Inflamatório Nutricional (INI) e e Nutricional (mPINI). Tais marcadores e instrumentos baseados em inflamação poderiam ser ferramentas

1 - Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Programa de Pós-Graduação em Ciências Cirúrgicas, Porto Alegre, RS, Brasil. Rev Col Bras Cir. 2018; 45(2):e1614


Fruchtenicht Estado inflamatório e nutricional em pacientes submetidos à ressecção cirúrgica de tumores do trato gastrointestinal

2

úteis para avaliar o estado nutricional em pacientes com câncer, partindo-se da premissa de que esses pacientes estão em estado persistente de inflamação crônica, fator que contribui para a depleção nutricional e para o desenvolvimento de caquexia5. Portanto, reconhecer os efeitos da inflamação sistêmica na depleção nutricional poderia permitir estratégias nutricionais apropriadas, com o objetivo de prevenir a perda progressiva de peso5,6, reverter o quadro clínico por meio de intervenção nutricional adequada e direcionada7 e minimizar ou até mesmo eliminar a morbimortalidade decorrente8. Desta forma, o principal objetivo deste estudo foi avaliar a associação entre o estado nutricional e inflamatório em pacientes com câncer do TGI submetidos à ressecção cirúrgica, bem como identificar variáveis preditoras de mortalidade em tais pacientes.

antropométricas clássicas também foram registradas, incluindo o peso corporal atual (PA) e a altura, percentual de perda de peso (%PP) e índice de massa corporal (IMC). Os resultados da ASG-PPP foram classificados como A (bem nutrido), B (moderadamente desnutrido) e C (gravemente desnutrido)10. O IMC foi classificado segundo as tabelas propostas pela OMS11 e por Lipschitz et al.12 para pacientes adultos e idosos, respectivamente. O %PP foi calculado de acordo com a fórmula: [(peso usual - peso atual) x 100/peso usual] e classificados conforme Blackburn & Bistrian13. Para e

prognóstico,

avaliação foram

estado

inflamatório

considerados

do

marcadores

inflamatórios como o Escore Prognóstico de Glasgow modificado (mGPS), Razão de Neutrófilo/Linfócito (NLR), Índice Nutricional Prognóstico de Onodera (mPNI), Índice Inflamatório Nutricional (INI) e a versão adaptada do Índice Prognóstico Inflamatório e Nutricional (mPINI). Os exames

MÉTODOS

laboratoriais, como PCR, albumina, neutrófilos e linfócitos, Estudo prospectivo de 41 pacientes (20 mulheres e 21 homens), com média de idade (±SD) de 59 anos (±12), atendidos no Serviço de Cirurgia do Ambulatório de Neoplasias Gastrointestinais do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA/UFRGS), no período de outubro de 2012 a dezembro de 2014. Este trabalho pertence à linha de pesquisa de tumores gastrointestinais do Grupo de Pesquisa de Cirurgia Oncológica (SSORG - Southern Surgical Oncology Research Group) e foi aprovado pelo comitê de Ética em Pesquisa (HCPA/UFRGS) sob o número de protocolo IRB #13-0520. Foram incluídos pacientes maiores de 18 anos de idade, com diagnóstico de câncer gastrointestinal em diferentes estágios clínicos9, com indicação de tratamento cirúrgico. Todos eram capazes de comunicação e entendimento e consentiram por escrito a participação no estudo. Pacientes com histórico prévio de tratamento antineoplásico ou ainda pacientes em vigência de tratamento quimioterápico e radioterápico foram excluídos, bem como aqueles com outras doenças imunológicas ou catabólicas, tais como doença renal crônica e doenças autoimunes. Todos os pacientes tiveram seu estado nutricional avaliado durante a consulta ambulatorial préoperatória através da ferramenta de avaliação subjetiva global produzida pelo paciente (ASG-PPP). Variáveis

necessários para classificação dos marcadores, foram solicitados no momento da entrevista pré-operatória e os resultados foram resgatados dos prontuários eletrônicos. Níveis de albumina <35g/L e PCR>10mg/L na amostra foram considerados alterados. Para classificação de mGPS, albumina e PCR foram avaliados e a pontuação foi definida com base na combinação dos resultados. Pacientes com PCR elevada (>10mg/L) e hipoalbuminemia (<35g/L) receberam pontuação igual a 2, associada a pior prognóstico. Pacientes com apenas PCR sérica alterada (>10mg/L) receberam pontuação igual a 1 e aqueles sem alterações nestes valores (PCR sérica £10mg/L e albumina ³35g/L) receberam pontuação igual 04. Para classificação de NLR (definida como a razão da contagem absoluta de neutrófilos pela contagem absoluta de linfócitos), valores ³5 foram considerados valores anormais14. A equação de mPNI foi calculada pela fórmula: 10 x concentração de soro de albumina (g/dL) + 0,005 × contagem de linfócitos (mm3). Em termos de referência, valores <40 foram relacionados ao pior prognóstico15. O INI, calculado com base na razão albumina/PCR, considera que pacientes bem nutridos (ASG A) possuem valores para INI=1,25, ao passo que pacientes desnutridos (ASG C) possuem valores para INI=0,106. A versão adaptada do Índice Prognóstico Inflamatório e Nutricional (mPINI), determinada através da razão PCR/albumina, classificou

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os pacientes como tendo nenhum risco (<0,4), baixo risco (0,4 a 1,2), risco moderado (1,2 a 2,0) ou alto risco (>2) de complicações infecciosas e inflamatórias16. Para a taxa de mortalidade, o óbito foi verificado por meio do prontuário eletrônico ou por contato telefônico com familiares dos pacientes, quando não disponível em prontuário. O tempo médio de seguimento foi de 1,5 anos (30 dias a 4 anos). Para análise estatística, devido ao pequeno tamanho da amostra, os grupos com escores 1 e 2 do mGPS, associados a pior prognóstico, foram agrupados e comparados com o grupo escore 0. O mesmo foi realizado para a ASG-PPP, na qual os pacientes classificados como graus B e C foram considerados desnutridos, ao passo que os pacientes classificados como grau A foram considerados bem nutridos. As variáveis quantitativas foram descritas por média e desvio padrão ou mediana e amplitude interquartílica. Para comparação de médias, utilizouse o teste t de student para amostras independentes e, em caso de assimetria, o teste de Mann-Whitney. As variáveis qualitativas foram descritas através de frequências absolutas e relativas. Na comparação de proporções entre os grupos, o teste qui-quadrado de Pearson ou exato de Fisher foram aplicados. Para avaliar a associação entre as variáveis quantitativas e ordinais, os testes de correlação linear de Pearson ou Spearman foram utilizados, respectivamente. Para controlar fatores de confusão em relação ao óbito e à desnutrição pela ASGPPP, utilizou-se o modelo de Regressão de Poisson. Como medida de efeito, foi calculado o Risco Relativo (RR) com os respectivos intervalos de confiança em 95%. O critério para a inclusão de uma variável no modelo multivariado foi condicionado a um valor p<0,20 na análise bivariada. No modelo multivariado para desnutrição, cada marcador foi considerado isoladamente para controle do efeito de multicolinearidade e o risco das demais variáveis foi calculado em relação ao melhor preditor. O nível de significância adotado foi de 5% (p£0,05) e os dados foram analisados com o programa SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) versão 18.0.

RESULTADOS Do total de 41 pacientes incluídos, 29 (71%) possuíam tumores de TGI superior (TGIS) e 12 (29%) de

3

TGI inferior (TGII). Entre os tumores mais comuns, 14 (34%) localizavam-se no estômago, 12 (29%) no cólon e 11 (27%) no esôfago. A caracterização da amostra pode ser visualizada na tabela 1. Tabela 1. Caracterização da amostra.

Variáveis Idade (anos); média (DP)

Amostra Total (n=41) 59,0 ± 12,0

Sexo - n(%) Masculino

21 (51,2)

Feminino

20 (48,8)

Etnia - n(%) Branca

36 (87,8)

Não branca

5 (12,2)

Tipo de câncer - n(%) TGIS

29 (70,7)

TGII

12 (29,3)

Tempo de internação (dias); md (P25 - P75); Óbito - n(%)

17 (10 - 24) 25 (61,0)

Peso atual (kg); média (DP)

63,2 ± 15,3

IMC (kg/m2); média (DP)

23,6 ± 5,4

Classificação do IMC - n(%) Desnutrição

10 (24,4)

Eutrofia

16 (39,0)

Excesso de peso

15 (36,6)

%PP; média (DP) 1 mês

2,40 ± 5,34

3 meses

7,95 ± 8,98

6 meses

10,6 ± 8,57

Severidade do %PP- n(%) >5% em 1 mês

9 (21,9)

>7,5% em 3 meses

21 (51,2)

>10% em 6 meses

22 (53,6)

ASG-PPP - n(%) A

10 (24,4)

B

11 (26,8)

C

20 (48,8)

TGIS= Trato gastrointestinal superior; TGII= Trato gastrointestinal inferior; IMC= Índice de Massa Corporal; %PP= Percentual de Perda Ponderal; ASG-PPP= Avaliação Subjetiva Global Produzida Pelo Paciente; DP= Desvio Padrão; md= Mediana.

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A maior parte dos pacientes apresentou a doença em estágios clínicos avançados, com 34 (83%) nos estágios III/IV. Vinte e cinco (61%) pacientes morreram durante o período pós-cirúrgico. O tempo médio (variação) de óbito foi de dez meses (um dia a dois anos) e o tempo médio (md) de internação foi de 17 (10 a 24) dias, sem relação com mortalidade nestes pacientes (p=0,702). De acordo com a avaliação do estado nutricional pela ASG-PPP, quase a metade dos pacientes era de desnutridos (49%) ou em risco de desnutrição (27%) (classificação dos subgrupos em C e B, respectivamente), ao passo que o estado nutricional avaliado pelo IMC detectou apenas 24% dos pacientes como desnutridos.

Elevada prevalência de inflamação sistêmica representada pelos valores alterados de PCR (70%) e um elevado risco de complicações representadas por mPINI (73%) foram encontrados. Em relação aos demais marcadores inflamatórios, tanto mGPS (1 e 2) quanto mPNI (<40) tiveram resultados alterados na população estudada (70% e 56%, respectivamente). Associações estatisticamente significativas entre %PP em três meses com NLR (rs=0,334; p=0,047), %PP aos seis meses com mPINI (rs=0,422; p=0,014) e INI (rs= -0,420; p=0,015) foram encontradas, demonstrando que quanto mais alterados eram os valores dos marcadores inflamatórios, maior era o percentual de perda ponderal ao longo dos meses (Figura 1).

Figura 1. Associação entre marcadores inflamatórios e o %PP.

Nenhuma associação estatisticamente significativa foi encontrada entre a ASG-PPP e os marcadores mGPS (p=0,090), NLR (p=0,432) e mPNI

(p=0,417). Em contrapartida, os marcadores INI (p=0,026), mPINI (p=0,026) e albumina (p=0,015) se associaram significativamente às categorias da ASG-PPP (Tabela 2).

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Tabela 2. Associação da ASG-PPP com os marcadores inflamatórios.

ASG-PPP

Variáveis

P

A

B/C

GPS - n(%)

n=9

n=24

0

5 (55,6)

5 (20,8)

½

4 (44,4)

19 (79,2)

mPNI - n(%)

n=8

n=26

<40

3 (37,5)

16 (61,5)

³40

5 (62,5)

10 (38,5)

42,0 (4,5)

37,7 (5,5)

0,053**

NLR - n(%)

n=9

n=27

0,432*

<5

7 (77,8)

15 (55,6)

³5

2 (22,2)

12 (44,4)

2,4 (2,1 - 4,1)

4,8 (2,7 - 6,3)

0,136***

n=9

n=29

0,411*

<3,5

1 (11,1)

8 (27,6)

³3,5

8 (88,9)

21 (72,4)

4,3 ± 0,51

3,79 ± 0,53

0,015**

n=9

n=24

0,090*

£10

5 (55,6)

5 (20,8)

>10

4 (44,4)

19 (79,2)

10 (5,1 - 39,5)

49,1 (15,3 - 123)

0,054***

n=9

n=24

0,042#

Baixo risco (0,4 - 1,19)

2 (22,2)

3 (12,5)

Moderado risco (1,2 - 2,0)

3 (33,3)

1 (4,2)

Elevado risco (>2)

4 (44,4)

20 (83,3)

mPINI - md (P25- P75);

1,96 (1,25 - 9,12)

18 (3,67 - 34,9)

0,026***

INI - md (P25 - P75)

0,51 (0,12 - 0,86)

0,06 (0,03 - 0,29)

0,026***

mPNI - média (DP)

NLR - md (P25 - P75) Albumina (g/dL) - n(%)

Albumina (g/dL) - média (DP) PCR (mg/L) - n(%)

PCR (mg/L) - md (P25 - P75) mPINI - n(%)

0,090*

0,417*

#

* Teste exato de Fisher; ** Teste t-student; *** Teste de Mann-Whitney; Teste Qui-quadrado de Pearson. ASG-PPP= Avaliação Subjetiva Global Produzida Pelo Paciente; GPS= Escore prognóstico de Glasgow; mPNI= Índice de Prognóstico Nutricional Modificado; NLR= Proporção de Neutrófilos e Linfócitos; PCR= Proteína C-Reativa; mPINI= Índice Prognóstico Inflamatório e Nutricional Modificado; INI= Índice Inflamatório Nutricional; DP= Desvio Padrão; md= Mediana.

Observou-se uma associação estatisticamente significativa entre mortalidade e estadiamento tumoral (p=0,008), IMC (p=0,021), ASG-PPP (p=0,030) e %PP em um mês (p=0,002), três meses (p=0,003) e seis meses

(p=0,014). Entretanto, não foi encontrada associação entre os marcadores inflamatórios e desfecho de mortalidade na análise bivariada (Tabela 3).

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6

Tabela 3. Associação das variáveis com o óbito.

Óbito Variáveis nutricionais

Sim

Não

n=25

n=16

n=25

n=16

Desnutrição

6 (24,0)

4 (25,0)

Eutrofia

14 (56,0)

2 (12,5)

Excesso de peso

5 (20,0)

10 (62,5)

n=25

n=16

1 mês

4,16 (5,73)

-0,37 (3,17)

0,002*

3 meses

11,2 ± 8,65

2,93 ± 7,17

0,003*

6 meses

13,2 ± 7,95

6,58 ± 8,16

0,014*

n=25

n=16

0,030***

A

3 (12,0)

7 (43,8)

B/C

22 (88,0)

9 (56,3)

Classificação do IMC - n(%)

%PP - média (DP)

ASG PPP - n(%)

P 0,021**

Óbito Variáveis inflamatórias

Sim

Não

n=25

n=16

GPS - n(%)

n=18

n=15

0

5 (27,8)

5 (33,3)

½

13 (72,2)

10 (66,7)

mPNI - n(%)

n=20

n=14

<40

12 (60,0)

7 (50,0)

³40

8 (40,0)

7 (50,0)

NLR - n(%)

n=21

n=15

<5

10 (47,6)

12 (80,0)

³5

11 (52,4)

3 (20,0)

n=23

n=15

3,80 ± 0,52

4,07 ± 0,60

n=18

n=15

42,5 (7,8 - 115)

23,1 (9,1 - 101)

n=18

n=15

13,2 (1,8 - 33,8)

6,08 (1,96 - 23,4)

n=18

n=15

0,08 (0,03 - 0,57)

0,16 (0,04 - 0,51)

Albumina (g/dL) média (DP) PCR (mg/L) md (P25 - P75) mPINI md (P25- P75) INI md (P25 - P75)

P 1,000***

0,820**

0,106**

0,151* 0,708# 0,532# 0,605#

* Teste t-student; ** Teste Qui-quadrado de Pearson; *** Teste exato de Fisher; # Teste de Mann Whitney. IMC= Índice de Massa Corporal; %PP= Percentual de Perda Ponderal; ASG-PPP= Avaliação Subjetiva Global Produzida Pelo Paciente; GPS= Escore prognóstico de Glasgow; mPNI= Índice de Prognóstico Nutricional Modificado; NLR= Proporção de Neutrófilos e Linfócitos; PCR= Proteína C-Reativa; mPINI= Índice Prognóstico Inflamatório e Nutricional Modificado; INI= Índice Inflamatório Nutricional; DP= Desvio Padrão; md = Mediana.

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O NLR foi o marcador que mais se correlacionou ao óbito. Valores de NLR significativamente mais elevados foram encontrados nos casos de morte (p=0,033), comparando-se pacientes que morreram (md=5,12) com aqueles que não morreram (md=2,95). Após análise multivariada, no entanto, NLR não permaneceu estatisticamente significativo (NS) como preditor de mortalidade (p=0,139). Na análise multivariada para avaliar fatores independentemente associados com o óbito, estadiamento tumoral (p=0,001) e albumina (p=0,004) foram os únicos preditores independentes de mortalidade (Tabela 4).

Tabela 4. Análise multivariada através do modelo de Regressão de Poisson para avaliar fatores independentemente associados ao óbito.

Variáveis

Modelo Multivariado (n=26) RR (IC 95%)

P

5,02 (1,86 - 13,6)

0,001

Estadiamento IV Outros

1,0

Classificação do IMC Desnutrição

1,04 (0,54 - 1,99)

0,907

Eutrofia

0,93 (0,43 - 1,99)

0,843

Excesso de peso

1,0

ASG-PPP A

1,0

B/C

1,01 (0,57 - 1,80)

0,969

Albumina

0,48 (0,29 - 0,79)

0,004

NLR

1,05 (0,98 - 1,13)

0,139

IMC= Índice de Massa Corporal; ASG-PPP= Avaliação Subjetiva Global Produzida Pelo Paciente; NLR= Proporção de Neutrófilos e Linfócitos; RR= Risco Relativo; IC= Intervalo de Confiança.

DISCUSSÃO A desnutrição foi altamente prevalente nos pacientes incluídos nesse estudo. Segundo a avaliação subjetiva global (ASG-PPP), 76% dos pacientes eram desnutridos ou estavam em risco de desnutrição (categorias B e C), ao passo que IMC detectou menos de um quarto dos pacientes desnutridos. Resultado similar

7

foi encontrado em estudo prévio (n=30) que avaliou préoperatoriamente pacientes com tumores de TGI, onde a ASG-PPP detectou 83% de desnutrição e IMC foi capaz de detectar a desnutrição em apenas 40% dos pacientes16. Em outro estudo conduzido com 51 pacientes com câncer colorretal em estágio avançado, a ASG-PPP foi capaz de detectar 56% dos pacientes desnutridos ou em risco nutricional, ao passo que IMC não foi considerado uma medida sensível pelos autores17. Embora o IMC seja uma medida corriqueiramente utilizada na avaliação do estado nutricional, incluindo de pacientes cirúrgicos e oncológicos, tais resultados demonstram que este, isoladamente, pode não ser confiável para avaliar desnutrição, em virtude de não ser uma ferramenta apropriada para diferenciar componentes corporais16,18. No presente estudo, os resultados para IMC não foram estatisticamente significativos em análise multivariada para avaliar fatores independentes associados com a desnutrição pela ASG-PPP (RR 0,98; IC 95% 0,93-1,04; p=0,491). Devido à inadequação de diversos métodos de avaliação do estado nutricional quando utilizados isoladamente, estudos tem surgido com o objetivo de combinar as medidas de avaliação, como dados antropométricos, laboratoriais e ferramentas subjetivas, com o intuito de aumentar a sensibilidade e especificidade dos métodos de avaliação, o que permitiria avaliar e traçar estratégias nutricionais mais adequadas para esses pacientes18. Recentemente, estudos têm demonstrado uma importante associação entre a depleção nutricional e a inflamação em pacientes com câncer4-6,14,16,17,19-22, incluindo tumores do TGI. Uma vez que pacientes com câncer estão em constante estado de inflamação, e considerando o papel dessa inflamação sistêmica na progressiva perda de peso e de massa muscular, a caquexia do câncer pode ser identificada pela presença e pela alteração de certos marcadores inflamatórios5-7. No nosso estudo, diversos marcadores inflamatórios estavam alterados, principalmente em pacientes com elevada perda de peso e desnutridos, demonstrando que, à medida que os valores dos marcadores eram inadequados, pior era a inflamação e maior era o %PP. Lima et al.16 e Costa et al.19 avaliaram a associação entre %PP e diferentes marcadores inflamatórios em pacientes

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8

com tumores de TGI, e encontraram uma associação

Considerada alternativa para a simplificação

positiva entre %PP e diferentes marcadores, incluindo

da fórmula original do Índice Prognóstico Inflamatório

mPINI (p<0,05 e p=0,002, respectivamente). No entanto,

e Nutricional (PINI), a razão de PCR/albumina (mPINI)

ainda são poucos os estudos que avaliaram a associação

também foi previamente avaliada com o objetivo de

entre marcadores inflamatórios e métodos de avaliação

determinar a associação entre o estado nutricional e a

nutricional. Ademais, outros estudos que avaliaram tais

resposta inflamatória sistêmica em pacientes com câncer

associações não as fizeram em populações exclusivas de

gastrointestinal16,19. No nosso estudo, os escores da ASG-

pacientes com tumores do TGI, o que pode comprometer

PPP se associaram significativamente a mPINI e albumina,

6,14

a comparação e extrapolação dos dados

demonstrando que pacientes desnutridos possuíam

.

Tanto o mGPS quanto o NLR têm sido propostos

elevado risco de complicações e valores mais baixos de

como marcadores da resposta inflamatória e preditores de

albumina quando comparados àqueles bem nutridos,

23

prognóstico em procedimentos cirúrgicos , e a associação

similarmente ao demonstrado em estudo incluindo

entre esses marcadores com o estado nutricional foi

pacientes com tumores de TGI (n=30) conduzido por

. Um estudo asiático recente

Lima et al.16 em que pacientes considerados desnutridos

com 64 pacientes com câncer esofágico encontrou forte

pela subjetiva global possuíam valores significativamente

associação entre o estado nutricional pela ASG-PPP e os

elevados de mPINI (p=0,014), bem como valores mais

escores de desempenho. No entanto, tal associação foi

baixos de albumina (p=0,017) em comparação àqueles

considerada fraca em relação aos escores prognósticos,

bem nutridos.

avaliada previamente

14,22

22

como o GPS . Por outro lado, em um estudo incluindo

A PCR é considerada um importante marcador

pacientes com diferentes tipos de câncer em estágio

de resposta inflamatória sistêmica expressada por

avançado (n=114), os autores encontraram que 60%

algumas células tumorais. Valores elevados de PCR

dos pacientes desnutridos pela ASG-PPP apresentaram

têm sido demonstrados como marcador fidedigno do

elevado mGPS quando comparados aos bem nutridos

potencial de malignidade e de prognóstico reservado em

(p=0,046). Embora em nosso estudo 79% dos pacientes

diversos tumores sólidos24. Alguns estudos encontraram

desnutridos possuíam mGPS elevado em comparação

associação positiva entre os níveis alterados de PCR e de

com pacientes bem nutridos, essa diferença não foi

perda ponderal em pacientes com tumores do TGI16,19,25.

significativa. O mesmo ocorre para NLR, já que os autores

Neste estudo, embora os valores de PCR estivessem

encontraram associação significativa entre as categorias

alterados na maioria dos casos, a associação entre

da ASG-PPP com o marcador inflamatório, o que não foi

PCR, desnutrição e mortalidade não ficou evidenciada,

evidenciado neste trabalho, e que pode ser justificado

principalmente devido à sua alta variabilidade ou ainda

pelo fato de que em nosso estudo, apenas pacientes com

devido ao pequeno número de subgrupos. Por outro

tumores de TGI foram incluídos, ou ainda, pelo tamanho

lado, em estudo realizado por Read et al.17 em pacientes

da amostra14.

com câncer colorretal em estágio avançado, inicialmente

Quando realizada a associação da ASG-PPP

uma correlação positiva foi encontrada entre a ASG-PPP

com marcadores inflamatórios, apenas INI, mPINI e

e PCR (r=0,430; P=0,003). No entanto, quando dois

albumina se associaram significativamente às categorias

‘outliers’ foram removidos, a associação não permaneceu

da avaliação subjetiva. O Índice Inflamatório Nutricional

significativa (r=0,278; P=0,065).

(INI) foi desenvolvido com o intuito de investigar a

Embora inicialmente proposto como um reflexo

relação do estado inflamatório com o estado nutricional.

do estado nutricional de pacientes com neoplasias do

No presente estudo, pacientes desnutridos possuíam

TGI, é provável que mPNI reflita o grau de inflamação

valores significativamente mais baixos para INI quando

sistêmica que acomete o paciente oncológico. Pinato

comparados aos bem nutridos, resultado similar ao

et al.26 sugeriram a necessidade de correlacionar mPNI

demonstrado em estudo conduzido por Alberici et al.6.

com instrumentos de avaliação nutricional amplamente

Rev Col Bras Cir. 2018; 45(2):e1614


Fruchtenicht Estado inflamatório e nutricional em pacientes submetidos à ressecção cirúrgica de tumores do trato gastrointestinal

9

utilizados em pacientes oncológicos, como a ASG-PPP,

descrito por Poziomyck et al.34 em pacientes com câncer

objetivando melhorar os resultados. Este estudo realizou

gástrico (n=44), nos quais a albumina foi altamente

essa associação e, embora os valores de mPNI estivessem

capaz de predizer mortalidade em 30 dias (p=0,026).

anormais na amostra, principalmente nos pacientes

Albumina tem sido amplamente utilizada como medida

desnutridos, essa associação não foi estatisticamente

do estado nutricional e inflamatório de pacientes com

significativa.

câncer. Níveis de albumina pré-operatória alterados têm

Como esperado, elevada mortalidade em

provado ser melhor preditor de mortalidade pós-cirurgia

pacientes com tumores gastrointestinais em estágios mais

para vários tipos de câncer, incluindo tumores de TGI.

avançados da doença foi evidenciada, semelhantemente

No entanto, este marcador não é um indicador seguro

a estudo prévio em câncer de esôfago (n=141), em que

de avaliação nutricional, em virtude de seus resultados

o estadiamento tumoral (TNM) foi independentemente

serem influenciados por fatores não nutricionais6,7. Neste

associado ao pior prognóstico em análise multivariada (p<0,0001)27.

estudo

foi

encontrada

elevada

sido

prevalência de desnutrição e inflamação sistêmica em

utilizados para estimar o prognóstico em longo prazo,

pacientes com câncer do TGI submetidos à ressecção

tais como sobrevida global e sobrevida livre de doença

cirúrgica.

em pacientes com câncer, e têm sido demonstrados como

significativa entre estado nutricional e marcadores

preditores efetivos de prognóstico em pacientes com

inflamatórios, evidenciada pelos piores escores de ASG-

tumores do TGI, incluindo esôfago, estômago, pâncreas

PPP e percentual de perda ponderal, além da elevada

e cólon

15,23,28-30

Marcadores

inflamatórios

têm

. No entanto, a literatura é escassa quanto

resposta

Os

resultados

inflamatória.

Em

demonstraram

relação

à

associação

mortalidade,

à utilização desses marcadores como preditores de

apenas a albumina e o estadiamento tumoral foram

desfechos em curto prazo e morbimortalidade, sendo os

independentemente relacionados ao óbito na população.

27,31-34

resultados ainda contraditórios entre os estudos

Devido à escassez de estudos que associam marcadores

.

A hipoalbuminemia pode ser considerada

inflamatórios com métodos de avaliação nutricional,

evento consequente da inflamação sistêmica e está

como ASG-PPP, por exemplo, e de estudos que avaliaram

35

associada a pior prognóstico em pacientes com câncer .

o uso desses marcadores para desfechos de mortalidade,

Com exceção da albumina, nenhum outro marcador

mais pesquisas são necessárias para melhor comparar e

inflamatório em nosso estudo foi preditor de mortalidade

discutir tais resultados adequadamente.

na análise multivariada. Resultado semelhante foi A B S T R A C T Objective: to evaluate the association between the nutritional and the inflammatory statuses of patients with cancer of the gastrointestinal tract undergoing surgical resection and to identify predictors of mortality in these patients. Methods: we conducted a prospective study of 41 patients with gastrointestinal tract cancer submitted to surgery between October 2012 and December 2014. We evaluated the nutritional status by subjective and objective methods. We assessed the inflammatory response and prognosis using the modified Glasgow Prognostic Score (mGPS), Neutrophil/Lymphocyte Ratio (NLR), Onodera Prognostic Nutritional Index (mPNI), Inflammatory-Nutritional Index (INI) and C-Reactive Protein/Albumin ratio (mPINI). Results: half of the patients were malnourished and 27% were at nutritional risk. There was a positive association between the percentage of weight loss (%WL) and the markers NLR (p=0.047), mPINI (p=0.014) and INI (p=0.015). Serum albumin levels (p=0.015), INI (p=0.026) and mPINI (p=0.026) were significantly associated with the PG-SGA categories. On multivariate analysis, albumin was the only inflammatory marker independently related to death (p=0.004). Conclusion: inflammatory markers were significantly associated with malnutrition, demonstrating that the higher the inflammatory response, the worse the PG-SGA (B and C) scores and the higher the %WL in these patients. However, further studies aimed at improving surgical outcomes and determining the role of these markers as predictors of mortality are required. Keywords: Gastrointestinal Neoplasms. Nutritional Status. Inflammation. Mortality.

Rev Col Bras Cir. 2018; 45(2):e1614


Fruchtenicht Estado inflamatório e nutricional em pacientes submetidos à ressecção cirúrgica de tumores do trato gastrointestinal

10

REFERÊNCIAS 12. 1. Ferlay J, Soerjomataram I, Dikshit R, Eser S, Mathers C, Rebelo M, et al. Cancer incidence and mortality worldwide: sources, methods and major patterns in GLOBOCAN 2012. Int J Cancer. 2015;136(5):E35986. 2. Silva MPN. Síndrome da anorexia-caquexia em portadores de câncer. Rev Bras Cancerol. 2006;52(1):59-7. 3. Nourissat A, Mille D, Delaroche G, Jacquin JP, Vergnon JM, Fournel P, et al. Estimation of the risk for nutritional state degradation in patients with cancer: development of a screening tool based on results from a cross-sectional survey. Ann Oncol. 2007;18(11):1882-6. 4. McMillan DC. Systemic inflammation, nutritional status and survival in patients with cancer. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2009;12(3):223-6. 5. Silva JB, Maurício SF, Bering T, Correia MI. The relationship between nutritional status and the Glasgow prognostic score in patients with cancer of the esophagus and stomach. Nutr Cancer. 2013;65(1):25-33. 6. Alberici Pastore C, Paiva Orlandi S, González MC. Association between an inflammatory-nutritional index and nutritional status in cancer patients. Nutr Hosp. 2013;28(1):188-93. 7. Barbosa-Silva MC. Subjective and objective nutritional assessment methods: what do they really assess? Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2008;11(3):248-54. 8. ASPEN Board of Directors and the Clinical Guidelines Task Force. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adults and pediatrics patients. Erratum in: J Parenter Enter Nutr. 2002;26(1 Suppl):1SA-138SA. 9. Sobin LH, Compton CC. TNM seventh edition: what’s new, what’s changed: communication from the International Union Against Cancer and the American Joint Committee on Cancer. Cancer. 2010;116(22):5336-9. 10. Ottery FD. Definition of standardized nutritional assessment and interventional pathways in oncology. Nutrition. 1996;12(1 Suppl):S15-9. 11. World Health Organization. Obesity: preventing and

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

managing the global epidemic. Geneva: WHO; 1997. Lipschitz DA. Screening for nutrition status in the elderly. Prim Care. 1994;21(1):55-67. Blackburn GL, Bristian BR, Maini BS, Schlamm HT, Smith MF. Nutritional and metabolic assessment of the hospitalized patient. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1977;1(1):11-22. Tan CS, Read JA, Phan VH, Beale PJ, Peat JK, Clarke SJ. The relationship between nutritional status, inflammatory markers and survival in patients with advanced cancer: a prospective cohort study. Support Care Cancer. 2015;23(2):385-91. Eo WK, Chang HJ, Suh J, Ahn J, Shin J, Hur JY, et al. The prognostic nutritional index predicts survival and identifies aggressiveness of gastric cancer. Nutr Cancer. 2015;67(8):1260-7. Lima KVG, Maio R. Nutritional status, systemic inflammation and prognosis of patients with gastrointestinal cancer. Nutr Hosp. 2012;27(3):70714. Read JA, Choy ST, Beale PJ, Clarke SJ. Evaluation of nutritional and inflammatory status of advanced colorectal cancer patients and its correlation with survival. Nutr Cancer. 2006;55(1):78-85. Poziomyck AK, Fruchtenicht AV, Kabke GB, Volkweis BS, Antoniazzi JL, Moreira LF. Reliability of nutritional assessment in patients with gastrointestinal tumors. Rev Col Bras Cir. 2016;43(3):189-97. Costa MD, Vieira de Melo CY, Amorim AC, Cipriano Torres O, Dos Santos AC. Association between nutritional status, inflammatory condition, and prognostic indexes with postoperative complications and clinical outcome of patients with gastrointestinal neoplasia. Nutr Cancer. 2016;68(7):1108-14. Maurício SF, da Silva JB, Bering T, Correia MI. Relationship between nutritional status and the Glasgow Prognostic Score in patients with colorectal cancer. Nutrition. 2013;29(4):625-9. Daniele A, Divella R, Abbate I, Casamassima A, Garrisi VM, Savino E, et al. Assessment of nutritional and inflammatory status to determine the prevalence of malnutrition in patients undergoing surgery for colorectal carcinoma. Anticancer Res. 2017;37(3):1281-7. Quyen TC, Angkatavanich J, Thuan TV, Xuan VV, Tuyen

Rev Col Bras Cir. 2018; 45(2):e1614


Fruchtenicht Estado inflamatório e nutricional em pacientes submetidos à ressecção cirúrgica de tumores do trato gastrointestinal

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

LD, Tu DA. Nutrition assessment and its relationship with performance and Glasgow prognostic scores in Vietnamese patients with esophageal cancer. Asia Pac J Clin Nutr. 2017;26(1):49-58. Maeda K, Shibutani M, Otani H, Nagahara H, Ikeya T, Iseki Y, et al. Inflammation-based factors and prognosis in patients with colorectal cancer. World J Gastrointest Oncol. 2015;7(8):111-7. Crumley AB, McMillan DC, McKernan M, Going JJ, Shearer CJ, Stuart RC. An elevated C-reactive protein concentration, prior to surgery, predicts poor cancer-specific survival in patients under- going resection for gastro-oesophageal cancer. Br J Cancer. 2006;94(11):1568-71. Deans DA, Tan BH, Wigmore SJ, Ross JA, de Beaux AC, Paterson-Brown S, et al. The influence of systemic inflammation, dietary intake and stage of disease on rate of weight loss in patients with gastrooesophageal cancer. Br J Cancer. 2009;100(1):63-9. Pinato DJ, North BV, Sharma R. A novel, externally validated inflammation-based prognostic algorithm in hepatocellular carcinoma: the prognostic nutritional index (PNI). Br J Cancer. 2012;106(8):1439-45. Hirahara N, Matsubara T, Hayashi H, Takai K, Fujii Y, Tajima Y. Impact of inflammation-based prognostic score on survival after curative thoracoscopic esophagectomy for esophageal cancer. Eur J Surg Oncol. 2015;41(10):1308-15. Proctor MJ, Morrison DS, Talwar D, Balmer SM, O Reilly DS, Foulis AK, et al. An inflammation-based prognostic score (mGPS) predicts cancer survival independent of tumour site: a Glasgow inflammation outcome study. Br J Cancer. 2011;104(4):726-34. La Torre M, Nigri G, Cavallini M, Mercantini P, Ziparo V, Ramacciato G. The Glasgow prognostic score as a predictor of survival in patients with potentially resectable pancreatic adenocarcinoma. Ann Surg Oncol. 2012;19(9):2917-23. Sun K, Chen S, Xu J, Li G, He Y. The prognostic significance of the prognostic nutritional index in cancer: a systematic review and meta-analysis. J Cancer Res Clin Oncol. 2014;140(9):1537-49.

11

31. Walsh SM, Casey S, Kennedy R, Ravi N, Reynolds JV. Does the modified Glasgow Prognostic Score (mGPS) have a prognostic role in esophageal cancer? J Surg Oncol. 2016;113(7):732-7. 32. Jaramillo-Reta KY, Velázquez-Dohorn ME, MedinaFranco H. Neutrophil to lymphocyte ratio as predictor of surgical mortality and survival in complex surgery of the upper gastrointestinal tract. Rev Invest Clin. 2015;67(2):117-21. 33. Rashid F, Waraich N, Bhatti I, Saha S, Khan RN, Ahmed J, et al. A pre-operative elevated neutrophil: lymphocyte ratio does not predict survival from oesophageal cancer resection. World J Surg Oncol. 2010;8:1. 34. Poziomyck AK, Cavazzola LT, Coelho LJ, Lameu EB, Weston AC, Moreira LF. Nutritional assessment methods as predictors of postoperative mortality in gastric cancer patients submitted to gastrectomy. Rev Col Bras Cir. 2017;44(5):482-90. 35. Hirashima K, Watanabe M, Shigaki H, Imamura Y, Ida S, Iwatsuki M, et al. Prognostic significance of the modified Glasgow prognostic score in elderly patients with gastric cancer. J Gastroenterol. 2014;49(6):1040-6.

Recebido em: 30/01/2018 Aceito para publicação em: 13/03/2018 Conflito de interesse: nenhum. Fonte de financiamento: FIPE HCPA, Fundo de Pesquisa e Programa de Pós-Graduação em Ciências Cirúrgicas, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil. Endereço para correspondência: Luis Fernando Moreira E-mail: lufmoreira@hcpa.edu.br / anavaleria.1012@hotmail.com

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Artigo Original

~

Percepção da imagem corporal em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica Perception of body image by patients undergoing bariatric surgery ROSANA MARIA RESENDE LACERDA1; CHRISTIANE RAMOS CASTANHA2; ALESSANDRA RAMOS CASTANHA2; JOSEMBERG MARINS CAMPOS, TCBC-PE1; ÁLVARO ANTÔNIO BANDEIRA FERRAZ, TCBC-PE1; LUCIO VILAR1 R E S U M O Objetivo: investigar as mudanças sofridas na percepção da imagem corporal em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica, avaliando a acurácia/inacurácia na estimativa do tamanho corporal e a satisfação/insatisfação com os corpos após a cirurgia. Métodos: pesquisa foi realizada no ambulatório de Cirurgia Geral do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco. Participaram 36 pacientes com idade a partir de 18 anos submetidos à cirurgia bariátrica. Foram realizados estudos transversal e quantitativo com a utilização da Escala de Figuras de Silhuetas. Resultados: na análise descritiva do escore de distorção e insatisfação dos pacientes com a imagem corporal, percebeu-se que a média da distorção foi positiva (média= 6,43kg/m²), indicando que a maioria das pessoas se vê maior do que realmente é. Em contrapartida, na insatisfação foi encontrada uma média negativa (média= -6,91kg/m²), indicando que a maioria dos pacientes avaliados tem como “meta” um IMC menor do que aquele apontado como atual (ou seja, gostaria de ter uma silhueta menor). Quanto à satisfação com o tamanho da silhueta, apenas 11,8% das mulheres gostaram do resultado pós-cirúrgico, enquanto que entre os homens houve 50% de satisfação. Conclusão: embora a cirurgia bariátrica tenha diminuído significativamente o IMC, os pacientes apresentaram, em sua maioria, insatisfação com o peso corporal, percebendo-o maior do que realmente era, caracterizandose, assim, uma inacurácia perceptiva. Descritores: Percepção. Imagem Corporal. Satisfação do Paciente. Índice de Massa Corporal. Cirurgia Bariátrica.

INTRODUÇÃO

de transtornos alimentares, uma vez que, na conduta alimentar anormal, a percepção do peso corporal pode

A

lém dos impactos físicos, a obesidade ocasiona um impacto psicológico que pode refletir em distúrbios da imagem corporal, baixa autoestima, ansiedade, depressão, além de um impacto social que se reflete

ser um fator mais determinante do que a realidade

negativamente na vida profissional e nas relações interpessoais1. Nesse contexto, submeter-se a tratamentos de emagrecimento pode não estar relacionado apenas à necessidade ou desejo de uma saúde física, mas também

entanto, essas mudanças nem sempre acompanharão,

objetiva de sua aparência7. A cirurgia bariátrica (CB) leva à diversas mudanças no peso e nos contornos corporais. No de forma imediata, a imagem corporal, uma vez que as mudanças psicológicas podem exigir um tempo maior de elaboração simbólica fazendo, por exemplo, persistir uma

psicológica e social , visto que a perda maciça de peso tem um impacto, por exemplo, na alteração da percepção da imagem corporal e na autoestima3.

percepção de imagem corporal de obeso, mesmo com a

A imagem corporal é um construto multidimensional que envolve aspectos cognitivos, culturais e fisiológicos. Diz respeito à percepção e sentimento que o indivíduo tem em relação ao seu corpo.

perda de peso4,8 . Esta rápida e maciça perda de peso

As distorções na imagem corporal geralmente promovem um sentimento de rejeição ou insatisfação4-6. O estudo da imagem corporal é extremamente relevante nos casos

perceptiva ou pelas consequências diretas da própria

2

perda significativa e esperada de peso. A reestruturação perceptiva tende a ser mais lenta do que a rápida e maciça após a CB, pode concomitantemente levar à recuperação da autoestima e causar uma insatisfação da imagem corporal, seja pela inadequação da reestruturação cirurgia como, por exemplo, a flacidez da pele nas mamas e no abdome, além das cicatrizes extensas3.

1 - Universidade Federal de Pernambuco, Departamento de Cirurgia e Medicina Clínica, Recife, PE, Brasil. 2 - Universidade Federal de Pernambuco, Departamento de Psicologia, Recife, PE, Brasil. Rev Col Bras Cir. 2018; 45(2):e1793


Lacerda Percepção da imagem corporal em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica

2

Alguns autores afirmam que a insatisfação com a imagem corporal pode levar a comportamentos nocivos à saúde, como adesão à dietas inadequadas, assim como o surgimento de psicopatologias, como anorexia, bulimia e dismorfia corporal. Esses dados se agravam em pacientes submetidos à CB, pois pode dificultar a adesão aos novos hábitos necessários, ocasionando consequências negativas, como reganho de peso, carências nutricionais e, até mesmo, o risco de morte9,10. Nesse sentido, concluise que a auto percepção e a satisfação com a imagem corporal são fundamentais para a auto aceitação, e que se faz importante o estudo da percepção da imagem corporal após a cirurgia bariátrica11. Esta pesquisa buscou investigar as mudanças sofridas na percepção da imagem corporal em pacientes submetidos à CB, avaliando a acurácia/inacurácia na estimativa do tamanho corporal e a satisfação/insatisfação com os corpos após a cirurgia.

Para análise dos dados foi construído um banco na planilha eletrônica Microsoft Excel a qual foi exportada para o software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 18, onde foi realizada a análise. Os dados antropométricos foram descritos através das estatísticas: mínimo, máximo, média, desvio padrão e mediana. Ainda, foi construído o grau de distorção através da diferença do IMC atual (em kg/m²), escolhido pelos pacientes, e o IMC real (em kg/m²). Para a construção do grau de insatisfação foi calculada a diferença do IMC desejado (em kg/m²) e o IMC atual (kg/m²). Para avaliar a normalidade do escore de distorção e de insatisfação foi aplicado o teste de Kolmogorov-Smirnov. Nos casos em que foi indicada a normalidade do escore aplicou-se o teste t de Student para amostras independentes e o teste da ANOVA, quando se desejava comparar dois ou três e mais grupos, respectivamente. Para comparação do escore de insatisfação com o escore de distorção foi aplicado o teste t de Student para amostras pareadas. Todas as conclusões

MÉTODOS

foram tiradas considerando o nível de significância de 5%. Foi utilizada uma força da verdade de 95% (P=0,05).

A pesquisa foi realizada no ambulatório de Cirurgia Geral do Hospital das Clínicas da UFPE (HC-UFPE). Foram realizados estudos transversal e quantitativo. Participaram 36 pacientes de ambos os sexos com idade entre 22 e 63 anos submetidos à cirurgia há no máximo sete anos. Foi utilizada a Escala de Figuras de Silhuetas (EFS) composta de silhuetas de ambos os sexos e médias de IMC variando de 12,5 a 47,5 kg/m². Os cartões da EFS foram apresentados em ordem ascendente (da menor para a maior figura) e foram solicitados a escolher: a) o cartão que representasse a silhueta de seu corpo atual; b) o cartão que representasse a silhueta de um corpo que gostaria de ter.

O estudo teve a aprovação do Comitê de Ética do Centro de Ciências da Saúde (CCS) da Universidade Federal de Pernambuco (CAAE: 26602314.7.0000.5208).

RESULTADOS Na tabela 1 temos a análise descritiva dos dados antropométricos dos pacientes avaliados. Verifica-se que o peso médio anterior à cirurgia foi de 115,94kg com desvio padrão de 19,56kg. O peso médio após a realização da cirurgia foi de 79,53kg com desvio padrão (DP) de 21kg e a altura foi de 159cm.

Tabela 1. Distribuição dos dados antropométricos.

Variável

Média

DP

Mínimo

Mediana

Máximo

Antes

115,94

19,56

82,00

110,00

166,00

Depois

79,53

16,78

51,90

76,00

119,00

159

0,07

149

158

181

Peso (KG)

Altura (cm)

Antes da CB, os pacientes estavam divididos em duas categorias, obesidade grau II e III, com o predomínio dessa última, que acometia 82,4% dos pacientes. Após o

procedimento cirúrgico, a maioria dos pacientes passou a apresentar obesidade grau I (35,3%), seguido por sobrepeso (29,4%), peso normal (14,7%), obesidade

Rev Col Bras Cir. 2018; 45(2):e1793


Lacerda Percepção da imagem corporal em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica

3

grau II (11,8%) e obesidade grau III (8,8%). Na tabela 2 temos a análise descritiva do escore de distorção e insatisfação dos pacientes com a imagem corporal. Verifica-se que a média da distorção foi positiva (média= 6,43kg/m²), indicando que a maioria das pessoas

se vê maior do que realmente é. Em contrapartida, na insatisfação foi encontrada uma média negativa (média= -6,91kg/m²), indicando que a maioria dos pacientes avaliados tem como “meta” um IMC menor do que aquele apontado como atual (ou seja, gostaria de ter uma silhueta menor).

Tabela 2. Caracterização das variáveis distorção e insatisfação.

Variável

Média

DP

Mínimo

Mediana

Máximo

Distorção

6,43

5,14

-4,57

6,61

17,63

Insatisfação

-6,91

6,40

-30,00

-5,00

5,00

p-valor¹ <0,001

¹p-valor do teste de t de Student para amostras pareadas (se p-valor <0,05, a distribuição da distorção difere da Insatisfação).

No grupo feminino, o valor médio do IMC atual foi de 37,86kg/m² com desvio padrão de 6,22 unidades,

da silhueta, enquanto que no grupo masculino este

enquanto que a média de IMC desejado pelas mulheres

tamanho da silhueta, apenas 11,8% das mulheres

foi de 30,88kg/m² com desvio padrão de 4,64 pontos.

gostaram do resultado pós-cirúrgico, enquanto que entre

No grupo masculino, o IMC médio atual foi de 35,0kg/m²

os homens houve 50% de satisfação.

percentual foi de 50%. Quanto à satisfação com o

Na tabela 3 temos a análise descritiva do escore

com desvio padrão de 0 pontos e o desejado foi de 30kg/

de insatisfação e distorção de imagem corporal de acordo

m² com desvio padrão de 7,07 pontos. Na distribuição da distorção da imagem dos

com o sexo do paciente. Verifica-se que tanto no grupo de

pacientes segundo o sexo, verificou-se que 87,5% das

pacientes do sexo feminino quanto do masculino, a média

mulheres apresentam superestimação (ou seja, se vê

de insatisfação foi negativa (média= -7,03kg/m2 e -5,0kg/

maior do que realmente é), enquanto o grupo masculino

m², respectivamente), indicando que eles desejavam ter

apresenta 100% de superestimação. Logo, não foi

uma silhueta menor. Para a distorção foi encontrado um

encontrada uma relação significativa entre o sexo e a

valor médio positivo para o escore (média= 6,60kg/m²

superestimação da imagem.

para o feminino e média= 3,72kg/m² para o masculino),

Na distribuição da insatisfação dos pacientes com a imagem corporal segundo o sexo, verificou-se

indicando que ambos os sexos superestimavam a sua imagem corporal.

que 85,3% das mulheres desejaram diminuir o tamanho Tabela 3. Análise descritiva do escore de insatisfação e distorção da imagem corporal de acordo com o sexo do paciente.

Sexo Feminino Masculino

Variável

n

Média

DP

Mínimo

Mediana

Máximo

Insatisfação

32

-7,03

6,46

-30,00

-5,00

5,00

Distorção

32

6,60

5,20

-4,57

6,80

17,63

Insatisfação

2

-5,00

7,07

-10,00

-5,00

0,00

Distorção

2

3,72

4,11

0,81

3,72

6,63

A tabela 4 apresenta a análise descritiva do

com mais de 24 meses (média= -6,67kg/m² ±9,10). Para

escore de insatisfação e distorção da imagem corporal

a distorção da imagem corporal foi encontrada maior

segundo o período pós-operatório do paciente. Verifica-

média do escore no grupo de pacientes com mais de 12

se maior nível de insatisfação com a imagem corporal

a 24 meses de pós-cirúrgico (média= 7,42kg/m² ±5,10),

no grupo de pacientes submetidos à cirurgia há até seis

seguido do grupo com mais de seis a 12 meses de pós-

meses (média= -9,50kg/m² ±3,26), seguido do grupo

cirúrgico (média= 7,06kg/m² ±4,72) e mais de 24 meses

com mais de 12 a 24 meses (média= -7,71kg/m² ±5,59) e

de pós-cirúrgico (média= 5,94kg/m² ±6,56).

Rev Col Bras Cir. 2018; 45(2):e1793


Lacerda Percepção da imagem corporal em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica

4

Tabela 4. Análise descritiva do escore de insatisfação e distorção da imagem corporal o período pós-operatório do paciente.

Período Pós-operatório Até 6 meses Mais de 6 a 12 meses Mais de 12 a 24 meses Mais de 24 meses

Variável

n

Média

DP

Mínimo

Mediana

Máximo

Insatisfação

5

-9,50

3,26

-12,50

-10,00

-5,00

Distorção

5

3,94

3,03

-0,58

5,06

6,59

Insatisfação

8

-4,38

5,47

-10,00

-6,25

5,00

Distorção

8

7,06

4,72

-0,14

7,38

12,54

Insatisfação

12

-7,71

5,59

-17,50

-5,00

0,00

Distorção

12

7,42

5,10

-3,81

7,22

14,86

Insatisfação

9

-6,67

9,10

-30,00

-5,00

0,00

Distorção

9

5,94

6,56

-4,57

5,69

17,63

DISCUSSÃO

mecanismo da negação de um corpo que não se enquadra nos padrões vigentes12.

Os dados mostraram que, independentemente

Dentre os estudos que corroboram os resultados

do sexo, houve uma distorção da imagem corporal

da presente pesquisa, ou seja, aqueles em que a maioria

(6,43kg/m² ±5,14). Como o valor da distorção foi positiva,

dos participantes tendeu a superestimar o tamanho do

isso indica uma tendência à superestimação da imagem

corpo, pode-se citar a pesquisa com 50 mulheres que

corporal, ou seja, a maioria dos participantes da pesquisa

haviam se submetido à CB, que demonstrou que as

se vê maior do que realmente é. Esses dados corroboram,

pacientes tiveram perda ponderal esperada e haviam tido

em parte, a literatura existente, pois estudos apontam

melhoras nas comorbidades associadas à obesidade, além

conclusões divergentes em relação à distorção da imagem

da melhora dos sintomas de ansiedade e depressão12. No

corporal em indivíduos obesos, podendo estes tanto

entanto, ainda assim, apresentaram distúrbios da imagem

subestimar, quanto superestimar o tamanho corporal.

corporal e 62% dessas pacientes superestimaram em

Rezende , em estudo com 100 pacientes de

média 3,9kg/m² o seu tamanho corporal real e estavam

ambos os sexos, submetidos à CB, observou uma tendência

insatisfeitas com a própria imagem, desejando pesar

à subestimação da imagem corporal, no qual os valores

menos. Alguns autores afirmam que os pacientes possuem

da distorção foram negativos tanto nos homens quanto

a crença de que a CB será a solução de seus problemas.

nas mulheres (-0,94kg/m² ±6,88 e -0,77kg/m² ±6,45,

Ao perceberem que não é bem assim, “inicia-se uma

respectivamente), evidenciando, dessa maneira, que a

busca por um corpo sonhado e idealizado que na maioria

maioria dos participantes de sua pesquisa se via menor do

das vezes não se concretiza. Surgem nesse momento,

que realmente era. A subestimação pode ocorrer devido

desvio de autoimagem, frustração e depressão”13. Um

à dificuldade para estimar o tamanho do corpo após uma

fator que pode levar à superestimação é a incidência de

rápida perda de peso. Outro fator que pode levar à uma

obesidade durante a infância. Quanto mais precoce for o

inacurácia do peso corporal é o desejo de afastar-se de

quadro de obesidade, observa-se uma maior incidência de

estereótipos que, geralmente, acompanham a vida do

preocupação com a imagem corporal e uma chance até

obeso, como preguiça, falta de autocontrole e de força

três vezes maior de superestimar o seu tamanho corporal

de vontade. Esses estereótipos geram um sofrimento

quando comparado com adultos eutróficos14.

10

psíquico, consciente ou inconsciente, e podem levar os

No presente estudo foi encontrada uma média

indivíduos a subestimarem seus tamanhos corporais,

negativa em relação à insatisfação (-6,91kg/m² ±6,40),

funcionando como um mecanismo de defesa, através do

indicando que a maioria dos pacientes possui uma “meta”

Rev Col Bras Cir. 2018; 45(2):e1793


Lacerda Percepção da imagem corporal em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica

5

de ter um IMC menor do que o apontado como o atual, ou

que estão influenciando negativamente, para que eles

seja, deseja ter uma silhueta menor. Em estudo realizado

possam reavaliar esse novo corpo de maneira positiva. Ao

com 50 mulheres no pré e no pós-cirúrgico (quatro

se analisar a média do IMC real (coletado no prontuário),

meses), com a utilização de três instrumentos, dentre

o atual (apontado na escala de silhueta a partir da

eles a Escala de Figuras de Silhuetas, foi demonstrado

percepção de cada paciente) e o desejado (também

que todas as pacientes se mostraram insatisfeitas com

apontado na escala de silhueta), percebeu-se que, apesar

a imagem corporal, desejando, em média, um IMC de

do IMC real (31,21kg/m²) estar bastante próximo do

12

10,3kg/m² a menos do que pensavam ter .

desejado (30,83kg/m²), os participantes possuem uma

A CB é eficaz na perda de peso, e essa perda

inacurácia perceptiva, uma vez que se veem com um IMC

reduz a depreciação da imagem corporal, traz mais

médio de 37,71kg/m², ou seja, percebem-se com uma

disposição para a vida laboral e possibilita uma melhor

silhueta maior do que realmente possuem, levando a um

desenvoltura nas atividades físicas, sociais e sexuais,

maior grau de insatisfação, sofrimento e angústia.

aumentando assim a autoestima como um todo, causando

Sarwer et al.21 afirmam que a percepção

um impacto positivo no comportamento psicossocial do

subjetiva acerca da autoimagem pode chegar a ser até

paciente

15,16

. Por outro lado, a avaliação negativa em

mais importante do que a própria realidade objetiva de sua

relação à própria imagem corporal pode ocasionar uma

aparência. Nesse contexto, a análise que se faz dos dados

piora do prognóstico levando a um comprometimento

da presente pesquisa é que, independente do IMC real

do sucesso do tratamento, entendendo que este não se

estar próximo do IMC desejado, o que realmente importa

12

encerra com a CB .

é como os pacientes percebem os seus corpos e, nesse 17

Um estudo realizado por Segura et al.

com

caso, a percepção está distorcida, aumentada. Cordás et

50 indivíduos (36 mulheres e 14 homens), com média de

al.18 afirmam que essa distorção pode sofrer a influência

idade de 43,82 (±12,2) anos e tempo de pós-operatório,

de alguns fatores, e que um deles é a idade em que o

em média, de 34,8 meses (±22,0), apontou que o IMC

quadro de obesidade se iniciou. Os autores afirmam que

demostrou uma relação direta entre a imagem corporal

quanto mais precoce for, mais difícil será essa adaptação

e o nível de satisfação com o peso. Esses dados vão de

a esse novo corpo, sobre o qual, muitas vezes, mesmo

encontro aos encontrados na presente pesquisa, assim

tendo perdido o peso esperado, os indivíduos continuam

como em outras realizadas por diversos autores nos quais

projetando uma imagem de um corpo gordo, com a qual

observou-se que não é o IMC que, necessariamente, irá

sempre se identificou.

estabelecer a relação entre a imagem corporal e o nível

No presente estudo, percebe-se que, por mais

de satisfação, e sim com a autoimagem de obesidade

eficaz que a CB tenha sido, comprovada pelos índices de

percebida, ou seja, através de uma avaliação subjetiva,

IMC e perda de peso, assim como pela proximidade dos

não relacionando-se com o peso real do indivíduo Ainda nesse sentido, Palmeira et al.

20

18-20

.

valores da média do IMC real e o desejado, fica evidente

afirmam que

a dificuldade dos pacientes investigados perceberem não

pacientes que conseguem melhorar, após a CB, em

só a melhora no contorno corporal, mas o quanto essa

aspectos psicológicos, como alterações na autoestima,

melhora está tão próxima do que eles desejariam possuir.

imagem corporal, depressão e humor, tendem a ter

Essa dificuldade ocorre devido à inacurácia perceptiva,

uma adaptação a esse novo corpo de uma maneira mais

por meio da distorção da percepção subjetiva do seu

positiva, além de conseguir manter a redução de peso em

corpo.

longo prazo por sentirem-se mais motivados.

Após a CB, ocorre uma perda de peso e

Diante do exposto, percebe-se a importância de

mudanças nos contornos corporais que vão acontecendo

se trabalhar os pacientes que permanecem insatisfeitos

de maneira rápida e, muitas vezes, o indivíduo não

com sua imagem corporal após a gastroplastia, na

consegue assimilar psicologicamente essa nova imagem

tentativa de entender os fatores intrínsecos e extrínsecos

corporal, podendo permanecer uma percepção de

Rev Col Bras Cir. 2018; 45(2):e1793


Lacerda Percepção da imagem corporal em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica

6

um corpo obeso, até que a reestruturação perceptiva,

silhueta e, na comparação entre os sexos em relação à

cognitiva, possa ocorrer de maneira eficaz, aproximando

satisfação com a silhueta, após a CB, 15% das mulheres

o peso real com o que o indivíduo se percebe tendo

e 20% dos homens se mostraram satisfeitos. Dessa

4,8

naquele momento . Ainda nesse sentido, Branco et 11

maneira, percebe-se que, apesar de encontrar uma

afirmam que a auto aceitação está diretamente

diferença menor entre os dois grupos, a autora também

relacionada à maneira com que a pessoa se percebe e

encontrou um índice um pouco menor de satisfação com

o quão satisfeita ela está com sua imagem corporal. A

o resultado pós-cirúrgico entre as mulheres.

al.

insatisfação com a imagem corporal em pacientes que

Ao analisar o escore da insatisfação e distorção

foram submetidos à CB pode repercutir negativamente

da imagem corporal segundo o período pós-operatório,

na autoestima, nos relacionamentos interpessoais, em

observou-se maior nível de insatisfação no grupo de

quadros de ansiedade e de depressão e ainda pode

pacientes submetidos à CB há até seis meses (-9,50kg/

dificultar a adaptação necessária relacionada à adesão às

m² ±3,26), seguido do grupo com mais de 12 a 24 meses

recomendações médicas e nutricionais, podendo levar ao

(-7,71kg/m² ±5,59) e com mais de 24 meses (-6,67kg/

reganho de peso, carências nutricionais e, em casos mais

m² ±9,10). Em relação à distorção, a maior média do

9

graves, o risco de morte .

escore encontrada foi no grupo de pacientes com mais

Ao analisar a distribuição da insatisfação dos

de 12 a 24 meses de pós-cirúrgico (7,06kg/m² ±4,72). O

pacientes com a imagem corporal segundo o sexo,

maior índice de insatisfação no grupo de até seis meses

percebe-se que as mulheres possuem um índice de

pode ser explicado pelo fato do tempo pós-cirúrgico não

insatisfação maior. Com relação ao tamanho da silhueta,

ter sido suficiente para a perda de peso desejado. Já em

85,3% das mulheres desejam a diminuição, enquanto

relação aos grupos de mais de 12 a 24 meses e com mais

no grupo dos homens este percentual foi de 50%. No

de 24 meses, pode ser explicado pelo fato do reganho

que diz respeito à satisfação com o tamanho da silhueta,

de peso ser esperado a partir do segundo ano após a

apenas 11,8% das mulheres gostaram do resultado pós-

cirurgia22.

cirúrgico, enquanto os homens apresentaram índice

Esses

sentimentos

negativos,

que

vão

de 50% de satisfação. A diferença encontrada entre

surgindo com o passar do tempo, são acompanhados

os sexos, no que diz respeito à insatisfação, pode estar

também pelo aumento do peso que ocorre de acordo

baseada nas questões de gênero, no qual, culturalmente,

com os anos de cirurgia. Dessa maneira, percebe-se a

existe o culto à magreza como padrão estético aceitável/

necessidade de um acompanhamento multidisciplinar,

desejável e este é um fator que atinge muito mais as

após a CB, com a participação de profissionais da área

mulheres, por sofrerem uma cobrança muito maior

médica, psicológica, nutricional e educador físico,

da sociedade em relação a esse corpo. Além disso, os

proporcionando assim, uma melhor adaptação a uma

homens tendem a buscar o recurso da CB motivados

mudança de hábito permanente e manutenção dos

muito mais pelas limitações que a obesidade traz nas

resultados da cirurgia22.

atividades cotidianas do que por motivos estéticos propriamente ditos. Rezende

10

Concluímos

que,

embora

a

CB

tenha

realizou uma pesquisa

diminuído significativamente o IMC, os pacientes

com 85 mulheres e 15 homens e encontrou dados mais

apresentaram, em sua maioria, insatisfação com o peso

homogêneos ao comparar esses dois grupos. Em ambos

corporal, percebendo-o maior do que realmente era,

os sexos, 80% dos participantes desejaram diminuir a

caracterizando-se, assim, uma inacurácia perceptiva.

Rev Col Bras Cir. 2018; 45(2):e1793


Lacerda Percepção da imagem corporal em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica

7

A B S T R A C T Objective: to investigate changes in body image perception in patients undergoing bariatric surgery, evaluating the accuracy/inaccuracy in body size estimation and satisfaction/dissatisfaction with own body after surgery. Methods: we performed a survey at the General Surgery outpatient clinic of the Clinics Hospital of the Federal University of Pernambuco. Thirty-six patients aged 18 years and older undergoing bariatric surgery participated. We carried out cross-sectional and quantitative studies using the Silhouetted Figures Scale. Results: in the descriptive analysis of the distortion and dissatisfaction score of the patients with the body image, the mean distortion was positive (6.43kg/m²), indicating that most people see themselves greater than they really are. On the other hand, in the dissatisfaction, we found a negative mean (-6.91kg/m²), indicating that the majority of the patients evaluated had a “BMI” lower than the current one (that is, a smaller silhouette). Regarding satisfaction with silhouette size, only 11.8% of women liked the post-surgical result, while among men there was 50% satisfaction. Conclusion: Although bariatric surgery significantly reduced BMI, the patients presented, for the most part, dissatisfaction with body weight, perceiving it greater than it actually was, thus characterizing a perceptual inaccuracy. Keywords: Perception. Body image. Patient Satisfaction. Body Mass Index. Bariatric Surgery.

REFERÊNCIAS

change. New York: Guilford Press; 1990. p. 190– 236.

1. de Zwaan M, Enderle J, Wagner S, Mühlhans B, Ditzen B, Gefeller O, et al. Anxiety and depression in bariatric surgery patients: a prospective, followup study using structured clinical interviews. J Affect Disord 2011;133(1-2):61-8. 2. Almeida GAN, Santos JE, Pasian SR, Loureiro SR. Percepção de tamanho e forma corporal de mulheres: estudo exploratório. Psicol Estud. 2005;10(1):27-35. 3. Castro MR. Imagem corporal de mulheres submetidas à cirurgia bariátrica [dissertação]. Juiz de Fora (MG): Universidade Federal de Juiz de Fora; 2009. 4. Tavares MCGF. Imagem corporal: conceito e desenvolvimento. São Paulo: Manole; 2003. 5. Adami F, Fernandes TC, Frainer DES, Oliveira FR. Aspectos da construção e desenvolvimento da imagem corporal e implicações na educação física. Rev Digit [Internet]. 2005 [citado 2017 Nov 13];83(10):[cerca de 1 p]. Disponível em: http://www.efdeportes.com/ efd83/imagem.htm 6. Friedman MA, Brownell KD. Psychological correlates of obesity: moving to the next research generation. Psychol Bull. 1995;117(1):3-20. 7. Nunes MA, Olinto MTA, Barros FC, Camey S. Influência da percepção do peso e do índice de massa corporal nos comportamentos alimentares anormais. Rev Bras Psiquiatr. 2001;23(1):21-7. 8. Pruzinsky T, Edgerton M. Body-image change in cosmetic plastic surgery. In: Cash TF, Pruzinsky T,

9. McCabe MP, Ricciardelli LA. Body image dissatisfaction

editors. Body images: development, deviance, and

Comportamentos ativos e percepção da saúde em

among males across the lifespan: a review of past literature. J Psychosom Res. 2004;56(6):675-85. 10. Rezende FF. Percepção da imagem corporal, resiliência e estratégias de coping em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica [dissertação]. Ribeirão Preto (SP): Universidade de São Paulo; 2011. 11. Branco LM, Hilário MOE, Cintra IP. Percepção e satisfação corporal em adolescentes e a relação com seu estado nutricional. Rev Psiquiatr Clin. 2006;33(6):292-6. 12. Oliveira MP, Siqueira EJ, Alvarez GS, Laitano FF, Pires FKS, Martins PDE. Aspectos psicológicos do paciente pós-bariátrico. Arq Catarinen Med. 2012;41(Supl 1):173-5. 13. Fandiño JN, Apolinário JC. Avaliação psiquiátrica da cirurgia bariátrica. In: Nunes MA, Appolinário JC, Galvão AL, Coutinho W, editores. Transtornos alimentares e obesidade. Porto Alegre: Artmed; 2006. p. 365-54. 14. Ceneviva R, Silva GA, Viegas MM, Sankarankutty AK, Chueire FB. Cirurgia bariátrica e apneia do sono. Medicina (Ribeirão Preto). 2006;39(2):235-45. 15. Castanha CR. Avaliação da qualidade de vida, perda de peso e comorbidades de pacientes submetidos à cirurgia bariátrica [dissertação]. Recife (PE): Universidade Federal de Pernambuco; 2017. 16. Boscatto

Rev Col Bras Cir. 2018; 45(2):e1793

EC,

Gomes

MA,

Duarte

MFS.


Lacerda Percepção da imagem corporal em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica

8

17.

18.

19.

20.

obesos submetidos à cirurgia bariátrica. Rev Bras Atividade Fís Saúde. 2012;16(1):43-7. Segura DCA, Corral JP, Wozniak SD, Scaravonatto A, Vandresen EP. Análise da imagem corporal e satisfação com o peso em indivíduos submetidos à cirurgia bariátrica. Rev Pesqui Saúde. 2016;17(3):170-4. Cordás TA. Participação do psiquiatra e do psicólogo na fase perioperatória: a participação do psiquiatra. In: Garrido Jr AB, editor. Cirurgia da obesidade. São Paulo: Atheneu; 2002. p. 71-4. Barros LM, Moreira RAN, Frota NM, Caetano JA. Mudanças na qualidade de vida após a cirurgia bariátrica. Rev Enferm UFPE online. 2013;7(5):136575. Palmeira AL, Branco TL, Martins SC, Minderico CS, Silva MN, Vieira PN, et al. Change in body image and psychological well-being during behavioral obesity treatment: associations with weight loss and maintenance. Body Image. 2010;7(3):187-93.

21. Sarwer DB, Wadden TA, Foster GD. Assessment of body image dissatisfaction in obese women: specificity, severity, and clinical significance. J Consult Clin Psychol. 1998;66(4):651-4. 22. Franques ARM, Arenales-Loli MS. Novos corpos, novas realidades: reflexões sobre o pós-operatório da cirurgia da obesidade. São Paulo: Vetor; 2011. Recebido em: 01/02/2018 Aceito para publicação em: 13/03/2018 Conflito de interesse: nenhum. Fonte de financiamento: Bolsa de Mestrado CAPES. Endereço para correspondência: Rosana Maria Resende Lacerda E-mail: lacerda.rosana@yahoo.com.br / alessandra_ castanha@yahoo.com.br

Rev Col Bras Cir. 2018; 45(2):e1793




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Artigo de Revisão

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Transplante de microbiota fecal no tratamento da infecção por Clostridium difficile: estado da arte e revisão de literatura Fecal microbiota transplantation in the treatment of Clostridium difficile infection: state of the art and literature review BRUNO AMANTINI MESSIAS, TCBC-SP2; BÁRBARA FREITAS FRANCHI1; PEDRO HENRIQUE PONTES1; DANIEL ÁTILA DE ANDRADE MEDEIROS BARBOSA1; CÉSAR AUGUSTO SANITA VIANA1

R E S U M O A infecção por Clostridium difficile é uma complicação comum após a disbiose intestinal ocasionada pelo uso abusivo de antibióticos. Apresenta elevada importância médica devido às altas taxas de recorrência e morbidade. O transplante de microbiota fecal é uma alternativa eficaz para o tratamento da infecção recorrente e refratária pelo C. difficile e consiste na introdução da microbiota intestinal de um doador saudável em um paciente portador desta infecção. O mecanismo fisiológico exato pelo qual o transplante de microbiota fecal altera a microbiota intestinal não está tão bem estabelecido, mas é evidente que restaura a diversidade e a estrutura da microbiota promovendo aumento da resistência à colonização pelo C.difficile. Diversas vias de administração do transplante estão sendo estudadas e utilizadas de acordo com as vantagens apresentadas. Todas as formas de aplicação apresentaram elevada taxa de cura, sendo a via colonoscópica a mais utilizada. Não foram documentados complicações e efeitos adversos relevantes, e seu custo benefício em relação ao tratamento convencional se mostrou vantajoso. Apesar da sua eficácia é pouco utilizado como terapia inicial, sendo necessários mais estudos para firmar essa terapêutica como primeira opção no caso de infecção por Clostridium difficile refratária e recorrente. Descritores: Transplante de Microbiota Fecal. Clostridium difficile. Enterocolite Pseudomembranosa. Antibacterianos.

INTRODUÇÃO

do ano 2000, foi reportado um aumento nos casos de infecção severa por C. difficile, com alta taxa de

C

gram-positivo

mortalidade. Esse incremento na taxa de mortalidade

anaeróbio obrigatório que faz parte da microbiota

se deve principalmente ao acometimento de idosos

lostridium

difficile

é

um

bacilo

intestinal, tanto do homem como de outros animais . Foi

e ao aumento do uso de antibióticos da classe das

isolado pela primeira vez em 1935 e assim denominado

fluoroquinolonas. A epidemia foi ocasionada pelo

devido às dificuldades encontradas para realização de

surgimento de uma cepa hipervirulenta, que é altamente

sua cultura. Em 1978, foi identificado como principal

resistente aos antibióticos mais comumente utilizados no

agente causador da colite pseudomembranosa, sendo o

ambiente hospitalar, a NAP1/BI/0274.

1

sigmoide e o reto os principais locais de acometimento2.

A infecção causada pelo C. difficile é a forma

Os principais fatores de virulência são suas exotoxinas, a

mais comum de diarreia nosocomial associada ao uso de

enterotoxina A e a citotoxina B. Elas são responsáveis pela

antibióticos, em pacientes idosos e internados. A maioria

3

destruição do epitélio intestinal e lesão da mucosa . Nos últimos anos houve uma dramática

dos pacientes hospitalizados infectados são portadores assintomáticos e servem como reservatório silencioso para

causada

a continuação da disseminação no ambiente hospitalar5.

pelo Clostridium difficile (ICD) . Atualmente é considerada

A transmissão do C. difficile ocorre por via fecal-oral,

como um problema global de saúde pública. No início

pessoa-pessoa, através de fômites e de instrumentos

mudança

na

epidemiologia

da

infecção

1 - Centro Universitário São Camilo, Curso de Medicina, São Paulo, SP, Brasil. 2 - Hospital Geral de Carapicuíba, Serviço de Cirurgia Geral, Carapicuíba, SP, Brasil. Rev Col Bras Cir. 2018; 45(2):e1609


Messias Transplante de microbiota fecal no tratamento da infecção por Clostridium difficile: estado da arte e revisão de literatura

2

do

mobiliário

hospitalar.

Os

esporos

bacterianos

permanecem no ambiente por períodos prolongados e 6

resistem à maioria dos desinfetantes comercializados .

primeira linha no seu tratamento8. O quadro clínico típico é de diarreia aquosa com vários episódios ao dia (>3 evacuações/dia), dor

Os principais fatores de risco são idade

abdominal que melhora após a evacuação, febre baixa

maior do que 65 anos, uso de laxativos, inibidores

e leucocitose. Os casos mais graves podem evoluir com

da bomba de prótons ou histamina, quimioterapia,

megacólon tóxico e perfuração intestinal, dessa maneira

cirurgias gastrointestinais, hospitalização prolongada

elevando muito a taxa de mortalidade. As complicações

e principalmente o uso de antibióticos. Historicamente

incluem: hipoalbuminemia, desidratação e desnutrição7. O

a clindamicina, as cefalosporinas, as penicilinas e mais

diagnóstico é baseado na apresentação clínica (presença

recentemente as fluoroquinolonas são os antibióticos

de diarreia ou íleo) e na detecção microbiológica do C.

7

mais implicados nessa infecção . Entretanto, qualquer

difficile nas fezes (detecção das toxinas A e B por PCR ou

antibiótico pode predispor à colonização pelo C. difficile,

coprocultura)3. Para a escolha do tratamento correto, é

inclusive o metronidazol e a vancomicina, medicações de

importante classificar a gravidade da doença (Tabela 1)9.

Tabela 1. Classificação da Infecção por Clostridium difficile baseada na severidade da doença.

Categoria

Sinais clínicos e laboratoriais

Fatores de risco associados

Leve à Moderada

Diarreia com sinais sistêmicos de infecção, leucocitose <15,000/ml ou creatinina sérica <1,5x basal.

Uso de antibióticos, hospitalização prévia, longa hospitalização, uso de inibidores da bomba de prótons, quimioterapia, doença renal crônica e presença de cateter nasogástrico.

Severa

Sinais sistêmicos de infecção e/ou leucocitose ³15,000/ml ou creatinina sérica ³1,5x do nível pré-mórbido

Idade avançada, infecção pela cepa BI/NAP1/027

Severa complicada

Sinais sistêmicos de infecção incluindo hipotensão, Íleo ou megacólon.

Os mesmos da infecção severa, acrescentando cirurgia recente, história de doença inflamatória intestinal e tratamento com imunoglobulina intravenosa.

Recorrência até oito semanas do final do tratamento completo

Paciente com idade ³65 anos de idade, uso concomitante de antibióticos, presença de comorbidades significantes, uso de inibidores da bomba de prótons e aumento inicial da severidade da doença.

Recorrente

Fonte: Adaptado de Bagdasarian N, Rao K, Malani P. Diagnosis and treatment of Clostridium difficile in adults: a systematic review. JAMA 2015;313(4):398-4089.

A maioria dos trabalhos e guidelines estabelecem os esquemas terapêuticos com base no quadro clínico, severidade, risco de recorrência e complicações. Os dois

medicamentos mais utilizados são o metronidazol e a vancomicina. A tabela 2 ilustra o esquema atualmente utilizado10.

Rev Col Bras Cir. 2018; 45(2):e1609


Messias Transplante de microbiota fecal no tratamento da infecção por Clostridium difficile: estado da arte e revisão de literatura

3

Tabela 2. Tratamento da Infecção por Clostridium difficile.

Episódio

Terapia

Episódio inicial e primeira recorrência

- Infecção leve à moderada: Metronidazol 500mg VO 3x/dia por 10-14 dias ou Fidaxomicina* 200mg 2x/dia por 10 dias - Infecção severa: Vancomicina** 125mg VO 4x/dia por 10-14 dias - Infecção severa complicada: Metronidazol 500mg EV 3x/dia e Vancomicina** 500 mg VO 4x/dia por 10-14 dias

Segunda recorrência

Vancomicina** no esquema de retirada progressiva/pulsado: 125mg 4x/dia VO por 14 dias 125mg 2x/dia VO por 7 dias 125mg 1x/dia VO por 7 dias 125mg 1x/cada 2 dias VO por 8 dias (total de 4 doses) 125mg 1x/cada 3 dias por 15 dias (total de 5 doses) Vancomicina** no esquema pulsado: 125mg 4x/dia VO por 14 dias 125mg a cada 2 ou 3 dias total de 10-20 doses Fidaxomicina 200mg 2x/dia VO por 10 dias

Três ou mais recorrências

- Vancomicina** no esquema pulsado e/ou de retirada progressiva - Transplante de Microbiota Fecal

Fonte: Adaptado de Burke KE, Lamont JT. Clostridium difficile infection: a worldwide disease. Gut Liver. 2014;8(1):1-6.10 * No Brasil, a Fidaxomicina não é comercializada.** A formulação oral, em cápsulas da Vancomicina, não está disponível no Brasil. Recomenda-se quebrar a ampola e ministrar o antibiótico em sua apresentação venosa por via oral. Não existe evidência de diferença de resultado entre as duas formulações.

No Brasil são escassos os estudos sobre a infecção por C. difficile, geralmente atribuído à dificuldade de acesso aos exames para detecção da bactéria, principalmente no sistema público de saúde, tratandose, portanto, de uma doença subdiagnosticada em nosso país11. Em recente guideline da European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID)12, os autores mantiveram a recomendação para o metronidazol como medicação de primeira escolha e a vancomicina como segunda opção. A fidaxomicina (Fid) foi acrescentada como opção terapêutica, porém com o mesmo grau de recomendação que a vancomicina. Nos EUA, a Fid também é aceita como opção no tratamento. A medicação ainda não é comercializada no Brasil11. A resposta precária ao tratamento padrão com vancomicina oral ou metronidazol acarreta altas taxas de recorrência, girando em torno de 30%. Após dois ou mais episódios de infecção por C. difficile o risco estimado de recorrência

com a terapia antimicrobiana aumenta em até 60%12. Em busca de um tratamento mais eficaz e adequado para os episódios recorrentes e refratários, os pesquisadores retomaram uma prática chinesa datada do quarto século, conhecida como Transplante de Microbiota Fecal (TMF). Apesar de muito antigo, o TMF foi cientificamente relatado pela primeira vez em 1958, época em que foi utilizado com sucesso no tratamento de quatro pacientes com colite pseudomembranosa. Apesar da sua aparente eficácia, o TMF começou a ser largamente estudado e incorporado na prática clínica apenas nos últimos dez anos13. O TMF consiste em introduzir a microbiota intestinal de um doador saudável, em um paciente portador de ICD com o objetivo de restaurar a sua microbiota14. Numerosos relatos de casos, estudos retrospectivos e ensaios clínicos randomizados têm demonstrado os benefícios do TMF em pacientes com infecção severa ou recorrente por C. difficile. As taxas de

Rev Col Bras Cir. 2018; 45(2):e1609


Messias Transplante de microbiota fecal no tratamento da infecção por Clostridium difficile: estado da arte e revisão de literatura

4

cura podem chegar a 100% em alguns trabalhos, porém

Um estudo longitudinal analisou a microbiota intestinal

com taxa média de 87 a 90% nos mais de 500 casos

de doadores e receptores do TMF uma semana após a

15

realização do procedimento e novamente após um ano.

descritos na literatura . O doador para esse tipo de tratamento

Todos os pacientes submetidos ao tratamento foram

geralmente é um familiar ou conhecido que antes

considerados curados da infecção por C. difficile. Neste

de ser escolhido para o transplante passa por uma

estudo também foi observada a redução da diversidade da

16

investigação minuciosa para vários patógenos . As

microbiota intestinal um ano após o TMF em comparação

vias de administração do TMF podem ser: nasojejunal,

à microbiota do doador saudável e aumento da mesma

nasogástrica, endoscópica, através de enemas ou

em relação à microbiota pré-TMF. Foi constatado que

colonoscópica. A escolha da via depende da viabilidade

houve aumento da microbiota logo após o tratamento e

do local de realização, da experiência do médico e da

que a mesma manteve-se estável durante o primeiro ano

segurança oferecida ao paciente4.

pós-transplante17.

O objetivo deste trabalho é caracterizar e

Em

relação apenas

aos os

filos

organismos

discutir as principais formas de aplicação do TMF, suas

colonizadores,

indicações, as barreiras existentes e a eficácia quando

as Proteobacterias apresentaram mudanças significativas.

utilizado como alternativa terapêutica para a infecção

Dentro dos Firmicutes

pelo Clostridium difficile.

da ordem dos Clostridiales. Esta ordem de bactéria

Firmicutes

e

encontram-se as bactérias

apresenta-se em quantidade reduzida na microbiota de

MÉTODOS

pacientes com infecção por C. difficile (12,8%), e elevada nos doadores (70%). Após o TMF houve um aumento

Para

a

elaboração

desta

revisão

foram

significativo dessa bactéria (55%) nos receptores.

pesquisados artigos acoplados na base de dados eletrônica

O Clostridium difficile pertence a esta ordem, porém em

PubMed, Lilacs e no portal SciELO. A pesquisa consistiu

uma microbiota saudável ele não deve estar presente ou,

na utilização dos seguintes descritores: “Enterocolitis,

caso presente, deve estar em baixíssima concentração. O

difficile”,

que se observa nos pacientes com infecção aguda, é que

“AND” “fecal microbiota transplantation”. A busca foi

as espécies não patogênicas dos Clostridiales estão em

limitada a estudos realizados em seres humanos maiores

concentração reduzida, facilitando assim a colonização

de 19 anos de idade e publicados em inglês e português

pelo C. difficile17. No mesmo estudo foi observado o efeito

nos últimos cinco anos.

protetor da mucosa realizado por bactérias produtoras

pseudomembranous”

“OR”

“Clostridium

Dois pesquisadores independentes revisaram

de butirato contra a colonização pelo C. difficile, e que

integralmente os textos e elegeram como necessários para

o número reduzido dessas bactérias na microbiota de

a revisão os que possuíam maior evidência em relação ao

pacientes com a infecção recorrente por C. difficile pode

tema e excluíram os que não estavam de acordo com o

ser um dos motivos para as frequentes recorrências.

objetivo e/ou que tangenciassem o assunto proposto. As

Em outro estudo, foi realizada a análise da

referências bibliográficas dos artigos selecionados para

composição fecal da microbiota e dos ácidos biliares de

leitura também foram incluídas.

12 pacientes com infecção recorrente por C. difficile antes e depois do tratamento com o transplante de microbiota

RESULTADOS E DISCUSSÃO

fecal. Foi observado que o uso de antibióticos extermina parte da microbiota responsável pela metabolização dos

A microbiota intestinal e seu desequilíbrio,

ácidos biliares primários em secundários no intestino.

chamado disbiose, têm papel crucial na fisiopatologia

Os ácidos biliares secundários são responsáveis pela

da infecção por C. difficile. Durante a última década,

inibição da germinação e colonização do C. difficile na

a importância da microbiota intestinal tem ganhado

mucosa intestinal e a ausência deles facilita o processo

4

relevância, sendo a mesma considerada um órgão .

infeccioso. O TMF causa rápida restauração da microbiota

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Messias Transplante de microbiota fecal no tratamento da infecção por Clostridium difficile: estado da arte e revisão de literatura

5

metabolizadora do ácido biliar primário, normalizando

voluntário não relacionado20. Um único estudo prospectivo

a quantidade disponível de ácido biliar secundário,

faz considerações sobre as características do doador

18

sugerindo assim a razão da eficácia do transplante .

e as diferentes composições da sua microbiota fecal.

Em 2010, membros de várias sociedades

Esse estudo conclui que a microbiota intestinal humana

médicas especializadas, formaram um grupo de trabalho

sofre mudanças com o passar dos anos, ocorrendo um

com o objetivo de elaborar um consenso sobre o

decréscimo no número de firmicutes e actinobactérias

15

tratamento . Conforme descrito pelo grupo de trabalho

e um acréscimo na quantidade de bacterioides além

as principais indicações de tratamento para o TMF são:

de uma redução da diversidade global. Apesar dessas

1. Infecção recorrente por C. difficile:

mudanças, não foram encontradas alterações clínicas

A) Três ou mais episódios de infecção por C.

significativas nos resultados dos TMF realizados com

difficile leves a moderados e falha de um ciclo de seis a oito

amostras de diferentes idades20. Como não existem

semanas com vancomicina com ou sem um antibiótico

diferenças, podemos considerar a elegibilidade de um

alternativo, por exemplo, rifaximina, nitazoxanida ou

doador em qualquer idade, desde que tenha o screening

fidaxomicina.

efetuado corretamente e não apresente contraindicações

B) Ao menos dois episódios de infecção por C. difficile resultando em hospitalização e associados com morbidade significativa.

para a doação20. A preparação do material ainda não é uniforme e diferentes estudos têm como objetivo encontrar a

2. Infecção por C. difficile moderada que não

melhor opção para o paciente. Em geral o material deve

responde à terapia padrão (vancomicina ou fidaxomicina)

ser diluído, homogeneizado (usando misturador, esforço

durante ao menos uma semana.

manual, ou outro método) e filtrado quando necessário

3. Infecção por C. difficile grave (mesmo

(por exemplo, gaze, filtro de café, filtro comum) até

fulminante) sem resposta à terapia padrão após 48 horas.

uma forma que possa ser administrada. Este espécime

As diretrizes de tratamento do C. difficile do

processado pode ser tanto infundido diretamente no

American College of Gastroenterology de 2013, também

trato gastrointestinal, como ser centrifugado, colocado

recomendam o TMF como uma alternativa terapêutica

em cápsulas de gelatina e engolido. Diversas séries de

para casos recorrentes de infecção por C. difficile que

estudos descreveram o congelamento da microbiota fecal

não responderam a um regime de tratamento com

para seu uso em outro momento15.

19

vancomicina .

Como não há um consenso claro sobre a melhor As

evidências

que

comprovam

o

forma de preparação das fezes. As vias de administração

TMF para tratamento de doença grave e complicada

são bem variadas e incluem o trato gastrointestinal superior

(megacólon tóxico) são menos amplas e com menos casos

(por endoscopia, cateter nasogástrico ou nasojejunal

clínicos publicados, porém, relatos de casos sugerem

ou por ingestão de pílulas)21-24 e o trato gastrointestinal

que pode ser seguro e efetivo mesmo em pacientes

inferior (por colonoscopia no cólon proximal, por enema

críticos. Pacientes com infecção grave por C. difficile têm

e retossigmoidoscopia no cólon distal, ou abordagem

maior risco de resultados negativos e decidir entre TMF

combinada)5,25-34.

e cirurgia, ou outra modalidade terapêutica, deve ser

comparando as diversas formas de aplicação do TMF,

realizado com cautela15.

seus resultados, vantagens e desvantagens. O importante

Ensaios

clínicos

foram

realizados

Um aspecto essencial do sucesso do transplante

é que todas as formas estudadas foram mais eficientes

de microbiota fecal é a identificação de um doador

do que o tratamento com antibióticos15. A via por

saudável. Diversas sociedades médicas disponibilizam

enema apresentou alta taxa de resolução dos sintomas,

diretrizes para seleção de doadores. A maioria não

entretanto, foi necessário na maioria dos casos a repetição

estipula um limite de idade, porém, a grande maioria dos

do procedimento por diversas vezes até obtenção da

selecionados está entre 18 e 60 anos de idade. O doador

melhora clínica. A severidade da infecção foi um fator

pode ser um parceiro íntimo de longa data, amigo ou

decisivo para o desfecho. Casos mais graves foram mais

Rev Col Bras Cir. 2018; 45(2):e1609


Messias Transplante de microbiota fecal no tratamento da infecção por Clostridium difficile: estado da arte e revisão de literatura

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refratários ao tratamento. Não foram observados efeitos

e pelas enzimas pancreáticas, e que a administração

adversos, a aplicação é simples e segundo alguns relatos

intrajejunal pode promover um contato de bactérias

pode ser realizado pelo próprio paciente em ambiente

benéficas com a superfície da mucosa intestinal até o

29

ceco. A técnica possibilita a infusão de grande volume de

A via nasogástrica é eficaz e segura para

material fecal, sem rápida eliminação pelo reto, além de

domiciliar . pacientes com contraindicações para a via colonoscópica,

diminuir o risco de aspiração e regurgitação oral33.

e possui boa aceitação apesar dos pacientes com idade

Dois estudos realizaram a preparação de

avançada apresentarem certa repugnância. A maior

cápsulas congeladas de TMF, e administraram em

preocupação é o vômito e a aspiração do conteúdo

pacientes com infecção recorrente por C. difficile com

12

infundido . No único estudo brasileiro sobre a realização

deglutição preservada. Os dois estudos apresentaram

do TMF, dez pacientes foram submetidos ao tratamento

uma taxa de cura próxima dos 90%. As cápsulas orais

por enteroscopia oral com taxa de cura de 90%. Acredita-

possuem taxa de resolução similar aos outros meios de

se que a via enteroscópica também seja uma opção a se

administração, porém com maior tempo para obtenção da

considerar para pacientes com contraindicações para

melhora clínica. O método possui como vantagens: fácil

outras formas de aplicação. Devido à necessidade de

armazenamento, custo reduzido, eficácia comprovada,

sedação evita-se o desconforto físico e moral da infusão

poucos efeitos adversos, fácil administração, confortável

12

nasogástrica do material fecal .

para o paciente, não invasivo e seguro para pacientes

A via colonoscópica é a mais utilizada e

gravemente enfermos. A única contraindicação é a

possui a vantagem de permitir visualização direta da

incapacidade do paciente em deglutir, aumentando o

área acometida, infusão de grande volume de material

risco de broncoaspiração21,23.

fecal e melhor retenção do que o enema. O preparo

O congelamento das amostras permite a

realizado e a necessidade de sedação são prejudiciais em

triagem dos doadores com antecedência e a facilidade

pacientes altamente debilitados, além de existir o risco de

do armazenamento permite a investigação dos doadores

perfuração quando a mucosa apresenta uma inflamação

para possíveis infecções virais incubadas. Um ensaio

abundante. O risco de perfuração pode ser minimizado

clínico realizado com 232 pacientes com recorrência ou

5

com a experiência e habilidade do endoscopista .

refratariedade ao tratamento padrão, dividiu a amostra

Pensando na melhor forma de restaurar completamente

a

microbiota

de

todo

o

em dois grupos, uma com 108 pacientes que receberam

trato

o transplante resfriado, e outra com 111 pacientes que

gastrointestinal, um estudo prospectivo selecionou 27

receberam o transplante fresco por enema. Os resultados

pacientes com infecção recorrente por C. difficile para

demonstraram que não houve diferença clínica entre as

receberem o TMF por via combinada (enteroscopia

duas formas de preparo, ambas possuem boa taxa de

e colonoscopia). Todos os pacientes selecionados

resolução. Considerando as vantagens de fornecer o TMF

apresentaram redução do número de evacuações e

congelado/resfriado, seu uso é uma opção considerável

negativação das toxinas do C. difficile na amostra fecal

neste cenário31.

após apenas uma infusão. O tempo médio de resolução

Nos últimos anos foram poucos os relatos

foi de três dias. Os autores sugerem alta taxa de resolução

de casos publicados em relação à eficácia do TMF nos

quando o procedimento é realizado por via combinada.

pacientes imunocomprometidos. No começo do século

Um revés do estudo foi o alto custo devido à utilização

essa parcela de doentes havia sido excluída dos grandes

de duas técnicas, mas pensando no seu elevado potencial

ensaios clínicos devido ao desconhecimento e temor

curativo torna-se um procedimento com excelente custo-

das complicações dessa nova forma de tratamento,

33

benefício .

principalmente em relação a possível translocação

Na análise dos resultados os autores concluíram

bacteriana, em um contexto de depressão das defesas da

que, a infusão das fezes abaixo do ângulo de Treitz pode

mucosa intestinal35,36.

reduzir a degradação da microbiota pelo ácido gástrico

O

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impacto

econômico

da

infecção

por


Messias Transplante de microbiota fecal no tratamento da infecção por Clostridium difficile: estado da arte e revisão de literatura

Clostridium difficile no Brasil não foi estimado, pela

7

diverticulite41,42.

dificuldade de estabelecimento do diagnóstico e pela falta

Apesar da comprovada eficácia do TMF, ainda

de documentação. Nos EUA estima-se que anualmente

existe pouca recomendação clínica. Um estudo focou

a infecção por C. difficile custe para o governo uma

nesta questão e constatou que até 94% dos pacientes

quantia entre um e 3,6 bilhões de dólares. Esses custos

estariam dispostos a aceitar o TMF como tratamento

tão altos são resultado das hospitalizações, gastos com

caso fosse prescrito pelo seu médico e que existe

37

medicamentos e cuidados pós-tratamento . Recentes

uma predisposição dos doentes em aceitar o método

estudos compararam as diferentes formas de tratamento

colonoscópico, sendo que a pílula inodora foi à primeira

da infecção recorrente por Clostridium difficile com

escolha43. Através desta constatação e com objetivo de

o TMF. Em todos os trabalhos, o TMF foi mais custo-

elucidar o motivo da pouca prescrição do TMF, outro

efetivo e clinicamente eficiente do que o tratamento

estudo similar, porém agora voltado para a classe médica,

com metronidazol, vancomicina e fidaxomicina (não

aplicou 139 questionários sobre a técnica, em que 65%

38

disponível no Brasil) . Um estudo francês comparou

dos médicos responderam que não indicariam o TMF.

o custo-efetividade do TMF por via colonoscópica,

A principal justificativa foi desconhecer a indicação e

duodenal e enema em relação ao tratamento com

acreditarem na repugnância do paciente ou o fato de não

vancomicina e fidaxomicina. Os autores concluíram que

existir um protocolo e uma logística adequada em seu

o TMF em todas as formas é mais custo efetivo que os

local de trabalho44.

outros tratamentos e que existe um custo-efetividade

CONCLUSÕES

melhor pela via colonoscópica do que nas outras. O enema possui característica de resolução da infecção e custo muito próxima da via colonoscópica, e por ser mais

O transplante de microbiota fecal (TMF) é uma

seguro para os pacientes os autores concluíram ser a via

técnica de comprovada eficácia, baixo custo quando

recomendada no trabalho realizado39.

comparada ao tratamento convencional e com poucos

Apenas um estudo comparou o TMF (via

efeitos adversos. Os casos refratários e graves são as

colonoscopia) como forma de tratamento inicial da

principais indicações do transplante de microbiota fecal.

infecção por Clostridium difficile em relação aos outros

Todas as formas de aplicação apresentaram elevada

esquemas primários (metronidazol e vancomicina). O

taxa de cura, sendo que a via colonoscópica foi a mais

TMF foi mais caro e mais efetivo que o metronidazol e

utilizada.

mais barato e mais efetivo que a vancomicina. Dessa

Em

face

da

gravidade

da

infecção

maneira praticamente excluiu a vancomicina como

por Clostridium difficile não é surpreendente que os

opção terapêutica para o tratamento inicial da infecção40.

pacientes considerem o TMF como uma via alternativa de

Não foram encontrados artigos que avaliassem o

tratamento. A educação e o envolvimento do paciente no

custo da ingestão de cápsulas de TMF e da técnica de

processo decisório são fatores cruciais para aceitação da

criopreservação das fezes, o que poderia fornecer dados

técnica. É perceptível através das pesquisas que o médico

referentes aos custos financeiros do procedimento, em

possui grande influência na escolha do tratamento a ser

relação aos tratamentos já consolidados.

realizado e caso prescreva existe alta probabilidade de

São raras as reações adversas ao TMF. A maioria descreve uma sensação de desconforto gastrointestinal e

aceitação. A falta de indicação esbarra no preconceito em relação ao procedimento.

que apresenta resolução em até 12 horas. São poucos

A falta de regulamentação e de protocolos

os relatos de casos sobre o assunto, porém nenhum

institucionais ocasiona insegurança e é uma barreira que

atribui diretamente ao transplante as complicações

precisa ser ultrapassada. O adequado uso desta técnica

apresentadas. A maioria dos pacientes que apresentaram

só será factível através da divulgação de sua efetividade,

efeitos adversos eram portadores de doença intestinal

conhecimento das vias de administração e aceitação dos

pregressa, como doença inflamatória intestinal ou

profissionais de saúde.

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Messias Transplante de microbiota fecal no tratamento da infecção por Clostridium difficile: estado da arte e revisão de literatura

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A B S T R A C T Clostridium difficile infection is a common complication following intestinal dysbiosis caused by abusive antibiotic use. It presents medical importance due to the high rates of recurrence and morbidity. Fecal microbiota transplantation is an effective alternative for the treatment of recurrent and refractory C. difficile infection and consists of introducing the intestinal microbiota from a healthy donor into a patient with this infection. The exact physiological mechanism by which fecal microbiota transplantation alters the intestinal microbiota is not well established, but it is clear that it restores the diversity and structure of the microbiota by promoting increased resistance to colonization by C. difficile. Several routes of transplant administration are being studied and used according to the advantages presented. All forms of application had a high cure rate, and the colonoscopic route was the most used. No relevant complications and adverse events have been documented, and the cost-effectiveness over conventional treatment has proven advantageous. Despite its efficacy, it is not commonly used as initial therapy, and more studies are needed to establish this therapy as the first option in case of refractory and recurrent Clostridium difficile infection. Keywords: Fecal Microbiota Transplantation. Clostridium difficile. Enterocolitis, Pseudomembranous. Anti-Bacterial Agents.

REFERÊNCIAS 1. Rocha MFG, Sidrim JJC, Lima AAO. O Clostridium difficile como agente indutor de diarréia inflamatória. Rev Soc Bras Med Trop. 1999;32(1):47-52. 2. Cookson B. Hypervirulent strains of Clostridium difficile. Postg Med J. 2007;83(979):291-5. 3. Zanella Terrier MC, Simonet ML, Bichard P, Frossard JL. Recurrent Clostridium difficile infections: the importance of the intestinal microbiota. World J Gastroenterol. 2014;20(23):7416-23. 4. Korman TM. Diagnosis and management of Clostridium difficile infection. Semin Respir Crit Care Med. 2015;36(1):31-43. 5. Cammarota G, Masucci L, Ianiro G, Bibbò S, Dinoi G, Costamagna G, et al. Randomised clinical trial: faecal microbiota transplantation by colonoscopy vs. vancomycin for the treatment of recurrent Clostridium difficile infection. Aliment Pharmacol Ther. 2015;41(9):835-43. 6. Blondeau JM. What have we learned about antimicrobial use and the risks for Clostridium difficileassociated diarrhoea? J Antimicrob Chemother. 2009;63(2):238-42. 7. Silva Júnior M. Recentes mudanças da infecção por Clostridium difficile. Einstein. 2012;10(1):105-9. 8. Efron PA, Mazuski JE. Clostridium difficile colitis. Surg Clin North Am. 2009;89(2):483-500. 9. Bagdasarian N, Rao K, Malani PN. Diagnosis and treatment of Clostridium difficile in adults: a systematic review. JAMA. 2015;313(4):398-408.

10. Burke KE, Lamont JT. Clostridium difficile infection: a worldwide disease. Gut Liver. 2014;8(1):1-6 11. Pereira NG. Infecção pelo Clostridium difficile. JBM. 2014;102(5):27-49. 12. Ganc AJ, Ganc RL, Reimão SM, Frisoli JA Jr, Pasternak J. Transplante de microbiota fecal por enteroscopia alta para o tratamento da diarreia causada por Clostridium difficile. Einstein. 2015;13(2):338-9. 13. Rossen NG, MacDonald JK, de Vries EM, D’Haens GR, De Vos WM, Zoetendal EG, et al. Fecal microbiota transplantation as novel therapy in gastroenterology: a systematic review. World J Gastroenterol. 2015; 21(17):5359-71. 14. Gough E, Shaikh H, Manges AR. Systematic review of intestinal microbiota transplantation (fecal bacteriotherapy) for recurrent Clostridium difficile infection. Clin Infect Dis. 2011;53(10):9941002. 15. Kelly CR, Kahn S, Kashyap P, Laine L, Rubin D, Atreja A, et al. Update on Fecal Microbiota Transplantation 2015: indications, methodologies, mechanisms and outlook. Gastroenterology. 2015;149(1):223-37. 16. Broecker F, Kube M, Klumpp J, Schuppler M, Biedermann L, Hecht J, et al. Analysis of the intestinal microbiome of recovered Clostridium difficile patient after fecal transplantation. Digestion. 2013;88(4):243-51. 17. Song Y, Garg S, Girotra M, Maddox C, Von Rosenvinge EC, Dutta A, et al. Microbiota dynamics in patients treated with fecal microbiota transplantation for recurrent Clostridium difficile infection. PloS One.

Rev Col Bras Cir. 2018; 45(2):e1609


Messias Transplante de microbiota fecal no tratamento da infecção por Clostridium difficile: estado da arte e revisão de literatura

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

2013;8(11):1-11. Weingarden AR, Chen C, Bobr A, Yao D, Lu Y, Nelson VM, et al. Microbiota transplantation restores normal fecal bile acid composition in recurrent Clostridium difficile infection. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2014;306(4):G310-9. Surawicz CM, Brandt LJ, Binion DG, Ananthakrishnan AN, Curry SR, Gilligan PH, et al. Guidelines for diagnosis, treatment, and prevention of Clostridium difficile infections. Am J Gastroenterol. 2013;108(4):478-98. Anand R, Song Y, Garg S, Girotra M, Sinha A, Sivaraman A, et al. Effect of aging on the composition of fecal microbiota in donors for FMT and its impact on clinical outcomes. Dig Dis Sci. 2017;62(4):1002-8. Hirsch BE, Saraiya N, Poeth K, Schwartz RM, Epstein ME, Honig G. Effectiveness of fecal-derived microbiota transfer using orally administered capsules for recurrent Clostridium difficile infection. BMC Infect Dis. 2015;15:191. Staley C, Hamilton MJ, Vaughn BP, Graiziger CT, Newman KM, Kabage AJ, et al. Successful resolution of recurrent Clostridium difficile infection using freeze- dried, encapsulated fecal microbiota; pragmatic cohort study. Am J Gastroenterol. 2017;112(6):940-7. Youngster I, Russell GH, Pindar C, Ziv-Baran T, Sauk J, Hohmann EL. Oral, capsulized, frozen fecal microbiota transplantation for relapsing Clostridium difficile infection. JAMA. 2014;312(17):1172-8. Youngster I, Sauk J, Pindar C, Wilson RG, Kaplan JL, Smith MB, et al. Fecal Microbiota Transplant for relapsing Clostridium difficile infection using a frozen inoculum from unrelated donors: a randomized, open-label, controlled pilot study. Clin Infect Dis. 2014;58(11):1515-22. Khan MA, Sofi AA, Ahmad U, Alaradi O, Kahn AR, Hammad T, et al. Efficacy and safety of, and patient satisfaction with, colonoscopic-administered fecal microbiota transplantation in relapsing and refractory community- and hospital-acquired Clostridium difficile infection. Can J Gastroenterol Hepatol. 2014;28(8):434-8. van Nood E, Vrieze A, Nieuwdorp M, Fuentes S, Zoetendal EG, de Vos WM, et al. Duodenal infusion

27.

28.

29.

30.

31.

32.

33.

34.

9

of donor feces for recurrent Clostridium difficile. N Engl J Med. 2013;368(5):407-15. Satokari R, Mattila E, Kainulainen V, Arkkila PE. Simple faecal preparation and efficacy of frozen inoculum in faecal microbiota transplantation for recurrent Clostridium difficile infection--an observational cohort study. Aliment Pharmacol Ther. 2015;41(1):46-53. Allegretti JR, Korzenik JR, Hamilton MJ. Fecal microbiota transplantation via colonoscopy for recurrent C. difficile infection. J Vis Exp. 2014;(94):52154. Lee CH, Belanger JE, Kassam Z, Smieja M, Higgins D, Broukhanski G, et al. The outcome and long-term follow-up of 94 patients with recurrent and refractory Clostridium difficile infection using single to multiple fecal microbiota transplantation via retention enema. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2014;33(8):1425-8. Lee CH, Steiner T, Petrof EO, Smieja M, Roscoe D, Nematallah A, et al. Frozen vs fresh fecal microbiota transplantation and clinical resolution of diarrhea in patients with recurrent clostridium difficile infection: a randomised clinical study. JAMA. 2016;315(2):1429. Hamilton MJ, Weingarden AR, Sadowsky MJ, Khoruts A. Standardized frozen preparation for transplantation of fecal microbiota for recurrent Clostridium difficile infection. Am J Gastroenterol. 2012;107(5):761-7. Costello SP, Conlon MA, Vuaran MS, RobertsThomson IC, Andrews JM. Faecal microbiota transplant for recurrent Clostridium difficile infection using long-term frozen stool is effective: clinical efficacy and bacterial viability data. Aliment Pharmacol Ther. 2015;42(8):1011-8. Dutta SK, Girotra M, Garg S, Dutta A, von Rosenvinge EC, Maddox C, et al. Efficacy of combined jejunal fecal microbiota transplantation for recurrent Clostridium difficile infection. Clin Gastroenterol Hepatol. 2014;12(9):1572-6. Brandt LJ, Aroniadis OC, Mellow M, Kanatzar A, Kelly C, Park T, et al. Long-term follow-up of colonoscopic fecal microbiota transplant for recurrent Clostridium difficile infection. Am J Gastroenterol 2012; 107(7):1079-87.

Rev Col Bras Cir. 2018; 45(2):e1609


10

Messias Transplante de microbiota fecal no tratamento da infecção por Clostridium difficile: estado da arte e revisão de literatura

35. Di Bella S, Gouliouris T, Petrosillo N. Fecal microbiota transplantation (FMT) for Clostridium difficile infection: focus on immunocompromised patiens. J Infect Chemother. 2015;21(4):230-7. 36. Kelly CR, Ihunnah C, Fischer M, Khoruts A, Surawicz C, Afzali A, et al. Fecal microbiota transplant for treatment of Clostridium difficile infection in immunocompromised patients. Am J Gastroenterol. 2014;109(7):1065-71. 37. Mergenhagen KA, Wojciechowski AL, Paladino JA. A review of the economics of treating Clostridium difficile infection. Pharmacoeconomics 2014;32(7):639-50. 38. Konijeti GG, Sauk J, Shrime MG, Gupta M, Ananthakrishnan NA. Cost-effectiveness of competing strategies for management of recurrent Clostridium difficile infection: a decision analysis. Clin Infect Dis. 2014;58(11):1507-14. 39. Baro E, Galperine T, Denies F, Lannoy D, Lenne X, Odou P, et al. Cost-effectiveness analysis of five competing strategies for the management of multiple recurrent commuity-onset Clostridium difficile infection in France. PloS One. 2017;12(1):e0170258. 40. Varier RU, Biltaji E, Smith KJ, Roberts MS, Kyle Jensen M, LaFleur J, et al. Cost-effectiveness analysis of fecal microbiota transplantation for recurrent Clostridium difficile infection. Infect Control Hosp Epidemiol. 2015;36(4):438-44. 41. De Leon LM, Watson JB, Kelly CR. Transient flare of ulcerative colitis after fecal microbiota transplantation

for recurrent Clostridium difficile infection. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013;11(8):1036-8. 42. Mandalia A, Kraft CS, Dhere T. Diverticulitis after fecal microbiota transplant for C. difficile infection. Am J Gastroenterol. 2014;109(12):1956-7. 43. Zipursky JS, Sidorsky TL, Freedman CA, Sidorsky MN, Kirkland KB. Patient attitudes toward the use of fecal microbiota transplantation in the treatment of recurrent Clostridium difficile infection. Clin Infect Dis. 2012;55(12):1652-8. 44. Zipursky JS, Sidorsky TI, Freedman CA, Sidorsky MN, Kirkland KB. Physician attitudes toward the use of fecal microbiota transplantation for the treatment of recurrent Clostridium difficile infection. Can J Gastroenterol Hepatol. 2014;28(6):319-24.

Recebido em: 03/12/2017 Aceito para publicação em: 25/01/2018 Conflito de interesse: nenhum. Fonte de financiamento: nenhuma. Endereço para correspondência: Bárbara Freitas Franchi E-mail: med.barbarafranchi@gmail.com / bruno22med@hotmail.com

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INFORMAÇÕES GERAIS A Revista do CBC avalia artigos para publicação em português (autores brasileiros) e inglês (autores estrangeiros) que sigam as Normas para Manuscritos Submetidos às Revistas Biomédicas, elaborados e publicadas pelo International Committe of Medical Journal Editors (ICMJE www.icmje.org), traduzido como Conselho Internacional de Editores de Revistas Médicas [CIERM Rev Col Bras Cir. 2008;35(6):425-41, ou de artigo no site da Revista do CBC (www.revistadocbc.org.br)] com as seguintes características: • Editorial: É o artigo inicial de um periódico, geralmente a respeito de assunto atual, solicitado pelo Editor, a autor de reconhecida capacidade técnica e científica. • Artigo Original: É o relato completo de investigação clínica ou experimental com resultados positivos ou negativos. Deve ser constituído de Resumo, Introdução, Método, Resultados, Discussão, Abstract e Referências, limitadas ao máximo de 35 procurando incluir sempre que possível artigos de autores nacionais e periódicos nacionais. O título deve ser redigido em português e inglês. Deve conter o máximo de informações, o mínimo de palavras e não deve conter abreviatura. Deve ser acompanhado do(s) nome(s) completo(s) do(s) autor(es) seguido do(s) nome(s) da(s) instituição(ões) onde o trabalho foi realizado. Se for multicêntrico, informar em números arábicos a procedência de cada um dos autores em relação às instituições referidas. Os autores deverão enviar junto ao seu nome somente um título e aquele que melhor represente sua atividade acadêmica. O Resumo deve ter no máximo 250 palavras e estruturado da seguinte maneira: objetivo, método, resultados, conclusões e descritores na forma referida pelo DeCS (http://decs.bvs.br). Podem ser citados até cinco descritores. O Abstract também deve conter até 250 palavras e ser estruturado da seguinte maneira: objective, methods, results, conclusion e keywords (http://decs.bvs.br). • Artigo de revisão: O Conselho Editorial incentiva a publicação de matéria de grande interesse para as especialidades cirúrgicas contendo análise sintética e crítica relevante e não meramente uma descrição cronológica da literatura. Deve ter uma introdução com descrição dos motivos que levaram à redação do artigo, os critérios de busca, seguido de texto ordenado em títulos e subtítulos de acordo com complexidade do assunto, resumo e abstract não estruturados. Quando couber, ao final poderão existir conclusões, opiniões dos autores sumarizando o referido no texto da revisão. • Cartas ao Editor: Comentários científicos ou controvérsias com relação aos artigos publicados na Revista do CBC. Em geral tais cartas são enviadas ao autor principal do artigo em pauta para resposta e ambas as cartas são publicadas no mesmo número da Revista, não sendo permitida réplica. • Communicação Científica: Conteúdo que aborde a forma da apresentação da comunicação científica, investigando os problemas existentes e propondo soluções. Por suas características, essa Seção poderá ser multiprofissional e multidisciplinar, recebendo contribuições de médicos, cirurgiões e não-cirurgiões e de outros profissionais das mais variadas áreas. Deverá constar de Resumo e Abstract não estruturados, Descritores e Keywords e texto livre. • Nota Técnica: Informação sobre determinada operação ou procedimento de importância na prática cirúrgica. O original não deve ultrapassar seis páginas incluídas as fotos e referências se necessário. Deverá constar de Resumo e Abstract não estruturados, Descritores e Keywords e texto livre. • Ensino: Conteúdo que aborde o ensino da cirurgia na graduação e na pós-graduação com formato livre. Resumo e abstract não estruturados. • Bioética na Cirurgia: Discussão dos aspectos bioéticos na cirurgia. O conteúdo deverá abordar os dilemas bioéticos existentes no desempenho da atividade cirúrgica. Formato livre. Resumo e abstract não estruturados. • Relatos de Casos: Poderão ser submetidos para avaliação e os relatos aprovados serão publicados, prioritariamente, na Revista de Relatos de Casos Cirúrgicos do CBC, que pode ser acessada através da página do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (www.cbc.org.br) ou diretamente em www.relatosdocbc.org.br.

SUBMISSÃO DE ARTIGOS O envio de artigos para a Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões só poderá ser feito através da plataforma online para submissão de artigos científicos que pode ser acessada através da página do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (www.cbc.org.br) ou diretamente em www.rcbc.gnpapers.com.br. FORMA E ESTILO • Texto: Os manuscritos submetidos à avaliação pela Revista do CBC devem ser inéditos e não devem estar sendo avaliados, integralmente ou em parte, por outro periódico científico. As imagens deverão ser encaminhadas separadas do texto, e de acordo com as instruções constantes na plataforma para submissão online. Os artigos devem ser concisos, não devendo ultrapassar 2500 palavras. As abreviaturas devem ser em menor número possível, limitadas aos termos mencionados repetitivamente, desde que não dificultem o entendimento do texto, e devem ser definidas a partir da sua primeira utilização. • Referências: Devem ser predominantemente de trabalhos publicados nos cinco últimos anos, não se esquecendo de incluir autores e revistas nacionais. Devem se restringir aos autores e trabalhos referidos no texto, em ordem de citação, numeradas consecutivamente e apresentadas conforme as normas de Vancouver (Normas para Manuscritos Submetidos às Revistas Biomédicas - ICMJE www.icmje.org - CIERM Rev Col Bras Cir. 2008;35(6):425-41 - www.revistadocbc.org.br). Não serão aceitas como referências anais de congressos e comunicações pessoais. Citações de livros e teses devem ser desestimuladas. Os autores do artigo são responsáveis pela veracidade das referências. • Agradecimentos: Devem ser feitos às pessoas que contribuíram de forma importante para a sua realização. TABELAS (máximo de 6) Devem ser numeradas com algarismos arábicos, encabeçadas por suas legendas com uma ou duas sentenças, explicações dos símbolos no rodapé. Cite as tabelas no texto em ordem numérica incluindo apenas dados necessários à compreensão de pontos importantes do texto. Os dados apresentados não devem ser repetidos em gráficos. A montagem das tabelas deve seguir as normas supracitadas de Vancouver. As tabelas devem ser digitadas no corpo do texto, e nunca enviadas como figuras. FIGURAS (máximo de 6) São consideradas figuras todos as fotografias, gráficos, quadros e desenhos. Todas as figuras devem ser referidas no texto, numeradas consecutivamente por algarismos arábicos e devem ser acompanhadas de legendas descritivas. Imagens histológicas devem conter nas legendas a técnica histológica utilizada e o grau de magnificação. Todas as figuras devem ser enviadas separadamente, ao final do manuscrito. CONDIÇÕES OBRIGATÓRIAS (LEIA COM ATENÇÃO) Fica expresso, com a remessa eletrônica, que o(s) autor(es) concorda(m) com as seguintes premissas: 1) que no artigo não há conflito de interesses, cumprindo o que diz a Resolução do CFM nº.1595/2000 que impede a publicação de trabalhos e matérias com fins promocionais de produtos e/ou equipamentos médicos; 2) que a fonte financiadora, se houver, será citada; 3) que o trabalho foi submetido à apreciação e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição (CEP), colocando no texto o número com que foi aprovado; 4) que todos os autores autorizam que o artigo sofra alterações no texto enviado, caso necessário, para que seja padronizado no formato linguístico da Revista do CBC, com correção de redundâncias, retirada de tabelas e/ou figuras que forem consideradas desnecessárias, desde que estas mudanças não alterem o sentido do texto. Caso haja discordâncias dos autores quanto a estas premissas, deverão eles escrever carta deixando explícito o ponto em que discordam cabendo ao Editor analisar se o artigo pode ser encaminhado para publicação ou devolvido aos autores. 5) que todos os autores são detentores, de forma irrestrita, dos direitos autorais do seu trabalho publicado. 6) que em caso de conflito de interesses, estes serão citados no texto da seguinte forma: “O(s) autor(es) (nominá-los) recebeu(ram) suporte financeiro da empresa privada (mencionar o nome) para a realização deste estudo”. Quando houver fonte financiadora de fomento à pesquisa ela também deverá ser citada. 7) que a responsabilidade por conceitos ou asserções emitidos em trabalhos e anúncios publicados na Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões cabe inteiramente ao(s) autor(es) e aos anunciantes. 8) que não serão aceitos trabalhos já publicados ou simultaneamente enviados para avaliação em outros periódicos. 9) que cada artigo aprovado terá um custo de R$ 1000,00 (mil reais) para os autores. Caso o autor principal seja membro do CBC, haverá um desconto de 50% na cobrança do artigo. Relatos de Casos, aprovados para publicação na Revista de Relatos de Casos Cirúrgicos do CBC, estão isentos de cobrança. CONTATO: Rua Visconde de Silva, 52 - 3° andar Botafogo - 22271-090 Rio de Janeiro - RJ - Brasil Tel.: (21) 2138-0659 Fax: (21) 2286 2595 Endereço para envio dos manuscritos: E-mail: revistacbc@cbc.org.br


SOBRE A REVISTA Informações básicas Objetivos: Divulgar trabalhos científicos da área cirúrgica da medicina que contribuam para o seu ensino e desenvolvimento. Histórico: A publicação e divulgação das atividades científicas dos seus membros é um dos objetivos das Sociedades Médicas. O Colégio Brasileiro de Cirurgiões, fundado em 1929, já em seu primeiro estatuto previa a edição do “Boletim do Colégio Brasileiro de Cirurgiões” como seu órgão oficial, cujo número inicial foi publicado em janeiro de 1930. Em 1967 o Diretório Nacional do CBC mudou o nome do periódico para “Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões”. A partir de 1974 a Revista do CBC passou a ser editada bimestralmente, de forma regular, até os dias de hoje. A abreviatura de seu título é Rev Col Bras Cir, que deve ser usada em bibliografias, notas de rodapé e em referências e legendas bibliográficas.

Creative Commons A Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões está licenciada com uma Licença Creative Commons Atribuição-Não Comercial 4.0 Internacional. Esta licença permite a outros remixar, adaptar e criar a partir do seu trabalho, para fins não comerciais. Embora os novos trabalhos tenham de lhe atribuir o devido crédito e não possam ser usados para fins comerciais, os usuários não têm de licenciar esses trabalhos derivados sob os mesmos termos.

Sobre APC (Article Processing Charges) Tendo em vista os altos custos para publicação, a partir da Revista 1/2017, cada artigo aprovado passou a ter um custo de R$ 1000,00 (mil reais) para os autores. Artigos em que o autor principal é membro do CBC terão desconto de 50% da taxa de publicação.

Política Anti-Plágio TA Revista do CBC utiliza o programa iThenticate para identificação de plágio nos artigos submetidos para publicação.

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Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões - volume 45  

A Revista do CBC é indexada ao Scielo e possui a classificação da CAPES Qualis B1

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