Page 1

6 8

Novembro / Dezembro

6

Novembro/Dezembro


Seja Membro Acadêmico da maior associação cirúrgica da América Latina

C

M

Y

CM

MY

CY

CMY

K

O Colégio Brasileiro de Cirurgiões cria categoria especial para acadêmicos de medicina VISITE O SITE DO CBC: www.cbc.org.br

• Confira as inúmeras atividades e serviços para sua formação e desenvolvimento. • Pré-requisitos para ser Membro Acadêmico do CBC Informe-se também na Secretaria Geral do CBC Tel.: (21) 2138-0653/0654 Sede: Rua Visconde de Silva, 52 - 3º andar Botafogo - Rio de Janeiro - CEP: 22271-092


SUMÁRIO / CONTENTS Rev Col Bras Cir 2017; 44(6)

EDI TO RIAL Ressecções multiorgânicas no câncer gástrico Multiorganic resections in gastric cancer André Maciel da Silva............................................................................................................................................................................. 549

ARTIGOS ORIGIN A IS Corona Mortis: descrição anatômica e cirúrgica em 60 hemipelvis cadavéricas Corona Mortis: anatomical and surgical description on 60 cadaveric hemipelvises Túlio Fabiano de Oliveira Leite; Lucas Alves Sarmento Pires; Kiyoshi Goke; Júlio Guilherme Silva; Carlos Alberto Araujo Chagas ................... 553 Fatores de risco associados às complicações de apendicite aguda Risk factors associated with complications of acute appendicitis Ana Paula Marconi Iamarino; Yara Juliano; Otto Mauro Rosa; Neil Ferreira Novo; Murillo de Lima Favaro; Marcelo Augusto Fontenelle Ribeiro Júnior .................................................................................................................................................................................................... 560 A administração perioperatória de simbióticos em pacientes com câncer colorretal reduz a incidência de infecções pós-operatórias: ensaio clinico randomizado duplo-cego Perioperative synbiotics administration decreases postoperative infections in patients with colorectal cancer: a randomized, double-blind clinical Trial Aline Taborda Flesch; Stael T. Tonial; Paulo de Carvalho Contu; Daniel C. Damin ..................................................................................... 567 Protocolo de internação breve para tratamento cirúrgico de lesões por pressão: preparo ambulatorial e cobertura em tempo único Brief hospitalization protocol for pressure ulcer surgical treatment: outpatient care and one-stage reconstruction Dimas André Milcheski; Rogério Rafael da Silva Mendes; Fernando Ramos de Freitas; Guilherme Zaninetti; Araldo Ayres Moneiro Júnior; Rolf Gemperli ............................................................................................................................................................................................... 574 Óbitos por trauma abdominal: análise de 1888 autopsias médico-legais Deaths from abdominal trauma: analysis of 1888 forensic autopsies Polyanna Helena Coelho Bordoni; Daniela Magalhães Moreira dos Santos; Jaísa Santana Teixeira; Leonardo Santos Bordoni ...................... 582 Comparação entre exame clínico seriado isolado e tomografia computadorizada nos ferimentos por arma branca na parede anterior do abdome Comparison between isolated serial clinical examination and computed tomography for stab wounds in the anterior abdominal wall Ricardo Breigeiron; Tiago Cataldo Breitenbach; Lucas Adalberto Geraldi Zanini; Carlos Otavio Corso ................................................................ 596 Injeção intravítrea de polissorbato 80: estudo funcional e morfológico Intravitreal injection of polysorbate 80: a functional and morphological study Francisco Max Damico; Fábio Gasparin; Gabriela Lourençon Ioshimoto; Thais Zamudio Igami; Armando da Silva Cunha Jr.; Silvia Ligorio Fialho; Andre Mauricio Liber; Lucy Hwa-Yue Young; Dora Fix Ventura ........................................................................................ 603 Identificação do linfonodo sentinela utilizando hemossiderina em casos de câncer de mama localmente avançado Identification of the sentinel lymph node using hemosiderin in locally advanced breast cancer cases Paulo Henrique Walter de Aguiar; Ranniere Gurgel Furtado de Aquino; Mayara Maia Alves; Julio Marcus Sousa Correia; Ayane Layne de Sousa Oliveira; Antônio Brazil Viana Júnior; Luiz Gonzaga Porto Pinheiro ......................................................................... 612 O tamanho do cálculo renal e o uso do sistema nefrolitométrico podem aumentar a eficácia de predizer o risco de falha de nefrolitotripsia percutânea? Can renal stone size and the use of the nephrolithometric system increase the efficacy of predicting the risk of failure of percutaneous nephrolithotripsy? Eduardo Medina Felici; André Luiz Lima Diniz; Tomas Accioly Souza; Luciano Alves Favorito; José Anacleto Dutra Resende Júnior ................ 619 Exclusão de lesões intra-abdominais em vítimas de trauma fechado através de variáveis clínicas e ultrassom abdominal completo Ruling out intra-abdominal injuries in blunt trauma patients using clinical criteria and abdominal ultrasound Flávia Helena Barbosa Moura; José Gustavo Parreira; Thiara Mattos; Giovanna Zucchini Rondini; Cristiano Below; Jacqueline Arantes G. Perlingeiro; Silvia Cristine Soldá; José Cesar Assef ................................................................................................................................... 626

Rev Col Bras Cir

Rio de Janeiro

Vol 44

Nº 6

p 549 / 665

nov/dez

2017


ARTIGOS DE R EVISÃ O Diretriz ACERTO de intervenções nutricionais no perioperatório em cirurgia geral eletiva ACERTO guidelines of perioperative nutritional interventions in elective general surgery José Eduardo de-Aguilar-Nascimento; Alberto Bicudo Salomão; Dan Linetzky Waitzberg; Diana Borges Dock-Nascimento; Maria Isabel T. D. Correa; Antonio Carlos L. Campos; Paulo Roberto Corsi; Pedro Eder Portari Filho; Cervantes Caporossi ...................................................... 633 A redução do número de pontos pode comprometer o resultado da cirurgia de Burch por via laparoscópica no tratamento da incontinência urinária de esforço? Revisão sistematizada e metanálise Can reducing the number of stitches compromise the outcome of laparoscopic Burch surgery in the treatment of stress urinary incontinence? Systematic review and meta-analysis Ricardo José Souza; José Anacleto Dutra Resende Júnior; Clarice Guimarães Miglio; Leila Cristina Soares Brollo; Marco Aurélio Pinho Oliveira; Claudio Peixoto Crispi ............................................................................................................................................................................ 649

NO TA TÉCN IC A Laminação tumoral nos tumores gigantes do mediastino Tumor lamination in mediastinal giant tumors Elias Kallas; Rafael Diniz Abrantes; Alexandre Ciappina Hueb ....................................................................................................................... 655 “Punch grafts” nas úlceras de membros inferiores de difícil tratamento Punch grafts to treat lower limb intractable sores Júlio Wilson Fernandes; Rafael Sonoda Akamine; Eduardo Castilho Casagrande .......................................................................................... 659

ERRATA Errata Erratum ............................................................................................................................................................................................................. 665

Rev Col Bras Cir

Rio de Janeiro

Vol 44

Nº 6

p 549 / 665

nov/dez

2017


C

M

Y

CM

MY

CY

CMY

K

V

O programa científico já está disponível no site ! c ernia com r

Convenção Latinoamericana de Hérnia

Destaques do Congresso

Mais informações e inscrições acesse o site!

Cross-Fire Cirurgias ao vivo Atualizações e temas controversos Rea i a

o

Curta no facebook

Patrocinadores

ederación Latinoamericana de ernia ederação Latinoamericana de ernia

Apoio

Or ani a o e Via ens

GROUP


16 a 19 de maio de 2018 Expo Unimed Curitiba / PR

14º Congresso Brasileiro de Videocirurgia 3º Congresso Brasileiro e Latinoamericano de Cirurgia Robótica

Principais temas « O futuro é agora – Como a tecnologia está mudando a

cirurgia « Hérnia inguinal e qualidade de vida: o que os cirurgiões

devem saber! estamos perdendo a cabeça? « Cirurgia bariátrica revisional « A melhor opção cirúrgica para o T2DM não controlado é ...

INTERNACIONAIS CONVIDADOS

« A cirurgia metabólica diminui a mortalidade?

Agustin Alvarez (CHI)

« Resultados da pancreactectomia MIS

Arnold P. Advincula (USA)

« Esofagectomia robótica: alguma vantagem?

Eduardo Moreno Paquetin (MEX)

« Reganho de peso: papel do endoscopista

Eduardo Parra-Davila (USA)

« Como eu manejo minhas complicações (sessão de vídeos)

Gustavo Stringel (USA)

« Coloproctologia - anastomose laparoscópica

intra-corpórea: existem vantagens? « Evolução histórica do tratamento do câncer do reto:

abandonando o bisturi? « Endometriose profunda com acometimento intestinal « Anatomia retroperitoneal aplicada à cirurgia laparoscópica « Derivações urinárias intracorpóreas: quais os desafios?

100

« Imagens 3D no planejamento da nefrectomia parcial 95

Haris Khwaja (UK) Horácio Asbun (USA) Jacques Marescaux (FRA) Jean Michael Fabre (FRA) Lee Swanstrom (FRA) Maurice Chung (USA) Michael Rosen (USA) Phillip Shadduck (USA) Salvador Morales-Conde (ESP) Silvana Peretta (FRA)

75

k

0

América Latina

Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica

Organização e Viagens

5

Apoio

Realização

25

www.sobracil.org.br/congresso

« Cirurgia robótica e parede abdominal: é o futuro ou


Órgão Oficial do Colégio Brasileiro de Cirurgiões EDITOR

EDITORES ASSOCIADOS

Guilherme Pinto Bravo Neto TCBC-RJ PROFESSOR ADJUNTO DO DEPARTAMENTO DE CIRURGIA DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO- UFRJ - RIO DE JANEIRO RJ – BRASIL.

Felipe Carvalho Victer

TCBC-RJ - Professor da Universidade do Estado do Rio de Janeiro- Rio de Janeiro – RJ, Brasil

Rodrigo Martinez

TCBC-RJ - Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro- UFRJ - Rio de Janeiro - RJ - Brasil

Fernando Ponce Leon

ACBC-RJ – Médico, Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro- UFRJ Rio de Janeiro - RJ - Brasil

BIBLIOTECÁRIA Lenita Penido Xavier

ASSISTENTE DE REDAÇÃO David S. Ferreira Júnior

PROJETO GRÁFICO HG Design Digital Ltda.

JORNALISTA RESPONSÁVEL João Maurício Carneiro Rodrigues

CONSELHO CONSULTIVO ABRÃO RAPOPORT - ECBC-SP - Hospital Heliópolis - São Paulo - SP - BR ALDO DA CUNHA MEDEIROS - ECBC-RN - Universidade Federal do Rio Grande do Norte – Natal – RN - BR ALEXANDRE FERREIRA OLIVEIRA - TCBC-PE - Universidade Federal de Pernambuco – Recife – PE - BR ÁLVARO ANTONIO BANDEIRA FERRAZ - TCBC-PE - Universidade Federal de Pernambuco – Recife – PE - BR ANA CRISTINA GOUVEIA MAGALHÃES - Universidade Federal do Rio de Janeiro- Rio de Janeiro- RJ – BR ANDY PETROIANU - TCBC-MG – Universidade Federal de Minas Gerais – Belo Horizonte – MG - BR ANTONIO CARLOS VALEZI - TCBC-PR – Universidade Estadual de Londrina - Londrina - PR – BR ANTONIO JOSÉ GONÇALVES - TCBC-SP – Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo- São Paulo - SP - BR ARLINDO MONTEIRO DE CARVALHO JR. - TCBC-PB - Universidade Federal da Paraíba João Pessoa - PB - BR CARLOS ALBERTO PORCHAT - TCBC-RJ - Hospital Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro - RJ - BR CARLOS ANSELMO LIMA - TCBC-SE- Universidade Federal de Sergipe – Aracaju - SE - BR CARLOS DELROY - Universidade Federal de São Paulo - São Paulo - SP - BR DAYSE COUTINHO VALENTE - TCBC-RJ- Instituto Fernando Luiz Barroso – Rio de Janeiro - RJ - BR DIOGO FRANCO - TCBC-RJ - Universidade Federal do Rio de Janeiro- Rio de Janeiro – RJ - BR DJALMA JOSE FAGUNDES - ECBC-SP - Universidade Federal de São Paulo – São Paulo – SP – BR EDMUND CHADA BARACAT - TCBC – SP - Universidade Federal de São Paulo – São Paulo – SP – BR EDNA FRASSON DE SOUZA MONTERO - TCBC-SP- Universidade Federal de São Paulo – São Paulo – SP – BR EDUARDO CREMA - TCBC-MG - Universidade Federal do Triângulo Mineiro - Uberaba MG - BR EDUARDO HARUO SAITO - TCBC-RJ- Universidade do Estado do Rio de Janeiro – Rio de Janeiro - RJ - BR ELIZABETH GOMES DOS SANTOS - TCBC-RJ - Universidade Federal do Rio de Janeiro – Rio de Janeiro – RJ - BR FÁTIMA CARNEIRO FERNANDES - Universidade Federal do Rio de Janeiro - Rio de Janeiro - RJ - BR FLÁVIO DANIEL SAAVEDRA TOMASICH - TCBC-PR – Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná – Curitiba –PR- BR FLÁVIO MALCHER M. DE OLIVEIRA - TCBC-RJ - Hospital Universitário Gaffrée e Guinle - Rio de Janeiro - RJ - BR FREDERICO AVELLAR SILVEIRA LUCAS - TCBC-RJ - Instituto Nacional do Câncer – Rio de Janeiro - RJ - BR GIULIANO ANCELMO BENTO - ACBC- RJ – Universidade do Estado do Rio de Janeiro – Rio de Janeiro – RJ – BR GUSTAVO PEREIRA FRAGA - TCBC-SP - Universidade Estadual de Campinas – Campinas - SP – BR HAMILTON PETRY DE SOUZA - ECBC-RS - Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul – Porto Alegre - RS – BR HAROLDO VIEIRA DE MORAES Jr. - Universidade Federal do Rio de Janeiro - Rio de Janeiro - RJ - BR HENRI CHAPLIN RIVOIRE - TCBC-RS -Universidade Federal do Rio Grande do Sul - Porto Alegre - RS - BR HENRIQUE MURAD - ECBC-RJ - Universidade Federal do Rio de Janeiro - Rio de Janeiro - RJ - BR JOSÉ ANACLETO DUTRA RESENDE Jr. - Hospital Universitário Pedro Ernesto-UERJ - Rio de Janeiro - RJ - BR JOSÉ EDUARDO DE AGUILAR NASCIMENTO - TCBC-MT-Universidade Federal de Mato Grosso – Cuiabá – MT –BR JOSÉ EDUARDO FERREIRA MANSO - TCBC-RJ – Universidade Federal do Rio de Janeiro – Rio de Janeiro – RJ – BR JOSÉ LUIZ BRAGA DE AQUINO - TCBC-SP - Faculdade de Ciências Médicas - PUC Campinas - SP - BR JOSÉ MARCUS RASO EULÁLIO - TCBC-RJ – Universidade Federal do Rio de Janeiro – Rio de Janeiro – RJ – BR JOSÉ MAURO DA SILVA RODRIGUES - TCBC-SP - Pontifícia Universidade Católica de São

Paulo - São Paulo - SP - BRA JOSÉ WILSON NOLETO - Universidade Federal da Paraíba - João Pessoa - PB - BR JULIO CESAR BEITLER - TCBC-RJ – Universidade Estácio de Sá – Rio de Janeiro - RJ - BR JÚLIO CEZAR UILI COELHO - TCBC-PR – Universidade Federal do Paraná – Curitiba - PR – BR KATIA SHEYLA MALTA PURIM - Universidade Positivo - Curitiba - PR - BR LEONEL DOS SANTOS PEREIRA - Universidade Federal do Rio de Janeiro - Rio de Janeiro - RJ - BR LISIEUX EYER DE JESUS - TCBC-RJ- Universidade Federal Fluminense – Niterói – RJ – BR LUIZ CARLOS DUARTE DE MIRANDA - ACBC-RJ - Universidade Federal do Rio de Janeiro - Rio de Janeiro - RJ - BR LUIZ CARLOS VON BAHTEN - TCBC-PR- Universidade Federal do Paraná – Curitiba - PR – BR LUIZ GUSTAVO DE OLIVEIRA E SILVA - TCBC-RJ- Hospital Federal de Ipanema/Ministério da Saúde- Rio de Janeiro - RJ - BR LUIZ RONALDO ALBERTI - Universidade Federal de Minas Gerais – Belo Horizonte – MG –BR MANOEL XIMENES NETO - ECBC-DF –Universidade de Brasília – Brasília - DF - BR MANUEL DOMINGOS DA CRUZ GONÇALVES - ECBC-RJ- Universidade Federal do Rio de Janeiro- Rio de Janeiro –RJ – BR MARCOS ALPOIN FREIRE - TCBC-RJ- Universidade Federal do Rio de Janeiro- Rio de Janeiro – RJ – BR MARIA APARECIDA DE ALBUQUERQUE CAVALCANTE - Universidade Federal do Rio de Janeiro - Rio de Janeiro - RJ - BR MARIA DE LOURDES P. BIONDO SIMÕES - TCBC-PR – Pontifícia Universidade Católica do Paraná – Curitiba – PR - BR MARCELO AUGUSTO F. RIBEIRO JR. - TCBC-SP - Universidade de Santo Amaro- UNISA - São Paulo - SP - BR MAURÍCIO AUGUSTO S. MAGALHÃES COSTA - TCBC-RJ - Sociedade Brasileira de Mastologia - Rio de Janeiro - RJ - BR MAURO ANTÔNIO C. GUIMARÃES FILHO - Hospital Moinho dos Ventos - Porto Alegre - RS- BR MAURO DE SOUZA LEITE PINHO - TCBC-SC – Universidade da Região de Joinville – Joinville - SC - BR NELSON ADAMI ANDREOLLO - TCBC-SP – Universidade Estadual de Campinas Campinas - SP - BR NELSON ALFRED SMITH - Universidade Federal do Rio de Janeiro- Rio de Janeiro – RJ – BR NELSON FONTANA MARGARIDO – TCBC-SP – Universidade de São Paulo – São Paulo – SP – BR ORLANDO JORGE MARTINS TORRES - TCBC-MA - Universidade Federal do Maranhão - São Luís - MA - BR OSVALDO MALAFAIA - ECBC-PR- Universidade Federal do Paraná – Curitiba –PR- BR PAULO FRANCISCO GUERREIRO CARDOSO - ACBC-RS- Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre – Porto Alegre – RS - BR PAULO GONÇALVES DE OLIVEIRA - TCBC-DF - Universidade de Brasília – Brasília - DF - BR RENATO ABRANTES LUNA - TCBC-RJ - Hospital Federal dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro - Rio de Janeiro - RJ - BR RICARDO ANTONIO CORREIA LIMA - TCBC-RJ – Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro- Rio de Janeiro – RJ – BR RICARDO VITOR COHEN - TCBC-SP - Hospital Alemão Oswaldo Cruz - São Paulo - SP - BR ROBERTO CAMPOS MEIRELLES - TCBC-RJ - Universidade do Estado do Rio de Janeiro - Rio de Janeiro - RJ - BR RODRIGO ALTENFELDER SILVA - TCBC-SP - Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo - São Paulo - SP-BR RODRIGO FELIPPE RAMOS - TCBC - RJ - Universidade Federal Fluminense - Niterói - RJ - BR ROGERIO APARECIDO DEDIVITIS - TCBC-SP - Universidade de São Paulo - São Paulo SP - BR RUFFO DE FREITAS JÚNIOR - TCBC-GO - Universidade Federal de Goiás - Goiânia – GO – BR SILVIA CRISTINE SOLDÁ - TCBC-SP- Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo- São Paulo - SP - BR SILVIO HENRIQUES DA CUNHA NETO – TCBC- RJ - Universidade Federal do Rio de Janeiro- Rio de Janeiro – RJ – BR SIZENANDO VIEIRA STARLING - TCBC-MG - Hospital João XXIII - Belo Horizonte - MG - BR THALES PAULO BATISTA - TCBC-PE- Faculdade Pernambucana de Saúde/ Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira - Recife - PE - BR VIVIAN RESENDE - TCBC-MG - Universidade Federal de Minas Gerais - Belo Horizonte MG - BR WILSON CINTRA JR. - TCBC-SP-Universidade de São Paulo- São Paulo- SP - BR


CONSULTORES NACIONAIS ALCINO LÁZARO DA SILVA, ECBC-MG - Universidade Federal de Minas Gerais - MG ALUIZIO SOARES DE SOUZA RODRIGUES, ECBC-RJ - Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ - RJ ANTONIO PELOSI DE MOURA LEITE, ECBC-SP - Instituto de Moléstias Cardiovasculares de São José do Rio Preto - SP DARIO BIROLINI, ECBC-SP - Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - SP EUGÊNIO AMÉRICO BUENO FERREIRA, ECBC-SP - Faculdade de Medicina de Jundiaí - SP FERNANDO LUIZ BARROSO, ECBC-RJ - Hospital Municipal de Ipanema - RJ. FERNANDO MANOEL PAES LEME, ECBC-RJ - Faculdade de Medicina de Campos - RJ GASPAR DE JESUS LOPES FILHO, TCBC-SP - Universidade Federal de São Paulo - SP GUILHERME EURICO BASTOS DA CUNHA, ECBC-RJ - Universidade Federal Fluminense - RJ HELÁDIO FEITOSA DE CASTRO FILHO, TCBC-CE Universidade Federal do Ceará - CE ISAC JORGE FILHO, TCBC-SP - Universidade de Ribeirão Preto - SP. JOSÉ REINAN RAMOS, TCBC-RJ - Hospital Vitória-RJ LUIZ GUILHERME BARROSO ROMANO, ECBC-RJ MARCOS F. MORAES, ECBC-RJ - Universidade Gama Filho-RJ

ORLANDO MARQUES VIEIRA, ECBC-RJ - Universidade Federal do Rio de Janeiro-RJ ROBERTO SAAD JR., TCBC-SP - Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo-SP SAMIR RASSLAN, ECBC-SP - Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo-SP SAUL GOLDENBERG, ECBC-SP - Universidade Federal de São Paulo- Escola Paulista de Medicina - SP

CONSULTORES ESTRANGEIROS ARNULF THIEDE - Department of Surgery, University of Würzburg Hospital, Oberdürrbacher Str. 6, D-97080 Würzburg, Germany CLAUDE DESCHAMPS - M.D - The Mayo Clinic, MN,USA EDUARDO PARRA-DAVILA - Florida Hospital Celebration Health - 400 Celebration Pl, Kissimmee, FL 34747, USA. EMILIO DE VICENTE LÓPEZ – Sanchinarro Hospital, Madrid, Spain KARL H. FUCHS - Markus-Krankenhaus Frankfurter Diakonie-Kliniken, Wilhelm- Epstein-Straße 4, 60435 Frankfurt am Main MURRAY BRENNAN - HeCBC Department of Surgery, Memorial SloanKettering Cancer Center, New York NY, USA ULRICH ANDREAS DIETZ - Department of Surgery I, University of Würzburg, Medical School, Würzburg, Germany W. WEDER - Klinikdirektor-UniversitätsSpital Zürich, Switzerland

EDITORES DA REVISTA DO CBC 1967 - 1969 JÚLIO SANDERSON

1969 - 1971 JOSÉ HILÁRIO

1973 - 1979 HUMBERTO BARRETO

1980 - 1982 EVANDRO FREIRE

1980 - 1982 EVANDRO FREIRE

1983 - 1985 JOSÉ LUIZ XAVIER PACHECO

1986 - 1991 MARCOS MORAES

1992 - 1999 MERISA GARRIDO

2000 - 2002 2002 - 2005 JOSÉ ANTÔNIO GOMES DE SOUZA GUILHERME PINTO BRAVO NETO

2006 - 2015 JOSÉ EDUARDO FERREIRA MANSO

A REVISTA DO COLÉGIO BRASILEIRO DE CIRURGIÕES é indexada no Latindex, Lilacs e Scielo, Scopus, Medline/PubMed, DOAJ, Free Medical Journals e enviada bimestralmente a todos os membros do CBC, aos seus assinantes, a entidades médicas, bibliotecas, hospitais, e centros de estudos, publicações com as quais mantém permuta, e aos seus anunciantes.

REDAÇÃO, ASSINATURAS e ADMINISTRAÇÃO Rua Visconde de Silva, 52 - 3º andar - Botafogo - 22271-092 - Rio de Janeiro - RJ - Brasil Tel.: + 55 21 2138-0659; Fax: + 55 21 2286-2595; E-mail: revistacbc@cbc.org.br http//www.cbc.org.br IMPRESSÃO e ACABAMENTO Gráfica e Editora Prensa Ltda Rua João Alvares, 27 Saúde - Rio de Janeiro - RJ Tel.: (21) 2253-8343

International Standard Serial Number ISSN 0100-6991

PROJETO GRÁFICO Artur Farias

PROJETO GRÁFICO - CAPA Libertta Comunicação REVISTA DO COLÉGIO BRASILEIRO DE CIRURGIÕES

Indexada no Latindex, LILACS e SciELO, Medline/PubMed, Scopus, DOAJ e Free Medical Journals


contato@sbcbm.org.br


Editorial

DOI: 10.1590/0100-69912017006012

Ressecções multiorgânicas no câncer gástrico Multiorganic resections in gastric cancer

ANDRÉ MACIEL DA SILVA, TCBC-RJ1.

O

câncer gástrico é o quinto tumor maligno mais comum no mundo, superado somente pelas neoplasias malignas do pulmão, mama, cólon/reto e próstata. Cerca de 70% dos casos ocorrem em países em desenvolvimento. Em termos de mortalidade, representa a terceira causa de morte por câncer em ambos os sexos, atrás das neoplasias de pulmão e de fígado1. Esperam-se 12.920 casos novos de câncer de estômago em homens e 7600 em mulheres para o Brasil, no ano de 2016. Excluindo-se os tumores de pele não melanoma, é o quinto câncer mais incidente no país2.

A infecção pela bactéria Helicobacter pylori, o consumo de alimentos conservados no sal e defumados, a obesidade, o consumo do álcool em grande quantidade e o tabagismo são os principais fatores de risco para a doença. Infelizmente, a maioria dos casos de câncer gástrico se apresenta em estágios avançados, notadamente no ocidente e nos países em desenvolvimento. Japão e Coreia do Sul são exceções, onde eficientes programas de rastreamento permitiram um maior percentual de diagnóstico da doença em estágio precoce. De acordo com a oitava classificação TNM para os tumores malignos da União Internacional para o Controle do Câncer (UICC), o câncer gástrico que invade estruturas adjacentes (fígado, cólon, intestino delgado, adrenal, diafragma, pâncreas, baço, rim) é classificado como pT4b. Esses tumores representam um grande desafio, uma vez que estão associados, geralmente, a uma importante queda do estado geral do paciente e, não raro, à disseminação peritoneal (microscópica ou mesmo macroscópica). O diagnóstico dos tumores gástricos pT4b não

é uma missão fácil. A correlação clínico-patológica é muito falha: não raro o que interpretamos na tomografia computadorizada como invasão de órgão adjacente (cT4b) é confirmado como reação desmoplásica na análise do espécime anátomo-patológico. Em uma metanálise publicada em 2011, Seevaratnam et al.3 analisaram o papel da tomografia computadorizada em determinar o status T4 no câncer gástrico: a acurácia do método radiológico foi de 80%. Em outra revisão sistemática, Cardoso et al.4 mostraram que a acurácia da ultrassonografia endoscópica em avaliar os tumores gástricos T4 (79%) é bem semelhante à da tomografia computadorizada. Até mesmo a avaliação intra-operatória é falha, o que eventualmente leva o cirurgião a uma ressecção multiorgânica quando na verdade a estrutura adjacente ao tumor não apresentava invasão real, mas sim uma reação desmoplásica. Algumas séries japonesas5,6 demonstram que em até 55 % dos casos o que se tratava como invasão tumoral à laparotomia era, na verdade, reação desmoplásica confirmada pelo patologista. Particularmente, o desafio da avaliação da invasão tumoral é ainda maior quando lidamos com um tumor intimamente relacionado com o pâncreas. Piso et al.7 encontraram invasão pancreática em somente 39% dos pacientes submetidos à gastrectomia associada à pancreatectomia em monobloco. A disseminação peritoneal pode ser avaliada pela laparoscopia estadiadora. Alguns estudos mostram que a laparoscopia promoveu mudança na estratégia terapêutica em 20 a 50% dos casos, poupando muitos pacientes de uma laparotomia desnecessária8-10. Em estudo retrospectivo envolvendo 65 pacientes submetidos à cirurgia radical, Carboni et al.11 atingi-

1 - Chefe do Serviço de Cirurgia Geral do Hospital Federal do Andaraí MS/RJ; Cirurgião Oncológico do Serviço de Cirurgia Abdômino-Pélvica do Instituto Nacional de Câncer, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): 549-552


Silva Ressecções multiorgânicas no câncer gástrico

550

ram cirurgia R0 em 40 pacientes (61,5%). Destes, 80% apresentaram invasão de órgãos/estruturas adjacentes à avaliação anátomo-patológica (pT4b). Nos 25 pacientes restantes a cirurgia não foi radical: em 18 pacientes as margens cirúrgicas estavam microscopicamente acometidas (cirurgia R1) e nos outros sete pacientes a cirurgia foi R2 (margens macroscopicamente acometidas por tumor). Por outro lado, Xiao et al.12 atingiram cirurgia R0 em 68,2% dos casos de sua série retrospectiva de 63 pacientes. Em somente 39,7% dos pacientes foi comprovada invasão tumoral de órgão adjacente pela análise anátomo-patológica. Considerando a agressividade da cirurgia multiorgânica, surge a discussão do real benefício deste procedimento quando comparado às ressecções paliativas ou mesmo às cirurgias derivativas. Kim et al.13 avaliaram 132 pacientes submetidos à cirurgia por câncer gástrico T4. Neste estudo, houve uma comparação entre três subgrupos: cirurgia multiorgânica (grupo 1), gastrectomia isolada (grupo 2) e cirurgia sem ressecção, como gastrojejunostomia e quimioterapia intraperitoneal (grupo 3). O grupo 3 incluía um número consideravelmente maior de pacientes com tumor Borrmann IV, disseminação peritoneal e metástase à distância. Na análise multivariada, a radicalidade cirúrgica (R0 vs R1 vs R2) teve impacto em sobrevida a despeito da importante disparidade entre os grupos. Quando comparados os grupos 1 e 2, a sobrevida em cinco anos foi maior no grupo 1, com significância estatística. Em uma série retrospectiva de 169 pacientes submetidos à ressecção multiorgânica, Oñate-Ocaña et al.14 também encontraram sobrevidas diferentes quando comparados os pacientes submetidos à cirurgia R0 com aqueles que receberam cirurgia R1/R2. Vários estudos na literatura procuraram avaliar a sobrevida após ressecção multivisceral no câncer gástrico de acordo com o órgão associado ressecado. Cheng et al.15 demonstraram uma sobrevida mediana maior nos pacientes com invasão hepática quando comparados à invasão de pâncreas, cólon e baço. Min et al.16 avaliaram 243 pacientes pT4b que foram submetidos à cirurgia R0. A sobrevida global em cinco anos foi de 36,8% e a sobrevida mediana foi de 26 meses. Nos pacientes com invasão pancreática, a sobrevida em cinco anos foi de 23,3%, enquanto nos pacientes sem invasão pancreática a sobrevida em cinco anos foi de 42,1%. Nos pacientes

com invasão pancreática, não houve sobrevida em cinco anos quando a ressecção envolveu uma duodenopancreatectomia. Nos pacientes que receberam outro tipo de ressecção pancreática (pancreatectomia distal e ressecção em cunha), a sobrevida em cinco anos foi de 27,4%. Em função da elevada morbidade da cirurgia multivisceral e da alta mortalidade encontrada em algumas séries, vários autores procuraram estratificar os principais fatores prognósticos no tratamento cirúrgico dos pacientes pT4b. Um importante estudo multicêntrico italiano17 avaliou 112 pacientes cT4b submetidos à ressecção multivisceral. Em 98 pacientes (87,5%) havia invasão de órgão adjacente (pT4b). A cirurgia RO foi obtida em 43 pacientes (38,4%), a cirurgia R1 foi obtida em 30 (26,8%) enquanto a cirurgia R2 foi realizada em 39 (34,5%). O status nodal também foi avaliado: 12 pacientes N0, 34 N1, 33 N2 e 33 N3. Após a cirurgia os pacientes receberam quimioterapia adjuvante. Não houve homogeneidade nos protocolos de adjuvância, sendo o esquema ECF (epirrubicina, cisplatina e fluorouracil) o mais utilizado. Em função disso, a quimioterapia adjuvante não foi levada em consideração na análise estatística. A sobrevida em um, três e cinco anos foi de 60,7%, 30,3% e 27,2%, respectivamente. A análise multivariada mostrou que o status da ressecção (RO vs R1 vs R2) e o status nodal (NO vs N1 vs N2 vs N3) são os principais fatores prognósticos na ressecção multivisceral. A sobrevida em cinco anos foi de 43,7% na cirurgia RO e de 31,4% na ressecção R1. Não houve sobrevida em cinco anos nos pacientes submetidos à cirurgia R2. Para os pacientes pN0, pN1, pN2 e pN3 a sobrevida foi de 53,3%, 40,4%, 26,5% e 0%, respectivamente. Quando comparados os pacientes NO e N+, houve importante impacto na sobrevida em cinco anos (pN0=53,3% vs pN+=21,5%; p=0,006). Em uma revisão sistemática da literatura onde foram incluídos 17 estudos com 1343 pacientes, Brar et al.18 também encontraram o status da ressecção e o status nodal como os principais fatores prognósticos na ressecção multiorgâncica por câncer gástrico avançado. Os autores ainda ponderam a morbimortalidade da ressecção multivisceral e a dificuldade na definição da invasão de órgãos adjacentes antes de indicar a cirurgia alargada. Os trabalhos mais recentes procuraram estratificar os pacientes, de modo que fosse possível atingir o máximo de benefício com a ressecção multiorgânica. Min

Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): 549-552


Silva Ressecções multiorgânicas no câncer gástrico

551

et al.16 excluem da ressecção multivisceral os pacientes com metástase linfonodal na cadeia para-aórtica e aqueles que necessitariam de duodenopancreatectomia associada. Há ainda correntes na literatura19 que sugerem o tratamento neoadjuvante, seja com quimioterapia, seja com quimioterapia + radioterapia, no intuito de promover downstaging dos tumores e avaliar a resposta biológica – em caso de progressão de doença, os pacientes seriam poupados de uma cirurgia extensa sem benefício terapêutico. As terapias neoadjuvantes (quimioterapia/radioterapia) e/ou adjuvantes (quimioterapia/radioterapia) quando associadas à ressecção multiorgânica no câncer gástrico localmente avançado também poderiam contribuir para melhores resultados oncológicos, notadamente com o aumento da sobrevida. Faltam estudos prospectivos e randomizados voltados para pacientes com tumores T4b para que possamos definir melhor o papel das terapias (neo)adjuvantes. A hipertermoquimioterapia, associada à cirurgia multivisceral, é outra alternativa devido à alta probabilidade de disseminação peritoneal microscópica nos tumores T4b. O tratamento curativo dos pacientes com câncer gástrico pT4b exige uma equipe multidisciplinar experiente, pois envolverá o time cirúrgico-anestésico, intensivistas, oncologista clínico e mesmo o radioterapêuta (estes dois últimos no cenário da neoadjuvância/adjuvância). De preferência, os pacientes devem ser encaminhados a centros de referência capacitados e habituados no tratamento do câncer gástrico. Na prática, a maioria dos pacientes será submetida ao tratamento paliativo, seja ele cirúrgico, clínico ou mesmo através de cuidados paliativos. Considerando a literatura publicada até o momento na temática de câncer gástrico e ressecção multivisceral, podemos concluir que: - O câncer gástrico é um problema de saúde pública mundial.

REFERÊNCIAS 1.

Ferlay J, Soerjomataram I, Dikshit R, Eser S, Mathers C, Rebelo M, et al. Cancer incidence and mortality worldwide: sources, methods and major patterns in GLOBOCAN 2012. Int J Cancer. 2015;136(5):E359-86.

- Excetuando-se países como Japão e Coreia do Sul, onde há um efetivo programa de rastreamento de câncer gástrico, a doença é, na maioria das vezes, diagnosticada em estágios avançados. - Os tumores gástricos pT4b representam um desafio para a equipe terapêutica e, notadamente, para o time cirúrgico. - O correto estadiamento dos tumores pT4b ainda é limitado com os métodos radiológicos atuais. - Mesmo durante o ato cirúrgico, a distinção entre reação desmoplásica e real invasão de órgão adjacente ainda constitui um desafio para o cirurgião. - A cirurgia constitui o pilar central do tratamento do câncer gástrico. Nos tumores pT4b, a ressecção multiorgânica representa o tratamento cirúrgico radical com intuito curativo. - Os tumores pT4b com invasão da cabeça do pâncreas parecem ter pior prognóstico quando comparados com a invasão de outras estruturas adjacentes ao estômago. - Uma seleção judiciosa de pacientes é de suma importância para que se atinja baixa morbimortalidade na ressecção multivisceral para o câncer gástrico. - A cirurgia R0 e a ausência de metástase linfonodal (e eventualmente um status N1) são os principais fatores prognósticos na cirurgia multiorgânica para o câncer gástrico. - As terapias neoadjuvantes podem contribuir para a seleção de pacientes candidatos à ressecção multiorgânica. As terapias neoadjuvantes e/ou adjuvantes podem melhorar os resultados oncológicos quando associadas à ressecção multiorgânica no câncer gástrico. - A literatura voltada para os pacientes com tumores gástricos T4b é constituída essencialmente de estudos retrospectivos. Seria muito importante o desenvolvimento de estudos prospectivos randomizados para que se definisse o protocolo terapêutico ideal para esses pacientes. 2.

Brasil. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva. Estimativa 2016: incidência de câncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCa; 2015.

3.

Seevaratman R, Cardoso R, McGregor C, Lourenço L, Mahar A, Sutradhar R, et al. How useful is preoperative

Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): 549-552


Silva Ressecções multiorgânicas no câncer gástrico

552

imaging for tumor, node, metastasis (TNM) staging for gastric cancer? A meta-analysis. Gastric Cancer. 2012;15 Suppl 1:S3-18. 4. Cardoso R, Coburn N, Seevaratman R, Sutradhar R, Lourenço LG, Mahar A, et al. A Systematic review and meta-analysis of the utility EUS for preoperative staging for gastric cancer. Gastric Cancer. 2012;15 Suppl 1:S19-26. 5. Kitamura K, Tani N, Koike H, Nishida S, Ichikawa D, Taniguchi H, et al. Combined resection of the involved organs in T4 gastric cancer. Hepatogastroenterology. 2000;47(36):1769-72. 6. Isozaki H, Tanaka N, Tanigawa N, Okajima K. Prognostic factors in patients with advanced gastric cancer with macroscopic invasion to adjacent organs treated by radical surgery. Gastric Cancer. 2000;3(4):202-10. 7. Piso P, Bellin T, Aselmann H, Bektas H, Schlitt HJ, Klempnauer J. Results of combined gastrectomy and pancreatic resection in patients with advanced primary gastric carcinoma. Dig Surg. 2002;19(4):2815. 8. Yano M, Tsujinaka T, Shiozaki H, Inoue M, Sekimoto M, Doki Y, et al. Appraisal of treatment strategy by staging laparoscopy in locally advanced gastric cancer. World J Surg. 2000;24(9):1130-5; discussion 1135-6. 9. Lehnert T, Rudek B, Kienle P, Buhl K, Herfarth C. Impact of diagnostic laparoscopy on the management of gastric cancer: prospective study of 120 consecutive patients with primary gastric carcinoma. Br J Surg. 2002;8(4):471-5. 10. Blackshaw GR, Barry JD, Edwards P, Allison MC, Thomas GV, Lewis WG. Laparoscopy significantly improves the perceived preoperative stage of gastric cancer. Gastric Cancer. 2003;6(4):225-9. 11. Carboni F, Lepiane P, Santoro R, Lorusso R, Mancini

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

P, Sperduti I, et al. Extended multiorgan resection for T4 gastric carcinoma: 25-year experience. J Surg Oncol. 2005;90(1):95-100. Xiao L, Li M, Xu F, Ye H, Wu W, Long S, et al. Extended multi-organ resection for cT4 gastric carcinoma: a retrospective analysis. Pak J Med Sci. 2013;29(2):581-5. Kim JH, Jang YJ, Park SS, Park SH, Kim SJ, Mok YJ, et al. Surgical outcomes and prognostic factors for T4 gastric cancers. Asian J Surg. 2009;32(4):198-204. Oñate-Ocaña LF, Becker M, Carrillo JF, AielloCrocifoglio V, Gallardo-Rincón D, Brom-Valladares R, et al. Selection of best candidates for multiorgan resection among patients with T4 gastric carcinoma. J Surg Oncol. 2008;98(5):336-42. Cheng TC, Tsai CY, Hsu JT, Vinayak R, Liu KH, Yeh CN, et al. Aggressive surgical approach for patients with T4 gastric carcinoma: promise or myth? Ann Surg Oncol. 2011;18(6):1606-14. Min JS, Jin SH, Park S Kim SB, Bang HY, Lee JI. Prognosis of curatively resected pT4b gastric cancer with respect to invaded organ type. Ann Surg Oncol. 2012;19(2):494-501. Pacelli F, Cusumano G, Rosa F, Marrelli D, Dicosmo M, Cipollari C, Marchet A, Scaringi S, Rausei S, di Leo A, Roviello F, de Manzoni G, Nitti D, Tonelli F, Doglietto GB; Italian Research Group for Gastric Cancer. Multivisceral resection for locally advanced gastric cancer: an Italian multicenter observational study. JAMA Surg. 2013;148(4):353-60. Brar SS, Seevaratnam R, Cardoso R, Yohanathan L, Law C, Helyer L, et al. Multivisceral resection for gastric cancer: a systematic review. Gastric Cancer. 2012;15 Suppl 1:S100-7. Hawkins WG. The case for neoadjuvant therapy in locally advanced gastric cancer. JAMA Surg. 2013:148(4):361.

Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): 549-552


Artigo Original

DOI: 10.1590/0100-69912017006001

Corona Mortis: descrição anatômica e cirúrgica em 60 hemipelvis cadavéricas Corona Mortis: anatomical and surgical description on 60 cadaveric hemipelvises TÚLIO FABIANO DE OLIVEIRA LEITE1; LUCAS ALVES SARMENTO PIRES2; KIYOSHI GOKE3; JÚLIO GUILHERME SILVA4; CARLOS ALBERTO ARAUJO CHAGAS2. R E S U M O Objetivo: relatar a prevalência da corona mortis arterial e descrever suas aplicabilidades cirúrgicas e clínicas. Métodos: sessenta hemipelvises (50 homens e 10 mulheres) fixadas em uma solução de formalina a 10% foram dissecadas com o propósito de obter informações sobre a corona mortis. Medidas do calibre e comprimento da artéria obturatória e seu ramo anastomótico foram mensuradas com o auxílio de um paquímetro digital e submetidas a análises e comparações estatísticas no programa GraphPad Prism 6. Resultados: a corona mortis arterial esteve presente em 45% da amostra estudada. A origem mais comum da artéria obturatória foi da artéria ilíaca interna, porém, houve um caso excepcional no qual a artéria obturatória se originou da artéria femoral. O calibre do ramo anastomótico foi em média 2.7mm, enquanto que o calibre da artéria obturatória foi 2.6mm. Conclusão: as conexões vasculares entre os sistemas obturatório, ilíacos interno e externo e epigástrico inferior são relativamente comuns sobre o ramo superior da pube. O diâmetro e a trajetória dessa artéria anastomótica podem variar. Assim, lesões iatrogênicas, fraturas pélvicas e acetabulares podem resultar em hemorragias graves que colocam a vida do paciente em risco. Descritores: Corona Mortis. Variação Anatômica. Anatomia. Cirurgia Geral.

INTRODUÇÃO

A

artéria obturatória (AO) possui uma origem muito variável, porém, usualmente se origina da parede anterior da artéria ilíaca interna (AII). Corre anterior e inferiormente na parede pélvica abaixo do nervo obturatório (NO), perfura a fáscia obturatória até chegar ao forame obturatório (FO)1-3. Em sua trajetória a AO distribui diversos ramos colaterais: dois ramos musculares (para os músculos ilíaco e obturador interno), um ramo púbico (que corre na face posterior do corpo da pube para se anastomosar com o ramo ipsilateral), um ramo vesical (para a face posterior da bexiga urinária) e um ramo anastomótico1,2. Este último ramo merece atenção especial devido à sua trajetória, pois percorre superiormente e cruza de forma perpendicular o ramo superior da pube (RSP) e se anastomosa à artéria epigástrica inferior (AEI)1,2. Após sair da pelve, a AO se divide em dois ramos terminais, um ramo interno, com trajeto na borda interna do FO que dá ramos para os músculos obturator externo, pectíneo, grácil e adutores, e um ramo externo,

que corre na borda externa do FO para formar a anastomose cruciforme1. A AEI, por outro lado, é ramo da artéria ilíaca externa (AIE). Origina-se a alguns milímetros acima do ligamento inguinal (LI), corre horizontal e superiormente para a fáscia transversal e segue anteriormente para a linha arqueada, entre o músculo reto abdominal e a camada posterior de sua bainha. Então, a AEI se anastomosa com a artéria epigástrica superior, ramo da artéria torácica interna. Durante sua trajetória, a AEI fornece ramos para o cordão espermático, um ramo suprapúbico e um ramo anastomótico (para a AO)1,2,4. Corona mortis (CM) ou coroa da morte é definida como a conexão arterial ou venosa entre os ramos anastomóticos da artéria obturatória e da artéria epigástrica inferior sobre o ramo superior da pube5-9. Esta variante anatômica possui interesse clínico e cirúrgico, pois está suscetível a lesões iatrogênicas durante reparos de hérnias, procedimentos ginecológicos e ortopédicos e, ainda, pode ser lesada em fraturas de pube ou acetábulo. A literatura também relata a dificuldade em realizar

1 - Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Instituto de Radiologia, São Paulo, SP, Brasil. 2 - Universidade Federal Fluminense, Departamento de Morfologia, Niterói, RJ, Brasil. 3 - Universidade Estácio de Sá, Departamento de Anatomia, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. 4 - Universidade Federal do Rio de Janeiro, Departamento de Fisioterapia, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): 553-559


Leite Corona Mortis: descrição anatômica e cirúrgica em 60 hemipelvis cadavéricas

554

hemostasia da CM e o fato dessa variação anatômica apresentar circulação colateral entre a AIE e a AII5-10. Este trabalho tem como objetivo abordar os aspetos cirúrgicos e anatômicos desta conexão arterial em 60 hemipelvis cadavéricas.

MÉTODOS Sessenta hemipelvis cadavéricas pertencentes a adultos (50 homens e 10 mulheres) foram fixadas em solução de formalina a 10% e dissecadas com o propósito de analisar o padrão vascular da região pélvica, em específico, as origens e anastomoses da AO. Entre as pélvis dissecadas, 32 pertenciam ao lado esquerdo e 28 ao direito. Os cadáveres utilizados nesse estudo pertenciam ao Laboratório de Anatomia da Universidade Gama Filho. Após a dissecação e análise da origem da AO, mensurações foram feitas de sua trajetória (origem até FO) e de seu calibre (diâmetro transverso) com o auxílio de um paquímetro digital. Caso o ramo anastomótico da AO estivesse presente, este vaso também teve seu comprimento, calibre e distância do ramo superior da pube até à sínfise púbica avaliados. A análise estatística foi feita com o programa GraphPad Prism 6. Os dados morfométricos foram relatados como média±desvio padrão (DP). O comprimento e o calibre do ramo anastomótico de ambos os sexos e lados foi comparado através do teste Mann-Whitney-U (valor de p<0,05 foi considerado significante). Este trabalho segue as normas da declaração de Helsinki de 1995 (revisada em Edimburgo, 2000).

Figura 1. Dissecação de uma hemipelve direita. Vista anterior. A corona mortis pode ser observada acima do ramo superior da pube.

Legenda: artéria ilíaca externa (EIA), veia ilíaca externa (EIV), corona mortis venosa (vCM), corona mortis arterial (aCM), ramo superior da pube (SPR), nervo obturatório (ON), artéria obturatória (OA), veia obturatória (OV).

Figura 2. Dissecação de uma hemipelve esquerda. Vista anterior. O tronco comum entre a artéria epigástrica inferior e a artéria obturatória pode ser visto.

Legenda: artéria ilíaca externa (EIA), veia ilíaca externa (EIV), tronco comum entre as artérias obturatória e epigástrica inferior (CT), artéria epigástrica inferior (IEA), ramo superior da pube (SPR), artéria obturatória (OA).

RESULTADOS Tabela 1. Percentual de origem da artéria obturatória.

A origem mais comum para a AO foi a AII (45%) (Figura 1), seguido por um tronco comum com a AEI pela AIE (36,68%) (Figura 2). Houve um caso em que a AO se originou da artéria femoral (1,66%). O percentual de todas as origens pode ser verificado na tabela 1. Das 60 hemipelvis, 27 (45%) apresentaram a CM arterial: 21 eram homens (77,77%) e seis eram mulheres (22,23%) (Tabela 2). O teste U de Mann-Whitney não revelou diferença estatística significante entre o comprimento e o calibre do ramo anastomótico entre os sexos ou lados (p>0,05).

Origem

Número de Casos

%

Artéria ilíaca interna

27

45%

Tronco comum com a artéria epigástrica inferior

22

36.38%

Artéria glútea superior

6

10%

Artéria epigástrica inferior

4

6.66%

Artéria femoral

1

1.66%

Total

60

100%

Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): 553-559


Leite Corona Mortis: descrição anatômica e cirúrgica em 60 hemipelvis cadavéricas

Tabela 2. Prevalência de Corona Mortis (CM) arterial.

Homens

Mulheres

Total

CM Arterial

21 (77.77%)

6 (22.23%)

27 (45%)

Ausente

-

-

33 (55%)

O calibre médio da AO foi de 2,56±0,5mm. O comprimento médio da AO foi de 57±15mm. O ramo anastomótico teve seu comprimento total de 45±4,6mm, seu calibre médio de 2,66±0,5mm e distância entre o RSP e a sínfise púbica foi em média 49,62±4,68mm. Esses resultados estão resumidos na tabela 3. Tabela 3. Dados morfométricos da artéria obturatória e seu ramo anastomótico.

Calibre Comprimento Distância (RSP x sínfise púbica)

Ramo anastomótico

%

2.66±0.5

2.567±0.5

45±4.6

57.00±15

49.62±4.68

Resultados estão descritos como média±desvio padrão. RSP= ramo superior da pube

DISCUSSÃO A formação vascular durante o período embrionário consiste no surgimento de vasos e anastomoses que podem ou não persistir durante a ontogênese10. Dois plexos arteriais são formados através da raiz dorsal da artéria umbilical: o plexo abdominal e o plexo pélvico. Durante a quinta semana de desenvolvimento, as artérias umbilicais formam uma nova conexão com o quinto par de artérias segmentares lombares (que formam o plexo pélvico), e então formam a AII, a AIE e por consequência a artéria ilíaca comum. A AO é formada através da AII, enquanto que todas as outras artérias dos membros inferiores se desenvolvem como brotos da AIE, como por exemplo, a AEI10-12. Devido ao grande número de anastomoses durante esse período, tais artérias estão suscetíveis a se originar de vasos vizinhos, portanto, uma seleção aleatória de canais arteriais explicaria a variabilidade de origem da AO13. Essa seleção também implicaria em diferenças de calibre da AO e da AEI, causando a variação conhecida

555

como CM. Variações anatômicas da origem da AO são descritas com detalhe na literatura: ela pode se originar da AIE, de um tronco isquiático-pudendo (formado pelas artérias pudenda interna e glútea inferior), da artéria glútea superior, ou inferior, da artéria pudenda interna, da artéria femoral, de duas raízes distintas (uma da AIE e outra da AII)1-3,10,11. A AO pode originar de forma variante a AEI, a artéria ílio-lombar, a artéria vesical inferior, a artéria vaginal, uma artéria hemorroidal acessória, a artéria pudenda externa, a artéria pudenda acessória, a artéria prostática e a artéria pudenda interna1,14. A AEI, por outro lado, possui uma origem variada em relação à sua posição, pois pode se originar de até 6cm superiormente ao ligamento inguinal1-3. Este vaso pode ter origem na artéria femoral e ascender à pelve através do anel femoral, pode se originar da artéria femoral profunda, de um tronco comum com a artéria circunflexa profunda do ílio ou da AO e, além disso, um caso em que a AEI se originava por duas raízes distintas (da AIE e da AII) foi descrito na literatura1,2. Ramos incomuns da AEI podem ser a artéria dorsal do pênis (ou clitóris), a artéria epigástrica superficial, a artéria circunflexa profunda do ílio, a artéria circunflexa femoral medial e a artéria pudenda externa acessória. Os ramos suprapúbico e funiculares podem estar ausentes1,3. De acordo com Testut e Latarjet1, quando a AO nasce da AEI, ela pode alcançar o FO através de duas trajetórias distintas: 1) pode descender verticalmente pela parede lateral da veia femoral ou 2) pode adentrar o FO de forma oblíqua e inferior ao cruzar a parede superior da veia femoral. Os autores relatam que a segunda possibilidade é perigosa durante cirurgias de hérnias, tendo em vista sua proximidade com o saco herniário3. Goss2 afirma que o momento mais perigoso dessa segunda trajetória é quando a AO cruza o ligamento lacunar. Nossos resultados mostraram que a AO se originou junto com a AEI (ou se originou dela) em 36,68% dos casos, um percentual significativo. Em uma das hemipelvis estudadas a AO se originava da artéria femoral: fato relatado uma única vez em um estudo de Sañudo et al.11. Apesar dos livros de anatomia descreverem a presença usual da anastomose entre os ramos anastomóticos da AO e da AEI, eles não utilizam o termo corona mortis, além de poucos livros citarem sua importância clí-

Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): 553-559


Leite Corona Mortis: descrição anatômica e cirúrgica em 60 hemipelvis cadavéricas

556

nica e cirúrgica. O termo consiste de duas palavras em latim: “corona” (utilizada em anatomia para designar estruturas em forma de coroa ou forma circular), e “mortis”, que vem do termo “mors”, que significa morte4,15. Sua definição é intrigante, pois alguns autores acreditam que seja qualquer forma de anastomose entre a AEI e a AO ou entre a AII e a AIE6,8,9,16,17, enquanto que outros acreditam que CM é somente a anastomose dos ramos anastomóticos da AO e da AEI5. Autores como Gilroy et al.16, Mahato18 e Jusoh et al.13 usam termos como “aberrante”, “acessória” ou “anômala” para se referir a CM. Gilroy et al.16 cita o fato de que a prevalência da CM é alta, e, portanto, não deveria ser chamada por tais termos. Nós também partilhamos dessa opinião. A prevalência da CM arterial (com ou sem CM venosa) foi relatada na literatura em inúmeros estudos variando entre 12 a 65%5,6,8,9,16-26. Os resultados de outros estudos estão resumidos na tabela 4. Esses números devem chamar a atenção de cirurgiões e anatomistas, pois o número de estudos que relatam uma prevalência maior que 20% são mais numerosos, o que indica que essa variação em sua forma arterial não é tão incomum. Tabela 4. Prevalência da corona mortis (CM) de acordo com a literatura.

Autor/Ano Tornetta et al. (1996)19 Teague et al. (1996)20 Gilroy et al. (1997)16 Karakurt et al. (2002)5 Lau and Lee (2003)21 Okcu et al. (2004)6 Hong et al. (2004)22 Darmanis et al. (2007)8 Mahato (2009)18 Rusu et al. (2012)23 Stavropoulou-Deli and Anagnostopoulou (2013)24 Pellegrino et al. (2014)9 Ates et al. (2015)17 Tajra et al. (2016)25 Talalwah (2016)26 O presente estudo

Total de hemipelves

Prevalência da CM arterial

50 78 105 98 142 150 50 80 50 40

34% 43% 38% 28.5% 22% 19% 34% 36% 22% 65%

20

40%

50 391 22 208 60

31% 28.4% 13.69% 12% 45%

Relatos do comprimento da CM arterial variam: 62mm de acordo com Tornetta et al.19, 52mm de acordo com Hong et al.22, 68mm de acordo com Darmanis et al.8 e 52,4mm de acordo com Stavropoulou-Deli e Anagnostopoulou24. E o calibre da CM, tem em média entre 2,6mm8,22 e 3mm24. O presente estudo revelou resultados similares, nos quais o comprimento foi de 49,6±4,6mm e o calibre foi de 2,6±0,5mm. O calibre deve alarmar cirurgiões e clínicos, pois esse vaso pode causar hemorragias significativas frente à sua ruptura. A AEI e a AO estão suscetíveis a sofrer danos iatrogênicos durante procedimentos devido à sua natureza variável7,15,27,28, como visto anteriormente. A CM pode ser lesionada durante abordagens laparoscópicas para reparo de hérnias inguinais e femorais, reparo pré-peritoneal ou reparo extraperitoneal no momento de fixação da tela no ligamento pectíneo (de Cooper), o que pode levar a um sangramento incontrolável, formação de pseudoaneurismas e formação de hematomas retroperitoneais29,30. Acessos tradicionais (de Stoppa) utilizados em fratura da região anterior da pelve e da coluna anterior do acetábulo estão relacionados a um alto risco de hemorragia e danos adicionais a estruturas adjacentes como, por exemplo, partes moles e estruturas neurovasculares27. A dificuldade de reparo dessas fraturas está em identificar um local seguro para posicionar o implante, especialmente em fraturas justa-articulares e quadrilaterais27. Em osteotomias púbicas, procedimento com taxas de complicações relativamente altas, a CM pode ser lesionada devido à uma limitação do campo cirúrgico. Como a presença da CM sobre o RSP é um risco potencial de lesão em cirurgias ortopédicas, alguns autores sugerem exames de imagem pré-operatórios para identificar a possível variação anatômica vascular, a fim de minimizar complicações31. Ates et al.17 avaliaram o risco de injúria vascular na CM em reparo extra-peritoneal e concluiu que para prevenir esta forma de complicação são necessários dissecção cuidadosa na face posterior do RSP e aplicar clipes ou pinças hemostáticas no ligamento pectíneo em sua proximidade à sínfise púbica. Apesar de fraturas de RSP serem tratadas com analgésicos e repouso, elas podem resultar em choque hipovolêmico com risco de óbito devido à ruptura da CM. Sinais de injúria vascular são: massa palpável e dolorosa

Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): 553-559


Leite Corona Mortis: descrição anatômica e cirúrgica em 60 hemipelvis cadavéricas

na região inferior do abdome, hipoperfusão e dificuldade em urinar causada por uma compressão do trato urinário por um hematoma pélvico32. Uma fratura de RSP aparentemente benigna associada à instabilidade hemodinâmica deve levantar suspeita de ruptura da CM, especialmente em pacientes idosos e anticoagulados. Avulsão da CM pode ser identificada por uma angiotomografia4,15. Tratamentos alternativos como embolização da CM podem ser utilizados para cessar o sangramento7. A colpossuspensão de Burch, introduzida em 1961, era o padrão ouro para o tratamento de incontinência urinária por estresse. Recentemente, esse procedimento caiu em desuso pelo surgimento de novas técnicas minimamente invasivas, como o sling retro-púbico (introduzido em 1998) ou o sling transobturatório (2002). Esses novos métodos não são livres de complicações, pois a CM ainda pode ser lesionada, apesar de serem minimamente invasivos24,33. A embolização de artéria prostática vem mostrando resultados promissores para tratamento de hiperplasia benigna prostática. O estudo da anatomia desses vasos deve ser necessário, devido ao fato de que a artéria prostática pode ser um ramo da AO. Dessa forma, o entendimento da anatomia arterial é essencial para o radio-

557

logista intervencionista para a realização do procedimento de forma segura e adequada14. Um dos aspectos interessantes da CM é a capacidade de funcionar como via de circulação colateral10. Em um caso descrito por Khandari et al.34, a CM teve papel chave após a paciente sofrer necrose avascular de acetábulo devido a tratamento inadequado de uma fratura transversa. Nessa situação a CM arterial participou como circulação colateral para suprir o membro inferior, evitando amputação. Esse aspecto da CM é tem pouca ênfase na literatura, apesar de ser um ponto extremamente importante. Podemos observar com nosso estudo, que as conexões vasculares entre os sistemas obturatório, ilíacos interno e externo e epigástrico inferior são relativamente comuns sobre o RSP. O diâmetro e a trajetória dessa artéria anastomótica podem variar. Lesões iatrogênicas, fraturas pélvicas e acetabulares podem resultar em hemorragias graves que colocam a vida do paciente em risco. Por outro lado, essa anastomose tem um papel considerável como via de circulação colateral em doença arterial obstrutiva periférica. Dessa forma, notamos a importância de se estudar essa variação anatômica, visto que não a consideramos tão incomum quanto se pensava.

A B S T R A C T Objective: to report the prevalence of arterial corona mortis and to describe its surgical and clinical applicabilities. Methods: We dissected 60 hemipelvises (50 men and 10 women) fixed in a 10% formalin solution for the purpose of gathering information on corona mortis. We measured the caliber and length of the obturator artery and its anastomotic branch with the aid of a digital caliper and submitted the data to statistical analyzes and comparisons with the GraphPad Prism 6 software. Results: arterial corona mortis was present in 45% of the studied sample. The most common origin of the obturator artery was the internal iliac artery; however, there was one exceptional case in which it originated from the femoral artery. The caliber of the anastomotic branch was on average 2.7mm, whereas the caliber of the obturator artery was 2.6mm. Conclusion: the vascular connections between the obturator, internal iliac, external iliac and inferior epigastric arterial systems are relatively common over the upper pubic branch. The diameter and a trajectory of the anastomotic artery may vary. Thus, iatrogenic lesions and pelvic and acetabular fractures can result in severe bleeding that puts the patient’s life at risk. Keywords: Corona Mortis. Anatomic Variation. Anatomy. General Surgery.

REFERÊNCIAS 1. 2. 3.

Testut L, Latarjet A. Tratado de anatomía humana. Barcelona: Salvat; 1958. Goss CM, editor. Gray’s anatomy of the human body. Philadelphia: Lea & Febiger; 1973. Bergman R, Thompson S, Afifi A, Saadeh F. Compendium of human anatomic variation: text,

4.

5.

atlas, and world literature. Baltimore: Urban & Schwarzenberg; 1988. Garrido-Goméz J, Pena-Rodríguez C, MartínNoguerol T, Hernández-Cortes P. Corona mortis artery avulsion due to a stable pubic ramus fracture. Orthopedics. 2012;35(1):e80-2. Karakurt L, Karaca I, Yilmaz E, Burma O, Serin E. Corona mortis: incidence and location. Arch Orthop

Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): 553-559


Leite Corona Mortis: descrição anatômica e cirúrgica em 60 hemipelvis cadavéricas

558

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

Trauma Surg. 2002;122(3):163-4. Okcu G, Erkan S, Yercan HS, Ozic U. The incidence and location of corona mortis: a study on 75 cadavers. Acta Orthop Scand. 2004;75(1):53-5. Lorenz JM, Leef JA. Embolization of postsurgical obturator artery pseudoaneurysm. Semin Intervent Radiol. 2007;24(1):68-71. Darmanis S, Lewis A, Mansoor A, Bircher M. Corona mortis: an anatomical study with clinical implications in approaches to the pelvis and acetabulum. Clin Anat. 2007;20(4):433-9. Pellegrino A, Damiani GR, Marco S, Ciro S, Cofelice V, Rosati F. Corona mortis exposition during laparoscopic procedure for gynecological malignancies. Updates Surg. 2014;66(1):65-8. Goke K, Pires LAS, Tulio TFO, Chagas CAA. Rare origin of the obturator artery from the external iliac artery with two obturator veins. J Vasc Bras. 2016;15(3):250-3. Sañudo J, Mirapeix R, Rodriguez-Niedenführ M, Maranillo E, Parkin IG, Vázquez T. Obturator artery revisited. Int Urogynecol J. 2011;22(10):1313-8. Schoenwolf GC, Bleyl SB, Brauer PR, Francis-West PH. Larsen’s human embryology. 5th ed: Churchill Livingstone; 2014. Jusoh AR, Rahman NA, Latiff AA, Othman F, Das S, Ghafar NA, et al. The anomalous origin and branches of the obturator artery with its clinical implications. Rom J Morphol Embryol 2010;51(1):163-6. Garcia-Monaco R, Garategui L, Kizilevsky N, Peralta O, Rodriguez P, Palacios-Jaraquemada J. Human cadaveric specimen study of the prostatic arterial anatomy: implications for arterial embolization. J Vasc Interv Radiol. 2014;25(2):315-22. Kong WM, Sun CK, Tsai IT. Delayed presentation of hypovolemic shock after a simple pubic ramus fracture. Am J Emerg Med. 2012;30(9):e2091-4. Gilroy AM, Hermey DC, DiBenedetto LM, Marks SC Jr, Page DW, Lei QF. Variability of the obturator vessels. Clin Anat 1997;10(5):328-32. Ates M, Kinaci E, Kose E, Soyer V, Sarici B, Cuglan S, et al. Corona mortis: in vivo anatomical knowledge and the risk of injury in totally extraperitoneal inguinal hernia repair. Hernia. 2016;20(5):659-65. Mahato NK. Retro-pubic vascular anomalies: a

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

study of abnormal obturator vessels. Eur J Anat. 2009;13(3):121-6. Tornetta P 3rd, Hochwald N, Levine R. Corona mortis. Incidence and location. Clin Orthop Relat Res. 1996;(329):97-101. Teague DC, Graney DO, Routt ML Jr. Retropubic vascular hazards of the ilioinguinal exposure: A cadaveric and clinical study. J Orthop Trauma. 1996;10(3):156-9. Lau H, Lee F. A prospective endoscopic study of retropubic vascular anatomy in 121 patients undergoing endoscopic extraperitoneal inguinal hernioplasty. Surg Endosc. 2003;17(9):1376-9. Hong HX, Pan ZJ, Chen X, Huang ZJ. An anatomical study of corona mortis and its clinical significance. Chin J Traumatol. 2004;7(3):165-9. Rusu MC, Cergan R, Motoc AG, Folescu R, Pop E. Anatomical considerations on the corona mortis. Surg Radiol Anat. 2010;32(1):17-24. Stavropoulou-Deli A, Anagnostopoulou S. Corona mortis: anatomical data and clinical considerations. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2013;53(3):283-6. Tajra JBM, Lima CF, Pires FR, Sales L, Junqueira D, Mauro E. Variability of the obturator artery with its surgical implications. J Morphol Sci. 2016;33(2):968. Al Talalwah W. A new concept and classification of corona mortis and its clinical significance. Chin J Traumatol. 2016;19(5):251-4. Balbachevsky D, Pires RES, Faloppa F, Reis FB. Treatment of pelvic and acetabular fractures through modified Stoppa port. Acta Ortop Bras. 2006;14(4):190-2. Leite TFO, Chagas CAA, Pires LAS, de Paula RC, Babinski MA. De Garengeot’s hernia in an 82-yearold man: a case report and clinical significance. J Surg Case Rep. 2016;2016(7):pii: rjw120. Poelman MM, van den Heuvel B, Deelder JD, Abis GS, Beudeker N, Bittner RR, et al. EAES Consensus Development Conference on endoscopic repair of groin hernias. Surg Endosc. 2013;27(10):3505-19. Ramser M, Messmer AS, Zbinden I, Von Holzen U, Nebiker CA. Incarcerated obturator hernialaparoscopic repair with intraoperative view of the corona mortis. J Surg Case Rep. 2014;2014(8): pii:

Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): 553-559


Leite Corona Mortis: descrição anatômica e cirúrgica em 60 hemipelvis cadavéricas

rju081. 31. Wada K, Goto T, Tezuka F, Tamaki S, Hamada D, Tsutsui T, et al. Variations in the obturator artery around the obturator foramen assessed by threedimensional computed tomographic angiography and prevention of vascular-related complications in rotational acetabular osteotomy. Int Orthop. 2016;41(1):133-9. 32. Theodorides AA, Morgan BW, Simmons D. Haemodynamic instability resulting from a low energy pubic ramus fracture in a 78-year-old woman. A case report and review of the literature. Injury. 2011;42(7):722-4. 33. Rehder P, Glodny B, Pichler R, Mitterberger MJ. Massive retropubic hematoma after minimal invasive mid-urethral sling procedure in a patient with a

559

corona mortis. Indian J Urol. 2010;26(4):577-9. 34. Kandhari VK, Desai MM, Bava SS, Wade RN. Avascular necrosis of acetabulum: the hidden culprit of resistant deep wound infection and failed fixation of fracture acetabulum - a case report. J Orthop Case Rep. 2015;5(4):36-9.

Recebido em: 05/04/2017 Aceito para publicação em: 20/07/2017 Conflito de interesse: nenhum. Fonte de financiamento: nenhuma. Endereço para correspondência: Túlio Fabiano de Oliveira Leite E-mail: tuliofabiano@hotmail.com / lucaspires@id.uff.br

Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): 553-559


Artigo Original

DOI: 10.1590/0100-69912017006002

Fatores de risco associados às complicações de apendicite aguda Risk factors associated with complications of acute appendicitis

ANA PAULA MARCONI IAMARINO1; YARA JULIANO1; OTTO MAURO ROSA1; NEIL FERREIRA NOVO1; MURILLO DE LIMA FAVARO1; MARCELO AUGUSTO FONTENELLE RIBEIRO JÚNIOR, TCBC-SP1. R E S U M O Objetivo: identificar os principais fatores de risco associados ao desenvolvimento de complicações em pacientes portadores de apendicite aguda. Métodos: estudo caso controle de dados dos prontuários de 402 pacientes internados com apendicite aguda em um hospital de nível secundário, separados em dois grupos: grupo controle, com 373 pacientes que evoluíram sem complicações pós-operatórias (Grupo 1) e grupo estudo, com 29 pacientes que apresentaram complicações (Grupo 2). Foram avaliados dados demográficos, sinais e sintomas da doença, exames de imagem e dados da internação. Resultados: os fatores associados às complicações foram febre, alterações radiológicas e ultrassonográficas, descompressão brusca positiva e diarreia. Migração da dor, náuseas, vômitos e descompressão brusca positiva foram os achados significativamente mais frequentes nos dois grupos (p=0,05). Já a duração dos sinais e sintomas, em dias, no grupo 2 foi significativamente maior que no grupo 1, com mediana de três dias para o grupo com complicações (p=0,05). Conclusão: alterações nos exames de imagem, febre, diarreia, descompressão brusca positiva, tempo de duração de sintomas e menor faixa etária estão associados à maior frequência de complicações na apendicite aguda, o que reforça a importância da anamnese, do exame físico e da indicação de exames complementares na abordagem desses pacientes. Descritores: Apendicite. Apendicectomia. Complicações Intraoperatórias. Diagnóstico.

INTRODUÇÃO

O

abdome agudo inflamatório engloba as principais afecções vistas por cirurgiões que trabalham nos serviços de urgência no mundo. É um quadro clínico que varia desde diagnósticos simples, autolimitados e benignos, até aqueles que ameaçam à vida e que necessitam de uma intervenção cirúrgica rápida. Cerca de 6,5% dos atendimentos em serviços de Emergência são por dor abdominal1. A apendicite aguda (AA) representa a afecção cirúrgica mais comum no abdome. Apresenta incidência de 48,1 por dez mil habitantes, por ano, e seu pico de incidência ocorre em pacientes entre os dez e 20 anos de idade. O risco geral ao longo da vida é estimado entre 5% e 20%, sendo de 8,6% para homens e 6,7% para mulheres2,3. Afeta aproximadamente 250 mil pacientes por ano nos EUA e é responsável por pelo menos 40 mil admissões hospitalares, por ano, na Inglaterra1. Os sinais e sintomas costumam ser de anorexia, cólica periumbilical, náuseas e vômitos, seguidos de febre moderada (38°C) e sinais de inflamação peritoneal no quadrante inferior direito do abdome4,5. Muitos destes achados, no

entanto, podem ocorrer em outras afecções clínicas ou cirúrgicas, tais como linfadenite mesentérica, hemorragia intraperitoneal, salpingite aguda, endometriose, diverticulite de Meckel, entre outras5. O diagnóstico é feito com base na avaliação clínica e confirmada por meio de contagem de leucócitos, ultrassonografia (US) e estudos radiográficos do abdome2,6. O diagnóstico incorreto é mais frequente em crianças, em mulheres e em idosos6. A acurácia de uma boa anamnese, aliada a um exame físico bem realizado, é de 95% em pacientes que apresentem quadro clínico clássico7. As complicações decorrentes da evolução do processo inflamatório agudo como supuração, perfuração com ou sem hemorragia e gangrena do apêndice são graves, tornando a cirurgia precoce fundamental, a fim de conter a evolução do quadro5. O tratamento da apendicite aguda é a apendicectomia, convencional ou laparoscópica. Contudo, a antibioticoterapia isolada, com drogas contra bactérias Gram negativas e anaeróbicas, tem sido utilizada, uma vez que apresenta potencial para reduzir consideravelmente os custos associados à cirurgia8,9. Estudos sugerem que a terapia não cirúrgica é segura, desde que o paciente tenha um seguimento adequado e possa ser

1 - Universidade Santo Amaro e Hospital Geral do Grajaú, Cirurgia Geral, São Paulo, SP, Brasil. Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): 560-566


Iamarino Fatores de risco associados às complicações de apendicite aguda

561

submetido ao tratamento operatório, se necessário8. Mas, apesar do progresso tecnológico no diagnóstico e na terapêutica, a apendicite aguda continua sendo importante causa de morbidade e mortalidade, principalmente nos extremos etários, nos quais os sinais e sintomas podem não ter a apresentação clínica clássica. Esse estudo tem como objetivo avaliar os principais fatores de risco associados ao desenvolvimento de complicações em pacientes com apendicite aguda.

MÉTODOS Estudo caso-controle, por meio de análise de dados dos prontuários de pacientes internados com diagnóstico de apendicite aguda, no ano de 2013, no Hospital Geral do Grajaú (HGG - Instituto de Responsabilidade Social Sírio Libanês) e na Universidade Santo Amaro. Os dados foram obtidos no Sistema de Gerenciamento de Internação, e incluiu todos os pacientes com diagnóstico de apendicite aguda nesse período, independente da faixa etária. Pacientes com suspeita de apendicite aguda eram submetidos à avaliação clínica e laboratorial conforme protocolo institucional de dor abdominal. Na presença de achados clínicos que sugeriam apendicite, prosseguiu-se com exames de imagem (radiografias do abdome, ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada). Com o diagnóstico firmado, a cirurgia era realizada por meio de incisão na fossa ilíaca direita. Foram avaliados dados demográficos, sinais e sintomas da doença, exames de imagem e dados da internação, assim como as seguintes complicações pós -operatórias: abscesso intra-abdominal, sepse e infecções de ferida. Na análise estatística foram utilizados o teste G de Cochran, teste do Qui-quadrado, teste Exato de Fisher, teste Mann-Whitney, teste Kendall de concordância10. O presente trabalho foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Santo Amaro, sob o parecer de número: 624735.

RESULTADOS Foram estudados 402 pacientes, divididos em dois grupos: grupo controle (Grupo 1) de pacientes que

não apresentaram complicações pós-operatórias (n=373) e grupo de estudo (Grupo 2) composto por pacientes que apresentaram complicações (n=29). Dos 373 pacientes do grupo 1, 220 (59%) eram do sexo masculino e 153 (41%) do sexo feminino. A população pediátrica (até 12 anos de idade) correspondeu a 31%, ou seja, 116 pacientes. No grupo 2, 15 (52%) eram do sexo masculino e 14 (48%) do sexo feminino. A população pediátrica foi de 19 pacientes (65%). No grupo 2 as complicações pós-operatórias observadas foram: abscesso intra-abdominal em 19 casos (65%), infecções de ferida em sete (24%) e sepse em seis (21%), sendo que três pacientes apresentaram duas complicações simultâneas. Em 62% dos pacientes do grupo 2 foi realizada drenagem da cavidade peritoneal. A tomografia (TC) não foi realizada em 21 pacientes (72%) do grupo 1 e em 256 pacientes (68%) do grupo 2, por terem o diagnóstico confirmado por outros métodos. A média de idade do grupo 1 foi de 21,9 anos (1 a 65 anos) e o tempo médio de internação de 3,05 dias. No grupo 2, a média de idade foi 16,9 anos (2 a 45 anos) e o tempo médio de internação de 13,1 dias. Quanto às fases evolutivas da apendicite, segundo a descrição cirúrgica, o grupo 1 teve 55 (15%) pacientes em fase edematosa, 140 (38%) em fase flegmonosa, 99 (26%) em fase gangrenosa, 75 (20%) em fase perfurada e quatro (1%) pacientes com apêndices normais (apendicectomia tática). Já o grupo 2 teve três (10%) pacientes em fase edematosa, cinco (17%) em fase flegmonosa, oito (28%) em fase gangrenosa e 13 (45%) em fase perfurada. A partir do teste G (de Cochran), compararam-se as frequências dos fatores para os dois grupos e observou-se que os seguintes fatores associados à apendicite, migração da dor, náusea e vômito e descompressão brusca dolorosa (DB+), foram significativamente (p=0,05) mais frequentes nos dois grupos (Tabela 1). Na comparação entre os grupos controle e estudo, com relação às frequências dos fatores apresentados, utilizou-se o teste do Qui-quadrado ou teste Exato de Fisher (Tabela 2). Houve diferenças significativas entre os grupos para os seguintes fatores: anorexia (grupo 1> grupo2), febre (2>1), alteração no exame de radiológico (2>1) e

Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): 560-566


Iamarino Fatores de risco associados às complicações de apendicite aguda

562

alteração no US (2>1). Os DB+ e diarreia sugerem diferenças entre os grupos (2>1 para ambos). Os demais fa-

tores não apresentaram diferenças significativas entre os grupos.

Tabela 1. Percentual de origem da artéria obturatória.

Pacientes Principais Achados

Sem Complicação

Com Complicação

n

Frequência

n

Frequência

Migração da dor

359

96%

27

93%

Náusea e vômito

274

73%

24

83%

DB +

300

80%

27

93%

Febre (> 37,3)

163

44%

21

72%

Alteração Raio X

71

19%

13

45%

Alteração US

87

23%

12

41%

Alteração TC

76

20%

8

27%

Anorexia

96

26%

2

0,07%

Diarreia

47

13%

7

24%

Teste G

G=1166,32 (p=0,0000)

G=91,20 (p=0,0000)

DB+: descompressão brusca dolorosa; US: ultrassonografia; TC: tomografia computadorizada. Tabela 2. Comparação das frequências dos fatores associados à apendicite entre os dois grupos.

Variável Migração da dor Anorexia Náusea/vômito DB+ Febre (>37,3) Diarreia Alteração Raio X Alteração US Alteração TC

Grupo

Presente

Ausente

1

359(96,2%)

14

2

27 (93,1%)

2

1

96 (25,7%)

277

2

2 (6,6%)

27

1

274(73,5%)

99

2

24 (82,8%)

5

1

246(66%)

127

2

23 (79,3%)

6

1

163(43,7%)

210

2

21 (72,4%)

8

1

47 (12,6%)

326

2

7 (24,1%)

22

1

71 (19%)

302

2

13 (44,8%)

16

1

87 (23,3%)

286

2

12 (41,4%)

17

1

76 (20,4%)

297

2

8 (27,6%)

21

p 0,3234 0,0132* 0,1910 0,0996** 0,0025* 0,0771** 0,0023* 0,0572* 0,3576

* achados que atingiram significância estatística; ** achados fortemente sugestivos de positividade; DB+: descompressão brusca dolorosa; US: ultrassonografia; TC: tomografia computadorizada. Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): 560-566


Iamarino Fatores de risco associados às complicações de apendicite aguda

563

As frequências dos fatores associados foram ordenadas de forma decrescente e aplicou-se o teste Kendall para analisar a concordância entre os grupos, conforme a

tabela 3, que sugere concordância em seis dos nove fatores analisados. Houve discordância entre os grupos em apenas três fatores: anorexia, diarreia e alterações radiológicas.

Tabela 3. Análise da concordância dos fatores associados entre os grupos.

Fator Analisado

Grupo 1

Grupo 2

n

Posição

n

Posição

Migração da dor

359

27

Anorexia*

96

2

Náusea/vômito

274

24

DB+

246

23

Febre (>37,3)

163

21

Diarreia*

47

7

Alteração Raio X*

71

13

Alteração US

87

12

Alteração TC

76

8

W=0,88 (p=0,0684) * fatores discordantes; DB+: descompressão brusca dolorosa; US: ultrassonografia; TC: tomografia computadorizada.

Para avaliar a duração da queixa principal (dor abdominal) e comparar os grupos controle e de estudo, utilizou-se o teste de Mann-Whitney, no qual foi possível observar que a duração dos sinais e sintomas, em dias, do grupo 2 foi significativamente maior que o grupo 1 (p=0,05), conforme tabela 4. Tabela 4. Comparação da duração da queixa principal entre os grupos.

Mediana (Mi) Média

Duração dos Sintomas Grupo 1 1,5 2,5 Z=3,68 (p=0,0002)

Grupo 2 3 3,5

DISCUSSÃO Estudos mostram que o pior prognóstico na apendicite aguda ocorre em pacientes idosos e com comorbidades associadas, assim como um maior tempo de evolução da doença e à ocorrência de perfuração apendicular11. As complicações encontradas em pacientes submetidos à apendicectomia relacionam-se habitualmente à fase em que a doença é diagnosticada e tratada. Estudos de Petroianu et al.6, com relação à classificação morfoló-

gica da apendicite apontaram que entre 170 pacientes estudados, 23 estavam na fase catarral, 99 na fase fibrinopurulenta, 31 na gangrenosa e 17 na perfurativa. Esse estudo confirmou a relação entre complicação e fase da apendicite, uma vez que 45% dos pacientes do grupo com complicações apresentou-se com perfuração do apêndice. E no grupo controle (sem complicações) predominou a fase flegmonosa (38%). Conforme o esperado, o grupo de estudo apresentou tempo de internação consideravelmente maior que o grupo controle, 13,2 dias, conforme observado também nos nossos casos. Segundo Fischer et al.12, num total de 272 apendicectomias avaliadas, das quais 88 (32,3%) em fase catarral, 79 (29%) em fase flegmonosa, 70 (25,3%) em fase supurativa e 35 (12,8%) em fase gangrenosa, observou-se que o tempo médio de internação foi de 4,3 dias (2 a 36 dias). Reis et al.7 analisaram 300 casos de apendicite aguda e observaram, quanto à evolução anatomopatológica, que houve predomínio da forma flegmonosa (71,3%). Em 63 casos ocorreu perfuração característica da forma gangrenosa. Mendoza et al.13 analisaram 113 pacientes submetidos à apendicectomia, sendo 55,8% homens e 44,2% mulheres, com média de idade de 28,2 anos (6 a

Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): 560-566


Iamarino Fatores de risco associados às complicações de apendicite aguda

564

86 anos). A duração dos sintomas foi de 12h em 22,1%, 12 a 24 horas em 31,8%, 24 a 48h em 33,6%, 48 a 72h em 10,6% e mais de 72h em 1,7%. Observaram 19 pacientes em fase edematosa, 41 pacientes em flegmonosa, 22 em fase gangrenosa, quatro em fase perfurada e seis em fase perfurada com peritonite. Os 21 restantes apresentaram apêndices normais. Petroianu et al.6 identificaram que o sinal radiográfico de acúmulo fecal no ceco esteve presente em 165 dos 170 pacientes portadores de apendicite aguda. A sensibilidade do sinal radiográfico para apendicite aguda foi de 97% e sua especificidade foi de 85,3%. O valor preditivo positivo desse sinal para apendicite aguda foi de 78,9%, enquanto seu valor preditivo negativo destaca-se com 98%. Outro estudo, no entanto, mostrou que a radiografia simples do abdome não deve ser solicitada, pois possui baixa especificidade e sensibilidade, enquanto a US possui sensibilidade de 75 a 90% e especificidade de 86 a 100%, mas depende de um operador qualificado1. Estudos relacionados ao US mostraram que a sensibilidade do US variou entre 68 e 96% e especificidade de 46,7 a 95,9%, com VPP entre 82,2 e 94% e precisão de 65,7 a 87%14-17. A TC possui sensibilidade e especificidade de 90 a 100% e 91 a 99%, respectivamente. Estudos obtiveram sensibilidade variando entre 91,2 e 98,5%, especificidade de 62,5 a 98%, valor preditivo positivo (VPP) de 92,1 a 98% e acurácia de 90%16-20. Os achados da TC consistem de dilatação da luz do apêndice, espessamento da parede, presença de fecalitos e inflamação1. Em nossa amostra 72% dos pacientes do grupo de estudo e 68% dos pacientes do grupo controle não realizaram TC, uma vez que foi possível se confirmar o diagnóstico por meio de outros métodos como radiografias simples e US, sendo que estes, quando positivos, foram correlacionados como fatores de risco associados às complicações. Embora a literatura destaque a TC como método de escolha no diagnóstico de apendicite, essa ferramenta nem sempre está disponível. Lima et al.14 observaram maior prevalência no adulto jovem (60%), com predomínio do sexo masculino. O tempo médio de internação foi de sete dias, sem diferenças significativas entre os sexos. A fase evolutiva mais frequente foi a fase II com 34,3%. Dos pacientes diagnosticados na fase IV 65,8% eram homens. O tempo de hospitalização foi maior nessa fase, com uma mé-

dia de 12,4 dias, havendo diferença significativa entre a fase I e a fase IV (p=0,001). Oitenta e um pacientes fizeram uso de drenos por, em média, 4,8 dias e o tempo médio de internação foi de 10,4 dias. Dos pacientes estudados, 196 foram submetidos apenas à antibioticoprofilaxia com amoxicilina/clavulanato em 64,3% dos casos. Estes pacientes tiveram menor tempo de internação quando comparados àqueles que não realizaram a profilaxia. Trinta e oito pacientes (5,9%) evoluíram com complicações no pós-operatório, sendo infecção de ferida operatória (52,6%) e deiscência de ferida (26,3%) as mais frequentes. Também houve complicações por abscesso intra-abdominal, sepse e fístula. Dezessete pacientes morreram (2,7%). Entre estes, a maioria era do sexo masculino, a média de idade foi 38,4 anos, 70,6% possuíam AA complicada e 47% foram diagnosticados na fase IV, havendo correlação direta entre a fase evolutiva e o óbito. Quanto às causas, 53% deveram-se ao choque séptico e 47% a causas desconhecidas ou indeterminadas. Apesar de novos e melhores antibióticos, de avanços em imagem e de cuidados de suporte, um grande número de pacientes com apendicite aguda desenvolve sérias complicações e tem recuperações mórbidas e prolongadas8. Silva et al.2 consideraram como principais fatores de morbidade as infecções de ferida cirúrgica e abscessos intra-abdominais e que a fase perfurada contribuiu para o aumento dessas complicações. Determinaram como principais fatores de risco para as complicações de apendicectomias: o sexo feminino, apendicite necrótica ou perfurada e drenagem da cavidade. Um estudo recente mostrou que a taxa de perfuração dos pacientes com apendicite foi de 16%. A duração média desde o início dos sintomas até a admissão hospitalar foi de 4,4 dias. Os fatores que contribuíram para a perfuração do apêndice incluíram erro diagnóstico e na abordagem inicial do paciente (56%), atraso na internação (11%) e uso de analgésicos (9%)21. No nosso estudo observou-se relação entre as complicações e a fase da apendicite. Foi também observada relação entre a duração dos sintomas e o desenvolvimento de complicações. Sabe-se que quanto maior a duração dos sinais e sintomas, maior o risco de perfuração do apêndice e consequentemente de complicações pós-operatórias2. Estes resultados reforçam a importân-

Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): 560-566


Iamarino Fatores de risco associados às complicações de apendicite aguda

565

cia da anamnese, do exame físico e dos métodos complementares no diagnóstico da apendicite aguda, especialmente na presença dos fatores de risco para com-

plicações apontados: pacientes abaixo de 12 anos, presença de febre, DB+, diarreia, exames de imagem com alterações, além da longa duração dos sinais e sintomas.

A B S T R A C T Objective: to identify the main risk factors associated with the development of complications in patients with acute appendicitis. Methods: we conducted a case-control study of 402 patients with acute appendicitis hospitalized in a secondary hospital, divided into two groups: the control group, with 373 patients who progressed without postoperative complications (Group 1) and the study group, with 29 patients who presented complications (Group 2). We evaluated demographic data, signs and symptoms of the disease, imaging tests and hospitalization data. Results: factors associated with complications were fever, radiological and sonographic changes, abrupt positive decompression and diarrhea. Migration of pain, nausea, vomiting and abrupt positive decompression were the findings that were significantly more frequent in both groups (p = 0.05). The duration of signs and symptoms in days in group 2 was significantly higher than in group 1, with a median of three days for the group with complications (p = 0.05). Conclusion: alterations in imaging, fever, diarrhea, positive abrupt decompression, duration of symptoms and lower age are associated with a higher frequency of complications in acute appendicitis, which reinforces the importance of anamnesis, physical examination and indication of complementary exams in the approach of these patients. Keywords: Appendicitis. Appendectomy. Intraoperative Complications. Diagnosis.

REFERÊNCIAS 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Edelmuth RCL, Ribeiro Júnior MAF. Afecções abdominais inflamatórias. Emerg Clin. 2011;6(29):43-9. Silva SM, Almeida SB, Lima OAT, Guimarães GMN, Silva ACC, Soares AF. Fatores de risco para as complicações após apendicectomias em adultos. Rev Bras Coloproct. 2007;27(1):31-6. Tan WJ, Acharyya S, Goh YC, Chan WH, Wong WK, Ooi LL, et al. Prospective comparison of the Alvarado Score and CT Scan in the evaluation of the suspected appendicitis: a proposed algorithm to guide CT use. J Am Coll Surg. 2015;220(2):218-24. Matos B, Santana C, Souza D, Rodrigues E, Gonçalves E, Dias F, et al. Apendicite aguda. Rev Med Minas Gerais. 2011;21(2 Supl 4):S1-S113. Freitas RG, Pitombo MB, Maya MCA, Leal PRF. Apendicite aguda. Rev Hosp Univ Pedro Ernesto. 2009;8(1):38-51. Petroianu A, Alberti LR, Zac RI. Importância do sinal radiográfico de acúmulo fecal no ceco para o diagnóstico diferencial de apendicite aguda. Acta Med Port. 2007;20 (2):151-6. Reis JM, Oliveira DCN, Luccatto TM, Reis Júnior WB. Diagnóstico e tratamento de 300 casos de apendicite aguda em crianças e adolescentes atendidos em

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

um hospital universitário. Rev Med Minas Gerais. 2008;18 (1):11-5. Gomes N, Bridi TL, Ribeiro MAF Jr. Existe lugar para o tratamento clínico de apendicite aguda? Emerg Clin. 2010;5(25):118-21. Smink D, Soybel DI. Management of acute appendicitis in adults [Internet]. Waltham (MA): UpToDate Inc; c2017 [cited 2017 Jun 25]. Available from:https://www.uptodate.com/contents/ management-of-acute-appendicitis-in-adults Siegel S, Castellan Júnior NJ. Estatística não paramétrica para ciências do comportamento. 2ª ed. Artmed: Porto Alegre; 2006. Almeida MWR, João AT, Oliveira FS, Mattos HC, Silva AR, Silva MCGB. Influência da idade no tempo de internação e no grau evolutivo das apendicites agudas. Rev Col Bras Cir. 2006;33(5):294-7. Fischer CA, Pinho MSL, Ferreira S, Milani CAC, van Santen CR, Marquardt RA. Apendicite aguda: existe relação entre o grau evolutivo, idade e o tempo de internação? Rev Col Bras Cir. 2005;32(3):136-8. Mendoza JDV, Rodriguez CG, Guerrero MAV. Evaluación prospectiva de la Escala de Alvarado em el diagnóstico de apendicits aguda. Cir Gen. 2010;32(1):17-23. Lima AP, Vieira FJ, Oliveira GPM, Ramos PS, Avelino ME, Prado FG, et al. Perfil clínico-epidemiológico

Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): 560-566


Iamarino Fatores de risco associados às complicações de apendicite aguda

566

15.

16.

17.

18.

19.

da apendicite aguda: análise retrospectiva de 638 casos. Rev Col Bras Cir. 2016;43(4):248-53. Nutels DBA, Andrade ACG, Rocha AC. Perfil das complicações após apendicectomia em um hospital de emergência. ABCD Arq Bras Cir Dig. 2007;20(3):146-9. Ozkan S, Duman A, Durukan P, Yildirim A, Ozbakan O. The accuracy rate of Alvarado score, ultrasonography, and computerized tomography scan in the diagnosis of acute appendicitis in our center. Niger J Clin Pract. 2014;17(4):413-8. Shogilev DJ, Duus N, Odom SR, Shapiro NI. Diagnosing appendicitis: evidence-based review of the diagnostic approach in 2014. West J Emerg Med. 2014;15(7):859-71. Yildirim E, Karagülle E, Kirbas I, Türk E, Hasdoğan B, Teksam M, et al. Diagn Interv Radiol. 2008;14(1):148. Çağlayan K, Günerhan Y, Koç A, Uzun MA, Altinli E, Köksal N. The role of computerized tomography in the diagnosis of acute appendicitis in patients with negative ultrasonography findings and a low

Alvarado score. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2010;16(5):445-8. 20. Nanjundaiah N, Mohammed A, Shanbhag V, Ashfaque K, Priya SA. A comparative study of RIPASA score and ALVARADO score in the diagnosis of acute appendicitis. J Clin Diagn Res. 2014;8(11): NC03-5. 21. Öztürk A, Korkmaz M, Atalay T, Karaköse Y, Akinci ÖF, Bozer M. The role of doctors and patients in appendicitis perforation. Am Surg. 2017;83(4):390-3.

Recebido em: 23/05/2017 Aceito para publicação em: 27/07/2017 Conflito de interesse: nenhum. Fonte de financiamento: Bolsa de iniciação científica UNISA-SP. Endereço para correspondência: Marcelo Augusto Fontenelle Ribeiro Júnior E-mail: mfribeiro@unisa.br / mribeiro@cwaynet.com.br

Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): 560-566


Artigo Original

DOI: 10.1590/0100-69912017006004

A administração perioperatória de simbióticos em pacientes com câncer colorretal reduz a incidência de infecções pós-operatórias: ensaio clínico randomizado duplo-cego Perioperative synbiotics administration decreases postoperative infections in patients with colorectal cancer: a randomized, double-blind clinical trial ALINE TABORDA FLESCH1; STAEL T. TONIAL1; PAULO DE CARVALHO CONTU1; DANIEL C. DAMIN1. R E S U M O Objetivo: avaliar o efeito da administração perioperatória de simbióticos na incidência de infecção de ferida operatória em pacientes operados por câncer colorretal. Métodos: ensaio clínico randomizado de pacientes com câncer colorretal submetidos à cirurgia eletiva e aleatoriamente designados para receberem simbióticos ou placebo por cinco dias antes do procedimento cirúrgico e por 14 dias após a cirurgia. Noventa e um pacientes foram estudados: 49 para o grupo de simbióticos (Lactobacillus acidophilus 108 a 109 UFC, Lactobacillus rhamnosus 108 a 109 UFC, Lactobacillus casei 108 a 109 UFC, Bifi dobacterium 108 a 109 UFC e fruto-oligosacarídeos (FOS) 6g) e 42 para o grupo placebo. Resultados: infecção de sítio cirúrgico ocorreu em um (2%) paciente no grupo de simbióticos e em nove (21,4%) pacientes no grupo controle (p=0,002). Três casos de abscesso intra-abdominal e quatro casos de pneumonia foram diagnosticados no grupo controle, enquanto não foram observadas tais infecções em pacientes que receberam simbióticos (p=0,001). Conclusão: a administração perioperatória de simbióticos reduziu significativamente as taxas de infecção pós-operatória em pacientes com câncer colorretal. Estudos adicionais são necessários para confirmar o papel dos simbióticos no tratamento cirúrgico do câncer colorretal. Descritores: Simbióticos. Infecção. Cirurgia Colorretal. Neoplasias Colorretais. Ensaio Clínico.

INTRODUÇÃO

A

pesar dos recentes avanços na cirurgia colorretal, como o emprego das técnicas de cirurgia minimamente invasiva e melhorias nos cuidados pós-operatórios, a incidência de complicações infecciosas pós-operatórias permanece alta. A infecção de sítio cirúrgico (ISC) é particularmente comum, com taxas de incidência variando de 5% a 26%1,2. Isso parece resultar, em parte, de desequilíbrios da microflora e interrupção da barreira intestinal3,4. Estudos de diferentes procedimentos gastrointestinais, incluindo pancreaticoduodenectomia, ressecção hepatobiliar e transplante hepático, sugerem que o uso de simbióticos possa representar uma abordagem promissora para prevenção de infecções pós-operatórias5-7. Os simbióticos são compostos formados pela combinação de prebióticos e probióticos. Os prebióticos são componentes alimentares não digeríveis que alteram seletivamente o crescimento e a atividade das bactérias colônicas. Os probióticos são bactérias viáveis usadas para regular o equilíbrio da microflora intestinal8,9. Embora o cólon seja um reservatório importante para micro-organismos

comensais, o uso de simbióticos na cirurgia colorretal é hoje controverso10-12. O objetivo deste estudo foi avaliar o efeito da administração perioperatória de simbióticos na incidência de infecção pós-operatória em pacientes submetidos à ressecção cirúrgica potencialmente curativa de câncer colorretal.

MÉTODOS Este é um ensaio clínico randomizado duplocego controlado por placebo. O estudo foi conduzido pelo Serviço de Coloproctologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, entre junho de 2013 e abril de 2015. Pacientes com adenocarcinoma colorretal histologicamente comprovado com indicação de ressecção colorretal eletiva e potencialmente curativa foram considerados elegíveis para participar do estudo. Os critérios de exclusão foram gravidez, dificuldades do paciente em relação à compreensão adequada do estudo, tratamento neoadjuvante (quimioterapia e radioterapia), uso prévio de produtos com função prebiótica, probiótica e/ou simbiótica

1 - Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Programa de Pós-Graduação em Ciências Cirúrgicas, Porto Alegre, RS, Brasil. Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): 567-573


568

Flesch A administração perioperatória de simbióticos em pacientes com câncer colorretal reduz a incidência de infecções pós-operatórias: ensaio clinico randomizado duplo-cego

ou módulo de fibra, e recusa de participação. Os pacientes com tumores que foram considerados não ressecáveis durante a cirurgia e aqueles que tiveram outros órgãos ressecados concomitantemente (útero, bexiga, fígado, baço) também foram excluídos da análise. O presente estudo foi realizado após aprovação pelo Comitê de Ético do Hospital de Clínicas de Porto Alegre sob o número 12.0284. O termo de consentimento foi obtido de todos os pacientes antes de sua inclusão. Este trabalho foi inserido no registro ClinicalTrials.gov (identificador NCT01468779) e seguiu as recomendações da declaração Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT 2010).

Grupos de estudo A avaliação pré-operatória dos pacientes incluiu história clínica completa e exame físico, dosagem do antígeno carcinoembrionário, exame colonoscópico, tomografia computadorizada do abdome e pelve e radiografia de tórax e/ou tomografia computadorizada de tórax. Além disso, todos os pacientes foram submetidos à avaliação subjetiva global (ASG) e avaliações antropométricas13. Os pacientes foram alocados aleatoriamente no grupo de intervenção (simbióticos) ou no grupo controle (placebo). Ambos receberam dois sachês duas vezes ao dia contendo a substância ativa (grupo de intervenção) ou placebo (grupo controle) por cinco dias antes do procedimento cirúrgico e por 14 dias após a cirurgia. O grupo de intervenção recebeu sachês contendo Lactobacillus acidophilus NCFM (109), Lactobacillus rhamnosus HN001 (109), Lactobacillus paracasei LPC-37 (109), Bifidobacterium lactis HN019 (109) e frutooligosacarídeos (FOS) 6g [simbioflora]. O grupo de controle recebeu sachês contendo maltodextrina 100% (6g). Os sachês para ambos os grupos tinham a mesma aparência e as substâncias apresentavam a mesma cor e sabor. O farmacêutico, envolvido exclusivamente na fabricação do simbiótico e placebo, randomizou os pacientes usando uma sequência de números gerada por computador. Tanto os investigadores quanto os pacientes eram cegos para alocação de grupo até o final do teste. No entanto, o cegamento poderia ser quebrado se os pacientes apresentassem eventos adversos graves que pudessem estar

relacionados ao produto pesquisado. No dia anterior à cirurgia, todos os pacientes eram submetidos ao preparo intestinal de rotina. Eles também recebiam gentamicina e metronidazol por via intravenosa uma hora antes da cirurgia.

Variáveis clínicas A infecção pós-operatória foi definida como infecção ocorrida dentro de 30 dias da cirurgia. As infecções foram classificadas como ISC incisional (na ferida cirúrgica) ou ISC de órgão/espaço (no local em que a cirurgia foi realizada), ou infecção em local distante (infecção do trato urinário, pneumonia). O tempo de permanência hospitalar foi definido como o número de dias transcorridos da cirurgia até a alta. As mortes ocorridas dentro de 30 dias da cirurgia foram consideradas cirúrgicas.

Análise estatística O tamanho da amostra baseou-se em um estudo anterior que encontrou uma redução nas taxas de infecção de 40% para 12,5% após a administração de simbióticos14. Para um poder estatístico de 80% e uma taxa de perda de amostragem esperada de 10%, o tamanho da amostra seria de 90 pacientes. Os cálculos de tamanho de amostra foram feitos no software COMPARE2 1.72. Os dados foram analisados com o programa Estatística para Ciências Sociais programa versão 20.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA, 2008) para Windows. O estudo da distribuição de dados de variáveis contínuas foi realizado utilizando o teste de Kolmogorov-Smirnov. Para a análise bivariada de variáveis categóricas, utilizamos o teste Qui-quadrado de Pearson ou o teste Exato de Fisher. Para variáveis contínuas, ao comparar dois grupos independentes, o teste t-Student t ou o teste U de Mann-Whitney foram aplicados. O nível de significância foi definido em P<0,05.

RESULTADOS Cem pacientes foram inicialmente incluídos no estudo. Destes, foram excluídos nove pacientes: quatro pacientes com tumores irressecáveis e cinco pacientes

Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): 567-573


Flesch A administração perioperatória de simbióticos em pacientes com câncer colorretal reduz a incidência de infecções pós-operatórias: ensaio clinico randomizado duplo-cego

que em que foi necessária a ressecção concomitante de outros órgãos. Após as exclusões, o grupo de intervenção (simbióticos) foi composto por 49 pacientes e o grupo

controle (placebo) por 42 pacientes. Ambos os grupos eram semelhantes, não mostrando diferenças estatísticas nas características demográficas e clínicas (Tabela 1).

Tabela 1. Variáveis avaliadas em estudo randomizado duplo cego sobre a utilização de simbióticos em uma população com câncer colorretal.

Grupos Variáveis Idade (anos) BMI (kg/m2) Sexo Feminino Masculino DM Doenças Cardiovasculares Doenças Pulmonares Outras Albumina Abaixo de 3,5mg/dl Maior ou igual 3,5mg/dl ASA I II III IV Ostomias Reinternação Tipo de cirurgia Aberta Laparoscópica/ Robótica Localização tumoral Reto Cólon Estágio tumoral I II III IV Avaliação Subjetiva Global A B

Intervenção (n=49) n % 64,5 11,4 26,57 3,8

P Controle (n=42)

n

%

61,1 25,7

13,4 5,3

0,192 0,353 0,542

31 18 9

54,8 45,2 21,4

23 19 12

63,3 36,7 24,5

0,924

29

60,4

19

36,6

0,264

5

10,2

5

11,9

1,0

16

36,7

12

28,6

0,847 0,100

8

16,3

2

4,8

41

83,7

40

95,2 0,259

8 35 6 0 22 5

16,3 71,4 12,2 0 44,9 10,20

12 28 2 0 20 5

28,3 66,7 4,8 0 47,6 11,9

43

87,75

35

83,33

6

12,24

7

16,66

0,961 1.0 0,872

1.0 28 21

53,8 42,9

24 18

57,1 42,9 0,146

14 20 14 1

28,6 40,8 28,6 2

11 20 6 5

26,2 47,6 14,3 11,9 0,764

43 6

87,8 12,2

569

35 7

Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): 567-573

83.3 16,7


570

Flesch A administração perioperatória de simbióticos em pacientes com câncer colorretal reduz a incidência de infecções pós-operatórias: ensaio clinico randomizado duplo-cego

Apenas um paciente no grupo de simbióticos apresentou infecção de ferida operatória, enquanto nove casos foram diagnosticados no grupo controle (p=0,002). Houve também diferença significativa entre os grupos em relação a outras complicações infecciosas. Enquanto três casos de abscesso intra-abdominal e quatro casos de pneumonia foram diagnosticados no grupo controle, nenhum caso foi diagnosticado no grupo de simbióticos (p=0,001). A incidência de complicações pós-operatórias não infecciosas, como náuseas, vômitos, distensão abdominal, íleo, diarreia ou constipação não foi diferente entre os grupos de estudo (p=0,161). O tempo médio de hospitalização para os pacientes no grupo de casos foi de 11,2 dias, enquanto a média para os pacientes no grupo controle foi de 12,69 dias, sem significância estatística. Não foram observadas diferenças significativas entre os grupos quanto às taxas de mortalidade e re-hospitalização.

DISCUSSÃO Estudos clínicos recentes avaliaram o efeito das dietas imunomoduladoras com probióticos e simbióticos na incidência de infecções relacionadas a diferentes cirurgias gastrointestinais. Resultados promissores foram demonstrados nas ressecções do pâncreas, fígado e esôfago5-7,15. Em relação às ressecções colorretais, no entanto, os resultados até agora têm sido conflitantes devido a diferenças nas populações estudadas, tipo de cirurgia, tipo de probióticos e simbióticos utilizados e metodologia de análise11,12,16,17. Nosso estudo é o primeiro a avaliar o efeito dos simbióticos não apenas em pacientes com câncer submetidos à cirurgia colorretal minimamente invasiva, incluindo ressecções robóticas e laparoscópicas, mas também em pacientes submetidos à cirurgia colorretal aberta convencional. Nesse sentido, avaliamos prospectivamente uma população homogênea de pacientes com adenocarcinoma colorretal, confirmado histologicamente, submetida à ressecção oncológica eletiva e potencialmente curativa. Decidimos não incluir pacientes submetidos à cirurgia por doenças colorretais benignas, considerando os aspectos nutricionais e imunológicos particulares dos pacientes com

câncer colorretal. Os pacientes submetidos à ressecção de múltiplos órgãos adjacentes foram excluídos, pois essas cirurgias são geralmente mais extensas e relacionadas ao aumento da morbidade. Além disso, os pacientes cujos tumores foram considerados não ressecáveis foram excluídos. Conforme mostrado na tabela 1, após a randomização dos pacientes, acabamos com os grupos de estudo com características clínicas e demográficas similares. Devido à natureza da cirurgia colorretal, complicações infecciosas, especialmente infecções de ferida operatória, são extremamente comuns, com impacto negativo na qualidade de vida, duração da internação e custos. Neste estudo, o uso perioperatório de simbióticos reduziu significativamente a incidência de infecção da ferida operatória. Dentre as funções dos compostos simbióticos, a melhor caracterizada é o aumento da resistência das cepas contra patógenos. As culturas probióticas competem com microrganismos patogênicos, cujo crescimento é inibido pela produção de ácidos orgânicos (lactato, propionato, butirato e acetato), reforçando os mecanismos de defesa natural do corpo18-20. A modulação da microbiota intestinal pelos microrganismos probióticos ocorre através de um mecanismo chamado “exclusão competitiva” e as cepas que atuam de forma benéfica em tais casos são Bifidobacterium bifidum, Lactobacillus rhamnosus, Saccharomyces boulardii e Lactobacillus plantarum21. O efeito dos probióticos na resposta imune também já foi demonstrado. Evidências em sistemas in vitro e modelos animais sugerem que os probióticos estimulem a resposta imune inespecífica e específica. Esses efeitos são mediados pela ativação de macrófagos, através de um aumento nos níveis de citocinas e atividade de células natural killers (NK). A mucosa intestinal é a primeira linha de defesa do corpo contra invasões patogênicas e ação de elementos tóxicos. Após a ingestão, os antígenos se deparam com o GALT (tecido linfoide associado ao intestino), que representa um mecanismo de proteção contra agentes patogênicos. Também previnem a hiperestimulação protêica da resposta imune através de um mecanismo conhecido como tolerância ao conteúdo ingerido. O principal mecanismo de proteção do GALT é a resposta imune

Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): 567-573


Flesch A administração perioperatória de simbióticos em pacientes com câncer colorretal reduz a incidência de infecções pós-operatórias: ensaio clinico randomizado duplo-cego

humoral mediada pela secreção de IgA, que impede a entrada de antígenos potencialmente nocivos, enquanto ao mesmo tempo interage com agentes patogênicos da mucosa, sem aumentar o dano. Numerosos estudos mostraram que algumas cepas probióticas podem aumentar a S-IgA e modular a produção de citocinas envolvidas na regulação, ativação, crescimento e diferenciação de células do sistema imunológico. Deve-se enfatizar que os efeitos benéficos dos probióticos no sistema imunológico ocorrem sem desencadear uma resposta inflamatória nociva. No entanto, nem todas as linhagens de bactérias do ácido lático são igualmente eficazes. A resposta imune pode ser aumentada quando um ou mais probióticos são consumidos simultaneamente e atuam sinergicamente, como parece ser o caso de Lactobacillus administrado em conjunto com Bifidobacterium (SAAD), que foram utilizados neste estudo22-24. Em nosso estudo, o uso de simbióticos reduziu também a incidência de infecções remotas, como a pneumonia, que somente ocorreu no grupo controle. Este achado vai ao encontro dos resultados de uma metanálise conduzida por Yang et al.25, que analisou 28 ensaios randomizados envolvendo 2511 pacientes submetidos a diferentes cirurgias abdominais, incluindo esofagectomias, pancreatectomias, hepatectomias, transplantes hepáticos e colectomias. A incidência de infecções foi mais baixa entre os pacientes que receberam simbióticos do que nos controles, em particular em relação a infecções respiratórias, infecções urinárias e infecções de ferida. O tempo de hospitalização também foi menor nos pacientes que receberam simbióticos. Em nosso estudo, no entanto, não houve diferença entre os grupos em relação ao tempo de internação hospitalar. He et al.11 realizaram metanálise específica para estimar a eficácia do tratamento pró-simbióticos em pacientes submetidos à ressecção colorretal. Apenas seis ensaios clínicos randomizados envolvendo 361 pacientes foram incluídos. Dois estudos voltados para uso pré-operatório de probióticos ou simbióticos, um estudo sobre o tratamento pós-operatório, e três

571

estudos avaliando o tratamento pré e pós-operatório. Além das diferenças nos produtos utilizados, também houve heterogeneidade entre os estudos nos critérios de inclusão e os tipos de cirurgia realizados. A administração pré ou perioperatória de simbióticos teve um efeito positivo sobre a incidência de infecções cirúrgicas totais e pneumonia. Mais recentemente, Komatsu et al.9 realizaram um estudo unicêntrico controlado randomizado, incluindo pacientes submetidos à cirurgia colorrectal laparoscópica eletiva. Foram inicialmente avaliados 379 pacientes, os quais foram aleatoriamente distribuídos em dois grupos: 173 no grupo simbiótico e 206 no grupo controle. Após aplicar critérios de seleção, 362 pacientes (168 do grupo simbiótico e 194 para o grupo de controle) foram considerados elegíveis para o estudo. ISC ocorreu em 29 (17,3%) pacientes no grupo simbióticos e 44 (22,7%) pacientes do grupo controle. Segundo os autores, os simbióticos não foram um tratamento eficaz para reduzir a incidência de complicações infecciosas após ressecção colorretal. Em nosso estudo, foram incluídos não só pacientes submetidos à cirurgias minimamente invasivas, mas também cirurgias abertas convencionais, o que representou a maioria dos nossos casos. Uma das potenciais vantagens da cirurgia minimamente invasiva é menor trauma cirúrgico com menor resposta inflamatória aguda e distúrbios imunológicos. Todos os casos de infecção observados ocorreram entre os doentes submetidos à cirurgia aberta, o que sugere que o efeito de simbióticos seja mais importante neste tipo de cirurgia. Observamos, assim, que a administração perioperatória de simbióticos em pacientes submetidos à cirurgia eletiva para câncer colorretal reduziu significativamente as taxas de infecção pós-operatória. Nossos resultados sugerem que a ingestão oral pré-operatória e pós-operatória de simbióticos possa representar uma estratégia promissora para prevenir infecções cirúrgicas em pacientes com câncer colorretal. Estudos adicionais são necessários para confirmar o papel desses microorganismos na cirurgia colorretal.

Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): 567-573


572

Flesch A administração perioperatória de simbióticos em pacientes com câncer colorretal reduz a incidência de infecções pós-operatórias: ensaio clinico randomizado duplo-cego

A B S T R A C T Objective: to evaluate the effect of perioperative administration of symbiotics on the incidence of surgical wound infection in patients undergoing surgery for colorectal cancer. Methods: We conducted a randomized clinical trial with colorectal cancer patients undergoing elective surgery, randomly assigned to receive symbiotics or placebo for five days prior to the surgical procedure and for 14 days after surgery. We studied 91 patients, 49 in the symbiotics group (Lactobacillus acidophilus 108 to 109 CFU, Lactobacillus rhamnosus 108 to 109 CFU, Lactobacillus casei 108 to 109 CFU, Bifi dobacterium 108 to 109 CFU and fructo-oligosaccharide (FOS) 6g) and 42 in the placebo group. Results: surgical site infection occurred in one (2%) patient in the symbiotics group and in nine (21.4%) patients in the control group (p=0.002). There were three cases of intraabdominal abscess and four cases of pneumonia in the control group, whereas we observed no infections in patients receiving symbiotics (p=0.001). Conclusion: the perioperative administration of symbiotics significantly reduced postoperative infection rates in patients with colorectal cancer. Additional studies are needed to confirm the role of symbiotics in the surgical treatment of colorectal cancer. Keywords: Synbiotics. Infection. Colorectal Surgery. Colorectal Neoplasms. Clinical Trial.

REFERÊNCIAS 1.

2.

3.

4. 5.

6.

7.

8.

Fusco Sde FB, Massarico NM, Alves MV, Fortaleza CM, Pavan EC, Palhares Vde C, et al. [Surgical site infection and its risk factors in colon surgeries]. Rev Esc Enferm USP. 2016;50(1):43-9. Portuguese. de Lissovoy G, Fraeman K, Hutchins V, Murphy D, Song D, Vaughn BB. Surgical site infection: incidence and impact on hospital utilization and treatment costs. Am J Infect Control. 2009;37(5):387-97. Howard DD, White CQ, Harden TR, Ellis CN. Incidence of surgical site infections postcolorectal resections without preoperative mechanical or antibiotic bowel preparation. Am Surg. 2009;75(8):659-63. Fooks LJ, Gibson GR. Probiotics as modulators of the gut flora. Br J Nutr. 2002;88 Suppl 1:S39-49. Rayes N, Seehofer D, Hansen S, Boucsein K, Müller AR, Serke S, et al. Early enteral supply of lactobacillus and fiber versus selective bowel decontamination: a controlled trial in liver transplant recipients. Transplantation. 2002;274(1):123-7. Kanazawa H, Nagino M, Kamiya S, Komatsu S, Mayumi T, Takagi K, et al. Synbiotics reduce postoperative infectious complications: a randomized controlled trial in biliary cancer patients undergoing hepatectomy. Langenbecks Arch Surg. 2005;390(2):104-13. Sommacal HM, Bersch VP, Vitola SP, Osvaldt AB. Perioperative synbiotics decrease postoperative complications in periampullary neoplasms: a randomized, double-blind clinical trial. Nutr Cancer. 2015;67 (3):457-62.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

Flesch AG, Poziomyck AK, Damin DC. The therapeutic use of symbiotics. Arq Bras Cir Dig. 2014;27(3):2069. Komatsu S, Sakamoto E, Norimizu S, Shingu Y, Asahara T et al. Efficacy of perioperative synbiotics treatment for the prevention of surgical site infection after laparoscopic colorectal surgery: a randomized controlled trial. Surg Today. 2016;46(4):479-90. Denipote FG, Trindade EB, Burini RC. [Probiotics and prebiotics in primary care for colon cancer]. Arq Gastroenterol. 2010;47(1):93-8. Portuguese. He D, Wang HY, Feng JY, Zhang MM, Zhou Y, Wu XT. Use of pro-/synbiotics as prophylaxis in patients undergoing colorectal resection for cancer: a metaanalysis of randomized controlled trials. Clin Res Hepatol Gastroenterol. 2013;37(4):406-15. Horvat M, Krebs B, Potrc S, Ivanecz A, Kompan L. Preoperative synbiotic bowel conditioning for elective colorectal surgery. Wien Klin Wonchenschr. 2010;122 Suppl 2:26-30. Detsky AS, McLaughlin JR, Baker JP, Johnston N, Whittaker S, Mendelson RA, et al. What is subjective global assessment of nutritional status? JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1987;11(1):8-13. Sommacal HM, Bersch VP, Vitola SP, Osvaldt AB. Perioperative synbiotics decrease postoperative complications in periampullary neoplasms: a randomized, double-blind clinical trial. Nutr Cancer. 2015;67(3):457-62. Tanaka K, Yano M, Motoori M, Kishi K, Miyashiro I, Ohue M, et al. Impact of perioperative administration of synbiotics in patients with

Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): 567-573


Flesch A administração perioperatória de simbióticos em pacientes com câncer colorretal reduz a incidência de infecções pós-operatórias: ensaio clinico randomizado duplo-cego

16.

17.

18.

19.

20.

21.

esophageal cancer undergoing esophagectomy: a prospective randomized controlled trial. Surgery. 2012;152(5):832-42. Anderson AD, McNaught CE, Jain PK, MacFie J. Randomised clinical trial of synbiotic therapy in elective surgical patients. Gut. 2004;53(2):241-5. Reddy BS, Macfie J, Gatt M, Larsen CN, Jensen SS, Lese TD. Randomized clinical trial of effect of synbiotics, neomycin and mechanical bowel preparation on intestinal barrier function in patients undergoing colectomy. Br J Surg. 2007;94(5):54654. Chan YK, Estaki M, Gibson DL. Clinical consequences of diet-induced dysbiosis. Ann Nutr Metab. 2013;63 Suppl 2:28-40. Kinross JM, Markar S, Karthikesalingam A, Chow A, Penney N, Silk D, et al. A meta-analysis of probiotic and synbiotic use in elective surgery: does nutrition modulation of the gut microbiome improve clinical outcome? JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2013;37(2):243-53. Gibson GR, Roberfroid MB. Dietary modulation of the human colonic microbiota: introducing the concept of prebiotics. J Nutr. 1995;125(6):1401-12. Barrenetxe J, Aranguren P, Grijalba A, MartínezPeñuela JM, Marzo F, Urdaneta E. Modulation of gastrointestinal physiology through probiotic strains of Lactobacillus casei and Bifidobacterium bifidum. An Sist Sanit Navar. 2006;29(3):337-47.

573

22. Delcenserie V, Martel D, Lamoureux M, Amiot J, Boutin Y, Roy D. Immunomodulatory effects of probiotics in the intestinal tract. Curr Issues Mol Biol. 2008;10(1-2):37-54. 23. Gaudier E, Michel C, Segain JP, Cherbut C, Hoebler C. The VSL#3 probiotic mixture modifies microflora but does not heal chronic dextran-sodium sulfateinduced colitis or reinforce the mucus barrier in mice. J Nutr. 2005;135(12):2753-61. 24. Gillor O, Etzion A, Riley MA. The dual role of bacteriocins as anti- and probiotics. Appl Microbiol Biotechnol. 2008;81(4):591-606. 25. Yang Z, Wu Qsimbioticos, Liu Y, Fan D. Effect of perioperative probiotics and synbiotics on postoperative infections after gastrointestinal surgery: a systematic review with meta-analysis. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016:148607116629670. [Epub ahead of print].

Recebido em: 07/06/2017 Aceito para publicação em: 20/07/2017 Conflito de interesse: nenhum. Fonte de financiamento: nenhuma. Endereço para correspondência: Daniel C. Damin E-mail: damin@terra.com.br / ddamin@hcpa.edu.br

Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): 567-573


Artigo Original

DOI: 10.1590/0100-69912017006005

Protocolo de internação breve para tratamento cirúrgico de lesões por pressão: preparo ambulatorial e cobertura em tempo único Brief hospitalization protocol for pressure ulcer surgical treatment: outpatient care and one-stage reconstruction DIMAS ANDRÉ MILCHESKI1; ROGÉRIO RAFAEL DA SILVA MENDES1; FERNANDO RAMOS DE FREITAS1; GUILHERME ZANINETTI1; ARALDO AYRES MONEIRO JÚNIOR1; ROLF GEMPERLI, TCBC-SP1. R E S U M O Objetivo: avaliar o protocolo de internação breve para tratamento de lesões por pressão, em vigência no Grupo de Feridas Complexas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, com ênfase na seleção do paciente, no tempo de internação, na cobertura cutânea realizada, nas complicações e nas recidivas das lesões. Métodos: coorte retrospectiva de 20 pacientes consecutivos com 25 lesões por pressão Grau IV. Todos os pacientes foram preparados em ambulatório e foram internados para fechamento cirúrgico da lesão por pressão em cirurgia única. Resultados: no total foram confeccionados 27 retalhos para cobertura de 25 feridas abordadas. Foram verificados três casos (11,1%) de deiscências menores. Não foi observada recidiva no período de seguimento pós-operatório. Nenhum paciente foi reoperado e nenhum retalho sofreu necrose parcial ou total. O tempo de internação médio foi de 3,6 dias (dois a seis dias) e o seguimento foi de 9,1 meses, em média, oscilando entre dois e 18 meses. Todos os pacientes permaneceram com a lesão fechada e nenhum deles apresentou recidiva da lesão durante o seguimento. Conclusão: o protocolo de internação breve para resolução de lesões por pressão foi considerado adequado, com curto tempo de internação e baixos índices de deiscência de ferida cirúrgica. Descritores: Lesão por Pressão. Ferimentos e Lesões. Retalhos Cirúrgicos. Cirurgia Plástica.

INTRODUÇÃO

O

tratamento de feridas complexas faz parte do campo de atuação direto do cirurgião plástico. O envelhecimento da população e as complicações de doenças como diabetes e distúrbios neurológicos, apresentam papel relevante para a ocorrência destes ferimentos. Entre as causas destas feridas destacam-se as lesões por pressão, outrora chamadas de úlceras de pressão, que resultam de isquemia prolongada sobre proeminências ósseas1,2. Geralmente ocorrem em pacientes paralisados ou inconscientes que não conseguem sentir ou responder à necessidade de reposicionamento periódico3. As medidas preventivas incluem a identificação do paciente de alto risco, sua avaliação clínica frequente, reposicionamentos programados, utilização de colchões que aliviam a pressão e de barreiras à umidade local, e nutrição adequada. Verifica-se, assim, que a prevenção destas lesões reflete diretamente o cuidado hospitalar e o envolvimento multidisciplinar e coordenado das equipes de saúde4.

O sistema de classificação das lesões por pressão estabelecido pela National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP), em 1989, e revisado em 20075, leva em consideração a profundidade do dano tecidual, a exposição de estruturas nobres (músculos, tendões e ossos) e a presença de contaminação ou esfacelo. Esta classificação varia de I a IV e o maior estágio engloba as lesões com perda da espessura total dos tecidos com músculos e ossos expostos. No Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP) o grupo de feridas complexas ligado à Cirurgia Plástica atende aos pacientes com lesões por pressão, no pronto socorro, internados no HC ou no ambulatório, tendo sido observado aumento da demanda de atendimento a pacientes com lesões por pressão referenciados ao ambulatório. Frente a isso foi elaborado um protocolo de atendimento perioperatório coordenado pela equipe da cirurgia plástica para pacientes com diagnóstico de lesões por pressão com condições clínicas favoráveis, visando à internação breve para fechamento das lesões em tempo único.

1 - Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Disciplina de Cirurgia Plástica do Hospital das Clínicas, São Paulo, SP, Brasil. Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): 574-581


Milcheski Protocolo de internação breve para tratamento cirúrgico de lesões por pressão: preparo ambulatorial e cobertura em tempo único

575

O objetivo do presente estudo consistiu em avaliar o protocolo de internação breve para tratamento de lesões por pressão em vigência no Grupo de Feridas Complexas do HC-FMUSP, com ênfase na seleção do paciente, no tempo de internação, na cobertura cutânea realizada, nas complicações e recidivas das lesões.

MÉTODOS O presente estudo consistiu de uma coorte retrospectiva em que foram avaliados 20 pacientes consecutivos com 25 lesões por pressão Grau IV. Todos foram atendidos entre 2016 e 2017 em nível ambulatorial e internados para serem submetidos ao protocolo de internação breve e tratamento cirúrgico, com os seguintes critérios de seleção: Lesão por pressão Grau IV; Albumina >3,0; Hemoglobina >10,0; Espasticidade controlada; Ferida limpa, com bordas em regressão; Ausência de evidência clínica e/ou por imagem, de osteomielite; Suporte familiar/cuidador. Os pacientes foram seguidos ambulatorialmente após a alta para avaliação de desfecho: cicatrização/ ausência de deiscência da ferida (até 30 dias) ou recidiva da lesão (mais de 30 dias). A deiscência da ferida foi considerada menor, quando era resolvida apenas com cuidados de curativo a nível ambulatorial, ou maior, quando houvesse necessidade de reabordagem cirúrgica. Foram excluídos pacientes que não preencheram os critérios de inclusão e aqueles com perda de seguimento pós-operatório. Os pacientes com comorbidades ou tabagistas não foram excluídos. Em relação à técnica cirúrgica, foi padronizada a realização de desbridamento com bursectomia ampla e raspagem até o osso clinicamente viável, seguida de reconstrução imediata com retalho locorregional fasciocutâneo. Exceção foi feita às lesões trocantéricas que foram cobertas com retalho miocutâneo - tensor da fáscia lata (Figura 1). Esses retalhos tinham cerca de 20 a 40% da sua extensão desepidermizada e colocada no interior da ferida para proteção óssea e preenchimento do espaço morto. Todos os pacientes tiveram a loja cirúrgica drenada e foram enviadas amostras de tecido ósseo profundo para estudo anátomo-patológico, visando a afastar osteomielite crônica e nortear o uso de antibióticos no pós-operatório.

Figura 1. Úlcera de pressão trocantérica.

(Paciente 3)- Lesão por pressão trocantérica. A) marcação do retalho miocutâneo tensor da fáscia lata; B) extenso defeito cavitário após bursectomia; C) ressecção parcial do trocânter; D) retalho dissecado e desepidermizado para preenchimento do defeito; E) pós-operatório imediato com cobertura e preenchimento do defeito; F) pós-operatório de dois meses.

Pacientes com lesões por pressão em mais de uma topografia, a estratégia de reconstrução respeitou a possibilidade de decúbito alternado no pós-operatório, para fins de recuperação adequada e não desenvolvimento de novas lesões.

RESULTADOS A média de idade dos pacientes foi de 38,1 anos (variação de 22 a 75 anos). Em relação ao sexo, 17 (85%) pacientes eram do sexo masculino e três (15%) do sexo feminino. Dos pacientes avaliados 15 (75%) eram paraplégicos, três (15%) tetraplégicos e dois (10%) acometidos de doença crônico-degenerativa que provocava imobilização. Em relação aos dados de laboratório a taxa média de hemoglobina foi de 13,1g/dl (variação de 10,3 a 15,5), enquanto que a taxa média de albumina foi de 4,0g/dl (variação de 3,1 a 4,7). Espasticidade controlada com medicações foi verificada em cinco (25%) pacientes. A espasticidade controlada consistiu na capacidade do paciente realizar as mudanças de decúbito e de permanecer nesta posição. Nenhum dos pacientes havia sido abordado cirurgicamente para as respectivas lesões antes da intervenção atual. Os dados epidemiológicos coletados para cada paciente operado estão listados na tabela 1. Os resultados relativos aos procedimentos cirúrgicos realizados estão listados na tabela 2. No total foram confeccionados 27 retalhos para cobertura de 25 feridas abordadas. Desse total, fo-

Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): 574-581


576

Milcheski Protocolo de internação breve para tratamento cirúrgico de lesões por pressão: preparo ambulatorial e cobertura em tempo único

Tabela 1. Dados epidemiológicos dos pacientes operados.

Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3 Paciente 4 Paciente 5 Paciente 6 Paciente 7 Paciente 8 Paciente 9 Paciente 10 Paciente 11

Idade 35 28 75 31 37 22 24 69 31 22 24

Sexo M M F M F M M M M M M

Imobilização

Topografia da lesão

Paraplegia

Ísquio e Sacro

Imobilização Paraplegia Paraplegia Paraplegia Imobilização Paraplegia Paraplegia Paraplegia Tetraplegia Paraplegia

Sacro Ísquio e Trocanter Sacro e Ísquio bilateral Sacro e Ísquio unilateral Trocanter bilateral Sacro Ísquio bilateral Ísquio Sacro Sacro e Ísquio unilateral Sacro e Trocanter unilateral Sacro, Trocanter e Ísquio unilateral Sacro e Ísquio unilateral Ísquio unilateral Trocanter unilateral Ísquio bilateral Sacro Ísquio bilateral Ísquio unilateral

Paciente 12

40

M

Tetraplegia

Paciente 13

54

M

Paraplegia

Paciente 14 Paciente 15 Paciente 16 Paciente 17 Paciente 18 Paciente 19 Paciente 20

62 24 30 28 43 35 49

M M M M F M M

Paraplegia Paraplegia Paraplegia Paraplegia Tetraplegia Paraplegia Paraplegia

Tabela 2. Dados referentes às cirurgias realizadas.

Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3 Paciente 4 Paciente 5 Paciente 6 Paciente 7 Paciente 8 Paciente 9 Paciente 10 Paciente 11 Paciente 12 Paciente 13 Paciente 14 Paciente 15 Paciente 16 Paciente 17 Paciente 18 Paciente 19 Paciente 20

Lesão abordada Ísquio Sacro Ísquio e Trocanter unilateral Ísquio Bilateral Sacro Trocanter unilateral Sacro Ísquio Bilateral Ísquio Sacro Sacro Sacro Sacro Ísquio Ísquio Trocanter unilateral Ísquio Bilateral Sacro Ísquio Bilateral Ísquio

Retalho realizado VY Posterior da Coxa VY Gluteo VY Posterior da Coxa + Tensor da Fáscia Lata VY Posterior da Coxa bilateral VY Gluteo bilateral Tensor da Fáscia Lata VY Gluteo VY Posterior da Coxa bilateral VY Posterior da Coxa VY Gluteo VY Gluteo bilateral VY Gluteo VY Gluteo VY Posterior da Coxa VY Posterior da Coxa Tensor da Fáscia Lata VY Posterior da Coxa bilateral VY Gluteo VY Posterior da Coxa bilateral VY Posterior da Coxa

Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): 574-581


Milcheski Protocolo de internação breve para tratamento cirúrgico de lesões por pressão: preparo ambulatorial e cobertura em tempo único

ram verificados três (11,1%) casos de deiscências menores (tratadas apenas com curativos a nível ambulatorial) e um (3,7%) hematoma sem necessidade de drenagem. Não foi observada recidiva no período de seguimento pós -operatório. Nenhum paciente foi reoperado e nenhum retalho sofreu necrose parcial ou total (Figura 2).

577

As análises de fragmentos ósseos obtidas após o desbridamento cirúrgico evidenciaram amostras positivas em cinco pacientes. Estes pacientes receberam antibioticoterapia prolongada, orientada por antibiograma, e nenhum deles apresentou infecção ou deiscência de ferida operatória. Dos cinco pacientes com espasticidade, um apresentou deiscência menor e outro apresentou hematoma (conduta conservadora) no pós-operatório. O tempo de internação médio foi de 3,6 dias (dois a seis dias). Em relação ao seguimento médio, este foi de 9,1 meses, oscilando entre dois e 18 meses. Todos os pacientes permaneceram com a lesão fechada e nenhum deles apresentou recidiva da lesão durante o seguimento. Os dados referentes aos desfechos são descritos na tabela 3.

DISCUSSÃO

Figura 2. Lesão por pressão isquiática.

(Paciente 9)- Lesão por pressão isquiática. A) marcação do retalho fasciocutâneo posterior da coxa; B) defeito após ressecção da bursa; C) retalho dissecado e parcialmente desepidermizado; D) retalho inserido e fixado junto ao periósteo do ísquio para preenchimento e proteção; E) pós-operatório imediato; F) pós-operatório de um mês com cobertura estável.

Nos últimos anos observou-se aumento de pacientes referidos ambulatorialmente para o nosso

Tabela 3. Dados referentes aos resultados obtidos.

Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3 Paciente 4 Paciente 5 Paciente 6 Paciente 7 Paciente 8 Paciente 9 Paciente 10 Paciente 11 Paciente 12 Paciente 13 Paciente 14 Paciente 15 Paciente 16 Paciente 17 Paciente 18 Paciente 19 Paciente 20

Osteomielite

Complicações

Sim Não Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Não Não Não Não Não Não Não Não Não

Não Deiscência Não Não Não Não Hematoma Não Não Não Não Não Não Não Não Não Deiscência Deiscência Não Não

Internação (dias) 4 2 2 4 4 4 4 4 4 5 6 4 3 6 3 6 2 2 2 2

Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): 574-581

Seguimento (meses)

Cobertura estável (1 mês)

18 16 15 14 14 12 12 11 10 9 9 8 7 6 6 4 4 3 2 2

Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim


578

Milcheski Protocolo de internação breve para tratamento cirúrgico de lesões por pressão: preparo ambulatorial e cobertura em tempo único

Serviço com lesões por pressão. Esse fato decorre de fatores múltiplos, tais como não resolução da lesão por pressão na fase aguda de internação, recidiva das lesões operadas previamente, falha em seguir as orientações de cuidados locais e de mudança de decúbito, baixo nível socioeconômico dos pacientes e dificuldade em ter um cuidador disponível para ajudar com cuidados locais e de decúbito. As lesões de pressão apresentam prevalências distintas de acordo com cada país e região. Isso decorre de fatores como sistemas de saúde, IDH, renda per capita, cultura, entre outros. Contudo, os dados de diversas localidades evidenciam um padrão de prevalência convergente e relativamente constante. Em países desenvolvidos, a prevalência em pacientes de risco varia de 1% a 50% em internados e de 1% a 30% em domicílio. Na Espanha, há uma média de 8,8% para pacientes internados e 8,3% para domicílio. Na Alemanha, 21,2% em pacientes internados e 8,3% para domicílio. Nos Estados Unidos, a variação fica entre 2% e 28%, sendo 11% a média de prevalência6. No Brasil, a prevalência de lesões de pressão é de 16,9% para pacientes em situação de risco, mas esse número sobe para 39,4% naqueles com mais de 60 anos. Um estudo feito pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), em hospitais em todo o país, com 473 pacientes (251 homens e 222 mulheres) de 18 a 103 anos (média de 58,4 anos), constatou lesões de pressão em 80 pacientes (16,9%), com 137 úlceras. Destes, 47,4% encontravam-se sem deficiência nutricional, enquanto 52,6% estavam com algum grau de desnutrição7. Outro fator agravante é o grau de imobilização do paciente. Quanto menor a capacidade de movimentação, maior a probabilidade de mais lesões de maiores graus. Em tetraplégicos e paraplégicos, a prevalência de lesões de pressão está entre 20% e 60%. Em torno de 85% dos pacientes com lesões medulares estão propensos a desenvolverem lesões de pressão durante seu tratamento8,9. Os locais mais acometidos por lesões de pressão são as regiões sacra e trocanteriana. Em estudo do Instituto de Ortopedia e Traumatologia (IOT) do HC-FMUSP, com 45 pacientes, 32,5% das lesões de pressão eram sacrais, 32,5% trocantéricas, 15,5%

isquiáticas e 19,5% em outras regiões. Do estudo da UFMG supracitado, das 137 lesões, 66 (48,1%) eram sacrais, 30 (21,9%) trocantéricas, 22 (16%) calcâneas e 21 (15,3%) em outros locais10. Na nossa casuística, 46,8% das lesões por pressão eram isquiáticas, com franco predomínio de pacientes masculinos (84%), adultos em idade laboral (média de 38,8 anos) e paraplégicos (73,5%). Estes dados traduzem um possível viés de seleção dos pacientes do protocolo de internação breve para aqueles com lesões isquiáticas, que apresentavam melhores condições pré-operatórias. Em geral são observadas duas populações epidemiológicas distintas com lesões de pressão. Uma com idade mais avançada, com comorbidades graves (cardiopatias e neuropatias), com diminuição do nível de consciência e lesões relacionadas à posição de decúbito horizontal (Figura 3). A outra, mais jovem, vítima de trauma raquimedular, geralmente paraplégicos, apresenta lesões por pressão relacionadas à posição ortostática sentada (cadeirantes). Os primeiros apresentam úlceras predominantemente na região sacral e trocantérica, e os outros, úlceras isquiáticas uni ou bilaterais.

Figura 3. Úlcera por pressão sacral.

(Paciente 10)- Lesão por pressão sacral. A) defeito; B) defeito após ressecção da bursa; C) Peça ressecada; D) dissecção e avanço do retalho em V-Y fasciocutâneo glúteo; E) pós-operatório imediato com cobertura do defeito; F) pós-operatório de seis meses com cobertura estável.

O tratamento inicial dessas lesões consiste no alívio da pressão local, incluindo a melhora dos espasmos que, muitas vezes, acompanham estes pacientes, desbridamento enzimático ou cirúrgico, e manutenção de um ambiente limpo e úmido que possibilite a granulação e reepitelização do leito da ferida11. Aproximadamente 70 a 90% das úlceras por pressão são superficiais e cicatrizam por segunda intenção com es-

Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): 574-581


Milcheski Protocolo de internação breve para tratamento cirúrgico de lesões por pressão: preparo ambulatorial e cobertura em tempo único

tes cuidados. As lesões Grau III e IV, mais profundas e eventualmente com osteomielite associada, usualmente são submetidas a tratamento cirúrgico, demandando cobertura com retalhos para o tratamento definitivo. Nesses casos é importante otimizar os cuidados domiciliares do paciente (mudança de decúbito, cuidados locais) e o estado nutricional para aumentar o sucesso cirúrgico12. A opção em realizar predominantemente retalhos fasciocutâneos se tornou rotina em nosso Serviço, uma vez que estes retalhos fornecem cobertura adequada, bom preenchimento quando desepidermizados e irrigação plena para a ferida, auxiliando no controle de infecções. Classicamente, a primeira opção seria um retalho miocutâneo. Entretanto, trabalhos mais recentes evidenciam qualidade similar de cobertura13. Por outro lado, o tecido muscular é mais sensível à isquemia, gera maior morbidade operatória e impede a sua utilização futura em casos de recidiva14. As variáveis de seleção escolhidas para este protocolo e os seus valores de cortes denotam a preocupação em realizar uma cirurgia resolutiva com maior chance de sucesso, menor tempo de permanência hospitalar e menor taxa de complicações com a finalidade de otimizar os leitos e sala cirúrgica disponíveis. A presença de lesão por pressão Grau IV foi adotada como critério de inclusão devido à gravidade destas lesões com exposição de estruturas profundas e necessidade de cobertura com retalhos. A taxa de hemoglobina acima de 10g/dl é considerada na literatura um corte importante, assim como o valor da albumina sérica superior a 3,0g/dl, que traduz um parâmetro nutricional adequado e correlacionado com menor taxa de deiscência de ferida cirúrgica15,16. Outro aspecto frequente nos pacientes com lesões por pressão é a presença de espasticidade17, levando à dificuldade ou impossibilidade de mudança de decúbito. Com isso, o paciente tem alto risco de formação de úlceras ou de recidivas nas áreas cicatrizadas ou operadas. Normalmente as opções terapêuticas consistem na utilização de baclofeno associado ou não a benzodiazepínicos. Na casuística estudada, foram observados cinco casos controlados com medicações. A ausência de osteomielite no pré-operatório foi outro aspecto utilizado para inclusão do paciente no protocolo de internação breve, visto ser esse um fator que diminui a taxa de sucesso cirúrgico18. Quando havia

579

suspeita clínica (presença de sinais inflamatórios, purulência e febre) ou laboratoriais (leucograma alterado e PCR elevado), era solicitada ressonância magnética para confirmar ou afastar o diagnóstico de osteomielite. Se positivo, o paciente era referido ao Serviço de Ortopedia para tratamento conjunto. Se negativo, o paciente era eleito para participação do protocolo. Atualmente, a Ressonância Magnética é considerada o melhor estudo para o diagnóstico de osteomielite19. Ainda assim, foi sistematizado no protocolo cirúrgico, para atenuar o ponto de pressão, a ressecção parcial da proeminência óssea, que era encaminhada para estudo anátomo-patológico. Foram observadas cinco análises positivas para osteomielite no pós-operatório. O uso de antibiótico foi ajustado de acordo com o antibiograma e o tempo de manutenção da antibioticoterpia variou entre 14 e 28 dias. Interessantemente, nenhum dos pacientes com culturas positivas apresentou complicação de ferida operatória ou sinais de osteomielite no seguimento ambulatorial. Pode-se aventar que a realização de um desbridamento adequado e ressecção parcial das proeminências ósseas até o osso viável foi importante para este resultado, bem como o retalho vascularizado fornece aporte de oxigênio e nutrientes necessário para o tratamento desta condição. A presença de um familiar ou cuidador envolvido no tratamento do paciente com lesão de pressão é vital para o sucesso do tratamento16. Assim, este foi outro critério de inclusão utilizado no presente estudo. Um momento crítico para o paciente consiste nas mudanças de posição (dorsal para lateral e deitado para sentado) e estas devem ser feitas suavemente e com auxílio de outra pessoa nas primeiras quatro semanas pós-operatórias. Uma das três deiscências observadas foi identificada no período pós-operatório de sete dias, o que foi atribuído a trauma mecânico direto na mudança de posição. Dessa maneira, na entrevista pré-operatória, era reforçada a necessidade do envolvimento familiar ou a presença constante de um cuidador. De maneira indireta, também era observado se o paciente comparecia às consultas pré -operatórias, se a ferida estava em boas condições (limpa, curativo não saturado e com bordas em regressão) e se as condições de higiene pessoal eram adequadas. Se positivo, o paciente era considerado elegível para o protocolo. Com o crescimento do número de lesões por pressão não operadas e frente à dificuldade logística para

Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): 574-581


Milcheski Protocolo de internação breve para tratamento cirúrgico de lesões por pressão: preparo ambulatorial e cobertura em tempo único

580

internar e operar estes pacientes idealizou-se o protocolo de internação breve para resolução das lesões por pressão grau IV. A racional consistiu em preparar o paciente ambulatorialmente e selecionar aqueles que cumpriram os critérios de inclusão. Assim, esperava-se atingir três metas com o presente protocolo: 1) Diminuir o tempo de internação hospitalar; 2) Diminuir a taxa de deiscência pós-operatória e de complicações de ferida; 3) Obter cobertura estável e diminuir a recidiva destas lesões. Considerando os dados obtidos de 3,6 dias de internação, de 11,1% de deiscências menores e a ausência de recidivas, pode-se inferir que as metas foram cumpridas. Os dados históricos na literatura corroboram estes achados. Sameem et al.20 em uma revisão sistemática de 55 estudos publicados, observou nos retalhos fasciocutâneos uma taxa geral de 11,7% de complicações, sendo 5,1% de necrose do retalho, 6,9% de infecção pós operatória e uma média de 11,2% de re-

corrência, variando nos diversos estudos entre 13 e 31%. Em relação ao seguimento médio de 9,1 meses, este intervalo de tempo pode ser considerado relativamente curto para a análise desejada. Uma das questões relativas ao seguimento é que estes pacientes têm mobilidade reduzida e necessitam de apoio familiar e de transporte para manterem o seguimento ambulatorial. Assim, vários pacientes acabam por perder o seguimento quando se encontram com a ferida resolvida. Importante mencionar que o horizonte de tempo para se observar recidivas deve ser superior ao aqui relatado, algo em torno de 12 a 24 meses. Concluímos com nosso trabalho, que o protocolo de internação breve para resolução de lesões por pressão foi considerado adequado, com curto tempo de internação e baixos índices de deiscência de ferida cirúrgica.

A B S T R A C T Objective: to evaluate a brief hospitalization protocol for the treatment of pressure ulcers, proposed by the Complex Wound Group of Clinical Hospital of University of Sao Paulo Medical School, particularly in regard to selection of patients, hospitalization time, cutaneous covering, complications and sore recurrence. Methods: retrospective cohort of 20 consecutive patients with 25 pressure lesions Grade IV. All patients were ambulatorily prepared and were hospitalized for surgical one time procedure for pressure lesion closing. Results: in total, 27 flaps were performed to close 25 wounds. Three patients showed minor dehiscence (11.1%). There was no recurrence during the post-surgical follow-up period. No patient suffered a new surgery and no flap showed partial or total necrosis. Median time of hospitalization was 3.6 days (2-6 days) and median follow-up was 91 months (2-28 months). All patients maintained their lesions closed, and there was no recurrence during follow-up. Conclusion: the brief hospitalization protocol was considered adequate for the resolution of pressure wounds, showing an average time of hospitalization of 3.6 days and rate of minor surgical wound dehiscence of 11.1%. Keywords: Pressure Ulcer. Wounds and Injuries. Surgical Flaps. Surgery, Plastic.

REFERÊNCIAS 1.

2. 3.

4.

Milcheski DA, Ferreira MC, Nakamoto H, Tuma Jr P, Gemperli R. Tratamento cirúrgico de ferimentos descolantes nos membros inferiores - proposta de protocolo de atendimento. Rev Col Bras Cir. 2010;37(3):195-203. MC Ferreira. Complex Wounds. Clinics. 2006;61(6):571-8. Phillips T, Stanton B, Provan A, Lew R. A study of the impact of leg ulcers on quality of life: financial, social, and psychologic implications. J Am Acad Dermatol. 1994;31(1):49-53. Pokorny ME, Rose MA, Watkins F, Swanson M, Kirkpatrick MK, Wu Q. The relationship between

5.

6.

7.

pressure ulcer prevalence, body mass index, and braden scales and subscales: a further analysis. Adv Skin Wound Care. 2014;27(1):26-30. National Pressure Ulcer Advisory Panel. Pressure ulcer definition and stages [Internet]. Washington: NPUAP; 2007. [cited 2007 Apr 13]. Available from: http://www.npuap.org/ Alves P, Mota F, Ramos P, Vales L. Epidemiologia das úlceras de pressão: interpretar dados epidemiológicos como indicador de qualidade [Internet]. Berlin: ResearchGate; 2007. [cited 2007 Apr 25] Available from: https://www.researchgate. net/publication/257140360 Brito PA, de Vasconcelos Generoso S, Correia MI. Prevalence of pressure ulcers in hospitals in Brazil and

Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): 574-581


Milcheski Protocolo de internação breve para tratamento cirúrgico de lesões por pressão: preparo ambulatorial e cobertura em tempo único

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

association with nutritional status--a multicenter, cross-sectional study. Nutrition. 2013;29(4):646-9. Eslami V, Saadat S, Habibi Arejan R, Vaccaro AR, Ghodsi SM, Rahimi-Movaghar V. Factors associated with the development of pressure ulcers after spinal cord injury. Spinal Cord. 2012;50(12):899-903. Byrne DW, Salzberg CA. Major risk factors for pressure ulcers in the spinal cord disabled: a literature review. Spinal Cord. 1996;34(5):255-63. Costa MP, Sturtz G, Costa FPP, Ferreira MC, Barros Filho TEP. Epidemiologia e tratamento das úlceras de pressão: experiência de 77 casos. Acta Ortop Bras. 2005;13(3):124-33. Alvarez OM, Fernandez-Obregon A, Rogers RS, Bergamo L, Masso J, Black M. Chemical debridement of pressure ulcers: a prospective, randomized, comparative trial of collagenase and papain/urea formulations. Wounds. 2000;12(2):15-25. Quassem A, Humphrey LL, Forciea MA, Starkey M, Denberg TD. Treatment of pressure ulcers: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2015;162(5):370-9. Barreiro GC, Millan LS, Nakamoto H, Montag E, Tuma Jr P, Ferreira MC. Reconstruções pelveperineais com uso de retalhos cutâneos baseados em vasos perfurantes: experiência clínica com 22 casos. Rev Bras Cir Plást. 2011;26(4):680-4. Yamamoto Y, Ohura T, Shintomi Y, Sugihara T, Nohira K, Igawa H. Superiority of the fasciocutaneous flap in reconstruction of sacral pressure sores. Ann Plast Surg. 1993;30(2):116-21. Sugino H, Hashimoto I, Tanaka Y, Ishida S, Abe Y, Nakanishi H. Relation between the serum albumin

16.

17.

18.

19.

20.

581

level and nutrition supply in patients with pressure ulcers: retrospective study in an acute care setting. J Med Invest. 2014;61(1-2):15-21. Thomas DR. Role of nutrition in the treatment and prevention of pressure ulcers. Nutr Clin Pract. 2014;29(4):466-72. Ricci JA, Bayer LR, Orgill DP. Evidence-based medicine: the evaluation and treatment of pressure injuries. Plast Reconstr Surg. 2017;139(1):275e-286e. Ubbink DT, Brölmann FE, Go PMNYH, Vermeulen H. Evidence-based care of acute wounds: a perspective. Adv Wound Care. 2015;4(5):286-94. Pineda C, Espinosa R, Pena A. Radiographic imaging in osteomyelitis: the role of plain radiography, computed tomography, ultrasonography, magnetic resonance imaging, and scintigraphy. Semin Plast Surg. 2009;23(2):80-9. Sameem M, Au M, Wood T, Farrokhyar F, Mahoney J. A systematic review of complication and recurrence rates of musculocutaneous, fasciocutaneous, and perforator-based flaps for treatment of pressure sores. Plast Reconstr Surg. 2012;130(1):67e-77e.

Recebido em: 18/07/2017 Aceito para publicação em: 23/08/2017 Conflito de interesse: nenhum. Fonte de financiamento: nenhuma. Endereço para correspondência: Dimas André Milcheski E-mail: drdimasandre@gmail.com / dimas.milcheski@hc. fm.usp.br

Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): 574-581


Artigo Original

DOI: 10.1590/0100-69912017006006

Óbitos por trauma abdominal: análise de 1888 autopsias médico-legais Deaths from abdominal trauma: analysis of 1888 forensic autopsies

POLYANNA HELENA COELHO BORDONI1; DANIELA MAGALHÃES MOREIRA DOS SANTOS2; JAÍSA SANTANA TEIXEIRA2; LEONARDO SANTOS BORDONI2-4. R E S U M O Objetivo: avaliar o perfil epidemiológico dos óbitos por trauma abdominal no Instituto Médico Legal de Belo Horizonte. Métodos: estudo retrospectivo dos laudos de óbitos relacionados a trauma abdominal necropsiados no período de 2006 a 2011. Resultados: foram analisados 1888 laudos necroscópicos de trauma abdominal. O trauma penetrante foi mais comum que o contuso, e o decorrente de projéteis de arma de fogo mais prevalente que o relacionado a armas brancas. A maioria dos indivíduos era do sexo masculino, morena, solteira e ativa do ponto de vista ocupacional. A média etária foi de 34 anos. O homicídio foi a circunstância do óbito mais prevalente, seguido dos acidentes de trânsito, e quase a metade dos casos foi recebida no Instituto Médico Legal proveniente de uma unidade saúde. Os órgãos abdominais mais lesados no trauma penetrante foram o fígado e os intestinos, e no trauma contuso foram o fígado e o baço. A pesquisa de alcoolemia foi positiva em um terço das necropsias onde foi realizada. Cocaína e maconha foram as substâncias mais encontradas nos exames toxicológicos. Conclusão: nesta amostra houve predominância do trauma abdominal penetrante, em homens jovens, morenos e solteiros, sendo o fígado o órgão mais lesado. Descritores: Autopsia. Medicina Legal. Homicídio. Traumatismos Abdominais.

INTRODUÇÃO

M

ortes por causas externas representam a segunda causa geral de mortalidade no Brasil e a principal quando são considerados os menores de 35 anos1. Por acometerem predominantemente indivíduos jovens e em idade produtiva, as causas externas são as principais responsáveis por anos potenciais de vida perdidos no Brasil1,2. Lesões no sistema nervoso central são responsáveis por cerca de metade das mortes por trauma, e perdas volêmicas por cerca de um terço3. A hemorragia é a causa de morte evitável mais frequente em pacientes atendidos por trauma4. Lesões de estruturas abdominais são importante fonte de sangramento e são casos de especial interesse médico, pois apresentam grandes dificuldades práticas para seu adequado diagnóstico e eventual abordagem terapêutica, em especial quando há outras lesões associadas4,5. Isso por que quase metade das hemorragias na cavidade peritoneal ou no retroperitônio manifesta-se com poucos ou com nenhum sintoma. Além disso, a acurácia do exame físico abdominal é baixa e a diminuição do nível de consciência pro-

duzida por hemorragias ou pela associação do trauma abdominal (TA) com traumatismo crânio-encefálico e/ou com efeitos de substâncias com ação no sistema nervoso central, consumidas antes do trauma dificulta ainda mais o adequado exame clínico6-8. Por isso, ressalta-se que a ausência de dor abdominal ou sinais de irritação peritoneal ao exame físico não excluem a presença de lesões a órgãos abdominais9. Mesmo em casos de TA com óbito, há ausência de lesões externas indicativas deste tipo de trauma em até 31% dos casos10. Estas limitações, em conjunto, resultam em mortes evitáveis por lesões abdominais não diagnosticadas, mesmo considerando-se que a necessidade real de laparotomias por trauma abdominal fechado seja em torno de 5%6. O TA pode ser classificado basicamente em dois tipos: penetrante (aberto) e contuso (fechado)11. O penetrante é aquele no qual ocorre a entrada do agente agressor na cavidade peritoneal, na maioria dos casos um projétil de arma de fogo (PAF) - tiro - ou um objeto laminado (“arma branca”) - facada, e este exerce seus efeitos diretamente sobre as vísceras. Neste caso, os órgãos mais lesados são o intestino delgado, o cólon e o

1 - Polícia Civil de Minas Gerais, Posto Médico Legal, Ribeirão das Neves, MG, Brasil. 2 - Fundação José Bonifácio Lafayette de Andrada, Faculdade de Medicina, Barbacena, MG, Brasil. 3 - Polícia Civil de Minas Gerais, Instituto Médico Legal, Belo Horizonte, MG, Brasil. 4 - Universidade Federal de Ouro Preto, Escola de Medicina, Ouro Preto, MG, Brasil. Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): 582-595


Bordoni Óbitos por trauma abdominal: análise de 1888 autopsias médico-legais

fígado11. O TA contuso é aquele no qual não há penetração do agente agressor na cavidade peritoneal. Os efeitos do agente agressor neste caso são transmitidos às vísceras através da parede abdominal, ou por contragolpe e desaceleração. A prevalência de lesões a vísceras abdominais nos casos de trauma contuso é de cerca de 13%, e o baço e o fígado são as estruturas mais lesadas nesta situação9. Considerando a epidemiologia global do TA, a maioria dos casos atendidos em unidades hospitalares é de trauma contuso, mas nas regiões com elevados índices de homicídios, como as grandes cidades brasileiras e suas regiões metropolitanas, o penetrante pode ser mais frequente8,9,11,12. Em torno de 75% dos casos de TA contuso são decorrentes de acidentes de trânsito, com agressões sendo responsáveis por 15% e quedas pelo restante9. A mortalidade média de TA por PAF, de cerca de 7%, é superior à dos casos de lesões por objetos laminados e por trauma contuso13. Nos últimos anos, em paralelo ao aumento da violência interpessoal intencional e não intencional em nosso meio, a incidência de TA abdominal também tem crescido2,11. Nas mortes por causas externas, ou nos casos suspeitos de o serem, é obrigatória por nossa legislação a necropsia médico legal14,15, sendo que nestas situações o preenchimento da declaração de óbito é uma responsabilidade do médico legista16. Os dados dos laudos necroscópicos médico-legais podem fornecer importantes informações no estudo epidemiológico do TA, pois, ao contrário das informações disponíveis no Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) do Ministério da Saúde, contém a descrição detalhada das lesões encontradas, bem como outras informações importantes no contexto do óbito, como dados sobre a pesquisa de teor alcoólico e outras substâncias consumidas previamente à morte, como drogas ilícitas. Além disto, apesar dos avanços dos estudos por imagem, a necropsia permanece o “padrão ouro” para a confirmação de diagnósticos clínico-cirúrgicos, inclusive nos casos de TA7. O ideal, portanto, para uma completa investigação epidemiológica sobre a mortalidade por TA e para as demais causas externas é que os laudos médico -legais sejam uma fonte de informação complementar ao SIM, conforme recomenda a Organização Mundial de Saúde7,17.

583

Considerando a importância do TA, bem como a deficiência de informações nacionais envolvendo estudos necroscópicos com esta causa de morte, esta pesquisa objetivou avaliar seu perfil epidemiológico no Instituto Médico Legal de Belo Horizonte (IML-BH).

MÉTODOS Estudo retrospectivo no qual foram avaliados os laudos de óbitos decorrentes de trauma abdominal necropsiados no IML-BH no período de 1o de janeiro de 2006 a 31 de dezembro de 2011. Localizado na capital do estado de Minas Gerias, o IML-BH é um órgão público vinculado à Polícia Civil, sendo responsável pela investigação médica de todos os óbitos decorrentes de causas externas ocorridos na capital do estado e na maioria dos municípios de sua Região Metropolitana (RMBH). A investigação necroscópica forense de todas as mortes por causas violentas é obrigatória por lei federal no Brasil14. Belo Horizonte (BH) é a sexta cidade mais populosa do Brasil, com população estimada de 2.513.451 habitantes para o ano de 201618. Sua região metropolitana é a terceira mais populosa do país, com população estimada em 5.829.921 habitantes no ano de 201518. Os óbitos analisados neste estudo foram aqueles cuja causa de morte envolveu diretamente TA. Foram incluídos na análise os casos com traumas em outras regiões corporais, como a cabeça, os membros e o tórax, desde que associados ao TA no mecanismo de morte. Foram excluídos do estudo os casos que apresentavam problemas técnicos no preenchimento dos laudos, as duplicatas, os casos cujos tipos de trauma envolvido nos óbitos não puderam ser definidos com precisão, e aqueles nos quais o óbito foi decorrente de trauma ocorrido exclusivamente em outras regiões corporais que não o abdome. A sazonalidade (ano, mês e dia da semana), os dados demográficos (sexo, idade, estado civil, características ocupacionais, cor de pele, e residência), as características dos óbitos (circunstância, tipo de trauma, mecanismo de trauma, procedência, sinais de assistência médica) e os exames complementares (achados toxicológicos e de alcoolemia) destes casos foram analisados. Nem todas estas variáveis estavam

Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): 582-595


Bordoni Óbitos por trauma abdominal: análise de 1888 autopsias médico-legais

584

disponíveis em todos os laudos. Foi considerado que os autopsiados receberam atendimento médico previamente à morte quando eram procedentes de unidades de saúde, quando foram encaminhados juntamente com relatórios médicos ou quando apresentaram sinais de realização de procedimentos médicos recentes, tais como punção vascular, sinais de intubação orotraqueal, feridas cirúrgicas, colocação de drenos, dentre outros. Mesmo nos casos que receberam atendimento médico, não estavam disponíveis os índices de trauma dos autopsiados. Para as análises estatísticas foi utilizado o software STATA versão 9.2. Foram obtidas medidas de frequência, de posição e de tendência central, bem como realizados testes Qui Quadrado e Exato de Fisher para comparação de variáveis qualitativas e Kruskal-Wallis para comparação de variáveis quantitativas, a fim de avaliar possíveis associações. O nível de significância adotado foi de 0,05. O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais, sob o protocolo de número 23100813.2.0000.5119.

RESULTADOS Foram recuperados 1888 laudos de vítimas fatais de trauma abdominal (TA), correspondendo a 5,2% do total de necropsias realizadas no IML-BH no período estudado (2006 a 2011). A causa básica da morte foi hemorragia e suas complicações diretas em 1884 casos, e complicações infecciosas relacionadas ao trauma em quatro. O trauma penetrante (relacionado às ações pérfuro-contundente e cortante/pérfuro-cortante) foi mais comum (78,76%) que o contuso (ação contundente - 401 casos) (Tabela 1). Dos casos de trauma penetrante, o decorrente exclusivamente de ação pérfuro-contundente (projétil de arma de fogo - tiro) foi mais prevalente (89,28%) que o relacionado exclusivamente à ação cortante/pérfuro-cortante (objetos laminados - “armas brancas” ou facadas - 159 casos). A maior proporção de necropsias foi realizada aos domingos (23,94%), nos meses de janeiro (9,75%) e no ano de 2007 (23,41%). O menor número de perícias foi realizado nas sextas-feiras (165

casos), nos meses de setembro (128) e no ano de 2010 (209). A maioria dos indivíduos era do sexo masculino, morena, solteira, tinha até 49 anos de idade (90,79%), estava ativa profissionalmente, apresentava até o segundo grau completo como escolaridade mínima exigida para o exercício de sua profissão e não residia na cidade de Belo Horizonte (Tabela 1). Ressalta-se proporção significativamente maior de necropsiados do sexo masculino, morenos ou negros, solteiros e que residiam em Belo Horizonte (BH) relacionados aos óbitos decorrentes de trauma penetrante se comparado ao trauma contuso (Tabela 1). Também houve proporcionalmente mais homens, solteiros e residentes de BH cujo óbito se relacionou a tiros se comparado com aqueles cujo óbito decorreu de facadas (Tabela 2). A média de idade encontrada na amostra foi de 29,73±12,86 anos e os extremos de idade foram um e 90 anos. A média de idade das vítimas de trauma penetrante foi significativamente menor (27,87±10,62 anos) que a dos óbitos decorrentes de trauma contuso (36,64±17,32 anos) (p<0,001). A média de idade das vítimas de trauma decorrente de tiro foi significativamente menor (27,19±10,15 anos) que a dos óbitos decorrentes de facadas (33,70±12,66) (p<0,001). O homicídio foi a circunstância do óbito mais prevalente (78,55%). Unidades de saúde encaminharam grande parte dos casos para o IML-BH (47,99%), apesar da maioria dos necropsiados não ter sido submetida à realização de procedimentos médicos previamente ao óbito (77,12%) (Figura 1). Para o trauma contuso houve uma proporção significativamente maior de óbitos relacionados a acidentes de trânsito (83,29%) e com sinais de terem recebido assistência médica previamente ao óbito (56,86%) se comparado ao trauma penetrante (Figura 1). Houve proporcionalmente menos indivíduos procedentes de endereços residenciais que morreram por tiro se comparados com aqueles cujo óbito se relacionou a facadas (Tabela 2). Dentre os casos de homicídios, foi observado um maior percentual de pessoas do sexo masculino (92,51%). Os dados obtidos com exames complementares realizados nas vítimas de TA, no que se referem a alcoolemia e uso de drogas ilícitas, podem ser vistos na tabela 3.

Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): 582-595


Bordoni Óbitos por trauma abdominal: análise de 1888 autopsias médico-legais

585

Tabela 1. Características sócio-demográficas das vítimas fatais de trauma abdominal, de acordo com o tipo de trauma (IML-BH, 2006 a 2011).

Trauma penetrante Sexo a Masculino Feminino Faixa Etária a = 18 anos 18 a 29 anos 30 a 39 anos 40 a 49 anos 50 a 59 anos 60 a 69 anos = 70 anos Não especificado Cor da pele a Branco Moreno Negro Não especificado Estado Civil a Solteiro Casado / União estável Viúvo Desquitado ou separado Não especificado Município de residência b Belo Horizonte Outros Não especificado Ativo ocupacionalmente c Sim Não Não especificado Escolaridade exigida para o exercício da profissão a Até o segundo grau completo No mínimo terceiro grau Indefinido

Trauma contuso

Total

N

%

N

%

N

%

1377 110

92,60 7,40

334 67

83,29 16,71

1711 177

90,63 9,37

160 802 329 114 43 19 8 12

10,76 53,93 22,13 7,67 2,89 1,28 0,54 0,81

28 138 81 62 44 19 24 5

6,98 34,41 20,20 15,46 10,97 4,74 5,99 1,25

188 940 410 176 87 38 32 17

9,96 49,79 21,72 9,32 4,61 2,01 1,69 0,90

346 964 171 6

23,27 64,83 11,50 0,40

170 207 24 0

42,39 51,62 5,99 0

516 1171 195 6

27,33 62,02 10,33 0,32

1220 176 8 38 45

82,04 11,84 0,54 2,55 3,03

242 115 16 18 10

60,35 28,68 3,99 4,49 2,49

1462 291 24 56 55

77,44 15,41 1,27 2,97 2,91

695 749 43 1122 319 46

46,74 50,37 2,89 75,45 21,45 3,10

162 229 10 297 91 13

40,4 57,11 2,49 74,07 22,69 3,24

857 978 53 1419 410 59

45,39 51,8 2,81 75,16 21,72 3,12

1115 0 24

74,99 0 1,61

300 11 11

74,82 2,74 2,74

1415 11 35

74,95 0,58 1,85

Do lar/ estudante/ sem ocupação

300

20,17

60

14,96

360

19,07

Não especificado

48

3,23

19

4,74

67

3,55

p= 0,000 ; 0,019 ; 0,581. a

b

c

Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): 582-595


Bordoni Óbitos por trauma abdominal: análise de 1888 autopsias médico-legais

586

Tabela 2. Comparação entre às vítimas de trauma abdominal penetrante, de acordo com o mecanismo do trauma (IML-BH, 2006 a 2011).

Tiros* Sexo a Masculino Feminino Estado Civil b Solteiro Casado Viúvo Desquitado ou separado Residência c Belo Horizonte Outros Local de procedência do cadáver d Endereço residencial Unidade de saúde Via pública Endereço comercial Teor alcoólico-Resultado a Positivo Negativo Exame toxicológico-Resultado a Positivo Negativo

Facadas**

N

%

N

%

1244 80

93,96 6,04

129 30

81,13 18,87

1100 158 7 27

85,14 12,23 0,54 2,09

116 18 1 11

79,45 12,33 0,68 7,53

638 655

49,34 50,66

55 92

37,41 62,59

107 613 563 29

8,16 46,72 42,91 2,21

29 64 63 3

18,24 40,25 39,62 1,89

300 687

30,40 69,60

67 46

59,29 40,71

543 451

54,63 45,37

38 80

32,20 67,80

*Tiros=ação pérfuro-contundente. ** Facadas=ação cortante/pérfuro-cortante. p= a 0,000 ; b 0,002; c 0,006 ; d 0,001.

Figura 1. Circunstâncias dos óbitos decorrentes de trauma abdominal e presença de atendimento médico, de acordo com o tipo de trauma (IML-BH, 2006-2011).

CRO= Circunstância do óbito; HMC= Homicídios; SUC= Suicídios; AT= Acidentes de trânsito; OA= Outros acidentes; NA= Dado indisponível; LP= Local de procedência do cadáver; ER= Endereço residencial; US= Unidade de saúde; VP= Via pública; EC= Endereço comercial; AM= Sinais de atendimento médico; PM= Sinais de realização de procedimentos médicos; p= a 0,000; b 0,007.

Houve proporcionalmente mais lesões hepáticas e esplênicas no trauma contuso (315 e 170 casos, respectivamente) que no trauma penetrante (1293 e 382 casos,

respectivamente) (p=0,000 para ambos) (Figura 2). Apesar do órgão abdominal mais lesado no trauma penetrante ter sido o fígado, houve predominantemente mais lesões nos intestinos (853 casos), no estômago (351 casos) e nos vasos sanguíneos (312 casos) de indivíduos vítimas de trauma penetrante se comparado ao trauma contuso (75, 17 e 31 casos, respectivamente) (p=0,000 para todas as variáveis). Os rins foram proporcionalmente mais lesados nos casos decorrentes de facadas (17 casos) se comparado com os relacionados a tiro (82 necropsiados) (p=0,04). As lesões intestinais foram mais comuns nos tiros (709 casos) que nas facadas (69 casos) (p=0,006). Ressalta-se que lesões concomitantes em mais de um órgão abdominal foram observadas em alguns indivíduos. Foram observadas lesões na cabeça em 347 casos e lesões em órgãos torácicos em 1503 indivíduos. Apesar dos pulmões terem sido os órgãos extra-abdominais mais lesados em todas os mecanismos de óbito, foram observadas

Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): 582-595


Bordoni Óbitos por trauma abdominal: análise de 1888 autopsias médico-legais

587

proporcionalmente mais lesões na cabeça e no coração das vítimas de trauma penetrante (346 e 722 casos, respectivamente) que nas vítimas de trauma contuso (49 e 102 casos, respectivamente) (p=0,000 para ambas) (Figura 3). Mesmo com a presença destas lesões associadas, as mesmas não foram atribuídas pelos legistas como responsáveis exclusivamente pelo óbito. Ressalta-se que havia lesões concomitantes em mais de um segmento corporal em alguns periciados e que foram observadas lesões em múltiplos órgãos em alguns indivíduos. Para o trauma contuso, tanto nos casos que apresentaram lesão hepática como nos com lesão esplênica, as fraturas de membros mais frequentemente encontradas fo-

ram as de membros inferiores, em especial as de fêmur (49 casos/15,6% e 24 casos/14,2%, respectivamente) e as de tíbia/fíbula (39 casos/12,4% e 18 casos/10,6%, respectivamente). A média de número de lesões de entrada de projéteis de arma de fogo (PAF) no abdome foi de 1,33±1,28, sendo a mediana de uma entrada, primeiro quartil de uma entrada e terceiro quartil de duas entradas. O maior número de lesões de entrada observadas em um mesmo indivíduo no abdome e/ou região torácica foram 15. A média de feridas produzidas por facadas foi de 2,76±4,41. Ressalta-se que entradas de PAF e de facadas localizadas no tórax também foram responsáveis por lesões em órgãos abdominais.

Tabela 3. Informações relacionadas aos exames complementares colhidos nas vítimas fatais de trauma abdominal, de acordo com o tipo de trauma (IML-BH, 2006 a 2011).

Trauma penetrante N % Teor alcoólico a Pesquisado Não pesquisado Teor alcoólico - Resultado b Positivo Negativo Não especificado Exame toxicológico c Pesquisado Não pesquisado Exame toxicológico - Resultado c Positivo Negativo Não especificado

Trauma contuso

N

%

N

Total

%

1102 385

74,11 25,89

329 72

82,04 17,96

1431 457

75,79 24,21

367 734 1

33,30 66,61 0,09

117 212 0

35,56 64,44 0

484 946 1

33,82 66,11 0,07

1115 372

74,98 25,02

186 215

46,38 53,62

1301 587

68,91 31,09

583 531 1

52,29 47,62 0.09

32 154 0

17,20 82,80 0

615 685 1

47,27 52,65 0,08

p= a 0,001 ;b 0,453 ; c 0,000.

Figura 2. Lesões de órgãos abdominais nas vítimas fatais de traumatismo abdominal, de acordo com o mecanismo de trauma (IML-BH, 20062011).

Figura 3. Lesões de órgãos torácicos nas vítimas fatais de traumatismo abdominal, de acordo com o mecanismo de trauma (IML-BH, 20062011).

Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): 582-595


Bordoni Óbitos por trauma abdominal: análise de 1888 autopsias médico-legais

588

DISCUSSÃO Em nossa amostra o trauma penetrante foi bem mais frequente (78,8%) que o contuso. Estudo realizado com vítimas de TA submetidas à laparotomia exploradora na cidade de Florianópolis também indicou que a maioria (68,6%) dos casos relacionava-se à trauma penetrante19. Entretanto, estes percentuais variam quando são observados dados de cidades e de países distintos. Estudos retrospectivos com vítimas de TA na cidade portuguesa do Porto e em Katmandu, no Nepal, indicaram que 85,3% e 82,5% eram casos de trauma contuso, respectivamente20,21. Os percentuais quase inversos observados nesses países se comparado à nossa amostra refletem as diferentes circunstâncias relacionadas ao TA em cada localidade. A maioria dos casos de TA do IML-BH estavam relacionados a homicídios (78,6%), em especial os casos de trauma penetrante, enquanto no estudo português os acidentes de trânsito e as quedas foram os mais prevalentes (76,1%), e no estudo nepalês os casos de acidentes foram maioria (87,5%), situações estas mais relacionadas ao trauma contuso20,21. Além disto, nossa amostra consistiu apenas de casos fatais enquanto os dados portugueses também consideraram os que sobreviveram, e o trauma penetrante apresenta maior mortalidade média20. Considerando todos os casos de trauma penetrante que recebem atendimento médico, os relacionados à lesões produzidas por armas brancas (facadas) são, de forma geral, mais frequentes que os casos relacionados a lesões por projetis de arma de fogo (PAF) - tiro12. Porém, na amostra do IML-BH, bem como nos dados do estudo de Florianópolis19, foi observado que o trauma por PAF foi mais frequente que o produzido por armas brancas. A maior proporção de casos de tiro no IML-BH dentre o trauma penetrante se justifica pelo fato de que lesões abdominais por PAF representam até 90% da mortalidade no TA penetrante13. Por transferirem maior energia cinética para os órgãos e tecidos, o trauma abdominal por PAF perfaz uma taxa de mortalidade cerca de oito vezes maior que a relativa às lesões por armas brancas22. Apesar de nos casos do IML-BH o trauma penetrante por PAF ter representado um percentual superior ao encontrado no estudo florianopolitano (89,3% e 75,6%, respectivamente)19, no estudo catarinense também foram avaliados os pacientes que sobreviveram ao trauma (89,8% dos que

foram operados), o que pode justificar essa diferença19. A maioria dos indivíduos necropsiados no IML-BH era do sexo masculino (90,3%), sendo a média de idade encontrada de 34 anos. No estudo realizado na cidade do Porto, o sexo masculino também foi mais prevalente (74,2%) e a média etária foi de 42,6 anos20. A maior prevalência masculina e a menor média etária observadas em nossa amostra são reflexos da grande proporção de homicídios e de trauma penetrante dentre os casos do IML-BH, situações nas quais as vítimas do sexo masculino e os mais jovens são mais comumente observados2. Ressalta-se que nos dados portugueses a circunstância de trauma mais frequente foi o acidente de trânsito, que abrange faixa etária mais ampla e maior contingente feminino2,20. Em estudo do tipo caso-controle realizado na cidade de Curitiba foi observado que nos óbitos por TA contuso os homens perfizeram 77,4% dos casos e a média etária observada foi de 33,2 anos23, dados semelhantes ao encontrado na nossa amostra se considerados apenas os casos de TA contuso (83,29% homens e média etária de 36,64 anos). No trabalho envolvendo vítimas de homicídio na Cidade do Cabo, 90,2% dos casos eram homens, percentual praticamente idêntico ao de nossa amostra24. No período de 2002 a 2012 o número de homicídios registrados no Brasil passou de 49.695 para 56.337, um aumento de 13,4%2. Em Minas Gerais o aumento dos homicídios nesse mesmo período foi de 7,1%2. Para o ano de 2012, Belo Horizonte teve uma taxa total de homicídios de 40,6 por 100 mil habitantes, mas quando considerados apenas os homicídios em menores de 29 anos a taxa é mais que o dobro (91,9/100 mil)2. A relação entre o TA e o sexo masculino, especialmente nos casos de homicídios por PAF, se deve ao fato de que os homens se envolvem mais com crimes com a utilização de armas de fogo (amplamente disponíveis no nosso meio), além de consumirem proporcionalmente mais álcool e drogas ilícitas que as mulheres, fatores que propiciam o aumento da agressividade e a adoção de comportamentos de risco para violência2,21. Em 2012, a taxa nacional de 54,3 homicídios por 100 mil habitantes do sexo masculino era cerca de dez vezes superior à feminina (4,8/100 mil)2. Destacase que, enquanto as mulheres corresponderam a apenas 6% das vítimas de tiro em nossa amostra, foram 18,9% das vítimas de facadas, o que pode sugerir a passionalidade das agressões contra as mulheres, que ocorrem com

Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): 582-595


Bordoni Óbitos por trauma abdominal: análise de 1888 autopsias médico-legais

frequência no âmbito doméstico, onde as armas brancas são de fácil acesso para o agressor25. Enquanto quase a metade dos homicídios masculinos acontece em via pública, menos de um terço dos homicídios femininos ocorre neste local, sendo o domicílio da vítima o local de 27,1% dos homicídios de mulheres25. Tais dados, em conjunto, também podem justificar a maior proporção de indivíduos procedentes de endereços residenciais que morreram por facadas que foi encontrada na nossa amostra se comparados com aqueles cujo óbito se relacionou a tiros. Apenas 1,16% dos casos de homicídios com TA necropsiados no IML-BH envolveu trauma contuso. Estudo sul-africano com vítimas de homicídio por trauma contuso apontou que, ainda que 20% apresentassem algum tipo de lesão abdominal, em apenas 7% não havia importantes lesões cranianas associadas24. Casuística tunisiana com dados de homicídios no período de 2005 a 2014 indicou que o trauma contuso foi o segundo mecanismo de óbito mais comumente empregado (24,8%)26. A maioria dos necropsiados (90,79%) tinha até 49 anos de idade (cerca de 50% na faixa etária entre 18 e 29 anos), o que pode se relacionar ao fato da maioria dos indivíduos ser solteira. A média de idade das vítimas de trauma penetrante (27,87 anos), relacionado aos homicídios, foi significativamente menor que a dos óbitos decorrentes de trauma contuso (36,64 anos), relacionado aos acidentes de trânsito, o que encontra amplo reflexo nas estatísticas nacionais de mortalidade por causas externas. Ao considerarmos as mortes de menores de 29 anos ocorridas no Brasil, em 2012, 71,1% foram decorrentes de causas externas, sendo 38,7% por homicídios2. A maior parte dos periciados apresentava pele morena, tanto nos casos de trauma penetrante (64,8%) quanto nos traumas contusos (51,6%). Estudo feito na cidade de Salvador com óbitos por causas externas de 1998 a 2003 indicou que os homens de pele morena perdem mais anos potenciais de vida por violência que a população negra e branca27. Tais diferenças observadas nos anos potenciais de vida perdida por 100.000 habitantes entre os diferentes grupos de cor da pele se mantiveram mesmo após a padronização por idade, e os homens morenos e negros, nesta ordem, morreram mais precocemente por todos os tipos de causas externas de óbito27. Os brancos tendem a apresentar melhor escolaridade média que os morenos e negros, melhor nível socioeconômico, melhor

589

acesso a medidas de promoção de saúde e também menor exposição à violência27. Os dias que compreendem o final de semana concentram a maior parte dos casos de mortes externas, em especial os homicídios, em diversos estudos24,28-30. Em nossa amostra, onde a circunstância do óbito foi predominantemente o homicídio, quase um quarto (23,9%) das autopsias ocorreu no domingo. Dados epidemiológicos com homicídios ocorridos no estado de São Paulo, na cidade sul-africana do Cabo e na cidade baiana de Ilhéus indicaram que o domingo também concentrou o maior número proporcional de casos (20%, 23,7% e 32%, respectivamente), o que corrobora que o final de semana é o período de maior exposição a fatores de risco para a violência, como o consumo de álcool e drogas ilícitas, bem como a permanência em ambientes propícios a conflitos interpessoais28. O mesmo raciocínio se aplica aos de maior temperatura média e com dias mais longos, com destaque para janeiro, que concentrou 9,8% dos casos do IML-BH. Casuística do Hospital Estadual Getúlio Vargas da cidade do Rio de Janeiro (HGV-RJ) com 1688 pacientes operados com TA fechado indicou que o baço foi o órgão abdominal mais lesado, seguido do fígado, dos intestinos (delgado e grosso), da bexiga e dos rins11. Estudo catarinense com pacientes vítimas de TA submetidos à laparotomia exploradora indicou o dobro de lesões esplênicas em relação às hepáticas no trauma contuso19. Nos dados do IML-BH, o fígado foi a víscera mais lesada no TA contuso, com o baço em segundo lugar, seguido dos intestinos e de grandes vasos abdominais. De maneira semelhante, outro estudo necroscópico (nepalês) também indicou maior percentual de lesões hepáticas (57,5%) em relação às esplênicas (37,5%)10. Lesões hepáticas produzem hemorragias potencialmente mais volumosas que as esplênicas e, como nossa casuística envolveu apenas indivíduos que morreram, explica-se o percentual consideravelmente superior de lesões hepáticas. Estudo caso-controle com vítimas de TA contuso que receberam atendimento médico evidenciou que para a maior parte dos óbitos precedidos de instabilidade hemodinâmica havia lesões de vísceras maciças abdominais23. O estudo retrospectivo com politraumatizados que apresentaram traumatismo crânio-encefálico grave demonstrou que o fígado foi a víscera abdominal mais lesada nos casos com

Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): 582-595


Bordoni Óbitos por trauma abdominal: análise de 1888 autopsias médico-legais

590

TA associado e sinalizou que a instabilidade hemodinâmica à admissão hospitalar indicou um risco aumentado em seis vezes para a presença de lesões de vísceras abdominais se comparado aos pacientes estáveis hemodinamicamente6. E a hemorragia, com suas complicações diretas, foi responsável pela quase totalidade dos óbitos em nossa amostra (1884 casos). Nos casos de TA contuso necropsiados no IML-BH foram observadas fraturas de fêmur em 15,6% dos indivíduos com lesões hepáticas e em 14,2% dos casos com lesões esplênicas. A fratura de fêmur foi à lesão óssea mais frequentemente associada a lesões de vísceras abdominais em nossos dados, o que é amplamente corroborado pela literatura. Revisão sistemática com 10.757 pacientes com trauma contuso indicou que a presença concomitante de fratura femoral aumentava o risco relativo de lesão visceral abdominal em 2,9 vezes9. Também foi observado risco de lesão visceral abdominal aumentado em 58 vezes quando havia lesões ortopédicas de tratamento operatório nos pacientes politraumatizados com traumatismo crânio-encefálico6. O percentual de 8% de lesões em grandes vasos abdominais (arteriais e venosos) observado na nossa amostra apresentou-se maior que o encontrado na casuística carioca dos casos operados por TA fechado (0,7%)11, mas a gravidade da perda volêmica nos casos necropsiados explica sua maior prevalência em nossos dados. A segunda circunstância mais comum de morte nos dados do IML-BH foram os acidentes de trânsito, sendo todos os óbitos por TA neste grupo decorrentes de trauma contuso. Os intestinos (em especial o delgado) são as vísceras ocas abdominais mais lesadas no TA contuso, sendo afetados em até 3% dos casos31,32. Estudo americano multicêntrico prospectivo indicou que vítimas de acidentes de trânsito apresentam chance 1,5 vezes maior de apresentar lesão de vísceras ocas abdominais que em outros mecanismos de trauma contuso32. Além disso, o percentual de mortalidade varia em torno de 15% para lesões de intestino delgado e em torno de 19% para lesões de reto33. Tais dados, em conjunto, corroboram o que foi observado em nossa amostra, onde foi encontrado alto percentual de lesões intestinais no TA contuso (19%), o que reflete grandes transferências de energia nos acidentes de trânsito nos casos fatais. Para

os casos de trauma contuso com lesões de vísceras ocas abdominais isoladas, o estudo caso-controle paranaense indicou que ser esse um fator de bom prognóstico, mesmo nas lesões que demandem intervenção cirúrgica23. Ou seja, geralmente nos casos fatais de TA contuso, outras lesões que não as de vísceras ocas são as responsáveis pelo óbito. Isto foi observado em nossa amostra, onde as lesões de órgãos intestinais no TA contuso estavam geralmente associadas à outras lesões viscerais, uma vez que em nenhum desses caso a causa da morte foi exclusivamente determinada por lesão intestinal. Lesões gástricas no TA contuso são observadas em até 1,7% dos casos, baixo percentual explicado pela posição anatômica relativamente protegida deste órgão33,34. Lesões gástricas por trauma contuso, ainda que relativamente raras, apresentam alto percentual de mortalidade, variando de 28% a 66%31-33. Isso justifica o percentual mais elevado (4%) observado nos dados do IML-BH, pois foram estudados apenas os casos fatais, naturalmente mais graves. Por apresentar posição protegida é necessária maior transferência de energia para se produzir uma lesão gástrica, sendo que em cerca de 95% dos casos há outras lesões associadas, como de baço e de pulmões33-35. Da mesma forma que para as lesões intestinais, não houve óbitos exclusivos por lesão gástrica em nossos dados. Os órgãos mais lesados nos casos de TA penetrante necropsiados no IML-BH foram o fígado seguido dos intestinos, tanto nas vítimas de PAF como nas de armas brancas. Ainda que haja variações regionais, epidemiologicamente se observa o inverso, com os intestinos mais lesados que o fígado neste tipo de trauma12,13,19. Casuística do HGV-RJ com 4478 pacientes operados por TA penetrante indicou que os intestinos (duodeno, jejuno, íleo e colo) foram os órgãos abdominais mais lesados, seguidos do fígado, do estômago e dos rins11. O mesmo foi observado em estudo florianopolitano19. Lesões hepáticas por PAF apresentam taxas de mortalidade mais altas que as lesões intestinais13,36, podendo atingir 22% nos casos de tiro e 8% nos casos de facadas36, o que explica sua grande prevalência nas necropsias de TA penetrante do IML-BH. Apesar do fígado ter sido o órgão abdominal mais lesado no TA penetrante da nossa amostra, houve predominantemente mais lesões nos intestinos, no estômago e nos grandes vasos abdominais de indivíduos víti-

Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): 582-595


Bordoni Óbitos por trauma abdominal: análise de 1888 autopsias médico-legais

mas de trauma penetrante se comparados às vítimas de trauma contuso. Ressalta-se que lesões hepáticas isoladas por PAF não são comuns, estando normalmente associadas a outras lesões, particularmente do pulmão direito, diafragma, rim direito e intestino delgado37. Em nossa amostra, 81% das vítimas de tiro apresentavam lesão pulmonar associada ao trauma abdominal. Lesões vasculares abdominais por trauma penetrante, principalmente as localizadas na porção superior do abdome, apresentam alto índice de mortalidade por produzirem hemorragia maciça e também por apresentarem elevada incidência de lesões associadas38. As taxas de mortalidade de lesões vasculares abdominais podem atingir 53% nos casos de tiro e 32% nos casos de facadas36. Nos dados do HGV-RJ foi observado um percentual baixo de lesões de grandes vasos abdominais no trauma aberto, com apenas 2,5% dos casos apresentando lesões de veia cava inferior e percentuais inferiores com lesões de outros vasos abdominais importantes11. No estudo de Florianópolis com pacientes operados por TA penetrante foram observadas lesões vasculares em 5,4% dos casos19. Ressalta-se que os dados cariocas e florianopolitanos envolviam tanto os pacientes que faleceram quanto os que se recuperaram dos procedimentos cirúrgicos. Já em nossa amostra foram observadas lesões de grandes vasos arteriais ou venosos abdominais em proporções maiores (18% das vítimas de tiro e 23% das vítimas de facadas), pois a principal causa imediata de morte no TA é a perda volêmica. A média do número de feridas de entrada de PAF que provocaram lesões a vísceras abdominais foi de 1,3 e a média de facadas foi de 2,8. Múltiplas facadas são encontradas em até um terço dos pacientes que recebem atendimento médico por este tipo de trauma12. Como a transferência de energia cinética para os tecidos é bem maior nas lesões por PAF13, justifica-se o número menor de perfurações suficientes para provocar lesões graves que cursaram com o óbito. Um dos reflexos disto é que os rins, estruturas retroperitoneais e, portanto, mais profundas, foram proporcionalmente mais lesados nos casos decorrentes de facadas se comparado com os relacionados a tiro. A proporção de 33,8% de positividade nas alcoolemias pesquisada na nossa amostra foi similar à encontrada no estudo retrospectivo que utilizou dados

591

de todas as mortes violentas ocorridas no estado de São Paulo em 2006 (36,9%)39. Tal dado pode indicar traços culturais comuns relacionados ao consumo desta substância entre diferentes unidades da federação. A média de alcoolemia no estudo paulista (18dg/L) foi superior à encontrada em nossa amostra (15,3dg/L), apesar de ter envolvido uma área geográfica maior e todas as causas de mortes externas39. Outro estudo, feito apenas com dados da cidade de São Paulo e tendo como base 2042 vítimas de homicídio, encontrou positividade para álcool etílico em 43% dos casos, com média de 15,5dg/ L40, praticamente o mesmo valor médio de nossos dados. A maior parte dos casos de TA contuso do IML-BH apresentou média de teor alcoólico superior (18,54dg/L). Sabendo que tais casos se relacionaram a acidentes de trânsito, ressalta-se a provável associação entre o consumo de álcool e esta circunstância de morte, o que já foi amplamente descrito na literatura41. Nos dados do IML -BH também foram observadas proporcionalmente mais alcoolemias positivas e com médias maiores (20,4dg/L) nos óbitos relacionados a facadas que nas vítimas de tiro (12,17dg/L), o que também foi observado no estudo com vítimas de homicídio na cidade de São Paulo40. As agressões interpessoais com o uso de armas brancas em geral envolvem mais passionalidade que a violência relacionada a armas de fogo e, neste contexto, relaciona-se à maior média de alcoolemia40. O álcool é a substância mais comumente encontrada em análises toxicológicas forenses e é importante fator de risco para mortes violentas, estando envolvido diretamente em até 50% desses óbitos39,41. Ainda que a embriaguez alcoólica constitua uma síndrome de diagnóstico essencialmente clínico e não laboratorial, com uma alcoolemia de 15dg/L a maioria das pessoas apresentará importantes alterações neurológicas, como instabilidade emocional, perda do raciocínio crítico, déficits variáveis de memória, sonolência e lentificação motora, entre outros41. Estes efeitos colocam o indivíduo em risco para comportamentos violentos ou para a negligência com situações de potencial risco, como acidentes e agressões39,41. As drogas mais comumente encontradas nas pesquisas toxicológicas do IML-BH foram a cocaína e maconha, drogas ilícitas mais consumidas no Brasil42,43. De forma similar, no estudo realizado com dados do SIM e do IML-BH, que avaliou casos de homicídios ocorridos em

Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): 582-595


Bordoni Óbitos por trauma abdominal: análise de 1888 autopsias médico-legais

592

Belo Horizonte no período de 2000 a 2009, foi observado que a cocaína foi a droga ilícita mais encontrada43. Metanálise com 28.868 exames toxicológicos de 30.482 vítimas de homicídio em cinco países apontou que a cocaína foi a droga ilícita mais frequente (11% dos casos), seguida da maconha (6%), estando a cocaína relacionada a um risco maior de morte por PAF44. De forma semelhante, nos dados do IML-BH houve proporcionalmente mais resultados positivos nos exames toxicológicos de indivíduos que morreram por tiro se comparados com aqueles cujo óbito se relacionou a facadas. O elevado percentual de casos positivos para cocaína em nossa amostra (40,9%) foi superior ao encontrado em vítimas de homicídio da cidade americana de Nova Iorque (31%)45, foi quase o dobro do percentual encontrado nas vítimas de homicídio no estado americano do Colorado (20,9%)46 e foi quase o quádruplo do encontrado na metanálise com os dados de cinco diferentes países44. Ainda que nosso estudo tenha sido feito em um grupo mais específico de indivíduos, ressalta-se a relação entre cocaína e morte violenta, seja em casos de homicídio como em casos de acidentes ou suicídios46. O encontro de 20 indivíduos com exame toxicológico simultaneamente positivo para cocaína e maconha reafirma a associação entre estas duas drogas e mortes violentas46. O

consumo de drogas ilícitas é um importante fator de risco para óbitos decorrentes de causas externas, não apenas por seus efeitos no sistema nervoso central e consequentes alterações de comportamento, mas também por expor o usuário a situações de violência relacionadas à aquisição e comercialização da substância43. Apesar de haver dados de que os consumos brasileiro e americano de maconha são maiores que os de cocaína, os efeitos estimulantes desta no sistema nervoso central, diferentes dos efeitos predominantemente inibitórios da maconha, predispõem mais o usuário a se expor a situações de violência43,46,47. Como importantes limitações deste estudo devem ser destacadas que as informações foram colhidas em fontes secundárias, que não estavam disponíveis nos laudos avaliados, as informações sobre o histórico detalhado das circunstâncias das mortes, que a extrapolação das conclusões deve ser vista com critério, pois os dados foram obtidos de uma região geográfica específica e que há particularidades administrativas e técnicas envolvendo o funcionamento de diferentes Institutos Médico Legais nos diferentes estados brasileiros e em outros países, o que influencia quais casos são direcionados para necropsia, em como são realizadas as necropsias e como são confeccionados os laudos.

A B S T R A C T Objective: to evaluate the epidemiological profile of deaths due to abdominal trauma at the Forensic Medicine Institute of Belo Horizonte, MG - Brazil. Methods: we conducted a retrospective study of the reports of deaths due to abdominal trauma autopsied from 2006 to 2011. Results: we analyzed 1.888 necropsy reports related to abdominal trauma. Penetrating trauma was more common than blunt one and gunshot wounds were more prevalent than stab wounds. Most of the individuals were male, brown-skinned, single and occupationally active. The median age was 34 years. The abdominal organs most injured in the penetrating trauma were the liver and the intestines, and in blunt trauma, the liver and the spleen. Homicide was the most prevalent circumstance of death, followed by traffic accidents, and almost half of the cases were referred to the Forensic Medicine Institute by a health unit. The blood alcohol test was positive in a third of the necropsies where it was performed. Cocaine and marijuana were the most commonly found substances in toxicology studies. Conclusion: in this sample. there was a predominance of penetrating abdominal trauma in young, brown and single men, the liver being the most injured organ. Keywords: Autopsy. Forensic Medicine. Homicide. Abdominal Injuries.

REFERÊNCIAS 1.

2.

Gonsaga RAT, Rimoli CF, Pires EA, Zogheib FS, Fujino MVT, Cunha MB. Avaliação da mortalidade por causas externas. Rev Col Bras Cir. 2012; 39(4):263-7.

Waiselfisz JJ. Os jovens do Brasil: mapa da violência 2014 [Internet]. Brasília: Secretaria-Geral da Presidência da República: Secretaria Nacional de Juventude: Secretaria de Políticas de Promoção da Igualdade Racial; 2014. [citado 2017 jun 28].

Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): 582-595


Bordoni Óbitos por trauma abdominal: análise de 1888 autopsias médico-legais

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

Disponível em: http://www.mapadaviolencia.org.br/ pdf2014/Mapa2014_JovensBrasil.pdf Evans JA, van Wessem KJ, McDougall D, Lee KA, Lyons T, Balogh ZJ. Epidemiology of traumatic deaths: comprehensive population-based assessment. World J Surg. 2010;34(1):158-63. Teixeira PG, Inaba K, Hadjizacharia P, Brown C, Salim A, Rhee P, et al. Preventable or potentially preventable mortality at a mature trauma center. J Trauma. 2007; 63(6):1338-46. Parreira JG, Oliari CB, Malpaga JM, Perlingeiro JA, Soldá SC, Assef JC. Severity and treatment of “occult” intra-abdominal injuries in blunt trauma victims. Injury. 2016;47(1):89-93. Parreira JG, Coimbra R, Rasslan S, Ruiz DE. Politraumatizados com trauma craniencefálico grave: importância das lesões abdominais associadas. Rev Col Bras Cir. 2001;28(5):336-41. Jansen JO, Yule SR, Loudon MA. Investigation of blunt abdominal trauma. BMJ. 2008; 336(7650):93842. Diercks DB, Clarke S. Initial evaluation and management of blunt abdominal trauma in adults. Moreira ME, ed. Waltham (MA): UpToDate; c2016 [updated 2016 Jul 6; cited 2017 Jun 5]: Available from: http://www.uptodate.com/pt/home Nishijima DK, Simel DL, Wisner DH, Holmes JF. Does this adult patient have a blunt intra-abdominal injury? JAMA. 2012;307(14):1517-27. Subedi N, Yadav BN, Jha S, Gurung S, Pradhan A. autopsy study of liver injuries in a tertiary referral centre of eastern Nepal. J Clin Diagn Res. 2013;7(8):1686-8. Freire E, Freire MA, Malvezzi A. Trauma do abdome. In: Freire E. Trauma - a doença do século. São Paulo: Atheneu; 2001. p. 1513-36. Colwell C, Moore EE. Moreira ME. Initial evaluation and management of abdominal stab wounds in adults. Moreira ME, ed. Waltham (MA): UpToDate; c2016 [updated 2016 Oct 3; cited 2017 Jun 5]: Available from: http://www.uptodate.com/pt/ homeUpToDate Colwell C, Moore EE. Section Editor: Moreira ME. Initial evaluation and management of abdominal gunshot wounds in adults. Moreira ME, ed. Waltham (MA): UpToDate; c2016 [updated 2016 Dec 3; cited

593

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

2017 Jun 5]: Available from: http://www.uptodate. com/pt/homeUpToDate Hercules HC. Causa Jurídica da Morte. In: Hercules HC. Medicina legal - texto e atlas. 2a ed. São Paulo: Atheneu; 2014. p.123-43. Brasil. Presidência da República. Casa Civil - Subchefia para Assuntos Jurídicos. Decreto-lei 3.689, de 03 de outubro de 1941 - Código de Processo Penal. D.O.U de 13 de outubro de 1941 (retificado em 24 de outubro de 1941). Acesso em 2017 Mar 26. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/ decreto-lei/Del3689.htm. Conselho Federal de Medicina. Resolução número 1.779 de 05 de Dezembro de 2005 - Regulamenta a responsabilidade médica no fornecimento da Declaração de Óbito. D.O.U de 05 de dezembro de 2005; seção 1, p.121. Acesso em 2017 Mar 26. Disponível em: http://www.portalmedico.org.br/ resolucoes/cfm/2005/1779_2005.htm. Holder Y, Peden M, Krug E, Lund J, Gururaj G, Kobusingye O, editors. Injury surveillance guidelines. Geneva: World Health Organization; 2001. [cited 2017 May 5]. Available from: http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/42451/1/9241591331.pdf Brasil. IBGE. Estimativas da população residente nos municípios brasileiros. [citado 2016 Jun 6]. Disponível em: http://www.ibge.gov.br Kruel NF, Oliveira VL, Oliveira VL, Honorato RD, Pinatti BD, Leão FR. Perfil epidemiológico de trauma abdominal submetido à laparotomia exploradora. ABCD Arq Bras Cir Dig. 2007;20(2):106-10. Leite S, Taveira-Gomes A, Sousa H. Lesão visceral em trauma abdominal: um estudo retrospetivo. Acta Med Port. 2013;26(6):725-30. Subedi N, Yadav BN, Jha S, Paudel IS, Regmi R. A profile of abdominal and pelvic injuries in medicolegal autopsy. J Forensic Leg Med. 2013;20(6):792-6. Zafar SN, Rushing A, Haut ER, Kisat MT, Villegas CV, Chi A, et al. Outcome of selective non-operative management of penetrating abdominal injuries from the North American National Trauma Database. Br J Surg. 2012;99 Suppl 1:155S-64S. Pimentel SK, Sawczyn GV, Mazepa MM, Rosa FGG, Nars A, Collaço IA. Fatores de risco para óbito no trauma abdominal fechado com abordagem

Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): 582-595


Bordoni Óbitos por trauma abdominal: análise de 1888 autopsias médico-legais

594

24.

25.

26.

27.

28. 29.

30.

31.

32.

33. 34.

cirúrgica. Rev Col Bras Cir. 2015;42(4):259-64. Clark C, Mole CG, Heyns M. Patterns of blunt force homicide in the West Metropole of the City of Cape Town, South Africa. S Afr J Sci. 2017;113(5/6):1-6. Waiselfisz JJ. Mapa da violência 2015: homicídios de mulheres no Brasil. Faculdade Latino-Americana de Ciências Sociais. Brasília: FLACSO; 2015 [citado 2016 Jun 17]. Disponível em: http://www.mapadaviolencia. org.br/pdf2015/MapaViolencia_2015_mulheres.pdf Ben Khelil M, Farhani F, Harzallah H, Allouche M, Gharbaoui M, Banasr A, et al. Patterns of homicide in North Tunisia: a 10-year study (2005-2014). Inj Prev. 2017 Feb 9 [Epub ahead of print]. Araújo EM, Costa MCN, Hogan VK, Mota ELA, Araújo TM, Oliveira NF. Diferenciais de raça/cor da pele em anos potenciais de vida perdidos por causas externas. Rev Saúde Pública. 2009;43(3):405-41. Maia PB. Vinte anos de homicídios no estado de São Paulo. São Paulo Perspec. 1999;13(4):121-9. Batista AS, França KCB, Berdet M, Pinto MAB. Metropolização, homicídios e segurança pública na área metropolitana de Brasília: o município de Águas Lindas de Goiás. Soc Estado. 2016;31(2):433-57. Guirra GCS, Souza LE, Moreau MS. Análise da distribuição espacial de homicídios na zona urbana de Ilhéus - BA. In: X Semana de Geografia da Universidade Estadual da Bahia (UESB). Anais... Ilhéus: UESB; 2011. p. 1-17 [citado em 2017 Jun 6]. Disponível em: http://www.uesb.br/eventos/ebg/ anais/2i.pdf Benjamin E. Traumatic gastrointestinal injury in the adult patient. Bulger EM, ed. Waltham (MA): UpToDate; c2017 [updated 2017 Jan 27; cited 2017 Jun 5]: Available from: http://www.uptodate.com/pt/ home Watts DD, Fakhry SM; EAST Multi-Institutional Hollow Viscus Injury Research Group. Incidence of hollow viscus injury in blunt trauma: an analysis from 275,557 trauma admissions from the east multiinstitutional trial. J Trauma. 2003; 54(2):289-94. Erratum in: J Trauma. 2003;54(4):749. Oncel D, Malinoski D, Brown C, Demetriades D, Salim A. Blunt gastric injuries. Am Surg. 2007;73(9):880-3. Bruscagin V, Coimbra R, Rasslan S, Abrantes WL, Souza HP, Neto G, et al. Blunt gastric injury. A

35.

36.

37.

38. 39.

40.

41.

42.

43.

44.

45.

46.

multicentre experience. Injury. 2001;32(10):761-4. Nance ML, Peden GW, Shapiro MB, Kauder DR, Rotondo MF, Schwab CW. Solid viscus injury predicts major hollow viscus injury in blunt abdominal trauma. J Trauma.1997;43(4):618-22. Wilson RF, Walt AJ. Injuries do the liver and biliary tract. In: Wilson RF, Walt AJ. Management of trauma: pitfalls and practice. 2nd ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 1996. p. 449-72. Starling SV, Azevedo CI, Santana AV, Rodrigues BL, Drumond DAF. Lesão hepática isolada por arma de fogo: é possível realizar tratamento não operatório? Rev Col Bras Cir. 2015;42(4):238-43. Fraga GP, Mantovani M, Hirano ES, Leal RF. Trauma da Veia Porta. Rev Col Bras Cir. 2003;30(1):43-50. Sinagawa DM, Godoy CD, Ponce JC, Andreuccetti G, Carvalho DG, Muñoz DR, Leyton V. Uso de álcool por vítimas de morte violenta no Estado de São Paulo. Saúde, Ética & Justiça. 2008;13(2):65-71. Andreuccetti G, Carvalho HB, Ponce JC, Carvalho DG, Kahn T, Muñoz DR, et al. Alcohol consumption in homicide victims in the city of São Paulo. Addiction. 2009;104(12):1998-2006. Spitz WU. Forensic aspects of alcohol. In: Spitz WU, Spitz DJ. Spitz and Fisher’s medicolegal investigation of death: guidelines for the application of pathology to crime investigation. 4th ed. Springfield: Charles C Thomas; 2006. p. 1218-29. Minayo MCS, Deslandes SF. A complexidade das relações entre drogas, álcool e violência. Cad Saúde Públ. 1998;14(1):35-42. Drumond EF, Souza HNF, Hang-Costa TA. Homicídios, álcool e drogas em Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil, 2000-2009. Epidemiol Serv Saúde. 2015;24(4):607-13. Kuhns JB, Wilson DB, Maguire ER, Ainsworth SA, Clodfelter TA. A meta-analysis of marijuana, cocaine and opiate toxicology study findings among homicide victims. Addiction. 2009;104(7):1122-31. Tardiff K, Marzuk PM, Leon AC, Hirsch CS, Stajic M, Portera L, et al. Homicide in New York City. Cocaine use and firearms. JAMA. 1994;272(1):43-6. Sheehan CM, Rogers RG, Williams GW 4th, Boardman JD. Gender differences in the presence of drugs in violent deaths. Addiction. 2013;108(3): 547-

Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): 582-595


Bordoni Óbitos por trauma abdominal: análise de 1888 autopsias médico-legais

55. Erratum in: Addiction. 2013;108(6):1176. 47. Santos ZMSA, Farias FLR, Vieira LJVS, Nascimento SCO, Albuquerque VLM. Agressão por arma branca e arma de fogo interligada ao consumo de drogas. Texto Contexto Enferm. 2004;13(2):226-32. Recebido em: 30/06/2017 Aceito para publicação em: 27/07/2017

595

Conflito de interesse: nenhum. Fonte de financiamento: nenhuma.

Endereço para correspondência: Leonardo Santos Bordoni E-mail: leonardosantosbordoni@gmail.com / polyannabordoni@gmail.com

Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): 582-595


Artigo Original

DOI: 10.1590/0100-69912017006009

Comparação entre exame clínico seriado isolado e tomografia computadorizada nos ferimentos por arma branca na parede anterior do abdome Comparison between isolated serial clinical examination and computed tomography for stab wounds in the anterior abdominal wall RICARDO BREIGEIRON, TCBC-RS1,2; TIAGO CATALDO BREITENBACH1; LUCAS ADALBERTO GERALDI ZANINI1; CARLOS OTAVIO CORSO, TCBC-RS1,2, R E S U M O Objetivo: comparar tomografia computadorizada de abdome (TC) com exame clínico seriado (ECS) isolado na condução de ferimentos por arma branca na região anterior do abdome. Métodos: estudo prospectivo, randomizado, realizado no Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre em que pacientes com ferimentos por arma branca na parede anterior do abdome, sem indicação de laparotomia imediata, foram divididos em dois grupos: grupo TC e grupo ECS, No grupo ECS, os pacientes eram observados com exame clínico seriado de 6/6h, No grupo TC, eram submetidos à tomografia computadorizada de abdome após a avaliação inicial. Resultados: dos 66 pacientes estudados, 33 foram selecionados para cada grupo, Do total, seis foram submetidos à cirurgia, três de cada grupo, No grupo ECS, pacientes submetidos à cirurgia tiveram média de 12h entre a chegada e o diagnóstico, sem laparotomias não terapêuticas, Os 30 pacientes restantes deste grupo receberam alta após 24h de observação, No grupo TC, três pacientes apresentaram alterações na TC e foram submetidos à laparotomia, uma não terapêutica, Os demais receberam alta após observação de 24h, A tomografia computadorizada de abdome apresentou valor preditivo positivo (VPP) de 67% e valor preditivo negativo (VPN) de 100%, com acurácia de 96%, O exame clínico seriado isolado, teve VPP e VPN de 100%, com acurácia de 100%. Conclusão: o manejo seletivo para ferimentos por arma branca na parede abdominal anterior é seguro, caso obedeça a uma seleção rigorosa dos pacientes, O exame clínico seriado isolado pode ser realizado sem a necessidade de tomografia, sem aumento do tempo de internação ou da morbidade, o que reduz custos, exposição à radiação, morbimortalidade e laparotomias não terapêuticas. Descritores: Tomografia Computadorizada de Emissão. Ferimentos Perfurantes. Abdome. Exame Físico.

INTRODUÇÃO

O

s ferimentos penetrantes abdominais são frequentes nos centros de trauma, principalmente como consequência da violência urbana e das tentativas de suicídio1. Neste contexto, estão incluídos os ferimentos por arma branca, sendo o abdome um dos locais mais acometidos por este mecanismo2. O manejo dos pacientes que se apresentam com ferimento por arma branca em parede anterior do abdome é controverso, principalmente naqueles que não possuem sinais indicativos de cirurgia imediata por não evidenciarem sinais de peritonite e de instabilidade hemodinâmica. Nos dias atuais, a conduta seletiva é recomendada por diversas publicações científicas e sua prática é aceita e utilizada na maioria dos centros de trauma. O protocolo mais seguro para melhorar o desempenho dos exames diagnósticos, minimizar os custos e reduzir os efeitos adversos ainda é motivo de

debate na literatura3-11. A meta, principalmente no que tange ao diagnóstico, é reconhecer se houve penetração na cavidade e, caso positivo, se ocorreu lesão em alguma estrutura intra-abdominal. O lavado peritoneal diagnóstico, FAST, a vídeo-laparoscopia e a tomografia computadorizada (TC) do abdome podem ser utilizados para a condução diagnóstica destes casos, cada um com suas características quanto à sensibilidade e especificidade9,12,13. A TC de abdome, exame utilizado com muita frequência no trauma, apresenta excelentes resultados, segundo a literatura, fazendo parte do exame inicial de muitos protocolos. Entretanto, a TC não é isenta de riscos em relação ao uso de contraste e exposição à radiação, além dos custos diretos e indiretos do procedimento14. Outra opção de conduta é o exame clínico seriado (ECS) sem a solicitação de exames de imagem, no primeiro momento. Alguns autores acreditam que o ECS isolado aumenta a chance de lesões despercebidas, o que pode-

1 - Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre, Serviço de Cirurgia do Trauma, Porto Alegre, RS, Brasil. 2. Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Programa de Pós-Graduação em Medicina: Ciências Cirúrgicas, Porto Alegre, RS, Brasil. Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): 596-602


Breigeiron Comparação entre exame clínico seriado isolado e tomografia computadorizada nos ferimentos por arma branca na parede anterior do abdome

ria aumentar a possibilidade de complicações. A literatura atual tem demonstrado que a TC de abdome e o ECS possuem, entre todos, a maior confiabilidade e melhor desempenho5. Resta, então, comparar estes dois métodos diagnósticos na conduta seletiva dos pacientes vítimas de ferimentos por arma branca na parede anterior do abdome, objetivo específico do presente trabalho.

MÉTODOS Ensaio clínico prospectivo e randomizado de amostra probabilística aleatória simples com pacientes atendidos no Hospital de Pronto Socorro Municipal de Porto Alegre, um centro de referência em trauma no Estado do Rio Grande do Sul, Brasil. A supervisão e suporte acadêmico foram oferecidos pelo Serviço de Pós-Graduação em Medicina: Ciências Cirúrgicas, da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Os pacientes foram selecionados no período compreendido entre julho de 2011 e fevereiro de 2015. O projeto do estudo foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria Municipal de Saúde de Porto Alegre, sob o protocolo de número 001.026184.11.7, sendo aprovado por estar de acordo com as resoluções CNS 196/96, 251/97 e 292/99 do Conselho Nacional de Saúde/Conselho Nacional de Ética em Pesquisa/Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Os pacientes para serem incluídos no estudo deveriam possuir apenas um ferimento por arma branca na parede anterior do abdome, com estabilidade hemodinâmica e sem irritação peritoneal difusa. Caso apresentassem dor somente no local do ferimento, com extensão para as proximidades do mesmo, também eram selecionados. Deveriam ter, ainda, idade entre 16 e 80 anos. A Escala de Coma de Glasgow obrigatoriamente deveria ser =12, sendo que o paciente com sinais clínicos de alcoolismo ou uso de drogas era selecionado para o estudo caso preenchesse os critérios da escala de coma de Glasgow. Os pacientes poderiam apresentar ferimentos penetrantes associados em tórax, extremidades, cabeça, pescoço ou períneo, desde que tais ferimentos não demonstrassem necessidade cirúrgica imediata. No decorrer da observação, caso houvesse a necessidade de cirurgia em outro compartimento do corpo, o paciente era excluído do trabalho. Pacientes com cirurgia abdominal prévia não

597

foram incluídos no estudo. Os pacientes que não apresentassem os critérios de inclusão ou evidenciassem, de maneira inequívoca, necessidade de cirurgia, eram excluídos do estudo, assim como pacientes com evisceração. A parede anterior do abdome foi delimitada superiormente pela borda inferior do último arco costal bilateralmente, inferiormente pelos ligamentos inguinais e sínfise púbica e lateralmente pela linha axilar média direita e esquerda. A exploração do ferimento consistia na antissepsia do local, colocação de campos esterilizados, anestesia local e exploração digital ou com pinça anatômica. Conceituou-se como penetração na cavidade a violação da aponeurose. Nos casos de dúvida em relação à penetração na cavidade, o paciente era incluído no estudo, já que a dúvida é fator importante para observação do paciente e maior atenção. Após obedecer aos critérios de inclusão, os pacientes eram randomizados, através de sorteio simples, em dois grupos. O primeiro grupo, denominado grupo TC, era submetido à TC de abdome com contraste endovenoso. Caso a TC demonstrasse líquido livre sem lesão de víscera maciça, pneumoperitônio, espessamento de alças intestinais, descontinuidade da parede intestinal, retropneumoperitônio ou hematomas em mesentério ou retroperitônio, o paciente seria selecionado para laparotomia exploradora. Caso contrário, ficaria em observação por um período de 24 horas, sem alimentação por via oral e com exame clínico de 6/6h. O outro grupo, denominado grupo ECS, entrava na rotina de ECS sem nenhum outro exame de imagem ou laboratorial. O ECS consiste no exame físico do paciente, com ênfase para o exame completo do abdome, mucosas e sinais vitais de 6/6 horas, preferentemente pelo mesmo examinador. Em qualquer dos grupos, caso o paciente demonstrasse, durante a internação, alterações no exame físico ou nos sinais vitais, tais como irritação peritoneal, instabilidade hemodinâmica, taquicardia, taquipnéia ou temperatura axilar =37,8°C, a equipe de plantão estava autorizada a operar o paciente ou solicitar TC, assim como exames laboratoriais, no sentido de elucidar o diagnóstico. Todos os pacientes foram revisados ambulatorialmente 15 dias após a alta hospitalar. As tomografias foram realizadas por tomógrafo helicoidal de 64 canais. A rotina de exame consistia em uma fase pré-contraste e, após injeção de contras-

Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): 596-602


598

Breigeiron Comparação entre exame clínico seriado isolado e tomografia computadorizada nos ferimentos por arma branca na parede anterior do abdome

te, uma fase arterial, venosa e tardia. Os cortes foram padronizados em 2mm. Todos os exames de tomografia foram vistos e laudados pelo radiologista e revisados pela equipe cirúrgica de plantão, composta por um cirurgião e dois residentes de Cirurgia do Trauma e Cirurgia Geral. O paciente era acompanhado durante a internação pela mesma equipe de residentes, com a supervisão do cirurgião que avaliou o caso ou, eventualmente, por outro que assumiu o plantão seguinte. Todos os pacientes, antes de serem inseridos na randomização, eram orientados quanto à pesquisa e era apresentado o termo de consentimento informado, que deveria ser assinado pelo paciente ou familiar responsável. Caso houvesse a discordância em assinar o termo, o paciente não era incluído na pesquisa e seguia tratamento conforme critérios do cirurgião responsável pelo caso. As variáveis quantitativas utilizadas para comparação entre os grupos, no sentido de verificar homogeneidade, foram: idade, tempo de internação, Escala de Coma de Glasgow, RTS (Revised Trauma Score) e TRISS (Trauma and Injury Severiy Score). As variáveis categóricas, com o mesmo objetivo, foram: sexo, topografia da lesão na parede abdominal, presença de lesão extra-abdominal, comorbidades e realização de laparotomia. Para as variáveis categóricas foi utilizado o teste de Qui-quadrado ou teste exato de Fisher. Para as variáveis quantitativas foi utilizado o teste t de Student, naquelas com distribuição normal (de acordo com o teste Kolmogorov-Smirnov), e de Mann-Whitney-Wilcoxon, quando não foi possível assumir a distribuição normal, P=0,05 foi considerado estatisticamente significativo. A sensibilidade e especificidade foram estimadas pelo teste exato de Fisher, utilizando como padrão ouro a presença de lesão na laparotomia.

RESULTADOS No período do estudo foram atendidos 547 pacientes vítimas de trauma abdominal penetrante, sendo 246 (45%) por arma branca. Foram incluídos 66 pacientes que preenchiam plenamente os critérios de inclusão, sendo 33 para cada grupo. Do total de pacientes, 87,9% (58) eram do sexo masculino. A média de idade foi de 33,2 (DP=13,0) anos. O tempo médio de internação foi de 3,4 (DP=7,8) dias, sendo a mediana de 1,0 (1,0/2,0) dia. Na análise da topografia das lesões da parede abdominal

anterior, a região foi subdividida em quatro quadrantes. Ocorreram 20 ferimentos no quadrante superior direito, 18 ferimentos no quadrante superior esquerdo, sete ferimentos no quadrante inferior direito e 21 ferimentos no quadrante inferior esquerdo. Também em relação ao total, 75,8% (50) dos pacientes apresentavam somente lesão em abdome, com ausência de lesão associada em outra topografia corporal. As lesões associadas mais encontradas foram em extremidades e tórax, ambas em 10,6% (7) dos pacientes. A escala de coma de Glasgow apresentou média de 15 (DP=0,3). O Revised Trauma Score (RTS) apresentou valor máximo em toda a amostra e a média do Trauma and Injury Severiy Score (TRISS) foi de 0,99 (DP=0,002). A tabela 1 demonstra as características demográficas e clínicas, verificando a homogeneidade dos grupos. Do total de pacientes, seis (9,1%) foram submetidos à laparotomia, sendo três pacientes para cada grupo. A tabela 2 demonstra as lesões encontradas nas laparotomias. Um paciente do grupo ECS que foi submetido à laparotomia apresentou um abscesso na cavidade peritoneal. Nos pacientes operados do grupo TC ocorreu um caso de peritonite com evisceração como complicação intra-abdominal. As complicações gerais da amostra estão descritas na tabela 3. No grupo ECS, que foi submetido à cirurgia, a média de tempo decorrido entre o atendimento inicial e o diagnóstico da necessidade de cirurgia foi de 12 (DP= 6,0) horas. Neste grupo não houve laparotomia branca ou não terapêutica. Os 30 pacientes deste grupo, que não foram submetidos à cirurgia, receberam alta após um período mínimo de 24 horas de observação e não apresentaram complicações. No grupo TC, três pacientes apresentaram alterações na tomografia e foram submetidos à laparotomia. Neste grupo, houve uma laparotomia não terapêutica em que a TC demonstrou líquido livre na cavidade sem lesões de vísceras maciças. Os 30 pacientes deste grupo que não foram operados receberam alta após observação mínima de 24 horas, sem complicações. A TC, como método diagnóstico inicial, apresentou sensibilidade de 100%, especificidade de 96,7%, valor preditivo positivo de 67% e valor preditivo negativo de 100%, com acurácia de 96%. No ECS a sensibilidade e especificidade foram de 100%, valor preditivo positivo e o valor preditivo negativo 100%, com acurácia também de 100% (Tabela 4).

Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): 596-602


Breigeiron Comparação entre exame clínico seriado isolado e tomografia computadorizada nos ferimentos por arma branca na parede anterior do abdome

599

Tabela 1. Características clínicas e demográficas.

Idade (anos)a Sexo (%) Masculino Feminino Tempo de Internação (dias)b Glasgow (na admissão)a RTSa TRISSa Topografia da lesão na parede abdominal (%) QSD QSE QID QIE Lesão extra-abdominal (%) Comorbidades (%) Laparotomia (%)

Grupo ECS (n=33) Grupo TC (n=33) 34,7 (12,7) 31,6 (13,4)

Pc

0,243 0,451

28 (84,8) 5 (15,2) 1,0 (1,0/2,0) 15 (0,2) 7,6 (0,0) 99 (0,0)

30 (90,9) 3 (9,1) 1,0 (1,0/2,0) 15 (0,3) 7,6 (0,0) 99 (0,0)

11 (33,3) 7 (21,2) 5 (15,2) 10 (30,3) 6 (18,2) 17 (51,5) 3 (9,1)

9 (27,3) 11 (33,3) 2 (6,1) 11 (33,3) 10 (30,3) 17 (51,5) 3 (9,1)

0,915 0,957 1,000 1,000 0,490

0,251 1,000 1,000

ECS: Exame Clínico Seriado; TC: Tomografia Computadorizada; aMédia (Desvio Padrão); bMediana (intervalo 25/75); c Teste de Qui-quadrado ou Teste Exato de Fischer para variáveis categóricas; Teste t de Student e Teste de Mann -Whitney-Wilcoxon, para variáveis quantitativas; RTS= Revised Trauma Score; TRISS= Trauma and Injury Severity Score; QSD= quadrante superior direito; QSE= quadrante superior esquerdo; QID= quadrante inferior direito; QIE= quadrante inferior esquerdo.

DISCUSSÃO

Tabela 2. Lesões encontradas nas laparotomias.

Lesões (órgãos) Duodeno Fígado Intestino Delgado Vesícula Biliar

Grupo ECS 1 2 0 0

Grupo TC 0 1 1 1

Tabela 3. Complicações gerais.

Complicações Infecciosas Abdominais Torácicas Outras

Grupo ECS n (%) 4 (12,1) 1 (3,0) 2 (6,1) 0

Grupo TC n (%) 3 (9,1) 1 (3,0) 2 (6,1) 1 (3,0)

Pa 0,689 1,000 1,000 0,314

ECS: Exame Clínico Seriado; TC: Tomografia Computadorizada; aTeste qui-quadrado. Tabela 4. Medidas de performance do Exame Clínico Seriado (ECS) e Tomografia Computadorizada (TC).

Sensibilidade (%) Especificidade (%) VPP (%) VPN (%) Acurácia (%)

Grupo ECS (n=33) 100 100 100 100 100

Grupo TC (n=33) 100 96,7 67,0 100 96,0

VPP: Valor preditivo positivo; VPN: Valor preditivo negativo.

O manejo seletivo, não operatório, de ferimentos penetrantes do abdome por arma branca, mudou ao longo dos anos. Artigo clássico, publicado por Shaftan15, em 1960, iniciou uma nova era no que diz respeito ao manejo dos pacientes com traumatismos abdominais. Algumas publicações demonstram que a indicação de laparotomia sistemática, nos pacientes com ferimentos abdominais penetrantes por arma branca, pode levar a uma taxa de laparotomias não terapêuticas que varia de 71% a 82%16,17. A literatura deixa claro que o manejo seletivo é adequado e seguro, desde que obedeça a critérios rígidos de seleção dos pacientes e que seja realizado em Centro de Trauma de referência18. É amplamente aceito e adotado pela maioria dos cirurgiões em diversos países19,20 e já é uma realidade no Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre há alguns anos. Entretanto, a definição da melhor forma de conduzir os casos de ferimentos por arma branca na parede anterior do abdome, principalmente no momento do diagnóstico inicial, ainda não está estabelecida, gerando condutas diferentes. A TC de abdome, exame utilizado com muita frequência no trauma, apresenta excelentes resultados, segundo a literatura, fazendo parte do exame inicial de muitos

Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): 596-602


600

Breigeiron Comparação entre exame clínico seriado isolado e tomografia computadorizada nos ferimentos por arma branca na parede anterior do abdome

protocolos21. Possui a vantagem de evidenciar lesões intraperitoneais e retroperitoneais, assim como, em algumas circunstâncias, determinar o grau de penetração na parede abdominal. As desvantagens da TC relacionam-se ao uso de contraste endovenoso e suas possíveis reações adversas, radiação e impossibilidade de detectar lesões diafragmáticas ou, em certos casos, pequenas lesões de vísceras ocas14. Berardoni et al.22, em trabalho com 98 pacientes que possuíam critérios para o manejo não operatório de ferimentos por arma branca na parede anterior do abdome, verificaram que a TC apresentava uma sensibilidade de 93%, especificidade de 93%, valor preditivo positivo de 70% e valor preditivo negativo de 99%. Salim et al.21 publicaram um estudo prospectivo e observacional com o objetivo de verificar a validade da TC em pacientes com ferimentos por arma branca na parede anterior do abdome e concluíram que que a TC deve ser associada ao exame físico para melhorar o desempenho diagnóstico. Outro trabalho, publicado por Lee et al.13, em 2015, analisou 108 pacientes com ferimentos por arma branca na parede abdominal que realizaram TC de abdome, sendo que em 98 a TC possuía achados positivos. Os autores concluíram que a TC, quando positiva, demonstra ser de grande valor para o diagnóstico. Entretanto, caso negativa, não descarta totalmente a possibilidade de lesão abdominal. No presente trabalho, a TC de abdome demonstrou um valor preditivo positivo de 67% e negativo de 100%. Interpretando tais dados, verifica-se que todos os pacientes nos quais a TC se mostrou negativa não foram operados e receberam alta hospitalar. Com relação aos três casos em que a TC foi positiva, indicando cirurgia, foram evidenciadas lesões em dois casos e um paciente não possuía lesão, apenas sangue em pequena quantidade no abdome. A TC, nesse caso, demonstrava líquido livre sem lesão de víscera maciça. Tais achados demonstraram que a sensibilidade da TC para verificar os casos positivos foi muito boa, mas com alguma falha na sua especificidade, ou seja, na capacidade em detectar os verdadeiros negativos no total de pacientes. O ECS é um método semiológico e diagnóstico que consiste em uma sequência sistemática de anamnese e exame físico, com intervalos definidos, com o objetivo de detectar, de forma precoce, qualquer alteração que indique a presença de lesão cirúrgica5. Ertekin et al.23 analisaram 117 pacientes com trauma abdominal penetrante

por arma branca, dos quais 79% foram manejados com sucesso sem cirurgia e com ECS, que consistia no exame físico, leucograma e medida da temperatura corporal de 4/4h. O período máximo em que os sintomas se evidenciaram foi de 20 horas. Neste trabalho ficou demonstrado não haver diferença nas complicações entre os pacientes operados inicialmente e aqueles que necessitaram de cirurgia após o aparecimento dos sintomas. Van Haarst et al.24 em trabalho retrospectivo de dez anos, com o objetivo de analisar a eficácia do ECS em 370 pacientes consecutivos com trauma abdominal penetrante, dos quais 322 eram por arma branca, verificaram uma diminuição importante das laparotomias não terapêuticas de 24% para zero, no último ano do estudo, com a utilização do ECS. Importante ressaltar que não houve aumento da morbimortalidade no grupo operado após manifestação dos sintomas. Clarke et al.25 enfatizam a possibilidade do manejo seletivo com ECS, com a ressalva de que as lesões em região epigástrica e hipocôndrio direito devam ser vistas com cautela e maior atenção. Alzamel et al.26 em outro trabalho, que interroga o período em que os pacientes com ferimentos abdominais por arma branca podem receber alta hospitalar, observaram que o período máximo de observação no qual houve aparecimento de sintomas foi de 12 horas. A maioria dos pacientes com ferimento penetrante no abdome que não foram submetidos à cirurgia imediata pode ser liberada do hospital ao completar 24 horas de observação, desde que não apresentem modificação do exame físico e demais exames de imagem ou laboratoriais5, 27. No presente trabalho, dos 33 pacientes que foram randomizados para o ECS, apenas três foram submetidos à cirurgia e a apresentação dos sintomas ocorreu no máximo em 18 horas. Os 30 pacientes que não foram submetidos à cirurgia receberam alta sem complicações. Importante ressaltar que o exame clínico consistiu apenas na anamnese e exame físico, sem a solicitação de exames laboratoriais. O ECS demonstrou excelente capacidade para detectar os casos em que existe lesão abdominal antes das 24 horas, tempo em que a chance de complicações pós-operatórias é pequena, Importante ressaltar, também, que a seleção adequada dos pacientes candidatos ao ECS, através de critérios rígidos, diminui muito a possibilidade de lesão intra-abdominal não detectada no exame inicial. Na comparação entre TC e ECS isolado no manejo seletivo, os resultados foram muito semelhantes com relação às compli-

Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): 596-602


Breigeiron Comparação entre exame clínico seriado isolado e tomografia computadorizada nos ferimentos por arma branca na parede anterior do abdome

cações e tempo de internação. A semelhança também é verificada na comparação entre a sensibilidade, especificidade, valores preditivos e acurácia (Tabela 4), A variabilidade de protocolos demonstra que a definição exata da conduta nestes pacientes ainda não é consenso3,4,6-11. A maioria dos protocolos propõe a exploração da ferida em pacientes hemodinamicamente estáveis sem sinais peritoneais, seguidos de laparotomia imediata, ECS, FAST ou TC se houver violação peritoneal ou em caso de dúvida. O ECS provou ser um método confiável na maioria dos estudos, identificando casos que requerem cirurgia dentro de 24 horas após o trauma e descartando, com eficácia, pacientes que não precisam de operação. O manejo seletivo não operatório de pacientes com ferimento por arma branca na parede anterior do abdome deve basear-se em critérios rígidos: o paciente deve

601

estar hemodinamicamente estável, não apresentar irritação peritoneal, obter 12 ou mais pontos na escala de coma de Glasgow e não apresentar nenhuma indicação para cirurgia em outro compartimento corporal. Se estes pré-requisitos forem cumpridos, a chance de que exista lesão tardia diminui muito e o paciente pode ser submetido ao ECS isolado, sem que tal método traga prejuízos em termos de morbidade, podendo auxiliar na diminuição dos custos, da exposição à radiação, de efeitos adversos do contraste endovenoso e de laparotomias não terapêuticas.

AGRADECIMENTO Agradecimento especial à Enfermeira Márcia Koja Breigeiron pelo inestimável auxílio nas diversas fases de elaboração da pesquisa.

A B S T R A C T Objective: to compare abdominal computer tomography (CT) with isolated serial clinical exam (SCE) in the management of anterior abdominal stab wounds. Methods: randomized prospective study performed at Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre involving patients with anterior abdominal stab wounds without indication of immediate laparotomy; patients were divided in two groups: CT group and SCE group, In the SCE group, patients were followed up with serial clinical exam every 6 hours, Patients of CT group were submitted to abdominal computer tomography after initial evaluation. Results: 66 patients were studied and 33 were included in each group, Of total, six were submitted to surgery, three of each group, In the SCE group, patients submitted to surgery in media waited 12 hours from arrival to diagnosis without any non-therapeutic surgeries, The remaining 30 patients of this group were discharged from hospital after 24 hours of observation, In the CT group, three patients showed alteration at CT and were submitted to laparotomy, one non-therapeutic, The others were discharged from hospital after 24 hours of observation, Abdominal computer tomography had a positive predictive value (PPV) of 67% and negative predictive value (NPV) of 100%, with 96% of accuracy, Isolated serial clinical exam showed PPV and NPV of 100% and 100% of accuracy. Conclusion: selective management of anterior abdominal stabs is safe, when a rigorous selection of patients is observed, Isolated serial clinical exam may be performed without computer tomography, without increase of hospitalization time or morbidity, reducing costs, exposure to radiation, mortality and morbidity and non-therapeutic laparotomies. Keywords: Tomography, Emission-Computed. Wounds. Stab. Abdomen. Physical Examination.

REFERÊNCIAS 4. 1.

2.

3.

Venara A, Jousset N, Airagnes G Jr, Arnaud JP, RougeMaillart C. Abdominal stab wounds: self-inflicted wounds versus assault wounds. J Forensic Leg Med. 2013;20(4):270-3. Kharytaniuk N, Bass GA, Salih A, Twyford M, O’Conor E, Collins N, et al. Penetrating stab injuries at a single urban unit: are we missing the point? Ir J Med Sci. 2015;184(2):449-55. Biffl WL, Kaups KL, Cothren CC, Brasel KJ, Dicker RA, Bullard MK, et al. Management of patients with anterior abdominal stab wounds: a Western Trauma Association multicenter trial. J Trauma.

5.

6.

2009;66(5):1294-301. Biffl WL, Moore EE, Management guidelines for penetrating abdominal trauma. Curr Opin Crit Care. 2010;16(6):609-17. Como JJ, Bokhari F, Chiu WC, Duane TM, Holevar MR, Tandoh MA, et al. Practice management guidelines for selective nonoperative management of penetrating abdominal trauma. J Trauma. 2010;68(3):721-33. Biffl WL, Kaups KL, Pham TN, Rowell SE, Jurkovich GJ, Burlew CC, et al. Validating the Western Trauma Association algorithm for managing patients with anterior abdominal stab wounds: a Western Trauma Association multicenter trial. J Trauma. 2011;71(6):1494-502.

Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): 596-602


602

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15. 16.

17.

18.

Breigeiron Comparação entre exame clínico seriado isolado e tomografia computadorizada nos ferimentos por arma branca na parede anterior do abdome

Paydar S, Salahi R, Izadifard F, Jaafari Z, Abbasi HR, Eshraghian A, et al. Comparison of conservative management and laparotomy in the management of stable patients with abdominal stab wound. Am J Emerg Med. 2012;30(7):1146-51. Omari A, Bani-Yaseen M, Khammash M, Qasaimeh G, Eqab F, Jaddou H. Patterns of anterior abdominal stab wounds and their management at Princess Basma teaching hospital North of Jordan. World J Surg. 2013;37(5):1162-8. Sumislawski JJ, Zarzaur BL, Paulus EM, Sharpe JP, Savage SA, Nawaf CB, et al. Diagnostic laparoscopy after anterior abdominal stab wounds: worth another look? J Trauma Acute Care Surg. 2013;75(6):1013-7; discussion 1017-8. Rezende Neto JB, Vieira Jr HM, Rodrigues BDL, Rizoli S, Nascimento B, Fraga GP. Management of stab wounds to the anterior abdominal wall. Rev Col Bras Cir. 2014;41(1):75-9. Biffl WL, Leppaniemi A. Management guidelines for penetrating abdominal trauma. World J Surg. 2015;39(6):1373-80. Quinn AC, Sinert R. What is the utility of the Focused Assessment with Sonography in Trauma (FAST) exam in penetrating torso trauma? Injury. 2011;42(5):482-7. Lee GJ, Son G, Yu BC, Lee JN, Chung M. Efficacy of computed tomography for abdominal stab wounds: a single institutional analysis. Eur J Trauma Emerg Surg. 2015;41(1):69-74. Brenner DJ, Hall EJ. Current concepts - Computed tomography - An increasing source of radiation exposure. New Eng J Med. 2007;357(22): 2277-84. Shaftan GW. Indications for operation in abdominal trauma. Amer J Surg. 1960,99(5):657-64. Sanei B, Mahmoudieh M, Talebzadeh H, Shahmiri SS, Aghaei Z. Do patients with penetrating abdominal stab wounds require laparotomy? Arch Trauma Res. 2013;2(1):21-5. Murry JS, Hoang DM, Ashragian S, Liou DZ, Barmparas G, Chung Ret al. Selective nonoperative management of abdominal stab wounds. Am Surg. 2015;81(10):1034-8. Hope WW, Smith ST, Medieros B, Hughes KM, Kotwall CA, Clancy TV. Non-operative management in penetrating abdominal trauma: is it feasible at a Level II

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

trauma center? J Emerg Med. 2012;43(1):190-5. Demetriades D, Hadjizacharia P, Constantinou C, Brown C, Inaba K, Rhee P, et al. Selective nonoperative management of penetrating abdominal solid organ injuries. Ann Surg. 2006;244(4):620-8. Jansen JO, Inaba K, Rizoli SB, Boffard KD, Demetriades D. Selective non-operative management of penetrating abdominal injury in Great Britain and Ireland: survey of practice. Injury. 2012;43(11):1799-804. Salim A, Sangthong B, Martin M, Brown C, Plurad D, Inaba K, et al. Use of computed tomography in anterior abdominal stab wounds: results of a prospective study. Arch Surg. 2006;141(8):745-50; discussion 750-2. Berardoni NE, Kopelman TR, O’Neill PJ, August DL, Vail SJ, Pieri PG, et al. Use of computed tomography in the initial evaluation of anterior abdominal stab wounds. Am J Surg. 2011;202(6):690-5; discussion 695-6. Ertekin C, Yanar H, Taviloglu K, Güloglu R, Alimoglu O. Unnecessary laparotomy by using physical examination and different diagnostic modalities for penetrating abdominal stab wounds. Emerg Med J. 2005;22(11):790-4. van Haarst EP, van Bezooijen BP, Coene PPL, Luitse JS. The efficacy of serial physical examination in penetrating abdominal trauma. Injury. 1999;30(9):599-604. Clarke DL, Allorto NL, Thomson SR. An audit of failed non-operative management of abdominal stab wounds. Injury. 2010;41(5):488-91. Alzamel HA, Cohn SM. When is it safe to discharge asymptomatic patients with abdominal stab wounds? J Trauma. 2005;58(3):523-5. Martínez CI, Sancho IJ, Climent AM, Membrilla FE, Pons FM, Guzmán AJ, et al. A study of the predictive value of the primary review and complementary examinations in assessing the need for surgery in patients with stab wounds in the torso. Cir Esp. 2013;91(7):450-6.

Recebido em: 23/08/2017 Aceito para publicação em: 17/09/2017 Conflito de interesse: nenhum. Fonte de financiamento: nenhuma. Endereço para correspondência: Ricardo Breigeiron E-mail: rbreigeiron@gmail.com / carloscorso04@gmail.com

Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): 596-602


Artigo Original

DOI: 10.1590/0100-69912017006010

Injeção intravítrea de polissorbato 80: estudo funcional e morfológico Intravitreal injection of polysorbate 80: a functional and morphological study FRANCISCO MAX DAMICO1; FÁBIO GASPARIN1; GABRIELA LOURENÇON IOSHIMOTO2; THAIS ZAMUDIO IGAMI1; ARMANDO SILVIA LIGORIO FIALHO4; ANDRE MAURICIO LIBER2; LUCY HWA-YUE YOUNG5; DORA FIX VENTURA2.

DA

SILVA CUNHA JR.3;

R E S U M O Objetivo: determinar os efeitos funcionais e morfológicos na retina de coelhos da concentração de PS80 utilizada na preparação de drogas intravítreas. Métodos: onze coelhos New Zealand receberam injeção intravítrea de 0,1ml de PS80. Como controle, o olho contralateral de cada coelho recebeu o mesmo volume de soro fisiológico. Foram realizados eletrorretinogramas de acordo com o protocolo modificado, biomicroscopia e mapeamento de retina antes da injeção, sete e dez dias depois. Os animais foram sacrificados no 30o dia e as retinas analisadas por microscopia de luz. Resultados: os olhos injetados com PS80 não apresentaram sinais clínicos de inflamação intraocular. O eletrorretinograma não apresentou alteração de amplitude e tempo implícito das ondas a e b nas condições escotópica e fotópica. Não houve alteração morfológica da retina na microscopia de luz. Conclusão: a injeção intravítrea de PS80 na concentração utilizada na preparação de drogas intravítreas não causa alterações funcionais e morfológicas na retina de coelhos. Esses resultados sugerem que o PS80 não é tóxico para a retina de coelhos e pode ser usado com segurança na preparação de novas drogas lipofílicas para injeção intravítrea. Descritores: Polissorbatos. Retina. Eletrorretinografia. Injeções Intravítreas. Achados Morfológicos e Microscópicos.

INTRODUÇÃO

O

acesso de drogas à retina e à coroide sempre foi um desafio aos oftalmologistas devido à existência de duas barreiras anatômicas (barreiras hematorretinianas interna e externa) que dificultam a penetração das drogas no segmento posterior do bulbo ocular. O tratamento das causas de cegueira secundárias a doenças retinianas e da coroide mais prevalentes (degeneração macular relacionada à idade e retinopatia diabética) mudou radicalmente com a popularização da injeção intravítrea de agentes terapêuticos no segmento posterior do bulbo ocular1. A injeção intravítrea de drogas ultrapassa a barreira hematorretiniana externa e garante que a retina e a coroide recebam níveis terapêuticos, diminuindo significativamente a absorção sistêmica das drogas e sua toxicidade. De acordo com a legislação brasileira e mundial, a injeção intravítrea de drogas é um procedimento cirúrgico e deve ser realizado sob rigorosa técnica asséptica. As drogas mais comumente injetadas no vítreo são os anticorpos monoclonais (principalmente os inibido-

res do fator de crescimento do endotélio vascular), corticosteroides e antibióticos, mas teoricamente, qualquer droga pode ser injetada no vítreo. No entanto, alguns aspectos farmacológicos têm que ser considerados, como a solubilidade aquosa do composto, a farmacocinética e as propriedades bioquímicas dos compostos, assim como sua interação com o vítreo2. Os polissorbatos, uma classe de surfactantes não iônicos, são excipientes muito úteis utilizados em várias formulações farmacêuticas para uso endovenoso com diferentes objetivos. Os polissorbatos aumentam a solubilidade de drogas em suspensões pouco ou nada solúveis, para a obtenção de dispersões aquosas. Nesses casos, a concentração dos surfactantes varia de 0,05% a 0,5%, dependendo do conteúdo sólido da formulação. Os polissorbatos também são utilizados na formulação de soluções injetáveis para aumentar a absorção de drogas solúveis devido à formação de micelas. Adicionalmente, os polissorbatos também são utilizados para estabilizar as proteínas em formulações de anticorpos monoclonais. Praticamente todas essas formulações contêm polissorbato 20 ou 80.

1 - Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Departamento de Oftalmologia e Otorrinolaringologia, São Paulo, SP, Brasil. 2 - Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo, Departamento de Psicologia Experimental, São Paulo, SP, Brasil. 3 - Faculdade de Farmácia da Universidade Federal de Minas Gerais, Departamento de Produtos Farmacêuticos, Belo Horizonte, MG, Brasil. 4 - Fundação Ezequiel Dias, Divisão de Desenvolvimento Tecnológico Farmacêutico, Belo Horizonte, MG, Brasil. 5 - Harvard Medical School, Departamento de Oftalmologia, Boston, MA, Estados Unidos da América. Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): 603-611


Damico Injeção intravítrea de polissorbato 80: estudo funcional e morfológico

604

O polissorbato 80, também conhecido como polyoxietileno-sorbitan-20 mono-oleato ou Tween 80® (PM: 428.60, FM: C24H44O6, solubilidade em água: 5-10g/100 ml a 23°C), é um tipo de polissorbato utilizado para estabilizar formulações aquosas de medicamentos para uso tópico, parenteral e intravítreo. É também um agente solubilizante em colírios e um importante componente na preparação de suspensão de drogas lipofílicas. A segurança do uso sistêmico do PS80 é controversa. O PS80 não apresenta neurotoxicidade em ratos recém-nascidos, após a administração de doses altas por via oral durante a gestação, não induzindo a alterações de desenvolvimento, funcionais do sistema nervoso central, locomotoras ou dos reflexos3. Em animais adultos, a ingestão oral de doses altas de PS80 é segura em camundongos, ratos, cães e macacos4. No entanto, a injeção intraperitoneal de PS80 em ratas recém-nascidas causa alterações morfológicas e funcionais no útero e ovários5. Além disso, o PS80 pode estar associado à reação anafilática, não imunológica, após administração endovenosa durante a gestação6. Os efeitos do PS80 na superfície ocular foram estudados em vários modelos experimentais. A injeção subtenoniana de PS80 em coelhos provocou menos sinais de toxicidade na superfície ocular que outros agentes comumente utilizados nas formulações tópicas para uso ocular, como carboximetilcelulose, polietileno glicol, álcool benzílico, cloreto de benzalcônio e metilcelulose7. O PS80 também parece ter um papel protetor no epitélio corneano de células mantidas em cultura, uma vez que reduz a toxicidade induzida pelo cloreto de benzalcônio, um preservativo comumente usado na formulação de colírios8,9. A formulação mais utilizada comercialmente da triancinolona acetonida (TA) contém PS80. A TA é um glicocorticoide sintético com efeito prolongado que vem sendo largamente utilizada no tratamento de doenças da retina por injeção intravítrea, mas os estudos da sua segurança apresentam resultados muito controversos. Alguns estudos experimentais in vivo sugerem que injeção intravítrea de TA, cuja formulação contém PS80, é segura10-12. No entanto, outros estudos experimentais sugerem que a formulação de TA sem preservativo é menos tóxica à retina após injeção intravítrea que a formulação mais comum13-15. Como o veículo utilizado na formulação da TA contém muitos compostos, como álcool benzílico, carboximetilcelulose, PS80, hidróxido de sódio e ácido clorídrico, o papel que

cada um desses compostos exerce na toxicidade retiniana ainda permanece incerto16-18. Embora o PS80 seja frequentemente utilizado na preparação de formulações destinadas ao uso ocular, incluindo medicações para uso intravítreo, seus efeitos sobre a retina após injeção intravítrea nunca foram estudados. O objetivo deste estudo é determinar as alterações funcionais e morfológicas na retina de coelhos causadas pelo PS80, na mesma concentração utilizada na preparação de novas drogas para uso intravítreo.

MÉTODOS Foram utilizados 11 coelhos albinos New Zealand (peso entre 2,0 e 3,0 kg). Os animais foram tratados de acordo com as normas da Association for Research in Vision and Ophthalmology Statement for the Use of Animals in Ophthalmic and Vision Research. Os experimentos foram aprovados pela Comissão de Ética em Experimentação Animal do Instituto de Ciências Biomédicas da Universidade de São Paulo (número 029, folha 43, livro 2) e da Comissão de Ética em Pesquisa com Animais do Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo (número 07.2010). Os animais foram mantidos em gaiolas individuais sob ciclo claro-escuro de 12 horas e tinham acesso livre a água e ração. As pupilas foram dilatadas com colírio de tropicamida 0,5% e os olhos foram anestesiados com colírio de proximetacaína. Antes da injeção intravítrea, eletrorretinograma e eutanásia, os animais foram anestesiados com injeção intramuscular de hidrocloridrato de quetamina (35mg/kg) e hidrocloridrato de xilasina (5mg/kg). Os animais foram mortos por injeção endovenosa de pentobarbital sódico (40mg/kg).

Injeção intravítrea Imediatamente antes da injeção intravítrea, foi realizada paracentese da câmara anterior (agulha 30G) para a retirada de 0,1ml de humor aquoso para evitar aumento significativo da pressão ocular. Sob visualização direta, o olho direito de cada animal recebeu injeção intravítrea de 0,1ml de PS80 (0,4% w/v, pH 6,6-6,8, osmolaridade 288-318mOsm/kg H2O) através de agulha 30G acoplada à seringa de tuberculina. A injeção intravítrea foi realizada aproximadamente 3mm posterior ao limbo. O olho esquer-

Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): 603-611


Damico Injeção intravítrea de polissorbato 80: estudo funcional e morfológico

605

do recebeu injeção intravítrea de solução salina estéril e foi usado como controle.

Os animais foram submetidos à biomicroscopia e oftalmoscopia binocular indireta antes e imediatamente após as injeções intravítreas, assim como no sétimo e 14o dias após as injeções.

O intervalo dinâmico do ERG na condição escotópica foi avaliado através do gráfico das amplitudes médias versus a intensidade do estímulo luminoso. As curvas foram obtidas através da equação de Naka-Rushton: V=Vmax. In/ Kn + In, onde Vmax representa a amplitude de saturação da onda b, I representa a intensidade do estímulo luminoso, K representa a intensidade luminosa necessária para a obtençao de 50% de Vmax, e n representa a inclinação da curva, representando o intervalo dinâmico da onda medida.

Eletrorretinograma

Análise morfológica

Ambos os olhos foram submetidos à eletrorretinograma de campo total (ERG) antes, sete e 14 dias após a injeção intravítrea. Para a realização do ERG, foram colocadas lentes de contato acopladas a eletrodos corneanos bipolares em ambos os olhos e um eletrodoterra foi colocado na orelha do animal. Os animais foram posicionados numa gaiola de Faraday (60x60cm) e os estímulos luminosos foram gerados por um estimulador Ganzfeld controlado por um sistema computadorizado. Os sinais do ERG foram amplificados e digitalizados. Os dados foram analisados pelo programa de computador LabVIEW®. A banda dos estímulos luminosos foi calibrada para variar de 0,3 a 1.000 Hz. O protocolo utilizado na aquisição do ERG foi o sugerido pela International Society for Clinical Electrophysiology of Vision (ISCEV)19 e modificado para a aquisição de algumas informações adicionais que podem ser feitas em estudos experimentais. Para a obtenção de respostas escotópicas, os animais foram adaptados ao escuro por 30 minutos e foram apresentados estímulos com cinco intensidades luminosas diferentes (0,001, 0,01, 0,1, 1 e 10 cd.s/m2). Após dez minutos de adaptação ao claro, foram apresentados estímulos luminosos com 1cd.s/m2 com iluminação de fundo de 25cd/m2. As ondas a e b foram gravadas e suas amplitudes e tempos implícitos foram analisados. A amplitude da onda a foi medida da linha de base até a amplitude mínima registrada após a apresentação do estímulo. O tempo implícito foi medido no início do estímulo luminoso e até o pico da onda a. A amplitude da onda b foi medida do pico da onda a até o pico da onda b, e o tempo implícito da onda b correspondeu ao tempo necessário para esse pico.

Os animais foram mortos 30 dias após as injeções intravítreas e os olhos foram processados para microscopia de luz. Após a eutanásia, o segmento posterior dos olhos foi fixado em solução ALFAC. Após a inclusão em parafina, foram realizados cortes de 7µm de espessura que foram corados com hematoxilina e eosina e analisados sob microscopia de luz. A espessura e a organização retinianas foram analisadas na medioperiferia inferior da retina de todos os olhos.

Exame oftalmológico

Análise estatística As amplitudes e os tempos implícitos foram descritos em média ± desvio padrão. Os resultados foram analisados usando o teste de análise de variância (ANOVA) com medidas repetidas. O teste de Fisher foi usado como teste post hoc para determinar as diferenças significantes entre as médias identificadas pela ANOVA. Os parâmetros da equação de Naka-Rushton (amplitude da onda b versus intensidade do estímulo luminoso) foram inicialmente avaliados através do teste de análise de variância (ANOVA) de um e de dois fatores com a correção de Bonferroni adequada ao número de comparações entre os grupos e os intervalos. As diferenças foram consideradas significativas quando o p foi menor que 0,05.

RESULTADOS Achados clínicos Não foram encontradas alterações à biomicroscopia e à oftalmoscopia binocular indireta durante o período de acompanhamento (catarata, células nas

Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): 603-611


Damico Injeção intravítrea de polissorbato 80: estudo funcional e morfológico

606

câmaras anterior e posterior, lesão retiniana e endoftalmite).

Eletrorretinograma A figura 1 mostra traçados de ERG escotópico e fotópico de um animal antes e depois (7 e 30 dias) da injeção intravítrea de PS80 no olho direito e solução salina estéril no olho esquerdo. A inspeção visual das ondas dos ERG não sugerem alterações secundárias ao PS80 na comparação entre o dia da injeção intravítrea e o sétimo e 30º dias após a injeção.

Figura 1. Traçados eletrorretinográficos representativos.

Figura 2. Amplitude da onda b escotópica x Estímulo luminoso.

Para avaliar o intervalo dinâmico do ERG na condição escotópica, foram feitos gráficos das amplitudes médias versus a intensidade do estímulo luminoso. A figura 2 mostra que a injeção intravítrea de PS80 não alterou o intervalo dinâmico dos ERG na comparação com a injeção de solução salina estéril. Os parâmetros obtidos das curvas (Vmax, k e n) não variaram em função do tempo quando comparados os dias sete e 30 (p>0,05). Os efeitos funcionais na retina da injeção intravítrea de PS80 também foi analisado através da razão Vmax (olho experimental/olho controle) da onda b no estado escotópico e da razão da amplitude da onda b (olho experimental/olho controle) na condição fotópica. A análise dos traçados não evidencia alteração na função do sistema de cones ou de bastonetes (p>0,05). A figura 3 representa os achados.

Figura 3. Razão Vmax escotópica x Amplitude onda b fotópica.

Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): 603-611


Damico Injeção intravítrea de polissorbato 80: estudo funcional e morfológico

607

Os traçados escotópicos e fotópicos dos ERG não foram afetados pela injeção intravítrea de PS80 nos dias zero, sete e 30, conforme sugerido pela figura 4, que mostra a relação entre a função retiniana escotópica [razão Vmax (olho experimental/olho controle) da onda b no estado escotópico] e fotópica [razão da amplitude da onda b (olho experimental/olho controle) na condição fotópica].

Os efeitos da injeção intravítrea de PS80 na relação entre as ondas a e b também foram analisados através dos gráficos da amplitude da onda b em função da amplitude da onda a para todas as intensidades luminosas que geraram ondas a detectáveis e mensuráveis (0,1, 1 e 10 cd.s/m2 na condição escotópica e 1cd.s/m2 na condição fotópica). A figura 5 mostra que a injeção intravítrea de PS80 não causou alterações funcionais significativas quando comparada à injeção de solução salina estéril no sétimo e 30º dias após as injeções intravítreas em ambas as condições testadas (escotópica e fotópica).

Histologia A figura 6 mostra cortes histológicos representativos dos olhos direito (PS80) e esquerdo (solução salina estéril) do mesmo animal. Trinta dias após a injeção intravítrea de PS80, os olhos não apresentaram alteração histológica sob a microscopia de luz em comparação aos olhos que receberam injeção intravítrea de solução salina estéril.

Figura 4. Função retiniana escotópica e fotópica.

Figura 5. Amplitude onda b x onda a escotópica e fotópica.

Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): 603-611


Damico Injeção intravítrea de polissorbato 80: estudo funcional e morfológico

608

Figura 6. Histologia retiniana antes e 30 dias após PS80.

DISCUSSÃO Neste estudo experimental, foram avaliados os efeitos funcional e morfológico retinianos da injeção intravítrea de PS80 em coelhos. Os resultados obtidos sugerem que a concentração de PS80 utilizada neste estudo, que é a mesma utilizada na preparação das drogas para uso intravítreo para o tratamento de doenças da retina (0,4% w/v), não é tóxica para a retina dos coelhos. O PS80 é um componente largamente utilizado na preparação de alimentos, vitaminas, medicamentos e vacinas. O PS80 estabiliza formulações aquosas de medicamentos utilizados por via endovenosa, é um agente emulsificante presente em várias drogas (amiodarona, ciclospirina e decetaxel)20 e é utilizado como excipiente em vacinas21. Embora o PS80 geralmente seja considerado um componente seguro para uso sistêmico e várias drogas que o têm em suas formulações venham sendo administradas na forma de injeção intravítrea, estudos clínicos e experimentais são controversos a respeito da sua segurança nas formulações para uso intravítreo9,13-15,22. Como as formulações de drogas injetadas no vítreo contêm vários outros agentes (preservativos, surfactantes, solventes e agentes que ajustam o pH e a tonicidade), o papel de cada um desses agentes na toxicidade retiniana ainda permanece incerto16-18,23. Um dos agentes presentes nas preparações de TA injetadas no vítreo é o álcool benzílico, um agente com funções preservativa e antibacteriana. Já foi demonstrado que o álcool benzílico causa reações de contato imediatas e não imunológicas em humanos. Adicionalmente, os dados experimentais de teratogênese e toxicidade no processo reprodutivo ainda permanecem controversos24. Maia et al.15 avaliaram as alterações clínicas e morfológicas na retina de coelhos secundárias à injeção sub-retiniana dos sobrenadantes das soluções de TA contendo ou não

álcool benzílico. Ambas as soluções testadas continham PS80 nas suas formulações. Os autores demonstraram que os olhos injetados com o sobrenadante da TA que não continha o álcool benzílico apresentou menor grau de lesão retiniana, sugerindo que a presença do álcool benzílico pode, ao menos em parte, estar relacionada aos achados de toxicidade retiniana. Os parâmetros bioquímicos também desempenham um papel muito importante na toxicidade retiniana das drogas. A osmolaridade e o pH das soluções são fatores de alteração detectadas no ERG, oftalmoscopia binocular indireta, angiografia fluoresceínica e histologia25-28. Olhos que recebem injeções intravítreas de compostos com pH e osmolaridade não fisiológicos podem apresentar descolamento de retina27, alterações nas ondas a e b do ERG (diminuição da amplitude e aumento no tempo implícito)25-27 e edema extra e intracelular25. O PS80 utilizado neste estudo é a formulação disponível comercialmente e utilizado universalmente na preparação de drogas para uso intravítreo (Tween®80). O Tween®80 tem pH muito próximo da neutralidade (6,6 a 6,8) e é isosmolar (288 a 318 mOsm/kg H2O). Portanto, é muito improvável que fatores bioquímicos associados ao PS80 utilizado neste estudo (como pH e osmolaridade) possam causar toxicidade retiniana. Como esta é a primeira comunicação dos efeitos retinianos da injeção intravítrea de PS80, não é possível realizar uma comparação direta com outros resultados. No entanto, o PS80 está presente em várias drogas que são injetadas no vítreo de animais e os estudos não apresentam toxicidade retiniana, como Triesence® (uma nova formulação de TA sem preservativo que foi produzida especificamente para uso intravítreo), Remicade® (infliximabe)29-31 e Humira® (adalimumabe)32-34. Estes últimos são dois anticorpos monoclonais bloqueadores do fator de necrose tumoral que são aprovados para tratamento de doenças gastrointestinais, reumáticas e dermatológicas, mas que também vêm sendo utilizados para o tratamento de uveítes autoimunes. Este estudo apresenta algumas limitações. Apenas uma concentração de PS80 foi testada. Embora isso não nos tenha permitido determinar a dose máxima de segurança para injeções intravítreas, a concentração testada é a utilizada em todas as formulações de drogas para uso intravítreo. Além disso, não foram realizadas análises

Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): 603-611


Damico Injeção intravítrea de polissorbato 80: estudo funcional e morfológico

609

de imuno-histoquímica ou análise ultramicroscópica para detectar alterações sutis e subclínicas de toxicidade retiniana. Por fim, este é um estudo experimental e os resultados obtidos podem não representar integralmente os eventuais achados em olhos humanos e inflamados. As limitações do uso de olhos de coelhos em estudos de toxicidade retiniana de drogas incluem diferenças de vascularização da retina em relação ao olho humano, assim como diferenças no volume dos olhos entre os olhos de coelhos e humanos. Apesar das limitações citadas, os resultados deste estudo apresentam pouca variabilidade, particularmente nos resultados do ERG, mesmo considerando que

existem vários fatores de variabilidade difíceis de controlar em estudos incluindo ERG em animais e que poderiam influenciar nos resultados35. Este estudo sugere que o PS80, na concentração utilizada na preparação de drogas para uso intravítreo, não é tóxico para a retina de coelhos e pode ser utilizado com segurança como componente na preparação de suspensão de drogas lipofílicas. No entanto, são necessários estudos farmacológicos e de toxicidade retiniana adicionais para determinar a segurança do PS80 em múltiplas injeções intravítreas no mesmo olho, uma vez que essa é uma condição muito comum na prática clínica.

A B S T R A C T Objective: to determine the functional and morphological effects at rabbits retina of PS80 concentration used in the preparation of intravitreal drugs. Methods: eleven New Zealand rabbits received a intravitreal injection of 0.1ml of PS80. As control, the contralateral eye of each rabbit received the same volume of saline. Electroretinography was performed according to a modified protocol, as well as biomicroscopy and retina mapping before injection and seven and ten days after. Animals were euthanized in the 30th day and the retinas were analyzed by light microscopy. Results: eyes injected with PS80 did not present clinical signs of intraocular inflammation. Electroretinography did not show any alteration of extent and implicit time of a and b waves at scotopic and photopic conditions. There were no morphological alterations of retinas at light microscopy. Conclusion: intravitreal injection of PS80 in the used concentration for intravitreal drug preparations do not cause any functional or morphological alterations of rabbit retinas. These results suggest that PS80 is not toxic to rabbit retinas and may be safely used in the preparation of new lipophilic drugs for intravitreal injection. Keywords: Polysorbates. Retina. Electroretinography. Intravitreal Injections. Morphological and Microscopic Findings.

REFERÊNCIAS 1.

2.

3.

4.

5.

Rodrigues EB, Maia M, Penha FM, Dib E, Bordon AF, Magalhães Júnior O, et al. [Technique of intravitreal drug injection for therapy of vitreoretinal diseases]. Arq Bras Oftalmol. 2008;71(6):902-7. Portuguese. Fialho SL, Cunha Júnior Ada S. [Drug delivery systems for the posterior segment of the eye: fundamental basis and applications]. Arq Bras Oftalmol. 2007;70(1):173-9. Portuguese. Ema M, Hara H, Matsumoto M, Hirata-Koizumi M, Hirose A, Kamata E. Evaluation of developmental neurotoxicity of polysorbate 80 in rats. Reprod Toxicol. 2008;25(1):89-99. Thackaberry EA, Kopytek S, Sherratt P, Trouba K, McIntyre B. Comprehensive investigation of hydroxypropyl methylcellulose, propylene glycol, polysorbate 80, and hydroxypropyl-beta-cyclodextrin for use in general toxicology studies. Toxicol Sci. 2010;117(2):485-92.

6.

7.

8.

9.

Gajdová M, Jakubovsky J, Války J. Delayed effects of neonatal exposure to Tween 80 on female reproductive organs in rats. Food Chem Toxicol. 1993;31(3):183-90. Coors EA, Seybold H, Merk HF, Mahler V. Polysorbate 80 in medical products and nonimmunologic anaphylactoid reactions. Ann Allergy Asthma Immunol. 2005;95(6):593-9. Younis HS, Shawer M, Palacio K, Gukasyan HJ, Stevens GJ, Evering W. An assessment of the ocular safety of inactive excipients following sub-tenon injection in rabbits. J Ocul Pharmacol Ther. 2008;24(2):206-16. Onizuka N, Uematsu M, Kusano M, Sasaki H, Suzuma K, Kitaoka T. Influence of different additives and their concentrations on corneal toxicity and antimicrobial effect of benzalkonium chloride. Cornea. 2014;33(5):521-6. Ayaki M, Yaguchi S, Iwasawa A, Koide R. Cytotoxicity of ophthalmic solutions with and without preservatives to human corneal endothelial cells, epithelial cells

Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): 603-611


Damico Injeção intravítrea de polissorbato 80: estudo funcional e morfológico

610

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

and conjunctival epithelial cells. Clin Exp Ophthalmol. 2008;36(6):553-9. Ruiz-Moreno JM, Montero JA, Bayon A, Rueda J, Vidal M. Retinal toxicity of intravitreal triamcinolone acetonide at high doses in the rabbit. Exp Eye Res. 2007;84(2):342-8. Oliveira RC, Messias A, Siqueira RC, BoniniFilho MA, Haddad A, Damico FM, et al. Vitreous pharmacokinetics and retinal safety of intravitreal preserved versus non-preserved triamcinolone acetonide in rabbit eyes. Curr Eye Res. 2012;37(1):5561. Ye YF, Gao YF, Xie HT, Wang HJ. Pharmacokinetics and retinal toxicity of various doses of intravitreal triamcinolone acetonide in rabbits. Mol Vis. 2014;20:629-36. Kai W, Yanrong J, Xiaoxin L. Vehicle of triamcinolone acetonide is associated with retinal toxicity and transient increase of lens density. Graefe’s Arch Clin Exp Ophthalmol. 2006;244(9):1152-9. Kozak I, Cheng L, Mendez T, Davidson MC, Freeman WR. Evaluation of the toxicity of subretinal triamcinolone acetonide in the rabbit. Retina. 2006;26(7):811-7. Maia M, Penha FM, Farah ME, Dib E, Príncipe A, Lima Filho AA, et al. Subretinal injection of preservativefree triamcinolone acetonide and supernatant vehicle in rabbits: an electron microscopy study. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2008;246(3):379-88. Morrison VL, Koh HJ, Cheng L, Bessho K, Davidson MC, Freeman WR. Intravitreal toxicity of the kenalog vehicle (benzyl alcohol) in rabbits. Retina. 2006;26(3):339-44. Chang YS, Wu CL, Tseng SH, Kuo PY, Tseng SY. In vitro benzyl alcohol cytotoxicity: implications for intravitreal use of triamcinolone acetonide. Exp Eye Res. 2008;86(6):942-50. Li Q, Wang J, Yang L, Mo B, Zeng H, Wang N, Liu W. A moephologic study of retinal toxicity induced by triamcinolone acetonide vehicles in rabbit eyes. Retina. 2008;28(3):504-10. Marmor MF, Fulton AB, Holder GE, Miyake Y, Brigell M, Bach M; International Society for Clinical Electrophysiology of Vision. ISCEV Standard for fullfield clinical electroretinography (2008 update). Doc

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

31.

32.

Ophthalmol. 2009;118(1):69-77. Strickley RG. Solubilizing excipients in oral and injectable formulations. Pharm Res. 2004;21(2):20130. Fox CB, Haensler J. An update on safety and immunogenicity of vaccines containing emulsion-based adjuvants. Expert Rev Vaccines. 2013;12(7):747-58. Zhengyu S, Fang W, Ying F. Vehicle used for triamcinolone acetonide is toxic to ocular tissues of the pigmented rabbit. Curr Eye Res. 2009;34(9):76976. Patel S, Barnett JM, Kim SJ. Retinal toxicity of intravitreal polyethylene glycol 400. J Ocul Pharmacol Ther. 2016;32(2):97-101. Nair B. Final report on the safety assessment of Benzyl Alcohol, Benzoic Acid, and Sodium Benzoate. Int J Toxicol. 2001;20 Suppl 3:23-50. Maia M, Margalit E, Lakhanpal R, Tso MO, Grebe R, Torres G, et al. Effects of intravitreal indocyanine green injection in rabbits. Retina. 2004;24(1):69-79. Liang C, Peyman GA, Sun G. Toxicity of intraocular lidocaine and bupivacaine. Am J Ophthalmol. 1998;125(2):191-6. Marmor MF. Retinal detachment from hyperosmotic intravitreal injection. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1979;18(12):1237-44. Verstraeten TC, Chapman C, Hartzer M, Winkler BS, Trese MT, Williams GA. Pharmacologic induction of posterior vitreous detachment in the rabbit. Arch Ophthalmol. 1993;111(6):849-54. Giansanti F, Ramazzotti M, Vannozzi L, Rapizzi E, Fiore T, Iaccheri B, et al. A pilot study on ocular safety of intravitreal infliximab in a rabbit model. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2008;49(3):1151-6. Theodossiadis PG, Liarakos VS, Sfikakis PP, Charonis A, Agrogiannis G, Kavantzas N, et al. Intravitreal administration of the anti-TNF monoclonal antibody infliximab in the rabbit. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2009;247(2):273-81. Giansanti F, Papucci L, Capaccioli S, Bacherini D, Vannozzi L, Witort E, et al. Ocular safety of infliximab in rabbit and cell culture models. J Ocul Pharmacol Ther. 2010;26(1):65-71. Manzano RP, Peyman GA, Carvounis PE, Kivilcim

Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): 603-611


Damico Injeção intravítrea de polissorbato 80: estudo funcional e morfológico

611

M, Khan P, Chevez-Barrios P, et al. Ocular toxicity of intravitreous adalimumab (Humira) in the rabbit. Graefe’s Arch Clin Exp Ophthalmol. 2008;246(6):90711. 33. Manzano RP, Peyman GA, Carvounis PE, Damico FM, Aguiar RG, Ioshimoto GL, et al. Toxicity of high-dose intravitreal adalimumab (Humira) in the rabbit. J Ocul Pharmacol Ther. 2011;27(4):327-31. 34. Myers AC, Ghosh F, Andréasson S, Ponjavic V. Retinal function and morphology in the rabbit eye after intravitreal injection of the TNF alpha inhibitor adalimumab. Curr Eye Res. 2014;39(11):1106-16. 35. Perlman I. Testing retinal toxicity of drugs in animal

models using electrophysiological and morphological techniques. Doc Ophthalmol. 2009;118(1):3-28. Recebido em: 30/07/2017 Aceito para publicação em: 23/08/2017 Conflito de interesse: nenhum. Fonte de financiamento: FAPESP 2007/02696-1 FAPESP 2007/56624-1 FAPESP 2014/26818-2 CNPq 150614/2009-8. Endereço para correspondência: Francisco Max Damico E-mail: fmdamico@usp.br / fmdamico@yahoo.com

Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): 603-611


Artigo Original

DOI: 10.1590/0100-69912017006013

Identificação do linfonodo sentinela utilizando hemossiderina em casos de câncer de mama localmente avançado Identification of the sentinel lymph node using hemosiderin in locally advanced breast cancer cases PAULO HENRIQUE WALTER DE AGUIAR, ACBC-CE1; RANNIERE GURGEL FURTADO DE AQUINO1,4; MAYARA MAIA ALVES2; JULIO MARCUS SOUSA CORREIA3; AYANE LAYNE DE SOUSA OLIVEIRA4; ANTÔNIO BRAZIL VIANA JÚNIOR5; LUIZ GONZAGA PORTO PINHEIRO, ECBC-CE1. R E S U M O Objetivo: verificar a taxa de concordância na identificação do linfonodo sentinela utilizando um marcador autólogo rico em hemossiderina e o Tecnécio 99 (Tc99) em casos de câncer de mama localmente avançados. Métodos: ensaio clínico fase 1, do tipo prospectivo, não randomizado, em 18 pacientes portadoras de câncer de mama com axila clinicamente negativa em estádio T2=4cm, T3 e T4. As pacientes foram submetidas à injeção subareolar de um marcador autólogo rico em hemossiderina 48 horas antes do procedimento cirúrgico para biópsia do linfonodo sentinela, e sua taxa de identificação foi comparada, no intraoperatório, com o marcador radioativo Tc99 (padrão-ouro). A concordância entre os métodos foi estabelecida pelo índice de Kappa. Resultados: a taxa de identificação do linfonodo sentinela foi de 88,9%, com uma média de dois linfonodos sentinelas por paciente. O estudo identificou os linfonodos sentinelas corados com hemossiderina em 83,3% dos casos (n=15), quando comparados com a taxa de identificação do Tc99, tendo sido observada concordância em 94,4% dos casos estudados. Conclusão: o marcador autólogo rico em hemossiderina se mostrou eficaz na identificação do linfonodo sentinela em casos de câncer de mama localmente avançado. Descritores: Neoplasias da Mama. Biópsia de Linfonodo Sentinela. Hemossiderina. Tecnécio.

INTRODUÇÃO

O

linfonodo sentinela (LS) consiste no primeiro linfonodo a receber a drenagem linfática de um determinado sítio de tumor primário1. Cabanas1, em 1977, em seus estudos utilizando casos de adenocarcinoma de pênis estabeleceu pela primeira vez uma técnica para realizar biopsia do linfonodo sentinela (BLS). Com o objetivo de aprimorar a taxa de identificação do LS em casos de melanoma, Krag et al.2, em 1993, utilizou o Tecnécio 99 (Tc99) com sucesso. Posteriormente, em 1994, Giuliano et al.3 usando azul patente como marcador de LS para o câncer de mama, introduziu o conceito de BLS na prática clínica. Em 2003, Veronesi et al.4, estabeleceram que a BLS era um método seguro e acurado para avaliar metástases axilares em mulheres com tumores de mamas pequenos. Atualmente, a BLS substituiu o esvaziamento axilar no estadiamento do câncer de mama inicial, com axila clinicamente negativa5. A associação do Tc99 em combinação com o corante azul mostrou-se mais acurada para identificação do BLS6,7. Outros corantes podem ser utilizados na iden-

tificação do LS durante o procedimento cirúrgico, como o azul de metileno, o azul patente e o isosulfan8. Entretanto, tais substâncias, em revisão recente da literatura, revelaram um expressivo número de reações de hipersensibilidade9,10. O azul patente pode causar desde efeitos adversos sutis, como rash cutâneo, até reações severas de anafilaxia11,12. O azul de metileno também pode causar sérias reações, incluindo necrose de pele e gordura no local da injeção13. Reações anafiláticas com o isosulfan e azul patente em pacientes submetidas à BLS variam de 0,6% a 2,7%14. Em 2009, Pinheiro et al.15 comprovou em pesquisa experimental em animais, a eficácia da hemossiderina, um produto da degradação da hemoglobina, proteína frequentemente encontrada nos lisossomos de histiócitos e de células de Kupfer, como corante autólogo na BLS em mama de cadelas. Nesse estudo, a associação de hemossiderina e Tc99, apresentou resultados semelhantes na BLS quando comparados ao Tc99 e azul patente. A hemossiderina apresentou-se, experimentalmente, como um novo corante, isento de efeitos adversos e uma alternativa aos corantes atuais.

1 - Universidade Federal do Ceará, Programa de Pós-Graduação em Ciências Médico-Cirúrgicas, Fortaleza, CE, Brasil. 2 - Universidade Federal do Ceará, Programa de Pós-graduação em Biotecnologia (RENORBIO), Fortaleza, CE, Brasil. 3 - SONIMAGEM, Diagnóstico por Imagem, Fortaleza, CE, Brasil. 4 - Universidade de Fortaleza, Faculdade de Medicina, Fortaleza, CE, Brasil. 5 - Universidade Federal do Ceará, Hospital Universitário Walter Cantídio, Fortaleza, CE, Brasil.

Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): 612-618


Aguiar Identificação do linfonodo sentinela utilizando hemossiderina em casos de câncer de mama localmente avançado

Em 2015, Vasques et al.16, introduziu os estudos da hemossiderina em casos de câncer de mama em humanos em tumores iniciais (T1/T2) com axila clinicamente negativa e obteve sucesso, com uma taxa de identificação e de concordância de 100% quando comparada ao padrão -ouro, o Tc99. Diante disso, por ter sido estudada apenas em tumores iniciais, a proposta desse trabalho foi avaliar a eficácia da utilização da hemossiderina como marcador autólogo para a identificação do linfonodo sentinela em cânceres de mama em pacientes portadoras de tumores localmente avançados (T2>4cm/T3/T4), comparando com o teste padrão-ouro, o Tc99.

MÉTODOS Ensaio clínico fase 1, do tipo prospectivo, não randomizado, tendo como objeto mulheres portadoras de câncer de mama localmente avançado. Os procedimentos cirúrgicos foram realizados na Maternidade Escola Assis Chateaubriand (MEAC) e Hospital Universitário Walter Cantídio, por um único cirurgião, no período de janeiro a dezembro de 2016. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Walter Cantídio da Universidade Federal do Ceará, no 2.032.200. Cada paciente foi informada a cerca dos procedimentos e assinou um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para participação da pesquisa.

Amostra e critérios de seleção A amostra foi constituída por 18 mulheres, não randomizadas, selecionadas no Ambulatório de Mastologia da Maternidade Escola Assis Chateaubriand (MEAC), com indicação de BLS. Foram incluídas pacientes com idades entre 18 e 75 anos, portadoras de câncer de mama com diagnóstico anatomopatológico comprovado, em estádios II (maior ou igual a 4cm), III e IV e que apresentavam axila clinicamente negativa antes da quimioterapia neoadjuvante. Foram excluídas as pacientes portadoras de câncer de mama inflamatório, gestantes, aquelas que tinham recebido algum ciclo de quimioterapia ou radioterapia neoadjuvante ou que realizaram cirurgia axilar e/ ou biópsia incisional prévia, que pudesse comprometer a drenagem linfática da mama. Uma semana antes do início do estudo, todas

613

as participantes foram submetidas à avaliação clínica e laboratorial pré-operatória estando as mesmas aptas à serem submetidas ao procedimento cirúrgico. O perfil do ferro também foi avaliado previamente por meio do hemograma completo, das dosagens de ferro sérico, ferritina sérica, saturação de transferrina e capacidade total de ligação do ferro.

Preparação do marcador rico em hemossiderina O preparo da hemossiderina para utilização no estudo foi obtida a partir de uma amostra de 16ml de sangue periférico, 48 horas antes da cirurgia. O sangue coletado era acondicionado em dois tubos BD Vacutainer® de Citrato de Sódio Tamponado, de forma asséptica. Em seguida, era centrifugado a 2000rpm, a 22oC, por dez minutos. O material centrifugado se distribuiu em três camadas no tubo de ensaio. As camadas superior e intermediária (soro) eram descartadas, e a camada inferior (hemácias) diluída com soro fisiológico em igual volume ao retirado, e homogeneizado manualmente em câmara protegida por fluxo laminar. A solução obtida era novamente centrifugada (3800rpm por três minutos), com o aparecimento de duas fases. A primeira era descartada e o volume retirado reposto com água bidestilada, na câmara de fluxo laminar, provocando a hemólise do concentrado de hemácias. Após a terceira e última centrifugação (3800rpm por três minutos), obteve-se uma única fase de hemácias lisadas, um produto rico em hemossiderina em suspensão no líquido avermelhado. A garantia da esterilidade foi controlada com hemoculturas para bactérias e fungos. Um volume de 4ml do corante rico em hemossiderina era injetado ambulatoriamente, com a paciente em decúbito dorsal, sob anestesia local com xilocaína a 2%, sem adrenalina, na região periareolar externa da mama (no sentido de 3h), em punção única e sob técnica asséptica (Figuras 1A e 1B). As pacientes foram internadas e avaliadas quanto a apresentação de efeitos colaterais por 24 horas. Antes do procedimento cirúrgico, cada paciente foi submetida à injeção intradérmica subareolar pré-operatória de 0,2ml de Tc99 e, em seguida, sob anestesia local e sedação, foram submetidas ao procedimento cirúrgico.

Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): 612-618


614

Aguiar Identificação do linfonodo sentinela utilizando hemossiderina em casos de câncer de mama localmente avançado

Procedimentos: biópsia do linfonodo sentinela (BLS) As pacientes foram submetidas à BLS, com incisão na prega axilar guiada pelo gama-probe, dissecção por planos até a identificação de ponto de captação máxima do Tc99, identificando-se o linfonodo marcado e a sua coloração (Figuras 2A e 2B). Após a exérese do linfonodo, verificou-se em cada um a intensidade de detecção do Tc99 pelo gama-probe. Tais dados foram registrados em uma ficha de coleta de dados para fins de análise posterior. Todas as peças cirúrgicas foram encaminhadas para estudo anatomopatológico e imunoistoquímico. As pacientes foram acompanhadas durante todo o procedimento, desde a injeção da hemossiderina, até o pós-operatório e retorno com 15 e 30 dias após a cirurgia.

Figura 2. A) Identificação intraoperatória do linfonodo sentinela com o Gamma-Probe; B) Linfonodos sentinelas fortemente marcados com hemossiderina.

Análise estatística Os dados foram avaliados utilizando o coeficiente de concordância de Kappa. Valores do P foram determinados usando teste exato de Fisher. Valores de P menores e iguais a 0,05 foram aceitos como estatisticamente significantes.

RESULTADOS

Figura 1. A) Injeção subareolar de hemossiderina; B) Local pós-injeção da hemossiderina (hematoma pós-injeção).

Dezoito pacientes se submeteram à BLS com a hemossiderina de acordo com o método descrito. A média de idade das pacientes foi de 48,2 anos e observou-se que o status pré-menopausal predominou em 63,7% da amostra. Quanto ao tipo histológico, todas as pacientes estudadas possuíam carcinoma invasor,

Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): 612-618


Aguiar Identificação do linfonodo sentinela utilizando hemossiderina em casos de câncer de mama localmente avançado

615

sendo 17 do tipo ductal. Os tumores de estadiamento T3 predominaram na amostra e 55% das participantes apresentaram axila positiva após estudo histopatológico (Tabela 1). Não foram evidenciados efeitos adversos e/ ou reações alérgicas, infecção cirúrgica ou toxicidade nas pacientes que foram submetidas à BLS com hemossiderina neste estudo. No intraoperatório, a marcação com o preparo rico em hemossiderina se mostrou nitidamente satisfatória para a identificação visual e consequente diferenciação do LS dos demais linfonodos da cadeia axilar (Figura 3).

Tabela 1. Perfil clínico das pacientes inclusas no estudo e perfil anatomopatológico dos tumores analisados.

Características Idade (média em anos)

Valor 48,2 ( 33-69 ± 11)

Status menopausal Pré-menopausa

n=12 (66,7%)

Pós-menopausa

7 (33,3%)

Grau de invasão Carcinoma invasor

18 (100%)

Carcinoma in situ

0 (0%)

Localização do tumor primário Quadrante superior externo

11(60,5%)

Quadrante superior interno

3 (16,5%)

Quadrante inferior externo

2 (11,1%)

Quadrante inferior interno

1 (5,5%)

Central

1 (5,5%)

Tamanho do tumor T2=4cm T3

1(5,4%)

14(77,8%) T4C

3 (16,6%)

Status linfonodal Linfonodo sentinela negativo

10 (55,5%)

Linfonodo sentinela positivo

8 (44,5%)

Subtipo Histológico Ductal

17 (94,5%)

Lobular

1 (5,5%)

Figura 3. A) LS macroscopicamente corado pelo preparo rico em hemossiderina ao lado de outro linfonodo da cadeia axilar não corado; B) Aspecto intraoperatório do LS fortemente corado.

A eficácia da BLS com hemossiderina foi comparada à técnica padrão-ouro que utiliza a marcação com o Tc99, tendo-se observado uma detecção satisfatória do LS corado com hemossiderina e Tc99. A taxa de identificação do LS foi de 88,9%, sendo encontrado uma média de dois LS por paciente. O estudo identificou os LS corados com hemossiderina em 83,3% dos casos (n=15) e, quando comparado com a taxa de identificação do Tc99, foi observada uma concordância em 94,4% dos casos estudados, com índice de Kappa =0,77 e p=0,001 (Figura 4).

DISCUSSÃO Estudos na literatura médica nas mais diversas condições mostram concordância aceitável no que diz res-

Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): 612-618


616

Aguiar Identificação do linfonodo sentinela utilizando hemossiderina em casos de câncer de mama localmente avançado

Figura 4. A) LS corados com hemossiderina e Tc99 por paciente; B) Taxa de concordância entre hemossiderina e Tc99 com significância estatística.

peito aos resultados encontrados no nosso trabalho. No estudo de Krag et al.2, analisou-se 443 pacientes e a taxa de identificação foi de 93%. Albertini et al.17 associou as duas técnicas (azul patente e radiocoloide) e observou um aumento da taxa de identificação do LS, proporcionando taxa de identificação de 92% com valor preditivo de 100%. Já Veronesi et al.4 obtiveram taxa de identificação de 98,2% com falso negativo de 2,5%. Possíveis falhas na taxa de identificação podem ser justificadas por fatores inerentes à técnica, ao médico e ao paciente. Quando se estuda pacientes submetidas à quimioterapia neoadjuvante e em seguida submetidas à BLS, a taxa de identificação pode diminuir por fatores determinados pelos efeitos da quimioterapia. Estudo de Breslin et al.18 encontrou taxa de identificação de 84%. Outros ensaios proporcionaram taxas de identificação que variavam de 85 a 98%, como citado no trabalho de Xing et al.19. Jones et al.20 compararam a biópsia do LS antes e depois da quimioterapia neoadjuvante encontrando taxa de identificação de 100% e 80,6%, respectivamente, e taxa de falso negativo elevada no grupo pós quimioterapia (11%). Na série estudada por Cox et al.21 de 89 pacientes com câncer de mama localmente avançado, estratificadas em dois grupos (axila positiva e axila negativa), evidenciou-se que a biópsia do LS pré-quimioterapia proporcionou acurácia adequada para axila negativa. Estudo de Papa et al.22 em que foram comparadas a biópsia do linfonodo sentinela pré e pós-quimioterapia, a taxa de identificação foi de 98.8 % e 87%, respectivamente.

Outros marcadores para LS têm sido pesquisados e a nanopartícula férrica supermagnética resultou em taxa de identificação 77%, achados inferiores quando comparados com a utilização de hemossiderina como marcador autólogo em 14 pacientes submetidas à BLS, em que se obteve taxa de identificação de 100% com taxa de concordância de 100%16. Na nossa amostra, composta por 18 pacientes, houve identificação do LS em 16, quando utilizado o radiocoloide, e em 15 pacientes submetidas à técnica da hemossiderina, com uma taxa de concordância de 94,4% entre os dois métodos. A discrepância entre os dois métodos ocorreu em apenas uma paciente, em que se identificou o linfonodo pelo radiofármaco e não pela hemossiderina. Discute-se como causas prováveis, o tamanho da molécula de hemossiderina, uma vez que moléculas maiores podem não entrar nos ductos linfáticos, e a incapacidade de migração para o linfonodo estudado. Existe uma tendência de se evitar o uso do radioisótopo e a exposição dos pacientes à radiação, assim como as complicações potencialmente graves do azul patente. Em unidades com departamentos de medicina nuclear estabelecidos, os custos são elevados, principalmente do gama-probe, e a meia-vida do radiofármaco é curta. O marcador autólogo estudado na amostra foi administrado com segurança 48 horas antes da cirurgia, sem efeitos adversos. Nosso estudo sugere que seja viável a aplicabilidade clínica da hemossiderina como marcador autólogo na identificação do linfonodo sentinela em casos de câncer de mama localmente avançado.

Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): 612-618


Aguiar Identificação do linfonodo sentinela utilizando hemossiderina em casos de câncer de mama localmente avançado

617

A B S T R A C T Objective: to verify the agreement rate in the identification of sentinel lymph node using an autologous marker rich in hemosiderin and 99 Technetium (Tc99) in patients with locally advanced breast cancer. Methods: clinical trial phase 1, prospective, non-randomized, of 18 patients with breast cancer and clinically negative axilla stages T2=4cm, T3 and T4. Patients were submitted to sub-areolar injection of hemosiderin 48 hours prior to sentinel biopsy surgery, and the identification rate was compared at intraoperative period to the gold standard marker Tc99. Agreement between methods was determined by Kappa index. Results: identification rate of sentinel lymph node was 88.9%, with a medium of two sentinel lymph nodes per patients. The study identified sentinel lymph nodes stained by hemosiderin in 83.3% patients (n=15), and, compared to Tc99 identification, the agreement rate was 94.4%. Conclusion: autologous marker rich in hemosiderin was effective to identify sentinel lymph nodes in locally advanced breast cancer patients. Keywords: Breast Neoplasms. Sentinel Lymph Node Biopsy. Hemosiderin. Technetium.

REFERÊNCIAS 1. 2.

3.

4.

5.

6. 7.

8.

Cabanas RM. An approach for the treatment of penile carcinoma. Cancer. 1977;39(2):456-66. Krag DN, Weaver DL, Alex JC, Fairbank JT. Surgical resection and radiolocalization of the sentinel lymph node in breast cancer using a gamma probe. Surg Oncol. 1993;2(6):335-9; discussion 340. Giuliano AE, Kirgan DM, Guenther JM, Morton DL. Lymphatic mapping and sentinel lymphadenectomy for breast cancer. Ann Surg. 1994;220(3):391-8; discussion 398-401. Veronesi U, Paganelli G, Viale G, Luini A, Zurrida S, Galimberti V, et al. A randomized comparison of sentinel-node biopsy with routine axillary dissection in breast cancer. N Engl J Med. 2003;349(6):546-53. Lyman GH, Temin S, Edge SB, Newman LA, Turner RR, Weaver DL, Benson AB 3rd, Bosserman LD, Burstein HJ, Cody H 3rd, Hayman J, Perkins CL, Podoloff DA, Giuliano AE; American Society of Clinical Oncology Clinical Practice. Sentinel lymph node biopsy for patients with early-stage breast cancer: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline update. J Clin Oncol. 2014;32(13):1365-83. Rutgers EJ. Guidelines to assure quality in breast cancer surgery. Eur J Surg Oncol. 2005;31(6):568-76. Straver ME, Meijnen P, van Tienhoven G, van de Velde CJ, Mansel RE, Bogaerts J, et al. Sentinel node identification rate and nodal involvement in the EORTC 10981-22023 AMAROS trial. Ann Surg Oncol. 2010;17(7):1854-61. Thill M, Kurylcio A, Welter R, van Haasteren V, Grosse B, Berclaz G, et al. The Central-European SentiMag study: sentinel lymph node biopsy with

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

superparamagnetic iron oxide (SPIO) vs. radioisotope. Breast. 2014;23(2):175-9. Kalimo K, Jansén CT, Kormano M. Sensitivity to Patent Blue dye during skin-prick testing and lymphography. A retrospective and prospective study. Radiology. 1981;141(2):365-7. Mertes PM, Malinovsky JM, Mouton-Faivre C, Bonnet-Boyer MC, Benhaijoub A, Lavaud F, et al. Anaphylaxis to dyes during the perioperative period: reports of 14 clinical cases. J Allergy Clin Immunol. 2008;122(2):348-52. Haque RA, Wagner A, Whisken JA, Nasser SM, Ewan PW. Anaphylaxis to patent blue V: a case series and proposed diagnostic protocol. Allergy. 2010;65(3):396-400. Wöhrl S, Focke M, Hinterhuber G, Stingl G, Binder M. Near-fatal anaphylaxis to patent blue V. Br J Dermatol. 2004;150(5):1037-8. Salhab M, Al Sarakbi W, Mokbel K. Skin and fat necrosis of the breast following methylene blue dye injection for sentinel node biopsy in a patient with breast cancer. Int Semin Surg Oncol. 2005;2:26. Scherer K, Studer W, Figueiredo V, Bircher AJ. Anaphylaxis to isosulfan blue and cross-reactivity to patent blue V: case report and review of the nomenclature of vital blue dyes. Ann Allergy Asthma Immunol. 2006;96(3):497-500. Pinheiro LG, Oliveira Filho RS, Vasques PH, Filgueira PH, Aragão DH, Barbosa PM, et al. Hemosiderin: a new marker for sentinel lymph node identification. Acta Cir Bras. 2009;24(6):432-6. Vasques PH, Alves MM, Aquino RG, Torres RV, Bezerra JL, Brasileiro LP, et al. Comparison between hemosiderin and Technetium-99 in sentinel lymph

Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): 612-618


618

17.

18.

19.

20.

Aguiar Identificação do linfonodo sentinela utilizando hemossiderina em casos de câncer de mama localmente avançado

node biopsy in human breast cancer. Acta Cir Bras. 2015;30(11):785-90. Albertini JJ, Lyman GH, Cox C, Yeatman T, Balducci L, Ku N, et al. Lymphatic mapping and sentinel node biopsy in the patient with breast cancer. JAMA. 1996;276(22):1818-22. Breslin TM, Cohen L, Sahin A, Fleming JB, Kuerer HM, Newman LA, et al. Sentinel lymph node biopsy is accurate after neoadjuvant chemotherapy for breast cancer. J Clin Oncol. 2000;18(20):3480-6. Xing Y, Cormier JN, Kuerer HM, Hunt KK. Sentinel lymph node biopsy following neoadjuvant chemotherapy: review of the literature and recommendations for use in patient management. Asian J Surg. 2004;27(4):262-7. Jones JL, Zabicki K, Christian RL, Gadd MA, Hughes KS, Lesnikoski BA, et al. A comparison of sentinel node biopsy before and after neoadjuvant chemotherapy: timing is important. Am J Surg. 2005;190(4):517-20.

21. Cox CE, Cox JM, White LB, Stowell NG, Clark JD, Allred N, et al. Sentinel node biopsy before neoadjuvant chemotherapy for determining axillary status and treatment prognosis in locally advanced breast cancer. Ann Surg Oncol. 2006;13(4):483-90. 22. Papa MZ, Zippel D, Kaufman B, Shimon-Paluch S, Yosepovich A, Oberman B, et al. Timing of sentinel lymph node biopsy in patients receiving neoadjuvant chemotherapy for breast cancer. J Surg Oncol. 2008;98(6):403-6. Recebido em: 16/082017 Aceito para publicação em: 17/09/2017 Conflito de interesse: nenhum. Fonte de financiamento: nenhuma. Endereço para correspondência: Luiz Gonzaga Porto Pinheiro E-mail: luizgporto@uol.com.br

Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): 612-618


Artigo Original

DOI: 10.1590/0100-69912017006014

O tamanho do cálculo renal e o uso do sistema nefrolitométrico podem aumentar a eficácia de predizer o risco de falha de nefrolitotripsia percutânea? Can renal stone size and the use of the nephrolithometric system increase the efficacy of predicting the risk of failure of percutaneous nephrolithotripsy? EDUARDO MEDINA FELICI, ASCBC-RJ1; ANDRÉ LUIZ LIMA DINIZ1; TOMAS ACCIOLY SOUZA1; LUCIANO ALVES FAVORITO1; JOSÉ ANACLETO DUTRA RESENDE JÚNIOR1. R E S U M O Objetivo: verificar a associação entre taxa de sucesso de nefrolitotripsia percutânea, escore de Guy e tamanho do cálculo. Métodos: foram avaliados 100 pacientes submetidos à nefrolitotripsia percutânea. Todos os cálculos foram classificados de acordo com o escore de Guy. Consideramos o paciente livre de cálculos quando os fragmentos residuais fossem menores ou iguais a 2mm. Resultados: de acordo com o escore de Guy, 54% tinham escore 1 (Grupo 1), 18% escore 2 (Grupo 2), 15% escore 3 (Grupo 3) e 13% escore 4 (Grupo 4) . Houve resolução de 77,77% no grupo 1, de 27,77% no grupo 2, de 26,6% no grupo 3 e de 7,69% no grupo 4. Houve significância estatística para predição de taxa livre de cálculos entre os pacientes com escore de Guy 1 quando avaliados de acordo com o tamanho do cálculo. Entre os grupos 2, 3 e 4 não houve significância estatística, porém observamos tendência de que quanto maior o tamanho do cálculo, maior a chance de cálculo residual. Conclusão: a nefrolitometria pelo Escore de Guy e o tamanho do cálculo são preditores isolados para avaliação de sucesso da nefrolitotripsia percutânea. O tamanho do cálculo pode influenciar a taxa de sucesso de pacientes com Escore de Guy 1. Descritores: Cálculos Renais. Nefrolitíase. Litotripsia. Pontuação de Propensão.

INTRODUÇÃO

MÉTODOS

A

nefrolitotripsia percutânea (NLP) é um dos principais métodos de tratamento da litíase renal, especialmente nos cálculos com mais de 2cm de diâmetro1. Embora a fragmentação completa do cálculo seja o objetivo, isto por vezes não é possível, havendo necessidade de procedimentos adicionais, principalmente em cálculos coraliformes ou em múltiplos cálices2. Tamanho do cálculo, envolvimento calicial, anatomia pelvicalicial e malformações anatômicas ditam a viabilidade de diferentes tratamentos e têm impacto significativo nos resultados cirúrgicos3,4. O uso de um sistema nefrolitométrico validado pode melhorar a estratificação e o cuidado com o paciente, e permitir melhor tomada de decisão terapêutica5. Acreditamos, porém, que este sistema precisa levar em consideração as características dos cálculos, principalmente seu tamanho, para avaliação de eficácia da NLP. O objetivo deste trabalho é verificar a associação entre taxa de sucesso da nefrolitotripsia percutânea, escore de Guy e tamanho do cálculo.

Este estudo retrospectivo, transversal, aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital Federal da Lagoa, através da revisão de prontuários de 137 pacientes submetidos à NLP por um dos autores, no período de janeiro de 2013 à agosto de 2016. Todos os pacientes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido e foram informados sobre os riscos e benefícios do procedimento. Foram incluídos pacientes com cálculos renais de tamanhos maiores que 2cm (no maior diâmetro), ou de qualquer tamanho, quando tratamentos prévios por litotripsia extracorpórea (LECO) ou por ureteronefroscopia flexível com laser não tenham sido possíveis. Foram excluídos do estudo os casos cujas documentações nos prontuários estavam insuficientes para a caracterização do cálculo ou quanto à resolução do quadro. Todos os pacientes foram submetidos à antibioticoprofilaxia com cefalosporina de primeira geração. A NLP foi realizada por técnica padronizada. Inicialmente era realizada a inserção endoscópica de cateter ureteral com o paciente em posição de litotomia. Em segui-

1 - Hospital Federal da Lagoa, Serviço de Urologia, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): 619-625


620

Felici O tamanho do cálculo renal e o uso do sistema nefrolitométrico podem aumentar a eficácia de predizer o risco de falha de nefrolitotripsia percutânea?

da, o paciente era posicionado em decúbito ventral e o acesso percutâneo realizado com auxílio de fluoroscopia com arco C e pielografia retrógrada. A dilatação do trajeto era realizada com dilatadores de Amplatz até 30F. Para nefroscopia era utilizado nefroscópio rígido de 28F e, com o litotridor ultrassônico, o cálculo era fragmentado e retirado ou aspirado. Ao término da litotripsia era implantado um cateter duplo J e o cateter de nefrostomia, que era retirado após 24h do procedimento. Por volta do 30o dia de pós-operatório era realizada radiografia simples de abdome e, se não houvesse indícios de cálculos residuais, o cateter duplo J era retirado. Por volta do terceiro mês era realizada tomografia computadorizada (TC) de controle para o acompanhamento e avaliação da taxa de sucesso. Caso houvesse cálculos residuais à radiografia, o duplo J era mantido, realizada TC logo a seguir (<3 meses), e o paciente era submetido a um novo procedimento. Consideramos sucesso terapêutico (livre de cálculos) quando os fragmentos residuais eram menores que 2mm, confirmados pela TC. O sistema nefrolitométrico aplicado foi o escore de Guy (SG): SG1 – cálculo único em região mesorrenal ou no polo inferior em paciente com anatomia normal; SG 2 – cálculo único no polo superior, múltiplos cálculos em paciente com anatomia normal, ou cálculo único em paciente com anomalia anatômica; SG 3 – cálculos múltiplos e anomalia anatômica, cálculo em divertículo, ou cálculo coraliforme parcial; SG 4 – cálculo coraliforme completo ou qualquer cálculo em paciente com espinha bífida ou lesão raquimedular1. Além do SG, incluímos na análise o tamanho do cálculo, avaliado pelo seu maior diâmetro na TC. Após análise preliminar dos dados, em busca de erros grosseiros e identificação de outliers, e da realização de um teste de verificação de normalidade para cada variável contínua (Kolmogorov-Smirnov), uma estatística descritiva preliminar foi conduzida de modo a caracterizar a amostra. Variáveis com distribuição não gaussiana exigiram o uso de estatística não paramétrica. O teste Qui-quadrado de Pearson (ou de Fisher) foi utilizado para verificar associação entre variáveis categóricas. Os testes t de Student (paramétrico, considerando o teste de Levene para igualdade de variância) e Mann-Whitney ou Kruskal-Wallis (não paramétricos) compararam grupos em relação a variáveis numéricas. Para análise multica-

tegórica utilizamos a Regressão Logística Multinomial e para análise multivariável utilizamos o teste de regressão de Cox. A elaboração de gráficos e as análises estatísticas foram feitas com o auxilio do programa IBM® SPSS® Statistics Standard Grad Pack 20 (NY, USA) para Windows® (IBM Corp. Released 2011. IBM SPSS Statistics for Windows, Version 20.0. Armonk, NY: IBM Corp.). Os resultados estatísticos foram considerados significativos quando P<0,05 (bicaudal).

RESULTADOS Dos 137 pacientes 37 foram excluídos: 20 pacientes não tinham o laudo da tomografia pré-operatória em prontuário, dez não tinham a descrição de tomografia pós-operatória e sete ainda não haviam realizado o estudo tomográfico pós-operatório. Dos pacientes incluídos no estudo, 40 eram homens e 60 eram mulheres. A média de idade geral foi de 50,8 anos e a mediana de 52 anos. Entre os homens a média foi de 52,3 anos e a mediana de 54 anos. Entre as mulheres, a média foi de 49,7 anos e a mediana de 51 anos. Quanto à lateralidade, observamos 51% dos casos à esquerda e 49% dos casos à direita. Os demais dados demográficos podem ser observados na tabela 1. Quando avaliamos o maior diâmetro dos cálculos no diferentes grupos no SG encontramos as seguintes médias e intervalos de confiança de 95%: SG1=20,2mm (18,4 a 22,2 mm); SG2=22,8mm (19,3 a 26,5 mm); SG3=42,7mm (37,5 a 48,5 mm) e SG4=60,8mm (57,5 a 64,3 mm). Não observamos diferenças entre os grupos SG1 e SG2 (p=0,204), mas quando comparamos os demais grupos entre si, observamos diferença estatisticamente significativa (p<0,001) (Figura 1). De acordo com o SG, dos 54 pacientes do grupo 1, observamos resolução do cálculo em 42 casos (77,8%); dos 18 pacientes do grupo 2, seis (27,8%) ficaram livres de cálculo; dos 15 pacientes do grupo 3, quatro (26,6%) tiveram resolução do cálculo e dos 13 pacientes do grupo 4 apenas um (7,7%) ficou livre de cálculo. Não evidenciamos diferença estatística quando

Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): 619-625


Felici O tamanho do cálculo renal e o uso do sistema nefrolitométrico podem aumentar a eficácia de predizer o risco de falha de nefrolitotripsia percutânea?

comparamos a taxa de sucesso com o sexo ou a lateralidade dos cálculos. No entanto, quando avaliamos as

621

taxas de sucesso de acordo com o SG e o tamanho do cálculo, foi possível identificar diferenças (Tabela 2).

Tabela 1. Dados demográficos.

Variáveis

%

IC 95%

Feminino

60,0

50,0 – 70,0

Masculino

40,0

30,0 – 50,0

Esquerdo

51,0

41,0 – 61,0

Direito

49,0

39,0 – 59,0

Sim

52,0

43,0 – 63,0

Não

48,0

37,0 – 57,0

1

54,0

44,0 – 64,0

2

18,0

10,0 – 26,0

3

15,0

8,0 – 22,0

4

13,0

7,0 – 20,0

1 a 1,9 cm

28,0

20,0 – 37,0

2 a 2,9 cm

27,0

18,0 – 37,0

3 a 3,9 cm

13,0

7,0 – 20,0

≥ 4cm

32,0

23,0 – 41,0

Sexo

Lateralidade

Taxa de sucesso (livre de cálculos)

Escore de Guy

Tamanho do cálculo

IC 95% – Intervalo de confiança de 95%.

Tabela 2. Taxa de sucesso (livre de cálculos) nos diferentes grupos.

Livre de cálculos p-Valor Sexo (Homens x Mulheres) Lateralidade (Direito x Esquerdo) Escore de Guy Tamanho do cálculo

Figura 1. Box Plot – Tamanho do cálculo em cada grupo do Score de Guy.

0,369* 0,073** 0,000# 0,000#

OR (IC 95%) 0,691 (0,309 – 1,548) 2,607 (0,931 – 4,588) -

OR- Odds Ratio (Razão de Chances); IC 95%- Intervalo de confiança de 95%; * Teste qui-quadrado Pearson na tabela 2x2; ** Teste qui-quadrado Fisher na tabela 2x2; # Teste qui-quadrado de Pearson na tabela 4x2; Score de Guy (Guy-1, Guy-2, Guy-3 e Guy-4); Tamanho de cálculos - grupo 1 (1 a 1,9cm), grupo 2 (2 a 2,9cm), grupo 3 (3 a 3,9cm) e grupo 4 (≥4cm).

Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): 619-625


Felici O tamanho do cálculo renal e o uso do sistema nefrolitométrico podem aumentar a eficácia de predizer o risco de falha de nefrolitotripsia percutânea?

622

Ao avaliarmos a taxa de sucesso para cálculos estratificados como Guy 1, identificamos uma maior chance de ficar livre de cálculos quando comparado aos demais grupos da classificação de Guy (Tabela 3). Quando realizamos uma análise multivariável (regressão Cox) para avaliar a influência do tamanho dos cálculos em função da taxa de sucesso e do Escore de Guy, observamos que para o grupo classificado como SG1, frente aos demais escores de Guy, havia um Risco Relativo (RR) de 0,02 para cálculos de até 2cm, um RR de 0,14 para cálculos de 2 a 2,9 cm, um RR de 0,34 para cálculos de 3 a 3,9 cm, um RR de 0,68 para cálculos de 4 a 4,9 cm e um RR de 1,08 para cálculos de 5cm. Para o grupo classificado como SG2 frente aos demais escores de Guy, observamos um RR de 0,13 para cálculos de até

2cm, um RR de 0,57 para cálculos de 2 a 2,9 cm, um RR de 0,89 para cálculos de 3 a 3,9 cm, um RR de 1,27 para cálculos de 4 a 4,9 cm e um RR de 1,68 para cálculos de 5cm. Para o grupo classificado como SG3 frente aos demais escores de Guy, observamos um RR de 0,15 para cálculos de até 2cm, um RR de 0,80 para cálculos de 2 a 2,9 cm, um RR de 1,17 para cálculos de 3 a 3,9 cm, um RR de 1,28 para cálculos de 4 a 4,9 cm, um RR de 1,40 para cálculos de 5 a 5,9 cm e um RR de 2,50 para cálculos de 6cm. Para o grupo classificado como SG4 frente aos demais escores de Guy, observamos um RR de 0,15 para cálculos de até 2cm, um RR de 0,80 para cálculos de 2 a 2,9 cm, um RR de 1,27 para cálculos de 3 a 3,9 cm, um RR de 1,72 para cálculos de 4 a 4,9 cm e um RR de 1,72 para cálculos de 5cm (Figura 2).

Tabela 3. Taxa de sucesso (livre de cálculos) comparando o grupo de pacientes com escore de Guy 1 com os demais grupos de escore.

Livre de cálculos

Escore de Guy vs.

p-Valor

OR (IC 95%)

Escore de Guy 2

< 0,001

8,400 (3,323 – 21,331)

Escore de Guy 3

< 0,001

10,500 (3,765 – 29,282)

Escore de Guy 4

< 0,001

42,000 (5,781 – 305,158)

OR- Odds Ratio (Razão de Chances); IC 95%- Intervalo de confiança de 95%; Regressão Logística Multinomial.

DISCUSSÃO Ao avaliarmos a influência do tamanho do cálculo e da taxa de sucesso (livre de cálculos) em cada SG frente dos demais escores, observamos que quanto maior o tamanho do cálculo, maior o risco do paciente não ficar livre de cálculos. Pacientes classificados como SG1 com cálculos a partir de 5cm, apresentam um maior risco de cálculos residuais. Para pacientes dos grupos SG2, SG3 e SG4, o risco de cálculo residual foi maior para cálculos de tamanhos superiores a 4cm, 3cm e 3cm, respectivamente. O acesso percutâneo para tratamento de nefrolitíase foi proposto há cerca de 30 anos por Fernstrom e Johansson6. Com o aprimoramento da técnica, atualmente a NLP substituiu a cirurgia aberta para o tratamento de cálculos renais complexos em muitas instituições7. A escolha

da técnica cirúrgica é baseada no aspecto do cálculo aos exames de imagem, em especial à TC. Usualmente, cálculos maiores que 2cm e com mais que 1000UH (unidades Hounsfield) são elegíveis para o tratamento por via percutânea8. Contrariando indicações clássicas, cálculos menores que 2cm em topografia de difícil acesso ou mesmo cálculos coraliformes complexos, também podem ser abordados por aquele método, conforme observado em nosso estudo. Para classificar os cálculos de acordo com sua natureza e posição foram propostos métodos de nefrolitometria. O primeiro deles foi proposto por Thomas et al.1 através do escore de Guy. Smith et al.9 desenvolveram o nomograma nefrolitométrico CROES (Clinical Research Office of the Endourological Society). Okhunov et al.10 desenvolveram o sistema de pontuação S.T.O.N.E. A comparação entre os métodos nefrolitométricos tem sido realizada na

Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): 619-625


Felici O tamanho do cálculo renal e o uso do sistema nefrolitométrico podem aumentar a eficácia de predizer o risco de falha de nefrolitotripsia percutânea?

623

Figura 2. Regressão Cox – Risco de cálculo residual com base no tamanho dos cálculos (variável dependente) em função da covariável “livre de cálculos” e das seguintes variáveis de “estado/evento”: A) Guy 1 versus [Guy 2 + Guy 3 + Guy 4]; B) Guy 2 versus [Guy 1 + Guy 3 + Guy 4]; C) Guy 3 versus [Guy 1 + Guy 2 + Guy 4]; D) Guy 4 versus [Guy 1 + Guy 2 + Guy 3].

literatura, mas não há evidências, com significância estatística, que reforce o emprego sistemático de uma única ferramenta. Withington et al.11 fizeram uma revisão sistemática da literatura sobre estas ferramentas para avaliação da complexidade dos cálculos e estratificação de desfechos, com objetivo de avaliar se haveriam evidências à favor de algum dos métodos. Esta revisão não permitiu que os autores recomendassem com clareza um sistema em detrimento de outro. Entretanto, as evidências que davam suporte à validação do SG eram de qualidade ligeiramente superior. Labadie et al.12 compararam cada uma daquelas ferramentas em uma mesma coorte na tentativa de determinar qual delas seria mais preditiva para os desfechos cirúrgicos. Concluíram que todos os sistemas de classificação puderam

predizer igualmente a taxa de stone-free. As nefrolitometrias S.T.O.N.E. e Guy deram melhor estimativa quanto à perda sanguínea e tempo de internação. Vicentini et al.13 apresentaram estudo destacando que o SG, baseado em achados da tomografia, prediziam com acurácia a taxa de sucesso e de complicações após a NLP. Dada à praticidade de sua aplicação, optamos pelo estudo do SG, associando à nefrolitometria a análise do tamanho dos cálculos da população estudada. No trabalho de Vicentini et al.13 o maior diâmetro dos cálculos diferiam entre os grupos, com significância estatística (SG1=21,4mm; SG2=26,5mm; SG3=31,4mm e SG4=50,5mm). Em nosso trabalho observamos diferenças somente entre os grupos SG1 e SG2 (p=0,204). Quando os

Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): 619-625


624

Felici O tamanho do cálculo renal e o uso do sistema nefrolitométrico podem aumentar a eficácia de predizer o risco de falha de nefrolitotripsia percutânea?

pacientes foram divididos em grupos de acordo com o SG e o maior diâmetro do cálculo e a partir daí avaliada a taxa livre de cálculos, evidenciamos que o grupo estratificado como SG1 foi um fator preditor independente para a taxa de stone-free (P<0,001). Também observamos que quanto menor o cálculo, maior a chance da cirurgia ser resolutiva (P<0,001). Quando os pacientes foram classificados em SG2, SG3 e SG4, observamos um maior risco de não stonefree para cálculos maiores que 4cm, 3cm e 3cm, respectivamente. Porém como nossa amostra foi pequena para estes grupos, esta informação deve ser avaliada com cautela. Alobaidy et al.14 observaram que, à medida que o tamanho dos cálculos e a complexidade dos mesmos aumentam, diminui-se a taxa de stone-free sem, entretanto, relacionar estes parâmetros à nefrolitometria de Guy. Além de predizer a taxa livre de cálculos, o SG teria boa acurácia para predizer a chance de complicações. Vicentini et al.13 revisaram 155 NLP e identificaram significância estatística entre a estratificação de Guy e a taxa de hemotransfusão e tempo operatório. Bozkurt et al.15 também identificaram correlação estatística entre o SG e a taxa de complicações pós-operatórias. Em 2008, Tefekli et al.16 avaliaram 811 casos e propuseram uma adaptação ao escore de Clavien modificado17 para o estudo das complicações em NLP. Eles dividiram a gravidade das complicações baseados na complexidade do cálculo, mas não encontraram relação significativa. Em nossa análise populacional identificamos oito complicações maiores (escore de Clavien modificado graus 3a a 4b)17, porém sem significância estatística quando relacionados ao SG. A ausência de complicações de graus 1 e 2 reflete um viés do estudo de natureza retrospectiva, por se tratarem de complicações menores, autolimitadas e de baixo

impacto no desfecho clínico, sendo pouco documentadas em prontuário. Em nossa amostra, nenhum paciente recebeu hemotransfusão. Tefekli et al.16 relataram que apenas 2,8% de seus pacientes apresentaram febre no pós-operatório, o que foi relacionado ao emprego de antibioticoprofilaxia em todos os seus pacientes, tal como realizado em nosso estudo. Embora o estudo retrospectivo transversal tenha suas limitações, minimizamos os entraves deste tipo de estudo através da padronização da coleta de dados e da definição objetiva do desfecho. Outros fatores limitantes foram aqueles descritos em nossos critérios de exclusão. Além disto, destacamos que os dados foram colhidos de um único centro, no qual se desenvolve um programa de residência médica em urologia, onde jovens cirurgiões são treinados por cirurgiões com excelência em NLP18. No presente estudo observamos que o tamanho do cálculo e escore de Guy são fatores preditores isolados para avaliação da taxa de sucesso (livre de cálculos). Observamos também que o tamanho do cálculo pode influenciar a taxa de sucesso dentro de cada grupo do SG, principalmente o SG1. Para as demais estratificações de Guy não observamos diferença significativa, entretanto identificamos uma tendência de que quanto menor o tamanho do cálculo, maior a chance de o paciente ficar livre de cálculos. Esta tendência poderá se confirmar em estudos futuros com o aumento do tamanho da amostra. Um sistema nefrolitométrico validado, simples, que leve em consideração o tamanho do cálculo, de aplicação rápida e reprodutível, que possa gerar boa correlação entre a taxa livre de cálculos e a taxa de complicações na NLP irá melhorar o aconselhamento pré-operatório para os pacientes e a preparação de residentes.

A B S T R A C T Objective: to verify the association of success rate of percutaneous lithotripsy, Guy score and size of the stone. Methods: one hundred patients submitted to percutaneous nephrolithotripsy were evaluated. All stones were classified according to Guy Score. Patient free of stone was considered when residual fragments were ≤2mm. Results: according to guy Score, 54% were score 1 (Group 1), 18% score 2 (Group 2), 15% score 3 (Group 3), and 13% score 4 (Group 4). Success was observed in 77.77% in Group 1, 27.77% in group 2, 26.6% in Group 3, and 7.69% in Group 4. In patients with Guy score 1, there was statistical significance of prediction of free stone rate when evaluated according to the size of the stone. Among groups 2, 3 and 4 there was no statistical significance, but it was observed a trend in relation to stone size, the bigger the higher the chance of residual fragments. Conclusion: nephrolithometry by Guy Score and size of the stone are single predictors of success of percutaneous nephrolithotripsy. Stone size may influence success rate of patients with Guy Score 1. Keywords: Kidney Calculi. Nephrolithiasis. Lithotripsy. Propensity Score.

Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): 619-625


Felici O tamanho do cálculo renal e o uso do sistema nefrolitométrico podem aumentar a eficácia de predizer o risco de falha de nefrolitotripsia percutânea?

REFERÊNCIAS 1.

Thomas K, Smith NC, Hegarty N, Glass JM. The Guy’s stone score--grading the complexity of percutaneous nephrolithotomy procedures. Urology. 2011;78(2):27781. 2. Sinha RK, Mukherjee S, Jindal T, Sharma PK, Saha B, Mitra N, et al. Evaluation of stone-free rate using Guy’s Stone Score and assessment of complications using modified Clavien grading system for percutaneous nephro-lithotomy. Urolithiasis. 2015;43(4):349-53. 3. Binbay M, Akman T, Ozgor F, Yazici O, Sari E, Erbin A, et al. Does pelvicaliceal system anatomy affect success of percutaneous nephrolithotomy? Urology. 2011;78(4):733-7. 4. Osther PJ, Razvi H, Liatsikos E, Averch T, Crisci A, Garcia JL, et al. Percutaneous nephrolithotomy among patients with renal anomalies: patient characteristics and outcomes; a subgroup analysis of the clinical research office of the endourological society global percutaneous nephrolithotomy study. J Endourol. 2011;25(10):1627-32. 5. Vernez SL, Okhunov Z, Motamedinia P, Bird V, Okeke Z, Smith A. Nephrolithometric Scoring Systems to Predict Outcomes of Percutaneous Nephrolithotomy. Rev Urol. 2016;18(1):15-27. 6. Fernström I, Johansson B. Percutaneous pyelolithotomy. A new extraction technique. Scand J Urol Nephrol. 1976;10(3):257-9. 7. Matlaga BR, Assimos DG. Changing indications of open stone surgery. Urology. 2002;59(4):490-3; discussion 493-4. 8. Wen CC, Nakada SY. Treatment selection and outcomes: renal calculi. Urol Clin North Am. 2007;34(3):409-19. 9. Smith A, Averch TD, Shahrour K, Opondo D, Daels FP, Labate G, Turna B, de la Rosette JJ; CROES PCNL Study Group. A nephrolithometric nomogram to predict treatment success of percutaneous nephrolithotomy. J Urol. 2013;190(1):149-56. 10. Okhunov Z, Friedlander JI, George AK, Duty BD, Moreira DM, Srinivasan AK, et al. S.T.O.N.E. nephrolithometry: novel surgical classification system for kidney calculi. Urology. 2013;81(6):1154-9. 11. Withington J, Armitage J, Finch W, Wiseman O, Glass J, Burgess N. Assessment of Stone Complexity for

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

625

PCNL: a systematic review of the literature, how best can we Record Stone Complexity in PCNL? J Endourol. 2016;30(1):13-23. Labadie K, Okhunov Z, Akhavein A, Moreira DM, Moreno-Palacios J, Del Junco M, et al. Evaluation and comparison of urolithiasis scoring systems used in percutaneous kidney stone surgery. J Urol. 2015;193(1):154-9. Vicentini FC, Marchini GS, Mazzucchi E, Claro JF, Srougi M. Utility of the Guy’s stone score based on computed tomographic scan findings for predicting percutaneous nephrolithotomy outcomes. Urology. 2014;83(6):1248-53. Alobaidy A, Al-Naimi A, Assadiq K, Alkhafaji H, AlAnsari A, Shokeir AA. Percutaneous nephrolithotomy: critical analysis of unfavorable results. Can J Urol. 2011;18(1):5542-7. Bozkurt IH, Aydogdu O, Yonguc T, Yarimoglu S, Sen V, Gunlusoy B, et al. Comparison of Guy and Clinical Research Office of the Endourological Society Nephrolithometry Scoring Systems for Predicting StoneFree Status and Complication Rates After Percutaneous Nephrolithotomy: A Single Center Study with 437 Cases. J Endourol. 2015;29(9):1006-10. Tefekli A, Ali Karadag M, Tepeler K, Sari E, Berberoglu Y, Baykal M, et al. Classification of percutaneous nephrolithotomy complications using the modified Clavien grading system: looking for a standard. Eur Urol. 2008;53(1):184-90. Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg. 2004;240(2):205-13. De la Rosette JJ, Laguna MP, Rassweiler JJ, Conort P. Training in percutaneous nephrolithotomy--a critical review. Eur Urol. 2008;54(5):994-1001.

Recebido em: 06/08/2017 Aceito para publicação em: 21/09/2017 Conflito de interesse: nenhum. Fonte de financiamento: nenhuma. Endereço para correspondência: José Anacleto Dutra Resende Júnior E-mail: joseanacletojunior@gmail.com

Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): 619-625


Artigo Original

DOI: 10.1590/0100-69912017006015

Exclusão de lesões intra-abdominais em vítimas de trauma fechado através de variáveis clínicas e ultrassom abdominal completo Ruling out intra-abdominal injuries in blunt trauma patients using clinical criteria and abdominal ultrasound FLÁVIA HELENA BARBOSA MOURA, ASCBC-SP1; JOSÉ GUSTAVO PARREIRA, TCBC-SP2,3; THIARA MATTOS4; GIOVANNA ZUCCHINI RONDINI4; CRISTIANO BELOW4; JACQUELINE ARANTES G. PERLINGEIRO, TCBC-SP2,3; SILVIA CRISTINE SOLDÁ, TCBC-SP2,3; JOSÉ CESAR ASSEF, TCBC-SP2,3. R E S U M O Objetivo: identificar vítimas de trauma fechado de abdome nas quais as lesões intra-abdominais possam ser excluídas por critérios clínicos e por ultrassonografia abdominal completa. Métodos: análise retrospectiva de vítimas de trauma fechado em que se analisou as seguintes variáveis clínicas: estabilidade hemodinâmica, exame neurológico normal à admissão, exame físico do tórax, do abdome e da pelve normais à admissão e ausência de lesões distrativas (Abbreviated Injury Scale >2 em crânio, tórax e/ou extremidades). Em seguida estudou-se o resultado da ultrassonografia no grupo de pacientes com todas as variáveis clínicas avaliadas. Resultados: estudamos 5536 vítimas de trauma fechado. Lesões intra-abdominais com AIS>1 foram identificadas em 144 (2,6%) casos; em pacientes com estabilidade hemodinâmica, estavam presentes em 86 (2%); naqueles com estabilidade hemodinâmica e exame neurológico normal à admissão em 50 (1,8%); nos casos com estabilidade hemodinâmica, exame neurológico e do tórax normais à admissão em 39 (1,5%); em pacientes com estabilidade hemodinâmica e com exame neurológico, do tórax, do abdome e da pelve normais em 12 (0,5%); naqueles com estabilidade hemodinâmica e com exame neurológico, do tórax, do abdome e da pelve normais e ausência de lesões distrativas, em apenas dois (0,1%) pacientes. Nos pacientes com todas as variáveis clínicas, 693 apresentavam ultrassonografia abdominal completa normal e, neste grupo, não foram identificadas lesões intra-abdominais posteriormente. Conclusão: pela somatória de critérios clínicos e ultrassonografia abdominal completa, é possível identificar um grupo de vítimas de trauma fechado com baixa chance de apresentar lesões intra-abdominais significativas. Descritores: Traumatismos Abdominais. Diagnóstico Tardio. Diagnóstico. Ultrassonografia. Causas Externas. Traumatismo Múltiplo.

INTRODUÇÃO

N

o Brasil, em 2015, mais de 152.000 pessoas perderam a vida por causas externas1. Contudo, esta é apenas uma das facetas deste problema2. O custo das consultas, internações, exames e tratamento na fase aguda precisam ser também considerados. Acredita-se que, em uma amostra geral de vítimas de trauma fechado, cerca de 2% a 3% tenham lesões intra-abdominais (LIA)3. Mesmo em doentes assintomáticos e com exame físico normal, podemos encontrar lesões intra-abdominais potencialmente letais. Esta é uma das razões de considerarmos as lesões abdominais não diagnosticadas como uma causa frequente de mortes “evitáveis” em trauma. Desta forma, os exames de imagem foram progressivamente incorporados na avaliação abdominal em vítimas de trauma fechado. Atualmente, o FAST (Focused Assessment Sonography for Trauma) é um dos primeiros métodos que po-

dem ser empregados. Este método utiliza o ultrassom para detecção de líquido livre intra-abdominal. Entretanto, um exame negativo não exclui a presença de LIA. Já o ultrassom abdominal completo (US) tem o intuito de detectar, além de líquido livre, lesões viscerais. É um exame realizado por radiologistas, pois a curva de aprendizado é bem maior. O US completo tem como principais vantagens o baixo custo, a disponibilidade, sua portabilidade, a possibilidade de reexaminar o doente inúmeras vezes, e a não utilização de radiação ionizante ou contraste. Pode também haver exames falso-negativos, pois é examinador dependente, nem sempre detecta sangramentos menores ou lesões retroperitoneais4,5. Seu resultado pode ser comprometido por interposição gasosa, obesidade e bexiga vazia. Dados da literatura mostram que o US pode falhar em até 10% dos casos6,7. Com sensibilidade de até 99% em alguns estudos, a tomografia computadorizada (TC) é o método com

1 - Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, Departamento de Cirurgia, São Paulo, SP, Brasil. 2 - Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, Serviço de Emergência, São Paulo, SP, Brasil. 3 - Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, Departamento de Cirurgia, São Paulo, SP, Brasil. 4 - Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, Curso de Medicina, São Paulo, SP, Brasil. Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): 626-632


Moura Exclusão de lesões intra-abdominais em vítimas de trauma fechado através de variáveis clínicas e ultrassom abdominal completo

maior acurácia para diagnóstico de lesões intra-abdominais traumáticas, porém também apresenta desvantagens e limitações. É sabido que a TC nem sempre consegue detectar lesões pancreáticas e intestinais8. Além disso, quando comparada ao ultrassom abdominal, tem menor disponibilidade, maior custo, não é portátil e ainda traz o risco da radiação ionizante e da administração do contraste iodado9-12. Logo, é necessário que o médico assistente saiba utilizar tais métodos de imagem de forma otimizada, conhecendo suas vantagens e desvantagens. Para a gestão de um grande serviço de emergência, o uso otimizado do US garante economia com exames mais dispendiosos e procedimentos não-terapêuticos. Nossa hipótese é de que a associação de variáveis clínicas com o ultrassom abdominal completo podem ser utilizadas para a exclusão de lesões intra-abdominais em vítimas de trauma fechado, diminuindo a necessidade de realização de TC de abdome. O objetivo de nosso estudo, portanto, é avaliar a associação de variáveis clínicas e ultrassom abdominal como ferramenta para a exclusão de lesões intra-abdominais em vítimas de trauma fechado.

MÉTODOS Este projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisada Irmandade da Santa Casa de São Paulo, com o número 59542816.2.0000.5479. Realizamos uma análise retrospectiva das informações contidas em banco de dados do Serviço de Emergência, provenientes de coleta prospectiva em forma de protocolos estabelecidos para controle de qualidade no período entre 2008 e 2010. Foram incluídas neste estudo as informações de vítimas de trauma fechado com idade superior a 14 anos. Foram revisados identificação, mecanismo de trauma, condição geral à admissão, exames realizados, lesões encontradas, tratamento realizado e complicações desenvolvidas. A gravidade do trauma e das lesões encontradas foi estrati-ficada pelos índices: Escala de Coma de Glasgow (ECG), Revised Trauma Score (RTS), Abbreviated Injury Scale (AIS), Organ Injury Scale (OIS) e Injury Severity Score (ISS)13. O protocolo de avaliação objetiva do abdome em vítimas de trauma fechado, que é rotina no serviço de emergência, utiliza, além do exame físico inicial, exames de imagem e laboratório. Os exames de imagem são o FAST, o US e a TC, esta última solicitada de maneira seletiva e na

627

dependência da avaliação do risco de lesão abdominal pelo médico assistente. São também solicitados leucograma, dosagem sérica de amilase e gasometria arterial, a depender da gravidade do trauma. A leucocitose, a hiperamilasemia e a acidose metabólica (Base déficit inferior a -6mEq/L) sugerem lesões que eventualmente não tenham sido identificadas pelos exames de imagem. Neste estudo, selecionamos as variáveis clínicas presentes no momento da admissão para avaliação: estabilidade hemodinâmica (EH), exame neurológico normal à admissão (ExNN), exame físico do tórax normal à admissão (ExTN), exame físico abdominal e pélvico normal à admissão (ExAbN) e ausência de lesões distrativas (ALD). EH foi considerada quando a PAS>100mmHg associado a FC<100bpm. ExNN foi considerado quando o paciente apresentava-se consciente, orientado, lúcido, com escala de coma de Glasgow de 15. ExTN foi considerado quando o exame físico não apresentava sinais de trauma torácico e o paciente estava assintomático quanto a possíveis lesões torácicas. ExAbN foi considerado quando o paciente estava assintomático e o exame físico abdominal e pélvico não apresentava dor ou sinais de trauma local (equimoses, escoriações, hematomas). Foram consideradas ‘lesões distrativas’ as com AIS>2 em segmento cefálico, torácico e/ou extremidades. Estes critérios foram progressivamente sobrepostos para selecionar um grupo com a menor probabilidade de apresentar LIA com AIS>1. Estas variáveis são facilmente identificadas na avaliação inicial do traumatizado, o que as torna ferramentas atrativas para tomada de decisão. As mesmas foram estabelecidas com base em análise do residente de cirurgia mais graduado (R3/R4), em conjunto com membros do staff da equipe da cirurgia. Ao término desta fase, observamos os resultado do US no grupo de pacientes com todas as variáveis clínicas avaliadas. Realizamos também a comparação da frequência das LIA com AIS>1 entre os pacientes com e sem as variáveis analisadas, utilizando o teste qui-quadrado e considerando significativo p<0,05. Calculamos o Odds Ratio e o intervalo de confiança de 95% para ausência de lesões intra-abdominais de acordo com as variáveis clínicas. As variáveis acima foram incluídas em uma regressão logística pelo método “Enter”, com o objetivo de identificar um modelo preditivo de “ausência” de lesões intra-abdominais. Calculamos a área sob a curva ROC (Re-

Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): 626-632


Moura Exclusão de lesões intra-abdominais em vítimas de trauma fechado através de variáveis clínicas e ultrassom abdominal completo

628

ceiver Operating Characteristic) para estimar a acurácia do modelo produzido na regressão logística.

RESULTADOS No período do estudo, foram atendidas 5536 vítimas de trauma abdominal fechado. Foram identificadas LIA em 172 (3,1%) casos. Ao considerarmos o total de pacientes com AIS abdominal >1, obtivemos um total de 144 (2,6%) LIA, com predomínio de lesões em órgãos parenquimatosos (Tabela 1).

foram estatisticamente significativas, com p<0,001. O maior Odds Ratio para a ausência de LIA com AIS>1 foi para o exame abdominal normal, com 12,1 (8,9 a 16,6). O modelo preditivo criado pela regressão logística (Tabela 4) alcançou uma área sob a curva (AUC) de 0,898 (Acurácia de 89,8%) (Figura 2).

Tabela 2. Associação das variáveis analisadas e frequência de lesões intra-abdominais.

Variável

Número de pacientes

Frequência de LIA n(%)

Tabela 1. Lesões intra-abdominais com AIS>1 em 144 vítimas de trauma fechado.

EH

4290

86 (2,0)

Órgão acometido

Número (%)

ExNN

3419

78 (2,3)

Baço

54 (37.5)

ExTN

4998

117 (2,3)

Fígado

50 (34.7)

ExAbdN

4945

73 (1,5)

Rins

21 (14.5)

ALD

4431

64 (1,4)

Delgado

10 (6.9)

EH + ExNN

2834

50 (1,8)

Cólon

1 (0.7)

EH + ExNN + ExTN

2577

39 (1,5)

Bexiga

8 (5.5)

EH + ExNN + ExTN + ExAbdN

2356

12 (0,5)

EH + ExNN + ExTN + ExAbdN + ALD

2031

4 (0,2)

Total

144 (100,0)

Considerando apenas os 4290 pacientes com EH, as LIA estavam presentes em 86 (2%). Nos 2834 com EH e ExNN, as LIA foram diagnosticadas em 50 (1,8%). Nos 2577 casos com EH, ExNN e ExTN, as LIA foram observadas em 39 (1,5%). Dos 2356 com EH, ExNN, ExTN, e ExAbN, as LIA foram encontradas em 12 (0,5%). Dos 2031 com EH, ExNN, ExTN, ExAbN e ALD, houve apenas duas LIA identificadas (duas lesões esplênicas: uma de tratamento não-operatório e outra em que foi realizada esplenectomia) (Tabela 2). No grupo com todas as variáveis clínicas, 693 apresentavam US normal e, neste grupo, não foram identificadas LIA posteriormente. Em pacientes com AIS abdominal >1 submetidos ao US conforme nosso protocolo, o US atingiu 94,6% de positividade, com identificação de 71 das 75 LIA possíveis (Tabela 3). Na figura 1, observamos a comparação da frequência de LIA com AIS>1 entre os pacientes com e sem as variáveis clínicas estudadas. Todas as comparações

EH: Estabilidade hemodinâmica; ExNN: exame neurológico normal à admissão; ExTN: exame físico normal à admissão; ExAbN: exame físico abdominal/pélvico normal à admissão; ALD: ausência de lesões distrativas.

Tabela 3. Positividade da ultrassonografia abdominal para lesões intra-abdominais (AIS>1).

Órgão acometido (no absoluto)

US total (realizados)

US positivo n(%)

Fígado (50)

28

27 (96,4)

Baço (54)

33

32 (96,9)

Rim (21)

9

8 (88,9)

Delgado (10)

3

2 (66,7)

Bexiga (8)

2

2 (100,0)

Total

75

71 (94,6)

Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): 626-632


Moura Exclusão de lesões intra-abdominais em vítimas de trauma fechado através de variáveis clínicas e ultrassom abdominal completo

629

Tabela 4. Regressão logística pelo método “enter” com as variáveis analisadas.

Variáveis na Equação Passo1

B

S.E.

Wald

df

Sig.

Exp(B)

ExNN (1)

,122

,190

,412

1

,521

1,130

EH (1)

,918

,192

22,923

1

,000

2,504

ExTN (1)

,495

,208

5,690

1

,017

1,641

ExAbN (1)

2,436

,183

176,290

1

,000

11,427

ALD (1)

1,809

,190

90,543

1

,000

6,107

Constante

5,235

,183

814,404

1

,000

,005

Variáveis incluídas no Passo 1: ExNN: exame neurológico normal à admissão; EH: Estabilidade hemodinâmica; ExTN: exame físico torácico normal à admissão; ExAbN: exame físico abdominal/pélvico normal à admissão; ALD: ausência de lesões distrativas.

DISCUSSÃO

Figura 1. Comparação da frequência de LIA>1 entre os grupos. O.R.: Odds ratio. Intervalo de confiança de 95%.

Figura 2. Curva ROC para o modelo com variáveis clinicas. AUC: área sob a curva ROC.

O trauma é uma doença entendida como a troca de energia entre o meio externo e o corpo humano, podendo causar lesões em todo organismo. Trata-se de uma epidemia mundial. A doença trauma é a maior causa de perda de anos produtivos, pois acomete principalmente jovens em sua fase mais produtiva2. Quanto mais precoce a identificação das lesões e o tratamento, melhor o prognóstico. Nossos dados confirmam a baixa frequência de lesões intra-abdominais em uma amostra geral de vítimas de trauma fechado (2,6%). Contudo, a análise de tais lesões demonstra que as mesmas poderiam ter adicionado morbidade e mortalidade caso não tivessem sido identificadas a tempo. Vários estudos tentaram encontrar diretrizes para a exclusão de lesões intra-abdominais por critérios clínicos3,12,14-18. Estes marcadores clínicos demonstraram-se capazes de indicar a presença de lesões intra-abdominais, mas não tiveram uma boa performance para a exclusão das mesmas. Na prática clínica, a “exclusão” das LIA é o problema mais frequente que o médico deve lidar. Este fato explica a utilização de métodos de imagem para completar a adequada avaliação abdominal em vítimas de trauma fechado. A TC é o exame ‘padrão ouro’ para identificar possíveis LIA, com até 99% sensibilidade. Apresenta, entretanto, algumas desvantagens. Trazem maior custo e tempo de permanência hospitalar das vítimas de trauma. Em serviços com grande número de atendimentos diários, a utilização da TC precisa ter a melhor eficiência possível,

Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): 626-632


630

Moura Exclusão de lesões intra-abdominais em vítimas de trauma fechado através de variáveis clínicas e ultrassom abdominal completo

o que não é coerente com o número de exames negativos observados na avaliação abdominal das vítimas de trauma fechado. Há também as desvantagens da exposição dos pacientes à radiação ionizante, bem como a riscos pela utilização do contraste endovenoso. Atualmente, ainda se busca o melhor protocolo para a indicação seletiva de TC, com base em critérios clínicos, laboratoriais e métodos de imagem como FAST e US3,9-12. Dentre esses, o FAST é o método com menor sensibilidade. Contudo, é o único recurso disponível na sala de trauma, o que o torna atrativo nos pacientes instáveis hemodinamicamente. Em média, há 25% de LIA não identificadas pelo FAST, com estudos variando sua acurácia de 60 a 80%3,19. Já o US tem uma sensibilidade de até 90% se realizada por radiologista experiente. Ao associar o US com variáveis clínicas, a sensibilidade se equipara à da TC, conforme demonstrado em alguns estudos3,5,6,15,20. O objetivo de nosso estudo vem ao encontro desta necessidade. Acreditamos que o uso das variáveis clínicas em conjunto com o US abdominal completo pode ter uma acurácia adequada. Para a escolha das variáveis clínicas a serem estudadas, optamos pela praticidade. Selecionamos as que podem ser avaliadas na sala de admissão e sem necessidade de recursos complexos. Já na avaliação inicial observamos o estado hemodinâmico, como também o exame torácico, abdominal, neurológico e de extremidades. Na dúvida da avaliação torácica e pélvica, as radiografias de tórax e pelve podem ser solicitadas. Portanto, já no atendimento inicial, é possível a identificação das variáveis: estabilidade hemodinâmica (EH), exame neurológico normal à admissão (ExNN), exame de tórax normal à admissão (ExTN), exame físico abdominal/pélvico normal à admissão (ExAbN) e ausência de lesões distrativas (ALD). A escolha destas variáveis teve também relação com estudos prévios, que associaram a presença lesões intra-abdominais com instabilidade hemodinâmica, lesões torácicas, pélvicas, de extremidades e intra-cranianas12. Vale ressaltar que o exame físico abdominal pode ser normal, mesmo em doentes com lesões intra-abdominais potencialmente letais. Isto pode ocorrer pela presença de trauma cranioencefálico (TCE) associado, lesões distrativas ou utilização de sedativos à admissão (por exemplo, para intubação orotraqueal), o que pode mascarar o exame clínico18,21. Desta forma, a dúvida na realização de exames

de imagem estaria justamente nos doentes com exame físico abdominal normal, mas com outros indicadores de lesão abdominal. Sharples e Brohi22, em 2016, revisaram a literatura a respeito do tema, identificando sete estudos de importância. A sensibilidade das diversas ferramentas para a detecção de lesões intra-abdominais variou entre 86% e 100%. Em nosso estudo, a adição sequencial das variáveis estudadas (EH + ExNN + ExTN + ExAbdN + ALD) resultou em uma frequência de 0,1% de lesões intra-abdominais. Se utilizada a US em conjunto, todas as lesões abdominais com AIS>1 seriam identificadas (sensibilidade de 100%). Holmes et al.23, em 2009, avaliaram um modelo que, além de dados clínicos (escala de coma de Glasgow <14, dor no gradil costal, dor abdominal e fratura de fêmur), envolvia também exames laboratoriais como hematócrito e urina I. Este estudo, que incluiu 1595 pacientes na fase de validação, oferece uma ferramenta com valor preditivo negativo de 98,6%. Em nossa análise, optamos por não incluir os exames laboratoriais, pois acrescentaria um tempo significativo ao processo. Mesmo sem estes exames, tivemos uma acurácia significativa. Nishijima et al.24, em 2012, acrescentaram, às variáveis clínicas e exames laboratoriais, os dados derivados de ultrassom realizado à beira do leito. Estes autores relatam que a presença de líquido livre intra-abdominal foi o melhor marcador de lesão, superando dados clínicos e exames laboratoriais. Por outro lado, a ausência de líquido não excluiu a presença de lesões intra-abdominais. Este estudo suporta a ideia de utilizarmos em conjunto dados clínicos e os exames de imagem, como exposto em nossos dados e de outros autores15. Chardoli et al.25, em 2017, utilizaram a ausência de marcadores clínicos, ultrassonográficos (FAST) e laboratoriais de lesões intra-abdominais como critério para alta hospitalar de vítimas de trauma fechado sem a realização de TC. Estes autores contataram os pacientes através de uma pesquisa ativa com ligações telefônicas após uma semana do trauma. Nenhum dos 158 pacientes teve sintomas de lesão abdominal despercebida. Nossos dados também falam a favor da identificação de um subgrupo de vítimas de trauma fechado com mínima chance de ter lesões intra-abdominais e que poderiam ser liberadas sem a realização de TC. Isto auxiliaria em muito a otimização de recursos em serviços de emergência já lotados, sem com-

Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): 626-632


Moura Exclusão de lesões intra-abdominais em vítimas de trauma fechado através de variáveis clínicas e ultrassom abdominal completo

prometer a segurança do paciente. Há dados demonstrando que LIA significativas tornam-se aparentes em até nove horas após o trauma26. Talvez esta variável possa ser incluída em estudos futuros, no sentido de limitar, inclusive, a necessidade de ultrassom abdominal nestes doentes. Apesar destes resultados interessantes, precisamos ressaltar alguns limites em nosso estudo. Trata-se de uma análise retrospectiva. Há nuances na definição das variáveis em questão. Por exemplo, em idosos, a estabilidade hemodinâmica pode ser diferentemente interpretada. Pode também haver discordância entre pares sobre a presença de determinada variável. Uma das maiores

631

limitações deste estudo é não termos um “verdadeiro” negativo. Ou seja, podem ter havido lesões não identificadas por nosso protocolo, apesar de não termos tido informações de nova internação por este motivo. Como nosso grupo é responsável pelo acompanhamento diário de todas as vítimas de trauma, provavelmente saberíamos caso esta eventualidade ocorresse. Há ainda a necessidade de se realizar outros estudos, preferencialmente prospectivos, para validar nossos dados. A mensagem final deste estudo indica que é possível associar variáveis clínicas e US para a exclusão de LIA com AIS>1 em vítimas de trauma fechado.

A B S T R A C T Objective: to identify victims of blunt abdominal trauma in which intra-abdominal injuries can be excluded by clinical criteria and by complete abdominal ultrasonography. Methods: retrospective analysis of victims of blunt trauma in which the following clinical variables were analyzed: hemodynamic stability, normal neurologic exam at admission, normal physical exam of the chest at admission, normal abdomen and pelvis physical exam at admission and absence of distracting lesions (Abbreviated Injury Scale >2 at skull, thorax and/or extremities). The ultrasound results were then studied in the group of patients with all clinical variables evaluated. Results: we studied 5536 victims of blunt trauma. Intra-abdominal lesions with AIS>1 were identified in 144 (2.6%); in patients with hemodynamic stability they were present in 86 (2%); in those with hemodynamic stability and normal neurological exam at admission in 50 (1.8%); in patients with hemodynamic stability and normal neurological and chest physical exam at admission, in 39 (1.5%); in those with hemodynamic stability, normal neurological, chest, abdominal and pelvic physical exam at admission, in 12 (0.5%); in patients with hemodynamic stability, normal neurological, chest, abdominal and pelvic physical exam at admission, and absence of distracting lesions, only two (0.1%) had intra-abdominal lesions. Among those with all clinical variables, 693 had normal total abdominal ultrasound, and, within this group, there were no identified intra-abdominal lesions. Conclusion: when all clinical criteria and total abdominal ultrasound are associated, it is possible to identify a group of victims of blunt trauma with low chance of significant intra-abdominal lesions. Keywords: Abdominal Injuries. Delayed Diagnosis. Diagnosis. Ultrasonography. External Causes. Multiple Trauma.

REFERÊNCIAS 1.

2.

3.

4.

Brasil. Ministério da Saúde. DATASUS. Indicadores de mortalidade: óbitos por causa externa [Internet]. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2015 [citado 2017 Aug 2017]. Disponível em: http://tabnet.datasus.gov. br/cgi/tabcgi.exe?sim/cnv/ext10uf.def Reichenheim ME, de Souza ER, Moraes CL, de Mello Jorge MH, da Silva CM, de Souza Minayo MC. Violence and injuries in Brazil: the effect, progress made, and challenges ahead. Lancet. 2011;377(9781):1962-75. Farrath S, Parreira JG, Olliari CB, Silva MA, Perlingeiro JA, Soldá SC, et al. Identifying severe abdominal injuries during the initial assessment in blunt trauma patients. Rev Col Bras Cir. 2013;40(4):305-11. Stengel D, Rademacher G, Ekkernkamp A, Güthoff C, Mutze S. Emergency ultrasound-based algorithms

5.

6.

7.

8.

for diagnosing blunt abdominal trauma. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(9):CD004446. Feyzi A, Rad MP, Ahanchi N, Firoozabadi J. Diagnostic accuracy of ultrasonography in detection of blunt abdominal trauma and comparison of early and late ultrasonography 24 hours after trauma. Pak J Med Sci. 2015;31(4):980-3. Brown MA, Sirlin CB, Hoyt DB, Casola G. Screening ultrasound in blunt abdominal trauma. J Intensive Care Med. 2003;18(5):253-60. Nural MS, Yardan T, Güven H, Baydin A, Bayrak IK, Kati C. Diagnostic value of ultrasonography in the evaluation of blunt abdominal trauma. Diagn Interv Radiol. 2005;11(1):41-4. Melamud K, LeBedis CA, Soto JA. Imaging of Pancreatic and Duodenal Trauma. Radiol Clin North Am. 2015;53(4):757-71, viii.

Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): 626-632


632

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

Moura Exclusão de lesões intra-abdominais em vítimas de trauma fechado através de variáveis clínicas e ultrassom abdominal completo

Colling KP, Irwin ED, Byrnes MC, Reicks P, Dellich WA, Reicks K, et al. Computed tomography scans with intravenous contrast: low incidence of contrast-induced nephropathy in blunt trauma patients. J Trauma Acute Care Surg. 2014;77(2):226-30. James MK, Schubl SD, Francois MP, Doughlin GK, Lee SW. Introduction of a pan-scan protocol for blunt trauma activations: what are the consequences? Am J Emerg Med. 2017;35(1):13-19. Radwan MM, Abu-Zidan FM. Focussed Assesment Sonograph Trauma (FAST) and CT scan in blunt abdominal trauma: surgeon’s perspective. Afr Health Sci. 2006;6(3):187-90. Farrath S, Parreira JG, Perlingeiro JA, Solda SC, Assef JC. Predictors of abdominal injuries in blunt trauma. Rev Col Bras Cir. 2012;39(4):295-300. Pereira Jr GA, Scarpelini S, Basile-Filho A, Andrade JI. Índices de trauma. Medicina, Ribeirão Preto. 1999;32(3):237-50. Deunk J, Brink M, Dekker HM, Kool DR, van Kuijk C, Blickman JG, et al. Routine versus selective computed tomography of the abdomen, pelvis, and lumbar spine in blunt trauma: a prospective evaluation. J Trauma. 2009;66(4):1108-17. Dehqanzada ZA, Meisinger Q, Doucet J, Smith A, Casola G, Coimbra R. Complete ultrasonography of trauma in screening blunt abdominal trauma patients is equivalent to computed tomographic scanning while reducing radiation exposure and cost. J Trauma Acute Care Surg. 2015;79(2):199-205. Mackersie RC, Tiwary AD, Shackford SR, Hoyt DB. Intraabdominal injury following blunt trauma. Identifying the high-risk patient using objective risk factors. Arch Surg.1989;124(7):809-13. Deunk J, Brink M, Dekker HM, Kool DR, Blickman JG, van Vugt AB, et al. Predictors for the selection of patients for abdominal CT after blunt trauma: a proposal for a diagnostic algorithm. Ann Surg. 2010;251(3):512-20. Karamercan A, Yilmaz TU, Karamercan MA, Aytaç B. Blunt abdominal trauma: evaluation of diagnostic

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

options and surgical outcomes. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2008;14(3):205-10. Richards JR, McGahan JP. Focused Assessment with Sonography in Trauma (FAST) in 2017: what radiologists can learn. Radiology. 2017;283(1):30-48. Brown MA, Casola G, Sirlin CB, Patel NY, Hoyt DB. Blunt abdominal trauma: screening us in 2,693 patients. Radiology. 2001;218(2):352-8. Parreira JG, Malpaga JMD, Olliari CB, Perlingeiro JAG, Soldá SC, Assef JC. Predictors of “occult” intraabdominal injuries in blunt trauma patients. Rev Col Bras Cir. 2015;42(5):311-7. Sharples A, Brohi K. Can clinical prediction tools predict the need for computed tomography in blunt abdominal? A systematic review. Injury. 2016;47(8):1811-8. Holmes JF, Wisner DH, McGahan JP, Mower WR, Kuppermann N. Clinical prediction rules for identifying adults at very low risk for intra-abdominal injuries after blunt trauma. Ann Emerg Med. 2009;54(4):575-84. Nishijima DK, Simel DL, Wisner DH, Holmes JF. Does this adult patient have a blunt intra-abdominal injury? JAMA. 2012;307(14):1517-27. Chardoli M, Rezvani S, Mansouri P, Naderi K, Vafaei A, Khorasanizadeh M, et al. Is it safe to discharge blunt abdominal trauma patients with normal initial findings? Acta Chir Belg. 2017;117(4):211-215. Jones EL, Stovall RT, Jones TS, Bensard DD, Burlew CC, Johnson JL, et al. Intra-abdominal injury following blunt trauma becomes clinically apparent within 9 hours. J Trauma Acute Care Surg. 2014;76(4):1020-3.

Recebido em: 15/08/2017 Aceito para publicação em: 28/09/2017 Conflito de interesse: nenhum. Fonte de financiamento: nenhuma. Endereço para correspondência: José Gustavo Parreira E-mail: jgparreira@uol.com.br / mcmassef@uol.com.br

Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): 626-632


Artigo de Revisão

DOI: 10.1590/0100-69912017006003

Diretriz ACERTO de intervenções nutricionais no perioperatório em cirurgia geral eletiva ACERTO guidelines of perioperative nutritional interventions in elective general surgery JOSÉ EDUARDO DE-AGUILAR-NASCIMENTO, TCBC-MT1,2; ALBERTO BICUDO SALOMÃO, ACBC-MT1; DAN LINETZKY WAITZBERG, TCBC-SP3; DIANA BORGES DOCK-NASCIMENTO1; MARIA ISABEL T. D. CORREA, TCBC-MG4; ANTONIO CARLOS L. CAMPOS, TCBC-PR5; PAULO ROBERTO CORSI, TCBC-SP6; PEDRO EDER PORTARI FILHO, TCBC-RJ7; CERVANTES CAPOROSSI, TCBC-MT1; COMISSÃO DE CUIDADOS PERIOPERATÓRIOS DO COLÉGIO BRASILEIRO DE CIRURGIÕES. SOCIEDADE BRASILEIRA DE NUTRIÇÃO PARENTERAL E ENTERAL (SBNPE). R E S U M O Objetivo: apresentar recomendações, baseadas no Projeto ACERTO (Aceleração da Recuperação Total Pós-Operatória) e sustentada por evidências, relativas aos cuidados nutricionais perioperatórios em procedimentos eletivos em Cirurgia Geral. Métodos: revisão da literatura pertinente entre 2006 e 2016, com base em busca realizada nas principais bases de dados, com o intuito de responder a perguntas norteadoras previamente formuladas por especialistas, dentro de cada temática desta diretriz. Foram selecionados alguns estudos de coorte, mas, preferencialmente, foram utilizados estudos aleatórios controlados, revisões sistemáticas e meta-análises. Cada pergunta norteadora de recomendação foi contextualizada de modo a determinar a qualidade da evidência e a força desta recomendação (GRADE). Este material foi enviado aos autores utilizando um questionário aberto on-line. Após o recebimento das respostas, formalizou-se o consenso para cada recomendação desta diretriz. Resultados: o nível de evidência e o grau de recomendação para cada item é apresentado em forma de texto, seguido de resumo da evidência encontrada. Conclusão: esta diretriz traduz as recomendações do grupo de especialistas do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, da Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral e do Projeto ACERTO para intervenções nutricionais no período perioperatório em Cirurgia Geral eletiva. A prescrição dessas recomendações pode acelerar a recuperação pós-operatória de pacientes submetidos a operações eletivas em cirurgia geral, com diminuição de morbidade, do tempo de internação e de reinternações e, consequentemente, dos custos. Descritores: Assistência Perioperatória. Terapia Nutricional. Protocolos. Guia de Prática Clínica.

INTRODUÇÃO

N

os últimos anos houve importante desenvolvimento tecnológico nos campos da cirurgia e da anestesia. Muitas condutas perioperatórias, habitualmente empregadas e repassadas empiricamente ao longo de décadas, hoje mostram-se obsoletas à luz das evidências, devendo ser, portanto, abandonadas1,2. Novos equipamentos e novas técnicas de acesso a cavidades corporais foram desenvolvidos graças às operações videolaparoscópicas e robóticas. A videolaparoscopia mostrou por si só, que cuidados tradicionais, como a realimentação pós-operatória e alta precoces são seguras e factíveis. Paralelamente, vários guidelines de protocolos multimodais3,4, baseados em estudos aleatorizados e meta-análises também mostraram nos últimos anos que mesmo em operações aber-

tas de grande porte é possível abreviar o jejum pré-operatório com líquidos contendo carboidratos para 2h antes da anestesia, alimentar precocemente no pós-operatório e reduzir o tempo de internação com segurança. Em 2005, o Projeto ACERTO (Aceleração da Recuperação Total Pós-Operatória), com base em ampla revisão bibliográfica sobre cuidados perioperatórios, iniciou programa multimodal pioneiro no território nacional, o qual, desde a concepção, destacou a importância de questões nutricionais na recuperação do paciente cirúrgico5. A Medicina Baseada em Evidências tem mostrado amplamente que programas de aceleração da recuperação pós-operatória, aos moldes do ACERTO, são seguros, diminuem complicações pós-operatórias e reduzem o tempo de internação hospitalar, sem incremento nas taxas de reinternação6-8.

1 - Universidade Federal de Mato Grosso, Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, Cuiabá, MT, Brasil. 2 - Centro Universitário de Várzea Grande (UNIVAG), Várzea Grande, MT, Brasil. 3 - Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Departamento de Gastrenterologia, São Paulo, SP, Brasil. 4 - Universidade Federal de Minas Gerais, Instituto Alfa de Gastrenterologia do Hospital das Clínicas, Belo Horizonte, MG, Brasil. 5 - Universidade Federal do Paraná, Programa de Pós-Graduação em Clínica Cirúrgica, Curitiba, PR, Brasil. 6 - Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, Departamento de Cirurgia, São Paulo, SP, Brasil. 7 - Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO), Departamento de Cirurgia Geral e Especializada, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): 633-648


de-Aguilar-Nascimento Diretriz ACERTO de Intervenções Nutricionais no Perioperatório em Cirurgia Geral Eletiva

634

Embora seja bem conhecida a associação entre desnutrição e resultados pós-operatórios adversos, a prescrição de terapia nutricional perioperatório conforme recomendam esses modernos guidelines, com o respaldo de importantes sociedades médicas, ainda é esquecida entre cirurgiões9. Estando hoje com mais de dez anos de existência, o Projeto ACERTO tem sido cada vez mais difundido e empregado em todo o território Nacional, assim como em países da América Latina que possuem realidade epidemiológica e de condutas similares àquelas que temos no Brasil. Por tratar-se de modelo de tomada de decisão dinâmico, ao longo de todo esse período, o programa tem sido constantemente revisado, no sentido de manter-se atualizado, incluindo novas informações científicas oriundas da publicação de estudos metodologicamente bem desenhados. A presente Diretriz tem como objetivo apresentar recomendações de especialistas do Colégio Brasileiro de Cirurgiões e da Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral sobre várias prescrições nutricionais aplicadas ao período perioperatório de procedimentos eletivos em cirurgia geral, com base nas mais recentes evidências propostas pelo Projeto multimodal ACERTO.

MÉTODOS Os autores realizaram busca nas principais bases de dados (MEDLINE, SCOPUS, SCIELO e COCHRANE) entre os anos 2006 e 2016 sobre estudos clínicos envolvendo cuidados nutricionais perioperatórios para operações eletivas em cirurgia geral seguindo os preceitos de McKeever et al.10. Os Descritores ou Medical Subjects Headings utilizados como Palavras-chaves (key words) foram “fasting”, “preoperative care”, “surgery”, “nutritional therapy”, “perioperative care” e “immune nutrition”. Os descritores foram combinados individualmente ou em conjunto com outros (em português e em inglês) específicos de áreas de cirurgia geral tais como: “colón”, “estomago”, “esôfago”, “pâncreas”, “vesícula biliar”, “fígado”, “vias biliares” etc. Adicionalmente, termos não presentes no Medical Subjects Headings tais como “fast track”, “enhanced recovery after surgery”, “ERAS”, “ACERTO” também foram pesquisados. Algumas Diretrizes e guidelines foram citadas em alguns contextos, porém não interferiram na avaliação das recomendações.

Artigos de revisão (não sistemática) e consensos foram excluídos. Foram selecionados essencialmente estudos randomizados controlados, revisões sistemáticas, e meta-análises. Na ausência desses estudos, estudos de coorte com método adequado foram também selecionados e analisados. Definiu-se “cirurgia geral” no contexto dessa Diretriz, como aqueles procedimentos realizados sobre o aparelho digestivo, parede abdominal e em cirurgia de cabeça e pescoço. Foram excluídos dessa definição, cirurgia de transplante de órgãos abdominais, aquelas realizadas em caráter de urgência/emergência ou em pacientes em cuidados críticos, gestantes e pacientes pediátricos. Os autores elaboraram, inicialmente, recomendações sobre vários tópicos, previamente selecionados e agrupados como respostas a perguntas norteadoras, formuladas de modo a abordar os principais temas inerentes à tomada de decisão junto ao paciente cirúrgico, no contexto dos objetivos propostos para esta Diretriz. Cada recomendação foi então submetida à votação e sugestões por meio de questionário anônimo para coleta de informações, especialmente construído para a elaboração desta Diretriz, utilizando-se da ferramenta on-line SurveyMonkey® (http://www.surveymonkey.com, SurveyMonkey Inc., Palo Alto, Califórnia, EUA), e com base no método Delphi adaptado11. Um consenso foi estabelecido quando pelo menos 60% dos autores do painel estivessem de acordo com cada recomendação. A qualidade das evidências e a força das recomendações foram graduadas pelo Sistema GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation)12. Por este método, a cada informação é atribuída um grau de evidência e uma força da recomendação. O grau de evidência representa a confiança na informação utilizada e foi classificado em quatro níveis: ALTO, MODERADO, BAIXO ou MUITO BAIXO. Por sua vez, a força da recomendação expressa a ênfase para que seja adotada ou rejeitada determinada conduta, considerando potenciais vantagens e desvantagens, como tamanho do efeito, qualidade da evidência e custos da intervenção, e foi classificada como FORTE ou FRACA. Para exemplificar, uma recomendação classificada como FORTE seria aquela em que os autores estão confiantes que os efeitos desejados na aderência a essa recomendação sobrepujam possíveis efeitos não desejáveis. Por ou-

Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): 633-648


de-Aguilar-Nascimento Diretriz ACERTO de Intervenções Nutricionais no Perioperatório em Cirurgia Geral Eletiva

tro lado, uma recomendação FRACA seria aquela em que os efeitos desejados na aderência a determinada conduta também sobrepuja efeitos indesejáveis, porém os autores não estão tão confiantes para uma recomendação FORTE. É necessário esclarecer ao leitor que a recomendação (FORTE ou FRACA) não se baseia apenas na qualidade dos estudos que a apoiam, mas também no equilíbrio entre efeitos desejáveis e indesejáveis da conduta em tela. Dessa maneira, uma recomendação FORTE, por exemplo, pode ter uma BAIXA qualidade de evidência. 1. O paciente deve receber informação pré-operatória? “O paciente deve receber, preferentemente por escrito (livreto, panfleto) orientações e conselhos que o ajudem a ter rápida recuperação, no período perioperatório”. Grau da Recomendação: FORTE Força de evidência: BAIXA Transmitir ao paciente algumas informações sobre a operação pode diminuir sua ansiedade, além de “ajudá-lo a se ajudar” no pós-operatório13. Por exemplo, saber que pode abreviar o tempo de jejum pré-operatório para certos tipos de líquidos, que pode se alimentar e deambular precocemente no pós-operatório, etc., pode aumentar a aderência do paciente a essas condutas, especialmente em momentos quando o cirurgião ou outros componentes da equipe multiprofissional não estiverem presentes no exato momento do desenrolar da ação14. Da mesma forma, a informação pré-operatória possibilita que ideias pré-concebidas ou arraigadas ao imaginário popular em relação ao período perioperatório, como a proibição de deambular ou a necessidade de período de jejum demasiadamente prolongado sejam esclarecidas e deixem de afetar ou atrapalhar as condutas traçadas para a aceleração da recuperação através do programa multimodal. Essas informações, de preferência, devem estar disponíveis na forma de panfleto ou pequeno livreto que dever ser dado ao paciente. Aguilar-Nascimento et al. observaram menor risco de náuseas e de dor pós-operatória no grupo que recebeu informações pré-operatórias de modo sistematizado15. As informações devem conter, além de estimativa da alta, orientações nutricionais de jejum pré -operatório abreviado (6h para sólidos e 2h para líquidos

635

contendo carboidratos), realimentação e deambulação precoces, dentre outras. 2. Deve ser recomendado programa de pré-habilitação antes da cirurgia? “Programa de pré-habilitação deve ser realizado antes da cirurgia em pacientes de maior risco (menor reserva funcional) combinando exercícios físicos com outras medidas, como cuidados nutricionais adequados. A maioria dos estudos mostra melhora na capacidade funcional no pós-operatório, porém sem redução da taxa de complicações e sem diminuição do tempo de internação.” Grau da Recomendação: FRACO Força de evidência: BAIXA A desnutrição é uma importante causa para a diminuição da massa muscular. Contudo, atualmente, outras situações em que pode ocorrer perda de massa muscular têm sido bastante estudadas, entre essas a sarcopenia. A sarcopenia primária está relacionada com o processo de envelhecimento, mas outras causas também têm sido associadas16. Como a sarcopenia é passível de reversão por meio de intervenções nutricionais e treinamento de resistência progressiva, torna-se fator de risco potencialmente modificável em pacientes cirúrgicos eletivos. No período pós-operatório, vários são os fatores que podem alterar a composição corporal, principalmente à custa do consumo da massa muscular. A operação deve ser analisada, do ponto de vista metabólico, como um trauma planejado. O objetivo da pré-habilitação cirúrgica é preparar o paciente para que suporte o estresse cirúrgico com a menor repercussão física e funcional possíveis, com a melhora dos parâmetros de condicionamento físico antes da operação, a fim de otimizar a recuperação pós-operatória e manter a função física muscular. O programa de pré-habilitação ideal deve ser feito por período de quatro semanas, intercalando-se exercícios aeróbicos e de resistência17. Além dos cuidados nutricionais e condicionamento físico, outros cuidados devem fazer parte da otimização pré-operatória, como cessar ou reduzir tabagismo e etilismo, otimizar as doses dos medicamentos utilizados, compensar diabetes mellitus, hipertensão arterial e função cardiopulmonar, sempre que indicado. Carli et al. realizaram estudo em pacientes submetidos a operação por câncer colorretal em dois

Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): 633-648


636

de-Aguilar-Nascimento Diretriz ACERTO de Intervenções Nutricionais no Perioperatório em Cirurgia Geral Eletiva

períodos, antes e após intervenção com pré-habilitação. Os resultados mostraram benefícios na capacidade funcional apenas nos pacientes do grupo intervenção. Não houve diferença na morbimortalidade nem no tempo de hospitalização18. No entanto, Valkenet et al., em revisão sistemática, mostraram que exercícios físicos pré-operatórios são efetivos para diminuir o tempo de internação pós-operatória e diminuir complicações em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca e abdominal19. Em outro estudo, 77 pacientes candidatos a cirurgia por câncer colorretal foram randomizados para receberem exercícios pré-operatórios por quatro semanas em casa (n=38) ou não (n=39). Novamente, houve melhora nos testes de capacidade física, porém não houve diferença em termos de taxas de complicações pós-operatórias e tempo de internação20. Bruns et al. publicaram, recentemente, revisão sistemática envolvendo cinco estudos em idosos submetidos à cirurgia colorretal. Nenhum dos estudos demostrou melhora nas taxas de complicações e tempo de internação. Quatro estudos apresentaram melhora na capacidade funcional com a pré-habilitação21. 3. Existe benefício na prescrição de terapia nutricional pré-operatória? “Terapia nutricional pré-operatória por via oral, enteral ou parenteral deve ser instituída aos pacientes candidatos a operação de moderado a grande porte que apresentem risco nutricional moderado a alto, acessado por qualquer um dos métodos disponíveis.” Grau da Recomendação: FORTE Força de evidência: ALTA O estado nutricional interfere nos resultados pós-operatórios. Quanto mais comprometido estiver o estado nutricional, mais elevados são os riscos de morbimortalidade e, por conseguinte, maiores os custos hospitalares22,23. Isso é muito mais evidente entre idosos24. A avaliação pré-operatória do estado nutricional e, melhor ainda, do risco nutricional para morbimortalidade pós-operatória deve ser estabelecido preferencialmente pelo uso da ferramenta NRS- 200225. Nesse contexto, a prescrição de 5-10 dias de terapia nutricional pré-operatória, preferencialmente mediante o uso oral de suplementos proteicos, ou se não for possível, por via enteral ou parenteral melhoram os desfechos anteriormente ci-

tados26-30. Os resultados positivos desta intervenção nutricional foram, demonstrados principalmente em estudos envolvendo pacientes operados por câncer do aparelho digestivo ou da região de cabeça e pescoço31,32. 4. Fórmulas contendo imunonutrientes estão indicadas no período perioperatório? “A fórmula nutricional utilizada no período perioperatório pode conter imunonutrientes ou não. Contudo, em pacientes de maior risco e submetidos a operação de grande porte, a terapia nutricional deve incluir imunonutrientes, tanto pelo uso de suplementos orais como por via enteral”. Grau da Recomendação: FORTE Força de evidência: ALTA Nos últimos anos têm-se dado bastante ênfase ao uso de imunonutrição como complemento da fórmula proteica dos suplementos orais ou da nutrição enteral. A maioria dos estudos utilizou fórmula nutricional contendo arginina, ácidos graxos ômega-3 e nucleotídeos. Essa interação de imunonutrientes pode modular favoravelmente a resposta inflamatória, melhorar a resposta imunológica e favorecer a cicatrização33. Embora existam estudos que não demonstraram diferenças em desfechos pós-operatórios34, na grande maioria deles o uso de dieta com imunonutrientes esteve relacionado com a diminuição de complicações, principalmente infecciosas e, do tempo de internação35-37. A adição de arginina, ácidos graxos ômega-3 e nucleotídeos aos suplementos nutricionais convencionais conferem essas vantagens adicionais da nutrição perioperatório. Há hoje, na literatura, mais de 50 estudos prospectivos randomizados sobre o tema, e que foram objeto de cinco meta-análises. Recentemente, Braga et al. revisaram as cinco meta-análises existentes e confirmaram, de maneira consistente, que, em desnutridos graves ou moderados, a terapia nutricional pré-operatória por sete a 14 dias com dietas enriquecidas com imunonutrientes está associada a redução de infecções pós- operatórias e do tempo de internação38. Adicionalmente, esses benefícios podem estar associados a redução dos custos hospitalares, considerando-se a redução do tempo de permanência em UTI, do uso de antibióticos, do tempo de permanência sob ventilação mecânica, do risco

Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): 633-648


de-Aguilar-Nascimento Diretriz ACERTO de Intervenções Nutricionais no Perioperatório em Cirurgia Geral Eletiva

de reinternação, etc39. Em cirurgia de cabeça e pescoço, uma meta-análise mostrou diminuição do tempo de internação, porém, sem diferença significativa na incidência de complicações pós-operatórias com uso de dieta imunomoduladora40. Quanto ao período mais adequado de administração, recente meta-análise sugeriu que administrar dietas enriquecidas com imunonutrientes é mais benéfico durante todo o período perioperatório (pré e pós-operatório) ou só no pós-operatório do que apenas no pré-operatório37. 5. Como deve ser prescrito o jejum pré-operatório para assegurar segurança e benefício ao paciente? “O jejum pré-operatório não deve ser prolongado. Para a maioria dos pacientes candidatos a procedimentos eletivos recomenda-se jejum de sólidos de 6-8h antes da indução anestésica. Líquidos contendo carboidratos (maltodextrina) devem ser ingeridos até 2h antes da anestesia, exceto para casos de retardo no esvaziamento esofágico ou gástrico, ou em procedimentos de emergência.” Grau da Recomendação: FORTE Força de evidência: ALTA Há farta documentação na literatura mostrando segurança na abreviação do jejum para 2h antes da indução anestésica41,42. O volume de resíduo gástrico com 12h, 8h, ou 6h de jejum completo é semelhante ao encontrado em jejum de 6h para sólidos e 2h para líquidos claros, contendo ou não carboidratos43,44. Os resultados de meta-análise envolvendo 27 estudos e 1976 participantes não mostraram nenhum caso de aspiração ou pneumonia com a abreviação do jejum pré-operatório para 2-3h45. Por essa razão, recente revisão sistemática de 19 diferentes guidelines de jejum pré-operatório mostrou que há concordância na recomendação de se evitar jejum prolongado e segurança na prescrição de líquidos claros contendo ou não carboidratos até 2h antes da indução anestésica46. Embora o jejum depois da meia-noite seja um dogma difícil de ser modificado, alguns estudos mostram aderência cada vez maior de cirurgiões e anestesista adotando essas novas recomendações47. Embora haja estudos negativos48, os benefí-

637

cios da abreviação do jejum pré- operatório, apontados por diversos autores, estão na melhora de parâmetros metabólicos, especialmente com a redução da resistência insuliníca33,49-51, imunomodulação com menor reação inflamatória52-56, e incremento da capacidade funcional no pós-operatório57. Alguns estudos mostram ainda redução no tempo de internação em operações de maior porte58,59; redução da ansiedade, sede e fome32,33,60,61; e redução de náuseas e vômitos no pós-operatório62,63. 6. Bebidas contendo fonte proteica associada a carboidratos podem ser utilizadas para abreviar o jejum pré-operatório? “Bebidas contendo carboidratos associados a fonte proteica (glutamina ou proteína do soro do leite) podem ser ingeridas até 3h antes do procedimento anestésico com segurança”. Grau da Recomendação: FRACA Força de evidência: MODERADA A adição de fonte nitrogenada contendo glutamina, hidrolisado proteico ou proteína do soro do leite a bebida contendo carboidratos, além de ser segura64,65, parece aumentar os benefícios associados à melhora da sensibilidade à insulina, capacidade funcional, maior produção de glutationa e menor reação inflamatória de fase aguda42,43,66,67. Embora todos os estudos randomizados existentes até o momento indiquem segurança, ainda são poucos em comparação aos que utilizaram apenas maltodextrina e, além disso, incluíram poucos pacientes42,43,66,67. Algumas antigas limitações da abreviação do jejum pré-operatório estão sendo modificadas, como, por exemplo, no paciente diabético ou no paciente submetido à cirurgia da obesidade. Há pelo menos três estudos randomizados que mostraram segurança do uso da abreviação do jejum em pacientes obesos submetidos à cirurgia bariátrica68-70. Pacientes com diabetes mellitus controlado, sem uso de insulina e sem gastroparesia, podem ser submetidos a essa recomendação de jejum abreviado71. No entanto, pela carência de estudo nesses grupos de pacientes, há de se considerar que mais dados são necessários para o melhor entendimento da abreviação do jejum em obesos mórbidos e em diabéticos.

Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): 633-648


638

de-Aguilar-Nascimento Diretriz ACERTO de Intervenções Nutricionais no Perioperatório em Cirurgia Geral Eletiva

7. Quando deve ser começada a realimentação no pós-operatório? “A realimentação oral ou enteral após operação abdominal eletiva deve ser precoce (em até 24h de pós-operatório) desde que o paciente esteja hemodinamicamente estável. Essa recomendação se aplica mesmo em casos de anastomoses digestivas. Em operações como videocolecistectomia, herniorrafias e cirurgias ano-orificiais recomenda-se o início imediato de dieta e hidratação oral, sem uso de hidratação por via endovenosa.” Grau da Recomendação: FORTE Força de evidência: ALTA Há farta documentação na literatura sobre a segurança de se realimentar precocemente pacientes submetidos a procedimentos eletivos abdominais, anorretais ou de parede abdominal. Meta-análises e estudos randomizados publicados há mais de uma década reportam a segurança dessa prescrição72-75. Isso inclui operações do trato digestivo superior, como esofagectomias76,77, gastrectomias78 e duodenopancreatectomias79. Além da segurança em relação a ocorrência de deiscências de anastomoses, diversos destes autores demonstraram diminuição de complicações infecciosas e do tempo de internação80-82. A via oral deve ser a primeira opção para a realimentação precoce, mesmo após procedimentos de grande porte83. A tendência atual no pós-operatório é evitar o jejum prolongado e abandonar a evolução clássica da dieta via oral de líquida para pastosa e finalmente sólida e permitir uma dieta oral precoce “at will”, ou seja, de acordo com a vontade do paciente81,84. Segundo os estudos revisados, embora a tolerância do paciente ao reinício da dieta não seja universal, geralmente é alta85-87 (acima de 70%), e pode ser maior ainda com a associação da prescrição de outras rotinas perioperatórios presentes em protocolos multimodais de aceleração da recuperação pós-operatória. Tais cuidados incluem: a informação pré-operatória (como discutido anteriormente), uso de goma de mascar a partir do pós-operatório imediato88, mobilização precoce89, emprego de drogas procinéticas como o alvimopan90 (droga ainda não comercializada no Brasil), não utilização de medicação opioide91, e evitando-se sobrecarga na administração de líquidos endovenosos no perioperatório, mediante utilização de estratégias de soroterapia mais criteriosas (terapia alvo-direcionada)92,93 ou mesmo restritivas94, em especial no que tange ao uso de

soluções cristaloides e com elevado teor de sódio. Ainda a este respeito, merece especial cuidado o manejo de líquidos cristaloides endovenosos no dia da operação: quanto maior o volume infundido, maior o período de íleo pós-operatório, maior a intolerância à dieta precoce e maior o tempo de internação90,95. Finalmente, o uso de lidocaína intravenosa para analgesia, em infusão continua, mostrou que pode acelerar a recuperação do íleo pós-operatório e aumentar a tolerância ao reinício da alimentação pós- operatória96. 8. Quando deve ser prescrita terapia nutricional especializada no pós-operatória? I. “A terapia nutricional pós-operatória por cateter ou sonda (naso-jejunal, naso-gástrica, gastrostomia ou jejunostomia), de forma precoce (24h de pós-operatório), deve ser considerada: 1) para pacientes submetidos a operações de grande porte de cabeça e pescoço (por ex. laringectomia total), e do trato digestivo superior (ressecções esofágicas, gastrectomia total e ressecções/derivações pancreáticas); quando a nutrição precoce pela via oral é impossível ou não recomendada; ou 2) naqueles pacientes que não conseguem atingir 60% da meta nutricional proposta após 5-7 dias de pós-operatório somente com a via oral”. Grau da Recomendação: FORTE Força da evidência: ALTA Em algumas situações, geralmente associadas à operações de grande porte, a via oral não pode ser utilizada ou é não recomendada. Pacientes com câncer de vias biliares e pâncreas representam uma boa situação de exemplo. Intolerância à via oral devida à desnutrição prévia, má absorção, estase gástrica prolongada e principalmente, anorexia representa barreira para a nutrição pós-operatória por via oral97. Nessas situações, a nutrição pós-operatória deve ser precoce e prescrita por via enteral ou parenteral98,99. Nesta perspectiva, estudos realizados ainda nos anos de 1990, mostraram que, quando comparadas, a nutrição enteral associa-se a menor risco de morbidade e tempo de internação no pós-operatório do que a nutrição parenteral100,101. Estudos mais recentes continuam reafirmando a superioridade da nutrição enteral em relação à nutrição parenteral72,102-104; não obstante existam publicações que não apresentaram diferença nos resultados entre essas vias, quando comparadas95,96. Provavelmente isso se deva a mo-

Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): 633-648


de-Aguilar-Nascimento Diretriz ACERTO de Intervenções Nutricionais no Perioperatório em Cirurgia Geral Eletiva

dificações na formulação na nutrição parenteral. Para a terapia enteral, o uso de sondas nasoentéricas, gastrostomia percutânea ou jejunostomias são recomendadas95,105. De acordo com recente revisão sistemática, não há definição sobre qual a via ideal (incluindo a oral) após esofagectomia106. Complicações graves envolvendo a sonda são mais comuns com a jejunostomia107,108. No entanto, recente estudo randomizado mostrou que a nutrição por sonda nasoentérica ou por jejunostomia são equivalentes em termos de morbidade e tempo de internação, mas a jejunostomia permite o uso da terapia nutricional por períodos mais longos, principalmente em pacientes com complicações, evitando o uso de nutrição parenteral109. II. “A prescrição de fórmulas enterais contendo proteína íntegra e baixo percentual de lipídeos está recomendada na maioria dos pacientes submetidos à operações abdominais de grande porte. Para desnutridos graves, com câncer do aparelho digestivo ou com câncer de cabeça e pescoço, recomenda-se terapia nutricional com imunonutrientes”. Grau da Recomendação: FRACO Força da evidência: MODERADO Não foram identificados estudos comparando fórmulas contendo proteína íntegra versus hidrolisada no pós-operatório. Muitos estudos, no entanto, foram realizados com fórmulas poliméricas. Recente estudo randomizado comparou o uso de fórmula elementar com baixo teor de lipídeos com formulação polimérica e com percentual normal de gordura em pacientes submetidos à esofagectomia e linfadenectomia ampliada por câncer. A fórmula elementar com baixo teor de gordura associou-se a menor incidência de fistula linfática no pós-operató110. Fórmulas contendo imunonutrientes estão indicadas no pós-operatório precoce de pacientes desnutridos com necessidade de nutrição enteral. Essa recomendação está baseada em muitos estudos randomizados111-113 e meta análises102,104,114,115, que reportaram menor taxa de infecção pós-operatória e do tempo de internação hospitalar. Entretanto, não há evidência de redução na mortalidade. Recomenda-se não mais que 25kcal/kg/dia para a maioria dos pacientes em terapia nutricional enteral nos primeiros dias de pós-operatório, com aporte proteico de aproximadamente 1,5g/kg/dia.

639

III. “Quando a via digestiva está impossibilitada para uso ou quando a oferta calórica não consegue atingir 60% da meta calórica planejada após cinco dias de pós-operatório, a terapia nutricional parenteral deve ser prescrita, isoladamente ou associada à nutrição enteral” Grau da Recomendação: FRACO Força de evidência: BAIXA Não foram encontrados estudos randomizados realizados em pacientes no pós-operatório cujo objetivo tenha sido o de comparar resultados clínicos com nutrição parenteral isolada ou associada à nutrição enteral. Da mesma forma, não foram identificados estudos randomizados comparando o melhor período para início da nutrição parenteral no pós-operatório. Há estudos que avaliaram o momento de iniciar a nutrição parenteral em pacientes cirúrgicos críticos, em terapia intensiva, mas que fogem do escopo dessa diretriz. O início precoce da nutrição parenteral (até o terceiro dia de pós-operatório) tem sido recomendado em guidelines de sociedades quando a nutrição enteral isolada não é suficiente ou está contraindicada116, como frente a íleo prolongado, por exemplo. Alguns guidelines referentes a pacientes sob cuidados intensivos (envolvendo diversos tipos de pacientes, incluindo aqueles em pós-operatório) recomendam o uso associado ou isolado de nutrição parenteral somente após a primeira semana de pós-operatório117,118. Fórmulas contendo ácidos graxos ômega-3 determinam menor reação inflamatória de fase aguda no pós -operatório119-121, embora isso não tenha sido confirmado em alguns estudos122. O uso de glutamina intravenosa no pós-operatório de pacientes recebendo nutrição parenteral mostrou-se seguro em recente estudo multicêntrico, todavia, não modificou os resultados clínicos no pós-operatório123. 9. Em que pacientes deve ser mantida terapia nutricional especializada após a alta hospitalar? “A terapia nutricional oral (com suplementos orais) ou a nutrição enteral devem ser mantidas após a alta em pacientes que fizeram uso de terapia nutricional no período perioperatório e ainda não conseguem manter as necessidades proteico-calóricas somente por via oral.” Grau da Recomendação: FORTE Força de evidência: BAIXA

Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): 633-648


de-Aguilar-Nascimento Diretriz ACERTO de Intervenções Nutricionais no Perioperatório em Cirurgia Geral Eletiva

640

O risco de complicações infecciosas no pós-operatório de pacientes desnutridos, especialmente em operações de grande porte, é bastante elevado. Nos últimos anos atenção especial tem sido dedicada ao risco de reinternação em doentes cirúrgicos124. Além de ser este um indicador de morbidade, as reinternações guardam forte correlação com aumento dos custos hospitalares125. Os principais fatores de risco associados à reinternação nesse grupo são a desnutrição e o estado físico funcional inadequado do paciente (escore ASA elevado, por exemplo)126-128. Conforme discutido anteriormente, a terapia nutricional perioperatório está recomendada nestes casos, pois há suficiente evidência de esta pode influenciar positivamente este desfecho e reduzir a necessidade de reinternação. No entanto, muitos pacientes em terapia nutricional perioperatório recebem alta após alguns dias sem orientação de manter provisão adequada de nutrientes. Isso acarreta risco maior de reinternações e de morbimortalidade tardia elevada129. O uso de estratégias nutricionais incluindo a prescrição de suplementos orais no pós-operatório e após a alta de pacientes submetidos a operação de grande porte pode prevenir complicações e diminuir as probabilidades de complicações e de reinternações130,131. Isso é especialmente importante em pacientes idosos132. A manutenção da nutrição enteral em Home Care (com terapia nutricional domiciliar) pode contribuir no sentido de aumentar o aporte nutricional após operações de grande porte133, e impedir deterioração nutricional no pós-operatório134,135.

Áreas para futuras pesquisas Poucos estudos investigaram os efeitos da educação pré-operatória em pacientes candidatos à cirurgia geral eletiva, embora haja forte recomendação para esta prática. Ainda faltam estudos também sobre os efeitos da pré-habilitação nos resultados pós-operatórios. Um maior conhecimento dos efeitos deletérios da sarcopenia pré-operatória e maneiras de revertê-la no pré-operatório podem trazer valiosas informações para melhorar as recomendações no futuro. Mais estudos sobre o uso de fontes nitrogenadas nos suplementos orais usados no pré-operatório também são aguardados, embora haja suficiente literatura para que sejam recomendadas. Da mesma forma, mais estudos sobre realimentação precoce em esofagectomias e gastrectomia total são aguardados para que se possa elaborar recomendação específica da via oral precoce nessas operações. Faltam estudos também sobre fórmulas com nutrientes íntegros ou hidrolisados no período pós-operatório. Da mesma maneira faltam estudos que esclareçam quanto ao melhor momento para início de terapia nutricional parenteral em pacientes não críticos no pós-operatório. Finalmente, as recomendações possíveis à luz das evidências foram sintetizadas neste artigo. A prescrição dessas recomendações pode acelerar a recuperação pós-operatória de pacientes submetidos a operações eletivas em cirurgia geral, com diminuição de morbidade, do tempo de internação e de reinternações e, consequentemente, dos custos.

A B S T R A C T Objective: to present recommendations based on the ACERTO Project (Acceleration of Total Post-Operative Recovery) and supported by evidence related to perioperative nutritional care in General Surgery elective procedures. Methods: review of relevant literature from 2006 to 2016, based on a search conducted in the main databases, with the purpose of answering guiding questions previously formulated by specialists, within each theme of this guideline. We preferably used randomized controlled trials, systematic reviews and meta-analyzes but also selected some cohort studies. We contextualized each recommendation-guiding question to determine the quality of the evidence and the strength of this recommendation (GRADE). This material was sent to authors using an open online questionnaire. After receiving the answers, we formalized the consensus for each recommendation of this guideline. Results: the level of evidence and the degree of recommendation for each item is presented in text form, followed by a summary of the evidence found. Conclusion: this guideline reflects the recommendations of the group of specialists of the Brazilian College of Surgeons, the Brazilian Society of Parenteral and Enteral Nutrition and the ACERTO Project for nutritional interventions in the perioperative period of Elective General Surgery. The prescription of these recommendations can accelerate the postoperative recovery of patients submitted to elective general surgery, with decrease in morbidity, length of stay and rehospitalization, and consequently, of costs. Keywords: Perioperative Care. Nutritional Therapy. Protocols. Practice Guideline.

Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): 633-648


de-Aguilar-Nascimento Diretriz ACERTO de Intervenções Nutricionais no Perioperatório em Cirurgia Geral Eletiva

REFERÊNCIAS 1.

Correia MIT, Silva RG. Paradigmas e evidências da nutrição peri-operatória. Rev Col Bras Cir. 2005;32(6):342-7. 2. Steenhagen E. Enhanced Recovery After Surgery: it’s time to change practice! Nutr Clin Pract. 2016;31(1):18-29. 3. Kehlet H, Wilmore DW. Multimodal strategies to improve surgical outcome. Am J Surg. 2002;183(6):630-41. 4. Nygren J, Thacker J, Carli F, Fearon KC, Norderval S, Lobo DN, Ljungqvist O, Soop M, Ramirez J; Enhanced Recovery After Surgery Society. Guidelines for perioperative care in elective rectal/pelvic surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society recommendations. Clin Nutr. 2012;31(6):801-16. 5. Aguilar-Nascimento JE, Bicudo-Salomão A, Caporossi C, Silva RM, Cardoso EA, Santos TP. Acerto pósoperatório: avaliação dos resultados da implantação de um protocolo multidisciplinar de cuidados perioperatórios em cirurgia geral. Rev Col Bras Cir. 2006;33(3):181-8. 6. Paton F, Chambers D, Wilson P, Eastwood A, Craig D, Fox D, et al. Initiatives to reduce length of stay in acute hospital settings: a rapid synthesis of evidence relating to enhanced recovery programmes. Southampton (UK): NIHR Journals Library; 2014. 7. Spanjersberg WR, Reurings J, Keus F, van Laarhoven CJ. Fast track surgery versus conventional recovery strategies for colorectal surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(2):CD007635. 8. Beamish AJ, Chan DS, Blake PA, Karran A, Lewis WG. Systematic review and meta-analysis of enhanced recovery programmes in gastric cancer surgery. Int J Surg. 2015;19:46-54. 9. Grass F, Cerantola Y, Schäfer M, Müller S, Demartines N, Hübner M. Perioperative nutrition is still a surgical orphan: results of a Swiss-Austrian survey. Eur J Clin Nutr. 2011;65(5):642-7. 10. McKeever L, Nguyen V, Peterson SJ, Gomez-Perez S, Braunschweig C. Demystifying the search button: a comprehensive PubMed search strategy for performing an exhaustive literature review. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2015;39(6):622-35.

641

11. Verhagen AP, de Vet HC, de Bie RA, Kessels AG, Boers M, Bouter LM, et al. The Delphi list: a criteria list for quality assessment of randomized clinical trials for conducting systematic reviews developed by Delphi consensus. J Clin Epidemiol. 1998;51(12):1235-41. 12. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, FalckYtter Y, Alonso-Coello P, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 2008;336(7650):924-6. 13. Kiecolt-Glaser JK, Page GG, Marucha PT, MacCallum RC, Glaser R. Psychological influences on surgical recovery. Perspectives from psychoneuroimmunology. Am Psychol. 1998;53(11):1209-18. 14. Short V, Atkinson C, Ness AR, Thomas S, Burden S, Sutton E. Patient experiences of perioperative nutrition within an Enhanced Recovery After Surgery programme for colorectal surgery: a qualitative study. Colorectal Dis. 2016;18(2):O74-80. 15. de Aguilar-Nascimento JE, Leal FS, Dantas DC, Anabuki NT, de Souza AM, Silva E Lima VP, et al. Preoperative education in cholecystectomy in the context of a multimodal protocol of perioperative care: a randomized, controlled trial. World J Surg. 2014;38(2):357-62. 16. Cruz-Jentoft AJ, Baeyens JP, Bauer JM, Boirie Y, Cederholm T, Landi F, Martin FC, Michel JP, Rolland Y, Schneider SM, Topinková E, Vandewoude M, Zamboni M; European Working Group on Sarcopenia in Older People. Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis: report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People. Age Ageing. 2010; 39(4):412-23. 17. Gonzalez MC. Composição corporal em cirurgia e pré-habilitação. In: Aguilar-Nascimento JE, BicudoSalomão A, Caporossi C, editores. ACERTO: acelerando a recuperação total pós-operatória. 3a ed. Rio de Janeiro: Rubio; 2016. p. 81. 18. Li C, Carli F, Lee L, Charlebois P, Stein B, Liberman AS, et al. Impact of a trimodal prehabilitation program on functional recovery after colorectal cancer surgery: a pilot study. Surg Endosc. 2013;27(4):1072-82. 19. Valkenet K, van de Port IG, Dronkers JJ, de Vries WR, Lindeman E, Backx FJ. The effects of preoperative exercise therapy on postoperative outcome: a

Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): 633-648


642

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

de-Aguilar-Nascimento Diretriz ACERTO de Intervenções Nutricionais no Perioperatório em Cirurgia Geral Eletiva

systematic review. Clin Rehabil. 2011;25(2):99-111. Gillis C, Li C, Lee L, Awasthi R, Augustin B, Gamsa A, et al. Prehabilitation versus rehabilitation: a randomized control trial in patients undergoing colorectal resection for cancer. Anesthesiology. 2014;121(5):937-47. Bruns ER, van den Heuvel B, Buskens CJ, van Duijvendijk P, Festen S, Wassenaar EB, et al. The effects of physical prehabilitation in elderly patients undergoing colorectal surgery: a systematic review. Colorectal Dis. 2016;18(8):O267-77. Mosquera C, Koutlas NJ, Edwards KC, Strickland A, Vohra NA, Zervos EE, et al. Impact of malnutrition on gastrointestinal surgical patients. J Surg Res. 2016;205(1):95-101. Garth AK, Newsome CM, Simmance N, Crowe TC. Nutritional status, nutrition practices and post-operative complications in patients with gastrointestinal cancer. J Hum Nutr Diet. 2010;23(4):393-401. van Stijn MF, Korkic-Halilovic I, Bakker MS, van der Ploeg T, van Leeuwen PA, Houdijk AP. Preoperative nutrition status and postoperative outcome in elderly general surgery patients: a systematic review. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2013;37(1):37-43. Sun Z, Kong XJ, Jing X, Deng RJ, Tian ZB. Nutritional Risk Screening 2002 as a predictor of postoperative outcomes in patients undergoing abdominal surgery: a systematic review and metaanalysis of prospective cohort studies. PLoS One. 2015;10(7):e0132857. Kabata P, Jastrzębski T, Kąkol M, Król K, Bobowicz M, Kosowska A, et al. Preoperative nutritional support in cancer patients with no clinical signs of malnutrition--prospective randomized controlled trial. Support Care Cancer. 2015;23(2):365-70. Burden S, Todd C, Hill J, Lal S. Pre-operative nutrition support in patients undergoing gastrointestinal surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2012;11:CD008879. Wu MH, Lin MT, Chen WJ. Effect of perioperative parenteral nutritional support for gastric cancer patients undergoing gastrectomy. Hepatogastroenterology. 2008;55(82-83):799-802. Jie B, Jiang ZM, Nolan MT, Zhu SN, Yu K, Kondrup J.

30.

31.

32.

33.

34.

35.

36.

37.

Impact of preoperative nutritional support on clinical outcome in abdominal surgical patients at nutritional risk. Nutrition. 2012;28(10):1022-7. Gómez Sánchez MB, García Talavera Espín NV, Monedero Saiz T, Sánchez Álvarez C, Zomeño Ros AI, Nicolás Hernández M, et al. [Evaluation of perioperative nutritional therapy in patients with gastrointestinal tract neoplasms]. Nutr Hosp. 2011;26(5):1073-80. Spanish. Bozzetti F, Gianotti L, Braga M, Di Carlo V, Mariani L. Postoperative complications in gastrointestinal cancer patients: the joint role of the nutritional status and the nutritional support. Clin Nutr. 2007;26(6):698709. Goonetilleke KS, Siriwardena AK. Systematic review of peri-operative nutritional supplementation in patients undergoing pancreaticoduodenectomy. JOP. 2006;7(1):5-13. Hamza N, Darwish A, O’Reilly DA, Denton J, Sheen AJ, Chang D, et al. Perioperative enteral immunonutrition modulates systemic and mucosal immunity and the inflammatory response in patients with periampullary cancer scheduled for pancreaticoduodenectomy: a randomized clinical trial. Pancreas. 2015;44(1):41-52. Klek S, Kulig J, Sierzega M, Szybinski P, Szczepanek K, Kubisz A, et al. The impact of immunostimulating nutrition on infectious complications after upper gastrointestinal surgery: a prospective, randomized, clinical trial. Ann Surg. 2008;248(2):212-20. Zhang Y, Gu Y, Guo T, Li Y, Cai H. Perioperative immunonutrition for gastrointestinal cancer: a systematic review of randomized controlled trials. Surg Oncol. 2012;21(2):e87-95. Rowan NR, Johnson JT, Fratangelo CE, Smith BK, Kemerer PA, Ferris RL. Utility of a perioperative nutritional intervention on postoperative outcomes in high-risk head & neck cancer patients. Oral Oncol. 2016;54:42-6. Osland E, Hossain MB, Khan S, Memon MA. Effect of timing of pharmaconutrition (immunonutrition) administration on outcomes of elective surgery for gastrointestinal malignancies: a systematic review and meta-analysis. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2014;38(1):53-69.

Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): 633-648


de-Aguilar-Nascimento Diretriz ACERTO de Intervenções Nutricionais no Perioperatório em Cirurgia Geral Eletiva

38. Braga M, Wischmeyer P, Drover J, Heyland D. Clinical evidence for pharmaconutrition in major elective surgery. J Parent Enteral Nutr. 2013;37(5 Suppl 1):66S-72S. 39. Chevrou-Séverac H, Pinget C, Cerantola Y, Demartines N, Wasserfallen JB, Schäfer M. Costeffectiveness analysis of immune-modulating nutritional support for gastrointestinal cancer patients. Clin Nutr. 2014;33(4):649-54. 40. Stableforth WD, Thomas S, Lewis SJ. A systematic review of the role of immunonutrition in patients undergoing surgery for head and neck cancer. Int J Oral Maxillofac Surg. 2009;38(2):103-10. 41. Bilku DK, Dennison AR, Hall TC, Metcalfe MS, Garcea G. Role of preoperative carbohydrate loading: a systematic review. Ann R Coll Surg Engl. 2014;96(1):15-22. 42. Li L, Wang Z, Ying X, Tian J, Sun T ,Yi K, et al. Preoperative carbohydrate loading for elective surgery: a systematic review and meta-analysis. Surg Today. 2012;42(7):613-24. Erratum in: Surg Today. 2012;42(11):1142. 43. Itou K, Fukuyama T, Sasabuchi Y, Yasuda H, Suzuki N, Hinenoya H, et al. Safety and efficacy of oral rehydration therapy until 2 h before surgery: a multicenter randomized controlled trial. J Anesth. 2012;26(1):20-7. 44. Yagci G, Can MF, Ozturk E, Dag B, Ozgurtas T, Cosar A, et al. Effects of preoperative carbohydrate loading on glucose metabolism and gastric contents in patients undergoing moderate surgery: a randomized, controlled trial. Nutrition. 2008;24(3):212-6. 45. Smith MD, McCall J, Plank L, Herbison GP, Soop M, Nygren J. Preoperative carbohydrate treatment for enhancing recovery after elective surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(8):CD009161. 46. Lambert E, Carey S. Practice Guideline Recommendations on Perioperative Fasting: a systematic review. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016;40(8):1158-65. 47. Giuliani S, McArthur A, Greenwood J. Preoperative fasting among burns patients in an acute care setting: a best practice implementation project. JBI Database System Rev Implement Rep. 2015;13(11):235-53. 48. Mathur S, Plank LD, McCall JL, Shapkov P, McIlroy

49.

50.

51.

52.

53.

54.

55.

56.

643

K, Gillanders LK, et al. Randomized controlled trial of preoperative oral carbohydrate treatment in major abdominal surgery. Br J Surg. 2010;97(4):485-94. Tamura T, Yatabe T, Kitagawa H, Yamashita K, Hanazaki K, Yokoyama M. Oral carbohydrate loading with 18% carbohydrate beverage alleviates insulin resistance. Asia Pac J Clin Nutr. 2013;22(1):48-53. Dock-Nascimento DB, Aguilar-Nascimento JE, Linetzky Waitzberg D. Ingestion of glutamine and maltodextrin two hours preoperatively improves insulin sensitivity after surgery: a randomized, double blind, controlled trial. Rev Col Bras Cir. 2012;39(6):449-55. Faria MS, de Aguilar-Nascimento JE, Pimenta OS, Alvarenga LC Jr, Dock- Nascimento DB, Slhessarenko N. Preoperative fasting of 2 hours minimizes insulin resistance and organic response to trauma after video-cholecystectomy: a randomized, controlled, clinical trial. World J Surg. 2009;33(6):1158-64. Pinto Ados S, Grigoletti SS, Marcadenti A. Fasting abbreviation among patients submitted to oncologic surgery: systematic review. Arq Bras Cir Dig. 2015;28(1):70-3. Zelić M, Štimac D, Mendrila D, Tokmadžić VS, Fišić E, Uravić M, et al. Preoperative oral feeding reduces stress response after laparoscopic cholecystectomy. Hepatogastroenterology. 2013;60(127):1602-6. Dock-Nascimento DB, de Aguilar-Nascimento JE, Magalhaes Faria MS, Caporossi C, Slhessarenko N, Waitzberg DL. Evaluation of the effects of a preoperative 2-hour fast with maltodextrine and glutamine on insulin resistance, acute-phase response, nitrogen balance, and serum glutathione after laparoscopic cholecystectomy: a controlled randomized trial. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2012;36(1):43-52. Pexe-Machado PA, de Oliveira BD, Dock-Nascimento DB, de Aguilar- Nascimento JE. Shrinking preoperative fast time with maltodextrin and protein hydrolysate in gastrointestinal resections due to cancer. Nutrition. 2013;29(7-8):1054-9. Melis GC, van Leeuwen PA, von Blomberg-van der Flier BM, Goedhart- Hiddinga AC, Uitdehaag BM, Strack van Schijndel RJ, et al. A carbohydrate-rich beverage prior to surgery prevents surgery-induced

Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): 633-648


644

57.

58.

59.

60.

61.

62.

63.

64.

65.

de-Aguilar-Nascimento Diretriz ACERTO de Intervenções Nutricionais no Perioperatório em Cirurgia Geral Eletiva

immunodepression: a randomized, controlled, clinical trial. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2006;30(1):21-6. Zani FV, Aguilar-Nascimento JE, Nascimento DB, Silva AM, Caporossi FS, Caporossi C. Benefits of maltodextrin intake 2 hours before cholecystectomy by laparotomy in respiratory function and functional capacity: a prospective randomized clinical trial. Einstein (Sao Paulo). 2015;13(2):249-54. Noblett SE, Watson DS, Huong H, Davison B, Hainsworth PJ, Horgan AF. Pre-operative oral carbohydrate loading in colorectal surgery: a randomized controlled trial. Colorectal Dis. 2006;8(7):563-9. Awad S, Varadhan KK, Ljungqvist O, Lobo DN. A meta-analysis of randomised controlled trials on preoperative oral carbohydrate treatment in elective surgery. Clin Nutr. 2013;32(1):34-44. Yildiz H, Gunal SE, Yilmaz G, Yucel S. Oral carbohydrate supplementation reduces preoperative discomfort in laparoscopic cholecystectomy. J Invest Surg. 2013;26(2):89-95. Bopp C, Hofer S, Klein A, Weigand MA, Martin E, Gust R. A liberal preoperative fasting regimen improves patient comfort and satisfaction with anesthesia care in day-stay minor surgery. Minerva Anestesiol. 2011;77(7):680-6. Hausel J, Nygren J, Thorell A, Lagerkranser M, Ljungqvist O. Randomized clinical trial of the effects of oral preoperative carbohydrates on postoperativenausea and vomiting after laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg. 2005;92(4):415-21. Singh BN, Dahiya D, Bagaria D, Saini V, Kaman L, Kaje V, et al. Effects of preoperative carbohydrates drinks on immediate postoperative outcome after day care laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc. 2015;29(11):3267-72. Lobo DN, Hendry PO, Rodrigues G, Marciani L, Totman JJ, Wright JW, et al. Gastric emptying of three liquid oral preoperative metabolic preconditioning regimens measured by magnetic resonance imaging in healthy adult volunteers: a randomised doubleblind, crossover study. Clin Nutr. 2009;28(6):636-41. Borges Dock-Nascimento D, Aguilar-Nascimento JE, Caporossi C, Sepulveda Magalhães Faria M, Bragagnolo R, Caporossi FS, et al. Safety of oral

66.

67.

68.

69.

70.

71.

72.

73.

74.

glutamine in the abbreviation of preoperative fasting: a double-blind, controlled, randomized clinical trial. Nutr Hosp. 2011;26(1):86-90. Perrone F, da-Silva-Filho AC, Adôrno IF, Anabuki NT, Leal FS, Colombo T, et al. Effects of preoperative feeding with a whey protein plus carbohydrate drink on the acute phase response and insulin resistance. A randomized trial. Nutr J. 2011;10:66. Henriksen MG, Hessov I, Dela F, Hansen HV, Haraldsted V, Rodt SA. Effects of preoperative oral carbohydrates and peptides on postoperative endocrine response, mobilization, nutrition and muscle function in abdominal surgery. Acta Anaesthesiol Scand. 2003;47(2):191-9. Karlsson A, Wendel K, Polits S, Gislason H, Hedenbro JL. Preoperative nutrition and postoperative discomfort in an ERAS setting: a randomized study in gastric bypass surgery. Obes Surg. 2016;26(4):7438. Lemanu DP, Singh PP, Berridge K, Burr M, Birch C, Babor R, et al. Randomized clinical trial of enhanced recovery versus standard care after laparoscopic sleeve gastrectomy. Br J Surg. 2013;100(4):482-9. Pimenta GP, Capellan DA, de Aguilar-Nascimento JE. Sleeve gastrectomy with or without a multimodal perioperative care. A randomized pilot study. Obes Surg. 2015;25(9):1639-46. Dhatariya K, Levy N, Kilvert A, Watson B, Cousins D, Flanagan D, Hilton L, Jairam C, Leyden K, Lipp A, Lobo D, Sinclair-Hammersley M, Rayman G; Joint British Diabetes Societies. NHS Diabetes guideline for the perioperative management of the adult patient with diabetes. Diabet Med. 2012;29(4):420-33. Zhuang CL, Ye XZ, Zhang CJ, Dong QT, Chen BC, Yu Z. Early versus traditional postoperative oral feeding in patients undergoing elective colorectal surgery: a meta-analysis of randomized clinical trials. Dig Surg. 2013;30(3):225- 32. Weng HQ, He XL, Li FX, Liu T, Wang PZ. [Enteral versus parenteral nutrition after gastrointestinal surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials]. Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2009;47(18):136873. Chinese. Osland E, Yunus RM, Khan S, Memon MA. Early versus traditional postoperative feeding in patients

Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): 633-648


de-Aguilar-Nascimento Diretriz ACERTO de Intervenções Nutricionais no Perioperatório em Cirurgia Geral Eletiva

75.

76.

77.

78.

79.

80.

81.

82.

83.

84.

undergoing resectional gastrointestinal surgery: a meta-analysis. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2011;35(4):473-87. Lewis SJ, Andersen HK, Thomas S. Early enteral nutrition within 24 h of intestinal surgery versus later commencement of feeding: a systematic review and meta-analysis. J Gastrointest Surg. 2009;13(3):56975. Sun H, Li Y, Liu X, Wang Z, Zhang R, Qin J, et al. [Feasibility of “no tube no fasting” therapy in thoracolaparoscopic oesophagectomy for patients with oesophageal cancer]. Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi. 2014;17(9):898-901. Chinese. Mahmoodzadeh H, Shoar S, Sirati F, Khorgami Z. Early initiation of oral feeding following upper gastrointestinal tumor surgery: a randomized controlled trial. Surg Today. 2015;45(2):203-8. Liu X, Wang D, Zheng L, Mou T, Liu H, Li G. Is early oral feeding after gastric cancer surgery feasible? A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS One. 2014;9(11):e112062. Park JS, Chung HK, Hwang HK, Kim JK, Yoon DS. Postoperative nutritional effects of early enteral feeding compared with total parental nutrition in pancreaticoduodectomy patients: a prosepective, randomized study. J Korean Med Sci. 2012;27(3):2617. da Fonseca LM, Profeta da Luz MM, Lacerda-Filho A, Correia MI, Gomes da Silva R. A simplified rehabilitation program for patients undergoing elective colonic surgery--randomized controlled clinical trial. Int J Colorectal Dis. 2011;26(5):609-16. Feo CV, Lanzara S, Sortini D, Ragazzi R, De Pinto M, Pansini GC, et al. Fast track postoperative management after elective colorectal surgery: a controlled trail. Am Surg. 2009;75(12):1247-51. Han-Geurts IJ, Hop WC, Kok NF, Lim A, Brouwer KJ, Jeekel J. Randomized clinical trial of the impact of early enteral feeding on postoperative ileus and recovery. Br J Surg. 2007;94(5):555-61. Gerritsen A, Besselink MG, Gouma DJ, Steenhagen E, Borel Rinkes IH, Molenaar IQ. Systematic review of five feeding routes after pancreatoduodenectomy. Br J Surg. 2013;100(5):589-98. Lassen K, Kjaeve J, Fetveit T, Tranø G, Sigurdsson

85.

86.

87.

88.

89.

90.

91.

92.

93.

645

HK, Horn A, et al. Allowing normal food at will after major upper gastrointestinal surgery does not increase morbidity: a randomized multicenter trial. Ann Surg. 2008;247(5):721-9. Kim HO, Lee SR, Choi WJ, Kim H. Early oral feeding following laparoscopic colorectal cancer surgery. ANZ J Surg. 2014;84(7-8):539-44. Dag A, Colak T, Turkmenoglu O, Gundogdu R, Aydin S. A randomized controlled trial evaluating early versus traditional oral feeding after colorectal surgery. Clinics (Sao Paulo). 2011;66(12):2001-5. Gianotti L, Nespoli L, Torselli L, Panelli M, Nespoli A. Safety, feasibility, and tolerance of early oral feeding after colorectal resection outside an enhanced recovery after surgery (ERAS) program. Int J Colorectal Dis. 2011;26(6):747-53. Parnaby CN, MacDonald AJ, Jenkins JT. Sham feed or sham? A meta- analysis of randomized clinical trials assessing the effect of gum chewing on gut function after elective colorectal surgery. Int J Colorectal Dis. 2009;24(5):585-92. Lee TG, Kang SB, Kim DW, Hong S, Heo SC, Park KJ. Comparison of early mobilization and diet rehabilitation program with conventional care after laparoscopic colon surgery: a prospective randomized controlled trial. Dis Colon Rectum. 2011;54(1):21-8. Ludwig K, Enker WE, Delaney CP, Wolff BG, Du W, Fort JG, et al. Gastrointestinal tract recovery in patients undergoing bowel resection: results of a randomized trial of alvimopan and placebo with a standardized accelerated postoperative care pathway. Arch Surg. 2008;143(11):1098-105. Kuzma J. Randomized clinical trial to compare the length of hospital stay and morbidity for early feeding with opioid-sparing analgesia versus traditional care after open appendectomy. Clin Nutr. 2008;27(5):694-9. Gómez-Izquierdo JC, Feldman LS, Carli F, Baldini G. Meta-analysis of the effect of goal-directed therapy on bowel function after abdominal surgery. Br J Surg. 2015;102(6):577-89. Rollins KE, Lobo DN. Intraoperative goal-directed fluid therapy in elective major abdominal surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials. Ann Surg. 2016;263(3):465-76.

Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): 633-648


646

de-Aguilar-Nascimento Diretriz ACERTO de Intervenções Nutricionais no Perioperatório em Cirurgia Geral Eletiva

94. Khoo CK, Vickery CJ, Forsyth N, Vinall NS, EyreBrook IA. A prospective randomized controlled trial of multimodal perioperative management protocol in patients undergoing elective colorectal resection for cancer. Ann Surg. 2007;245(6):867-72. 95. Thacker JK, Mountford WK, Ernst FR, Krukas MR, Mythen MM. Perioperative fluid utilization variability and association with outcomes: considerations for enhanced recovery efforts in sample US surgical populations. Ann Surg. 2016;263(3):502-10. 96. Kranke P, Jokinen J, Pace NL, Schnabel A, Hollmann MW, Hahnenkamp K, et al. Continuous intravenous perioperative lidocaine infusion for postoperative pain and recovery. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(7):CD009642. 97. Liu Y, Xue X. Systematic review of peri-operative nutritional support for patients undergoing hepatobiliary surgery. Hepatobiliary Surg Nutr. 2015;4(5):304-12. 98. Seike J, Tangoku A, Yuasa Y, Okitsu H, Kawakami Y, Sumitomo M. The effect of nutritional support on the immune function in the acute postoperative period after esophageal cancer surgery: total parenteral nutrition versus enteral nutrition. J Med Invest. 2011;58(1-2):75-80. 99. Kim HU, Chung JB, Kim CB. [The comparison between early enteral nutrition and total parenteral nutrition after total gastrectomy in patients with gastric cancer: the randomized prospective study]. Korean J Gastroenterol. 2012;59(6):407-13. Korean. 100. Reynolds JV, Kanwar S, Welsh FK, Windsor AC, Murchan P, Barclay GR, et al. 1997 Harry M. Vars Research Award. Does the route of feeding modify gut barrier function and clinical outcome in patients after major upper gastrointestinal surgery? JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1997;21(4):196- 201. 101. Moore FA, Feliciano DV, Andrassy RJ, McArdle AH, Booth FV, Morgenstein- Wagner TB, et al. Early enteral feeding, compared with parenteral, reduces postoperative septic complications. The results of a meta-analysis. Ann Surg. 1992;216(2):172-83. 102. Liu C, Du Z, Lou C, Wu C, Yuan Q, Wang J, et al. Enteral nutrition is superior to total parenteral nutrition for pancreatic cancer patients who underwent pancreaticoduodenectomy. Asia Pac J

Clin Nutr. 2011;20(2):154-60. 103. Mazaki T, Ebisawa K. Enteral versus parenteral nutrition after gastrointestinal surgery: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials in the English literature. J Gastrointest Surg. 2008;12(4):739-55. 104. Yan X, Zhou FX, Lan T, Xu H, Yang XX, Xie CH, et al. Optimal postoperative nutrition support for patients with gastrointestinal malignancy: a systematic review and meta-analysis. Clin Nutr. 2017;36(3):710-21. Epub 2016 Jul 2. 105. Gerritsen A, Besselink MG, Cieslak KP, Vriens MR, Steenhagen E, van Hillegersberg R, et al. Efficacy and complications of nasojejunal, jejunostomy and parenteral feeding after pancreaticoduodenectomy. J Gastrointest Surg. 2012;16(6):1144-51. 106. Weijs TJ, Berkelmans GH, Nieuwenhuijzen GA, Ruurda JP, Hillegersberg RV, Soeters PB, et al. Routes for early enteral nutrition after esophagectomy. A systematic review. Clin Nutr. 2015;34(1):1-6. 107. Zhu X, Wu Y, Qiu Y, Jiang C, Ding Y. Comparative analysis of the efficacy and complications of nasojejunal and jejunostomy on patients undergoing pancreaticoduodenectomy. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2014;38(8):996-1002. 108. Abu-Hilal M, Hemandas AK, McPhail M, Jain G, Panagiotopoulou I, Scibelli T, et al. A comparative analysis of safety and efficacy of different methods of tube placement for enteral feeding following major pancreatic resection. A non-randomized study. JOP. 2010;11(1):8-13. 109. Torres Júnior LG, de Vasconcellos Santos FA, Correia MI. Randomized clinical trial: nasoenteric tube or jejunostomy as a route for nutrition after major upper gastrointestinal operations. World J Surg. 2014;38(9):2241-6. 110. Moro K, Koyama Y, Kosugi SI, Ishikawa T, Ichikawa H, Hanyu T, et al. Low fat-containing elemental formula is effective for postoperative recovery and potentially useful for preventing chyle leak during postoperative early enteral nutrition after esophagectomy. Clin Nutr. 2016;35(6):1423-8. 111. Sodergren MH, Jethwa P, Kumar S, Duncan HD, Johns T, Pearce CB. Immunonutrition in patients undergoing major upper gastrointestinal surgery:

Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): 633-648


de-Aguilar-Nascimento Diretriz ACERTO de Intervenções Nutricionais no Perioperatório em Cirurgia Geral Eletiva

a prospective double-blind randomised controlled study. Scand J Surg. 2010;99(3):153-61. 112. Liu H, Ling W, Shen ZY, Jin X, Cao H. Clinical application of immune- enhanced enteral nutrition in patients with advanced gastric cancer after total gastrectomy. J Dig Dis. 2012;13(8):401-6. 113. Ryan AM, Reynolds JV, Healy L, Byrne M, Moore J, Brannelly N, et al. Enteral nutrition enriched with eicosapentaenoic acid (EPA) preserves lean body mass following esophageal cancer surgery: results of a double-blinded randomized controlled trial. Ann Surg. 2009;249(3):355-63. 114. Marik PE, Zaloga GP. Immunonutrition in high-risk surgical patients: a systematic review and analysis of the literature. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2010;34(4):378-86. 115. Marimuthu K, Varadhan KK, Ljungqvist O, Lobo DN. A meta-analysis of the effect of combinations of immune modulating nutrients on outcome in patients undergoing major open gastrointestinal surgery. Ann Surg. 2012;255(6):1060-8. 116. Aguilar-Nascimento JE, Campos AC, Borges A, Correia MITD, Tavares GM. Terapia nutricional no perioperatório. Projeto Diretrizes. 2011;339-54. 117. McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, Warren MM, Johnson DR, Braunschweig C, McCarthy MS, Davanos E, Rice TW, Cresci GA, Gervasio JM, Sacks GS, Roberts PR, Compher C; Society of Critical Care Medicine.; American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016;40(2):159- 211. 118. Braga M, Ljungqvist O, Soeters P, Fearon K, Weimann A, Bozzetti F; ESPEN. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: surgery. Clin Nutr. 2009;28(4):378-86. 119. de Miranda Torrinhas RS, Santana R, Garcia T, CuryBoaventura MF, Sales MM, Curi R, et al. Parenteral fish oil as a pharmacological agent to modulate postoperative immune response: a randomized, doubleblind, and controlled clinical trial in patients with gastrointestinal cancer. Clin Nutr. 2013;32(4):50310.

647

120. Wei Z, Wang W, Chen J, Yang D, Yan R, Cai Q. A prospective, randomized, controlled study of ω-3 fish oil fat emulsion-based parenteral nutrition for patients following surgical resection of gastric tumors. Nutr J. 2014;13:25. 121. Long H, Yang H, Lin Y, Situ D, Liu W. Fish oilsupplemented parenteral nutrition in patients following esophageal cancer surgery: effect on inflammation and immune function. Nutr Cancer. 2013;65(1):71-5. 122. Wu MH, Wang MY, Yang CY, Kuo ML, Lin MT. Randomized clinical trial of new intravenous lipid (SMOFlipid 20%) versus medium-chain triglycerides/ long- chain triglycerides in adult patients undergoing gastrointestinal surgery. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2014;38(7):800-8. 123. Ziegler TR, May AK, Hebbar G, Easley KA, Griffith DP, Dave N, et al. 3Efficacy and safety of glutaminesupplemented parenteral nutrition in surgical ICU patients: an American multicenter randomized controlled trial. Ann Surg. 2016;263(4):646-55. 124. Hensley BJ, Cooney RN, Hellenthal NJ, Aquina CT, Noyes K, Monson JR, Kelly KN, Fleming FJ; Upstate New York Surgical Quality Initiative Collaborative. Readmissions after colectomy: The Upstate New York Surgical Quality Initiative Experience. Dis Colon Rectum. 2016;59(5):419-25. 125. Wick EC, Shore AD, Hirose K, Ibrahim AM, Gearhart SL, Efron J, et al. Readmission rates and cost following colorectal surgery. Dis Colon Rectum. 2011;54(12):1475-9. 126. Kassin MT, Owen RM, Perez SD, Leeds I, Cox JC, Schnier K, et al. Risk factors for 30-day hospital readmission among general surgery patients. J Am Coll Surg. 2012;215(3):322-30. 127. Mullen MG, LaPar DJ, Daniel SK, Turrentine FE, Hanks JB, Smith PW. Risk factors for 30-day hospital readmission after thyroidectomy and parathyroidectomy in the United States: An analysis of National Surgical Quality Improvement Program outcomes. Surgery. 2014;156(6):1423-30. 128. Adogwa O, Elsamadicy AA, Mehta AI, Cheng J, Bagley CA, Karikari IO. Preoperative nutritional status is an independent predictor of 30-day hospital readmission after elective spine surgery. Spine (Phila Pa 1976).

Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): 633-648


648

de-Aguilar-Nascimento Diretriz ACERTO de Intervenções Nutricionais no Perioperatório em Cirurgia Geral Eletiva

2016;41(17):1400-4. 129. Giles KH, Kubrak C, Baracos VE, Olson K, Mazurak VC. Recommended European Society of Parenteral and Enteral Nutrition protein and energy intakes and weight loss in patients with head and neck cancer. Head Neck. 2016;38(8):1248-57. 130. Crickmer M, Dunne CP, O’Regan A, Coffey JC, Dunne SS. Benefits of post- operative oral protein supplementation in gastrointestinal surgery patients: A systematic review of clinical trials. World J Gastrointest Surg. 2016;8(7):521-32. 131. Sriram K, Sulo S, VanDerBosch G, Partridge J, Feldstein J, Hegazi RA, Summerfelt WT. A comprehensive nutrition-focused quality improvement program reduces 30-day readmissions and length of stay in hospitalized patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2017;41(3):384-391. Epub 2016 Dec 6. 132. Beck AM, Holst M, Rasmussen HH. Oral nutritional support of older (65 years+) medical and surgical patients after discharge from hospital: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Rehabil. 2013;27(1):19-27. 133. Froghi F, Sanders G, Berrisford R, Wheatley T, Peyser P, Rahamim J, et al. A randomised trial of

post-discharge enteral feeding following surgical resection of an upper gastrointestinal malignancy. Clin Nutr. 2016 Nov 5. pii: S0261-5614(16)31314-0. [Epub ahead of print]. 134. Bowrey DJ, Baker M, Halliday V, Thomas AL, Pulikottil-Jacob R, Smith K, et al. A randomised controlled trial of six weeks of home enteral nutrition versus standard care after oesophagectomy or total gastrectomy for cancer: report on a pilot and feasibility study. Trials. 2015;16:531. 135. Gavazzi C, Colatruglio S, Valoriani F, Mazzaferro V, Sabbatini A, Biffi R, et al. Impact of home enteral nutrition in malnourished patients with upper gastrointestinal cancer: a multicentre randomised clinical trial. Eur J Cancer. 2016;64:107-12. Recebido em: 22/06/2017 Aceito para publicação em: 20/07/2017 Conflito de interesse: nenhum. Fonte de financiamento: nenhuma. Endereço para correspondência: José Eduardo de Aguilar Nascimento E-mail: je.nascimentocba@gmail.com / aguilar@terra.com.br

Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): 633-648


Artigo de Revisão

DOI: 10.1590/0100-69912017006011

A redução do número de pontos pode comprometer o resultado da cirurgia de Burch por via laparoscópica no tratamento da incontinência urinária de esforço? Revisão sistematizada e metanálise Can reducing the number of stitches compromise the outcome of laparoscopic Burch surgery in the treatment of stress urinary incontinence? Systematic review and meta-analysis RICARDO JOSÉ SOUZA1,2; JOSÉ ANACLETO DUTRA RESENDE JÚNIOR1-4; CLARICE GUIMARÃES MIGLIO1; LEILA CRISTINA SOARES BROLLO2; MARCO AURÉLIO PINHO OLIVEIRA1,2; CLAUDIO PEIXOTO CRISPI, TCBC-RJ1,4. R E S U M O A colpossuspensão retropúbica no tratamento da incontinência urinária de esforço vem sendo resgatada com a via laparoscópica. Alguns autores reduziram o número de suturas, de duas para uma, devido à dificuldade de sutura por esta via. Até que ponto essa modificação pode comprometer o resultado? Para responder a esta pergunta, foi realizada uma revisão sistemática e metanálise nas bases de dados MEDLINE/PubMed e LILACS/SciELO entre 1990 e 2015. Incluímos ensaios clínicos randomizados, estudos de coorte, caso controle, comparando Burch laparoscópico versus Burch aberto e duas versus uma sutura no Burch laparoscópico, com follow-up mínimo de um ano. Quatorze estudos compararam Burch laparoscópico versus aberto, nos quais não encontramos diferenças entre as duas técnicas, utilizando uma sutura (Risco Relativo (RR) de 0,94 [IC 95% - 0,79-1,11]) e duas suturas (RR de 1,03 [IC 95% - 0,97-1,10]). Apenas um estudo comparou uma sutura versus duas suturas no Burch laparoscópico, com taxas de cura de 68% versus 87%, respectivamente (p-valor=0,02). Quando comparadas técnica aberta com duas suturas versus laparoscópica com uma sutura e técnica aberta com duas suturas versus laparoscópica com duas suturas, não identificamos diferenças. O estudo que comparou uma versus duas suturas laparoscópicas demonstrou resultado superior com a técnica de duas suturas. Apesar de não haver evidências robustas, quando a cirurgia de Burch for realizada por via laparoscópica, o uso de duas suturas parece ser a melhor opção. Descritores: Incontinência Urinária por Estresse. Laparoscopia. Resultado do Tratamento. Revisão. Metanálise.

INTRODUÇÃO

E

m 1961, Burch descreveu a técnica cirúrgica de suspensão da uretra e vagina por via abdominal, utilizando o ligamento de Cooper como ponto de sustentação, no tratamento da incontinência urinária de esforço (IUE)1. Tanagho2 posteriormente descreveu a modificação da técnica, não aproximando completamente a fáscia endopélvica dos ligamentos de Cooper, sendo esta a descrita na maioria dos artigos. O sucesso no longo prazo da operação aberta de Burch (BA) foi demonstrado por Sivaslioglu et al.3 em 262 pacientes com 84% de taxa de cura em sete anos. Em 1991 foi descrita pela primeira vez a técnica por via laparoscópica (BL)4. Prezioso et al.5 realizaram um estudo randomizado utilizando a técnica laparoscópica em 96 mulheres, com resultados similares ao BA, porém com significantes vanta-

gens, como menor sangramento e menor tempo de retorno ao trabalho. Uma das dificuldades em se comparar os resultados da técnica aberta com a laparoscópica é causada pelas diversas modificações realizadas na técnica laparoscópica, mais frequentemente quanto ao número de suturas, que demandam mais tempo e treinamento quando realizados por aquela via. Alguns autores realizaram cirurgias utilizando uma sutura ou duas suturas em cada lado da uretra, talvez, com a finalidade de reduzir o tempo cirúrgico do procedimento. O objetivo deste trabalho foi avaliar, através de revisão sistemática da literatura, se a técnica de Burch laparoscópica com duas suturas em cada lado da uretra é superior à realizada com uma sutura apenas e, secundariamente, verificar se a técnica laparoscópica com um e dois pontos de fixação é superior à aberta (Burch clássica com dois pontos).

1 - Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde de Juiz de Fora (FCMS/JF), Juiz de Fora, MG, Brasil. 2 - Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. 3 - Hospital Federal da Lagoa, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. 4 - Instituto Crispi de Cirurgia Minimamente Invasiva, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): 649-654


650

Souza A redução do número de pontos pode comprometer o resultado da cirurgia de Burch por via laparoscópica no tratamento da incontinência urinária de esforço?

MÉTODOS Uma busca sistemática foi realizada nas bases de dados MEDLINE/PubMed e LILACS/SciELO de artigos publicados de 1990 até 2015, na língua inglesa, portuguesa ou espanhola. Utilizando as palavras chaves laparoscopy, laparoscopic, burch, colposuspension, urethropexy e urinary incontinence, elaboramos a seguinte estratégia de busca: (urinary AND incontinence) AND (burch OR urethropexy OR colposuspension) AND (laparoscopy OR laparoscopic). Os critérios de inclusão dos artigos foram: ensaios clínicos randomizados, estudos de coorte e caso controle comparando Burch laparoscópico com duas suturas com aqueles que realizaram uma sutura em cada lado da uretra, bem como ensaios clínicos randomizados, estudos de coorte e caso controle comparando Burch laparoscópico com Burch aberto clássico com dois pontos. Os estudos tinham que informar o tempo de acompanhamento das pacientes (follow-up), sendo no mínimo de um ano, descrever claramente a técnica utilizada em cada grupo, separando os mesmos (uma ou duas suturas em cada lado da uretra) e descrever de forma clara os critérios utilizados para avaliar os resultados do tratamento. Foram excluídos os estudos que não informavam se as pacientes haviam sido submetidas à cirurgias prévias para incontinência urinária ou nos quais não houvesse distribuição uniforme entre grupos com tratamento prévio para incontinência. Com base nestes critérios, todos os artigos selecionados foram avaliados por dois examinadores inde-

pendentes (RJS e JADRJr), em três etapas: avaliação pelos títulos (primeira etapa), posteriormente avaliação pelos resumos (segunda etapa) e finalmente avaliação dos artigos na íntegra (terceira etapa). Para os artigos que geravam conflitos entre os examinadores, foram realizadas reuniões de consensos, envolvendo um mediador para decisão final (LCSB). Para definirmos os níveis de evidência científica, foram utilizados os critérios de Oxford6.

RESULTADOS Foram encontrados 273 estudos no MEDLINE/ PubMed e nenhum no LILACS/SciELO. Foram selecionados 15 estudos, sendo 14 que compararam as técnicas laparoscópicas com as abertas e um comparando duas suturas com uma sutura em cada lado da uretra por via laparoscópica. Dos 14 estudos comparando as técnicas laparoscópicas com abertas, dois estudos foram excluídos. Um por informar os resultados com menos de um ano de acompanhamento7 e outro por ter incluído no grupo da laparoscopia mulheres tratadas com uma e duas suturas, não sendo possível analisar separadamente os dados8. Os 12 estudos, incluídos nesta revisão, comparavam os resultados de BA com o BL, sendo dois randomizados e controlados, um estudo coorte retrospectivo e um retrospectivo utilizando apenas uma sutura em cada lado da uretra. Os demais utilizaram duas suturas em cada lado da uretra, sendo um caso-controle, três coortes retrospectivos e quatro randomizados e controlados (Tabela 1).

Tabela 1. Estudos comparando as técnicas laparoscópicas versus a cirurgia aberta de Burch com dois pontos.

Ano publicação

Tipo de estudo

Tratamento cirúrgico prévio

Tempo de followup (meses)

1 ou 2 suturas BL

Barr

2009

Coorte retrospectiva

Sim

120

2

Kitchener Ankardal Carey Dietz Hunag Cheon Lavin Fatthy Su Miannay Polascik

2006 2005 2006 2004 2004 2003 1998 2001 1996 1998 1994

RCT RCT RCT Caso-controle Coorte retrospectiva RCT Coorte retrospectiva RCT RCT Retrospectivo Coorte retrospectiva

Sim Não Sim Sim Não Não Sim Não Não Não Sim

24 12 24 12 >12 12 24 18 12 24 20.8

2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1

Author

Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): 649-654


Souza A redução do número de pontos pode comprometer o resultado da cirurgia de Burch por via laparoscópica no tratamento da incontinência urinária de esforço?

651

Metanálises Metanálise BA com dois pontos versus BL utilizando um ponto Dos quatro artigos que compararam as técnicas BA com dois pontos versus BL utilizando apenas sutura com um ponto, foi possível realizar uma metanálise apenas com três dos estudos devido à divergência das técnicas utilizadas (Figuras 1 e 2).

Figura 3. Funnel plot – análise considerando as oito publicações selecionadas12-18; heterogeneidade/variabilidade total (I2) = 11.89% (P=0.007).

Figura 1. Funnel plot – análise considerando as três publicações selecionadas9,11,12; heteroneidade total/ variabilidade (I2) = 40.11% (P=0.038).

Metanálise BA com dois pontos versus BL utilizando dois pontos Extraindo as informações dos oito artigos que compararam a técnica BA com dois pontos versus BL utilizando a sutura com dois pontos, não observamos diferença estatística entre os dois grupos (Figuras 3 e 4).

Figura 2. Forest Plot – risco relativo avaliando cura entre os estudos envolvendo a técnica de BL versus BA.

Figura 4. Forest Plot - risco relativo avaliando cura entre os estudos envolvendo a técnica de BL versus BA.

DISCUSSÃO No que se refere a estudos publicados comparando BA versus BL, parte dos autores utilizou diferentes técnicas, principalmente, quando se trata do número de suturas utilizadas na via laparoscópica. Polascik et al.9, em 1994, realizaram estudo de coorte retrospectivo (Nível de Evidência 4). Analisaram os dados de 22 pacientes, sendo 12 submetidas à BL e dez à BA. Com um período médio de follow-up de 20,8 meses, encontraram taxas de cura similares (BL=83% vs BA=70%, p-valor não significativo). Neste estudo o autor descreveu a realização da técnica laparoscópica com uma sutura de cada lado da uretra. Posteriormente, em 1998, Miannay et al.10, também uti-

Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): 649-654


652

Souza A redução do número de pontos pode comprometer o resultado da cirurgia de Burch por via laparoscópica no tratamento da incontinência urinária de esforço?

lizando uma sutura de cada lado na técnica laparoscópica, realizaram estudo retrospectivo (Nível de Evidência 4) comparando os dados de 144 pacientes submetidas à BL e BA, não encontrando diferença estatística entre a taxa de cura dos dois procedimentos (BL=68% vs BA=64%, pvalor NS) após seguimento de 24 meses. Estes autores realizaram as cirurgias laparoscópicas com apenas um ponto de cada lado da uretra comparando com os dois pontos clássicos pela técnica aberta. Na mesma linha dos estudos anteriores, encontramos dois estudos prospectivos que foram publicados, utilizando uma sutura de cada lado da uretra na técnica laparoscópica. Su et al.11 em trabalho controlado, randomizado e prospectivo (Nível de Evidência 1B) realizado em 1996, estudaram 72 pacientes com um período de acompanhamento mínimo de 12 meses, dividindo as pacientes em dois grupos. A taxa de cura para as pacientes submetidas ao BL foi de 80,4% e de 95,6% para BA (p-valor não significativo). Este foi o único estudo encontrado em que o tempo cirúrgico da técnica laparoscópica foi menor que a técnica aberta. O segundo estudo controlado, randomizado e prospectivo (Nível de Evidência 1B), realizado por Fatthy et al.12 compararam 40 mulheres no grupo BL e 34 submetidas ao BA. Neste trabalho os autores realizaram apenas uma sutura em cada lado da uretra, tanto na cirurgia laparoscópica, quanto na cirurgia aberta e também não encontraram diferença na taxa de cura (BA=85% vs BL=87,9%, p-valor não significativo). Quando analisamos os estudos com duas suturas em cada lado da uretra, encontramos um estudo de coorte retrospectivo (Nível de Evidência 4) realizado em 1998 por Lavin et al.13 que revisaram os dados de dois anos e as queixas, por contato telefônico, de 70 mulheres submetidas a BL e de 46 submetidas a BA. Eles encontraram cura subjetiva em 57,8% e 50% pacientes, respectivamente (p-valor NS). Duas informações são importantes na análise deste estudo: o fio utilizado no Burch laparoscópico era absorvível (polydioxanone-PDS), diferente da técnica aberta e dos outros estudos, em que foram utilizados fios não absorvíveis, e o tempo de follow-up do BA foi dois anos mais longo que o BL. Huang et al.14 realizaram estudo de coorte retrospectivo (Nível de Evidência 4) com a utilização também de duas suturas e com fio não absorvível. Eles compararam

75 pacientes no procedimento aberto com 82 no laparoscópico e encontraram uma taxa subjetiva de sucesso de 84% para BA e 89% para BL, com acompanhamento de, pelo menos, um ano da data da cirurgia. Em um terceiro estudo na mesma linha, Barr et 15 al. revisaram uma série (Nível de Evidência 4) de 139 mulheres submetidas a BL entre 1993 e 1995 e compararam com 52 pacientes submetidas a BA no mesmo período. Em uma avaliação de longo prazo (10 anos), não houve diferença entre as taxas de cura nas duas técnicas, porém houve uma queda importante da taxa de cura com o tempo, em ambos os grupos. Sendo, 58% e 50% em dois anos (p-valor=0,364) e 48% e 32% (p-valor=0,307) em dez anos (BL versus BA, respectivamente). Em um estudo caso controle (Nível de Evidência 3B) de 50 pacientes em cada grupo, Dietz et al.16, em 2004, não encontraram diferenças estatísticas entre os dois procedimentos, utilizando critérios subjetivos de cura. Durante o esforço, 37 mulheres do grupo BL e 40 mulheres do grupo BA, permaneciam secas (p-valor NS). Quatro estudos prospectivos, randomizados foram encontrados na revisão comparando as duas técnicas. Cheon et al.17, em 2003, em um ensaio clínico (Nível de Evidência 1B) com 90 mulheres apresentando IUE, não encontraram diferença estatística entre as duas técnicas. Considerando cura e melhora da IUE, encontraram 80,9% e 86% de sucesso em um ano de acompanhamento, na via laparoscópica e aberta, respectivamente (p-valor NS). Em 2006, Carey et al.18 conduziu um estudo com 200 mulheres incontinentes (Nível de Evidência 1B). Após 24 meses de seguimento não houve diferença entre os grupos no que se refere à incontinência urinária, com 66% das mulheres permanecendo continentes. Os autores observaram um tempo cirúrgico duas vezes maior na via laparoscópica, porém com menor perda sanguínea e dor no pós-operatório. Ankardal et al.19 em um estudo (Nível de Evidência 1B) incluindo 211 pacientes (BA=79, BL=53 e colpossuspensão laparoscópica com tela=79) não encontraram diferença entre as técnicas que utilizaram suturas em um ano de acompanhamento, com 56% das mulheres com BA e 55% com BL sem queixas ou perdas urinárias (p-valor NS). Kitchener et al.20 encontraram uma taxa de cura objetiva (pad test negativo) de 80% para laparoscopia e 70% com a técnica aberta em um seguimento de dois anos.

Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): 649-654


Souza A redução do número de pontos pode comprometer o resultado da cirurgia de Burch por via laparoscópica no tratamento da incontinência urinária de esforço?

Um único artigo publicado comparando a técnica de duas suturas com uma sutura de cada lado da uretra, utilizando a via laparoscópica, exclusivamente, foi encontrado nesta revisão. Persson et al.21 conduziram um estudo randomizado (Nível de Evidência 1B) em que utilizaram a técnica de colpossuspenção com fixação nos ligamentos de Cooper, por via laparoscópica, comparando uma ou duas suturas de cada lado da uretra. Excluíram pacientes com tratamento cirúrgico prévio para incontinência urinária. Nas pacientes com uma sutura de cada lado, foram realizadas duas passadas da agulha pela fáscia vaginal (duble-bite), enquanto naquelas com duas suturas, o fio foi passado apenas uma vez na fáscia. Foram analisados os dados de 83 mulheres submetidas à técnica de uma sutura e 78 com duas suturas. Nessa série, após um ano de acompanhamento, no grupo com duas suturas 62 (83%) alcançaram cura objetiva e nove (12%) obtiveram melhora dos sintomas, comparado com 43(58%) de cura e 20(27%) de melhora naquelas submetidas a uma sutura (p-valor= 0,001). Foi considerada cura objetiva, a ausência de perda urinária no pad test. Não houve diferença na incidência de complicações intra e pós-operatórias entre os grupos. O grupo em que foram realizadas duas suturas teve um tempo operatório mais longo (mediana de 17 minutos). O

653

autor interrompeu o estudo precocemente por questões éticas, após avaliar os resultados das 108 primeiras mulheres em um ano de acompanhamento. Neste momento, verificou que o grupo com uma sutura tinha resultado de cura inferior ao grupo de duas suturas (68% versus 87%; p-valor=0,02), porém os dados de 60 mulheres ainda não tinham sido observados e foram acrescentados posteriormente.

CONCLUSÃO Quando comparadas técnica aberta e laparoscópica, mesmo os estudos de melhor nível de evidência, não conseguiram identificar diferença entre os procedimentos com uma ou duas suturas. O único estudo encontrado comparando uma versus duas suturas realizadas por via laparoscópica demonstrou que o resultado foi superior com a técnica utilizando duas suturas em cada lado da uretra. Apesar da falta de evidências robustas, quando o Burch for realizado por laparoscopia, a melhor opção parece ser o uso de duas suturas, especialmente na atualidade, quando se verifica uma tendência no avanço das técnicas de suturas laparoscópicas.

A B S T R A C T The retropubic colposuspension in the treatment of stress urinary incontinence has been rescued with the laparoscopic route. Some authors have reduced the number of stitches, from two to one, due to the difficulty of suturing by this route. To what extent can this modification compromise outcome? To answer this question, we performed a systematic review and meta-analysis on the MEDLINE/PubMed and LILACS/SciELO databases between 1990 and 2015. We included randomized clinical trials, cohort studies and case-control series comparing laparoscopic versus open Burch, and two versus one stitch in laparoscopic Burch, with a minimum follow-up of one year. Fourteen studies compared laparoscopic versus open Burch, in which we found no differences between the two techniques using one stitch (Relative Risk – RR – of 0.94, 95% CI 0.79-1.11) and two stitches (RR of 1.03, 95% CI 0.97-1.10). Only one study compared one stitch versus two stitches in laparoscopic Burch, with cure rates of 68% versus 87%, respectively (p-value= 0.02). We did not identify differences when compared open technique with two stitches versus laparoscopic with one stitch and open technique with two stitches versus laparoscopic with two. The study comparing one versus two laparoscopic stitches demonstrated superior results with the latter. Although there is no robust evidence, when Burch surgery is performed laparoscopically, the use of two stitches seems to be the best option. Keywords: Urinary Incontinence, Stress. Laparoscopy. Treatment Outcome. Review. Meta-Analysis.

REFERÊNCIAS 1.

2.

Burch JC. Urethrovaginal fixation to Cooper’s ligament for correction of stress incontinence, cystocele, and prolapse. Am J Obstet Gynecol. 1961;81:281-90.

3.

Tanagho EA. Colpocystourethropexy: the way we do it. J Urol. 1976;116(6):751-3. Sivaslioglu AA, Unlubilgin E, Keskin HL, Gelisen O, Dolen I. The management of recurrent cases after the Burch colposuspension: 7 years experience. Arch

Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): 649-654


654

4. 5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

Souza A redução do número de pontos pode comprometer o resultado da cirurgia de Burch por via laparoscópica no tratamento da incontinência urinária de esforço?

Gynecol Obstet. 2011;283(4):787-90. Vancaillie TG, Schuessler W. Laparoscopic bladderneck suspension. J Laparoendosc Surg. 1991;1(3):169-73. Prezioso D, Iacono F, Di Lauro G, Illiano E, Romeo G, Ruffo A, et al. Stress urinary incontinence: long-term results of laparoscopic Burch colposuspension. BMC Surg. 2013;13 Suppl 2:S38. Retraction in: Prezioso D, Iacono F, Di Lauro G, Illiano E, Romeo G, Ruffo A, et al. BMC Surg. 2016;16(1):26. Centre for Evidence-based Medicine. Oxford Centre for Evidence-based Medicine - Levels of Evidence (March 2009) [Internet]. CEBM. 2009 [cited 2016 May 5]. Available from: http://www.cebm.net/oxfordcentre-evidence-based-medicine-levels-evidencemarch-2009/ Bezerra CA, Rodrigues AO, Seo AL, Ruano JMC, Borrelli M, Wroclawski ER. Laparoscopic Burch surgery: is there any advantage in relation to open approach? Int Braz J Urol. 2004;30(3):230-6. Lyons TL, Winer WK. Clinical outcomes with laparoscopic approaches and open Burch procedures for urinary stress incontinence. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1995;2(2):193-8. Polascik TJ, Moore RG, Rosenberg MT, Kavoussi LR. Comparison of laparoscopic and open retropubic urethropexy for treatment of stress urinary incontinence. Urology. 1995;45(4):647-52. Miannay E, Cosson M, Lanvin D, Querleu D, Crepin G. Comparison of open retropubic and laparoscopic colposuspension for treatment of stress urinary incontinence. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1998;79(2):159-66. Su TH, Wang KG, Hsu CY, Wei HJ, Hong BK. Prospective comparison of laparoscopic and traditional colposuspensions in the treatment of genuine stress incontinence. Acta Obstet Gynecol Scand. 1997;76(6):576-82. Fatthy H, El Hao M, Samaha I, Abdallah K. Modified Burch colposuspension: laparoscopy versus laparotomy. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2001;8(1):99-106. Lavin JM, Lewis CJ, Foote AJ, Hosker GL, Smith AR. Laparoscopic Burch colposuspension: a minimum of 2 years’ follow up and comparison with open colposuspension. Gynaecol Endosc. 1998;7(5):251-8.

14. Huang WC, Yang JM. Anatomic comparison between laparoscopic and open Burch colposuspension for primary stress urinary incontinence. Urology. 2004;63(4):676-81; discussion 681. 15. Barr S, Reid FM, North CE, Hosker G, Smith AR. The long-term outcome of laparoscopic colposuspension: a 10-year cohort study. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2009;20(4):443-5. 16. Dietz HP, Wilson PD. Laparoscopic colposuspension versus urethropexy: a case-control series. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2005;16(1):15-8; discussion 18. 17. Cheon WC, Mak JHL, Liu JYS. Prospective randomised controlled trial comparing laparoscopic and open colposuspension. Hong Kong Med J Xianggang Yi Xue Za Zhi Hong Kong Acad Med. 2003;9(1):10-4. 18. Carey MP, Goh JT, Rosamilia A, Cornish A, Gordon I, Hawthorne G, et al. Laparoscopic versus open Burch colposuspension: a randomised controlled trial. BJOG. 2006;113(9):999-1006. 19. Ankardal M, Milsom I, Stjerndahl JH, Engh ME. A three-armed randomized trial comparing open Burch colposuspension using sutures with laparoscopic colposuspension using sutures and laparoscopic colposuspension using mesh and staples in women with stress urinary incontinence. Acta Obstet Gynecol Scand. 2005;84(8):773-9. 20. Kitchener HC, Dunn G, Lawton V, Reid F, Nelson L, Smith ARB; COLPO Study Group. Laparoscopic versus open colposuspension--results of a prospective randomised controlled trial. BJOG. 2006;113(9):100713. 21. Persson J, Wølner-Hanssen P. Laparoscopic Burch colposuspension for stress urinary incontinence: a randomized comparison of one or two sutures on each side of the urethra. Obstet Gynecol. 2000;95(1):151-5. Recebido em: 01/06/2017 Aceito para publicação em: 21/07/2017 Conflito de interesse: nenhum. Fonte de financiamento: nenhuma. Endereço para correspondência: José Anacleto Dutra Resende Júnior E-mail: joseanacletojunior@gmail.com

Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): 649-654


Nota Técnica

DOI: 10.1590/0100-69912017006007

Laminação tumoral nos tumores gigantes do mediastino Tumor lamination in mediastinal giant tumors

ELIAS KALLAS, TCBC-MG1; RAFAEL DINIZ ABRANTES1; ALEXANDRE CIAPPINA HUEB1.

R E S U M O Tumores do mediastino podem crescer lentamente e atingir proporções gigantes sem apresentar sintomas, tornando a remoção cirúrgica problemática. As dimensões exacerbadas da neoplasia dificultam as manobras cirúrgicas, com risco de hemorragia incontrolável e comprometimento de estruturas adjacentes, levando à utilização de medidas de exceção, como a derivação circulatória veno-venosa, a embolização pré-operatória e a circulação extracorpórea total. Diante disto, descrevemos a técnica de laminação tumoral, que permite a ressecção total ou quase total de tumores considerados, muitas vezes, irressecáveis, tendo por base os resultados alcançados em quatro pacientes portadores de neoplasias gigantes do mediastino. Descritores: Cirurgia Torácica. Neoplasias do Mediastino. Procedimentos Cirúrgicos Operatórios.

INTRODUÇÃO

T

TÉCNICA

umores do mediastino podem crescer lentamente e atingir proporções gigantes sem apresentar sintomas1. A partir daí, fenômenos compressivos sobre estruturas nobres desencadeiam sintomatologia, levando o paciente a procurar auxílio médico. Nestas condições, a remoção cirúrgica é problemática, em consequência das dimensões exacerbadas da neoplasia que dificultam sobremaneira as manobras cirúrgicas pela exiguidade do espaço disponível, e/ou invasão de estruturas nobres vizinhas. A principal ameaça é a hemorragia incontrolável e o comprometimento de estruturas adjacentes. Diante de tais dificuldades o cirurgião se vê obrigado a lançar mão de medidas de exceção, tais como a derivação circulatória veno-venosa2. A ressecção vídeo-assistida tem indicação nas neoplasias menores, sendo inadequada nas de maior volume3. Também foram propostas a embolização pré-operatória e a circulação extracorpórea total4. Diante das limitações das soluções propostas julgamos oportuna a apresentação da técnica de laminação tumoral, tendo por base os resultados alcançados em quatro pacientes portadores de neoplasias gigantes do mediastino. O projeto foi inicialmente submetido e aprovado pelo parecer 1.873.568 do Conselho de Ética em Pesquisa da Fundação de Ensino Superior do Vale do Sapucaí.

A via de acesso utilizada variou de acordo com a localização da neoplasia: toracotomia no sexto espaço intercostal, direito ou esquerdo, para as neoplasias do mediastino posterior (Figura 1) e esternotomia mediana para os portadores de neoplasias do mediastino ânterosuperior (Figura 2). Uma vez exposto, o tumor é incisado com termo-cautério, procedendo-se a retirada de lâminas de tecido neoplásico e procurando-se manter sua cápsula, a fim de evitar lesões de estruturas adjacentes (Figura 3). As manobras prosseguem procurando-se esvaziar a neoplasia internamente com o cuidado de manter delgada lâmina externa ou a cápsula, quando esta for bem definida (Figura 4). A seguir mobiliza-se a cápsula, depois de esvaziado o tumor, expondo-se o pedículo vascular, que é convenientemente tratado. Note-se que a preservação da cápsula do tumor ou suas camadas externas, facilitam manobras, de mobilização para a abordagem de estruturas vizinhas e a exposição do pedículo. Quando não for possível identificar uma cápsula, a laminação tumoral retira fragmentos laminares da neoplasia de maneira a esvaziá-la, o que diminui a dimensão da mesma, facilitando sua mobilização e a visualização do pedículo (Figura 5). Quando há invasão de estruturas nobres, deve-se interromper a laminação nas vizinhanças das estruturas,

1 - Hospital das Clínicas Samuel Libânio, Serviço de Cirurgia Cardiotorácica, Pouso Alegre, MG, Brasil. Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): XX-XX


Kallas Laminação tumoral nos tumores gigantes do mediastino

656

como em um de nossos casos, em que havia invasão do plexo braquial e dos vasos subclávios (Figura 6). A região é então demarcada com clipes metálicos para orientação de tratamento adjuvante.

Figura 4. Redução progressiva da massa tumoral.

Figura 1. Neoplasia gigante do mediastino posterior.

Figura 5. Massa tumoral retirada.

Figura 2. Neoplasia gigante do mediastino ântero-superior.

Figura 6. Neoplasia maligna invadindo plexo braquial.

DISCUSSÃO

Figura 3. Laminação tumoral com termocautério.

O problema enfrentado pelos cirurgiões no tratamento dos tumores gigantes do mediastino é o Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): XX-XX


Kallas Laminação tumoral nos tumores gigantes do mediastino

657

tamanho da neoplasia, que praticamente ocupa o maior espaço da cavidade torácica e impossibilita as manobras cirúrgicas indispensáveis para a mobilização e retirada do tumor. Some-se ainda o comprometimento de estruturas nobres adjacentes e a vascularização do tumor, para justificar a utilização de manobras de exceção, sem as quais estaríamos diante de um paciente inoperável4. Entre as soluções propostas, a aspiração do conteúdo do tumor, tornando-o menor, não pode ser utilizada em tumores sólidos, ficando restrita às neoplasias císticas. Foram também usadas a embolização dos pedículos vasculares e o uso de circulação extracorpórea com a finalidade de diminuir o sangramento e facilitar a retirada da neoplasia, mas os resultados alcançados não foram satisfatórios4. A ressecção através da vídeo-toracoscopia não substitui a via aberta nos grandes tumores, uma vez que a falta de espaço suficiente para mobilização do instrumental cirúrgico pelos portais resultam em falta de visão e, embora seja uma técnica nova e promissora, deve ser utilizada apenas nas pequenas lesões, que constituem sua principal indicação5. A toracotomia bilateral com secção transversal do esterno conhecida como clamshell operation foi também proposta. Apesar de oferecer uma visão ampla do campo operatório tem a desvantagem de aumentar o trauma cirúrgico com consequente aumento da incidência de complicações.

Não existe consenso quanto aos critérios clínicos para definição de tumor gigante do mediastino. Considera-se gigante a neoplasia que ocupa mais da metade de um hemitórax. Apesar das diferentes apresentações quanto à localização, uma vez estabelecido o diagnóstico, o tratamento cirúrgico se impõe6. Trata-se assim, de um assunto que apresenta aspectos de difícil solução justificando-se a procura por métodos que venham a resolver as dificuldades enfrentadas pelos cirurgiões. A técnica que apresentamos facilita as ressecções dos tumores gigantes sólidos do mediastino, e pode ser utilizada com qualquer tipo de incisão, na dependência da localização da neoplasia. Uma vez exposta, a lesão passa a ser ressecada com auxílio de instrumental rotineiramente presente numa intervenção torácica de grande porte. Utilizamos o procedimento em quatro pacientes, sendo dois portadores de lesões malignas e dois de lesões benignas, que tiveram boa evolução no pós-operatório imediato. O único óbito ocorreu no 30o dia de pós-operatório, por embolia pulmonar. O outro portador de neoplasia maligna continua vivo em tratamento oncológico. Os dois portadores de neoplasias benignas estão vivos e assintomáticos. Concluímos que a técnica da laminação tumoral oferece uma alternativa válida para a ressecção de neoplasias gigantes sólidas do mediastino possibilitando a retirada de tumores gigantes sem a necessidade de medidas de exceção.

A B S T R A C T Mediastinum tumors may grow slowly and reach giant proportions without symptoms, hindering surgical removal. Tumor big dimensions difficult surgical maneuvers, with risk of uncontrollable bleeding and prejudice to surrounding structures. It may be necessary the use of exceptional measures such as venous-venous circulatory deviation, pre-operatory embolization and total extracorporeal circulation. We describe the technique of tumor lamination that allows for complete or almost complete resection of such tumors that in many occasions are not resectable. The description is based on the results of four patients treated with mediastinum giant tumors. Keywords: Thoracic Surgery. Mediastinal Neoplasms. Surgical Procedures, Operative.

REFERÊNCIAS 1.

2.

Mani VR, Ofkwu G, Safavi A. Surgical resection of a giant primary liposarcoma of the anterior mediastinum. J Surg Case Rep. 2015;2015(9):pii:rjv126. Zaho H, Zhu D, Zhou Q. Complete resection of a giant mediastinal teratoma occupying the entire

3.

4.

rigth hemithorax in a 14-year-old boy. BMC Surg. 2014;(14):56-8. Makdisi G, Roden AC, Shen RK. Successful resection of giant mediastinal lipofibroadenoma of the thymus by video-assisted thoracoscopic surgery. Ann Thorac Surg. 2015;100(2):698-700. Aydemir B, Çelik S, Okay T, Doğusoy I. Intrathoracic

Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): XX-XX


Kallas Laminação tumoral nos tumores gigantes do mediastino

658

5.

6.

giant solitary fibrous tumor. Am J Case Rep. 2013;14:91-3. Wang J, Yan J, Ren S, Guo Y, Gao Y, Zhou L. Giant neurogenic tumors of mediastinum: report of two cases and literature review. Chin J Cancer Res. 2013;25(2):259-62. Yang C, Zhao D, Zhang P, Fei K, Jiang G. Intrathoracic neurogenic tumor with malignant transition-20 years operation experience in a medical center of China. Neurosci Lett. 2017;(637):195-200.

Recebido em: 31/08/2017 Aceito para publicação em: 07/09/2017 Conflito de interesse: nenhum. Fonte de financiamento: nenhuma. Endereço para correspondência: Elias Kallas E-mail: eliaskallas@uol.com.br/ clinicakallas@clinicakallas. com.br

Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): XX-XX


Nota Técnica

DOI: 10.1590/0100-69912017006008

“Punch grafts” nas úlceras de membros inferiores de difícil tratamento Punch grafts to treat lower limb intractable sores JÚLIO WILSON FERNANDES, TCBC-PR1; RAFAEL SONODA AKAMINE2; EDUARDO CASTILHO CASAGRANDE1.

R E S U M O As ulcerações recidivantes de membros inferiores, decorrentes de decúbito prolongado, trauma, diabetes ou queimaduras, podem não responder adequadamente aos tratamentos convencionais, clínicos e cirúrgicos. Frequentemente, nestes casos, enxertos de pele laminada não se integram ao leito receptor, deixando o uso de retalhos de vizinhança e microcirúrgicos como únicas alternativas. Estes retalhos implicam em maior morbidade e criam defeitos secundários, a serem reparados por enxertos de pele, após fornecerem o segmento cutâneo, fasciocutâneo ou miocutâneo para o tratamento do defeito primário. Descrevemos o uso não convencional de enxertos em punch (“punch grafts”) no tratamento de ulcerações de membros inferiores, em situações em que a enxertia de pele laminada convencional não teve sucesso e retalhos não foram empregados. Pelo êxito desta técnica, seu uso deve ser considerado como uma valiosa alternativa no tratamento de úlceras recidivantes de membros inferiores. Sendo uma técnica simples e de fácil aprendizado, pode ser empregada por cirurgiões de diferentes especialidades, mesmo em locais remotos, onde inexistam as facilidades de um centro médico-hospitalar especializado. Descritores: Úlcera da Perna. Curativos Biológicos. Transplante de Pele.

INTRODUÇÃO

A

s ulcerações profundas dos membros inferiores são frequentemente de difícil cicatrização, independentemente de sua causa, e estão na maioria das vezes relacionadas ao diabetes, trauma ou queimaduras. O melhor tratamento depende primariamente de um diagnóstico adequado e do estabelecimento do fator etiológico1. Os tratamentos não cirúrgicos, muito frequentes em nosso meio, envolvem o uso de dispendiosos curativos com carvão, prata e soluções hidrocoloidais2. Qualquer lesão cutânea está sujeita aos fenômenos de epitelização e de contração centrípeta por ação dos miofibroblastos3. Esta resposta fisiológica ao trauma não é satisfatória nas ulcerações maiores, pois leva a um fechamento incompleto do defeito e/ou sua cobertura com epitélio frágil, frequentemente sede de novas ulcerações, infecções e, em raros casos, favorecendo o desenvolvimento de carcinoma espinocelular, como nas úlceras de Marjolin4. O tratamento indicado para estas lesões, no insucesso do tratamento clínico,

usualmente é o emprego de enxertos de pele parcial laminados. Frequentemente estes enxertos não “pegam” ou oferecem uma reparação insatisfatória do defeito, levando à indicação de reconstruções mais complexas com retalhos de vizinhança cutâneos, fasciocutâneos, musculares, miocutâneos ou retalhos microcirúrgicos. Estes retalhos apresentam maiores dificuldades técnicas na sua realização além de maior morbidade, riscos e tempo de internação1. Os punchs têm sua origem como instrumentos cirúrgicos de corte, compostos por um cabo ou empunhadura e por um tubo cilíndrico, com ponta cortante5. São frequentemente empregados em dermatologia, principalmente para a realização de biópsias de lesões de pele. Nas biópsias, a escolha dos punchs leva em consideração a natureza da lesão, que determina o diâmetro mais adequado a ser utilizado6, e que varia entre 2mm e 10mm 5. Na Cirurgia Plástica, o uso de punchs teve o seu apogeu nas primeiras cirurgias para o tratamento da calvície, quando enxertavam de dez a 20 folículos capilares agrupados, medindo entre 3mm e 4mm. Logo foram abandonados em favor dos micro-

1 - Universidade Positivo, Curitiba, PR, Brasil. 2 - Universidade Federal do Paraná, Curitiba, PR, Brasil. Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): 659-664


Fernandes “Punch grafts” nas úlceras de membros inferiores de difícil tratamento.

660

grafts, que enxertam de um a quatro folículos capilares, oferecendo um resultado final mais natural se comparado ao aspecto artificial que os punchs conferiam aos pacientes7. Seu uso, como instrumentos para a retirada de enxertos de pele, é extremamente infrequente na literatura. Descrevemos o uso não convencional de enxertos em punch como uma alternativa segura, simples e útil para a realização de enxertias de pele, evitando os enxertos de pele parcial laminada e os retalhos e seus inconvenientes.

em punch ocluindo e reparando satisfatoriamente o defeito (Figura 1F).

NOTA TÉCNICA Empregamos punchs comuns, descartáveis ou reutilizáveis, de diâmetro largo (6 a 8 milímetros de diâmetro). Sob anestesia local ou peridural e eventual sedação, a ulceração é adequadamente lavada e desbridada na sua superfície. Após antissepsia, uma área preferencialmente em sulco ou prega de flexão é infiltrada com lidocaína 0,4% com 1:200.000 de adrenalina. Após 15 minutos de espera para a hemostasia adequada pela adrenalina, empregamos os punchs com movimentos de rotação até o subcutâneo, com retirada de vários punch grafts ou enxertos em punch (Figura 1A). Utilizando-se o mesmo punch, são feitas várias perfurações na úlcera, deixando aproximadamente 0,5cm de espaço entre cada furo, desprezando-se os segmentos de tecido removidos (Figura 1B). Com o auxílio de uma pinça delicada, os punchs são, um a um, introduzidos nas perfurações (Figura 1C). Se necessário, a gordura excessiva na parte profunda do punch graft pode ser excisada antes da sua aplicação. É importante realizar todas as perfurações na úlcera antes do início da colocação dos enxertos para se evitar a extrusão dos mesmos, pelo movimento mais vigoroso realizado para fazer cada uma das perfurações (Figura 2). Uma gaze com pomada antisséptica é empregada para cobrir a área tratada e um curativo compressivo tipo Brown finaliza o procedimento. Os orifícios na área doadora são fechados com pontos em “U” de nylon 4-0 (Figura 1D). Após dez dias, o curativo é retirado, notando-se um aspecto esbranquiçado na superfície visível dos punch grafts (Figura 1E). Após aproximadamente três semanas, há uma coalescência dos enxertos

Figura 1. A a F) Punch grafts no tratamento de úlcera isquiática.

Exemplificamos a técnica com dois de nossos casos. Um de nossos pacientes, com coto de amputação em pé diabético, havia sido submetido previamente a dois enxertos de pele parcial com insucesso. Nesse segmento corporal, a indicação para o uso de retalhos depende da localização, profundidade e extensão da lesão, vascularização e particularmente da função do local receptor: se precisa ou não suportar peso na região8. A utilização de calçado especial, em um paciente que perdeu a parte distal do pé, requer tecidos subjacentes de boa qualidade e resistência mecânica, a fim de serem evitadas ulcerações, infecções e até mesmo osteomielite1. O emprego de um retalho microcirúrgico nesse caso seria uma importante consideração, mas com possível morbidade devido à vasculopatia diabética concomitante, além dos riscos e dificuldades técnicas peculiares a qualquer transplante microcirúrgico8. As figuras 2 e 3 mostram o transoperatório e o resultado final obtido com este paciente. O outro caso é de um paciente, profissional de artes marciais, que teve ruptura do tendão do calcâneo. Foi submetido à tenorrafia mas desenvolveu incômoda fibrose local, tratada com radioterapia. Trinta anos após estes procedimentos, ao usar calçado apertado, teve ulceração profunda e extensa na região, com exposição parcial do tendão do calcâneo (Figura 4). Foi submetido a tratamentos não cirúrgicos com diferentes curativos, sem regressão do quadro. Enxertos de pele parcial laminada, retirados da coxa e aplicados

Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): 659-664


Fernandes “Punch grafts” nas úlceras de membros inferiores de difícil tratamento.

661

no defeito em duas ocasiões, não tiveram “pega”, levando a duas cirurgias de enxerto de pele sem sucesso. Para a região posterior do calcâneo classicamente são indicados retalhos cutâneos bilobados, retalhos reversos da artéria sural, retalhos reversos da artéria fibular, retalhos do dorso do pé em ilha e, em casos mais graves, retalhos microcirúrgicos8. O paciente não aceitou a proposta de retalho local, pela sensibilidade e vulnerabilidade da área doadora, e outras possíveis limitações no emprego do membro inferior afetado, no âmbito esportivo e profissional. As figuras 4 e 5 mostram o pré e pós-operatório com o emprego da técnica de enxertos de pele com “punchs”, e a reparação do defeito tratado.

Figura 4. Úlcera profunda no calcâneo: pré-operatório.

Figura 2. Punch grafts em ulceração de pé diabético: transoperatório.

Figura 3. Úlcera em pé diabético tratada por Punch grafts: pós-operatório.

Figura 2. Punch grafts em ulceração de pé diabético: transoperatório.

Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): 659-664


Fernandes “Punch grafts” nas úlceras de membros inferiores de difícil tratamento.

662

DISCUSSÃO Quando a área ulcerada é profunda ou extensa com condições tróficas locais insatisfatórias, curativos não costumam reparar adequadamente o defeito, sendo então indicados os enxertos de pele parcial. Enxertos de pele estão indicados na cobertura de defeitos cutâneos que não puderam ser tratados por aproximação direta das bordas e sutura adequada sem provocar bridas ou prejuízo para a movimentação do membro. Quanto mais distal um defeito no membro inferior, menor é a disponibilidade de pele para um avanço e sutura primária, por isso os enxertos de pele são uma importante técnica no reparo de defeitos por trauma ou queimaduras na perna e pé. No entanto, para seu sucesso, os enxertos necessitam encontrar um leito receptor trófico para assegurar a embebição linfática do enxerto, até o êxito da neovascularização capilar. A imobilidade do enxerto por sete a dez dias também é um fator a ser considerado para o seu sucesso. Nas lesões profundas, a presença de tendões sem epitendão, de osso sem periósteo ou a exposição de próteses, são uma contraindicação para o uso de enxertos de pele e indicação formal para o uso de retalhos, apesar do advento dos curativos a vácuo, que em alguns casos estimulam um tecido de granulação na região, que pode permitir a pega posterior de um enxerto8. Enxertos de pele parcial tem sua integração mais fácil que os de pele total, mas em regiões de atrito ou suporte do peso, a conveniência de enxertos de pele parcial deve ser ponderada, principalmente para pessoas em idade laborativa, quando o uso de calçados e chinelos pode ser uma constante9. No insucesso dos enxertos restam os retalhos cutâneos, fasciocutâneos e miocutâneos como alternativas de tratamento. A maioria dos retalhos cutâneos não possui uma vascularização especifica, sendo as artérias músculo-cutâneas as responsáveis pela irrigação. Estas, por sua vez, são conectadas aos plexos dérmico e subdérmico. Estes tipos de retalho possuem dimensões restritas, e requerem muitas vezes autonomização. No manejo destes retalhos uma lesão no plexo subdérmico pode significar a sua perda parcial ou total10. Pela exiguidade de pele e precária

vascularização cutânea, o membro inferior requer frequentemente retalhos fasciocutâneos, musculares (sóleo e gastrocnêmio) seguidos de enxerto de pele, ou miocutâneos, como o retalho do músculo tensor da fáscia lata para defeitos na região trocantérica, e dos músculos do jarrete (Horteau) para defeito na região isquiática. Os retalhos fasciocutâneos são constituídos por pele, tecido subcutâneo e fáscia profunda, excluindo o músculo. Podem ser do tipo axial ou ao acaso. A segurança dos retalhos fasciocutâneos é baseada na rica vascularização da fáscia profunda. Outra vantagem é a baixa incidência de defeitos funcionais11. Os retalhos musculares permitem o preenchimento de espaços mortos e, devido à sua rica rede de capilares, facilitam a deposição de antibióticos nos tecidos. Esses retalhos também possuem melhor resposta para colonizações bacterianas e infecções, além de contribuírem para uma rápida deposição de colágeno e crescimento12. Os retalhos miocutâneos possuem particularidades muito importantes que lhes conferem vantagens distintas quando da reconstrução de membros inferiores. Esses retalhos possuem vários planos (pele, subcutâneo, fáscia e músculo), o que confere volume, além de possuir um bom grau de confiabilidade em relação ao pedículo vascular. Um dos problemas desse tipo de retalho é o prejuízo da função muscular13. Todos esses retalhos implicam em cirurgias de grande porte, e na formação de um defeito secundário resultante na área doadora, frequentemente reparado por fechamento direto, mobilização em V-Y ou através de enxertos de pele. Em um nível de maior risco e complexidade cirúrgica, encontramos ainda a possibilidade de retalhos microcirúrgicos, como por exemplo ao indicarmos um “retalho chinês” do antebraço (pediculado na artéria radial) para o reparo de um coto de amputação em um pé diabético, ou de um retalho miocutâneo de músculo grande dorsal, para uma extensa perda de substância em regiões glútea e trocantérica11. A utilização de enxertos em punchs é proposta pelos autores como um tratamento de eleição, quando os curativos especiais e enxertos de pele parcial laminada não obtiveram sucesso, e os retalhos

Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): 659-664


Fernandes “Punch grafts” nas úlceras de membros inferiores de difícil tratamento.

mencionados não foram empregados devido à sua morbidade e riscos e/ou pelos prejuízos estéticos e funcionais que trariam à área doadora. O emprego de enxertos com punchs leva à ferida um segmento completo de pele com subcutâneo, derme, anexos e epiderme. Pela profundidade de sua aplicação ficam imobilizados e protegidos, recebendo embebição linfática e vascularização da profundidade da ulceração, favorecendo a sua integração. Ao contrário de um enxerto de pele laminada, podem ser perdidas algumas unidades e não todo o enxerto de pele parcial colocado, como eventualmente acontece nos casos mais difíceis de úlceras recidivantes de membros inferiores, enxertadas pela técnica laminar clássica. O uso de enxertos de pele em “punchs” tem

663

sido relatado com sucesso, por veterinários, no tratamento de patas de cavalos de corrida, com 60 a 95% de aceitação14.

CONCLUSÃO Os antigos, e frequentemente esquecidos, enxertos de pele com o uso de punchs (punch grafts) são uma alternativa eficiente, simples, barata e de fácil execução, úteis no tratamento das úlceras recidivantes dos membros inferiores. O seu emprego tem sido bemsucedido, quando o uso de enxertos laminares de pele não obtiveram sucesso, podendo evitar a realização de técnicas mais complexas e de maior morbidade, como retalhos locais e microcirúrgicos.

A B S T R A C T Lower limb recurrent ulcers, usually caused by prolonged decubitus, trauma, diabetes or burns, may not heal with conventional clinical or surgical treatment. Frequently, laminated skin grafts do not integrate with the recipient layer, and the only alternatives are neighbor microsurgical flaps. These have higher morbidity and create secondary defects, to be corrected with skin grafts, when fasciocutaneous or miocutaneous segments are removed for the treatment of the primary defect. We describe the non-conventional use of punch grafts in the treatment of lower limb ulcers, when conventional skin laminated graft failed, without the use of flaps. Since this is a very successful technique, its use should be considered as a valuable alternative for the treatment of recurrent lower limb ulcers. It is a simple and easy-learned technique that may be used by different surgeons, even in remote places without correct specialized hospital facilities. Keywords: Skin Transplantation. Leg Ulcer. Biological Dressings.

REFERÊNCIAS 1. 2. 3.

4.

5.

6.

Sarkar PK, Ballantyne S. Management of leg ulcers. Postgrad Med J. 2000;76:674-82. Purser K. Wound dressing guidelines. Royal United Hospital Bath NHS Trust. 2007;747:2007. Darby IA, Laverdet B, Bonté F, Desmoulière A. Fibroblasts and myofibroblasts in wound healing. Clin Cosmet Investg Dermatol. 2014;7:301-11. Fazeli MS, Lebaschi AH, Hajirostam M, Keremati MR. Marjolins Ulcer: Clinical and pathologic features of 83 cases and review of literature. Med J Islam Repub Iran. 2013;27(4):215-24. Lourenço EA, Almeida CIR, Tucori JN, Menuzzi MA, Marcondes LGC. Utilização do “punch” em biópsias da mucosa oral. Braz J Otorhinolaryngol. 1984;50(2):17-20. Werner B. Biópsia de pele e seu estudo histológico.

7.

Por quê? Para quê? Como? Parte II. An Bras Dermatol. 2009;84(5):507-13. Limmer BL. Elliptical donor stereoscopically assisted micrografting as an approach to further refinement in hair transplantation. Dermatol Surg. 1994;20(12):789-93 apud Avram M, Rogers N, Contemporary hair transplantation. Dermatol Surg. 2009;35(11):1705-19.

8.

Marsh JL, Perlyn CA. Decision Making in Plastic Surgery. St. Louis, Missouri: Quality Medical Publishing, 2010. 9. Tilkorn H, Drepper H, Hundeiker M. Problems in surgery of the sole of the foot. Z Hautkr. 1990;65(6):550-2, 555. 10. Converse JM. Reconstructive Plastic Surgery: Principles and Procedures in Correction, Reconstruction and Transplantation. 2a ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1977.

Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): 659-664


Fernandes “Punch grafts” nas úlceras de membros inferiores de difícil tratamento.

664

11. Hochberg J. Manual de Retalhos Miocutâneos: Axiais, Osteomiocutâneos, Fasciocutâneos e Livres. Porto Alegre: AMRIGS, 1984. 12. Klebuc M, Menn Z. Muscle flaps and their role in limb salvage. Methodist Debakey Cardiovasc J. 2013;9(2):95-9. 13. Gusmão LCB, Lima JSB, Duarte FHG, Souto AGF, Couto BMV. Bases anatômicas para utilização do músculo fibular terceiro em retalhos miocutâneos. Rev Bras Cir Plást. 2013;28(2):191-5. 14. Wilmink JM, van den Boom R, van Weeren PR, Barneveld A. The modified Meek technique as a novel method for skin grafting in horses: evaluation

of acceptance, wound contraction and closure in chronic wounds. Equine Vet J. 2006;38(4):324-9.

Recebido em: 19/07/2017 Aceito para publicação em: 23/08/2017 Conflito de interesse: nenhum. Fonte de financiamento: nenhuma. Endereço para correspondência: Julio Wilson Fernandes E-mail: cirurgiaplasticajwf@uol.com.br / jwf@uol.com.br

Rev Col Bras Cir 2017; 44(6): 659-664


Errata

DOI: 10.1590/0100-69912017006016

E

m setembro/outubro de 2017 (Rev Col Bras Cir. 2017;44(5):530-44), a Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões publicou o artigo original intitulado “Proposta de padronização da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica para procedimentos de citorredução cirúrgica e quimioterapia intraperitoneal hipertérmica no Brasil: pseudomixoma peritoneal, tumores do apêndice cecal e mesotelioma peritoneal maligno.” (http://dx.doi.org/10.1590/010069912017005016), de autoria de Thales Paulo Batista; Bruno José Queiroz Sarmento; Janina Ferreira Loureiro; Andrea Petruzziello; Ademar Lopes; Cassio Cortez Santos; Cláudio de Almeida Quadros; Eduardo Hiroshi Akaishi; Eduardo Zanella Cordeiro1; Felipe José Fernández Coimbra; Gustavo Andreazza Laporte; Leonaldson Santos Castro; Ranyell Matheus Spencer Sobreira Batista; Samuel Aguiar Júnior; Wilson Luiz Costa Júnior; Fábio Oliveira Ferreira; Comitê de Neoplasias Peritoneais e Quimioterapia Intraperitoneal Hipertérmica da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica. Os seguintes erros foram identificados: Título: Onde se lê: “Proposta de padronização da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica para procedimentos de citorredução cirúrgica e quimioterapia intraperitoneal hipertérmica no Brasil: pseudomixoma peritoneal, tumores do apêndice cecal e mesotelioma peritoneal maligno.”; Leia-se: “Proposta de padronização da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (BSSO/SBCO) para procedimentos de citorredução cirúrgica (CRS) e quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (HIPEC) no Brasil: pseudomixoma peritoneal, tumores do apêndice cecal e mesotelioma peritoneal maligno.”.

Autores: Onde se lê: “Thales Paulo Batista; Bruno José Queiroz Sarmento; Janina Ferreira Loureiro; Andrea Petruzziello; Ademar Lopes; Cassio Cortez Santos; Cláudio de Almeida Quadros; Eduardo Hiroshi Akaishi; Eduardo Zanella Cordeiro1; Felipe José Fernández Coimbra; Gustavo Andreazza Laporte; Leonaldson Santos Castro; Ranyell Matheus Spencer Sobreira Batista; Samuel Aguiar Júnior; Wilson Luiz Costa Júnior; Fábio Oliveira Ferreira; Comitê de Neoplasias Peritoneais e Quimioterapia Intraperitoneal Hipertérmica da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica”; Leia-se: “Thales Paulo Batista; Bruno José Queiroz Sarmento; Janina Ferreira Loureiro; Andrea Petruzziello; Ademar Lopes; Cassio Cortez Santos; Cláudio de Almeida Quadros; Eduardo Hiroshi Akaishi; Eduardo Zanella Cordeiro1; Felipe José Fernández Coimbra; Gustavo Andreazza Laporte; Leonaldson Santos Castro; Ranyell Matheus Spencer Sobreira Batista; Samuel Aguiar Júnior; Wilson Luiz Costa Júnior; Fábio Oliveira Ferreira; Comitê de Neoplasias Peritoneais e HIPEC da BSSO/SBCO.”. Abstract: Onde se lê: “hypertermic” Leia-se: “hyperthermic”

Rev Col Bras Cir 2017; 44(5): 426-427


ISSN 0100-6991 ISSN ONLINE: 1809-4546

ÍNDICE DOS ASSUNTOS VOLUME 44, 2016 Colaboração do ECBC Aldo da Cunha Medeiros

A

B

ABDOME Incidência e fatores de complicações pulmonares pós-operatórias em pacientes submetidos à cirurgias de tórax e abdome............................284

BALÃO INTRA-AÓRTICO Balão intra-aórtico no choque cardiogênico: o estado da arte ..............................................102

ABDOME, FERIDA POR ARMA BRANCA Comparação entre exame clínico seriado isolado e tomografia computadorizada nos ferimentos por arma branca na parede anterior do abdome ...596

Biópsia percutânea transbiliar ............................107

Revista do Colégio BIÓPSIA Brasileiro TRANSCUTÂNEA de Cirurgiões Journal of the Brazilian College of Surgeons BLOQUEIO NEUROMUSCULAR Dose ED90 de Sugamadex para reverter o bloqueio neuromuscular com rocurônio em pacientes obesos ...........................................................41

ACERTO, DIRETRIZ Diretriz ACERTO de intervenções nutricionais no Orgão Oficial perioperatório em cirurgia geral eletiva ...........633

BRASIL Perfil das apendicectomias realizadas no Sistema Público de Saúde do Brasil ................................4

ENGLISH

ACRÍLICO, IMPLANTE Implantes de acrílico customizados para a reconstrução de defeitos extensos da calota craniana: uma abordagem de exceção para pacientes selecionados....................................154

BURCH, CIRURGIA A redução do número de pontos pode comprometer o resultado da cirurgia de Burch por via laparoscópica no tratamento da incontinência urinária de esforço? Revisão sistematizada e metanálise ...........................649

AMPUTAÇÃO Gênero bacteriano é fator de risco para amputação maior em pacientes com pé diabético .............147

Volume 43 • Nº 1 Janeiro/ Fevereiro de 2016 www.cbc.org.br

APENDICECTOMIA Perfil das apendicectomias realizadas no Sistema Público de Saúde do Brasil ..................................4

C

APENDICITE AGUDA Fatores de risco associados às complicações de apendicite aguda ........................................... 560

CÁLCULO RENAL O tamanho do cálculo renal e o uso do sistema nefrolitométrico podem aumentar a eficácia de predizer o risco de falha de nefrolitotripsia percutânea? .................................................619

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL E MORTALIDADE Métodos de avaliação nutricional preditores de mortalidade pós-operatória em pacientes submetidos à gastrectomia por câncer gástrico ...................................... .. 482 Indexado

CALOTA CRANIANA Implantes de acrílico customizados para a reconstrução de defeitos extensos da calota craniana: uma abordagem de exceção para 666


Vol. 44, 2017

Índice dos Assuntos

pacientes selecionados ............................... 154

Rev. Col. Bras.667 Cir.

tratamento de úlceras venosas de membros inferiores: estudo randomizado e controlado ....72

CÂNCER As atuais e promissoras opções terapêuticas modificaram o papel do cirurgião no tratamento do câncer de pâncreas? ......................................1 Fatores preditivos de metástases axilares em pacientes com câncer de mama e biópsia de linfonodo sentinela positivo ............................391 Fatores prognósticos do câncer de mama e sobrevida global em cinco e dez anos na cidade de Goiânia, Brasil: estudo de base populacional.................435 Identificação do linfonodo sentinela utilizando hemossiderina em casos de câncer de mama localmente avançado ......................................612 Incidência de câncer colorretal em pacientes jovens ....................................................... 208 Panorama do câncer de mama em mulheres no norte do Tocantins – Brasil .......................................316 Panorama do câncer da pele em comunidades de imigrantes Pomeranos do Estado do Espírito Santo..............................................................187 Prevalência do câncer de vesícula biliar em pacientes submetidos à colecistectomia: experiência do Hospital de Clínicas da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP .......................................................252 Rastreamento do câncer de pâncreas ...................109 Reconstrução imediata com enxerto autólogo de gordura: influência na recorrência local de câncer de mama ........................................................179

CERVICAL, LESÃO INTRAEPITELIAL Avaliação da expressão de Telomerase (hTert), Ki67 e p16 ink4a em lesões intraepiteliais cervicais de baixo e alto graus ....................................................131 CHOQUE CARDIOGÊNICO Balão intra-aórtico no choque cardiogênico: o estado da arte............................................................102 CICATRIZAÇÃO DE FERIDAS Avaliação da eficácia de três marcadores imunoistoquímicos envolvidos nos diferentes tempos da cicatrização da ferida cirúrgica .......367 CIRURGIA Cirurgia e internet ...............................................220 CIRURGIA BARIÁTRICA Análise das condições clínicas de pessoas obesas em período pré e pós-operatório de cirurgia bariátrica ......................................................171 Cuidados perioperatórios em cirurgia bariátrica no contexto do projeto ACERTO: realidade e o imaginário de cirurgiões em um hospital de Cuiabá .........................................................270 Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade interfere nos resultados da cirurgia bariátrica? ..140 CIRURGIA LAPAROSCÓPICA Desenvolvimento de modelo treinamento em cirurgia laparoscópica com utilização de smartphone ............................................. 471 Redução do número de pontos pode comprometer o resultado da cirurgia de Burch por via laparoscópica no tratamento da incontinência urinária de esforço? Revisão sistematizada e metanálise ....................... 649

CARCINOMA DUCTAL INVASIVO Carcinoma ductal invasor: relação de características anatomopatológicas com a presença de metástases axilares em 220 casos ...................163 CARÓTIDA Estenose de carótida extracraniana: revisão baseada em evidências .................................................292 Tratamento endovascular das lesões vasculares carótido-cavernosas ..........................................46

CIRURGIA ROBÓTICA Modelo de programa de treinamento em cirurgia robótica e resultados iniciais................................ 302

CELULOSE BACTERIANA Eficácia da membrana de celulose bacteriana no 667


Vol. 44, 2017

Índice dos Assuntos

CITORREDUÇÃO CIRÚRGICA Proposta de padronização da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica para procedimentos de citorredução cirúrgica e quimioterapia intraperitoneal hipertérmica no Brasil: pseudomixoma peritoneal, tumores do apêndice cecal e mesotelioma peritoneal maligno..........530

Rev. Col. Bras. Cir.

diafragmática operados em um centro de trauma .........................................................245 DIMETILSULFÓXIDO Efeitos do dimetilsulfóxido e da pentoxifilina na vitalidade de retalhos cutâneos em ratos.........457 DISSECÇÃO VENOSA, TREINAMENTO Projeto de ensino: modelo porcino de baixo custo para treinamento de dissecção venosa ............545

COLECTOMIA E REGENERAÇÃO HEPÁTICA Influência do cólon na regeneração do fígado de ratos submetidos à hepatectomia e colectomia .........476

DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL Papel da cirurgia no manejo de mulheres com doença trofoblástica gestacional .......................94

COLORRETAL, CÂNCER Administração perioperatória de simbióticos em pacientes com câncer colorretal reduz a incidência de infecções pós-operatórias: ensaio clinico randomizado duplo-cego ................................567 Cirurgia no câncer de cólon em pacientes operados de emergência ................................................465 Incidência de câncer colorretal em pacientes jovens ..208

DRENAGEM TORÁCICA Perfil dos pacientes vítimas de trauma torácico submetidos à drenagem de tórax ......................27

E EDITORIAL Atuais e promissoras opções terapêuticas modificaram o papel do cirurgião no tratamento do câncer de pâncreas? ......................................1 Cirurgia de alta tecnologia: desafios a enfrentar ... 426 Cirurgia e internet ...............................................220 Estamos realmente prontos para a implantação do protocolo ERAS? ............................................314 Rastreamento do câncer de pâncreas ..................109

CONDRORADIONECROSE DE LARINGE Condroradionecrose de laringe após radioterapia ...374 CORONA MORTIS Corona Mortis: descrição anatômica e cirúrgica em 60 hemipelvis cadavéricas ...............................553 CRANIOFRONTONASAL, DISPLASIA Abordagem cirúrgica do hiperteleorbitismo na displasia craniofrontonasal ..............................383

ENDOVASCULAR, TRATAMENTO Tratamento endovascular das lesões vasculares carótido-cavernosas ..........................................46

D

ENSINO Desenvolvimento de modelo treinamento em cirurgia laparoscópica com utilização de smartphone ....471 Modelo de programa de treinamento em cirurgia robótica e resultados iniciais ...........................302 Projeto de ensino: modelo porcino de baixo custo para treinamento de dissecção venosa ............545

DEFICIT DE ATENÇÃO O Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade interfere nos resultados da cirurgia bariátrica? ...136 DESLUVAMENTO Efeitos da heparina e da oxigenação hiperbárica na redução de necrose de modelo animal para desluvamentos .................................. 64

ENXERTO ÓSSEO Enxerto ósseo para reconstrução óssea alveolar. Revisão de 166 casos ........................................33

DIAGFRAGMA, LESÃO Análise retrospectiva de 103 casos de lesão 668


Vol. 44, 2017

Índice dos Assuntos

EPIDEMIOLOGIA DE FRATURAS Levantamento epidemiológico das fraturas de face do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre – RS.....................................491

Rev. Col. Bras.669 Cir.

por instilação em feridas complexas ................348 Terapia por pressão negativa no tratamento de feridas complexas ............................................................. 81 FIMOSE EM CRIANÇAS Tempo de observação e resolução espontânea de fimose primária em crianças ...........................505

ESCLEROTERAPIA ECOGUIADA Escleroterapia ecoguiada com espuma para tratamento da insuficiência venosa crônica grave........................................................... 511

FLUXO SANGUÍNEO CUTÂNEO Efeitos da pressão local no fluxo sanguíneo cutâneo de porcos .......................................................489

ESOFAGECTOMIA Esofagectomia vídeo-tóraco-laparoscópica com tempo torácico em posição pronada ...............428

FRATURA Qual é a área de trabalho ideal na fixação de uma fratura da diáfise do fêmur com placa em ponte? Estudo multinacional transversal .....................327

ESÔFAGO, PERFURAÇÃO Abordagem vídeo-toracoscópica, sem sutura, das perfurações do esôfago torácico diagnosticadas tardiamente .....................................................354

G

ESTÔMAGO, CÂNCER Métodos de avaliação nutricional preditores de mortalidade pós-operatória em pacientes submetidos à gastrectomia por câncer gástrico..482

GLÂNDULAS SALIVARES, HISTÓRIA Uma breve história da cirurgia das glândulas salivares ...................................................... 403 GASTRECTOMIA Métodos de avaliação nutricional preditores de mortalidade pós-operatória em pacientes submetidos à gastrectomia por câncer gástrico ..482

EXAMES PRÉ-OPERTÓRIOS Impacto do uso de um protocolo local na solicitação de exames pré-operatórios: ensaio clínico randomizado cego ............................................54

GASTRO-JEJUNOSTOMIA ENDOSCÓPICA PERCUTÂNEA Técnica modificada para realização da gastrojejunostomia endoscópica percutânea .......... 413

F FATOR DE TRANSFERÊNCIA Avaliação do uso de fator de transferência na resposta imunológica de pacientes cirúrgicos imunodeprimidos............................................452

GLUTAMINA Avaliação do tratamento da sepse com glutamina enteral em ratos .......................................... 231

FÊMUR Qual é a área de trabalho ideal na fixação de uma fratura da diáfise do fêmur com placa em ponte? Estudo multinacional transversal ....................327

H HEMORROIDAS Hemorroidopexia por grampeamento parcial: aspectos clínicos e impacto sob a fisiologia anorretal.........................................................278

FERIDAS COMPLEXAS Experiência inicial com terapia por pressão negativa 669


Vol. 44, 2017

Índice dos Assuntos

Rev. Col. Bras. Cir.

I

HEMORROIDOPEXIA Hemorroidopexia por grampeamento parcial: aspectos clínicos e impacto sob a fisiologia anorretal ......................................................278

IBUPROFENO, ESPUMA ADERENTE Impacto do curativo de espuma não aderente com Ibuprofeno na vida dos pacientes com úlcera venosa ............................................................116

HEPARINA Efeitos da heparina e da oxigenação hiperbárica na redução de necrose de modelo animal para desluvamentos ...............................................64

IMUNODEPRESSÃO Avaliação do uso de fator de transferência na resposta imunológica de pacientes cirúrgicos imunodeprimidos............................................452

HEPATOCARCINOMA Avaliação do tratamento dos nódulos do hepatocarcinoma nos pacientes em lista de espera para transplante hepático ..................360

IMUNOHISTOQUÍMICA Avaliação da eficácia de três marcadores imunohistoquímicos envolvidos nos diferentes tempos da cicatrização da ferida cirúrgica .......367

HÉRNIA INGUINAL, TRATAMENTO Herniorrafia inguinal convencional com tela autofixante versus videolaparoscópica totalmente extraperitoneal com tela de polipropileno: resultados no pós-operatório precoce ........................................................238 Inguinodinia em pacientes submetidos à hernioplastia inguinal convencional...............112

INCONTINÊNCIA URINÁRIA A redução do número de pontos pode comprometer o resultado da cirurgia de Burch por via laparoscópica no tratamento da incontinência urinária de esforço? Revisão sistematizada e metanálise. .....................................................649

HERNIOPLASTIA Inguinodinia em pacientes submetidos à hernioplastia inguinal convencional...............112

INGUINODINIA Inguinodinia em pacientes submetidos à hernioplastia inguinal convencional .....................................112

HIPERTELEORBITISMO Abordagem cirúrgica do hiperteleorbitismo na displasia craniofrontonasal............................214

INSUFICIÊNCIA VENOSA Escleroterapia ecoguiada com espuma para tratamento da insuficiência venosa crônica grave .......................................................... 511 Resultados preliminares do tratamento de insuficiência venosa grave com termoablação da veia safena magna por técnica endovascular com laser de diodo 980nm desenvolvido no Brasil, associado à escleroterapia com polidocanol ....308

HIPERATIVIDADE Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade interfere nos resultados da cirurgia bariátrica? .... 140 HIPERHIDROSE PRIMÁRIA Avaliação da qualidade de vida de pacientes portadores de hiperidrose primária submetidos à simpatectomia videotoracoscópica ................323

INTERNET Cirurgia e internet . .............................................649 INTRAVÍTREA Injeção intravítrea de polissorbato 80: estudo funcional e morfológico ..................................603

HISTÓRIA Uma breve história da cirurgia das glândulas salivares ...................................................... 403

670


Vol. 44, 2017

Índice dos Assuntos

L

Rev. Col. Bras.671 Cir.

de mama ........................................................179 MEMBRANA DE CELULOSE BACTERIANA Eficácia da membrana de celulose bacteriana no tratamento de úlceras venosas de membros inferiores: estudo randomizado e controlado ....72

LAPAROSCOPIA Herniorrafia inguinal convencional com tela autofixante versus videolaparoscópica totalmente extraperitoneal com tela de polipropileno: resultados no pós-operatório precoce .............129

MÉDICOS, DISTRIBUIÇÃO E FINANCIAMENTO Cirurgia no Sistema Brasileiro de Saúde: financiamento e distribuição de médicos ........202

LARINGE Condroradionecrose de laringe após radioterapia .. 374

MEMBROS INFERIORES Reconstrução de membros inferiores: perfil, manejo e evolução dos pacientes do Hospital Regional da Asa Norte do Distrito Federal ..............................9

LASER DE DIODO Resultados preliminares do tratamento de insuficiência venosa grave com termoablação da veia safena magna por técnica endovascular com laser de diodo 980nm desenvolvido no Brasil, associado à escleroterapia com polidocanol ..308

MESOTELIOMA PEERITONEAL MALIGNO Proposta de padronização da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica para procedimentos de citorredução cirúrgica e quimioterapia intraperitoneal hipertérmica no Brasil: pseudomixoma peritoneal, tumores do apêndice cecal e mesotelioma peritoneal maligno..........530

LESÃO POR PRESSÃO Protocolo de internação breve para tratamento cirúrgico de lesões por pressão: preparo ambulatorial e cobertura em tempo único ......574 LINFONODO SENTINELA Fatores preditivos de metástases axilares em pacientes com câncer de mama e biópsia de linfonodo sentinela positivo ............................391 Identificação do linfonodo sentinela utilizando hemossiderina em casos de câncer de mama localmente avançado ......................................612

METANÁLISES AXILARES Fatores preditivos de metástases axilares em pacientes com câncer de mama e biópsia de linfonodo sentinela positivo ............................391

N M

NEFRECTOMIA Preditores de mortalidade em pacientes submetidos à nefrectomia por carcinoma de células renais não metastático em um centro de referência no Nordeste Brasileiro ..........................................257

MAMA, CARCINOMA Carcinoma ductal invasor: relação de características anatomopatológicas com a presença de metástases axilares em 220 casos ...................163 Fatores prognósticos do câncer de mama e sobrevida global em cinco e dez anos na cidade de Goiânia, Brasil: estudo de base populacional.................435 Panorama do câncer de mama em mulheres no norte do Tocantins – Brasil .......................................316 Reconstrução imediata com enxerto autólogo de gordura: influência na recorrência local de câncer

O OBESIDADE Análise das condições clínicas de pessoas obesas em período pré e pós-operatório de cirurgia bariátrica ......................................................171 671


Vol. 44, 2017

Índice dos Assuntos

Rev. Col. Bras. Cir.

PÉ DIABÉTICO Gênero bacteriano é fator de risco para amputação maior em pacientes com pé diabético .............147

Cuidados perioperatórios em cirurgia bariátrica no contexto do projeto ACERTO: realidade e o imaginário de cirurgiões em um hospital de Cuiabá............................................................270 Dose ED90 de Sugamadex para reverter o bloqueio neuromuscular com rocurônio em pacientes obesos ..............................................................41

PELE, CÂNCER Panorama do câncer da pele em comunidades de imigrantes Pomeranos do Estado do Espírito Santo .............................................................187

OSSO, ENXERTO Enxerto ósseo para reconstrução óssea alveolar.

PÉLVICO, TRAUMA Mortality predictors in patients with pelvic fractures from blunt trauma ..........................................222

Revisão de 166 casos ........................................33 OXIGENAÇÃO HIPERBÁRICA Efeitos da heparina e da oxigenação hiperbárica na redução de necrose de modelo animal para desluvamentos..................................................64

PENTOXIFILINA Efeitos do dimetilsulfóxido e da pentoxifilina na vitalidade de retalhos cutâneos em ratos.........457 PLÁSTICA, CIRURGIA Conversão dos resumos apresentados em congressos de Cirurgia Plástica em manuscritos completos: uma perspectiva brasileira .................................17

P PÂNCREAS Atuais e promissoras opções terapêuticas modificaram o papel do cirurgião no tratamento do câncer de pâncreas?............................................................. 1 Necrose pancreática com infecção: estado atual do tratamento ....................................................... 521 Rastreamento do câncer de pâncreas ..................... 109

POLIPROPILENO, TELA Herniorrafia inguinal convencional com tela autofixante versus videolaparoscópica totalmente extraperitoneal com tela de polipropileno: resultados no pós-operatório precoce .............238

PARATIREÓIDE Paratireoidectomia subtotal transaxilar single-port: estudo de viabilidade em cadáver ..................... 125

POLISSORBATO Injeção intravítrea de polissorbato 80: estudo funcional e morfológico ............................. 603

PARATIREOIDECTOMIA Paratireoidectomia na doença renal crônica: efeitos no ganho de peso e na melhora da qualidade de vida..............................................................262 Paratireoidectomia subtotal transaxilar single-port: estudo de viabilidade em cadáver ..................... 125

PRÉ-OPERATÓRIO Impacto do uso de um protocolo local na solicitação de exames pré-operatórios: ensaio clínico randomizado cego ............................................54 PRESSÃO LOCAL Efeitos da pressão local no fluxo sanguíneo cutâneo de porcos .................................... 489

PAREDE ABDOMINAL Transversus Abdominis Release (TAR) Robótico: é possível oferecer cirurgia minimamente invasiva para os defeitos complexos da parede abdominal? ..................................................216

PRESSÃO NEGATIVA Experiência inicial com terapia por pressão negativa por instilação em feridas complexas ................348

672


Vol. 44, 2017

Índice dos Assuntos

Rev. Col. Bras.673 Cir.

RETALHOS CUTÂNEOS Efeitos do dimetilsulfóxido e da pentoxifilina na vitalidade de retalhos cutâneos em ratos.........457

Terapia por pressão negativa no tratamento de feridas complexas .............................................81 PSEUDOMIXOMA PEERITONEAL Proposta de padronização da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica para procedimentos de citorredução cirúrgica e quimioterapia intraperitoneal hipertérmica no Brasil: pseudomixoma peritoneal, tumores do apêndice cecal e mesotelioma peritoneal maligno .................................................... 530

RETO, CÂNCER Aspectos fisiopatológicos da síndrome pósressecção anterior do reto para o tratamento de câncer retal ............................................ 397 RINS Paratireoidectomia na doença renal crônica: efeitos no ganho de peso e na melhora da qualidade de vida ................................................................262 Preditores de mortalidade em pacientes submetidos à nefrectomia por carcinoma de células renais não metastático em um centro de referência no Nordeste Brasileiro ..........................................257

PULMÃO, COMPLICAÇÕES Incidência e fatores de complicações pulmonares pós-operatórias em pacientes submetidos à cirurgias de tórax e abdome ...................... 284

Q

ROBÓTICA, CIRURGIA Transversus Abdominis Release (TAR) Robótico: é possível oferecer cirurgia minimamente invasiva para os defeitos complexos da parede abdominal? ..................................................216

QUIMIOTERAPIA HIPERTÉRMICA INTRAPERITONEAL Proposta de padronização da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica para procedimentos de citorredução cirúrgica e quimioterapia intraperitoneal hipertérmica no Brasil: pseudomixoma peritoneal, tumores do apêndice cecal e mesotelioma peritoneal maligno..........530

ROCURÔNIO Dose ED90 de Sugamadex para reverter o bloqueio neuromuscular com rocurônio em pacientes obesos ..............................................................41

R

S

RADIOTERAPIA Condroradionecrose de laringe após radioterapia ..374

SEPSE Evaluation of sepsis treatment with enteral glutamine in rats .............................................................231

RASTREAMENTO Rastreamento do câncer de pâncreas ...................109 REGENERAÇÃO HEPÁTICA Influência do cólon na regeneração do fígado de ratos submetidos à hepatectomia e colectomia .........476

SIMPATECTOMIA TORÁCICA Avaliação da qualidade de vida de pacientes portadores de hiperidrose primária submetidos à simpatectomia videotoracoscópica ..................323

RESUMOS Conversão dos resumos apresentados em congressos de Cirurgia Plástica em manuscritos completos: uma perspectiva brasileira .................................17

SÍNDROME PÓS-RESSECÇÃO ANTERIOR DO RETO Aspectos fisiopatológicos da síndrome pósressecção anterior do reto para o tratamento de câncer retal ..................................................397 673


Vol. 44, 2017

Índice dos Assuntos

SISTEMA BRASILEIRO DE SAÚDE Cirurgia no Sistema Brasileiro de Saúde: financiamento e distribuição de médicos .......202

Rev. Col. Bras. Cir.

trauma fechado através de variáveis clínicas e ultrassom abdominal completo .......................626 Óbitos por trauma abdominal: análise de 1888 autopsias médico-legais ..................................582

T

TRAUMA BUCOMAXILOFACIAL Levantamento epidemiológico das fraturas de face do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre – RS .......................................491

TELOMERASE, EXPRESSÃO Avaliação da expressão de Telomerase (hTert), Ki67 e p16 ink4a em lesões intraepiteliais cervicais de baixo e alto graus ...........................................131

TRAUMA DE MEMBROS INFERIORES Perfil epidemiológico e tratamento de perdas de substância por trauma em membros inferiores ..444

TERAPIA POR PRESSÃO NEGATIVA Terapia por pressão negativa no tratamento de feridas complexas .............................................81

TRAUMA TORÁCICO Lesões traqueobrônquicas no trauma torácico: experiência de 17 anos ...................................194 Perfil dos pacientes vítimas de trauma torácico submetidos à drenagem de tórax ......................27

TERMOABLAÇÃO Resultados preliminares do tratamento de insuficiência venosa grave com termoablação da veia safena magna por técnica endovascular com laser de diodo 980nm desenvolvido no Brasil, associado à escleroterapia com polidocanol ....308

U

TÓRAX Perfil dos pacientes vítimas de trauma torácico submetidos à drenagem de tórax ......................27 Incidência e fatores de complicações pulmonares pós-operatórias em pacientes submetidos à cirurgias de tórax e abdome............................284

ÚLCERA VENOSA, TRATAMENTO Eficácia da membrana de celulose bacteriana no tratamento de úlceras venosas de membros inferiores: estudo randomizado e controlado ....72 Impacto do curativo de espuma não aderente com Ibuprofeno na vida dos pacientes com úlcera venosa ............................................................116

TRANSPLANTE, FÍGADO Avaliação do tratamento dos nódulos do hepatocarcinoma nos pacientes em lista de espera para transplante hepático ...............................360

V

TRAUMA Análise retrospectiva de 103 casos de lesão diafragmática operados em um centro de trauma .........................................................245 Mortality predictors in patients with pelvic fractures from blunt trauma ............................................222 Relação entre o mecanismo de trauma e lesões diagnosticadas em vítimas de trauma fechado ..340

VARIZES, VEIA SAFENA Resultados preliminares do tratamento de insuficiência venosa grave com termoablação da veia safena magna por técnica endovascular com laser de diodo 980nm desenvolvido no Brasil, associado à escleroterapia com polidocanol ....308 VESÍCULA BILIAR, CÂNCER Prevalência do câncer de vesícula biliar em pacientes submetidos à colecistectomia: experiência do

TRAUMA ABDOMINAL Exclusão de lesões intra-abdominais em vítimas de 674


Vol. 44, 2017

Índice dos Assuntos

Rev. Col. Bras.675 Cir.

VIDEOTORACOSCOPIA Abordagem vídeo-toracoscópica, sem sutura, das perfurações do esôfago torácico diagnosticadas tardiamente ....................................................354 Esofagectomia vídeo-tóraco-laparoscópica com tempo torácico em posição pronada ...............428

Hospital de Clínicas da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP .......................................................252 VIAS BILIARES Biópsia percutânea transbiliar ..............................107

675


ISSN 0100-6991 ISSN ONLINE: 1809-4546

ÍNDICE DOS AUTORES VOLUME 44, 2017 A

B

Abou-Mourad, Omar Moté (4) ................................. 354 Abrahão, Márcio (4) ................................................. 374 Abrahão, Márcio (4) ................................................. 403 Abrantes, Rafael Diniz (6) ......................................... 655 Aguiar, Guilherme Brasileiro de (1) ........................... 046 Aguiar, José Lamartine de Andrade (1) ..................... 072 Aguiar Júnior, Samuel (5) ........................................ 530 Aguiar, Paulo Henrique Walter de (6) ...................... 612 Akaishi, Eduardo Hiroshi (5) .................................... 530 Akamine, Rafael Sonoda (6) .................................... 659 Alonso, Nivaldo (2)................................................... 202 OrgãoAlvarez, OficialDaniel Mamere (4) ...................................... 348 Alves Júnior, Josualdo (3) ......................................... 257 Alves Júnior, Josualdo Justino (4).............................. 391 Amaral, Maria Vitória França do (2) .......................... 216 Alves, Mayara Maia (6)............................................. 612 Amorim Júnior, Annibal (3) ...................................... 278 Andrade, Fernandes Tavares (2) ................................109 Andrade, Filipe Moreira de (4) .................................. 354 Andrade, Gustavo Vieira (1) ......................................107 Andrade, Igor Maroso (5) ........................................ 465 Apodaca-Rueda, Márcio (3)...................................... 252 Aquino, Ranniere Gurgel Furtado de (2) ....................163 Aquino, Ranniere Gurgel Furtado de (6) ....................612 Arantes-Perlingeiro, Jacqueline (4)............................ 340 Ariede, Bruno Luiz (4) .............................................. 367 Assad, Renato Samy (1).............................................102 Assef, José César (2) .................................................194 Assef, José César (4) ................................................ 340 Assef, José César (6) ................................................ 626 Aun, Luciana Berti (5) ...............................................452 Ávila, Ana Carolina de (3) ........................................ 284 Azevedo, Ítalo Medeiros (5) ..................................... 476 Ayres, Antonio Felipe Santa Maria Coquillard (3) ...... 238

Bagnato, Vanderlei Salvador (3) ............................... 308 Bastos Filho, Luiz Castro (4)...................................... 374 Baptista, Heloisa Allegro (4) ..................................... 403 Barros, Marcio Eduardo (1)....................................... 054 Batista, Gustavo Adolfo Pavan (2) .............................140 Batista, Lislaine Cruz (1) ........................................... 027 Batista, Ranyell Matheus Spencer Sobreira (5) .......... 530 Batista, Thales Paulo (5) ........................................... 530 Batista, Vinícius Guilherme Rocha (3) ....................... 222 Bavaresco, Caren Serra (5) ....................................... 491 Belangero, William Dias (4) ...................................... 328 Below, Cristiano (4).................................................. 340 Below, Cristiano (6).................................................. 626 Bertanha, Matheus (3) ............................................. 308 Biazus, Jorge Villanova (2) ........................................ 179 Birolini, Dario (2) ...................................................... 202 Bitran, Alberto (5) .................................................. 521 Bordoni, Leonardo Santos (6) ................................. 582 Bordoni, Polyanna Helena Coelho (6) ...................... 582 Botelho, Adriane Barbosa (1).................................... 027 Botelho, Daniel Lobo (1)........................................... 009 Botelho, João Manuel Santos (4) .............................. 316 Botter, Márcio (2)..................................................... 194 Braga, Antônio (1) .................................................. 094 Breigeiron, Ricardo (6) ............................................. 596 Breitenbach, Tiago Cataldo (6) ................................ 596 Brito, Marcus Vinicius Henriques (5) ........................ 471 Brollo, Leila Cristina Soares (6) ................................ 649 Broska Júnior, Cesar Augusto (1).............................. 027 Buchmann, Elissa Muller (5) ..................................... 491 Buzatti, Kelly Cristine de Lacerda Rodrigues (4) ........ 397 Buzzo, Celso Luiz (2) ................................................ 154 Buzzo, Celso Luiz (4) ................................................ 383

Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões Journal of the Brazilian College of Surgeons

Indexado

ENGLISH

Volume 43 • Nº 1 Janeiro/ Fevereiro de 2016 www.cbc.org.br

676


Vol. 43, 2016

Índice dos Autores

C

Rev. Col. Bras.677 Cir.

Cola, Carlos Bernardo (5) ......................................... 428 Coltro, Pedro Soler (1).............................................. 081 Comes, Giovana Tuccille (5) ..................................... 505 Constantino, Michael de Mello (5) .......................... 545 Conti, Mario Luiz (1) .............................................. 046 Contu, Paulo de Carvalho (6) .................................. 567 Cordeiro, Eduardo Zanella (5) .................................. 530 Correa, Maria Isabel T. D. (6) .................................. 633 Corrêa, Wagner Oséas (3) ........................................ 222 Correia, Julio Marcus Sousa (6) ................................ 612 Corsi, Paulo Roberto (6) .......................................... 633 Corso, Carlos Otavio (6) .......................................... 596 Costa Filho, Octávio Antonio Azevedo da (4)............ 367 Costa Neto, Olívio Feitosa (4) ................................... 391 Costa Júnior, Wilson Luiz (5) ................................... 530 Couto, Renata M. (5) ...............................................452 Covolan, Luciene (4) ................................................ 403 Crispi, Claudio Peixoto (6) ....................................... 649 Cunha-e-Silva, José Antonio (3)................................ 238 Cunha Jr., Armando da Silva (6) .............................. 603 Curado, Maria Paula (5) ........................................... 435

Cabral, Camila Pereira (2)......................................... 140 Câmara, Raphael (1) ................................................ 094 Camargo Júnior, Otacílio de (5) ............................... 511 Camargo, Paula Angelelli Bueno (3) ........................ 308 Campanati, Renato Gomes (3) ................................ 245 Campos, Antonio Carlos L. (6) ................................. 633 Campos, Fábio Guilherme C. M. de (2) .................... 208 Campos, Tercio de (1) ............................................. 004 Caporossi, Cervantes (6) ......................................... 633 Cardoso, Lucas Figueiredo (3) ................................. 245 Cardoso, Michel (5) ................................................. 545 Cardoso, Natália Anício (2)........................................147 Carlotto, Jorge Roberto Marcante (4) ....................... 360 Carvalho Filho, Antonio Bento Costa Borges (4) ....... 354 Casagrande, Eduardo Castilho (6) ............................ 659 Castãnon, Maria Christina Marques Nogueira (5) .... 457 Castro, Leonaldson Santos (5) ................................. 530 Castro Júnior, Paulo Cezar de (3) ............................. 278 Castro, Rafael Bustamante (4) .................................. 391 Cavalcante, Diane Isabelle Magno (2) ........................163 Cavalcante Júnior, Erisvaldo Ferreira (3) .................... 222 Cavalcante, Francisco Pimentel (4)............................ 391 Cavalcanti, Luciana Marins (1) .................................. 072 Cavalcanti, Tereza (4) ............................................... 367 Cavalheiro, José Antônio Crespo (2) ..........................179 Cavasana, Gabriel Flamarim (1) ................................ 004 Cavazzola, Leandro Totti (2) ..................................... 216 Cavazzola, Leandro Totti (5) .................................... 482 Cazzo, Everton (3).................................................... 252 Cecconello, Ivan (2).................................................. 208 Cenedezi, Juliana Merlin (2) ......................................147 Cericatto, Rodrigo (2)............................................... 179 Cervantes, Onivaldo (4) ............................................ 374 Cervantes, Onivaldo (4) ............................................ 403 Chagas, Carlos Alberto Araujo (6) ........................... 553 Chaim, Elinton Adami (3) ......................................... 252 Chaves, Ana Barbara de Jesus (2) ............................. 109 Cipriani, Raphael Flávio Fachini (5) ........................... 545 Ciriaco, Jovana Gobbi Marchesi (2) .......................... 140 Cisneiros, Lígia De Loiola (2)..................................... 147 Coelho, Luisa Jussara (5) ......................................... 482 Coelho, Rachel Carvalho (4) ..................................... 316 Coimbra, Felipe José Fernández (5) .......................... 530

D D’Almeida, Luis Alfredo Vieira (3) ............................. 302 Dalvi, Giulia Cerutti (2) ..............................................187 Damico, Francisco Max (6) ....................................... 603 Damin, Andrea Pires Souto (2) ..................................179 Damin, Daniel C. (6) ................................................ 567 Da-Silva, Vinicius Duval (2) ........................................131 De-Abreu, Guilherme Camargo Gonçalves (5) ..........511 De-Abreu, Márcia Fayad Marcondes (5) ................... 511 De-Aguilar-Nascimento, José Eduardo (6) ............... 633 De-Albuquerque, Erik (3).......................................... 270 De-Aquino, José Luís Braga (5) ................................ 511 De-Carvalho, Rita Barbosa (3)................................... 252 De-Marchi, Jacqueline Jéssica (3) .............................. 270 Denadai, Rafael (1)....................................................017 Denadai, Rafael (4)....................................................383 Denadai, Rodrigo (1) .................................................017 De-Oliveira Junior, Wilson Elias (5) ........................... 505 De-Oliveria, Mariana Santos (1) .................................027 De-Queiroz, Gustavo Barbosa (4) ............................. 328 De-Souza, Mardem Machado (3).............................. 270 677


Vol. 43, 2016

Índice dos Autores

De-Vargas, Paulo Roberto Merçon (2) .......................187 Dias, Bruno Garcia (2) ...............................................109 Diniz, André Luiz Lima (6) ........................................ 619 Diogo, Maria Angélica Kurpel (1) ..............................027 Dock-Nascimento, Diana Borges (6) ......................... 633 Domene, Carlos Eduardo (2) .....................................216 Dorgan Neto, Vicente (2) ..........................................194 Dos-Reis, Lucas Carvalho Santos (5) ......................... 465 Dos-Santos, Marcos Eduardo Lera (4) ....................... 413 Duarte, Alexandre Miranda (3) ..................................302 Duque, Ana Paula do Nascimento (5) ...................... 457 Duque, Danilo Schwab (2).........................................187

Rev. Col. Bras. Cir.

Freitas Júnior, Ruffo de (5) ....................................... 435 Furuya Júnior, Carlos Kiyoshi (4) ............................... 413

G Gabrielli, Mario Francisco Real (1)..............................033 Gabrielli, Marisa Aparecida Cabrini (1) ......................033 Galli, Fernando Soares (5) ........................................ 444 Galli, Rafael (2) .........................................................202 Galvão, Lucas Nascimento (5) .................................. 471 Garritano, Celia Regina Oliveira (5) .......................... 452 Gasparin, Fábio (6) .................................................. 603 Gemperli, Rolf (4)..................................................... 348 Gemperli, Rolf (6) .................................................... 574 Gerhardt, Eduardo Luis (5) ...................................... 491 Ghizoni, Enrico (4) ................................................... 383 Giordano, Vincenzo (4) ............................................ 328 Goke, Kiyoshi (6) ..................................................... 553 Gomes, Marcio Couto (2)..........................................109 Gomes, Tabatha Gonçalves Andrade Castelo Branco (1) ...009 Gonçalves, Manoel Afonso Guimarães (2) ................ 131 Gonçalves, Marcus Vinícius Capanema (3)................ 245 Gonçalves, Roberto (2) ............................................. 194 Gonzalez, Adriano Miziara (4) .................................. 360 Goulart, Ana Paula Szezepaniak (2) .......................... 131 Guedes, Tereza (5) ................................................... 428 Guidi, Marcelo Campos (2) .......................................154 Guimarães, José Ricardo (2) ..................................... 216 Gurgel, Marcus Vinicius Silva Araújo (3) ................... 257

F Fabiani, Isadora Moscardini (3) ..................................231 Farina Júnior, Jayme Adriano (1)................................081 Favaro, Murillo de Lima (6) ...................................... 560 Favorito, Luciano Alves (6) ....................................... 619 Feitosa, Thais Vieira Nogueira (4).............................. 391 Felici, Eduardo Medina (6) ....................................... 619 Fenili, Romero (3) ..................................................... 284 Fernandes, Júlio Wilson (6) ....................................... 659 Fernandes, Michael Pereira (3)...................................222 Fernandes, Michael Pereira (3)...................................245 Ferreira, Elenn Soares (4) .......................................... 403 Ferreira, Fábio Oliveira (5) ........................................ 530 Ferreira, Lydia Masako (2) .........................................116 Fialho, Silvia Ligorio (6) ........................................... 603 Figueiredo, Marleny Novaes (2) .................................208 Fiorelli, Rossano Kepler Alvim (2) ...............................125 Fiorelli, Rossano Kepler Alvim (4) .............................. 323 Fiorelli, Rossano Kepler Alvim (4) .............................. 354 Fiorelli, Rossano Kepler Alvim (5) ..............................452 Flesch, Aline Taborda (6) ......................................... 567 Flumignan, Carolina Dutra Queiroz (3) ......................293 Flumignan, Ronald Luiz Gomes (3) ............................293 Fonteles, Mauro José Pantoja (5) ............................. 471 Fortes, Rafael (3) .......................................................222 Fraga, Larissa Carvalho (2).........................................140 Franco, Matheus Cavalcante (4) ............................... 413 Frasson, Patrícia Henriques Lyra (2)............................187 Freitas, Fernando Ramos de (6) ................................ 574 Freitas, Nilceana Maya Aires (5) ................................ 435

H Hamada, Karin Guterres Lohmann (3) ...................... 278 Hueb, Alexandre Ciappina (6) .................................. 655

I Iamarino, Ana Paula Marconi Iamarino (6) ............... 560 Igami, Thais Zamudio (6) ......................................... 603 Iglesias, Antonio Carlos (1) ....................................... 054 Iglesias, Antonio Carlos Ribeiro Garrido (3)............... 238 Ioshimoto, Gabriela Lourençon (6) .......................... 603 678


Vol. 43, 2016

Índice dos Autores

Rev. Col. Bras.679 Cir.

Machado, Carla Jorge (3) ......................................... 245 Madalon, Sammy Zogheib (2) ...................................187 Madureira Filho, Delta (3)......................................... 302 Madureira, Fábio Athayde Veloso (3)........................ 302 Madureira, Fernando Athayde Veloso (3) ................. 302 Malheiros, Carlos Alberto (1) ................................... 041 Marchesi, Doglas Gobbi (2) .......................................140 Marcon, Sônia Silva (2)..............................................171 Mariúba, Jamil Victor Oliveira (3) .............................. 308 Marques, Rozemeire Garcia (5) ................................ 505 Marques, Ruy Garcia (5) .......................................... 498 Marsillac, Alexandre Elmães de (2) ............................125 Martins, Edesio (5) ................................................... 435 Martins, Marcus Vinicius Dantas de Campos (4) ....... 314 Massenburg, Benjamin B. (2).....................................202 Mathias, Ligia Andrade Silva Telles (1) ......................041 Mattos, Thiara (6) ................................................... 626 Matsui, Christiano (1) ...............................................041 Maya, Maria Cristina Araújo (3).................................263 Mazuca, Luiz Guilherme de Moraes Prado (4)........... 348 Medeiros, Aldo da Cunha (5) .................................. 476 Meira, Marconi Roberto (1) .......................................107 Meira, Mateus Duarte (1) ..........................................107 Melo, Giulianno Molina (4) ...................................... 374 Melo, Giulianno Molina (4) ...................................... 403 Melo, Márcia Portela (2) ............................................179 Melo, Valdinaldo Aragão de (2).................................109 Mendes, Katia Bezerra Veloso (3) ..............................270 Mendes, Rogério Rafael da Silva (6) ......................... 574 Menon, Douglas Neumar (1) .....................................054 Miglio, Clarice Guimarães (6) .................................. 649 Miguel, Gustavo Peixoto Soares (2) ...........................140 Milcheski, Dimas André (4)....................................... 348 Milcheski, Dimas André (6) ...................................... 574 Moneiro Júnior, Araldo Ayres (6) ............................. 574 Monteiro, Andrew Moraes (5) ................................. 471 Monteiro Junior, Araldo Ayres (4)............................. 348 Monteiro, Mariane (2) ...............................................208 Morard, Maria Ribeiro (4) ......................................... 428 Morard, Maria Ribeiro Santos (3).............................. 323 Morard, Maria Ribeiro Santos (4).............................. 354 Moreira, Annie Seixas (2) ..........................................263 Moreira, Luis Fernando (5) ....................................... 482 Moreira, Marília Carvalho (5) ................................... 476 Moura, Flávia Helena Barbosa (6) ............................ 626

J Jory, Maurício (1) ..................................................... 046 Jozala, Débora Rodrigues (5) ................................... 505 Júdice, Luiz Felippe (4) ............................................. 354 Júdice, Ângelo (4) .................................................... 354 Juliano, Yara (6) ...................................................... 560

K Kallas, Elias (6) ......................................................... 655 Kim, Daniel Dongiou (1) ........................................... 041

L Labronici, Pedro José (4) .......................................... 328 Lameu, Edson Braga (5) ........................................... 482 Laporte, Gustavo Andreazza (5) ............................... 530 Leal, Ricardo Ary (5) ................................................ 465 Leite, Túlio Fabiano de Oliveira (6) ........................... 553 Liber, Andre Mauricio (6) ........................................ 603 Lima, Lana de Lourdes Aguiar (1) ............................ 094 Lima, Marcos Venício Alves (3) ................................ 257 Lima, Marcos Venício Alves (4) ................................ 391 Lima, Renan Victor Kümpel Schmidt (1).................... 081 Lima, Salvador Vilar Correia (1) ................................ 072 Linhares, André de Castro (1) ................................... 027 Lins, Esdras Marques (1) ........................................... 072 Lira Júnior, José Claudio (4) ..................................... 328 Lopes Filho, Gaspar de Jesus (4) ............................... 360 Lopes, Ademar (5) ................................................... 530 Loureiro, Janina Ferreira (5) ..................................... 530 Lourenção, Pedro Luiz Toledo de Arruda (5) ............. 505

M Macedo, Jefferson Lessa Soares (1) ...........................009 Macedo, Jefferson Lessa Soares de (5) ..................... 444 Machado, Carla Jorge (2) ..........................................147 Machado, Carla Jorge (3) ......................................... 222 679


Vol. 43, 2016

Índice dos Autores

Moura Júnior, Leonel Adelino (1) ..............................102 Moura, Regina (3) .................................................... 308 Muramoto, Giovana (1).............................................102

Rev. Col. Bras. Cir.

Parreira, José Gustavo (6) ......................................... 626 Pasetto, Camila Vitola (4) ......................................... 367 Pastore Neto, Mario (3) ............................................ 222 Pastore-Neto, Mario (3) ............................................ 245 Paulo, Francisco Lopes (3) ........................................ 278 Paurosi, Natalha Bristot (1) ....................................... 054 Pedretti, Stephanie Luzia da Costa (5) ..................... 457 Pelluchi, Julia Nunes (4) ............................................ 340 Pereira, Fernando Henrique (5) ................................ 457 Pereira Filho, Valfrido Antonio (1)............................. 033 Perlingeiro, Jacqueline Arantes G. (2) ....................... 194 Perlingeiro, Jacqueline Arantes G. (6) ....................... 626 Pessoa, Thyago Cezar Prado (5) ............................... 471 Petroianu, Andy (4) .................................................. 397 Petruzziello, Andrea (5) ........................................... 530

N Nahas, Sérgio Carlos (2) ............................................208 Nascimento, José Eduardo de Aguilar (3)...................270 Nascimento, Nanci (4) .............................................. 316 Naufel Júnior, Carlos Roberto (1)...............................027 Navarro, Túlio Pinho (2).............................................147 Navarro, Túlio Pinho (3).............................................293 Neves, Mario Fritsch Toros (5) .................................. 498 Neves, Murilo Catafesta (4) ...................................... 374 Novellino, Pietro (2)...................................................125 Novo, Fernando da Costa Ferreira (5) ..................... 521 Novo, Neil Ferreira (6) .............................................. 560 Nubila, Francesco di (5) ............................................452 Nunes, Rodrigo Disconzi (5) ..................................... 435 Nunes, Tarcizo Afonso (2) .........................................187 Nunes, Tarcizo Afonso (5)....................................... 457

Phillips, Henrique Neubarth (2) ................................. 125 Pimenta, Rafael Elias Farres (3) ................................. 308 Pinheiro, Luiz Gonzaga Porto (2) .............................. 163 Pinheiro, Luiz Gonzaga Porto (6) .............................. 612 Pinho, André Silveira (1) ........................................... 017 Oliveira, Marco Aurélio Pinho (6) .............................. 649 Pinho, Mauro (5) ...................................................... 426 Pinto, Bruno Benedetti (5) ....................................... 498 Pinto, Carlos Eduardo (5) ......................................... 428 Pinto, Estanrley Barcelos (2)...................................... 187 Pinto, Flávia Cristina Morone (1)............................... 072 Pires, Robinson Esteves Santos (4) ............................ 328 Pitombo, Marcos Bettini (3) ...................................... 278 Piveta, Ana Cláudia Gabrielli (1) ............................... 033 Portari Filho, Pedro (5).............................................. 428 Portari Filho, Pedro Eder (6) ...................................... 633 Portocarrero, Marcelo Lima (4) ................................. 348 Poziomyck, Aline Kirjner (5) ..................................... 482 Procópio, Ricardo Jayme (2) ..................................... 147

O Oliveira, André Lacerda (2) ........................................125 Oliveira, Ayane Layne De Sousa (2)............................163 Oliveira, Ayane Layne de Sousa (6) ........................... 612 Oliveira, Bruno Masato Kitagawa de (2) ....................163 Oliveira, Cibele Vasconcelos (4) ................................ 391 Oliveira, Cláudia Nunes (5) ...................................... 476 Oliveira, Flávio Malcher Martins de (2) .......................216 Oliveira, Flávio Malcher Martins de (3) .......................238 Oliveira, Glícia Maria de (1) .......................................072 Oliveira, José Carlos (5) ............................................ 435 Oliveira, Marina Reis (1) ............................................033 Ortolan, Erika Veruska Paiva (5) ............................... 505 Oti, André Takashi (5) ............................................. 471

Q Quadros, Cláudio de Almeida (5) ............................. 530 Queiroz, Dênis Silva (5) ............................................ 505 Queiroz, Murilo Neves de (1) .....................................009 Quijano, Yolanda (1) .................................................001

P Padron, Lílian (1) ..................................................... 094 Paes, Roger Pletsch (4) ............................................. 328 Paiva, Aline Lariessy (1) ............................................ 046 Parreira, José Gustavo (4) ......................................... 340

R Radovanovic, Cremilde Aparecida Trindade (2) ......... 171 680


Vol. 43, 2016

Índice dos Autores

Ramos, José Reinan (3)............................................. 302 Ramos, Rodrigo Felippe (5) ...................................... 465 Raposo-Amaral, Cassio Eduardo (1).......................... 017 Raposo-Amaral, Cassio Eduardo (2).......................... 154 Raposo-Amaral, Cassio Eduardo (4).......................... 383 Raposo-Amaral, Cesar Augusto (2)........................... 154 Raposo-Amaral, César Augusto (4)........................... 383 Rasslan, Roberto (5) ................................................ 521 Rasslan, Samir (5) .................................................... 521 Rêgo, Anderson da Silva (2) ..................................... 171 Reis, Guilherme Victor Oliveira Pimenta (3) ............... 245 Rena, Cícero de Lima (5) ......................................... 457 Resende, Vivian (3)................................................... 245 Resende Júnior, José Anacleto Dutra (6) ................... 619 Resende Júnior, José Anacleto Dutra (6) .................. 649 Rezende Filho, Jorge (1) ........................................... 094 Rezende, Ricardo Barros Martins (5) ........................ 444 Ribas Filho, Jurandir Marcondes (4) .......................... 367 Ribeiro Júnior, Marcelo Augusto Fontenelle (6) ....... 560 Rivaben, Jorge Henrique (2) ..................................... 194 Roberto, Wellington Matheus (4) ............................. 383 Rocha, Camylla Rodrigues de Oliveira (5) ................. 471 Rocha, Sérgio Luiz (3)............................................... 231 Roll, Sérgio (2) ......................................................... 216 Romero, Luiz (4)....................................................... 360 Rondini, Giovanna Zucchini (4) ................................. 340 Rondini, Giovanna Zucchini (6) ................................. 626 Rosa, Otto Mauro (6) .............................................. 560 Rosa, Simone Corrêa (1)........................................... 009 Rosa, Simone Corrêa (5) .......................................... 444 Ruiz, Gabriela Zamunaro Lopes (3) ........................... 222 Ruiz, Renzo Feitosa (4) ............................................. 413

Rev. Col. Bras.681 Cir.

Salzedas Netto, Alcides Augusto (4) ......................... 360 Samartine Júnior, Hugo (1)........................................017 Santo, Kleber Simões do Espirito (4) ......................... 374 Santos, Cassio Cortez (5) ......................................... 530 Santos, Clendes Pereira dos (1) .................................004 Santos, Daniela Magalhães Moreira dos (6) ............ 582 Santos, Fernanda dos (1) ...........................................004 Santos, Marcelo Protásio dos (2) ...............................109 Santos, Miguel Arcanjo (1) ........................................107 Santos, Mônica Loureiro (1) ......................................054 Santos Filho, Paulo Vicente dos (2) ............................109 Sarmento, Bruno José Queiroz (5) ........................... 530 Scapini, João Guilherme Seifert (4) ........................... 367 Schlinz, Júlia Resende (3)...........................................278 Scolari, Sandro (2) .....................................................171 Selleti, Anyelle Almada (3).........................................270 Serra-Guimarães, Fernando (5) ................................ 498 Silva, André Maciel da (6) ........................................ 549 Silva, João Miguel (1) ................................................046 Silva, Júlio Guilherme (6) ......................................... 553 Silva, Mariana Thalyta Bertolin (5) ............................ 545 Silva, Mauro Prado da (1) ..........................................041 Silva, Rafael Denadai Pigozzi da (2) ...........................154 Silva Sobrinho, Sandoval Lage da (4) ........................ 323 Sinnecker, João Paulo (5) ..........................................498 Spencer Netto, Fernando Antônio Campelo (5) ....... 545 Soares, Leonardo Ribeiro (5)..................................... 435 Soares, Marllus Braga (3)...........................................278 Sobrado, Lucas (2) ....................................................202 Sobreira, Marcone Lima (3) .......................................308 Soldá, Silvia Cristine (4) ............................................ 340 Soldá, Silvia Cristine (6) ............................................ 626 Soldan, Mônica (2) ....................................................109 Souza, Paula Demetrio (4) ........................................ 374 Souza, Ricardo José (6)............................................. 649 Souza, Tomas Accioly (6).......................................... 619 Stumpf, Camile Cesa (2) ...........................................179 Suleiman, Nader Nazir (4)......................................... 416 Sulzbach, Jaqueline Suelen (5) ................................. 465 Sun, Sue Yazaki (1) ...................................................094

S Sá, Gustavo Pilotto Domingues (4) ........................... 360 Saad Jr, Roberto (2)...................................................194 Sabino, Flávio Duarte (5) .......................................... 428 Sales, Felipe de Castro Dantas (3) ..............................257 Salmen, Fued Samir (1) .............................................033 Salomão, Alberto Bicudo (3)......................................270 Salomão, Alberto Bicudo (3)..................................... 633 Salomé, Geraldo Magela (2) ......................................116

T Tanaka, Giuliana Olivi (4) ......................................... 340 681


Vol. 43, 2016

Índice dos Autores

Teixeira, Beatriz Esteves Borgeth (5) ......................... 465 Teixeira, Jaísa Santana (6) ....................................... 582 Teixeira, Letícia (1) ................................................... 054 Tejada, Dario Fernandes Perdomo (4) ....................... 360 Thomaz, Petronio Generoso (1) ................................ 102 Tonial, Stael T. (6) ................................................... 567

Rev. Col. Bras. Cir.

Vieira, Guilherme Bruno Fontes (3) ........................... 257 Vieira, Joaquim Edson (1) ........................................ 041 Volkweis, Maurício Roth (5) ..................................... 491 Volpe, Paula (2)........................................................ 216

Y Yasojima, Edson Yuzur (5) ....................................... 471 Yoshida, Winston Bonetti (3).................................... 308 Young, Lucy Hwa-Yue (6) ....................................... 603

U Utiyama, Edivaldo Massazo (1) ................................. 012 Utiyama, Edivaldo Massazo (5) ............................... 521

W Wagner, João Carlos Birnfeld (5) ............................. 491 Waitzberg, Dan Linetzky (6) .................................... 633 Weston, Antonio Carlos (5) ..................................... 482 Willis, Mariana (2) .................................................... 109

V Vaena, Michel Luciano Holger Toledano (5) ..............498 Valente-da-Silva, Henyse Gomes (3) ......................... 263 Varela, José Luís Souza (3)........................................ 302 Vasques, Paulo Henrique Diógenes (2) ..................... 163 Vaz, Otávio Pires (3) ................................................. 302 Veiga, José Carlos (1) ............................................... 046 Ventura, Dora Fix (6) ............................................... 603 Veronese, Gabriela (1).............................................. 027 Viana Júnior, Antônio Brazil (6) ............................... 612 Vicentine, Fernando Pompeu Piza (4) ....................... 360 Victer, Felipe Carvalho (3) ........................................ 220

Z Zamboni, Rodrigo Andrighetti (5) ............................ 491 Zanini, Lucas Adalberto Geraldi (6) ......................... 596 Zaninetti, Guilherme (6) .......................................... 574 Zorron, Ricardo Paiva A. Scheiba (2) ..........................125 Zucatto, Fernando Schuh Ângela Erguy (2) ............... 179 Zulin, Aline (2) ......................................................... 171

682


INSTRUÇÕES AOS AUTORES ESCOPO E POLÍTICA A Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, órgão oficial do CBC, é publicada bimestralmente em um único volume anual, e se propõe à divulgação de artigos de todas as especialidades cirúrgicas, que contribuam para o seu ensino, desenvolvimento e integração nacional. Os artigos publicados na Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões seguem os requisitos uniformes recomendados pelo Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas (www.icmje.org), e são submetidos à avaliação por pares (peer review) em caráter duplo-cego. A Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões apoia as políticas para registro de ensaios clínicos da Organização Mundial da Saúde (OMS) e do International Committee of Medical Journal Editor (ICMJE), reconhecendo a importância dessas iniciativas para o registro e divulgação internacional de informações sobre estudos clínicos, em acesso aberto. Sendo assim, somente serão aceitos para publicação os artigos de pesquisas clínicas que tenham recebido um número de identificação em um dos registros de ensaios clínicos validados pelos critérios estabelecidos pela OMS e ICMJE. O número de identificação deverá ser registrado ao final do resumo. Entre três e cinco membros do Conselho Editorial, anônimos para os autores, recebem os textos, também de forma anônima, e decidem por sua publicação. No caso de ocorrência de conflito de pareceres, o Diretor de Publicações avalia a necessidade de um novo parecer. Artigos recusados são devolvidos aos autores. Somente serão submetidos à avaliação os trabalhos que estiverem dentro das normas para publicação na Revista. Os artigos aprovados poderão sofrer alterações de ordem editorial, desde que não alterem o mérito do trabalho. INFORMAÇÕES GERAIS A Revista do CBC avalia artigos para publicação em português (autores brasileiros) e inglês (autores estrangeiros) que sigam as Normas para Manuscritos Submetidos às Revistas Biomédicas, elaborados e publicadas pelo International Committe of Medical Journal Editors (ICMJE www.icmje.org), traduzido como Conselho Internacional de Editores de Revistas Médicas [CIERM Rev Col Bras Cir. 2008;35(6):425-41, ou de artigo no site da Revista do CBC (www.revistadocbc.org.br)] com as seguintes características: • Editorial: É o artigo inicial de um periódico, geralmente a respeito de assunto atual, solicitado pelo Editor, a autor de reconhecida capacidade técnica e científica. • Artigo Original: É o relato completo de investigação clínica ou experimental com resultados positivos ou negativos. Deve ser constituído de Resumo, Introdução, Método, Resultados, Discussão, Abstract e Referências, limitadas ao máximo de 35 procurando incluir sempre que possível artigos de autores nacionais e periódicos nacionais. O título deve ser redigido em português e inglês. Deve conter o máximo de informações, o mínimo de palavras e não deve conter abreviatura. Deve ser acompanhado do(s) nome(s) completo(s) do(s) autor(es) seguido do(s) nome(s) da(s) instituição(ões) onde o trabalho foi realizado. Se for multicêntrico, informar em números arábicos a procedência de cada um dos autores em relação às instituições referidas. Os autores deverão enviar junto ao seu nome somente um título e aquele que melhor represente sua atividade acadêmica. O Resumo deve ter no máximo 250 palavras e estruturado da seguinte maneira: objetivo, método, resultados, conclusões e descritores na forma referida pelo DeCS (http://decs.bvs.br). Podem ser citados até cinco descritores. O Abstract também deve conter até 250 palavras e ser estruturado da seguinte maneira: objective, methods, results, conclusion e keywords (http://decs.bvs.br). • Artigo de revisão: O Conselho Editorial incentiva a publicação de matéria de grande interesse para as especialidades cirúrgicas contendo análise sintética e crítica relevante e não meramente uma descrição cronológica da literatura. Deve ter uma introdução com descrição dos motivos que levaram à redação do artigo, os critérios de busca, seguido de texto ordenado em títulos e subtítulos de acordo com complexidade do assunto, resumo e abstract não estruturados. Quando couber, ao final poderão existir conclusões, opiniões dos autores sumarizando o referido no texto da revisão. • Cartas ao Editor: Comentários científicos ou controvérsias com relação aos artigos publicados na Revista do CBC. Em geral tais cartas são enviadas ao autor principal do artigo em pauta para resposta e ambas as cartas são publicadas no mesmo número da Revista, não sendo permitida réplica. • Communicação Científica: Conteúdo que aborde a forma da apresentação da comunicação científica, investigando os problemas existentes e propondo soluções. Por suas características, essa Seção poderá ser multiprofissional e multidisciplinar, recebendo contribuições de médicos, cirurgiões e não-cirurgiões e de outros profissionais das mais variadas áreas. Deverá constar de Resumo e Abstract não estruturados, Descritores e Keywords e texto livre. • Nota Técnica: Informação sobre determinada operação ou procedimento de importância na prática cirúrgica. O original não deve ultrapassar seis páginas incluídas as fotos e referências se necessário. Deverá constar de Resumo e Abstract não estruturados, Descritores e Keywords e texto livre. • Ensino: Conteúdo que aborde o ensino da cirurgia na graduação e na pós-graduação com formato livre. Resumo e abstract não estruturados. • Bioética na Cirurgia: Discussão dos aspectos bioéticos na cirurgia. O conteúdo deverá abordar os dilemas bioéticos existentes no desempenho da atividade cirúrgica. Formato livre. Resumo e abstract não estruturados. • Relatos de Casos: Poderão ser submetidos para avaliação e os relatos aprovados serão publicados, prioritariamente, na Revista de Relatos de Casos Cirúrgicos do CBC, que pode ser acessada através da página do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (www.cbc.org.br) ou diretamente em www.relatosdocbc.org.br.

SUBMISSÃO DE ARTIGOS O envio de artigos para a Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões só poderá ser feito através da plataforma online para submissão de artigos científicos que pode ser acessada através da página do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (www.cbc.org.br) ou diretamente em www.rcbc.gnpapers.com.br. FORMA E ESTILO • Texto: Os manuscritos submetidos à avaliação pela Revista do CBC devem ser inéditos e não devem estar sendo avaliados, integralmente ou em parte, por outro periódico científico. As imagens deverão ser encaminhadas separadas do texto, e de acordo com as instruções constantes na plataforma para submissão online. Os artigos devem ser concisos, não devendo ultrapassar 2500 palavras. As abreviaturas devem ser em menor número possível, limitadas aos termos mencionados repetitivamente, desde que não dificultem o entendimento do texto, e devem ser definidas a partir da sua primeira utilização. • Referências: Devem ser predominantemente de trabalhos publicados nos cinco últimos anos, não se esquecendo de incluir autores e revistas nacionais. Devem se restringir aos autores e trabalhos referidos no texto, em ordem de citação, numeradas consecutivamente e apresentadas conforme as normas de Vancouver (Normas para Manuscritos Submetidos às Revistas Biomédicas - ICMJE www.icmje.org - CIERM Rev Col Bras Cir. 2008;35(6):425-41 - www.revistadocbc.org.br). Não serão aceitas como referências anais de congressos e comunicações pessoais. Citações de livros e teses devem ser desestimuladas. Os autores do artigo são responsáveis pela veracidade das referências. • Agradecimentos: Devem ser feitos às pessoas que contribuíram de forma importante para a sua realização. TABELAS (máximo de 6) Devem ser numeradas com algarismos arábicos, encabeçadas por suas legendas com uma ou duas sentenças, explicações dos símbolos no rodapé. Cite as tabelas no texto em ordem numérica incluindo apenas dados necessários à compreensão de pontos importantes do texto. Os dados apresentados não devem ser repetidos em gráficos. A montagem das tabelas deve seguir as normas supracitadas de Vancouver. As tabelas devem ser digitadas no corpo do texto, e nunca enviadas como figuras. FIGURAS (máximo de 6) São consideradas figuras todos as fotografias, gráficos, quadros e desenhos. Todas as figuras devem ser referidas no texto, numeradas consecutivamente por algarismos arábicos e devem ser acompanhadas de legendas descritivas. Imagens histológicas devem conter nas legendas a técnica histológica utilizada e o grau de magnificação. Todas as figuras devem ser enviadas separadamente, ao final do manuscrito. CONDIÇÕES OBRIGATÓRIAS (LEIA COM ATENÇÃO) Fica expresso, com a remessa eletrônica, que o(s) autor(es) concorda(m) com as seguintes premissas: 1) que no artigo não há conflito de interesses, cumprindo o que diz a Resolução do CFM nº.1595/2000 que impede a publicação de trabalhos e matérias com fins promocionais de produtos e/ou equipamentos médicos; 2) que a fonte financiadora, se houver, será citada; 3) que o trabalho foi submetido à apreciação e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição (CEP), colocando no texto o número com que foi aprovado; 4) que todos os autores autorizam que o artigo sofra alterações no texto enviado, caso necessário, para que seja padronizado no formato linguístico da Revista do CBC, com correção de redundâncias, retirada de tabelas e/ou figuras que forem consideradas desnecessárias, desde que estas mudanças não alterem o sentido do texto. Caso haja discordâncias dos autores quanto a estas premissas, deverão eles escrever carta deixando explícito o ponto em que discordam cabendo ao Editor analisar se o artigo pode ser encaminhado para publicação ou devolvido aos autores. 5) que todos os autores são detentores, de forma irrestrita, dos direitos autorais do seu trabalho publicado. 6) que em caso de conflito de interesses, estes serão citados no texto da seguinte forma: “O(s) autor(es) (nominá-los) recebeu(ram) suporte financeiro da empresa privada (mencionar o nome) para a realização deste estudo”. Quando houver fonte financiadora de fomento à pesquisa ela também deverá ser citada. 7) que a responsabilidade por conceitos ou asserções emitidos em trabalhos e anúncios publicados na Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões cabe inteiramente ao(s) autor(es) e aos anunciantes. 8) que não serão aceitos trabalhos já publicados ou simultaneamente enviados para avaliação em outros periódicos. 9) que cada artigo aprovado terá um custo de R$ 1000,00 (mil reais) para os autores. Caso o autor principal seja membro do CBC, haverá um desconto de 50% na cobrança do artigo. Relatos de Casos, aprovados para publicação na Revista de Relatos de Casos Cirúrgicos do CBC, estão isentos de cobrança. CONTATO: Rua Visconde de Silva, 52 - 3° andar Botafogo - 22271-090 Rio de Janeiro - RJ - Brasil Tel.: (21) 2138-0659 Fax: (21) 2286 2595 Endereço para envio dos manuscritos: E-mail: revistacbc@cbc.org.br


SOBRE A REVISTA Informações básicas Objetivos: Divulgar trabalhos científicos da área cirúrgica da medicina que contribuam para o seu ensino e desenvolvimento. Histórico: A publicação e divulgação das atividades científicas dos seus membros é um dos objetivos das Sociedades Médicas. O Colégio Brasileiro de Cirurgiões, fundado em 1929, já em seu primeiro estatuto previa a edição do “Boletim do Colégio Brasileiro de Cirurgiões” como seu órgão oficial, cujo número inicial foi publicado em janeiro de 1930. Em 1967 o Diretório Nacional do CBC mudou o nome do periódico para “Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões”. A partir de 1974 a Revista do CBC passou a ser editada bimestralmente, de forma regular, até os dias de hoje. A abreviatura de seu título é Rev Col Bras Cir, que deve ser usada em bibliografias, notas de rodapé e em referências e legendas bibliográficas.

Creative Commons A Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões está licenciada com uma Licença Creative Commons Atribuição-Não Comercial 4.0 Internacional. Esta licença permite a outros remixar, adaptar e criar a partir do seu trabalho, para fins não comerciais. Embora os novos trabalhos tenham de lhe atribuir o devido crédito e não possam ser usados para fins comerciais, os usuários não têm de licenciar esses trabalhos derivados sob os mesmos termos.

Política de acesso livre Esta revista oferece acesso livre e imediato ao seu conteúdo, seguindo o princípio de que disponibilizar gratuitamente o conhecimento científico ao público proporciona maior democratização mundial do conhecimento.

Sobre APC (Article Processing Charges) Tendo em vista os altos custos para publicação, a partir da Revista 1/2017, cada artigo aprovado passou a ter um custo de R$ 1000,00 (mil reais) para os autores. Artigos em que o autor principal é membro do CBC terão desconto de 50% da taxa de publicação.

Política Anti-Plágio TA Revista do CBC utiliza o programa iThenticate para identificação de plágio nos artigos submetidos para publicação.

Fontes de indexação • Latindex • LILACS • Scopus • DOAJ • Free Medical Journals • MEDLINE/PUBMED • SciELO

Propriedade intelectual Todo o conteúdo do periódico, exceto onde está identificado, está licenciado sob uma Licença Creative Commons do tipo atribuição CC-BY.

Patrocinadores A Revista do Colégio de Cirurgiões é patrocinada pelo CBC através de: • Anuidade de seus membros associados • Verba de anunciantes. • Taxa para publicação de artigos


6 8

Setembro/Outubro

Rcbc v44n6 pt online red  
Rcbc v44n6 pt online red