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Órgão Oficial do Colégio Brasileiro de Cirurgiões EDITOR

EDITORES ASSOCIADOS

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Felipe Carvalho Victer TCBC-RJ - Professor da Universidade do Estado do Rio de Janeiro- Rio de Janeiro – RJ, Brasil

BIBLIOTECÁRIA Lenita Penido Xavier

ASSISTENTE DE REDAÇÃO

Rodrigo Martinez

David S. Ferreira Júnior

TCBC-RJ - Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro- UFRJ - Rio de Janeiro - RJ - Brasil

PROJETO GRÁFICO HG Design Digital Ltda.

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ORLANDO MARQUES VIEIRA, ECBC-RJ - Universidade Federal do Rio de Janeiro-RJ ROBERTO SAAD JR., TCBC-SP - Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo-SP SAMIR RASSLAN, ECBC-SP - Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo-SP SAUL GOLDENBERG, ECBC-SP - Universidade Federal de São Paulo- Escola Paulista de Medicina - SP

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Artigo Original

Preservação de implante esplênico autógeno após conservação em solução de Ringer-lactato Splenic implant preservation after conservation in lactated Ringer´s solution ARGOS SOARES VIDIGAL3.

DE

MATOS FILHO, TCBC-MG1; ANDY PETROIANU, ECBC-MG1; VALBERT NASCIMENTO CARDOSO2; PAULA VIEIRA TEIXEIRA

R E S U M O Objetivo: avaliar morfologia e função de tecido esplênico autógeno, implantado no omento maior, 24 horas após conservação em solução de Ringer-lactato. MÊtodos: foram estudados 35 ratos machos, distribuídos em sete grupos (n=5): Grupo 1: sem esplenectomia; Grupo 2: esplenectomia total sem implante; Grupo 3: esplenectomia total e implante autógeno imediato; Grupo 4: esplenectomia total, preservação do baço em Ringer-lactato à temperatura ambiente, em seguida, fatiado e implantado; Grupo 5: esplenectomia total, baço fatiado e preservado em Ringer-lactato à temperatura ambiente antes de ser implantado; Grupo 6: esplenectomia total com preservação do baço em Ringer-lactato a 4°C e, em seguida, fatiado e implantado; Grupo 7: esplenectomia total e baço fatiado, para preservação em Ringer-lactato a 4°C antes de ser implantado. Após 90 dias, realizaram-se estudos cintilogråficos com estanho coloidalTc99m (fígado, pulmão, baço ou implante e coågulo), hematológicos (eritrograma, leucometria, plaquetas), bioquímicos (eletroforese de proteínas) e anatomopatológicos. Resultados: ocorreu regeneração dos implantes esplênicos autógenos nos animais dos grupos com preservação do baço a 4ºC. A captação de estanho coloidal foi superior nos grupos 1, 3, 6 e 7 em relação aos demais. Não houve diferença nos valores hematimÊtricos nos sete grupos. A eletroforese de proteínas mostrou diminuição da fração gama no grupo de animais esplenectomizados em relação aos grupos operados. Conclusão: o tecido esplênico conservado em solução de Ringer-lactato à temperatura de 4ºC mantÊm sua estrutura morfológica e permite a recuperação funcional após ser implantado sobre o omento maior. Descritores: Baço. Implantes Experimentais. Redução do Dano. Preservação de Órgãos.

INTRODUĂ‡ĂƒO

A

cirurgia de controle de danos consiste na interrupção imediata da hemorragia e da contaminação devido a um trauma grave, seguida de fechamento temporårio da cavidade corpórea e estabilização geral do paciente. Após 24 a 72 horas, realiza-se nova operação, para reparar os danos sofridos1-5. A esplenectomia total tem sido utilizada como tratamento de lesþes esplênicas graves nessa situação. Apesar de salvar a vida do paciente, esse procedimento resulta em complicaçþes relacionadas ao estado asplênico. Para evitar essa adversidade, a remoção total do baço vem sendo substituída por tratamentos conservadores como a esplenectomia parcial ou subtotal e os implantes autógenos6-10. O baço Ê responsåvel por 30% da função do sistema mononuclear fagocitårio11 e participa da síntese de fatores do complemento, de imunoglobulinas e de outras opsoninas. Ele retira da circulação eritrócitos alterados, partículas anômalas e micro-organismos circulantes11-13.

Os primeiros implantes esplênicos autógenos são atribuídos a Griffini e Tizzioni, em 1883, que os realizaram em cães. No homem, em cirurgia para tratar trauma esplênico, começou a ser utilizado em 1896. Petroianu14,15, a partir de 1985, passou a realizar implantes esplênicos autógenos no omento maior em pacientes com diversas afecçþes, como hipertensão porta, hepatoesplenomegalia mieloide, doença de Gaucher, leucemia, dor esplênica intensa e trauma15-18. Os resultados desse procedimento comprovaram a eficåcia dos implantes em preservar as funçþes do baço. O objetivo deste trabalho foi avaliar, em modelo experimental, a preservação morfológica e funcional do tecido esplênico autógeno implantado no dia seguinte à retirada do baço, após sua conservação em solução de Ringer-lactato.

MÉTODOS Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Experimentação Animal da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), protocolo 265/2008.

1 - Faculdade de Medicina da UFMG, Departamento de Cirurgia, Belo Horizonte, MG, Brasil. 2 - Faculdade de FarmĂĄcia da UFMG, Departamento de AnĂĄlises ClĂ­nicas e ToxicolĂłgicas (LaboratĂłrio de RadioisĂłtopos), Belo Horizonte, MG, Brasil. 3 - Faculdade de Medicina da UFMG, Departamento de Anatomia PatolĂłgica, Belo Horizonte, MG, Brasil. Rev Col Bras Cir. 2018; 45(1):e1346


Matos Filho Preservação de implante esplênico autógeno após conservação em solução de Ringer-lactato

2

Trinta

e

cinco

ratos

(Rattus

norvegicus

Decorrido o período de acompanhamento de

albinus) machos, da linhagem Holtzman, adultos, foram

90 dias, após anestesia, foi injetado 1,0ml de solução de

distribuídos aleatoriamente em sete grupos (n=5): Grupo 1- sem esplenectomia; Grupo 2- esplenectomia total; Grupo 3- esplenectomia total e implante de tecido esplênico autógeno no omento maior, imediatamente após à retirada do baço; Grupo 4- esplenectomia total, com preservação de todo o baço em solução de Ringerlactato à temperatura ambiente durante 24 horas. Em seguida o baço foi fatiado e implantado sobre o omento maior; Grupo 5- esplenectomia total, e secção do baço em fatias preservadas em solução de Ringer-lactato à temperatura ambiente por 24 horas, em seguida as fatias esplênicas foram implantadas no omento maior; Grupo 6- esplenectomia total, com preservação de todo o baço em solução de Ringer-lactato à temperatura de 4°C por 24 horas, em seguida o baço foi fatiado e implantado sobre o omento maior; Grupo 7- esplenectomia total, e secção do baço em fatias preservadas em solução de Ringer-lactato à temperatura de 4°C por 24 horas, em seguida as fatias esplênicas foram implantadas sobre o omento maior. Os ratos foram agrupados em gaiolas, uma para cada grupo, e receberam ração comum para ratos e água ad libitum. Nenhum procedimento foi realizado no Grupo 1. Nos grupos 2 a 7, após anestesia com associação de cloridrato de quetamina (50mg/kg) e cloridrato de xilazina (5mg/kg), por via intramuscular, procedeuse à esplenectomia total por meio de laparotomia

estanho coloidal marcado com 99mTc (110MBq/3mCi) na veia da cauda. Após 20 minutos, estudou-se cintilograficamente todo o rato em aparelho de gamacâmara. Após laparotomia mediana, coletaram-se 3,0ml de sangue da veia cava abdominal, para estudo hematológico. Esse sangue foi coletado em frasco com EDTA, para eritrograma, leucometria fracionada e dosagem de plaquetas. Outra amostra de sangue foi coletada em frasco sem anticoagulante, para avaliação da albumina e fração gama, utilizando o método de eletroforese de proteínas. Em seguida, retiraram-se o baço ou implantes, o fígado, os pulmões e um coágulo sanguíneo. Cada uma dessas estruturas foi colocada em um copo de plástico de 20ml e introduzida no colimador do aparelho de gamacâmara, para dosagem da captação do radiofármaco em cada tecido e seu remanescente sanguíneo. Após o estudo cintilográfico, os implantes foram fixados em formaldeído salino tamponado a 10%, para posterior avaliação histológica. A análise da função fagocitária, por meio da captação do estanho coloidal pelo método cintilográfico, foi estimada pelas contagens radioativas por grama de tecido. Cada amostra foi pesada imediatamente após a sua retirada, levando em consideração o peso das amostras de fígado, baço ou implantes, pulmão e coágulo sanguíneo, a radioatividade da amostra foi calculada pela

mediana supraumbilical. No Grupo 3, o baço foi fatiado transversalmente em cinco segmentos, três dos quais foram suturados imediatamente sobre o omento maior, com chuleio, utilizando fio de prolene 6-0. Ao término dessa sutura, o omento foi dobrado sobre si, para recobrir os segmentos esplênicos. Após a revisão da cavidade abdominal e da hemostasia, a parede abdominal foi fechada em dois planos, utilizando fio monofilamentar de seda 2-0. Nos animais dos grupos 4, 5, 6 e 7 o baço retirado foi colocado em um frasco de Becker de 25ml, contendo solução de Ringer-lactato, inteiro ou fatiado, conforme o grupo. Após 24 horas, a cavidade abdominal foi reaberta no local suturado e os implantes autógenos foram realizados utilizando a mesma técnica descrita para o Grupo 3.

contagem por minuto (cpm) de captação por grama (g) de tecido19-21. Para efeito de cálculo, considerou-se a soma das radioatividades das amostras de fígado, tecido esplênico, pulmão e coágulo sanguíneo de um mesmo animal como equivalente a 100% da radioatividade injetada nele. Para calcular o percentual de captação de cada tecido, utilizouse a seguinte fórmula21: % = (cpm/g da amostra x 100) / cpm/g de todas as amostras. Os dados foram apresentados como média e erro padrão da média. Para comparação dos valores hematimétricos e imunitários, e da porcentagem captada pelo sistema mononuclear fagocitário do fígado, baço ou implantes, pulmões e coágulo dos diferentes grupos, utilizou-se o teste de normalidade de KolmogorovSmirnov, seguido pelo teste de Bartlett. Quando os dados

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3

apresentavam distribuição normal e mesma variância,

com preservação do baço em solução de Ringer-lactato à

realizou-se o teste paramétrico de análise de variância

temperatura ambiente (Grupos 4 e 5).

(ANOVA), seguido pelo teste de comparação múltipla de Tukey-Kramer. Quando os valores não apresentavam a distribuição normal, realizou-se o teste de Kruskal-Wallis, seguido pelo teste de comparação múltipla de DunnBonferroni. Todos os resultados foram considerados significativos para uma probabilidade de significância superior a 95% (p<0,05).

No grupo com preservação do baço inteiro em solução de Ringer-lactato à temperatura de 4ºC durante 24 horas (Grupo 6) e no grupo com preservação do baço fatiado em solução de Ringer-lactato à temperatura 4ºC durante 24 horas (Grupo 7), a cintilografia mostrou imagens nítidas dos implantes (Figuras 2A e 2B). O omento com os implantes foram retirados para imagem cintilográficas, devido à sobreposição do fígado.

RESULTADOS Todos os ratos toleraram bem a anestesia e evoluíram satisfatoriamente, com recuperação pósanestésica rápida e atividade motora aparentemente normal. A esplenectomia foi realizada sem complicações intraoperatórias em todos os animais. Todos os ratos sobreviveram 90 dias. Nas reoperações após 90 dias, não se observaram coleções intra-abdominais. Em todos os animais dos grupos 4 e 5 não se observaram implantes esplênicos no omento. Nos grupos 6 e 7 foram encontrados implantes esplênicos com aspecto normal (Figura 1).

Figura 2. Imagem cintilográfica dos implantes.

A captação relativa (percentual) do radiofármaco foi maior no tecido esplênico do Grupo 1 (sem esplenectomia), Grupo 3 (implante autógeno imediato), Grupos 6 e 7 (implantes autógenos após preservação do baço em solução de Ringer-lactato à temperatura de 4ºC) (p=0,0003). Nos demais grupos (2, 4 e 5) não houve registro de tecido esplênico. (Figura 3).

Figura 3. Captação relativa por órgão ou tecido. * p=0,0003 (Krusksl-Wallis) – 1>2=4=5 (Dunn-Bonferroni); ** p=0,0271 (Anova) – 2=4>1 (Turkey-Kramer). Figura 1. Aspecto macroscópico dos implantes (setas) sobre o omento maior.

No grupo em que a esplenectomia total foi complementada com implante de tecido esplênico autógeno no omento maior, imediatamente após a retirada do baço (Grupo 3), a cintilografia mostrou imagens nítidas do fígado e dos implantes esplênicos. Entretanto, houve ausência da imagem dos implantes esplênicos nos grupos

A comparação cintilográfica dos tecidos do sistema mononuclear fagocitário indicou em todos os grupos maior captação no fígado, seguido pelo baço (no grupo em que houve sua preservação) e depois pulmão (p=0,0271) (Figura 3). Quando se comparou a presença de radiofármaco no sangue circulante (coágulo), não houve diferença entre os grupos (p=0,3155).

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A tabela 1 mostra a comparação das dosagens do

eritrograma,

concentração

da

hemoglobina

com implante autógeno de fragmentos esplênicos

e

preservados à temperatura ambiente em relação a todos

hematócrito por grupos após 90 dias. Ocorreu elevação da média da contagem de leucócitos no grupo de animais

os outros grupos após 90 dias das operações (p=0,0235).

Tabela 1. Resultados dos exames laboratoriais dos animais por grupo.

Exame Hemácias Hemoglobina Hematócrito Leucócitos 6 (Hemx10 /dl) (g/dl) (%) (Leucx103/dl) Grupo

Eletroforese Eletroforese Plaquetas de proteínas de proteínas (Plaqx103/dl) Albumina Fração Gama (g/dl) (g/dl)

1

9,07±0,17

15,54±0,20 49,56±0,97

5,21±1,40

555,20±35,07 2,22±0,06

0,31±0,13

2

9,76±0,38

15,86±0,67 51,18±2,18

6,90±0,98

583,20±98,76 1,96±0,09

0,09±0,01

3

9,49±0,14

15,90±0,27 49,55±0,88

6,46±0,70

744,75±55,45 2,00±0,14

0,43±0,13

4

9,47±0,18

15,38±0,18 47,90±0,87

7,91±1,46

700,20±78,98 2,00±0,09

0,49±0,16

5

9,16±0,31

14,53±0,96 45,05±3,08 15,89±4,48 756,00±129,40 1,74±0,24

0,59±0,15

6

8,86±0,19

14,86±0,24 46,14±1,00 10,09±2,19 625,00±46,26 2,12±0,09

0,55±0,18

7

8,42±0,56

13,86±1,09 42,76±3,46 13,63±2,94 615,80±47,27 1,88±0,21

0,60±0,17

1- Sem esplenectomia; 2- Esplenectomia; 3- Esplenectomia total com implante autógeno no mesmo ato operatório; 4- Esplenectomia total com preservação do baço inteiro em solução de Ringer-lactato à temperatura ambiente e implante autógeno após 24 horas; 5- Esplenectomia total com preservação do baço fatiado em solução de Ringer-lactato à temperatura ambiente e implante autógeno após 24 horas; 6- Esplenectomia total com preservação do baço inteiro em solução de Ringer-lactato à temperatura de 4ºC e implante autógeno após 24 horas; 7- Esplenectomia total com preservação do baço fatiado em solução de Ringer-lactato à temperatura de 4ºC e implante autógeno após 24 horas.

Os implantes autógenos dos grupos 3, 6 e 7 apresentaram o mesmo padrão histológico (Figura 4), todos sem diferença com o aspecto do baço normal (Grupo1).

DISCUSSÃO O baço tem várias funções essenciais ao organismo. Nesse órgão ocorre a formação de linfócitos e monócitos e a fagocitose de partículas estranhas, parasitas, bactérias, fungos e vírus11,13, sendo responsável por 30% da função do sistema mononuclear fagocitário. Esse órgão também participa da síntese de fatores do complemento e de imunoglobulinas. Difere dos linfonodos por receber antígenos oriundos do sangue e não da linfa. Além de ser fundamental no sistema de defesa do organismo, o baço retira da circulação eritrócitos alterados e partículas anômalas do interior das células circulantes, como os corpúsculos de Howell-Jolly, Heintz e Pappenheimer. Essa depuração é realizada pelos macrófagos dos cordões esplênicos, por meio de fagocitose direta sem a necessidade de opsonização12-14. Lesões

Figura 4. Aspecto histológico dos implantes. Polpa branca (B), vermelha (V) e artéria central (seta).

esplênicas

decorrentes

de

trauma

abdominal são tratadas, na maioria dos casos, sem operação devido ao reconhecimento da importância da função imunitária do baço e dos efeitos adversos

Rev Col Bras Cir. 2018; 45(1):e1346


Matos Filho Preservação de implante esplênico autógeno após conservação em solução de Ringer-lactato

5

decorrentes da asplenia. Mesmo quando é necessária

cobertos pelo omento maior, para evitar aderências com

a intervenção cirúrgica, as opções têm sido pela

o intestino ou outra estrutura abdominal.

preservação do órgão, com suturas esplênicas, ligaduras

Pister e Leon Pachter30 realizaram revisão

vasculares, aplicação de agentes hemostáticos tópicos,

sobre implantes de baço em humanos e animais, mas

esplenectomias parciais e esplenectomias subtotais. Nos

não conseguiram demonstrar redução das taxas de

casos em que é inevitável a retirada completa do baço, o

morbidade e mortalidade relacionadas às subsequentes

14-22

.

infecções bacterianas. Outros estudos mostraram que

A condução do trauma esplênico deve considerar

há necessidade de pelo menos 25% da quantidade de

o paciente como um todo, em seus aspectos fisiológicos

tecido existente em um baço normal para preservar todas

e de comorbidades. As decisões são diferenciadas em

as funções desse órgão25,29-32. A experiência do presente

adultos e crianças. Em trauma pediátrico, recomenda-

grupo de pesquisa com os implantes esplênicos para

se com nível 2B que o baço deva ser preservado mesmo

hipertensão porta, Doença de Gaucher, e metaplasia

que parcialmente, e o tratamento não operatório deve

mieloide, assim como na presença de leucemia linfocítica

ser tentado mesmo frente a pacientes com traumatismo

crônica, mostraram ausência de partículas anormais em

cranioencefálico ou raquiemdular associados. Em adultos,

amostras de sangue, sugerindo que a função de fagocitose

na falha do tratamento não operatório a esplenectomia

está presente no tecido esplênico implantado14-18.

implante autógeno do tecido esplênico é a alternativa

está indicada, sendo esta ainda hoje praticada em

A solução de Ringer-lactato é uma solução

24% a 35% dos pacientes, onde em apenas 1% a 6%

fisiológica de baixo custo disponível na maioria dos blocos

se pratica a rafia do baço. Neste grupo, quando da

cirúrgicos. Este estudo mostrou que essa solução foi

vigência traumatismo crânio-encefálico ou raquimedular

suficiente para preservar a vitalidade do tecido esplênico

23

em temperaturas baixas. Resta ainda a dúvida sobre a

associado, está indicada e esplenectomia . O

autoimplante

esplênico

foi

descrito 14

melhor temperatura para conservar tecido esplênico,

principalmente após esplenectomias por trauma grave .

apesar de a temperatura de 4ºC em geladeira comum

Esta operação baseia-se na esplenose, ou seja, na

mostrar-se adequada para manter a vitalidade do tecido

implantação espontânea de fragmentos de baço em

esplênico. Nos animais em que o implante foi realizado

qualquer parte do corpo, principalmente no abdome,

após sua preservação em Ringer-lactato à temperatura de

após lesão esplênica grave. O tecido esplênico é capaz

4ºC (grupos 6 e 7), o exame cintilográfico não foi diferente

de manter sua vitalidade em qualquer local do organismo

daqueles com implantes realizados imediatamente após

em que for implantado. Estudos experimentais indicaram

a retirada do baço (Grupo 2). Esse fato confirma a boa

que o melhor lugar para implantar fragmentos esplênicos

função de depuração presente no dia seguinte à retirada

é o omento maior. Essa escolha não se deve apenas ao rico

do baço.

suprimento de sangue do omento, mas ao fato de que o

De acordo com os indícios deste estudo

sangue drena para o fígado através do sistema portal,

experimental, é pertinente supor que nos casos de

que também é a drenagem natural do baço. Isso pode

trauma grave com indicação de esplenectomia total, o

ser particularmente útil em termos de funções esplênicas

baço retirado pode ser preservado em solução de Ringer-

e produção de imunoglobulinas, complementos e

lactato esfriado em geladeira para manter sua vitalidade,

24-29

substâncias metabólicas

e ser utilizado como implante autógeno, no omento

.

A literatura mostra algumas complicações

maior, durante a reoperação para reparo do dano.

dos implantes esplênicos, como hemorragia, obstrução

Esse procedimento, que dura menos de cinco minutos,

intestinal ou perfuração. Estas complicações ocorrem

pode restabelecer as funções esplênicas e prevenir as

quando os implantes são de tamanho maior ou não são

complicações da asplenia.

Rev Col Bras Cir. 2018; 45(1):e1346


Matos Filho Preservação de implante esplênico autógeno após conservação em solução de Ringer-lactato

6

A B S T R A C T Objective: to evaluate the morphology and function of autogenous splenic tissue implanted in the greater omentum, 24 hours after storage in Ringer-lactate solution. Methods: we divided 35 male rats into seven groups (n=5): Group 1: no splenectomy; Group 2: total splenectomy without implant; Group 3: total splenectomy and immediate autogenous implant; Group 4: total splenectomy, preservation of the spleen in Ringer-lactate at room temperature, then sliced and implanted; Group 5: total splenectomy, spleen sliced and preserved in Ringer-lactate at room temperature before implantation; Group 6: total splenectomy with preservation of the spleen in Ringerlactate at 4°C and then sliced and implanted; Group 7: total splenectomy and the spleen sliced for preservation in Ringer-lactate at 4°C before implantation. After 90 days, we performed scintigraphic studies with Tc99m-colloidal tin (liver, lung, spleen or implant and clot), haematological exams (erythrogram, leucometry, platelets), biochemical dosages (protein electrophoresis) and anatomopathological studies. Results: regeneration of autogenous splenic implants occurred in the animals of the groups with preservation of the spleen at 4ºC. The uptake of colloidal tin was higher in groups 1, 3, 6 and 7 compared with the others. There was no difference in hematimetric values in the seven groups. Protein electrophoresis showed a decrease in the gamma fraction in the group of splenectomized animals in relation to the operated groups. Conclusion: the splenic tissue preserved in Ringer-lactate solution at 4º C maintains its morphological structure and allows functional recovery after being implanted on the greater omentum. Keywords: Spleen. Implants, Experimental. Trauma and Stressor Related Disorders. Organ Preservation.

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Matos Filho Preservação de implante esplênico autógeno após conservação em solução de Ringer-lactato

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Recebido em: 03/08/2017 Aceito para publicação em: 17/09/2017 Conflito de interesse: nenhum. Fonte de financiamento: nenhum. Endereço para correspondência: Argos Soares de Matos Filho E-mail: argosfilho@yahoo.com.br / argos.matos@gmail.com

Rev Col Bras Cir. 2018; 45(1):e1346


























































!

Artigo Original



Avaliação do nĂ­vel glicĂŞmico em retalho miocutâneo do reto abdominal monopediculado apĂłs oclusĂŁo venosa: estudo experimental em ratos Glucose level evaluation in monopedicled rectus abdominis myocutaneous flap after venous occlusion: experimental study in rats. GUSTAVO LEVACOV BERLIM1; ANTĂ&#x201D;NIO CARLOS PINTO OLIVEIRA2; CIRO PAZ PORTINHO2; EMERSON MORELLO1; CAROLINA BARBI LINHARES3; MARCUS VINICIUS MARTINS COLLARES1 R E S U M O Objetivo: validar um modelo experimental para mensuração de nĂ­veis glicĂŞmicos em retalhos cirĂşrgicos com a utilização de glicosĂ­metros comuns, e analisar os critĂŠrios diagnĂłsticos para hipoperfusĂŁo destes retalhos. MĂŠtodos: foram realizados retalhos miocutâneos verticais de reto abdominal com pedĂ­culos superiores, bilateralmente, em 20 ratos Wistar machos, divididos em dois grupos: com e sem oclusĂŁo venosa do pedĂ­culo. Os nĂ­veis de glicose foram mensurados nos retalhos e na circulação sistĂŞmica com glicosĂ­metros comuns. A acurĂĄcia de critĂŠrios diagnĂłsticos alternativos foi testada para a detecção de hipoperfusĂŁo. Resultados: a partir de 15 minutos de oclusĂŁo venosa, houve uma redução significativa dos nĂ­veis de glicose medidos no retalho congesto (p<0,001). Utilizando como critĂŠrio diagnĂłstico uma diferença mĂ­nima de 20mg/dl nos nĂ­veis glicĂŞmicos do retalho e do sangue sistĂŞmico, 30 minutos apĂłs a oclusĂŁo, a sensibilidade foi de 100% (intervalo de confiança de 95% - 83,99 a 100%) e especificidade de 90% (intervalo de confiança de 95% - 69,90 a 97,21%) para o diagnĂłstico de congestĂŁo do retalho. ConclusĂŁo: os resultados demonstraram que ĂŠ possĂ­vel medir nĂ­veis de glicose em retalhos miocutâneos verticais de reto abdominal de ratos Wistar, perfundidos ou congestos, utilizando um glicosĂ­metro comum. Os critĂŠrios diagnĂłsticos que comparam os nĂ­veis de glicose nos retalhos com os nĂ­veis sistĂŞmicos foram mais precisos na avaliação da perfusĂŁo tecidual. Descritores: Modelos Animais. PerfusĂŁo. Retalhos CirĂşrgicos. Glucose. DiagnĂłstico.

INTRODUĂ&#x2021;Ă&#x192;O

de retalhos, embora alguns mÊtodos de medição tenham alto custo e requeiram a utilização de equipamentos

U

ma das complicaçþes mais comuns de cirurgias com retalhos Ê a oclusão dos vasos do pedículo com subsequente necrose do retalho, o que ocorre em 3% a 7% dos casos, mesmo com tÊcnicas cirúrgicas avançadas1-8. Portanto, o monitoramento da perfusão Ê essencial, visto que a reoperação precoce Ê a melhor opção para recuperar um retalho com baixa perfusão, cujo diagnóstico geralmente Ê realizado atravÊs da avaliação clínica do retalho por um membro da equipe cirúrgica2,4-8. Muitos mÊtodos foram testados com o intuito de se obter o diagnóstico precoce de hipoperfusão, capazes tambÊm de permitir uma avaliação objetiva por outros profissionais não especialistas. Entre essas avaliaçþes estão medição de temperatura, dopplerfluxometria, oximetria transcutânea e níveis teciduais de glicose e metabólitos6,7,9-16. Estes últimos são altamente eficientes na avaliação da perfusão

especiais14,15,17-20. O glicosímetro comum, que utiliza uma gota de sangue, Ê um mÊtodo de baixo custo para a medição da glicose e encontra-se facilmente disponível na maioria das unidades hospitalares. Trata-se de um mÊtodo fåcil, råpido, objetivo e de baixo custo para medir os níveis glicêmicos. Embora os níveis glicêmicos sejam uma forma amplamente aceita de monitorar retalhos, não hå consenso quanto aos níveis adequados para o diagnóstico de hipoperfusão. Sitzman et al.19 observaram que a taxa de redução dos níveis glicêmicos Ê mais precisa no diagnóstico de hipoperfusão do que a medida isolada da glicose. O objetivo deste estudo Ê validar um modelo experimental que usa um glicosímetro comum para medir a glicose em retalhos miocutâneos verticais de

1 - Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Programa de Pós-Graduação em Ciências Cirúrgicas, Faculdade de Medicina, Porto Alegre, RS, Brasil. 2 - Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), Serviço de Cirurgia Plåstica, Porto Alegre, RS, Brasil. 3 - Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Faculdade de Medicina, Porto Alegre, RS, Brasil. Rev Col Bras Cir. 2018; 45(1):e1276


Berlim Avaliação do nível glicêmico em retalho miocutâneo do reto abdominal monopediculado após oclusão venosa: estudo experimental em ratos

2

reto abdominal (vertical rectus abdominis myocutaneous,

base em uma sequência aleatória previamente definida.

VRAM) em ratos Wistar. Também foi testada a acurácia

Essa sequência foi gerada no site www.sealedenvelope.

de critérios diagnósticos que comparam os níveis de

com. O pedículo vascular do retalho controle foi dissecado

glicose nos retalhos com os níveis sistêmicos.

e mantido íntegro (Figura 1).

MÉTODOS Estudo experimental, comparativo e controlado, aprovado pela Comissão de Ética no Uso de Animais, do Grupo de Pesquisa e Pós-Graduação do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, sob o número 130448. O tamanho da amostra foi calculado com base nos resultados de estudo anterior realizado por Sitzman et al.19. Considerando um nível de significância de 5% e poder de 80% para detectar uma diferença de 150mg/dl

Figura 1. a) Retalhos demarcados; b) Retalhos dissecados; c) Veia epigástrica superior dissecada; d) Veia epigástrica superior ligada e seccionada.

de glicose entre os grupos, com o mesmo desvio padrão obtido 15 minutos após a intervenção no estudo citado anteriormente, o tamanho da amostra foi estimado em

A glicose intersticial foi aferida nos retalhos a

16 ratos (32 retalhos). A fim de evitar eventuais perdas

cada 15 minutos, desde o tempo zero (antes da ligadura

e comprometimento da análise estatística, decidimos

e divisão da veia epigástrica superior) até 60 minutos,

incluir mais quatro animais. Selecionamos, assim, 20 ratos

através da punção de veia localizada na face posterior

Wistar machos com quatro meses de idade e peso entre

do retalho. A glicemia também foi medida nos mesmos

400 e 500 g, divididos em dois grupos: grupo intervenção

intervalos de tempo em veia da cauda de todos os ratos

(n=20), com ligadura da veia epigástrica superior do

(controle sistêmico, n=20). Os níveis de glicose foram

retalho, e grupo controle (n=20), sem ligadura da veia

medidos com o glicosímetro MediSense Optimum. A eutanásia foi realizada ao final do experimento

epigástrica superior. Os animais receberam hidrocloreto de tramadol

com overdose anestésica de isoflurano, capaz induzir

(5mg/kg) por via intraperitoneal e foram submetidos à

parada cardíaca, seguida por exanguinação. Todas as

anestesia geral inalatória com isoflurano vaporizado em

regulamentações de biossegurança foram seguidas, assim

oxigênio a 100%. As doses especificadas no protocolo

como os aspectos éticos relevantes para a pesquisa em

da instituição são de 100ml/min para indução e 30ml/min

animais.

para manutenção da anestesia. Os ratos foram colocados

A análise estatística foi realizada através de

em decúbito dorsal sobre placas térmicas e realizada

um modelo de equações de estimativas generalizadas25,

tricotomia abdominal. Foram dissecados retalhos VRAM

comparando tempos de medição e grupos (retalho

bilaterais, conforme descrito anteriormente21-24. Os

congesto, retalho controle e controle sistêmico) e a

retalhos foram pediculados exclusivamente pelos vasos

interação entre tempos de medição e grupos. Os níveis

epigástricos superiores, que são o pedículo dominante

glicêmicos foram expressos como média ± desvio padrão.

. A cavidade

Para análise diagnóstica, foi utilizada a curva Receiver

abdominal foi protegida com um campo plástico para

Operating Characteristic (ROC) para determinar pontos

reduzir a perda de calor e ressecamento das vísceras.

de corte. Para estes pontos, foram calculados valores de

Foi realizada dissecção do pedículo contendo os vasos

sensibilidade e especificidade, assim como seus intervalos

epigástricos superiores com instrumentos microcirúrgicos

de confiança de 95% (IC 95%). Valores de p menores que

e sob magnificação (5x). O lado em que foi realizada a

5% foram considerados significativos. Os cálculos foram

ligadura e divisão da veia epigástrica foi escolhido com

realizados utilizando o SPSS v.22 e o WinPEPI v.11.39.

do músculo reto abdominal em ratos

22,23

Rev Col Bras Cir. 2018; 45(1):e1276


Berlim Avaliação do nível glicêmico em retalho miocutâneo do reto abdominal monopediculado após oclusão venosa: estudo experimental em ratos

3

RESULTADOS A glicose sistêmica permaneceu estável durante o experimento em todos os animais. Os níveis glicêmicos caíram rapidamente após a oclusão venosa no grupo intervenção e permaneceram estáveis no grupo controle. A partir dos 15 minutos após a oclusão venosa, os níveis glicêmicos dos retalhos do grupo intervenção foram significativamente menores que os dos retalhos do grupo controle e do sangue sistêmico (Figura 2).

Figura 3. Curva ROC.

Figura 2. Média dos níveis de glicose.

Foi realizada uma análise intragrupo para comparar os níveis glicêmicos antes da oclusão venosa (tempo zero) aos dos tempos de medição posteriores. Foram encontradas diferenças significativas apenas no grupo intervenção. Para a avaliação dos critérios diagnósticos de congestão, foram utilizados os valores glicêmicos de 30 minutos após a oclusão venosa, porque nesse momento os níveis começaram a se estabilizar nos retalhos submetidos à intervenção. Foram calculadas três curvas ROC: níveis glicêmicos, diferença entre os níveis de glicose nos retalhos e sistêmicos (valor medido no retalho menos aquele medido na cauda) e relação entre os níveis de glicose nos retalhos e sistêmicos (valor medido no retalho dividido pelo valor medido na cauda). As áreas sob a curva foram, respectivamente, 0,925, 0,975 e 0,980 (Figura 3).

A partir das curvas ROC foram determinados os pontos de corte. Utilizando os níveis glicêmicos no retalho como teste diagnóstico, com um valor de corte de 153mg/dl, a sensibilidade foi de 90% (IC 95%, 69,90% a 97,21%) e especificidade de 85% (IC 95%, 63,96% a 94,76%). Utilizando a diferença entre os níveis de glicose no retalho e sistêmicos, com um valor de corte de 20mg/dl, a sensibilidade foi de 100% (IC 95%, 83,89% a 100,00%) e a especificidade de 90% (IC 95%, 69,90% a 97,21%). Utilizando a relação entre os níveis de glicose no retalho e sistêmicos, com um valor de corte de 0,8773, a sensibilidade foi de 95% (IC 95%, 76,39% a 99,11%) e a especificidade foi de 90% (IC 95%, 69,90% a 97,21%).

DISCUSSÃO A medição dos níveis glicêmicos em retalhos VRAM de ratos Wistar foi possível utilizando um glicosímetro comum, assim como a detecção da queda nos níveis glicêmicos nos retalhos congestos. Os resultados foram comparáveis aos obtidos por Sitzman et al.19 com um medidor de glicose implantável. Contudo, glicosímetros encontram-se facilmente disponíveis em todas as unidades hospitalares. Durante o estudo, observou-se que houve pouco sangramento, ou mesmo nenhum, nas lesões cutâneas. Para obter uma gota de sangue para a medição do nível de glicose no retalho, foi realizado ferimento punctório em uma veia na face interna do retalho. Os resultados obtidos neste estudo são comparáveis aos observados em estudos anteriores

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que mediram os níveis glicêmicos dos retalhos utilizando medidores de glicose implantáveis19 ou microdiálise14,15,17,18,20. Não foram identificados estudos experimentais prévios com aferição da glicose por glicosímetros, sendo este aspecto inédito neste trabalho. Isto valida o presente modelo experimental como uma alternativa àqueles que utilizaram medidores implantáveis14. Na maioria dos estudos clínicos, os valores glicêmicos no retalho são utilizados isoladamente para seu monitoramento. Neste estudo, critérios que utilizaram níveis comparativos de glicose foram mais precisos que o uso isolado dos níveis glicêmicos no diagnóstico da congestão do retalho. Esta maior precisão pode ser observada pelos valores de sensibilidade e especificidade e pela curva ROC, na qual os critérios comparativos apresentaram uma maior área sob a curva. Em uma série de 33 retalhos, Hara et al.26 utilizaram glicosímetros para monitorar os níveis pósoperatórios de glicose. Foi estipulado um valor de corte de 62mg/dl para o diagnóstico de obstrução vascular no pedículo, resultando em uma sensibilidade de 88% e uma especificidade de 82%. Utilizando o mesmo valor de corte, Bashir et al.27 obtiveram uma sensibilidade de 90% e uma especificidade de 78%, em um estudo prospectivo com 127 retalhos. Em um estudo multicêntrico francês, Henault et al.28 avaliaram retalhos livres em 37 pacientes. Foram mensurados os níveis teciduais de glicose e lactato e hipoperfusão foi diagnosticada utilizando os valores de corte de 69,37mg/dl para glicose e 57,66mg/dl para lactato. Com base nesses critérios, foi obtida uma sensibilidade de 98,5% e uma especificidade de 99,5%, e a hipoperfusão foi diagnosticada, aproximadamente, 5,4

horas antes do diagnóstico com base na avaliação clínica. Akita et al.29 realizaram um estudo em que compararam oximetria tecidual e níveis teciduais de glicose em retalhos. Para ambas as avaliações foram utilizados índices que compararam os valores obtidos nos retalhos com os obtidos em outro local não operado do corpo. Nesse estudo, ambas as avaliações foram eficientes, porém a oximetria tecidual proporcionou um diagnóstico mais precoce. A principal limitação quanto ao uso de glicosímetros é o fato de não funcionarem em retalhos isquêmicos. O retalho isquêmico recebe menos sangue e, portanto, não sangrará. Como resultado, a ferida punctória da agulha no retalho não produzirá a gota de sangue necessária para medir os níveis glicêmicos. Se uma gota de sangue for produzida no retalho isquêmico, ela é proveniente do fluxo retrógrado de sangue venoso, que não refletirá os níveis glicêmicos no retalho15,19,20. Poderia também ser considerada uma limitação do estudo o não acompanhamento dos animais por um período mais prolongado para verificar o desfecho clínico nos retalhos estudados. Entretanto, como os retalhos estavam pediculados exclusivamente pelos vasos epigástricos superiores, é razoável supor que todos os retalhos do grupo intervenção sofreriam necrose completa. Concluímos que os níveis teciduais de glicose de retalhos VRAM perfundidos e congestos em ratos Wistar podem ser adequadamente mensurados com um glicosímetro comum. A comparação dos níveis de glicose do retalho com os sistêmicos parece ser mais acurada no diagnóstico de congestão que os níveis do retalho isolados.

A B S T R A C T Objective: to validate an experimental model for the measurement of glycemic levels in surgical flaps with the use of common glucometers, and to analyze the diagnostic criteria for hypoperfusion of such flaps. Methods: we performed vertical myocutaneous abdominal rectal flaps with upper pedicles bilaterally in 20 male Wistar rats, divided into two groups: with and without venous occlusion of the pedicle. We measured glucose levels in the flaps and in the systemic circulation with standard glucometers. We tested the accuracy of alternative diagnostic criteria for the detection of hypoperfusion. Results: from 15 minutes of venous occlusion on, there was a significant reduction in glucose levels measured in the congested flap (p<0.001). Using a minimum difference of 20mg/dl in the glycemic levels between the flap and systemic blood, 30 minutes after occlusion, as a diagnostic criterion, the sensitivity was 100% (95% CI 83.99-100%) and specificity of 90% (95% CI 69.90-97.21%) for the diagnosis of flap congestion. Conclusion: It is possible to measure glucose levels in vertical myocutaneous abdominal rectal flaps of Wistar rats, perfused or congested, using a common glucometer. The diagnostic criteria that compare the glucose levels in the flaps with the systemic ones were more accurate in the evaluation of tissue perfusion. Keywords: Models, Animal. Glucose. Perfusion. Surgical Flaps. Diagnosis.

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1

2

Artigo Original

3

Aplicação dos escores POSSUM e P-POSSUM como preditores de morbimortalidade em cirurgia colorretal The applicability of POSSUM and P-POSSUM scores as predictors of morbidity and mortality in colorectal surgery MARIA EMÍLIA CARVALHO-E-CARVALHO1; FÁBIO LOPES VINÍCIUS PIRES-RODRIGUES1.

DE-QUEIROZ1;

BRENO XAIA MARTINS-DA-COSTA1; MARCELO GIUSTI WERNECK-CÔRTES1;

R E S U M O Objetivo: aplicar os escores POSSUM e P-POSSUM como ferramenta para predizer morbimortalidade em cirurgia colorretal. Métodos: estudo de coorte prospectivo de 551 pacientes submetidos à cirurgia colorretal em um hospital terciário de referência em cirurgia colorretal no Brasil. Os pacientes foram agrupados em categorias de risco pré-estabelecidas para comparação entre as taxas de morbimortalidade esperada e observada pelo POSSUM e P-POSSUM. Resultados: na análise de morbidade pelo POSSUM, a morbidade geral esperada foi significativamente maior que a observada (39,2% x 15,6%). O mesmo ocorreu com os pacientes agrupados na categoria II (28,9% x 10,5) e na categoria III (64,6% x 24,5%). Na categoria I, a morbidade esperada e observada foi semelhante (13,7% x 9,1%). Com relação à avaliação da mortalidade, esta foi estatisticamente maior do que a observada, nos pacientes da categoria III, e no total dos pacientes (11,3% x 5,6%). Nas categorias I e II observou-se o mesmo padrão da categoria III, porém sem significância estatística. Ao avaliar a mortalidade pelo escore P-POSSUM, a mortalidade geral esperada e observada foi semelhante (5,8% x 5,6%). Dos 31 pacientes que morreram, 20,2% foram submetidos a procedimentos de urgência e a sepse foi a principal causa. Conclusão: o escore P-POSSUM foi uma ferramenta acurada para predizer mortalidade podendo ser utilizado com segurança neste perfil populacional, ao contrário do escore POSSUM. Descritores: Indicadores de Morbimortalidade. Cirurgia Colorretal. Mortalidade. Morbidade.

INTRODUÇÃO

variáveis fisiológicas e seis variáveis cirúrgicas. O sistema procura predizer morbimortalidade nos 30 primeiros

A

auditoria periódica de um serviço de cirurgia é essencial para se realizar uma avaliação crítica e para se obter ganho na qualidade. Com este objetivo utilizam-se escores para predição de morbimortalidade pós-operatórias. O resultado desta auditoria permite melhor previsão individual de risco, melhor planejamento terapêutico e alocação de recursos, além de possibilitar uma auditoria comparativa entre populações de diferentes áreas geográficas com menor risco de falhas1-4. Inúmeros escores para predição de morbimortalidade estão disponíveis (ASA, APACHE, SAPS II). No entanto, o sistema POSSUM (Physiologic and Operative Severity Score for the enUmeration of Mortality and Morbidity) tem sido comumente recomendado como o apropriado para a prática cirúrgica2,4-6. O modelo POSSUM, descrito pela primeira vez em 1991, por Copeland et al.4 utilizava, originalmente 48 variáveis fisiológicas e 14 variáveis cirúrgicas. Após técnicas de análise multivariada, estes números foram reduzidos a 12

dias pós-operatórios e permite comparar os resultado dentro da própria instituição ao longo do tempo ou realizar uma análise comparativa transversal com outras instituições2,4. Na avaliação da morbidade são levadas em conta complicações pós-operatórias pré-determinadas, subdividas

em

infecciosas

(infecção

subcutânea,

abscesso abdominal, fístula anastomótica, pneumonia e sepse) e não infecciosas (eventos cardiológicos e tromboembolismo pulmonar)4. Esse método de avaliação de resultados foi aplicado a um grande número de pacientes, mas foi observado que o sistema superestimava a mortalidade, especialmente para os pacientes de baixo risco. Diante disso, foi desenvolvido o escore P-POSSUM (Portsmouth Physiologic and Operative Severity Score for the enUmeration of Mortality and Morbidity) que, apesar de utilizar as mesmas variáveis, é capaz de diminuir a superestimava calculada pelo POSSUM3,7. O P-POSSUM é calculado adicionando-se uma equação de regressão ao

1 - Hospital Felício Rocho, Clínica de Coloproctologia, Belo Horizonte, MG, Brasil.

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Carvalho-e-Carvalho Aplicação dos escores POSSUM e P-POSSUM como preditores de morbimortalidade em cirurgia colorretal

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cálculo do POSSUM.

2014. Protocolos para seguimento clínico, específicos

A utilização do sistema POSSUM/P-POSSUM

de cada doença, foram preenchidos pela equipe médica,

foi adotada pela Clínica de Coloproctologia do Hospital Felício Rocho em janeiro de 2011. O objetivo deste estudo foi avaliar a utilização do sistema POSSUM como ferramenta para predizer morbimortalidade em cirurgia colorretal através da comparação dos valores de POSSUM e P-POSSUM esperados e observados.

incluindo os dados relativos à morbidade e mortalidade pós-operatórias, e posteriormente armazenados no banco de dados mantido pela Clínica de Coloproctologia. Após o procedimento cirúrgico eram calculados o POSSUM e o P-POSSUM do paciente através de uma calculadora de risco que utiliza a equação matemática do sistema POSSUM, criada em formato Microsoft Excel. No banco de dados do Serviço, eram inseridos os dados demográficos, os dados referentes ao procedimento cirúrgico e os respectivos valores POSSUM e P-POSSUM calculados. Para análise da morbidade, os 551 pacientes foram divididos em três categorias de morbidade estimada pelo POSSUM, validadas em estudos prévios8. Na análise da mortalidade pelo POSSUM e P-POSSUM, os pacientes incluídos no estudo foram agrupados em três e quatro categorias de mortalidade estimada, respectivamente (Tabela 1).

MÉTODOS Estudo prospectivo, conduzido pela Clínica de Coloproctologia do Hospital Felício Rocho, Belo Horizonte, MG, Brasil, seguiu as normas governamentais brasileiras de pesquisa em seres humanos e foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) da instituição sob o número 43647815.1.0000.5125. Foram incluídos 551 pacientes submetidos a cirurgias colorretais entre janeiro de 2011 e junho de Tabela 1. Categorias de morbimortalidade.

Morbidade Mortalidade POSSUM Mortalidade P-POSSUM

I

II

III

IV

<20% <5% <5%

20-40% 5-10% 5-10%

>40% >10% 10-50%

>50%

Para realização da análise estatística foi calculado a média e o desvio padrão (DP) da morbimortalidade esperada. O intervalo de confiança (IC 95%) de cada categoria foi calculado para análise de morbimortalidade permitindo análise e comparação entre os achados observados e esperados. O valor p<0,05 foi considerado significativamente estatístico. A análise estatística foi realizada utilizando o SPSS Statistics para Windows, versão 19.0 (IBM Corp).

Tabela 2. Procedimento cirúrgico.

Pacientes (n) Sexo Feminino (%)

314 (57%)

Masculino (%)

237 (43%)

Abordagem cirúrgica Laparoscópica (%)

257 (46,6%)

Aberta (%)

294 (53,4%)

Conversão (%)

RESULTADOS

551

17 (6,6%)

Modalidade cirúrgica

Com relação à modalidade dos procedimentos, 83% (457) dos pacientes foram submetidos a procedimentos eletivos e 17% a procedimentos de urgência. Duzentos e cinquenta e sete (46,6%) pacientes foram submetidos a procedimentos laparoscópicos, com taxa de conversão de 6,6% (Tabela 2).

Urgência (%)

94 (17,1%)

Eletivo (%)

457 (82,9%)

Óbitos (n)

31 (5,6%)

Urgência (%)

19 (20,2%)

Eletivo (%)

12 (2,62%)

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Na análise de morbidade pelo POSSUM, a

foi menor que a prevista quando avaliamos a morbidade

morbidade total esperada foi de 39,2%, sendo 13,7% na

geral e nas categorias II e III (p<0,05). A morbidade dos

categoria I, 28,9% na categoria II e 64,6% na categoria III. Na tabela 3 podemos verificar que a morbidade observada

pacientes da categoria I foi menor que a esperada, mas sem significância estatística (p>0,05).

Tabela 3. Morbidade POSSUM.

Morbidade

N

Esperada

IC 95%

N

Observada

IC 95%

P-Valor

I

165

13,7%

13-14,4

15

9,1%

1,3-16,9

p>0,05

II

170

28,9%

28-29,7

18

10,5%

2,9-18,2

P<0,05

III

216

64,6%

64,6-69

53

24,5%

17,7-31,3

P<0,05

Geral

551

39,2%

37,1-41,3

86

15,6%

11,4-19,9

P<0,05

Na avaliação da mortalidade pelo escore POSSUM, conforme demonstrado na tabela 4, a mortalidade geral observada (5,6%) e a dos pacientes da categoria III (15%), foi significativamente menor que

a esperada pelo sistema POSSSUM (p<0,05). E na análise das categorias I e II, observamos uma mortalidade menor que a esperada, mas sem significância estatística (I- 0,8% x 3%; II- 1,6% x 6,9%; p>0,05).

Tabela 4. Mortalidade POSSUM.

Morbidade

N

Esperada

IC 95%

N

Observada

IC 95%

P-Valor

I

245

3%

2,9-3,1

2

0,8%

0-7,2

p>0,05

II

126

6,9%

6,6-7,1

2

1,6%

0-10,5

p>0,05

III

180

25,8%

22,9-28,7

27

15%

7,5-22,5

P<0,05

Geral

551

11,3%

10-12,6

31

5,6%

1,4-9,9

P<0,05

Ao avaliar a mortalidade pelo P-POSSUM, a mortalidade geral esperada não foi diferente da mortalidade observada (5,8% x 5,6%; p>0,05). A tabela

5 evidencia que na análise de cada uma das quatro categorias separadamente, não houve diferença entre a mortalidade esperada e a mortalidade observada.

Tabela 5. Mortalidade P-POSSUM.

Morbidade

N

Esperada

IC 95%

N

Observada

IC 95%

I

445

1,5%

1,4-1,7

8

1,8%

0-6,5

II

52

6,8%

6,4-7,2

3

5,8%

0-19,6

III

37

19,7%

16,9-22,6

7

18,9%

2,5-35,4

IV

17

85,2%

64,6-100

13

76,5%

34,6-83,1

Geral

551

5,8%

4,5-7,2

31

5,6%

0,8-9,3

A mortalidade geral observada foi de 5,62%. Dos pacientes que evoluíram para o óbito, 19 morreram após cirurgia de urgência e 12 após procedimentos

P-Valor

p>0,05

eletivos, uma taxa de mortalidade de 20,2% e 2,62%, respectivamente. A sepse foi a principal causa de óbito em 67,7% dos pacientes.

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DISCUSSÃO

identificando-se claramente as situações em que a alocação de recursos deveria ser realizada para a melhoria

Índices de morbimortalidade pós-operatória são medidas objetivas de resultados que podem ser utilizados para modificação de conduta e avaliar a qualidade do atendimento. Estudos prévios evidenciaram o papel importante do sistema POSSUM como escore para predizer morbimortalidade pós cirúrgica5,9,10. Uma revisão sistemática da literatura, que avaliou o POSSUM e suas variantes, em pacientes submetidos à cirurgia para tratamento de câncer colorretal, evidenciou que o escore POSSUM foi capaz de predizer morbidade de forma fidedigna e o P- POSSUM foi o mais acurado para predizer mortalidade, mesmo quando comparado com o CR-POSSUM1. Em seu estudo prospectivo, Chatterjee et al.10 avaliaram 50 pacientes com peritonite perfurativa. O escore POSSUM mostrou-se um bom indicador de desfecho pós-operatório, mas as limitações do estudo foram o tamanho da amostra e a avaliação da viabilidade do uso do escore de forma fidedigna em pacientes de alto risco e procedimentos de urgência, não podendo ser extrapolado para a população de baixo risco. Oomen et al.11 compararam os diferentes escores POSSUM em 241 pacientes submetidos à ressecções para tumor de sigmoide ou doença diverticular, e não observou diferença de mortalidade, mostrando não haver nenhum preditor de mortalidade específico de cada doença. No presente estudo o escore POSSUM foi capaz de predizer morbimortalidade com acurácia apenas nos pacientes com baixo risco de complicações e menor risco de mortalidade. Nos pacientes com alto risco de morbimortalidade, houve uma superestimava, tornando a ferramenta falha e inadequada para avaliação deste perfil populacional. Por outro lado, o P-POSSUM foi capaz de predizer morbimortalidade de forma fidedigna quando realizado avaliação por categorias ou mortalidade geral, mostrando-se um índice seguro e acurado. Com relação aos óbitos, as taxas observadas estão em consonância com os dados da literatura. Dos 31 óbitos, a maioria foi secundária a procedimentos de urgência e em pacientes que possuíam morbidade elevada. A implantação de um sistema de avaliação de resultados para análise da taxa de mortalidade como o P-POSSUM em nosso Serviço foi de grande valia, pois permitiu a estratificação do risco. Com isso, foi possível a avaliação temporal dos resultados,

da qualidade. Além disso, permitiu a

implantação de

medidas corretivas em grupos específicos visando à melhoria dos resultados, com intervenções pontuais e direcionadas. Os escores POSSUM e P-POSSUM foram desenvolvidos baseando-se em procedimentos cirúrgicos diversos. Apesar de estudos evidenciarem o valor do escore POSSUM na cirurgia para o câncer colorretal1,12 , Tekkis et al.13 desenvolveram a variação CR-POSSUM (Colorectal Possum) que utiliza menos parâmetros, facilitando o cálculo e diminuindo as variações. O CR-POSSUM avalia os parâmetros de idade, sistema cardiovascular, pressão sistólica, frequência de pulso, hemoglobina e ureia, nas variáveis fisiológicas, e o caráter cirúrgico, contaminação peritoneal, status de malignidade e porte cirúrgico, nas variáveis cirúrgicas. Um estudo que comparou o POSSUM e o CR-POSSUM como preditores de mortalidade em 120 pacientes submetidos à ressecção cirúrgica para tratamento do câncer colorretal, mostrou que o P-POSSUM, apesar de superestimar de forma não significativa a mortalidade em 25%, pode ser utilizado para predizer mortalidade. Mas quando comparado ao CR-POSSUM, essa variante foi mais acurada14. Outros dois estudos prospectivos avaliaram a utilização do escore POSSUM para predizer morbimortalidade em cirurgias colorretais em 304 e 899 pacientes15,16. Em ambos os trabalhos, apenas o CR-POSSUM foi acurado em predizer mortalidade enquanto o POSSUM superestimou morbimortalidade. Já o P-POSSUM superestimou a mortalidade no primeiro estudo e subestimou o risco de morrer após procedimento cirúrgico no outro16. Corroborando com esses achados, Constantinides et al.17 ao avaliarem o escore POSSUM em 324 pacientes com diverticulite complicada, verificou que o CR-POSSUM foi capaz de predizer os resultados de forma mais fidedigna que o P-POSSUM. Nosso estudo tem como limitações a amostra estudada, visto que, por se tratar de hospital referência em alta complexidade, lida com pacientes com quadros clínicos mais complexos, esperando-se, consequentemente, que os mesmos tenham um potencial maior de complicações e óbitos associados. O P-POSSUM mostrou-se uma ferramenta acurada para essa população de alto risco não sendo possível extrapolar a utilização do mesmo de

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forma segura em pacientes de baixo risco. A coleta de

submetidos à cirurgias colorretais na instituição. Com

dados por mais de um cirurgião do Serviço foi outro fator

relação à morbidade, novos estudos são necessários para

limitante do estudo, pois permite que dados subjetivos utilizados no cálculo do escore, como perda estimada de sangue, sejam interpretados de forma diferente, levando a variações no resultado final do escore. A análise da população de forma estratificada, por idade e por doenças, apesar de estudo descrito anteriormente não ter evidenciado diferença estatística na morbimortalidade doença-específica12, poderia permitir uma avaliação minuciosa, principalmente no que diz respeito à morbidade, possibilitando a realização de intervenções direcionadas. A avaliação do P-POSSUM numa população de baixo risco faz-se necessária, para validá-lo como adequado para uso de forma generalizada nos pacientes

validar um escore capaz de predizer morbidade de forma acurada tanto em pacientes de baixo quanto de alto risco. Assim como em alguns estudos prévios14-16, a utilização do CR-POSSUM pode ser mais adequada ao perfil da população estudada, mas outros estudos são necessários para validar a adoção deste escore. Os dados apresentados mostram que o escore P-POSSUM foi capaz de predizer mortalidade de forma acurada, mas a população avaliada era composta por pacientes de alto risco. Este escore pode ser utilizado com segurança nessa população específica, permitindo melhorias nas rotinas pós-operatórias e na realização de auditoria interna no que diz respeito à mortalidade.

A B S T R A C T Objective: to apply the POSSUM and P-POSSUM scores as a tool to predict morbidity and mortality in colorectal surgery. Methods: we conducted a prospective cohort study of 551 patients submitted to colorectal surgery in a colorectal surgery tertiary referral hospital in Brazil. We grouped patients into pre-established risk categories for comparison between expected and observed morbidity and mortality rates by the POSSUM and P-POSSUM scores. Results: in the POSSUM morbidity analysis, the overall expected morbidity was significantly higher than that observed (39.2% vs. 15.6%). The same occurred with patients grouped in categories II (28.9% x 10.5) and III (64.6% x 24.5%). In category I, the expected and observed morbidities were similar (13.7% x 9.1%). Regarding the evaluation of mortality, it was statistically higher than that observed in category III patients and in the total number of patients (11.3% vs. 5.6%). In categories I and II, we observed the same pattern of category III, but without statistical significance. When evaluating mortality by the P-POSSUM score, the overall expected and observed mortality was similar (5.8% x 5.6%). Of the 31 patients who died, 20.2% underwent emergency procedures and sepsis was the main cause of death. Conclusion: the P-POSSUM score was an accurate tool to predict mortality and could be safely used in this population profile, unlike the POSSUM score. Keywords: Indicators of Morbidity and Mortality. Colorectal Surgery. Mortality. Morbidity

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Recebido em: 11/07/2017 Aceito para publicação em: 21/09/2017 Conflito de interesse: nenhum. Fonte de financiamento: nenhuma. Endereço para correspondência: Maria Emília Carvalho e Carvalho E-mail: mariaeccarvalho@gmail.com

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Perfil dos pacientes com gangrena de Fournier e sua evolução clínica Profile of patients with Fournier’s gangrene and their clinical evolution DJONEY RAFAEL DOS-SANTOS1; ULISSES LUIZ TASCA ROMAN1; ANDRÉ PEREIRA WESTPHALEN, TCBC-PR1; KELI LOVISON2; FERNANDO ANTONIO C. SPENCER NETO, TCBC-PR1 A B S T R A C T Objetivo: analisar o perfil dos pacientes com gangrena de Fournier tratados em um hospital público terciário do oeste do Paraná. Métodos: estudo transversal, retrospectivo e descritivo de pacientes portadores de gangrena de Fournier atendidos no período de janeiro de 2012 a novembro de 2016. Resultados: foram tratados 40 pacientes com gangrena de Fournier no período: 29 (72,5%) homens e 11 (27,5%) mulheres. A média de idade foi de 51,7±16,3 anos. A média de tempo de evolução da doença, do sintoma inicial até a internação, foi de 10,5±1,2 dias. Todos os pacientes apresentaram algum sinal clínico como dor, abaulamento, eritema, entre outros, e 38 (95%) tinham comorbidades associadas, sendo as mais comuns diabetes mellitus tipo 2 e hipertensão arterial sistêmica. A maioria (30 pacientes -75%) apresentava como etiologia provável abscesso perianal. Todos os pacientes foram submetidos à antibioticoterapia e tratamento cirúrgico com média de 1,8±1,1 cirurgias por paciente. Nove (22,5%) pacientes morreram. Houve forte correlação entre a presença de sepse na admissão e mortalidade. Conclusão: pacientes portadores de gangrena de Fournier, nesta casuística, apresentavam longo tempo de doença e elevada prevalência de comorbidades com alto índice de mortalidade. Descritores: Gangrena de Fournier. Fasciíte Necrosante/epidemiologia.

INTRODUÇÃO

mortalidade, que variam de 13 a 30,8% no Brasil1,6,7. Representa um problema de saúde pública, tendo em

Gangrena de Fournier (GF) é uma doença infecciosa grave de partes moles, de rápida progressão, que acomete a região genital e áreas adjacentes, caracterizada por intensa destruição tissular, envolvendo o tecido subcutâneo e a fáscia. Também conhecida como gangrena escrotal, celulite necrosante sinérgica,

vista sua incidência, prevalência, mortalidade e os altos

gangrena sinérgica, gangrena idiopática e gangrena fulminante, trata-se de fascite necrotizante da região perineal1,2. Quando não tratada precocemente pode evoluir para sepse e falência múltipla de órgãos3,4. Assim, o diagnóstico precoce, juntamente com o tratamento adequado e agressivo são fatores determinantes no prognóstico do paciente. Ocorre predominantemente no sexo masculino, entre a terceira e a sexta décadas de vida, sendo comum a presença de comorbidades associadas como doenças renais e hepáticas, imunossupressão, síndrome da imunodeficiência humana adquirida (SIDA), doenças crônicas como diabetes mellitus (DM), desnutrição, entre outras5,6. Apresenta altos índices de

do Paraná.

custos do tratamento e reabilitação8. Diante da gravidade e escassez de dados sobre a parcela da população que apresenta GF no Brasil, buscou-se analisar o perfil dos pacientes, seu tratamento e evolução clínica em um hospital universitário do oeste

MÉTODOS Este projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Estadual do Oeste do Paraná (UNIOESTE) no campus de Cascavel/PR, sob o número 56997516.1.0000.0107. Trata-se de estudo transversal, retrospectivo e descritivo baseado na análise de prontuários físicos e eletrônicos de pacientes portadores de GF tratados no Hospital Universitário do Oeste do Paraná - HUOP/Cascavel - PR, de janeiro de 2012 a novembro de 2016.

1 - Universidade Estadual do Oeste do Paraná, Cascavel, PR, Brasil. 2 - Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP, Brasil.

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Os pacientes foram selecionados de acordo

A média de tempo de evolução da doença, do

com os critérios de inclusão: pacientes com diagnóstico

sintoma inicial até a internação, foi de 10,5±1,2 dias,

de GF internados no HUOP no período de janeiro de 2012 a novembro de 2016 e maiores de 18 anos de idade. Os dados dos prontuários físico e eletrônicos foram registrados em ficha de coleta de dados com informações sobre demografia, apresentação clínica e laboratorial, tratamento instituído, evolução, complicações e mortalidade. As variáveis numéricas foram testadas de acordo com a distribuição de normalidade pelo teste de Shapiro-Wilk e, por apresentarem distribuição normal, foram apresentadas em média e desvio padrão. Para as correlações propostas de acordo com o objetivo do estudo, foi empregado o teste R de Pearson, sendo considerado 0,9, para mais ou para menos, uma correlação muito forte, 0,7 a 0,9 positivo ou negativo uma correlação forte e 0,5 a 0,7 positivo ou negativo uma correlação moderada. Para as variáveis qualitativas foram realizadas distribuições de frequências e apresentadas em números absolutos e porcentagem. O software empregado foi o SPSS® Versão 22.0. A apresentação das informações obtidas dos prontuários foi realizada através de tabelas.

sendo que nove pacientes (22,5%) apresentaram sinais de sepse à admissão. As principais comorbidades estão descritas na tabela 2. Dois pacientes apenas não relataram comorbidades.

Tabela 2. Principais comorbidades em pacientes com GF.

Principais comorbidades Número de pacientes (%) Diabetes mellitus tipo II

28 (70%)

Hipertensão arterial

14 (35%)

Doenças cardíacas

6 (15%)

Dislipidemia

3 (7,5%)

Obesidade

3 (7,5%)

Doença prostática

2 (5%)

Estenose de uretra

1 (2,5%)

Hipotireoidismo

1 (2,5%)

A etiologia provável da GF foi identificada em todos os pacientes, sendo que 30 (75%) pacientes tinham história e exame compatíveis com abcesso perianal, quatro (10%) trauma, três (7,5%) cirurgias perineais, dois (5%)

RESULTADOS

doenças urológicas e um (2,5%) mordedura de animal. Todos os pacientes foram submetidos à

A amostra foi composta por 40 pacientes, 29 (72,5%) do sexo masculino e 11 (27,5%) do sexo feminino. A média de idade foi de 51,7±16,3 anos. A média do tempo de internação foi de 19,6±14,7 dias. Os principais sinais clínicos podem ser vistos na tabela 1.

antibioticoterapia e desbridamento cirúrgico, além de tratamento concomitante de comorbidades. Foram realizados 72 procedimentos cirúrgicos com média de 1,8±1,1 procedimentos por paciente. Destes, em quatro pacientes (10%) foi realizada colostomia para controle de contaminação fecal e em dois (5%) cistostomia. Em sete

Tabela 1. Principais sinais clínicos em pacientes com GF.

Principais sinais clínicos Número de pacientes (%)

(17,5%) pacientes foram realizadas cirurgias reparadoras no mesmo internamento após controle da infecção.

Dor

26 (65%)

Abaulamento

26 (65%)

internados na Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Nove

Eritema

14 (35%)

(22,5%) pacientes morreram. Todos apresentavam sinais

Celulite

10 (25%)

e sintomas de sepse à admissão (r=0,93**). Os demais

Sepse

9 (22,5%)

pacientes receberam alta e foram acompanhados no

Coleção purulenta

9 (22,5%)

ambulatório de feridas do HUOP.

Hiperemia

7 (17,5%)

Febre Necrose tecidual

6 (15%) 5 (12,5%)

Oito

(20%)

pacientes

permaneceram

Não houve correlação entre presença sepse na admissão com tempo de evolução da doença, idade ou presença de comorbidades. Não houve correlação entre DM e presença de abcesso perianal como provável

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etiologia da GF. A correlação entre a idade, o tempo

crianças6,11. Pode incidir em todas as faixas etárias, com

de evolução da doença, a presença de comorbidades, a

média ao redor dos 50 anos12. Neste estudo, 72,5%

permanência na UTI, o abcesso perineal como etiologia e o número de cirurgias por paciente, com a mortalidade, estão descritos na tabela 3.

eram do sexo masculino e 27,5% do sexo feminino, e em ambos os sexos a média de idade foi de 51 anos. Com relação à sua fisiopatologia, a infecção bacteriana leva a uma endarterite obliterante, seguida de isquemia e trombose dos vasos subcutâneos, que resultam em necrose da pele e comprometimento da fáscia subjacente13,14. Segundo Santos et al.2 podem ser encontrados sinais e sintomas como desconforto local com sensação dolorosa, febre elevada, mal-estar, sudorese, edema aparentemente sem lesão, eritema e formação de bolhas, corroborando com os achados encontrados no presente estudo. Para o tratamento clínico são utilizados antibióticos de amplo espectro, com cobertura para microorganismos aeróbios gram-positivos e gram-negativos, assim como anaeróbios. O procedimento cirúrgico é indispensável2,15 e consiste em desbridamento amplo dos tecidos desvitalizados, frequentemente com necessidade de múltiplas reabordagens. Pacientes não submetidos a este procedimento têm mortalidade de 100%1,16. Todos os pacientes realizaram tratamento clínico com antibioticoterapia e desbridamento cirúrgico como linha inicial de tratamento. Em estudo realizado por Dornelas et al.1 foi utilizado tratamento reparador em 23 pacientes, com técnicas simples e eficientes para cada caso ou área, após o controle efetivo da infecção. Assim, pequenas

Tabela 3. Fatores associados à mortalidade na GF.

Correlações

Mortalidade (r)

Idade (anos)

0,16

Tempo de evolução da doença (dias)

0,05

Presença de comorbidades

-0,06

Permanência na UTI

0,57*

Etiologia: abcesso perineal

-0,05

Número de cirurgia por paciente Sepse à admissão

0,30 0,93**

* Correlação moderada; ** Correlação forte.

DISCUSSÃO Este estudo mostrou que os pacientes, em sua totalidade, apresentavam sintomas locais, comorbidades associadas, longo tempo de doença antes da admissão hospitalar e abscesso perianal como etiologia mais comum. O conhecimento destes fatores pode levar ao reconhecimento mais precoce dos pacientes de risco, com diagnóstico mais precoce da doença e redução da morbidade e da mortalidade associadas. A GF é uma fascite necrotisante que tem origem na região perineal e que pode se estender para parede abdominal e torácica. Pode se originar no escroto e no pênis em homens, e na vulva e na virilha em mulheres9,10. Também pode estar associada a ferimentos, queimaduras, abrasões,

lacerações,

contusões,

mordeduras

de

animais, picadas de insetos, injeções subcutâneas e intravenosas2. Em nosso estudo, a etiologia da GF esteve predominantemente associada ao abcesso perianal com abordagem tardia ou inadequada. É possível que o diagnóstico precoce, associado à abordagem cirúrgica imediata, pudesse evitar que alguns destes pacientes evoluíssem para GF. No Brasil, o sexo masculino (10:1) tem alta prevalência, mas a doença pode acometer mulheres e

perdas foram tratadas com sutura borda a borda ou autoenxertia de pele. Em nosso estudo, sete (17,5%) pacientes realizaram cirurgia reparadora, principalmente por aproximação primária, visando a diminuir área cruenta, a facilitar os curativos e a alta precoce. Uma vez que não foram observados efeitos adversos nas cirurgias reconstrutoras, esta vem sendo considerada, em nosso Serviço, como parte do fluxograma terapêutico destes pacientes, embora haja carência de evidência definitiva de benefício. Nesse estudo, o tempo médio de internação foi superior a 19 dias e 22,5% dos pacientes morreram. Houve forte correlação entre sepse à admissão e mortalidade. Apesar de todos os avanços terapêuticos atuais, a GF continua apresentando internação prolongada e altos índices de mortalidade17,18.

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Pudemos verificar com este estudo que a

Estes pacientes apresentaram longo internamento e

maioria dos pacientes com diagnóstico de GF tratados em serviço público terciário do oeste do Paraná tem diagnóstico tardio e comorbidades, particularmente DM tipo II, tendo abcesso perianal como fator etiológico.

elevada mortalidade. Estes dados sugerem a necessidade de melhorias nos serviços de urgência, com vistas ao diagnóstico e tratamento mais precoces da doença, a fim de reduzir sua morbidade e mortalidade.

R E S U M O Objective: to analyze the profile of patients with Fournier’s gangrene treated in a public tertiary hospital in western Paraná. Methods: we conducted a cross-sectional, retrospective and descriptive study of patients with Fournier’s gangrene treated between January 2012 and November 2016. Results: there were 40 patients with Fournier’s gangrene treated in the period, 29 (72.5%) men and 11 (27.5%) women. The mean age was 51.7±16.3 years. The mean time of disease progression, from the initial symptom to hospitalization, was 10.5±1.2 days. All patients had some clinical signs such as pain, bulging, erythema, among others, and 38 (95%) had associated comorbidities, the most common being type 2 diabetes mellitus and systemic arterial hypertension. The majority (30 patients -75%) had perianal abscess as the probable etiology. All patients were submitted to antibiotic therapy and surgical treatment, with a mean of 1.8±1.1 surgeries per patient. Nine (22.5%) patients died. There was a strong correlation between the presence of sepsis on admission and mortality. Conclusion: Fournier’s gangrene patients in this series had a long disease duration and a high prevalence of comorbidities, with a high mortality rate. Keywords: Fournier Gangrene. Fasciitis, Necrotizing /epidemiology.

8. Sroczy ski M, Sebastian M, Rudinicki J, Sebastian E

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Recebido em: 17/08/2017 Aceito para publicação em: 05/10/2017 Conflito de interesse: nenhum. Fonte de financiamento: nenhum. Endereço para correspondência: Djoney Rafael dos-Santos E-mail: djoneysantos@hotmail.com / djoney.com@gmail.com

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Balões intragástricos em obesos de alto risco em um centro brasileiro: experiência inicial Intragastric balloons in high-risk obese patients in a Brazilian center: initial experience ALANA COSTA BORGES1; PAULO CÉSAR ALMEIDA3; STELLA M. T. FURLANI2; MARCELO DE SOUSA CURY4; SHANTANU GAUR5

R E S U M O Objetivo: identificar a eficácia em curto prazo, a tolerância e as complicações em obesos mórbidos de alto risco, tratados com balão intragástrico como ponte para cirurgia. Métodos: estudo de análise post-hoc em um hospital acadêmico brasileiro durante o período de 2010 a 2014, de 23 pacientes adultos com IMC de 48kg/m2 que receberam um único balão intragástrico de ar ou líquido. Eficácia foi definida como perda de excesso de peso de 10%, e complicações como eventos adversos consequentes ao balão intragástrico diagnosticados após o período acomodativo inicial. Expressaram-se os resultados antropométricos com média ± desvio padrão, comparando os grupos com testes T Pareado / T de Student, quando apropriado, com p<0,05 considerado estatisticamente significante. Resultados: os balões foram efetivos em 91,3% dos pacientes, permaneceram in situ por em média 5,5 meses e a maioria deles (65,2%) era de ar, com perda média de excesso peso de 23,7kg±9,7 (perda de excesso de peso de 21,7%±8,9) e redução média de IMC de 8,3kg/m2±3,3. As complicações (17,3%) compreenderam desconforto abdominal, deflação do balão e intolerância tardia, sem casos graves. A maioria dos participantes (82,7%) não experimentou efeitos adversos, seus balões intragástricos foram extraídos em tempo, sem intercorrências e 52,2% desses pacientes submeteram-se à cirurgia bariátrica no intervalo de um mês. Conclusão: no nosso centro, balões intragástricos podem ser usados com sucesso como procedimento inicial de perda ponderal, com boa tolerância e taxas aceitáveis de complicações. Descritores: Balão Gástrico. Risco. Obesidade Mórbida. Cirurgia Bariátrica.

INTRODUÇÃO

(US$ 269,6 milhões)2. Teoricamente, uma diminuição de apenas 1% no IMC médio potencialmente pode levar

A

obesidade é um problema de saúde internacional, com elevada morbidade e mortalidade1. No mundo, mais de dois milhões de pessoas morrem anualmente como resultado da obesidade ou do sobrepeso2. Quanto maior o índice de massa corpórea (IMC), maior o risco de comorbidades2. Globalmente, o IMC médio tem aumentado 0,4kg/m2 por década3. No Brasil, a obesidade afeta 17,5% da população e a prevalência de obesidade mórbida (OM) (IMC=40kg/m2) aumentou em mais de 255% desde 19704,5. Os gastos de saúde elevam-se em proporção direta ao IMC também. No ano de 2011, os custos brasileiros da OM (US$ 64,2 milhões) foram correspondentes a 23,8% de todas as despesas relacionadas à obesidade

a uma redução substancial nos encargos econômicos nacionais impostos pela obesidade6. A obesidade extrema se associa com grande diminuição da expectativa de vida quando comparada à de indivíduos com peso normal e as principais causas de mortalidade são doenças cardíacas, câncer e diabetes. Quando se calcula os anos de vida perdidos, os números são preocupantes: na faixa de IMC de 40-45kg/ m2, a sobrevivência média é reduzida em 6,5 anos; na de 50-55kg/m2, em 9,8 anos e na faixa de 55-60kg/m2, em 13,7 anos7. Obesos normalmente

mórbidos

definidos

pela

de

alto

risco

são

superobesidade

(SO),

2

IMC=50kg/m , associada ao sexo masculino, idade >45

1 - Hospital e Maternidade Zilda Arns, Endoscopia Digestiva, Fortaleza, CE, Brasil. 2 - Hospital Geral César Cals, Endoscopia Digestiva, Fortaleza, CE, Brasil. 3 - Universidade Estadual do Ceará, Bioestatística, Centro de Ciências da Saúde, Fortaleza, CE, Brasil. 4 - Unidade de Endoscopia SCOPE, Endoscopia Digestiva, Campo Grande, MS, Brasil. 5 - Allurion Technologies, Allurion Technologies, Wellesley, MA, Estados Unidos da América. Rev Col Bras Cir. 2018; 45(1):e1448


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anos e presença de comorbidades graves. Tal população representa um desafio em cirurgia bariátrica devido a dificuldades técnicas e às altas taxas de mortalidade e morbidade perioperatórias, que atingem 12% e 40%, respectivamente, no período pós-operatório precoce8. De fato, o risco de mortalidade em 30 dias aumenta exponencialmente de acordo com o número de comorbidades nesses pacientes: 0-1 comorbidade (0,03%), 2-3 comorbidades (0,16%) e 4 comorbidades (7,4%)9. Para minimizar esse risco, uma perda significativa de peso pré-operatória é essencial. Atualmente, as estratégias viáveis para alcançá-la são dieta hipocalórica, medicamentos, hospitalização e Balão Intragástrico (BIG)8,10. No entanto, a dieta de baixa caloria tem uma considerável taxa de evasão, a maioria dos medicamentos contra a obesidade tem sido retirada do mercado devido a efeitos colaterais sistêmicos e a hospitalização para um programa intensivo em ambiente controlado é excessivamente onerosa10. Assim, BIG têm sido amplamente utilizados como uma ponte para cirurgia bariátrica em pacientes SO de alto risco. Geralmente, a meta estabelecida é 10% de Perda de Excesso de Peso (10% PEP)10, com efeitos positivos no risco pósoperatório, complexidade técnica e menores tempos cirúrgicos, devido a uma diminuição no volume do fígado e tecidos adiposos, subcutâneo e visceral11, podendo ainda melhorar os resultados da cirurgia após um ano12. O grau de redução de risco parece estar relacionado ao grau de perda ponderal, e pacientes com maiores IMC, provavelmente se beneficiam mais13. Em seis meses, BIG geralmente atingem a meta de 10% PEP ou mais, proporcionando maior controle de doenças relacionadas à obesidade e melhora no perfil metabólico, sem aumento compensatório dos hormônios do apetite10,14-16. De fato, é considerado um procedimento seguro, com poucas complicações. Eventos graves são excepcionais17. Perfuração, a mais temida, pode ocorrer no estômago (0,2%) ou esôfago, mais raramente, consequentes à implantação ou extração endoscópica18-20. Obstrução intestinal é estimada em 0,2%18. O principal efeito adverso é vômito, especialmente nos primeiros dias pós-procedimento21. Adicionalmente, há relatos de esofagite e gastrite diagnosticadas após a remoção do dispositivo22.

Contraindicações absolutas ao uso do BIG são cirurgia gástrica prévia, grandes hérnias hiatais (=5cm), gravidez, lesões hemorrágicas em potencial no trato gastrointestinal superior, distúrbios da coagulação e doenças hepáticas graves. Contraindicações relativas incluem cirurgia abdominal prévia, esofagite, doença de Crohn e transtornos psiquiátricos23. Neste estudo, nosso objetivo é identificar a eficácia, em curto prazo, dos BIG no tratamento de pacientes OM de alto risco em uma estratégia de ponte para cirurgia, avaliando-se sua tolerância e complicações no nosso centro.

MÉTODOS Este é um estudo-análise post-hoc de junho de 2010 a junho de 2014, em um hospital público em Fortaleza-CE. O Comitê de Ética institucional aprovou o protocolo de pesquisa (Parecer no 831.224), com consentimento escrito dos pacientes e do hospital para acesso aos registros médicos. Os participantes incluíram pacientes adultos obesos mórbidos de alto risco que eram refratários ao tratamento conservador, estavam envolvidos no programa de perda de peso e foram submetidos à inserção de BIG como uma ponte para cirurgia bariátrica. Excluíram-se aqueles com IMC<48kg/ m2 ou com contraindicações ao balão. Cada paciente recebeu um único balão, que podia ser repleto com 500cc de ar ou com 500-700cc de líquido. Até outubro de 2012 foram implantados os BIG de ar e, posteriormente, os de líquido, devido às mudanças na disponibilidade desses dispositivos no hospital. A inserção dos BIG se deu com sedação consciente assistida por anestesiologista e a remoção com anestesia geral, sob controle endoscópico direto, utilizando-se gastroscópios e acessórios padrão (cateter-agulha, pinças de apreensão e alças de polipectomia). Realizou-se endoscopia digestiva alta de rotina antes da implantação do BIG. O protocolo de perda ponderal pré-operatória consistiu de acompanhamento ambulatorial multidisciplinar (com cirurgiões, internistas, nutricionistas, psicólogos e psiquiatras), implante de BIG, dieta hipocalórica (1000cal/ dia) e atividades físicas. Além disso, havia consultas regulares com o endoscopista bariátrico, semanalmente no primeiro mês pós-procedimento, quinzenalmente

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oral. Portanto, não foram considerados complicações neste estudo. As variáveis estudadas compreenderam tipo de BIG, tempo de permanência, complicações associadas, %PEP, variação de peso e de IMC. Os autores utilizaram o SPSS 20 para processar os dados. Os resultados foram expressos como média ± desvio-padrão, a comparação entre grupos utilizou os testes T de Student ou T emparelhado, conforme apropriado. Significância estatística foi fixada em p<0,05.

no segundo mês e a partir daí, mensalmente, para avaliação da eficácia e tolerância. Inibidores de bomba de próton foram prescritos durante a permanência do BIG, associados a antieméticos e analgésicos durante as primeiras duas semanas. Todos os pacientes tiveram seu peso monitorado antes da implantação do BIG, em cada consulta de acompanhamento e no momento da extração. Utilizando métodos padrão de quantificação de perda de peso24, como Peso Ideal correspondente ao IMC 25kg/m2 e %PEP a eficácia foi definida como ao menos 10% PEP. Definiram-se complicações como efeitos adversos atribuíveis ao BIG diagnosticados após duas semanas da inserção, identificados durante o acompanhamento ambulatorial. Em nossa experiência, náuseas, vômitos e dor abdominal são muito comuns em tal período, consequentes à acomodação gástrica ao corpo estranho, e facilmente tratados com medicação

RESULTADOS Um total de 23 pacientes recebeu BIG e suas características são mostradas na tabela 1. As principais comorbidades no início do tratamento foram hipertensão, síndrome de apneia do sono e diabetes.

Tabela 1. Características de pacientes obesos mórbidos de alto risco tratados com BIG como ponte para cirurgia bariátrica.

Idade (anos) 19 – 67 Sexo Masculino Feminino Número de comorbidades 0 1 2 3 Prática de atividade física Sim Não Tipo BIG Ar Líquido

N

%

Média±DP

23

100

40,8±11,4

12 11

52,2 47,8

7 5 4 7

30,4 21,8 17,4 30,4

8 15

34,8 65.2

15 8

65.2 34,8

1,47

DP: desvio-padrão.

Os BIG tiveram tempo médio de permanência de 5,5 meses e a maioria (65,2%) foi repleto de ar, com uma perda média de 23,6kg (21,7% PEP) atingindo até 41kg (35,8% PEP). O IMC reduziu em média 8,3kg/

m2. Todos os parâmetros antropométricos, antes e após os BIG apresentaram diferença estatisticamente significativa, com p<0,0001. Os resultados estão descritos na tabela 2.

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Tabela 2. Parâmetros antropométricos em obesos mórbidos de alto risco antes e após o uso dos BIG.

Antes

Depois

Peso (kg) (média±DP) EP (kg) (média±DP)

175.3±33.1 [122-238] 112.0±26,0 [73,6-168.4]

151.6±31,0 [97-214] 88,3±24,9 [48-136,1]

IMC (kg/m2) (média±DP)

61,7±7,5 [48-78,6]

53.4±7,8 [40,6-68,6]

Resultados de perda de peso

p <0,0001 <0,0001 <0,0001

Redução de IMC (kg/m2) (média±DP)

8,3±3.3 [1.5-14,0]

Perda de peso (kg) (média±DP)

23,7±9,7 [4,3-41]

%PEP (média±DP) Tempo BIG (meses) (média±DP)

21,7±8,9 [3.5-35,8] 5.5±1,4 [1-7]

DP: desvio padrão, EP: excesso de peso, PEP: perda de excesso de peso.

A eficácia dos balões no nosso centro foi de 91,3%. Todos, excetuando-se dois participantes, obtiveram sucesso clínico, superando a meta de 10%PEP. A primeira falha se deu em uma paciente do sexo feminino e, apesar de um tempo de permanência do BIG de sete meses, ela alcançou 3,5%PEP (4,3kg) e variação de IMC de 1,5kg/m2. Ela não aderiu à prescrição de atividade física nem à dieta de baixa caloria. O outro insucesso se deu num homem com aderência satisfatória ao tratamento combinado durante os seis meses. No entanto, ele obteve 9%PEP (13,5kg) e redução de IMC de 4kg/m2. Dada a nossa pequena amostra, os testes de comparação realizados não atingiram significância estatística. No entanto, observou-se uma tendência de melhores resultados de PEP em pacientes mais velhos (40-67 anos de idade) (23,1%PEP v. 20,3%PEP, p=0,465), adeptos à atividade física (22,3%PEP v. 21,3%PEP, p=0,820) e com mais comorbidades (24,6%PEP v. 22,05%PEP, p=0,842). Não se notou diferença entre os dois tipos de balões em relação aos parâmetros finais de peso. Como descrito na tabela 3, nossa taxa de complicação foi de 17,3%, compreendendo desconforto abdominal (8,7%), deflação do balão com migração (4,3%) e intolerância tardia com desidratação grave (4,3%).

Tabela 3. Complicações de balões intragástricos em pacientes obesos mórbidos de alto risco.

Complicações

N

%

Desconforto abdominal

2

8,7

Deflação/obstrução BIG

1

4,3

Intolerância tardia/desidratação

1

4,3

Sem complicações

19

82,7

Total

23

100

Os casos de desconforto abdominal foram leves, os pacientes foram tratados conservadoramente e experimentaram resolução gradual do sintoma. Por outro lado, o paciente com deflação do balão teve impactação no intestino delgado e obstrução, sendo submetido à cirurgia para remoção do dispositivo. Curiosamente, o BIG permaneceu in situ durante o período de seis meses. A intolerância tardia ocorreu após um mês de uso do BIG de líquido e o paciente desenvolveu vômitos intensos e refratários, agravados por desidratação e insuficiência renal aguda. O tratamento incluiu hospitalização e extração do balão. A cirurgia bariátrica foi realizada durante a mesma admissão, após normalização dos parâmetros clínicos. Ainda assim, alcançou-se 18,9%PEP (20kg) no pré-operatório. Em 82,7% dos pacientes não houve complicações e seus BIG foram extraídos quando

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programados, sem quaisquer dificuldades técnicas descritas pelos endoscopistas. A maioria dos pacientes (52,2%) foi submetida à cirurgia bariátrica (desvio gástrico em Y-de-Roux) dentro do intervalo de um mês após a extração dos balões. Os demais foram submetidos à cirurgia após esse intervalo, seguindo a programação dos cirurgiões bariátricos.

DISCUSSÃO Existem vários estudos de BIG com heterogeneidade nos critérios de seleção quanto ao IMC. A maioria deles define o limite inferior de IMC em 40kg/m2, com perdas de peso variando de 17 a 21 kg16,2528 . Grande parte dos dados publicados refere-se ao BIG da Orbera, enquanto há uma relativa escassez de artigos sobre o Heliosphere29, um polímero de 30g recoberto por silicone, com duas camadas interligadas por uma válvula, diferente da maioria dos BIG líquidos, que também são feitos de silicone, mas pesam 500-600g23,30. O BIG da Medicone, que foi utilizado neste estudo, necessita maior investigação, com poucos dados clínicos até agora. Experiências com o Heliosphere (BIG de ar) relatam perdas de peso em torno de 17kg. Sua tolerância, eficácia e resultados finais são equivalentes ao do Orbera em pequenas série de casos30-35, um achado que também foi demonstrado em dois estudos controlados comparando ambos os BIG, onde não se mostrou diferença significativa quanto aos parâmetros finais de perda ponderal36,37. Da mesma forma, nossa coorte não encontrou diferença estatística entre os dois balões nos parâmetros antropométricos finais. No entanto, problemas técnicos com o BIG de ar são repetidamente enfatizados nos estudos: taxas consideráveis de deflação espontânea, remoção difícil devido ao tamanho da válvula, com tempos de extração mais longos, desconforto do paciente, passagem laboriosa pela cárdia ou faringe inferior e a necessidade ocasional de procedimentos mais complexos como esofagoscopia rígida ou cirurgia30,31,33,36,37. Ao contrário da literatura internacional, nossos endoscopistas não descreveram quaisquer desafios técnicos na retirada e acreditamos que o motivo foi a extensa experiência prévia da equipe com o uso do BIG. Em comparação com dados anteriores, nós relatamos maior perda de peso, com média de 23,6kg

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(21,7%PEP), máximo de 41kg (35,8%PEP) e diminuição média de IMC de 8,3kg/m2. Os autores acreditam que o maior peso inicial, nosso programa multidisciplinar com acompanhamento regular e a motivação dos participantes contribuíram para esses resultados. Além disso, correlacionando-se com um estudo multicêntrico nacional que descreveu diminuição média de IMC de 8,5kg/m2 e 26,1kg de PEP (23,5% PEP) na amostra de SO38, nossos números são bastante semelhantes. Os resultados de perda de peso foram excelentes em 21 dos 23 pacientes (91,3% de eficácia), com duração média do tratamento de 5,5 meses. Recentemente, Gaur et al.39 evidenciaram que os BIG parecem ser mais eficazes no primeiro trimestre da terapia, com resultados médios correspondentes a 80% do montante total perdido. A pesquisa atual não explorou a cinética mensal de perda de peso. No entanto, isso pode representar uma justificativa para mudar o paradigma de seis meses de duração do tratamento. Este estudo mostrou uma tendência para maior perda de peso em pacientes mais velhos, praticantes de exercícios e pacientes com mais comorbidades. A atividade física desempenha um papel importante no cuidado de pacientes bariátricos, com recentes evidências demonstrando que níveis mais elevados de atividade pré e pós-operatória associam-se a maiores perdas de peso40. Idosos portadores de comorbidades graves, tais como a diabetes têm alta probabilidade de perda ponderal41. Nosso índice global de complicações foi de 17,3%. A literatura cita uma gama de complicações possíveis: intolerância com remoção precoce (até 6,3%), deflação e migração (1,6-28,9%), dor abdominal (5,811,6%), náuseas e vômitos (até 18%), efeitos colaterais menores (0,2-1,27%) e alguns raros relatos de fatalidades (0,07%)23,30,39,42. No nosso estudo, observamos uma taxa de 4,3% (um participante) de intolerância tardia, resolvida com a remoção do dispositivo. Muitos autores consideram o vômito intrínseco à utilização do balão, especialmente nas fases iniciais do tratamento. Seu aparecimento ocorre dentro de horas, persistindo por alguns dias após o posicionamento, como consequência da adaptação natural do estômago ao corpo estranho43. Assim, a intolerância é caracterizada por vômitos que persistem por períodos mais longos, geralmente associados a desconforto abdominal. Estes são sintomas desagradáveis que podem levar à insatisfação do paciente ou à falta de

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motivação para continuar a terapia. Simultaneamente, os pacientes que não experimentam estes sintomas podem se recusar a seguir as modificações dietéticas, culminando com perdas de peso abaixo do nível esperado43. No entanto, quando intenso o suficiente (hiperêmese), o vômito pode desencadear uma sequência perigosa de desequilíbrio eletrolítico/desidratação/insuficiência renal, caracterizando indicação para retirada do BIG, se refratários ao tratamento conservador43,44. Tal cadeia de eventos aconteceu em nosso paciente, levando os autores a optarem pela remoção precoce do BIG. Por outro lado, nossos dois participantes (8,7%) com desconforto abdominal foram tratados com sucesso. Tivemos um caso (4,3%) de deflação espontânea do BIG, complicado por migração e obstrução intestinal. A deflação é um fenômeno bem conhecido, comum a todos os tipos existentes de balões. O único fator de risco postulado é a permanência do implante excedendo a

data de retirada recomendada, com maior suscetibilidade à disfunção e vazamento do dispositivo39. Quanto mais tempo permanece in situ, maior a probabilidade de danos, como erosões na superfície do silicone43. Diagnosticar um vazamento de BIG líquido é relativamente simples, dada a urina de coloração azulada, como resultado da excreção de azul de metileno. No entanto, diagnosticar a rotura espontânea de um BIG de ar é um desafio, porque é geralmente um processo assintomático. Com frequência, apenas as complicações posteriores são detectadas, como íleo mecânico ou perfurações45. Em conclusão, a atual eficácia de balões intragástricos em pacientes obesos mórbidos de alto risco em nosso centro é 91,3%, com sucesso clínico e tolerância satisfatórios. Nosso perfil de complicações está dentro das taxas publicadas. Balões intragástricos podem ser usados efetivamente, em associação com dieta, como ponte para a cirurgia no nosso centro.

A B S T R A C T Objective: to assess the short-term efficacy, tolerance and complications in high-risk morbidly obese patients treated with an intragastric balloon as a bridge for surgery. Methods: we conducted a post-hoc analysis study in a Brazilian teaching hospital from 2010 to 2014, with 23 adult patients with a BMI of 48 kg/m2, who received a single intragastric air or liquid balloon. We defined efficacy as 10% excess weight loss, and complications, as adverse events consequent to the intragastric balloon diagnosed after the initial accommodative period. We expressed the anthropometric results as means ± standard deviation, comparing the groups with paired T/Student’s T tests, when appropriate, with p < 0.05 considered statistically significant. Results: the balloons were effective in 91.3% of the patients, remained in situ for an average of 5.5 months and most of them (65.2%) were air-filled, with a mean excess weight loss of 23.7kg ± 9.7 (excess weight loss 21.7% ± 8.9) and mean BMI reduction of 8.3 kg/m2 ± 3.3. Complications (17.3%) included abdominal discomfort, balloon deflation and late intolerance, without severe cases. Most of the participants (82.7%) did not experience adverse effects. We removed the intragastric balloons in time, without intercurrences, and 52.2% of these patients underwent bariatric surgery within one month. Conclusion: in our center, intragastric balloons can be successfully used as an initial weight loss procedure, with good tolerance and acceptable complications rates. Keywords: Gastric Balloon. Risk. Obesity, Morbid. Bariatric Surgery.

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Recebido em: 23/08/2017 Aceito para publicação em: 28/09/2017 Conflito de interesse: nenhum. Fonte de financiamento: nenhum. Endereço para correspondência: Alana Costa Borges E-mail: dra_alanacb@yahoo.com.br / dra_alanacb@yahoo.com.br

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Artigo Original

i

Cirurgia de controle de danos: estamos perdendo controle das indicações? Damage control surgery: are we losing control over indications? SILVÂNIA KLUG PIMENTEL, TCBC-PR1; TULIO RUCINSKI1; MELINA PAULA NATHAN HARMUCH KOHL1

DE

ARAÚJO MESKAU1; GUILHERME PASQUINI CAVASSIN, ACCBC-PR1;

R E S U M O Objetivo: analisar as indicações subjetivas, por parte do cirurgião, para cirurgia de controle de danos, correlacionando com dados objetivos sobre o estado fisiológico do paciente, no momento em que a cirurgia foi escolhida. Métodos: estudo prospectivo realizado entre janeiro de 2016 e fevereiro de 2017, de 46 pacientes vítimas de traumas e submetidos à cirurgia de controle de danos. Após cada cirurgia era aplicado um questionário ao cirurgião responsável, abordando as motivações para a escolha do procedimento. Foram coletados dados nos prontuários para avaliar as condições hemodinâmicas, pressão arterial sistólica e frequência cardíaca na chegada ao pronto socorro (choque grau III ou IV na chegada ao pronto socorro justificaria parcialmente a escolha). Elevação do nível sérico de lactato, tempo de protrombina alargado e pH abaixo de 7,2 foram usados como indicadores laboratoriais de pior prognóstico, corroborando objetivamente com a escolha subjetiva pela cirurgia de controle de danos. Resultados: as principais indicações para cirurgia de controle de danos foram instabilidade hemodinâmica (47,8%) e lesões de alta complexidade (30,4%). Alterações hemodinâmicas e laboratoriais corroboraram a escolha em 65,2% dos pacientes, independente do momento; 23,9% apresentaram alterações hemodinâmicas compatíveis com choque grau III e IV, porém sem alterações laboratoriais; 4,3% apresentavam somente as alterações laboratoriais e 6,5% estavam sem alteração alguma. Conclusão: na maioria dos casos optou-se precocemente pela cirurgia de controle de danos, baseando-se principalmente no estado hemodinâmico e gravidade das lesões, sendo que em 65,2% a decisão foi compatível com alterações de dados objetivos do estado hemodinâmico e laboratoriais. Descritores: Centros de Traumatologia. Cirurgia Geral. Cuidados de Suporte Avançado de Vida no Trauma. Ferimentos e Lesões. Laparotomia

INTRODUÇÃO

conceito da cirurgia de controle de danos (CCD) como procedimento de escolha em pacientes com múltiplas

P

acientes vítimas de traumas graves sofrem alterações

fisiológicas e metabólicas que frequentemente culminam com a temida “tríade letal” (acidose metabólica, hipotermia e coagulopatia)1. A tentativa de tratamento de todas as lesões em um mesmo procedimento já se mostrou pouco eficaz e se tornou proibitiva devido aos altos índices de mortalidade perioperatória. Em meados da década de 80 surgiu a abordagem em três etapas que visava ao controle de lesões fatais: controle da hemorragia e da contaminação da cavidade abdominal, estabilização do paciente e retorno ao centro cirúrgico para reparo definitivo de todas as lesões. A melhora da sobrevida nesse grupo de pacientes estabeleceu o

lesões de alta complexidade2. Apesar de ser o procedimento de escolha para pacientes gravemente feridos, a CCD está associada à

complicações

reinternamentos,

graves, múltiplas

como

fístulas

entéricas,

intervenções

cirúrgicas

e redução da qualidade de vida3-6. Até o momento não existe um padrão definido para sua indicação, e é necessário se pesar o risco e o benefício em situações de emergência7. Em 2012, mostrou-se que o uso do fechamento abdominal temporário em pacientes com lesões menos graves acarretou um aumento da morbidade deste grupo8. Assim, existem variações nas indicações de um procedimento que não é isento de

1 - Hospital do Trabalhador, Universidade Federal do Paraná, Curitiba, PR, Brasil.

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complicações e levanta a preocupação sobre possíveis indicações desnecessárias9. A CCD está associada a uma taxa de mortalidade alta, de 35%, possivelmente relacionada à gravidade dos pacientes que a ela são submetidos10. Pacientes com acidose metabólica grave - com pH menor do que 7,2 - apresentam taxas de hemorragia secundária à coagulopatia 60% maiores11. Níveis séricos de lactato crescentes associados a decréscimo da pressão arterial sistólica (PAS) também agravam consideravelmente a taxa de mortalidade - níveis acima de 4,0mg/dL associados à PAS entre 70 e 90 mmHg apresentam mortalidade de aproximadamente 30%12. O tempo de atividade da protrombina (TAP) inicialmente alargado (acima de 14 segundos) em politraumatizados é considerado preditor isolado de mortalidade, com risco de morte 35% maior13. Nosso Serviço é referência no atendimento ao trauma em uma capital com altos índices de criminalidade e acidentes automobilísticos, sendo frequente a indicação de CCD. O objetivo deste trabalho foi avaliar se as indicações dessa técnica foram condizentes com a gravidade dos pacientes selecionados e analisar se houve, ou não, superindicação.

MÉTODOS Estudo prospectivo no Hospital do Trabalhador, centro de referência no atendimento ao trauma em Curitiba/PR e região metropolitana. Foram incluídos no estudo 46 pacientes admitidos entre janeiro de 2016 e fevereiro de 2017, vítimas de trauma penetrantes ou fechados que foram submetidos à CCD. Não houve intervenção na conduta destes pacientes. O estudo foi aprovado no Comitê de Ética do Hospital do Trabalhador sob o número 50805415.0.0000.5225. Após cada cirurgia, foi aplicado um questionário de três perguntas simples ao cirurgião responsável. Os métodos de entrevista se deram através de mensagens de texto via celular ou pessoalmente. A primeira pergunta tratava sobre o momento em que a decisão pela CCD foi tomada, e as opções eram: antes da chegada do paciente ao pronto socorro (PS), assim que o paciente foi recebido no PS, logo no início do procedimento, após piora do quadro durante a cirurgia ou em outro momento (neste caso, o cirurgião especificaria o momento pela escolha).

A segunda pergunta abordava o motivo pela escolha da CCD, e as opções eram: estado hemodinâmico de difícil controle, lesões de alta complexidade, lesões de múltiplas alças intestinais, parada cardiorrespiratória, lesões cardíacas ou de grandes vasos ou outro motivo (neste caso o cirurgião especificaria o motivo pela escolha). A terceira pergunta questionava após quanto tempo o cirurgião indicaria a reoperação, independente dela acontecer de fato ou não. Também foram coletados dados objetivos nos prontuários para avaliação do estado fisiológico geral dos pacientes. Para avaliar o estado hemodinâmico, selecionamos pressão arterial sistólica (PAS) e frequência cardíaca (FC). Para avaliação do estado metabólico escolhemos pH, lactato, TAP (todos correlacionados com pior prognóstico). Os dados foram obtidos na chegada do paciente ao PS e refletiam o possível desenvolvimento da tríade da morte. A coleta de gasometria arterial é feita de rotina em pacientes graves na chegada ao PS do nosso Serviço. A escolha pela CCD é, muitas vezes, subjetiva. Alterações de FC e PAS compatíveis com choque hipovolêmico grau III ou IV foram considerados critérios parciais para escolha por CCD. Considerou-se que a indicação do controle de danos era justificada se o paciente apresentasse também ao menos um dos seguintes critérios laboratoriais: nível sérico de lactato acima de 4,0mmol/L (valor de referência 0,5-2,2 mmol/L) quando a PAS estava acima de 90mmHg ou de 2,5mg/dL se associado a PAS menor que 90mmHg, e presença de acidose metabólica grave com pH abaixo de 7,2 ou TAP acima de 14 segundos. A instabilidade hemodinâmica associada à alterações dos exames laboratoriais justificariam a escolha, visto que hemorragia é a causadora da tríade letal e quando associada às alterações laboratoriais acima descritas, é comprovado um pior prognóstico. Não foi feita análise das comorbidades associadas ao procedimento ou da mortalidade tardia dos pacientes. A análise estatística descritiva dos dados coletados neste trabalho foi feita por meio de frequência relativa, frequência absoluta, média e mediana. Para análise estatística inferencial foi utilizado o Teste de Kuskall-Wallis: os pacientes foram agrupados de acordo com o momento da escolha pela CCD, e foi avaliado se os

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grupos seriam compostos por populações diferentes com

moto em 2,2% (n=1). A taxa de sobrevida encontrada foi

base nas variáveis laboratoriais e hemodinâmicas de cada

de 80,4% (n=37), com nove óbitos. A maioria dos casos,

paciente - pH, lactato, pressão arterial sistólica, FC, TAP.

65% (n=30), foi atendida entre sexta-feira e domingo, e o horário mais prevalente foi a noite, entre 18h e 23:59h,

RESULTADOS

com 43,4% (n=20) dos casos. A maior parte dos questionários, 95,6%, foi aplicada via mensagem de texto por celular (n=44). Em

A média de idade foi de 34,2 anos ± 17,4 anos, sendo que 97,8% (n=45) eram do sexo masculino. Os mecanismos de trauma foram ferimento por arma de fogo (FAF) em 60,9% (n=28), ferimento por arma branca (FAB) em 10,9% (n=5), atropelamento em 8,7% (n=4), colisão moto-auto em 6,5% (n=3), colisão auto-auto 6,5% (n=3), queda de nível em 4,3% (n=2) e acidente de

relação às respostas da primeira pergunta, 4,3% dos cirurgiões (n=2) tomou a decisão pelo controle de danos antes da chegada do paciente ao PS, 26,1% (n=12) decidiu assim que o paciente chegou ao PS, 56,5% (n=26) decidiu logo no início da cirurgia, 10,8% (n=5) decidiu após piora do quadro durante a cirurgia (Tabela 1).

Tabela 1. Média dos resultados dos exames laboratoriais de acordo com o momento da escolha da CCD.

Momento da escolha

N

PAS

FC

pH

Lactato

TAP

Antes de chegar ao PS

2

90

129

7,02

7,985

21,95

Ao chegar ao PS

12

89,6

116

7,19

4,66

11,2

No início da cirurgia

26

87,65

103

7,21

4,34

12,92

Após piora durante a cirurgia

5

92,8

105

7,27

4,868

18,84

Em outro momento

1

PAM 40

129

6,71

18,85

13,5

Geral

46

80,3

108

7,19

4,7

13,5

-

0,5067

0,09

0,289

0,1506

0,1307

Valor-p

PS: Pronto socorro; PAS: Pressão arterial sistólica em mmHg; FC: frequência cardíaca em batimentos por minuto; Lactato: dosagem sérica em mmol/L; TAP: tempo e atividade de protrombina em segundos.

Já nas respostas da segunda pergunta, o motivo que levou à CCD, em 47,8% (n=22) dos casos foi o estado hemodinâmico de difícil controle, em 30,4% (n=14) lesões de alta complexidade, em 8,7% (n=4) lesões

múltiplas de alças intestinais, em 2,2% (n=1) parada cardiorrespiratória, em 2,2% (n=1) lesões cardíacas ou de grandes vasos e em 8,7% (n=4) outros motivos (Tabela 2).

Tabela 2. Média dos resultados dos exames laboratoriais de acordo com o motivo da escolha da CCD.

Motivo da escolha

N

PAS

FC

pH

Lactato

TAP

Estado hemodinâmico de difícil controle

22

85,56

104

7,17

5,96

13,39

Lesões de alta complexidade

14

88,92

110

7,25

3,27

11,82

Lesões múltiplas nas alças intestinais

4

95

102

7,21

2,48

12,8

Parada cardiorrespiratória

1

80

120

7,36

4,01

12,2

Lesões cardíacas e de grandes vasos

1

120

110

7,28

2,81

14,5

Outras

4

102,5

126

7,14

4,43

18,9

Geral

46

89

108

7,19

4,7

13,5

-

0,298

0,53

0,467

0,007

0,05

Valor-p

PAS: Pressão arterial sistólica em mmHg; FC: Frequência cardíaca em batimentos por minuto; Lactato: dosagem sérica em mmol/L; TAP: tempo e atividade de protrombina medido em segundos. Rev Col Bras Cir. 2018; 45(1):e1474


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Na terceira pergunta, os 78,3% (n=36) dos cirurgiões responderam que indicariam reoperação entre 24 e 48 horas, 17,4% (n=8) após 48 horas e 4,3% (n=2) entre 12 e 24 horas, sendo que nenhum indicaria antes de 12 horas. Pelo teste de Kuskall-Wallis, evidenciouse que não há diferenças entre os grupos de pacientes divididos pelo momento da escolha da CCD, embora os resultados tenham medianas diferentes, e são, portanto, uma população homogênea (p>0,05). O mesmo ocorreu agrupando os pacientes de acordo com a questão 2 (motivo da escolha), exceto no paciente cujo motivo da escolha foi parada cardiorrespiratória. Tendo em vista que os pacientes constituíam uma população homogênea de acordo com o momento da escolha e de critérios preestabelecidos, considerouse que alterações hemodinâmicas e laboratoriais que corroboraram a escolha pela CCD estavam presentes em 65,2% (n=30) dos pacientes, independente do momento de escolha. Onze (23,9%) apresentaram alterações hemodinâmicas compatíveis com choque grau III e IV, porém sem alterações laboratoriais, 4,3% (n=2) apresentava somente as alterações laboratoriais e 6,5% (n=3) estava sem alteração alguma. Dezoito (39,1%) reoperações ocorreram no momento indicado pelo cirurgião na terceira questão. Em 10,8% (n=5), a reoperação ocorreu antes do tempo previsto, em 30,4% (n=14) após, e os demais 19,5% (n=9) pacientes morreram antes.

DISCUSSÃO O perfil epidemiológico dos casos atendidos reforça o que já sabemos: a maior causa de morte em homens jovens é o trauma, o que se ilustra pelo fato de praticamente todas as vítimas atendidas serem do sexo masculino e grande parte estar em idade ativa e de risco à maior exposição a álcool, drogas ilícitas e comportamento violento. Outro fato também já conhecido e comprovado pelo nosso trabalho é representado pela maior parte dos atendimentos ocorrerem nos finais de semana e durante a noite ou madrugada, quando a exposição à situações de risco também é mais prevalente14. A maior parte dos traumas ocorreu por ferimento penetrante, sendo predominantemente por arma de fogo. Curitiba é de fato uma metrópole com

altos índices de homicídio por este mecanismo de trauma e dentro da média nacional15. Não analisamos se a morbimortalidade das vítimas de trauma penetrante foi diferente daquela em trauma contuso. O uso de mensagens de texto facilitou a aplicação dos questionários e o registro das respostas. Em relação às respostas, percebe-se que a maior parte das decisões por controle de danos foi precoce, baseandose principalmente na instabilidade hemodinâmica e na gravidade das lesões. Na média geral, as vítimas estavam com sinais de choque hipovolêmico, visto que estavam hipotensos e taquicárdicos. A média do nível sérico de lactato foi de 4,94mmol/L e a média do pH foi de 7,04. Essas alterações em conjunto estão comprovadamente associadas ao pior prognóstico e a maiores índices de mortalidade12. O exame laboratorial com menor alteração foi o TAP, que estava alterado em somente 26% dos pacientes. A principal hipótese para o alargamento tardio do TAP é o fato de os fatores de coagulação serem alterados somente após a instalação da acidose metabólica e a hipotermia. Outra explicação possível poderia ser a influência da reposição volêmica precoce com infusão de plasma e fatores da coagulação. Talvez o uso de tromboelastografia (TEG) avaliasse melhor a coagulopatia já que pode avaliar todas as fases da coagulação16. No entanto, este exame não está disponível no hospital onde o estudo foi realizado. Alterações hemodinâmicas e laboratoriais que justificavam a CCD ocorreram em 65,2% do total de pacientes, resultado que responde ao nosso primeiro questionamento: esse grupo realmente precisava de controle de danos ou poderia ter sido submetido a apenas uma cirurgia reparadora? O segundo questionamento foi se os demais 34,8% dos pacientes precisavam da CCD, uma vez que 23,9% apresentava somente alterações hemodinâmicas, 4,3% apresentava apenas alterações laboratoriais e 6,5% estava sem qualquer alteração. Um ponto importante que poderia justificar a escolha pelo controle de danos nestes casos é que o nosso estudo foi transversal e os dados foram coletados dos exames realizados na chegada do paciente ao pronto socorro e, portanto, este grupo de pacientes poderia estar começando a desenvolver a tríade letal. Outra justificativa a favor da CCD é o fato de a

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escolha não ser baseada somente em dados laboratoriais,

visando a diminuir as chances de óbito pela tríade letal. O

mas também na gravidade das lesões ou no mecanismo

perfil geral dos casos recebidos era de pacientes de fato

do trauma. A mortalidade geral dos nossos pacientes foi 19,6%, menor do que os 28% a 35% citados na literatura. Isso é outro dado que corrobora a escolha adequada pela CCD. A literatura também cita que o prognóstico da CCD é melhor quanto menores forem as alterações fisiológicas, o que poderia justificar a escolha nos pacientes exclusivamente com choque hipovolêmico. No entanto, ainda resta a dúvida se eles não poderiam ter sido reparados em uma única cirurgia. Não devemos descartar a possibilidade de superindicação nos 6,5% sem quaisquer alterações. A cirurgia de controle de danos deve ser utilizada

graves, com sinais de choque hipovolêmico e aumento significante dos níveis séricos de lactato e diminuição do pH. Esse conjunto de dados apontava para um maior risco de morte. Tendo como base os critérios previamente citados usados para avaliar estado hemodinâmico e metabólico, constata-se que dentre os pacientes recebidos 65,21% apresentava alterações correlacionadas com pior prognóstico. Isso significa que na maioria dos casos a cirurgia de controle de danos foi adequadamente indicada. O baixo índice de mortalidade também ratifica a escolha por esta estratégia.

A B S T R A C T Objective: to analyze the surgeons’ subjective indications for damage control surgery, correlating with objective data about the patients’ physiological state at the time the surgery was chosen. Methods: we carried out a prospective study between January 2016 and February 2017, with 46 trauma victims who were submitted to damage control surgery. After each surgery, we applied a questionnaire to the attending surgeon, addressing the motivations for choosing the procedure. We collected data in the medical records to assess hemodynamic conditions, systolic blood pressure and heart rate on arrival at the emergency room (grade III or IV shock on arrival at the emergency room would partially justify the choice). We considered elevation of serum lactate level, prolonged prothrombin time and blood pH below 7.2 as laboratory indicators of worse prognosis, objectively corroborating the subjective choice of the procedure. Results: the main indications for damage control surgery were hemodynamic instability (47.8%) and high complexity lesions (30.4%). Hemodynamic and laboratory changes corroborated the choice in 65.2% of patients, regardless of the time; 23.9% presented hemodynamic changes compatible with degree III and IV shock, but without laboratory alterations; 4.3% had only laboratory abnormalities and 6.5% had no alterations at all. Conclusion: in the majority of cases, there was early indication for damage control surgery, based mainly on hemodynamic status and severity of lesions, and in 65.2%, the decision was compatible with alterations in objective hemodynamic and laboratory data. Keywords: Trauma Centers. General Surgery. Advanced Trauma Life Support Care. Wounds and Injuries. Laparotomy

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Recebido em: 03/09/2017 Aceito para publicação em: 26/10/2017 Conflito de interesse: nenhum. Fonte de financiamento: nenhum. Endereço para correspondência: Tulio Rucinski E-mail: rucinskitulio@gmail.com / tulio.rucinski@hotmail.com

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Artigo Original

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O papel da tomografia no trauma abdominal penetrante The role of computerized tomography in penetrating abdominal trauma

EDUARDO LOPES MARTINS FILHO1; MELISSA MELLO MAZEPA1; CAMILA ROGINSKI GUETTER, ACCBC-PR1; SILVÂNIA KLUG PIMENTEL, TCBC-PR1,2

R E S U M O Objetivo: avaliar o papel da tomografia computadorizada de abdome no manejo do trauma abdominal penetrante. Métodos: estudo de coorte histórico de pacientes tratados por trauma penetrante em abdome anterior, dorso ou transição tóraco-abdominal que realizaram tomografia computadorizada à admissão. Avaliou-se a localização do ferimento e a presença de achados tomográficos, e o manejo desses pacientes quanto ao tratamento não operatório ou laparotomia. A sensibilidade e especificidade da tomografia computadorizada foram calculadas de acordo com a evolução do tratamento não operatório ou com os achados cirúrgicos. Resultados: foram selecionados 61 pacientes, 31 com trauma em abdome anterior e 30 em dorso ou transição tóraco-abdominal. A taxa de mortalidade foi de 6,5% (n=4), todos no pós-operatório tardio. Onze pacientes com trauma em abdome anterior foram submetidos a tratamento não operatório e 20 à laparotomia. Dos 30 pacientes com trauma em dorso ou transição tóraco-abdominal, 23 realizaram tratamento não operatório e sete foram submetidos à laparotomia. Houve três falhas do tratamento não operatório. Em traumas penetrantes do abdome anterior, a sensibilidade da TC foi de 94,1% e o valor preditivo negativo, 93,3%. Em lesões de dorso ou transição tóraco-abdominal, a sensibilidade foi de 90%, e o valor preditivo negativo foi de 95,5%. Em ambos os grupos, a especificidade e o valor preditivo positivo foram de 100%. Conclusão: a acurácia da tomografia computadorizada foi adequada para direcionar o manejo de pacientes estáveis que puderam ser tratados de forma conservadora, evitando cirurgia mandatória em 34 pacientes e reduzindo a morbimortalidade de laparotomias não terapêuticas. Descritores: Tomografia. Traumatismos Abdominais. Sensibilidade e Especificidade. Tratamento Conservador. Traumatismo Múltiplo.

INTRODUÇÃO

casos selecionados4 e aquelas por lesões por arma de fogo, que até recentemente tinham indicação mandatória

É

notável a mudança do manejo do trauma abdominal penetrante ao longo do tempo. Durante o final do Século XIX e o início do Século XX, o tratamento não operatório de lesões abdominais era a norma, visto que laparotomias estavam associadas a uma taxa proibitiva de mortalidade1. Devido à mudanças de paradigma, com o desenvolvimento das técnicas de assepsia e anestésicas, pacientes vítimas de trauma abdominal penetrante passaram a ser operados de forma mandatória2. Contudo, observou-se que laparotomias não terapêuticas dobravam o tempo de internamento e aumentavam significativamente a morbidade dos pacientes3. Assim, vítimas de lesões por arma branca passaram a ser manejadas de forma conservadora em

de laparotomia5, também passaram a ter seu manejo modificado em direção a um tratamento mais criterioso6. Tendo

em

mente

que

instabilidade

hemodinâmica, peritonite, evisceração e empalamento são

indicações

formais

de

exploração

cirúrgica7,

atualmente o tratamento não operatório (TNO) pode ser realizado em pacientes estáveis, selecionados, que não apresentem esses sinais8. Para direcionar pacientes a essa forma de tratamento, a realização de exames de imagem, particularmente da tomografia de abdome (TC), é essencial9. Embora o tempo que a realização de uma TC demanda seja um fator de risco para maior mortalidade em pacientes com lesões abdominais graves10, a seleção criteriosa dos que podem ser submetidos à TC de abdome

1 - Universidade Federal do Paraná, Curitiba, PR, Brasil. 2 - Hospital do Trabalhador, Serviço de Cirurgia Geral, Curitiba, PR, Brasil.

Rev Col Bras Cir. 2018; 45(1):e1348


Martins Filho O papel da tomografia no trauma abdominal penetrante

2

pode ser uma forma segura de direcionar o manejo 11

considerado como a região entre a linha infraescapular

em trauma penetrante . A nossa instituição (Hospital

superiormente, as cristas ilíacas inferiormente e as linhas

do Trabalhador – UFPR) tem acumulado considerável experiência no manejo seletivo do trauma abdominal penetrante, porém ainda há poucos estudos que avaliem a acurácia da tomografia nesse cenário. Dessa forma, o objetivo desse estudo é avaliar o papel da TC de abdome em vítimas de trauma abdominal penetrante e observar se a acurácia da tomografia nessa população é adequada para determinar o tratamento das lesões.

axilares médias lateralmente12. Foram avaliados os dados epidemiológicos, a localização anatômica dos ferimentos de entrada, os achados das tomografias de abdome, o tipo de tratamento realizado (cirúrgico ou não operatório), as principais indicações cirúrgicas, os achados das laparotomias exploradoras e o desfecho do tratamento. Devido às diferenças anatômicas, os pacientes foram divididos em dois grupos de acordo com o local do ferimento penetrante: grupo abdome anterior e grupo dorso/TTA.

MÉTODOS

Foram considerados como achados positivos da TC de abdome o trajeto abdominal do projétil, a presença

Foi realizado um estudo de coorte histórico no Hospital do Trabalhador, centro de referência de atendimento ao trauma em Curitiba-PR e região metropolitana. Foram incluídos no estudo pacientes admitidos entre janeiro de 2014 e junho de 2015, vítimas de trauma penetrante em abdome anterior, dorso ou transição tóraco-abdominal (TTA) que realizaram TC de abdome no momento da admissão. Assim, garantimos a seleção de pacientes estáveis. Desta forma, foram analisados 1837 registros de tomografia de abdome e realizado o cruzamento de dados utilizando os livros de registro de agressão e homicídios do setor de Assistência Social do Hospital do Trabalhador, para identificar as vítimas de trauma abdominal penetrante por ferimento por arma branca (FAB) e ferimento por arma de fogo (FAF). Foram excluídos pacientes sem trauma em abdome anterior, dorso ou TTA, pacientes com múltiplos ferimentos de entrada e pacientes com dados faltantes em prontuário. O número total de pacientes que realizaram TC de abdome por trauma penetrante foi de 128 pacientes. Destes, 37 foram excluídos por não apresentarem trauma em abdome anterior, dorso ou transição tóraco-abdominal. Dentre os 91 pacientes restantes, 30 (32,96%) foram excluídos por não apresentarem dados suficientes nos prontuários. Para fins de divisão anatômica, foi considerado abdome anterior a região delimitada pelo processo xifoide e os rebordos costais, superiormente, as linhas axilares médias, lateralmente, e a sínfise púbica, inferiormente. Definiu-se transição tóraco-abdominal como a área entre a linha mamilar e os rebordos costais. O dorso foi

de violação da cavidade peritoneal, lesões de grandes estruturas vasculares, vísceras maciças, diafragma, ureter, bexiga e presença de líquido livre em cavidade abdominal e/ou pneumoperitôneo13. Tomografias negativas foram as que não apresentavam esses achados. A

sensibilidade,

especificidade,

acurácia,

valor preditivo positivo e valor preditivo negativo foram calculados comparando os achados das TC com os achados cirúrgicos em laparotomias exploradoras ou com o desfecho do tratamento não operatório (TNO), dependendo do manejo a que o paciente foi submetido. Assim, foram consideradas verdadeiras positivas nos pacientes com achados cirúrgicos condizentes aos da TC ou pacientes que realizaram TNO para lesões vistas na tomografia e tiveram evolução favorável. Verdadeiras negativas, nos pacientes sem achados na TC e que tiveram evolução favorável do TNO ou que realizaram laparotomias exploradoras sem achados, ou seja, laparotomia não terapêutica (LNT). Falsas positivas, nos pacientes em que a TC apresentou lesões e os achados cirúrgicos não eram condizentes, e foram consideradas falsas negativas quando houve falha do TNO ou quando a laparotomia teve indicação clínica e apresentou achados diferentes aos da TC. Foi considerada falha do TNO hipotensão ou queda do hematócrito sem explicação e evolução para peritonite difusa14. O

estudo

foi

aprovado

no

Comitê

de

Ética do Hospital do Trabalhador sob o número 45397615.0.0000.5225.

Rev Col Bras Cir. 2018; 45(1):e1348


Martins Filho O papel da tomografia no trauma abdominal penetrante

3

RESULTADOS

de mortalidade encontrada foi, portanto, de 6,55%, todos em vítimas de ferimento por arma de fogo. Ferimentos

Foram incluídos 61 pacientes nesse estudo,

de entrada em abdome anterior foram encontrados em

sendo 88,52% (n=54) do sexo masculino. A média de

50,82% (n=31) dos pacientes, enquanto ferimentos em

idade encontrada dos pacientes foi de 26,8±9,38 anos.

dorso ou TTA foram encontrados em 49,18% (n=30).

Os mecanismos de trauma foram ferimento por arma de

Achados tomográficos positivos foram encontrados em

fogo em 59,01% (n=36) e ferimento por arma branca em

51,61% (n=16) dos pacientes com trauma em abdome

40,99% (n=25). Houve quatro óbitos nessa coorte, dois

anterior e em 30% (n=9) dos pacientes com trauma em

por instabilidade hemodinâmica no pós-operatório, dois

dorso/TTA (Tabela 1).

tardios por sepse de foco pulmonar e abdominal. A taxa

Tabela 1. Dados epidemiológicos e mecanismo de trauma.

Abdome anterior (n=31)

Dorso/TTA (n=30)

Total (n=61)

28 (90,3)

26 (86,7)

54 (88,5)

27,8 (±9,4)

25,7 (±9,2)

26,8 (±9,4)

Arma de fogo

20 (64,5)

16 (53,3)

36 (59)

Arma branca

11 (35,5)

14 (46,7)

25 (41)

Variável Masculino (%) Média de idade (±DP) Mecanismo do trauma (%)

DP: desvio padrão; TTA: transição tóraco-abdominal.

Os achados positivos mais comuns nos pacientes

das tomografias tiveram achados negativos. Nos pacientes

com trauma em abdome anterior foram lesões em vísceras

com trauma em dorso/TTA, 20% foram lesões em víscera

maciças associadas a líquido livre ou pneumoperitôneo

maciça com líquido livre ou pneumoperitôneo, 3,33%

(22,58%), líquido livre associado a pneumoperitôneo

foram pneumoperitôneo e, em 3,33%, lesão isolada

(19,35%), líquido livre isoladamente (6,45%), lesão

de víscera maciça. Nesse grupo, 70% das tomografias

isolada de víscera maciça (3,23%). Nesse grupo, 48,39%

tiveram achados negativos (Tabela 2).

Tabela 2. Achados tomográficos mais comuns em trauma abdominal penetrante.

Abdome anterior (n=31)

Dorso/TTA (n=30)

2 (6,45)

0

0

1 (3,34)

Lesão isolada de víscera maciça

1 (3,23)

1 (3,33)

Líquido livre e pneumoperitôneo

6 (19,35)

0

Lesão em víscera maciça associada à pneumoperitôneo ou líquido livre

7 (22,58)

7 (20)

Tomografia negativa

15 (48,39)

21 (70)

Variável (%) Líquido livre Pneumoperitôneo

TTA: transição tóraco-abdominal.

Os achado de TC em pacientes submetidos ao

TNO podem ser vistos na tabela 3.

Rev Col Bras Cir. 2018; 45(1):e1348


Martins Filho O papel da tomografia no trauma abdominal penetrante

4 Tabela 3. Achados tomográficos em pacientes submetidos ao TNO.

Variável (%)

Abdômen anterior (n=11)

Dorso/TTA (n=23)

1 (9,09%)

1 (4,34%)

0

3 (13,04%)

10 (90,91%)

19 (82,60%)

Lesão isolada de víscera maciça Lesão em víscera maciça e líquido livre Tomografia negativa TTA: transição tóraco-abdominal.

Dentre as tomografias dos pacientes com trauma em abdome anterior, foram encontrados 16 exames verdadeiros positivos, 14 verdadeiros negativos e um falso negativo devido à lesão grau I do íleo não vista na tomografia. Dentre os pacientes com trauma em dorso/ TTA, nove foram verdadeiros positivos, 20 verdadeiros negativos e um falso negativo. O falso negativo foi devido à presença de lesão grau III em jejuno.

Para pacientes com trauma em abdome anterior, a sensibilidade da TC foi de 94,1%, a especificidade foi de 100 % e a acurácia foi de 96,7%. O valor preditivo positivo foi de 100% e o valor preditivo negativo, 93,3%. Para pacientes com trauma em dorso/TTA, a sensibilidade da TC foi de 90%, a especificidade foi de 100% e a acurácia, 96,6%. O valor preditivo positivo foi de 100% e o valor preditivo negativo, 95,52% (Tabela 4).

Tabela 4. Acurácia da TC em vítimas de trauma abdominal penetrante.

Abdome anterior

Dorso/TTA

Sensibilidade

94,10%

90%

Especificidade

100%

100%

VPP

100%

100%

VPN

93,30%

95,50%

Acurácia

96,70%

96,60%

TC: tomografia computadorizada; VPP: valor preditivo positivo; VPN: valor preditivo negativo; TTA: transição tóraco-abdominal.

DISCUSSÃO

valores preditivos positivos e negativos encontrados neste estudo, tanto em trauma de abdome anterior (VPP=100%

Os resultados apresentados acompanham a

e VPN=93,3%) quanto em dorso ou TTA (VPP=100% e

tendência atual que visa ao tratamento mais individualizado

VPN=95,5%), são condizentes com outros estudos13,17 e

no trauma abdominal penetrante, utilizando recursos de

mostram que a TC é confiável para a definição da conduta

imagem em pacientes hemodinamicamente estáveis e

terapêutica.

permitindo a seleção de pacientes para TNO, que além de

É previsível que o trauma em abdome anterior

reduzir gastos , está associado a menor morbimortalidade

apresente maior taxa de lesões de vísceras abdominais e,

das vítimas de trauma abdominal penetrante16. Dentre

portanto, tenderá mais ao tratamento cirúrgico17. Dentre

os exames disponíveis, a tomografia de abdome tem se

as vítimas de trauma nessa topografia (n=31) que

15

9

tornado essencial , pois é um exame rápido e fornece ao

apresentaram achados positivos (n=16), apenas uma foi

cirurgião na sala de emergência a segurança de determinar

submetida ao TNO devido a uma lesão hepática grau

se o tratamento cirúrgico é necessário ou não. Os altos

III, com evolução favorável. As demais (n=15) foram

Rev Col Bras Cir. 2018; 45(1):e1348


Martins Filho O papel da tomografia no trauma abdominal penetrante

5

submetidas à laparotomias e todas foram terapêuticas.

O tempo necessário para a realização de uma

Já entre os pacientes cuja tomografia não apresentou

tomografia está associado a uma maior mortalidade

sinal de lesões (n=15), dez foram submetidos ao TNO,

em pacientes que necessitam de tratamento cirúrgico10.

havendo apenas uma falha do TNO por lesão grau I em

Tendo isso em mente, observamos que nossa casuística

íleo. Os outros cinco foram submetidos à laparotomias

apresentou uma mortalidade de 6,5% (quatro pacientes).

por indicações outras que os achados tomográficos,

Essa taxa foi condizente com os dados da literatura6.

sendo uma terapêutica por lesão grau I em íleo e

Porém nenhum óbito ocorreu durante a realização da

quatro não terapêuticas. Dessa forma, a sensibilidade e

tomografia, imediatamente após ela ou por falha do

especificidade da tomografia para definição do manejo

TNO. Todos os óbitos ocorreram no pós-operatório tardio

do trauma penetrante em abdome anterior mostrou-se

por quadro séptico ou descompensação hemodinâmica.

12,13

confiável, como nos dados da literatura

Dessa forma, a realização da tomografia na admissão do

.

Já nos pacientes com trauma em dorso/TTA costuma haver dúvida diagnóstica maior18, uma vez que

paciente dificilmente estaria relacionada à causa desses óbitos.

a musculatura do dorso é um obstáculo muito maior do

A literatura demonstra uma taxa de laparotomias

que o da parede abdominal anterior, fazendo com que

desnecessária que varia entre 4,0% e 14%14,19. No total, se

nem sempre ocorra penetração da cavidade abdominal,

fossem realizadas laparotomias mandatórias para trauma

levando assim a uma menor incidência de lesões intra-

abdominal penetrante nesse estudo de 61 pacientes,

19

abdominais . Tendo em vista esse desafio diagnóstico,

39 (63,9%) teriam sido submetidos à laparotomias não

foi observado na casuística apresentada que 70%

terapêuticas. Com a realização seletiva da tomografia

(n=21) dos pacientes com trauma nessa topografia não

abdominal e o direcionamento para o TNO, esse número

apresentaram achados tomográficos. Dentre eles, 19

foi reduzido para cinco (8,2%) pacientes, evitando 34

realizaram TNO com evolução favorável e dois foram

laparotomias desnecessárias. Conclui-se que o uso da TC

submetidos à laparotomias por falha, sendo uma não

de abdome em vigência de estabilidade hemodinâmica

terapêutica pela presença de hematoma retroperitoneal

e ausência de indicações mandatórias para laparotomia

estável em zona II, sem necessidade de abordagem

(peritonite, evisceração e empalamento) claramente

cirúrgica20, e uma terapêutica por lesão grau III em jejuno.

reduziu a morbidade em vítimas de trauma abdominal

Dentre os outros nove pacientes que apresentavam

penetrante.

achados positivos na tomografia, quatro eram por trauma

A TC de abdome é um exame que, quando

em fígado ou rim, permitindo TNO e evitando a realização

indicado de maneira criteriosa, pode ser realizado

de laparotomias não terapêuticas. Cinco pacientes foram

com segurança em pacientes com trauma abdominal

submetidos à laparotomia, sendo todas terapêuticas.

penetrante. Esse estudo demonstra uma sensibilidade e

Assim, a tomografia também foi confiável em pacientes

uma especificidade adequadas do método para detecção

com trauma penetrante em dorso ou TTA. Ressaltamos

de lesões traumáticas, o que permite que tratamentos

que, em lesões em TTA, a tomografia é essencial pela

menos agressivos possam ser realizados com segurança,

possibilidade de direcionar o TNO de lesões de fígado

reduzindo a morbimortalidade a que esses pacientes

21,22

com sucesso

.

seriam expostos se realizadas laparotomias mandatórias.

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Martins Filho O papel da tomografia no trauma abdominal penetrante

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A B S T R A C T Objective: to evaluate the role of abdominal computed tomography in the management of penetrating abdominal trauma. Methods: we conducted a historical cohort study of patients treated for penetrating trauma in the anterior abdomen, dorsum or thoracoabdominal transition, that were submitted to a computed tomography carried out on admission. We evaluated the location of the wound and the presence of tomographic findings, and the management of these patients as for nonoperative treatment or laparotomy. We calculated the sensitivity and specificity of computed tomography according to the evolution of the nonoperative treatment or the surgical findings. Results: we selected 61 patients, 31 with trauma to the anterior abdomen and 30 to the dorsum or thoracoabdominal transition. The mortality rate was 6.5% (n = 4), all in the late postoperative period. Eleven patients with trauma to the anterior abdomen were submitted to nonoperative treatment, and 20, to laparotomy. Of the 30 patients with trauma to the dorsum or thoracoabdominal transition, 23 underwent nonoperative treatment and seven, laparotomy. There were three nonoperative treatment failures. In penetrating trauma of the anterior abdomen, the sensitivity of computed tomography was 94.1% and the negative predictive value was 93.3%. In dorsal or thoracoabdominal transition lesions, the sensitivity was 90% and the negative predictive value was 95.5%. In both groups, the specificity and the positive predictive value were 100%. Conclusion: the accuracy of computed tomography was adequate to guide the management of stable patients who could be treated conservatively, avoiding mandatory surgery in 34 patients and reducing the morbidity and mortality of non-therapeutic laparotomies. Keywords: Tomography. Abdominal Injuries. Sensitivity and Specificity. Conservative Treatment. Multiple Trauma.

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Recebido em: 07/08/2017 Aceito para publicação em: 02/11/2017 Conflito de interesse: nenhum. Fonte de financiamento: nenhum. Endereço para correspondência: Eduardo Lopes Martins Filho E-mail: edulomarfi@hotmail.com / cguetter@hotmail.com

to the management of gunshot wounds to the back.

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Artigo Original

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Avaliação de treinamento básico em ultrassom na triagem inicial do trauma abdominal Basic ultrasound training assessment in the initial abdominal trauma screening LUAN GERALDO OCAÑA OLIVEIRA1; DEBORA TAGLIARI1; MARIANA JULIATO BECKER1; THIAGO ADAME1; JOSÉ CRUVINEL NETO, TCBC-SP1; FERNANDO ANTONIO CAMPELO SPENCER NETTO, TCBC-PR1 R E S U M O Objetivo: verificar a eficiência e a utilidade do treinamento básico em ultrassom no trauma (Focused Assessment with Sonography in Trauma - FAST) para emergencistas, na avaliação primária do trauma abdominal. Métodos: estudo longitudinal, observacional, realizado durante o período de 2015 a 2017, com 11 emergencistas do Hospital Universitário do Oeste do Paraná, submetidos ao treinamento em ultrassom na emergência e trauma (USET® - SBAIT). Resultados dos FAST começaram ser coletados dois meses após o curso. Estes foram comparados com escore composto de exames complementares e achados cirúrgicos. Informações foram armazenadas em banco de dados do programa Microsoft Excel® e submetidas à análise estatística. Resultados: foram realizados FAST em 120 pacientes. No estudo, 38,4% dos pacientes avaliados apresentavam índice de choque ³0,9. O escore composto detectou 40 pacientes com líquido livre peritoneal. FAST detectou 27 casos de líquido livre peritoneal. A sensibilidade do método foi de 67,5%, a especificidade de 98,7%, o valor preditivo positivo de 96,4%, o valor preditivo negativo de 85,39% e a acurácia foi de 88%. Todos que tiveram FAST positivo apresentavam índice de choque ³0,9. Quinze pacientes com FAST positivo e sinais de instabilidade foram conduzidos imediatamente para cirurgia. Conclusões: o treinamento básico de emergencistas em FAST demonstrou eficiência e utilidade na avaliação do trauma abdominal. Por seu baixo custo e facilidade de implantação, esta modalidade deve ser considerada como estratégia de triagem de pacientes com trauma abdominal nos sistemas de saúde. Descritores: Ultrassonografia. Capacitação/ultrassom. Traumatismo Múltiplo. Traumatismos Abdominais. Sistemas Automatizados de Assistência Junto ao Leito. Cuidados de Suporte Avançado de Vida no Trauma.

INTRODUÇÃO

de pacientes politraumatizados, substituindo o método de lavado peritoneal na avaliação do trauma abdominal,

O

trauma é a maior causa de mortalidade e morbidade no Brasil e no mundo, acometendo preponderantemente a população com faixa etária inferior aos 45 anos1-3. Devido à sua elevada incidência e anos potenciais de vida perdidos, é um problema de saúde pública, no âmbito nacional e internacional1,3. Com a finalidade de aprimorar a triagem inicial do traumatizado, há mais de duas décadas, a utilização do ultrassom (Focused Assessment with Sonography in Trauma - FAST) foi incorporada na avaliação inicial dos pacientes vítimas de trauma, sob a chancela do American College of Surgeons, por meio do programa Advanced Trauma Life Support (ATLS)1,4-6. Este instrumento de avaliação determinou mudança no manejo diagnóstico

particularmente, em pacientes instáveis4,7,8. O exame físico em pacientes politraumatizados pode ser dificultado tanto pela presença de múltiplas lesões como também pela possibilidade de rebaixamento do nível de consciência, choque de etiologia desconhecida, lesões do sistema nervoso central e outras manifestações clínicas que dificultam o diagnóstico apenas ao exame clínico1. O FAST consiste em um exame ecográfico, não invasivo, que pode ser realizado rapidamente no próprio leito do paciente, com a finalidade de esclarecer questões clínicas específicas, independente do mecanismo do trauma do qual o paciente foi vítima1,3,4,7,8. Em relação à acurácia do FAST na avaliação do trauma abdominal, a sensibilidade é de 62 a 94% e a especificidade superior a

1 - Universidade Estadual do Oeste do Paraná, Serviço de Cirurgia Geral, Cascavel, PR, Brasil.

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2

96% em mãos experientes1,4.

incluíram todos aqueles que apresentavam suspeita clínica

Nesse contexto, o FAST tem o objetivo de

de trauma abdominal, contuso ou penetrante, que foram

detectar a presença ou não de líquido livre peritoneal (LLP), na avaliação primária de pacientes vítimas de trauma abdominal agudo1,4. O exame é realizado no quadrante superior direito (QSD), denominado espaço hepatorrenal ou espaço de Morrison, no quadrante superior esquerdo (QSE) e na região suprapúbica1,3,4,6,7. Este estudo tem o intuito de verificar a eficiência do treinamento básico, em ultrassonografia de emergência e trauma (USET®), de médicos emergencistas, na detecção de líquido livre peritoneal em pacientes vítimas de trauma, por meio da aferição de sensibilidade, especificidade, valores preditivos, acurácia e razões de verossimilhança. A utilidade do método foi aferida pela tomada de decisões clínicas baseadas no FAST e exame clínico.

submetidos ao FAST em sua avaliação inicial. Informações adicionais foram retiradas dos prontuários físico e eletrônico dos pacientes. Foram coletados dados referentes à demografia (data, identificação, sexo, idade, tipo de trauma, tempo decorrido do trauma, sinais vitais na admissão), resultados do FAST (horário dos exames, achados ecográficos), resultados de exames complementares na avaliação do abdome e procedimentos realizados nos pacientes (laparotomia e seus achados). Os laudos do FAST foram comparados com um escore composto formado por exames complementares (tomografia computadorizada - TC) e achados clínicos e cirúrgicos. O escore composto funcionou como padrão ouro para comparação entre os resultados obtidos com o FAST e a avaliação de eficiência do treinamento. A análise dos prontuários foi utilizada para verificar possíveis mudanças de conduta clínica ou cirúrgica relacionadas ao uso do FAST como o uso de exames complementares ou cirurgia imediata. Este critério foi utilizado para avaliar utilidade do método. As informações foram armazenadas em banco de dados do programa Microsoft Excel® e submetidas à análise estatística. Os resultados de variáveis quantitativas e qualitativas foram descritos por meio de médias, valores absolutos, percentuais, valores preditivos, sensibilidade, especificidade, acurácia e razões de verossimilhança. O teste exato de Fisher foi utilizado para verificar a força de associações, conforme adequado.

MÉTODOS O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Instituição junto à Plataforma Brasil sob o número: 53225215.2.0000.0107. Trata-se de estudo longitudinal, observacional realizado no Hospital Universitário do Oeste do Paraná - HUOP. Com a disponibilização de um aparelho de ultrassom tipo LOGIC C5 Premium para a sala de emergência do HUOP em setembro de 2015, a instituição promoveu treinamento com curso básico de dez horas em ultrassom em emergência e trauma (USET®) pela Sociedade Brasileira de Atendimento Integral ao Traumatizado (SBAIT) aos médicos do hospital. Este treinamento foi voluntário e pago pelos médicos interessados. Onze emergencistas (total de 31 plantonistas na época) realizaram o treinamento. Após o treinamento, os emergencistas começaram a utilizar o FAST conforme suas respectivas indicações. Após dois meses, dados sobre os exames FAST realizados de 12/2015 a 04/2017 foram coletados. Seguindo-se a realização do FAST, os examinadores, voluntariamente, notificavam os autores, via mídia eletrônica, permitindo seguimento precoce dos casos durante o estudo. Os critérios de inclusão dos pacientes

RESULTADOS No período do estudo foram admitidos 559 pacientes com suspeita de trauma abdominal e realizado FAST em 120 pacientes. A média de idade dos pacientes foi de 35 anos, com prevalência do sexo masculino. A maioria recebeu assistência pré-hospitalar e houve maior prevalência de traumas contusos (Tabela 1). Três pacientes foram excluídos da análise por apresentarem exames inconclusivos (dois pacientes identificados como obesos).

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Tabela 1. Dados demográficos do total de pacientes avaliados no estudo.

Variável Média de idade (anos) Sexo masculino (%) Assistência pré-hospitalar (%) Taquicardia* (%) PAM <70mmHg** (%) Trauma contuso (%) IC*** ³0,9 (%)

Valores 35,6 75,6 94 30 22 74,2 37,5

3

IC³0,9 e presença de EC positivo ou FAST positivo (ambos p<0.0001). Quinze pacientes, de 27 com FAST positivo e IC³0,9, foram levados imediatamente para cirurgia para tratamento de hemorragia, sem utilização de testes adicionais. Todos os pacientes com FAST positivo (27) foram submetidos a TC ou cirurgia em comparação com 13 (15%) pacientes que tiveram FAST negativo para LLP (p<0,0001).

*Taquicardia: FC>100bat/min; **PAM: Pressão arterial ***IC: Índice de choque.

O escore composto (EC) detectou 40 pacientes com líquido livre peritoneal (LLP) seguindo a seguinte distribuição de métodos de detecção: TC: 17; TC + cirurgia: 8; cirurgia: 15. O FAST detectou 27 casos de LLP. Dentre estes, um paciente vítima de trauma contuso foi falso positivo (FP). Ao revisar as TC de abdome, verificou-se que nove pacientes apresentavam menos de 400ml de líquido livre na cavidade peritoneal, todos negativos pelo FAST. Os valores obtidos pelo USET® de sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo (VPP), valor preditivo negativo (VPN), acurácia (A), razão de verossimilhança positiva (RVP) e de verossimilhança negativa (RVN), para todos os pacientes com LLP e para aqueles com quantidade significativa de líquido livre peritoneal (QSLLP>400ml) estão dispostos na tabela 2.

DISCUSSÃO O trauma constitui a terceira causa de morte na população brasileira e a maior em indivíduos com menos de 40 anos de idade2. No presente estudo, a faixa etária foi condizente, com maior prevalência de trauma contuso e indivíduos do sexo masculino. O diagnóstico preciso e rápido de hemorragia abdominal pode ser difícil, particularmente no trauma contuso1,4. No presente trabalho, demonstrou-se que a capacitação de médicos emergencistas com curso básico de ultrassom e disponibilidade do aparelho na sala de emergência foi suficiente para obter exames com valores de sensibilidade e especificidade similares a de profissionais experientes (>100 exames FAST)1,4. O exame foi particularmente útil nos pacientes com evidência de LLP (FAST positivo) e instabilidade hemodinâmica (EC³0,9), permitindo decisão de realizar cirurgia imediatamente, a partir da avaliação inicial do abdome.

Tabela 2. Relação do FAST na avaliação de todos os pacientes com líquido livre peritoneal (LLP) x quantidade significativa LLP (QSLLP).

Variável Todos os LLP Sensibilidade 67,5 Especificidade 98,7 Acurácia 88 Valor preditivo positivo 96,4 Valor preditivo negativo 85,4 RVP* 49,7 RVN** 0,33 *RVP: Razão de Verossimilhança Verossimilhança Negativa.

Positiva;**RVN:

QSLLP 87 98,8 95,7 96,4 95,5 72,5 0,1 Razão

Apenas 21% dos pacientes com trauma grave admitidos tiveram exame FAST realizado na admissão. Isto pode dever-se a alguns fatores: a) apenas 1/3 dos plantonistas fizeram o curso de treinamento e estavam aptos a realizar o exame; b) nossa sala de emergência, assim como várias outras do Sistema Único de Saúde do Brasil (SUS), tem frequentemente número excessivo de pacientes, dificultando o transporte do aparelho de ultrassom até o leito do paciente a ser examinado

de

ou mesmo de disponibilidade de tomada elétrica para conexão do aparelho; c) eventuais falhas de notificação da realização do exame para a equipe de seguimento.

Quarenta e cinco pacientes (38,4%) 9 apresentaram um índice de choque (IC)³0,9 na admissão. Todos os pacientes (27) que tinham FAST positivo apresentavam IC³0,9. Houve associação entre o

Entretanto, poderia se esperar na fase inicial da introdução de método, que este fosse utilizado nos pacientes com maior possibilidade de positividade, neste caso, pacientes instáveis e com trauma abdominal evidente. Dessa forma,

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não se pode excluir um viés de seleção para pacientes

ao padrão ouro para detectar LLP1,4,6. Entretanto, há

com maior possiblidade de exame positivo. Este possível

limitação de sua utilização em pacientes com instabilidade

viés não exclui a validade de avaliação deste método, uma vez que a hipótese foi testada com numero razoável de pacientes, com resultados variados. Com relação aos exames inconclusivos, dois pacientes eram obesos, o que inviabilizou tecnicamente o exame, e em um paciente foi relatado dificuldade técnica do operador do exame. A literatura refere que o desempenho diagnóstico do FAST depende de diversos fatores, incluindo ajuste clínico, experiência dos executores, equipamento e condição do paciente1,4,10-12. Sabe-se que a obesidade é um fator limitante para a realização do ultrassom1,4. Outro viés que pode ter contribuído para os resultados inconclusivos é o fato de que a maioria dos erros que acontecem durante o período de aprendizado está relacionada à profundidade e ganho inadequados13. O índice de choque (IC) é um indicador calculado por meio da razão da frequência cardíaca pela pressão arterial sistólica (IC=FC/PAS) e tem sido utilizado como preditor de mortalidade na admissão do paciente vítima de trauma, sendo potencialmente útil para identificação de pacientes com necessidade de hemotransfusão

hemodinâmica devido à urgência de tratamento destes pacientes1,4,6. A sensibilidade e especificidade do FAST para avaliação de LLP pode variar conforme a experiência do operador de 62% a 96% e de 94% a 99,7%, respectivamente4. O presente estudo demonstrou que, com treinamento formal básico (USET® - SBAIT), em pouco tempo, operadores com pouca ou nenhuma experiência podem obter resultados semelhantes aos resultados de estudos prévios no tocante à sensibilidade e especificidade. Com isso, pode se inferir uma curva de aprendizado inferior se comparado aos estudos que apontam um número de ao menos 100 exames para adquirir proficiência com o método1,10-12. Sendo assim, o FAST mostrou-se um método com rápida curva de aprendizado e fácil de ser utilizado como ferramenta propedêutica na avaliação inicial do trauma abdominal. Com relação às limitações do FAST na avaliação do trauma abdominal, pode se dizer que se perde sensibilidade em casos de pneumoperitôneo, obesidade e pequena quantidade de LLP (<400ml)1. Dos 13 casos falso-negativos, nove foram decorrentes de pequena quantidade de LLP, detectados apenas pela TC. Foi demonstrado previamente que LLP>600ml é facilmente observável ao exame FAST. Detecção de quantidade entre 400ml e 600ml dependem do operador e valores inferiores a 400ml são de difícil visualização1,4. Nesse contexto, se desconsiderarmos esses nove pacientes com pequena quantidade de LLP, a sensibilidade do FAST aumenta de 67,5% para 87% e a acurácia de 88% para 95,7%. Em geral, pacientes que apresentam LLP<400ml não apresentam indicação de intervenção cirúrgica de emergência e evoluem bem quando submetidos ao tratamento não operatório1. Neste estudo, todos os pacientes com pequena quantidade LLP na avaliação tomográfica foram mantidos sob conduta conservadora e apresentaram boa evolução. O FAST é um exame rápido, de baixo custo e que pode gerar informações prognósticas valiosas em pacientes estáveis hemodinamicamente ou não14,15. Assim, em pacientes estáveis hemodinamicamente, o método é potencialmente útil tanto para triagem inicial quanto para racionalizar o uso de recursos de saúde,

maciça9. Pacientes vítimas de trauma com IC³0,9 têm maior mortalidade e apresentam maior risco de serem submetidos à hemotransfusão maciça9. No presente estudo, 45 (38,4%) dos pacientes submetidos ao FAST tinham IC³0,9. Isto denota que mais de um terço dos pacientes eram potencialmente graves do ponto de vista hemodinâmico, com maior mortalidade que pacientes com menor IC. Todos os pacientes com LLP no FAST (27) e 29 (72,5%) no EC apresentavam IC³0,9 à admissão, com forte associação estatística. Isto demonstra a forte associação de sangramento abdominal com instabilidade hemodinâmica e sugere a particular utilidade do método nos pacientes mais graves, contribuindo com a rápida instituição da terapêutica adequada para esses pacientes. O escore composto (EC) utilizado no estudo foi formado pela TC de abdome, achados clínicos e cirúrgicos. Esta composição representa o parâmetro de escolha como instrumento de comparação com o FAST para obtenção dos valores preditivos, sensibilidade, especificidade, acurácia e razões de verossimilhança. Dentre as variáveis do EC, a TC de abdome corresponde

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reduzindo a quantidade de TC de abdome solicitada e,

positivo); b) necessitam investigação urgente para

potencialmente, evitando transferências hospitalares para

detecção de outra razão para o choque (instáveis com

14,15

avaliação de especialista . No presente estudo, houve uma redução estatisticamente significativa de utilização de TC de abdome em pacientes com FAST negativo. Embora o resultado do teste possa ter influenciado esta decisão, é provável que outras condições, como mecanismo de trauma e condições clínicas, tenham influenciado esta decisão. Em um país em desenvolvimento, como o Brasil, com baixa disponibilidade de recursos nas unidades de saúde do SUS, o FAST pode ser um instrumento potencialmente útil para facilitar a triagem de pacientes e racionalizar o uso de recursos em pacientes vítimas de trauma. Nos casos de instabilidade hemodinâmica, o FAST pode rapidamente identificar LLP e, consequentemente, reduzir o tempo de encaminhamento para cirurgia de emergência15. Neste estudo, 15 pacientes tiveram este benefício, sendo submetidos à laparotomia de emergência logo após FAST positivo, confirmando a localização abdominal do sangramento. Sendo o FAST um exame relativamente simples, rápido, com curva de aprendizado curta e baixo custo, a capacitação básica de profissionais e a disponibilização de ultrassom para avaliar trauma abdominal agudo podem ter impacto positivo no tratamento e sobrevida de pacientes traumatizados. Este exame pode auxiliar nas decisões terapêuticas entre pacientes que: a) necessitam de intervenção cirúrgica imediata (instáveis com FAST

FAST negativo); c) requerem maior avaliação através de exames complementares (estáveis com FAST positivo); d) têm indicação de observação clínica e avaliações seriadas (estáveis e FAST negativo). O seu emprego sistemático no atendimento ao traumatizado pode racionalizar e reduzir a utilização de recursos humanos e materiais nos sistemas de saúde, além de prover precocemente os médicos com informações significativas, que potencialmente diminuirão o risco de complicações e mortes deste grupo de pacientes. Desta forma, o treinamento básico em ultrassom de emergência e trauma, de emergencistas sem experiência prévia com o método, demonstrou eficiência na capacitação dos mesmos para realização de FAST na triagem inicial do trauma abdominal, levando em consideração a obtenção de resultados com moderada sensibilidade, elevada acurácia e alta especificidade. O método apresentou utilidade particular para pacientes traumatizados com evidência de instabilidade hemodinâmica e FAST positivo, permitindo acesso imediato ao tratamento cirúrgico. A simplicidade de treinamento e a aplicabilidade do FAST sugerem que a universalização do acesso ao mesmo nos sistemas de saúde, pode levar à racionalização de utilização de recursos, bem como, melhora de desfechos clínicos para os pacientes vítimas de trauma.

A B S T R A C T Objective: to verify the efficiency and usefulness of basic ultrasound training in trauma (FAST - Focused Assessment with Sonography in Trauma) for emergency physicians in the primary evaluation of abdominal trauma. Methods: a longitudinal and observational study was carried out from 2015 to 2017, with eleven emergency physicians from Hospital Universitário do Oeste do Paraná, submitted to ultrasound training in emergency and trauma (USET® - SBAIT). FAST results started to be collected two months after the course. These were compared with a composite score of complementary exams and surgical findings. Information was stored in a Microsoft Excel program database and submitted to statistical analysis. Results: FAST was performed in 120 patients. In the study, 38.4% of the assessed patients had a shock index ³0.9. The composite score detected 40 patients with free peritoneal fluid, whereas FAST detected 27 cases. The method sensitivity was 67.5%, specificity was 98.7%, the positive predictive value was 96.4%, the negative predictive value was 85.39% and accuracy was 88%. All those with a positive FAST had a shock index ³0.9. Fifteen patients with positive FAST and signs of instability were immediately submitted to surgery. Conclusion: the basic training of emergency physicians in FAST showed efficiency and usefulness in abdominal trauma assessment. Due to its low cost and easy implementation, this modality should be considered as a screening strategy for patients with abdominal trauma in health systems. Keywords: Ultrasonography. Training/ultrasonics. Multiple Trauma. Abdominal Injuries. Point-of-Care Systems. Advanced Trauma Life Support Care.

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REFERÊNCIAS

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Artigo Original

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Reconstrução escrotal com retalho fasciocutâneo superomedial da coxa Scrotal reconstruction with superomedial fasciocutaneous thigh flap DANIEL FRANCISCO MELLO, TCBC-SP1; AMERICO HELENE JÚNIOR1

R E S U M O Objetivo: descrever a utilização do retalho fasciocutâneo superomedial da coxa para a reconstrução escrotal em áreas cruentas secundárias ao tratamento cirúrgico da fasceíte necrosante do períneo (gangrena de Fournier). Métodos: análise retrospectiva de casos atendidos no Serviço de Cirurgia Plástica da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, no período de 2009 a 2015. Resultados: quinze pacientes foram submetidos à reconstrução escrotal utilizando o retalho proposto. A média de idade foi de 48,9 anos (28 a 66). A estimativa de perda cutânea da região escrotal variou de 60 a 100 %. A reconstrução definitiva foi realizada em média 30,6 dias (22 a 44) após o tratamento cirúrgico inicial. O tempo cirúrgico médio foi de 76 minutos (65 a 90) para a realização dos retalhos, bilaterais em todos os casos. O tamanho dos retalhos variou de 10cm a 13cm no sentido longitudinal por 8cm a 10cm no sentido transverso. O índice de complicações observado foi de 26,6% (quatro casos), referentes à ocorrência de deiscências segmentares e parciais. Conclusão: o retalho fasciocutâneo superomedial da coxa é uma opção confiável e versátil para a reconstrução de áreas cruentas na região escrotal, apresentando resultados estéticos e funcionais adequados. Descritores: Escroto. Pele. Ferimentos e Lesões. Técnicas de Fechamento de Ferimentos. Gangrena de Fournier

INTRODUÇÃO

a identificação de etiologia em mais de 90% dos casos, sendo as infecções dermatológicas as mais frequentes

A

fasceíte necrosante do períneo, também chamada de gangrena ou síndrome de Fournier foi descrita inicialmente em 1883. Apresenta elevados índices de morbidade e mortalidade. O tratamento é predominantemente cirúrgico, incluindo drenagem

(24%), seguida pelas anoretais (21%) e urológicas (19%).

e desbridamento amplo e precoce, associados à ressuscitação volêmica e antibioticoterapia endovenosa de amplo espectro. A etiologia do processo é identificada em cerca de 70 a 90% dos casos, podendo estar relacionada a doenças ou procedimentos - dermatológicos, urológicos e colorretais - incluindo complicações cirúrgicas de hemorroidectomia, orquiectomia, herniorrafia, vasectomia e postectomia1,2. A associação com diabetes mellitus (DM) é frequente, sendo descritos índices de 20 a 60% na literatura3. Eke1, em revisão sistemática incluindo 1726 casos no período de 1950 a 1999, refere

a estabilização clínica do paciente. A reconstrução

O sexo masculino é mais frequentemente acometido, sendo a perda da pele da região escrotal e perineal muito comum. A participação do cirurgião plástico é necessária para realizar a reconstrução, após escrotal deve manter as características fisiológicas e estéticas dentro do possível. O procedimento ideal inclui a realização de reconstrução em tempo único, com espessura de pele e subcutâneo adequadas, resistente à tração e movimentos, com sequelas mínimas para a área doadora, que mantenha a termorregulação dos testículos e que apresente a ptose natural da região escrotal4. A escolha da técnica depende de fatores relacionados ao defeito propriamente dito, como tamanho e localização, bem como, preferências da equipe cirúrgica e do paciente. Múltiplas técnicas são descritas, e

1 - Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, Disciplina de Cirurgia Plástica, São Paulo, SP, Brasil.

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Mello Reconstrução escrotal com retalho fasciocutâneo superomedial da coxa

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não há uma isoladamente que possa ser considerada ideal ou mesmo aplicável a todos os casos4,5. Este trabalho tem como objetivo descrever a utilização do retalho fasciocutâneo superomedial da coxa (RFCSMC) para a reconstrução escrotal em áreas cruentas secundárias ao tratamento cirúrgico da fasceíte necrosante do períneo.

MÉTODOS Análise retrospectiva dos prontuários e registros fotográficos dos pacientes submetidos a tratamento cirúrgico da síndrome de Fournier e reconstrução escrotal com RFCSMC, no período entre 2009 a 2015, no Hospital Central da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Foram analisados: média de idade, presença de comorbidades, etiologia, acometimento associado do pênis e utilização de derivações intestinais. A estimativa da perda da pele escrotal foi realizada em porcentagem relativa. Avaliou-se o número de desbridamentos e tempo para início dos procedimentos de reconstrução. Quanto ao retalho propriamente dito, foram avaliadas as dimensões e complicações apresentadas. Foram analisados também o número de procedimentos cirúrgicos totais relacionados à reconstrução e o tempo de internação. Para a realização do RFCSMC o paciente foi posicionado em litotomia, com abdução e flexão parcial dos membros inferiores, sob bloqueio espinhal. Foi realizada a ressecção do tecido fibrótico-cicatricial e de granulação excessivo em toda a região acometida - períneo, testículos e funículos (Figuras 1 e 2). A área cruenta foi mensurada para facilitar a demarcação dos retalhos. Utilizou-se retalho de transposição (90o) da região superomedial da coxa, com dissecção em plano fasciocutâneo e evidenciando o músculo grácil em todo o leito, sem manipulação direta. Realizada sutura por planos dos retalhos na linha média e base do pênis, bem como na coxa e períneo. A área doadora foi submetida a fechamento primário, por planos, em todos os casos. Não houve necessidade de utilização de drenagem aspirativa (Figuras 3 a 6).

Figura 1. Pós-operatório: 28 dias de desbridamento.

Figura 2. Demarcação dos retalhos bilateralmente.

Figura 3. Retalhos dissecados e mobilizados.

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Mello Reconstrução escrotal com retalho fasciocutâneo superomedial da coxa

3

comorbidades em dez pacientes (66,7%), sendo o DM a mais frequente. A etiologia do processo foi identificada em dez casos (66,7%), sendo observados principalmente infecções de pele e abscessos anorretais. O envolvimento da pele da região do pênis foi observado em seis pacientes (40%). Derivações intestinais foram realizadas em cinco casos, principalmente nos que tiveram tratamento inicial em outro serviço e que foram transferidos para a nossa instituição para realização da reconstrução. A estimativa de perda cutânea da região escrotal variou de 60 a 100 %. Na etapa inicial do tratamento cirúrgico foram realizados em média 1,33 desbridamentos por paciente, sendo um procedimento em dez pacientes

Figura 4. Visão em detalhe do pedículo vascular.

e dois em cinco. A reconstrução definitiva foi realizada em média 30,6 dias (22 a 44) após o tratamento inicial. O tempo cirúrgico médio para realização da reconstrução com o RFCSMC foi de 76 minutos (65 a 90). Os retalhos foram bilaterais em todos os casos. A dimensão dos retalhos variou de 10cm a 13cm no sentido longitudinal e de 8cm a 10cm no sentido transverso. O número de procedimentos de reconstrução foi de 1,4 cirurgia/paciente. Foi realizado um procedimento em nove pacientes, dois em quatro pacientes e três em dois pacientes. O sequenciamento do tratamento foi uma opção em casos com acometimento da região abdominal

Figura 5. Retalhos transpostos medialmente.

ou perineal, sendo realizada sutura ou enxertos de pele. Também optamos em realizar a enxertia de pele no corpo do pênis em tempo cirúrgico isolado, quando necessário. Foram observadas complicações em quatro casos

(26,6%),

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DISCUSSÃO A perda da pele escrotal pode ser secundária ao trauma, a cirurgias oncológicas e infecções6. Um

Figura 6. Pós-operatório de 30 dias.

aspecto técnico importante para a reconstrução consiste na ressecção do tecido de granulação que se encontra

RESULTADOS

encarcerando o funículo, testículo e região perineal7. Dessa Foram avaliados 15 pacientes com média de idade de 48,9 anos (28 a 66). Foram identificadas

forma, avalia-se o defeito verdadeiro para programar o(s) retalho(s) de dimensão(ões) adequada(s).

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Mello Reconstrução escrotal com retalho fasciocutâneo superomedial da coxa

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A derivação intestinal deve ser evitada sempre

sendo normalmente realizada a sutura entre os testículos

que possível, estando indicada habitualmente nos casos

inicialmente. Há necessidade de cuidados especiais para

de lesões anorretais (perfurações ou fístulas), bem como, nas lesões dos esfíncteres8. Candelária et al.3 não demonstraram vantagem deste procedimento nos índices de sobrevivência. A utilização de sondas retais pode auxiliar na fase aguda do tratamento, porém não deve ser utilizada por períodos prolongados8. A terapia por pressão negativa é uma opção na fase de preparação da ferida, após o desbridamento completo dos tecidos desvitalizados6,9. Destacamos a necessidade de cuidados adicionais para a adaptação das películas adesivas nos contornos do períneo e o adequado isolamento da região perianal, sendo também uma indicação para cateteres retais, nos pacientes que não foram submetidos à derivação. São opções técnicas descritas para a reconstrução escrotal: 1) cicatrização secundária, 2) síntese primária, 3) enxertia de pele, 4) retalhos miocutâneos do escroto residual, 5) retalhos cutâneos locais e locorregionais, 6) retalhos fasciocutâneos locorregionais e à distância, e 7) retalhos miocutâneos locorregionais e à distância. De forma geral, encontramos na literatura a referência de 50% de perda da pele escrotal como limite para indicação de técnicas mais simples de reconstrução. Nestas perdas menores, normalmente são preconizados retalhos de avanço miocutâneos do escroto residual ou sutura primária. Para perdas acima de 50% a indicação deve ser de enxertia de pele ou retalhos locorregionais

a fixação dos enxertos para uma adequada integração. A túnica vaginalis deve estar presente e com tecido de granulação favorável. Mopuri et al.4 descrevem a utilização de retalhos fasciocutâneos de transposição, com base pósteroinferior. Hsu et al.11 descrevem a utilização do retalho miofasciocutâneo do grácil, em avanço V-Y de toda a face medial da coxa. Retalhos musculares são descritos associados à enxertia parcial de pele. Os retalhos do grácil e do reto abdominal (VRAM) foram utilizados por Ellabban e Towsend10. Balbinot et al.2 destacam o aspecto funcional da sequela após a retirada de cada um destes músculos, sendo o grácil associado a potenciais alterações para a abdução do membro inferior. O volume resultante da musculatura adicionada é uma limitação significativa. Retalhos fasciocutâneos da região posterior da coxa, com pedículo baseado na artéria glútea inferior, podem ser uma opção. Entretanto, há necessidade de se modificar a posição do paciente durante o intraoperatório (decúbito ventral inicial, modificando-se para a posição de litotomia), além da espessura do retalho também ser um fator limitante. Chen et al.9 descrevem a utilização de retalhos em ilha, baseados em perfurantes da região medial da coxa, além de casos utilizando o retalho pediculado ântero-lateral da coxa (ALT). Yu et al.14 também descrevem a utilização do ALT. O RFCSMC foi descrito inicialmente por

ou até mesmo à distância2,4-6. Franco et al.7 descrevem a utilização de retalhos locorregionais para perdas acima de 2/3. A transposição dos testículos para o tecido subcutâneo da região superior da coxa é uma opção para proteção temporária. Alterações na espermatogênese, secundárias ao aumento da temperatura local, são descritas, bem como casos de atrofia testicular e dor crônica. A alteração psicológica secundária também deve ser considerada10-13. Não tivemos casos tratados com esta técnica que, em nossa opinião, não deve ser utilizada. Expansão tecidual em dois tempos é descrita por Khan et al.6 como opção. Também citam a realização de expansão rápida intraoperatória. A enxertia de pele parcial é defendida por diversos autores, como Tan et al.8 e Maguina et al.13,

Hirshowitz et al. como um retalho “provavelmente” arterial, utilizando uma demarcação diferente, seguindo a curvatura medial da coxa15. Foi descrito o suprimento vascular proveniente de ramos da artéria pudenda externa, ramo anterior da artéria obturatória e ramos da artéria circunflexa femoral medial. Nossa opção para a utilização de retalhos bilaterais encontra fundamentação em alguns aspectos: podem ser utilizados retalhos menores, com fechamento mais fácil e simples das áreas doadoras, bem como a criação de uma rafe mediana. Estes aspectos também são destacados por Maguina et al.12. A demarcação que utilizamos, com área doadora triangular e predominantemente longitudinal, é semelhante à utilizada por Balbinot2, Ferreira5 e Maguina12. Em relação às vantagens do RFCSMC, podemos

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Mello Reconstrução escrotal com retalho fasciocutâneo superomedial da coxa

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considerar que a área doadora normalmente não está

coxa. Maguina et al.12 também consideram a potencial

acometida, a espessura da pele e do tecido subcutâneo

dificuldade técnica pela espessura do tecido subcutâneo

pode ser considerada adequada, a reconstrução pode ser realizada em estágio único para os defeitos escrotais sem mudança de posição do paciente na mesa cirúrgica. Mauro destaca que este retalho é simples do ponto de vista técnico, raramente apresenta isquemia, além de proporcionar excelente resultado estético16. Como desvantagem, pode se considerar a limitação do diâmetro transverso e elasticidade da pele da região medial da

em pacientes obesos. Podemos concluir que o RFCSMC é uma opção confiável e versátil para a reconstrução de áreas cruentas na região escrotal, apresentando resultados funcionais e estéticos adequados. Observamos que a realização deste retalho não é tecnicamente difícil ou demorada, não apresentando sequelas significativas na área doadora.

A B S T R A C T Objective: to describe the use of a flap for scrotal reconstruction in open areas secondary to the surgical treatment of perineal necrotizing fasciitis (Fournier’s gangrene). Methods: retrospective analysis of cases treated at the Plastic Surgery Service of Santa Casa de Misericórdia, São Paulo, from 2009 to 2015. Results: fifteen patients underwent scrotal reconstruction using the proposed flap. The mean age was 48.9 years (28 to 66). Skin loss estimates in the scrotal region ranged from 60 to 100%. Definitive reconstruction was performed on average 30.6 days (22 to 44) after the initial surgical treatment. The mean surgical time was 76 min (65 to 90) to obtain the flaps, bilateral in all cases. Flap size ranged from 10cm to 13cm in the longitudinal direction and 8cm to 10cm in the cross-sectional direction. The complication rate was 26.6% (four cases), related to the occurrence of segmental and partial dehiscence. Conclusions: the superomedial fasciocutaneous flap of thigh is a reliable and versatile option for the reconstruction of open areas in the scrotal region, showing adequate esthetic and functional results. Keywords: Scrotum. Skin. Wounds and Injuries. Wound Closure Techniques. Fournier Gangrene.

REFERÊNCIAS

6. Khan Q, Knight RJW, Goodwin-Walters A. Scrotal reconstruction: a review and a proposed algorithm.

1. Eke N. Fournier’s gangrene: a review of 1726 cases. Br J Surg. 2000;87(6):718-28. 2. Balbinot P, Ascenço ASK, Nasser IJG, Berri DT, Maluf Jr I, Lopes MC, et al. Síndrome de Fournier: reconstrução de bolsa testicular com retalho fasciocutâneo de região interna de coxa. Rev Bras Cir Plást. 2015;30(2):32934. 3. Candelária PAP, Klug WA, Capelhuchnik P, Fang CB. Síndrome de Fournier: análise dos fatores de mortalidade. Rev Bras Coloproct. 2009;29(2):197202. 4. Mopuri N, O’Connor EF, Iwuagwu FC. Scrotal reconstruction with modified pudendal thigh flaps. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2016;69(2):278-83. 5. Ferreira PC, Reis JC, Amarante JM, Silva AC, Pinho CJ, Oliveira IC, et al. Fournier’s Gangrene: a review of 43 reconstructive cases. Plast Reconst Surg. 2007;119(1):175-84.

Eur J Plast Surg. 2013;36(7):399-406. 7. Franco D, Rodrigues C, Tavares Filho JM, Imoto F, Franco T. Reconstrução do escroto após fascite necrosante. Rev Bras Cir Plast. 2010;25(2):349-54. 8. Tan BK, Rasheed MZ, Wu WT. Scrotal reconstruction by testicular apposition and wrap-around skin grafting. J Plast Reconst Aesthet Surg. 2011;64(7):944-8. 9. Chen SY, Fu JP, Chen TM, Chen SG. Reconstruction of scrotal and perineal defects in Fournier’s gangrene. J Plast Reconst Aesthet Surg. 2011;64(4):528-34. 10. Ellabban MG, Towsend PL. Single-stage muscle flap reconstruction of major scrotal defects: report of two cases. Br J Plast Surg. 2003;56(5):489-93. 11. Hsu H, Lin CM, Sun TB, Cheng LF, Chien SH. Unilateral gracilis myofasciocutaneous advancement flap for single stage reconstruction of scrotal and perineal defects. J Plast Reconst Aesthet Surg. 2007;60(9):1055-9.

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12. Maguina P, Paulius KL, Kale S, Kalimuthu R. Medial

16. Mauro V. Retalho fáscio-cutâneo da região interna

thigh fasciocutaneous flaps for reconstruction of the

de coxa para reconstrução escrotal na síndrome

scrotum following Fournier gangrene. Plast Reconst Surg. 2010;125(1):28e-30e. 13. Maguina P, Palmieri TL, Greenhalgh DG. Split thickness skin grafting for recreation of the scrotum following Fournier’s gangrene. Burns. 2003;29(8):857-62. 14. Yu P, Sanger JR, Matloub HS, Gosain A, Larson D. Anterolateral thigh fasciocutaneous island flaps in perineoscrotal reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2002;109(2):610-6. 15. Hirshowitz B, Moscona R, Kaufman T, Pnini A. One-stage reconstruction of the scrotum following Fournier’s syndrome using a probable arterial flap. Plast Reconst Surg. 1980;66(4):608-12.

de Fournier - relato de caso. Rev Bras Cir Plast. 2011;26(4):707-09. Recebido em: 01/09/2017 Aceito para publicação em: 23/11/2017 Conflito de interesse: nenhum. Fonte de financiamento: nenhum. Endereço para correspondência: Daniel Francisco Mello E-mail: mello.plastica@gmail.com / clinica.bms@hotmail.com

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Comparação entre diferentes métodos de escolha de volume de implantes mamários e o grau de satisfação pós-operatório Comparison between different methods of breast implant volume choice and degree of postoperative satisfaction RAFAEL DAIBERT DE SOUZA MOTTA1; ANA CLAUDIA WECK ROXO1; FABIO XERFAN NAHAS1; FERNANDO SERRA-GUIMARÃES1 R E S U M O Objetivos: avaliar o grau de satisfação de pacientes submetidas à mamoplastia de aumento e comparar três métodos diferentes, fáceis, baratos e universais, de escolha pré-operatória de volume de implante mamário. Métodos: estudo prospectivo, realizado no Hospital Universitário Pedro Ernesto da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, em 94 mulheres naturais do Rio de Janeiro, com idades entre 18 e 49 anos, e submetidas à cirurgia de mamoplastia de aumento com implante, por hipomastia. Todos os implantes eram texturizados, com base redonda e projeção alta e foram introduzidos na loja retroglandular, por via inframamária. As pacientes foram divididas em três grupos: Controle, Silicone e MamaSize®, com 44, 25 e 25 pacientes, respectivamente. Foram realizados questionários de satisfação nos períodos pré e pós-operatórios pelo mesmo avaliador, através de escala analógico-visual, em que 0 significava muito insatisfeita e 100 significava muito satisfeita para as quatro variáveis: forma, tamanho, simetria e consistência. No período pós-operatório avaliou-se também o grau de satisfação com a cicatriz cirúrgica. Resultado: quando comparados os graus de satisfação do pré-operatório com os do pós-operatório, houve diferença em todas as variáveis dos três grupos, com significância estatística. Entretanto, quando comparados os dados dos pós-operatórios entre si, não houve diferença significativa. O grau de satisfação com a cicatriz cirúrgica foi elevado. Conclusão: a mamoplastia de aumento com implante teve um grande índice de satisfação entre as pacientes. No entanto, não houve diferença no grau de satisfação no período pós-operatório entre as três metodologias de mensuração de volume mamário. Descritores: Mamoplastia. Satisfação do Paciente. Cirurgia Plástica. Implantes de Mama. Percepção de Tamanho.

INTRODUÇÃO

A

mamoplastia de aumento é, atualmente, a cirurgia estética mais realizada no mundo1. No Brasil é

a segunda cirurgia plástica estética mais realizada, correspondendo a 13,64% dos procedimentos1. Assim, taxas de complicações, que relativamente são pequenas, tornam-se grandes em números absolutos. Existem na literatura muitos artigos sobre o tema, entretanto, na sua maior parte, são estudos retrospectivos ou multicêntricos e que não focam na escolha do volume mamário. Além disso, quando retratam a escolha do implante, fazem-no por meio de uma única metodologia, sem comparações prospectivas entre os demais métodos existentes2-7. A população avaliada nesses estudos, em geral é constituída por mulheres do hemisfério norte, onde a cultura e os costumes se correlacionam intimamente com os anseios e perspectivas sobre a cirurgia2,3,7-10. Apesar de o Brasil ter

sido, em 2016, o segundo em cirurgia plástica estética no mundo, existem poucos estudos que avaliam esta questão cultural no país1. A escolha do tamanho do implante mamário é uma das diversas variáveis que devem ser determinadas antes do procedimento cirúrgico. Orientar a paciente quanto às situações em que a reoperação é mandatória, como quando se evidencia um seroma tardio, por exemplo, é essencial11. Por outro lado, a troca do implante, que atualmente constitui uma das principais causas de reoperação, também deve ser discutida com a paciente, e precisa ser diminuída, através de uma abordagem mais completa no pré-operatório3,6,9,12. Poucos estudos foram conduzidos em que a paciente participa ativamente da escolha do volume do implante mamário e avalia seu grau de satisfação no pósoperatório. Por isto, faz-se necessária a avaliação de um modelo fácil, barato e universal de medição do volume do implante mamário, que envolva o poder de decisão

1 - Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Programa de Pós-Graduação em Fisiopatologia e Ciências Cirúrgicas, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

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da paciente, de forma conjunta com o cirurgião, e com excelentes resultados pós-operatórios.

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As médias das medidas de idade, IMC e base mamária das pacientes não tiveram diferença estatística entre os três grupos. A média de idade dos grupos foi de 28 anos, a média do IMC foi de 21,91 (kg/m²) e a

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média da base mamária foi de 11,62cm. O resultado da média do volume de implante colocado, ao ser avaliado estatisticamente, não evidenciou diferença entre eles: Grupo MamaSize® : 284,04ml; Grupo Implante: 280,83ml; Grupo Controle: 287,85ml (p-valor: 0,6761) A tabela 1 mostra a comparação das variáveis formato, tamanho, simetria e consistência no pré-

operatório e no pós-operatório (12o mês), evidenciando diferença estatística. Entretanto, quando os grupos são comparados entre si nas quatro variáveis no 12o mês de pós-operatório, não houve diferença estatística. Quando comparadas as avaliações das pacientes para a variável cicatriz entre o primeiro mês e o 12o mês nos três grupos, não se evidenciou significância estatística.

Tabela 1. Comparação dos grupos Controle, Silicone e MamaSize® nos períodos pré-operatório e pós-operatório (12o mês).

PERÍODOS VARIÁVEIS Formato

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Consistência

GRUPO Controle Silicone MamaSize® Controle Silicone MamaSize® Controle Silicone MamaSize® Controle Silicone MamaSize®

12o mês de pós-operatório 98,29 (96,78-99,80) 96,40 (93,77-99,03) 97,60 (95,13-100,07) 95,00 (91,56-98,44) 93,40 (89,79-97,01) 87,60 (80,77-94,47) 90,92 (86,25-95,59) 92,80 (87,40-98,62) 95,20 (90,72-99,68) 97,50 (94,81-100,19) 94,00 (89,38-98,62) 98,80 (96,99-100,61)

Pré-operatório 38,07 (30,25-46,86) 37,60 (25,67-49,53) 42,00 (31,54-52,46) 21,82 (16,61-28,13) 22,40 (13,30-31,50) 19,20 (10,87-27,53) 68,07 (58,38-79,25) 62,80 (48,28-77,32) 62,16 (48,81-75,51) 52,73 (43,11-63,21) 63,20 (49,52-76,88) 58,80 (46,00-71,60)

P-valor <0,0001 <0,0001 <0,0001 <0,0001 <0,0001 <0,0001 0,0012 0,0020 0,0002 <0,0001 0,0003 <0,0001

A figura 3 mostra os aspectos pré-operatório e pós-operatório no 12o mês, de uma paciente do grupo controle, com um implante de 285ml. A figura 4 mostra paciente no pré-operatório, no pós-operatório no 12o mês com um implante de 285ml, e a metodologia de escolha com o molde de silicone no grupo Silicone. A figura 5 mostra paciente no pré-operatório, no pós-operatório no 12o mês com um implante de 285ml, e a metodologia de escolha com o molde de MamaSize®.

Figura 3. Grupo Controle: pré-operatório (A); pós-operatório (B).

Figura 4. Grupo Silicone: pré-operatório (A), 12o mês (B), Molde (C).

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operatório discutidos na literatura? Como a satisfação está intimamente relacionada à expectativa da paciente, e esta varia de acordo com a cultura local, acreditamos que se deve estudar as pacientes brasileiras. Formulouse, então, este estudo, com três metodologias fáceis, baratas e bastante empregadas na literatura comparando o grau de satisfação das pacientes nos períodos pré e pós-operatórios. Pelos resultados da amostra, confirma-se o estereótipo dessas pacientes: são jovens, com média de idade de 28 anos e IMC normal, cujo principal descontentamento é o tamanho mamário. A média da base mamária foi de 11,62cm e com almejo de aproximadamente 285ml de volume de implante. Assim, foram estudadas e comparadas pacientes antropometricamente similares. Quando avaliada a satisfação das pacientes antes e um ano após a cirurgia, em todos os grupos houve um aumento expressivo do grau de satisfação, Figura 5. Grupo MamaSize®: pré-operatório (A), 12o mês (B), MamaSize® (C).

com significância estatística. Tal fato acompanha os estudos da literatura que evidenciam os excelentes resultados desta intervenção2,3,5. Mas ao se comparar o grau de satisfação na avaliação pós-operatória entre os

DISCUSSÃO

três grupos estudados, não houve diferença estatística, o Por ser a segunda cirurgia plástica estética mais realizada no Brasil e a primeira nos EUA, taxas de reoperação por troca de volume mamário, que em princípio seriam relativamente baixas (1,9% a 5,4%)9,12, são significativamente altas em quantidades absolutas. Por isso, prever este volume e, assim, evitar reoperações, além de agregar menor morbidade à paciente, evitaria um gasto que nos EUA, por exemplo, está na ordem de US$.5770,00 por reoperação9,12. A literatura evidencia que até 20% das pacientes no pós-operatório de mamoplastia de aumento queixam-se do volume mamário, apesar de nem todas quererem reoperar17. Há artigos que estudam formas pré-operatórias de mensuração de volume de implante mamário. Contudo, apesar de evidenciar bons resultados, não foram achados estudos que os comparassem de forma prospectiva4,5,13,14,17-19. Desta forma, qual seria a metodologia de mensuração de volume de implante mamário pré-operatório com o menor custo e o melhor benefício? Há diferença na avaliação pós-operatória pelas pacientes, caso utilizem esses diferentes métodos pré-

que demonstra que o método de escolha dos implantes não interfere no grau de satisfação. A cicatriz é uma variável importante a ser explicada para a paciente na consulta pré-operatória, tendo em vista a variação de local de acordo com a cultura: nos EUA e no Brasil são mais comuns as cicatrizes inframamárias; já na China a cicatriz axilar é mais frequente6,8,9. No nosso estudo, nos primeiro, sexto e 12o meses, a média de avaliação foi superior a 85. Além disso, não houve diferença estatística, quando comparados os períodos entre si. Isso ratifica a aceitação da cicatriz pelas pacientes, mesmo no primeiro mês de pós-operatório. A escolha por meio de medidas antropométricas é a rotina no nosso Serviço há vários anos. Por outro lado, métodos que incluem a paciente diretamente na escolha se mostraram igualmente eficazes e podem facilitar o processo decisório, assim como compartilhar a responsabilidade da escolha. É provável que isto reduza as taxas de reoperação por insatisfação do volume mamário após alguns anos. Por outro lado, não diminui as taxas de reoperação mandatória em complicações raras, como um

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seroma tardio, por exemplo. Logo, orientar as pacientes

visto grau de insatisfação com o resultado final da ordem

sobre todos os riscos inerentes ao procedimento é

de 25%20.

essencial11. Novas técnicas de mensuração pré-operatória em terceira dimensão foram lançadas no mercado. São aparelhos com alto valor agregado, sendo necessários softwares e hardwares específicos das empresas4. Por outro lado, ainda estão em processo de estudo e já foi

mamoplastia de aumento com implante tem um grande índice de satisfação entre as pacientes, mas não houve diferença na satisfação no período pós-operatório entre as três metodologias de mensuração de volume mamário.

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estudo

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A B S T R A C T Objectives: to assess the degree of patient satisfaction after undergoing breast augmentation and compare three different, easy, inexpensive and universal methods of preoperative choice of breast implant volume. Methods: a prospective study was carried out at University Hospital Pedro Ernesto of State University of Rio de Janeiro, in 94 women from Rio de Janeiro, aged 18 to 49 years, submitted to breast augmentation mammaplasty with breast implant due to hypomastia. All implants were textured, with a round base and high projection and were introduced into the retroglandular space through the inframammary fold. The patients were divided into three groups: Control, Silicone and MamaSize®, with 44, 25 and 25 patients, respectively. Satisfaction questionnaires were applied in the pre and postoperative periods by the same evaluator, through the visual analogue scale, in which 0 meant very unsatisfied and 100 very satisfied for the four variables: shape, size, symmetry and consistency. The degree of satisfaction with the surgical scar was also assessed in the postoperative period. Results: when the preoperative and postoperative satisfaction levels were compared, there was a difference in all variables for the three groups, with statistical significance. However, when the postoperative data were compared with each other, there was no significant difference. The degree of satisfaction with the surgical scar was high. Conclusion: the augmentation mammaplasty with breast implant had a high index of satisfaction among patients. However, there was no difference in the degree of satisfaction in the postoperative period between the three methodologies of breast volume measurement. Keywords: Mammaplasty. Patient Satisfaction. Plastic Surgery. Breast Implants. Size Perception.

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Recebido em: 26/07/2017 Aceito para publicação em: 23/11/2017 Conflito de interesse: nenhum. Fonte de financiamento: nenhum. Endereço para correspondência: Rafael Daibert de Souza Motta E-mail: rdsmotta@hotmail.com / rafaeldsmotta@gmail.com

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Artigo Original

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Transplante de tecido ovariano criopreservado e restauração do metabolismo ósseo em ratas castradas Criopreserved ovarian tissue transplantation and restoration of bone metabolism in castrated rats LÍGIA HELENA FERREIRA MELO E SILVA1; JOÃO MARCOS DE MENESES E SILVA1; MAHMOUD SALAMA6; LUIZ GONZAGA PORTO PINHEIRO, ECBC-CE2; FRANCIELE OSMARINI LUNARDI3; PAULO GOBERLÂNIO BARROS DA SILVA1; CARLOS GUSTAVO HIRTH1; IGOR FREITAS DE LUCENA4; GLAUCO JORGE DA COSTA GOMES5; JOSÉ ALBERTO DIAS LEITE1 R E S U M O Objetivos: avaliar os níveis de estradiol e os efeitos do autotransplante de tecido ovariano aquecido, após vitrificação, no metabolismo ósseo de ratas previamente ooforectomizadas bilateralmente. Métodos: trabalho experimental com 27 ratas com idades entre 11 e 12 semanas e pesando 200g a 300g, submetidas à ooforectomia bilateral e criopreservação de tecido ovariano para posterior reimplante. Os animais foram divididos em dois grupos, A e B, com oito e 19 ratas, respectivamente. O autotransplante ocorreu em dois períodos de acordo com o tempo de castração: após uma semana, no grupo A, e após um mês no grupo B. Mensurações de estradiol sérico e análise histológica de ovário e tíbia foram feitos antes e após o período de ooforectomia (precoce ou tardio) e um mês após o reimplante. Resultados: nos grupos A e B, as espessuras corticais médias da tíbia foram 0,463±0,14mm (média±DP) na linha de base, 0,360±0,14mm após ooforectomia e 0,445±0,17mm em um mês após o reimplante (p<0,005). As médias trabeculares foram 0,050±0,08mm (média±DP) na linha de base, 0,022±0,08mm após ooforectomia e 0,049±0,032mm em um mês após o reimplante (p<0,005). Não houve diferença estatística entre a variação do estradiol entre os dois grupos de estudo (p=0,819). Conclusão: o transplante de tecido ovariano criopreservado restabeleceu os parâmetros ósseos, e estes resultados sugerem que a reimplantação ovariana em mulheres pode apresentar os mesmos efeitos benéficos sobre o metabolismo ósseo. Descritores: Menopausa. Osteoporose Pós-Menopausa. Estrogênios. Insuficiência Ovariana Primária.

INTRODUÇÃO

De acordo com publicações recentes, a criopreservação e o autotransplante do tecido ovariano

O

envelhecimento do ovário e os tratamentos citotóxicos são as causas mais comuns de perda de fertilidade nas mulheres. De acordo com relatos recentes, 700.000 mulheres nos Estados Unidos e 300.000 mulheres no Brasil são diagnosticadas com câncer todos os anos. Aproximadamente 8% dessas mulheres têm menos de 40 anos de idade e correm o risco de perda de fertilidade após tratamentos anticancerígenos gonadotóxicos agressivos. Muitas estratégias foram desenvolvidas para prevenir a perda de fertilidade em mulheres jovens e meninas submetidas a estes tratamentos, os quais aumentam significativamente as taxas de sobrevivência para a maioria dos cânceres1. Várias opções estão disponíveis, como a criopreservação de embriões, oócitos e tecido ovariano, e o autotransplante do tecido ovariano2-5.

podem ser usados para restaurar a fertilidade em pacientes com câncer, em pacientes que não respondem aos tratamentos convencionais de maneira adequada e naquelas com insuficiência ovariana prematura6,7. Embora experimental, a criopreservação e o autotransplante do tecido ovariano resultaram no nascimento de mais de 86 bebês saudáveis em todo o mundo8 com uma taxa de natalidade viva de aproximadamente 25% por transplante5. Uma das consequências da falha ovariana natural ou induzida é a osteoporose, caracterizada pela perda de massa óssea e da densidade mineral, aumentando assim o risco de fraturas. A osteoporose é uma importante complicação da velhice em mulheres e está fortemente associada à deficiência dos hormônios

1 - Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, CE, Brasil. 2 - Maternidade Escola Assis Chateaubriand, Fortaleza, CE, Brasil. 3 - Universidade Estadual do Ceará, Fortaleza, CE, Brasil. 4 - Faculdade de Medicina Unichristus, Fortaleza, CE, Brasil. 5 - Hospital São Carlos, Fortaleza, CE, Brasil. 6 - Cologne University, Cologne, Alemanha. Rev Col Bras Cir. 2018; 45(1): l

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sexuais, mas também pode ser causada por alcoolismo ou

sob o número 79/2012.

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tratamento com doses elevadas de corticosteroides . Nos Estados Unidos, a osteoporose causa aproximadamente dois milhões de fraturas anualmente, incluindo 547 mil fraturas vertebrais, 300 mil fraturas de quadril e 135 mil fraturas pélvicas10,11. Para estudar agentes capazes de preservar o metabolismo ósseo e prevenir a osteoporose, diversos modelos animais têm sido utilizados. De acordo com as diretrizes da Food and Drug Administration (FDA), estudos de metabolismo ósseo com base em modelos de ratos devem incluir avaliações da tíbia proximal, fêmur distal ou vértebras lombares12. O rato ooforectomizado fornece um excelente modelo animal pré-clínico que revela com precisão características clínicas importantes do esqueleto humano sob um quadro de hipoestrogenismo e pode ser usado para avaliar respostas a agentes terapêuticos13. O desenvolvimento específico do sítio de osteopenia/osteoporose esponjosa em ratos ooforectomizados é uma das respostas biológicas mais reprodutíveis na pesquisa esquelética14. Após a ooforectomia, ocorre a perda rápida de massa óssea esponjosa e da força óssea e, em seguida, prosseguese com uma taxa mais lenta de perda para, enfim, alcançar uma fase estável da massa óssea após 90 dias. As características desta perda óssea imitam as alterações ósseas após ooforectomia ou menopausa em humanos15. O objetivo do nosso estudo foi avaliar os níveis de estradiol e os efeitos do autotransplante de tecido ovariano aquecido, após vitrificação, no metabolismo ósseo em ratas previamente ooforectomizadas bilateralmente.

MÉTODOS Este estudo incluiu 27 ratas Wistar (Rattus norvegicus) com idades entre 11 e 12 semanas e pesando 200g a 300g, período no qual havia maturidade hormonal e fim do crescimento da placa distal da tíbia, que ocorre após três meses de idade14. Os animais foram alojados em gaiolas individuais em um ambiente controlado (ciclo circadiano, 22±2oC, umidade constante e comida e água ad libitum). Todos os protocolos experimentais foram revisados e aprovados pelo Comitê de Ética em Pesquisa Animal da Universidade Federal do Ceará, e arquivados

Um

estudo

experimental

duplo-cego

foi

realizado em ratas adultas. Para um modelo experimental com potência para o teste de 90% e um nível de significância de 0,05, considerando um desvio máximo de 0,2 (20%) e uma diferença esperada entre os grupos (d) de 0,5 (50%), o cálculo de amostra deve ser de 4,36 animais, ou seja, cinco animais por grupo, arredondando para o próximo número inteiro. Em nosso estudo, utilizamos o número mínimo de oito ratos no grupo A, respeitando esta regra com margem de segurança. Os animais foram divididos em dois grupos, A e B, com oito e 19 ratas, respectivamente. Foi realizada ooforectomia bilateral e os ovários extraídos foram criopreservados por vitrificação. Os ovários vitrificados foram então reimplantados nas ratas ooforectomizadas, uma semana (grupo A) ou um mês (grupo B) após a ooforectomia. Foram realizados ensaios de estradiol sérico e análise histológica do tecido ósseo da tíbia antes da ooforectomia (parâmetros basais), no final do período da castração cirúrgica (castração cirúrgica) e um mês após o transplante (parâmetros de recuperação).

Coleta de tecido ovariano e de tecido ósseo Após duas horas de jejum (para diminuir a quantidade de drogas necessárias administradas) realizava-se tricotomia da região abdominal e antissepsia com solução de Clorexidina. Os animais eram anestesiados com injeção intraperitoneal de ketamina/xilazina (40mg/ kg ou 5mg/kg, respectivamente) no quadrante abdominal inferior direito, de acordo com as diretrizes da Federação de Associações de Ciência Animal de Laboratório16. Sob efeito anestésico pleno, era injetada no subcutâneo da região do dorso do animal a quantidade de 10ml de soro fisiológico a 0,9% para efeito de hidratação. Procedia-se então à laparotomia, com exposição dos órgãos pélvicos e ooforectomia bilateral. Os ovários eram dissecados, a fim de se retirar toda a gordura, e fatiados em tamanho aproximado de 2mm3. Um ovário foi imediatamente submetido à análise histológica, enquanto o outro foi criopreservado por vitrificação (n=27). A parede abdominal era suturada com fio de nylon 5-0 em dois planos (planos peritôneo-aponeurótico e pele).

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Em seguida a biópsia de tecido ósseo da tíbia

banho de água a 37°C durante dois minutos. Foi realizada

proximal da pata esquerda traseira também era realizada.

então uma leve e suave agitação. Os conteúdos dos

Para tanto, após antissepsia e tricotomia da parte interna da coxa esquerda da rata, realizava-se incisão de 1,5cm de comprimento com fácil retirada da pele em torno da coxa. Uma vez exposta, a musculatura profunda era divulsionada para exposição óssea da parte proximal, anterior, a cerca de 5mm da inserção da tíbia. A biópsia óssea era realizada com uma broca helicoidal de 2mm de diâmetro acoplada a uma minibroca (3i Implant Innovations Inc., Palm Beach Gardens, FL, EUA), com uma rotação de 12.000rpm e uma irrigação constante com solução salina. A broca era posicionada verticalmente e em uma posição perpendicular em relação ao eixo longitudinal do osso para penetrar no córtex, atingindo o canal medular profundo, mas sem atingir o lado contralateral. Em seguida, a pele era suturada com fio de nylon 3-0 em pontos equidistantes. No primeiro dia de pós-operatório eram administrados regularmente, por via oral, 120mg/kg de acetaminofeno e 60mg/kg de codeína, para analgesia.

criotubos foram rapidamente esvaziados em placas de cultura com meio Leibovitz L-15, e lavou-se três vezes com meio fresco para remover o crioprotetor residual antes do reimplante, de acordo com um protocolo adaptado de Lunardi et al.18. Cada amostra foi então submetida a um banho de três a cinco minutos em soluções contendo meio essencial mínimo mais 10% de soro de vitelo fetal e concentrações decrescentes de sacarose (0,5M, 0,25M e 0,0M).

Vitrificação e aquecimento do tecido ovariano A vitrificação e o subsequente aquecimento dos fragmentos de ovário foram realizados de acordo com o protocolo descrito por Silva et al.17 anteriormente. Resumidamente, os ovários eram inicialmente equilibrados em HEPES (ácido 2-[4-(2-hidroxietil)-piperazin-1-il]etanossulfónico) contendo 10% (v/v) de etilenoglicol e 10% (v/v) de DMSO (dimetilsulfóxido) durante 20 minutos à temperatura ambiente (23oC a 26°C) e depois imerso em solução de vitrificação contendo 17% (v/v) de etilenoglicol, 17% (v/v) de DMSO e 0,75M de sacarose em HEPES durante três minutos. Os ovários eram então transferidos individualmente com solução de vitrificação mínima para a superfície de um cubo metálico flutuando em nitrogênio líquido. Os ovários vitrificados foram armazenados em nitrogênio líquido (-196°C) durante 30 a 60 minutos. Usando fórceps refrigerados, as amostras foram colocadas em crioviais refrigerados contendo nitrogênio líquido. Para descongelar o córtex ovariano, os criotubos eram removidos do vaso Dewar e mantidos à temperatura ambiente durante dois minutos, seguido por imersão em

Autotransplante de tecido ovariano Para comparar os efeitos precoce e tardio da castração cirúrgica, as ratas, divididas aleatoriamente nos grupos A e B, eram submetidas ao autotransplante de tecido ovariano vitrificado, realizado no omento maior, uma semana após a ooforectomia bilateral no grupo A (n=8) e um mês após a ooforectomia bilateral no grupo B (n=19). Um mês após o autotransplante ovariano em ambos os grupos (A e B), a cavidade abdominal era aberta e os ovários transplantados eram identificados, avaliados macroscopicamente e removidos. Os animais eram então submetidos à eutanásia com dose letal do anestésico anteriormente utilizado.

Determinação do Estradiol O nível sérico de estradiol foi medido em ambos os grupos em vários momentos: antes da ooforectomia bilateral (nível basal), imediatamente antes do autotransplante (castração cirúrgica) e um mês após o autotransplante (reimplante). De acordo com o protocolo de nosso laboratório, foram coletadas amostras de 2ml de sangue do plexo retro-orbital com o auxílio de um tubo de hematócrito capilar heparinizado. Após centrifugação do sangue a 2500rpm durante 15 minutos, o plasma era coletado e armazenado em um congelador para uso posterior em um ensaio hormonal. Foram utilizados kits de ensaio de imunoabsorção enzimática (Diagnostics Biochem Canada Inc., sensibilidade do ensaio, 10ng/ ml) para medir quantitativamente os níveis séricos de estrogênio.

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Análise histológica das tíbias

normais, definidos como aqueles que apresentavam cavidade bem definida contendo um oócito com um

Em ambos os grupos, as biópsias da tíbia eram coletadas antes da ooforectomia bilateral (linha de base), imediatamente antes do autotransplante (castração cirúrgica) e um mês após o autotransplante (reimplante). As amostras de biópsia da tíbia foram fixadas em 10% de formaldeído neutro tamponado e descalcificadas em solução de EDTA (ácido etilenodiamino tetraacético) durante duas semanas. Após a descalcificação, os espécimes foram submetidos ao processamento histológico de rotina e a incorporação de parafina. Posteriormente, secções de parafina de 5µm da metáfise da tíbia foram desparafinadas e coradas com hematoxilina e eosina para exame de microscopia óptica19. A espessura trabecular e cortical, diâmetro do canal de Havers, contagem de osteoblastos e osteoclastos e presença de osteoide foram avaliadas. A metodologia utilizada foi: a) Medidas diretas da espessura trabecular, da espessura cortical e do diâmetro dos canais de Havers com uso de microscópio e régua milimetrada; b) Contagem de osteoblastos e osteoclastos na câmara de Neubauer 30x70mm e 4mm de espessura utilizando-se a técnica de zig-zag; c) Detecção simples de presença ou ausência de osteoides.

núcleo, e quantificação de folículos primordiais atrésicos, ou seja, aqueles que apresentavam células da granulosa em processo degenerativo e muitas vezes com aparente degeneração oocitária, de forma a apresentar ooplasma eosinofílico, contração e formação de grumos de cromatina ou membrana nuclear enrugada; b) Presença ou não de corpo lúteo (CL).

Análise estatística As análises estatísticas foram cegas e realizadas por especialista. Os achados foram analisados usando ANOVA e os testes t de amostras pareadas. Os graus de liberdade e o nível de significância estatística foram definidos em n-1 e 5% (p<0,05), respectivamente. A tabela de Rosner21 foi usada para referência. As variáveis do estudo foram dicotômicas (presença/ausência). Os dados foram analisados com o teste exato de Fisher usando GraphPad Prism 5.0 e expressos como frequências e porcentagens absolutas. O nível de significância estatística foi estabelecido em 5% (p<0,05). Para todas as variáveis estudadas, cada animal foi seu controle, de forma a evitar possíveis erros com doenças prévias no animal. Por isso foram coletadas amostras antes de iniciados os

Análise histológica dos ovários

procedimentos.

Em ambos os grupos, as amostras de ovários foram submetidas à análise histológica imediatamente após a ooforectomia e imediatamente após a eutanásia, para avaliar as alterações histológicas nos ovários capturados com vitrificação transplantada. As amostras de tecido ovariano foram fixadas em paraformaldeído a 10% e incorporadas em parafina. As secções de 8µm foram então preparadas para coloração com hematoxilina e eosina. As seções foram analisadas sob um microscópio de luz acoplado a um sistema de aquisição de imagem (LAZ 3.5, LEICA - modelos DM1000). O folículo qualitativo e as avaliações histológicas foram realizadas utilizando classificações convencionais20. Para a realização deste protocolo foram utilizados os seguintes parâmetros de morfometria e histometria: a) Contagem de número de folículos por amostra, através da quantificação de folículos primordiais

RESULTADOS Nível de estradiol plasmático Não houve diferença estatisticamente significante entre a variação dos níveis de estradiol nos dois grupos de estudo (p=0,819). Nos animais com menopausa precoce, apesar da variação entre os níveis basais (25,6±0,8ng/dL) e os do pós-operatório imediato (19,0±1,1ng/dL) e os do pós-operatório de um mês (25,6±3,9ng/dL) não houve diferença significante entre os três momentos de análise de estradiol (p=0,140). O grupo com menopausa tardia, no entanto, apresentou redução significante dos níveis de estradiol entre o préoperatório (28,0±1,1ng/dL) e o pós-operatório imediato (19,7±1,6ng/dL) com recuperação dos níveis normais um mês após a cirurgia (25,8±0,5ng/dL) (p=0.001).

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Enxerto ovariano

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Osso trabecular Além disso, a espessura trabecular média foi

O enxerto foi bem sucedido (presença de folículos) em 81,5% dos animais (grupo A: n=7/8, 87%; grupo B: n=15/19, 78,9%, p=0,080). No geral, aproximadamente 40,7% dos enxertos apresentaram folículos atréticos, 27,3% exibiram folículos atréticos e primordiais e 13,5% apresentaram folículos primordiais e corpo lúteo. Nenhum enxerto de ovário foi encontrado nos restantes 18,3%: nesses animais foram encontrados apenas tecido inflamatório e cicatricial e/ou fibrose.

0,051±0,08mm na linha de base, 0,021±0,08mm após ooforectomia e 0,0448±0,032mm no mês seguinte ao autotransplante ovariano (p<0,005) (Figura 2). O teste t pareado, adotando-se como grau de liberdade o valor (n-1) e tendo como “p” (probabilidade) o valor de 0,05, recebe valor de 1,812. Como em nossos cálculos encontramos o valor de 0,472, concluímos que o p não foi significante.

Parâmetros ósseos Osso cortical Em geral, a espessura cortical média da tíbia foi de 0,463±0,14mm na linha de base, 0,354±0,14mm após ooforectomia e 0,446±0,17mm no mês seguinte ao autotransplante ovariano (p<0,005) (Figura 1). O teste t pareado, adotando-se como grau de liberdade o valor (n-1) e tendo como “p” (probabilidade) o valor de 0,005, recebe valor de 2,977. Como em nossos cálculos encontramos o valor de 5,28, concluímos que p<0,005.

Figura 1. Espessura cortical da tíbia (mm) (p<0,005). Azul: basal; Verde: castração; Laranja: reimplante.

Figura 2. Espessura trabecular da tíbia (mm) (p<0,005) Azul: basal; Verde: castração; Laranja: reimplante.

No osso cortical, antes da ooforectomia, observamos tecido mole e ósseo durante a transição metafisária-diáfise, bordas de osteoblastos e osteócitos em espaços compactos. A borda dos osteoblastos estava ausente no grupo A, uma semana após a ooforectomia. Um mês após o autotransplante, houve ausência de trabéculas (Figura 3). No grupo B, 30 dias após a ooforectomia, observamos canais extensos ocasionalmente vazios (sem osteócitos) e focos de osteoblastos. No entanto, um mês após o autotransplante ovariano, observamos a formação de osso cortical contendo uma borda de osteoblastos, canais e grandes lacunas contendo osteócitos (Figura 4). Encontramos uma borda de osteoblastos e uma matriz hematopoiética no osso trabecular antes da ooforectomia.

Figura 3. Histologia óssea cortical (HE 100x)- Grupo A. A) Basal; B) Pós- ooforectomia; C) Pós-reimplante. Rev Col Bras Cir. 2018; 45(1): 

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Figura 4. Histologia óssea cortical (HE 100x)- Grupo B. A) Basal; B) Pós-ooforectomia; C) Pós-reimplante.

Posteriormente, o grupo A demonstrou uma irregularidade da trabécula, uma semana após a ooforectomia. Observamos uma matriz hematopoiética um mês após o autotransplante ovariano (Figura 5). No grupo B, um mês após a ooforectomia, observamos canais e lacunas extensas ocasionalmente vazias (isto é, sem osteócitos) e focos de osteoblastos. No entanto, um mês após o autotransplante ovariano, observamos a formação óssea trabecular contendo uma borda de osteoblastos, canais e grandes lacunas contendo osteócitos (Figura 6).

espessura trabecular e contagem de osteoblastos, mas essas alterações não foram significativas (p>0,05).

DISCUSSÃO A criopreservação e autotransplante de tecido ovariano em mulheres jovens com câncer podem prevenir ou reduzir a osteoporose precoce e a insuficiência ovariana prematura induzida por drogas gonadotóxicas. Usando os termos “criopreservação”, “saúde óssea”, “menopausa” e “metabolismo ósseo” em pesquisas no banco de dados da PubMed, Lilacs e Cochrane, não encontramos estudos publicados sobre os efeitos do autotransplante de tecido de ovário criopreservado no metabolismo ósseo. Os estudos, com modelos animais, para osteopenia e osteoporose, evidenciam que, nos modelos de ratas ooforectomizadas, a perda óssea é gradual e irreversível tornando-se claramente mensurável a partir das primeiras semanas14. Neste estudo, as ratas foram ooforectomizadas

Figura 5. Histologia óssea trabecular (HE 100x)- Grupo A. A) Basal; B) Pós-ooforectomia; C) Pós-reimplante.

bilateralmente e seus ovários foram criopreservados via vitrificação. As amostras de biópsia de tecido ósseo e tibial foram analisadas uma semana (grupo A) ou um mês (grupo B) após o autotransplante ovariano. O enxerto foi bem-sucedido na maioria das ratas. Em ambos os grupos, em comparação com os níveis basais, os níveis pósautotransplante ovariano de estradiol aumentaram em quase metade dos animais, sugerindo transplante bemsucedido e recuperação da função ovariana endócrina. Além disso, a espessura cortical óssea média um mês após o autotransplante ovariano foi semelhante à da

Figura 6. Histologia óssea trabecular (HE 100x)- Grupo B. A) Basal; B) Pós-ooforectomia; C) Pós-reimplante.

linha de base. Além disso, a espessura cortical óssea média na linha de base foi semelhante à do mês após o

Ao comparar o tempo de transplante, o grupo A apresentou espessura cortical ligeiramente melhorada,

autotransplante ovariano. A análise histológica mostrou que, em geral, as

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medidas da qualidade óssea pioraram após a ooforectomia

a densidade mineral óssea. No entanto, informações

bilateral e melhoraram após o autotransplante ovariano,

adicionais, especialmente parâmetros histológicos, são

sugerindo que os enxertos de tecido ovariano tiveram

necessários para determinar com precisão a fragilidade

efeito no metabolismo ósseo. Este efeito foi evidente

óssea e a susceptibilidade a fraturas23. A

para espessura cortical, espessura trabecular e contagem

conexão

entre

hormônios

sexuais

e

de osteoblastos. No entanto, não foram observadas

metabolismo ósseo está bem documentada. Portanto, a

alterações para a deposição de osteoides. Observou-se

osteoporose pós-menopausa é principalmente atribuível

melhora significante para a espessura cortical e trabecular.

ao aumento da reabsorção óssea de osteoclastos

a

associados à deficiência de estrogênio. Modelos de

ooforectomia e a consequente diminuição da produção

animais deficientes em estrogênio e estudos de seres

de estradiol nos ovários tem potencial papel na redução

humanos mostraram viabilidade de osteócitos reduzida

dos valores dos parâmetros ósseos desses animais. Após

na osteoporose pós-menopausa. Como o estrogênio

o reimplante dos ovários com aquecimento vitrificado,

melhora a apoptose dos osteoclastos maduros, o período

observamos a restauração da produção de hormônio

de vida dos osteoclastos se prolonga à medida que os

sexual (estrogênio) nesses animais. A restauração da

níveis de estrogênio diminuem23. O estrogênio mostrou

produção hormonal, por sua vez, resultou em uma

dobrar ou triplicar a taxa de apoptose de osteoclastos in

melhoria significativa dos valores dos parâmetros ósseos

vitro e in vivo24. Em contraste direto com seu efeito pró-

nesses animais. No entanto, não conseguimos medir com

apoptótico sobre os osteoclastos, o estrogênio exerce

precisão os níveis de hormônio folículo-estimulante (FSH)

um efeito antiapoptótico sobre osteócitos. Em outras

porque os kits utilizados não eram sensíveis o suficiente

palavras, a perda de estrogênio compromete a viabilidade

para detectar variações nos níveis de FSH; assim, todos os

dos osteócitos. Em um estudo imuno-histoquímico que

resultados foram os mesmos. Nossos achados sugerem

avaliou a caspase-3 ativada como marcador de apoptose

que o autotransplante do tecido do ovário criopreservado

em camundongos adultos ooforectomizados, a perda de

pode restaurar a função hormonal e normalizar o

estrogênio aumentou a apoptose dos osteócitos, o que é

metabolismo ósseo em ratas.

necessário para ativar a reabsorção osteoclástica25.

Esses

resultados

demonstram

que

Alguns estudos já forneceram evidências sobre

Tradicionalmente, os sintomas relacionados à

as mudanças no metabolismo ósseo após a perda de

menopausa foram tratados com terapia hormonal (TH).

hormônios ovarianos devido à ooforectomia. Embora

No entanto, a publicação de um relatório da Women’s

estes estudos tenham demonstrado claramente uma

Health Initiative (WHI) na Califórnia, em 2002, indicou

relação direta entre a duração da ausência hormonal

uma associação entre TH e um risco aumentado de

e a diminuição dos parâmetros ósseos, resultando em

câncer de mama, o que convenceu muitas mulheres a

osteopenia e osteoporose, eles não investigaram os

interromper ou diminuir a posologia de TH. Embora

efeitos hormonais sobre o metabolismo ósseo após o

vários autores tenham demonstrado posteriormente que

reimplante de ovários criopreservados.

a TH não aumenta significativamente o risco de câncer

A menopausa pode representar até 30% a

de mama e doenças cardiovasculares, a confiança na TH

40% da vida de uma mulher e produz sequelas como

não foi totalmente restaurada. Quando a TH é limitada

a desmineralização pós-menopausa (isto é, osteoporose),

ao período de transição da menopausa (4 a 5 anos),

aumento do risco de doenças cardiovasculares, deficiências

muitas vezes simplesmente adia o início dos sintomas26.

cognitivas, perda de qualidade de vida e desejo sexual22.

Portanto, as mulheres com menopausa prolongada (por

Esses achados sugerem que o autotransplante do tecido

exemplo, 30 anos) são susceptíveis de sentir sintomas

ovariano criopreservado pode restaurar a função hormonal

independentemente da terapia22.

e normalizar o metabolismo ósseo em ratas castradas. A

Recentemente, Satpathy et al.27 descreveram o

qualidade do osso é monitorada clinicamente medindo

que eles acreditavam ser uma epidemia de osteoporose

Rev Col Bras Cir. 2018; 45(1): š

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Silva Transplante de tecido ovariano criopreservado e restauração do metabolismo ósseo em ratas castradas

8

e pediram novas estratégias para a prevenção da

selecionado para ovulação durante cada ciclo29. Em

osteoporose em longo prazo. Dez anos antes, uma

média, as mulheres ovulam aproximadamente 400

meta-análise encontrou uma redução global de 27%

a 500 vezes desde a puberdade até a menopausa, e

nas fraturas vertebrais entre os usuários de estrogênio.

consequentemente, 99,9% dos folículos degeneram.

Além disso, o estudo WHI (2002) de estrogênio-

Muitos desses “folículos desperdiçados” possuem a

progestina relatou reduções de 33%, 29%, 35% e

capacidade de desenvolvimento (para secreção de

24% na incidência de fraturas do quadril, do braço/

esteroides sexuais), mas não podem conter oócitos

pulso, vertebral e total, respectivamente, entre as

adequados para reprodução31. Conforme demonstrado

mulheres, atribuídas ao estrogênio mais a progestina em

pela reprodução assistida, esses folículos podem ser

comparação com aqueles atribuídos ao placebo durante

poupados da degeneração e continuar a crescer e secretar

um período de avaliação de 5,6 anos. No entanto, apesar

hormônios sexuais32.

da eficácia temporária da terapia hormonal exógena, a

Além

disso,

a

fertilidade

não

diminui

criopreservação e o autotransplante do tecido ovariano

significativamente com a perda de um ovário. Uma mulher

estão ganhando terreno como método alternativo para

com um ovário produzirá aproximadamente 20% menos

28

atrasar a menopausa .

oócitos maduros em comparação com uma mulher com

A criopreservação do tecido ovariano foi

ambos os ovários após a estimulação ovariana, indicando

desenvolvida há mais de duas décadas. Esta técnica

que a atresia do folículo no ovário restante é reduzida

preserva a grande reserva endógena de folículos ováricos

e mais folículos sobrevivem ao estágio pré-ovulatório33.

que, de outra forma, passaria por atresia e agora é utilizada

Em mulheres saudáveis, a perda de um ovário avança

para a preservação da fertilidade para mulheres que

a idade de início da menopausa por apenas um ano

enfrentam tratamentos gonadotóxicos, potencialmente,

devido ao enorme excedente de folículos. Em outras

esterilizantes e também pode ser usada para adiar a

palavras, as mulheres normais experimentam pouco ou

27,29

menopausa

. Uma revisão dos desenvolvimentos

nenhum efeito sobre a fertilidade ou a idade de início da

tecnológicos

nas

menopausa após a remoção do tecido ovariano quando

técnicas

de

criopreservação

e

armazenamento para tecido ovariano foi recentemente

jovem.

publicada30. O tecido ovariano pode ser criopreservado

Podemos concluir com nosso estudo que a

quando a mulher ainda é jovem, e depois transplantado,

criopreservação e o autotransplante do tecido ovariano

28

após a menopausa, para restaurar as funções ovarianas .

auxiliam a melhora da qualidade óssea em ratas castradas.

Os ovários de uma menina recém-nascida

Apesar da expressiva variação nos níveis hormonais em

contêm aproximadamente dois milhões de folículos,

grupos submetidos a diferentes períodos de castração

presentes em folículos de repouso. Esta loja de folículos

cirúrgica,

protege fertilidade e ciclos menstruais desde a puberdade

significante entre a variação dos níveis de estradiol. Há

até a menopausa. Independentemente da idade, uma

a reversão dos efeitos histológicos ósseos decorrentes

série de folículos de repouso são, continuamente,

da privação do estradiol após autotransplante do tecido

estimulados a crescer, mas apenas um folículo é

ovariano criopreservado.

Rev Col Bras Cir. 2018; 45(1): Ÿ

¡

¢

não

£

£

houve

diferença

estatisticamente


Silva Transplante de tecido ovariano criopreservado e restauração do metabolismo ósseo em ratas castradas

9

A B S T R A C T Objectives: to evaluate estradiol levels and autotransplantation heated ovarian tissue effects, after vitrification, on rats bone metabolism previously oophorectomized bilaterally. Methods: experimental study with 27 rats aged 11 to 12 weeks and weighing 200g to 300g, submitted to bilateral oophorectomy and ovarian tissue cryopreservation for subsequent reimplantation. Animals were divided into two groups, A and B, with 8 and 19 rats, respectively. Autotransplantation occurred in two periods according to castration time: after one week, in group A, and after one month in group B. Serum estradiol measurements and ovary and tibia histological analysis were performed before and after oophorectomy period (early or late) and one month after reimplantation. Results: in groups A and B, tibia median cortical thickness was 0.463±0.14mm (mean±SD) at the baseline, 0.360±0.14mm after oophorectomy and 0.445±0.17mm one month after reimplantation p<0.005). Trabecular means were 0.050±0.08mm (mean±SD) at baseline, 0.022±0.08mm after oophorectomy and 0.049±0.032mm one month after replantation (p<0.005). There was no statistical difference in estradiol variation between the two study groups (p=0.819). Conclusion: cryopreserved ovarian tissue transplantation restored bone parameters, and these results suggest that ovarian reimplantation in women may have the same beneficial effects on bone metabolism. Keywords: Menopause. Osteoporosis, Postmenopausal. Estrogens. Primary Ovarian Insufficiency. Tissue Transplantation. Cryopreservation.

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Rev Col Bras Cir. 2018; 45(1): ¤

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Silva Transplante de tecido ovariano criopreservado e restauração do metabolismo ósseo em ratas castradas

10

postmenopausal

bone

loss.

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Recebido em: 30/10/2017 Aceito para publicação em: 30/11/2017 Conflito de interesse: nenhum. Fonte de financiamento: nenhum. Endereço para correspondência: Lígia Helena Ferreira Melo e Silva E-mail: draligiahelena@hotmail.com / drjoaomarcosmeneses@hotmail.com

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Artigo Original

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Estudo comparativo da resposta inflamatória sistêmica no pós-operatório precoce entre pacientes idosos e não idosos submetidos à colecistectomia vídeo-laparoscópica Comparative study of systemic early postoperative inflammatory response among elderly and non-elderly patients undergoing laparoscopic cholecystectomy LUCIANA FIALHO1; JOSÉ ANTONIO CUNHA-E-SILVA1; ANTONIO FELIPE SANTA-MARIA, TCBC-RJ1; FERNANDO ATHAYDE MADUREIRA1; ANTONIO CARLOS IGLESIAS, TCBC-RJ1 R E S U M O Objetivo: avaliar e comparar a resposta inflamatória sistêmica no pós-operatório precoce de pacientes idosos e não idosos submetidos à colecistectomia vídeo-laparoscópica, realizando, sobretudo, análise quantitativa de interleucina-6 (IL-6), que representa um marcador de atividade inflamatória sistêmica. Métodos: estudo de série de casos, comparativo, realizado num período de seis meses, no Hospital Universitário Gaffrée e Guinle da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro, envolvendo 60 pacientes com indicação de colecistectomia laparoscópica eletiva. Amostragem não probabilística por conveniência foi utilizada, selecionando, a partir dos critérios de inclusão, os primeiros 30 pacientes com idades entre 18 e 60 anos, que compuseram o grupo I e os 30 pacientes com idade igual ou maior que 60 anos, que formaram o grupo II. Resultados: os 60 pacientes envolvidos foram acompanhados por no mínimo 30 dias após o término da cirurgia e não houve complicações. Não houve conversão para cirurgia aberta. Os valores das medianas encontrados nas dosagens da IL-6, nos grupos I e II, para cada momento analisado (pré-operatório, três horas após e 24 horas após) foram, respectivamente: 3,1 x 4,7 pg/ml no pré-operatório, 7,3 x 14,1 pg/ml após três horas do procedimento e 4,4 x 13,3 pg/ml na 24a hora do pós-operatório. Conclusão: pacientes idosos responderam de forma mais exacerbada ao trauma cirúrgico e apresentaram elevação dos níveis de IL-6 por um período maior do que o grupo de não idosos. Descritores: Colecistectomia Laparoscópica. Síndrome de Resposta Inflamatória Sistêmica. Interleucina-6.

INTRODUÇÃO

O

Brasil vem apresentando um processo de envelhecimento populacional rápido e intenso. Nos EUA, a população com idade maior ou igual a 65 anos era de 8,1%, em 2000, e chegou a 12,4%, em 2015. A estimativa para 2020 é que cerca de 88,5 milhões (20,2%) de americanos tenham 65 anos ou mais1. No Brasil, estima-se que a população idosa alcance a ordem dos 30 milhões em 20202. Consequentemente, o número de idosos que são submetidos a procedimentos cirúrgicos vem aumentando consideravelmente3,4. A colelitíase é a doença cirúrgica abdominal mais comum nestes indivíduos5 e diversos estudos descrevem o aumento das colecistectomias em octagenários6-8. A alta prevalência da colelitíase, faz com que a colecistectomia seja um dos procedimentos cirúrgicos mais realizadas no mundo9,10. Com o advento da cirurgia minimamente invasiva, a colecistectomia vídeo-laparoscópica passou

a ser o tratamento padrão ouro para a litíase biliar e, comprovadamente, o procedimento laparoscópico está associado a uma recuperação mais rápida e à menor resposta inflamatória sistêmica11,12. Diversos estudos populacionais têm demonstrado que a incidência de colelitiase e de colecistite aguda aumenta com a idade. A prevalência de colelitíase é de 9,3% para a população em geral, de 21,4% para indivíduos entre 60 e 69 anos e de 27,5% para indivíduos com 70 anos ou mais5. Alguns trabalhos têm evidenciado que a litíase biliar se comporta de maneira particular na população idosa, já que existe uma aproximação da incidência entre os sexos, maior incidência de coledocolitiase e outras formas complicadas da doença (colecistite, pancreatite, fístulas biliares), maior incidência de câncer de vesícula e maior mortalidade associada à cirurgia de urgência6,13-15. Outros estudos demonstram maior morbidade na evolução pós-operatória da colecistectomia vídeolaparoscópica na população idosa (em especial acima

1 - Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro, Cirurgia do Aparelho Digestivo - Rio de Janeiro - RJ – Brasil Rev Col Bras Cir. 2018; 45(1):e1586


2

Fialho Estudo comparativo da resposta inflamatória sistêmica no pós-operatório precoce entre pacientes idosos e não idosos submetidos à colecistectomia vídeo-laparoscópica

de 80 anos de idade). Estes indivíduos apresentam maior taxa de complicação, maior índice de conversão para a cirurgia aberta e tempo maior de permanência hospitalar7,16,17. Não existe um motivo único que explique a maior morbidade cirúrgica encontrada na população idosa. Provavelmente esta causa é multifatorial. Algumas séries demostraram que o grande número de comorbidades existentes nesta população, associada à baixa reserva cardiopulmonar, influenciam negativamente na recuperação pós-operatória7,18. Somado a isto, outros autores já demostraram haver diferenças na resposta inflamatória sistêmica entre indivíduos jovens e idosos em determinadas situações19,20. O objetivo deste estudo foi avaliar e comparar a resposta inflamatória sistêmica no paciente idoso e não idoso submetido à colecistectomia vídeo-laparoscópica eletiva.

MÉTODOS Trata-se de estudo de série de casos, realizado num período de seis meses, no Hospital Universitário Gaffrée e Guinle (HUGG), envolvendo 60 pacientes com indicação de colecistectomia vídeo-laparoscópica eletiva. Os critérios utilizados para indicação cirúrgica foram a história clínica (litíase biliar ou pólipo sintomático) e achados ultrassonográficos, como microcálculos, cálculo maior ou igual a 3cm, pólipo associado a cálculo biliar e pólipo maior ou igual a 1cm, em pacientes assintomáticos. Os critérios de inclusão foram: idade igual ou maior que 18 anos, ambos os sexos, colelitíase não complicada, pacientes sem comorbidades (ASA-I) ou com comorbidades clinicamente compensadas (ASA-II). Já os critérios de exclusão foram: necessidade de conversão para cirurgia aberta, achado intraoperatório de litíase biliar complicada (colecistite aguda, coledocolitíase e pancreatite aguda), pacientes em uso de drogas imunossupressoras (corticosteroides e imunomoduladores), com síndrome da imunodeficiência adquirida, com neoplasia maligna em atividade, e aqueles que não assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Amostragem não probabilística por conveniência foi utilizada, selecionando, a partir dos critérios de inclusão, os primeiros 30 pacientes com idades entre 18 e 60 anos, que compuseram o grupo I e os 30 pacientes com idade igual ou maior que 60 anos, que formaram o grupo II. Em todos os pacientes pesquisados, foram coletadas amostras de sangue para análise quantitativa

de interleucina-6 (IL-6), que representa um marcador de atividade inflamatória sistêmica. Esta coleta ocorreu em três momentos distintos: na indução anestésica, três horas e 24 horas após o término da colecistectomia vídeo-laparoscópica. Outros parâmetros estudados foram leucometria plasmática (dosada antes e depois da intervenção cirúrgica), tempo cirúrgico (iniciamos a contagem do tempo operatório no momento da primeira incisão e finalizamos após a confecção da última sutura cutânea), presença de comorbidades, índice de massa corpórea (IMC), variação na contagem de plaquetas no pré e pós-operatório e proteína C-reativa (PCRT) dosada 24 horas após o procedimento cirúrgico. Todos os pacientes foram submetidos à anestesia geral, sem bloqueio peridural e sem uso de corticoides ou opioides. Foram construídas tabelas com o intuito de descrever as medidas de tendência central (média e mediana) e de dispersão (valores mínimos e máximos, amplitude, percentis e desvio-padrão) das variáveis quantitativas contínuas do estudo. A diferença entre as médias foi avaliada por meio do teste t de Student para amostras independentes, teste One-way ANOVA para comparação das variâncias para amostras pareadas, teste de Wilcoxon para comparação entre as medianas de amostras pareadas e teste Mann-Whitney para comparar medianas de amostras não pareadas. Para a realização das análises foram utilizados o software Excel 2016 e o pacote estatístico SPSS 21.0 (Statistical Package for Social Science - Chicago, IL, 2008). Foram considerados estatisticamente significativos resultados com p<0,05. Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética do HUGG, protocolo número 03297312800005258, e o termo de consentimento livre e esclarecido foi assinado por todos os pacientes envolvidos no presente estudo.

RESULTADOS Todos os 60 pacientes envolvidos neste estudo foram acompanhados por no mínimo 30 dias após o término da cirurgia e não houve complicações ou óbito neste período. Em nenhum paciente deste estudo a conversão para a cirurgia aberta ou a necessidade de introdução de trocateres extras foi necessária. Quanto ao sexo, no grupo I seis indivíduos pertenciam ao sexo masculino (20%) e no grupo II cinco indivíduos eram homens (16,7%). A maior parte dos

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Fialho Estudo comparativo da resposta inflamatória sistêmica no pós-operatório precoce entre pacientes idosos e não idosos submetidos à colecistectomia vídeo-laparoscópica

participantes, portanto, eram do sexo feminino, 80 e 83,3%, respectivamente (Tabela 1).

3

A comparação do índice de massa corpórea (IMC) revelou uma média semelhante entre os grupos, 23,1kg/m2 no grupo I e de 23,2kg/m2 no grupo II. A duração

Tabela 1. Pacientes submetidos à colecistectomia por sexo segundo o grupo de idade.

Grupo/Sexo

I n

II (%)

P-valor pelo teste X2

n

(%)

Masculino

6

20,0%

Feminino

24 80,0% 25 83,3%

Total

30 100% 30 100%

5 16,7%

0,74

n

(%)

n

II (%)

ASA 1

20 66,7% 6 20,0%

ASA 2

10 33,3% 24 80,0%

Total

30 100% 30 100%

tempo cirúrgico foi muito próximo entre os dois grupos, para o grupo II. Quanto aos valores da proteína C-reativa (PCR) dosada 24 horas após o procedimento cirúrgico, a

Tabela 2. Pacientes submetidos à colecistectomia pelo ASA segundo os grupos de idade.

I

hora para ambos os grupos, verificando assim, que o com uma média de 68,3 minutos para o grupo I e 68,1

Em relação ao risco cirúrgico (Tabela 2), 66,7% dos indivíduos do grupo I era ASA 1, e no grupo II, 80% dos indivíduos foi classificado como ASA 2, verificandose, assim, que quanto maior a idade maior o número de comorbidades.

Grupo/ASA

média das colecistectomias foi de aproximadamente uma

P-valor pelo teste X2 <0,001

média foi de 6,3 para o grupo I e de 1,4 para o grupo II, porém, pelo desvio-padrão foi possível observar uma alta variabilidade entre as observações (Tabela 3). Em relação à leucometria pré e pós-operatória, a média teve resultados semelhantes. Foi observado no pré-operatório do grupo I o valor de 6.581,9/mm3 contra 6.678,1/mm3 do grupo II e no pós-operatório, 11.246,1/mm3 contra 10.864,3/mm3 para os grupos I e II, respectivamente. A mesma semelhança esteve presente na média da análise das plaquetas. No pré-operatório do grupo I o valor foi de 266,9mil/mm3 contra 260,5mil/mm3 e no pós-operatório o valor foi de 255,9mil/mm3 contra 241,3mil/mm3 para os grupos I e II, respectivamente (Tabela 3).

Tabela 3. Perfil epidemiológico e laboratorial.

Idade IMC Leucograma Pré-operatório Pós operatório Plaquetas Pré-operatório Pós operatório Proteína C-reativa Tempo de cirurgia

18-59 anos (n=30) Média (DP)

³60 anos (n=30) Média (DP)

P valor*

44,3 (12,6) 23,1 (3,3)

67,8 (7,6) 23,2 (2,1)

<0,001 0,96

6.581,9 (1540,5) 11.246,1 (3756,7)

6.678,1 (1739,5) 10.864,3 (2285,1)

0,82 0,63

266,9 (61,3) 255,9 (78,5) 6,3 (18,1) 68,3 (27,3)

260,5 (64,4) 241,3 (66,8) 1,4 (1,8) 68,1 (23,4)

0,69 0,44 0,81 0,97

*Teste t de student - comparação de médias (amostras independentes).

Quanto aos valores das medianas encontrados nas dosagens da Interleucina 6 (IL-6), no que se refere à comparação dentro de cada grupo, nos três momentos analisados (pré-operatório, três horas após e 24 horas

após a cirurgia) foram observados valores medianos com diferenças estatisticamente significativas para o grupo I, 3,1, 7,3 e 4,4 pg/ml, respectivamente, assim como para o grupo II, 4,7, 14,1 e 13,3 pg/ml (Tabela 4).

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Fialho Estudo comparativo da resposta inflamatória sistêmica no pós-operatório precoce entre pacientes idosos e não idosos submetidos à colecistectomia vídeo-laparoscópica

Tabela 4. Comparação entre os grupos para a dosagem de IL-6 pré-operatório, três horas e 24 horas.

Pré Média (DP*) Percentil 25

Grupo I 3 horas 24 horas

p valor

Pré

7,3 (10,4) 19,4 (34,6) 26,6 (67,1) 0,24** 17,7 (32,3)

Grupo II 3 horas 24 horas 54,5 24,3 (44,1) (124,3) 8,2 5,8

p valor 0,15**

2

2,5

1,8

X

2

Mediana

3,1

7,3

4,4

<0,01***

4,7

14,1

13,3

<0,001***

Percentil 75 MínimoMáximo Amplitude

9,5

13,1

11,9

X

16,4

43,1

19,2

X

2,0-50,0 2,5-174,0 1,8-332,7 48

171,5

X

330,9

X

41,5-138,0 2,7-684,4 2,1-223,8

X

136,5

681,7

X

221,7

X

*Desvio-padrão; **One-Way ANOVA - comparação entre as variâncias (amostras pareadas); ***Teste de Wilcoxon - comparação entre as medianas (amostras pareadas por postos).

Quanto aos valores das medianas encontrados nas dosagens da IL-6, no que se refere à comparação entre os grupos, para cada momento analisado, foi observado, respectivamente: 3,1 x 4,7 pg/ml no pré-operatório, 7,3 x 14,1 pg/ml após três horas do procedimento e 4,4 x

13,3 pg/ml na 24a hora do pós-operatório. Apenas as comparações de três horas e 24 horas apresentaram diferenças estatisticamente significativas quando comparadas as medianas (Tabela 5).

Tabela 5. Comparação entre os tempos avaliados para dosagem de IL-6 pré-operatório, três horas e 24 horas.

Pré-operatório

p valor

Grupo I Grupo II Média [DP*] Mediana

7,3

17,7

[10,4]

[32,3]

3,1

4,7

0,10** 0,67***

3 horas Grupo I

Grupo II

19,4

54,5

[34,6]

[124,3]

7,3

14,1

p valor

0,14** <0,01***

24 horas Grupo I

Grupo II

26,6

24,3

[67,1]

[44,1]

4,4

13,3

p valor

0,87** <0,001***

*Desvio-padrão; **Teste t de student - comparação de médias (amostras independentes); ***Teste Mann Whitney - comparação entre as medianas (amostras não pareadas).

DISCUSSÃO

cirurgias abdominais o peritônio reage rapidamente aumentando a produção de interleucina-625. Já foi

Quando ocorre lesão tecidual, é deflagrada uma resposta inflamatória sistêmica21, influenciada por diversos fatores como volume de lesão tecidual e intensidade do trauma. Isto já foi descrito ao se comparar a colecistectomia aberta com a vídeo-laparoscópica, esta última com resposta inflamatória atenuada, provavelmente por menor lesão tecidual associada11,22,23. Como consequência da lesão tecidual do trauma cirúrgico, diferentes elementos celulares responsáveis pela resposta imune, como macrófagos, neutrófilos e células natural killer (NK), são ativadas. Uma vez ativadas, estas células iniciam a produção de citocinas, como a interleucina-6, que participa diretamente da resposta inflamatória sistêmica24. Riese et al. demonstraram que durante as

demonstrado com clareza em diversos estudos12,24,25 que a IL-6 pode ser utilizada como um marcador inflamatório, pois tem seus níveis elevados precocemente frente ao dano tecidual. Por isso, as dosagens de interleucina-6 e da proteína C-reativa têm sido utilizadas por diversos autores como método de escolha para avaliação e comparação da resposta inflamatória sistêmica em diferentes grupos26,27. Assim como a IL-6, a proteína C-reativa também pode ser utilizada como marcador de inflamação2. Do conjunto de pacientes estudados nota-se um predomínio do sexo feminino, lembrando que a litíase biliar é mais prevalente neste sexo5,9. Em relação ao risco cirúrgico, foi verificado um predomínio de indivíduos com comorbidades no grupo II. No entanto, apenas pacientes

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Fialho Estudo comparativo da resposta inflamatória sistêmica no pós-operatório precoce entre pacientes idosos e não idosos submetidos à colecistectomia vídeo-laparoscópica

com comorbidades controladas foram incluídos neste

5

inflamatória é mais sustentada neste mesmo grupo II.

estudo, a fim de minimizar seus efeitos no comportamento

Em resumo, é possível sugerir que o idoso

dos marcadores inflamatórios. Também analisamos os dois grupos no que diz respeito ao índice de massa corpórea (IMC) e tempo operatório, já que o IMC mais elevado poderia representar maior dificuldade técnica e maior tempo cirúrgico. Portanto, verificou-se que a média entre os IMC e o tempo operatório foi muito próxima entre os dois grupos, ressaltando a homogeneidade da amostra. Em diversos estudos26,27 a IL-6 foi utilizada como o principal marcador de resposta inflamatória pós trauma cirúrgico. Nos resultados ilustrados nas tabelas 4 e 5 é possível notar que ambos os grupos respondem ao trauma cirúrgico com elevação da IL-6. Na população mais jovem esta variação inicial foi menor do que em relação aos idosos. Quando comparados os valores medianos das dosagens de IL-6 dos grupos jovens e idosos em três horas e em 24 horas, observa-se diferença estatística (p<0,01 e p<0,001, respectivamente). Analisando os resultados, pode-se sugerir que há uma resposta inflamatória maior inicial no grupo de idosos, pois houve uma liberação de IL-6 mais exacerbada neste grupo, com diferença estatística entre as medianas. E também observamos que a resposta

respondeu de forma mais exacerbada ao trauma cirúrgico e teve esta inflamação mantida por um período mais prolongado, ao contrário dos mais jovens, que responderam ao trauma cirúrgico com uma menor liberação de IL-6 e uma normalização mais rápida de seus níveis. Apesar da PCR ser amplamente utilizada para acompanhar resposta inflamatória na prática clínica, este marcador não foi sensível para detectar diferenças na resposta inflamatória entre os grupos (jovens e idosos) submetidos a um procedimento minimamente invasivo, diferente da IL-6, que é um marcador mais sensível. A leucometria também se comportou de maneira semelhante entre os grupos I e II. Sua dosagem inicial não apresentou diferença estatística significante, bem com não houve variação significativa entre os grupos no pós-operatório. Diante dos nossos resultados, pode-se verificar que o paciente idoso respondeu de forma mais exacerbada ao trauma cirúrgico da colecistectomia vídeolaparoscópica e com a resposta inflamatória mantida por um período mais prolongado.

A B S T R A C T Objective: to evaluate and compare the early postoperative period systemic inflammatory response between elderly and non-elderly patients submitted to laparoscopic cholecystectomy, mainly performing a quantitative analysis of interleukin-6 (IL-6), a marker of inflammatory activity systemic. Methods: we compared a series of cases over a period of six months at the Gaffrée and Guinle University Hospital of the Federal University of the State of Rio de Janeiro, involving 60 patients submitted to elective laparoscopic cholecystectomy. We used nonprobabilistic sampling for convenience, selecting, from the inclusion criteria, the first 30 patients aged 18-60 years, who comprised group I, and 30 patients with age equal to or greater than 60 years, who formed group II. Results: the 60 patients involved were followed for at least 30 days after surgery and there were no complications. There was no conversion to open surgery. The values of the medians found in the IL-6 dosages for the preoperative period, three hours after the procedure and 24 hours after surgery were, respectively, 3.1 vs. 4.7 pg/ ml, 7.3 vs. 14.1 pg/ml and 4.4 vs 13.3 pg/ml. Conclusion: Elderly patients were more responsive to surgical trauma and had elevated IL-6 levels for a longer period than the non-elderly group. Keywords: Cholecystectomy, Laparoscopic. Systemic Inflammatory Response Syndrome. Interleukin-6.

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Fialho Estudo comparativo da resposta inflamatória sistêmica no pós-operatório precoce entre pacientes idosos e não idosos submetidos à colecistectomia vídeo-laparoscópica

randomized comparison of pain, inflammatory

Recebido em: 03/11/2017

response,

Aceito para publicação em: 14/12/2017

and

short-term

outcomes

between

single-port and laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc. 2013;27(4):1254-9. 27. Madureira FA, Manso JE, Madureira Filho D, Iglesias AC. Inflammation in laparoscopic single-site surgery versus laparoscopic cholecystectomy. Surg Innov. 2013;21(3):263-6.

Conflito de interesse: nenhum. Fonte de financiamento: nenhum. Endereço para correspondência: Antonio Carlos Iglesias E-mail: aciglesias.lf@gmail.com / joseantoniocunha@yahoo.com.br

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Artigo de Revisão

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Oclusão ressuscitativa por meio de balão endovascular da aorta (REBOA): revisão atualizada Resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta (REBOA): an updated review MARCELO AUGUSTO FONTENELLE RIBEIRO JÚNIOR, TCBC-SP1; MEGAN BRENNER2; ALEXANDER T. M. NGUYEN3; CÉLIA Y. D. FENG3; RAÍSSA REIS DE-MOURA1; VINICIUS C. RODRIGUES1; RENATA L. PRADO1 R E S U M O Em um cenário atual onde a lesão traumática e suas consequências representam 9% das causas de morte no mundo, o manejo da hemorragia não compressível do tronco pode ser problemático. Com a melhoria da medicina, a abordagem desses pacientes deve ser precisa e imediata, para que as consequências possam ser mínimas. Portanto, visando o método ideal de manejo, estudos levaram ao desenvolvimento da técnica de oclusão ressuscitativa por balão endovascular da aorta (Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta – REBOA). Este procedimento foi utilizado em centros de trauma selecionados como um complemento durante a reanimação para pacientes vítimas de trauma com hemorragia não compressível do tronco. Embora o uso dessa técnica esteja aumentando, sua eficácia ainda não é clara. Este artigo objetiva, por meio de uma revisão detalhada, trazer uma visão atualizada sobre este procedimento, sua técnica, variações, benefícios, limitações e futuro. Descritores: Radiologia Intervencionista. Traumatismo Múltiplo. Abdome. Choque Hemorrágico.

INTRODUÇÃO

T

odos os anos, mais de cinco milhões de pessoas morrem em todo o mundo devido à lesões traumáticas e suas consequências1. Isso representa 9% da mortalidade global anual, sendo maior do que o total de mortes causadas por HIV/AIDS, malária e tuberculose combinadas1. Em 2015, 214.000 americanos morreram por causas traumáticas2. Embora a hemorragia seja a segunda maior causa de morte por trauma (30-40%), é também a causa mais evitável3,4. As mortes causadas por hemorragia traumática ocorreram mais comumente nas

fases agudas da lesão: 36% dos pacientes encontrados mortos ou assim declarados no local do trauma tinham exsanguinado, e a maioria das exsanguinações que ocorreram em ambiente hospitalar se deram nas primeiras 48 horas de admissão4. A hemorragia traumática pode ser subdividida em compressível e não compressível, o primeiro tipo sendo mais fácil de controlar e com menor risco de mortalidade5,6. A hemorragia não compressível do tronco (HNCT) é definida utilizando os critérios da tabela 1 e é consideravelmente mais difícil de controlar, com uma mortalidade total de até 44,6%5.

Tabela 1. Hemorragia não compressível do tronco, que consiste em um dos critérios anatômicos mais o critério fisiológico. Adaptado de Kisat et al.5.

Critérios anatômicos 1. 2. 3. 4.

Critério fisiológico

Lesão pulmonar (hemotórax massivo, lesão vascular pulmonar) Lesão de órgão sólido = grau 4 (fígado, rim, baço) Vaso calibroso do tronco (com nome) Fratura pélvica com ruptura do anel pélvico

O manejo atual da HNCT é altamente invasivo. A laparotomia é indicada para a tentativa de hemostasia em hemorragias intra-abdominais, enquanto os pacientes

Pressão arterial sistólica <90mmHg

que apresentam ou evoluem para choque hemorrágico refratário são submetidos à toracotomia aberta com clampeamento da aorta para a ressuscitação do sistema

1 - Universidade Santo Amaro, Disciplina de Cirurgia Geral e Trauma, São Paulo, SP, Brasil. 2 - University of Maryland, RA Cowley Shock Trauma Center, Baltimore, MD, Estados Unidos da América. 3 - University of New South Wales, Medical School, Sidney, South Wales, Austrália. Rev Col Bras Cir. 2018; 45(1):e1709


Ribeiro Júnior Oclusão ressuscitativa por meio de balão endovascular da aorta (REBOA): revisão atualizada

2

cardiovascular7. A Oclusão Ressuscitativa por Balão

intratorácico/intra-abdominal não compressível. Devido

Endovascular

Endovascular

ao risco de lesão de isquemia e reperfusão, que será

Balloon Occlusion of the Aorta – REBOA) é uma técnica em aprimoramento, que envolve a expansão de um balão endovascular para permitir o controle da hemorragia. Representa uma modalidade menos invasiva quando comparada à toracotomia na emergência (TE), mas apenas um estudo prospectivo comparando a toracotomia aberta com a REBOA foi até o momento concluído8. Os resultados deste estudo são otimistas. Após o procedimento, os pacientes com REBOA recuperaram uma pressão arterial sistólica média mais alta em comparação com pacientes submetidos à TE (90,0±52,9mmHg vs. 64,6±61,1mmHg, p=0,029), com destaque para a ausência de diferença significativa na mortalidade geral entre as duas técnicas (REBOA, 71,7% versus TE, 83,8%, p=0,120)8. De acordo com Qasim et al.7, a técnica da REBOA teve suas origens durante a Guerra da Coréia, e sua progressão para o uso civil está ligado ao seu uso nas forças armadas. Um estudo retrospectivo do UK Joint Theatre Trauma Registry apontou que cerca de 20% das vítimas de combate poderiam ter sido tratadas com REBOA9. Recentemente, um dos primeiros estudos prospectivos de coorte comparando a REBOA com métodos abertos de oclusão vascular (TE) foi concluído, com resultados promissores sobre a mortalidade do paciente8. À medida que o REBOA se torna cada vez mais utilizado em grandes centros de trauma nos Estados Unidos e em todo o mundo, será necessário realizar pesquisa e treinamento extensivos nesta área para garantir que o método seja confiável e adequado às suas indicações10. Esta revisão fornece uma atualização sobre a literatura atual e o contexto em torno da REBOA. Também analisamos a própria técnica, suas indicações e usos, benefícios e limitações, identificando áreas para pesquisa futura.

discutido mais adiante, é uma manobra temporária no departamento de emergência para preparar o paciente para um procedimento cirúrgico11,12. Como alternativa à toracotomia de urgência convencional, o REBOA mostrou preservar a perfusão do tecido miocárdico e cerebral de forma menos invasiva13. Seus objetivos são manter a circulação cerebral e coronária e controlar temporariamente a hemorragia arterial do órgão lesado por meio da oclusão pelo balão inflado na luz da aorta14. O uso do REBOA começa com a seleção do paciente. É indicado em qualquer paciente com hipotensão (PAS<90mmHg) após traumatismo, com resposta parcial ou ausente à reposição de fluidos e/ou componentes sanguíneos, de acordo com as diretrizes do Suporte Avançado de Vida no Trauma – ATLS. Mediastino alargado, evidências de hemorragia acima do local de inserção potencial do balão ou lesão torácica penetrante são contraindicações ao seu uso. Atualmente, nos EUA, as lesões cerebrais traumáticas não são mais consideradas contraindicação ao método15. Qualquer médico treinado na técnica de Seldinger pode realizar a inserção de um cateter do tipo REBOA na sala de emergência16. O acesso à artéria femoral comum é obtido por meio da inserção de um introdutor arterial femoral, variando em tamanho de 7Fr a 14Fr, dependendo do dispositivo específico usado16. O local no qual o acesso femoral é obtido é mostrado na figura 1.

da

Aorta

(Resuscitative

TÉCNICA A técnica do REBOA requer uma rápida inserção de um cateter flexível na artéria femoral, sua progressão até a aorta e insuflação de um balão na extremidade do cateter. Isso evita o fluxo sanguíneo distal ao balão e diminui significativamente qualquer sangramento

Figura 1. Acesso femoral à inserção da REBOA.

Rev Col Bras Cir. 2018; 45(1):e1709


Ribeiro Júnior Oclusão ressuscitativa por meio de balão endovascular da aorta (REBOA): revisão atualizada

3

o

subclávia esquerda e o tronco celíaco), Zona II (entre o

desenvolvimento de cateteres de balão introduzíveis

tronco celíaco e a artéria renal) e Zona III (infrarrenal)22, e

através de bainhas menores do que 7Fr, levaram a um novo entusiasmo por esta técnica para pacientes vítimas de trauma. No entanto, embora tenha se tornado comercialmente disponível, a evidência de eficácia é ainda hoje limitada17. A cateterização da artéria femoral comum pode ser realizada por meio de incisão cirúrgica, de uma abordagem percutânea por punção ou, mais recentemente, com o auxílio de ultrassom à beira do leito. O acesso guiado por ultrassom deve ser considerado o padrão para realização sempre que for viável, uma vez que seu uso proporciona precisão de colocação, identifica efetivamente a anatomia femoral aberrante e mitiga o risco de lesão arterial. É também uma alternativa para alcançar o acesso femoral em pacientes com hipotensão grave ou sem pulso palpável para guiar a inserção da agulha18. O acesso tem sido considerado o passo limitante do REBOA e, portanto, é um requisito crítico à execução o procedimento. A escolha do dispositivo REBOA a ser usado determina o aumento subsequente da bainha 5Fr. Uma punção com este tamanho de bainha é feita para reduzir o risco de hematoma ou lesão do vaso se a colocação inicial for imprecisa19. O uso de um cateter introdutor menor resulta em um aumento gradual da arteriotomia, com aumento da bainha, particularmente importante nos vasos com doença aterosclerótica. Existem vários tipos de balões para uso, mas o balão mais comumente selecionado é o ER REBOA, que é compatível com 7Fr. Possui uma ponta flexível atraumática, um canal de monitoração arterial proximal ao balão, que pode ser usado para medir com precisão a pressão arterial pré-oclusão, bem como a resposta arterial ao REBOA, e marcas externas no cateter, que facilitam a colocação e foram especificamente projetadas para aplicações em trauma18,20. Balões alternativos incluem o Coda®, o Reliant® e o Berenstein®20. Após a inserção da bainha na artéria femoral, o cateter REBOA é progredido até a aorta e a oclusão é realizada. A colocação do cateter balão na aorta deve ser decidida antes da inserção, e os níveis da aorta, escolhidos de acordo com a figura 221. Estes níveis são normalmente classificados em três zonas: Zona I (aorta torácica, entre a

dependem do(s) local(ais) de hemorragia.

Avanços

recentes,

particularmente

Figura 2. Ilustração da classificação de zonas para a localização da REBOA.

A zona de oclusão aórtica é selecionada com base na avaliação inicial: a Zona I geralmente é a escolha para a colocação do balão em pacientes com suspeita de hemorragia intra-abdominal, enquanto a Zona III é escolhida em pacientes com hemorragia de uma fratura pélvica confirmada23. O posicionamento do cateter REBOA é confirmado por radiografia portátil ou abdominal na sala de emergência23. Para inflar o balão, pode ser utilizada solução salina estéril e contraste iodado. O balão deve ser inflado até que a pressão sanguínea aumente e o pulso femoral contralateral seja interrompido. Atualmente, usa-se aproximadamente 8mL para a Zona I e 3mL para a Zona

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4

Ribeiro Júnior Oclusão ressuscitativa por meio de balão endovascular da aorta (REBOA): revisão atualizada

III20. O médico deve ter cuidado para não inflar demais o

anormalidades20.

balão, uma vez que isto poderá romper o balão ou o vaso sanguíneo20. A insuflação do balão deve ser guiada por fluoroscopia, se disponível na emergência, por resposta hemodinâmica e/ou por perda do pulso contralateral. É possível verificar a posição do balão usando radiografia ou fluoroscopia (o raio-x é o método preferido devido à disponibilidade nas áreas de reanimação)24. Após a insuflação do balão, o paciente deve ser levado para o centro cirúrgico ou hemodinâmica, onde o tratamento definitivo será então realizado. Uma vez que o controle vascular específico ou o controle definitivo da hemorragia tenha sido obtido, deve-se proceder à deflação do balão e à remoção da bainha19. Nesta fase, os profissionais de saúde devem estar preparados para novos episódios de sangramento. As consequências metabólicas também podem aparecer devido ao efeito de reperfusão significativo, e a equipe cirúrgica deve garantir todo o suporte necessário para uma possível reintervenção. Pode ser necessário algum reparo vascular após a remoção da bainha22. Quando o REBOA não é mais necessário, o balão desinsuflado pode ser removido da bainha. A remoção da bainha depende do tamanho e da forma como foi introduzida. Se a bainha do introdutor foi colocada por meio de dissecção arterial aberta, será necessário o posterior reparo cirúrgico do local do acesso. A artéria femoral proximal e distal ao local de entrada da bainha deve ser exposta para permitir o controle. Proximalmente, isso pode exigir dissecção de 2cm a 3cm abaixo do ligamento inguinal quando a remoção da bainha é realizada por incisão padrão18,20. No entanto, se a bainha usada tiver um calibre menor (ou seja, 7Fr) e introduzida de maneira percutânea, a bainha pode ser removida e com posterior compressão direta no local, acima do local da punção da pele. A pressão direta oclusiva completa é aplicada por dez minutos, com diminuição gradual da pressão a cada cinco minutos, durante um total de 30 minutos20. Por fim, a restauração do fluxo através do segmento arterial deve ser confirmada usando palpação manual para pulsos distais e ultrassom doppler tanto da artéria quanto da extremidade distal. Se houver alguma incerteza sobre o fluxo, recomenda-se realizar uma angiografia, e uma intervenção imediata se houver

VARIAÇÕES DO USO DO REBOA Desenvolvida a partir da convergência de trauma e cirurgia endovascular, o REBOA tem sido cada vez mais utilizado nos centros de trauma como complemento à ressuscitação em pacientes traumatizados com HNCT e risco de vida25. A intervenção pode ser realizada com uma oclusão completa da aorta, que é conhecido como REBOA completo (cREBOA), com oclusão parcial (pREBOA) ou com oclusão intermitente (iREBOA)11,26. Embora o uso do REBOA na prática clínica esteja aumentando, dados obtidos a partir de estudos com animais sugerem que a oclusão prolongada da aorta está associada a lesão de isquemia-reperfusão e a um potencial risco aumentado de morte27. A isquemia distal profunda significa que há uma duração máxima de uso para a REBOA, que não pode ser estendida11. Períodos de oclusão superiores a 40 minutos podem resultar em lesões orgânicas irreversíveis e morte. Além disso, os aumentos suprafisiológicos da pressão arterial proximal ao balão de oclusão durante a aplicação do cREBOA podem contribuir para insuficiência cardíaca e exacerbação de lesão cerebral traumática26. Essas limitações levaram ao desenvolvimento da pREBOA, em que o balão é parcialmente desinsuflado, permitindo um grau de fluxo além dele27, assim como do iREBOA, em que o balão fica totalmente desinsuflado por breves períodos permitindo assim a reperfusão11. O refinamento da técnica tenta minimizar a isquemia distal e prolongar a duração do REBOA27. Vários relatos clínicos sugerem que a restauração parcial do fluxo aórtico por meio da oclusão parcial da aorta pode servir para mitigar os efeitos adversos da oclusão aórtica em ambos os leitos vasculares, proximal e distal, ao mesmo tempo em que limita a hemorragia em curso no paciente com sangramento. De maneira geral, esta estratégia terapêutica tem sido descrita como pREBOA, no entanto, sua aplicação ainda se dá de maneira heterogênea e a metodologia para sua realização permanece mal definida28. Uma abordagem alternativa para mitigar as consequências da oclusão aórtica sustentada é o conceito do iREBOA. O uso intermitente do REBOA consiste em

Rev Col Bras Cir. 2018; 45(1):e1709


Ribeiro Júnior Oclusão ressuscitativa por meio de balão endovascular da aorta (REBOA): revisão atualizada

5

ciclos de insuflação e desinsuflação totais do balão no

os dois procedimentos8. Embora originalmente adotada

manejo de pacientes fisiologicamente fragilizados. Isso

como técnica de oclusão aórtica para controlar o HNCT,

representa uma abordagem binária à ressuscitação, onde a oclusão aórtica é alternada entre “liga” e “desliga” para minimizar a carga isquêmica para os tecidos a jusante. Tal como acontece com o pREBOA, a aplicação do iREBOA permanece mal definida, com desafios semelhantes em termos de quantificação, coleta de dados e resultados28. Embora essas técnicas ainda estejam em análise, alguns estudos demonstram que o pREBOA manteve a fisiologia normal de maneira mais adequada quando comparado com o cREBOA, minimizou o impacto sistêmico da isquemia de órgãos distais e reduziu a instabilidade hemodinâmica, permitindo períodos de intervenção mais prolongados26. Estudos também demonstraram que o iREBOA aumentou a duração tolerável da oclusão da aorta além de 80 minutos, sem complicações isquêmicas11. Atualmente, embora o consenso sobre qual técnica seja superior não esteja claro, em um estudo realizado em 2017 examinando as preferências dos cirurgiões antes e depois do Simpósio Endovascular e Híbrido de Trauma e Controle do Sangramento de 2017, a grande maioria dos participantes preferiu a REBOA parcial ao intermitente (81,6% REBOA parcial)29. A inovação no desenvolvimento e no emprego de procedimentos endovasculares no auxílio à ressuscitação continua em um ritmo impressionante. A evolução dos dispositivos e conceitos envolvidos nesses esforços levará inevitavelmente a um crescente número de opções de intervenção endovascular para a ressuscitação28.

depois de ter sido considerada eficaz na hemorragia pélvica, estudos demonstraram a utilidade da oclusão do balão intra-aórtico em casos como uma histerectomia cesariana de emergência em paciente grávida Testemunha de Jeová31, hemorragia gastrointestinal superior em pacientes com doença de Crohn32, hemorragia pós-parto e ruptura de aneurisma de aorta abdominal33. Além disso, as complicações relacionadas ao uso do REBOA são incomuns. Em uma revisão retrospectiva realizada ao longo de cinco anos em todos os pacientes nos EUA que foram submetidos ao REBOA para HNCT (n=48), nenhum dos pacientes apresentou complicações vasculares significativas que tenham requerido amputações18. O tempo necessário para oclusão aórtica também foi significativamente menor do que o da TE (p=0,003), com uma revisão retrospectiva realizada por Romagnoli et al. encontrando uma mediana de tempo de 245 segundos para a oclusão após obtenção do acesso arterial34. Em um estudo em animais realizado em modelos porcinos de choque hemorrágico, o REBOA levou a níveis mais baixos de lactato sérico, menor acidose, níveis mais baixos de pCO2, assim como requereu volumes menores de fluidos e norepinefrina quando comparados à toracotomia e oclusão por meio de clampeamento vascular35.

BENEFÍCIOS O REBOA é reconhecido como um procedimento minimamente invasivo e de menor risco em comparação com a TE, particularmente na redução da exposição potencial a agentes patogênicos transmitidos pelo sangue30. Quando comparada aos procedimentos abertos para a oclusão aórtica, como TE, o REBOA atingiu consistentemente a estabilidade hemodinâmica (47,8% versus 27,9%, p=0,014), definida como PAS>90mmHg por mais de cinco minutos8. Além disso, não houve diferença significativa nas taxas de mortalidade entre

LIMITAÇÕES Enquanto o REBOA reduz os riscos de contaminação do paciente, a natureza minimamente invasiva do procedimento reduz a exposição do tronco, uma desvantagem quando são necessários procedimentos de emergência, como alívio de tamponamento pericárdico, pneumotórax hipertensivo ou realização de uma massagem cardíaca aberta36. As complicações relatadas com o uso do REBOA foram mínimas. No entanto, há relatos de isquemia dos membros inferiores e lesão da artéria ilíaca externa37. A isquemia do membro inferior por períodos prolongados pode resultar em danos irreversíveis devido a reperfusão limitada. Ademais, períodos prolongados de hipertensão causada pelo REBOA podem levar a complicações cardiovasculares, devido ao aumento da pós-carga no

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ventrículo esquerdo38. Em um estudo retrospectivo de

atualmente utilizadas41. Novas técnicas, como o uso

sete anos realizado em Tóquio, Japão, com 24 pacientes,

do marco do meio-esterno, em vez da orientação da

houve três relatos de complicações, dois casos de isquemia dos membros inferiores e um caso de lesão da artéria ilíaca externa, todos exigindo amputação de membros inferiores37. Complicações também podem surgir durante a deflação do balão, como a liberação de mediadores inflamatórios, complemento, espécies reativas de oxigênio, embolia, acidose metabólica e hemorragia na área afetada onde se controlava a hemostasia35. No entanto, variáveis como a abordagem no tratamento do paciente, técnica utilizada e estratégias de manejo, que variam em diferentes centros de trauma ao redor do mundo, podem afetar em grande parte as complicações do REBOA39. Isso deve ser abordado no futuro, a fim de minimizar tais complicações.

imagem fluoroscópica para a implantação do balão, foram investigadas como uma alternativa segura para facilitar situações onde a imagem fluoroscópica não está disponível42. Além disso, um cateter menor, o ER-REBOA, que dispensa a fluoroscopia, foi desenvolvido pela Pryor Medical36. Recentemente, têm sido reportados os dados sobre o uso da tecnologia de balão de ressuscitação em oclusão da veia cava inferior, conhecida como REBOVC. Em um novo estudo em animais realizado por Reynolds et al.43, o REBOVC prolongou o tempo até a morte e reduziu significativamente a perda de sangue em modelos de suínos quando comparado ao não controle da veia cava inferior supra-hepática. Isso tem imenso potencial para uso em situações de emergência, como lesões de veia cava inferior retro-hepática, onde é difícil expor e isolar adequadamente o vaso43. Finalmente, para minimizar complicações e diminuir as taxas de mortalidade do uso do REBOA, uma estratégia de gerenciamento uniforme, assim como diretrizes clínicas devem ser estabelecidas e utilizadas a fim de permitir uma utilização adequada desta tecnologia36.

FUTURO O REBOA tem um vasto potencial no futuro, como complemento de outras manobras no trauma e ressuscitação, e talvez mesmo na substituição da TE em alguns cenários de emergência. No entanto, estudos adicionais devem ser conduzidos para se estabelecerem os benefícios deste procedimento, bem como suas indicações ideais7. Estudos prospectivos multicêntricos em pacientes traumatizados devem ser realizados, avaliando a eficácia e as complicações do REBOA39. O treinamento por meio dos cursos estabelecidos de Habilidades Endovasculares para Trauma e Cirurgia de Ressuscitação (ESTAR) e Habilidades Endovasculares Básicas para o Trauma (BEST)40, deve ser expandido no futuro tornando-se mais acessível, a fim de garantir o adequado conhecimento da técnica e permitir sua aplicabilidade. Atualmente, estão surgindo novos dispositivos para a utilização do REBOA. O uso de bainhas arteriais introdutoras menores de 7Fr representa uma alternativa mais segura quando comparadas as bainhas maiores

CONCLUSÃO O REBOA é uma técnica emergente e inovadora cada vez mais reconhecida e realizada em centros de trauma internacionais. Sua técnica minimamente invasiva foi desenvolvida e modificada continuamente ao longo dos últimos anos, utilizando novas tecnologias para diminuir as complicações e maximizar os benefícios. No entanto, para a expansão e o uso contínuo da REBOA no futuro, pesquisas e treinamento adicionais devem ser conduzidos para garantir um conhecimento adequado e a segurança do procedimento como uma técnica de ressuscitação.

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A B S T R A C T In a current scenario where trauma injury and its consequences account for 9% of the worlds causes of death, the management of noncompressible torso hemorrhage can be problematic. With the improvement of medicine, the approach of these patients must be accurate and immediate so that the consequences may be minimal. Therefore, aiming the ideal method, studies have led to the development of Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta (REBOA). This procedure has been used at select trauma centers as a resuscitative adjunct for trauma patients with non-compressible torso hemorrhage. Although the use of this technique is increasing, its effectiveness is still not clear. This article aims, through a detailed review, to inform an updated view about this procedure, its technique, variations, benefits, limitations and future. Keywords: Radiology, Interventional. Multiple Trauma. Abdomen. Shock, Hemorrhagic.

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Recebido em: 04/01/2018 Aceito para publicação em: 16/01/2018 Conflito de interesse: nenhum. Fonte de financiamento: nenhum. Endereço para correspondência: Marcelo Augusto Fontenelle Ribeiro Júnior E-mail: mfribeiro@prof.unisa.br / drmribeiro@gmail.com

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Ensino

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A experiência de uma Liga Acadêmica: impacto positivo no conhecimento sobre trauma e emergência The experience of an Academic League: the positive impact on knowledge about trauma and emergency LUCIANA THURLER TEDESCHI1; LUIZ PAULO JUNQUEIRA RIGOLON1; FLÁVIO ALMEIDA KLEIN1; VALÉRIA TRONCOSO BALTAR2.

DE

OLIVEIRA MENDES1; MARIANNA MARTINI FISCHMANN1; ISABELLA

DE

R E S U M O Objetivo: avaliar o crescimento do conhecimento dos integrantes da Liga de Trauma, Reanimação e Emergência em comparação com um grupo não participante, de características semelhantes, na Universidade Federal Fluminense. Métodos: foram avaliados 50 ligantes e 50 não ligantes (grupo controle), através de questionários aplicados no início e no fim de um ano letivo. Foi utilizado um modelo linear generalizado, com efeito de interação entre grupos e provas (comparações múltiplas com correção de Bonferroni). Foram incluídas como variáveis de controle: sexo, período, idade e realização de algum outro curso sobre tema similar. Resultados: observou-se um incremento de 22 pontos percentuais (p<0,001) para o grupo com mais de 75% de presença na Liga em comparação aos oito pontos do grupo controle (p<0,05). Não houve crescimento com significância estatística para o grupo com menos de 75% de presença. Conclusão: o crescimento de conhecimento foi significativamente maior no grupo assiduamente participante da Liga, o que reforça sua importância na complementação do conteúdo tradicional dos cursos de medicina. Descritores: Ensino. Educação Médica. Estudantes de Medicina. Emergências. Traumatologia.

INTRODUÇÃO

impacto dos acidentes e da violência na questão social pode ser verificado pelo aumento de 30% nos Anos

O

número de escolas de medicina no Brasil vem aumentando progressivamente, com uma média de, aproximadamente, 19 mil médicos formando-se a cada ano1. Atualmente, o país conta com 279 universidades públicas e privadas, atrás apenas das 381 escolas na Índia, país com a primeira posição no ranking mundial e com população seis vezes maior do que a brasileira1. A manutenção da qualidade de ensino é fundamental

Potenciais de Vida Perdidos (APVP), observado nas últimas

e, ainda mais relevante, quando relativa ao aprendizado de trauma e emergência, em virtude da ocupação dos plantões em Unidades de Pronto Atendimento (UPA) e prontos socorros por médicos recém-graduados2. Segundo os dados do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM), ocorreram 152.135 mortes por causas externas no Brasil em 20153. Esse número representa, nesse mesmo ano, a terceira principal causa de óbitos no país, atrás apenas da mortalidade por doenças do aparelho circulatório e neoplasias3. Os investimentos em trauma no Brasil são de aproximadamente R$300,00 per capita por ano, com custos que chegam a R$100.000,00 em vítimas graves4. Adicionalmente, o

intensiva e serviços profissionais5.

décadas. Essa tendência não é acompanhada pelo índice por causas naturais, que ao contrário, se encontra em declínio. As emergências clínicas igualmente implicam em custos diretos e indiretos com consultas, procedimentos, internações e perda de produtividade. Os gastos com urgências são em torno de três vezes maiores do que as despesas com internações eletivas, unidade de terapia Apesar da relevância do tema, em quase a totalidade das universidades brasileiras, não há programas para ensino de trauma e emergências médicas na matriz curricular do curso de medicina2. Para mudar essa realidade, de maneira ainda incipiente, em 2013, foi promulgada a Lei 12.871 que, no artigo 4o, inciso I, institui uma carga horária de ao menos 30% do internato médico da graduação na Atenção Básica e em Serviço de Urgência e Emergência do SUS6. Como metodologia complementar, uma relevante parcela desse conteúdo vem sendo contemplada por atividades extracurriculares como as Ligas Acadêmicas (LA).

1 - Universidade Federal Fluminense, Faculdade de Medicina, Niterói, RJ, Brasil. 2 - Universidade Federal Fluminense, Departamento de Epidemiologia e Bioestatística, Niterói, RJ, Brasil.

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Tedeschi A experiência de uma Liga Acadêmica: impacto positivo no conhecimento sobre trauma e emergência

As Ligas são formadas por estudantes de cursos da área da saúde, coordenadas por profissionais associados à instituição ou ao hospital de ensino7 e regidas por estatuto próprio. Ofertam basicamente estruturas que abarcam o tripé ensino, pesquisa e extensão, através de seminários, aulas, discussões, apresentações de casos clínicos, atividades práticas, contato com pacientes, estágios, publicações de artigos, entre outros. As ligas são mantidas por um sistema financeiro autossustentável, no qual são fornecidos cursos e workshops, e são arrecadados fundos provenientes de patrocínios de empresas e bolsas universitárias. São entidades que vem conquistando progressivamente espaço no ambiente universitário em virtude do seu potencial de contribuição no ensino8. No entanto, o impacto proporcionado pelas Ligas sobre o desenvolvimento cognitivo, sobre a função pedagógica dentro das instituições e sobre o rendimento acadêmico dos estudantes, é pouco estudado9,10. A Liga de Trauma, Reanimação e Emergência (LiTRE) é um projeto da Universidade Federal Fluminense (UFF) associado ao Departamento de Cirurgia Geral e Especializada da Faculdade de Medicina, composto por graduandos de medicina e demais cursos da área da saúde, orientados por professores e profissionais da própria instituição e da rede de saúde de Niterói. A LiTRE surgiu com a missão de estimular o estudo das emergências clínicas e do trauma, visando à melhor formação dos alunos e à qualidade no atendimento à sociedade. É formada por 50 alunos, admitidos através de processo seletivo estruturado a partir de aulas teóricas em simpósio oferecido com palestrantes convidados de renomadas instituições. Sua diretoria é constituída, principalmente, por aqueles ligantes que se destacaram no decorrer do ano. Promove aulas teórico-práticas, ministradas quinzenalmente nas áreas pré-hospitalar, emergência e intra-hospitalar; fornece estágios que visam a aproximar os participantes com a atividade médica e com os pacientes; incentiva trabalhos e pesquisas científicas; e realiza eventos voltados para a população. O objetivo do presente estudo foi avaliar o efeito das atividades oferecidas pela Liga de Trauma, Reanimação e Emergência sobre o conhecimento adquirido pelos seus participantes, quando comparados a um grupo controle. Especificamente, pretendeu-se verificar quantitativamente a efetividade do conteúdo desenvolvido pela LiTRE ao longo de um ano.

MÉTODOS Estudo prospectivo com dois grupos balanceados por período acadêmico. A variável de exposição foi a participação nas atividades da LiTRE, e a avaliação foi realizada em dois momentos: ao início das atividades da Liga e em sua conclusão, para a amostra exposta, correspondendo aos meses de maio de 2016 e março de 2017, respectivamente. E para o grupo não exposto à liga, ou seja, de alunos que não participaram da liga naquele período, também foram realizadas duas provas nos mesmos períodos do grupo de ligantes. Os participantes foram convidados a responder um questionário elaborado pelos diretores, composto por 20 questões de múltipla escolha desenvolvidas de acordo com os conteúdos programáticos demonstrados durante o decorrer do curso, de maneira que cada questionário difere de acordo com a categoria do participante (pré-hospitalar, emergência, intra-hospitalar). As diferentes temáticas abordadas durante as aulas teórico-práticas semanais em cada segmento justificam os diferentes questionários, de modo a relativizar o grau de aproveitamento de acordo com a categoria do curso e período para nãoligantes. Dentre os conteúdos avaliados nos questionários destacam-se questões fundamentais à formação médica como: suporte básico e avançado de vida, queimadura, afogamento, desastre e acidente com múltiplas vítimas, trauma, acidente vascular isquêmico e hemorrágico, choque, sepse, síndrome coronariana aguda, distúrbios do equilíbrio hidroeletrolítico e ácido-básico, acesso a vias aéreas, terapias elétricas e cardioversão, cuidados pósparada e sedação. A aplicação dos mesmos foi realizada pelos diretores responsáveis de cada área respectiva, após treinamento específico para uniformizar a coleta de dados. Os alunos não foram notificados de que os testes eram iguais em ambas as aplicações e as questões não foram comentadas ou corrigidas para evitar uma antecipação do segundo teste em relação ao primeiro. Foram coletadas, ainda, variáveis relativas à idade, sexo, frequência/assiduidade nas aulas, período no curso de Medicina e participação anterior em outro curso/atividade de trauma e emergência. Inicialmente a amostra foi composta por 112 estudantes do curso de Medicina na Universidade Federal Fluminense, com uma frequência de resposta de 89,3%,

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Tedeschi A experiência de uma Liga Acadêmica: impacto positivo no conhecimento sobre trauma e emergência

de modo que ao final foram avaliados 100 questionários respondidos por alunos participantes do pré-hospitalar, entre o terceiro e o quinto períodos, da emergência, entre o quinto e o sétimo períodos e do intra-hospitalar, entre o sétimo e o décimo períodos. Foram excluídos do estudo todos os alunos participantes da liga que abandonaram as atividades e/ou que se negaram a responder o questionário. O grupo controle foi estruturado por alunos com os mesmos critérios de número de participantes e período acadêmico, escolhidos por sorteio aleatório. Devido à grande variação de frequência/ assiduidade em aulas para os alunos que participaram do curso, os ligantes foram reclassificados em grupos com <50%, entre 50-75% e com >75% de presença em aulas. Foi realizada uma análise descritiva dos dados, com as caraterísticas básicas da amostra. As pontuações foram classificadas em pontos percentuais de 0 a 100 de acordo com a proporção de acertos em ambas as provas. Para avaliação das médias das notas na primeira (P1) e segunda (P2) provas em cada um dos quatro grupos (controle, assiduidades <50%, entre 50 e 75% e >75%) foi utilizado um modelo linear generalizado (GLM) com efeito de grupos e provas, e uma interação entre grupos e provas, controlando sexo, período, idade e realização de algum outro curso sobre tema similar. As comparações múltiplas

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das notas médias entre os grupos da interação foram corrigidas pelo método de Bonferroni. As análises foram realizadas no Pacote Estatístico para Ciências Sociais (Statistical Package for the Social Sciences - SPSS versão 21) para Windows. Em todas as análises foi considerado um nível de significância de 5%. A participação foi inteiramente voluntária e as respostas foram anônimas. O Comitê de Ética e Pesquisa da UFF aprovou este estudo e todos os participantes preencheram formulários de consentimento livre e esclarecido (CAAE: 55267216.1.0000.5243).

RESULTADOS A amostra do estudo foi constituída por 56 alunos pertencentes ao grupo controle e 44 ligantes do curso da LiTRE. A média de idade dos alunos foi de 22,87 anos (desvio-padrão (DP) de 2,93), estando 80% concentrados entre 20 e 24 anos. Da amostra, 57% eram mulheres. A maior parte dos participantes não realizou outro curso de trauma e emergência prévio (n=71). Os alunos estavam matriculados entre o terceiro e o terceiro e o décimo períodos da graduação de medicina, principalmente no primeiro e segundo anos no inicio do estudo (Tabela 1).

Tabela 1. Características da amostra em relação ao grupo controle e LiTRE e frequência de participação em nas atividades da Liga.

Controle (n=56; 56%) Fez algum outro curso Não na mesma área? Sim Sexo

Ano UFF

Segmento participante

Faixa etária

Feminino Masculino 2o ano 3o ano 4o ano 5o ano Pré-hospitalar Emergência Intra-Hospitalar <20 20-24 25-29 =30

39 (69,6%) 17 (30,4%) 32 (57,1%) 24 (42,9%) 17 (30,4%) 24 (42,9%) 11 (19,6%) 4 (7,1%) 18 (32,1%) 23 (41,1%) 15 (26,8%) 1 (1,8%) 47 (83,9%) 6 (10,7%) 2 (3,6%)

LiTRE LiTRE =50% 50-75% (n=8; (n=19; 19%) 8%) 14 (73,7%) 4 (50,0%) 5 (26,3%) 4 (50,0%) 12 (63,2%) 5 (62,5%) 7 (36,8%) 3 (37,5%) 12 (63,2%) 2 (25%) 5 (26,3%) 0 (0%) 1 (5,3%) 5 (62,5%) 1 (5,3%) 1 (12,5%) 14 (73,7%) 2 (25%) 4 (21,1%) 0 (0%) 1 (5,3%) 6 (75%) 2 (10,5%) 0 (0%) 13 (68,4%) 6 (75%) 3 (15,8%) 1 (12,5%) 1 (5,3%) 1 (12,5%)

LiTRE: Liga de Trauma, Reanimação e Emergência. Rev Col Bras Cir. 2018; 45(1):e1482

LiTRE Total =75% (n=100) (n=17; 17%) 14 (82,4%) 71 3 (17,6%) 29 8 (47,1%) 57 9 (52,9%) 43 2 (11,8%) 33 13 (76,5%) 42 2 (11,8%) 19 0 (0%) 6 2 (11,8%) 36 14 (82,4%) 41 1 (5,9%) 23 0 (0%) 3 14 (82,4%) 80 3 (17,6%) 13 0 (0%) 4


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4

Considerando os grupos ligante e controle observa-se que a média de nota em ambas as provas é mais elevada para o grupo ligantes, além disso observase que há um aumento proporcional nos dois grupos (valor de p da interação não significativo, p=0,081). A figura 1 ilustra as respectivas médias dos grupos nos dois momentos e os intervalos de 95% de confiança.

(DP=5,4) para entre 50% e 75% e de 81,6 (DP=7,0) para mais de 75% (Tabela 2). Tabela 2. Médias e desvios-padrão para o percentual de acerto nas provas inicial e final para os grupos controle, e três grupos de ligantes.

Controle LiTRE = 50% LiTRE 50-75% LiTRE = 75%

Prova 1 51,4 ± 1,93 64,9 ± 2,66 65,8 ± 3,83 58,9 ± 3,13

Prova 2 59,4 ± 1,95 74,8 ± 3,04 68,4 ± 2,76 81,6 ± 3,55

*modelo GLM controlando por sexo, idade, ano escolar, e se fez outro curso. Efeitos de grupos (p=<0,001), provas (p<0,001) e interação grupos*provas (p<0,001).

Controlando as variáveis, sexo, ano escolar, idade e realização de outros cursos na área, o modelo GLM apresentou um efeito de interação entre os grupos e as duas provas (Tabela 2). Então foram feitas múltiplas Figura 1. Médias e respectivos intervalos de 95% de confiança para as notas médias dos grupos controle e ligante da LiTRE entre as provas 1 e 2.

comparações entre grupos e provas com correção de Bonferroni (Tabela 3). Por exemplo, o acréscimo de oito pontos percentuais médios (Tabela 2) da primeira para

Reclassificando os ligantes de acordo com a assiduidade em aulas, a média de acertos na primeira prova para o grupo controle foi de 51,4 pontos percentuais (DP=3,8); para os ligantes com menos de 50% de presença foi de 64,9 pontos percentuais (DP=5,2); com presença entre 50% e 75% de 65,8 pontos percentuais (DP=7,5); e, com mais de 75% de presença a pontuação percentual média foi 58,9 (DP=6,1) (Tabela 2). Após a realização das aulas e atividades, ou com o decorrer de um ano letivo para não ligantes, a média de acertos para os respectivos grupos foi de 59,4 (DP=3,8) para o controle, de 74,8 (DP=6,0) para menos de 50%, de 68,4

segunda prova para o grupo controle foi estatisticamente significativo, p=0,003 (Tabela 3). Os grupos de ligantes com menos de 50% e com 50 a 75% de presença obtiveram, respectivamente, aumento de 9,9 e 2,6 na pontuação, percentual sem significância estatística (p=0,121 e p=0,999, respectivamente). Contudo, o aumento de 22,7 pontos percentuais médios dos ligantes com mais de 75% de participação apresentou p<0,001 (Figura 2). A diferença de 7,5 pontos percentuais na primeira prova entre o grupo controle e LiTRE com mais de 75% de presença não foi significativa (p=0,668), sendo ambas as amostras iguais no início da pesquisa.

Tabela 3. Resultados dos valores de p das comparações múltiplas para interação entre grupos e provas com correção de Bonferroni.

Valores de p corrigidos por Bonferroni Controle LiTRE =50% LiTRE 50-75% LiTRE =75%

Controle Prova 1

Prova 1

LiTRE =50% Prova 2

LiTRE 50-75% Prova 1

Prova 2

Prova 1

Prova 2

Prova 1

Prova 2

0,003*

0,001* <0,001* 0,018* <0,001*

0,668*

<0,001*

0,999

Prova 2

0,003*

Prova 1

0,001*

Prova 2

<0,001* <0,001*

0,121

Prova 1

0,018*

0,999

0,999

0,999

Prova 2

<0,001*

0,18

0,999

0,999

0,999

Prova 1

0,668

0,999

0,999

0,005*

0,999

0,687

<0,001* <0,001* 0,003*

0,999

0,071

0,081

Prova 2

LiTRE =75%

0,999

<0,001*

0,999

0,18

0,999

<0,001*

0,121

0,999

0,999

0,999

0,003*

0,999

0,999

0,005*

0,999

0,999

0,999

0,071

0,687

0,081

* Significativo a um nivel de significância de 5%. Rev Col Bras Cir. 2018; 45(1):e1482

<0,001* <0,001*


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regulamentadas em 2015 e à atual situação da saúde no

Figura 2. Médias e respectivos intervalos de 95% de confiança para as notas médias dos quatro grupos segundo assiduidade dos ligantes da LiTRE e controle entre as provas 1 e 2.

DISCUSSÃO Os conceitos sobre trauma e emergência apresentam grande defasagem em considerável parcela dos acadêmicos de medicina, apesar de constituir um assunto de extrema relevância ao profissional de saúde2. As baixas médias percentuais de acertos encontradas na pesquisa, entre 51 e 66 pontos, para ambos os grupos, controle e LiTRE, na primeira aplicação do teste, estão de acordo com esse panorama. O trauma é a principal causa de óbito até 40 anos de idade na população brasileira e envolve, além de custos que superam nove bilhões de reais, importantes questões sociais11. De acordo com a Organização Pan-Americana da Saúde e Organização Mundial de Saúde, anualmente 5,8 milhões de pessoas morrem por trauma em todo o mundo, 32% a mais que a soma das mortes de endemias por malária, AIDS e tuberculose12. As emergências médicas apresentam, da mesma maneira, notoriedade por suas características que exigem pensamento, diagnóstico e tratamento agudo. O tempo, nessas circunstancias, é essencial para melhorar o prognóstico dos pacientes. Para desenvolver essa agilidade no atendimento e realizar uma boa conduta é necessário que o acadêmico possua os conteúdos teóricos consolidados. O deficitário ensino do tema é uma questão que necessita de aprofundamento, especialmente quando somada à institucionalização ainda precária dos programas de residência nas áreas

país. Dos 409.267 médicos que atuam no Brasil, apenas 85 são emergencistas, graduados em alguns dos escassos 12 programas de residência em Medicina de Emergência no país13. Nesta pesquisa, após um ano de ensino de graduação oferecido pelo currículo tradicional da universidade, pôde-se avaliar a melhora no desempenho em oito pontos percentuais da segunda em relação à primeira prova no grupo controle. Os números sugerem, todavia, que apenas essa estrutura como modo isolado para fornecer o conhecimento é, comparativamente, inferior quando dimensionada frente às novas modalidades de desenvolvimento de habilidades, de competências e do conteúdo formal. O principal resultado encontrado neste estudo diz respeito ao incremento de mais de 22 pontos, quase três vezes maior do que o controle, para o segmento participante da LiTRE com assiduidade maior que 75%, considerada como mínima para garantia do aprendizado efetivo dos mesmos. Foram controladas as variáveis sexo, idade, período e participação em outros cursos (como Núcleo de Ensino e Pesquisa em Urgência e Atendimento Pré-hospitalar de Emergência, oferecidos eletivamente pela universidade, entre outros), de modo que o acréscimo foi relativo ao aprendizado na liga, salvo algum outro fator de confusão não incluído no estudo. A forte associação da presença na LiTRE com o significativo aumento da nota no grupo, em detrimento daqueles sob metodologia convencional, sem complementação da matriz, evidencia a necessidade de suprimento para a formação de futuros profissionais. Tal circunstância proporciona um diferencial entre os acadêmicos que buscam atividades extracurriculares em relação a aqueles que não as realizam14. Em estudos semelhantes, os resultados igualmente são positivos para os alunos que participam das atividades complementares, apresentando curva de aprendizagem maior e melhor domínio dos temas15,16. Além da importância para promover o conhecimento dos participantes, como evidenciado pelo incremento de nota no presente artigo, análises sobre a temática demonstram outros benefícios das atividades extracurriculares, como integração com colegas, suplementação do curso, sensação de bem-estar, atendimento a indagações profissionais, maior contato

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com a sociedade promovendo saúde e transformação 9,10

social, ampliação do senso crítico e raciocínio científico

funcionar a partir de um sistema de referenciamento,

.

ou seja, não há atendimento por livre demanda, de

A percepção da relevância das mesmas e de outras estruturas complementares, em consonância com a idealização do currículo “paralelo” e “informal”, induz ao pensamento de uma possível necessidade de integração e transposição das atividades extracurriculares à matriz tradicional de ensino. No entanto, alguns fatores podem ser apontados como entraves a esse processo, destacando-se: dificuldade de coesão entre disciplinas e entre a teoria e a prática; carga horária extenuante do currículo habitual com exígua disponibilidade de tempo para atividades extracurriculares; falta de desejo político ou dificuldades materiais, como carente estrutura física, insuficiência de cenários de prática; falta de professores preparados e disponíveis; e alto custo de laboratório de habilidades e manequins para treinamentos simulados10,17-19. Grande parte destes pontos é reflexo da carência de investimentos financeiros e de pesquisa destinados ao ensino de trauma e emergência, de modo que os mesmos passam, portanto, a ser delegados às atividades extracurriculares como ligas acadêmicas e monitorias. Atualmente projetos como “Situação do ensino de urgência e emergência nos cursos de graduação em medicina”, desenvolvido pela Associação Brasileira de Educação Médica (ABEM), vêm tentando articular a inclusão desse conteúdo na matriz vigente através de estratégias de ensino gradual e escalonado da temática2. Nos primeiros anos os alunos são inseridos em programas

modo que as experiências com situações de trauma e emergência tornam-se limitadas. A LiTRE também possui programas de aproximação com a população. Sob projetos intitulados de “LiTRE Saúde” e “LiTRE Educa”, os alunos oferecem treinamento específico sobre como agir em emergências cotidianas à população de Niterói, e à jovens e adolescentes em escolas públicas. Ao longo de mais de seis anos de projeto, estima-se que em torno de 3000 pessoas tenham recebido as informações para o rápido reconhecimento e o acionamento do serviço médico. Além disso, são oferecidos cursos de suporte básico de vida ao longo do ano em parceiras com o prévestibular social e o diretório acadêmico da universidade. No segmento científico, a liga possibilita pesquisas para publicações e apresentações em congressos e revisões sobre temas de relevância em seu blog. Todos esses aspectos reforçam evidências da presença fundamental das ligas para a formação médica, humana e para o desenvolvimento de habilidades e competências necessárias ao atendimento de emergências, tanto traumáticas quanto não traumáticas. O estudo teve algumas limitações. A primeira delas diz respeito ao tamanho da amostra do grupo de interesse, ou seja, os alunos da liga. Não foi possível, por questões de estrutura e manejo das atividades práticas, aumentar o número de ligantes durante o ano da pesquisa, para que o tamanho da amostra observada

de prevenção de acidentes, primeiros socorros e suporte básico de vida; nos próximos, em conteúdo e treinamento de habilidades em clínica médica, pediatria, ginecologiaobstetrícia e cirurgia geral com base em cursos como o Advanced Trauma Life Support®, PreHospital Trauma Life Support® e Advanced Cardiovascular Life Support®; e por fim vivenciam a prática no atendimento pré-hospitalar, na regulação médica, nas UPAs e no pronto atendimento hospitalar2. Especificamente, a LiTRE complementa o currículo vigente do curso da UFF, que não conta com uma disciplina obrigatória voltada para o ensino teórico de trauma e emergência, através das aulas teóricas. Ademais, auxilia no ensino prático desse conteúdo por meio de simulações, tendo em vista que o hospital escola da universidade enfrenta dificuldades por sua emergência

fosse maior. Esse fato pode ser uma explicação para a ausência de significância estatística de aumento da nota nos grupos com menos de 75% de presença, de modo que o número de alunos nessa categoria foi insuficiente para análise. Outro tópico foi a dificuldade de tornar as aulas da liga exclusivas aos ligantes, a fim de que o grupo controle não as assistisse, o que poderia gerar viés no estudo. Por fim, carece a literatura de variáveis mais bem definidas que poderiam influenciar no aprendizado desses alunos, e que, portanto, não foram incluídas no estudo, como estágios e presença em cenários de prática. Concluindo, o presente artigo demonstrou a melhora do desempenho acadêmico em trauma e emergência do aluno participante da LiTRE. O incremento do conhecimento foi evidente, especialmente, quando comparado com uma amostra semelhante. A presença

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de métodos complementares ao currículo formal se

com sucesso estratégias para aprimorar suas técnicas e,

mostrou importante para incrementar o aprendizado

consequentemente, mudar o panorama deficitário frente

dos alunos do curso de medicina. A LiTRE vem buscando

ao conteúdo de domínio dos estudantes.

A B S T R A C T Objective: to evaluate the knowledge growth of the members of the Trauma, Resuscitation and Emergency League in comparison with a nonparticipating group, with similar characteristics, at the Fluminense Federal University. Methods: we evaluated 50 league members and 50 non-members (control group) through questionnaires applied at the beginning and end of a school year. We used a generalized linear model, with interaction effect between groups and tests (multiple comparisons with Bonferroni correction). We included the following control variables: gender, period, age, and attendance to some other course on a similar topic. Results: there was an increase of 22 percentage points (p<0.001) for the group with more than 75% presence in the League compared with the eight points in the control group (p<0.05). There was no statistically significant growth for the group with less than 75% presence. Conclusion: the growth of knowledge was significantly higher in the group that assiduously participated in the League, which reinforces its importance in complementing the traditional content of medical courses. Keywords: Teaching. Education, Medical. Students, Medical. Emergencies. Traumatology.

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multiplicidade

e

diferenciação


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Recebido em: 06/09/2017 Aceito para publicação em: 26/10/2017 Conflito de interesse: nenhum. Fonte de financiamento: nenhum. Endereço para correspondência: Luciana Thurler Tedeschi E-mail: tedeschi.luciana@gmail.com

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INSTRUÇÕES AOS AUTORES ESCOPO E POLÍTICA A Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, órgão oficial do CBC, é publicada bimestralmente em um único volume anual, e se propõe à divulgação de artigos de todas as especialidades cirúrgicas, que contribuam para o seu ensino, desenvolvimento e integração nacional. Os artigos publicados na Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões seguem os requisitos uniformes recomendados pelo Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas (www.icmje.org), e são submetidos à avaliação por pares (peer review) em caráter duplo-cego. A Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões apoia as políticas para registro de ensaios clínicos da Organização Mundial da Saúde (OMS) e do International Committee of Medical Journal Editor (ICMJE), reconhecendo a importância dessas iniciativas para o registro e divulgação internacional de informações sobre estudos clínicos, em acesso aberto. Sendo assim, somente serão aceitos para publicação os artigos de pesquisas clínicas que tenham recebido um número de identificação em um dos registros de ensaios clínicos validados pelos critérios estabelecidos pela OMS e ICMJE. O número de identificação deverá ser registrado ao final do resumo. Entre três e cinco membros do Conselho Editorial, anônimos para os autores, recebem os textos, também de forma anônima, e decidem por sua publicação. No caso de ocorrência de conflito de pareceres, o Diretor de Publicações avalia a necessidade de um novo parecer. Artigos recusados são devolvidos aos autores. Somente serão submetidos à avaliação os trabalhos que estiverem dentro das normas para publicação na Revista. Os artigos aprovados poderão sofrer alterações de ordem editorial, desde que não alterem o mérito do trabalho. 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O Abstract também deve conter até 250 palavras e ser estruturado da seguinte maneira: objective, methods, results, conclusion e keywords (http://decs.bvs.br). • Artigo de revisão: O Conselho Editorial incentiva a publicação de matéria de grande interesse para as especialidades cirúrgicas contendo análise sintética e crítica relevante e não meramente uma descrição cronológica da literatura. Deve ter uma introdução com descrição dos motivos que levaram à redação do artigo, os critérios de busca, seguido de texto ordenado em títulos e subtítulos de acordo com complexidade do assunto, resumo e abstract não estruturados. Quando couber, ao final poderão existir conclusões, opiniões dos autores sumarizando o referido no texto da revisão. • Cartas ao Editor: Comentários científicos ou controvérsias com relação aos artigos publicados na Revista do CBC. Em geral tais cartas são enviadas ao autor principal do artigo em pauta para resposta e ambas as cartas são publicadas no mesmo número da Revista, não sendo permitida réplica. • Communicação Científica: Conteúdo que aborde a forma da apresentação da comunicação científica, investigando os problemas existentes e propondo soluções. Por suas características, essa Seção poderá ser multiprofissional e multidisciplinar, recebendo contribuições de médicos, cirurgiões e não-cirurgiões e de outros profissionais das mais variadas áreas. Deverá constar de Resumo e Abstract não estruturados, Descritores e Keywords e texto livre. • Nota Técnica: Informação sobre determinada operação ou procedimento de importância na prática cirúrgica. O original não deve ultrapassar seis páginas incluídas as fotos e referências se necessário. Deverá constar de Resumo e Abstract não estruturados, Descritores e Keywords e texto livre. • Ensino: Conteúdo que aborde o ensino da cirurgia na graduação e na pós-graduação com formato livre. Resumo e abstract não estruturados. • Bioética na Cirurgia: Discussão dos aspectos bioéticos na cirurgia. O conteúdo deverá abordar os dilemas bioéticos existentes no desempenho da atividade cirúrgica. Formato livre. Resumo e abstract não estruturados. • Relatos de Casos: Poderão ser submetidos para avaliação e os relatos aprovados serão publicados, prioritariamente, na Revista de Relatos de Casos Cirúrgicos do CBC, que pode ser acessada através da página do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (www.cbc.org.br) ou diretamente em www.relatosdocbc.org.br.

SUBMISSÃO DE ARTIGOS O envio de artigos para a Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões só poderá ser feito através da plataforma online para submissão de artigos científicos que pode ser acessada através da página do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (www.cbc.org.br) ou diretamente em www.rcbc.gnpapers.com.br. FORMA E ESTILO • Texto: Os manuscritos submetidos à avaliação pela Revista do CBC devem ser inéditos e não devem estar sendo avaliados, integralmente ou em parte, por outro periódico científico. As imagens deverão ser encaminhadas separadas do texto, e de acordo com as instruções constantes na plataforma para submissão online. Os artigos devem ser concisos, não devendo ultrapassar 2500 palavras. As abreviaturas devem ser em menor número possível, limitadas aos termos mencionados repetitivamente, desde que não dificultem o entendimento do texto, e devem ser definidas a partir da sua primeira utilização. • Referências: Devem ser predominantemente de trabalhos publicados nos cinco últimos anos, não se esquecendo de incluir autores e revistas nacionais. Devem se restringir aos autores e trabalhos referidos no texto, em ordem de citação, numeradas consecutivamente e apresentadas conforme as normas de Vancouver (Normas para Manuscritos Submetidos às Revistas Biomédicas - ICMJE www.icmje.org - CIERM Rev Col Bras Cir. 2008;35(6):425-41 - www.revistadocbc.org.br). Não serão aceitas como referências anais de congressos e comunicações pessoais. Citações de livros e teses devem ser desestimuladas. Os autores do artigo são responsáveis pela veracidade das referências. • Agradecimentos: Devem ser feitos às pessoas que contribuíram de forma importante para a sua realização. TABELAS (máximo de 6) Devem ser numeradas com algarismos arábicos, encabeçadas por suas legendas com uma ou duas sentenças, explicações dos símbolos no rodapé. Cite as tabelas no texto em ordem numérica incluindo apenas dados necessários à compreensão de pontos importantes do texto. Os dados apresentados não devem ser repetidos em gráficos. A montagem das tabelas deve seguir as normas supracitadas de Vancouver. As tabelas devem ser digitadas no corpo do texto, e nunca enviadas como figuras. FIGURAS (máximo de 6) São consideradas figuras todos as fotografias, gráficos, quadros e desenhos. Todas as figuras devem ser referidas no texto, numeradas consecutivamente por algarismos arábicos e devem ser acompanhadas de legendas descritivas. Imagens histológicas devem conter nas legendas a técnica histológica utilizada e o grau de magnificação. Todas as figuras devem ser enviadas separadamente, ao final do manuscrito. CONDIÇÕES OBRIGATÓRIAS (LEIA COM ATENÇÃO) Fica expresso, com a remessa eletrônica, que o(s) autor(es) concorda(m) com as seguintes premissas: 1) que no artigo não há conflito de interesses, cumprindo o que diz a Resolução do CFM nº.1595/2000 que impede a publicação de trabalhos e matérias com fins promocionais de produtos e/ou equipamentos médicos; 2) que a fonte financiadora, se houver, será citada; 3) que o trabalho foi submetido à apreciação e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição (CEP), colocando no texto o número com que foi aprovado; 4) que todos os autores autorizam que o artigo sofra alterações no texto enviado, caso necessário, para que seja padronizado no formato linguístico da Revista do CBC, com correção de redundâncias, retirada de tabelas e/ou figuras que forem consideradas desnecessárias, desde que estas mudanças não alterem o sentido do texto. Caso haja discordâncias dos autores quanto a estas premissas, deverão eles escrever carta deixando explícito o ponto em que discordam cabendo ao Editor analisar se o artigo pode ser encaminhado para publicação ou devolvido aos autores. 5) que todos os autores são detentores, de forma irrestrita, dos direitos autorais do seu trabalho publicado. 6) que em caso de conflito de interesses, estes serão citados no texto da seguinte forma: “O(s) autor(es) (nominá-los) recebeu(ram) suporte financeiro da empresa privada (mencionar o nome) para a realização deste estudo”. Quando houver fonte financiadora de fomento à pesquisa ela também deverá ser citada. 7) que a responsabilidade por conceitos ou asserções emitidos em trabalhos e anúncios publicados na Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões cabe inteiramente ao(s) autor(es) e aos anunciantes. 8) que não serão aceitos trabalhos já publicados ou simultaneamente enviados para avaliação em outros periódicos. 9) que cada artigo aprovado terá um custo de R$ 1000,00 (mil reais) para os autores. Caso o autor principal seja membro do CBC, haverá um desconto de 50% na cobrança do artigo. Relatos de Casos, aprovados para publicação na Revista de Relatos de Casos Cirúrgicos do CBC, estão isentos de cobrança. CONTATO: Rua Visconde de Silva, 52 - 3° andar Botafogo - 22271-090 Rio de Janeiro - RJ - Brasil Tel.: (21) 2138-0659 Fax: (21) 2286 2595 Endereço para envio dos manuscritos: E-mail: revistacbc@cbc.org.br


SOBRE A REVISTA Informações básicas Objetivos: Divulgar trabalhos científicos da área cirúrgica da medicina que contribuam para o seu ensino e desenvolvimento. Histórico: A publicação e divulgação das atividades científicas dos seus membros é um dos objetivos das Sociedades Médicas. O Colégio Brasileiro de Cirurgiões, fundado em 1929, já em seu primeiro estatuto previa a edição do “Boletim do Colégio Brasileiro de Cirurgiões” como seu órgão oficial, cujo número inicial foi publicado em janeiro de 1930. Em 1967 o Diretório Nacional do CBC mudou o nome do periódico para “Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões”. A partir de 1974 a Revista do CBC passou a ser editada bimestralmente, de forma regular, até os dias de hoje. A abreviatura de seu título é Rev Col Bras Cir, que deve ser usada em bibliografias, notas de rodapé e em referências e legendas bibliográficas.

Creative Commons A Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões está licenciada com uma Licença Creative Commons Atribuição-Não Comercial 4.0 Internacional. Esta licença permite a outros remixar, adaptar e criar a partir do seu trabalho, para fins não comerciais. Embora os novos trabalhos tenham de lhe atribuir o devido crédito e não possam ser usados para fins comerciais, os usuários não têm de licenciar esses trabalhos derivados sob os mesmos termos.

Sobre APC (Article Processing Charges) Tendo em vista os altos custos para publicação, a partir da Revista 1/2017, cada artigo aprovado passou a ter um custo de R$ 1000,00 (mil reais) para os autores. Artigos em que o autor principal é membro do CBC terão desconto de 50% da taxa de publicação.

Política Anti-Plágio TA Revista do CBC utiliza o programa iThenticate para identificação de plágio nos artigos submetidos para publicação.

Fontes de indexação · · · · · · ·

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A Revista do Colégio de Cirurgiões é patrocinada pelo CBC através de: · Anuidade de seus membros associados · Verba de anunciantes. · Taxa para publicação de artigos


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