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Setembro / Outubro

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SUMÁRIO / CONTENTS Rev Col Bras Cir 2017; 44(5)

E D I TORI AL Cirurgia de alta tecnologia: desafios a enfrentar Challenges in high technology surgery Mauro Pinho ......................................................................................................................................................................................... 426

AR T I G O S ORI GIN A IS Esofagectomia vídeo-tóraco-laparoscópica com tempo torácico em posição pronada Thoraco-laparoscopic esophagectomy: thoracic stage in prone position Carlos Bernardo Cola; Flávio Duarte Sabino; Carlos Eduardo Pinto; Maria Ribeiro Morard; Pedro Portari Filho; Tereza Guedes ..................... 428 Fatores prognósticos do câncer de mama e sobrevida global em cinco e dez anos na cidade de Goiânia, Brasil: estudo de base populacional Prognostic factors and overall survival of breast cancer in the city of Goiania, Brazil: a population-based study Ruffo de Freitas Júnior; Rodrigo Disconzi Nunes; Edesio Martins; Maria Paula Curado; Nilceana Maya Aires Freitas; Leonardo Ribeiro Soares; José Carlos Oliveira .................................................................................................................................................................... 435 Perfil epidemiológico e tratamento de perdas de substância por trauma em membros inferiores Epidemiological profile and treatment of substance losses by trauma to the lower limbs Ricardo Barros Martins Rezende; Jefferson Lessa Soares de Macedo; Simone Corrêa Rosa; Fernando Soares Galli ....................................... 444 Avaliação do uso de fator de transferência na resposta imunológica de pacientes cirúrgicos imunodeprimidos Use of transfer factor in immunosuppressed surgical patients Celia Regina Oliveira Garritano; Francesco di Nubila; Renata M. Couto; Rossano Kepler Alvim Fiorelli; Luciana Berti Aun ............................. 452 Efeitos do dimetilsulfóxido e da pentoxifilina na vitalidade de retalhos cutâneos em ratos Effects of dimethylsulfoxide and pentoxifylline in the vitality of cutaneous flaps in rats Stephanie Luzia da Costa Pedretti; Cícero de Lima Rena; Maria Christina Marques Nogueira Castãnon; Ana Paula do Nascimento Duque; Fernando Henrique Pereira; Tarcizo Afonso Nunes ...................................................................................................................... 457 Cirurgia do câncer de cólon em pacientes operados de emergência Colon cancer surgery in patients operated on an emergency basis Rodrigo Felippe Ramos; Lucas Carvalho Santos dos-Reis; Beatriz Esteves Borgeth Teixeira; Igor Maroso Andrade; Jaqueline Suelen Sulzbach; Ricardo Ary Leal ............................................................................................................................................................ 465 Desenvolvimento de modelo treinamento em cirurgia laparoscópica com utilização de smartphone Development of a laparoscopic training model using a smartphone André Takashi Oti; Lucas Nascimento Galvão; Thyago Cezar Prado Pessoa; Camylla Rodrigues de Oliveira Rocha; Andrew Moraes Monteiro; Mauro José Pantoja Fonteles; Marcus Vinicius Henriques Brito; Edson Yuzur Yasojima ......................................... 471 Influência do cólon na regeneração do fígado de ratos submetidos à hepatectomia e colectomia Influence of the colon in liver regeneration of rats submitted to hepatectomy and colectomy Marília Carvalho Moreira; Ítalo Medeiros Azevedo; Cláudia Nunes Oliveira; Aldo da Cunha Medeiros ........................................................ 476 Métodos de avaliação nutricional preditores de mortalidade pós-operatória em pacientes submetidos à gastrectomia por câncer gástrico Nutritional assessment methods as predictors of postoperative mortality in gastric cancer patients submitted to gastrectomy Aline Kirjner Poziomyck; Leandro Totti Cavazzola; Luisa Jussara Coelho; Edson Braga Lameu; Antonio Carlos Weston; Luis Fernando Moreira ........................................................................................................................................................................... 482 Levantamento epidemiológico das fraturas de face do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre – RS Epidemiological study of facial fractures at the Oral and Maxillofacial Surgery Service, Santa Casa de Misericordia Hospital Complex, Porto Alegre – RS – Brazil Rodrigo Andrighetti Zamboni; João Carlos Birnfeld Wagner; Maurício Roth Volkweis; Eduardo Luis Gerhardt; Elissa Muller Buchmann; Caren Serra Bavaresco ...................................................................................................................................... 491

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A R TI G O S ORI GIN A IS Efeitos da pressão local no fluxo sanguíneo cutâneo de porcos Effects of local pressure on cutaneous blood flow in pigs Michel Luciano Holger Toledano Vaena; João Paulo Sinnecker; Bruno Benedetti Pinto; Mario Fritsch Toros Neves; Fernando Serra-Guimarães; Ruy Garcia Marques ..................................................................................................................................... 498 Tempo de observação e resolução espontânea de fimose primária em crianças Observation time and spontaneous resolution of primary phimosis in children Pedro Luiz Toledo de Arruda Lourenção; Dênis Silva Queiroz; Wilson Elias de-Oliveira Junior; Giovana Tuccille Comes; Rozemeire Garcia Marques; Débora Rodrigues Jozala; Erika Veruska Paiva Ortolan .................................................................................... 505

A R TI G O S DE REVISÃ O Escleroterapia ecoguiada com espuma para tratamento da insuficiência venosa crônica grave Ultrasound-guided foam sclerotherapy for severe chronic venous insufficiency Guilherme Camargo Gonçalves de-Abreu; Otacílio de Camargo Júnior; Márcia Fayad Marcondes de-Abreu; José Luís Braga de-Aquino........ 511 Necrose pancreática com infecção: estado atual do tratamento Management of infected pancreatic necrosis: state of the art Roberto Rasslan; Fernando da Costa Ferreira Novo; Alberto Bitran; Edivaldo Massazo Utiyama; Samir Rasslan .............................................. 521 Proposta de padronização da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica para procedimentos de citorredução cirúrgica e quimioterapia intraperitoneal hipertérmica no Brasil: pseudomixoma peritoneal, tumores do apêndice cecal e mesotelioma peritoneal maligno A proposal of Brazilian Society of Surgical Oncology for standardizing cytoreductive surgery plus hypertermic intraperitoneal chemotherapy procedures in Brazil: pseudomixoma peritonei, appendiceal tumors and malignant peritoneal mesothelioma Thales Paulo Batista; Bruno José Queiroz Sarmento; Janina Ferreira Loureiro; Andrea Petruzziello; Ademar Lopes; Cassio Cortez Santos; Cláudio de Almeida Quadros; Eduardo Hiroshi Akaishi; Eduardo Zanella Cordeiro; Felipe José Fernández Coimbra; Gustavo Andreazza Laporte; Leonaldson Santos Castro; Ranyell Matheus Spencer Sobreira Batista; Samuel Aguiar Júnior; Wilson Luiz Costa Júnior; Fábio Oliveira Ferreira ........................................................................................................................................... 530

E NSINO Projeto de ensino: modelo porcino de baixo custo para treinamento de dissecção venosa Educational project: low cost porcine model for venous cutdown training Fernando Antônio Campelo Spencer Netto; Mariana Thalyta Bertolin Silva; Michael de Mello Constantino; Raphael Flávio Fachini Cipriani; Michel Cardoso ........................................................................................................................................... 545

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REPARO Desenvolvidaparaofereceraospacientesum reparodehérniaideal,commenorprobabilidade de aderência visceral6. ¥ Se a tela não for cortada (Consulte as Instruções de Uso) Referências: 1. Com base no relatório de teste interno n° TEX043, Comparação das propriedades físicas e mecânicas da tela composta Symbotex™ com as da tela composta otimizada Parietex. Julho de 2013. 2. Weyhe D, Cobb W, Lomanto D, et al. Comparative analysis of the performance of a series of meshes based on weight and pore size in a novel mini-pig hernia model. EHS. 2013;SC130037. Termo de verificação de projeto n° 0901CR247b. Julho de 2013. 3. Demonstrado em um estudo pré-clinico interno report # 0901CR252, efetuado em suínos em Maio de 2013 com 6 cirurgiões com o objetivo de validar o design da tela composta Symbotex™ vs. Parietex™ composite mesh. Junho 2013. 4. Baseado em resultados de um estudo pré-clinico interno de validação de design report #0901CR249a, realizado em modelo porcino para validação do design da tela composta™. Junho de 2013. 5.Com base no memorando interno n° 0901CR261a, Definição do efeito pegajoso da tela composta Symbotex™ observado durante a validação interna de projeto realizada em um modelo suíno. Julho de 2013. 6. Avaliada em um estudo pré-clínico patrocinado iniciado em abril de 2013 usando um modelo de abrasão cecal em rato para avaliar os efeitos no tecido local, integração tecidual e para reduzir o desempenho de fixação tecidual da tela composta Symbotex™ vs. tela composta otimizada Parietex™ Relatório Namsa n° 162750. Maio de 2013.

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em pauta! Informativo o cial da SOBRACIL o SOBRANEWS vem trazendo a seus leitores noticias e novidades da área da medicina, além de antecipar e descrever congressos, cursos de educação continuada, projetos da Sociedade e entrevistas com cirurgiões de diferentes especialidades sobre suas pesquisas e trabalhos na área da cirurgia minimamente invasiva e robótica. Lançado em 2013 e publicado todos os meses, o boletim ca disponível on-line e é enviado a todos os sócios. Para uma Sociedade que desde o início propaga o uso de tecnologias de ponta na medicina, um boletim do nível do SOBRANEWS é cada vez mais importante.

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Órgão Oficial do Colégio Brasileiro de Cirurgiões EDITOR

EDITORES ASSOCIADOS

Guilherme Pinto Bravo Neto TCBC-RJ PROFESSOR ADJUNTO DO DEPARTAMENTO DE CIRURGIA DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO- UFRJ - RIO DE JANEIRO RJ – BRASIL.

Felipe Carvalho Victer

TCBC-RJ - Professor da Universidade do Estado do Rio de Janeiro- Rio de Janeiro – RJ, Brasil

Rodrigo Martinez

TCBC-RJ - Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro- UFRJ - Rio de Janeiro - RJ - Brasil

Fernando Ponce Leon

ACBC-RJ – Médico, Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro- UFRJ Rio de Janeiro - RJ - Brasil

BIBLIOTECÁRIA Lenita Penido Xavier

ASSISTENTE DE REDAÇÃO David S. Ferreira Júnior

PROJETO GRÁFICO HG Design Digital Ltda.

JORNALISTA RESPONSÁVEL João Maurício Carneiro Rodrigues

CONSELHO CONSULTIVO ABRÃO RAPOPORT - ECBC-SP - Hospital Heliópolis - São Paulo - SP - BR ALDO DA CUNHA MEDEIROS - ECBC-RN - Universidade Federal do Rio Grande do Norte – Natal – RN - BR ALEXANDRE FERREIRA OLIVEIRA - TCBC-PE - Universidade Federal de Pernambuco – Recife – PE - BR ÁLVARO ANTONIO BANDEIRA FERRAZ - TCBC-PE - Universidade Federal de Pernambuco – Recife – PE - BR ANA CRISTINA GOUVEIA MAGALHÃES - Universidade Federal do Rio de Janeiro- Rio de Janeiro- RJ – BR ANDY PETROIANU - TCBC-MG – Universidade Federal de Minas Gerais – Belo Horizonte – MG - BR ANTONIO CARLOS VALEZI - TCBC-PR – Universidade Estadual de Londrina - Londrina - PR – BR ANTONIO JOSÉ GONÇALVES - TCBC-SP – Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo- São Paulo - SP - BR ARLINDO MONTEIRO DE CARVALHO JR. - TCBC-PB - Universidade Federal da Paraíba João Pessoa - PB - BR CARLOS ALBERTO PORCHAT - TCBC-RJ - Hospital Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro - RJ - BR CARLOS ANSELMO LIMA - TCBC-SE- Universidade Federal de Sergipe – Aracaju - SE - BR CARLOS DELROY - Universidade Federal de São Paulo - São Paulo - SP - BR DAYSE COUTINHO VALENTE - TCBC-RJ- Instituto Fernando Luiz Barroso – Rio de Janeiro - RJ - BR DIOGO FRANCO - TCBC-RJ - Universidade Federal do Rio de Janeiro- Rio de Janeiro – RJ - BR DJALMA JOSE FAGUNDES - ECBC-SP - Universidade Federal de São Paulo – São Paulo – SP – BR EDMUND CHADA BARACAT - TCBC – SP - Universidade Federal de São Paulo – São Paulo – SP – BR EDNA FRASSON DE SOUZA MONTERO - TCBC-SP- Universidade Federal de São Paulo – São Paulo – SP – BR EDUARDO CREMA - TCBC-MG - Universidade Federal do Triângulo Mineiro - Uberaba MG - BR EDUARDO HARUO SAITO - TCBC-RJ- Universidade do Estado do Rio de Janeiro – Rio de Janeiro - RJ - BR ELIZABETH GOMES DOS SANTOS - TCBC-RJ - Universidade Federal do Rio de Janeiro – Rio de Janeiro – RJ - BR FÁTIMA CARNEIRO FERNANDES - Universidade Federal do Rio de Janeiro - Rio de Janeiro - RJ - BR FLÁVIO DANIEL SAAVEDRA TOMASICH - TCBC-PR – Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná – Curitiba –PR- BR FLÁVIO MALCHER M. DE OLIVEIRA - TCBC-RJ - Hospital Universitário Gaffrée e Guinle - Rio de Janeiro - RJ - BR FREDERICO AVELLAR SILVEIRA LUCAS - TCBC-RJ - Instituto Nacional do Câncer – Rio de Janeiro - RJ - BR GIULIANO ANCELMO BENTO - ACBC- RJ – Universidade do Estado do Rio de Janeiro – Rio de Janeiro – RJ – BR GUSTAVO PEREIRA FRAGA - TCBC-SP - Universidade Estadual de Campinas – Campinas - SP – BR HAMILTON PETRY DE SOUZA - ECBC-RS - Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul – Porto Alegre - RS – BR HAROLDO VIEIRA DE MORAES Jr. - Universidade Federal do Rio de Janeiro - Rio de Janeiro - RJ - BR HENRI CHAPLIN RIVOIRE - TCBC-RS -Universidade Federal do Rio Grande do Sul - Porto Alegre - RS - BR HENRIQUE MURAD - ECBC-RJ - Universidade Federal do Rio de Janeiro - Rio de Janeiro - RJ - BR JOSÉ ANACLETO DUTRA RESENDE Jr. - Hospital Universitário Pedro Ernesto-UERJ - Rio de Janeiro - RJ - BR JOSÉ EDUARDO DE AGUILAR NASCIMENTO - TCBC-MT-Universidade Federal de Mato Grosso – Cuiabá – MT –BR JOSÉ EDUARDO FERREIRA MANSO - TCBC-RJ – Universidade Federal do Rio de Janeiro – Rio de Janeiro – RJ – BR JOSÉ LUIZ BRAGA DE AQUINO - TCBC-SP - Faculdade de Ciências Médicas - PUC Campinas - SP - BR JOSÉ MARCUS RASO EULÁLIO - TCBC-RJ – Universidade Federal do Rio de Janeiro – Rio de Janeiro – RJ – BR JOSÉ MAURO DA SILVA RODRIGUES - TCBC-SP - Pontifícia Universidade Católica de São

Paulo - São Paulo - SP - BRA JOSÉ WILSON NOLETO - Universidade Federal da Paraíba - João Pessoa - PB - BR JULIO CESAR BEITLER - TCBC-RJ – Universidade Estácio de Sá – Rio de Janeiro - RJ - BR JÚLIO CEZAR UILI COELHO - TCBC-PR – Universidade Federal do Paraná – Curitiba - PR – BR KATIA SHEYLA MALTA PURIM - Universidade Positivo - Curitiba - PR - BR LEONEL DOS SANTOS PEREIRA - Universidade Federal do Rio de Janeiro - Rio de Janeiro - RJ - BR LISIEUX EYER DE JESUS - TCBC-RJ- Universidade Federal Fluminense – Niterói – RJ – BR LUIZ CARLOS DUARTE DE MIRANDA - ACBC-RJ - Universidade Federal do Rio de Janeiro - Rio de Janeiro - RJ - BR LUIZ CARLOS VON BAHTEN - TCBC-PR- Universidade Federal do Paraná – Curitiba - PR – BR LUIZ GUSTAVO DE OLIVEIRA E SILVA - TCBC-RJ- Hospital Federal de Ipanema/Ministério da Saúde- Rio de Janeiro - RJ - BR LUIZ RONALDO ALBERTI - Universidade Federal de Minas Gerais – Belo Horizonte – MG –BR MANOEL XIMENES NETO - ECBC-DF –Universidade de Brasília – Brasília - DF - BR MANUEL DOMINGOS DA CRUZ GONÇALVES - ECBC-RJ- Universidade Federal do Rio de Janeiro- Rio de Janeiro –RJ – BR MARCOS ALPOIN FREIRE - TCBC-RJ- Universidade Federal do Rio de Janeiro- Rio de Janeiro – RJ – BR MARIA APARECIDA DE ALBUQUERQUE CAVALCANTE - Universidade Federal do Rio de Janeiro - Rio de Janeiro - RJ - BR MARIA DE LOURDES P. BIONDO SIMÕES - TCBC-PR – Pontifícia Universidade Católica do Paraná – Curitiba – PR - BR MARCELO AUGUSTO F. RIBEIRO JR. - TCBC-SP - Universidade de Santo Amaro- UNISA - São Paulo - SP - BR MAURÍCIO AUGUSTO S. MAGALHÃES COSTA - TCBC-RJ - Sociedade Brasileira de Mastologia - Rio de Janeiro - RJ - BR MAURO ANTÔNIO C. GUIMARÃES FILHO - Hospital Moinho dos Ventos - Porto Alegre - RS- BR MAURO DE SOUZA LEITE PINHO - TCBC-SC – Universidade da Região de Joinville – Joinville - SC - BR NELSON ADAMI ANDREOLLO - TCBC-SP – Universidade Estadual de Campinas Campinas - SP - BR NELSON ALFRED SMITH - Universidade Federal do Rio de Janeiro- Rio de Janeiro – RJ – BR NELSON FONTANA MARGARIDO – TCBC-SP – Universidade de São Paulo – São Paulo – SP – BR ORLANDO JORGE MARTINS TORRES - TCBC-MA - Universidade Federal do Maranhão - São Luís - MA - BR OSVALDO MALAFAIA - ECBC-PR- Universidade Federal do Paraná – Curitiba –PR- BR PAULO FRANCISCO GUERREIRO CARDOSO - ACBC-RS- Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre – Porto Alegre – RS - BR PAULO GONÇALVES DE OLIVEIRA - TCBC-DF - Universidade de Brasília – Brasília - DF - BR RENATO ABRANTES LUNA - TCBC-RJ - Hospital Federal dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro - Rio de Janeiro - RJ - BR RICARDO ANTONIO CORREIA LIMA - TCBC-RJ – Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro- Rio de Janeiro – RJ – BR RICARDO VITOR COHEN - TCBC-SP - Hospital Alemão Oswaldo Cruz - São Paulo - SP - BR ROBERTO CAMPOS MEIRELLES - TCBC-RJ - Universidade do Estado do Rio de Janeiro - Rio de Janeiro - RJ - BR RODRIGO ALTENFELDER SILVA - TCBC-SP - Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo - São Paulo - SP-BR RODRIGO FELIPPE RAMOS - TCBC - RJ - Universidade Federal Fluminense - Niterói - RJ - BR ROGERIO APARECIDO DEDIVITIS - TCBC-SP - Universidade de São Paulo - São Paulo SP - BR RUFFO DE FREITAS JÚNIOR - TCBC-GO - Universidade Federal de Goiás - Goiânia – GO – BR SILVIA CRISTINE SOLDÁ - TCBC-SP- Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo- São Paulo - SP - BR SILVIO HENRIQUES DA CUNHA NETO – TCBC- RJ - Universidade Federal do Rio de Janeiro- Rio de Janeiro – RJ – BR SIZENANDO VIEIRA STARLING - TCBC-MG - Hospital João XXIII - Belo Horizonte - MG - BR THALES PAULO BATISTA - TCBC-PE- Faculdade Pernambucana de Saúde/ Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira - Recife - PE - BR VIVIAN RESENDE - TCBC-MG - Universidade Federal de Minas Gerais - Belo Horizonte MG - BR WILSON CINTRA JR. - TCBC-SP-Universidade de São Paulo- São Paulo- SP - BR


CONSULTORES NACIONAIS ALCINO LÁZARO DA SILVA, ECBC-MG - Universidade Federal de Minas Gerais - MG ALUIZIO SOARES DE SOUZA RODRIGUES, ECBC-RJ - Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ - RJ ANTONIO PELOSI DE MOURA LEITE, ECBC-SP - Instituto de Moléstias Cardiovasculares de São José do Rio Preto - SP DARIO BIROLINI, ECBC-SP - Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - SP EUGÊNIO AMÉRICO BUENO FERREIRA, ECBC-SP - Faculdade de Medicina de Jundiaí - SP FERNANDO LUIZ BARROSO, ECBC-RJ - Hospital Municipal de Ipanema - RJ. FERNANDO MANOEL PAES LEME, ECBC-RJ - Faculdade de Medicina de Campos - RJ GASPAR DE JESUS LOPES FILHO, TCBC-SP - Universidade Federal de São Paulo - SP GUILHERME EURICO BASTOS DA CUNHA, ECBC-RJ - Universidade Federal Fluminense - RJ HELÁDIO FEITOSA DE CASTRO FILHO, TCBC-CE Universidade Federal do Ceará - CE ISAC JORGE FILHO, TCBC-SP - Universidade de Ribeirão Preto - SP. JOSÉ REINAN RAMOS, TCBC-RJ - Hospital Vitória-RJ LUIZ GUILHERME BARROSO ROMANO, ECBC-RJ MARCOS F. MORAES, ECBC-RJ - Universidade Gama Filho-RJ

ORLANDO MARQUES VIEIRA, ECBC-RJ - Universidade Federal do Rio de Janeiro-RJ ROBERTO SAAD JR., TCBC-SP - Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo-SP SAMIR RASSLAN, ECBC-SP - Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo-SP SAUL GOLDENBERG, ECBC-SP - Universidade Federal de São Paulo- Escola Paulista de Medicina - SP

CONSULTORES ESTRANGEIROS ARNULF THIEDE - Department of Surgery, University of Würzburg Hospital, Oberdürrbacher Str. 6, D-97080 Würzburg, Germany CLAUDE DESCHAMPS - M.D - The Mayo Clinic, MN,USA EDUARDO PARRA-DAVILA - Florida Hospital Celebration Health - 400 Celebration Pl, Kissimmee, FL 34747, USA. EMILIO DE VICENTE LÓPEZ – Sanchinarro Hospital, Madrid, Spain KARL H. FUCHS - Markus-Krankenhaus Frankfurter Diakonie-Kliniken, Wilhelm- Epstein-Straße 4, 60435 Frankfurt am Main MURRAY BRENNAN - HeCBC Department of Surgery, Memorial SloanKettering Cancer Center, New York NY, USA ULRICH ANDREAS DIETZ - Department of Surgery I, University of Würzburg, Medical School, Würzburg, Germany W. WEDER - Klinikdirektor-UniversitätsSpital Zürich, Switzerland

EDITORES DA REVISTA DO CBC 1967 - 1969 JÚLIO SANDERSON

1969 - 1971 JOSÉ HILÁRIO

1973 - 1979 HUMBERTO BARRETO

1980 - 1982 EVANDRO FREIRE

1980 - 1982 EVANDRO FREIRE

1983 - 1985 JOSÉ LUIZ XAVIER PACHECO

1986 - 1991 MARCOS MORAES

1992 - 1999 MERISA GARRIDO

2000 - 2002 2002 - 2005 JOSÉ ANTÔNIO GOMES DE SOUZA GUILHERME PINTO BRAVO NETO

2006 - 2015 JOSÉ EDUARDO FERREIRA MANSO

A REVISTA DO COLÉGIO BRASILEIRO DE CIRURGIÕES é indexada no Latindex, Lilacs e Scielo, Scopus, Medline/PubMed, DOAJ, Free Medical Journals e enviada bimestralmente a todos os membros do CBC, aos seus assinantes, a entidades médicas, bibliotecas, hospitais, e centros de estudos, publicações com as quais mantém permuta, e aos seus anunciantes.

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DOI: 10.1590/0100-69912017005001

Editorial

Cirurgia de alta tecnologia: desafios a enfrentar Challenges in high technology surgery

MAURO PINHO, TCBC-RJ1.

V

ivemos tempos fascinantes nas atividades cirúrgicas. Há exatos 30 anos, em 1987, Phillipe Mouret realizou a primeira colecistectomia através de uma videolaparoscopia com recursos eletrônicos, dando início a uma histórica revolução que transformou completamente a prática da cirurgia… e os cirurgiões. Legítimos herdeiros dos cirurgiões-barbeiros, do Século XVI, emblematicamente associados, desde então, à atividades com incisões, sangue e sofrimento, fomos transformados, em um curto espaço de tempo, em profissionais que friamente controlam sofisticados equipamentos eletrônicos através de brilhantes telas nas quais executamos meticulosos procedimentos de elevado risco e precisão. Como resultados, oferecemos a nossos pacientes uma importante redução da dor e sofrimento. É absolutamente necessário, no entanto, que tal transformação seja colocada em um contexto muito mais amplo, representado pelo grande impacto ocorrido neste mesmo período em praticamente todas as áreas de atividades humanas em consequência da revolução tecnológica. Em especial, é importante compreender que esta revolução, como qualquer outra, traz amplos benefícios associados a graves consequências, requerendo uma elevada capacidade de adaptação à nova realidade. Thomas Friedman, autor de best-sellers, como “O mundo é plano”, nos apresenta uma excelente análise em seu recente livro “Obrigado pelo atraso”, destacando que a principal característica dos tempos atuais é um alucinante ritmo de mudanças. E nos apresenta também sua mais assustadora consequência: a incapacidade humana de adaptar-se a esta velocidade, produzindo gerações cada vez mais rápidas de excluídos do mercado de trabalho. Da mesma forma, em janeiro deste ano, a

renomada revista “Economist”, em um interessante artigo sobre mudanças tecnológicas, afirma que “quando a educação não segue o ritmo da tecnologia, o resultado é a desigualdade”. Ensino, desigualdade, exclusão. Devemos extrapolar este raciocínio à cirurgia de alta tecnologia? Não temos dúvidas de que a resposta a esta pergunta é absolutamente afirmativa. Preenchendo um espaço cada vez maior, anteriormente ocupado por nossas tradicionais pinças, tesouras e afastadores, a cirurgia mínimamente invasiva, seja endoscópica, laparoscópica ou robótica, trouxe consigo uma novidade: os Centros de Treinamento. Voltemos por um instante às primeiras décadas do século passado. Antes dos avanços na anestesia, antibióticos e suportes ventilatórios, procedimentos de menor porte, como hernioplastias e amputações, eram aprendidos pelos jovens cirurgiões através do contato com seus mestres na prática diária, sem prazos ou programas pré-definidos para sua completa habilitação. A partir dos anos 1940, a crescente complexidade e volume dos procedimentos levaram à necessidade de implantação de programas rígidos e formais, as Residências Médicas, assim denominadas em função do processo de imersão total durante alguns anos, nos quais a habilidade para a realização dos procedimentos cirúrgicos é cuidadosa e progressivamente desenvolvida, sob estrita supervisão de cirurgiões experientes, zelosos pela qualidade e segurança do paciente. Voltemos aos dias de hoje. Nos modernos centros de treinamento, complexas operações, como retossigmoidectomias ou gastrectomias videolaparoscópicas, são apresentadas em cursos de dois dias, incluindo em

1 - Doutor em Medicina pela Universidade de Birmingham, Inglaterra; Professor Titular de Clínica Cirúrgica da Universidade da Região de Joinville (UNIVILLE), Joinville, SC, Brasil; Diretor do Instituto Lubeck de Ensino e Pesquisa, Itu, SP, Brasil. Rev Col Bras Cir 2017; 44(5): 426-427


Pinho Cirurgia de alta tecnologia: desafios a enfrentar

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alguns casos a simulação em animais. Na plateia, cirurgiões compartilham a frustração da dificuldade de reproduzi-las em sua prática diária devido à indisponibilidade de um preceptor durante sua curva de aprendizado, além da inexistência de equipamentos e materiais adequados em seus hospitais públicos com graves dificuldades econômicas. Mesmo nos países mais desenvolvidos, a cirurgia de alta tecnologia desenvolve-se predominantemente em hospitais privados, onde existem condições financeiras para a aquisição dos modernos instrumentais, em sua maioria descartáveis de elevado custo. Às universidades ou hospitais de ensino permanece a importante função de formar novos cirurgiões dentro dos corretos e essenciais princípios básicos de cirurgia convencional, não havendo, porém, tempo ou disponibilidade econômica para que seus egressos apresentem uma habilitação compatível com a moderna cirurgia minimamente invasiva. Assim sendo, é importante reconhecer que o atual modelo de formação do cirurgião necessita uma cuidadosa reavaliação, uma vez que a constante aceleração da cirurgia de alta tecnologia é incompatível com um período único de treinamento restrito à Residência Médica no início da carreira. Por outro lado, cursos de curta duração em centros de treinamento, embora úteis e informativos, são insuficientes para o aprendizado efetivo dos cirurgiões na inexistência de uma estrutura de apoio posterior para que sua curva de aprendizado ocorra dentro dos parâmetros de segurança. Neste sentido, entidades de caráter científico, como o Colégio Brasileiro de Cirurgiões e as demais Sociedades de especialidades cirúrgicas podem desempenhar um importante papel regulatório, já em andamento por suas congêneres no exterior. Considerando que o

frequente lançamento de novos procedimentos e instrumentais de alta tecnologia ocorre em sua maioria por iniciativa da própria indústria, caberia a estas sociedades cirúrgicas assumir o papel de definir prioridades e reais benefícios de cada técnica mediante estudos controlados, reduzindo o espaço para eventuais ações ‘pioneiras’ sem a devida fundamentação, e a pressão sobre os cirurgiões para um infindável esforço de atualização, nem sempre justificado. Fazendo-se esta ressalva sobre a necessidade de um controle científico, deve-se, no entanto, reconhecer o papel da indústria hoje como a única fomentadora de treinamentos em cirurgias de alta tecnologia, uma vez que os tradicionais centros de ensino, como vimos, encontram-se em sua maioria impossibilitados de exercer esta função. Assim sendo, seria benéfico para todos que estes recursos fossem investidos através de uma ação coordenada com as sociedades para um planejamento racional e científico de possíveis centros de desenvolvimento de novas técnicas, capazes de proporcionar um adequado treinamento de novos cirurgiões ou mesmo condições de apoios de preceptoria a nível regional para a realização destes procedimentos, considerando as evidentes dificuldades para treinamento de cirurgiões atuando em centros de menor volume ou estruturas mais deficientes. Acreditamos que a expansão da adoção dos procedimentos cirúrgicos de alta tecnologia não irá ocorrer de forma automática e que, pelo contrário, a manutenção da atual situação irá levar a um quadro de crescente desigualdade e desequilíbrio na prática cirúrgica moderna, tendo como pior consequência a impossibilidade de extender seus benefícios a uma maior parte de nossa população.

Rev Col Bras Cir 2017; 44(5): 426-427


DOI: 10.1590/0100-69912017005002

Artigo Original

Esofagectomia vídeo-tóraco-laparoscópica com tempo torácico em posição pronada Thoraco-laparoscopic esophagectomy: thoracic stage in prone position CARLOS BERNARDO COLA, TCBC-RJ1,2, FLÁVIO DUARTE SABINO, TCBC-RJ1, CARLOS EDUARDO PINTO, TCBC-RJ1, MARIA RIBEIRO MORARD, TCBC-RJ2, PEDRO PORTARI FILHO, TCBC-RJ2, TEREZA GUEDES1. R E S U M O Objetivo: analisar a experiência inicial do Serviço de Cirurgia Abdomino-Pélvica do Instituto Nacional de Câncer (INCA/MS/HC I) na esofagectomia vídeo-tóraco-laparoscópica com tempo torácico pronado. Métodos: estudo de 19 esofagectomias vídeo-tóraco-laparoscópicas realizadas de maio de 2012 a agosto de 2014, em dez pacientes portadores de carcinoma epidermoide esofágico (cinco do 1/3 médio e cinco do 1/3 inferior) e em nove portadores de adenocarcinoma da cárdia (seis Siewert I e três Siewert II). Todas as cirurgias foram iniciadas pelo tempo torácico em posição pronada, com mínima perda sanguínea, adequada visualização das estruturas mediastinais, radicalidade oncológica e sem conversões. Resultados: a morbidade cirúrgica foi de 42%, sendo a maioria complicações menores (58% Clavien I ou II). A complicação mais comum foi a fístula cervical em sete casos (37%), com baixa incidência de estenose anastomótica (duas estenoses: 10,53%). Houve um óbito (5,3%), relacionado a uma fístula mediastinal do tubo gástrico, tratada com reoperação e exteriorização cervical. As medianas de permanência em Centro de Terapia Intensiva e hospitalar foram respectivamente dois e 12 dias. A mediana do tempo vídeo-toracoscópico foi de 77min. Treze pacientes (68.4%) receberam tratamento neoadjuvante (cinco portadores de carcinomas epidermoides e oito de adenocarcinomas cárdia). A amostragem linfonodal média foi de 16,4 linfonodos por paciente e 22,67 quando analisados isoladamente os casos que não receberam tratamento neoadjuvante. Conclusão: a técnica vídeo-tóraco-laparoscópica se mostrou método seguro no tratamento cirúrgico do câncer do esôfago e proporcionou boa amostragem linfonodal em nossa casuística inicial. Descritores: Esofagectomia. Decúbito Ventral. Toracoscopia. Neoplasias Esofágicas.

INTRODUÇÃO

O

câncer do esôfago atualmente é o sexto tumor maligno mais comum em homens e o décimo terceiro mais comum em mulheres no Brasil (INCA/MS 2014)1, sendo o carcinoma epidermoide o subtipo mais prevalente (60% dos casos novos), seguido pelo adenocarcinoma (35%), com os 5% restantes compostos por sarcomas, carcinossarcomas e Tumores Estromais Gastrointestinais (GISTs). O tratamento desta afecção inclui a esofagectomia cuja morbidade é alta, principalmente quando associada à toracotomia. Devido às taxas de complicações proibitivas, a técnica trans-hiatal (sem toracotomia) foi desenvolvida como tática para viabilizar a cirurgia em pacientes pneumopatas e/ou com alto risco cirúrgico2.3. Os dados da literatura especializada referentes à técnica vídeo-tóraco-laparoscópica evidenciam vantagens, quando comparadas à esofagectomia com toracotomia e laparotomia, tais como menor tempo operató-

rio, menor perda sanguínea, menos dor pós-operatória, menor percentual de complicações pleuro-pulmonares e redução do tempo de internação hospitalar, com recuperação pós-operatória mais rápida4-7. Com base nestes dados iniciamos a realização sistemática da técnica vídeo-tóraco-laparoscópica na Seção de Cirurgia Abdomino-pélvica do Instituto Nacional de Câncer (INCA HC I/ MS-RJ) em maio de 2012. Nosso objetivo é avaliar a morbidade e a amostragem linfonodal da técnica vídeo-tóracoscópica pronada em uma instituição pública brasileira especializada no tratamento do câncer.

MÉTODOS Estudo prospectivo observacional não randomizado de maio de 2012 a agosto de 2014. Foram incluídos 19 pacientes portadores de câncer do esôfago, sendo dez pacientes portadores de carcinoma epidermoide esofágico (cinco do 1/3 médio e cinco do 1/3

1 - Instituto Nacional de Câncer (INCA/MS), Seção de Cirurgia Abdomino-pélvica, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. 2 - Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UniRio), Departamento de Cirurgia Geral, Programa de Pós-Graduação em Medicina (PPGMED) / Mestrado Profissional, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. Rev Col Bras Cir 2017; 44(5): 428-434


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inferior) e nove portadores de adenocarcinoma da cárdia (seis Siewert I - de 2 a 5 cm acima da linha Z e três Siewert II - 2cm acima ou abaixo da linha Z), cujo estadiamento por tomografia helicoidal e/ou ecoendoscopia era menor ou igual a T3N2M0 (estádio III)8. Nos portadores de carcinoma epidermóide do 1/3 médio, foi realizado esvaziamento radical no nível da janela aorto-pulmonar, cadeia recorrencial esquerda e mediastino superior. Do total de 19 pacientes, 13 (68,4%) receberam tratamento neoadjuvante, sendo que cinco (50%) dos dez casos de carcinoma epidermóide receberam 50.4 Gy de radioterapia e dois ciclos de quimioterapia, com Cisplatina ou Carboplatina associada a 5-fluouracil (5FU); e oito (88,9%) dos nove casos de adenocarcinoma da cárdia, sendo que cinco receberam quimioterapia exclusiva com quatro ciclos de 5Fu, oxaliplatina e leucovorin (Folfox) e três receberam 50.4 Gy de radioterapia e quatro ciclos de Folfox. Foram excluídos todos os pacientes que não se encontravam aptos do ponto de vista cardiovascular ou respiratório, ou com performance status maior ou igual a dois (presença de sintomas incapacitantes pela classificação da European Clinical Oncology Group - ECOG) ou com estádio oncológico IV. Como forma de comparação utilizamos os dados de nosso estudo retrospectivo prévio sobre esofagectomia convencional3. Apesar da impossibilidade de comparação estatística, dadas as diferenças de desenho e amostragem dos estudos, as variáveis analisadas confrontando os dois trabalhos foram tempo de permanência na UTI, tempo de internação pós-operatória e número de linfonodos dissecados. No grupo submetido a vídeo-tóraco-laparoscopia também foram avaliadas a morbidade cirúrgica, fístula da anastomose cervical, pneumonia pós-operatória e estenose da anastomose. Foram analisadas também a utilização do tratamento neoadjuvante e a diferença de amostragem linfonodal nesse grupo.

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ra 3). O primeiro trocater de 10mm foi posicionado no quinto espaço intercostal na linha axilar média (ótica), o segundo de 5mm no sétimo espaço intercostal na linha axilar posterior (mão esquerda do cirurgião) e o terceiro de 12mm no quarto espaço intercostal na linha axilar posterior (mão direita do cirurgião). O procedimento torácico foi realizado em decúbito ventral (posição pronada), com intubação oro-traqueal com tubo de duplo lúmen, tipo Robert Shaw e exclusão pulmonar direita, com pneumotórax com gás carbônico e pressão cavitária de 12mmHg. A dissecção foi realizada com pinças atraumáticas para manipulação do esôfago, eletrocautério monopolar laparoscópico e um selador bipolar, dissecando o mediastino, de forma a mobilizar o esôfago com suas cadeias de drenagem linfática periesofageanas e ducto torácico em monobloco, ligando e seccionando a veia ázigos (com endogrampeador vascular ou com ligaduras de algodão e clips metálicos). Durante a linfadenectomia mediastinal foram ressecadas as cadeias linfonodais paratraqueais direita e esquerda, traqueobrônquicas superiores e inferiores, infracarinal, periesofageanas e o ducto torácico em monobloco. Nos casos de carcinoma epidermóide do terço médio do esôfago, procedemos à dissecção meticulosa e completa dos linfonodos da janela aortopulmonar e das cadeia recorrenciais. Ao término do tempo torácico, irrigamos a cavidade com solução salina morna e posicionamos um dreno torácico calibre 30 ou 32 Fr paralelo ao leito de ressecção esofágica (Figura 4), checando a re-expansão pulmonar sob controle toracoscópico.

Técnica Cirúrgica A técnica empregada foi a videotoracoscopia em posição pronada em todos os casos (Figuras 1 e 2), seguida por vídeo-laparoscopia no tempo abdominal. Todas as cirurgias foram iniciadas pelo tempo torácico à direita com ótica de 30 graus e três trocateres (Figu-

Figura 1. Posição pronada com coxins e faixas de contenção.

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Figura 2. Colocação dos campos estéreis.

Figura 3. Os três trocadores em posição.

Figura 4. Dreno torácico posicionado no sítio da ótica.

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Em seguida o paciente era reposicionado para o decúbito dorsal, e o tubo orotraqueal duplo lúmen substituído por tubo convencional, ventilando ambos pulmões. O tempo abdominal era iniciado pelo pneumoperitônio através de trocater umbilical de 10mm (técnica aberta), e três trocateres adicionais eram posicionados, sendo dois para o cirurgião, um na linha mamilar esquerda acima da linha umbilical de 12mm e outro na linha mamilar direita, no mesmo nível anterior de 5mm). O terceiro trocater, de 5mm para o primeiro auxiliar, era introduzido na linha axilar anterior direita abaixo dos trocateres do cirurgião, totalizando, assim, quatro trocateres. A mobilização gástrica era realizada pelo ligamento gastrocólico com selador bipolar, preservando a arcada gastroepiplóica, com ligadura dos vasos gastroepiplóicos esquerdos, gástricos curtos, gástricos esquerdos e gástricos posteriores. A linfadenectomia radical incluía as estações 8 (artéria hepática comum), 9 (tronco celíaco), 7 (artéria gástrica esquerda) e 11p (artéria esplênica proximal), além dos linfonodos das estações 1, 2 e 3. Ao fim da linfadenectomia em monobloco, procedia-se à abertura ampla do hiato esofagiano seccionando parcialmente o pilar esquerdo, de forma a permitir a passagem do tubo gástrico para o mediastino e comunicar as dissecções abdominal e torácica. O estômago permanecia vascularizado pelos vasos gástricos e gastroepiplóicos direitos. Ao término do tempo abdominal, procedia-se à cervicotomia anterolateral esquerda, seguindo a borda anterior do músculo esternocleidomastóideo, abrindo as camadas de revestimento e pré-traqueal da fáscia cervical, isolando o esôfago cervical, com preservação cuidadosa de ambos nervos laríngeos recorrentes. O esôfago era seccionado, tendo sua extremidade proximal reparada por fios cirúrgicos e a distal ligada com fio de poliglactina 1, em cuja extremidade era suturado um cateter de Foley 24Fr para auxiliar na ascensão do tubo gástrico. Concluída a liberação esofagiana, ampliava-se a ferida do trocater abdominal de 12mm (mão direita do cirurgião) até 5cm, protegendo a parede abdominal com uma capa plástica, e retirava-se a peça cirúrgica. O tubo gástrico era confeccionado fora da cavidade abdominal, através dessa minilaparotomia, utilizando um grampeador linear cortante de 80mm, com cinco a seis cargas azuis, resultando em um tubo gástrico estreito, com 3cm a 3,5cm de largura, com reforço de toda a linha de grampeamento Rev Col Bras Cir 2017; 44(5): 428-434


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com sutura contínua de polipropipleno 3.0 e acréscimo de uma piloromiotomia (opcional). A peça cirúrgica era retirada pela incisão abdominal, com as linfadenectomias mediastinal e abdominal em monobloco. O tubo gástrico pronto era transportado até o pescoço com auxílio do cateter de Foley, e confeccionada uma anastomose esôfago-gástrica látero-lateral com endogrampeador de 45mm. Os 2/3 inferiores da ferida cervical permaneciam abertos, para avaliação da viabilidade do tubo gástrico e para facilitar a drenagem em caso de

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fístulas cervicais.

RESULTADOS As características epidemiológicas dos 19 pacientes operados encontram-se na tabela 1. A morbidade cirúrgica foi de 42% (oito pacientes), sendo a complicação mais comum a fistula cervical (37%), seguida de pneumonia (10,5%), com sobreposição de complicações (Tabela 2).

Tabela 1. Características epidemiológicas.

Sexo

Masculino

Feminino

Média de Idade

15 (79%)

4 (21%)

Histologia

Carcinoma Epidermoide

Adenocarcinoma

10 (52,6%)

9 (47,4%)

IA: 1 (5,3%) IIA: 5 (26,3%) IIB: 1 (5,3%)

Estádio

IIIA: 7 (36,7%) IIIB: 2 (10,6%) IIIC: 3 (15,8%) 1/3 superior: 0

Localização

1/3 médio: 5 (26,3%) 1/3 inferior: 14 (73,7%)

Tabela 2. Morbimortalidade.

Complicações

Pacientes (%)

Fistula Cervical

7 (36,8%)

Estenose anastomótica

2 (10,5%)

Pneumonia / Traqueostomia

2 (10,5%)

Reoperação

2 (10,5%)

Falência Orgânica / Sepse

1 (5,25%)*

Linfocele Mediastinal

1 (5,25%)

Óbito

1 (5,25%)*

* complicações sobrepostas em um mesmo caso.

Dois pacientes foram reoperados: um por hérnia hiatal aguda (cólon esquerdo) no quinto dia pós-operatório, tratada por hiatoplastia vídeo-laparoscópica, com

alta no oitavo dia pós-operatório; e um por fístula mediastinal da ponta do tubo gástrico, no sétimo dia pós-operatório, tratada por toracotomia direita e derivação cervical da ponta do tubo gástrico. O paciente morreu por falência orgânica múltipla no nono dia pós-operatório, a despeito dos cuidados de terapia intensiva, e correspondeu ao único óbito da nossa casuística (5.3%). A amostragem linfonodal média foi de 16,4 linfonodos, com tratamento neoadjuvante em 63,16% dos pacientes (Tabela 3). Quando analisamos isoladamente os casos dessa série operados sem tratamento neoadjuvante, observamos a média de 22,67 linfonodos (Tabela 4). A média de linfonodos metastáticos foi de 1,95 por paciente, sendo 4,8 por paciente no grupo sem tratamento neoadjuvante e 0,6 no grupo que recebeu terapia neoadjuvante.

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432 Tabela 3. Tratamento neoadjuvante.

Não

6 (31,58 %) 13 (68,42 %)

Sim

QT: 5 (26,32 %) RXT/QT: 8 (42,1%)

Tabela 4. Tratamento neoadjuvante versus amostragem linfonodal média.

Sim (QT*)

N= 5

14 LFNs

Sim (QT/RXT**)

N= 8

9,2 LFNs

Não

N= 6

22,7 LFNs

*QT: quimioterapia; **RXT: radioterapia.

Não houve conversão para técnica aberta em nenhum dos 19 casos da série. A média de duração do tempo torácico foi de 77 minutos. Não houve perda sanguínea significativa. As medianas de permanência em Centro de Terapia Intensiva (CTI) e hospitalar foram, respectivamente, de dois e 12 dias. A dieta enteral foi iniciada no primeiro dia de pós-operatório em todos os 19 casos.

DISCUSSÃO

de referência, sendo a maioria delas complicações menores, como demonstrado na tabela 5 (classificação de Clavien11). A taxa de complicações pulmonares (10,5%) foi inferior quando comparada ao nosso banco de dados prévio de cirurgias convencionais (20,4%)3. Na literatura especializada encontramos uma ampla variação na incidência de complicações pós operatórias, variando de 0% (Yatabe et al.7) a 50% (Fabian et al.9), o que demonstra heterogeneidade entre os serviços especializados e a complexidade do tratamento cirúrgico do câncer do esôfago, mas que apesar das adversidades é possível obter bons resultados, superiores aos da cirurgia convencional3,5.

Tabela 5. Classificação das complicações segundo Clavien.

Grau I

01

Grau II

06 (fístulas cervicais tratadas conservadoramente)

Grau IIIa 01 (linfocele mediastinal: drenagem percutânea ) Grau IIIb

02 (reoperações, incluindo o óbito)*

Grau IVa

0

Grau IVb

01 (FMOS: falência orgânica múltipla)*

Grau IVc

01 (óbito)*

* complicações sobrepostas em um mesmo caso.

A esofagectomia com abordagem transtorácica está tradicionalmente associada à morbidade da toracotomia e suas complicações, apesar de inegavelmente proporcionar a exposição adequada para a linfadenectomia mediastinal2,3,5,6. A videocirurgia vem sendo utilizada com o intuito de reduzir essa morbidade, utilizando pequenas incisões intercostais, com visão magnificada das estruturas mediastinais e melhor hemos-tasia (tanto graças ao pneumotórax quanto à maior delicadeza na dissecação e utilização de modernos seladores vasculares), minimizando a morbidade do tempo torácico e proporcionando uma via adequada para a realização de uma linfadenectomia mediastinal completa, reduzindo a dor pós-operatória e proporcionando uma peça cirúrgica contendo todo tecido linfoadiposo periesofageano e o ducto torácico4,9,10. No presente trabalho houve poucas complicações diretamente relacionadas à técnica vídeo-cirúrgica, demonstrando a segurança do método. A morbidade global foi de 42%, comparável a de outros centros

Houve um óbito (mortalidade de 5,3%), secundário a uma fístula mediastinal na extremidade do tubo gástrico. Na literatura especializada encontramos taxas de óbito entre 0%9 e 2.9%6, em séries maiores que a nossa, impossibilitando a comparação direta, mas evidenciando que é possível reduzir significativamente a mortalidade com a abordagem minimamente invasiva. Apesar da alta taxa de fístulas cervicais (37%), a evolução foi benigna na maioria dos casos, com fechamento espontâneo em todos os casos entre dois e sete dias. Das sete fistulas, apenas duas evoluíram com estenose e foram tratadas por dilatação endoscópica com sucesso. Acreditamos que o tempo cervical convencional, com anastomose em formato de diamante, utilizando o grampeador linear, ajuda a reduzir a incidência de estenoses anastomóticas, em acordo com a literatura12,13. Em relação à amostragem linfonodal, vale lembrar que o tratamento neoadjuvante reduz consideravelmente o número de linfonodos na peça cirúrgica,

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principalmente quando associamos radioterapia e quimioterapia, ficando a amostragem bastante reduzida6,14. No presente estudo 68,42% dos pacientes receberam tratamento neoadjuvante (que se tornou o padrão ouro mundial após a publicação dos resultados de longo prazo do Cross trial14), ainda assim nossa amostragem linfonodal média foi de 16,4 linfonodos por paciente, contra 19,5 de nossa serie histórica6, na qual nenhum paciente recebeu tratamento neoadjuvante. Na bibliografia pesquisada apenas quatro autores4,5,9,12 relataram suas amostragens linfonodais médias, sendo a maior de 18 linfonodos por paciente4, variando entre 11,6 e 18 linfonodos por paciente, com a maioria dos pacientes operados sem tratamento neoadjuvante4,5,9,12, sugerindo que nossa amostragem média foi adequada. Quando analisamos isoladamente os seis casos operados sem tratamento neoadjuvante, a média linfonodal por paciente foi de 22,67, demonstrando a capacidade de replicar ou mesmo melhorar a linfadenectomia através da vídeo-tóraco-laparosccopia, talvez graças à melhor visualização e magnificação das estruturas mediastinais e das cadeias de drenagem linfática4,6,9,10. As medianas de tempo de internação em CTI e hospitalar foram respectivamente de dois e 12 dias, sendo a mediana de internação hospitalar consideravelmente inferior àquela de nossa série histórica convencional (20 dias), sugerindo uma clara vantagem da técnica vídeo-tó-

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raco-laparoscópica, apesar da impossibilidade de comparação direta, devido às diferenças amostrais e metodológicas3. Consideramos que a esofagectomia vídeo-tóraco-laparoscópica deve se tornar a técnica padrão para o tratamento cirúrgico do câncer do esôfago e da cárdia. Acreditamos que com a seleção adequada dos pacientes, estadiamento oncológico acurado, equipe cirúrgica treinada, suporte pós operatório otimizado e uma série cirúrgica maior, possamos melhorar nossos resultados, à semelhança daqueles obtidos nos centros de alto volume, especializados no tratamento minimamente invasivo do câncer do esôfago2,4-6,8,9,11-14. Apesar de nossa pequena amostra de pacientes, constatamos que a esofagectomia vídeo-tóraco-laparoscópica é um procedimento seguro, viável e reprodutível em qualquer instituição de grande porte especializada no tratamento do câncer. Observamos que a radicalidade oncológica é semelhante ou mesmo superior àquela da cirurgia convencional por toracotomia e laparotomia, provavelmente devido à melhor visualização e magnificação das estruturas anatômicas. A análise dos dados nos permitiu concluir que a esofagectomia vídeo-tóraco-laparoscópica com tempo torácico em posição pronada, teve morbidade aceitável e proporcionou uma amostragem linfonodal oncologicamente adequada.

A B S T R A C T Objective: to analyze the National Cancer Institute Abdominopelvic Division (INCA / MS/HC I) initial experience with thoraco-laparoscopic esophagectomy with thoracic stage in prone position. Methods: we studied 19 consecutive thoraco-laparoscopic esophagectomies from may 2012 to august 2014, including ten patients with squamous cells carcinoma (five of the middle third and five of the lower third) and nine cases of gastroesophageal junction adenocarcinoma (six Siewert I and three Siewert II). All procedures were initiated by the prone thoracic stage. Results: There were minimal blood loss, optimal mediastinal visualization, oncological radicality and no conversions. Surgical morbidity was 42 %, most being minor complications (58% Clavien I or II), with few related to the technique. The most common complication was cervical anastomotic leak (37%), with a low anastomotic stricture rate (two stenosis: 10.53%). We had one (5.3%) surgical related death, due to a gastric tube`s mediastinal leak, treated by open reoperation and neck diversion. The median Intensive Care Unit stay and hospital stay were two and 12 days, respectively. The mean thoracoscopic stage duration was 77 min. Thirteen patients received neoadjuvant treatment (five squamous cells carcinoma and eight gastroesophageal adenocarcinomas). The average lymph node sample had 16.4 lymph nodes per patient and 22.67 when separately analyzing patients without neoadjuvant treatment. Conclusion: the thoraco-laparoscopic approach was a safe technique in the surgical treatment of esophageal cancer, with a good lymph node sampling. Keywords: Esophagectomy. Prone Position. Thoracoscopy. Esophageal Neoplasms.

REFERÊNCIAS 1.

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2.

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Recebido em: 20/03/2017 Aceito para publicação em: 18/05/2017 Conflito de interesse: nenhum. Fonte de financiamento: nenhuma. Endereço para correspondência: Carlos Bernardo Cola E-mail: bernardocola@yahoo.com.br

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DOI: 10.1590/0100-69912017005003

Artigo Original

Fatores prognósticos do câncer de mama e sobrevida global em cinco e dez anos na cidade de Goiânia, Brasil: estudo de base populacional Prognostic factors and overall survival of breast cancer in the city of Goiania, Brazil: a population-based study RUFFO DE FREITAS JÚNIOR, TCBC-GO1,2; RODRIGO DISCONZI NUNES1; EDESIO MARTINS3; MARIA PAULA CURADO4,5; NILCEANA MAYA AIRES FREITAS2; LEONARDO RIBEIRO SOARES1; JOSÉ CARLOS OLIVEIRA3. R E S U M O Objetivo: analisar a sobrevida global e os fatores prognósticos de mulheres com câncer de mama na cidade de Goiânia. Métodos: estudo observacional, retrospectivo, transversal, que incluiu mulheres portadoras de neoplasias malignas da mama identificadas pelo Registro de Câncer de Base Populacional de Goiânia. As variáveis estudadas foram: idade ao diagnóstico, tamanho do tumor, estadiamento, comprometimento dos linfonodos axilares, grau tumoral, extensão da doença, receptores hormonais e oncoproteína c-erb-B2. Foram realizadas análises de sobrevida global, de cinco e de dez anos. Resultados: foram incluídas no estudo 2273 pacientes, com sobrevida global em cinco anos de 72,1% e de 57,8% em dez anos. Na análise multivariada ajustada pelo tamanho do tumor, os fatores que influenciaram o prognóstico foram: linfonodos axilares, grau histológico, receptor de progesterona, c-erb-B2, estadiamento T e extensão da doença. Conclusão: a sobrevida global em dez anos está abaixo da observada em outros países, e possivelmente reflete o que acontece com a maioria da população brasileira. Os fatores prognósticos encontrados nesta população seguem o mesmo padrão internacional. Descritores: Neoplasias da mama. Epidemiologia. Sobrevida. Prognóstico.

INTRODUÇÃO

O

câncer de mama é a neoplasia maligna de maior incidência na população feminina, representando um problema de saúde pública em escala global1-3. Para o ano de 2016, o Instituto Nacional de Câncer (INCA) estimou 57.960 casos novos de câncer de mama entre as mulheres brasileiras, com uma taxa bruta de 56,2/100.000. Para o estado de Goiás estimou-se 1680 casos novos de câncer de mama, com taxa bruta de 52,09/100.000. Para a cidade de Goiânia foram estimados 250 novos casos, com taxa bruta de 76,07/100.0004. Embora a taxa de mortalidade tenha diminuído em alguns países da Europa5, no Brasil ela se mantém estável, representando a principal causa de morte por câncer entre as mulheres brasileiras6,7, assim como na cidade de Goiânia6,8. A sobrevida é o parâmetro mais utilizado para avaliar os resultados do diagnóstico e tratamento de um tumor maligno com observações obtidas em registros de

saúde9-11. A idade da paciente ao diagnóstico, o tamanho do tumor, o número de linfonodos comprometidos, o grau de diferenciação tumoral, o subtipo molecular e o estadiamento clínico são os principais parâmetros usados para avaliar sobrevida e têm um papel fundamental no planejamento terapêutico desta neoplasia10-12. Os estudos de sobrevida apresentam importância na avaliação da distribuição de recursos e na identificação dos principais fatores prognósticos em determinada região e população. No entanto, poucos são os dados disponíveis de sobrevida do câncer de mama em nível populacional. Esse estudo teve como objetivo avaliar a sobrevida global das mulheres com câncer de mama residentes em Goiânia.

MÉTODOS Trata-se de um estudo de sobrevida global, retrospectivo de base populacional, que incluiu mulheres

1 - Universidade Federal de Goiás (HC/UFG), Programa de Mastologia, Hospital das Clínicas, Goiânia, GO, Brasil. 2 - Associação de Combate ao Câncer em Goiás (ACCG), Hospital Araújo Jorge, Goiânia, GO, Brasil. 3 - Associação de Combate ao Câncer em Goiás (ACCG), Registro de Câncer de Base Populacional de Goiânia, Goiânia, GO, Brasil. 4 - International Prevention Research Institute (iPRI), Senior Research, Lyon, Auvérnia-Ródano-Alpes, França. 5 - AC Camargo Cancer Center, Hospital AC Camargo, São Paulo, SP, Brasil. Rev Col Bras Cir 2017; 44(5): 435-443


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Freitas Júnior Fatores prognósticos do câncer de mama e sobrevida global em cinco e dez anos na cidade de Goiânia, Brasil: estudo de base populacional

residentes na cidade de Goiânia, no estado de Goiás, Brasil, portadoras de neoplasias malignas da mama, com diagnóstico primário no período de 1995 a 2003.

Registro de Câncer de Base Populacional de Goiânia (RCBPGO) O RCBPGO, criado em 1986, representa um dos mais importantes registros de câncer do país e trabalha de forma ininterrupta desde sua criação até os dias atuais13. Os casos incidentes são coletados de hospitais gerais, hospitais de câncer, clínicas especializadas e centros de diagnósticos. Periodicamente, o coordenador do serviço avalia essas fontes, levando em consideração o fornecimento de dados completos ou a dificuldade de atendimento13. Para critérios de inclusão de casos, o registro classifica e codifica os casos de acordo com o CID-O (Classificação Internacional de Doenças para Oncologia) e as recomendações da Associação Internacional dos Registros de Câncer. A confirmação do diagnóstico realizada por exame histopatológico, em 90% dos casos, é suficiente para garantir a qualidade de dados e informações geradas por um RCBP13. No período de 1989 a 2003, a confirmação dos diagnósticos realizados por este meio, no RCBPGO, foi de 94,7%14.

População do estudo Foi constituída através do banco de dados do RCBPGO, sendo incluídos todos os casos incidentes de câncer de mama no período de 1o de janeiro de 1995 a 31 de dezembro de 2003. Os casos de câncer de mama in situ incidentes nesse mesmo período foram excluídos do estudo. Para a análise de sobrevida, o tempo de seguimento ou da busca ativa das mulheres, teve como data de corte o dia 31 de dezembro de 2010.

de anatomia patológica. Para a identificação do estado vital das pacientes no período analisado, buscaram-se dados no Sistema de Informação em Mortalidade (SIM) de Goiás, no sistema do TELELISTA (www.telelistas.net), a fim de se obter o número telefônico atual ou endereço de familiares, parentes, e/ou vizinhos e no Tribunal Regional Eleitoral de Goiás (TRE-GO) para os casos que compareceram ou não ao pleito eleitoral de 2008.

Variáveis do estudo Foram consideradas, para o estudo, as seguintes variáveis: idade ao diagnóstico (categorizada como de 0 a 49 anos, 50 a 59 anos e mais de 60 anos); tamanho do tumor em centímetros (categorizada como igual a 2cm, maior que 2cm e menor que 5cm e maior que 5cm); estadiamento clínico, de acordo com o sistema TNM do American Joint Committee of Cancers (AJCC); condição dos linfonodos axilares (categorizado como não comprometidos, um a três comprometidos, quatro a nove comprometidos e mais de dez comprometidos); grau histológico, de acordo com a classificação de Bloom e Richardson (1957), sendo de grau I os tumores mais diferenciados, de grau II os moderadamente diferenciados e de grau III os anaplásicos (categorizados como: G1, G2 e G3, respectivamente); extensão da doença (categorizada como: localizada, regionalizada e metástase); receptor de estrógeno (RE) e progesterona (RP) por reação de imunoistoquímica, sendo considerado positivo ou negativo, conforme reportado por cada laboratório tendendo, na grande maioria, considerar a positividade quando houvesse mais de 1% de células marcadas em área de invasão tumoral; presença de oncoproteína c-erb-B2 classificados de zero a três cruzes, sendo considerado positivo apenas os reportados como três cruzes.

Análise dos dados Coleta dos dados O questionário utilizado para a coleta das variáveis foi modificado a partir de um estudo prévio realizado por Abreu et al.10, em 2002, na população de Goiânia, para o período de 1988 a 1990. Informações complementares sobre cada caso foram obtidas nos prontuários hospitalares e nos arquivos de laboratórios

A sobrevida global foi dividida em grupos de cinco e dez anos de seguimento. A contagem do tempo foi realizada desde a data do diagnóstico até a ocorrência do evento de interesse (óbito) ou até a censura (perda por tempo de observação devido à participante completar o período de seguimento previamente estipulado sem ocorrer o óbito). Foram consideradas como

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censuradas no estudo as mulheres que permaneceram vivas até o final da data de seguimento (tempo máximo de seguimento de 60 ou 120 meses). Após o término da coleta das variáveis e busca ativa das mulheres, para construção do banco de dados foi utilizado o software SPSS® for Windows versão 18.0 e para o cálculo de sobrevida o método de Kaplan-Meier e o teste de log rank com intervalo de confiança de 95% para a sobrevida global. Para a análise multivariada foi utilizado o modelo de regressão de Cox, em que as variáveis foram ajustadas pelo tamanho do tumor.

Aspectos éticos A realização do presente estudo foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Araújo Jorge da Associação de Combate ao Câncer de Goiás (ACCG). Foram seguidas todas as recomendações de

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boas práticas clínicas segundo a resolução CNS 466/2012 e a Convenção de Helsinque.

RESULTADOS Entre o período de 1995 a 2003, foram incluídas no estudo 2273 mulheres residentes em Goiânia, com o diagnóstico confirmado de neoplasia maligna da mama. Entre os casos incluídos, obteve-se acesso aos prontuários médicos de 1579 (69,4%) casos, com coleta adequada das variáveis. Em 694 (30,5%) casos os prontuários não estavam disponíveis (Tabela 1). No momento do diagnóstico do câncer de mama, 616 (53,8%) mulheres apresentavam tumor entre 2cm e 5cm; 595 (52,9%) não tiveram comprometimento de linfonodos axilares; e o grau histológico predominante foi G2, com 841 (70,6%) casos. A distribuição completa das variáveis pelo número de mulheres incluídas no estudo pode ser vista na tabela 1.

Tabela 1. Distribuição das variáveis do estudo pelo número de mulheres incluídas (n=2273).

Variável

Caso

%

0-49

963

42,4

50-59

609

26,8

>60

699

30,8

Total com informação*

2271

100,0

= 2cm

311

27,1

>2=5

616

53,8

> 5cm

218

19,1

Total com informação*

1145

100,0

G1

115

9,7

G2

841

70,6

G3

235

19,7

Total com informação*

1191

100,0

Não comprometidos

595

52,9

1a3

240

21,3

4a9

160

14,2

10 ou mais

131

11,6

Total com informação*

1126

100,0

Idade ao diagnóstico

Tamanho do Tumor

Grau Histológico

Linfonodos Comprometidos

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Receptor de estrógeno Positivo

505

67,3

Negativo

246

32,7

Total com informação*

751

100,0

Positivo

441

60,0

Negativo

294

40,0

Total com informação*

735

100,0

Positivo

88

12,1

Negativo

637

87,9

Total com informação*

725

100,0

T1

215

21,9

T2

441

45,1

T3

140

14,3

T4

183

18,7

Total com informação*

979

100,0

N0

588

57,5

N1

322

31,4

N2

113

11,1

Total com informação*

1023

100,0

Localizado

1172

59,8

Regionalizado

622

31,8

Metástase

166

8,4

Total com informação*

1960

100,0

Receptor de progesterona

C-erb-B

Estadiamento (T)

Estadiamento (N)

Extensão da doença

*Total de pacientes com informação para essa determinada variável.

A sobrevida global em cinco anos foi de 72,1% e para as mulheres com tumores menores de 2cm foi de 85,5%. Para mulheres que apresentaram tumores G1, a sobrevida foi de 87,6% e, para mulheres sem comprometimento de linfonodos axilares de 90,2%. Quanto aos receptores de estrógeno, de progesterona e oncoproteina c-erb-B2, as maiores sobrevidas em cinco anos foram, respectivamente, RE positivo (83,0%), RP positivo (84,9%) e c-erb-B2 negativo (79,6%). Com relação ao estadiamento, os melhores prognósticos foram para

mulheres com estádio T1 (90,8%) e N0 (86,0%). Em relação à extensão da doença, mulheres com tumores com doença localizada e confinada na mama apresentaram sobrevida global em cinco anos de 84,1%. Já, a sobrevida global em dez anos foi de 57,8%. Em pacientes com tumores menores que 2cm a sobrevida foi de 68,5%, sendo de 62,5% entre aquelas com tumores de 2 a 5 cm. As pacientes com comprometimento linfonodal apresentaram sobrevida global em dez anos de 58%, ao passo que aquelas com axilas

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livre, a sobrevida global foi de 77% (p<0,001). O mesmo foi notado em relação às pacientes portadoras de tumores G1 (80,2%) e tumores G3 (55,1%). Mulheres com receptores positivos para estrógeno (64,5%) e progesterona (66,6%) tiveram melhores prognósticos, bem como aquelas com tumores c-erb-B2 negativo (63,7%). Pacientes com tumores detectados nos estádios iniciais apresentaram as maiores taxas de sobrevida global aos dez anos. Na análise univariada da sobrevida global em cinco anos, mostraram-se significativas as variáveis: idade ao diagnóstico (p<0,002); tamanho do tumor (p<0,001), grau histológico (p<0,001); número de linfonodos comprometidos (p<0,001); RE (p<0,001); RP (p<0,001); estadiamento T (p<0,001); estadiamento N (p<0,001); e

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presença de doença metastática (p<0,001). A variável c-erb-B2 não se mostrou significativa nessa avaliação, em cinco anos (p<0,06). Na análise univariada da sobrevida global em dez anos, encontrou-se valores semelhantes em todas as variáveis, exceto RE (p<0,005), c-erb-B2 (p=0,005) e idade ao diagnóstico (p<0,001). Na análise multivariada para cinco anos, ajustada pelo tamanho do tumor, o risco acumulado de óbito por câncer de mama foi maior entre as mulheres com grau histológico G3, com comprometimento de linfonodos, RP negativo, mulheres com estadiamento mais avançado (T3/T4) e doença metastática (Tabela 2). Para a análise em dez anos, além dos fatores encontrados na análise de cinco anos, a variável c-erb-B2 também se mostrou significante (Tabela 3).

Tabela 2. Análise multivariada da sobrevida global em 60 meses de mulheres com câncer de mama, na cidade de Goiânia (1995-2003).

Variáveis do estudo

HR (IC 95%)

Grau histológico

p 0,004

G1 / G2

1,00

G3

2,39 (1,31-4,33)

Linfonodos comprometidos

0,002

Não

1,00

Sim

2,73 (1,43-5,20)

Receptor de estrógeno

0,64

Positivo

1,00

Negativo

1,15 (0,62-2,13)

Receptor de progesterona

0,01

Positivo

1,00

Negativo

2,27 (1,21-4,24)

C-erb-B2

0,30

Negativo

1,00

Positivo

1,38 (0,74-2,57)

Estadiamento T

<0,001

T1 / T2

1,00

T3 / T4

2,79 (1,63-4,75)

Extensão da doença

0,014

Localizado / Regionalizado

1,00

Metástase

2,78 (1,23-6,31)

* Ajustada pelo tamanho do tumor, (HR) Hazard Ratios e (p) Valor de p encontrado. Rev Col Bras Cir 2017; 44(5): 435-443


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Tabela 3. Análise multivariada da sobrevida global em 120 meses de mulheres com câncer de mama, na cidade de Goiânia (1995-2003).

Variáveis do estudo

HR (IC 95%)

Grau histológico

p 0,008

G1 / G2

1,00

G3

2,01 (1,20-3,40)

Linfonodos comprometidos

0,004

Não

1,00

Sim

2,18 (1,28-3,68)

Receptor de estrógeno

0,24

Positivo

1,00

Negativo

1,36 (0,80-2,30)

Receptor de progesterona

0,02

Positivo

1,00

Negativo

1,81 (1,09-3,01)

C-erb-B

0,034

Negativo

1,00

Positivo

1,73 (1,04-2,87)

Estadiamento T

<0,001

T1 / T2

1,00

T3 / T4

2,48 (1,59-3,85)

Extensão da doença

0,036

Localizado / Regionalizado

1,00

Metástase

2,24 (1,05-4,76)

* Ajustada pelo tamanho do tumor, (HR) Hazard Ratios e (p) Valor de p encontrado.

DISCUSSÃO Os dados epidemiológicos do câncer de mama em Goiânia6,8,14 assim como a variação na incidência nos últimos anos15, têm sido descritos de forma periódica. No entanto, poucos estudos de sobrevida foram realizados com utilização de dados provenientes dos registros de base populacional. Nesse cenário, destaca-se o RCBPGO, cujos dados foram fonte de três estudos de sobrevida prévios que incluíram mulheres entre os anos de 1988 a 199010, de 1990 a 19949, e de 1995 a 2003 (presente série). Apesar das diferenças metodológicas, observou-se que houve aumento da sobrevida de uma séria para outra, correspondendo a 57%, 65,4% e 72,1%, respectivamente. Esse aumento possivelmente esteve relacionado a melhorias no rastreamento local e no diagnóstico do câncer

de mama16-18, que propiciaram redução dos casos avançados e aumento dos casos iniciais14,19. A inclusão de novos medicamentos e terapias alvo dirigidas também deve ter contribuído para melhora desse desfecho20,21. Recentemente foi publicado o estudo CONCORD-2, que avaliou mais de 25.000.000 de pessoas diagnosticadas com neoplasias malignas entre 1995 e 2009, acompanhadas em 279 registros de base populacional de 67 países. Em relação ao câncer de mama na América do Sul e Central, encontrou-se aumento na sobrevida entre 1995-1999 e 2005-2009, principalmente no Brasil, de 78% para 87%, respectivamente3. Deve ser observada que a diferença de variação entre a sobrevida de cinco anos encontrada na análise do CONCORD-2 (87,0%) para a encontrada no presente estudo (72,1%), se justifica por se tratar de desfechos diferentes. No estudo CONCORD-2

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foi avaliada a net survival, na qual o desfecho para análise de sobrevida é apenas o óbito relacionado ao câncer de mama, sendo os óbitos relacionados a outras causas considerados como censura na ocasião da morte da paciente3. Já na presente série, foi avaliada a sobrevida global, para a qual foram considerados todos os óbitos das pacientes como desfecho. Assim, a diferença encontrada esteve relacionada à questão metodológica e não a divergência de informação22. Outros estudos conduzidos no Brasil, utilizando dados de registros de câncer de base hospitalar, também encontraram sobrevida global em cinco anos semelhante ao presente estudo, incluindo as séries do Hospital de Câncer de Barretos (74,8%) e do grupo de pesquisa em câncer de mama de Santa Catarina (76,2%)23,24. Por outro lado, estudo conduzido pelo Grupo Brasileiro de Pesquisa em Câncer de Mama (GBECAM), utilizando diferentes registros de base hospitalar, mostrou que a sobrevida global foi influenciada pelo tipo de seguro de saúde, sendo que as pacientes do sistema público apresentaram menor sobrevida global em relação às pacientes do sistema privado (p<0,001)25. Na avaliação por subgrupo, não foi evidenciada diferença entre as pacientes com estadiamento clínico 0-II (p=0,176), porém, as pacientes com estágio III-IV, do sistema público de saúde, apresentaram sobrevida global significativamente inferior na comparação com o subgrupo do sistema privado (p=0,008)25. Esses dados reforçam a importância do estadiamento clínico ao diagnóstico do câncer de mama, cuja detecção precoce pode minimizar as diferenças na sobrevida observadas entre o sistema público e o sistema privado de assistência. Em relação à sobrevida global em dez anos, no Brasil, apenas o estudo de Abreu et al.10 avaliou informações coletadas em registros de base populacional, evidenciando sobrevida geral de 41,5% entre 1998 e 2000, na cidade de Goiânia. Na presente série, a sobrevida global após dez anos de seguimento foi de 57,8%, o que mantém o padrão de aumento nas taxas de sobrevida global na cidade de Goiânia. No entanto, ainda difere consideravelmente de outros estudos, que mostraram sobrevida relativa de 86,0% na Suécia e 85,7% na Finlândia1,26, possivelmente em decorrência da ausência de rastreamento mamográfico adequado na população brasileira. Na Europa, o estudo ONCOPOOL avaliou 16.944 mulheres tratadas em dez centros de referência em câncer

441

de mama, entre 1990 e 1999. A sobrevida global em dez anos foi de 80%. Destaca-se nesse estudo a diferença da sobrevida entre as pacientes que receberam o diagnóstico através de programas de rastreamento (84%) daquelas com diagnóstico a partir do exame físico (76%)1. As divergências encontradas entre o estudo europeu e a presente série possivelmente se devem à ausência de um programa de rastreamento populacional do câncer de mama e a uma cobertura mamográfica inadequada, no Brasil18,19. Esses dados reforçam as atuais recomendações da Sociedade Brasileira de Mastologia, que orienta o rastreamento do câncer de mama a partir dos 40 anos, de forma anual27. Na análise multivariada para cinco anos, ajustada pelo tamanho do tumor, os fatores que influenciaram o prognóstico foram os linfonodos axilares, o grau histológico, a expressão de receptores de progesterona, o estadiamento T e a extensão da doença (Tabela 2). Esses dados estão de acordo com outros estudos, de base hospitalar, que avaliaram mulheres com câncer de mama em centros de referência para o diagnóstico e o tratamento do câncer de mama12,23,24. A variável c-erb-B2 mostrou-se significante apenas na análise multivariada em dez anos (Tabela 3). O número elevado de “sem informação” para essa variável (Tabela 2) pode ter prejudicado os resultados na avaliação de cinco anos, visto que as primeiras análises por imunoistoquímica só começaram a ser realizadas no Hospital Araújo Jorge (centro de referência em câncer do estado de Goiás), onde fazem parte a maioria das pacientes do estudo (51,6%), em março de 1996 e somente foram incluídas na rotina após alguns anos. Entre as limitações do atual estudo, destacamse as dificuldades de padronização no preenchimento de fichas e prontuários e na identificação das variáveis. Essas limitações são inerentes aos estudos com base em dados secundários24, e não interferem na credibilidade e na relevância dos estudos em questão. Ainda, considerando os estudos de sobrevida após tumores rastreáveis, destacase a possibilidade de viés de antecipação e de duração. No entanto, a sobrevida global permanece um desfecho clínico de relevância prática10, o qual pode ser associado a outras variáveis de interesse e traduzir uma avaliação mais ampla das estratégias voltadas ao controle desses tumores. A robustez do presente trabalho se prende no número de casos e na confiabilidade do seguimento, uma vez que

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a busca ativa sobre o estado vital das pacientes permitiu inferir alta qualidade, com baixa possibilidade de viés em relação ao desfecho sobrevida global. É possível que os resultados encontrados devam refletir o que acontece com a maioria da população brasileira. Também deve ser consi-

derado que a sobrevida global em dez anos está abaixo da observada em outros países1,26, e dessa forma, recursos relacionados ao diagnóstico precoce e ao tratamento devem ser melhor destinados à população brasileira sobrevivente de câncer de mama.

A B S T R A C T Objective: to analyze the overall survival and prognostic factors of women with breast cancer in the city of Goiânia. Methods: this is a retrospective, cross-sectional, observational study that included women with malignant neoplasms of the breast identified by the Goiânia Population-based Cancer Registry. The variables studied were age at diagnosis, tumor size, staging, axillary lymph node involvement, tumor grade, disease extent, hormone receptors, and c-erb-B2 oncoprotein. We performed overall survival analyzes of five and ten years. Results: we included 2,273 patients in the study, with an overall survival of 72.1% in five years and 57.8% in ten years. In the multivariate analysis adjusted for tumor size, the factors that influenced the prognosis were axillary lymph nodes, histological grade, progesterone receptor, c erb B2, T staging and disease extension. Conclusion: overall survival in ten years is below that observed in other countries, and possibly reflects what happens with the majority of the Brazilian population. The prognostic factors found in this population follow the same international patterns. Keywords: Breast Neoplasms. Epidemiology. Survival. Prognosis.

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Recebido em: 16/03/2017 Aceito para publicação em: 11/05/2017 Conflito de interesse: nenhum. Fonte de financiamento: nenhuma. Endereço para correspondência: Ruffo de Freitas Júnior E-mail: ruffojr@terra.com.br / ribeiroufg@hotmail.com

Rev Col Bras Cir 2017; 44(5): 435-443


DOI: 10.1590/0100-69912017005004

Artigo Original

Perfil epidemiológico e tratamento de perdas de substância por trauma em membros inferiores Epidemiological profile and treatment of substance losses by trauma to the lower limbs RICARDO BARROS MARTINS REZENDE1; JEFFERSON LESSA SOARES DE MACEDO, TCBC-DF1; SIMONE CORRÊA ROSA1; FERNANDO SOARES GALLI1. R E S U M O Objetivo: avaliar o perfil epidemiológico, o tratamento cirúrgico e os resultados pós-operatórios de pacientes com feridas complexas traumáticas de membros inferiores. Método: estudo retrospectivo dos pacientes com ferimentos complexos traumáticos tratados pelo Serviço de Cirurgia Plástica de um hospital regional de Brasília. Foram analisados os dados clínico-epidemiológicos, o tipo de procedimento cirúrgico e a recuperação funcional do membro após seis meses do tratamento. Resultados: foram tratados 119 pacientes, com média de idade de 29 anos, predominantemente homens (76,4%). O acidente moto ciclístico foi responsável pela maioria das lesões, em 37,8% dos casos. O tratamento cirúrgico mais realizado foi o enxerto de pele (62,1% dos casos), seguido pelo retalho fasciocutâneo (21,9%), o retalho muscular (12,6%) e o retalho microcirúrgico (3,4%). Seis meses após a conclusão do tratamento cirúrgico, 35,3% dos pacientes necessitavam de muletas para se locomover, caracterizando um atraso na recuperação funcional do membro que, no entanto, estava relacionado significativamente à presença de fratura, de fixador externo ou de exposição óssea no pré-operatório. Conclusão: o perfil do paciente com ferida complexa traumática de membros inferiores foi homem, vítima de acidente motociclístico e o enxerto foi o tratamento mais utilizado. O trauma ortopédico com fratura óssea, exposição óssea e a presença de fixador externo estiveram associados significativamente a um maior risco de prejuízo funcional do membro com necessidade de muletas para locomoção após seis meses de tratamento. Descritores: Extremidade Inferior. Ferimentos e Lesões. Retalhos Cirúrgicos. Cirurgia Plástica. Perfil de Saúde.

INTRODUÇÃO

O

s traumas de grande energia têm aumentado de maneira significativa nas últimas décadas, principalmente devido a acidentes automobilísticos e motociclísticos. As vítimas de trauma podem apresentar ferimentos de gravidade e localização variadas, sendo os membros inferiores um importante sítio de lesões. Estas podem variar de simples soluções de continuidade da pele a grandes perdas teciduais e exposição de estruturas nobres1,2. A gravidade das lesões e as dificuldades do tratamento exigem do profissional conhecimento e familiaridade com técnicas reparadoras, tornando as reconstruções dos membros inferiores um desafio para o cirurgião. A escassez de tecidos adjacentes é uma das dificuldades na busca da reconstrução1,2. Os membros inferiores apresentam características anatômicas peculiares que tornam sua reconstrução um tema complexo. Dentre estas, podem-se citar a necessidade de suportar o peso do corpo, a maior propensão ao desenvolvimento de trombose venosa profunda,

problemas de estase venosa e edema crônico, ocorrência frequente de aterosclerose e difícil regeneração nervosa3,4. É essencial conhecer detalhadamente as estruturas anatômicas, a etiopatologia da lesão e dispor de uma equipe multidisciplinar em todo o processo de reconstrução e reabilitação. A recuperação funcional deve ser sempre procurada, independente do tratamento proposto, seja reconstrução ou amputação3-6. O objetivo do estudo é avaliar o perfil epidemiológico, o tratamento oferecido e os resultados pós-operatórios dos pacientes vítimas de trauma de membros inferiores que foram internados no Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Regional da Asa Norte, Brasília – DF.

MÉTODOS Estudo retrospectivo dos pacientes internados no Serviço de Cirurgia Plástica de um hospital público regional, portadores de feridas com perda de substância nos membros inferiores devido a trauma, no período de janeiro de 2011 a dezembro de 2015. Os pacientes fo-

1 - Hospital Regional da Asa Norte, Serviço de Cirurgia Plástica, Brasília, DF, Brasil. Rev Col Bras Cir 2017; 44(5): 444-451


Rezende Perfil epidemiológico e tratamento de perdas de substância por trauma em membros inferiores

ram admitidos após controle clínico e cirúrgico de suas feridas por outras especialidades, tais como ortopedia e cirurgia geral. Os critérios de exclusão foram: pacientes com úlceras crônicas ou perdas de substância nos membros inferiores cuja etiologia foi doença vascular, linfática ou oncológica. Os dados demográficos pesquisados foram o sexo, a idade, a procedência, o mecanismo do trauma e a região mais acometida do membro inferior. Além desses, as características da ferida também foram avaliadas, como presença de fratura pré-operatória, exposição óssea e presença de fixador externo. Foi analisado o tipo de tratamento cirúrgico reconstrutivo e contabilizado apenas o principal procedimento de cada paciente para a análise dos dados. Por exemplo, no caso de um retalho sural, cobre-se a área doadora do retalho com enxerto de pele. Nestes casos, apenas o retalho fascio-cutâneo era contabilizado, uma vez que o enxerto seria um tratamento complementar do retalho sural. Em alguns pacientes foram necessários desbridamentos cirúrgicos isolados ou associados à terapia por pressão negativa (sistema a vácuo). Após esse preparo da ferida, os pacientes eram submetidos a procedimentos cirúrgicos reconstrutivos, como enxerto de pele, retalho fascio-cutâneo, retalho muscular ou retalho microcirúrgico. A integração dos tecidos foi classificada em completa, quando o enxerto ou retalho não tinha sofrimento ou necrose, em parcial, quando havia perda parcial, e necrose, quando havia perda total do tratamento instituído. Por fim, foi analisada a recuperação funcional do membro e, para isso, pesquisada a necessidade do uso de muletas seis meses após o tratamento cirúrgico, informação obtida pelo prontuário ou por contato direto com o paciente. O programa Epiinfo 7.15, foi utilizado para análise estatística. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal (CAAE número: 47391715.6.0000.5553, parecer número: 1.167.841).

RESULTADOS A amostra foi de 119 pacientes, com o predomínio do sexo masculino (76,4% dos casos) e a idade

445

variou de dois a 70 anos (média de 29 anos). A procedência dos pacientes foi principalmente do Distrito Federal (65,5%), seguido das cidades do entorno do Distrito Federal, principalmente do estado de Goiás. O tempo de internação variou de um dia a 160 dias e a média de internação foi de 21,2 dias (Tabela 1).

Tabela 1. Distribuição das variáveis do estudo pelo número de mulheres incluídas (n=2273).

Sexo

N

%

Masculino

91

76,4

Feminino

28

23,6

Distrito Federal

78

65,5

Goiás

32

26,9

Outros

9

7,6

0-19

26

21,8

20-29

40

33,6

30-39

20

27,8

≥ 40

33

27,8

Total

119

100

Procedência

Faixa etária

N= número de casos; %= percentual do total de casos.

A etiologia mais frequente das lesões foi o acidente motociclístico (37,8% dos casos), seguido pelo atropelamento (30,3%) e acidente automobilístico (11,8%). O terço inferior da perna foi a área mais atingida (50,4% dos pacientes), seguido pelo terço médio da perna, em 32% dos casos (Tabela 2). Quanto ao preparo das lesões traumáticas para o procedimento cirúrgico reconstrutivo (enxerto ou retalho), 25 (21,0%) pacientes necessitaram de desbridamentos isolados e 15 (12,6%) pacientes necessitaram de desbridamentos associado a terapia à vácuo. A fratura de tíbia esteve presente em 44 (37,0%) pacientes, o fixador externo em 32 (26,9%) e havia exposição óssea em 37 (31,1%). Muitos pacientes necessitaram de mais de um procedimento cirúrgico para reconstrução completa do membro afetado. O número de procedimentos reconstrutivos variou de um a sete para

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cada paciente. O número total de procedimentos reconstrutivos foi 224 e a média de procedimento reconstrutivo por paciente foi de 1,88.

Tabela 2. Etiologia e localização de pacientes vítimas de trauma em membros inferiores com perda de substância internados no Hospital Regional da Asa Norte, Brasília/DF, no período de 2011 a 2015.

Etiologia do Trauma

N

%

Acidente motociclístico

45

37,8

Atropelamento

36

30,3

Acidente automobilístico

14

11,8

Queda de altura

7

5,9

Arma de fogo

6

5,0

Outros*

11

9,2

1/3 inferior

60

50,4

1/3 médio

38

32,0

1/3 superior

21

17,6

Total

119

100

Localização das lesões

* acidente com máquina de trabalho, ferimento por arma de branca, lesão corto contusa durante corrida. N= número de casos; %= percentual do total de casos

O procedimento cirúrgico mais realizado foi o enxerto de pele (62,1% dos casos) (Tabela 3). O retalho fascio-cutâneo foi o segundo procedimento mais frequente e foi feito em 21,9% dos casos, destacando-se o retalho sural reverso e os retalhos de vizinhança. O retalho cruzado da perna foi necessário em 3,4% dos pacientes internados. O retalho muscular foi realizado em 12,6% dos pacientes, destacando-se o retalho da cabeça medial do gastrocnêmio. O retalho microcirúrgico foi realizado em quatro pacientes, representando 3,4% do total de pacientes estudados (Figuras 1 a 3). Os pacientes submetidos a enxerto cutâneo tiveram uma taxa de 86,4% de integração completa, 10,8% tiveram integração parcial do enxerto e 2,7% evoluíram com necrose e perda total do enxerto. Os retalhos fascio-cutâneos tiveram uma taxa de 88,4% de integração completa e 11,5%, integração parcial. Não houve necrose total de retalho fascio-cutâneo. Os retalhos musculares tiveram uma taxa de 73,3% de integração completa e 26,6% de integração parcial. Não houve necrose total de retalho muscular. O retalho microcirúrgico foi realizado em quatro pacientes, apresentou perda total em um caso. Os demais tiveram integração completa.

Tabela 3. Relação da localização das lesões na perna com o tratamento cirúrgico dos pacientes vítimas de trauma em membros inferiores com perda de substância internados no Hospital Regional da Asa Norte, Brasília/DF, no período de 2011 a 2015.

Localização

1/3 inferior

1,3 médio

1/3 superior

Total

N/%

N/%

N/%

N/%

45/37,8

17/14,3

12/10,1

74/62,1

Sural2

8/6,7

4/3,4

0

12/10,1

Vizinhança3

2/1,7

5/4,2

3/2,5

10/8,4

Cross-leg4

2/1,7

2/1,7

0

4/3,4

Gastrocnêmico5

0

6/5,1

6/5,1

12/10,1

Solear6

0

3/2,5

0

3/2,5

Microcirúrgico7

3/2,5

1/0,8

0

4/3,4

60/50,4

38/32,0

21/17,6

119/100

Tipo de tratamento Enxerto1 Retalho fasciocutâneo

Retalho muscular

Total

N= número de casos; %= percentual do total de casos; 1. Enxerto de pele exclusivo; 2. Retalho fasciocutâneo sural reverso; 3. Retalho fasciocutâneo de vizinhança; 4. Retalho fasciocutâneo da perna oposta (cross-leg); 5. Retalho muscular, cabeça medial do gastrocnêmio; 6. Retalho muscular hemisolear reverso; 7. Retalho anterolateral da coza microcirúrgico. Rev Col Bras Cir 2017; 44(5): 444-451


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Figura 1. Perda de substância em dorso do pé. A) Pré-operatório; B) Enxerto de pele parcial.

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Figura 2. Retalho fascio-cutâneo sural reverso. A) Marcação; B) Preservação musculatura; C) Pós-operatório.

bular em 42 (35,3%) pacientes. Os fatores significativamente associados a necessidade do uso de muletas para deambular após seis meses do tratamento cirúrgico para fechamento das perdas de substância dos membros inferiores foram a presença de fratura de tíbia pré-operatória (73,8% x 16,9%, p<0,01, OR: 13,8), o uso de fixador externo (57,1% x 10,4%, p<0,01 OR: 11,5) e a presença de exposição óssea pré-operatória (52,4% x 19,5%, p<0,01, OR: 4,5) (Tabela 4).

DISCUSSÃO

Figura 3. Retalho da cabeça medial gastrocnêmio. A) Perda tecidual; B) Dissecção; C) Mobilização.

Seis meses após o tratamento cirúrgico, foi avaliado a necessidade do uso de muletas para deam-

Após a década de 70, a reparação de perdas de substância de membros inferiores evoluiu com novas técnicas cirúrgicas, com o advento da terapia a vácuo e com a inclusão de equipes multidisciplinares ao tratamento. Desse modo, hoje as extremidades têm mais chance de serem recuperadas3. Nos casos em que a extremidade não pode ser recuperada, o coto de amputação pode ser coberto com tecidos moles para suportar a prótese, permitindo a marcha funcional e o máximo da capacidade funcional4.

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Tabela 4. Fatores associados ao uso de muletas após tratamento cirúrgico de pacientes vítimas de trauma em membros inferiores com perda de substância internados no Hospital Regional da Asa Norte, Brasília/DF, no período de 2011 a 2015.

Uso de muletas** Sim

Não

N=42

N=77

Fratura de tíbia

31 (73,8%)

Uso de fixador externo Exposição óssea

Fatores associados*

OR

IC 95%

p

13 (16,9%)

13,8

5,5-34,4

<0,01

24 (57,1%)

8 (10,4%)

11,5

4,4-29,8

<0,01

22 (52,4%)

15 (19,5%)

4,5

1,9-10,4

<0,01

* esses fatores foram avaliados durante o período de internação no Hospital Regional da Asa Norte. ** uso de muletas depois de seis meses do tratamento das lesões.

Portanto, além da necessidade de cobrir o ferimento, há também necessidade de permitir mobilidade das articulações, deambulação normal e retorno do indivíduo às atividades normais3,5. As principais vítimas desse tipo de trauma internados em hospitais regionais são adultos jovens. A média de idade deste estudo foi de 29 anos, sendo a parcela da sociedade que é economicamente ativa, trazendo grande impacto socioeconômico. As principais etiologias desse trauma são os acidentes motociclísticos e os atropelamentos. A fratura da tíbia ocorreu em 37% dos pacientes participantes deste estudo, demonstrando a gravidade das lesões. Cada vez mais, observa-se o aumento de trauma complexo de membros inferiores nas grandes cidades, provavelmente pelo aumento do tráfego de veículos e motos, devido à dificuldade de adaptação das cidades à alta demanda de transporte público. Esse tipo de trauma tem elevado custo socioeconômico, levando ao afastamento do trabalho por longos períodos, como tem sido verificado em outros estudos7. O tratamento cirúrgico das perdas de substância de membros inferiores abrange diversas técnicas e como princípio básico, deve-se optar, sempre que possível, pelos procedimentos mais simples, desde que eficazes e seguros, como os enxertos de pele. Esses são usados em lesões superficiais, em que não haja necessidade de preenchimento ou cobertura óssea. Podem ser usados também nos pacientes cujo estado clínico não permita procedimentos maiores5,6. Os estudos dos angiossomos, unidade composta pela pele e teci-

do subjacente supridas por um mesmo vaso (análogos ao dermátomos sensitivos), descritos por Taylor8, em 2003, revolucionou a cirurgia dos retalhos. O conhecimento dos pedículos vasculares de áreas de subcutâneo e pele, músculos e fáscias, bem como da distribuição estratigráfica e segmentar desta vascularização, abriu caminho para a utilização de cada uma destas estruturas como unidades independentes transformáveis em retalhos8. Os vasos perfurantes atravessam a fáscia profunda e são responsáveis pelo suprimento vascular de determinada região cutânea ou fascio-cutânea. Esses vasos permitem a confecção de retalhos que poupam os músculos. Com um Doppler, são mapeados os vasos perfurantes locais que podem servir de pedículo vascular, permitindo a realização de retalhos livres9,10. Os recentes avanços obtidos com técnicas microcirúrgicas, associados às modernas técnicas ortopédicas de reparação óssea e métodos de fixação, permitiram a recuperação de muitos membros que pouco tempo atrás estariam fadados à amputação8-10. Os retalhos fascio-cutâneos tem sua vascularização enriquecida pela presença da fáscia e são menos mórbidos que os musculares. Por outro lado, os retalhos musculares têm vascularização mais robusta, preenchem maiores espaços e permitem maior combate à infecção11. Já os retalhos microcirúrgicos podem ser opções alternativas, principalmente em lesões do terço distal da perna, tornozelo ou pé12. As condições vasculares do membro devem ser avaliadas no pré e no pós-operatório. As doenças circulatórias podem inviabilizar retalhos aparentemente

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bem planejados. Além disso, a imobilização pós-operatória, fundamental na maioria dos casos, é também fator predisponente de complicações tromboembólicas. Quando o paciente não apresenta a perda de substância de membro inferior em condições para realizar o procedimento cirúrgico reconstrutivo (enxerto ou retalho), a área de perda de substância deve ser preparada para a reconstrução. Nesse momento, a realização de desbridamentos cirúrgicos isolados ou associados à terapia a vácuo é fundamental3. A terapia por pressão negativa sobre o leito da perda de substância em membro inferior controla o edema, reduz o exsudato, diminui a população bacteriana, estimula a formação de tecido de granulação e aumenta a vascularização no leito da ferida13-17, e tornou-se importante método adjuvante no tratamento de feridas complexas e deve compor o arsenal terapêutico dos cirurgiões3,18. A aplicação de terapia por pressão negativa deve ser feita em ferida limpa, sem tecido desvitalizado ou após adequado desbridamento, sendo útil no tratamento de feridas agudas traumáticas, atuando como ponte entre o tratamento de urgência e a cobertura cutânea definitiva19. As contraindicações da terapia por pressão negativa são a osteomielite sem tratamento, a presença de tecido com malignidade, presença de necrose, exposição de vasos, nervos, órgãos ou sítios de anastomoses16,18. No presente estudo, o enxerto foi o tratamento mais realizado (62,1%) e corresponde ao princípio de se optar pelos procedimentos mais simples quando possíveis. O percentual de integração completa dos enxertos foi de 86,4% e atribui-se a esse percentual o perfil dos pacientes, que em sua maioria eram jovens, com feridas recentes e sem problemas circulatórios. Os enxertos de pele foram utilizados nas perdas de substância que apresentaram bom tecido de granulação, mas sem exposição óssea, tendínea ou de pedículos vásculo-nervosos20. A formação do tecido de granulação das feridas foi estimulada com desbridamentos cirúrgicos dos tecidos desvitalizados, curativos à base de alginato ou óxido de zinco e também com o uso da terapia à vácuo. O desbridamento cirúrgico isolado foi necessário em 21% dos pacientes participantes deste estudo e em 12,6% dos pacientes foi necessário a associação do desbridamento com a terapia a vácuo. Entre os retalhos, os fascio-cutâneos foram

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os mais utilizados (21,9%), sendo a principal opção cirúrgica de retalho para as lesões do terço médio e inferior da perna, destacando-se o retalho sural reverso e os retalhos de vizinhança. Quanto aos retalhos musculares, foram mais utilizados para cobertura de lesões do terço superior e médio da perna, destacando-se o retalho da cabeça medial do músculo gastrocnêmio. Dados semelhantes foram apresentados por Franco et al.21,22. O retalho muscular da cabeça medial do músculo gastrocnêmio é uma boa opção para cobertura de exposições ósseas do terço superior e médio da perna e não deixa sequelas motoras. Foi realizado em 12 pacientes (10,1%) desta amostra. Resultados semelhantes têm sido verificados em outros estudos, inclusive com a utilização concomitante do músculo sóleo ou em associação com um retalho fascio-cutâneo. Além disso, seccionar a origem da cabeça medial do gastrocnêmio no côndilo medial do fêmur e/ou os tendões da “pata de ganso” (tendão dos músculos sartório, grácil e semitendinoso) é uma forma de aumentar o arco de rotação desse retalho muscular23,24. Os retalhos de pedículo reverso distal, como o sural reverso, têm se revelado de grande utilidade e versatilidade, sobretudo para as lesões do terço distal da perna25,26. Esse retalho foi utilizado em 12 (10,1%) pacientes, semelhante a outro estudo. Outro retalho bastante útil na reconstrução das regiões distais do membro inferior, principalmente no calcâneo e sobre o tendão de Aquiles, é o retalho plantar medial. O estudo apontou uma associação significativa entre a presença da fratura de tíbia no início do tratamento e a necessidade de muletas para deambular após seis meses da reconstrução do membro (OR=13,8; p<0,01). A mesma associação significativa foi observada com a presença do fixador externo e com a exposição óssea (OR=11,5, p<0,01; OR=4,5, p<0,01, respectivamente). Pacientes que apresentaram traumas graves com fratura óssea, exposição óssea ou necessidade de fixadores externos tem significativamente maior chance de apresentar prejuízo funcional do membro após seis meses da cobertura da perda de substância no membro inferior27. Este estudo demonstrou que o perfil epidemiológico do paciente internado em hospital público regional para tratamento de perdas de substância em

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membro inferior foi de adulto jovem do gênero masculino e vítima de acidente motociclístico. O enxerto foi o tratamento mais utilizado, seguido pelos retalhos fascio-cutâneos do tipo sural reverso ou de vizinhança. Dentre os retalhos musculares, destaca-se o retalho da

cabeça medial do gastrocnêmio. O trauma ortopédico com fratura óssea, exposição óssea ou a presença de fixador externo estiveram associados a um maior risco de prejuízo funcional do membro com necessidade de muletas para locomoção após seis meses de tratamento.

A B S T R A C T Objectives: to evaluate the epidemiological profile, the surgical treatment and the postoperative results of patients with complex traumatic injuries to the lower limbs. Methods: we conducted a retrospective study of patients with traumatic complex injuries treated by the Plastic Surgery Service of a regional hospital in Brasília. We analyzed clinical-epidemiological data, type of surgical procedure and functional recovery of the limb after six months of treatment. Results: 119 patients were treated, with a mean age of 29 years, predominantly men (76.4%). Motorcycle accident was responsible for most of the injuries, in 37.8% of cases. The most frequent surgical treatment was skin grafting (62.1%), followed by the fasciocutaneous flap (21.9%), muscular flap (12.6%) and microsurgical flap (3.4%). Six months after completion of the surgical treatment, 35.3% of the patients needed crutches to move, characterizing a delay in limb functional recovery that, however, was significantly related to the presence of fractures, external fixation or bone exposure in the preoperative period. Conclusion: the profile of the patient with complex traumatic lower limb injury was a male, motorcycle accident victim, and grafting was the most used treatment. Orthopedic trauma with bone fracture, bone exposure and the presence of external fixator were significantly associated with a higher risk of limb functional impairment, requiring locomotion crutches after six months of treatment. Keywords: Lower Extremity. Wounds and Injuries. Surgical Flaps. Surgery, Plastic. Health Profile.

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Rezende Perfil epidemiológico e tratamento de perdas de substância por trauma em membros inferiores

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Recebido em: 30/03/2017 Aceito para publicação em: 20/05/2017 Conflito de interesse: nenhum. Fonte de financiamento: nenhuma. Endereço para correspondência: Ricardo Barros Martins Rezende E-mail: ricardobmr@yahoo.com.br / jlsmacedo@yahoo. com.br

Rev Col Bras Cir 2017; 44(5): 444-451


DOI: 10.1590/0100-69912017005005

Artigo Original

Avaliação do uso de fator de transferência na resposta imunológica de pacientes cirúrgicos imunodeprimidos Use of transfer factor in immunosuppressed surgical patients CELIA REGINA OLIVEIRA GARRITANO, TCBCRJ1; FRANCESCO LUCIANA BERTI AUN1.

DI

NUBILA1; RENATA M. COUTO1; ROSSANO KEPLER ALVIM FIORELLI, TCBC-RJ1;

R E S U M O Objetivo: avaliar a ação do Fator de Transferência na resposta imunológica de pacientes portadores de neoplasia maligna submetidos à cirurgia, quimioterapia e radioterapia. Método: análise das variações dos valores dos leucócitos, linfócitos totais, linfócitos T e CD4 em 60 pacientes submetidos à imunoestimulação com Fator de Transferência administrado em dose única de 0,5mg por via sublingual, diariamente e iniciada simultaneamente à quimioterapia e/ou radioterapia. Resultados: houve um aumento no número de todas as linhagens celulares estudadas que foi mais acentuada após 12 meses de uso da medicação. A análise estatística realizada com o software Graph Pad Instat, testadas pelo método Kolmogorov and Smirnov, mostrou que os resultados foram significativos. Conclusão: o Fator de Transferência restabeleceu a resposta imune e não apresentou efeitos colaterais. Descritores: Fator de Transferência. Imunidade Celular. Invasividade Neoplásica.

INTRODUÇÃO

D

escoberto por Henry Sherwood Lawrence, em 1955, o Fator de Transferência (FT) é um extrato obtido de células esplênicas de vitelo, constando de um polipeptídio conjugado com peso molecular em torno de 6.000 Daltons e estrutura semelhante ao RNA1-3. O FT tem uma importante função estimuladora do sistema imune promovendo a maturação e diferenciação dos timócitos em linfócitos T; a restauração das funções dos linfócitos periféricos com deficiência funcional; a recuperação da imunidade humoral através da diferenciação dos linfócitos B, formando plasmócitos e sintetizando anticorpos humorais específicos; o aumento da capacidade de rejeição de enxertos alogênicos; a ativação “in vitro” dos linfócitos T através da ação citotóxica, da produção de linfocinas e do aumento da atividade do sistema mononuclear fagocítico (SRE). Quando administrado oralmente estabelece um contato direto com as placas de Peyer’s e com os linfonodos, onde exerce uma ação eletiva sobre os linfócitos e as células apresentadoras de antígenos. As enzimas digestivas e o ácido clorídrico não

influenciam a sua estabilidade2-4. A primeira evidência de que o câncer surge devido às alterações genéticas somáticas veio de estudos de linfoma de Burkitt4. A partir de então várias doenças malignas foram associadas com os oncogens, surgindo a possibilidade da utilização de imunomoduladores como tratamento complementar à cirurgia, quimioterapia e radioterapia5-10. Os melhores resultados do tratamento da doença neoplásica são alcançados quando se consegue a redução da carga tumoral através da cirurgia, complementada pela quimioterapia e radioterapia. No entanto estes procedimentos afetam o sistema imune, e mesmo sendo de forma temporária, acaba influenciando os respectivos esquemas terapêuticos, que algumas vezes tem que ser interrompidos devido ao baixo número de leucócitos, linfócitos e aos efeitos colaterais importantes resultantes do comprometimento da resposta imune. Os agentes imunoestimuladores têm contribuído para evitar ou minimizar estes danos colaterais, entre eles o FT, que foi usado pela primeira vez no tratamento de câncer por Fudenberg et al.11, em 1976, e que também passou a ser utilizado no tratamento de doenças não neoplásicas2,3,11.

1 - Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO), Departamento de Cirurgia Geral e Especializada / Mestrado em Medicina, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. Rev Col Bras Cir 2017; 44(5): 452-456


Garritano Avaliação do uso de fator de transferência na resposta imunológica de pacientes cirúrgicos imunodeprimidos

MÉTODOS Trabalho realizado no Hospital Universitário Gaffrée e Guinle da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro - UNIRIO, em 60 pacientes, de ambos os sexos, com idade superior a 30 anos, portadores de neoplasia maligna comprovada por exame histopatológico de peça cirúrgica, submetidos à quimioterapia (QT) e/ ou radioterapia (RT) pós-cirurgia, acompanhados por 12 meses ambulatorialmente. A imunoestimulação foi feita com Fator de Transferência fornecido pelo Laboratório de Extratos Alergênicos Ltda. registrado no Ministério da Saúde com o número 1729.0011.001-4. A substância foi administrada em dose única de 0,5mg por via sublingual, diariamente, e iniciada simultaneamente à quimioterapia e/ou radioterapia. Todos os pacientes foram submetidos à avaliação imunológica antes de iniciar o tratamento, através de exames laboratoriais (contagem de leucócitos, linfócitos totais, linfócitos T e da subpopulação de linfócitos CD4), que foram repetidos após seis e 12 meses do início da terapia. Foi feita a comparação dos resultados dos exames de antes do início do tratamento com os

453

realizados seis e 12 meses de uso da medicação. Os resultados são apresentados como média e ± desvio padrão. A análise dos dados foi realizada através de tabelas e gráficos com a utilização do software Microsft Office Excell 7®. Para a análise estatística utilizamos o software Graph Pad Instat versão 3.0, San Diego Califórnia® e, para efeito de interpretação, o limite de erro tipo I foi até 5% (p≤0,05). As variáveis foram testadas pelo método Kolmogorov and Smirnov (KS), a inferência pelo teste de Wilcoxon para amostras não paramétricas e teste “t” de Student para amostras paramétricas. O estudo foi apreciado e aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa de acordo com a Resolução 196/96.

RESULTADOS Na análise estatística todas as amostras avaliadas apresentaram uma distribuição normal pelo método Kolmogorov and Smirnov (KS). As características dos pacientes analisados estão contidas na tabela 1.

Tabela 1. Distribuição das variáveis do estudo pelo número de mulheres incluídas (n=2273).

Sexo

Faixa etária – casos (%)

Local do tumor – casos (%)

Masculino

Feminino

30-39 anos

4 96,7%)

Mama

20 (33,3%)

14 (23,3%)

60 (76,7%)

40-49 anos

15 (25%)

Intestino

18 (30%)

50-59 anos

8 (13,3%)

Estômago

11 (18,3%)

60-69 anos

20 (33,3%)

Pâncreas

5 (8,3%)

+ 70 anos

13 (21,7%)

Útero

3 (5%)

Pulmão

1 (1,7%)

Lipossarcoma

1 (1,7%)

Rim

1 (1,7%)

Em relação à contagem de leucócitos totais 39 (65%) pacientes apresentaram uma elevação nos valores em seis meses e 50 (83,3%) em 12 meses na comparação com o resultado de antes do início da terapia. Este aumento variou de 1,9% a 103% em seis meses e de 2,1% a 170% em 12 meses. Observou-se que dos 21 casos (35%) que tiveram redução dos valores dos leucócitos em seis meses, 18 (85,7%) conseguiram se recuperar em 12 meses, sendo que 12 (57,1%) alcançaram taxas superiores às do

inicio do tratamento. A contagem de linfócitos totais teve uma elevação em seis meses em 40 (66,7%) pacientes e em 48 (80%) casos em 12 meses. Este aumento variou de 1,5% a 85% em seis meses e de 0,2% a 137,7% em 12 meses. Dos 20 casos (33,3%) que tiveram redução dos valores dos linfócitos em seis meses, 16 (80%) conseguiram se recuperar em 12 meses, sendo que 13 (65%) apresentaram valores maiores do que aos encontrados no início do tratamento.

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Garritano Avaliação do uso de fator de transferência na resposta imunológica de pacientes cirúrgicos imunodeprimidos

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Analisando as médias dos valores de leucócitos da amostra, observou-se um aumento de 5,6% quando se compara as taxas de antes do início do tratamento com os de após seis meses; de 20,1% entre as do pré-tratamento e

12 meses, e de 12,4% entre seis e 12 meses de tratamento. Em relação às médias de linfócitos totais este aumento foi de 5%, 24,8% e 14,9%, respectivamente. A análise estatística destas variações se mostrou muito significativa (Tabela 2).

Tabela 2. Variações dos valores dos leucócitos e linfócitos.

Linfócitos T

Valor

Linfócitos CD4

Média

Valor Média

Antes

1174 (±486)

Antes

732 (±279)

6 meses

1278 (±463)

6 meses

772 (±311)

12 meses

1477 (±541)

12 meses

919 (±316)

Teste t

p<0,0001 (MS)

Teste t

p<0,0001 (MS)

Valores expressos em média, ± desvio padrão, valor de p, (MS) muito significativo.

Tabela 3. Variações dos valores dos linfócitos T e CD4.

Linfócitos T

Valor

Linfócitos CD4

Média

Valor Média

Antes

5073 (±1281)

Antes

1642 (±537)

6 meses

5356 (±1522)

6 meses

1742 (±580)

12 meses

6019 (±1341)

12 meses

1980 (±594)

Teste t

p<0,0001 (MS)

Teste t

p<0,0001 (MS)

Valores expressos em média, ± desvio padrão, valor de p, (MS) muito significativo.

A análise dos linfócitos T evidenciou que 38 (63,3%) pacientes apresentaram uma elevação nos valores em seis meses e 46 (76,7%) em 12 meses na comparação com o resultado de antes do início da terapia. Este aumento variou de 0,4% a 320% em seis meses e de 0,5% a 160% em 12 meses. Observou-se que dos 22 casos (36,7%) que tiveram redução na contagem de linfócitos T em seis meses, 17 (77,3%) conseguiram se recuperar em 12 meses, sendo que 11 (64,7%) alcançaram taxas superiores às do início do tratamento. Na avaliação da subpopulação de linfócitos CD4 também ocorreu uma elevação, sendo em 35 (58,3%) casos quando se compara antes do tratamento e seis meses e em 51 (85%) casos comparando-se os valores de antes do tratamento e após12 meses. Este aumento variou de 0,6% a 162,1% em seis meses e de 0,5% a 337,1% em 12 meses. Observou-se que dos 25 casos (41,7%) que tiveram redução dos valores da

subpopulação CD4 em seis meses, 19 (76%) conseguiram se recuperar em 12 meses, sendo que 16 (84,2%) conseguiram obter taxas superiores às do início do tratamento. Ao avaliarmos as médias de linfócitos T da amostra, observa-se uma elevação de 8,8% quando se compara os valores de antes do início do tratamento com os de após seis meses; de 33,4% entre pré-tratamento e 12 meses, e de 15,6% entre seis e 12 meses de tratamento. O mesmo aconteceu em relação à subpopulação CD4 com um aumento de 5,5%, 20,6% e de 19%, respectivamente. A análise estatística destas variações se mostrou muito significativa (Tabela 3). Ao avaliarmos as médias dos resultados dos exames no período estudado, observou-se que em todas elas houve uma elevação dos valores, que foi mais expressiva com 12 meses de tratamento, como mostra a figura 1.

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Garritano Avaliação do uso de fator de transferência na resposta imunológica de pacientes cirúrgicos imunodeprimidos

Figura 1. Comparação dos resultados dos exames realizados.

DISCUSSÃO Uma resposta imunológica deficiente favorece o aparecimento de várias doenças de origem viral, bacteriana e neoplásica. Em relação ao câncer isto se torna mais grave porque o próprio tumor, assim como o uso de QT, RT e corticoides também afetam o sistema imune acentuando ainda mais a imunossupressão. Vários imunomoduladores tem sido usados para reverter esta situação com o objetivo não só de melhorar a resposta imunológica, minimizando os efeitos colaterais da QT e RT, mas de permitir que os esquemas utilizados não sejam interrompidos, o que compromete os resultados dos

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tratamentos10-20. Os linfócitos e suas subclasses T são fundamentais para a resposta imune, especialmente quando se trata de tumores sólidos, e desta forma os trabalhos que visam ao combate a este tipo de tumor tem o objetivo de torná-los ativos e competentes16,17,19,20. Neste trabalho observamos que os linfócitos totais assim como as suas subclasses apresentaram uma elevação dos valores, que foi mais acentuada com o uso do FT por 12 meses, e mesmo nos casos em que ocorreu redução das taxas nos primeiros seis meses de tratamento, estas foram recuperadas após 12 meses. A melhor resposta foi evidenciada pela subpopulação de linfócitos CD4, com um aumento de 80% ao final do estudo, sendo que entre os que tiveram uma diminuição inicial, 76% deles apresentaram uma elevação com 12 meses de tratamento. Procuramos também analisar o efeito do FT sobre os leucócitos totais, e também observamos que houve um aumento dos valores em 83,3% dos casos com 12 meses de terapia e, igualmente aos linfócitos, naqueles em que se observou uma redução inicial, 85,7% apresentaram elevação das taxas após 12 meses de uso do FT. Concluímos, assim, que o FT promoveu a ativação de leucócitos, linfócitos totais e suas subclasses, acarretando um estímulo da resposta imune, principalmente quando utilizado por um período de 12 meses.

A B S T R A C T Objective : to evaluate the action of Transfer Factor on the immune response of patients with malignant neoplasm submitted to surgery, chemotherapy and radiotherapy. Method: we analyzed the variations of leukocytes, total lymphocytes, T-lymphocytes and CD4 counts in 60 patients submitted to immunostimulation with a single, daily dose of 0.5mg sublingual Transfer Factor, started simultaneously with chemotherapy and/or radiotherapy. Results: there were statistically significant increases in the counts of all cell lines studied, more pronounced after 12 months of use of the medication. Conclusion: the Transfer Factor restored immune response and showed no side effects. Keywords: Transfer Factor. Immunity, Cellular. Neoplasm Invasiveness.

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Recebido em: 16/03/2017 Aceito para publicação em: 01/06/2017 Conflito de interesse: nenhum. Fonte de financiamento: nenhuma. Endereço para correspondência: Rossano Kepler Alvim Fiorelli E-mail: fiorellirossano@hotmail.com / cgarritano@gmail. com

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DOI: 10.1590/0100-69912017005006

Artigo Original

Efeitos do dimetilsulfóxido e da pentoxifilina na vitalidade de retalhos cutâneos em ratos Effects of dimethylsulfoxide and pentoxifylline in the vitality of cutaneous flaps in rats STEPHANIE LUZIA DA COSTA PEDRETTI1; CÍCERO DE LIMA RENA, ECBC-MG2; MARIA CHRISTINA MARQUES NOGUEIRA CASTÃNON2; ANA PAULA DO NASCIMENTO DUQUE2; FERNANDO HENRIQUE PEREIRA1; TARCIZO AFONSO NUNES1. R E S U M O Objetivos: verificar a influência do dimetilsulfóxido e da pentoxifilina na vitalidade e no processo de reparo tecidual de retalhos cutâneos em ratos. Método: foram estudados 30 ratos Wistar, nos quais foi confeccionado retalho cutâneo dorsal de 2cm de largura por 8cm de comprimento, de base caudal, e distribuídos em três grupos: Grupo Controle (n=10) com aplicação de gaze umedecida com solução salina a 0,9%, no leito do retalho, por 30 segundos; Grupo dimetilsulfóxido (n=10) com injeção de 1ml de dimetilsulfóxido a 5% divididos em cinco injeções de 0,2ml na transição dos segmentos do retalho; Grupo pentoxifilina (n=10) com injeção de 1ml pentoxifilina 20mg/kg, divididos em cinco injeções de 0,2ml na transição dos segmentos do retalho. Os fármacos foram administrados no transoperatório, em dose única e por via subcutânea. Os retalhos cutâneos foram observados quanto às alterações de cor e textura. No décimo dia de pós-operatório aferiu-se a dimensão do tecido viável e de necrose, seguido da exérese da peça para análise histológica. Resultados: a medida da dimensão de tecido viável e de necrose dos grupos não apresentou diferenças. A análise histológica mostrou que o grupo dimetilsulfóxido apresentou neovascularização, infiltrado inflamatório com leucócitos e estroma conjuntivo mais estruturado. O grupo pentoxifilina, mostrou neovascularização e infiltrado inflamatório com granulação moderada e intensa. O grupo controle evoluiu com maior índice de necrose no segmento distal. Conclusão: dimetilsulfóxido e pentoxifilina influenciaram na vitalidade do retalho e no processo de reparo tecidual. Entretanto, não evitaram a necrose macroscopicamente. Descritores: Cicatrização. Dimetil Sulfóxido. Pentoxifilina. Ratos. Retalhos Cirúrgicos.

INTRODUÇÃO

O

s retalhos cutâneos são um dos pilares das reconstruções na especialidade de Cirurgia Plástica. Recurso cirúrgico amplamente utilizado nas situações de perda de tecido do sistema tegumentar devido a trauma, ressecção de tumor e isquemia, podem apresentar várias complicações, entre elas, hematoma, infecção, deiscência e necrose. A confecção de retalho cutâneo consiste em elevação, descolamento e reposicionamento no leito, procedimento que pode induzir a uma série de eventos, entre os quais o déficit vascular, com diminuição da perfusão, por período variável e transitório1. Além da interrupção parcial do fluxo sanguíneo, o retorno venoso no plexo dérmico e subdérmico são prejudicados. A oclusão ou congestão venosa pode ser danosa para a vitalidade do retalho. Os vasos linfáticos também são lesionados, resultando em edema intersticial, colaborando para a diminuição da perfusão capilar. Os nervos sensitivos e simpáticos são lesionados com

a elevação do retalho, e a lesão destes últimos, provoca a liberação de catecolaminas, gerando vasoconstrição e redução do aporte sanguíneo local. É importante salientar que o retalho cutâneo tem que sobreviver aos eventos que ocorrem no período de diminuição da perfusão1. A isquemia do retalho cutâneo na área mais distante do suprimento vascular, principalmente no segmento distal, mesmo que fugaz e por curto período, pode gerar espécies reativas de oxigênio. O mecanismo envolvido na reperfusão, com o restabelecimento do aporte vascular e afluxo de oxigênio no tecido isquêmico, pode culminar em alterações celulares, inflamatórias, metabólicas mediadas por radicais livres, com modificações estruturais e funcionais na célula, podendo contribuir para a necrose tecidual2-7. Esse evento exige adaptações orgânicas e, quando possível, o uso de fármacos antioxidantes pode reduzir os metabólitos tóxicos responsáveis pelo dano tecidual. Simultaneamente aos acontecimentos descritos com o trauma cirúrgico e elevação do retalho, ocorre

1 - Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil. 2 - Universidade Federal de Juiz de Fora, Juiz de Fora, MG, Brasil. Rev Col Bras Cir 2017; 44(5): 457-464


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processo inflamatório mediado por cininas, serotonina e histamina, ocasionando aumento da permeabilidade da microcirculação com edema tecidual, que prejudica a perfusão e contribui para diminuir a vascularização no segmento distal do retalho7. O edema tecidual pós-trauma pode durar de quatro a 24 horas8-10. A necrose parcial ou total do retalho cutâneo pode requerer outras intervenções cirúrgicas, sendo esta uma situação desafiadora para o cirurgião. Várias pesquisas experimentais empregaram fármacos com o intuito de atenuar o processo de formação de espécies reativas de oxigênio e o edema tecidual, e de estimular o processo de reparo tecidual7, como a hialuronidase8, dimetilsulfóxido9,11-13, sildenafil10, pentoxifilina6,14-16, estreptoquinase e alopurinol17, L-arginina18, ácido Kaurenoic19 e seiva do látex da Hevea brasiliensi20. O dimetilsulfóxido tem ação analgésica e anti-inflamatória, atua na coagulação, principalmente na cascata do ácido aracdônico, é inibidor da agregação plaquetária e age como vasodilatador subdérmico, antioxidante, removedor de radicais livres, exercendo efeito protetor do fenômeno isquemia e reperfusão2,5,9,11-13,19. A pentoxifilina tem propriedade hemorreológica, aumenta a deformabilidade de eritrócitos e atua na cascata da coagulação, com liberação de tromboxane e aumento da síntese de prostaciclina. Como importante vasodilatador, age no mecanismo de imunomodulação morfológica e bioquímica e contribui para diminuir as espécies reativas de oxigênio4,6,14-16,19. O presente estudo se propõe a avaliar os efeitos do dimetilsulfóxido (DMSO) e da pentoxifilina (PTFL) na vitalidade de retalhos cutâneos em ratos.

MÉTODOS Foram utilizados 30 ratos, machos, linhagem Wistar (Rattus norvegicus, Rodentia Mammalia), não isogênicos, com média de idade de três meses e peso médio de 302 gramas, adquiridos pelo Centro de Biologia da Reprodução (CBR) da Universidade Federal de Juiz de Fora - MG (UFJF-MG). Os princípios éticos em experimentação animal foram obedecidos de acordo com o Colégio Brasileiro de Experimentação Animal (COBEA). Todos os protocolos e procedimentos estão de acordo com a Lei Federal no 11.734, de 08/10/200821-23 e o projeto

foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais, conforme protocolo 251/2013. A amostra foi dividida em três grupos, distribuídos da seguinte forma: Grupo Controle (n=10): gaze umedecida com solução salina 0,9%, no leito do retalho, por 30 segundos; Grupo dimetilsulfóxido - DMSO (n=10): injeção de 1ml de dimetilsulfóxido a 5% divididos em cinco injeções de 0,2ml na transição dos segmentos do retalho; Grupo pentoxifilina - PTFL (n=10): injeção de pentoxifilina 20mg/kg, diluída com água bidestilada para completar o volume de 1ml, divididos em cinco injeções de 0,2ml na transição dos segmentos do retalho. Os animais foram anestesiados com 90mg/kg de cloridrato de cetamina a 5%, associado a 10mg/kg de xilazina a 2% por via intraperitonial20. O desenho do retalho, realizado no dorso dos animais com caneta azul de retroprojetor (pilot) e régua milimétrica, foi de 2cm x 8cm (16cm2), de acordo com retalho de McFarlane, retangular, com suprimento vascular de base caudal3,8,11. Os retalhos foram divididos a cada 2,6cm em segmentos proximal, intermediário e distal e a dissecção do retalho foi realizada até o panículo carnoso, incluindo-o. Todos os animais dos três grupos foram submetidos ao procedimento cirúrgico com a mesma técnica e, após elevação do retalho, foram submetidos à injeção dos fármacos. Estes foram aplicados nas bordas do retalho, no transoperatório, em dose única, por via subcutânea, com seringa de 1ml, agulha de 3mm, conforme esquema a seguir: duas injeções de 0,2ml no lado direito e duas injeções do lado esquerdo, aplicadas na transição do segmento proximal e intermediário e na transição do segmento intermediário e distal, e uma injeção de 0,2ml no centro do segmento distal (Figura 1). Em seguida, o retalho era reposicionado no leito e suturado com pontos simples, separados, com fio de nylon monofilamentar 4.0, e com distância de 0,5cm entre eles. Não foi utilizado antibiótico e não foram realizados curativos. Os animais foram observados, diariamente, avaliando-se o comportamento, peso e aspecto do retalho. Dimensão total e dimensão de tecido viável foram aferidas, com o animal anestesiado, antes do procedimento. Dimensão total e dimensão de tecido de necrose foram aferidas, com animal anestesiado, no dia da eutanásia. As medidas foram aferidas pelo mesmo observador e com

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régua milimétrica. Considerou-se como aspecto macroscópico de tecido viável aquele com coloração e textura normais ou com poucas alterações na camada superficial da pele, e necrose, quando a pele apresentava textura endurecida, coloração escura e crosta24.

Figura 1. Esquema de administração dos fármacos.

No décimo dia de pós-operatório os animais foram mortos sob anestesia com 180mg/kg de cetamina a 5% e 20mg/kg de xilazina 2%23. Realizou-se exérese da peça cutânea do retalho, que foi aderida em molde de papel filtro e colocada em solução de formaldeído tamponado neutro a 10% por 48 horas para fixação. A peça foi devidamente identificada e enviada para análise histológica, que foi realizada em cortes de espessura de 4µm coradas com hematoxilina e eosina. As etapas foram realizadas no Laboratório de Patologia da Santa Casa de Misericórdia de Juiz de Fora - MG e no Departamento de Morfologia do Instituto de Ciências Biológicas da Universidade Federal de Juiz de Fora-MG por observador que desconhecia o grupo da amostra estudada. Utilizou-se o microscópio Olympus BX 51. O estudo histológico do retalho foi feito com o intuito de avaliar a evolução do processo de reparo tecidual e o efeito dos fármacos dimetilsulfóxido e pentoxifilina na vitalidade dos retalhos cutâneos7,10,25,26. Na análise qualitativa de cada amostra de segmento proximal, intermediário e distal observouse a epiderme, camadas da derme e as camadas do panículo carnoso. Considerou-se granulação a presença de vasos neoformados e infiltrado inflamatório leucocitário, e necrose a presença de elementos desvitalizados. As variáveis categóricas foram: granulação, granulação com leucócitos, granulação e/ou necrose, analisadas na porção central do segmento proximal, intermediário e distal, respectivamente10,25,26. As variáveis foram divididas em seis categorias, atribuindo-se os res-

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pectivos escores e descrições de cada uma, de acordo com os achados histológicos: a) AUSENTE (escore=0) ausência de vasos e elementos celulares da granulação; b) DISCRETA (escore=1) - granulação com poucos vasos, fibras colágenas e leucócitos esparsos no campo óptico; c) MODERADA (escore=2) - granulação com maior frequência de vasos dispersos no campo e de fibras colágenas e leucócitos formando agregados com áreas livres de infiltrado; d) INTENSA (escore=3) - granulação com vasos dispostos em todo o campo, fibras colágenas e leucócitos com agregado denso sem área livre de infiltrado; e) INTENSA + NECROSE (escore=4) - granulação com vasos dispostos em todo o campo, fibras colágenas e leucócitos formando agregado denso sem área livre de infiltrado, com áreas de necrose, intercaladas ou próximas do tecido de granulação, denominada granulação e focos de necrose; f) NECROSE (escore= 5) - campos repletos de elementos desvitalizados, evidenciados com frequência, denominada necrose. A captura das imagens das lâminas foi realizada no Laboratório de Genética da UFJF-MG, com o programa eletrônico Image - Pró Plus 4.5 média Cybernetics® acoplado ao microscópio Olympus BX 51, com aumento de 25x, 40x e de 100x. A documentação fotográfica dos animais foi realizada em todas as etapas do experimento, nos mesmos dias: D1, D3, D5, D7, D10, em todos os grupos, pelo mesmo observador, com câmera digital profissional Cannon EF 100 mm, 1:2: 8 USM - Tóquio - Japão. O cálculo amostral foi realizado com nível de significância entre 0,01 e 0,05, coeficiente de variação de 15 a 20% para diferenças entre os grupos tratados e controle17. O estudo estatístico das variáveis dos três grupos foi realizado com o software Statistical Package for Social Sciences (SPSS), Statistics 18 e as variáveis categóricas da análise histológica foram analisadas pelo software R Core version 3.0.1(2013:05.16), ambos com a contribuição do Núcleo de Apoio Bioestatística da Faculdade de Medicina da UFMG. Os pares de médias diferentes das variáveis categóricas estudadas foram analisados pelo teste ANOVA e teste exato de Fisher. As associações entre os grupos controle, DMSO e PTFL foram interpretadas e apuradas. O resíduo ajustado foi igual ou superior a 1,96, quando houve associação significativa entre a variável do grupo e a categoria e valor de p<0,05.

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RESULTADOS Quatro animais morreram no pós-operatório imediato, sendo três do grupo PTFL e um do grupo controle. No décimo dia do pós-operatório, um animal do grupo DMSO apresentou líquido claro e trabéculas no leito, sugestivo de infecção. Os cinco animais foram substituídos. À observação clínica até o décimo dia, os animais do experimento não apresentaram sinais de sofrimento, como postura encurvada, alterações de comportamento, secreção ocular ou nasal, eriçamento de pelos e diarreia. Eles aceitaram alimentação

e água de rotina. O aspecto do retalho cutâneo variou desde a palidez, cianose até a necrose. A textura no segmento distal em todos os grupos foi se modificando gradativamente, tornando-se endurecida, com crostas, com diferenças sutis entre o grupo DMSO e PTFL. A delimitação da necrose tecidual foi observada no sétimo dia de pós-operatório. A medida da dimensão total do retalho, dimensão do tecido viável, dimensão do tecido com necrose, de cada animal, assim como as porcentagens equivalentes entre os três grupos foi submetida ao teste ANOVA e não apresentou diferença significativa, com p>0,05 (Tabela 1).

Tabela 1. Médias e desvios-padrões (dp) do retalho e valor de p.

Dimensão do retalho de pele

Controle

DMSO

PTFL

M (dp)

M (dp)

M (dp)

Dimensão total (cm)

7,16 (±0,00)

6,98 (±0,36)

6,87 (±0,30)

0,240

Tecido viável (cm)

3,81 (±0,53)

3,85 (±0,75)

3,69 (±0,51)

0,831

Tecido com necrose (cm)

3,35 (±0,47)

3,13 (±0,63)

3,18 (±0,47)

0,630

Tecido viável (%)

53,17 (±6,40)

53,98 (±10,03)

53,69 (±6,87)

0,973

Tecido com necrose (%)

46,37 (±6,40)

45,37 (±9,24)

45,41 (±6,96)

0,888

A frequência dos números absolutos das amostras na variável granulação e granulação/leucócitos nos segmentos proximal e intermediário não foi significativa, com valor de p>0,05. O grupo controle apresentou a variável granulação/necrose, com três amostras com granulação intensa (escore=3), uma amostra com granulação intensa e focos de necrose (escore=4) e seis amostras com necrose (escore=5), isoladamente. O grupo de animais tratado com dimetilsulfóxido (DMSO) apresentou na variável granulação/necrose três amostras com granulação intensa (escore=3), sete amostras com granulação intensa e focos de necrose (escore=4). O grupo de animais tratado com pentoxifilina (PTFL) apresentou na variável granulação/necrose três amostras com granulação moderada (escore=2), cinco amostras com granulação intensa (escore=3) e apenas duas amostras com granulação intensa com focos de necrose (escore=4). A frequência dos números absolutos das amostras na variável granulação/necrose no segmento distal nos grupos controle, DMSO e PTFL

p

foram significativas, p=0,0004791. Nenhuma amostra dos animais dos grupos DMSO e PTFL apresentou necrose (escore=5), isoladamente comparados ao grupo controle, que apresentou seis amostras com necrose (p=0,0004791). Esses resultados sugerem efeitos dos fármacos no reparo tecidual (Tabela 2). A figura 2 mostra fotomicrografia de corte histológico do segmento distal do grupo controle, onde se notam elementos com infiltrado inflamatório e predominância de vacúolos, edema e necrose. A figura 3 mostra fotomicrografia de corte histológico do segmento distal do grupo DMSO com elementos com infiltrado inflamatório intensos com focos de necrose e neovascularização, estroma de tecido conjuntivo estruturado. A figura 4 mostra fotomicrografia de corte histológico do segmento distal do grupo PTFL que revela elementos com infiltrado inflamatório moderado, neovascularização e ausência de necrose. Todas as amostras foram analisadas com o aumento de 100x e coloração hematoxilina e eosina.

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Tabela 2. Escores atribuídos na avaliação histológica.

Variável/Grupo

Escore (categoria)

Controle

DMSO

PTFL

p

Granulação

Ausente (0)

5

9

5

0,124

Discreta

5

1

5

Discreta (1)

5

7

4

Moderada (2)

5

3

5

Intensa (3)

0

0

1

Moderada (2)

0

0

3*

Intensa (3)

3

3

5*

Intensa/Necrose (4)

1

7*

2

Necrose (5)

6*

0

0

Granulação/ Leucócitos

Granulação/ Necrose*

0,643

0,0004791

* significância estatística

DISCUSSÃO

Figura 2. Fotomicrografia grupo controle: infiltrado inflamatório, edema, necrose, H.E- 100X.

Figura 3. Fotomicrografia grupo DMSO: vasos neoformados infiltrado inflamatório H.E-100X.

Figura 4 . Fotomicrografia grupo PTFL: vasos neoformados infiltrado inflamatório H.E 100X.

A opção pelo rato para o experimento desta pesquisa se deu pela facilidade na aquisição do animal, manejo mais fácil, baixo custo e condições exequíveis para pesquisa. Além, disso, esse animal é amplamente utilizado como modelo em pesquisa1,4,8,9,11,14,16. Padronizou-se o retalho cutâneo de McFarlane, com suprimento vascular de base caudal e criou-se uma condição de dificuldade do retorno venoso, favorecendo o edema tecidual, o aumento da pressão capilar e o consequente aumento de necrose, permitindo assim a investigação da influência dos possíveis efeitos do DMSO e da PTFL sobre o reparo tecidual e sobre a vitalidade do retalho diante destas condições3,8,11,24,27-29. Estudos apontam que as dimensões de tecidos com necrose dos retalhos cutâneos delimitaram-se no sétimo dia de pós-operatório24. No presente trabalho decidiu-se manter a observação clínica dos animais por dez dias, tendo em vista que Almeida et al.9, em 2004, relataram que o período necessário para a reorganização do suprimento vascular do retalho foi de nove dias. A administração dos fármacos foi realizada com agulha de 3mm para reduzir agressão local, e o volume de 1ml, para não provocar edema e evitar a diminuição da perfusão. A via subcutânea foi escolhida pela melhor dispersão da substância, pois é de fácil acesso, capaz de obter nível adequado de concentração nos tecidos adjacentes ao retalho, com pouca absorção sistêmica, aumen-

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tando, assim, a segurança da administração9. Não encontramos na literatura estudo com a administração de PTFL, mas apenas a pesquisa de Almeida9, com DMSO por via subcutânea. A reperfusão da área isquêmica pode levar à formação de espécies reativas de oxigênio que causam dano tecidual e culminam com necrose4. O estresse oxidativo, resultado deste processo, inicia-se a partir dos primeiros minutos após o trauma e pode ser um dos fatores responsáveis pela morte celular, com perda tecidual, principalmente no segmento distal do retalho. Consideramos que o trauma cirúrgico, como a confecção do retalho, provoca um desequilíbrio endógeno na formação de espécies reativas de oxigênio, desde os primeiros minutos de pós-operatório. Embasamo-nos na premissa de que o estresse oxidativo ocorre precocemente no trauma cirúrgico, e repercute durante toda a cicatrização do retalho, motivo pelo qual optou-se por realizar as injeções dos fármacos no transoperatório, em dose única1,2,4,9,10. Em pesquisas anteriores, verificou-se que as substâncias antioxidantes21, assim como o DMSO e a PTFL podem atuar de maneira favorável e precoce na ferida operatória1,4,5,6,9,11-16,19. Os segmentos intermediários do retalho são aqueles chamados de “zona de transição”, pois estão entre a porção proximal, onde a sobrevida dos retalhos é esperada, devido à proximidade do aporte vascular, e a porção distal, onde a necrose pode ocorrer, devido à maior distância do suprimento sanguíneo. Essas áreas submetidas a período de isquemia e posterior reperfusão são aquelas em que a intervenção farmacológica pode modificar a evolução do retalho. O propósito é melhorar a vitalidade do reta-

lho a partir da vasodilatação na microcirculação e aumento da pressão de perfusão com consequente benefício para os tecidos10. Sendo o DMSO e a PTFL fármacos detentores de propriedades antioxidantes, a proposta da pesquisa foi administrá-los pela via subcutânea e avaliar os efeitos no reparo tecidual do retalho. Observou-se presença de elementos histológicos da granulação como neovascularização exuberante, infiltrado inflamatório com leucócitos no grupo PTFL e estroma conjuntivo mais estruturado com neovascularização no grupo DMSO, além de ausência de amostras com necrose no grupo tratado com PTFL25,26. Verificou-se necrose em 60% das amostras no segmento distal no grupo controle. Esta pesquisa vislumbrou um horizonte para o uso de DMSO e de PTFL com a finalidade de ampliar estratégias eficazes para melhorar a vitalidade dos retalhos cutâneos, diminuindo ou até mesmo evitando a necrose. Estes fármacos têm custo acessível e se encontram disponíveis e com possibilidade de uso terapêutico nos retalhos cutâneos. Necessária se faz dedicação à novas pesquisas com o escopo de promover conhecimentos sobre a segurança e as modificações teciduais da pele sob a influência desses fármacos e, assim, extrapolar o seu uso para prática médica. Nosso estudo demonstrou que DMSO e PTFL influenciaram a vitalidade do retalho cutâneo e o processo de reparo tecidual em ratos. Os animais tratados com esses fármacos apresentaram neovascularização e infiltrado com leucócitos estatisticamente superiores aos observados nos animais do grupo-controle, que expressaram tecidos desvitalizados. Entretanto, não evitaram a necrose macroscopicamente.

A B S T R A C T Objectives: to verify the influence of dimethylsulfoxide and pentoxifylline on the vitality of cutaneous flaps in rats and the tissue repair process. Methods: were studied 30 Wistar rats, submitting them to a 2cm wide by 8cm long dorsal cutaneous flap, of caudal base. We distributed the animals in three groups: Control Group (n=10) with application gauze moistened with 0.9% Saline in the flap bed for 30 seconds; Dimethylsulfoxide group (n=10), with administration of 1ml of 5% dimethylsulfoxide divided into five injections of 0.2ml in the transition of the flap segments; Pentoxifylline group (n=10), with administration of pentoxifylline 20mg/kg, diluted to 1ml and divided into five injections of 0.2ml in the transition of the flap segments. Drugs were administered intraoperatively, in a single dose and subcutaneously. We observed the skin flaps for changes in color and texture. On the 10th postoperative day, we checked the dimensions of viable and necrotic tissues, followed by excision of the specimen for histological analysis. Results: the measurements of length of the viable and necrotic tissues between groups showed no differences. Histological analysis showed that the Dimethylsulfoxide group presented neovascularization, inflammatory infiltrate with leukocytes and more structured conjunctival stroma. The Pentoxifylline group showed neovascularization and inflammatory infiltrate, with moderate to intense granulation. The control group evolved with a higher rate of necrosis in the distal segment. Conclusion: dimethylsulfoxide and pentoxifylline influenced the vitality of the flap and the tissue repair process. However, they did not prevent necrosis macroscopically. Keywords: Wound Healing. Dimethyl Sulfoxide. Pentoxifylline. Rats. Surgical flaps.

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Pedretti Efeitos do dimetilsulfóxido e da pentoxifilina na vitalidade de retalhos cutâneos em ratos

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DOI: 10.1590/0100-69912017005007

Artigo Original

Cirurgia no câncer de cólon em pacientes operados de emergência Colon cancer surgery in patients operated on an emergency basis RODRIGO FELIPPE RAMOS, TCBC-RJ1; LUCAS CARVALHO SANTOS JAQUELINE SUELEN SULZBACH2; RICARDO ARY LEAL, TCBC-RJ1.

DOS-REIS2;

BEATRIZ ESTEVES BORGETH TEIXEIRA2; IGOR MAROSO ANDRADE2;

R E S U M O Objetivos: estudar o perfil epidemiológico de pacientes com câncer colorretal operados em caráter de urgência no Hospital Federal de Bonsucesso. Métodos: estudo retrospectivo de pacientes operados entre janeiro de 1999 e dezembro de 2012. Foram analisadas as seguintes variáveis: idade, sexo, dados clínicos, estadiamento TMN, localização do tumor, sobrevida e tipos de cirurgia. Resultados: foram avaliados 130 pacientes no período do estudo. O quadro clínico mais observado foi a obstrução intestinal, em 78% dos casos. Perfuração intestinal foi a indicação cirúrgica em 15%. A maior parte (39%) dos pacientes apresentava estadiamento TNM avançado da doença, contra 27% em estágio inicial. Houve 39 óbitos (30%) documentados no período. A localização mais comum da doença foi no cólon sigmoide (51%), seguido do cólon ascendente (16%). A intenção curativa foi realizada na maioria dos casos, sendo o tratamento adjuvante realizado em 40% dos pacientes. Metástases à distância foram encontradas em 42% dos pacientes e 10% apresentaram recidiva documentada da doença. A sobrevida livre de doença em dois e cinco anos foi de 69% e 41% respectivamente. Conclusão: houve alta mortalidade e baixa sobrevida em pacientes com câncer colorretal operados de urgência. Descritores: Neoplasias Colorretais. Obstrução Intestinal. Perfuração Intestinal. Cirurgia Colorretal. Emergências.

INTRODUÇÃO

O

câncer colorretal (CCR) configura-se como o terceiro tipo de câncer mais comum entre os homens e o segundo entre as mulheres1. Costuma ter bom prognóstico quando diagnosticado em estágios iniciais, com mortalidade global de 8,5%1. Nos pacientes operados de forma eletiva, a mortalidade e a morbidade são relativamente baixas, porém naqueles operados em situação de emergência, há aumento significativo destas taxas assim como redução na sobrevida em cinco anos2-4. A apresentação clínica mais comum em pacientes com CCR admitidos em situação de emergência é a obstrução, seguido pela perfuração do cólon5. Estimase que cerca de 10 a 19% dos pacientes com CCR irão apresentar obstrução em algum momento da evolução natural da doença6. Esta condição se apresenta como um fator de risco para um pior prognóstico, com mortalidade no pós-operatório imediato entre 15 a 30% quando comparada com pacientes operados de forma eletiva (1% a 5%)7. Este fato se explica não somente pela deterioração do estado clínico destes pacientes pela condição de

emergência obstrutiva, mas também pelo estágio avançado do tumor de cólon encontrado nestas situações6. A perfuração pode ocorrer em 3% a 8% dos casos8 e, apesar de ser uma condição mais grave e de apresentar maior morbimortalidade pós-operatória do que a obstrução colônica5, as taxas de sobrevida em relação ao CCR são semelhantes em ambas as situações9. A técnica cirúrgica mais utilizada em doentes com CCR operados de urgência é a cirurgia de Hartmann, por ser uma técnica segura, especialmente em pacientes com risco cirúrgico elevado9. Entretanto, esta técnica acarreta diversos problemas tanto de ordem psicossocial quanto de cuidados relacionados à colostomia. Outra questão é a necessidade de outro procedimento cirúrgico para a reconstrução do trânsito intestinal, o qual também apresenta morbidade considerável10. Apesar de ser um tipo de câncer com prognóstico relativamente bom, sobretudo pela história natural desta neoplasia, a mortalidade global deste tipo de tumor permanece alta no Brasil11, em especial naqueles pacientes operados em caráter de urgência8. Isto reflete a falha nas políticas de rastreamento do CCR, com o diagnósti-

1 - Hospital Federal de Bonsucesso, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. 2 - Universidade Estácio de Sá, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. Rev Col Bras Cir 2017; 44(5): 465-470


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co feito, com frequência, em estágios avançados, já com complicações como a obstrução e a perfuração. O intuito deste trabalho é demonstrar a realidade de um Hospital de referência e contribuir tanto do ponto de vista epidemiológico quanto na promoção de protocolos de rastreamento do CCR.

MÉTODOS Estudo observacional, retrospectivo e descritivo realizado entre janeiro de 1999 e dezembro de 2012 na II Clínica Cirúrgica do Hospital Federal de Bonsucesso, utilizando os prontuários como fonte de dados. Somente os pacientes com o diagnóstico de CCR operados em caráter de urgência foram incluídos no estudo. Pacientes operados por obstrução ou perfuração do cólon por outras doenças ou por tumores não confirmados por exame anatomopatológico foram excluídos. Também foram excluídos pacientes com tumores de reto médio e baixo, devido às diferentes modalidades de tratamento em relação ao tumor de cólon e reto alto. As variáveis analisadas foram idade, sexo, dados clínicos, localização do tumor, tipo de cirurgia, se curativa ou paliativa, estadiamento TNM, tratamento adjuvante, presença de metástases, recidiva, e tipo de reconstrução intestinal. Os desfechos principais foram óbito e sobrevida livre de doença em dois e cinco anos. Todos os dados foram coletados e inseridos em ficha de coleta de dados específica e em planilhas MS Excel® e posteriormente analisados com o software Bioestat®. As variáveis quantitativas foram analisadas como média ± desvio padrão e as variáveis qualitativas foram descritas como frequência e porcentagem. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Federal de Bonsucesso (parecer consubstanciado número 1.183.590).

RESULTADOS Foram avaliados 130 pacientes no período do estudo, 55% do sexo feminino e 45% do sexo masculino. A média de idade foi de 59,5 anos. O quadro clínico mais observado na admissão foi a obstrução intestinal (78%), seguido de dor (72%) e emagrecimento (41%). Anemia

(25%), perfuração (15%), sangramento (11%), fístula (2%) e intussuscepção (1%) também foram observados (Figura 1). Quanto ao estadiamento TNM, 3% apresentavam estádio I, 13% estádio IIA, 3% estádio IIB, 11% estádio IIIB, 6% estádio IIIC e 22% estádio IV (Figura 2). Em 42% dos casos não foi possível estabelecer o estadiamento adequado. Mais da metade (51%) dos tumores se localizavam no cólon sigmoide, 16% no cólon ascendente, 10% no cólon descendente, 9% no cólon transverso, 8% no ceco e 6% no reto (Figura 3).

Figura 1. Apresentação clínica na admissão.

Figura 2. Estadiamento TNM.

A cirurgia teve intenção curativa em 52% dos casos, enquanto que em 37% dos casos foi apenas paliativa. Em 11% não foi possível determinar a intenção de tratamento, se curativo ou paliativo. A retossigmoidectomia foi a cirurgia mais realizada (39%), seguida da hemicolectomia direita (29%), da hemicolectomia esquerda (14%), da colostomia derivativa (8%), da colectomia total (4%), da

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transversectomia (3%) e da ileostomia derivativa (3%) (Figura 4). Quanto ao método escolhido para reconstrução/ manutenção do trânsito intestinal, o estoma terminal foi o preferido, com 34% seguido da anastomose primária simples (26%), da fístula mucosa (16%), do estoma derivativo (10%) e da anastomose primária com estoma de proteção (7%). Em 7% dos casos não foi realizado nenhum procedimento que necessitasse ou fosse possível a reconstrução ou manutenção do trânsito intestinal (Figura 5). O tratamento adjuvante foi realizado em 40% dos casos. Em 25% não foi realizada nenhuma adjuvância e em 35% não foi possível obter informações quanto a este tipo de tratamento.

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com o CCR no período pós-operatório, ainda durante a internação hospitalar, totalizando 39 óbitos (30% do total). Não foi possível documentar óbitos por motivos não relacionados ao CCR no seguimento pós-operatório ambulatorial. Houve recidiva documentada da doença em 10% dos pacientes, enquanto que em 29% dos casos não foi possível documentar a recorrência da doença. Em 42% dos pacientes foi documentada a presença de metástase à distância, seja no momento do diagnóstico do tumor colorretal ou durante o seguimento destes pacientes. O sítio mais comum de metástases à distância foi o fígado (20%), seguido do peritônio (11%), útero e anexos (4%), parede abdominal (2%) e pulmão (1%). Outros sítios com menos de 1% de frequência totalizaram 4% das metástases, enquanto que em 21% dos casos não foi possível determinar a presença ou não de metástases à distância. A sobrevida livre de doença em dois anos foi possível de ser analisada em 72 pacientes e foi de 69%. Já a sobrevida livre de doença em cinco anos foi de 41%.

Figura 3. Localização do tumor.

Figura 5. Tipos de reconstrução intestinal.

DISCUSSÃO

Figura 4. Tipos de procedimentos.

Vinte e seis óbitos (20% da amostra total), todos relacionados diretamente ao CCR, foram documentados neste estudo durante o seguimento pós-operatório. Ocorreram treze óbitos por motivos não relacionados diretamente

A estimativa para o ano de 2016 é de 16.660 casos novos de câncer de cólon e reto em homens e de 17.620 em mulheres, no Brasil11. Por sua alta incidência em nosso meio, o CCR é um dos três tumores malignos que tem políticas de rastreamento preconizadas pelo Ministério da Saúde, junto com o de mama e colo de útero. Apesar disto, o rastreamento do câncer de cólon não é feito rotineiramente pela falta de acesso aos serviços de saúde pela população em geral. Alguns estudos

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já demonstraram a relação entre a eficácia das políticas de rastreamento com o estadiamento do tumor colorretal no momento do diagnóstico, e consequentemente o impacto nas complicações, como obstrução, perfuração e mortalidade12,13. De acordo com a literatura, de 7% a 40% dos CCR serão submetidos à cirurgia de urgência, principalmente por obstrução ou perfuração14. A mortalidade é alta nestes pacientes, variando de 16% a 38%14, sendo de duas a quatro vezes maior que nas cirurgias eletivas15. Porém há controvérsias nestes dados, pois a maioria destes estudos não define o grau de obstrução, se parcial ou total, refletindo na discrepância da percentagem da mortalidade nos diversos artigos. A alta mortalidade em cirurgias realizadas em caráter de urgência é multifatorial6. Uma análise multivariada revelou como fatores de risco independentes para mortalidade, além do caráter de urgência das cirurgias, estágio avançado do CCR, idade maior que 70 anos, presença de comorbidades importantes, presença de sepse e transfusão de sangue no período perioperatório5. Entretanto, dentre estes fatores, sem dúvida o que possui maior impacto na mortalidade é o estadiamento da doença. Biondo et al.16 observaram que em pacientes submetidos à cirurgia eletiva com intenção curativa, cerca de 13% apresentavam estádio I, 58% estádio II e 29% estádio III. Já os submetidos à cirurgia de urgência, 5% apresentavam estádio I, 44% estádio II e 51% estádio III. Nos pacientes com estádio II, não houve diferença estatisticamente significante na sobrevida entre pacientes operados eletivamente e de urgência. Já nos pacientes com estádio III, houve maior mortalidade nos pacientes operados de urgência. Em nosso estudo a mortalidade perioperatória foi de 10% (13 pacientes). Em concordância com dados da literatura, acreditamos que esta alta mortalidade esteja mais relacionada com o estadiamento avançado da doença do que pelas condições clínicas relacionadas à urgência da cirurgia, visto que todos apresentavam doença avançada (estádio III ou IV). No seguimento pós-operatório houve 26 óbitos (20%) relacionados com o CCR, com sobrevida em dois anos de 69% e de 17% em cinco anos. Estes resultados, entretanto, devem ser vistos com bastante cautela devido à grande perda de seguimento dos pacientes, inerentes a estudos desta natureza e pela pequena amostra dos que completaram os períodos de seguimento. Da mesma

forma, houve perda de acesso aos pacientes que faleceram por outros motivos que não o CCR, visto que muitos procuram outras unidades de atendimento médico que não o Ambulatório de Cirurgia Oncológica ou o setor de Emergência do nosso hospital. Outro estudo com maior tempo de seguimento talvez possa trazer melhor evidência científica acerca destas variáveis. Quanto ao tratamento, a ressecção, com fins curativos ou paliativos, foi a opção mais adotada (89%). Naqueles pacientes em que foi realizado estoma derivativo (11%), o motivo foi iressecabilidade do tumor ou falta de condições clínicas para a ressecção. A realização de um estoma derivativo temporário, para posterior ressecção do tumor como rotina (cirurgia em dois tempos) não é adotada em nosso serviço, assim como não é recomendada pela maior parte dos autores na literatura. Quando o tumor é ressecado no primeiro momento, há menor mortalidade pós-operatória, menor tempo de internação hospitalar e maior sobrevida livre de doença em cinco anos, demonstrando que o principal fator relacionado à recidiva tumoral é a adoção dos princípios básicos oncológicos, e não a situação de emergência em si, quando comparado com a cirurgia em dois tempos17. Enquanto nos tumores de cólon direito a anastomose primária foi o procedimento de reconstrução do trânsito intestinal preferido, nos tumores do cólon esquerdo e reto alto o procedimento de Hartmann foi o mais adotado. De fato, é bem estabelecido na literatura que a anastomose primária íleo-transverso é segura, mesmo em condições de peritonite fecal18, com baixas taxas de deiscência, que variam entre 0,5% a 4,6%19. Já nos tumores do cólon esquerdo, ainda existe certa controvérsia sobre o melhor procedimento cirúrgico a ser adotado. Se por um lado é senso comum que, em pacientes críticos ou em vigência de peritonite fecal generalizada, a cirurgia de Hartmann seja o procedimento de escolha, o mesmo não acontece em pacientes estáveis e de baixo risco. Alguns autores20 advogam que, nestes pacientes, a anastomose primária com ou sem estoma de proteção, é o procedimento de escolha, tendo em vista a necessidade de uma segunda cirurgia para reconstrução do trânsito e de que cerca de 40 a 60% dos pacientes não terão a possibilidade de realiza-la, por diversos motivos, afetando assim a qualidade de vida21,22. Outros, entretanto, compartilham a ideia de que a cirurgia de Hartmann é a mais segura em

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cirurgias de emergência no CCR, pois além de proporcionar ressecções R0, não possui o potencial de deiscência anastomótica9. Assim como um terceiro grupo de autores23, acreditamos que a ressecção com anastomose primária e a cirurgia de Hartmann não são procedimentos que competem entre si, mas duas propostas que devem ser utilizadas conforme a situação clínica. Entendemos que, em nosso meio, onde grande parte destas cirurgias é realizada por cirurgiões ainda em formação e em locais com poucos recursos, a cirurgia de Hartmann deve ser a opção na grande maioria dos casos, ficando a ressecção com anastomose primária restrita a situações muito específicas.

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A colocação de próteses endoscópicas transtumorais como medida de paliação ou desobstrução colônica temporária, tem a vantagem de ser um procedimento menos mórbido que a cirurgia de Hartmann ou a colostomia derivativa6,16, mas não dispomos de tais recursos em nosso Serviço. Nosso estudo permitiu verificar que a mortalidade em pacientes com CCR operados em caráter de urgência é ainda bastante alta, com a doença se apresentando em estágios avançados. Estes dados refletem falhas nas políticas de rastreamento do CCR, que possibilitariam diagnóstico e tratamento precoces desta doença.

A B S T R A C T Objective: to study the epidemiological profile of patients with colorectal cancer operated on an emergency basis at the Bonsucesso Federal Hospital. Methods: this is a retrospective study of patients operated between January 1999 and December 2012. We analyzed the following variables: age, gender, clinical data, TMN staging, tumor location, survival and types of surgery. Results: we evaluated 130 patients in the study period. The most frequent clinical picture was intestinal obstruction, in 78% of cases. Intestinal perforation was the surgical indication in 15%. The majority (39%) of the patients had advanced TNM staging, compared with 27% in the initial stage. There were 39 deaths (30%) documented in the period. The most common tumor site was the sigmoid colon (51%), followed by the ascending colon (16%). The curative intent was performed in most cases, with adjuvant treatment being performed in 40% of the patients. Distant metastases were found in 42% of the patients and 10% had documented disease recurrence. Disease-free survival at two and five years was 69% and 41%, respectively. Conclusion: there was a high mortality rate and a low survival rate in colorectal cancer patients operated on urgently. Keywords: Colorectal Neoplasms. Intestinal Obstruction. Intestinal Perforation. Colorectal Surgery. Emergencies.

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Recebido em: 07/04/2017 Aceito para publicação em: 08/06/2017 Conflito de interesse: nenhum. Fonte de financiamento: nenhuma. Endereço para correspondência: Rodrigo Felippe Ramos E-mail: rofelippe@terra.com.br / rfelippe76@gmail.com

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DOI: 10.1590/0100-69912017005008

Artigo Original

Desenvolvimento de modelo treinamento em cirurgia laparoscópica com utilização de smartphone Development of a laparoscopic training model using a smartphone ANDRÉ TAKASHI OTI1; LUCAS NASCIMENTO GALVÃO, ACCBC-PA2; THYAGO CEZAR PRADO PESSOA2; CAMYLLA RODRIGUES DE OLIVEIRA ROCHA2; ANDREW MORAES MONTEIRO1; MAURO JOSÉ PANTOJA FONTELES1; MARCUS VINICIUS HENRIQUES BRITO, TCBC-PA1; EDSON YUZUR YASOJIMA, TCBC-PA1. R E S U M O Objetivo: desenvolver modelo de treinamento em vídeo-cirurgia, de baixo custo e que utiliza smartphone como fonte geradora de imagem. Métodos: foi desenvolvida uma caixa de treinamento em formato hexagonal de 38cm de altura, 40cm de largura e 40cm de comprimento e com abertura na região frontal de 12x8 cm para acoplamento do smartphone. A iluminação interna é feita com lâmpadas de LED e para o suporte do smartphone foi utilizado um selfiestick, fixado na parte superior da caixa, que permite controle de altura, distância, angulação, e possibilita acoplamento de aparelhos com diferentes formatos. Foram selecionados 20 alunos de graduação, sem treinamento prévio em vídeo-cirurgia, que realizaram quatro exercícios na caixa com aferição do tempo e quantidade de erros na execução das tarefas. Cada aluno realizou o treinamento durante três semanas consecutivas. Os dados foram coletados em planilhas e analisados posteriormente. Resultados: dezenove alunos concluíram o treinamento, com melhora significante nos tempos e na quantidade de erros. Conclusão: o modelo desenvolvido mostrou-se viável e promoveu a aquisição de habilidades neste grupo de alunos. Além disso, apresenta baixo custo, é portátil e utiliza equipamento comum, como smartphones. Descritores: Cirurgia. Treinamento. Educação Médica.

INTRODUÇÃO

D

esde a primeira colecistectomia vídeo-laparoscópica, em 1987, a vídeo-cirurgia se difundiu rapidamente devido às vantagens em relação à técnica convencional, como redução no tempo de hospitalização e da dor no pós-operatório, bem como melhor resultado estético1,2. Sua crescente presença no cotidiano cirúrgico, porém, não acompanhou o maior acesso ao método nos centros de ensino. Os principais obstáculos são a dificuldade de acesso a materiais e o alto custo do equipamento3,4. Além disso, o método necessita de treinamento específico para ser realizado com segurança5-8. Diversos modelos foram desenvolvidos para suprir esta necessidade. Apesar do aumento significativo no ganho de habilidades com estes modelos, todos utilizaram fonte geradora de imagem de alto custo como filmadoras, webcams, tablets e óticas laparoscópicas9-11. O equipamento de captura de imagem geralmente tem alto custo, pois necessita ser compacto, leve e gerar imagens

com qualidade e nitidez. Um aparelho que apresenta essas características, além de estar presente no cotidiano, sem necessidade de gastos extras com sua aquisição é o smartphone. Sua adaptação a uma caixa de treinamento representaria fonte geradora de imagem, disponível a qualquer momento, que permite gravação e reprodução de sessões de treinamento. Assim, o objetivo deste trabalho foi desenvolver um modelo de caixa de treinamento em vídeo-cirurgia utilizando o smartphone.

MÉTODOS O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa em seres Humanos (CAAE: 48743115.0.0000.5174). Foram convocados alunos através de chamada on-line do primeiro ao quinto ano de faculdades de medicina de Belém (PA), de ambos os sexos, de 16 e 25 anos. Todos preencheram o termo de consentimento livre e esclarecido e questionário com

1 - Universidade do Estado do Pará (UEPA), Belém, PA, Brasil. 2 - Cesupa, Belém, PA, Brasil. Rev Col Bras Cir 2017; 44(5): 471-475


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Oti Desenvolvimento de modelo treinamento em cirurgia laparoscópica com utilização de smartphone

informações básicas pessoais e de formação acadêmica. Foram excluídos, alunos que participaram de treinamento prévio em vídeo-cirurgia e, durante a pesquisa, aqueles que não conseguiram terminar o curso.

mated System for Trainnig and Evaluation of Laparoscopic Skills (MISTELS)13 (Figura 2).

Caixa de treinamento Confeccionada com madeira reciclada, que proporciona redução de custo e leveza, foi desenvolvida uma caixa de treinamento em formato hexagonal, para facilitar o ângulo de entrada das pinças e melhor ergonomia, medindo 38cm de altura, 40cm de largura e 40cm de comprimento e com abertura na região frontal de 12x8 cm. A iluminação interna é feita por lâmpadas de LED recarregáveis e fixadas à porção superior. Como suporte para o Smartphone foi utilizado o selfiestick, que permite controle de altura, distância, angulação, e possibilita acoplamento de aparelhos com diferentes formatos. O selfiestick foi fixado na parte superior da caixa, permitindo a captura de diferentes angulações do interior do protótipo (Figura 1). Foi padronizado como fonte geradora de imagem, equipamento com câmera de oito megapixels e tela de 4,6 polegadas.

Figura 2. Plataformas de treinamento.

Transferência de objetos: consiste em uma plataforma com cinco pinos de cada lado, com uma argola inserida em um dos pinos. O aluno deve retirar a argola do suporte da direita com a pinça da mão ipsilateral, passar para pinça da mão esquerda e depositar no pino do lado contralateral. Após a transferência de todas as argolas o exercício era realizado no sentido inverso. Trajeto do arame: a argola deve percorrer um trajeto de arame, sem que ocorra toque ou queda. Passagem do fio: série de argolas de mesmo tamanho, fixadas em uma plataforma e enfileiradas em diferentes posições. O aluno deve pegar o fio com a pinça da direita, atravessar o barbante por dento da argola e capturá-lo com a pinça da esquerda, seguindo um trajeto sequencial pré-estabelecido, no menor tempo possível. Confecção de nós: o aluno deve realizar um nó em três fios fixados a uma esponja no menor tempo possível.

Dinâmica do curso

Figura 1. Caixa de treinamento em formato hexagonal.

Exercícios Foram adaptadas às caixas quatro plataformas de exercícios de programas consagrados como o Fundamentals of Laparoscopic Surgery (FLS)12 e McGuil Inani-

Os alunos receberam orientações iniciais através de vídeo-aula com noções sobre o manejo dos instrumentais e demonstração dos exercícios. Em seguida, realizavam o primeiro treinamento, repousavam dois minutos e iniciavam o segundo exercício e assim por diante. Ao término da quarta e última estação, havia pausa de cinco minutos para início de novo ciclo. O treinamento foi realizado durante sessões semanais, durante três semanas consecutivas, sem restrições de horário. Em cada semana

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foram realizados três ciclos do mesmo exercício, sendo que ao término do curso cada aluno executou nove vezes o mesmo exercício. Os tempos foram cronometrados em segundos e os erros anotados durante a realização de cada tarefa por monitores individuais.

Análise estatística Os dados foram compilados no Microsoft Excel® e submetidos à análise estatística no programa Bioestat® 5.3. Foi utilizado o teste de ANOVA para análise de variância e teste t Student para análise da significância entre os tempos. Foram considerados significantes resultados com p<0,05.

RESULTADOS Inscreveram-se 62 alunos e selecionados 20, dos quais 19 concluíram o treinamento. Quanto à media dos tempos em cada exercício foi observada melhora significante ao término do curso em relação ao tempo inicial (Figura 3). Houve diminuição na quantidade de erros em relação ao início do treinamento, além de estabilização na aquisição de habilidades durante a quarta tentativa e melhora significante a partir desse ponto (Figura 4). A utilização de madeira reciclada, mão de obra simples e uso de materiais presentes no cotidiano reduziram custos de confecção das caixas, que tiveram valor unitário de R$167,66.

Figura 3. Média dos tempos na realização dos exercícios.

DISCUSSÃO A formação do cirurgião em vídeo-cirurgia requer a aquisição de habilidades como adaptação à vi-

Figura 4 . Média dos erros durante os exercícios.

são bidimensional, devido à perda da percepção de profundidade, limitação dos movimentos e adequação aos longos instrumentais, característicos do método. A curva de aprendizado também é maior quando comparada à técnica convencional e o desenvolvimento dessas habilidades pode se dar através de práticas em simuladores14-16. Na busca pelo modelo ideal de treinamento, vários autores desenvolveram caixas com diferentes características, visando a melhorias como portabilidade, menor custo, disponibilidade, maior realismo. Concomitantemente, foram criados programas como o FLS12 e MISTELS13, que se baseiam em testes de conhecimentos teórico-práticos, com a finalidade de habilitar o profissional desta área. O presente estudo se baseou nesses programas, adaptando-os à realidade local, com o intuito de desenvolver um novo modelo de treinamento mais acessível. O alto custo dos materiais e equipamentos ainda é o principal obstáculo para instalação de laboratórios de treinamento laparoscópico17, quer seja nas faculdades ou nos programas de residência médica. Há na literatura vários modelos que tentaram reduzir os custos através de materiais mais baratos18,19, fontes geradoras de imagens mais acessíveis17,20 e modelos abertos mais simples21. Existem publicações de modelos semelhantes ao desenvolvido neste trabalho, que utilizam smartphone como fonte geradora de imagem, porém usando outro formato de caixa e confeccionados com outros materiais3,18,22. O presente equipamento foi projetado com material simples, de baixo custo, portátil e acessível a qualquer momento. Cada caixa foi orçada em R$167,66 por unidade, ficando o valor abaixo dos modelos mais

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simples existentes no mercado. Apesar do modelo simples, houve melhoria, estatisticamente comprovada, em todos os exercícios, confirmando resultados de outros trabalhos com caixas semelhantes de baixo custo e tecnologia mais acessível15,23. Willaert14, em revisão sistemática, não encontrou diferença na aquisição de habilidades básicas entre modelos mais simples comparados a simuladores de realidade virtual. Em nosso estudo, os alunos alcançaram estabilização na aquisição de habilidades no quarto treino, sem necessidade de várias repetições em cada exercício, possibilitando futuramente, que o treinamento seja realizado em um período mais curto24. Artigos recentes demonstraram maior frequência de treinamentos quando há maior flexibilidade de tempo e local, por isso a

importância da portabilidade desse modelo. Centros de treinamento onde os simuladores são fixos impedem o deslocamento e consequentemente há menor adesão ao treinamento25,26. No estado do Pará não existem cursos rotineiros de treinamento em vídeo-cirurgia o que leva o aluno a se deslocar para outros Estados à procura de cursos de imersão, com valores bastantes elevados. O desenvolvimento de um modelo de treinamento acessível e a criação de um curso local poderia mudar esse contexto. A caixa de treinamento com smartphone promoveu aquisição de habilidades vídeo-cirúrgicas no grupo de alunos estudado, possibilitando assim uma alternativa barata e acessível na formação e treinamento do aluno de graduação, que pode ser aplicada à pós-graduação em cirurgia.

A B S T R A C T Objective: to develop a model of training in video-surgery, of low cost and that uses a smartphone as an image-generating source. Methods: We developed a 38cm high, 40cm wide, 40cm long hexagonal-shaped training box, with a front opening of 12x8 cm for coupling the smartphone. The internal illumination is made with LED lamps and for the support of the smartphone, we used a selfie stick, fixed in the upper part of the box, that allows control of height, distance, angulation, and the coupling of devices with different formats. We selected 20 undergraduate students without previous training in video-surgery, who performed four exercises in the box, with assessment of the time and amount of errors in the execution of the tasks. Each student completed the training for three consecutive weeks. We collected the data in spreadsheets for later analysis. Results: Nineteen students completed the training program, with significant improvement in the times and in the number of errors. Conclusion: the developed model was feasible and promoted the acquisition of skills in this group of students. In addition, it presents low cost, is portable and uses common equipment, such as smartphones. Keywords: Surgery. Training. Education, Medical.

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Recebido em: 17/04/2017 Aceito para publicação em: 01/06/2017 Conflito de interesse: nenhum. Fonte de financiamento: nenhuma. Endereço para correspondência: Lucas Nascimento Galvão E-mail: lucasgalvao24988@gmail.com / and.oti@hotmail. com

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DOI: 10.1590/0100-69912017005009

Artigo Original

Influência do cólon na regeneração do fígado de ratos submetidos à hepatectomia e colectomia Influence of the colon in liver regeneration of rats submitted to hepatectomy and colectomy MARÍLIA CARVALHO MOREIRA1; ÍTALO MEDEIROS AZEVEDO1; CLÁUDIA NUNES OLIVEIRA1; ALDO DA CUNHA MEDEIROS, ECBC-RN1. R E S U M O Objetivo: avaliar se a colectomia, associada à hepatectomia 70%, influencia a regeneração do fígado em ratos. Métodos: foram utilizados 18 ratos Wistar distribuídos em três grupos de seis animais cada. No grupo I (sham) foi realizada laparotomia; no grupo II colectomia + hepatectomia 70%; no grupo III apenas hepatectomia 70%. No sexto dia pós-operatório foi colhido sangue por punção cardíaca, sob anestesia, seguido de eutanásia. Foram realizadas dosagens séricas de aspartato aminotransferase (AST), alanina aminotransferase (ALT), albumina e fosfatase alcalina (FA), fator de crescimento de hepatócitos (HGF) e fator de crescimento transformador-α (TGF-α). A regeneração do fígado foi calculada pela fórmula: razão peso do fígado por 100g do peso corporal no momento da eutanásia/peso do fígado no pré-operatório projetado por 100g de peso corporal ×100. Resultados: Os níveis de ALT e AST foram significativamente menores no grupo II quando comparados com o grupo III (p<0,001). A albuminemia mostrou níveis significativamente mais elevados no grupo II. Os níveis de HGF e TGF-α no grupo II foram significativamente mais elevados que no grupo III. O percentual de regeneração hepática foi significativamente mais elevado no grupo II do que no grupo III. Conclusão: o estudo demonstrou que a colectomia realizada simultaneamente à hepatectomia 70% influenciou positivamente na regeneração do fígado em ratos. Pesquisas adicionais são necessárias para revelar os mecanismos moleculares deste efeito e para caracterizar a influência do cólon na fisiologia do fígado. Descritores: Regeneração Hepática. Colectomia. Hepatectomia. Ratos.

INTRODUÇÃO

O

fígado é um dos órgãos mais complexos do corpo humano. Sua massa é mensurada em uma proporção com o peso corporal dos indivíduos1, e esta razão é restaurada após uma ressecção hepática2. Metade de todos os pacientes com câncer colorretal desenvolve metástases hepáticas no decurso dessa doença3. Pacientes com metástases podem se beneficiar com a ressecção hepática, pois proporciona uma oportunidade para a cura4, sendo a segmentectomia isolada e a lobectomia as intervenções cirúrgicas mais comuns. Os resultados têm sido relativamente bons, desde que a margem de segurança da ressecção e a reserva funcional hepática sejam adequadas5. Tem sido relatado que a sobrevida em longo prazo após ressecção hepática para metástases colorretais tem melhorado significativamente nos últimos anos6. Estes fatos justificam o estudo da regeneração hepática na vigência de colectomia simultânea, pela alta incidência da doença colorretal com metástases e pela frequência com que essas operações são realizadas no mesmo tempo operatório. A regeneração do fígado tem sido objeto de es-

tudos ao longo dos anos. Todavia os mecanismos pelos quais o órgão é estimulado à replicação e a relação entre as células e citocinas ainda não foram totalmente elucidados. Fatores nutricionais e outros têm sido avaliados, todos demonstrando alguma influência no processo de regeneração7-9. Novos conhecimentos têm surgido sobre a regeneração hepática, dando ênfase à atuação de fatores de crescimento e outras citocinas10,11. Em modelos animais, os mecanismos de regeneração hepática têm sido investigados em detalhes. Os hepatócitos expressam precocemente o fator de necrose tumoral-α (TNF-α) e a interleucina-6 (IL-6), produzidos principalmente pelas células de Kupffer, e a proliferação e o crescimento de hepatócitos são induzidos principalmente em resposta ao fator de crescimento transformador- α (TGF- α) e ao fator de crescimento hepatócitos (HGF), entre outros10. Um dos primeiros estudos a investigar a participação do cólon na regeneração hepática analisou o efeito da ileocolectomia associada a hepatectomia a 50% na resposta regenerativa, onde foram avaliadas a atividade de timidina-quinase e as figuras de mitose, como marcadores de regeneração. Este procedimento cirúrgico gerou

1 - Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde, Natal, RN, Brasil. Rev Col Bras Cir 2017; 44(5): 476-481


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uma resposta regenerativa significativamente maior do que somente a hepatectomia ou após hepatectomia com ressecção do íleo, quando foram comparados entre si12. Moser et al.13, em 2006, estudaram a participação de fatores genéticos na regeneração hepática após colectomia. Entretanto, estudo de Hachiya et al.14, em 2008, concluiu pela redução no processo de regeneração hepática após ressecção sincrônica do fígado e cólon em ratos. Diante da controvérsia, procuramos contribuir com o tema. O objetivo do presente estudo foi examinar a influência da ressecção extensa do cólon na função e regeneração do fígado em modelo experimental em ratos.

MÉTODOS O Comitê institucional de Ética no Uso de Animais aprovou o projeto de pesquisa sob protocolo no 05410. O cuidado com o uso dos animais seguiu os padrões da legislação brasileira para o uso científico de animais (Lei 11.794/2008, CONCEA). Foram utilizados 18 ratos Wistar (Rattus norvegicus) machos, adultos com peso de 294±13 g, fornecidos pelo biotério do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN). Os animais foram mantidos em gaiolas individuais de polipropileno com ciclos de 12 horas claro-escuro, umidade e temperatura controladas, com acesso ‘’ad libitum’’ a água e ração para roedores. Por sete dias, que antecederam ao experimento, permaneceram no laboratório para aclimatação. Um dia antes das intervenções cirúrgicas ingeriram apenas água, sendo então divididos aleatoriamente em três grupos com seis ratos cada: no grupo I (sham) foi realizada laparotomia; no grupo II colectomia + hepatectomia 70%; no grupo III apenas hepatectomia 70%. Todos os animais foram anestesiados com injeção intraperitonial de cetamina (70mg/kg) e xilazina (10mg/kg), e operados com técnica asséptica após tricotomia da parede abdominal e antissepsia com álcool etílico 70%. Os animais do grupo II, hepatectomia a 70% + colectomia, foram submetidos à laparotomia mediana, através da qual se realizou a ressecção de todo o ceco e 5cm do cólon proximal, procedendo-se à anastomose término-terminal íleo-cólica, em plano único, com fio de polipropileno 6-0, com pontos simples separados, com auxílio

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de microscópio cirúrgico DFV (São Paulo, Brasil), aumento 10x. Concomitantemente, foram ressecados os lobos esquerdo e mediano do fígado (hepatectomia 70%). No grupo III, hepatectomia, os animais foram submetidos à ressecção dos lobos esquerdo e mediano do fígado (hepatectomia 70%). No grupo sham, procedeu-se à laparotomia mediana e leve manipulação do ceco e fígado nas mesmas condições de anestesia e antissepsia. Após conferida a hemostasia em todos os animais, a incisão abdominal foi suturada em dois planos com fio de nylon 4-0. Terminadas as intervenções cirúrgicas, o controle da dor pós-operatória foi feito com meperidina intramuscular na dose de 10mg/Kg, uma vez ao dia, nos três primeiros dias. Os animais permaneceram em observação por seis dias, durante os quais foram observados os parâmetros de perda de peso através da pesagem em balança digital, com sensibilidade para variação a partir de um grama. Os animais receberam apenas água nas primeiras 24 horas do pós-operatório, seguido de dieta sólida até a eutanásia e, no período de observação, foram mantidos em sala de controle pós-operatório. No sexto dia pós-operatório os animais foram pesados e anestesiados com a mesma técnica antes descrita, e colhidas amostras de 5ml de sangue, por punção cardíaca, para realização de exames laboratoriais, e submetidos à eutanásia com superdose de anestésico (thiopental sódico 100mg/Kg intraperitonial). O fígado remanescente (lobo direito) foi ressecado, lavado com solução salina 0,9% e pesado em balança de precisão. No grupo sham o fígado completo foi pesado.

Dosagens séricas O soro de sangue total colhido dos animais no sexto dia pós-operatório foi processado por centrifugação a 3000rpm por dez minutos, e estocado a -40°C até dosagem. Foram dosados os níveis séricos de aspartato aminotransferase (AST), alanina aminotransferase (ALT), albumina e fosfatase alcalina (FA) em todos os animais com kits Wiener, Autoanalisador Konelab, Finland. O método ELISA (Enzyme-linked immunosorbent assay) foi usado para dosagem do fator de crescimento de hepatócitos (HGF) e do fator de crescimento transformador-α (TGF-α) utilizando Kits ABCAM, (Massachusetts, USA) e leitora de microplacas (BioTek, Vermont USA).

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Cálculo da regeneração hepática Inicialmente foi calculada a razão massa hepática/massa corporal dos animais do grupo sham (RMHMC). Após o período de observação os ratos foram pesados (B) em balança de precisão, o fígado foi totalmente removido e igualmente pesado (A). Os dados adquiridos foram expressos como percentagem da razão de A para B, multiplicada por 100, calculada pela fórmula: RMHMC= (Massa hepática / Massa corporal) x 100. Essa razão estabeleceu o percentual que o fígado representa sobre a massa corporal de cada animal. As alterações na RMHMC dos animais dos grupos estudados foram avaliadas como grau de regeneração hepática. A Regeneração hepática (RH) foi definida como: RH= ([RMHMCeuta-RHMCpós] / RHMCpós) x 100. Onde: RH é Percentual de regeneração hepática; RMHMCeuta é Razão de Massa Hepática com relação à Massa Corporal na eutanásia (após período de observação); RMHMCpós é Razão de Massa Hepática com relação à Massa Corporal no pós-operatório imediato (logo após a hepatectomia).

Análise estatística O teste ANOVA seguido do teste de Tukey foi usado para comparar os parâmetros de dosagens laboratoriais entre os grupos. Para avaliar a diferença entre

as médias da regeneração hepática entre os grupos, utilizou-se o teste t de Student. Para todos os testes adotou-se o nível de significância de 5%, utilizando o pacote estatístico SPSS®21.

RESULTADOS Todos os animais sobreviveram aos experimentos e não houve diferença significativa na evolução de seus pesos corporais, comparando os grupos. As dosagens bioquímicas demonstraram, no sexto dia pós-operatório, níveis significativamente mais elevados de ALT nos animais submetidos a hepatectomia 70% + colectomia quando comparado com o grupo sham (p<0,01). Entretanto, os níveis de ALT, AST e FA no grupo de animais submetidos apenas à hepatectomia 70% mostraram-se significativamente mais elevados do que no grupo hepatectomia 70% + colectomia (p<0,01). A albuminemia mostrou-se significativamente maior nos ratos dos grupos sham e hepatectomia 70% + colectomia do que no grupo hepatectomia (p<0,01). Não houve diferença significante entre os níveis de albuminemia dos grupos sham e hepatectomia 70% + colectomia (p>0,05). Os valores dos dados bioquímicos estão resumidos na tabela 1.

Tabela 1. Valores de dados bioquímicos e respectiva interpretação estatística.

Sham

Hepatectomia 70% + colectomia

Hepatectomia 70%

ALT(ui/l)

46,6±3,01a

128,7±5,1a

208,4±19,3a

AST (ui/l)

50,05±2,17a

49,1±2,04b

69,7±2,7ab

F A (ui/l)

154,6±15,3a

161,5±6,1b

211,6±13,7ab

4,6±0,4a

4,1±0,2b

3,4±0,3ab

Albumina (g/l)

Teste de Tukey: Valores de média±dp seguidos de mesma letra têm diferenças estatisticamente significantes com p<0,01. AST, Aspartato aminotransferase; ALT, Alanina aminotransferase; FA, Fosfatase alcalina.

Observa-se na tabela 2 que os valores das dosagens do HGF e do TGF-α dos animais do grupo submetido a hepatectomia 70% + colectomia foram significativamente maiores do que nos ratos dos grupos sham e hepatectomia 70% (p<0,01).

O cálculo do percentual de regeneração hepática revelou que nos animais do grupo hepatectomia 70% + colectomia ocorreu regeneração significativamente maior do que nos animais submetidos a hepatectomia isolada (p=0,003). Os dados estão resumidos na tabela 3.

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Tabela 2. Valores de dados dos fatores de crescimento e respectiva interpretação estatística.

HGF (Fator de crescimento de hepatócitos) pg/ml TGF- α (Fator de crescimento transformador- α) ng/ml

Sham

Hepatectomia 70% + colectomia

Hepatectomia 70%

282,8±13,3a

408±18,2a

360±58,6a

0,93±0,1a

3,8±0,3a

2,3±0,4a

Teste de Tukey: Valores de média ± dp seguidos de mesma letra têm diferenças estatisticamente significantes com p<0,01.

Tabela 3. Dados descritivos e teste inferencial da regeneração hepática.

Grupos

Regeneração (%)

Hepatectomia 70%

Hepatectomia 70%+colectomia

p-valor

18,8±8,90

52,7±16,32

0,003

Média ± desvio padrão (teste t de Student).

DISCUSSÃO A regeneração hepática é um tema muito complexo e que desperta grande interesse devido à forma como acontece, através interações celulares, mecanismos humorais, moleculares e influência de órgãos do sistema porta, que ainda não foram integralmente elucidados. Em estudo anterior, demonstramos que o íleo atua positivamente nos parâmetros de regeneração hepática em ratos15. O presente estudo mostrou que os animais submetidos a hepatectomia 70% simultânea a uma ressecção do ceco e parte do cólon tiveram regeneração hepática significativamente melhor durante o período de observação do que os animais submetidos à hepatectomia 70% isolada. A ressecção hepática 70% simultânea à colectomia não aumentou o risco de complicações pós-operatórias e todos os ratos sobreviveram até o final dos experimentos. Nossos resultados sugerem que a ressecção simultânea do cólon e do fígado contribuiu para melhorar os parâmetros de regeneração hepática avaliada no sexto dia pós-operatório e, ao mesmo tempo, as provas de lesão e função hepática tiveram níveis mais favoráveis do que nos animais com hepatectomia isolada. Hachiya et al.14 realizaram uma ileocolectomia simultaneamente à hepatectomia em ratos e concluíram que houve redução na regeneração e comprometimento na função das células endoteliais no fígado remanescente.

Uma crítica que pode ser feita ao seu modelo, é que foi acrescentada ressecção de íleo aos animais. Sabidamente, o íleo é essencial ao processo de regeneração hepática15. Estudo em ratos submetidos à hepatectomia e ressecção simultânea de segmento de apenas 1cm do cólon concluiu que houve maior grau de regeneração hepática do que nos animais submetidos a hepatectomia isolada16. Percebe-se que o tema é controverso, os estudos são escassos na literatura e a metodologia muito variada. Analisamos indiretamente o grau de comprometimento hepático devido à injúria provocada pelas intervenções no fígado e no cólon, através dos marcadores ALT, AST, FA e albumina. Tratando-se de uma enzima citoplasmática e mitocondrial, a AST é encontrada em muitos órgãos além do fígado, incluindo coração, músculo esquelético, rins e tecidos cerebrais. Entretanto, a ALT é citoplasmática, principalmente encontrada no fígado e mais específica do que a AST17. As transaminases séricas são sensíveis na demonstração de danos aos hepatócitos e independente de fatores etiológicos, seus valores permanecem em níveis elevados enquanto as lesões hepáticas persistem17. Na tabela 1 observa-se que os níveis de ALT foram mais elevados no grupo hepatectomia + colectomia em relação ao sham, e esse nível sérico foi significativamente menor do que no grupo hepatectomia isolada. No que diz respeito à AST, FA e albumina, seus níveis séricos não tiveram diferença significante comparando os grupos hepatectomia + colectomia e sham.

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Esses dados são relevantes, pois podem significar que a ausência do cólon deve ter exercido um efeito protetor hepático e influiu positivamente na regeneração do fígado. Para o cálculo do percentual de regeneração hepática optou-se por comparar apenas os dois grupos com hepatectomia, pois no grupo sham não houve intervenção no fígado e a regeneração hepática foi considerada nula. Existem muitos fatores de crescimento produzidos pelos hepatócitos durante a regeneração18. O TGF-α tem demonstrado ser mitogênico para os hepatócitos em culturas, sendo mais ativo que outros fatores de crescimento, que são mitogênicos para vários tipos de células não parenquimatosas, especialmente as células endoteliais. Camundongos deficientes em TGF-α têm

uma resposta normal em termos de regeneração hepática após hepatectomia19. É bem conhecido que o HGF é um potente fator de proliferação de hepatócitos10. No presente estudo, a associação da colectomia com a hepatectomia teve uma relação positiva com os níveis séricos de HGF e TGF-α no sexto dia pós-operatório, coincidindo com maior percentual de regeneração hepática do que no grupo de animais submetidos à hepatectomia isolada. Esses achados são consistentes com resultados de outros autores20. Nosso estudo demonstrou que a colectomia influenciou positivamente na regeneração do fígado após hepatectomia 70% em ratos. Pesquisas adicionais são necessárias para revelar os mecanismos moleculares deste efeito e para caracterizar a influência do cólon em outros parâmetros da fisiologia do fígado.

A B S T R A C T Objective: to evaluate whether colectomy, associated with 70% hepatectomy, influences liver regeneration in rats. Methods: we distributed 18 Wistar rats in three groups of six animals each. In group I (sham), we performed laparotomy; In group II, colectomy + 70% hepatectomy; In group III, only 70% hepatectomy. On the 6th postoperative day, we collected blood by cardiac puncture under anesthesia, followed by euthanasia. We performed serum dosages of aspartate aminotransferase (AST), alanine aminotransferase (ALT), albumin and alkaline phosphatase (AF), hepatocyte growth factor (HGF) and transforming growth factor-α (TGF-α). We calculated liver regeneration by the formula: liver weight ratio per 100g body weight at the time of euthanasia / liver weight preoperatively projected for 100g body weight × 100. Results: ALT and AST levels were significantly lower in group II when compared with group III (p<0.001). Albuminemia showed significantly higher levels in group II. Levels of HGF and TGF-α in group II were significantly higher than in group III. The percentage of hepatic regeneration was significantly higher in group II than in group III. Conclusion: Colectomy performed simultaneously with 70% hepatectomy had a positive influence on liver regeneration in rats. Further research is needed to reveal the molecular mechanisms of this effect and to characterize the colon influence in liver physiology. Keywords: Liver Regeneration. Colectomy. Hepatectomy. Rats.

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Recebido em: 24/04/2017 Aceito para publicação em: 01/06/2017 Conflito de interesse: nenhum. Fonte de financiamento: Conselho Nacional de desenvolvimento Científico e Tecnológico Protocolo nº 4449083/2014-4. Endereço para correspondência: Marília Carvalho Moreira E-mail: mariliarn@gmail.com / cirurgex.ufrn@gmail.com

Rev Col Bras Cir 2017; 44(5): 476-481


DOI: 10.1590/0100-69912017005010

Artigo Original

Métodos de avaliação nutricional preditores de mortalidade pós-operatória em pacientes submetidos à gastrectomia por câncer gástrico Nutritional assessment methods as predictors of postoperative mortality in gastric cancer patients submitted to gastrectomy ALINE KIRJNER POZIOMYCK1; LEANDRO TOTTI CAVAZZOLA, TCBC-RS1; LUISA JUSSARA COELHO1; EDSON BRAGA LAMEU1; ANTONIO CARLOS WESTON, TCBC-RS1; LUIS FERNANDO MOREIRA, TCBC-RS1. R E S U M O Objetivos: determinar o método de avaliação nutricional que melhor prediz a mortalidade em 90 dias de pacientes submetidos à gastrectomia por câncer gástrico. Métodos: estudo prospectivo de 44 pacientes portadores de câncer gástrico, estágios II a IIIa, dos quais nove foram submetidos à gastrectomia parcial, 34 à gastrectomia total e um à esôfago-gastrectomia. Todos os pacientes foram avaliados nutricionalmente através do mesmo protocolo, até 72h da admissão hospitalar. Os parâmetros utilizados foram a Avaliação Subjetiva Global Produzida Pelo Paciente (ASG-PPP), antropometria clássica, incluindo peso e altura atuais, porcentagem de perda ponderal (%PP) e índice de massa corporal (IMC). A espessura do músculo adutor do polegar (MAP) em ambas mãos, mão dominante (MAPD) e mão não-dominante (MAPND) também foram realizadas, assim como o cálculo do índice nutricional prognóstico (IPN). O perfil laboratorial incluiu níveis séricos de albumina, eritrócitos, hemoglobina, hematócrito, leucócitos e contagem total de linfócitos (CTL). Resultados: dos 44 pacientes estudados, 29 (66%) eram desnutridos pelo método subjetivo, sendo 15 grau A, 18 grau B e 11 grau C. Os casos com ASG-PPP grau B e com MAPD 10,2±2,9 mm foram significativamente associados à maior mortalidade. As curvas ROC (intervalo de confiança de 95%) de ambas ASG-PPP e espessura da MAPD fidedignamente predisseram mortalidade em 30 e 90 dias. Nenhum método laboratorial permitiu prever a mortalidade em 90 dias. Conclusão: a ASG-PPP e a espessura da MAPD podem ser utilizados como parâmetros pré-operatórios para risco de morte em pacientes submetidos à gastrectomia por câncer gástrico. Descritores: Avaliação Nutricional. Neoplasias Gástricas. Mortalidade. Prognóstico.

INTRODUÇÃO

E

mbora com incidência e mortalidade diminuindo em muitos países nas últimas décadas, o câncer gástrico ainda é comum em todo o mundo e seu prognóstico é ruim1-4. A gastrectomia é o único tratamento potencialmente curativo, mas está associada a maior catabolismo pós-operatório e a mudanças metabólicas, endócrinas, neuroendócrinas e imunitárias que contribuem para altas taxas de morbidade pós-operatória5-6. Os pacientes com câncer gástrico têm alto risco de desnutrição, com perda ponderal maior que 10% nos últimos seis meses reportada em 30% a 38% dos casos5. A desnutrição, definida como um estado de deficiência de energia, proteína e outros nutrientes específicos, tem impacto negativo sobre o desfecho clínico, com maior tempo de permanência hospitalar e aumento da mortalidade7. Uma triagem minuciosa para a desnutrição é muito importante, uma vez que intervenções nutricionais

pré-operatórias podem recuperar o estado nutricional e melhorar os resultados cirúrgicos8-11. No entanto, a avaliação nutricional é conhecida por ser particularmente difícil, já que nenhum dos métodos ou instrumentos atualmente utilizados, isoladamente ou em combinação, provou ser adequado para aumentar suas sensibilidade e especificidade11-13. Quanto à avaliação da terapêutica, nenhuma medida de qualidade é tão precisa, facilmente quantificável e importante como a mortalidade pós-operatória1. A mortalidade em trinta dias (30DM) é parâmetro comumente utilizado, mas a mortalidade em 90 dias (90 DM) tem sido cada vez mais reconhecida como um indicador mais confiável em muitos procedimentos cirúrgicos, pois, acredita-se que a 30DM subestime a mortalidade total em casos de tumores debilitantes, agressivos e avançados do trato gastrintestinal superior14. O objetivo deste estudo foi avaliar prospectivamente o método de avaliação nutricional que melhor

1 - Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Programa de Pós Graduação em Ciências Cirúrgicas, Porto Alegre, RS, Brasil. Rev Col Bras Cir 2017; 44(5): 482-490


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prediz a mortalidade em 90 dias de pacientes submetidos à gastrectomia por câncer gástrico.

MÉTODOS Estudo prospectivo realizado com base em uma amostra de conveniência que incluiu 44 pacientes, 29 do sexo masculino e 15 do sexo feminino, com média de idade de 63 (±10,2) anos (34 a 83), que foram submetidos à gastrectomia no Hospital Santa Rita da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, RS, Brasil, no período de março de 2009 a março de 2011. Todos estavam cientes do estudo e concordaram em participar. Um consentimento informado foi obtido de todos os participantes. Este estudo faz parte da linha de pesquisa do grupo Southern Surgical Oncology Research Group (SSORG) e foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa sob o número 2.041/08 da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre. Todos os pacientes foram avaliados nutricionalmente através do mesmo protocolo, até 72h da admissão hospitalar. Os parâmetros utilizados foram a Avaliação Subjetiva Global Produzida Pelo Paciente (ASG-PPP), antropometria clássica, incluindo peso e altura atuais, porcentagem de perda ponderal (%PP) e índice de massa corporal (IMC). A espessura do músculo adutor do polegar (MAP) em ambas mãos, mão dominante (MAPD) e mão não-dominante (MAPND) também foram realizadas. O perfil laboratorial incluiu níveis séricos de albumina, eritrócitos, hemoglobina, hematócrito, leucócitos e contagem total de linfócitos (CTL). O índice nutricional prognóstico (IPN) foi calculado usando a seguinte fórmula: 10 x valor sérico de albumina (g/dl) + 0,005 x contagem total de linfócitos no sangue periférico (por mm3)6. Foram utilizadas versões validadas em português da ASG-PPP, adaptada por Ottery15, para avaliar o estado nutricional, específico para pacientes oncológicos. Estes resultados foram categoricamente classificados como A, B ou C, para o bem nutrido, moderadamente ou gravemente desnutrido, respectivamente. A soma das pontuações foi utilizada para determinar abordagens nutricionais específicas16. O peso atual e altura foram rotineiramente verificados com balança digital tipo plataforma, previamente calibrada, e régua de medição. Nós utilizamos as tabelas propostas por Lipschitz et al.16 e pela OMS17 para classifi-

483

car o índice de massa corporal (IMC) dos pacientes idosos e adultos, respectivamente. O peso habitual, tal como referido pelos pacientes foi considerado para determinar o percentual de perda de peso. A espessura do MAP foi medida por adipômetro ao comprimir o músculo adutor do polegar no vértice de um triângulo imaginário formado pela extensão do polegar e do dedo indicador18. Todas estas medidas antropométricas foram avaliadas por um único nutricionista treinado que tentou reduzir os vieses. Todas as medidas foram efetuadas em triplicata e os resultados apresentados como a média de três medidas. A análise estatística incluiu contagens e frequências relativas, bem como medidas de tendência central (média e mediana) e de variabilidade (desvio padrão e intervalo interquartil), que foram utilizados sempre que necessário. Para avaliar a simetria da distribuição foi utilizado o teste de Kolmogorov-Smirnov, e a comparação dos dados categóricos foi realizada pelo teste exato de Fisher ou simulação Monte Carlo para desfechos alternativos quando necessário. Na análise bivariada, a comparação das variáveis contínuas entre os dois grupos independentes foi realizada pelo teste t de student ou o teste de Mann-Whitney. A relação linear entre as variáveis contínuas paramétricas e não paramétricas foi determinada pela correlação de Pearson ou de Spearman, respectivamente. Utilizamos a Receiver Operating Characteristic (ROC) para determinar se as variáveis subjetivas, antropométricas e laboratoriais se correlacionaram com a mortalidade. O programa SPSS (Statistical Package Ciências Sociais para Windows) 17.0 foi utilizado para a análise dos dados, considerando um intervalo de confiança de 95% e nível de significância de p <0,05.

RESULTADOS Dos 44 pacientes avaliados, nove (20,4%) foram submetidos à gastrectomia parcial, 34 (77,3%) à gastrectomia total e um (2,3%) à esôfago-gastrectomia. O estadiamento variou de estágios II a IIIa, com predomínio do estágio III, segundo classificação da AJCC 2010, que, em análise univariada não revelou diferença significativa em relação à mortalidade. As características dos pacientes em relação à mortalidade encontram-se na tabela 1.

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484

Tabela 1. Descrição da amostra segundo óbito (n=44).

Óbito Variáveis

Não morreram (n=31)

p

Óbito até 30 dias (n=6)

n

%

n

Masculino

21

67,7

4

Feminino

10

32,3

2

Óbito até 90 dias (n=13) n

%

Óbito até 30 dias A

66,7

8

61,5

>0,999+

0,098+

33,3

5

38,5

%

Óbito até 90 dias B

Sexo

Idade (Média±DP)

60,4±11,2

62,7±9,5

64,1±9,4

0,7813*

0,375*

IMC

23,7±3,6

18,4±3,4

22,2±5,2

0,003*

0,463*

(idosos)

25,0±3,7

19,8±0,1

24,9±4,1

0,043*

0,980*

(adultos)

22,8±3,2

17,7±4,2

19,1±4,8

0,013*

0,035*

%PP / 6m

12,1±11,2

26,8±17,4

18,5±14,5

0,092+

0,102+

MAPD

14,9±3,1

8,5±1,9

10,2±2,9

<0,001*

<0,001*

MAPND

13,6±3,3

7,3±1,7

9,4±3,5

<0,001*

0,002*

Albumina

3,9±0,4

3,4±0,8

3,7±0,7

0,265*

0,257*

Hemoglobina

12,8±2,2

12,8±2,4

12,2±1,8

0,900*

0,102*

Hematócrito

38,0±5,4

37,2±6,3

36,1±4,9

0,577*

0,058*

CTL

1587,6±608,1

1414,8±553,1

1578,7±623,6

0,482+

0,945+

IPN

47,9±6,1

41,4±10,4

44,7±8,5

0,209*

0,398*

A: Nível mínimo de significância na comparação entre os grupos “não óbito vs. óbito” em até 30 dias; B: Nível mínimo de significância na comparação entre os grupos “não óbito vs. óbito” em até 90 dias; IMC: Índice de massa corporal; %PP / 6m: Percentual de perda ponderal nos últimos seis meses; MAPD: Músculo adutor do polegar da mão dominante; MAPND: Músculo adutor do polegar da mão não dominante; CTL: Contagem total de linfócitos; IPN: Índice de prognóstico nutricional; *Teste exato de Fisher (por simulação de Monte Carlo); +Teste de Kruskal Wallys e Análise de Variância One way - Post Hoc Sheffé onde médias seguidas de letras ressaltam diferença significativa de 5%.

Um terço dos pacientes teve algum grau de desnutrição e 11 (25%) deles eram gravemente desnutridos. O tempo de permanência hospitalar foi em média de 24 (±21) dias. Treze (29,5%) pacientes morreram dentro dos primeiros três meses de pós operatório, e as causas mais frequentes foram deiscência de anastomose e sepse em seis (46,1%) e insuficiência respiratória aguda em quatro (30,8%). As diferenças da ASG-PPP não foram estatisticamente significativas (c2calc=1,682; p=0,431). No entanto, a proporção de pacientes com perda ponderal superior a 10% em seis meses (n=26; 59,1%) foi

significativa nesta amostra (c2calc=46,7; p<0,001). Dos 13 pacientes que morreram, 12 (92,3%) foram diagnosticados grau B ou C por ASG-PPP, ao passo que 14 (45,2%) dos que sobreviveram foram diagnosticados como A e 12 (38,7%) grau B (p=0,025). Em relação à espessura do MAP, não houve diferença estatisticamente significativa observada entre a mão dominante e não dominante (p<0,02). Como pode ser visto na tabela 2, a espessura do MAP na mão dominante (MAPD) foi o melhor parâmetro capaz de predizer a morte. Todos os pacientes que morreram dentro dos três primeiros meses pós-opera-

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Poziomyck Métodos de avaliação nutricional preditores de mortalidade pós-operatória em pacientes submetidos à gastrectomia por câncer gástrico

tórios eram significativamente mais desnutridos como demonstrado pela MAPD (Tabela 2). Embora a albumina estivesse diminuída nos pacientes desnutridos que

485

morreram, nenhum método laboratorial permitiu prever a mortalidade em 90 dias com suporte estatístico (Tabela 3).

Tabela 2. Parâmetros antropométricos e mortalidade pós-operatória em 90 dias.

Mortalidade em 90 dias (n=44) Método Antropométrico

Óbito (n=13) Média

DP

IMC (kg/m²)

22,2

5,2

22,7

%PP/ 6m

18,5

14,5

MAPD

10,2

MAPND

9,4

Não óbito (n=31)

Mediana P25

Mediana P25

p

P 75

Média

DP

P 75

18,4

26,6

23,7

3,6

23,4

21,5

26,5 0,463*

16,4

11,4

18,8

12,1

11,2

11,0

3,1

16,7 0,102+

2,9

9,7

8,5

12,8

14,9

3,1

15,3

13,0

16,7 <0,001*

3,5

8,3

7,7

12,0

13,6

3,3

13,7

11,7 16,0 0,002*

IMC: Índice de massa corporal; %PP/6m: Percentual de perda ponderal nos últimos seis meses; MAPD: Músculo adutor do polegar da mão dominante; * Teste t-student para grupos independentes; + Teste de Mann Whitney.

Tabela 3. Parâmetros laboratoriais e mortalidade pós-operatória em 90 dias.

Mortalidade em 90 dias Método Laboratorial

Óbito (n=13) Média

DP

Albumina (g/dl)

3,7

0,7

3,8

Hemoglobina (g/dl)

12,2

1,8

Hematócrito (%) 36,2

5,0

CTL (g/dl) IPN

1578,7

623,6

44,7

8,5

p

Não óbito (n=31)

Mediana P25

P 75

Média

DP

3,3

4,2

3,9

0,4

3,9

3,6

12,3

11,2

13,1

12,8

2,2

13,2

12,3 14,3 0,102*

35,9

32,8

38,5

38,0

5,4

38,5

36,3 41,1 0,058*

1387

1093 2048 0,945*

47,6

43,1 51,8 0,398*

1655,1 852,1 2125,7 1587,6 608,1 46,8

40,3

51,2

47,9

6,1

Mediana P25

P 75

4,3 0,257*

CTL: Contagem total de linfócitos; IPN: Índice de prognóstico nutricional; *Teste t-student para grupos independentes.

Na tabela 4, são apresentados os dados sobre os parâmetros laboratoriais e mortalidade pós-operatória, em que a ASG-PPP (p<0,001), o MAPD (p<0,001) e a albumina (p=0,026) predisseram mortalidade em 30 dias. No entanto, somente a ASG-PPP demonstrou significância na predição de óbito em 90 dias (p=0,047). Vale salientar que não houve diferença estatisticamente significativa dos valores da MAP em relação ao gênero, tanto na mão dominante (Feminino: 12,6±3,4 vs. Masculino: 14,2±3,9; p=0,157) quanto na

mão não dominante (Feminino: 11,6±3,6 vs. Masculino: 12,9±3,9; p=0,265). O poder de predição calculado pela área abaixo da curva ROC foi estatisticamente significativo para ASG PPP (0,833), IMC (0,857), MAPD (0,874) e MAPND (0,755), sendo que, os maiores poderes de predição concentraram-se na MAPD (p=0,006) e ASG-PPP (p=0,008), conforme tabela 5. As estimativas significativas para as áreas sob a curva de variáveis como preditoras de mortalidade são mostrados em torno de 0,70.

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Poziomyck Métodos de avaliação nutricional preditores de mortalidade pós-operatória em pacientes submetidos à gastrectomia por câncer gástrico

486

Tabela 4. Parâmetros nutricionais e mortalidade pós-operatória.

Óbito30 dias

Variáveis

Sim (n=6)

Não (n=38)

IMC

18,4±3,4

24,1±3,7

*MAPD

8,5±1,9

MAPND Albumina CTL

p

(n=13 - 29,5%) Sim (n=13)

Não (n=31)

0,001*

22,4±5,2

23,7±3,6

0,463

14,3±3,3

<0,001*

10,1±2,9

14,9±3,1

<0,001*

7,3±1,7

13,2±3,4

<0,001*

9,4±3,5

13,6±3,3

0,002*

3,4±0,8

4,0±0,4

0,026*

3,7±0,7

3,9±0,4

0,257*

1414,8±553,1 1613,9±616,4

IPN

Óbito 90 dias

p

41,4±10,4

47,9±6,0

A

0 (0,0%)

15 (39,5%)

B

0 (0,0%)

18 (47,4%)

C

6 (100,0%)

5 (13,2%)

0,463

1578,7±623,6 1587,6±608,1

0,035*

44,7±8,5

47,9±6,1

1 (7,7%)

14 (45,4%)

6 (46,6%)

12 (38,7%)

6 (46,2%)

5 16,1%)

0,945+ 0,398*

ASG-PPP <0,001+

0,025+

MAPD: Músculo adutor do polegar da mão dominante; MAPND: Músculo adutor do polegar da mão não dominante; CTL: Contagem total de linfócitos; IPN: Índice de prognóstico nutricional; ASG-PPP: Avaliação subjetiva global produzida pelo paciente; * Teste t-student para grupos independentes; +Teste de Mann Whitney +Teste Exato de Fisher (Simulação de Monte Carlo).

Tabela 5. Área sob a curva ROC de corte para preditores de parâmetros de mortalidade em 30 e 90 dias após gastrectomia.

Curva ROC – Mortalidade Parâmetros

Área Sob (IC 95%)

p

Ponto de corte

0,833 (0,763-0,956)

0,008

B

IMC

0,857 (0,722 - 0,992)

0,021

>22,6

MAPD

0,874 (0,763-0,948)

0,006

=11,2

MAPND

0,755 (0,617-0,822)

0,037

=8,4

Albumina

0,652 (0,368-0,877)

0,238

=3,3

IPN

0,667 (0,410-0,923)

0,197

<43,6

0,739 (0,653-0,845)

0,036

B

MAPD

0,866 (0,774-0,992)

0,024

=10,7

MAPND

0,805 (0,688-0,922)

0,041

=9,7

Óbito até 30 dias Subjetivo ASG-PPP Antropométricos

Laboratorial

Óbito até 90 dias Subjetivo ASG-PPP Antropométricos

ASG-PPP: Avaliação subjetiva global produzida pelo paciente; IMC: Índice de massa corporal; MAPD: Espessura do músculo adutor do polegar da mão dominante; MAPND: Espessura do músculo adutor do polegar da mão não dominante; IPN: Índice de prognóstico nutricional. Rev Col Bras Cir 2017; 44(5): 482-490


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DISCUSSÃO O processo consumptivo ocorre segundo uma cascata de eventos e independe do tamanho do procedimento cirúrgico, o que justifica a mortalidade mais expressiva e evidenciada nos pacientes mais desnutridos10. A deiscência de anastomose nos pacientes com pior estado nutricional e com idade mais avançada é fator independente de pior prognóstico19, piorando consideravelmente a incidência de morte pós-operatória em pacientes com tumor gástrico. A perda ponderal significativa é geralmente vista em pacientes com tumores sólidos incuráveis8,20, como observado em nossos resultados. Gavazzi et al.21 encontraram 35% dos pacientes recentemente diagnosticados com carcinoma gástrico com perda ponderal superior a 5% nos últimos três meses. Rey-Ferro et al.22 encontraram uma média de 10% de perda ponderal, e naqueles que morreram no pós-operatório, a perda de peso foi significativamente maior do que naqueles que sobreviveram (P=0,06). Estes resultados também foram confirmados no estudo de Shim et al.6, em que a perda ponderal pré-operatória (p=0,008) e o câncer gástrico (p<0,001) foram fatores de risco independentes de desnutrição grave. Recentemente, Gonzalez et al.23 publicaram que a espessura da MAP foi significativamente associada com o estado nutricional em amostra de pacientes cirúrgicos no sul do Brasil. Resultados semelhantes foram encontrados em nosso estudo, onde a menor espessura do MAP foi relacionada à maior mortalidade, assim como demonstrado por Melo e Silva24 em 151 procedimentos eletivos e Bragagnolo25 em 87 procedimentos de grande porte do trato gastrointestinal superior, todos no Brasil. No presente estudo, quase dois terços (67%) dos pacientes eram desnutridos pela ASG-PPP, semelhante ao observado em outros estudos, que mostram taxas de desnutrição de 66% e 57%26,27, mas inferior aos índices de 86% e 88% descritos em outros trabalhos24-25. Paceli et al.28 encontraram perda ponderal pré-operatória superior a 10% em 42% dos pacientes com câncer gástrico, dados similares aos de outros estudos asiáticos, de 13% e 31%6,7, respectivamente. No entanto, esta incidência pode aumentar até 81% no pós-operatório, o que confirma que a gastrectomia afeta significativamente a nutrição20,29. Provavelmente, essas diferenças entre os estudos sul-americanos e asiáticos são devidas às diferenças na maior prevalência de

487

doença em estágio inicial nos países asiáticos, quando a nutrição ainda não é significativamente prejudicada. Há muito tempo o estado nutricional tem sido relacionado com imunocompetência, complicações e infecções. Yamanaka et al.30, em 1980, demonstraram que a albumina sérica e a pré-albumina predisseram melhor o estado nutricional pré-operatório do que a antropometria padrão em 413 pacientes com câncer gástrico (40% dos casos estágio IV). Em seu estudo, Rey Ferro et al.22 defendem que a hipoalbuminemia e perda ponderal têm um valor preditivo positivo para a mortalidade em pacientes com câncer gástrico. Em estudo multicêntrico da US Gastric Cancer Collaborative com 775 pacientes submetidos à gastrectomia, Ejaz et al.31 observaram que IMC<18,5kg/m2 e baixos níveis de albumina tiveram decréscimo significativo na sobrevida global após a gastrectomia. No entanto, no nosso estudo, não foi possível associar significativamente esses parâmetros com a mortalidade, sugerindo que a albumina e parâmetros de proteínas séricas podem não ser tão sensíveis como as medidas antropométricas para o estado nutricional. O escore prognóstico de Glasgow (GPS) é preditor significativo de sobrevivência a longo prazo em pacientes com câncer gástrico curável, mas não para avaliações a curto prazo32,33. Um grupo brasileiro constatou relação entre a ASG e o GPS, e ambas as medidas foram associadas a complicações pós-operatórias e sobrevida em pacientes com câncer de esôfago e estômago29. Um estudo em andamento em nosso grupo de pesquisa está avaliando o papel do GPS como preditor a curto prazo da piora do estado nutricional e das complicações pós-operatórias. O índice de prognóstico nutricional (IPN) tem sido indicado como bom preditor de morbidade pós-operatória, prognóstico e padrões de recorrência em pacientes em estudos asiáticos5,34. Em uma recente atualização da nutrição em pacientes com câncer gástrico, o IPN, ou a combinação do IMC pré-operatório <18,5kg/m2 e baixo níveis de albumina, aparecem como preditores de diminuição da sobrevida global após a gastrectomia9. No presente estudo não encontramos significância estatística capaz de provar a predição de morte. Em nosso estudo, a mortalidade em 30 dias foi altamente relacionada com a espessura da MAP (p<0,001), ASG-PP (p<0,001) e albumina (p=0,026), não relacionando-se estes parâmetros com os desfechos em 90 dias (NS), exceto ASG-PPP (p=0,047). Estes resultados foram confir-

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mados pela curva ROC com a área abaixo da curva (AUC) melhor relacionada com a espessura de MAP (p=0,003) do que a ASG-PPP (p=0,013) e muito melhor do que a albumina (p=0,097). A falha em se demonstrar significância destes parâmetros no risco de morte em 90 dias se deve, provavelmente, ao fato dos pacientes terem sido submetidos a suporte nutricional pré e pós-operatório. Todavia, estes resultados de mortalidade em 90 dias necessitam de confirmação em amostra maior de pacientes. De acordo com Tegels et al.4, a evidência para o valor das ferramentas de triagem nutricional na predição dos resultado pós-operatórios da cirurgia de câncer gástrico é escassa. Considerando a ASG-PPP como um padrão-ouro e comparando-a com outros métodos de avaliação nutricional em pacientes com câncer gástrico e câncer colorretal, Abe Vicente et al.26 encontraram melhor associação com a ferramenta MUST (p <0,001) e sugeriram a combinação de ambos os métodos como uma boa avaliação do estado nutricional. No entanto, estas avaliações baseadas em questionários, talvez sejam de mais difícil realização em nosso meio, uma vez que a grande maioria dos pacientes tem baixo nível educacional. Em estudo com 751 pacientes diagnosticados com câncer do trato gastrintestinal (51% de câncer gástrico), Wu et al.35 encontraram maior incidência de complicações e maior tempo de permanência hospitalar de acordo com o aumento dos níveis de ASG, em pacientes submetidos à cirurgia ou que receberam quimioterapia/ radioterapia, o que também foi observado em nosso estudo. Embora tenham sido observadas taxas similares de complicações pós-operatórias em pacientes com diferentes graus de perda ponderal, albumina e IMC, não houve di-

ferença na incidência de deiscência de anastomose (maior em pacientes com perda de ponderal superior a 10%, albumina sérica<3,0g/dl, ou IMC<18,5 kg/m2). Da mesma forma, em outros artigos6,23-26 sobre avaliação nutricional em pacientes com câncer gástrico que também incluem pacientes com câncer colorretal, os resultados podem não demonstrar de forma confiável as alterações no estado nutricional, uma vez que o desenvolvimento do tumor e estado nutricional são bastante distintos entre tumores do trato gastrointestinal inferior e superior. Além disso, uma grande variedade de métodos tem sido utilizada para avaliar o estado nutricional em cada estudo, o que desafia a posterior comparação5,23,29,30,35. Acreditamos que seja necessária uma avaliação nutricional mais específica para estes pacientes oncológicos cirúrgicos com tumores do trato gastrointestinal, que permita a identificação precoce de alterações nutricionais. Com isto, pode-se estabelecer precocemente uma intervenção nutricional visando à melhoria dos resultados pós-operatórios e à diminuição das taxas de mortalidade. A avaliação de risco nutricional, por uma combinação de perda ponderal, sinais e sintomas gastrintestinais, escore de dor, GPS, performance status e implicações de tratamentos oncológicos medidos em uma amostra maior está em curso. Os métodos avaliados em nosso estudo mostraram maior predição de mortalidade em 30 dias. Novos estudos para determinação de melhores preditores de mortalidade em 90 dias devem ser realizados. Por outro lado, o presente estudo indica que a espessura do MAP da mão dominante e a ASG-PPP são parâmetros confiáveis de predição de mortalidade em tanto 30 como em 90 dias em pacientes submetidos à gastrectomia por câncer de estômago.

A B S T R A C T Objectives: to determine the nutritional evaluation method that best predicts mortality in 90 days of patients submitted to gastrectomy for gastric cancer. Methods: we conducted a prospective study with 44 patients with gastric cancer, stages II to IIIa, of whom nine were submitted to partial gastrectomy, 34 to total gastrectomy, and one to esophago-gastrectomy. All patients were nutritionally evaluated through the same protocol, up to 72h after hospital admission. The parameters used were Patient-Generated Subjective Global Assessment (PGSGA), classical anthropometry, current weight and height, percentage of weight loss (%WL) and body mass index (BMI). We also measured the thickness of the thumb adductor muscle (TAM) in both hands, dominant hand (TAMD) and non-dominant hand (TAMND), as well as the calculated the prognostic nutritional index (PNI). The laboratory profile included serum levels of albumin, erythrocytes, hemoglobin, hematocrit, leukocytes, and total lymphocytes count (TLC). Results: of the 44 patients studied, 29 (66%) were malnourished by the subjective method, 15 being grade A, 18 grade B and 11 grade C. Cases with PGSGA grade B and TAMD 10.2±2.9 mm were significantly associated with higher mortality. The ROC curves (95% confidence interval) of both PGSGA and TAMD thickness reliably predicted mortality at 30 and 90 days. No laboratory method allowed predicting mortality at 90 days. Conclusion: PGSGA and the TAMD thickness can be used as preoperative parameters for risk of death in patients undergoing gastrectomy for gastric cancer. Keywords: Nutrition Assessment. Stomach Neoplasms. Mortality. Prognosis.

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Recebido em: 25/04/2017 Aceito para publicação em: 01/06/2017 Conflito de interesse: nenhum. Fonte de financiamento: nenhum. Endereço para correspondência: Aline Kirjner Poziomyck E-mail: akirjner@yahoo.com.br / akirjner@gmail.com

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DOI: 10.1590/0100-69912017005011

Artigo Original

Levantamento epidemiológico das fraturas de face do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre – RS Epidemiological study of facial fractures at the Oral and Maxillofacial Surgery Service, Santa Casa de Misericordia Hospital Complex, Porto Alegre (Brazil) RODRIGO ANDRIGHETTI ZAMBONI1,2; JOÃO CARLOS BIRNFELD WAGNER1; MAURÍCIO ROTH VOLKWEIS1; EDUARDO LUIS GERHARDT1; ELISSA MULLER BUCHMANN2; CAREN SERRA BAVARESCO2. R E S U M O Objetivos: pesquisar a incidência e etiologia dos traumas de face com diagnóstico de fratura facial atendidos no Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Complexo Hospitalar Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre. Métodos: estudo epidemiológico, transversal, retrospectivo de 134 pacientes vítimas de trauma com 153 fraturas faciais. Resultados: o gênero mais acometido foi o masculino (86,6%) e sua incidência foi maior na faixa etária dos 21 aos 30 anos. A principal etiologia foi a agressão (38,8%), seguida de acidentes automobilísticos (14,2%), acidentes motociclísticos (13,4%), quedas (9%), atropelamentos (6,7%), acidentes esportivos (5,2%), acidentes de trabalho (5,2%), ferimentos por arma de fogo (4,5%) e acidentes ciclísticos (3%). As fraturas mais frequentes foram as do complexo zigomático (44,5%), seguidas das fraturas da mandíbula (42,5%), osso maxilar (5,2%), ossos próprios nasais (4,5%) e arco zigomático (3,3%). Conclusões: as fraturas do complexo zigomático e da mandíbula foram as de maior incidência nos traumas de face, e tiveram como principal causa as agressões físicas. Descritores: Epidemiologia. Traumatismos Faciais. Cirurgiões Bucomaxilofaciais.

INTRODUÇÃO

T

rauma é o problema de saúde pública com maior potencial de ser prevenido e tratado. Assim, o entendimento da causa e da severidade das lesões maxilofaciais podem contribuir para o estabelecimento de prioridades clínicas e de pesquisa para o efetivo tratamento e prevenção destes traumatismos1. O trauma está entre as principais causas de morte e morbidade no mundo, representando 7,4% a 8,7% dos atendimentos efetuados nas emergências2. A elevação do nível de expectativa de vida, o crescimento urbano e de suas formas de locomoção, as crises de desemprego e o consumo de álcool e drogas nas diversas regiões, alteram os padrões de idade, sexo, etiologia e frequência das lesões faciais3. Os estudos com finalidade de investigação dos tratamentos e complicações dos traumatismos faciais permitem quantificar e qualificar as sequelas destas lesões4. As principais causas de fraturas faciais incluem os acidentes automobilísticos e as agressões. Outras causas são as quedas, os acidentes esportivos e os acidentes de traba-

lho5-7. Em alguns países, a redução dos acidentes automobilísticos pela instituição de medidas de segurança e legislações para punição de irregularidades na condução de veículos, elevou as agressões físicas e os acidentes esportivos à condição de principais agentes causadores de lesões traumáticas bucomaxilofaciais8. Fica, assim, evidente a necessidade de campanhas de prevenção dos principais agentes etiológicos dos traumatismos faciais, de modo a contribuir com a redução deste tipo de ocorrência. O objetivo deste estudo é determinar a incidência e etiologia dos traumas de face com diagnóstico de fratura facial atendidos no Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (CTBMF) do Complexo Hospitalar Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, RS, Brasil.

MÉTODOS Este trabalho foi realizado após aprovação pelo comitê de Ética em pesquisa da Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre sob o protocolo de n°

1 - Complexo Hospitalar Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, Serviço de Cirurgia Bucomaxilofacial, Porto Alegre, RS, Brasil. 2 - Universidade Luterana do Brasil, Programa de Pós-Graduação em Odontologia, Canoas, RS, Brasil. Rev Col Bras Cir 2017; 44(5): 491-497


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460/09. Trata-se de estudo epidemiológico transversal retrospectivo de 134 pacientes com 153 fraturas faciais atendidos no período de janeiro de 2004 a dezembro de 2008. Os dados avaliados consideraram o agente etiológico da lesão, idade e sexo do paciente, bem como a localização das fraturas. Os agentes etiológicos foram divididos em nove grupos: agressão, queda, acidentes automobilísticos, ciclísticos, motociclísticos, acidentes por esporte, acidente de trabalho, lesões por arma de fogo e atropelamentos. As fraturas do esqueleto facial foram classificadas em: osso mandibular, complexo zigomático, ossos maxilares, ossos próprios nasais e arcos zigomáticos9,10. As fraturas de órbita estão inclusas nas fraturas do complexo zigomático, pois este participa do assoalho da órbita como também da formação da parede lateral11. As fraturas dento-alveolares foram incluídas no grupo das fraturas do osso correspondente ao arco fraturado, e as fraturas exclusivamente dentárias foram excluídas das estatísticas. Os dados coletados nos prontuários foram analisados e anotados em fichas específicas, sendo uma ficha para cada prontuário. Foram extraídos os seguintes dados: identificação do paciente, faixa etária, gênero, agente etiológico da fratura facial e classificação da fratura facial. Foi realizada análise descritiva dos dados, calculando frequência e percentual para as variáveis categóricas, enquanto que para as variáveis quantitativas foi calculada média e desvio padrão. Para identificar os fatores associados com o local do trauma utilizou-se ANOVA com comparações múltiplas de Tukey, para as variáveis quantitativas, e teste qui-quadrado ou exato de Fisher para as variáveis categóricas. Os dados foram analisados no software SPSS 12.0 e o nível mínimo de significância adotado foi de 5%.

RESULTADOS Em relação ao perfil dos pacientes atendidos, este estudo verificou que o sexo masculino foi o mais acometido, representando 86,6% das fraturas de face, quando comparado ao sexo feminino (13,4%), estabelecendo uma proporção de aproximadamente 6:1. Em relação à distribuição das frequências e percentuais referentes às faixas etárias, foi verificado que a faixa etária mais atingida foi dos 21 aos 30 anos com 41 casos (30,6%), seguida da faixa etária dos 31 aos 40 anos de idade, com

38 pacientes (28,4%). Quanto aos agentes etiológicos, foram registrados 52 casos (38,8%) de agressão; 19 casos de acidente automobilístico (14,2%); 18 casos de acidente motociclístico (13,4%); 12 casos de queda (9%); nove de atropelamento (6,7%); sete de acidente esportivo (5,2%); sete de acidente de trabalho (5,2%); seis de ferimento por arma de fogo (4,5%) e quatro casos de acidente ciclístico (3%) (Tabela 1).

Tabela 1. Frequência e percentual das fraturas de face segundo o agente etiológico.

Agente Etiológico

Frequência

%

Acidente Automobilístico

19

14,2

Acidente Ciclístico

4

3,0

Acidente Esportivo

7

5,2

Acidente Motociclístico

18

13,4

Acidente de Trabalho

7

5,2

Agressão

52

38,8

Atropelamento

9

6,7

Ferimento por Arma de Fogo

6

4,5

Queda

12

9,0

Total

134

100

Fonte: dados obtidos nos prontuários do Serviço de CTBMF Santa Casa - POA, 2009.

Na distribuição de pacientes com fraturas faciais de acordo com o agente etiológico e em relação à média de idade verificou-se, através da Análise de Variância complementada pelo Teste de Comparações Múltiplas de Tukey, que os pacientes com fratura de face devido a acidentes esportivos foram mais jovens (24,86 anos) que os pacientes que tiveram fratura de face devido a acidente de trabalho (47 anos), ou queda. As demais etiologias não diferiram entre si no que diz respeito à idade (Tabela 2). Acidentes automobilísticos, acidentes motociclísticos, acidentes ciclísticos e atropelamento foram agrupados no item acidentes de trânsito. Das 153 fraturas faciais, 68 (44,5%) ocorreram no complexo zigomático, 65 (42,5%) osso mandibular; oito (5,2%) no osso maxilar; sete (4,5%) nos ossos próprios nasais e no arco zigomático foram re-

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493

gistradas cinco fraturas (3,3%) (Tabela 3). Em relação ao número de fraturas faciais tanto no sexo masculino, quanto no sexo feminino, o osso mandibular foi o mais acometido. Nenhum dos tipos de fratura facial avaliados neste estudo mostrou predileção por gênero, de

acordo com o teste qui-quadrado e exato de Fisher. A distribuição das fraturas faciais em relação à faixa etária pode ser vista na tabela 4. Não se encontrou diferença significativa no tipo de fratura de acordo com a faixa etária.

Tabela 2. Distribuição de pacientes com fraturas faciais segundo agentes etiológicos em média de idade.

Tabela 3. Distribuição das frequências e percentuais das fraturas faciais.

Tipo de fratura

Faixa Etária (anos) Agente Etiológico

Frequência

%

N

Média

DesvioPadrão

Fratura de Mandíbula

65

42,5

Acidente de trânsito

50

32,08

14,042

Acidente esportivo

7

24,86

5,872

Fratura do complexo zigomático

68

44,5

Acidente de trabalho

7

47,00

11,240

Agressão

52

34,56

11,823

Fratura de maxila

8

5,2

Ferida por Arma de Fogo

6

29,00

5,831

Queda

12

42,33

13,547

Fratura de ossos próprios nasais

7

4,5

Total

134

34,22

13,119

Fratura de arco zigomático

5

3,3

Fonte: dados obtidos nos prontuários do Serviço de CTBMF Santa Casa - POA, 2009.

Fonte: dados obtidos nos prontuários do Serviço de CTBMF Santa Casa - POA, 2009.

Tabela 4. Distribuição das fraturas faciais em relação à faixa etária.

Tipo de fratura

Faixa etária (em anos) 11 a 20

21 a 30

31 a 40

41 a 50

51 a 60

61 a 70

Total

Mandíbula

8

23

21

8

2

3

65

Complexo Zigomático

9

16

19

11

9

4

68

Maxila

0

1

3

1

2

1

8

Ossos Próprios Nasais

3

2

1

1

0

0

7

Arco Zigomático

0

1

3

0

1

0

5

Fonte: dados obtidos nos prontuários do Serviço de CTBMF Santa Casa - POA, 2009.

Com relação à frequência e percentual do agente etiológico relacionado à região da fratura facial verificou-se, através do Teste Exato de Fisher, que não houve diferença significativa no tipo de fratura de acordo com a etiologia. Relacionando gênero e agente etiológico das fraturas de face, observou-se neste estudo que há diferença na etiologia de acordo com o gênero: os homens apresentaram mais fraturas por agressão (42,2%) enquanto que as mulheres apresentaram mais fraturas por atropelamento (22,2%) e queda (27,8%).

DISCUSSÃO Os resultados de um levantamento epidemiológico dos traumas de face de uma população devem ser avaliados de acordo com uma série de variáveis relacionadas aos indivíduos e à região estudada. Ellis et al.12, salientam que a causa da lesão e a área geográfica onde ocorreu, o nível socioeconômico da população, o período de estudo e a mobilidade da população, podem alterar os resultados do estudo e evidenciar os mais variados pa-

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drões de apresentação dos traumatismos. Dados obtidos neste estudo revelaram que os dois principais fatores etiológicos das fraturas faciais são as agressões e os acidentes de trânsito. Há três décadas os estudos apontavam os acidentes por veículos automotores como a principal causa dos traumas faciais9,10. Porém, estudos atuais no Brasil mostram uma participação cada vez maior da agressão física como fator etiológico de trauma facial devido ao aumento da violência urbana que, entre outros problemas, está associado aos conflitos socioeconômicos e emocionais aos quais muitos indivíduos são submetidos, principalmente os mais jovens6,11. Ações públicas como controle do excesso de velocidade e punição severa para motoristas alcoolizados, bem como a introdução de dispositivos de segurança, como o uso obrigatório do cinto de segurança e do capacete, air bags, barras de proteção laterais e a evolução da indústria automobilística como um todo, são responsáveis pelo decréscimo do número de traumas faciais devido à acidentes com veículos automotores10,13. Os resultados apresentados neste estudo estão de acordo com outras evidências da literatura que relatam que as agressões foram a principal causa das fraturas de face3,11,14-19. No presente estudo, as agressões resultaram em 38,8 % dos casos, sem levar em consideração os ferimentos por arma de fogo. O segundo agente etiológico mais envolvido foram os acidentes automobilísticos, somando 14,2% das fraturas faciais, estando de acordo com a literatura. Quando estudados em conjunto com atropelamentos, acidentes motociclísticos e acidentes ciclísticos, aquele percentual se eleva a 37,3%. Estes dados mostram uma realidade preocupante pois, mesmo somando todos os tipos de acidentes de trânsito, o índice de trauma facial ainda ficou mais baixo que o das agressões16. Outros estudos, entretanto, ainda apontam que o agente etiológico mais frequente são os acidentes automobilísticos3,20-23. Talvez isto se deva à inclusão de pacientes vítimas de trauma de face nas décadas de oitenta e noventa, quando o uso dos equipamentos de proteção nos veículos não eram obrigatórios, principalmente no Brasil10,13. De acordo Adebayo et al.5, as etiologias dos traumas de face variam com as condições socioeconômicas de cada região, por isso, ambos relatam em seus estudos, feitos em diferentes regiões, divergências quan-

to ao principal fator etiológico. Desta forma, Thomson et al.23 verificaram que a maioria das fraturas faciais foram promovidas por quedas ao solo e Subhashraj, Ramkumar e Ravindran24 concluíram em seu estudo que o acidente motociclístico foi o principal fator etiológico. Em nosso estudo estes agentes representaram a quarta e a terceira causas de fratura de face respectivamente. Acidentes de trabalho foram o agente etiológico com média de idade mais alta (47 anos), enquanto os acidentes esportivos tiveram a média de idade mais baixa (24,86 anos). A queda é o principal mecanismo de trauma na faixa etária acima de 40 anos, e geralmente tem relação com a presença de múltiplas doenças9,19,25. No entanto, Macedo et al.11 afirmam que a queda mostrou ser importante mecanismo de trauma nos extremos de idade. Karyouti26 relatou que as crianças estão constantemente envolvidas em atividades esportivas e exercícios arriscados, sem o uso de equipamentos de proteção apropriados e longe da supervisão dos responsáveis, contribuindo para a elevação do número de fraturas faciais. Como o atendimento a crianças no setor onde foi realizado este estudo é restrito, não foi possível confrontar estes dados6,27. Com relação à idade, a amostra estudada revelou que a maior prevalência das fraturas faciais ocorre na faixa etária dos 21 aos 30 anos e dos 31 aos 40 anos, ao contrário de outros estudos em que a faixa etária predominante foi dos 61 aos 70 anos5,9,15,17,20-23,28-34. Para Reis et al.14, a faixa etária mais acometida foi dos 11 aos 30 anos. Isto se deve ao fato de que nesta faixa etária os indivíduos expõem-se mais aos fatores de risco, pois estão em plena atividade física e profissional7. Evidências na literatura revelam um elevado número de fraturas e traumas faciais causados pela pratica de esportes, entre eles o futebol, hóquei, rugby e luta livre, o que traz em discussão o incentivo do uso de equipamentos de proteção individual do paciente7. As fraturas do complexo zigomático foram responsáveis por 44,5% do total das fraturas deste estudo, seguidas pelas fraturas de mandíbula, com um percentual de 42,5%, ambas em concordância com a literatura revisada5,20,21-23,26,28,30,31,34. Contudo, há uma grande discordância entre os autores pesquisados, onde a fratura dos ossos próprios do nariz se mostrou mais prevalente em diversos estudos17,29,32. Já para Alvi, Doherty e Lewen16, a

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fratura orbitária foi a mais prevalente. A relação do tipo de fratura com a etiologia do trauma não mostrou diferença neste estudo. Alguns estudos constataram que a maioria das fraturas de mandíbula são resultados de agressão física, acidentes de trânsito, arma de fogo, acidente com trabalhadores industriais e acidente provocado durante a prática de esportes7,19. Segundo Greenberg e Haug25, as agressões físicas geram mais fraturas de mandíbula, complexo zigomático e ossos próprios do nariz, ao passo que acidentes com veículos motorizados, promovem mais fraturas nos ossos maxilares. Assim como na maioria dos estudos, nosso trabalho mostrou predominância das fraturas de face em homens5,9,11,15,20,34. Thomson et al.23, entretanto, identificaram o sexo feminino como mais prevalente. Observouse neste estudo que há diferença na etiologia de acordo com o sexo, em que os homens apresentam mais fraturas por agressão (42,2%) enquanto que as mulheres apresentam mais fraturas por atropelamento (22,2%) e queda

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(27,8%). Silva34 enfatiza que o trauma não deve ser encarado apenas como um problema médico, mas também social e econômico. Os custos dispendidos no atendimento das vítimas por parte das equipes de saúde, os danos às propriedades envolvidas no momento do trauma, as perdas de salários e as incapacidades permanentes ou transitórias conduzem frequentemente a dificuldades na reinserção social das vítimas e o seu retorno ao mercado de trabalho. Todos estes fatores, somados aos inconvenientes familiares e desgaste psicológico no cuidado aos pacientes revelam uma repercussão muito maior desta doença, que merece constante atenção pelas instituições de saúde que prestam assistência aos traumatizados de face. Esta pesquisa fornece dados para um melhor esclarecimento dos principais agentes etiológicos de fraturas faciais e sobre os ossos mais acometidos na população estudada, sendo de fundamental importância para o planejamento, organização e melhoria do atendimento desses pacientes.

A B S T R A C T Objectives: to investigate the incidence and etiology of face trauma with diagnosis of facial fracture treated at the Buccomaxillofacial Surgery and Traumatology Service of the Santa Casa de Misericórdia Hospital Complex in Porto Alegre. Methods: we conducted a cross-sectional, retrospective epidemiological study of 134 trauma victims with 153 facial fractures. Results: the male gender was the most affected (86.6%) and the incidence was higher in the age group from 21 to 30 years. The main etiology was assault (38.8%), followed by motor vehicle accidents (14.2%), motorcycle accidents (13.4%), falls (9%), road accidents (6.7%), sports accidents (5.2%), work accidents (5.2%), firearm injuries (4.5%) and cycling accidents (3%). The most frequent fractures were those of the zygomatic complex (44.5%), followed by fractures of the mandible (42.5%), maxillary bone (5.2%), nasal bones (4.5%) and zygomatic arch (3.3%). Conclusion: the fractures of the zygomatic complex and the mandible were the ones with the highest incidence in the facial traumas, having physical assaults as their main cause. Keywords: Epidemiology. Facial Injuries. Oral and Maxillofacial Surgeons.

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Recebido em: 28/04/2017 Aceito para publicação em: 22/06/2017 Conflito de interesse: nenhum. Fonte de financiamento: nenhum. Endereço para correspondência: Caren Serra Bavaresco E-mail: c_bavaresco@yahoo.com.br / tutoracarensb@ gmail.com

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DOI: 10.1590/0100-69912017005012

Artigo Original

Efeitos da pressão local no fluxo sanguíneo cutâneo de porcos Effects of local pressure on cutaneous blood flow in pigs

MICHEL LUCIANO HOLGER TOLEDANO VAENA, TCBC-RJ1; JOÃO PAULO SINNECKER2; BRUNO BENEDETTI PINTO1; MARIO FRITSCH TOROS NEVES1; FERNANDO SERRA-GUIMARÃES1; RUY GARCIA MARQUES, TCBC-RJ1. R E S U M O Objetivo: avaliar os efeitos de pressões crescentes exercidas sobre a pele de porcos no fluxo sanguíneo cutâneo. Métodos: estudo experimental em porcos submetidos a implantes magnéticos subcutâneos (n=30). Após a cicatrização, foram aplicados sobre a pele, ímãs externos com forças magnéticas variadas, gerando compressão. A circulação cutânea da pele submetida à compressão foi avaliada pela técnica Laser Speckle Contrast Imaging (LSCI). A profundidade dos implantes foi medida por ultrassonografia, e simulações computacionais foram aplicadas para o cálculo dos diferentes valores de pressão, considerando-se as variadas distâncias entre implantes e ímãs externos. Resultados: dezenove implantes apresentaram complicações. Os 11 restantes foram submetidos à diferentes compressões magnéticas e análise de perfusão. Dois modelos de regressão linear mostraram uma correlação inversa entre pressão exercida e perfusão cutânea com variação significativa principalmente nos acréscimos iniciais de pressão até 20mmHg. Conclusão: a principal redução do fluxo sanguíneo cutâneo resulta dos acréscimos iniciais de pressão de até 20mmHg. Os resultados sugerem que a isquemia tecidual pode ocorrer mesmo em regimes de baixa pressão, o que poderia contribuir para surgimento de lesões de pele, particularmente as úlceras relacionadas a dispositivos médicos. Descritores: Lesão por Pressão. Pele. Microcirculação. Fluxo Sanguíneo Regional. Modelos Animais. Suínos.

INTRODUÇÃO

A

s úlceras por pressão são geralmente definidas como lesões localizadas na pele, podendo ou não incluir o tecido subjacente. Geralmente ocorrem sobre uma proeminência óssea ou surgem relacionadas a um dispositivo médico ou outros. A lesão é resultado de uma pressão intensa e/ou prolongada, ou de uma combinação de pressão com cisalhamento. Certos fatores como idade avançada, presença de múltiplas comorbidades, entre outros, podem aumentar o risco de desenvolvimento de úlceras de pressão durante a internação1. A prevalência de úlceras por pressão (graus 1-4) em pacientes hospitalizados na Europa é de 18,1%2 e de 13,5% nos Estados Unidos3, e sua incidência relacionada a dispositivos médicos é de 34,5%4. Considerando que a prevalência nos países em desenvolvimento é igual ou superior, o impacto econômico global é enorme. O alívio da pressão é o aspecto mais importante na prevenção de úlceras por pressão, seja pela mobili-

zação do paciente ou pelo uso de colchões específicos que aumentam a área de contato, diminuindo a pressão de interface5. Os efeitos de pressões crescentes exercidas sobre a superfície da pele no fluxo sanguíneo microcirculatório já foram estudados antes, mas sem uma análise quantitativa mais aprofundada6. A compreensão desses efeitos pode ajudar na prevenção de úlceras de pressão, estabelecendo parâmetros mais adequados para a segurança das superfícies de suporte e dispositivos médicos que entram em contato com a pele. O objetivo do nosso estudo é avaliar os efeitos de pressões crescentes exercidas sobre a pele de porcos no fluxo sanguíneo microcirculatório.

MÉTODOS Foi utilizado um sistema constituído de um implante magnético subcutâneo e ímãs externos de diferentes intensidades para gerar uma compressão crescente

1 - Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. 2 - Centro Brasileiro de Pesquisas Físicas, Departamento de Física Experimental de Baixas Energias, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. Rev Col Bras Cir 2017; 44(5): 498-504


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da pele suína in vivo. Trinta implantes magnéticos (n=30) foram introduzidos em dois porcos machos (Sus domesticus) pesando 17,2kg (porco #1) e 19kg (porco #2), com prévia aprovação do comitê de ética para experimentação animal da instituição. Após a cicatrização completa da ferida, foram aplicados ímãs externos de quatro diferentes intensidades sobre a pele, gerando compressão. A circulação cutânea da pele comprimida foi avaliada utilizando a técnica Laser Speckle contrast Imaging (LSCI) com o aparelho PeriCam PSI. Cada implante magnético consistia numa cápsula de silicone contendo dois ímãs de neodímio de grau N40 (Nd2Fe14B). A cápsula era feita de elastômero de silicone (grau médico) com dureza shore 30A, manufaturada num formato elipsóide (50mm de comprimento e 22mm de largura), com perfil achatado (4mm de altura), sem arestas ou pontas, para evitar trauma tecidual. Os dois ímãs internos de neodímio eram idênticos, cada qual em forma de disco, com 6mm de diâmetro e 1,5mm de espessura, com intensidades de campo de superfície de 48mT e magnetizados axialmente, com remanência magnética nominal de 1,25T (Figura 1A). Os animais foram sedados com injeção intramuscular (acetato de acepromazina 0,2mg/kg-1) e transportados para o centro cirúrgico. Após a cateterização venosa, administrou-se anestésico adicional (propofol e tiopental sódico) titulado em modo dose-efeito e realizou-se a intubação traqueal. Cada porco foi mantido sob anestesia geral durante a introdução dos implantes. A pele dorsal foi tricotomizada e preparada com solução antisséptica (clorexidina a 2%). Os locais das incisões cutâneas foram marcados com uma caneta dermográfica. Realizaram-se as incisões de 2cm cada sobre a pele dorsal, e uma cânula reta foi introduzida através de cada incisão (Figura 1B). A cânula promoveu dissecção romba e descolamento do plano sub-dérmico, fazendo um túnel estreito paralelo à superfície da pele. Cada implante foi introduzido através da incisão cutânea (Figura 1C) e colocado na sua posição final sob a derme, e as incisões suturadas. Utilizou-se spray antibiótico tópico sobre as feridas suturadas. Ao final do procedimento, cada porco recebeu um total de 15 implantes sob a pele dorsal, totalizando 30 implantes (Figura 1D). Após a recuperação pós-anestésica, os animais foram liberados para se alimentar e se mover livremente durante o período de cicatrização da ferida.

Figura 1. Caixa de treinamento em formato hexagonal.

Quarenta dias após o procedimento, os porcos foram sedados novamente, transportados para o centro cirúrgico e anestesiados. A temperatura ambiente foi mantida constante para evitar alterações na circulação cutânea. A perfusão na pele dorsal dos porcos sobre os implantes foi avaliada utilizando técnica LSCI. Os sítios de pele que apresentavam alterações clínicas aparentes (tais como eritema, soluções de continuidade ou flutuação) foram excluídos da análise. A técnica LSCI utiliza o fenômeno de “mosqueamento” para obter um mapa de perfusão dos tecidos, capturando com uma câmera localizada dentro do projetor do aparelho Pericam PSI, as alterações no padrão “mosqueado” que correspondem aos reflexos dos eritrócitos em movimento quando iluminados pelo feixe de raio laser (Figura 2). Estas alterações foram analisadas matematicamente e geraram um mapa de perfusão tecidual.

Figura 2. Avaliação da circulação cutânea pela técnica LSCI.

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Após esta avaliação inicial, foram colocados ímãs de diferentes forças na pele dorsal sobre os mesmos locais, acima dos implantes. Estes ímãs externos consistiam em bloco magnético retangular de neodímio de grau N48 sintetizado (25mm x 12mm x 3mm) com um orifício central de 4mm para permitir a penetração do feixe de raio laser na pele (Figura 3A). Neste ímã retangular foram adicionados até três pares de ímãs cilíndricos (9mm x 3mm) de neodímio de grau N42. Para cada par acrescentado, a magnetização total do sistema aumentava, e deste modo aumentava a força de atração magnética entre o implante sob a pele e o bloco magnético externo, aumentando assim a pressão mecânica sobre a superfície da pele (Figuras 3B, 3C e 3D).

força magnética exercida pelo sistema, foi possível calcular a pressão exata à qual a superfície da pele foi submetida. Para o cálculo dos valores de pressão exercidos pelo bloco externo na superfície da pele, foram empregadas simulações computacionais utilizando o software de simulações COMSOL Multiphysics® sob a licença no 2072699. Os dados obtidos pelas leituras de perfusão cutânea do aparelho PeriCam foram tabulados e comparados com os níveis pressóricos estimados. A análise estatística foi realizada com o software R (The R Foundation for Statistical Computing, Viena, Áustria). Após aplicação do teste de Shapiro-Wilk às variáveis, a correlação foi calculada usando o coeficiente de correlação de Pearson. Os modelos de regressão linear foram calculados e o teste F aplicado (p<0,05) para significância estatística.

RESULTADOS

Figura 3. A) Bloco externo + implante; B, C e D) Ímãs adicionados.

Após o procedimento, os ímãs externos foram removidos e a pele dorsal foi submetida a exame ultrassonográfico. Novamente, quaisquer sítios dos implantes contendo coleções subclínicas não previamente identificadas, como seromas ou abcessos, foram excluídos do estudo. A profundidade dos implantes em relação à superfície da pele foi medida em intervalos de 0,1mm, utilizando um transdutor linear de alta frequência (12Mhz). Esta medição, precisa, da profundidade dos implantes, permitiu estabelecer a distância exata (ilustrada como a distância “x” na Figura 3A) entre os componentes magnéticos e, portanto, determinar a força de atração exercida pelo sistema. Assim, dada a área de superfície (já conhecida) do bloco magnético externo e definindo-se a intensidade da

Dezessete implantes (57%) apresentaram complicações: extrusão do implante (12), deiscência parcial da ferida (1) e infecção / abscesso (4). Duas coleções de fluidos peri-implantes foram detectadas durante o exame ultrassonográfico. As leituras de perfusão cutânea do PeriCam da pele dorsal foram realizadas nos 11 sítios de implante restantes em ambos os porcos (cinco do porco #1 e seis do porco #2). Os resultados dos exames ultrassonográficos mostraram que a profundidade dos implantes em relação à superfície da pele (a distância “x” na Figura 3A) variou entre 0,83mm e 1,73mm (1,31mm ± 0,28mm). Os níveis de pressão estimados exercidos pelo bloco retangular magnético sobre a pele variaram entre 5,36mmHg e 37,47mmHg (19,5mmHg ± 7,52mmHg). Um gráfico de dispersão das leituras de perfusão cutânea pelo aparelho PeriCam e pressões exercidas é apresentado na figura 4A. Dois modelos diferentes de regressão linear foram aplicados ao diagrama de dispersão, conforme apresentado na figura 4B. O coeficiente de Pearson de -0,4299 mostrou uma correlação inversa com significância estatística. O teste F aplicado nos Modelos 1 e 2 demonstrou significância estatística (p=0,0036 e p=0,0004). As propriedades dos dois modelos de regressão linear estão resumidas na tabela 1. Como visto abaixo, o Modelo 2 (um polinômio de segunda ordem) mostrou um ajuste superior (maior R2) quando comparado ao Modelo 1( linear).

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501 Tabela 1. Propriedades dos modelos de regressão linear aplicados ao gráfico de dispersão.

Variáveis

Valor Teste F Teste t estimado (p-valor) (p-valor)

Modelo 1 Intercepto (a) 40,8021 Pressão(ß1)

0,0036

-1,3084

0,0000

0,1654

0,0036

Modelo 2

Figura 4. A) Gráfico de dispersão; B) Regressões lineares.

DISCUSSÃO Estudos recentes têm questionado a segurança do limite padrão de 32mmHg pressão limite utilizado como parâmetro para pressão de interface em superfícies de apoio7. Em pacientes hospitalizados, uma fonte de pressão sobre a superfície da pele pode ser os próprios dispositivos médicos empregados para monitorar ou tratar o paciente4. As úlceras relacionadas a dispositivos médicos podem ser causadas por cânulas nasais, fixadores de tubos endotraqueais, sensores de oximetria de pulso, meias anti-embolismo, talas ortopédicas, etc. Considerando que todos esses dispositivos são especialmente projetados para não danificar a integridade da pele, a alta prevalência de úlceras relacionadas a dispositivos médicos sugere que os parâmetros atuais de segurança devem ser questionados. Ao longo do tempo, diferentes modelos animais foram propostos na literatura científica para estudar os efeitos circulatórios locais da pressão mecânica exercida sobre a pele. Devido à limitações práticas, a maioria dos estudos é realizada com ratos. Embora a circulação da pele do rato seja fornecida por artérias cutâneas diretas do panniculus carnosus - que está ausente em humanos - diversas publicações de diferentes autores têm empregado e validado modelos animais de ratos8. No entanto, considerando as semelhanças anatômicas e histológicas com a pele humana, o porco é considerado o melhor modelo animal para cicatrização da pele9. Estudos pioneiros sobre úlceras por pressão desenvolvidos por Groth10, Kosiak11 e Dinsdale12, utilizando

Intercepto(a)

84,3855

0,0004

0,0000

Pressão (ß1)

-6,0037

0,0012

[Pressão]² (ß2)

0,1102

0,0076

0,2830

coelhos, cães e porcos, respectivamente, avaliaram os efeitos da aplicação de pressão sobre a pele de animais vivos basicamente através da inspeção macroscópica das alterações cutâneas com posterior análise histopatológica. Este tipo de estudo também foi empregado por Daniel13, que por sua vez demonstrou a maior vulnerabilidade dos tecidos profundos à isquemia de pressão, enquanto a derme poderia suportar intervalos isquêmicos mais longos sem necrose. Estes estudos, se tomados como um todo, ainda não contemplavam as alterações dinâmicas em tempo real na circulação dérmica decorrentes do aumento da pressão sobre a pele. Naturalmente, a coleta de informações em animais vivos acrescenta dificuldades técnicas e implicações éticas que não ocorrerem em espécimes post mortem14,15. Branemark16, entretanto, chamou a atenção para esta questão utilizando um estudo com câmara de microscopia vital, demonstrando a influência de pressões mais altas sobre a pele e as alterações isquêmicas na microcirculação. Nas últimas duas décadas, a pesquisa da microcirculação cutânea in vivo baseou-se mais em métodos não invasivos de avaliação, como a microscopia óptica e as técnicas de Laser-Doppler. As técnicas derivadas de microscopia óptica dependem basicamente da transiluminação, o que tende a restringir as áreas anatômicas que podem ser estudadas (como a vídeo-capilaroscopia do leito ungueal em seres humanos), ou pode exigir técnicas de câmara de microscopia vital17. A limitação de tais técnicas é que eles fornecem, basicamente, informações morfológicas sobre a microcirculação. Já as técnicas de Laser-Doppler, diferentemente, fornecem informações

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quantitativas relacionadas ao fluxo sanguíneo da pele. Este último método foi validado por Salcido et al.18 na pesquisa sobre o desenvolvimento de úlceras por pressão, mas há muitas questões técnicas que devem ser levadas em consideração para garantir a fidelidade e reprodutibilidade das técnicas Laser-Doppler19. A técnica LSCI tem sido empregada mais recentemente e fornece uma monitorização em tempo real e não invasiva, da circulação cutânea. Foi demonstrado que há uma relação linear nas medições de fluxo entre Laser Doppler e a técnica LSCI20, mas uma das principais vantagens da LSCI é sua alta reprodutibilidade21. Além disso, a profundidade de medição LSCI é mais superficial do que as técnicas Laser Doppler22. Em nosso estudo, o orifício central no bloco magnético externo retangular permitiu que o feixe de raio laser penetrasse na Região de Interesse (Region of Interest - ROI) enquanto a pressão sobre a pele era gradualmente aumentada pelos ímãs adicionais. A técnica LSCI permitiu um monitoramento do fluxo sanguíneo cutâneo sem contato físico, em tempo real e de maneira não invasiva. O sistema magnético evitou a influência de fatores externos que poderiam afetar as leituras de perfusão pela técnica LSCI, tais como variações na posição do animal, variações nas condições de iluminação ou mudanças na ROI. O sistema magnético também garantiu que a ROI permanecesse dentro do tecido sob compressão. Além disso, o longo intervalo entre a introdução dos implantes e a avaliação da circulação dérmica permitiu a cicatrização completa das feridas cirúrgicas, evitando assim a influência de alterações inflamatórias e fenômeno de autonomização sobre os segmentos de pele avaliados. Poucos estudos também fizeram uso da força magnética para induzir a compressão mecânica em modelos animais. Peirce23 desenvolveu um modelo animal de lesão de isquemia-reperfusão implantando uma placa de aço sob a pele dorsal do rato. Um ímã externo foi aplicado sobre a pele 24 horas após o procedimento de implantação, gerando compressão e isquemia local. O modelo experimental de Peirce advoga o início dos ciclos de compressão 24 horas após o procedimento cirúrgico. Este modelo não leva em consideração as alterações inflamatórias inerentes ao procedimento cirúrgico, nem as alterações circulatórias locais no retalho cutâneo devido à dissecção da loja subcutânea. Apesar dessas limitações

conceituais, o estudo de Pierce demonstrou que os ciclos de isquemia-reperfusão foram mais prejudiciais à pele quando comparados à isquemia isoladamente. Tais resultados também foram demonstrados usando modelos de compressão não-magnética17. Nguyen-Tu24 utilizou o modelo animal de Peirce para estudar a resposta microvascular da pele à pressão em ratos obesos. Os resultados neste estudo sugerem que a obesidade poderia desempenhar um papel protetor, reduzindo lesões de pele induzidas pela compressão através de alterações na estrutura da pele. Uma clara limitação deste estudo, que seus autores reconhecem, está relacionada com as possíveis mudanças nas pressões aplicadas à pele devido às diferentes espessuras cutâneas entre os grupos. Sabe-se que a força de atração magnética é inversamente proporcional à distância aplicada. De fato, devido à não-linearidade da força magnética, pequenas variações na profundidade do implante sob a pele podem causar grandes variações na pressão exercida sobre a superfície da pele. Embora deva ser notado que, no estudo de Nguyen-Tu, utilizou-se os mesmos ímãs em ambos os grupos de ratos (obesos e não-obesos), as diferentes espessuras de pele possivelmente geraram diferentes pressões exercidas em cada grupo. Em nosso estudo, tais variações de espessura não foram negligenciadas e as simulações computacionais (utilizando o software de modelagem COMSOL Multiphysics® e as medidas ultrassonográficas) possibilitaram o cálculo dos diferentes valores de pressão, levando em conta as diferentes distâncias devido às diferentes espessuras da pele. As Unidades de Perfusão (UP) são unidades arbitrárias usadas pela técnica LSCI e devem ser interpretadas como medidas de fluxo em tempo real, sem valores absolutos. Elas servem para ser comparadas entre si mesmas, numa análise dinâmica em tempo real. Os resultados em nosso estudo sugerem que o fluxo sanguíneo dérmico é extremamente sensível à pressão exercida sobre a superfície da pele. Basicamente, a curva do Modelo 2 mostra uma queda do fluxo sanguíneo para cerca da metade nas pressões até 10mmHg. Entre 10 e 20 mmHg, o fluxo cai para um quarto do normal fisiológico e continua a cair até 25mmHg. Estes resultados estão de acordo com o que seria esperado dentro do conhecimento do valor médio da pressão capilar cutânea desde o estudo pioneiro de Landis25 e também de publicações

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mais recentes26. No entanto, as leituras da técnica LSCI também demonstraram medições de fluxo sanguíneo sob regimes de pressão mais elevados. De fato, Shibata et al.6, utilizando capilaroscopia baseada em sonda de vídeo, observaram que era necessário um nível de tensão vertical similar à pressão arterial para interromper o fluxo capilar. Porém, como já enfatizamos anteriormente, as técnicas derivadas de microscopia óptica não permitem a quantificação de mudanças no fluxo devido a aumentos na pressão. Com base nos resultados de nosso estudo, é provável que sob pressões superiores a 25-30mmHg o sangue continue a circular, porém bem abaixo dos níveis fisiológicos em termos de fluxo. Estes resultados corroboram os questionamentos da segurança do limite padrão de pressão de 32mmHg usado nas definições de superfície de suporte26. Além disso, eles podem ajudar a explicar o aparecimento de certas úlceras, particularmente as úlceras de pressão relacionadas a dispositivos médicos. Na prática clínica, a pressão mecânica exercida sobre a superfície da

pele gera pressões intersticiais localmente aumentadas que podem exceder a pressão capilar. De acordo com a topografia anatômica da região comprimida, essas pressões são transmitidas de forma heterogênea, resultando em bloqueio parcial ou colapso completo dos capilares, gerando isquemia tecidual. Quando certas condições patológicas superam os mecanismos compensatórios (auto-regulação da circulação capilar), podem surgir úlceras por pressão mesmo em um contexto de leves pressões exercidas sobre a pele. Nossos resultados sugerem que a principal redução no fluxo sanguíneo cutâneo tem origem nos acréscimos iniciais de pressão até 20mmHg, reforçando a importância da vigilância e do alívio precoce da pressão exercida na prevenção de úlceras por pressão. Mesmo dentro de condições leves de pressão, os profissionais de saúde devem estar atentos a úlceras de pressão relacionadas a dispositivos médicos, em particular, devido às especificidades da interface de contato e à frequente presença de comorbidades.

A B S T R A C T Objective: to evaluate the effects of increasing pressures on the cutaneous blood flow in the skin of pigs. Methods: we conducted an experimental study in pigs submitted to subcutaneous magnetic implants (n=30). After healing, were applied external magnets with varying magnetic forces to the skin, generating compression. We evaluated the cutaneous circulation of the skin under compression by the Laser Speckle Contrast Imaging (LSCI) technique. We measured the depth of the implants by ultrasonography, and applied computational simulations to the calculation of the different pressure values, considering the different distances between implants and external magnets. Results: nineteen implants presented complications. The remaining 11 were submitted to different magnetic compression forces and perfusion analysis. Two linear regression models showed an inverse correlation between exerted pressure and cutaneous perfusion, with significant variation, mainly in the initial pressure increases, of up to 20mmHg. Conclusion: The main reduction in cutaneous blood flow resulted from initial increases of up to 20 mmHg. The results suggest that tissue ischemia can occur even in low-pressure regimes, which could contribute to the appearance of skin lesions, particularly ulcers related to medical devices. Keywords: Pressure Ulcer. Skin. Microcirculation. Regional Blood Flow. Models, Animal. Swine.

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Recebido em: 28/04/2017 Aceito para publicação em: 01/06/2017 Conflito de interesse: nenhum. Fonte de financiamento: FAPERJ - Fundação Carlos Chagas Filho de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro. Endereço para correspondência: Michel Luciano Holger Toledano Vaena E-mail: michel.vaena@hotmail.com / gmail.com

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michel.vaena@


DOI: 10.1590/0100-69912017005013

Artigo Original

Tempo de observação e resolução espontânea de fimose primária em crianças Observation time and spontaneous resolution of primary phimosis in children PEDRO LUIZ TOLEDO DE ARRUDA LOURENÇÃO1; DÊNIS SILVA QUEIROZ1; WILSON ELIAS DE-OLIVEIRA JUNIOR1; GIOVANA TUCCILLE COMES1; ROZEMEIRE GARCIA MARQUES1; DÉBORA RODRIGUES JOZALA1; ERIKA VERUSKA PAIVA ORTOLAN1. R E S U M O Objetivo: investigar a taxa de resolução espontânea de uma série de pacientes com diagnóstico de fimose fisiológica e sua relação com o tempo de observação e com a presença de sintomas. Métodos: estudo retrospectivo e de seguimento longitudinal e observacional de pacientes em acompanhamento por fimose fisiológica, que não haviam realizado tratamento tópico. Estes pacientes foram convocados para uma consulta médica de reavaliação ou tiveram dados recentes obtidos a partir da análise dos prontuários. A taxa de resolução espontânea foi determinada e comparada estatisticamente de acordo com a idade, com a presença de sintomas no momento da primeira consulta e com o tempo transcorrido entre a primeira consulta e a reavaliação. Resultados: setenta e um pacientes foram incluídos no estudo. O tempo médio de observação, entre a primeira consulta e a reavaliação foi de 37,4 meses. Houve resolução espontânea da fimose em 32 (45%) pacientes. As crianças que apresentaram resolução espontânea eram mais jovens no momento do diagnóstico inicial e foram observadas por um maior intervalo de tempo. A maior parte dos pacientes assintomáticos na primeira consulta apresentou resolução espontânea. No entanto, não foi possível estabelecer uma relação significativa entre a presença de sintomas e a evolução da fimose fisiológica. Conclusões: o tempo de observação foi o maior determinante para a resolução espontânea de pacientes com fimose fisiológica, o que reforça a tendência atual mais conservadora em relação às indicações de circuncisão para estes pacientes. Descritores: Fimose. Circuncisão Masculina. Criança.

INTRODUÇÃO

F

imose é a condição clínica definida por prepúcio não permeável à glande1,2. Considera-se fimose primária ou fisiológica quando, apesar de não haver permeabilidade do prepúcio, este é normal, inclusive sobre o ponto de vista histopatológico, o que geralmente garante resolução espontânea desta condição até a adolescência3,4. Por outro lado, fimose secundária ou patológica é definida como a não exposição da glande devido à presença de um anel fibroso no prepúcio, atribuído a balanopostites de repetição, dermatite amoniacal e ao líquem escleroatrófico de origem desconhecida5-8. Até 96% dos meninos nascem com fimose, o que faz com que este seja um dos diagnósticos mais comuns em pediatria9. Entretanto, apesar da elevada prevalência e do caráter comumente benigno de sua evolução, o tratamento desta condição é bastante controverso10. A circuncisão consiste na remoção cirúrgica do prepúcio e é um dos procedimentos cirúrgicos mais antigos descritos e ainda hoje um dos mais realizados11. Nos últimos anos, as indicações médicas para circuncisão vêm sendo cada vez

mais limitadas, por influência dos resultados encorajadores do uso de corticóides tópicos e pela evolução natural para resolução espontânea de pacientes com fimose fisiológica12-14. A tendência atual é a de limitar e postergar o tratamento cirúrgico da fimose, restringindo-o aos pacientes que apresentem balanopostites recorrentes, infecções recorrentes do trato urinário, ao adolescente que ainda não conseguiu expor completamente sua glande e aos casos de fimose patológica14-16. Apesar disso, um em cada seis meninos no mundo acabará sendo submetido à circuncisão4. Além de fatores étnicos e religiosos, responsáveis pela indicação cirúrgica de circuncisão neonatal em algumas culturas, a pressão familiar exerce influência direta nestes números. Na prática clínica, muitas vezes é difícil conseguir a aceitação da família à conduta conservadora, expectante. Os pais dificilmente acreditam que a fimose apresentará resolução espontânea e acabam por desejar a antecipação da cirurgia, mesmo nos casos assintomáticos17. Desta forma, é de fundamental importância a realização de estudos que comprovem a evolução natural da fimose fisiológica para resolução espontânea. Com

1 - Faculdade de Medicina de Botucatu (UNESP), Disciplina de Cirurgia Pediátrica, Departamento de Cirurgia e Ortopedia, Botucatu, São Paulo, Brasil. Rev Col Bras Cir 2017; 44(5): 505-510


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este intuito, decidimos investigar a taxa de resolução espontânea de uma série de pacientes com diagnóstico de fimose fisiológica, bem como os fatores que influenciaram esta evolução.

MÉTODOS Estudo retrospectivo, de seguimento longitudinal e observacional, com pacientes de até 15 anos de idade que faziam acompanhamento no Ambulatório de Cirurgia Pediátrica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP, no período de 2006 a 2013, com diagnóstico de fimose e que se encontravam na lista de espera para realização de circuncisão em caráter eletivo. Até o ano de 2013, a conduta em nosso serviço era a indicação de circuncisão para todos os pacientes com fimose fisiológica, com mais de dois anos de idade, após a saída das fraldas. Dados pregressos foram obtidos a partir da análise dos prontuários médicos, determinando-se a idade do paciente na primeira consulta em que recebeu o diagnóstico de fimose, os sintomas (balonamento miccional, balanopostites, parafimose e infecções do trato urinário), os achados do exame físico e o uso ou não de tratamento tópico. Foram realizadas tentativas de contato telefônico para todos os pacientes desta lista de espera, com o objetivo de convidá-los para uma consulta médica de reavaliação. Nesta consulta, foram determinados o tempo transcorrido entre a primeira consulta e a reavaliação, a idade atual do paciente, a presença de sintomas e os achados do exame físico, o uso prévio de tratamento tópico, e se houve ou não resolução espontânea da fimose. Para os pacientes em que não foi possível a obtenção de contato telefônico e para aqueles que não compareceram à consulta, os dados de reavaliação foram obtidos a partir da análise nos prontuários médicos da consulta ambulatorial mais recente do paciente, desde que esta tenha ocorrido nos últimos seis meses. Para os pacientes que já haviam sido submetidos à circuncisão, os dados da consulta de reavaliação foram obtidos a partir da avaliação médica no momento da cirurgia, que foi considerado como a data de reavaliação. Em todos os momentos do estudo, o diagnóstico de fimose foi realizado a partir de prepúcios não retráteis, representados pelos tipos 3, 4 e 5 da Classificação

de retratilidade do prepúcio proposta por Kikiros et al.12. Os prepúcios dos tipos 0, 1 e 2 foram considerados como normais. Foram incluídos no estudo todos os pacientes em lista de espera com diagnóstico de fimose fisiológica. Os casos de fimose secundária, pacientes que já haviam realizado algum tipo de tratamento tópico para a fimose e aqueles que não compareceram às consultas de reavaliação e não possuíam informações recentes (últimos seis meses) nos prontuários, foram excluídos do estudo. Análise estatística descritiva foi realizada para determinação das frequências e porcentagens para variáveis categorizadas e das médias, medianas e desvios-padrão para as variáveis contínuas. A comparação entre os casos que apresentaram ou não resolução espontânea, em relação à idade no momento do diagnóstico, idade no momento da reavaliação e o tempo transcorrido entre a primeira consulta e a reavaliação, foi realizada através de uma análise de variância (ANOVA), seguida do teste de Tukey. Para verificar a associação entre a taxa de resolução espontânea de fimose e as faixas etárias, intervalos de tempo para reavaliação e presença de sintomas na primeira consulta foram realizados testes de Qui-quadrado. A comparação entre os sintomas nos diferentes momentos de avaliação foi realizada pelo Teste de Análise de Proporções. A comparação entre o tempo médio transcorrido para reavaliação entre os pacientes que foram operados e os que apresentaram resolução espontânea foi realizada a partir do Teste T de Student. O nível de significância considerado foi de 5% e o programa utilizado foi o SAS for Windows versão 9.2. Este projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina de Botucatu (CAAE no 27102714.7.0000.5411). Todos os pacientes que compareceram as consultas tiveram o termo de consentimento livre e esclarecido assinado pelos pais e/ou responsáveis e os pacientes com mais de 11 anos de idade também assinaram o termo de assentimento informado.

RESULTADOS Noventa e nove crianças realizaram acompanhamento por fimose entre 2006 e 2013 e se encontravam na lista de espera para realização de circuncisão. Vinte e oito pacientes foram excluídos por já terem realizado tratamento tópico, apresentarem fimose patológica ou por não

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terem comparecido à consulta de reavaliação, nem possuírem informações recentes nos prontuários médicos, relacionadas à fimose. Desta forma, 71 pacientes foram incluídos no estudo. O tempo médio de observação, entre a primeira consulta e a reavaliação foi de 37,4 meses. Houve resolução espontânea da fimose fisiológica em 32 (45%) pacientes. Dos 39 pacientes que não apresentaram resolução espontânea, 32 (82%) já haviam sido submetidos à circuncisão. Para estes casos, a data da realização da cirurgia foi considerada como o momento de reavaliação. A comparação entre os casos que apresentaram ou não resolução espontânea, em relação às médias de idade no momento do diagnóstico e no momento da reavaliação e ao tempo médio transcorrido entre os dois momentos de avaliação é apresentada na tabela 1. Analisando-se especificamente os 32 pacientes que já haviam sido submetidos à circuncisão no momento da reavaliação, observa-se que o tempo médio de observação destes pacientes foi significativamente menor do que o dos pacientes que apresentaram resolução espontânea (26,3 x 48,5 meses; p=0,002, teste T de Student). Por outro lado, no momento da primeira consulta, as crianças que não apresentaram resolução espontânea eram significativamente mais velhas do que as que apresentaram esta resolução fisiológica (60,2x44,2 meses; p=0,004, ANOVA, Tukey). Tabela 1. Comparação entre as idades dos pacientes na primeira consulta e na reavaliação e entre o tempo transcorrido entre estes dois momentos, em relação à evolução da fimose.

Sem resolução Resolução espontânea espontânea (n=35) (n=32) Média Média (±desvio(±desviopadrão) padrão) Idade na 1a 44,2 (± 30,3) consulta (meses) Idade na reavaliação (meses)

92,7(± 37,9)

Tempo transcorrido entre a primeira 48,5 (± 30,6) consulta e a reavaliação (meses) * ANOVA, Tukey.

p*

60,3 (± 35,4)

0,04

88,6(± 42,8)

0,67

28,2 (± 25,5) 0,003

507

A estratificação em intervalos de tempo de observação, entre a primeira consulta e a reavaliação, em relação à resolução espontânea da fimose é apresentada na figura 1. A maior parte dos casos com períodos de observação menores do que cinco anos não apresentou resolução espontânea (32x19), enquanto que a maior parte dos casos com pelo menos cinco anos de intervalo de tempo (13x7) apresentou resolução espontânea (p=0,03; teste de Quiquadrado). Não houve diferenças estatisticamente significativas entre as taxas de resolução espontânea estratificadas por diferentes faixas etárias (menores de 5 anos, de 5 a 7 anos, de 7 a 10 anos e maiores de 10 anos) no momento da reavaliação clínica (p=0,91; Teste de Qui-quadrado).

Figura 1. Resolução espontânea x tempo de observação.

Os sintomas clínicos presentes nos dois momentos de avaliação estão sumarizados na tabela 2. A maior parte dos pacientes era assintomática nos dois momentos, e o sintoma mais comum, apresentado nos dois momentos, foi o balonamento miccional. A proporção dos pacientes assintomáticos foi significativamente maior no momento da reavaliação do que na primeira consulta (p=0,01). Houve um número três vezes maior de pacientes que já havia apresentado algum episódio de parafimose no momento da reavaliação. A evolução da fimose para resolução espontânea, em relação à presença de sintomas na consulta inicial, também foi investigada. Dos 34 pacientes que apresentavam sintomas na primeira consulta, 13 (38,2%) apresentaram resolução espontânea, ao passo que, dos 37 pacientes que eram assintomáticos na primeira consulta, 19 (51%) apresentaram resolução espontânea, demonstrando maiores taxas de resolução espontânea para

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os pacientes inicialmente assintomáticos (p=0, 2672; Teste de Qui-quadrado).

Tabela 2. Queixas clínicas apresentadas na primeira consulta e na reavaliação.

Sintomas

1a consulta

Balonomento 32,4% (23/71) miccional

Reavaliação

Diferença de proporções*

19,7% (14/71)

z=,720645; p=0,08

Episódio prévio z=1,008921; de infecção do 15,5% (11/71) 9,86% (7/71) p=0,3283 trato urinário Episódio prévio de parafimose

1,4% (1/71)

4,2% (3/71)

z=-1,014389; p=0,3697

Episódio z=1,983005; prévio de 23,9% (17/71) 11,2% (8/71) p=0,0474 balanopostite Assintomático 52,1% (37/71)

73,2% (52/71)

z=-2,60257; p=0,01

* Teste de Diferença de Proporções (teste Z).

DISCUSSÃO Apesar de a circuncisão ser um dos procedimentos mais antigos relatados na história da cirurgia e um dos mais comumente realizados na infância, a sua indicação ainda é motivo de muita controvérsia2,18. A intervenção cirúrgica não é necessária para a resolução da fimose em todas as crianças com prepúcio não retrátil16. Esta evolução acontecerá, de forma fisiológica, na grande maioria destas crianças19. Gairdner20 observou o desaparecimento do acolamento prepucial em 90% dos casos até os três anos de idade e em 99% até os 17 anos de idade. Kaplan21 evidenciou prepúcio totalmente retrátil ao nascimento em apenas 4% dos casos e completamente fechado, sem visualização do meato uretral, em 50% dos casos. Por outro lado, já aos seis meses de vida, evidenciou prepúcio retrátil em 20% dos meninos. Resultados semelhantes também foram obtidos por Kayaba et al.22 em uma população observada de 603 meninos japoneses. A incidência de prepúcio completamente retrátil aumentou gradualmente de 0% aos seis meses de idade para 62,9% na faixa etária dos 11 aos 15 anos. A circuncisão de rotina, para todos os meninos, em diferentes idades, apesar de realizada em muitos serviços, não é considerada como uma conduta necessária pela maioria das diretrizes, apesar de algumas evidências

apontarem para potenciais benefícios como a diminuição do risco de aquisição de doenças sexualmente transmissíveis, profilaxia de infecções urinárias e desenvolvimento de câncer de pênis17,18. São consideradas indicações absolutas para a circuncisão a balanite xerótica e as balanopostites recorrentes, que afetam aproximadamente 2% das crianças4,14,16. Aderências balanoprepuciais, cistos de esmegma, balonamento miccional e prepúcio não retrátil são condições fisiológicas, e os pais devem ser tranquilizados, sem necessidade de avaliação do especialista4. Adolescentes que não apresentaram resolução espontânea também têm indicação cirúrgica16. Indicações relativas incluem infecções urinárias de repetição, prepúcio com excesso de pele e episódios resolvidos de parafimose4,23. Além disso, os resultados recentes do tratamento tópico com corticosteróides são bastante promissores e tendem a limitar ainda mais a indicação rotineira da circuncisão12,13,19. Nosso estudo envolveu uma série de crianças com diagnóstico de fimose fisiológica, inicialmente avaliadas entre 2006 e 2013, e que foram observadas por um período médio de 37,4 meses. Houve resolução espontânea em 45% dos pacientes. As crianças que apresentaram resolução espontânea eram mais jovens no momento do diagnóstico inicial (44,2x60,3 meses; p=0,04) e foram observadas por um maior intervalo de tempo (48,5x28,2 meses; p=0,003). Apesar da média de idade, na primeira consulta, ter sido mais elevada para os pacientes que não apresentaram resolução espontânea, as taxas de resolução espontânea pouco variaram entre as diferentes faixas etárias (p=0,91), mostrando que esta evolução fisiológica pode ocorrer em diferentes grupos etários, desde antes dos cinco anos até em adolescentes com mais de dez anos de idade. Por esta distribuição ampla, não foi possível se estabelecer uma “idade de corte” para a ocorrência de resolução espontânea. A maior parte das crianças que foram observadas por um intervalo de tempo de no mínimo de cinco anos, apresentou resolução espontânea (p=0,03). Por outro lado, em nossa série, a maior parte dos casos foi acompanhada por um intervalo de tempo inferior a cinco anos. Das 39 crianças que não apresentaram resolução espontânea, 32 já haviam sido submetidas à circuncisão. O tempo médio de observação destes pacientes foi menor do que o dos pacientes que apresentaram resolução espontânea (26,3 x 48,5 meses; p=0,002). Destes 32 pacientes operados,

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Lourenção Tempo de observação e resolução espontânea de fimose primária em crianças

19 (59,3%) apresentavam sintomas como balanopostites, parafimose ou infecções urinárias na consulta inicial, que justificam a antecipação da cirurgia4. Outros 13 pacientes (40,7%) permaneciam assintomáticos, mas foram operados após um breve período de observação, por terem sido os primeiros convocados para a cirurgia na lista de espera. Isto nos faz crer que muitos destes pacientes não apresentaram resolução espontânea simplesmente pelo fato de não terem sido observados por um tempo suficiente para que esta evolução fisiológica ocorresse. A maioria das crianças era assintomática, tanto na primeira consulta, como no momento da reavaliação. Além disso, das crianças sintomáticas, a queixa clínica mais frequentemente relatada, nos dois momentos de avaliação, foi o balonamento miccional, que é realmente muito comum e gera ansiedade aos pais, mas que deve ser considerado como fisiológico e não representa uma indicação absoluta para a cirurgia4. Merece destaque o número significativamente maior de pacientes com balanopostites no momento da primeira consulta, do que no momento da reavaliação. As orientações de cuidados e de higiene local, fornecidas aos pacientes na consulta inicial, podem explicar a diminuição deste sintoma durante o seguimento clínico. Todos os sintomas pesquisados estavam mais comumente presentes na primeira consulta do que na reavaliação, à exceção dos episódios de parafimose. Isto pode ser explicado pelo fato de que a ocorrência desta complicação tende a aumentar ao longo do tempo, sendo mais comuns em crianças mais velhas4, 23. Apesar de a maior parte dos pacientes assintomáticos apresentarem resolução espontânea, não foi possível estabelecer uma relação significativa entre a presença

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dos sintomas e a evolução da fimose fisiológica (p=0,2672). Isto é reforçado pelo fato de que 13 dos 34 pacientes sintomáticos na primeira consulta apresentaram resolução espontânea. Observamos, assim, que em nossa série de casos, o principal fator determinante para a resolução espontânea da fimose fisiológica foi o tempo de observação, preferencialmente em intervalos maiores que cinco anos. A presença de sintomas como episódios de balanopostites, parafimose ou infecções do trato urinário pode influenciar a evolução por determinar que estes pacientes sejam submetidos à cirurgia mais precocemente. Apesar de toda a polêmica que ainda existe a respeito das indicações médicas para a realização da circuncisão, e dos potenciais benefícios da circuncisão neonatal de rotina, nossos achados reforçam a tendência atual mais conservadora em relação às indicações de circuncisão em pacientes com fimose fisiológica. Dar “tempo ao tempo” é o mais importante passo para a resolução espontânea. Para isso, é de fundamental importância explicar aos pais os motivos que justificam esta conduta conservadora e as reais chances de resolução espontânea. Os riscos relacionados ao procedimento cirúrgico-anestésico, os custos ao sistema de saúde, as altas taxas de resolução espontânea da fimose fisiológica e os índices de sucesso com o tratamento tópico, são motivos suficientes para limitar as indicações de circuncisão de rotina. Atualmente, em nosso serviço, limitamos as indicações de postectomia aos casos de fimose secundária, aqueles com episódios de balanopostites ou infecções urinárias de repetição, após episódios de parafimose e aos adolescentes com fimose fisiológica que não tenham apresentado resposta ao tratamento tópico.

A B S T R A C T Objective: to investigate spontaneous resolution rate of a series of patients with physiologic phimosis in relation to observation time and presence of symptoms. Methods: retrospective and longitudinal follow-up study of patients with physiologic phimosis, that did not apply topic treatment. These patients were invited for a new visit for reevaluation, or recent data were obtained by chart analysis. Spontaneous resolution rate was determined and statistically compared to age, presence of symptoms at first medical visit and time until reevaluation. Results: seventy one patients were included. Medium time of observation from first visit to reevaluation was 37.4 months. There was spontaneous resolution of phimosis in 32 (45%) patients. Children with spontaneous resolution were younger at initial diagnosis and were observed during a longer period of time. Most asymptomatic patients at first visit presented spontaneous resolution. However, it was not possible to stablish a significant relationship between presence of symptoms and evolution of physiologic phimosis. Conclusions: time of observation was the main determinant of spontaneous resolution of patients with physiologic phimosis, reinforcing the current more conservative approach regarding circumcision of those patients. Keywords: Phimosis. Circumcision, Male. Child.

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DOI: 10.1590/0100-69912017005014

Artigo de Revisão

Escleroterapia ecoguiada com espuma para tratamento da insuficiência venosa crônica grave Ultrasound-guided foam sclerotherapy for severe chronic venous insufficiency GUILHERME CAMARGO GONÇALVES DE-AQUINO, TCBC-SP1.

DE-ABREU1;

OTACÍLIO

DE

CAMARGO JÚNIOR1; MÁRCIA FAYAD MARCONDES

DE-ABREU1;

JOSÉ LUÍS BRAGA

R E S U M O A insuficiência venosa crônica é caracterizada por alterações cutâneas decorrentes da hipertensão venosa que, nas formas graves, evoluem com úlceras nos membros inferiores. As varizes dos membros inferiores são a causa mais frequente de insuficiência venosa crônica, que tem como tratamentos clássicos a cirurgia de varizes e a terapia compressiva. Novas técnicas de termo-ablação venosa por laser e radiofrequência são alternativas minimamente invasivas para o tratamento de varizes. A aplicabilidade dos diferentes métodos é limitada por requisitos anatômicos e clínicos. A escleroterapia ecoguiada com espuma consiste na injeção endovenosa da espuma esclerosante monitorada pelo Ultrassom Doppler. A escleroterapia tem grande aplicabilidade para tratamento das varizes e, provavelmente, é mais barato que outros métodos. Entretanto é, até o momento, o método menos estudado. Descritores: Varizes. Insuficiência Venosa. Úlcera da Perna. Escleroterapia. Ultrassom.

INTRODUÇÃO Importância da veia safena magna (VSM)

A

insuficiência venosa crônica (IVC) é caracterizada por alterações cutâneas causadas pela hipertensão veno1-3 sa . As varizes dos membros inferiores são a causa mais frequente de IVC4 e a úlcera venosa é a forma mais grave da doença5. Estima-se que 30 a 40% da população adulta tenha varizes6,7 e que até 6% dos portadores de varizes desenvolverão úlcera em algum momento da vida8. Até 30% dos portadores de varizes podem evoluir para formas mais graves de IVC9,10. A IVC causa dor, limitação funcional e piora da qualidade de vida11-14. Aproximadamente 1% da população geral pode apresentar úlcera venosa em algum momento da vida e a prevalência da úlcera venosa aberta é estimada entre 0,1% e 0,3%8,15. No Brasil entre 2009 e 2013 foram atribuídas às varizes mais de 420 mil internações e nesses tratamentos foram gastos mais de R$ 260 milhões16. No mesmo período foram concedidos mais de 220 mil auxílios previdenciários temporários com gastos superiores a R$ 170 milhões pela doença venosa. Entre 2008 e 2012 houve 5,5 mil aposentadorias por invalidez por varizes dos membros inferiores17.

Em estudo de 3072 pessoas examinadas e acompanhadas por mais de seis anos, a prevalência de varizes subiu de 22,7% para 25,1% e a prevalência de IVC variou de 14,5% para 16%. Entre os pacientes com refluxo na VSM, 31,8% tiveram agravamento da IVC e apenas 19,8% dos que não tinham refluxo na VSM apresentaram progressão9,15. O refluxo da veia safena magna é o evento mais frequentemente associado à IVC e à formação de úlceras4,18. Quando há refluxo venoso, é formada uma longa coluna líquida, com aumento da pressão hidrostática e hipertensão venosa19. O refluxo na VSM é identificado em até 80% dos portadores de IVC20-23.

Avaliação da insuficiência venosa crônica Diretrizes baseadas em evidências recomendam avaliação dos pacientes por entrevista e exame físico, investigação pelo ultrassom Doppler vascular (USD) e categorização dos pacientes pela classificação CEAP1,4. A Classificação CEAP descreve de forma sistemática a IVC segundo a forma clínica, etiológica (primária ou secundária), anatômica (veias superficiais, profundas e perfuran-

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tes) e fisiopatológica (obstrução, refluxo ou ambos). Ela permite nortear decisões terapêuticas24-26, mas tem pouca sensibilidade para alterações leves da gravidade da doença27. O acompanhamento dos resultados de tratamentos deve incluir avaliação da qualidade de vida, escores de gravidade da doença e dados anatômicos e fisiológicos obtidos pelo USD. O escore de gravidade clínica da doença venosa proposto pelo American Venous Forum, é baseado em sinais e sintomas identificados pelo examinador e permite acompanhar a evolução da IVC28. O escore não mede qualidade de vida mas é instrumento sensível ao quadro clínico e é considerado atualmente o melhor método para acompanhar resultados do tratamento4,29. Recentemente tem se popularizado a avaliação da qualidade de vida (QV) como meio de quantificar o impacto da IVC sobre os pacientes30. Portadores de IVC têm QV afetada no aspecto físico, em relação à dor, limitações funcionais e de mobilidade31,32. Os questionários específicos para avaliar QV na IVC encontram-se validados na língua inglesa e sua utilização é dificultada pois devem ser adaptados traduzidos e validados33-35. Os questionários Charing Cross e Aberdeen estão traduzidos e validados para nosso idioma36,37. A evolução da doença é melhor avaliada quando são utilizados múltiplos instrumentos, o que evita erros sistemáticos dos instrumentos utilizados isoladamente37-39. A avaliação anatômica e funcional do sistema venoso deve ser realizado pelo ultrassom Doppler (USD), exame de maior aplicabilidade. O USD é reprodutível e não invasivo, permite identificar a perviedade ou oclusão venosa, identifica e quantifica o refluxo venoso, mede o calibre das veias e diferencia a doença venosa primária da secundária40-42. O USD não identifica hipertensão venosa. A medição de pressão venosa é procedimento invasivo, sendo atualmente pouco utilizado43.

Tratamento O tratamento clínico se baseia no repouso com membros elevados e utilização de meias de compressão. A maioria dos pacientes pode se beneficiar do tratamento compressivo. A compressão é recomendada em casos de UV aberta ou cicatrizada e é contraindicado em portadores de obstrução arterial. A terapia compressiva proporciona melhora dos sintomas e é eficaz para cicatrizar UV, entretanto tem baixa adesão. O tratamento clínico não elimina as varizes e não altera a base anatômica da hiper-

tensão venosa. A taxa de recidiva das úlceras em um ano chega a 70% e 35% dos pacientes apresentam quatro ou mais episódios de UV44,45. Pacientes obesos e idosos têm dificuldade para vestir meias elásticas, 15% dos pacientes não são capazes de utilizá-las e 26% necessitam de ajuda para fazê-lo46,47. A baixa adesão ao tratamento é responsável pelas recidivas de UV48. A terapia compressiva isolada não é considerada efetiva para portadores de varizes com IVC49-52. O tratamento mais realizado em nosso meio para tratamento varizes com refluxo da VSM é a ressecção cirúrgica (ligadura proximal e fleboextração da veia safena magna)1,2,53. Em pacientes com refluxo da VSM e sistema venoso profundo íntegro, a cirurgia é indicada e eficaz para evitar a recorrência de UV5,54. No estudo randomizado ESCHAR, cirurgia e tratamento clínico foram equivalentes: cicatrizaram 65% das UV em 24 semanas. A cirurgia não foi capaz de cicatrizar as UV mais rapidamente, mas, em 12 meses, a recidiva das UV foi de 28% no grupo tratado sem cirurgia e de 12% no grupo cirúrgico55,56. A cirurgia proporciona melhora na qualidade de vida dos pacientes12, mas não pode ser realizada em uma parcela considerável de pacientes. Em ensaios randomizados, até 25% dos pacientes recusa a cirurgia45,56. Pacientes cirúrgicos apresentam mais dor e desconforto pós-operatório e levam mais tempo para retornar ao trabalho57. Em cinco anos, a recidiva, com indicação de nova cirurgia, chega a 6%58. Complicações como trombose venosa profunda (TVP) podem ocorrer em 5% dos casos, lesão de nervo safeno em 7% e hematomas em 33%59. Piores resultados cirúrgico são relacionados a fatores pré-operatórios como índice de massa corpórea superior a 29Kg/m2, antecedentes de gestações, varizes recidivadas, IVC com eczema e UV cicatrizadas60-62. Entre as técnicas minimamente invasivas para o tratamento de varizes com refluxo da VSM se inclui a escleroterapia ecoguiada com espuma (EEE) e as técnicas de termo-ablação por radiofrequência e laser endovenoso. Nas modalidades de termo-ablação, um cateter com elemento térmico é introduzido na porção distal da VSM por punção. O procedimento pode ser realizado com bloqueio femoral ou com tumescência anestésica local. O cateter deve progredir em sentido proximal, dentro da luz do vaso, por toda extensão a ser tratada. A energia térmica liberada pelo cateter deve destruir o endotélio do

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vaso. Vasos com tortuosidade excessiva, segmentos ocluídos, estenosados ou com irregularidades parietais podem impedir a progressão de cateteres. Veias com grandes diâmetros representam desafio técnico para termo-ablação, uma vez que distanciam o elemento térmico do endotélio. Veias excessivamente superficiais aumentam o risco de lesões térmicas da pele. Finalmente os custos de cateteres e geradores limitam a aplicação das técnicas de termo-ablação. Os tratamentos minimamente invasivos apresentam como vantagens a recuperação mais rápida dos pacientes e a possibilidade de tratamento ambulatorial. Essas modalidades têm apresentado boa relação custo/efeito e com taxas de complicação similares ao tratamento cirúrgico convencional. Segundo recomendações do National Institute for Health and Clinical Excellence britânico, esses tratamentos devem ser oferecidos prioritariamente em detrimento da cirurgia convencional49. Pacientes com pior qualidade de vida apresentaram maior benefício quando submetidos às técnicas minimamente invasivas, independente de qual delas foi empregada38,63. A escleroterapia com espuma é procedimento menos caro que outros métodos mas a análise de custos no Brasil ainda não foi realizada.

Histórico É atribuída a Elsholz (1623-1688) a primeira injeção em humanos e Zollikofer (1682) realizou a primeira escleroterapia64. Desde o Século XVII diversos esclerosantes foram utilizados, muitos deles com importantes efeitos tóxicos. A escleroterapia de varizes foi utilizada e prestigiada até o Século XIX. Durante o século XX a técnica cirúrgica se firmou como tratamento que proporcionava melhores resultados e a escleroterapia para tratamento de veias tronculares caiu em desuso65. Durante o Século XX ocorreram também relatos da utilização de esclerosantes detergentes, agentes que apresentavam maior poder esclerosante e formavam espuma ao serem misturados com gazes. Em 1937, Biegeleisen utilizou etanolamina; em 1946, Reiner utilizou tetradecil sulfato de sódio e, em 1963, Henschel descreveu a escleroterapia com polidocanol66. A primeira descrição de escleroterapia com espuma ocorreu em 193967. Em 1944, Orbach descreveu técnica de deslocamento do sangue com bolha de ar para tratar varizes com diâmetro de até 4mm e, em 1956, Fluckiger descreveu que a espuma chegava

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a locais distantes do local de injeção ao ser direcionada por massagem manual67-69. Em 1989, Knight70 descreveu a punção venosa ecoguiada e, em 1993, Schadeck71 descreveu que a espuma era visível ao ultrassom permitindo que fosse observada sua progressão. Em 1995, Cabrera72 descreveu bons resultados da escleroterapia ecoguiada utilizando espuma patenteada para tratar veias safenas. Em 2000, Tessari73 descreveu técnica reprodutível e de baixo custo para confecção de espuma utilizando seringas conectadas por torneira de três vias, proporção de líquido e ar 1:4, deslocando a mistura de uma seringa à outra por no mínimo dez vezes. O método de Tessari produz espuma homogênea e estável e permitiu a popularização da escleroterapia com espuma68,72,73.

Resultados da escleroterapia com espuma Em 2000, Cabrera et al.74 publicaram estudo retrospectivo de 500 pacientes com refluxo de VSM tratados com EEE e relataram oclusão de 81% das veias tratadas. Não foram reportadas complicações graves75. Wright et al.76, em 2006, trataram 437 pacientes, 70,9% deles com refluxo na VSM. Os autores relataram eliminação de refluxo em 83,9% das veias tratadas com EEE em um ano. A escleroterapia com espuma foi inferior à cirurgia para eliminar o refluxo venoso, mas os pacientes retornaram mais rapidamente às atividades habituais. Rasmussen et al.77, em 2011, estudaram 580 membros com refluxo na VSM, randomizados para tratamento cirúrgico, termo-ablação ou EEE. Cento e quarenta e quatro membros receberam escleroterapia com espuma e após um ano de tratamento, 16,3% deles apresentavam refluxo venoso persistente, índice superior aos outros grupos. A recuperação dos pacientes foi mais rápida e com menos dor que os tratados com cirurgia. Não houve diferença estatística das complicações entre os grupos estudados77. Brittenden et al.78, em ensaio randomizado, testaram escleroterapia com espuma, cirurgia e termo-ablação em 785 pacientes. Duzentos e oitenta pacientes receberam escleroterapia com espuma. Em seis meses houve eliminação do refluxo em 63% das veias. O resultado da EEE foi inferior ao do grupo cirúrgico e de termo-ablação. Os estudos de Wright, Rasmussen e Brittenden bem como a maioria dos estudos sobre escleroterapia com espuma se caracterizam pela pequena proporção de pacientes com UV aberta ou cicatrizada76-78.

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A taxa de oclusão de veias tratadas em diversos estudos varia entre 53 e 85%75,78-83. Myers84 estudou 1189 escleroterapias em 489 pacientes. Foram tratadas 454 VSM e 53,1% das veias ocluíram após uma única sessão de escleroterapia. O índice de oclusão de veias tributárias foi maior que das VSM. Veias com diâmetro maior que 6mm tiveram resultado pior que veias com diâmetro igual ou menor que 5mm. Os melhores resultados ocorreram quando foi utilizada escleroterapia com espuma, com volumes maiores que 12ml e com esclerosantes em maior concentração84. O interesse pela escleroterapia de varizes com espuma em portadores de IVC grave se justifica, pois, frequentemente, esses pacientes são mais idosos e menos propensos a receber o tratamento cirúrgico. Poucos estudos randomizados comparam EEE ao tratamento clínico para cicatrização de UV e as casuísticas são pequenas. Essas evidências já existem em relação ao tratamento cirúrgico. Em meta-análise, Mauck85 identificou menor recorrência das UV quando o refluxo venoso era eliminado cirurgicamente. Os resultados descritos por Mauck são compatíveis com os do estudo ESCHAR. Diversos autores que estudam cicatrização de UV após EEE reportaram índices de cicatrização superiores aos encontrados no estudo ESCHAR, entretanto, predominam estudos não comparativos. O´Hare86 reporta cicatrização de 92% das UV em 24 semanas, Kulkarni87 em 24 semanas em 71,1%, Campos88 91,3% em um ano e Cabrera89 83% em seis meses. Campos90, em 2014, randomizou 49 pacientes com UV e refluxo de VSM para cirurgia ou EEE. Vinte e três membros receberam EEE e a cicatrização ocorreu em de 91,3% delas um ano após o tratamento. Não houve complicações graves ou diferença em relação ao grupo cirúrgico. A cicatrização das UV, a melhora clínica e de QV foram similares88,90. Silva91 identificou cicatrização de 84,2% das UV. A melhora da QV equivalente em pacientes tratados de varizes por cirurgia, termo-ablação ou EEE, é reportada por estudos randomizados com casuísticas numerosas77,92,93. Brittenden94 identificou melhora na QV, entretanto, menos intensa, nos pacientes tratados com EEE quando comparados aos tratados com cirurgia.

Sobre a segurança Wright76 reportou incidência de TVP em 5,3% dos pacientes ao injetar até 60ml de espuma, o que levou

o autor a reduzir o volume máximo para 30ml. Após a redução, 95 pacientes foram tratados sem novos episódios de TVP76. Por recomendação do consenso europeu, o volume de espuma deve ser limitado a 10ml por sessão95,96. Yamaki97 preconiza que volumes equivalentes injetados de forma fracionada causavam menor progressão da espuma para o sistema venoso profundo na avaliação pelo EcoDoppler. Quando o volume de espuma utilizado é reduzido, o procedimento torna-se mais seguro, porém, um número maior de sessões de tratamento podem ser necessárias para eliminação de varizes numerosas e volumosas. A manobra de elevação do membro para reduzir o volume venoso e permitir que menores volumes tenham maior contato com o endotélio é adotada por alguns autores96,97. Os efeitos adversos mais frequentes após EEE são flebite e pigmentação cutânea. Ocorrem relatos esporádicos de complicações graves como TVP, tromboembolismo pulmonar, acidente vascular cerebral e embolização cerebral em pacientes com forame oval pérvio. As complicações graves são raras (<0,1%)82,98. Thomasset99 cita que mulheres apresentam mais reações adversas que os homens, especificamente no item pigmentação cutânea. Cavezzi e Parsi100 estimam a ocorrência de pigmentação em 10% a 30% dos pacientes, com resolução em 12 meses. Jia82 em revisão sistemática de mais de 9000 procedimentos de escleroterapia cita como complicações frequentes: 4,7% de flebite, 17,8% de pigmentação cutânea e 25,6% de dor local. Observou ainda menos de 1% de trombose venosa e embolia pulmonar e 1,4% de distúrbios visuais.

Recomendações atuais A ablação por laser ou por radiofrequência é recomendada por diretrizes do “American Venus Forum” (AVF) e do National Institute for Health and Clinical Excellence” (NICE) britânico como primeira escolha de tratamento de veias safenas com refluxo. Há evidências de que o tratamento evita recidiva de úlceras e permite recuperação mais rápida e com menos dor que a cirurgia convencional. O AVF considera que as evidências sobre a EEE são insuficientes4,5. Segundo o NICE, as evidências sobre a segurança e eficácia da EEE são adequadas e recomendam que a escleroterapia com espuma seja oferecida, prioritariamente, sobre o tratamento cirúrgico49.

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Diretrizes europeias publicadas em 2014 consideram as evidências sobre EEE adequadas e recomendam o método para tratar veias safenas e colaterais varicosas96. Pacientes submetidos à EEE apresentam melhor QV que pacientes cirúrgicos após quatro semanas do tratamento, resultado atribuído à menor dor. Após um ano de tratamento, pacientes cirúrgicos têm melhor QV, observando-se maior recidiva das varizes no grupo da escleroterapia77,101. A EEE apresenta menores custos e é procedimento mais rápido, sem necessidade de anestesia83,102. É relatada maior recorrência de varizes e menor taxa de oclusão das veias tratadas por EEE, quando comparadas aos métodos de termo-ablação e cirúrgico. Entretanto, meta análises identificaram eficácia similar dos métodos minimamente invasivos e do tratamento cirúrgico83,103. Segundo diretrizes da sociedade brasileira de cirurgia vascular, a EEE pode ser usada como alternativa à cirurgia em IVC primária1.

Opinião crítica A IVC é prevalente e causa importante ônus econômico e social. A maioria dos estudos aborda majoritariamente pacientes com formas leve da doença e raramente os resultados são categorizados pela classe clínica.

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Os portadores de IVC grave são normalmente mais idosos e menos propensos a serem tratados cirurgicamente. A escleroterapia pode substituir o tratamento cirúrgico de varizes em muitos dos pacientes. As maiores limitações do método são a pigmentação cutânea, que é frequente e pode comprometer o resultado estético, e a necessidade de se repetir o tratamento até que haja eliminação completa das varizes. Os pacientes devem ser alertados que o resultado estético da escleroterapia com espuma de varizes é menos previsível que o da ressecção cirúrgica. A baixa eficácia com uma única sessão de escleroterapia pode ser resolvida com sessões subsequentes. As sessões adicionais encarecem o tratamento, mas são realizadas sem dificuldade técnica adicional. Após uma cirurgia de varizes, caso haja necessidade de reabordagem cirúrgica, a existência de tecidos cicatriciais e aderências muitas vezes torna o procedimento tecnicamente difícil e, por vezes, iatrogênico. O interesse pela EEE decorre de seu baixo custo, da grande aplicabilidade e das limitações que outros métodos terapêuticos apresentam. Na literatura, a maioria dos estudos têm evidência reduzida devido a vieses de seleção ou randomização49 e os resultados em longo prazo ainda devem ser estudados por ensaios controlados randomizados.

A B S T R A C T Chronic venous insufficiency is characterized by cutaneous alterations caused by venous hypertension; in severe forms, it progresses to lower limb ulcers. Lower limb varicose veins are the main cause of chronic venous insufficiency, and the classic treatment includes surgery and compressive therapy. Minimally invasive alternative treatments for varicose veins include new techniques such as venous thermal ablation using laser or radiofrequency. The use of different methods depends on clinical and anatomical factors. Ultrasound-guided foam sclerotherapy is the venous injection of sclerosing foam controlled by Doppler ultrasound. Sclerotherapy is very useful to treat varicose veins, and probably, is cheaper than other methods. However, until the present, it is the less studied method. Keywords: Varicose Ulcer. Varicose Veins. Venous Insufficiency. Sclerotherapy. Ultrasonography, Doppler, Duplex.

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DOI: 10.1590/0100-69912017005015

Artigo de Revisão

Necrose pancreática com infecção: estado atual do tratamento Management of infected pancreatic necrosis: state of the art ROBERTO RASSLAN, TCBC-SP1; FERNANDO -SP1; SAMIR RASSLAN, TCBC-SP1.

DA

COSTA FERREIRA NOVO1; ALBERTO BITRAN, TCBC-SP1; EDIVALDO MASSAZO UTIYAMA, TCBC-

R E S U M O A necrose pancreática ocorre em 15% das pancreatites agudas. A presença de infecção é o fator mais importante na evolução da pancreatite. Confirmar o diagnóstico de infecção ainda é um desafio. A mortalidade na necrose infectada é de 30% e na vigência de disfunção orgânica, chega a 70%. Nas últimas décadas, ocorreu uma verdadeira revolução no tratamento da necrose pancreática infectada. Mesmo assim, persiste o desafio e há múltiplas questões ainda não resolvidas: tratamento exclusivo com antibiótico, drenagem percutânea guiada por tomografia, drenagem por via endoscópica, desbridamento extra-peritoneal vídeo-assistido, acesso extra-peritoneal, necrosectomia por via aberta? Foi proposto o tratamento por etapas, “step up approach”, iniciando-se com as medidas menos invasivas e reservando-se a intervenção operatória para os casos em que o procedimento anterior não resolver definitivamente o problema. A indicação e o momento da intervenção devem ser determinados pela evolução clínica. O ideal é que a intervenção seja feita apenas depois da quarta semana de evolução, quando já existe melhor delimitação da necrose. O tratamento deve ser individualizado. Não existe um procedimento que deva ser o primeiro e a melhor opção para todos os doentes. O objetivo deste trabalho é fazer uma análise crítica do estado atual do tratamento da necrose pancreática infectada. Descritores: Pancreatite. Pancreatite Necrosante Aguda. Infecção. Drenagem.

INTRODUÇÃO

A

pancreatite aguda é uma das principais causas de internação dentre as doenças benignas do aparelho digestivo, com custo anual de dois bilhões de dólares nos Estados Unidos1,2. Observa-se aumento na sua incidência, com elevação das internações em 20% nos últimos dez anos. A gravidade da doença está associada à necrose pancreática ou do tecido peri-pancreático, sendo que a presença de infecção é o fator mais importante da evolução da pancreatite3. Cerca de 20% dos casos cursam com necrose pancreática e um terço deste grupo evolui com infecção. Apesar dos avanços na terapia intensiva, a mortalidade na necrose pancreática infectada é de cerca de 30% (12% a 39%) e, quando ocorre disfunção de múltiplos órgãos, pode atingir 70%3-5. Portanto, a necrose pancreática infectada não deve ser considerada uma afecção benigna. O tratamento da necrose pancreática infectada sofreu uma grande revolução nas últimas duas décadas6. A princípio todos os doentes com infecção da necrose vão necessitar de procedimento invasivo, que pode ser realizado por via endoscópica, percutânea ou operatória.

No passado, a operação era a primeira ou única opção, porém trabalhos recentes preconizam o chamado “step up approach”, tratamento por etapas, iniciando com medidas minimamente invasivas, indicando-se a intervenção operatória na falência do procedimento inicial7-10. A indicação e o momento da intervenção, a escolha do procedimento a ser empregado, e o “step up approach” modificaram substancialmente o tratamento da pancreatite aguda grave. A infecção da necrose pancreática gera uma série de dúvidas como, etiologia, diagnóstico, forma de apresentação, papel da tomografia e emprego da punção com agulha fina, além uso do profilático de antibióticos. O objetivo deste trabalho é fazer uma análise crítica do estado atual do tratamento da pancreatite aguda com infecção.

Como diagnosticar infecção A infecção da necrose pancreática geralmente acontece por volta da segunda ou terceira semanas de evolução. As alterações sistêmicas e laboratoriais que ocorrem antes deste período, geralmente são decorrentes de resposta inflamatória ou de infecção em outros lo-

1 - Faculdade de Medicina da USP, Disciplina de Cirurgia Geral e Trauma do Departamento de Cirurgia, São Paulo, SP, Brasil. Rev Col Bras Cir 2017; 44(5): 521-529


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cais. Caso estas manifestações persistam após os primeiros sete a dez dias é possível que a infecção possa estar presente5,11. Um dos grandes desafios no tratamento do doente com pancreatite aguda grave é definir a presença de infecção da necrose pancreática. Às vezes, a gravidade da doença é apenas local, sem manifestações sistêmicas graves, mesmo na presença de infecção. Por outro lado, o doente crítico, na unidade de terapia intensiva em ventilação mecânica, com acesso venoso profundo e sondas, também pode ter outras fontes de infecção. A definição da etiologia da infecção muitas vezes é difícil. É fundamental ressaltar que a coleta de hemocultura e urocultura deve ser realizada sempre na suspeita de infecção e antes da administração de antibiótico. O isolamento de germes na hemocultura tem grande valor, pois pode orientar qual o local da infecção conforme o agente identificado, além de definir o esquema de antibiótico. A tomografia abdominal é recurso indispensável na avaliação do doente com piora clínica e infecciosa. A presença de gás junto à coleção pancreática sugere infecção da necrose, que ocorre em 40% dos casos e há ainda, alteração da imagem tomográfica, quando comparada com o exame inicial4,12-14. A punção com agulha fina foi muito utilizada e difundida no passado. Seu emprego nos dias de hoje é restrito e controverso12. Um dos motivos para essa mudança é o tratamento atualmente mais conservador da necrose pancreática infectada. A presença de microrganismo no aspirado da punção com agulha fina não implica em mudança imediata do tratamento. Por outro lado, a definição do agente etiológico ajuda na escolha do antibiótico, principalmente em doentes de terapia intensiva internados por mais de duas semanas, situação em que não é rara a presença de germes com resistência a antibióticos. Neste contexto, o tratamento é preconizado com carbapenêmicos que na grande maioria é efetivo no controle da infecção. Rodriguez et al.13 relataram 25% de falso negativo na punção com agulha fina, e este achado pode ser justificado pelo uso prévio de antibióticos. Estudo recente, avaliando a opinião de especialistas sobre o emprego da punção com agulha fina, refere que dos 118 entrevistados, nenhum utiliza o método rotineiramente e 85% recorre à punção apenas em casos selecionados14. Este comportamento atual se apoia no fato de que os

procedimentos invasivos devem ser realizados geralmente com quatro semanas. Na suspeita clínica e de imagem de infecção da necrose pancreática o tratamento inicial consiste na introdução de antibiótico. Na década de noventa, o diagnóstico de infecção após a punção com agulha fina implicava em procedimento operatório imediato, fato que não é realidade nos dias de hoje. Van Baal et al.12 avaliaram retrospectivamente 208 doentes submetidos à drenagem da necrose pancreática, e os dividiu em três grupos: presença de sinais clínicos de infecção, tomografia com gás na coleção e punção com agulha fina positiva. O resultado da cultura da necrose pancreática, obtida tanto por necrosectomia quanto por drenagem externa, demonstrou a presença de microrganismos em 80% dos doentes com sinais clínicos de infecção, em 94% dos doentes com gás na tomografia e em 88% dos doentes com punção positiva. Os autores sugerem que o diagnóstico de infecção pode ser baseado na evolução clínica e no exame de imagem, e a punção com agulha fina deve ser procedimento de exceção. Portanto, o emprego da punção com agulha fina deve ser restrito a situações em que o resultado do procedimento vai mudar a conduta. Isso ocorre em doentes com disfunção de múltiplos órgãos com sinais de infecção, cuja origem não possa ser definida com segurança.

Antibiótico profilático: ainda tem emprego? O emprego da antibioticoprofilaxia é motivo de muitos estudos e discussão na literatura. Os primeiros trabalhos da década de noventa sugerem que o emprego profilático de antibiótico diminui a incidência de infecção da necrose pancreática e a mortalidade. Porém, questiona-se a qualidade metodológica destes estudos15,16. Estudos randomizados mais recentes não confirmaram os dados observados nos estudos iniciais. Dellinger et al.17 conduziram trabalho multicêntrico e avaliaram 100 doentes com pancreatite aguda grave que dividiram em dois grupos: placebo e uso de meropenem. A infecção ocorreu em 18% dos doentes do grupo tratado e em 12% dos doentes do grupo placebo. O tratamento operatório foi necessário em 26% dos doentes do grupo que recebeu antibiótico e em 20% do grupo sem antibiótico. Não se observou diferença na mortalidade. Garcia-Bar-

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rasa et al.18 avaliaram o ciprofloxacino na profilaxia de infecção da necrose pancreática e também não observaram diferença na mortalidade nem na infecção da necrose. Portanto, o emprego de antibiótico na necrose pancreática deve restringir-se aos casos com infecção diagnosticada, situação que geralmente ocorre a partir da terceira semana de evolução. Os antibióticos mais utilizados são os que têm boa penetração no tecido pancreático como carbapenêmicos, quinolonas e metronidazol.

Drenagem percutânea A necrosectomia pancreática por via aberta é um trauma operatório significativo numa população de doentes já muito críticos. Como a morbidade (34% a 95%), a mortalidade (13% a 39%) e a insuficiência pancreática decorrentes do procedimento são muito elevadas, nas últimas duas décadas, alguns autores propuseram tratamento menos invasivo13,19,20. Freeny et al.21 preconizaram no final dos anos 90 a drenagem percutânea da necrose pancreática infectada. Avaliaram 34 doentes: em 47% dos casos a drenagem foi a única intervenção realizada. Em 74% dos casos o quadro infeccioso foi controlado, permitindo postergar o tratamento operatório. No início deste século, outros autores também observaram que o acesso minimamente invasivo está associado a menor ativação da resposta inflamatória, quando comparado ao tratamento operatório. Estes trabalhos iniciais estimularam a realização do PANTER trial (Pancreatitis, Necrosectomy versus step up approach), estudo multicêntrico e randomizado realizado na Holanda8. Foi comparado o tratamento por necrosectomia aberta com o “step up approach”, que consiste no tratamento por etapas com drenagem percutânea inicial e, se houver persistência do quadro infeccioso, necrosectomia aberta por laparotomia ou por via retroperitoneal. A partir deste trabalho, disseminou-se o conceito do “step up approach”, sendo a drenagem percutânea a primeira opção, reservando-se a necrosectomia aos casos de falha terapêutica. Van Santvoort et al.10 avaliaram 88 doentes, sendo 45 submetidos a tratamento operatório e 43 ao “step up approach”. Apesar de não haver diferença na mortalidade entre os grupos (19% no grupo do “step up” vs 16% no grupo operado), apenas 12% dos doen-

tes do grupo minimamente invasivo evoluíram com piora da disfunção de múltiplos órgãos contra 40% do outro grupo. A drenagem percutânea foi o único tratamento necessário em 35% dos doentes. É importante ressaltar a necessidade de mais de uma punção percutânea em 44% dos doentes submetidos ao “step up approach”. Por outro lado, o grupo da necrosectomia aberta necessitou de nova abordagem operatória em 42% dos casos. A incidência de diabetes também foi menor no grupo do “step up approach” (16% vs 38%). A drenagem percutânea, primeira etapa do tratamento, tem como objetivo controlar a infecção, postergar a operação e, em algumas situações, evitar a realização do tratamento operatório. Na literatura, o sucesso da drenagem percutânea no sentido de evitar a necrosectomia é muito variável, de 30 a 100%9,10,21. O objetivo da drenagem é remover o líquido que circunda a necrose pancreática. Os drenos não removem a necrose pancreática, mas o simples fato de retirar o líquido sob pressão pode determinar o controle da infecção. Portanto, a drenagem deve ser indicada na evidência de infecção da necrose pancreática e realizada geralmente entre a terceira e a quarta semanas de evolução11,22. Estudo recente observou que 88% dos cirurgiões indicam a drenagem antes da quarta semana14. Discute-se o papel da lavagem após a drenagem percutânea, o tamanho do dreno e a possível vantagem da troca por drenos progressivamente mais calibrosos. A drenagem percutânea modificou a evolução da pancreatite, devido à capacidade de reverter o quadro infeccioso e a disfunção de múltiplos órgãos.

Fatores preditivos do sucesso da drenagem percutânea O sucesso da drenagem percutânea está diretamente relacionado com o volume, a localização e a distribuição da coleção e da necrose peri-pancreática, além da condição clínica do doente9,23,24. A presença de debris é um dos fatores mais importantes com relação ao sucesso da drenagem. A literatura é pobre na caracterização do subgrupo de doentes que tem fatores preditivos para serem tratados exclusivamente com drenagem percutânea. Esta informação é importante, pois quando reconhecido que o sucesso da drenagem é pequeno, a necrosectomia deve ser realizada logo após o controle da

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sepse e melhora da disfunção orgânica, se possível. Babu et al.23 relataram que a drenagem percutânea reverteu o quadro de sepse em 62% dos doentes e 48% não necessitaram de necrosectomia. Estes autores relatam elevada taxa de sucesso com a drenagem exclusiva, em relação aos demais grupos da literatura. Acreditam que isto seja decorrente da lavagem exaustiva da cavidade com soro fisiológico para remover debris. Apontam como fatores preditivos de sucesso da drenagem a reversão da sepse, os níveis de APACHE II no momento do procedimento e a disfunção de múltiplos órgãos na primeira semana de pancreatite. Hollemans et al.24 avaliaram 113 doentes e demonstraram que sexo masculino, presença de disfunção de múltiplos órgãos, extensão da necrose pancreática e heterogeneidade da coleção são fatores preditivos de insucesso da drenagem, indicando necessidade de necrosectomia. Os autores propuseram um nomograma. Quando todos estes fatores estiverem presentes, o sucesso da drenagem exclusiva é de apenas 2%. Apesar disso, deve-se enfatizar que independente da chance de sucesso da drenagem percutânea, o tratamento da necrose pancreática infectada deve ser iniciado com a drenagem. A troca para dreno mais calibroso deve ser estimulada no sentido de postergar e evitar a necrosectomia, porém não existem estudos demonstrando que esta conduta é um fator definitivo para se evitar a operação24.

Bakker et al.27 realizaram o primeiro estudo randomizado comparando a necrosectomia transgástrica por endoscopia com a necrosectomia retroperitoneal vídeo-assistida (PENGUIN trial - Pancreatitis, Endoscopy Transgastric vs Primary Necrosectomy in Patients with Infected Necrosis). Avaliaram 20 doentes, sendo dez em cada grupo: no grupo tratado por endoscopia os níveis de interleucina-6 após o procedimento foram inferiores, não evoluíram com disfunção de múltiplos órgãos e a presença de fístula pancreática ocorreu em apenas 10% dos casos, contra 70% dos submetidos ao procedimento vídeo-assistido. Em média, foram necessários três procedimentos endoscópicos e em dois doentes foi preciso o tratamento operatório. Apesar dos resultados animadores a favor do tratamento endoscópico, deve-se ressaltar o número reduzido de doentes e, além disso, no grupo operatório a necrosectomia foi o primeiro procedimento, enquanto no grupo da endoscopia a drenagem endoscópica precedeu a necrosectomia. Após os resultados animadores do PENGUIN trial, foi proposto o TENSION trial, com a conduta por etapas tanto no tratamento endoscópico quanto no operatório. O estudo vai comparar o “step up approach” operatório, que implica inicialmente em drenagem percutânea e eventual tratamento operatório se não houver melhora, com o “step up approach” endoscópico, com drenagem endoscópica seguida de necrosectomia endoscópica, na falência da abordagem inicial28.

Quando indicar tratamento endoscópico A endoscopia pode realizar dois tipos de procedimentos na necrose pancreática infectada: drenagem e necrosectomia. Alguns autores preconizam a necrosectomia endoscópica no insucesso da drenagem endoscópica7,11,25,26. Os estudos que avaliaram a eficácia da necrosectomia endoscópica ainda são limitados. Uma revisão sistemática da literatura avaliou 14 séries com 455 doentes. Em média, foram necessários quatro procedimentos por doente, com tratamento endoscópico exclusivo em 81% dos casos. A mortalidade foi de 6% e a morbidade de 36%, sendo o sangramento a principal complicação. Critica-se a qualidade destes estudos, já que a maioria não registra sequer a gravidade do doente e em apenas 57% havia necrose pancreática infectada25. A indicação deste tipo de tratamento deve ser restrita apenas à necrose pancreática delimitada.

Qual o melhor momento para a drenagem ou necrosectomia O momento da intervenção operatória na necrose pancreática mudou nas últimas duas décadas. Götzinger et al.29 observaram mortalidade de 46% nos doentes operados nas primeiras três semanas do início do quadro, contra 25% após esse período. Rodriguez et al.13 também constataram que postergar o tratamento operatório está associado com diminuição da mortalidade. Esse estudo avaliou 167 doentes submetidos a necrosectomia. No grupo operado com menos de quatro semanas a mortalidade foi de 20,3%, enquanto no grupo em que o procedimento foi realizado com mais de quatro semanas a mortalidade foi de 5,3%. Os consensos atuais preconizam que qualquer procedimento invasivo deva ser postergado até o estágio de necrose pancre-

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ática delimitada, o que ocorre geralmente após quatro semanas do início dos sintomas5,11,30,31. O grupo holandês desenhou um trabalho clinico randomizado em 2015, o POINTER trial, que tem como objetivo comparar os resultados da drenagem precoce versus tardia na necrose pancreática infectada22. Grinsven et al.14 realizaram um questionário sobre o melhor momento para se indicar a drenagem na necrose pancreática infectada. Observaram que 55% dos entrevistados postergam a drenagem após o diagnóstico de infecção, porém 45% indicam de imediato algum tipo de drenagem. Nesse estudo, 87% dos entrevistados preconizam o “step up approach”. A drenagem percutânea é indicada por 12% dos entrevistados apenas na presença da necrose pancreática delimitada, por 44% em algumas situações antes da necrose delimitada e nos demais 44% em qualquer fase em que for factível. Este trabalho demonstrou que a presença de gás na tomografia de abdome e sinais de infecção estão associados a drenagem mais precoce comparados apenas com sinais clínicos. A maior discrepância na opinião dos especialistas ocorre até as primeiras três semanas do início do quadro. Após este período, quando se instala a necrose pancreática delimitada, a maioria indica a drenagem.

Necrosectomia aberta ou abordagem minimamente invasiva A necrosectomia aberta foi considerada o tratamento operatório padrão durante décadas, porém observou-se mudança na conduta com o advento da terapêutica minimamente invasiva. Isto se deve à tentativa de reduzir a morbidade do procedimento, que é executado em doentes que já estão debilitados6,32,33. Deve ser realizada com dissecção romba e deve-se evitar ressecções para prevenir risco de sangramento, fístula entérica e retirada de tecido pancreático viável10,34. Após o desbridamento, no passado, a cavidade abdominal era, ou podia, ser mantida aberta para reoperações programadas, procedimento praticamente abandonado. Atualmente preconiza-se o fechamento da parede abdominal, com ampla drenagem do retroperitônio e reintervenção por demanda13,30. A necrosectomia aberta geralmente está associada à mortalidade elevada, variando de 20% a 60%, embora alguns estudos relatem mortalidade inferior a 10%34,35. Madenci et al.34 relataram mortalidade

de 8,8% em 68 doentes submetidos à necrosectomia aberta. Apesar da baixa mortalidade, 41% dos doentes precisaram de drenagem de coleções abdominais no pós-operatório e 15% foram reoperados. Doctor et al.35 avaliaram 59 doentes submetidos à necrosectomia com resultados promissores, com mortalidade de 10% e reoperação em apenas 8%. Neste estudo, a incidência de fístula pancreática foi de 50,8%. O acesso retroperitoneal minimamente invasivo tem sido difundido e ganhou destaque nos últimos 20 anos. As principais opções são a necrosectomia percutânea e o desbridamento da necrose pancreática vídeo-assistida (VARD)36. Estas técnicas constituem uma variação do acesso ao retroperitônio por incisão subcostal, proposto por Fagniez et al.37 nos anos 80. Este acesso apresenta elevada morbidade: fistula entérica em 45%, hemorragia em 40% e necrose de cólon em 15% dos casos. A necrosectomia percutânea foi difundida pelo grupo de Liverpool38. A técnica consiste na passagem de dreno de 12Fr por radiologia intervencionista guiada por imagem e, em seguida, o trajeto é dilatado para permitir a colocação de nefroscópio e, com pinças, retirar e irrigar a necrose. Na maioria das vezes são necessárias várias abordagens. Esta via de acesso não é favorável nos casos de necrose da cabeça e processo uncinado do pâncreas38-41. Raraty et al.41 fizeram uma análise retrospectiva dos casos submetidos à necrosectomia aberta, comparando com este acesso. Os autores acompanharam 394 doentes, dos quais 69,5% tratados com necrosectomia percutânea. A mortalidade foi de 15,3% em 274 doentes no acesso minimamente invasivo contra 23,3% em 120 doentes submetidos à necrosectomia por via aberta. Também se observou menor disfunção de órgãos e complicações após procedimento minimamente invasivo. O acesso retroperitoneal por VARD é realizado por uma incisão de 5cm no flanco esquerdo, sendo o trajeto do dreno percutâneo utilizado para acessar a necrose pancreática. Emprega-se a ótica de laparoscopia e insufla-se gás carbônico no dreno percutâneo. A necrose é removida com o emprego de pinças usadas na operação aberta. Deve-se enfatizar que, na necrose da cabeça e da região central do pâncreas, a necrosectomia percutânea e o VARD apresentam limitações técnicas e o uso destes métodos não é a primeira opção. Alguns

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autores propõem o desbridamento laparoscópico, porém a experiência ainda é limitada30. Paresh42 publicou, em 2006, a maior casuística da literatura com o acesso vídeo-assistido transperitoneal. Foram abordados 18 doentes, sendo que apenas metade dos casos apresentava infecção da necrose pancreática. A mortalidade foi de 2% e 11% dos doentes necessitaram de reintervenção.

Tem espaço o tratamento não operatório? A terapêutica exclusivamente clínica ou com procedimentos minimamente invasivos evita as complicações do tratamento operatório, como a piora aguda da disfunção de múltiplos órgãos, a insuficiência pancreática e a hérnia incisional34. Runzi et al.43 publicaram a primeira grande série de tratamento não operatório na necrose pancreática infectada. Avaliaram 28 doentes e, destes, 16 não receberam tratamento operatório. Em seis doentes a evolução foi satisfatória. Os demais cursaram com disfunção de múltiplos órgãos. A mortalidade foi de 12,5%. Uma crítica a este trabalho é que em apenas três doentes foi indicada drenagem percutânea, embora 10 tenham cursado com piora clínica. Lee et al.44 também foram precursores do tratamento não operatório. Trataram oito doentes exclusivamente com antibiótico. Rasslan et al.45 apresentaram uma série de seis doentes com necrose e gás no retroperitônio tratados exclusivamente com antibiótico. Acreditamos que, no início, o tratamento deva ser exclusivo com antibiótico, mas a piora clínica implica em alguma forma de intervenção.

CONCLUSÕES O tratamento da necrose pancreática infectada deve envolver uma equipe multidisciplinar composta por cirurgião, intensivista, radiologista e endoscopista intervencionista. Apenas serviços de referência têm condições de tratar esta afecção. Quando se analisa o tratamento da pancreatite aguda infectada nestas últimas duas décadas, observa-se uma evolução extraordinária. Não operamos tanto quanto no passado, as reoperações programadas praticamente não têm mais lugar, surgiram vários recursos como os aqui relatados e obteve-se uma expressiva redução nas taxas de morbimortalidade. Um conceito fundamental é o tratamento individualizado da necrose pancreática infectada. Não existe um procedimento que deva ser o primeiro e a melhor opção para todos os doentes. Utilizar o “step up approach” e postergar a drenagem são estratégias que devem ser aplicadas em todos os casos. Em casos selecionados de infecção, mesmo com gás no retroperitônio, é possível o tratamento exclusivo com antibiótico e com bons resultados, em doentes sem disfunção de órgãos. Acredita-se que o tratamento minimamente invasivo com drenagem deva ser a primeira alternativa, porém o tempo de evolução, a condição clínica do doente e as características da necrose pancreática vão definir qual a melhor técnica a ser utilizada. A literatura mostra elevada taxa de sucesso com a drenagem minimamente invasiva mas, quando não há reversão do quadro infeccioso, a necrosectomia aberta deve ser considerada e ainda tem seu espaço.

A B S T R A C T Pancreatic necrosis occurs in 15% of acute pancreatitis. The presence of infection is the most important factor in the evolution of pancreatitis. The diagnosis of infection is still challenging. Mortality in infected necrosis is 20%; in the presence of organic dysfunction, mortality reaches 60%. In the last three decades, there has been a real revolution in the treatment of infected pancreatic necrosis. However, the challenges persist and there are many unsolved questions: antibiotic treatment alone, tomography-guided percutaneous drainage, endoscopic drainage, video-assisted extraperitoneal debridement, extraperitoneal access, open necrosectomy? A step up approach has been proposed, beginning with less invasive procedures and reserving the operative intervention for patients in which the previous procedure did not solve the problem definitively. Indication and timing of the intervention should be determined by the clinical course. Ideally, the intervention should be done only after the fourth week of evolution, when it is observed a better delimitation of necrosis. Treatment should be individualized. There is no procedure that should be the first and best option for all patients. The objective of this work is to critically review the current state of the art of the treatment of infected pancreatic necrosis. Keywords: Pancreatitis. Pancreatitis, Acute Necrotizing. Infection. Drainage.

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Recebido em: 25/04/2017 Aceito para publicação em: 01/06/2017 Conflito de interesse: nenhum. Fonte de financiamento: nenhuma. Endereço para correspondência: Roberto Rasslan E-mail: robertorasslan@uol.com.br / roberto.rasslan@hc. fm.usp.r

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DOI: 10.1590/0100-69912017005016

Artigo de Revisão

Proposta de padronização da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica para procedimentos de citorredução cirúrgica e quimioterapia intraperitoneal hipertérmica no Brasil: pseudomixoma peritoneal, tumores do apêndice cecal e mesotelioma peritoneal maligno A proposal of Brazilian Society of Surgical Oncology for standardizing cytoreductive surgery plus hypertermic intraperitoneal chemotherapy procedures in Brazil: pseudomixoma peritonei, appendiceal tumors and malignant peritoneal mesothelioma THALES PAULO BATISTA, TCBC-PE1,2; BRUNO JOSÉ QUEIROZ SARMENTO3; JANINA FERREIRA LOUREIRO4; ANDREA PETRUZZIELLO5,11; ADEMAR LOPES, ECBC-SP6; CASSIO CORTEZ SANTOS7; CLÁUDIO DE ALMEIDA QUADROS, TCBC-BA8; EDUARDO HIROSHI AKAISHI, TCBC-SP9; EDUARDO ZANELLA CORDEIRO10; FELIPE JOSÉ FERNÁNDEZ COIMBRA, TCBC-SP11; GUSTAVO ANDREAZZA LAPORTE12; LEONALDSON SANTOS CASTRO, TCBC-RJ4,13; RANYELL MATHEUS SPENCER SOBREIRA BATISTA6; SAMUEL AGUIAR JÚNIOR, TCBC-SP6; WILSON LUIZ COSTA JÚNIOR11; FÁBIO OLIVEIRA FERREIRA, TCBC-SP6; COMITÊ DE NEOPLASIAS PERITONEAIS E QUIMIOTERAPIA INTRAPERITONEAL HIPERTÉRMICA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA ONCOLÓGICA. R E S U M O A cirurgia citorredutora com quimioterapia intraperitoneal hipertérmica emergiu como um importante tratamento das neoplasias peritoneais e é, atualmente, o padrão de atendimento para neoplasias epiteliais do apêndice associadas à síndrome de pseudomixoma peritoneal, bem como para o mesotelioma peritoneal maligno difuso. No mundo, existem algumas variações reconhecidas das técnicas de cirurgia citorredutora e quimioterapia intraperitoneal hipertérmica, entretanto nenhuma técnica até agora demonstrou sua superioridade sobre o outra. Portanto, a padronização destes procedimentos poderia melhorar a prática clínica e permitir a comparação adequada entre os resultados. Neste cenário, a Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica considera importante a apresentação de uma proposta de padronização de procedimentos de cirurgia citorredutora com quimioterapia intraperitoneal hipertérmica no Brasil, com um foco especial na produção de dados homogêneos para o desenvolvimento do registro brasileiro das neoplasias peritoneais. Descritores: Injeções Intraperitoneais. Hipertermia Induzida. Quimioterapia. Neoplasias Peritoneais.

INTRODUÇÃO

A

cirurgia citorredutora (sigla mantida em inglês: CRS - Cytoreductive Surgery) com quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (sigla mantida em inglês: HIPEC - Hyperthermic IntraPeritoneal Chemotherapy) surgiu como uma alternativa real de tratamento das neoplasias

da superfície peritoneal, especialmente para neoplasias que permanecem confinadas à cavidade abdômino-pélvica, com mínima invasão de órgãos subjacentes e sem disseminação extrabdominal1. Esta abordagem multimodal tem se apresentado como um tratamento com intenção curativa para pacientes selecionados2,3 e é, atualmente, o padrão de tratamento para neoplasias epiteliais

1 - Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira (IMIP), Departamento de Cirurgia/Oncologia, Recife, PE, Brasil. 2 - Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Departamento de Cirurgia, Recife, PE, Brasil. 3 - Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF), Serviço de Cirurgia Oncológica, Brasília, DF, Brasil. 4 - Complexo Hospitalar de Niterói (CHN), Serviço de Cirurgia Oncológica, Niterói, RJ, Brasil. 5 - Hospital Marcelino Champagnat (HMC), Departamento de Cirurgia Oncológica, Curitiba, PR, Brasil. 6 - AC Camargo Câncer Center, Departamento de Cirurgia Pélvica, São Paulo, SP, Brasil. 7 - Hospital Geral de Fortaleza (HGF), Departamento de Cirurgia, Fortaleza, CE, Brasil. 8 - Hospital São Rafael (HSR), Serviço de Cirurgia Oncológica, Salvador, BA, Brasil. 9 - Hospital das Clinicas da Universidade de São Paulo (HC/USP), Departamento de Cirurgia Oncológica, São Paulo, SP, Brasil. 10 - Hospital de Caridade (HC), Departamento de Cirurgia, Florianópolis, SC, Brasil. 11 - AC Camargo Câncer Center, Departamento de Cirurgia Abdominal, São Paulo, SP, Brasil. 12 - Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre (SCMPA), Departamento de Cirurgia Oncológica, Porto Alegre, RS, Brasil. 13 - Instituto Nacional de Câncer (INCA), Serviço de Cirurgia Abdômino-Pélvica, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. Rev Col Bras Cir 2017; 44(5): 530-544


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do apêndice com síndrome do pseudomixoma peritoneal (PMP)4,5, bem como do mesotelioma peritoneal maligno difuso (MPMD)6,7. O racional para a combinação de calor com quimioterapia intraperitoneal é o benefício adicional obtido com efeito sinérgico entre o calor e as drogas citotóxicas8. Esta abordagem permite a completa perfusão do quimioterápico na cavidade peritoneal e a exposição do tecido tumoral mal vascularizado no abdome a altas concentrações de agentes citotóxicos, antes da formação de aderências, que podem limitar a circulação do fluido peritoneal. A barreira sangue-peritoneal limita a passagem destas altas doses para o plasma e reduz o risco de toxicidade sistêmica. O calor em si tem um efeito citotóxico direto e também aumenta o efeito de certos agentes anti-mitóticos (i.e.: mitomicina C, cisplatina, oxaliplatina), bem como aumenta sua penetração no tecido do tumoral8,9. Alguns estudos também revelam que hipertermia pode reduzir os mecanismos de resistência celular à cisplatina10 e induzir uma resposta imune anti-câncer eficiente, através de exposição de proteínas de choque térmico da superfície celular11,12. Além disso, esta técnica é aplicada no intra-operatório, o que evita a necessidade de implantação de dispositivos de acesso peritoneal e reduz, portanto, a morbidade relacionada com o implante de cateteres13,14. No Brasil, as estratégias de abordagem das neoplasias da superfície peritoneal com CRS/HIPEC aumentaram com os esforços da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO). Após algumas iniciativas pioneiras, a CRS/HIPEC continua a ganhar interesse por todo o país e vários relatos de experiências iniciais ou consolidadas têm demonstrado a eficácia deste tratamento no Brasil15-29. Em resumo, estes dados são heterogêneos em termos de particularidades técnicas e agentes antimitóticos, mas esta abordagem terapêutica combinada tem sido realizada com morbimortalidade aceitável e aparece fornecer um benefício de sobrevida sobre tratamentos convencionais em muitos dos nossos centros. Neste sentido, a SBCO ressalta que nenhuma técnica até agora demonstrou sua superioridade, e suas diversas variações produziram resultados heterogêneos e não comparáveis, exigindo uma padronização destas práticas30. Assim, consideramos importante apresentar uma declaração produzida pela SBCO para orientar a prática clínica atual

relacionadas aos procedimentos de CRS/HIPEC no Brasil, com um foco especial na produção de dados mais homogêneos para o desenvolvimento do registro brasileiro de neoplasias da superfície peritoneal.

MÉTODOS Processo de desenvolvimento Esta proposta para a padronização de procedimentos CRS/HIPEC aborda os seguintes aspectos clínicos: 1) aspectos técnicos comuns, 2) seleção de pacientes, 3) protocolos de HIPEC, 4) suporte perioperatório. O Comitê de Neoplasias Peritoneais e Quimioterapia Intraperitoneal Hipertérmica da SBCO foi solicitado a considerar as evidências disponíveis, contribuir para o desenvolvimento de recomendações, fornecer uma revisão crítica e finalizar esta recomendação. Inicialmente, os quatro primeiros autores listados foram responsáveis por executar uma revisão não-sistemática da literatura científica mais relevante e escrever uma proposta central de padronização. Na etapa seguinte, todos os membros revisaram a versão inicial, apontando os pontos de discussão e de melhorias até a aprovação desta uma versão final. Uma avaliação externa também foi exigida de três especialistas, convidados internacionais experientes em CRS/HIPEC (Paul H. Sugarbaker, Programa de Oncologia de Superfície Peritoneal, MedStar Washington Hospital Center, Washington DC, EUA; Vic J. Verwaal, Departamento de Cirurgia, Hospital da Universidade de Aarhus, Aarhus, Dinamarca e Marcello Deraco, Programa de Malignidades da Superfície Peritoneal, IRCSS Instituto dei Tumori, Milão, Itália), antes do envio para revisão editorial e submissão para publicação. Devido à falta de evidências de alto nível para alguns pontos específicos a serem abordados, as recomendações foram feitas com base na experiência clínica dos especialistas envolvidos. Para aspectos técnicos, as propostas de padronização também consideraram os resultados de um inquérito nacional recentemente realizado pela SBCO, relativo ao desenvolvimento de procedimentos CRS/HIPEC em nosso país. Nesse sentido, o uso de palavras como “deve” (ou “não deve”) e “pode” (ou “não pode”) indica que uma ação é proposta com base em níveis proporcionais de acordo com as experiências clínicas dos especialista envolvidos. As palavras

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“recomendam” e “sugerem” também foram aplicados de maneira semelhante.

Isenções de responsabilidade As informações aqui fornecidas pela SBCO não devem ter sua acurácia e abrangência consideradas inquestionáveis, nem devem ser estendidas a todos os tratamentos e condições clínicas. Os objetivos destas informações são apenas os tópicos especificamente identificados nelas e não são aplicáveis a outras intervenções, doenças ou estágios de doenças e não se destinam a substituir o julgamento do especialista assistente, bem como as informações não levam em conta a variação individual entre os pacientes. Assim, o uso destas informações é voluntário e a SBCO não assume nenhuma responsabilidade por qualquer dano ou prejuízo a pessoas ou propriedades, decorrentes de ou relacionados com qualquer uso dessas informações, ou por quaisquer erros ou omissões.

Conflitos de interesses Todos os autores foram convidados a listar quaisquer conflitos de interesse e preencher formulário de divulgação da revista, que requer divulgação de interesses financeiros e outros, incluindo relações com entidades comerciais que são razoavelmente prováveis de experimentar algum impacto comercial direto como resultado de publicação desta proposta de padronização. Em conformidade com esta política, todos os membros deste Comitê não deixaram de divulgar quaisquer relacionamentos que constituem um conflito no âmbito da política.

PROPOSTA DE PADRONIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS Seleção de pacientes A seleção cuidadosa do paciente é a pedra angular para o manejo das neoplasias da superfície peritoneal e deve envolver uma avaliação abrangente, considerando aspectos clínicos, radiológicos, laboratoriais e achados histológicos. A rotina pré-operatória mínima sugerida inclui: 1) exame físico; 2) investigação cardiopulmonar com ecografia car-

díaca e avaliação pulmonar funcional; 3) avaliação da função renal incluindo o clearance de creatinina; 4) avaliação da função hepática; 5) avaliação do estado nutricional pelo índice de massa corporal e albuminemia; e 6) extensão da doença com tomografia computadorizada multislice com contraste e, se necessário, FDG-PET, ressonância magnética ou exploração laparoscópica31,32. Marcadores tumorais também são úteis e devem ser considerados33. Há também um consenso geral de que pacientes aptos para uma abordagem cirúrgica de grande porte devem ser ASA II, o performance status 0 a 2, sem comorbidades limitantes e com idade inferior a 6570 anos31,34,35. Preferencialmente, uma equipe experiente em anatomia patológica deve rever as conclusões clínicas e histológicas pré-operatórias para uma confirmação diagnóstica adequada. Os relatórios de resultados histopatológicos para PMP devem estar em consonância com o consenso para a classificação patológica do Reporting for Pseudomyxoma Peritonei do Peritoneal Surface Oncology Group International (PSOGI)36 e das normas da 7a edição da classificação de estadiamento do American Joint Cancer Committe37. Devido à sua raridade, a avaliação por um patologista especialista utilizando um painel de pelo menos dois marcadores imuno-histoquímicos positivos e dois negativos é necessária para fazer um diagnóstico definitivo do MPMD. O painel específico depende do diagnóstico diferencial, mas marcadores positivos comuns incluem calretinina, D2 - 40, CK 5/6 e WT-1, e alguns marcadores negativos frequentemente usados incluem MOC-31, PAX8, BG8, Ber-EP4, B72.3, CEA e CDX-238,39. Por conseguinte, estes tumores peritoneais devem ser classificados pelo sistema TNM proposto pelo PSOGI com base na análise de um banco de dados multi-institucional40. Dois distintos subtipos patológicos com potencial maligno limítrofe, chamado mesotelioma papilar bem diferenciado (MPBD) e mesote-

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lioma multicístico benigno (MMB), que são muito mais comuns no peritônio do que na pleura, devem também ser bem reconhecidos antes do planejamento por causa de seus melhores resultados com o tratamento38. Pacientes com MPMD do subtipo histológico bifásico ou sarcomatoide não devem ser considerados para tratamento com CRS/HIPEC6, assim como os tumores com alta expressão de Ki67 (i.e.: = 25% pela avaliação imuno-histoquímica)41 que são geralmente diagnosticados com grande volume tumoral. Da mesma forma, pacientes com Índice de Carcinomatose Peritoneal (sigla mantida em inglês: PCI - Peritoneal Cancer Index) > 17-20 e Ki-67 > 10% também não são elegíveis para o procedimento e devem ser considerados para outros protocolos de tratamento41-43. A extensão da disseminação peritoneal representa um dos fatores prognósticos mais importantes e a carga tumoral pode ser estimada pelo PCI, que fornece uma informação preditiva de citorredução completa. No entanto, mais do que ao carga tumoral, a distribuição de disseminação peritoneal no abdome constitui a principal limitação para a realização de CRS31. Neste aspecto, as contraindicações mais frequentes para CRS/HIPEC são metástases extra-abdominais, envolvimento maciço do intestino delgado e seu mesentério, pedículo hepático e ligamento gastro-hepático, comprometimento linfonodal retroperitoneal grosseiro e obstrução ureteral ou biliar. Um valor de corte restritamente relacionado ao PCI também não deve ser aplicado como um critério de exclusão absoluto para pacientes com PMP31,44,45. Aspectos técnicos comuns As técnicas de CRS avançadas foram padronizadas e descritas anteriormente e devem ser seguidas rigorosamente com mínimas variações de procedimentos46-48. Por outro lado, várias técnicas de HIPEC foram descritas desde seu primeiro uso

na década de 8049. As variáveis particularidades da HIPEC incluem o circuito de instalação, o momento das anastomoses viscerais (ou seja: antes ou depois da HIPEC), duração da perfusão, temperaturas-alvo, tipo e volume de perfusato entre outros. Existe um ponto de controvérsia sobre a realização da HIPEC como uma técnica de abdome aberto (Coliseo) ou fechado. Embora não existam estudos conclusivos, favorecendo qualquer técnica50-52, recomendamos o uso de uma técnica fechada baseada na simplicidade desse método e diminuição do risco de contaminação53, bem como porque, a maioria dos centros no Brasil, executa procedimentos de HIPEC fechada. Ainda no aspecto técnico, também propomos um mínimo de quatro litros (variando de 4 a 6 l) de perfusato na cavidade abdominal, a fim de contrabalançar as desvantagens teóricas da técnica fechada em comparação com a abordagem aberta já que uma máxima distensão do abdome aumenta a homogeneidade térmica em toda a cavidade peritoneal54 e facilita a distribuição de drogas para todo o abdome, garantindo que todos os sítios da doença peritoneal difusa recebam o tratamento ideal. Neste ponto, também sugerimos uma temperatura de infusão de 44°C a fim de manter um limiar crítico para potencializar a quimioterapia citotóxica acima de 40°C na cavidade peritoneal55, com uma temperatura-alvo intracavitária entre 41°C e 43°C como média entre a infusão e a drenagem. Quanto à velocidade do fluxo de perfusão, o propósito é de que 300-500 ml/min devam ser aplicados durante a “fase de enchimento de paciente” e, assim, aumentar até 700ml/min durante a fase de HIPEC56-58. Da mesma forma, como solução de perfusão, sugerimos o uso de solução de diálise peritoneal isotônica de dextrose 1,5% para qualquer protocolo farmacológico proposto53, mesmo para os protocolos baseados em oxaliplatina59,60. Considerando que o principal risco profissional da HIPEC está relacionado à exposição da pele aos quimioterápicos, o uso de dois pares de luvas deve ser obrigatório para

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proteger a equipe cirúrgica durante a manipulação do abdome após a fase de “esvaziamento”61-63. Destacamos que a hemicolectomia direita não é necessária rotineiramente no PMP resultante de neoplasias mucinosas do apêndice de baixo risco de recidiva ou envolvimento linfonodal64,65, e que uma abordagem mais conservadora, confinada à peritonectomia das áreas onde há sólida evidência de doença também é uma abordagem adequada para tumores PMP/neoplasias mucinosas do apêncide66. Ao contrário, sugerimos uma peritonectomia parietal completa em pacientes com MPMD baseado em um estudo controlado realizado por Baratti et al.67 que demonstrou resultados de melhor sobrevida após a abordagem radical. Outra questão controversa relacionada aos aspectos técnicos da CRS é o momento de confecção das anastomoses do trato digestivo. Recentemente, a SBCO desenvolveu uma pesquisa on-line envolvendo os aspectos técnicos da CRS/HIPEC e não alcançou nenhum consenso sobre esta questão aplicando o método de consenso Delphi, método simplificado em duas rodadas, apesar do fato do consenso do 5th Workshop on Peritoneal Surface Malignancies ter favorecido a abordagem “após HIPEC” (54%) para a técnica do abdome fechado66. Devido à falta de evidências para apoiar uma forte recomendação, propomos que a anastomose intestinal deva ser realizada antes HIPEC baseado em nenhum relato de recorrência envolvendo a área anastomótica como um local isolado ou primeiro de recaída e por causa do menor tempo de exposição de quimioterápico para a equipe cirúrgica. Além disso, nos casos que requerem uma anastomose esôfago-jejunal após gastrectomia total, esta abordagem também pode reduzir a exposição do mediastino a drogas cardiotóxicas como a cisplatina. De forma semelhante, a ileostomia protetora não é rotineiramente recomendada e pode ser evitada, a critério do cirurgião,após anastomoses colorretais grampeadas68, especialmente porque, muitas vezes, está relacionada com altas

taxas de estomas inicialmente temporários que não serão posteriormente revertidos69, como também a complicações pós-operatórias70. As práticas de cuidados perioperatórios para CRS/HIPEC são amplamente variáveis no Brasil e internacionalmente, portanto, a padronização de tais práticas oferece a oportunidade de incorporar a experiência dos centros de alto volume e melhorar os resultados dos pacientes30. Recentemente, uma revisão envolvendo vários aspectos relacionados com o per, intra e pós-operatórios de pacientes submetidos à CRS/HIPEC foram publicados por Raspé et al.53 e resume o principal entendimento desta Comissão para melhorar os padrões de cuidados perioperatórios para os procedimentos. Após a revisão das evidências, destacamos que uma reposição volêmica guiada por metas usando a ferramenta de monitoramento não-invasiva dos parâmetros hemodinâmicos melhora o resultado em termos de incidência de complicações pós-operatórias abdominais e sistêmicas ou mesmo a duração da internação hospitalar, em comparação com a abordagem padrão71,72. Também consideramos a implementação de protocolos fast-track viáveis para acelerar a recuperação, reduzir a morbidade e encurtar a convalescença assim como melhorar os resultados e reduzir custos, especialmente para aqueles pacientes com baixo PCI, que não requerem anastomose digestiva53,73-75. Propõe-se também que o pós-operatório seja realizado em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) imediatamente após a CRS/HIPEC, considerando a extensão ou ressecções executadas, as características individuais dos pacientes e seus fatores de risco76. Da mesma forma, pacientes com carcinomatose peritoneal devem ser considerados como um grupo complexo de pacientes oncológicos com alto risco de complicações infecciosas, as mais importantes causas de morbidade e morte em CRS/HIPEC77. Assim, recomendamos ampicilina/sulbatan78 ou cefoxitina, por 24 a 72 horas, como antibiótico para profilaxia de infecção, de preferência

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como regimes de curta duração de 24h78, enquanto que o uso de antibiótico para finalidade terapêutica deve ser guiado pela cultura e teste de sensibilidades. Por outro lado, a associação de antifúngicos deve ser indicada somente quando presume-se uma infecção fúngica na presença de leucopenia/ febre ou leucócitos normais e neutropenia em pacientes com febre73,78,79. Recomendamos também vacinação pré-operatória para reduzir o risco de infecção para pacientes em que a esplenectomia é possibilidade durante a CRS/HIPEC. Estes pacientes devem receber imunização anti-pneumocócica e contra a gripe. Pacientes não previamente imunizados também devem receber vacinas contra Haemophilus influenza tipo B e meningocócica grupo C conjugado80,81. Tanto quanto possível, especialmente porque a esplenectomia aumenta o índice de complicações maiores em pacientes submetidos à CRS/HIPEC, sugerimos que esta vacina deva ser aplicada pelo menos duas semanas antes ou após 14 dias a partir do procedimento82. Sobre os sistemas de classificação a serem usados para relatar as complicações relacionadas a CRS/HIPEC, acompanhamos a instrução do a 5th Workshop on Peritoneal Surface Malignancies, para adotar a versão corrente do NCI/NIH Common Terminology Criteria for Adverse Events (i.e.: CTCAE)83. No entanto, devido a diferentes interpretações de graus de severidade das complicações após CRS/ HIPEC entre este sistema e a classificação terapia-orientada de Clavien-Dindo84, universalmente aceita no meio cirúrgico, sugerimos que as complicações devem ser comunicadas em ambos sistemas para permitir uma comparação entre diferentes estudos, bem como com outros procedimentos cirúrgicos e oncológicos. Como já relatado no consenso de Milão, o PCI e o escore de citorredução (sigla mantida em inglês: CC-Score - Completeness of Cytoreduction) propostos por Sugarbaker, têm sido os sistemas recomendados para estadiamento intraoperatório e classificação pelo tamanho de doença

residual, respectivamente, já que estes refletem estimativas realizadas pelos cirurgiões no intra-operatório e foram considerados os métodos ideais de avaliação pela grande maioria dos especialistas85,86. Protocolos de quimioterapia intraperitoneal (Tabela 1) Apesar de vários regimes de drogas para procedimentos HIPEC estarem disponíveis, sugerimos as seguintes opções para o tratamento do MPMD: 1) 100mg/m2 de cisplatina e 15mg/m2 de doxorrubicina ou 2) carboplatina 800mg/m2, ambos por 60min em 4 l de perfusato56,87. Para tumores PMP/neoplasias mucinosas do apêncide, os protocolos sugeridos são: 1) oxaliplatina 360mg/m2 por 30min ou 2) cisplatina 100mg/m2 e doxorrubicina 15mg/m2 para 60min, ambos em 4 l de perfusato56. Estas doses devem ser diminuídas em cerca de 30% para pacientes com idade superior a 6070 anos, pacientes anteriormente expostos a várias linhas de quimioterapia sistêmica, pacientes que precisaram de GM-CSF para resgatar a neutropenia febril durante a quimioterapia sistêmica, pacientes que receberam radioterapia para regiões de medula óssea e aqueles que foram submetidos a citorredução cirúrgica extensa devido a altas pontuações do PCI88,89. Do mesmo modo, atenção especial é necessária para a redução da dose da oxaliplatina para 200-250 mg/m2 nesses casos, devido ao risco aumentado de complicações hemorrágicas no pós-operatório, comparado com HIPEC com outras drogas90. Por razões de segurança, apontamos o limite de dose de 1000mg/m2 (ou 200mg/m2/l de perfusato) para carboplatina, dose total de 240mg ou 45mg/l de perfusato para cisplatina, 15mg/l de perfusato para doxorrubicina e 460mg/m2 para a oxaliplatina56,87. Um problema atual sobre os protocolos de HIPEC propostos para procedimentos CRS/HIPEC no Brasil é a atual indisponibilidade de mitomicina (MMC) em nosso país devido a questões comerciais.

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No entanto, mesmo que alguns dados sugiram que a MMC possa ser um agente melhor para HIPEC do que oxaliplatina em pacientes com carcinomatose peritoneal de origem colorretal com histologias favoráveis e baixa carga de doença (ou seja: PSDSS I / II)91, dados contrários também sugerem que oxaliplatina oferece uma vantagem de sobrevida sobre a MMC no mesmo cenário92, enquanto uma tendência de melhor sobrevida global também pode ser notada em pacientes com histologias desfavoráveis e elevada carga tumoral (ou seja, PSDSS III/IV) tratados com oxaliplatina91. Na verdade, os maiores dados publicados envolvendo mais de dois mil pacientes com tumores PMP/neoplasias mucinosas do apêndice tratados com CRS/HIPEC em 16 centros especializados não demonstraram nenhum benefício significativo em termos de sobrevivência global para HIPEC com oxaliplatina versus MMC (sobrevida global em dez anos de 78% versus 66%, res-

pectivamente, diferença não estatisticamente significante)4. Outros dados sugerem que a utilização de oxaliplatina não aumenta significativamente as taxas globais de morbidade e/ou mortalidade do perioperatório em comparação com uma base de protocolos com doxorrubicina e mitomicina93. Neste contexto, como alternativa, sugerimos a utilização de oxaliplatina para HIPEC em tumores PMP/neoplasias mucinosas do apêndice, especialmente devido à possibilidade de um protocolo com duração mais curta, e a perfusão com cisplatina e doxorrubicina, como uma opção alternativa de menor custo. Da mesma forma, devido ao potencial de aumentar a morbidade e a complexidade dos procedimentos, não defendemos o uso rotineiro de quimioterapia bidirecional baseado em regimes de HIPEC com oxaliplatina, tão pouco a intensificação com a adição de irinotecano à oxaliplatina, até que surjam evidências mais convincentes94.

Tabela 1. Propriedades dos modelos de regressão linear aplicados ao gráfico de dispersão.

Neoplasia

Protocolo de quimioterapia intraoperatória

PMP*

Oxaliplatina 360mg/m2, 30min em 4L de perfusato; ou Cisplatina 100mg/m2 e doxorubicina 15mg/m2, 60min em 4L de perfusato.

MPMD

Cisplatina 100mg/m2 e doxorubicina 15mg/m2, 60min em 4L de perfusato; ou Carboplatina 800mg/m2, 60min at 4L of perfusate.

* Incluindo as neoplasias epiteliais do apêndice.

Manejo oncológico perioperatório O manejo oncológico envolvendo terapias sistêmicas para ambas as condições claramente não é suportado por ensaios controlados randomizados, mas uma revisão de dados de centros experientes forneceu evidências para esta questão. Para MPMD, a quimioterapia neoadjuvante não foi associada com maior radicalidade de citorredução95 e pode impactar negativamente na sobrevida dos pacientes que se submeteram à CRS/HIPEC com intenção curativa, considerando que a quimiote-

rapia adjuvante pode retardar a recorrência e melhorar a sobrevivência96. Assim, sugerimos que a CRS/HIPEC primária com protocolo baseado em platina deve ser considerada a abordagem padrão para MPMD, enquanto aguardamos por evidências científicas mais elevadas6,67,96. A quimioterapia sistêmica deve ser administrada principalmente em pacientes com doença recorrente ou com alto risco de recorrência e para aqueles que não são candidatos adequados à cirurgia agressiva ou não foram otimamente citorreduzidos97. O estudo do maior

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registro internacional sobre a estratégia da CRS/HIPEC para PMP de origem apendicular relacionou o tratamento com quimioterapia neoadjuvante como fator preditor independente para pior sobrevida livre de progressão e sobrevida global4. No entanto, a análise de subgrupo confirmou o subtipo histológico da carcinomatose peritoneal mucinosa como um preditor independente de uma sobrevida livre de progressão e sobrevida global mais pobres4, em consonância com outros relatórios que apontam o adenocarcinoma com células de anel de sinete e a morfologia adenocarcinóide como associados com um pior prognóstico de metástase peritoneal do adenocarcinoma do apêndice98. Mesmo que o possível benefício da quimioterapia neoadjuvante para tumores de alto grau, em geral, permaneça controverso, a quimioterapia sistêmica pré-operatória99,100 parece melhorar o prognóstico de pacientes com adenocarcinoma com células em anel de sinete37, o que sugere a necessidade de alguma discussão multidisciplinar para decidir sobre a melhor abordagem para cada caso específico. Neste momento, nossa recomendação é de considerar a utilização da quimioterapia pré-operatória sistêmica baseada em fluoropirimidina para metástase peritoneal de adenocarcinoma do apêndice de alto grau, com histologia celular de anel de sinete e PCI moderado a alto37,99. No cenário adjuvante, o uso de terapias sistêmicas deve ser guiada pelos padrões válidos para outros tipos de câncer colorretais avançados, quando apropriado. Finalmente, em relação ao uso de quimioterapia intraperitoneal pós-operatória precoce (sigla mantida em inglês: EPIC - Early Postoperative Intraperitoneal Chemotherapy), em combinação com CRS/HIPEC, nossa proposta de padronização é não empregar rotineiramente, para qualquer PMP/ neoplasias mucinosas do apêndice ou MPMD, já

que este procedimento adicional é associado ao aumento da taxa de complicações e nenhum benefício claro em termos de sobrevida7,13,14, considerando que os protocolos de HIPEC isoladamente, são muito mais simples para o paciente, para o cirurgião e para os cuidados de enfermagem13. Assim, o uso da EPIC não se traduz em melhores resultados de sobrevida nas maiores séries cirúrgicas que avaliam CRS/HIPEC para o tratamento da PMP/ neoplasias mucinosas do apêndice4 ou MPMD6, que apoiam a proposta apresentada. Assim, este Comitê sugere o uso da EPIC como uma alternativa para o tratamento destas duas neoplasias somente quando a HIPEC não estiver disponível.

CONCLUSÃO As práticas de CRS/HIPEC são amplamente variáveis e a padronização de tais práticas pode melhorar os resultados dos pacientes e os padrões de cuidados em todos os centros que oferecem este procedimento no Brasil. Analisamos as principais variações em todo o mundo para o tratamento de tumores PMP/neoplasias mucinosas do apêndice e MPMD com CRS/HIPEC e propusemos normas para os aspectos técnicos comuns, para seleção de pacientes, protocolo de quimioterapia intraperitoneal e manejo oncológico perioperatório.

AGRADECIMENTOS O Comitê de Neoplasias Peritoneais e Quimioterapia Intraperitoneal Hipertérmica da SBCO gostaria de agradecer a Paul H. Sugarbaker, M.D., Ph.D., Peritoneal Surface Oncology Program, MedStar Washington Hospital Center, Washington DC, USA; Vic J. Verwaal, M.D., Ph.D., Department of Surgery, Aarhus University Hospital, Aarhus, Denmark; and Marcello Deraco, M.D., Ph.D., Peritoneal Surface Malignancy Program, National Cancer Institute, Milan, Italy, pelas revisões “externas” deste trabalho, conforme descrito nos métodos.

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A B S T R A C T Cytoreductive surgery plus hypertermic intraperitoneal chemotherapy has emerged as a major comprehensive treatment of peritoneal malignancies and is currently the standard of care for appendiceal epithelial neoplasms and pseudomyxoma peritonei syndrome as well as malignant peritoneal mesothelioma. Unfortunately, there are some worldwide variations of the cytoreductive surgery and hypertermic intraperitoneal chemotherapy techniques since no single technique has so far demonstrated its superiority over the others. Therefore, standardization of practices might enhance better comparisons between outcomes. In these settings, the Brazilian Society of Surgical Oncology considered it important to present a proposal for standardizing cytoreductive surgery plus hypertermic intraperitoneal chemotherapy procedures in Brazil, with a special focus on producing homogeneous data for the developing Brazilian register for peritoneal surface malignancies. Keywords: Injections. Intraperitoneal. Hyperthermia, Induced. Drug Therapy. Peritoneal Neoplasms.

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DOI: 10.1590/0100-69912017005017

Ensino

Projeto de ensino: modelo porcino de baixo custo para treinamento de dissecção venosa Educational project: low cost porcine model for venous cutdown training FERNANDO ANTÔNIO CAMPELO SPENCER NETTO, TCBC-PR1; MARIANA THALYTA BERTOLIN SILVA1; MICHAEL DE MELLO CONSTANTINO1; RAPHAEL FLÁVIO FACHINI CIPRIANI1; MICHEL CARDOSO1. R E S U M O Objetivo: descrever e avaliar a aceitação de um modelo experimental porcino no aprendizado de dissecção venosa em projeto de educação médica no sudoeste do Brasil. Método: um modelo experimental porcino foi desenvolvido para treinamento em dissecção venosa como projeto de ensino. Estudantes de medicina e médicos residentes receberam treinamento teórico sobre esta técnica cirúrgica e em seguida a praticaram no modelo. Após realizar o procedimento, os participantes preencheram um questionário sobre o modelo proposto. Este estudo apresenta o modelo e analisa as respostas ao questionário. Resultados: o estudo contou com 69 participantes que utilizaram e avaliaram o modelo. A qualidade geral do modelo porcino foi estimada em 9,16 enquanto a correlação anatômica entre este e a anatomia humana recebeu o escore médio de 8,07. O modelo foi aprovado e considerado útil no ensino da dissecção venosa. Conclusão: o treinamento de dissecção venosa em modelo porcino apresentou boa aceitação entre estudantes e residentes de medicina desta Instituição. Este modelo simples e de fácil confecção, tem potencial como instrumento de aprendizado por sua semelhança com a anatomia humana, e baixo custo. Descritores: Simulação. Dissecação. Modelos Educacionais. Modelos Animais. Suínos. Educação Médica.

INTRODUÇÃO

O

ensino baseado na simulação tem se popularizado na capacitação de habilidades de profissionais de diversas áreas, sendo uma poderosa ferramenta de aprendizado na área médica1-3. A simulação permite a prática de procedimentos em ambiente controlado, onde o erro é visto como oportunidade de melhorar o aprendizado, conferindo maior autonomia ao aluno, reduzindo os riscos aos pacientes, além de ser atrativo aos estudantes2-5. A dissecção venosa é um procedimento médico relativamente simples que pode ser exigido em um cenário de atendimento a vítima de trauma como opção de acesso venoso. Segundo o Advanced Trauma Life Support – ATLS6, a dissecção venosa, juntamente com o acesso venoso profundo e acesso intraósseo, aparecem como segunda opção, caso o acesso venoso periférico não seja possível. A escolha do método deve ser relacionada à experiência do executor e às características do paciente.

Este artigo apresenta modelo porcino experimental de baixo custo e baixa tecnologia usado para treinamento de dissecção venosa e analisa sua aceitação por estudantes de medicina e residentes.

MÉTODOS O estudo foi desenvolvido na Universidade Estadual do Oeste do Paraná (Unioeste) no período de junho de 2013 a junho de 2014, como parte de projeto de ensino cadastrado (Prograd CR 40119/2013)7,8, do qual participaram 61 estudantes do último ano do curso de medicina e oito médicos residentes do programa de clínica médica. Os participantes utilizaram modelos porcinos de treinamento em procedimentos de ressuscitação e avaliaram os mesmos através de questionário.

Etapas do Projeto de Ensino Cada sessão de treinamento compreendeu grupos de aproximadamente dez alunos ou residentes e era dividida nas seguintes etapas: 1) discussão da indicação e

1 - Universidade Estadual do Oeste do Paraná (Unioeste), Laboratório de Habilidades Médicas, Disciplina de Internato do Pronto-Socorro, Cascavel, PR, Brasil. Rev Col Bras Cir 2017; 44(5): 545-548


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complicações da dissecção venosa, bem como a descrição da técnica segundo o ATLS6; 2) prática do procedimento pelo participante sob supervisão de tutor e análise crítica e corretiva da técnica pelo mesmo; 3) preenchimento do questionário de avaliação do modelo.

Modelo Porcino de Dissecção Venosa Para cada sessão foram confeccionados dois modelos contendo peça suína composta de pele, tecido subcutâneo e músculo cada, adquiridos em estabelecimento comercial licenciado para a venda de carnes próprias para consumo humano, segundo as normas de vigilância sanitária. Estas peças foram reaproveitadas de sobras de outro modelo do laboratório de habilidades (drenagem torácica), sem custo específico recaindo sobre as mesmas. Cada peça foi usada para treinamento de cinco a nove alunos. Cada peça porcina foi fixada, por meio de fios, em uma superfície rígida de madeira (Figura 1), e em seguida transpassada sonda nasogástrica no 14, com auxílio de uma pinça Kelly, entre a camada muscular e o tecido subcutâneo, ficando a mesma palpável para realização da técnica. À extremidade da sonda foi conectado sistema de soro, colorido artificialmente para simular sangue. Os materiais restantes foram utilizados do Laboratório de Habilidades Médicas, obtidos por doação, sem custo.

Figura 1. Materiais e modelo porcino pronto para uso.

Detalhes sobre a confecção dos modelos podem ser encontrados no site: https://www.youtube. com/watch?v=oLAQ1e61Bdc.

Questionário O questionário de avaliação contou com aspectos epidemiológicos dos treinandos, treinamentos prévios no manejo do choque hipovolêmico com ênfase na ressuscitação volêmica (incluindo punção venosa periférica, acesso venoso profundo e dissecção venosa), e adequação do modelo para treinamento de estudantes de medicina e residentes. Algumas das respostas do questionário não foram objeto desse estudo, mas utilizadas no intuito de melhorar o modelo e sua aplicação na graduação. Especificamente, foram solicitadas avaliações da qualidade geral do modelo (critérios de robustez, facilidade de manuseio e similaridade de tecidos) e correlação anatômica (semelhança com a anatomia esperada na espécie humana), ambas com escores variando de 0 a 10. O questionário foi elaborado pelo autor principal e não foi previamente validado. Todas as informações obtidas pelo questionário foram agrupadas em tabelas usando Microsoft Excel e analisadas com médias e porcentagens.

RESULTADOS O presente trabalho contou com 69 participantes. Destes, 61 eram graduandos de medicina (88,4%) e oito eram médicos residentes (11,6%). Entre os participantes, a média de idade foi de 25,8 anos (23 a 33). Nenhum participante tinha realizado esse procedimento previamente. Quanto à quantificação da qualidade do modelo utilizado, a média das notas foi de 9,16 (7 a 10). A correlação anatômica entre modelo e a anatomia humana foi considerada de 8,07 (5 a 10). Todos os participantes julgaram o treinamento simulado no modelo experimental útil antes de realizarem um procedimento de dissecção venosa em pacientes, bem como de outros procedimentos de obtenção de acesso venoso para ressuscitação volêmica. Este modelo foi aceito pelos participantes como um adjuvante no treinamento da dissecção venosa pela maioria dos participantes do estudo (68/69 – 98,6%).

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DISCUSSÃO O uso de simuladores em diversas áreas – medicina, enfermagem, engenharia, aviação – tem ganhado cada vez mais defensores e adeptos, porém ainda não é universalmente usado, uma vez que vários fatores estão envolvidos na sua implementação como custo, professores treinados, espaço físico, integração e avaliação crítica do que é ensinado, com a finalidade de incorporar a simulação no repertório curricular dos graduandos9-12. Este modelo experimental foi considerado por todos os participantes do estudo, como sendo útil no ensino da dissecção venosa ao nível da graduação. Todos também consideram importante realizar treinamento no modelo antes da prática deste procedimento em situação real. Sendo assim, o modelo foi aprovado como adjunto no ensino de dissecção venosa pelos participantes. A dissecção venosa é uma alternativa de acesso venoso em situações nas quais não é possível obter acesso intravenoso por punção percutânea, sendo especialmente requerida no atendimento de urgência e emergência. Diante de um paciente politraumatizado e em choque hipovolêmico, a dissecção venosa é um procedimento que potencialmente salva vidas ao permitir acesso rápido à infusão de volume e drogas. Devido à baixa incidência da necessidade de flebotomia, a realização deste procedimento por graduandos de medicina e por residentes é mínima. Portanto o treinamento adequado da dissecção venosa por meio de simuladores, aliando o conhecimento teórico (técnica, indicações, contraindicações e complicações) com a execução do procedimento em ambiente controlado e de forma supervisionada, não oferecendo riscos aos pacientes, foi considerado importante por todos os treinandos, oportunizando o aprendizado e preparação para a execução de tal procedimento. O presente trabalho ratifica a importância do uso da simulação como metodologia no ensino médico, ao tornar o aluno peça ativa no aprendizado, fomentando o compromisso em aprender o que é proposto e tornando a experiência de certo modo prazerosa ao

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treinando10. Assim como em outros trabalhos1,10,13-15, os participantes deste estudo reconheceram a necessidade da prática do procedimento em modelos, tendo este modelo boa aceitação para treinamento em dissecção venosa em nossa instituição. No que se refere à avaliação da correlação anatômica do modelo com a anatomia humana, os participantes atribuíram similaridade média a alta. Cita-se, pelos participantes, como opções para melhora do modelo, o uso de material mais maleável para simular o vaso do que a sonda nasogástrica utilizada, oferecendo maior similaridade tátil com a consistência venosa. Mesmo com material de consistência diversa, este modelo permitiu realizar todos os passos de uma dissecção venosa. Apesar da importância do treinamento da dissecção venosa em simuladores, não encontramos nenhum outro trabalho na literatura com demonstração de modelo para tal finalidade. Devido à sua simplicidade e baixo custo, este modelo é atraente nas fases iniciais da formação médica, particularmente em centros onde os recursos são limitados. Este estudo foi realizado em modelo porcino simples, não recriando dificuldades anatômicas presentes em situações reais, como dificuldade na palpação do vaso, alterações anatômicas, obesidade, etc. Por ser realizado em ambiente controlado, não gera o estresse ao qual o executor é submetido durante a realização do procedimento em um ambiente de atendimento de urgência, o que é um fator negativo no aprendizado. No que se refere à técnica de dissecção, a mesma foi realizada com a passagem do cateter venoso pela mesma incisão usada para a venotomia e não por contra-incisão. A justificativa para tal fato é a de que a dissecção praticada neste estudo esta voltada para um ambiente de trauma, sendo esta técnica recomendada pelo ATLS, para reposição volêmica num primeiro momento, sendo o acesso venoso por dissecção substituído quando possível. Por fim, o estudo constou de público inexperiente no procedimento de dissecção venosa, sendo necessária a avaliação por profissionais com experiência para aprimoramento do modelo.

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A B S T R A C T Objective: to describe and evaluate the acceptance of a porcine experimental model in venous cutdown on a medical education project in Southwest of Brazil. Method: a porcine experimental model was developed for training in venous cutdown as a teaching project. Medical students and resident physicians received theoretical training in this surgical technique and then practiced it on the model. After performing the procedure, participants completed a questionnaire on the proposed model. This study presents the model and analyzes the questionnaire responses. Results: the study included 69 participants who used and evaluated the model. The overall quality of the porcine model was estimated at 9.16 while the anatomical correlation between this and human anatomy received a mean score of 8.07. The model was approved and considered useful in the teaching of venous cutdown. Conclusions: venous dissection training in porcine model showed good acceptance among medical students and residents of this institution. This simple and easy to assemble model has potential as an educational tool for its resemblance to the human anatomy and low cost. Keywords: Simulation. Dissection. Educational models. Models, Animal. Swine. Education, Medical.

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Recebido em: 16/03/2017 Aceito para publicação em: 20/05/2017 Conflito de interesse: nenhum. Fonte de financiamento: nenhuma. Endereço para correspondência: Fernando Antônio Campelo Spencer Netto E-mail: fspencernetto@gmail.com / kummerspencer@ yahoo.com.br

Rev Col Bras Cir 2017; 44(5): 545-548


INSTRUÇÕES AOS AUTORES ESCOPO E POLÍTICA A Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, órgão oficial do CBC, é publicada bimestralmente em um único volume anual, e se propõe à divulgação de artigos de todas as especialidades cirúrgicas, que contribuam para o seu ensino, desenvolvimento e integração nacional. Os artigos publicados na Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões seguem os requisitos uniformes recomendados pelo Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas (www.icmje.org), e são submetidos à avaliação por pares (peer review) em caráter duplo-cego. A Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões apoia as políticas para registro de ensaios clínicos da Organização Mundial da Saúde (OMS) e do International Committee of Medical Journal Editor (ICMJE), reconhecendo a importância dessas iniciativas para o registro e divulgação internacional de informações sobre estudos clínicos, em acesso aberto. Sendo assim, somente serão aceitos para publicação os artigos de pesquisas clínicas que tenham recebido um número de identificação em um dos registros de ensaios clínicos validados pelos critérios estabelecidos pela OMS e ICMJE. O número de identificação deverá ser registrado ao final do resumo. Entre três e cinco membros do Conselho Editorial, anônimos para os autores, recebem os textos, também de forma anônima, e decidem por sua publicação. No caso de ocorrência de conflito de pareceres, o Diretor de Publicações avalia a necessidade de um novo parecer. Artigos recusados são devolvidos aos autores. Somente serão submetidos à avaliação os trabalhos que estiverem dentro das normas para publicação na Revista. Os artigos aprovados poderão sofrer alterações de ordem editorial, desde que não alterem o mérito do trabalho. INFORMAÇÕES GERAIS A Revista do CBC avalia artigos para publicação em português (autores brasileiros) e inglês (autores estrangeiros) que sigam as Normas para Manuscritos Submetidos às Revistas Biomédicas, elaborados e publicadas pelo International Committe of Medical Journal Editors (ICMJE www.icmje.org), traduzido como Conselho Internacional de Editores de Revistas Médicas [CIERM Rev Col Bras Cir. 2008;35(6):425-41, ou de artigo no site da Revista do CBC (www.revistadocbc.org.br)] com as seguintes características: • Editorial: É o artigo inicial de um periódico, geralmente a respeito de assunto atual, solicitado pelo Editor, a autor de reconhecida capacidade técnica e científica. • Artigo Original: É o relato completo de investigação clínica ou experimental com resultados positivos ou negativos. Deve ser constituído de Resumo, Introdução, Método, Resultados, Discussão, Abstract e Referências, limitadas ao máximo de 35 procurando incluir sempre que possível artigos de autores nacionais e periódicos nacionais. O título deve ser redigido em português e inglês. Deve conter o máximo de informações, o mínimo de palavras e não deve conter abreviatura. Deve ser acompanhado do(s) nome(s) completo(s) do(s) autor(es) seguido do(s) nome(s) da(s) instituição(ões) onde o trabalho foi realizado. Se for multicêntrico, informar em números arábicos a procedência de cada um dos autores em relação às instituições referidas. Os autores deverão enviar junto ao seu nome somente um título e aquele que melhor represente sua atividade acadêmica. O Resumo deve ter no máximo 250 palavras e estruturado da seguinte maneira: objetivo, método, resultados, conclusões e descritores na forma referida pelo DeCS (http://decs.bvs.br). Podem ser citados até cinco descritores. O Abstract também deve conter até 250 palavras e ser estruturado da seguinte maneira: objective, methods, results, conclusion e keywords (http://decs.bvs.br). • Artigo de revisão: O Conselho Editorial incentiva a publicação de matéria de grande interesse para as especialidades cirúrgicas contendo análise sintética e crítica relevante e não meramente uma descrição cronológica da literatura. Deve ter uma introdução com descrição dos motivos que levaram à redação do artigo, os critérios de busca, seguido de texto ordenado em títulos e subtítulos de acordo com complexidade do assunto, resumo e abstract não estruturados. Quando couber, ao final poderão existir conclusões, opiniões dos autores sumarizando o referido no texto da revisão. • Cartas ao Editor: Comentários científicos ou controvérsias com relação aos artigos publicados na Revista do CBC. Em geral tais cartas são enviadas ao autor principal do artigo em pauta para resposta e ambas as cartas são publicadas no mesmo número da Revista, não sendo permitida réplica. • Communicação Científica: Conteúdo que aborde a forma da apresentação da comunicação científica, investigando os problemas existentes e propondo soluções. Por suas características, essa Seção poderá ser multiprofissional e multidisciplinar, recebendo contribuições de médicos, cirurgiões e não-cirurgiões e de outros profissionais das mais variadas áreas. Deverá constar de Resumo e Abstract não estruturados, Descritores e Keywords e texto livre. • Nota Técnica: Informação sobre determinada operação ou procedimento de importância na prática cirúrgica. O original não deve ultrapassar seis páginas incluídas as fotos e referências se necessário. Deverá constar de Resumo e Abstract não estruturados, Descritores e Keywords e texto livre. • Ensino: Conteúdo que aborde o ensino da cirurgia na graduação e na pós-graduação com formato livre. Resumo e abstract não estruturados. • Bioética na Cirurgia: Discussão dos aspectos bioéticos na cirurgia. O conteúdo deverá abordar os dilemas bioéticos existentes no desempenho da atividade cirúrgica. Formato livre. Resumo e abstract não estruturados. • Relatos de Casos: Poderão ser submetidos para avaliação e os relatos aprovados serão publicados, prioritariamente, na Revista de Relatos de Casos Cirúrgicos do CBC, que pode ser acessada através da página do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (www.cbc.org.br) ou diretamente em www.relatosdocbc.org.br.

SUBMISSÃO DE ARTIGOS O envio de artigos para a Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões só poderá ser feito através da plataforma online para submissão de artigos científicos que pode ser acessada através da página do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (www.cbc.org.br) ou diretamente em www.rcbc.gnpapers.com.br. FORMA E ESTILO • Texto: Os manuscritos submetidos à avaliação pela Revista do CBC devem ser inéditos e não devem estar sendo avaliados, integralmente ou em parte, por outro periódico científico. As imagens deverão ser encaminhadas separadas do texto, e de acordo com as instruções constantes na plataforma para submissão online. Os artigos devem ser concisos, não devendo ultrapassar 2500 palavras. As abreviaturas devem ser em menor número possível, limitadas aos termos mencionados repetitivamente, desde que não dificultem o entendimento do texto, e devem ser definidas a partir da sua primeira utilização. • Referências: Devem ser predominantemente de trabalhos publicados nos cinco últimos anos, não se esquecendo de incluir autores e revistas nacionais. Devem se restringir aos autores e trabalhos referidos no texto, em ordem de citação, numeradas consecutivamente e apresentadas conforme as normas de Vancouver (Normas para Manuscritos Submetidos às Revistas Biomédicas - ICMJE www.icmje.org - CIERM Rev Col Bras Cir. 2008;35(6):425-41 - www.revistadocbc.org.br). Não serão aceitas como referências anais de congressos e comunicações pessoais. Citações de livros e teses devem ser desestimuladas. Os autores do artigo são responsáveis pela veracidade das referências. • Agradecimentos: Devem ser feitos às pessoas que contribuíram de forma importante para a sua realização. TABELAS (máximo de 6) Devem ser numeradas com algarismos arábicos, encabeçadas por suas legendas com uma ou duas sentenças, explicações dos símbolos no rodapé. Cite as tabelas no texto em ordem numérica incluindo apenas dados necessários à compreensão de pontos importantes do texto. Os dados apresentados não devem ser repetidos em gráficos. A montagem das tabelas deve seguir as normas supracitadas de Vancouver. As tabelas devem ser digitadas no corpo do texto, e nunca enviadas como figuras. FIGURAS (máximo de 6) São consideradas figuras todos as fotografias, gráficos, quadros e desenhos. Todas as figuras devem ser referidas no texto, numeradas consecutivamente por algarismos arábicos e devem ser acompanhadas de legendas descritivas. Imagens histológicas devem conter nas legendas a técnica histológica utilizada e o grau de magnificação. Todas as figuras devem ser enviadas separadamente, ao final do manuscrito. CONDIÇÕES OBRIGATÓRIAS (LEIA COM ATENÇÃO) Fica expresso, com a remessa eletrônica, que o(s) autor(es) concorda(m) com as seguintes premissas: 1) que no artigo não há conflito de interesses, cumprindo o que diz a Resolução do CFM nº.1595/2000 que impede a publicação de trabalhos e matérias com fins promocionais de produtos e/ou equipamentos médicos; 2) que a fonte financiadora, se houver, será citada; 3) que o trabalho foi submetido à apreciação e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição (CEP), colocando no texto o número com que foi aprovado; 4) que todos os autores autorizam que o artigo sofra alterações no texto enviado, caso necessário, para que seja padronizado no formato linguístico da Revista do CBC, com correção de redundâncias, retirada de tabelas e/ou figuras que forem consideradas desnecessárias, desde que estas mudanças não alterem o sentido do texto. Caso haja discordâncias dos autores quanto a estas premissas, deverão eles escrever carta deixando explícito o ponto em que discordam cabendo ao Editor analisar se o artigo pode ser encaminhado para publicação ou devolvido aos autores. 5) que todos os autores são detentores, de forma irrestrita, dos direitos autorais do seu trabalho publicado. 6) que em caso de conflito de interesses, estes serão citados no texto da seguinte forma: “O(s) autor(es) (nominá-los) recebeu(ram) suporte financeiro da empresa privada (mencionar o nome) para a realização deste estudo”. Quando houver fonte financiadora de fomento à pesquisa ela também deverá ser citada. 7) que a responsabilidade por conceitos ou asserções emitidos em trabalhos e anúncios publicados na Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões cabe inteiramente ao(s) autor(es) e aos anunciantes. 8) que não serão aceitos trabalhos já publicados ou simultaneamente enviados para avaliação em outros periódicos. 9) que cada artigo aprovado terá um custo de R$ 1000,00 (mil reais) para os autores. Caso o autor principal seja membro do CBC, haverá um desconto de 50% na cobrança do artigo. Relatos de Casos, aprovados para publicação na Revista de Relatos de Casos Cirúrgicos do CBC, estão isentos de cobrança. CONTATO: Rua Visconde de Silva, 52 - 3° andar Botafogo - 22271-090 Rio de Janeiro - RJ - Brasil Tel.: (21) 2138-0659 Fax: (21) 2286 2595 Endereço para envio dos manuscritos: E-mail: revistacbc@cbc.org.br


SOBRE A REVISTA Informações básicas Objetivos: Divulgar trabalhos científicos da área cirúrgica da medicina que contribuam para o seu ensino e desenvolvimento. Histórico: A publicação e divulgação das atividades científicas dos seus membros é um dos objetivos das Sociedades Médicas. O Colégio Brasileiro de Cirurgiões, fundado em 1929, já em seu primeiro estatuto previa a edição do “Boletim do Colégio Brasileiro de Cirurgiões” como seu órgão oficial, cujo número inicial foi publicado em janeiro de 1930. Em 1967 o Diretório Nacional do CBC mudou o nome do periódico para “Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões”. A partir de 1974 a Revista do CBC passou a ser editada bimestralmente, de forma regular, até os dias de hoje. A abreviatura de seu título é Rev Col Bras Cir, que deve ser usada em bibliografias, notas de rodapé e em referências e legendas bibliográficas.

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Política de acesso livre Esta revista oferece acesso livre e imediato ao seu conteúdo, seguindo o princípio de que disponibilizar gratuitamente o conhecimento científico ao público proporciona maior democratização mundial do conhecimento.

Sobre APC (Article Processing Charges) Tendo em vista os altos custos para publicação, a partir da Revista 1/2017, cada artigo aprovado passou a ter um custo de R$ 1000,00 (mil reais) para os autores. Artigos em que o autor principal é membro do CBC terão desconto de 50% da taxa de publicação.

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