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Julho / Agosto 9 

 


14 a 16 de maio Fortaleza / CE Centro de Eventos do Ceará

SOBRACIL 2020 15º Congresso Brasileiro de Videocirurgia 4º Congresso Brasileiro e Latinoamericano de Cirurgia Robótica

www.sobracil.org.br/congresso

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Realização

25 Patrocinador exclusivo 5

www.programajovemcirurgiao.com.br

SOBRACIL BR - ANUNCIO JC e SOBRACIL 2020 quarta-feira, 12 de junho de 2019 16:22:35

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SUMÁRIO / CONTENTS Rev Col Bras Cir 2019; 46(4) ARTIGOS ORIGINAIS Implementação de um modelo de triagem cirúrgica para casos urgentes em um hospital terciário Implementation of a surgical screening system for urgent and emergent cases in a tertiary hospital Monique Antonia Coelho; Pedro Luiz Toledo de Arruda Lourenção; Silke Tereza Weber; Erika Veruska Paiva Ortolan ................................. e2211 Análise dos efeitos da suplementação dietética com Camu-Camu comparada à gastrectomia vertical no controle de peso de ratos wistar Dietary supplementation with Camu-Camu versus sleeve gastrectomy in wistar rats weight control Hercules Magalhães Olivense do Carmo; Feliph Miquéias Alcântara de Souza; Ana Clara Leal Soares; João Abner Marins Munhoz; Francisco Glauco de Araújo Santos; Nilton Ghiotti de Siqueira; Romeu Paulo Martins Silva ........................................................................................ e2238 Segurança e qualidade em cirurgia: a percepção de cirurgiões no Brasil Safety and quality in surgery: surgeons’ perception in Brazil Maria Isabel Toulson Davisson Correia; Flávio Daniel Saavedra Tomasich; Heládio Feitosa de-Castro Filho; Pedro Eder Portari Filho; Ramiro Colleoni Neto ............................................................................................................................................................................................ e2146 Infecção de sítio cirúrgico após cirurgia bariátrica: resultados de uma abordagem com pacote de cuidados Surgical site infection in bariatric surgery: results of a care bundle Álvaro Antonio Bandeira Ferraz; César Freire de Melo Vasconcelos; Fernando Santa-Cruz; Maria Améllia R. Aquino; Vinícius G. Buenos-Aires; Luciana Teixeira de Siqueira ...................................................................................................................................................................... e2252 O tubérculo de Zuckerkandl pode auxiliar na localização do nervo laríngeo inferior durante tireoidectomias? Can the Zuckerkandl Tubercle assist in the location of the inferior laryngeal nerve during thyroidectomies? Carlos Alberto Ferreira de Freitas; Amauri Ferrari Paroni; Andreza Negreli Santos; Rônei Jorge Santos da Silva; Rafael Oliveira de Souza; Tatyanne Ferreira da Silva; Maria Margarida Morena Domingos Levenhagen ............................................................................................................. e2249

Rev Col Bras Cir

Rio de Janeiro

Vol 46

Nº 4

jul/ago

2019


Órgão Oficial do Colégio Brasileiro de Cirurgiões

BIBLIOTECÁRIA Lenita Penido Xavier

EDITOR

GUILHERME PINTO BRAVO NETO, TCBC-RJ Professor Associado IV do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) - Rio de Janeiro - RJ - BR

EDITORES ASSOCIADOS

FELIPE CARVALHO VICTER, TCBC - RJ Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) - Rio de Janeiro – RJ - BR FERNANDO PONCE LEON, TCBC- RJ Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) - Rio de Janeiro - RJ - BR

ASSISTENTE DE REDAÇÃO David da Silva Ferreira Júnior

PROJETO GRÁFICO

GN1 Sistemas e Publicações

JORNALISTA RESPONSÁVEL João Maurício Carneiro Rodrigues Mtb 18.552

CONSELHO DE REVISORES ABRÃO RAPOPORT, ECBC-SP - Universidade de São Paulo (USP) - São Paulo - SP - BR ADRIANA DAUMAS P. GUIMARÃES, TCBC-AM - Universidade Federal do Amazonas (UFAM) - Manaus - AM - BR AGNALDO SOARES LIMA, TCBC-MG - Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) - Belo Horizonte - MG - BR ALBERTO BICUDO SALOMÃO, TCBC-MT - Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT) - Cuiabá MT - BR ALDO DA CUNHA MEDEIROS, ECBC-RN-Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), Natal - RN - BR ALEXANDRE FERREIRA OLIVEIRA, TCBC-MG - Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF), Juiz de Fora - MG - BR ALFREDO GUARISCHI, TCBC-RJ - Instituto Nacional do Câncer (INCa) - Rio de Janeiro - RJ - BR ÁLVARO ANTONIO BANDEIRA FERRAZ, TCBC-PE - Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Recife – PE - BR ANA CRISTINA DE OLIVEIRA MARINHO, ACBC-RJ – Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro – RJ - BR ANA CRISTINA GOUVEIA MAGALHÃES - Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio De Janeiro- RJ – BR ANDRÉ GUSMÃO CUNHA, TCBC-BA - Universidade Federal da Bahia (UFBA) - Salvador - BA - BR ANDY PETROIANU, TCBC-MG – Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte - MG-BR ANTONIO CARLOS ACCETTA, TCBC-RJ - Universidade Federal Fluminense (UFF) - Niteroi - RJ - BR ANTONIO CARLOS LIGOCKI CAMPOS, TCBC-PR - Universidade Federal do Paraná (UFPR) - Curitiba - PR - BR ANTONIO CARLOS VALEZI, TCBC-PR – Universidade Estadual de Londrina (UEL), Londrina - PR – BR ANTONIO JOSÉ GONÇALVES, TCBC-SP - Faculdade De Ciências Médicas da Santa Casa de São PauloSão Paulo - SP - BR ARLINDO MONTEIRO DE CARVALHO JR., TCBC - PB -Universidade Federal da Paraíba (UFPB), João Pessoa - PB - BR ARMANDO GERALDO FRANCHINI MELANI, TCBC-SP – ICARD América Latina – São Paulo - SP –BR BRUNO MOREIRA OTTANI, TCBC-DF - Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM) - Brasília - DF - BR BRUNO MORISSON – Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBCV), Rio de Janeiro RJ - BR CARLOS ALBERTO PORCHAT, TCBC-RJ - Hospital Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro (HUCFF), Rio de Janeiro - RJ - BR CARLOS ANSELMO LIMA, TCBC-SE- Universidade Federal de Sergipe (UFSE), Aracaju - SE-BR CARLOS DELROY - Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) - São Paulo - SP – BR CARLOS TEIXEIRA BRANDT, ECBC-PE – Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) – Recife - PE – BR CLÁUDIO DE SABOYA DAVID, TCBC-RJ - Instituto de Pós-Graduação Médica Carlos Chagas (IPGMCC) - Centro - RJ - BR DAYSE COUTINHO VALENTE, TCBC-RJ- Instituto Fernando Luiz Barroso – Rio de Janeiro - RJ - BR DIOGO FRANCO, TCBC-RJ- Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro - RJ - BR DOMINGOS ANDRÉ FERNANDES DRUMOND, TCBC-MG - Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) - Belo Horizonte - MG - BR DJALMA JOSE FAGUNDES, ECBC-SP - Universidade Federal De São Paulo (USP), São Paulo - SP - BR EDNA FRASSON DE SOUZA MONTERO, TCBC-SP- Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), São Paulo – SP - BR EDUARDO CREMA, TCBC-MG - Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM), Uberaba - MG - BR EDUARDO HARUO SAITO, TCBC-RJ - Universidade do Estado do Rio De Janeiro (UERJ), Rio de Janeiro - RJ-BR ELIZABETH GOMES DOS SANTOS, TCBC-RJ - Universidade Federal Do Rio De Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro – RJ - BR FÁTIMA CARNEIRO FERNANDES - Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro - RJ - BR FLAVIO DANIEL SAAVEDRA TOMASICH, TCBC-PR - Universidade Federal do Paraná (UFPR), Curitiba – PR - BR FLÁVIO MALCHER M. DE OLIVEIRA, TCBC-RJ - Hospital Universitário Gaffrée e Guinle (HUGG), Rio de Janeiro - RJ - BR FLORENTINO DE ARAUJO CARDOSO FILHO, TCBC-CE - Universidade Federal do Ceará (UFCE) Fortaleza - CE - BR FREDERICO AVELLAR SILVEIRA LUCAS, TCBC-RJ - Instituto Nacional Do Câncer (INCa), Rio de Janeiro - RJ - BR GIULIANO ANCELMO BENTO, ACBC- RJ – Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ), Rio de Janeiro – RJ – BR

GUSTAVO PEIXOTO SOARES MIGUEL, TCBC-ES - Universidade Federal do Espírito Santo (UFES) Vitório - ES - BR HAMILTON PETRY DE SOUZA, ECBC-RS- Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS), Porto Alegre - RS –BR HAROLDO VIEIRA DE MORAES Jr. - Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro RJ - BR HELIO MACHADO VIEIRA JR., TCBC-RJ HENRI CHAPLIN RIVOIRE, TCBC-RS - Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRS), Porto Alegre - RS - BR HENRIQUE MURAD, ECBC-RJ - Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro - RJ – BR IRAMI ARAUJO FILHO, TCBC-RN - Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), Natal – RN - BR IZIO KOWES, TCBC-BA - Instituto de Ensino e Simulação em Saúde (INESS) - Salvador - BA - BR JOAQUIM RIBEIRO FILHO, TCBC-RJ - Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) - Rio de Janeiro - RJ - BR JOSÉ ANACLETO DUTRA RESENDE Jr. - Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE), Rio de Janeiro - RJ - BR JOSÉ EDUARDO DE AGUILAR-NASCIMENTO, TCBC -MT-Universidade Federal De Mato Grosso (UFMT), Cuiabá – MT –BR JOSÉ EDUARDO FERREIRA MANSO, TCBC-RJ – Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro – RJ – BR JOSÉ JÚLIO DO REGO MONTEIRO FILHO, TCBC-RJ - Sociedade Brasileira de Videocirurgia e Robótica (SOBRACIL) - Rio de Janeiro - RJ - BR JOSÉ LUÍS DE SOUZA VARELA, TCBC-RJ JOSÉ LUIZ BRAGA DE AQUINO, TCBC-SP- Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUCCAMP), Campinas – SP - BR JOSÉ MARCUS RASO EULÁLIO, TCBC-RJ – Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro – RJ – BR JOSÉ MAURO DA SILVA RODRIGUES, TCBC-SP - Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUCSP), São Paulo - SP – BR JOSÉ SÉRGIO FRANCO, TCBC-RJ - Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro – RJ – BR JOSÉ WILSON NOLETO - Universidade Federal da Paraíba (UFPB), João Pessoa - PB - BR JULIO CESAR BEITLER, TCBC-RJ – Universidade Estácio de Sá – Rio de Janeiro –RJ - BR JÚLIO CEZAR UILI COELHO, TCBC-PR – Universidade Federal do Paraná (UFPR), Curitiba –BR KÁTIA SHEYLA MALTA PURIM - Universidade Positivo (UP), Curitiba-PR-BR LAERCIO ROBLES, TCBC-SP - Hospital Santa Marcelina - São Paulo - SP -BR LEONEL DOS SANTOS PEREIRA - Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro - RJ - BR LISIEUX EYER DE JESUS, TCBC-RJ- Universidade Federal Fluminense (UFF), Niteroi - RJ - BR LUCIANO ALVES FAVORITO – Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ), Rio de Janeiro – RJ – BR LUCIO FILGUEIRAS PACHECO MOREIRA, ACBC-RJ – Instituto de Transplantes – Rio de Janeiro – RJ - BR LUIZ AUGUSTO MALTONI JR., TCBC-RJ - Hospital Fundação do Câncer - Rio de Janeiro - RJ - BR LUIZ CARLOS DUARTE DE MIRANDA, ACBC-RJ - Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro - RJ - BR LUIZ CARLOS VON BAHTEN, TCBC-PR- Universidade Federal do Paraná (UFPR), Curitiba - PR - BR LUIZ GUSTAVO DE OLIVEIRA E SILVA, TCBC-RJ- Hospital Federal de Ipanema/Ministério da Saúde- Rio de Janeiro – RJ - BR MANOEL XIMENES NETO, ECBC-DF - Universidade de Brasília (UnB), Brasília -DF-BR MANUEL DOMINGOS DA CRUZ GONÇALVES, ECBC-RJ- Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro – RJ – BR MARCELO AUGUSTO F. RIBEIRO JR., TCBC-SP - Universidade de Santo Amaro (UNISA), São Paulo SP – BR MARCO ANTONIO MARQUES LEITE, ECBC-RJ - Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica - Rio de Janeiro - RJ - BR MARCOS ALPOIM FREIRE – TCBC-RJ- Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro –RJ – BR MARCOS BETTINI PITOMBO, TCBC-RJ – Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ), Rio de Janeiro – RJ - BR MARIA APARECIDA DE ALBUQUERQUE CAVALCANTE - Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro - RJ - BR MARIA FERNANDA MARTINELLI TRABULSI, TCBC-SP - Santa Casa de Misericórdia de São José do Rio Preto - São José do Rio Preto - SP - BR MARIA ISABEL TOULSON CORREIA, TCBC-MG - Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) - Belo Horizonte - MG - BR


MARIA DE LOURDES P. BIONDO SIMÕES, TCBC-PR – Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUCPR), Curitiba – PR-BR MAURÍCIO AUGUSTO S. MAGALHÃES COSTA, TCBC-RJ - Sociedade Brasileira de Mastologia (SBM), Rio De Janeiro - RJ – BR MAURICIO GONÇALVES RUBINSTEIN, TCBC-RJ – Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro – RJ – BR MAURO DE SOUZA LEITE PINHO, TCBC-SC – Universidade da Região de Joinville (UNIVILLE), Joinville – SC - BR MIGUEL LUIZ ANTONIO MODOLIN, ECBC-SP - Universidade de São Paulo (USP), São Paulo - SP- BR NELSON ADAMI ANDREOLLO, TCBC-SP - Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Campinas – SP - BR ORLANDO JORGE MARTINS TORRES, TCBC-MA - Universidade Federal do Maranhão (UFMA), São Luís - MA - BR OSVALDO MALAFAIA, ECBC-PR- Universidade Federal do Paraná (UFPR), Curitiba – PR- BR PAULO FRANCISCO GUERREIRO CARDOSO, ACBC-RS- Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre (UFCSPA), Porto Alegre – RS- BR PAULO GONÇALVES DE OLIVEIRA, TCBC-DF- Universidade de Brasília (UnB), Brasília - DF - BR RAFAEL RODRIGUEZ FERREIRA, TCBC-RJ RAMIRO COLLEONI NETO, TCBC-SP - Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) - São Paulo SP- BR RENATO ABRANTES LUNA, TCBC-RJ – Hospital Federal dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro (HSE), Rio de Janeiro – RJ- BR RENI CECÍLIA LOPES MOREIRA, TCBC-MG - Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC/MG) - MG - BR RICARDO ANTONIO CORREIA LIMA, TCBC-RJ – Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO), Rio de Janeiro – RJ – BR

RICARDO BREIGEIRON, TCBC-RS - Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS), Porto Alegre - RS - BR RICARDO SILVA GUIMARÃES, TCBC-RJ - Universidade Federal Fluminense (UFF) - Niteroi - RJ - BR ROBERTO CAMPOS MEIRELLES, TCBC-RJ - Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ), Rio de Janeiro - RJ - BR RODRIGO ALTENFELDER SILVA, TCBC-SP- Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo - São Paulo - SP-BR ROGERIO APARECIDO DEDIVITIS, TCBC-SP- Universidade De São Paulo (USP), São Paulo - SP - BR RUBENS ANTONIO AISSAR SALLUM, TCBC-SP - Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP - São Paulo - SP - BR RUFFO DE FREITAS JÚNIOR, TCBC-GO- Universidade Federal de Goiás (UFGO), Goiânia – GO – BR SILVIO HENRIQUES DA CUNHA NETO, TCBC- RJ - Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) - Rio de Janeiro - RJ - BR SIZENANDO VIEIRA STARLING, TCBC-MG - Hospital João XXIII - Belo Horizonte - MG - BR TÉRCIO DE CAMPOS, TCBC-SP- Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo - São Paulo - SP - BR THALES PAULO BATISTA, TCBC-PE- Faculdade Pernambucana de Saúde (FPS)/ Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira (IMIP), Recife - PE - BR VIVIAN RESENDE, TCBC-MG - Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte - MG - BR WANDA ELIZABETH MASSIERE Y CORREA, TCBC-RJ – Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUCRJ), Rio de Janeiro – RJ - BR WELLINGTON ANDRAUS, TCBC-SP - Universidade de São Paulo (USP) - São Paulo - SP - BR WILSON CINTRA JR., TCBC-SP-Universidade de São Paulo (USP), São Paulo - SP - BR

CONSULTORES NACIONAIS ALCINO LÁZARO DA SILVA, ECBC-MG - Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) - Belo Horizonte - MG - BR. ALUIZIO SOARES DE SOUZA RODRIGUES, ECBC-RJ - Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)Rio de Janeiro - RJ - BR. ANTONIO PELOSI DE MOURA LEITE, ECBC-SP - Instituto de Moléstias Cardiovasculares de São José do Rio Preto - SP - BR DARIO BIROLINI, ECBC-SP - Universidade de São Paulo (USP) - São Paulo - SP - BR FERNANDO MANOEL PAES LEME, ECBC-RJ - Faculdade de Medicina de Campos (FMC) - Campos - RJ - BR GASPAR DE JESUS LOPES FILHO, TCBC-SP - Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) - São Paulo - SP - BR GUILHERME EURICO BASTOS DA CUNHA, ECBC-RJ - Universidade Federal Fluminense (UFF) -Niteroi - RJ - BR

HELÁDIO FEITOSA DE CASTRO FILHO, TCBC-CE - Universidade Federal do Ceará (UFCE) Fortaleza - CE- BR ISAC JORGE FILHO, TCBC-SP- Universidade de Ribeirão Preto (UNAERP)- Ribeirão Preto - SP - BR JOSÉ REINAN RAMOS, TCBC-RJ - Hospital Vitória - RJ - BR LUIZ GUILHERME BARROSO ROMANO, ECBC-RJ MARCOS FERNANDO DE OLIVEIRA MORAES, ECBC-RJ – Fundação do Câncer - RJ - BR ORLANDO MARQUES VIEIRA, ECBC-RJ - Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) - Rio de Janeiro - RJ - BR PAULO ROBERTO CORSI, TCBC-SP - Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São PauloSP - BR ROBERTO SAAD JR., TCBC-SP - Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo - SP - BR SAMIR RASSLAN, ECBC-SP - Universidade de São Paulo (USP) - São Paulo - SP - BR

CONSULTORES ESTRANGEIROS ARNULF THIEDE - University Hospital of Würzburg, Würzburg, Germany CLAUDE DESCHAMPS - University of Vermont Medical Group, Vermont, USA EDUARDO PARRA-DAVILA - Florida Hospital Celebration Health, Florida, USA EMILIO DE VICENTE LÓPEZ – Hospital Universitario Madrid Sanchinarro, Madrid, España

KARL-HERMANN FUCHS - Goethe University of Frankfurt, Germany MURRAY BRENNAN - Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York, USA ULRICH ANDREAS DIETZ - University of Würzburg, Medical School, Würzburg, Germany WALTER WEDER - Klinikdirektor - UniversitätsSpital Zürich, Switzerland

EDITORES DA REVISTA DO CBC 1967 - 1969 JÚLIO SANDERSON

1969 - 1971 JOSÉ HILÁRIO

1973 - 1979 HUMBERTO BARRETO

1980 - 1982 EVANDRO FREIRE

1980 - 1982 EVANDRO FREIRE

1983 - 1985 JOSÉ LUIZ XAVIER PACHECO

1986 - 1991 MARCOS MORAES

1992 - 1999 MERISA GARRIDO

2000 - 2002 JOSÉ ANTÔNIO GOMES DE SOUZA

2002 - 2005 GUILHERME PINTO BRAVO NETO

2006 - 2015 JOSÉ EDUARDO FERREIRA MANSO

A REVISTA DO COLÉGIO BRASILEIRO DE CIRURGIÕES é indexada no Latindex, Lilacs e Scielo, Scopus, Medline/PubMed, DOAJ, Free Medical Journals e enviada bimestralmente a todos os membros do CBC, aos seus assinantes, a entidades médicas, bibliotecas, hospitais, e centros de estudos, publicações com as quais mantém permuta, e aos seus anunciantes.

REDAÇÃO, ASSINATURAS e ADMINISTRAÇÃO Rua Visconde de Silva, 52 - 3º andar - Botafogo - 22271-092 - Rio de Janeiro - RJ - Brasil Tel.: + 55 21 2138-0659; Fax: + 55 21 2286-2595; E-mail: revistacbc@cbc.org.br http//www.cbc.org.br

International Standard Serial Number ISSN 0100-6991

IMPRESSÃO e ACABAMENTO Gráfica e Editora Prensa Ltda Rua João Alvares, 27 Saúde - Rio de Janeiro - RJ Tel.: (21) 2253-8343

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PROJETO GRÁFICO GN1 Sistemas e Publicações PROJETO GRÁFICO - CAPA Libertta Comunicação


Programação dos Cursos Continuados de Cirurgia Geral em 2019 NÚCLEO CENTRAL

SÃO PAULO

Programação

Programação

16/03 - Módulo I: – Cirurgia do Esôfago 13/04 - Módulo II: – Abdome Agudo 29/06- Módulo III – Cirurgia Endócrina 20/07 - Módulo IV – Trauma 31/08 - Módulo V – Educação Médica/Honorários 21/07 - Módulo VI – Cirurgia Oncológica 30/11 - Módulo VII – Cirurgia Minimamente Invasiva e Robótica

23/03 - Módulo I: Esôfago, Estômago, Intestino delgado e Bariátrica 13/04 - Módulo II: Fígado, Transplantes, Hérnias abdominais 25/05 - Módulo III: Painel de especialidades: Uro, tórax, cabeça e pescoço 15/06 - Módulo IV: Vias biliares e pâncreas 27/07 - Módulo V: Coloproctologia 31/08 - Módulo VI: Urgências não traumáticas 28/09 - Módulo VII: Urgências traumáticas 26/10 - Módulo VIII: Painel de especialidades: Vascular, cirurgia pediátrica e plástica

Horário: 8h30 às 13h Local: Centro de Convenções CBC – Rua Visconde de Silva, 52 – 1º andar – Botafogo – Rio de Janeiro – RJ. Informações: Tel: (21) 2138-0650 e 2138-0656 www.cbc.org.br/eventos/agenda/

Horário: 8h30 às 13h Local: Associação Paulista de Medicina – APM Av. Brig. Luis Antônio, 278 – 9° andar, no Bairro da Bela Vista – São Paulo - SP Informações: (11) 3101-8792 ou ainda pelo e-mail: contato@cbcsp.org.br ou pelo WhatsApp (11) 97395-0280

CEARÁ

GOIÁS

Programação

Programação

27/02 - Módulo I: Cirurgia da Tireoide, Paratireoide e das Glândulas Salivares/ Cirurgia da Adrenal 27/03 - Módulo II: Cirurgia da Mama/Bases da Cirurgia Torácica 24/04 - Módulo III: Cirurgia das Hérnias/Abdome Agudo não Traumático 29/05 - Módulo IV: Hemorragia Digestiva e Hipertensão Porta/Cirurgia do Esôfago 26/06 - Módulo V: Cirurgia do Fígado e Vias Biliares/ Cirurgia do Estômago 31/07 - Módulo VI: Cirurgia do Intestino Delgado/ Cirurgia do Cólon, Reto e Ânus 28/08 - Módulo VII: Cirurgia do Pâncreas e Cirurgia do Baço/Bases da Cirurgia Vascular 25/09 - Módulo VIII: Cirurgia dos Tumores da Pele e Cirurgia Ambulatorial/Bases da Cirurgia Ginecológica 30/10 - Módulo IX: Bases da Cirurgia Pediátrica/ Cirurgia Minimamente Invasiva 27/11 - Módulo X: Cirurgia Bariátrica e Metabólica/ Bases Da Cirurgia No Paciente Idoso

22/03 - Módulo I: Trauma 26 e 27/04 - Módulo II: Cuidado pré-hospitalar no Trauma 14 e 15/06 - Modulo III: Cirurgia Bariátrica e Metabólica 23 e 24/08 - Módulo IV: Hérnia da Parede Abdominal 13 e 14/09 - Módulo V: Urgências Abdominais não traumáticas 18 e 19/10 - Módulo VI: Afecções Benignas das Vias Biliares e Pâncreas 22 e 23/11 - Módulo VII: Cuidados Pré-Operatórios – da Nutrição à Cirurgia

Horário: 19h às 21h Local: auditório da Coocirurge Av. Desembargador Moreira, 760 – salas 804 a 806 – Aldeota – Fortaleza Informações: Tel: (85) 31817580

Horário: 8h às 12h Local: Conselho Regional de Medicina Rua T-27, número 148 – setor Bueno Informações: (62) 394 1374 / E-mail: cbcgoias@gmail.com

PARANÁ Programação 13/03/2019 - Módulo I: Trauma Cervical 11/04/2019 - Módulo II: Abdome Agudo Infeccioso 09/05/2019 - Módulo III: Trauma de Tórax 13/06/2019 - Módulo IV: Abdome Agudo Oclusivo 11/07/2019 - Módulo V: Complicações pós-operatórias de cirurgia bariátrica 08/08/2019 - Módulo VI: Cirurgia Hepatobiliar 12/09/2019 - Módulo VII – 10/10/2019 - Módulo XVIII: Manejo das Fístulas Digestivas 14/11/2019 - Módulo XIX: Manejo do Choque Hipovolêmico Horário: 19h30 às 21h Local: Conselho Regional de Medicina do Paraná Rua Vitório Viezzer, 84 – Curitiba - PR Informações: (41) 324045 E-mail: eventos@crmpr.org.br


Artigo Original

DOI: 10.1590/0100-6991e-20192211

Implementação de um modelo de triagem cirúrgica para casos urgentes em um hospital terciário. Implementation of a surgical screening system for urgent and emergent cases in a tertiary hospital. Monique Antonia Coelho1; Pedro Luiz Toledo de Arruda Lourenção2; Silke Tereza Weber3; Erika Veruska Paiva Ortolan2 R E S U M O Objetivo: avaliar a aplicabilidade do sistema de classificação de cores "Timing of Acute Care Surgery" (TACS) em um hospital público terciário de um país em desenvolvimento. Métodos: estudo longitudinal, retrospectivo, de um único centro, de março a agosto de 2016 e o mesmo período em 2017. Optou-se pela seleção de quatro especialidades cirúrgicas com alta demanda de urgências, as quais foram previamente treinadas sobre o sistema TACS. Para comparação com as classificações prévias de urgência e emergência, emergências foram consideradas como vermelhas e laranjas e urgências como amarelas, com intervalo de tempo ideal para cirurgia de uma hora e de seis horas, respectivamente. Resultados: os procedimentos não eletivos representaram 61% do número total de cirurgias. As classificações vermelha, laranja e amarela foram predominantes. Houve melhora significativa do tempo para a cirurgia na cor amarela após o sistema TACS. Períodos diurnos e noturnos influenciaram os resultados, com melhores resultados durante o período noturno. Conclusão: este é o primeiro estudo que usou o sistema TACS no dia a dia de um centro cirúrgico, e demonstrou que o sistema TACS melhorou o tempo de atendimento das cirurgias classificadas como amarelas. Descritores: Programas de Rastreamento. Sistemas de Informação em Salas Cirúrgicas. Centro Cirúrgico Hospitalar.

INTRODUÇÃO

O

processo de triagem é extremamente importante quando não existem recursos suficientes para as necessidades de todos os pacientes, especialmente em hospitais de referência de países em desenvolvimento1,2. A triagem é comumente aplicada em catástrofes e em unidades de pronto socorro. Entretanto, num cenário de centro cirúrgico, com um grande número de cirurgias eletivas e não eletivas, não existe uma nomenclatura padronizada para classificar cirurgias de urgência. Na maioria dos hospitais, obter sala cirúrgica para uma cirurgia de urgência depende de diálogo e negociação3. Em outros, cirurgias de urgência são realizadas pela ordem de chegada3,4. O Questionário Nacional sobre Desfecho e Morte dos Pacientes, na Inglaterra (National Confidential Enquiry into Patient Outcome and Death - NCEPOD) classifica as cirurgias em imediatas, urgentes, aceleradas e eletivas5.

Em 2013, o Grupo de Estudos da Sociedade Mundial de Cirurgias de Emergência (World Society of Emergency Surgery Study Group - WSES), recomendou o uso de sistema de cores para classificar as cirurgias de urgência e emergência, objetivando diminuir a perda de informações e permitindo o estabelecimento de linguagem padronizada entre as equipes. A classificação de cirurgias não eletivas por tempo (Timing of Acute Care Surgery - TACS) foi baseada em uma pesquisa realizada a um painel de especialistas a respeito do tempo ideal para cirurgias de emergência de maior frequência6. Entretanto, desde a sua publicação, nenhum estudo apresentou o uso da classificação de cores na dinâmica diária de um centro cirúrgico. Portanto, o objetivo deste estudo foi avaliar a aplicabilidade do sistema de classificação TACS num hospital terciário, público e de ensino, de um país em desenvolvimento com um grande número de cirurgias não eletivas6.

1 - Universidade Estadual Paulista 'Júlio Mesquita Filho' (Unesp), Faculdade de Medicina de Botucatu, Programa de Pós-Graduação em Bases Gerais da Cirurgia, Botucatu, SP, Brasil. 2 - Universidade Estadual Paulista 'Júlio Mesquita Filho' (Unesp), Faculdade de Medicina de Botucatu, Departamento de Cirurgia e Ortopedia, Botucatu, SP, Brasil. 3 - Universidade Estadual Paulista 'Júlio Mesquita Filho' (Unesp), Faculdade de Medicina de Botucatu, Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Botucatu, SP, Brasil. Rev Col Bras Cir 46(4):e2211


2

Coelho Implementação de um modelo de triagem cirúrgica para casos urgentes em um hospital terciário.

MÉTODOS Trata-se de estudo longitudinal, retrospectivo de centro único, realizado nos períodos de março a agosto de 2016 (antes da implantação do sistema de cores) e de março a agosto de 2017 (após a implantação do sistema de cores), no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu. Este é um hospital escola de nível terciário, com 450 leitos, responsável pela assistência de uma região com 2 milhões de habitantes. O centro cirúrgico possui 14 salas, 12 destinadas à cirurgias eletivas e duas para cirurgias não eletivas. As salas destinadas às cirurgias eletivas também podem ser usadas para não eletivas, caso haja necessidade, ou após ficarem vagas.

O sistema de classificação de cores TACS (Figura 1) foi implantado em todo o centro cirúrgico. Para esta análise, optou-se pela seleção de quatro especialidades com grande volume cirúrgico de urgências: Gastroenterologia Cirúrgica, Cirurgia Pediátrica, Cirurgia Vascular e Ortopedia. No cenário do presente estudo, apenas duas classificações foram utilizadas: urgências e emergências. Previamente à implantação, por um período de quatro meses (de novembro 2016 a fevereiro de 2017), todas as equipes foram treinadas para a utilização do novo sistema a ser implantado. Todas as cirurgias não eletivas de março a agosto de 2016, período que antecedeu a implantação do sistema de cores, baseada no atendimento de até seis horas para as urgências, e de atendimento imediato

Figura 1. Classificação de cores para cirurgias não eletivas TACS (Timing of Acute Care Surgery) adaptadas ao português6. Rev Col Bras Cir 46(4):e2211


Coelho Implementação de um modelo de triagem cirúrgica para casos urgentes em um hospital terciário.

para as emergências, foram comparadas com o período de março a agosto de 2017, quando já havia sido implantada a classificação de cores TACS. Para comparação, as cirurgias previamente classificadas como emergências foram equiparadas às vermelhas e laranjas e as classificadas como urgências em 2016 foram equiparadas às amarelas em 2017. As cirurgias classificadas como verdes e azuis não puderam ser comparadas, visto que essas modalidades não possuíam equivalente em 2016. O intervalo de tempo ideal entre o diagnóstico e a cirurgia (ideal time to surgery iTTs) para urgências e emergências, em 2016, foi considerado como de seis horas e uma hora, respectivamente, conforme sugerido pela Sociedade Mundial de Cirurgias de Emergência. A relação entre o tempo real para cirurgia (actual time to surgery - aTTs) e o tempo ideal para cirurgia (ideal time to surgery - iTTs) foi calculada antes e após a implementação da classificação de cores TACS. Considera-se que o tempo de atendimento de uma cirurgia é satisfatório quando essa relação é igual a 1. A comparação da relação aTTs/iTTs foi calculada antes e após a implantação da classificação

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TACS usando o teste t de Student ou o teste de Mann-Whitney, de acordo com a distribuição dos dados, que foi analisada pelo teste de Shapiro-Wilk. O nível de significância foi 5%. Uma regressão logística binomial analisou a influência dos períodos diurno e noturno, dias úteis versus fins de semana e a origem do paciente (enfermaria versus UTI e pronto socorro). Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina de Botucatu (CAAE: 59707416.9.0000.5411).

RESULTADOS As cirurgias não eletivas das quatro especialidades analisadas representaram 61% e 61,2% do total, respectivamente, em 2016 e 2017. Apesar de não terem ocorrido alterações na estrutura física do centro cirúrgico, em 2017 houve aumento do número total de cirurgias em 7,8%. A tabela 1 resume o número de cirurgias não eletivas entre as quatro especialidades nos dois anos, comparando emergências com vermelho e laranja e urgências com amarelo.

Tabela 1. Comparação das cirurgias não eletivas divididas entre as quatro especialidades antes e após a implementação da classificação de cores TACS.

Ano

Especialidade Gastroenterologia Cirúrgica Cirurgia Pediátrica 2016 Cirurgia Vascular Ortopedia   Gastroenterologia Cirúrgica Cirurgia Pediátrica 2017 Cirurgia Vascular Ortopedia

Emergências 186/437 (42,5%) 58/149 (38,9%) 112/202 (55,4%) 179/480 (37,3%) Vermelho + Laranja 275/476 (57,7%) 43/100 (43,0%) 125/178 (70,2%) 362/627 (57,7%)

* Teste binomial.

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Urgências 251/437 (57,5%) 91/149 (61,1%) 90/202 (44,6%) 301/480 (62,7%) Amarelo 201/476 (42,3%) 57/100 (57,0%) 53/178 (29,8%) 265/627 (42,3%)

p* Total <0,01 <0,01 1.268 0,02 <0,01   <0,01 0,04 1.381 <0,01 <0,01


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Após a implantação da classificação TACS, em 2017, houve uma predominância da classificação das cirurgias em vermelho, laranja e amarelo (Figura 2).

Figura 2. Total de cirurgias realizadas pelas quatro especialidades no período de março a agosto de 2017, conforme classificação de cores TACS.

Quando todas as especialidades foram analisadas em conjunto, a comparação das cirurgias classificadas como emergência versus vermelhas mais laranjas, em 2016 e 2017, respectivamente, mostrou que o tempo real para as cirurgias (aTTs) foi melhor antes do TACS (p<0,0001). Não houve diferença na comparação realizada entre emergências, em 2016, com vermelhas, em 2017, (p=0,98) no tempo real para cirurgia (aTTs). Com relação à comparação entre as urgências, em 2016, e as amarelas, em 2017, houve diminuição do aTTs (p<0,001). A mesma análise, separada pelas especialidades está demonstrada na tabela 2. Quando analisadas todas as especialidades em conjunto, não houve diferença na relação entre o tempo real e o tempo ideal para cirurgia (aTTs/iTTs) antes e após a classificação TACS (p=0,315).

Tabela 2. Análise do tempo real para cirurgia (aTTs) antes e após a classificação TACS entre as especialidades.

Gastroenterologia Cirúrgica Cirurgia Pediátrica Cirurgia Vascular Ortopedia   Gastroenterologia Cirúrgica Cirurgia Pediátrica Cirurgia Vascular Ortopedia   Gastroenterologia Cirúrgica Cirurgia Pediátrica Cirurgia Vascular Ortopedia   Gastroenterologia Cirúrgica Cirurgia Pediátrica Cirurgia Vascular Ortopedia

Médian (min/max) Média (dp)*** Média (dp)*** Médian (min/max)   Mediana (min/max) Mediana (min/max) Mediana (min/max) Mediana (min/max)   Mediana (min/max) Mediana (min/max) Mediana (min/max) Mediana (min/max)   Mediana (min/max) Mediana (min/max) Mediana (min/max) Mediana (min/max)

Emergência 120 (50/750) 180 (55/535) 110 (10/600) 100 (15/785) Emergência 120 (50/750) 180 (55/535) 110 (10/600) 100 (15/785) Emergência 120 (50/750) 180 (55/535) 110 (10/600) 100 (15/785) Urgência 240 (56/800) 220 (50/630) 180 (40/900) 240 (25/1395)

* Teste de Mann-Whitney; ** Teste t de Student; *** dp= desvio padrão.

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Vermelho 100 (11/710) 160 (41/420) 118 (20/540) 114 (16/1142) Laranja 130 (7/1040) 134 (19/705) 150 (40/1360) 139,5 (20/888) Vermelho + Laranja 125 (7/1040) 150 (19/705) 120 (20/1360) 130 (16/1142) Amarela 120 (10/813) 105 (10/1245) 115 (14/980) 120 (10/1375)

p 0,050* 0,540** 0,320** 0,250* p 0,150* 0,815* 0,006* <0,0001* p 0,660* 0,907* 0,063* <0,0001* p <0,0001* <0,0001* 0,0006* <0,0001*


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A tabela 3 mostra a relação aTTs/iTTs antes e após a classificação TACS. Houve uma diminuição dessa relação para a Cirurgia Pediátrica e um aumento para as demais especialidades. O fato das cirurgias eletivas terem ocorrido em dias úteis ou nos fins de semana, assim como, a origem dos pacientes (UTI e pronto socorro versus enfermarias), não influenciou na relação aTTs/iTTs antes e após a classificação TACS (p=0,914 e p=0,127, respectivamente). Em contraste, a comparação entre períodos diurnos e noturnos mostrou melhores resultados para os períodos noturnos, com 64,7% das cirurgias com a relação igual a 1 (p<0,001).

DISCUSSÃO Esta foi a primeira vez que a classificação TACS foi usada no dia a dia de um centro cirúrgico de um hospital terciário de um país em desenvolvimento, com um grande número de cirurgias não eletivas (61% do total). Tendo em vista a expressividade do número de intervenções cirúrgicas não eletivas, a aquisição de informação correta para a triagem dos quadros cirúrgicos é ponto chave para conhecer as especificidades e peculiaridades do centro cirúrgico7.

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Apesar do treinamento sobre o uso das cores na classificação TACS, as cores verde e azul praticamente não foram utilizadas pelas especialidades analisadas. O grande número de cirurgias e prioridades pode explicar o fato destas cores menos urgentes terem sido pouco escolhidas. Apesar de não ter havido diferença na relação aTTs/iTTs antes e após a classificação TACS, houve um aumento do número de cirurgias eletivas e não eletivas, sem nenhuma mudança na estrutura física do centro cirúrgico, o que poderia indicar uma melhor organização no atendimento das cirurgias. A não diferença na comparação entre as emergências, em 2016, e a cor vermelha, em 2017, e a piora no tempo real para cirurgias quando comparadas as emergências com laranja, levanta a hipótese de uma classificação incorreta da gravidade dos casos, sendo necessária a criação de estratégias de conscientização das equipes para que os quadros cirúrgicos sejam triados de forma adequada à classificação das cores, com os procedimentos atendidos em tempo hábil8. Entre as especialidades, a Cirurgia Pediátrica foi a única que obteve melhora no aTTs após a classificação TACS. Isso pode ser explicado pela provável maior adesão à veracidade da classificação das cores,

Tabela 3. Análise da relação tempo real e tempo ideal para a cirurgia (aTTs/iTTs) antes e após a classificação TACS divididas entre as especialidades.

Gastroenterologia Cirúrgica       N       Mediana (min/max) Cirurgia Pediátrica       N       Mediana (min/max) Cirurgia Vascular       N       Mediana (min/max) Ortopedia       N       Mediana (min/max)

Antes 437 1,17 (0,16/12,50)   149 0,92 (0,14/8,92)   202 1,25 (0,11/10,00)   480 1,06 (0,07/13,01)

Após 476 1,67 (0,12/11,983)   100 0,67 (0,03/11,75)   178 1,67 (0,04/22,67)   627 1,17 (0,03/19,03)

* Teste de Mann Whitney.

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p <0,01*   0,03   0,03   <0,01


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já que uma das autoras desta pesquisa é desta especialidade. As cirurgias classificadas como vermelhas e laranjas têm a premissa de utilizar uma sala destinada à cirurgias de rotina, o que pode reforçar a classificação nestas cores sem uma real indicação. Por outro lado, a classificação TACS foi mais efetiva para os casos considerados amarelos em comparação às urgências no ano anterior. Baseada nestes resultados, a educação permanente encontra-se ativa no processo de ensinoaprendizagem das equipes atuantes, especialmente para os médicos residentes, e implementando medidas de checagem da veracidade dos avisos vermelho e laranja9. Os fins de semana e os locais de origem dos pacientes não influenciaram os resultados. No entanto, o período noturno foi considerado preditivo de melhor tempo de atendimento. Isso pode ser explicado pelo fato de que durante o dia há uma grande desproporção entre salas reservadas

para cirurgias eletivas e não eletivas, o que não acontece durante às noites, quando não há cirurgias eletivas. Apesar das equipes estarem diminuídas em 70% durante às noites, a ausência das cirurgias eletivas garantiu um menor tempo de atendimento. Não é possível estabelecer comparações dos nossos resultados com estudos prévios, porque essa é a primeira vez que essa classificação é implementada, fora do cenário de catástrofes. Pôde-se concluir que a classificação TACS melhorou o tempo para as cirurgias classificadas como amarelas. Estima-se medir esses parâmetros novamente para garantir a veracidade do uso das cores. Outros estudos precisam ser feitos em diferentes cenários para testar se a classificação TACS proposta pela Sociedade Mundial de Cirurgias de Emergência é superior às classificações subjetivas utilizadas rotineiramente.

A B S T R A C T Objective: to evaluate the applicability of the "Timing of Acute Care Surgery" (TACS) color classification system in a tertiary public hospital of a developing country. Methods: we conducted a longitudinal, retrospective study in a single center, from March to August 2016 and the same period in 2017. We opted for the selection of four surgical specialties with high demand for emergencies, previously trained on the TACS system. For comparisons with the previous classifications, we considered emergencies as reds and oranges and urgencies, as yellow, with an ideal time interval for surgery of one hour and six hours, respectively. Results: non-elective procedures accounted for 61% of the total number of surgeries. The red, orange and yellow classifications were predominant. There was a significant improvement in the time before surgery in the yellow color after the TACS system. Day and night periods influenced the results, with better ones during the night. Conclusion: this is the first study to use the TACS system in the daily routine of an operating room. The TACS system improved the time of attendance of surgeries classified as yellow. Keywords: Mass Screening. Operating Room Information Systems. Surgery Department, Hospital.

REFERÊNCIAS 1.

2.

3.

Kovacs MH, Feliciano KV de O, Sarinho SW, Veras AACA. Access to basic care for children seen at emergency departments. J Pediatr (Rio J). 2005;81(3):251-8. Poll MA, Lunardi VL, Lunardi Filho WD. Healthcare in emergency units: organization and ethical implications. Acta Paul Enferm. 2008;21(3):509-14. Costa ADS Jr. Assessment of operative times of multiple surgical specialties in a public university hospital. Einstein (São Paulo). 2017;15(2):200-5.

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7

Campos MCG, Senger, MH. O trabalho do médico recém-formado em serviços de urgência. Rev Soc Bras Clin Med. 2013;11(4):1-5.

Recebido em: 15/04/2019 Aceito para publicação em: 02/07/2019 Conflito de interesse: nenhum. Fonte de financiamento: nenhuma. Endereço para correspondência: Erika Veruska Paiva Ortolan E-mail: erika.ortolan@unesp.br erika_paiva@yahoo.com

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Artigo Original

DOI: 10.1590/0100-6991e-20192238

Análise dos efeitos da suplementação dietética com Camu-Camu comparada à gastrectomia vertical no controle de peso de ratos Wistar. Dietary supplementation with Camu-Camu versus sleeve gastrectomy in Wistar rats weight control. Hercules Magalhães Olivense do Carmo, TCBC-AC1 ; Feliph Miquéias Alcântara de Souza1; Ana Clara Leal Soares1; João Abner Marins Munhoz1; Francisco Glauco de Araújo Santos1; Nilton Ghiotti de Siqueira, TCBC-AC1; Romeu Paulo Martins Silva1 R E S U M O Objetivo: comparar os efeitos do extrato hidroalcoólico da casca do Camu-Camu, uma planta frutífera pertencente à família Myrtaceae amplamente distribuída na bacia amazônica, com os da gastrectomia vertical, sobre o peso e a glicemia de ratos Wistar. Métodos: vinte e quatro ratos Wistar foram submetidos à indução de obesidade através de dieta hiperlipídica por oito semanas (período de engorda), e randomizados em três grupos: Grupo Controle (GC), Grupo Camu-Camu (GCC) e Grupo Cirurgia Bariátrica (GCB). Após esse período, todos os animais retornaram a uma dieta normal e iniciou-se o período de intervenção: o GC não sofreu nenhuma intervenção além da mudança da dieta; o GCC foi submetido ao procedimento de gavagem para administração de extrato hidroalcoólico de Camu-Camu 1g/kg/ dia por quatro semanas; e o GCB foi submetido ao procedimento cirúrgico de gastrectomia vertical. Todos os animais foram acompanhados por quatro semanas. Resultados: houve apenas uma perda no GCB devido à fístula gástrica. Observou-se variações significativas no peso médio dos animais: o GC evoluiu com aumento de peso mesmo após a retirada da dieta de engorda, enquanto os outros dois grupos apresentaram redução de peso. O GCB apresentou redução significativa do peso e do IMC (p<0,05); o GCC obteve redução significativa apenas do IMC (p<0,05). Não houve alterações estatisticamente significantes nos níveis glicêmicos. Conclusão: apesar de reduzir o peso, o extrato hidroalcoólico bruto da casca do Camu-Camu não foi capaz de se mostrar tão eficiente quanto a cirurgia de gastrectomia vertical no controle do peso corporal em ratos Wistar. Descritores: Obesidade. Gastrectomia. Cirurgia Bariátrica. Fitoterapia. Ratos Wistar.

INTRODUÇÃO

A

obesidade é uma epidemia mundial e representa um grave problema de saúde pública devido à associação com vários estados mórbidos. Estima-se que a obesidade seja a segunda causa mais frequente de morte evitável, perdendo apenas para o tabagismo1-3. Uma moderada perda de peso, com redução aproximada de 5% a 10% do peso original, está associada à melhora clínica significativa dos pacientes, com aumento da produção de insulina, diminuição da pressão arterial e dos níveis de triglicerídeos e da hemoglobina glicada. Perdas ponderais acima de 15%, como as produzidas pela cirurgia bariátrica, levam inclusive, à remissão de doenças relacionadas à obesidade1.

A cirurgia bariátrica, quando associada a um rigoroso acompanhamento clínico e nutricional, é o método mais eficaz para obter o controle da obesidade no longo prazo, o que beneficia, principalmente, os pacientes com comorbidades, como diabetes, hiperlipidemia, hipertensão arterial sistêmica e apneia do sono, que têm melhora substancial ou mesmo resolução completa das suas doenças3-8. O tratamento dietético, mesmo associado ao medicamentoso, induz, em média, a uma perda ponderal modesta, de até 10% em um curto período de tempo, porém é frequentemente seguida de reganho de peso. Na busca por medidas menos invasivas para o tratamento da obesidade, tem ocorrido grande demanda por produtos naturais capazes

1 - Universidade Federal do Acre, Centro de Ciências da Saúde e do Desporto, Rio Branco, AC, Brasil. Rev Col Bras Cir 46(4):e2238


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de levar à descoberta de novas entidades químicas e ao desenvolvimento de materiais de partida para a síntese de drogas mais específicas e eficientes. Muitos produtos naturais amazônicos têm sido utilizados em modelos experimentais para a identificação de princípios ativos com efeito anorexígeno e hipoglicemiante9,10. A Myrciaria dubia (HBK) McVaugh, conhecida como Camu-Camu, é uma planta frutífera pertencente à família Myrtaceae, amplamente distribuída na bacia amazônica. A concentração de vitamina C encontrada no Camu-Camu equivale, de modo geral, a 40 vezes a de uma laranja e 55 vezes a de um limão11. Seus componentes fitoquímicos atuam promovendo melhora do perfil lipídico, redução do estresse oxidativo, redução dos níveis plasmáticos de glicose, insulina e lipídios, além de apresentarem atividades anti-inflamatória, hepatoprotetora, antimicrobiana e antigenotóxica11-15. Em pesquisa desenvolvida por Sotero Solis et al.16 foi verificada atividade antioxidante nos três componentes do Camu-Camu (semente, polpa e casca) e os melhores resultados foram encontrados na casca. O objetivo do trabalho foi comparar os efeitos do extrato hidroalcoólico da casca do CamuCamu, com os da gastrectomia vertical, sobre o peso e a glicemia de ratos Wistar. A utilização do extrato da casca no presente estudo garante o ineditismo de seu uso como proposta de intervenção para o tratamento da obesidade.

foram mantidos em condições ambientais controladas, com temperatura de 22ºC, humidade relativa do ar de 55%, exaustão aérea contínua e proporção luz/ escuridão de 12/12 horas. Ao completarem oito semanas de vida, foram alocados randomicamente em três grupos: Grupo Controle (GC), Grupo Camu-Camu (GCC) e Grupo Cirurgia Bariátrica (GCB). Os grupos foram submetidos a uma dieta de engorda hipercalórica e hiperlipídica e água ad libitum por um período de oito semanas (período de engorda)18,19. Após esse período, todos os grupos retornaram à dieta normal (ração normal e água ad libitum) e iniciouse o período de intervenção, que durou quatro semanas. Durante estas quatro semanas o CG não sofreu nenhuma outra intervenção além da própria mudança dietética (retirada da ração de engorda e retorno à ração normal); o GCC foi submetido ao procedimento de gavagem para administração do extrato hidroalcóolico de Camu-Camu na dose de 1g/kg/dia; o GCB foi submetido ao procedimento cirúrgico de gastrectomia vertical (Figura 1).

MÉTODOS Vinte e quatro ratos Wistar machos, uma linhagem albina da espécie Rattus norvegicus domesticus, obtidos através do biotério da Universidade Federal do Acre, foram usados no presente estudo. Em acordo com o modelo utilizado pelo Manual de Cuidados e Procedimento com Animais de Laboratório do Biotério de Produção e Experimentação da FCF-IQ/USP17,

Figura 1. Diagrama hierárquico mostrando o aspecto geral do desenho do estudo. IMC: índice de massa corporal.

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As seguintes variáveis de interesse foram estudadas: peso corporal, IMC e glicemia sérica. As medições foram realizadas em três momentos: no início do estudo e imediatamente antes da introdução da dieta de engorda (ratos com 8 semanas de idade); imediatamente após o término do período de engorda (ratos com 16 semanas de idade); e imediatamente após terminado o período de intervenção (ratos com 20 semanas de idade) (Figura 2). Ao final do período de intervenção, todos os ratos foram submetidos à eutanásia.

Figura 2. Esquematização da linha do tempo do estudo mostrando o momento de cada medição dos parâmetros analisados.

Medidas corporais e IMC dos ratos

As medidas de comprimento corporal dos ratos foram registradas em centímetros e sempre realizadas pela mesma dupla de autores, um para a imobilização do animal e o outro para o manuseio da fita métrica. A distância entre a ponta da narina do animal até a base de sua cauda foi definida como comprimento corporal. O peso corporal dos animais, registrado em gramas, foi medido usando uma balança analítica Prix Lab, modelo AS82220R2. Todas as medidas de peso corporal foram realizadas em duplicata e quando discrepantes, por qualquer valor, a média entre os dois números foi considerada como valor final para o seu peso.

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Amostras de sangue

Para análise da glicemia, cada rato foi submetido a uma incisão mínima na extremidade final da sua cauda objetivando extrair-se uma gota de sangue a ser processada pelo aparelho Accutrend® Plus device (Roche). Camu-Camu

Foram utilizados aproximadamente 70Kg do fruto Camu-Camu in natura, os quais foram adquiridos mediante compra na "Cooperativa Mista de Produtores de Açaí e Frutas Regionais de Codajás - Codajás, Amazonas". A identificação formal dos frutos Myrciaria dubia (HBK) McVaugh foi realizada pelo Dr. Dionatas Ulises de Oliveira Meneguetti Registrado no Conselho Regional de Biologia pelo número de CRBio-6 nº 052581/06-D. Os frutos foram lavados e, posteriormente, submersos em solução de hipoclorito de sódio a 1% (em uma razão de 10 gotas de solução para 1 litro de água) durante 15 minutos e após limpeza foram descascados e as polpas desprezadas. As cascas foram congeladas a -80ºC e liofilizadas através da máquina "Liotop type L101 freeze dryer" disponível no Laboratório de Nanobiotecnologia da Bionorte - Complexo UFAC. O produto resultante da liofilização foi submetido à maceração com solução etanólica (proporção etanol-água de 7:3) por 48 horas, sendo o processo inteiro repetido por três vezes consecutivas. Após essa etapa, o solvente foi evaporado resultando em um resíduo bruto do extrato hidroalcóolico do fruto Camu-Camu, que foi submetido novamente ao processo de liofilização para a máxima remoção de água e obtenção do extrato em sua forma final. Procedimento de gavagem

O processo de gavagem, iniciado no GCC após o término do período de engorda, foi realizado diariamente a fim de garantir a administração correta da dose de 1g de extrato para cada kg de peso do rato por dia (1g/kg/dia).

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Os oito ratos do GCC receberam o extrato mediante gavagem. O procedimento foi sempre realizado pelo mesmo par de autores: um para imobilização do animal e o outro para realização da gavagem em si, sem troca de função entre eles. Gastrectomia vertical

Os ratos foram mantidos em jejum por 12 horas para realização do procedimento cirúrgico de gastrectomia vertical. Trinta minutos antes do procedimento, receberam antibioticoprofilaxia com ceftriaxona 50mg/kg por via intramuscular. Foram anestesiados com o uso de cetamina (100mg/kg) e xilazina (10mg/kg) por via intraperitoneal. Durante o procedimento foi realizada a ressecção de aproximadamente 70% do estômago do animal. A síntese da parede gástrica foi feita com PDS® II 6-0 (polidioxanona) em dois planos e o fechamento da parede abdominal, e da pele, realizado com fio catgut 3-0 e nylon 4-0, respectivamente. Cada animal submetido ao procedimento foi isolado em uma gaiola sem outros animais e recebeu limpeza e troca de curativo cirúrgico diariamente. Cloridrato de tramadol (10mg/kg por via subcutânea de 8/8 horas por 3 dias) foi usado para a analgesia dos animais. Ética em pesquisa

Todos os procedimentos utilizados durante o experimento estiveram de acordo com a advocacia da Lei nº 11.794/2008, que estabelece procedimentos para o uso científico de animais no Brasil, e com a Resolução Normativa nº 37, de 27/01/2018, das Diretrizes Práticas de Eutanásia do Conselho Nacional de Experimentação Animal - CONCEA. O procedimento de eutanásia foi realizado conforme preconizado pela resolução normativa nº 37, do CONCEA, em ambiente tranquilo e limpo, individualizado (longe de outros animais) e de forma rápida.

Um método de hipóxia indireta foi utilizado, induzindo inconsciência antes de cessar a atividade motora. Para tanto, cada animal foi colocado em uma câmara contendo 100% de agente inalatório (isoflurano) para garantir a morte rápida e indolor. Após o procedimento, a morte foi confirmada com os seguintes sinais: ausência de movimento respiratório; ausência de batimentos cardíacos; membranas mucosas pálidas; e reflexo corneano ausente. Antes de ser descartado, o animal permaneceu em observação por dez minutos. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Uso de Animais da UFAC, sob o processo nº 23107.025548/2017-26 e protocolo nº 54/2017. Análise estatística

Os dados foram analisados no software GraphPad Prism® versão 5.0 (GraphPad, Estados Unidos). A normalidade foi avaliada pelo teste de Shapiro-Wilk. Os dados foram apresentados como média e desvio padrão para variáveis paramétricas. O teste t de Student foi usado para comparar endpoints intergrupos contínuos com homogeneidade de variâncias, em caso de distribuição simétrica, e heterogeneidade de variância, em caso de distribuição assimétrica. One-way ANOVA foi utilizado para avaliar possíveis diferenças entre os grupos ao longo do tempo (pré e pós-suplementação dietética com o extrato de CamuCamu). Definiu-se uma diferença estatisticamente significante aquela com P<0,05.

RESULTADOS Apenas um dos ratos morreu 11 dias após o procedimento cirúrgico devido à complicações de uma fístula gástrica. O peso médio em gramas dos animais apresentou uma importante variação entre os grupos (Figura 3A); o GC manteve uma curva ascendente de ganho de peso (GC2: 377,87±72g/CG3: 421,25±97g)

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Carmo Análise dos efeitos da suplementação dietética com Camu-Camu comparada à gastrectomia vertical no controle de peso de ratos wistar.

Figura 3. Variação do peso corporal, glicemia e IMC durante os três momentos do experimento. Os algarismos 1, 2 e 3 após a sigla de cada grupo indica o momento da medição conforme citado na metodologia. GC= Grupo Controle; GCC= Grupo Camu-camu; GCB= Grupo Cirurgia Bariátrica. (A) variação do peso corporal ao longo do experimento. ## diferença estatisticamente relevante com P=0,0313 (teste t de Student); (B) gráfico em linhas mostrando a tendência de variação do peso corporal dos ratos ao longo do experimento; (C) variação da glicemia de jejum; (D) tendência de variação da glicemia de jejum; (E e F) variação do IMC ao longo do experimento. As diferenças entre os grupos foram analisadas pelo teste t de Student. # P=0,014; * com P=0,8 (linhas horizontais no gráfico E). Rev Col Bras Cir 46(4):e2238

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Carmo Análise dos efeitos da suplementação dietética com Camu-Camu comparada à gastrectomia vertical no controle de peso de ratos wistar.

(Figura 3B) mesmo após encerrado o período de engorda. Os outros dois grupos, GCC e GCB, apresentaram diminuição da média ponderal (GCC2: 412,75±66g/GCC3: 402±60g/GCB2: 395,12±50g/GCB3: 365,28±31g), sendo que a diferença entre o peso final dos grupos GC e GCB obteve significância estatística no teste t de Student (p=0,0313). Os resultados das análises bioquímicas para determinação dos níveis glicêmicos entre o momento do final do período de engorda e o final do estudo estão dispostos nas figuras 3C e 3D. Apesar dos valores alcançados pelo GCB terem sido melhores do que os dos outros grupos, essa diferença não apresentou significância estatística. Os valores encontrados na análise dos dados relativos ao IMC médio dos grupos (Figuras 3E e 3F) demonstraram que a única intervenção que conseguiu reverter a síndrome metabólica nos ratos foi a GV, com P<0,05 no teste t de Student, corroborando com os dados encontrados nas outras medições. A diminuição do IMC do GCC também foi significante em relação ao GC (P=0,0421).

DISCUSSÃO A utilização do Camu-Camu como fruta medicinal pelos povos amazônicos despertou o interesse em determinar sua eficácia no tratamento de diversas doenças. Portanto, é relevante a sua utilização como possível tratamento da obesidade. A hipótese de que o Camu-Camu é eficiente no tratamento da síndrome metabólica já foi testada em um trabalho com ratos obesos20. O grupo experimental tratado com 25ml/dia de polpa do fruto da M. dubia (GCC) apresentou perda de peso corporal, com diminuição de 31,7% quando comparado com o GC.

O tratamento de ratos obesos com a fruta acarretou diminuição da glicemia (23%), colesterol (39,6%) e triglicerídeos (40,6%), em comparação com os aumentos observados no grupo GC: glicemia (19,4%), colesterol (60%) e triglicerídeos (44%). Recente estudo demonstrou que a suplementação alimentar com extrato de CamuCamu (200mg/kg) foi capaz de prevenir a obesidade em ratos submetidos a uma dieta hipercalórica/ hiperlipídica21. Esses animais tiveram um aumento no metabolismo de repouso, o que, por sua vez, levou a um menor acúmulo de gordura. Um fator importante neste estudo foi a presença de um grupo que recebeu a mesma dose de vitamina C encontrada nos 200mg/kg de extrato de CamuCamu (6,6mg/kg), porém este grupo não apresentou bons resultados em relação à perda ponderal. Portanto, há grande possibilidade de que somente a vitamina C não seja a razão do efeito anorexígeno do Camu-Camu. O GCC deste estudo não apresentou resultados tão expressivos quanto aos encontrados em outros estudos10; não obstante, os menores valores de IMC observados nos animais submetidos à suplementação com Camu-Camu, mesmo após apenas quatro semanas de intervenção, indicam que o extrato possui capacidade de regular a lesão e a resposta inflamatória induzidas pelo excesso de células adiposas, demonstrando ser uma terapia promissora para o tratamento da obesidade. Nosso estudo mostrou que extrato hidroalcóolico bruto da casca do Camu-Camu, apesar de não ser tão eficiente quanto a gastrectomia vertical no controle do peso corporal de ratos Wistar, leva à redução estatisticamente significante no IMC dos animais após sua administração por quatro semanas.

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Carmo Análise dos efeitos da suplementação dietética com Camu-Camu comparada à gastrectomia vertical no controle de peso de ratos wistar.

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A B S T R A C T Objective: to compare the effects of the hydroalcoholic extract from the peel of Camu-Camu, a fruit plant belonging to the Myrtaceae family, widely distributed in the Amazon basin, with those of sleeve gastrectomy, on the weight and glycemia of Wistar rats. Methods: twenty-four Wistar rats underwent obesity induction through a hyperlipid diet for eight weeks (fat period), and were randomized into three groups: Control Group (CG), Camu-Camu Group (CCG) and Bariatric Surgery Group (BSG). After this period, all animals returned to a normal diet and the intervention period began: CG did not undergo any intervention beyond diet change; CCG animals underwent gavage procedure for administration of Camu-Camu hydroalcoholic extract, 1g/kg/day, for four weeks; and the BSG was submitted to the surgical procedure of sleeve gastrectomy. We followed all animals for four weeks. Results: there was only one loss in BSG due to a gastric fistula. We observed significant variations in the animals’ mean weight: the CG evolved with weight gain even after the withdraw of the hypercaloric diet, while the other two groups presented weight reduction. BSG presented a significant reduction of weight and BMI (p<0.05); CCG achieved a significant reduction only of the BMI (p<0.05). There were no statistically significant changes in the glycemic levels. Conclusion: in spite of reducing weight, the crude hydroalcoholic extract of the Camu-Camu peel was not able to be as efficient as sleeve gastrectomy in the control of body weight in Wistar rats. Keywords: Obesity. Gastrectomy. Bariatric Surgery. Phytotherapy. Rats, Wistar.

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Artigo Original

DOI: 10.1590/0100-6991e-20192146

Segurança e qualidade em cirurgia: a percepção de cirurgiões no Brasil. Safety and quality in surgery: surgeons' perception in Brazil. Maria Isabel Toulson Davisson Correia, TCBC-MG1 ; Flávio Daniel Saavedra Tomasich, TCBC-PR2; Heládio Feitosa de-Castro Filho, TCBC-CE3; Pedro Eder Portari Filho, TCBC-RJ4; Ramiro Colleoni Neto, TCBC-SP5 R E S U M O Objetivo: avaliar a percepção dos cirurgiões, membros do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC), sobre temas de segurança e qualidade em cirurgia, com base em Projetos do Ministério da Saúde (MS), do CBC, da Organização Mundial de Saúde (OMS) e do Colégio Americano de Cirurgiões (ACS). Métodos: questionário com base nas iniciativas da OMS, do CBC e do ACS foi enviado pelo Survey Monkey a todos os sócios, ativos e não ativos, do CBC em março de 2018. Resultados: responderam ao questionário 171 profissionais dentre os 7.100 sócios. Desses, a maioria (63,2%) declarou praticar Cirurgia Geral, 88,9% indicaram conhecer o Projeto Cirurgia Segura do MS, 73,1%, o Manual do CBC e 14,6%, o Strong for Surgery do ACS. Entre os que conhecem o Projeto do MS, 73,1% disseram usá-lo como rotina e, entre os que conhecem o Manual do CBC, 46,2% usam-no. A maior parte dos cirurgiões (81,3%) indicou que já vivenciou falha cirúrgica grave, sendo aquelas relacionadas com material cirúrgico (49,7%) e presença de corpos estranhos (8,2%), isoladamente, as mais comuns. Houve opiniões distintas sobre a responsabilidade de conferência do checklist. Conclusão: a importância da segurança e qualidade em cirurgia é conhecida pelos cirurgiões, mas a prática é variada. Eventos adversos graves foram vivenciados por muitos cirurgiões, principalmente relacionados com material cirúrgico e corpos estranhos. O conceito de interdisciplinaridade parece não ser prática comum. Os dados indicam a necessidade de desenvolver projetos de educação e a obrigatoriedade de auditorias. Descritores: Segurança. Qualidade da Assistência à Saúde. Cirurgia Geral. Near Miss.

INTRODUÇÃO

P

rocedimentos cirúrgicos fazem parte da rotina diária da Medicina moderna. No Brasil, em 2017, foi registrada a estimativa de cerca de 150.000 operações/mês feitas pelo Sistema Único de Saúde1. Mundialmente, estima-se que ocorram entre 187 e 280 milhões de casos cirúrgicos de grande porte por ano, o que representa cerca de uma operação para cada 25 habitantes2. Não há operação sem risco e, por isto, a indicação do tratamento cirúrgico deve sempre considerar a relação risco/benefício do procedimento. Muitos eventos adversos poderiam ser evitados caso critérios de segurança e qualidade fossem rotineiramente utilizados. Na Austrália, estudo indicou que 47,6% das complicações cirúrgicas poderiam ser evitadas3. Complicações

cirúrgicas aumentam custos hospitalares, tempo de internação e mortalidade.

A Organização Mundial de Saúde (OMS), em 2008, publicou a iniciativa Safe Surgery Saves Lives4 e, com base nesse projeto, o Ministério da Saúde do Brasil lançou, em 2009, a campanha Cirurgia Segura Salva Vidas5. Por sua vez, em 2014, o Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC) publicou o Manual de Cirurgia Segura6, fundamentado nos princípios advogados pelos dois documentos supracitados. O Colégio Americano de Cirurgiões (ACS), além de adotar e difundir a mesma iniciativa, desenvolveu o projeto Strong for Surgery7. Este foi inicialmente lançado, também em 2014, pelo Dr. Tom Varghese Jr, como parte do Surgical Care Outcomes Assessment Program (SCOAP) da Foundation for Health Care Quality. O principal objetivo deste projeto foi o de engajar pacientes e cirurgiões no princípio fundamental de incrementar a qualidade dos serviços cirúrgicos prestados e, assim, melhorar os resultados.

1 - Universidade Federal de Minas Gerais, Faculdade de Medicina, Departamento de Cirurgia, Belo Horizonte, MG, Brasil. 2 - Universidade Federal do Paraná, Faculdade de Medicina, Departamento de Cirurgia, Curitiba, PR, Brasil. 3 - Universidade Federal do Ceará, Faculdade de Medicina, Departamento de Cirurgia, Fortaleza, CE, Brasil. 4 - Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro, Escola de Medicina e Cirurgia, Departamento de Cirurgia Geral e Especializada, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. 5 - Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina, Departamento de Cirurgia, São Paulo, SP, Brasil. Rev Col Bras Cir 46(4):e2146


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Os benefícios clínicos e o impacto econômico após a implementação destas iniciativas, independentemente dos hospitais serem de primeiro mundo ou de países em desenvolvimento, é uma realidade8-12. Contudo, deve se destacar a importância, bem documentada por alguns autores8,10, de que a falta de padronização e de envolvimento interdisciplinar, assim como, de vários outros aspectos essenciais para o sucesso da implementação apropriada dos projetos, possa resultar em dados contraditórios13. De sorte que, parece estar claro, que a prática cirúrgica guiada por protocolos, em especial, por checklists, à similaridade da padronização adotada pela aviação, está associada a baixos índices de eventos adversos14-17e deve ser cuidadosamente implantada em centros cirúrgicos. Além da redução da taxa de complicações associada ao uso de checklists, há também melhora da comunicação entre os pares, estímulo ao trabalho em equipe e introdução de atitudes de segurança em geral11. Apesar disso, ainda é comum, no Brasil, o relato fatídico de graves eventos adversos associados à falta de padronização e responsabilidade para com o paciente cirúrgico, independentemente do tipo de hospital onde é realizado o atendimento, situação que tem sido amplamente difundida pela mídia e que faz com que a população tenha cada vez mais receio dos profissionais cirurgiões. O objetivo do presente trabalho foi avaliar o conhecimento dos cirurgiões, no Brasil, sobre segurança e qualidade em cirurgia.

MÉTODOS Questionário estruturado (Figura 1) sobre o conteúdo relacionado às iniciativas da OMS, do CBC e do ACS foi enviado via plataforma Survey Monkey a todos os sócios, ativos e não ativos, do Colégio Brasileiro de Cirurgiões7,10, em março de 2018.

Primeiramente, mensagem eletrônica foi enviada para os sócios, convidando-os a responder às 14 primeiras perguntas do questionário por meio de link para a página do Survey Monkey e, caso estivessem interessados, estes poderiam, em seguida, responder às demais questões. Essa mensagem foi enviada duas vezes. As análises estatísticas contemplaram testes de frequência e qui-quadrado para cruzamentos entre as variáveis de interesse, realizados no programa SPSS, versão 19.0.

RESULTADOS Dos 7.100 sócios registrados, responderam ao questionário 171 profissionais. Desses, a maioria (63,2%) declarou praticar Cirurgia Geral, 12,3%, Cirurgia Digestiva, 7,6%, Cirurgia Oncológica, 4,1%, Cirurgia Plástica, 2,3%, Cirurgia de Cabeça e Pescoço, 1,8%, Cirurgia Torácica, 1,8%, Coloproctologia, 1,2%, Urologia e 5,7%, outras especialidades. As características dos hospitais onde estes profissionais exerciam a profissão estão registradas na tabela 1. O número mediano de leitos das instituições onde trabalham foi 201, variando de 11 a 2.500. Tabela 1. Tipo de hospitais em que os médicos respondentes exercem a profissão.

Tipo de hospital Filantrópico Público Privado Universitário Geral Especializado Referência nacional

n 22 52 59 38 114 34 23

% 12,9 30,4 34,5 22,2 66,7 19,9 13,5

A maioria dos entrevistados (88,9%) indicou que conhecia o projeto Cirurgia Segura do MS, 73,1% conheciam o Manual do CBC e 14,6% conheciam o Strong for Surgery do ACS.

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Figura 1. Questionário aplicado.

Dos que conheciam o projeto do Ministério da Saúde, 73,1% disseram usá-lo como rotina no hospital, por outro lado, dos que conheciam o Manual do CBC, apenas 46,2% usam-no rotineiramente. Não houve diferença estatística significativa para estas perguntas, considerando o tipo e o tamanho de hospital em que os cirurgiões trabalham (p=NS). Oitenta e nove profissionais (52%) informaram que, nos hospitais em que trabalham, não havia o registro de falhas cirúrgicas, como rotina. Dos que informaram haver tal registro, 39% trabalhavam em hospitais privados, 26,8%, em hospitais universitários, 20,7%, em hospitais públicos e 13,4%, em hospitais filantrópicos (p<0,05).

Em hospitais de especialidades e em hospitais gerais, a frequência de registros de eventos adversos foi menor (24,3% e 38,6%, respectivamente) do que em hospitais de referência (78,3%; p<0,05). A competência do registro das falhas cirúrgicas foi, na maioria dos hospitais, de responsabilidade do enfermeiro do bloco cirúrgico, sendo que, em alguns poucos casos, houve a indicação de que existia equipe de segurança e qualidade, assim como, participação do diretor clínico. A maior parte dos cirurgiões (81,3%) indicou que já vivenciou falha cirúrgica grave, como corpo estranho, erro na lateralidade, falta de reserva de sangue, quando era fundamental, falha de material cirúrgico, etc.

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Falhas relacionadas com material cirúrgico (49,7%) e presença de corpos estranhos (8,2%), isoladamente, foram as mais comuns. No entanto, 35,3% dos cirurgiões disseram que já tiveram mais de um evento adverso, com vários indicando terem vivenciado todas aquelas falhas enunciadas no questionário (Tabela 2). Tabela 2. Eventos adversos graves.

Tipo de evento Falta de material Corpo estranho Lateralidade Todos citados Falta de hemoderivados Outros Total

n 85 14 4 4 2 47 152

Em relação à opinião sobre o uso de checklists, a maioria dos profissionais (84,2%) indicou considerar a obrigatoriedade como sendo atitude ótima e, 78,4%, informaram que sempre o apresenta para a equipe em sala. A maior parte dos cirurgiões disse que a aplicação do checklist deveria ser atribuição de enfermeiro de sala (65,5%), 18,1% definiram que essa prática deveria ter como responsável o anestesista, 12,9%, o próprio cirurgião e 3,5% disseram que deveria competir a todos.

DISCUSSÃO O segundo desafio global lançado pela Aliança Mundial para a Segurança do Paciente, da Organização Mundial da Saúde (OMS), entre 2007 e 2008, determinou a base para se começar a discutir a segurança em cirurgia. Tal iniciativa foi divulgada, em português, pelo Ministério da Saúde, em 2009, e pelo CBC, em 20145. O marco da campanha foi "Cirurgia Segura Salva Vidas", e teve como objetivo estimular os gestores de instituições hospitalares, bem como, os profissionais de saúde a mobilizarem esforços para criar padrão de práticas cirúrgicas que promovesse a segurança em cirurgia.

Interessante, que passados mais de dez anos de tal iniciativa, ainda haja cirurgiões que desconhecem esta prática, como pudemos observar entre os nossos entrevistados, dos quais 11,1% desconhecem tal informação. O conceito de Cirurgia Segura envolve medidas adotadas para redução do risco de eventos adversos que podem acontecer antes, durante e depois das operações. Eventos adversos cirúrgicos são incidentes que resultam em dano ao paciente. Grande parte dos cirurgiões que respondeu ao presente inquérito reportou já ter evidenciado falhas graves, das quais a maioria foi relacionada com o material cirúrgico, seja por ausência ou dano de instrumentos ou ainda instrumentos inadequados para o ato cirúrgico, como o reportado por alguns dos profissionais que realizam procedimentos bariátricos. Não necessariamente, esta falha incorreu em dano grave ao paciente, pois não avaliamos este aspecto. Contudo, presença de corpos estranhos, em maioria, compressas, e falhas da lateralidade foram registradas em número considerável, o que pode ser classificado como extremamente grave. Neste sentido, se o checklist de Cirurgia Segura tivesse sido adotado, a falha da lateralidade poderia ter sido consideravelmente minimizada, já que é um dos primeiros pontos contemplados pelo questionário da OMC e repetido em dois momentos (antes da indução anestésica - sign in - e da incisão cirúrgica time out)5,8. A introdução do checklist da OMS, cujo padrão deveria ser aplicável em qualquer parte do mundo e em diferentes cenários cirúrgicos, foi avaliada em oito hospitais globais, localizados tanto em países de primeiro mundo como em muito pobres8. Houve diminuição de 36% da taxa de complicações pósoperatórias e a mortalidade caiu de 1,5% para 0,8%. Vários fatores certamente contribuem para a redução de complicações e mortalidade quando checklists são adotados, dos quais se ressalta o trabalho interdisciplinar. É interessante notar que, entre os cirurgiões que responderam o questionário,

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65,5% disseram que a aplicação do checklist deveria ser atribuição do enfermeiro, e somente a minoria indicou que esta é tarefa de todos. O trabalho de equipe e a educação continuada, à similaridade do que ocorre na aviação, principalmente quando há integração e respeito entre os pares, já foram avaliados como sendo fatores que contribuem para que a adoção e o seguimento de protocolos tenha melhores resultados8,17-20. Grogan et al.17 usaram técnicas aplicadas na aviação, como Crew Resource Management (CRM), em equipes de trauma, atendimento de emergência, serviços cirúrgicos e outros, por meio de curso de oito horas, após os participantes terem respondido a questionário sobre segurança. Depois do treinamento houve impacto positivo em relação a 20 dos 23 itens abordados. McCulloch et al.18 avaliaram cinco unidades cirúrgicas no Reino Unido que realizavam procedimentos de Ortopedia, Cirurgia Plástica e Vascular. Todos os membros da equipe (cirurgiões, enfermeiros, anestesistas e outros) foram submetidos à exposição de vários tópicos sobre segurança, durante quatro meses. A intervenção foi realizada de distintas formas, sendo que a combinação de ações em grupo/equipe resultou em melhores taxas de adesão aos protocolos e incremento na qualidade de técnicas/habilidades, em relação às ações individualizadas. Ainda sobre o trabalho em equipe, devemos ressaltar que a falta de comunicação é uma das causas associadas a eventos adversos que podem causar dano ou ser fatal para o enfermo21,22. Green et al.22 destacaram a importância de questionamento, por qualquer membro da equipe, quando quem está no comando do ato operatório possa estar a executar ação inadequada. Ou seja, a hierarquia pode e deve ser questionada sempre que houver risco de dano ao paciente e, para tal, a filosofia de equipe deve prevalecer como mister. Interessante notar que a grande maioria dos cirurgiões (88,9%) afirmou conhecer o projeto

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Cirurgia Segura Salva Vidas, contudo, mais de 20% dos entrevistados não se apresenta rotineiramente para os demais membros da equipe, e esta é etapa essencial a ser cumprida, em voz alta, antes da incisão cirúrgica (time out)4,8. O presente trabalho deve ser avaliado com cautela pelo baixo número de profissionais que responderam ao questionário por via eletrônica (<5%), o que não representa a realidade do Brasil continental, além de que, a base de dados de 7.100 membros registrados no Colégio Brasileiro de Cirurgiões não reflete o número total de profissionais cirurgiões do país. Ademais, não avaliamos a região geográfica dos profissionais que responderam ao inquérito, o que nos impediu de discutir sobre a influência desta variável nos resultados gerais. Considera-se boa resposta quando há ao menos 20% de devolutivas23,24, e nossa taxa foi bastante inferior. Por outro lado, este pode ser um indicador do desinteresse dos profissionais pelo tema. Ademais, o trabalho também não nos permite associar número relatado de eventos adversos com impacto no risco para o paciente, nem tampouco em custos hospitalares ou qualidade geral de assistência. Ainda que melhores resultados sobre aspectos de segurança e qualidade tenham sido indicados em hospitais privados e de referência, iniciativas de educação continuada e desenvolvimento da cultura de segurança e qualidade, assim como, a valorização da interdisciplinaridade, devem ser fomentadas em todos os tipos de instituição. Neste sentido, entidades de especialistas, como o CBC, poderão exercer papel relevante ao desenvolver parcerias com várias instituições, provendo informação e ensino, além de trabalhar em parceria com o Ministério da Saúde para estabelecer regras de segurança e qualidade nacionais. Nosso questionário mostrou que a importância de segurança e qualidade em cirurgia é conhecida pelos cirurgiões, mas a prática é variada.

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Eventos adversos graves foram vivenciados por muitos cirurgiões, principalmente relacionados com material cirúrgico e corpos estranhos.

O conceito de interdisciplinaridade parece não ser prática comum. Os dados indicam a necessidade de desenvolver projetos de educação e a obrigatoriedade de auditorias.

A B S T R A C T Objective: to evaluate the perception of surgeons, members of the Brazilian College of Surgeons (CBC), on safety and quality issues in surgery, based on projects of Brazilian Ministry of Health (MS), CBC, World Health Organization (WHO), and American College of Surgeons (ACS). Methods: a questionnaire based on WHO, CBC, and ACS initiatives was sent to all active and non-active CBC members, using Survey Monkey, in March 2018. Results: out of 7,100 members, 171 professionals answered the questionnaire. Out of these, the majority (63.2%) declared to perform general surgery, 88.9% indicated knowing the project called Safe Surgery developed by MS, 73.1%, the CBC manual, and 14.6%, the ACS Strong for Surgery. Among those who indicated knowing the MS project, 73.1% said that they were accustomed to use it as a routine, and, among those who indicated knowing the CBC manual, 46.2% said that they were accustomed to use it. Most of the surgeons (81.3%) indicated that they had experienced severe surgical failures, being failures related to surgical material (49.7%) and presence of foreign bodies (8.2%) the most common ones. There were distinct opinions on who was responsible for checking over the checklist. Conclusion: the importance of safety and quality in surgery is well known by surgeons, but the practice is varied. Serious adverse events had been experienced by many surgeons, mainly related to surgical material and foreign bodies. The concept of interdisciplinarity did not seem to be common practice. Data indicated the need to develop education projects and the obligation of audits. Keywords: Safety. Quality of Health Care. General Surgery. Near Miss. Healthcare.

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Artigo Original

DOI: 10.1590/0100-6991e-20192252

Infecção de sítio cirúrgico após cirurgia bariátrica: resultados de uma abordagem com pacote de cuidados. Surgical site infection in bariatric surgery: results of a care bundle. Álvaro Antonio Bandeira Ferraz, TCBC-PE1,2; César Freire de Melo Vasconcelos2; Fernando Santa-Cruz3 ; Maria Améllia R. Aquino3; Vinícius G. Buenos-Aires3; Luciana Teixeira de Siqueira1 R E S U M O Objetivo: apresentar uma análise descritiva dos resultados de um pacote de cuidados aplicado em pacientes obesos submetidos à cirurgia bariátrica, no que diz respeito ao controle de infecção. Métodos: um pacote de cuidados foi estruturado, visando a conter as taxas de infecção de sítio cirúrgico (ISC) em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica. O pacote incluiu interrupção de tabagismo, banho com clorexidina 4% duas horas antes da cirurgia, cefazolina 2g em bolus na indução anestésica associada à administração da mesma droga com dose de 1g em infusão contínua, tricotomia apropriada, controle glicêmico, oxigênio suplementar, normotermia, controle da dor com morfina intrarraquidiana e remoção do curativo estéril 48 horas após a cirurgia. Todos os pacientes foram seguidos por 30 dias. Resultados: entre os 1.596 pacientes incluídos, 334 (20,9%) foram submetidos à cirurgia aberta e 1.262 (79,1%) à cirurgia videolaparoscópica. As taxas de ISC foram de 0,5% no grupo submetido à cirurgia laparoscópica e de 3% nos submetidos à cirurgia aberta. A incidência geral de ISC foi de 1%. Infecções intra-abdominal, do trato respiratório e do trato urinário ocorreram em 0,9%, 1,1% e 1,5% da amostra, respectivamente. Faixas mais elevadas de índice de massa corporal foram associadas a maiores incidências de ISC (p=0,001). Entre os pacientes com diabetes, 2,2% desenvolveram ISC, enquanto a taxa de infecção entre os não diabéticos foi de apenas 0,6%. Conclusão: o pacote de cuidados instituído, estruturado por estratégias centrais baseadas em evidências, associadas à medidas secundárias, foi capaz de manter baixas taxas de ISC após cirurgia bariátrica. Descritores: Infecção da Ferida Cirúrgica. Pacotes de Assistência ao Paciente. Controle de Infecções. Cirurgia Bariátrica.

INTRODUÇÃO

A

pesar de todos os avanços médicos no campo da cirurgia e de todo o conhecimento adquirido nas últimas décadas acerca do controle de infecção, a infecção de sítio cirúrgico (ISC) continua a ser um assunto de grande preocupação nas instituições de saúde, e está estritamente relacionada ao aumento de morbimortalidade nosocomial1. Nos EUA, ISC ocorre em 2% a 5% de todos os pacientes submetidos à cirurgias e é responsável por um aumento de sete a dez dias no tempo médio de hospitalização pós-operatória, levando, assim, a um aumento nos gasto em saúde2,3. Entre os vários fatores de risco para o desenvolvimento de ISC, obesidade merece especial atenção devido à sua incidência crescente no mundo4.

Assim, é plausível inferir que procedimentos cirúrgicos realizados primordialmente em pacientes obesos, como a cirurgia bariátrica, devem estar relacionados a altas taxas de ISC5. Os dados acerca da incidência de ISC após cirurgia bariátrica varia de 1% a 21,7% a depender do acesso cirúrgico realizado (laparoscopia ou laparotomia)6. Tendo em vista o melhor conhecimento dos fatores de risco para ISC, diversas intervenções com níveis variados de evidência têm sido introduzidas na prática clínica com o objetivo de reduzir a incidência de infecção pós-operatória7. Pacotes de cuidados têm sido implementados para este fim e, mesmo a literatura apresentando dados conflitantes nesse tópico, a aplicação desses pacotes parece ser uma estratégia útil para conter ISC nos mais diversos procedimentos realizados3.

1 - Universidade Federal de Pernambuco, Centro de Ciências da Saúde, Departamento de Cirurgia, Recife, PE, Brasil. 2 - Universidade Federal de Pernambuco, Programa de Pós-Graduação em Cirurgia, Recife, PE, Brasil. 3 - Universidade Federal de Pernambuco, Centro de Ciências da Saúde, Curso de Medicina, Recife, PE, Brasil. Rev Col Bras Cir 46(4):e2252


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Dados sobre pacotes de cuidado relacionados com a prevenção de ISC em cirurgia bariátrica são escassos na literatura. Dessa forma, o objetivo desse estudo foi apresentar uma análise descritiva dos resultados da aplicação de um pacote de cuidados para pacientes obesos submetidos à cirurgia bariátrica no que diz respeito ao controle de infecção.

MÉTODOS Estudo de coorte prospectivo realizado no Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco e no Real Hospital Português de Beneficência de Pernambuco durante o período compreendido entre julho de 2008 e janeiro de 2018. A amostra foi composta por 1.596 pacientes submetidos à cirurgia bariátrica que aderiram a um pacote de cuidados para controle das taxas de infecção. Este estudo incluiu pacientes com idades entre 18 e 65 anos, de ambos os sexos, com índice de massa corpórea (IMC) acima de 35Kg/m2 e indicação formal de cirurgia bariátrica de acordo com os critérios da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica. Pacientes com infecções adquiridas na comunidade, avaliadas através de anamnese e exame físico no momento da admissão hospitalar, foram excluídos do estudo, assim como, aqueles que reportaram eventos infecciosos nos 30 dias anteriores à cirurgia. No período pré-operatório, cerca de duas horas antes da cirurgia, todos os pacientes realizaram um banho de corpo inteiro com clorexidina 4% em solução degermante. Depilação antes do internamento foi completamente proibido e tricotomia apropriada foi realizada logo antes da incisão cirúrgica. Interrupção do tabagismo foi recomendado para os 30 dias anteriores à cirurgia. Hemoglucoteste (HGT) foi realizado a cada seis horas e a meta de glicemia foi estabelecida como valores abaixo de 200mg/dl.

Todos os pacientes tiveram seus níveis de glicemia controlados abaixo de 200mg/dl, de acordo com o HGT durante a cirurgia e até 48 horas depois. Temperatura corporal foi estritamente controlada, visando a manter normotermia durante toda a cirurgia e no pós-operatório imediato. Na indução anestésica, todos os pacientes receberam cefazolina 2g em bolus associada à uma infusão contínua da mesma droga em dose de 1g durante um período de duas horas como antibioticoprofilaxia. Curativos estéreis foram removidos dentro das primeiras 48 horas de pós-operatório. Morfina foi administrada no espaço raquidiano na indução anestésica. Todos os pacientes receberam oxigênio suplementar durante a cirurgia e na sala de recuperação pósanestésica. Todas essas intervenções presentes no pacote de cuidados utilizado neste estudo estão resumidas a seguir: interrupção de tabagismo nos 30 dias anteriores à cirurgia; banho pré-operatório com clorexidina 4% duas horas antes da cirurgia; cefazolina 2g em bolus + 1g em infusão contínua durante duas horas; tricotomia apropriada logo antes da incisão cirúrgica; controle glicêmico (abaixo 200mg/dl durante a cirurgia e até 48 horas após); oxigênio suplementar; normotermia no intraoperatório e no pós-operatório imediato; morfina via intrarraquidiana para controle da dor pós-operatória; remoção de curativo estéril nas 48 horas após a cirurgia. Tricotomia apropriada foi definida como a remoção dos pelos apenas quando estritamente necessário, de acordo com o julgamento do cirurgião, e restrito à sala de cirurgia, sob condições assépticas, logo antes da incisão cirúrgica. Todos os pacientes incluídos aderiram 100% ao pacote de cuidados apresentado. Além das intervenções referidas acima, foi altamente recomendado que todos os pacientes perdessem 10% do seu peso antes da cirurgia.

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As principais variáveis estudadas foram: ocorrência de ISC superficial (referida aqui como ISC apenas), IMC, diabetes mellitus tipo 2 (DM2) e acesso cirúrgico (aberto ou por laparoscopia). Todos os pacientes foram seguidos para screening de ISC nos primeiros 30 dias de pós-operatório. Naqueles casos em que foram evidenciados sinais de ISC, o cirurgião procedeu com medidas conservadoras para tratar a infecção, incluindo drenagem e lavagem da ferida com solução salina e, se necessário, antibioticoterapia. Foi criada uma planilha no Microsoft Excel, que foi movida para o software SPSS, versão 18, para analisar os dados. Em seguida, frequências percentuais das variáveis foram calculadas e as distribuições das frequências foram determinadas. O teste K-S foi aplicado para avaliar a normalidade da distribuição. Naqueles casos em que a normalidade foi confirmada, o teste t de Student para amostras pareadas foi aplicado visando a comparar as variáveis entre os casos em que houve e não houve ISC. Se a hipótese de normalidade fosse refutada, o teste Wilcoxon era aplicado. Todas as conclusões foram feitas levando-se em consideração um nível de significância de 95% (valor p<0,05). O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Pernambuco (CEP/CCS/UFPE), conforme a Resolução nº 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, sob o CAAE: 52448616.0.0000.5208.

RESULTADOS Este estudo teve a participação de 1.596 pacientes com indicação formal para cirurgia bariátrica. As cirurgias foram realizadas por laparotomia (20,9%) e por laparoscopia (79,1%).

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No pré-operatório, 25,9% dos pacientes apresentavam DM2; 30,9% apresentavam IMC entre 35 e 39,9 Kg/m2; 58,9%, entre 40 e 49,9 Kg/m2 e 10,2%, acima de 50Kg/m2. Complicações como a ISC e seroma ocorreram em 16 (1%) e 231 (14,5%) pacientes, respectivamente. A infecção intra-abdominal foi evidenciada em 0,9% dos pacientes (Tabela1). Tabela 1. Distribuição da amostra de acordo com as variáveis estudadas.

Variável Total Cirurgia      Aberta       Laparoscopia DM2       Sim       Não IMC       35-39,9Kg/m2       40-49,9Kg/m2       >50Kg/m2 ISC       Sim       Não Seroma       Sim       Não Infecção intra-abdominal       Sim       Não

n 1.596

% 100,0

334 1.262

20,9 79,1

414 1.182

25,9 74,1

493 940 163

30,9 58,9 10,2

16 1.580

1,0 99,0

231 1.365

14,5 85,5

15 1.581

0,9 99,1

IMC: indice de massa corpórea; DM2: diabetes mellitus tipo 2; ISC: infecção de sítio cirúrgico.

A tabela 2 correlaciona a ocorrência de ISC com as demais variáveis estudadas neste trabalho. O aumento das faixas de IMC foi relacionado a uma maior incidência de ISC. Apenas 0,4% dos pacientes com IMC entre 35 e 39,9 Kg/m2 desenvolveram ISC, enquanto este índice foi de 3,7% naqueles com IMC>50Kg/m2. Entre aqueles com IMC entre 40 e 49,9 Kg/m2, 0,8% apresentaram ISC (p<0,05).

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Tabela 2. Correlação entre a ocorrência de infecção de sítio cirúrgico (ISC) e as outras variáveis estudadas.

Variável (n) IMC       35-39,9Kg/m2 (493)       40-49,9Kg/m2 (940)       >50Kg/m2 (163) DM2       Sim (414)       Não (1.182) Cirurgia       Aberta (334)       Laparoscopia (1.262)

Infecção de sítio cirúrgico Sim Não   2 (0,4%) 491 (99,6%) 8 (0,8%) 932 (99,2%) 6 (3,7%) 157 (96,3%)     9 (2,2%) 405 (97,8%) 7 (0,6%) 1.175 (99,4%)     10 (3%) 324 (97%) 6 (0,5%) 1.256 (99,5%)

p     0,001     0,005     <0,001  

IMC: índice de massa corpórea; DM2: diabetes mellitus tipo 2.

A presença de DM2 também esteve relacionada à maior incidência de ISC. Entre os pacientes com diagnóstico de DM2, 2,2% desenvolveram ISC, enquanto apenas 0,6% daqueles que não tinham DM2 apresentaram essa condição, sendo essa diferença estatisticamente significativa (p<0,05). A abordagem cirúrgica também mostrou relação com as taxas de ISC. Pacientes operados por acesso laparoscópico tiveram taxas de ISC de apenas 0,5%, enquanto a cirurgia por laparotomia mostrou uma incidência de 3% (p<0,05).

DISCUSSÃO Até o momento, não há nenhum estudo na literatura relatando o impacto das intervenções do pacote de cuidados em pacientes obesos submetidos à cirurgia bariátrica. Atualmente, existem diversos tipos de pacotes de cuidados cirúrgicos relatados na literatura. Entretanto, esses estudos apresentaram números variados de intervenções e diferentes níveis de evidência. O sucesso de uma abordagem utilizando pacotes de cuidados não depende das intervenções isoladas. A implementação sistemática do pacote de cuidados designa o tratamento cirúrgico ideal7,8.

Koek et al.8 realizaram um estudo que analisou o impacto da implementação de um pacote nacional de cuidados na redução das taxas de ISC. Seu pacote de cuidados era composto por quatro elementos: antibioticoprofilaxia, ausência de remoção de pelos, normotermia perioperatória e controle rigoroso das aberturas das portas da sala de cirurgia. Eles descobriram que a total conformidade com o pacote inteiro levou a uma redução do risco de ISC, variando de 14% a 37% quando comparado a outros níveis de conformidade. Tanner et al.7 publicaram uma metaanálise sobre a eficácia do pacote de cuidados na redução do risco de ISC em pacientes submetidos à cirurgia colorretal. Entretanto, eles afirmaram que os elementos centrais seletivos com altos níveis de evidência, como controle glicêmico, normotermia, tricotomia apropriada e profilaxia antibiótica, não eram suficientes para reduzir o risco geral de infecção entre esses pacientes. O pacote de cuidados proposto no presente estudo compreendeu cinco intervenções centrais baseadas em evidências - cessação do tabagismo, normotermia, controle glicêmico, tricotomia em tempo adequado e seleção de profilaxia antibiótica

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- além de quatro medidas adicionais, incluindo banho pré-operatório com clorexidina, uso de oxigênio suplementar, administração de morfina no espaço espinhal e remoção de curativo estéril dentro de 48 horas. Atualmente, existem evidências bem estabelecidas na literatura com relação ao tabagismo e o maior risco de desenvolver ISC. A cessação do tabagismo no pré-operatório leva a menores incidências de ISC9. Nolan et al.10 encontraram, em seu estudo, que o tabagismo por si só, no dia da cirurgia eletiva, é responsável por um aumento de quase duas vezes no risco de ISC. Devido à falta de conhecimento sobre qual seria o momento ideal de cessação do tabagismo pré-operatório, o pacote projetado no presente estudo incluiu uma recomendação para a cessação do tabagismo nos últimos 30 dias antes da admissão hospitalar. O banho pré-operatório com antisséptico demonstrou resultados encorajadores em um número limitado de estudos, incluindo cirurgias ortopédicas, ginecológicas e cardiotorácicas11-14. Atualmente, a literatura é conflitante e não há consenso sobre a eficácia do banho pré-operatório com clorexidina em cirurgias abdominais15. Uma revisão sistemática publicada no Banco de Dados Cochrane de Revisões Sistemáticas mostrou que não há evidências claras, nem positivas nem negativas, em relação à efetividade do banho préoperatório ou do banho com clorexidina12. Apesar da escassez de evidências na literatura, o uso de clorexidina em banhos pré-operatórios tem sido incorporado em vários protocolos devido à sua capacidade comprovada de alcançar excelente descolonização bacteriana cutânea15. Esses resultados conflitantes podem ser devidos a uma ausência de padronização no método de aplicação dos testes9.

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O presente estudo implementou um banho de corpo inteiro com solução detergente de gluconato de clorexidina a 4% duas horas antes do procedimento cirúrgico. Para a profilaxia antibiótica, as cefalosporinas de primeira geração têm sido amplamente utilizadas, especialmente em cirurgias gastrointestinais, apresentando alto grau de evidência na literatura. Especificamente para a cirurgia bariátrica, a cefazolina parece ser o agente mais utilizado na profilaxia antibiótica, sendo apresentada na grande maioria dos estudos publicados6. Alguns estudos avaliaram a eficácia de outros fármacos, como o ertapenem e ampicilina/ sulbactam, apresentando, no entanto, resultados inferiores quando comparados à cefazolina16. Muitos estudos defendem a administração de profilaxia antibiótica antes da incisão cirúrgica17. Entretanto, outros parâmetros, como dose inicial, necessidade de doses subsequentes e duração da profilaxia, permanecem variados entre os protocolos de cuidados pré-operatórios6,16. Para fornecer um cuidado cirúrgico ideal em termos de redução do risco de ISC, é de suma importância entender a farmacocinética do medicamento escolhido e a microbiota implicada16,17. Alincoara et al.18 avaliaram a farmacocinética da cefazolina em pacientes obesos submetidos à cirurgia bariátrica. Foi demonstrado que 2g de cefazolina administrada em bolus na indução anestésica, além de uma infusão contínua de cefazolina 1g por duas horas durante o procedimento cirúrgico, foi capaz de fornecer uma concentração no tecido adiposo que permaneceu acima da concentração inibitória mínima durante todo o procedimento cirúrgico. O presente estudo incluiu a mesma profilaxia antibiótica utilizada e defendida por Alincoara.

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Além disso, fatores como hiperglicemia e hipotermia durante o procedimento cirúrgico têm sido associadas a maior incidência de ISC. Assim, o controle glicêmico e a normotermia são amplamente adotados como medidas para evitar a ISC19. Em relação ao controle da glicemia, há evidências claras de que a manutenção dos níveis glicêmicos em níveis próximos aos valores normais estabelecidos é uma prática efetiva de controle de infecção. Porém, quão perto do normal esses níveis devem ser mantidos ainda é controverso20,21. Por outro lado, as evidências que sustentam a manutenção da normotermia intraoperatória são modestas e não há benefício comprovado dessa prática em cirurgias gastrointestinais22. Freeman et al.5 realizaram um estudo de coorte prospectivo multicêntrico para avaliar as taxas de ISC após cirurgia bariátrica. Eles encontraram uma taxa de 1,6% de ISC entre os pacientes operados por laparoscopia. Husain et al.23 encontraram, em seu estudo retrospectivo, uma taxa de ISC de 2,1% na cirurgia bariátrica laparoscópica e 20,8% na cirurgia bariátrica por laparotomia. O estudo atual, com a aplicação do nosso pacote de cuidados, encontrou uma taxa geral

de ISC de 1%. A ISC ocorreu em apenas 0,6% dos pacientes submetidos à cirurgia bariátrica laparoscópica e em 3% daqueles submetidos à laparotomia. Além disso, foi possível observar que o aumento do IMC e a presença de DM2 foram responsáveis por maior incidência de ISC, concordando com a literatura atual. Como dito anteriormente, existem várias diferenças entre um pacote e outro, com diversas combinações de diferentes intervenções. No entanto, é importante reforçar que o que deve ser procurado é a implementação sistemática de todo o pacote de cuidados, e não uma conformidade parcial com apenas algumas das intervenções do pacote. De fato, o cumprimento integral do pacote de cuidados entre a equipe multidisciplinar é o que leva ao melhor atendimento cirúrgico7,8. Atualmente, não há consenso sobre o que compreende o pacote de cuidados ideal no tratamento cirúrgico bariátrico. No entanto, este estudo mostrou que uma abordagem multidisciplinar, utilizando estratégias centrais seletivas e baseadas em evidências, juntamente com intervenções adjuntas, resultou em baixas taxas de infecção cirúrgica após a cirurgia bariátrica.

A B S T R A C T Objective: to present a descriptive analysis of the results of a care bundle applied to obese patients submitted to bariatric surgery, regarding infection control. Methods: a care bundle was designed to control surgical site infection (SSI) rates in patients undergoing bariatric surgery. The bundle included smoking cessation, bathing with 4% chlorhexidine two hours before surgery, cefazolin (2g bolus) in anesthetic induction associated with a continuous infusion of the same drug at a dose of 1g over a two-hour period, appropriate trichotomy, glycemic control, supplemental oxygen, normothermia, intraspinal morphine for the relief of pain, and sterile dressing removal 48 hours after surgery. All patients were followed up for 30 days. Results: among the 1,596 included patients, 334 (20.9%) underwent open surgery and 1,262 (79.1%) underwent videolaparoscopic surgery. SSI rates were 0.5% in the group submitted to laparoscopic surgery and 3% in the one submitted to open surgery. The overall incidence of SSI was 1%. Intra-abdominal, respiratory tract, and urinary tract infections occurred in 0.9%, 1.1%, and 1.5% of the sample, respectively. Higher body mass index was associated with higher incidence of SSI (p=0.001). Among patients with diabetes, 2.2% developed SSI, while the rate of infection among non-diabetics was only 0.6%. Conclusion: the established care bundle, structured by core evidence-based strategies, associated with secondary measures, was able to maintain low SSI rates after bariatric surgery. Keywords: Surgical Wound Infection. Patient Care Bundles. Infection Control. Bariatric Surgery.

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Ferraz Infecção de sítio cirúrgico após cirurgia bariátrica: resultados de uma abordagem com pacote de cuidados.

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Artigo Original

DOI: 10.1590/0100-6991e-20192249

O tubérculo de Zuckerkandl pode auxiliar na localização do nervo laríngeo inferior durante tireoidectomias? Can the Zuckerkandl tubercle assist in the location of the inferior laryngeal nerve during thyroidectomies? Carlos Alberto Ferreira de Freitas1,2 ; Amauri Ferrari Paroni1; Andreza Negreli Santos2; Rônei Jorge Santos da Silva1; Rafael Oliveira de Souza, ACBC-MS2; Tatyanne Ferreira da Silva2; Maria Margarida Morena Domingos Levenhagen2 R E S U M O Objetivo: avaliar se a projeção lateral da glândula tireoide, chamada tubérculo de Zuckerkandl (TZ), pode auxiliar o cirurgião na identificação do nervo laríngeo inferior durante a tireoidectomia convencional aberta. Métodos: estudo prospectivo de 51 pacientes submetidos à tireoidectomia, com um total de 100 lobos tireoidianos ressecados, e observação da presença ou não do TZ em dimensões suficientes para ser identificado sem magnificação de imagem, suas dimensões de base e altura, sua localização na glândula e sua relação anatômica com o nervo laríngeo inferior. Resultados: o TZ estava presente em 68 dos 100 lobos de tireoide analisados (68%). A dimensão média da base foi 6,7mm no lado direito e 7,1mm no lado esquerdo, e a altura média foi 5,7mm no lado direito e 6,1mm no lado esquerdo. Na maioria dos lobos estudados, o tubérculo tinha altura mínima de 5mm (55,9%) sem diferença significativa entre o lobo direito e esquerdo da glândula tireoide. Durante a cirurgia, 100% dos TZ identificados estavam anteriores ao nervo laríngeo inferior, imediatamente abaixo da entrada do nervo na laringe. Conclusão: o TZ é bastante frequente e em dimensões suficientes para ser usado como referência anatômica na localização intraoperatória do nervo laríngeo inferior, próximo à sua entrada na laringe, junto com as demais referências anatômicas. Descritores: Tireoidectomia. Glândula Tireoide. Nervos Laríngeos.

INTRODUÇÃO

O

tubérculo de Zuckerkandl (TZ), descrito em 1867 por Madelung1 e popularizado em 1902 pelo anatomista austríaco Emil Zuckerkandl (1849-1910)2, é uma projeção póstero-lateral dos lobos da tireoide, formado durante a embriogênese da glândula, que indica o ponto de fusão entre o corpo último-branquial e o processo mediano principal da tireoide3,4. O nervo laríngeo inferior (NLI) é o ramo terminal do nervo recorrente, que, por sua vez, é ramo do nervo vago. O NLI tem um trajeto diferente conforme o lado analisado. Do lado direito ele contorna por baixo da artéria subclávia direita na parte superior do tórax e do lado esquerdo, contorna o arco aórtico, tendo um trajeto bem mais longo dentro do mediastino. Ambos seguem pelo sulco traqueoesofágico, passam entre a tireoide, a traqueia e o esôfago, e entram na laringe5.

A lesão no NLI pode levar à disfonia, dificuldades respiratórias e consequente piora na qualidade de vida, além de problemas psicológicos e sociais decorrentes dessas alterações6. A maneira adequada de evitar lesões no NLI durante a tireoidectomia é a sua cuidadosa identificação e dissecção até a sua entrada na laringe7, e o bom conhecimento de sua relação anatômica com o TZ pode contribuir para essa identificação8. Várias são as referências anatômicas utilizadas para localização do NLI, como o sulco traqueoesofágico e a artéria tireoidiana inferior e seus ramos. A palpação do sulco traqueoesofágico contra a traqueia também pode auxiliar a localização do NLI5. A literatura é divergente com relação ao percentual de ocorrência do TZ, inclusive sendo diferente a incidência quando o estudo é feito em cadáveres ou durante cirurgias, quando sua identificação é maior4. A presença de nódulos na região póstero-lateral da tireoide pode dificultar a identificação do TZ9.

1 - Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, Faculdade de Medicina, Hospital Universitário Maria Aparecida Pedrossian, Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Campo Grande, MS, Brasil. 2 - Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, Faculdade de Medicina, Campo Grande, MS, Brasil. Rev Col Bras Cir 46(4):e2249


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O objetivo deste estudo foi identificar a presença e as dimensões do TZ em uma série de pacientes submetidos à tireoidectomia, e sua relação anatômica com o nervo laríngeo inferior, durante tireoidectomia convencional.

MÉTODOS Estudo prospectivo de 51 pacientes consecutivos submetidos à tireoidectomia convencional aberta, com um total de 100 lobos tireoidianos ressecados, e observação da presença ou não do TZ em dimensões suficientes para ser identificado sem magnificação de imagem, suas dimensões de base e altura, sua localização na glândula e sua relação anatômica com o nervo laríngeo inferior. Das 51 tireoidectomias, 49 foram totais e duas parciais. As indicações cirúrgicas foram a presença de bócio nodular com suspeita de neoplasia maligna ou com efeitos compressivos. O grupo analisado continha 43 pacientes do sexo feminino e oito do sexo masculino, com idades entre 22 e 79 anos. Foram excluídos da amostra pacientes com bócios volumosos ou com comprometimento nodular da região do tubérculo. Todos realizaram o procedimento cirúrgico de forma tradicional, aberta, e pela mesma equipe cirúrgica. Após a identificação do tronco e dos ramos do nervo laríngeo inferior abaixo da artéria tireoidiana inferior, o mesmo era seguido em direção a sua entrada na laringe, realizando-se as ligaduras dos ramos da artéria junto à glândula tireoide, preservando as paratireoides e observando-se a presença ou não do TZ, sua forma, dimensões da base e altura, e a relação anatômica com o NLI. O trabalho foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com seres humanos da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (protocolo nº 29/05), e participaram da pesquisa aqueles pacientes que concordaram e assinaram o termo de consentimento informado.

RESULTADOS O TZ foi identificado em 68 lados analisados, de um total de 100 (68%), não sendo identificado em 32 deles (32%). Não houve preferência por lado da glândula tireoide. Quando presente, o TZ foi mensurado através da medida dos seus maiores diâmetros, base e altura. As medidas da base variaram entre 2mm e 12mm, com média de 6,7mm do lado direito e 7,1mm do lado esquerdo, e a altura variou entre 2mm e 19mm, com média de 5,7mm à direita e 6,1 à esquerda; em um paciente se observou o TZ de forma apendicular, com base estreita e altura longa, de 3mm x 19mm. Nos demais, a base era igual ou maior do que a altura. Em mais da metade dos casos o TZ tinha mais de 5mm de altura (55,9%), e nos demais, entre 2mm e 5mm. Em todos os pacientes em que o TZ foi identificado, sua relação com o NLI era constante (Figura 1). Em todos estes, o NLI seguia um trajeto póstero-medial ao TZ, posicionando-se entre o tubérculo e a traqueia (Figura 2). Além disso, o TZ encontrava-se em uma posição imediatamente inferior à entrada do NLI na laringe, e sua elevação deixava à mostra o NLI e a paratireoide superior (Figura 3).

Figura 1. Lobo direito da tireoide com a presença do tubérculo de Zuckerkandl em sua localização póstero medial, sobre o nervo laríngeo inferior, próximo de sua entrada na laringe - 1) tubérculo de Zuckerkandl; 2) nervo laríngeo inferior; 3) lobo direito da glândula tireoide.

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Muitos destes estudos utilizaram a classificação de Pelizzo, de 1998, que separa em graus de 0 a 3, sendo: grau 0 - TZ ausente; grau 1 - espessamento no local do TZ; grau 2 - TZ menor do que 1cm; e grau 3 - TZ maior do que 1cm14.

Figura 2. Lobo esquerdo da glândula tireoide com o tubérculo de Zuckerkandl cobrindo o nervo laríngeo inferior próximo a sua entrada na laringe - seta: nervo laríngeo inferior esquerdo; estrela: tubérculo de Zuckerkandl esquerdo.

Figura 3. Lobo esquerdo da tireoide, após a ligadura dos vasos sanguíneos e mobilização do lobo, mostrando o nervo laríngeo inferior abaixo de tubérculo de Zuckerkandl, sobre a traqueia, e a paratireoide superior esquerda - seta 1: nervo laríngeo inferior esquerdo; seta 2: paratireoide superior esquerda; estrela: tubérculo de Zuckerkandl esquerdo.

Não foram observadas complicações relacionadas ao NLI nos pacientes analisados.

DISCUSSÃO O TZ foi descrito há mais de um século, mas, apesar disto, ele é pouco utilizado como referência na localização do nervo laríngeo inferior. Estudos anteriores relataram sua incidência na maioria das pessoas (87% a 95%)10-13.

A nossa casuística revela que, na maior parte dos pacientes analisados (68%), foi possível identificar o TZ durante a tireoidectomia aberta convencional sem qualquer recurso de magnificação de imagem. Este índice foi menor do que o encontrado em estudos anteriores10-13. Entretanto, vale lembrar que foram relatados apenas aqueles TZ que puderam ser identificados durante a tireoidectomia convencional e que, consequentemente, poderiam orientar o cirurgião no momento da dissecção do NLI. Foram considerados no presente estudo, portanto, apenas os graus 2 e 3 de Pelizzo14. Outros trabalhos também observaram menores porcentagens de identificação do TZ, como os de Gauger et al.15 (63%) e do próprio Pelizzo (76,7%), resultados estes que se aproximam do encontrado em nosso estudo. Quando presente, o TZ apresentou uma relação anatômica constante com o NLI. Nesta situação, o TZ pode contribuir para a identificação e preservação do NLI, principalmente em conjunto com outras referências, como o sulco traqueoesofágico e a artéria tireoidiana inferior, e pela palpação digital. Ademais, esta relação do TZ com o NLI ocorre próximo à entrada do NLI na laringe, ou seja, onde o nervo está muito próximo da glândula, e sob maior risco de lesão8. Alguns estudos que consideraram TZ com tamanhos muito reduzidos, encontraram também uma pequena proporção de nervos laterais ao TZ, sempre em menos de 10% dos casos8,10. Quando o TZ tem um tamanho maior, é de se esperar que ele esteja sobre o nervo, e tenha também uma relação frequente de proximidade com a paratireoide superior.

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A posição do NLI póstero-medial ao TZ foi detectada em outros estudos. Rajapaksha et al.12 e Irawati et al.13 observaram que em todos os indivíduos que apresentavam o TZ, o NLI seguia um trajeto póstero-medial ao tubérculo, ou seja, entre ele e a traqueia. Nesta posição o TZ com certeza contribui para a localização intraoperatória do NLI16. Segundo Singh et al.11, a elevação do TZ permite que o nervo recorrente seja identificado facilmente e de forma segura. Podemos concluir com nosso estudo, que o TZ está presente na maioria dos pacientes

submetidos à tireoidectomia em dimensões suficientes para contribuir com a identificação e preservação do nervo laríngeo inferior durante tireoidectomias convencionais abertas, pois há uma relação anatômica constante entre eles. Outras referências anatômicas, como a artéria tireoidiana inferior e seus ramos, o sulco traqueoesofágico, e a palpação digital contra a traqueia, devem continuar a ser utilizadas. Associado a elas, o TZ, quando presente, é útil na identificação do NLI no seu ponto de maior proximidade com a glândula, junto à sua entrada na laringe.

A B S T R A C T Objective: to evaluate whether the lateral projection of the thyroid gland, called Zuckerkandl's tubercle (ZT), can assist the surgeon in identifying the inferior laryngeal nerve during conventional open thyroidectomy. Methods: we conducted a prospective study with 51 patients submitted to thyroidectomy, with a total of 100 resected thyroid lobes, and observed the presence or absence of ZT in sufficient dimensions to be identified without image magnification, its base and height, its location in the gland, and its anatomical relationship with the inferior laryngeal nerve. Results: ZT was present in 68 of the 100 thyroid lobes analyzed (68%). The mean base was 6.7mm on the right side and 7.1mm on the left side, and the average height was 5.7mm on the right side and 6.1mm on the left side. In most of the lobes studied, the tubercle had a minimum height of 5mm (55.9%), with no significant difference between the right and left lobes of the thyroid gland. During surgery, 100% of the identified ZTs were anterior to the inferior laryngeal nerve, just below the nerve entry in the larynx. Conclusion: the ZT is a quite frequent entity and large enough to serve as an intraoperative anatomical reference for the inferior laryngeal nerve, next to its entry in the larynx, along with other anatomical references. Keywords: Thyroidectomy. Thyroid Gland. Laryngeal Nerves.

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Em geral tais cartas são enviadas ao autor principal do artigo em pauta para resposta e ambas as cartas são publicadas no mesmo número da Revista, não sendo permitida réplica. • Communicação Científica: Conteúdo que aborde a forma da apresentação da comunicação científica, investigando os problemas existentes e propondo soluções. Por suas características, essa Seção poderá ser multiprofissional e multidisciplinar, recebendo contribuições de médicos, cirurgiões e não-cirurgiões e de outros profissionais das mais variadas áreas. Deverá constar de Resumo e Abstract não estruturados, Descritores e Keywords e texto livre. • Nota Técnica: Informação sobre determinada operação ou procedimento de importância na prática cirúrgica. O original não deve ultrapassar seis páginas incluídas as fotos e referências se necessário. Deverá constar de Resumo e Abstract não estruturados, Descritores e Keywords e texto livre. • Ensino: Conteúdo que aborde o ensino da cirurgia na graduação e na pós-graduação com formato livre. Resumo e abstract não estruturados. • Bioética na Cirurgia: Discussão dos aspectos bioéticos na cirurgia. O conteúdo deverá abordar os dilemas bioéticos existentes no desempenho da atividade cirúrgica. Formato livre. Resumo e abstract não estruturados. • Relatos de Casos: Poderão ser submetidos para avaliação e os relatos aprovados serão publicados, prioritariamente, na Revista de Relatos de Casos Cirúrgicos do CBC, que pode ser acessada através da página do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (www.cbc.org.br) ou diretamente em www.relatosdocbc.org.br.

SUBMISSÃO DE ARTIGOS O envio de artigos para a Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões só poderá ser feito através da plataforma online para submissão de artigos científicos que pode ser acessada através da página do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (www.cbc.org.br) ou diretamente em www.rcbc.gnpapers.com.br. FORMA E ESTILO • Texto: Os manuscritos submetidos à avaliação pela Revista do CBC devem ser inéditos e não devem estar sendo avaliados, integralmente ou em parte, por outro periódico científico. As imagens deverão ser encaminhadas separadas do texto, e de acordo com as instruções constantes na plataforma para submissão online. Os artigos devem ser concisos, não devendo ultrapassar 2500 palavras. As abreviaturas devem ser em menor número possível, limitadas aos termos mencionados repetitivamente, desde que não dificultem o entendimento do texto, e devem ser definidas a partir da sua primeira utilização. • Referências: Devem ser predominantemente de trabalhos publicados nos cinco últimos anos, não se esquecendo de incluir autores e revistas nacionais. Devem se restringir aos autores e trabalhos referidos no texto, em ordem de citação, numeradas consecutivamente e apresentadas conforme as normas de Vancouver (Normas para Manuscritos Submetidos às Revistas Biomédicas - ICMJE www.icmje.org - CIERM Rev Col Bras Cir. 2008;35(6):425-41 - www.revistadocbc.org.br). Não serão aceitas como referências anais de congressos e comunicações pessoais. Citações de livros e teses devem ser desestimuladas. Os autores do artigo são responsáveis pela veracidade das referências. • Agradecimentos: Devem ser feitos às pessoas que contribuíram de forma importante para a sua realização. TABELAS (máximo de 6) Devem ser numeradas com algarismos arábicos, encabeçadas por suas legendas com uma ou duas sentenças, explicações dos símbolos no rodapé. Cite as tabelas no texto em ordem numérica incluindo apenas dados necessários à compreensão de pontos importantes do texto. Os dados apresentados não devem ser repetidos em gráficos. A montagem das tabelas deve seguir as normas supracitadas de Vancouver. As tabelas devem ser digitadas no corpo do texto, e nunca enviadas como figuras. FIGURAS (máximo de 6) São consideradas figuras todos as fotografias, gráficos, quadros e desenhos. Todas as figuras devem ser referidas no texto, numeradas consecutivamente por algarismos arábicos e devem ser acompanhadas de legendas descritivas. Imagens histológicas devem conter nas legendas a técnica histológica utilizada e o grau de magnificação. Todas as figuras devem ser enviadas separadamente, ao final do manuscrito. CONDIÇÕES OBRIGATÓRIAS (LEIA COM ATENÇÃO) Fica expresso, com a remessa eletrônica, que o(s) autor(es) concorda(m) com as seguintes premissas: 1) que no artigo não há conflito de interesses, cumprindo o que diz a Resolução do CFM nº.1595/2000 que impede a publicação de trabalhos e matérias com fins promocionais de produtos e/ou equipamentos médicos; 2) que a fonte financiadora, se houver, será citada; 3) que o trabalho foi submetido à apreciação e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição (CEP), colocando no texto o número com que foi aprovado; 4) que todos os autores autorizam que o artigo sofra alterações no texto enviado, caso necessário, para que seja padronizado no formato linguístico da Revista do CBC, com correção de redundâncias, retirada de tabelas e/ou figuras que forem consideradas desnecessárias, desde que estas mudanças não alterem o sentido do texto. Caso haja discordâncias dos autores quanto a estas premissas, deverão eles escrever carta deixando explícito o ponto em que discordam cabendo ao Editor analisar se o artigo pode ser encaminhado para publicação ou devolvido aos autores. 5) que todos os autores são detentores, de forma irrestrita, dos direitos autorais do seu trabalho publicado. 6) que em caso de conflito de interesses, estes serão citados no texto da seguinte forma: “O(s) autor(es) (nominá-los) recebeu(ram) suporte financeiro da empresa privada (mencionar o nome) para a realização deste estudo”. Quando houver fonte financiadora de fomento à pesquisa ela também deverá ser citada. 7) que a responsabilidade por conceitos ou asserções emitidos em trabalhos e anúncios publicados na Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões cabe inteiramente ao(s) autor(es) e aos anunciantes. 8) que não serão aceitos trabalhos já publicados ou simultaneamente enviados para avaliação em outros periódicos. 9) que cada artigo aprovado terá um custo de R$ 1000,00 (mil reais) para os autores. Caso o autor principal seja membro do CBC, haverá um desconto de 50% na cobrança do artigo. Relatos de Casos, aprovados para publicação na Revista de Relatos de Casos Cirúrgicos do CBC, estão isentos de cobrança. CONTATO: Rua Visconde de Silva, 52 - 3° andar Botafogo - 22271-090 Rio de Janeiro - RJ - Brasil Tel.: (21) 2138-0659 Fax: (21) 2286 2595 Endereço para envio dos manuscritos: E-mail: revistacbc@cbc.org.br


SOBRE A REVISTA Informações básicas Objetivos: Divulgar trabalhos científicos da área cirúrgica da medicina que contribuam para o seu ensino e desenvolvimento. Histórico: A publicação e divulgação das atividades científicas dos seus membros é um dos objetivos das Sociedades Médicas. O Colégio Brasileiro de Cirurgiões, fundado em 1929, já em seu primeiro estatuto previa a edição do “Boletim do Colégio Brasileiro de Cirurgiões” como seu órgão oficial, cujo número inicial foi publicado em janeiro de 1930. Em 1967 o Diretório Nacional do CBC mudou o nome do periódico para “Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões”. A partir de 1974 a Revista do CBC passou a ser editada bimestralmente, de forma regular, até os dias de hoje. A abreviatura de seu título é Rev Col Bras Cir, que deve ser usada em bibliografias, notas de rodapé e em referências e legendas bibliográficas.

Creative Commons A Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões está licenciada com uma Licença Creative Commons Atribuição-Não Comercial 4.0 Internacional. Esta licença permite a outros remixar, adaptar e criar a partir do seu trabalho, para fins não comerciais. Embora os novos trabalhos tenham de lhe atribuir o devido crédito e não possam ser usados para fins comerciais, os usuários não têm de licenciar esses trabalhos derivados sob os mesmos termos.

Sobre APC (Article Processing Charges) Tendo em vista os altos custos para publicação, a partir da Revista 1/2017, cada artigo aprovado passou a ter um custo de R$ 1000,00 (mil reais) para os autores. Artigos em que o autor principal é membro do CBC terão desconto de 50% da taxa de publicação.

Política Anti-Plágio TA Revista do CBC utiliza o programa iThenticate para identificação de plágio nos artigos submetidos para publicação.

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Propriedade intelectual Todo o conteúdo do periódico, exceto onde está identificado, está licenciado sob uma Licença Creative Commons do tipo atribuição CC-BY.

Patrocinadores Política de acesso livre Esta revista oferece acesso livre e imediato ao seu conteúdo, seguindo o princípio de que disponibilizar gratuitamente o conhecimento científico ao público proporciona maior democratização mundial do conhecimento.

A Revista do Colégio de Cirurgiões é patrocinada pelo CBC através de: · Anuidade de seus membros associados · Verba de anunciantes. · Taxa para publicação de artigos


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