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Relatos de Casos CirĂşrgicos Surgical Cases Reports.

VOLUME III - nĂşmero 4 / outubro, novembro e dezembro de 2017


ISSN 2527-2039

SUMÁRIO / CONTENTS Relatos Casos Cir. 2017;3(4)

Abscesso hepático secundário à perfuração gástrica por espinha de peixe Hepatic abscess secondary to gastric perforation by fish bone Cláudio Franco do Amaral Kfouri, ACBC-SP; Maria Clara Ferreira Nonato România; Claudinei da Silva; Cleibe Nicácio da Silva; Guilherme Paulo Carvalho de Amorim. Hérnia de Amyand: como conduzir um achado incidental? Amyand's hernia: how to manage an incidental finding? Bruna do Nascimento Santos Crouzillard; Bruno de Lúcia Hernani; Rafael Krieger Martins; Rodrigo Altenfelder Silva, TCBC-SP; Adhemar Monteiro Pacheco Júnior, TCBC-SP; André de Moricz, TCBC-SP; Sérgio Roll, TCBC-SP. Ressonância nuclear magnética com contraste hepato-específico na localização de fístula biliar. Uma nova indicação para auxílio do cirurgião? Magnetic resonance imaging with hepatospecific contrast in the location of biliary fistula. A new indication for the surgeon's help? Marcelo D'Oliveira; Klaus Steinbruck; Renato Cano; Marcelo Enne, TCBC-RJ. Apendicolito gigante versus íleo biliar: confusão diagnóstica Giant appendicolith versus gallstone ileus: diagnostic puzzle Camila Horr Zaki, AsCBC-RS; João Victor Vecchi Ferri; Lucas Kreutz Rodrigues; André Ricardo Pereira da Rosa, TCBC-RS. Pseudoaneurisma gigante de artéria esplênica associado a pancreatite crônica Giant pseudoaneurysm of the splenic artery associated with chronic pancreatitis Fernando Kennedy Pereira Chaves; Bruno Roberto da Silva Ferreira, AsCBC-CE; Gotardo Duarte Dumaresq; Francisco Julimar Correia de Menezes, ACBC-CE. Achado incidental de linfangioma cístico de mesentério durante laparotomia por trauma abdominal contuso Incidental finding of mesenteric cystic lymphangioma during laparotomy for blunt abdominal trauma Bruno Roberto Da Silva Ferreira, AsCBC-CE; Fernando Kennedy Pereira Chaves; Vitor Teixeira Holanda, AsCBC-CE; Heládio Feitosa De Castro Filho, TCBC-CE; Paulo Roberto Montezuma Sales; Raphael Felipe Bezerra De Aragão. Síndrome de Bouveret: abordagem cirúrgica não definitiva Bouveret syndrome: non-definitive operative approach João Victor Vecchi Ferri; Camila Horr Zaki, AsCBC-RS; Celto Pedro Dalla Vecchia Junior; Bernardo Silveira Volkweis, ACBC-RS; Ignácio Osório Mallmann. Tumor estromal gastrointestinal de íleo terminal Gastrointestinal stromal tumor of the terminal ileum Rafael Victor Mierzwa; Luciano Dotta Guarienti; Marcelo Moreno.


Gossipiboma manifestado por obstrução intestinal e mimetizando neoplasia ovariana. Gossypiboma manifested by intestinal obstruction and mimicking ovarian neoplasia. Cláudio Franco do Amaral Kfouri, AcCBC-SP; Maria Clara Ferreira Nonato România; Guilherme Paulo Carvalho Amorim; Cleibe Nicácio da Silva; Claudinei da Silva; Luís Marcelo Inaco Cirino. Paraganglioma gangliocítico duodenal: tumor raro como causa de sangramento digestivo Duodenal gangliocytic paraganglioma: rare tumor as cause of digestive bleeding Luca Soares Grisi; Marcelo Gonçalves Sousa; Alexandre Rolim da Paz; Thyago Duavy Férrer Lima; Jean Fabrício de Lima Pereira; Ana Luiza Melo Cavalcanti de Almeida. Hérnia de Spiegel bilateral volumosa Voluminous bilateral spiegelian hernia Paulo Sérgio Chaib; Rafael Pereira Coltri; Manoel Marcelo de Oliveira Castro. Divertículo de Meckel obstruído por fitobezoar Meckel’s diverticulum obstructed by phytobezoar Nilson Marquardt Filho; Leonardo Rasche; Vitor Campos Horbach; Ana Paula Seibert; Diego Reffati; Daniel Navarini. Teratoma cervical congênito gigante Giant congenital cervical teratoma Giovana Camargo de Almeida; Cláudio Schulz; Hugo Akio Hasegawa; Jaqueline Surek; Paula Cristina Corrêa.


Kfouri Abscesso hepático secundário à perfuração gástrica por espinha de peixe _______________________________________________________________________________________Relato de caso

ABSCESSO HEPÁTICO SECUNDÁRIO À PERFURAÇÃO GÁSTRICA POR ESPINHA DE PEIXE HEPATIC ABSCESS SECONDARY TO GASTRIC PERFORATION BY FISH BONE Cláudio Franco do Amaral Kfouri, ACBC-SP1; Maria Clara Ferreira Nonato Romania1; Claudinei da Silva2; Cleibe Nicácio da Silva2; Guilherme Paulo Carvalho de Amorim2.

RESUMO Perfurações do trato gastrointestinal por ingestão de corpos estranhos são extremamente raras e, em aproximadamente 84% dos casos, são causadas por espinhas de peixe. As complicações variam desde alterações inflamatórias leves até a formação de abscessos, obstrução intestinal e sangramento, e o diagnóstico costuma ser tardio devido à inespecificidade dos sintomas. Relatamos o caso de uma associação incomum de perfuração do trato gastrointestinal e formação de abscesso hepático, secundários à ingestão de espinha de peixe. Descritores: Abdome Agudo. Perfuração Intestinal. Abscesso Hepático. Corpos Estranhos. ABSTRACT Perforations of the gastrointestinal tract by ingestion of foreign bodies are extremely rare and, in approximately 84% of cases, are caused by fish bones. Complications range from mild inflammatory changes to abscess formation, intestinal obstruction and bleeding, and the diagnosis is usually late due to the non-specific symptoms. We report the case of an unusual association of perforation of the gastrointestinal tract and hepatic abscess formation, secondary to the ingestion of a fishbone. Keywords: Abdomen, Acute. Intestinal Perforation. Liver Abscess. Foreign Bodies.

INTRODUÇÃO Perfurações do trato gastrointestinal por ingestão de corpos estranhos são extremamente raras e representam menos de 1% dos casos1. Aproximadamente 75% dos corpos estranhos ingeridos se impactam ao nível do esfíncter cricofaríngeo e, mais de 90% passam pelo trato gastrointestinal, sendo raras as complicações graves2. A espinha de peixe é o corpo estranho mais comumente ingerido acidentalmente, e representa 84% dos casos³. As complicações variam desde alterações inflamatórias leves até a formação de abscessos, obstrução intestinal e sangramento4. A dificuldade na suspeita diagnóstica e a inespecificidade dos sintomas são fatores que levam ao diagnóstico tardio e consequentemente ao pior prognóstico, o que resulta em elevado número de óbitos5. Apresentamos o relato de um caso de associação incomum de perfuração do trato gastrointestinal e formação de abscesso hepático, secundários à ingestão de espinha de peixe. RELATO DO CASO Paciente de 56 anos, feminina, foi internada no Hospital Carlos Fernando

Malzoni, Matão - SP, em pós-operatório de cirurgia ortopédica. No primeiro dia pósoperatório, relatou dor localizada em epigástrio e hipocôndrio direito com irradiação para o ombro direito, de forte intensidade, associada a episódios de náuseas e vômitos pós-prandiais. Ao exame físico apresentavase em regular estado geral, acianótica, anictérica, febril (39,1°C), hipocorada (+/4+), taquicárdica (120 bpm), taquipnêica (24 irpm), hipotensa (70X35 mmHg). O abdome mostrava-se globoso, sem retrações ou abaulamentos, com ruídos hidroaéreos hipoativos, rígido, doloroso à palpação superficial e profunda, principalmente em epigástrio e hipocôndrio direito. O fígado era aumentado de volume e palpável a aproximadamente 2,5 cm do rebordo costal. À percussão, todo o abdome era timpânico, com sinal de Jobert positivo e presença de dor súbita à percussão dígito-digital na projeção hepática (sinal de Torres-Homem positivo). Exames laboratoriais revelaram leucocitose (18.320/mm3), sendo 10% de bastonetes, proteína C reativa elevada (28,8 mg/L) e enzimas de função hepática dentro dos limites normais. A endoscopia digestiva

_____________________________________ 1Universidade de Araraquara - UNIARA, Faculdade de Medicina de Araraquara, Araraquara, SP, Brasil. 2Hospital Carlos Fernando Malzoni, Serviço de Cirurgia, Matão, SP, Brasil.


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alta demonstrou lesão sub-epitelial na parede antral posterior, com diâmetro de cerca de 15 mm, recoberta por mucosa levemente hiperemiada, que não se alterava com a mudança de decúbito (Figura 1).

Laparotomia exploradora, através de acesso xifo-umbilical, revelou grande abaulamento na região do ligamento gastro-hepático, com presença de bloqueio epiploico devido à perfuração na parede posterior do antro e à presença de abscesso hepático em lobo esquerdo (segmento III), dentro do qual se evidenciava objeto pontiagudo, de coloração branca nacarada (Figura 4). Foi realizada ressecção do segmento hepático III e rafia da perfuração gástrica. As peças cirúrgicas foram enviadas ao estudo anatomopatológico (Figura 5). Houve boa evolução pós-operatória, sem intercorrências. O exame anatomopatológico revelou processo inflamatório cístico com necrose de liquefação (abscesso) em segmento hepático e corpo estranho com aparência amorfa (espinha de peixe).

Figura 1. Endoscopia digestiva alta: lesão gástrica em parede antral posterior.

Tomografia computadorizada (TC) com contraste endovenoso mostrou pneumoperitônio e lesão nodular hipodensa, com realce heterogêneo, em lobo esquerdo do fígado, medindo 6,2 x 5,9 x 5,5 cm, com presença de pequena imagem radiodensa no interior da lesão (Figura 2). Por fim, a ressonância nuclear magnética (RNM) evidenciou lesão nodular no segmento III hepático medindo 6,2 x 5,9 x 5,5 cm, com pequena imagem alongada em seu interior (Figura 3). Figura 3. Ressonância magnética: corpo estranho em lesão hepática.

Figura 2. Tomografia computadorizada: lesão hepática (segmento III) e pneumoperitônio.

Figura 4. Intra-operatório: leito hepático e perfuração gástrica.


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Figura 5. Peças cirúrgicas: espinha de peixe e lobo esquerdo do fígado com abscesso hepático.

DISCUSSÃO Lambert, em 1898, descreveu a primeira perfuração do trato gastrointestinal gerando abscesso hepático, uma concomitância de eventos é extremamente rara6. O estômago é o local onde frequentemente se observam estas perfurações por corpos estranhos, geralmente na região da curvatura menor, devido à sua angulação, causando inflamação perigástrica. Devido à proximidade com o parênquima hepático, pode haver comprometimento do lobo esquerdo do fígado com formação de abscesso hepático7. No presente caso, pôde-se observar a perfuração gástrica em parede antral posterior, com processo inflamatório perilesional, além da presença de abscesso hepático com a espinha de peixe cravada no parênquima hepático. A dificuldade no diagnóstico pode ser atribuída à história clínica, já que a paciente, em geral, não se recorda da ingestão da espinha de peixe, e o tempo para surgimento dos sintomas pode variar até meses ou anos8. Manifesta-se por quadros clínicos variados, com apresentações hemorrágicas, obstrutivas ou, principalmente, perfurativas9. Os principais sintomas relacionados são febre, dor abdominal súbita e icterícia, contudo, na maioria das vezes, os sintomas são inespecíficos como anorexia, vômito e perda de peso, fato que torna o diagnóstico tardio e potencialmente fatal10. O sinal de Torres Homem é indicativo de processo in-

flamatório hepático e pode sugerir a ocorrência dessa afecção11. Os exames laboratoriais podem revelar relativo aumento de bilirrubina, transaminases e fosfatase alcalina. Já o leucograma geralmente encontra-se com valores normais, mas, em certos casos, pode apresentar leucocitose e neutrofilia com desvio à esquerda. Estas infecções costumam ser polimicrobianas, sendo que o principal microrganismo encontrado é a E. coli12. Os corpos estranhos não metálicos, especialmente as espinhas de peixe, apresentam baixa opacidade aos exames radiológicos, portanto, tornam-se praticamente invisíveis, sobretudo em pacientes obesos13. Em pacientes que desenvolvem processo inflamatório perilesional ocorre diminuição da sensibilidade dos exames de imagem e, comumente, os corpos estranhos são erroneamente descritos como “artefatos”14. O exame diagnóstico indicado é a TC com contraste endovenoso devido à sua sensibilidade a corpos estranhos, incluindo, no caso, a espinha de peixe, pois esta apresenta pequena quantidade de cálcio em sua composição e se torna radiopaco ao exame. Além disso, em certos casos, é demonstrado o local da perfuração do trato gastrointestinal e o pneumoperitônio, fatos que auxiliam no planejamento cirúrgico4. No caso descrito, a TC revelou a presença de uma pequena imagem radiodensa no local da lesão hepática, sendo que a RNM apontou também uma imagem pequena e alongada no centro da lesão. Esses resultados, à época do diagnóstico, não foram indicativos de presença de corpo estranho, o que só foi confirmado no intraoperatório. O tratamento realizado para tratar o abscesso hepático e restaurar a função e a anatomia do trato gastrointestinal perfurado, bem como para retirar o corpo estranho, foi a laparotomia exploradora somada à terapia antimicrobiana. No entanto, a cirurgia minimamente invasiva, a drenagem percutânea guiada por ultrassonografia e o tratamento endoscópico, são estratégias terapêuticas consideradas em alguns desses quadros15. Como a paciente apresentava-se instável hemodinamicamente e com sinais de sepse, optou-se pela laparotomia exploradora. Assim, no diagnóstico diferencial do abdome agudo perfurativo, deve-se lembrar das lesões decorrentes de perfurações por


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corpos estranhos, e da possibilidade da formação de abscesso hepático secundário, conforme o ocorrido em nosso caso. REFERÊNCIAS 1. Choi Y, Kim G, Shim C, Kim D, Kim D. Peritonitis with small bowel perforation caused by a fish bone in a healthy patient. World J Gastroenterol.2014;20 (6):1626-9. 2. Earlam E. Clinical tests of esophageal function. New York: Grune & Sratton; 1975. 3. Leong HK, Chan RK. Foreign bodies in the upper digestive tract. Singapore Med J. 1987;28(2):162-5. 4. Venkatesh SH, Venkatanarasimha Karaddi NK. CT findings of accidental fish bone ingestion and its complications. Diagn Interv Radiol. 2016;22(2): 156-60. 5. Borba CC, Gomes ARS, Filgueira JPPS, Paz OG. Abscessos hepáticos secundários a espinha de peixe. Relato de caso. Rev Bras Clin Med São Paulo. 2012;10(1):83-6. 6. McCanse DE, Kurchin A, Hinshaw JR. Gastrointestinal foreign bodies. Am J Surg. 1981;142(3):335-7. 7. Santos SA, Alberto SC, Cruz E, Pires E, Figueira T, Coimbra E, et al. Hepatic abscess induced by foreign body: case report and literature review. World J Gastroenterol. 2007;13(9):1466-70. 8. Dugger K, Lebby T, Brus M, Sahgal S, Leikin JB. Hepatic abscess resulting from gastric perforation of a foreign object. Am J Emerg Med.1990;8(4):3235.

9. Webb WA. Management of foreign bodies of the upper gastrointestinal tract: update. Gastrointest Endosc. 1995;41 (1):39-51. 10. Theodoropoulou A, Roussomoustakaki M, Michalodimitrakis MN, Kanaki C, Kouroumalis EA. Fatal hepatic abscess caused by a fish bone. Lancet. 2002; 359(9310):977. 11. Meneghelli UG, Martinelli ALC. Principles of semiotechnic and interpretation of the abdomen clinical examination. Medicina (Ribeirão Preto). 2004;37 (3/4):267-85. Portuguese. 12. Webb TH, Lillemoe KD, Pitt HA. Liver abscess. Hosp Phys. 1989;25:46-59. 13. Coulier B. [Diagnostic ultrasonography of perforating foreign bodies of the digestive tract]. J Belge Radiol. 1997;80 (1):1-5. French. 14. Goh BK, Tan YM, Lin SE, Chow PK, Cheah FK, Ooi LL, et al. CT in the preoperative diagnosis of fish bone perforation of the gastrointestinal tract. AJR Am J Roentgenol. 2006;187(3):710-4. 15. Horii K, Yamazaki O, Matsuyama M, Higaki I, Kawai S, Sakaue Y. Successful treatment of a hepatic abscess that formed secondary to fish bone penetration by percutaneous transhepatic removal of the foreign body: report of a case. Surg Today. 1999;29(9):922-6. Endereço para correspondência: Cláudio Franco do Amaral Kfouri E-mail: cfakfouri@gmail.com claudiofakfouri@uol.com.br


Crouzillard Hérnia de Amyand: como conduzir um achado incidental? _______________________________________________________________________________________Relato de caso

HÉRNIA DE AMYAND: COMO CONDUZIR UM ACHADO INCIDENTAL? AMYAND'S HERNIA: HOW TO MANAGE AN INCIDENTAL FINDING? Bruna do Nascimento Santos Crouzillard1; Bruno de Lúcia Hernani2; Rafael Krieger Martins2; Rodrigo Altenfelder Silva, TCBC-SP2; Adhemar Monteiro Pacheco Júnior, TCBC-SP2; André de Moricz, TCBC-SP2; Sérgio Roll, TCBCSP2.

RESUMO A hérnia de Amyand consiste na protrusão do apêndice vermiforme, inflamado ou não, no saco herniário inguinal. Tem baixa incidência, variando de 0,4% a 0,6% das hérnias inguinais, mas seu manejo pode ser desafiador. Este artigo tem como objetivo relatar a condução de dois casos desta doença pela equipe de emergência do pronto socorro da Santa Casa de São Paulo, além de fornecer uma revisão de literatura sobre o seu diagnóstico e tratamento. Descritores: Hérnia Inguinal. Apêndice. Achados Incidentais. Terapêutica. ABSTRACT Amyand’s hernia consists of the protrusion of the vermiform appendix, inflamed or not, in the inguinal hernia sac. It has a low incidence, varying from 0.4% to 0.6% of inguinal hernias, but its management can be challenging. This article aims to report the management of two cases of this disease by the emergency room team of the Santa Casa of São Paulo Hospital, and to provide a review of the literature on its diagnosis and treatment. Keywords: Hernia, Inguinal. Appendix. Incidental Findings. Therapeutics.

INTRODUÇÃO Hérnia de Amyand consiste na protrusão do apêndice vermiforme, inflamado ou não, no saco herniário inguinal1. Foi primeiramente descrita e tratada por Claudius Amyand, que simultaneamente realizou a apendicectomia2. Essa condição é rara e apresenta uma prevalência entre 0,4% e 0,6% das hérnias inguinais. Está associada à apendicite em 0,1% dos casos3. É mais frequente no homem após os 70 anos e tem distribuição bimodal4. Sua apresentação mais comum é como hérnia indireta, embora já tenham sido relatadas hérnias de Amyand diretas5. Além disto, o apêndice pode estar acompanhado do ceco e do colón direito. Outra apresentação muito incomum desta condição é na hérnia à esquerda, o que pode acontecer quando há ceco móvel, situs inversus e má rotação intestinal4. A apresentação típica de sintomas inclui inchaço inguinal e sensibilidade nesta área, o que pode levar ao diagnóstico equivocado de hérnia encarcerada6. O uso de exames de imagem pré-operatório é controverso, e o ultrassom e a tomografia seriam as opções de escolha. O tratamento inclui apendicectomia e reparo da hérnia. A apendicectomia deve ser realizada quando

houver apendicite aguda, perfurada ou gangrenosa. O uso de tela para o reparo da hérnia deve ser ponderado e a literatura recomenda seu uso somente quando não há sinais de contaminação do sítio cirúrgico, pois esses fatores podem causar infecção da ferida operatória e recorrência da hérnia7. Este relato tem por objetivo demonstrar como dois casos de hérnias de Amyand foram conduzidos pelo serviço de emergência da Santa Casa de São Paulo, assim como apresentar revisão de literatura sobre o diagnóstico e tratamento desta doença. RELATO DO CASO Homem, 75 anos, hipertenso e asmático, em uso de bissulfato de clopidogrel, ácido acetil salicílico, atenolol e sinvastatina, chegou ao pronto atendimento queixando-se de inchaço na região da virilha direita com piora à evacuação, e dor de intensidade 8 em 10, sem irradiação. À investigação negava febre ou parada de eliminação de fezes, e referia última evacuação 24 horas antes. Negava dor abdominal. O paciente realizou cateterismo, por angina instável de alto risco, 14 dias antes do aparecimento dos sintomas.

_____________________________________ 1Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, Internato em Cirurgia, São Paulo, SP, Brasil. 2Irmandade Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, Departamento de Cirurgia, São Paulo, SP, Brasil.


Crouzillard Hérnia de Amyand: como conduzir um achado incidental? _______________________________________________________________________________________Relato de caso

Ao exame físico o paciente apresentava-se em bom estado geral, corado, hidratado, sem alterações na ausculta cardíaca e pulmonar. Ao exame abdominal apresentava abdome globoso, flácido, doloroso à palpação profunda em fossa ilíaca direita onde se notava abaulamento não redutível, sem sinais flogísticos ou de isquemia, pouco doloroso. Radiografia de tórax sem alterações, com área cardíaca preservada e pulmões sem sinais de infecção. A radiografia do abdome e pelve evidenciou alças intestinais distendidas e presença de gás no apêndice. Não havia evidência da presença de apendicolito (Figura 1). A análise laboratorial mostrou leucocitose sem desvio.

(Figura 4). Antibioticoterapia foi mantida por 24 horas e o paciente evoluiu sem hematoma ou seroma, recebendo alta hospitalar no segundo dia de pós-operatório.

Figura 2. Mesoapêndice e apêndice dentro do saco herniário.

Figura 1. Raio X de abdome e pelve.

Inicialmente, em função dos fatores de risco do doente, foi optado por uma tentativa de redução espontânea sob analgesia venosa simples, porém sem sucesso. A inguinotomia oblíqua direita exploratória foi então indicada, mesmo na vigência de uso de anticoagulantes. Durante a cirurgia foi evidenciado saco herniário espessado, com alargamento do anel inguinal interno. Durante a sua exploração identificou-se apêndice cecal aumentado, edemaciado e hiperemiado (Figura 2). O ceco foi exteriorizado pelo canal inguinal e não apresentava nenhuma alteração (Figura 3). Foi realizada apendicectomia e invaginação do coto apendicular com bolsa de Ochsner, reforço da parede posterior do canal inguinal, plastia do anel inguinal interno e reparo tecidual da hérnia pela técnica de Bassini. A peça cirúrgica foi enviada à anatomia patológica

Figura 3. Ceco exteriorizado pelo canal inguinal.


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Figura 4. Peça cirúrgica.

O segundo caso se deu em consulta eletiva ambulatorial. Homem, 64 anos, sem comorbidades, queixava-se de dor intermitente em fossa ilíaca direita associada a abaulamento da região inguinal há três meses. Ao exame físico apresentava-se em bom estado geral, com abaulamento da região inguinal à manobra de Valsalva, sem sinais flogísticos. Não foi possível adequada diferenciação entre hérnia direta ou indireta pela manobra de Landiva. Todos os exames pré-operatórios estavam dentro dos padrões da normalidade. Indicada herniorrafia inguinal, foi identificado saco herniário advindo do anel inguinal interno cuja exploração revelou a presença do apêndice cecal aderido à sua parede, sem evidências de inflamação. Foi optado por realocar o apêndice cecal para a cavidade abdominal e, devido à fraqueza da parede posterior do canal inguinal, optouse por aplicar a tela de polipropileno pela técnica de Liechtenstein. O paciente apresentou boa recuperação e recebeu alta hospitalar no primeiro dia de pós-operatório. No acompanhamento ambulatorial o paciente mostrou-se assintomático e não houve recidiva da hérnia.

DISCUSSÃO Os sinais clínicos da hérnia de Amyand são inespecíficos e dependem da associação do quadro de apendicite aguda. Quando não associada a quadro inflamatório agudo, os sinais clínicos correspondem aos sinais da presença da hérnia, como inchaço da região inguinal e dor, principalmente aos esforços. Na presença de quadro inflamatório agudo a dor abdominal é mais intensa do que a referida na hérnia inguinal não complicada8. Além disso, outros sinais podem estar presentes como febre, vômitos e parada na eliminação de gazes e fezes8. Estes sinais podem ser comuns a outras afecções, como hérnia estrangulada, omentocele estrangulada, hérnia de Richter, adenite inguinal, orquiepididimite, tumor testicular com hemorragia e hidrocele aguda8,9. O prognóstico deste tipo de hérnia é favorável não sendo descritos óbitos atribuídos a esta doença e sim a outras comorbidades associadas. Osorio et al.10 descrevem complicações decorrentes deste quadro, sendo a mais grave delas a fascite necrotizante. Quando comparado ao prognóstico da apendicite aguda, o quadro é mais favorável, pois a inflamação é limitada pelo saco herniário. O diagnóstico por imagem pode ser feito pela tomografia computadorizada e pelo ultrassom do abdome11. O uso da radiografia de abdome e pelve pode fornecer dados quando há o quadro de apendicite aguda associado, sinais esses que incluem íleo sentinela (15 a 55%), aumento da densidade de partes moles no quadrante inferior direito (12 a 33%), apendicolito (2 a 22%), escoliose antálgica côncava direita (1 a 14%), borramento da margem do psoas (1 a 8%), borramento da faixa adiposa préperitoneal (<5%), gás no apêndice (<2%) e abcesso12. A opinião quanto à conduta intraoperatória é ainda controversa. Muitos defendem a realização de apendicectomia sistemática, enquanto outros defendem a realização da mesma somente quando há um quadro de apendicite aguda associado. Aqueles que advogam a favor da retirada profilática do apêndice não inflamado, afirmam que a não retirada do órgão favorece a recidiva herniária e, também, sua manipulação pode levar a um posterior quadro inflamatório. Sharma et al.13, des-


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creveram uma experiência de 15 anos no tratamento da hérnia de Amyand e não relataram casos de recidiva herniária ou processo inflamatório do apêndice nos pacientes que foram tratados com redução do órgão para a cavidade abdominal e herniorrafia. Aqueles que advogam contra a apendicectomia profilática, defendem que esse procedimento adiciona um risco desnecessário de contaminação do sítio cirúrgico, levando ao risco de infecção superficial ou profunda. Além disso, a dissecção do apêndice requer uma incisão maior para ampliação do campo cirúrgico, enfraquecendo os tecidos e ocasionando maior chance de recidiva herniária4. O manejo do apêndice não é o único ponto de discordância entre os cirurgiões. O uso de tela para o reparo herniário também é divergente. Alguns autores sugerem que a tela não deveria ser usada em casos de apendicite, pois isso aumentaria a chance de infecção da ferida operatória e fístula, favorecendo a recidiva herniária3. Embora seja um quadro raro, a hérnia de Amyand deve estar entre os diagnósticos diferenciais de quadros que apresentem dor na região da fossa ilíaca, inchaço inguinal e sinais de infecção. Seu manejo consiste na herniorrafia, porém, a associação com apendicite aguda, implica na realização de apendicectomia e no reparo herniário sem o uso de tela. REFERÊNCIAS 1. Ryan WJ. Brief communications and case reports. Hernia of the vermiform appendix. Ann Surg. 1937;106(1):1359. 2. Amyand C. Of an inguinal rupture, with a pin in the appendix coeci, incrusted with stone, and some observations on wounds in the guts. Phil Trans. 1736;39(436-444):329-42. 3. Sharma H, Gupta A, Shekhawat NS, Memon B, Memon MA. Amyand's hernia: a report of 18 consecutive patients over a 15-year period. Hernia. 2007;11(1):31-5.

4.

Psarras K, Lalountas M, Baltatzis M, Pavlidis E, Tsitlakidis A, Symeonidis N, et al. Amyand's hernia--a vermiform appendix presenting in an inguinal hernia: a case series. J Med Case Rep. 2011;5:463. 5. D'Alia C, Lo Schiavo MG, Tonante A, Taranto F, Gagliano E, Bonanno L, et al. Amyand's hernia: case report and review of the literature. Hernia. 2003;7(2):89-91. 6. Vermillon JM, Abernathy SW, Snyder SK. Laparoscopic reduction of Amyand's hernia. Hernia. 1999;3(3): 159-60. 7. Losanoff JE, Basson MD. Amyand hernia: a classification to improve management. Hernia. 2008;12(3):325-6. 8. Coulier B, Pacary J, Broze B. Sonographic diagnosis of appendicitis within a right inguinal hernia (Amyand's hernia). J Clin Ultrasound. 2006;34(9):454-7. 9. Bannister SL, Wong AL, Leung AK. Acute appendicitis in an incarcerated inguinal hernia. J Natl Med Assoc. 2001;93(12):487-9. 10. Osorio JK, Guzmán-Valdivia G. Ipsilateral Aymand's and Richter's hernia, complicated by necrosing fascitis. Hernia. 2006;10(5):443-6. 11. Kueper MA, Kirschniak A, Ladurner R, Granderath FA, Konigsrainer A. Incarcerated recurrent inguinal hernia with covered and perforated appendicitis and periappendicular abscess: case report and review of the literature. Hernia. 2007;11(12):189-91. 12. Brooks DW Jr, Killen DA. Roentgenographic findings in acute appendicitis. Surgery. 1965;57:377-84. 13. Sharma H, Gupta A, Shekhawat NS, Memon B, Memon MA. Amyand's hernia: a report of 18 consecutive patients over 15-year period. Hernia. 2007;11(1):31-5. Endereço para correspondência: Bruna do Nascimento Santos Crouzillard E-mail: bruna.crouzillard@gmail.com roaltenfelder@terra.com.br


D’Oliveira Ressonância nuclear magnética com contraste hepato-específico na localização de fístula biliar. Uma nova indicação para auxílio do cirurgião? _______________________________________________________________________________________Relato de caso

RESSONÂNCIA NUCLEAR MAGNÉTICA COM CONTRASTE HEPATO-ESPECÍFICO NA LOCALIZAÇÃO DE FÍSTULA BILIAR. UMA NOVA INDICAÇÃO PARA AUXÍLIO DO CIRURGIÃO? MAGNETIC RESONANCE IMAGING WITH HEPATOSPECIFIC CONTRAST IN THE LOCATION OF BILIARY FISTULA. A NEW INDICATION FOR THE SURGEON'S HELP? Marcelo D'Oliveira1; Klaus Steinbruck2; Renato Cano1; Marcelo Enne, TCBC-RJ1.

RESUMO A despeito dos avanços na cirurgia hepática, com melhora progressiva dos índices de mortalidade, as taxas de morbidade continuam elevadas. A fístula biliar é o principal fator de morbidade após ressecções hepáticas, tendo uma incidência em torno de 3% a 10%. Para escolha do melhor tratamento, o diagnóstico com a localização exata se torna primordial. Apresentamos um caso em que a ressonância nuclear magnética com contraste hepato-específico se mostrou uma importante ferramenta no diagnóstico, guiando o tratamento de fístula biliar. Descritores: Hepatectomia. Fístula Biliar. Diagnóstico por Imagem. Meios de Contraste. Imagem por Ressonância Magnética. ABSTRACT Despite advances in hepatic surgery, with progressive improvement in mortality rates, morbidity rates remain high. The biliary fistula is the main factor of morbidity after liver resections, with an incidence around 3% to 10%. To choose the best treatment, the diagnosis with the exact location becomes paramount. We present a case in which nuclear magnetic resonance with hepatospecific contrast proved to be an important diagnostic tool, guiding the treatment of biliary fistula. Keywords: Hepatectomy. Biliary Fistula. Diagnostic Imaging. Contrast Media. Magnetic Resonance Imaging.

INTRODUÇÃO A cirurgia hepática se apresenta em constante evolução com novas técnicas e novos materiais. Apesar da melhora progressiva nos índices de mortalidade, que chegam a menos de 3%1, as taxas de morbidade continuam elevadas. Neste contexto, a fístula biliar se apresenta como um fator significante, sendo a principal complicação, com incidência em torno de 3% a 10%2,3 nas cirurgias sem reconstrução da via biliar, e podendo atingir até 50% nos casos com hepaticojejunostomia1. Esta complicação apresenta conexão direta com o maior tempo de internação, com a necessidade de novas intervenções e com piora da qualidade de vida do paciente. Para a escolha do melhor tratamento, o diagnóstico com a localização exata da fístula se torna primordial. Apresentamos um caso em que a ressonância nuclear magnética (RNM) com __________________________________________ 1Hospital

contraste hepato-específico se mostrou uma importante ferramenta no diagnóstico, guiando o tratamento de fístula biliar. RELATO DO CASO Mulher de 48 anos, previamente hígida e sem antecedentes cirúrgicos, foi submetida à colectomia esquerda com pancreatectomia distal por adenocarcinoma do cólon esquerdo localmente avançado. Dois meses após quimioterapia adjuvante foi diagnosticada com metástase hepática bilateral, associada a importantes sinais de hipertensão portal. Quatro meses após a cirurgia do cólon, foi submetida à hepatectomia em dois tempos pela técnica ALPPS (Associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy), além de esplenectomia. O tempo entre a cirurgia do primeiro e segundo tempo foi de oito dias e

Federal de Ipanema, Serviço de Cirurgia Geral, Equipe Hepatobiliopancreática, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. 2Hospital Federal de Bonsucesso, Serviço de Cirurgia Hepática, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.


D’Oliveira Ressonância nuclear magnética com contraste hepato-específico na localização de fístula biliar. Uma nova indicação para auxílio do cirurgião? _______________________________________________________________________________________Relato de caso

a paciente recebeu alta hospitalar após 17 dias de internação. Após 26 dias de pósoperatório, apresentou febre e dor abdominal no quadrante superior direito. A tomografia computadorizada (TC) mostrou uma coleção subfrênica, que foi drenada por via percutânea, com aspiração de líquido de aspecto biliar. Três semanas depois ainda persistia com dor abdominal e febre. Realizada RNM com contraste hepato-específico que revelou importante vazamento de contraste no segmento I (Figuras 1 e 2).

Figura 1. Fase hepatobiliar em T1 de RNM em corte coronal: extravasamento de contraste (seta) no segmento I.

Figura 2. Fase hepatobiliar em T1 de RNM em corte axial: extravasamento de contraste (seta) no segmento I.

Considerando que a fístula era do lóbulo caudado e a drenagem percutânea não obteve sucesso no tratamento da mesma, optamos pelo tratamento cirúrgico. Guiado pela RNM, a fístula foi localizada e tratada com sutura simples com polipropileno 5-0. A paciente evoluiu bem e foi de alta 10 dias após a cirurgia. DISCUSSÃO A fístula biliar, após ressecção hepática, continua sendo uma das complicações mais relevantes. Seu diagnóstico pode ser sugerido pelo extravasamento de bile através de drenos abdominais ou pela identificação de coleções intracavitárias perihepáticas vistas em exames de imagem. Para a exata localização da fístula e confirmação diagnóstica das coleções são necessários procedimentos invasivos, como a colangiopancreatografia retrograda endoscópica (CPRE), a colangiografia percutânea ou a punção da lesão por via percutânea. Apesar de serem procedimentos seguros, de modo geral, possuem taxas de complicações que não são desprezíveis4. Além disso, possuem limitações quanto ao acesso, dependendo da localização da coleção para punção ou da cirurgia realizada. A CPRE, por exemplo, é de difícil realização caso o paciente tenha sido submetido à ressecção e reconstrução biliar em Y-de-Roux. A RNM realçada com contraste hepato-específico já foi descrita como uma ferramenta importante para o diagnóstico de lesões biliares após colecistectomia laparoscópica, transplante hepático e hepatectomias5. No caso apresentado, descrevemos e apresentamos um exemplo após uma hepatectomia em dois tempos pela técnica ALPPS, que foi diagnosticada e localizada com sucesso por este método, guiando o tratamento definitivo, após tentativas infrutíferas de tratamento percutâneo. Ao nosso conhecimento, este é o primeiro relato sobre essa complicação biliar, após o procedimento ALPPS, cujo tratamento foi orientado por RNM reforçada com contraste hepato-específico. O contraste hepato-biliar para RNM pode ser uma ferramenta importante no diagnóstico e localização de lesões biliares com taxas mais baixas de complicações relacionadas ao método, podendo, portanto, ser indicado antes de procedimentos diagnósticos invasivos.


D’Oliveira Ressonância nuclear magnética com contraste hepato-específico na localização de fístula biliar. Uma nova indicação para auxílio do cirurgião? _______________________________________________________________________________________Relato de caso

REFERÊNCIAS 1. Dell AJ, Krige JE, Jonas E, Thomson SR, Beningfield SJ, Kotze UK, et al. Incidence and management of postoperative bile leaks: a prospective cohort analysis of 467 liver resections. S Afr J Surg. 2016;54(3):18-22. 2. Guillaud A, Pery C, Campillo B, Lourdais A, Sulpice L, Boudjema K. Incidence and predictive factors of clinically relevant bile leakage in the modern era of liver resections. HPB (Oxford). 2013;15(3):224-9. Erratum in: HPB (Oxford). 2013 May;15(5):401. Laurent, Sulpice [corrected to Sulpice, Laurent]. 3. Sakamoto K, Tamesa T, Yukio T, Tkuhisa Y, Maeda Y, Oka M. Risk fators and managements of bile leakage after hepatectomy. World J Surg. 2016;40(1):182-9.

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Szary NM, Al-Kawas FH. Complications of endoscopic retrograde cholangiopancreatography: how to avoid and manage them. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2013;9(8):496-504. 5. Salvolini L, Urbinati C, Valeri G, Ferrara C, Giovagnoni A. Contrast-enhanced MR cholangiography (MRCP) with GDEOB-DTPA in evaluating biliary complications after surgery. Radiol Med. 2012;117(3):354-68.

Endereço para correspondência: Marcelo D'Oliveira E-mail: doliveiramarcelo@hotmail.com doliveiramarcelo0@gmail.com


Zaki Apendicolito gigante versus íleo biliar: confusão diagnóstica _______________________________________________________________________________________Relato de caso

APENDICOLITO GIGANTE VERSUS ÍLEO BILIAR: CONFUSÃO DIAGNÓSTICA GIANT APPENDICOLITH VERSUS GALLSTONE ILEUS: DIAGNOSTIC PUZZLE Camila Horr Zaki, AsCBC-RS1; João Victor Vecchi Ferri1; Lucas Kreutz Rodrigues1; André Ricardo Pereira da Rosa, TCBC-RS1.

RESUMO A apendicite aguda é causa comum de abdome agudo, acometendo até 7% da população mundial. No interior do apêndice podem se formar estruturas calcificadas conhecidas como apendicolitos, compostos de fezes endurecidas e depósito mineral que, quando presentes em casos de apendicite, se associam a maior índice de perfuração e de formação de abscessos. Os apendicolitos maiores de 2 cm são extremamente raros. Apresentamos o caso de um paciente portador de apendicite aguda com apendicolito gigante. Descritores: Apendicite. Abdome Agudo. Apendicectomia. Cálculos Biliares. ABSTRACT Acute appendicitis is a common cause of acute abdomen, affecting up to 7% of the world population. Within the appendix, calcified structures known as appendicoliths, hardened fecal compounds and mineral deposits, can be formed which, when present in cases of appendicitis, are associated with a higher rate of perforation and abscess formation. Appendicoliths larger than 2 cm are extremely rare. We present the case of a patient with acute appendicitis with giant appendicolith. Keywords: Appendicitis. Abdomen, Acute. Appendectomy. Gallstones.

INTRODUÇÃO A apendicite aguda é causa comum de abdome agudo, acometendo até 7% da população mundial. No interior do apêndice podem se formar estruturas calcificadas conhecidas como apendicolitos, compostos de fezes endurecidas e depósito mineral, que não necessariamente levam à apendicite aguda. Todavia, quando presentes em casos de apendicite, têm maior relação com perfuração e formação de abscesso. Por sua vez, apendicolitos maiores de 2 cm são extremamente raros1, fato que motivou a apresentação deste caso de apendicite aguda com apendicolito gigante. RELATO DO CASO Paciente de 25 anos de idade, masculino, foi atendido no Serviço de Emergência do Hospital de Clínicas de Porto Alegre em março de 2017 com dor epigástrica há quatro dias associada a náuseas e vômitos. Negava febre ou hematúria. Apresentava história médica de litíase renal assintomática e de sequelas motoras e cognitivas de paralisia cerebral. Ao exame admissional, apresentava taquipneia, taquicardia, abdome distendido e doloroso à palpação, principalmente em flanco esquerdo, sem sinais de irritação peritoneal. Com a hipó-

tese diagnóstica inicial de ureterolitíase foram solicitados exames laboratoriais, ecografia de aparelho urinário e radiografia de abdome, que revelaram leucocitose (21.870 leucócitos), sem desvio à esquerda, e elevação significativa da proteína C-reativa. Ecografia evidenciou cálculo de 8 mm no polo inferior de rim esquerdo, não obstrutivo. Na radiografia de abdome (Figura 1) foram observadas, na topografia da vesícula biliar, estrutura calcificada, medindo 2,7 x 2,0 cm e na fossa ilíaca direita outra estrutura radiopaca medindo 2,6 x 2,2 cm. Diante do quadro clínico apresentado e dos resultados dos exames laboratoriais e de imagem, foi levantada a hipótese de íleo biliar. Devido à dor e à distensão abdominal persistentes, refratárias às medidas clínicas, foi solicitada tomografia computadorizada do abdome (TC) para melhor elucidação diagnóstica, que demonstrou sinais de apendicite aguda, com presença de processo inflamatório adjacente ao apêndice cecal determinando sub-oclusão intestinal e, notadamente, um volumoso apendicolito (Figura 2). Foi realizada apendicectomia através de incisão de Rockey-Davis e identificada perfuração da base do apêndice com volumoso apendicolito em seu interior. O paciente

_____________________________________ 1Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Departamento de Cirurgia Geral, Porto Alegre, RS, Brasil.


Zaki Apendicolito gigante versus íleo biliar: confusão diagnóstica _______________________________________________________________________________________Relato de caso

apresentou boa evolução pós-operatória, com alta hospitalar após cinco dias.

Figura 1. Radiografia de abdome: cálculos de 2,6 cm em fossa ilíaca direita e de 2,7 cm em hipocôndrio direito.

Figura 2. Tomografia computadorizada de abdome: inflamação periapendicular e apendicolito de 26 mm.

DISCUSSÃO A maioria dos pacientes com apendicolitos, presentes em 3% da população geral, são assintomáticos. Sua presença não é indicativa de apendicite aguda. Porém, quando associados à apendicite aguda (10% dos casos), apresentam maior relação com complicações, como perfuração e formação de abscesso. Já os apendicolitos gigantes, considerados maiores de 2 cm, são

raros e podem estar relacionados à dor abdominal crônica1,2. Acredita-se que a relação fisiopatológica entre apendicolito e inflamação do apêndice se dê pela obstrução do seu lúmen, causando secreção continuada de muco, congestão venosa, supercrescimento bacteriano, isquemia do órgão e potencial perfuração3. A obstrução de sua luz é mais comum em crianças e adultos jovens, estando possivelmente relacionada à dieta pobre em fibras. A identificação de um apendicolito na radiografia de abdome em paciente com suspeita de apendicite aguda confirma o diagnóstico em 70% dos casos. A TC de abdome é mais sensível para o diagnóstico, detectando inclusive os apendicolitos não calcificados, aumentando em 90% a probabilidade da doença com 50% de chance de perfuração2. Esse relato de caso foi motivado não só pelo tamanho incomum do apendicolito, mas também pela potencial dificuldade diagnóstica em pacientes com colelitíase associada e quadro de oclusão intestinal. A presença do cálculo no interior do apêndice cecal e sua configuração, observadas na tomografia, caracterizam um apendicolito. É importante lembrar que não havia fístula entre o trato biliar e o trato gastrointestinal. No entanto, cálculos biliares podem ser causa de apendicite complicada, como no caso de um bloqueio a base do apêndice cecal. Estes cálculos podem ser confundidos com apendicolitos4. No entanto, o íleo biliar ocorre predominantemente em mulheres e idosos (> 60 anos), na proporção de 4,5:15. De acordo com a revisão retrospectiva de Imran et al.6, a presença do apendicolito aumenta significativamente a chance de apendicite complicada. Dessa forma, deve ser lembrado que os apendicolitos, além de comuns e assintomáticos, podem estar associados à apendicite complicada, com necessidade de conduta célere a fim de evitar complicações potencialmente graves. REFERÊNCIAS 1. Singhal S, Singhal A, Mahajan H, Prakash B, Kapur S, Arora PK, et al. Giant appendicolith: rare finding in a common ailment. J Minim Access Surg. 2016;12(2):170-2. 2. Scroggie DL, Al-Whouhayb M. Asymptomatic giant appendicolith managed conservatively. J Surg Case Rep. 2015;2015(11): pii: rjv149.


Zaki Apendicolito gigante versus íleo biliar: confusão diagnóstica _______________________________________________________________________________________Relato de caso

3.

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Townsend CM Jr., Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL, editors. Sabiston Textbook of surgery: the biological basis of modern surgical practice. Philadelfia, PA: Elsevier; 2016. Cruz-Santiago J, Briceño-Sáenz G, García-Álvarez J, Beristain-Hernández JL. Gallstone ileus presenting as obstructive gangrenous appendicitis. Rev Esp Enferm Dig. 2017;109(2):150-1.

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Ayantunde AA, Agrawal A. Gallstone ileus: diagnosis and management. World J Surg. 2007;31(6):1292-7. Imran JB, Mandni TD, Minshall CT, Mokdad AA, Subramanian M, Clark AT, et al. Predictors of a histopathologic diagnosis of complicated appendicitis. J Surg Res. 2017;214:197-202.

Endereço para correspondência: João Victor Vecchi Ferri E-mail: camilazaki@hotmail.com jvvf17@gmail.com


Chaves Pseudoaneurisma gigante de artéria esplênica associado a pancreatite crônica _______________________________________________________________________________________Relato de caso

PSEUDOANEURISMA GIGANTE PANCREATITE CRÔNICA GIANT PSEUDOANEURYSM PANCREATITIS

OF

THE

DE

ARTÉRIA

SPLENIC

ESPLÊNICA

ARTERY

ASSOCIATED

ASSOCIADO WITH

A

CHRONIC

Fernando Kennedy Pereira Chaves1; Bruno Roberto da Silva Ferreira, AsCBC-CE1; Gotardo Duarte Dumaresq1; Francisco Julimar Correia de Menezes, ACBC-CE1.

RESUMO O pseudoaneurisma de artéria esplênica é uma complicação vascular rara, e potencialmente grave, associada à pancreatite crônica. O dano ocorre como consequência da autodigestão e enfraquecimento da parede arterial por secreções pancreáticas. Relatamos o caso de um paciente portador de pancreatite crônica que evoluiu, após episódio agudo, com massa abdominal palpável, pulsátil e dolorosa em região epigástrica, cujo diagnóstico foi de pseudoaneurisma gigante de artéria esplênica. Descritores: Artéria Esplênica. Falso Aneurisma. Pancreatite Crônica. Procedimentos Endovasculares. ABSTRACT Splenic artery pseudoaneurysm is a rare and potentially serious vascular complication associated with chronic pancreatitis. The damage occurs as a consequence of autodigestion and weakening of the arterial wall by pancreatic secretions. We report the case of a patient with chronic pancreatitis who developed, after an acute episode of pancreatitis, a palpable, pulsatile and painful abdominal mass in the epigastric region, diagnosed as a giant pseudoaneurysm of the splenic artery. Keywords: Splenic Artery. Aneurysm, False. Pancreatitis, Chronic. Endovascular Procedures.

INTRODUÇÃO A pancreatite crônica (PC) é uma doença caracterizada por um processo inflamatório persistente de tecidos pancreáticos. Com a progressão da doença, o paciente com PC pode desenvolver complicações. O pseudoaneurisma da artéria esplênica pode ser observado nesses pacientes, sendo uma complicação vascular rara e potencialmente grave1. A artéria esplênica pode ser afetada por localizar-se ao longo do pâncreas, posição anatômica que explica porque esse vaso é o sítio mais comum de surgimento de pseudoaneurismas após episódio de pancreatite, sede em cerca de 50% dos casos2. A parede do pseudoaneurisma consiste em tecido fibroso, diferentemente do aneurisma verdadeiro, cujas paredes são as do próprio vaso3. O dano ocorre como consequência da autodigestão e enfraquecimento da parede arterial por secreções pancreáticas ou vazamento de uma anastomose pancreática. Eventualmente, se a autodigestão continuar, isso pode levar à formação de uma estrutura cística vascular total ou parcial3. O diagnóstico de um pseudoaneurisma é sugerido fortemente quando o paciente apresenta um aumento rápido de um

cisto em região de pâncreas com características de massa pulsátil3. Exames de imagens como a tomografia computadorizada (TC) abdominal e a angiografia devem ser realizados para localizar os sangramentos e avaliar as complicações associadas, como formação de pseudocistos. Em casos de sangramento espontâneo, embolização arterial pode ser realizada para cessar a hemorragia e alcançar a estabilização precoce do paciente3. Dessa forma, esse estudo tem como objetivos relatar o caso de um paciente com pancreatite crônica que apresentou um pseudoaneurisma gigante de artéria esplênica e apresentar revisão da literatura referente ao caso. RELATO DO CASO Homem, 33 anos, deu entrada no departamento de emergência do Instituto Dr. José Frota (IJF) em Fortaleza, Ceará, Brasil, com quadro de dor abdominal intensa de início abrupto. Ao exame físico inicial, apresentava-se com estado geral regular, hipocorado (2+/4+), ansioso, taquicárdico. À palpação abdominal evidenciou massa abdominal palpável, pulsátil e dolorosa em região epigástrica. Paciente era alcoolista e

_____________________________________ 1Instituto Doutor José Frota, Serviço de Cirurgia, Fortaleza, CE, Brasil.


Chaves Pseudoaneurisma gigante de artéria esplênica associado a pancreatite crônica _______________________________________________________________________________________Relato de caso

portador de pancreatite crônica, sem acompanhamento adequado da doença. Tabagista (10 maços/ano), relatava três internamentos prévios por pancreatite aguda de etiologia alcoólica. Foi submetido a ultrassom de abdome (Figuras 1 e 2) que mostrou formação aneurismática em topografia de epigástrio com trombo parietal. TC de abdome com contraste mostrou calcificações pancreáticas (Figura 3) e imagem espontaneamente hiperdensa, heterogênea, com efeito de massa, medindo 10,5 cm por 8,5 cm, com área de captação de contraste medindo 4 cm por 3 cm em região epigástrica, em íntima relação com corpo pancreático, sugerindo pseudoaneurisma de artéria esplênica com trombo parietal (Figura 4).

cardia, queda de hematócrito e elevação de leucócitos sendo indicada abordagem cirúrgica.

Figura 3. TC: calcificações pancreáticas e pseudoaneurisma.

Figura 1. US: dilatação aneurismática de artéria esplênica.

Figura 4. TC: pseudoaneurisma de artéria esplênica.

Figura 2. US: dilatação aneurismática de artéria esplênica.

Durante a investigação clínica o paciente apresentou piora do quadro álgico, taqui-

Durante o procedimento, foi confirmada a presença de lesão aneurismática em artéria esplênica e realizada abertura do pseudoaneurisma com retirada do trombo e rafia de lesão sangrante em artéria esplênica, de cerca de 0,5 cm. Deixado dreno túbulo-laminar na loja do pseudoaneurisma e de portovac na goteira parietocólica direita. No quarto dia do pós-operatório, recebeu alta da UTI e foi retirado o dreno túbulolaminar da loja do pseudoaneurisma com boa evolução.


Chaves Pseudoaneurisma gigante de artéria esplênica associado a pancreatite crônica _______________________________________________________________________________________Relato de caso

DISCUSSÃO O pseudoaneurisma de artéria esplênica é uma complicação vascular incomum, mas importante, estando associado, muitas vezes, à pancreatite crônica. A maioria dos pacientes é assintomática até a ruptura do pseudoaneurisma. Muitas vezes, os pacientes têm sintomas inespecíficos antes de uma hemorragia. Um alto índice de suspeição é necessário, especialmente em pacientes com antecedentes de pancreatite ou cirurgia pancreaticobiliar3. O diagnóstico de ruptura de pseudoaneurisma deve ser descartado em pacientes com aumento repentino da dor abdominal associado a queda de hematócrito e história de pancreatite crônica3. De todos os sinais mencionados acima, o paciente do caso apresentou aumento do quadro álgico, evidências de perda significativa de sangue, como palidez, taquicardia e hipotensão, além de exames complementares de imagem sugestivos de pseudoaneurisma. A ruptura do pseudoaneurisma é extremamente grave. Em pacientes sem tratamento adequado, a taxa de mortalidade pode ser tão alta quanto 90%. Já com o diagnóstico rápido e terapia imediata, a taxa de mortalidade relatada ainda varia de 15% a 50%1. A localização e detecção precoces de um pseudoaneurisma sangrante é muito importante para tratamento de imediato. A ultrassonografia é de pouco valor, apesar de alguns estudos terem demonstrado ser uma ferramenta plausível para o diagnóstico4. O paciente do caso teve o diagnóstico inicial obtido através de ultrassonografia com Doppler feita por um radiologista experiente. A TC deve ser a primeira escolha para o diagnóstico de pseudoaneurisma de artéria esplênica, pois pode delinear a anatomia e a localização do pseudoaneurisma sangrante em detalhes3. A angiografia demonstrou ser o exame complementar mais informativo para o diagnóstico, bem como para o tratamento. Ela define o caráter e localização da lesão, além de proporcionar uma oportunidade para obter controle temporário sobre o sangramento por embolização3. O hospital onde o paciente foi tratado não dispunha de procedimentos endovasculares naquele momento. O tratamento dos pseudoaneurismas de artérias viscerais pode ser realizado através de exclusão do aneurisma, excisão, revascularização e procedimento endovas-

cular. O tratamento endovascular pode ser realizado com sucesso e baixa morbidade 2. As indicações para tratamento de aneurisma da artéria esplênica ou pseudoaneurismas incluem sintomas específicos (epigastralgia, dor no quadrante superior esquerdo do abdome, dor nas costas), sexo feminino em idade fértil, presença de hipertensão portal, transplante de fígado planejado, pseudoaneurisma de qualquer tamanho e um aneurisma com um diâmetro superior a 2,5 cm5,6. Uma meta-análise com 62 estudos sobre complicações vasculares da PC, totalizando 214 pacientes, mostrou 160 episódios espontâneos e 40 episódios pósoperatórios de hemorragia. A angiografia foi realizada em 173 pacientes (81%), com tentativa de embolização em 115, e atingindo hemostasia em 85 (75%). Esta análise de dados evidencia um papel central da angiografia mesentérica no diagnóstico de complicações vasculares da pancreatite, e da embolização angiográfica como ferramenta poderosa para alcançar a hemostasia5. O padrão atual de terapia é controlar inicialmente o sangramento por embolização endovascular, muitas vezes sendo um procedimento temporário para controlar a hemorragia. A intervenção cirúrgica subsequente deve ser realizada o mais rápido possível para prevenir instabilidade1,5. Nos pacientes em que a embolização arterial é mal sucedida a cirurgia é a única opção. A cirurgia carrega um maior risco quando comparado à intervenção vascular angiográfica1. Os ramos da artéria esplênica são as fontes mais comuns de hemorragia encontradas angiograficamente2. Neste caso, foi realizada a abertura do pseudoaneurisma com retirada do trombo e rafia de lesão puntiforme sangrante de artéria esplênica. Portanto, o pseudoaneurisma pancreático, embora incomum, pode apresentar complicações potencialmente fatais. Diagnóstico exato e intervenção precoce podem melhorar os resultados. REFERÊNCIAS 1. Chiang KC, Chen TH, Hsu JT. Management of chronic pancreatitis complicated with a bleeding pseudoaneurysm. World J Gastroenterol. 2014;20(43): 16132-7.


Chaves Pseudoaneurisma gigante de artéria esplênica associado a pancreatite crônica _______________________________________________________________________________________Relato de caso

2. Loffroy R, Favelier S, Pottecher P, Genson PY, Estivalet L, Gehin S, et al. Endovascular management of visceral artery aneurysms: when to watch, when to intervene? World J Radiol. 2015;7(7):143-8. 3. Mathew G, Bhimji S. Aneurysm, pancreatic pseudoaneurysm. [Updated 2017 Mar 11]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2017. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/ NBK430937/ 4. Fukatsu K, Ueda K, Maeda H, Yamashita Y, Itonaga M, Mori Y, et al. A case of chronic pancreatitis in which endoscopic ultrasonographywas effective in the diagnosis of a pseudoaneurysm. World J Gastrointest Endosc. 2012;4(7):3358.

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Endereço para correspondência: Francisco Julimar Correia de Menezes E-mail: julimarmd@gmail.com fernandokennedypc@gmail.com


Ferreira Achado incidental de linfangioma cístico de mesentério durante laparotomia por trauma abdominal contuso _______________________________________________________________________________________Relato de caso

ACHADO INCIDENTAL DE LINFANGIOMA CÍSTICO DE MESENTÉRIO DURANTE LAPAROTOMIA POR TRAUMA ABDOMINAL CONTUSO INCIDENTAL FINDING OF MESENTERIC CYSTIC LYMPHANGIOMA DURING LAPAROTOMY FOR BLUNT ABDOMINAL TRAUMA Bruno Roberto da Silva Ferreira, AsCBC-CE1; Fernando Kennedy Pereira Chaves1; Vitor Teixeira Holanda, AsCBCCE1; Heládio Feitosa de Castro Filho, TCBC-CE1; Paulo Roberto Montezuma Sales1; Raphael Felipe Bezerra de Aragão1.

RESUMO Linfangiomas císticos são tumores benignos raros, com diagnóstico mais frequente em cabeça e pescoço e, mais raramente em abdome. A etiologia é incerta, ocorrendo predominantemente em crianças e adolescentes. Cistos do mesentério representam aproximadamente 1:20.000 internações hospitalares pediátricas. O diagnóstico é difícil de ser realizado, devido à ausência de manifestações clínicas na maioria dos casos. Contudo, deve ser considerado como diagnóstico diferencial em qualquer paciente portador de massa intra-abdominal. Este estudo relata o caso de um paciente portador de linfangioma cístico do mesentérico diagnosticado durante laparotomia por trauma abdominal. Descritores: Linfangioma Cístico. Mesentério. Cisto Mesentérico. Traumatismos Abdominais. Laparotomia. Cirurgia Geral. ABSTRACT Cystic lymphangiomas are rare benign tumors, with a more frequent diagnosis in the head and neck, and more rarely in the abdomen. The etiology is uncertain, occurring predominantly in children and adolescents. Mesenteric cysts represent approximately 1:20.000 pediatric hospital admissions. The diagnosis is difficult to perform due to the absence of clinical manifestations in most cases. However, it should be considered as a differential diagnosis in any patient with an intra-abdominal mass. This study reports the case of a patient with mesenteric cystic lymphangioma diagnosed during laparotomy for a blunt abdominal trauma. Keywords: Lymphangioma, Cystic. Mesentery. Mesenteric Cyst. Abdominal Injuries. Laparotomy. General Surgery.

INTRODUÇÃO Linfangiomas císticos são tumores benignos raros, com diagnóstico mais frequente, em cabeça e pescoço1. A incidência varia de 1:200.000 na população adulta e de 1:20.000 em crianças, com uma relação homem: mulher de 1:1. No abdome, ocorrem mais comumente no mesentério, grande omento, mesocólon e retroperitôneo2. A etiopatogenia ainda é incerta, provavelmente relacionada a defeitos congênitos, que levariam à obstrução linfática regional e à formação dos cistos. O termo linfangioma é utilizado devido à não comunicação com os sistemas arterial e venoso, sendo totalmente constituídos por vasos linfáticos. Esses tumores representam um dos grandes grupos dos chamados hamartomas vasculares, que resultam de falha no desenvolvimento evolutivo do sistema vascular, incluindo linfáticos, artérias e veias3. O diagnóstico é difícil de ser realizado, devido à ausência de manifestações clí-

nicas na maioria dos casos, contudo, deve ser considerado como diagnóstico diferencial em qualquer paciente que apresente uma massa intra-abdominal4. O principal diagnóstico diferencial é com o linfoma mesenquimal cístico, que, em geral, atinge tamanhos maiores e possui comportamento biológico mais agressivo, sendo frequentemente sintomático. A propedêutica complementar, principalmente radiológica, é ferramenta importante no diagnóstico, porém, a confirmação se dá por meio do exame histopatológico da peça cirúrgica. Em virtude da incidência relativamente baixa, o diagnóstico do linfangioma é muitas vezes descartado das hipóteses diagnósticas iniciais. Este estudo relata o caso de linfangioma cístico de mesentérico diagnosticado incidentalmente durante laparotomia exploradora em um adolescente vítima de trauma abdominal contuso.

_____________________________________ 1Instituto Dr. José Frota, Cirurgia Geral, Fortaleza, CE, Brasil.


Ferreira Achado incidental de linfangioma cístico de mesentério durante laparotomia por trauma abdominal contuso _______________________________________________________________________________________Relato de caso

RELATO DO CASO Paciente, 14 anos, masculino, vítima de trauma abdominal contuso após queda de bicicleta, deu entrada na sala de emergência, aproximadamente uma hora após o acidente. Encontrava-se consciente, orientado, relatando dor abdominal difusa de leve intensidade. Negava outras queixas. Estava hemodinamicamente estável (Pressão arterial: 110x80 mmHg / Frequência cardíaca: 80 bpm). Ao exame físico, mostrava algumas escoriações em membros e em tronco. Ausculta cardiorrespiratória sem alterações. O abdome se mostrava distendido, flácido e doloroso difusamente à palpação profunda, sem sinais de irritação peritoneal. Pulsos periféricos sem alterações. Realizado cateterismo sonda vesical com saída de urina clara. Foram solicitados exames laboratoriais e radiológicos. Radiografias de tórax e abdome vieram com resultado normal. Hemoglobina e hematócrito estavam em níveis dentro da normalidade. Leucograma com leve aumento de neutrófilos. Ultrassonografia de abdome mostrou grande quantidade de líquido livre intra-abdominal. Realizada tomografia de abdome com contraste oral e endovenoso, que também mostrou grande quantidade de líquido livre, sem outros achados (Figura 1).

apresentou aumento da dor abdominal. Indicada abordagem cirúrgica, à laparotomia foi evidenciada grande quantidade de líquido de aspecto citrino, aproximadamente 1000ml, e presença de tumor sólidocístico em raiz de mesentério, parcialmente roto, medindo 15 x 12 x 9 cm, de superfície externa lisa, aderido à quarta porção duodenal. Realizada ressecção completa da massa tumoral em bloco e biópsia de linfonodos de mesentério (Figuras 2 e 3). O paciente evoluiu bem no pós-operatório com alta hospitalar no quinto dia. No seguimento ambulatorial, paciente apresentava-se assintomático, ferida operatória com boa cicatrização e exame físico sem anormalidades.

Figura 2. Achado cirúrgico: massa tumoral em raiz de mesentério.

Figura 1. TC de abdome: líquido livre em cavidade abdominal.

Foi inicialmente submetido à terapia não operatória, devido à estabilidade clínica, mas, após três horas de observação,

Figura 3. Peça cirúrgica.

O exame histopatológico da peça cirúrgica demonstrou proliferação de vasos linfáticos típicos com dilatação cística. As imagens dos cortes histológicos em hema-


Ferreira Achado incidental de linfangioma cístico de mesentério durante laparotomia por trauma abdominal contuso _______________________________________________________________________________________Relato de caso

toxilina-eosina (HE) mostraram, em menor aumento (25x), vasos linfáticos e cistos e, em maior aumento (200x), endotélio linfático típico (Figuras 4 e 5).

Figura 4. Corte histológico em HE (Aumento de 25x): vasos linfáticos típicos com dilatação cística.

Figura 5. Corte histológico em HE (Aumento de 200x): endotélio linfático típico.

DISCUSSÃO O linfangioma cístico mesentérico é uma rara anomalia intra-abdominal benigna de etiologia incerta, que ocorre predominantemente em crianças. Cistos do mesentério representam aproximadamente 1:20.000 internações hospitalares pediátricas1. Quase 60% dos linfangiomas císticos mesentéricos são diagnosticados antes do quinto ano de vida. Parece haver predominância do sexo masculino. A apresentação no adulto é extremamente rara, com uma incidência estimada de 1:100.000 a 1:500.000 pacientes2. O linfangioma se distingue dos cistos mesentéricos na localização, características histológicas e taxa de recorrência. Embora possam aparecer no retroperitônio e no omento, o mesentério, com sua abundante rede linfática, é a localização abdominal mais frequente, como no caso do paciente em questão3. Existem várias teorias referentes à etiologia do linfangioma mesentérico, das quais, a mais aceita é a da proliferação aberrante de linfáticos com consequente obstrução. Isso leva à dilatação dos vasos linfáticos, dando uma aparência multilocular ao linfangioma4. O conteúdo pode ser seroso, hemático ou quiloso. Possui revestimento endotelial com tecido conjuntivo e fibras musculares lisas. O linfangioma mesentérico faz parte de um grande grupo de tumores linfáticos que podem ser divididos em: a) simples, com canais linfáticos capilares; b) cavernosos, com linfáticos dilatados e presença de cápsula; e c) malformações macrocísticas, clinicamente denominado higroma cístico. Este é o tipo mais comum, se localizando mais frequentemente em cabeça e pescoço. Devido à ausência de sintomas, o diagnóstico do linfangioma é realizado de maneira incidental na maioria dos casos, através de exames de imagem de rotina ou durante atos cirúrgicos por outras doenças. Os sintomas, quando presentes, dependem do tamanho e da localização do tumor. Em geral, o primeiro sinal clínico é a presença de massa abdominal palpável, sendo encontrada em torno de 50% dos casos. Cerca de metade dos casos são descobertos incidentalmente5. No caso do paciente em questão, se tratou de um achado incidental durante cirurgia por trauma abdominal contuso.


Ferreira Achado incidental de linfangioma cístico de mesentério durante laparotomia por trauma abdominal contuso _______________________________________________________________________________________Relato de caso

Os exames de imagem podem sugerir o diagnóstico. Cistos mesentéricos exibem aspectos típicos à ultrassonografia abdominal, assim como em tomografias com contraste. No caso do paciente em questão, a massa tumoral não foi identificada em nenhum dos exames de imagem realizados, fato atribuído à grande quantidade de líquido distribuído na cavidade abdominal, que atrapalhou a interpretação das imagens. O tratamento de escolha é cirúrgico. Deve ser realizada a ressecção completa com margens, devido à possibilidade, apesar de mínima, de recorrência e transformação maligna. A exérese do linfangioma pode, por vezes, exigir enterectomias, devido ao seu íntimo contato com vascularização entérica6. O prognóstico desses pacientes após a cirurgia é excelente. A recorrência local e o aparecimento de metástases são raríssimos. A necessidade de terapia adjuvante é guiada pelos achados histopatológicos7. O paciente do estudo em questão continua assintomático no seguimento ambulatorial. REFERÊNCIAS 1. Jehangir W, Hossain M, Vwich Y, Yousif A, Sen S. Mesenteric cyst versus lymphangioma: a clinical conundrum. Am J Med Sci. 2015;350(3):228.

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Ferri Síndrome de Bouveret: abordagem cirúrgica não definitiva _______________________________________________________________________________________Relato de caso

SÍNDROME DE BOUVERET: ABORDAGEM CIRÚRGICA NÃO DEFINITIVA BOUVERET SYNDROME: NON-DEFINITIVE OPERATIVE APPROACH João Victor Vecchi Ferri1; Camila Horr Zaki, AsCBC-RS1; Celto Pedro Dalla Vecchia Junior1; Bernardo Silveira Volkweis, ACBC-RS1; Ignácio Osório Mallmann1.

RESUMO A síndrome de Bouveret é uma condição clínica rara, de obstrução do estômago distal ou duodeno por um grande cálculo biliar, após a formação de uma fístula biliar. O tratamento agudo envolve a resolução da obstrução, seja por endoscopia digestiva, litotripsia extracorpórea, laparoscopia ou cirurgia aberta. Nos casos submetidos à intervenção cirúrgica, muitas vezes, deve-se optar pelo tratamento conservador desobstrutivo, deixando a colecistectomia e a resolução da fístula biliar para um segundo momento, após otimização clínica do paciente. Relatamos um caso de síndrome de Bouveret causada por um cálculo de 3 cm de diâmetro impactado no bulbo duodenal. Descritores: Obstrução da Saída Gástrica. Obstrução Intestinal. Cálculos Biliares. Obstrução Duodenal. Fístula Intestinal. Endoscopia do Sistema Digestório. Procedimentos Cirúrgicos Operatórios. ABSTRACT Bouveret's syndrome is a rare clinical condition of obstruction of the distal stomach or duodenum by a large biliary calculus, after formation of a biliary fistula. Acute treatment involves the resolution of obstruction, either by digestive endoscopy, extracorporeal lithotripsy, laparoscopy or open surgery. In cases submitted to surgical intervention, one should often opt for the unobstructive conservative treatment, leaving cholecystectomy and resolution of the biliary fistula for a second approach, after the clinical optimization of the patient. We report a case of Bouveret syndrome caused by a 3 cm gallstone blocking the duodenal bulb. Keywords: Gastric Outlet Obstruction. Intestinal Obstruction. Gallstones. Duodenal Obstruction. Intestinal Fistula. Endoscopy, Digestive System. Surgical Procedures, Operative.

INTRODUÇÃO A síndrome de Bouveret contempla o conjunto de sinais e sintomas decorrentes da obstrução do estômago distal ou duodeno causada por grandes cálculos biliares impactados. É uma condição rara, precedida pela formação de uma fístula que permite a passagem do cálculo para o trato gastrointestinal1. A maior causa deste tipo de fístula é a perpetuação da inflamação crônica da vesícula biliar após a ocorrência de colecistite aguda, por exemplo. Nosso objetivo é contribuir para a literatura com um relato de caso de síndrome de Bouveret e realizar uma revisão sumária do tema. RELATO DO CASO Homem, de 83 anos, apresentou em maio de 2017, quadro de dor abdominal e parada de eliminação de flatos e fezes, associado a náuseas e vômitos em grande quantidade. Em atendimento em sua cidade de origem, foi submetido ao cateterismo naso-gástrico, e realizou tomografia compu-

tadorizada (TC) do abdome com contraste e exames laboratoriais, cuja única alteração foi elevação de fosfatase alcalina (195 U/L). TC mostrava cálculo impactado na região pilórica com grande dilatação gástrica. Encaminhado à emergência do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, apresentava-se com sinais de desidratação, regular estado geral, sem dor abdominal ou vômitos, com cateter naso-gástrico. Nova TC do abdome mostrou aerobilia, vesícula biliar com paredes espessadas com cálculo de 3,3 cm em seu interior e com comunicação fistulosa com bulbo duodenal, onde havia outro cálculo, de 3 cm de diâmetro, associado a distensão gástrica a montante (Figuras 1 e 2). Com diagnóstico de obstrução mecânica do trato gastrointestinal por provável cálculo biliar, e devido à indisponibilidade de material ad equado para manejo do cá lculo por via endoscópica, optou-se por conduta ci rúrgica.

_____________________________________ ¹Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Serviço de Cirurgia Geral, Porto Alegre, RS, Brasil.


Ferri Síndrome de Bouveret: abordagem cirúrgica não definitiva _______________________________________________________________________________________Relato de caso

grafia pelo dreno de Foley (Figura 4), que foi retirado na segunda consulta ambulatorial. Exames laboratoriais de controle mostraram-se sem alterações.

Figura 1. TC: Cálculo de 3,3cm na vesícula biliar e de 3cm no duodeno.

Figura 3. Cálculo biliar visto após incisão gástrica.

Figura 2. TC: Cálculo de 3cm no bulbo duodenal.

Inicialmente, procedeu-se à vídeolaparoscopia que revelou intenso processo inflamatório envolvendo a via biliar, com aderências ao cólon transverso, epíplon e duodeno. Devido às dificuldades técnicas de acesso à via biliar, optou-se por conversão à cirurgia aberta. Após adequada exposição de estômago, duodeno e via biliar, pôde-se palpar o cálculo, que foi retirado através de incisão gástrica justa pilórica (Figura 3), com posterior rafia simples. Devido às condições clínicas do paciente naquele momento, e às condições locais da cirurgia, optou-se apenas pela retirada do cálculo da vesícula e realização de colecistostomia com cateter de Foley nº 18, drenagem da cavidade e introdução de cateter naso-entérico para introdução de alimentação precoce. Evoluiu bem no pósoperatório, com alta no nono dia. Já no ambulatório, o paciente realizou colangio-

Figura 4. Colangiografia através do cateter de Foley.

DISCUSSÃO O íleo biliar representa 1% a 4% de todas as obstruções intestinais mecânicas2. Ocorre com maior prevalência em indivíduos com mais de 65 anos de idade, podendo ser responsável por até 25% de todas as obstruções mecânicas para pacientes nesta faixa etária ou mais velhos3. Quando o cálculo impacta no estômago ou no duodeno, determina um conjunto de sinais e sintomas que caracterizam a síndrome de Bouveret, em referência a Leon Bouveret, internista francês que descreveu esta condição em 18964. O cálculo migra através de


Ferri Síndrome de Bouveret: abordagem cirúrgica não definitiva _______________________________________________________________________________________Relato de caso

fístula entre a vesícula biliar e o trato gastrointestinal, o que pode ocorrer em 1% das colelitíases, sendo mais comuns as fístulas colecistoduodenais (60%)5. Estas ocorrem devido a inflamação da vesícula biliar contígua ao duodeno ou simplesmente por necrose de pressão pelo cálculo6, que tende a ser grande (>2,5 cm)7. Os pacientes se apresentam com quadro de obstrução intestinal alta, com vômitos precoces, desidratação, dor epigástrica e parada de eliminação de flatos e fezes. A história de cólica biliar é variável. Para o diagnóstico, lança-se mão do quadro clínico e de exames complementares6. A radiografia simples de abdome pode mostrar aerobilia e, cálculo ectópico quando este é radiopaco. A TC também demonstra estes achados, sendo mais acurada. O tratamento na fase aguda visa à remoção do cálculo obstrutivo e pode ser realizada por via endoscópica, por laparoscopia ou por cirurgia aberta. Existe relato de aplicação de litotripsia extracorpórea, com sucesso8. Em nosso caso, foi optado pela cirurgia, pois a equipe de endoscopia digestiva de nosso serviço não possuía material adequado para a remoção de um cálculo tão grande. Além disto, a fragmentação destes cálculos para posterior extração com graspers endoscópicos pode resultar na migração destes fragmentos para o intestino delgado com possível obstrução distal9. Devido à idade, contexto de emergência, condição geral do paciente e intenso processo inflamatório no local, foi optado por não realizar a colecistectomia e reparação da fístula, diminuindo o tempo cirúrgico. Procedeu-se somente à colecistostomia por meio de uma sonda Foley para drenagem biliar e retirada dos cálculos para término precoce da cirurgia e melhora clínica do paciente. Esta conduta tem respaldo na literatura devido à maior mortalidade e risco de complicações com um procedimento definitivo3. Deve ser realizada a inspeção de todo o intestino delgado para descartar outros cálculos intraluminais. Uma segunda operação para colecistectomia é realizada em caráter eletivo após otimização clínica do paciente6.

REFERÊNCIAS 1. Puri V, Lee RW, Amirlak BA, Lanspa SJ, Fitzgibbons RJ Jr. Bouveret syndrome and gallstone ileus. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2007;17(4):328-30. 2. Cappell MS, Davis M. Characterization of Bouveret's syndrome: a comprehensive review of 128 cases. Am J Gastroenterol. 2006;101(9):2139-46. 3. Reisner RM, Cohen JR. Gallstone ileus: a review of 1001 reported cases. Am Surg. 1994;60(6):441-6. 4. Bouveret L. Stenose du pylore adhérent à la vesicule. Rev Med (Paris) 1896;16:1-16. 5. Masannat YA, Caplin S, Brown T. A rare complication of a common disease: Bouveret syndrome, a case report. World J Gastroenterol. 2006;12(16): 2620-1. 6. Townsend CM Jr, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL. Sabiston textbook of surgery: the biological basis of modern surgical practice. Philadelphia, PA: Elsevier; 2016. 7. O'Neill C, Colquhoun P, Schlachta CM, Etemad-Rezai R, Jayaraman S. Gastric outlet obstruction secondary to biliary calculi: 2 cases of Bouveret syndrome. Can J Surg. 2009;52(1):E16-8. 8. Langhorst J, Schumacher B, Deselaers T, Neuhaus H. Successful endoscopic therapy of a gastric outlet obstruction due to a gallstone with intracorporeal laser lithotripsy: a case of Bouveret's syndrome. Gastrointest Endosc. 2000;51(2):209-13. 9. Ariche A, Czeiger D, Gortzak Y, Shaked G, Shelef I, Levy I. Gastric outlet obstruction by gallstone: Bouveret syndrome. Scand J Gastroenterol. 2000; 35(7):781-3. Endereço para correspondência: João Victor Vecchi Ferri E-mail: jvvf17@gmail.com jv3007@hotmail.com


Mierzwa Tumor estromal gastrointestinal de íleo terminal _______________________________________________________________________________________Relato de caso

TUMOR ESTROMAL GASTROINTESTINAL DE ÍLEO TERMINAL GASTROINTESTINAL STROMAL TUMOR OF THE TERMINAL ILEUM Rafael Victor Mierzwa1; Luciano Dotta Guarienti1; Marcelo Moreno1.

RESUMO O tumor estromal gastrointestinal (GIST) é uma neoplasia rara, originária das células intersticiais de Cajal, localizadas no plexo mioentérico de Auerbach do tubo digestivo. O GIST se caracteriza pela expressão do receptor CD 117 (c-Kit) em exame de imuno-histoquímica. São mais comuns no estômago e, neste caso, possuem bom prognóstico se diagnosticados precocemente e tratados de forma adequada. O presente trabalho relata uma apresentação clínica incomum de GIST, que deve ser considerado como diagnóstico diferencial em doenças da região íleo-cólica que se apresentam com quadro de oclusão intestinal. Descritores: Tumores do Estroma Gastrointestinal. Neoplasias do Íleo. Intussuscepção. Abdome Agudo. Diagnóstico Diferencial. ABSTRACT Gastrointestinal stromal tumor (GIST) is a rare neoplasm, originating from the interstitial cells of Cajal, located in the myenteric plexus of Auerbach's of the digestive tract. GIST is characterized by the expression of CD 117 receptor (c-Kit) at immunohistochemistry. They are more common in the stomach and, in this case, have a good prognosis if diagnosed early and treated appropriately. The present study reports an unusual clinical presentation of GIST, which should be considered as a differential diagnosis in diseases of the ileocolic region that present with intestinal obstruction. Keywords: Gastrointestinal Stromal Tumors. Ileal Neoplasms. Intussusception. Abdomen, Acute. Diagnosis, Differential.

INTRODUÇÃO O tumor estromal gastrointestinal (GIST) é uma neoplasia rara, que corresponde a 1% a 3% de todos os tumores do trato gastrointestinal (TGI), porém, é o tumor mesenquimal mais comum desse sistema anatômico1. Incidem com maior frequência no estômago, mas podem se originar em qualquer segmento do tubo digestivo como o intestino delgado, reto e esôfago, onde possuem pior prognóstico2. Em fases iniciais, costumam ser assintomáticos ou apresentam sintomas inespecíficos como dor abdominal (43%), hemorragia gastrointestinal (15%) e massa abdominal palpável (17%), principalmente quando presente no intestino delgado3. O diagnóstico definitivo exige análise imuno-histoquímica da peça cirúrgica, com pesquisa da presença dos receptores CD117 (c-Kit)4. Sua disseminação se dá, em geral, por via hematogênica, para o fígado, ou por implantes peritoneais, sendo incomuns as metástases linfonodais. O tratamento de escolha é a ressecção cirúrgica R0, sem necessidade de linfadenectomia. Nas recidivas ou quando o tumor é irressecável, a do-

ença pode ser controlada com o uso de mesilato de imatinibe, um inibidor da tirosina-quinase, que também pode ser indicado como droga adjuvante ou neoadjuvante, em determinadas situações5. Relatamos um caso de paciente portadora de GIST de íleo terminal que se apresentou com quadro de hematoquezia e suboclusão intestinal. RELATO DO CASO Paciente do sexo feminino, 35 anos de idade, foi admitida no setor de emergência com quadro recorrente de hematoquezia há cerca de um mês, associado à anemia microcítica hipocrômica e dor inespecífica em flanco direito, de média intensidade. Apresentava perda ponderal de 4 Kg em seis meses. Ao exame clínico, apresentavase hipocorada, anictérica e hemodinamicamente estável. No exame do abdome havia dor à palpação em flanco direito, sem sinais de irritação peritoneal. Evoluiu com sintomas de suboclusão intestinal, quando foi submetida à tomografia de abdome total com contraste endovenoso, que evidenciou

_____________________________________ 1Universidade Comunitária da Região de Chapecó, Faculdade de Medicina, Chapecó, SC, Brasil.


Mierzwa Tumor estromal gastrointestinal de íleo terminal _______________________________________________________________________________________Relato de caso

lesão “em alvo”, de cerca de 8 cm, localizada na fossa ilíaca direita e distensão das alças intestinais à montante, sugestivo de intussuscepção íleo-cólica (Figura 1).

ente continua em seguimento pelo serviço de oncologia sem sinais de recidiva da doença.

Figura 2. Lesão neoplásica primária (seta). Figura 1. TC de abdome: sinal "em alvo" (seta).

Considerando os achados tomográficos, a paciente foi submetida à laparotomia exploradora, quando foi observada lesão expansiva em junção íleo-cólica com aspecto macroscópico de malignidade devido à invasão das estruturas anatômicas adjacentes. Foi realizada hemicolectomia direita com anastomose primária íleo-cólica término-terminal. A peça cirúrgica foi enviada para análise anatomopatológica (Figura 2), que identificou GIST em íleo terminal 6 cm x 4,5 cm, de subtipo fusocelular e com 17 mitoses por 50 campos de grande aumento (CGA). As células mostravam aumento da relação núcleo/citoplasma, com os núcleos, por vezes de bordos irregulares e ovalados, apresentando cromatina finamente granular. A neoplasia apresentava área de necrose central, que perfez cerca de 20% da peça. Na porção mesentérica mostrava-se totalmente capsulada, com margens livres e sem sinais de ruptura da neoplasia. Juntamente com a lesão neoplásica primária foram isolados 38 linfonodos livres de comprometimento metastático. Assim o estágio patológico foi definido como pT3pN0. A análise imuno-histoquímica do tumor primário revelou positividade para anticorpos CD-117 (c-kit). O tratamento foi exclusivamente cirúrgico, com remoção completa do tumor, com margens livres (ressecção "R0"), sem terapia sistêmica adjuvante. Até o momento (cerca de 2 anos de pós-operatório) a paci-

DISCUSSÃO Os GISTs são mais prevalentes em pacientes na sexta década de vida, mas podem se manifestar em qualquer faixa etária6. A incidência anual varia de 6,8 a 14,5 casos por milhão de habitantes, mais comum em homens e negros2,6. Quando originados no intestino delgado, o jejuno é a porção mais acometida (30 a 45%), seguido pelo íleo (17 a 27%) e duodeno (5 a 10%)1. Em se tratando da paciente em questão, mulher adulta jovem, e uma vez que o GIST surgiu em local incomum, são vários os diagnósticos diferenciais: apendicite 7, afecções de anexos uterinos, doenças do trato urinário, doenças inflamatórias e tumores do íleo, entre outros. O diagnóstico de tumor só foi possível pelo exame de imagem, tomografia com contraste endovenoso, que revelou características sugestivas de neoplasia. Outros métodos de imagem também podem ser utilizados, como ultrassonografia endoscópica, método de escolha nos casos em que a origem é no TGI superior, pois também permite a realização de punção aspirativa do tumor com possibilidade de confirmação imuno-histoquímica de GIST2,8. O tratamento do GIST é a ressecção cirúrgica com margens livres, que não precisam ser muito extensas (1 a 2 cm), e o tipo de cirurgia é determinado a partir do sítio primário da lesão8. Não há necessidade da realização de linfadenectomia como nas neoplasias epiteliais do tubo digestivo.


Mierzwa Tumor estromal gastrointestinal de íleo terminal _______________________________________________________________________________________Relato de caso

A principal característica micromorfológica desse tumor é a expressão de um receptor de tirosina quinase III (CD117 - Kit ou c-Kit), que é fundamental para o diagnóstico histopatológico9, como no presente caso, em que o exame imunohistoquímico da peça cirúrgica confirmou o diagnóstico de GIST. A agressividade do tumor e o risco de recorrência da doença estão intimamente ligados ao índice mitótico e ao tamanho da lesão primária no momento do diagnóstico, sendo geralmente mais agressivo quando possui índice mitótico maior que 5 mitoses por 50 CGA e tamanho maior que 5 cm10. O GIST extragástrico também costuma cursar com pior prognóstico. Estes fatores devem ser considerados para indicação de terapêutica adjuvante com imatinibe. A neoplasia da paciente aqui apresentada possuía 6 cm de diâmetro no maior eixo e um índice mitótico de 17 mitoses por 50 CGA, porém sem metástases detectadas durante a cirurgia. O risco de recorrência dessa neoplasia pode chegar a 27%, mesmo quando a cirurgia é finalizada com margens livres (R0), e aumentar para 36% quando possui margem microscópica acometida (R1)11. A taxa de sobrevida em cinco anos do GIST de baixo risco é de 95%, enquanto que em pacientes com GIST de alto risco pode chegar a 30%8. Apesar da paciente ter tido uma neoplasia sem disseminação metastática, o número de mitoses e a dimensão da neoplasia primária indicam que o seguimento clínico deverá ser cuidadoso e com intervalos menores entre as avaliações clínicas e radiológicas habituais11. REFERÊNCIAS 1. Ma GL, Murphy JD, Martinez ME, Sicklick JK. Epidemiology of gastrointestinal stromal tumors in the era of histology codes: results of a populationbased study. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2015;24(1):298-302. 2. Chiang NJ, Chen LT, Tsai CR, Chang JS. The epidemiology of gastrointestinal stromal tumors in Taiwan, 1998-2008: a nation-wide cancer registry-based study. BMC Cancer. 2014;14:102. 3. Linhares E, Gonçalves R, Valadão M, Vilhena B, Herchenhorn D, Romano S, et al. Tumor estromal gastrointestinal: análise de 146 casos do centro de referência do Instituto Nacional do Câncer-

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Endereço para correspondência: Marcelo Moreno E-mail: mmoreno@unochapeco.edu.br marcelounocco@gmail.com


Kfouri Gossipiboma manifestado por obstrução intestinal e mimetizando neoplasia ovariana _______________________________________________________________________________________Relato de caso

GOSSIPIBOMA MANIFESTADO POR OBSTRUÇÃO INTESTINAL E MIMETIZANDO NEOPLASIA OVARIANA GOSSYPIBOMA MANIFESTED BY INTESTINAL OBSTRUCTION AND MIMICKING OVARIAN NEOPLASIA Cláudio Franco do Amaral Kfouri, AcCBC-SP1; Maria Clara Ferreira Nonato România1; Guilherme Paulo Carvalho Amorim2; Cleibe Nicácio da Silva2; Claudinei da Silva2; Luís Marcelo Inaco Cirino1.

RESUMO O esquecimento acidental de corpos estranhos intra-abdominais após cirurgias, especialmente de compressas e gazes, é uma condição incomum e recebe o nome de gossipiboma. Devido ao quadro clínico inespecífico, o diagnóstico torna-se um desafio e muitas vezes se dá apenas no pós-operatório. A incidência do gossipiboma é de 1:1.500 laparotomias e possui uma taxa de 18% de mortalidade. Relatamos o caso de uma paciente de 36 anos com quadro de obstrução intestinal e massa abdominal que mimetizava neoplasia ovariana, que à laparotomia, mostrou tratar-se de gossipiboma deixado na cavidade pélvica após salpingectomia de urgência por gravidez ectópica realizada seis anos antes. Descritores: Corpos Estranhos. Tampões de Gaze Cirúrgicos Obstrução Intestinal. Neoplasias Ovarianas. ABSTRACT Accidental oblivion of intra-abdominal foreign bodies after surgery, especially of compresses and gauzes, is an uncommon condition and is called gossypiboma. Due to the nonspecific clinical picture, diagnosis becomes a challenge and often occurs only postoperatively. The incidence of gossypiboma is 1: 1.500 laparotomies and has an 18% mortality rate. We report the case of a 36-year-old woman with intestinal obstruction and abdominal mass that mimicked ovarian neoplasia, which was shown to be gossypiboma left in the pelvic cavity after emergency salpingectomy due to ectopic pregnancy performed six years earlier. Keywords: Foreign Bodies. Surgical Sponges. Intestinal Obstruction. Ovarian Neoplasms.

INTRODUÇÃO O termo gossipiboma refere-se a uma neoformação a partir de uma matriz têxtil circundada por uma reação inflamatória, caracterizada como uma massa tumoral. Deriva-se do latim gossypium (algodão) e do suawhili boma (esconderijo)1, podendo também ser denominado textiloma, gazoma ou compressoma2. O primeiro relato de caso conhecido é datado de 1884, descrito por Wilson3 e desde então, vários casos de corpos estranhos surgiram na literatura médica. Entretanto, a incidência desse achado é subnotificado, principalmente devido às implicações médico-legais que permeiam tal ocorrência4, muito embora, a prevalência alcance cerca de 1:1500 laparotomias5. Os compressomas foram relatados em diversas áreas e em diferentes órgãos, porém, o local mais comum de apresentação é o abdome6. Os principais fatores de risco são: cirurgia de emergência, mudanças inesperadas no ato cirúrgico, duas ou mais equipes cirúrgicas, troca de plantão de equipe de enfermagem e principalmente,

hemorragia intra-operatória7. O tempo entre a operação primária e o aparecimento de manifestações clínicas é variável, entre 10 dias e 43 anos e, muitas vezes, pode ser assintomático1. A principal apresentação sintomatológica abdominal se dá por compressão das estruturas abdominais5 e pode ocasionar dor, tumor palpável, náuseas, vômitos, diarreia e febre7. As complicações do gossipiboma envolvem perfuração gastrointestinal, obstrução e suboclusão, peritonite e, raramente, migração intraluminal, além de apresentar uma taxa de mortalidade que alcança 18%6. O objetivo desse trabalho é demonstrar a importância do diagnóstico diferencial, bem como demonstrar a evolução de um caso de gossipiboma. RELATO DO CASO Mulher, 36 anos, foi admitida na emergência do Hospital Carlos Fernando Malzoni em Matão - SP, queixando-se de dor abdominal grau 8 (em escala de 0 a 10)

_____________________________________ ¹Universidade de Araraquara, Faculdade de Medicina de Araraquara, Araraquara, SP, Brasil. ²Hospital Carlos Fernando Malzoni, Serviço de Cirurgia Geral, Matão, SP, Brasil.


Kfouri Gossipiboma manifestado por obstrução intestinal e mimetizando neoplasia ovariana _______________________________________________________________________________________Relato de caso

e parada de eliminação de fezes há dois dias. Em sua história pregressa, citou uma gravidez ectópica rota e que necessitou de salpingectomia de urgência em sua cidade de origem há seis anos. Ao exame físico geral, estava em regular estado geral, taquicárdica e desidratada (+/4+). O abdome apresentava-se distendido, com ruídos hidroaéreos hiperativos, hipertimpânico e doloroso à palpação superficial e profunda. O toque retal não mostrou fezes na ampola ou sangue. A radiografia simples de abdome mostrou discreta distensão do cólon e a ressonância nuclear magnética (RNM) revelou a presença de tumor circunscrito, com sinal heterogêneo, na escavação pélvica à direita, de natureza indeterminada, admitindo-se inicialmente etiologia tumoral ovariana (Figura 1).

Devido ao declínio do estado geral da paciente, optou-se pela laparotomia exploradora através de incisão mediana infraumbilical que revelou grande tumor intracavitário e extraluminal, com intenso processo inflamatório peritumoral (Figura 2).

Figura 2. Intra-operatório: massa tumoral ocupando a cavidade pélvica.

Figura 1. RNM - (A) Corte Axial (B) Corte sagital: tumor heterogêneo em escavação pélvica à direita.

A pesquisa para metástases macroscópicas foi negativa. Devido à grande quantidade de aderências, foi retirado o tumor e realizada retossigmoidectomia com anastomose descendente-reto. As peças cirúrgicas foram avaliadas ao final da cirurgia e foi observado, no interior do tumor, a presença de material têxtil de cor branca (Figura 3). Exame anatomopatológico demonstrou processo inflamatório crônico não supurativo e presença de material amorfo encapsulado de origem têxtil ou gossipiboma (Figura 4). Dessa forma, descartou-se o diagnóstico inicial de neoplasia ovariana. A paciente evoluiu no pós-operatório sem intercorrências.


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Figura 3. Peça cirúrgica: interior do tumor com material têxtil.

Figura 4: Peça cirúrgica aberta: gossipiboma.

DISCUSSÃO O esquecimento de compressas cirúrgicas após cirurgias abdominais é raro e caracteriza uma séria complicação operatória e, principalmente, médico-legal, o que corrobora para sua subnotificação8. Os gossipibomas correspondem aos corpos estranhos mais encontrados após cirurgias, principalmente as abdominais9, mas já foram relatados após cirurgia cardíaca, torácica, neurológica e ortopédica10. Várias condições favorecem a sua ocorrência, podendo-se citar aquelas ligadas ao cirurgião, como qualidade técnica e consciência, outras à enfermagem, como a contagem de compressas corretamente e à troca de plan-

tão durante a cirurgia, e ainda, outras relacionadas às condições específicas do paciente, como obesidade e cirurgia de emergência10. O algodão dos textilomas pode originar duas reações inflamatórias distintas: uma reação exsudativa, caracterizada por formação de abscesso, podendo ocasionar peritonite, que se manifesta precocemente no pós-operatório, e uma reação fibrótica. Esta última, de manifestação mais tardia, com formação de intensas aderências entre o corpo estranho e as vísceras adjacentes, bem como uma carapaça de fibrina que envolve o gossipiboma10 conforme ocorrido em nosso caso. Ambas as reações estão relacionadas a uma alta taxa de morbimortalidade11,12. No caso em questão, pôdese observar a reação fibrótica como demonstrado nas figuras 2, 3 e 4, fato que levou à aderência e necrose do cólon sigmoide, havendo a necessidade de realizar retossigmoidectomia, além da retirada da lesão principal. A história de cirurgia prévia é mandatória para o diagnóstico de gossipiboma em qualquer local do corpo13. Para os gossipibomas abdominais, os sintomas são inespecíficos e possuem tempo variável de apresentação, podendo se caracterizar por dor abdominal em cólica, náusea, vômito, síndromes de má absorção e, principalmente, massa palpável7. Na paciente em questão, apesar da história obstétrica pregressa de aborto por gravidez ectópica e salpingectomia, o achado à RNM levou ao diagnóstico de neoplasia de ovário, fato que foi descartado após a análise das peças cirúrgicas no pós-operatório imediato e confirmado pelo anatomopatológico. Os estudos radiológicos ajudam no diagnóstico precoce e na redução da mortalidade. As radiografias auxiliam caso as gazes ou compressas tenham marcadores radiopacos inseridos, que se evidenciam no exame7. O exame propriamente indicado é a tomografia computadorizada que demonstra uma estrutura brilhante, ecogênica e bem definida como uma massa cística. Algumas vezes, pode haver a presença de bolhas de ar e calcificações que se assemelham à imagem de abscesso. A RNM tem sido utilizada pela riqueza de detalhes no interior das lesões, fato que pode auxiliar no diagnóstico diferencial8. O tratamento para os gossipibomas é a sua retirada cirúrgica, seja por laparoto-


Kfouri Gossipiboma manifestado por obstrução intestinal e mimetizando neoplasia ovariana _______________________________________________________________________________________Relato de caso

mia exploradora11 ou por cirurgia minimamente invasiva9. Raramente pode ocorrer a migração dos corpos estranhos para o interior do intestino e eliminação pela defecação12,14. Os gossipibomas são uma complicação prevenível, principalmente se efetuada a contagem correta de compressas e gases após o início da laparotomia e, especialmente, antes do fechamento da cavidade abdominal. Essa tarefa deve ser institucionalizada e exigida pelos cirurgiões à equipe de enfermagem para que diminua a incidência de gossipibomas.

REFERÊNCIAS 1. Lata I, Kapoor D, Sahu S. Gossypiboma, a rare cause of acute abdomen: a case report and review of literature. Int J Crit Illn Inj Sci. 2011;1(2):157-60. 2. Yildirim S, Tarim A, Nursal TZ, Yildirim T, Caliskan K, Torer N, et al. Retained surgical sponge (gossypiboma) after intraabdominal or retroperitoneal surgery: 14 cases treated at a single center. Langenbecks Arch Surg. 2006;391(4):3905. 3. Wilson CP. Foreign bodies left in the abdomen after laparotomy. Gynecol. Trans. 1884;9:109-112. 4. Gibbs VC, Coakley FD, Reines HD. Preventable errors in the operating room: retained foreign bodies after surgery-Part I. Curr Probl Surg. 2007;44(5):281337. 5. Gümüş M, Gümüş H, Kapan M, Onder A, Tekbaş G, Baç B. A serious medicolegal problem after surgery: gossypiboma. Am J Forensic Med Pathol. 2012;33(1):54-7.

6. Sakorafas GH, Sampanis D, Lappas C, Papantoni E, Christodoulou S, Mastoraki A, et al. Retained surgical sponges: what the practicing clinician should know. Langenbecks Arch Surg. 2010;395(8):1001-7. 7. Gawande AA, Studdert DM, Orav EJ, Brennan TA, Zinner MJ. Risk factors for retained instruments and sponges after surgery. N Engl J Med. 2003;348(3):229-35. 8. Kim CK, Park BK, Ha H. Gossypiboma in abdomen and pelvis: MRI findings in four patients. AJR Am J Roentgenol. 2007;189(4):814-7. 9. Akbulut S, Arikanoglu Z, Yagmur Y, Basbug M. Gossypibomas mimicking a splenic hydatid cyst and ileal tumor: a case report and literature review. J Gastrointest Surg. 2011;15(11):2101-7. 10. Lincourt AE, Harrell A, Cristiano J, Sechrist C, Kercher K, Heniford BT. Retained foreign bodies after surgery. J Surg Res. 2007;138(2):170-4. 11. Kataria SP, Garg M, Marwah S, Sethi D. Acute abdomen by gossypiboma. Ann Trop Med Public Health. 2012;5(5):5113. 12. Patil KK, Patil SK, Gorad KP, Pandial AH, Arora SS, Gautum RP. Intra-luminal migration of surgical sponge: gossypiboma. Saudi J Gastroenterol. 2010;16(3):221-2. 13. Coleman J, Wolfgang CL. Necessity of a good surgical history: detection of a gossypiboma. J Nurse Pract. 2013;9(5):277-82. 14. Choi JW, Lee CH, Kim KA, Park CM, Kim JY. Transmural migration of surgical sponge evacuated by defecation: mimicking intraperitoneal gossypiboma. Korean J Radiol. 2006;7(3):212-4. Endereço para correspondência: Cláudio Franco do Amaral Kfouri E-mail: cfakfouri@gmail.com claudiofakfouri@uol.com.br


Grisi Paraganglioma gangliocítico duodenal: tumor raro como causa de sangramento digestivo _______________________________________________________________________________________Relato de caso

PARAGANGLIOMA GANGLIOCÍTICO DUODENAL: TUMOR RARO COMO CAUSA DE SANGRAMENTO DIGESTIVO DUODENAL GANGLIOCYTIC PARAGANGLIOMA: RARE TUMOR AS CAUSE OF DIGESTIVE BLEEDING Luca Soares Grisi1; Marcelo Gonçalves Sousa1; Alexandre Rolim da Paz1; Thyago Duavy Férrer Lima1; Jean Fabrício de Lima Pereira1; Ana Luiza Melo Cavalcanti de Almeida1.

RESUMO Paraganglioma gangliocítico é uma neoplasia rara que pode ocorrer no trato gastrointestinal, sobretudo na segunda porção do duodeno. Caracteriza-se histologicamente pela presença de células fusiformes, ganglionares e epitelioides. O diagnóstico, muitas vezes, é definido apenas com a análise histológica da peça ressecada, necessitando de estudo imuno-histoquímico para confirmação. Relatamos o caso de uma paciente de 53 anos diagnosticada com paraganglioma gangliocítico após realização de gastroduodenopancreatectomia por tumor duodenal. Descritores: Paraganglioma. Hemorragia Gastrointestinal. Imuno-Histoquímica. ABSTRACT Gangliocytic paraganglioma is a rare neoplasm that may occur in the gastrointestinal tract, especially in the second portion of the duodenum. It is characterized histologically by the presence of spindle cells, ganglion cells and epithelioid cells. Diagnosis is often defined only with the histological analysis of the resected organ, being necessary immunohistochemical study for confirmation. We report the case of a 53-year-old patient diagnosed with gangliocytic paraganglioma after completion of gastroduodenopancreatectomy for a duodenal tumor. Keywords: Paraganglioma. Gastrointestinal Hemorrhage. Immunohistochemistry.

INTRODUÇÃO Paraganglioma gangliocítico é um raro tumor que pode ser identificado no trato gastrointestinal, acometendo principalmente o duodeno, na região periampular1. Em geral, possui comportamento benigno, ainda que, ocasionalmente, haja metástases para linfonodos regionais ou órgãos à distância2,3. Clinicamente, apresenta-se como achado incidental em exames endoscópicos ou autópsias, ou por sintomas de dor abdominal ou evidência de sangramento digestivo alto3. Em muitos casos, o diagnóstico é realizado após duodenopancreatectomia, uma vez que há dificuldade de diagnóstico histológico mediante biópsia endoscópica, devido à localização submucosa do tumor1,3. RELATO DO CASO Paciente do sexo feminino, 53 anos, com história de dois meses de astenia intensa e dor abdominal em epigástrio, além de episódios de melena e queixa de perda ponderal de 5 kg no mesmo período. Relatava atendimentos prévios em outros serviços de assistência médica, com necessidade de hemotransfusão e administração de medicação sintomática. Apresentava-se em

regular estado geral, hipocorada +2/+4, anictérica, afebril e acianótica. Auscultas pulmonar e cardíaca sem alterações, abdome flácido e indolor, sem massas palpáveis. Laboratorialmente, evidenciava-se hemoglobina de 8,6 g/dl, hematócrito de 26,2%, fosfatase alcalina de 1652 U/l e gama-GT de 372 U/l; demais dosagens dentro dos limites da normalidade. Endoscopia digestiva alta revelou lesão elevada e friável em duodeno, sugestiva de neoplasia vegetante da papila duodenal maior, sendo realizadas biópsias (Figura 1). A análise anatomopatológica revelou mucosa duodenal com edema e discreto infiltrado inflamatório crônico no córion. Exame tomográfico do abdome superior mostrou dilatação leve das vias biliares intra-hepáticas e dilatação moderada do hepatocolédoco (1 cm), sem fator obstrutivo identificável, além de dilatação discreta do ducto pancreático principal, com pâncreas de morfologia e contornos preservados. A paciente foi submetida à abordagem cirúrgica, com realização de gastroduodenopancreatectomia e linfadenectomia, sem intercorrências. Evoluiu sem complicações, recebendo alta hospitalar no 10º dia após o procedimento.

_____________________________________ 1Universidade Federal da Paraíba, Departamento de Cirurgia, João Pessoa, PB, Brasil.


Grisi Paraganglioma gangliocítico duodenal: tumor raro como causa de sangramento digestivo _______________________________________________________________________________________Relato de caso

Figura 1. Vista endoscópica do tumor duodenal.

A peça ressecada apresentava, em estudo histopatológico, possibilidade de paraganglioma gangliocítico (Figura 2). A análise imuno-histoquímica demonstrou positividade para S100 e sinaptofisina, sendo os achados consistentes com paraganglioma gangliocítico (Figura 3).

Figura 2. Mucosa (seta) infiltrada pela neoplasia (*).

DISCUSSÃO Paraganglioma gangliocítico é um tumor neuroendócrino extra-adrenal raro4, de localização mais comum no trato gastrointestinal, principalmente na segunda porção do duodeno, próximo à ampola de Vater3. Foi descrito inicialmente por Dahl et al.5 em 1957. Kepes e Zacharias6 nomearam este tumor "paraganglioma gangliocítico" e descreveram suas características em 1971. Uma revisão de literatura por Okubo

Figura 3. Imuno-histoquímica: S100 (A) e sinaptofisina (B).

et al.7 relatou apenas 192 casos publicados desta entidade entre 1957 e 2010. A média de idade de aparecimento é de 54 anos, com leve predominância no sexo masculino2. É um tumor considerado benigno, embora haja, raramente, envolvimento de linfonodo regional ou metástase à distância2,3. A apresentação clínica é variável, sendo mais frequente a presença de hemorragia gastrointestinal, devido à erosão submucosa e ulceração no local do tumor1. Dor abdominal é a segunda manifestação mais comum7, podendo ser epigástrica ou referida no quadrante superior direito2. Icterícia obstrutiva é menos comum2,3. Diagnósticos diferenciais incluem câncer duodenal ou de cabeça de pâncreas, cisto de colédoco, tumores duodenais como lipoma, hamartoma, hemangioma, linfoma e leiomiossarcoma1. A identificação histológica do tumor por biópsia endoscópica é dificultada pela natureza submucosa dos paragangliomas gangliocíticos1,3. Assim, o diagnóstico, muitas vezes, é confirmado por estudo da peça cirúrgica8. Histologicamente, estes tumores são caracterizados por três tipos celulares: células fusiformes, ganglionares e epitelioides8. O estudo imuno-histoquímico revela que as células epitelioides podem ter reatividade com enolase neurônio-específica (NSE), sinaptofisina, polipeptídeo pancreático, somatostatina, cromogranina, citoqueratinas e serotonina9. As células fusiformes


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são positivas para a proteína S100, NSE e sinaptofisina9. Células ganglionares são positivas para sinaptofisina, NSE, somatostatina e polipeptídeo pancreático9. As opções de tratamento para o paraganglioma gangliocítico duodenal incluem ressecção endoscópica, ressecção cirúrgica local ou duodenopancreatectomia4. Quando considerada possível e segura, a ressecção endoscópica é o tratamento de escolha1,3. REFERÊNCIAS 1. Nuño-Guzmán CM, Arróniz-Jáuregui J, Álvarez-López F, Corona JL, CerdaCamacho F, Rostro R, et al. Obstructing gangliocytic paraganglioma in the third portion of the duodenum. Case Reports in Gastroenterol. 2012;6(2):489-95. 2. Wong A, Miller AR, Metter J, Thomas CR Jr. Locally advanced duodenal gangliocytic paraganglioma treated with adjuvant radiation therapy: case report and review of the literature. World J Surg Oncol. 2005;3(1):15. 3. Sánchez-Pérez MA, Luque-de León E, Muñoz-Juárez M, Moreno-Paquentin E, Genovés-Gómez H, Torreblanca-Marín MA. Duodenal gangliocytic paraganglioma. Can J Surg. 2009;52(2):E27-E28. 4. Hadjittofi C, Parisinos CA, Somri M, Matter I. Totally laparoscopic resection of a rare duodenal tumour. BMJ Case Rep. 2012;2012. pii:bcr0220125860.

5. Dahl EV, Waugh JM, Dahlin DC. Gastrointestinal ganglioneuromas: brief review with report of a duodenal ganglioneuroma. Am J Pathol. 1957;33(5):953-65. 6. Kepes JJ, Zacharias DL. Gangliocytic paraganglioma of the duodenum. A report of two cases with light and electron microscopic examination. Cancer.1971;27(1):61-7. 7. Okubo Y, Wakayama M, Nemoto T, Kitahara K, Nakayama H, Shibuya K, et al. Literature survey on epidemiology and pathology of gangliocytic paraganglioma. BMC Cancer. 2011;11:187. 8. Feres Junior J, Ramos Filho E, Silveira Porto F, Silveira F, Tubone T. Paraganglioma gangliocítico duodenal. Rev Col Bras Cir. 2011;38(4): 288-9. 9. Boeriu A, Dobru D, Georgescu R, Mocan S, Boeriu C. Gangliocytic paraganglioma: a rare cause of gastrointestinal bleeding. J Gastrointestin Liver Dis. 2015;24(1):109-12.

Endereço para correspondência: Luca Soares Grisi E-mail: lucagrisi@hotmail.com lucasoaresgrisi@gmail.com


Chaib Hérnia de Spiegel bilateral volumosa _______________________________________________________________________________________Relato de caso

HÉRNIA DE SPIEGEL BILATERAL VOLUMOSA VOLUMINOUS BILATERAL SPIEGELIAN HERNIA Paulo Sérgio Chaib1; Rafael Pereira Coltri1; Manoel Marcelo de Oliveira Castro¹.

RESUMO A hérnia de Spiegel, raro defeito da parede abdominal, é caracterizada pela protrusão de órgãos, saco peritoneal ou gordura pré-peritoneal através da aponeurose de Spiegel, que compreende a região da aponeurose do músculo transverso limitada medialmente pelo reto abdominal e lateralmente pela linha semilunar. É de grande interesse para o cirurgião, por sua dificuldade diagnóstica, por ser clinicamente incaracterística e por seu alto índice de estrangulamento, devido ao seu colo estreito e fibroso. O tratamento cirúrgico é mandatório, seja por técnica convencional ou por vídeo-laparoscopia. Apresentamos o caso incomum de um paciente de 66 anos com hérnia de Spiegel bilateral, cujo diagnóstico foi realizado com tomografia computadorizada. O paciente foi submetido à cirurgia eletiva convencional com correção primária do defeito e utilização de tela de polipropileno em posicionamento interaponeurótico. Descritores: Hérnia Abdominal. Aponeurose. Telas Cirúrgicas. Herniorrafia. Cirurgia. ABSTRACT Spiegelian hernia, a rare defect of the abdominal wall, is characterized by protrusion of organs, peritoneal sac or pre-peritoneal fat through Spiegel's aponeurosis, which comprises the transverse muscle aponeurosis limited medially by the rectus abdominis and laterally by the semilunar line. It is of great interest to the surgeon, because of its diagnostic difficulty, because it is clinically uncharacteristic and because of its high level of strangulation due to its narrow and fibrous ostium. Surgical treatment is mandatory, either by conventional technique or video-laparoscopy. We present the unusual case of a 66-year-old patient with bilateral Spiegelian hernia, whose diagnosis was performed by computed tomography. The patient underwent conventional elective surgery with primary correction of the defect and use of polypropylene mesh in interaponeurotic positioning. Keywords: Hernia, Abdominal. Aponeurosis. Surgical Mesh. Herniorrhaphy. Surgery.

INTRODUÇÃO A hérnia de Spiegel, um raro defeito da parede abdominal, é definida pela protrusão de saco peritoneal, gordura préperitoneal ou órgãos através da aponeurose de Spiegel - região da aponeurose do músculo transverso abdominal, limitada pela linha semilunar lateralmente e a borda lateral do músculo reto abdominal medialmente1,2. Representa de 0,1% a 2,4% de todas as hérnias de parede abdominal3,4, sendo pouco mais incidente em mulheres e com fatores predisponentes relacionados ao aumento da pressão intra-abdominal ou fraqueza da parede abdominal2. Como é uma entidade rara e apresenta-se de forma clínica incaracterística, seu diagnóstico é muitas vezes retardado5. A ultrassonografia (US) é o exame mais indicado para início de investigação diagnóstica e a tomografia computadorizada (TC) é a opção quando persiste dúvida ou existência de complicações como encarceramento e estrangulamento6.

O pequeno e fibroso colo herniário pode levar ao estrangulamento em até 30% dos casos e os órgãos que se encarceram mais comumente são intestino delgado, cólon ou omento7. Seu tratamento é fundamentalmente cirúrgico e as técnicas atuais envolvem a herniorrafia pré-peritoneal tension free com colocação de tela, principalmente na urgência, e cirurgia vídeolaparoscópica, transabdominal ou totalmente extra-peritoneal, eletivamente. Pela dificuldade diagnóstica, potenciais diagnósticos diferenciais, raridade e elevado risco de complicações, a hérnia de Spiegel é uma entidade de grande interesse para o cirurgião geral4. Relatamos um caso de hérnia de Spiegel bilateral abordado no hospital escola da PUC-Campinas (Hospital e Maternidade Celso Pierro) com ênfase nos seus aspectos clínicos, diagnósticos, terapêuticos e resultado pós-operatório alcançado.

_____________________________________ ¹Pontifícia Universidade Católica de Campinas, Hospital e Maternidade Celso Pierro, Campinas, SP, Brasil.


Chaib Hérnia de Spiegel bilateral volumosa _______________________________________________________________________________________Relato de caso

RELATO DO CASO Paciente de 66 anos, sexo masculino, hipertenso, diabético e obeso, vem referenciado ambulatoriamente ao serviço de cirurgia geral por hérnia abdominal volumosa em flanco esquerdo com início do quadro há 15 anos, que causava recente dificuldade de deambulação. Ao exame físico, notava-se perda de domicílio e extensão da hérnia à parede lateral esquerda do abdome. De início, foi realizada uma US abdominal cujo laudo apontava hérnia inguinal bilateral. Procedeu-se à investigação diagnóstica com uma TC com contraste oral que evidenciou hérnia de Spiegel bilateral volumosa, contendo alças de cólon e delgado em seu interior. Indicada herniorrafia aberta, o ato cirúrgico foi iniciado por incisão mediana transumbilical, que evidenciou que o saco herniário insinuava-se entre o músculo oblíquo externo e interno bilateralmente, sendo maior à esquerda (óstio de 8 cm à esquerda e 3 cm à direita). Invaginou-se o saco bilateralmente e corrigiu-se o defeito com pontos contínuos de vicryl 0. Em seguida foi colocada tela de polipropileno 30 x 30 cm interaponeurótica, fixada com pontos simples de prolene 0. Fechou-se então a aponeurose do músculo oblíquo externo com pontos simples de vicryl 0. No espaço subcutâneo foi locado um dreno de sucção de sistema fechado tipo Portovac (Figuras 1 a 5).

O paciente evoluiu satisfatoriamente, tendo recebido alta hospitalar no segundo dia de pós-operatório. O dreno de Portovac foi retirado no 6° dia de pós-operatório. Após seis meses de evolução, o paciente encontra-se bem, com parede abdominal íntegra, sem sinais de recidiva ou outras complicações tardias.

Figura 1. Pré-operatório: hérnia de Spiegel bilateral.

Figura 3. TC de abdome com contraste, corte axial.

Figura 2. TC de abdome com contraste oral, corte coronal.


Chaib Hérnia de Spiegel bilateral volumosa _______________________________________________________________________________________Relato de caso

nesse local, além de que, ao nível da linha arqueada de Douglas, toda a aponeurose muscular da parede abdominal ânterolateral torna-se anterior ao músculo reto abdominal e somente as fibras do músculo oblíquo externo fornecem firmeza nesse local2,5. Algumas teorias etiopatogênicas contribuintes para tal enfraquecimento envolvem a existência de orifícios relativamente largos na aponeurose spiegeliana através dos quais penetram vasos e nervos abdomino-genitais (teoria neurovascular), além de outras descritas como a teoria da fasciculação músculo-aponeurótica, teoria da transição embriológica e a teoria de Watson e Iason (fraqueza específica na junção da linha de Douglas com a linha semilunar2 (Figura 6). Figura 4. Intra-operatório: saco herniário esquerdo dissecado.

Figura 5. Pós-operatório imediato.

DISCUSSÃO A hérnia de Spiegel ocorre, em 90% dos casos, na zona denominada de "cinturão da hérnia spigeliana", que se localiza de 0 a 6 cm cranialmente numa banda transversa a partir do plano anterossuperior das cristas ilíacas, onde a aponeurose spiegeliana é mais ampla e delgada8. A particular fraqueza dessa área representa o elemento patogênico fundamental, que torna capaz a passagem do saco herniário pelo defeito aponeurótico2,7. Tal enfraquecimento pode ser explicado pelo cruzamento em paralelo das fibras aponeuróticas do músculo transverso e oblíquo interno abaixo da região da cicatriz umbilical e em perpendicular acima, o que dificulta a formação de hérnias

Figura 6. Anatomia da parede abdominal anterior8: 1. Músculo transverso abdominal; 2. Bainha posterior dos músculos reto abdominais; 3. Linha arqueada ou arco de Douglas; 4. Linha semilunar de Spiegel; 5. Aponeurose de Spiegel; 6. Espinha ilíaca ânterosuperior; 7. Linha transversal que passa pelas espinhas ilíacas ântero-superiores; 8. Cinturão de Spiegel.

Apesar de bem descrita na literatura mundial, é um entidade relativamente rara, com aproximadamente 1000 casos relatados1,6, sendo que a sua apresentação na forma bilateral é ainda mais rara7. Em 98% dos casos é intersticial e segue para baixo e lateralmente, entre as fibras dos músculos oblíquos externo e interno. Raramente é superficial, estendendo-se por detrás do


Chaib Hérnia de Spiegel bilateral volumosa _______________________________________________________________________________________Relato de caso

tecido subcutâneo ou profundamente entre os músculos oblíquo interno e transverso abdominal7. O colo do saco herniário mede em média de 0,5 a 2 cm e é formado por camadas fibrosas, inelásticas e bem definidas de margens da aponeurose do músculo transverso, o que explica o seu elevado risco de encarceramento5. Geralmente ocorre entre a 4ª e a 7ª décadas de vida1,2, com incidência pouco maior em mulheres, sendo que a relação mulher/homem varia nos trabalhos da literatura de 1:1 a 2:12,6. O defeito pode ser tanto adquirido quanto congênito (quando presente em crianças) e neste último geralmente está associado a outras malformações7. O conteúdo herniário na maioria dos casos envolve o intestino delgado, cólon e omento, no entanto, também são descritos na literatura outros conteúdos como o estômago, vesícula biliar, ovário, testículo, bexiga, leiomioma uterino, tecido endometriótico, apêndice (também apêndice inflamado), apêndice epiploico e divertículo de Meckel2,6,9. Os fatores predisponentes à hérnia de Spiegel estão em sua maioria relacionados ao aumento da pressão intraabdominal: obesidade, doença pulmonar obstrutiva crônica e tosse crônica, constipação intestinal, multiparidade, ascite, tensão muscular repetitiva ou contínua (como no aumento prostático) e vídeolaparoscopia prévia1,6. Outros fatores estão associados ao enfraquecimento da parede abdominal, como traumatismo abdominal, diálise peritoneal crônica, rápida perda de peso, incisão abdominal prévia, defeitos musculares congênitos, doença do colágeno e envelhecimento2,6,7,9. A hérnia de Spiegel apresenta um quadro clínico incaracterístico, sendo a dor abdominal o sintoma mais prevalente. Em muitos casos pode ser o único sintoma relatado2. Outros sintomas referidos são de massa abdominal palpável, que pode reduzir-se com determinada postura ou decúbito, além de sinais de encarceramento, com ou sem obstrução intestinal. Também pode ser assintomática3,6. Ao exame físico, podese palpar massa abdominal lateral ao músculo reto abdominal, redutível ou não, por vezes identificada com manobras de aumento da pressão intra-abdominal, o que torna o diagnóstico clínico evidente2,3,6. Pode, no entanto, ser palpada fora da zona spiegeliana, caso haja progressão caudo-

lateral do saco herniário, o que dificulta o seu diagnóstico2. Por esse motivo e pelo fato de que muitas vezes não se palpa massa abdominal (principalmente em obesos), já que encontra-se abaixo da aponeurose do músculo oblíquo externo, a investigação com exames de imagem é indicada6. A US da parede abdominal é o método de escolha para primeira opção de investigação diagnóstica, por ser um método dinâmico, não invasivo, de baixo custo e fácil acesso1. A TC deve ser indicada quando resta dúvida diagnóstica - a TC de cortes finos é considerada o método mais confiável de diagnóstico nessas condições - e em situações de encarceramento ou estrangulamento3,7. Também pode ser utilizada para avaliar o conteúdo herniário, e nestes casos é recomendado o uso de contraste oral para avaliação de possível conteúdo intestinal3, e para programação cirúrgica, juntamente com a ressonância magnética. Esta última vem sendo mais utilizada recentemente pela sua maior disponibilidade e por fornecer detalhes anatômicos regionais, principalmente em casos de difícil diagnóstico3,6,7. Se após investigação radiológica ainda houver dúvida, a vídeo-laparoscopia pode ser indicada4,6. Em muitos casos o diagnóstico é incidental, evidenciado durante investigação de outras doenças abdominais5. Pela ausência de sinais e sintomas típicos e dificuldade diagnóstica, a hérnia de Spiegel é diagnosticada corretamente apenas em 50% dos casos pré-operatoriamente5,9. O diagnóstico diferencial da hérnia de Spiegel deve ser feito com as seguintes condições patológicas: hemangiomas, fibromas, sarcomas, lipomas, tumor desmoide, metástases, pseudo-herniações, outras hérnias de parede abdominal, miotendinites, adipose dolorosa, seromas, hematomas e abscesso parietal. Também se faz necessário considerar como diagnóstico diferencial as seguintes doenças intra-abdominais: tumor colônico, implante tumoral peritoneal ou epiploico, neoplasia pélvica, cisto ovariano, gestação ectópica, desordens genitourinárias, obstrução intestinal, diverticulite, apendicite e colecistite2,6,9. O tratamento cirúrgico da hérnia de Spiegel é mandatório, já que esta apresenta alto risco de encarceramento (17% a 30%) e estrangulamento (21%)1,6. Por ser infrequente, não existe ainda uma técnica cirúrgica considerada ideal para sua correção5. A técnica mais difundida é a herniorrafia


Chaib Hérnia de Spiegel bilateral volumosa _______________________________________________________________________________________Relato de caso

pré-peritoneal tension free com colocação de tela sintética4,7 por garantir melhores resultados8. Também pode ser realizada a correção cirúrgica vídeo-laparoscópica, transabdominal pré-peritoneal (TAPP) ou totalmente extraperitoneal (TEP)2,10. Não há diferença estatística no índice de recorrência das cirurgias abertas ou vídeolaparoscópicas, porém, estas últimas apresentam menor índice de morbidade e menor tempo de permanência hospitalar, sendo o tratamento eletivo de preferência10. É preferível ainda a realização na forma TEP, em mãos de cirurgiões familiarizados e experientes com a técnica, por não haver risco de lesão intra-abdominal, evitando complicações como fístula e obstrução intestinal ou relacionadas à dissecção do flap peritoneal, por diminuir o tempo cirúrgico e pela possibilidade de ser realizada com anestesia local3,5,10. A técnica vídeo-laparoscópica TAPP tem vantagem na correção eletiva da hérnia de Spiegel bilateral, por apresentar ampla visão de ambos os lados em um único tempo5. A cirurgia aberta geralmente está reservada para os casos em que é necessária cirurgia de urgência2 e, tradicionalmente, é realizada com laparotomia mediana, por garantir acesso amplo e possibilitar tratamento de doenças concomitantes2,9. Geralmente, o saco herniário é dissecado até o seu colo e aberto, para identificação da vitalidade das vísceras ali contidas2,9. Posteriormente, seu conteúdo é reduzido, podendo-se ressecar ou não o saco herniário, e o defeito herniário é reparado primariamente5,9. Uma tela sintética, como a de polipropileno, é suturada no espaço préperitoneal (underlay) ou no espaço interaponeurótico (entre os músculos oblíquo interno e externo)1,8 para reforço da parede abdominal, e, em seguida, fecha-se a aponeurose do músculo oblíquo externo5. A malha sintética também pode ser colocada no espaço supra-aponeurótico (onlay) com os mesmos resultados8.

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Marquardt Filho Divertículo de Meckel obstruído por fitobezoar _______________________________________________________________________________________Relato de caso

DIVERTÍCULO DE MECKEL OBSTRUÍDO POR FITOBEZOAR MECKEL’S DIVERTICULUM OBSTRUCTED BY PHYTOBEZOAR Nilson Marquardt Filho¹; Leonardo Rasche¹; Vitor Campos Horbach¹; Ana Paula Seibert1; Diego Reffati2; Daniel Navarini1,2.

RESUMO O divertículo de Meckel é a anormalidade congênita mais prevalente do trato gastrointestinal, acometendo cerca de 2% a 4% da população geral. Como principal forma de apresentação clínica observa-se o sangramento do divertículo, ocorrendo predominantemente em pacientes jovens, sendo raro na população adulta. Apresentamos o caso de uma paciente operada por obstrução intestinal, cuja etiologia era divertículo de Meckel obstruído por fitobezoar, uma rara causa de obstrução do intestino delgado. Descritores: Divertículo Ileal. Bezoares. Obstrução Intestinal. Intestino Delgado. Laparotomia. ABSTRACT Meckel's diverticulum is the most prevalent congenital abnormality of the gastrointestinal tract, affecting about 2% to 4% of the general population. The main form of clinical presentation is bleeding of the diverticulum, occurring predominantly in young patients, being rare in the adult population. We present the case of a patient operated for intestinal obstruction, whose etiology was Meckel’s diverticulum obstructed by phytobezoar, a rare cause of obstruction of the small intestine. Keywords: Meckel Diverticulum. Bezoars. Intestinal Obstruction. Intestine, Small. Laparotomy.

INTRODUÇÃO O divertículo de Meckel é a anormalidade congênita mais prevalente do trato gastrointestinal, acometendo cerca de 2% a 4% da população geral. É considerado um divertículo verdadeiro, posto que possui todas as camadas do intestino delgado1. Sua origem é decorrente de uma falha na obliteração do ducto onfalomesentérico, o qual, na vida intrauterina, conecta o saco vitelínico ao trato intestinal. Seu fechamento normalmente ocorre entre a quinta e sétima semanas de vida e, quando não ocorre, podem desenvolver-se anomalias congênitas como o divertículo de Meckel. Como principal forma de apresentação clínica observa-se o sangramento do divertículo, ocorrendo predominantemente em pacientes jovens, sendo raro na população adulta. Devido a raridade de casos em adultos, estes divertículos ainda são pouco diagnosticados no pré-operatório2. Apresentamos o caso de uma paciente operada por obstrução intestinal, cuja etiologia era divertículo de Meckel obstruído. RELATO DO CASO Paciente de 54 anos, referia dor de forte intensidade em andar superior do abdome, súbita, em cólicas, iniciada após in-

gesta alimentar, sem fatores atenuantes, sem náuseas e com parada de eliminação de flatos e de fezes. Relata ter induzido vômitos na tentativa de aliviar a dor, porém sem sucesso. Na história patológica pregressa referia laparotomia por peritonite. Na admissão apresentava sinais vitais estáveis. Ao exame físico evidenciou-se abdome globoso, levemente doloroso, com ruídos hidroaéreos presentes, hipertimpânico à percussão, levemente doloroso à palpação superficial do hipocôndrio direito, sem sinais de irritação peritoneal. A investigação laboratorial revelou leucocitose. Rotina radiológica para abdome agudo revelou distensão de alças de intestino delgado com níveis hidroaéreos (Figura 1), e a tomografia computadorizada de abdome, confirmou o diagnóstico de obstrução intestinal, com distensão de alças de intestino delgado e formação de níveis hidroaéreos, sendo a alça mais dilatada encontrada no hipogástrio, com diâmetro de 4,5cm. Com diagnóstico de oclusão intestinal por prováveis aderências intestinais, foi encaminhada ao centro cirúrgico e submetida à laparotomia mediana, tendo sido observada a presença de divertículo de Meckel obstruído por fitobezoar (Figura 2), e efetuada enterectomia segmentar envolvendo o divertículo (Figura 3), com anastomose primária. Paciente evo-

_____________________________________ 1Universidade de Passo Fundo, Faculdade de Medicina, Passo Fundo, RS, Brasil. 2Hospital São Vicente de Paulo, Serviço de Cirurgia Geral, Passo Fundo, RS, Brasil.


Marquardt Filho Divertículo de Meckel obstruído por fitobezoar _______________________________________________________________________________________Relato de caso

luiu bem e recebeu alta hospitalar após quatro dias.

Figura 3. Ressecção de segmento ileal com divertículo de Meckel. Figura 1. Raio-X de abdome com distensão de alças de delgado.

Figura 2. Divertículo de Meckel obstruído por fitobezoar.

DISCUSSÃO O divertículo de Meckel é uma anomalia congênita do trato gastrointestinal com poucas complicações ao longo da vida. A principal complicação, em crianças, é a hemorragia intestinal, enquanto, em adultos, a obstrução intestinal mostra-se mais frequente (40%)3,4. As obstruções mais comuns ocorrem, principalmente, devido à intussuscepção, volvo, aderência inflamatória ou encarceramento do divertículo no saco herniário inguinal, conhecido como hérnia de Littré5. Já a obstrução intestinal do divertículo causada por um fitobezoar é

rara, com cerca de 10 casos relatados na literatura. O fitobezoar está relacionado com a ingestão excessiva de frutas e fibras vegetais. Esses alimentos fibrosos e indigestos ficam retidos no divertículo, devido à dismotilidade intestinal e à incoordenação dos impulsos peristálticos, ou ao estreitamento do lúmen intestinal no local do divertículo6,7. Outros fatores de risco à formação de bezoares, em geral, são cirurgias abdominais prévias (particularmente as gastrectomias parciais), distúrbios gastrointestinais e da dentição8. O diagnóstico das obstruções de intestino delgado é feito em cerca de 50 a 70% dos casos em bases clínicas e com auxílio de radiografia simples do abdome, que evidencia distensão de alças e níveis hidroaéreos. A tomografia computadorizada pode identificar com mais detalhes o local da obstrução9. O tratamento da obstrução intestinal é cirúrgico, sendo a laparotomia a via mais utilizada. A via laparoscópica também pode ser utilizada, com bons resultados, diminuição da dor pós-operatória, retorno mais rápido da função intestinal e menor formação de aderências, inclusive em casos de divertículos de Meckel como fator etiológico8,10. A ressecção do segmento intestinal do íleo, onde se encontra o divertículo, com anastomose primária, é a melhor conduta. A presença de fitobezoar impactado em divertículo de Meckel é uma rara causa


Marquardt Filho Divertículo de Meckel obstruído por fitobezoar _______________________________________________________________________________________Relato de caso

de obstrução do intestino delgado e seu diagnóstico costuma ser realizado apenas durante a laparotomia. Mesmo assim, devese considerar essa possibilidade no diagnóstico diferencial de obstrução intestinal aguda de delgado, principalmente quando sinais obstrutivos ao nível do íleo forem observados em exames radiológicos no préoperatório. REFERÊNCIAS 1. Brunicardi FC, Schwartz SI. Schwartz's principles of surgery. 8th. New York: McGraw-Hill, Health Pub. Division, 2005. xv, 1950. Disponível em: http://www.loc.gov/catdir/description/ mh051/2003070716.html 2. Dunn W, Jamil LH, Brown LS, Wiesner RH, Kim WR, Menon KV, et al. MELD accurately predicts mortality in patients with alcoholic hepatitis. Hepatology. 2005;41(2):353-8. 3. Fagenholz PJ, De Moya MA. Laparoscopic treatment of bowel obstruction due to a bezoar in a Meckel's diverticulum. JSLS. 2011;15(4):562-4. 4. Frazzini VI Jr1, English WJ, Bashist B, Moore E. Case report. Small bowel obstruction due to phytobezoar formation within Meckel diverticulum: CT findings. J Comput Assist Tomogr. 1996;20(3):3902.

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Endereço para correspondência: Nilson Marquardt-Filho E-mail: nilson.marquardt@terra.com.br


Almeida Teratoma cervical congênito gigante _______________________________________________________________________________________Relato de caso

TERATOMA CERVICAL CONGÊNITO GIGANTE GIANT CONGENITAL CERVICAL TERATOMA Giovana Camargo de Almeida1; Cláudio Schulz1; Hugo Akio Hasegawa1; Jaqueline Surek1; Paula Cristina Corrêa1.

RESUMO O teratoma cervical entra no diagnóstico diferencial das massas cervicais neonatais. Como pode ser constituído por mais de uma camada de células germinativas, podem estar presentes componentes vasculares e císticos que podem simular linfo-hemangioma nos exames de imagem. A ressecção cirúrgica é o tratamento de escolha, podendo ou não ser complementado com quimioterapia, dependendo do subtipo histológico. Relatamos o caso de um recém-nato portador de teratoma cervical congênito gigante, com destaque para a gravidade, as dificuldades diagnósticas e as opções terapêuticas. Descritores: Teratoma. Anormalidades Congênitas. Diagnóstico Diferencial. Recém-Nascido. ABSTRACT Cervical teratoma enters the differential diagnosis of neonatal cervical masses. As it may be composed of more than one layer germ cell, vascular and cystic components may be present, and that can mimic lymphohemangioma in imaging examinations. Surgical resection is the treatment of choice, and may or may not be supplemented with chemotherapy depending on the histological subtype. We report the case of a newborn with a giant congenital cervical teratoma, with emphasis on severity, diagnostic difficulties and therapeutic options. Keywords: Teratoma. Congenital Abnormalities. Diagnosis, Differential. Infant, Newborn.

INTRODUÇÃO Os teratomas são tumores constituídos por células parenquimatosas, apresentando vários componentes remanescentes de mais de uma camada germinativa, em geral das três camadas: ectoderma, mesoderma e endoderma1,2. São mais comuns na primeira e segunda infância, afetando ambos os sexos igualmente e incidem preferencialmente em neonatos, localizando-se com maior frequência nas gônadas e na região sacrococcígea1-7. Os teratomas cérvico-faciais compreendem entre 1,5 a 5% de todos os teratomas e apresentam incidência 1:20.000 a 1:80.000 nascidos vivos. Apesar benignos, na maioria dos casos está associada à taxa de mortalidade superior a 80%, em decorrência de deficiência respiratória, hidropsia fetal e parto prematuro, se não operados precocemente2,5,8,9. O seu amplo espectro de composição leva à formação de massas sólidas, sólido-císticas ou mistas, formando neoplasias volumosas, de 5 a 12 cm em seus maiores diâmetros 2,5. A classificação anatomopatológica dos teratomas mais utilizada é a de Kooijman, que os divide em teratomas maduros, com tecidos tumorais bem diferenciados; teratomas imaturos, com presença de teci-

do neuro-ectodérmico imaturo; e teratomas combinados, nos quais há associação com tumores de células germinativas. Os teratomas imaturos são analisados, ainda, conforme a extensão do componente primitivo. Não existem evidências de que o grau de imaturidade interfira no prognóstico dos teratomas cérvico-faciais tratados, nem mesmo que possa indicar um potencial comportamento maligno6,7,10. O diagnóstico pode ser feito no prénatal, durante o rastreamento de anomalias no exame de ultrassonografia, que apresenta maior sensibilidade a partir de 15 semanas de idade gestacional2,5. O diagnóstico diferencial inclui higroma cístico, linfohemangioma, cisto tireoglosso, cisto branquial, neuroblastoma, carcinoma de tireoide, cisto de tireoide, bócio congênito e tumor de parótida5. A complicação mais temida dos teratomas cervicais é a insuficiência respiratória causada pela compressão traqueal exercida pelo tumor. A obstrução das vias aéreas muitas vezes determina intervenção imediata, algumas vezes ainda na sala de parto, com intubação oro-traqueal7,11-13. A investigação por imagens é de extrema importância para o diagnóstico e pa-

_____________________________________ 1Hospital Pequeno Príncipe, Departamento de Cirurgia Pediátrica, Curitiba, PR, Brasil.


Almeida Teratoma cervical congênito gigante _______________________________________________________________________________________Relato de caso

ra o planejamento pré-operatório, considerando que a ressecção cirúrgica total do teratoma constitui o tratamento de escolha, pois a degeneração maligna ocorre em até 90% dos casos quando não tratados até a adolescência ou vida adulta, e a excisão cirúrgica geralmente é curativa1,9. Dentre os exames de imagem, a ressonância nuclear magnética é o exame de escolha, pois é o exame que propicia o melhor planejamento cirúrgico uma vez que auxilia na verificação dos planos de dissecção e separação das estruturas vitais7,12,13. O prognóstico é determinado pelo grau de desconforto respiratório ao nascimento que é a complicação pós-natal mais frequente e grave. Outros critérios prognósticos incluem a presença de anomalias associadas, desenvolvimento de hidropsia fetal e idade da apresentação da massa tumoral7,14. O tratamento de escolha é a ressecção cirúrgica do tumor com manutenção do aporte respiratório e da estabilidade hemodiâmica do neonato. A quimioterapia e radioterapia podem ser associadas nos casos de teratomas imaturos1,15. RELATO DO CASO Recém-nato (RN) com massa cervical à direita, sem diagnóstico no pré-natal e sem sinais de insuficiência respiratória ao nascimento. O tumor possuía aproximadamente 10cm de diâmetro e, ao exame físico, tinha consistência fibroelástica, multilobulada, com pouca mobilidade, transluminescente, sem sinais flogísticos, indolor e associado a desvio da rima labial para esquerda (Figura 1). Alfa-fetoproteína nos limites da normalidade. Foram realizadas ecografia e tomografia cervical nos primeiros quinze dias de vida, com diagnóstico inicial de linfo-hemangioma (volume de 149,39 cm³), quando foi iniciado o tratamento com Sildenafil. Durante o acompanhamento, houve aumento importante do tumor, associado a dispneia. Nova tomografia foi sugestiva de hemangioma, com desvio da via aérea e aumento do tumor em quatro vezes (616 cm³) o seu volume inicial. Foi optada pela realização de intubação oro-traqueal para proteção de via aérea e biópsia, cujo resultado evidenciou tecido conjuntivo, permeado por glândulas sebáceas, epitélio glandular muco-secretor, tecido adiposo e algumas células musculares, com laudo anatomopatológico de teratoma predominantemente

maduro com áreas focais de tecido conjuntivo imaturo.

Figura 1. Recém-nascido com teratoma cervical gigante.

O paciente foi submetido à ressecção cirúrgica completa. A lesão apresentava bom plano de clivagem, sem invasão de estruturas cervicais. A peça, de consistência firme, com superfície irregular e áreas císticas, media 11 X 7,5 X 7,5 cm e foi submetida à exame anatomopatológico cujo laudo foi de teratoma imaturo, grau I. O paciente teve boa evolução pós-operatória e o acompanhamento ambulatorial, aos quatro anos de idade, não revelava recidiva tumoral, permanecendo apenas com leve desvio de rima labial (Figura 2).

Figura 2. Acompanhamento ambulatorial: quatro anos de pós-operatório.


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DISCUSSÃO Os teratomas cervicais podem desencadear diversos sintomas relacionados à compressão de estruturas adjacentes, como esôfago (distúrbios de deglutição, hipoplasia de laringe e mandíbula) e via aérea, sendo esta a consequência mais temida ao nascimento, com sintomas respiratórios graves e potencialmente fatais9,15, devido à compressão da traqueia e dano hipóxicoisquêmico ao RN16. Se a via aérea é garantida e o tumor removido no período neonatal imediato, o resultado é excelente, com uma taxa de sobrevivência superior a 85%. Caso não sejam prontamente ressecados cirurgicamente, a taxa de mortalidade torna-se muito alta, alcançando 80% a 100%3,9. A completa ressecção tumoral pode requerer a remoção de estruturas locais envolvidas, incluindo a cartilagem tireoide, parede faríngea e parênquima tireoidiano. Os níveis de alfa-fetoproteína (AFP) devem ser monitorados, especialmente no seguimento pós-operatório, a cada seis meses no primeiro ano e uma vez ao ano nos anos subsequentes para confirmar a completa excisão tumoral ou detectar sua recorrência, que muitas vezes é assintomática15,17. A morbimortalidade dos teratomas cervicais tem decaído nas últimas décadas. Uma explicação para isso seriam as melhorias na imagem fetal durante o diagnóstico no pré-natal, bem como a incorporação da ressonância magnética fetal em casos selecionados1,18,19 e o aperfeiçoamento das técnicas cirúrgicas3. Assim, os teratomas cervicais congênitos requerem diagnóstico precoce durante os exames do pré-natal, o que propicia uma abordagem apropriada ao nascimento. Por isso é fundamental o planejamento pré-operatório com uma equipe multidisciplinar, visando à estabilização imediata do neonato. O teratoma cervical entra no diagnóstico diferencial das massas cervicais neonatais que, preferencialmente, devem ter diagnóstico pré-natal. Devido à presença de componentes vasculares e císticos, podem mimetizar linfo-hemangioma nos exames de imagem, como no nosso caso, o que causa atraso no manejo adequado. REFERÊNCIAS 1. Torres LFB, Dellê LAB, Urban CA, Arki LT. Teratoma cérvico-facial em neonato. J Pediatr. 1998;74(2):149-52.

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INSTRUÇÕES AOS AUTORES Escopo e política A Revista de Relatos de Casos Cirúrgicos destina-se à publicação de casos clínicos cirúrgicos de interesse geral seja pela raridade na literatura médica ou pela forma de apresentação não usual. É publicada trimestralmente em um único volume anual, e se propõe à divulgação das especialidades cirúrgicas que contribuam para o ensino, desenvolvimento e integração nacional. A Revista de Relatos de Casos Cirúrgicos é uma revista de acesso aberto e segue os requisitos uniformes recomendados pelo Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas (www.icmje.org). Os textos são submetidos à avaliação por pares (peer review), encaminhados aos revisores para avaliação de forma anônima, que decidem por sua publicação. No caso de ocorrência de conflito de pareceres, o Editor avaliará a necessidade de um novo parecer. Textos recusados são devolvidos aos autores. Somente serão submetidos à avaliação os textos que estiverem dentro das normas para publicação na Revista de Relatos de Casos Cirúrgicos. Os textos aprovados poderão sofrer alterações de ordem editorial, desde que não alterem o mérito do trabalho.

Informações gerais •

A Revista de Relatos de Casos Cirúrgicos do CBC avalia artigos para publicação em português (autores brasileiros) e inglês (autores estrangeiros) que sigam as Normas para Manuscritos Submetidos às Revistas Biomédicas, elaboradas e publicadas pelo International Committe of Medical Journal Editors (ICMJE www.icmje.org) traduzidas como Conselho Internacional de Editores de Revistas Médicas (CIERM Rev Col Bras Cir. 2008;35(6):425-41).

Submissão de artigos •

O envio de artigos para a Revista de Relatos de Casos Cirúrgicos do CBC só poderá ser feito através da plataforma online para submissão de artigos científicos que pode ser acessada através da página do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (www.cbc.org.br) ou diretamente pela página da Revista de Relatos de Casos Cirúrgicos (www.relatosdocbc.org.br).


Forma e estilo Texto: Os relatos devem ser concisos, com o menor número possível de abreviaturas, definidas a partir da sua primeira utilização e limitadas aos termos mencionados repetitivamente, desde que não alterem o entendimento do texto. Este não deve exceder a seis páginas incluindo o resumo e abstract não estruturados, a 15 referências e a seis ilustrações. O número de autores não deve ser maior que seis. Referências: Devem ser predominantemente de trabalhos publicados nos cinco últimos anos, não esquecendo de incluir autores e revistas nacionais, restringindo-se aos referidos no texto, em ordem de citação, numeradas consecutivamente e apresentadas conforme as normas de Vancouver (Normas para Manuscritos Submetidos às Revistas Biomédicas – ICMJE <www.icmje.org> - CIERM Rev Col Bras Cir. 2008;35(6):425-41 <www.revistadocbc.org.br>. Não serão aceitas como referências anais de congressos e comunicações pessoais. Citações de livros e teses devem ser desestimuladas. Os autores do texto são responsáveis pela veracidade das referências. Agradecimentos: Devem ser feitos às pessoas que contribuíram de forma importante para a sua realização. Figuras (Máximo permitido 6) São consideradas figuras todas as fotografias, gráficos, quadros e desenhos. Todas as figuras devem ser referidas no texto, sendo numeradas consecutivamente por algarismos arábicos e devem ser acompanhadas de legendas descritivas.


CONDIÇÕES OBRIGATÓRIAS (LEIA COM ATENÇÃO) Fica expresso que, com a remessa eletrônica, o(s) autor(es) concorda(m) com as seguintes premissas: 1) que no relato não há conflito de interesse, cumprindo o que diz a Resolução do CFM no 1595/2000 que impede a publicação de trabalhos e matérias com fins promocionais de produtos e/ou equipamentos médicos; 2) citar a fonte financiadora, se houver; 3) que todos os autores concedem os direitos autorais e autorizam alterações no texto enviado para que ele seja padronizado no formato linguístico da Revista de Relatos de Casos Cirúrgicos, podendo remover redundâncias, retirar figuras que forem consideradas não necessárias ao bom entendimento do texto, desde que não altere seu sentido. Caso haja discordâncias dos autores quanto às estas premissas, deverão eles escrever carta deixando explícito o ponto em que discordam e a Revista de Relatos de Casos Cirúrgicos analisará se o relato será encaminhado para publicação ou devolvido aos autores. Caso haja conflito de interesse, ele deve ser citado com o texto: “O(s) autores (s) (nominá-los) receberam suporte financeiro da empresa privada (mencionar o nome) para a realização deste estudo”. Quando houver fonte financiadora de fomento à pesquisa, citá-la; 4) a responsabilidade de conceitos ou asserções emitidos nos textos dos Relatos de Casos Cirúrgicos cabe inteiramente ao(s) autor(es). Não serão aceitos textos já publicados ou simultaneamente enviados para avaliação em outros periódicos; 5) que cada artigo aprovado terá um custo de R$ 500,00 (quinhentos reais) para os autores. Caso o autor principal seja membro adimplente do CBC, haverá um desconto de 50% na cobrança do artigo.

Revista Relato de Casos número 4  

Relato de casos cirúrgicos do Colégio Brasileiro de Cirurgiões - Brasil

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