Issuu on Google+

SOL·LICITUD D’INSCRIPCIÓ DE LLICÈNCIES CODI EQUIP

CATEGORIA:

SEXE:

NOM DE L’ENTITAT:

NOM DE L’EQUIP:

COGNOMS

NOM

S E X E

Tipus llicència

Data naixement

DNI o núm. llicència

JUG JUG JUG JUG JUG JUG JUG JUG

DADES DE LLICÈNCIES

JUG JUG JUG JUG JUG JUG JUG

ENT Tipus de llicència: JUG = Jugador • ENT = Preparador • DE = Delegat equip • DC = Delegat de camp • DT = Director Tècnic • DIR = Directiu Sexe: M = Masculí • F = Femení • X = Mixte AUTORITZACIÓ PROVISIONAL FINS EL DIA Firma i Segell de la Federació

D

DEL

Firma i Segell del Club

Signatura del representant del Club tot declarant que coneixen i es sotmeten expressament a la normativa i condicions previstes en aquest imprès, a les Disposicions Generals de les Bases de Competició, al Reglament Jurisdiccional i a la resta de normativa interna de la FCBQ que sigui d’aplicació.

Les dades del present imprès seran tractades en un fitxer titularitat de la FCBQ sent la seva finalitat la tramitació de la llicència sol·licitada. Els destinataris de la informació són la FCBQ i la Federació Espanyola de Bàsquet. Pot exercitar el dret d’accés, rectificació, oposició o cancel·lació en qualsevol moment enviant el escrit juntament amb la fotocòpia del seu DNI a l’Assessoria Jurídica de la FCBQ amb domicili a Barcelona, Rambla Guipúscoa, 27 (08018). CAL OMPLIR TOTES LES DADES (EXCEPTE ELS REQUADRES OMBREJATS) I PRESENTAR L’IMPRÈS PER DUPLICAT.


triptic equip fede