Issuu on Google+

FOTKIRURGISK tidskrift

Nr 2/2009

tema plattfot

Operationer av förvärvad plattfot Den platta barnfoten Sjukgymnasten behandlar förvärvad plattfot

Så gör man en krokig fot rät


Unik teknik för behandling av distal tibia

– Rekonstruktion av foten – Arthrodesis tibia, talus – Distala tibia ostertomier Referensmaterial kan rekvireras från Bäringen


Dags att häva kurs- och konferensstoppet! Höst igen och nystart efter semestern. Augusti och september har varit en intensiv period med SOF och NOF, båda med fotkirurgiska program och en intressant, relativt ny kurs i Heidelberg med Wolfram Wenz som kursledare, innefattande deformitetskirurgi i foten. Referat från denna kommer ni att kunna läsa om i tidningen. NYLIGEN arrangerades vår SK-liknande kurs i Kalmar. Under våren kommer det vara möjligt att gå dissektionskurs i Göteborg och en avancerad kurs i fotkirurgi i Borgholm. I styrelsen jobbar vi nu också med att försöka ordna gemensamma kurser och möten tillsammans med våra nordiska länder. Medlemskap på frivillig basis via SFS i EFAS är också på gång, vilket möjliggör mera europeiska och internationella kontakter. Vi får nu bara hoppas att landstingen tänker om och slutar med sina ”kurs och konferensstopp” som förekommer på flera ställen i landet. Sjukvården är ju kunskapsorienterad, och kan inte läkarna utveckla sig blir det svårt för oss i vårt lilla land Sverige att hålla uppe kompetensen. Vi har ju inte de stora materialen att luta oss tillbaka på med tanke på vårt befolkningsunderlag. Rykten går också om att framfotskirur-

gi är helt bortprioriterat i vissa landsting, vilket låter mycket märkligt. Samtidigt har ST-utbildnngen skärpts via socialstyrelsen och ST-läkarna måste genomgå såväl en fotkirurgisk teoretisk som praktisk utbildning, där även framfotskirurgi ingår. Vi får arbeta vidare med detta i styrelsen, då det ju är oerhört viktigt att våra yngre kollegor får en gedigen fotkirurgisk grundutbildning. Årsmötet i Örebro är nu färdigplanerat och inbjudan kommer inom kort. Plattfot hos vuxna och barn kommer att belysas på olika sätt. Sjukgymnastisk behandling vid fotproblem, lokalbedövning vid fotkirurgi och calcaneusfrakturer är andra ämnen som kommer att beröras under mötet. Jag tror också vi får en minnesvärd kursmiddag. Gunnar Ahlström i Örebro arbetar hårt för att vi ska trevliga lärorika dagar i hans hemtrakter. Som jag tidigare nämnt så har vi efter årsmötet i Ystad bytt kassör och ny är är Anders Eriksson från Hudiksvall. Han jobbar vidare med ett medlemsregister och jag tror inom kort att detta kommer att bli ett fungerande sådant så att utskick, tidskrift mm verkligen kommer fram till alla som är medlemmar. Under nästa år hoppas vi också att med-

Goda råd om du vill skriva NÄR DU SKRIVER en artikel till tidningen vill vi göra dig uppmärksammad på några tekniska detaljer. Inte för att vi är petiga, utan för att tryckresultatet ska bli så bra som möjligt. All text skrivs som Word-dokument. Inga bilder eller figurer skall finnas i dokumentet, utan bifogas som separata filer t. ex. jpg eller tiff. Bilder skall vara högupplösta, vilket innebär minst

300 kb, helst runt 1 mb. Se till att du ställer in bildupplösning på lägst Fine. Allt annat blir dåligt i tryck. Om du har några frågor, kontakta Börje Ohlsson, journalist/fotograf borje@ohlsson_reklam.se Tel: 0708-62 61 76

INNEHÅLL nr 2/2009 Fotbladet.......................................................................4 Plattfoten som försvann..............................................6 Evidensbaserad operation av förvärvad plattfot......8 Den platta barnfoten...................................................10 Sjukgymnastik av förvärvad plattfot.........................14 Så gör man inlägg.......................................................16 Fullträff för SOF-möte.................................................18 Hur gör man en krokig fot rak....................................22 Bildgåtan......................................................................24 Master Ankle and Hindfoot på Island.......................26 Surgical correction of clubfoot deformities..............28 Förebyggande och behandling av plattfot...............30 FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/09

lemsavgifterna för SFS och möjligen EFAS kan skickas ut via SOF tillsammans med övriga medlemsavgifter. Avseende vår tidning har vi kontaktat våra grannländer vad gäller prenumeration och skrivande. Vi vill kunna utveckla samarbete med övriga nordiska länder och utbyta erfarenheter. Ett smakprov får vi i detta nummer, då ordföranden i norska motsvarigheten till SFS har bidragit med en artikel. Jag hoppas ni alla är aktiva med att utbilda era yngre kollegor i fotkirurgi på hemmaplan, så att deras intresse väcks för denna spännande subspecialitet. Vi behöver ju fler engagerade fotkirurger som driver utvecklingen, kunskapen och forskningen framåt.

Maria Cöster, Ortopedkliniken, Länssjukhuset, Kalmar MariaCo@ltkalmar.se

Medlemstidning för Svenska Fotkirurgiska Sällskapet Adress: Fotkirurgisk Tidskrift Box 89, 273 22 Tomelilla

Ansvarig utgivare: Maria Cöster, MariaCo@ltkalmar.se Redaktör: Martin Ålund. martin.alund@vgregion.se Redaktionsråd: Maria Cöster, MariaCo@ltkalmar.se Börje Ohlsson, borje@ohlsson-reklam.se Martin Ålund, martin.alund@vgregion.se Sylvia Resch, sylvia.resch@skane.se Lars-Erik Lindahl, lars-erik.lindahl@proxima.seAnnonser och annonspriser: Börje Ohlsson 0708- 62 61 76, Eva Evedius 0706 -46 81 43 Redaktionellt material: Skickas till Björn Kullenberg bjorn.kullenberg@ltblekinge.se Utgivning: 2 gånger om året, i april och oktober. Redaktionellt material senast två månader innan utgivning. Annonsmaterial, tryckfärdiga PDF:er, skickas till Börje Ohlsson, Box 89, 273 22 Tomelilla senast tre veckor innan utgivning. Omslagsfoto: Börje Ohlsson Tryck: Danagårds Grafiska, Ödeshög

3


fotbladet eller ta bladet från munnen och skriv några rader E-post: martin.alund@vgregion.se

Kurser och instruktionsdagar 2010 AAOS (American Academy of Orthopaedic Surgeons) anordnar kurser, finns på: www3. aaos.org ACFAS (American College of Foot and Ankle Surgeons) anordnar surgical skills-kurser, finns på: www.acfas.org AOFAS (American Orthopaedic Foot & Ankle Society) anordnar kurser, finns på: www. AOFAS.org AO-kurser över hela världen finns på www. aofoundation.org DAF (Deutsche Assoziation für Fuss und Sprunggelenk) som är ett av två tyska fotsällskap anordnar åtta tyskspråkiga kadaverkurser som är årligt återkommande, finns på: www.fuss-chirurgie.de/zertifikat.htm Dissektionskurs i Amsterdam med inriktning på artroskopi, finns på: www.ankleplatform.com/page.php?id=1117 EFAS (European Foot and Ankle Society) anordnar kurser och workshops i olika europeiska länder, finns på: www.efas.co.uk GFFC (Gesellschaft für Fusschirurgie) är det andra tyska fotsällskapet som anordnar årligt återkommande kurser i Tyskland och i Budapest varav minst en kurs per år är på engelska, finns på: www.gesellschaft-fuer-fusschirurgie.de/ OTC (Osteosynthesis & Trauma Care Foundation) anordnar årligt återkommande workshop i Trauma and Rekonstruktion, finns på: www.traumacareinstitute.org/ Podiatry Institute anordnar kadaverkurser för både fram- och bakfot, finns på: www.podiatryinstitute.com The Royal College of Surgeons of England anordnar kurser i England, finns på: www.rcseng.ac.uk/education/courses Svenska kurser Kadaverkurs (fram- och bakfotskirurgi) 24-25/3 2010 i Göteborg, information: info@ surgicaltrainingconcept.se Kurs i avancerad fotkirurgi 17-19/5 2010 i Borgholm, information: barbroj2@ltkalmar.se Grundkurs i fotkirurgi (SK-liknande kurs) 4-6/10 2010 i Kalmar, information: barbroj2@ ltkalmar.se

4

ANDRA KURSEN I FOTKIRURGISKA TEKNIKER

Göteborg 24-25 mars 2010 Instruktiva föreläsningar varvas med dissektionsövningar

Information och anmälan:

www.surgicaltrainingconcept.se

Fotkirurgiskt möte i Örebro Svenska Fotkirurgiska Sällskapet håller sitt 6:e möte på Örebro slott 4-5/2 2010. Det blir två dagar av föredrag och diskussioner kring aktuella fotkirurgiska frågor i en trevlig, avkopplande miljö.

Anmälan sker via webbsidan: http://eventus.trippus.se/fotkirurgi där också program och annan information presenteras.

Avancerad kurs i fotkirurgi 17-19 maj, 2010 i Borgholm Mera information kommer inom kort. Kontakta Maria Cöster för intresseanmälan. MariaCo@ltkalmar.se

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/09


n n a v s r ö f m o s Plattfoten

Sylvia Resch:

När jag var liten var plattfot något farligt. På sommaren, vid poolen, tittade och jämförde vi våra fotavtryck, precis som barn fortfarande gör. Vi skulle ju kolla om vi hade detta hemska som kunde leda till att vi tvingades bära konstiga skor. Det måste ju vara en allvarSom barn kollade vi fotavlig missbildning trycken vid poolen. – man fick ju inte ens göra lumpen om man var begåvad med plattfötter!

Han (Shine, inte Napoleon) lyckades med bedriften att rita fotavtryck på 88 procent av befolkningen på drygt 3000 personer. Alla sorters folkgrupper var representerade – kineser, afrikaner, européer. Han mätte både män och kvinnor. Skoanvändning var relativt ny då, och män och kvinnor använde i princip samma typ av skor. Folk kom också ihåg när de fick sina första skor. Tyvärr sade han inget om plattfot, men desto mer om hallux valgus, korrelerad till kön och skoanvändning. Han kanske ansåg att mätningar gjorda av Engels och Morton räckte. De konstaterade att ”infödingars” fotvalv ofta såg lägre ut än de faktiskt var. Lite kryptiskt kanske. Men Jeliffe och Humphreys kunde lägga till ytterligare en pusselbit. De studerade nigerianska soldater, som visade sig ha djupa veck i fotsulorna som tecken på flexibilitet.

Och lumpen blev man frikallad från om det upptäcktes att man var plattfotad!

Att en fot utan skor blir flexibel och stark kunde också visas på kinesiska fiskare som aldrig hade använt skor. Sim-Fook passade på att kolla deras fötter i Hong Kong på 50 talet. Att inte använda skor är dock inte odelat positivt. Man får förstås en hel del sår och infektioner.

Nu var ju detta för snart ett halvt sekel sedan. Tiderna har förändrats. Inte många barn tvingas till hemska inlägg numera. Den gamla inställningen till plattfötter måste ha påverkat tidigare forskare. Under första halvan av 1900 talet var det mycket populärt med studier på diverse ”infödingar”. Kanske var detta sista sucken av en döende kolonialism. Tydligen hade militärläkarna inte alltid så mycket att göra – kom ihåg att detta var före penicillinets intåg. Och att ha både ”infödingar” och egna soldater att jämföra måste varit lockande. Inte kunde de tacka nej till att bli mätta och kollade heller – en så kallad captive audience! Man jämförde vinklar och ställde diagnoser på deformiteter. Att göra fotavtryck var en populär metod, ganska low tech. Antagligen var det inte realistiskt med röntgenjämförelser i bushen. En forskare som inte ens var militärläkare, så vitt jag vet (Shine), tog sig ända till S:t Helena, en ö i Sydatlanten. Här tillbringade Napoleon en tid, dock inte frivilligt (se där, en militär anknytning).

TID&SMYCKEN 1/06

trycket var en hålfot helt fylld med muskler – mest abductor hallucis! Vi stackars européer hade helt förtvinade muskler i hålfoten. Inte konstigt att en och annan skoanvändare utvecklar felställningar! Vad lär vi oss av detta? Ja, allt är inte som det ser ut vid första anblicken... Och en undersysselsatt kan alltid mäta fötter. Eller läsa Fotkirurgisk Tidskrift.

fotvalv såg lägre ut än vad de i Nu närmar vi oss lösningen. En herre Infödingarnas verkligheten var... vid namn James jämförde fotavtryck på européer och invånare på Soloman Islands. Till sin förvåning fann han att fotavtrycken såg ”platta” ut! Klok som han var, kollade han benen i fotvalvet genom att känna på tuberositas naviculare och mäta noggrant hur långt prominensen var från marken. Förvånad kunde han konstatera att det som gjorde det En herre vid James jämförde fotavtryck med européer och invånarna på paradisön ”platta” fotav- Soloman Islands. Öborna hade plattare fotvalv än européerna visade det sig.

5


Evidensbaserad operativ behandling av förvärvad plattfot – finns den? Den förvärvade plattfoten är en av de vanligaste fotdeformiteterna hos vuxna. Genesen är i det typiska fallet en tibialis posterior-insufficiens. Ökad medvetenhet och kunskap om möjligheterna till operativ behandling gör att vi opererar den allt oftare. I Fredrik Montgomerys SBU-rapport från 2002 uppskattades målgruppen till 600 patienter årligen i Sverige. Denna målgrupp utgörs huvudsakligen av kvinnor i åldern 40-60 år som inte blir hjälpta av inlägg och skojusteringar.

Möjligheterna till kirurgisk korrektion är många och måste anpassas till graden av plattfothet och subjektiva besvär, liksom till fotens flexibilitet, det röntgenologiska utseendet, patientens ålder och målet med behandlingen. Tabell 1 visar den indelning i fyra olika stadier som hjälpt till att skapa en konsensus om lämpliga behandlingsmetoder. Här presenteras i korthet de vanligen förekommande kirurgiska teknikerna och den ofta citerade litteraturen som ligger till grund för dessa.

Stadium I I en review-artikel från 1999 rekommenderas, så länge konservativ behandling inte är framgångsrik, att man gör tenosynovektomi och vid behov noggrann debridering och reparation av tibialis posteriorsenan (Pomeroy 1999). Det finns studier från 80- och 90-talen som visar bra resultat av denna behandling (Jahss 1982, Johnson 1983, Teasdall 1994, Myerson 1996), men resultat längre än fem år är inte kända (Edwards 2008). Vid förekomst av förändringar i sensub-

Tibialis posterior-insufficiens med eller utan insufficient springligament är den vanligaste orsaken till förvärvad plattfot hos vuxna.

6

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/09


Tabell 1 Klassifikation av förvärvad plattfot. Ursprungligen skapad av Johnson & Strom 1989 (tre stadier). Klassifikationen har modifierats av Myerson 1996 (stadium fyra), och Lee et al 2005, som delat upp stadium två i A och B. Stadium I Retromalleolär smärta medialt, lokal ömhet och svullnad. I regel ingen svaghet, ingen eller minimal deformitet. Tenosynovit med lätta degenerativa senförändringar. Stadium II A Mer uttalad smärta, varierande grad av svaghet och oförmåga att stå på tå. Dynamisk felställning, bakfoten börjar gå i valgus och fotvalvet kan börja sjunka. Framfoten kan vara abducerad (too many toes sign). Stadium II B Mer uttalad bakfotsvalgus och framfotsabductus. Minskad subtalär rörlighet och smärtor även på lateralsidan. Enbent tåstående på sjuk sida inte möjligt. Stadium III Mer uttalad rörelseinskränkning och alltmer fixerad valgusställning i bakfoten och varusställning i framfoten. Kort hälsena med minskad dorsalextension i fotleden. Artros i subtalära leder kan förekomma. Stadium IV Valgusfelställning av talus i gaffeln. Deltoidligament-insufficiens. Artros i subtalära leder, artros i fotleden förekommer också. stansen rekommenderas att man överväger en flexor digitorum longus-transfer (Fenn 2006). Resultat av denna behandling baseras på studier från 80- och 90-talen (Jahss 1982, Mann 1985, Conti 1992, Pomeroy 1997). Om hälsenan är stram rekommenderas förlängning, flera studier ligger till grund (Evans 1975, Sangeorzan 1993, Mosca 1995, Johnson 1997, Pomeroy 1997). I en färskare review-artikel (Pinney 2006) noteras att två retrospektiva studier (evidensnivå IV) visat bra resultat av debridering och immobilisering (Teasdall

1994, McCormack 2003). I denna översikt konkluderas dock att det inte finns tillräcklig evidens för att man ska kunna rekommendera eller avråda från operativ behandling i stadium I (rekommendationsgrad I, Tabell 2).

FDL-transfer En MRT-studie från 2004 visade att fettomvandlingen i den sjuka tibialis posteriormuskeln gick tillbaka och muskelstyrkan respektive muskelvolymen ökade postoperativt efter flexor digitorum longus-transfer (Valderrabano 2004). FHL-transfer I en väl citerad studie har Silver och medarbetare (1985) funnit att den relativa styrkan i flexor hallucis longus är 56 procent av styrkan i tibialis posterior, medan FDL bara uppnår 28 procent och peroneus brevis 41procent. I kombination med en medialförskjutande hälosteotomi har man i ett litet retrospektivt material fått bra subjektiva korttidsresultat av denna transfer (Sammarco 2001), det finns dock ingen långtidsstudie som visar att FHL är överlägsen FDL vid behandlingen av förvärvad plattfot i stadium II (DiPaola 2007).

Stadium II I stadium II är operativ behandling betydligt vanligare jämfört med stadium I, men samtidigt mer kontroversiell. Det finns visserligen en konsensus om att man Peroneus brevis-transfer i de flesta fall måste kombinera mjukdelTransfern har beskrivits av Song skirurgi med en eller flera osteotomier al(2001) och används i vanliga fall som en utväg då man redan gjort en FDL-transfer.

Tabell 2 Klassificering av evidensnivå och en tabell för grad av behandlingsrekommendation, används sedan 2004 i Current Concepts Review-artiklar Evidensnivå Nivå I – Prospektiv randomiserad studie av hög kvalitet Nivå II – Prospektiv jämförande studie Nivå III – Retrospektiv studie med kontrollgrupp Nivå IV – Studier med fall-serier Nivå V – Expertens åsikt Rekommendationsgrad för behandling baserad på evidensnivån av artiklar som stöder behandlingen Grad A – Behandling stöds av stark evidens (nivå 1- och 2-studier) Grad B – Behandling stöds av måttlig evidens (konsekvent likartade resultat i nivå 3- och 4-studier) Grad C – Behandling stöds av tveksam evidens (nivå 4-studier) Grad D – Tillräcklig evidens för behandlingsrekommendation saknas

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/09

ternativt artrodeser, men variationsmöjligheterna är många och långtidsstudier saknas (Pomeroy 1999). Den vanligaste operativa behandlingen är flexor digitorum longus-transfer i kombination med en medialförskjutande hälosteotomi (Koutsogiannis). Varianter på detta är dubbelosteotomi, annan kombinerad osteotomi, annan transfer, springligament-reparation samt spetsfotkorrektion som t ex gastroc slide eller hälsenförlängning, Tabell 3. En prospektiv gånganalys-studie från 2004 (evidensnivå II) har visat ökad steglängd och stegfrekvens samt ökad ankle push-off efter medialförskjutande hälosteotomi i kombination med FDL-transfer och springligamentreparation (Brodsky 2004). Flera retrospektiva studier har visat bra resultat efter detta kombinationsingrepp (Guyton 2001, Sammarco 2001, Fayazi 2002, Wacker 2002, Myerson 2004).

Koutsogiannis Studier visar att denna medialförskjutande hälosteotomi korrigerar bakfotsvalgus, reducerar belastningen på fotvalvet och ökar hälsenans och tibialis posteriors inverterande kapacitet (Myerson 1995, Otis 1999, Nyska 2001, Sung 2002). Förskjutningen har inte visat sig öka punktbelastning eller genomsnittlig belastning i fot- eller subtalarled (Davitt 2001, Nyska 2001). Däremot har sidoeffekter i form av ökad belastning på hälen och laterala delen av trampdynan konstaterats i två kadaverstudier, proximalisering av hälsenfästet kan minska dessa effekter (Hadfield 2003, Hadfield 2005). I en annan kadaverstudie har man också varnat för skada på mediala kärlnervsträngen och förordar stor försiktighet vid utförandet (Greene 2001). Lateral pelarförlängning Ursprungligen beskriven som ett 7


Medialförskjutande osteotomi av tuber calcanei enligt Koutsogiannis (a) i kombination med FDL-transfer (b) och vid behov samtidig springligament-rekonstruktion utgör idag en grad-B-rekommendation för denna behandling i stadium II.

barnortopediskt ingrepp (Evans 1975) är lateral pelarförlängning numera en etablerad del i den operativa behandlingen av vuxna patienter, antingen som en förlängning av främre kalkaneusprocessen eller som en distraktionsartrodes i CC-leden. En kadaverstudie visar att man härigenom adducerar och plantarflekterar fram- och mellanfoten (DuMontier 2005). Det är också visat att valgus-ställningen i hälen korrigeras (Sangeorzan 1993). Retrospektiva studier visar tillfredsställande resultat av Evans-osteotomi i kombination med sentransfer (Hintermann 1999, Toolan 1999). Man har dock påvisat ett kraftigt ökat tryck i CC-leden efter denna osteotomi (Cooper 1997). Smärtsam artrosutveckling förekommer, i en studie genomgick en av 19 patienter en CC-ledsartrodes fem månader efter Evansosteotomi (Hintermann 1999). Två studier visar att det ökade trycket i CC-leden kan motverkas med en plantar-

Tabell 3 Operativ behandling av förvärvad plattfot Mjukdelsingrepp FDL-transfer FHL-transfer Peroneus brevis-transfer (vanligen ej primärt ingrepp) Springligament-rekonstruktion Deltoidligament-rekonstruktion Gastrocnemius-förlängning Hälsenförlängning Skelettingrepp Medialförskjutande hälsosteotomi (Koutsogiannis) Lateral pelarförlängning (Evans-osteotomi, CC-artrodes) 8

flekterande åtgärd i första strålen, t ex Cotton-osteotomi (Chi 1999, Hirose 2004), vilket man också sett i en kadaverstudie med tryckplatta (Benthien 2007). Vidare ser man också andra komplikationer i form av pseudartros, framfotsvarus med överbelastning av laterala fotranden (Toolan 1999, Thomas 2001, Conti 2002, Tien 2005, Fenn 2006). Lateral fotsmärta har påvisats hos 15 procent (van der Krans 2006). Några signifikanta skillnader i resultat mellan Evans-osteotomi och distraktionsartrodes har man i en liten retrospektiv studie inte kunnat påvisa (Thomas 2001), det saknas större prospektiva studier. En kadaverstudie visar att rörligheten i talonavikular- och subtalarleden minskar med 52 respektive 30 procentefter CC-ledsartrodes (Deland 1995). Dubbelosteotomi Man kan få biomekaniska fördelar av att kombinera Koutsogiannis-osteotomi och Evans-osteotomi, en retrospektiv

Medial pelarstabilisering (NC-artrodes, TMT-I-artrodes) Subtalär artroereis med sinus tarsi-implantat Subtalusartrodes Dubbelartrodes (Chopart eller annan kombination av två leder) Trippelartrodes Panartrodes Alternativa ingrepp Cobbs sentransfer: halva tibialis anteriorsenan dras genom ett borrhål i Cuneiforme I och förstärker eller ersätter tibialis posteriorsenan. En fördel är att man med ett intakt och mer distalt senfäste får en bättre dragkraft på första strålen jämfört med FDL-transfer.

studie med medellång uppföljning visar bra kliniska och röntgenologiska resultat av denna dubbelosteotomi i kombination med sentransfer (Moseir-LaClair 2001). Komplikationsriskerna är de samma som för Evans-osteotomi enbart. Konklussionen är att fördelarna med en medialförskjutande hälsosteotomi i kombination med FDL-transfer (och vid behov springligament-reparation) är allmänt accepterade och att de konsekvent positiva studieresultaten (evidensnivå IV) utgör en grad B-rekommendation för denna behandling av plattfot i stadium II, Tabell 2. Däremot finns det inte tillräcklig evidens för att man ska kunna rekommendera eller avråda från lateral pelarförlängning, vare sig den görs isolerat eller i kombination med Koutsogiannis, vilket innebär rekommendationsgrad I (Pinney 2006). Artroereis Blockering av den subtalära rörlighe-

Youngs suspension: här sys tibialis an teriorsenan tillbaka till sig själv efter att den dragits i en ränna under Navikulare och på så sätt hängt upp Navikulare. Kidner procedure: Tibialis posteriorsenan avanceras i samband med att man skalar ut ett symptomatiskt os tibiale externum. Cotton-osteotomi: plantarflekterande osteotomi genom Cuneiforme I (opening wedge) som höjer fotvalvet. Miller-procedure: artrodes i navikulocuneiform-I-leden som överbroas av en kombinerad periost- och senflap.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/09


ten med hjälp av ett sinus tarsi-implantat kallas för subtalär artroereis. Metoden har ursprungligen använts för att korrigera plattfot hos barn och de flesta studier är gjorda på barn. I kombination med andra ingrepp har man sett bra kliniska resultat på både barn och vuxna (Carranza-Bencano 1997, Giannini 2001, Maxwell 2001, Viladot 2003, Needleman 2005, Schon 2007). Komplikationer är beskrivna i form av kvarstående smärta, främmande kroppsreaktion, implantatbrott och talusnekros (Smith 1983, Siff 2000). I en prospektiv studie på 23 vuxna hade 42 procent postoperativ smärta i sinus tarsi-området, implantatet avlägsnades hos 39 procent efter genomsnittligt elva månader (Needleman 2006). Stadium III-IV Jämfört med stadium II är operativ behandling i stadium III mindre kontroversiell. Vid fixerade felställningar förordar de flesta korrigerande artrodeser i en eller flera leder (Coetzee 2001). Studier med medellång uppföljning visar bra resultat efter trippelartrodes (Myerson 1996). Långtidsuppföljning visar hög grad av sekundär artrosutveckling i fotleden (Saltzman 1999). För att minska påfrestningarna på angränsande leder är det lockande att göra enskilda artrodeser, t ex isolerad subtalus- eller talonavikularledsartrodes, men sådana är bara studerade i små serier med kort uppföljning (Trnka 2004). Patienter i stadium IV med påverkad talocruralled genomgår vanligen en panartrodes. Rekonstruktion av deltoidligamentet i kombination med en korrigerande osteotomi i stadium IV finns beskriven (Deland 2004). Det finns sammantaget dock inte tillräcklig evidens för att man ska kunna rekommendera eller avråda från operativ behandling i stadium IV. Sammanfattning Med undantag för en medialförskjutande hälsosteotomi i kombination med FDL-transfer (och vid behov springligament-reparation) i stadium II finns det inte tillräcklig evidens för att man ska kunna rekommendera eller avråda från de beskrivna teknikerna vid operativ behandling av förvärvad plattfot på vuxna. Fler alternativa tekniker finns att tillgripa (Tabell 3), men även här saknas prospektiva långtidsstudier. Detta gör den operativa behandlingen av den förvärvade plattfoten till en utmaning för var och en som handlägger dessa patienter. Det finns ett stort utrymme för fortsatta studier. Referenslista fås från författaren på begäran. Martin Ålund, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Område Ortopedi Mölndal martin.alund@vgregion.se

Lateral pelarförlängning enligt Evans är en etablerad behandling, görs oftast i kombination med tuberosteotomi och FDL-transfer. Bieffekter förekommer, tillräcklig evidens saknas för att man ska kunna rekommendera eller avråda från metoden. FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/09

9


Fig 2

Pes calcaneo-valgus, “hälfot”. Foten ligger uppslagen dorsolateralt mot underbenet.

DEN PLATTA BARNFOTEN Invalidiserande eller normal? För inte så länge sedan, ungefär fram till 1970-talet, var det en allmän uppfattning såväl bland föräldrar till små barn som bland läkare, att plattfothet var ett tillstånd med allvarliga konsekvenser. Det ansågs kunna leda till invalidiserande ryggsmärtor, tidig förslitning av ledbrosk i höft, knä och fotled. Ansvarskännande föräldrar som månade om sina barn, och som dessutom hade ekonomiska resurser, sökte hjälp för barnen på dåtidens ortopediska kliniker och vanföreanstalter. Man behövde inte ha några symptom från fötterna för att bli ordinerad hålfotsinlägg, många med mig i min generation har vuxit upp med sådana av plåt, d.v.s. iskalla på vintern och glödheta på sommaren, och dessutom helt verkningslösa mot plattfotheten. Att så verkligen är fallet har sedermera visats i en stor studie av Wenger och medarbetare, där man i en serie av 129 barn som remitterats för behandling av asymptomatisk plattfot, inte fann någon effekt av vare sig specialskor eller hålfotsinlägg under tre år (1). Detta är intressant, såtillvida att andra ortoser har avsedd verkan på deformiteter hos barn och ungdomar, t.ex. ryggortoser för att förhindra progress av skolios samt inte minst tandställning, som ju kan rätta 10

till sneda tänder. Samtidigt som man ordinerades hålfotsinlägg, instruerades också föräldrarna att få barnet att göra fotgymnastik, t.ex. att med tårna plocka spelkulor från en plats till en annan på golvet, vilket är mycket tråkigt och dessutom meningslöst. Någon korrelation mellan asymptomatiska mjuka plattfötter, d.v.s. utan fixerad deformitet, och framtida rygg- eller ledbesvär finns inte. Plattfotheten och bakfotsvalgus leder ibland till onormal skoförslitning och denna kan minskas genom att använda skor med stadig hälkappa, men fotens framtida utseende påverkas inte av den typ av skor man använder. Varför belastar barn i plattfothet oftare än vuxna? Barn är inte små vuxna och t.ex. tibialis posteriorinsufficiens, som orsak till plattfothet, finns bara beskrivet i några fall hos barn och då mest i samband med öppna lacerationer. Det mediala längsgående fotvalvet utvecklas med tilltagande ålder. Småbarnens plattfothet beror på en kombination av ökad mängd subcutant fett i hålfoten och den generellt ökade ledlaxiteten hos barn jämfört med vuxna. Detta i kombination med den efter 1-2-årsåldern normalt förekommande och fysiologiska genu valgum-

ställningen gör att i stående med tyngdkraftens inverkan så belastas fötterna i plano-valgusställning. I tåstående uppkommer mediala längsgående valv, så vida det inte föreligger någon fixerad deformitet (Fig. 1 a + b). I undersökningssituationen är det lämpligt att informera föräldrarna om dessa mekanismer och demonstrera de kliniska fynden. Är problemet med plattfothet enbart av informativ natur? Svaret är nej. Det finns en rad olika orsaker till plattfothet, som om de förbises orsakar smärtor och funktionsinskränkning. Pes calcaneo-valgus (hälfot) (Fig. 2) är den vanligaste medfödda fotdeformiteten. Karakteriseras av att hela foten ligger uppslagen mot underbenets ventral- och lateralsida och kan plantarflekteras endast till neutral. Hälen står i calcaneusställning och foten är platt men utan någon protrusion av caput tali. Tillståndet blir spontant bra inom 2-4 månader men det är lämpligt att föräldrarna försiktigt tänjer på foten efter instruktion av sjukgymnast på BB-avdelningen. Någon formaliserad sjukgymnastik behövs inte. FOTKIRURGISK TID&SMYCKEN TIDSKRIFT 1/06 2/09


Kom ihåg att småbarnsföräldrar har fullt upp med det nyfödda barnet och att ta sig till och från sjukgymnast för en stunds redressioner inte är meningsfullt för ett tillstånd som spontant normaliseras! Det är lämpligt att kontrollera dessa barn vid 4-5 månaders ålder då deformiteten skall ha gått tillbaka, man måste nämligen utesluta att det föreligger en congenital vertikal talus. Differentialdiagnosen mot calcaneo-valgusfot i nyföddhetsperioden är inte självklar. Congenital vertikal talus, benämns på engelska ibland också convex pes planus. Incidensen av denna deformitet, som primärt presenterar sig som plattfothet, är 1/10,000 födda, d.v.s. cirka 10 nya fall per år i Sverige. I hälften av fallen är vertikal talus förknippad med t.ex. myelomeningocele, PEVA, artrogryposis multiplex congenita, congenital höftledsluxation eller neurofibromatos. De primära fynden är equinusdeformitet, palpabelt caput tali medialt samt abduktion av framfoten. Till skillnad från calcaneo-valgusfot kan fotleden plantarflekteras förbi neutral. Obehandlade har dessa barn en försenad gångdebut, d.v.s. efter 18 månaders ålder och i vuxen ålder smärtande artrosutvecklin. Fram till för något år sedan bestod behandlingen av seriegipsning följt av öppen reposition av talo-naviculareleden eftersom naviculare i dessa fall tillsammans med framfoten är dislocerad i dorsalriktning och ledar mot dorsalsidan av den vertikalstående collum tali. Dessutom måste man vid denna behandlingsmetod lösa stramande strukturer vilket innebär förlängning av senorna till extensor hallucis longus, tibialis anterior, extensor digitorum longus, lösning av ledkapseln i talo-navicularleden så att naviculare kan reponeras ner på caput tali för att därefter fixeras i denna position med transartikulära stift. För att komma till rätta med framfotsabductus måste också peroneussenorna förlängas, antingen Z-format eller fraktionerat ovan fotledsnivå. Slutligen måste achillessenan förlängas, antingen öppet med Z-teknik eller hellre med percutan fraktionerad förlängning för att minska ärrbildningstendensen. Våra erfarenheter är, liksom vid postmediallösning av PEVA-fötter, att foten blir plantigrad men stel och ibland smärtande med recidivtendens framför allt av framfotsabductus vilket kan kräva reoperation. För något år sedan har Ponseti-tekniken börjat användas även vid congenital vertikal talus och vi har med litteraturen samstämmigt goda erfarenheter i ett par fall (2). Principerna är de för Ponseti-behandling vid PEVA motsatta, d.v.s. man gipsar foten i adduktion i 6 veckor, varefter man antingen percutant eller öppet med en begränsad incision över talo-navicularleden reponerar den talo-naviculära dislokationen och fixerar med transartikulärt stift, för att sedan

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/09

Fig 1a

12-årig flicka,belastar i planovalgusställning, inga symtom

göra percutan achillotentotomi på vanligt sätt. De tre fötter vi hittills har behandlat enligt dessa principer har i det korta perspektivet visat sig vara bättre korrigerade och mjuka jämfört med dem som tidigare behandlats med extensiv öppen lösning. En differentialdiagnos är s.k. ”oblique talus” . Talus är vertikalställd på röntgen men det finns ingen dislokation i talo-navicularleden eller kliniska tecken f.ö. på vertikal talus. Coalitio: Dessa patienter har en varierande grad av kontrakt plattfot med smärtande, inskränkt eller helt upphävd subtalär rörlighet. Förekommer i princip i två olika typer: Calcaneo-naviculär med symptom i form av smärtor och hälta debuterande i 10-13års ålder. I uttalade fall belastar barnen i pes plano-valgusställning och rörligheten är helt upphävd subtalärt eller kraftigt inskränkt och smärtande. Incidensen är cirka 1 procent och ungefär hälften är asymptomatiska. Hälften är unilaterala. Genom åren har många olika behandlingar föreslagits, initialt t.ex. gipsbehandling för att få coalition komplett, den börjar nämligen som en fibrös sådan och man kan tänka sig mekanisk orsak med smärtframkallande ojämnhet i förbindelsen mellan calcaneus och naviculare. Benämndes initialt som peroneal spastic flatfoot p g a en reflektoriskt ökad tonus i peroneusmuskulaturen och därav betingat belastningsmönster i pes plano-valgus och abductus av framfoten. Misstanken uppkommer vid klinisk un-

Fig 1b

I tåstående framkommer det mediala valvet

11


dersökning och verifieras med röntgen, där en sned frontalbild av foten som normalt tas vid röntgen fotskelett, visar en ojämnhet i området mellan calcaneus främre hörn och naviculare (Fig. 3). Man kan prova med hålfotsinlägg men dessa brukar i fall av tillräckligt mycket symptom inte ge besvärsfrihet och då är operativ behandling att föredra. Via ett Ollier-snitt bereder man sig åtkomst till sinus tarsi, identifierar förbindelsen mellan calcaneus och naviculare. Området avmejslas och det är då viktigt att försäkra sig om en adekvat resektion så att den resecerade delen får ett trapetzoidal form och inte triangulär med risk för kollision mellan resektionsytorna distalt. Det finns sedan olika metoder att täcka defekten, fritt fetttransplantat från glutealregionen, att sy ner ursprunget till extensor brevismuskulaturen eller att täcka benytorna med benvax som vi gör i Malmö. I smärtstillande syfte kan det vara bra att immobilisera foten i en belastningsbar underbensgips under 2 veckor, varefter rörelseträning efter instruktioner av sjukgymnast kan startas.

sektion utan subtalus- eller trippelartrodes men i vår undersökning visade det sig att resultatet inte blev sämre i denna åldersgrupp jämfört med de yngre barnen. Kunskapen om symptomen och kliniska fynd vid coalitio är dålig bland såväl primärvårdsläkare som ortopeder och det förekommer ofta ett påfallande långt s k doctor´s delay med föräldrar som är upprörda över att det tagit så lång tid och så många läkarkonsultationer innan man kommit fram till rätt diagnos och åtgärd. Här har Svensk Barnortopedisk Förening och Fotkirurgiska Sällskapet en viktig utbildningsuppgift!

En annan och inte så känd orsak till smärtande plattfötter ses hos de barn som oftast är något överviktiga, har generellt ökad ledlaxitet samt av någon anledning korta achillessenor antingen med några graders equinusställning, eller där man just kan få fotleden till neutral. I kombination med genu valgusställning och övervikt så är belastning i pes planovalgusställning kompensatorisk så att caput tali protruderar medialt. Sluttillståndet verkar bli en kontrakt smärtande plattfot där en sekundär förkortning av fotens laterala kolumn bidrar till den progredierande deformiteten. En av grundorsakerna är förmodligen equinusställningen och den primära behandlingen Fig 3

Medial talo-calcaneär coalitio har något annorlunda symptomatologi, sammanväxningen mellan talus och naviculare är lokaliserad till den subtalära leden distalt om mediala malleolen och här kan man palpera detta område som en ömmande resistens. Även vid denna typ av coalitio är den subtalära rörligheten helt upphävd eller smärtande (Fig 4) Ungdomar som håller på med ishockey eller konståkning söker ibland p g a att resistensen distalt om mediala malleolen är utsatt för ett tryck i skridskorna. Diagnosen bekräftas med CT som visar varierande grad av sammanväxning i området eller ojämnhet som tecken på ledpåverkan och fibrös talo-calcaneär coalitio. Konservativ behandling i form av inlägg och skomodifikation brukar inte vara tillräckligt. Vid operation kommer man åt området via ett S-format snitt nedom mediala malleolen, där man lokaliserar senan till flexor hallucis longus och extensor digitorum longus, håller undan dessa, lokaliserar ledspalten baktill med ett planinstrument för att sedan göra resektionen med osteotom eller kulfräs. Vid talo-calcaneär coalitio är det inte så angeläget att immobilisera fotleden och rörelseträning kan påbörjas direkt. Vid båda typerna av coalitio förbättras den subtalära rörligheten peroperativt och brukar bestå även fortsättningsvis även om en komplett normalisering inte kan förväntas. Vi har i Malmö undersökt vårt material, 44 fötter på 34 patienter opererade för antingen calcaneo-naviculär eller medial talocalcaneär coalitio. Resultatet är mycket bra med cirka 90 procent komplett besvärsfria. Vi har utfört ingreppet även på lite äldre barn i 16-18-årsåldern på vilka man i litteraturen inte rekommenderar att göra re-

12

Bilateral calcaneo-navicular coalition av icke komplett, fibrös typ (översta bilderna), kan efterhand utvecklas till benig förbindelse. Nedersta bilden visar status efter resektion.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/09


skulle egentligen rikta sig mot denna. I den aktuella åldersgruppen 13-15 år behöver man åtgärda den korta laterala kolumnen med calcaneusförlängning enligt Evans-Mosca. När cristatransplantat placerats i calcaneusosteotomin framgår det tydligt att det föreligger equinusställning på cirka 10-15 grader och ingreppet får därför kompletteras med en achillotenotomi som även i denna åldersgrupp kan göras med fraktionerad metodik. Vincent Mosca (personlig kommunikation) tror inte att man i denna åldersgrupp enbart har effekt av att göra en achillesseneförlängning eftersom belastningsmönstret Fig 4. CT visande medial talocalcaneär coalitio av har förelegat så länge att den laterala kolumnen blifibrös typ vänster fot (inringat område). vit kort. En förutsättning för att upptäcka denna bakomliggande mekanism är att man gör en korrekt bedömning av rörligheten i fotleden med calcaneus rätt under talus och inte i valgusställning då man får ett skenbart större utslag i dorsalextension än med calcaneus i neutral under talus. Det är förstås viktigt att korrekt kunna utföra en test av den subtalära rörligheten, något som Fotkirurgisk tidskrifts läsare säkert är förtrogna med! Sammanfattningsvis är plattfothet hos barn en mångfacetterad problemställning – allt ifrån att vara av informativ natur till att kräva kunskap för att kunna diagnostisera orsaker till smärtande plattfothet. Någon har tidigare sagt att fötter får se ut hur som helst bara de inte gör ont, att fotställningen är plantigrad och att skor kan användas. Detta är en mänsklig rättighet! Lennart Landin Docent, överläkare, Ort.klin. UMAS,Malmö lennart.landin@skane.se

Referenser 1. Wenger DR, Mauldin D, Speck G, Morgan D, Lieber RL. Corrective shoes and inserts as treatment for flexible flatfoot in infants and children. J Bone Joint Surg Am 1989;71:800-10. 2. Dobbs, MB, Purcell DB, Nunley R, Morcuende JA. Early results of a new method of treatment for idiopathic congenital vertical talus. J Bone Joint Surg Am 2007;89:Suppl 2:111-21. 3. Mosca VS. Calcaneal lengthening for valgus deformity of the hindfoot. Results in children who had severe, symptomatic flatfoot and skewfoot. J Bone Joint Surg Am 1995;77:500-12.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/09


Sjukgymnastisk behandling av förvärvad plattfot Bakgrund Tibialis posterior-dysfunktion är ett relativt vanligt problem hos framför allt medelålders kvinnor. Vid konservativ behandling beskrivs immobilisering med ankel-fot-ortos, men det är ovanligt att man nämner muskelsvaghet och neuromuskulär rehabilitering vid detta tillstånd. Ett fåtal studier har visat att ortoser och inlägg i kombination med neuromuskulär träning av foten kan bromsa utvecklingen av plattfot vid stadium I och tidigt stadium II.

Fas 2 Lätt belastning (2 – 6 veckor) Patienten tränar plantar- och dorsalflexion samt in- och eversion mot motstånd med hjälp av gummiband. Antal repetitioner per set: 30 x 3 i vardera rörelseriktning (vila 1-2 min mellan omgångarna) Antal set dagligen: 3

Tvåbenta tåhävningar med raka knäleder och lätt balansstöd för händerna. Antal repetitioner per set: 10 x 3 Antal set dagligen: 2 Övningarna stegras till enbenta tåhävningar med samma antal repetitioner och set. Målsättningen är att patienten smärtfritt ska klara 30 tåhävningar av god kvalitet. Tågång med målsättning att smärtfritt klara 20 m med god kvalitet, dvs ha spänst i foten.

Träning av flexor digitorum brevis: patienten kupar foten utan att flektera tårDetta har vi på sjukgymnastiken vid na, ”skapar hålfot”. Sahlgrenska Universitetssjukhuset Möln- Antal repetitioner per set: 30 x 3 dal tagit fasta på. Patienten fångas upp på Antal set dagligen: 3 Denna patientgrupp är ofta svag ortopedmottagningen och slussas till ortopedtekniker för hjälp med inlägg med Töjning av gastrocnemius/soleus i stå- i höftens abduktorer och utåtrotatorer medialt stöd, samtidigt utfärdas en remiss ende: patienten har skor med inlägg som samt i vastus medialis, det är därför vikhåller bakfoten i neutralläge. Is över ti- tigt att träna även dessa muskelgrupper. till sjukgymnast för rehabilitering. bialis posterior-senan efter avslutad träHittills har fler och fler paDet är viktigt att patienten är ning. tienter som behandlats konservativt på rätt diagnosticerad och att diagnoser med detta sätt tenderat att tacka nej till en liknande problematik exkluderas, exem- Fas 3 operation, en kontrollerad studie planepelvis RA, diabetes, posttraumatiska de- Starkare belastning (7 – 16 veckor) ras. formiteter och primär artros. Viktigt är också att man utesluter en Patienten tränar med starkare gummiruptur av tibialis posterior-senan: vid un- band och ökat antal repetitioner. dersökningen ska den sjuka foten kunna adduceras i ett plantarflekterat läge mot Lena Jensen, leg sjukgymnast undersökarens hand. Foten ska vara flexiSahlgrenska Universitetssjukhuset, Mölndal bel och därmed helt redresserbar. lena.i.jensen@vgregion.se

Efter noggrann instruktion sker behandlingen som hemträning; En hög compliance hos patienten är därför en viktig förutsättning, liksom att övningarna utförs korrekt. Belastningen stegras under kontinuerlig uppföljning på sjukgymnastiken. Behandling Vi har utvecklat ett träningsprogram som innehåller specifika övningar för att stärka tibialis posterior, peroneer, tibialis anterior, gastrocnemius/soleus och flexor digitorum brevis. Träningen individualiseras alltid, nedanstående är en riktlinje. Fas 1 Uppstart (ca 2 veckor) Sittande med knäleder i 90 grader och fötter lätt plantarflekterade: patienten för aktivt ihop fotsulorna. Antal repetitioner per set: 25 Antal set dagligen: 4 - under perioden ökas detta till 12 dagligen. När patienten klarar detta uppmanas han/ hon att utföra 300 repetitioner i en följd. FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/09


Insert, tension and fixate a graft in one simple step without transosseous tunnels

Wide range of screw lengths, diameters and materials can be used for multiple indications actual sizes

Innovative Solutions in Minimally Invasive Orthopaedics Arthrex Sverige AB Turbinvägen 9, 131 60 Nacka • Sweden Tel: +46-8-556 74440 Fax: +46-8-556 744 41 www.arthrex.se © Copyright Arthrex Inc., 2007. All rights reserved. PATENT PENDING TID&SMYCKEN 1/06

Knee:

Forefoot:

FDL (Flexor to Extensor) Tendon Transfer

Foot and Ankle:

Achilles, FDL, Lateral Stabilizations, FHL Tendon Transfer

Lateral and Medial Collateral Ligament Repair and Secondary Fixation of an ACL Soft Tissue Graft

Hand:

Ligament Reconstruction Tendon Interposition (LRTI), Scapholunate Ligament Reconstruction, Collateral Ligament Reconstruction

Elbow:

UCL and Distal Biceps Tendon Repair

Shoulder:

Proximal Biceps Tendon Repair and Rotator Cuff Repair

15


TRAMPA I LÅDAN Skoinlägg mot nedsjunkna fotvalv är en av de vanligaste åtgärderna för den ortopedteknisk vården. På Ortopedteknik AB (OTAB) i Kristianstad gör man till exempel cirka 2000 inlägg om året, berättar Anton Johannesson, ortopedteknisk chef. I princip förekommer tre olika tekniker för framtagning av inlägg. Gipsbindor, har använts i årtionden – de blöts och formas runt foten, som på bilden här. Bindorna bildar en form som fylls med gips och man får ett gipspositiv. Gipsen modelleras och formas utifrån patientens behov. Ett gummimaterial formas över gipspositivet i en speciell vacuumformmaskin. Inläggen görs vanligtvis i etylvinylacetat (EVA) men andra material förekommer. Som sista åtgärd kläs inläggen Så länge man tillverkat individuella 16

skoinlägg har man gjort så här, enbart materialet har förändrats. Vanligast efter gipsavgjutning, är den s k ”trampa-i-lådan-metoden”. Denna enkla metod kom på 70-talet, när alla plastmaterial började göra sitt inträde. Här använder man sig av en låda med skumplast – polyuretan – som patienten trampar i, antingen stående med lätt belastning eller sittande obelastad. Avtrycken blir till gjutformar för att få fram gipspositiv och efterföljande bearbetning sker på samma sätt som beskrivits ovan. Båda ovannämnda metod kan användas till flesta av fotens åkommor. I Kristianstad, är man långt framme när det gäller teknik och har i princip da-

beprövad metod

toriserat hela förfarandet – allt ifrån mätmomentet på patienten till tillverkning av själva inlägget. En sluten process eller teknik, kallad Orthofit. En schweizisk uppfinning, som OTABs enheter i Kristianstad, Hässleholm och Simrishamn (ännu) är ensamma om i Sverige. –Bakgrunden är att vi vill standardisera diagnostik-, mät- och tillverkningsförfarande så långt som möjligt. Oavsett vem och var man gör inläggen så är tillvägagångssättet det på samma sätt, säger Anton Johannesson. Datasystemet består av tre enheter, en diagnostik/mätplatta, dator med analysoch modelleringsprogrammet ”OthoWin” och slutligen en fräsmaskin som automaFOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/09


tiskt fräser ut inläggen. Mätplattan har 528 tryckkänsliga metallsensorer som fungerar som på bilden och resulterar i en 3-dimensionell bild på dataskärmen. –Har man bara kommit över motviljan för datorn så är det här en suverän teknik och enkel att tillämpa. Man kan vrida och vända på bilden och istället för att slipa och forma ett gipspositiv så formar vi inlägget i datorn, säger Anton Johannesson. En annan fördel är materialet som används i inlägget. Materialvalet görs beroende på aktivitetsgrad eller belastning och egenskapen ändras inte vid fräsningen i och med att ingen uppvärmning behövs. Inom kort kommer man på OTAB också att installera ett gång- och ett belastningssystem för analys av patientens gångstil. Den inkluderar dynamisk tryck mätning av fotens undersida samt videoanalys av fotens för mer standardiserad analys. Därmed har man fått möjligheter att göra ännu säkrare patientanalyser. Inte bara när det gäller inlägg utan även på protespatienter. Börje Ohlsson Fotkirurgisk Tidskrift borje@ohlsson-reklam.se FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/09

17


LOGISTISK FULLTRÄFF FÖR ÅRETS SOF-MÖTE Deltagarna på årets SOFmöte möttes av ett mycket välordnat arrangemang. Lokaler, logistik och information var föredömligt. Här redogör Krister Angel för de två symposier som gavs av David Stainsby respektive Jon Karlsson – bägge högt uppskattat av mätets deltagare. 18

En av mötets internationella föreläsare gästade fotsessionen i form av David Stainsby. Verksam huvudsakligen i Newcastle, med speciellt intresse för reumafoten. Han har vigt en stor del av sin yrkesverksamma tid till fördjupning inom fotens biomekanik. Temat för symposiet var ”Framfotskirurgi vid RA”. Prof. Urban Rydholm inledde med en historisk överblick av framfotskirurgi hos reumatiker, en till stor del åsidosatt företeelse, där yngre ortopeder ofta fick göra sina första kirurgiska erfarenheter. Förr gjordes mycket caputresektioner på metatarsale 2-5, ofta tillsammans med Keller på stortån. En vanlig sen-effekt av detta blir instabila tår som ofta driver i valgus, nya clavusbildningar i planta, kort fot med

dysfunktionella tår som ger balansproblem m.m. Han poängterade att det är viktigt att värdera stortån om digitus 2-5 skall opereras. Ofta kan det vara klokt att lägga till en artrodes i MTP 1 samtidigt för att skapa en bra belastningsbild. David Stainsby gav en återblick på hur hans intresse för reumafötter hade väckts: När han började operera dessa var KesselKate (caputresektioner) den dominerande åtgärden. Initialt fungerade dessa patienter hyggligt, men vid efteruppföljning 2 år post-op hade många minst lika stora problem som pre-op: korta fötter, nya clavusbildningar i planta, hammartådeformiteter etc. Peroperativt såg han att den plantara plattan i MTP-lederna ofta var dorsalt FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/09


RA-fot med prominenta metatarsalhuvuden, clavus under stortån.

dislocerad och tryckte istället ned caput i plantar riktning, och skapade därigenom en deformerande kraft. Efter en del funderande utvecklade han en op-teknik som nu är känd som Stainsby-op: Dorsala V-snitt över MTP-leder, extensorsenor delas subcapitulärt, grundfalangen frias och recesseras partiellt. Den plantara plattan friprepareras sedan och reponeras plantart om caput, plattan löses med rasp och sedan sys extensor till flexor, tårna stiftas sedan upp. Stainsby hade själv inget emot en Keller om den görs på ett noggrant sätt. Med denna teknik reponeras den plantara fettkudden och plantaraponeurosens funktion bevaras bättre. Stainsby gick igenom en del anatomiska/biomekaniska kunskaper han förvärvat genom åren: – Plantaraponeurosen har multipla lager och stråk som går in i både de transversella intermetatarsalligamenten, den plantara plattan likom ut på grundfalangerna. Dessa hjälper via den s.k. Omvända Windlassmekanismen till att hålla ned tårna mot underlaget vid belastning/push off, och förhindrar ”splaying”(vidgning) av metatarsalerna. Plantaraponeurosen har även en ytlig och djup portion som omger den plantara fettkudden. Viktigt att denna reponeras vid korrigerande framfotskirurgi.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/09

Han benämnde detta flätverk av plantaraponeurosens fibrer för ”transverse tie-bar system”, i direkt översättning-transversellt slipshållar system, vilket kanske kan ge en ide´ om dess funktion att hålla ihop strukturerna i framfoten.

– Den plantara plattan hamnar ofta dorsalt och trycker ner caput i plantar riktning, när tån glider i dorsal riktning och subluxerar. P g a detta måste den friprepareras och reponeras under metatarsalhuvudet. (en McGlamry-rasp är en bra hjälp vid denna manöver). Caput kan penetrera genom

den plantara plattan som en kragknappsdeformitet. – Windlass-mekanismen reser hålfoten när MTP-leder extenderas i vvecklingen av steget, MEN den omvända windlassmekanismen håller ner basen på tårna vid belastning. Denna funktion kan åskådliggöras på ett tydligt sätt genom att belasta foten just proximalt om ledhuvudena på en kant. Det är då i stort sett omöjligt att extendera tårna pga den starka kraften i plantaraponeurosens infästning på grundfalangerna. Denna kraft ger ”toes flat on the ground” vid avveckling av steget. En härlig video av opererad brittisk gentleman i kritstrecksrandig kostym illustrerade gångfunktionen efter hans framfotsrekonstruktion– elegant! ...forts/

Rydholm till vänster, David Stainsby till höger

19


gavs i form av modifierad Chrisman-Snook teknik. – Anatomiska reparationstekniker, ffa Broström-Gould teknik. Fungerar sämre om dålig vävnad, nyckeln till framgång, CF-ligamentets reparation.

...SOF-möte forts/

Associerade skador vid distorsioner belystes: Kvarstående smärta- ex.vis broskskador, främre osteofyter tibia. Luxerande proneussenor-grad 1-4. Längsgående rupturer i senorna- i stort sett alltid peroneus brevis. Ofta aktuellt att göra vid hela problemet genom att laga senruptur, sy retinakelplastik samt göra ligamentplastik TFA+CF-lig.

Jon Karlsson, taLade om ateral fotledssmärta

Nästa symposium ”Lateral fotledssmärta”, hade Jon Karlsson som moderator. Här gavs initialt en flygande översikt av olika aspekter på fotledsinstabilitet. 2005 gav ISAKOS ut en skrift : ”Consensus on ankle instability”som ger en omfattande beskrivning av problemet. Stolpar om ledbandsskada: € viktigaste prediktor för distorsion- tidigare fotledsskada € _>_ långdragna besvär 10-30 procent € lateral skada – återgång idrott efter 2-3 veckor om bra initialt omhändertagande € op20

timal tidig beh. sparar mycket pengar för samhället, dessa skador utgör 25 procent av alla idrottsrelaterade skador € 2/3 isolerad TFA-lig skada, 1/3 TFA+CF-lig skada. Av de med kroniska instabilitetsbesvär blir ca 50 procent bra med rehabträning. En stor mängd op.tekniker finns för dessa ligamentskador: – Icke anatomiska tekniker, t ex tenodeser, nackdel är att normala strukturer offras. Har sin plats ffa vid re-operationer. Ex.

Jan Lidström

Jan Lidström talade om differentialdiagnoser vid fotledsdistorsion. Ringklockor vid distorsion bör vara: hematom och svullnad på – fel ställe/mer än normalt/längre tid än normalt.

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/09


1. Processus lateralis tali frakturer(Snowboard fracture) CT för diagnos. Beh: odislocerad_ 6v gips. Dislocerad _op. Om komminut frakt. med dislocerade fragment ofta bäst att recessera dessa alt gipsbehandla. Om pseudartros senare_excidera, om artros_artrodes. 2. Processus anterior calcanei frakturer Avulsionsfraktur_4-6v gips, om dislocerad-ev.resektion av fragmentet. Kompressionsfraktur_odislocerad-gips, dislocerad-op. Om pseudartrosutveckling-resektion. Om artros-artrodes(undvik att förkorta lateralapelaren). Var uppmärksam på Four-corner problem i efterförloppet. Jan Lidström och Jon Karlsson talade om lateral fotledssmärta. Maria Cöster gick igenom cuboideumfrakturer. Ofta associerad skada vid annat trauma. Förr ofta behandlad konservativt, modern behandling öppen reposition och fixation. Besvärligaste formen-”Burst”- fraktur(Nutcracker fracture) med multipla fragment. Bör reponeras öppet, fixation allt ifrån ex fix till miniplattor, oftast behov av autolog bentransplantation. Gips 10-12 veckor. Odislocerade frakturer-gips ca 6veckor.

*smith&nephew PERILOC™ VLP

Polyaxial vinkelstabilitet

Varför välja en grövre fixation när det finns en smidigare? PERILOC™ VLP erbjuder: • Polyaxial vinkelstabilitet • Lågprofil • Rätt fixation för den distala fotleds frakturen - Medial - Anterior - Posterior - FIbula ≤ 2mm

Avslutningsvis visade Jon Karlsson möjligheterna med bakre fotledsartroskopi. Förhållandevis ny teknik. Indikationer: all bakre patologi,os trigonum,bake impingement,sequele efter calcaneusfrakturer, subtalär artrodes. Upplägg-bukläge,narkos,BTF,rulle under benet, foten utanför bordet distalt. När learning curve är passerad så är detta en bra tillgång i sin behandlingsarsenal. Symposierna arrangerades gemensamt av Svenska Fotkirurgiska Sällskapet,SFS, och Svenska Reumakirurgiska Sällskapet,SRKF. Nya medlemmar välkomnas!

Martia Cöster gick igenom cuboideumfrakturer.

Krister Angel Spenshult Reumatikersjukhus Sekreterare SFS krister.angel@telia.com

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/09

www.smith&nephew.se


Hur gör man en krokig fot rak? Posttraumatiska och neuropatiska fotdeformiteter – rapport från Heidelberg-kursen 18-19 september 2009 Ett hundratal deltagare från tre kontinenter samlades under två dagar i Heidelberg för att se och diskutera ett stort antal patientfall med komplicerade fotdeformiteter. Kursen har en internationell fakultet av hög klass och är intensiv. Den gav oss fyra svenska deltagare goda inblickar i svårigheter och möjligheter att behandla komplexa fall. Trots pressat schema fanns det tid att utbyta erfarenheter med kollegor från när och fjärran. Kontakten mellan deltagare och utställare blev också intensiv eftersom man intog sin lunch på stående fot i utställningslokalen. Någon gemensam kursmiddag hade man inte satsat på. Här följer några axplock från programmet. 22

En valgusställd lateral malleol (fibula valga) är ofta orsaken till en inkongruens i fotleden. Behandlingen består i att vinkla om och förlänga fibula. Om tibias ledyta är deformerad behövs en supramalleolär osteotomi. Pascal Rippstein, Zürich, förklarade att en valgusfot är svårare att protesförsörja än en varusfot. Det finns två typer av posttraumatisk valgus- och varusfelställning i fotleden: 1) benig typ som uppvisar artros med en talus som är mer eller mindre fixerad i gaffeln, 2) ligamentär typ som är en instabil fotled med en talus som glappar upp åt ett eller två håll. Om fotleden står i varus går båda typer att

protesförsörja, men om fotleden står i valgus ska man akta sig för att sätta protes i den instabila (ligamentära) typen. Den är en kontraindikation för protes eftersom det oftast är omöjligt att rekonstruera ett icke fungerande eller ens existerande deltoid-ligament. Marc Myerson, Baltimore, invände att valgusfoten är lättare att protesförsörja än varusfoten, men resultaten är sämre och därFOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/09


för måste man vara försiktig. Nyckelordet är medial ligament incompetence. Myerson informerar sina patienter om att komplikationsrisken generellt är 1520 procent under de första 5 åren och att 5-årsöverlevnaden är 85 procent. Vid proteshaveri gör han artrodes med hjälp av ett caput (format som en kula och inslaget mellan två konkavt frästa ytor i tibia respektive talus) och fixerar med en märgspik. Behandlingen av resttillstånd efter kompartmentsyndrom belystes. Droppfot åtgärdas med en delad tibialis posterior-transfer (T-SPOTT), ett halvperkutant ingrepp som används i många sammanhang i Heidelberg. Man tar ut senan via två små snitt, ett distalt och ett proximalt. Senan delas i två halvor som dras genom membrana interossea och sen tunneleras ner under extensorretinaklet. Den ena halvan fästs till tibialis anterior, den andra till peroneus brevis, vilket ger en balanserad dragkraft på foten. Spetsfot åtgärdas med hälsenförlängning och eventuellt bakre kapsulotomi samt TSPOTT, då ofta en droppfotskomponent göms i spetsfoten. På equinovarusfötter gör man en rad olika korrigerande ingrepp ,som t ex Steindler (avlösning av intrinsicmuskulaturen och plantarfascian från kalkaneus), trippelartrodes, Lambrinudi (trippelartrodes med en distalt baserad kil ut ur subtalarleden) och Hiroschima (FHL och FDL flyttas upp på fotryggen). Från Heidelberg presenterades en algoritm för korrektion av cavusfot. Man börjar med att förbereda sina sentransfereringar, fortsätter sedan med att korrigera bakfoten, åtgärdar första strålen om det behövs, och avslutar med att fixera senorna. Detta demonstrerades också under en interaktiv live-operation. Man ser mixen av dynamiska och stabiliserande åtgärder, och man ska tänka på att en trippelartrodes i sig inte är någon garanti för att bafoten blir rak om tibialis posterior och peroneer är obalanserade gentemot varann. Det förenklade synsättet vid korrektion av Mb CharcotMarie-Tooth är att man i ståfasen behöver en stabil fot (vilket innebär artrodes) och i svingfasen en fot som inte droppar (vilket innebär sentransfer eller tenodes). Mycket tid ägnades också åt Charcotfoten. Man visade upp en lång rad fall som opererats med exfix eller med stora plattor och skruvar, ofta kompletterat med exfix. Det finns uppenbarligen en stor palett av kirurgi som görs på dessa patienter. Inte sällan slutar det med amputation då komplikationerna är många. David Stainsby var inbjuden gästföreläsare och redde ut begreppen om fotens biomekanik. Alla som har hört honom förut kände igen hans byggkran-modell med akillessenans kraftfulla och balansering av

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/09

den långa hävarm som utgörs av mellanoch framfot. Bekant för de flesta var också plantarfascians betydelse för stabiliteten i MTP-lederna. Dock hade denna gång bildmaterialet i form av anatomiska präparationer och illustrativa MRT-snitt utökats väsentligt. Den som tidigare haft svårt för att förstå interaktionen mellan plantarfascia, trampdyna, plantarplattor, kollateral- och transversalligament fick nu en betydligt klarare bild av samspelet och kraftöverföringen mellan dessa strukturer. David gick nu vidare med att reda ut begreppen kring motorerna och reflexmekanismen som ligger till grund för vår balans och byggde vidare på sin modell med ett medialt, ett centralt och ett lateralt fotsegment. Det centrala segmentet utgörs av navikulare-cuboideum-cuneiforme II-III tillsammans med metatarsale II-III. Kring detta segment, som kan betraktas som fotens stomme, arbetar peroneer och tibialis posterior. När foten belastas i supination och talus rör sig sidledes ut ur lodlinjen aktiveras peroneerna, när foten belastas i pronation och talus rör sig sidledes inåt aktiveras tibialis posterior. De två muskelgrupperna arbetar via en sträckreflexmekanism och har till uppgift att medelst pro- och supination flytta talus tillbaka in mot lodlinjen. När vi t ex balanserar på en balansplatta rör sig det centrala segmentet väldigt lite, det mediala och det laterala segmentet agerar som de två stödhjulen på en barncykel och hjälper till att hålla det centrala segmentet - och därmed talus - upprätt. Kursen förmedlar ett biomekaniskt tänkande som alla bör tillägna sig oavsett vilken del av fotkirurgin man håller på med. Återigen blir man klar över att man ska se fot och fotled som en dynamisk och statisk enhet och att alla ingående delar är integrerade i varann och måste befinna sig i balans för att enheten ska fungera. Kursen kan särskilt rekommenderas dem som ägnar sig åt rekonstruktiv bakfotskirurgi. Vi som gick kursen var Maria Cöster, Kalmar, Liliane Helger, Västra Frölunda, Jan Lidström och undertecknad, Mölndal. PerHenrik Ågren, Stockholm, deltog som fakultetsmedlem. Nästa kurs hålls 24-25 september 2010, information och anmälan på www.deformity-day.de Martin Ålund, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Område Ortopedi Mölndal martin.alund@vgregion.se

David Stainsby (överst), kursledare Wolfram Wenz (mitten t.v.), hela fakulteten samt bild över vackra Heidelberg.

23


bildgåtan

Sjuårig pojke med en lindrig CP-skada som upptäcktes vid 2 års ålder. Han har en viss kvarvarande spasticitet i höger kroppshalva när han anstränger sig. Har svårt att hålla balansen vid lek och spring på ojämna underlag.

Vilken typ av fotdeformitet kan man ana sig till på höger sida? Om CP-skadan inte var känd, vad borde man tänka på vid en ensidig deformitet hos ett barn?

Martin Ålund, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Område Ortopedi Mölndal martin.alund@vgregion.se

Svaret på förra numrets bildgåta:

Operationen utfördes tillsammans med dr Lars Dahlin, Handkirurgiska kliniken UMAS. Vid ingreppet utfördes försiktig intraneural dissektion med lupp-glasögon. Makroskopiskt förelåg infiltrerande fibrotisk vävnad med enstaka vesikler fyllda med gelatinöst material. PAD visade kronisk synovit och fibros och resektatet bedömdes som ospecifik hypertrofisk neurit. Patienten blev efter operationen smärtfri och återfick en viss sensibilitet i fotsulan med fra skyddskänsel. Vid hypertrofisk neurit kan även motoriska delar av nerven engageras men denna patient upp-

24

visade inga tecken till nedsatt kraft avseende n tibialis innerverad muskulatur. Behandling: I första hand utföres åtgärd enligt ovan. Vid utebliven förbättring avseende smärta eller återkomst av skyddskänsel kan radikal excision av den tumörliknande förändringen övervägas och eventuell nervtransplantation (n suralis) utföras. Perifer hypertrofisk neurit är sällsynt och etiologin är oklar men liknande förändringar kan ses vid fra neurofibromatos och lepra. Differentialdiagnoser inkluderar bla Schwannom och intraneuralt ganglion vilka dock är mer välavgränsade.

Håkan Magnusson, ortopedkirurgiska kliniken UMAS, Malmö hakan.magnusson@skane.se

TID&SMYCKEN 1/06


Masterclass Ankle and Hindfoot: NOF Instructional Course, Reykjavik:

Balanserade föreläsningar och stora natursköna upplevelser Ett 60 tal fotintresserade från 20 länder träffades i Reykjavik i september för att diskutera senaste nytt inom fotkirurgin. Sverige skickade den största kontingenten, men det fanns representanter från samtliga nordiska länder, flertalet baltstater, övriga Europa och t o m China och Japan. Kursen arrangerades av Niek van Dijk från Nederländerna och Jón Karlsson från Sahlgrenska, med utmärkt hjälp av isländska kollegor. Alla islänningar jag träffade pratade om den fantastiska sommaren, sol alla da26

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/09


gar – i tre månader, som jag förstod det. Men tyvärr var den slut när vi anlände. Dis, dimma, regn, blåst. Mycket bra om man ändå tänker tillbringa långa dagar i en föreläsningssal. För mig som inte sysslat aktivt med fotkirurgi under en del år, var det fram för allt roligt att höra att artroskopi hade gjort stora framsteg. Tydligen kan man med nya tekniker undvika många av de komplikationer som följde när man utövade kraftig traktion som man gjorde i fotledsartroskopins första år. Nu är ju Niek van Dijk en mästare, det kunde jag förstå. Hans föredrag genomsyrades av fotbollsbilder och anekdoter om alla de toppspelare han behandlar. Dessutom höll han en rolig reseberättelse om sina och sin tappra hustrus äventyr kors och tvärs genom Island. Det var visst hon som kollade om vattendragen var farbara… Vi kunde se hur terrängbilen de körde växlade färg från knallröd till allt mer brunaktig under färden. Nieks förläsningar balanserades av Jón Karlssons på ett utmärkt sätt. Det kändes som om man diskuterade alternativa FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/09

terapier utan prestige, från olika infallsvinklar. Tillsammans avhandlades artroskopi vid impingement, osteochondritis dissicans, artrodeser i foten, achillessenproblematiken, fotledsfrakturer och fotledsinstabilitet. Det var lärorikt att få dessa tillstånd belysta från olika infallsvinklar. Gott om utrymme fanns för diskussion. Jón och Niek bjöd på live-operationer där tekniken rattades på ett utmärkt sätt av Gudmundur Gudmundsson. Vad var DÅ nytt? Som återvändare kan man trösta sig med att det inte blir några revolutioner på fem år. Achillesendiskussionen är likadan som den har varit i alla år. ”To operate or not to operate, that is the question”. Jón tog upp tanken med tidig mobilisering som ett sätt att skapa en bra sena. Det hoppas jag mycket på. Handkirurgerna har vetat länge att en vilande sena inte blir bra. Visserligen behöver man inte gå på händerna, men fysiologin kan ju inte vara så annorlunda. Jag gillade också Niek van Dijks råd att förenkla när det är möjligt och att utnyttja det som är friskt. Nu är han ju en mästare, det syntes i hans filmer, men han visade på

möjligheterna. Både han och Jón verkade stödja en sund förnuft-attityd som jag uppskattar. Allt är inte jobb. Vad är en resa till Island utan att färdas med en båt i regn och blåst till en ö för en utmärkt middag? Många kollegor avslutade resan med en tur bland geysrar och jöklar. Själv kollade jag stan och överraskades av hur amerikanskt det såg ut – stora motorvägar tvärs igenom stan, ”strip malls” här och där. Visserligen bara ett shoppingcenter, men det var stort. Kanske är det inte så konstigt när den amerikanska basen stängdes först för några år sedan. Efter att ha köpt ulliga handskar som souvenir, belönades jag med den roliga färden genom stenlandskapet till Keflavik och flyget över Island. Precis som när vi flög in, så suger det märkliga landskapet fast blicken. Dit måste man igen och kolla närmare.

Sylvia Resch Överläkare Ortopedikliniken Universitetssjukhuset i Lund Sylvia.Resch@skane.se

27


A report of 79 cases operated at Better Life Centre, Ouagadougou, Burkina Faso

Surgical correction of club-foot deformities 28

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/09


Patients age

The overall age average at the time of operation was 13,1 years. According to policy, the age average dropped from 18,1 years and 16,9 years in the fist two groups to 8,2 years in the last operative group of November 2003.

Conclusion and recommendations

98 children and young adults in Burkina Faso, Africa, with severe, to some extent extreme foot deformities have undergone surgery in 2002-2004 by teams organised by Better Life Foundation/Norway/Denmark. 79 patients were available for follow-up in August 2004. Almost all patients improved their function by the treatment. This is supported by recognised scoring systems. No limb-threatening complications occurred. Although the literature show that the youngest patients with congenital clubfoot will profit most from such treatment, no data in the present study suggests that the short and medium term results were better in this group. In addition, nearly one third of our patients suffered from an acquired clubfoot, that often presents for surgery later in childhood. The results are comparable with that of a European hospital. Centre Une Vie Meilleure in Ouagadougou, Burkina Faso, has a well working surgical unit, and no major changes seem needed. Some technical adjustments as well as a second autoclave would probably strengthen the instrument service, and reduce the risk for future infections. Otherwise, the methods chosen and the equipment available seem adequate. For the future, the follow-up of the youngest patients should be better. This may include education of family members and physiotherapy as well as proper orthoses. There is a definitive need for a better orthotic service. At least 3 recurrencies among the smallest in the present study are due to the lack of timely deliverance of shoes and braces. Emphasis must be put on developing this service, preferably within the CVM facilities. While “single-shot” orthopedic surgery may be adequate for bigger children and adolescents, that is not the case for the youngest. Orthopedic treatment, regardless of where it is offered, always consists of postoperative follow-up with optional orthotic and physiotherapy service. The program has been very profitable for the patients, and should continue. More work need to be put in sorting patients, and to ensure that children with no other economical options are the first to benefit, among the 100+ patients waiting for treatment. Parallel to but not instead of the surgical activity, a low-tech program to track and treat congential clubfoot should be implemented, according to experiences from other developing countries.

young people with foot deformities as mentioned above, through the Better Life Centre in Ouagadougou, Burkina Faso. The Centre is operated by The Burkina Red Cross. Starting in October 2002, nearly 100 patients have undergone surgical correction for foot deformities by medical teams from Switzerland, Norway and Denmark. The present report describes the result of this treatment.

Patients and social characteristics

98 patients, 48 female and 50 male with median age A underwent surgical treatment during 3 operative missions with medical teams from Europe. 79 patients were seen at follow-up in August 2004, at 21, 12 and 9 months from surgery. 19 patients were lost to follow-up, included two who died several months after surgery from non-related disease. Kjetil Hvaal Ulleval University Hospital and Better Life Norway

Ökad rörlighet. Större livsglädje.

Introduction

Clubfeet with late presentation is unfortunately a common finding in developing countries. Other foot- deformities may origin from poliomyelitis, or sciatic nerve damage after injection of drugs against malaria, which itself may cause neurological damage leading to malfunctioning, and often deform extremities. A physical handicap that disables walking will in most cases exclude a person from work, especially in developing countries. The Better Life foundation has offered surgical treatment to

S:t Görans Sjukhus, Stockholm, Tfn: 08-619 28 00 Södersjukhuset, Stockholm, Tfn: 08-658 79 50 KUS, Huddinge, Tfn: 08-58 58 02 22 Dag Hammarskjölds väg 14 B, Uppsala Science Park, Tfn: 018-56 70 50

www.olmed.se FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/09


Spiraldynamik:

så förebygger man plattfot OCH HALLUX VALGUS Spiraldynamik är ett anatomiskt grundat rörelse- och terapikoncept där patientens egen förståelse för biomekaniska händelser i foten är avgörande. Terapeuten lär ut och övervakar rörelseterapin varefter patienten så småningom på egen hand kan integrera nya rörelsemönster i sin vardag. Christian Larsen är rörelseanalysoch rörelseterapiforskare sen över tjugo år tillbaka. Han är spiraldynamikens grundare och chef för Spiraldynamik-institutet på Bethanien-sjukhuset i Zürich. Utbildning för olika yrkeskategorier erbjuds inom hela det tyskspråkiga området, se www.spiraldynamik.com.

Felbelastning – orsak eller följd I vuxen ålder anses knickfoten, dvs en bakfotsvalgus, vara den vanligaste smärtfria fotdeformiteten. Enligt gängse läroböcker är det en statisk deformitet vars genes är en svaghet i den aktiva och passiva stödapparaten. Författaren har dock en annan uppfattning, han anser att orsaken till knickfoten ligger i en primär felbelastning och att den muskulära och ligamentära svagheten är sekundär. Bioarkitektur Hälbenets beniga morfologi talar enligt författaren emot att en bakfotsvalgus på upp till 15 grader skulle vara en fysiologisk,

dvs acceptabel, ställning i foten. Den laterala väggen når nästan ner till golvet och är till synes gjord för att belastas. Den mediala väggen däremot utgör början på fotvalvet, med sitt balkongliknande överhäng i form av sustentaculum tali är det svårt att förstå att denna uppbyggnad skulle vara ämnad för att belastas i valgus. Belastningslinjen bör av allt att döma helst hamna i mitten på hälbenet, under inga förhållanden medialt om mitten. Främre och bakre tibialismuskeln arbetar dessutom ständigt emot att bakfoten ska hamna i valgus. Plattfot och pseudocavus Svag intrinsicmuskulatur kombinerad med laxitet i ledkapslar och ligament banar väg för en sänkning av fotvalvet. Fortsatt belastning av knickfoten leder i detta fall till en knick-sänkfot och så småningom till en spretfot med förlust av första strålens oppositionsförmåga. Spretfoten är enligt författaren den vanligaste smärtsamma fotdeformiteten. Språngbenet, som inte längre kan rida ovanpå hälbenet, halkar så småningom ner åt medialt, vilket till slut leder till den kompletta bilden av en plattfot. Om tonusen i intrinsicmuskulaturen däremot är hög så utvecklas istället en pseudocavus. På samma sätt som vid en äkta cavusfot så leder den branta ställningen av metatarsalerna till en överbelastning av framfoten, och även i detta fall utvecklas en spretfot med eller utan hallux valgus. Hallux valgus När en knickfot utsätts för statisk belastning uppstår medialt riktade skjuvkrafter som trycker ner första strålen och hyperextenderar TMT-I-leden. Detta är avgörande för utveckling av en hallux valgus: överrörlighet i TMT-I-leden främjar en progredierande varusställning i första metatarsalen, vilket i sin tur leder till en kompensatorisk valgusställning i stortån. En hallux valgus är därmed den sista länken i en patobiomekanisk kedja, resultatet av samverkan mellan en genetisk disposition och en till synes oansenlig men långsamt progredierande felbelastning. Spiraldynamikens synsätt Fotskelettet har en spiralformad 3-dimensionell valvarkitektur: bakfoten är i förhållande till framfoten supinerad, ver-

30

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/09


tikaliserad och abducerad. Med vertikalisering menas en upplyftning av distala kalkaneus. I förhållande till bakfoten är framfoten pronerad. I grunden är alltså fotvalvet en spiralformad konstruktion med hälen, laterala fotranden, framfoten och samtliga tår som stödytor. Vid valvets högsta punkt befinner sig kilbenen. En korrekt 3-dimensionell spiralform är förutsättningen för att kilbenen under belastning ska kunna kila in sig i varandra, dvs lederna mellan dem ska vidgas dorsalt och komprimeras plantart. Endast på detta sätt klarar de uppgiften att under ett helt liv upprätthålla ett fotvalv. Underbensmuskulaturen å sin sida sörjer för att den avgörande rotationen bibehålls: främre tibialismuskeln supinerar och vertikaliserar bakfoten, peroneus longus pronerar framfoten. Patobiomekanik Den breda paletten av statiska fotdeformiteter kan föras tillbaka på en initialt funktionell och sedan på en strukturell förlust av fotvalvets spiralform. Reverseringen av spiralformen innebär bl a förlust av bakfotssupination (knickfot), förlust av bakfotens vertikalisering (sänkfot) och otillräcklig framfotspronation vid stegavveckling, det senare med funktionell svaghet i stortån. Alla händelser som leder till förlust av valvets spiralform är relaterade till varandra och det är föga meningsfullt att åtgärda dem var för sig. En korrigerande nattskena för hallux valgus framstår därför närmast som en löjlig åtgärd. Man måste under alla omständigheter ta hänsyn till viktfördelningen i bakfoten och till överrörligheten i TMT-I-leden. Terapeutiska konsekvenser Eftersom foten är en funktionell enhet måste behandlingen ta hänsyn till alla delar i denna enhet, patologin kan bara tacklas i sin helhet. Första målet är att återställa fotens spiralform. Det innebär åtgärder som motverkar bakfotens valgusställning och framhäver pronationen i framfoten. Andra målet är att återställa ett funktionellt aktivt framfotsvalv. När dessa statiska förutsättningar är korrekta kan man angripa enskilda problemställningar: målinriktad mobilisering och detonisering av intrinsicmuskulaturen vid pseudocavus, stabilisering vid sänk- och plattfot. Dessutom manuell mjukdels-release vid hallux valgus och specifik styrketräning av adductor hallucis-muskeln vid spretfot. Av Christian Larsen. Institut für Spiraldynamik Privatklinik Bethanien Restelbergstr. 27, CH – 8044 Zürich Översättning och sammanfattning: Martin Ålund, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Område Ortopedi, Mölndal martin.alund@vgregion.se

FOTKIRURGISK TIDSKRIFT 2/09

Artikelns originaltitel Spiraldynamik®: Prävention von Fussdeformitäten Krankengymnastik – Zeitschrift für Physiotherapeuten Richard Pflaum Verlag GmbH & Co KG,

REFERENSER: Larsen C: Die zwölf Grade der Freiheit. Via Nova, Petersberg 1995. Larsen, Miescher, Wickihalter: Gesunde Füsse für ihr Kind. Trias, Stuttgart, 2002. Larsen C: Füsse in guten Händen. Thieme, Stuttgart, 2004, Larsen C: Von Kopf bis Fuss: 10 böcker och DVD-skivor. Trias, Stuttgart, 2006

München 1998

31


Posttidning A Avs: Fotkirurgisk Tidskrift Box 89, 273 22 TOMELILLA

erimed Post Op .

WPS post op 512100 Stl. 35-47. (styck) Berlin 551002 Stl. 36-51. (S-XL styck) “Tåskydd”

München 552121 Stl. 35-46. (S-XL styck)

Bordeaux 551001 Stl. 35-46.

“Hälskydd” “Tåskydd”

www.erimed.se


Fotkirurgisk tidskrift