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“CAMPO DEL MORICINO” Istituto Comprensivo Statale

Modello B SCUOLA PRIMARIA Ada Negri  Umberto I  S. Eligio  Iscrizione Anno Scolastico 2014/2015 Riservato all’ufficio

Registrato con Identificativo n° ___________

Al Dirigente Scolastico

del _______ Matricola _________________

_l_ sottoscritt_ _____________________________padre

madre

tutore

dell'alunn __________________________________________________________ CHIEDE l’iscrizione dell _ stess_ alla classe____sede ________ per l’anno scolastico 2014/2015 A tal fine dichiara, in base alle norme sullo snellimento dell’attività amministrativa e consapevole delle responsabilità cui va incontro in caso di dichiarazione non corrispondente al vero, che

l’alunn_ (Cognome e nome)

(Codice fiscale)

è nat _ a è cittadino italiano

il altro

(indicare quale)

è residente a________________(prov. ___) in Via/Piazza __________________ telefono ___________________ cellulare ________________________________ proviene dalla scuola ________________________________ classe___________ ha studiato la/e seguente/i lingua/e straniera/e nella scuola di provenienza : che la propria famiglia convivente è composta, oltre dall’alunno, da: Cognome e nome

luogo e data di nascita

parentela

_________________________ ______________________

___________________

_________________________ ______________________

___________________

_________________________ ______________________

___________________

_________________________ ______________________

___________________

_________________________ ______________________

___________________

_________________________ ______________________

___________________

_________________________ ______________________

___________________

- è stato sottoposto alle vaccinazioni obbligatorie si  no  - il reddito imponibile(rilevabile dall’ultima dichiarazione dei redditi) del nucleo familiare è di euro______________________(dichiarazione da rilasciare solo ove ricorrano le condizioni per usufruire previste).

dell’esonero delle tasse scolastiche o di altre agevolazioni

Napoli_____________________

___________________________

FIRMA Firma di autocertificazione (Leggi 15/98 127/97 131/98) da sottoscrivere al momento della presentazione della domanda all’impiegato della scuola

e-mail ___________________________________ Il sottoscritto dichiara di essere consapevole che la scuola può utilizzare i dati contenuti nella presente autocertificazione esclusivamente nell’ambito e per i fini istituzionali propri della Pubblica Amministrazione (Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196).

Data___________________________________

Firma __________________________

Sito web: http://www.istitutocomprensivocdm.it e-mail: info@istitutocomprensivocdm.it Il seguente modello va allegato alla ricevuta del versamento di € 25.00 (€ 30.00 percorso Rubeolo – Aquila Reale (Umberto I) – Pyrgos (A. Negri) c/c pt n°26833806 intestato a Istituto Comprensivo Statale “Campo del Moricino” e consegnato entro il 28.02.14 in segreteria.

modello_iscrizione_primaria_pg_1_15  
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