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MANUAL PARA EL ASEGURADO SEGURO COMPLEMENTARIO DE SALUD FARMACEUTICA SANTIAGO S.A.

Vigencia 01/02/2012 al 31/01/2013


1. BIENVENIDOS A METLIFE Tenemos el agrado de adjuntar este manual instructivo para que Usted conozca cada una de las condiciones de cobertura y procedimiento para activar correctamente el Seguro de Salud contratado. Esta póliza se encuentra actualmente vigente en MetLife Chile Seguros de Vida S.A. y rige a partir de las 0:00 horas del 01/02/2012 y durará hasta las 24 horas del 31/01/2013. Para mayor información de las condiciones que regulan esta Póliza, Usted puede comunicarse con el Departamento de Bienestar atención Carmen Troncoso al (02) 838-4418, ctroncoso@farmaceuticasantiago.cl.

2. QUIENES SON LOS ASEGURADOS 2.1 ASEGURADO TITULAR Trabajador activo de la empresa con contrato indefinido. 2.2 OTROS ASEGURADOS Además, se consideran Asegurados de este Contrato: a) Cónyuge del Asegurado Titular. b) Hijos del Asegurado Titular: todos aquellos hijos solteros, menores de 24 años, estudiantes y que viven a expensas del Titular.

2.3 COMO INCORPORARSE Para los ASEGURADOS VIGENTES CON COBERTURA al 31/01/2012 serán traspasados automáticamente a la nueva Aseguradora por lo que no es necesario que completen formulario de incorporación. Para NUEVOS ASEGURADOS que se incorporen al seguro, deberán solicitar en el Departamento de Bienestar el formulario de “Solicitud de Incorporación al Seguro Colectivo” y completarlo de su puño y letra, con toda la información requerida y firmarlo. La cobertura se inicia desde la fecha de aceptación por parte de la Compañía de la solicitud de incorporación correspondiente.

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3. DESCRIPCION DE LA COBERTURA

SEGURO DE VIDA La Compañía pagará el capital contratado al o los beneficiarios designados por el Asegurado, después de su fallecimiento si éste ocurre durante la vigencia de la póliza y de acuerdo a lo establecido en el condicionado. Designación de Beneficiarios La Compañía pagará la indemnización del seguro de vida ante el fallecimiento del asegurado, a las personas que este indique en el “formulario de designación de beneficiarios”. A falta de designación expresa el monto de la indemnización se pagará a los herederos legales según se indique en el documento de la posesión efectiva del Asegurado. El Asegurado podrá modificar su designación de beneficiario cuando lo estime conveniente. A tal efecto deberá dar aviso a la Compañía a través del Formulario definido para este efecto.

SEGURO COMPLEMENTARIO DE SALUD Usted y su grupo familiar podrán cubrir sus gastos de salud hospitalarios, maternidad y ambulatorios al reembolsarle la Compañía un % del monto no cubierto por su sistema de salud previsional (Isapre o Fonasa). Este Seguro NO cubrirá los gastos médicos derivados de enfermedades, accidentes o embarazos anteriores a la fecha inicio de cobertura del asegurado en la póliza (prexistencias). La Póliza establece que la utilización de beneficios que otorgan los sistemas previsionales de Salud (Fonasa, Isapre y cualquier otro seguro) son prioritarios y obligatorios. Por tanto, antes de presentar los gastos de salud en la Compañía, es obligatoria la utilización de otros beneficios contratados por el Asegurado y que otorguen coberturas médicas. Las prestaciones médicas que no estén cubiertas por el Sistema de Salud Previsional, serán reembolsadas en un 50% de la bonificación establecida en este plan, con excepción de la cobertura de medicamentos ambulatorios y para gastos de prótesis, órtesis, óptica y salud mental se exigirá el timbre de no reembolsable. Toda consulta que no sea medicina alópata, no esta cubierta por este seguro. Las coberturas para este seguro son: A.- Beneficio Hospitalario B.- Beneficio de Maternidad C.- Beneficio Ambulatorio Vigencia 01/02/2012 al 31/01/2013


A.- Beneficio Hospitalario: corresponde a la intervención en un hospital o clínica por indicación expresa de un médico. Este beneficio incluye día cama, derecho a pabellón, honorarios médicos quirúrgicos, exámenes, procedimientos, radiología, equipos, insumos, medicamentos, atención general de enfermería y otros gastos que hayan sido prescritos por el médico tratante como necesarios para el tratamiento de la incapacidad. B.- Beneficio de Maternidad: incluye los gastos de la Asegurada a causa del embarazo, parto y nacimiento. Este ítem contempla los gastos ocasionados por la madre y el recién nacido provenientes de hospitalización, exámenes de laboratorio, procedimientos especiales, derechos de pabellón, insumos, honorarios médicos o matrona. También se cubren adicionalmente las complicaciones del embarazo y del parto. Este beneficio es exclusivamente para Aseguradas con calidad de trabajador o cónyuge y la fecha de concepción debe ser posterior a su fecha de inicio de cobertura en la póliza. C.- Beneficio Ambulatorio: son los gastos originados por el Asegurado a causa de tratamiento de una incapacidad que no requiere de su internación en un hospital, aún cuando el tratamiento se efectúe en dicho establecimiento. Considera cobertura para gastos como consultas, exámenes, medicamentos, radiografías, procedimientos y otros indicados en el condicionado de la póliza. Para mayor información, a continuación en el Cuadro de Beneficios se indican los porcentajes, topes y deducibles pactados para la cobertura de cada prestación.

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PLAN DE SALUD Gastos Ambulatorios Consulta Medica (domicilio y especialista) Exámenes (laboratorio y radiológicos) Procedimientos de Diagnostico Proc. Quirúrgicos (Cirugía Ambulatoria) Fonoaudiología, Kinesiología y Medicina Física Medicamentos de marca Medicamentos genéricos Gastos Hospitalarios Día Cama Exceso Día Cama UTI o UCI Home Care Servicio de Enfermera Profesional Otros Gastos Hospitalarios Honorarios Médicos Quirúrgico Servicios Hospitalarios Exceso Serv. Hospitalarios y HMQ Maternidad Parto Normal Cesárea Aborto no provocado Salud Mental Consultas Ambulatorias (Psiquiatría, Psicología, Psicopedagogía) Hospitalización Psiquiátrica Otros Gastos

Reembolso (%) 80 % 80 % 80 % 80 % 80 % 50 % 100 % Reembolso (%) 80% 100% 80 % 80 % Reembolso (%) 80% 80% 80% Reembolso (%) 100% 100% 100% Reembolso (%)

Tope por Evento Tope por Evento UF 2 diario UF 3 diario UF 2 diario Tope por Evento UF 20 Tope por Evento UF 10 UF 15 UF 5 Tope por Evento

80%

UF 1 / sesión

80%

-

Reembolso (%)

Aparatos Auditivos, Prótesis y Ortesis 80% Ambulancia terrestre (radio 50 Kms., desde o 80 % hacia un Hospital) Ambulancia Aérea 80 % Yeso 80 % Cristales, Marcos y Lentes de Contacto 80 % Obesidad Mórbida (IMC >o= 40) 80 % Septoplastia 80 % Cobertura en el extranjero IDEM PLAN (sólo urgencias)

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Tope por Evento UF 10 -

Tope Anual 0,9 por consulta Sin Tope Sin Tope Sin Tope Sin Tope UF 30 Sin Tope Tope Anual Sin Tope Sin Tope Sin Tope Si Tope Tope Anual Sin Tope Sin Tope Sin Tope Tope Anual Tope Anual UF 20 Tope Anual UF 30 Sin Tope Sin Tope Sin Tope UF 1,5 UF 20 UF 30


Complementario de Salud Tope Anual por persona UF 340 Primas (1) Deducible Tramo UF Mensual Empleado solo UF 1,1120 0,5 Empleado con 1 carga UF 1,8590 1,0 Empleado con 2 cargas UF 2,4040 1,5 Empleado con 3 cargas o más UF 3,1800 1,5 Nota: (1) la Empresa aporta el 50% del costo de la prima indicada en la tabla. (2) Primas netas a las cuales de les debe agregar el Iva.

4. COMO SOLICITAR SU REEMBOLSO

• El Asegurado deberá primero concurrir a la institución de salud previsional a la que se encuentre afiliado (Isapre o Fonasa) y otras cobertura de salud que tuviera contratadas, donde solicitará los bonos o reembolsos correspondientes. • Posteriormente, deberá completar el Formulario Solicitud de Reembolso de Gastos Médicos (FSR), en donde su médico debe indicar: diagnóstico, fecha de primera atención, fecha de primeros síntomas y si ha sido derivado de otro médico indicando nombre del médico tratante, su firma y timbre. Adicionalmente deberá adjuntar originales de copias de los bonos, reembolsos, órdenes de atención y programas médicos correspondientes. • Reembolsos ambulatorios: junto con el FSR, en caso de reembolso, deberá enviar fotocopia de la boleta y copia original del comprobante del reembolso de Isapre, Fonasa u otro Seguro. Si compra bono, deberá adjuntar copia original del bono de atención. En ambos casos debe solicitar siempre timbre “cancelado” de su Isapre o Fonasa. • Reembolsos de medicamentos: presentar junto con el FSR receta original y boleta timbrada por la farmacia con el detalle de los medicamentos. En caso de ser boleta electrónica con lista de precios y medicamentos, no es necesario el timbre de la farmacia. La receta debe indicar siempre el nombre del asegurado, diagnóstico, medicamentos con indicaciones de uso, fecha emisión de la receta, escritos de puño y letra por el médico tratante. Se establece que NO se encuentran cubiertos los siguientes gastos de farmacia, aún cuando éstos sean con fines terapéuticos: § § § § §

Insumos ambulatorios no asociados a cirugía ambulatoria Homeopatía Vitaminas Cremas y lociones faciales Jabones y shampoo Vigencia 01/02/2012 al 31/01/2013


§ § § § § §

Filtros solares Sustitutos Alimenticios Tratamientos para adelgazar Recetario Magistral Medias para el tratamiento de várices Anticonceptivos

Adicionalmente se deja constancia que esta Póliza NO cubre lo siguiente: § §

§ § §

Cirugía de reducción mamaria, aunque sean para fines terapéuticos. Tratamientos por efectos secundarios a patologías o complicaciones producto de cirugías con fines de embellecimiento. Tratamientos por obesidad no mórbida. Alimentos, aunque éstos sean con fines terapéuticos. Cualquier método anticonceptivo (Anovulatorios, DIU, métodos de barrera y otros).

Nota: No se cubrirán, aquellos gastos originados por complicaciones y sus consecuencias, relacionadas con todas las exclusiones mencionadas precedentemente. • Para recetas a permanencia o por tratamientos prolongados, enviar la primera vez el original de la receta, en la cual el médico debe señalar “a permanencia”. Para las siguientes solicitudes deberá enviar fotocopia de la receta timbrada por la farmacia junto a la boleta con el detalle de los medicamentos. La receta original deberá ser renovada cada seis meses. • En caso de recetas retenidas por la farmacia, enviar fotocopia de ésta timbrada por el establecimiento indicando que el original queda en su poder. • Reembolso de óptica: se debe presentar la orden médica junto a comprobante original de la Isapre o Fonasa. • Reembolso por hospitalizaciones: presentar Programa Médico timbrado por la Isapre o Fonasa, con originales de bonos si corresponde y otros comprobantes de gastos, tales como fotocopias de facturas, detalles de medicamentos, días de hospitalización, fotocopias de boletas de honorarios médicos (en caso de reembolso), entre otros. • Para gastos de Psicología, Kinesioterapia, enviar la orden médica en donde el médico tratante indique la derivación a estos tratamientos terapéuticos, señalando el tipo de tratamiento y/o cantidad de sesiones. • En caso de accidente de vehículo motorizado, deberá hacer uso de la póliza de Seguro Obligatorio de Accidentes Personales (Soap) en la compañía de seguros que esté asegurado el vehículo. Posteriormente deberá recurrir a su Isapre o Fonasa y si aún existe diferencia, deberá enviar a la Compañía fotocopia de gastos y liquidaciones efectuadas.

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• Podrá enviar gastos asociados a una continuación de tratamiento sólo si ha notificado previamente a la Compañía dicha dolencia en anteriores solicitudes y deberá indicar en la nueva solicitud de reembolso su diagnóstico inicial y marcar como “continuación de tratamiento”. • En caso que el comprobante de Isapre o Fonasa no tenga el nombre del paciente, deberá adjuntar fotocopia de la boleta o fotocopia de la credencial de Isapre o Fonasa, en donde se indique el nombre del beneficiario y código de éste. • Para el Sistema de Salud Fonasa, el afiliado deberá atenderse a través de la red de profesionales acogidos a este Sistema, con la finalidad de acceder a las coberturas definidas en el Plan de Salud, en caso contrario, la bonificación será castigada al 50%. • La Compañía emitirá un cheque a nombre del Asegurado Titular, dentro de los 7 días de recepcionados los antecedentes en las oficinas en Santiago de la Compañía, considerando que la documentación presentada esté completa. Para este efecto se encuentra disponible el depósito directo en cuenta corriente o cuenta vista de los reembolsos del asegurado titular, servicio que permite optimizar este proceso. • Recuerde que las Solicitudes de Reembolso tienen un plazo máximo de presentación de 60 días a partir de la fecha de ocurrencia de la prestación. • Deberá enviar Formulario de Solicitud de Reembolso por cada beneficiario en forma separada adjuntando la receta médica y boleta de farmacia correspondiente a cada paciente. • Para la presentación de la solicitud de gastos médicos, la Compañía no aceptará fotocopias del Formulario Solicitud de Reembolso. Solicite en el Departamento de Personal formularios en original.

IMPORTANTE: La Compañía está facultada para solicitar a cualquier hospital, clínica, médico u otro profesional que haya prestado servicio al Asegurado Titular o a sus cargas, todos los datos y antecedentes médicos o patológicos que pudieran tener al haberles asistido.

Para un rápido reembolso, es imprescindible que adjunte todos los documentos originales que lo respalden y complete en su totalidad el Formulario de Solicitud de Reembolso, o será devuelta retrasando su gestión.

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Manual asegurados  

Manual para proceder con el seguro de salud metlife.

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