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L'integrazione dei Medici di Cure Primarie con ASL e distretti nell'esperienza di Brescia.

Gestione paziente cronico:

L’importanza delle comunità di pratica e della formazione continua. Angelo Rossi FIMMG-Brescia


GLI ELEMENTI DEL PUZZLE, IL RUOLO • Gestione del paziente cronico • Gestione del paziente multiproblematico e domiciliarità • Prevenzione


LA METODOLOGIA, VALORIZZARE IL RUOLO

LA RETE UNIRE, LA FORMAZIONE SUL CAMPO E L’AUDIT


LA GESTIONE DELLE PATOLOGIE CRONICHE


SISTEMI DI MONITORAGGIO

QUANTITA’

X PREZZO = SPESA


Focus su singole malattie


La congruenza e le verifiche di efficienza/efficacia a partire dalle “nuvole” Trattare pochi soggetti con farmaci costosi (ricercare patologie rare e costose, verificare peso e BDA

Trattare tanti soggetti con farmaci costosi (ricercare patologie rare e costose, verificare peso e BDA)..l’efficacia?

Trattare pochi soggetti con farmaci poco costosi (verificare il “peso” e la BDA degli assistiti)

Trattare tanti soggetti con farmaci poco costosi (verificare il “peso” e la BDA degli assistiti) ….l’efficienza?


Sistema informativo integrato delle patologie croniche: la metodologia Azienda Sanitaria Locale della Provincia di Brescia

Livelli informativi: 1° livello: singoli archivi ASL “di esercizio”  Farmaci  Specialistica ambulatoriale  Pronto Soccorso  Ricoveri 2° livello: archivi ASL integrati  Banca Dati Assistito 3° livello: archivi informatici dei MMG aggregati


2째 livello: Banca Dati Assistito Criteri di identificazione dei soggetti presi in carico per patologie croniche Azienda Sanitaria Locale della Provincia di Brescia


Azienda Sanitaria Locale della Provincia di Brescia


Complessità in MG • grande rilevanza delle patologie sotto-soglia • importanza del sapere tacito, dell'esperienza, dell’intuito • negoziazione tra medico e pz. • influenza, spesso negativa, degli altri attori professionali • domanda "preventiva", su input di terzi (es.: mass media)


ASL di Brescia – BDA 2002 spesa media pro-capite lorda: scostamento % dalla media ASL (cardiovasculopatie)


Azienda Sanitaria Locale della Provincia di Brescia


Sistema informativo integrato delle patologie croniche: la metodologia Azienda Sanitaria Locale della Provincia di Brescia

Livelli informativi: 1° livello: singoli archivi ASL “di esercizio”  Farmaci  Specialistica ambulatoriale  Pronto Soccorso  Ricoveri 2° livello: archivi ASL integrati  Banca Dati Assistito 3° livello: archivi informatici dei MMG aggregati


MEDICI DI MEDICINA GENERALE

TEAM DIABETOLOGICO

iperglicemia

diagnosi di END Azienda Sanitaria Locale della Provincia di Brescia

NO

diabete?

SI

IFG/IGT

Follow up IFG/IG T

NO

diagnosi diabete

SI indagini 1째 inquadramento TDO

1째 inquadramento

diagnostico Follow up

NO

diabete non complicato

NO

problemi clinici

diabete

Valutazione TDO

SI

NO

diabete complicato

Gestione Integrata da personalizzare in accordo con TDO

SI

complicato

Gestione Integrata da personalizzare in accordo con MMG

SI


LA COMUNITà DI PRATICA E IL GOVERNO CLINICO A BRESCIA


h

om

Sezione di Brescia Go requisiti


I battellieri del Volga ( Il’ja Repin 1870)


IL TESSUTO CONNETTIVO DELLA COMUNITà: MAILING LIST RETE UNIRE • Coordinatori (Belleri, Tabaglio, Ramponi) • Iscritti: 508 MMG della provincia e non solo.


Obiettivi RETE UNIRE - la sorveglianza attiva su alcuni importanti problemi sanitari (farmacovigilanza, malattie infettive, neoplasie, ricoveri, ecc.) - la valutazione dello stato dell’arte circa l’applicazione dei percorsi diagnostico-terapeutici (gestione ipertesi, diabetici, asmatici, ecc.) - la realizzazione di ricerche epidemiologiche e cliniche in MG - individuare alcuni temi critici su cui centrare il percorso formativo del gruppo di MMG facenti parte della rete


Installazione ed Estrazione Dati

Elaborazione ed Invio protocollo (e-mail)

Invio chiavi di ricerca (e-mail)

Pochi minut

Ritorno report (e-mail)


POST INVIO – IL FEED BACK Elaborazione dati

Invio risultati ai ricercatori

Valutazioni


IL METODO: LA PROPOSTA DELLA RETE UNIRE PER IL GOVERNO CLINICO


Requisiti essenziali per la proposta di GC della rete UNIRE • Cartella clinica informatizzata • Registrazione puntuale e tempestiva dei dati • Adesione ai PDT ASL • Disponibilità ad estrarre e fornire i dati ad ASL per elaborazione • Disponibilità al confronto fra pari


Indicatori dei percorsi organizzati in 4 sezioni 1. Inquadramento (relativi a prevalenza e incidenza) 2. Processo (relativi all’effettuazione di controlli clinici documentati dalla registrazione del corrispondente dato) 3. Terapia (relativi al trattamento messo in atto) 4. Risultato (relativi all’esito delle indagini e a condizioni di salute documentate dal riscontro di eventi clinici positivi e/o negativi quali ricoveri o accidenti cardiovascolari).


risultato farmaci (% sui pazienti con dato registrato)

processo

descrizione

codice medico:

indicatore tot assistiti tot donne n. diabetici

periodo n. soggetti singolo MMG

Gennaio//2007

singolo MMG

totale MMG

1.697

(scarto percentuale rispetto alla media del gruppo di MMG) obiettivo

n. diabetici

872

51,4%

50,9%

76

4,5%

5,7%

36

47,4%

46,6%

6

0,4%

0,8%

registraz fumo

62

81,6%

60,1%

registr BMI

25

32,9%

43,4%

registraz. valore HB gl

27

35,5%

50,3%

registraz PA registraz LDL registraz colesterolo

32

42,1%

57,4%

13

17,1%

34,1%

24

31,6%

56,0%

registraz creatinemia registraz microalb

13

17,1%

35,5%

6

7,9%

15,3%

registraz fundus registraz ecg

24

31,6%

42,5%

12

15,8%

29,0%

senza farmaci

27

35,5%

27,5%

Biguanide sola

19

25,0%

17,3%

5

6,6%

17,4%

Orali associati

17

22,4%

24,9%

insulina sola

3

3,9%

5,7%

Insulina + Orali

5

6,6%

7,3%

15

24,2%

17,5%

9

36,0%

42,1%

14

56,0%

39,1%

BMI>30

12

44,4%

19,9%

Hba1C >8

n. diabetici donne n. diabetici ulitmi 12 mesi

altri ipoglicemizzanti orali

n. fumatori BMI 25-30 BMI>30 Hba1C >8 Hba1C <7 pa < 130/80 ultima PA > 140/90 LDL <100 LDL >130 creatinina >1.4 (M) o >1.3 (F)

296

MMG partecipanti

Confronto con altri MMG

INDICATORE

4%

n. diabetici donne n. diabetici ulitmi 12 mesi

registraz fumo registr BMI registraz. valore HB gl

70% 70%

registraz PA registraz LDL registraz colesterolo

50%

registraz creatinemia registraz microalb

30% 50%

registraz fundus registraz ecg

senza farmaci Biguanide sola altri ipoglicemizzanti orali Orali associati insulina sola Insulina + Orali

n. fumatori BMI 25-30

40%

8

29,6%

55,3%

13

40,6%

40,5%

12

37,5%

28,7%

3

23,1%

34,7%

3

23,1%

34,3%

LDL <100

1

7,7%

12,8%

creatinina >1.4 (M) o >1.3 (F)

Hba1C <7 pa < 130/80 ultima PA > 140/90

LDL >130

microalbuminuria >30 mg/dl

microalbuminuria >30 mg/dl

2

33,3%

22,9%

ACE se microalbum. > 30

1

50,0%

38,5%

ricovero anno precedente

1

1,3%

13,4%

ricovero anno precedente

ricovero 5 anni precedenti

6

7,9%

23,5%

ricovero 5 anni precedenti

con evento CV ultimo anno

0

0,0%

1,2%

con evento CV ultimo anno

ACE se microalbum. > 30

-120%

-80%

-40%

DM 1. Prevalenza di diabetici noti DM 2. Percentuale diabetici con registrazione di un valore di HbA1c nei 15 mesi precedenti DM 3. Percentuale diabetici in cui lâ&#x20AC;&#x2122;ultimo valore registrato di HbA1C è = o < 7 negli ultimi 15 mesi

0%

40%

80%

Obiettivi

80% 70%

70%

60%

50%

DM 4 % diabetici con registrazione PA negli ultimi 15 mesi DM 5 percentuale diabetici con registrazione microalbuminuria nei precedenti 15 mesi DM 6 % diabetici con registrazione colesterolo totale ultimi 15 mesi DM 7. % diabetci con registrazione di una valutazione del Fundus Oculi negli ultimi 15 mesi

120%

50%

40%

40%

30% 20% 4%

0% DM 1

DM 2

DM 3

DM 4

DM 5

DM 6

DM 7


IL PERCORSO DI LETTURA DEI REPORT DEL G.C. 1. valutazione degli indicatori epidemiologici, di processo ed esito 2. correlazione con altre variabili dei report (scheda medico, BDA, standard del governo clinico etc..) 3. interpretazione e definizione di eventuali problemi/criticitĂ  4. introduzione di cambiamenti comportamentali od organizzativi


La strategia dell’ASL di Brescia per affrontare la “sfida delle patologie croniche” “Governo Clinico” dei MMG: il confronto tra pari nei “Gruppi di Miglioramento”

Azienda Sanitaria Locale della Provincia di Brescia

Nel 2007 più di 300 MMG hanno estratto periodicamente dal proprio archivio informatico, secondo un protocollo comune, una serie di informazioni relative a ciascun assistito in merito a: •

Valutazione del rischio cardiocerebrovascolare,

Ipertensione

Diabete

e le trasmette all’ASL tramite il sistema informatico regionale CRS-SISS. Tali informazioni vengono quindi assemblate, elaborate e ad ogni MMG viene

restituito il proprio report informativo personalizzato, in modo da consentire una valutazione, sia a livello di ASL che per ciascun medico, individuando la percentuale di soggetti assistiti che hanno raggiunto specifici risultati di processo, di adeguatezza del trattamento, di salute.


Impatto sulla presa in carico degli assistiti e sul consumo di risorse del programma di Governo Clinico della Medicina Generale nell'ASL di Brescia Azienda Sanitaria Locale della Provincia di Brescia

Gli assistiti dell’ASL di Brescia sono stati raggruppati in 3 sottopopolazioni, in base al diverso livello di partecipazione del loro MMG ai processi di miglioramento, indagate per:  livello di presa in carico per diabete e per ipertensione arteriosa  tassi di ospedalizzazione per tutte le cause e per le sole patologie cardiocerebrovascolari  consumo di risorse sanitarie per ricoveri ospedalieri, assistenza specialistica e farmaceutica


Criteri di raggruppamento degli assistiti in sottopolazioni in rapporto alla partecipazione dei MMG ai progetti di Governo Clinico dell'ASL di Brescia Azienda Sanitaria Locale della Provincia di Brescia

ď&#x192;&#x2DC; gruppo-1: assistiti dei 76 MMG con invio di reports su diabete, ipertensione arteriosa e RCCV prima del 2007, (adesione volontaria) ď&#x192;&#x2DC; gruppo-2: assistiti dei 234 MMG con invio di reports a partire dal 2007, (adesione incentivata). ď&#x192;&#x2DC; gruppo-3 (di controllo): assistiti dei 382 MMG non partecipanti


Tassi di prevalenza standardizzati per presi in carico per diabete nel periodo 2003-2007 nell'ASL di Brescia Analisi stratificata per sottogruppi - Limiti di confidenza al 95% Gruppo 1 ____

Gruppo 2 -----

Gruppo 3 â&#x20AC;Ś....


Media aggiustata del numero di ricoveri per mille assistiti nel periodo 2003-2006 per i 3 gruppi di MMG dell'ASL di Brescia Azienda Sanitaria Locale della Provincia di Brescia


Media aggiustata del n. di ricoveri per cause cardiocerebrovascolari per mille assistiti nel periodo 2003-2006 per i 3 gruppi di MMG dell'ASL di Brescia Azienda Sanitaria Locale della Provincia di Brescia


Consumi farmaceutici trimestrali per diabete nel periodo 2006-2007 nell'ASL di Brescia: prevalenza trattati su popolazione pesata Azienda Sanitaria Locale della Provincia di Brescia


Consumi farmaceutici trimestrali per diabete nel periodo 2006-2007 nell'ASL di Brescia: numero medio di prescrizioni per trattato Azienda Sanitaria Locale della Provincia di Brescia


Consumi farmaceutici trimestrali per diabete nel periodo 2006-2007 nell'ASL di Brescia: numero medio di prescrizioni per 100 assistiti pesati Azienda Sanitaria Locale della Provincia di Brescia


Consumi farmaceutici trimestrali per diabete nel periodo 2006-2007 nell'ASL di Brescia: importo pro-capite per trattato Azienda Sanitaria Locale della Provincia di Brescia


Consumi farmaceutici trimestrali per diabete nel periodo 2006-2007 nell'ASL di Brescia: percentuale della spesa per i farmaci equivalenti Azienda Sanitaria Locale della Provincia di Brescia


Consumi farmaceutici trimestrali per diabete nel periodo 2006-2007 nell'ASL di Brescia: importo medio per prescrizione Azienda Sanitaria Locale della Provincia di Brescia


Conclusioni (1) Azienda Sanitaria Locale della Provincia di Brescia

Per i MMG che da più tempo partecipano al processo di Governo Clinico: la prevalenza di diabetici presi in carico è significativamente maggiore, indice di una gestione più sistematica e più attenta dei malati cronici il tasso di ospedalizzazione è significativamente minore, sia per tutte le cause che per le sole patologie cardiocerebrovascolari, con un divario che tende ad incrementare nel tempo: il corrispondente significato in termini di salute è evidente la spesa pro capite lorda totale (ricoveri + specialistica + farmaceutica per il totale degli assistibili) risulta significativamente più bassa, con tendenza a divaricarsi ulteriormente nel tempo


Conclusioni (2) Azienda Sanitaria Locale della Provincia di Brescia

a fronte del maggior numero di soggetti cronici trattati, che porterebbe ad ipotizzare un incremento dei costi territoriali, la spesa pro capite per assistenza farmaceutica (riferita cioè a tutti gli assistibili), inizialmente più elevata, si è allineata; anche la spesa pro capite per l’assistenza specialistica, inizialmente simile nei 3 gruppi, si è ridotta approfondendo l’analisi per la sola spesa farmaceutica, il numero di prescrizioni per trattato è maggiore (cure più sistematiche) a fronte di un importo medio per prescrizione più basso e di un maggior ricorso ai farmaci equivalenti.


Conclusioni (3) Azienda Sanitaria Locale della Provincia di Brescia

Dinamiche generali influenzano tutti i MMG, ma vi sono indicatori di un più efficiente ed efficace “disease mangement” da parte dei MMG gruppo-1 e in minor misura gruppo-2 Il fenomeno è legato in parte ad una pre-selezione degli MMG, ma vi è evidenza di un miglioramento più accentuato nell’ultimo periodo per il gruppo-1 e di un miglioramento nel gruppo-2 in concomitanza allo sviluppo del processo di Governo clinico


Governo clinico dei MMG Ritorni Informativi 2011


MMG partecipanti al conferimento dati 2011 per il governo clinico


Evoluzione temporale del numero di MMG partecipanti al conferimento dati per il governo clinico


Descrizione complessiva della popolazione assistita


STILI DI VITA


• ALCUNE CRITICITà E INFORMAZIONI


Distribuzione delle prevalenze delle principali patologie croniche nella popolazione generale riscontrate da ciascun MMG


Completezza della registrazione e della trasmissione dei dati relativi ad abitudine al fumo, BMI, attivitĂ  fisica


IPERTENSIONE ARTERIOSA


Indicatori di terapia nel totale degli assistiti con ipertensione arteriosa: evoluzione temporale


Indicatori di processo nei 263 MMG che hanno trasmesso dati â&#x20AC;&#x153;pulitiâ&#x20AC;? in tutte le ultime 3 rilevazioni


Indicatori di salute dellâ&#x20AC;&#x2122;ipertensione arteriosa nel 2009-11 negli stessi soggetti


individuati e confrontati con se stessi i soli assistiti ipertesi fin dal 2009 che avevano effettuato le rilevazioni con la stessa metodologia (query unica) nel triennio passato

• nell’arco di un paio di anni, nonostante la popolazione sia di 2 anni più anziana, vi siano stati: • una diminuzione del numero di fumatori (circa 600 soggetti in meno) • una diminuzione della pressione media sistolica e diastolica con un aumento della percentuale di ipertesi con PA ≤ 140/90 • una diminuzione dell’LDL medio con un aumento della percentuale di soggetti con LDL<100.


individuati e confrontati con se stessi i soli assistiti ipertesi fin dal 2009 che avevano effettuato le rilevazioni con la stessa metodologia (query unica) nel triennio passato

â&#x20AC;˘ Si è contemporaneamente notato: â&#x20AC;˘ un modesto aumento medio del numero di farmaci antiipertensivi utilizzati â&#x20AC;˘ un costante aumento della percentuale di soggetti in terapia con statine ed antiaggreganti


Indicatori di processo nel 2009-2011 nei diabetici degli stessi 263 MMG


Indicatori di salute diabete nel 2009-2011negli stessi soggetti


Indicatori di salute diabete nel 2009-2011negli stessi soggetti


Dalla burocrazia informatica


Alla burocrazia leggera


PER RITROVARE IL RUOLO PERDUTO

The doctor (by L. Fildes 1891)


GESTIONE PAZIENTE MULTIPROBLEMATICO


Gestione paziente multiproblematico â&#x20AC;˘ Tavoli tecnici MCP, specialisti e operatori UCAM per elaborazione e condivisione strumenti di misura clinico-sociale (per attivazione ADI/ADP) e â&#x20AC;˘ Percorsi clinici per: scompenso cardiaco, demenza senile, cure palliative e argomenti di geriatria. â&#x20AC;˘ Gestione posti letto per sub-acuti (ex SDAR) con operatori UCAM come bed manager


Gestione paziente multiproblematico formazione congiunta per MMG, MCA e operatori UCAM per definire il ruolo di: MMG/MCA e UCAM/CEAD Nellâ&#x20AC;&#x2122;ambito di: geriatria, scompenso, utilizzo device (ventilatore, pompe elastomeriche etc.), cure palliative

Metodologia formativa: lezioni frontali e piccoli gruppi distrettuali


Gestione paziente multiproblematico â&#x20AC;˘ Formazione care givers â&#x20AC;˘ Metodologia formativa: gruppi comunali con MMG, medicina dei servizi, psicologa, infermiere.


Gestione paziente multiproblematico • Informatizzazione delle postazioni MCA (programma SISCA) con accesso ai dati ADI • Ritorno informativo al MMG delle visite effettuate, la continuità assistenziale • In programma gestione cure palliative con MCA "dedicati“ in postazione.


PREVENZIONE


â&#x20AC;˘ Elaborazione manuali stili di vita con operatori ASL â&#x20AC;˘ Sperimentazione collaborazione con centro screening e infermieri MMG per prevenzione CA colon, PAP test e screening mammografico (pulizia liste e medicina di iniziativa)


Scuola di formazione triennale MMG • Colleghi del triennio di formazione sostituti di CA • Gestione autonoma formazione ASL su argomenti clinici MCA (138 iscritti) • Creazione protocolli di gestione per medicina di iniziativa in AFT


Scuola di formazione • Ristrutturazione della sede del sindacato come “casa comune” • Da "serbatoio" di consensi a "laboratorio" di idee…la lezione di Artimino


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Rossi plenaria