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68° CONGRESSO NAZIONALE FIMMG – METIS 2013 La tecnologia nello studio del medico di famiglia: coniugare approccio olistico e high‐tech

Spirometria: che cos’è? Rosario Morello MMG Asp RG


Spirometria Tecnica di indagine strumentale semplice e non invasiva utilissima per valutare la quantità di aria che una persona può inspirare ed espirare e il tempo necessario per farlo

Con lo scopo di determinare l’assenza o la presenza di alterazioni a carico della funzione polmonare


Spirometria Consta della misurazione di una serie di parametri che includono flussi e volumi polmonari nell’ambito della Capacità Vitale del paziente


Spirometria : volumi polmonari statici VOLUME CORRENTE

5800

VC:

Volume di aria che viene inspirato ed espirato ad ogni atto VOLUME DI RISERVA INSPIRATORIA

2800

Volume di aria che può essere inspirato forzatamente in aggiunta al precedente

2300 VOLUME DI RISERVA ESPIRATORIA

1200

VRI:

VRE:

Volume di aria che può essere espirato forzatamente al termine di una espirazione tranquilla  VOLUME RESIDUO

VR:

Volume che rimane nell’apparato respiratorio dopo un’espirazione massimale


Capacità polmonari: somma di due o più volumi CAPACITÀ POLMONARE TOTALE

CPT:

Volume di aria contenuto 5800

all’interno del polmone al termine di una ispirazione forzata

massimo volume di aria che si può espirare dopo un’inspirazione massimale CAPACITÀ VITALE

CV:

CI :

2800

CAPACITÀ INSPIRATORIA

2300

quantità massima di aria che si può inspirare partendo da una

1200

espirazione eupnoica CAPACITÀ FUNZIONALE RESIDUA

CFR:

volume di aria contenuto nei polmoni al termine di una espirazione tranquilla


Spirometro


Spirometro E’ un misuratore del flusso e del volume di aria mobilizzata collegato ad un computer trasforma il segnale in valori numerici ed in immagini grafiche Pneumotacografo a ultrasuoni, spirometro a turbina, ecc


Spirogramma


Spirogramma è la rappresentazione grafica della curva Flusso-Volume

FEF 25 FEF 50 FEF 75


Curva Flusso-Volume

Normale

. V

Deficit Ostruttivo

- Riduzione dei flussi a tutti i volumi polmonari espiratori ‐ Riduzione del PEF ‐ Concavità verso l’alto della curva espiratoria

Deficit Restrittivo

2

4

6

8 V

Armonica riduzione

dei volumi polmonari ‐ Velocità di flusso ridotte ‐ Normale calibro delle vie aeree


La spirometria flusso-volume consente di distinguere tra: Patologie restrittive caratterizzate da una riduzione del volume polmonare (interstiziopatie, m.n-muscolari)

Patologie ostruttive che comportano una riduzione del calibro delle vie aeree (Asma, BPCO)

Normale Ostruttivo

Restrittiv o


Spirometria: interpretazione dei dati


Interpretazione dei dati spirometrici La funzione polmonare viene valutata confrontando i valori spirometrici con valori teorici ricavati da campioni di soggetti sani


Lettura esame spirometrico: controllo morfologia della curva Controllo qualità della curva Controllo dei requisiti tecnici VC (valore medio 5‐6 atti respir.) Capacità Vitale Forzata espirazione

durata almeno 6 sec.

fine espirazione senza flusso

> 1 sec.

Mancanza di artefatti Riproducibilità di 3 test accettabili Differenza fra i due migliori VEMS < / = 200 ml


Lettura esame spirometrico: controllo morfologia della curva Tipo di deficit funzionale Deficit ostruttivi Deficit restrittivi Deficit misti (prevalentemente ostruttivi o restrittivi)


Significato dei parametri fondamentali CV Capacità Vitale e CVF Capacità Vitale Forzata : danno indicazione sull’integrità dei polmoni e dei volumi mobilizzabili VEMS = FEV1 Volume Espiratorio Forzato 1° sec : dà indicazione sulla pervietà delle vie aeree MEF 50

Flusso Espiratorio Massimo al 50% di FVC: dà indicazione sulla pervietà delle vie aeree più periferiche

PEF Picco di Flusso Espiratorio : dà indicazione sulla forza dei muscoli espiratori


Lettura esame spirometrico VALUTAZIONE DELLA CVF (capacità vitale forzata)

< 80% del valore teorico: deficit restrittivo VALUTAZIONE DEL VEMS (volume espiratorio massimo 1°sec.)

< 80% del valore teorico: deficit ostruttivo VALUTAZIONE VEMS/CVF o INDICE TIFFENEAU (IT)

< 70 % del valore assoluto: deficit ostruttivo VALUTAZIONE RIDUZIONE % VEMS RISPETTO AL TEORICO

Classifica la gravità dell’0struzione


Test di espirazione forzata: interpretazione Indici Funzionali

INSUFFICIENZA INSUFFICIENZA VENTILATORIA VENTILATORIA DI TIPO DI TIPO RESTRITTIVO OSTRUTTIVO

CVF Capacità Vitale Forzata

Diminuita

VEMS (FEV1)

Volume Espiratorio Massimo nel primo Secondo

Diminuito in modo proporzionale alla CVF

VEMS / CVF %

Normale

Normale o diminuita Diminuito più della CVF

Diminuito


sempio di interpretazione di spirometria NORMALE CV CVF FEV1 FEV1/CVF


Spirometria: deficit ostruttivo


Deficit ostruttivi Sono contraddistinti dall’aumento delle resistenze al flusso (ostruzione bronchiale) con conseguente diminuzione dei flussi volumi statici restano elevati la CV è ridotta ma non di molto ed in alcuni casi può essere normale Il FEV1 è marcatamente ridotto così come l’indice di Tif fenau (IT) il VR aumenta per il fenomeno dell’intrappolamento dell’aria e si riflette in un aumento anche della capacità polmonare totale (CPT) il rapporto VR/CPT è aumentato proprio per aumento del VR


Esempio di interpretazione di spirometria SINDROME OSTRUTTIVA CV CVF FEV1 FEV1/CVF


Deficit ventilatorio ostruttivo Le malattie polmonari ostruttive (Asma, BPCO) generano delle curve concave che rappresentano il rallentamento del flusso espiratorio attraverso il sistema respiratorio. Il grado di deformazione riflette la severitĂ  dellâ&#x20AC;&#x2122;ostruzione

Grave +

Grave ++

Grave ++ +


Spirometria: deficit restrittivo


Deficit ventilatorio restrittivo Caratterizzato da perdita dei volumi ventilabili a causa della ridotta distensibilità polmonare Il VEMS e i flussi si riducono parallelamente: la CV (Capacità Vitale) è marcatamente ridotta il FEV1 è ridotto ma non in modo evidente come nel quadro ostruttivo, infatti l’IT è normale o aumentato il VR (volume residuo) è normale o diminuito la CPT è diminuita ed il rapporto VR/CPT è normale


Esempio di interpretazione di spirometria SINDROME RESTRITTIVA CV CVF FEV1 FEV1/CVF


Deficit ventilatorio restrittivo Le curve dei pazienti con una malattia respiratoria restrittiva hanno una forma pressochĂŠ normale mentre i volumi e i flussi polmonari sono considerevolmente ridotti


Interpretazione

Insuf ficienza di tipo OSTRUTTIVO Asma BPCO Bronchite cronica Enfisema Bronchiectasie

ventilatoria di tipo RESTRITTIVO Patologie della gabbia toracica Patologie neuromuscolari Lesioni occupanti spazio Fibrosi polmonare Patologia pleurica


Spirometria deficit ostruttivo: Asma o BPCO ? Test di reversibilitĂ 


Test di broncodilatazione farmacologica Si effettua in presenza di deficit ventilatorio di tipo ostruttivo Consiste nel valutare i cambiamenti di velocità di flusso espiratorio e di volume indotti acutamente dall’inalazione di un farmaco broncodilatatore TECNICA: - Spirometria basale (“pre”) - Somministrazione di beta2 -agonista a rapida insorgenza d’azione (short-acting) - Spirometria “post” effettuata 15-20 min dopo l’inalazione del farmaco


Definizione di reversibilità dell’ostruzione bronchiale L’ostruzione bronchiale è definita reversibile quando la spirometria effettuata 15-20 min dopo inalazione di 200 mcg di salbutamolo mostra la contemporanea presenza delle seguenti condizioni: Incremento percentuale del FEV1 rispetto al valore basale > 12 % Incremento assoluto del FEV1 > 200 ml Standardization of Spirometry 1994 Update Am J Resp Crit Care Med Vol 152. pp 1107-1136, 1995


Deficit ventilatorio ostruttivo reversibile

Post test

Pre test


Deficit ventilatorio ostruttivo non reversibile

Post test Pre test


Spirometria: indicazioni


Chi sottoporre a spirometria?

I soggetti con: presenza di fattori di rischio (congeniti e acquisiti) e/o dispnea cronica e/o progressiva intolleranza allâ&#x20AC;&#x2122;esercizio fisico e/o con tosse cronica ed espettorato


Indicazioni della spirometria Misura delle Valutazione di alterazioni funzionali segni e sintomi conseguenti a polmonari malattie Diagnostic he Screening di pazienti a rischio

- Valutazione preoperatoria - Valutazione prognostica - Valutazione funzionale per attivitĂ  sportiva


Indicazioni della spirometria Controllo degli effetti Valutazione della della terapia evoluzione del danno (Step-up Step-down funzionale ogni 3 mesi, specie nellâ&#x20AC;&#x2122;asmatico) Monitoraggi o Monitoraggio di soggetti a rischio per esposizione occupazionale


Indicazioni della spirometria

Per la preparazione di programmi riabilitativi

Per valutazioni medico-legali

Valutazione del grado di invaliditĂ  polmonare


Spirometria: controindicazioni


Controindicazioni alla spirometria nausea e vomito in corso emottisi recente pneumotorace embolia polmonare recente interventi chirurgici recenti (toraco - addominali) intervento di chirurgia oculare nelle 4 sett. precedenti infarto miocardio recente o angina instabile mancanza di collaborazione da parte del paziente recenti ictus cerebrali patologie aneurismatiche


Spirometria:

esecuzione e valutazione dellâ&#x20AC;&#x2122;attendibilitĂ 


Check-list per una corretta spirometria Calibrazione e controllo dello strumento Preparazione del paziente e spiegazione delle manovre Esecuzione del test Valutazione delle curve Flusso-Volume Scelta del test migliore Confronto con i valori predetti Interpretazione Refertazione


Attenzione alla preparazione del paziente Eâ&#x20AC;&#x2122; necessario che il paziente: Non abbia utilizzato un broncodilatatore da almeno 12 ore Non abbia avuto unâ&#x20AC;&#x2122;infezione virale da meno di 2 settimane Non abbia in atto una malattia acuta Non abbia assunto un pasto abbondante da 1 ora Eâ&#x20AC;&#x2122; importante determinare lâ&#x20AC;&#x2122;altezza e il peso del paziente per ottenere corretti valori normali di riferimento.


La spirometria è un esame dipendendente dallo sforzo e dalla collaborazione del paziente !

Preparazione del paziente

Spiegare chiaramente la procedura al paziente: inspirare fino a riempire completamente i polmoni espirare con forza fino al completo svuotamento dei polmoni Assicurarsi che il paziente sia seduto con i piedi sul pavimento e le gambe non incrociate Applicare un clip nasale per evitare la perdita di aria Esortare il paziente a respirare con le labbra ben chiuse attorno al boccaglio Effettuare almeno 3 test riproducibili


Spirometria: â&#x20AC;&#x153;cosa ci portiamo a casaâ&#x20AC;?


Spirometria:

esame di I° livello

I parametri da considerare per la lettura dello spirogramma sono : CVF (Capacità Vitale forzata) VEMS o FEV 1 (Volume Espiratorio Massimo al 1°sec) VEMS/CVF o IT (indice di Tiffeneau) FEF 25-75 o MEF 50 (Flusso Espiratorio Forzato al 25-50-75%) Curva flusso-volume di due tipi: Ostruttiva o Restrittiva Il test di reversibilità ci consente di differenziare l’Asma dalla BPCO


Ed ora finalmente!

Largo aiâ&#x20AC;Ś

fiati!

grazie Loggiato del Sinatra Ispica RG


Rosario Morello