Issuu on Google+

La tecnologia nello studio medico del Medico di Famiglia: coniugare approccio olistico e high-tech

68° CONGRESSO NAZIONALE 4-9 novembre 2013 Roma - Ergife Palace Hotel La tecnologia supporto della gestione integrata nei malati cronici

“PDT ed Aderenza nei malati cronici”

GABRIELLA LEVATO FIMMG Lombardia


LE DINAMICHE SOCIALI • Invecchiamento della popolazione. • Aumento di prevalenza di patologie croniche (diabete, scompenso cardiaco, ipertensione arteriosa e BPCO). • Si convive più a lungo con la cronicità. • Targets terapeutici sempre più ambiziosi. • Risorse finite (….e sempre meno!).


Qual’è il punto di equilibrio tra esigenze della organizzazione e prerogative dei professionisti?

CLINICAL GOVERNANCE The new NHS Modern and Dependable. Department of Healt. London Stationary Office, 1997


….. facendo perno sulla valorizzazione, sulla autonomia e sulla capacità di gestione dei medici della persona

• Al cuore del concetto di governo clinico c’è la responsabilità. I professionisti sanitari non solo devono cercare di migliorare la qualità dell’assistenza, ma devono essere anche in grado di provare che lo stanno facendo (Allen P. British medical Journal 2000)


GOVERNO CLINICO E ORGANIZZAZIONE DELLE CURE PRIMARIE

• Lo sviluppo di forme associative della medicina territoriale crea le condizioni per migliorare la possibilità di governo clinico.


IL GOVERNO CLINICO Strumenti  PERCORSI DIAGNOSTICI TERAPEUTICI ASSISTENZIALI (documenti di riferimento)  INDICATORI E STRUMENTI DI ANALISI  DISEASE MANAGEMENT  AUDIT CLINICO

(VALUTAZIONE)


IL METODO

• Condividere tra i professionisti dei diversi livelli di cura i percorsi di prevenzione, diagnosi e cura delle principali patologie croniche (PDT) • Adottare la metodologia del disease management e dell’audit clinico tra pari per il monitoraggio dei comportamenti, l’individuazione delle aree critiche e la definizione degli obiettivi di miglioramento


COSA NON E’ UN PDTA • non è un protocollo (schema generale di comportamento, prefissato e rigido, preciso e dettagliato - di ricerca, clinico) • non è una linea guida (raccomandazioni di comportamento clinico, elaborata mediante un processo sistematico, allo scopo di supportare una decisione in merito alle modalità assistenziali più appropriate in specifiche situazioni cliniche) • non è una procedura (sequenza di azioni definite in modo più o meno rigido che descrivono singole fasi di processo per uniformare attività e comportamenti riducendo la discrezionalità del singolo)


COSA E’ UN PDTA • è la condivisione e la descrizione di interventi sanitari nella loro sequenza cronologica • messi in atto nell’ambito di una specifica patologia • per conseguire il massimo livello di qualità con i minori costi e ritardi • nel contesto organizzativo nel quale si opera


PDTA COME STRUMENTO DI GOVERNO CLINICO Punti qualificanti: ď ľcondivisione tra professionisti dei diversi livelli di cura degli interventi di prevenzione diagnosi e cura ď ľscelta responsabile dei professionisti di sottoporsi a forme di monitoraggio dei propri comportamenti secondo principi di valutazione condivisi al fine di individuare aree critiche e definire obiettivi di miglioramento


 dopo aver stabilito che cosa fare, come, e a chi  dopo aver definito l’obiettivo del PDT come appropriatezza delle prestazioni il punto ineludibile è misurare e valutare ciò che è stato fatto, cioè la sua efficacia pratica. CIÒ CHE NON VIENE VALUTATO NON PUÒ ESSERE MIGLIORATO


In pratica: • Si definiscono percorsi diagnostico terapeutici condivisi per le principali patologie croniche • Si dispone di informazioni strutturate (report) riferite alle prestazioni sanitarie usufruite dagli assistiti affetti dalle specifiche patologie (banche dati ASL) • Si dispone di informazioni strutturate (report) sullo stato di salute degli assistiti (banche dati MMG)


LE FONTI DEI DATI LA BANCA DATI ASSISTITO (BDA) FARMACEUTICA

RICOVERI

PREST. AMBUL.

MORTALITA’

PSICHIATRIA

Caso clinico PROTESICA

ANAT. PATOL. RSA

PRESCRITTORI

utilizzare i data base amministrativi per “centrare” le informazioni sul soggetto di cura


Misura ciò che è misurabile. Ciò che non è misurabile, rendilo tale. (G. Galilei)


INDICATORE – Variabile misurabile che serve a confrontare un fenomeno nel tempo (in momenti diversi) e nello spazio (tra realtà diverse) o rispetto ad un obiettivo da raggiungere o mantenere informazioni selezionate allo scopo di conoscere fenomeni di interesse, misurandone i cambiamenti e, conseguentemente, contribuendo ad orientare i processi decisionali dei diversi livelli istituzionali (Decreto 12 Dicembre 2001 Ministero della Salute)


Gli indicatori devono essere:  espressivi dell’andamento delle attività  semplici  facilmente misurabili  riproducibili  credibili capace di fornire (attraverso il confronto con uno standard o valore soglia) informazioni utili per prendere decisioni e avviare iniziative di miglioramento


CARATTERISTICHE DEGLI INDICATORI METODOLOGICHE Un indicatore deve essere: Riproducibile (preciso, affidabile, attendibile, ripetibile, costante) Ridotta variabilità tra e entro osservatori. Accurato La rilevazione è priva di errori sistematici; il valore ottenuto corrisponde alla realtà o vi è vicino. Si misura come sensibilità, specificità, rapporti di verosimiglianza, valori predittivi. Sensibile al cambiamento Qui il termine significa che l’indicatore è capace di evidenziare i cambiamenti del fenomeno nel tempo e nello spazio (tra centri o soggetti diversi). Specifico per il fenomeno indagato Se questo è la qualità professionale, il termine significa che l’indicatore è poco influenzato da fattori estranei alla qualità stessa.


APPLICATIVE Legate alla potenziale utilità “La cosa più difficile è sapere cosa serve sapere”. Un indicatore deve essere: Pertinente Misura il fenomeno che si intende misurare .Se mancano indicatori veramente pertinenti, si possono usare indicatori “approssimati” o indiretti (es. mortalità invece di morbilità; giornate di degenza anziché costi). Scientificamente fondato Per un indicatore di processo professionale, basato su buone evidenze del collegamento tra il processo in esame e gli esiti; per un indicatore di esito, riguardante esiti influenzabili dagli interventi in esame. Inserito in un modello decisionale Valori diversi dell’indicatore dovrebbero comportare scelte diverse. A questo scopo (si veda oltre) è opportuno che sia accompagnato da una soglia. Facilmente comprensibile Semplice, non inutilmente complesso Per distinguere un cavallo da un asino bastano le orecchie.


LEGATE ALLE MODALITÀ DI RILEVAZIONE Un indicatore deve essere: Completo La rilevazione avviene in tutti o quasi gli eventi o soggetti su cui si è deciso di indagare. Si può trattare anche solo di un campione. Facilmente rilevabile e calcolabile Poco costoso da rilevare e da analizzare Tempestivo Rilevabile e rilevato in tempo per le decisioni.


APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA Una prescrizione può essere considerata appropriata se:

● effettuata all’interno delle indicazioni cliniche raccomandate dalle Linee Guida ● all’interno delle indicazioni d’uso (dose, durata, …) per le quali è dimostrata l’efficacia.

Una parola che riassume:

la ricerca sistematica di prestazioni e servizi efficaci (efficacia attesa)

l'ottimizzazione del rapporto tra costi e interventi sanitari (efficienza)

la definizione di priorità eque ed eticamente giustificate (opportunità)

L’appropriatezza è generalmente misurabile mediante analisi dell’aderenza delle modalità prescrittive con standard predefiniti.

Fonte: L’uso dei Farmaci in Italia. Rapporto nazionale anno 2007 (OsMed)


APPROPRIATEZZA CLINICA L’appropriatezza clinica (o specifica) riguarda l’indicazione o l’effettuazione di un intervento sanitario in condizioni tali che le probabilità di beneficiarne superano i potenziali rischi. L’appropriatezza clinica rappresenta una sorta di efficacia individuale, relativa ai bisogni e alla complessità del singolo paziente.

Un intervento non efficace non può essere appropriato: ma anche un intervento per il quale vi sia prova scientifica di efficacia potrebbe non essere appropriato se effettuato su un paziente per il quale non sia indicato.


APPROPRIATEZZA ORGANIZZATIVA • Il livello assistenziale deve essere adeguato all’intervento sanitario clinicamente appropriato, in termini di sicurezza e di economicità nel consumo di risorse


Aderenza Terapeutica: definizione • Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità l’aderenza terapeutica è definibile come ”il grado di effettiva coincidenza tra il comportamento individuale del paziente e le prescrizioni terapeutiche ricevute dal personale sanitario curante”. • Questo concetto si riferisce tanto alle prescrizioni farmacologiche che a quelle di prestazioni nonché alle indicazioni relative alla dieta ed allo stile di vita.

Sabate E, ed, Adherence to long term therapies: evidence for action. Geneva, WHO, 2003


L’UTILIZZO DEI FARMACI E’ l’elemento cruciale, soprattutto per i soggetti affetti da patologia cronica. CRITICITA’: Inadeguata prescrizione. Inerzia terapeutica. Scarsa continuità ed aderenza


• La scarsa appropriatezza e la scarsa continuità/aderenza alle terapie croniche rappresentano il maggior ostacolo al raggiungimento degli obiettivi di miglioramento della salute dimostratisi possibile negli studi clinici.


La non-aderenza alla terapia esercita una duplice influenza sui costi sanitari: • Come conseguenza del costo di una prescrizione non efficace. • Come aumento della morbilità e della mortalità.


Le Conseguenze della Non-Aderenza Impatto dell’interruzione delle “evidence-based medical therapies” sulla prognosi clinica dopo Infarto Miocardico Acuto (dati del Registro PREMIER): la sospensione della terapia con statine triplica il rischio di morte

HR

Ho PM, et al. Arch Intern Med. 2006;166:1842-1847 Ho PM, et al. Arch Intern Med. 2006;166:1842-1847


Le difficoltà di passaggio dalle evidenze scientifiche alla pratica clinica, dallo “scientifico”al “gestionale”

PREVENZIONE FARMACOLOGICA EFFICACE E COSTO-EFFICACE

Sperimentazioni cliniche

Indicazioni terapeutiche

PROCESSO SCIENTIFICO

Applicazione degli interventi

Miglioramento della salute

PROCESSO GESTIONALE Evidenze (Ricerca)

Miglioramento

Applicazione

(Strategie)

(Monitoraggio)

Valutazione (Indicatori)


HOME Medico: GABRIELLA ANTONELLA LEVATO Esci

245 piani di cura da rinnovare 10

CRUSCOTTO PAZIENTI

righe per pagina

Ricerca

RICERCA PAZIENTI

10

righe per pagina

Ricerca

ARRUOLAMENTO VALUTAZIONE CLINICA PIANO DI CURA TERAPIA FARMACOLOGICA STATISTICHE IMPORTA DA SINAPSIS DOCUMENTAZIONE

Cognome

Nome

Classe

Stato CReG

ACQUACHIARA

CONCETTA

812

arruolato

ADESSO

ENRICHETTA

313

arruolato

AIELLO

DOMENICO

901

arruolabile

AIELLO

LORENZO

301

non arruolabile - deceduto

ALAIMO

SALVATORE

813

arruolato

ALARIO

UMBERTO

901

arruolabile

ALLEGRANZA

FULVIO LIVIO CESARE

901

arruolato

ALVAREZ

VINCENZO

501

arruolato

ANZALONE

LUIGI

901

arruolato

APONE

NICOLA

812

arruolato

10 pazienti trovati (da 1 a 10)

Valutazioni Piano Scadenza Terapia Anamnesi Prescrizioni Cliniche Cura piano cura in atto 1

16

60

!3

2

32

295

!3

1

9

222

!2

1

3

53

!2

1

26

183

!3

1

8

78

!3

1

22

96

!3

11/09/2013 24/07/2013

25/03/2014

07/03/2014 27/02/2013 10/04/2013 02/02/2013

7

5

8

2

7

1

4


«Non esiste vento favorevole per il marinaio che non sa dove andare» Seneca GRAZIE PER L’ATTENZIONE


Gabriella Levato