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Le possibili soluzioni 1. Diagnosi e stadiazione secondo GINA e GOLD anche con spirometria 2. Terapia in funzione della stadiazione 3. Corretta scelta del device 4. Setting di medicina di iniziativa che favorisce: • Rivalutazione periodica: restadiazione e rivalutazione terapia • Empowerment, Educazione “attiva” del paziente ed aumento compliance


Diagnosi e stadiazione secondo GINA e GOLD Terapia in funzione della stadiazione

ASMA


Classificazione di gravità Classificazione gravità Caratteristiche cliniche prima del trattamento Sintomi GRADO 4 Grave Persistente GRADO 3 Moderato Persistente GRADO 2 Lieve Persistente

Continui Attività fisica limitata Giornalieri Gli attacchi influenzano le attività

>1 volta a settimana ma <1 volta al giorno <1 volta a settimana GRADO 1 Asintomatico e PEF Lieve normale tra gli Intermittente attacchi

Sintomi

FEV1 o PEF

Frequenti

≤ 60% teorico Variabilità >30%

>1 volta a settimana

60-80% teorico Variabilità >30%

>2 volte al mese

≥ 80% teorico Variabilità 20-30%

≤2 volte al mese

≥ 80% teorico Variabilità <20%

notturni

La presenza di una delle caratteristiche di gravità è sufficiente per inquadrare il paziente in quella classe di gravità. GINA 2002


APPROCCIO PROGRESSIVO ALLA TERAPIA DELL’ASMA NELL’ADULTO STEP 1 Opzione principale Altre opzioni (in ordine decrescente di efficacia)

β2-agonisti a breve azione al bisogno

STEP 2

STEP 3

STEP 4

Scegliere uno: CSI a bassa dose

Scegliere uno: CSI a bassa dose + LABA

Aggiungere 1 o più:

Anti-leucotrieni * Cromoni

CSI a bassa dose + anti-leucotrieni * CSI a dose medio-alta

Antileucotrieni Teofilline-LR

STEP 5

CSI a media dose + LABA

Aggiungere in progressione: CSI a alta dose + LABA Anti-leucotrieni Anti-IgE (omalizumab) ** Teofilline-LR CS orali

β2-agonisti a rapida azione al bisogno *** Programma personalizzato di educazione Controllo ambientale, Immunoterapia specifica, Trattamento delle comorbilità CSI = corticosteroidi inalatori; LABA = long-acting β2-agonisti; LR = a lento rilascio * i pazienti con asma e rinite rispondono bene agli anti-leucotrieni ** nei pazienti allergici ad allergeni perenni e con livelli di IgE totali sieriche compresi tra 30 e 1500 U/ml *** la combinazione Budesonide/Formoterolo al bisogno può essere usata nell’ambito della strategia SMART

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Diagnosi e stadiazione secondo GINA e GOLD Terapia in funzione della stadiazione BPCO


2011- 2012 Il documento GOLD ha abbandonato il sistema di â&#x20AC;&#x153;stadiazioneâ&#x20AC;? basato sul solo FEV1, considerandolo non adeguato e ha recuperato la clinica


QUESTI PAZIENTI SONO UGUALI ? HANNO BISOGNO DELLA STESSA TERAPIA ?

Bronchite cronica

BPCO

Enfisema polmonare


“ETEROGENEITA’ della BPCO” PT # 1 58 y

PT # 2 62 y

PT # 3 69 y

PT # 4 72 y

MRC: 2/4 PaO2: 70 mmHg 6MWD: 540 mt BMI: 30

MRC: 2/4 PaO2: 57 mmHg 6MWD: 400 m BMI: 21

MRC: 3/4 PaO2: 66 mmHg 6MWD: 230 m BMI: 34

MRC: 4/4 PaO2: 60 mmHg 6MWD: 154 m BMI: 24

FEV1: 28 %

FEV1: 33%

FEV1: 35%

Cote & Celli

FEV1: 34%

Stessi valori di parametri funzionali – ridotto FEV1 - possono corrispondere a realtà cliniche anche molto diverse


Focus Al di là di quale classificazione si usa: • È necessario definire lo stadio • Nella stadiazione è indispensabile la spirometria • La terapia va “modulata” sullo stadio • E’ ingiustificato usare le tre principali classi di farmaci insieme indiscriminatamente in ogni paziente


I DIVERSI OBIETTIVI DELLA TERAPIA INALATORIA NELLE DUE PATOLOGIE OSTRUTTIVE

ASMA BRONCHIALE

BPCO

La terapia inalatoria (farmaco chiave: steroide) permette il controllo della malattia La terapia inalatoria (farmaco chiave: broncodilatatore) permette il miglioramento dei sintomi


Le possibili soluzioni Corretta scelta del device


Corretta scelta del device • oggi possibilità di utilizzare farmaci inalatori per uso topico. • importanti vantaggi a condizione che i pazienti utilizzino gli erogatori correttamente. • Purtroppo accade che i pazienti commettano molto spesso errori nell’uso di questi dispositivi, compromettendo così la possibilità di ottenere il pieno successo della terapia.


Corretta scelta del device Sotto il profilo della efficacia •

In pazienti ospedalizzati o in pronto soccorso, i farmaci inalatori ed in particolare i β2-agonisti a breve durata d’azione – Sono raccomandati tramite nebulizzatori e inalatori pressurizzati (MDIs) con distanziatore (A) e le due modalità di somministrazione si sono dimostrate equivalenti – Non sono consigliabili tramite inalatori di polvere secca (PDI), PMDI senza distanziatori e PMDI attivati dal respiro – Possono essere utilizzati per nebulizzazione continua o con frequenti nebulizzazioni intermittenti

• Nei pazienti in fase stabile, PMDI (con o senza distanziatore) e DPI sono equivalenti sia per i β2-agonisti a breve durata d’azione sia per i β2-agonisti a lunga durata d’azione sia per i cortisonici inalatori CSI © 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it

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Corretta scelta del device • la terapia inalatoria può risultare di difficile attuazione • esistono diversi tipi di erogatori che differiscono tra loro per modalità d’uso che richiedono una “comprensione” parte del paziente per essere assunti in modo da risultare efficaci.

• L’obiettivo terapeutico che ogni medico dovrebbe prefiggersi pertanto è che ogni paziente possa avere a disposizione i farmaci più appropriati, imparando ad usare in modo corretto l’inalatore più adatto alle proprie esigenze.


Corretta scelta del device Fattori da considerare nella scelta dell’inalatore  Quadro clinico e caratteristiche del paziente  La capacità del paziente di utilizzare correttamente l’inalatore  L’esperienza e la capacità del paziente di utilizzare un particolare    

inalatore La disponibilità della combinazione farmaco/device Il tempo necessario per istruire adeguatamente il paziente e per monitorarne l’uso appropriato La possibilità di utilizzare un unico tipo di device Il costo della terapia

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I Devices Tipo

Vantaggi

Svantaggi

Nebulizzatore

Non richiede pazientecoordinamento da parte del

Ingombro

Efficace a volume respiratorio corrente

lentezza temèpi di erogazione

adatto a tutte le etĂ 

Pulizia e Manutenzione

adatto a situazioni di emergenza

Possibiloe degradazione farmaco(ultrasuoni)

Possibile supplemento di ossigeno

Imprecisione della dose assunta

Possibile combinazione di differenti sostanze

costo dell'apparecchio

Presurizzatori pre-dosati

Portatili e poco ingombranti

Coordinamento tra erogazione ed inalazione

PMDI

Dose e diametro particelle indipendente dalle ma

inadatto a bambini < 6 anni ed anziani

novre di inalazione

se non disponibile spaziatore

adatto a situazioni di emergenza

non controllo numero dosi rimanenti

tempi rapidi di assunzione

necessario gas propellente

utilizzabili per farmaci diversi

elevata deposizione a livello oro-faringeo

Erogatori di polvere

leggeri e trasportabili

secca

attivato con inspirazione minor coordinamento richiesto al paziente

richiede altoflusso inspiratorio da moderato a non adatto a bambini < 4 anni non adatto per emergenze

tempo di assunzione rapido

effetti dell'umiditĂ  sul farmaco

utilizzabile per farmaci diversi

possibile deposizione in orofaringe


Criteri di Selezione dei Devices Fattori Correlati al Paziente Età L’età modifica le caratteristiche anatomiche e fisiologiche come la dimensione delle vie aeree, la frequenza respiratoria ed i volumi polmonari

Abilità Cognitive capacità cognitive del paziente nel capire come e quando utilizzare il dispositivo scelto ed il farmaco

Abilità Fisiche abilità nella coordinazione erogazione / inspirazione


Criteri di Selezione dei Devices Fattori Correlati al Paziente Preferenza dei Pazienti La preferenza del paziente è uno dei fattori cruciali per la selezione del dispositivo e dunque della efficacia della terapia. I pazienti, infatti, tendono ad utilizzare piÚ regolarmente il dispositivo che preferiscono.


Criteri di Selezione dei Devices Fattori Correlati al Farmaco Disponibilità del Farmaco • Alcune formulazioni sono disponibili solo con un tipo di inalatore. • Se un farmaco può essere somministrato con più tipi di dispositivi, la scelta dovrebbe essere orientata sulla base delle preferenze e dei bisogni del paziente

Combinazione di Trattamenti • Allo stesso paziente possono essere prescritti per aerosol diversi farmaci. In questo caso, l’utilizzo dello stesso tipo di dispositivo per le diverse preparazioni potrebbe aumentare l’aderenza alla terapia, minimizzando così la confusione creata dall’utilizzo contemporaneo di differenti modelli


Criteri di Selezione dei Devices Fattori Correlati al Dispositivo Facilità d’Uso dei Dispositivi importante scegliere un dispositivo di facile utilizzo e con modalità di disinfezione e manutenzione semplici ( areosolterapia)

Robustezza dei Dispositivi (per l’Aerosol) garanzia di una buona durata e di mantenere la loro integrità anche se impiegati per trattamenti prolungati e sottoposti alle procedure di disinfezione quotidiane.

Costi e Rimborso dei Dispositivi A parità di condizioni, dovrebbero essere selezionati il dispositivo ed i farmaco meno costosi.


Criteri di Selezione dei Devices Fattori Clinici ed Ambientali

( per areosolterapia) La scelta del dispositivo può essere influenzata dal luogo e dal momento in cui viene utilizzata lâ&#x20AC;&#x2122;aerosolterapia. Una terapia che viene somministrata routinariamente, una o due volte al giorno, prima di dormire o al risveglio, non necessita di un dispositivo trasportabile come invece richiederebbe una terapia salvavita che deve essere disponibile in ogni momento.


Problemi ed errori nell’uso dei Devices: Inalatori predosati - PMDI Errori nella tecnica: • Mancanza di coordinazione tra l’attivazione del pMDI e l’inalazione • Periodo di apnea dopo l'inalazione troppo breve • Flusso inspiratorio troppo rapido • Scuotimento/attivazione/mixing inadeguato prima dell’uso • Brusca interruzione dell’inspirazione quando l’aerosol raggiunge la gola • Attivazione del pMDI a capacità polmonare totale •

Attivazione del pMDI prima dell'inalazione


Problemi ed errori nell’uso dei Devices: Inalatori predosati - PMDI Errori nella tecnica: • Attivazione multipla del pMDI durante una singola inalazione • Dirigere il flusso del pMDI verso la bocca, ma inspirare attraverso il naso • Espirare durante l’attivazione • Mettere in bocca l’estremità sbagliata dell’inalatore • Tenere in mano la bomboletta in una posizione errata • Non rimuovere il cappuccio prima dell’uso


Problemi ed errori nell’uso dei Devices: Inalatori predosati - PMDI Errori nella tecnica: • Uso del pMDI oltre il numero di dosi previste (perdita del conteggio delle dosi) • Mancata pulizia dell'attivatore • Spreco delle dosi rimanenti

Errori generali • Mancanza di un adeguato addestramento del paziente all’uso dei pMDI • Disabilità cognitiva degli utenti • Mancanza di forza e/o articolarità della mano, necessarie per l’attivazione dell’MDI


Problemi ed errori nell’uso dei Devices: Inalatori predosati - PMDI Errori nell’uso dei distanziatori: • Scorretto assemblaggio del dispositivo accessorio • Mancata riduzione della carica elettrostatica che può far diminuire la dose emessa in molti distanziatori/holding chamber, soprattutto se nuovi • Ritardo rilevante tra l’attivazione del pMDI e l’inalazione dal distanziatore/holding chamber • Inspirazione troppo rapida • Erogazione di più puff nel distanziatore/holding chamber prima dell’inalazione • Mancanza di istruzione al paziente sull’assemblaggio o sull’uso


Problemi ed errori nell’uso dei Devices: Inalatori di polvere secca DPI Errori nella tecnica: • Non tenere il dispositivo correttamente mentre si carica la dose • Mancata foratura o apertura della confezione • Utilizzo dell'inalatore nel verso sbagliato • Mancata attivazione • Espirare nel boccaglio • Non espirare fino a Volume Residuo prima di inalare


Problemi ed errori nell’uso dei Devices: Inalatori di polvere secca DPI Errori nella tecnica: • Non inalare con forza • Apnea inadeguata o inesistente • Espirare nel boccaglio dopo l’inspirazione

Errori generali: • Uso di modelli con reservoir multi-dose in ambienti con elevata umidità che possono ridurre la quantità delle particelle fini • Insufficienti istruzioni ai pazienti sull’assemblaggio o sull’utilizzo


Problemi ed errori nell’uso dei Devices:Nebulizzatori • Assemblaggio scorretto del dispositivo • Perdita del farmaco inclinando alcuni nebulizzatori • Non tenere il boccaglio in bocca durante la nebulizzazione • Non respirare con la bocca


Farmaci inalatori “Off Patent” • Stessa molecola attiva • Possibile diverso device

Sostituibile o “Non Sostituibile”?


Sostituibile o “Non Sostituibile”? 1° Statement AAITO-SIAIC-SIMeR sull’aderenza alla terapia inalatoria nelle patologie ostruttive respiratorie fermo restando la validità dell’equivalenza dei principi farmacologici e della loro combinazione, nonchè la funzionalita’dei differenti device inalatori approvati e disponibili, sia necessario sottolineare che l’educazione/training del paziente, che necessita del device inalatorio per la sua terapia, è momento essenziale ed irrinunciabile del corretto ed efficace management delle patologie ostruttive respiratorie. In questo contesto la sostituibilità del device/erogatore costituisce un ulteriore momento critico in assenza di adeguata educazione, che può inficiare l’aderenza al trattamento, quindi il risultato clinico e il costo globale della patologia.


Le possibili soluzioni Educazione â&#x20AC;&#x153;attivaâ&#x20AC;? e ripetuta del paziente Per ottenere buona compliance ed Empowerment


Compliance del paziente Fattori di rischio per non aderenza Legati ai farmaci    

Difficoltà nell’utilizzo del dispositivo inalatorio Regime terapeutico complicato Effetti collaterali Diffidenza/paura dei farmaci

Non legati ai farmaci    

Rifiuto della malattia Sfiducia nella Medicina “Tradizionale” Non comprensione delle informazioni fornite Mancanza di adeguate informazioni, spiegazioni, dimostrazioni pratiche Impossibilità e/o difficoltà a sottrarsi ai fattori di rischio ambientali (lavoro, scuola, domicilio) e comportamentali (tabagismo) © 2011 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it

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EDUCAZIONE DEL PAZIENTE il paziente dovrebbe essere “educato”per: • assumere bene i farmaci •Imparare bene l’uso del device adottato • imparare la differenza tra farmaci di “rapido sollievo” e di “fondo” • evitare l’esposizione ai fattori che scatenano le crisi asmatiche • imparare le tecniche automonitoraggio di: - segni e sintomi - del PEF ( per l’asma) per il riconoscimento dei segni precoci di Peggioramento clinico


EDUCAZIONE “Un processo di apprendimento pianificato disegnato allo scopo di fornire ad ogni paziente l’opportunità e la capacità di assumere decisioni ed intraprendere azioni consapevoli riguardanti la propria salute” AACVPR 1990 J CARDIOPULM REHABIL


EDUCAZIONE CI SONO DIMOSTRAZIONI DELL’EFFICACIA E DELL’EFFICIENZA DEGLI INTERVENTI DI EDUCAZIONE NELL’ASMA E NELLA BPCO


EDUCAZIONE MATERIALI E METODI - colloquio con il singolo paziente - riunioni di gruppo e con gruppi - materiale scritto - materiale audiovisivo


CHI E QUANDO DEVE INSEGNARE - è essenziale l’istruzione individuale da parte del medico di Medicina Generale, all’atto della diagnosi ed in tutti i successivi contatti con il paziente - può essere utile e per alcuni pazienti indispensabile fornire un supplemento di educazione (individuale e/o di gruppo)


CHI SONO I POSSIBILI EDUCATORI PER Lâ&#x20AC;&#x2122;EDUCAZIONE DI GRUPPO? Oltre al medico - infermieri - fisioterapisti - tecnici - associazioni di volontariato


CONTENUTI DI UN PROGRAMMA EDUCAZIONALE (tecnica del counseling motivazionale breve) - CARATTERISTICHE DELLA MALATTIA - FATTORI SCATENANTI - MONITORAGGIO - TERAPIA/ DEVICE - DISCUSSIONE E “NEGOZIATO”


IL PROCESSO EDUCATIVO 1) INSTAURARE UN RAPPORTO DI COLLABORAZIONE 2) MANTENERE NEL TEMPO LA COLLABORAZIONE


1) INSTAURARE UN RAPPORTO DI COLLABORAZIONE a) INSEGNARE L’AUTOGESTIONE DELLA MALATTIA b) STABILIRE INSIEME GLI OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO c) FORNIRE AL PAZIENTE GLI STRUMENTI PER L’AUTOGESTIONE d) INCORAGGIARE LA COMPLIANCE e) OFFRIRE INTERVENTI ADEGUATI ALLE ESIGENZE DEL SINGOLO PAZIENTE


2) MANTENERE NEL TEMPO LA COLLABORAZIONE ad ogni visita - valutare il corretto uso dei farmaci e ripetere le istruzioni - ripetere i messaggi educazionali pi첫 importanti - continuare ad incoraggiare la comunicazione con il paziente e la sua famiglia


Le possibili soluzioni Setting Medicina di iniziativa e Chronic Care Model


Le premesse ci si ammala e si muore soprattutto di malattie croniche. lâ&#x20AC;&#x2122;intero sistema sanitario (dalla prevenzione, alle cure primarie e allâ&#x20AC;&#x2122;assistenza ospedaliera) si dovrebbe organizzare per rispondere a questo tipo di bisogno.


Le premesse Ma non è così, e non solo in Italia. “Lancet” :“L’epidemia dimenticata” pessime performance delle cure primarie in questo campo: • solo il 27% dei pazienti ipertesi è trattato appropriatamente; • il 55% dei pazienti diabetici hanno livelli di emoglobina A1c al di sopra del 7,0%; • solo il 14% dei pazienti con malattie coronariche raggiunge livelli di colesterolo LDL raccomandati dagli standard internazionali; • solo la metà dei fumatori riceve dal proprio medico di famiglia consigli su come smettere di fumare.


Le premesse Il settore ospedaliero profondamente trasformato: • dimezzato spazi fisici (numero dei presidi e dei posti letto) • Ridotto volume di utenza (giornate di degenza), • mantenendo costante se non aumentando la quantità di risorse disponibili. Tutto ciò ha portato all’ implicita redifinizione della missione degli ospedali, quali luoghi dedicati a soddisfare sempre più, se non esclusivamente, l’alta intensività assistenziale.


Le premesse settore territoriale avrebbe dovuto evolvere per rispondere adeguatamente a: • Aumento malattie croniche e fragilità specie degli anziani • crescente numero di malati con patologie gravemente invalidanti, non più ammessi negli ospedali • crescente numero di malati complessi dimessi molto precocemente perchè “clinicamente stabili”.


Le premesse Così non è stato Per riequilibrare un sistema che di fronte alla crescente prevalenza delle malattie croniche e delle patologie invalidanti ha finora investito quasi esclusivamente nel settore delle malattie acute è necessario intervenire in profondità, modificando i paradigmi fondamentali su cui finora si è basata la medicina territoriale (molti dei quali peraltro mutuati dalla cultura ospedaliera)


La Medicina di Attesa

paradigma dell’attesa tipico delle malattie acute: • attesa di un evento su cui mobilitarsi per risolvere il problema. • Il medico ed il “sistema” si mobilita davvero solo quando il paziente cronico si aggrava, si scompensa, diventa “finalmente” un paziente acuto. • significa rinunciare alla prevenzione, alla rimozione dei fattori di rischio, ma anche al trattamento adeguato della malattia cronica di base. L’attesa è il paradigma classico del modello biomedico di sanità, quello su cui da sempre si fonda la formazione universitaria, e non deve stupire che sia il paradigma dominante anche nell’ambito della medicina territoriale e delle cure primarie.


La Medicina di Iniziativa paradigma dell’iniziativa meglio si adatta alla gestione delle malattie croniche: • La valutazione dei bisogni del singolo e della comunità e l’attenzione ai determinanti della salute • interventi di prevenzione, utilizzo di sistemi informativi e alla costruzione di database,attività programmate e agli interventi proattivi (es: costruzione di registri di patologia, stratificazione del rischio, richiamo programmato dei pazienti) • coinvolgimento e motivazione degli utenti, l’attività di counselling individuale e di gruppo, l’interazione con le risorse della comunità (associazioni di volontariato, gruppi di autoaiuto)


La Medicina di Iniziativa • La medicina d’iniziativa, con le caratteristiche sopra descritte, è quella che meglio si adatta alla gestione delle cure primarie in generale e delle malattie croniche in particolare, dove l’assistenza è per la gran parte “estensiva” e caratterizzata dalla presa in carico a lungo termine, dove il valore aggiunto dei processi di cura è rappresentato dalla capacità di presidiare la continuità delle cure e dalla qualità delle relazioni che si stabiliscono tra servizio e utenti, tra terapeuta e paziente


Quale Medicina di iniziativa La Medicina di Iniziativa del singolo La medicina di iniziativa del Team multiprofessionale


Carico di lavoro La medicina di iniziativa comporta innanzitutto un rilevante aumento del carico di lavoro per il singolo medico o per il Team La medicina d’iniziativa infatti si somma e non sostituisce la normale routine dei MMG e degli altri operatori distrettuali ( medicina di attesa). A medio-lungo termine la medicina d’iniziativa può ridurre il volume della domanda per attività correnti, ma non c’è dubbio che – soprattutto nella fase d’impianto – l’impegno richiesto ai vari professionisti delle cure primarie (e non solo ai MMG) è molto elevato


Medicina di iniziativa del singolo Molto “onerosa” in termini di impegno professionale ma nell’assistenza ai pazienti non vi sono differenze nell’outcome tra pazienti trattati da specialisti o da generalisti che condividano le stesse modalità organizzative (quelle tradizionali dello studio privato)


Medicina di iniziativa del singolo â&#x20AC;˘ la differenza negli outcome non va ricercata nel livello di specializzazione dei singoli professionisti, cioè nella componente cognitiva, bensĂŹ nel pattern of care, nel modello assistenziale prescelto.


La medicina di iniziativa del Team multiprofessionale il modello di cura piÚ efficace è quello del team dei MMG dotati di personale come nelle Medicine di Gruppo o nelle nuove AFT o meglio multisciplinare delle UCCP centrato sul paziente (supporto al selfmanagement, follow-up fortemente presidiato) e dotato di un adeguato sistema informativo.


Medicina di Iniziativa Sulla medicina d’iniziativa si basa il “Chronic Care Model” considerato dall’OMS il modello assistenziale più adeguato per assistere i pazienti con malattie croniche e adottato, tra gli altri, dal Ministero della Sanità britannico.


Chronic Care Model Aspetti Organizzativo-programmatici . definire le patologie su cui sâ&#x20AC;&#x2122;intende intervenire Costruire i registri di patologia, definire i programmi dâ&#x20AC;&#x2122;intervento con relativi obiettivi ( PDTA) concordati ruoli e funzioni dei differenti attori (MMG, infermieri,specialisti, etc.)= Chi fa cosa, stabiliti gli strumenti di monitoraggio e di valutazione.


Chronic Care Model Aspetti Informatici. La medicina d’iniziativa richiede sistemi informativi/informatici per: • mettere in rete gli operatori, • creazione e gestione di archivi, registri e sistemi automatici di richiamo dei pazienti • raccolta e l’analisi degli indicatori • valutazione dei risultati


Chronic Care Model Aspetti logistici Anche la componente logistica ha peso. Si devono individuarespazi fisici e temporali • per le visite programmate, • per gli interventi, anche collettivi, di counselling e di supporto al selfmanagement, • per le riunioni e le attività di audit.


FIMMG e la Ri-fondazione della Medicina Generale Il progetto di Ri-fondazione, in gran parte recepito nel Decreto Balduzzi propone il “lavoro di squadra” e il passaggio alla Medicina di iniziativa, come “strumenti” per la gestione efficace della cronicità


terapia in funzione della stadiazione