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La tecnologia nello studio medico del Medico di Famiglia: coniugare approccio olistico e high-tech

68° CONGRESSO NAZIONALE 4-9 novembre 2013 Roma - Ergife Palace Hotel

La gestione integrata del dolore nell’era digitale Lorenza Bacchini

Referente nazionale terapia del dolore e cure palliative FIMMG

06/11/2013


La gestione integrata del dolore nell’era digitale Obiettivo generale  Fornire le Competenze di base per il Medico di Medicina Generale su:  Approccio al paziente con dolore  Flow chart  Cenni di fisiopatologia  Pain generator  Misurazione del dolore  Gestione integrata: gli attori, le modalità


Perché formazione sul dolore?  Le competenze specifiche necessarie per situazioni “dolorose” anche molto comuni non sono così consolidate e non è raro incontrare pratiche basate su facili e non corrette “scorciatoie” metodologiche tipo “dottore ho male-prenda questo …”(in parte attribuibili alla fretta).  Ne deriva non sempre appropriata attitudine alla gestione complessiva del “paziente con dolore”, acuto o cronico, oncologico o meno, situazioni complesse che, per essere affrontate e superate, richiedono, da un lato, competenze scientifiche e capacità di gestire in modo consapevole ed integrato con la rete le svariate situazioni cliniche e, dall’altro, la disponibilità personale a farsene carico, in presenza di risvolti di area emozionale e relazionale che tutti abbiamo ben presenti.


Legge 15 marzo 2010, n. 38 "Disposizioni per garantire l'accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore" Art. 1. (FinalitĂ ).

1. La presente legge tutela il diritto del cittadino ad accedere alle cure palliative e alla terapia del dolore.


ATTUAZIONE LEGGE N.38 del 15 marzo 2010 “Disposizioni per garantire l’accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore” Gruppo interdirezionale Ministero della Salute Ufficio XI

Ministro della Salute

COMMISSIONE NAZIONALE

Conferenza Stato Regioni

Commissioni di coordinamento regionali

Commissioni di Coordinamento regionali

COTSD

COTSD


Le novità della legge 38 * le strutture sanitarie che erogano cure palliative e terapia del dolore assicurano un programma di cura individuale per il malato e per la sua famiglia, nel rispetto dei princıpi fondamentali: a) tutela della dignità e dell’autonomia del malato, senza alcuna discriminazione; b) tutela e promozione della qualità della vita fino al suo termine; c) adeguato sostegno sanitario e socio assistenziale della persona malata e della famiglia”


2 reti: cure palliative e terapia del dolore Volte a garantire la continuità assistenziale dalla struttura ospedaliera al suo domicilio e viceversa costituite dall’insieme delle strutture sanitarie, ospedaliere e territoriali, e assistenziali, delle figure professionali e degli interventi diagnostico-terapeutici disponibili…dedicati all’erogazione delle CP e TDD, in tutte le fasi della malattia, con particolare riferimento alle fasi avanzate e terminali della stessa e al supporto dei malati e dei loro familiari;

Legge 38/15 marzo 2010 “disposizioni per garantire l’accesso alle cure palliative a alla terapia del dolore


DEFINIZIONE DI TERAPIA DEL DOLORE • L’insieme di interventi diagnostici e terapeutici volti ad individuare ed applicare alle forme morbose croniche idonee e appropriate terapie farmacologiche, chirurgiche, strumentali, psicologiche e riabilitative, tra loro variamente integrate, allo scopo di elaborare idonei Percorsi diagnostico-terapeutici per la soppressione ed il controllo del dolore.


La nuova legge sulle cure palliative e sulla terapia del dolore Legge n. 38 del 2010 • La legge istituisce le due reti distinte ma integrate: la rete di cure palliative e la rete di terapia del dolore; • identifica le funzioni direttive e i programmi di formazione e aggiornamento dei professionisti coinvolti; • finanzia le campagne di informazione; • istituisce una struttura ministeriale deputata al monitoraggio delle rete di cure palliative e della rete di terapia del dolore; • tiene conto per la prima volta della specificità pediatrica sia nelle cure palliative che nella terapia del dolore.


Rete terapia del dolore • nuovo modello organizzativo, integrato nel territorio nel quale il livello assistenziale viene scomposto in tre nodi complementari: i centri di riferimento di terapia del dolore (hub), l'ambulatorio di terapia antalgica (spoke) e gli ambulatori dei MMG (AFT)realizzando cosi' le reti assistenziali contro il dolore.


Rete di terapia del dolore Territorio AFT

Ambulatori CentriOspedale specialistici

un sistema integrato‌


La rete è composta: AFT Spoke Hub Attività specialistica

S S

H

S

H

AttivitĂ  extraospedaliera

S

la gestione del dolore deve essere garantita a tutti i pazienti in ogni area di degenza

Entrano nella rete le attivitĂ  specialistiche orientate alla diagnosi , terapia , riabilitazione di patologie dolorose specifiche (con particolare riferimento a fisiatria e riabilitazione , reumatologia, neurologia, oncologia)


Il ruolo del MMG • Nodo imprescindibile delle reti -coordina le cure palliative domiciliari di base -fa parte integrante dell’equipe dedicata di CPD -rete di MMG terapia del dolore • acquisizione crediti formativi specifici (art. 8) • campagne di informazione alla cittadinanza


Curare il dolore  Uno degli obiettivi della legge 38/10 è il miglioramento dell’appropriatezza prescrittiva nella gestione del dolore cronico. In quest’ottica, molta importanza viene data alla diagnosi e per la prima volta si rendono obbligatorie per il medico la rilevazione delle caratteristiche del dolore, la misurazione della sua intensità e la registrazione della sua evoluzione nel tempo.  Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità l’appropriatezza prescrittiva sta nella scelta del farmaco che determina un beneficio maggiore rispetto ai possibili effetti indesiderati anche associandoli tra loro.


Network dei dati clinici Diabete: GeneralitĂ  BMI Glicemia Hb glicata Circonferenza PA Esami ematochimici/ECG complicanze comorbilitĂ 

Paziente con dolore:


QUANTI? Il 21% degli italiani, pari a oltre 12 milioni di individui, soffre di dolore cronico. Tra questi la maggioranza è rappresentata dalle donne, che sono circa il 56% 'Relazione sull'attuazione delle disposizioni per garantire l'accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore 2011


ADI • In assistenza domiciliare il 19,9% delle persone malate dichiara di sentire, al momento della rilevazione, dolore intenso. Il dato potrebbe essere ricondotto alla compresenza di più aspetti di disagio e di malattia e all’età particolarmente avanzata del campione. •

Autori: Marri E, Di Ruscio E, Matarazzo T, Gilli G. (Dossier n. 229/2012 - Indagine sul dolore negli ospedali, negli hospice e in assistenza domiciliare in Emilia-Romagna )


Che fare?

Dottore ho la tosse


Dottore ho la tosse… • Sappiamo sempre cosa fare in una sequenza procedurale che applichiamo in modo automatico per fare diagnosi differenziale, terapia,counseling al paziente, follow up • Applichiamo cioè un PDTA del paziente con la tosse


Che fare? Ho dolore, mi fa male‌


Approccio al paziente • Si conosce la storia(umana e clinica), lo scenario in cui viene rappresentata, si conoscono le risorse familiari e territoriali(rete di terapia del dolore) per affrontare quel determinato problema e al contempo i limiti e gli ostacoli che si presentato alla realizzazione di un progetto assistenziale per quel determinato malato in quella precisa situazione


Approccio al paziente Il primo passo di un approccio a un malato con sintomatologia dolorosa è definire se l’episodio contingente di dolore: • sia inquadrabile nell’ennesimo episodio di riacutizzazione di una malattia nota; • rappresenti invece la cronicizzazione persistente di un processo evolutivo di una malattia inguaribile; • rappresenti infine il primo episodio di una nuova malattia da inquadrare e diagnosticare.


Approccio clinico • • • • • • • •

COSA CHIEDERE?

Anamnesi dolore COME? Visita Scelte terapeutiche PDTA Scelte diagnostiche Scelte assistenziali Informazione al paziente/famiglia/rete TD Intervento educativo paziente/famiglia Controllo nel tempo


REGOLE?

80% DEI CASI DI DOLORE


COMPETENZA APPROPRIATEZZA

Non te la senti Non puoi

Congruo = compatibile con le mie conoscenze diagnostiche, terapeutiche e gestionali


Dottore mi fa male‌ IL DOLORE è una spiacevole esperienza sensoriale ed emozionale associata ad un danno tessutale attuale o potenziale e,comunque,descritta in termini di tale danno. (IASP1994)


COMPONENTE SENSORIALE riguarda il danno dei tessuti e la trasmissione di tale componente è alla base della nocicezione  Il sistema somato sensoriale deve essere integro Lo stimolo viene percepito a livello periferico (nocicettori) e trasmesso al sistema nervoso centrale


Trasmissione del dolore

Dal midollo spinale l’informazione nocicettiva viene trasmessa al cervello dal sistema ascendente di trasmissione del dolore.

Le fibre nocicettive conducono lo stimolo doloroso dalla periferia al midollo spinale.


COMPONENTE COGNITIVO-EMOZIONALE: la sofferenza il dolore è una "esperienza",quindi ogni persona la vive in un modo unico ed irripetibile in relazione a diversi fattori


• La nocicezione inizia quando uno stimolo applicato al nostro corpo è di intensità sufficiente a coinvolgere i nocicettori periferici • Molti fattori intervengono a modificare la percezione. La percezione del dolore è diversa da soggetto a soggetto e nello stesso soggetto da momento a momento


Modulazione del dolore Il sistema ascendente di trasmissione del dolore e il sistema discendente di modulazione del dolore, comunicano a livello del midollo spinale.

L’attivazione del sistema inibitore discendente, impedisce la trasmissione ascendente del dolore.


Il dolore ACUTO è un DOLORE FISIOLOGICO compare in seguito ad un danno locale dei tessuti con alterazione dei recettori del dolore e delle loro connessioni con il SNC • rappresenta la corretta risposta di adattamento a stimoli potenzialmente nocivi • è il SISTEMA DI ALLARME dell’organismo che entra in funzione per evitare ulteriori danni ai tessuti.


Cronicizzazione del dolore Il SISTEMA ALGICO non è quindi il ripetersi di uno statico schematismo,ma un sistema dinamico di vie e centri nervosi che si influenzano fra loro reciprocamente in un continuo succedersi di FACILITAZIONI ed INIBIZIONI nella trasmissione dell’impulso nervoso stesso.

Il perdurare di uno stimolo doloroso porta modificazioni nella “gestione” del segnale dolore da parte del sistema stesso.  Si parla di SENSIBILIZZAZIONE del sistema algico .


DOLORE CRONICO “Il dolore cronico è definito come un dolore presente alcuni giorni al mese per almeno 3 mesi, e presente nel corso dell'ultimo mese”.

’International Association for the Study of Pain (IASP)


Il dolore del paziente‌

Il dolore che il paziente narra, non coincide esattamente con il male che il medico cerca (U.Galimberti – 1999)

Disease organica)

Illness (malattia (malattia vissuta)


Approccio clinico • • • • • • • •

COSA CHIEDERE?

Anamnesi dolore COME? Visita Scelte terapeutiche PDTA Scelte diagnostiche Scelte assistenziali Informazione al paziente/famiglia/rete TD Intervento educativo paziente/famiglia Controllo nel tempo


Anamnesi del dolore A area ( dove ti fa male?)  P provocato da(cosa lo provoca/peggiora)  I interferenza( sonno/attività/lavoro)  T tempo (da quanto, quando)  A automedicazione(cosa hai preso/fatto)  M misura del dolore( intensità NRS)


Visita:metodo diagnostico 1. Dove è il dolore? Definire(disegnare?) l’area interessata 2. Sono presenti elementi particolari a livello dell’area di dolore? 3. Si evidenziano segni di deficit del sistema somato-sensoriale? 4. Si evidenziano segni di ipersensibilizzazione spinale? 5. Si evidenziano incongruenze?


Esame obiettivo (in clinostatismo) •

L’area del dolore


2. SONO PRESENTI ELEMENTI PARTICOLARI A LIVELLO DELL’AREA DI DOLORE? Cicatrice postraumatica retromaleolare

Eruzione erpetica

Moncone doloroso


FISIOPATOLOGIA DEL DOLORE LA DEFINIZIONE DIAGNOSTICA (PAIN GENERATOR) Valutazione integrità del sistema somatosensoriale

SOSPETTA LESIONE DI FIBRA (dolore neuropatico periferico)

ALLODINIA FIBRA (PRIMARIA) ?

ALLODINIA DA SENSIBILIZZAZIONE SPINALE FUORI DAL TERRITORIO DI LESIONE?

INTEGRITA DELLE FIBRE (dolore nocicettivo)

Allodinia recettoriale (primaria) SI

Allodinia recettoriale (primaria) NO

DOLORE INFIAMMATORIO (dol. Nocicettivo a bassa soglia)

DOLORE MECCSTRUTTURALE (dol nociceettivo a soglia normale)

SOSPETTO

DOLORE NEUROPATICO PERIFERICO CON/SENZA SENSIBILIZZAZIONE SPINALE ALLODINIA DA SENSIB. SPINALE (secondaria) SI

DOLORE NOCICETTIVO CON SENSIBILIZZAZIONE SPINALE RILEVABILE

ALLODINIA DA SENS. SPINALE (secondaria) NO

DOLORE NOCICETTIVO SENZA SENSIBILIZZAZIONE SPINALE RILEVABILE


Valutazione sistema somato sensoriale Eseguo manovre comparative sull’area del dolore e sull’ area controlaterale sana: • Tatto ( batuffolo di cotone) appoggio il batuffolo senza strisciare

• Sensibilità al caldo ( provetta acqua calda) appoggio a piatto una provetta con acqua calda

• Sensibilità tattile puntiforme (graffetta) appoggio punta smussa sulla cute esercitando una lieve pressione


I RECETTORI CUTANEI


I RECETTORI CUTANEI E LE FIBRE

Dolore rapido Dolore lento

Sensazioni tattili e vibratorie


Valutazione del sistema somato sensoriale • Gli stimoli ( batuffolo, caldo, punta smussa) vengono percepiti in modo uguale nella zona interessata dal dolore ed in quella sana, quindi le vie somato sensoriali sono integre.


FISIOPATOLOGIA DEL DOLORE LA DEFINIZIONE DIAGNOSTICA (PAIN GENERATOR) Valutazione integrità del sistema somatosensoriale

SOSPETTA LESIONE DI FIBRA (dolore neuropatico periferico)

ALLODINIA FIBRA (PRIMARIA) ?

ALLODINIA DA SENSIBILIZZAZIONE SPINALE FUORI DAL TERRITORIO DI LESIONE?

INTEGRITA DELLE FIBRE (dolore nocicettivo)

Allodinia recettoriale (primaria) SI

Allodinia recettoriale (primaria) NO

DOLORE INFIAMMATORIO (dol. Nocicettivo a bassa soglia)

DOLORE MECCSTRUTTURALE (dol nociceettivo a soglia normale)

SOSPETTO

DOLORE NEUROPATICO PERIFERICO CON/SENZA SENSIBILIZZAZIONE SPINALE ALLODINIA DA SENSIB. SPINALE (secondaria) SI

DOLORE NOCICETTIVO CON SENSIBILIZZAZIONE SPINALE RILEVABILE

ALLODINIA DA SENS. SPINALE (secondaria) NO

DOLORE NOCICETTIVO SENZA SENSIBILIZZAZIONE SPINALE RILEVABILE


Se sistema somato sensoriale integro:

DOLORE NOCICETTIVO Cerca l’allodinia primaria (valutazione della soglia recettoriale)


LA SOGLIA DEL DOLORE RECETTORIALE

0

0

0


ALLODINIE PRIMARIE (ABBASSAMENTO SOGLIA RECETTORE E/O FIBRA) • In presenza di un processo infiammatorio, i recettori periferici tessutali (superficiali e/o profondi) diventano più sensibili per abbassamento della loro soglia algica  uno stimolo normalmente non doloroso viene percepito come doloroso (fenomeno dell’allodinia primaria del recettore). •  In ragione della elevata proporzione di dolori da eventi patologici in sede profonda, si suggerisce di impiegare la sola manovra della pressione.


FISIOPATOLOGIA DEL DOLORE LA DEFINIZIONE DIAGNOSTICA (PAIN GENERATOR) Valutazione integrità del sistema somatosensoriale

SOSPETTA LESIONE DI FIBRA (dolore neuropatico periferico)

ALLODINIA FIBRA (PRIMARIA) ?

ALLODINIA DA SENSIBILIZZAZIONE SPINALE FUORI DAL TERRITORIO DI LESIONE?

INTEGRITA DELLE FIBRE (dolore nocicettivo)

Allodinia recettoriale (primaria) SI

Allodinia recettoriale (primaria) NO

DOLORE INFIAMMATORIO (dol. Nocicettivo a bassa soglia)

DOLORE MECCSTRUTTURALE (dol nociceettivo a soglia normale)

SOSPETTO

DOLORE NEUROPATICO PERIFERICO CON/SENZA SENSIBILIZZAZIONE SPINALE ALLODINIA DA SENSIB. SPINALE (secondaria) SI

DOLORE NOCICETTIVO CON SENSIBILIZZAZIONE SPINALE RILEVABILE

ALLODINIA DA SENS. SPINALE (secondaria) NO

DOLORE NOCICETTIVO SENZA SENSIBILIZZAZIONE SPINALE RILEVABILE


Deficit del sistema somato sensoriale DOLORE NEUROPATICO PERIFERICO In presenza di una lesione di fibra (sito ectopico di generazione del dolore) la fibra diventa piÚ sensibile per abbassamento della sua soglia algica, per cui uno stimolo normalmente non doloroso viene percepito come doloroso (fenomeno dell’allodinia primaria del sito ectopico). Questo fenomeno è evidenziabile mediante la manovra di Tinel.


Vengono coinvolte vie nocicettive mieliniche o vie sensitive tattili

Fibre C

F i b r e A δ

Fibre Aβ

Canali Na++


DOLORE NEUROPATICO (PERIFERICO) • Nasce per stimolazione di siti ectopici lungo il decorso delle vie somato-sensoriali in conseguenza di lesioni o processi patologici. • Si accompagna in varia misura a deficit delle sensibilità tattili, termiche, dolorifiche nel territorio di innervazione (segni "negativi”) • Si manifesta in sensazioni differenti (bruciore, scarica, disestesie) in base alla fibra coinvolta dal danno • È percepito nel territorio di innervazione del nervo, plesso, tronco o radice


IPERSENSIBILITA’ DEI NEURONI SPINALI  Generata dagli impulsi nocicettivi provenienti dalla periferia lungo le fibre C (amieliniche, lenta conduzione)  E’ un aumento della sensibilità dei neuroni spinali conosciuti come WRNS (Wide dynamic Range NeuronS) o neuroni ad ampio spettro dinamico  L’aumentata sensibilità porta ad un aumento del dolore spontaneo a parità di impulsi afferenti  Si allarga il campo recettoriale ed il paziente avverte dolore in un’area molto più estesa, intorno quella lesa ed anche in aree lontane (dolore riferito)  Il paziente non discrimina più gli stimoli applicati sui tessuti  stimoli non nocivi danno origine a dolore (allodinia secondaria) in aree sane.


SI EVIDENZIANO SEGNI DI IPERSENSIBILIZZAZIONE? ALLODINIE? • Allodinie(sente dolore) allo sfioramento? • Allodinie alla pressione? • Allodinie al movimento?


ALLODINIE SECONDARIE (ABBASSAMENTO SOGLIA SINAPSI) Dolore continuo e persistente (da stimoli che giungono ai neuroni spinali attraverso le fibre C, sia di origine ectopica sia recettoriale) a livello sinaptico  ipersensibilizzazione del neurone spinale.  aumento dell’intensità del dolore  aumento del campo recettoriale, e quindi il dolore viene percepito in aree non interessate dal processo patologico all’origine del dolore (dolore riferito)  perdita della capacità discriminativa tra stimolo nocivo e stimolo non nocivo dentro e fuori l’area sede del processo patologico.


Conseguenze:  dove c’è la lesione, la soglia del recettore – già ridotta dal processo infiammatorio – si abbassa ulteriormente (NON manovre semeiologiche specifiche discriminanti questa condizione rispetto alla presenza della sola sensibilizzazione del recettore periferico)  nei tessuti circostanti sani  allodinia secondaria per abbassamento della soglia sinaptica. Questa trova riscontro, in base al grado di sensibilizzazione, in dolori (allodinici) evocabili con specifiche manovre: sfioramento cutaneo (se la sensibilizzazione è elevata e quindi la soglia molto ridotta), pressione cute-sottocute (se la sensibilizzazione è di minore intensità).  il neurone spinale ipersensibile perde del tutto la capacità di discriminare tra i vari impulsi, che vengono così percepiti tutti (tatto, sfioramento, pizzicotto lieve, pressione) come dolore.


FISIOPATOLOGIA DEL DOLORE LA DEFINIZIONE DIAGNOSTICA (PAIN GENERATOR) Valutazione integrità del sistema somatosensoriale

SOSPETTA LESIONE DI FIBRA (dolore neuropatico periferico)

ALLODINIA FIBRA (PRIMARIA) ?

ALLODINIA DA SENSIBILIZZAZIONE SPINALE FUORI DAL TERRITORIO DI LESIONE?

INTEGRITA DELLE FIBRE (dolore nocicettivo)

Allodinia recettoriale (primaria) SI

Allodinia recettoriale (primaria) NO

DOLORE INFIAMMATORIO (dol. Nocicettivo a bassa soglia)

DOLORE MECCSTRUTTURALE (dol nociceettivo a soglia normale)

SOSPETTO

DOLORE NEUROPATICO PERIFERICO CON/SENZA SENSIBILIZZAZIONE SPINALE ALLODINIA DA SENSIB. SPINALE (secondaria) SI

DOLORE NOCICETTIVO CON SENSIBILIZZAZIONE SPINALE RILEVABILE

ALLODINIA DA SENS. SPINALE (secondaria) NO

DOLORE NOCICETTIVO SENZA SENSIBILIZZAZIONE SPINALE RILEVABILE


• visitare il paziente per fare

diagnosi del dolore, poi seguirĂ  la diagnosi della malattia


SCELTE TERAPEUTICHE  Di fronte ad un dolore di causa nota e guaribile Punti di riferimento per la scelta del trattamento: 1.Etiopatogenesi malattia 2.Intensità dolore 3.Durata terapia Con attenzione a: 1.Ev. Comorbilità 2.Ev. terapie concomitanti

COLICA RENARE DISTORSIONE HERPES ZOOSTER …


Di fronte ad un paziente con dolore Punti di riferimento per la scelta del trattamento: 1.Genesi DOLORE 2.IntensitĂ  dolore 3.Durata terapia Con attenzione a: 1.Ev. ComorbilitĂ  2.Ev. terapie concomitanti

?


ANALGESICI E PAIN GENERATOR A. MODULA gli impulsi afferenti nocicettivi B. AMPLIFICA gli impulsi A-delta e C (sensibilizzazione spinale, c.d. componente neuropatica)

ANALGESICI AD AZIONE RECETTORIALE steroidi, Fans

GENERA gli impulsi del dolore nocicettivo

A B

FARMACI AD AZIONE SINAPTICA 1. azione modulatoria, indipendente dalla presenza di sensibilizzazione spinale: paracetamolo e oppiacei 2. azione modulatoria, mediata dal sistema inibitorio: amitriptilina, duloxetina, clonazepam 3. azione modulatoria diretta presinaptica: alfa2 delta ligandi (gabapentin e pregabalin) 4. azione 1+2: tapentadolo

ANALGESICI AD AZIONE SULLA FIBRA (ECTOPIA) amitriptilina, carbamazepina, oxcarbazepina

GENERA gli impulsi del dolore neuropatico periferico


• l’appropriatezza prescrittiva sta nella scelta del farmaco che determina un beneficio maggiore rispetto ai possibili effetti indesiderati anche associandoli tra loro secondo il sito di azione (terapia multimodale).


IntensitĂ  del dolore Misurare il dolore: dolore soggettivoďƒ  dato oggettivo STRUMENTI Scale unidimensionali Scale multidimensionali Soglia di interferenza


Scale di misurazione • Devono possedere le caratteristiche • Validità • Riproducibilità/Affidabilità • Semplicità • Facilità di somministrazione • Facilità di comprensione


Intensità del dolore:perché misurare? Misurare il dolore è il primo passo per riconoscerlo e alleviarlo ( art. 7 Legge 38/10)    

Per migliorare la relazione medico-paziente (alleanza terapeutica): aumenta la fiducia verso il medico Per quantificare con un numero l’elemento soggettivo del dolore e quindi conoscere uno degli elementi importanti per impostare il regime terapeutico Per valutare l’efficacia del trattamento nel tempo per avere una valutazione omogenea quali-quantitativa dell’assistenza erogata da servizi diversi


Misurare l’intensità del dolore • Dolore > 6 oppioidi forti • Dolore non oncologico < 6 oppioidi deboli


PAZIENTI “FRAGILI” (anziani con deterioramento,barriere linguistiche,disabilità)

• L’incapacità del soggetto di comunicare verbalmente non nega la possibilità che stia provando dolore e che abbia bisogno di un trattamento che gli procuri sollievo IASP 2002 • Difendere gli anziani dal diffuso pregiudizio secondo cui una qualche forma di sofferenza sia connaturata con l’avanzare degli anni


SCALA PAINAD Pain Assessment in Advanced Dementia

• E’ costituita da 5 settori che esplorano differenti modalità di manifestare il dolore:  respiro,  Vocalizzazione  espressioni del volto,  linguaggio del corpo  consolazione del paziente.

Di agevole utilizzo , viene utilizzata nei pazienti con demenza moderata


Il controllo nel tempo La verifica periodica degli obiettivi


obiettivi â&#x20AC;˘ Quali sono gli obiettivi da raggiungere (outcome sullo stato di salute-benessere) per i pazienti in terapia con dolore cronico oncologico o non oncologico?


Quali sono gli obiettivi da raggiungere per i pazienti in terapia con dolore cronico oncologico o non oncologico?

Dolore Cronico

Dolore Cure Palliative

 Recupero della disabilità/sollievo dal dolore  Soglia di interferenza  Attenzione ai potenziali Effetti Indesiderati nel lungo termine: funzione renale, cardiaca, ecc

 Sollievo dal Dolore( con tutti gli strumenti possibili)  Intensità più bassa  Attenzione agli effetti collaterali fastidiosi per il paziente: sedazione, nausea, stipsi, vertigini

 Attenzione alla Qualità di Vita !

 Attenzione alla Qualità di vita residua !


strategie necessarie per raggiungere l’obiettivo di controllare adeguatamente un soggetto con dolore cronico

 Condivisione degli obiettivi con il paziente/famiglia Solo gli obiettivi negoziati con il paziente sono obiettivi raggiungibili: (riduzione dell’NRS di tot punti, riduzione soglia di interferenza, riduzione disabilità/ >autonomia, < ansia)

 Condivisione del PDTA nella Rete di Terapia del Dolore -Conoscere i propri limiti legati alle competenze specifiche -Conoscere i compiti degli altri attori del PDTA nella gestione del paziente con Dolore Cronico


Raggiunto il risultato di controllo del dolore cronico non oncologico, quali sono i criteri di riferimento per l’

impostazione del follow-up?

 Timing dei controlli ( mi telefoni tra 2 giorni, ci vediamo tra 1 settimana, mi telefoni se ci sono effetti collaterali importanti)  Casi particolari:

◦ Inefficacia del trattamento: controlli ravvicinati ◦ Cure Palliative: secondo necessità, anche più volte al giorno! ◦ Terapia con farmaci oppiacei nell’adulto giovane: in media ogni mese programmando le date del consulto di volta in volta (care plan)


Come giudicare l’efficacia terapeutica? • Valutazione Globale Minima – utilizzare strumenti validati per dare una valutazione: • Ottimo: NRS=zero • Abbastanza buono: NRS -2 e -2 step tollerabilità e capacità di svolgere le attività quotidiane • Sufficiente: NRS <4 e -1 step tollerabilità e capacità di svolgere le attività quotidiane • Stazionario: nessun miglioramento percepito • Peggiorato: percezione di peggioramento


IL CONTROLLO DELLA RETE


Criteri per l’invio del paziente con Dolore ai Centri di Terapia del Dolore • Il dolore peggiora o non migliora nonostante la terapia • L’origine del dolore e la malattia che lo provoca non sono chiari • Gli obiettivi di salute non sono raggiunti o lo sono solo parzialmente • Vi è il dubbio sulla necessità di Terapie invasive • Vi è necessità di una conferma della terapia • Il MMG si sente in qualche modo “inadeguato” a seguire il paziente • Vi è il desiderio del Malato e/o dei Famigliari


Gestione integrata: gli attori


Gestione integrata:le modalitĂ  attuali


Gestione integrata: modalitĂ  nellâ&#x20AC;&#x2122;era digitale


PAIN-NET • è la soluzione di Medilogy per le reti di continuità assistenziale nelle cure palliative e per la terapia del dolore. • Attraverso le funzioni di condivisione fornisce ai medici tutte le funzioni necessarie per la collaborazione clinica e la gestione delle informazioni tra MMG, Centri di Riferimento del dolore (HUB) e ambulatori di terapia antalgica (SPOKE). • supporta il modello organizzativo previsto dalla Legge 38/2010.


Pain-net supporta il medico di Medicina Generale nella: • documentazione del dolore, mediante delle pagine appositamente realizzate per descrivere le caratteristiche e le aree dove il dolore è presente, la sensibilità,l’intensità, le terapie (cartella del dolore); • diagnosi della tipologia di dolore, attraverso un percorso diagnostico che esamina sintomi, reazioni e caratteristiche del dolore e fornisce al medico suggerimenti ed indicazioni; • richiesta di consulenza su casi complessi, attraverso un sistema di messaggistica via email e SMS; • condivisione di informazioni con gli specialisti della rete del dolore (Spoke e Hub); • consultazione della valutazione degli specialisti della rete del dolore (follow-up).


Portale E-learning percorsi integrati ADI e terapia del dolore


Portale E-learning percorsi integrati ADI e terapia del dolore News

forum tutor-esperti

materiale didattico


Cartella clinica paziente con dolore • • • • •

DATI PAZIENTE :età,occupazione Patologie concomitanti Terapia abituale (Esami ematochimici) Esami strumentali


ANAMNESI DOLORE • • • • • •

A area ( dove ti fa male?) P provocato da(cosa lo provoca/peggiora) I interferenza( sonno/attività/lavoro) T tempo (da quanto, quando) A automedicazione(cosa hai preso/fatto) M misura del dolore( intensità NRS)


SCHEDA DOLORE

• • • • • • • • • • • • • •

Dove è il dolore? Disegnare l’area interessata: Sono presenti elementi particolari a livello dell’area di dolore? si se si cosa? Si evidenziano segni di deficit del sistema somato-sensoriale? si -Sensibilità al tatto( batuffolo) si -Sensibilità al caldo(provetta acqua calda) si -Sensibilità tattile puntiforme( graffetta) si Si evidenziano segni di abbassamento della soglia recettoriale (allodinia primaria)? si Allodinia alla pressione profonda si Allodinia al movimento si Si evidenziano segni di ipersensibilizzazione spinale (allodinia secondaria)? si Allodinia alla pressione (fuori dall’area lesa) si Allodinia allo sfioramento si Si evidenziano incongruenze? si

no no no no no no no no no no no no


SCHEDA DOLORE

• • • • • • • • • • • • • •

Dove è il dolore? Emivolto dx Disegnare l’area interessata: Sono presenti elementi particolari a livello dell’area di dolore? x si se si cosa? edema Si evidenziano segni di deficit del sistema somato-sensoriale? si nox -Sensibilità al tatto( batuffolo) x si no -Sensibilità al caldo(provetta acqua calda) x si no -Sensibilità tattile puntiforme( graffetta) xsi Si evidenziano segni di abbassamento della soglia recettoriale (allodinia primaria)? x si no Allodinia alla pressione profonda x si no Allodinia al movimento xsi Si evidenziano segni di ipersensibilizzazione spinale (allodinia secondaria)? x si no Allodinia alla pressione (fuori dall’area lesa) xsi no Allodinia allo sfioramento x si Si evidenziano incongruenze? si nox

no

no

no

no


diagnosi ezio-patogenetica del dolore: Es. dolore nocicettivo con soglia recettoriale ridotta: DOLORE INFIAMMATORIO alla metĂ  dx del volto con edema Con ipersensibilitĂ  spinale


terapia • • • •

Es. Ibuprofene 600mg 3volte /die Amoxicillina 1 g 2volte/die Per dolore intensità NRS 8 oppioide


eventuali effetti indesiderati Es. pirosi gastrica e nausea lieve


controllo nel tempo • Evoluzione del problema… • Avete capito cosa aveva il sig. Esempio?


Grazie per l’attenzione, siamo solo all’inizio…


Lorenza Bacchini