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AVVENIRE MEDICO EDITORIALE I mmg non si lasceranno scippare i risparmi di una vita / 3 ATTUALITÀ L’agenda di Renato Balduzzi, nuovo ministro della Salute / 4 ATTUALITÀ La relazione sullo stato sanitario del Paese / 8 SPECIALE Confidi, uno strumento forte per la Ri-Fondazione della MG / 17

Federazione Italiana Medici di Medicina Generale, Medici di Famiglia, Medici Continuità Assistenziale, Medici Emergenza Sanitaria e Medici Dirigenza Territoriale Poste Italiane spa - Sped. in abb. postale D.L. 353/2003 (conv. in l. 27/02/2004 n. 46) art. 1, comma 1, DCB Roma - Contiene IP

10-11 N. 10 - 2011 MENSILE XLIX ANNO


EDITORIALE

I medici di Medicina Generale non si lasceranno scippare i risparmi di una vita

Giacomo Milillo Segretario nazionale Fimmg

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inserimento nella manovra economica di fine anno di provvedimenti che colpiscono ingiustamente tutte le Casse previdenziali private, e quindi anche il nostro Enpam, è stata indubbiamente una bruttissima sorpresa. I medici di famiglia sanno bene, e ancor più lo sanno gli iscritti alla Fimmg, quanto l’Enpam abbia lavorato per preparare una propria autoriforma che mettesse in sicurezza i bilanci, nel rispetto sia dei diritti acquisiti sia della solidarietà tra generazioni. Una autoriforma già necessariamente piuttosto dura, visto come era stato repentinamente innalzato da 15 a 30 anni l’orizzonte temporale che lo Stato chiedeva di garantire in equilibrio e visto il permanere di quella doppia tassazione sui beni immobili che assimila gli accantonamenti, richiesti dallo Stato, a forme di investimento o di speculazione. Ma i provvedimenti inseriti in manovra vanno ben oltre, chiedendo alle Casse di portare l’equilibrio in proiezione a 50 anni (20 anni in più in un attimo!) e senza poter utilizzare a questo scopo il patrimonio accantonato. Si tratta di interventi ingiusti e inutilmente autoritari perché, senza benefici

né per i bilanci dello Stato né per i cittadini, tradiscono l’impegno che la nostra categoria si è assunta nel momento della privatizzazione dell’Ente: gli iscritti Enpam hanno accettato un sistema di previdenza responsabile, rinunciando a qualsiasi contributo pubblico sulle loro pensioni, in cambio della garanzia che i loro risparmi non sarebbero stati toccati. Inoltre, il nuovo obbligo contabile imposto non ha alcuna giustificazione tecnica e non serve in alcun modo a favorire la ripresa delle attività economiche, piuttosto sembra rispondere alle esigenze di quelle lobby che vogliono ridurre la capacità di guadagno e di iniziativa dell’intera categoria dei liberi professionisti italiani per costringerli al ruolo di manodopera del pubblico o delle imprese industriali. E fa pensare anche che l’intera operazione serve solo per preparare l’esproprio del patrimonio delle Casse privatizzate (di circa 50 miliardi euro) a favore di un vorace e deficitario sistema pubblico. Per fermare tutto questo abbiamo indetto lo stato di agitazione, che è solo il primo passo per l’avvio di una lunga e dura stagione di lotta sindacale che prevederà manifestazioni di piazza e scioperi. Per non farci scippare i nostri risparmi. 3


ATTUALITÀ

La sanità nel Governo guidato da Mario Monti

L’agenda del ministro Balduzzi: Patto per la Salute e nuovi Lea   Renato Balduzzi è stato nominato ministro della Salute nel governo tecnico guidato da Mario Monti. Nella manovra economica di fine anno il finanziamento

n governo di “professori”, guidato da un economista di grande credito europeo come Mario Monti, e una manovra economica d’emergenza, centrata soprattutto sui tagli alla previdenza, che investono anche le Casse privatizzate, compreso l’Enpam. Le ultime settimane del 2011, dopo le dimissioni di Silvio Berlusconi, ruotano tutte interno ai temi (e alle paure) della crisi economica. Poco lo spazio per altre questioni e, in particolare, per la sa-

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2012 per la sanità non viene intaccato, ma ci saranno interventi importanti in primavera. Preoccupazione per gli interventi sull’Enpam e le altre Casse privatizzate

nità. Significativo, però, che pur riducendo il numero dei ministri si sia deciso di conservare il ministero della Salute, affidandolo a Renato Balduzzi, costituzionalista molto esperto di sanità, direttore fino al momento del nuovo incarico dell’Agenas, Agenzia per i servizi sanitari regionali, struttura tecnica di raccordo tra le Regioni e il Governo centrale. LE PRIORITÀ SECONDO IL MINISTRO BALDUZZI Tra i primissimi atti del nuovo ministro

le due audizioni parlamentari, la prima con la Commissione Igiene e Sanità del Senato e la seconda con la Commissione Affari sociali della Camera. L’impostazione proposta da Balduzzi è quella di una “manutenzione” del Ssn, che consenta di avere maggiore qualità e maggiore appropriatezza: “In un momento in cui siamo in presenza di un temuto e forte rallentamento della crescita – ha detto il ministro – è indispensabile fare dell’appropriatezza il faro che illumina tutta la materia. Altrimenti, si ridurrebbe il gra-

CHI È RENATO BALDUZZI Renato Balduzzi è nato a Voghera il 12 febbraio 1955, coniugato con tre figli. È professore ordinario di diritto costituzionale nell’Università del Piemonte Orientale. Dopo aver conseguito nel marzo 1979 la laurea in Giurisprudenza presso l’Università degli studi di Genova ha compiuto studi di diritto costituzionale europeo presso la Commissione della Comunità economica europea (1981-1982) e l’Istituto universitario europeo e di diritto costituzionale comparato presso l’Università di Paris X - Nanterre (1985-1986). È stato consigliere giuridico dei ministri della Difesa (1989-1992), della Sanità (1996-2000), dove ha ricoperto anche l’incarico di Capo ufficio legislativo con il ministro Rosy Bindi presiedendo la

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Commissione ministeriale per la riforma sanitaria, e delle Politiche per la famiglia (2006-2008). Dal 2009 è presidente del Nucleo di valutazione dell’Azienda ospedaliero-universitaria “Maggiore della Carità” di Novara e, dal 2006, del Comitato di Indirizzo dell’Azienda ospedaliero-

universitaria Policlinico Sant’Orsola-Malpighi di Bologna. È stato presidente, dal febbraio 2007, dell’Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali (Agenas). È componente del Comitato scientifico delle riviste Quaderni regionali, Amministrazione in cammino, Politiche sanitarie, Dialoghi e Studium. Dal 2002 al 2009 è stato presidente nazionale del Movimento ecclesiale di impegno culturale (MEIC, già Movimento Laureati di Azione Cattolica) e attualmente è componente per l’Italia dello European Liaison Committee di Pax Romana-Miic (Mouvement international des intellectuels catholiques) – Icmica (International Catholic Mouvement for Intellectual and Cultural Affairs). È direttore, dal 2003, del bimestrale culturale Coscienza. Ha fondato e diretto, dal 1989 al 1992, la rivista culturale Nuova politeia. AVVENIRE MEDICO 10-2011


do di soddisfazione del cittadino in modo considerevole, come accade in presenza di un razionamento delle prestazioni, dell'allungamento dei tempi di attesa e di un'eccessiva compartecipazione”. Tra i temi indicati come prioritari dal nuovo ministro della Salute, la necessità di “precisare le regole tra le aziende e la politica a partire dalle nomine”. Stabilire poi “regole trasparenti e chiare tra professionisti e pazienti, evitando la medicina difensiva, attiva e passiva”, puntando di più su “quei profili professionali che valorizzano l’alleanza terapeutica”. Urgente anche la ripresa di un tavolo di lavoro tra Stato e Regioni sui nuovi Lea, che attendono da anni di essere rivisti, anche per poter inserire, come ha sottolineato lo stesso Balduzzi “le malattie rare, l’epidurale, la disabilità”. IL FINANZIAMENTO 2012 PER LA SANITÀ La manovra economica di fine anno non intaccherà il finanziamento pubblico per la sanità. Si dovranno dunque ripartire tra le Regioni gli oltre 106 miliardi già destinati a questo capitolo di spesa, anche se entro il prossimo mese di aprile è previsto che venga approvato un nuovo Patto per la Salute tra Stato e Regioni. Proprio il Patto per la Salute sarà, con ogni probabilità, il terreno di intervento in materia sanitaria, a cominciare dalla annunciata “rimodulazione” dei ticket. LE NOVITÀ IN MATERIA DI ORDINI PROFESSIONALI Sebbene il nuovo Governo si caratterizzi per una decisa impronta liberale, la questione aperta con la manovra del precedente Governo in materia di Ordini professionali non sembra essere una priorità assoluta. Lo stesso Mario Monti, nella lunga conferenza stampa del 4 dicembre scorso,che illustrava i cardini del “decreto salva Italia”, ha spiegato che su questo tema intende procedere secondo il metodo europeo, raccogliendo i pareri di tutti i soggetti coinvolti in un “libro verde” prima di assumere qualsiasi decisione. IL NODO DELL’ENPAM E DELLE ALTRE CASSE Il comma 24 dell’articolo 24 del maxiemendamento impone alle Casse di previdenza privatizzate, tra le quali l’Enpam, di dimostrare l’equilibrio tra entrate e uscite previdenziali in una proiezione a 50 e non più a 30 anni, pena il com-

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MANOVRA ED ENPAM: LETTERA APERTA DI MILILLO A MINISTRA FORNERO Riportiamo alcuni passaggi della lettera inviata da Giacomo Milillo alla ministra Fornero e, per conoscenza, al ministro Balduzzi “(…) Lei Sig. Ministro e l'intera compagine di Governo di cui fa parte sapete anche troppo bene che lo sforzo richiesto ad Enpam di spostare l'equilibrio di bilancio da 30 a 50 anni in tre o sei mesi, dopo che si era avviata positivamente l'operazione di passaggio dello stesso da 15 a 30 anni per forza di una legge precedente, vuol dire, di fatto, indicare un obbiettivo scientemente irraggiungibile e quindi equivale a sanzionare direttamente l'Ente. Questo però, per parere diffuso derivante da calcoli attuariali che non possono essere ignoti ad un Governo tecnico, significa in termini pratici abbassare drasticamente le pensioni erogate ed erogabili ed elevare in maniera insostenibile la contribuzione, mentre sempre per legge si tengono bloccate le convenzioni fino ad almeno tutto il 2014, oltre che mortificare le aspettative delle giovani generazioni dei contribuenti. Il tutto in un Ente privato che non grava sulla fiscalità generale e quindi sulle casse dello Stato, che deriva il suo intero patrimonio dai versamenti personali degli iscritti attraverso un avveduto sistema retributivo/reddituale calcolato su tutta la carriera professionale, che consente di accantonare cespiti per far fronte agli obblighi previdenziali specie nei periodi critici, che le analisi demografiche dei contribuenti all'Ente hanno in maniera preveggente individuato. Oggi per legge veniamo privati della possibilità di calcolare utilmente il nostro patrimonio nei bilanci e veniamo conseguentemente di fatto obbligati a provvedimenti vessatori sui medici: ci troviamo nella situazione di una famiglia parsimoniosa, che ha risparmiato per i momenti difficili e che dalla sera alla mattina si trova privata della possibilità di ricorrere ai propri risparmi per affrontare una criti-

missariamento. Unica concessione alle proteste delle Casse, lo spostamento del termine entro il quale adeguarsi alla norma, fissato nel testo definitivo al 30 giugno, mentre nella prima stesura era stato indicato il 31 marzo. Sei mesi di tempo per trattare l’applicazione di questa nuova norma, rendendo-

cità alla quale si era preparata, col risultato di essere soverchiata dalla stessa. Eviti il Governo di dar fiato al sospetto, fin troppo ovvio, che l'intera operazione serve solo per preparare l'esproprio del patrimonio delle Casse privatizzate (circa 50 miliardi) a favore di un vorace e deficitario sistema pubblico. Compia un atto di giustizia nei riguardi della Categoria, aderendo alla richiesta strutturata in emendamento al D.L., detti giuste regole per consentire all' Enpam di contabilizzare il proprio patrimonio privato nel calcolo del bilancio tecnico. Ciò non comporta alcun aggravio per l'Erario, l'impegno dello stesso resterebbe nullo come è ora e lascerebbe la manovra a saldi invariati, ma consentirebbe all'ENPAM di proseguire la riforma già avviata ed individuata, che porterebbe a garantire un equilibrio di 50 anni con privazioni sopportabili per la Categoria e non discriminatorie rispetto a quelle richieste al resto della popolazione. (…) Comprenda, Sig. Ministro, che la nostra richiesta è vissuta dalla Categoria come il riconoscimento di una vitale esigenza di giustizia da affidare al buon senso ed alla coscienza di chi ci governa, ma anche da difendere con ogni mezzo che saremo in grado di mettere in campo, dovesse anche essere necessario il ricorso a forme di autotutela inusuali ed inusitate per dei professionisti che hanno sempre cercato di salvaguardare i propri diritti senza procurare disagi agli assistiti, evitando al massimo il ricorso allo sciopero”.

la se possibile compatibile con i bilanci degli enti previdenziali. I punti di criticità sono due: il primo è il forte allungamento del periodo di copertura richiesto, più che triplicato in 4 anni, come ha sottolineato il presidente dell’Adepp, l’associazione che riunisce gli enti privatizsegue a pag. 6 

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CONVEGNO NAZIONALE FIMMG CA E MEDICI IN FORMAZIONE

La Medicina Generale vista dalle donne i è svolto il 3 dicembre scorso a Bologna nelle sale del Savoia Regency Hotel, davanti a 130 persone, il primo Convegno nazionale Fimmg CA e Medici in Formazione. L’incontro, sotto il titolo Le Donne Medico: una Prospettiva di Genere, ha affrontato i problemi posti dalla crescente femminilizzazione della professione. Ad introdurre il Convegno sono intervenuti, tra gli altri, il presidente della Fimmg Stefano Zingoni e il presidente di Metis Malek Mediati, oltre alle autorità locali. Nella prima sessione la relazione di Celeste Russo ha sottolineato lo stato dei diritti delle donne in ambiente lavorativo e di come questi siano applicati alla medicina generale. Il dato di partenza, per la Medicina Generale, è che negli ultimi tre anni il 67-68% dei vincitori di concorso sono donne, senza differenze significative tra Nord e Sud. Una realtà che si deve però confrontare con la persistenza di un pregiudizio che pesa sulle donne medico. I risultati di un sondaggio condotto negli studi di Medicina Generale mostra infatti che, al mo-

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mento della scelta, il 35% dei pazienti maschi preferisce orientarsi verso un medico anch’egli maschio, mentre il 51% ritiene indifferente il sesso del medico e il 14% preferisce una donna. Assai diversa la risposta delle donne, che per il 21% preferiscono un medico donna, mentre il 7% sceglie di preferenza un medico maschio e il 72% restante non considera significativo il genere del proprio medico. Intervenendo al Convegno, Giacomo Milillo ha sviluppato i temi della Ri-Fondazione della Medicina Generale e ha poi incitato la platea, composta perlopiù di giovani e di donne, a non esitare ad inseguire i propri sogni e ad esplicarli in ambito sindacale. Tommasa Maio ha chiuso la sessione evidenziando le principali criticità relative alla sicurezza in Continuità Assistenziale. I lavori sono poi proseguiti con la sessione scientifica aperta da Caterina Manca che ha evidenziato quali programmi formativi siano stati realizzati in Emilia Romagna riguardo all’approccio da tenere nei confronti di una donna che ab-

zati, Andrea Camporese, essendo passato da 15 a 30 anni nella finanziaria 2007 e spostato ora a 50. Il secondo elemento critico è la richiesta di garantire questo equilibrio soltanto attraverso entrate e uscite, ovvero contributi e pensioni, ma senza utilizzare il patrimonio mobiliare e immobiliare accantonato. La gobba previdenziale prevista per i prossimi anni, che porterà ad un forte aumento dei pensionati a fronte di un minor numero di professionisti attivi, rende quasi impossibile corrispondere a questa richiesta, se non alzando enormemente i contributi degli iscritti. Proprio per questo in Commissione Bilancio della Camera era stato approvato un emendamento, non accolto nella ste-

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bia subito violenza sessuale. Successivamente, Piergiovanni Rocchi, medico di Medicina Generale e di Medicina Legale, ha relazionato sui doveri del medico di Continuità Assistenziale nel primo approccio alle donne che hanno subito violenza sessuale. Gerardo Astorino, farmacologo, ha poi parlato dell’uso sicuro dei farmaci in gravidanza. Il pomeriggio si è aperto con la consegna da parte di Beatrice Lomaglio del Premio Assomedico, assegnato a Caterina Manca per il suo fattivo impegno in prima persona per aiutare le donne che hanno subito violenza sessuale. Infine, la tavola rotonda sul tema “Donna Medico: un ruolo in evoluzione”, moderata da Fabio Maria Vespa e che ha visto tra i partecipanti Silvestro Scotti, Stefano Zingoni e Franco Pagano, ha sviluppato a tutto tondo gli argomenti della mattinata ponendo anche alcune possibili soluzioni. Ai saluti si è ribadita la volontà di trasformare questo Convegno in un appuntamento annuale da dedicare alle molte tematiche poste dalle donne nella Medicina Generale.

sura finale del maxiemendamento, che concedeva tempi più lunghi per l’adeguamento al nuovo orizzonte temporale, dando anche alle Casse la possibilità di impiegare nei bilanci il proprio patrimonio. In un comunicato diffuso alla stampa nei giorni scorsi, Fimmg sottolinea come “è costantemente impegnata, a fianco dell’Enpam e degli altri sindacati del mondo medico a difendere l’ente da attacchi strumentali e probabilmente speculativi da parte di vari soggetti del mondo finanziario. I medici di medicina generale non intendono assolutamente sottrarsi al dovere di una solidarietà nazionale in un momento così difficile per l’Italia e ritengono di adempiere a tale dovere, in particolar modo per quanto riguarda le pensioni, contribuendo sia con la tas-

sazione individuale sia con la tassazione del patrimonio del loro ente previdenziale ad alimentare attraverso la fiscalità generale l’erogazione delle pensioni delle casse previdenziali pubbliche”. “Qualora le ragioni dei medici contribuenti Enpam, pur sostenute da fondati pareri tecnici – si legge ancora nel comunicato – fossero ignorate in funzione di un disegno dello Stato che legittimerebbe il sospetto dell’accaparramento, la Fimmg si farà promotrice, coordinandosi con tutti gli altri soggetti interessati anche al di fuori del mondo medico, sia di forti azioni sindacali sia dell’utilizzo di tutti i mezzi possibili in sede legale nazionale ed europea, sia di una capillare promozione ed oculata destinazione del consenso sull’argomento”. E.A.

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ATTUALITÀ

Presentata la Relazione sullo stato sanitario del Paese

Si vive più a lungo, ma non in tutte le Regioni

di Ester Maragò

Italia è un paese longevo, anche se in alcune Regioni, Campania in testa, l’aspettativa di vita è più bassa della media. Malattie cardiovascolari e cancro restano le prime due cause di morte, ma preoccupa la crescita del diabete L’Italia continua a mantenere il primato di Paese più longevo. Siamo in buona salute e sempre più anziani. Nel 2008, la speranza di vita alla nascita, è arrivata a ben 78,8 anni per gli uomini e a 84,1 per le donne. Un ulteriore piccolo passo in avanti rispetto al 2006 quanto questa si attestava a 78,4 e 84 anni. Un grande balzo in avanti rispetto agli anni ’90 quando le speranze di vita erano di 74 anni per i maschi e di 80 per le femmine. Un miglioramento evidente dello stato di salute degli italiani quindi, che si accompagna all'inevitabile crescita dell’indice di vecchiaia, ossia al rapporto tra popolazione di over65 e quella con meno di 15 anni: il 1° gennaio 2011 era pari al 144,5 %, con un incremento di circa l’1,5% rispetto al 2010 quando era al 143%. E così gli over 65 hanno raggiunto il 20,3% della popolazione, mentre gli under 14 sono soltanto il 14%. A scattare la fotografia della salute del Bel Paese è la Relazione sullo stato sanitario del Paese 2009-2010, presentata al ministero della Salute. Ecco in sintesi i punti più qualificanti della Relazione.

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STRUTTURA DEMOGRAFICA La popolazione italiana ha superato al 1° gennaio 2011 il traguardo storico dei 60 milioni di abitanti, esattamente 60 milioni e 626.442 unità. Il Nord è il più popolato con, 27 milioni e 700mila residenti, pari al 45,8% del totale. Al Centro sono, invece, quasi 12 milioni, il 19,7%, mentre nel Mezzogiorno sono quasi 21 milioni, pari al 34,5%. Gli stranieri residen8

ti nel nostro Paese sono circa 4 mln e 500 mila, con un incremento di 335.258mila persone rispetto all’anno precedente e rappresentano il 7,5% della popolazione totale. Aspettativa di vita e indice di vecchiaia In Italia si vive sempre di più: la speranza di vita alla nascita nel 2008 è di circa 78,8 anni per gli uomini e di 84,1 per le donne (era di 74 anni per gli uomini e di 80 per le donne nei primi anni ’90, a 78,4 e 84 anni, rispettivamente per gli uomini e per le donne, nel 2006). Mentre a 65 anni si stima una sopravvivenza di 17,9 per gli uomini e 21,6 anni per le donne. Il divario tra uomini e donne, rimane quindi elevato e pari a 6 anni. Un differenziale che tuttavia si riduce quando si ragiona in termini di qualità della vita. E così nel 2007, sebbene le donne abbiano una vita media di 5,5 anni più elevata degli uomini (84,2 anni rispetto ai 78,7), hanno in media 6,4 anni in più da vivere con disabilità (22,3 anni rispetto ai 15,9). Nel 2010 la differenza tra nascite e decessi ha registrato un saldo negativo di 25.544 unità. Il numero dei nati vivi nel 2010 è di 562mila bambini per un tasso di natalità pari a 9,3 per mille abitanti. I decessi sono 587.488 per un tasso di mortalità pari a 9,7 per mille abitanti. Dal secondo dopoguerra a oggi, è il livello di mortalità più alto dopo il 2009 a conferma del profondo processo di invecchiamento della popolazione italiana. E infatti è cresciuto l’indice di vecchiaia (rapporto tra popolazione di over65 e quella con meno di 15 anni): il 1° gennaio 2011 è del 144,5 %, con un incremento di circa l’1,5% rispetto al 2010 (era al 143%). Il processo di invecchiamento interessa tutte le Regioni, particolarmente quelle settentrionali e centrali. Gli over 65 hanno raggiunto il 20,3% della popolazione, mentre gli under 14 sono soltanto il 14%.

LE DIFFERENZE TRA REGIONI I miglioramenti delle aspettative di vita ci sono stati, seppure con entità diverse, in tutte le Regioni e sono stati generalmente più alti nelle Regioni inizialmente più svantaggiate e, anche se rimane una forte cograduazione tra il 2008 e il 2001, diminuisce la forbice tra gli estremi. Il quadro migliore è quello della regione Marche, con un tasso di mortalità più basso per entrambi i sessi. Per le sole donne è comunque Bolzano a presentare il dato migliore con una speranza di vita femminile di 85,2 anni. Tra le Regioni che hanno avuto miglioramenti importanti per entrambi i sessi c’è la Regione Sardegna. Spetta invece alla Campania il titolo di Regione con la più alta mortalità d’Italia sia per gli uomini sia per le donne. Tradotto in termini di speranza di vita vuol dire che un uomo campano vive 1,6 anni in meno della media italiana ma 2,6 anni in meno di un marchigiano e una donna campana 1,5 anni in meno rispetto alla media nazionale ma ben 2,6 in meno rispetto a una donna di Bolzano. CAUSE DI MORTE E MALATTIE Il 70% dei decessi (396.692 nel 2008) sono dovuti a tumori e patologie cardiovascolari. E per la prima volta nel 2008, le malattie cardiovascolari diventano per gli uomini la prima causa di morte (97.953 decessi su 281.824 totali), superando i tumori (97.441). Mentre per le donne le patologie circolatorie sono la causa preminente (43%), i tumori invece si attestano sul 25%. La terza causa di morte è rappresentata dalle malattie dell’apparato respiratorio: al 7% tra gli uomini (dato in leggera flessione rispetto alla relazione 2008-2009), e al 6% tra le donne in leggero aumento rispetto al passato ( 5,4).

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ATTUALITÀ Gli uomini muoiono poi per cause violente (5%), le donne per malattie endocrine e del metabolismo (5%), in particolare per diabete mellito responsabile da solo del 4% dei decessi femminili. La mortalità per tumori e quella per malattie del sistema circolatorio è più evidente nelle Regioni più industrializzate del Paese in termini di mortalità per tumori e a sfavore delle Regioni meridionali in termini di mortalità per malattie cardiovascolari. E così in Campania si registra il tasso più alto di mortalità degli uomini per tumore del polmone. La prima causa di morte nella fascia d’età 1-14 anni sono le condizioni morbose di origine perinatale (40%) e malformazioni congenite e anormalità cromosomiche (22%); i tumori rappresentano la terza causa di morte più frequente (10%). I RICOVERI IMPROPRI: CON PIÙ PREVENZIONE SI POTREBBERO EVITARE QUASI 940 MILA RICOVERI ALL'ANNO Nel 2008, su circa 12 milioni di dimissioni ospedaliere registrate poco meno di 940.000 riportavano come diagnosi principale una delle patologie del gruppo di cause prevenibili con interventi di prevenzione primaria. Anche per le ospedalizzazioni, come per la mortalità, si evidenziano importanti differenze di genere; l’ospedalizzazione che abbiamo definito “prevenibile” pesa per il 4,8% sul totale delle ospedalizzazioni femminili e per l’11,3% su quelle maschili e, se si considera solo la popolazione sotto i 75 anni di età, le percentuali salgono a 14,2% per gli uomini e a 6,1% per le donne. La componente maggiore del gruppo di cause di ospedalizzazione contrastabili con interventi di prevenzione primaria è costituita dalle cause “esterne” e cioè gli avvelenamenti e i traumatismi, che rappresentano complessivamente il 62,6% del gruppo di cause considerato, ma arrivano a rappresentare ben il 73,2% tra le donne (contro il 57,6% tra gli uomini); al secondo posto, in termini percentuali, vi sono le malattie ischemiche del cuore (che rappresentano il 27,7% del totale fra gli uomini e il 18,1% fra le donne), infine il gruppo dei tumori (12,1% tra gli uomini e 6,6% tra le donne). AVVENIRE MEDICO 10-2011

LE PRINCIPALI MALATTIE Le malattie cardiovascolari nel 2008 hanno causato 224.482 morti: 97.952 uomini e 126.530 donne, pari al 38,8% del totale dei decessi (erano 240.253 nel 2003, 140.987 uomini e 135.266 donne, pari al 41,1% dei decessi totali). E la mortalità totale per queste patologie negli ultimi 40 anni si è dimezzata (-53% tra il 1970 e il 2008) influendo positivamente sul trend in discesa della mortalità generale. Le neoplasie rappresentano la seconda causa di morte nel nostro Paese: la prima era gli adulti e la seconda tra gli anziani. Ma tra il 1998 e il 2005 la mortalità è diminuita soprattutto per effetto della migliore sopravvivenza dei malati: alla fine degli anni ‘70 la

sopravvivenza a 5 anni dalla diagnosi di cancro era del 33% ed è salita al 47% nei primi anni ’90. Tuttavia i nuovi casi di tumore diagnosticati in Italia nel 2008 sono stimati in circa 254.000, 132mila fra gli uomini e 122mila fra le donne (fascia di età 084 anni), in aumento rispetto agli anni precedenti. Tra le donne, la diagnosi più frequente (42%, oltre mezzo milione di italiane) è rappresentata dal tumore della mammella, seguito da colon-retto (12%), endometrio (7%) e tiroide (5%). Tra gli uomini, il 22% dei casi prevalenti (quasi 220mila) è costituito da pazienti con tumore della prostata, 18% segue a pag. 14 

Ospedalizzazione prevenibile mediante prevenzione primaria per Regione di residenza e genere (tassi standardizzati per 10.000 abitanti) (Anno 2008).

Fonte: Elaborazione Istituto Superiore di Sanità su dati Ministero della Salute

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LA TERZA

Piani terapeutici e sicurezza dei pazienti

Ecco perché i mmg devono essere informati su tutti i farmaci di Paolo Giarrusso

uello che fino a qualche anno fa era un evento eccezionale, cioè la trascrizione da parte del medico di famiglia sul ricettario Ssn di farmaci prescritti da specialisti con “piano terapeutico” autorizzato acriticamente dai funzionari distrettuali, ora sta divenendo una realtà sempre più diffusa con gravi possibili ripercussioni sulla salute dei cittadini. Mi spiego meglio. Le recenti acquisizioni scientifiche stanno ampliando o cercano di ampliare la platea delle persone eleggibili a nuovi, lunghi e costosi trattamenti che richiedono l’utilizzo di farmaci prescrivibili solo con il cosiddetto “piano terapeutico”. In un recente passato queste prescrizioni erano riservate a poche persone, affette da patologie rare o di difficile inquadramento e che quindi comportavano problemi di management clinico. L’ampliarsi della platea prescrittiva (anche dovuta a noti fenomeni del tipo “disease mongering”) comporta non solo l’aumento dei volumi prescrittivi e dell’attuale incremento della spesa farmaceutica in ambiente ospedaliero, ma determina anche la comparsa degli inevitabili effetti collaterali e di complicanze proprie di tali terapie. Effetti collaterali e complicanze che nel passato non erano sufficientemente valorizzabili non perché non ci fossero ma perché i piccoli numeri dei trattamenti effettuati non erano sufficienti a rilevare adeguatamente l’entità di tali fenomeni. Il tutto in un contesto in cui i medici di famiglia, da sempre i medici di riferimento dei cittadini, sono stati tenuti fuori dal circuito informativo e formativo pubblico o privato su tali innovative terapie. Se da un lato, infatti, ciò potrebbe apparire legittimo e comprensibile per le

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multinazionali del farmaco, ciò non appare eticamente giustificabile per chi dovrebbe nel settore pubblico in modo indipendente sovraintendere sulla salute dei cittadini. La carenza di informazione e formazione dei medici di famiglia espone i cittadini ammalati a gravi rischi per la loro salute (mancato riconoscimento per tempo degli effetti collaterali e tossici ,etc.) ed espone il medico di famiglia a gravi rischi penali, civili e sanzionatori solo per aver trascritto sul proprio ricettario Ssn ed avallato con la sua firma la dispensazione di un farmaco che poco o niente conosce, prescritto da altri e in genere acriticamente autorizzato del competente servizio farmaceutico distrettuale. In un simile contesto il riconoscimento e il trattamento delle reazioni avverse o degli effetti collaterali diviene un problema per il cittadino ammalato poiché difficilmente riesce ad ottenere in tempi rapidi quelle risposte di cui ha di bisogno in simili frangenti. Infatti dopo un primo consulto con il proprio medico, il paziente da solo o coadiuvato da quest’ultimo cerca di rivolgersi al Centro specialistico di riferimento. E qua iniziano i guai, poiché spesso tale Centro è ubicato a diverse centinaia di chilometri dalla sua residenza e il consulto specialistico avviene solo previo appuntamento. Difficile tentare di rapportarsi con il centro stesso attraverso il telefono, che quasi sempre è occupato o squilla a vuoto. L’unico punto di riferimento, pertanto, è e rimane sempre il medico di famiglia che risulta essere anche il meno competente nella gestione di simili evenienze, non per propri demeriti ma perché tenuto fuori da quel circuito formativo informativo che dovrebbe essere offerto alla

classe medica prima dell’inizio di un trattamento così innovativo. Tale scottante problematica da tempo è oggetto di discussione da parte delle nostre organizzazioni sindacali e scientifiche nazionali, Fimmg e Simg in primis, nelle apposite sedi del Ministero della Salute o dell’Agenzia Italiana del Farmaco al fine non solo di uniformare le modalità dispensative di tali trattamenti ma anche di meglio garantire la sicurezza dei cittadini. Nulla toglie, però, che i vari Assessorati regionali alla Salute possano nella loro autonoma capacità decisionale poter colmare le lacune legislative emanando norme vincolanti a garanzia dei cittadini. In particolare, appare quanto mai opportuno che i Centri prescrittivi di simili piani terapeutici debbano, prima di prescrivere tali terapie, mettersi in contatto con il medico di famiglia del paziente, in modo da poter essere adeguatamente informati della storia clinica, dei pregressi trattamenti nonché della comparsa di eventuali allergie o idiosincrasie. Un simile percorso chiaro e tracciabile (possibilmente per iscritto o per via telematica) rappresenta infatti un ottimo strumento per migliorare la sicurezza dei cittadini che si vedrebbero meglio tutelati grazie ad una simile rete informatica o telefonica su entità, tipo e modalità di trattamento con tali farmaci specie in occasione dei possibili seppur eccezionali eventi che potrebbero comportare nocumento alle già precarie condizioni di salute. Un simile servizio integrato in un adeguato circuito informativo formativo indipendente determinerebbe, a nostro modesto parere, un ulteriore progresso in termini di sicurezza post-marketing sull’uso dei farmaci in questione.

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FOCUS

Italia: luci e ombre del rapporto Health at a Glance 2011 l costante aumento di cure sanitarie e le sempre minori risorse disponibili inducono i decisori governativi dei vari Paesi Ocse (Organizzazione per la cooperazione e lo sviluppo economico) ad avere un quadro di insieme per meglio governare i cambiamenti in ambito sociale sanitario. L’ultima edizione di Health at a Glance 2011 evidenzia come l’assistenza medica stia migliorando in tutti i Paesi dell’Ocse, anche grazie ad un aumento della quota del Pil destinata alla sanità. Tuttavia, la stessa indagine mostra come la spesa sanitaria cresca

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sempre molto più velocemente del Pil stesso. In un simile contesto diventa quindi necessario saper spendere e ottenere risultati da ogni euro invesito in sanità. L’indagine consente anche, attraverso la valutazione di indicatori prefissati, di valutare la qualità delle cure a fronte delle risorse impegnate. In questa speciale graduatoria alcuni parametri danno l’Italia in posizione di eccellenza. Infatti, se si esaminano il tasso di mortalità ospedaliera a seguito di un infarto miocardico o di un ictus, il nostro Paese si posiziona meglio della

media Ocse. Così come buoni risultati sono stati ottenuti anche nel limitare i ricoveri ospedalieri ad alto costo per malattie croniche (asma, malattia polmonare ostruttiva cronica o diabete). Per quanto riguarda la percentuale di donne sottoposte a screening del tumore del seno, l’Italia è vicina alla media Ocse mentre è indietro per quanto riguarda lo screening del tumore della cervice. Il tasso di mortalità ospedaliera in Italia nei 30 giorni successivi al ricovero per infarto acuto del miocardio è significativamente inferiore alla media Oc-

SPESA SANITARIA TOTALE IN PERCENTUALE DEL PIL, 2009 (o anno più vicino)

1. Nei Paesi Bassi, non è possibile distinguere chiaramente le parti pubbliche e private relativi agli investimenti. 2. Totale spese esclusi gli investimenti. 3. Spesa sanitaria è per la popolazione assicurata piuttosto che la popolazione residente. Informazione sui dati per Israele: http://dx.org/10.1787/888932315602 Source: OECD Health Data 2011; WHO Global Health Expediture Database AVVENIRE MEDICO 10-2011

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FOCUS se (3,7% contro 5.4% nel 2009). Per l’ictus ischemico la mortalità ospedaliera è del 3,4% contro una media Ocse del 5,2% mentre per l’ictus emorragico si ottiene un buon 17,6% contro una media Ocse del 19,0%. Per quanto riguardano i ricoveri per asma, il tasso in Italia è stato di 19 per 100.000 adulti nel 2009, meno della metà della media Ocse (52 per 100.000). Per la Bpco, è stato di 126 per 100.000 adulti (media Ocse 198), e per il diabete non controllato 33 (media Ocse 50). In Italia, nel 2009, il 60% delle donne a rischio è stato sottoposto a screening per il tumore al seno (media Ocse 62%), e il 39% per il tumore del collo dell’utero (media Ocse 61%). Da sottolineare che queste performances (pur con inevitabili differenze regionali) sono stati ottenuti nel nostro Paese con una spesa sanitaria che nel 2009 è stata pari al 9,5% del Pil (contro l’8,1% nel 2000), un valore che appare leggermente inferiore alla media Ocse del 9,6%. e con una spesa procapite anch’essa leggermente inferiore alla media Ocse. Da sottolineare che in Italia la fonte di finanziamento per le spese sanitarie è prevalentemente pubblica (il 78% del totale di spesa sanitaria, contro il 72%  segue da pag. 9

della vescica e 15% del colon-retto. Quasi milione e 300mila italiani (2,2% della popolazione) sono lungo-sopravviventi, hanno cioè avuto una diagnosi di tumore da più di 5 anni. E sono spesso liberi da malattia e da trattamenti antitumorali. Quasi 800mila persone (l’1,5% della popolazione) sono vive dopo oltre 10 anni dalla diagnosi di tumore. Trend in continuo aumento per il diabete come conseguenza dell’epidemia di obesità legata a modificazioni degli stili di vita: nel 2010 era diabetico circa il 4,9% della popolazione paria circa 3 milioni le persone colpite. Le percentuali relative alla prevalenza del 4,4% al Nord (era al 3,9 nella Relazione 200-2009), del 4,8% al Centro (era al 4,1) e del 5,6% al Sud (era al 4,6) in 14

della media Ocse) valore questo che appare simile a quello della Francia o della Germania. Se questi indicatori dicono che l’Italia tutto sommato non sia messa male in questa speciale graduatoria in ambito sanitario, non lo stesso si può dire per altri indicatori sociali (vedi la pubblicazione Society at a Glance 2011, Income Distribution and Poverty in OECD). Infatti nel nostro Paese la disuguaglianza e povertà sono cresciute rapidamente durante i primi anni Novanta. Da livelli simili alla media Ocse si é passati a livelli molto più vicini a quelli dei Paesi dell’Europa del Sud. Da allora la disuguaglianza é rimasta ad un livello comparativamente elevato. Tra i 30 paesi Ocse oggi l’Italia ha il sesto più grande gap tra ricchi e poveri. Infatti i redditi da lavoro, capitale e risparmi sono diventati il 33% più diseguali a partire dalla metà degli anni Ottanta. Si tratta del più elevato aumento nei paesi Ocse, dove l’aumento medio è stato del 12%. Proprio per questo nel nostro paese si è cercato di colmare il crescente gap tra ricchi e poveri aumentando la tassazione sulle famiglie e spendendo di più in prestazioni sociali per le persone povere: l’Italia è uno dei tre paesi Ocse costretti ad aumentare la spesa in prestazioni rivolte ai poveri

negli ultimi dieci anni. Dai dati Ocse si rileva che il reddito medio del 10% degli italiani più poveri è circa 5.000 dollari (tenuto conto della parità del potere di acquisto) quindi sotto la media Ocse di 7.000 dollari. Il reddito medio del 10% più ricco è invece di circa 55.000 dollari, al di sopra la media OCSE, pertanto i ricchi hanno beneficiato di più della crescita economica rispetto ai poveri ed alla classe media. Inoltre la mobilità sociale in Italia è più bassa che in altri paesi, come Australia o Danimarca. Questo significa che i figli di famiglie povere hanno una più bassa probabilità di diventare ricchi rispetto ai figli di famiglie ricche, per difficoltà di accesso allo studio e quindi al lavoro qualificato. La ricchezza inoltre è ancora più concentrata nella ristretta fascia alta: in Italia il 10% più ricco detiene circa il 42% del valore netto totale, mentre nella media Ocse il 10% più ricco possiede circa il 28% del totale del reddito disponibile.

linea con un analogo gradiente NordSud di prevalenza di obesità.

la percentuale dei fumatori, pressoché costante da diversi anni, è pari al 22,8% (maschi 29,2%, femmine 16,9%), in leggero calo rispetto al 2009. Nel 2003, prima della Legge 3/2003, la prevalenza era del 23,8% (maschi 31%, femmine 17,4%). Nel periodo 2000-2009, la prevalenza ha continuato a scendere negli uomini ad un ritmo dello 0,9% annuo, arrivando, nel 2009, al 29,5%. Nelle donne, dal 2000 in poi, si è assestata intorno al 17%. Aumenta il numero delle persone che hanno provato a smettere di fumare e ci sono riuscite: secondo la Doxa sono passati dal 17,5% del 2009 al 18,4% nel 2010. Nell’ultimo anno si stima che abbiano smesso di fumare più di 560mila fumatori.

STILI DI VITA La pigrizia uccide quanto molte patologie: l’inattività fisica è al quarto posto tra le principali cause di morte dovute a malattie croniche, quali disturbi cardiaci, ictus, diabete e cancro, contribuendo ad oltre 3 milioni di morti evitabili l’anno a livello mondiale. E sempre alla mancanza di attività fisica è correlato l’aumento dei livelli di obesità infantile e adulta. E anche il fumo continua mietere vittime: si stima siano attribuibili al fumo di tabacco dalle 70mila alle 83mila morti l’anno, con oltre il 25% di questi decessi compreso tra i 35 e i 65 anni di età. Tuttavia nel 2010, secondo i dati Istat,

Per saperne di più sulla pubblicazione Society at a Glance 2011, visitare il sito www.oecd.org/els/social/indicators/ SAG

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Confidi, uno strumento forte per la Ri-Fondazione della Medicina Generale   La MG deve affrontare le sfide del futuro in una situazione del Paese che è certo di grande difficoltà. Se gli investimenti pubblici scarseggiano, i Confidi

di Giacomo Milillo

sotto gli occhi di tutti ed il Congresso di Villasimius lo ha certificato, che la via del cambiamento iniziata col documento sulla Ri-Fondazione è ormai ineludibile. AFT e cronicità sono i nostri obiettivi e la Medicina Generale dovrà affrontare un processo di riorganizzazione e di cambiamento per adeguarsi alla nuove sfide. Per realizzarlo sono necessari forti investimenti, ma oggi, anche alla luce delle particolari difficoltà economiche in cui versa l’intero Paese, non sono disponibi-

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rappresentano una possibilità concreta per dare risposte alla cronicità, favorire l’inserimento nella professione dei giovani, rafforzare le risposte di salute per i cittadini

li risorse per tali investimenti. Parimenti importanti sono i problemi dei giovani medici, relativamente a Formazione specifica ed inserimento nel mondo del lavoro, anch’essi chiaramente emersi a Villasimius e raccolti da Fimmg con la costituzione della sezione speciale “Fimmg Formazione”. A fronte di questa situazione ancora una volta la Categoria dovrà contare sulle proprie capacità. I medici di medicina generale, restando Liberi professionisti, devono imparare a utilizzare gli strumenti del-

l’impresa pur non diventando impresa e forse dovranno impegnarsi alla realizzazione di tutte le infrastrutture necessarie al corretto funzionamento delle AFT e alla attuazione dei percorsi di gestione della cronicità fornendo, attraverso le loro Società di servizio, tutti i fattori per la produzione dell’assistenza, mentre l’azienda sanitaria dovrà impegnarsi a sostenere la spesa complessiva “corrente” senza farsi carico degli investimenti. A questo proposito assume particolare valore la nostra appartenenza al mondo 17


Confidi: istruzioni per l’uso Ecco come ogni segreteria provinciale della Fimmg deve raccogliere la documentazione per la domanda di ammissione a socio del Fidiprof di tutti i medici che vogliono iscriversi

FimmgMatica (fimmgmatica@fimmg.org) e poi inviare per posta o corriere tutti i documenti cartacei (domanda + fotocopia codice fiscale + fotocopia documento di identità per ciascun collega che aderisce) a FimmgMatica, presso Fimmg, Piazza G. Marconi 25 – 00144 ROMA

1. Ogni medico che si iscrive deve compilare la domanda di ammissione a socio fondatore Fidiprof Nord o Fidiprof Centro Sud a seconda della appartenenza. 2. Fanno parte di Fidiprof Nord le province delle Regioni al di sopra della linea ideale Liguria-Emilia Romagna (comprese nel Nord). Tutte le altre Regioni al di sotto della linea ideale Toscana-UmbriaMarche (comprese nel Centro Sud) fanno parte di Fidiprof Centro Sud. 3. Come compilare la domanda. Nel primo riquadro vanno messi i dati anagrafici del medico e la residenza relativa alla sua abitazione. Nel secondo riquadro la ragione sociale è “Dott……..”, mentre i dati sono quelli dello studio e la “visura camerale” va lasciata in bianco. Il terzo riquadro va compilato con le informazioni richieste (posta elettronica ecc). Infine, ovviamente, la domanda va firmata dal collega che si iscrive. 4. Alla domanda di ammissione ciascun collega deve allegare fotocopia del codice fiscale (anche se già indicato nella domanda) e fotocopia del documento di identità citato nel primo riquadro

della domanda (di solito carta di identità in corso di validità) fotocopiato sia nel frontespizio che nel retro. 5. Una volta che la segreteria provinciale avrà raccolto tutte le domande dei colleghi che si iscrivono, dovrà anticipare per mail il solo elenco nominativo di questi colleghi all’indirizzo di

Per qualunque chiarimento si può inviare una mail a fidiprof@fimmg.org

delle professioni attraverso Confprofessioni e la possibilità di usufruire di uno strumento di credito agevolato. Di recente Confprofessioni ha ottenuto, con il “Decreto Sviluppo” dal 13 Luglio 2011, che anche i professionisti possano costituire dei Confidi, e ne ha realizzati due: Fidiprof Nord e Fidiprof CentroSud. I finanziamenti agevolati poliennali dei Fidiprof potrebbero finanziare i fattori di produzione dei mmg e delle loro Società di servizio o supportare i giovani colleghi nella acquisizione di quanto necessario ad iniziare la professione. Fimmg – che è parte estremamente pro-

positiva in Confprofessioni – ha attivamente supportato il processo di creazione dei Confidi ed ha partecipato alla fondazione degli stessi. Adesso è il momento di allargare la base sociale dei Fidiprof, anche perche la garanzia che essi offrono alle banche è rappresentata in primis dal capitale sociale. Fino alla fine dell’anno i nuovi soci saranno considerati soci “fondatori” e pagheranno solo la quota di associazione di 250 euro (una volta nella vita e restituibile al momento del pensionamento) senza i costi aggiuntivi di iscrizione che saranno invece richiesti in seguito.

Non si aderisce a Fidiprof solo al momento in cui si pensa di avere bisogno di un finanziamento, si aderisce per uno spirito di solidarietà: per consentire a chi ora ha bisogno, per esempio i giovani colleghi che iniziano la professione, di ottenere un credito agevolato. Finora Fimmg ha avuto un ruolo determinante per la creazione dei Fidiprof ed è politicamente strategico mantenere questo “peso specifico” all’interno dei Fidiprof e di Confprofessioni, con molti iscritti Fimmg tra i nuovi soci fondatori. Sono sicuro che la Categoria sarà all’altezza. Conto su di voi.

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facsimile - adesione a Fidiprof Centro Sud

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facsimile - adesione a Fidiprof Nord


LETTURE

Come è cambiato il mondo della sanità ai tempi di www   Due libri che parlano di informazione e comunicazione on line, per riflettere su come in pochi

Walter Gatti Sanità e Web. Come internet ha cambiato il modo di essere medico e malato in Italia pp. 330, Springler 2011

In Italia ci sono 7 milioni e mezzo di healthnauti, ovvero di persone che utilizzano costantemente il web per informazioni sui temi di salute. E in soli quindici anni internet ha cambiato profondamente tutti gli attori della sanità italiana, medici, operatori, pazienti, politici e anche giornalisti, come racconta Walter Gatti nel volume appena pubblicato. AVVENIRE MEDICO 10-2011

anni medici e pazienti hanno modificato atteggiamenti, abitudini e aspettative

Un lavoro corposo, che dà un quadro dettagliato di come il mondo della sanità italiano abbia affrontato la rivoluzione di internet. Poco più di quindici anni da raccontare, ma un cambiamento grande che ha investito tutti i protagonisti della sanità, medici, operatori, pazienti, politici e anche giornalisti. Prima di diventarne l’analista, Walter Gatti è un protagonista di questo cambiamento, visto che dirige da anni il portale della Fnomceo, presente sul web fin dal 1998. Ed è anche un appassionato, come rivela nelle conclusioni: “non farei mai a meno delle possibilità che mi offrono i digitalmedia, ma non sono così web addict da sottovalutarne le portate negative, che in ambito health sono evidenti e potenzialmente altrettanto pericolose di un errore in corsia”. Per scongiurare i pericoli della rete, Gatti si augura che l’esperienza on line si coniughi con due “skills antropologici per una sana vita digitale”: ricerca e ragionevolezza. E per rafforzare l’augurio, cita Dante: “fatti non foste a viver come bruti, ma per seguir virtute e conoscenza”. Ma come è cominciata questa storia? Gatti fissa la data al 1993, quando vanno on line sia l’archivio di Medline che Eric (Education Resource Information Center). E in Italia si comincia subito dopo, con Dica33 (1994), il sito di informazioni sulla salute rivolto al grande pubblico. Considerando che la Repubblica arriverà sul web solo nel 1996, Gatti rimarca come “la comunicazione italiana in ambito medico non

fosse per nulla in ritardo, anzi quasi anticipasse i tempi degli editori generalisti”. In pochi anni internet stravolge il panorama, tanto che Salvino Leone, ginecologo e fondatore dell’Istituto siciliano di Bioetica, nell’intervista pubblicata in questo volume dice: “Il rapporto medico-paziente si è sviluppato nell’arco dei secoli in senso essenzialmente duale (…). Oggi in questo rapporto esclusivo si è inserito un ‘terzo incomodo’ cioè Internet”. Il risultato è che oggi, secondo una ricerca realizzata dall’Ordine dei medici di Napoli, i pazienti che arrivano in uno studio medico “non avendo mai consultato il web” sono davvero pochi, tra il 13,3% e l’11,8%. Dall’altra parte, secondo uno studio Censis del 2010, circa la metà dei medici utilizza comunemente gli strumenti informatici, ma c’è ancora un 30,2% di “retroguardia”, che utilizza raramente il web, un 6,3% di “tradizionalisti”, che non lo usano nella loro pratica professionale, e addirittura un 15,8% di “contrari”. Ma i numeri non bastano a raccontare questa vera rivoluzione, per questo il volume raccoglie anche, attraverso molte interviste, le esperienze e le opinioni di rappresentanti delle associazioni del mondo medico e sanitario: Cosimo Nume e Luigi Conte ripercorrono l’evoluzione del portale Fnomceo, Barbara Mangiacavalli tratteggia ruolo e funzione del sito della Federa-

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zione dei Collegi infermieristici, Andrea Mandelli illustra l’impegno della Fofi sul web. Inevitabile poi una descrizione del mondo dell’associazioni di cittadini, dei siti istituzionali di Regioni e istituzioni sanitarie. Ma soprattutto interessante l’approfondimento del rapporto con Internet da parte delle industrie farmaceutiche “motore e portafoglio del web”. “La crisi planetaria e il ripensamento del web hanno colpito anche le pharma, che non sono più disposte a investire con la precedente facilità”, scrive Gatti. E questo, ovviamente si ripercuote su chi fa della comunicazione in sanità il proprio lavoro. Sintetizzando le interviste raccolte, Walter Gatti sottolinea come editori e giornalisti sentano le difficoltà del momento e lo stallo della situazione. Cesare Fassari, direttore di QS, propone come via d’uscita la sfida della qualità: “Ci sono editori e imprenditori che non fanno nulla se non ci sono investimenti dell’industria farmaceutica. Massimo rispetto per loro, ma noi cerchiamo di battere una strada diversa: il ‘più’ di qualità è fondamentale”. (E.A.) Eugenio Santoro Facebook, Twitter e la medicina pag. 48, Pensiero Scientifico Editore 2011

Il matrimonio tra web 2.0, social media e medicina aveva tutti i presupposti per avvenire. Una indagine condotta negli Stati Uniti e pubblicata all’inizio del 2011 dimostra come Internet sia la prima fonte di informazione per i cittadini americani, il 59% dei quali cerca informazioni sanitarie online. “Medicine 2.0” e “Health 2.0”, termini utilizzati per indicare l’applicazione delle nuove tecnologie offerte dal web 2.0 all’ambito medico e a quello sanitario, sono ormai di uso comune, AVVENIRE MEDICO 10-2011

e sono sempre più numerosi gli studi che valutano l’impatto del web sull’assistenza sanitaria e sulla formazione e l’aggiornamento di medici e pazienti. A tre anni dalla pubblicazione della prima edizione, la diffusione dei social media e il continuo fiorire di applicazioni, servizi e strumenti basati sul web hanno reso indispensabile una seconda edizione del testo, completa-

mente aggiornata. Facebook è il social network più frequentato e visitato al mondo con oltre 500 milioni di utenti attivi; Twitter è un formidabile mezzo di distribuzione delle notizie che rende automatico il passaparola attraverso la rete. Ma i medici stanno cominciando a sfruttare questi strumenti per la propria attività professionale? Dai dati emersi dallo Studio Gfk Eurisko presentato recentemente al 66° Congresso della Fimmg si evince che 9 mmg su 10 navigano su internet per informarsi, ma solo il 5% partecipa a discussioni su forum e social network, mentre l’84% dei mmg partecipa a corsi Ecm online (il doppio rispetto ai colleghi specialisti) e il 51% interviene a congressi, simposi e tavole rotonde in modalità virtuale. Circa la metà (53%) dei medici di medicina generale accede a internet attraverso un motore di ricerca generalista (contro il 26% degli specialisti) mentre un terzo (35%) lo fa tramite un sito salvato tra i “preferiti” (contro il 48% degli specialisti). Quasi la metà dei medici di famiglia ricerca principalmente informazioni o risposte a un problema specifico, il 32% studia o approfondisce tematiche mentre il 13% partecipa principalmente a corsi Ecm online. Per il 65% internet

è un canale utile, per 52% lo sono corsi Ecm online e circa il 50% considera utili i congressi “virtuali”. Benché siano ancora pochi, invece, i medici di famiglia che si cimentano in discussioni online attraverso forum, blog e social network (il 5%), il passo per un suo utilizzo in medicina generale viene considerato quanto mai prossimo: il 60% dei medici di medicina generale considera infatti i blog/forum online utili per dare informazioni e consigli ai pazienti e ben il 70% dei medici si dichiara propenso a utilizzarli in futuro, sia per discutere con i colleghi sia per consulenza ai pazienti. Certamente questo va messo in relazione con il passaggio dal web tradizionale (il web 1.0) al web 2.0 avvenuto recentemente. L’utente infatti viene messo al centro dei servizi e può interagire con altri: i blog sono spesso gestiti da pazienti e consentono uno scambio di storie e di esperienze, offrendo un supporto che i medici difficilmente garantiscono dopo le dimissioni dall’ospedale; i social network permettono a chiunque di lanciare uno spunto che diventa argomento di discussione della “community”. “Proprio per questo – afferma Eugenio Santoro – Facebook e Twitter sono più utilizzati come social media, cioè come strumenti di propagazione dell’informazione, anche medico-sanitaria, che ha origine da altri media, compresi quelli tradizionali, come giornali e canali TV”. “L’informazione – spiega ancora Santoro – rimbalza attraverso le reti di amicizia. Ecco perché chi fa informazione sanitaria ha interesse ad aprire un canale Facebook o Twitter”. Il tutto sempre che si abbia l’accortezza di essere prudenti e di vagliare le informazioni ottenute sul web: spesso, infatti, le persone possono sentirsi falsamente rassicurate riguardo a sintomi potenzialmente pericolosi, non cercando quindi l’aiuto di cui hanno bisogno, ovvero a causa di un’informazione imprecisa possono preoccuparsi per nulla, e sottoporsi a esami e trattamenti che non apportano loro alcun beneficio. (P.G.) 23


Sine ira et studio - Senza ira né pregiudizi Miti e fede Un mito non è nato vero e col tempo è divenuto falso, ma è nato falso ed è divenuto sempre più incomprensibile. Al punto che oggi di tanti miti conserviamo soltanto alcune frasi fatte, usate a mo’ di banali paragoni: p.es. “bello come un Apollo” o, al femminile, “come Venere”, “astuto come Ulisse”, “forte come Ercole”, oppure “essere una megera” o “un narcisista”, ecc. Siamo talmente lontani dai miti che ci ricordiamo solo quelli che abbiamo studiato sui banchi di scuola, anche perché nella odierna letteratura infantile, giovanile o nella cinematografia o nei cartoons per adolescenti i miti hanno nomi vicende e ambientazioni molto diversi. I miti sono come delle carte da gioco che vanno rimescolate e

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ridistribuite ai giocatori che le sanno interpretare con arguzia o ironia. La cosa più bella è arrischiare delle interpretazioni suggestive, del tutto opinabili, che favoriscano la riflessione. La cosa strana è che per molti secoli la religione cristiana (sia essa cattolico-romana o protestante) ha creduto di poter ovviare alle “favole” del mondo pagano introducendo il realismo delle vite dei santi o la teologia della cosiddetta “vita trinitaria”, schiere angeliche ivi annesse. Ma è poi davvero strano questo? Ancora oggi il cristianesimo caratterizza, ideologicamente, tutta la civiltà occidentale, al punto che ci si rivolge tranquillamente a “dio”, in occasione di guerre di conquista fatte passare per “missioni di pace”, nella speranza di veder esaudite le proprie ri-

chieste coloniali o imperiali. Oggi i governi occidentali usano il cristianesimo alla stessa stregua di come nell’antichità i potentati usavano il paganesimo, persino avvalendosi di forme e modi che il cristianesimo stesso, nei suoi tempi migliori, aveva recisamente condannato. È come se la mancata realizzazione degli ideali cristiani abbia portato a un revival della mitologia classica, pur nel rispetto formale del-

le apparenze post-pagane. Non c’è dunque stranezza in tutto questo, poiché cristianesimo e mitologia hanno più punti in comune di quel che si pensi; solo che per accorgersene bisogna porsi al di fuori del cristianesimo e i primi a farlo, con successo, sono stati i filosofi illuministi del XVIII secolo, che, come noto, o erano atei o vagamente deisti. Il fatto che la cultura occidentale abbia creduto, per molti secoli, che la mitologia cristiana non sia stata una vera e propria mitologia, ma una vera e propria storia, non toglie nulla alla convinzione che nella storia del cristianesimo la mitologia ha assolutamente svolto un ruolo preponderante, al punto che risulta quasi impossibile discernere la verità dalla finzione. Bruno Cristiano

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5 notizie

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5 righe

a cura di Stefano Nobili

1- Avete l’influenza? Non andate a lavorare

È questa in pratica la sintesi di una ricerca canadese su 500 impiegati. Lo studio conferma che andare a lavorare ammalati, anche di una banale influenza, “contagia” i colleghi e li fa lavorare peggio (oltre al rischio di attaccare loro il virus!). Meglio quindi starsene a casa ed evitare di essere eccessivamente presenzialisti, anche se datore di lavoro e situazione contingente lo richiedono. Lavorare ammalati (ma occorreva una ricerca per ribadirlo?) diminuisce la performance. Gary J, J Occupational Health Psychology, Vol 16(4), Oct 2011, 483-500.

2- Indice braccio caviglia (ABI) nella claudicatio atipica

Misurare il rapporto tra la pressione sistolica al braccio e alla caviglia è un metodo semplice, utile e raccomandato come screening nella diagnosi differenziale della claudicatio atipica. In questo lavoro, la claudicatio è stata considerata nella malattia vascolare periferica e nella stenosi del canale spinale lombare. La sensibilità e la specificità dell’utilizzo dell’ABI sono state rispettivamente dell’85,3 e dell’85.7%. Jeon CH, Eur Spine J – Nov 2011.

3- Trapianto del menisco? Si può fare

È operativo il primo centro mondiale dedicato al trapianto del menisco. Si trova a San Francisco alla Stone Clinic. Dopo rene, fegato, polmone e cuore, la cartilagine meniscale del ginocchio ha ricevuto l’attenzione dovuta, riguardo la possibilità di trapianto. È noto infatti che, una volta rimosso, il menisco non ricresce e il ginocchio è condannato all’artrosi grave che richiederà una successiva protesi. Il trapianto del menisco può ritardare anche di 10 anni il ricorso alla protesi. Newswire, SAN FRANCISCO, November 29, 2011.

4- Nell’ipertensione resistente, oltre il 70% dei pazienti teme per la propria salute

È il risultato di un’indagine mondiale condotta da “Power Over Pressure” su di un campione di 4500 ipertesi rappresentativi dei 100 milioni circa di soggetti che sono affetti da ipertensione di difficile trattamento. In questa forma patologica i valori pressori rimangono elevati nonostante l’utilizzo di 3 o 4 farmaci antipertensivi di classi differenti. È noto, in questi casi, l’aumento del rischio cardiovascolare (infarto, ictus, scompenso e nefropatia). Newswire, MILANO, November 29, 2011.

5- Investire denaro per i programmi anti fumo fa risparmiare sempre

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Utilizzando vari modelli economici, i ricercatori Usa hanno stabilito che la media di 74milioni di dollari raccomandata dal CDC per le politiche anti-tabacco di ogni Stato porta ad una stima di risparmio, in ordine a riduzione di costi medici, assicurativi e di aumentata produttività, da 853 milioni a più di un miliardo di dollari. Ogni Stato spende circa 2 dollari per abitante per le politiche anti fumo: per il CDC dovrebbero essere almeno 12.34! Walker EP, MedPage Today, Nov 29, 2011. 27


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SCIENZA

La misurazione dell’ABI per la diagnosi di AOP

Curare il diabete al centimetro   Pubblicati su BMC Cardiovascular Disorders, prestigiosa rivista medica internazionale online, i risultati dello Studio PANDORA, il primo progetto innovativo di Ricerca in Medicina Generale sul

Rischio per Arteriopatia Cronica Periferica nella popolazione generale italiana, progettato e realizzato da Metis, Società Scientifica di Fimmg

di Donatella Alesso e Guido Sanna*

arteriopatia obliterante periferica degli arti inferiori (AOP) è una sindrome aterosclerotica spesso asintomatica e poco diagnosticata, ma associata ad elevato rischio cardiovascolare. La presenza di AOP, diagnosticata tramite la misurazione dell’Ankle-Brachial Index (ABI), in individui indenni da patologie cardiovascolari (CVD), è associata ad un rischio di Infarto Miocardico, Ictus ischemico, e Morte per cause vascolari del 30% a 5 anni. La maggioranza degli individui con AOP agli arti inferiori non presenta sintomi riconoscibili di ischemia agli arti e la malattia è quindi considerata “asintomatica”. Tuttavia la loro prognosi non è favorevole poiché in gran parte di essi è presente un’aterosclerosi sistemica ed il loro profilo di rischio cardiovascolare è comparabile a quello dei pazienti con AOP sintomatica o coronaropatia. La misurazione ambulatoriale dell’ABI è lo strumento con il miglior rapporto costo-efficacia per la diagnosi di AOP e può fornire impor-

L’

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tanti dati sia per stima della prevalenza della patologia sia per il monitoraggio dell‘efficacia degli interventi terapeutici. È uno strumento tuttavia poco utilizzato nella pratica clinica. (Fig.1). Pertanto Metis, Società Scientifica dei Medici di Medicina Generale, con il supporto di Astra Zeneca, ha progettato e realizzato lo Studio PANDORA (Prevalence of peripheral Arterial disease in subjects with a moderate CVD risk , with No overt vascular Disease nOR diAbete mellitus), mediante il quale è stato possibile valutare la prevalenza di AOP tramite ABI in soggetti a rischio cardiovascolare moderato, definito come la presenza di almeno due fattori di rischio CVD, secondo le linee guida NCEP ATP III, senza patologie cardiovascolari conclamate, né diabete mellito. Obiettivi secondari: prevalenza e trattamento dei fattori di rischio cardiovascolari, analisi delle caratteristiche dei pazienti e dei medici, quali possibili determinanti per la diagnosi sottostimata di AOP. Il progetto PANDORA è uno studio osser-

vazionale, multicentrico, internazionale realizzato in 594 centri in 6 Paesi (Italia, Belgio, Francia, Grecia, Olanda e Svizzera). Sono stati arruolati 10.287 soggetti totali e in Italia lo studio è stato condotto nell’ambito di 30 Asl, rappresentative di tutto il territorio nazionale italiano, con la partecipazione di 289 Medici di Medicina Generale, appartenenti a Metis-Fimmg, che hanno partecipato ad un training formativo preliminare dedicato alla corretta misurazione dell’ABI e che hanno arruolato allo studio, in base ai criteri di inclusione e di esclusione, 5.298 soggetti, di cui sono risultati valutabili 5.112 soggetti, 51% di sesso maschile e 49% di sesso femminile. Non vi erano differenza significative riguardo le caratteristiche cliniche e demografiche, lo stato civile e le abitudini di vita e voluttuarie dei soggetti ammessi allo studio. I risultati dello Studio nella popolazione generale italiana evidenziano che il 22,9% dei sog-

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getti asintomatici, ammessi allo studio, ha la forte probabilità di avere una arteriopatia obliterante cronica in fase preclinica e di essere a rischio per un evento cardiovascolare o cerebrovascolare maggiore (Ictus, IMA). L’età, la familiarità per malattia cardiovascolare precoce, il fumo di tabacco, l’ipertensione arteriosa, bassi livelli sierici di HDL, il consumo di alcool sono significativamente associati all’insorgenza della PAD, mentre i nostri dati evidenziano che i soggetti in trattamento con statine hanno meno probabilità di manifestare la PAD. Pertanto lo studio mette in risalto una popolazione di individui, totalmente asintomatici, a rischio concreto di sviluppare una PAD negli anni successivi, che, se opportunamente monitorati e curati, potrebbero evitare le maggiori complicanze della PAD: accidenti cardiovascolari e cerebrovascolari maggiori, quali Ictus Cerebri ed Infarto del miocardio, spesso cause di exitus. Precedenti studi clinici sulla PAD nella popolazione italiana, riportano dati riferiti ai pazienti sintomatici per PAD, mentre il nostro studio Pandora evidenzia una popolazione sottostimata e sotto diagnosticata, totalmente asintomatica, che potrebbe, con una valutazione costante ed un persistente monitoraggio, prevenire ed evitare la PAD e le sue complicanze maggiori. Lo studio dimostra inoltre come un metodo clinico non invasivo e facilmente ripetibile, interamente gestito dal Medico di Medicina Generale, come la misurazione dell’ABI, consenta di individuare e monitorare una popolazione a rischio per PAD, evitando le complicazioni e i costi relativi alle loro cure. I risultati del Pandora Study suggeriscono che il trattamento con statine dei soggetti con ABI patologico, potrebbe proteggere e prevenire l’insorgenza della PAD, ma soprattutto delle sue maggiori complicanze. La realizzazione di questo innovativo progetto in Italia nell’ambito della Medicina Generale può essere considerato un paradigma della medicina di iniziativa che apre nuovi scenari e nuove prospettive per le cure primarie e la medicina del territorio, evidenziando il medico di medicina generale come AVVENIRE MEDICO 10-2011

figura di riferimento per le nuove metodologie ed i nuovi modelli organizzativi necessari. I risultati dello Studio Pandora sono stati presentati e pubblicati nel corso di importanti congressi scientifici nazionali ed internazionali. Nello specifico, i dati relativi allo studio PANDORA globale sono stati pubblicati durante il Congresso nazionale Fadoi 2009, Congresso nazionale Anmco 2009, Congresso della Società Europea di Cardiologia (ESC 2009) e il Congresso della Società Europea sull’Ipertensione (ESH 2009). Invece i dati relativi alla sola popolazione italiana sono stati pubblicati negli abstract congressuali durante il Congresso nazionale della Società Italiana per lo Studio dell’Aterosclerosi 2009 e sono stati presentati durante il Congresso della Società Europea di Cardiologia (ESC2010). I risultati dello Studio sulla popolazione generale italiana sono stati pubblicati sull’ultimo numero di BMC Cardiovascular Disorders, prestigiosa rivista scientifica internazionale, disponibile online al link http://www.biomedcentral.com/1471-

2261/11/59, ed evidenziano che il 22,4% dei soggetti asintomatici, ammessi allo studio, ha la forte probabilità di avere una arteriopatia obliterante cronica in fase preclinica e di essere a rischio per un evento cardiovascolare o cerebrovascolare maggiore (Ictus,IMA). Pertanto lo studio ha evidenziato la necessità di un attento monitoraggio clinico su una popolazione di individui a rischio che, se opportunamente monitorati e curati, potranno evitare le maggiori complicanze della PAD. Questa pubblicazione scientifica originale rappresenta una dimostrazione del valore e della validità dei dati clinici raccolti ed elaborati nella community dei mmg italiani, ma ancor di più può implementare la prospettiva della medicina d’iniziativa che deve essere il cardine dell’innovazione e rifondazione della medicina di famiglia in Italia. *Responsabile Divisione Formazione Metis-Fimmg **Responsabile Divisione Ricerca Metis-Fimmg

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SCIENZA

Il valore clinico-epidemiologico, economico e sociale delle vaccinazioni

I vaccini al tempo della crisi di Paolo Castiglia*

opo il miglioramento delle condizioni igieniche, primo fra tutti l’apporto di acqua potabile, le vaccinazioni rappresentano il più efficace e vantaggioso intervento di sanità pubblica (1). Per questo motivo le vaccinazioni sono spesso valutate sotto l’aspetto scientifico e la loro implementazione è stata presa in considerazione in virtù dei loro benefici in termini di risultati epidemiologici e clinici. Peraltro, è ormai assodato che i benefici derivanti dalle vaccinazioni non sono limitati al miglioramento di outcome clinici o epidemiologici, come la prevenzione di malattie e dei loro esiti, con le conseguenze economiche a questo connesse, ma esse sono anche in grado di promuovere la crescita economica dei Paesi nonché la riduzione della povertà (2). Pertanto, il valore economico delle vaccinazioni, in aggiunta a quello scientifico, è un aspetto che almeno in via teorica dovrebbe favorirne la loro massima diffusione. Purtroppo, la crisi economica che va investendo i Paesi industrializzati ci induce ad una necessaria razionalizzazione della spesa anche in ambito sanitario, con la conseguente minore propensione all’acquisto e all’implementazione di nuovi vaccini, pur nell’evidenza di una loro sempre maggiore sicurezza ed efficacia. Di fatto l’attenzione dei decisori della spesa tende ad orientarsi più verso un’ottica di contenimento piuttosto che verso una di investimento, con il risultato che le vaccinazioni vengono prese in considerazioni solo se cost-saving dal punto di vista del Servizio sanitario e se il ritorno dell’investimento è a breve termine.

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IL VALORE SOCIALE DELLE VACCINAZIONI Peraltro, ai valori clinico-epidemiologico ed economico delle vaccinazioni dovrebbe essere aggiunto anche il valore sociale della pratica vaccinale. Le vaccinazioni, infatti, inducendo una risposta immunitaria simile a quella provocata dall’infezione naturale, senza però causare i sintomi e i danni della malattia, proteggono dalle malattie infettive contagiose non solo l’indivi32

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duo che si sottopone all’immunizzazione, ma anche coloro che, suscettibili, con esso vengono a contatto. Il soggetto vaccinato, infatti, non solo non ammala, ma in molti casi non sarà neanche colonizzato dall’agente patogeno, con la conseguenza che contribuirà a rendere meno efficiente la trasmissione del patogeno nell’ambito della comunità. Questo prezioso fenomeno fa sì che per malattie che riconoscano come sorgente l’uomo, e non altri serbatoi, in funzione della contagiosità di una data malattia e dell’efficacia dello specifico vaccino a disposizione, sia possibile individuare ben precisi livelli di copertura vaccinale in grado di rendere assolutamente inefficiente la trasmissione della malattia e di conseguenza proteggere la rimanente porzione della popolazione che per motivi sanitari (controindicazioni specifiche) o sociali (emarginazione, disorganizzazione, ignoranza, ecc.) non si è potuta o voluta vaccinare. Fra tutte le proprietà dei vaccini questa è certamente la più nobile, per la quale l’atto vaccinale diventa un atto di donazione di salute nei confronti della collettività. In quest’ottica, chi fugge alle vaccinazioni dovrebbe essere visto alla stessa stregua dell’evasore fiscale, cioè di colui che, pur usufruendo dei servizi della società, si rifiuta di sottoporsi al minimo sacrificio della immunoprofilassi e quindi non contribuisce affatto ad essa. Sono molte le malattie per le quali questo effetto di protezione indiretta è noto e sfruttabile: l’eradicazione del vaiolo dal mondo ne è il più classico esempio. Vale la pena ricordare che in questo ambito vi sono poi casi estremi nei quali le vaccinazioni assumono addirittura connotati squisitamente altruistici: un esempio è la strategia di cocooning per la pertosse, dove vengono vaccinati soggetti che soffrirebbero solo marginalmente dal contrarre la malattia (genitori, nonni e altri conviventi adolescenti o adulti), ma che immunizzandosi contribuiscono a creare attorno al vero soggetto a rischio (il neonato) un “bozzolo” o “cocoon” di protezione. Peraltro, le difficoltà organizzative riAVVENIRE MEDICO 10-2011

scontrabili nell’obiettivo di raggiungere specifici soggetti dispersi nell’ambito della collettività, o i soggetti con essi a contatto, sono alla base del generale fallimento delle strategie vaccinali orientate alle cosiddette “categorie a rischio”. Le coperture vaccinali fino ad oggi raggiunte in questi soggetti sono, infatti, per diversificati motivi (mancanza di registri di patologia, riluttanza dei medici curanti, emarginazione, rifiuto di una vaccinazione altruistica, ecc.) generalmente più basse di quelle della popolazione generale. In questo contesto, la vaccinazione universale orientata per età (morbillo, rosolia, parotite, varicella, meningococco C nel secondo anno di vita; tutti gli ultra 65enni per l’influenza, ecc.), piuttosto che per patologia, rappresenta una tattica vincente che sfrutta la protezione indiretta (Herd protection) per proteggere tutta la popolazione. UNA STORIA CHE PARTE DA LONTANO Dal punto di vista storico, nel 1888, con la prima grande legge di sanità pubblica, la legge Crispi-Pagliani, sulla base delle esperienze vaccinali fatte in Europa, che hanno fatto seguito a tecniche ancestrali di variolizzazione fatte in altri continenti, fu introdotta anche in Italia la vaccinazione antivaiolosa. Questa pratica è proseguita per circa un secolo nel mondo intero, portando, alla fine, all’obiettivo supremo dell’eradicazione della malattia. Si comprese che questa strategia dell’universalità dietro obbligo vaccinale potesse essere vincente anche per altre malattie. Così nel 1939 venne resa obbligatoria anche la vaccinazione antidifterica entro i primi due anni di vita. A questa fecero seguito l’antitetanica e l’antipoliomielitica negli anni ’60. L’ultima vaccinazione introdotta sotto il regime dell’obbligo in Italia è stata l’anti epatite B nel 1990. I livelli di copertura raggiunti col regime dell’obbligo hanno a lungo fatto ipotizzare che questo potesse essere l’unico sistema in grado di tutelare la salute pubblica. In realtà andò pian piano consolidandosi la consapevolezza che in altri Paesi si raggiungevano analoghi risultati con altre modalità di offerta e

L’atto vaccinale è un atto di donazione di salute nei confronti della collettività. Chi fugge alle vaccinazioni è come un evasore fiscale: usa i servizi sociali ma non dà nessun contributo

che pertanto il regime dell’obbligo cominciava a vacillare nei suoi fondamenti. Così altre vaccinazioni (antipertussica e antiemofilo influenzae tipo B, veicolate dalle obbligatorie in combinazione con esse, antipneumococcica, antimorbillosa-antiparotitica, antirubeolica e, più recentemente, antimeningococcica C e antivaricella, in cosomministrazione o separatamente da esse) vennero introdotte con strategie di offerta attiva e gratuita, nella convinzione che la vaccinazione dovesse essere condotta come un atto consapevole da parte del vaccinando o del suo tutore. Più recentemente la modifica del titolo V della Costituzione, entrata in vigore nel 2001, ha individuato le aree 33


di legislazione esclusiva o concorrente dello Stato e delle Regioni, identificando la tutela della salute tra le materie di legislazione concorrente. Di conseguenza le Regioni hanno acquisito autonomia di scelta in ambito vaccinale fatta eccezione per quelle vaccinazioni indicate dallo Stato come livello minimo da garantire su tutto il territorio secondo criteri di equità. Questo fatto ha portato ad una babele di calendari vaccinali diversi, non solo come tipo di vaccinazioni, ma anche come strategie di offerta. In una siffatta situazione capita di osservare che alcune Regioni, o perché più ricche, o perché amministrate da decisori più illuminati, decidano di partire con un’offerta vaccinale. Successivamente a queste iniziative, e forti dei risultati conseguiti, altre Regioni seguono l’esempio. È emblematica in questo senso la vaccinazione antipneumococcica per l’infanzia: il vaccino polisaccaridico eptavalente coniugato, disponibile fin dal 2000, ha impiegato circa 10 anni perché venisse offerto in maniera sufficientemente omogenea sull’intero territorio nazionale. Il sistema alla fine appare virtuoso, ma nell’intertempo dell’adeguamento dei diversi calendari si creano inevitabilmente fenomeni di disequità, con diverse opportunità di accesso alla prevenzione tra cittadini dello stesso Paese. Un problema analogo lo stiamo vivendo oggi con la vaccinazione antiHPV che, introdotta in maniera universale e gratuita per le 11enni nel 2007, ha visto le singole Regioni muoversi con diverse strategie (a coorte singola o multi coorte, con offerte gratuite o attivando il cosiddetto social price), fenomeni che porteranno le diverse Regioni a raggiungere in tempi diversi l’obiettivo di salute della prevenzione del carcinoma della cervice uterina. Ancora, l’attuale bozza di Pia-

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cinale sia dettata dal principio di precauzione, ma comunque tale scelta lede il principio di equità nel “diritto alla salute”, ispiratore del nostro Servizio Sanitario Nazionale (SSN).

no Nazionale delle Vaccinazioni 20122014 prevede l’offerta vaccinale universale per la varicella nel corso del secondo anno di vita solo per le Regioni che l’abbiano già intrapresa secondo le indicazioni del PNV 20052007 tutt’ora in vigore (3) (7 Regioni, pari a circa il 34% dell’intera popolazione nazionale), mentre le rimanenti dovranno limitarsi al recupero dei soggetti non immuni nell’adolescenza, quale età filtro perché non sconfinino suscettibili nell’età adulta quando la malattia e le conseguenze risultano più gravi, nonché alla vaccinazione dei soggetti a rischio fino al 2015, quando si ipotizza saranno migliorate le perfomance vaccinali. Queste ultime potranno garantire per tutte le Regioni quel livello di copertura ottimale tale da scongiurare il verificarsi dell’evento perverso da basso livello di vaccinazione, noto agli epidemiologi come “periodo luna di miele”. Appare evidente che l’indicazione data per la varicella dal PNV a quelle Regioni a bassa performance vac-

LA PREVENZIONE NEL MONDO GLOBALIZZATO Differenze nell’offerta vaccinale si osservano ancor più a livello internazionale ed intercontinentale. Va rilevato peraltro che i confini sono barriere imposte dall’uomo e non riconosciute dalle malattie infettive, ne sono esempio le malattie pandemiche. Pertanto, per la prevenzione delle malattie infettive attraverso le vaccinazioni è necessario un approccio globale, orchestrato dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), al quale gli Stati devono adeguarsi (4). Inoltre, la stessa OMS ha definito l’equità come “accessibilità, qualità e accettabilità delle cure sull’intera popolazione”; ebbene, in un mondo globalizzato, la vaccinazione deve essere da un lato percepita come un’azione consapevole del cittadino per la tutela della salute propria ed altrui, dall’altro offerta ed eseguita come un atto doveroso delle istituzioni ai fini dell’uguaglianza nella soddisfazione delle necessità marginali (concetto di equità verticale) e questo nel rispetto del principio di equità del nostro SSN. * Igiene e Medicina Preventiva Dipartimento di Scienze Biomediche Università di Sassari

1)http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/i mmunisation/Pages/index.aspx 2) Bloom DE. The value of vaccination. Adv Exp Med Biol. 2011;697:1-8. 3) G.U. della Repubblica Italiana (Suppl. Ordinario del 14 aprile 2005)- Piano Nazionale Vaccini 2005-2007 4)http://www.who.int/en/

Direttore Giacomo Milillo

Coordinatore editoriale Eva Antoniotti

Ufficio grafico Daniele Lucia, Barbara Rizzuti

Direttore Responsabile Michele Olivetti

Hanno collaborato Donatella Alesso, Paolo Castiglia, Lucia Conti, Fiorenzo Corti, Bruno Cristiano, Paolo Giarrusso, Ester Maragò, Stefano Nobili, Guido Sanna

Foto Fabio Ruggiero

Comitato di redazione Esecutivo nazionale Fimmg

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