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TELEMEDICINA IN MEDICINA GENERALE: UN PROGETTO PER L’EUROPA DIEGO GIROTTO 03.10.2012


CRONICITA’ E MEDICINA GENERALE Il futuro dell’assistenza sanitaria mondiale sarà condizionato dalla gestione delle malattie croniche. Secondo l’OMS è necessaria una risposta assistenziale complessa, basata su nuovi modelli organizzativi assistenziali che prevedano un miglior coordinamento dei servizi coinvolti e la partecipazione attiva del paziente. Ciò ha portato molti paesi a sperimentare nuovi approcci per l’erogazione delle cure. .


CRONICITA’ E MEDICINA GENERALE La domanda di salute di una popolazione sempre più anziana e sempre più affetta da patologie croniche mette a dura prova la tenuta finanziaria del sistema così come è stato finora concepito.

.

18 milioni di anziani nel 2050 2/3 budget dell’intero SSN


e-health COME RISPOSTA ALLA CRONICITA’ Da questi dati, coerenti con le stime europee, emerge la necessità di ricorrere a strumenti innovativi come l’e-health. La Comunità Europea ha adottato una serie di provvedimenti per incoraggiare gli Stati Membri ad un più ampio ricorso della telemedicina [COM (2008) 689, Bruxelles, 4 novembre 2008]. Oltre ad agevolare la continuità assistenziale del paziente con patologia cronica l’e-health favorisce l’integrazione operativa dei diversi professionisti.


Integrazione operativa fra professionisti Italia: UnitĂ  Complesse di Cure Primarie (ACN MMG 2009) Piemonte: CAP (DGR 26-3627 del 26 aprile 2012) Rispetto alle patologie croniche, deve essere previsto un lavoro decentrato sul territorio per la gestione delle agende dei pazienti e centralizzato nel CAP nella fase di gestione e controllo dei pazienti per i quali si ritenga necessario un supporto diagnostico specialistico, avvalendosi del supporto strumentale e delle consulenze specialistiche, anche attraverso strumenti tecnologici di telemedicina e teleconsulto.


e-health NELLE CURE PRIMARIE: Il WSD nel NHS Whole System Demonstrator (WSD): primo progetto europeo su larga scala, condotto su 6191 pazienti affetti da patologie croniche. Coinvolte 238 practices di GPs in tre regioni dell’Inghilterra per 2 anni. Disegnato per valutare e quantificare i vantaggi derivanti dall’utilizzo della Telemedicina e del Teleconsulto nelle cure domiciliari.


e-health NELLE CURE PRIMARIE: Il WSD nel NHS


e-health NELLE CURE PRIMARIE: Il WSD nel NHS Risultati: 1.riduzione degli accessi al Pronto Soccorso del 15% 2.riduzione dei ricoveri urgenti del 20% 3.riduzione del 14% delle degenze 4.riduzione dell’8% dei costi sanitari 5.riduzione del 45% del tasso di mortalità Analisi dei risultati: l’implementazione dei servizi di e-health non deve rappresentare un approccio isolato, ma deve far parte di un progetto di politica sanitaria più ampio, che abbia come obiettivo la trasformazione delle modalità di presa in carico del paziente al domicilio.


IL CIP ICT PSP 2012 Digital Agenda for Europe Parlamento Europeo, 26 ottobre 2006 delibera numero 1639/2006/EC The Competitiveness and Innovation Framework Programme (CIP) 2007 - 2013 - The Entrepreneurship and Innovation Programme (EIP) - The Information and Communication Technologies Policy Support Programme (ICT PSP) - The Intelligent Energy-Europe Programme (IEEP)


IL CIP ICT PSP 2012 The Information and Communication Technologies Policy Support Programme (ICT PSP)

Tema 3: ICT for health, ageing well and inclusion

Tema 3.5: Large scale deployment of telehealth services for chronic conditions management


IL CIP ICT PSP 2012 •Applicare su larga scala soluzioni basate su servizi innovativi di telemedicina, attraverso un approccio centrato sul paziente. •Convalidare e rafforzare le prove di efficacia della telemedicina per la gestione delle malattie croniche. •Dimostrare efficienza economica. •Elaborare linee guida per identificare il profilo dei pazienti che possono beneficiare dei servizi di telemedicina (ad es.: stato di salute, età, gravità della condizione morbosa, comorbilità, status socio-economico e altri fattori rilevanti). •Coinvolgere tutti i partner strategici per lo sviluppo del progetto rappresenta un obiettivo prioritario.


IL CIP ICT PSP 2012 •Basarsi su progetti esistenti e metodologie scientificamente validate. •Coinvolgere autorità pubbliche, fornitori di servizi di telemedicina, associazioni di professionisti, associazioni di pazienti, committenti di servizi alla persona. •Affrontare almeno tre aree di patologia cronica tra quelle a forte impatto sul sistema sanitario. •Almeno uno degli interventi deve essere integrato tra livelli differenti di cura. •Permettere la trasferibilità dei risultati ad altri siti su larga scala. •Riportare prove sull'efficacia e l'efficienza e dati circa il rispetto e l'aderenza al trattamento. •La durata non deve superare i 36 mesi.


PROGETTO TELECRONID Fundraisers •

Gli adempimenti burocratici, amministrativi ed economici.

La produzione delle tecnologie necessarie, comprese quelle elettroniche e informatiche.

Le relazioni con i siti pilota stranieri


PROGETTO TELECRONID Progetto di riferimento già esistente: Whole System Demonstrator Program

Sono stati individuati possibili partner a livello di società scientifiche, sindacati, associazioni di consumatori, istituzioni pubbliche aziendali e regionali della sanità.

Sono state individuate 4 situazioni di cronicità: 1.Diabete mellito 2.BPCO 3.Scompenso cardiaco 4.Demenza senile


PROGETTO TELECRONID OUTCOMES • Diminuzione dei ricoveri per evento acuto su patologia cronica. • Diminuzione della mortalità nel campione incluso nel progetto. • Soddisfazione dell’utente e/o del caregiver.


PROGETTO TELECRONID CAP (100.000 abitanti): 100 MMG


PROGETTO TELECRONID


Livello

Descrizione

0 (routine)

Il paziente è in fase di compenso e i Nessuno parametri

Provvedimento non

si

modificano

significativamente 1 (preallerta)

Modificazione

lieve

dei

parametri Il medico di medicina generale monitora

abituali

2 (allerta)

con attenzione il paziente

Modificazione moderata dei parametri Il medico di medicina generale monitora abituali

il paziente e interviene entro 48 ore se mancata normalizzazione

3 (preallarme)

Modificazione parametri abituali

border

line

dei Il medico di medicina generale monitora strettamente il paziente e interviene entro

24

ore

se

mancata

normalizzazione 4 (allarme)

Modificazione severa dei parametri Il abituali

medico

contatta

il

paziente

e

interviene prima possibile a domicilio del paziente

5 (urgenza)

Modificazione pericolosa dei parametri Il medico o l’infermiere contatta il abituali

paziente e se necessario il 118


TELECRONID - DIABETE Nel modello Telecronid verranno arruolati i pazienti con diabete tipo 2 esclusivamente

in

trattamento

insulinico,

progettando

un

sistema

di

monitoraggio domiciliare che consentirà al paziente di inviare i dati raccolti durante l’automonitoraggio. L’automonitoraggio

glicemico

è

un

valido

strumento

a

supporto

dell’autogestione del paziente ed un mezzo indispensabile per gli operatori sanitari per effettuare un’attenta valutazione dell'efficacia terapeutica ed eventualmente attuare modifiche nello stile di vita e nella terapia.


TELECRONID - DIABETE OBIETTIVI Ottimizzare la terapia insulinica in base ai dati glicemici rilevati. Evitare o ridurre le ospedalizzazioni per complicanze (ipoglicemia e iperglicemia). Ottimizzare il compenso glicemico a lungo termine.


TELECRONID - DIABETE PROTOCOLLO OPERATIVO

Per la trasmissione dei valori di glicemia capillare misurati, verrĂ  consegnato ad ogni paziente un glucometro in grado di collegarsi tramite un sistema GPRS alla workstation centrale e da questa ai terminali dei singoli medici, che potranno seguire in tempo reale i valori. Il Medico Curante, nel proprio ambulatorio o presso il CAP, interagirĂ  con il paziente con un feedback immediato comunicando al paziente eventuali aggiustamenti da apportare in termini di terapia.


TELECRONID - DIABETE


TELECRONID - DIABETE INDICATORI L’efficacia del progetto verrà valutata sulla base di: •Assenza di ricovero per complicanze legate all’assunzione di insulina •Hb glicata < 7,5 % •Riduzione dell’ansia del paziente rispetto all’autosomministrazione di insulina


TELECRONID - SCOMPENSO CARDIACO Patologia ad elevata prevalenza: 2% della popolazione Prima causa di ricovero dopo il parto: 2.6% del totale dei ricoveri Elevata percentuale di riospedalizzazione entro 3-6 mesi dalla dimissione

il 46% dei pazienti ricoverati per scompenso cardiaco, sono nuovamente ricoverati entro l’anno e nell’80% di questi il nuovo ricovero si verifica entro tre mesi dalla dimissione precedente. Inoltre, nel 50% dei pazienti il re-ricovero si verifica per un’ inosservanza della terapia o per l’incomprensione dei consigli terapeutici impartiti.


TELECRONID - SCOMPENSO CARDIACO TARGET Pazienti in NYHA III e NYHA IV OBIETTIVI Miglioramento degli outcomes clinici grazie al rafforzamento del monitoraggio del paziente. Riduzione degli accessi nei DEA e del numero di ricoveri.


TELECRONID - SCOMPENSO CARDIACO PROTOCOLLO OPERATIVO Sistema di monitoraggio domiciliare della pressione arteriosa, della frequenza cardiaca, del peso e della saturazione di ossigeno. Ad ogni paziente avrĂ  uno sfigmomanometro con associata funzione di misuratore di frequenza cardiaca, una bilancia e un saturimetro: questi devices saranno collegati ad un sistema GPRS per la trasmissione dei vari parametri misurati alla workstation centrale e da questa ai terminali dei singoli medici. Il paziente misurerĂ  i suddetti indicatori ad una cadenza stabilita dal protocollo operativo e comunicatagli dal medico di medicina generale durante le visite ambulatoriali o domiciliari.


TELECRONID - SCOMPENSO CARDIACO La frequenza dei controlli sarĂ  legata alle caratteristiche del paziente (classe NYHA), alle recenti ospedalizzazioni e al riscontro di eventuali modifiche nei parametri monitorati secondo il seguente protocollo.


TELECRONID - SCOMPENSO CARDIACO INDICATORI L’efficacia del progetto sarà valutata dai seguenti indicatori: •Stabilizzazione della classe NYHA di appartenenza del paziente •Numero di accessi al DEA e/o ricoveri nei pazienti arruolati ridotti rispetto all’anno precedente e/o all’arruolamento nel programma •Miglioramento soggettivo della somministrazione di questionario •Aumento della sopravvivenza

qualità

di

vita

dei

pazienti

tramite


TELECRONID - BPCO OBIETTIVI •Ottimizzare la terapia per limitare la progressione della malattia •Evitare o ridurre le ospedalizzazioni per riacutizzazione

TARGET •Pazienti GOLD 3-4 •Pazienti con rischio di ospedalizzazione uguale/maggiore a 2/anno.


saturazione di Oâ&#x201A;&#x201A;

Provvedimento

Paziente compensato

95% o abituale

Nessuno

Preallerta

-2% da abituale

Monitoraggio attento

Allerta

-4% da abituale

Intervento

se

non

normalizzazione entro 48h Preallarme

-6% da abituale

Intervento

se

non

normalizzazione entro 24h Allarme

-8% da abituale

Contatto e intervento a domicilio

Urgenza

Saturazione < 85%

Contatto e 118

VEMS

Provvedimento

< 10% rispetto a

Invio dallo specialista


TELECRONID - BPCO INDICATORI Lâ&#x20AC;&#x2122;efficacia del progetto sarĂ  valutata dai seguenti indicatori: -Progressione da stadio GOLD 3 a GOLD 4. o Obiettivo: riduzione del numero di pazienti che progrediscono dallo stadio GOLD 3 allo stadio GOLD 4 -Sopravvivenza o Obiettivo: sopravvivenza maggiore di anni 20 dalla diagnosi -Ricoveri per riacutizzazioni o Obiettivo pazienti GOLD3: meno di 1 riacutizzazione/anno o Obiettivo pazienti GOLD4: meno di 2 riacutizzazioni/anno


TELECRONID - DEMENZA

Affetto da demenza oggi circa il 5% della popolazione over 65, ma addirittura il 30% degli over 85. L'incidenza è compresa tra l'1 e il 5 per mille della popolazione generale, e tra l'1% e il 24% negli anziani e negli ultraottantenni. La demenza è una patologia che determina un enorme sforzo assistenziale  istituzionalizzazione o domiciliarità che si regge sull’assistenza da parte di parenti o di collaboratori domestici chiamati a convivere per 24 ore al giorno con il malato. Essere caregiver conferisce un rischio aggiuntivo di mortalità di circa una volta e mezzo.


TELECRONID - DEMENZA Il contatto è finalizzato a relazionare periodicamente sulle condizioni, anche stazionarie, del paziente o a richiedere counselling o aiuto in caso di necessità. In tal modo diminuisce la sensazione di solitudine che il caregiver spesso avverte e si fornisce un rapido consulto in caso di necessità. Tale sistema va ad implementare e non a sostituire le periodiche visite domiciliari che il medico di famiglia o il servizio infermieristico sono tenuti ad assicurare.

Webcam con microfono  dispositivo associato al televisore di casa. In caso di necessità il caregiver contatta il medico di medicina generale o, se non raggiungibile, la workstation del CAP. Il caregiver viene visualizzato tramite webcam sul monitor del PC del medico, mentre il medico viene visualizzato direttamente nel televisore di casa. Sistema di comunicazione è tramite GPRS.


TELECRONID - DEMENZA INDICATORI

Gli indicatori dell’efficacia della teleconferenza per caregiver saranno valutabili tramite: •Questionario di gradimento: il caregiver dovrà dichiarare di essere complessivamente più soddisfatto di prima in relazione al suo incarico, in particolar modo dovrà riferire una minore sensazione di isolamento e un minor livello di ansia. •Allungamento della permanenza a domicilio prima della eventuale istituzionalizzazione.


CONCLUSIONI Il progetto Telecronid potrà cambiare radicalmente la qualità della gestione della cronicità sul territorio da parte della medicina generale e delle figure professionali che ruotano attorno alle nuove forme organizzative delle Cure Primarie. • aumento della sopravvivenza • diminuzione dei ricoveri • soddisfazione degli utenti • aumento della qualità percepita • coinvolgimento attivo dei pazienti per la tutela della propria salute • rapporto più stretto e continuativo • entusiasmo professionale


CONCLUSIONI Difficoltà allo sviluppo… Scarso consenso tra gli operatori sanitari circa gli ambiti di applicazione e i benefici in termini di qualità dell'assistenza di alcune applicazioni di telemedicina.

Insufficiente regolamentazione degli aspetti medico-legali relativi alla responsabilità degli operatori del SSN coinvolti nella telemedicina.

Problemi di compatibilità tra la telemedicina e la concezione tradizionale della professione medica.

Carenze nella capacità delle strutture sanitarie pubbliche di gestire l’introduzione delle innovazioni (organizzative e tecnologiche).


Da sempre, nella medicina generale, singoli professionisti hanno avuto e hanno tuttora lâ&#x20AC;&#x2122;intraprendenza di sperimentare e di innovare, anche a costo di spendere energie e risorse personali, per dimostrare che una medicina migliore è possibile; e la speranza di vedere la propria idea originale diventare consuetudine diffusa si è spesso realizzata. In questa fase storica di crisi e di trasformazione generazionale saranno la telemedicina e il lavoro di squadra le due principali innovazioni che cambieranno il volto delle cure primarie territoriali.


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