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Cuidados de Enfermería en Neonatología Módulo VIII


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INDICE NECESIDAD DE ELIMINAR................................................................................... 2 Importancia de la necesidad de eliminar. ............................................................ 2 Defecación .......................................................................................................... 4 Factores que influyen en la satisfacción de la necesidad de eliminar. ................ 6 TRASTORNOS DE LA ELIMINACION O ESFINTERIANOS: ENCOPRESIS Y ENURESIS ............................................................................................................. 9 Ensuciarse - Encopresis ...................................................................................... 9 diarrea ............................................................................................................... 25 estreñimiento ..................................................................................................... 26 incontinencia fecal y urinaria ............................................................................. 26 retención urinaria: acumulación de orina en la vejiga ........................................ 26 eliminación urinaria inadecuada por déficit o por exceso: ................................. 26 cuidados básicos de enfermería respecto ............................................................ 28 A LOS TRASTORNOS DE ELIMINACIÓN ........................................................... 28 Actividades para mantener la independencia: ................................................... 28 Intervenciones preventivas y terapéuticas ante problemas específicos. ........... 29 Incontinencia. .................................................................................................... 30 BALANCE HIDROELECTROLÍTICO .................................................................... 31 Anatomía de los líquidos corporales ................................................................. 32 Mantenimiento del balance hidrico corporal ...................................................... 32 OSTOMÍAS ABDOMINALES EN PEDIATRÍA ...................................................... 35 Referencias ....................................................................................................... 50 ABDOMEN AGUDO Y APENDICITIS AGUDA..................................................... 52 Abdomen agudo ................................................................................................ 52 Apendicitis aguda .............................................................................................. 52 Proceso de atención de enfermería (PAE) ........................................................ 53 Diagnósticos y expectativas: ............................................................................. 55

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NECESIDAD DE ELIMINAR 1. Importancia de la necesidad de eliminar. Esta se define como la necesidad que tiene el organismo de deshacerse de las sustancias perjudiciales e inútiles que resultan del metabolismo .La excreción de deshechos se produce principalmente por la orina y las heces y también a través de la transpiración, respiración pulmonar y la menstruación. Tiene una gran importancia para la vida ya que con ella mantenemos el equilibrio de líquidos y sustancias del medio interno, y al eliminar las sustancias de deshecho mantenemos un funcionamiento adecuado de los diferentes órganos. Importancia de la eliminación intestinal. Mediante la eliminación intestinal se expulsa al exterior las sustancias que no pueden ser reabsorbidas por la sangre y que no son asimilables por el organismo. El conjunto de sustancias que se eliminan constituye las heces, estas están formadas por residuos alimentarios, secreciones, células descamadas de los intestinos y bacterias. Importancia de la eliminación urinaria. Filtra la sangre a través del riñón de sustancias innecesarias tales como la urea exceso de agua, electrolitos, glucosa, aminoácidos, ácido úrico y creatinina manteniendo así el equilibrio. Esta sustancia eliminada es la orina. Importancia de la espiración. Elimina productos como el dióxido de carbono y el vapor de agua sobrante.(300400ml/dia) Importancia de la sudoración. Además de su papel en la termorregulación elimina agua, electrolitos (sodio, cloro, potasio) y otros productos de excreción como la urea. Además cierta cantidad de agua se elimina por difusión a través de la piel (transpiración insensible). Si se mantiene la integridad de la piel, la pérdida diaria de agua pasa desapercibida y oscila alrededor de 500ml/dia, si se produce pérdida de la continuidad de la piel, como en las quemaduras estas pérdidas se incrementan considerablemente. 1.1. Eliminación fecal. Fisiología de la defecación. La defecación es uno de los procesos de eliminación que tiene el organismo y en el que intervienen el intestino delgado, intestino grueso recto y conducto anal. El intestino delgado se extiende desde el píloro hasta la válvula ileocecal, por el pasan los elementos de deshecho (quimo) que vienen del estómago y van hasta

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el intestino grueso. El intestino grueso se extiende desde la válvula ileocecal que se encuentra entre el intestino delgado y el intestino grueso, hasta el ano. El colon en tiene siete partes:       

Ciego. Colon ascendente. Colon transverso. Colon descendente. Colon sigmoideo, Recto. Ano

El intestino grueso es un tubo muscular cuyo interior está recubierto por una membrana mucosa, contiene fibras musculares circulares y longitudinales lo que permite que se pueda contraer y dilatar. Funciones del colon: 1. Absorción del agua y los nutrientes. 2. Protección mucosa. 3. Eliminación fecal. 1. Absorción del agua y los nutrientes .El contenido el colon representa el alimento ingerido durante los cuatro días previos, aunque la mayoría de los productos de desecho se excretan dentro de las 48 horas siguientes a la ingestión. Los productos de desecho que salen del estómago at del intestino delgado y luego pasan por la válvula ileocecal se llaman quimo.. El colon absorbe grandes cantidades de agua, Na y Cl. 2. Protección mucosa. El colon segrega un mucus que contiene grandes cantidades de bicarbonato y que cumple una función protectora ante los ácidos formados con los heces y como antiadherente de la materia fecal. También protege la mucosa de la actividad bacteriana. La estimulación de los nervios parasimpáticos desencadena la secreción de mucus (por eso una emoción fuerte provoca secreciones de grandes cantidades de mucus) . 3. Eliminación fecal.. El colon transporta a su través los productos de la digestión que mas tarde son eliminados por el ano( flato y heces)hay tres tipos de movimiento: de mezcla de contracción de los receptáculos y el peristaltismo, este último es el que impulsa el contenido intestinal hacia delante. Recto y conducta anal: En el recto hay tres pliegues de tejido que se extienden a lo largo del mismo y que contienen una vena y una arteria .Cuando las venas se

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distienden aparecen las hemorroides..El conducto anal está acotado por el músculo del esfínter externo e interno, el interno está bajo control involuntario y el externo se controla voluntariamente. Defecación: Es la expulsión de heces del ano, la frecuencia de defecación varía mucho de unas personas a otras, oscilando entre varias veces al día hasta tres veces a la semana. La cantidad también es variable. Cuando las ondas peristálticas desplazan las heces hasta el colon sigmoideo y el recto se estimulan los receptores nerviosos del recto y aparece la necesidad de defecar. La defecación normal se ve favorecida por: a) la flexión de los muslos que aumentan la presión intraabdominal y b) por la posición de sedestación que eleva la presión sobre el recto. Si no se atiende el reflejo de defecación o se inhibe voluntariamente, la necesidad de defecar desaparece unas horas. La inhibición repetida del reflejo puede hacer que el recto se dilate y se produzca una pérdida de sensibilidad a este reflejo produciendo estreñimiento como consecuencia. 1.2 Eliminación urinaria. La eliminación urinaria depende de la eficacia funcional de cuatro órganos del aparato urinario. 1. Los riñones: Filtran de la sangre todos los productos inservibles. Pasan unos 1200ml de sangre por minuto que se filtra a través de la unidad funcional del riñón que es la nefrona formando el filtrado glomerular. La unidad funcional y estructural del riñón es la nefrona. Sus funciones básicas son: a) Filtración: algunas sustancias son transferidas desde la sangre hasta las nefronas. b) Secreción: cuando el líquido filtrado se mueve a través de la nefrona, gana materiales adicionales (desechos y sustancias en exceso). c) Reabsorción: algunas sustancias útiles son devueltas a la sangre para su reutilización. Como consecuencia de estas actividades se forma la orina. Hay aproximadamente un millón de nefronas en cada una de los riñones. La nefrona es una especie de tubo finísimo, con un diámetro entre 20 y 30 milésimas de milímetro y una longitud de hasta 50 milímetros. Tiene un extremo cerrado y otro abierto y se continua con un conducto colector. En el polo ciego, siempre situado

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en la corteza, la nefrona comienza por una especie de expansión esferoidal que contiene el llamado glomérulo. Este dispositivo esta constituido por 4 o 6 capilares sanguíneos apelotonados y que se intercalan entre una arteriola aferente y otra eferente que entran juntas en aquella expansión. El glomérulo se encuentra en un espacio limitado por una pared que se llama cápsula glomerular o de Bowman, que engloba dichas asas capilares y que deja un hueco libre que sirve para recoger el filtrado urinario. Por un extremo, la cápsula se abre como embudo, con la segunda porción de la nefrona, el túbulo, el cual recoge la orina primaria. El tubulo consta de varios segmentos, todos ellos situados en la corteza renal, a excepción de uno, intermedio,que penetra en la médula. Al final del túbulo se encuentran los conductos colectores (ya en la médula) que, confluyendo con los de otras nefronas vecinas, van a desembocar en última instancia en la pelvis renal, en la que vierten, gota a gota, la orina final. La orina (composición) es tóxica debido a las sales de potasio y materias colorantes que contiene; pero lo es diez veces menos que la bilis. Se encuentra en la orina agua(950 por 1000), cloruros, sulfatos, fosfatos de sodio, de potasio y de magnesio (20 gr), urea (20gr), ácido úrico (0.5gr),en estado de uratos de sodio y calcio, y urobilina. La orina es ácida en el hombre y los carnívoros, y alcalina en los herbívoros. Su composición varía con el régimen alimenticio y el estado de salud. En los animales ovíparos es a veces casi sólida. 2. Uréteres. Una vez se ha formado la orina en los riñones, ésta pasa a los uréteres a través de los tubos colectores, para pasar por último a la vejiga. Los uréteres son dos tubos que salen de cada riñón y que tiene una longitud de unos 25 a 30 cm en el adulto y un diámetro de 1,25cm.la parte proximal, la que se une a los riñones, es más ensanchada y tiene forma de embudo, y los extremos distales entran a la vejiga. En la unión entre la vejiga y el uréter hay una válvula que impide que la orina regrese a los riñones. 3. Vejiga: Podemos decir que es el órgano de almacenamiento de la orina hasta su expulsión. Es un órgano hueco y muscular que cuando está vacía se encuentra detrás de la sínfisis del pubis (Hombre: delante del recto y encima de la próstata; Mujer: delante del útero y de la vagina). La base de la vejiga es triangular, denominada trícomo, y está limitada por la abertura de los uréteres y la abertura de la uretra que forma el ápex. La vejiga se puede distender mucho gracias a unos pliegues denominados arrugas. 4. Uretra: Es la vía de salida de la orina, que se extiende desde la vejiga hasta el meato urinario. Está recubierta de membrana mucosa. En la mujer, la uretra está detrás de la sínfisis del. pubis, delante de la vagina y debajo del clítoris. En el Módulo VIII

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hombre, se encuentra en el extremo distal del pene. La uretra posee dos esfínteres, uno interno, situado en la base de la vejiga urinaria y que es de control involuntario, y otro que es de control voluntario situado, en la mujer en el punto medio de la uretra y en el hombre en la porción distal de la uretra prostática. 2. Factores que influyen en la satisfacción de la necesidad de eliminar. Los factores que influencian la satisfacción de las necesidades permiten identificar los valores adecuados en su satisfacción desde la unicidad de la persona. Estos factores son biofisiológicos, que hacen referencia a las condiciones genéticas de la persona y al funcionamiento de sus aparatos o sistemas u órganos de acuerdo con su edad, etapa de desarrollo y estado general de salud. Los psicológicos que se refieren a sentimientos, pensamientos, emociones, inteligencia, memoria, psicomotricidad, nivel de conciencia, sensopercepción y habilidades individuales y de relación, y finalmente los factores socioculturales que se refieren al entorno físico de la persona y a los aspectos socioculturales de este entorno que están influenciando a la persona. El entorno sociocultural incluye los valores y normas que proporciona la familia, escuela, las leyes…. 2.1. Factores biofisiológicos. Edad .Influye en el volumen y la frecuencia de la eliminación tanto urinaria como fecal. En los niños la composición líquida del cuerpo es superior que en los adultos, y por ello los niños excretan un volumen de orina más elevado, además tienen la vejiga más pequeña .Hay que tener en cuenta la importancia del control de esfínteres para la eliminación. Los niños hasta llegada una edad (entre 2 y 3 años) no controlan los esfínteres, ni por tanto su eliminación, porque su sistema nervioso central aún no ha madurado. En los ancianos la atonía de la musculatura lisa del colon puede producir un enlentecimiento del peristaltismo y la debilidad del tono de los músculos abdominales disminuye la presión que se puede ejercer durante la defecación. Estos factores pueden predisponer al estreñimiento. En el que se ve afectado el tono muscular, repercutiendo en los músculos que intervienen en la eliminación, pudiendo dificultar su control. Los antecedentes de menarquia temprana favorecen un inicio precoz de la menstruación. Se requiere un mínimo de peso y un cierto porcentaje de grasa corporal, sin embargo un sobrepeso del más 30% provoca un retraso en su aparición. Ejercicio. Determinados ejercicios fortalecen los músculos abdominales y pelvianos que juegan un papel importante en la eliminación ya que colaboran con el diafragma, aumentando la presión abdominal y contrayendo los músculos elevadores del ano, de la base de la pelvis que empuja las heces hacia el ano, facilitando de esta forma la evacuación intestinal. La actividad física también estimula el peristaltismo. La inmovilidad y el sedentarismo disminuyen la motilidad del colon y favorecen el estreñimiento. El ejercicio mejora el tono muscular de la

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vejiga y de los músculos de los esfínteres. Favoreciendo la eliminación de orina. La actividad física también favorece la eliminación cutánea y la pulmonar. Nutrición: La cantidad y calidad de los alimentos que ingerimos va a determinar directamente la eliminación posterior. Así existen alimentos ricos en agua y fibra como las frutas y verduras que facilitan el tránsito intestinal y la eliminación. La ingestión de líquidos favorece la eliminación urinaria y fecal. El hecho de comer a horas determinadas, favorece la regularidad de la eliminación, porque de esta forma no se alteran los ritmos metabólicos que conllevan la digestión y eliminación. Sexo: Tenemos que tener en cuenta la menstruación en la mujeres cuando valoramos esta necesidad. Estado de salud: Las personas satisfacen de manera diferente esta necesidad cuando se ven influidas por su estado de salud. La ingestión de sustancias o de medicación puede interferir en la eliminación., hay antibióticos que producen diarrea y algunos antidepresivos y opiáceos producen estreñimiento. Los laxantes estimulan la actividad intestinal y los diuréticos incrementan la diuresis. 2.2. Factores psicológicos: Factores emocionales: La eliminación, está íntimamente relacionada con las emociones. Estímulos emocionales como el enfado, la ira o el miedo provocan un aumento de la frecuencia y amplitud de las ondas peristálticas del colon, ocasionando diarrea. Por el contrario en los estados depresivos suele haber estreñimiento. En situaciones de estrés el individuo puede percibir un aumento del deseo de orinar, provocado por un incremento de la sensibilidad o por un aumento de la cantidad de orina producida. El miedo intenso causa a veces una micción involuntaria. La mayoría de las personas han experimentado en alguna ocasión la necesidad urgente de orinar ante una situación estresante, como, por ejemplo, un examen. La ansiedad, el miedo y la cólera aumentan la sudoración y la frecuencia respiratoria, incrementándose la eliminación por vía cutánea y pulmonar. Situaciones de stress o de gran tensión emocional pueden producir amenorrea o cambios en el ciclo menstrual. 2.3. Factores socioculturales: Normas sociales: Cada sociedad establece normas referentes a la eliminación. con objeto de respetar la intimidad de las personas, así como la higiene y la salubridad de los lugares públicos. En la infancia se inicia el entrenamiento para el uso del cuarto de baño, desarrollándose actitudes y hábitos sobre la eliminación. Cada individuo Módulo VIII

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tiene un patrón de eliminación aprendido en la infancia bajo la influencia familiar y sociocultural de su entorno. La proximidad anatómica de los genitales y de los órganos de la eliminación tiende a confundir las funciones sexuales con las excretoras, esto puede provocar inhibiciones y tabúes en determinadas culturas, siendo difícil para el paciente hablar de estos problemas. En nuestra sociedad la eliminación, tanto urinaria como fecal, se realiza en privado, en la intimidad del cuarto de baño. Cuando un paciente se encuentra hospitalizado necesita privacidad y comodidad durante la eliminación; de lo contrario, puede alterar de forma importante su patrón eliminatorio normal. Muchos pacientes tienen dificultad para orinar o defecar en decúbito; siempre que sea posible, se le acompañará al cuarto de baño en una silla de ruedas. Para algunas personas realizar las funciones eliminatorias cuando no están solos no sólo es difícil sino angustioso, mientras que para otras no supone ningún problema. Factores educacionales y culturales in fluyen notablemente en este hecho. La eliminación es también un problema ecológico y epidemiológico a para la sociedad. Es responsabilidad de la enfermera mantener las medidas de higiene necesarias para prevenir las infecciones cuando existe peligro de contagio. Estilo de vida . Va a influir en la regularidad de los hábitos ( viajes frecuentes, estar fuera de casa durante el día, no privacidad en el cuarto de baño, turnos rotatorios..

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TRASTORNOS DE LA ELIMINACION O ESFINTERIANOS: ENCOPRESIS Y ENURESIS

Ensuciarse - Encopresis 1. ¿Puedes definir lo que entendemos por estreñimiento, ensuciarse, y Encopresis? Estreñimiento es el estado en el que existe una evacuación regular incompleta del colon sigmoideo. Los componentes de la defecación tienden a ser infrecuentes y duros. No obstante, pueden ser de textura normal y evacuados diariamente, pero si el colon sigmoideo no es vaciado, quedará distendido y todavía hablamos de estreñimiento. Ensuciarse describe la situación donde pequeñas cantidades de materia fecal se escapan, aparentemente sin ningún control. La textura puede ser líquida o sólida, y suele ocurrir como “rebosamiento” de líquido del contenido colónico defecado con materia fecal dura acumulada en el recto. Encopresis se define como el paso de contenidos fecales (sólidos o líquidos y a menudo involucrando la totalidad del contenido del recto) en el momento y lugar inoportunos.

2. ¿Con qué frecuencia ocurre la Encopresis? A pesar de que la Encopresis puede ocurrir a cualquier edad, especialmente entre individuos con un trastorno cerebral orgánico grave, es primariamente un trastorno de la infancia. Aproximadamente un 15% de los niños de 8 años y un 0.8% de los de 11 años sufren este trastorno, y la relación niño/niña es de 3:1. Un 1.3% de los niños entre las edades de 10 a 12 años se ensucian como mínimo una vez al mes. La cantidad correspondiente de niñas es del 0.3%. Este estudio de Rutter también encontró una relación significativa entre enuresis y encopresis.

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3. ¿A qué edad debería comenzar el aprendizaje de la evacuación? Esto estará influenciado de manera especial por los valores sociales y los supuestos de la cultura que tratemos. Estudios en los Estados Unidos, por ejemplo, documentan que en 1947, el 95% de los niños habían completado su aprendizaje a los 33 meses de edad, mientras que en 1975 esta proporcion se había reducido a un 58%. Un niño que puede gatear o caminar es probablemente cronológicamente apto para asimilar el aprendizaje. 4. ¿Cómo deberíamos estructurar el aprendizaje de la eliminación? De manera general y básica podríamos resaltar cuatro puntos: a) En nuestra cultura los niños se encuentran normalmente preparados para el aprendizaje entre los 18 y los 24 meses (corregido por la edad mental). Signos de esta disponibilidad serán el reconocimiento verbal de “caca”, “pipi” (o expresiones a este efecto), el reconocimiento del orinal como un utensilio que se puede utilizar para prevenir el encontrarse húmedo o sucio, una preferencia clara y consciente por estar seco (que debe ser reforzada por los padres), y una habilidad demostrada para posponer la eliminación. b) El enfoque paterno debería estar caracterizado por paciencia, elogios, y ánimos, evitando los castigos y reprimendas. c) Un equipo útil consistirá de un orinal que ofrezca un buen soporte para los pies del niño, recompensas con comida deseada, estrellas intercambiables por regalos, y un libro educativo con dibujos para hacer todo el proceso más divertido y pasajero. d) El orinal debería ser escogido por el niño y los padres juntos, y después, si el niño quiere decorado y individualizado. 5 ¿Cómo diferenciamos a los niños que se ensucian? Los niños que se ensucian pueden ser subdivididos en tres grupos (Hersov y Rutter, 1977): (1) Niños que han adquirido control sobre sus esfínteres anales, pero que lo pierden temporalmente debido a estrés (por ejemplo al empezar la escuela). (2) Niños quienes nunca han adquirido control sobre sus esfínteres anales, debido a un problema físico o a un mal entrenamiento y aprendizaje; y (3) Niños que tienen reflejos intestinales normales, pero que sufren de retención y rebosamiento, debido a un problema físico (por ejemplo una fisura anal), o debido a una “guerra psicológica” con sus padres. Por otra parte, la Encopresis de Módulo VIII

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retención se encuentra generalmente asociada con defecaciones mal formadas, blandas, y que gotean tanto de día como de noche. Cuando no hay retención, las defecaciones tienden a ser grandes y bien formadas, pero depositadas de manera intermitente, a menudo en lugares en los que causaran ofensa. El tipo no retentivo se encuentra comúnmente asociado con comportamiento oposicional y desafiante. 6. ¿En la valoración del caso, y al tomar una historia clínica que preguntas considerarías? Primero, es básico tomar una buena historia clínica y del desarrollo del niño/a, descartando una anormalidad congénita. Preguntas a considerar serían: 1. Edad a la que continencia fue adquirida. ¿Fue muy difícil? 2. ¿Existe un retraso generalizado del desarrollo? 3. ¿Hay una historia de anormalidad congénita del esfínter anal, de la medula espinal, o del sistema nervioso? 4. Considerar la posibilidad de la enfermedad de Hirschprung. Preguntar si hubo un retraso en pasar el meconio. Otras características serian un retraso en el desarrollo, vómitos, distensión abdominal, y alternancia de estreñimiento y diarrea. Es importante recordar que un 3% de los niños con Hirschsprung’s llegarán a nuestras consultas a la edad de 5-9 años, y los síntomas pueden ser muy similares a los de un simple estreñimiento (Clayden, 1992). 7. ¿En la valoración del caso, cuáles serán los síntomas intestinales sobre los que preguntarás? El segundo paso al valorar un caso consistirá en investigar síntomas intestinales: 1. 2. 3. 4.

Frecuencia y magnitud del problema. Duración. Dolores abdominales. Trastornos anales (por ejemplo, fisuras), peri-anales (infección por estreptococo del grupo A), o cutáneos (eczema).

8. ¿Qué podríamos encontrar en la investigación física de un niño con estreñimiento? En un niño con estreñimiento podemos palpar una masa correspondiente a las heces retenidas en el intestino. No obstante, a veces, la materia retenida es blanda y difícil de palpar. En estos casos, la inspección del bajo abdomen generalmente revela cierto grado de distensión. 9. ¿Por qué es importante la etiología y patogenia en el pronóstico de la Encopresis? Porque solamente un 13% de los pacientes incapaces de relajar el esfínter anal durante la evaluación inicial mostraron una mejoría al cabo de un año, mientras Módulo VIII

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que la proporción correspondiente para aquellos que podían relajar el esfínter es del 70%. 10. ¿En la valoración de un caso infantil de estreñimiento que exploraciones complementarias considerarías? El cuarto estadio en la valoración de un caso será el considerar exploraciones complementarias. Las siguientes pueden ser necesarias: 1. Placa simple de abdomen: Ésta puede ser útil para ratificar un diagnóstico de estreñimiento y falta de evacuación, que puede ser sospechado con una investigación física. Existe una gradación para interpretar estas imágenes radiográficas (Blethyn et al., 1995). 2. Estudio de tránsito intestinal, utilizando marcadores radio opacos: Pequeñas cápsulas de plástico de formas diversas se administran durante tres días consecutivos, y una placa radiográfica de abdomen se toma al cabo de 48 horas de la última dosis. El cálculo de la posición de los marcadores indica el grado de retraso en el tránsito a través de del intestino, y puede indicar la situación del “tapón”. 3. Estudio con marcador de carmín: Al niño se le da una cápsula conteniendo un tinte de carmín y examinamos las heces, que se vuelven rojas. Normalmente, el tinte aparece a las 20 horas y desaparece a las 48. El problema es que a veces los niños no quieren ingerir la cápsula. 4. Enema con Bario y biopsia: Esta técnica podría ser necesaria para descartar la enfermedad de Hirschprung. 11. ¿Cuál es el diagnóstico diferencial de un caso de Encopresis? El diagnóstico diferencial de encopresis debe tomar en consideración que el ensuciarse pude ser tanto un síntoma de otro problema como el problema primario. Además, en niños que sufren retrasos del desarrollo importantes, la encopresis puede ser solamente una expresión del problema primario. Niños que son impulsivos o hiperactivos pueden, de manera ocasional, sufrir episodios de encopresis simplemente porque no atienden a los estímulos hasta que es demasiado tarde. Así, el síntoma de encopresis debe ser considerado en el contexto del perfil psicológico y ambiental del niño. También deberemos excluir causas estrictamente médicas, como por ejemplo la enfermedad de Hirschsprung, una estenosis del recto o del ano, la enfermedad del músculo smooth, o anomalías endocrinas.

12. Áreas sobre las que construir el tratamiento 1. Educación.- Ayudar al niño y a sus padres a entender la fisiología de la evacuación y la manera en que los laxativos actúan. Tranquilizar a los padres, comunicándoles que el niño mejorará, pero al mismo tiempo advirtiéndoles que el

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tratamiento puede prolongarse y que podrían haber recurrencias. Publicaciones informativas (The British Digestive Foundation, 1998), preparadas por profesionales y dirigidas a los padres y a los mismos niños, son muy útiles en este sentido. 2. Evacuación del intestino.- En casos de estreñimiento, el primer paso debe ser la evacuación del contenido intestinal con laxativos, enemas, y, en casos extremos, manualmente (aunque este método se debe dejar como último recurso). Las medicaciones que utilizaremos serán Senna (un laxativo estimulante que administraremos incrementando la dosis hasta que la evacuación se produzca), un enblandecedor del contenido intestinal como el ducosato sódico seguido de una dosis única de picosulfato. Para los niños en edad escolar, si los métodos anteriores no son efectivos, podemos recurrir a un enema de fosfato. Senna se puede obtener en jarabe, gránulos o tabletas. Se absorbe en el intestino delgado y se excreta estimulando la actividad muscular del colon. La actividad estimuladora máxima se produce entre 8 y 12 horas después de una dosis. Una ventaja de esta medicación, más aún si el niño desayuna en casa, es que administrando la dosis única antes de ir a la cama, la máxima actividad peristáltica se experimentará una o dos horas después de levantarse.

Un colon saludable reaccionará con una dosis de 5 ml. No obstante, niños con estreñimiento crónico necesitarán de cuatro a seis veces más para obtener el mismo resultado. La dosis deberá ser aumentada progresivamente, empezando con 5 mililitros (ml.). Cada noche durante dos noches y aumentando la dosis cada dos días con incrementos de 5 ml hasta que el niño empiece a defecar. A renglón seguido, tendremos que identificar la dosis que produzca materia fecal líquida más de una vez al día, disminuyéndola para inducir movimiento intestinal con materia fecal formada o semi-formada, sólo una vez al día. Llegado este punto, es aconsejable mantener la dosis durante un par de días para “limpiar” el colon, ajustando la dosis diariamente para obtener el efecto deseado. A diferencia de otros laxativos, Senna reduce la dependencia de la persona en la medicación a medida que el tono muscular va mejorando. Resulta esencial

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recordar que la dosis nunca se debe omitir, a pesar de que el niño tenga diarrea o coma muy poco. La duración del tratamiento puede ser de varios meses para que la musculatura se acostumbre a responder a los estímulos apropiados y se desarrolle. 3. Establecer un patrón de movimiento intestinal regular.- En principio, negociaremos una rutina estricta, por ejemplo, utilizar el lavabo después de cada comida. El niño o los padres deberán tomar nota de lo que acontece (“diario del lavabo”). Mientras tanto, continuaremos con los laxativos de manera regular por cuanto tiempo sea necesario, con la matización de que ahora podremos introducir, además de senna o bisacodil, agentes que incrementan la masa fecal, como por ejemplo lactulosa o metil-celulosa (que no tiene ninguna ventaja o inconveniente cuando la comparamos con lactulosa), dejando los supositorios y los enemas sólo para casos excepcionales. No existe lugar en el tratamiento para otros laxativos que se podrían adquirir en la farmacia sin prescripción facultativa (y de hecho algunos de ellos pueden dañar la pared muscular del colon); ni para los laxantes lubricantes como la parafina liquida o el aceite de castor; ni para los laxativos osmóticos, como epsom o las “sales de frutas”. La Lactulosa, que la podemos considerar como una fibra líquida, es un sacárido simple que es convertido en el colon a materia bacteriana. Incrementa el volumen total de la materia fecal, normalizando su consistencia hacia un emblandecimiento. La utilizaremos dos o tres veces al día en la dosis que sea necesaria para producir diariamente materia fecal formada o semi-formada. Debemos evitar la lactulosa cuando en niño se encuentra impactado con materia fecal y no evacua regularmente. Así, no usaremos lactulosa hasta que hayamos instaurado una evacuación del intestino de manera regular. La dosis de lactulosa puede oscilar entre 5 y 20 ml dos veces al día. No hay una dosis farmacológica correcta y existe una enorme variación entre diferentes individuos. Como la lactulosa es un azúcar, debemos aconsejar una buena higiene dental. 4. Consejo dietético.- Potenciar una dieta saludable y equilibrada, rica en laxativos naturales, como por ejemplo fruta (blanda y jugosa), vegetales y ensalada. Además, este efecto beneficial se puede incrementar introduciendo cereales con alto contenido de trigo (evitando el salvado puro) e incrementando la cantidad de líquido ingerido (preferentemente agua y zumos naturales). 5. Ayuda psicológica.- Es importante, pero el estreñimiento debe ser tratado primero. Esta ayuda puede ser en la forma de un programa de comportamiento, terapia individual, familiar, o una combinación de las tres. En cualquier caso, resulta vital el minimizar el sentimiento de culpa que tiende a acompañar a los niños afectados de este problema. El programa de comportamiento se debe diseñar de manera que el niño pueda experimentar éxito al principio del programa. El niño debe ser incluido en la fase de planificación, la identificación de las metas, Módulo VIII

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el diseño de las tablas de monitorización, y debe estar de acuerdo con las recompensas. En principio, los objetivos se deben marcar por debajo de lo que el niño puede conseguir. Si un niño no quiere sentarse en el lavabo, la recompensa inicial podría ser por sentarse en él, por ejemplo, durante periodos cortos después de las comidas, estableciendo así una rutina. Más tarde las recompensas podrían ser por defecar en la taza del lavabo (nunca por tener la ropa interior limpia al final del día, lo que podría reforzar la retención). En niños de edad escolar, la educación en el ámbito de limpieza personal ayudará a reforzar lo aprendido. Esto se deberá hacer de manera no punitiva, y con un talante práctico, como quitando importancia a la cosa y poniendo énfasis en sus aplicaciones en la escuela. Es importante el enseñar al niño a responder de manera rápida a las señales corporales de defecación inminente. Éstas pueden consistir en el paso de una mínima cantidad de materia fecal en la ropa interior, o dolores abdominales. Instrucciones del estilo de "ir como un cohete” cuando note las señales lo podríamos acompañar de dibujos de superman, ensayos con ruidos de cohete, o lo que la imaginación del terapeuta y la familia puedan sugerir. La finalidad es que el niño mejore divirtiéndose. 6. Otros tratamientos.- Generalmente se aplicarán en casos extremos y pueden consistir en una dilatación anal y esfinteroctomía en casos de estreñimiento severo crónico con recurrencias frecuentes. “Biofeedback” ha sido utilizado como tratamiento a corto plazo, pero estudios a largo plazo (más allá de 12-18 meses) demuestran que no presenta ninguna ventaja en relación al uso de laxativos (van de Plas et al., 1996). 7. Seguimiento.- Es esencial. Se puede realizar en consultas externas o con contactos telefónicos. En casos muy complicados, una admisión hospitalaria en una sala con profesionales versados en tratar la parte psicológica, personal o familiar que perpetúa el problema, puede resultar muy útil. 13. ¿La dieta es importante? Por supuesto. Los productos lácteos y las zanahorias cocinadas tienden a provocar estreñimiento, mientras que las frutas y los vegetales, de manera especial los que se comen sin cocinar, promueven una defecación saludable. De manera particular son recomendables los higos, dátales, uvas, pasas, peras, albaricoques, melocotones, apio, repollos, coliflor, alubias, brócoli, y guisantes. El grupo de los cereales también son proveedores de mucha fibra, como por ejemplo, palomitas, nueces, copos de salvado, copos de avena, harina de avena, trigo, arroz moreno, y pan integral. Es importante que el niño beba cantidades importantes de agua y zumos de frutas. Todo esto, por supuesto vestido con unas maneras que el niño encuentre interesantes, agradables, y divertidas. 14. ¿Cuál es la historia natural de un caso de encopresis? Módulo VIII

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Teniendo en cuenta que la duración de los estudios de seguimiento está directamente asociada a la remisión total de los síntomas para este grupo de pacientes (p < 0.01), podemos concluir que la historia natural de este trastorno es hacia la continencia. El 78% de lkos casos descritos por Levine sugiere que la mayoría de los niños responderán al tratamiento relativamente inocuo de mezclar componentes psicoeducativos, comportamentales, y fisiológicos. Esta observación se ve corroborada por los estudios de seguimiento de LoeningBaucke. Así, en estudios de seguimiento a largo plazo, todos, excepto unos pocos casos, habrán o respondido al tratamiento o remitido de manera espontánea al alcanzar la edad de 16 años, y la persistencia más allá de esta edad es extremadamente rara. ENURESIS 15. Definición Enuresis se puede definir como el vaciamiento involuntario de orina no debido a una anormalidad de tipo orgánico, que continua después de la edad a la que se tendría que haber adquirido control. La enuresis puede ser nocturna (prevalencia del 15% a la edad de 5 años, 10% a los 7 años y 5 % a los 11 años) o diurna (1% de las niñas y 0.5% de los niños de 4 a 7 años), con un 10-20% de los casos padeciendo ambas. Meadow (1990) describió 4 grados de enuresis diurna: 0: Seco; 1: Ropa interior húmeda (el más común); 2: Empapado (ropa interior y mostrándose en el exterior); 3: Charcos (en las sillas o en el suelo). También se pueden diferenciar la primaria y la secundaria. En la primaria, el niño nunca ha tenido control durante 12 meses seguidos después de la edad de tres años. En la enuresis secundaria, los problemas aparecen después de haber adquirido control, como mínimo, durante 12 meses seguidos.

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16. ¿Cómo valorarías un caso de enuresis? Cuando el niño parezca saludable y la historia clínica no presente nada excepcional, las exploraciones complementarias estarán limitadas a un análisis de orina para descartar una infección del tracto urinario. Esto se debería repetir cada vez que veamos al niño en consultas externas. Una ecografía, sería apropiada únicamente para aquellos con una infección urinaria confirmada, o con una historia sugestiva de una anormalidad anatómica (dificultades para orinar, goteo, etc.). La enuresis puede ser considerada como: • •

un síntoma de otro trastorno (epilepsia, retrasos del desarrollo, estreñimiento, experiencias estresantes, ansiedad); una causa de un trastorno psiquiátrico (el padecer enuresis puede ser muy estresante y un claro motivo de estigmatización para el niño); o un solapamiento de factores, que se podrían encontrar en un trastorno psiquiátrico y en la enuresis (por ejemplo, en niños que viven en familias rotas o con sólo uno de los padres, en familias marginales y numerosas con niveles de pobreza considerables y en un espacio reducido, niños que han tenido una sucesión de adultos como responsables, o que tienen padres delincuentes).

Obviamente, podría ser que existiera una etiología multifactorial, en la que diversos factores entrarían en una complicada ecuación con mecanismos biológicos. 17. ¿Cuál es la historia natural de un caso de enuresis primaria? La historia natural de la enuresis primaria debe tomarse en consideración cuando tratamos de establecer cualquier enfoque terapéutico. Existe una proporción elevada de remisiones espontáneas entre las edades de 5 y 7 años, y también después de la edad de 12 años. Así, el clínico estaría más que justificado en esperar hasta los 7 años para instaurar un tratamiento farmacológico. 18. ¿Qué estudio de laboratorio deberías considerar siempre en un caso de enuresis? Dado que las infecciones del tracto urinario pueden precipitar cuadros de enuresis en niños, un análisis de orina debería ser considerado para eliminar esta causa fácilmente tratable de enuresis. 19. ¿Cuál es el diagnóstico diferencial de enuresis? El diagnóstico diferencial incluye la posibilidad de una infección del tracto urinario y una alteración de la fisiología de la bufeta urinaria. Existen unos cuantos casos descritos de enuresis secundaria a otros trastornos primarios, como por ejemplo hipertiroidismo, estreñimiento, y trastornos hormonales. Todo y que estos casos son infrecuentes, el clínico debería realzar un examen físico completo y considerar la posibilidad de una enfermedad orgánica. La distinción entre enuresis primaria y secundaria la podemos realizar mediante la historia clínica. Módulo VIII

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20. Posibilidades en el tratamiento de un caso de enuresis nocturna. •

Diario, con reforzamiento de las noches sin accidentes. Éste ayuda a los padres y profesionales a identificar una relación de “causa-efecto” y a ser firme en el manejo del problema. Induce la curación en el 20% de los casos (Devlin y O’Cathain, 1990).

Condicionamiento con alarma. Está considerado el tratamiento de elección, ya que si es utilizado correctamente resulta efectivo en el 80% de los casos (50-100% dependiendo del estudio). La curación está generalmente definida como 14 noches seguidas sin accidentes. El método de la alarma nocturna fue desarrollado por Mowrer y Mowrer (1938), basándose en el sistema ingeniado por Pfaunder en 1904. El artilugio de los Mowrer consistía de una alarma auditiva unida a dos electrodos, separados de una manera u otra, y situados entre el niño y el colchón. Cuando el niño sufría de incontinencia, la orina establecía contacto entre los dos electrodos, la alarma se disparaba y despertaba al niño. Este sistema, con algunos refinamientos técnicos, como por ejemplo una alarma corporal (Schmitt, 1986), donde un sensor es acoplado a los pantalones del pijama del niño y la alarma se encuentra en una muñequera o en un bolsillo, se ha utilizado de manera continuada, y sigue constituyendo la forma de tratamiento más efectiva. Uno de los inconvenientes de la alarma nocturna es que la curación puede llevar varias semanas, siendo esencial, por tanto, que ofrezcamos soporte a la familia. Existen estrategias que aceleran este proceso de curación, por ejemplo, la utilización de la anteriormente descrita alarma corporal, incrementando la intensidad del estímulo auditivo o utilizando simultáneamente metilanfetamina o desmopresina (Sukhai et al., 1989). La mayoría de los niños que superan el problema con la ayuda de la alarma experimentarán recurrencias de manera ocasional y aislada. Existen dos técnicas que, con resultados ambivalentes, se han utilizado para minimizar las recurrencias: El reforzamiento intermitente (utilizar un aparato que sólo despertará al niño después de un cierto número de “accidentes”, o utilizar la alarma sólo tres /cuatro veces por semana), y el aprendizaje de superación (“overlearning”, que consistiría en continuar el tratamiento después de las dos semanas sin accidentes, pero además hacer que el niño beba antes de ir a la cama). Los tratamientos conductuales continúan evolucionando. En un estudio de 125 niños, se intentó reemplazar el mecanismo de condicionamiento por alarma (“bell and pad mechanism”) por un simple despertador que se programó para que sonara en un momento cuando se esperase que la bufeta llegaría a su capacidad máxima (grupo I) o después de 2 o 3 horas de ir a dormir (grupo 2). Los resultados fueron comparables con los porcentaje previamente

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publicados del método del “bell and pad”, con buenos resultados para el 77.1% del grupo 1 y un 61.8% del grupo 2, y unas proporciones de recaída a los 6 meses del 24.1% y 14.7% (El-Anany y col., 1999). •

Medicación: Antidiuréticos (desmopresina) o antidepresivos tricíclicos (utilizando el efecto anticolinérgico). La recurrencia es muy alta cuando discontinuamos la medicación, pero puede tener su lugar en el tratamiento a corto plazo (por ejemplo durante unas vacaciones) y para aumentar moral y autoestima. La desmopresina, un análogo de la hormona antidiurética, se puede administrar a los mayores de cinco años por vía oral (200 microgramos por la noche, incrementando si es necesario hasta un máximo de 400 microgramos), o por vía nasal (de 10 a 20 microgramos, 12 sprays ó 0.1-0.2 ml por la noche, hasta un máximo de 40 microgramos). Cualquier tratamiento farmacológico debería ser interrumpido al cabo de tres meses, durante un mínimo de una semana, para una revaloración del caso (Barnes y Dukes, 1997).

21. Posibilidades en el tratamiento de un caso de enuresis diurna. • •

• •

• •

• •

Tratar la infección o la anormalidad del sistema genitourinario, si ésta existe. Valorar de manera exhaustiva la actitud del niño y de los padres. Es importantísimo el desengranar la ira, el enojo, los sentimientos de culpa y las ansiedades presentes en el niño y otros miembros de la familia. Recomendar el beber de manera abundante. Tratar el estreñimiento si existe, ya que un recto distendido puede reducir la capacidad de la vejiga, facilitando la irritabilidad del músculo detrusor urinario y la presencia de enuresis. Promover la utilización de los lavabos de manera regular. Ponerse en contacto con la escuela, estableciendo una relación basada en la confianza y el respeto mutuos que permita de trabajar juntos en la mejora del niño. Considerar factores emocionales, familiares, y de comportamiento, recordando la posible presencia de maltratos (físico, psicológico, o abuso sexual). Alarmas corporales portátiles (Halliday et al., 1987). Medicación: Se han probado la Oxibutinina (con un efecto anticolinérgico en la vejiga, pero que no ha demostrado efectividad en estudios con controles), la Imipramina y la DDAVP (Deamina 8 Darginina Vasopresina, que resulta efectiva a corto plazo, pero tiene un porcentaje de recurrencia muy alto). La desmopresina se suele administrar por vía nasal de 5 a 10 microgramos (0.05-0.1 ml) una o dos veces al día.

22. El tratamiento de la enuresis con Imipramina. Módulo VIII

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El Psiquiatra Australiano MacLean, en 1960, describió por primera vez la efectividad de la Imipramina en casos de enuresis. Desde entonces ha habido más de 45 estudios de doble-ciego confirmando su eficacia. La dosis inicial será de 25 miligramos por día. Tenemos que procurar no incrementar la dosis de manera innecesaria a los que respondan a una dosis pequeña. Si es necesario, la dosis puede ser incrementada mediante 25 miligramos por semana hasta conseguir eficacia terapéutica, hasta que los efectos secundarios (como por ejemplo los síntomas anticolinérgicos) sean intolerables, o la dosis máxima recomendable de 5 mg/Kg de peso corporal se haya alcanzado. La dosis terapéutica usual es de 75 a 125 mg. Para los niños que tienen accidentes enuréticos durante la primera parte de la noche, podemos dividir la dosis total entre una a mitad de la tarde y otra una hora antes de ir a la cama. Un electrocardiograma (ECG) antes de empezar el tratamiento y cada vez que incrementamos la dosis por encima de 3.5 mg/Kg de peso corporal. Aquí la preocupación primordial es que el efecto parecido a la quinidina de la Imipramina resultase en una disrrítmia cardiaca si la duración del QT corregida por la frecuencia cardiaca (el QTc) excede 450 milisegundos. Hasta 60% de los niños que sufren de enuresis son tratados de manera satisfactoria con Imipramina. Desgraciadamente hay una recurrencia del 50 al 100% cuando paramos la medicación. Numerosas tragedias pediátricas han resultado de sobredosis accidental con tricíclicos, muchas relacionadas con una falta de precaución a la hora de guardar la medicación.

23. Tipos de respuesta que nos podemos encontrar a un tratamiento con Imipramina en un caso de enuresis. Estudios farmacológicos han indicado que el tratamiento con Imipramina puede resultar en tres subtipos de respuesta. Existen pacientes que presentan una respuesta positiva sostenida, de la misma manera que existen los que no responden en absoluto. También existen un número sorprendentemente elevado de pacientes que responden de manera transitoria. Estos niños tienen una respuesta inicial a Imipramina y entonces la pierden al cabo de una 2 ó 3 semanas. Cuando la dosis se incremente otros 25 miligramos, vuelven a responder durante otras 2 ó 3 semanas. Al final, la dosis necesaria para mantener una respuesta se vuelve prohibitiva. A pesar de que el tratamiento a largo plazo con Imipramina no es una opción para estos niños, Imipramina todavía se podría utilizar para controlar breves períodos que son importantes en el ámbito social, como el ir de vacaciones, o pasar noches en casa de amigos, porque la respuesta inicial es muy posible que se vuelva a producir después de un período sin medicación. Módulo VIII

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24. Tratamiento de la enuresis con desmopresina. El desarrollo del acetato de desmopresina (DDAVP) como tratamiento de enuresis nos ha llevado a observar que algunos niños que padecen de enuresis no tienen la habilidad de concentrar la orina que producen durante la noche y así reducir el volumen de orina. La desmopresina administrada como un spray nasal es eficaz y presenta una proporción de recurrencias parecida al tratamiento con imipramina, sin el problema de los desagradables efectos secundarios y el riesgo de retrasos en la conducción cardiaca. Desgraciadamente, el tratamiento con desmopresina es bastante caro (en la actualidad cuesta unos 6 euros por noche). También hay que tener en cuenta que ha habido casos descritos de hiponatremia inducida con desmopresina, que en algunos casos ha llegado a provocar convulsiones iatrogénicas. Para prevenir estos problemas, los niños deberían estar restringidos a un cuarto de litro (250 ml.) de líquido durante la tarde-noche cuando desmopresina se va a administrar. Podríamos aconsejar a los padres que la nausea, vomito o dolores de cabeza en un niño tomando desmopresina debe ser evaluados con un análisis de electrolitos en suero, con una interrupción temporal del tratamiento dependiendo de la clarificación diagnostica. Otra estrategia de administración de la desmopresina consiste en aumentar rápidamente la dosis de DDAVP (hasta un máximo de 50 microgramos) hasta que hayamos conseguido eliminar los síntomas de enuresis, después mantener esa dosis como mínimo de 4 a 6 semanas, para luego disminuir la dosis diaria en 10 microgramos por cada 4 semanas sin síntomas. Esta estrategia resulto en un 71% de completa eliminación de los síntomas sin recurrencias. Un extra 7% obtuvieron una remisión total después de una o varias recurrencias, 7% obtuvieron una mejora parcial, y un 15% mostraron una respuesta pequeña o nula. La dosis media fue de 20 microgramos y la duración media del tratamiento de 28 semanas, mientras que el periodo de seguimiento medio fue de 18 meses. 25. ¿Existen otras medicaciones que podrían ser útiles? Existen varios casos publicados de manera anecdótica sobre tratamientos utilizando otros fármacos que obtuvieron buenos resultados. Los Inhibidores de la Recaudación de la Serotonina (IRS), y específicamente fluoxetina y sertralina, administrados en dosis comparables a las utilizadas en terapia antidepresiva, parecen prometedores a pesar de que no queda del todo claro si actúan incrementando el release de ADH, induciendo la relajación del músculo smooth, o a trabes de otro mecanismo todavía no identificado. En un reciente estudio realizado en Finlandia, indometacina en dosis de 100 miligramos diarios también resulto en una “mejora” en un 76% (pero con Módulo VIII

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continencia total en un 14%) de su muestra de 29 niños (comparado con un 93% de su grupo con desmopresina). La mejora parece relacionada con la disminución en las concentraciones de (la contractora de la bufeta) prostaglandina PGE en suero y orina.

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VALORACIÓN DE LA NECESIDAD DE ELIMINAR.

1. Conceptos clave: Independencia, dependencia y autonomía. Virginia Henderson, desde una filosofía humanista, considera que todas las personas tienen determinadas capacidades y recursos, tanto reales como potenciales. En este sentido buscan y tratan de lograr la independencia y por lo tanto la satisfacción de las necesidades de forma continua. Cuando esto no es posible debido a falta de fuerza, falta de conocimiento o falta de voluntad aparece una dependencia. Así se define Independencia, como la capacidad de la persona para satisfacer por sí misma sus necesidades básicas, es decir, llevar a cabo las acciones adecuadas para satisfacer las necesidades de acuerdo con su edad, etapa de desarrollo y situación. El modo de satisfacerlas es totalmente individual debemos diferenciarla de lo que es Autonomía, condición del individuo que de nadie depende en ciertos conceptos, ya que una persona no autónoma puede manifestar independencia si sus necesidades están satisfechas de acuerdo con su edad, etapa de desarrollo y situación. Dependencia es la ausencia de actividades llevadas a cabo por la persona con el fin de satisfacer las 14 necesidades o la realización de actividades inadecuadas o insuficientes para conseguir la satisfacción. Es importantísimo tener en cuenta todos los factores e interrelaciones que influyen en la satisfacción de la necesidad para una valoración adecuada. 2. Recogida de datos: Entrevista de Enfermería, examen físico-comportamental y observación del entorno. Entrevista de Enfermería. En la historia se debe incluir: Pauta normal de eliminación intestinal y urinaria hábitos, uso de laxantes o diuréticos, características de las heces y características de la orina, hábitos, estado emocional, fármacos dolor o molestias, problemas y actuaciones para resolverlo, incontinencia, retención. Examen físico-comportamental y observación del entorno.  

Abdomen: Ver el contorno y la forma abdominal para valorar una posible distensión abdominal y auscultar para verificar ruidos intestinales. Recto y ano: Irritación, cicatrices, inflamación, fisuras, hemorroides, prolapso.

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 

Piel y mucosas: para valorar el grado de hidratación. Vejiga: Signos de “globo vesical”la vejiga se eleva por encima de la sínfisis del pubis.

   

Meato: Signos de inflamación o exudado. Sudoración profusa. (Diaforesis). Metrorragia. ¿El entorno proporciona intimidad necesaria? .Entorno hospitalario.

3. Manifestaciones de independencia/dependencia en la necesidad de eliminar. 3.1. Manifestaciones de independencia. 

Características normales de heces, orina, sudoración y ciclo menstrual.

Características de las heces. HECES Forma Constituyentes

Color

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NORMAL Debe ser parecida al diámetro rectal. Alimentos no digeridos, bacterias muertas, grasa, pigmentos, agua ,células de mucosa.

SIGNOS ANORMALES. Estrechas en forma de lápiz (obstrucción) *Sangre, pus, moco (infección, inflamación) *Gusanos (parasitosis) *Exceso de grasa(malabsorción)

Amarillo (lactante) Marrón (adulto)

*Blancas(no bilis) *Negras ( HDA, Ingestión Fe). *Pálido + grasa Pág. 24


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Olor Consistencia Frecuencia

Cantidad

Acre (depende de alimentación) Blandas y formadas

la

Desde una vez al día, hasta de 2 a 3 veces a la semana.(adulto) De 5 a 8 veces tomando leche materna (lactante) 150gr

(malabsorción) *Cambio nocivo ( por sangre o infección) *Líquidas(diarrea) *Duras(estreñimiento) *Menos de una vez a la semana.(estreñimiento). *Mas de 6 veces al día en el lactante (diarrea)

Características de la orina. Parámetros Color Turbidez Densidad Acidez. Proteínas. Cantidad Frecuencia

Normales. Amarillo, ámbar. Clara. 1005 a 1025. 4,8 a 7,5 Ninguna. Niño: 500 a 1200ml/día. Adulto : 1200 a 1400ml/día. Niño:4-5 veces/día. Adulto: 5-6 veces/día. Persona mayor: 6-8 veces/día.

3.2. Manifestaciones de dependencia. Cuando esta necesidad no está cubierta aparecen múltiples problemas de dependencia entre ellos; diarrea, estreñimiento, incontinencia fecal y urinaria y la eliminación menstrual inadecuada. a) DIARREA: Evacuación de heces líquidas y frecuentes. La diarrea puede estar causada por inflamación o por un defecto de constitución de la mucosa intestinal, por medicamentos, estrés, ingestión de alimentos muy sazonados o muy grasos. Características de las heces y sintomatología.     

Frecuencia número elevado de cada 24 horas. Consistencia: líquida (sangre). Olor: pútrido (nauseabundo). Color: marrón, verde, naranja, rojo, negro. Calambres abdominales, fatiga, debilidad, irritación be la piel (región anal) signos de deshidratación, fecaloma ,flatulencia, náuseas y vómitos

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b) ESTREÑIMIENTO: Evacuación de heces duras, secas y poco frecuentes Se produce un enlentecimiento del bolo alimentario, en el intestino, la eliminación puede estar alterada. Las heces aparecen duras y secas debido gran absorción del agua a través de la mucosa intestinal. Las principales causas de estreñimiento son un cambio del estilo de vida, una hidratación insuficiente, una alimentación pobre en residuos, la inactividad, ciertos medicamentos, las emociones fuertes y las enfermedades intestinales (cáncer, obstrucción, etc.). Características de las heces y sintomatología   

Consistencia .pequeñas, secas, duras. Frecuencia .1 a 2 veces por semana. Calambres abdominales, pesadez abdominal, cefalea, anorexia, hinchazón, fecalota, flatulencia, irritabilidad, dificultad para defecar.

c) INCONTINENCIA FECAL Y URINARIA la incontinencia fecal y urinaria puede resultar de una situación de estrés, de enfermedades tales como infección urinaria e intestinal, de traumatismo de médula espinal, etc. una debilidad de los mecanismos esfinterianos, puede provocar una emisión involuntaria de las heces o de orino durante un esfuerzo físico (grito, tos, estornudo). Sintomatología.  

Salidas de heces o de orina sin control. Irritación y excoriación be la piel(región genital) dolores a nivel be la pelvis,

d) RETENCIÓN URINARIA: ACUMULACIÓN DE ORINA EN LA VEJIGA La retención de orina en la vejiga, puede aparecer como consecuencia de uno intervención quirúrgica, de anomalías de las vías urinarias (estrechamiento del uréter), de traumatismo de la médula espinal y de espasmo vesicales, provocando una hinchazón vesical por encima de la sínfisis púbica. Sintomatología   

Globo vesical. Ausencia be necesidad be vaciar la vejiga. Ausencia be emisión be orina.

e) ELIMINACIÓN URINARIA INADECUADA POR DÉFICIT O POR EXCESO: Presencia de componentes anormales en la orina, en pequeña o gran cantidad o desequilibrio de los componentes normales de la orina. Los componentes

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anormales (sangre, albúmina, glucosa) pueden detectarse en la orina, debido a alteraciones renales, glandulares u hormonales. en estas circunstancias, los riñones filtran difícilmente la sangre, y excretan las sustancias nuevas perjudiciales para el organismo o bien pueden dejar pasar sustancias que son útiles para el organismo. Sintomatología. 

Anuria, oliguria, disuria, hematuria, poliuria, polaquiuria, orina muy concentrada o muy diluida, orina mezclada

g) DIAFORESIS: TRANSPIRACIÓN EN CANTIDAD ABUNDANTE. Sintomatología:  

Sudor abundante en los puntos de flexión de los miembros (axilas, ingles). Sudor frío acompañado be sensación be frío y escalofríos.

Diagnósticos de Enfermería relacionados (entre otros):   

Estreñimiento. Diarrea. Incontinencia urinaria de esfuerzo.

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CUIDADOS BÁSICOS DE ENFERMERÍA RESPECTO A LOS TRASTORNOS DE ELIMINACIÓN

Están orientados hacia la promoción de la salud, intervenciones preventivas en clientes de riesgo e intervenciones terapéuticas cuando ya existe el problema 1. Actividades para mantener la independencia:    

Enseñar a conocer alimentos que favorecen eliminación, técnicas de relajación y ejercicios físicos. Enseñar la importancia de mantener un hábito regular. Importancia de realizar una higiene adecuada para evitar infecciones. Mantener los hábitos de micción normales.

Colocación.  Ayude al paciente a colocarse en posición normal para orinar; de pie en los hombres, y en cuclillas o sentadas y ligeramente inclinadas hacia delante en las mujeres. Esas posiciones favorecen el paso de la orina debido a la fuerza de a gravedad.  Anime al paciente a apretar sobre el área púbica con las manos o a inclinarse hacia delante para aumentar la presión intraabdominal y la presión externa sobre la vejiga. Relajación  Haga que el paciente esté solo. Muchas personas den orinar en presencia de otras personas.  Dé al paciente tiempo suficiente para orinar.  Sugiera al paciente que lea o escuche música  Proporcione estímulos sensoriales que puedan ayudar al paciente a relajarse. Vierta agua sobre el periné de la mujer o haga que se siente el paciente en un baño caliente para promover la relajación muscular. La aplicación de una botella de agua caliente sobre el vientre puede facilitar la relajación muscular tanto en hombres como en mujeres.  Alivie toda molestia física y emocional para reducir la tensión muscular, y anime a la concentración mental que pueda ser necesaria para la micción. Micción  Ayude a los pacientes que deseen orinar de forma inmediata. Los retrasos sólo sirven para aumentar la dificultad del comienzo y que se pase el deseo de orinar.  Ofrezca ayuda al paciente en los momentos en que suele orinar, por ejemplo, al despertar, antes de las comidas y a la hora de acostarse. Módulo VIII

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Pacientes que deben guardar cama  Caliente la cuña. Una calla fría puede provocar contracciones de los músculos perineales e inhibir la micción.  Eleve la cabecera de la cama hasta la posición de Fowler, coloque una pequeña almohada o una toalla en el hueco de la espalda para mejorar el apoyo y la comodidad física, y haga que el paciente flexione las caderas y las rodillas. Esta posición simula lo más posible la que se usa normalmente para orinar. 2. Intervenciones preventivas y terapéuticas ante problemas específicos. Diarrea: Tratamiento de la diarrea   

    

 

Beber al menos 8 vasos de agua al día para evitar la deshidratación. Evitar el alcohol, las bebidas con cafeína y los líquidos excesivamente fríos ya que agravan el problema. Ingerir alimentos con sodio y potasio. La mayor parte de los alimentos contiene sodio. El potasio se encuentra en los productos lácteos, las carnes, y muchas frutas y vegetales, sobre todo tomates, patatas, plátanos, melocotones y albaricoques. Limitar los alimentos con fibra insoluble, como panes o cereales integrales o el trigo entero, así como las frutas y verduras crudas. Aumentar los alimentos que contienen fibra soluble, como la harina de avena, las frutas y las patatas peladas. Limitar las comidas grasas Utilizar papel higiénico suave o torundas de algodón para limpiarse si la región perianal está irritada. Limpiar y secar minuciosamente la región perianal después de defecar para evitar la irritación y rotura de la piel. Utilizar torundas de algodón blandas para limpiar y secar la zona. Aplicar cremas o ungüentos que formen una barrera, como el óxido de cinc o la vaselina, según se requiera. Suspender alimentos o medicamentos que produzcan diarrea. Cuando la diarrea ha cesado, restablecer la flora intestinal normal tomando productos lácteos fermentados.

Estreñimiento:  

Explorar con el cliente el patrón habitual de eliminación fecal. Animar al cliente a llevar un diario según se indique. Explicar que entre distintas personas se producen grandes variaciones en la eliminación fecal (p. ej., 1 a 3 días).

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     

Discutir los efectos de los líquidos, de la fibra, del ejercicio, de los cambios en las actividades cotidianas, de los laxantes y de otros medicamentos sobre la función intestinal. Explorar el patrón dietético del cliente y recomendar los cambios necesarios en la dieta. Hacer que el cliente registre todo lo que toma durante 48 horas. Instruir al cliente para que  Beba 8 vasos de agua al día si no existe patología cardíaca o renal.  Ingiera alimentos ricos en fibra (p, ej., ce reales de grano entero, frutas y verduras frescas).  Evite el pan y los cereales refinados (p. ej., pasta, pasteles).  Considere tomar un suplemento de fibra una vez al día si toma medicamentos que estriñan. Explicar la relación entre ejercicio y movilidad intestinal. Animar al cliente a que camine al menos 15- 20 minutos al día y enseñar ejercicios de fortalecimiento abdominal. Vigilar el patrón de eliminación fecal del cliente y la consistencia de las heces. Animar al cliente para que responda inmediatamente a la necesidad de defecar. Animar al cliente a establecer un horario regular para defecar ( preferiblemente 20-30 minutos después de una comida). Proporcionar un ablandador de heces para evitar esfuerzo en la defecación.

Incontinencia. Rutina para los ejercicios de Kegel  

 

 

En primer lugar, siéntese o permanezca de pie con las piernas separadas. Haga esfuerzos hacia arriba con su recto, uretra y vagina, y manténgalo así durante 3 a 5 segundos. El empuje deberá sentirse en la hendidura situada entre las nalgas. Al principio, haga la contracción diez veces, cinco veces al día. Cree una norma que le ayude a recordar que tiene que hacer los ejercicios, por ejemplo, mientras va en coche al trabajo, cuando friegue los cacharros o a horas determinadas (p. ej., a las 7, las 10, las 13, las 16 y las 19 horas). Intente iniciar y detener su chorro de orina. Para controlar los episodios de incontinencia de esfuerzo, sujete los músculos y utilice la maniobra de Kegel cuando realice cualquier actividad que aumente la presión intraabdominal, como toser, reír, estornudar o levantar un peso.

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BALANCE HIDROELECTROLÍTICO

Se denomina balance a la diferencia entre la cantidad de líquidos administrados y la cantidad de líquidos perdidos o salidas, con el fin de mantener la homeostasia del Organismo. Es el resultado de comparar el volumen y composicion tanto de lo liquidos recibidos como de las perdidas, enmarcando la comparación en un periodo de tiempo determinado, lo cual permite actuar sobre las diferencias encontradas y posibilita mantener el equilibrio del medio interno del paciente Objetivos •

Conocer y controlar la relación existente entre los aportes y perdida de líquidos en el paciente para contribuir al mantenimiento del equilibrio hidroelectrolítico.

Proporcionar al Médico los datos necesarios para ajustar la cantidad de líquidos, la cantidad y tipo de iones a administrar con el fin de evitar y corregir la descompensación hidroelectrolítica.

Principios básicos 1. Distribución del agua corporal total a. Intracelular 2/3 representa el 30 a40% del peso corporal se encuentra principalmente en el musculo esqueletico, contiene Potasio,magnesio ,sulfato y fosfato. b. Extracelular 1/3 Representa aproximadamente el 15% delpeso corporal , contiene cloro, sodio, bicarbonato; tambien incluye liquido intravascular (plasma) y liquido intersticial (linfa) 2. Distribución del agua extracelular a) Intersticial 75% b) Intravascular 25% Líquidos y electrolitos Consideraciones en pediatría: 1. Volumen de líquido en el cuerpo 2. Distribución relativa 3. Relación entre solutos y solventes

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4. Función renal en maduración 5. Producción de calor proporcionalmente mayor que en el adulto 6. Sistema cardiovascular no responde igual que en el adulto Anatomía de los líquidos corporales

Mantenimiento del balance hidrico corporal 1. 2. 3. 4. 5.

Papel de los riñones Sistema renina angiotensina aldosterona Aldosterona Antidiuretica Peptido natriuretico atrial

La regulación hídrica se realiza mediante : Ingresos • Entérales : agua , medicamentos y nutrición • Parenterales: medicamentos diluidos ,hemoderivados y otros (alimentacion parenteral) agua endógena: derivada del metabolismo de los principios inmediatos( glucidos,proteinas y grasas) y la lisis de los tejidos. Egresos • *Diuresis • *Perdidas insensibles :producidas por evaporación en piel y pulmones • *Perdidas concurrentes: Heces ,vomitos ,secreciones, drenajes,colostomias ,ielostomias. Procedimiento: El procedimiento consta de dos partes •

La primera consiste en sumar cada una de las cifras recogidas en los apartados que componen el bloque de las llamadas entradas, y las del bloque de las salidas La segunda establecer las diferencias entre ambos bloques.

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Bloque de entradas: Constituido por los líquidos administrados de la siguiente forma: vía oral, vía parenteral De que se compone el bloque de salidas? El bloque de salidas se compone de los productos derivados del metabolismo cuya eliminación se efectúa a través de varios sistemas corporales. La piel, la respiracion,sistema urinario, drenajes de heridas, otras excreciones. Balance hidrico en niños

Perdidas insensibles

SC= Superficie corporal

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Datos importantes Flujo urinario en niños Volumen normal: 0.5 a 5 ml /Kg/hora 12 -80 ml/m2/hora Flujo Diarreico: Volumen en ml/Peso en Kg entre numero Horas 10 ml/kg/hora o + = flujo alto de diarrea Aspectos a tener en cuenta • •

Volumen total administrar según indicacion Numero de gotas por minuto.

Entonces: Si la indicación es administrar 10 ml/Kg/en 1 hora …

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OSTOMÍAS ABDOMINALES EN PEDIATRÍA

Las ostomías digestivas son comunicaciones artificiales de un órgano hueco intraabdominal con la pared mediante una intervención quirúrgica. Su finalidad es suplir las vías naturales de excreción o alimentación cuando éstas se interrumpen por cualquier causa clínica. Las ostomías digestivas reciben distintos nombres según la porción de tracto digestivo abocada, entre las que destacan: Gastrostomía, Yeyunostomía, Ileostomía y Colostomía. Según función las dos primeras son conocidas como ostomías de alimentación y las segundas como ostomías de eliminación. Una ostomía es un tratamiento que, si bien es altamente eficaz, se comporta como una agresión física y psíquica que afecta la integridad corporal, la capacidad funcional y la calidad de vida, suponiendo un gran impacto en la vida diaria del paciente. Es por esto que el profesional de salud debe realizar una función educativa con la unidad familiar para facilitar la adaptación a la nueva situación. Para lo cual éste debe tener un conocimiento acabado acerca del tema. Introducción A pesar de los grandes avances que se han logrado en relación a la formación de ostomías, la cirugía es sólo una parte del manejo. Los pacientes pediátricos con gastrostomías u ostomías intestinales continúan siendo un desafío para el equipo de salud. En el manejo de estos pacientes el rol del médico es vital, ya sea realizando intervenciones apropiadas, previniendo y resolviendo complicaciones y, lo que es más importante, entregando apoyo y educación al paciente y su familia. Frecuentemente condiciones adquiridas o anomalías congénitas provocan gran angustia, y los familiares requieren asistencia y motivación para aprender y adquirir nuevas habilidades. El siguiente artículo presenta una revisión de la literatura sobre gastrostomías y ostomías intestinales, incluyendo descripción de técnicas quirúrgicas, indicaciones, complicaciones y cuidado de los diferentes dispositivos disponibles. Gastrostomía Es la creación, a través de una técnica quirúrgica, de una fístula gastrocutánea que puede ser de carácter transitorio o permanente. La conexión del estómago al exterior se realiza mediante un vástago, entre los que se describen:

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Sonda de gastrostomía endoscópica percutánea Sonda de silicona no colapsable que cuyo calibre oscila entre 14 y 24 FR, lo cual reduce el riesgo de obstrucción de la sonda y permite la administración de alimentos y medicamentos triturados. La sonda queda fija a la pared interior del estómago por un disco de silicona o una cruceta con 3 o 4 pestañas. Externamente se adhiere al abdomen a través de un soporte que se fija con abrazaderas. A partir de la 6° semana posterior a su instalación se puede cambiar por una sonda de bajo perfil. Sonda con balón Sonda de silicona radioopaca 16 a 22 FR de calibre. Tiene un balón en el extremo que queda en el interior del estómago, constituyendo éste la fijación interna. El extremo externo incorpora un conector para distintas jeringas o equipos. Externamente se adhiere con un soporte que se fija a la pared abdominal. Sonda de bajo perfil o botón Sonda de silicona de 2-3 cm. que se adapta a la superficie abdominal. Se fija en el interior de estómago a través de un balón, “campana tipo hongo” o con aletas laterales. El extremo externo es un tapón con válvula para prevenir el reflujo del contenido gástrico. Necesita diferentes sets de extensión según sean para la administración en bolus o a débito. Se coloca a partir de la 6ª semana posterior a la implantación de la sonda de gastrostomía y se cambia cada 6-12 meses. Se prefiere el uso de botón sin balón por presentar menor riesgo de expulsión accidental (por rotura o descompresión del balón). Si sólo se cuenta con modelos con balón se prefiere inflar éste con agua y no con aire, debido a que la primera se mantiene más tiempo in situ favoreciendo con ello la permanencia del botón. Son ventajas del botón frente a la sonda: más fácil manejo para el cuidador, más cómodo para el niño, menos daño a piel vecina y más estético. Son desventajas del botón: los hospitales públicos habitualmente no cuentan con ellos. Su costo varía entre 100 – 200 dólares. A veces dan reacción alérgica cutánea y no existe un tamaño adecuado para neonatos.1 Indicaciones Las indicaciones de gastrostomía son variadas, dividiéndose éstas en 3 grandes grupos que se resumen en la Tabla N° 1.

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Tabla 1. Indicaciones de Gastrostomía

Técnicas quirúrgicas Se han descrito diferentes técnicas quirúrgicas para la realización de una gastrostomía. En la actualidad, múltiples estudios proponen la gastrostomía endoscópica percutánea (GEP) como la técnica de elección para proporcionar un acceso nutricional a niños que requieren nutrición enteral prolongada.2-5 Esto debido a que constituye un procedimiento mínimamente invasivo con variadas ventajas sobre las otras técnicas. Sin embargo, como toda técnica quirúrgica no está exenta de complicaciones como se describirá más adelante A continuación se realizará una breve descripción de cada una de las técnicas quirúrgicas utilizadas hoy en día. Gastrostomía quirúrgica abierta Indicada cuando la GEP no se puede llevar a cabo, especialmente en pacientes con obstrucción orofaríngea y esofágica.3 Las técnicas de gastrostomías quirúrgicas abiertas tienen todas abordajes comunes: laparotomía media y exteriorización del tubo a distancia de la herida, en el hipocondrio izquierdo. Se utilizan actualmente dos técnicas abiertas: Túnel seroso desde pared gástrica anterior (Stamm) y Túnel con pared gástrica completa tunelizado hasta la piel (Janeway). - Gastrostomía tubular tipo Stamm: Consiste en hundir el orificio por donde Módulo VIII

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penetra la sonda en el estómago mediante dos suturas alrededor de la sonda en la pared gástrica, constituyendo un trayecto seroso alrededor de la sonda que se invagina hacia el interior de la cavidad gástrica (Figura N°1). Su fácil fijación al peritoneo parietal asegura la impermeabilidad del orificio, evitando el reflujo del líquido gástrico que dañaría la piel. Figura N° 1. Gastrostomía tubular tipo Stamm

- Gastrostomía de Janeway: Consiste en la elaboración de un tubo gástrico a partir de la pared anterior del estómago, a escasos centímetros de la curvatura menor (Figura N° 2). Se exterioriza el tubo gástrico en el hipocondrio izquierdo a través de una incisión y se inserta una sonda de balón en la luz gástrica.

Figura N° 2. Gastrostomía de Janeway

Gastrostomía endoscópica percutánea En 1980 Gauderer y Ponsky publican una nueva técnica de gastrostomía que no precisa de laparotomía para su realización, lo que permite un acortamiento importante del tiempo quirúrgico y evita los riesgos derivados de una laparotomía como ventajas más apreciables y a la que denominan Gastrostomía Endoscópica Percutánea.6 Como ya se describió anteriormente constituye en la actualidad el procedimiento de elección en un niño con necesidad de gastrostomía para

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alimentación en forma prolongada o indefinida. La técnica presenta una relación costobeneficio muy buena con respecto a la gastrostomía convencional, permite la alimentación enteral en pacientes con imposibilidad para alimentación oral de una forma segura mejorando la calidad de vida del niño, evita las complicaciones mecánicas y estéticas de las sondas nasogástricas a largo plazo y los cuidados y manipulación son sencillos lo que posibilita que estos pacientes sean manejados en su domicilio sin problemas.7 Las dos principales indicaciones de GEP son la necesidad de acceso nutricional y descompresión intestinal.8 El resto de las indicaciones se incluyen la Tabla N° 2. Tabla N° 2. Indicaciones de GEP

Son contraindicaciones absolutas de GEP la presencia de obstrucción orofaríngea o esofágica, coagulopatía activa y cualquier contraindicación general para endoscopía.5 El resto de las contraindicaciones se detallan en la Tabla N° 3.

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Tabla N° 3. Contraindicaciones de GEP

Las ventajas de GEP sobre la gastrostomía quirúrgica abierta son: evita laparotomía, menor cicatriz, tiempo operatorio menor, no requiere anestesia general, menos dolor postoperatorio, posibilidad de uso inmediato (reinicio de alimentación a las 24 horas) y acortamiento de estadía hospitalaria (alta a las 4872 horas).2 La técnica más utilizada es la descrita por Gauderer del tipo Pulltrough.5 Los tres pasos más importantes son: endoscopia, insuflación del estómago y señalización de un punto de iluminación en la pared anterior gástrica, para posteriormente realizar la gastrostomía. Con respecto a la relación entre reflujo gastroesofágico (RGE) y GEP, al revisar la literatura se puede constatar que es un tema bastante controvertido. Mientras algunas series relacionan la aparición o aumento de RGE preexistente con la instalación de la GEP.9, otros han mostrado mejoría en RGE tras la instalación de la gastrostomía por vía endoscópica, lo cual se explicaría por una pseudo-gastropexia anterior que crearía la GEP incrementando con ello la presión del esfínter esofágico inferior. Por último cabe destacar que la GEP no es una intervención libre de complicaciones, si bien éstas son escasas se puede asociar a complicaciones mayores como fístula gastrocólica, fasceitis necrotizante, hemorragia o peritonitis. La mayoría de las complicaciones son menores, tales como granulomas, salida

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del tubo de gastrostomía, fugas e infecciones periostomales, siendo ésta última la complicación más frecuente.11 La mortalidad atribuida a la GEP es menor al 1%.

Gastrostomía laparoscópica (GL) Técnica mínimamente invasiva que consiste en realizar la gastrostomía bajo visión directa del estómago. Para ello se introduce un trócar a nivel umbilical y una cánula en la región subcostal izquierda (sitio de la futura ostomía) Según muchos estudios la técnica de elección para realizar una gastrostomía en pediatría es la GEP, sin embargo, en los últimos años, se han publicado diversos estudios que muestran a la gastrostomía laparoscópica como un método de elección emergente.12-15 Esto basado en que combinaría las ventajas de la GEP con la seguridad de una cirugía abierta.12 Se describe como una técnica simple, aunque requiere experticia en laparoscopía, rápida, segura y que no necesita de un segundo tiempo anestésico debido a la instalación inmediata del botón.13,14. En diversos estudios se ha comparado el porcentaje de complicaciones entre GEP y GL, encontrándose un número significativamente menor de complicaciones, principalmente mayores, después de instalación de GL.14,15 Esto se explicaría debido a que la laparoscopía permite visualización directa del estómago y de los órganos adyacentes permitiendo elegir con precisión la posición de la gastrostomía y evitando con ello las complicaciones más importantes de la GEP.15 Complicaciones Se han descrito variadas complicaciones de la gastrostomía, 13% de complicaciones menores y 3% de mayores. Éstas se detallan en la Tabla N° 4. Tabla N° 4. Complicaciones de gastrostomía

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La mayoría de las complicaciones son prevenibles con una buena confección de la ostomía, elección adecuada de vástagos y cuidados especiales de la gastrostomía.1 Cuidados habituales de la gastrostomía Para lograr adecuados cuidados de la gastrostomía y así evitar complicaciones se hace necesario instruir a la madre o cuidador(a) del niño en varios aspectos que se desarrollarán a continuación: Cuidados del estoma Se debe realizar una curación diaria los primeros 15 días, dos veces por semana a partir de la tercera y con más frecuencia si hay irritación. Comprobar diariamente que no haya signos de irritación cutánea, inflamación o secreción gástrica alrededor del estoma. Levantar soporte externo para limpiar la zona del estoma y posteriormente proteger la piel con crema hidratante o pasta lassar. Cuidados de la sonda Se debe mantener la parte externa: conector, sonda y soporte externo limpios. Por otra parte, después de cada alimentación o medicación se debe inyectar agua por la sonda con el fin de evitar obstrucción de ésta. Siempre comprobar la posición del vástago, verificando que no exista salida accidental o migración de éste y girar diariamente para evitar adherencias a la piel

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periostomal. En caso de salida de la sonda, se debe tener en cuenta el tiempo transcurrido entre la colocación y la salida de ésta, ya que los tractos enterostómicos suelen estar maduros a las dos semanas de la confección. Si la ostomía es reciente, se debe reponer la sonda lo antes posible para evitar el cierre del estoma, para lo cual el paciente debe acudir inmediatamente al hospital. Por último, se debe mantener el tapón de la sonda cerrado cuando no se utilice para evitar la salida de contenido gástrico, comprobar el volumen de agua del balón cada 2 semanas y cambiar la sonda cada 6-12 meses. Cierre de la gastrostomía Si no hay complicaciones, la gastrostomía se mantendrá hasta lograr el objetivo por el cual se indicó. Se retira el vástago y comienza una lenta cicatrización manifestada inicialmente por estenosis y luego por cierre total. Rara vez se requiere cierre quirúrgico. Ostomias intestinales Existen muchas diferencias entre las ostomías de adulto y niños. La mayoría de las ostomías en adultos se hacen en el ileon y colon distal para el tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal, condiciones malignas y trauma; las más proximales son raramente realizadas. Al contrario, en los niños se puede realizar a lo largo de cualquier parte del tracto gastrointestinal debido a la amplia variedad de defectos congénitos y condiciones adquiridas que requieren su formación.16 Tipos y técnica quirúrgica de las ostomías intestinales Una ostomía intestinal es la creación quirúrgica de una apertura que sirve como salida del intestino delgado o grueso a la superficie externa del cuerpo. La mayoría de las ostomías en pediatría son derivaciones temporales practicadas como parte de un tiempo quirúrgico y eventualmente cerradas con un restablecimiento de la continuidad intestinal. Existen diversos tipos de ostomías intestinales. El escenario clínico, a menudo indica el segmento a seleccionar, tipo de ostomía y su localización externa. Los tres diseños básicos de ostomías son la terminal, doble cilindro y la ostomía en bucle.17 (Figura N° 3) Para una ostomía terminal, el intestino se divide y se aboca el cabo proximal al exterior (Imagen 1A). El extremo no funcionante se puede sacar a través de la misma apertura en la pared abdominal como la ostomía terminal (ej. Ostomía de doble cilindro) (Imagen 1B), se puede sacar a de una incisión separada (ej. Fístula mucosa), o se puede cerrar y dejar en la cavidad peritoneal (ej. Cirugía de Hartmann).

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Cuando se deja el segmento distal dentro del abdomen, muchos cirujanos lo fijan a la pared abdominal adyacente a la ostomía terminal o lo marcan con una sutura no reabsorbible para facilitar la identificación cuando se restaure el tránsito. En la construcción de una ostomía en bucle, sin embargo, el intestino no es dividido. De este modo, la ostomía proximal y distal son adyacentes en la pared abdominal (Imagen 1C).17

Figura N° 3. Tipos básicos de ostomías intestinales.

Las ostomías en bucle proveen una excelente descompresión y tienen la ventaja de poder cerrarla, en la mayoría de los casos, de manera simple sin una laparotomía abierta. Sin embargo, estas ostomías no son completamente derivativas ya que contenidos proximales pueden desbordar al segmento distal. Por lo tanto, debe ser usada con cautela en pacientes en los cuales las deposiciones en el extremo distal puedan causar problemas.18 Las ostomías pueden también ser creadas en asociación a anastomosis para una irrigación o descarga proximal o distal. Estas ostomías fueron inicialmente diseñadas para el tratamiento de niños con íleo meconial, pero han sido adaptadas para muchos Módulo VIII

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propósitos. En pacientes con enterocolitis necrotizante, atresia intestinal múltiple o vólvulo, donde anastomosis intestinales múltiples pueden no ser seguras y se desea la preservación de la longitud, uno o más segmentos discontinuos pueden ser externalizados. Una ostomía normal es roja intenso o rosada y húmeda, parecido a las membranas de la mucosa oral. No es sensible al tacto ya que no tiene terminales nerviosos somáticos aferentes. Es en general simple manejar una ostomía cuando no está al nivel con la piel. La eversión del intestino antes de suturarlo a los bordes, produce una conformación valvular que sostiene los dispositivos de la ostomía y previene la serositis. Esta eversión no siempre es posible en neonatos y en situaciones en que el intestino está notablemente edematoso. En esos casos, se deja que protruya el intestino por la piel sin evertirlo, y la ostomía automáticamente madura tal como la mucosa crece rápidamente sobre la superficie serosa expuesta. Localización de la ostomía Las ostomías intestinales pueden ser exteriorizadas a través del cuello, tórax o abdomen. Éste último es por lejos el sitio más común para las ostomías intestinales. Las enterostomías pueden ser abocadas a la pared abdominal por la misma incisión de la laparotomía o a través de otro sitio. Las desventajas teóricas de abocarla por una laparotomía amplia incluyen el riesgo de infección de la herida operatoria, dehiscencia y evisceración. Sin embargo, las ostomías son incorporadas con frecuencia en la incisión, especialmente cuando el único objetivo de la cirugía es la formación de ésta. Cuando es clínicamente posible, el sitio primario de la ostomía y otros sitios alternativos, deben ser seleccionados y marcados previo a la cirugía. La localización ideal para una ostomía abdominal en niños mayores y adolescentes es similar a la de los adultos. Es separada de la incisión, a través de la porción media del músculo recto abdominal, alejada de los pliegues, prominencias óseas y del ombligo.23 La localización en neonatos y niños menores sigue los mismos principios cuando es posible, sin embargo, el pequeño tamaño de la pared abdominal en niños y el corto mesenterio del intestinal elegido para la ostomía, a menudo limitan las opciones. Para ostomías temporales, el intestino puede ser abocado directamente a través o adyacente al ombligo. Este sitio es fácil para la instalación de los dispositivos y tiene como resultado una cicatriz cosméticamente superior cuando se cierra definitivamente. Indicaciones La ostomía intestinal en el paciente pediátrico puede ser necesaria por diversas razones. Se utilizan en situaciones en la cuales la derivación, descompresión o el acceso al lumen intestinal es necesario. Las ostomías del intestino delgado se Módulo VIII

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utilizan cuando hay perforación o isquemia, en las cuales una anastomosis se considera poco segura. Una ileostomía proximal es frecuentemente usada para proteger la anastomosis distal después de una proctocolectomía restaurativa en poliposis familiar o colitis ulcerosa. Igualmente, la colostomía se usa con frecuencia tanto antes como después de un procedimiento de rescate por ano imperforado19 o enfermedad de Hirschsprung, aunque muchos cirujanos están realizando actualmente procedimientos de rescate primarios sin colostomías para estas patologías. A menudo, niños con quemaduras o trauma perineal severo requieren una colostomía temporal para permitir la curación de la lesión.20,21 Los pacientes con las condiciones que se mencionan en la Tabla N° 5, pueden requerir ostomías. Cuidados Manejo El manejo de una ostomía requiere una técnica de recolección adecuada con los implementos apropiados y la prevención del daño cutáneo periostomal. Los componentes de un sistema de recolección incluyen una oblea de protección cutánea y una bolsa con un sistema de una o dos piezas. El cuidado diario contempla la evaluación de la ostomía, tipo de flujo y la integridad de los dispositivos. El color de las deposiciones puede cambiar como resultado de la ingesta de ciertos alimentos, colorantes y medicamentos. Las deposiciones de una ileostomía son líquidas y una salida en gran cantidad puede resultar en deshidratación. Aquellas de una colostomía deben ser suavemente formadas, dependiendo del segmento del intestino en que se encuentre la ostomía. Los síntomas de obstrucción incluyen irritabilidad, dolor y distensión abdominal, nauseas y vómitos, deposiciones líquidas que progresan a ausencia de deposiciones, ruidos hidroaéreos negativos, fiebre y letargia. Los cambios en la apariencia normal de la ostomía, del color o volumen de las deposiciones deben ser evaluados por un cirujano infantil. El proceso de aplicación del recolector comienza usando la guía de medición para determinar el tamaño necesario para la apertura apropiada. Se corta una apertura en el protector cutáneo de la oblea. La apertura debe estar a ajustada a la ostomía, pero no entrar en contacto con ella. Una apertura muy pequeña puede causar laceraciones, constricción, obstrucción o estenosis de la ostomía. Si se corta la apertura muy amplia, permite que las deposiciones escurran en la piel.

Tabla N° 5. Condiciones que pueden requerir ostomías por grupo etareo.

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Después que la apertura es cortada, la superficie de ésta es frotada digitalmente para alisar los bordes. El dispositivo antiguo se remueve cuidadosamente con agua tibia o un removedor adhesivo, y la piel se asea con jabón suave y se enjuaga con agua cuidadosamente. Restos en la piel conllevan a una adhesión deficiente del dispositivo. A continuación, se aplica un sellador cutáneo permitiendo que sea adherente. Con un sistema de dos piezas la oblea está centrada sobre la ostomía, se aplica una presión cuidadosa con un movimiento circular desde el disco central hacia fuera, haciendo que el cuadrado de la oblea quede sin pliegues. Si la apertura es muy amplia, el espacio se rellena con un pegamento. La bolsa es abrochada al disco. Si ocurre alguna dificultad en la aplicación de la bolsa, el disco se humedece con agua y el extremo es cerrado con una banda elástica o broche. Un dispositivo debidamente seleccionado debe estar intacto por uno a cuatro días. El sistema debe cambiarse con mayor frecuencia cuando estos niños se vuelven más activos o transpiran en los climas cálidos. Una seguridad adicional se puede alcanzar al agregar tela adhesiva a los cuatro lados de la oblea. Puede ser útil el soporte externo al dispositivo de la ostomía con una cinta. La bolsa debe ser vaciada cuando se llene de un tercio a un medio, para eliminar el peso que tracciona la oblea. Se han desarrollado muchos productos para las ostomías desde que apareció el primer dispositivo alrededor del año 1920. Hay disponible cobertores comerciales para las bolsas y ropa interior especiales para pacientes con ostomías.

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Actividades No se han impuesto restricciones en niños con ostomías intestinales. Ellos se pueden bañar, nadar, gatear y participar en educación física. Para bañarse lo pueden hacer con el dispositivo puesto o no. Mientras naden, éste se debe dejar en su lugar. Provee seguridad adicional el pegar el sistema al abdomen con tela adhesiva resistente al agua. Para prevenir el trauma en la ostomía, los deportes de contacto se deben practicar con discreción. Dieta Si antes de la cirugía presentaba intolerancia a algún alimento o fórmula, se debe mantener la misma medida la cual debe ser supervisada por el médico de atención primaria. Los niños deben ser incentivados a masticar bien su comida y evitar las palomitas de maíz, nueces o alimentos con semillas, ya que pueden causar obstrucción. Se debe monitorizar el aporte de líquidos y el volumen de fluidos perdidos por la ostomía, en particular en pacientes con ileostomías, para prevenir deshidratación. Para controlar el gas, los niños no deben beber líquidos desde una bombilla, no deben usar goma de mascar y se deben prevenir las bebidas carbonatadas y alimentos meteorizantes. Si el gas se acumula en el recolector, la bolsa se descomprime desabrochando el sistema o liberando el gas abriendo el fondo de la bolsa, no se debe perforar. El manejo de olores se realiza evitando alimentos como huevos, porotos y pescado; manteniendo una buena higiene; enjuagando la bolsa; y usando dispositivos a prueba de olores. Se debe promover una dieta normal para la edad, con ajuste de fluidos y ejercicios para asegurar la máxima función del tracto gastrointestinal. Complicaciones de las ostomías intestinales Las complicaciones de las ostomías incluyen prolapso, retracción, estenosis y hemorragia. El prolapso de la ostomía es una herniación telescopada, frecuentemente causado por el aumento de la presión intrabdominal.17 Es más común en niños que en adultos, posiblemente debido al menor desarrollo fascial. Las ostomías prolapsadas pueden ser manualmente reducidas, pero recurren con frecuencia. Si hay evidencia de compromiso vascular (cianosis o necrosis) del intestino prolapsado, se observa una obstrucción o si la fracasa la reducción manual, es necesaria la derivación inmediata al cirujano infantil. Una ostomía retraída es aquella que se asienta en o bajo el nivel de la piel. La retracción de la ostomía puede ocurrir por factores quirúrgicos, como aumento de la tensión en el intestino causado por un mesenterio acortado o inadecuadamente alargado, longitud de la ostomía insuficiente por obesidad o una ubicación deficiente. Otras causas pueden incluir aumento significativo de peso postoperatorio, infecciones periostomales crónicas, y estenosis de la ostomía. El manejo inicial se puede lograr usando anillos de protección cutánea alrededor de la ostomía. Los niños mayores, con frecuencia son capaces de utilizar el sistema de bolsa para adulto. Módulo VIII

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En estos casos, muchos dispositivos están disponibles. Un pegamento que proteja la piel (Premium Paste), puede ser usado en conjunto con el sistema de bolsa. Se aplica una capa delgada de manera que el flujo drene por sobre el pegamento en vez de tunelizarse bajo éste. Si existen dificultades persistentes, puede indicar la necesidad de una revisión quirúrgica. La estenosis es un estrechamiento del lumen de la ostomía, que puede resultar en la obstrucción o expulsión de las deposiciones a presión. La estenosis puede ocurrir como resultado de una sutura inadecuada de la capa fascial, excisión inadecuada de la piel o separación mucocutánea.24 Otras causas incluyen inflamación en condiciones como enfermedad de Crohn y enterocolitis necrotizante. El manejo a corto plazo consiste en la dilatación ostomal con dilatadores Hegar. Se requiere intervenciones quirúrgicas cuando la estenosis provoca obstrucción. La hemorragia por la ostomía puede ocurrir durante el postoperatorio inmediato por una hemostasia inadecuada. El sangramiento persistente requiere ser derivado al cirujano infantil. El trauma debido al tamaño del dispositivo inadecuadamente medido o a una instalación inapropiada del sistema es otra causa de hemorragia de la ostomía. Estas requieren evaluación cuidadosa de las causas, insistir en la educación al paciente o en la selección de un dispositivo alternativo. El defecto cutáneo periostomal puede ser resultado de una dermatitis, alergia, irritación, infección o trauma mecánico. La dermatitis alérgica puede ocurrir debido a la sensibilización al dispositivo, a los protectores cutáneos, la tela adhesiva u otros suplementos de la ostomía. La irritación es usualmente limitada al área con el alergeno. El manejo incluye la detección y la remoción del alergeno. La dermatitis de contacto o irritativa es el resultado de la filtración fecal a la piel. El manejo incluye el uso de un protector en polvo (Stomahesive) con la correcta técnica de la aplicación de la bolsa y evaluación de los suplementos de la ostomía utilizados. Pueden ser utilizados corticoides tópicos en crema para disminuir el edema, el dolor y prurito. Se aplica en la piel antes de la aplicación de la oblea de protección cutánea. Otra alternativa son las curaciones con hidrogel y polvo protector, y también aplicarlo en la piel antes de ubicar la oblea en la piel. La dermatitis infecciosa en la piel periostomal es causada frecuentemente por Cándida albicans. Esta infección micótica prolifera en ambientes cálidos y húmedos.22 La piel presenta eritema, maceración, pápulas o vesículas con lesiones satélites. La intervención incluye eliminar la humedad del sitio y aplicar nistatina y polvo protector (Stomahesive) antes de la aplicación de la oblea de protección cutánea. El trauma mecánico es causado por el desprendimiento del protector cutáneo, adhesivos o pegamento de la piel. Esto ocurre por el recambio frecuente del sistema recolector o un aseo muy entusiasta. El manejo incluye el recambio del dispositivo según necesidad. Si el éste está siendo recambiado por filtración, el sistema de recolección debe ser cambiado por otro. Si la limpieza no ocurre por filtración, puede que lo único requerido sea insistir en la educación al paciente. Módulo VIII

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ABDOMEN AGUDO Y APENDICITIS AGUDA

Abdomen agudo Es un síndrome abdominal agudo de la infancia. Abarca los procesos morbosos que requieren una intervención para su solucionar la afección, evitar la muerte o una complicación grave. Clasificación: • • • • • • •

Síndrome hemorrágico. Por presencia de sangre libre de peritoneo. Síndrome oclusivo. Por detención del tránsito o por bloqueo o alteración de la motilidad. Síndrome peritoneal. Inflamación de la serosa que recubren las paredes y las vísceras abdominales. Síndrome perforativo. Por perforación de una víscera hueca. Síndrome de torsión. Por torcedura de un pedículo. Grandes dramas abdominales. Casos como pancreatitis aguda y trombosis de los vasos mesentéricos. Abdomen agudo médico. Signos y síntomas que acompañan a enfermedades cuya solución no es quirúrgica, pero pueden confundirse y dar lugar a intervenciones y atrogénicas.

Apendicitis aguda Se produce por obstrucción de la luz apendicular por diferentes mecanismos, como causa de un fecalito (materia fecal solidificada), inflamación, cuerpo extraño o neoplasia. Es una enfermedad de la infancia que con mayor frecuencia requiere cirugía abdominal. También es una de las pocas indicaciones de cirugía de urgencia en menores de 2 años. El diagnóstico puede ser difícil, lo que facilita su progresión hacia la perforación y la muerte. Predomina en varones; es poco frecuente en menores de 2 años. Raramente ocurre entre 1 y 2 años de edad. Su incidencia es máxima en adolescentes y adultos jóvenes y la frecuencia aumenta en otoño y primavera. Casi siempre se asocia con íleo paralítico, obstrucción intestinal mecánica y con ruptura de abscesos. En el niño mayor el epiplón y el íleon adyacente se adhieren al apéndice inflamado antes que se produzca la perforación, para prevenir el esparcimiento de las heces fecales, por lo que el absceso localiza casi siempre en la fosa ilíaca derecha o en la parte inferior de la pelvis. En lactantes y niños pequeños progresa de forma rápida hacia la perforación y la peritonitis generalizada, ya que el epiplón Módulo VIII

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es pequeño e ineficaz para localizar la infección. Aspectos fisiopatológicos (Fig. 10) que se deben tener en cuenta: La inflamación y la infección se producen por colonización de la pared desvitalizada, causada por bacterias de la flora intestinal. La lesión inflamatoria intestinal obstructiva impide el drenaje de las secreciones producida por las células intestinales, aumenta la presión intraluminal y comprime los vasos sanguíneos de la mucosa, lo cual deteriora el flujo sanguíneo local produciendo necrosis y perforación. Proceso de atención de enfermería (PAE) Valoración: a) Dolor: al principio es de tipo cólico en la región periumbilical y se relaciona con la peristalsis apendicular, que se produce para eliminar el agente obstructivo. Sitio de la inflamación

Localización del dolor

Capa visceral y peritoneo parietal Apéndice pélvico Apéndice retrocólico

Por encima del apéndice Fosa ilíaca derecha o hipogastrio Zona lumbar

Desde el principio puede presentarse en la fosa ilíaca derecha. El niño pequeño suele ponerse la mano en el ombligo. El lactante muestra irritabilidad general, con tendencia a mantenerse tumbado y quieto con las caderas flexionadas.

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b) Cuadro clínico: la apendicitis aguda casi siempre empeora con los movimientos, tos y giros repentinos: • • • • • • • • •

Fiebre. Taquicardia. Leucocitosis. Vómitos no copiosos, ni frecuentes, aparecen con el dolor. Más raro en niños mayores que en pequeños. Anorexia. Generalmente aparece estreñimiento, en el breve tiempo antes de la ruptura del apéndice. Diarrea por irritación del colon por apéndice adyacente e inflamación aguda. Polaquiuria y tenesmo urinario por irritación de la vejiga. Presencia de palidez y enrojecimiento.

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• •

Describir actividad física, movimientos abdominales, pulso y temperatura rectal. Valorar exámenes complementarios (leucocitosis por enfermedad aguda supurada, neutrofilia con desviación a la izquierda, ausencia de eosinofilia, piuria por yacimiento del apéndice sobre la vejiga y uréter, y radiografías para observar obstrucción intestinal. Detectar disminución del peristaltismo intestinal.

Diagnósticos y expectativas: a)  

D: Riesgo de infección relacionado con defensas primarias inadecuadas, secundario a proceso inflamatorio. E: No presenta signos ni síntomas de infección.

 

D: Dolor relacionado con náuseas secundario a proceso inflamatorio. E: Expresa alivio del dolor.

b)

Intervenciones de enfermería: a) Preoperatorio: -

Mantener hidratación. Estabilizar la diuresis adecuada. Administrar antibióticos según indicación, en los casos de ruptura del apéndice, generalmente se combina aminoglucósidos con cefalosporina. Si existe estado tóxico infeccioso, se debe valorar pulso, temperatura y presión venosa central. No administrar analgésicos y opiáceos que enmascaran el cuadro clínico. Mantener reposo en cama para la observación. Profilaxis con antibióticos. Colocar sonda nasogástrica para aspiración y lavado. No administrar purgantes ni enemas porque aumentan el peristaltismo y pueden causar perforación.

b) Posoperatorio: -

Mantener balance adecuado de líquido y electrólitos. Aspiración gástrica hasta que aparezca la actividad intestinal. Vigilar la aparición de complicaciones (infecciones, generalmente supuración pélvica, subfrénica si existe apéndice perforado e íleo paralítico. Deambulación precoz.

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-

Velar por la dieta adecuada. Profilaxis con antibióticos. Administrar laxantes suaves, no en enema. Administrar analgésicos según indicación.

Otros aspectos generales que se deben tener en cuenta en la atención de un niño bajo tratamiento quirúrgico: a) Preoperatorio: -

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Valorar al paciente clínicamente en busca de: antecedentes personales y familiares, alergias a medicamentos, esteroides y descartar enfermedades asociadas. Chequear exámenes complementarios. Realizar enema evacuante cuando se interviene la región del intestino grueso. Sonda nasogástrica en los casos de intervención de estenosis y megacolon. Suspender la vía oral (nunca antes de 4 h de la intervención). Canalizar vena para la administración de anestesia general, transfusión de sangre, plasma y medicamentos. Evacuación vesical. Preparar la piel como profilaxis de las infecciones. Lavado con abundante agua, jabón y antiséptico. Preparación psicológica que garantice la evolución favorable y la cooperación (explicar en qué consiste la intervención, beneficios y manejo). Identificar al niño. Trasladarlo al salón con la historia clínica y los exámenes complementarios. Brindar apoyo emocional. Evitar o disminuir la ansiedad; familiarizarse con el niño y la familia para crear un ambiente favorable en la comunicación; enseñarle la Unidad y las normas generales del centro hospitalario; valorar el grado de ansiedad; estimularlo para que exprese sus temores; esclarecer sus dudas; facilitarle la comunicación con niños de su edad, el juego y la distracción, así como favorecer la permanencia de los padres con sus hijos y escuchar al niño. Evitar lesiones. Preparación física adecuada (higiene completa, prótesis, enema si es necesario). No transgredir la suspensión de la vía oral (evitar que se aplace la intervención). Comprobar la identificación y exámenes en la historia clínica, fijar barandas y vigilancia continua. Mantener informada a la familia. Reforzar la información dada, ofrecer apoyo y medicamentos tranquilizantes, comunicar todo lo relacionado con el horario de la intervención, la atención posoperatoria, las normas, enviar

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personas apropiadas si es necesaria la ayuda especializada como el trabajador social. b) Intraoperatorio: -

Vigilar estado del niño. Temor por situación desconocida, miedo a la anestesia, intranquilidad por encontrarse alejado de sus padres. Brindar atención a la familia y mantenerla informada. Mantener la ventilación pulmonar adecuada. Controlar la volemia. Mantener al paciente inmovilizado en la mesa quirúrgica. Evitar lesiones. Prevenir infecciones. Medir signos vitales de manera continua. Valorar minuciosa y continuamente. Registrar antes del traslado: estado del paciente, medicaciones, sondas, drenajes, apósitos. Llevar hoja de anestesia.

c) Posoperatorio: -

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Vigilar la función respiratoria y cardiovascular, para hallar signos y síntomas precoces de choque, obstrucción de las vías áreas, etc. Vigilar el ritmo diurético. Brindar oxigenoterapia en los casos con antecedentes de intervención de afecciones torácicas y cirugía abdominal. Mantener o restituir la hidratación. Retirar la sonda solo si existe: aspiración de contenido menor que 200 mL y de color amarillo claro, abdomen flácido y depresible, peristaltismo presente y expulsión de gases. Brindar cuidados con la herida. Brindar cuidados con las ostomías. Evitar dificultad respiratoria. Mantener la cabeza ladeada para facilitar la expulsión de secreciones y aspirar. Vigilar signos de insuficiencia respiratoria: taquipnea, respiración superficial, ruidos respiratorios, cianosis, palidez de la piel y las mucosas. Ayudar a colocarlo de forma que movilice las secreciones. Realizarle ejercicios respiratorios. Mantener las vías áreas permeables. Identificar los factores de riesgo (vigilar el estado de la conciencia, reflejo faríngeo y tos). Mantener hidratación intravenosa, prevenir aspiración, por lo que se debe colocar al paciente en posición de decúbito lateral con la cabeza ladeada, mantener equipo de aspiración, limpieza de secreciones de la boca y la garganta y verificar posición de la sonda nasogástrica. Mantener hidratación adecuada. Probar tolerancia oral y estimular la ingestión de líquidos cuando se indique, controlar el aporte de líquidos orales y parenterales. Valorar las pérdidas (ayuno, vómitos, diuresis, deposiciones y sudaciones). Controlar signos vitales.

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Detectar hemorragias. Observar estado del apósito, evitar tocar la herida, drenajes y sondas. Colocar vendajes compresivos si el apósito está manchado de sangre, llevar control de la función cardiovascular y la tensión arterial, vigilar palidez e inquietud, tranquilizar a los familiares. Evitar dolor. Administrar analgésicos indicados, vigilar respuesta ante el dolor (frecuencia cardiaca, respiratoria, tensión arterial, llanto, irritabilidad, inquietud, alteración del sueño, evitar movimientos, postura, manifestación verbal), describir el dolor, mantenerlo en posición cómoda, garantizar un entorno tranquilo y no estimulante, utilizar técnicas de distracción y relajación para promover su bienestar. Evitar lesiones. Permitir posición cómoda y segura, estimular la diuresis, movilizarlo precozmente, vigilar y cuidar las sondas y drenajes para evitar tracción accidental. Mantener la actividad de autocuidado. Colaborar con los padres, transmitir conocimientos y habilidades, determinar grado habitual de cuidados, mantener la privacidad y facilitar que realice la actividad que le permita su capacidad. Mantener la piel sin lesiones. Identificar problemas que puedan lesionar la piel y mantenerla seca y limpia. Aumentar la ingestión proteica para conservar el balance nitrogenado positivo. Favorecer el suministro de líquidos suficiente para una adecuada hidratación. Realizar cambios posturales frecuentes, masajes y proteger zonas de presión. Vigilar los signos que puedan complicar la cicatrización (infecciones y dehiscencia). Proporcionar a la familia y pacientes información y conocimientos. Evitar complicaciones. Lavado de manos ante cualquier actividad. Evitar que los apósitos se mojen. Enseñar cómo prevenir y tratar la herida.

Evaluación de los resultados esperados: 1. 2. 3. 4.

Elimine signos y síntomas de la infección. Mantenga temperatura de 36 °C. Observe signos favorables de cicatrización de la herida. Manifieste alivio del dolor.

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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN NEONATOLOGIA

PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN BASADA EN COMPETENCIAS Resuelva el siguiente cuestionario y entréguelo a nuestras coordinadoras académicas o envíelo a nuestras oficinas de enlace académico a nivel nacional.

Cuestionario Nº VIII 1. ¿Con qué frecuencia ocurre la Encopresis? 2. Describa las áreas sobre las que se construye el tratamiento de la Encopresis 3. Al realizar el PAE ¿ Qué manifestaciones de independencia/dependencia en la necesidad de eliminar deben valorarse? 4. Mencione los cuidados básicos de enfermería respecto a los trastornos de eliminación

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NEONATOLOGIA ENF 8  
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