Page 1

Medicina del Dolor Mรณdulo VIII


MEDICINA DEL DOLOR

ÍNDICE MÉTODOS FARMACOLÓGICOS Y FÍSICOS ............................................................................................................. 2 MÉTODOS FARMACOLÓGICOS ............................................................................................................................. 3 AGENTES ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS .............................................................................................. 3 SALICILATOS ........................................................................................................................................................... 6 ACETAMINOFÉN.......................................................................................................................................................... 9 DERIVADOS DEL ÁCIDO ACÉTICO ................................................................................................................... 11 ABORDAJE PSICOLÓGICO Y TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN .................................................................................. 16 MOMENTOS DE INTERVENCIÓN.......................................................................................................................... 16 CLASIFICACIÓN DE DICHOS MOMENTOS ............................................................................................................ 16 FORMAS DE INTERVENCIÓN ................................................................................................................................ 17 LA PSICOTERAPIA ............................................................................................................................................ 17 TERAPIAS PSICOLÓGICAS Y DOLOR..................................................................................................................... 20 PSICOTERAPIA PSICOANALÍTICA ................................................................................................................................... 20 PSICOANÁLISIS Y DOLOR ............................................................................................................................................. 21 TERAPIA GESTALT .............................................................................................................................................. 22 TERAPIA COGNITIVO - CONDUCTUAL ................................................................................................................. 25 TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL Y DOLOR ................................................................................................................. 25 TERAPIA FAMILIAR SISTÉMICA ........................................................................................................................... 28 BIOENERGÉTICA ................................................................................................................................................ 32 LAS PRINCIPALES TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR ...................................... 33 EL CONCEPTO DE DOLOR EMOCIONAL O ESTRÉS ............................................................................................... 34 TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN PARA EL CONTROL DEL ESTRÉS ............................................................................ 35 UNA VISIÓN HUMANISTA DEL DOLOR Y EL SUFRIMIENTO.................................................................................. 37 CUESTIONARIO ................................................................................................................................................. 61

MODULO VIII

Página 1


MEDICINA DEL DOLOR

MÉTODOS FARMACOLÓGICOS Y FÍSICOS

MODULO VIII

Página 2


MEDICINA DEL DOLOR

MÉTODOS FARMACOLÓGICOS AGENTES ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) forman un grupo heterogéneo de sustancias, a menudo no relacionadas químicamente, que se agrupan en función de sus acciones terapéuticas. Aunque son más conocidos por su papel en el tratamiento de la inflamación y el dolor de los procesos artrósicos, el papel de los AINE como analgésicos en otros estados dolorosos, como el postoperatorio o el provocado por la fibromialgia, continúa estudiándose en la actualidad. Sabemos que aunque los analgésicos opioides son medicamentos de primera elección en el tratamiento del dolor, no se recomienda para aliviar el dolor crónico de origen no neoplásico. Los AINE son tan utilizados en el dolor crónico en parte por su relativo poco potencial de abuso al compararlos con los opioides, por la baja incidencia de efectos a nivel del SNC y por la práctica inexistencia de tolerancia. Incluso más que para los pacientes con dolor agudo, el médico que prescribe estos fármacos para el tratamiento del dolor crónico debe conocer las propiedades farmacocinéticas y farmacodinamicas de los factores que entran en juego y revisar las dosis recomendadas antes de guiarse por las que aparecen en los libros. Recientemente se ha publicado una revisión sobre la farmacología de los AINE. Clásicamente se ha descrito que los AINE provocan analgesia por mecanismos puramente periféricos. Al disminuir la formación de prostaglandinas, disminuye la respuesta inflamatoria y el consiguiente dolor asociado. En modelos animales y humanos se han desarrollado estudios que sugieren que los AINE provocan analgesia por un mecanismo central. En estos estudios se sugiere que las prostaglandinas interfieren en las vías descendentes que inhiben la transmisión del dolor; de esta forma, los AINE evitarían esta interferencia y permitirían la función de las vías descendentes. Cuando examinamos la literatura sobre los AINE, nos damos cuenta de que la mayor parte de los estudios y revisiones centran la eficacia y los efectos deseables de estos fármacos en el contexto del tratamiento de la osteoartrosis y la artritis reumatoide. No puede suponerse siempre que un fármaco que produce una analgesia excelente y una reducción de la inflamación articular en la artritis

MODULO VIII

Página 3


MEDICINA DEL DOLOR

reumatoide consiga la misma analgesia en otras condiciones. Además, la epidemiología de las reacciones adversas (particularmente toxicidad renal y gastrointestinal) está casi siempre referida a la población anciana con osteoartrosis o enfermedad crónica y debilitada, que padece artritis reumatoide. No se sabe si las conclusiones respecto a las complicaciones que se han extraído de estos estudios pueden aplicarse a otras poblaciones.

TABLA 1 Fármacos antiinflamatorios no esteroideos comunes

Nombre genérico Diclofenaco Diflunisal Fenoprofeno Flurbiprofeno Ibuprofeno Indometacina Ketoprofeno Ketorolaco Piroxicam Naproxeno

Se han realizado multitud de ensayos en los que se han comparado los diferentes AINE, y los resultados de estos estudios indican que estos fármacos poseen una eficacia paralela. No hay correlación entre sus potencias relativas en inhibir la síntesis de prostaglandinas y su eficacia en reducir la inflamación. Todos los agentes revisados en la tabla 2 son equianalgésicos con una dosis baja de aspirina (1-2 g/día) y poseen una eficacia antiinflamatoria equivalente a una dosis alta de aspirina (más de 5 g/día). Las diferencias que se han publicado respecto a la eficacia de estos agentes parecen estar más relacionadas con la dosis utilizada que con las propiedades de un fármaco específico. Pocos estudios han podido documentar la relación entre dosis, concentración sérica y respuesta antiinflamatoria en pacientes con artritis reumatoide. Esto se debe en parte a la falta de métodos precisos para valorar el proceso inflamatorio. En la práctica clínica, por tanto, no existe una guía clara que oriente al clínico a la hora de elegir el fármaco más apropiado para un paciente específico. Exceptuando los fármacos que siguen una pauta de dosificación de una o dos veces al día (p. ej., naproxen y piroxicam) y son más convenientes en pacientes de terapia prolongada, el médico debe basar su elección del AINE en su experiencia clínica, el potencial de efectos secundarios y el costo relativo.

MODULO VIII

Página 4


MEDICINA DEL DOLOR

TABLA 2 Características farmacocinéticas de ciertos AINE

Fármaco

Acetaminofén Aspirina Diclofenaco Diflunisal Fenoprofeno Flurbiprofeno Ibuprofeno Indometacina Ketoprofeno Ketorolaco Mg colina Salicilato Naproxeno Piroxicam Salicilatos salsalato Sulindaco Sulfito Tolmetina

Tiempo hasta pico (h)

Período de semieliminación (h)

Volumen de distribución (l/kg)

Aclaramiento total+ (l/kg/h)

Grado de unión a Proteínas (%)

Fracción metabolizada

1 0,25 1-3 1-2 1-2 1-2 0,5-1,5 1-2 0,5-2 0,5-1 2,5-4

2,8 0,25 1-2 5-20 2-3 3-4 2-2,5 6 1,5 5,5 7

1,0 0,2 0,12 0,1 0,10 0,10 0,14 0,12 0,11 0,28 0,11

0,25 0,55 0,04-0,08 0,007 0,02-0,04 0,03-0,04 0,04-0,05 0,014 0,07 0,035 0,01

10 50-90 99 >99 99 99 99 92-99 94 99 …

0,95 0,99 0,99 0,8-0,9 0,95 0,85 0,99 0,895 0,99 0,95 1,00

1-2 5,5 0,5-1 1,4 0,5-1 1,5 0,5-1

12-15 48,5 2-3/19-20 3,8 1,5 15 1

0,10 0,1 0,1 0,52 1,26 0,09

0,0050,006 0,002 0,03 0,21 0,21 0,058 0,07

98-99 98 50-90 99 93 90 99

0,99 0,95 0,90 >0,95 0,93 Biliar 0,83

Los AINE poseen características farmacocinéticas muy similares. En general, estos agentes se absorben rápidamente después de la administración oral o rectal. La distribución tisular es extremadamente escasa, sobre todo debido a la gran unión a proteínas. Los AINE se metabolizan de forma importante en el hígado, desempeñando la excreción renal un papel menos relevante. En general, poseen valores de aclaramiento muy bajos, por lo que son muy sensibles a los cambios en la unión a proteínas plasmáticas y a la actividad oxidasa. En las siguientes secciones se revisarán los datos farmacodinámicos de los principales AINE. Se ha realizado un esfuerzo importante para poder incluir los datos de los agentes más recientes. En la tabla 2 aparecen los datos farmacocinéticas de los AINE, que se revisarán en las secciones siguientes.

MODULO VIII

Página 5


MEDICINA DEL DOLOR

SALICILATOS Además del efecto analgésico, los salicilatos (salicilato sódico, aspirina, salicilamida) poseen acciones antiinflamatorias, antipiréticas, y antirreumáticas. Las acciones analgésica, antipirética y antiinflamatoria pueden deberse a la inhibición de la síntesis de prostaglandinas. El efecto analgésico también se cree que se debe a un efecto inhibidor sobre las acciones inductoras de dolor de la bradiquinina, y el efecto antipirético puede deberse a una vasodilatación periférica. Los salicilatos son irritantes gástricos y se les ha implicado en la ulceración gástrica. El sangrado gástrico inducido por los salicilatos se exacerba por su efecto inhibidor sobre la liberación de difosfato de adenina, que es inducido por el colágeno. Además, la aspirina inhibe la función de los endoperóxidos cíclicos que son necesarios para la síntesis de tromboxano. Con grandes dosis se han apreciado efectos menores sobre la respiración y el metabolismo intermediario. El salicilato sódico y la aspirina se absorben rápida y eficientemente en el estómago y el intestino delgado, apareciendo un pico en la concentración plasmática aproximadamente 1 hora después de su administración oral. La conversión de la aspirina a salicilatos es extremadamente rápida después de su absorción. Esta rápida conversión se debe al importante efecto de primer paso que ocurre tanto en el intestino como en el hígado. El ácido salicílico puede excretarse como tal y como conjugado de glicina, aunque hay otras vías de oxidación y conjugación. La dependencia de la dosis de los salicilatos se manifiesta tanto en el volumen de distribución como en el grado de unión a proteínas plasmáticas. Los salicilatos se caracterizan por un volumen de distribución muy bajo (0,07 a 0,1 l/kg.). El intervalo de unión de los salicilatos es extremadamente amplio (50% al 90%) y se realiza principalmente con la albúmina. Debido a que la hemivida relativa aumenta con el incremento de la dosis, el tiempo necesario para alcanzar el estado estable también aumenta con el incremento de la dosis. Por ejemplo, se ha demostrado que se tarda alrededor de 2 días en alcanzar el estado estable cuando se administran 1,5 g/día de aspirina a adultos, mientras que cuando la dosis se duplica, se tarda más de 1 semana en alcanzar el estado estable. Según la evidencia clínica, se ha encontrado que puede existir una gran flexibilidad respecto a la cantidad de cada dosis y a los intervalos entre ellas, siempre que se haya elegido la dosis diaria total apropiada. Una pauta recomendada es la de utilizar 60 mg/kg de aspirina por día divididos en una a seis dosis diarias. Sin embargo, debido a la gran variabilidad interindividual y a la cinética dosis-dependiente asociada con la aspirina y los salicilatos, las dosis deben reajustarse de forma empírica en función de la retroinformación y de los datos obtenidos de las

MODULO VIII

Página 6


MEDICINA DEL DOLOR

concentraciones plasmáticas. Los salicilatos desplazan al naproxen, la fenilbutazona y la fenitoína de su unión a las proteínas plasmáticas, lo que provoca un aumento de la fracción libre de estos fármacos cuando se administran junto con los salicilatos. Estos últimos también disminuyen la velocidad y la extensión de absorción del fenoprofeno y la indometacina. Cuando los salicilatos se administran junto con corticoesteroides, las concentraciones sanguíneas de los primeros caen, probablemente debido a alteraciones en la filtración glomerular. La administración conjunta de anticoagulantes orales y de aspirina provoca un aumento de la hemorragia, que podría ser debido a la irritación gastrointestinal inducida por los salicilatos o por la alteración de la hemostasia secundaria a la agregación plaquetaria. También se ha observado un aumento de sangre en heces después de la ingestión conjunta de aspirina y alcohol. El diflunisal es un derivado del ácido salicílico que comparte las mismas acciones farmacodinámicas de otros fármacos de este grupo. Sin embargo, parece que es mejor tolerado que otros miembros respecto a los efectos gastrointestinales. El diflunisal también comparte muchas de las propiedades farmacocinéticas comunes a otros salicilatos, como la cinética de eliminación dosis-dependiente, el alto índice de unión a proteínas plasmáticas y el extremadamente bajo volumen de distribución y el bajo aclaramiento. El diflunisal se absorbe bien y el pico de concentración aparece aproximadamente 2 horas después de su administración. El aclaramiento está reducido de forma significativa en pacientes con insuficiencia renal. Desde 1986, existen dos nuevos derivados no acetilados del salicilato que intentan obviar muchos de los problemas asociados a la larga duración de los tratamientos con estos fármacos. Estos dos nuevos derivados son el trisalicilato de magnesio y colina y el salsalato. Los salicilatos no acetilados poseen menos efectos sobre la agregación plaquetaria y la mucosa gastrointestinal que los acetilados. Sin embargo, los no acetilados provocan estados de analgesia y niveles sanguíneos de salicilato similares a los obtenidos por los fármacos acetilados. En un estudio que comparaba el ácido acetilsalicilíco con el trisalicilato de magnesio y colina en el tratamiento de la artritis reumatoide, se observó que este último era tan efectivo como el ácido acetilsalicílico en cuanto a sus efectos analgésicos y antiinflamatorios y con menores efectos gastrointestinales. En otro estudio en el que se comparaba el ibuprofeno y el trisalicilato de magnesio y colina para el tratamiento de la artritis reumatoide, se observó que este último era al menos tan efectivo como el ibuprofeno, aunque no se encontraron diferencias respecto a los efectos adversos. Otros estudios también han demostrado los efectos analgésicos del trisalicilato de magnesio y colina. Este último está

MODULO VIII

Página 7


MEDICINA DEL DOLOR

disponible en forma líquida en Estados Unidos, por lo que es una buena alternativa para los pacientes con dolor canceroso proveniente de metástasis óseas que requieren analgesia, pero que son incapaces de tragar pastillas. Varios estudios han demostrado la falta de efectos sobre la función plaquetaria de este fármaco. El salsalato (ácido salicilsalicílico), al igual que el trisalicilato de magnesio y colina, es tan efectivo como cualquier otro AINE en la producción de analgesia, pero manifiesta una menor incidencia de efectos secundarios gastrointestinales. En un estudio se vio por endoscopia que el ácido salicilsalicílico producía menos daño en la mucosa gastroduodenal que las aspirinas con cubierta entérica, a pesar de alcanzar niveles mayores de salicilato en suero. También el salsalato provoca menos lesiones en la mucosa que cualquier otro AINE. La disponibilidad de salicilato procedente del salsalato puede que sea ligeramente inferior que la de la aspirina, pues el ácido salicilsalicílico, una vez absorbido, puede ser hidrolizado de forma incompleta a ácido salicílico y la fracción no hidrolizada podría entonces ser excretada. También se ha demostrado que el salsalato posee poco efecto sobre la función plaquetaria. Los AINE no están exentos de efectos secundarios graves, incluyéndose la muerte. Su uso crónico no debería emprenderse sin la monitorización de las reacciones adversas. La toxicidad de estos agentes está ligada a la farmacocinética y farmacodinámica de cada uno de ellos. El médico que prescribe AINE debe conocer las propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas de los mismos. Además, la comparación entre muchos AINE demuestra que existe una tremenda variabilidad de respuesta interindividual en lo que se refiere a analgesia y efectos secundarios. Cuando el médico decide tratar el dolor con AINE debe conocer varias alternativas dentro de este grupo de medicamentos. Dado el amplio uso que se hace de los AINE, éstos son la fuente principal de reacciones adversas serias Los problemas más frecuentes son el sangrado de origen gastrointestinal y la perforación. En un estudio se calcula que la gastropatía inducida por AINE provoca 2.600 muertes y 20.000 hospitalizaciones cada año, solamente entre los enfermos con artritis reumatoide. El síndrome clínico de gastropatía por AINE (con lesiones gástricas en antro y prepilóricas) aparece frecuentemente sin síntomas; en un estudio, los síntomas de dispepsia sólo aparecieron en el 9% de los pacientes que tenían una mucosa gástrica alterada. Se ha introducido la utilización de antiácidos y AINE con cubierta entérica en los tratamientos con el fin de disminuir la incidencia de gastropatía, aunque los éxitos

MODULO VIII

Página 8


MEDICINA DEL DOLOR

han sido limitados. Actualmente se utilizan dos fármacos para evitar y tratar la gastropatía por AINE, que son el sucralfato y el misoprostol. El sucralfato es una sal básica alumínica de octasulfato sucrosa que ayuda a la cicatrización de las úlceras gástricas y duodenales (más las duodenales que las gástricas). Los mecanismos de acción propuestos son la formación de un complejo con proteínas en la base de la úlcera que la protege de más erosión (considerado el principal mecanismo), la estimulación de la síntesis de prostaglandinas en la mucosa y la promoción de la secreción de moco gástrico por un mecanismo prostaglandina independiente. Su principal ventaja es su muy baja incidencia de efectos secundarios. Sin embargo, el sucralfato no parece ser muy efectivo a la hora de evitar la gastropatía por AINE. Aunque en un estudio se demostró una reducción en los síntomas de origen gástrico gracias al uso concomitante de sucralfato y AINE, el primero no se mostró más efectivo que el placebo en el tratamiento de las úlceras durante la terapéutica con AINE. El misoprostol es un análogo sintético de la prostaglandina E1 y su uso en la prevención de úlceras gástricas en pacientes de alto riesgo que toman AINE está aprobado por la FDA. En un estudio en el que se comparaba misoprostol con placebo y sucralfato en pacientes que tomaron aspirina durante 1 semana, el misoprostol fue superior al placebo y el sucralfato en prevenir las lesiones gástricas. Desgraciadamente, en un 40% de pacientes que toman 200 ug cuatro veces al día, y en un 25% de los que toman 100 ug. puede aparecer diarrea dosisdependiente. Las indicaciones de utilización de una terapia profiláctica contra la gastropatía inducida por AINE no están claras del todo. No son seguras ni siquiera en los casos de paciente no artríticos, pero sometidos a grandes dosis diarias de AINE. Parece apropiado, por tanto, identificar en primer lugar un AINE efectivo que produzca analgesia sin provocar efectos secundarios. Si la lesión gástrica llega a ser un problema, la utilización de antiácidos y de sucralfato para controlar los síntomas puede ser apropiada. Finalmente, si los AINE son necesarios en pacientes que tienen una historia de sangrado gastrointestinal significativo, se debería considerar la terapia con misoprosol. Acetaminofén El acetaminofén es un derivado para-aminofenol con propiedades analgésicas y antipiréticas similares a las de la aspirina. El efecto antipirético parece ser el resultado de una acción directa sobre los centros hipotalámicos de regulación de la temperatura. El acetaminofén ha demostrado ser un inhibidor de la acción de

MODULO VIII

Página 9


MEDICINA DEL DOLOR

pirógenos endógenos sobre el centro de regulación de la temperatura. A dosis de 500-600 mg., la aspirina y el acetaminofén son igual de efectivos en cuanto a las propiedades antipiréticas. El acetaminofén parece ser equipotente a la aspirina en inhibir la síntesis central de prostaglandinas. Sin embargo, la inhibición periférica de la prostaglandina sintetasa, que provoca la aspirina, no sucede con el acetaminofén. Esto explica parcialmente por qué este último es un antipirético y analgésico efectivo cuando se utiliza para el dolor de origen no inflamatorio. Esto representa una consideración importante en el tratamiento de pacientes con alteraciones reumáticas u otras condiciones inflamatorias. La relación dosis-respuesta de la analgesia del acetaminofén no se ha establecido. Por ejemplo, las dosis de 500-650 mg. son mucho más efectivas que las de 300 mg. Sin embargo, al incrementar la dosis a 1.000 mg. no se produce una analgesia adicional. Aún no se ha determinado la dosis techo que provoque la analgesia máxima. A diferencia de la aspirina, el acetaminofén produce relativamente pocos efectos secundarios cuando de utiliza dentro del rango normal terapéutico. Por ejemplo, no produce irritación gástrica y no interfiere en la función plaquetaria. Además, la alergia al acetaminofén es rara, y no hay sensibilidad cruzada entre él y la aspirina. El acetaminofén es metabolizado de forma efectiva por las enzimas hepáticas. Sólo cerca del 3% del fármaco se excreta sin modificar en la orina. Las reacciones de conjugación con ácido glucurónico y sulfúrico suman el 80% del metabolismo del acetaminofén. Los metabolitos menores formados por la hidroxilación y desacetilación son responsables de la hepatotoxicidad que aparece por sobredosificación con este fármaco. Estos metabolitos son agentes aromáticos y en circunstancias normales son conjugados por el glutatión hepático, excretándose en orina como conjugados de cistina y ácido mercaptoúrico. La cantidad de metabolitos hidroxilados formados se determina no sólo por la cantidad de glutatión y acetaminofén presentes, sino también por la cantidad de citocromo P-450, presente en el hígado. El acetaminofén se absorbe rápidamente en el intestino delgado después de su administración oral. Las concentraciones máximas se alcanzan aproximadamente a la hora. Al contrario que la aspirina, el acetaminofén se absorbe bien a través de la mucosa gástrica, y la velocidad de absorción depende del tiempo de vaciado gástrico. La coadministración de fármacos que prolongan el vaciado gástrico (como, p. ej., la meperidina o la pentazocina) causan una disminución significativa de la velocidad de absorción del acetaminofén. Contrariamente fármacos como la

MODULO VIII

Página 10


MEDICINA DEL DOLOR

metoclopramida, que estimulan el vaciado gástrico, incrementan la velocidad de absorción del acetaminofén sin influir en su biodisponibilidad. El rango de las concentraciones terapéuticas varía entre los 10 y los 30 mg/l. El pico de concentración de concentración después de la administración oral de 1 g. alcanza los 30 a 40 mg/l en aproximadamente 1 hora. La biodisponibilidad del acetaminofén es dosis dependiente y varía entre 0,63, a dosis de 500 mg., hasta 0,87, a dosis de 1.000 a 2.000 mg. La cinética de eliminación, a diferencia de la aspirina, no es dosis dependiente. El período de eliminación es de 2,8 horas. El aclaramiento total del plasma mantiene una dependencia de la dosis secundaria a los cambios en la biodisponibilidad después de la administración oral. La dosificación crónica en el paciente cirrótico no produce acumulación. Sin embargo, las concentraciones plasmáticas son de dos a tres veces mayores que en los pacientes cuya función hepática es normal. Estos mayores niveles sanguíneos alcanzados en los cirróticos no llegan a traducirse en signos de hepatotoxicidad por acetaminofén. Estos datos también sugieren que en pacientes con cirrosis es conveniente reducir las dosis de acetaminofén. La disminución asociada a las enfermedades hepáticas de albúmina y de otras proteínas plasmáticas provoca un efecto mínimo sobre la farmacocinética del acetaminofén dado su bajo grado de unión a proteínas plasmáticas. DERIVADOS DEL ÁCIDO ACÉTICO La indometacina, es un derivado del ácido indolacético, es un potente analgésico antipirético y antiinflamatorio. Su acción farmacológica se basa en la inhibición de la síntesis de prostaglandinas. Además, la indometacina inhibe la motilidad de los leucocitos polimorfonucleares y desacopla la fosforilación oxidativa en las mitocondrias hepáticas y de cartílagos. La indometacina se absorbe mucho y rápidamente después de su administración rectal y oral, alcanzando la concentración máxima en sangre después de 1 hora si la administración fue rectal, y a las 1,5-2 horas después de su administración oral. Sin embargo, existen marcadas diferencias inter e intraindividuales respecto a las concentraciones máximas plasmáticas alcanzadas después de su administración oral. Las concentraciones máximas plasmáticas alcanzadas después de su administración rectal son algo menores que las conseguidas tras su administración oral. La indometacina entra en el líquido sinovial lentamente. La velocidad de entrada está gobernada por la unión plasmática, que es extremadamente alta (>90%), aunque variable. La indometacina es extensamente metabolizada, y sólo un 5%-10% de la dosis oral es eliminada en orina sin cambios. La biotransformación implica tanto a los procesos oxidativos como a las vías de

MODULO VIII

Página 11


MEDICINA DEL DOLOR

conjugación hepáticas. Aparecen variaciones intra e interindividuales en el período de semieliminación de la indometacina. Esto puede ser debido en parte a que este fármaco sufre una importante recirculación enterohepática. La indometacina no manifiesta cambios en su farmacocinética relacionados con la edad del paciente. Cuando se compararon sujetos normales con pacientes con artritis reumatoide, no se apreciaron diferencias ni en las hemividas ni en las velocidades de aclaramiento. Las características de disponibilidad de este fármaco no parecen alterarse de forma significativa cuando hay insuficiencia renal. Sin embargo, se ha informado de la acumulación de la forma conjugada de indometacina en pacientes con una función renal gravemente disminuida. Existen también artículos en los que se establece una correlación buena entre la velocidad de aclaramiento de creatinina y la excreción de indometacina en orina. La administración concomitante de antiácidos, como el hidróxido de aluminio o magnésico, provoca un retraso en la absorción de la indometacina. Por otro lado, el bicarbonato sódico tiende a incrementar la velocidad de absorción, por lo que el pico plasmático es algo mayor y aparece antes, probablemente por un aumento del pH en la luz gástrica, lo que facilita la disolución de la indometacina, que es un ácido orgánico. Los estudios acerca de la interacción de la indometacina y la aspirina han dado resultados confusos. Por un lado, Jeremy y Towson informaron que la aspirina reducía la concentración plasmática de la indometacina en pacientes con artritis reumatoide. Kwan, Breault y Davis y cols. sugirieron que la disminución de la concentración de indometacina con la aspirina era atribuible a cambios en la absorción gastrointestinal y en la reabsorción del fármaco, así como a un aumento en su excreción biliar. Helleberg ha informado que la aspirina no altera e incluso puede aumentar las concentraciones plasmáticas de indometacina. La administración conjunta de indometacina y de warfarina no provoca interacción farmacológica relevante alguna. La coadministración de indometacina y de probenecid produce un incremento de las concentraciones plasmáticas de indometacina, por lo que mejora su eficiencia clínica. Sin embargo, este aumento de las concentraciones plasmáticas también incrementa el riesgo de efectos secundarios. Hace poco se ha valorado positivamente la utilización de la indometacina por vía parenteral como coadyuvante en el tratamiento del dolor postoperatorio. La indometacina ha demostrado, durante muchos años, ser un fármaco eficaz en el tratamiento de las enfermedades inflamatorias, aunque su uso se ha limitado por su toxicidad. El sulindaco, un derivado del ácido pirroloacético, es un fármaco emparentado químicamente que se sintetizó con el fin de obtener una droga tan

MODULO VIII

Página 12


MEDICINA DEL DOLOR

efectiva como la indometacina, pero menos tóxica. Los derivados del ácido pirroloacético poseen propiedades antiinflamatorias y analgésicas similares a las de la aspirina o la indometacina. La reducción de la irritación gastrointestinal que acompaña a la administración del sulindaco puede ser debida a que este fármaco es un profármaco que se convierte en el metabolito bisulfato de sulindaco gracias a la acción de las enzimas microsómicas hepáticas, que tiene una importante acción antiinflamatoria. El relativamente largo período de se-mieliminación del sulindaco y de su metabolito activo hace que este fármaco sea una elección excelente en los tratamientos antiinflamatorios de larga duración, pues además se puede pautar dos veces al día. El sulindaco sufre una biotransformación importante en el hígado. Además de la reducción reversible a sulfito de sulindaco también puede acontecer una oxidación reversible con la formación de un derivado sulfona. Este derivado y su conjugado glucurónido son los principales productos excretados en la orina (alrededor del 28%). El sulindaco y su glucurónido suman el 20%, mientras que aproximadamente el 25% se excreta en orina como me-tabolitos no identificados. El sulindaco alcanza su máximo plasmático en 1 a 2 horas después de su administración oral. El sulfito activo alcanza los niveles máximos en plasma aproximadamente pasadas 2 horas de su ingestión oral. La biodisponibilidad oral parece ser mayor del 88%. La unión a proteínas plasmáticas del sulindaco y de su metabolito sulfito es extremadamente elevada (mayor del 90%). La farmacocinética del sulindaco y de su metabolito activo se conoce desde 1986. Se ha estudiado la farmacocinética de este fármaco en voluntarios sanos. Las concentraciones sanguíneas del sulindaco (profármaco inactivo), del sulfito de sulindaco (metabolito activo) y de la sulfona de sulindaco (metabolito inactivo) se midieron después una dosis única y tras 7 días en los que se administraban dos dosis diarias. Las curvas de tiem-po-concentración del sulindaco fueron similares en ambos casos. Sin embargo, las concentraciones de los dos metabolitos se duplicaron después de las dosis múltiples respecto a las obtenidas con una dosis única. La dosis recomendada de sulindaco fue de 175 mg dos veces al día. Debido a que se ha informado que el sulindaco repercute mínimamente sobre el riñón, se estudió su farmacocinética y sus efectos sobre la función renal, así como la excreción de prostaglandinas en pacientes cuya velocidad de filtración glomerular estaba reducida. El sulindaco se absorbió y se convirtió rápidamente en sulfito de sulindaco, apareciendo los niveles máximos a las 2 horas de la dosis única. El estudio se continuó durante 11 días. Concluimos que se acumula la mitad sulfito activa, que puede inhibir la síntesis de prostaglandinas renales, por lo que la terapia prolongada puede afectar a la función renal. La cinética del sulindaco también se ha estudiado en la artrosis. La disposición y efecto sobre la homeostasis de una dosis única de 150 mg de su-

MODULO VIII

Página 13


MEDICINA DEL DOLOR

lindaco se estudió en jóvenes sanos y en pacientes mayores con artrosis después de 2 semanas de tratamiento con 150 mg dos veces al día. La dosificación crónica con sulindaco produjo la acumulación del fármaco y de sus metabolitos sulfito y sulfona en plasma a un nivel mayor que el que previamente se había descrito en sujetos jóvenes. No se observaron diferencias en el aclaramiento renal del sulindaco y de su metabolito sulfona en relación a la edad o al uso crónico del fármaco. Se concluyó que no existe justificación para disminuir la dosis de sulindaco en pacientes mayores de 65 años. Otro derivado del ácido pirroloacético, importante desde el punto de vista clínico, es la tolmetina. Este fármaco es un potente inhibidor de la prostaglandina sintetasa. Estudios realizados sobre pérdidas sanguíneas fecales han revelado que dosis moderadas (300 mg/día) de tolmetina causan menos pérdidas que la aspirina (3.900 mg/día). También dosis elevadas de tolmetina (1.200 mg/día) han demostrado pérdidas sanguíneas fecales menores que con aspirina a dosis de 3.900 mg/día. Los efectos secundarios asociados con la tolmetina son similares a los asociados con la aspirina y los salicilatos, pero menos frecuentes. También la tolmetina ha demostrado poseer propiedades antipiréticas. La tolmetina se ha evaluado principalmente como un fármaco efectivo en el tratamiento de la artritis reumatoide. Los ensayos terapéuticos con tolmetina han utilizado aspirina, indometacina, fenilbutazona y sustancias pertenecientes a la familia profeno como fármacos de comparación. La tolmetina ha demostrado ser superior al placebo en todos estos estudios. La tolmetina y la aspirina son equipotentes, aunque la frecuencia de efectos secundarios es menor con la primera. No hay diferencias significativas entre el uso de 800 a 1.400 mg/día de tolmetina, 100 a 150 mg/día de indometacina o 400 mg/día de fenilbutazona. La tolmetina se absorbe rápidamente después su administración oral, alcanzando el pico plasmático en 30-60 minutos. Muestra una desaparición monoexponencial después de su pico, enmascarando, por tanto, la fase de distribución. Este fármaco se une de forma importante a la albúmina plasmática. Este hecho y su baja liposolubilidad conducen a un volumen de distribución relativamente bajo, que en estado estable es de 0,09 l/kg. La tolmetina es metabolizada por las enzimas hepáticas, siendo extremadamente variable el grado de metabolización. El principal metabolito formado es el derivado ácido dcarboxílico, que representa el 50%-70%. La tolmetina conjugada y otros metabolitos sólo representan el 13%, y únicamente el 17% del fármaco se excreta sin modificar. Las dosis recomendadas para la tolmetina son de 600 a 1.200 mg/día, divididas en distintas tomas. En caso de dosis múltiples, la tolmetina presenta un problema

MODULO VIII

Página 14


MEDICINA DEL DOLOR

interesante. Se ha sugerido que las dosis se deberían pautar cada 6 a 8 horas. Sin embargo, la tolmetina tiene una hemivida tan corta que estos intervalos provocan grandes fluctuaciones en las concentraciones plasmáticas. Por ejemplo, cuando se administra una dosis de 400 mg cada 8 horas, se alcanza una proporción Cmáx/Cmin en plasma de 500, y cuando se administran 300 mg cada 6 horas, la proporción es de 100. con el fin de minimizar la fluctuación, se puede pautar una dosis de 150 mg cada 3 horas. Esta dosis da lugar a una proporción Cmáx/Cmin en plasma de aproximadamente 8. La tolmetina, dado su elevado índice de unión a la albúmina sérica, puede interactuar con otros fármacos que se unen a la albúmina, como la warfarina, la fenitoína y la aspirina.

MODULO VIII

Página 15


MEDICINA DEL DOLOR

ABORDAJE PSICOLÓGICO Y TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN

MOMENTOS DE INTERVENCIÓN Los procedimientos, las técnicas y los instrumentos que utiliza el psicólogo tienen un primer encuadre clasificador que viene determinado por el momento de la intervención La intervención psicológica ha desarrollado técnicas y estrategias eficaces, especialmente dirigidas a cumplir los fines propios de cada uno de los distintos instantes en los que se interviene. CLASIFICACIÓN DE DICHOS MOMENTOS 1. Prevención primaria Su objetivo es modificar anticipadamente las condiciones sociales y ambientales así como las conductas de las personas que pueden afectar negativamente a su salud tanto a corto, como medio o largo plazo, y promover conductas favorecedoras de la misma. De esta forma se pretende evitar la aparición de problemas. La intervención en este primer momento se suele llevar a cabo a nivel comunitario, aunque también se dirige a veces a colectivos especiales o grupos específicos de alto riesgo. 2. Prevención secundaria Su objetivo es localizar y tratar lo antes posible los trastornos cuya aparición no ha podido impedirse por medio de la prevención primaria. Se trata pues de identificar los trastornos en los momentos iniciales de su aparición o incluso antes de ésta, cuando hay una previsión de que va a producirse con inminencia. Esta detección precoz suele facilitar una intervención más temprana y con frecuencia con mejores expectativas de éxito. 3. Tratamiento Su objetivo es la intervención sobre trastornos ya aparecidos y más o menos consolidados (en esto se diferencia de la prevención secundaria) 4. Prevención terciaria

MODULO VIII

Página 16


MEDICINA DEL DOLOR

Su objetivo es actuar sobre los trastornos que ya han sido objeto de tratamiento, para prevenir recaídas y evitar posibles complicaciones posteriores. En el caso de los trastornos crónicos también puede señalarse como objetivo el reducir o disminuir los efectos negativos de éstos, con el objetivo de, aunque no sea posible curar el problema, mejorar la calidad de vida. La prevención terciaria, tal y como se ha definido aquí, asume en gran medida el concepto clásico de rehabilitación (2).

FORMAS DE INTERVENCIÓN LA PSICOTERAPIA Psicoterapia consiste en utilizar un instrumento terapéutico que se apoya en una técnica y que actúa a través del psiquismo para modificar síntomas o enfermedades mentales y, a veces, físicos, y se realiza por terapeutas entrenados, en técnicas psicológicas específicas, de acuerdo a un plan preestablecido, su meta es ayudar al paciente a disminuir sus limitaciones e incapacidades, para propiciarle un mejor funcionamiento y un mayor bienestar. Una de las tareas primarias, cuando interconsultan al área de Psicología, es dejarle claro al paciente que está ahí no porque “no sea enfermo mental”, sino porque, en el ejercicio del trabajo interdisciplinario del Instituto para un mejor manejo y control de su dolor, se le envía (4). Hay que tener cuidado de disiparles todas sus dudas, para que no vaya con la idea de que el equipo médico, ya no lo quiere atender. Si al mismo tiempo el equipo médico percibe a la psicoterapia como una parte del tratamiento y no lo reduce a mero compromiso, el resultado será mucho mejor (5). Hay que tomar en cuenta que la problemática planteada deberá ser única y exclusivamente con lo relacionado al dolor, puesto que se presta para solucionar otro tipo de conflictos, es por ello que sería mejor optar por las metas a corto plazo y de manera breve. Esto no tiene que ver con que no se pueda realizar en cualquiera de sus modalidades (individual, pareja, familiar y grupal). a) Terapia individual Es este tipo de terapia se enfoca al tratamiento de la persona dentro de la día de paciente-psicoterapeuta, ya que el paciente con dolor deposita en el profesional su confianza, y los elementos y técnicas utilizadas así como medios evaluatorios dentro del proceso requieren de mucha privacidad, dado que la familia o algún acompañante pudieran inhibir la situación. Dentro de los inconvenientes se

MODULO VIII

Página 17


MEDICINA DEL DOLOR

encuentran que sólo tenemos el punto de vista del paciente, y no la visión que pudiera tener alguna persona cercana a él, por otra parte en el caso de terapeutas inexpertos, es factible ser presa de individuos manipuladores o chantajistas que distorsionan los contenidos de la información a su favor, jugando el papel de víctima cuando en realidad son los victimarios b) Terapia de pareja Otras veces el dolor es sólo el síntoma que equilibra a la pareja, y aunque e un principio es uno de ellos el que asiste, se vuelve necesario llamar al otro cónyuge para poder enfrentar la situación. Las parejas acuden principalmente por problemas de comunicación, falta de habilidades de negociación y de solución de problemas. El tratamiento se centra principalmente en entrenar a los cónyuges para que desarrollen habilidades adecuadas de comunicación, negociación y solución de problemas, mediante técnicas de moderación gradual. c) Terapia familiar Partiendo de la idea de que la familia es un sistema, y lo que le afecte a un miembro le afectará al resto, es necesario conocer la estructura y organización de la misma para averiguar pautas de comportamiento, pues es común que el dolor sea el medio de comunicación entre ella, y sea parte importante de su equilibrio. Siempre será mejor entrevistarse con la familia nuclear, y de ser necesario en sesiones posteriores a los miembros de la familia extensa que sean significativos en la familia. La realización del genograma nos servirá como mapa y así conocer mucho más de ella, al igual que en la terapia de pareja lo que se pretende es que la comunicación se favorezca y por lo mismo la relación, no olvidar su importancia en la aparición, desarrollo, exacerbación y extinción del dolor. d) Terapia grupal Fomentar los grupos de pacientes, partiendo de la idea de que estar con otros individuos que tienen problemas similares es de gran valor para desarrollar nuevas formas de afrontar la situación. Apoyados con el respaldo de un grupo el paciente hará esfuerzos que sólo difícilmente realizaría

MODULO VIII

Página 18


MEDICINA DEL DOLOR

Algunas ventajas encontradas en la terapia grupal ✓ Infundir esperanza. A través de la expectativa de la propia mejoría por observación de la ocurrida a otros. ✓ Universalidad. Elimina las creencias de ser únicos en su desgracia. ✓ Compartir información nueva. Relativa a sus procesos de enfermedad física y a sus condiciones emocionales. ✓ Altruismo. Fomenta la ayuda entre los integrantes. ✓ Reestructuración de la familia primaria. El grupo funge como espejo donde se reproducen las dinámicas internas a cada una de las familias de los integrantes. ✓ Aprendizaje interpersonal. Por la socialización, la imitación y la experiencia correctiva. ✓ Cohesión de grupo. Sentimiento de pertenencia que contribuye a lograr mejores resultados (10).

Para efectuar la práctica psicoterapéutica de grupo es necesario considerar: •

Composición del grupo. La selección de los integrantes está determinada por el logro de las metas, la estructura y el procedimiento. Deben señalarse los criterios de exclusión. Realizar una entrevista previa con los aspirantes para determinar su permanencia y la utilidad individual o grupal.

Estructura, duración, lugar y tamaño del grupo. Pueden ser abiertos o cerrados, con fechas de apertura y cierre. Se recomiendan sesiones de 80 a 90 minutos, cuidando no sobrepasar 2 horas (grupo maratón); con una frecuencia semanal o quincenal. El número de integrantes puede llegar a ser de hasta 12 o 16, pero en pacientes hospitalizados o en circunstancias de salud especiales se recomienda que se de 5 a 8 personas.

El terapeuta; su estilo, capacidades y preparación.

MODULO VIII

Página 19


MEDICINA DEL DOLOR

TERAPIAS PSICOLÓGICAS Y DOLOR Una amplia variedad de terapias psicológicas han sido utilizadas en el manejo terapéutico de los pacientes con dolor crónico (12). En virtud de las características del paciente y de los resultados en su seguimiento, es frecuente el empleo de elementos de distintas técnicas. A pesar de las diferencias que pueden existir entre las intervenciones psicológicas, todas implican una reconceptualización del dolor y los problemas asociados. I.

Psicoterapia Psicoanalítica

La psicoterapia psicoanalítica se apoya fundamentalmente en el llamado modelo psicodinámico, cuyo orígenes se encuentran en el psicoanálisis El modelo psicodinámico parte de los siguientes supuestos: Los principales determinantes de la conducta humana, de su desarrollo, son elementos intra-psíquicos (impulsos, deseos, conflictos). Como se aprecia, los determinantes intra-psíquicos son prioritarios a los determinantes externos. Los factores intra-psíquicos proporcionan las causas ocultas de las conductas o comportamientos de los individuos que se manifiesta abiertamente. En la infancia, se establecen los orígenes de los comportamientos, problemas y conflictos de los sujetos, a partir de la satisfacción o frustración de sus necesidades básicas. En todos estos se brinda un papel esencial a las relaciones con personas significativas (padres, hermanos, etc.) y a los hechos del pasado sobre el presente. Para comprender, aliviar o eliminar los problemas de los sujetos, resulta necesaria la investigación de los procesos intra-psíquicos de los mismos. En el psicoanálisis uno de sus postulados más importantes fue el de los niveles de conciencia, donde encontramos la explicación del consciente, preconsciente e inconsciente. La conciencia consiste en darse cuenta de lo que ocurre como resultado de la estimulación externa, del restablecimiento de las experiencias internas o de ambas en alguna combinación. El preconsciente se forma de

MODULO VIII

Página 20


MEDICINA DEL DOLOR

recuerdos latentes, los cuales pueden pasar deliberadamente al consciente o surgir a través de asociación con experiencias actuales. La esfera más grande y significativa de la mente es el inconsciente. De hecho, Freud definió al psicoanálisis como la ciencia del inconsciente. Para Freud, consciente e inconsciente constituían dos sistemas autónomos, opuestos el uno al otro. El inconsciente posee su propia realidad, sus propias leyes, algunas de ellas son: • • •

El inconsciente se somete de manera pasiva al principio del placer. Los factores del sistema inconsciente son intemporales, es decir, no están ordenados temporalmente y su desarrollo es independiente. Solamente se puede conocer el contenido del inconsciente por sus manifestaciones (lapsus, sueños, equivocaciones).

Señaló la existencia de mecanismos de defensa “patógenos” que entre otros están:

Represión Negación Racionalización

Formación reactiva

Proyección Aislamiento Regresión

II.

Consiste en desviar cualquier cosa y mantenerla a cierta distancia de lo consciente. Tratar de no aceptar como real un evento que perturba al ego. Es el proceso de encontrar razones aceptables para los pensamientos o acciones inaceptables. Substituye las conductas o sentimientos que se oponen diametralmente al deseo real; es una aversión del deseo, explícita y generalmente inconsciente. El acto de atribuir a otra persona, animal u objeto, cualidades, sentimientos o intenciones que se originan en uno mismo. Es la forma de separar, del resto de la psique, las partes de una situación que suscitan ansiedad Es el retorno a un nivel anterior de desarrollo o a una forma de expresión más simple y más infantil.

Psicoanálisis y dolor

Retomando las instancias de la personalidad para explicar el dolor, mencionan que el dolor frustra la satisfacción de la dependencia y las necesidades sexuales, además de la disipación adecuada de sentimientos de agresión. El bloque de la expresión de estas necesidades produce una tormenta interna. El dolor crónico,

MODULO VIII

Página 21


MEDICINA DEL DOLOR

cuando es aprobado como un problema físico real, permite obtener gratificación inconsciente de la necesidad ambivalente de dependencia. Así la ira subyacente se expresa en forma indirecta mediante comportamientos pasivo-agresivos, con los que el paciente mantiene a los miembros de la familia y al médico como rehenes ante sus incesantes quejas y demandas de atención. Las experiencias de dolor satisfacen la necesidad del superego de sufrir y reconciliarse. También se puede explicar el dolor como mecanismo de defensa del ego, ya que desvía la atención de conflictos y ansiedades intrapsíquicas. La experiencia del dolor se percibe inconscientemente como más aceptable que el dolor emocional. También hablan de una dinámica por las que los pacientes reprimen sus temores a las pérdidas y al rechazo y desplazan la tensión que les producen dichos conflictos a su cuerpo. Han definido características de personalidad de pacientes con tendencia al dolor y estas son: culpa abrumadora y el dolor sirven como medio de expiación, antecedentes de malas relaciones con los padres, descuido, abuso, enfermedad; antecedentes de frustración, que surgen de una estructura de carácter masoquista; impulsivo, agresivo, fuerte, pero frustrado; el dolor sirve para reemplazar la pérdida de un objeto; desarrollo sexual de tipo masoquista; el dolor tiene un significado simbólico, por lo general de identificación; afección psiquiátrica, incluyendo histeria de conversión, depresión, hipocondría y esquizofrenia paranoica. Las características que suelen relacionarse al dolor crónico son: preocupación por el dolor; necesidades de dependencia fuertes y ambivalentes; masoquismo caracterológico; incapacidad para atender las necesidades propias; pasividad; falta de habilidad para tratar la ira y la hostilidad de manera adecuada; uso del dolor como medio simbólico de comunicación.

TERAPIA GESTALT La terapia gestalt, es hoy por hoy uno de los enfoques más utilizados, quien tiene sus orígenes en la década de los 30-40 del siglo pasado. Fue Frederick S. Perls, quien sentó las bases de esta terapia. Las corrientes intelectuales más importantes que influyeron en Perls, fue el Psicoanálisis, la Psicología gestáltica, el Existencialismo y la Fenomenología. En esta terapia la persona debe primeramente encontrar su propio camino en la vida, y aceptar su responsabilidad personal. La palabra “Gestalt”, significa unidad, totalidad, integrada por dos elementos fundamentales: figura y fondo. Cuando una persona no logra satisfacer algunas necesidades o lo hace a medias, se interrumpe, se perturba el proceso,

MODULO VIII

Página 22


MEDICINA DEL DOLOR

es decir, las gestas no han sido gratificadas y de esta manera, se forman gestalts inconclusas como los denominados “Asuntos inconclusos” (22). Estas interrupciones se deben fundamentalmente a: ▪ ▪ ▪

Deficiente nivel de contacto con el ambiente. Bloqueo de la expresión de las necesidades, lo cual impide su plena satisfacción. El proceso de represión que impide o bloquea la formación de nuevos gestalts y su cierre o conclusión.

Los asuntos inconclusos con su carga de emociones y conductas no disponibles se convierten en obstáculos al adecuado funcionamiento de la persona (23). El individuo conforma una unidad con su ambiente y por lo tanto, el comportamiento del individuo depende del tipo de contacto de relación que éste establezca. La auto-regulación organísmca (proceso de satisfacción de las necesidades) facilita el contacto del individuo con su ambiente (con los otros), lo cual se ve como elemento indispensable para el crecimiento o desarrollo del sujeto. Pero para que este contacto se logre, el sujeto debe darse cuenta de él mismo y del ambiente, de la relación entre ambos en el presente, es decir en el aquí y ahora (24). El peso fundamental de la terapia gestalt está puesto en el aquí y ahora, más que en el pasado o en el futuro y cualquier experiencia tiene que ser abordada en el presente, y esto también se utiliza con las repercusiones de las experiencias del pasado. Las defensas y resistencias actúan como impedimentos que entorpecen el contacto auténtico con los otros, con el ambiente y estas tienden a expresarse a través del cuerpo, bloqueando la energía, lo cual se manifiesta por tensión en determinadas partes del cuerpo, en la postura, en la voz, etc. Tipos principales de resistencias ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓

MODULO VIII

Retención Desensibilización Proyección Introyección Retroflexión Deflexión Confluencia Fijación

Página 23


MEDICINA DEL DOLOR

Perls mencionaba que dichos mecanismos rara vez actúan en forma separada, aunque la gente equilibra sus tendencias neuróticas entre los distintos mecanismos en diferentes proporciones. La función crucial de estos mecanismos es confundir la discriminación de los límites y esto provoca la afectación de la autorregulación. Consideraba a la introyección como el centro de lo que denominaba la lucha entre lo de arriba y lo de abajo (ego y súper ego) y la proyección es crucial en la formación y compresión de los sueños. Según él, todas las partes de un sueño son fragmentos proyectados y rechazados de nosotros mismos. Cada sueño contiene por lo menos una situación incompleta que implica las partes proyectadas. Trabajar e interpretar un sueño es recuperar esas partes proyectadas y luego cerrar la gestalt incompleta. La percepción del cuerpo es una fuente continua, probablemente primaria, en la que el paciente se descubre a sí mismo, con relación a lo que le rodea, si el individuo logra darse cuenta de lo que ocurre en él, de lo que está ocurriendo a su alrededor, aumentará su capacidad para enfrentar y manejar sus problemas.

MODULO VIII

Página 24


MEDICINA DEL DOLOR

TERAPIA COGNITIVO - CONDUCTUAL Plantea que aunque la terapia cognitiva posee raíces diferentes a la terapia conductual, tiene en común una serie de puntos como los siguientes: 1. Las entrevistas son mucho más abiertamente estructuradas que en otros enfoques. 2. Los terapeutas parten de una detallada descripción de los problemas del paciente, en términos conductuales y cognitivos, y en función de estos proyectan el abordaje. 3. Se instruye al paciente en cuanto al tipo de respuestas que resulta o se considera efectiva. 4. Las técnicas terapéuticas se dirigen hacia el síndrome abierto del comportamiento en cuestión. 5. En ambos se conceptualiza la formación del o de los síntomas en términos de constructos que sean accesibles a la observación conductual o a la introspección. 6. No se utilizan los recuerdos o reconstrucciones de las relaciones familiares, y otras experiencias de la niñez de los pacientes. 7. Se excluyen la mayoría de las suposiciones psicoanalíticas clásicas. 8. Los datos introspectivos son tomados en forma literal en ambos casos. 9. En ambos enfoques se postula el que los patrones de reacciones desadaptativas presentadas por los pacientes son debido a factores del aprendizaje y que por lo mismo dichos patrones pueden ser reaprendidos sin que para ello sea necesario el insihgt en cuanto al origen del síntoma. En cuanto a las diferencias, la más importante es que los conceptos utilizados para explicar la disolución de las respuestas desadaptativas por medio de la terapia. Terapia cognitivo-conductual y dolor Las tres vías principales por las que se desarrollan los síndromes de dolor crónico son: a) Refuerzo directo y positivo del comportamiento del dolor. b) Refuerzo indirecto pero positivo del comportamiento de dolor porque evita consecuencias adversas.

MODULO VIII

Página 25


MEDICINA DEL DOLOR

c) Falta de refuerzo positivo del comportamiento de bienestar (28). Se hace responsable al paciente de su autovigilancia mediante la relajación y otras técnicas y después mediante algunas técnicas se ponen en duda y se modifican las creencias mal adaptativas, los conocimientos y los comportamientos que se identifican como promotores de que los comportamientos de dolor continúen . Las premisas básicas de esta teoría son: Los individuos son procesadores activos de información y no sólo reactores pasivos. Los pensamientos influyen en el estado de ánimo, afectan los procesos psicológicos, tienen consecuencias sociales y también sirven como estímulo para el comportamiento; el estado de ánimo, la fisiología, los factores ambientes y el comportamiento influyen en la naturaleza y en el contenido de los procesos de pensamiento. El comportamiento es determinado recíprocamente tanto por el individuo como por los factores ambientales. Los sujetos son capaces de aprender formas mejor adaptadas de pensar, sentir y comportarse. Los individuos deben colaborar de manera activa para modificar sus pensamientos y comportamientos mal adaptados. Los objetivos que se pretende lograr mediante este tratamiento son que el paciente utilice adecuadamente los medicamentos analgésicos, recurra menos al sistema de cuidados para la salud y reasuma sus responsabilidades. También se pretende disminuir la sensación de sufrimiento y de estar abrumado por el dolor; se le instruye para que adquiera y ponga en práctica estrategias efectivas de adaptación al dolor; promoción de un cambio en su percepción personal; se le ayuda a reconocer la relación entre los factores psicosociales, en particular pensamientos, sentimientos y la experiencia de dolor; se le instruye en el uso de técnicas cognoscitivas y de comportamiento para reducir la incomodidad; se eleva su nivel de destrezas para ayudarlo a anticipar inconvenientes, diseñar planes para reducir su probabilidad y afrontar con éxito los que se presenten y se permite que participe en las actividades cotidianas de manera que su autoestima aumente, lo mismo que su deseo de deshacerse de los comportamientos relacionados con el dolor .

MODULO VIII

Página 26


MEDICINA DEL DOLOR

La literatura nos refiere que, muchas de las complicaciones y exacerbaciones de las enfermedades proceden de reacciones emocionales a acontecimientos que se producen en el curso de la vida cotidiana. Según este punto de vista, no se trata de saber si la enfermedad de un paciente es orgánica o funcional, sino más bien de determinar en qué extensión lo es. Toda enfermedad es una combinación de ambas cosas en proporciones variables. Los abordajes más utilizados pueden circunscribirse a dos categorías principales: -

el condicionamiento operante y las terapias cognitivo-conductuales, que incluyen técnicas de biofeedback, relajación e hipnosis.

El condicionamiento operante parte de la observación de que hay ciertas conductas aprendidas (u operantes) que acaecen en respuesta a señales ambientales. Su objetivo consiste en reforzar las conductas positivas o “sanas” y disminuir las conductas alteradas que mantienen el dolor del paciente. La terapia congnitivo-conductual pretende identificar y corregir las actitudes, creencias y expectativas erróneas del paciente, intentando que identifique los factores que aumentan o disminuyen su dolor y pueda, por tanto, modificar sus conductas. Dentro de esta técnica, el biofeedback utiliza un equipamiento electrónico para medir ciertas funciones fisiológicas que normalmente pasan desapercibidas, devolviendo esa información al paciente y enseñándole cómo ir modificando las respuestas, por ejemplo, mediante técnicas de relajación. Existen diferentes técnicas de este tipo, entre ellas la relajación muscular progresiva, en la que el paciente aprende a relajar grupos de músculos diferentes, contrayendo y relajando cada uno de ellos. Sobre la hipnosis, algunos profesionales la utilizan con resultados beneficiosos bien documentados para el tratamiento del dolor agudo, aunque no resulta tan evidente en el dolor crónico. Mediante sugestiones hipnóticas es posible enseñar a un paciente a disminuir su dolor (33). No parecen existir diferencias destacadas entre los resultados obtenidos con las técnicas cognitivo-conductuales y el condicionamiento operante, aunque de la literatura publicada podrían obtenerse unas pautas generales en el sentido de que la terapia operante sería especialmente útil para reducir la ingesta de fármacos y aumentar el nivel de actividad, la terapia cognitivo-conductual lo sería para disminuir las quejas de dolor, el biofeedback lo es especialmente para ciertos tipos de dolor (como cefaleas tensionales y migrañas) aunque resulta igual o incluso inferior a la relajación, la cual es eficaz para una gran variedad de problemas dolorosos agudos y crónicos.

MODULO VIII

Página 27


MEDICINA DEL DOLOR

TERAPIA FAMILIAR SISTÉMICA La familia suscita desde siempre sentimientos ambivalentes. La vida de familia es una de las primeras experiencias significativas de la vida del individuo; juega un papel determinante en el desarrollo tanto afectivo como físico. Dos criterios parecen constantes cuando se habla de la familia: ➢ La alianza, es decir, el modo de afinidad y de unión conyugal. ➢ La filiación, es decir, el modo de descendencia (34). A partir de éstos, distinguiremos la familia nuclear y la familia extensa. Las formas de relación que sustentan a la familia nuclear y a la extensa dependen de numerosos factores como por ejemplo, la asignación de residencia. Una de las ventajas del modelo sistémico es que permite evaluar muchas variables a la vez: el comportamiento de cada sujeto está conectado de manera dinámica a los de los otros miembros de la familia y al equilibrio del conjunto. La desventaja es la de complicar la investigación, porque es extremadamente difícil hacer evaluaciones precisas y manipular multitud de variables. Es un sistema abierto, la unidad familiar intercambia continuamente informaciones con su entorno, de la misma manera que con su medio interno. Una familia tiende a preservar su estabilidad, a salvaguardar su equilibrio y lo hace mediante feedback negativos puestos en juego en respuesta a todo comportamiento de sus miembros o a toda información que tiene por efecto desestabilizarla. La familia no puede mantener indefinidamente el mismo equilibrio, atravesando periódicamente crisis que la llevan a modificar su equilibrio adaptándose a las nuevas necesidades de sus miembros o a las exigencias de su entorno. Cambia dando feedbacks positivos. La capacidad de cambio de las familias depende de su grado de apertura. Cuando las fronteras son demasiado permeables e indiferenciadas hablamos de una estructura familiar aglutinada. Mientras que si éstas están muy marcadas o rígidas será desligada. Otra consideración estructural de las interacciones familiares está dada por el concepto de alineamientos (ponen de manifiesto el acuerdo o la oposición de uno o varios miembros en la ejecución de una operación). Hay dos clases: • Alianzas (interés compartido por dos miembros de la familia en una acción común) y

MODULO VIII

Página 28


MEDICINA DEL DOLOR

Coaliciones (proceso de acción conjunta entre dos o más personas, contra otra persona).

El concepto de rol designa el conjunto de comportamientos y de funciones que un miembro de la familia asume frente a los otros. Pueden ser: claros o difusos. El clima afectivo que reina en el sistema familiar es una de las primeras realidades con las que todo terapeuta se encuentra confrontado en cada encuentro. Por ejemplo, las familias de donde hay dolor crónico se distinguen porque suelen tener una extrema pobreza afectiva en sus intercambios y una distribución inadecuada de roles afectivos. El hacer una terapia de familia significa que el terapeuta debe establecer de entrada una relación significativa con la familia considerada como una unidad. El objetivo terapéutico será el de provocar uno o más cambios, cuyo efecto será el de volver a la familia suficientemente competente para resolver por sí misma las dificultades y encontrar una alternativa a la producción de síntomas. Los 3 principios fundamentales de esta línea terapéutica son: 1. Confrontación de los miembros de la familia entre sí. 2. La acción directa sobre las relaciones, detectando las disfunciones. 3. El refuerzo de la competencia familiar. A partir de éstos, pueden seguirse diferentes vías terapéuticas: Vía estructural Vía estratégica Vía psicoanalítica

Vía comportamental Vía intergeneracional

Señala las modificaciones de la estructura del sistema familiar. Donde la relación terapéutica y las intrafamiliares se consideran bajo el ángulo de las relaciones de poder. Permite reconocer e interpretar los movimientos transferenciales y contratransferenciales que se instauran entre los miembros de la familia y el terapeuta. Establece conexiones entre la óptica sistémica y los principios teóricos del modelo behaviorista. Acentúa las relaciones verticales, considerada palancas de cambio más poderosas que las relaciones horizontales.

También hay diferentes formas de aplicación según el calibre del sistema familiar que sea objeto de tratamiento. Así tenemos: •

MODULO VIII

Familia nuclear, con dos generaciones (padres e hijos).

Página 29


MEDICINA DEL DOLOR

• • • • • •

Familia extensa, contres o más generaciones. Terapia de pareja, con ambos cónyuges. Terapia Multifamiliar, reúne varias familias con problemas comunes. Terapia Multiconyugal, reúne varias parejas con problemas comunes. Terapia de red, se interviene además sobre otros sistemas con los que la familia está especialmente conectada en sus dificultades y que juegan un papel en su tendencia a conservar la honestidad disfuncional. Psicoterapia individual, trata al individuo basándose en la teoría sistémica de la familia, teniéndola en cuenta a través del paciente (38).

Indicaciones: 1. Todas las situaciones en las que los síntomas del paciente están, claramente y de manera predominante, situados en la esfera interpersonal. 2. En prácticamente todas las afecciones psiquiátricas del niño. 3. En las alteraciones psíquicas del adolescente. 4. Las afecciones psiquiátricas del adulto, según el tipo de situaciones. 5. La psicosis en su conjunto, agudas o crónicas. 6. Problemas del posparto. 7. En la Anorexia Mental. 8. Las toxicomanías en su conjunto. 9. En el alcoholismo. 10. En casi todas las afecciones psicosomáticas. 11. En la mayor parte de las enfermedades somáticas invalidantes o mortales. 12. En casi todas las afecciones de la tercera edad. Contraindicaciones 1. En todos aquellos casos en los que pueda ocasionar daños a uno o más miembros. Normalmente, esto sólo sucede si el terapeuta es incompetente, si la terapia está mal llevada o cuando es contrarrestada por contingencias externas. 2. Cuando uno de los miembros presenta un delirio paranoico grave. 3. Cuando el riesgo de suicidio es precipitado por una intervención sentida por la familia como insoportable. Los pasos que tiene toda evaluación familiar son: Reconstruir el itinerario de la consulta actual, lo cual permite al terapeuta hacerse una primera idea de cómo se comporta el sistema familiar frente a las instituciones

MODULO VIII

Página 30


MEDICINA DEL DOLOR

exteriores y estimar las expectativas unidas al comportamiento sintomático del paciente designado. La actitud del terapeuta consistirá en definir en términos sistémicos este camino inicial. Proponer una entrevista conjunta con la familia, donde el fin verbalizado es definir el problema en conjunto y precisar las expectativas de cada uno. La observación de las interacciones verbales junto con la elaboración del genograma (es una modelación gráfica del sistema relacional familiar). Exploración de la historia familiar, a lo largo de varias entrevistas. Evaluación de hipótesis progresivas por parte del terapeuta que verifica confrontándolas con ensayos terapéuticos y con la manera cómo reacciona la familia. Lo esencial, resumiendo, no es tener muchas informaciones, sino saber sacar provecho de ellas, organizándolas según el modelo sistémico. Otra variable de la relación entre familia y el terapeuta que debe tenerse en cuenta es el contrato terapéutico. Este es la manera en que el terapeuta y el sistema familiar definen, sobre el plano práctico, el sentido, los objetivos y los medios de su futura relación. Los elementos a especificarse en este contrato son ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪

Definir la orientación familiar del terapeuta. Aceptar la confidencialidad solicitada por el paciente u otro miembro. Definir los objetivos concretos, realizables a corto plazo. Definir el sentido general de la terapia. Definir el marco de encuentros. Asegurarse la libertad para contactar a otros profesionales ya implicados frente a la familia y de intercambiar informaciones útiles con ellos.

Para la buena marcha terapéutica es esencial que se establezcan reglas claras en cuanto a la manera de organizar las comunicaciones tanto en el seno familiar o entre terapeuta y familia. Diferentes recursos técnicos nos serán de gran ayuda: medios visuales (espejo unidireccional, casettes de audio/video, televisores,…) La utilización de la comunicación no verbal tiene frecuentemente efectos intensos porque es en el plano no verbal donde mejor se expresan la significación y el sentido de una relación. El reencuadre es un comentario hacho por el terapeuta consistente en redefinir una situación, una relación, una dificultad,… Distinguimos: Reencuadre con significación abierta, que son los comentarios lógicos, fácilmente accesibles a la compresión de la familia y Reencuadre con significación oculta: que son los comentarios aparentemente absurdos e ilógicos que despistan al sistema familiar.

MODULO VIII

Página 31


MEDICINA DEL DOLOR

BIOENERGÉTICA La bioenergética es el estudio de la personalidad humana en función de los procesos energéticos del cuerpo. Tiene como fundamento la proposición sencilla de que el individuo es su cuerpo. No hay persona que exista separada del cuerpo vivo en que tiene su ser y a través del cual se expresa y se relaciona con el mundo que lo rodea. Si tú eres tu cuerpo y tu cuerpo eres tú, este expresa quien eres. Es tu modo de ser el mundo. Cuanta más vida tiene tu cuerpo, más estás en el mundo. Cuando una persona está enferma se provoca un estado de retiro y hasta parece que ve el mundo a través de una neblina. La bioenergética incluye las técnicas de respiración y muchas otras técnicas sobre la descarga emocional, como hacer que los pacientes lloren, griten y den golpes. También se utilizan diferentes posturas de tensión que contribuyen a energizar las partes del cuerpo que han sido bloqueadas. En dichas posiciones, la tensión aumenta en partes del cuerpo crónicamente tensas hasta que la tensión se hace tan grande que el individuo se ve obligado a relajar su coraza. De acuerdo con algunos expertos, el carácter está compuesto por las actitudes habituales de una persona y por un patrón permanente de respuestas a diferentes situaciones. Incluye las actitudes y valores conscientes, el estilo de conducta (timidez, agresividad, etc…) y las actitudes físicas (postura, hábitos en la forma de sostener y mover el cuerpo). Se descubrió que toda actitud del carácter tenía su correspondiente actitud física y que el carácter del individuo encontraba su expresión corporal en términos de rigidez muscular o de la coraza muscular simultáneamente con su trabajado de análisis. Se ha encontrado que el relajamiento liberaba gran cantidad de energía libidinal y ayudaba al proceso del psicoanálisis; por lo que se fundamenta cada vez más la liberación de emociones (placer, ira, ansiedad) mediante el trabajo La bioenergética pone énfasis en la necesidad de mantenerse firme o de asegurarse a los propios procesos físicos, emocionales o intelectuales. El trabajo bioenergético se concentra con frecuencia en las piernas y en la pelvis con el fin de asegurar una conexión con el suelo mejor y más firmemente arraigada. El trabajo sobre algunas áreas del cuerpo puede hacer surgir con frecuencia antiguos recuerdos o una profunda descarga emocional. La terapia bioenergética retrotrae al paciente a su pasado olvidado, pero éste no fue un período de seguridad, si no, no hubiese salido protegido por una armadura de autodefensa. La vida se orienta primariamente hacia la búsqueda del placer y la huida del dolor. Es una orientación biológica, porque, a escala corporal, el placer estimula la ida y

MODULO VIII

Página 32


MEDICINA DEL DOLOR

el bienestar del organismo. El dolor es una amenaza a la integridad del organismo, o la reacción a esa amenaza. Nos abrimos y buscamos el placer y nos cerramos y retiramos de cualquier situación dolorosa. Cuando una situación contiene una promesa de placer junto con una amenaza de dolor experimentamos ansiedad.

LAS PRINCIPALES TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR El psicólogo utiliza un gran número de técnicas y procedimientos de intervención, de la gran gama de la Psicología, así como de ciencias afines. A continuación se describen aquellas técnicas y procedimientos más frecuentemente utilizados, agrupadas en las grandes bases teóricas que las sustentan.

A. Técnicas de Modificación de Conducta

B. Técnicas de Terapia congnitivo-conductual

C. Técnicas Psicoanalíticas

MODULO VIII

▪ Técnicas de exposición (Desensibilización Sistemática, Inundación, Implosión, Exposición guiada y autoexposición). ▪ Técnicas basadas en el Condicionamiento Operante (Reforzamiento positivo y negativo, Control estimular, Extinción operante, Tiempo fuera de reforzamiento, Costo de Respuesta, Saciación, Sobrecorrección, Refuerzo diferencial de otras conductas, Programas de Economía de Fichas y Contratos conductuales) y Técnicas aversivas (Castigo, Procedimientos de escape y evitación y Condicionamiento clásico con estímulos aversivos). ▪ Técnicas de condicionamiento encubierto (Sensibilización Encubierta, Modelado Encubierto y otras) ▪ Técnicas de autocontrol. ▪ Técnicas de adquisición de habilidades (Juego de Roles, Modelado, Ensayo de conducta). ▪ Técnicas de relajación. ▪ Técnicas cognitivas (Terapia Racional Emotiva, Reestructuración Cognitiva y otras). ▪ Técnicas de afrontamiento (Inoculación de Estrés, Solución de Problemas y otras). Las principales técnicas psicoanalíticas basadas o inspiradas en el Psicoanálisis son la Interpretación, la Aclaración y la Confrontación y se completan con otras intervenciones racionales, incluyendo además el adecuado manejo de fenómenos del proceso terapéutico como la alianza de Trabajo y la Transferencia y Contratransferencia. Estas se aplican dentro de las siguientes modalidades principales: o Tratamiento psicoanalítico convencional.

Página 33


MEDICINA DEL DOLOR

D. Técnicas de Psicoterapias centradas en la persona y experienciales

E. Técnicas de Psicoterapias fenomenológicas y existenciales

F. Técnicas de Terapia Sistémica

▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪

o Psicoterapia psicoanalítica de expresión (media y larga duración). o Psicoterapia psicoanalítica breve y/o focal. o Psicoterapia psicoanalítica de apoyo. o Psicoterapia dinámica. Técnicas de terapia centrada en el cliente. Técnicas de Psicoterapia experiencial. Técnicas de Psicoterapia de proceso experiencial. Técnicas de Terapia bioenergética. Psicodrama. Técnicas de Psicoterapia gestált. Técnicas de Análisis transaccional. Técnicas de Análisis existencial. Técnicas de Terapia existencial y logoterapia. Pautación escénica. Posicionamientos Preguntas lineales, estratégicas, circulares y reflexivas. Reestructuraciones reencuadres o redefiniciones. Tareas de cambio en la pauta. Tareas metafóricas, paradójicas, reestructurantes y rituales. Relatos.

EL CONCEPTO DE DOLOR EMOCIONAL O ESTRÉS El síndrome del estrés se define como una combinación de tres elementos: el ambiente, los pensamientos negativos y las respuestas físicas. Estos interactúan de tal manera que hacen que una persona se sienta ansiosa, colérica o deprimida. Los sucesos del mundo son sólo un primer paso del síndrome del estrés, también son necesarios los pensamientos que clasifican e interpretan aquellos sucesos y una respuesta física que se interpreta como una emoción particular. La ansiedad nos lleva a la angustia. Los sucesos, los pensamientos y la activación del cuerpo constituyen el síndrome del estrés. El resultado es la angustia: una emoción dolorosa. Si una persona clasifica un suceso como peligroso, si interpreta la reacción del cuerpo con Miedo, entonces siente miedo. Existen dos fórmulas básicas para explicar el síndrome del estrés: 1. Estímulo ambiental activación fisiológica negativos = emoción dolorosa.

MODULO VIII

pensamientos

Página 34


MEDICINA DEL DOLOR

2. Estímulo ambiental emoción dolorosa.

pensamientos negativos

activación fisiológica =

Descubrir los pensamientos automáticos Los pensamientos automáticos tienen normalmente las siguientes características: a. Son mensajes específicos. b. A menudo parecen taquigrafiados, compuestos por unas pocas esenciales palabras o una imagen visual breve. c. Los pensamientos automáticos, no importa lo irracionales que sean, casi siempre son creídos. d. Se viven como espontáneos, entran de golpe en la mente. e. A menudo se expresan en términos de “habría de, tendría que o debería”. f. Tienden a dramatizar. g. Son relativamente idiosincrásicos, es decir, una misma situación puede generar diferentes pensamientos y emociones. h. Son difíciles de desviar. i. Son aprendidos. Para poder conseguir el control de las emociones desagradables, el primer paso es prestar atención a los pensamientos automáticos; para identificar los pensamientos automáticos que son los continuos causantes de sentimientos ansiógenos, hay que tratar de recordar los pensamientos que estuvieron inmediatamente, antes de empezar a experimentar la emoción y aquellos que acompañaron el mantenimiento de la emoción. Una vez llegados a este punto, debemos reconocer que los pensamientos crean y sostienen las emociones. Para reducir la frecuencia de las emociones dolorosas, es necesario primero escuchar los pensamientos y preguntarse, posteriormente, si son ciertos. Los pensamientos son los responsables de los sentimientos (52).

TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN PARA EL CONTROL DEL ESTRÉS Mención especial deben tener las técnicas utilizadas para el manejo y control del estrés, puesto que este según la experiencia es de gran ayuda en el control y manejo del dolor.

MODULO VIII

Página 35


MEDICINA DEL DOLOR

✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓

Aserción encubierta. Interrupción del pensamiento. Desensibilización sistémica. Inoculación del estrés. Sensibilización encubierta. Visualización. Relajación progresiva respiración. Observación del pensamiento. Aceptación de sensaciones. Conciencia de la piel. Conciencia del espacio interno y externo. ✓ Microestiramiento de la columna. ✓ El movimiento. Estas son algunas de las técnicas cognitivas más utilizadas para el tratamiento del estrés Para manejar el dolor más efectivamente Como sabemos el fenómeno del dolor implica serias demandas tanto físicas como psicológicas y al saber que haya alguna ganancia secundaria para el mantenimiento de este, o situaciones físicas que impidan el restablecimiento, lo que se puede ofrecer al paciente es: Ayudarlo a volver a ganar control y cualidad de vida en las áreas que han sido afectadas por el dolor. Algunos métodos utilizados frecuentemente incluyen: ➢ ➢ ➢ ➢ ➢

Aprender más sobre el dolor crónico y sus efectos. Identificar las metas y maneras realistas de conseguirlas. Aprender a controlar el ritmo de la actividad. Gradualmente extender su recorrido sin excederse. Dominando las técnicas para reducir la tensión de los músculos (que pueden contribuir directamente la dolor). ➢ Desarrollando maneras de manejar la tensión y los efectos del dolor crónico en el estado de ánimo y las relaciones.

La investigación muestra que las técnicas que dirigen su interés hacia métodos físicos y psicológicos para hacer frente al dolor crónico pueden ofrecer un gran beneficio.

MODULO VIII

Página 36


MEDICINA DEL DOLOR

UNA VISIÓN HUMANISTA DEL DOLOR Y EL SUFRIMIENTO Tulio Pizzi. Boletín de la Academia de Medicina de Chile

El hombre es un gran misterio. Surgido de la nada, lanzado a la vida sin quererlo, está enfrentado a la existencia. Su destino irrevocable es la nada. Desde que nacemos estamos condenados a morir. Todos estamos esperando nuestra sentencia de muerte que sabemos que llegará, pero no cuándo llegará. En tanto, debemos vivir, con nuestros anhelos nuestros amores y nuestras ilusiones. Hay un sentido trágico de la existencia humana que desde un punto de vista existencial ha hecho decir a Kierkegaard (1) que la vida es angustia, a Heidegger (2) que el hombre es un ser-para-la muerte (Sein zum Tode) y a Sartre (3), que la vida es una pasión inútil. Y ante la gran incógnita, el hombre se pregunta sin obtener respuesta ¿por qué? ¿Para qué? Enfrentado a la tragedia de vivir el hombre siente su incompletud existencial, su precariedad. Pero a la vez el hombre vive de esperanzas y anhelos ilimitados. Destinado a vivir en sociedad siente un afán de necesitud. Quiere ser considerado como necesario por otros, pero quiere también ser objeto de necesidad. Sublima muchas de sus vivencias en el amor, la gran pasión que marca su vida de manera indeleble, dándole ilusiones de inmortalidad. Y debe ganar su vida en el trabajo dentro de una realidad social. El amor, el trabajo y la cultura forman la trama fundamental de su quehacer existencial. El dolor y el sufrimiento impregnan de manera indeleble la existencia humana y plantean nuevas interrogantes a la gran incógnita del vivir. El dolor y el sufrimiento nos acompañan desde que nacemos hasta que morimos. Están siempre allí, a nuestro lado. Nos recuerdan nuestra precariedad humana, pero son fuente también de inspiración y de grandeza. De allí que para entender su significado debamos recurrir a un enfoque humanístico. Es lo que intentaremos hacer como un simple ensayo en un tema de enorme amplitud y complejidad. El haber experimentado personalmente y en forma significativa el dolor y el sufrimiento espero que me ayudará en la difícil tarea. No es nuestro propósito referirnos a los extensos y profundos trabajos sobre fisiopatología del dolor o psicología del sufrimiento, sino limitarnos a una visión de los aspectos preferentemente humanistas del tema.

MODULO VIII

Página 37


MEDICINA DEL DOLOR

Conviene, desde luego, precisar algunos conceptos básicos. Aunque el ser humano es una unidad indisoluble, frente al dolor se expresa como una dualidad. Como el dios Jano de la mitología griega, tiene dos caras, es bifronte. Así, distinguimos el dolor del sufrimiento. El primero, el dolor, es una sensación aflictiva que afecta a nuestro cuerpo en forma localizada y definida. Es un desplacer corporal localizado. Es una sensopercepción material, que tiene un presente y que en sus características es similar a lo que le ocurre a otros individuos. Es en esencia, repetimos, una sensopercepción y por lo tanto, un fenómeno neurológico, en el cual intervienen receptores de estímulos, nervios sensoriales, con fibras especializadas en la conducción, neurotransmisores, neuromoduladores y centros ubicados en el tronco cerebral y en el encéfalo. La Asociación Internacional para el estudio del dolor lo ha definido como: "una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a un daño tisural existente o potencial, o descrita en términos de ese daño."(4) Tenemos muy numerosos productos farmacológicos y procedimientos diversos para combatir el dolor físico. Por contraste, el sufrimiento, o dolor moral, es un fenómeno psíquico, un sentimiento sin localización somática definida. Es algo que nos afecta sentimentalmente y que no presupone daño tisular. El dolor físico es siempre algo que nos embarga, que se apodera de nosotros, que nos invade nos conquista y nos domina y que queremos sacar de nuestro cuerpo. Es algo que se nos agrega limitándonos. Es una posesión. Paul Claudel (5) ha dicho que el dolor "es una presencia que exige la nuestra; es como una mano que nos ha atrapado". El dolor nos roba la atención, es demandante y desobediente. Algo se nos incorpora, se nos agrega penosamente. Este sentido de posesión hizo que en culturas antiguas se interpretara el dolor como el resultado de la invasión del cuerpo por espíritus malignos, o demonios. Así en el antiguo Egipto, el médico luchaba contra la enfermedad y el dolor, entre otras cosas, por medio de exorcismos y encantamientos que consistían esencialmente en convencer a los invasores de la protección divina que correspondía a la parte del cuerpo. Un rebelde dolor de cabeza era tratado con la siguiente invocación. "Vete maligno, la sien de este hombre es la sien de Horus, su cabeza es la de Isis. Su frente es del propio Ptha. Vete maldito, sal del cuerpo que pertenece a Osiris."(6) Opuesto al carácter somático del dolor físico el sufrimiento o dolor moral es esencialmente espiritual y psicológico. No se expresa en forma corporal

MODULO VIII

Página 38


MEDICINA DEL DOLOR

localizada, y definida sino que es global y difuso, aunque a veces se asocia a una vaga sensación opresiva precordial. A la inversa del dolor físico, el sufrimiento tiene un sentido de trascendencia y de profundidad psíquica. Mientras el dolor físico se traduce por un sentimiento de apropiación corporal, el sufrimiento se caracteriza por una sensación de carencia, de vacío o de ausencia. En una de sus formas más significativas, la angustia, existe como una vivencia de estrechez y de falta de algo: falta de amor, de comprensión y de afecto. Vivencialmente el sufrimiento es carencia, mientras el dolor es adición. Si el sufrimiento es ausencia, parece lógico que en la base de su tratamiento pueda existir el apoyo y soporte psiquiátrico, tratando de aportar aquello que le falta al sufriente. El sufrimiento es siempre estrictamente individual. Si hay dolores físicos que se asemejan en sus características de intensidad en distintos individuos, esto no ocurre en el sufrimiento moral. Este último es siempre propio, único e irrepetible. Forma parte de nuestra personalidad y asume un significado trascendente. El sufrimiento, es nuestro y exclusivamente nuestro. Yo tengo un dolor, pero yo soy mi sufrimiento. El psiquiatra español Enrique Rojas, (7) autor de un notable libro titulado "Una teoría de la felicidad" dice: "El dolor tiene un sentido físico y el sufrimiento un sentido metafísico. El primero nos invita a reflexionar sobre el cuerpo; el segundo suscita preguntas más profundas y existenciales; solo el sufrimiento nos abre las puertas del conocimiento profundo de la vida". Sin embargo, no obstante que es posible diferenciar claramente el dolor físico del sufrimiento moral, no debe olvidarse que existen amplias relaciones entre ambos. Así es corriente que el dolor, especialmente el dolor crónico, genere habitualmente sufrimiento, bajo la forma de angustia, ansiedad o depresión. A su vez, el sufrimiento anímico suele asociarse con síndromes dolorosos en una combinación típicamente psicosomática. Dolor y sufrimiento son sólo facetas, matices, de una sola unidad. El hombre es una trinidad de soma, mente y espíritu, pero encarnados en una unidad, en un solo ser. El dolor tiene dos grandes tipos de factores causales. Unos son externos y de carácter físico, tales como traumatismos, heridas o quemaduras. Otros son internos, incluyendo en ellos las enfermedades de cualquier tipo. El dolor es el síntoma más común de la enfermedad. Es una forma de lenguaje, por medio del cual el cuerpo expresa de que hay algo en su naturaleza biológica que no está bien. Se ha insistido en que el dolor es un mecanismo de alarma que nos alerta sobre alguna enfermedad.

MODULO VIII

Página 39


MEDICINA DEL DOLOR

Cabe señalar, sin embargo, que existen enfermedades graves, como neoplasias o tuberculosis, por ejemplo, que pueden cursar por períodos relativamente largos sin dolor significativo y por otra parte, algunas patologías menos trascendentes, como podría ser alguna carie dental pueden manifestarse por intensos dolores. No obstante, en términos generales no puede desestimarse el alto valor del dolor como sistema de alarma y de orientación diagnóstica, cuando es adecuadamente interpretado. Suele distinguirse dos tipos de dolor, a los cuales nosotros creemos conveniente agregar un tercero. Los dos primeros son el dolor agudo y el dolor crónico. El dolor agudo, por ejemplo el provocado por una herida, una quemadura, una cefalea, una apendicitis aguda etc. se caracteriza por su precisa localización corporal, por una intensidad inicial relativamente alta y por una duración limitada. Generalmente tiene un carácter episódico y es controlable eficazmente por terapia, sin generar necesariamente un marcado sufrimiento moral. Desde un punto de vista médico es un síntoma, habitualmente importante en el diagnóstico. No requiere de una implementación médica especial para su manejo, estando a cargo del médico general. Diferente es la situación del dolor crónico, es decir aquel que se prolonga o se repite en plazos prolongados de tiempo y que, por definición, es rebelde a los tratamientos habituales. Como ejemplo característico tenemos algunos dolores asociados a cánceres avanzados o a severos cuadros reumatológicos. A diferencia del dolor agudo, el dolor crónico es con frecuencia menos precisamente localizado, suele ser referido y se asocia a sufrimiento moral. Desde un punto de vista médico se le considera más que un síntoma, una enfermedad y, en la actualidad en la mayoría de los países, es tratado, en los casos rebeldes en centros o clínicas especializadas con terapéuticas sofisticadas. (8). A estos dos cuadros, creemos que es conveniente agregar lo que podríamos llamar dolor catastrófico. Entendemos por tal un dolor agudo de una intensidad intolerable, acompañado de una acentuada crisis angustiosa. Como ejemplo podemos mencionar los dolores de infartos cardíacos o insuficiencia coronaria y, en otro orden de cosas, el dolor asociado a una de las más grandes perversiones humanas, y sólo propiamente humana, (no ocurre en los animales) como son los procedimientos de tortura. Fenomenológicamente, el dolor se acompaña de al menos siete vivencias elementales limitantes que matizan y dan complejidad al fenómeno. En primer lugar, existe una sensación de molestia, aflictiva que se traduce por una perturbación penosa del fluir de nuestra existencia. Se trata de una vivencia

MODULO VIII

Página 40


MEDICINA DEL DOLOR

básica, siempre presente, de mayor o menor intensidad y que en cierto modo define al dolor como tal. El dolor es molestia. En segundo lugar, el dolor se acompaña de una sensación de limitación, de invalidez. De algún modo el dolor nos reduce en nuestras posibilidades de acción. Hay algo posesivo que nos hace presente nuestra fragilidad y precariedad vital. El dolor es limitante de nuestra libertad. El dolor es limitación. En tercer lugar, el dolor se nos presenta como algo amenazante. La experiencia nos ha enseñado que el dolor es el lenguaje de la enfermedad. Sentimos que nuestra salud está amenazada. Y aún más, que en el último término nos recuerda la posibilidad última del evento más trascendente de la vida: la muerte. Porque sabemos cuándo el dolor comienza, pero no cuál será su curso futuro, ni hasta que nivel traduce una grave alteración de nuestro organismo. La correspondencia psíquica de la vivencia de amenaza del dolor, es el miedo, esa emoción tan básica de reacción frente al peligro. El dolor es amenaza. En cuarto lugar, el dolor nos vivencia nuestra corporalidad. En condiciones normales tenemos un cuerpo silencioso y obediente. Una de las realidades más extraordinarias del funcionamiento orgánico es el que no obstante las infinitas y complejas reacciones bioquímicas que tienen lugar permanentemente en nuestro organismo, no tenemos conciencia de ellas. Hay un silencio orgánico de la salud. En el dolor, una parte de nuestro cuerpo se nos hace presente, se corporaliza en forma demandante. El dolor afecta a nuestro componente somático, a nuestro cuerpo. En el dolor yo siento mi cuerpo. El dolor es corporal. En quinto lugar, el dolor nos genera una sensación de anormalidad, de sentirnos distintos. Algo nos cambia. Mientras estamos con el dolor sentimos la realidad de otra manera y toda nuestra atención está polarizada a la sensación que nos oprime. El dolor nos desplaza momentáneamente de nuestro curso vital. Y tratamos de eliminarlo para en, cierto modo, volver a ser nosotros mismos. El dolor es alteridad, es anomalía. El sexto lugar, el dolor genera una nota vivencial de soledad. El dolor nos retrae socialmente. Tendemos a aislarnos y rechazar convivencias. Salvo en aquellas acciones encaminadas a buscar ayuda médica, el dolor es fundamentalmente antisocial. El dolor no se convive. En este sentido, el dolor es en cierto modo un recurso que de alguna manera nos libera y nos excusa en ciertas obligaciones. Cuando sufrimos de dolor queremos ser comprendidos y justificados. Nuestra precariedad esencial se hace más presente, y sentimos una acentuada necesidad de ayuda. El dolor es soledad.

MODULO VIII

Página 41


MEDICINA DEL DOLOR

Finalmente, el dolor genera en nosotros una necesidad de interpretarlo, de darle algún significado. Es demandante de un sentido. Resumiendo, desde un punto de vista descriptivo, podemos decir que el dolor es molestia limitante que involucra una amenaza corporal debida a una anomalía que nos aísla que reclama un significado. Cuando la causa no es obvia, el dolor y la enfermedad que la genera nos obligan a interrogarnos sobre nosotros mismos, sobre nuestra realidad. El dolor es demandante de significado. Hay un esfuerzo de introyección, un mirar a nuestro interior y a conocernos mejor. Esta reflexión interna creemos que es la explicación del valor espiritual que el dolor y el sufrimiento tienen y de su proyección y connotaciones humanísticas. El dolor al ser analizado genera vivencias que antes no existían y del análisis profundo de nuestra realidad puede generar estímulos artísticos creativos. El dolor yace como un trasfondo de la creación de grandes artistas y, en este sentido, parece ser más productivo que el placer. Y ello se debe probablemente a la necesidad que crea de una búsqueda de las raíces más profundas de nuestra realidad vital. El dolor nos revela nuestros sentimientos más profundos. El dolor puede enriquecernos. Aparte de su fuerza en remover nuestras vivencias más ocultas, el dolor puede ser generador de múltiples sentimientos que oscilan habitualmente entre la rebeldía, la ansiedad y la resignación. En el dolor crónico, incontrolado las etapas de rechazo y de aceptación aparecen generalmente bien demarcadas como ocurre magistralmente por ejemplo en la novela de Tolstoi titulada "La muerte de Iván Ylich". Pero ¿qué es en esencia el dolor? ¿Cuál es su significado profundo? ¿Cómo interpretarlo? He aquí una gran pregunta sin respuesta. No basta decir superficialmente que es un proceso adaptativo de selección natural que nos avisa de un peligro vital. Es necesario buscar más profundamente su sentido más radical. Laín Entralgo (9) ha señalado cuatro situaciones que explican comprensivamente la naturaleza de la enfermedad y que son aplicables al problema del dolor. Ellas son la culpa y castigo, el azar, el desafío y la prueba. La noción de castigo es la más arcaica y aparece especialmente en la cultura asirio babilónica. También en la Biblia aparece en el Libro de Job,(10) donde asistimos a una desgarradora demanda del justo doliente, quien convencido de que el dolor es un castigo divino, reclama a Dios al ser castigado sin haber pecado.

MODULO VIII

Página 42


MEDICINA DEL DOLOR

Los griegos reemplazaron la noción de culpa y pecado, por el azar ("Tycké"). Son factores aleatorios de la armonía de los componentes de la naturaleza los que, al alterarse, pueden producir el dolor y la enfermedad. El hombre está expuesto a una necesidad azarosa. De acuerdo con esta concepción, en cierto modo el enfermar o tener dolor es un problema de mala suerte, que sucede por simple azar; el dolor es azaroso. En la filosofía estoica (11) la enfermedad y el dolor son vistos como desafíos que nos plantea la naturaleza y que el hombre debe saber enfrentar con grandeza espiritual. La teología cristiana ha interpretado el dolor como una prueba y una expiación. El dolor material nos enriquece espiritualmente. Las flagelaciones, comunes en la Edad Media (12) eran formas de buscar una redención y un perdón de los pecados mediante el tormento físico. La vida de muchos Santos está asociada al dolor. La resistencia heroica al dolor engrandece y llega a santificar. San Sebastián por ejemplo, por defender su fe, sufrió el martirio de ser atravesado por múltiples flechas. Igual sentido tienen los dolores catastróficos de los mártires cristianos durante el Imperio romano y en todos los tiempos. El sufrimiento, entendido como un dolor moral, es uno de los temas centrales de la comprensión de nuestra existencia. Aparentemente es un problema estrictamente humano. Los animales experimentan indudablemente dolor, pero hay pocas evidencias que hagan pensar que tengan lo que nosotros entendemos por sufrimiento, o por lo menos con la riqueza espiritual con que se expresa en el hombre. Ante pérdidas o dificultades la respuesta del animal es, en general, más bien de indiferencia; está más regido por instintos. El hombre es un animal sufriente y anti instintivo. Es el único animal que llora y ríe. Siendo esencialmente humano el sufrimiento es entendido como un sentimiento aflictivo, psicológico y espiritual, limitante y trascendente, generalmente rebelde a la terapéutica, que se traduce esencialmente por angustia, ansiedad y pena. Es una vivencia psíquica trascendente que genera una inquietud metafísica. Al interrogarse el hombre por su sufrimiento alcanza profundidades en la comprensión de su ser más íntimo. Ante el sufrimiento el hombre se interroga a sí mismo por su realidad radical. Porque el sufrimiento es algo que no queremos. Al presentarse altera nuestra vida y por lo tanto, plantea un interrogante. No así el placer, que lo deseamos y es nuestro. Lo aceptamos desaprensivamente, con naturalidad, no lo cuestionamos, por el contrario lo acogemos con gozo, sin preguntas. No al sufrimiento, que nos llena de inquietud inquisitiva. Así posiblemente se explique la fuerza creativa que nace del sufrimiento al obligarnos a buscar en la realidad más honda de nuestro ser. De allí que el sufrimiento no sea sólo un sentimiento negativo, sino que es un camino para nuestro

MODULO VIII

Página 43


MEDICINA DEL DOLOR

conocimiento más profundo. En esencia yo soy mi sufrimiento. A través de él el hombre toma conciencia de su trascendencia y es un impulso para una sublimación espiritual y artística. Mientras el dolor es circunstancial, el sufrimiento es biográfico. El hombre sufre por muchas causas. Se sufre por la pérdida de un ser querido. Se sufre por un amor perdido o no correspondido. Se sufre por celos y envidias. Se sufre por los fracasos, las desilusiones, los engaños y los desengaños, se sufre por frustraciones de nuestro proyecto vital. Se sufre por injusticias, por privaciones y pobreza. Se sufre por los errores que cometemos. Se sufre por stress, por enfermedades somáticas y psíquicas. Se sufre solidariamente por el sufrimiento de otros. El sufrimiento tiene numerosas formas de expresión. Una de las más radicales es la angustia. Desde un punto de vista existencialista la angustia nace de la nada. Es el sentimiento de lo absurdo de la existencia que toma conciencia de la amenaza de la nada. La angustia suele llevar a un cierto grado de paralización vital. Paul Tillich (13) ha distinguido tres tipos de angustia desde un punto de vista existencial. Las tres implican una amenaza de la nada a nuestra existencia. La primera de ellas se denomina óntica y consiste en que la nada amenaza la existencia misma del hombre. Su destino, su realidad es la nada. Es una angustia de muerte. En segundo lugar, existe una amenaza espiritual. En este caso, la nada amenaza con un absurdo y una falta de sentido de la existencia humana. Es una angustia de vaciedad espiritual… Finalmente, existe una amenaza moral. La nada amenaza con el castigo a la culpabilidad del hombre. Es una angustia de culpa y condenación. Al igual que el dolor, el sufrimiento y la angustia creemos que puede distinguirse en formas agudas, derivadas, por ejemplo del fallecimiento de un ser querido, que suele diluirse con el tiempo; formas crónicas, especialmente por pobreza y enfermedades y lo que podríamos llamar formas catastróficas, surgidas a raíz de severas situaciones límites o enfermedades psiquiátricas y que pueden terminar en suicidio. La angustia existencial enfatiza la limitación y la precariedad de la vida humana, pero reclama al mismo tiempo una realización de la existencia. En la fugacidad que media entre la nada inicial y la definitiva, el hombre debe realizarse como hombre. Y de esta perentoriedad fugaz de la existencia surge el valor positivo de la angustia, que desde un punto de vista humanístico se traducirá en su capacidad creativa y trascendente. Un cierto grado de angustia existencial parecería formar parte esencial de nuestra vida. En ocasiones, sin embargo alcanza caracteres patológicos, bajo formas diversas tales como las crisis de

MODULO VIII

Página 44


MEDICINA DEL DOLOR

angustia, la angustia generalizada o las fobias y es entonces del resorte de la psiquiatría. Afin a la angustia existe el sentimiento de ansiedad. Para algunos autores la angustia y la ansiedad son sinónimos. De hecho en algunos idiomas, como el alemán, sólo existe un término para ambos sentimientos. Parecería, sin embargo, que existen diferencias fenomenológicas. Mientras la angustia tiene una inquietud del presente, la ansiedad en cierto modo se proyecta vagamente al futuro, a algo que amenazante acontecerá. Mientras la angustia tiene una tendencia paralizante, asténica, la ansiedad es más activa, esténica. La angustia inclina al recogimiento, mientras la ansiedad estimula la acción. La desesperanza de la angustia tiene su contrapartida en cierto dejo de esperanza de la ansiedad. La angustia conlleva, por lo tanto, una aceptación de algo difuso, global y sin objeto, mientras la ansiedad comporta expectación más definida y con objeto. Otros sentimientos, por los cuales se traduce el sufrimiento, son los de tristeza, melancolía, soledad, pena, temor y depresión que pueden derivar hacia el aburrimiento existencial y la desesperación. La desesperación significa la angustia última y final, aquella sin salida. Kierkegaard (1) llamaba a la desesperación y desesperanza la "enfermedad moral" en el sentido que es la enfermedad propia de la persona humana que la hace incapaz de realizarse a sí misma. Todos estos sentimientos y otros más, atestiguan la extrema riqueza afectiva que caracteriza al ser humano. Combinándose en distintas proporciones, dichos sentimientos crean realidades situacionales distintas en cada persona en particular. De allí que anímicamente, cada persona sea una realidad afectiva diferente e individual. El hombre está siempre enfrentado a situaciones ante las cuales invariablemente responde con un componente afectivo. El carácter situacional de la humana existencia ha sido destacado, entre otros por Ortega y Gasset (14) y por Jaspers (15). El hombre no es una entidad aislada. Está inserto en su entorno, en su realidad ambiental física, biológica y social de la cual es dependiente y con la cual interactúa. Estamos rodeados de circunstancias. De todas estas variables proyectadas en la dimensión del tiempo nacen las situaciones. Definida la situación como el conjunto de las realidades cósmicas, sociales e históricas en cuyo seno ha de ejecutar un hombre los actos de su existencia personal. La vida es una continua sucesión de situaciones siempre cambiantes y nunca estrictamente iguales. El hombre, es un devenir constante en dirección de sus anhelos e inserto en la dimensión del tiempo, en la temporalidad menguante que le recuerda el acercamiento a la muerte. El hombre vive en continuo cambio y con la angustia de saber que ha de morir. De allí surge la angustia y el sufrimiento radical de la condición humana. Las

MODULO VIII

Página 45


MEDICINA DEL DOLOR

situaciones nos afectan con diversa intensidad y muchas de ellas podemos manejarlas en forma adecuada. Hay ciertas situaciones que pasan sin dejarnos una huella profunda. Algunas las olvidamos y las ocultamos en nuestro subconsciente. Otras son más retenidas, más redolentes y la memoria las atesora. Y hay más permanencia. Jaspers (15) ha llamado a últimas, "situaciones límites". De estas situaciones no podemos salir y quedamos atrapados de ellas por fuerzas poderosas. Como Jaspers ha dicho, las situaciones límites nos hacen frente con una necesidad ante la cual "nuestro poder es no poder". Entre las más importantes situaciones límites encontramos además de la muerte, los grandes dolores y sufrimientos. Ante la encrucijada de estas situaciones, que significan resignación, el hombre se encuentra enfrentado a lo más profundo de su fuerza espiritual. No obstante lo trágico de su existencia, de saber que es mortal, el hombre tiene un ansia de infinitud. Desea alcanzar lo inalcanzable realizar lo irrealizable. El hombre anhela ser más y mejor de lo que es; quisiera ser inmortal. No le basta con existir, quiere siempre surgir, buscar horizontes infinitos. El hombre es un animal anhelante. En su búsqueda de la felicidad choca constantemente con el dolor y el sufrimiento. Pero el hombre ha aprendido a subliminar sus vivencias negativas. Ha aprendido que el dolor y el sufrimiento pertenecen a las experiencias humanas más radicales, que son nuestros compañeros inseparables y que nos hacen ser lo que somos. A través del dolor y el sufrimiento exploramos los resquicios más profundos de nuestro ser y nos creamos inquietudes no sólo negativas, sino aquellas que también nos obligan a pensar en nuestras más profundas posibilidades de acción y de creación. El dolor y el sufrimiento son creativos. Misteriosa y paradojalmente inspiran y han inspirado al poeta, al literato, al músico, al pintor, al escultor y, en otro orden de cosas, alimentan la fe y la esperanza del creyente. Antes que experiencias simplemente negativas, el dolor y el sufrimiento deben ser considerados como constitutivos básicos de la naturaleza humana. El hombre no se concibe sin dolor. El bienestar nos hace vivir en lo cotidiano, en lo rutinario. El dolor nos recuerda lo trascendente de nuestra condición mortal. El dolor y el sufrimiento nos espiritualizan y nos hacen ser mejores. Como el amor, el dolor y el sufrimiento han acompañado al hombre a lo largo de toda su historia. Tenemos poca información directa del impacto del dolor y del sufrimiento en las antiguas culturas deistas. No cabe duda, sin embargo que se vieran afectadas por guerras, epidemias, por periodos de hambruna, por enfermedades y por catástrofes naturales. El sentido de castigo dominaba el significado del dolor. Y era necesario rogar y hacer sacrificios a los dioses benignos para evitar sus castigos o para impedir la intervención de dioses malignos. Los más desposeídos y los esclavos indudablemente soportaban el

MODULO VIII

Página 46


MEDICINA DEL DOLOR

mayor peso del dolor. Los ritos funerarios revelan en dichas culturas el sufrimiento motivado por la pérdida de un ser querido con la misma o mayor intensidad que ha tenido en todos los tiempos. Se ha conservado del antiguo Egipto la prédica de una esposa ante la muerte de su marido. Se expresa así: ¡Oh esposo mío, oh mi hermano, oh amado mío!, quédate a mi lado. Mi corazón estará para siempre solo y triste. Mi vida estará sin vida. Porque sólo tú me dabas felicidad. Lloraré siempre tu partida. Mi llanto será infinito. Tú eras y serás la razón de mi vida. Nunca tendré consuelo. Adiós amado mío." (6) Es seguro que los desencantos amorosos, la enfermedad y la pobreza, entre otras, cosas producían manifestaciones de sufrimiento similares a las de nuestros días, sino más intensas, porque el lenguaje del dolor es eterno y ha sido un sino del hombre vivir siempre con la fiel compañía del dolor y el sufrimiento individual y social. Los cuatro jinetes del Apocalipsis han cabalgado a través de todas las edades. Una característica antropológica interesante que surge con fuerza en civilizaciones antiguas es la imagen del héroe como paradigma del hombre capaz de realizar grandes hazañas y de vencer al dolor. En la Ilíada de Homero (16), los héroes griegos y troyanos, sufrían terribles heridas en combate, y morían sin una queja. Enfrentaban la muerte con enorme valentía. Sin embargo, el mismo Homero hace sufrir a su héroe Ulises en su larga peregrinación para volver a su patria. (17) La rica evidencia de dolores catastróficos aparece expresada una y otra vez, bajo diversos aspectos, en la Mitología griega (18). Uno de los episodios más significativos es el Mito de Sísifo. Los dioses condenen a Sísifo a empujar una gran roca hasta la cima de una montaña de la cual rodará obligando a Sísifo a emprender incesantemente la dura tarea. Este mito fue retomado en nuestros días por Albert Camus (19) como ejemplarizador de lo absurdo e inútil, pero a la vez de lo grandioso de la existencia humana. Las culturas asiriobabilónicas, egipcias y la griega arcaica estaban basadas, sin embargo, en el concepto de que la vida humana era un don de los dioses, que podía llevar al hombre a la felicidad. El dolor y el sufrimiento eran contingencias inherentes al proceso de existir.

MODULO VIII

Página 47


MEDICINA DEL DOLOR

Independientemente, pues, de las concepciones respecto a una vida extraterrena, la mayoría de las culturas antiguas pensaban que el placer y la felicidad eran alcanzables y posibles. Curiosamente, en forma diametralmente opuesta, es la concepción de las culturas mayas y aztecas, y en este sentido constituyen, tal vez, un caso único en la historia. La íntima convicción de ellos era que la vida es un lugar de sufrimiento. Y esta creencia es desesperadamente trágica. Existe entre muchos, un dios profundamente maligno, Tezcatiploca, destructor por excelencia, que produce daño a su arbitrio. El pesimismo y la resignación inundan la concepción de la vida. Hay mucha amargura en el siguiente relato de un padre nahua a su hijo, que transcribo a continuación. "Aquí en la tierra es lugar de mucho llanto donde es bien conocida la amargura y el abatimiento. No es lugar de bienestar; no hay alegría, no hay felicidad. ¡Ay! tu que has sido enviado a la tierra donde uno se cansa, donde se pena, donde hay dolor y angustia, donde aflicción y congoja reinan e imperan. Aquí hay molestia y fatiga, hay cansancio. Tormento y dolor te esperan. En verdad fuiste enviado aquí a la tierra, y no vienes a la alegría ni al descanso. En verdad tus huesos y tu carne Sabrán de tormento, sufrirán dolor. Trabajarás como un esclavo. Te cansarás en esta tierra porque aquí fuiste enviado" (20) Los mayas llamaban al niño recién nacido "prisionero de la vida". Fueron también, al parecer, los primeros y los únicos en adoptar regularmente sacrificios humanos para apaciguar a los dioses implacables. No obstante su visión negativa de la existencia, los mayas y los aztecas lograron una elevada civilización. Y uno de los cantares aztecas dice así: "Sólo venimos a dormir. Sólo venimos a soñar no es verdad, no es verdad que venimos a vivir. Sólo venimos a sufrir..."(20) No ha existido, probablemente, otra cultura en la cual se haya expresado con tanta fuerza el sentido trágico de la existencia humana. Curiosamente, sin embargo, en la mayoría de los pueblos indígenas amerindios actuales, parece haberse heredado un componente de silencio y de una cierta melancolía secular. Hay un dejo, un trasfondo redolente de tristeza primordial que subsiste hasta nuestros días.

MODULO VIII

Página 48


MEDICINA DEL DOLOR

La cultura clásica greco-romana aportó dos grandes contribuciones a la comprensión del dolor y el sufrimiento. En primer lugar, negó el concepto de castigo como interpretación de ambos procesos sustituyéndolo por el azar o la contingencia frente a fenómenos naturales. En segundo lugar, desarrolló una filosofía radicalmente contraria a la aceptación del dolor, en la forma de la Escuela estoica. Dicha doctrina destacó, por primera vez, el concepto de que la voluntad humana era capaz de resistir a las pasiones (entendidas como emociones desenfrenadas) y ser indiferentes a los dolores y sufrimientos. Es tal vez el mayor intento racional de la humanidad para anular el dolor, sin comprender que el dolor y sufrimiento no pueden jamás ser ignorados porque forman parte esencial de la naturaleza humana, de lo que el hombre es; de su esencia más radical. El cristianismo rescata el dolor y sufrimiento como elementos de superación anímica. Para el cristiano ningún dolor es banal o carece de significado. Hay un sentido de prueba a que somos sometidos en esta tierra como preparación para la vida eterna. El dolor y el sufrimiento nos enriquecen espiritualmente recordándonos el martirio de Cristo por nuestra salvación. La Biblia está llena de episodios dolorosos, destacando en el antiguo Testamento el desgarrador libro de Job y en el Nuevo Testamento, los dramáticos relatos del martirio de Cristo en la cruz. El cristianismo impregna profundamente el largo período de la Edad Media. (21) Es una etapa profundamente espiritual. El hombre se encierra y se retrae y vive obsesionado por el concepto de pecado que vuelve a renacer, con la amenaza de un próximo fin del mundo y con el consecuente juicio final. El demonio vive acechando las almas para arrastrarlas a los horrores del Infierno dantesco. Hay incesantes oraciones y penitencias. Los flagelantes salen a las calles y los caminos, y los señores feudales se lanzan a las cruzadas para luchar por la fe. Es ésta, la fe, por lo que el hombre lucha y se afana. Porque la fe es el arma fundamental para derrotar el dolor y el mal. San Juan de la Cruz destacará el valor del sufrimiento en los siguientes versos: "Quién no sabe de penas en este valle de dolores no sabe de cosas buenas ni ha gustado se amores." Y el Maestro Eckhart dirá que el camino que con más rapidez nos lleva a la perfección es el sufrimiento.

MODULO VIII

Página 49


MEDICINA DEL DOLOR

La Edad Media es, pues, un período de ‘profundo dolor y sufrimiento en que el hombre vive lleno de terrores e inseguro de su futuro. (21) Con el renacimiento, el hombre se libera de muchos de los temores que lo acosaban. Sin embargo persisten las guerras, las grandes epidemias (la muerte negra asola Europa) hay pobreza y hambruna. En el siglo XV Jorge Manrique escribirá sus desgarradoras Coplas a la muerte de su padre, recordando entre otras cosas "Como se pasa la vida, como se viene la muerte, tan callando: cuán presto se va el placer como después de acordado el dolor; como a nuestro parecer, cualquier tiempo pasado fue mejor". En sus estrofas se expresa claramente la angustia de vivir y lo efímero de la existencia. Fco. López de Villalobos escribe, a comienzos del siglo XVI, el siguiente desolador mensaje: "Cuantas servidumbres y yugos tiene el hombre en este mundo; cada uno si quiere pensar en ello, lo verá por sí mismo. Porque desde que nacemos somos cautivos y sujetos a las necesidades del mundo. Conviene saber: el hambre, la sed, los grandes fríos y los calores; las enfermedades y dolores y a las veces, los tiranos y malos jueces; a las pasiones de la carne y a sus concupiscencias. Y finalmente ¿a quién servimos? Servimos a la tierra; servimos lo labrado en ella para procurarnos de comer; servimos a los animales que nos fueron dados por esclavos, y estamos sujetos a los peligros y destemplanzas de la misma tierra y del agua y del aire. Y a los terremotos y las tempestades del mar; a los truenos y rayos. Y somos sujetos a las guerras y tumultaciones y disensiones del linaje humano. Y sobre todo somos esclavos del pecado y de otras muchas penurias. De todas ellas nos libra la dulce muerte". En el siglo XVII, Pedro Calderón de la Barca dirá que la vida es sueño "que es un frenesí, una ilusión, una sombra y una ficción". Y, anticipando una angustia existencial se expresa en los conocidos versos del monólogo de Segismundo: "¡Hay mísero de mí! ¡Hay infelice!. Apurar cielos, pretendo ya que me tratáis así, ¿qué delito cometí, contra vosotros naciendo? aunque si nací, ya entiendo que delito he cometido; bastante causa ha tenido vuestra justicia y rigor, pues el delito mayor del hombre es haber nacido." La concepción básica que postulará después el existencialismo, del hombre lanzado a la existencia sin quererlo y sufriendo a causa de ello, aparece ya dramáticamente expresada en la poesía de Calderón.

MODULO VIII

Página 50


MEDICINA DEL DOLOR

A fines del siglo XVIII y comienzos del XIX, surge un poderoso movimiento cultural que estremece a Europa. Es el Romanticismo. El hombre romántico vuelve en parte a la riqueza espiritual de la Edad Media, al retraerse en soledad en las profundidades de sus sentimientos. Es apasionado, especialmente en el amor y en la belleza y tiene una languidez propia de una profunda melancolía. Su alma aspira al infinito en alas del amor que ensalza como la pasión primordial. El hombre romántico es todo sentimiento. Su anhelo constante es el amor, muchas veces desesperado. Sufre y muere por amores imposibles, por anhelos frustrados y toda su vida paradójicamente está impregnada de amor y de dolor. El movimiento romántico se expresó ampliamente en las artes y coincidió, en cierto modo, con la aparición de los filósofos existencialistas, el primero de los cuales fue Kierkegaard. Hasta algún grado, el, existencialismo incorporó del romanticismo un componente melancólico que lo distingue. Al avanzar el siglo XIX la vida se va haciendo más materialista, se refuerza la revolución industrial y los resabios románticos se van extinguiendo gradualmente. Persistirán hasta nuestros días sólo en los sentimientos de los poetas, esos filósofos soñadores que llevan dentro de sí un enorme cúmulo de riqueza espiritual. Los poetas hablan con el lenguaje del alma. Las guerras, las revoluciones, los conflictos, las hambrunas y las epidemias abundan en el siglo XIX. Durante él, una cruel guerra civil en Estados Unidos elimina la crueldad de la esclavitud, aunque no termina totalmente con un cierto grado larvado de discriminación racial. Y sobreviene el siglo XX, con un inmenso aporte de dolor y sufrimiento. En este sentido, ha sido, sin lugar a dudas, el peor período de la humanidad. Dos guerras mundiales devastadoras con millones de muertos en lucha fratricida. Pueblos enteros dominados y exterminados. Bombas atómicas cayendo sobre ciudades indefensas. Un holocausto de millones de seres humanos sacrificados con tortura en los campos de exterminio, con una crueldad sin parangón en la historia. Naciones enteras sin el consuelo de la religión... Si bien la Medicina ha logrado controlar en gran parte el dolor, éste continúa afectando a millones de personas. El dolor se ha hecho más crónico, más rebelde y el sufrimiento, traducido especialmente en depresión, aprisiona a gran parte de la población y constituye un serio problema de salud mental. Las epidemias clásicas, que asolaban Europa, han sido en gran parte controladas, pero la arrogancia de la Medicina ha sido humillada por nuevas enfermedades virales intratables y especialmente por el Sida, ese terrible mal que produce tanto sufrimiento y dolor y contra el cual la

MODULO VIII

Página 51


MEDICINA DEL DOLOR

Medicina se revela hasta ahora impotente. En extensas áreas de África y Asia reina aún la extrema miseria y persisten enfermedades derivadas de carencias y de infecciones incontroladas con muy altas tasas de mortalidad infantil. Los recursos materiales, las comunicaciones y otros aspectos tecnológicos han experimentado constantes avances, pero su distribución dista mucho de ser equitativa persistiendo muchas injusticias sociales. El hombre ha conquistado el espacio cósmico pero ha sido incapaz de conquistar su propio espacio interior. Se vive en codicia, en lujuria, en violencia, en rencor. Como ha dicho acertadamente Henri Nouwen (22): "Mira, alma mía, como un ser humano intenta hacer daño a otro; mira como esos tratan de perjudicar a sus compañeros; mira a aquellos padres molestando a sus hijos; mira como el amo explota a sus trabajadores; mira a la mujer violada, al hombre maltratado, a los niños abandonados. Mira, alma mía, el mundo; los campos de concentración, las cárceles, los reformatorios, las clínicas, los hospitales y escucha los gritos de los pobres". El hombre vive agobiadoramente. La vida en las grandes urbes ha agregado adelanto, pero ha creado una sensación de opresión de vértigo de acción. Es una vida gris cargada de un trasfondo de sufrimiento. Todo es agitación y apresuramiento. Se dice que Pablo Neruda cuando visitó por primera vez Nueva York habría escrito los siguientes impresionantes versos: "Casas de cincuenta pisos y multitud de color diarios, revista avisos millones de circuncisos, dolor, dolor, dolor,..." (23) Frente al sufrimiento el hombre actual en la época post moderna busca desesperadamente el placer y se entrega a la drogadicción que lo lleva a su destrucción espiritual y material. La droga es la enorme amenaza del presente de una humanidad sin ideales, hundida en el sufrimiento y la depresión. La delincuencia desatada, la drogadicción, el desempleo, el alcoholismo, la mendicidad y la prostitución crecen a la par que las grandes urbes y las envuelven en un gris manto de dolor y sufrimiento. Es en el corazón de las grandes ciudades donde se refugia el verdadero dolor de una nación. Incluso en su afán material, el hombre contribuye insensatamente a contaminar y destruir sus riquezas naturales, exterminando muchas de sus reservas ecológicas. El hombre sufre hoy día personal y socialmente en grados altamente significativos. Abrumado por un consumismo materialista ha olvidado muchos valores espirituales. Como alguien

MODULO VIII

Página 52


MEDICINA DEL DOLOR

ha dicho, vivimos una época de incesantes torrentes informativos, de imprevistos. El hombre actual está viviendo una era de angustia. El hombre de nuestros días se ha vuelto superficial; vive de hechos materiales, de dichos vulgares, de conceptos epidérmicos. Está más pendiente de todo lo exterior que de su realidad interior. Se vive en la inmediatez de lo práctico, de lo útil, de lo materialista. No es audaz decir que el pronóstico espiritual de la Humanidad en la actualidad, es por el menos reservado. La rápida mirada que hemos dado a la historia, nos muestra en qué forma el dolor y el sufrimiento han sido fieles compañeros del hombre en su grandeza y en su miseria. El caudal de sufrimiento que ha tenido el hombre a lo largo de las edades es inmenso, oceánico y lleno de matices. La Historia nos ayuda a conocer mejor al hombre. Nos orienta y nos aconseja. Nos muestra el pasado en una proyección del futuro. Conocer la Historia es conocernos a nosotros mismos. Personalmente el hombre es continuamente cambiante. Cambia a lo largo de la vida con sus diferentes edades y en consecuencia, varía la forma como, en términos generales, experimenta y expresa el dolor y el sufrimiento. El niño vive en gran parte dominado por el ámbito doméstico. Su acentuada precariedad lo hace estrictamente dependiente. Sufre fundamentalmente de una radical inseguridad. Vive agobiado por el miedo y llora más por el temor que por dolor físico. Anhela el apoyo y el cariño de su madre, de la cual es altamente dependiente. El adolescente se enfrenta a la vida por primera vez con plena independencia y su gran preocupación es la de elaborarse un proyecto de vida adecuado, desconociendo gran parte de las situaciones que la vida comienza a presentarle. Es, en cierto modo un náufrago, de su apoyo paternal. Tiene que labrarse la vida en un mundo que no comprende y que no lo comprende. Lo acosa la inseguridad y la incertidumbre del futuro. Nace en él el amor con todas sus inquietudes y contingencias. En su desesperación, cae con frecuencia en la droga y la violencia. Es la etapa más problemática de la vida y la que decidirá en gran parte su destino futuro. Implica sufrimiento y ansiedad. Es la edad difícil... El adulto ha en gran parte definido su orientación en la vida. Sufre y se inquieta por su quehacer laboral. Es la etapa de la vida en que ha generalmente materializado su amor y ha establecido su profesión o actividad. Llegan los hijos. Su preocupación fundamental es generar ingresos y estabilizar la familia. Producir, obtener dinero y realizarse plenamente como persona. Sufre dentro de la sociedad alienante en la que está inserto y en cierto modo prisionero. Entra en mayor o menor en competencia con su ambiente social, en su afán de lograr objetivos inalcanzables. Podrá tener problemas conyugales. Y luego se verá envejecido...

MODULO VIII

Página 53


MEDICINA DEL DOLOR

La jubilación, si le corresponde, es una crisis social. Marca el momento del ingreso al último acto de la gran tragedia de la vida. En la vejez, las depresiones son frecuentes y profundas. El anciano ve acercarse la muerte, que si bien siempre estuvo presente, se consideró que estaba distante, que era algo que le ocurría a otros y que ahora se alza como cercana posibilidad.(24) Van muriendo familiares, aparecen enfermedades degenerativas y la vida se va estrechando gradualmente. Limitado económica y corporalmente el viejo lleva una profunda angustia interior. Si bien estas diferencias etarias señaladas se cumplen en términos generales, la variedad es mucha. Cada cual vive y envejece personalmente. El hombre no es abarcable, en márgenes rígidos por que tiene la riqueza de su unicidad. Cada vida humana es una epopeya particular, única e irrepetible. Volquémonos, ahora al amplio campo de la literatura del dolor y el sufrimiento. El arte en general, y la literatura en particular, tienen, a mi juicio, tres modos principales de influir poderosamente sobre el problema del dolor y el sufrimiento. El primero, es en el plano estrictamente estético, que regocija el espíritu, estimulando emociones positivas, sublimando y rescatando lo grande, lo valioso del dolor y el sufrimiento. En segundo lugar, el arte ayuda a entender mejor el significado del dolor y el sufrimiento, a través de la descripción de la rica gama de situaciones y sentimientos particulares que se generan. Y, finalmente, el arte tiene un valor de catarsis aristotélica, presente ya desde las primitivas tragedias griegas y que consiste en ese proceso purificador, de naturaleza psicológico- intelectual que provoca el hecho de percibir y captar las resonancias del dolor ajeno. Como dijera Aristóteles: "asistir a un dolor ficticio de otros nos lleva a un desahogo de pasiones". (25) En la literatura del dolor nos encontraremos en un campo inagotable. En todas las épocas el dolor y el sufrimiento no han dejado de inspirar a escritores y poetas. La literatura universal está pletórica de estos temas. Dentro de la gran cantidad de ejemplos, queremos arbitrariamente referirnos a unos pocos que nos parecen paradigmáticos en su manera de expresar el padecer humano. El dolor crónico con su acompañante de sufrimiento, se encuentra magistralmente expresado por León Tolstoi en su relato titulado "La muerte de Iván Ilych" (26). El argumento de la obra es extremadamente simple y el lenguaje es sencillo y cotidiano. Ambas condiciones, sin embargo, manejadas con maestría por el autor, llegan a conmovernos intensamente, a identificarnos con el sufrimiento del personaje, tal vez mucho más que lo que un estilo dramático y grandilocuente lo hubiese conseguido. Allí se ve la verdadera grandeza de un gran escritor.

MODULO VIII

Página 54


MEDICINA DEL DOLOR

Ivan Ilych es un hombre corriente. Un pequeño burgués, funcionario judicial, casado con una bella mujer. Es amable y de inteligencia normal. Fue ascendiendo gradualmente en su profesión, pero sin alcanzar grandes distinciones. Tenía muchos amigos con los cuales le gustaba jugar el bridge. Nada tenía que lo distinguiera, pero tampoco exhibía ningún rasgo negativo. Su vida transcurría sin sobresaltos. Un día mientras se preocupaba de la decoración de su nueva casa, cae desde una escalera y se golpea en un costado. El dolor es intenso, pero pasajero. No parece ser nada grave y se repone rápidamente. Sin embargo, poco tiempo después el dolor reaparece en la zona y se acompaña de mal sabor en la boca. Iván Ilych no concede a estos síntomas ninguna importancia. Pero el dolor, ese dolor sordo que se va haciendo cada vez más rebelde, más molesto y tenaz. Los médicos consultados no dieron un diagnóstico preciso pero insinúan que podrías ser algo de cuidado. Después de salir de la primera consulta, Iván Ilych se ve asaltado por el miedo, que es la primera reacción psicológica que le agobia. Tolstoi la describe en los siguientes términos." Iván Ilych salió despacio de la consulta; se sentó en el trineo y se dirigió a su casa. Se pasó el camino desmenuzando cuanto le había dicho el doctor, procurando traducir a un lenguaje simple las palabras científicas, embrolladas y confusas de aquél; quería en ellas respuesta a su pregunta: ¿estoy mal, muy mal o se trata de poca cosa? Y le apareció que el sentido de lo que el doctor le había dicho era que estaba muy mal. Todo le parecía triste... los cocheros, las casas, los peatones las tiendas. En cuanto a aquel dolor sordo molesto, que no cesaba ni un segundo, después de las ambiguas palabras del doctor adquirió un significado distinto, más serio. Iván Ilych estaba pendiente de él con un nuevo sentimiento de angustia". Véase la sencilla maestría con que Tolstoi nos describe la repercusión psicológica de un dolor crónico. Como el dolor nos hace ver distinto nuestro entorno más inmediato. Las casas y las gentes parecían tristes. Es el manto difuso que parece extenderse alrededor nuestro cuando nos invade la tristeza. A medida que progresa el dolor de Iván, éste se va haciendo cada vez más intolerable. Nuevas consultas y nuevas medicinas no tienen resultado alguno. Ensaya a escondidas terapia homeopática sin ningún efecto. Debe permanecer en casa mientras su deterioro general se acentúa. Irritable en un comienzo, va siendo invadido gradualmente por mayor angustia y depresión. A partir de ese instante, el dolor obliga a Iván Ilych a permanecer recostado en su cama o en un diván. A medida que pasan las semanas y los meses sin obtener alivio, el miedo a la muerte de Iván Ilych va en aumento y la percibe como un "hecho horroroso, incomprensible, absurdo y demasiado horrible". Sufría, además, intensamente por sentirse profundamente incomprendido por sus familiares, quienes se esforzaban

MODULO VIII

Página 55


MEDICINA DEL DOLOR

por darle ánimo. “Le torturaba aquel embuste, le atormentaba que no quisieran reconocer lo que todos sabían y sabía el mismo mejor que nadie. Y en vez de ello deseaban mentirle acerca de la terrible situación en la que se hallaba y querían obligarlo a que el mismo participara de esa mentira". Iván Ilych se siente incomprendido y solo. Nadie parecía darse cuenta de "aquella cosa terrible, espantosa e inaudita que se daba en él, que le succionaba sin cesar y que le arrastraba irresistiblemente hacia no sabía dónde". Iván Ilych está atormentado, no sólo por la intensidad de su dolor físico y su incomprensibilidad y rechazo absoluto de la muerte que le horroriza, sino también por la profunda soledad y angustia espiritual en que se siente sumergido. Sólo poco antes de morir, Iván Ilych adquiere conciencia de la vacuidad de su vida; una vida de oscuro funcionario burgués, "mediocre, pálida y regida por pequeñas conveniencias sociales, mezquina y a menudo repugnante. Y divisó la luz que descubrió que su vida no había sido lo que debía, pero que aún estaba a punto de remediarlo". Por primera vez piensa realmente en los demás, se preocupa del dolor ajeno y procura aminorarlo. Y en este estado de ánimo, el dolor físico pierde su vigencia primordial y el horror a la muerte se transforma en considerarla como "un acto terriblemente majestuoso y lleno de significado expiatorio". Contrariamente a Tolstoi, el gran escritor checo Franz Kafka, de errante y atormentada vida, incursiona profundamente en los misterios del sufrimiento humano. Sus grandes novelas, publicadas póstumamente, tales como "El proceso" (27) o "El castillo" (28), para citar sólo algunas, relatan la tragedia vital de personas comunes que son obscuramente atrapados por situaciones asfixiantes, agobiadoras, que sin razón clara los van arrastrando a la mayor desesperación, destruyéndolos anímicamente y corporalmente... Es como si estuvieran expuestos a una lenta constricción reptiliana que los va hundiendo en una gradual disolución vital, llena de desesperanza, sin alivio ni horizontes, anonadados por un sufrimiento inmisericorde. Destaca Kafka la soledad radical de la condición humana en una sociedad fría, burocrática, cruel, incomprensible y aplastante. Ante ella el individuo en sí no es nada, ni puede aspirar a nada más que a llevar una vida solitaria y triste ante la hostilidad de un mundo cotidianamente deshumanizado y cruelmente frío. Kafka supo descarnadamente reflejar la tragedia de la precariedad humana combinando en sus novelas lo fantástico, lo absurdo y lo cruel de la existencia del hombre. En el campo de la poesía, queremos referirnos a la obra del gran poeta alemán Rainer María Rilke (29). Es una poesía suavemente triste, tierna, con profundas inquietudes por el tema de la muerte, que lo preocupó toda su vida. Sus temas preferidos son los del alma. Ama la naturaleza y le repugna todo lo material. Se diría que es espíritu puro. Como lo reconociera personalmente, "necesitaba del

MODULO VIII

Página 56


MEDICINA DEL DOLOR

sufrimiento para crear." Fue el sufrimiento lo que hizo de Rilke ese ser noble que fue .Pero no es el sufrimiento desesperado de Iván Ilych ni el trágicamente angustiado de Kafka. Es un sufrimiento suave, pero profundo y sutil, que más se insinúa, se infiltra sutilmente, que se expresa abiertamente. El poeta parecía utilizar su don para infiltrarse en los seres y en las cosas y proyectarse luego desde su interior. Rilke fue un constante viajero, como si buscara algún lugar donde encontrar un algo. Como había ocurrido con Neruda cuando visitó Nueva York, su reacción es similar al llegar a París. Dice: "Esta ciudad es demasiado grande y rebosa demasiada tristeza. De pronto uno siente que en esa inmensa ciudad existen legiones de enfermos, ejércitos de moribundos y naciones de muertos" Amaba la soledad. Para Rilke la soledad fue la única constante compañera de su vida atormentada. Dirá, "sólo una cosa es necesaria: la soledad, la gran soledad..." Escuchemos algo de su bella poesía: "A veces, en lo más hondo de la noche el viento despierta como un niño, solo avanza por el camino despacio, muy despacio hacia la aldea. A tientas llega hasta el estanque. Y allí tiende el oído Las casas son todas blancas y los robles están dormidos." Hay en la sencillez de estos versos una delicada y sutil melancolía. Se siente el camino solitario del viento, la blanca soledad de las casas y el mutismo de los robles. El viento se revela como un estado de ánimo que se mueve en la soledad de la noche, embargada de una dulce quietud. En otra de sus poesías el poeta hará una creación llena de amor y sufrimiento, típicamente romántica: "Aunque apagues mis ojos, he de verte. Aunque mis oídos cierres, he de escucharte. Aun sin pies, sabré seguirte. Arráncame los brazos Y mi corazón te estrechará. Deténme el corazón y latirá mi alma y aunque mi mente abrases Te abrasará mi sangre." En una referencia a la soledad dice lo siguiente: "La soledad es como la lluvia sube del mar y avanza hacia la noche desde llanuras lejanas y perdidas va hasta el cielo que siempre le recoge y desde el cielo cae en la ciudad. Llueve soledad en las horas perdidas..."

MODULO VIII

Página 57


MEDICINA DEL DOLOR

Y finalmente, en forma inspirada de sentimiento personal dice: "El que llora en este mundo llora por mí El que va por el mundo a cualquier lugar marchando errabundo y sin motivo por este mundo viene hacia mí El que muere en el mundo en cualquier lugar muriendo sin motivo en este mundo muere por mí." Lo estético, lo significativo y lo catártico se encuentra claramente expresado en la poesía de Rilke. Deseo terminar trayendo hasta ustedes a un gran poeta chileno, de vida sufriente y atormentada. Bohemio de las noches santiaguinas. Me refiero a Daniel de la Vega. Durante un tiempo escribió cotidianamente, cortos relatos o glosas en un diario vespertino como fuente de ingresos. Transcribo uno de ellos en que el autor, se refiere al sufrimiento, poéticamente, como un encuentro entre el cuerpo y el alma. Se titula "La mala compañía" y dice así: "Una mañana, el hombre despertó excesivamente temprano, cuando aún Venus no se apagaba detrás del naranjo del patio y escuchó que el alma y el cuerpo discutían acaloradamente. Entre las últimas brumas del amanecer alcanzó a sorprender estas palabras: - ¿Hasta cuándo me envenenas? ¿Hasta cuándo me arrastras a sitios donde nunca deberíamos ir? Es la pobre alma, pensó el hombre que se lamente de las andanzas de su prosaico compañero. Y fingió que seguía durmiendo para oír la disputa. Y con estupor, escuchó que era el alma la que respondía. - No sólo debes preocuparte de la salud. La vida es grande y desde todos los horizontes los sueños nos llaman. Por economizar materiales energías, por atender vulgares intereses, no debemos privarnos de correr hacia las bellas batallas y las ardientes horas. - El alcohol que me das a beber en las tabernas de tus amigos me hace mal, murmuró el cuerpo.

MODULO VIII

Página 58


MEDICINA DEL DOLOR

Y el alma respondió con altivez: - ¡Se habla de arte y de amor! - Anoche me trajiste muy tarde a descansar, dijo el cuerpo. Y el alma con orgullo: - ¿Cuándo unos ojos tan hermosos te miraron tan de cerca? Y sólo entonces el hombre supo que el cuerpo es un viajero inocente que no quisiera más que su reposo y su pan; que es el alma el demonio luciferiano, que lo arrastra a ambiciosas luchas, a los amores delirantes, a los placeres desordenados. Atolondradamente lo sacrificaba y lo gasta, y cuando, ya inútil y envejecido, lo precipitaba a la muerte, lo abandona a la tierra y sigue su viaje hacia el misterio, así como un gran señor que revienta el corcel en la terrible carrera del día y al llegar la noche, lo deja morir al borde del camino, mientras él continúa su aventura y se hunde en la sombra del horizonte. Y el cuerpo, desilusionado y mudo, vuelve a la tierra, la gran abuela santa, y le devuelve la cal y el hierro, el humilde pedazo que tomó para la triste empresa de la vida."

MODULO VIII

Página 59


MEDICINA DEL DOLOR

Referencias 1. Kierkegaard S. La pureza del corazón. Ed. La Aurora. B. Aires, 1979 2. Heidegger M. El ser y el tiempo. Fondo Cultura Económica. México, 1962 3. Sartre J.P. El ser y la nada. Losada. Buenos Aires, 1966 4. Bilbeny N. Urra X. Unidad de Dolor. Rev. Hosp. Clínico Universidad de Chile 3:162, 1992 5. Citado por Rojas (ref 7). 6. Maspero G. En tiempos de Ramsés. Jorro Ed. Madrid, 1913 7. Rojas E. Una teoría de la Felicidad. Ed. Dossat. Madrid 1978 8. Bonica J.J. The management of pain. Lea Febiger. London, 1990 9. Laín Entralgo P. Curso de Antropología Médica. Facultad de Medicina. Universidad de Chile, 1966 10. Biblia con deuterocanónicos. Job 1-42. Soc. Bíblicas Unidas. México, 1989 11. Gambra R. Historia sencilla de la Filosofía. Anzos S.A. Madrid, 1961 12. Duby G. Europa en la Edad Media. Paidos. Barcelona, 1986 13. Tillich P. El coraje de existir. De. Laia. Barcelona. 1973 14. Ortega y Gasset J. Obras completas. Rev. Occidente. Madrid, 1965 15. Jaspers K. Psicopatología general. Ed. Beta. B. Aires, 1966 16. Homero La Iliada. Ed. El Ateneo. B. Aires, 1957 17. Homero Odisea. Obras completas. El Ateneo. B. Aires, 1957 18. Dunham B. Héroes y herejes. Antigüedad y Edad Media. Ed. Seix Barral, Barcelona, 1969 19. Camus A. El mito de Sísifo. Ed. Losada. B. Aires, 1966 20. Westheim P. La Calavera. Fondo de Cultura Económica. México, 1983 21. Huizinga J. El Otoño de la Edad Media. Alianza Editorial. Madrid, 1978 22. Nouwen H. El regreso del hijo pródigo PPC Editorial y Distribuidora, S. A. Madrid, 1999 23. Neruda P. Información Personal, 1965 24. Pizzi T. Biología del envejecimiento humano. Capítulo en libro de Roa A. (Ed.) La medicina hacia el año 2000. Ed. Universitaria. Santiago, 1988 25. Morris D. La Cultura del dolor. Ed. Andrés Bello. Santiago, 1991 26. Tolstoi L. La muerte de Iván Ilych. Ed. Orbis. Barcelona, 1982 27. Kafka F. El proceso. Ed. Andrés Bello. Santiago, 1984 28. Kafka F. El Castillo. Eds. Akal. Madrid, 1988 29. Rilke R. M. Obras. Plaza & Janes Eds. Barcelona, 1967

MODULO VIII

Página 60


MEDICINA DEL DOLOR

PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN Y PERFECCIONAMIENTO PROFESIONAL

MEDICINA DEL DOLOR Desarrolle el siguiente cuestionario y entréguelo a nuestras coordinadoras académicas o envíelo a nuestras oficinas de enlace académico a nivel nacional.

CUESTIONARIO Nº VIII 1. ¿Qué entiendes por fármacos antinflamatorios no esteroides DINE? 2. ¿Por qué es importante el abordaje psicológico en pacientes con dolor crónico? 3. Mencione algunas formas de intervención psicológica en pacientes con dolor crónico? 4. ¿Qué decisiones sobre el dolor asociado con el cáncer se deben tomar? 5. Comente su visión humanística del dolor y sufrimiento del Dr. Tulio Pizzi.

MODULO VIII

Página 61

MED DOLOR 8  
MED DOLOR 8  
Advertisement