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Atenciรณn de la ITS, VIH - SIDA y Hepatitis Mรณdulo V


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INDICE INTRODUCCIÓN ............................................................................................................................................... 3 LA EPIDEMIA DEL VIH Y SIDA EN EL MUNDO.................................................................................................. 3 LA EPIDEMIA DEL VIH Y SIDA EN EL PERÚ ....................................................................................................... 5 IMPACTO ECONÓMICO DE LA EPIDEMIA ........................................................................................................ 5 INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL ........................................................................................................ 6 LA RESPUESTA A LA EPIDEMIA EN EL PERÚ. ................................................................................................... 6 LA RESPUESTA DESDE EL ESTADO .............................................................................................................. 6 LA RESPUESTA DESDE OTROS ACTORES Y LA NECESARIA CONVERGENCIA .......................................... 10 BASES PARA UNA POLÍTICA NACIONAL DE ITS, VIH Y SIDA ........................................................................... 11 ACUERDOS Y CONVENIOS INTERNACIONALES ........................................................................................ 12 LA CONSTITUCIÓN POLÍTICA DEL PERÚ (1993) ....................................................................................... 13 LOS OBJETIVOS DE DESARROLLO DEL MILENIO. PLAN DE IMPLEMENTACIÓN EN PERÚ ...................... 14 LA DECLARACIÓN DE UNGASS 2001 Y UNGASS 2006 ............................................................................. 15 EL ACUERDO NACIONAL Y LAS ITS, VIH Y SIDA. ACUERDO REGIONAL DE PARTIDOS POLÍTICOS EN SALUD ........................................................................................................................................................ 16 EL PLAN ESTRATÉGICO MULTISECTORIAL DE LUCHA CONTRA EL VIH/SIDA 2007-2011 ...................... 17 PRINCIPIOS DE UNA POLÍTICA NACIONAL DE ITS, VIH Y SIDA ....................................................................... 17 COMPROMISO POLÍTICO GUBERNAMENTAL Y LIDERAZGO ................................................................... 18 MULTISECTORIALIDAD DE LA RESPUESTA ............................................................................................... 19 DERECHO A LA INFORMACIÓN DE TODOS LOS CIUDADANOS Y CIUDADANOS .................................... 20 RESPETO A LOS DERECHOS HUMANOS DE TODOS Y TODAS .................................................................. 20 CULTURAS SEXUALES ................................................................................................................................ 21 ACCESO UNIVERSAL A LOS SERVICIOS DE SALUD .................................................................................... 21 LA RESPUESTA A LA EPIDEMIA ESTÁ ARTICULADA A LA LUCHA CONTRA LA POBREZA Y POR EL DESARROLLO. ............................................................................................................................................ 22 GUALDAD DE HOMBRES Y MUJERES EN LAS RELACIONES SEXUALES ................................................... 22 ATENCIÓN A GRUPOS DE ALTO RIESGO Y POBLACIÓN GENERAL. ......................................................... 23 LUCHA CONTRA EL ESTIGMA Y LA DISCRIMINACIÓN ............................................................................. 23 RESPETO A LAS CULTURAS Y A MINORÍAS ÉTNICAS .............................................................................. 24 LA RESPUESTA A LA EPIDEMIA DEBE SER SOSTENIDA. ........................................................................... 25 GENERACIÓN DE NUEVOS CONOCIMIENTOS .......................................................................................... 26 VIGILANCIA CIUDADANA .......................................................................................................................... 26 MONITOREO Y EVALUACIÓN.................................................................................................................... 27 ANÁLISIS DE LA ESTRATEGIA NACIONAL Y DE LOS ACTORES ......................................................................... 28 RESPUESTA DEL SECTOR SALUD .................................................................................................................... 28 ESTRATEGIAS PARA LOS OBJETIVOS DEL PEM 2007-2011 ........................................................................... 32 ESTRATEGIA DE PRECIO ............................................................................................................................ 32 ESTRATEGIA DE PLAZA ............................................................................................................................. 32 ESTRATEGIA POLÍTICA .............................................................................................................................. 33 ESTRATEGIA DE PARCERÍA ....................................................................................................................... 33 ESTRATEGIA DE PROMOCIÓN .................................................................................................................. 34 LA PUBLICIDAD .............................................................................................................................................. 35 ESTABLECER OBJETIVOS ........................................................................................................................... 35 ASIGNAR PRESUPUESTO ........................................................................................................................... 35 INVESTIGACIÓN ........................................................................................................................................ 35 ESTRATEGIA .............................................................................................................................................. 37 MEDIOS ..................................................................................................................................................... 37 CREATIVIDAD ............................................................................................................................................ 37 PUBLICIDAD Y VIH: MIRANDO AFUERA Y TAMBIÉN HACIA ADENTRO ........................................................ 39 MARCO DE RESULTADOS DEL PLAN ESTRATÉGICO MULTISECTORIAL 2017-2017 ......................................... 40 PERSONAS TRANS .......................................................................................................................................... 40 INTERVENCIONES RELACIONADAS CON DERECHOS HUMANOS ............................................................ 40 Módulo V

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ATENCION DE LAS ITS, VIOH-SIDA Y HEPATITIS INTERVENCIONES RELACIONADAS CON PARTICIPACIÓN Y FORTALECIMIENTO COMUNITARIO ......... 40 INTERVENCIONES RELACIONADAS CON PREVENCIÓN ........................................................................... 41 INTERVENCIONES RELACIONADAS CON ATENCIÓN................................................................................ 42 HOMBRES QUE TIENEN SEXO CON HOMBRES ............................................................................................. 43 INTERVENCIONES RELACIONADAS CON DERECHOS HUMANOS ............................................................ 43 INTERVENCIONES RELACIONADAS CON PARTICIPACIÓN Y FORTALECIMIENTO COMUNITARIO ......... 44 INTERVENCIONES RELACIONADAS CON PREVENCIÓN ........................................................................... 44 TRABAJADORAS Y TRABAJADORES SEXUALES .............................................................................................. 46 INTERVENCIONES RELACIONADAS CON DERECHOS HUMANOS ............................................................ 46 INTERVENCIONES RELACIONADAS CON PARTICIPACIÓN Y FORTALECIMIENTO COMUNITARIO ......... 46 INTERVENCIONES RELACIONADAS CON PREVENCIÓN ........................................................................... 47 INTERVENCIONES RELACIONADAS CON ATENCIÓN................................................................................ 48 PERSONAS CON VIH ....................................................................................................................................... 49 INTERVENCIONES RELACIONADAS CON DERECHOS HUMANOS ............................................................ 49 INTERVENCIONES RELACIONADAS CON PARTICIPACIÓN Y FORTALECIMIENTO COMUNITARIO ......... 50 INTERVENCIONES RELACIONADAS CON ATENCIÓN................................................................................ 50 GESTANTES Y RECIÉN NACIDOS .................................................................................................................... 52 SANGRE SEGURA ........................................................................................................................................... 55 ADOLESCENTES Y JÓVENES ........................................................................................................................... 56 INTERVENCIONES RELACIONADAS CON PREVENCIÓN ........................................................................... 56 POBLACIÓN GENERAL ................................................................................................................................... 57 INTERVENCIONES RELACIONADAS CON PREVENCIÓN ........................................................................... 57 INTERVENCIONES RELACIONADAS CON ATENCIÓN................................................................................ 58 SOSTENIBILIDAD Y GESTIÓN DE LA RESPUESTA NACIONAL ......................................................................... 59 CUESTIONARIO ...................................................................................... ¡ERROR! MARCADOR NO DEFINIDO.

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PANORAMA EPIDEMIOLÓGICO DEL VIH-SIDA 1.- Introducción A pesar de los esfuerzos realizados hasta ahora y los organismos creados como la Coordinadora Nacional Multisectorial en Salud (CONAMUSA), la respuesta a la epidemia continúa todavía gravitando mayormente alrededor del sector salud y sus funciones y con muy poca participación de otros sectores públicos e importantes grupos del sector privado. Todavía es una respuesta marcadamente sectorial y con características marcadamente bío médicas sin haber logrado vincularse a planes nacionales como de lucha contra la pobreza y articulado planes sectoriales que como los de educación, producción, programas sociales, proyectos de desarrollo, aporten significativamente a la lucha contra la epidemia. Una política para VIH/SIDA tiene el propósito de proponer un marco de objetivos para la respuesta multisectorial a la epidemia incluyendo la identificación de los campos críticos de actuación de los diversos actores públicos y privados bajo el liderazgo gubernamental así como los objetivos específicos relacionados con el acceso a la prevención, asistencia y apoyo, la protección de los grupos vulnerables, la mitigación del impacto social y económico en un marco de respeto a los derechos humanos. El fortalecimiento de las instituciones, que involucra el liderazgo tanto a nivel del gobierno central como de los gobiernos regionales es un factor indispensable para articular y darle consistencia a la respuesta que debe estar relacionada con los planes nacionales en diferentes campos, educación, desarrollo productivo, comunicaciones, economía, etc. Las organizaciones de la sociedad civil, particularmente aquellas involucradas en la respuesta a la epidemia y aquellas del sector privado son convocadas también por una política que debe ser multisectorial, intersectorial y multidisciplinaria. De otro lado, la política nacional para ITS, VIH y SIDA debe proponer los mecanismos para el empoderamiento de las comunidades e individuos, así como organizaciones de la sociedad civil que deben ser fortalecidos en sus capacidades para ejercer sus derechos establecidos en la Constitución y en múltiples convenios internacionales con carácter vinculante y la vigilancia del cumplimiento de los compromisos específicos gubernamentales en relación con la epidemia. Los derechos humanos de las personas son el punto de partida y de llegada de una política sanitaria, particularmente la que se refiere a la epidemia del VIH y SIDA. 2.- La epidemia del VIH y Sida en el mundo

La epidemia del VIH y SIDA ha llamado la atención mundial por sus devastadoras consecuencias en comunidades, individuos y países, como se muestra en el África Subsahariana, y al mismo tiempo ha puesto en la agenda las actuales desigualdades e inequidades que hace más vulnerables a las poblaciones excluidas, así como sus derechos a la Módulo V

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atención sanitaria como un aspecto esencial del derecho básico a la vida. La principal forma de transmisión del virus es por vía sexual, y este aspecto toma una importancia crítica en los programas de control de la epidemia, además que pone de relieve públicamente aspectos nunca antes tocados en el debate, como las diversidades sexuales y los comportamientos correspondientes Para finales del 2005 se estimó que 38,6 millones de personas vivieron con el VIH y que en el año anterior hubo 4.1 millones de nuevas infecciones y murieron 2.8 millones por causa del SIDA. 1 En América latina el VIH ha infectado a 140,000 personas en el 2005, lo que hace un total de 1.6 millones el número de personas que viven con el virus 2, siendo Brasil el país que acumula un tercio de la población infectada en el continente. El tratamiento antirretroviral ha ido aumentando progresivamente en los diferentes países en el mundo. ―Entre 2001 y 2005, el número de personas tratadas con antirretrovíricos en los países de ingresos bajos y medianos aumentó de 240,000 hasta aproximadamente 1,3 millones y el número de centros que proporcionaban tratamiento antirretrovírico aumentó de unos 500 en 2004 a más de 5000 a final de 2005‖. Esto ha significado que se hayan evitado entre 250 mil y 350 mil muertes por SIDA en el periodo 20032005. En América Latina, hay países como Argentina Brasil, Chile, Costa Rica, México, Panamá, Uruguay, Venezuela y Perú que han logrado avances en el tratamiento de las personas viviendo con VIH, en contraste con los países más pobres de América Central Sin embargo, los avances no son tales como para asegurar el cumplimiento de la Declaración de Compromiso para el 2010 (UNGASS 2001)3, tanto en lo que se refiere a la atención como a la prevención. La meta de 3 x 5 (3 millones de personas en tratamiento para el 2005)4 no se cumplió a nivel global5 y esto pone en riesgo también el cumplimiento de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM)6. En algunas regiones se ha descuidado la prevención, lo que significa un retroceso significativo ya que se ha estimado que en ―125 países de ingresos bajos y medianos (la prevención) evitaría unos 28 millones de nuevas infecciones por el VIH entre 2005 y 2015 —más de la mitad de las que está previsto que se produzcan durante este periodo— y ahorraría unos US$ 24 000 millones‖7. El estigma y la discriminación de las personas que viven con VIH/SIDA8 no han sido enfrentados de manera enfática por los planes nacionales así como el 1

ONUSIDA; Informe sobre la epidemia mundial de SIDA 2006. Edición especial con motivo del décimo aniversario del ONUSIDA. Resumen de orientación, Mayo 2006 2 Ib. 3 La Sesión Especial en VIH/SIDA de la Asamblea General de las Naciones Unidas que se llevó a cabo en 2001 aprobó el documento Declaración de Compromiso en la Lucha contra el VIH/SIDA, 2 Agosto 2001 4 Iniciativa lanzada por OMS/ONUSIDA; dic 2003 5 ―21 países ya cumplen o superan el objetivo fijado en la iniciativa «Tres millones para 2005» de proporcionar tratamiento como mínimo al 50% de las personas que lo necesitan‖(FUENTE: ONUSIDA; Informe sobre la epidemia mundial de SIDA 2006. Edición especial con motivo del décimo aniversario del ONUSIDA. Resumen de orientación, Mayo 2006 6 Declaración de las Naciones Unidas sobre los Objetivos de desarrollo del Milenio; Sept 2000 7 Ib. 8 ―Los informes de la sociedad civil de más de 30 países indican que el estigma y la discriminación contra las personas que viven con el VIH siguen siendo generalizados. La respuesta al SIDA no está suficientemente fundamentada en la promoción, protección y respeto de los derechos humanos‖. ONUSIDA; Informe sobre la epidemia mundial de SIDA 2006. Edición especial con motivo del décimo aniversario del ONUSIDA. Resumen de orientación, Mayo 2006

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enfoque de derechos humanos para enfrentar la epidemia. La mitigación del impacto como por ejemplo la atención de los niños huérfanos, o la atención de niños y mujeres en situación de vulnerabilidad tampoco han sido enfrentados consistentemente. 3.- La epidemia del VIH y Sida en el Perú La epidemia del VIH apareció en el Perú en población homosexual, pero luego ha ido introduciéndose en poblaciones heterosexuales, varones y mujeres. Hasta diciembre del 2005 se han notificaron 28,018 infecciones por VIH y 17,863 casos de SIDA9. El 96% de la transmisión del VIH han ocurrido por vía sexual, lo que pone de manifiesto la importancia de atender de manera prioritaria las conductas sexuales de varones y mujeres en toda su diversidad de orientaciones sexuales. Entre los hombres, el 28% de los casos fueron por relación homosexual, 22, en relaciones bisexuales, 47 heterosexuales, 2% por transmisión vertical y 1% por transfusión sanguínea.10 En su último informe11, la Dirección General de Epidemiología reafirma que la epidemia en el país está concentrada 12 en algunos grupos poblacionales tomando en cuenta que la tasa de prevalencia en la población en general es de menos del 1% establecida a través del tamizaje de gestantes. El grupo de población que presenta la mayor prevalencia es la de hombres que tienen sexo con hombres (HSH), y que la mayoría de infecciones han ocurrido antes de los 25 años. En cuanto a su distribución geográfica, el 71.5 % de los casos de VIH notificados son de Lima y Callao. Los otros departamentos con mayor número de casos notificados son: Ica, Loreto, La Libertad, Ancash, Piura, Arequipa, Junín y Lambayeque. 4.- Impacto económico de la epidemia Es probable que la concentración de la epidemia en algunos sectores específicos y mayormente excluidos por situación de pobreza y orientación sexual haya influido en el poco interés mostrado en los efectos que puede tener la epidemia en el ámbito económico. Sin embargo, el ―Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el SIDA ha calculado que el impacto económico potencial de los 40 millones de personas que viven con VIH en el mundo podría representar el 1.4% de PBI anual mundial, cantidad equivalente a la economía total de la India o Australia13‖. La Organización Internacional del Trabajo (OIT) ha estimado que en 43 países afectados severamente por la epidemia, ésta causó una reducción del 0.5 % en la tasa de crecimiento económico cada año del período 1992-2004. Esto ha producido un ―déficit de 1,3 millones de nuevos empleos anuales, de los cuales 1,1 millones se perdieron en África al sur del Sahara‖ 14. Hasta el 9

Ministerio de Salud, Análisis de la Situación Epidemiológica del VIH/SIDA en el Perú. Bases epidemiológicas para la Prevención y Control; Dirección General de Epidemiología, Lima 2006 10 Idem. 11 Idem. 12 Se considera una epidemia incipiente, cuando la prevalencia del VIH en poblaciones con conducta de riesgo es menor al 5 %; concentrada, cuando la prevalencia del VIH es mayor que 5 % en población con conducta de riesgo y menor del 5 % en mujeres embarazadas y generalizada, si la prevalencia del VIH es mayor al 5 % en embarazadas. 13 ―El mundo empresarial responde al SIDA‖, p.1. Hace referencia a un informe de análisis económico publicado por DRI/ McGraw-Hill, Inc. De: GTZ, El Mundo del Trabajo y el VIH/SIDA, 2003. 14 Organización Internacional de Trabajo, http://www.oit.org.pe/portal/noticias.php?docCodigo=585 15.01.07

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2002 se estimaba que unas 5 mil personas perdieron la vida en el Perú a causa del SIDA, lo que significa un gran número de años de vida perdidos, ya que la gran mayoría murieron jóvenes, en edad de plena productividad. Para el caso de Lima, se estimó en ―90.000 los años de vida potencialmente perdidos (AVPP)‖ 15 en el período 1986-1998. 5.- Infecciones de transmisión sexual Una aproximación a la prevalencia poblacional de ITS, según ENDES 2000, mostraba que en el ultimo año 23% de las mujeres sexualmente activas habían presentado secreción genital, cerca del 1% tuvo una ITS y 3% alguna llaga o úlcera en sus genitales (ENDES, 2000). Esta encuesta no presenta dato alguno sobre hombres sexualmente activos. El Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI) viene desarrollando este estudio desde el año 2000. El ENDES continua 2004-2005 se aplicó a un total de 12,465 mujeres en edad reproductiva o fértil (15 a 49 años de edad) a nivel nacional). Aunque no brinda información en relación a la seroprevalencia de VIH, el auto reporte de conocimientos de VIH y reconocimiento de sintomatología de ITS, ENDES 2004-2005 muestra que el 91% de la población femenina en edad fértil ha escuchado sobre el SIDA, mientras que un 83% considera que existen formas de prevenirlo, que es un incremento de 3 puntos porcentuales en relación a la ENDES 2000. Además, el estudio muestra que solo el 9% de las mujeres entrevistadas usaron condón en su última relación sexual con su esposo o compañero, siendo este porcentaje mayor en mujeres con educación superior; residentes en el área urbana y entre las que residen en Lima Metropolitana. En el caso de las relación a las mujeres que usaron condón en su última relación sexual, con un compañero con quien no vive, se encontró una proporción de uso del 29.8%. 6. La respuesta a la epidemia en el Perú. 6.1 La respuesta desde el Estado El primer caso de VIH/SIDA en el Perú se conoce en 1983 y después de cinco años (1988) se creó el Programa Especial de Control del SIDA (PECOS), luego de una fase de desconcierto y desconocimiento de una epidemia que ponía en el debate mediático viejos y nuevos estigmas y discriminaciones. El PECOS fue principalmente sostenido por la cooperación externa y la agenda de agencias como la OPS/OMS impulsó el trabajo sobre la epidemia. EL PECOS (1988-1996) ―debía programar y difundir a nivel nacional, las medidas de prevención y control del VIH y tratar a los pacientes y promover la intervención multisectorial para combatir la enfermedad‖16 15

Este indicador mide el número de años que se pierde a causa de la muerte prematura, entendida como aquella muerte que se presenta antes de llegar al límite convencional de 70 años de edad. De ese modo, cuanto menor sea la edad de muerte, mayor la cantidad de AVPP. De: GTZ; Impacto económico y Social del VIH/SIDA, 2003. 16 Cueto, M, Culpa y Coraje. Historia de las políticas sobre el VIH/SIDA en el Perú; Consorcio de Investigación Económica y Social; Facultad de Salud Pública y Administración de la Universidad Peruana Cayetano Heredia; Lima, Agosto 2001

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En 1990 se dio la Ley 25275 que siguiendo el conocimiento de la epidemia de la época, así como una corriente preventivista y ―defensista‖ ante la epidemia, estableció la obligación de “practicar un examen gratuito para detectar el virus para las personas que solicitan residencia en el Perú, las que desean contraer matrimonio civil, las que concurran a recibir atención en un centro asistencial del sector público, toda mujer gestante, y "poblaciones epidemiológicamente consideradas en condiciones de riesgo". Por otra parte, las autoridades competentes deberán informar y elaborar programas relativos a la prevención y lucha contra el SIDA‖17 A pesar de la ley 25275, en 1996 se define el Manual de Doctrinas y Normas y Procedimientos para el Control de las ETS/VIH/SIDA, con el ánimo de tener una respuesta consistente a la epidemia. En esta norma se define como prioritaria la prevención y la concentración de esfuerzos en grupos de ―mayor riesgo‖. Asimismo, el manejo temprano de las ETS, como una forma eficaz de evitar la transmisión del VIH. Durante la vigencia de esta ley se produjeron muchos abusos, particularmente en las personas que pertenecían a grupos denominados de ―alto riesgo‖, como por ejemplo exigir la prueba diagnóstica como requisito para la atención quirúrgica, para contraer matrimonio, para postular a un empleo o centro de estudios18. En 1996 se crea el Programa de Control de Enfermedades de Transmisión Sexual y SIDA (PROCETS) que ya ocupa un lugar en la Dirección de enfermedades Transmisibles y que le da mayor importancia a la epidemia del VIH/SIDA. Derogando la Ley 25275 se pone en vigencia la Ley 26626 o Ley CONTRASIDA19, que representa un avance significativo en la respuesta a la epidemia. Expresando la preocupación del gobierno peruano al avance de la epidemia se encarga al ―Ministerio de Salud la elaboración del Plan Nacional de Lucha contra el virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH), el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) y las enfermedades de Transmisión Sexual (ETS)‖ (Art. 1ro). La ley establece la necesidad de la ―prevención, control y asistencia del VIH/SIDA y las ETS‖; da fuerza a la promoción de la investigación e ―intervenciones apropiadas‖ para la prevención y control, así como el mantenimiento actualizado de las estadísticas de situación del VIH/SIDA y las ETS (Art. 3). Como un avance significativo respecto a la anterior ley, la Ley 26626 establece que las pruebas de diagnóstico son voluntarias y requieren consejería previa y los resultados son de carácter confidencial, así como la causa cierta o probable de contagio. Para el plano laboral la ley define que ―las personas con VIH/SIDA pueden seguir laborando mientras estén aptas para desempeñar sus obligaciones y es nulo el

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http://www.oit.org/dyn/natlex/natlex_browse.details?p_lang=en&p_isn=20314; 09.01.07 Gutiérrez, J.; Informe sobre la situación del VIH/SIDA y Derechos Humanos en Perú para el seguimiento al cumplimiento de las obligaciones emanadas de la Declaración de compromisos en la lucha contra el VIH/SIDA. Informe; 26 Mayo 2003 19 Promulgada el 19.06.96 18

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despido laboral cuando la causa es la discriminación por ser portador del VIH/SIDA.‖ (Art. 6) Es bastante claro el avance respecto a la atención que se debe brindar a las personas VIH+: ―toda persona tiene derecho a la atención médica integral y a la prestación previsional que el caso requiera‖ (Art. 7), obligándose al Estado a ―brindar dichos servicios a través de las instituciones de salud donde tenga administración, gestión o participación directa e indirecta; y, dentro del régimen privado los derechos de atención médica integral de seguros se harán efectivos cuando se trate de obligaciones contraídas en una relación contractual‖ (Art. 7). El Reglamento20 que resulta de la Ley, expresa que la ―infección por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH), causante del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), constituye un grave problema de salud pública‖ y que el Perú ―presenta un crecimiento continuo y acelerado en el número de casos reportados al Programa de Control de Enfermedades de Transmisión Sexual y SIDA (PROCETSS), estimándose que en la actualidad han ocurrido no menos de ocho mil casos de SIDA y que existen de cincuenta mil a setenta mil personas infectadas por el VIH‖. Se enfatiza ―el diagnóstico y tratamiento precoz de las ETS y las intervenciones para el cambio hacia conductas de menor riesgo de adquirir ETS/VIH, constituyen las estrategias principales para controlar la expansión de la epidemia a través de las relaciones sexuales‖ El Reglamento garantiza la consejería pre y post pruebas diagnósticas de la infección por el VIH, la voluntariedad y confidencialidad de las pruebas, el reporte de casos de infección y el acceso a servicios de salud de las personas infectadas así como sus derechos laborales y sociales. Sin embargo, no todos los aspectos fueron garantizados de igual forma. Seis líneas de acción fueron definidas en el reglamento: a) Comunicación para el cambio hacia comportamientos de menor riesgo para adquirir ETS/VIH; b) Diagnóstico y tratamiento precoz de ETS; c) Provisión de sangre, hemoderivados, tejidos y órganos, libres de infección por VIH; d) Intervenciones para disminuir la transmisión vertical de las ETS/VIH; e) Reducción del impacto individual, social y económico de las ETS, en especial de la infección por VIH y el SIDA; y, f) Movilización de recursos humanos, técnicos y financieros, optimizando los esfuerzos en la lucha contra las ETS y el SIDA. El Reglamento representó un avance en la respuesta al VIH/SIDA, aunque quedaron algunos aspectos sin resolverse como es el

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Decreto Supremo N° 004-97-SA, Reglamento de la Ley 26626; publicado el 18.06.97

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tratamiento antirretroviral. Por un lado se obligó al MINSA a ―gestionar‖ los recursos para dar tratamiento antiviral a gestantes y niños nacidos de madre infectada por el VIH, dejando a los otros grupos fuera de las intenciones de tratamiento. En otra sección el reglamento obliga a los establecimientos de salud a tener disponibles los ―fármacos necesarios para el tratamiento de las ETS curables más comunes‖ y en ―su presentación de medicamento genérico‖. En 1996, casi ningún antirretroviral que había probado ser eficaz, tenía versiones genéricas en el mercado y la característica de ―curable‖ dejaba fuera del ámbito de tratamiento a la infección por VIH/SIDA. La ley 26626 también ofrece un primer intento fallido de crear las llamadas Comisiones Permanentes de Coordinación Interministerial (CIAS) que debía recibir trimestralmente - del Ministerio de Salud – un informe sobre ―los avances y metas alcanzadas en la ejecución de CONTRASIDA‖ que fue considerado como el Plan Nacional de Lucha contra la epidemia con los siguientes objetivos: coordinación de la ejecución de las estrategias nacionales relacionadas con la epidemia; promover la movilización de recursos de la cooperación técnica nacional e internacional para las actividades consideradas en las estrategias de prevención y control de la epidemia y, de suma importancia, proponer leyes que orienten la lucha contra el VIH/SIDA y las ETS en el país21. Por lo demás, la ley y el reglamento representan un avance en la respuesta a la epidemia y la protección de los derechos de las personas afectadas: a) los establecimientos de salud deben brindar servicios de diagnóstico tratamiento, información y consejería preventiva para ETS; b) aumento de servicios para los ―miembros de grupos con alta frecuencia de ETS‖; c) prohibición a la policía y personal de municipalidades a intervenir a ―grupos con alta frecuencia de ETS‖ en relación a intervenciones de salud; d) tamizaje para donantes; e) consejería y autorización escrita de la persona para las pruebas diagnósticas; f) consejería para contrayentes de matrimonio civil; g) la prueba diagnóstica no puede ser condición para ―ningún tipo de atención médica o quirúrgica‖; h) prohibición de exigir la prueba de diagnóstico de VIH para iniciar o mantener una relación laboral, educativa o social; i) confidencialidad de los resultados de pruebas diagnósticas y ciertas o presuntas causas de infección; j) obligatoriedad del reporte de todo caso de infección por VIH al momento del diagnóstico, la evolución a SIDA y el fallecimiento; k) nulidad del despido por causa de VIH; l) libertad para el expendio de condones en cualquier establecimiento de venta de bienes y servicios. Dado que la Ley 26626 y su Reglamento no reconocían explícitamente el derecho al tratamiento de las personas viviendo con VIH/SIDA (antirretroviral), la movilización social tuvo como resultado la dación de la Ley 28243 (Mayo 2004) que ―amplía y modifica‖ la anterior ley en dos aspectos relevantes: 21

Ley 26626, 19.06.96; Art. 1ro.

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a) la modificatoria establece la obligatoriedad de la prueba de Elisa a

todas las madres gestantes ―a fin de proteger la vida y la salud del niño por nacer, cuando exista riesgo previsible de contagio o infección y para disponer las medidas o tratamientos pertinentes‖. Esta medida ha estimulado un debate muy amplio que ha dividido a expertos y organizaciones que trabajan en el campo del VIH/SIDA teniendo como base la voluntariedad que se ha defendido para hacer la prueba diagnóstica. b) La modificatoria explicita el derecho de las personas a recibir

tratamiento, estableciendo que la atención a las PVVS debe responder de manera integral a sus componentes biológico, psicológico y espiritual, comprendiendo en dicho proceso a su familia y la sociedad‖. Los componentes de la atención integral son explicitados en la misma ley: ―a) acciones de prevención, diagnóstico, tratamiento, monitoreo, consejería pre y post diagnóstico, rehabilitación y reinserción social; b) atención ambulatoria, hospitalaria, domiciliaria y/o comunitaria; c) El suministro de medicamentos requeridos para el tratamiento adecuado e integral de la infección por el VIH y SIDA, que en el momento se consideren eficaces para prolongar y mejorar la calidad de vida de las PVVS, estableciendo la gratuidad progresiva en el tratamiento antirretroviral, con prioridad en las personas en situaciones de vulnerabilidad y pobreza extrema‖. Esta ley significa un avance significativo en relación a la apertura del Estado Peruano a la demanda de las personas afectadas por la epidemia para recibir el tratamiento efectivo que definitivamente ya había comprobado los grandes beneficios. Una visión unilateral de los costos de tratamiento al lado de una débil voluntad política habían retrasado esta decisión, y ante un aporte del Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la TB y la Malaria, el Estado Peruano se comprometió a hacer un esfuerzo financiero para continuar con los tratamientos antirretrovirales para toda la población a partir del 2007. En la tabla que sigue se señalan las leyes y normas relevantes en relación a la epidemia del VIH/SIDA. Esta Ley, también incorporó una modificación que indica que toda referencia a VIH/SIDA y Enfermedad de Transmisión Sexual (ETS) en cualquier norma legal, es sustituida por la referencia a ―VIH y SIDA‖ e ―Infecciones de Transmisión Sexual‖ respectivamente. 6.2 La respuesta desde otros actores y la necesaria convergencia Muchas organizaciones de la sociedad civil vienen trabajando por muchos años en el campo de la epidemia. Sin embargo el impacto de sus actividades está confinadas a ámbitos reducidos, pero que podrían

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ser evaluadas para integrarlas en estrategias de más amplio impacto22. Son variadas las actividades, desde estudios sobre comportamientos relacionados al VIH/SIDA, intervenciones en diversos grupos poblacionales ensayando metodologías y técnicas innovadoras 23, participación en pruebas clínicas sobre nuevos medicamentos para VIH y vacunas, así como actividades relacionadas con incidencia política en defensa de los derechos de las personas viviendo con VIH/SIDA. La academia también está involucrada en actividades de investigaciones y algunas intervenciones en el campo de la epidemia, con aportes significativos para la comprensión del curso que está tomando. Hasta la actualidad, otros sectores públicos distintos al de salud han intervenido muy poco en la respuesta nacional al VIH/SIDA. El Ministerio de Educación ha desplegado importantes esfuerzos sobre educación sexual en los colegios, pero muy poco se sabe del impacto efectivo que ha tenido. El Ministerio de Justicia, y particularmente el INPE, ha mostrado tempranamente su preocupación por la epidemia en las personas privadas de libertad y ha sido, en ciertos periodos, apoyados por organizaciones humanitarias como Médicos sin Fronteras. Otro sectores públicos no aparecen claramente en la respuesta a la epidemia así como organizaciones del sector privado lucrativo. Las iglesias han mostrado preocupación por los efectos de la epidemia y algunos grupos asumido tareas importantes como el cuidado de niños huérfanos y/o VIH positivos24. Hubo acercamientos entre los sectores público y privado para articular una respuesta nacional a la epidemia. Pero fue la condición impuesta por el Fondo Mundial la que dio el impulso definitivo para que diversos sectores públicos y no públicos conformen la Coordinadora Nacional Multisectorial en Salud (CONAMUSA) a mitad de 2002 que a su vez a impulsado la creación de Coordinadoras Regionales Multisectoriales de Salud (COREMUSAS) en algunos puntos del país. Los éxitos más importantes de la CONAMUSA se ubican en la aprobación de tres proyectos presentados al Fondo Mundial con un total de US$ 95, 780,426 para el componente de VIH/SIDA25. Esto ha modificado considerablemente la respuesta a la epidemia, así como la relación entre actores públicos y privados. Sin embargo, el grado de multisectorialidad que refleja la CONAMUSA no es tan alto y todavía hay muchas piezas que faltan para llegar a un grado aceptable.

7.- Bases para una política nacional de ITS, VIH y Sida 22

Los Proyectos del Fondo Mundial ofrecen la oportunidad que las ONG y otras organizaciones apliquen sus experiencias y expertise en ámbitos más amplios. 23 Una selección de proyectos ejecutados por ONG se encuentran en Buenas Prácticas en la respuesta peruana al VIH/SIDA publicado por la Red SIDA Perú, Setiembre 2004. 24 La Posadita del Buen Pastor, y Rosa Blanca son emblemáticos en la respuesta de grupos confesionales a la epidemia 25 http://www.theglobalfund.org/programs/grantdetails.aspx?compid=1401&lang=es&CountryId=PER Página del Fondo Mundial. 04.02.07

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7.1.- Acuerdos y convenios internacionales El artículo 25º de la Declaración Universal de Derechos Humanos señala que "toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios". El Pacto Internacional de los Derechos Económicos, Sociales y Culturales (PIDESC) firmado por el Perú, especifica y extiende el derecho a la salud definiendo sus componentes esenciales. Así, el Artículo 12 establece que los ―Estados partes reconocen el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental”, definiendo seguidamente las medidas principales para el pleno ejercicio de este derecho: a) la reducción de la mortinatalidad y de la mortalidad infantil y el sano desarrollo de los niños y niñas; b) el mejoramiento en todos sus aspectos de la higiene del trabajo y el medio ambiente; c) la prevención y el tratamiento de las enfermedades epidémicas, endémicas, profesionales y de otra índole y la lucha contra ellas; d) la creación de las condiciones que aseguren a todos asistencia médica y servicios médicos en caso de enfermedad." La Convención sobre la eliminación de todas las formas de Discriminación contra la mujer 26(CEDAW) obliga a los Estados a adoptar "todas las medidas apropiadas para eliminar la discriminación contra la mujer en la esfera de la atención médica a fin de asegurar, en condiciones de igualdad entre hombres y mujeres, el acceso a servicios de atención médica, inclusive los que se refieren a planificación de la familia."27. El derecho a la salud también es reconocido en la Convención sobre los derechos del niño28: ―Los Estados Partes se esforzarán por asegurar que ningún niño o niña sea privado de su derecho al disfrute de esos servicios sanitarios"29 Las Declaraciones y Planes de Acción de las Conferencias Mundiales de Naciones Unidas, como el Plan de Acción de El Cairo (1994) y la Plataforma de Acción de Beijing (1995), definieron campos específicos como la salud sexual y salud reproductiva, y otras agencias hicieron lo propio de acuerdo a sus mandatos, como la Organización Internacional del Trabajo, y el Comité de los Derechos Económicos, Sociales y Culturales de Naciones Unidas. En el Sistema Interamericano, el derecho a la Salud está expresamente consagrado en el Protocolo Adicional de la Convención Americana sobre 26

Adoptada por la Asamblea General de las Naciones Unidas el 18 de diciembre de 1979.

27

Artículo 12º Adoptada por la Asamblea General de las Naciones Unidas el 20 de noviembre de 1989.

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Artículo 24º .

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Derechos Humanos30. Conocido como el Protocolo de San Salvador (1988) ratifica la salud como el "disfrute del más alto nivel de bienestar físico, mental y social". En medio del debate sobre el acceso a tratamiento antirretroviral y en el contexto mundial donde la mayoría de personas infectadas no recibían la terapia requerida, la Comisión de Derechos Humanos de las Naciones Unidas reconoció en el 2002 que ―el acceso a medicación en el contexto de pandemias como la del VIH/SIDA es uno de los elementos fundamentales para alcanzar gradualmente la plena realización del derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental‖31

7.2.- La Constitución Política del Perú (1993) La Constitución Peruana preceptúa que ―la defensa de la persona humana y el respeto de su dignidad son el fin supremo de la sociedad y del Estado‖32 lo que significa finalmente que debe asegurar que todos los ciudadanos puedan acceder a todas aquellas condiciones que garantizan el pleno desarrollo de la persona que están establecidos en el conjunto de derechos humanos. La Constitución reconoce los derechos inherentes a la persona como el derecho a la vida que está íntimamente vinculado con el derecho a la salud. Así, en el grupo de los derechos sociales, establece que ―todos tienen derecho a la protección de su salud, la del medio familiar y de la comunidad así como el deber de contribuir a su promoción y defensa‖ La Constitución sanciona que es el Estado, quien ―determina la política nacional de salud‖, lo que alude a que todos los ciudadanos y ciudadanas tienen el derecho de participar en importantes niveles de gestión de la cosa pública. Establece asimismo que la política de salud debe ser diseñada y conducida ―en forma plural y descentralizadora para facilitar a todos el acceso equitativo a los servicios de salud‖. La Ley General de Salud (Ley 26842 / 20.07.1997) en su Titulo Preliminar sanciona que ―la salud es condición indispensable del desarrollo humano y medio fundamental para alcanzar el bienestar individual y colectivo‖ y que la ―protección de la salud es de interés público‖ por el que el es ―responsabilidad del Estado regularla, vigilarla y promoverla‖. De acuerdo a la ley, es función del estado entonces: a) promover condiciones que garanticen una adecuada cobertura de prestaciones de salud a la población; b) promover el ―aseguramiento universal y progresivo de la población y debe garantizar la libre elección de sistemas provisionales; y c) orientar el financiamiento ―preferentemente a las acciones de salud pública y al subsidio total o parcial de la atención médica a la población de menores recursos‖

30

Suscrita el 22 de noviembre de 1969; el Protocolo fue adoptado el 17 de noviembre de 1988, en el Décimo Octavo Período Ordinario de Sesiones de la Asamblea General de la OEA.

31

Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos; Acceso a la medicación en el contexto de pandemias como la del VIH/SIDA. Resolución de la Comisión de Derechos Humanos. 2002/3 32 Art. 1 de la Constitución Política del Perú, 1993

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7.3.- Los Objetivos de Desarrollo del Milenio. Plan de implementación en Perú El objetivo 6 de las ODM compromete a los países que para el 2015 se debe ― haber detenido y comenzado a reducir la propagación del VIH/SIDA‖ 33,34. Para el caso del Perú, partiendo de la caracterización de la epidemia como una concentrada, no hay un acuerdo firme en cómo enfrentar la epidemia para evitar su expansión. Para algunos los esfuerzos deben estar concentrados en las poblaciones de más alto riesgo, donde la epidemia está concentrada, mientras que para otros, además, deben hacerse esfuerzos significativos para evitar que la propagación de la epidemia llegue a la ―población en general‖. En el 2004, las Naciones Unidas en el Perú, afirmó que ―el potencial de expansión del VIH/SIDA en el país es enorme‖ como resultado de factores relacionados ―con la disminución en el uso de métodos anticonceptivos modernos debido a cambios en las políticas públicas, el comercio sexual activo sin protección y la baja percepción de riesgo a nivel societal‖.35 Afirma que la población en general puede ser un factor importante en la propagación de la epidemia por su ―baja percepción del riesgo‖. De esta forma, el plan propuesto por las Naciones Unidas afirma que los factores críticos para el cumplimiento de la metas relacionadas con el VIH/SIDA son: a) la baja percepción y desinformación del riesgo de infección por parte de la población36; b) necesidad de incluir en los programas criterios preventivos además de curativos; c) atender las dificultades para el acceso a tratamiento, d) dar cabida a una progresiva participación de la sociedad civil, en particular de las PVVS, e) políticas de Estado e instrumentos legales que institucionalicen la prevención y el control del VIH/SIDA. La disminución de la prevalencia de VIH en mujeres embarazadas, el aumento del uso de preservativos, la reducción de nuevos casos de VIH, la disminución de la transmisión vertical, afirma el documento, se podrán lograr ―cambiando la estrategia centrada en el SIDA y en grupos minoritarios de alto riesgo hacia una estrategia de prevención primaria dirigida a la población en su conjunto, complementando las acciones dirigidas a grupos de mayor riesgo con acciones generales dirigidas a la población mediante el empleo de

33

Declaración del Milenio; Resolución aprobada por la Asamblea General de las Naciones Unidas, 13 de septiembre de 2000; Quincuagésimo quinto período de sesiones 34 Los indicadores son: Tasa de morbilidad del VIH entre las mujeres embarazadas entre los 15 y los 24 años de edad ; Uso de preservativos dentro de la tasa de uso de anticonceptivos y Población de 15 a 24 años que tiene conocimientos amplios y correctos sobre el VIH/SIDA; Relación entre la matrícula de niños huérfanos y la matrícula de niños no huérfanos de 10 a 14 años 35

ONU, Hacia el cumplimiento de los Objetivos de Desarrollo del Milenio en el Perú. Un compromiso del país para acabar con la pobreza, la desigualdad y la exclusión; Primera edición: octubre de 2004. Lima, Perú 36

En el 2000, el 12,7% de mujeres de 15 a 49 años manifestaron no conocer el VIH/SIDA y 24,7% indicaron saber de la enfermedad pero desconocían como prevenirla. (ENDES 2000)

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medios masivos de comunicación y el sistema educativo‖ 37. También se afirma la necesidad de darle sostenibilidad al tratamiento antirretroviral ―asegurando la sostenibilidad de la inversión pública‖ una vez que termine el proyecto del Fondo Mundial 7.4.- La Declaración de UNGASS 2001 y UNGASS 2006 La Sesión Especial de la Asamblea General de las Naciones Unidas para el SIDA (UNGASS por sus siglas en inglés), significó un avance importante para los planes de los gobiernos que se comprometieron a cumplir con una serie de objetivos en plazos determinados en la Declaración de Compromiso en la Lucha contra el VIH/SIDA38 que fue ratificada en UNGASS 2005. Además de las metas establecidas en la Declaración de Compromiso, se han incluido algunos abordajes que exigen a los gobiernos enfrentar la epidemia del VIH/SIDA de una forma integral. Las ―prioridades de prevención, atención, tratamiento, apoyo y reducción de los efectos del VIH/SIDA‖ deben ser incluidas en los planes de desarrollo, entre ellos ―las estrategias de erradicación de la pobreza‖ y ―las asignaciones de los presupuestos nacionales y los planes de desarrollo sectorial‖ (38). La prevención de la transmisión del VIH tiene metas muy precisas, particularmente entre los jóvenes (48), así como el tratamiento antirretroviral (55). La lucha contra la discriminación de las personas viviendo con VIH/SIDA y los miembros de grupos vulnerables está establecido claramente y los gobiernos deben ―asegurarles el pleno disfrute de todos sus derechos y libertades fundamentales‖ (59). En esta línea se deben ―establecer o fortalecer sistemas eficaces de supervisión, cuando proceda, para la promoción y protección de los derechos humanos de las personas que viven con VIH/SIDA‖ (96). La vulnerabilidad a la infección por el VIH, es asumida por la Declaración de UNGASS como el resultado de factores como el ―subdesarrollo, la falta de seguridad económica, la pobreza, la falta de potenciación de la mujer, la falta de educación, la exclusión social, el analfabetismo, la discriminación, la falta de información y/o de productos para protegerse, y todo tipo de explotación sexual de mujeres, niñas y niños, incluso con fines comerciales‖ lo que refuerza la propuesta mencionada arriba de integrar los planes relacionados con el VIH/SIDA con los planes de lucha contra la pobreza y para el desarrollo.(62) No se descuida el énfasis en las poblaciones que muestran altas tasas de prevalencia de VIH de acuerdo a la historia local de la epidemia (65) para lo cual deben fortalecerse o crear estrategias que promueva la participación de dichas poblaciones en las acciones de promoción y prevención. Los niños y huérfanos infectados o afectados por el 37

ONU, Hacia el cumplimiento de los Objetivos de Desarrollo del Milenio en el Perú. Un compromiso del país para acabar con la pobreza, la desigualdad y la exclusión; Primera edición: octubre de 2004. Lima, Perú 38

Asamblea General de las Naciones Unidas, Declaración de Compromiso en la Lucha contra el VIH/SIDA, 2 Agosto 2001

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VIH/SIDA deben ser sujetos de apoyo (66), así como la protección de los ―derechos y la dignidad de las personas que viven con VIH/SIDA o afectadas por éste‖ en los lugares de trabajo, atendiendo a las ―directrices internacionales establecidas en relación con el VIH/SIDA en el trabajo‖ En junio del 2006 una nueva Sesión Especial de las Naciones Unidas sobre VIH/SIDA se realizó para examinar la implementación de la Declaración del 2001. Uno de los compromisos más importantes de esta reunión fue el compromiso de los gobiernos de lograr el 100% de cobertura en prevención y tratamiento para 2010, comprometiéndose también a realizar los esfuerzos para alcanzar los 23 mil millones de USD que se necesita a nivel mundial para la prevención y control de la epidemia.39 7.5.- El acuerdo nacional y las ITS, VIH y SIDA. Acuerdo regional de partidos Políticos en Salud La 13ª Política de Estado compromete al acceso universal a la salud en forma gratuita dando prioridad a las poblaciones en pobreza y ―más vulnerables‖, promoviendo la ―participación ciudadana en la gestión y evaluación de los servicios públicos de salud‖40. Importantes acciones específicas se formulan para dar cumplimiento a esta política, entre las que destacan: promoción de la salud, prevención y control de enfermedades; control de las principales enfermedades emergentes; promoción de hábitos saludables; promoción del acceso universal a la seguridad social y fortalecimiento de un fondo de salud para ofrecer atención a las poblaciones que no están cubierta por ningún seguro e ―incrementar progresivamente el presupuesto del sector salud‖. En un acuerdo sin precedentes, 17 organizaciones políticas41, trazaron compromisos específicos para el período 2006-2011 articulando la 13ª Política de Estado del Acuerdo Nacional con los compromisos de los Objetivos de Desarrollo del Milenio. Sobre la lucha contra la epidemia del VIH/SIDA (ODM5) los partidos políticos se comprometieron a: a) fortalecer las estrategias de prevención, control y tratamiento de las infecciones de transmisión sexual (ITS); b) Reforzar las acciones de prevención, control y tratamiento de las formas resistentes de VIH SIDA, así como las actividades de investigación; c) Asegurar el presupuesto básico para el financiamiento con énfasis en actividades de prevención 39

Asamblea General de las Naciones Unidas; Declaración Política sobre la Lucha para el Control del VIH y el SIDA, Junio 2006 40 ―Nos comprometemos a asegurar las condiciones para un acceso universal a la salud en forma gratuita, continua, oportuna y de calidad, con prioridad en las zonas de concentración de pobreza y en las poblaciones más vulnerables. Nos comprometemos también a promover la participación ciudadana en la gestión y evaluación de los servicios públicos de salud‖. Acuerdo Nacional; 22.07.2002. 41

Acción Popular, Alianza para el Progreso, Avanza País, Coordinadora Nacional de Independientes, Frente Amplio de Izquierda, Fuerza Democrática, Movimiento Humanista Peruano, Partido Aprista Peruano, Partido Justicia Nacional, Partido Popular Cristiano, Partido por la Democracia Social, Partido Regional "Auto Gobierno Ayllu", Partido Socialista, Perú Posible, Somos Perú, Unión por el Perú, Solidaridad Nacional

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y tratamiento; d) Promover y reforzar la responsabilidad social de los afectados y de la comunidad frente a la enfermedad; e) Promover la educación, acceso y uso de métodos que alienten actitudes sanas y responsables frente a la sexualidad, con énfasis en la población adolescente y joven; f) empoderamiento de la mujer, de modo que fortalezca su capacidad de decisión para el sexo seguro; g) Reforzar la prevención de la transmisión vertical.42 7.6.- El Plan Estratégico Multisectorial de lucha contra el VIH/SIDA 20072011 Desde los primeros años de respuesta al VIH/SIDA los planes formulados fueron de carácter sectorial con algunos esfuerzos de coordinación entre el sector salud y el de educación; éste último, por sus importancia para implementar estrategias orientadas a promover comportamientos saludables en los adolescentes y jóvenes del sistema escolar. Sin embargo, en el 2002, tanto el sector público como organizaciones de la sociedad civil abrieron un proceso orientado a formular un Plan Nacional Multisectorial para enfrentar la epidemia. Este proceso fue truncado por las oportunidades que se abrieron para el país de participar en las rondas de financiamiento del Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la TB y Malaria. En 2006, fue retomada la iniciativa, esta vez desde agencias de cooperación de las Naciones Unidas y la CONAMUSA, quienes vieron la necesidad de tener el Plan Multisectorial como el instrumento al que se deben alinear las iniciativas relacionadas con la respuesta al VIH/SIDA. La versión final del Plan Estratégico Multisectorial (PEM) se publicó en el tercer trimestre del 2006, siendo recientemente oficializada el mes de Mayo del 2007, mediante DS Nº 005-2007/SA. El PEM ha definido nueve objetivos y 49 líneas estratégicas que están dirigidos mayormente a mejorar las intervenciones para contener el avance de la epidemia. Pero también se han incluido tres objetivos de distinta naturaleza, relacionados con la multisectorialidad de la respuesta, la creación de una entorno legal y normativo apropiado y la necesidad de un sistema efectivo de información, monitoreo y evaluación. 8.- Principios de una política nacional de ITS, VIH y Sida El estado de las investigaciones revela que hasta ahora no hay posibilidades cercanas de encontrar una vacuna que pueda controlar la transmisión del VIH. Por otro lado, el largo periodo de incubación del virus posibilita que personas infectadas que no saben su diagnóstico sigan haciendo su vida de manera normal, que puede llevarlos a infectar a otros. De modo que la herramienta principal con que se cuenta actualmente para

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Acuerdo de partidos políticos en salud; Lima, 20 de diciembre del 2005

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controlar la expansión de la epidemia se encuentran en el campo de la prevención. Tomando en cuenta que la principal vía de transmisión del VIH es la sexual, la prevención tiene que ver principalmente con modificaciones de conductas sexuales que incluye el retraso de la iniciación sexual, entornos normativos y legales que posibiliten información sobre formas de prevenir la infección a todos los segmentos de la población y la promoción del uso del condón que ha probado ser efectivo en evitar la transmisión del VIH. Sin embargo, los cambios de comportamiento no se pueden alcanzar sólo por la recepción de la información y la existencia de las normas apropiadas, sino que requieren de un proceso que involucra modificaciones de normas sociales, actitudes individuales y en el entorno socioeconómico que hace vulnerables a grupos e individuos. Las voluntades que pueden generarse por recepción de información y capacitaciones colisionan muchas veces con entornos económicos y sociales donde no es posible poner en práctica dicha voluntad, como la falta de acceso a condones (masculinos y femeninos) que frustra cualquier intento de practicar sexo protegido, particularmente en poblaciones de mayor riesgo. Esto lleva a plantear que en la lucha contra la epidemia del VIH y SIDA, no es suficiente enfatizar los factores biomédicos, sino que es necesario tener en cuenta consideraciones sociales y económicas que influyen sobre los individuos y comunidades y que pueden llevar a intervenciones efectivas para frenar la expansión de la epidemia. Hombres y mujeres tienen un quehacer importante en esta lucha; las mujeres, con varios factores que las hacen más vulnerables a la infección y que tienen que remontarlas con mayor educación, nuevas actitudes y apoyo para mejorar su condición socioeconómica; y los hombres, que al tener un mayor control sobre las condiciones de la relación sexual, deben asumir la responsabilidad correspondiente para evitar transmitir la infección a sus parejas y evitar el desencadenamiento de una serie de sucesos que impactan negativamente sobre su familia y comunidad. Pero sobre todo, los Estados, gobiernos, organizaciones sociales, agencias de cooperación, tienen que articular esfuerzos para que esta sea una respuesta articulada que contribuye en general a la mejora de la salud de individuos y colectividades. 8.1 Compromiso político gubernamental y liderazgo Condición esencial de una efectiva respuesta a las ITS, VIH y SIDA es el compromiso gubernamental basado en una comprensión integral de la epidemia y de los necesarios planes y programas para enfrentarla. El liderazgo que articula y ordena la respuesta, que propicia una definición colectiva de las prioridades de acuerdo a las tendencias que muestra la epidemia, que monitorea y evalúa los planes y programas, propone y acuerda reajustes a las intervenciones, corresponde al sector público en los más altos niveles. La respuesta efectiva para la prevención y control de la epidemia proviene de una mirada frontal al impacto de la epidemia y a sus posibilidades futuras, asumiéndola como una prioridad de salud pública desde el más alto nivel gubernamental facilitando los Módulo V

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roles y funciones del sector público, con el sector salud como regulador y articulador de la respuesta. 8.2 Multisectorialidad de la respuesta Una respuesta efectiva a las ITS, VIH y SIDA, requiere del concurso de todas las fuerzas públicas y privadas para generar sinergias, evitar duplicaciones e intervenciones contradictorias. Los sectores públicos tienen ámbitos de trabajo definidos que deben ser examinados para identificar escenarios que facilitan la transmisión del virus del VIH y diseñar acciones para prevenirlo Es de suma importancia que los diferentes sectores públicos y privados identifiquen sus ámbitos específicos de acción y sus ventajas comparativas para contribuir al control de la epidemia. Los proyectos en zonas rurales que implican el desplazamiento de poblaciones, la separación de miembros de las familias, pueden estar facilitando la diseminación de la epidemia. Ante el desconocimiento general sobre las ITS, VIH y SIDA y las formas efectivas de prevenir la infección, hay sectores públicos y privados que pueden generar actividades conjuntas para mantener informada a la población en general. Los centros de trabajo, que propician relaciones afectivas y crean ámbitos de socialización entre los trabajadores son escenarios propicios para informar y educar; la responsabilidad social corporativa cobra aquí un valor específico. Los sectores públicos que tienen a su cargo los centros penitenciarios y los de reeducación de menores, tienen que ser conscientes de la actividad sexual al interior de esos establecimientos y prevenir la expansión del virus. En fin, el sector educación tiene poderosas herramientas como la ―educación sexual‖ a través de la cual se puede promover conductas saludables en el plano de la sexualidad en los jóvenes. Los productores de medicamentos y reactivos para test pueden contribuir a hacer más eficientes los programas de atención a los infectados a través de rebajas de precios de sus productos, así como la introducción al mercado de nuevos medicamentos de comprobada eficacia. En el Perú, además de los avances marcados en la Ley 26626 no se ha profundizado en propuestas que pueden implementarse en el mundo del trabajo para enfrentar la epidemia. Más aún, no se conoce cuánto se está cumpliendo la ley que prohíbe la discriminación laboral por la positividad al VIH; tampoco se conoce mucho de las modalidades y mecanismos que las empresas pueden estar operando para restringir el ingreso a puestos de trabajo a personas realmente o supuestamente VIH+. La multisectorialidad trae consigo la necesidad de identificar las ventajas comparativas de cada uno de los sectores, de tal manera que se establezca, sobre la base de los objetivos comunes de la respuesta nacional a la epidemia, una adecuada división del trabajo entre sectores como parte de una efectiva intersectorialidad.

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8.3 Derecho a la información de todos los ciudadanos y ciudadanos

A los individuos y comunidades les asiste el derecho a estar informados de las formas de prevención de las ITS, VIH y SIDA, así como de las consecuencias individuales y colectivas de infectarse con el VIH. Siendo la vía sexual, la más frecuente en la transmisión del VIH, este derecho a la información incluye el debate sobre la sexualidad, la actividad sexual, la diversidad sexual y la epidemia del VIH y SIDA, lo que significa un ―sinceramiento‖ individual y colectivo, que es la base para acciones efectivas que estén encaminadas a prevenir la transmisión del VIH. Además, el pleno ejercicio del derecho a la información debe estar acompañado por la existencia de condiciones que facilitan la aplicación de las medidas de protección o prevención que sugiere. 8.4 Respeto a los derechos humanos de todos y todas La Naciones Unidas han establecido importantes directrices para que los gobiernos incluyan en sus políticas los derechos que asisten a todas las personas en el contexto de la epidemia del VIH y SIDA43. Las directrices están basadas en el derecho fundamental de todas las personas a la vida y el combate contra todas las formas de estigma y discriminación. Los gobiernos – recomiendan las directrices - deben consultar a las comunidades ―en todas las fases de la formulación de las políticas y programas de ITS, VIH y SIDA‖ y deben garantizar que las comunidades realicen sus actividades con eficacia; dictar o robustecer la legislación ―contra la discriminación tanto en el sector público como privado‖; normar el respeto de las PPL en el contexto de la epidemia del VIH y SIDA. El sistema de las Naciones Unidas aboga por que los Estados Miembros diseñen y apliquen ―políticas que regulen los bienes, servicios e información relacionados con el VIH de modo que haya suficientes medidas y servicios de prevención, adecuada información para la prevención y atención de los casos de VIH y medicación inocua y eficaz a precios asequibles‖. Pero también promover ―servicios de asistencia jurídica que enseñen sus derechos a las personas con el VIH y SIDA, facilitar asistencia jurídica gratuita para ejercer esos derechos, ampliar el conocimiento de las cuestiones jurídicas que plantea el VIH y utilizar, además de los tribunales, otros medios de protección como los ministerios de justicia, defensores cívicos (Ombusdman), las oficinas de denuncias sanitarias y comisiones de derechos humanos‖. Incluyen las directrices el fomento de entornos protectores de grupos vulnerables como las mujeres, niños y otros; ―programas para convertir actitudes y conductas de estigma y discriminación en comprensión y aceptación‖ y la creación de instituciones de ―vigilancia y aplicación que garanticen la protección de los derechos humanos en lo que respecta al VIH, en

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Naciones Unidas; ONUSIDA, HCDH; El VIH/SIDA y los Derechos Humanos. Diurectrices Internacionales. Sexta Directriz Revisada. Acceso a la prevención, tratamiento, asistencia y apoyo, ONUSIDA, Ginebra 2003

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particular los de las personas con el VIH y SIDA, sus familiares y sus comunidades‖. 8.5 Culturas sexuales Más de una docena de investigaciones realizadas por universidades y organizaciones no gubernamentales y entre adultos jóvenes y adolescentes han analizado el imaginario social, la identidad de género, la historia y vida sexual y la salud sexual y reproductiva, incluyendo la prevención del VIH y SIDA en diversas poblaciones en el Perú, hallando que las dinámicas sociales de migración estacional, comercio y sexo comercial han modelado culturas sexuales locales. Como es previsible, las estadísticas disponibles a nivel oficial no logran reflejar estas culturas sexuales. Las poblaciones más afectadas por el VIH no son una suma de individuos aislados sino personas socialmente integradas en mayor o menor grado a un contexto cultural diverso. Sin embargo, no se debe dejar de considerar que las condiciones de discriminación, exclusión y estigmatización de las poblaciones más afectadas contribuyen a la formación de un contexto de cultura sexual muy particular y vulnerable. Justamente uno de esos elementos es el ―sexo compensado‖ 2 entre hombres con identidad heterosexual y HSH. La falta de comprensión y entendimiento de estas poblaciones con culturas sexuales particulares, en especial por parte de los proveedores de salud, genera o refuerza estas condiciones y limita la llegada de esfuerzos de prevención, el acceso y uso de servicios de los grupos más afectados. 8.6 Acceso universal a los servicios de salud Todos los ciudadanos tienen derecho a acceder a servicios de salud de calidad. El derecho a la vida es un derecho fundamental reconocido por acuerdos internacionales que ha firmado el Perú. El ejercicio del derecho a la vida tiene relación con la salud y los condicionantes que la afectan. La salud es considerada por la Constitución de 1993 como un derecho social y significa una serie de compromisos del Estado Peruano emanados por ejemplo del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (PIDESC) que obliga a los gobiernos a crear las condiciones para que todas las personas tengan acceso a servicios de salud, incluyendo la medicación. Los ciudadanos y ciudadanas no sólo tienen el derecho a acceder a las pruebas de diagnóstico sino también a la medicación que requieran, como los antirretrovirales. Las personas afectadas por el VIH/SIDA tienen los mismos derechos que otras personas afectadas por diversas dolencias y enfermedades. Por otro lado, es necesario entender que la responsabilidad del sistema de salud es ampliar de manera progresiva y sostenida la cobertura de servicios a la población en general, tendiendo a no diferenciar los servicios en base a criterios de estigma y discriminación sino esencialmente por criterios de complejidad técnica, contribuyendo de esa manera a desestigmatizar el manejo de la epidemia y permitiendo el Módulo V

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ejercicio del libre albedrío de los pacientes a elegir el establecimiento de salud donde recibirá su atención en base a criterios de accesibilidad geográfica, cultural o administrativa. 8.7 La respuesta a la epidemia está articulada a la lucha contra la pobreza y por el desarrollo. Los más pobres son los más vulnerables a la epidemia. El acceso a los medios para prevenir la infección por VIH tiene relación con ―factores sociales y económicos subyacentes que despojan a los individuos del poder para protegerse a sí mismos‖44. Generalmente son los pobres, y dentro de ellos los grupos de más alto riesgo, quienes no tienen las condiciones para acceder a programas educativos, de información, etc. que les permita conocer la epidemia y las formas de prevenirlas y el costo significativo para ellos de los medios para protegerse como el condón. De otro lado, sus condiciones económicas, incluyendo mujeres y niños los obligan a formas de trabajo que los pone en alto riesgo de contraer el virus. El comercio sexual, la explotación sexual de niños, son sólo dos casos en que las condiciones sociales y económicas ponen en riesgo a importantes poblaciones. ―Debido a que las infecciones de transmisión sexual (ITS) y VIH son prevenibles, las personas que tienen acceso a la información y a las medidas de prevención apropiadas y tienen los medios para implementarlas serán capaces de protegerse a sí mismas contra la infección. Así pues, en esta etapa de la epidemia las personas que siguen siendo más vulnerables son aquellas a las que se les niegan los medios para protegerse a sí mismas de los riesgos del VIH debido a necesidades económicas o falta de poder para controlar las bases sobre las que tienen lugar sus relaciones sexuales Esto exige un abordaje diferente de la política de las ITS, VIH y SIDA, que tome en cuenta los determinantes sociales y económicos que están influyendo sobre las probabilidades de transmisión. De este modo los planes de lucha contra la pobreza es una de las estrategias más poderosas para luchar contra la expansión de la epidemia. 8.8 Igualdad de hombres y mujeres en las relaciones sexuales Las mujeres son más vulnerables a las ITS y VIH: a) el VIH es 2-4 veces más eficiente para transmitirse a mujeres que en varones; b) muchas mujeres sufren de otras infecciones de transmisión sexual no tratadas que propician la transmisión del virus; c) es más frecuente que las mujeres reciban transfusiones sanguíneas por partos u otras condiciones; d) es frecuente que las mujeres sean sufran coerción para tener sexo sin protección; e) la situación económica empuja a las mujeres a la prostitución; y f) sus parejas pueden ser transmisores del 44

Hamblin Julie; El Papel de la ley en las políticas relativas al VIH/SIDA, UNDP. Programa sobre VIH y Desarrollo http://www.unp.org/hiv/publications/issues/spanish/issue11s.htm 02.02.07

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VIH. La proporción hombre/mujer de infección por VIH ha ido disminuyendo con los años hasta llegara a 2.7 hombres por una mujer 45. Esta situación sugiere que las mujeres que pueden ser contagiadas por sus parejas requieren ser apoyadas con el fin de que cuenten con los medios para poder protegerse de la transmisión del VIH y contribuir a romper la cadena de transmisión hacia sus hijos e hijas. Este es un campo complejo de actuación en la medida que las relaciones sexuales entre varones y mujeres se dan en un contexto social, económico y cultural donde son los varones quienes toman las decisiones o imponen las condiciones de la relación sexual. Debe promoverse la equidad de género y promover la participación igualitaria de hombres y mujeres en la negociación para tener sexo seguro. 8.9 Atención a grupos de alto riesgo y población general. Es inobjetable que una epidemia concentrada del VIH y SIDA como la que tiene el Perú debe poner particular atención a los grupos de alto riesgo como los hombres que tienen sexo con hombres (HSH) y los trabajadores sexuales (TS) con servicios que eviten la diseminación del VIH en ésta y otras poblaciones. La atención a estos grupos de alto riesgo debe estar ubicada en el contexto del respeto a sus derechos, evitando los estigmas y la discriminación subsecuente. No menos importante es la necesidad de la participación de organizaciones de estos grupos en la planificación e implementación de las actividades de prevención. Sin embargo, a la luz de las experiencias epidemiológicas de otros países, en donde el comportamiento de la epidemia se ha extendido hacia la generalización, es importante entender que el manejo de la respuesta del Estado, debe trascender a las poblaciones de alto riesgo y trabajar con la población general fundamentalmente aspectos orientados a la prevención. 8.10 Lucha contra el estigma y la discriminación El estigma y la discriminación son factores que pueden obstaculizar la respuesta a la epidemia y su efectividad. El estigma y la discriminación tienen en su base la consideración de la enfermedad por VIH como una de carácter mortal y su asociación con la muerte desata conductas de rechazo a las personas infectadas. De otro lado, siendo la sexual la forma más importante de transmisión del VIH, y por haberse iniciado en el grupo de hombres que tienen sexo con hombres (HSH) provoca reacciones moralistas reforzando la ya existente discriminación a este grupo. Otras consideraciones moralistas son las referidas a la promiscuidad de hombres y de mujeres, en particular las(os) trabajadoras (es) sexuales.

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Análisis de la situación Epidemiológica del VIH/SIDA en el Perú. Bases epidemiológicas para la prevención y control; Ministerio de Salud. Dirección General de Epidemiología, 2006

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El estigma y la discriminación pueden desalentar a las personas a buscar atención, asesoramiento y consejería para voluntariamente acceder a la prueba de despistaje. La estigmatización de ciertos grupos con orientaciones sexuales diferentes a la ―norma‖ o personas que ejercen como trabajo el comercio sexual, también lleva al ocultamiento de la condición lo que evita alcanzar las medidas de prevención efectivas. El maltrato del que pueden ser objeto las personas por sus orientaciones sexuales o por ser trabajadores sexuales por parte del personal de salud y la comunidad, les desanima a participar en los espacios que se crean para difundir formas efectivas de prevención y de control de Infecciones de transmisión sexual, incluyendo el VIH. En el Perú, todavía hay un largo trecho por recorrer en el trabajo para reconocer el derecho de las personas a decidir libremente su orientación sexual y ejercerla también libremente, al mismo tiempo que reconocer a los trabajadores sexuales como tales y a las que les asiste a ser respetadas en su dignidad como personas. Espacios de discriminación a las personas que viven con VIH y SIDA son las escuelas, los servicios de salud, los centros de trabajo, que todavía no se han asumido con firmeza en los planes sectoriales de gobierno o en los planes de la respuesta nacional a la epidemia46. Estos no son los únicos problemas relacionados con el estigma y la discriminación. El proceso de estigmatización que da lugar a la discriminación, se complejiza al combinar otros componentes estigmatizantes de las personas, como el género, la pobreza, la edad y etnicidad que llevan a una mayor exclusión social. La figura más ilustrativa es que en el Perú ―ser negro, homosexual, pobre y con SIDA‖ es – si cabe decirlo – cuatro veces estigmatizante. El Estado peruano aprobó la Ley 2727047, que incorpora en el Código Penal a la discriminación como delito disponiendo que ―el que discrimina a otra persona o grupos de personas, por su diferencia racial, étnica, religiosa, o sexual será reprimido con prestación de servicios a las comunidad de treinta a sesenta jornadas o limitación de días libres de veinte a sesenta jornadas‖. La ley define discriminación a la ―anulación o alteración de oportunidades o de trato, en los requerimientos personales, a los requisitos para ingresar a centros de educación, formación técnica y profesional, que impliquen un trato diferenciado basado en motivos de raza, sexo, religión, opinión, origen social, condición económica, estado civil, edad o cualquier otra índole‖ 8.11 Respeto a las culturas y a minorías étnicas La epidemia del VIH/SIDA pone de relieve la urgente necesidad de que todas las poblaciones reciban equitativamente los servicios apropiados 46

Ver: Informe de Monitoreo y Evaluación de la implementación del compromiso del UNGASS por el Perú. Un proyecto del Consejo Internacional de Organizaciones con Servicios en SIDA (ICASO) Lic. Rocío Valverde y Dr. Robinson Cabello. Asociación Vía Libre. Lima Perú. 2005 47

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LEY CONTRA ACTOS DE DISCRIMINACIÓN, 26 Mayo 2000

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para la prevención, control, atención y apoyo. Si bien es cierto que la epidemia en el Perú está concentrada en las grandes ciudades, no es desdeñable el hecho que los megaproyectos mineros y de otra índole hayan irrumpido en ámbitos ocupados tradicionalmente por población indígena y minorías étnicas a quienes no les llegan los servicios sanitarios y menos aún, programas de prevención primaria que eviten la transmisión del VIH. La presencia de los mencionados proyectos ha estimulado la migración de grupos provenientes de las grandes ciudades y configurado un escenario nuevo que puede ser favorable a la transmisión de Infecciones de Transmisión sexual y del VIH. Si las poblaciones de la zona no están informadas adecuadamente de la manera de prevenir las infecciones de transmisión sexual, incluyendo al VIH y SIDA, el futuro no es nada alentador. Esto exige una clara comprensión de las culturas de los grupos indígenas (sierra y selva) y minorías étnicas, su lengua, tradiciones, sus conductas sexuales, de tal modo que los programas preventivo promocionales puedan ser efectivos. Para ello la participación de los hombres y mujeres de estos grupos en las investigaciones y en las definiciones de las intervenciones es de crítica importancia, así como la comprensión de los factores culturales de parte de los proveedores de salud. 8.12 La respuesta a la epidemia debe ser sostenida. De acuerdo al estudio de cuentas nacionales48, realizado para el periodo 1999-2000 se gastaron alrededor de 40 millones de dólares en prevención y atención del VIH/SIDA desde toda fuente; el Ministerio de Salud gastó US$ 3,4 millones mientras que el 90% de los gastos fueron del bolsillo de los afectados. Un estudio del Programa de Control de Enfermedades de Transmisión Sexual y SIDA, realizado en 1998 estimó que los costos que no tenían relación con la atención médica y más bien con la disminución de la productividad de los afectados serían seis veces más que los relacionados con la atención médica. Para el 2001, del Presupuesto General de la República, se destinó para el VIH/SIDA la cantidad de S/. 9, 505,69849. Con el advenimiento del Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, TB y Malaria (FM), la respuesta a la epidemia se ve fortalecida financieramente ya que se han conseguido en tres rondas un total de 95,780,426 millones de USD. El primer proyecto del FM impulsó definitivamente el tratamiento ARV para todas las PVS necesitadas hasta fines del 2006. Luego de esto, se ha asumido la continuidad del tratamiento con fondos públicos.

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Mendoza Valdivieso, T. Flujos de financiamiento y gasto en VIH/SIDA. Cuentas Nacionales en VIH/SIDA. Perú 19992000. Fundación Mexicana para la Salud, SIDALAC, ONUSIDA, PROCETSS, México 2002. 49 Informe sobre la Implementación de los Acuerdos Adoptados en el periodo Extraordinario de la Asamblea General de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (UNGASS 2001); citado por Gutiérrez, Jhon; Informe sobre la situación del VIH/SIDA y Derechos Humanos en Perú para el seguimiento al cumplimiento de las obligaciones emanadas de la Declaración de compromisos en la lucha contra el VIH/SIDA. Informe; 26 Mayo 2003

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La sostenibilidad de la respuesta a las ITS, VIH y SIDA en lo que corresponde al sector público tiene que estar adecuadamente financiada con fondos públicos, que pueden ser complementados por cooperación técnica y donantes. El tratamiento antirretroviral y el de infecciones oportunistas, por ejemplo, es una nueva inversión para el gobierno, que para no afectar la disponibilidad de fondos para otras necesidades sanitarias tiene que aumentar considerablemente la asignación presupuestal en salud. Estimaciones realizadas, ponen en alrededor de USD 40 millones anuales las necesidades financieras para mantener una respuesta apropiada a la epidemia. La sostenibilidad de la respuesta está relacionada también con el fortalecimiento de las instituciones públicas que tienen roles y funciones importantes en el liderazgo de la lucha contra la epidemia. De otro lado las organizaciones del sector privado y la cooperación internacional tienen también roles y funciones importantes que cumplir para dar continuidad a la respuesta efectiva contra las ITS, VIH y SIDA. 8.13 Generación de nuevos conocimientos La investigación en el campo de las ITS, VIH y SIDA ofrece importantes desafíos. En el Perú, algunos centros académicos han venido realizando notables investigaciones con un abordaje más bien epidemiológico y biomédico. Algunas organizaciones de sociedad civil acompañan esta tarea y han incursionado en temas conductuales o similares. Por un lado se extraña la participación de muchos centros académicos en el país y por otro la poca producción intelectual sobre los factores sociales, económicos y culturales relacionados con la epidemia o sus formas principales de transmisión, que podrían ayudar a entender mejor algunos fenómenos (el proceso de estigmatización, por ejemplo). Hay pocos estudios serios que evalúen los impactos de una u otra intervención, estableciendo asimismo su replicabilidad en ámbitos similares o diferentes contribuyendo así a mejorar la calidad y eficacia de las intervenciones y extenderlas. 8.14 Vigilancia ciudadana Derechos fundamentales de las personas infectadas y afectadas por el VIH se ven violados con frecuencia. Por ejemplo el derecho a servicios de salud para una atención integral o a permanecer en el puesto de trabajo, independientemente de su seropositividad. En otros ámbitos, niños pueden ser discriminados en las escuelas por ser VIH+ o tener padre(s) en esa condición. Una política nacional de VIH/SIDA debe abrir espacios para que con el apoyo de la Defensoría del Pueblo, organismos estatales, organizaciones internacionales, etc. se ejerza una permanente vigilancia de individuos, organizaciones de la sociedad civil u organizaciones de personas afectadas sobre la violación de sus derechos. También es relevante la vigilancia ciudadana del cumplimiento de los planes y programas relacionados con las ITS, VIH y SIDA y el uso de los correspondientes recursos públicos y provenientes de la cooperación. Módulo V

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8.15 Monitoreo y evaluación El monitoreo y evaluación de las estrategias y actividades implementadas para responder a la epidemia es esencial para identificar deficiencias y aciertos. Añadido el monitoreo de la epidemia misma y la identificación de sus tendencias constituye un instrumento valioso para formular e implementar ajustes y afinamientos de la respuesta. ONUSIDA afirma enfáticamente que el monitoreo es un componente esencial de una respuesta al VIH/SIDA, al lado del liderazgo gubernamental y la existencia de una Plan Nacional.

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ANÁLISIS DE LA ESTRATEGIA NACIONAL Y DE LOS ACTORES 1. Respuesta del sector salud La respuesta del sector salud a la epidemia se ha dado a través de sus distintas instituciones y subsectores bajo la rectoría del MINSA, que a su vez es uno de los principales actores y ejecutores. Además del MINSA, participan también el Seguro Social del Perú (EsSalud) y las Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales, a través de su Comité de Prevención y Control del SIDA (COPRECOS). La evolución de las políticas de VIH en Perú ha sido registrada en el libro Culpa y Coraje de Marcos Cueto; quien las define como intermitentes, incoherentes y precarias; marcadas por el contexto social, político y periodístico (Cueto 2001: 22). El autor define tres etapas: De 1983 a 1987, 1988 con la creación del Programa Especial de Control del Sida (PECOS) y en 1996 con la creación de Programa de Control de Enfermedades de Transmisión Sexual y Sida (PROCETSS). A ella debemos sumarle también la etapa correspondiente a la desactivación de PROCETSS y el desarrollo del Plan Estratégico Multisectorial (PEM) que abarca los años 2007 en adelante. Recordemos que El primer caso de Sida en el Perú fue un paciente homosexual de Lima en 1983, quien había vivido varios años en Nueva York donde fue diagnosticado (Cueto 2001: 41). Los primeros cuatro años desde que se detectó el VIH estuvieron marcados de temor y pánico; exacerbados por la desinformación de los medios de comunicación que vinculaban la enfermedad con homosexuales, trabajadoras sexuales y travestis. Por esta razón, se la llamó la ―Peste Rosa‖ y fue considerado un ―castigo divino‖ hacia aquellas personas que llevaban una conducta contraria a la moral de la época. La crisis económica, el colapso del sistema de salud, la violencia terrorista, la desinformación (sensacionalismo) y las componendas políticas hicieron que recién en el año 1985 se establezca una comisión oficial dirigida por el Dr. Gottardo Agüero. En ella destacó la figura del Dr. Raúl Patrucco de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, cuyas investigaciones lo llevaron a ser una de las voces autorizadas sobre el tema y figura clave para poner paños fríos a una avalancha de titulares y artículos mórbidos. Sin haber desarrollado muchas actividades, la comisión fue sustituida por dos organismos: La Comisión Técnica de Certificación, Calificación y Registro, y el Programa Nacional Multisectorial para la Prevención y Control del Sida. Una característica constante fue que muchos miembros de estas instituciones no podían desapegarse de sus creencias religiosas: cuestionaban la homosexualidad, temían a la promiscuidad y proponían medidas como la abstinencia, las relaciones sexuales dentro del matrimonio, la monogamia y la fidelidad para controlarlo. De este modo, el trabajo de prevención, elemento clave para evitar el aumento de casos, fue desarrollado con intentos muy tímidos sobre el tema del sexo seguro y el uso del condón; tal vez por miedo a la protesta de la jerarquía de la Iglesia Católica (Cueto 2001: 54-55).

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Otras características fueron la descoordinación y rivalidad de diversas instituciones de salud, la escasez de fondos, los intereses políticos encontrados, la tendencia a minimizar el estado de alerta por los casos de Sida, la inexistencia de organizaciones de homosexuales que defiendan públicamente sus derechos, así como de ONGs que desarrollen el tema de salud sexual y reproductiva (Cueto 2001: 59-61). En esta etapa, el papel del Instituto Médico Naval de Investigación de los Estados Unidos o NAMRID (Navy Medical Research Institute Detachment) fue fundamental en el estudio, realización de pruebas en diversas poblaciones, capacitación y donación de equipos médicos cuando aún las autoridades peruanas discutían si el VIH debía ingresar en la agenda de salud pública. Sus conclusiones dejaron al descubierto las serias deficiencias en el sistema de banco de sangre y el poco control de ésta en los hospitales nacionales (Cueto 2001: 65). No obstante, los desgastes de las comisiones y programas diseñados por el gobierno, el retiro del NAMRID y la presión de organismos internacionales (para que existan programas nacionales) precipitaron la creación de un solo órgano responsable en las actividades de lucha contra el VIH/Sida (Cueto 2001: 71). La OMS y la OPS, conscientes del problema del VIH en el mundo y del aumento de casos en América Latina, apoyaron decididamente la parte estratégica (a mediano y largo plazo), la difusión de conocimiento, estudio de la infección y brindaron pautas a la comunidad médica (Cueto 2001: 74-76). Este entorno ayudó en la promoción de un organismo rector en la lucha contra el VIH, que ya venía dándose en el resto de países del mundo. Así, en 1988, aparece el Programa Especial de Control del Sida (PECOS). Algunas situaciones que se dieron mientras existió el programa fueron: Debilidad institucional (tuvo 10 directores en 8 años), falta de personal calificado o dispuesto a trabajar para el Estado (debido a la crisis económica y las disputas políticas), manejo financiero basado especialmente en recursos externos (sumado a la idea equivocada que se manejaban recursos millonarios y no era necesario rendir cuentas) e incapacidad para poder coordinar actividades en otros ambientes fuera del MINSA, especialmente en temas como educación (Cueto 2001: 76-78). La poca respuesta del PECOS generó que diversas organizaciones liderasen el desarrollo de actividades de difusión de información y prevención. En esta etapa se observó un hecho importante: El conocimiento no implica la modificación de las conductas (Cueto 2001: 83). Los profesionales de las entidades prestadoras de salud fueron presos de sus propios temores; estableciendo turnos distintos para atender solo a pacientes ―sospechosos de tener VIH‖ (homosexuales en su mayoría), negar servicios de salud y poca capacidad de empatía frente al enfermo con VIH. Este tipo de respuestas llevó a la ONG Vía Libre a realizar durísimas críticas contra el PECOS (Cueto 2001: 90-93); derivando en discusiones mutuas. El descubrimiento de las poblaciones puente y el incremento de mujeres infectadas en sus casas por sus parejas (además de establecer elementos culturales y sociales que las exponía más al virus) llevaron a replantear tanto al Estado como a las ONGs su papel en la lucha contra el VIH en las distintas poblaciones afectadas.

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El PECOS cambió su nombre por Programa Nacional de Control de Enfermedades de Transmisión Sexual y Sida (PROCETSS) el 21 de febrero de 1996. En esos años, las estadísticas mostraban al VIH con un rostro más cercano a los jóvenes, mujeres y heterosexuales; aunque seguía considerándosele como una epidemia concentrada en homosexuales y trabajadoras sexuales. Se estableció la existencia del periodo de ventana, donde las personas no producen anticuerpos, por lo cual no se puede determinar si tiene VIH o no; sospechando que el número portadores estaba muy por encima de las cifras oficiales (Cueto 2001: 109). Dentro de este marco, se producen cambios auspiciosos como el establecimiento de nuevas nomenclaturas para describir ciertos estados y librarlos de cargas peyorativas50, el desarrollo de una serie de documentos valiosos para el trabajo del personal de salud51, el estudio de otras realidades como el VIH en entornos carcelarios, la asignación de mayores recursos económicos y la articulación del plan CONTRASIDA. A pesar de ello, los obstáculos empezaron a aparecer desde adentro y marcaron la debacle de este organismo. En primer lugar, la tasa de mortalidad en Perú se debía más cuadros de Infecciones Respiratorias Agudas (IRA), Enfermedades Diarreicas Agudas (EDA) o malaria; frente a ellas el Sida tenía un porcentaje menor. Así mismo, la adquisición de mayores recursos económicos despertó envidias dentro del mismo MINSA (Cueto 2001: 113); además se criticó la conducción y decisiones, por restringirse a unas pocas personas e instituciones (Cueto 2001: 130-132). Durante el periodo de transición democrática (2000-2001), el PROCETSS se convirtió en la Estrategia Sanitaria Nacional de ITS/VIH que estaba dentro de la Dirección Ejecutiva de Enfermedades Transmisibles (Cáceres s/a: 4). Pese a lo avanzado, esta etapa se caracterizó por las inacciones donde las convicciones religiosas se antepusieron al beneficio de millones de personas. Las mayores críticas recayeron entre los años 2002 al 2003 sobre el Ministro de Salud de aquel entonces, Dr. Fernando Carbone, a quien un sector de la prensa bautizó como el ―Ayatola‖ por su fundamentalismo religioso. Según detalla El Comercio en su edición del 23 de junio, hubo denuncias por escasez de medicamentos y artículos anticonceptivos, así como por el cobro indebido por consultas de planificación familiar en lugares deprimidos de la capital y el interior del país, a pesar que éstas eran gratuitas (en González 2005). Lo cual dejaba lugar solo a los métodos de planificación naturales, que avalaba la Iglesia Católica, y eran una ventana abierta a las ITS y el VIH (solo para aquellos que no tenían dinero, los otros sí podían comprar medicamentos de marca). Así mismo, el proyecto de Nueva Ley General de Salud marcaba una suerte de fiscalización del MINSA a todas aquellas personas que quieran reunirse a realizar actividades de salud, pues debían registrarse, contar con la aprobación de la autoridad sanitaria en las intervenciones que realicen o financien y se sometan a supervisión, monitoreo y evaluación por parte del sector (en 50

Es en esta etapa donde empieza a cambiarse términos como Hombres que tienen sexo con hombre (HSH) en vez de gays, Trabajadora Sexual (TS) en vez de prostitutas, Personas Viviendo con VIH/Sida (PVVS) en vez de sidoso (Cueto 2001: 116). 51

Entre los trabajos a destacar tenemos la Guía Nacional de Consejería en ETS/VIH/Sida, la Guía Nacional de Manejos de casos de ETS, La Guía Nacional de Atención Integral del Paciente con Infección VIH/Sida y la Guía nacional de Manejo del Niño Infectado por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (En Cueto 2001: 113).

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González 2005). ¿El MINSA era imparcial en ese momento? Un detalle más consistía en que dicha norma consideraba como ―persona‖ desde el momento en que se unían el óvulo y el espermatozoide. Según el Dr. Felipe Sánchez Moreno, en ese momento miembro de la comisión que elabora la ley, y renunciante por la incompatibilidad de la norma, consideraba que la finalidad de la misma era evitar el uso de las llamadas ―Píldoras del Día Siguiente‖ (Caretas 2003). Tras la salida de Carbone comienzan a haber cambios. En el 2004 se creó el Programa Nacional de Atención Integral que incluye el TARGA (Cáceres s/a: 3); se forma la Comisión Nacional Multisectorial de Salud (CONAMUSA) como respuesta a los lineamientos internacionales que solicitaban un ente coordinador país para el tema VIH (Cáceres s/a: 5). En el 2006, se reunieron distintos actores para dar lugar al Plan Estratégico Multisectorial (PEM) que debía orientar las políticas sobre VIH/Sida desde el 2007 al 2011. Entre los actores que se reunieron tenemos a la CONAMUSA y a representantes de diversos estamentos públicos y privados23. Este plan tiene 9 objetivos estratégicos y 49 líneas estratégicas. De los resultados de si ejecución, se viene recomponiendo el PEM VIH/Sida 2013_2017 el cual se anuncia pronta publicación. Los objetivos establecidos en el Plan Estratégico Multisectorial (PEM) fueron los siguientes: 

Objetivo estratégico 1: Reducir en 50% el número de nuevos casos de VIH y en 50% la prevalencia de ITS en poblaciones HSH, TS, PPL al año 2011.

Objetivo estratégico 2: Reducir en 50% la prevalencia de ITS en la población general al 2011.

Objetivo estratégico 3: Promover la prevención de ITS/VIH, la educación sexual y estilos de vida y conductas sexuales saludables en adolescentes y jóvenes.

Objetivo estratégico 4: Reducir la transmisión vertical (madre a hijo) a menos del 2% al 2011.

Objetivo estratégico 5: Garantizar 100% de tamizaje de paquetes sanguíneos al 2011.

Objetivo estratégico 6: Alcanzar un 90% de acceso de las PVVS (adultos y niños) a una atención integral y de calidad.

Objetivo estratégico 7: Promover un entorno político, social y legal favorable para el abordaje integral del VIH/Sida y la diversidad sexual desde una perspectiva de derechos humanos, con la participación de las comunidades con mayor prevalencia (HSH, TS y PPL) y las PVVS.

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Objetivo estratégico 8: Asegurar una respuesta multisectorial amplia y articulada para el desarrollo intersectorial e interinstitucional de actividades conjuntas para la prevención y control de las ITS y el VIH/Sida.

Objetivo estratégico 9: Fortalecer los sistemas de información y establecer un sistema de monitoreo y evaluación para permitir la toma de decisiones oportuna y la medición de los logros obtenidos. (PEM 2006: 49-60)

2. Estrategias para los objetivos del PEM 2007-2011 Cada uno de estos objetivos tiene de tres a ocho líneas estratégicas que revisaremos a continuación, colocándolas en la categoría que corresponden y señalando el objetivo al cual responden. Estrategia de Precio El precio que llegue a presentar el producto social afecta, definitivamente, la capacidad del público para adquirirlo. Philip Kotler refiere que el tipo de estrategias sobre el producto pueden ir sobre su accesibilidad (a menor precio, mayor posibilidad de adquirirlo y a mayor costo, menos usuarios); ayudar a crear posicionamiento (más caro, mayor calidad) o excluir del mercado a la demanda (encarecerla para desestimular el uso de cigarrillo o alcohol por ejemplo) (Kotler 1992:218-219). Así mismo, en las estrategias basadas en el precio se deben considerar otros factores de ―costos‖ como: tiempo (de viaje para adquirir el producto/servicio, de espera en la atención, etc.) y de riesgos percibidos (derivados de temores psicológicos, sociales de uso o físicos) (Kotler 1992:226-227). Algunas de las estrategias previstas por el PEM respecto a este punto son: Promoción de uso adecuado y provisión de condones (objetivo uno). Estrategia de Plaza Las estrategias apuntan a convertirla en un espacio más accesible, donde el tiempo de espera/atención no sean muy largos y el usuario acceda en horarios acordes a su ritmo de vida. Para los espacios se puede establecer cuidados en la fachada del local, en su dimensión, señalización, accesibilidad y ubicación (especialmente colocar el producto donde las personas toman sus decisiones de adquirirlo), tipo de arquitectura, mobiliario, distribución, música ambiental, iluminación, decoración, etc. Esto debe hacerse pensando en el usuario. Como menciona Kotler, esto no implica un costo mayor; sino ser sensible a lo que desea el usuario, sin descuidar al personal que laborará en dicho ambiente (1992: 317). Con respecto a establecer el adecuado proceso de adquisición del producto o servicio y analizar los puntos de fallo, Kepner y Tregoe desarrollan la técnica de Análisis de Problemas Potenciales (APP) que responde a cinco preguntas: ¿Qué puede resultar mal?, ¿En qué consiste concretamente cada problema?, ¿Qué grado de riesgo tienen?, ¿Qué los causa? ¿Cómo pueden controlarse? (en Kotler 1992:319- 320)

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Algunas de las líneas de estrategia desarrolladas en el PEM respecto a este punto fueron: Mejoramiento de la infraestructura y del sistema para prevención y atención de ITS (Fortalecimiento de CERITS y UAMP) (objetivo 1); adecuación de servicios de salud para prevención y atención de ITS y consejería para adolescentes y jóvenes, especialmente para HSH y niñas en explotación sexual comercial, e implementación de programas de prevención para niños y niñas en situación de vulnerabilidad incrementada (objetivo 3); reforzamiento del tamizaje de sífilis y VIH materna como parte de la atención prenatal; garantizar las medidas preventivas de la transmisión vertical de VIH e ITS: profilaxis antirretroviral, cesárea, provisión de leche artificial al recién nacido (6 meses), tratamiento de sífilis materna; fortalecimiento de la atención integral y consejería a la mujer VIH promoviendo su autocuidado y el cuidado de su niño (objetivo 4); fortalecimiento del sistema de selección y tamizaje del donante (objetivo 5); fortalecimiento del sistema de redes de laboratorio para el diagnóstico, confirmación y otros exámenes para el acceso al TARGA (objetivo 6) (PEM 2006) Estrategia Política Implica establecer los comportamientos positivos y negativos, así como crear las condiciones para la generación de la oferta del producto. Ello supone reunirse con decisores políticos, intervenir en espacios públicos, presentarse en los medios, elaborar material informativo a los decisores sobre la política que se ha venido llevando a cabo y realizar alertas informativas (Herrera 2010). El PEM contempla el desarrollo de incidencia política para ejecutar acciones que faciliten el acceso a la atención e información a HSH, TS, PPL; fortalecimiento de las organizaciones de poblaciones HSH y TS para responder a la epidemia y a la defensa de sus derechos, en el marco de sus deberes y derechos ciudadanos (objetivo 1); incidencia política y promoción de leyes y normas que permitan el acceso a la atención integral e información para adolescentes y jóvenes, priorizando la población adolescente HSH y en explotación sexual comercial; educación en salud sexual y reproductiva en escolares y estudiantes en general, incluyendo estrategia de Promotores Educadores de Pares (PEPs) y diversidad sexual, y la producción y difusión de material comunicacional; participación del adolescente dentro del marco de derechos y ciudadanía (objetivo 3); vigilancia del cumplimiento de las leyes laborales antidiscriminatorias de las PVVS (objetivo 6); sensibilización sobre la situación actual del VIH/Sida, PVVS y la crisis del VIH en las poblaciones con mayor prevalencia (HSH, TS y PPL jóvenes y adultos) y PVVS; promoción de normatividad sobre estigma y vigilancia del efectivo cumplimiento de leyes antidiscriminatorias a favor de las poblaciones con mayor prevalencia y más expuestas al VIH (HSH, TS y PPLs jóvenes y adultos) y PVVS (objetivo 7); promoción de una política multisectorial nacional y el liderazgo gubernamental en ITS y VIH/Sida mediante la formación de una comisión multisectorial que lidere la implementación y adecuar el marco legal y normativo para la respuesta multisectorial a nivel nacional, regional y local (objetivo 8) (PEM 2006). Estrategia de Parcería

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Se realiza un mapeo de instituciones vinculadas al problema y establecen reuniones de trabajo que culminen en una agenda común. Para ello se puede ejercer poder a través de cinco maneras: recompensas (pago, regalo o reconocimiento social al grupo aliado), coacción (infringir daño social o financiero al grupo opositor), experiencia o información (ayuda técnica que puede ofrecer un grupo), legitimidad (apoyo por convencimiento de la legitimidad de nuestra causa) y prestigio (identificación con el prestigio de nuestra organización y el éxito de nuestra campaña) (Kotler 1992: 330- 331). El PEM planificó las siguientes líneas estratégicas: Fortalecimiento de la Estrategia de PEPs, tomando en cuenta la diversidad de poblaciones HSH, TS y PPL; fortalecimiento de las organizaciones de poblaciones HSH y TS para responder a la epidemia y a la defensa de sus derechos, en el marco de sus deberes y derechos ciudadanos (objetivo 1); formulación de planes locales y regionales de abogacía y lucha contra el estigma y discriminación hacía poblaciones vulnerables (con mayor prevalencia y más expuestas), en alianza estratégica con organizaciones que trabajan el tema del VIH y derechos humanos; participación de los grupos con mayor prevalencia y más expuestos al VIH (TS, HSH, PPL) en el CONAMUSA, COREMUSAS, equipos multidisciplinarios y otros niveles locales (objetivo 7); involucrar y comprometer a los diferentes sectores del Estado, sociedad civil y sector privado a incluir en su agenda política la lucha contra las ITS, VIH/Sida; fortalecer la CONAMUSA, las COREMUSA y los gobiernos locales como instancias multisectoriales que lideren las actividades relacionadas con las ITS, VIH/Sida a nivel nacional, regional y local (objetivo 8) (PEM 2006). Estrategia de Promoción Son todas aquellas líneas estratégicas que apuntan a la difusión de nuestro producto social. Rodolfo Herrera (2010) nos centra en tres líneas principales:   

La promoción de ventas: Impulso en los puntos de ventas y/o realización de concursos. La Publicidad: Abarca la mayoría de soportes conocidos como spots televisivos y radiales, afiches, folletos, paneles, merchandising, internet, etc. Relaciones Públicas: Presentaciones del producto a través de conferencias de prensa, en medios masivos, líneas telefónicas, crear noticias o acciones que rompen con la ―rutina‖ y llaman la atención en la vía pública o virtual.

El PEM desarrolló las siguientes líneas estratégicas: Promoción de uso adecuado y provisión de condones; promoción para el incremento de la cobertura de Atención Médica Periódica (AMP), consejería y servicios de despistaje y tratamiento de ITS en HSH, TS y PPL; fortalecimiento de la Estrategia de PEPs, tomando en cuenta la diversidad de poblaciones HSH, TS y PPL (objetivo 1); reducir la vulnerabilidad de la población general a través de la promoción de conductas sexuales saludables y del uso consistente y correcto del condón, así como de la prevención de ITS (objetivo 2); promoción de comportamientos sexuales saludables en adolescentes y jóvenes, Módulo V

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incluyendo el uso adecuado y provisión de condones (mercadeo social, estrategias de comunicación e información); educación en salud sexual y reproductiva en escolares y estudiantes en general, incluyendo estrategia de PEPs y diversidad sexual, y la producción y difusión de material comunicacional (objetivo 3); fortalecimiento de la atención integral y consejería a la mujer VIH promoviendo su autocuidado y el cuidado de su niño (objetivo 4) (PEM 2006). Éstos fueron trasladados a objetivos comunicacionales en cada una de las etapas del plan. Las líneas estratégicas de promoción se alinean a un mismo concepto, que debe ser expresado en un mensaje. Antes de ingresar a la elaboración y desarrollo del mensaje, se debe tener en claro la manera de producirlos. Lo cual nos lleva a revisar las teorías sobre publicidad. 3. La Publicidad Geraldo Alonso hace un símil interesante para explicar el origen de la publicidad: ―La manzana es el primer producto, el medio divulgador es la serpiente y el primer mercado nace con Adán‖ (en Ferrer 1990:102). 3.1.- Establecer Objetivos Existen objetivos de comunicación y de marketing (planteados por el cliente o sugeridos por la agencia). Philip Kotler los define como tareas específicas de la comunicación, basadas en decisiones previas del mercado, que se deben lograr para un público objetivo en un periodo de tiempo (Kotler 2004: 521). Los clasifica según su finalidad: para informar (de un nuevo producto, nuevos usos, cambio de precios, etc.), convencer (por una marca, modificar percepciones, etc.) y recordar (dónde comprar el producto, mantenerlo en la mente, etc.) (Kotler 2004: 522). 3.2.- Asignar Presupuesto Podemos planificar una campaña con un gran concepto, tener ideas extraordinariamente creativas, realizar una producción con grandes efectos digitales, utilizar estrellas reconocidas para que sean la imagen de nuestro producto, así como establecer una pauta de medios en los espacios de mayor audiencia. No obstante, si todo eso no está ajustado a un presupuesto real, solo serán ideas bonitas en el papel, pero ninguna realizable. Muchas veces se apela al sentido común y un análisis cuantitativo, basado en softwares que le ayudan a designar el presupuesto de comunicación y publicidad (Kotler 2004: 523). Así, el cliente nos dice con cuánto contamos o lo deja abierto para ver quién ofrece un mejor costo. Actualmente el presupuesto de marketing en comunicación se distribuye en: 30.94% para ATL, 10.72% para promociones, marketing directo 10.40%, eventos 9.06%, impulsación 9%, investigación de mercado 6.99%, base de datos 6.90% marketing en internet 6.14%, publicity 601% y telemarketing 3.84% (Alvarado 2008: 19) 3.3.- Investigación

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Muchas veces se pensaba que el trabajo de la agencia era ―intuir‖ qué pensaba el consumidor y ―pronosticar‖ su comportamiento. Actualmente existe un consumidor cada vez más informado, con más poder de decisión, más activos y exigentes; mientras el cliente, y por ende las agencias, exigen de las empresas de investigación no solo información; sino un análisis involucrado, estratégico, creativo y holístico; basado en evidencias múltiples y que esté directamente involucrado en la toma de decisiones (CCR 2008: 31)52. Cualquier investigación debe tener en cuenta qué información se pretende encontrar y asegurarse que los entrevistados tengan claro qué se les está preguntando y para qué. Al hablar de la relación del consumidor y el producto hablamos de necesidades, es decir, deseos del individuo por cubrir la brecha entre lo que tiene y pudiera tener (Arellano 2002: 137). Una de las teorías más usadas es la Pirámide de Maslow que establece ―necesidades primarias, de seguridad, pertenencia, estima y autorrealización‖ (en Arellano 2002: 147). Luego se establecen motivaciones, frenos, actitudes y hábitos. Las motivaciones son fuerzas impulsoras, racionales o emocionales (Soler 1997: 31) cuyo objetivo será que el consumidor adquiera el producto. Los frenos, por el contrario, van a inhibirlo y puede deberse al precio, forma de exhibición, empaque, etc. Las actitudes son ideas que tiene el consumidor sobre el producto; y lo predispone a adquirirlo o rechazarlo (Arellano 2002: 191). Finalmente, los hábitos se basan en conductas repetidas sobre el consumo del producto (suelen ser difíciles de cambiar). Tras analizarlos se define el insight, que Mohanbir Sawhney define como: ―una comprensión fresca y todavía no obvia de las creencias, valores, hábitos deseos, motivos, emociones o necesidades del cliente que pueden convertirse en una ventaja competitiva‖ (en Quiñones 2009) Los insights generan nuevos productos y servicios, definen posicionamientos o reposicionamientos, conectan, atraen, fidelizan al consumidor y son la base de una filosofía empresarial auténticamente centrada en el éste (Quiñones 2009). Para hallarlos existen técnicas proyectivas como test de frases/historias incompletas, test de viñetas, role playing, etc. También pueden usarse técnicas facilitadoras como mapas perceptuales, laddering, collages, hombre en la luna, etc. (Quiñones 2009). Para conocer al consumidor no solo bastan los estudios cuantitativos (NSE, edad, sexo, ingreso, residencia, nivel de instrucción, estado civil, etc.) también son necesarias las variables cualitativas centradas, muchas veces, en los estilos de vida; que son definidos como: ―Modos de ser y de actuar compartidos por un grupo significativo de personas. Estas personas se parecen por razones sociodemográficas (edad, sexo, clase social), psicológicas (actitudes, motivaciones, intereses), de comportamiento (qué compran, que consumen), de equipamiento (qué posee y cómo lo utiliza), de infraestructura (vivienda, mercados, etc.)‖ (Arellano 2002:379) Arellano ha definido seis estilos: Los afortunados, progresistas, las modernas, los adaptados, las conservadoras, los modestos (Arellano 2009) que sirven de punto de partida para comprender comportamientos del consumidor peruano. 52

Dentro de los estudios que prefieren los estrategas, por la riqueza de sus hallazgos, tenemos los de motivaciones, actitudes, imagen de marca, análisis semiótico y de estilos de vida (Soler 1997:29). Módulo V

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3.4.- Estrategia Existen distintas formas de plantear una estrategia publicitaria, dependiendo de la empresa, que puede haber desarrollado su propio modelo, como trabajar con modelos establecidos como: el USP (Unique Sell Proposition), el Creative Work Plan (CWP) de Young & Rubicam o la ―Creative Strategy‖ de Ogilvy & Mather (Maciá 2000: 127); Philip Kotler también desarrolla su propio modelo (2004: 521) y tenemos el modelo estratégico de J. Walter Thompson (Soler 1997:134137) y el formato facts desarrollado por la agencia Delvico/Bates (Soler 1997: 141). Todos son formatos valiosos y, especialmente, han demostrado su eficacia en el campo, ganando campañas y consiguiendo los objetivos de sus clientes. En síntesis, la estrategia publicitaria debe considerar el mercado (dónde estamos y dónde queremos estar), el público (real y potencial), el producto (su diferencial y razón para creer en él), los objetivos que se buscan con la publicidad, cómo cumplirlos, el mensaje y el tono en que lo diremos. 3.5.- Medios Definirlos supone revisar nuevamente los objetivos; maximizar el presupuesto asignado; analizar la categoría, al cliente y su competencia (en el último mes como en meses anteriores); hacer lo propio con el público objetivo y usuarios potenciales; conocer qué tipos de medios los influencian; establecer datos como el número de TRGP‟s, alcance, frecuencia, entre otros; elaborar la pauta de medios y pre evaluarla; emitir las órdenes de compra de los espacios y verificar el cumplimiento de la pauta. Estas funciones las puede llevar a cabo una agencia o una central de medios. Actualmente es más común que éstas últimas realicen dicha función debido a su mayor capacidad de negociación en precios, horarios y bonificaciones. Existen los medios masivos o ATL (Above The Line) como la televisión, la radio, la prensa, etc. Caracterizados por llegar a miles o millones de personas, ser impersonales, muy costosos y controlables (en cantidad de emisiones, duración, etc.) También están los BTL (Below The Line) que le hablan a un cliente personalizado, son más económicos y novedosos en sus propuestas. Entre éstos tenemos el telemarketing, la publicidad en el punto de venta, las ferias, los sponsors y eventos, etc. La mayor agresividad en la oferta publicitaria, las audiencias más atomizadas y saturación de los soportes lleva a plantear seriamente la oferta de los medios BTL (Pérez 2002: 17). No obstante, lo complicado, era encontrar indicadores reales que permitiesen medir el retorno de la inversión publicitaria, situación que actualmente ha cambiado (Antoniazzi 2008: 22); convirtiendo a los BTL en una opción importante en situaciones donde se requiere alto impacto y hay poco presupuesto. 3.6.- Creatividad Manuel Echegaray, reconocido publicista, sostiene que la creatividad es como el agua: ―Encausada puede mover las turbinas de una represa; desbocada ocasiona un huayco‖ (2000). La creatividad publicitaria es distinta a la de otras ciencias o artes. En primer lugar, crea basada en objetivos específicos; vive con la presión del tiempo (―Todo es para ayer y todo es importante‖) y, Módulo V

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finalmente, fraseando nuevamente al maestro Echegaray: ―La creatividad es 99% sudoración y 1% inspiración‖- claro que hallar ese uno por ciento es toda una tarea. Cuando trabajamos la creatividad, existen tres tipos de argumentos posibles: 

Racionales: Usa datos y cifras. Muchas veces se apela al costobeneficio y la ventaja que el cliente va a obtener al comprar un producto o servicio como ofrecer la mejor tasa de depósito en el caso del Depósito Plazo de Scotiabank (Youtube 2009).

Emocionales: Usa recuerdos, experiencias, sueños o miedos. Se hace interactuar las emociones del consumidor con el producto y pone a la marca como héroe o propulsor de cambios; tal como lo hizo la campaña Miedos de Saga Falabella (Youtube 2006a). Sensoriales: Apelan a los sentidos, a despertar nuestro deseo a través de sonidos e imágenes sugerentes. Como Braedt donde las imágenes de la cocción de los embutidos despiertan el deseo de comerlos (Youtube 2010).

La categoría, el producto o el público hacen necesarias distintas combinaciones de razones y técnicas creativas. En este caso solo revisaremos algunas de ellas: 

  

Problema-solución: El producto soluciona una situación, no se soluciona debido a su ausencia o la hace más llevadera. Hatun Sol de Financiera Crediscotia ofrece su crédito como el mejor camino para construir o ampliar tu casa (Youtube 2010a). Analogía: Representa al producto y lo que hace. Ayuda cuando su función es difícil de demostrar. Save the children con su campaña ―La trata de personas no es un juego‖ (Youtube 2010b) muestra la indiferencia frente a la trata de personas. Trozos de vida: Desarrolla historias ―reales‖ alrededor del producto. Bastante efectivo con productos cuyos beneficios son difíciles de trasmitir. Adidas utiliza a la estrella del fútbol Lionel Messi quien cuenta cómo superó su problema de baja estatura en el fútbol (Youtube 2007c). Fantasía: Se crea una fantasía sobre el producto y su utilización. Como la cerveza Heineken que muestra a una mesera quien interpreta los movimientos de Trinity de la saga de Matrix mientras lleva el producto a los clientes (Youtube 2009b). Símbolo de personalidad: Se crea a un personaje que representa al producto. El vaquero Marlboro representa la personalidad de quien lo consume. El personaje da coherencia a la propuesta y termina siendo el elemento diferenciador e icónico (Youtube 2007d)17. ―Hacer reír o llorar es la clave de la publicidad‖ dice Manuel Echegaray (2000). El humor dependerá del público al que nos dirijamos: Si es de NSE AB prima el diálogo o la situación; si es de NSE CD, gags sencillos y reiterativos. El humor creará expectativa sobre la situación o potencia la presencia del producto. Por ejemplo un padre acoge en sus brazos a su niño que está llorando, la afectiva escena es rota cuando el niño confunde el pecho del padre por el de su madre, debido al sobrepeso de

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éste; en ese momento ofrecen los servicios del anunciante (Youtube 2006d). También se puede usar el drama. Así, un perro labrador, despechado por un engaño amoroso, decide acabar con su vida y se lanza a la carretera; afortunadamente, el auto que iba a impactarlo usaba llantas Bridgestone y se evita la tragedia (Youtube 2007f). 4.- Publicidad y VIH: Mirando afuera y también hacia adentro Diversas organizaciones han plasmado sus hallazgos en campañas de comunicación para informar sobre el VIH, prevenirlo, solicitar tratamiento o disminuir el estigma y la discriminación. Además de la televisión, se han trabajado otros soportes como radio, gráfica, merchandising, campañas informativas, etc. Para analizar los spots de la campaña Tú PreVIHenes es importante observar campañas internacionales sobre VIH para comprender los temas, enfoques y estilos que permitan comparar nuestra respuesta. Sobre la información masiva que se debe compartir sobre VIH, Liskin y Blackburn en ―AIDS: A Public Health Crisis‖ consideraban incluir temas como: su carácter mortal, formas de transmisión, reducción de compañeros/as sexuales, usar condón como medio de protección, advertir que un portador puede parecer y sentirse sano/a (en Kotler 1992: 258). Los spots que veremos a continuación, se encontraron en Internet a través de la red Youtube, que ha sido el camino más accesible. Dicho material ha sido incluido por las instituciones (clientes), las agencias, las realizadoras o terceros interesados en compartir el tema. Se ha establecido diversos criterios para escoger los spots. En algunos casos se ha hecho a partir del insight desarrollado, el recurso empleado, los diversos públicos, los efectos usados, etc.

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MARCO DE RESULTADOS DEL PLAN ESTRATÉGICO MULTISECTORIAL 2017-2017 En esta sección se presenta el detalle del borrador final del Marco de Resultados del Plan Estratégico Multisectorial 2013-2017. Aquí se incluye, además de resultados específicos para cada población, un detalle de los distintos efectos que se pretenden lograr durante el periodo de vigencia de la estrategia, la disponibilidad de líneas de base, indicadores propuestos para dar seguimiento a los resultados, actores clave propuestos para facilitar la implementación de las líneas de acción dirigidas al logro de resultados, los cuales se han formulado de acuerdo a las distintas poblaciones priorizadas y en consenso con actores de diferentes sectores. Personas Trans Intervenciones relacionadas con derechos humanos

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Intervenciones relacionadas con prevenciรณn

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Intervenciones relacionadas con atenciรณn

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Hombres que tienen sexo con hombres Intervenciones relacionadas con derechos humanos

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Intervenciones relacionadas con atenciรณn

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Trabajadoras y trabajadores sexuales Intervenciones relacionadas con derechos humanos

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Intervenciones relacionadas con prevenciรณn

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Intervenciones relacionadas con atenciรณn

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Personas con VIH Intervenciones relacionadas con derechos humanos

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Intervenciones comunitario

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Gestantes y recién nacidos

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Sangre Segura

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Adolescentes y jรณvenes Intervenciones relacionadas con prevenciรณn

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Poblaciรณn general Intervenciones relacionadas con prevenciรณn

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Intervenciones relacionadas con atenciรณn

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Sostenibilidad y Gestiรณn de la Respuesta Nacional

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ATENCIÓN DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y VIH-SIDA

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ATENCION DE LAS ITS, VIH, SIDA Y HEPATITIS PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN BASADA EN COMPETENCIAS Resuelva el siguiente cuestionario y entréguelo a nuestras coordinadoras académicas o envíelo a nuestras oficinas de enlace académico a nivel nacional.

CUESTIONARIO Nº V 1. Describa brevemente en que consiste la respuesta del sector salud a la epidemia del VIH Sida en el Perú 2. ¿Cómo se aborda el estigma en los servicios de salud? 3. ¿Cuáles fueron los logros más significativos respecto a los objetivos plantados en el PEM 2007-2011? 4. Sugiera mejoras en las estrategias de comunicación para incrementar la demanda de la prueba rápida de VIH o sífilis. 5. ¿Cómo podemos mejorar la sensibilización de la población para la prevención del VIHSida?

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ITS VIH SIDA OBS 5  
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