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Geriatría y Gerontología Módulo V


Geriatría y Gerontología

DIFERENTES ASPECTOS EN EL MANEJO CLÍNICO DEL ADULTO MAYOR

Uso de fármacos en el adulto mayor La correcta prescripción de fármacos en el anciano tiene la mayor importancia dado que este grupo etareo esta frecuentemente poli medicado y la frecuencia de reacciones adversas (RAM) es elevado. Entre 65 y 90% de los ancianos consumen algún medicamento (OMS). En Inglaterra los AM consumen el doble de fármacos respecto de la población general y alrededor de 10% de los ingresos hospitalarios a unidades geriátricas son motivados por RAM. Entre un 25% a 50% cometen errores en la administración de medicamentos (3), cifras que aumentan al incrementarse el número de fármacos prescritos. Estudios de fármaco vigilancia en hospitales han establecido una relación lineal entre edad y frecuencia de RAM, las que aumentan a 25% en adultos mayores de 80 años hospitalizados. En sujetos entre 20 a 29 años dicha frecuencia es de 3% Las RAM son la forma más frecuente de enfermedad iatrogénica en adultos mayores. La edad avanzada predispone a RAM. Respuesta a fármacos por factores asociados al envejecimiento Existen factores farmacológicos y no farmacológicos que determinan la eficacia y seguridad de un tratamiento en el anciano. Factores No Farmacológicos •

Reconocimiento de la necesidad de atención por parte del paciente o sus cuidadores.

Presentaciones atípicas de la enfermedad en el AM, omisión de síntomas, quejas múltiples y vagas.

Coexistencia de múltiples enfermedades (físicas y psicológicas) que interactúan en forma compleja y dificultan el diagnóstico.

Dificultades en la adherencia al tratamiento secundario a defectos en órganos de los sentidos y alteraciones cognitivas.

Mal cumplimiento de las prescripciones debido a factores culturales y económicos.

Uso de numerosos medicamentos (polifarmacia), a menudo prescritos por distintos médicos y automedicación. Pareciera ser que un grupo importante de ancianos modifica las dosis de fármacos de acuerdo a sus síntomas, fenómeno que requiere mayor estudio para su correcta interpretación. Factores Farmacológicos Se refieren a modificaciones farmacocinéticas y farmacodinámicas asociadas al envejecimiento. MODULO V

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Modificaciones Farmacocinéticas: - Absorción La absorción de fármacos puede modificarse con la edad, sin embargo, diversos estudios demuestran que es el parámetro farmacológico menos afectado. Algunos factores asociados a estos cambios son:     

Menor acidez gástrica Disminución de la superficie de absorción Retardo en el vaciamiento gástrico Movilidad intestinal disminuida Presencia de fármacos concomitantes que interfieren en su absorción

- Distribución Se han demostrado varios cambios en la composición corporal en el anciano que pueden afectar la distribución de fármacos en los distintos compartimientos del organismo: Modificaciones en la composición corporal   

Reducción de la masa magra Aumento del tejido adiposo Reducción del agua corporal total (10 a 15%) Disminución de la síntesis de albúmina (15 a 30%)

Esto significa que fármacos liposolubles como diazepam y clorodiazepóxido tendrán un mayor volumen de distribución. Por el contrario, aquellos hidrosolubles como digoxina, tendrán un volumen de distribución reducido. De no producirse cambios en el aclaramiento plasmático del fármaco, los cambios en el volumen de distribución producen variaciones proporcionales en la vida media de eliminación. La reducción de los niveles de albúmina plasmática determina un aumento de la fracción libre de fármacos tales como cimetidina y furosemida. Para aquellos fármacos que se unen ampliamente a proteínas y cuya fracción libre se encuentra aumentada en los ancianos, debe esperarse una reducción del margen terapéutico con mayor riesgo de toxicidad. Se ha señalado que los factores anteriores probablemente tengan real importancia en la administración aguda de fármacos, no así en tratamientos crónicos en los cuales el aclaramiento renal y hepático son determinantes en los niveles plasmáticos alcanzados. Aclaramiento renal Entre los cambios fisiológicos que tienen lugar en el riñón tenemos:  Disminución del flujo sanguíneo renal.  Disminución de la filtración glomerular.  Disminución de la excreción tubular. Estudios efectuados muestran disminución variable de la velocidad de filtración glomerular entre 35 a 40% a los 70 años respecto a jóvenes de 20 años. Estos hechos adquieren relevancia en la utilización de fármacos de margen terapéutico estrecho entre los cuales es importante mencionar: MODULO V

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      

aminoglucósidos atenolol digoxina litio cimetidina clorpropamida Procainamida

En todos ellos, la dosificación deberá ser ajustada estrictamente de acuerdo a estas alteraciones. Para efectuar este ajuste puede estimarse el aclaramiento de creatinina de acuerdo a la siguiente fórmula: Aclaramiento de creatinina =

(140 - edad x peso corporal (kg) 72 x Creatinina sérica (mg/dl)

El resultado debe multiplicarse por 0.85 en el caso de mujeres. Aclaramiento Hepático Algunos de los cambios fisiológicos hepáticos asociados a la edad son los siguientes:   

Disminución del flujo sanguíneo hepático Disminución del número de células hepáticas Disminución de la cantidad de enzimas microsomales oxidantes.

Se dispone de evidencia respecto que las reacciones Fase I (óxido- reducción e hidrólisis) pueden encontrarse afectadas en sujetos de edad avanzada. En cambio, las reacciones Fase II (conjugación con glucorónido, sulfato o acetato) no se ven alteradas en estos grupos. Estos cambios se traducen en alteraciones del metabolismo de algunos fármacos y del efecto de primer paso. Según estudios recientes, la disminución de la actividad enzimática estaría más bien condicionada por patología intercurrente que por efectos de la edad. La disminución del flujo sanguíneo hepático secundaria a insuficiencia cardiaca también influye en la capacidad de metabolización de fármacos. Ente los medicamentos que deben ser vigilados más estrictamente debido a la reducción de su aclaramiento hepático se encuentran:        

Benzodiazepinas (diazepan, clorodiazepóxido, alrpazolam) Quinidina. Propranolol Lidocaína Nortriptilina, Amitriptilina. Carbamazepina Teofilina Tolbutamida.

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No parece existir una diferencia significativa respecto de la inducción e inhibición enzimática del metabolismo por otros fármacos en el anciano cuando se compara con la población más joven. Farmacodinamia Aun cuando se requiere de mayores estudios, existe ya evidencia de diferencias en la respuesta a fármacos entre jóvenes y ancianos. Estas diferencias no sólo tienen relación con la cantidad y sensibilidad de los receptores en diversos tejidos sino también con la mayor o menor integridad de diversos mecanismos homeostáticos del individuo. Con relación a estos últimos podemos señalar la mayor tendencia a hipotermia producida por alcohol, neurolépticos y antidepresivos tricíclicos, entre otros. De igual forma la hipotensión postural, inducida por antihipertensivos, neurolépticos, Benzodiazepinas y agentes antiparkinsonianos. Fármacos con acción sobre el sistema nervioso central tales como sedantes y tranquilizantes pueden entorpecer el control postural y favorecer la ocurrencia de caídas. Con respecto a la afinidad y sensibilidad de receptores se ha señalado la disminución de respuesta de receptores Beta, tanto frente a fármacos agonistas (isoproterenol) y antagonistas (propranolol). Reacciones Adversas a Fármacos Conviene recordar al menos dos tipos de reacciones adversas: Tipo A: por acentuación de una reacción farmacológica conocida, por lo tanto predecible y relacionada con la dosis. Por ejemplo: intoxicación digitálica, excesiva sedación por el uso de hipnóticos Tipo B: idiosincrásicas, es decir, no predecibles, sin relación con la dosis y por mecanismos en general oscuros. Son mucho menos frecuentes que las reacciones tipo A. Entre ellas: alergias, polineuropatías, anemia aplástica. Ejemplos de Reacciones Adversas a Fármacos en AM Antiinflamatorios Irritación gástrica

Hemorragia crónica

Retención urinaria

Delirio

Bloqueadores de canales de calcio Menor contractilidad cardiaca Hipopotasemia Antidepresivos tricíclicos Efectos Anticolinérgicos Conducción cardiaca prolongada Sedantes e hipnóticos Sedación excesiva

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Anticolinérgicos Estreñimiento Antihipertensivos Hipotensión

Diuréticos Deshidratación

Hiponatremia

Incontinencia

Digoxina Arritmias

Hipotensión postural

Taquicardia

Sedación

Alteraciones cognitivas

Trastornos de la marcha

Delirio

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Como se puede observar las RAM en adultos mayores a menudo exhiben un patrón diferente, atípico e inespecífico, destacándose: • • • • • • •

Incontinencia urinaria Depresión Intranquilidad Confusión Síntomas extrapiramidales Constipación Caídas

Como principio general se debe considerar siempre como posible RAM la aparición de síntomas o cambios en el curso de una enfermedad que no son atribuibles claramente a algo previsto. Las RAM pueden ser atribuidas con frecuencia a la edad o simular otra enfermedad. En este caso, el médico puede indicar fármacos para tratarlas, aumentando con esto los riesgos del paciente (“cascada de prescripciones”). Un ejemplo ilustrativo puede ser el siguiente: • • • • • • •

Paciente con dolor crónico y tendencia a inmovilidad Uso de analgésicos narcóticos (codeína) Constipación Fecaloma Pseudodiarrea asociada a fecaloma Uso de antidiarreicos (loperamida) Cascada de Desastres

Orientaciones para el Uso de Psicofármacos en Ancianos Numerosa evidencia apoya el hecho de que los fármacos psicotrópicos (antidepresivos, antipsicóticos, sedantes e hipnóticos) se encuentran entre los más y peor utilizados en los adultos mayores. Algunas recomendaciones pueden orientar la utilización más racional de fármacos psicotrópicos en este grupo: •

Antes de atribuir un síntoma psicológico a una enfermedad psiquiátrica hay que considerar la existencia de enfermedades sistémicas que los causen. Esto obliga a una evaluación médica cuidadosa antes de prescribir un psicotrópico.

Evaluar la posibilidad de una interacción inapropiada entre el paciente y el (los) cuidador (es) que pueda originar el comportamiento anormal (agitación, agresividad).

Considerar la presentación atípica de las enfermedades psiquiátricas en el anciano, tales como la psicosis paranoide en el contexto de una depresión.

Privilegiar, en tanto sea posible, las opciones de tratamiento no farmacológico: cambios ambientales, terapias grupales, psicoterapia de apoyo, ergoterapia, entre otras.

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Estas alternativas permitirán retardar o al menos disminuir la necesidad de fármacos en el paciente. •

Se hace indispensable un conocimiento profundo de los medicamentos a utilizar en un paciente dado, considerando cuidadosamente las características del paciente (fragilidad) y los riesgos del fármaco.

Debe evaluarse la respuesta al tratamiento en forma cuidadosa a fin de realizar los cambios que se estimen oportunos y evitar de este modo reacciones adversas y daño en la funcionalidad y calidad de vida del paciente.

Iniciar el tratamiento con las dosis mínimas útiles e incrementarlas progresivamente si fuera necesario.

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IATROGENIA El envejecimiento de un individuo, produce en el tiempo un fino balance con el ambiente y/o medio externo y su organismo es más sensible a dichos cambios. Sabemos que los ancianos tienen una menor ventana terapéutica que los jóvenes y que aumenta su vulnerabilidad (ver figura). Un ejemplo claro son el aumento de los efectos tóxicos secundarios de los fármacos empleados. Algunos de los problemas iatrogénicos comunes son: sobrediagnóstico de demencia, no diagnóstico y tratamiento de la incontinencia urinaria, hospitalización innecesaria, reposo prolongado en cama, polifarmacia excesiva, dependencia en otros estimulada o forzada, peligros ambientales- vivienda, abuso.

Los hospitales son lugares de tratamiento y/o estudio de pacientes complejos, pero presentan un riesgo para los ancianos, tanto por sus condiciones arquitectónicas como por el trato recibido (mundo no familiar). Al hospitalizar se deben sopesar los riesgos versus los beneficios esperados. Algunos riesgos son:        

procedimientos diagnósticos invasivos procedimientos terapéuticos (sondas, catéteres, transfusiones,etc.) drogas (errores, interacciones, efectos colaterales) cirugía (anestesia, infecciones, hipovolemia, dolor) reposo prolongado (tromboembolismo, fecaloma, etc.) infecciones nosocomiales - intrahospitalarias caídas abuso

Además el paciente y los familiares presentan frecuentemente stress por la decisión y debe enfrentar un ambiente hospitalario que tiene barreras burocráticas-organizativas a las que se debe adaptar; tanto a las rutinas diarias (horarios, personal) como a la arquitectura, iluminación, baños y otros. Se han descrito algunos factores de riesgo que favorecen la iatrogenia intrahospitalaria:   

ingreso desde una casa de reposo u otro hospital mayor edad número de fármacos que toma

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 

duración de estadía médicamente evaluado como paciente grave o complicado

Siempre se debe evitar el uso excesivo de fármacos psicotrópicos, en USA la regulación de 1987 OBRA produjo un 30% de reducción en su prescripción y un 40% de todas las drogas usadas en hogares de ancianos. Esa misma regulación, cambió el manejo de los pacientes agitados. Alternativas frente a restringir movilidad de pacientes Cuidado de enfermería: supervisión Ambientales: adaptar sillas de adicional, deambulación diaria ruedas, asientos más altos y asistida, sentarlos cerca de la reclinables estación de enfermería Actividades: distractoras, objetos Alternativas psicológicas: revisar para que jueguen, rutina de drogas, alivio del dolor, tratar actividades. infección Se debe estimular el caminar y el ejercicio ya que las complicaciones del reposo en cama prolongado son:           

úlceras de decúbito (por presión, escaras) reabsorción ósea hipercalcemia hipotensión postural atelectasia y neumonias aspirativas tromboflebitis y tromboembolismo pulmonar incontinencia urinaria constipación, fecaloma, impacto fecal pérdida fuerza muscular contraturas musculares depresión y ansiedad

Además en los hospitales es muy común que a los pacientes ancianos se les hagan las actividades de la vida diarias (comer, bañarse, vestirse, levantarse etc.) y no se les estimule o permita que ellos las realicen por sí mismo, esto aumenta la dependencia y disminuye la autoestima.

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SALUD ORAL DEL PACIENTE ADULTO MAYOR Cuando se hace mención a las enfermedades que pueden afectar al adulto mayor, suelen venir a la mente una serie de sistemas que pueden estar comprometidos. Es así como casi en forma automática, se recuerdan el sistema cardiovascular, músculo esquelético y genitourinario entre otros, olvidando comúnmente uno, que en cualquiera de sus estructuras puede comprometer en diversos grados la salud oral del adulto mayor: el sistema estomatognático. El sistema estomatognático está definido como un grupo de órganos que participan en importantes funciones como son la masticación, deglución y fonación, que está integrado por diversas estructuras compartiendo un pequeño territorio. Así en él encontramos huesos, músculos, articulaciones, glándulas salivales, dientes, mucosas y piel. Probablemente debido a su pequeña extensión y a que con poca frecuencia puede llegar a comprometer la vida del paciente, a es relegado es a un segundo plano y hasta omitido del examen rutinario. A pesar de que la salud oral del paciente adulto mayor está determinada por diversos factores tanto propios como ambientales, es un útil indicador de los cuidados odontológicos recibidos por el paciente durante toda su vida. Al respecto, hoy se sabe que en un alto porcentaje, la población geriátrica presenta condiciones de salud oral bastante precarias, reflejadas en el hecho de que la condición de mayor prevalencia es la ausencia de todos los dientes o edentulismo total. La patología que es posible encontrar en la boca del adulto mayor es variada, pero claramente existen cuadros más frecuentes, que debieran orientar en cuanto al énfasis preventivo y al tratamiento de elección. Como todo sistema, éste puede presentar alteraciones de orden degenerativo, patología tumoral, traumatismos y enfermedades de origen infeccioso. Dentro de estas últimas, existen dos que merecen especial análisis por constituir ambas problemas de salud pública; la caries y la enfermedad periodontal. Es esencial entender que aparte de todos aquellos factores que convierten a cualquier paciente en un individuo propenso a sufrir alteraciones de la salud oral, existen en el paciente geriátrico una serie de características que aumentan este riesgo y que con frecuencia dificultan que todas las medidas preventivas y terapéuticas disponibles puedan llevarse a cabo en forma ideal. Este hecho evidentemente puede alterar el curso de una enfermedad, prolongando su duración o empeorando el pronóstico, posibilidad que debe ser conocida por el paciente. A continuación se presentan los principales factores que pueden influir en la salud oral del adulto mayor y en el resultado de las terapias a realizar: Presencia de una o más enfermedades de base Las enfermedades de base que debemos considerar por su directa o indirecta relación en la salud oral son la diabetes, hipertensión, osteoporosis, enfermedades hematológicas y coagulopatías, alteraciones hepáticas, insuficiencia renal, alteraciones visuales y motoras, MODULO V

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alteraciones nutricionales, alteraciones de origen mental y cuadros que provoquen algún grado de inmunosupresión. Cuando un paciente presenta alguna de estas patologías, es primordial que el cirujano dentista determine si el paciente está en tratamiento y si el cuadro se encuentra estabilizado, antes de ejecutar cualquier maniobra odontológica, por sencilla que ésta pueda ser. Si las circunstancias lo ameritan, el paciente debe ser remitido al médico tratante para su evaluación, aunque ello implique la postergación del tratamiento dental. En el caso de pacientes que presentan afecciones hepáticas y renales, las precauciones deben centrarse en las alteraciones sistémicas que generan estos cuadros, especialmente a nivel circulatorio, hematológico e inmunológico y que pudiesen complicar el tratamiento dental. Además es de rigor el ajuste de las dosis de cualquier fármaco a indicar, pues éstos casi sin excepción se metabolizan en el hígado y excretan vía renal, con lo que inevitablemente las concentraciones de fármaco que recibe el paciente sufren modificaciones. Pacientes con alteraciones motoras, visuales y mentales, indiscutiblemente se encuentran limitados para mantener una adecuada higiene oral. En ellos es fundamental indicar técnicas de aseo simplificadas, de lo contrario la terapia no tendrá los resultados esperados y redundará en incumplimiento y frustración por parte del paciente. Terapia farmacológica variada y con frecuencia de larga duración Todo fármaco administrado a un paciente, junto con ejercer su acción farmacológica benéfica, lleva asociada la capacidad de producir efectos secundarios y reacciones adversas en el organismo, especialmente en tratamientos de larga duración. Además se ha determinado que son capaces de interactuar con otros fármacos administrados en forma concomitante, pudiendo modificarse el metabolismo de ambos y por ende su acción final en el paciente. Estos fenómenos deben ser ampliamente conocidos por el profesional que los indica, para controlar su efecto y contrarrestarlos cuando sea posible y su eventual aparición debe ser explicada al paciente antes de iniciar la terapia, para que esté prevenido en caso de que ocurran. Muchos de los fármacos utilizados por pacientes geriátricos provocan como efecto secundario una disminución del flujo salival o xerostomía. Dentro de ellos están algunos analgésicos y antidepresivos, antihistamínicos, antipsicóticos, antihipertensivos, anticolinérgicos en general y derivados de los alcaloides opiáceos. La principal complicación derivada de xerostomía de larga duración es el aumento de incidencia de caries radiculares y de candidiasis oral, además de la aparición o aumento de las molestias en pacientes portadores de prótesis removible. Cuando un paciente padece esta alteración del flujo salival, es prioritario determinar la causa que la genera, antes de indicar cualquier producto. Así, en el caso de alteraciones reversibles como el stress y la ansiedad, pacientes con deshidratación, casos de diabetes no compensada o cuando la xerostomía es debida a determinados fármacos, la resolución del problema a menudo radicará en estabilizar la condición primaria, por ejemplo MODULO V

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disminuyendo la dosis de un fármaco o reemplazándolo por uno no xerostomizante, cuando sea posible. Existen, sin embargo ocasiones en que la solución del problema es más difícil porque existe pérdida irreversible de elementos necesarios para el reflejo salival, por ejemplo a causa de la disminución de estímulos debida al deterioro senil, o más complicado aún, en las destrucciones de parénquima salival en pacientes con síndrome de Sjögren o pacientes irradiados por tumores de cabeza y cuello. En estos casos o cuando el tratamiento con fármacos xerostomizantes se extienda por períodos largos, es altamente recomendable indicar productos que estimulen la secreción salival o bien otros que actúen humectando la mucosa bucal. Pacientes bajo terapia con anticoagulantes, requieren la suspensión temporal del fármaco, cuando el odontólogo requiera realizar procedimientos que provoquen algún grado de hemorragia. Todo el proceso ha de efectuarse en estrecha comunicación con el médico tratante, pues es él quien determina cuándo y por cuánto tiempo el paciente suspenderá la terapia. Limitaciones de orden socio-económico Es muy importante recordar, que aquellos pacientes que desde el punto de vista médico se definen como “adulto mayor”, han sido también caracterizados en el ámbito social como un grupo que en su gran mayoría se encuentra en condiciones de dependencia económica y bajos ingresos. Este hecho debe considerarse al momento de indicar tratamientos dentales, pues suelen ser de alto costo, limitando su accesibilidad a gran parte de los pacientes. Por su parte los elementos de higiene dental, sin ser extremadamente caros, suelen ser a menudo considerados artículos menos prioritarios por muchos pacientes, en relación a otros productos de carácter indispensable. Es conveniente entonces, analizar tratamientos dentales alternativos de menor costo y adecuar al presupuesto del paciente los artículos de higiene oral a indicar. Caries dental La caries dental se define como la pérdida de estructura del diente debida a una desmineralización de las estructuras duras que lo componen. Para que este fenómeno se produzca es necesaria la presencia de placa bacteriana, entidad definida como una película de bacterias adherida al diente, y de hidratos de carbono, sustrato sobre el cual la placa bacteriana ejerce su metabolismo. Cuando se inicia este proceso metabólico, da como resultado productos ácidos que en contacto con el esmalte dental, provocan una sucesiva pérdida de minerales y posterior formación de una cavidad, por todos ampliamente conocida como “caries”. La caries dental, es por lo tanto una enfermedad infecciosa, ya que es producida por microorganismos, multifactorial, debido a que deben coincidir varios elementos para que se produzca y en función de esta última característica, también es prevenible pues existen varios niveles dentro de su curso, en los cuales se puede intervenir. Cabe destacar que la caries es la primera causa de pérdida dentaria y que en el caso de los pacientes adultos mayores su ubicación es predominantemente a nivel radicular. La caries dental se ha estudiado extensamente, determinándose con certeza ciertos factores que aumentan el riesgo de que se produzca. Así, mientras mayor sea la concentración de MODULO V

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microorganismos cariogénicos en la boca de un paciente, mayor será su probabilidad de tener caries. Por otro lado, mientras más frecuente sea el consumo de hidratos de carbono fermentables, mayor también será el riesgo de caries en ese paciente, riesgo que disminuye proporcionalmente de acuerdo al número de veces con que realice su cepillado dental. Además existen factores que modifican la incidencia de caries: Flujo salival. Un buen flujo salival ejerce un efecto de barrido constante sobre la superficie dentaria y gracias a las propiedades neutralizantes de la saliva, contrarresta el pH ácido del metabolismo bacteriano. Uso de productos fluorados. El flúor en adecuadas concentraciones actúa frenando el proceso de desmineralización dentaria, y produce una remineralización de lesiones incipientes que aún no han formado una cavidad. Enfermedad periodontal El término “enfermedad periodontal” es un nombre genérico, utilizado para describir un grupo de enfermedades que afectan los tejidos de soporte y protección del diente. Estos tejidos, que incluyen el ligamento periodontal, hueso alveolar, cemento radicular y encía, reciben en conjunto el nombre de “periodonto”, nombre del cual deriva esta enfermedad. Cuando la inflamación se encuentra limitada a la encía, se habla de Gingivitis, mientras que la extensión del proceso al resto de los componentes del periodonto, se denomina Periodontitis. La enfermedad periodontal es considerada la segunda causa de pérdida dentaria, sin embargo, en el adulto mayor puede igualar y en muchos casos superar a la caries dental como primera causa. Aunque existen mecanismos inmunológicos estrechamente asociados a su génesis y progresión, su etiología primaria es bacteriana, por lo que al igual que la caries dental es clasificada como una patología infecciosa. En consecuencia las medidas terapéuticas tanto preventivas como curativas, están orientadas a eliminar la mayor cantidad de microorganismos que sea posible, básicamente a través de instrucción de técnicas de higiene adecuadas a cada paciente, en combinación con terapias de remoción de placa bacteriana y otros depósitos por parte del odontólogo. Existen factores considerados predisponentes de la enfermedad periodontal porque pueden aumentar su riesgo de ocurrencia o favorecer su progresión cuando ya está presente, especialmente a través de un cambio en la respuesta del huésped a los microorganismos. Entre ellos el tabaquismo, diabetes, tratamiento con fármacos inmunosupresores y cambios hormonales, por ejemplo aquellos derivados de terapias farmacológicas. Esto debe considerarse porque un importante porcentaje de adultos mayores presenta alguna de estas condiciones. También se ha descrito un fenómeno de agrandamiento gingival producido por ciertos fármacos como la fenitoína, nifedipino y cefalosporinas, que se manifiesta como un MODULO V

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considerable aumento de volumen y cambio de forma de las encías, llegando incluso en algunos pacientes a cubrir por completo la superficie dentaria. A pesar de que por su apariencia esta condición puede semejar inflamación, no implica la presencia de enfermedad periodontal, aunque puede gatillar su aparición al dificultar un adecuado aseo dental. Recientemente la enfermedad periodontal, a causa de la proliferación bacteriana que propicia, se ha reconocido como un factor que contribuye a agravar el curso clínico de enfermedades crónico-degenerativas como la enfermedad cardiovascular, diabetes y enfermedades respiratorias. Este hecho sin duda expone otro consistente argumento, para estimular terapias preventivas y programas de diagnóstico oportuno de esta enfermedad. Pacientes portadores de prótesis dentales Pese a que paulatinamente se ha experimentado un positivo cambio respecto a la importancia de las terapias preventivas y la conservación de los órganos dentarios, la ausencia parcial o total de éstos en pacientes adultos mayores es aún una condición que les es característica y que para gran parte de la población es un estado “propio y normal” de esta etapa de la vida. Para que el sistema estomatognático pueda funcionar de forma óptima, es ideal la conservación de la mayor cantidad de dientes posibles en boca, no sólo para cumplir con una masticación eficiente y con los requerimientos estéticos del paciente, sino además porque los dientes tienen una importante función de sensibilidad propioceptiva, característica que se pierde cuando son reemplazados en su totalidad por elementos protésicos. Al respecto, en determinados casos es conveniente conservar raíces dentarias para su utilización como soporte de prótesis fijas o removibles, preservando además de esta forma, el fenómeno de la propiocepción. Cuando el paciente sufre la pérdida de uno o más dientes, es recomendable su reemplazo tan pronto como sea posible, por las razones ya mencionadas. Si el estado bucal existente o motivaciones de costo determinan que es candidato a ser portador de prótesis removible, es fundamental establecer el diseño protésico más adecuado a la cantidad y ubicación de los dientes que permanecen en boca. El objetivo es rehabilitar con un sistema que junto con devolver al paciente los dientes perdidos, permita proteger las estructuras remanentes. Se ha estudiado que una prótesis removible de diseño inadecuado o con una distribución poco equitativa de las cargas oclusales, es la principal causa de la pérdida progresiva del reborde alveolar, lo que genera desajuste de las prótesis y en no pocos casos la rápida evolución hacia la prótesis total. Para muchos pacientes, es una creencia arraigada que una buena prótesis total va a solucionar sus problemas dentales, funcionando mucho mejor que sus “feos y gastados” dientes. A ellos se les debe inculcar que ni el más avanzado sistema de rehabilitación protésico, por estético y sofisticado que pueda ser, va a poder reemplazar la perfección fisiológica y adaptativa que los dientes verdaderos tienen por naturaleza. Y que en muchas ocasiones, será de inmenso valor conservar heroicamente algunos dientes, que por su ubicación estratégica prolongarán las características originales del sistema. Finalmente es MODULO V

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fundamental explicar al paciente que las prótesis dentales, en cualquiera de sus tipos, nunca son definitivas. Atención primaria La atención primaria en el paciente adulto mayor, debe tener un enfoque esencialmente preventivo y estar orientada hacia la instrucción tanto del paciente como del personal o familiar que se encuentre a cargo de su cuidado. La educación impartida deberá incluir las diferentes medidas para el control de la placa bacteriana, el cuidado y correcto uso de las prótesis dentales, utilización de flúor en la prevención de caries radicular, control de afecciones de la articulación temporomandibular y detección precoz de cáncer orofacial. Recomendar      

Cepillado, idealmente 5 veces al día (al despertar, después del desayuno, la comida, la cena y antes de acostarse) y como mínimo después de cada comida. Cepillos dentales de mango ancho y cerdas suaves. Utilización diaria de pasta dental fluorada Utilización diaria o semanal de enjuagues bucales con flúor De acuerdo a las capacidades y necesidades del paciente indicar aditamentos especiales como seda dental, cepillos interdentales y eventualmente cepillos eléctricos. Control odontológico mínimo una vez al año

En pacientes con pérdida de habilidades motoras o cognitivas, es recomendable la indicación de enjuagatorios o pastas dentales en base a clorhexidina, bajo supervisión del odontólogo En pacientes portadores de prótesis removible, se recomienda la limpieza de las prótesis con ultrasonido y pulido de la superficie cada seis meses a cargo del odontólogo y su mantención por parte del paciente a través de lavado con agua y jabón al menos tres veces por día, además de una desinfección semanal con productos especiales para ello, o bien mediante una solución de agua con cloro (10 gotas de cloro en un vaso con agua, durante 10 minutos). Si el paciente es desdentado total, debe realizar una delicada limpieza de la encía que cubre el reborde alveolar al menos después de cada comida, con un cepillo suave o una gasa, ésta última idealmente embebida en clorhexidina. En pacientes que padecen xerostomía, dependiendo de la causa de origen, es recomendable la utilización de productos estimulantes de la secreción salival, como chicles libres de azúcar y productos cítricos e incluso de fármacos sialagogos como la pilocarpina y la neostigmina, estos últimos bajo estricto control por posibles efectos secundarios, o bien, la indicación de sustitutos salivales, basados en soluciones de mucinas, o de glucoproteínas, o de arboximetilcelulosa, o soluciones acuosas o con algún contenido enzimático, con la función de humedecerr y lubricar la mucosa bucal.

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¿Cuándo referir el paciente al odontólogo? Ya se mencionó la necesidad de un control anual como mínimo en todos los pacientes adultos mayores. Pero en caso de pacientes portadores de cualquier elemento protésico, se hace necesario un control periódico de al menos dos o tres veces por año, para evaluar el funcionamiento y estado de las prótesis, detectar pérdidas óseas y compensarlas y evaluar la articulación temporomandibular. Además, el paciente debe referirse a la brevedad con el odontólogo si nota la aparición de alguna sintomatología inusual o de algún cambio en la apariencia de su boca o bien si al realizar el examen físico general se aprecia alguno de los siguientes hallazgos:                

Sospecha de caries (dolor dental espontáneo o al alimentarse, aumento de sensibilidad con los cambios de temperatura, cambios de coloración en los dientes, aparición de cavidades) Desalojo de obturaciones Encías rojas, dolorosas o con tendencia a sangrar Halitosis (mal aliento) Movilidad o desplazamiento de los dientes Aparición de abscesos, herpes labial recurrente y aftas en las mucosas Alteración de la oclusión (mordida) Sangrado de mucosas espontáneamente o frente a estímulos considerados normales como el cepillado o la alimentación Exposición de la raíz del diente Aparición de nódulos, manchas, lesiones blancas o ulceradas en las mucosas Xerostomía Aparición de lesiones producidas por las prótesis Disfagia (Dificultad para tragar) Pérdida de la simetría facial Dolor y tensión muscular en cabeza, cuello y hombros Previo a cirugías invasivas, para descartar focos sépticos.

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ESCARAS O ULCERAS POR PRESIÓN Las úlceras por presión constituyen un tipo especial de lesiones causadas por un trastorno de irrigación sanguínea y nutrición tisular como resultado de presión prolongada sobre prominencias óseas o cartilaginosas. Aún se utiliza el término de “úlceras por decúbito”, que es errado. Las lesiones no solo se producen en posición supina, sino también en los pacientes confinados a la silla de ruedas. Como el mecanismo primordial es la presión, es preferible denominarlos como “úlceras por presión”. Ocurren con mayor frecuencia en la edad avanzada, pacientes confinados en cama o a silla de ruedas, desnutridos, comprometidos de conciencia y mal apoyo familiar. Los sitios más comprometidos en más del 80% de los casos son: sacro, trocánteres, nalgas, maléolos externos y talones. Manifestaciones clínicas. Se manifiestan como una zona eritematosa no blanqueable, pérdida epitelial, solución de continuidad o formación de escaras sobre prominencias óseas. Según su extensión se clasifican en: Estadio 1: eritema de la piel no blanqueable intacta. Estadio 2: pérdida cutánea limitada a la epidermis o dermis. Estadio 3: necrosis cutánea con compromiso del tejido subcutáneo; puede comprometer la aponeurosis sin atravesarla. Estadio 4: compromiso muscular u óseo. Etiología y Patogenia. El factor causal primordial en la génesis de las úlceras es la fuerza de compresión. Ya sea fuerzas de compresión de alta intensidad por corto período o de baja intensidad por largos períodos pueden producir ulceraciones cutáneas. Son más sensibles los tejidos subcutáneos y el músculo, bastando presiones de 60-70 mmHg por 1-2 hrs. para sufrir cambios irreversibles. Se debe tomar en cuenta que la presión ejercida sobre el sacro y trocánteres en las camas hospitalarias puede alcanzar hasta los 100-150 mmHg. Valores tales determinan presiones transcutáneas de 0. Efectos es mayor en los pacientes sentados. Los efectos negativos de la presión por compresión son exacerbados en presencia de: a) Fricción : determina un daño epitelial (por ejemplo: tironeo de sábanas) b) Humedad: maceración de la piel (condicionado por orina y deposiciones) c) Fuerzas cortantes: son la fuerza generada por los tejidos sacrocoxígeos profundos. Pueden causar la oclusión de los vasos glúteos y/o daño mecánico de los tejidos subcutáneos. El segundo componente esencial en el mecanismo de génesis de las úlceras es la isquemia., especialmente en las prominencias óseas. La presión ejercida en dichas áreas ocluye los vasos sanguíneos. Cuando transcurre corto tiempo se manifiesta por eritema blanqueable. En períodos más prolongados, por eritema no blanqueable y posteriormente daño subcutáneo y muscular. MODULO V

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Prevalencia e Incidencia. La prevalencia de las úlceras por presión en estadio 2 es de 3-11% en los hospitales e instituciones geriátricas. Más de la mitad de los casos corresponden a pacientes mayores de 70 años. La incidencia varía 1-3%, pudiendo llegar hasta un 12% si permanecen internados al menos 6 meses. Factores de riesgo. Ya nombramos los factores más importantes, que son pacientes confinados por diversas causas a la cama o silla de ruedas, en especial los pacientes que sufren de inmovilidad secundaria a un accidente vascular encefálico. Otros son : la mala nutrición, incontinencia fecal y urinaria, fracturas. A nivel de la comunidad: destacan el tabaquismo, piel seca y descamativa, inactividad y la edad avanzada por sí sola; es porque el fenómeno del envejecimiento significan cambios que facilitan la formación de úlceras: • • • • • • •

regeneración epidérmica más lenta disminución de la cohesión de las células epiteliales menor densidad de vasos sanguíneos dérmicos menor percepción del dolor adelgazamiento de la dermis trastornos a nivel de formación y regeneración del colágeno y tejido elástico menor reserva de ácido ascórbico que determina mayor fragilidad capilar

Prevención Constituye la medida más importante. En todos los pacientes portadores de factores de riesgo, se deben instalar las siguientes medidas preventivas: • • • • • •

cambios de posición (de decúbito supino a decúbito lateral 30º) cada 2 horas buen estado nutricional higiene de la piel: útil mantenerlo lubricado. uso de dispositivos anti compresión. Colchón “antiescaras” disminuye en un 50% aparición de úlceras. No se recomienda utilizar los “picarones”. almohadones entre rodillas y tobillos. manejo de la espasticidad muscular con kinesioterapia motora.

En los casos ya se ha formado una lesión ulcerada por presión, es imprescindible evaluar periódicamente: • • •

Número, tamaño, estadio y localización. Cambios en cuanto a olor, aparición de eritema perilesional, purulencia. Grado de extensión tejido necrótico, profundidad.

Una evolución desfavorable o la persistencia de las lesiones nos obliga a reforzar las medidas preventivas. Lentitud en cicatrizar puede ser primer indicio de infección. Es útil tomar fotografías seriadas para evaluar el tratamiento.

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Tratamiento. a) Sistémico: incluye: -

Nutrición calórico proteica adecuada. Aporte vitamina C, Zinc. Uso de Antibióticos por vía sistémica : solo indicado en casos de bacteremia y/o sepsis, celulitis u osteomielitis; los gérmenes más frecuentes son bacilos gram (-), enterococo y polimicrobiano.

b) Medidas locales: -

-

la indicación de antibióticos tópicos y antisépticos en controvertido. Los antisépticos locales como la sulfadiazina de plata obtuvo mejores resultados que la povidona yodada en disminuir los recuentos bacterianos en las lesiones, pero no superior que la irrigación con suero fisiológico. No se recomienda la aplicación tópica de povidona ya que disminuye la posibilidad de cicatrización por poseer un efecto tóxico sobre los fibroblastos. Eliminar el tejido necrótico: promueve la cicatrización y previene la infección.

Cuando está cubierta por una escara dura, se sugiere una evaluación para un debridamiento quirúrgico. -

El uso de apósitos especializados, como los de poliuretano (Tegaderm) o de hidrocoloide (Duoderm) facilitan la cicatrización cuando se aplican sobre úlceras superficiales limpias y sin tejido necrótico. Acumulan líquido seroso sobre la herida y permite la inmigración de células epiteliales. No tienen utilidad sobre úlceras profundas.

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ABUSO O MALTRATO EN EL ADULTO MAYOR. Aunque no hay una definición ampliamente aceptada sobre el abuso en el adulto mayor, o también llamado maltrato puede ser definido como una “situación no accidental, en la cual una persona sufre un trauma físico, depravación de necesidades físicas básicas o injuria mental, como resultado de acto u omisión por un cuidador”. Su exacta frecuencia es desconocida, en parte porque no hay una definición del término común para todos, estimándose que es un 2 a un 5%, pero probablemente esta cifra esté subestimada y en la medida que aumentan los estudios y registros al respecto éste cifra sea por lo menos doblada en su frecuencia. El abuso para con los ancianos ocurre probablemente desde hace siglos, recién en los últimos veinte años han aparecido publicaciones al respecto. Por lo mismo ya no se puede aceptar que este es un tema sea aún desconocido por los miembros del equipo de salud y público en general. Adquiere, además, cada día mayor relevancia por el número creciente de personas afectadas y por las consecuencias inherentes que estos malos tratos conllevan. Las primeras publicaciones al respecto en el ámbito médico aparecieron en el año 1975 cuando se describió en UK el síndrome del “samarreo del anciano” o “Granny Battering”, demostrándose además que era un problema substancial. La inicial incredulidad respecto a los reportes sobre abuso en el adulto mayor fue posteriormente reemplazada por un creciente interés sobre el tema. Es así como en USA se ha legislado al respecto y la comunicación de los casos es obligatoria en casi todos los estados cuando el abuso ocurre dentro del hogar y en todos los estados cuando tiene lugar dentro de instituciones. Características generales: Actualmente sabemos que este síndrome se caracteriza por: daño físico, emocional o psicológico causado a un adulto mayor en general se produce por acciones deliberadas, pero también por no deseadas la mayoría de los casos se producen en el domicilio y no dentro de las instituciones el anciano que no puede vivir por sí solo, es más vulnerable al maltrato hay descritas varias formas: agresiones físicas, abuso emocional o psicológico, abuso sexual, manipulación económica o negligencia en la mayoría de los casos, los perpetradores de los abusos suelen ser personas conocidas o personas que están en contacto continuo con el individuo dependiente también pueden ser no miembros de la familia que se han convertidos en cuidadores o los llamados cuidadores profesionales el abuso por parte de un cuidador puede estar alimentado por una psicopatología previa (una necesidad patológica del perpetrador de controlar a otro ser humano), una violencia transgeneracional, una dependencia también participan otros factores como el estrés, la ignorancia del buen cuidado, la frustración, la desesperación o la incapacidad de proporcionar cuidados apropiados afecta a personas de todos los grupos socioeconómicos las personas afectadas desarrollan con frecuencia sentimientos insuperables de miedo, aislamiento e ira entre otros el estrés de cuidar a una persona se considera el gatillo y no la causa del abuso. En general no hay una causa única sino que son numerosas, complejas e interactúan entre ellas muchas veces existe una situación mutuamente abusiva previamente y por largo tiempo.

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Son escasos los reportes espontáneos al equipo de salud, servicios policiales u otros, lo que dificulta aún más su pesquisa y posibles soluciones. En muchos países latinoamericanos no existe una legislación específica sobre abuso o maltrato en el adulto mayor y prácticamente no se conocen registros, ni estimaciones de la dimensión de este problema. Este tema ha ido tomando importancia en distintos países del mundo, ya en 1986 se realizaron las primeras reuniones multidisciplinarias en Israel donde se trabajó en torno al estrés, conflictos y abusos en el adulto mayor. En USA según estudios realizados en la Universidad de Hampshire, cada año, alrededor de 1.000.000 de americanos de edad avanzada son lesionados físicamente o que sufre apremio psicológico o abandono por algún miembro de la familia. Para que esta información llegue al Servicio Médico Legal, ya que para ello debe existir de por medio una denuncia, pero sí deben conocer casos de maltrato, abuso o negligencia que muchas veces llegan a los servicios de urgencia de los hospitales, y es ahí donde los clínicos deben sospechar este tipo de acciones a través de los diagnósticos de presentación más comunes que ocurren en los pacientes geriátricos. El abuso, produce una variedad de patologías no evidenciables a primera vista. También se puede asociar a varias condiciones muy comunes en los pacientes geriátricos (P. Ej.: inanición, problemas de dinero, lesiones, aislamiento, deshidratación, insomnio), o con la depresión y otros tipos de manifestaciones psiquiátricas. Además hay enfermedades que se ven frecuentemente en los niños, también puede presentarse en la población geriátrica como las quemaduras, fracturas, equimosis, fobias, negligencia higiénica, polifarmacia, incumplimiento de los tratamientos en un paciente dependiente y por el aislamiento social. Lamentablemente, no siempre es el médico la persona del equipo de salud que está con mayor frecuencia en contacto con este tipo de situaciones, restándole fuerza a una mejor evaluación o control. Clasificación Varios términos son utilizados en la literatura para describir situaciones insatisfactorias hacia el buen cuidado de los ancianos: pobre calidad de cuidado, maltrato, negligencia, abuso y victimización. Estos términos, son usados a veces en forma similar y algunas veces como fenómenos diferentes. Desde el punto de vista de salud, generalmente se habla de “pobre calidad de cuidado” que es definida como una mezcla de fallas en las técnicas de cuidado y del arte de cuidar. Las dimensiones técnicas del buen cuidado se relacionan al uso de instrumentos diagnósticos y terapéuticos correctos. El arte de cuidar se refiere a la atmósfera de cuidado y a la comunicación entre el cuidador y el receptor. La calidad del cuidado puede ser medida por indicadores directos de calidad como equipamiento apropiado, extensión o aumento de personal entrenado. También esta calidad de cuidado puede ser medido con relación a estándares previamente establecidos, como son la limpieza personal, higiene oral, resolución de problemas visuales con el uso de anteojos. Es básico comprender que el buen cuidado, es la realización de todo lo que un anciano necesita dentro de su hogar o de una institución.

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Clasificación de los tipos de abuso. Físicas: Es el uso de fuerzas físicas no accidentales para coercionar. Es la forma más obvia y fácil de definir pero una de las menos comunes. Se pueden apreciar por la existencia de heridas, golpes, bofetones, golpes con objetos contundentes, etc. En general se relaciona más con las características del abusador y no tanto del abusado. Se ha correlacionado también con la ingesta excesiva de alcohol, deterioro de la personalidad y escasa comunicación. Verbal: Depende en gran medida de las malas relaciones interpersonales previas a la situación mórbida actual. Se asocia con depresión y ansiedad de los cuidadores. Por ejemplo la agresión verbal crónica, los insultos repetidos y las amenazas. Psicológico: Intimidación verbal, humillación y la infantilización del residente. En general ocurre junto a otras formas de abuso. Financiero: Es la forma inapropiada o ilegal de usar el dinero, propiedades y otras; es quizás la más común. Abandono: Es la deprivación de las necesidades básicas de servicios como comida, medicamentos, transferencia al baño, aseo personal, acceso a la salud y otras. Abuso sexual: Sodomía, copulación oral, penetración de objetos extraños, incesto, violación. Según sean los actos: • • • • • • • • • •

Actos por omisión Negligencia Pasiva Negligencia Activa Actos por comisión Abuso: Físico Psicológico Violencia de los Derechos y Libertades o por Explotación: Financiero Personal

Dentro de los “Actos por Omisión”, las negligencias pasivas ocurren cuando las necesidades del residente son desconocidas por el cuidador o no son dadas con propiedad. Algunos ejemplos son el no-tratamiento de los problemas visuales o auditivos; los cuales van en contra de la falta de cuidado de parte de los cuidadores, de la existencia del problema o falta para suplir planes correctivos como anteojos, dentaduras, audífonos y bastones. La negligencia activa ocurre cuando el cuidador deliberadamente altera el bienestar del residente por limitaciones o renuncia en la satisfacción de las necesidades básicas. Ejemplos son la no-provisión de alimento suficiente, falta en la ayuda en la transferencia a la cama desde la silla de ruedas y falla para suministrar ropa o medicación entre otras.

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El maltrato por “comisión” es la forma de abuso en las cuales incluyen el abuso físico o el trato con violencia hacia el residente por parte del cuidador y en la forma de violación de derechos y libertades. Ejemplos: reglas restringidas a los residentes en el uso de su propia ropa, tener sus propias pertenencias, estar solo, cerrar su puerta, entrar y salir libremente del hogar de ancianos y acostarse cuando lo desee entre otras. Casos de explotación pueden ser también encontrados en los hogares, por ejemplo el residente puede ser obligado a trabajar sin remuneración, otro ejemplo es el pago por mejores servicios. Tanto la pobre calidad de cuidado y maltrato apuntan hacia una negligencia o deficiencia en el cuidado del residente impactando en el bienestar de éstos, Estos conceptos difieren, ya que el foco de análisis del concepto de pobre calidad de cuidado es en el sistema entero/integral de cuidado, mientras que el concepto de maltrato afecta y enfoca a una víctima individual. Los factores que contribuyen a la producción de maltrato, parecen ser los mismos que participan en los casos de violencia intrafamiliar. No hay una causa única sino que son numerosas, complejas e interactúan entre ellas, muchas veces existe una situación mutuamente abusiva previamente y por largo tiempo. Hay una cierta relación de cómo han sido tratados los abusadores cuando eran niños y como tratan en forma abusiva posteriormente a otros. El estrés de cuidar a una persona se considera el gatillo y no la causa del abuso. En general ocurren distintos tipos de abuso y por diferentes razones, estimándose que sólo uno de cada cinco casos son reportados a las autoridades. Los datos de 29 estados del año fiscal 1990 y de 30 estados en el año fiscal de 1991 sugieren que el 20% de los casos de abusos fueron físicos, mientras que el 45% fueron por negligencia. En general la víctima es mayor de 70 años, viuda, con una disminución progresiva de sus capacidades físicas o mentales, aislado socialmente, además, puede presentar problemas de comportamiento y ser dependiente del abusador. Obviamente la dependencia por sí sola no es suficiente para explicar el abuso. Poco de los sujetos abusados se quejan, estimándose que lo hacen uno de siete de los abusados físicamente y nueve de veintiuno de los abusados verbalmente. Los datos que se disponen permiten concluir que no hay una buena correlación entre los signos externos observados y el abuso físico, no hay asociación entre la cantidad de servicios ofrecidos por la comunidad y los tipos y frecuencia del abuso, no se correlaciona con el estado de demencia del abusado y el abuso del alcohol es un factor que contribuye muy importantemente. Prevención Lo ideal es siempre prevenir, para ello hay que anticiparse antes de la crisis. Las actividades de prevención deben incluir educación poblacional masiva, consejos prácticos a los familiares y adultos mayores, asistencia lo más personal posible. Actualmente además, hay un mayor énfasis para lograr alivio de los cuidadores e intervención pronta en las crisis. Por último, cabe resaltar que este es un tema actual y en que la investigación gerontológica juega un rol muy importante para un mejor diagnóstico y futura educación al público en general.

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Algunos conceptos generales de prevención en geriatría. La edad por sí misma no debe ser excluyente. Se puede efectuar: Prevención primaria: vacunas, control de presión arterial, estimular el ejercicio, Medio ambiente saludable, evitar la obesidad Prevención secundaria: pesquisa y detección de factores de riesgo Ej.: PAP, Hipotiroidismo (TSH), presencia de depresión, fallas sensorial (visión, audición) Prevención terciaria: para evitar las complicaciones tardías, se debe dar mucho Énfasis a mantener la funcionalidad en el diario vivir Aspectos nutricionales: si está expuesto poco al sol = darle vitamina D; el uso de Multivitaminas es recomendado a los muy ancianos (> 80 años) y/o aquellos con mala Ingesta oral, institucionalizados por tiempo prolongado El tabaco se debe siempre intentar discontinuar y la ingesta de alcohol se recomienda reducirla. Siempre se deben revisar todos los fármacos (uatorecetados, homeopatía, etc.) que se toman para intentar reducir las dosis o discontinuar aquellos que corresponda. Se debe tratar la hipertensión arterial(sistólica y diastólica), ya que reduce los riesgos de accidentes vasculares y muertes cardiovasculares (demostrado hasta los 80 años); siempre con las dosis mínimas y no realizar bajas bruscas de presión; se discute su beneficio en los mayores de 85 años. Pesquisar presencia de glaucoma, alteraciones visuales y auditivas corregibles. Siempre observar el estado y funcionamiento de la dentadura y presencia de lesiones bucales. Vacunas recomendadas: influenza anual, pneumococo, tétano El riesgo/ beneficio de aspirina a dosis bajas y terapia estrogénica de reemplazo no está dilucidado completamente y se debe considerar el caso individualmente. Es recomendable siempre incrementar el ejercicio, ya que beneficia numerosos aspectos cardiovasculares, hipertensión arterial, metabolismo glucosa, 8densidad mineral ósea, capacidad muscular y funcional, mejora el ánimo y aumenta los contactos sociales, reduce el insomnio, la constipación y el riesgo de caídas. Implementar medidas que prevengan las caídas en la casa (ropa adecuada, escalas, Iluminación, etc.). Siempre tomar una completa historia médica que incluya los problemas escondidos y pesquisar a los en riesgo para implementar las medidas pertinentes.

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Sabemos por estudios internacionales que los adultos mayores con mayor riesgo de Fragilidad son: los que viven solos (escasa red social-familiar en caso de necesidad), presenten alteraciones cognitivas (depresión, memoria) y/o sensoriales, tomen más de tres Fármacos, estén limitados en las actividades de la vida diaria (requieren ayuda o supervisión).

EXAMENES SUGERIDOS A TODOS LOS ADULTOS MAYORES.

1. Aceptados internacionalmente - Presión arterial - Mamografía - examen mamario (<70 años) - Pap salvo que el anterior reciente sea normal - Vacuna influenza y neumococo - Test de audición y visión - Examen dental - Educación nutricional, tabaco y ejercicio 2. Controvertidos - Colesterol y trigliceridos - Examen rectal - Antigeno prostatico especifico - Uso rutinario de estrogeno postmenopausea - Test tiroideos - Sangre oculta en deposiciones 3. Solo a los en riesgo - Colonoscopia - gastroscopia - Examen oral y piel para cancer - Osteoporosis 4. No apropiados para todos - Screening cáncer de ovario, pulmón, útero - evaluación social - evaluación funcional, actividades de la vida diaria

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ÉTICA EN GERIATRÍA I.- Medicina Contemporánea y Bioética En este siglo, como consecuencia del mejoramiento de la calidad de vida en muchos países y de los progresos científico-técnicos realizados por la medicina se ha producido un aumento muy significativo de la duración media de la vida. Esto ha llevado a un incremento del porcentaje de ancianos, causando a la sociedad una serie de problemas y desafíos médicos, sociales, económicos y hasta éticos que esperan ser resueltos con satisfacción. Existe actualmente, un esfuerzo por integrar el análisis ético en la toma de decisiones clínicas. Hay varios factores que han contribuido a que la dimensión ética, que normalmente poseen todos los actos médicos, esté planteándose como problema o como un dilema ético. Algunos de ellos son: a) el hecho que nuestra capacidad tecnológica para prolongar la vida progresa frecuentemente con mayor rapidez que nuestra sabiduría para conocer cómo y cuándo aplicarla; b) la búsqueda actual de una redefinición del rol del paciente en la toma de decisiones médicas, en particular el reconocimiento del derecho del paciente para definir algunos aspectos del tratamiento médico, y el rol del médico en la definición del mejor interés de su paciente; c) la existencia en la práctica clínica, ya sea de presiones para reducir los costos de la atención médica, o bien de situaciones de recursos limitados que obligan frecuentemente a decidir en base a consideraciones éticas la justa asignación de los mismos; d) la tendencia a hacer público, y eventualmente llevar a la justicia, la discusión de decisiones que tradicionalmente quedaba en el ámbito circunscrito al médico, a su paciente y a la familia.

II.- Cuidado del paciente terminal y del moribundo 1.- La vejez y la muerte: Sabemos que la fecha de nuestra muerte nos es desconocida y que puede ocurrir a cualquier edad. Además sabemos que la vida es un proceso continuo, desde que nacemos estamos envejeciendo, por lo tanto no podemos considerar sólo a la vejez como la antesala de la muerte. Es así como envejecer no es el sinónimo de la muerte, de la que la actividad vital es el antídoto. Quien permanece curioso y entregado por vivir envejece normalmente. Pero aunque “la vejez es siempre vida”, no es posible silenciar las relaciones entre el anciano y la muerte. Estas relaciones son complejas, cambiantes y angustiosas, pero se encuentran también a cualquiera edad frente al final falta. Mientras no es inminente la muerte, ella aparece como una noción abstracta que cada uno, viejo o no, ve acercarse con MODULO V

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más o menos lucidez. Es importante considerar que tanto la muerte como la enfermedad misma son vividas por cada paciente de modos muy diferentes y que varía mucho el modo como cada cual concibe su propia muerte. 2.- Sanar y cuidar: La tradición médica siempre ha reconocido que su responsabilidad consiste en el cuidado y acompañamiento del enfermo y no sólo en asistirlo para que se mejore. El médico no es sólo aquel que sana, es también aquel que acompaña, comprende y cuida. Ciertamente todos necesitamos conocer más sobre el sufrimiento humano. Muchas cosas que vemos en el mundo son difíciles de reconciliar con nuestras creencias y no existe una explicación completa para el enigma del sufrimiento. No distinguir claramente las distintas responsabilidades del médico en el contexto del cuidado del paciente moribundo, puede llevarnos al error de confundir las exigencias éticas de un cuidado agudo, de uno crónico o final. En estos últimos ya la meta no es sanar, sino aliviar y ayudar a vivir del mejor modo posible hasta la muerte. 3.- Paciente terminal: ¿Cómo tratar lo terminal? ¿Acaso tratar es menos que curar? ¿Son todos los viejos irremediables?. Estas son algunas de las preguntas que nos deberíamos hacer y según sus respuestas se determinarán las actitudes más importantes con respecto a este tema. Sabemos que si un anciano está grave es porque está enfermo y no viejo. Entonces, ¿Quiénes NO son irremediables?. Los mal diagnosticados por el equipo de salud, son los confusos mentales, los incontinentes y otros que algunos llaman “seniles”, palabra que ofende al Geriatra. Por otro lado, sabemos que son pocas las enfermedades que curamos, incluso en los más jóvenes, además, muchas enfermedades del ser humano son irreversibles y se transforman en crónicas. Cualquier persona, no importa su edad, tiene derecho a un proceso diagnóstico, y sólo cuando éste se ha hecho se podrá hablar de pronóstico y ofrecerle las posibilidades terapéuticas apropiadas. “Senilidad” no es un diagnóstico y por el contrario es un término despectivo y denigrante para esa persona, por lo que debería ser borrada de las fichas clínicas y del léxico médico. Nadie fallece simplemente por ser anciano, sino que por algún proceso patológico. La noción de “paciente terminal” puede ser útil, siempre y cuando se le dé un contenido lo más preciso posible. Dentro de la dificultad que esto involucra, creemos que se debe evitar calificar de “terminal” a un enfermo, mientras no se tenga claridad razonable, al menos sobre los siguientes puntos: i.

Presencia de un proceso patológico de naturaleza conocida, de evolución progresiva, irreversible y con pronóstico de muerte;

ii.

Inexistencia de toda medida con probabilidad terapéutica, incluyendo algunas en estado experimental;

iii.

Inminencia de muerte (días, semanas, a lo más un par de meses).

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Cuidado del paciente moribundo Sabemos que un porcentaje importante de los pacientes admitidos a una unidad de geriatría fallecen y que los principios generales de un buen manejo deberían ser similares intrahospitalarios o en su casa. Distinguiremos con fines didácticos en tres rubros los cuidados asumidos como fundamentales. a) Cuidado espiritual: El anciano enfermo muchas veces sabe que la muerte es inevitable, pero no todos están “listos” para morir. Quienes han asistido a personas ancianas o moribundas saben que secreto espiritual se esconde en la intimidad de la conciencia bajo apariencias engañosas. La vejez no es el tiempo de la esterilidad espiritual; puede ser, por el contrario, el tiempo del nuevo nacimiento de sí mismo o del reencuentro con los otros y con Dios. El equipo de salud debe estar atento e indagar con el paciente cuando es posible, o con sus familiares, sus convicciones religiosas y ofrecerle el acceso a la ayuda espiritual que corresponda. Por eso, es respeto a la vida hasta su último aliento obliga a los cuidadores, que parecen tener un poder especial sobre la vida de los demás, a hacer un acto de fe en el destino espiritual del enfermo o agonizante. El médico que alarga la existencia corporal puede creerse todopoderoso: ¿No le pertenece a él el “desconectar”, como se dice, para interrumpir el curso corporal de la vida? ¿En qué momento es legítimo - si lo es –hacerlo? ¿Puede el hombre convertirse en dueño supremo de la vida y de la muerte de otro?. En efecto, puede ser dueño de la muerte pero no de la vida. Es dueño de la muerte si le pertenece interrumpir la vida. Pero no es dueño de la vida cuando ayuda a prolongarla. El hombre puede matar; sólo Dios hace vivir. Pero cuando el hombre ayuda a vivir, le otorga una nueva oportunidad suplementaria de vivir en plenitud. b) Cuidado Psicológico Todos los seres vivientes mueren, pero el ser humano es el único que llega a tomar conocimiento consciente de su muerte. Puede reflexionar sobre ella, y esto suele producirle molestia, angustia, miedo, sufrimiento y sensación de soledad. Según los postulados de la Dra. Kübler–Ross hay por lo menos cinco fases psicológicas que se suceden luego que alguien se entera que pronto va a morir. Este proceso psicológico sería similar para todas las personas, al menos los que habitamos en el mundo occidental. Dichas fases son: 1) Negación: es uno de los mecanismos de defensa frente al miedo y la ansiedad de la noticia. Normalmente dura poco tiempo. 2) Rabia: es la más difícil de manejar por el equipo de salud que atiende al paciente y a los familiares. Se necesita entender los conflictos, susceptibilidad y frustración del paciente y mantener una muy buena comunicación. 3) Regateo: quiere ganar más tiempo de vida y realiza promesas de buen comportamiento para con Dios y con la vida.

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4) Depresión: es la respuesta a las pérdidas físicas o simbólicas del paciente y con frecuencia se acompaña de sentimientos de culpa o de vergüenza. Es quizás la más larga y dolorosa. 5) Aceptación: deseará estar solo, ya no se encuentra deprimido ni rabioso. Aquí los familiares necesitan de toda la ayuda y comprensión. Ayudar al enfermo requiere de diferentes modos de acercamiento, dependiendo de la fase que esté e idealmente de un equipo multidisciplinario interesado e informado sobre el tema, así se ayudará más eficazmente al paciente y a sus familiares.

c) Cuidados prácticos La asistencia médica debe trascender a la enfermedad y abarcar el hecho de morir. La medicina actual, tan tecnificada, muchas veces le insinúa fríamente al paciente desahuciado, de diferentes modos que “ya no hay nada más que hacer”. Por el contrario, la medicina, como se dijo, tiene que acompañar al hombre en todas sus etapas y debe saber cómo hacerlo. Una de las funciones que hoy menos se ejercitan es la de acompañar al enfermo a un buen morir. Una serie de problemas prácticos contribuyen a un inadecuado manejo del paciente moribundo. Por un lado, la civilización actual tiende a ocultar en los hospitales al paciente llamado “terminal”, porque hay un cierto miedo colectivo a la muerte, no se habla sobre ella y menos aún sobre el cómo manejarse frente a esta situación. El equipo médico, por otro lado, muchas veces siente un fracaso al tratarlos. Por último, muchas veces los pacientes se sienten abandonados, inútiles y rechazados. Sienten soledad en compañía. El equipo de salud debe saber cuándo cambiarse de una actitud “diagnóstica - investigativa - intencionada para curar” a otra igualmente importante la cual es “diagnósticafallecimiento-próximo cuidado”. Siempre se deben vigilar las necesidades reales del paciente y mantener una buena comunicación entre el equipo y los familiares. Es aceptable suspender lo que pueda molestar al paciente como: diuréticos, sondas, inyecciones intramusculares, fisioterapia, obligarlo a comer y otras que presionen inútilmente a la persona. La asistencia al paciente moribundo se aprende con la experiencia clínica. Siempre se debe revisar la ficha médica, usar todas las medidas paliativas disponibles, planear una estrategia y mantener una buena comunicación. El médico es el primero en saber la situación real del paciente y muchas veces se pregunta cuándo enterarlo acerca de su futuro próximo. Aunque no hay reglas para ello y dependerá de cada caso particular, siempre es recomendable que responda claramente a las interrogantes del paciente y preguntarle qué desea saber acerca de su situación actual. Así, el paciente escoge lo que desea saber o le informen y, sobre todo, cuándo recibir dicha información. Con el tiempo, siempre se dan cuenta de que no tendrán recuperación y entienden su deterioro progresivo. Una buena asistencia al paciente moribundo debe procurar: a) Escuchar cuidadosamente al paciente. b) Conversar con los familiares en privado. c) Efectuar investigaciones apropiadas para planificar tratamiento adecuado. MODULO V

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d) e) f) g) h) i)

Siempre evaluar los riesgos versus beneficios de las acciones Aliviar los síntomas físicos: dolor, estitiquez y otros. Mantener una buena higiene del paciente. Tratar el insomnio y la angustia y/o depresión. Enseñar a la familia como ayudar Anticiparse a los posibles problemas.

Con respecto al manejo del dolor debemos decir que la analgesia es un suplemento y no reemplaza a una buena atención de enfermería. Esto es, preocuparse de lograr una buena posición en la cama, no sentirse solo, calmar la ansiedad, entre otros. Debemos conocer algunos fármacos analgésicos y usarlos en las dosis apropiadas y no mezquinamente. Los pacientes, muchas veces, son víctimas pasivas que pierden la voluntad de vivir y temen a lo desconocido. Por ello, el equipo de salud debe establecer una comunicación abierta, verbal y no verbal, y estar disponible, saber escuchar y mantenerlo informado. III.- Raciocinio de Procedimientos Agresivos y Selectividad Tecnología Completa. En el cuidado de los pacientes de edad, los problemas legales y éticos aparecen con frecuencia y ofrecen un desafío para el médico. Los problemas más comunes son la evaluación de la competencia, determinar el rango de las posibilidades terapéuticas y anticiparse de buena forma a la muerte. Además de estos dilemas deberá mencionarse el control de los costos y el uso de recursos, sobre todo la cuestión de limitar o abtenerse del empleo de terapéuticas destinadas a mantener la vida de pacientes terminales. Estos problemas surgen cuando el médico, el paciente o sus familiares consideran que los tratamientos implementados no benefician al enfermo. 1.- Proporcionalidad de las medidas terapéuticas En general, la aproximación a los problemas éticos de los ancianos es similar a la empleada frente a los más jóvenes. El propósito de la atención médica es determinar cuál alternativa de tratamiento preservará una buena calidad de vida, de acuerdo con las perspectivas del paciente, creencias y metas de ese sujeto. Esto requiere, idealmente, información previa del paciente sobre sus preferencias para que las decisiones sean tomadas en conjunto. Ha habido muchos avances terapéuticos y tecnológicos en los últimos años y algunos de ellos no han traído problemas. Como muchas veces ocurre, primero descubrimos cómo hacer algo y sólo después reconocemos sus razonables limitaciones. Un tratamiento que se usa para mantener la vida durante una fase aguda de una enfermedad rescatable o traumática, puede ser totalmente inapropiada para aquellos que están moribundos. A veces damos a los pacientes moribundos tratamientos inapropiados, que al equipo de salud le producen estrés, ya que se sienten prolongando la agonía. Ello ocurre, porque muchas veces la decisión de aplicarlos no fue adecuadamente meditada o ninguna persona estaba preparada para hacerse responsable. Es así como la gran disponibilidad de nuevas medidas diagnósticas y terapéuticas, su complejidad y su costo, plantean frecuentemente el difícil problema de discriminar, cuáles de esas medidas son éticamente obligatorias, cuáles son opcionales y cuáles, en relación a tal o cual paciente, simplemente no deberían ser usadas. MODULO V

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A continuación, se presentan textualmente los criterios propuestos por los Dres.: A. Serani y M. Lavados de la Unidad Bioética de nuestra Universidad. “Una orientación ética propuesta ha sido la de intentar discriminar, entre las medidas posibles, aquellas que resultan proporcionadas por comparación con otras cuyo empleo aparece claramente desproporcionado. Como corolario de este discernimiento se seguiría que el médico no estaría éticamente obligado a emplear las medidas preventivas, diagnósticas, rehabilitadoras o terapéuticas que sean juzgadas como desproporcionadas. Es claro que no existen recetas o fórmulas para juzgar de modo deductivo la proporcionalidad de una acción médica, en un caso particular. Se trata efectivamente de un juicio prudencial. Existe consenso, sin embargo, sobre el hecho que ese juicio debe ser un juicio informado, recto y experimentado. Informado: es decir debe considerar en forma sistemática y objetiva una serie de elementos que detallaremos a continuación. Recto: debe ser efectuado con rectitud de intención. En la práctica, por alguien que dé garantías de tener una genuina preocupación por el bien del enfermo. Experimentado: debe tomar en cuenta la experiencia propia y ajena en casos semejantes. 2.- Criterios objetivos para el juicio de proporcionalidad a) El primero de estos criterios, es la eficacia científico-técnica de la medida en cuestión. Punto difícil, pero que cuando logra precisarse tiene gran rendimiento. Debemos reconocer que los médicos tenemos grandes dificultades psicológicas para asumir hidalgamente que una medida médica, que muchos usan (y que uno ha usado y seguirá usando), en este caso, es completamente inútil, y hasta potencialmente perjudicial. Solemos tomar en un sentido demasiado material eso de que “hay que hacer algo por este enfermo”. Es justo reconocer que la actitud de los familiares no suele ayudar en este sentido, y que, en ocasiones, podría ser inclusive éticamente necesario, mantener una medida inútil pero inocua, si su suspensión pudiera ser interpretada, por los familiares o por el resto del equipo de salud, como desidia o falta de compromiso con el enfermo. b) El sufrimiento psicológico y moral que deberá enfrentar el paciente, ya sea en términos de daños agudos o de secuelas, es otro de los elementos a tomar en consideración. Aquí el rol de la opinión actual del paciente o de su voluntad antecedente, es un factor determinante. El enfermo, ciertamente que no puede obligar al médico a realizar una acción u omisión ilícitas, pero tampoco el médico puede decidir por otro, sin causa justificada (urgencia, coma, paciente incompetente, etc.). c) El costo económico de la medida. Este problema se plantea de modo diferente si la atención es en un servicio estatal que si lo es un una institución privada, pero siempre, en alguna medida, está presente, ya que los recursos materiales y humanos no son nunca ilimitados. Algunos plantean que el médico tratante, nunca debiera por sí mismo y ante sí mismo suspender una medida, solamente en base a consideraciones de tipo económico. Nos parece que se trata de una opinión juiciosa cuya implementación es necesario evaluar. d) La carga psicológica, económica y moral para los que cuidan al enfermo –por lo general, la familia- es otro de los criterios objetivos a considerar. Este elemento, es determinante cuando se trata de pacientes incompetentes mentales, no autónomos en su vida diaria y/o económicamente dependientes. Una intervención médica que tenga como consecuencia previsible, un estado de alta dependencia del paciente de la asistencia familiar, no puede MODULO V

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ser decidida por el médico en ignorancia de la posibilidad real de asumir esa situación por parte de la familia o de la red de apoyo social. e) La calidad de vida que se espera lograr con la medida en evaluación, es una cuestión de gran actualidad en la literatura médica, pero cuya aplicación se presta para grandes abusos. Creemos que, salvo casos extremos y netos como la muerte cerebral o el estado vegetativo persistente, la calidad de vida no debiera ser una consideración válida para que el médico tratante decida suspender una medida diagnóstica o terapéutica. Este juicio podría parecer exagerado, pero nos parece prudente dado el estado actual de los conocimientos médicos y de las investigaciones ético-clínicas. Mayor claridad en este punto es urgente sobre todo en la atención médica del recién nacido como en la de pacientes de edad avanzada”. ¿Quién debe decidir? “Es claro que los responsables de la decisión médica, son a títulos diversos, el paciente, el médico y su familia. Cuando entre estos tres actores no existe discrepancia el problema no se plantea. La dificultad surge cuando esta discrepancia no sólo existe sino que se hace explícita. Estamos de acuerdo, en recordar que los deberes del médico se dirigen primariamente hacia el paciente y no hacia la familia, y que en relación al paciente, el médico debe siempre buscar la salud o el alivio de la enfermedad. La experiencia clínica, sugiere que la familia solicita tratamientos agresivos por sentimientos de temor, angustia, y muy frecuentemente por sentimientos de culpabilidad. El médico debe estar atento a esto y explorar en los familiares la posible existencia de estas razones. Nuevamente la habilidad comunicacional surge como uno de los pilares en los que se funda una buena decisión. La experiencia clínica, también sugiere que muchos pacientes que rechazan tratamiento o solicitan la eutanasia, son pacientes deprimidos, aislados, que han tenido una pobre comunicación con su médico tratante. No es raro, que tales demandas obedezcan a intentos subconscientes del paciente por captar la atención del médico. Este problema es particularmente importante frente al paciente terminal ya que el médico tiende a comunicarse poco con él debido al temor que le ocasiona el tema de la muerte próxima, o bien, porque el médico percibe que al establecer una dinámica de comunicación con su paciente, estará “obligado” a acompañarlo prestándole todo el apoyo afectivo que el paciente necesita”.

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DERMATOLOGÍA GERIÁTRICA

Si bien todo nuestro organismo se deteriora gradualmente, es en la piel donde mejor se evidencia el pasar de los años. En ella, al envejecimiento biológico e inevitable, se suma el foto envejecimiento, atribuido a la exposición crónica al sol. El envejecimiento cutáneo es cada vez más más evidente por la mayor expectativa de vida, que en Perú es de 71 años para el hombre y 75 para la mujer, cifras muy cercanas a las de países desarrollados. Las consultas dermatológicas en adultos mayores son cada día más frecuentes, por lo que se impone el conocimiento cabal de la dermatología geriátrica para solucionar los múltiples problemas cutáneos que debe enfrentar este grupo poblacional. Envejecimiento cutáneo y foto envejecimiento El envejecimiento cutáneo incluye dos fenómenos independientes; uno es el envejecimiento real, que es el conjunto de cambios atribuidos al paso del tiempo, y otro es el foto envejecimiento, que son las modificaciones debidas a la exposición crónica al sol, que representan un envejecimiento acelerado que puede ser evitable. Los mecanismos fisiopatológicos moleculares del envejecimiento cutáneo no se conocen. El envejecimiento cutáneo que se observa en zonas de piel protegida de la luz solar se caracteriza clínicamente por arrugas finas, laxitud, atrofia de la dermis y reducción del tejido adiposo. La piel dañada actínicamente, en cambio, se caracteriza por arrugas toscas, más profundas, y aparición de surcos, aumento de laxitud debido a la acumulación de material elastótico anormal en la piel. Dermatosis geriátricas frecuentes El límite entre lo fisiológico y lo patológico es a menudo difícil de establecer en adultos mayores. Las enfermedades cutáneas se derivan de la interacción de diversos factores, tales como: 1) Alteraciones en la función de la piel, propias en adultos mayores, que dependen en parte de factores genéticos no bien conocidos. 2) Efecto acumulativo de la radiación ultravioleta. 3) Exposición a carcinógenos químicos (ingestión de arsénico y/o derivados de alquitrán). 4) Alteraciones cutáneas debidas a deterioro de otros órganos, por ejemplo alteración del sistema vascular periférico, que modifica 5) Aumento de frecuencia de enfermedades crónicas, con manifestaciones cutáneas. 6) Exposición prolongada o repetitiva a múltiples fármacos. La incidencia real de dermatosis en los adultos mayores ha sido poco estudiada. En un estudio chileno, de noventa adultos mayores representativos de la población, todos los individuos presentaban por lo menos una alteración cutánea, con un promedio de 5 dermatosis. Las alteraciones cutáneas más frecuentes son: Arrugas. Las arrugas, junto con el encanecimiento son los signos más evidentes del envejecimiento. Estas son más prominentes en áreas de mayor exposición solar y dependen de factores genéticos y ambientales. Histológicamente se aprecia degeneración MODULO V

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de fibras elásticas en acúmulos de material amorfo, disminución del número y calidad de fibras colágenas y adelgazamiento de dermis y tejido celular subcutáneo. Prurito. Este síntoma es muy común en los adultos mayores. En un 10% a 50% de los pacientes, este síntoma está relacionado con alguna enfermedad, como insuficiencia renal crónica, hipertiroidismo, diabetes, linfomas, leucemia, policitemias, enfermedad hepática y drogas. Todo paciente sobre 60 años con un prurito generalizado sin erupción cutánea debe ser estudiado para descartar las enfermedades mencionadas. La causa más frecuente de prurito en los adultos mayores es la xerosis. Este síntoma desapare con medidas generales para tratar esta dermatosis. Existe un pequeño grupo de pacientes en que no es posible determinar la causa, constituyendo el prurito senil, a menudo difícil de manejar. Xerodermia. También denominada asteatosis, corresponde a una piel seca, áspera y escamosa, y es la dermatosis más prevalente en Chile (64%), en adultos mayores. Se ve con mayor frecuencia en las extremidades y en los meses fríos. Su causa es incierta; si bien hay una disminución del contenido de agua, probablemente por un aumento en su pérdida por el estrato córneo defectuoso, también se ha postulado una disminución de lípidos superficiales. Su tratamiento es sintomático y consiste en la reducción del uso del jabón, detergentes y baños calientes. La aplicación de cremas emolientes mejora la sintomatología y el aspecto de la piel. Escaras de decúbito. Esta condición patológica se ve con relativa frecuencia, debido a múltiples factores que condicionan una presión prolongada en sitios de prominencias óseas. Es frecuente en pacientes postrados o con alteraciones neurológicas. La mejor estrategia para su manejo es la prevención. Dermatitis y úlceras hipostáticas. Estas son dermatosis frecuentes en adultos mayores. Se deben a alteraciones del sistema vascular periférico que hacen a este grupo más susceptible para presentar várices, que se asocian a lesiones eritematoescamosas y alteraciones pigmentadas por depósitos de hemosiderina. Las úlceras venosas son la principal complicación, a menudo difícil de manejar por la defectuosa reparación de las heridas que afecta a este grupo etario. Púrpura senil. Es una alteración cutánea frecuente en los adultos mayores debida a un adelgazamiento de la piel asociado a alteraciones a nivel de la microvasculatura dérmica, que produce manchas rojo-violáceas en relación a microtraumatismos cutáneos, principalmente en cara de extensión de extremidades superiores. Telangectasias faciales. Esta manifestación cutánea, presente el en 20% de los adultos mayores chilenos, se debe a una alteración del tejido conectivo dérmico, con degeneración elastolítica y pérdida del soporte mecánico de los vasos sanguíneos, influenciado por factores genéticos y el efecto acumulativo de la luz ultravioleta.

Lagos venosos. Corresponde a tumores benignos producidos por dilataciones venosas que se ubican principalmente en labios, cara y mucosa oral.

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Alopecia e hipertricosis. Estas alteraciones de los anexos cutáneos se deben a los cambios endocrinológicos propios de este grupo etario. La alopecia sigue un patrón androgénico y está presente en hombres y mujeres en una relación 2:1. La hipertricosis en las mujeres es principalmente de disposición supralabial y mentoniana, por aumento de andrógenos suprarrenales en la postmenopausia.

Cambios ungueales. Presentes en la mayoría de los pacientes añosos, consisten principalmente en engrosamiento ungueal que puede llegar a onicogrifosis. Además, existe una alta frecuencia de onicomicosis en adultos mayores chilenos, con un 33% de cultivos positivos. Esto se podría deber a varios factores predominantes en este grupo, como alteraciones de la circulación periférica arterial, venosa y linfática, desmielinización de los nervios periféricos, mayor frecuencia de micro traumatismos por defectos del aparato locomotor, alteraciones metabólicas como diabetes mellitus y deficiencias en la inmunidad celular, que hacen más frecuentes las infecciones micóticas en esta edad. Erupciones por drogas. Los adultos mayores están expuestos en forma prolongada y repetitiva la ingesta de múltiples fármacos. En un estudio chileno, el 51,7% de los adultos mayores ingiere uno o más medicamentos, con un promedio de 3 drogas por paciente. La reducción de la tolerancia a drogas administradas por vía sistémica está bien documentada en el individuo añoso, por disminución combinada de la masa corporal magra, reducción del metabolismo y de la excreción renal de los metabolitos activos. Las manifestaciones clínicas, igual que a cualquier edad, pueden ser múltiples, y la suspensión del fármaco es su mejor tratamiento. Los medicamentos tópicos también deben ser manejados con cuidado en el adulto mayor, ya que hay alteraciones en la absorción y depuración de las drogas por cambios estructurales cutáneos que hacen la piel añosa más susceptible a los efectos beneficiosos y adversos de los medicamentos tópicos. Enfermedades infecciosas cutáneas Herpes zoster. Más de dos tercios de los casos de herpes zoster se producen después de la quinta década, con una incidencia anual en los Estados Unidos de 0,25% entre los 20 y 50 años, y 1% a los 90 años. La neuralgia postherpética; rara en sujetos jóvenes, se ve en más de la mitad de los mayores de 60 años, y en el 75% de los mayores de 70 años. No se ha establecido el mecanismo para una respuesta alterada al virus de la varicela, que incluye reactivación del virus latente en ganglios regionales y disminución de la respuesta inmune celular del huésped. El retardo en la curación de las heridas en el adulto mayor podría explicar la resolución más lenta de la erupción aguda, pero su importancia en la neuralgia postherpética aún no se ha aclarado. Micosis cutáneas. En la vejez se observa una alta incidencia de micosis, principalmente producidas por Candida albicans, favorecida por las condiciones físicas propias del adulto mayor, enfermedades concomitantes y déficit en la inmunidad celular. Las micosis más frecuentes son intértrigo moniliásico, dermatofitosis del piel y las onicomicosis ya mencionadas. Linfangitis estreptocócica. La celulitis en el adulto mayor puede no presentar todos los signos clásicos y pasar inadvertida. Existen factores predisponentes en el paciente añoso, como el edema crónico, mala circulación, diabetes mellitus, tiña pedis y xerosis que favorecen la entrada del estreptococo beta hemolítico. Las extremidades inferiores, cara y MODULO V

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cuero cabelludo son localizaciones frecuentes. Este cuadro debe ser tratado con antibióticos sistémicos y de preferencia hospitalizando a los pacientes. Escabiosis. Esta ectoparasitosis es frecuente en este grupo etario por condiciones de abandono y hacinamiento y su manejo es difícil. En el adulto mayor se pueden ver cuatro variedades clínicas: forma habitual y/o prurito con escasas lesiones, forma incógnita, generalmente con tratamiento esteroidal asociado, forma nodular y sarna noruega. Enfermedades ampollares En el adulto mayor se pueden presentar cualquiera de las enfermedades ampollares. El penfigoide buloso, que es raro de encontrar antes de los 55 años, es la principal enfermedad ampollar de este grupo etario. El manejo de las enfermedades ampollares debe ser muy cuidadoso, tomando en cuenta las condiciones específicas, las enfermedades concominantes, uso de drogas y las características físicas y sociales. Por ejemplo, los corticoides precipitan intolerancia a la glucosa más frecuentemente en la vejez y la sulfameloxipiridazina puede ser mejor para la dermatitis serpentiforme que la dapsona, por la tendencia de ésta a causar hemólisis en este grupo etario. Tumores cutáneos La incidencia de tumores cutáneos benignos y malignos aumenta considerablemente con la edad, debido a alteraciones estructurales y funcionales de los queratinocitos y otras células cutáneas, por el envejecimiento biológico y también debido a la acción nociva de la irradiación ultravioleta, que produce radicales libres difíciles de remover. La disminución de las células de Langerhans y de su función Lleva a deterioro de la inmunovigilancia, conduciendo a una mayor incidencia de tumores. También se producen lesiones en el ADN y dificultades en su reparación, con menor tolerancia a los carcinógenos tópicos y orales, por disminución de función inmune celular. Entre los tumores benignos, el más frecuente es la queratosis seborreica, presente en más de 20% de los adultos mayores peruanos. Otras lesiones frecuentes y de buen pronóstico son los puntos rubíes (29%) y acrocordones o papilomas. También son de mayor incidencia en la vejez las queratosis actínicas, carcinomas basocelulares y espinocelulares, sobre todo en personas que han laborado mayor parte de sus vidas al sol. Diversas alteraciones pigmentarias se ven en adultos mayores. Una de las más frecuentes es el léntigo solar, debido a foto exposición crónica y factores genéticos. El léntigo maligno es un tumor que se ve predominantemente en pacientes añosos, al igual que el melanoma maligno invasor. Su incidencia aumenta sobre los 60 años, con una tasa de sobrevida a 5 años menor que en edades más tempranas.

Cuidados de la piel en el adulto mayor Por las características propias de la edad, los baños deben ser cortos, con agua tibia y jabón neutro sólo en sitios necesarios. Los baños con jabonado vigoroso y posterior fricción con colonia deben evitarse, ya que acentúan la xerosis ya presente en la mayoría de estos pacientes. También es conveniente recomendar: MODULO V

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1) Lubricación frecuente y constante. 2) Corte de uñas de pies por una persona idónea. 3) Examen periódico de la piel para detectar lesiones patológicas y tratarlas adecuadamente. 4) Derivar al dermatólogo los pacientes con lesiones recientes que merezcan duda diagnóstica. El número de pacientes mayores de 65 años aumentará previsiblemente en el futuro, lo que nos obliga a conocer la dermatología geriátrica para enfrentar los problemas cutáneos de este grupo poblacional.

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FISIOTERAPIA EN GERIATRÍA 1. Introducción Se dice que una persona entra en la tercera edad cuando cumple los 60 años. La vejez no es una enfermedad, aunque sí es sabido que los ancianos están sometidos a menudo a síndromes invalidantes, de los cuales hay que diferenciar entre los procesos que se favorecen de la ancianidad biológica de los que resultan de una ancianidad patológica. Estos síndromes invalidantes son los que la fisioterapia trata de compensar; ya que la presencia de enfermedades se da en el anciano con mayor facilidad y frecuencia que en el individuo joven, siendo su recuperación además, más lenta e incompleta. Diversos factores en el anciano ayudan a ello: • • • • •

Disminución fisiológica de audición y vista. Pérdida general de fuerza y disminución de potencia muscular. Disminución de la estabilidad. Lentificación de reacciones defensivas. Alteraciones articulares.

Además de una serie de situaciones patológicas más comunes en la tercera edad como son: • • • •

Artritis Parálisis Vértigos Atrofias musculares, etc.

La actitud fisioterápica en el paciente geriátrico debe encaminarse básicamente a mantener la independencia en la movilidad y en el desarrollo de las actividades de la vida diaria (AVD). 2. Valoración Fisioterapéutica, Escalas de A.V.D. Siguiendo con el papel que la fisioterapia puede proporcionar a las personas de la tercera edad, debemos tener en cuenta 3 tipos de procesos patológicos que pueden tener lugar en el anciano: 1. Síndromes invalidantes: Aunque no son síndromes exclusivos de la tercera edad, en estos cursan con una forma propia de presentación (P. Ej: Hemiplejías por ACV). 2. Síndromes no invalidantes: Pero cuya recuperación en el anciano es más lenta por los efectos desastrosos de la inactividad física, mental y social; de tal modo que los afectados requieren ayuda para recuperar su independencia. 3. Síndromes involutivos y degenerativos: Propios del “envejecimiento biológico”, como puede ser la enfermedad de Alzheimer. Como nuestro objetivo se centra en mantener la independencia en las AVD, en los síndromes invalidantes y en los no invalidantes debemos aplicar medidas de prevención MODULO V

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contra la incapacidad que pueda presentarse y contra las complicaciones secundarias y/o tratamiento activo que anule la sintomatología invalidante. Las técnicas para conseguir este objetivo no difieren de las que puedan ser utilizadas para cualquier tipo de paciente y de cualquier edad, quizás sí difieran los objetivos. En el anciano debemos perseguir la independencia por lo que debemos buscar las capacidades residuales, potenciándolas y buscando compensaciones; se deberá calmar el dolor, conseguir una marcha independiente (aunque sea con ayuda), mejorar el equilibrio (quizá no al 100%), buscar el ángulo útil aunque no sea completo, etc. En los síndromes involutivos y degenerativos debemos actuar con actividades físicas y deportivas generales que ayuden a retrasar o paliar las alteraciones de órganos y/o aparatos que aunque cursen de forma asintomática, en un momento determinado pueden evolucionar y determinar la aparición de una patología que pueda llegar a producir invalidez o disminución de la capacidad física del sujeto. Las actividades físicas y deportivas son la más eficaz de las armas contra el envejecimiento, pues no solo retrasa los procesos biológicos de aquel, sino que determina una relajación psíquica, distensión, euforia y confianza en uno mismo. En un segundo apartado las escalas de actividades de la vida diaria, diremos que esta evaluación se encuentra dentro del ámbito de la Terapia Ocupacional, pero aun así alguna de estas actividades pueden ser evaluadas por un fisioterapeuta. Definimos primeramente evaluación funcional como el método que describe las aptitudes y limitaciones para medir el empleo que un individuo realiza de una variedad de habilidades incluidas en el desempeño de las tareas necesarias para la vida diaria, las actividades recreativas, la actuación ocupacional, las interacciones sociales y otras conductas necesarias. En general, los instrumentos de evaluación que utilizaremos, deben: • • • • •

Describir de forma objetiva el estado funcional del anciano. Repetirse de forma seriada para detectar alteraciones Recoger datos que sean de utilidad para el tratamiento Mejorar la capacidad de comunicación en el equipo interdisciplinar Aportar datos compatibles y comparables que permitan investigaciónes.

Entre las escalas de AVD más conocidas podemos encontrar: FLS: Escala de la vida funcional, contiene 44 ítems con valoración de 1 a 4, su uso está extendido en el ámbito extrahospitalario. AMA: Guías para la evaluación del menoscabo permanente. LRES: Sistemas de evaluación de espectro amplio, sirve para comprobar la necesidad de servicios y la gravedad de la discapacidad. PPC: Patient profile chart: Tabla del perfil del paciente, gráfico que relaciona valor de la fuerza muscular y la aptitud funcional comparativa. MIF: índice funcional de movilidad; consta de 7 niveles y 18 ítems agrupados en seis áreas: cuidado personal, control de esfínteres, movilidad, locomoción, comunicación y conocimiento social. MODULO V

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Escala de discapacidad física de la Cruz Roja: establece 6 niveles de dependencia valorados de 0 a 5: 0 se vale por sí mismo, 1 realiza AVD continente total y deambula con dificultad, 3 alguna dificultad en AVD necesita ayuda, 3 grave dificultad en las AVD, 4 necesita ayuda completa y 5 inmovilizado en cama. Barthel: evalúa 10 aspectos de las AVD, adignando a cada un ode ellos un valor ponderado según su importancia y repercusión funcional. La máxima puntuación se establece en un 100% y la mínima en un 0%. Atribuye a cada uno de los aspectos lo referido en la tabla siguiente:

3. ACTIVIDADES DE PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN Como medidas preventivas y educativas hay 3 niveles en todos los cuales la contribución de la fisioterapia es fundamental: Prevención primaria: consiste en reducir el número de deterioros, incluyendo la educación sanitaria y la buena forma física Producido el deterioro: se propone limitar las discapacidades mediante tratamiento precoz y prevenir complicaciones. En las incapacidades irreversibles intentamos reducir la minusvalía mediante el entrenamiento, autoatención y la adaptación al medio APRA recuperar el funcionamiento máximo posible al que podamos optar. En primer lugar hablaremos del peor de los casos: el anciano encamado. En los cuales ya sea por enfermedad o por intervención quirúrgica, debemos someterlos lo antes posible a un tratamiento postural y profiláctico adecuado. El encamamiento prolongado es el primer enemigo de la fisioterapia del anciano. En estos pacientes se deben tomar las siguientes medidas preventivas: •

Mantener al paciente en una posición cómoda, la cual debe ser modificada con regularidad para evitar que se dañe la piel en los puntos de presión.

Mantenerlo limpio y atender sus necesidades fisiológicas.

Asegurarse de que ingiere los alimentos adecuados y el suficiente líquido.

Mantener la función respiratoria.

Proteger la piel.

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Prevenir complicaciones que conlleva la pérdida de posturas funcionales.

En este último aspecto nos fijamos en la facilidad de encontrarnos con un pie equino y contracturas de cadera, rodilla, muñeca, codo y hombros que pueden evitarse realizando movilizaciones pasivas de las articulaciones y corrigiendo con frecuencia las posiciones anormales. Un último aspecto a destacar dentro de las actividades de promoción y prevención en el anciano son el ejercicio físico y el deporte, que aportan numerosos beneficios psicofísicos: • • •

Un buen estado físico que le hace autosuficiente en los quehaceres de la vida diaria. Un amplio círculo de relaciones sociales Dar un sentido lúdico-recreativo a su tiempo de ocio y un aspecto más dinámico en su vida general.

El deporte controlado y el ejercicio físico en la tercera edad proporciona innumerables beneficios fisiológicos: controlar la atrofia muscular, favorece y mejora la movilidad articular, disminuye o frena la descalcificación ósea, hace más efectiva la contracción cardíaca, favorece la eliminación de colesterol (disminuye el riesgo de arterioesclerosis e hipertensión, reduce el riesgo de formación de coágulos en vasos sanguíneos, disminuye el riesgo de trombosis y embolias), disminuye el riesgo de infarto de miocardio, el riesgo de ACV, aumenta la capacidad ventilatoria y la respiración en general, reduce/controla la obesidad, disminuye la formación de depósitos (cálculos) en riñones y conductos urinarios, etc. Eso sí, existen muchas limitaciones tanto por el tipo de ejercicio físico deportivo a realizar, como por las características del anciano; así encontramos: 

Deportes de bajo riesgo: Tiro con arco, petanca, bolos, etc, deportes que se pueden hacer practicar a casi cualquier anciano sin problemas.

Deportes de riesgo medio: Son deportes como el badminton, tenis por parejas, marcha no superior a 2 Kms, etc.

Deportes de alto riesgo: Excesivamente fuertes para cualquier anciano, como pueden ser maratones, motorismo, alpinismo, etc.

Hay una serie de contraindicaciones para la práctica de deporte en la tercera edad, que pasamos a desglosar a continuación:

Por supuesto, antes de comenzar a realizar cualquier ejercicio físico/deportivo continuado, se realizará un examen médico previo, que incluirá fundamentalmente: frecuencia cardíaca en reposo, capacidad vital, tensión arterial y antecedentes de lesiones o enfermedades de MODULO V

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interés. Y recordar siempre que: El ejercicio físico da más años a la vida, y más vida a los años. 4. Atención fisioterapéutica en el anciano discapacitado 4.1. Patología osteoarticular en el anciano Artritis reumatoide Las artritis reumatoides que aparecen en edades avanzadas suelen manifestarse de dos formas: o simétricamente en las articulaciones periféricas (típicas las malformaciones en dedos y muñecas) o en las articulaciones proximales (cadera y hombro) con prolongada rigidez matutina. En fisioterapia distinguimos dos fases para su tratamiento: •

Fase aguda: Reposo en cama con posición correcta (cama firme, almohada baja, arco en los pies para evitar que el peso de la ropa produzca úlceras, no almohadas bajo las rodillas por el riesgo de genu flexo, cambios posturales precisos, brazos separados del tronco, manos abiertas) y cinesiterapia general para prevenir la atrofia muscular y la rigidez articular.

Fase crónica: En el anciano con AR el equilibrio entre reposo y actividad es más delicado que en el joven por las negativas secuelas que supone la inactividad en el mismo. A los ejercicios de cinesiterapia ya descritos añadimos hidroterapia en piscina climatizada que reduce la rigidez y favorece el movimiento activo. En la mano artrítica tienen especial importancia las férulas de reposo para prevenir/corregir deformidades y juega un papel fundamental la terapia ocupacional.

Enfermedad degenerativa articular: Artrosis La artrosis es la forma más frecuente de enfermedad degenerativa articular. Consiste en una degeneración de los tejidos que conforman las articulaciones. Tiene especial incidencia en la columna vertebral y dentro de esta son muy recidivantes las artrosis cervicales. En ellas el tratamiento fisioterápico es muy efectivo: Ultrasonidos (por el dolor), termoterapia (Microonda u Onda corta), masajes relajantes y ejercicios cervicales para recuperar los arcos de movimiento. La artrosis para el resto de las articulaciones tiene un tratamiento parecido basado en reducir el dolor y preservar/mejorar la movilidad de las articulaciones afectadas, a través de cinesiterapia, TENS, etc. Osteoporosis En el anciano existe una pérdida de masa ósea (más acusada en las mujeres a partir de la menopausia) que hace menos resistente el hueso y, por tanto, más vulnerable a las fuerzas de presión. La osteoporosis afecta, al igual que la artrosis, a la columna vertebral, degenerando el disco intervertebral, perdiendo agua el núcleo pulposo y con ello su función de amortiguación, disminuyendo los arcos articulares y de rotación y aumentando la cifosis dorsal (chepa).

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Para evitar todo esto se recomienda el ejercicio físico, pero también es fundamental la higiene postural: 

Levantar los objetos del suelo doblándonos por las caderas y rodillas y no por la zona de la columna lumbar.

Cuando un objeto esté a una altura superior a la cabeza del sujeto, hay que colocarse sobre una escalerilla o taburete para cogerlo, y así tener el objeto a la altura del pecho.

Para trasladar objetos, éstos deben asirse con las dos manos. También es mejor empujar o arrastrar un objeto pesado que llevarlo a cuestas.

Corrección postural: En bipedestación bascular la pelvis y en sedestación emplear sillas rectas, no excesivamente mullidas ni bajas.

Si la osteoporosis ya está muy establecida, el tratamiento fisioterápico se basará en aumentar el metabolismo para aumentar el flujo sanguíneo y la llega del oxígeno y nutrientes al hueso; a través de cinesiterapia (trabaja el músculo y llegan más nutrientes), masajes (vasodilatación), magnetoterapia (aplicación de campos magnéticos que favorecen la remineralización ósea), etc. 4.2. Patología respiratoria en el anciano El aparato respiratorio del anciano presenta una involución propia del deterioro funcional: • Mucosa nasal: Alteraciones en epitelio glandular y proliferación del tejido conjuntivo con espesamiento de secreciones (susceptibilidad a infecciones). • Faringe: Alteraciones de la mucosa semejantes a la nasal e hipotrofia muscular faríngea y del velo del paladar. • Laringe: Frecuentemente existe un cambio de posición debido a la cifosis cérvicodorsal. La epiglotis tiende a fibrosarse, lo que junto a la atrofia de la mucosa favorece lesiones inflamatorias y tos espasmódica. • Tórax: Existe una disminución de los discos intervertebrales por pérdida de agua y disminución de grosor. Osteoporosis en los cuerpos vertebrales, fibrosis y calcificaciones ligamentosas y de los cartílagos costales y articulaciones costovertebrales, dando lugar a una jaula ósea semirrígida • Musculatura: Se produce una hipotonía y menor contractibilidad (débil expansión del fuelle torácico). • Bronquios: Atrofias y metaplasias que modifican las secrecciones (viscosas y adherentes), dificultando el mecanismo depurativo de los cilios. • Pulmón: Hipotrofia, disminución del número y calibre de la fibra elástica.

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Todo esto lleva al anciano a sufrir una serie de cambios fisiológicos degenerativos, como son que los movimientos respiratorios por minuto aumenten de 12 (a los 30 años) hasta 23 (85 años), disminución de casi todos los volúmenes respiratorios, alteraciones del intercambio gaseoso entre oxígeno y CO2. Esto se traduce en la necesidad de, por un lado, unos cuidados y profilaxis respiratoria, y por otro, una fisioterapia respiratoria en el anciano. La profilaxis respiratoria puede resumirse de manera general en 5 puntos: Medio ambiente: Evitar las atmósferas secas. Hidratación: Mantener una adecuada hidratación. Cuidados posturales: para mejorar la ventilación y evitar la congestión pasiva del pulmón. Mantener la permeabilidad de las vías aéreas: para ello se debe hacer una tos reglada (inspiración profunda y espiración brusca con contracción de la musculatura espiratoria), incluso estimulación mecánica de la tos, expectoración asistida y, en último caso, aspiración con sonda. Mantener una ventilación adecuada: ejercicios fisioterápicos respiratorios para realizar una ventilación correcta y dirigida. Las técnicas fisioterápicas a aplicar en pacientes ancianos con problemas respiratorios varían poco de otros pacientes a cualquier otra edad, entre estas técnicas encontramos: Drenaje postural: Permiten que las secrecciones pulmonares drenen por la acción de la gravedad hacia los bronquios mayores o tráquea, para su expulsión. Si el anciano no puede realizar los drenajes se le aplica percusión o vibración (clapping) Enseñar a toser y expectorar eficazmente: ejercicios respiratorios frente al espejo, ayudando a tomar un buen ritmo respiratorio (con inspiración profunda y espiración prolongada) y dirigiendo la ventilación hacia zonas concretas donde el paciente tenga mayores problemas respiratorios, intentando siempre aumentar la capacidad pulmonar y de ventilación. 4.3. Traumatología en el anciano Fractura de cadera: Son de suma importancia las fracturas de cadera a estas edades, pues según diversos autores, suponen entre un 5 y un 20% de la mortalidad en el anciano. Las fracturas de cadera se suelen tratar quirúrgicamente con un clavo-placa o un clavo de ender. Tras la operación viene la fisioterapia en la que se intentará suprimir el dolor, conseguir una buena movilidad, potenciar la musculatura de la cadera y dar toda la autonomía posible para la marcha. Realizaremos entonces ejercicios de cinesiterapia libre, asistida y resistida para mejorar el arco articular y potenciar glúteo medio y cuádriceps (músculos por excelencia de la marcha), marcha en paralelas (descargando progresivamente el peso del cuerpo en la cadera operada) y autocontrol de la marcha con un espejo frente a paralelas. Después y si es posible, marcha con bastones y retirada progresiva de los mismos. Fractura de Colles: Típica fractura que aumenta 6 veces su incidencia a partir de los 60 años y que es debida a una caída con la mano en extensión y que se ve multiplicada en el MODULO V

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anciano por el factor añadido de la osteoporosis. El tratamiento fisioterápico no varía con respecto a un Colles “joven”: ejercicios activos de los dedos con el yeso todavía puesto (sin hacer demasiados pues en el anciano puede provocar una tenosinovitis) y cinesiterapia del hombro para prevenir rigideces y contracturas. Una vez retirado el yeso más cinesiterapia, máquina de mano, rodillo y placa. Síndrome postcaída: Consistente en miedo a caer de nuevo y que muchas veces trae acarreados problemas de alteración de la marcha. 4.4. Pie geriátrico Debido a las alteraciones vasculares y osteoarticulares, así como a las modificaciones que sufre la marcha con la edad, se provocan cambios en la distribución de las cargas, lo cual hace que disminuya o aumente la presión en determinadas zonas del pie. En primer lugar destacaremos la importancia de la profilaxis de las afecciones del pie con los siguientes consejos: •

Higiene: Lavado diario y secado minucioso de espacios interdigitales.

Ejercicios de la musculatura del pie y la pierna: caminar de puntillas y sobre los talones 2 ó 3 veces al día.

Calcetín: Que permita la transpiración.

Calzado: Zapatos holgados, flexibles y de suela mullida, con puntera alta y ancha y con la medida justa.

Uñas: Cuidado minucioso, baños previos al cortado.

Hiperqueratosis: Suelen producirse por el roce del calzado.

Pero una vez instaurada la patología debemos entrar ya en un tratamiento fisioterápico del pie geriátrico: debido a que en el mismo hay un déficit de la musculatura intrínseca: peroneo lateral largo, y tibial posterior, se provoca una tendencia del pie al valgo, por hundimiento de los arcos longitudinales y transversos. El programa de rehabilitación de este pie irá encaminado no solo a la musculatura específica, sino a todos aquellos grupos musculares que influyen en el mantenimiento de la postura correcta en bipedestación, estática, dinámica y en la sedestación. El tratamiento, por tanto, incluirá:     

Ejercicios respiratorios. Ejercicios correctores de la mala actitud postural. Ejercicios específicos para la musculatura del pie: Flexo-extensión de dedos y tobillo y pronosupinación del pie, ejercicios con rulos, botellas y de arrugado de paño. Ejercicio de marcha: de puntillas y talones y sobre el borde externo del pie Ortesis: cuando sean necesarias.

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PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN PROFESIONAL Desarrolle el siguiente cuestionario y entréguelo a nuestras coordinadoras académicas o envíelo a nuestras oficinas de enlace académico a nivel nacional.

Cuestionario Nº V

1.

Exprese sus criterios juiciosos sobre las diferencias que presente la Farmacodinamia entre jóvenes y adultos mayores.

2.

Explique la influencia de la salud oral como factor de riesgo para otras enfermedades en el adulto mayor.

3.

Describa el abordaje terapéutico para las ulceras por presión del adulto mayor.

4.

Comente las alteraciones dermatológicas que se presentan en el adulto mayor.

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GERIATRIA ENF 5  
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