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Enfermería Quirúrgica Módulo II


INSTRUMENTACIÓN EN CIRUGÍA CONVENCIONAL - LAPAROSCOPICA INTERMEDIO - AVANZADO

INDICE INTRODUCCION.................................................................................................................................. 4 CAPITULO I .......................................................................................................................................... 6 POSICIONES QUIRÚRGICAS ........................................................................................................... 6 MEDIDAS DE SEGURIDAD ............................................................................................................... 6 ASPECTOS A TENER EN CUENTA. ................................................................................................. 7 1.

POSICION SUPINA O DORSAL. ...................................................................................................... 8 1.

TRENDELENBURG. .................................................................................................................... 9

1.2

POSICIÓN DE TRENDELENBURG INVERTIDO. ....................................................................... 9

1.3

POSICIÓN DE LITOTOMÍA. .................................................................................................. 10

1.4

POSICIÓN EN MESA ORTOPÉDICA: ..................................................................................... 11

2.

POSICION DECUBITO PRONA O VENTRAL .................................................................................. 11 2.1 Posición de Kraske: ................................................................................................................. 12 2.2 Posición de Laminectomía: .................................................................................................... 13 2.3 Posición para Craneotomía: .................................................................................................. 14

3. POSICION DE SIMS O LATERAL. ...................................................................................................... 14 4. POSICION DE FOWLER O SENTADO. ............................................................................................... 15 5.

POSICIONES PARA LOS NIÑOS .................................................................................................... 16

CLASIFICACION DE LAS COMPLICACIONES .......................................................................... 16 1.

COMPLICACIONES POR REACCIONES FISIOLOGICAS.................................................................. 16

2. EFECTOS ANATOMICOS DE POSICIONES DEFECTUOSAS ................................................................ 17 COMPLICACIONES DE LA MALA POSICIÓN QUIRÚRGICA EN ENFERMOS DE CIRUGÍA GENERAL ......................................................................................................................... 17 CAPITULO II....................................................................................................................................... 21 ENFERMERA QUIRURGICA .......................................................................................................... 21 2.1 DEFINICION ACTUAL ..................................................................................................................... 21 2.2

CARACTERISTICAS PRINCIPALES DE LA ENFERMERA QUIRURGICA........................................ 22

2.3. FORMACION DEL ENFERMERO INSTRUMENTISTA EN CIRUGIA LAPAROSCOPICA..................... 23 2.4

PERFIL DEL ENFERMERO ESPECIALIZADO EN CIRUGIA MINIMAMENTE INVASIVO. .............. 24

2.5 PRINCIPALES FUNCIONES DEL ENFERMERO DE QUIROFANO ...................................................... 26 2.5.1 COMO ENFERMERO INSTRUMENTISTA 1.............................................................................. 26 2.5.2

COMO ENFERMERO INSTRUMENTISTA 2....................................................................... 27

2.6 CHECK-LIST ................................................................................................................................... 27 CAPITULO III ..................................................................................................................................... 30

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HISTORIA DE CIRUGÍA CONVENCIONAL EN EL MUNDO .......................................... 30

2.

INSTRUMENTAL ....................................................................................................................... 31 2.1

PROPIEDADES ......................................................................................................................... 31

2.2

CARACTERÍSTICAS PARTICULARES.......................................................................................... 31

2.3

CLASIFICACIÓN SEGÚN EL NÚMERO DE VECES QUE SE UTILICE: ........................................... 33

2.4

CUIDADO Y MANTENIMIENTO ............................................................................................... 33

2.5

CLASIFICACIÓN DEL INSTRUMENTAL SEGÚN SU FUNCIÓN:................................................... 33

2.6

TÉCNICA DE PREPARACIÓN DE LA MESA DE INSTRUMENTACIÓN CONVENCIONAL ............. 45

2.7

TÉCNICA DE PREPARACIÓN DE LA MESA DE INSTRUMENTACIÓN LAPAROSCOPICA............. 46

CAPITULO IV ..................................................................................................................................... 52 1.

HISTORIA DE CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA EN EL MUNDO ............................................................ 52

2.

APLICACIONES DE CIRUGIA VIDEO ENDOSCOPICA (CIRUGIA LAPAROSCOPICA) ..................... 52

3.

VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE CIRUGIA VIDEO ENDOSCOPICA ................................................ 54 3.1

VENTAJAS EN EL INTRAOPERATORIO ................................................................................. 54

3.2

VENTAJAS EN EL POSTOPERATORIO.................................................................................. 54

4.

INSTRUMENTACIÓN BÁSICA DE LAPAROSCOPIA ....................................................................... 54

5.

POSCION DEL PACIENTE PARA CIRUGIA LAPAROSCOPICA ......................................................... 56 5.1 Posición Americana .................................................................................................................. 56 5.2

6.

Posición Francesa. .............................................................................................................. 57

FUNCION DE LA ENFERMERA INSTRUMENTISTA I Y II ............................................................. 57 6.1 La Enfermera Instrumentista I.................................................................................................. 57 6.2 La Enfermera Instrumentista II................................................................................................. 60

CAPITULO V ....................................................................................................................................... 62 1.

LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA ................................................................................................... 62

2.

FORMA EN QUE SE REALIZA EL EXAMEN ................................................................................... 62

3.

PREPARACIÓN PARA EL EXAMEN ............................................................................................... 63

4.

LO QUE SE SIENTE DURANTE EL EXAMEN .................................................................................. 63

5.

RAZONES POR LAS QUE SE REALIZA EL EXAMEN ....................................................................... 64

6.

RESULTADOS NORMALES ........................................................................................................... 65

7.

SIGNIFICADO DE LOS RESULTADOS ANORMALES ...................................................................... 65

BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................................................. 66

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INTRODUCCION El personal de enfermería de la Unidad Quirúrgica, se enfrenta en estos tiempos a nuevos retos que requieren el dominio de los avances surgidos; por ello es preciso que conozca el papel que le corresponde jugar y esté consciente de que el desempeño que se espera de este personal circulante e instrumentista es superior al habitual durante el desarrollo de la cirugía convencional. La colocación correcta del paciente en la mesa de operaciones es una parte de la asistencia, tan importante como la preparación pre- operatoria adecuada y la asistencia segura en la relación con la recuperación del enfermo, requiere conocimientos de anatomía y aplicación de principios fisiológicos, al igual que estar familiarizado con el equipo necesario. La posición en la que se coloca al paciente para la operación está determinada por el procedimiento quirúrgico que va a realizarse, tomando en cuenta la vía de acceso elegida por el cirujano y la técnica de administración de anestesia, también influyen factores como la edad ,estatura , peso ,estado cardiopulmonar y enfermedades anteriores .Debe ser compatible con las funciones vitales como la respiración y circulación, debe protegerse de lesiones vasculares, nerviosas y tensiones musculares de todo el cuerpo. La enfermera del pabellón debe ser el guardián de la seguridad del paciente en el quirófano, debe colocar al paciente en la posición correcta previa consulta al anestesista, debe colaborar al cirujano y anestesista mientras lo hacen ; es una responsabilidad que comparten todos los miembros del equipo, por lo tanto debe conocer muy bien los siguientes aspectos: La aparición de la cirugía por mínima invasión ha marcado pautas importantes en el campo de la medicina. Procedimiento que años atrás parecían imposibles, ahora pueden ser llevados a cabo con éxito mediante este tipo de técnica. El auge de técnicas y procedimientos cada vez más especializados ha constituido el motor impulsor para el desarrollo profesional, no solo de los cirujanos que la practican, sino también del personal que de una manera u otra interviene en este tipo de procedimiento; por tanto su introducción implica cambios en los programas de formación de cirujanos, anestesiólogos y personal de enfermería. La cirugía laparoscópica ha presentado grandes avances en los últimos años, posibilitando a realizar una serie de intervenciones quirúrgicas nunca antes imaginables. La cirugía video endoscópica consiste en la realización de procedimientos quirúrgicos realizados en cavidades no accesibles a la vista, ayudados por un instrumento óptico. Los aparatos para realizar esta cirugía componen la llamada “torre de laparoscopia”, está constituido por aparatos de refinada óptica y delicados instrumentos de precisión que exige conocimientos al equipo quirúrgico, y el cuidado meticuloso por parte de la enfermera instrumentista. El manejo inadecuado del instrumental puede generar frustraciones y fracaso de la intervención. La labor de la MÓDULO II

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enfermera de quirófano no está limitado a las actividades rutinarias que ejecuta en las salas de cirugía, su desempeño es verdaderamente efectivo se mantiene, mediante su capacitación continua que le dará el conocimiento, seguridad y habilidad para afrontar situaciones de riesgo en caso contrario perderá el interés, ya que conoce que su desenvolvimiento profesional y su estricta disciplina son la llave de seguridad para el éxito de la cirugía y debe conocer los principios, la estructura y funcionamiento del instrumental de cirugía video endoscópica para tener pleno conocimiento de la intervención y una gran responsabilidad a fin de lograr una excelente participación durante la intervención quirúrgica.

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CAPITULO I

POSICIONES QUIRÚRGICAS Se establecen variadas posiciones en todas las especialidades, en las cuales los principios fisiológicos se deben aplicar al paciente ya que se pueden manifestar variaciones tanto del sistema respiratorio como circulatorio. Se mencionas las posiciones que existen: 1. 2. 3. 4.

Posición Supina o decúbito dorsal Posición Prona o decúbito ventral Posición de Sims o lateral Posición de Fowler o sentado.

Las posiciones anteriormente mencionadas tienen variaciones que resultan según el tipo de intervención quirúrgica que se realizará.

MEDIDAS DE SEGURIDAD Antes de intentar poner al paciente en posición quirúrgica es indispensable que la enfermera esté familiarizada con la mesa de operaciones utilizada en el pabellón donde trabaja, ya que las mecánicas varían según el fabricante .Debe saber manejar los controles para elevar, descender, enderezar y flexionar todas las partes de la mesa; debe saber y ser capaz de colocar las partes móviles de la mesa, teniendo presente las siguientes medidas. 1. El paciente debe estar bien identificado al transferirlo a la mesa quirúrgica y confirmado el sitio quirúrgico. 2. La mesa se coloca en una posición segura, con freno durante la transferencia de la camilla a mesa o viceversa y cuando el paciente esté sobre ella. 3. Debe evitarse lesiones en el momento del cambio, se recomienda un mínimo de 4 personas para levantar o mover a un paciente inconsciente. 4. El paciente anestesiado no se mueve sin la autorización del anestesiólogo. 5. El anestesiólogo protege la cabeza del paciente todo el tiempo y le da un sostén durante el movimiento. 6. La cabeza debe mantenerse en un eje neutral y voltearse muy poco para mantener la vía respiratoria y la circulación cerebral. 7. El Médico tiene la responsabilidad de proteger e inmovilizar una fractura durante el movimiento MÓDULO II

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8. El paciente anestesiado debe moverse muy despacio y con cuidado para permitir que el sistema circulatorio se ajuste, y se controle el cuerpo durante el movimiento. 9. El Movimiento y la posición no deben obstruir o desconectar catéteres, venoclisis y monitores. 10. Ninguna parte del cuerpo se extiende más allá de los bordes de la mesa o quedar en contacto con las partes metálicas o superficies sin protección. 11. Las tablas para los brazos se protegen para evitar la hiperextensión, lesiones musculares o nerviosas o el desalojar las vías venosas o arteriales. 12. La exposición del cuerpo será mínima para prevenir hipotermia y respetar el pudor del paciente. 13. Cuando el paciente se encuentra en decúbito dorsal, tobillos y piernas no deben cruzarse, para evitar oclusión en los vasos sanguíneos y nervios. 14. Cuando el paciente se encuentra en decúbito ventral, el tórax debe liberarse de presión para facilitar la respiración. 15. Cuando el paciente se encuentra en posición lateral , debe colocarse una almohada a lo largo y entre las piernas para prevenir la presión de vasos y nervios. 16. Debe protegerse al paciente de lesiones por aplastamiento en los puntos de flexión durante el movimiento de la mesa. 17. Antes que el paciente legue al quirófano la enfermera debe revisar la posición propuesta.  Pedir ayuda si no sabe colocar al paciente en posición quirúrgica indicada  Consultar al cirujano si tiene duda de la posición que va a utilizar  Disponer el equipo necesario para facilitar el procedimiento  Probar los dispositivos para seguridad del paciente 18. Protéjase Ud., misma utilizando una buena mecánica corporal.

ASPECTOS A TENER EN CUENTA. La mesa se pone en una posición que brinde seguridad utilizando el freno en el paso de la camilla a la mesa o al contrario. La cabeza del paciente debe ser asegurada o protegida por el anestesiólogo en el transcurso de procedimiento y servirá de apoyo en algún movimiento. Al permanecer el paciente bajo los efectos de la anestesia se debe de movilizar cuidadosamente que permitirá que el sistema circulatorio evite desequilibrios. La movilidad y la posición adoptada no deben de impedir correcto funcionamiento o desconectar catéteres, equipo de venoclisis y los monitores.

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1. POSICION SUPINA O DORSAL. El paciente será colocado con la espalda hacia abajo, su cabeza debe estar alineada de acuerdo al cuerpo, los brazos y las manos deben estar a un costado del cuerpo en un apoyabrazos ciertamente en un ángulo menor de 90° en relación al cuerpo, se deben de tomar medidas de seguridad es decir con el apoyo de abrazaderas para evitar la caída o la movilidad del brazo y tener consecuencias como luxación. El apoyo sobre la mesa será en tres puntos:   

Una almohada pequeña debajo de la cabeza para fomentar la relajación de los músculos. Una almohada pequeña en el área lumbar para evitar complicaciones (lumbalgias). Una almohada pequeña debajo de la rodilla para que sea flexionada.

Intervenciones:  

Intervenciones en el abdomen, ginecológicas, urológicas, de cara y cuello, de tórax, de hombros vasculares y ortopédicas. Modificaciones de la Posición Supina:

1.1 Trendelenburg 1.2 Trendelenburg invertido 1.3 Litotomía 1.4 Posición en mesa ortopédica.

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1. TRENDELENBURG. Posición de Trendelenburg: Esta posición se inicia con la posición supina normal .El paciente descansa sobre la mesa de operación en posición dorsal. La mesa se eleva para dejar la cabeza más baja que el tronco. Las rodillas descansan a nivel de la articulación de la mesa, la mesa se quiebra en el segmento inferior dejando los pies que caigan libremente .La faja de sujetación se pone sobre las rodillas. El apoyabrazos, la abrazadera de seguridad y los pies deben estar correctamente ubicados, tal como se indica en la posición supina. Esta posición se emplea para cualquier operación de abdomen inferior o de la pelvis, en la que se desea tener mejor exposición del contenido pelviano , permitiendo que los órganos abdominales caigan en dirección cefálica .Por lo tanto, el paciente no debe permanecer en esta posición por largos períodos.

1.2 POSICIÓN DE TRENDELENBURG INVERTIDO. Posición de Trendelenburg invertido: Se utiliza para la cirugía de cabeza y cuello. Puede también ser de ayuda en los procedimientos que comprometen el diafragma y la cavidad abdominal superior, ya que, permite que el contenido abdominal descienda en dirección caudal (hacia los pies) . Se recomienda poner apoya pie para prevenir el deslizamiento del paciente hacia abajo. Las abrazaderas de seguridad de piernas y brazos deben estar en posición correcta

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1.3 POSICIÓN DE LITOTOMÍA. Posición de Litotomía: Esta posición se utiliza para cirugía vaginal, perineal, urología y rectal. El paciente está en posición decúbito dorsal, las nalgas del paciente deben sobresalir cerca de 3 cm, del borde de la mesa. Las piernas se mantienen suspendidas en soportes como estribos o pierneras más gruesas, protegidas con un cojín para evitar el contacto de las piernas con el metal. En el momento de poner al paciente en esta posición, es importante que las piernas se eleven en forma simultánea con una leve rotación externa de las caderas. Por lo que se requiere de dos personas; las piernas se deben levantar lentamente ya que un cambio brusco de postura puede provocar un desequilibrio de la presión sanguínea y shock. Las rodillas no pueden caerse lateralmente, podrían luxarse. Al volver a la posición supina debe tenerse las mismas precauciones

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1.4 POSICIÓN EN MESA ORTOPÉDICA: El paciente en posición decúbito dorsal, debe quedar con los pies fijados a las placas mediante una venda y un buen acolchado de moltopren .Esta posición permite traccionar, rotar, aducir o abducir las extremidades inferiores, según sea necesario .El peroné debe protegerse también con suficiente moltopren o algodón .Los brazos del paciente deben descansar sobre el abdomen o sobre el apoyabrazos. Puede usarse intensificador de imagen para visualizar los huesos. Esta posición se usa para realizar procedimientos de reducción ortopédica, enclavado ando modular de fémur y pierna y algunas cirugías de cadera.

2. POSICION DECUBITO PRONA O VENTRAL  

Previamente anestesiado el paciente se voltea sobre su abdomen. Este procedimiento se realizará con lentamente y brindando seguridad. Se vigilará que las vías respiratorias se encuentre libres de secreción, se flexionan los brazos hacia adelante por encima de la cabeza, bajo el tórax, hacia los costados se apoya con almohadillas para permitir un buen funcionamiento pulmonar y pueda resistir el peso del cuerpo, los pies y los tobillos se apoyan sobre un cojín para prevenir presión sobre los dedos; se sugiere bajo las rodillas colocar una correa de seguridad.

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Usos de la posición prona:

Esta posición se emplea en:      

Operaciones de la parte superior del tórax Operaciones del tronco Operaciones de piernas Operaciones de columna Operaciones de cocxis Operaciones de cráneo.

Modificaciones de la Posición Prona: 2.1 Kraske (posición de Navaja) 2.2 Laminectomía 2.3 Craniectomía

2.1 Posición de Kraske: Esta posición se utiliza en cirugía rectal y coxígea. La mesa se quiebra al nivel de la cadera, en un ángulo que puede ser moderado o severo, dependiendo de la necesidad del cirujano. Los apoyabrazos se dirigen hacia la cabecera de la mesa para que los codos se flexionen cómodamente, la oreja en posición inferior se protege con almohadas grandes, las rodillas se elevan por encima de la superficie de la mesa, mediante la colocación de una gran almohada debajo de las piernas. Los dedos de los pies no deben descansar en la mesa, sino que deben elevarse también por una almohada, ni sobresalir del borde de la mesa, los genitales de los pacientes MÓDULO II

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masculinos deben cuidarse que no queden comprimidos y deben caer en forma natural.

2.2

Posición de Laminectomía:

Esta posición se utiliza particularmente en las laminectomias de la columna toráxica y lumbar. Esta posición necesita de un soporte que eleve el tronco sobre la mesa, cuidando que de tal manera quede un espacio hueco entre dos laterales que permitan un máximo de expansión toráxica para una adecuada respiración. El Paciente es anestesiado en la camilla en posición supina, una vez que esté preparado y con la autorización del anestesista, el paciente es volcado desde la camilla hacia la mesa de operaciones. Para efectuar esta maniobra se necesita por lo menos seis personas. Es esencial evitar la torsión de los miembros y el mantener la cabeza estrictamente alineada con el tronco durante el movimiento. Las manos deben protegerse del peso del cuerpo que cae sobre ellos, el codo está flexionado cómodamente y acolchado para prevenir la lesión del nervio cubital, las rodillas, las MÓDULO II

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piernas, y pies se acolchan con almohadas, nunca deben dejarse en apoya píes sin protección. 2.3

Posición para Craneotomía:

Esta posición se utiliza para craneotomía, cuando el cirujano necesita que el paciente esté con el rostro dirigido hacia abajo, la cabeza sobresaliendo del borde de la mesa y la frente apoyada en el soporte especial en que la cabeza queda suspendida y alineada con el resto del cuerpo, los brazos se ubican a los lados del cuerpo protegidos por sábanas, para las piernas y pies se provee de almohadas blandas.

3. POSICION DE SIMS O LATERAL.

Posiblemente es la posición con más dificultad para lograr la seguridad. El paciente reposa sobre el costado no afectado, la espalda al límite de la mesa, los brazos extendidos sobre un apoya brazos doble. La pierna de la parte baja se flexiona y la otra se conserva igual, se coloca un cojín o sábana para evitar la presión. Se coloca una correa de seguridad sobre la cadera pasando sobre la cresta iliaca siendo sujetada a los lados de la mesa. Usos de la posición de Sims:   

La posición básica lateral se cambia en intervenciones específicas de tórax, riñón y uréteres. La colocación de los brazos se modifica según el sitio y la extensión de la incisión torácica. Para mejorar el estado de la posición se utilizan de apoyos extras como cojines en intervenciones que involucran el tórax y riñones.

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4. POSICION DE FOWLER O SENTADO. El uso de esta posición es casi nulo, es difícil para el paciente y el control de la anestesia, pues se deben de seguir variadas normas para mantener la estabilidad y el correcto manejo. La posición se consigue con un apoyo en la cabeza, siendo unas tenazas estériles que se encuentran alrededor del cráneo y sujeta la cabeza. Los brazos se cruzan sobre el abdomen y se fijan con una cinta y reposan sobre un cojín. Un apoya-pie facilita la firmeza de la posición, el cual debe tener cojines que le brinden protección. La mesa pierde continuidad a la altura de las rodillas y la cadera, las rodillas se apoyan sobre un cojín.

Usos de la posición fowler o sentado: MÓDULO II

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   

Intervenciones a la altura de la columna cervical Craniectomía posterior Por vía transfenoidal. Procedimientos que se realizan en cara o boca. 5. POSICIONES PARA LOS NIÑOS

El niño se ubica de acuerdo con lo tratado anteriormente, pero se utilizan paños o sabanas enrolladas y soportes más pequeños. Para todos los procedimientos, los niños son inducidos en posición supina. Posiciones en cierto grado alteran:  La circulación y respiración  Modifican los reflejos  Imponen alteraciones y tensión en los órganos El equipo quirúrgico protegerá al paciente anestesiado contra los efectos nocivos de la posición. Conviene evitar hasta donde sea posible las posiciones extremas, hay que mover a los pacientes con suavidad y lentitud, es necesario que todo el personal profesional, advierta que el paciente anestesiado esta sujeto a alteraciones más profundas en su fisiología y que no tiene capacidad para compensar los cambios posturales. A menudo los efectos de la posición son lentos en su inicio y no se manifiestan clínicamente durante periodos variables.

CLASIFICACION DE LAS COMPLICACIONES Podemos clasificar las causas de complicación por posición en el quirófano en:  Reacciones fisiológicas  Efectos anatómicos 1. COMPLICACIONES POR REACCIONES FISIOLOGICAS 1.1 Respiratorias a) Trastornos mecánicos inmediatos y tardíos b) Alteraciones Reflejas (Apnea vagal 1.2 Circulatorias a) Mecánicas b) Reflejos

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2. EFECTOS ANATOMICOS DE POSICIONES DEFECTUOSAS  En nervios craneales  En el plexo cervical  En el plexo braquial  Lesiones de nervios periféricos La ubicación correcta del paciente quirúrgico es una más de las múltiples habilidades que debe dominar la enfermera de pabellón. Esta se logra con un completo conocimiento de las diferentes posiciones y su utilización según la cirugía que se va a realizar, con el estudio de los diversos mecanismos de la mesa de operaciones, con el conocimiento de la anatomía involucrada en la ubicación segura del paciente y con la practica constante que hacen adquirir destreza, rapidez y seguridad. Sin duda es ésta una de las acciones que contribuirán directamente para la atención adecuada del paciente quirúrgico; como también creara un ambiente favorable para el mejor desarrollo de la cirugía.  Posiciones corporales correctas  Mecánica de la mesa de operaciones  Medidas protectoras  Mantener siempre preparado el equipo adecuado para las diferentes posiciones  Saber cómo utilizar el equipo. COMPLICACIONES DE LA MALA POSICIÓN QUIRÚRGICA EN ENFERMOS DE CIRUGÍA GENERAL Las complicaciones resultantes de una mala colocación del paciente operado implican principalmente la responsabilidad conjunta del anestesiólogo y del cirujano. Este último, junto con enfermería y celador, deben vigilar la instalación del paciente y la disposición de los diversos instrumentos que son necesarios para determinadas posturas. El anestesiólogo debe procurar que las funciones vitales mayores no se vean alteradas por la posición que solicita el cirujano. COMPLICACIONES DE LA MALA POSICIÓN QUIRÚRGICA Fundamentalmente son lesiones por decúbito o traumatismos del posicionamiento, estas lesiones se van a clasificar en dos grupos: 1. Complicaciones neurológicas: Los mecanismos de la lesión son la compresión o el estiramiento de los nervios MÓDULO II

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Del sistema nervioso central: 1. Cefalea occipital (secundarias a vasculitis isquémicas). 2. Lesión del tronco cerebral (de origen isquémico). 3. Hemorragia cerebral (hipercapnia). Del sistema nervioso periférico  

Dolor bajo de espalda. Afección de nervio periférico: en el miembro superior, los que se afectan con más frecuencia son el nervio cubital por compresión y el plexo braquial por estiramiento. En el miembro inferior, el nervio peroneo superficial a la altura del cuello del peroné es el que está más expuesto. 2. Complicaciones no neurológicas: 

Traumatológicas:

1. Traumatismos por pellizcamiento de zonas acras 2. Distensión ligamentosa. 3. Fracturas óseas en patología ósea. 

Dermatológicas:

1. Alopecia postcompresiva (de origen isquémico). 2. Ulceraciones postcompresivas (de origen isquémico). 

Oftalmológicas.

Cardiocirculatorias:

1. 2. 3. 4.

Enfermedad tromboembólica. Oclusión arterial (arteriopatía previa). Hipotensión arterial. Descompensación cardiaca aguda.

Las complicaciones neurológicas son las que aparecen con mayor frecuencia y suelen ser inadvertidas en el postoperatorio inmediato, solamente el 30% de las lesiones se sospechan durante el periodo de encamación. Su diagnóstico último necesita de estudios electromiográficos y neurográficos en pacientes con sospecha clínica de la misma. La trombosis periférica constituye la complicación postoperatoria de origen circulatorio más frecuente relacionada con el posicionamiento. Cualquier factor que obstruya o disminuya el flujo sanguíneo en las MÓDULO II

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extremidades (compresión de las pantorrillas en la mesa de operaciones), predispone a una patología tromboembólica. Existen otras complicaciones derivadas de la posición quirúrgica y técnica anestésica como: 

Sistema respiratorio: la función respiratoria se altera de forma permanente debido al síndrome restrictivo provocado por la anestesia general. Sin embargo, las consecuencias clínicas sólo en observan cuando hay factores predisponentes y en el caso de algunas posiciones que restringen la expansión pulmonar, como la de Trendelenburg y la de litotomía. Repercusión hemodinámica: las manifestaciones hemodinámicas posturales dependen de la gravitación y de la movilización rápida de la masa sanguínea en el momento de colocar al paciente. Los efectos aumentan debido a la anestesia general por la disminución de los mecanismos reflejos compensatorios. La repercusión del decúbito supino en el equilibrio hemodinámico es mínima. La hipotensión arterial intraoperatoria es un cofactor de desarrollo de las lesiones periféricas: isquemia nerviosa central y periférica, isquemia tisular y rabdomiólisis. Sistema oftalmológico: la ceguera puede ser producto de una compresión directa del globo ocular o de la asociación de factores desencadenantes (anemia e hipotensión arterial). Las posiciones de riesgo son el decúbito prono y la posición de Trendelenburg. Las lesiones corneales son producto de una mala protección ocular y se observan en cualquier posición.

RECOMENDACIONES PARA EVITAR LESIONES YATRÓGENAS POR MAL POSICIONAMIENTO Existen varias normas fundamentales para posicionar al paciente y evitar lesiones: 1. A nivel respiratorio se debe garantizar que pueda mantener una adecuada función respiratoria, comprobando que el cuello, tórax y abdomen están libres de compresiones. 2. A nivel cardiovascular: hay que tener cuidado con los posibles trastornos circulatorios derivados del enlentecimiento sanguíneo por la anestesia en sí, con las complicaciones subsiguientes (embolias, trombosis,…). Los factores que los condicionan son: duración prolongada de la intervención, edad del paciente y peso del mismo sobre ciertas áreas comprometidas. Es importante, por parte de los profesionales, controlar el buen ritmo de las perfusiones intravenosas. 3. A nivel de nervios periféricos: evitar la presión sobre nervios periféricos o la posición forzada de las extremidades durante un largo periodo de tiempo, pueden provocar pérdidas sensitivas y motoras leves e incluso, lesiones graves. Se deberá: MÓDULO II

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4. Proteger y acolchar adecuadamente los accesorios de la mesa que estén en contacto directo con la piel del enfermo. 5. Cuidar de las zonas de mayor riesgo: ramas del plexo braquial, nervio cubital, radial (por mala posición de los brazos) y sobre todo, nervio ciático poplíteo externo (por el mal uso de las perneras). En intervenciones largas, colocar correctamente los pies para evitar equinos. 6. Sujetar bien los miembros, para evitar la posible lesión al caer laxamente. 7. A nivel cutáneo y musculo esquelético: minimizar la presión sobre la piel, nervios y vasos sanguíneos, utilizando protectores, alineación correcta y evitando las presiones mecánicas directas (no apoyarnos sobre el enfermo ni colocar material pesado sobre él). Colocar las mesas de instrumental, de forma que no ejerzan presión sobre el paciente. 8. Se deberá evitar la hiperextensión del cuello durante un largo periodo, puede ser la causa de rigideces, contracturas musculares, etc., que cursan de forma molesta en el postoperatorio. Por ello, colocaremos la cabeza del enfermo de la forma más anatómica posible, al igual que el resto del cuerpo. En las intervenciones largas, variar el punto de apoyo de la misma, para evitar las posibles úlceras por decúbito en el cuero cabelludo. 9. Habrá que evitar las arrugas en las sábanas donde descansa directamente la piel del paciente así como colocar al enfermo en una superficie húmeda La ubicación correcta del paciente quirúrgico es una más de las múltiples habilidades que debe dominar el equipo quirúrgico. Esta se logra con un completo conocimiento de las diferentes posiciones y su utilización según la cirugía que se va a realizar, con el estudio de los diversos mecanismos de la mesa de operaciones, con el conocimiento de la anatomía involucrada en la ubicación segura del paciente y con la practica constante que hacen adquirir destreza, rapidez y seguridad. Sin duda es ésta una de las acciones que contribuirán directamente para la atención adecuada del paciente quirúrgico; como también creara un ambiente favorable para el mejor desarrollo de la cirugía

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CAPITULO II ENFERMERA QUIRURGICA 2.1 DEFINICION ACTUAL La enfermera quirúrgica es una profesional que tiene la obligación de ejercer su criterio para el análisis de las órdenes y para plantear las observaciones que ella considere convenientes. La visita preoperatoria a cargo del anestesiólogo es un prerrequisito en todo servicio quirúrgico. La participación de la enfermera quirúrgica en esta visita le permitirá enterarse de otros aspectos de enorme trascendencia en la preparación preoperatoria, lo cual le facilita su propio plan de manejo. La enfermera de salas de cirugía: se afirma que las dos actividades del género humano que emplean las más complejas y sofisticadas tecnologías son la navegación aeroespacial y la cirugía. En el quirófano se congregan máquinas e instrumentos de alta precisión, gracias a los cuales se puede intervenir sobre la totalidad de las funciones orgánicas para ejecutar operaciones que hasta hace poco pertenecían al campo de la ciencia ficción. La presencia de la enfermera en las salas de cirugía como elemento imprescindible del equipo profesional comenzó con el nacimiento de la cirugía moderna, a finales del siglo XIX. Baste recordar los ilustres nombres de William Halsted y de Carolyn Hampton del Johns Hopkins. La presencia de la enfermera da el toque profesional que garantiza la debida recepción del paciente a su llegada del servicio de hospitalización a través de la información clínica que le transmite la enfermera que tuvo a su cargo la preparación preoperatoria, la interpretación de la evolución clínica en el curso de la operación, la precisa administración y el meticuloso registro de los líquidos y drogas, el manejo de los especímenes y, muy especialmente, la supervisión más rigurosa de la asepsia y la antisepsia. La labor de la enfermera quirúrgica no se limita a los oficios rutinarios que ejecuta en las salas de cirugía. Su desempeño sólo puede ser verdaderamente efectivo desde el punto de vista profesional si ella mantiene una continuada inquietud intelectual que MÓDULO II

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debe satisfacer, con un alto nivel de satisfacción propia, mediante lecturas, estudio, investigación y participación activa en las actividades científicas del hospital. De lo contrario sobreviene la rutinización y el creciente debilitamiento de los intereses de la mente. Así como el ingeniero y el técnico aeroespaciales saben que de sus acciones depende la seguridad y el éxito de la misión, así la enfermera sabe que su desempeño profesional y su estricta disciplina son también la llave de la seguridad y el éxito de la operación. Cinco funciones principales cumple en la actualidad la enfermera en las salas de cirugía: 1. Jefatura y supervisión 2. de los quirófanos. 3. Instrumentación quirúrgica, con especialización en las disciplinas principales: cirugía general, cirugía cardiotorácica, cirugía vascular, neurocirugía, ortopedia, urología, oftalmología y otorrinolaringología. 4. Enfermera circulante, labor que representa una verdadera dirección de orquesta durante la intervención quirúrgica. 5. Enfermera de anestesiología, un campo relativamente novedoso que se refiere a la colaboración con la labor del anestesiólogo mediante el desempeño de funciones específicas. 6. Gerencia de las salas de cirugía. La enfermera en los servicios quirúrgicos.

2.2 CARACTERISTICAS PRINCIPALES DE LA ENFERMERA QUIRURGICA 1. Ofrece Elevado nivel ético 2. Especialista en el conocimiento microbiológico 3. Calificado en todos los procesos relacionados con asepsia (sistema de esterilización y antisepsia) 4. Carismático, siempre ofrece un buen trato y esta consiente de las necesidades inmediatas del enfermo 5. Define perfectamente bien la conformación estructural básica de un área quirúrgica 6. Conoce las normas que rigen el funcionamiento interno y externo de la unidad aplicándolas a cabalidad, asi como las normas de seguridad establecidas. 7. Perfecto conocedor de las terminologías de común manejo en la unidad quirúrgica 8. Conoce el valor real de la economía quirúrgica como forma de disminuir el MÓDULO II

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costo cliente 9. Conoce los métodos anestésicos realizando perfectamente bien las funciones circulantes de pabellón. 10. Conoce los aspectos médicos – legales que implica el trabajo quirugico y la cuenta de gasas, compresas y pinzas. 11. Conoce a cabalidad el instrumental quirúrgico y la función que realizan individualmente. 12. Es un perfecto conocedor de la anatomía humana 13. Sabe la importancia del trabajo en equipo y mantiene una excelente relación con sus compañeros 14. Capaz de manejar el paciente critico de recuperación inmediata y mediata.

2.3. FORMACION DEL ENFERMERO INSTRUMENTISTA EN CIRUGIA LAPAROSCOPICA La disposición de personal y aparatos en el quirófano así como los nuevas gestos que se han tenido que introducir han motivado una redistribución de los papeles que desempeña el personal tanto medico como de enfermería. Así, no solo es preciso que se formen los cirujanos, sino que todo el equipo debe recibir la formación adecuada para facilitar el desarrollo de la operación. Además pensamos que los centros interesados en el desarrollo de la cirugía laparoscópica deben cuidar de forma especial la formación del resto del personal que interviene en el curso postoperatorio del enfermo, en la sala de reanimación, en el área de Hospital de Día o de hospitalización convencional, o el que lleva a cabo la asistencia domiciliaria. Como es lógico, no hay un modelo universal de programa de formación en laparoscopia. Cada centro docente elabora el suyo propio y como mucho, a nivel estatal se dan una directrices sobre el contenido básico de estos programas. La OMS no se ha pronunciado en este sentido todavía, pero a juicio de la mayoría de MÓDULO II

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cirujanos experimentados en esta técnica, es presiso adquirir los conocimientos indispensables para llevar a cabo, con seguridad y eficacia, los procedimientos quirúrgicos por laparoscopia. El programa tiene que ir dirigido tanto a cirujanos como a enfermeras instrumentistas porque se ha considerado fundamental la formación de equipos frente al concepto de individuo. Está claro que cada uno atiende a todos los temas correspondientes en función a sus necesidades de aprendizaje y que tampoco es imprescindible, pero si recomendable, el aprendizaje conjunto. El programa debe constar de una parte teórica que ocupa unas cinco horas y una parte practica con tre fase:   

Aprendizaje en modelos experimentales Observación y comentarios de videos sobre técnicas quirúrgicas e instrumentación. Asistencia a intervenciones in vivo

Las enfermeras de un quirófano pueden clasificarse bajo dos dominaciones según la labor que desempeñan. Se propone como número ideal de enfermeras en un quirófano dos: Enfermera Circulante o Instrumentista 2 y Enfermera Instrumentista o Instrumentista 1. 2.4 PERFIL DEL ENFERMERO ESPECIALIZADO EN CIRUGIA MINIMAMENTE INVASIVO. 

EMPATIA: comprender los sentimientos, valores y punto de vista del paciente como una forma de mejorar la relación terapéutica y sensación de valor personal. Escrupulosidad en la intervención. Enmarcarse en el riguroso cumplimiento de los principios de técnicas asépticas de esterilidad que no solo se adhiera al dogma de la responsabilidad propia para asegurar en la práctica quirúrgica. EFICIENTE Y BIEN ORGANIZADO. Desarrollo de hábitos coherentes con el trabajo organizado, ellos vislumbran las necesidades de los pacientes y de los miembros del equipo quirúrgico ahorrando tiempo y esfuerzo. FLEXIBILIDAD Y ADAPTACION. El enfermero de quirófano en C.I.M debe reaccionar ante cualquier cambio imprevisto que pueda surgir al interior de la operación. ENTENDIMIENTO, CONFIANZA Y APOYO. En forma controlada, con soporte emocional y bondadoso que permite al equipo interviniente expresen sus sentimientos y se desarrolle la operación dentro de un clima de cordialidad para superar la alta presión percibida durante la cirugía.

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TRANSFORMATIVA Y SINCERA. El personal de enfermería debe contestar y compartir la información pertinente por beneficio propio, del paciente, familiares y colegas como una forma de renovar nuestro saber con los avances tecno – científicos de la ingeniería del conocimiento disponible en el ciberespacio y los logros alcanzados en la especialidad el en contexto local, regional y nacional. DESTREZA MANUAL E INTELECTUAL. Debe existir una coherencia interna y externa en la práctica profesional, principalmente no solo se debe llegar a la experticia manual sino al dominio teórico de la especialidad que nos permitirá innovar el marco conceptual, los principios y los fundamentos del accionar de enfermería para responder a los retos del avance incesante de la tecnología, la ciencia y la ética. VERSATILIDAD Y DOMINIO DEL INSTRUMENTAL. Tiene conocimiento de una gran gama de instrumental y equipos reusables hasta los insumos descartables que la industria endoscópica renueva en forma periódica que incluso sobrepasa largamente la disponibilidad de uso de los hospitales y accesibilidad de entretenimiento del personal de salud. Esta versatilidad le posibilitara al enfermero laparoscopista estar familiarizado con numerosos y diversos procedimientos operatorios de cirugía video endoscópicos. ANALITICOS Y REFLEXIVOS.la competitividad del profesional está dado por la capacidad de explicarse del qué?, del por qué?, del para qué?, y el cómo?. Se va utilizar el instrumental y la intervención de enfermería durante el proceso peri operatoria optimizando la técnica operatoria y la gestión del instrumental en función a la patología. CREATIVIDAD Y PERSEVERANCIA. La innovación es parte de la naturaleza del profesional de enfermería que en forma creadora da cobertura la atención de las necesidades del paciente quirúrgico las 24 horas en forma permanente, continua y oportuna, similar al binomio madre – niño. La actividad intraoperatoria exige muchas ideas para diseñar métodos efectivos para acometer las necesidades individuales del paciente y de los colegas para lograr el sinergismo de la calidad de cuidados de enfermería con los materiales disponibles. PACIENTE Y BONDADOSO. Su condición humanitaria permite gestionar la atención de las necesidades humanas del usuario sano o enfermo sin prejuicios culturales, raciales e ideologías. La paciencia incrementa sus actividades física – emocionales y la tolerancia a la fatiga y estrés al interactuar con pacientes críticos de diversa complejidad dentro del quirófano, muchas actividades extenuantes y prolongadas.

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INVESTIGADOR Y PERMANENTE ACTUALIZACION. El manejo de la aparatologia de instrumental Quirúrgico, recursos propios en Centro Quirurgico requiere que el enfermero especialista realice investigaciones epidemiológicas, tecnológicas, asistenciales en los diferentes etapas de preparación y atención directa en el pre-operatorio, postoperatorio y recuperación por anestesia del paciente quirúrgico para responder a los cambios científicos, tecnológicos, éticos y legales constantes. 2.5 PRINCIPALES FUNCIONES DEL ENFERMERO DE QUIROFANO 2.5.1 COMO ENFERMERO INSTRUMENTISTA 1 Es un profesional del equipo médico quirúrgico, con un nivel de conocimiento científico y técnico, que le permite ofrecer un servicio de calidad en la atención al paciente quirúrgico mediante la aplicación de procesos de instrumentación, bioseguridad, saneamiento ambiental y administrativo. Funciones:  Conocer de antemano la operación a realizar.  Preparar todo el instrumental y material necesario para la operación, verificando que no falte ningún elemento antes del inicio de la intervención.  Realizará su lavado quirúrgico, vistiéndose seguidamente, con la ayuda de la enfermera circulante, con ropas estériles y poniéndose los guantes.            

Vestir las mesas de instrumentación, disponiendo en el orden correspondiente los elementos que se utilizarán en cada tiempo operatorio. Ayudar a los cirujanos a colocarse los guantes. Ayudar a colocar el campo estéril. Entregar los elementos solicitados por los cirujanos. Tomará muestras intraoperatorias y las pasará a la enfermera circulante. Controlar los elementos utilizados, manteniendo la mesa ordenada y desechando convenientemente el material utilizado. Controlar el uso de gasas y compresas en el campo operatorio, verificando que sean radiopacas, y efectuar su recuento con la enfermera circulante. Colaborar en la desinfección final y colocación de apósitos. Retirará las hojas de bisturí, agujas y demás objetos cortantes y punzantes. Ayudar al paciente en la camilla. Recoger y revisar los instrumentos utilizados así como disponer lo necesario para su lavado, desinfección y esterilización. Colaborará con el resto del equipo en dejar la sala perfectamente preparada.

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2.5.2 COMO ENFERMERO INSTRUMENTISTA 2 Las principales funciones:  Es la encargada del mantenimiento general del quirófano. - Asiste al enfermo antes, durante y después de la intervención.  Coordina la intervención a nivel de enfermería en los cuidados del paciente teniendo una visión global de las necesidades del paciente y del resto del equipo quirúrgico. Verifica que la intervención, paciente y material quirúrgico sean los correspondientes al acto quirúrgico.  Adecua el quirófano con el material, aparatos y mesa quirúrgica correspondiente para la cirugía en cuestión y se encarga de que estos funcionen. Como los monitores de constantes vitales, bisturí eléctrico, sistemas de aspiración y mesa quirúrgica.  Recibe al paciente, comprobando datos personales y numero de historia clínica. - Comprueba que previamente a la intervención haya sido vista en la consulta externa de anestesia con sus pruebas complementarias correspondientes para poder realizar el preoperatorio y validadas por el facultativo correspondiente y el paciente este apto para la práctica quirúrgica (radiografías, analíticas. Electrocardiograma y pruebas más específicas dependiendo del tipo de intervención).  Comprueba que el paciente no lleve anillos, joyas, prótesis dentales, verifica alergias para comunicarlo al equipo antes de la intervención.  Comprueba algún otro tipo de preocupación por parte del paciente, con ello disminuiremos la ansiedad del paciente antes de la intervención.  Ayuda en la colocación del paciente.  Colabora en la monitorización de constantes vitales del paciente.  Ayuda a vestir de indumentaria estéril al personal encargado de la instrumentalización y al cirujano en cuestión.  Colabora con la enfermera instrumentista y cirujanos en que no falte nada de material estéril, siendo para ello muy importante el contaje de material fungible que se usa durante la intervención.  Mantiene durante la intervención el quirófano limpio y ordenado.  Mantiene la comunicación entre los miembros del equipo quirúrgico con otro personal sanitario como laboratorio, banco de sangre, anatomía patológica o radiología.

2.6 CHECK-LIST Definición La palabra check-list quiere decir lista de tareas, que aplicado al caso sanitario sería un listado de tareas que se utiliza como ayuda a la MÓDULO II

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memoria y contribuye a garantizar la coherencia e integridad en el desempeño de una tarea. De unos años hasta la actualidad la preocupación por la seguridad del paciente ha ido creciendo de forma notable y se estima que la incidencia de muerte y complicaciones mayores intrahospitalarias en el perioperatorio en los países industrializados se oscila entre el 4-8 %, por este motivo en el 2008 la OMS lanzó un reto: “la cirugía segura salva vidas”, con el que pretendía crear unas guías con prácticas recomendadas para garantizar y mejorar la seguridad de los pacientes quirúrgicos. Para ello elaboró un Listado de Verificación de Seguridad Quirúrgica, que pretende ser una herramienta a disposición del equipo de salud para mejorar la seguridad del paciente y disminuir los efectos adversos evitables. Para ello, y tras consultar con cirujanos, anestesistas, enfermeros y demás profesionales sanitario y con pacientes de todo el mundo, se identificaron un conjunto de controles de seguridad que se podrían llevar a cabo en cualquier quirófano del mundo y mejoraría la comunicación entre los distintos profesionales implicados en el acto quirúrgico El objetivo del Listado de Seguridad del Paciente es:  Reforzar las prácticas seguras reconocidas  Fomentar una mejor comunicación entre los miembros del equipo quirúrgico  Mejorar y fomentar el trabajo en equipo multidisciplinar Para ello cada uno de los ítems control se ha añadido basándose en la evidencia científica y se ha diseñado un listado simple y breve de manera que se garantice su mayor cumplimentación. Hay que decir que la mayoría de los pasos forman parte de la rutina diaria de los quirófanos de todo el mundo. Partes del check-list El listado se divide en tres partes bien diferenciadas: Entrada al quirófano, pausa quirúrgica y salida del quirófano. 1. ENTRADA AL QUIROFANO: Esta verificación se realizará a la entrada del enfermo al quirófano, antes de proceder a la inducción anestésica y corresponde al personal de enfermería y anestesia revisar:  identidad del paciente - Consentimientos informados - Control de seguridad anestésico completo  Pulsioximetro puesto  Alergias conocidas  Riesgo de aspiración/ vía aérea  Riesgo de sangrado

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2. PAUSA QUIRURGICA: Se realizará antes de la incisión de la piel y corresponde al equipo multidisciplinar revisar:  Todos los miembros del equipo se conocen por nombre y función  Identidad del paciente  Profilaxis antibiótica está administrada  Previsión de sucesos críticos: que se revisa tanto por enfermeros, como cirujanos y anestesistas.  Visualización de imágenes diagnósticas esenciales 3- ANTES DE LA SALIDA DEL QUIROFANO: Al terminar la intervención antes de la retirada del campo estéril y la salida del enfermo del quirófano el equipo multidisciplinar comprobará:  Recuento de : gasas, compresas, agujas e instrumental y anotara si este es correcto o incorrecto  Si existen muestras biológicas y si estas están bien etiquetadas  Si existen dudas en el plan de cuidados para la correcta recuperación del enfermo

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CAPITULO III 1. HISTORIA DE CIRUGÍA CONVENCIONAL EN EL MUNDO                    

Philippe Ricord desarrolla diversas técnicas quirúrgicas para el tratamiento de patologías del aparato genital masculino (1840) Crawford Williamson Long, médico de Thomas Jefferson, primer cirujano en emplear el éter como anestésico (1842) William Bowman desarrolla la especialidad quirúrgica de la oftalmología (1845) Ignacio Felipe Semmelweis, primero en emplear técnicas de antisepsia (1846) Diego de Argumosa, primero en utilizar la anestesia por inhalación con éter en España (1847)45 Manuel Vicente García, cantante de ópera español, inventa el laringoscopio (1854) Rudolf Virchow elabora su teoría celular (1858) Joseph Lister, descubridor de los antisépticos (ácido fénico) (1865) Jules-Émile Pean diseña las pinzas que llevan su nombre y propone la técnica de la laparotomía (1868) Emil Theodor Kocher realiza la primera extirpación de una glándula tiroides con bocio (1878) Theodor Billroth desarrolla la técnica quirúrgica para gastrectomía que lleva su nombre (1881) Friedrich Trendelenburg, desarrolla la técnica de intubación endotraqueal y la posición quirúrgica de trendelenburg (1881) Ernst von Bergmann, desarrolla la técnica de esterilización por vapor (1886) Johann von Mikulicz-Radecki, instaura el uso de gorro, mascarilla y guantes algodón en el campo quirúrgico (1887) Paul Broca desarrolla la especialidad de la neurocirugía William Stewart Halsted, primero en emplear los guantes de goma en el quirófano (1890) Wilhelm Röntgen descubre los rayos X (1895) Ludwig Rehn realiza la primera intervención quirúrgica en corazón (1896) Desarrollo de las técnicas de coagulación y fibrinólisis Karl Landsteiner descubre los grupos sanguíneos (1901)Inicio de las transfusiones

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   

Fidel Pagés descubre la anestesia epidural (1920) Alexander Fleming descubre la penicilina (1928) Lars Leksell desarrolla la radiocirugía para tratar tumores cerebrales por medio de radiación ionizante, evitando la cirugía invasiva (1952) C. Walton Lillehei desarrolla la técnica de circulación cruzada para realizar intervenciones a corazón abierto (1953)

2. INSTRUMENTAL •

Es el objeto de acero inoxidable diseñado técnica y científicamente para el desarrollo del acto quirúrgico y la especialidad.

Hipócrates escribió: “Es menester que todos los instrumentos sean propios para el propósito que se persigue, esto es respecto a su tamaño, peso y precisión”.

Su fabricación puede ser de titanio, vitalio u otros metales, pero la gran mayoría de instrumentos quirúrgicos están hechos de acero inoxidable.

2.1 PROPIEDADES • Las aleaciones que se utilizan deben tener propiedades específica para hacerlos resistentes a la corrosión cuando se exponen a sangre y líquidos corporales soluciones de limpieza, esterilización y a la atmósfera. •

Acero inoxidable ( prevenir corrosión)

Titanio

2.2 CARACTERÍSTICAS PARTICULARES

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Mandíbulas: Asegura la prensión del tejido. son aserradas

Cremalleras Mantiene el instrumento trabado cuando está cerrado. Ellas deben engranarse suavemente.

Caja de Trabas Unidad de articulación del instrumental que permite dar movilidad de apertura y cierre durante la manipulación

Anillas Elemento que sirve para sujetar la pinza, de tal manera que permita al cirujano realizar una serie de maniobras quirúrgicas

Mango Área de un instrumento quirúrgico entre la caja de traba y las anillas

Puntas Constituyen sus extremos. Cuando el instrumento se encuentra cerrado, ellas deben quedar estrechamente aproximadas. Su ausencia implica cambio del instrumental

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CARÁCTERÍSTICAS: •

Debe ser resistente.

No oxidarse

Desmontarse total o parcialmente

Fácil de limpiar

2.3 CLASIFICACIÓN SEGÚN EL NÚMERO DE VECES QUE SE UTILICE: • M. DESECHABLE: aquel que se usa y se tira o desecha. Ej.: cánulas, catéteres… •

M. REUTILIZABLE: después de utilizado se limpia, desinfecta quedando listo para su reutilización.

y esteriliza

2.4 CUIDADO Y MANTENIMIENTO • Como todas las cosas, el adecuado manejo y mantenimiento de los instrumentos permite que su funcionamiento sea eficaz. •

Revisar y asegurarse de la limpieza de los mismos.

Asegurarse de que funcionan adecuadamente, ya que si no es así además de estorbar al cirujano son un peligro para el paciente.

Manejarlos con suavidad.

No tirarlos al suelo o a otras superficies duras

Usar los instrumentos sólo en su indicación precisa, para no restarles fuerza, filo o estropearlos.

Cuidar que sean esterilizarlos o desinfectarlos por el método adecuado para no restarles eficacia.

2.5 CLASIFICACIÓN DEL INSTRUMENTAL SEGÚN SU FUNCIÓN: DE EXPLORACIÓN  Se utilizan para facilitar la exploración del paciente

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Laringoscopio

Estetoscopio de

Pinard

DE CAMPO  Se utilizan para sujetar los paños de campo durante la cirugía.

DE CORTE O DIÉRESIS  Se utiliza para la incisión o separación de los tejidos para llegar a la zona deseada, la exéresis o extirpación completa de un órgano y la obtención de láminas cutáneas.

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Bisturis •

Es un instrumento de corte tipo cuchillo, los hay en múltiples estilos y presentaciones. En cirugía general se utilizan básicamente en dos tamaños con mangos, los número 3, que son preferidos para corte delicado y se les adaptan navajas 10, 11, 12 Y 15; mientras que los bisruríes con mango número 4 son los más utilizados y se les adaptan hojas números 20, 21, 22, 23, 24 o 25

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El bisturí se puede tomar de diferentes maneras, como lápiz, cuchillo, etc., y normalmente el corte se dirige siempre de la izquierda del operador a su derecha, y de lo lejos a lo cerca .

TIJERAS •

Instrumento de corte, de variado tamaño, curvas o rectas, para seccionar tejidos superficiales, músculos y aponeurosis y para sección de hilos de suturas durante las ligaduras

Se utilizan para cortar tejidos: •

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T. MAYO (hojas anchas),

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• •

T. METZENBAUM (más finas).

Aunque otras tienen otros usos: •

Tijeras de vendajes, T. LISTER: tienen el extremo abotonado.

Tijeras de escayola o cizallas: tienen ramas cortas y mangos largos.

Tijeras para suturas, T. LITTAHUER.

DE HEMOSTASIA Se utilizan para ocluir de manera provisional la luz de los vasos sanguíneos

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Valva o Separador de Doyen

DE DISECCIÓN  Se utilizan para sujetar y controlar los tejidos, para coger los bordes de piel en la suturas y permiten analizar estructuras anatómicas

MATERIAL MÓDULO II

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PINZAS DE DISECCIÓN: – Con dientes – Sin dientes – De Adson – Recta – Acodadas – En bayoneta.

SONDA ACANALADA:

Facilita el drenaje de líquidos.

SONDA ABOTONADA O ESTILETE.

Permite explorar una herida, fístula…

TRÓCAR RECTO Y CURVO.

Para realizar biopsias, punciones…

P. DISECCIÓN

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ACODADA

P. DISECCIÓN

EN BAYONETA

DE SUTURA O SÍNTESIS  Se utilizan para restaurar la continuidad de los tejidos durante la intervención o MÓDULO II

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al finalizar ésta. AGUJAS DE SUTURA

Aspiradores •

Su función es la de aspirar las colecciones que se aprecien en el campo quirúrgico. o bien evacuar cavidades como en los abscesos o las vísceras huecas, mediante una manguera a una succión que forma una presión negativa y aspira los diferentes materiales, a un reservorio o que sirve pan colectar el material que se está aspirando

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2.6 TÉCNICA DE PREPARACIÓN DE LA MESA DE INSTRUMENTACIÓN CONVENCIONAL

Debe estar dividida en 6 partes según el siguiente orden:  Diéresis.  Presión. MÓDULO II

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 Hemostasia.  Separación.  Especiales.  Síntesis. Los instrumentos deben ocupar siempre una posición especifica y constante tanto inicialmente, como después del uso. De acuerdo al tipo de intervención y órgano a operar, varían los instrumentos complementarios.

2.7 TÉCNICA DE PREPARACIÓN DE LA MESA DE INSTRUMENTACIÓN LAPAROSCOPICA PREPARACION DE LA MESA  Proteger la mesa con hoja de goma.  Desdoblar el protector de la hoja de

goma.

 Cubrir la mesa con hoja de goma estéril.  Cubrir con campo estéril (instrumentadora o ayudante).

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 El circulante aproxima la caja de instrumentos, sobre una mesa menor.

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 Se debe colocar cuidadosamente los campos estériles para evitar su contaminación.

INSTRUMENTAL BASICO DE LAPAROSCOPIA Se divide en:  Instrumental de abordaje: posibilita el acceso a la cavidad abdominal.  Instrumental de sección: empleado para seccionar los tejidos.  Instrumental de disección: son pinzas de puntas delicadas de 5 mm.  Instrumental de hemostasia: se clasifica de acuerdo con la fuente de energía empleada: o Monopolar. o Bipolar. o Ultrasonido  Láser de CO2 instrumental de ligadura y sutura: este grupo incluye ligaduras, pinzas bajadoras de nudo, clipadoras reusables o descartables y los porta-agujas.  Instrumental de prensión: incluyen a los clamps, pinzas de Babcock, graspers, allis, aro y foerster. MÓDULO II

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 Instrumental de retracción: existen retractores fijos, móviles, delicados y fuertes; con forma de mano o de cuerda de reloj,

Instrumental de sección: tijeras curvas, rectas de 5-10 mm y microtijeras.

Instrumental de prensión

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Instrumental de retracción y palpadores.

 Como la Cirugía Laparoscópica se realiza con poca luz, la instrumentadora necesita una luz auxiliar sobre su mesa; la intensidad de la luz debe ser suficiente para ella pero no debe incomodar la visión del cirujano. En las maniobras hechas fuera del abdomen la instrumentadora debe ayudar a los miembros del equipo quirúrgico, dado que estos no están acostumbrados a la baja luminosidad del quirófano.

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CAPITULO IV 1. HISTORIA DE CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA EN EL MUNDO        

   

1806 Visualización del abdomen a través de un instrumento iluminado por una vela (Lichtleiter). 1901 Se describe neumoperitoneo y la colocación de trocares a través de los cuales se podía introducir un cistoscopio. 1930 Heinz Kalk populariza en Europa la laparoscopia moderna 1937 Ruddock impulsó y desarrolló la cirugía laparoscópica en EEUU. 1960 Semm desarrolla la cirugía laparoscópica, creación del primer insuflador de CO2. 1982 Se introduce la vídeo-cámara. 1983 Semm realizo las primeras apendicetomías laparoscopicas durante procedimientos ginecobstetricos. 1991 Eric Muhe, cirujano alemán realiza la primera colecistectomia laparoscópica en Alemania. 1991 Se conforma 4 equipos quirúrgicos en el Hospital Almenara. 1992 Constituyen 5 equipos en el Hospital de FAP 1993 Son asumidos por el Hospital Edgardo Rebagliate, Sabogal Hospital Collique, Hospital Loayza y Hospital naval 1994 Comprendiendo la importancia de lo que implicaba cirugía video endoscópico se amplia al Hospital Vitarte, Cayetano Heredia , María auxiliadora, Hospital de Policía, Hospital Daniel Alcides Carrión 1997 Ingresa el Hospital Nacional Hipólito Unanue, para responder al reto de la tecnología y potencializar la atención quirúrgica como una opción de singular importancia por los beneficios que implicaba para los pacientes 2015 A la fecha, Hospital que no ha incorporado la video cirugía se considera desfasado en los avances de la tecnología quirúrgica.

La laparoscopia es una cirugía dependiente de la tecnología y se espera que cada miembro del equipo quirúrgico tenga los conocimientos adecuados sobre el uso de estos instrumentos

2. APLICACIONES DE CIRUGIA VIDEO ENDOSCOPICA (CIRUGIA LAPAROSCOPICA) Cirugía Aparato Digestivo  

Toma de biopsias. Drenaje de abscesos

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        

Colecistectomía. Apendicectomías. Herniorrafias. Acalasias. Resecciones de intestino. Cirugía Bariatrica. Ulcera gástrica perforada. Vagotomías. Esplenectomías.

Cirugía O.R.L 

Cirugía de senos paranasales

Cirugía Torácica 

Videotoracoscopia

Cirugía Traumatológica: 

Artroscopia de rodilla

Codo y muñeca,

Tobillo

Cadera

Reconstrucción de ligamentos

Cirugía Ginecología y Obstétrica 

Histeroscopia

Cirugía Urológica 

Resección Transuretral

Nefrectomías.

Extirpación de quistes renales

Linfadenectomías.

Varicocelectomía.

Cirugía vesical de la incontinencia urinaria

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3. VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE CIRUGIA VIDEO ENDOSCOPICA 3.1 VENTAJAS EN EL INTRAOPERATORIO      

Minimiza el trauma quirúrgico Menor pérdida sanguínea. Menor edema tisular y visceral. Menor alteración endocrina y metabólica. Menor reacción inflamatoria e inmunitaria de los tejidos. Menor posibilidad de adherencias postoperatorias.

3.2 VENTAJAS EN EL POSTOPERATORIO      

Preservación del peristaltismo por menor manipulación intestinal. Disminución del riesgo de infección. Postoperatorio menos doloroso. Menor tiempo de hospitalización. Menor tiempo de convalecencia y recuperación. Menor impacto estético.

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4. INSTRUMENTACIÓN BÁSICA DE LAPAROSCOPIA Pinzas agarre atraumáticas Disector curvo Tijera curva Cánula irrigación-succión Aplicador de clips Electrodo en L, J…espátula/ Cauterio

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INSTRUMENTAL CONVENCIONAL BÁSICO               

8 P. Kelly curva 1 Tijera Mayo Recta, 1 Tijera Mayo Curva 1 P. Disección c/diente 1 P. Disección s/diente 2 Separadores Farabeuf pediátricos 1 P. Portaagujas 1 P Forester 1 P. Randall 1 Sonda Acanalada 1 Mango de bisturi N° 3 1 P. Rochester Pean Curva 1 Riñonera 1 Copa o Boll Pequeño 6 P. Backaus o de Campo

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5. POSCION DEL PACIENTE PARA CIRUGIA LAPAROSCOPICA 5.1 Posición Americana

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5.2 Posición Francesa.

6. FUNCION DE LA ENFERMERA INSTRUMENTISTA I Y II 6.1 La Enfermera Instrumentista I Primer Tiempo: (mesa de mayo) Instrumental de diéresis:     MÓDULO II

Pinzas de disección con uña (02). Pinzas de Kelly (02). Pinzas de Backllaus (02). Cables de electrocauterio de alta frecuencia. PÁG. 57


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Cable de neumoperitoneo. Cable de Fibra óptica. Laparoscopio. Manga estéril. Aguja de Nuemoperitoneo. Gasas pequeñas (03). Mangueras de succión e irrigación.

2. Segundo Tiempo: Instrumentación para abordaje:     MÓDULO II

Mango de bisturí con Hoja Nº 11. Trócares de 10 mm y 5 mm. Reductor Universal.Pinzas tractora. Pinzas disectora.Electrodo tipo Hook. PÁG. 58


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3. Tercer Tiempo: Instrumentación para sutura interna:     

Endo-tijera Metzembaum, recta y de cístico. Pinza porta aguja. Endoloop. Irrigador y aspirador. Otros.

4. Cuarto Tiempo: Instrumentación para extracción de pieza y hemostasia:       

Pinza extractora Lap. Pinzas Kelly (06). Tijera Mayo. Cánula de succión pequeña. Bolsa para pieza. Gasas. Pinza Pean y anillo

5. Quinto Tiempo: Instrumentación para sutura de incisiones:  Puntos para aponeurosis en incisiones mayor de 1cm., con Vicryl 0 MÓDULO II

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 Puntos de piel con seda o nylon.  Limpiar la piel retirando la solución aséptica del abdomen.  Colocar torunda pequeña en la incisión del ombligo y cubrir otras incisiones.  Entregar el equipo óptico y cables a la enfermera instrumentista II.  Retirar la ropa usada.  Verificar material completo.  Limpieza y secado de material.  Preparación para su correcto guardado y esterilización.

6.2 La Enfermera Instrumentista II      MÓDULO II

Apagar los equipos bio-medicos. Cubrir al paciente, colocándole su camisa. Recepcionar cuidadosamente todos los cables. Colaborar con la extubacion del paciente. Traslado de la mesa de operaciones a la camilla conjuntamente con el PÁG. 60


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medico anestesiólogo.  Transporte a la sala de recuperación post-anestésica.  Culminar anotaciones de enfermería y datos estadísticos.

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CAPITULO V

1. LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA Es una técnica de diagnóstico que consiste en la introducción de un tubo óptico dentro de la cavidad abdominal, lo que permite la visión directa de los órganos y la toma de muestras para biopsia si fuese necesario. Requiere de una o varias incisiones de 5 – 10 mm. La suelen realizar ginecólogos y cirujanos. Su uso es cada vez más frecuente, y ha sustituido a las intervenciones quirúrgicas con grandes incisiones para el diagnóstico abdominal (Laparotomías Exploradoras).

2. FORMA EN QUE SE REALIZA EL EXAMEN

 

El procedimiento generalmente realiza en el hospital o en un centro quirúrgico ambulatorio usando anestesia general (mientras usted está inconsciente y no puede sentir dolor). El procedimiento se lleva a cabo de la siguiente manera: El cirujano hace una incisión (corte) pequeña debajo del ombligo. Se introduce una aguja en la incisión. Luego, se pasa dióxido de carbono hacia el abdomen a través de la aguja o la sonda. El gas ayuda a expandir el área, dándole al cirujano más espacio para trabajar y ayudándole a ver los órganos con mayor claridad.

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Se coloca una sonda a través de la incisión en el abdomen. Se pasa una videocámara diminuta (laparoscopio) a través de esta sonda y se utiliza para observar el interior de la pelvis y el abdomen. Se pueden hacer más incisiones pequeñas en caso de que se necesiten otros instrumentos para lograr una mejor vista de ciertos órganos.

Si se le está realizando una laparoscopia ginecológica, puede que se le inyecte un colorante en el área cervical de manera que el cirujano pueda observar las trompas de falopio.

Después del examen, se extraen el gas, el laparoscopio y los instrumentos, y se cierran las incisiones. Usted tendrá vendajes sobre esas áreas.

3. PREPARACIÓN PARA EL EXAMEN

Siga las instrucciones de no comer ni beber antes de la cirugía. Puede que necesite dejar de tomar medicamentos, incluyendo analgésicos, en el día del examen o el día anterior. No cambie ni deje de tomar ningún medicamento sin antes consultar con su proveedor de atención médica. Siga cualquier otra instrucción de cómo prepararse para el procedimiento. 4. LO QUE SE SIENTE DURANTE EL EXAMEN Usted no sentirá ningún dolor durante el procedimiento. Posteriormente, las incisiones pueden estar adoloridas. Su médico le puede que recetar un analgésico. Si le colocan anestesia general, no sentirá ningún tipo de dolor durante el procedimiento, aunque las incisiones quirúrgicas pueden palpitar y doler ligeramente después del examen. El médico especialista puede prescribir un medicamento para aliviar el dolor. Con anestesia local, se puede experimentar una sensación de pinchazo y ardor cuando se administra el anestésico. El laparoscopio puede causar presión, pero no debe haber dolor durante el procedimiento. Posteriormente, se puede sentir dolor en el área de la incisión, para lo cual el médico puede recetar un analgésico.

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Puede que también tenga dolor en el hombro por unos pocos días. El gas empleado durante el procedimiento puede irritar el diafragma, que comparte algunos de los mismos nervios con el hombro. Puede que también sienta un aumento en la necesidad de orinar, debido a que el gas puede ejercer presión en la vejiga. Usted se recuperará por unas pocas horas en el hospital antes de irse a casa. Es poco probable quedarse de un día para otro después de una laparoscopia. No se le permitirá que conduzca hasta su casa. Alguien debe estar disponible para recogerlo después del procedimiento. 5. RAZONES POR LAS QUE SE REALIZA EL EXAMEN La laparoscopia diagnóstica a menudo se hace para: 

Encontrar la causa de un dolor o crecimiento en el abdomen y zona pélvica cuando los resultados de una radiografía o un ultrasonido no es claro.

Después de un accidente para ver si hay una lesión en el abdomen.

Antes de procedimientos para tratar cáncer para descubrir si se ha diseminado. Si es así, el tratamiento cambiará. El examen ayuda a identificar la causa del dolor pélvico o abdominal y se lleva a cabo después de otros procedimientos no invasivos: Con la laparoscopia se pueden detectar o diagnosticar las siguientes afecciones:

     

Apendicitis Cáncer, como el cáncer de ovarios Embarazo ectópico Endometriosis Inflamación de la vesícula (colecistitis) Enfermedad inflamatoria pélvica El procedimiento también puede hacerse en lugar de la cirugía abierta después de un accidente para ver si hay cualquier lesión en el abdomen. Los mayores procedimientos para tratar el cáncer, como la cirugía para extirpar un órgano, pueden comenzar con laparoscopia para descartar la presencia de diseminación del cáncer (enfermedad metastásica) que cambiaría el curso del tratamiento.

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6. RESULTADOS NORMALES La laparoscopia es normal si no hay sangre en el abdomen, no hay hernias, obstrucción intestinal, o cáncer en ningún órgano visible. El útero, las trompas de falopio y los ovarios presentan tamaño, forma y color normales. El hígado está normal. 7. SIGNIFICADO DE LOS RESULTADOS ANORMALES Los resultados anormales pueden deberse a varias afecciones, incluyendo: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Cicatrices dentro del abdomen o la pelvis (adherencias) Apendicitis Células del interior del útero que crecen en otras partes (endometriosis) Inflamación de la vesícula biliar (colecistitis) Quistes ováricos o cáncer de ovario Infección de la matriz, ovarios, o trompas de falopio (enfermedad inflamatoria pélvica) 7. Signos de lesión 8. Diseminación de cáncer 9. Tumores 10. Tumores no cancerosos de la matriz (miomas uterinos) 1. RIESGOS DE LA LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA Existe un riesgo de infección. Puede que reciba antibióticos para prevenir esta complicación. Existe el riesgo de punzar un órgano. Esto puede ocasionar que el contenido de los intestinos escape. También puede haber sangrado hacia la cavidad abdominal. Estas complicaciones podrían llevar a una cirugía abierta inmediata (laparotomía). Puede que una laparoscopia diagnóstica no se pueda realizar si usted tiene el intestino inflamado o tiene líquido en el abdomen (ascitis), o si ha tenido cirugía en el pasado. Nombres alternativos Laparoscopia - diagnóstico; Laparoscopia exploratoria.

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BIBLIOGRAFÍA 1. Complicaciones y lesiones por causa posicional, en las intervenciones quirúrgicas. Enfermería integral: Revista científica del Colegio Oficial de A.T.S de Valencia. 2011(93):18-24. 2. Camila Mendonça de Moraes Lopes, Galvão CM. Surgical Positioning: Evidence for Nursing Care. Revista Latino-Americana de Enfermagem. 2010;18(2):287-94. 3. Pérez-Duarte FJ, Sánchez-Margallo FM, Díaz-Güemes Martín-Portugués I, Sánchez-Hurtado MÁ, Lucas-Hernández M, Usón Gargallo J. Ergonomía en cirugía laparoscópica y su importancia en la formación quirúrgica. Cirugía Española. 2012;90(5):284-91. 4. Roberto Cardoso Bessa Junior, Agnaldo L Silva Filho, Maia PV, Quites LO, Triginelli SA. Repercussões hemodinâmicas do posicionamento em litotomia exagerada para histerectomia vaginal em paciente cardiopata: relato de caso. Revista Brasileira de Anestesiologia. 2006;56(1):57-62. 5. Glassenberg R. Anaesthetic and Perioperative Complications. Anesthesiology. 2013;118(5):1242. 6. Sofía Pérez Jiménez. D.U.E. quirófano. MªJesús Pajares Antón. Posiciones quirúrgicas: Cuidados de enfermería y prevención de complicaciones. Nure Investigación, nº5, Mayo 2004 7. Nancy M. Holloway. Planes de cuidados de Enfermería Médico-Quirúrgica. Ed. Española Doyma 1990.-Vicente Martínez Quiñones J; Lopez-Rubio Troncoso J.L. Colocación del paciente quirúrgico en la mesa de operaciones. M.M. Vol.50nº1.1994. 8. Fuller J.R. Instrumentación quirúrgica. Principios y práctica. 2ª. Madrid: Ed. Panamericana. 1990: 84-93. 9. Alorda Terrasa, Carmen Tomás Vidal, Ana Mª y Mª Isabel Sánchez Flores. Paciente en el quirófano. Protocolo y pautas de actuación.RevRolEnferm.1994abril.188:53-60. 10. Gutiérrez Millán, Luisa. Enfermería en quirófano: cuidados en intervenciones de O.R.L. Inquietudes. 1998 abril II (11):21-26. 11. McEwen, Donna R. Intraoperative Positioning of Surgical Patients. AORN Journal. Vol. 63(6). June 1996. 1059-1079. 12. Publicación preparada por el director de servicios educativos ü ETHICON 13. MANUAL CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL QUIROFANO 1981 14. Dr. Vicente J Collins ü ANESTESIOLOGIA 1973 15. Dr. Berry y Kohn ü ATKINSON TECNICAS DE QUIROFANO 7ª EDICION

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PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN Y PERFECCIONAMIENTO PROFESIONAL ENFERMERÍA QUIRÚRGICA Recuerde enviar el cuestionario resuelto a nuestro portal web: www.capacitacionacis.org.pe donde encontrará su aula virtual Recuerde que nos puede escribir para cualquier duda o sugerencia respecto al correo electrónico: administacion@capacitacionacis.org.pe

Cuestionario II 1. En Cirugía laparoscópica ¿Cuál es el gaz más utilizado para la creación de neumoperitoneo? a) Oxígeno b) Argón c) Óxido nitroso d) Helio e) Anhídrido carbónico 2. Que es la Laparoscopia?

3. Describa los equipos de las imágenes y cual es su uso en laparoscopia

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4.

Posición del paciente y del Equipo Quirúrgico. describe

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a) b) c) d)

Trendelenburg Trendelenburg invertido Litotomía Posición de sims

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8. La posición que muestra la imagen se utiliza para cxirugias de?

9. Describa La posicion Del instrumental en la mesa de mayo?

10.Cuáles son las posiciones quirúrgicas más frecuentes? ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………..

11. efectos anatómicos de posiciones quirúrgicas defectuosas pueden ocasionar lesión. Marque lo incorrecto? a) En nervios craneales b) En el plexo cervical c) En el plexo braquial d) Lesiones de nervios profundos 12. Instrumentación para sutura interna: Laparoscopia. Marque verdadero o falso segun corresponda? a) Endo-tijera Metzembaum, recta y de cístico. ( ) b) Pinza porta aguja. ( ) c) Endoloop. ( ) d) Irrigador y aspirador. ( ) MÓDULO II

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QUIRUR ENF 2  
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