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Emergencias y Urgencias Médicas Módulo VIII


Emergencias y Urgencias Médicas

ÍNDICE ÍNDICE.................................................................................................................................................... 2 HEMORRAGIAS RELACIONADAS AL EMBARAZO..................................................................................... 4 EPIDEMIOLOGÍA ........................................................................................................................................ 4 METODOLOGÍA APLICADA AL PRESENTE MATERIAL ........................................................................................... 8 OBJETIVO ................................................................................................................................................ 9 ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN ................................................................................................................... 9 Factores de riesgo ..................................................................................................................... 9 Factores protectores ................................................................................................................. 9 CARACTERÍSTICAS DEL PROCESO DE ATENCIÓN................................................................................................. 9 HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO ................................................................................... 10 ABORTO ................................................................................................................................................ 11 Amenaza de aborto ................................................................................................................ 11 Aborto inevitable .................................................................................................................... 11 Aborto incompleto .................................................................................................................. 12 Aborto completo ..................................................................................................................... 13 Aborto retenido....................................................................................................................... 13 Aborto séptico ......................................................................................................................... 14 EMBARAZO ECTÓPICO (CIE 10: O000, O001) ............................................................................................ 18 HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO................................................................................... 20 Placenta previa (CIE 10: O440, O441) ..................................................................................... 20 Desprendimiento prematuro de placenta ............................................................................... 20 Ruptura uterina (CIE 10: o710, o711) ..................................................................................... 21 HEMORRAGIA DEL POSPARTO .................................................................................................................... 21 Hemorragia en el posparto inmediato .................................................................................... 21 Definiciones de hemorragia posparto ..................................................................................... 21 Causas de hemorragia posparto anormal .............................................................................. 22 Diagnóstico ............................................................................................................................. 22 Factores de riesgo ................................................................................................................... 24 HEMORRAGIA EN LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO ....................................................................... 27 ABORTO ............................................................................................................................................. 27 Nombre y código cie 10 .......................................................................................................... 27 Definiciones............................................................................................................................. 27 Factores de riesgo asociados .................................................................................................. 28 Cuadro clínico ......................................................................................................................... 28 Diagnóstico ............................................................................................................................. 28 Exámenes auxiliares................................................................................................................ 29 Manejo según nivel de complejidad y capacidad resolutiva ................................................... 29 ABORTO INCOMPLETO ....................................................................................................................... 30 ABORTO RETENIDO ............................................................................................................................ 31 ABORTO SÉPTICO .................................................................................................................................... 31 Complicaciones ....................................................................................................................... 32 NOMBRE Y CÓDIGO CIE 10 ....................................................................................................................... 34 DEFINICIÓN............................................................................................................................................ 34 FACTORES ASOCIADOS.............................................................................................................................. 34 CUADRO CLÍNICO .................................................................................................................................... 34 DIAGNÓSTICO ........................................................................................................................................ 34

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Emergencias y Urgencias Médicas Criterios diagnósticos.............................................................................................................. 34 Diagnósticos diferenciales ...................................................................................................... 35 EXÁMENES AUXILIARES ............................................................................................................................. 35 De patología clínica ................................................................................................................ 35 De imágenes ........................................................................................................................... 35 MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA................................................................... 35 Medidas generales y terapéutica............................................................................................ 35 Signos de alarma .................................................................................................................... 36 Criterios de alta....................................................................................................................... 36 Pronóstico ............................................................................................................................... 36 COMPLICACIONES ................................................................................................................................... 37 CRITERIOS DE REFERENCIA......................................................................................................................... 37 HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO ...................................................................... 39 NOMBRE Y CÓDIGO CIE 10 ....................................................................................................................... 39 DEFINICIÓN............................................................................................................................................ 39 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS ............................................................................................................... 39 CUADRO CLÍNICO .................................................................................................................................... 39 DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.................................................................................................. 40 EXÁMENES AUXILIARES ............................................................................................................................. 40 MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA................................................................... 40 Medidas generales y terapéutica............................................................................................ 40 Manejo específico ................................................................................................................... 41 Signos de alarma. Hemorragia de la segunda mitad del embarazo ....................................... 42 Criterios de alta....................................................................................................................... 43 Pronóstico ............................................................................................................................... 43 COMPLICACIONES ................................................................................................................................... 43 CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA ......................................................................................... 43 HEMORRAGIA INTRAPARTO Y POSTPARTO.......................................................................................... 45 NOMBRE Y CÓDIGO CIE 10 ........................................................................................................................ 45 DEFINICIÓN............................................................................................................................................ 45 Hemorragia intraparto ........................................................................................................... 45 Hemorragia postparto ............................................................................................................ 45 Hemorragia postparto tardío ................................................................................................. 45 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS ............................................................................................................... 46 CUADRO CLÍNICO .................................................................................................................................... 47 DIAGNÓSTICO ........................................................................................................................................ 47 Criterios diagnósticos.............................................................................................................. 47 Diagnóstico diferencial ........................................................................................................... 47 EXÁMENES AUXILIARES ............................................................................................................................. 47 MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA................................................................... 48 Medidas generales y terapéutica............................................................................................ 48 Hemorragia puerperal inmediata ........................................................................................... 50 Hemorragia puerperal tardía .................................................................................................. 51 COMPLICACIONES ................................................................................................................................... 52 CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA ......................................................................................... 52 SHOCK HIPOVOLÉMICO OBSTÉTRICO ................................................................................................... 54 NOMBRE Y CÓDIGO CIE 10 ....................................................................................................................... 54

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Emergencias y Urgencias Médicas DEFINICIÓN............................................................................................................................................ 54 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS ............................................................................................................... 54 CUADRO CLÍNICO .................................................................................................................................... 54 DIAGNÓSTICO ........................................................................................................................................ 54 Criterios diagnósticos .............................................................................................................. 54 Diagnóstico diferencial ........................................................................................................... 55 EXÁMENES AUXILIARES ............................................................................................................................. 55 De patología clínica ................................................................................................................ 55 De imágenes ........................................................................................................................... 55 MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA................................................................... 56 Medida general y terapéutica: Es importante poder conseguir: ............................................ 56 Signos de alarma .................................................................................................................... 57 Criterios de alta....................................................................................................................... 57 Pronóstico ............................................................................................................................... 57 COMPLICACIONES ................................................................................................................................... 57 CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA ......................................................................................... 58

HEMORRAGIAS RELACIONADAS AL EMBARAZO EPIDEMIOLOGÍA Cuadro Nº. 1: Causas de la mortalidad materna en el Perú entre los años 2000 y 2005

A pesar de que los gobiernos sostienen que las complicaciones derivadas de los abortos clandestinos solamente representan un 7,3% de las muertes maternas, muchos expertos en el campo de la salud creen que dichas complicaciones, que pueden producir sepsis o hemorragias y podrían haber sido registradas de esa forma, y en realidad ser responsables hasta del 10 a 30% de dichas muertes. Un estudio realizado por el Allan Guttmacher Institute consideró que en el año 2006 se había dado un estimado de 371.000 abortos inducidos en el Perú. El aborto es considerado ilegal en el Perú, excepto para preservar la vida o la salud de la madre. Las complicaciones obstétricas, incluyendo aquellas derivadas de los abortos incompletos, requieren tener acceso a los cuidados obstétricos de emergencia (COEM). En el Perú existen profundas desigualdades en lo que concierne el acceso a los COEM, la asistencia capacitada en la atención de los partos y redes de referencia, reconocidos internacionalmente como los tipos de intervención claves para evitar la

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mortalidad materna.124 Por ejemplo, a pesar de la cobertura general que es comparable con algunos de sus vecinos latinoamericanos, las desigualdades entre los ricos y los pobres en el acceso a una asistencia del parto con personal capacitado, son mayores en el Perú que en cualquier otro país en Sudamérica. Cuando se observan los datos por departamento, se torna claro que los ingresos se combinan con otros factores para crear una desventaja acumulada con respecto a estas intervenciones. Por ello, los porcentajes extremadamente bajos de mujeres atendidas por profesionales capacitados en Huancavelica (21%) y Puno (27.8%), no solamente se relacionan con los altos niveles de pobreza de la población sino también con la gran cantidad de población indígena que habita en las áreas rurales. A nivel nacional, en las áreas rurales el 74% de las mujeres da a luz en sus casas, en comparación con el 90% de las mujeres en comunidades indígenas. No todos los aspectos de los COEM se monitorean y desagregan de manera sistemática en el Perú. Sin embargo, un indicador de las desigualdades que tienen lugar en el acceso a los COEM integrales, que incluye el acceso a la cirugía y a las transfusiones de sangre, es la enorme variación en las tasas de cesáreas a lo largo de los departamentos. Las Guías para monitorear la disponibilidad y la utilización de los servicios obstétricos (Guías NU) señalan que las tasas de cesáreas deberían disminuir entre 5 y 15%.126 Se puede esperar que al menos 5% de las mujeres embarazadas desarrollen complicaciones que requieran una cirugía para salvarles la vida.

Según los resultados de la última Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES) 2009, presentados por el Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI), la mortalidad materna ha disminuido en un 44% desde el sondeo del mismo tipo realizado el año 2000. Los resultados dan cuenta de que el número de muertes maternas por cada cien mil niños nacidos vivos decreció de 185 a 103 en este período de 10 años (contando al año 2000). Existen diversas variables para explicar esta reducción, sobre todo las relacionadas con los mayores accesos de las gestantes a los servicios de salud, tanto públicos como privados. Con respecto a este factor, del último sondeo se desprende que en el 2009 un 94% de mujeres peruanas se sometió al menos a un control prenatal por parte

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de personal del sector Salud, por lo que una gran proporción de ellas obtuvo información sobre las complicaciones del embarazo. Comparado con el 2000, este porcentaje aumentó 10,7 puntos. Otro de los aspectos relacionados, según el estudio del INEI, son las mayores atenciones de partos en los servicios de salud. El 82% de los nacimientos se dieron en un centro de salud (público o privado), lo que representa un aumento de 24,1 puntos porcentuales con relación a lo registrado en el 2000 (57,9%).

Otro aspecto que se destaca es la disminución del número de mujeres que padecen anemia: comparando la cifra de 31% alcanzada en el 2000, en el 2009 se obtuvo un porcentaje de 21% de mujeres en edad fértil (15 a 49 años) con esa característica. Esta disminución de 10 puntos tiene que ver con el aumento de los controles prenatales, en los que se brinda suplementos de hierro a las mujeres para revertir la anemia. Es mínima la diferencia entre la proporción de mujeres con anemia en edad fértil del área rural (22,1%) y la del área urbana (20,7%).

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La mortalidad infantil muestra cifras también descendentes, pero menores a la materna, aunque igual de significativas. La mortalidad se redujo en 39,4% en 10 años. Es decir, por cada mil niños nacidos vivos en el 2000, fallecían 33 durante su primer año de vida, mientras que el 2009 murieron 20. Uno de los factores determinantes de la mortalidad infantil es el nivel de educación de la madre. En aquellas con educación primaria, la mortalidad llega a 29 fallecimientos (por cada mil nacidos vivos). Este índice se redujo a casi la mitad en las madres con educación superior, y se alcanzó una cifra de 16 decesos. Dada la importancia que este tema tiene para el país, la actualización de los profesionales de la salud, y sobre todo de obstetras resulta en una herramienta importante para seguir reduciendo esta tasa. METODOLOGÍA APLICADA AL PRESENTE MATERIAL Además de la consideración base de las normas relacionadas del Ministerio de Salud del Perú, se reviso investigaciones realizadas en las bases de datos de la librería COCHRANE, en el registro de experimentos del grupo de embarazo y parto de COCHRANE, el registro central de experimentos controlados de COCHRANE, en las bases de datos MEDLINE (acceso a través del National Center for Biotechnology and Investigation, (incluye las bases de datos PUBMED y GATEWAY), Biblioteca Virtual en Salud Sexual y Reproductiva del Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humano (CLAP), la National Guideline Clearinghouse (OVID) y la Geneva Foundation for Medical Education and Research (http://www.gfmer.ch/) y se hizo búsqueda manual de referencias de artículos y textos. Se utilizaron las Palabras clave aborto o aborto involuntario y el tratamiento, ectópico o tubario y embarazo , placenta previa y el tratamiento de la placenta, desprendimiento o desprendimiento

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prematuro de la placenta y la placenta y el tratamiento o, uterino y de la ruptura y el posparto tratamiento y la hemorragia y el tratamiento, post-parto y la hemorragia y la prevención . Mediante el presente documento se pretenden dar a conocer los parámetros mínimos de atención, con calidad y racionalidad científica, para dar respuesta a los derechos de las mujeres gestantes y disminuir las tasas de morbilidad y mortalidad materna y perinatal existentes en el país. OBJETIVO Diagnosticar y controlar oportunamente las complicaciones hemorrágicas asociadas con el embarazo a través de la disposición oportuna del diagnóstico y tratamiento adecuado y de las referencias a instituciones de mayor complejidad, cuando se requiera, para salvar la vida de la madre y su hijo. ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN Conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones dirigidas a diagnosticar, tratar y controlar oportunamente las complicaciones hemorrágicas que se presenten durante el embarazo, el parto o el puerperio, mediante las cuales se garantiza su atención por el equipo de salud, así como la remisión oportuna de aquellos casos que requieran un manejo más especializado a las instituciones con todos los recursos necesarios para intentar salvar vidas, con el fin de prevenir la mortalidad materna y perinatal. Las hemorragias asociadas con el embarazo son aquellas que se presentan durante los diferentes períodos del embarazo, el parto y el puerperio, que tienen graves consecuencias para la salud de la madre y del recién nacido. Estas representan una de las principales causas de la morbilidad y mortalidad materna en el país. Factores de riesgo Serán mencionados a lo largo del proceso de atención para cada una de las enfermedades y situaciones asociadas con las complicaciones hemorrágicas del embarazo cuando sea pertinente. Sin embargo, se debe tener en cuenta que el enfoque de riesgo no ha logrado disminuir la aparición de las complicaciones hemorrágicas asociadas con el embarazo, ya que por lo menos dos terceras partes de éstas se presentan en mujeres sin factores de riesgo. Factores protectores Serán mencionados a lo largo del proceso de atención para cada una de las enfermedades y situaciones asociadas con las complicaciones hemorrágicas del embarazo, cuando sea pertinente. CARACTERÍSTICAS DEL PROCESO DE ATENCIÓN Actividades, procedimientos e intervenciones, que conforman las acciones básicas mínimas que deben considerar las instituciones responsables del control prenatal y la atención del parto, las cuales deben tener capacidad resolutiva y un equipo de salud capacitado para brindar atención humanizada y de calidad, a todas las mujeres que presenten cualquier complicación hemorrágica durante su embarazo o parto.

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El equipo de salud debe brindar a la madre, su pareja y su familia, además de la atención profesional eficiente, apoyo psicológico, consejería (enfoque bio psicosocial) y trato amable, prudente y respetuoso, que les permita tener tranquilidad y seguridad durante el tratamiento de su complicación hemorrágica. Asimismo, en atención al cumplimiento de la Ley General de la Salud, art. 4°y 40°, toda intervención médica o quirúrgica que se practique a las usuarias deberá estar acompañada por el consentimiento informado, luego de la explicación pertinente y la valoración del riesgo y beneficio involucrados en cada actividad. Para todas las formas de hemorragia de la primera mitad del embarazo se debe ofrecer atención integral mediante: •

Realización de tratamiento o técnica de evacuación apropiada, según el caso (curetaje, aspiración) y estudio histopatológico de los productos obtenidos.

Solicitud de hemoclasificación, hemograma completo y VDRL si no la posee: las mujeres RH negativo no sensibilizadas deberán recibir por lo menos 50 microgramos intramuscular de inmunoglobulina anti-D en las siguientes situaciones: embarazo ectópico, todas las pérdidas gestacionales mayores de doce semanas, (incluyendo la amenaza de aborto), todos los abortos en los que se realice evacuación uterina. En amenaza de aborto menor de doce semanas no se recomienda el uso de inmunoglobulina anti-D excepto cuando el sangrado sea abundante a criterio del personal de salud o esté asociado con dolor severo.

Oferta de consejería integral en salud sexual y reproductiva con énfasis en métodos anticonceptivos y suministro del método seleccionado.

Oferta de apoyo sicológico antes, durante y después del tratamiento.

Remisión para vacunación contra la rubéola

Control posterior al tratamiento, en la siguiente semana, con resultado de histopatología

Estudio y tratamiento de las posibles causas para emprender las acciones de promoción y prevención a que haya lugar, diferentes de las ya mencionadas.

• HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO El aborto es la más importante de las hemorragias de este período, siguen en su orden el embarazo ectópico y la enfermedad trofoblástica gestacional. Ante la presencia de cualquier hemorragia de la primera mitad del embarazo, el

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personal de salud encargado de la atención debe solicitar ecografía, de preferencia transvaginal cuando esté disponible. La presencia de sangrado genital en una embarazada genera ansiedad tanto en la paciente como en el personal que la atiende. La realización de una ecografía que evidencie la vitalidad del embrión tranquiliza a las partes y orienta la conducta. Este mismo beneficio se obtiene ante la sospecha de aborto incompleto. Si se encuentran modificaciones cervicales (aborto inevitable) no es indicado el ultrasonido, ni tampoco si se perciben ruidos cardíacos fetales con Doppler. Para el diagnóstico del embarazo ectópico, el ultrasonido y la medición seriadas de gonadotrofina coriónica humana cuantitativa han mostrado una alta sensibilidad y especificidad, al igual que para el diagnóstico de la enfermedad trofoblástica gestacional. ABORTO Es la terminación de un embarazo antes de la semana 22 de gestación, cuando se conoce la edad gestacional o se obtiene un fruto de la gestación de menos de 500 gramos. Se caracteriza por hemorragia presente durante la primera mitad de la gestación, acompañada de dolor hipogástrico que aumenta con la evolución de la dilatación del cuello uterino. Es un proceso evolutivo que comienza con la amenaza de aborto y termina con la expulsión parcial o total del contenido uterino. Diagnóstico El diagnóstico se hace por sospecha, según la historia clínica y los hallazgos en el examen pélvico. Los cambios en la actividad uterina, la intensidad de la hemorragia y las modificaciones del cuello uterino determinan la etapa del aborto. Según la evolución del cuadro clínico, se clasifica en amenaza de aborto, aborto incompleto, aborto completo, aborto retenido y pérdida recurrente de la gestación. Amenaza de aborto Se presenta como una hemorragia escasa de varios días de evolución, con dolor hipogástrico leve o moderado y cérvix cerrado, es decir, ausencia de modificaciones cervicales y presencia de un embrión vivo. Su manejo puede ser ambulatorio, para lo cual se deben realizar las siguientes actividades: • • • •

Ordenar reposo en cama por 48 horas. Explicar la importancia de evitar el coito durante la actividad sexual Hacer tratamiento médico de la causa y las enfermedades asociadas. Realizar control clínico a las 48 horas o antes si aumentan los signos y síntomas.

• Aborto inevitable El aborto inevitable es aquel que sucede con aumento progresivo del dolor, de las contracciones o de la hemorragia y comienzo de la dilatación cervical. Su manejo debe ser hospitalario e incluye las siguientes actividades: • •

Suspender la ingesta de alimentos Suministrar líquidos endovenosos

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• •

Confirmado el diagóstico, suministrar analgésicos Hacer evacuación uterina (ver más adelante) y estudio histopatológico de todas las muestras obtenidas del manejo quirúrgico del aborto.

• Aborto incompleto Se caracteriza por sangrado profuso, modificación del cérvix y expulsión de tejidos fetales, placentarios o líquido amniótico. Su manejo puede ser de corta estancia, (horas) dependiendo de las condiciones de la paciente, e incluye las siguientes actividades: • • • •

Realizar control de signos vitales Suspender la ingesta de alimentos, durante seis horas Suministrar líquidos endovenosos Suministrar analgésicos y uterotónicos para disminuir el sangrado, una vez confirmado el diagnóstico.

Uso de antibióticos: no existe evidencia que permita recomendar el uso de antibióticos profilácticos de rutina en mujeres con un aborto incompleto. El prestador de salud deberá recurrir a su criterio clínico para en presencia de factores de riesgo, decidir cuándo usar la profilaxis con antibióticos. Hacer evacuación uterina y estudio histopatológico de todas las muestras obtenidas del manejo quirúrgico del aborto.

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Aborto completo Es el aborto que cursa con la expulsión completa del embrión o el feto, placenta y membranas, con disminución posterior de la hemorragia y el dolor. Su manejo puede ser ambulatorio y requiere solicitar ecografía transvaginal para establecer que la cavidad uterina se encuentra libre de restos ovulares, y el seguimiento de los niveles de gonadotropina coriónica humana para garantizar la completa evacuación del material ovular. Aborto retenido Corresponde al aborto caracterizado por la retención, en la cavidad uterina, de un embrión o feto muerto (incluyendo el embarazo anembrionado) o la detención de la progresión normal del embarazo. El diagnóstico de aborto retenido deberá diferirse hasta que en el seguimiento ecográfico, con por lo menos diez días de diferencia, se tenga certeza de la presencia de un saco gestacional de 20 mm con embrión y sin embriocardia, un saco gestacional mayor de 20 mm sin presencia de embrión o un embrión de más de 6 mm de longitud cefalocaudal sin embriocardia. Para el diagnóstico de embarazo anembrionado, se esperará un saco gestacional de al menos 20 mm sin presencia de embrión durante el seguimiento ecográfico. Una vez onfirmado el diagnóstico, su manejo debe ser hospitalario e incluye las siguientes actividades: utilizar uterotónicos, hacer la evacuación uterina y el estudio histopatológico de todas las muestras obtenidas del manejo quirúrgico del aborto. Pérdida recurrente de la gestación Se considera pérdida recurrente de la gestación cuando se han presentado dos o más abortos espontáneos y consecutivos. El manejo de estas mujeres con abortos repetidos debe realizarse según el cuadro clínico cuando se presente, y el seguimiento debe enfocarse para identificar y tratar las causas que lo producen. Evacuación uterina Se recomienda la evacuación uterina mediante la aspiración uterina. (Grado de recomendación A, nivel de evidencia 1A). La evacuación por legrado uterino ha sido el estándar de práctica clínica para las diferentes manifestaciones del aborto, especialmente cuando se acompañan de signos de infección o hemorragia genital abundante. La retención de restos ovulares también incrementa el sangrado y la probabilidad de infección uterina. Un estudio aleatorio comparando la técnica de legrado cortante con la aspiración uterina para el tratamiento del aborto incompleto concluyó que la vacuoextracción es más sencilla y segura. La revisión COCHRANE estableció que la vacuoextracción se asoció con una disminución de la pérdida de sangre y con una menor cantidad de mujeres con un nivel postoperatorio de hemoglobina inferior a 10 g/dl (RR: 0,55; IC 95%: 0,33 a 0,90). Durante el procedimiento, un número menor de mujeres sometidas a la vacuoextracción comunicaron dolor moderado a severo (RR: 0,74; IC 95%: 0,61 a 0,90) y el procedimiento de vacuoextracción tuvo una menor duración que el de legrado con cureta metálica, sin incremento en las complicaciones intra o

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postoperatorias. Siempre es necesaria la evaluación de la maduración cervical previa a cualquier tratamiento quirúrgico del aborto incompleto e inevitable. Aborto séptico Aunque en los últimos veinte años, las decisiones médicas y legales han cambiado la práctica y el resultado de la terminación precoz de un embarazo. En los países en vías de desarrollo, como el nuestro, el aborto provocado continúa siendo una de las primeras causas de mortalidad materna y esta mortalidad es causada en más de 65% de los casos por la infección. Los factores de riesgo de muerte después de un aborto son: la edad gestacional avanzada, la edad materna avanzada y el método utilizado. Definición El aborto séptico es la infección del útero o de los anexos que se presenta después de un aborto espontáneo, terapéutico o inducido y, usualmente, es un proceso ascendente. Causas • • • • • •

Presencia de cervicovaginitis Retención de restos del producto de la concepción, que se sobreinfectan Mala técnica aséptica, produciendo infección al practicar la instrumentación Utilización de elementos contaminados o sustancias tóxicas para interrumpir la gestación Trauma durante el procedimiento operatorio, con perforación del útero y/o de otras estructuras

Etiología La infección posaborto es polimicrobiana y mixta, predominan las bacterias anaerobias, como peptococos, peptoestreptococos, bacteriodes sp. Y clostridium sp. también se encuentran cocos grampositivos como estafilococos y estreptococos y bacilos gramnegativos como e. coli, proteus s.p. y klebsiella sp. Estos microorganismos pueden provenir tanto de la flora vaginal de la paciente como de contaminación durante el procedimiento realizado para producir el aborto. Clasificación Al igual que en la infección uterina puerperal, se debe realizar un diagnóstico sindromático, que evalúa a la paciente según la respuesta inflamatoria sistémica de la mujer frente a la infección y un diagnóstico topográfico. Diagnóstico sindromático Sepsis: es la presencia de un foco infeccioso y dos o más criterios del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica que incluye: Temperatura > 38°C o < 36°C Frecuencia cardíaca > 90lat/min Frecuencia respiratoria > 20/min o PaCO2 < 32 torr

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Leucocitosis > 12.000 (15.000 para el puerperio) o < 4.000 CELS/mm3 o la presencia de > 10% de neutrófilos inmaduros (cayados). Choque séptico: Se define como una hipotensión inducida por sepsis, TA sistólica < 90mmHg, o una disminución de 40 mm Hg con respecto a la basal, que persiste por más de una hora, a pesar de una adecuada resucitación con líquidos, llevando a hipoperfusión sistémica. Síndrome de disfunción orgánica múltiple (SDOM): es la presencia de disfunción de dos o más órganos, secundaria a la hipoperfusión y a los mediadores de la sepsis. Las disfunciones más frecuentes son: respiratoria, cardiovascular, renal, hepática, cerebral y de la coagulación. Diagnóstico topográfico: Para realizar el diagnóstico lo primero que debe hacerse es una historia clínica que permita sospechar un embarazo previo inmediato o el antecedente de un aborto intra o extrahospitalario. Los síntomas incluyen fiebre, malestar general, escalofríos, dolor abdominal o pélvico y sangrado genital, y en el examen físico se encontrarán los signos clínicos de respuesta inflamatoria sistémica ya descritos, hipotensión y dolor a la palpación de hipogastrio o de abdomen. En el examen genital se puede encontrar salida de sangre o de material ovular fétido o purulento, y se pueden hallar laceraciones vaginales o cervicales o presencia de cuerpos extraños como sondas o alambres en abortos provocados. El cérvix con frecuencia está abierto y el examen bimanual revela un útero blando, aumentado de tamaño e hipersensible. Se pueden detectar masas pélvicas que pueden corresponder a hematomas o abscesos y los parametrios, cuando están comprometidos por la infección, se palparán indurados y dolorosos. Hallazgos de laboratorio • • •

Cuadro hemático con leucocitosis, neutrofilia o cayademia y aumento de la velocidad de sedimentación globular (VSG). Hemocultivos positivos en un alto porcentaje de casos. Radiografías de torax y abdomen simple: ayudan a descartar cuerpos extraños o aire subdiafragmático en casos de perforación uterina.

Diagnóstico topográfico Infección limitada al útero: • • • • • •

Solamente compromiso del endometrio Compromiso del miometrio (miometritis) Infección que se extiende a los anexos y/o parametrios Salpingitis: infección de la trompa: Absceso tubárico o tuboovárico: infección en la trompa que forma una colección purulenta, puede involucrar al ovario Celulitis pélvica: infección en los tejidos blandos de la pelvis que rodean la vagina y el útero. Se produce por diseminación linfática

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• • •

Tromboflebitis pélvica séptica: trombosis infectada en venas pélvicas u ováricas Pelviperitonitis: peritonitis localizada en la pelvis Peritonitis generalizada: inflamación de todo el peritoneo

Es importante tener en cuenta que esta clasificación no implica que la infección siempre se disemine en este orden, porque una paciente puede tener salpingitis o pelviperitonitis, sin haber presentado miometritis, ni establecer grados de severidad. Tratamiento El tratamiento depende del estado de respuesta inflamatoria y la disfunción orgánica que presente la paciente. Se deben realizar las siguientes acciones: Hacer una reanimación hemodinámica de la paciente en las primeras horas. En un ensayo clínico aleatorio, Rivers et al (26) demostraron mejoria de la sobrevida y el pronóstico de pacientes en sepsis severa y choque séptico, mediante la administración de líquidos cristaloides, inotrópicos y sangre para mantener presiones arteriales medias entre 60 y 70 mm de mercurio, buscando una saturación venosa de oxígeno de 70% y un hematocrito mayor de 30%. Se mantendrá el apoyo hemodinámico y vigilancia con presión venosa central, gasto urinario, gases arteriales y venosos, con el objetivo de corregir la acidosis y de mantener la diuresis entre 1,0 y 1,5 cc/kg/h. Para el manejo del choque séptico y estados de mayor compromiso sistémico: Recuperar la presión arterial, inicialmente con cristaloides y, si no se logra, suministrar inotrópicos. Los coloides no han demostrado superioridad a los cristaloides con este fin. Solicitar remisión a unidad de cuidados intensivos para: Dar asistencia ventilatoria precoz si hay signos de síndrome de dificultad respiratoria del adulto como PaO2/FiO2 < 170, fatiga ventilatoria (frecuencia respiratoria mayor de 28 por minuto, uso de músculos accesorios de la ventilación o disociación toraco-abdominal) o infiltrados pulmonares bilaterales en la radiografía de tórax. Realizar el manejo del síndrome de disfunción orgánica múltiple y ofrecer manejo particular de cada órgano o sistema que esté funcionando mal. Tratamiento antibiótico: el tratamiento depende del diagnóstico topográfico. Siempre incluye la utilización de esquemas antibióticos que cubran un amplio espectro, los que se utilizan con mayor frecuencia son (30): • Penicilina cristalina 5 millones intravenoso (IV) cada 4 horas + metronidazol 500 mg vía oral (VO) cada ocho horas. (Intravenoso si la paciente no tolera la vía oral). • Clindamicina 600 mg IV C/6 horas + aminoglucósido: gentamicina 240 mg IV cada día o Amikacina un gramo IV cada día.

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En caso de fracaso con estos esquemas, la segunda elección incluye los siguientes: • Ampicilina/sulbactam 1,5 a 3,0 g IV cada cuatro horas • Quinolonas IV + metronizadol o clindamicina • Cefalosporinas de segunda o tercera generación + metronidazol o clindamicina. En la mayoría de los casos hay retención de restos ovulares, por tanto, se debe realizar la evacuación uterina, en las primeras ocho horas de ingreso de la paciente, pero una hora después de la primera dosis de antibiótico, para evitar una bacteremia masiva. Siempre se debe obtener muestra para estudio histopatológico. En presencia de abscesos tuboováricos que no responden a los antibióticos, continúan febriles o que el tamaño de la masa no disminuya, se amerita el tratamiento quirúrgico: salpingectomía o salpingooforectomía. En la celulitis pélvica y en la trombosis de infundíbulos se debe agregar heparina a dosis plenas, por siete a diez días (Grado de recomendación D, nivel de evidencia 5). Un ensayo clínico controlado no encontró diferencias entre estancia hospitalaria, patología febril y hallazgos radiológicos en pacientes con diagnóstico de tromboflebitis pélvica tratadas con antibióticos y heparina y el grupo que solo recibió antibióticos. Sin embargo, el tamaño de la muestra no tuvo poder suficiente para descartar diferencias o posibles beneficios. Si se sospecha trombosis de vena ovárica y la paciente no ha respondido al tratamiento médico es necesario en la laparotomía realizar exploración retroperitoneal de los infundíbulos pélvicos y extracción de estos en su totalidad. La miometritis, la pelviperitonitis y la peritonitis requieren intervención quirúrgica. En la miometritis se debe realizar histerectomía. En la pelviperitonitis, si no hay miometritis ni abscesos tuboováricos y si la paciente tiene alto riesgo de cirugía, se puede realizar una colpotomía o culdotomía, que consiste en realizar una incisión por vía vaginal, en el fondo de saco posterior hasta el peritoneo, colocar una sonda y drenar la peritonitis pélvica. Del mismo modo, en las pacientes que presentan choque séptico, síndrome de disfunción orgánica múltiple o persistencia de los mismos por más de 24 horas, a pesar del manejo adecuado, se debe sospechar un foco infeccioso que amerita tratamiento quirúrgico. Estas pacientes serán llevadas a laparotomía exploratoria y, por incisión mediana, realizar el manejo correspondiente a los hallazgos operatorios.

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EMBARAZO ECTÓPICO (CIE 10: O000, O001) Es el embarazo cuya implantación se efectúa fuera de la cavidad endometrial. La implantación más frecuente se hace en la trompa. El diagnóstico depende de la localización, el tiempo de evolución y los factores asociados; como medidas de apoyo al diagnóstico están la prueba de embarazo cuantitativa, títulos cuantitativos de beta gonadotropina coriónica humana ßHCG y la ecografía. En los casos dudosos, el hallazgo de sangre que no coagula a la culdocentesis y la laparoscopia cuando ésta se halle disponible son recursos útiles para aclarar el diagnóstico. Siempre se requiere remitir la paciente para manejo intrahospitalario en el nivel de mayor complejidad. Tratamiento El tratamiento del embarazo ectópico depende del cuadro clínico, de las condiciones de la paciente, los hallazgos a la laparoscopia o laparotomía, la habilidad del cirujano, las condiciones quirúrgicas del medio, los deseos de un futuro embarazo y el pronóstico de la intervención que pueda practicarse. En caso de embarazo ectópico no roto: Cuando está la trompa contralateral sana y hay paridad satisfecha: hacer salpingectomía, conservando el ovario. En ausencia o patología de la trompa contralateral y deseo de nuevos embarazos, se deben emplear diversas técnicas microquirúrgicas dependiendo de la localización, preferiblemente por laparoscopia. Múltiples estudios han evaluado la fertilidad y pronóstico de los diferentes abordajes quirúrgicos para el tratamiento del embarazo tubárico. Los resultados sugieren la tendencia a mejores tasas de embarazo intrauterino subsecuente, pero este beneficio puede ser pequeño. El riesgo de requerir tratamiento adicional, la presencia de sangrado y la persistencia de trofoblasto así como la posibilidad de un nuevo embarazo ectópico contralateral deben ser informadas a la paciente sometida a tratamientos conservadores. Opciones de tratamiento quirúrgico para el embarazo ectópico en diferentes localizaciones: 

En embarazo ampular, hacer salpingostomía lineal para evacuación y hemostasia, preferiblemente por vía laparoscópica, cuando esta técnica esté disponible.

En embarazo infundibular (localizado en la parte más externa de la trompa), hacer extracción de la trompa o preservar la porción sana de la trompa con miras a plastia posterior.

Es necesario hacer seguimiento con dosificación (cuantitativa) de la ßHCG con el fin de descartar la persistencia de trofoblasto sobre la trompa, lo cual obligaría a tratamiento médico complementario con metotrexate.

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En embarazo ístmico, se debe practicar resección segmentaria y reanastomosis primaria o, preferiblemente, posterior, o evacuación por salpingostomía lineal y posponer anastomosis.

En el embarazo intersticial afortunadamente es el menos frecuente, se requiere extirpación quirúrgica, con sección en cuña de una porción del miometrio.

Reimplantar la trompa es difícil y de mal pronóstico, por lo cual se hace salpingectomía, conservando el ovario.

En embarazo tubárico roto se requiere estabilizar a la paciente y practicar laparotomía de urgencia para detener la hemorragia interna. Por lo general, se encuentra la trompa estallada en cuyo caso el tratamiento de elección es la salpingectomía y siempre se debe intentar conservar el ovario. Solo si el ovario está comprometido está indicada la ooforectomía parcial o total. Si el embarazo ectópico está roto y organizado, es preciso estabilizar la paciente y practicar laparotomía. La intervención depende de los órganos interesados, usualmente, se practica salpingectomía pero en ocasiones se requiere salpingooforectomía.

En caso de embarazo ectópico en asta uterina ciega, se requiere metrectomía cuneiforme del cuerpo uterino afectado; a veces, es necesario practicar histerectomía y en caso de embarazo ectópico ovárico el tratamiento consiste en resección parcial o total del ovario. Cuando ocurre embarazo ectópico cervical, éste puede confundirse con un aborto. Ante un diagnóstico apropiado, el tratamiento es la administración de metotrexate y si éste falla, la evacuación mediante raspado; ante una hemostasia inadecuada por vía vaginal puede requerirse histerectomía abdominal total, embolización o ligadura de hipogástricas como alternativas. Ante un embarazo ectópico abdominal, el tratamiento es la laparotomía y la extracción del feto, lo cual puede no presentar problemas. Cuando la placenta se encuentra insertada en un órgano no vital (epiplón, trompa) no se debe intentar desprenderla por el sangrado que produce y se debe proceder a extirpar el órgano con la placenta in situ. Por el contrario, cuando la placenta está implantada en el colon, el intestino delgado u otro órgano vital, se debe seccionar el cordón umbilical lo más próximo a la placenta y dejarla en el sitio de implantación. Siempre que se realice tratamiento médico o conservativo del embarazo ectópico, se debe hacer seguimiento con determinaciones seriadas semanales de títulos de ßHCG y ante la evidencia de persistencia de tejido trofoblástico activo se debe iniciar tratamiento con metotrexate o evacuación quirúrgica según la localización del mismo.

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HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO A este grupo de hemorragias corresponden la placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta y ruptura uterina

Placenta previa (CIE 10: O440, O441) Se define como la implantación de la placenta en el segmento uterino inferior. El cuadro clínico se caracteriza por hemorragia indolora y sin causa aparente durante el tercer trimestre de la gestación. La mujer con placenta previa siempre debe ser atendida como una urgencia, su manejo es hospitalario, en una institución de alta complejidad. No existen datos suficientes a partir de los ensayos como para recomendar el manejo ambulatorio o la realización de intervenciones como el cerclaje uterino. En caso de remisión se requiere suministrar previamente líquidos endovenosos y tomar muestra para hemoclasificación, prueba cruzada y hemograma. Desprendimiento prematuro de placenta (Abruptio placentae) (CIE 10: o459, o450) Es la separación total o parcial de la placenta que está normalmente insertada. Su manejo es hospitalario, en centros de alta complejidad y se debe remitir siempre a la paciente con líquidos endovenosos y en ambulancias dotadas adecuadamente. Es preciso tomar muestras para prueba cruzada, hemoclasificación y hemograma. Los principios básicos tradicionales de la atención clínica de la mujer con desprendimiento placentario incluyen: 1. Monitorización de la condición materna. 2. Transfusión de elementos sanguíneos en forma oportuna cuando estén indicados. 3. Evaluación de la condición fetal. 4. Parto precoz por la vía más adecuada según las condiciones maternas y fetales. 5. Analgesia oportuna y adecuada para aliviar el dolor. Se debe recurrir al criterio clínico para individualizar el manejo de cada caso. En los casos en que el bebé está vivo y la gestación no es tan temprana como para hacer en extremo improbable la supervivencia del feto, se ha recomendado que el parto sea por cesárea. Aunque el feto no esté obviamente hipóxico como resultado de la separación placentaria, las contracciones uterinas que siguen al desprendimiento comprometen más la provisión de oxígeno al feto a través de la placenta y, además, provocar, también un efecto cizalla e incrementan la separación. Si el feto está muerto, se puede intentar el parto vaginal.

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Se consideran vitales un tratamiento rápido y la monitorización de la madre ya que gran parte de la pérdida de sangre por el desprendimiento de la placenta no es visible. Un desprendimiento suficiente como para producir muerte fetal puede requerir una transfusión a la madre. En presencia de coagulopatía (niveles de fibrinógeno disminuidos, concentración de plaquetas disminuidas y niveles de productos de degradación del plasminógeno aumentados), se puede requerir el uso de agentes hematológicos. Se ha sugerido que los niveles altos de productos de degradación del plasminógeno pueden inhibir las contracciones uterinas y dificultar el parto vaginal en algunos casos de desprendimiento grave, así como contribuir a la hemorragia posparto. Ruptura uterina (CIE 10: o710, o711) Se produce por el desgarro del útero intacto o por dehiscencia de una cicatriz; puede ocurrir durante el último trimestre del embarazo, el trabajo del parto o durante el parto. Su manejo debe hacerse siempre a nivel hospitalario. Si la paciente está en un nivel de baja complejidad, se debe remitir inmediatamente a nivel de mayor complejidad, previas medidas de emergencia para evitar o tratar el choque. En la nota de referencia se deben consignar todos los datos de la historia clínica materna, los resultados de los exámenes paraclínicos y la causa de la remisión, asegurando su ingreso en el otro organismo de referencia. HEMORRAGIA DEL POSPARTO Hemorragia en el posparto inmediato (CIE 10: O720, O721, O722) La hemorragia posparto en muchos países es la primera o segunda causa de mortalidad materna Definiciones de hemorragia posparto

Estas definiciones son de difícil aplicación clínica ya que no es fácil medir cuantitativamente la cantidad de sangrado y existe gran variabilidad en los estimativos de la cantidad de sangrado que ocurre durante un parto normal (entre 200-600 ml). La perfusión uterina en el puerperio inmediato puede llegar a 500 ml por minuto. Este hecho determina que la magnitud del sangrado posparto sea catastrófica y obliga a iniciar el manejo en forma inmediata.

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Causas de hemorragia posparto anormal Las principales causas de hemorragia posparto se resumen en cuatro “T”´ s: tono, tejido, trauma y trombina. Las alteraciones del tono uterino son responsables de 90% de las hemorragias anormales del posparto. Tejido involucra la retención de restos ovulares o placentarios, como en el caso del alumbramiento incompleto o el acretismo placentario. Trauma: desgarros genitales, ruptura uterina o dehiscencia de cesárea y trombina las alteraciones de coagulación, como la coagulación intravascular diseminada secundaria a feto muerto retenido o al Abruptio placentae. Diagnóstico Lo principal es hacer un diagnóstico precoz para un adecuado tratamiento y prevención de complicaciones. Para considerar que existe un sangrado posparto anormal se requiere que el médico, con base en la observación, su experiencia y la presencia de signos clínicos de compromiso hemodinámico determine si la hemorragia es inusual. Durante el alumbramiento, se debe vigilar estrechamente a la paciente para detectar hemorragias inusuales puesto que es en éste período cuando más complicaciones hemorrágicas aparecen y quien atiende el parto no debe dejar sin atención a la paciente en el puerperio inmediato. Se debe estar seguro que no hay ningún problema antes de enviarla a su habitación, donde se debe vigilar el sangrado en las primeras horas del posparto. Cuando se detecta un sangrado posparto anormal se debe buscar prontamente su causa y, de inmediato, iniciar tratamiento, el cual debe hacerse mientras se encuentra la causa del sangrado, ya que la magnitud del sangrado no da espera. El criterio clínico es el que orienta el diagnóstico: se debe buscar la causa más frecuente (hipotonía uterina) mediante la palpación del útero: un útero tónico será fácilmente encontrado en el hipogastrio (el globo de seguridad uterino). Si se confirma una hipotonía, se procede a la revisión uterina y al masaje uterino, donde también se pueden diagnosticar las lesiones uterinas (ruptura o dehiscencia de una cicatriz anterior). Luego, siempre deben buscarse otras causas como los desgarros cervicovaginales. Se debe hacer especuloscopia o usar valvas de separación y una buena fuente luminosa, para diagnosticar los desgarros a través de visualización directa.

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La inversión uterina es de fácil diagnóstico pues no se palpa el útero a nivel abdominal y aparece en el canal vaginal o a veces sobresaliendo del periné una masa violácea, hemorrágica que corresponde al útero invertido. Los trastornos de coagulación se deben sospechar cuando hay evidencia de sangrado en otras zonas como cavidad oral, piel, tracto gastrointestinal y se deben confirmar con exámenes de laboratorio.

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Tratamiento En medicina, el mejor tratamiento es la prevención y la hemorragia anormal del posparto no es la excepción. Cuando una mujer gestante tiene cualquiera de los siguientes factores de riesgo, deben preverse posibles complicaciones hemorrágicas. Factores de riesgo Estudios de casos y controles, y de cohortes han permitido establecer los siguientes factores de riesgo. Sin embargo, cerca de 2/3 de las hemorragias posparto ocurren en pacientes sin factores de riesgo. Por este motivo, el prestador deberá siempre estar atento a la prevención, diagnóstico y tratamiento tempranos de esta entidad. La prevención de las complicaciones de una hemorragia intra o posparto incluye las siguientes actividades: 

Asegurar una buena vía venosa durante el trabajo de parto (Guía de atención del parto).

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  

   

Evitar la episiotomía rutinaria y realizar el alumbramiento activo de la placenta (Guía de atención del parto) y siempre dejar una infusión o goteo profiláctico de oxitocina en el posparto. Disponer de exámenes paraclínicos que permitan ver el estado de salud de la paciente durante el control prenatal. Realizar una remisión oportuna de las pacientes con mayor probabilidad de presentar una hemorragia intra o posparto, incluidas en la tabla anterior y aquellas con patología médica asociada, cesárea o cirugía uterina previa que incremente el riesgo de Abruptio placentae, ruptura uterina o cualquier causa de hemorragia en el posparto. Reservar sangre del tipo de la paciente y asegurar la posibilidad de sala de cirugía y recurso humano capacitado para manejar una posible complicación. Esto también incluye la remisión de la mujer con factores de riesgo desde el control prenatal a un nivel de atención superior. Cuando el sangrado posparto se ha instaurado, el esquema de tratamiento sugerido es el siguiente: Una vez identificada la hemorragia anormal intra o posparto, deben involucrarse cuatro pasos en forma simultánea.

Comunicación: el primer paso ante una hemorragia anormal es avisar y solicitar ayuda. Idealmente, se debe tener conformado un equipo de enfermería y médico preparado para esta eventualidad, ya que se trata de una urgencia vital. Resucitación: canalizar una segunda vena e iniciar resucitación con líquidos cristaloides. Monitorización e investigación: aprovechar para tomar una muestra de sangre que permita hacer un hemograma completo, hemoclasificación, plaquetas y pruebas de coagulación, y monitorizar la paciente con sonda vesical, tensión arterial, frecuencia cardíaca y pulsooximetría donde esté disponible. Detención del sangrado: excluir otras causas diferentes a la atonia uterina y si se confirma atonía uterina iniciar inmediatamente: masaje, revisión uterina e infusión de uterotónicos grado de recomendación B, nivel de evidencia 3a. Estas medidas deberán instaurarse inmediatamente y perseverar en su uso hasta controlar la situación o entregar a la paciente en el sitio de referencia. Se recomienda el uso de uso de oxitocina: 30 - 40 U en 500 ml de cristaloides a 125 ml/ hora hasta 500cc/hora para garantizar expansión de volumen y llegada de la oxitocina a la fibra miometrial. Si no hay respuesta se puede 10 U intramiometrial percutáneo. Si persiste la hemorragia, continuar con alcaloides derivados del cornezuelo de centeno (ergot): metilergonovina a dosis de 0.25 mg intramuscular repetido cada cinco minutos, hasta una dosis máxima de 1.25 mg, 0.125 mgr Intramiometrial (B, 3a). No se recomienda el uso de estos medicamentos por

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vía endovenosa y están contraindicados en pacientes hipertensas o con preeclampsia. No hay evidencia que establezca que el uso de oxitocina, sintometrina, ergometrina, misoprostol, sulprostona y carbaprost sea más efectivo o mejor que otro. El misoprostol se ha usado y evaluado ampliamente sin demostrar superioridad para la prevención o el manejo farmacológico de la hemorragia posparto. Mientras se recolecta nueva evidencia, puede continuar usándose para este fin con vigilancia estricta de efectos secundarios y adversos, a dosis de hasta 1.000 microgramos por vía intrarrectal. Se deberá garantizar la existencia y disponibilidad inmediata de los medicamentos necesarios para la atención de la emergencia obstétrica dentro de la sala de partos. Ante la persistencia del sangrado, se debe hacer una prueba de taponamiento uterino y remitir al nivel superior. El taponamiento puede realizarse con gasa, gasa dentro de una bolsa plastica estéril, con una sonda de Sengstaken Blakemore con 75 a 150 cc de solución salina normal (SSN), con un catéter Rusch (catéter urológico) inflado con 400 a 500 cc de SSN o hasta con un condón y una sonda de Foley o Nelaton inflado con 250 ml de solución salina, acompañado de un goteo oxitócico permanente. El taponamiento se ha dejado entre seis y hasta 96 horas y debe complementarse con antibióticos de amplio espectro. El taponamiento se podrá retirar cuando haya sangre disponible y posibilidad quirúrgica inmediata. Existen en la literatura múltiples reportes de casos que colocan al taponamiento uterino como una alternativa o un paso previo al tratamiento quirúrgico. Se han descrito tasas de éxito de la prueba del taponamiento entre 87,5% hasta 100% para evitar llevar las pacientes a histerectomía. Si la paciente es llevada a tratamiento quirúrgico existen las siguientes opciones de tratamiento: •

• • • • •

Realizar suturas hemostáticas intramiometriales del tipo B-Lynch, Hayman o Cho. Se trata de una serie de suturas a través del grosor miometrial, fáciles de realizar que, de ser exitosas, preservan el útero y la capacidad reproductiva, con menores complicaciones intraoperatorias y que pueden usarse luego de parto vaginal o cesárea. Varias series de casos reportan éxito en 100% para alcanzar la hemostasia, ciclos normales y algunas pacientes presentaron embarazos posteriores (C4) (76, 77). Aplicar oxitocina intramiometrial y masaje directo del útero Aplicar torniquete uterino Realizar la devascualrización uterina progresiva (solo por especialista) Realizar ligadura de arterias hipogástricas (solo por especialista) Histerectomía subtotal o total (solo por especialista).

Si se encuentra una inversión uterina, el procedimiento a seguir es: revertir el útero a su posición anatómica, luego aplicar oxitocina en infusión y dejar la mano en el interior del útero hasta que haya buen tono. Puede ser necesaria la

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relajación uterina con halogenados para revertir el útero, o realizar la reducción quirúrgica por vía vaginal o abdominal si manualmente no se tiene éxito. A continuación, las guías de actuación publicadas por el Ministerio de Salud de Perú.

HEMORRAGIA EN LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO ABORTO Nombre y código cie 10     

Aborto inevitable: O05.0 Aborto incompleto: O03.4 Aborto completo: O03.0 Aborto retenido, diferido o frustro: O02.1 Aborto séptico: O03.0

Definiciones 

Aborto: Interrupción del embarazo, con o sin expulsión, parcial o total del producto de la concepción, antes de las 22 semanas o con un peso fetal menor de 500 gr.

Aborto inevitable: Rotura de membranas, pérdida de líquido amniótico, con cuello uterino dilatado.

Aborto completo: Es la eliminación total del contenido uterino.

Aborto incompleto: Es la eliminación parcial del contenido uterino.

Aborto retenido o diferido: Es cuando el embrión o feto muere antes de las 22 semanas, pero el producto es retenido. Su diagnóstico es por ecografía.

Aborto séptico: Complicación infecciosa grave del aborto.

Etiología: • Malformaciones genéticas en 70% de abortos espontáneos. • Infecciones agudas de compromiso sistémico. • Deficiencia hormonal. • Enfermedades intercurrentes. Aspectos epidemiológicos: Del 15% al 20% de todos los embarazos terminan en abortos espontáneos. Es causa importante de muerte materna y de secuelas que conducen a infertilidad.

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Factores de riesgo asociados:          

Edad materna: menor de 15 años o mayor de 35 años. Multiparidad. Antecedente de aborto previo. Patología uterina que compromete su cavidad. Embarazo no deseado. Enfermedades crónicas (infecciosas, endocrinas). Malas condiciones socio-económicas (desnutrición). Violencia familiar. Intoxicaciones ambientales. Factores hereditarios.

Cuadro clínico Gestación menor de 22 semanas con: • •

Dolor abdominal en bajo vientre y/o sangrado vaginal de cuantía variable con o sin cambios cervicales. Con expulsión o sin expulsión del producto de la gestación.

Diagnóstico: Criterios diagnósticos • • •

Gestación menor de 22 semanas. Sangrado por vía vaginal. Dolor hipogástrico tipo contracción.

a) Aborto inevitable • Cambios cervicales. • Membranas rotas. b) Aborto incompleto • Sospecha o evidencia de pérdida parcial del contenido uterino (pueden estar los restos en el canal cervical o vaginal). • Sangrado persistente que pone en peligro la vida de la paciente. c) Aborto completo • Expulsión completa del producto de la gestación con verificación ecográfica. • Sangrado escaso. d) Aborto diferido o retenido. Su diagnóstico es ecográfico. Los parámetros son los siguientes: • No visualización de embrión en una gestante con diámetro medio de saco gestacional de 25 mm, utilizando la ecografía abdominal; o de 18 mm si utilizamos ecografía transvaginal. •

No identificación de latido cardiaco fetal en un embrión con longitud corono-nalga mayor de 6 mm.

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e) Aborto séptico. Cuando en un aborto (incompleto, frustro, etc.), se presenta fiebre de 38 grados o más y/o sangrado con mal olor. 2. Diagnóstico diferencial: • • • • •

Embarazo ectópico. Hemorragia uterina disfuncional con periodo de amenorrea previo. Enfermedad del trofoblasto (mola hidatiforme). Lesiones del canal vaginal. Patología cuello uterino y vagina (cáncer, pólipos, cervicitis, etc).

Exámenes auxiliares 1. De patología clínica: • • • • • •

Hemograma (recuento de leucocitos, fórmula hemoglobina o hematocrito). Grupo sanguíneo y factor Rh. Examen de orina. RPR o VDRL. Prueba de ELISA para VIH o prueba rápida para VIH. Prueba de confirmación del embarazo (orina, sangre).

leucocitaria,

2. De imágenes: •

Ecografía, revela restos en cavidad uterina o embrión, ausencia de signos de vitalidad fetal, áreas de desprendimiento, número de fetos.

Manejo según nivel de complejidad y capacidad resolutiva 1. Medidas generales y terapéutica Establecimiento con Funciones Obstétricas y Neonatales Primarias – FONP (Categorías I-1, I-2, I-3) • • •

Identificación de signos de alarma y factores asociados. Colocación de vía EV segura con CLNA 9%0. Referencia oportuna con las siguientes medidas: - Vía segura con catéter endovenoso N°18. - Vía aérea permeable. Oxígeno con catéter nasal a 3 litros por minuto. - Posición decúbito dorsal. - Abrigo suficiente. - Monitoreo estricto de funciones vitales por profesional capacitado. - Traslado con acompañante, potencial donante de sangre. - Comunicar al sitio de referencia.

En casos que cuente con profesional de salud capacitado y el sangrado sea abundante, realizar:

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-

Examen con espéculo. Retirar los restos del canal vaginal y cervical con pinza Foerster.

Establecimiento con Funciones Obstétricas y Neonatales Básicas – FONB (Categoría I-4) Lo mismo que en establecimientos con FONP más: • • • • •

Realizar tacto vaginal y examen con espéculo. Solicitar hemograma (hemoglobina o hematocrito), grupo sanguíneo y factor Rh, examen de orina, RPR, prueba de ELISA para VIH o prueba rápida. Si hay signos de descompensación, ver protocolo de shock Hemorrágico. Si cuentan con médico capacitado, insumos e infraestructura, proceder al legrado o AMEU en aborto incompleto no complicado. De lo contrario, estabilizar y referir. Referir si la paciente presenta: - Fiebre, reacción peritoneal, dolor a la movilización de cérvix o secreción purulenta o con mal olor. - Anemia severa y requiere transfusión sanguínea.

Establecimiento con Funciones Obstétricas y Neonatales Esenciales - FONE (Categorías II-1, II-2) ABORTO INCOMPLETO. • • •

Hospitalización. Instalar vía EV segura con ClNa 9%0. Solicitar: -

Ecografía. Hemograma, (hemoglobina o hematocrito). Grupo sanguíneo y factor Rh. Examen de orina. RPR o VDRL. Prueba de Elisa VIH o prueba rápida.

• Procedimiento: Si el tamaño uterino es menor de 12 cm: Legrado uterino o AMEU, previa dilatación del cuello uterino, si fuera necesario. Si el tamaño uterino es mayor de 12 cm: -

-

Si el cuello uterino está abierto, existen contracciones uterinas y la metrorragia no es abundante, procurar la expulsión de restos con infusión oxitócica 30 UI en 500 cc de ClNa 9%0. Luego realizar legrado uterino. Si el cuello uterino está cerrado y no existen contracciones uterinas y la metrorragia no es abundante, madurar el cuello con prostaglandinas:

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-

200 microgramos de Misoprostol en el fondo de saco vaginal cada 6 horas, máximo 4 dosis. Luego realizar legrado uterino contando con una vía endovenosa segura. Si la metrorragia es abundante, colocar una vía segura con oxitocina y evacuar el contenido uterino inmediatamente. Si el cuello uterino estuviera cerrado, realizar una dilatación instrumental seguida de legrado uterino, o mediante histerotomía abdominal en último caso.

ABORTO RETENIDO • •

Hospitalizar. Solicitar: - Ecografía para evaluar viabilidad fetal. - Perfil de coagulación: fibrinógeno, recuento de plaquetas, tiempo de protombina y tiempo parcial de tromboplastina; sino cuenta con los reactivos, solicite tiempo de coagulación y sangría. - Hemograma (hemoglobina o hematocrito). - Grupo y factor sanguíneo. - Sedimento de orina. - RPR o VDRL. - Prueba de Elisa VIH o prueba rápida.

Si el cuello uterino es permeable realizar legrado uterino previa dilatación. Si el cuello uterino no es permeable, madurar con prostaglandinas (Misoprostol). Luego realizar legrado uterino. Si existen alteraciones en las pruebas de coagulación someter a legrado inmediatamente, con transfusión simultánea de componentes sanguíneos necesarios o sangre total fresca.

• •

ABORTO SÉPTICO: • Hospitalización en Unidad de Cuidados Intensivos según el estadio clínico. • Ver manejo de Sepsis en la correspondiente Guía de Práctica Clínica Signos de alarma • •

Aparición de fiebre, desvanecimiento. Signos de hipotensión y shock.

Criterios de alta Paciente estabilizada hemodinámicamente, con funciones vitales estables, con prueba de de ambulación, sin síntomas, con capacidad de ingerir alimentos y realizar actividades comunes. Impartir: • •

Orientación y conserjería en salud sexual y reproductiva. Elección de un método anticonceptivo de ser el caso.

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Pronóstico Depende de la complicación infecciosa o hemorrágica y de la prontitud de la intervención de parte del equipo de salud. Complicaciones: • • • • •

Shock hipovolémico: ver manejo en la correspondiente Guía de Práctica Clínica de shock hipovolémico. Shock séptico: ver manejo en la correspondiente Guía de práctica clínica de Shock Séptico Perforación uterina: Laparoscopia o Laparotomía exploratoria. Desgarros de cérvix: Sutura. Pelviperitonitis: Histerectomía.

Criterios de referencia 

Manejo según nivel de Funciones obstétricas y neonatales

 

Establecimiento con FONP: Identifica signos de alarma, estabiliza y refiere todos los casos al nivel con capacidad resolutiva.

Establecimiento con FONB: Sin personal capacitado. Diagnostica, estabiliza y refiere todos los casos. Con personal capacitado. Refiere al establecimiento FONE todos los casos complicados y los mayores de 12 semanas. De ser necesario según la gravedad de la paciente al establecimiento con Funciones Obstétricas y Neonatales Intensivas (FONI).

Establecimiento con FONE: Realiza los procedimientos quirúrgicos, maneja las complicaciones, insuficiencia renal, síndrome de dificultad respiratoria del adulto, trastornos de coagulación. Refiere al establecimiento con Funciones Obstétricas y Neonatales Intensivas (FONI).

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EMBARAZO ECTÓPICO NOMBRE Y CÓDIGO CIE 10 Embarazo ectópico: O00.9 DEFINICIÓN Implantación del óvulo fecundado fuera de la cavidad uterina. Puede ser complicado cuando se rompe u origina hemorragia, y no complicado en el caso contrario. Etiología Presencia de obstáculos para la migración e implantación del huevo fecundado en la cavidad uterina. Aspectos epidemiológicos Son frecuentes las asociaciones con enfermedad pélvica inflamatoria, uso de DIU y múltiples compañeros sexuales. FACTORES ASOCIADOS • Enfermedad inflamatoria pélvica. • Uso de progestágenos orales. • Antecedente de embarazo ectópico. • Antecedente de cirugía tubárica previa. • Uso de dispositivo intrauterino (DIU). • Tuberculosis extra pulmonar. • Endometriosis. • Síndrome adherencial. • Técnicas de fertilización asistida. CUADRO CLÍNICO • • • • •

Dolor abdomino-pélvico agudo. Tumoración anexial dolorosa. Amenorrea de corta duración. Sangrado vaginal de cuantía variable. Dolor al movilizar el cérvix.

Pueden presentarse: • •

Signos de hipovolemia. Signos de irritación peritoneal.

DIAGNÓSTICO Criterios diagnósticos • • •

Amenorrea y sangrado genital anormal. Dolor al movilizar el cérvix durante el tacto vaginal. Tumoración anexial.

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Diagnósticos diferenciales: • • • • • • •

Aborto. Cuerpo lúteo hemorrágico. Enfermedad del trofoblasto. Enfermedad inflamatoria pélvica. Pielonefritis. Apendicitis. Quiste de ovario a pedículo torcido.

EXÁMENES AUXILIARES De patología clínica • •

Dosaje de subunidad beta de gonadotrofinas coriónicas humana HCG, en cantidad mayor de 1,500 UI/ml y ausencia de saco intrauterino en la ecografía transvaginal. Dosaje de subunidad beta HCG que cada tercer día no se duplica como sucede en un embarazo normal.

De imágenes •

La ecografía revela útero con decidua hiperplásica. También se puede observar masa anexial y eventualmente saco gestacional fuera de la cavidad uterina y líquido (sangre) en el fondo de saco, en caso de complicación.

MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA Medidas generales y terapéutica Establecimientos con Funciones Obstétricas y Neonatales Primarias y Básicas – FONP Y FONB (Categorías I-1, I-2, I-3, I-4) • • • •

Identificar signos de peligro y factores asociados. Sospecha diagnóstica: estabilizar y referir inmediatamente. Vía segura con ClNa 9‰ con catéter endovenoso N° 18. Referencia oportuna con las siguientes medidas: -

Vía segura con catéter endovenoso N°18. Vía aérea permeable, si tiene oxígeno con catéter nasal a 3 litros por minuto. Posición decúbito dorsal. Abrigo adecuado. Monitoreo estricto de funciones vitales por profesional capacitado. Acompañante potencial donante de sangre. Comunicar al sitio de referencia.

Establecimiento con Funciones Obstétricas y Neonatales Esenciales FONE (Categorías II-1, II-2)

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• • •

Hospitalizar. Establecer vía endovenosa segura. Valorar el estado hemodinámico: - Estable: Realizar pruebas para confirmar el diagnóstico. - Inestable: Laparotomía exploratoria.

Realizar exámenes auxiliares: Hemoglobina, grupo sanguíneo y factor RH, sub unidad Beta -HCG. Realizar consentimiento informado a la paciente y/o familiares de la intervención a realizar y sus posibles complicaciones. Embarazo ectópico no complicado: Tratamiento médico, o laparotomía exploratoria de requerirse. Embarazo ectópico complicado: Laparotomía. Tratamiento médico: Aplicable en paciente bajo control, asintomática, con embarazo ectópico íntegro, saco gestacional menor de 40 mm, sin actividad cardiaca embrionaria y niveles de sub unidad Beta HCG menor de 5,000 UI/ml con Metrotexate 50 mg por metro cuadrado de superficie corporal vía intramuscular. Técnica quirúrgica de laparotomía: Lo primordial es cohibir la hemorragia con el mínimo daño a los órganos reproductivos ante la expectativa de nuevos embarazos.

• • • •

Asimismo es importante: - Lavado de la cavidad abdominal con solución salina. - Dejar, si es necesario, drenajes intraabdominales. Signos de alarma • • • • •

Sangrado vaginal. Dolor pélvico abdominal. Distensión abdominal. Palidez marcada. Desmayos o pérdida de conocimiento.

Criterios de alta Los mismos de toda cirugía abdominal. Educar a la paciente y su familia sobre los signos de alarma que se pudieran presentar; así como sobre los riesgos de un nuevo embarazo. Pronóstico En general es favorable. Es reservado ante la expectativa de nuevas gestaciones, y por eso es importante que la mujer conozca los resultados de la cirugía y que la historia clínica esté adecuadamente documentada.

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COMPLICACIONES: • Shock hipovolémico. • Pelviperitonitis. CRITERIOS DE REFERENCIA Todos los casos de sospecha de embarazo ectópico se refieren con vía endovenosa segura a un establecimiento con FONE.

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HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO NOMBRE Y CÓDIGO CIE 10 Placenta previa: O44 Desprendimiento prematuro de placenta: O45 Rotura uterina: O7 DEFINICIÓN Sangrado vaginal variable que puede estar acompañado o no de dolor en una mujer con más de 22 semanas de gestación, con o sin trabajo de parto. Etiología

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

CUADRO CLÍNICO • • • •

Gestación mayor de 22 semanas. Sangrado genital. Usualmente presencia de dinámica uterina. Compromiso de la vitalidad fetal y materna.

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DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

EXÁMENES AUXILIARES • • • • • • • •

Hemoglobina o hematocrito. Grupo sanguíneo y factor RH. Perfil de coagulación, en caso de no contar con laboratorio implementado, realizar tiempo de coagulación, tiempo de sangría, o realizar Test de Wiener (prueba de retracción del coágulo). Pruebas cruzadas. RPR o VDRL. Prueba de Elisa VIH o prueba rápida. Urea, creatinina. Ecografía obstétrica.

MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA Medidas generales y terapéutica Establecimientos con Funciones Obstétricas y Neonatales Primarias y Básicas – FONP Y FONB- (Categorías I-1, I-2, I-3, I-4) • • • • •

Reconocer los signos de alarma y factores asociados. Ante la sospecha diagnóstica, estabilizar y referir inmediatamente. No realizar tacto vaginal, ni colocar espéculo. En caso de presentar signos compatibles con shock actuar según lo señalado en la Guía de Práctica Clínica de shock hipovolémico. Referencia oportuna con las siguientes medidas: - Colocación de 2 vías EV seguras de Cloruro de Sodio al 9‰ con catéter endovenoso N° 18. - Vía aérea permeable, si tiene oxígeno con catéter nasal a 3 litros por minuto. - Posición decúbito lateral izquierdo. - Abrigo adecuado.

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• • •

- Monitoreo estricto de funciones vitales por profesional capacitado. - Estimar pérdidas sanguíneas. - El acompañante debe ser un potencial donante de sangre. Comunicar al lugar de referencia. Colocar sonda Foley con bolsa colectora de preferencia. Referir a establecimiento FONE, acompañado por profesional capacitado en atención de parto y manejo de shock hipovolémico.

Establecimiento con Funciones Obstétricas y Neonatales Esenciales - FONE (Categorías II-1, II-2) • • • • • •

• • • •

Aplicar medidas generales realizadas en establecimientos con FONP y/o FONB. Manejo multidisciplinario e interdisciplinario de especialistas. Asegurar buen acceso a vía venosa: vía endovenosa segura, flebotomía o catéter central. Realizar examen clínico general y preferencial obstétrico. Determinar el estado general de la paciente. Monitoreo materno-fetal estricto: - Presión arterial, pulso, latidos fetales, dinámica uterina y tono uterino cada 15 minutos. - Delimitar fondo y altura del útero. - Colocar paño perineal permanente para cuantificar el sangrado. - Controlar diuresis horaria. Estabilizar en emergencia según gravedad del shock y solicitar exámenes auxiliares respectivos. Solicitar depósito de sangre. De acuerdo a la gravedad, hospitalizar (sala de hospitalización, cuidados intermedios, UCI) o definir que pase a sala de operaciones. Realizar consentimiento informado a la paciente y/o familiares de la intervención a realizar y sus posibles complicaciones.

Manejo específico a) Placenta previa De acuerdo a la magnitud del sangrado: •

Hemorragia severa determinada por pérdida sanguínea que lleva a cambios hemodinámicos, taquicardia, hipotensión arterial. -

Cualquiera sea la edad gestacional: cesárea. Procurar ingresar a sala de operaciones, previa o en forma simultánea a la transfusión de paquete globular o sangre completa. Si no se logra una hemostasia correcta en el segmento inferior a pesar de técnicas conservadoras, proceder a histerectomía.

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• Hemorragia leve, sin cambios hemodinámicos: -

Actitud conservadora dependiendo de la madurez pulmonar fetal, coordinando con la unidad de neonatología: o Feto inmaduro (edad gestacional mayor de 22 y menor de 34 semanas): - Maduración pulmonar: Betametasona 12 mg c/24 horas, una por día por dos días (2 dosis). Si no se cuenta con Betametasona usar Dexametasona 4 mg EV c/6 horas por 2 días (8 dosis). - Culminar el embarazo por la vía más apropiada, si el sangrado no cede. o Feto maduro: De acuerdo con las pruebas de madurez fetal (por ecografía). - Culminar la gestación por la vía más apropiada (parto vaginal o cesárea) según el caso.

Según la localización de la placenta: • • •

Placenta previa total: cesárea. Placenta previa marginal o Inserción baja: parto vaginal monitorizado. Placenta previa parcial: vía vaginal si el parto es inminente (dilatación mayor de 8 cm) y el sangrado es escaso. Cesárea si el sangrado es profuso.

b) Desprendimiento prematuro de placenta •

Terminar el embarazo por cesárea independientemente de la edad gestacional. • Inminencia de parto: dilatación mayor a 8 cm Intentar el parto vaginal con soporte hemodinámico. En caso de óbito fetal la decisión de la vía del parto se hará individualmente. • Útero infiltrado (útero de Courvalier) que no se contrae: reposición de fibrinógeno, puntos de T. Lynch o histerectomía. c) Rotura uterina • • •

Inminencia de rotura uterina: Cesárea inmediata. Rotura uterina: Laparotomía exploratoria. Proceder según hallazgos, paridad de la paciente y estado general: Reparación de rotura o histerectomía.

Signos de alarma. Hemorragia de la segunda mitad del embarazo • • • • •

Sangrado vaginal profuso. Taquicardia materna. Hipotensión arterial. Taquípnea. Útero tetánico.

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Alteración de la frecuencia cardiaca fetal o ausencia de latidos, palidez marcada, cianosis, alteración del sensorio, frialdad distal.

Criterios de alta Paciente hemodinámicamente estable y sin sangrado pasa a su domicilio según indicaciones de parto normal o cesárea; pasa a casa de espera según disponibilidad. Pronóstico Está en relación con la patología que generó el cuadro clínico. Es favorable en general y reservado en caso de expectativa de nuevas gestaciones por posibilidad de rotura uterina. COMPLICACIONES La principal complicación es la del shock hipovolémico, el cual debe ser tratado según la guía de atención respectiva. Lo importante es poder identificarlo oportunamente. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA Establecimiento con FONP: Identifica y deriva a las gestantes con actores de riesgo. Asimismo al detectar un caso que presenta hemorragia vaginal, canaliza dos vías endovenosas seguras con ClNa al 9‰ se refiere de inmediato al establecimiento con FONE. Establecimiento con FONB: Identifica y diagnostica la etiología del caso patológico y refiere con dos vías endovenosas seguras canalizadas, al establecimiento con FONE Establecimiento con FONE: Realiza exámenes auxiliares para precisar el diagnóstico, identifica la etiología del caso y determina la resolución del mismo, sea quirúrgico o no.

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HEMORRAGIA INTRAPARTO Y POSTPARTO NOMBRE Y CÓDIGO CIE 10 Hemorragia del tercer periodo del parto (retención de placenta): O72.0 Otras hemorragias postpartos inmediatos (atonía uterina): O72.1 Hemorragia postparto tardío: O72.2 DEFINICIÓN Hemorragia postparto: Pérdida sanguínea mayor de 500 cc consecutiva a la expulsión de la placenta durante las primeras 24 horas después del parto vía vaginal o más de 1000 cc por cesárea. También se define por: a. Sangrado postparto con cambios hemodinámicos que requiere transfusión de sangre. b. Diferencia del hematocrito en más del 10%, en comparación al ingreso. Hemorragia postparto tardío: Pérdida sanguínea después de las 24 horas postparto, hasta la culminación del puerperio. Etiología Hemorragia intraparto: •

Retención de placenta.

Hemorragia postparto: • • • • •

Atonía uterina. Retención de restos o alumbramiento incompleto. Lesión del canal del parto (laceraciones y/o hematomas). Inversión uterina. Coagulación intravascular diseminada.

Hemorragia postparto tardío: • •

Retención de restos. Sub involución uterina.

Aspectos epidemiológicos: Se presenta hasta en el 10% de los partos, es la primera causa de muerte materna en el Perú.

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FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

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CUADRO CLÍNICO • • • •

Sangrado vaginal abundante. Taquicardia. Hipotensión arterial. Taquípnea.

DIAGNÓSTICO Criterios diagnósticos -

-

-

Atonía uterina: Sangrado vaginal abundante, útero aumentado de tamaño, que no se contrae. Retención de placenta: Placenta adherida por más de 30 minutos en alumbramiento espontáneo y por más de 15 minutos si se realizó alumbramiento dirigido. Retención de restos placentarios y/o restos de membranas: Sub involución uterina, placenta se encuentra incompleta (ausencia de cotiledones o parte de membranas ovulares). Lesión de canal del parto: Sangrado continúo con útero contraído. Inversión uterina: Útero no palpable a nivel del abdomen, tumoración que se palpa en canal vaginal o protruye por fuera del canal vaginal. Dolor hipogástrico agudo.

Diagnóstico diferencial -

Trastornos de la coagulación.

EXÁMENES AUXILIARES De patología clínica • • • • • • •

Hemoglobina o hematocrito. Grupo sanguíneo y factor Rh. Perfil de coagulación, en caso de no contar con laboratorio implementado, realizar tiempo de coagulación, tiempo de sangría, o realizar Test de Wiener (prueba de retracción del coágulo). Pruebas cruzadas. RPR o VDRL. Test de Elisa VIH o prueba rápida. Urea, creatinina.

De imágenes •

Ecografía obstétrica.

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MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA Medidas generales y terapéutica Establecimiento con Funciones Obstétricas y Neonatales Primarias – FONP (Categorías I-1, I-2, I-3) • •

• • •

Reconocer signos de alarma y factores asociados. Colocar vía endovenosa segura con ClNa 9‰ 1000 cc con oxitocina (20 UI o 2 ampollas de 10 UI), a razón de 40 a 60 gotas por minuto, por catéter endovenoso N° 18. Si el sangrado es abundante, colocar segunda vía solo con ClNa 9‰ 1000 cc, pasar 500 cc a chorro y continuar a 30 gotas por minuto. Masaje uterino externo y bimanual si se encuentra personal profesional capacitado. Monitoreo estricto de funciones vitales y de los signos de alarma. Referir en forma oportuna según normas a todas las pacientes luego de: - Extracción digital de coágulos del útero (si se encuentra personal profesional capacitado). - Si se evidencia desgarro del canal del parto realizar taponamiento con gasa (si se encuentra personal profesional capacitado). Comunicar al establecimiento al que se refiere.

Establecimiento con Funciones Obstétricas y Neonatales Básicas -FONB (Categoría I-4) •

• • • •

Colocar vía endovenosa segura con ClNa 9‰ 1000 cc con oxitocina (20 UI o 2 ampollas de 10 UI) a razón de 40 a 60 gotas por minuto, por catéter endovenoso N° 18. Si el sangrado es abundante, colocar segunda vía solo con ClNa 9‰ 1000 cc y pasar 500 cc a chorro y continuar a 30 gotas por minuto. Si la paciente continua hemodinámicamente inestable ver Guía de Practica Clínica de manejo del shock hipovolémico. Colocación de sonda vesical con bolsa colectora preferentemente. Evaluación clínica de la paciente: examen abdominal y revisión del canal del parto con valvas para determinar las posibles causas. Tratamiento según la causa:

a) Atonía uterina • • • •

Aplicar oxitocina como en el establecimiento con FONP. Si el sangrado es abundante colocar segunda vía sólo con cloruro de sodio y pasar 500 cc chorro y continuar a 30 gotas por minuto. Evacuación vesical. Aplicar Ergometrina 1 ampolla (0,2 mg) intramuscular con presión arterial en valores normales, sin preeclampsia. Se puede repetir a los 15 minutos. Compresión bimanual externa.

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• • •

Ante sospecha de retención de restos o membranas, y si se cuenta con personal profesional capacitado, proceder a la revisión manual de la cavidad uterina, extraer coágulos y restos. Referencia oportuna realizando masaje uterino bimanual o realizar taponamiento uterino. Referir con monitoreo continuo y con profesional capacitado en manejo del shock hipovolémico.

b) Retención de placenta • • • • • •

Evacuación vesical. Realizar tacto vaginal y determinar la localización de la placenta Si hay signos de desprendimiento, extraer la placenta realizando elevación del fondo uterino con una mano sobre el abdomen y tracción sostenida del cordón con la otra (maniobra de Brandt-Andrews). De no estar desprendida la placenta aplicar a través de la vena umbilical 50 cc de ClNa 9‰ con 20 unidades de oxitocina. Si no hay signos de desprendimiento y no sangra, sospechar de acretismo placentario y referir inmediatamente a establecimiento con FONE, instalando doble vía endovenosa. Si el personal profesional está capacitado y la paciente presenta retención placentaria con sangrado vaginal profuso y el sitio de referencia se encuentra a más de 2 horas, proceder a extracción manual de placenta.

c) Laceración del canal del parto. Revisión del canal del parto con valvas de Doyen, identificar el lugar de sangrado y reparar: • • • •

Desgarros perineales y vaginales de I y II grado: suturar con catgut crómico 2/0. Desgarro cervical: pinzar con pinza de anillos Foerster los bordes del desgarro y suturar. Referir si no cuenta con personal capacitado. En lo posible clampar el ángulo sangrante con pinza Foerster. Hematomas: Referir a la paciente si son de tamaño considerable. En casos de desgarros perineales de tercer y cuarto grado, o ante la imposibilidad de suturar o identificar el lugar del sangrado, realizar compresión vaginal continua con gasas y referir inmediatamente.

d) Retención de restos placentarios (alumbramiento incompleto) • •

Revisión de placenta y membranas luego del alumbramiento. Ante la sospecha de retención de restos o membranas, y si cuenta con personal profesional capacitado, proceder a la revisión manual de cavidad uterina, extraer coágulos y restos.

e) Inversión uterina •

Colocar vía endovenosa con CLNA 9‰ y referir a establecimiento con FONE.

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f) En hemorragia puerperal tardía •

Referir con infusión de oxitocina 20 UI en 1000 cc de ClNa al 9‰ a 40 gotas por minuto EV.

Establecimiento con Funciones Obstétricas y Neonatales Esenciales - FONE (Categorías II-1, II-2) Hemorragia puerperal inmediata • •

• • • •

Manejo multidisciplinario e interdisciplinario de especialistas. Proceder inmediatamente, en forma simultánea: - Canalizar otra vía endovenosa con catéter Nº 18, con ClNa 9‰ 1000 cc, considerar uso de oxitocina (debe tener 2 vías seguras). - Si la puérpera continúa hemodinámicamente inestable actuar según protocolo de shock hipovolémico. Evacuar vejiga espontáneamente, de ser necesario colocar sonda Foley con bolsa colectora. Realizar consentimiento informado a la paciente y/o familiares de la intervención a realizar y sus posibles complicaciones. Revisión manual de la cavidad uterina y revisión del canal del parto con valvas para determinar las posibles causas. Tratamiento según la causa:

a. Atonía uterina •

• • • •

Instalar vía endovenosa segura con ClNa 9‰ 1000 ml con oxitocina (20 UI o 2 ampollas de 10 UI), a razón de 40 a 60 gotas por minuto, por catéter endovenoso N° 18. Si el sangrado es abundante colocar segunda vía sólo con ClNa, pasar 500 cc a chorro y continuar a 30 gotas por minuto. Revisión manual de la cavidad uterina, extraer coágulos y restos. Masaje uterino bimanual. Aplicar Ergometrina 0.2 mg intramuscular, que se puede repetir a los 15 minutos. Si no cede, pasar a sala de operaciones para: - Infiltración de los cuernos uterinos con oxitocina. - Puntos de B. Lynch, si la paciente desea conservar la fertilidad, siempre y cuando se consiga cohibir la hemorragia. - Histerectomía total.

b. Retención de placenta: ver ANEXO extracción manual de placenta. c. Laceración del canal del parto •

Revisión del canal del parto con valvas de Doyen, identificar el lugar del sangrado y reparar: -

Desgarros perineales y vaginales: suturar con catgut crómico 2/0. Desgarro cervical: pinzar con pinzas de anillos los bordes del desgarro y suturar con catgut crómico 2/0.

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Antibióticoterapia Ampicilina 1 gr EV c/ 6 hrs y Gentamicina 160mg/día en desgarro de IV grado.

d. Hematomas Debridarlos y realizar hemostasia en la sala de operaciones. e. Rotura uterina Pasar a sala de operaciones para reparar las laceraciones uterinas o realizar histerectomía según la extensión de la rotura, su localización, estado de la paciente y sus expectativas reproductivas. f. Retención de restos (alumbramiento incompleto) • •

Instalar vía endovenosa segura con ClNa 9‰ más 20 UI de oxitocina. Si hay evidencias ecográficas de restos endouterinos, proceder al legrado uterino.

g. Inversión uterina • • • •

Pasar a SOP y administrar anestesia general. Si la placenta aún no se desprendió, realizar la reposición del útero y separarla después. Reposición manual del útero empujando el fondo con la punta de los dedos con la palma hacia arriba. De no lograr reponer el útero realizar histerectomía total abdominal.

Hemorragia puerperal tardía • Retención de restos - Instalar vía endovenosa segura con cloruro de sodio al 9 ‰ más 20 UI de oxitocina. - Legrado puerperal: Debe realizarse con mucho cuidado pues el útero puerperal es muy friable y su perforación es fácil. - Uso de antibióticos. •

Sub involución uterina - Instalar vía endovenosa segura con cloruro de sodio al 9‰ más 20 UI de oxitocina. - Legrado puerperal.

Antibioticoterapia : Ampicilina 2 gr EV c / 6 hrs más Gentamicina 160 mg/día, o Ampicilina 2 gr EV c/ 6 hrs más Metronidazol 500 mg EV c/12 hrs, ó Clindamicina 600 mg EV c/8 hrs más Gentamicina 160 mg/día. 2. Signos de alarma: Hemorragia intraparto y postparto • •

Sangrado vaginal abundante en gestante o puérpera. Taquicardia materna.

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• • •

Hipotensión arterial. Taquípnea. Palidez marcada.

1. Criterios de alta: Hemorragia intraparto y postparto Luego de la solución del factor etiológico la puérpera debe permanecer bajo observación por lo menos 24 horas para ser dada de alta, luego del parto vaginal. Durante ese tiempo realizar monitoreo de funciones vitales, exámenes auxiliares y síntomas (en especial el sangrado). La puérpera saldrá de alta habiendo recuperado sus funciones biológicas y la capacidad de realizar sus actividades comunes. Contemplar la posibilidad de mantenerla bajo observación en la casa de espera. 4. Pronóstico Dependerá de la patología subyacente y del tipo de tratamiento instaurado. COMPLICACIONES • Anemia aguda. • Shock hipovolémico. • CID. • Insuficiencia renal. • Panhipopitutarismo. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA Establecimiento con FONP: Identifica y refiere a las gestantes con factores de riesgo. Asimismo, al detectar un caso que presenta hemorragia, canaliza dos vías endovenosas seguras con CLNA al 9‰ y refiere al nivel FONE. Establecimiento con FONB: Identifica y diagnóstica la etiología del caso patológico y refiere al establecimiento con FONE con dos vías endovenosas seguras, sin pérdida de tiempo. Establecimiento con FONE: Realiza exámenes auxiliares para precisar el diagnóstico, diagnóstica la etiología del caso y determina la resolución del mismo, sea quirúrgico o no.

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SHOCK HIPOVOLÉMICO OBSTÉTRICO NOMBRE Y CÓDIGO CIE 10 Shock hipovolémico: O75.1 DEFINICIÓN Síndrome clínico agudo caracterizado por hipoperfusión tisular que se produce cuando existe una disminución crítica de la volemia eficaz (flujo sanguíneo). Etiología •

Hemorrágico: el más frecuente - Hemorragia interna: Por ejemplo, en embarazo ectópico roto. - Hemorragia externa: En caso de aborto, enfermedad gestacional del trofoblasto, placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta, rotura uterina, atonía uterina, alumbramiento incompleto, retención placentaria, desgarros cervicales y/o perineales.

No hemorrágico - Pérdidas intestinales: Por vómitos, diarreas, etc. - Pérdidas extra intestinales: Por uso de diuréticos, por ejemplo. - Acumulación en el tercer espacio: En caso de ascitis, polihidramnios, obstrucción intestinal.

Aspectos epidemiológicos Aproximadamente un caso por cada 100 partos, con una mortalidad materna de 2% y fetal del 65%. Es la primera causa de mortalidad materna en el Perú. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS La anemia y desnutrición de las pacientes, las hace más vulnerables al sangrado. Así mismo es importante recalcar que existe una identificación tardía de la complicación por parte de las pacientes. CUADRO CLÍNICO • • • • •

Sangrado vaginal abundante. Taquicardia. Hipotensión arterial. Taquipnea. Alteraciones de la conciencia.

DIAGNÓSTICO Criterios diagnósticos •

Identificación de antecedentes y factores de riesgo según etiología.

Síntomas y signos:

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-

Pérdida profusa de sangre vía vaginal y/o pérdida de fluidos corporales. - Taquicardia (pulso mayor de 100 por minuto). - Alteraciones de la conciencia. - Hipotensión (presión arterial menor de 90/60). - Oliguria. Cuadro clínico según intensidad de la pérdida sanguínea:

Manifestaciones propias de las hemorragias de la primera y segunda mitad del embarazo.

Diagnóstico diferencial Otras causas de shock: sépsis, neurogénico. EXÁMENES AUXILIARES De patología clínica • Hemoglobina o hematocrito. • Grupo sanguíneo y factor RH. • Perfil de coagulación sino cuenta, realizar tiempo coagulación y tiempo de sangría. • Pruebas cruzadas. De imágenes • Ecografía.

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MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA Medida general y terapéutica: Es importante poder conseguir: • • • • •

Presión sistólica > 90 mmHg. Volumen urinario > 0.5 ml/Kg/hora. Piel con temperatura normal. Estado mental normal. Control del foco de la hemorragia.

Establecimiento con Funciones Obstétricas y Neonatales Primarias – FONP (Categorías I-1, I-2, I-3) • •

• • • • •

Mantener vía aérea permeable. Reposición del volumen circulante: - Canalizar 2 vías EV seguras con catéter intravenoso Nº 18. - Infusión de 1 a 2 litros de CLNA 9‰, iniciar con 200cc a chorro, luego regular a 60 gotas por minuto. No administrar líquidos por vía oral. Usar expansores plasmáticos si se cuenta con profesional capacitado. Colocar a la paciente en decúbito dorsal abrigada (si es gestante de la segunda mitad del embarazo, en decúbito lateral izquierdo). Colocar sonda Foley y bolsa colectora preferentemente. Referir inmediatamente a establecimiento con FONE.

Establecimiento con Funciones Obstétricas y Neonatales Básicas -FONB (Categoría I-4) Actuar según establecimiento con FONP, además: •

Asegurar oxigenación adecuada: Oxigenoterapia por máscara de Venturi 6 a 8 litros por minuto por mascarilla o catéter nasal 3 litros por minuto. • Si después de 2000 cc de CLNA 9‰ persisten signos de hipovolemia, valorar el uso de expansores plasmáticos (Poligelina, Haemacel o Dextran al 5%), pasar a chorro los primeros 15 a 20 minutos y luego de 40 a 60 gotas por minuto. Referir inmediatamente a establecimiento con FONE. • Comunicar la referencia a establecimiento con FONE. Establecimiento con Funciones Obstétricas y Neonatales Esenciales - FONE (Categorías II-1, II-2) Actuar según establecimiento con FONB, además: • • • • •

Solicitar hematocrito o hemoglobina, Grupo sanguíneo y factor Rh, perfil de coagulación, pruebas cruzadas, bioquímica (urea y creatinina), examen de orina, electrolitos y gases en sangre arterial. Manejo interdisciplinario especializado. Instalar presión venosa central. Realizar consentimiento informado a la paciente y/o familiares de la intervención a realizar y sus posibles complicaciones. Realizar reto de fluidos según la regla 2 con 5 de la PVC:

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-

-

Si la presión venosa central (PVC) es menor de 5 cm H2O iniciar reto con 5-10 ml/Kg peso de CLNA 9‰. Medir PVC a los 10 minutos. Si PVC es menor de 2 cm H2O continuar con cargas cada 10 minutos hasta llevar PVC mayor de 5 cm H2O. Si PVC aumenta entre 2 y 5 cm H2O esperar 10 minutos y repetir medición si la PVC no disminuye suspender el reto; si disminuye actuar según el paso anterior. Si PVC aumenta más de 5 cm H2O o se estabilizan bruscamente los parámetros hemodinámicos, suspender el reto.

Continuar con oxigenación, mantener si saturación de O2 < 90% y PaO2 < 60 mmHg.

Trasfusión de sangre fresca total si Hb es menor a 7 g%, o la anemia es sintomática (taquicardia, hipotensión, alteración del estado de conciencia), independientemente del valor de la Hb. Tomar en cuenta los niveles de hemoglobina según altitud.

• Identificar y corregir la causa básica de la disminución del flujo sanguíneo. Considerar necesidad quirúrgica. •

Hospitalizar en unidad de cuidados intensivos.

Signos de alarma La pérdida de conocimiento, alteración significativa de las funciones vitales y la hemorragia profusa. Criterios de alta Una vez resuelto el factor etiológico, con evidencias de la recuperación de funciones vitales normales, funciones biológicas y reinicio de actividades comunes. Pronóstico Es reservado porque la mortalidad materna por esta causa es muy elevada, en especial en establecimientos alejados de centros de referencia con capacidad resolutiva. COMPLICACIONES • • • •

Anemia aguda. Coagulación intravascular diseminada (CID). Insuficiencia renal. Panhipopituitarismo.

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CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA En todos los casos la presunción de un cuadro de este tipo amerita un manejo rápido y en centros de referencia, con implementación y personal capacitado para brindar la atención especializada y de urgencia. Establecimiento con FONP: Identifica los casos y los refiere inmediatamente con dos vías endovenosas seguras con ClNa al 9‰ ó al establecimiento con FONE. Establecimiento con FONB: Confirma el diagnóstico, evalúa la aplicación de espansores plasmáticos o sangre completa, identifica la etiología del shock y refiere sin pérdida de tiempo con dos vías seguras canal i zadas al establecimiento con FONE. Establecimiento con FONE: Realiza exámenes auxiliares para precisar el diagnóstico, diagnostica la etiología del caso y determina la resolución del mismo, sea quirúrgico o no. Realiza acciones de reposición de volemia para estabilizar a la paciente para su resolución definitiva en las mejores condiciones.

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EMERGENCIAS Y URGENCIAS MÉDICAS PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN PROFESIONAL Resuelva el siguiente cuestionario y entréguelo a nuestras coordinadoras académicas o enviar a nuestro portal web: www.capacitacionacis.org.pe donde

encontrará su aula virtual Recuerde que nos puede escribir para cualquier duda o sugerencia respecto al correo electrónico: administracion@capacitacionacis.org.pe

CUESTIONARIO VIII 1.- ¿Mencione las principales causas de hemorragias relacionadas al embarazo? 2.- ¿Cuáles son las medidas generales y terapéuticas para el aborto? 3.- ¿Cuáles son las medidas generales y terapéuticas para el embarazo ectópico? 4.- ¿Diagrame el flujograma de actuación para hemorragia en la segunda mitad el embarazo? 5.- ¿Diagrame el flujograma de actuación para hemorragia intraparto y post parto?

MODULO VIII

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EMER URG 8  
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