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Enfermería de Emergencias Urgencias y Catástrofes Módulo VII


EMERGENCIAS, URGENCIAS CATASTROFES

Estimados estudiantes del Módulo: Les doy la cordial Bienvenida y les presento: El Manual de Rescate, Evaluación Y Tipos De Transporte a Pacientes, tiene la información necesaria sobre el rescate, evaluación y transporte a pacientes con diversos tipos de accidentes, dando esto a su relación de grados según prioridad de acuerdo a la atención con indicadores hospitalarios. Así mismo el transporte de pacientes es la aplicación de medidas preventivas para mantener con vida a dicho paciente, mediante la referencia de un lugar de menor complejidad a otro de mayor complejidad resolutiva. Esperando les sirva de guía y orientación en su formación profesional.

Cordialmente: Dr. Enf. Daniel Paulino Miranda Especialista en Emergencias y Desastres

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INDICE INTRODUCCION…………………………………………………………………………..………………...... CAPITULO I 1. PREAMBULO……………………………….………………………………..…………………………… 2. GRUPOS DE RESCATE SANITARIO, MODELOS, RELACION CON OTROS PROFESIONALES.……………….…….………………………………..………………………………. 3. PRIORIDADES EN EL RESCATE………..….....………………………..……………………………… 4. CARTERA DE SERVICIOS DE LOS DIFERENTES GRUPOS DE RESCATE SANITARIO, SUPUESTOS DE ACTUACION….…….………………………………..………………………………. 5. MATERIALES ESPECIFICOS DE RESCATE…………………………………………………………… 5.1 MATERIALES DE RESCATE…………………………………….…………………….…………... 5.2 MATERIALES SANITARIOS ESPECIFICOS………………………………………….....……........ 5.3 MATERIALES DE INMOVILIZACION…………………………….…………………….…………..... 6. RESCATE EN MONTAÑA…………………………………………………………………..…………...... 6.1 EPIDEMIOLOGIA……………………………….……………………………….….…………………. 6.2 PERFIL DEL PROFESIONAL SANITARIO DE LOS GRUPOS DE MONTAÑA, CARACTERISTICAS, TITULACIONES………..……………….……………………………………. 6.3 MOCHILA DE MONTAÑA, MATERIAL PERSONAL, MATERIAL SANITARIO ESPECIFICO.. 7. RESCATE ACUATICO…………………………………………………..……………………..…….……. CAPITULO II 1. ORIGEN Y DEFINICION DEL TRIAJE………………………………..……………………..…….……. 2. OBJETIVOS DE TRIAGE……………………………………………..……………………..…….………. 3. NIVELES DE TRIAGE…………………………………………………..……………………..…….…….. 3.1 NIVEL I (PRIMER TRIAGE I TRIAGE PRIMARIO)…………………………………….…….......... 3.2 NIVEL II (SEGUNDO TRIAGE II TRIAGE SECUNDARIO)……………………………………. 3.3 NIVEL III (TRIAGE TERCIARIO HOSPITALARIO)…………………………………….……......... 4. ORGANIZACIÓN EN EL AREA DE CATASTROFES…………………………………………….……. 5. MODELOS DE CLASIFICACION………………………………………..……………………..…….… 5.1 CLASIFICACION BIPOLAR…………………………………..……………………..…….………….. 5.3 CLASIFICACION TRIPOLAR………………………………..……………………..…….………… 5.4 CLASIFICACION TETRAPOLAR…………………………..……………………..…….…………… 5.5 CLASIFICACION PENTAPOLAR…………………………..……………………..…….…………… 6. METODOS DE TRIAGE…………………………………………………..……………………..………… 6.1 METODO SHORT…………………………………………………..……………………..…….…….. 6.2 METODO START…………………………………………………..……………………..…….…… 7.TARJETA DE TRIAGE…………………………………………………..……………………..…….……. 7.1 METTAG…………………………………………………..……………………..…….……………...... 7.2 EMS DISASTER TAG…………………………………………………..……………………..………. 7.3 MRCC KIT…………………………………………………..……………………..…….……………... 7.4 TARJETA SMART……………………………………………………..……………………..…….…..

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8. CORRESPONDENCIA DE PRIORIDADES Y COLORES……………..……………………..…….…. CAPITULO III 1. PRINCIPIOS Y FISIOPATOLOGIA DEL TRANSPORTE EXTRAHOSPITALARIO 2. MATERIAL DE ASISTENCIA…………………………………………………..……………………..…. 3. MATERIAL DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO…………………………..……………………….

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INTRODUCCION En el quehacer cotidiano de todo socorrista o técnico de urgencias médicas se presentan constantemente situaciones de emergencia que requieren de maniobras y/o procedimientos de Rescate Urbano para lograr una aproximación, extracción o liberación de las víctimas; y es común que día a día a pesar de poseer las destrezas, habilidades y conocimientos necesarios para proporcionar atención medica prehospitalaria de urgencia y de contar con todos los implementos indispensables para ello, el personal se ve frustrado en su intento de salvar o ayudar a mantener una vida por no poder acceder al área donde se hallan los heridos o no poder extraerlos de ella. Hace sólo un par de décadas era impensable que profesionales de la sanidad prestaran atención especializada fuera de los hospitales. Toda la actuación y atención sanitaria que se prestaba corría a cargo de los Servicios de Extinción de Incendios o de las Fuerzas de Seguridad. Ocasionalmente, grupos de voluntarios colaboraban en las actuaciones. Con la aparición de los servicios de emergencia extrahospitalarios profesionales,

a

los que

se

podía

exigir

excelencia

y

responsabilidades empiezan a atender a las víctimas de una forma “reglada” fuera de los grandes centros sanitarios. Del perfil del profesional de la emergencia sanitaria se ha hablado ya largamente en otros capítulos de este manual. Sólo añadir, que dentro del concepto de “rescate sanitario” se abarcan campos que requieren profesionales con unas características y entrenamiento específico. En mayor o menor medida, la tendencia es crear “especialistas”, generalmente reclutados entre los trabajadores del servicio que mejor perfil y predisposición presentan para cubrir esas necesidades tan específicas. Así existen o se están creando grupos sanitarios para asistencia en catástrofes, accidentes NBQ o medio acuático, etc. Se mejora con ello la calidad asistencial prestada en unas condiciones tan especiales y se reducen los riesgos para los intervinientes gracias a su formación específica. Una parte importante del aumento de las necesidades de asistencia extrahospitalaria especializada, lo suponen los accidentes en montaña o en zonas de difícil acceso.

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Desde mediados de los años 80 y especialmente desde principios de los 90 se vive en España un auge exponencial de lo que se puede llamar “cultura de la salud”, que tiende a ensalzar la práctica y el desarrollo de todas aquellas actividades y hábitos que se relacionan con lo saludable. Determinados deportes o actividades de montaña que anteriormente estaban restringidos a especialistas o deportistas de élite, son ahora practicados por un grupo cada vez mayor de la población que encuentra en ellos una óptima forma de unir la salud a un mayor contacto con la naturaleza, salir de la rutina habitual y soltar el estrés diario acumulado, liberando adrenalina cuando sea posible. En este grupo de población “aventurera” se encuentran personas cada vez de mayor rango de edad, desde población infantil a personas de edad avanzada que se adentran en este medio con los perfiles habituales de salud para su edad (cardiopatías, enfermedades respiratorias o endocrinas crónicas,…). Todo ello ha aumentado de forma importante el abanico y la frecuencia de posibles problemas sanitarios, accidentales o médicos, en lugares de más o menos difícil acceso obligando al sistema de salud a buscar soluciones para mantener la exigencia de la prestación sanitaria en cualquier parte del territorio (grupos de socorro en montaña o de rescate acuático). El presente modulo proporciona las bases mínimas necesarias para realizar operaciones de Rescate Urbano con sistemas de cuerdas y extricación Vehicular con equipamiento manual, es una base de conocimientos y técnicas indispensables para actuar con seguridad, profesionalismo y por sobre todo a no volver a sentirse impotente ante una situación determinada, que en ocasiones llega a penetrar la autoestima.

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CAPITULO I RESCATE 1. PREÁMBULO Una parte, cada vez mayor, de las situaciones de emergencia produce víctimas en lugares de difícil acceso, atrapadas o aisladas. Desde un accidente de tráfico, donde la deformidad estructural del vehículo “incarcera” al accidentado, hasta aplastamientos por derrumbes, inundaciones o accidentes de montaña, por poner ejemplos, plantean al sanitario que debe prestarles la primera atención unos retos para los que debe estar específicamente preparado. Múltiples factores como la simple hora del día en que se produce el siniestro, la climatología, la presencia o no de otros profesionales, incluso la posibilidad de prestar nuestros servicios en zonas del mundo que no nos son habituales (cooperación en catástrofes), generan una gran variedad de actuaciones que abarcan desde la gran sencillez a la mayor exigencia por complejidad, técnicas, peligrosidad o penuria.(1) 2. GRUPOS DE RESCATE SANITARIO. MODELOS. RELACIÓN CON OTROS PROFESIONALES Se ha comentado que los servicios de emergencia tienden a crear grupos sanitarios especializados para cubrir los distintos campos “especiales” de la emergencia sanitaria. Tradicionalmente, sin embargo, estos campos eran cubiertos exclusivamente por otros profesionales que poseían la competencia legal en la materia. La “extricación” de un accidentado de tráfico era y es responsabilidad de los cuerpos de extinción de incendios y salvamento, el rescate de un montañero herido lo realizan los Grupos de la Guardia Civil de Montaña (GREIM) o los cuerpos de bomberos en las comunidades que poseen estas competencias. Un despliegue ante un posible siniestro NBQ u otra catástrofe mayor es competencia inicial, normalmente, de los cuerpos de bomberos, pasando a ser competencia del Estado, a través de sus Fuerzas Armadas, cuando se activan los niveles mayores de gravedad de los planes de catástrofes.

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En medio de la intervención de estos grupos, centrada en el control de la situación y priorizando el rescate, aparecen los profesionales sanitarios con la prioridad (a veces única prioridad) de prestar la mejor asistencia sanitaria posible independientemente de dónde, cómo y cuándo se encuentre el accidentado, enfermo o herido. Invariablemente hay que moverse en un terreno minado de posibles conflictos de prioridades y responsabilidades en el que, a menudo, no sólo está en riesgo la vida de los pacientes, sino también, la de muchos de los intervinientes. La necesaria coordinación entre los distintos grupos debe existir siempre. Conseguirla resulta imprescindible. Rescatadores, sanitarios y Fuerzas de Seguridad, como principales y más habituales intervinientes, son los principales interesados en ello. Avanzar en el conocimiento mutuo, desde la comprensión de las técnicas generales de cada profesión, el desarrollo de ejercicios prácticos conjuntos, hasta conocer las cualidades individuales de los miembros de cada colectivo, ayuda a conseguir la confianza mutua necesaria para lograr la excelencia en la intervención conjunta. Hay que evitar egos superfluos y peligrosos, y desde la prudencia que da el conocimiento y la seguridad en nuestras acciones, ayudar a que el grupo interviniente sea un equipo real. La mayoría de los servicios de rescate de España gestionan un único campo de actuación, sea sanitario, rescatador o de seguridad (fig. 2). En estos casos la emergencia es gestionada por los centros coordinadores que activa, según su naturaleza, a los distintos servicios de forma independiente. En la escena, cada servicio actúa de forma particular, siendo necesario establecer las necesidades y prioridades “in situ” entre los intervinientes que hayan acudido. En algún caso existen modelos que integran a varios de los diferentes profesionales con competencias en la emergencia. Aportan la ventaja de conseguir un buen entendimiento entre los profesionales que lo forman “impregnando” a cada trabajador con algo del resto de profesiones. Estos servicios para las intervenciones relacionadas con el rescate mejoran la visión “global” del siniestro de los intervinientes lo que siempre redunda en la calidad, eficiencia y seguridad de la intervención.

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En alguna Comunidad Autónoma las distintas administraciones han desarrollado un modelo intermedio que consiste en “prestar” o ceder profesionales (médicos y/o enfermeros) para integrarlos de forma “funcional” en los cuerpos de rescate que posean las competencias (GREIM o bomberos), manteniendo la dependencia administrativa de esos profesionales. Tanto los Equipos de Respuesta Inmediata en Emergencias (ERIES) de la Cruz Roja Española como la Unidad Militar de Emergencias del Ministerio de Defensa surgen más con la idea de intervenir en desastres o catástrofes, dando una respuesta global a las pocas horas tras un llamamiento o emergencia, que con la de participar en rescates puntuales, en los que la rapidez de la respuesta sea vital.(2) 3. PRIORIDADES EN EL RESCATE 

No existen dos rescates iguales.

Resulta imposible teorizar todas las variables que pueden modificar las prioridades en un rescate.

De estas dos premisas parte la base de la actuación de todo profesional del rescate. La conclusión debería de ser saber enfrentarse a las situaciones con la mente abierta, evitando los prejuicios que pueden llevar al error. Valorar la situación en su global, escuchar la opinión de los especialistas de las otras profesiones presentes y tomar después la decisión de actuación de forma conjunta. La respuesta ofrecida debe ser dinámica, pues pueden producirse cambios en los condicionantes que obliguen a reevaluar las prioridades. Por lo tanto, habrá que enfrentarse a situaciones en las que la extracción del accidentado del lugar en que se encuentra será primordial. En otras, el sanitario deberá administrarle cuidados de salud de forma inmediata allá donde se encuentre. En muchas, se podrá actuar conjuntamente ambos grupos mejorando la eficiencia de la actuación. Sin fallar a la segunda premisa se enumeran algunos de los posibles condicionantes habituales a los que habrá que hacer frente con algunos ejemplos:

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Climatología: tanto calores extremos como frío intenso, perjudican, tanto a la víctima como a los actuantes. No es preciso una intervención de alta montaña para encontrarnos con una posible hipotermia. Un accidente de coche con el parabrisas dañado, en invierno, lloviendo, añaden hipotermia al resto de lesiones que presente cualquier atrapado.

Horario: la noche aumenta la dificultad de actuación en los rescates en zonas de difícil acceso. El uso de helicópteros para acercar personal sanitario y de rescate y la posterior evacuación del herido facilita y mejora el conjunto de la actuación. La cercanía de la noche (que imposibilitaría su uso) puede priorizar un rescate rápido. Puede ser preciso decidir pernoctar junto a la víctima en un lugar abrigado y seguro antes que una movilización nocturna por un terreno arriesgado.

Lugar del siniestro: un accidente de tráfico suele permitir la llegada a pie de accidente de todos los intervinientes en el rescate. A un espeleólogo precipitado en una cavidad sólo pueden acceder rescatadores y sanitarios especializados y entrenados en espeleosocorro.

Control de riesgos: en un edificio derrumbado o semiderrumbado no se deberá iniciar la actuación sanitaria hasta que los equipos de rescate hayan asegurado en lo posible los elementos que se encuentren inestables.

Nivel de destreza de rescatadores y sanitarios: cuanto mayor sea el nivel de destreza y conocimientos en el tipo de rescate de todos los implicados en la intervención, más óptima y segura será ésta. Es posible que se deba esperar la presencia de personal más específico para asegurar una intervención y nunca tomar riesgos (ni para la víctima ni para los intervinientes) para los que no se esté preparado.

Medios disponibles: ya se ha comentado la mejora que supone disponer de helicópteros de rescate. Posteriormente se hablará de materiales sanitarios específicos (camillas, monitores, balas de oxígeno aligeradas,…). Igualmente los rescatadores poseen elementos que facilitan su tarea (material pesado de extricación, tornos, grúas..(3)

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4. CARTERA DE SERVICIOS DE LOS DIFERENTES GRUPOS DE RESCATE SANITARIO. SUPUESTOS DE ACTUACIÓN Cada grupo específico de rescate presenta su propia cartera de servicios. Ésta se ajusta a las necesidades de su ámbito de actuación que justificaron su creación, dependiendo de su disponibilidad de medios materiales y humanos. Entre los muchos supuestos de actuación que precisan de la presencia de profesionales sanitarios y de rescate especializados, en esas áreas para la resolución más óptima de los siniestros se pueden citar los siguientes: 

Accidentes en montaña: intervendrán en la asistencia, apoyo sanitario del rescate y evacuación de personas accidentadas en montaña o en cualquier otra zona natural de difícil acceso, cualquiera que sea la actividad que estuviera realizando el accidentado.

Accidentes en simas (fig.5): realizarán apoyo sanitario en los rescates en cuevas y simas naturales en coordinación con otras instituciones, grupos de bomberos o GREIM y grupos de espeleosocorro.

Accidentes en estructuras: realizarán apoyo sanitario al rescate en estructuras artificiales especialmente complicadas (antenas, minas, pozos, túneles,...) a solicitud de los grupos de rescate que estén interviniendo. También participarán en la asistencia sanitaria a personas atrapadas o sepultadas por colapso de estructuras artificiales o naturales (derrumbamientos, corrimientos de tierras,…) cualquiera que sea el origen que lo haya motivado (naturales o artificiales).

Búsqueda de perdidos: participarán en la búsqueda de personas o grupos perdidos coordinados con el resto de grupos participantes.

Rescate acuático: colaborarán con el objetivo de vigilar, prevenir, realizar asistencia sanitaria a las personas que, por accidente o enfermedad, necesiten ser atendidas durante su estancia en aguas abiertas, ríos, lagos, pantanos, piscinas, etc.

Asistencia a grupos aislados: cuando por efecto de la climatología o de cualquier otra catástrofe natural queden poblaciones, grupos de personas o personas aisladas, los miembros del grupo de rescate participaran en él,

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garantizando la asistencia sanitaria de esas personas o grupos de población. En ocasiones esto puede suponer el desplazamiento del grupo a zonas remotas de su ámbito habitual de actuación en virtud del cumplimiento de convenios nacionales e internacionales de ayuda y cooperación. 

Colaboraciones: deberán colaborar en la medida de sus medios en la atención sanitaria cuando sea precisa la evacuación de personas aisladas o grupos de población. De nuevo el cumplimiento de acuerdos de ayuda, puede suponer el desplazamiento de los distintos grupos de rescate de sus zonas de cobertura habitual. • Colaborarán dando cobertura sanitaria, dentro de sus funciones, a eventos deportivos en zonas de medio natural de difícil acceso para los que se solicite su apoyo.

Otras intervenciones: en calidad de recurso avanzado de emergencias sanitarias deberán atender a personas enfermas, accidentadas o heridas comunes al resto de recursos avanzados extrahospitalarios (accidentes de tráfico, patologías médicas, etc.) de las que tenga conocimiento directo o a demanda de su centro coordinador por ser el recurso avanzado más cercano a la víctima hasta la llegada de otras dotaciones que asuman la asistencia y permitan “liberar” el recurso de socorro específico para las funciones propias del grupo.(4)

5. MATERIALES ESPECÍFICOS DE RESCATE Se pueden utilizar muchos de los materiales empleados en la emergencia en general. Aquí se destacan sólo aquellos que por su especificidad o características especiales pueden sernos de especial utilidad. Aunque el objeto de este manual son los conocimientos sanitarios y los propios de enfermería, también resulta importante conocer algunas características y propiedades de materiales empleados por equipos de rescate puesto que su utilización presenta una serie de ventajas y riesgos que son útiles de conocer para los profesionales sanitarios.

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5.1 Materiales de rescate •

Tornos. Son aparatos de tracción y elevación manuales, que permiten elevar grandes cargas con menores esfuerzos (utilizado para el rescate de precipitados con camilla). Existen diferentes modelos, de diferentes pesos, capacidad de carga y de uso con cuerda o cable de acero. Deben anclarse convenientemente y evitar las posibles zonas de rozamiento de la cuerda. El más utilizado en España es el torno Evak-500 (fig. 7). Pesa 6 Kg y su capacidad de carga es de unos 400 kg.

Grúa de rescate helicóptero: De nuevo, permite elevar y extraer rápidamente a la víctima una vez inmovilizada y posicionada en la camilla desde prácticamente cualquier lugar facilitando la tarea de los rescatadores. Dada su capacidad de carga (fig. 8), hasta 600lb (unos 275 Kg) pueden elevar a la víctima conjuntamente con un rescatador o sanitario, si resulta preciso.

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Poleas, polipastos y polifrenos. Su función es disminuir el peso de una carga en izado o descenso y se utilizan en aquellas situaciones en las que resulta imposible la utilización de los anteriores medios mecánicos o para autosocorro.

Cizallas, separadores, cilindros. Son equipos hidráulicos de uso manual, aunque de elevado peso y difícil transporte, utilizados para cortar, separar o arrancar elementos rígidos (metales, plásticos, etc.). Muy utilizados para la desincarceración en vehículos, aviones, etc.

Radiales, oxicorte, arco de plasma, lanza térmica. Elementos utilizados para el corte de las estructuras más rígidas (cemento, hormigón, aceros, ferrallas,...). Durante su uso es conveniente mantener una distancia de seguridad suficiente, protegiendo a la víctima si es preciso.

Geófonos. Sensores de vibración. Son instrumentos electrónicos que permiten amplificar las señales sonoras o detectar las vibraciones causas por pequeños golpes, roces o movimientos por lo que resultan muy útiles para

detectar

víctimas

vivas

atrapadas

bajo

escombros

en

derrumbamientos. Durante su uso, todas las personas próximas en un amplio radio deben permanecer en silencio, evitando todo tipo de ruidos y movimientos para no confundir a la persona que lo utiliza. 

Perros de rescate. (fig. 9). Son perros entrenados especí- ficamente para la búsqueda de personas. En este caso los intervinientes deben evitar confundir a los animales con su propio olor corporal, por lo que deben mantenerse por detrás de su zona de búsqueda (en zonas ya rastreadas).(5)

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5.2 Materiales sanitarios específicos 

Camillas de rescate. Camilla de rescate tipo “piguillen”. Está diseñada y fabricada específicamente para el rescate. Es la más usada. Tiene un chasis de duro-aluminio y un material textil protector resistente que recubre a la víctima. Puede doblarse, lo que facilita su transporte. Tiene varias cintas y un arnés interior para fijar al herido y también permite fijar fracturas de miembros inferiores. Pesa unos 14 Kg. Su largo, una vez desplegada es de 182cm, por 58cm de ancho. El sistema de correas y eslingas de su exterior permite transportar a los heridos en horizontal (fig. 11), vertical (manteniendo siempre la angulación deseada en ambos casos) o al hombro de dos rescatadores.

Camilla de espeleosocorro. (fig. 12 y 13) Las especiales características de estrechez y angulación de las cavidades ha hecho preciso el desarrollo de camillas especialmente preparadas para este tipo de rescate. Son más planas y ligeras. Poseen una base, más rígida que el resto, de carbonokevlar-vaquelita, que facilita su deslizamiento y protege de los posibles roces exteriores. De nuevo permiten una correcta fijación interior del accidentado. Su peso es de unos 10kg. Un sistema de “pulpos” y cintas laterales y superiores, permite el traslado en prácticamente todas las posiciones.

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Camillas

de

“fortuna”.

Son

así

llamadas

aquellas

camillas

de

circunstancias que hay obligación de idear y utilizar por resultar imposible disponer de las anteriores. Como ideas se pueden dar las siguientes: camillas trineo (fig. 14), camillas o cacolet con cuerda (herido a horcajadas del rescatador), camilla “cuchara” (buena para la movilización pero nunca idónea para el transporte), camillas con palos, piolets y/o bastones, camilla humana (a hombros, en brazos, muleta humana, a cordereta, entre dos.(6)

5.3 Materiales de inmovilización A las características habituales que deben cumplir estos materiales (funcionales y estructurales) hay que añadir su ligereza, resistencia a golpes y abrasiones, flexibilidad para su transporte, polivalencia de uso y facilidad de limpieza. Férulas plásticas o de cartón, ajustables a distintos tipos de lesión y tamaño del herido pueden sustituir perfectamente a las tradicionales férulas hinchables o de vacío. Los collarines cervicales deseables son del tipo SOMI multitalla.

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Vía venosa. Siguiendo los mismos principios de la emergencia hospitalaria, dos vías de grueso calibre, aunque mantener permeable la vía resulte verdaderamente difícil en ciertos momentos de la actuación (especialmente durante el traslado en camilla de rescate y en los pasos por lugares de mayor dificultad). Esto puede llevar a racionalizar su uso en pacientes en los que no se prevea un aporte de volumen, o en los que por no disponer de sueros

templados

se

pueda

agravar

una

posible

hipotermia

por

administración de suero frío (para evitar este problema se podría disponer de un calentador de sueros portátil (fig. 15), que aísla el suero del exterior y lo calienta de forma suave a través de cualquier toma de 12v de los vehículos).Para evitar que la vía se obstruya existen bombas de perfusión de mínimo tamaño y peso, que conjugan con una gran autonomía (funcionan con pilas alcalinas tipo linterna) y que no precisan que el suero se mantenga vertical (se pueden llevar junto al paciente en el interior de la camilla). Otra opción, resultan los sistemas elastoméricos (fig. 16) que, con un objetivo similar al anterior, cumplen su función mediante un sistema elástico tipo muelle.

Monitor-desfribilador. Un porcentaje importante de las intervenciones de los grupos de rescate lo son por patologías médicas no traumáticas y dentro de ellas los síndromes coronarios agudos son la primera causa. Ello hace imprescindible disponer de algún tipo de monitor desfibrilador (aunque sea semiautomático) y tener capacidad de realización de ECG. Es deseable disponer de los aparatos más pequeños, compactos, resistentes y versátiles

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del mercado, ya que resulta uno de los aparatos sanitarios de mayor peso para el rescatador. 

Balas de oxígeno. Son preferibles, al menos para el momento de mayor dificultad de los rescates, pequeñas balas de oxígeno medicinal de aluminio aligerado. El cálculo de la cantidad de oxígeno que resta para cubrir las necesidades de los pacientes mientras dure el rescate puede llevar a condicionar su uso. Habría que disponer de oxígeno suficiente de reserva en los vehículos por si la duración del rescate lo hace necesario.

Termómetro timpánico de amplio rango. Dado el medio en el que se va a desarrollar la asistencia, la detección de hipotermias, incluso de hipotermias extremas, pueden condicionar y variar tratamientos y actuaciones.

Pulsioxímetro recargables.

portátil Estos

de

máxima

pacientes

sensibilidad

presentan

y

habitualmente

baterías

no

hipotermias

periféricas que entorpecen o imposibilitan las mediciones de los pulsioxímetros, por lo que resultan especialmente útiles los que presentan una mayor sensibilidad. En cuanto a la batería, las bajas temperaturas disminuyen la carga de éstas en un porcentaje que suele ser variable, lo que impide asegurar su funcionamiento durante una intervención. La práctica ha demostrado que aquellas baterías no recargables pero fácilmente sustituibles resultan más útiles al permitir llevar siempre otras de reserva.(7) 6. RESCATE EN MONTAÑA Tradicionalmente a cargo de los grupos especiales de la Guardia Civil (GREIM o SEREIM) con la ayuda de voluntarios y de los grupos de montaña de la Cruz Roja el rescate en montaña ha evolucionado enormemente en los últimos años, por la demanda de la población general. Cada vez son más los servicios de emergencias extrahospitalarios que ven la necesidad de dar cobertura sanitaria avanzada a los accidentados lo más “in situ” posible, integrando sanitarios especializados en montaña en los grupos de rescate.

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6.1 Epidemiología El aumento de los accidentes en el medio natural, con mayor o menor dificultad de acceso es, posiblemente, la causa que más necesidad de recursos especializados de rescate genera. La práctica de deportes en la naturaleza, de mayor o menor riesgo, se ha generalizado en nuestro país. La cultura de las ventajas que crean los hábitos saludables, frente a los inconvenientes del riesgo para quien lo práctica y el posible deterioro que la actividad humana genera en el medio ambiente. En un país rico en montañas como el nuestro, la distribución de los accidentes no es homogénea. Existen comunidades densamente pobladas que presentan un número relativamente bajo de accidentes de montaña, y otras con baja densidad de población pero cuya orografía y posibilidades deportivas las convierten en las que mayor número de accidentes presentan. Así en la Comunidad de Aragón se producen cerca del 40% del total de accidentes de montaña de España. Entre los deportes o actividades de montaña que más accidentes generan en nuestro país todos los estudios son coincidentes o similares, el senderismo es la actividad que más accidentes o necesidad de recursos genera, seguido a gran distancia por el resto de actividades. Llama la atención, el auge de la práctica de descenso de barrancos, lo que ha conllevado su ascenso hasta el segundo puesto del lamentable ranking de accidentabilidad. Aunque presenta algunas diferencias entre comunidades por sus características orográficas, en general las actividades de naturaleza que más accidentes provocan son: 

Senderismo-montañismo.

Descenso de cañones.

Ski estación.

Alpinismo.

Escalada.

Ski travesía.

BTT.

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Parapente.

La mayoría de los accidentes se producen durante la realización de actividades relativamente “sencillas”, destacando la falta de conocimientos del medio, de previsión horaria, vestimenta y calzado adecuado de muchos de los accidentados. El número de intervenciones por patologías es similar en casi todas las estadísticas: 

Casi 75% patología traumática (mayoritariamente en miembros inferiores).

17 % por problemas “médicos” (cardíacos y respiratorios principalmente, favorecidos por el aumento de la presencia de personas de mayor edad (con sus enfermedades crónicas previas).

El resto de las intervenciones, alrededor de un 8 %, son búsquedas de desaparecidos que generan un despliegue sanitario, en previsión de las posibles consecuencias.

Por causas los accidentes se ordenan de la siguiente manera: 

Caídas (mayoritariamente).

Colisiones (accidentes ski principalmente).

Caída de piedras.

Avalanchas.

Otras ocasionales (precipitaciones desde parapente, atrapamientos en espeleología,etc.)

El rango de edad de los accidentados esta comprendido principalmente entre los 25 y los 60 años, mientras que las búsquedas se centran en personas jóvenes menores de 25 años o mayores de 65 años. Por género, principalmente son los hombres los afectados (más del 70%) pero los autores de los estudios no sacan conclusiones pues no se conocen los datos totales de afluencia y práctica de la población para cada una de las actividades.

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Si se genera el perfil tipo del accidentado que demanda la asistencia de los grupos de rescate en montaña sería un varón, de mediana edad, que como consecuencia de una caída sufre una lesión en miembros inferiores.(8) 6.2 Perfil del profesional sanitario de los grupos de montaña. Características. Titulaciones El simple título universitario de enfermería o medicina no resulta suficiente para aplicar nuestros conocimientos y cuidados en un campo tan específico y peculiar como éste. A los conocimientos sanitarios de emergencias hay que añadir una serie de aptitudes (psicológicas, físicas y técnicas) y actitudes especiales que nos permitan estar listos para intervenir ante estas situaciones de riesgo. Si resulta más difícil formar a un sanitario como experto montañero o a un montañero como experto sanitario, no está claro; en cualquier caso el resultado debe ser conseguir un profesional sanitario (médico o enfermero), experto en urgencias y emergencias, con dominio de las diferentes técnicas alpinistas y gran conocedor del medio natural en que se mueva. Existen varias instituciones internacionales, basadas en la experiencia de países con más tradición montañera y de rescate, que han marcado una serie de directrices y recomendaciones para intentar “normalizar” la formación, materiales y medios disponibles de los sanitarios que participan en el socorro en montaña. En Europa las más reconocidas son: 

ISMM (International Society for Mountain Medicine).

CISA (Comisión Internacional de Socorros Alpinos).

UIAA (Unión Internacional de Asociaciones de Alpinismo).

Además de los requisitos previos recomendados para integrarse en un servicio de rescate en montaña, todos ellos deben de disponer de un sistema de reciclaje, actualización de conocimientos, técnicas, prácticas (fig. 17) y simulacros (fig. 18) que aseguren una verdadera formación continuada siendo

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exigible, igualmente, el mantenimiento de la forma física suficiente para poder desempeñar con seguridad estas tareas. Las áreas de formación propuestas deben incluir, por lo menos, las siguientes: 

Técnicas invernales

Evacuación aeromédica

Cartografía y orientación en montaña

Técnicas de progresión en roca y técnicas de progresión en espeleología

Técnicas de progresión y socorro en paredes y desniveles. Autosocorro.

Medicina en montaña(9)

6.3 Mochila de montaña. Material personal. Material sanitario específico El transporte y la elección de material sanitario movilizado desde el vehículo que sirve de base hasta el lugar de atención al enfermo u accidentado constituyen siempre un punto problemático de la asistencia sanitaria extrahospitalaria. En este medio, donde el peso transportado se intenta reducir al máximo para ganar en seguridad y rapidez de respuesta, la elección de éste es aún, más importante. Variados factores pueden influir en la decisión última del material a movilizar. Entre ellos: 

Tipo de accidente y lesiones que presente.

obtención de la información sobre el suceso correcta y completa.

orografía, dificultad de acceso.

climatología, horario.

experiencia profesional y personal.

disponibilidad de medios y materiales.

distancia a pie al recurso sanitario más próximo.

estado físico del rescatador.

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Todos ellos, entre otros, se ven relacionados y condicionados entre sí, para terminar eligiendo de entre el material disponible y la equipación personal lo más adecuado para cada intervención. En general, los grupos de rescate optan por equiparse mediante el uso de mochilas clásicas de montaña de doble fondo. En la separación superior se encuentran los materiales sanitarios, en la inferior el material personal del sanitario rescatador. En caso de barrancos acuáticos o espeleología se añaden o sustituyen las mochilas por sacas y bidones estancos. La uniformidad debe adecuarse a las características de la zona y de la época del año que puedan requerir. Con ello se ganará eficacia y eficiencia en las intervenciones del grupo, evitando en lo posible parte los riesgos para los rescatadores. En cuanto a la composición de los botiquines de montaña no suele variar mucho entre unos servicios u otros. La CISA, consultable desde su web, hace una serie de recomendaciones de contenido mínimo, diferenciando entre botiquines de grupos de rescate, refugios de montaña y expediciones que pueden servir como referencia.(10) 7. RESCATE ACUÁTICO En España, por sus características climáticas, el uso del agua como medio de ocio, deporte y entretenimiento en general, está muy desarrollado. Se calcula que existen unas 750.000 piscinas, además de una costa muy extensa, con gran número de zonas de baño, además de lagos y pantanos con uso deportivo autorizado. Por ello, cada vez un mayor número de profesionales sanitarios están relacionados con este medio, sea de forma directa por trabajar en instalaciones acuáticas, o bien de forma indirecta por la proximidad de su centro o recurso de trabajo a los centros de ocio acuático. Existe una amplia legislación que regula la presencia sanitaria y el socorrismo en los centros de baño, deporte u ocio acuático públicos y privados. Pese a ello, el cada vez mayor número de instalaciones y el consecuente aumento de población

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que las disfruta, eleva año a año el número de accidentes acuáticos. Además, una parte importante de las víctimas se produce en pequeñas piscinas privadas, sin presencia de socorristas ni sanitarios. En estos casos sólo las campañas de prevención, efectuadas desde el ámbito público pueden ofrecer resultados positivos. También desde diversas administraciones, se ofrecen servicios sanitarios, más o menos especializados, y de rescate a “pie de agua” en los lugares de mayor afluencia de bañistas (fig. 20). Las playas españolas, con variables factores de peligrosidad, cuentan con la histórica presencia de los voluntarios de la Cruz Roja, auténticos pioneros en este tipo de rescate. Alguna comunidad de interior, El SUMMA 112 – Comunidad de Madrid, por ejemplo, ofrece operativos especiales en sus zonas de baño (pantanos, lagos,…) durante los meses estivales. Existe una formación “reglada” para los profesionales del socorrismo acuático, que incluye conocimientos sanitarios de soporte vital básico. Los accidentes más comunes en instalaciones acuáticas se producen por caídas y resbalones mientras que en playas, el desconocimiento y la imprudencia del baño en condiciones de peligrosidad, son las más graves y numerosas. También existe un pequeño número de accidentes por la práctica del buceo o inmersión. Las lesiones que se pueden encontrar en las víctimas de estos accidentes son benignas en su mayoría, pero una pequeña parte de los accidentes conllevan lesiones de gravedad o incluso mortales. 

Lesiones incisas: oculares, cortes y perforaciones

Lesiones traumáticas no incisas:

Traumatismo craneal (contusiones, conmociones y hemorragias).

Traumatismos cervicales (esguince, aplastamientos, fracturas).

Traumatismos en extremidades (contusiones, esguinces, luxaciones y fracturas)

Lesiones medulares (completas, incompletas, tetraplejias, paraplejias...).

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Ahogamientos: Las estadísticas la sitúan entre primeras causas de muerte accidental (588 muertos, España 2000) en los países occidentales, con gran relevancia en la población infantil.

Picaduras y mordeduras: Principalmente en el medio marino y de poca gravedad.

Para finalizar este capítulo incidir en la importancia que administraciones y sanitarios tienen que concienciar a la población de la importancia de la prevención en la práctica de este tipo de actividades. Educación, control ambiental y legislación son los puntos clave de la prevención.(11)

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CAPITULO II 1.- ORIGEN Y DEFINICIÓN DEL TRIAGE Triage es un término que tiene origen francés (del verbo trier, que significa cribar u ordenar) y que originariamente se utilizó en conflictos militares, dándole el significado de priorizar, seleccionar o escoger; se utilizó por primera vez en las guerras de Napoleón, en relación con la atención del gran número de heridos en combate. Desde entonces, el concepto de triage ha ido evolucionando y adaptándose a las nuevas condiciones de atención médica de emergencias y desastres, y actualmente se aplica tanto a los desastres naturales, como a aquellos originados por el hombre. Se entiende por triage “Proceso de categorización de lesionados basado en la urgencia de sus lesiones y la posibilidad de supervivencia”, diferente al criterio de atención en condiciones normales, en las que el lesionado más grave tiene prioridad sin tener en cuenta el pronóstico inmediato o a largo plazo. El triage ha de ponerse en marcha generalmente ante situaciones que desbordan la capacidad habitual de asistencia en la zona, por lo que el objetivo primordial de esta clasificación será la de proporcionar a los equipos y medios de rescate una visión global del número de víctimas, alcance de las lesiones y las prioridades en cuanto a tratamiento inicial y evacuación. Al tratarse de un proceso dinámico, y poco habitual en nuestro entorno, es recomendable la práctica de simulacros en los que intervengan las distintas fuerzas de rescate, ya que de la experiencia de los equipos involucrados en estos procesos depende el éxito de las operaciones de triage y de la práctica en la realización de las mismas.(12) 2.- OBJETIVOS DEL TRIAGE Los objetivos que se pretende cubrir ante este proceso de categorización son principalmente: 

Actuación lo más rápida posible en el lugar de los hechos

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Clasificación y atención a los heridos más graves con maniobras salvatorias, rápidas y sencillas, que, de no ser así, morirían en los primeros momentos (vía aérea, dificultad respiratoria y hemorragias).

Control del flujo y distribución de las víctimas según la prioridad de cada una.

Discernir rápidamente entre pacientes críticos y pacientes que no lo son (amenazas para la vida son hemorragia, asfixia y shock).

Aplicación de medidas diagnósticas y terapéuticas si procede.

A la hora de priorizar considerar que salvar una vida tiene preferencia sobre salvar un miembro, y la función sobre el defecto anatómico.

Documentar a las víctimas (datos de filiación, lesiones, prioridad, atención recibida).

Es difícil dar unas normas fijas para realizar un buen triage ya que este dependerá del: 

Tipo y magnitud del desastre.

Características del terreno.

Número y calidad de los heridos en el desastre.

Cantidad y calidad de recursos. Lo que sí es importante es seguir unos principios básicos para realizar cualquier triage:

Ha de ser personalizado, es decir, ha de realizarse de individuo a individuo.

Evitar evacuaciones indiscriminadas.

Nunca retener a una víctima para realizar un tratamiento más completo.

Nunca evacuar en sentido retrógrado.

Se realizará triage en cada punto de la cadena asistencial (triage 1º, 2º y 3º).

El triage se realizará en función del número de pacientes, de la distancia a los centros asistenciales, del número de medios de transporte y de la capacidad asistencial de la zona.

Ha de ser rápido, para no retrasar la atención de las víctimas que esperan su turno. Nunca se retomará una víctima ya clasificada y estabilizada demorando su evacuación. Los tiempos estimados para clasificar a una víctima en función de la gravedad y sus posibilidades, son: - 30 segundos para clasificar una víctima como muerta.

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- 1 minuto para clasificar una víctima como leve. - 3 minutos para clasificar una víctima como grave o muy grave. 

Completa: ninguna víctima debe evacuarse antes de ser clasificada, con las excepciones de oscuridad, condiciones meteorológicas adversas, o existencia de riesgo potencial importante.

Además, hay que tener en cuenta los tres elementos básicos para atender a las víctimas: 

Inspección: localización e identificación grosera del paciente, signos vitales, nivel de conciencia, respiración y movimientos espontáneos.

Evaluación: valoración hemodinámica sencilla y del patrón respiratorio.

Decisión terapéutica: qué hacer con el paciente, quién lo ha de hacer y dónde se hará.(13)

3.- NIVELES DE TRIAGE Los distintos niveles en los que debe ser realizado el triage vienen determinados en función de la disponibilidad de los recursos en el lugar del incidente y de la red de instituciones prestadoras de servicios en la zona y proximidades. Generalmente existen tres niveles en los que se debe hacer triage: 3.1 Nivel I (Primer Triage o Triage Primario) Se realiza en la Zona de Impacto. Es una clasificación en función de la necesidad de tratamiento médico inmediato, rápido y sencillo, en el que la primera actividad que se realiza es la de obtener una visión general de la magnitud de la emergencia y la necesidad de recursos extras. Durante el triage primario se persiguen los siguientes objetivos: 

Hacer una evaluación diagnóstica inicial de los lesionados.

Prestar auxilio inmediato a los que presenten compromiso vital para la vida del lesionado.

Clasificar los lesionados de acuerdo con la evaluación inicial de sus lesiones y asignarles una prioridad.

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Trasladar los lesionados al centro de atención y clasificación de heridos más cercanos y/o idóneo.

El procedimiento de triage inicial es el primer filtro en el flujo de los lesionados, lo cual puede evitar mediante una adecuada clasificación, la “inundación” y probable bloqueo de los siguientes niveles de atención. El personal de socorro que llega al sitio de la emergencia, define entre las personas de mayor experiencia el responsable del triage primario, quien después de establecer el criterio de clasificación de cada lesionado, procede a realizar el “tagging” o rotulado. Sus compañeros lo acompañan para llenar la información inicial de la tarjeta e iniciar de inmediato la atención de los lesionados que requieran maniobras básicas salvadoras, y preparar la evacuación en orden de prioridades. La severidad del criterio de clasificación será directamente proporcional a la magnitud del evento.(14) 3.2 Nivel II (Segundo Triage o Triage Secundario) Se realiza en el Puesto Médico Avanzado (PMA) o Centro de Atención y Clasificación de Heridos (CACH). Es una clasificación basada en la urgencia de evacuación para el tratamiento definitivo. El responsable de este nivel de triage debe ser un médico o enfermera con amplio criterio y experiencia en el manejo de los diferentes tipos de traumatismo. Durante el triage secundario se persiguen los siguientes objetivos: 

Revisar la prioridad de los lesionados provenientes de la zona de impacto y evaluar su estado clínico.

Estabilizar los lesionados de acuerdo con la valoración clínica.

Brindar tratamiento prehospitalario a los lesionados que no requieren atención institucional.

Trasladar los lesionados hacia las unidades hospitalarias de acuerdo con la prioridad asignada y la complejidad de cada institución.

Llevar un registro colectivo adecuado de todos los casos atendidos.

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El procedimiento de triage secundario es el siguiente filtro en el flujo de los lesionados, lo cual puede evitar el bloqueo de los hospitales, siendo éste el objetivo más importante de todo el proceso de atención de lesionados. PUESTO

MÉDICO AVANZADO.

LOCALIZACIÓN

Y

PROCESOS

DE

ACTUACIÓN El puesto médico avanzado (PMA) es el lugar donde se va a realizar y llevar a cabo todo el segundo nivel del triage. Por ello la ubicación del mismo es de vital importancia para el correcto desarrollo del triage. Es importante para la localización del PMA los siguientes aspectos: 

Proximidad a la zona de impacto, pero fuera del área de riesgo.

Fácil visibilidad para las víctimas o los organismos de apoyo. • Ubicación en una zona segura, localizada en contra de la dirección del viento en casos de contaminación química.

Rutas de acceso para evacuación terrestre y aérea.

Protección de elementos climáticos.

En cuanto a los procesos de actuación, se realizarán una serie de actividades de forma cronológica, en la medida en que los lesionados ingresan provenientes de la zona de impacto. De forma general, se puede establecer que en una primera fase se identificarán y tratarán los pacientes con prioridad roja. Posteriormente y una vez estabilizados éstos, se iniciará el tratamiento de los pacientes con prioridad amarilla. En cuanto sea posible se iniciará la evacuación de los lesionados con prioridad roja y se estabilizarán todos los pacientes con prioridad amarilla. En último término se iniciará, si es preciso, el tratamiento a los pacientes con prioridad verde, mientras se evacuan los pacientes con prioridad amarilla. La prioridad en la evacuación depende en gran medida, de los recursos de transporte disponibles. Si el número de lesionados igual a el número de vehículos (situación compensada, que es raro en un accidente de múltiple víctimas, sobre todo en las primeras evacuaciones), el procedimiento puede ser sencillo: aquellos que son estabilizados primero se evacuan de inmediato. Sin embargo, si el número de lesionados excede el número de vehículos

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disponibles (situación descompensada, que suele ser lo habitual en un accidente de múltiples víctimas, sobre todo en las primeras evacuaciones), la prioridad de evacuación debe ser dada a aquellos lesionados críticos, seleccionándolos incluso dentro de un mismo grupo de prioridad.(15) 3.3 Nivel III de Triage (Triage Terciario o Hospitalario) Se realiza a nivel hospitalario, en aquellas unidades de salud a las que son remitidos los lesionados (generalmente hospitales con especialidades en cirugía y traumatología). La responsabilidad de este triage debe ser, preferentemente, de un médico con experiencia en el campo de la traumatología, entrenado en el triage, informado de la magnitud del evento y con conocimiento claro de los esquemas habituales de atención de emergencias, tanto a nivel extra como intrahospitalario. Los objetivos del triage terciario serían:  Revisar la prioridad de los lesionados provenientes de la zona de impacto y del PMA y evaluar su estado clínico.  Estabilizar los lesionados de acuerdo con la valoración clínica.  Brindar tratamiento hospitalario a los lesionados.  Planear la utilización racional de quirófanos, servicios de rayos X, banco de sangre y laboratorio, así como del recurso humano.  Trasladar los lesionados hacia otras unidades hospitalarias teniendo en cuenta la racionalización de recursos según la complejidad de cada institución.  Hacer un registro colectivo adecuado de todos los casos atendidos. Por último, y dependiendo de la complejidad de la lesión que el paciente presente, se puede realizar un traslado interhospitalario, con el fin de ubicar al paciente en el hospital más idó- neo para dar tratamiento definitivo a sus lesiones. (16)

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4.- ORGANIZACIÓN EN EL ÁREA DE CATÁSTROFES En toda gran emergencia, en la cual se vean implicadas un importante número de víctimas resulta primordial la zonificación o sectorización del área del incidente, con el objetivo fundamental de organizar el área de asistencia. Se debe realizar una primera distinción entre tres zonas que realizará conjuntamente el Mando Médico Operativo en la zona (MMO) con el mando de Bomberos y Fuerzas de Orden Público. 

Zona de Salvamento

Zona de Socorro

Zona Base

La Zona de Socorro es por excelencia nuestra área de actuación; ésta se sitúa entre el Área de Salvamento, en principio reservada exclusivamente al personal de los Servicios de Extinción y Rescate, con posibilidad de medicalizarlos en situaciones muy concretas, y el Área Base en la cual se situará el Centro de Coordinación Operativa (CECOP) y el Puesto de Mando Avanzado. Por tanto, será en el Área de Socorro donde el personal sanitario especializado desarrollará sus funciones, prestando a las víctimas la asistencia necesaria para alcanzar el siguiente nivel asistencial en las mejores condiciones, en un proceso que denominamos “Puesta en Estado de Evacuación”

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En dicha área se desplegaran las siguientes estructuras: 

Nido de Heridos: Primera zona de concentración de heridos. Éstos serán traídos por los miembros de los cuerpos de rescate y desde ésta, a través de una primera noria de traslado, se llevarían hacia la Zona de Triage. No presente en todas las catástrofes, variará en función del número de víctimas, extensión del foco y características de la catástrofe…

Redil: Zona de concentración de todas las víctimas que en principio puedan caminar. • Área de Triage: Zona donde se realizará el triage de las víctimas, en esta zona únicamente se aplicarán los llamados gestos salvadores y una vez finalizado se decidirá el orden de evacuación al Puesto Medico Avanzado.

Puesto Medico Avanzado (PMDA): Estructura sanitaria eventual donde se aplicarán medidas de Soporte Vital Avanzado, previas al traslado a los distintos centros médicos de evacuación.

Puesto de Evacuación - Puesto de Carga de Ambulancias (PCAMB) - Puesto de Evacuación Aérea (PEA)

Morgue: Zona de concentración de los cadáveres.(17)

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5.- MODELOS DE CLASIFICACIÓN Existen más de 120 modelos de clasificación que pueden orientar en la toma de decisiones, en todos ellos se tendrá siempre presente: número aproximado de víctimas versus recursos sanitarios. El modelo de clasificación será más simple, conforme mayor distancia exista hasta los distintos centros médicos de evacuación y, mayor sea la desproporción entre necesidades y medios. La clasificación elegida bajo circunstancias específicas de presión debe responder siempre a criterios de sencillez. 5.1 Clasificación bipolar Elección simple entre dos escenarios; se aplicará en situaciones límite, excepcionales y generalmente, en el área de salvamento en los primeros momentos y por los primeros intervinientes.

5.2

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Clasificación tripolar Elección entre tres escenarios; representa una situación clásica de triage. Su objetivo fundamental reside en recuperar a todos aquellos afectados caminantes que puedan ser retirados del área, con mínimo esfuerzo y grandes beneficios organizativos. Este tipo de triage no requiere gran especialización y resulta expeditivo en el área de salvamento. La clasificación Tripolar suele ser empleada en el área de socorro y PMDA realizando una equivalencia cromática en función del subtipo de triage. 

Ejemplo A: Muy Graves Graves Leves

Ejemplo B: Muertos Graves Leves

Ejemplo C: En áreas alejadas de posibilidades asistenciales inmediatas, cuya demora sea superior a las 48 hrs:

- Aquellos que fallecerán a pesar de los esfuerzos - Aquellos que sobrevivirán pese a que no reciban asistencia inmediata - Aquellos que se beneficiarán mucho con medidas terapéuticas sencillas 

Ejemplo D: La clasificación Tripolar más clásica es la que realiza la siguiente descripción:

- Aquellos que morirán se haga lo que se haga - Aquellos que se beneficiarán mucho con poco - Aquellos que se pueden morir a pesar de lo que se haga 5.3 Clasificación tetrapolar Consiste en la agrupación de pacientes según criterios de gravedad, en función de una valoración hemodinámica simple y en códigos de colores, siendo ésta la clasificación más utilizada en el área de socorro. 

Rojos: Gravedad extrema. Urgencias Absolutas, no se puede demorar su asistencia.

Amarillos: Graves. Urgencias Relativas. Se puede demorar hasta 3 horas.

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Verdes: Leves. No precisan atención inmediata, puede demorarse sin riesgo vital.

Negros o Grises: Pacientes fallecidos o irrecuperables.

5.4 Clasificación pentapolar Consiste en la agrupación de pacientes según criterios de gravedad, en función de una valoración hemodinámica simple y con los mismos criterios cromáticos del modelo tetrapolar, al cual se añade el color Azul/Gris que corresponderá a aquellos pacientes desahuciados o irrecuperables en un primer momento, debido a la desproporción existente tanto cuantitativa como cualitativa de los medios de auxilio. 

Rojos: Gravedad extrema. Urgencias Absolutas

Amarillos: Graves. Urgencias Relativas

Verdes: Leves

Negros: Fallecidos, Situación Omega.

Azul/Gris: Desahuciados.

Otra consideración pentapolar, pero en este caso propia de los servicios hospitalarios, es la debida al abanico que abren las distintas especialidades médicas. Dicha gama de especialidades centralizadas provoca directamente mayor rentabilidad; como por ejemplo. (18)

6.- MÉTODOS DE TRIAGE 6.1 Método SHORT

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El objetivo del método SHORT como triage inicial extrahospitalario ha sido simplificar y protocolizar la labor inicial de rescate, principalmente utilizado por personal de rescate, salvamento, seguridad y personal no sanitario como primeros intervinientes en el incidente. Estudios comparativos han determinado una sensibilidad y especificidad cercanas al 100%, resultando muy útil y rápido para discriminar a las víctimas más graves en el momento inicial. Las letras del acrónimo SHORT representan las iniciales de los pasos a seguir: 

S: Sale caminando

H: Habla sin dificultad

O: Obedece órdenes sencillas

R: Respira

T: Taponar Hemorragia

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6.2 Método START Su objetivo es realizar una rápida catalogación cromática de todas las víctimas. Se realizará por el personal médico/enfermero con mayor experiencia y se llevará a cabo en el área que se destine para el triage, situándose lo más cercano, en zona segura al lugar del incidente y lo más próximo al PMDA, donde se irán trasladando a los pacientes una vez triados y en función de su gravedad para recibir el tratamiento adecuado y definitivo previo al traslado a los distintos centros médicos de evacuación (CME). Durante este proceso se procederá a la asignación cromática de cada paciente a través de las tarjetas (Tagging) o dispositivo alternativo y se realizarán únicamente gestos salvadores.(19)

7.- TARJETAS DE TRIAGE Una vez estudiados los distintos tipos de triage, hay que saber que existen unos instrumentos útiles para realizar dicha clasificación de víctimas; éstos son las

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tarjetas de triage y van a estar basadas principalmente en los métodos tetra y pentapolar. Ayudan el propósito de inspeccionar, evaluar y tomar decisiones sabiendo que si se usan de forma adecuada el tratamiento de los heridos será justificado respecto a los recursos que se tienen. De esta forma, los heridos más graves con pocas posibilidades de supervivencia utilizarán menos recursos que aquellos que tengan más posibilidades. Igualmente, los heridos que ya estén clasificados o triados, no volverán a serlo hasta una segunda fase, en el Puesto Médico Avanzado, evitando el flujo retrógrado de los pacientes y por tanto, la pérdida de tiempo que supondría la doble o triple clasificación de un mismo paciente por diferentes triadores, en el que caso que los hubiera. Las tarjetas de triage que se deben utilizar tanto para catástrofes como para AMV no son universales y dependiendo de la ciudad, del país e incluso del continente en el que se esté, se podrán hallar distintos diseños. La generalidad mantiene unos puntos en común: 

Códigos de barras. En la mayoría de ellas se pueden localizar tanto en zonas móviles como en las fijas para poder identificar al paciente.

Espacio para la filiación y antecedentes personales.

Diagrama del cuerpo humano para apuntar la localización de las heridas.

Solapas desprendibles codificadas por colores, símbolos y/o palabras descriptivas de la prioridad que indican.

Zona en donde rellenar las constantes vitales, vía, hora y medicación administrada. Algunas de las tarjetas de triage más representativas tanto de Europa como de E.E.U.U. son:

7.1 METTAG (Medical Emergency Triage Tag) Fueron desarrolladas en los años 70 con el objetivo de aumentar el ratio de supervivencia de las víctimas y desde entonces han sido las más utilizadas por diferentes servicios de urgencias y emergencias. Son fáciles de usar por utilizar símbolos, que no requieren conocer ningún idioma en concreto. Contienen cuatro solapas de colores (negro, rojo, amarillo y verde), desprendibles, identificadas mediante números romanos, símbolos (cruz, conejo, tortuga y

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ambulancia tachada) y el mismo código de barras que se encuentra en la parte superior de la tarjeta.

7.2 EMS Disaster Tag (Emergency Medical Services) Es similar a la anterior. Destaca el espacio autocopiativo destinado a la evolución de constantes vitales, la figura del cuerpo humano y tratamientos administrados. Las solapas desprendibles mantienen la misma codificación de colores pero cambian los números romanos por los arábigos y los símbolos, por palabras descriptivas de la prioridad (Deceased, Inmediate, Delayed y Hold). En la parte posterior de las mismas se puede leer una pequeña leyenda sobre los pacientes que incluye cada grupo. MODULO VII

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7.3 MRCC Kit (Método Rápido de Clasificación en Catástrofes) Están compuestas por tres módulos bien diferenciados. El primer módulo es para la identificación del paciente, particularidades del traslado y las solapas desprendibles en las que se leen las características básicas de cada una de las prioridades. En el segundo módulo se pueden rellenar los datos médicos de interés, las lesiones que padece el paciente, las constantes vitales y los tratamientos administrados. En el tercer y último módulo, existe un espacio libre para anotaciones, además de cuatro pegatinas autoadhesivas codificadas por colores y por el mismo código alfanumérico que se mantiene en la parte superior y en las solapas desprendibles del primer módulo.

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7.4 Tarjeta SMART Es un desplegable en el que las caras visibles están rotuladas con un número de prioridad y teñidas con su color correspondiente, mientras que las caras posteriores están dispuestas en 1: filiación del paciente y antecedentes personales de interés, 2: un sumatorio compuesto por la Escala de Coma de Glasgow, la frecuencia respiratoria y la tensión arterial sistó- lica que da como resultado una cifra que se corresponde con la prioridad que se le debe dar al paciente, y 3: un diagrama del cuerpo humano, las lesiones más importantes y un espacio para el tratamiento y constantes vitales. Para realizar el triage se introduce el desplegable en una bolsa de plástico transparente quedando visible sólo la cara coloreada con su prioridad correspondiente.

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Algunas organizaciones sanitarias y de seguridad modifican estas tarjetas de triage adaptándolas a sus propias necesidades y características, y asociando al uso de estas tarjetas otros métodos clasificatorios como pinzas de colores, tarjetas de colores, imperdibles de colores, o rotuladores de tinta indeleble.(20) 8.- CORRESPONDENCIA DE PRIORIDADES Y COLORES PRIORIDAD

0

COLOR

Negro

CRITERIO DE

CRITERIO

GRAVEDAD

LESIONAL

FALLECIDO

PCR

no

No asistencia

EVACUACIÓN

No atender

presenciada Traumatismos con

signos

graves de

inestabilidad respiratoria, hemodinámica, I

Rojo

neurológica.

PCR

presenciada

(con

recursos

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Prioritaria o Muy graves

Emergente

suficientes).

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OVA,

shock

hipovolémico, quemados > 20% SCQ (no de 1º grado). PLT Traumatismos graves no

II

Amarillo

incluidos en prioridad I.

Graves Tto

Ordinario o

TCE

heridas

demorable

Urgente

Dificultad

entre 2 - 4h

grave,

abdominales. respiratoria. Caminan

III

Verde

por

sus

medios.

Traumatismos Menos graves

leves

y

lesiones

menores

o leves Tto

No urgente

demorable en > 6h

MORIBUNDO, AGÓNICO

Lesiones

incompatibles

con

vida:

Fractura

la

craneal

con pérdida de masa Irrecuperables IV

Azul

Gris encefálica, torácico,

Diferida

estallido rotura

de

grandes vasos, estallido abdominal,

gran

quemado > 50% SCQ

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CAPITULO III 1. PRINCIPIOS Y FISIOPATOLOGIA DEL TRANSPORTE EXTRAHOSPITALARIO La asistencia médica extrahospitalaria, ya sea en los domicilios o en la calle difiere de la realizada en centros de asistencia, además de por su estructura (no existe techado, hay mirones, llueve, temperaturas extremas, aire, etc.), por el material que se utiliza para este tipo de trabajo. En nuestro medio tal vez el instrumento más importante sea la ambulancia, ya que como vehículo, nos sirve para desplazar al equipo hasta el lugar de actuación y después para realizar el transporte del paciente hasta un servicio donde le presten el tratamiento definitivo o para devolver al equipo actuante hasta su base. Podemos diferenciar distintos tipo de transporte según sean sus características, así existe: 

Urgente o programado; según exista o no limitación en el tiempo para su realización.

Individual o colectivo; dependiendo del número de pacientes a los que se traslada.

Asistido o no asistido; si el enfermo recibe durante el transporte cuidados para su patología.

Medicalizado o no medicalizado; si dentro del equipo que lo atiende existe o no personal facultativo.

Primario o secundario; según se realice desde el lugar del accidente o el domicilio del paciente hasta el primer centro de asistencia o si se hace entre dos centros asistenciales.

Ambulancia, es todo aquel vehículo destinado al transporte de enfermos o heridos, auxilios y elementos o material de cura. Por tanto podemos considerar como ambulancia a cualquier tipo de vehículo ya sea terrestre, aéreo o marítimo. La diferenciación dentro de estos vehículos, viene determinada según la capacidad de tratamientos que puedan prestar, así existen ambulancias no asistenciales, que son aquellas que trasladan a pacientes que no necesitan de tratamiento durante el traslado (rehabilitación, consultas, etc.). Y ambulancias

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asistenciales, que son aquellas que están preparadas para poder dar asistencia al paciente desde su llegada hasta su transferencia en el centro receptor. Estas a su vez pueden dar asistencia programada o urgente, la primera para aquellos pacientes que requieren de cuidados en los traslados de un centro a otro (secundarios), y la segunda a aquellas personas para las que la ambulancia representa su primera asistencia. En este caso estamos ante una ambulancia asistencial urgente, que a su vez puede estar compuesta por parasanitarios con material para Soporte Vital Básico, e inmovilización considerándola en tal caso como ambulancia, o estar compuesta por personal sanitario (médico y enfermería) y parasanitario con material para realizar Soporte Vital Avanzado siendo en este supuesto una Unidad de Vigilancia y/o Cuidados Intensivos Móvil. La ambulancia por tanto no solo sirve como vehículo, no es una furgoneta, en qué se diferencia nuestro vehículo de otro?. La respuesta es obvia, además de llevar un equipo asistencial de cuatro miembros, posee una dotación farmacológica e instrumental capaz de donar asistencia integral a los enfermos. Uno de los principales problemas que van a tener nuestros pacientes, ser· precisamente el transporte desde el lugar de asistencia hasta el hospital adecuado para tratar su patologÌa, aunque este es el principio del transporte sanitario no se encuentra exento de riesgos. No se debe olvidar que el movimiento provoca distintas alteraciones en los individuos, el primer problema producido por el movimiento afecta a los receptores del equilibrio, y se traduce en una sensación de inestabilidad y mareo que puede provocar incluso vómitos, esto se conoce como cinetosis o enfermedad del viajero, que puede afectar no solo al paciente, también lo hace sobre el personal de la propia ambulancia. Todas las alteraciones que puede sufrir un enfermo trasladado en un móvil también pueden ser sentidas por el personal que le atiende, con la salvedad de las modificaciones orgánicas causadas por la patología que sufra el enfermo. Además de la cinetosis podemos encontrar otras muchas alteraciones que son consecuencia directa de las distintos factores mecánicos, de altitud, acústicos,

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dependiente de la velocidad y la aceleración que afectan a todo móvil, los factores más habituales son: 

Altura, en los transporte aéreos es más palpable.

Alteraciones de la temperatura, sacamos a los pacientes desde los domicilios a la calle o son atendidos directamente en la calle.

Vibraciones que serán de dos tipos, mecánicas y acústicas.

Alteraciones provocadas por la fuerza de la gravedad

Alteraciones dependientes de la acción de la velocidad.

Existen bastantes respuestas fisiológicas a estos diferentes factores, pero en el caso de los enfermos estas pueden ser distintas y más peligrosas que las que los individuos con buen estado de salud pueden sufrir, precisamente por los cambios sufridos en su organismo por la acción de la enfermedad. El primer problema que tienen un paciente trasladado, lo representa su consciencia, si esta· consciente sentir· una alteración psicológica causada por la ansiedad sobre la situación de su salud, que responden a preguntas como; ìEstoy muy mal, por eso me trasladan?, ¿Tal vez no llegue al Hospital?, ¿Seguramente moriré?, el personal esta· preparado para atenderme?. Esta alteración va a crear una serie de respuestas de su sistema vegetativo como taquicardia, aumento de la sudoración, temblor que el personal de la ambulancia debe diferenciar de la aparición de estos signos en caso de shock. Las alteraciones que mayor problema para el mantenimiento del enfermo nos pueden provocar, debido a que son las más comunes en el móvil que utilizamos habitualmente, serán provocadas por las fuerzas de aceleración e inercia, ello va a tener consecuencias sobre diferentes sistemas y regiones del organismos, así nos provocaran problemas sobre los compartimentos internos del organismo, provocando desplazamientos, alterando el equilibrio hidrostático del organismo, puede provocar roturas o microroturas, microtraumatismos y distintos cambios fisiológicos que en algunas ocasiones pueden resultar muy abruptos y poco convenientes, ya que las respuestas orgánicas del enfermo pueden estar disminuidas.

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Probablemente el problema que más fácilmente puede valorarse es el que representa la aceleración, la situación del paciente en la ambulancia, en el eje longitudinal, provoca que los movimientos de aceleración y/o deceleración que aparecen pueden alterar distintas constantes físicas. Teniendo en cuenta que los pilotos de cazas militares en las situaciones de máxima aceleración soportan aceleraciones entre 7 y 9 G durante décimas de segundos, yendo provistos de pantalones antiG y aún así tienen serios problemas para mantener la consciencia y la respiración, nosotros tendremos en nuestros enfermos dos formas distintas de aceleración, la G (+) que tendrá· un sentido desde la cabeza hacia los pies y va a ocurrir en los momentos de aceleración del vehículo, arranque y cambio de marchas siendo su intensidad entre 0,3 y 0,8 G, y tendremos una G (-) cuyo sentido ser· desde los pies a la cabeza y se va a producir en las frenadas y también en los cambios de marcha soportando intensidades entre 0.5 y 0.9 G. Estas aceleraciones en condiciones normales pueden llegar a resultar molestas, pero en condiciones de enfermedad puede ser letales. También se debe valorar que estos cambios de velocidad, aceleraciones y deceleraciones puede hacer volar a los ocupantes del vehículo dentro de la cabina, de tal forma que el riesgo de lesiones traumáticas entre el personal de este tipo de servicios es alta. No solo el sentirse desplazado es un problema, las aristas o salientes puntiagudos dentro de las ambulancias deben estar prohibidos ya que el choque contra ese tipo de estructuras puede resultar muy nocivo. Los materiales e instrumentos de la ambulancia deben tener por tanto bordes redondeados y poco peso, además de firmes sujeciones que eviten sus caídas y desplazamientos durante la marcha, evitando de esta forma la aparición de lesiones por impacto. El personal en orden de marcha debería asegurarse con métodos de fijación (cinturón de seguridad), pero la mayoría de las veces la asistencia al paciente hace que no sea posible que los que le asisten puedan permanecer sentados, por lo que el riesgo de lesión grave en caso de deceleración brusca o choque (no olvidemos que la ambulancia es un vehículo más), está· casi asegurado.

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La aceleración positiva (G+ o cabeza-pies) provoca en el paciente disminución del gasto cardiaco, disminución de la perfusión cerebral (pudiendo provocar pérdidas de conciencia), hipotensión arterial con taquicardia compensadora y disminución de la presión venosa central (PVC). Mientras la deceleración (G- o pies-cabeza) hace aparecer respuestas como aumento del gasto cardiaco, aumento de la presión Intracraneal (PIC), aumento de la tensión arterial, con bradicardia compensadora que en ocasiones puede ser tan severa que provoque parada cardiaca en asistolia y aumento de la PVC entre otros. Cuando los enfermos tienen alteraciones hemodinámicas importantes como las situaciones de hipovolemia, las respuestas que acabamos de determinar pueden afectarse y ser hasta 10 veces superior, por ejemplo un herido con una importante pérdida de sangre puede parase en asistolia al realizar un frenazo brusco, o un paciente con un grave Traumatismo Cráneo Encefálico, puede empeorar su estado por el mismo proceso, o un enfermo consciente puede perder la consciencia con los riesgos que implica por un brusco arranque. Otro problema añadido a las aceleraciones es que los objetos del interior de la ambulancia que no se encuentren bien sujetos o incluso los propios profesionales podemos convertirnos en proyectiles dentro del habitáculo al ejercerse sobre nosotros la acción de la inercia. En cuanto a las vibraciones mecánicas o trepidaciones que se observan en este medio tenemos que el organismo acepta como vibraciones nocivas por sus efectos en el organismo de microtraumatismos sobre los vasos y las vísceras, aquellas que se encuentran entre 4 a 12 Hz al provocar resonancia en diferentes órganos. En la ambulancia, nuestras vibraciones mecánicas se encuentran en un rango de entre 4 a 16 Hz, y se incrementan con la velocidad del móvil, entre las alteraciones que las vibraciones mecánicas pueden provocar en los pacientes, se encuentran dolor a la ventilación, torácico, abdominal, mandibular o lumbosacro tenesmo rectal o vesical, afasia y/o cefalea. Estas situaciones podrían mejorarse con la utilización de mejores suspensiones y materiales aislantes entre el paciente y la camilla.

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Las vibraciones transmitidas por medio elástico o vibraciones acústicas de nuestro lugar de trabajo se encuentran entre los 69 a los 75 dB que aumentan en el caso de utilización de señales sonoras (sirenas), provocando sensaciones de miedo, estrés, inseguridad e incluso reacciones vegetativas sobre el paciente. Las sirenas que utilizan nuestras ambulancias tienen un rango de actuación entre 1 y 4 KHz, ya que los sonidos por debajo de 1 KHz no son audibles y los que quedan por encima de 4 KHz son difíciles de localizar, los sonidos deben poder diferenciarse de los creados por el resto de la circulación y atravesar los actuales aislamientos de los vehículos modernos, además de ser más potentes que los autorradios que suelen tener un volumen elevado, esto hace que el poder de penetración de nuestras sirenas puede quedar entre 8 a 10 m. en los cruces con el consiguiente riesgo de no ser vistos por otros conductores, ello hace que la velocidad en este tipo de cruces deba ser modificada llegando incluso a establecerse como seguridad los 15 km/h. Otro problema derivado del uso de las sirenas es la disminución de audición del personal que trabaja en este medio. Por tanto la utilización de sirenas debe estar reservada a aquellos casos en los que la rapidez sea necesaria para la asistencia al paciente, NUNCA si el paciente se encuentra asistido, salvo para evitar demoras en su asistencia completa. La temperatura es un dato a tener en cuenta, ocurre con demasiada asiduidad que los pacientes atendidos en la vía pública son descubiertos para realizar técnicas de asistencia, pero como los profesionales que los atienden se encuentran uniformados y correctamente equipados contra el frío, en casi todos los casos, olvidan que el paciente está· perdiendo toda su protección al retirarle la ropa, y quedar expuesto, y sus defensas están debilitadas por la agresión procedente de la enfermedad o traumatismo. Por este motivo y si es posible se deben realizar las técnicas que requieren exposición del enfermo dentro de la ambulancia y con temperatura correcta dentro de esta, o en caso de no poder realizar la movilización se tapar· al enfermo lo antes posible, el frío puede empeorar la situación de los enfermos de manera muy rápida, también el calor excesivo debe ser combatido intentando procurar sombra

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y situación aireada a las víctimas, el paciente puede tener quemaduras provocadas por el asfalto o en estados de alteraciones de líquidos orgánicos puede deshidratarse. Un material que para este fin aparece en la ambulancia es la manta térmica, que puede utilizarse tanto para guardar el calor del paciente (parte dorada hacia fuera), como para enfriar al individuo si fuese necesario (parte dorada en contacto con el paciente). Los pacientes que mayor labilidad presentan frente a las alteraciones de la temperatura son los neonatos, ancianos, lesionados medulares, quemados y cardiópatas. También la temperatura afecta al personal que atiende al paciente y a diferentes partes de nuestros instrumentos. De hecho las asistencias en los días fríos pueden provocar menores capacidades de concentración por parte del personal actuante. Algunos instrumentos pueden afectarse con la temperatura, sobre todo aquellos que tienen componentes electrónicos que soportan muy mal las temperaturas extremas. Incluso algunas medicaciones pueden ver alterada su acción por efecto de la temperatura, por ello algunas ambulancias medicalizadas ya cuentan en su equipo con neveras de frío y calor dotadas de termostatos. Otras situaciones que no debemos olvidar cuando estamos trasladando a un paciente es el respeto a su intimidad, en muchas ocasiones la situación de emergencia que estamos tratando o solucionando provoca que olvidemos este problema pero cuando los enfermos han sido valorados absolutamente nada impide que podamos cubrirlo, para protegerlo del frío y también para preservar su intimidad. También debemos preocuparnos de un aspecto asistencial que solamente se plantea en nuestro tipo de trabajo, la fijación y el transporte de los medios que el paciente utiliza para su tratamiento y/o control (sistemas de sueros, sondas, bolsas colectoras). En el hospital poseen formas estandarizadas de fijación a la

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cama o el techo de la habitación, nosotros tendremos que ingeniarlas para evitar problemas de desajustes, arrancamientos o desprendimientos, habitualmente el medio más seguro es la fijación con esparadrapo al propio paciente o a la camilla, en el caso de sistemas de suero, sondas o drenajes. Otro problema es el transporte del paciente desde el lugar de asistencia hasta la ambulancia y posteriormente en el propio vehículo, siempre tenemos que asegurar a los pacientes, es la ˙nica forma segura de evitar caídas o traumatismos dependientes de nuestra forma de actuación. Otros tipos de transporte que se utilizan en la emergencia son los aéreos y los marítimos, en cuanto a los primeros los métodos utilizados son el helicóptero y el avión medicalizado o ambulancia y el convencional adaptado, y el segundo se constituye por el barco y el barco hospital. En el transporte aéreo se pueden determinar aceleraciones verticales y angulares que pueden sumarse a las longitudinales del terrestre, en este caso la respuesta a los cambios del equilibrio hidrostático y desplazamiento de vísceras puede ser mayor que en los vehículos terrestres por ser de mayor potencia. En el caso del helicóptero, las vibraciones a las que se hacía referencia antes, se sitúan entre 12 y 28 Hz, con lo que su capacidad lesiva es mayor, además este medio tiene en contra que provoca una gran cantidad de ruido que dentro del aparto puede llegar a alcanzar entre 90 y 110 dB, con lo que además de aumentar considerablemente la angustia y ansiedad del paciente, evita el poder detectar alteraciones dependientes del oído como la auscultación, escucha de alarmas de los aparatos, posibles fugas de aire en los pacientes intubados y se altera notablemente la comunicación entre el equipo y con el paciente, así como con el equipo que realiza el traslado desde el helicóptero hasta el centro de asistencia. La aparición de turbulencias y las sacudidas bruscas que estas producen hace ver la necesidad de una perfecta fijación del paciente, material y personal dentro del helicóptero para evitar accidentes.

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Las aproximaciones al helicóptero deben ser realizadas por personal con experiencia en este tipo de transporte y guardando una serie de normas de seguridad: 

Nunca acercarse por la zona de cola, podemos chocar contra el rotor de cola. Aproximarnos por la zona de la cabina a la vista del piloto.

En la aproximación debemos agacharnos, ya que las palas tienden a bajar en sus extremos por acción de su propio peso.

Nunca portar objetos por encima de la cabeza.

Si el aparato esta posado en una ladera nos acercaremos desde la zona del valle.

El paciente y el material que este transporte se deben encontrar perfectamente fijados.

Nunca se debe transportar a pacientes agitados o agresivos en este medio salvo que se mantengan sedados.

En el caso del helicóptero la altura no suele determinar problemas derivados como dilatación de gases o disminución de la presión de oxígeno, pero cuando se utilice el avión y aunque todos llevan su cabina presurizada, deberemos realizar todas las técnicas para asegurar que no existir· dilatación por la altitud y asegurar la existencia de oxígeno medicinal, por si debe ser utilizado. La dilatación o expansión de los gases en función de la altitud hace que tengamos que estar pendientes de todos los materiales que actúan con el enfermo y que lo hacen

mediante

métodos

neumáticos,

como

las

sondas,

los

tubos

endotraqueales, férulas de inmovilización de vacío (pierden parte de su efecto) o neumáticas (aumentan su fuerza), los débitos de las perfusiones de sueros disminuyen su ritmo, etc. También el organismo tiene cavidades donde los gases pueden dilatarse como vísceras abdominales, o los oídos para evitar que estas dilataciones afecten a la situación del enfermo, se debe realizar sondaje nasogástrico y vesical antes del vuelo, controlando el aumento del globo de fijación con la altura. En el transporte marítimo solo hacer referencia a la importancia de la fijación del paciente a la estructura de la embarcación para evitar accidentes y la fijación del

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material, y por otro punto el conocer que el mar es reconocido por el enfermo como un medio agresivo lo que aumenta su ansiedad pudiendo ocasionar ulceras por estrés, teniendo que realizar protección médica contra este tipo de agresión. Para conocer que medio es el idóneo en función de la distancia de traslado, se puede utilizar el siguiente cuadro: DISTANCIA

TIPO DE TRANSPORTE

< 150 km

Terrestre o helicóptero

150-300 km

Helicóptero medicalizado

300-1000 km

Avión ambulancia.

>1000 km

Avión regular adaptado

Especiales

Barco o tren

Otros aspectos a tener en cuenta para proceder al transporte y a la elección del medio son además de la distancia: 

Climatología, agua lluvia, nieve, viento, etc. - Estado del paciente, estable o inestable. - Orografía del terreno, montaña, vadeo de ríos, etc.

Estado del asfalto si se quiere hacer por tierra, virada, mal asfaltada, camino, etc.

El siguiente paso de la atención tras determinar el tipo de transporte ser·, la realización del traslado, para ello se debe tener en cuenta varios aspectos de la preparación de paciente previos a su desplazamiento, como son: 

Realizar todos los cuidados posibles en el primer lugar de asistencia.

Explicar al paciente y/o a la familia el motivo del traslado, los riesgos y dificultad si existieran y sobre todo su necesidad.

Duración aproximada del transporte dejando bien claro que “CORRER NO CURA”.

Hacer hincapié en la familia para que no siga a la ambulancia, que acuda al centro de asistencia en otro móvil conducido por alguien ajeno a la situación. Su familiar ya se encuentra tratado.

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Si el traslado está· determinado por un médico o un sanitario que no nos acompaña, es indispensable que este emita un informe de su asistencia que entregaremos en el centro de referencia.

Cuando se realiza un traslado secundario (de un centro asistencial a otro), es indispensable que determinados criterios de este tipo de traslado se mantengan, como: 

Ayunas del paciente 2 horas previas al traslado (prevenir cinetosis).

Higiene completa del enfermo.

Vaciado de bolsas colectoras y drenajes si los hubiere.

Fijación de los sistemas de infusión y/o colectores.

Aspiración de secreciones previa a la movilización.

Toma completa de constantes.

Estas son unas medidas que se deben considerar de forma previa a la realización del traslado, y su realización asegura que durante el trayecto en la ambulancia solamente se deberán realizar las técnicas más indispensables, ya que con el movimiento del vehículo es difícil realizar muchas técnicas asistenciales. En el caso del traslado en helicóptero es indispensable este requisito, ya que en este tipo de vehículo es imposible realizar casi ninguna técnica salvo en aparatos de gran tamaño. También en estos traslados hay que tener gran atención en cuanto a la documentación que se debe transportar con el paciente, esta consta principalmente de: 

Filiación del enfermo (nombre, apellidos, edad...)

Lugar de ingreso actual y motivo de la asistencia.

Diagnóstico principal y/o problema de salud.

mecanismo lesional o estado evolutivo de la enfermedad.

Técnicas y/o tratamientos realizados.

Causas que indican el traslado.

Lugar donde debemos dejar al paciente.

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Nombre del centro receptor, habitación o servicio que ocupar· y persona responsable de la recepción.

Es importante tanto en estos traslados como los que se realizan en domicilios y en lugares de difícil acceso que algún miembro del centro receptor, o en los otros casos algún familiar o amigo, nos espere en un sitio fácilmente visible para poder indicarnos donde dejamos al enfermo o la forma de llegar hasta el.

Por último y a modo de resumen del transporte, hay que recordar dos aspectos del transporte urgente primario, la información al hospital y a la familia, en el primer caso hay que asegurar llevar el máximo de información para que los responsables hospitalarios del paciente puedan realizar un trabajo basado en una eficaz información, para ello intentaremos conseguir informes clínicos o médicos que valorados por el médico del equipo podamos posteriormente trasladar a los profesionales a los que dejaremos al enfermo, el otro lado de la información es el trasladado a la familia, estos deben conocer el estado de su familiar (lo hará· el médico del equipo) y el lugar de traslado (hospital) y la forma en la que se tienen que dirigir hasta allí, informaremos sobre la entrada y toma de datos, así como la documentación que deban aportar, debemos hacer hincapié en evitar que sigan a la ambulancia, ellos se deben dirigir por sus medios y de forma ordenada hasta el centro de tratamiento, preferiblemente que sean llevados por amigos o en otro transporte que no conduzcan ellos, y haremos saber que no es posible acompañar al paciente en la ambulancia, exceptuando aquellos casos en los que sea indispensable y pueda beneficiar al paciente disminuyendo su estrés cuando sus condiciones evitan una comunicación fluida con el equipo (niños). Por todos esto motivos tenemos que procura que la actitud del personal de transporte frente al paciente ha de guardar los siguientes criterios: 

El enfermo debe estar asegurado a la camilla, silla o medio de transporte.

Todos los medios de tratamiento o diagnósticos que porte el paciente deben estar fijados convenientemente para evitar tirones o arrancamientos (vías, monitores, sondas, etc.)

Debe ser trasladado hasta la ambulancia en el medio más idóneo, cuchara, lona, silla, etc.

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Sería deseable que en todos los traslados se utilizara el colchón de vacío para aislar al enfermo de vibraciones durante el transporte.

El enfermo debe ir correctamente tapado y aislado del frío.

Colocarle con la cabeza hacia la cabina de conducción.

Guardar la posición más idónea para el tipo de patología y traslado.

Si se trata de un traslado secundario debemos asegurarnos de que el paciente permanece en ayunas (evitar vómitos), que tenemos sus informes, se han registrado sus constantes vitales en ese instante, está asegurado en el medio y su familia se encuentra informada de la situación del enfermo, y el lugar de traslado. La posición que mantendrá· el paciente durante el tiempo de traslado puede ocasionar diferentes alteraciones y todavía más importante, puede ser utilizada como tratamiento para intentar mejorar o aliviar los síntomas de la patología observada, la bancada de nuestras camillas permiten el desplazamiento horizontal de la misma, y aún más importante, pueden ser elevadas o inclinadas en los pies o la zona de la cabeza, cuando la inclinemos colocando la cabeza en un plano inferior al que están conservando los pies, estaremos utilizando la posición de Trendelenburg, útil para aquellas situaciones en las que el riego o el flujo al cerebro no son los óptimos. Cuando situemos los miembros inferiores del enfermo en un plano inferior a la cabeza pero con el cuerpo alineado, estaremos utilizando la posición de Antitrendelenburg, que suele utilizarse para las situaciones en las que conviene disminuir la presión Intracraneal del paciente evitando articular su columna. Otra posición que nunca debemos olvidar es la que mantiene a los pacientes sentados, nosotros trasladamos a un gran número de pacientes con patologías cardiorrespiratorias, cuyo signo más angustioso es la disnea y el aumento del trabajo respiratorio, para intentar disminuir esta sensación de ahogo, además del tratamiento oportuno de su enfermedad, debemos utilizar una posición que mantenga al individuo sentado totalmente para mejorar su capacidad ventilatoria, mejorando y facilitando los movimiento s de su tórax. Las posiciones de traslado son importantes para determinadas enfermedades a continuación se presentan las más habituales.

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Posición de traslado

Situación del paciente

Decúbito supino

Posición

standard,

Semi incorporado (30 )

alteraciones,

pacientes

sin

respiratorias,

cardiológicas ni neurológicas Decúbito supino incorporado o Alteraciones respiratorias de origen Fowler (45 a 90 )

pulmonar

Sentado con piernas colgando

ICC y EAP

Decúbito

supino

horizontal

, Politraumatizados,

alineando cabeza y tronco

patologías

alteraciones

espinales

o

CV,

hipoTA

al

levantar cabeza y tronco Trendelenburg

Hipotensión y Shock

Antitrendelenburg

Patologías con aumento de PIC

Decúbito lateral izquierdo

Embarazadas, lesiones en hemicuerpo contrario.

Genupectoral

Prolapso de cordón umbilical, parto en curso, con coronación.

Seguridad

Disminución del nivel de conciencia sin posibilidad de aislar la vía aérea

En cuanto a la conducción durante el traslado para poder minimizar las alteraciones provocadas por el movimiento, deberÌa ser la siguiente forma: 

Suave, sin alteraciones.

Constante en cuanto a velocidad.

Capacidad para mantener los cuidados ya iniciados.

La velocidad de elección si el estado del enfermo lo permite debe ser de moderada a lenta.

Adecuarse a las normas de circulación.

Evitar en lo posible los cambios bruscos de velocidad y tirones (aumenta las aceleraciones y las vibraciones, y el riesgo de lesión por caída de material).

Comunicación fluida entre el equipo y el conductor y entre el vehículo y el centro receptor y el centro coordinador.

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Se deben realizar correctamente señalizadas las paradas imprescindibles para realizar tratamientos (técnicas, masajes, cambios de posición, etc.) al enfermo.

Se debe utilizar toda la gama de luces de aviso durante el traslado.

Utilizaremos las señales acústicas solo cuando resulte necesario.

Utilizar rutas con poco tráfico para tener menos deceleraciones.

Si se traslada a pacientes de alto riesgo por zonas urbanas o con alta densidad de tráfico, se debe solicitar escolta policial.

Cuando lleguemos al hospital, es imprescindible como ya se ha dicho trasladar la información que tenemos sobre el enfermo al personal que le seguir· atendiendo. Para ello debemos realizar un preaviso en el caso de pacientes graves para que los sistemas del hospital se encuentren preparados a nuestra llegada (IAM, politraumatizados, paradas, etc.), tras ello dirigiremos al paciente junto con el personal hospitalario hasta el lugar de asistencia definitivo o que se indique (REA, UVI, observación, etc.), dando toda la información de forma verbal y entregando los registros en los la hemos escrito de forma clara y concisa para facilitar el trabajo hospitalario. Tras ello limpiaremos nuestro material y repondremos el gastado para recuperar la operatividad del equipo de forma rápida.(21) 2. MATERIAL DE ASISTENCIA El material que tenemos en nuestras ambulancias debe ser manejado por toda la dotación de forma homogénea, con la salvedad del utilizado para técnicas invasivas o especiales que ser· utilizado por el personal entrenado para este motivo. Pero esto no quiere decir que el resto no sepa lo que se está· pidiendo cuando se quiere hacer “una cardioversión”, o “aspirar”, por este motivo se intenta aproximar a los técnicos además del material que ellos habitualmente utilizan, aquel que aunque no tengan que utilizar directamente si puede ocurrir que les sea solicitado, y por este motivo deben conocer su denominación, forma de actuación y utilidad, puede que no tan profundamente como el médico o el DUE, pero al menos con nociones claras. El instrumental que poseen nuestras UVIs puede clasificarse como:

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Material de inmovilización: Camilla de cuchara, colchón de vacío, collarines cervicales, collarines tipo (Philadelphia), férulas neumáticas, férulas de tracción, férulas rígidas (MEI), corsé de extricacion (ferno), soportes cefálicos o inmovilizadores de cabeza, vendas, esparadrapo.

Material de transporte: Camilla con ruedas, silla de transporte, lona.

Material de diagnóstico y tratamiento: Monitor-desfibrilador, aspirador, esfigmomanómetro manual y automático, bomba de perfusión, glucómetro capilar. Material de sutura y hemostasia, sondas nasogástricas y vesicales, sueros y sistemas, reguladores de flujo.

Material farmacológico y de venopunción: Todas las drogas, y agujas, jeringas, etc.

Material de vía aérea: Ventilador o respirador, pulsoximetro, oxígeno, botellas y caudalimetros, material de aislamiento y estabilización de la vía aérea (tubos, cánulas, ambu, etc.) Intentaremos determinar las principales características de cada uno de los materiales que posee la ambulancia, haciendo referencia a su utilidad, funcionamiento y mantenimiento.

3. MATERIAL DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO. Posiblemente este sea el tipo de material con el que el técnico tenga menor familiaridad, debido a que este tipo de material es más usado por el personal sanitario, pero es importante el conocimiento de su funcionamiento para evitar equívocos o lagunas de preparación en aquellos momentos en los que se hace indispensable una asistencia rápida y correcta. Comenzaremos hablando de un tipo de material que es muy utilizado y del que nunca se hace referencia por ser considerado fármaco: 

Sueros; En la emergencia, la utilización de la sueroterapia se centra sobre todo en el mantenimiento de una vía venosa, su utilización para diluir medicación que se está administrando al paciente, como tratamiento del problema del paciente y para reponer la volemia pérdida en los enfermos sangrantes.

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Para el mantenimiento de una vía venosa, el tipo de suero más utilizado es el suero salino o fisiológico o en algunas ocasiones el Ringer Lactato, por ser aquellos sueros más cercanos en su composición al plasma humano, su ritmo de goteo en este cometido debe ser lento, no suele interesar el aporte de volumen. Cuando el suero es utilizado para diluir medicación o como vehículo de transporte de esta, podemos utilizar distintos sueros, determinados por el personal sanitario que no provoquen interacciones o reacciones químicas de cambio de estado indeseables o incompatibilidades medicamentosas, los más utilizados serán el salino y el suero glucosado o dextrosa al 5%. Aquí el débito de perfusión puede estar aumentado o hacerlo en el momento de incorporar el fármaco a la vía venosa, con el fin de introducirlo más diluido o esperar un efecto más rápido respectivamente. Todos los sueros pueden ser utilizados como fármacos por sí mismos, siempre que su efecto perseguido sea la consecución de una respuesta favorable del organismo del paciente. Los ejemplos más visibles de este tipo de utilización, está· en los sueros como el bicarbonato este se utiliza en volúmenes pequeños (alrededor de 100 o 150cc) para solucionar las situaciones de disminución del pH metabólico o momentos de acidosis, como los producidos en las paradas cardiorrespiratorias. Este tipo de suero tiene dos presentaciones al 1 Molar (1M) o 1/6 Molar (1/6M). Otro tipo de suero utilizado en bastantes ocasiones exclusivamente con fines terapéuticos es el Glucosado o Dextrosa en cualquiera de sus presentaciones al 5% o al 10%, su efecto persigue el aumento de la glucosa en sangre mediante su aporte, se suele añadir un aporte de glucosa más importante (glucosmon) acompañando el tratamiento, se realiza a volúmenes altos y con flujos también generosos. Un suero muy específico que se utiliza con estricta vigilancia es el Manitol cuya utilidad reside en el tratamiento de TCE severo para lograr una disminución del edema cerebral mediante el aumento de la osmolaridad sanguínea y por su efecto diurético. Posiblemente una de las situaciones donde más suero se utiliza es en aquellas que

provocan

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situaciones

de

hipovolemia,

al

encontrar

disminuidas

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bruscamente las necesidades de sangre del organismo, nuestra función va a ser aunque no podamos suplir con el suero todas las funciones de la sangre, sí aquella más sencilla mientras se instaura un tratamiento definitivo, es decir ocupar el volumen. Para esto vamos a utilizar diferentes tipos de sueros, en todos ellos vamos a realizar una perfusión a chorro salvo que se indique algo en contra, por este motivo utilizaremos sueros de plástico o tipo bolsa, ya que si necesitáremos un flujo más alto, podríamos “apretar” los sueros para lograrlo, por este motivo, en la emergencia no es conveniente pinchar los sueros en su cuerpo con agujas, ya que perderíamos, la estanqueidad, la zona estéril y la posibilidad de ejercer presión. Los sueros utilizados se dividirán en dos tipos generales, los Coloides divididos en poligelatinas y almidones sintéticos como el Hemoce o el Expafusin, y los Cristaloides como el suero Salino o el Ringer Lactato, todos ellos se colocarán siempre bajo prescripción médica. Una práctica importante que debe conocer todo técnico es la purga de sistemas de goteo, no por realizarse habitualmente significa que se haga de la forma más correcta, a continuación damos las normas para una que creemos sea la más rápida para nuestro tipo de trabajo, como principios fundamentales en la utilización de sistemas de goteo, debemos conocer que todo lo que va a estar en contacto con el suero, posteriormente va a pasar directamente al organismo del paciente, por este motivo todo el material a utilizar debe ser estéril, desechando aquellas bolsas de sistemas que encontremos rotas o que no hayan sido abiertas y controlada su esterilidad por nosotros. En primer lugar abriremos y mostraremos todo el material necesario, suero ya determinado, sistema de goteo con estrangulador abierto y llave de tres pasos (siempre debe colocarse para facilitar la administración de otros preparados que sean necesarios), tras ello conectamos sistema y llave todavía sin retirar más protectores que los necesarios para hacer las conexiones, luego abriremos el suero dejando la zona de pinchado al descubierto, y tomaremos el sistema con la cámara de aire hacia arriba (en posición contraria a la de funcionamiento) presionando la cámara hasta que notemos el contacto de sus paredes internas y con el sistema flexionado en la salida de dicha cámara,

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después giraremos el conjunto de suero y sistema dejando que la cámara se rellene hasta casi su mitad del líquido del suero, cuando esto se haya completado, soltaremos el acodamiento del sistema dejando fluir el suero hacia la llave de tres pasos y dejando que gotee levemente, en ese momento y ya con la mano en el estrangulador, cortaremos el flujo para permitir su colocación,. La llave de tres pasos, permite la utilización de dos flujos simultáneamente, o perfusión en Y mediante dos conexiones tipo luer y una entrada que se puede conectar a un catéter o a otra llave. El flujo en el interior se regula mediante una rueda en forma de T que permite el paso del líquido en sus ramas, impidiéndolo en la zona amputada. 

Monitor Desfibrilador: Todas las anotaciones que vamos a realizar se más utilizado en nuestro medio. Este aparato es capaz de realizar dos tipos de funciones en una sola unidad, en su papel de monitor, es capaz de registrar el ritmo cardiaco de distintas formas, por las palas (el más rápido), mediante un cable de tres derivaciones o derivaciones standard o realizar un ECG de doce derivaciones con lo que se puede completar un estudio urgente de la actividad y lesiones miocárdicas. El monitor siempre comenzar· tras su chequeo registrando en la posición palas ( ) nosotros pulsando CAMBIAR DERIVACI”N, podemos variarlo según la siguiente pauta palas, I, II, III, palas; I, II. La colocación de los electrodos para lograr un satisfactorio trazado electrocardiográfico deben ser las siguientes realizando la nomenclatura según la versión europea, anglosajona o alfabética anglosajona respectivamente, fosa supraclavicular derecha o bajo el hombro derecho para la terminal roja , blanca o RA (Right Arm), igual zona izquierda para la terminal amarilla, negra o LA (Left Arm), zona abdominal alta o hipocondrio izquierdo para la terminal verde, roja o LF (Left Foot) y el hipocondrio derecho para la terminal negra o RF (Rigth Foot), continuamos utilizando las derivaciones precordiales que deben de colocarse de la siguiente manera, V1 en el cuarto espacio intercostal línea anterior clavicular derecha, igual lugar izquierdo para la V2, la V3 quedar· colocada entre V2 y V4, la derivación V4 se coloca en el quinto espacio

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intercostal línea media clavicular izquierda, V5 estar· en el quinto espacio intercostal línea posterior clavicular izquierda o también llamada línea anterior axilar y V6 queda en el quinto espacio intercostal línea media axilar izquierda. Aseguraremos la colocación de todos los electrodos y su correcta posición para evitar errores diagnósticos. Para la realización del ECG, es necesario un adaptador con el que variar el electrodo que realiza el registro (variar la derivación), mediante dos mandos que este adaptador posee. Al comenzar el registro del ECG ambos mandos deben encontrarse girados por completo a su izquierda (Standard y V1 respectivamente), de esta manera comenzamos en la posición standard del mando izquierdo, pulsamos la tecla REGISTRAR asegurando que el monitor se encuentra en la posición II, en el monitor hasta que veamos en la pantalla de cuarzo que en su zona inferior derecha aparece DIAG (tardar· entre 2 y 4 segundos) en caso de no aparecer, el ECG no tiene la misma significación diagnóstica y obtendremos el registro de una línea isoeléctrica (plana) que alteraremos pulsando también en el monitor la tecla CALIBRACION dos o tres veces así conseguiremos conocer la calibración de 1 mvolt sobre el papel de registro, acto seguido comenzaremos a girar un paso el mando izdo. del adaptador para obtener la primera derivación I, variando la posición según las necesidades del personal que analiza el trazado o la rutina del equipo hasta conseguir las posiciones II, III, aVR. aVL., aVF y V1 que corresponde a la ˙última posición del mando izdo (v), en ese momento comenzaremos a obtener las demás derivaciones girando el mando derecho, V2,V3,V4, V5 y V6. Después daremos por finalizado el registro salvo que se quiera obtener algún tipo de registro especial como tiras de ritmo, registros largos de una sola derivación (habitualmente II) u otros como las precordiales derechas cuya colocación es idéntica pero en variando en la realización de las precordiales sus colocación, poniendo las que están en el hemitorax izquierdo por el derecho y al revés, con lo que obtendremos las derivaciones V1d o V1, V2d o V2, V3d o V3, V4d o V4, V5d o V5 y V6d o V6. Dejaremos el monitor sin registro de papel volviendo a pulsar Registrar y colocando el mando izdo del monitor en la posición II salvo orden contraria.

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Tendremos en cuenta la proximidad de aparatos eléctricos cerca o sobre el paciente (mantas, despertadores, etc.) que pueden artefactar nuestro trazado, apagándolos o desenchufándolos para realizar los registros. El monitor también cuenta con dos botones colocados delante de la pantalla de fósforo en los que se puede regular la amplitud del complejo y el volumen, debemos tenerlo en cuenta para aquellos registros en los que no vemos complejos claros ya que es posible que la amplitud sea muy baja. Como desfibrilador el aparato tiene varias posibilidades, puede definirse la descarga eléctrica de forma sincronizada o no. La sincronización, determina que la descarga del aparato se realice durante la aparición del complejo QRS (entre 20 y 30 milisegundos después del pico de la onda R), Otra de las formas de desfibrilación o estimulación eléctrica del aparato es la que realiza como marcapasos externo. En las descargas eléctricas sin sincronización la persona que proceda a la descarga seleccionar· los Joules decididos por el médico en el selector de las palas de descarga, colocar· el gel conductor en ambas palas en cantidad suficiente pero no exagerada, si no tenemos gel se pueden colocar compresas húmedas, no chorreando sobre el paciente, y revisar que no exista conducción de una pala a otra (fluidos, pérdidas de gel, etc.) que podrían disminuir fuertemente la eficacia del choque, tras ello, proceder· a presionar el botón de carga (también en las palas) y se mantiene una espera de unos 10 segundos en el que el aparato logra cargar la energía deseada, tras esto sonar· un pitido que determina la carga completada, EN ESE INSTANTE LA PERSONA QUE PORTA LAS PALAS DEBE AVISAR EL CHOQUE Y REVISAR QUE NADIE TOQUE AL PACIENTE, después de asegurar esta situación colocar· las palas sobre el paciente (la que porta PEX sobre los 5 y 6 EIC línea media axilar izquierda y la que porta ESTERN”N sobre el esternón o en la zona paraesternal derecha) y se dar· el choque, valorando posteriormente con las palas (posición palas o ) en el monitor. En el modo sincronizado la técnica requiere de una previa sedación del paciente (debe existir una vía venosa permeable) , lo primero que se realiza es la colocación del aparato en el modo sincronizado (tecla SINCRONIZADO) que

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emitir· un destello y lo señalar· en la pantalla de cuarzo, después se consignar· la energía solicitada en el aparato y tras sedar al paciente se procede a dar el choque, la colocación de las palas es la misma que en el caso del choque no sincronizado y su señalización para evitar accidentes, también, la diferencia es que en este modo el choque puede no producirse en el mismo momento de apretar el botón de descarga, por tener que esperar al registro de varios complejos QRS para descargar en el momento oportuno, HASTA QUE LA DESCARGA NO SE HAYA COMPLETADO NO SE DEBE TOCAR AL PACIENTE. Cuando utilicemos el aparato en su forma de marcapasos transcutaneo, lo que vamos a realizar es una estimulación eléctrica para mejorar el ritmo cardiaco del paciente que en este caso tendrá· una frecuencia muy baja o ser· de bloqueo, para ello pulsaremos en el aparato la tecla MARCAPASOS , y colocaremos las palas o electrodos de marcapasos, estos se instalan con un cable en una toma lateral más posterior que la toma de los cables de tres y doce derivaciones, los electrodos van señalizados con la posición que deben ocupar , la carga que transmiten y un color para cada uno de ellos tenemos ROJO para el electrodo positivo (+) , que se colocar· en la zona posterior bajo la punta de la escápula izquierda o si no podemos girar al paciente en la zona paraesternal derecha (como V1), y otro electrodo NEGRO o negativo (-) que se colocar· en la zona paraesternal derecha (como V2-V3) o si no podemos girar al paciente en la zona de V5-V6. Después de la colocación de los electrodos y su conexión al monitor, con la posición marcapasos ya marcada, se determinar· la frecuencia y la intensidad del impulso que se quiere producir, estas teclas se utilizaran por el personal sanitario y su regulación se encuentra en la zona superior del aparato, se pueden manejar la escala de amperaje de 10 en 10 o de 5 en 5 mA. De variación y la frecuencia también puede disminuirse o aumentarse en una escala de 10 en 10 lpm. Se variaran estos parámetros hasta lograr un ritmo efectivo para el paciente. Debemos tener en cuenta que la estimulación transcutanea puede producir dolor, por ello es posible que tenga que realizarse la sedación del enfermo, también puede producirse en intensidades altas estimulaciones musculares por lo que algunos pacientes

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pueden padecer espasmos, intentaremos tranquilizarlos para que su situación sea menos estresante, en caso de niveles de consciencia altos. Otro de los grandes conceptos a tener en cuenta de este tipo de aparato es que su alimentación actualmente en nuestros vehículos se realiza mediante baterías, por lo que debemos hacer referencia a su conservación y mantenimiento, en todas las bases de nuestras UVIs, existe un cargador de baterías para este modelo de aparato, en el aparecen tres espacios en los que se pueden colocar otras tantas baterías para su carga el espacio que queda a la derecha del sistema es capaz también de descargar la batería además de determinar su nivel de carga, las baterías utilizadas son de Níquel Cadmio (NiCd) estos acumuladores por tanto pueden conseguir efecto memoria, que se traduce en disminuir progresivamente el nivel de carga de las baterías, este problema se nos puede traducir en la descarga del aparato cuando lo estemos utilizando por mala carga de las baterías (por ejemplo dando choques) una de las maneras que recomienda el fabricante para disminuir la aparición de este efecto es la descarga repetida de tres ciclos en las baterías y carga posterior cada tres meses, intentando obtener un nivel de carga por encima del 100% que se tomaría como optimo, aunque se puede trabajar con baterías cargadas al 75%. Es conveniente conocer que cuando el monitor destaca la alarma de batería descargada durante su funcionamiento, no conviene cambiar en ese momento hacia la siguiente de las tres baterías, dar· tres alarmas y posteriormente se oscurecer· la pantalla de fosforo del aparato, es ese momento cuando debemos girar el mando que activa la siguiente batería, de esta manera, aseguramos las descarga casi total de la batería cambiada. Debemos conocer al comienzo de nuestra jornada el número de baterías con el que contamos y su capacidad, para evitar quedar sin carga en el aparato, procurando prevenir esta falta de energía con baterías permanentemente cargadas y con sus ciclos de descarga cumplidos. 

Aspirador.- Es una bomba de vacío cuya finalidad, consiste en aspirar las secreciones o líquidos que pueden taponar la vía aérea del paciente o el contenido gástrico de este, de forma preventiva o de manera terapéutica.

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Este aparato tiene tres velocidades de aspiración, lo que permite de manera grosera mantener presiones de aspiración diferentes, también puede conectarse mediante adaptador a la toma de 220 v, lo que permite elevar sus autonomía de trabajo que es bastante limitada, en el vehículo siempre debe estar conectado, cuando lo hace se enciende su luz verde. En su mantenimiento diferenciamos dos partes en el material, una que se compone de material fungible, como son los tubos que conectan el sistema y otra no fungible que consta del motor del aparato y el reservorio que es lavable y resistente a la utilización de desinfectantes líquidos de inmersión que deben ser los utilizados para conseguir una desinfección eficaz. La colocación de las gomas debe ser una corta (20 cm) desde el motor de vacío a uno de los agujeros de la tapa del reservorio y otra larga (100 cm) desde el otro agujero hasta el extremo proximal de la sonda de aspiración, que debe encontrarse dentro del aspirador para poder ser utilizado en cualquier momento. Dentro del reservorio se puede dejar una pequeña cantidad de agua mezclada con cualquier antiséptico para disminuir el olor de las secreciones mientras aspiramos, debemos tener en cuenta el llenado del reservorio, ya que si este se completa, el líquido aspirado pasar· al motor destruyendo el aparato, al no ser portador de válvula de seguridad o antiretroceso. Otra utilidad del aspirador es el vaciado del colchón de vacío, acortando notablemente el tiempo para lograr la rigidez de este, para ello basta con aplicar la goma el extremo de la goma de aspiración en lugar de a una sonda a la válvula del colchón, poniendo la máxima velocidad en el aspirador. Existen también respiradores de mano o de pie cuyo principal problema lo constituye la escasa capacidad del volumen de recogida por lo que resultan inservibles en pacientes con vómitos o hemorragias de importancia. 

Glucómetro capilar.- Es un aparato por el cual podemos conocer en un plazo de tiempo muy corto, 30 segundos , el nivel de glucosa en sangre de los enfermos, esto es muy importante en el diagnóstico de las enfermedades causadas por problemas metabólicos.

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Consta como material fungible de tiras reactivas que se conectan al aparato, estas tiras tienen una codificación que debe coincidir con la que presenta el aparato en su inicio para que la medición realizada sea fiable. Para conocer la glucemia abrimos el envase de la tira y la introducimos en la ranura del aparato como indica el dibujo de entrada (con la pestaña hacia la parte superior), entonces pitar· el aparato y nos señalara parpadeando el código (que debe coincidir con el que exista en el envase de la tira) y la ˙última lectura de glucemia, se acercar· la gota de sangre por el borde más externo de la tira que por capilaridad, aspirar· la cantidad suficiente para realizar el análisis, cuando el aparato haya tomado la sangre necesaria, nos avisar· con un nuevo pitido y podremos ver en el visor la cuenta atrás desde 30 hasta 0 dando en ese segundo la lectura de glucemia con un nuevo pitido. 

Esfigmomanómetro automático.- También denominado monitor de tensión arterial, y su utilidad reside en la toma seriada de la tensión arterial, su mayor problema consiste en que para conseguir la toma utiliza el análisis de la vibración provocada por una arteria, por este motivo debemos colocar el manguito adecuadamente, colocando la zona donde realiza el análisis (range artery) sobre la zona donde pasa la arteria para que el análisis sea bueno, como problemas observamos que cuando el motor de la ambulancia está· en marcha puede artefactar el resultado y este prácticamente carece de validez cuando se realiza en marcha sobre pisos más irregulares. Debemos tener en cuenta que este aparato necesita de alimentación casi continua a 220 v, y su autonomía en baterías es muy pequeña, por este motivo debemos conocer la posición del convertidor para mantener este tipo de mantenimiento. Bomba de Perfusión.- No existe en este momento en todas las unidades, es más útil en las unidades rurales ya que sirve para perfundir líquidos o fármacos de manera controlada, en el conocimiento de su mantenimiento debemos observar que los sistemas de goteo utilizados por estas bombas son especiales y específicos para cada modelo de bomba.

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La bomba debe ser volumétrica y analizar el volumen perfundido mediante la utilización de un área de perfusión conocida y no mediante conteo de gotas, ya que en nuestro medio no es posible por el bacheado de las carreteras. 

Material de vía aérea.- Este tipo de material puede ser quizás aquel cuyo fallo puede provocar problemas en la actuación que pueden terminar con la vida del paciente, por ello es imprescindible su continua puesta a punto. Respirador.- Es el encargado de mantener la respiración del enfermo cuando sus condiciones no se lo permiten hacer de forma autónoma, el aparato que nuestras ambulancias portan es un respirador volumétrico (Oxilog), lo que quiere decir que su función la realiza introduciendo un volumen determinado de aire y no como los hospitalarios midiendo presiones . Por este motivo no puede ser utilizado en neonatos, ya que su valoración de los volúmenes no permite mantener los que puede manejar la vía aérea de los recién nacidos. Este modelo es muy sencillo, su conexión es ˙nica a la toma de oxígeno superior de la ambulancia y siempre se va a utilizar con oxígeno al 100% lo que traducido al aparato supone que la clavija de mezcla debe estar en la posición no mix, la posición air mix quedar· restringida a situaciones en las que necesitemos ventilar al paciente sin volúmenes altos de oxígeno. Para comenzar la ventilación debemos preparar los parámetros, en este caso el médico determinar· el volumen de oxígeno por minuto que quiere (mando rotador derecho del ventilador) y la frecuencia respiratoria (mando izquierdo). Hay que tener en cuenta que este aparato necesita una presión de las botellas de oxígeno mínima para poder funcionar, tanto en las botellas grandes del vehículo como en la portátil la presión mínima de funcionamiento para soportar el ventilador es de entre 60 y 70 bares, por tanto debemos ver y valorar estas cifras habitualmente para cambiar las botellas en caso necesario y proveer su utilización con presiones suficientes para su funcionamiento. PulsioxÌmetro.- Es un aparato que consigue determinar el porcentaje de oxígeno que transporta la hemoglobina, lo hace analizando la sangre capilar de forma no invasiva, en nuestras unidades existen de dos tipos distintos, los

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pulsioximetros portátiles cuyo tamaño es menor y se alimenta mediante pilas alcalinas y el pulsioximetro omheda que también puede utilizarse como portátil pero su autonomía con batería es muy limitada. y dentro de la ambulancia siempre debe estar enchufado a la toma de 12 v. La sonda utilizada por ambos modelos es compatible de unos a otros denominándose sonda con toma tipo Nelcor. Caudalimetro y Vaso Humidificador.- El caudalimetro es el regulador del flujo de oxígeno que proporcionamos a los pacientes, en el se especifica el volumen de oxígeno por minuto que damos, dependiendo de esta cantidad, podemos valorar el porcentaje de oxígeno donado, es imprescindible que estos caudalimetros se encuentren regulados y en perfectas condiciones de uso, ya que de ello depende que el porcentaje de oxígeno que recibe el paciente sea el correcto, sobre todo en los que se encuentren instalados en la botellas portátiles que están sujetos a mayor número de golpes y por tanto de desajustes. El humidificador que poseen nuestros vehículos es simple, consiste en un vaso estanco que se rellena de oxígeno hasta cubrir el extremo distal de un tubo por el que fluye el oxígeno, su fundamento es evitar mediante esta humectación que el gas que sale por el sistema de dispensación (ventimask, gafas, etc.), reseque las mucosas del paciente. El cuidado de este sistema ha de ser extremo, ya que se ha demostrado que la colonización por gérmenes aerobios es fácil si el sistema no se limpia a menudo, por este motivo debe ser lavado y el agua cambiada en cada cambio de guardia como mínimo, la otra opción es lavarlo y desechar el agua, puesto que nuestros pacientes tienen poco tiempo el sistema colocado, no ha lugar a provocar lesiones por aumento de la sequedad de sus mucosas. Ambu˙.- Es el primer escalón de ventilación, consta de una mascarilla neumática, una válvula unidireccional y una bolsa elástica o reservorio, su fundamento es que apretando el reservorio pasamos aire u oxígeno puro hacia la válvula y de esta a la mascarilla o al tubo endotraqueal directamente, ventilando al paciente. Después de su uso debe ser desmontado y lavado con productos desinfectantes, es posible colocar la válvula en autoclaves durante

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tiempos cortos ya que la resistencia térmica de su plástico es alta. En todas las unidades debe existir repuesto de ambú y mascarilla, al menos en número de dos para evitar quedar inoperativos por la suciedad o rotura de un o de ellos. Mascarillas de oxígeno.- pueden ser de diferentes formas para administrar oxígeno a diferentes concentraciones (ver tabla), o para administrar aerosoles, las primeras tienen una zona que rota modificando la mezcla del aire con el oxígeno al pasar por el tubo (efecto venturi) desde el 24% hasta el 100%, y en el segundo caso para poder nebulizar en un receptáculo del que están provistas medicación líquida que puede mejorar determinadas patologías respiratorias. Flujos de oxígeno y concentraciones alcanzadas en la mascarilla 3 l/m

6 l/m

9 l/m

mascarilla

cerrada

12 l/m

15 l/m

24 % 26 % 28 % 31 % 35 % 40 % 50 % 100 %

Otro material fungible de vía aérea.- Esta· compuesto por las cánulas orofarÌngeas, tubos endotraqueales, fiadores para tubos, lubricante, jeringas de 10 cc para llenar los neumobalones, Set de cricotirodectomÌa, gasas y esparadrapo para fijar los tubos. Es importante consignar en este material que existe el repuesto suficiente en la ambulancia para poder ser utilizado en caso de necesidad. 

Material de inmovilización.- Es el material que posiblemente todo técnico debe conocer de forma más concisa, son características generales de este tipo e material es su limpieza que se debe hacer con líquidos desinfectantes o en su defecto con agua jabonosa y con lejía diluida.

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Camilla

de

cuchara.-

Después

de

las

inmovilizaciones

cervicales,

posiblemente sea el material de inmovilización más utilizado. La camilla de cuchara sirve para inmovilizar al paciente in situ y trasladarle hasta la ambulancia, antes de comenzar la marcha, las palas deben ser retiradas ya que su utilidad con la unidad en marcha no es buena. Consiste en dos ramas metálicas que se articulan entre sí en los extremos superior e inferior, además su longitud es variable por una articulación de tipo telescópico que cada rama posee. Para su colocación se coloca sin desmontar junto al paciente, para poder calcular la longitud necesaria, cuando se ha logrado se separan las ramas y se introducen por separado bajo el accidentado uniéndose a continuación y pasando dos cinturones uno por la parte cercana a las caderas del paciente y otro sobre la zona torácica, para evitar desplazamientos durante el traslado después se realiza la carga y traslado hasta el lugar deseado. Debemos procurar no enganchar entre el paciente y la camilla objetos duros o que puedan variar la rigidez de la posición, una vez en la ambulancia el paciente se colocar· sobre el colchón de vacío para realizar el resto del trayecto de forma más cómoda e inmóvil. Collarines cervicales.- Son el primer material de inmovilización que se utiliza en cualquier paciente con sospecha de lesión cervical, existen en el mercado gran variedad de modelos, de los que vamos a hacer una pequeña división, así hablamos de : Collarines blandos; están realizados con materiales poco rígidos como goma espuma, tela o plásticos blandos, su función es pequeña, ya que la capacidad de inmovilización con esos materiales es muy escasa, sus tallajes son muy burdos (S,L,X) pudiendo no ajustarse bien a las necesidades del enfermo, tampoco permiten un acceso posible a la vía aérea accesoria (traqueotomías) por no estar abiertos, y por este mismo problema no permiten la palpación de los pulsos carotideos ni la visualización delas venas del cuello, incluso en algunos casos provocan compresiones de las carótidas. Su única ventaja es que son más baratos que los demás. Collarines rígidos, representan una mayor sujeción, los hay regulables en altura (tipo Thomas) y los denominados de 4 apoyos o tipo Philadelphia que además tienen su cara anterior con una

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gran abertura que permite el manejo de una vía aérea accesoria, de forma cómoda. La inmovilización del cuello con este tipo de collarines está· asegurada siempre que utilicemos el tallaje correcto. Su único inconveniente está· representado por ser los más caros del mercado. En la colocación de los collarines cervicales, deberemos tener en cuenta que debe ser complementada la sujeción con otro dispositivo que asegure la cabeza, como una férula espinal (Kendrick), tabla espinal o las manos de otro técnico. La colocación del collarín se debe hacer da la siguiente manera, tras haber realizado la exploración del cuello, en la que se debe observar la presencia de heridas, deformidades, desviación de la tráquea o ingurgitación de las venas del cuello, se colocar· este en posición neutra siempre que sea posible y no provoque dolor su movilización, entonces tomaremos un collarín con una talla adecuada al cuello del enfermo, ajustándolo y cerrándolo, evitando comprimir pero provocando inmovilidad, avisaremos al paciente de lo incómodo del sistema así como de su eficacia y de lo indispensable de su colocación. Los inconvenientes que plantean siempre todos los collarines son, la disminución o incluso imposibilidad de colocar una vía aérea accesoria, la imposibilidad de la colocación de una vía venosa central y la provocación de un síndrome compresivo en los pacientes que tengan una hemorragia en las zonas del cuello inmovilizadas por el collarín, con el riesgo de disminuir la perfusión cerebral. Tableros espinales.- No están en nuestras unidades pero podemos utilizarlos en los casos en los que trabajemos junto a otras organizaciones. Son tablas de un material rígido (habitualmente madera) con aperturas laterales que funcionan como una camilla de cuchara rígida, utilizando las aperturas para colocar los cinturones de sujeción y como asideros para hacer el transporte, puede afirmarse en ellos la cabeza de forma segura, son ideales para rescates en vertical , pueden estar acolchados y ser cortos (hasta la cintura) o largos (incluyen las EEII), pueden ser utilizados para traslado si están acolchados. Férulas espinales.- También conocidas como corsÈs de extricaciÛn, Kendrick o Fernos, se utilizan para el rescate de personas atrapadas en vehículos evitando la movilización de la columna vertebral. Consiste en varias tiras de

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madera unidas entre sí por una lona impermeable, que permite la movilidad longitudinal de las varas de madera para adaptarlo a la posición del paciente, también cuenta con 5 cinturones para sujetar muslos, tórax y abdomen, así como cinta para la región frontal y barbuquejo para la cara que se ajustan a zonas de velcro en la parte superior. Su colocación es sencilla cuando ha sido entrenada, tras la inmovilización de la columna cervical, se introduce el corsé entre el asiento y el paciente, y se abrochan los cinturones de sujeción, desde abajo hacia arriba, así se hace con los que rodean los muslos, y después los de color rojo, amarillo y verde, se coloca una almohada para mantener la curvatura de la columna cervical y se sujeta la cabeza con las cintas y el barbuquejo, quedando el paciente listo para ser extraído con eficacia. El corsé debe ser retirado cuando el enfermo esta en la camilla, tampoco es un sistema de transporte. Férulas de inmovilización de miembros.- En nuestro servicio tenemos férulas de miembros de tipo neumático, son férulas realizadas en un material levemente flexible con una cámara interna hinchable, se colocan abiertas y deshinchadas, posteriormente se procede a su cierre mediante la cremallera de la que van provistas y se realiza su inflado, en las férulas de gran volumen, el inflado se puede realizar con el sistema de oxígeno de la ambulancia, con lo que ahorramos tiempo. Su inflado no debe ser excesivo para no comprimir la circulación distal, ni demasiado escaso con lo que no lograremos una inmovilización eficaz, debemos controlar los pulsos distales a la zona de compresión antes y después de colocar la férula, así como durante el traslado y hasta que esta haya sido retirada, estas férulas tienen también la capacidad de poder realizar hemostasia por compresión, por lo que pueden ser utilizadas en pacientes con heridas sangrantes aun cuando no exista riesgo de fractura. Las férulas neumáticas no deben ser utilizadas dentro de los vehículos, ya que su Índice de pinchazos es muy alto. Aunque no sean utilizadas deben ser periódicamente revisadas para valorar su capacidad de funcionamiento, y lavadas siempre después de cada uso, sobre todo si ha estado en contacto con secreciones o sangre del enfermo.

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Otros tipos de férulas que podemos utilizar intercambiando material o por necesidades superadas son los siguientes. Férulas rígidas, realizadas en metal o madera forrados cuyo problema es la adaptación a las curvaturas anatómicas o en aquellas fracturas no reducibles en las que la inmovilización se realizar· en posiciones anómalas. En este apartado se puede incluir la férula MEI, como método de inmovilización de fémur muy bueno, también puede ser utilizada como corsé de extirpación en niños, por su semejanza con Èste. Férulas rígidas deformables, están realizadas en materiales semirrígidos que permiten ciertas torsiones o que lo hacen cuando son calentados o como férulas de vacío, permiten inmovilizar en posiciones no naturales, pero tiene el problema de perder la rigidez con facilidad, excepto las de vacío. Férulas de tracción, se utilizan exclusivamente para miembros inferiores, su colocación es más laboriosa que la de otras férulas con la misma eficacia por lo que son poco utilizadas. Colchón de vacío.- Es el método de transporte por excelencia, consiste en una estructura rectangular en cuyo interior existen bolas de material aislante que varía sus características cuando se realiza el vacío, quedando totalmente rígido, aislando térmicamente y de la vibración provocada por el transporte, se amolda a la estructura del paciente pudiendo conseguir una inmovilización completa, como inconvenientes aparece que se puede pinchar y perder sus propiedades y el tiempo de vació que puede ser más alto que el realizado en otros sistemas. Debe ser revisado periódicamente y colocado sobre la camilla de la ambulancia ante cualquier traslado de un politraumatizado o pacientes que requieran aislamiento térmico o protección frente a las vibraciones. Para realizar el vacío se cuenta con una bomba de vacío en el interior de la ambulancia, aunque es más rápida la utilización del aspirador en su posición alta. 

Material de transporte – traslado Este es un tipo de material específico de nuestras unidades y de todos aquellos servicios que realizan actuaciones domiciliarias, la salida desde los domicilios a

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los lugares donde aparcamos la ambulancia en muchas ocasiones es bastante compleja, ya que necesitamos bajar varias alturas y no siempre los ascensores ni existen ni son lo suficientemente amplios para poder introducir a una persona sentada. Por estos motivos tenemos dos tipos de material de transporte para solucionar estos problemas, la silla de traslado y la lona de traslado. Silla de traslado.- Es una silla de ruedas modificada y plegable para permitir su transporte con menor volumen, con ella podemos trasladar a los pacientes sentados, tras abrirla y asegurarla mediante sus seguros, podemos sentar al paciente, es preferible colocar una sábana sobre la silla para evitar el contacto directo del paciente con la silla, después de sentarle, deberemos bajar los apoyabrazos y sujetar al paciente con los cinturones de seguridad para evitar su caída. Taparemos por completo al enfermo asegurando la correcta colocación de los pies en su barra y evitando que sobre ropa por la parte inferior que puede engancharse en las ruedas alterando la marcha. Intentaremos tranquilizar la ansiedad del paciente que puede pensar que la caída es fácil en el caso de tener que descender las escaleras. Si tenemos que bajar las escaleras y el ancho de esta lo permite, es preferible realizarlo entre 4 personas, sujetando dos cada uno de los lados de la barra delantera inferior o otras dos personas cada una en uno de los mangos que a tal efecto existen en la zona posterior, esto no siempre es posible, ya sea por la situación del paciente, la cantidad de material que movilizamos o por desidia del resto del equipo, por este motivo pueden darse variaciones sobre este tipo de descenso con dos o tres personas. Cuando colocamos la silla en su lugar de sujeción de la puerta trasera derecha de la ambulancia, hay que tener en cuenta que si no contamos con enganches seguros puede proyectarse al interior al cerrar la puerta. La silla siempre se debe utilizar en los pacientes que sufren alteraciones respiratorias, cardiológicas o aquellas que pueden mantener alto riesgo de aspiración o de aumento de la PIC.

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Lona de transporte.- Es una lona rectangular de material resistente y lavable con entre seis y ocho agarraderas, se utiliza para transportar a aquellos pacientes desde el lugar de asistencia hasta la ambulancia, conviene utilizarla en aquellas ocasiones en las que la colaboración del paciente para mantener la posición de traslado es baja. Dentro de los problemas de la lona es que siempre necesita más de dos personas para ser manejada en las escaleras estrechas, los giros son muy complicados, no podemos utilizarla en pacientes respiratorios que no estén intubados, y si se tiene mucha pericia puede utilizarse como silla al bajar, pero necesita personal entrenado y con buena fuerza física. En ocasiones y para transportar al paciente se ha utilizado una silla de comedor para introducirse en el ascensor o bajar una escalera muy complicada, esto con la adaptación de los sistemas antes explicados se encuentra en desuso. No vamos a hacer referencia al resto de material que se utiliza en la UVI por dos motivos, el primero porque todo es fungible y se repone y por qué el mantenimiento de este tipo de material (flebopuncion, sutura, farmacia, etc.) corresponde a otros profesionales de forma exclusiva.(22)

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ENFERMERIA DE EMERGENCIAS, URGENCIAS Y CATASTROFES PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN PROFESIONAL Recuerde enviar el cuestionario resuelto a nuestro portal web: www.capacitacionacis.org.pe donde encontrará su aula virtual Recuerde que nos puede escribir para cualquier duda o sugerencia respecto al correo electrónico: administacion@capacitacionacis.org.pe

CUESTIONARIO VII INDICACION: Marcar con una aspa la respuesta que crea conveniente 1. ¿Cuál es el lugar donde son más frecuentes las paradas cardíacas? a) El hogar. b) Los grandes almacenes. c) Los medios de transporte. d) Los espacios públicos en general. 2. ¿Cuál de estas afirmaciones es falsa? a) Los casos conocidos de contagio por hacer “el boca-boca” son muy raros. b) Los contagios son frecuentes realizando “el boca-boca”. c) El riesgo de contagiarse con el HIV es de 1 por cada mil millones de RCP aplicada. a la población en general. d) La saliva no es un vehículo para la transmisión del HIV. 3. ¿Cuál de estas afirmaciones es cierta? a) La RCP básica carece de utilidad. b) En España los testigos de una parada habitualmente no realizan la RCP básica. c) La desfibrilación semiautomática solo deber realizarla los profesionales sanitarios. d) La RCP Avanzada solo debe efectuarse en el hospital. 4. La llamada de auxilio al Servicio de Emergencia Médica (SEM). a) Es la acción inicial más importante de los testigos de un accidente.

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b) Se debe realizar una vez establecido el triage. c) Se debe de realizar siempre antes del acercamiento al lugar del siniestro. d) No es una responsabilidad de cualquier ciudadano. 5. En la maniobra de retirada del casco es verdadero que: a) Es recomendable que se realice cuando es necesario poner una tabla espinal. b) No es necesario retirarlo salvo en el escenario hospitalario. c) La técnica correcta de retirada del casco se debe realizar por dos intervinientes. d) Se debe realizar solo si se ha comprobado que la eficacia de la insuflación de la ventilación es incorrecta. 6. Si durante una asistencia el médico le pide la pinza de Magill, que le está pidiendo: a) Una pinza curva que le ayudará en la intubación orotraqueal. b) Una pinza recta que le ayudará en la intubación orotraqueal. c) Una pinza utilizada exclusivamente en los partos. d) Este tipo de pinza no existe. 7. Estamos practicando el boca-boca y observamos que el tórax del paciente no se mueve y existe resistencia a la insuflación. ¿Cuál puede ser la causa? a) El cuello no está en extensión. b) No aplicamos adecuadamente nuestra boca al rostro del paciente. c) Hay una obstrucción de la glotis. d) Todas ellas pueden ser ciertas. 4 de 20 . 8. El volumen de aire insuflado en un lactante será: a) El suficiente para elevar el tórax. b) El suficiente para elevar el abdomen. c) El suficiente para elevar el tórax y el abdomen. d) Ninguno de los anteriores. 9. El área de masaje cardiaco externo en el niño está situada: a) Dos traveses de dedo por encima del apéndice xifoides. b) En el mango del esternón. c) En la mitad superior del esternón. d) En el tercio inferior del esternón. 10. En la prevención de la PCR una de las siguientes actuaciones no es eficaz: a) Prevenir los accidentes domésticos. b) Prevenir los accidentes laborales. c) Disponer en el domicilios de medicación apropiada para la RCP. d) Llamar al 112. 11. La extracción manual de un cuerpo extraño en vía aérea: a) Debe hacerse antes de que la víctima empiece a toser. b) Puede realizarse a ciegas si el cuerpo extraño de palpa. c) Solo deben realizarla profesionales entrenados en intubación traqueal.

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d) Todas las anteriores son falsas. 12. De las siguientes afirmaciones sobre la desobstrucción de la vía aérea ¿Cuál es cierta? a) Los golpes interescapulares solo deben realizarse cuando la tos es ineficaz. b) Las compresiones abdominales solo deben realizarse cuando la tos es ineficaz. c) Lo primero que hay que hacer es animar a la víctima a toser. d) Todas las anteriores son ciertas. 13. La posición correcta en que debe colocarse a una persona en PARADA CARDIORRESPIRATORIA es: a) Decúbito prono sobre una superficie lo mas blanda y cómoda posible. b) Decúbito supino sobre una superficie lo mas blanda y cómoda posible. c) Decúbito supino sobre una superficie lo mas rígida posible. d) Decúbito prono sobre una superficie lo mas rígida posible. 14. Cuando una persona está inconsciente su lengua cae hacia la hipofaringe y el paladar blando se relaja produciendo: a) Un ronquido. b) Dificultad para el paso de aire hacia la tráquea y los pulmones. c) Dificultad para tragar bebidas. d) A y b son ciertas. 5 de 20 15. Si en un restaurante su vecino de mesa, se echa las manos al cuello sin poder hablar, ni toser y se pone cianótico mientras hace esfuerzos por respirar, lo primero que haría será: a) Sospechará atragantamiento y le hará la maniobra de Heimlich. b) Sospechará atragantamiento y le dará agua para beber. c) Sospechará atragantamiento y le dará unos golpes interescapulares Llamando inmediatamente al SEM. d) Sospechará atragantamiento y realizará compresiones torácicas. 16. ¿Cuál sería la definición más correcta del transporte primario? a) Es el transporte de pacientes que se deriva en una ambulancia. b) Es el transporte de pacientes en el vehículo medicalizable desde un centro a otro más especializado. c) Es el transporte de pacientes, tanto críticos como no, que necesitan asistencia en un centro sanitario, desde el lugar donde se encuentra hacia el centro de referencia. d) Transporte sanitario de emergencias, transporte sanitario urgente y transporte sanitario programado. 17. Dentro de las características del transporte sanitario terrestre, a nivel del tipo de vehículo ¿cual serían las características exigidas para ambulancias asistibles o medicalizables? a) Vehículo preferentemente tipo furgón; dotación básica para liberación de accidentados y habitáculo del conductor con capacidad para un solo acompañante.

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b) Vehículo preferentemente tipo furgón; dotación básica para liberación de accidentados, puerta posterior de una hoja con apertura de al menos 180% y habitáculo del conductor con capacidad para acompañante. c) Vehículo tipo furgón; puerta posterior de doble hoja con apertura superior y habitáculo del conductor con capacidad para dos personas. d) Vehículo tipo furgón; dotación básica para liberación de accidentados, habitáculo del conductor con capacidad para acompañante, puerta posterior con capacidad de apertura de al menos 120% e iluminación auxiliar de largo alcance, extraíble y extensible. 18. ¿En distancias menores de 300 km y con una crona superior a 30 minutos que tipo de transporte sanitario sería el más indicado? a) Traslado en helicóptero sanitario. b) Transporte terrestre. c) Transporte aéreo en avión sanitario. d) Realizarlo: los primeros 200 en helicóptero y los otros 100 en vehículo terrestre. 19. ¿En el transporte sanitario que postura sería las más recomendada para pacientes politraumatizados con traumatismo craneal? a) Posición antishock ó trendelemburg. b) Posición antitrendelemburg. c) Posición lateral de seguridad. d) Posición de decúbito prono. 6 de 20 20. ¿Cuál sería la definición más adecuada a seguridad activa dentro de un vehículo? a) Conjunto de cualidades de un vehículo que permite evitar un accidente. b) Conjunto de .piezas de seguridad de un vehículo. c) Conjunto de cualidades de un vehículo que disminuyen los efectos de un accidente. d) Conjunto de mecanismos de un vehículo que permite ahorro de energía y disminuye el espacio de frenada. 21. ¿Cuál o cuales de los elementos que mencionamos a continuación estaria relacionado con la seguridad pasiva del vehículo? a) Carrocería y chasis. b) Dirección y suspensión. c) Estructura reforzada con zonas de deformidad progresiva y carrocería absorbente. d) Frenos de estacionamiento. 22. Si en marcha el vehículo se calienta, sale agua por el orificio de sobrepresión, manguitos de agua inflado y agua en cárter inferior ¿cúal sería la avería más frecuente y tipo de acción a realizar? a) Rotura de junta de culata e parar el vehículo inmediatamente. b) Rotura de cárter y se debe llamar al centro para consultar la acción a realizar. c) Falta de agua y se debe reponer dicha falta.

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d) Falta de aceite y cuando se pueda reponer y llevar al taller. 23. El panel de forma rectangular de color amarillo y con reborde rojo que lleva el vehículo de la fotografía en su parte posterior más inferior, ¿qué le está indicando? a) Que se trata de un vehículo que transporta mercancías peligrosas. b) Que es un vehículo que tiene restringida su circulación únicamente al territorio nacional. c) Que se trata de un vehículo de longitud superior a 12 metros. d) Que se trata de un vehículo que transporta mercancías inflamables. 24. ¿Qué documento, de los que a continuación se indican, acredita que su vehículo reúne las condiciones técnicas requeridas para circular? a) La póliza de seguro. b) El permiso de circulación. c) El permiso de conducción. d) La tarjeta de inspección técnica de vehículos. 25. Si, al accionar el indicador de dirección, la lámpara testigo parpadea más rápido de lo normal, es un indicio de que ... a) Existe un cortocircuito. b) Alguna lámpara de los indicadores no luce. c) Están encendidos todos los indicadores de dirección. d) Debe de ponerse en contacto con el servicio técnico. 7 de 20 26. Cuando el motor está frío, ¿cómo se corta la circulación del líquido refrigerante del motor al radiador? a) Mediante la desconexión de la bomba. b) Mediante el cierre del termostato. c) Mediante el cierre de la válvula de descarga. d) Nunca se regula la circulación del líquido refrigerante. 27. Para la OMS la definición de salud es: a) Es la influencia positiva que existe entre la vida laboral y nuestro estar físico y mental. b) Simplemente como la ausencia de enfermedad. c) La salud es la relación que existe entre trabajo y enfermedad. d) El estado de bienestar físico, mental y social completo y no meramente la ausencia de daño o enfermedad. 28. ¿De qué color sería una señal que nos advierte de posible riesgo eléctrico? a) Roja y blanca. b) Verde y blanca. c) Amarilla y negra. d) Azul y blanca. 29. El número que aparece en la parte inferior del panel naranja de un camión de transporte de mercancías peligrosas indica: a) Identifica la sustancia que transporta el camión. b) El peligro que tiene esa mercancía en caso de accidente.

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c) Identifica la actuación a seguir en caso de emergencia. d) Es una cifra que identifica el tipo de camión cisterna. 30. En una empresa con 50 trabajadores habría: a) 1 delegado de prevención. b) 2 delegados de prevención. c) 3 delegados de prevención. d) 4 delegados de prevención. 31. ¿Cuál es la posición CORRECTA para trasladar a una embarazada que ha sufrido traumatismo y de la cual no se sospecha que tenga posible lesión medular? a) Trendelemburg con una almohada bajo el costado derecho. b) Anti-trendelemburg con una almohada bajo el costado derecho. c) Fowler. d) Decúbito lateral izquierdo. 8 de 20 32. Es FALSO respecto al body espinal: a) Está indicado para inmovilizar en bloque a pacientes sentados. b) Si el accidentado está dentro de un coche, tendremos en cuenta previamente quitar el contacto y que no tenga las piernas atrapadas en los pedales del vehículo. c) La inmovilización de las correas lleva un orden (tórax, hombros y muslos). d) Su manejo no tiene por qué ir unido a la utilización del collarín cervical, ya que con la fijación que trae para la cabeza es suficiente. 33. Es FALSO respecto al colchón de vacío: a) Antes de colocar el paciente en el colchón se distribuyen las bolillas de forma equilibrada desde la cabeza a los pies. b) Su utilización está combinada con la utilización del collarín cervical. c) Sólo está indicado en sospecha de fractura de columna y pelvis. d) La introducción del traumatizado en el colchón debe hacerse con la camilla de tijeras. 34. El Triage es: a) Un dispositivo especial de inmovilización de heridos. b) La clasificación de múltiples víctimas simultaneas en categorías. c) El plan operativo ante las catástrofes. d) El plan de evacuación a seguir ante una catástrofe. 35. Las acciones iniciales al llegar al escenario de la catástrofe, como Técnico del primer equipo de Emergencias que llega al lugar, serán: a) Buscar un lugar amplio, seguro y accesible para aparcar nuestra UVI-Móvil y otras ambulancias que puedan llegar, desplegar el material. b) Ayudar al equipo médico en la asistencia inmediata a las víctimas. c) Atender a los pacientes que le indique el médico o el DUE. d) Sacar lo antes posible las bombonas de O2, material inmovilizacióninmovilización, las vendas y las gasas para cuando se lo pidan. 36. La cadena médica de socorro (CMS) consiste en :

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a) La asistencia a las víctimas de forma ininterrumpida en el área de socorro o tratamiento. b) El rescate de las víctimas y la asistencia médica de las víctimas e un área de desastre. c) La asistencia a las víctimas de forma secuencial e ininterrumpida desde el área de salvamento hasta el centro útil de destino. d) Conjunto de intervinientes en una catástrofe. 37. La presión de los neumáticos debe comprobarse de forma periódica. Para ello, los neumáticos deben estar... a) Calientes. b) Equilibrados. c) Alineados. d) Fríos. 9 de 20 38. Para acreditar que el certificado del seguro de responsabilidad civil de suscripción obligatoria del vehículo que Ud. conduce se encuentra en vigor, ¿qué documento se necesita? a) El recibo acreditativo de hallarse al corriente en el pago de la prima. b) La póliza del seguro. c) El certificado de seguro tiene validez permanente y no es necesario presentar ningún otro. documento para acreditar que se encuentra en vigor. d) El vehículo no necesita certificado de seguro. 39. Al revisar las luces de alumbrado del vehículo, observamos que la bombilla está fundida. a) Lamamos al mecánico que la cambie. b) Como es de día, da igual que este fundida. c) La cambiamos por la de recambio. d) Lo comunicamos al compañero de mantenimiento de vehículos. 40. Las funciones básicas del T.E.S. se engloban fundamentalmente, en tres a) Funciones sobre el vehículo, funciones durante el traslado y funciones asistenciales. b) Funciones sobre el vehículo, funciones durante el traslado y funciones laborales. c) Funciones sobre el vehículo, funciones sobre prevención de riesgos y funciones asistenciales. d) Funciones asistenciales, funciones de mantenimiento y funciones administrativas. 41. Dentro de las funciones del T.E.S. dirigidas al vehículo se encuentra: a) Control de estocaje mínimo. b) Cambio de pastillas de freno. c) Control de cargas de baterías del vehículo, material electromédico y comunicaciones. d) Control de material fungible. 42. Una de las funciones del T.E.S. durante el traslado será:

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a) Elegir el hospital al que se traslada al enfermo. b) Indicar los litros/minuto a los que administrar oxígeno al paciente. c) Decidir si el paciente debe ir sentado o tendido. d) Elegir el trayecto más acorde, para conseguir una mayor eficacia, rapidez y seguridad. 43. Entre las principales funciones del T.E.S. durante una actuación en domicilio se encuentra: a) Pedir a la familia el tratamiento del paciente. b) Revisar y habilitar el trayecto de evacuación, por si hubiera que trasladar al paciente. c) Informar a la familia del estado del paciente. d) Sujetar a los pacientes agresivos. 10 de 20 44. Respecto de la limpieza del suelo, superficies y paneles de la Uvi-Móvil, el proceso debe ser: a) Retirada de restos orgánicos. b) Retirada de restos orgánicos, limpieza y desinfección, y ventilación. c) Esterilización de toda la superficie. d) Con la ventilación del habitáculo es suficiente. 45. Haremos uso de las señales acústicas: a) Siempre que vayamos a un aviso. b) Calles o vías con gran afluencia de gente o pasos de peatones. c) Cuando estemos trasladando a un paciente grave. d) Siempre que vayamos a un aviso, pero sólo si es de día. 46. Circulando hacia un aviso cuando se realicen maniobras de especial riesgo, por ejemplo, acceso a una calle por sentido contrario: a) Haremos uso de las señales luminosas y acústicas. b) Sólo haremos uso de las señales luminosas porque es de noche. c) Sólo haremos uso de las señales luminosas. d) Sólo haremos uso de las señales luminosas si estamos en poblado. 47. Señale la incorrecta: a) Los vehículos de servicios de urgencia, cuando se hallen en servicio de tal carácter, podrán circular por encima de los límites de velocidad. b) Los vehículos de servicios de urgencia, harán uso ponderado de su régimen especial únicamente cuando circulen en prestación de un servicio urgente. c) Los vehículos de servicios de urgencia, cuando se hallen en servicio de tal carácter, estarán exentos de cumplir las órdenes y señales de los agentes. d) Los vehículos de servicios de urgencia, cuando se hallen en servicio de tal carácter, tendrán prioridad de paso sobre los demás vehículos. 48. Circulando hacia un aviso, las órdenes y las señales de los agentes se deben cumplir: a) Siempre. b) Siempre y cuando lo autorice el médico de la unidad. c) Sólo si vamos por una autopista. d) Sólo si no vamos a un aviso urgente.

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CATASTROFES ENF 7  
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