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Auditoría Médica Módulo VI


AUDITORIA EN SEGUROS

COMITÉ EDITOR: CAPACITACION ACIS ASOCIACION DE CAPACITACION INTEGRAL EN SALUD

PRODUCIDO POR: DR. JUAN GABRIEL MADRID TOLEDO

DERECHOS RESERVADOS Y PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL DE ÉSTE DOCUMENTO O ADAPTACIÓN A OTRO MEDIO

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INDICE INTRODUCCION ............................................................................................... 4 1.1

ANTECEDENTES Y REFORMAS EN EL SECTOR SALUD ............. 4

EL SISTEMA DE SALUD EN EL PERÚ .......................................................... 5 El PROCESO DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL DE SALUD (AUS) ..... 8 AVANCES EN SU IMPLEMENTACIÓN .................................................... 10 ALGUNOS PROBLEMAS EN EL DESARROLLO DEL AUS ..................... 11 I.

CREACIÓN Y REFORMAS DEL SISTEMA PERUANO ..................... 13 FUNCIÓN DE FINANCIAMIENTO DEL SISTEMA: DETERIORADA Y AÚN SIN REFORMA .......................................................................................... 17

II.

SISTEMA DE ASEGURAMIENTO EN SALUD EN ESSALUD............ 23 III.

SISTEMA DE ASEGURAMIENTO EN SALUD A TRAVÉS DEL

SEGURO INTEGRAL DE SALUD (SIS)........................................................ 37 IV.

EL ASEGURAMIENTO EN SALUD DE EMPRESAS PRIVADAS ... 45

BIBLIOGRAFIA ................................................................................................ 62 CUESTIONARIO N° VI..................................................................................... 63

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INTRODUCCION La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la salud “como un estado de completo bienestar físico, mental y social” (...) más allá de una ausencia de afecciones o enfermedad”. Lo que depende, en gran parte, de factores propios del individuo y su entorno, pero también, de las políticas públicas y la respuesta organizada de la sociedad. En ese sentido, el Estado debe orientarse no sólo a políticas de prevención y de salud colectiva (que involucran acciones muy diversas, saneamiento, nutrición, control del medio ambiente) sino, también, a garantizar que nadie quede excluido de una adecuada atención ante el evento de una enfermedad. El carácter probabilístico de la enfermedad (riesgo de enfermar), ha motivado históricamente el desarrollo de una serie de modelos de seguridad social, adscritos en sus inicios al sector laboral, como instrumentos de protección social para lograr un “acceso igualitario a la provisión de prestaciones de salud” (Musgrove, 1983). Apoyada en la Constitución peruana, que declara a la seguridad social como un derecho universal y progresivo (Art. 10), la Ley de Aseguramiento Universal (Ley 29344 de julio de 2009) y su Reglamento (DS 008-2010) ha establecido el marco legal básico que guiará su implementación progresiva. 1.1 ANTECEDENTES Y REFORMAS EN EL SECTOR SALUD La situación crítica del sistema de salud a cargo del Estado y el limitado acceso a la seguridad social, impulsó diversas propuestas para reformar el sistema de salud y lograr un acceso equitativo y universal a la cobertura de salud en la década de 1990. Así, se puso énfasis en mejorar las intervenciones de salud pública y ampliar la cobertura y calidad de la atención primaria (Alvarado Rony, 2009). Asimismo, al determinar las prioridades en el gasto de salud (gasto protegido, MEF), la atención se focalizó en los más pobres, en acciones dirigidas a mejorar la atención materna infantil para reducir la desnutrición y la mortalidad infantil. En ese esfuerzo, se aumentó la inversión en infraestructura de centros y puestos de salud primarios. Paralelamente, se inician otras reformas para ampliar la producción y distribución de los servicios de salud en la seguridad social. Se separan los MODULO VI

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fondos de pensiones y de seguridad social (EsSalud aparece como entidad autónoma) y se crean las Empresas Prestadoras de Salud Privadas (EPS) a las que se destina un porcentaje del aporte de los trabajadores a seguridad social (ver Ley de Modernización de la Seguridad Social)1. Asimismo, se introducen mecanismos para extender la afiliación de trabajadores del sector agrario y de microempresas con un menor aporte contributivo. Las nuevas experiencias de aseguramiento público, como el seguro escolar y el seguro materno infantil, introducen un esquema de financiamiento solidario y focalizado en el sector público, expresado luego en el Seguro Integral de Salud (SIS), para ampliar el acceso de los pobres a los servicios de salud. El SIS, con sus dos componentes de aseguramiento subsidiado y de semi subsidio, se orientó a financiar, mediante un sistema de reembolso, las prestaciones básicas de salud (preventivas, recuperativas y de rehabilitación), incluidas en un plan mínimo obligatorio de salud denominado LPIS o “Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias” (DS 004-2007-SA) en los establecimientos del Ministerio de Salud (MINSA). La expansión del financiamiento y de los servicios de salud, junto con otras políticas públicas orientadas hacia grupos vulnerables, se ha reflejado en logros importantes en la condición de salud de la población expresados en el aumento de la esperanza de vida, la reducción de la mortalidad materna infantil y la desnutrición infantil. Subsisten, sin embargo, grandes brechas entre la población, según ingresos y ubicación geográfica, en los niveles de logro de estos indicadores, así como en la cobertura de los servicios de salud y la carga de enfermedad entre la población (Velásquez et al. 2009).

EL SISTEMA DE SALUD EN EL PERÚ El sistema de salud en el Perú se caracteriza por la presencia de una serie de agentes diferenciados por las funciones que realizan: financiamiento, intermediarios (fondos) y prestadores. En cuanto al financiamiento (Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005, MINSA, CIES), los agentes más importantes han sido los hogares (34,2%), el gobierno (30,7%) y empleadores (30,5 %). Respecto al gobierno, el gasto presupuestal

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devengado en la función salud ascendió en 2009 a S/. 6,1 mil millones (Cuadro 1). El grueso de ese gasto se orientó a financiar en forma directa las atenciones de salud, colectiva e individual, de los establecimientos y entidades que suministran los servicios de salud, entre los que se hallan las sanidades de las fuerzas armadas y policiales. El gasto del SIS (S/. 458,5 millones) representó el 7,5 % del mismo y estuvo destinado a reembolsar las prestaciones de salud efectuadas en los establecimientos públicos de las regiones y la provincia de Lima.

Se estima que los fondos de aseguramiento en 2005 ascendieron a S/. 5 mil millones (MINSA- CIES, 2005), de los que el 80 por ciento fue administrado por el régimen contributivo (EsSalud 70% y EPS 9,5%) y el resto por seguros privados y auto seguros. Recién con la Ley 29344, el SIS se constituye como un fondo de seguro de subsidio y semisubsidio.

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En cuanto al número de afiliados, el Cuadro 2 muestra los modelos de seguros en el país, entre los que destacan el SIS (59,5%) y EsSalud (32,1%), con una mayor concentración del SIS en la población pobre. Sin embargo, un 31,9% de pobres y un 42,1 % de no pobres no están afiliados a seguro alguno. Respecto a la demanda de prestadores de servicios (Cuadro 3), el 38,3% de la población que acudió a alguna entidad de salud se atendió en los establecimientos del MINSA, el 12,8% en EsSalud y un 16,8 % en el sector privado. En cambio, el 61,6 % de los pobres se concentró en los servicios del MINSA (Cuadro 3). Según la información de ENAHO un tercio de la población se atendió en farmacias.

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El PROCESO DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL DE SALUD (AUS) En el contexto de las reformas señaladas, la Ley Marco de Aseguramiento Universal y su Reglamento señala, entre sus grandes objetivos, fortalecer el sistema de salud, combatir la segmentación y fragmentación de los sistemas de salud y avanzar en la equidad en los servicios de salud, aspectos considerados en las propuestas de reforma del sistema de salud desde fines de 1990. Uno de sus objetivos es consolidar, a través de las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento (IAFAS) privadas, públicas y mixtas (EsSalud, SIS, sanidad de fuerzas armadas, aseguradoras privadas), mecanismos de financiamiento que aseguren la atención de sus afiliados en las instituciones prestadoras autorizadas. Se distinguen así tres regímenes: contributivo, subsidiado, semicontributivo y un Fondo Intangible Solidario (FISSAL) para enfermedades de alta complejidad en el régimen de subsidio. (Ver Tabla 1).

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Las prestaciones de salud brindadas por las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, tanto públicas como privadas- (EPS) deberán adecuarse en forma progresiva al nuevo plan de salud denominado “Plan Esencial de Aseguramiento (PEAS)” que establece las condiciones mínimas asegurables en los paquetes básicos de salud que deben brindar las IAFAS (aunque permite incluir planes complementarios a un costo adicional). En el caso del SIS el PEAS reemplazaría al LPIS actual. La Ley garantiza, sin embargo, la vigencia de los planes adquiridos con EsSalud, sanidades de las fuerzas armadas y seguros privados. El MINSA MODULO VI

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continúa como ente rector del sistema, mientras que la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud (SUNASA), a través de dos intendencias, deberá velar por la sostenibilidad económica y financiera de los fondos de las IAFAS y supervisar la calidad de las prestaciones y cumplimiento de los planes de salud ofertados por prestadoras de salud incluyendo las condiciones mínimas asegurables en el régimen de subsidio.

AVANCES EN SU IMPLEMENTACIÓN El proceso de aseguramiento universal ha continuado con la promulgación de normas complementarias indicando los procedimientos para su desarrollo gradual. A través de medidas extraordinarias se dispuso la reestructuración del SIS y algunos mecanismos para incrementar la cobertura de aseguramiento a través de algunos programas pilotos en algunas localidades y la utilización del Sistema de Focalización de Hogares (SISFHO) para la selección de beneficiarios (DU 048-2010). Asimismo, se han señalado algunos mecanismos para la afiliación progresiva al seguro universal. Entre ellos, la exigencia de afiliación a algún seguro para poder obtener créditos del sistema financiero, lo que ha generado observaciones respecto a su impacto en la bancarización (DS. 034-2010- SA). La “Ley de Financiamiento de los Regímenes Subsidiado y Semicontributivo del AUS” (Ley 29761 de julio de 2011) que están a cargo del SIS (convertido en IAFA público) ha establecido los principios (eficiencia, sostenibilidad y transparencia) y las reglas fiscales para el uso de los recursos del Estado, así como los mecanismos de pago a las prestadoras de salud por las atenciones realizadas. En su financiamiento se consideran los créditos presupuestarios, los aportes de la población al régimen semicontributivo y los recursos destinados por gobiernos regionales y locales. En el régimen contributivo, se busca incentivar la competencia entre aseguradoras (con base al PEAS) y entre las prestadoras de salud para mejorar la eficiencia y calidad de sus servicios. En esa línea, EsSalud y las aseguradoras privadas están trabajando para atraer nuevos afiliados con paquetes especiales para trabajadores independientes de medianos y más altos ingresos. Por otro lado, EsSalud está analizando la posibilidad de incluir,

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a través de un esquema mixto con financiamiento estatal, a trabajadores informales y de microempresas. ALGUNOS PROBLEMAS EN EL DESARROLLO DEL AUS La amplitud de objetivos de esta reforma, la intervención de una multitud de actores y la heterogeneidad geográfica y de ingresos de la población plantean varios retos y problemas para su implementación. Además, enfrentándose a escasos recursos para el objetivo universal de aseguramiento y a la limitada capacidad de gestión ante los cambios complejos que se quiere realizar. Entre 2007 y 2009, la población afiliada al SIS se incrementó de 6,9 a 12,6 millones de personas, respectivamente4. La prioridad de atención a las madres gestantes y niños menores de 5 años habría tenido impacto positivo en la reducción de la mortalidad y la desnutrición infantil. Aunque su rápida expansión ha puesto en evidencia la precariedad de algunos establecimientos de salud y la existencia de una brecha de infraestructura y personal sanitario en algunas regiones. En ese contexto, el gasto anual por afiliado, se ha reducido de S/. 64,1 en el 2007 a S/. 37,1 en 2010 (Observatorio de la salud, 2012), lo que habría implicado una acumulación de deudas del SIS con los establecimientos de salud. La Ley plantea, también, la necesidad de diseñar mecanismos, como señala De Habich (2010), para articular a los prestadores en redes integradas. Lo que implica la construcción de un nuevo modelo de organización y gestión de servicios, que permita un mejor balance en los esfuerzos públicos y privados para atender la salud individual y colectiva, incluyendo los factores de riesgo. El cambio de un esquema de financiamiento a través de transferencias directas de recursos del Estado a los establecimientos de salud, como sucede hoy, a un sistema basado en la lógica del riesgo, implicaría un trabajo conjunto con el MEF para compatibilizar las metas presupuestales de salud (bajo un sistema de gasto focalizado o protegido), con un esquema de financiamiento que requiere fondos de previsión, ante la enfermedad como un evento probabilístico (De Habich 2010).

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Al respecto, es importante evitar, como ha sucedido en Colombia, dada la complejidad de su sistema, un aumento de gastos en burocracia en los diversos esquemas de administración de recursos. También es importante estudiar otras experiencias para desarrollar medidas que ayuden a reducir la tendencia de segmentación de los seguros, por riesgo de enfermedad o por ingresos, que en el caso de Chile ha llevado a una participación de los grupos de mayor riesgo en el Fondo Nacional de Salud (FONASA) (Blackburn, y otros, 2004). Con el fin de mejorar los recursos financieros del régimen de subsidio, De Habich (2010), plantea la necesidad de evaluar el espacio fiscal o el margen presupuestal para elevar el gasto de salud, sin perjudicar la estabilidad macroeconómica. Lo que implica, también, mejorar la eficiencia del gasto a través de nuevos mecanismos de pago y contratos basados en el desempeño del prestador. El debate reciente de algunos países, como Chile, sobre los nuevos espacios para mejorar el financiamiento de salud (Vergara, 2006), ha puesto énfasis en tres aspectos: la eficiencia y eficacia de la recaudación y la asignación de recursos al sistema de subsidio; la posibilidad de introducir mecanismo de mancomunicación o reparto de fondos (Pooling en inglés) y en desarrollar mecanismos de compras estratégicas previstas en la Ley de Contrataciones del Estado para aprovechar los beneficios de las economías de escala. La Superintendencia de Aseguramiento debe avanzar, también, en el diseño de instrumentos para supervisar el sistema público y garantizar la satisfacción de los asegurados. Lo que implica el desarrollo de nuevas capacidades en los prestadores de servicios, mejorar los sistemas administrativos en las direcciones regionales de salud y la gestión para supervisar tanto a los prestadores, como a las administradoras de los fondos de seguros. Finalmente, el proceso de aseguramiento universal debe considerar los cambios demográficos que permiten prever el crecimiento de una población de adultos mayores sin sistemas de protección. Lo que implica el desarrollo de una cultura de aseguramiento e incentivos a los trabajadores independientes del sector formal e informal para incorporarse en mayor número al sistema contributivo.

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En síntesis, el desarrollo del nuevo modelo de aseguramiento universal plantea la necesidad de estrategias que ayuden a desarrollar instituciones sólidas y adecuadas al nuevo modelo y mecanismos sostenibles de asignación de recursos financieros.

I.

CREACIÓN Y REFORMAS DEL SISTEMA PERUANO

En 1972 la III Reunión Especial de Ministros de Salud de las Américas aprobó el Plan Decenal de Salud para las Américas 1971-1980, en el que se fijó como meta: “… la cobertura total de la población con sistemas de salud en todos los países de la región”. Ese mismo año, y a fin de cooperar con los gobiernos “…en las decisiones fundamentales sobre el sistema destinado a satisfacer las necesidades de salud de cada país y las sociedades que lo constituyen…”, la Oficina Sanitaria Panamericana (OSP) –dirigida por Abraham Horwitz– editó su histórica Publicación Científica N.° 234 “Sistemas de salud” Llegaba entonces al Perú en calidad de representante de la OSP Martín Vázquez Vigo, quien organizó un valioso apoyo técnico sobre sistemas nacionales de salud, logrando la difusión de los nuevos conocimientos y su complementación con la visita de expertos latinoamericanos, entre ellos, durante dos años del reconocido planificador Antonio José González, ex ministro de salud de Argentina. Se conformó así un grupo de profesionales peruanos conocedores de sistemas de salud, el cual entre 1975 y 1979 generó un proceso que llevó al país a ser el primero en América del Sur en crear y organizar un moderno sistema nacional de salud. Coincidiendo con el año de la Declaración de Alma-Ata, en 1978 se dio un avance pionero con la creación del Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS) por Decreto Ley 22365. El sistema tuvo año y medio de organizada y fructífera coordinación de todas las instituciones de salud a través del Consejo Nacional de Salud, y numerosos consejos regionales, concretó logros trascendentes para construir equidad, como el primer plan nacional de atención primaria de salud, un importante programa nacional de medicamentos básicos y la aprobación y desarrollo del Régimen de Prestaciones de Salud del Seguro

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Social para la extensión del seguro social a la familia (Decreto Ley 22482). El innovador proceso fue singularmente destacado por el director general de la Organización Mundial de la Salud Halfdan T. Mahler con la visita específica que hizo al Perú en 1980 Este alentador inicio, que había ocurrido antes de las reformas de los sistemas nacionales de salud en Chile (1980), Brasil (1990), Colombia (1993) y Ecuador (2008), tuvo sucesivos vaivenes reformistas desde entonces, con evolución negativa por falta de una política de Estado.

Pero hay más aun. En el siglo XXI han sido desaprovechados importantes esfuerzos públicos, técnicos y plurales para modernizar e impulsar el sistema nacional de salud y sus funciones: CINCUENTA Y UNA (51) PROPUESTAS CONCERTADAS DE SOLUCIÓN (2001-2014) En agosto del 2001, por gestiones previas con el recientemente elegido presidente constitucional de la República, fue creada la Comisión de Alto Nivel del Ministerio de Salud encargada de reiniciar el proceso de organización del sistema nacional de salud (R.M. 463-2001-SA/DM), la cual realizó durante cinco meses una labor concertada con 127 profesionales de todas las instituciones de salud y el apoyo de importantes organismos internacionales. Inclusive, por una gestión del gobierno peruano con la Embajada de Francia – país que el año 2000 había ocupado el primer lugar en el informe de la Organización Mundial de la Salud sobre evaluación del desempeño de los sistemas nacionales de salud– vino especialmente invitada una reconocida

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autoridad de la salud y la seguridad social francesa, Pierre-Jean Lancry, quien brindó una excepcional consultoría. La Comisión identificó en su informe final de enero de 2002, los diferentes problemas de salud existentes y planteó 51 propuestas de solución con acciones concertadas. Sin embargo, la única propuesta que tramitó el Ministerio de Salud fue la creación del Sistema Nacional Descentralizado de Salud (SNDS) y, con ella, se gestionó y aprobó la Ley 27813 del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud (SNCDS). Sin explicación alguna, fueron archivadas las otras 50 propuestas concertadas orientadas al desarrollo moderno de las diferentes funciones del sistema, entre ellas las siguientes: desarrollar la ciudadanía plena en salud con derechos y deberes; promover el aseguramiento universal en salud; definir un plan mínimo de atención en todo el sistema nacional de salud; coordinación efectiva de los prestadores de servicios de salud e intercambio de servicios; organización descentralizada de los niveles de atención de salud; regulación de la oferta y demanda de recursos humanos; creación del Servicio de Medicina y Salud Comunitaria (SERMEC); nuevos lineamientos de política de medicamentos, y creación de un fondo de apoyo a la ciencia y tecnología en salud EVALUACIÓN TÉCNICA DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD DEL PERÚ (2002-2014) Desde su creación en 1978, el sistema nacional de salud nunca ha sido evaluado. En abril de 2002 la representación peruana a la XXII Jornadas de Economía de la Salud en Pamplona, España, conoció que la totalidad de sistemas nacionales de salud en Europa eran técnicamente evaluados cada trimestre. En representación de la OMS concurrió a dichas Jornadas el Dr. Christopher Murray –experto en evaluación del desempeño de los sistemas nacionales de salud y director ejecutivo de pruebas científicas e información para las políticas– a quien luego de proponerle en principio, ofreció venir al Perú con el fin de exponer el diseño de la evaluación. No obstante, sorprendió la ausencia de formalización nacional de la invitación. Esta necesidad imperiosa no solo persiste doce años después, sino que es muchísimo mayor, pues dadas las severas ineficiencias del sistema y la obsoleta debilidad del

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financiamiento, sin evaluaciones técnicas no podrá concretarse el derecho a la salud para la gran mayoría de peruanos ANTEPROYECTO DE LEY DEL SERVICIO DE MEDICINA Y SALUD COMUNITARIA – SERMEC (2004-2014) Su finalidad es desarrollar y fortalecer el primer nivel de atención del sistema nacional de salud con la estrategia de atención primaria de salud y recursos humanos calificados, fue elaborado por la Comisión de Apoyo a la Reforma en Salud (R.M. 988-2003-SA/DM) con participación y concertación de los diferentes comités nacionales del Consejo Nacional de Salud. Después de cinco meses de trabajo coordinado intensivo, fue concluido, aprobado y entregado a la autoridad en enero de 2004. Pero fue archivado sin explicación alguna. ANTEPROYECTO DE LEY DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD (2004-2014) Su finalidad es el aseguramiento universal en salud como medio para lograr el acceso al cuidado integral de la salud de toda la población. Este anteproyecto, con base social y solidaria, fue preparado, también, por la Comisión de Apoyo a la Reforma en Salud (R.M. 9882003-SA/DM), con participación y concertación de los diferentes comités nacionales del Consejo Nacional de Salud. Fue concluido, aprobado y entregado a la autoridad en febrero de 2004 después de seis meses de trabajo coordinado intensivo, e igualmente fue archivado sin explicación alguna. El año 2009 se le utilizó como referencia en la formulación de la vigente Ley 29344, también denominada de Aseguramiento Universal en Salud, pero orientada con la política de mercado y desfinanciada. Con estos inesperados e increíbles avatares, el Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado

de

Salud

y sus

elementales

funciones

de

rectoría,

financiamiento, prestación de servicios y generación de recursos humanos y físicos subsisten muy lejos de un desempeño eficiente. El Consejo Nacional de Salud –carente de conducción eficaz– incumple la ley y sus funciones de concertación, coordinación, articulación y descentralización. En las distintas instituciones del sistema la descentralización está desarticulada y, más aun, MODULO VI

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existen deficiencias severas en todos los consejos regionales y provinciales, comprobadas el 2012 en el informe oficial de la Secretaría de Coordinación del Consejo Nacional de Salud presentado al Congreso de la República. No se ha emitido norma alguna para mejorar el desempeño y evaluarlo, no obstante que la Organización Mundial de la Salud propicia y apoya desde el año 2000 la evaluación técnica de todos los sistemas nacionales de salud. Una realidad más en el país y en las universidades es que el significado e importancia de los sistemas nacionales de salud son casi desconocidos FUNCIÓN DE FINANCIAMIENTO DEL SISTEMA: DETERIORADA Y AÚN SIN REFORMA Hay escasa conciencia en el Perú que en el siglo XX quedó demostrado a nivel mundial que el seguro social es el mejor sistema nacional de salud, con un financiamiento superior para el desarrollo social como se comprueba en diversas naciones europeas; a diferencia de menores resultados en los pocos sistemas estatales integrados (ex Unión Soviética y Cuba); o en los cuestionados

modelos

de

mercado,

donde

predominan

los

intereses

económicos empresariales sobre el derecho fundamental de todos a la salud (ej.: EE.UU. y Colombia) Además, persisten en el país durante décadas dos posiciones extremas sobre sistemas nacionales de salud contrarias al desarrollo del seguro social: (a) El modelo socialista de integración de fondos, promovido desde 1968 por un gobierno inconstitucional estatista; y (b) El modelo neoliberal forzado por la banca internacional desde 1990. Ambos extremos ideológicos carecen del apoyo de la población y los asegurados, pero continuarán impidiendo el progreso nacional mientras subsistan. Desde la separación de salud y pensiones en el seguro social al crearse en los años 90 las Administradoras de Fondos de Pensiones (AFP) y las Entidades Prestadoras de Salud (EPS), el subdesarrollo social es progresivo, porque lo que preocupa prioritariamente al liberalismo económico es el máximo rendimiento empresarial Las carencias para un aseguramiento social factible y efectivo que determinó la Ley 29344 del 2009, al no haber sido afrontadas por la “reforma” de salud del 2013, perpetúan la inequidad y la exclusión neoliberal. El último informe de

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estadísticas sanitarias de la OMS, correspondiente al año 2011 y publicado hace pocas semanas, evidencia a tres años de vigencia de la mencionada ley que el gasto anual per cápita en salud en el Perú fue apenas de 283 dólares (de los cuales 96 fueron gasto “de bolsillo”), mientras que en Chile fue 1022

dólares, 361% mayor.

Este deterioro no es coherente en un país con economía de exportación destacada durante doce años. Como consecuencia, más del 20% de peruanos no está asegurado y el Seguro Integral de Salud tuvo apenas un gasto per cápita de 35 dólares (para 42% de la población) el año 2012; mientras en EsSalud fue 196 dólares (30% de peruanos) y en las EPS 542 dólares (1,7% de la población). Tal resultado implica que dos tercios de peruanos seguirán sin acceso a la atención integral de salud; y es poco probable que la oportunidad económica se repita. Se trata de diferencias abismales –sin motivo aceptable– como realidad del subdesarrollo en salud y serán mayores aun, pues han sido suspendidos los aportes por gratificaciones en el seguro social y se pretende hacerlo ahora indefinidamente. ¿Que hubiera comentado frente a este enorme retroceso

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social el eminente Edgardo Rebagliati, precursor de la seguridad social peruana? No es difícil imaginar con el recuerdo de históricas expresiones en su ejemplar trayectoria pública. Los diseños de las aportaciones y la recaudación debieron ser modernizados hace dos a tres décadas, porque excluyen a la mayoritaria población con trabajo informal, en la cual un porcentaje importante tiene ingresos de nivel medio y alto. Esta exclusión afecta seriamente el financiamiento contributivo, debido a que del total de trabajadores peruanos solo el 25,1% cotiza al seguro social, cuando en Sudamérica aporta el 46% y en los países de Europa cerca del 100%. Es otra diferencia inmensa

SITUACIÓN ACTUAL El ritmo que tuvieron las naciones de América del Sur durante el siglo XX en el desarrollo de la salud, se desvaneció en el Perú desde fines de los años sesenta con un gobierno estatista ajeno a la democracia. Desde el nivel medio que ocupaba la nación, pasó a los últimos lugares en la primera década del siglo XXI. La salud peruana es un ámbito subdesarrollado con insuficientes avances. Han influido de manera determinante en este declive el escaso conocimiento sobre sistemas nacionales de salud y seguridad social, una larguísima polarización por modelos opuestos de sistemas nacionales de salud,

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continuas e interesadas presiones económicas neoliberales externas e internas, la resultante débil rectoría y la inestabilidad por falta de una política de Estado en salud, lo que implica una notable diferencia con las naciones que desarrollan. Sin duda, de persistir esta tendencia, llevará al país al último lugar en la salud sudamericana. La inequidad y las frustraciones de la población son crecientes por el desamparo en el primer nivel del sistema nacional de salud, la insuficiente y demorada atención en los otros niveles, la sobresaturación desesperada en emergencias y hospitales, y las frecuentes y prolongadas huelgas, todo ello con graves consecuencias. Hay una brecha profunda entre la realidad de salud y el discurso político, con la resultante distorsionada información en los medios de comunicación, lo que acentúa el desconocimiento y aleja el diálogo y las decisiones acertadas. El crecimiento económico –generado por las exportaciones de materias primas con mejores precios internacionales– debió impulsar el desarrollo en salud hace doce años, pero no ocurrió. El Acuerdo Nacional, de julio de 2002, tampoco mostró resultados significativos en salud. Lo mismo ha sucedido con la “reforma” de salud del 2013, que en diez meses de vigencia ratifica mínimos avances, da toda la importancia al mercado y no al derecho a la salud, y elude los problemas esenciales del sector, como son la gravísima ineficiencia del sistema nacional de salud, el desfasado financiamiento y la insuficiente valoración de los recursos humanos UNA ALTERNATIVA SUPERIOR Habiendo en el Perú condiciones desde hace más de una década para lograr un nivel muy superior en salud y aseguramiento social, se tiene que asumir la responsabilidad de realizar un proceso exitoso de reforma y desarrollo. El país debe concertar una cabal política de Estado en salud, que afronte la crítica situación. El objetivo a alcanzar es el derecho fundamental de todos al cuidado integral de la salud y debería ser responsabilidad general en el proceso electoral del 2016.

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La política de Estado se construye por consenso a largo plazo y tendría que lograr una verdadera Ley de Aseguramiento Social Universal en Salud: solidario, equitativo, inclusivo, ético, obligatorio, factible, moderno y progresivo, financiado con estrategias efectivas, recaudación con tecnología de última generación y una inversión mayor al promedio sudamericano. La incorporación contributiva de todos los trabajadores formales e informales es esencial, a fin de recaudar con equidad sus aportes a través de las ventas y servicios. El volumen de población que se incorporaría al aporte contributivo sería elevado y progresivo. Se generaría así un aumento gradual de asegurados, con las positivas consecuencias de un mayor financiamiento, un desarrollo sin precedentes del seguro social y el incremento de la participación privada (complementaria y no alternativa). Pero esto no puede diferirse eternamente. Inclusive el Banco Interamericano de Desarrollo propone ahora un nuevo esquema con impuesto al consumo, que reemplazaría a los aportes por planillas y triplicaría el número de asegurados cotizantes activos y permanentes. Resulta imprescindible entonces, organizar un diálogo nacional moderno para actualizar conocimientos y avances mundiales, como cuestión previa para concertar el desarrollo, terminar con la elusión de los problemas fundamentales del sector y afrontarlos con éxito. La Academia Peruana de Salud ha propuesto que a la brevedad se organice como nación dos foros internacionales sobre temas cruciales a exponer y concertar: a) Evaluación del sistema nacional de salud; y, b) Financiamiento contributivo e impositivo del aseguramiento social universal en salud. A continuación, será responsabilidad de todos concretar una alternativa factible y viable: El Proyecto de Ley de “Política de Estado en Salud”, el cual debe ser concertado con la totalidad de partidos políticos en el proceso electoral nacional del año 2016 y formulado como base sustentable esencial de una

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verdadera reforma peruana en salud a mediano y largo plazo. Los elementos cardinales del Proyecto de Ley son: 1. Vigencia del derecho fundamental a la salud con acceso a la atención integral. 2. Políticas nacionales principales para el desarrollo moderno del sistema nacional de salud, el aseguramiento social universal, los recursos humanos de salud y los nuevos conocimientos En caso de seguirse desaprovechando la modernidad mundial en salud, continuarán en el Perú sucesivas décadas de injustificable subdesarrollo. El atraso es dramático y sus consecuencias permanecerían generando graves y crecientes problemas de salud, enfermedad y discapacidad a muchísimos peruanos. El papel de las nuevas generaciones será decisivo. A continuación se presenta el modelo del aseguramiento Universal en salud en nuestro país.

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II.

SISTEMA DE ASEGURAMIENTO EN SALUD EN ESSALUD

El SEGURO en Essalud es el seguro regular al cual se encuentran afiliados obligatoriamente todos los trabajadores activos que laboran bajo relación de dependencia o como socios de cooperativas de trabajadores. También son afiliados a este seguro los pensionistas que reciben pensión de jubilación, por incapacidad y de sobrevivencia El centro asistencial se asigna de acuerdo a la dirección domiciliaria indicada en el DNI. Este seguro otorga cobertura por: Prestaciones de prevención y promoción: comprende la educación para la salud, evaluación y control de riesgos e inmunizaciones.  Prestaciones de recuperación de la salud: comprende la atención médica, tanto ambulatoria como de hospitalización, medicinas e insumos médicos, prótesis y aparatos ortopédicos imprescindibles, servicios de rehabilitación.  Prestaciones de Bienestar y promoción social: Comprende actividades de proyección, ayuda social y de rehabilitación para el trabajo, orientadas a la promoción de la persona y protección de su salud.  Prestaciones económicas: Es el monto de dinero que EsSalud otorga, para compensar una pérdida económica derivada de la incapacidad temporal para el trabajo (enfermedad o accidente), del parto, así como para contribuir al cuidado del recién nacido. Asimismo, se otorga a la persona que demuestre haber efectuado los gastos de los servicios funerarios por la muerte del asegurado titular.  Prestaciones de maternidad: consiste en el cuidado de la salud de la madre gestante y la atención del parto, extendiéndose al período de puerperio y al cuidado de la salud del recién nacido. Este seguro le brinda atención médica a sus derechohabientes que son: 1. La (el) cónyuge ó concubina. 2. Hijos menores de edad. 3. Hijos mayores de edad incapacitados en forma total y permanente para el trabajo. 4. Madre gestante de hijo extramatrimonial

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¿Qué trabajadores comprende este seguro?  Trabajadores dependientes  Trabajadores del hogar  Trabajadores de construcción civil  Trabajador portuario  Pescador y Procesador artesanal independiente  Trabajadores pesqueros y pensionistas ex afiliados a la Caja de Beneficios y Seguridad Social del Pescador (CBSSP)  Pensionista  Contrato Administrativo de Servicios (CAS) Trabajadores Dependientes Es aquel que tiene relación de dependencia con uno o varios empleadores. Su registro y declaración mensual se realiza a través del Programa de Declaración Telemática o Formulario Nº 402. Estos documentos se presentan en la red de bancos, o a través de SUNAT virtual. En el caso de las empresas consideradas Principales Contribuyente (PRICO) lo presentan en las dependencias de SUNAT). Las fechas para la presentación mensual lo establece SUNAT. La declaración y pago de los trabajadores está a cargo del empleador Trabajadores del hogar. Se consideran como trabajadores del hogar a aquellas personas que efectúan labores de aseo, cocina, lavado, asistencia, cuidado de niños y demás propias de la conservación de una residencia o casa-habitación y el desenvolvimiento de la vida de un hogar, que no importen lucro o negocio para el empleador o sus familiares. Deben laborar un mínimo de 4 horas diarias. El registro del empleador y trabajador del hogar se realiza en las Intendencias, Oficinas Zonales o en los Centros de Servicios al Contribuyente de Sunat. El trámite deberá hacerlo personalmente el empleador, presentando el documento de identidad del empleador y trabajador. El registro del empleador y trabajador del hogar se realiza en las Intendencias, Oficinas Zonales o en los Centros de Servicios al Contribuyente de Sunat. El trámite deberá hacerlo personalmente el empleador, presentando el documento de identidad del empleador y trabajador La declaración y pago de aportes se realiza mensualmente utilizando el Formulario Nº 1076 y se presenta en la red de bancos No podrán afiliarse como trabajadores del hogar MODULO VI

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Aquellos que tengan alguna familiaridad con el empleador, según el grado de parentesco de consanguinidad o afinidad: Por consanguinidad hasta el cuarto grado: En línea recta 1º grado- padres/ hijos 2º grado- abuelos/ nietos 3º grado- bisabuelos/ bisnietos En línea colateral 2º grado- hermanos 3º grado- tíos/ sobrinos 4º grado- primos, sobrinos, nietos tíos, abuelos Por afinidad (Parientes políticos) hasta el segundo grado: En línea recta 1º grado- suegros/ yernos- nuera 2º grado- abuelos del cónyuge En línea colateral 2º grado- hermanos del cónyuge (cuñados) Asimismo, no puede existir relación laboral como trabajador del hogar entre los cónyuges cuya Base Legal: es la Ley Nº 27986 y su Reglamento D.S. Nº 0152003-TR y Resolución de Superintendencia Nº 191-2005/SUNAT, Trabajadores de Construcción Civil Son trabajadores que prestan servicios en la actividad constructora caracterizados por la temporalidad de sus servicios supeditados a la ejecución de la obra. Su registro y declaración mensual se realiza a través del Programa de Declaración Telemática o Formulario Nº 402. Estos documentos se presentan en la red de bancos, o a través de SUNAT virtual. En el caso de las empresas PRICO lo presentan en las dependencias de SUNAT. Las fechas para la presentación mensual lo establece SUNAT. El empleador puede ser el contratista, sub contratista o el propietario de la obra. La declaración y pago de los trabajadores está a cargo del empleador. Base legal: Los trabajadores de Construcción Civil son afiliados regulares. No tienen una norma especial en lo que respecta a EsSalud. Por tanto se rigen a través de la Ley Nº 26790 y su Reglamento D.S. Nº 009-97- SA y las normas modificatorias: Ley Nº 28791 y D.S. Nº 020-2006 TR MODULO VI

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Trabajadores portuarios Es la persona natural que bajo relación de subordinación al empleador portuario, realiza un servicio específico destinado a la ejecución de labores propias del trabajo portuario, tales como, estibador, tarjador, winchero, gruero, portalonero, levantador de costado de nave y/o las demás especialidades que según las particularidades de cada puerto. Su registro y declaración mensual se realiza a través del Programa de Declaración Telemática o Formulario Nº 402. Estos documentos se presentan en la red de bancos, o a través de SUNAT virtual. En el caso de las empresas PRICO lo presentan en las dependencias de SUNAT. Las fechas para la presentación mensual lo establece SUNAT. La declaración y pago de los trabajadores está a cargo del empleador. El empleador es la persona jurídica debidamente autorizada para operar en determinado puerto y contratar trabajadores portuarios Se considera trabajo portuario al conjunto de labores efectuadas en los puertos privados de uso público y en los puertos públicos de la República, para realizar las faenas de carga, descarga estiba, desestiba, trasbordo y/o movilización de mercancías, desde o hacia naves mercantes, entre bodegas de la nave y en bahía, incluyendo el consolidado y desconsolidado de contenedores, efectuados dentro del área operativa de cada puerto. Pescador artesanal independiente: Son aquellas personas que realizan labores de pesca de forma independiente en el ámbito marítimo y / o continental, con o sin embarcación. Procesador pesquero artesanal independiente: Son aquellas personas que realizan el procesamiento de los recursos hidrobiológicos para el consumo humano directo en forma independiente, empleando instalaciones y técnicas simples, con predominio del trabajo manual. Estos trabajadores se afilian a una Organización Social quien tendrá la responsabilidad de declararlos ante EsSalud. En este tipo de labor, los mismos trabajadores realizan los aportes al Banco de La Nación. Las constancias de aportación deberán ser entregadas a su Organización Social quien se encargará de presentar el reporte mensual ante la SUNAT. Trabajadores pesqueros y pensionista ex afiliados a la Caja de Beneficios y Seguridad Social del Pescador MODULO VI

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Por reestructuración de la Caja de Beneficios y Seguridad Social del Pescador (CBSSP) se estableció que EsSalud asumiría las prestaciones de salud y económicas para los trabajadores pesqueros y pensionistas así como a sus derechohabientes. Su registro y declaración mensual se realiza a través del Programa de Declaración Telemática. Estos documentos se presentan en la red de bancos, o a través de SUNAT virtual. En el caso de las empresas PRICO lo presentan en las dependencias de SUNAT. Las fechas para la presentación mensual lo establece SUNAT. La declaración y pago de los trabajadores está a cargo del empleador o el armador. En el caso de los pensionistas la declaración y pago está a cargo de la CBSSP. Base legal: Ley Nº 28320 y las Normas Reglamentarias D.S. Nº 005-2005- TR y D.S. N° 010-2005-TR Pensionistas Se le considera pensionista a quien percibe pensión de cesantía, jubilación, incapacidad o de sobrevivencia (viudez y orfandad) cualquiera fuere el régimen legal al cual se encuentre sujeto. Su registro y declaración mensual se realiza a través del Programa de Declaración Telemática. Este documento se presenta en la red de bancos, o a través de SUNAT virtual o en las mismas instalaciones de la SUNAT. Las fechas para la presentación mensual lo establece SUNAT. El aporte por salud está a cargo del pensionista, el cual equivale al 4% a su pensión percibida. La declaración mensual de los pensionistas estará a cargo de la entidad que otorga la pensión al asegurado como: la Oficina de Normalización Provisional – ONP, las AFP’s o institución pública. TIEMPO DE APORTACION PERIODO DE ATENCION Entre 05 y 09 meses 02 meses de Latencia Entre 10 y 14 meses 04 meses de Latencia Entre 15 y 19 meses 06 meses de Latencia Entre 20 y 24 meses 08 meses de Latencia Entre 25 y 29 meses 08 meses de Latencia Entre 30 y 36 meses 12 meses de Latencia Esta cobertura incluye a sus derechohabientes.

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Condiciones que deben cumplir los asegurados para solicitar la atención médica Además de presentar su documento de identidad (DNI) original, los asegurados deben cumplir con la condición de estar acreditados. Esta condición varía de acuerdo al tipo de asegurado: -

Trabajador dependiente y construcción civil: Debe contar con 3 meses de aportación consecutivos o 4 no consecutivos durante los 6 meses anteriores al mes de solicitar la atención médica y tener vínculo laboral vigente.

-

Trabajador del Hogar: Debe contar con contar con 3 meses de aportación consecutivos o 4 no consecutivos durante los 6 meses anteriores al mes de solicitar la atención médica y tener vínculo laboral vigente.

-

Trabajador portuario: Debe contar con 3 meses de aportación consecutivos o 4 no consecutivos durante los 6 meses anteriores al mes de solicitar la atención médica. No requiere tener vínculo laboral, salvo que hayan transcurrido más de tres meses sin prestar labor alguna.

-

Pescador y Procesador Pesquero Artesanal Independiente: Debe contar con 3 meses de aportación consecutivas previas al mes en que solicita la atención médica.

-

Ex trabajador afiliado a la Caja de Beneficios de Seguridad Social del Pescador (CBSSP): Contar con 2 aportaciones consecutivas o no consecutivas canceladas en el semestre anterior al mes de solicitar la atención médica además de tener vínculo laboral.

-

Pensionista (incluye al de la CBSSP): Basta con tener la condición de pensionista para que tenga derecho de atención médica. Posteriormente el asegurado debería contar con 3 meses de aportación consecutiva o 4 no consecutivas durante los 6 meses anteriores al mes de solicitar la atención médica, con excepción del pensionista de la ex CBSSP que debería tener 3 aportes consecutivos

El aporte del + SEGURO está a cargo del empleador con excepción del seguro del Pescador y Procesador pesquero artesanal independientes que está a MODULO VI

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cargo del comercializador, el armador y el pescador. En el caso de los pensionistas el aporte está a cargo del asegurado SUBSIDIOS EN ESSALUD Lactancia Es el monto en dinero que se otorga con el objeto de contribuir al cuidado del recién nacido, hijo de asegurado regular o de régimen especial o agrario, por un monto de S/. 820.00, por cada lactante. Las condiciones para recibir el subsidio son:  Contar con tres meses consecutivos de aportaciones o cuatro no consecutivos dentro de los seis meses calendario anteriores al mes en que se produjo el parto.  El asegurado agrario debe contar con tres meses consecutivos de aportaciones o cuatro no consecutivos en los últimos doce meses, anteriores al mes en que se produjo el parto.  El lactante debe estar inscrito como derechohabiente del asegurado.  Si la madre del lactante no es asegurada titular, deberá estar inscrita en EsSalud.  Si el lactante ha fallecido, antes de ser inscrito, corresponde efectuar la inscripción póstuma.

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Maternidad Es el monto en dinero al que tienen derecho las aseguradas regulares en actividad, de regímenes especiales y agrarias, a fin de resarcir el lucro cesante como consecuencia del alumbramiento y de las necesidades de cuidado del recién nacido. Para recibir el subsidio se debe contar:  El asegurado debe contar con tres meses consecutivos de aportaciones o cuatro no consecutivos dentro de los seis meses calendario anteriores al mes en que se inicia el goce del subsidio.  La asegurada agraria debe contar con tres meses consecutivos de aportaciones o cuatro no consecutivos en los últimos doce meses, anteriores al mes en que se inicia el goce del subsidio.  La trabajadora debe tener vínculo laboral en el momento del goce de la prestación (al inicio y durante el periodo subsidiar).  Adicionalmente, la asegurada regular en actividad debe haber tenido vínculo laboral en el mes de la concepción; asimismo, la asegurada de régimen especial y la pescadora y procesadora pesquera artesanal independiente deben haber pagado el aporte del mes de la concepción antes de presentar la solicitud. La asegurada, en el caso de trabajadora del hogar, de construcción civil, pescadora

y

procesadora

pesquera

artesanal

independiente,

agraria

independiente y de régimen especial. El empleador en el caso de asegurada regular y agraria dependiente, es quien paga a la asegurada el subsidio en la misma forma y oportunidad en que percibe su remuneración, luego solicita su reembolso a EsSalud. El Subsidio; se otorga por 90 o 120 días, iniciándose regularmente 45 días antes de la fecha probable de parto, la madre podrá diferir el inicio del descanso con autorización del médico tratante. El adicional de 30 días, se presenta a consecuencia de un parto múltiple. Sepelio Es el monto en dinero que se otorga a la persona que acredite haber efectuado los gastos de los servicios funerarios por la muerte de un asegurado. El monto que se otorga, es como máximo de S /. 2,070. Incapacidad Temporal Es el monto en dinero que se otorga a los asegurados regulares en actividad, agrarios y de regímenes especiales, con el fin de compensar la pérdida MODULO VI

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económica derivada de la incapacidad para el trabajo ocasionada por el deterioro de la salud.

OTROS SEGUROS Seguro SALUD Es un seguro que brinda cobertura médica, en los Centros Asistenciales de EsSalud a aquellas personas que se afilien voluntariamente (trabajadores independientes, vendedores, amas de casa) que no son asegurados regulares de EsSalud, cabe decir que no tiene vinculo laboral o no tienen condición de pensionistas. Cubre las atenciones de las enfermedades comprendidas en el Plan Mínimo de Atención.  Atención médica, ambulatoria, hospitalaria y de emergencia.  Medicamentos e insumos médicos, según petitorio institucional.  Ayuda al diagnostico (según oferta institucional).  Atención por maternidad, que incluye control de la estación parto, puerperio y atención del recién nacido, siempre que la gestante se encuentre afiliado al momento de la concepción.  Prestaciones de prevención y promoción de la salud.  Cobertura de enfermedades preexistentes siempre que estén dentro del Plan mínimo de atención. El aporte mensual es individual de acuerdo a la edad del titular y de los derechohabientes que se afilien, según el siguiente cuadro:

RANGO DE EDAD PRIMA S/. Menores de 18 años S/. 40.00 De 18 hasta 24 años S/. 49.00 De 25 hasta 34 años S/. 68.00 De 35 hasta 49 años S/. 86.00 De 50 hasta 64 años S/. 113.00 De 65 años a más S/. 140.00 El aporte total considerará el aporte del titular mas los derecho-habiente (Incluye I.G.V. 18%).

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El pago del primer aporte se realiza dentro de los primeros cinco días hábiles en que el asegurado solicita su afiliación al Salud. Los pagos siguientes se realizan en forma mensual y por adelantado en los bancos autorizados. La falta de un aporte dará lugar a la suspensión de la cobertura. La falta de dos aportes consecutivos dará lugar a la resolución del contrato. El aporte mensual se realiza en cualquier agencia del Banco de La Nación o del Banco de Crédito a nivel nacional, sólo deberá indicar su número de contrato y abonar el pago. El número del contrato lo encuentra en el Comprobante de Información Recibida (CIR) que se hizo entrega el día de su afiliación a este seguro. Los aportes los debe realizar de acuerdo a las fechas indicadas en el cronograma de pagos que se le entrega al momento de la afiliación.

Seguro Agrario Es un régimen de la seguridad social especial que brinda prestaciones de salud, económicas y sociales a los trabajadores dependientes e independientes que desarrollen actividades de cultivo y/o crianza, avícola, agroindustrial o acuícola, con excepción de la industria forestal. Este seguro otorga cobertura por:  Prestaciones de prevención y promoción: comprende la educación para la salud, evaluación y control de riesgos e inmunizaciones.  Prestaciones de recuperación de la salud: comprende la atención médica, tanto ambulatoria como de hospitalización, medicinas e insumos médicos, prótesis y aparatos ortopédicos imprescindibles, servicios de rehabilitación.  Prestaciones

de

Bienestar

y

promoción

social:

Comprende

actividades de proyección, ayuda social y de rehabilitación para el trabajo, orientadas a la promoción de la persona y protección de su salud.  Prestaciones económicas: Es el monto de dinero que EsSalud otorga, para compensar una pérdida económica derivada de la incapacidad temporal para el trabajo (enfermedad o accidente), del parto, así como para contribuir al cuidado del recién nacido. Asimismo, se otorga a la

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persona que demuestre haber efectuado los gastos de los servicios funerarios por la muerte del asegurado titular.  Prestaciones de maternidad: consiste en el cuidado de la salud de la madre gestante y la atención del parto, extendiéndose al período de puerperio y al cuidado de la salud del recién nacido. El aporte es de cargo del empleador y es equivalente al 4% de la remuneración mensual la cual no podrá ser menor a S/.644.00. Trabajadores agrarios independientes: El aporte es de cargo del propio trabajador y es equivalente al 4% de la Remuneración Mínima Vital (RMV) vigente.

SEGURO PROTECCION Es el seguro de EsSalud que brinda cobertura por accidentes de trabajo y enfermedad profesional a los trabajadores dependientes o independientes que realizan actividades de riesgo. El PROTECCION ofrece cobertura en prestaciones de salud hasta la total recuperación y rehabilitación del asegurado:  Asistencia y asesoramiento preventivo promocional en salud ocupacional al empleador y los asegurados, desarrollado a través de nuestros Centros de Prevención de Riesgos de Trabajo (CEPRIT) a nivel nacional.  Atención médica, farmacológica, hospitalaria y quirúrgica, cualquiera que fuere el nivel de complejidad, hasta su total recuperación o declaración de invalidez o muerte en los centros asistenciales de EsSalud a nivel nacional.  Rehabilitación y readaptación laboral al asegurado inválido bajo este seguro, desarrollado a través de nuestros Centros Especializados de Rehabilitación Profesional (CERP) a nivel nacional.  Aparatos de prótesis y ortopédicos necesarios

Deben afiliarse:  Las entidades empleadoras que realizan las actividades de riesgo.  Asimismo, están comprendidas en esta obligación las Cooperativas de Trabajadores, Empresas de Servicios, Contratistas y Sub Contratistas, MODULO VI

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así como toda Institución de intermediación o provisión de mano de obra que destaque personal hacia centros de trabajo en que se desarrollen las actividades del riesgo.  El trabajador independiente que realice actividades de riesgo y no cuente con vínculo laboral con un empleador.

SEGUROS PROTECCION Y VENTAJAS  Una Red de Centros Asistenciales a nivel nacional que cuenta con infraestructura, equipamiento y profesionales que permiten otorgar prestaciones asistenciales de alta complejidad para los casos de enfermedades profesionales y accidentes de trabajo.  EsSalud cuenta con 16 Centros de Prevención de Riesgos (CEPRIT) las cuales constituyen unidades operativas especializadas en prevención de riesgos de trabajo.  Los CEPRIT y las USOH están constituidos por profesionales de diferentes especialidades además de equipamiento especial para evaluaciones de higiene industrial y de medicina del trabajo lo cual permite brindar servicios de promoción y prevención de riesgos de trabajo con enfoque multidisciplinario e integral dirigidos a empresas de cualquier actividad económica.

Para que los asegurados reciban la atención médica por este seguro deben ser:  Los trabajadores dependientes: El empleador debe declarar y pagar el monto total de los trabajadores afectos a este seguro. Se evaluará el aporte del mes anterior al mes previo de solicitar la atención.  Los trabajadores independientes: Bastará con que se encuentren al día en sus aportes.

Las tasas de aportación varían de acuerdo al nivel de riesgo de Actividades que realizan, así como al tipo de trabajador. Para un mejor entendimiento se muestra el Cuadro de la Prima Mensual del +Protección (SCTR)

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 Cantidad de trabajadores afiliados: Este descuento se aplica automáticamente a las entidades empleadoras que cuenten con mayor cantidad de trabajadores afiliados a este seguro (Es hasta un 35% de descuento y el empleador lo aplicará directamente sobre su tasa de aportación) considerando lo siguiente:  Superar las medidas óptimas de Higiene y Seguridad Industrial (Hasta un 20% de descuento)  Baja

siniestralidad

en

accidentes

de

trabajo

y

enfermedades

profesionales.  La tasa de aportación mínima con descuentos no podrá ser menor a 0.60% (incluido IGV).

La evaluación de las tasas de aportación se realiza anualmente a solicitud de la entidad empleadora. Estos descuentos deben ser solicitados por la entidad empleadora. Son autorizados mediante Resolución previa evaluación y calificación de EsSalud con una vigencia de 12 meses que puede ser renovada mediante solicitud escrita con un mes antes de culminar la vigencia.

SEGUROS VIDA Vida es un seguro (otorgado por LA POSITIVA SEGUROS Y REASEGUROS S.A.) de accidentes personales que otorga indemnización en caso de muerte o invalidez permanente total o parcial como consecuencia de un accidente. Esta póliza cubre las 24 horas del día, todos los días del año, dentro y fuera del país.

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Accidente; Se considera accidente a la acción imprevista u ocasional proveniente de una fuerza externa que obra de manera violenta sobre la persona independientemente de su voluntad ocasionándole una lesión corporal. Invalidez permanente total: Se considera invalidez permanente total al estado de incapacidad para mover el cuerpo o a la pérdida total de los miembros lo que le impide realizar algún tipo de trabajo durante el resto de vida del titular o del cónyuge/concubino(a) coberturado por este seguro. Siempre que haya sido consecuencia de un accidente. Invalidez permanente parcial: Se considera invalidez permanente parcial a la pérdida de algún o algunos miembros del cuerpo que no impidan totalmente realizar algún trabajo al titular o cónyuge/concubino(a) coberturado por este seguro. Siempre que haya sido consecuencia de un accidente. "La invalidez permanente Parcial sólo beneficia al titular". Este seguro se caracteriza por:  Indemnizar al afiliado o a sus beneficiarios por riesgos derivados de accidentes.  Ser un seguro independiente, voluntario y complementario de cualquier otro seguro, no suponiendo en caso alguno una sustitución o reducción de los beneficios.  La póliza del SEGURO VIDA tiene una vigencia mensual y puede ser renovada automática y sucesivamente cada periodo mensual con el pago de la prima correspondiente. Si el (la) asegurado (a) titular ha registrado en su seguro de salud a su cónyuge o concubina (o) como derechohabiente, ella (él) también es cubierto por este seguro, es decir se indemnizará al titular en caso de fallecimiento o invalidez permanente total del cónyuge o concubina (o) siempre que haya sido consecuencia de un accidente. La prima mensual es de S/.5.00 Nuevos Soles.

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III.

SISTEMA DE ASEGURAMIENTO EN SALUD A TRAVÉS DEL SEGURO INTEGRAL DE SALUD (SIS)

El seguro integral de salud es una IAFA (Institución administradora de fondos de aseguramiento en salud) cuyas funciones son: a) Brindar servicios de cobertura en salud a sus afiliados en el marco del proceso de Aseguramiento Universal en Salud b) Captar y administrar los aportes de los afiliados o del estado en el marco del proceso de Aseguramiento Universal en Salud. c) Promover la afiliación de la población no asegurada actualmente por alguno de los sistemas de aseguramiento público, privado o mixto. d) Organizar la forma y mecanismos a través de los cuales los afiliados y sus derechohabientes puedan acceder a los servicios de salud en todo el territorio nacional. Las IAFAS tienen la obligación de aceptar a toda persona que solicite afiliación a los planes y condiciones ofrecidas y cumpla con los requisitos de ley y demás normas pertinentes. e. Definir procedimientos para garantizar el libre acceso de los afiliados y sus derechohabientes, a las IPRESS con las cuales haya establecido convenios o contratos o se encuentre vinculada en su área de influencia o en cualquier lugar del territorio nacional, en caso de enfermedad o accidente. f. Remitir a la SUNASA la información relativa a la afiliación del trabajador y su familia, a los ingresos y egresos de afiliados y sus beneficiarios, a la recaudación por contribuciones y aportes y a los desembolsos por el pago de la prestación de servicios. g. Establecer y realizar procedimientos para controlar las prestaciones de salud, en forma eficiente, oportuna y de calidad en los servicios prestados por las IPRESS conforme a las condiciones pactadas. h. Asumir responsabilidad solidaria con las IPRESS frente a los usuarios por los planes de salud que oferta a través de infraestructura propia o de terceros, sin perjuicio del derecho de repetición a que hubiere lugar. La SUNASA definirá el procedimiento de atención al usuario.

El Seguro Integral de Salud, administra los fondos para el financiamiento de las intervenciones de Salud Pública bajo los criterios siguientes: MODULO VI

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a. Equidad en el acceso a los servicios de salud b. LA distribución eficiente y oportuna de los recursos c. La utilización de dichos recursos en intervenciones costo efectivas o costo útiles y seguras Para el financiamiento de las actividades de salud pública, específicamente las orientadas a salud colectiva, el ministerio de economía y finanzas las incorpora en la estructura programática de Seguro integral de Salud (SIS), de acuerdo a los lineamientos de políticas establecidas por el Ministerio de Salud. Cuando el Seguro integral de salud (SIS) haya financiado prestaciones de salud de personas aseguradas en otra instución administrada de fondos de aseguramiento en salud – IAFAs públicas o privadas, debido a que esta no actualizo su información en el registro de afiliados al aseguramiento Universal en Salud, solicita el reembolso de lo financiado a la administración administradora

de

fondos

de

aseguramiento

en

salud

IAFAs

correspondientes. El reembolso es solicitado directamente por el Seguro Integral de Salud (SIS) encontrándose

obligada

la

institución

administradora

de

fondos

de

aseguramiento en salud – IAFA respectiva a realizar el pago en un plazo no mayor a cuarenta y cinco (45) días calendario contados desde la notificación del requerimiento de pago. En caso de que la institución administradora de fondos de aseguramiento en salud – IAFA obligada no efectúe el reembolso en el plazo antes mencionado, el Seguro Integral en Salud (SIS), informa a la Superintendencia Nacional en Salud para que proceda de acuerdo a sus atribuciones, sin perjuicio de las acciones legales de cobranza que correspondan al Seguro Integral de Salud (SIS). El SIS está obligado a brindar las prestaciones de salud de manera gratuita, conforme al plan de cobertura, a los asegurados del régimen subsidiado y del Nuevo régimen único simplificado - NRUS, incluidos los derechos habientes. En el caso de otros planes que oferte el SIS, dirigidos a la población que no se considere pobre, en el marco del régimen semicontributivo, se podrá exigir solo dos copagos, deducibles o coaseguros establecidos en su plan de cobertura. Las direcciones de las instituciones prestadoras de servicios – IPRESS del instituto de Gestión de Servicios de Salud o quien haga sus veces y de los Gobiernos Regionales facilitan el espacio físico, los accesos a las redes de MODULO VI

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información y otros accesos o usos que sean necesarios para la implementación de la oficina de atención al asegurado del Seguro Integral de Salud (SIS). En los convenios suscritos entre el Seguro Integral de Salud (SIS) y las instituciones prestadoras de servicios de salud – IPRESS públicas debe establecerse una cláusula que contenga las obligaciones de la IPRESS en relación a la implementación y funcionamiento de las oficinas de atención al asegurado del seguro integral de salud (SIS), indicadas en el presente reglamento, así como el monto del componente de gestión de la transferencia que se destinará para el funcionamiento de la oficina. El seguro integral en Salud desde el año 2012 realiza una Buena Práctica en Gestión Pública, el Proceso de Control Presencial Posterior de las Prestaciones de Salud que financia el SIS, la Cobertura Extraordinaria que brinda el SIS para enfermedades costosas, y el Proceso de Evaluación Automática del SIS en el Ámbito del Aseguramiento Universal, todos estos procesos de control se detallan a continuación:

a. EL PROCESO DE CONTROL PRESENCIAL POSTERIOR (PCPP)

La finalidad de este proceso es controlar el eficiente y racional uso de los fondos del SIS destinados a financiar las atenciones de nuestros asegurados. Consiste en la evaluación y verificación en el propio establecimiento de los documentos relativos a las prestaciones de salud brindadas a los afiliados al SIS que hayan sido registradas en el aplicativo informático denominado ARFSIS/SIASIS. Para ello se verifica que las prestaciones reportadas hayan sido brindadas de acuerdo a las normas vigentes, con lo que se contribuye al mejoramiento continuo de la calidad de la atención a los asegurados del SIS. Las atenciones que se rechacen pasan a ser descontadas como mecanismo de fiscalización. El Proceso de Control Presencial Posterior (PCPP) se puso en marcha ante la ausencia de un mecanismo para verificar la concordancia entre las atenciones reportadas al ARFSIS/SIASIS y las atenciones registradas en l a historia clínica. Dada la situación, se corría el riesgo de que establecimientos de salud reportaran para su pago atenciones inexistentes o medicamentos, insumos y/o procedimientos encantidades superiores a las utilizadas en los MODULO VI

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pacientes. Ante ello, se formó un equipo de trabajo para supervisar de forma inopinada Establecimientos de Salud (EESS) de la región de Loreto, en la que se detectó que, de la muestra de atenciones a evaluar, solo el 11% tenía evidencia del registro de la atención (con formato único de atención). A partir de ello se desarrollaron herramientas de evaluación, criterios de elección de EESS y una muestra de atenciones reportadas para la evaluación presencial. Todo ello ajustado al volumen de las atenciones reportadas y a la disponibilidad de médicos del SIS a nivel nacional. Se llevaron adelante evaluaciones piloto en hospitales nivel II y III. Posteriormente, el equipo técnico de la Gerencia de Riesgos y Evaluación de Prestaciones diseñó la directiva del Proceso de Control Presencial Posterior de las Prestaciones de Salud financiadas por el SIS.

Tres son los criterios para realizar el PCPP: 1. Auditabilidad de la prestación, es decir, existencia física de la historia clínica y de la carta de garantía si correspondiera. 2. Concordancia entre las fuentes de verificación. 3. Evaluación de la atención de salud.

Durante la evaluación se utiliza una herramienta para codificar las causas de rechazo de las atenciones, la misma que está informatizada en un módulo ubicado en la web del SIS. Posteriormente el consolidado de resultados es entregado al EESS y se firma el Acta de Evaluación.

De esa manera se obtienen:

a) Atenciones rechazadas de forma total b) Atenciones rechazadas de forma parcial, y c) Atenciones conformes Los rechazos, ya sean parciales o totales son descontados de las transferencias que el SIS ha realizado a los EESS evaluados y no hay opción de que estas atenciones ingresen a un proceso de reconsideración. Ello en razón a que la evaluación se realiza de manera presencial y no deja duda de la incongruencia hallada. MODULO VI

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El impacto del proceso de control presencial posterior

1. El porcentaje de atenciones conformes por PCPP entre los años 2010 y 2011 aumentó 15% 2. En el mismo periodo, el porcentaje de atenciones rechazadas descendió 14% 3. En ambos años el factor principal de impugnación fue la ausencia del Formato Único de Atención (FUA) que es el documento equivalente a una factura con la cual el EESS sustenta su solicitud de pago por la atención. 4. Del total de atenciones revisadas el 2010 por PCPP, el 22% fue rechazado por mal registro del FUA. En el año 2011 se registró una mejora del 8% al haber caído los rechazos al 14%. 5. El registro de las Historias Clínicas también fue otro factor para la impugnación. En este caso, mientras que el 2010 del total de las atenciones revisadas el 15% fue rechazado, el 2011 lo fueron el 13%.

Los resultados citados demuestran que el PCPP ha permitido que los EESS se preocupen más en mejorar el registro de los estándares de calidad, oportunidad e integralidad de las atenciones brindadas. Además, es un mecanismo de control que, de cierta forma, condiciona que los EESS no reporten atenciones no brindadas o medicamentos, insumos y procedimientos que no fueron utilizados en nuestros asegurados.

b. COBERTURA EXTRAORDINARIA

La Cobertura Extraordinaria se aprobó el 15 de octubre del 2010 y se implementó a partir del 11 de noviembre del mismo año. La primera beneficiada con esta cobertura fue una gestante con pre eclampsia severa que se encontraba en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión. La mujer requería intervenciones especializadas fuera de los

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topes permitidos por el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), y el EESS formuló la solicitud que fue atendida en el plazo más breve. Así se garantizó la vida y la salud de la madre y su hijo por nacer. La Cobertura Extraordinaria es el procedimiento a través del cual el SIS autoriza el financiamiento de atenciones de salud que exceden a la cobertura regular ofrecida a los afiliados al SIS Gratuito debido a su alto costo o porque son muy especializadas. Para la autorización de esta cobertura se analiza cada caso y se toma en cuenta dos consideraciones: la búsqueda de una mayor protección financiera de nuestros asegurados pobres y pobres extremos, y la disponibilidad

de

presupuesto

institucional

para

que

no

se

genere

desfinanciamiento.

Antecedentes Cuando se implementa Aseguramiento Universal en varios puntos del país se establece que las enfermedades o tratamientos cubiertos por el SIS eran los que estaban registrados en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) hasta un determinado tope. Esos parámetros dejaban desprotegidos financieramente a los asegurados al SIS Gratuito cuando se les presentaba enfermedades costosas. Ello porque el PEAS solo cubría un poco más del 75% de la demanda de atenciones que financiaba el SIS antes de ponerse en marcha el Aseguramiento Universal en Salud. De ese modo, males como infecciones generalizadas (sepsis) en adultos y cáncer de páncreas, por ejemplo, no podían ser cubiertos por el SIS, y otros casos, como el cáncer de colon y de estómago solo se financiaban hasta el diagnóstico, lo que resultaba muy injusto. Un aspecto importante de este procedimiento es que no es la persona la que tiene que solicitar la Cobertura Extraordinaria sino el EESS que viene tratando al paciente afiliado al SIS Gratuito. Un requisito que debe cumplir el EESS es presentar un Plan de Acción en base a estándares de calidad para el tratamiento del paciente. Y con el fin de acelerar el proceso y el asegurado del SIS tenga a tiempo el tratamiento que necesita se ha implementado un Módulo Informático que permite ingresar la solicitud, evaluar el pedido y autorizarlo vía internet.

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Impacto Entre los años 2010 y 2011 se financiaron 19,824 atenciones vía Cobertura Extraordinaria, es decir un 0.7% del total de las prestaciones financiadas a pacientes pobres y extremadamente pobres de las zonas en las que se implementa el AUS (SIS Gratuito). Esas atenciones representaron un financiamiento de S/. 14´632,269. De enero a junio del 2012 el SIS financió bajo el procedimiento de Cobertura Extraordinaria un total de 19,061 atenciones por un monto total de S/. 78´512,614.14.

c. PROCESO DE EVALUACIÓN AUTOMÁTICA DEL SEGURO INTEGRAL DE SALUD Consiste en un mecanismo para controlar el uso eficiente, racional y de acuerdo a las normas vigentes, de los fondos que el SIS trasfiere a los Establecimientos de Salud para la atención de sus afiliados. La bondad del proceso es que se realiza a través de un aplicativo informático denominado SIASIS, mediante el cual se aplica al consolidado de las atenciones reportadas una serie de reglas de consistencia y validación La dificultad que representaba para el SIS realizar la evaluación de las atenciones de sus asegurados, superiores a las 28 millones en el 2011, fueron el aliciente para despertar la creatividad y el ingenio de sus profesionales, que dio como resultado la automatización de las evaluaciones. Esto ocurría porque para ese año el SIS solo contaba con 83 profesionales médicos en todos el país encargados de la evaluación de las atenciones que los EESS registraban para su pago. Ello impedía el análisis del 100% de las atenciones. Esta situación se agudizaba en las zonas del país donde no hay internet o la conexión es muy débil. Ante ello, se elaboró una versión de escritorio (desktop) del aplicativo, que permite que todas las atenciones reportadas y almacenadas sean cargadas luego al SIASIS en zonas con acceso a internet, como las sedes regionales del SIS o en centros de digitación

Control, consistencia y normas

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También se utilizan reglas de validación -en base a las normas técnicas del Minsa y a otras vinculadas con la cobertura- con el fin de verificar el cumplimiento del adecuado registro, de los estándares de calidad de atención, la oportunidad e integralidad que deben cumplir las prestaciones financiadas por el SIS. Existen dos tipos de reglas de validación: las que se aplican de manera automática al 100% de las atenciones registradas y reportadas por los EESS en el sistema informático del SIS, y aquéllas que se aplican en la llamada Supervisión Médica Electrónica (SME) a una muestra de atenciones seleccionadas bajo ciertos criterios. Así, se ha logrado que solo las atenciones que cumplen las reglas de consistencia puedan ser reportadas al sistema informático del SIS y pasar a ser evaluadas por las reglas de validación automática y la SME. Como ejemplo, las atenciones de cirugías estéticas serían observadas automáticamente

d. CONFORMIDAD DEL PROCESO DE EVALUACIÓN AUTOMÁTICA Es la última etapa del proceso de validación y en ella profesionales supervisores del SIS retroalimentan a los EESS con los resultados del proceso de evaluación. Las prestaciones que no son observadas se pagan y las observadas pueden entrar al proceso de reconsideración a solicitud de los EESS o no son pagadas. Los documentos que se entregan a los EESS en esta etapa son:  El Acta de Conformidad, donde se encuentra el consolidado de las prestaciones conformes y no conformes para pago, con los respectivos montos.  El reporte cierre de conformidad, que es la relación de prestaciones observadas con sus códigos de observación y montos respectivos.  Toda la información reportada al SIASIS.

En caso que el EESS considere que debe plantear reconsideración de las prestaciones observadas, puede hacerlo a través de otro módulo informático, para lo cual deberá enviar el sustento documentario respectivo.

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Este procedimiento ha permitido que los EESS se preocupen más por mejorar el registro de las atenciones, sus estándares de calidad, la oportunidad e integralidad de las prestaciones brindadas a los asegurados al SIS. El dato que lo confirma es que el 2010 se observó el 20% de las atenciones reportadas y el 2011 solo el 6%.

IV.

EL ASEGURAMIENTO EN SALUD DE EMPRESAS PRIVADAS

En la última década, el Perú ha mantenido una estabilidad política y jurídica, que si bien ha sido amenazada, no ha encontrado asidero en quienes a 2012 dirigen el país. La estabilidad política y jurídica conlleva a una estabilidad económica para un crecimiento sostenible. No son factores únicos, pero sí indispensables y así lo han entendido las personas a cargo de administrar el país. El sector salud es políticamente importante para cualquier gobierno tanto para el central, como los regionales y municipales. Es así que iniciativas municipales como los hospitales de la solidaridad, surgen como modelos de negocios privados que tienen réditos políticos, debido a la demanda no atendida que imperaba. En este aspecto, la empresa privada también ha visto crecer su oferta (con la presencia de clínicas en los conos), pero sin poder estar al mismo nivel del crecimiento de la demanda. Es por ello que empresas con capacidades financieras importantes están proyectando inversiones dentro de este sector, pues son las únicas que pueden soportar un crecimiento explosivo para hacer frente a las inversiones requeridas. Respecto a los aspectos legales y según la mayoría de los expertos consultados, existe un panorama normativo estable o predecible, pero se requiere un sistema de administración de justicia más confiable, lo cual representa una tarea pendiente para el Estado (Agencia de Promoción de la Inversión Privada-Perú, 2010). La Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud fue creada en 2009 para garantizar el derecho pleno y progresivo de todo peruano a la seguridad social. La sanidad pública se encuentra saturada de pacientes y la privada aún tiene MODULO VI

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capacidad para hacer alianzas público-privadas para atender a un alto número de pacientes. Como se ha mencionado anteriormente, las principales clínicas de Lima están incrementando su capacidad o planean hacerlo, sin embargo, se enfrentan a la escasa disponibilidad de espacios para la salud, debido a que las áreas destinadas para ello son pocas y están cada vez más restringidas por las municipalidades. Por otro lado, en junio de 2012, la Comisión de Descentralización, Regionalización, Gobiernos Locales y Modernización de la Gestión del Estado aprobó el proyecto de ley en el que se propone crear una superintendencia nacional de fiscalización laboral. El proyecto de ley abre un gran mercado para la realización de chequeos médicos con el fin de asegurar la salud ocupacional Un aspecto legal pendiente para el Estado es la corrección de las disposiciones legales respecto a los aportes por afiliación a EsSalud, los cuáles son de carácter mensual a cargo de la entidad empleadora y equivalen al 9% de la remuneración. Si bien existe el aseguramiento obligatorio al régimen de la Seguridad Social para aquellos trabajadores activos que laboran bajo relación de dependencia cuya base legal es la Ley 26790 y su Reglamento en Decreto Supremo Nº 009-97-SA y las normas modificatorias: Ley 28791 y Decreto Supremo

020-2006-TR,

los

trabajadores

pueden

optar

complementariamente por programas de atención médica privados que son usados principalmente para reemplazar la atención primaria y son brindados a través del propio empleador o por medio de entidades privadas contratadas por estos (i.e., Entidades Prestadoras de Salud [EPS]). Si un trabajador decidiera tomar este seguro, su empleador ya no destinará el equivalente al 9% de su salario a EsSalud, sino solo el 6.75%. El 2.25% restante lo aportará a la EPS elegida, monto que no alcanza para cubrir la totalidad del seguro por lo cual el costo es generalmente asumido en parte por el empleador y en parte por el trabajador. El crecimiento, por tanto, en el sector salud privada en Lima se encuentra retrasado en espera de un sinceramiento de dicho aporte del empleador hacia las EPS con un porcentaje mayor o total (Cabanillas, 2009; EsSalud, s.f.; G. De Losada, comunicación personal, 22 de junio, 2012). Se estableció una norma técnica para el manejo de residuos sólidos hospitalarios cuyo cumplimiento es obligatorio en todos los establecimientos de MODULO VI

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salud a nivel nacional. Su objetivo principal es mejorar la calidad de los servicios hospitalarios mediante un sistema eficaz y eficiente de administración de residuos en el ámbito intranosocomial, que asegure el manejo adecuado de los residuos sólidos generados en los hospitales, con el fin de minimizar y controlar los riesgos sanitarios y ocupacionales de la población hospitalaria, así como los impactos en la salud pública y el ambiente (“Resolución Ministerial Nº 217 – 2004/MINSA”, 2004). Los indicadores macroeconómicos del Perú señalan la positiva dirección que se está siguiendo en cuanto a las políticas financieras que no solo ponen al país en un crecimiento expectante, sino que permite soportar cualquier posible caída en la economía mundial. El grado de estabilidad política y el crecimiento interrumpido es favorable para los años inmediatos y generan las condiciones para mayor desarrollo del sector privado de salud a futuro. Sin embargo, el sector privado tiene sus propios desafíos que debe enfrentar con el fin de responder idóneamente al contexto que se le presenta. Asimismo y de acuerdo a lo revisado en el Capítulo I, si bien el Gobierno gasta un porcentaje cada vez mayor de su PBI para el sector salud, no es suficiente la velocidad en la que se ejecuta. En lo económico, existe una relación inextricable entre la estructura económica y la atención a la salud. El crecimiento económico es la garantía para una mayor y sostenible inversión en salud. En lo social, la exclusión es un obstáculo para la integración interna y la atención a la salud puede ayudar a disminuir significativamente las desigualdades (Ruiz, 2011). En cuanto a la estructura de propiedad de las clínicas privadas, en el pasado se trataba mayormente de organizaciones de médicos accionistas, agrupados para un trabajo independiente, sin embargo, desde hace casi una década, grandes grupos financieros están adquiriendo diversas clínicas de la capital y del país para transformar la salud privada en modelos modernos de gestión de servicios. La primera alta inversión en el sector vino de la mano del grupo Brescia que compró la Clínica Internacional en el año 2001, pero no fue hasta 2007 cuando se dieron mayores inversiones, a partir de la adquisición del 63% de la Clínica San Felipe por el holding chileno Banmédica (Villahermosa, 2012). Es así que, en el sector privado, se observa

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cómo empresas de seguros de grandes grupos empresariales se integran verticalmente hacia la prestación de salud privada, aprovechando sus amplios respaldos financieros debido a que la puesta en marcha de una clínica implica inversiones no menores a US$20 millones (G. De Losada, comunicación personal, 22 de junio, 2012). Como se puede apreciar en la Tabla 19, las inversiones en proyectos de ampliación, modernización, mejora tecnológica, adquisición de clínicas, entre

otros, ascenderían a más de US$400 millones desde 2011 a 2021.

Si bien estas adquisiciones aumentarán la competitividad del sector y llevarán a una reducción de precios beneficiando a los pacientes, varias clínicas se muestran preocupadas porque cambien las condiciones en aquellas clínicas que prestan servicios a los asegurados de las EPS, debido a que la migración de los asegurados a las clínicas de sus compañías podría repercutir fuertemente en los ingresos de algunas clínicas dependientes de los seguros, como es el caso de la Clínica Ricardo Palma, que tiene el 80% de sus ingresos relacionados a las EPS, compañías de seguros, y sus seguros propios (Villahermosa, 2012). Las clínicas privadas, por su parte, si bien brindan atenciones a particulares que hacen uso de los seguros de las empresas prestadoras de salud y

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compañías de seguros, han respondido implementando programas de autoseguros propios o planes de medicina prepagados. Sin embargo, la penetración de la industria de seguros sobre el PBI es de 1.6%, cuando países vecinos como Colombia y Chile se encuentran en niveles del 3.5% y 5% (Vera, 2012). Por otro lado, como se muestra en la Tabla 20, el ingreso disponible de la población de NSE A, B, y C son suficientes como para cubrir un seguro de salud, ya sea contratando a una empresa aseguradora o a los planes de salud de las clínicas. Sin embargo, en el Perú, la cultura de prevención es aún baja.

 Por el lado médico, la preocupación se centra en las condiciones laborales de los profesionales, debido a que los tarifarios establecen precios de atención cada vez menores y la calidad de atención disminuye cuanto menos tiempo tiene el médico para atender a los pacientes. Precisamente, la calidad del servicio es una de las fortalezas de la sanidad privada y no puede dejarse de lado para que predomine el factor económico

Fuerzas sociales, culturales, y demográficas (S) En el Perú no existe una cultura de adquisición de seguros, la población vive el día a día y en el presente, no se proyectan al futuro puesto que piensan que no se van a enfermar. De acuerdo con Gonzalo de Losada, existe un reto para establecer cierta obligatoriedad al tema de los seguros tal como el gobierno lo hizo con el sistema de pensiones, porque si no, van a ser pocas personas las que adquieran un seguro, así se venda a un precio bajo como S/.50. En otros países como Colombia, donde se estableció la obligatoriedad de los seguros, a la fecha, el 97% de la población se encuentra asegurada (Vera, 2012). El incremento en el ingreso per cápita, la reducción notable de los índices de pobreza así como la formalización del empleo, han llevado a un aumento de la MODULO VI

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demanda en los servicios de salud. Asimismo, debido a la globalización de la información, cada vez más la población está más y mejor informada. El paciente ya no acepta al unísono lo que el médico le indica, sino que estos también investigan sobre diagnósticos y medicinas (INEI, s.f.-j). Como se describió en el Capítulo I, la Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO), en el primer trimestre de 2012, reveló que el 33.4% de la población peruana padece de algún problema de salud crónica y el 31.4% sufre de algún problema no crónico. Sin embargo, solo el 40% de peruanos con problemas crónicos y el 47.9% con problemas no crónicos, reportó haber asistido a una consulta de salud. Del total de personas que padecieron alguna enfermedad crónica y no crónica en el primer trimestre del año 2012, el 15.9% se atendió en un establecimiento del Ministerio de Salud, 16.8% acudió a una farmacia o botica, 8.8% a un establecimiento del sector privado (i.e., clínicas o consultorios particulares), y 6.4% a un establecimiento de EsSalud (INEI, 2012a). Consecuentemente, en el primer trimestre de 2012, el 16.8% de la población se atendió en una botica o farmacia, mostrando un crecimiento de 0.6 puntos porcentuales en comparación al primer trimestre de 2011, siendo este sector el segundo en crecimiento por debajo de las atenciones privadas (INEI, 2012a). Las farmacias o boticas son el primer lugar de atención de algún tipo de enfermedad, principalmente por la existencia de una alta cultura de automedicación en el país o porque la población no logra ser atendida en los establecimientos públicos y no disponen de un seguro que cubra la atención sanitaria privada. Según E. Rodríguez-Frías (comunicación personal, 23 de junio, 2012), esto ha llevado a que diferentes patologías infecciosas generen resistencia al tratamiento debido a la mala prescripción o al mal uso del medicamento. Por otro lado, si bien la medicina tradicional o alternativa solo capta el 0.8% de las atenciones, existe una tendencia mundial en la búsqueda de productos naturales y orgánicos, y esta tendencia podría presentarse también en el Perú y en Lima (INEI, 2012a). Por otro lado, las mejoras económicas inciden también en la psicología de la población y en su grado aspiracional, grado que se refleja en el sector salud (pacientes que prefieren atenderse en clínicas privadas versus hospitales públicos). Los estilos de vida son factores más allá de los niveles económicos MODULO VI

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de la población. Cada vez más son los pacientes que suelen buscar a un médico en particular ya sea porque es el “médico de moda” o porque trabaja en la “clínica de moda” (E. Rodríguez-Frías, comunicación personal, 23 de junio, 2012). Pero así como la población requiere de más servicios de salud privada, las exigencias de estos también se acrecientan; incluso más allá de lo “normalmente establecido”. Las demandas por mala praxis también son un tema a considerar y no solo por los errores fundados que puedan cometer los médicos, sino por las oportunidades infundadas que algunos pacientes suelen buscar (E. RodríguezFrías, comunicación personal, 23 de junio, 2012). 3.3.4 Fuerzas tecnológicas y científicas (T) El sector salud está altamente ligado a la tecnología, pues cada día aumenta la velocidad de obsolescencia en los equipos médicos debido a los avances tecnológicos. Según cifras de la Organización Panamericana de la Salud, en América Latina la cantidad de médicos va desde 66.3 médicos por cada 10,000 habitantes en Cuba hasta tres en Honduras. En el Perú se estima que existen 9.2 médicos por cada 10,000 habitantes. En este contexto de déficit de personal es que la tecnología desempeña un rol importante, pues la telemedicina podría terminar con los inconvenientes generados por la falta de especialistas en la región (Cornejo & Muñoz, 2012). La telemedicina se desarrolla en dos formas: (a) síncrona, en tiempo real y se usa en intervenciones complejas y (b) asíncrona, por medio de la cual se monitorean los datos a distancia, los cuales son analizados con posterioridad al envío. Este sistema permite que se realicen intervenciones en lugares alejados operados remotamente desde otras ubicaciones. Sin embargo, el uso de la telemedicina exige la construcción de un marco legal y ético que aborde la relación del médico y del paciente así como el acceso a la información confidencial de los enfermos (Cornejo & Muñoz, 2012). La promoción de la inversión en salud, aunada a una apropiada gestión de tecnología, garantiza un aporte sustantivo en la mejora de la calidad de la atención y de la prestación de salud, particularmente en el enfoque de diagnóstico y tratamiento, así como en el planteamiento de proyectos de

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inversión en tecnología de alto impacto, tal como la telemedicina, es decir, imágenes a distancia, exámenes auxiliares a distancia, (electrocardiograma), y la telemedicina de atención primaria (Organización Panamericana de la Salud-Perú, 2007). Asimismo, el grado de capacitación de los médicos es importante debido a los nuevos procedimientos y/o a las nuevas drogas que van apareciendo en el mercado. Si bien parte de ello es cubierto por los laboratorios de medicinas que suelen organizar e invitar a los médicos importantes a congresos o cursos de actualización, estos gastos cada vez son más limitativos, por lo cual la empresa privada debe encontrar un mecanismo para la capacitación de los médicos dentro de sus planillas (E. Rodríguez-Frías, comunicación personal, 23 de junio, 2012). 3.3.5 Fuerzas ecológicas y ambientales (E) En temas de regulación ambiental, no existe un control adecuado para los desechos médicos de clínicas. Sin embargo, existe la normativa Ministerial N° 217-2004/MINSA, la cual constituye un instrumento de gestión importante para los administradores de hospitales y responde a un mandato imperativo de la necesidad diaria de minimizar y controlar los riesgos que se derivan de los residuos hospitalarios. Si bien los desechos orgánicos deberían ser destinados a la incineración en ambientes controlados, no existen empresas privadas suficientes que brinden estos servicios, sobre todo en provincias (E. RodríguezFrías, comunicación personal, 23 de junio, 2012). 3.4 Matriz de Evaluación de Factores Externos (EFE) En la Tabla 21 se puede apreciar la Matriz de Evaluación de Factores Externos (EFE), con la cual se obtiene un valor dentro de una escala comprendida entre 1 y 4, que representa el grado de respuesta que tiene el sector analizado el entorno de la industria (D’Alessio 2008).

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Para el caso del sector de prestación de salud privada en Lima, el factor que se ha determinado luego del análisis es 2.40. Dicho resultado permite concluir que el sector está respondiendo mejor a las amenazas del ambiente que a las oportunidades. 3.5 El Sector Salud Privada en Lima y sus Competidores A partir de la definición de las cinco fuerzas de Porter, una industria o sector debe buscar una posición en la cual pueda influenciar las fuerzas a su favor o defenderse de ellas si son adversas (D´Alessio, 2008). 3.5.1 Poder de negociación de los proveedores El conjunto de proveedores del sector salud privada en Lima está compuesto por médicos, droguerías, laboratorios farmacéuticos, cadenas de farmacias, empresas que realizan exámenes auxiliares (e.g. laboratorios clínicos, imágenes), así como instituciones de servicios complementarios (e.g. catering, seguridad).

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La oferta de productos farmacéuticos es amplia, lo cual limita el poder de negociación de los proveedores, sin embargo, existen pocos productos que sí tienen un alto poder de negociación, debido a que sus patentes se mantienen vigentes. Respecto a las entidades que brindan los servicios de exámenes auxiliares, existe una amplia oferta. Por ejemplo, laboratorios ROE trabaja con la Clínica San Felipe; Medlab Cantella Colichón trabaja con San Pablo, Montesur, Especialidades Médicas, El Golf, y San Miguel de Piura; Blufstein opera en las clínicas Ricardo Palma, Internacional, San Judas Tadeo, y Medex (E. Rodríguez-Frías, comunicación personal, 23 de junio, 2012). Estos laboratorios compiten fuertemente entre ellos para celebrar contratos a largo plazo con las clínicas, reduciendo así su poder de negociación con las clínicas. Con relación a los profesionales de la salud, la oferta es vasta, lo que limita el poder de negociación de este segmento de proveedores, sin embargo, existe un pequeño grupo de profesionales de prestigio que disponen de un alto poder de negociación logrando condiciones especiales de contratación de sus servicios. El Perú cuenta con 9.2 profesionales de la salud por cada 10,000 habitantes, comparado con 16 en Brasil, 9.3 en Chile, 15 en Colombia, entre otros. Si bien este análisis muestra que en el país hay escasez de médicos, en la realidad se observa que la concentración de médicos se encuentra principalmente en Lima, lo que reduce el poder de negociación de los médicos. A pesar de ello, algunas especialidades médicas carecen de suficiente personal calificado, como por ejemplo, los radiólogos (F. De Olavarría, comunicación personal, 25 de setiembre, 2012). Si bien es cierto, el poder de negociación de los proveedores es medio-bajo, este dependerá del proveedor. 3.5.2 Poder de negociación de los compradores Pese a la variada oferta de servicios de salud, si se considera a los compradores como a las personas naturales que requieren contar con prestaciones médicas, estos tienen una influencia media en la fijación de precios, pues si bien su concentración e integración son bajas, el progresivo incremento del poder económico de los potenciales compradores, generado por el desarrollo económico del país, viene cambiando el comportamiento del MODULO VI

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peruano como consumidor y llevándolo a evaluar los servicios que recibe bajo una óptica de costo beneficio en la cual incorpora, entre otras, la variable precio. Si a este cambio se le agrega la creciente mayor oferta de servicios de salud privada, se puede concluir que las personas naturales, de manera individual pero con su consumo agregado, sí influyen en la fijación de precios. De otro lado, si se incorpora a la categoría de compradores a las EPS, en su rol de brindar servicios de salud con infraestructura de terceros, se puede concluir que el poder de negociación respecto de las clínicas privadas no vinculadas a una EPS es alto, pues al representar los intereses de un alto número de personas, estas influyen en la determinación de condiciones económicas. Esto se da por las diferencias en niveles de concentración entre las EPS y las instituciones prestadores de salud privada en Lima. El nivel de concentración en la industria es un indicador del poder de negociación. Aunque no se dispone de un índice oficial que mida el nivel de concentración, la evidencia empírica acompañada de información estadística permitirá concluir que las EPS se encuentran más concentradas que las instituciones prestadoras de salud privada en Lima. Este desequilibrio otorga a las EPS un poder de mercado importante que viene siendo aprovechado por estas. Como se observa en la Tabla 22, son cuatro EPS las que administran el mercado, logrando Rímac y Pacífico una participación del 93.48% en los aportes a mayo de 2012. Rímac lidera el mercado con 47.20%, seguido por Pacífico con 46.28%.

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Otro dato importante que muestra con meridiana claridad la alta concentración en el sector de EPS se muestra en la Tabla 23, en donde se observa que Rímac y Pacífico concentran más del 93% de afiliaciones

En el sector de instituciones de salud privada en Lima, la situación es diferente. Durante la última década, la creciente economía peruana ha permitido que la demanda por servicios privados de salud aumente, en especial en Lima y otras ciudades de la costa. Este incremento en la demanda ha motivado que varias instituciones privadas del sector salud en Lima inviertan en nuevos centros hospitalarios o clínicas, como lo han hecho la Clínica San Pablo (en Lima Norte tiene la Clínica Jesús del Norte, en Lima Este, San Gabriel, en San Juan de Lurigancho la clínica San Juan Bautista, e incluso tienen una clínica en Huaraz), British American Hospital (operaciones en La Molina y Surco), o la Sociedad Francesa de Beneficencia (con clínicas en Lima, San Isidro, y Surco); sin embargo, este esfuerzo en atender la demanda dentro del mismo grupo económico no ha sido suficiente y la oferta se encuentra atomizada, como se puede observar en la Tabla 24. La región Lima tiene 192 establecimientos de salud, incluyendo los del MINSA, EsSalud, Fuerzas Armadas y Policiales, y clínicas privadas.

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Se concluye que la creación de las EPS ha generado un cambio en el poder de mercado del sector privado de salud, de manera que la fuente de ingresos de las clínicas privadas se encuentra fuertemente concentrada en las dos EPS que operan en el mercado. Se estima que las EPS representan cerca del 50% de los ingresos de las clínicas privadas, seguidas por las compañías de seguros que financian cerca del 30% de los ingresos. Sin embargo, las dos EPS que operan en el mercado (Rímac Internacional EPS y Pacífico EPS) pertenecen a grupos económicos vinculados a compañías de seguros y estas dos compañías (Rímac Internacional y El Pacífico Peruano Suiza) concentran más del 85% del mercado de seguros de asistencia médica. Es decir, alrededor del 75% de los ingresos por prestación de salud de las clínicas privadas proviene solo de dos grupos económicos. El mayor poder de mercado de las EPS se traduce en una ventaja de negociación que empuja los costos médicos a la baja. La creciente economía peruana, sumada a la mayor información al alcance de los clientes respecto a patologías y sus correspondiente condiciones de calidad de atención, han contribuido al notable crecimiento en la demanda de servicios de salud privados, generando que potenciales inversores y empresas aseguradoras que inician un proceso de integración vertical hacia atrás, hayan visto en esta brecha entre la demanda y la oferta, una oportunidad de negocio. A efectos de analizar con objetividad a estos entrantes, a continuación se describirán las principales características de las empresas aseguradoras y grupos económicos internacionales que vienen invirtiendo o presentan proyectos de inversión en clínicas privadas en Lima. Pacífico Salud EPS. Es una empresa que es subsidiaria de Pacífico, que forma parte de Credicorp Ltd, un importante holding financiero del Perú que se dedica a ofrecer a sus clientes corporativos y personas naturales soluciones de gestión de riesgos. Pacifico Salud EPS, mediante la administración de un seguro complementario a EsSalud, brinda prestaciones de salud hospitalarias y de emergencia, a través de un sistema de libre elección de médicos y clínicas afiliadas. Durante el año 2010 facturó US$163.71 millones, logrando convertirse, como se aprecia en la Tabla 25, en la empresa relacionada al sector salud con mayor facturación promedio durante el año 2009. MODULO VI

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En diciembre de 2011, Pacífico Salud EPS celebró un convenio con la Universidad de Medicina de Johns Hopkins, que según David Saettone, le permitirá aplicar el know-how de esta prestigiosa casa de estudios a su rama de servicios, potenciando la oferta médica nacional (Pacífico Seguros del Perú S.A., 2012). Rímac Internacional EPS. Empresa subsidiaria de Rímac Internacional Compañía de Seguros y Reaseguros, forma parte del importante Grupo Empresarial Brescia. Según Equilibrium Clasificadora de Riesgo S.A. (2012), es accionista mayoritario de Clínica Internacional con 98.5% de participación. Durante el año 2011 realizó grandes inversiones en la Clínica Internacional adquiriendo

nuevos

equipos

y

mejorando

la

infraestructura.

Rímac

Internacional EPS planea invertir en los próximos años US$120 millones en la expansión de su coberturaen Lima con la construcción de dos locales nuevos, así como es parte de su estrategia ingresar a los mercados de Arequipa, Trujillo, y Piura (Equilibrium Clasificadora de Riesgo S.A., 2012).

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Como se muestra en la Tabla 26, durante el año 2010 Clínica Internacional facturó US$ 80,174 millones convirtiéndose en la empresa relacionada al sector salud con mayor facturación promedio en el rubro actividades hospitalarias, ratificando la estrategia de Rímac en invertir en servicios de salud privados.

(comunicación personal, 25 de setiembre, 2012), existirían grupos económicos de capitales nacionales e internacionales que tienen planes de inversión en el sector salud. Existe un gran espacio de demanda insatisfecha en los sectores sociales medios, en los cuales no se encuentra a la fecha, algún participante visible con proyectos importantes para satisfacerlo. Es justamente en estos sectores en donde estos grupos económicos parecieran haber puesto su objetivo, teniendo a su vez en consideración una segmentación geográfica.

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Si bien aún no hay confirmación de empresas competidoras entrantes para los segmentos indicados, en el sector salud privada en Lima se presentó el ingreso de entrantes hace algunos años en los segmentos de mayor poder adquisitivo, ya sea a manera de adquisición (Grupo Banmédica con la adquisición de Clínica San Felipe y Grupo Cruz Blanca con la adquisición de Resomasa) o a través de desarrollo de nuevos proyectos (Grupo Altas Cumbres de Santiago Cummins Bañados con el proyecto Jockey Salud). Por otro lado, clínicas que operan en el interior del país, pudiesen estar interesadas en abrir filiales en Lima y competir con los establecimientos de la ciudad capital. Las clínicas de provincias son consideradas posibles entrantes y no competidores actuales, debido a que la salud es un sector de segmentación geográfica, es decir, los pacientes se atienden en los establecimientos que confían y están más cercanos a su hogar, centro laboral, o de estudios. Los pacientes acuden a establecimientos de otras ciudades o lejanos a su localidad de influencia, si es que buscan a un médico en particular o necesitan intervenciones especializadas y que actualmente son realizadas principalmente en Lima o en el extranjero. Los principales competidores del sector salud privada en Lima son los Hospitales de la Seguridad Social (MINSA, EsSalud, Hospitales de la Solidaridad) y Hospitales de las Fuerzas Armadas, pues aunque acceder a sus servicios es complicado debido a la alta cantidad de pacientes y a la limitada oferta, los bajos costos en atención ambulatoria de enfermedades frecuentes y de menor complejidad, así como la alta especialización en enfermedades complejas, hacen que estos centros de salud se conviertan en competidores a considerar. Las grandes diferencias en rapidez en atención, calidad en la atención, y calidez en el servicio, configuran a estos competidores como débiles para hacer frente a la oferta privada, sin embargo, en atenciones especializadas como trasplantes, cirugías complejas, o tratamientos costosos se convierten en importantes competidores. Adicionalmente, es pertinente mencionar que durante la última década, debido a la favorable situación económica del país y a la falta de especialización en MODULO VI

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algunas ramas médicas en las clínicas privadas, los peruanos de los niveles socioeconómicos más altos acceden, aunque aún de manera incipiente, a clínicas privadas del extranjero (principalmente de EE..UU.) que ofrecen con éxito sus servicios mediante agresivas campañas publicitarias. El sector de salud privada es un sector que se encuentra en una etapa de crecimiento, estimando que para 2012 llegue a una tasa de 10% comparado con el año anterior (Cuadros, 2012). De acuerdo con el análisis competitivo de la industria de Rowe et al. (citado en D’Alessio, 2008) mostrado en la Figura 12, el sector salud privada en Lima se encuentra en crecimiento, presenta pocas barreras de entrada y pocos sustitutos, con alta competencia entre las clínicas del sector. Asimismo, existe una alta dependencia con instituciones de soporte o complementarias (e.g., laboratorios, farmacias, etc.) caracterizadas por su alto nivel de innovación y tecnología. Finalmente, el sector de salud privada en Lima tiene una plana gerencial que ha renovado con el tiempo, siendo cada vez más competitivos. Finalmente, de acuerdo con el análisis de la atractividad de la industria mostrado en la Tabla 27, se puede concluir que el sector de salud privada en Lima es un sector interesante para la inversión, mostrando un puntaje de 105 sobre 150, resaltando principalmente el potencial de crecimiento

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BIBLIOGRAFIA a. Instituto Nacional de Estadistica e Informatica. Migracion Interna reciente y el Sistema de Ciudades 2001 – 2007. Lima, Peru. Marzo 2011.

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del

2013].

En:http://www.inei.gob.pe/biblioineipub/bancopub/Est/Lib0950/index.ht m. b. Organizacion Internacional para las Migraciones. Perfil Migratorio del Peru 2012. Lima, Peru. c. Instituto Nacional de Estadistica e Informatica. Evolucion del Movimiento Migratorio Peruano. Noviembre 2012. Informe tecnico. N° 01 - Enero 2013. d. En: http://www.inei.gob.pe/web/BoletinFlotante.asp?file=15754.pdf e. Organizacion Internacional para las Migraciones. Migracion y Salud. Migrantes. Particularmente Vulnerables. f. Fundamentos de Gestion de la Migracion. Volumen Dos: Desarrollo de Politicas sobre Migracion. g. Ministerio del Medio Ambiente. Portal del Cambio Climatico. [Consultado

el

1

de

Febrero

del

2013].

En:

http://cambioclimatico.minam.gob.pe/cambio-climatico/sobre-cambioclimatico/que-es-el-cambioclimatico/ h. Organizacion Panamericana de la Salud. Los Desastres Naturales, y la Proteccion de la Salud. OPS. 2000. Los Desastres Naturales, y la Protección de la Salud. I. Instituto Nacional de Estadistica e Informatica. Informe Técnico: Evolucion de la Pobreza 2007-2011. Lima, mayo 2012. i. Informe tecnico de la Comision Multisectorial encargada de proponer los mecanismos que permitan consolidar un Sistema Nacional de Salud. Resolucion Suprema N° 002-2008-SA.

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AUDITORIA EN SEGUROS PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN PROFESIONAL Desarrolle el siguiente cuestionario y entréguelo a nuestras coordinadoras académicas, envíelo a nuestras oficinas de enlace académico a nivel nacional o enviar al siguiente correo: administración.hyo@capacitacionacis.org.pe

CUESTIONARIO N° VI PREPARACIÓN Y RESOLUCIÓN DE UN TRABAJO INDIVIDUAL La resolución de un Trabajo Individual permite la adquisición de una serie de habilidades concretas relacionadas con la Unidad de Competencia en cuestión. Cada participante, deberá analizar e interrelacionar la información facilitada en el Trabajo Individual –TI con el Material de la Unidad de Competencia relacionada, buscando y ampliando información a través de otras fuentes externas como pueden ser Internet, con el fin de tomar decisiones y proponer soluciones adecuadas en relación con la situación planteada. Una vez resuelto, el participante deberá enviar la solución al Tutor. Se valorarán los conocimientos y la consistencia argumentativa y no la extensión de las respuestas.

FORMATO DE ENTREGA Los documentos de respuesta a los Trabajos Individuales, deberán cumplir los siguientes requisitos formales: 1. Devolver el documento en este mismo archivo Word. 2. El nombre del fichero deberá TI_Fruterios_Apellido1_Apellido2.doc

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tener

la

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estructura:

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Así por ejemplo el Alumno Julio Díaz García, nombraría el fichero como: TI_Fruterios_Díaz_García.doc 3. Utilizar fuente Arial de 11 puntos. Las páginas del documento tienen que estar numeradas. 4. En la parte superior del documento se deberá cumplimentar el campo Nombre y Apellidos del Participante.

El Trabajo Individual que se presenta a continuación, es un ejemplo didáctico desarrollado con el único objetivo pedagógico de ayudar al aprendizaje de los alumnos. De la información que se presenta de cada empresa, sólo es real aquella que aparece en su Web. Los datos añadidos sólo pretenden plantear una situación que sirva como ejemplo para el alumno, sin prejuzgar la actuación de la empresa.

PREGUNTAS DEL TUTOR 1. Cómo funcionan los seguros privados de salud 2. Que es una EPS? 3. Que es capa simple?

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AUN MED 6  
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