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Curso DAIs

Impartido por: Dr. Jorge Toquero


La detecci贸n en los DAIs: Criterios de discriminaci贸n


Reducir el número de choques, sin afectar a la seguridad, es un objetivo en todo DAI Discriminadores de TSV (reducir choques inapropiados) Aumentar la especificidad para las TSV sin afectar la sensibilidad

Tratamiento “PainFree” (reducir choques innecesarios) Tratar con ATP las TV monomórficas, evitando el choque

Tecnología Smart Shock 6 algoritmos que discriminan entre verdaderas arritmias potencialmente letales y otros eventos arrítmicos y no arrítmicos


DESDE LA ÓPTICA DEL DISPOSITIVO: Choque apropiado: El dispositivo ha detectado y ha tratado, siendo una verdadera TV/FV Choque inapropiado: El dispositivo ha detectado y ha tratado y NO ERA una verdadera TV/FV

DESDE LA ÓPTICA DEL CLÍNICO: Choque necesario: Hay que tratar rápidamente y de forma segura Choque innecesario: La arritmia es bien tolerada y puede retrasarse el tratamiento, es autolimitada o puede tratarse mediante ATP


Discriminaci贸n de TSV


Descriptores de pruebas diagnósticas • • • •

Sensibilidad = Probabilidad de que la prueba detecte un evento existente Especificidad = Probabilidad de que la prueba detecte “no eventos” Valor Pred.Pos.= Probabilidad de que una prediccion de “evento” acierte Valor Pred.Neg.= Probabilidad de que una prediccion de “no evento” acierte

Sensibilidad Especificidad

Evento clínico

Prueba Diagnostica (P,N)

SI

NO

SI

TP

FP

NO

FN

TN

Valor predictivo positivo Valor predictivo negativo


Aplicación a los DAIs • Sensibilidad = Capacidad de detectar las TV • Especificidad = Capacidad de rechazar las “no TV” • VPP= Cuantas de las TV recogidas son realmente TVs • VPN= Cuantas de las “no TV” recogidas realmente no son TVs

La clasifica como TV ?

TV

TSV

SI

98

4

NO

2

12

• Sensibilidad = 98% • Especificidad = 75% • VPP = 98/102 (96%) • VPN = 12/14 (85%)


Cada discriminador tiene su perfil característico:

La programación en valores por defecto trabaja en zona segura % Especificidad

% Sensibilidad

(%)

90

90

80

80

Especificidad

70 60 50

60

Sensibilidad

50 40

40 30

70

30

50 ms

100 ms

150 ms

(Parámetro a regular : Ej: Estabilidad en ms)

200 ms

(%)

100

100


Cada discriminador tiene su perfil caracterĂ­stico:

Programacion nominal (40 ms) % Especificidad

% Sensibilidad

(%)

90

90

80

80

Especificidad

70 60 50

70 60

Sensibilidad

50

40

40

30

30

50 ms

100 ms

150 ms

(ParĂĄmetro a regular : Ej: Estabilidad en ms)

200 ms

(%)

100

100


Cada discriminador tiene su perfil característico:

Programación agresiva % Especificidad

% Sensibilidad

(%)

90

90

80

80

Especificidad

70 60 50

70 60

Sensibilidad

50

40

40

30

30

50 ms

100 ms

150 ms

(Parámetro a regular : Ej: Estabilidad en ms)

200 ms

(%)

100

100


Discriminación de TSV en MONOCAMERALES 1. Onset (Inicio brusco): 4 últimos ciclos vs 4 anteriores (Válido en zona amarilla-TV)

2. Estabilidad: Ciclos variables: 1 ciclo vs cada uno de los 3 anteriores (Válido en zona amarilla-TV)

3. Wavelet : 3/8 “sinusales” YA no es TV/FV (Válido en sombreado Azuldiscriminación TSV)

LIMITACION EN FRECUENCIAS El criterio de Wavelet tiene autoridad en la “zona sombreada azul” que puede invadir la zona de FV (Limite de TSV ≥ 240 ms) LIMITACION EN EL TIEMPO El tiempo de actuación se limita programando el High-Rate-Timeout


Criterio de ONSET


Detecci贸n de TV: Criterio de ONSET


CARACTERISTICAS GENERALES DEL ONSET

ZONA DE APLICACIÓN: La zona de TV FASE DE APLICACIÓN: Sólo para la primera detección TIEMPO DE ACTUACION:Programable (HRTO: High rate time out) SIRVE PARA: Taquicardias sinusales NOTA: 1.Con TV MAL TOLERADAS iniciadas por ejercicio debe desactivarse 2.Con TV BIEN TOLERADAS iniciadas por ejercicio puede activarse para retrasar la terapia (uso paradójico)


Criterio de Estabilidad


Criterio de Estabilidad Un ciclo que difiera de cualquiera de los 3 anteriores en un valor igual o mayor al programado pondrรก a cero el contador de TV

i.e : valor programado 40 ms 370-320 = 50 ms > 40 ms T S

T S

350

Cont TV 1

T S

T S

T S

T S

T S

V S

T S

350

340

360

370

360

370

2

3

4

5

6

7

T S

320 350

0

T S

350

1 Reset

2


CARACTERISTICAS GENERALES DE LA ESTABILIDAD ZONA DE APLICACIÓN: La zona de TV FASE DE APLICACIÓN: Sirve en detección y redetección TIEMPO DE ACTUACION:Programable (HRTO: High rate time out) SIRVE PARA: FA conducida rápidamente NOTA: 1. Con TV polimórficas MAL TOLERADAS debe desactivarse 2. Con TV polimórficas BIEN TOLERADAS puede activarse para retrasar la terapia (uso paradójico)


Criterio de discriminaci贸n por morfolog铆a: WAVELET


Compara morfologías de cada ciclo ≥ 240 ms: QRS Sinusal vs QRS de la TV/FV

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

Si halla 3 coincidencias (SI) postpone la detección al siguiente latido y repite el proceso


Otras aplicaciones del Wavelet:

Además de identificar TSVs puede ser útil para: 1. Evitar detección de TV o FV con sobredetección de onda T en los QT largos 2. Minimizar la detección de FV cuando hay RUIDO (cuando los ciclos del ruido son >240 ms)


Programacion del Wavelet: Es importante al programar: 1. Preferible complejos con una fase predominante a aquellos multifasicos sin predominio claro. Cambiar el vector EGM2 si es preciso

NO

SI

2. Ajustar el Rango de la ventana en milivoltios (+8-8, +16-16‌) Sugerencia: (Ventana ≤ 2 veces Pico-Pico )


Programaci贸n


200


CARACTERISTICAS GENERALES DEL WAVELET

ZONA DE APLICACIÓN: FASE DE APLICACIÓN:

La zona AZUL (Limite de TSV) Sólo para la primera detección

TIEMPO DE ACTUACION:

Programable (HRTO: High rate time out)

SIRVE PARA: QRS sinusales ¡ Atención !: grande

Identificar la presencia de Evitar EGM pequeño y VENTANA


¿ Cuándo actúan los discriminadores ?

Zona FV

SC: monocameral DC: doble cámara

TVR Zona TV

Interv FS

Interv TS

ONSET TS VS

Contador VF

Contador TV

PR-LOGIC (DC)

TVR

TVR

ESTABIL. (RESET)

¿ TV o TVR ?

FV Rx DF

Bradicardia

16

18/24 ¿ FV o TVR ?

RS

TV Rx TVR

Rx TV

WAVELET (SC)

Monitor

Antibrad. MVP


Discriminaci贸n de TSV en Doble C谩mara


Dispositivos VVE-D y DDED (PR-Lógico en bicamerales Medtronic) •

Discrimina Taquicardia Sinusal, FA/Flutter y TPSV

Objetivo: Mejorar la especificidad sin perder sensibilidad en la detección de TV/FV

Utiliza la información del canal EGM auricular

...y la integra con la información del canal ventricular  Patrones de conducción  Intervalos y frecuencias  Regularidad V y A  Disociación AV

PATRON FRECUENCIA

REGULARIDAD

DISOCIACION AV


iscriminación en DAI tipo VVED y DDED 1.Onset (Inicio brusco): (Válido en zona amarilla, TV) 2.Estabilidad: Ciclos variables (Válido en zona amarilla, TV) 3.PR-Logico (Válido en la zona “Azul”) 4.Taquicardia sinusal 5.FA/Flutter 6.Otras TSV 1:1 El criterio de PR-Lógico tiene autoridad en la “zona sombreada azul” que puede invadir la zona de FV (Limite de TSV ≥ 240 ms)


Esquema de actuación del PR-Lógico

Si hay Taquicardia Sinusal - Fl/FA - TSV 1:1 Y además NO hay una TV/FV (Taquicardia Dual) Retiene Terapia ….. Si sigue en ZONA pero “desaparece” la evidencia de TSV….. (con 10 latidos V de margen por si reaparece) APLICA TERAPIA


Programación del SVT limit (Wavelet y PR-Lógico): El parámetro SVT limit, se utiliza para definir que TSV deben recibir tratamiento sin retraso “SVT limit” más pequeño (TSV rápida): Pacientes jóvenes TSV rápidas pero bien toleradas FE normal “SVT limit” más grande (TSV lenta): Pacientes de más edad TSV mal toleradas FEVI deprimida


CARACTERISTICAS GENERALES DEL PR-Lógico ZONA DE APLICACIÓN:

La zona AZUL (Limite de TSV)

FASE DE APLICACIÓN:

Sólo para la primera detección

TIEMPO DE ACTUACION:

Programable (HRTO)

SIRVE PARA:

Identificar la presencia TSV


Discriminaci贸n mediante PR-L贸gico: Secuencia de mantenimiento/abandono

Se inicia al completar detecci贸n de TV o FV

Mediana en zona de TSV ?

No

Si

FA/Flt Taqui Sinusal Otra 1:1 No

Si

Retiene terapia y analiza cada nuevo ciclo VV para verificar el cumplimiento de alguna regla del PR-Logico

Si Si

Sigue cumpliendose alguna regla

No No

Aplica terapia

Aplica terapia

Han transcurrido 10 ciclos sin que se cumpla alguna regla

Si

Aplica terapia


High Rate Timeout


Programaci贸n del High Rate Timeout Se utiliza para poner un l铆mite al tiempo de actuaci贸n de los discriminadores


Tecnología SmartShock ™ La tecnología SmartShock™ incluye 6 algoritmos que discriminan entre verdaderas arritmias potencialmente letales y otros eventos arrítmicos y no arrítmicos.

Arrítmico:

TSV, TA/FA

Combina morfología y reconocimiento del patrón A-V para una mejor discriminación de todos los tipos de TSV.

Discriminadores de TSV en la Zona FV Cambio Nominal del Límite TSV a 260ms con High Rate Time-out

TVNS (NSVT)

Ondas T No Arrítmico:

PR Lógico + Patrón de onda

Confirmación + Identifica que ha finalizado una taquicardia (con ATP o espontáneamente) durante la carga y aborta el choque.

Discriminación de Ondas T Identifica la sobredetección de ondas T y ofrece la capacidad de detener la administración de la terapia sin comprometer la sensibilidad de la detección de TV/FV.

Alerta de la Integridad de Cable

Ruido de Cable

Ofrece una advertencia temprana de fracturas de cable y extiende el tiempo de detección de FV.

Discriminación y Alerta de Ruido de Cable Identifica la sobredeteccion causada por artefactos de ruido y ofrece la capacidad de detener la administración de la terapia y notifica al clínico de un potencial ruido de cable..


Básico dais 2  

En esta presentación el Dr. Jorge Toquero nos explicará los pilares para el entendimiento de los desfibriladores automáticos implantables, l...

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