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ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD A.P.S. MODELOS Y DESARROLLOS DESDE CINCO EXPERIENCIAS (ESTADO DEL ARTE) PRESENTACIÓN Desde la Declaración de Alma-Ata (1978) las experiencias en torno a la Salud Pública (con la asimetría de enfoques según la visión política y el grado de desarrollo de cada país) empiezan a tener una transformación estructural-funcional y a proponer un cambio cultural frente al cuidado de la salud, capaz de superar la promoción y prevención como único faro de las actividades encaminadas a introducir mejoras sanitarias y la apropiación de las mismas en las comunidades.

A partir de este momento de ruptura y cambio, se empieza a generar un movimiento al interior de varios países, que pretende posicionar nuevos paradigmas en la forma de entender la salud como un derecho y una responsabilidad colectivos. La escala de necesidades es más notoria en los denominados países en vías de desarrollo, o en su defecto, el tercer mundo. De ahí que muchas de las nuevas iniciativas tengan sus centros de transformación a países latinoamericanos, especialmente Cuba, Brasil, Costa Rica, México, Chile y, más recientemente, Venezuela, Colombia y Bolivia.

Como primer un primer elemento de reflexión, cabe resaltar que han sido iniciativas cuyo punto de partida está signado por un giro en la voluntad política tanto frente a la concepción de la salud como un derecho, como frente a los alcances del compromiso en las instancias gubernamentales para hacerlo efectivo. Documento técnico, elaborado por la Secretaria de Salud de Boyacá en cooperación con el Hospital del Sur E.S.E Bogotá, con apoyo de ByM Salud

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Con este contexto, elaborar un estado del arte de cinco experiencias en APS plantea retos metodológicos nada despreciables. A continuación se presenta la caracterización de cinco experiencias seleccionadas teniendo como variable el volumen de información de las bases de datos consultadas (Mdline, Scielo, Science Direct, Rydalic), y la posibilidad de realizar posteriores análisis comparativos, razón por la cual, se tiene entre las experiencias documentadas la de Australia.

De igual manera, se tuvo en cuenta la experiencia colombiana, documentada especialmente por Román Vega, quien propone en la perspectiva del análisis la experiencia bogotana como foco central. Esto tiene una explicación que quizá parezca elemental, pero que tienen una relevancia indiscutible cuando de abordar la APS como experiencia se trata: Colombia no ha tenido un desarrollo unificado, y lo que se pueda comentar y documentar de APS responde a iniciativas de los entes territoriales más que a un proyecto de país en este sentido.

No obstante, de la revisión de las bases de datos especializadas surge una dificultad que vale la pena mencionar. En su mayoría estas bases concentran artículos científicos que, o bien están enfocados en un aspecto específico que no da cuenta de los modelos como tal de cada experiencia, o bien dan por sentado dicho modelo y se habla de él como si estructura y funcionamiento fueran de conocimiento universal. Esto planteó la invitación a buscar bases de información más “locales”, centros de documentación o informes de los entes encargados de la ejecución de los modelos para obtener alguna información característica de estos.

Resulta una dificultad, se nota poca producción en cuanto a lo que podríamos denominar la reconstrucción de la experiencia, que es en últimas donde se encuentran las variables propuestas para el desarrollo del producto que aquí desarrollamos y que se pueden concentrar en la gestión de cada modelo como eje de presentación y análisis. Así, el lector o lectora encontrará una exposición de cada modelo seleccionado (Cuba, Brasil, Venezuela, Australia, Colombia), cuyo hilo transversal es la Gestión desde tres enfoques: gestión administrativa y gobernanza, gestión de servicios y gestión financiera, en los cuales se buscó rastrear también la accesibilidad y participación social.

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1. BRASIL: APS EN EL SISTEMA ÚNICO DE SALUD Antecedentes Desde 1988, en Brasil se viene trabajando en un Sistema Único de Salud (SUS) (WHO 2010). Los antecedentes de su formación se sustentan en el reconocimiento constitucional de la salud como un derecho inherente a la persona y en una corriente surgida en el ámbito académico que propugnaba la progresiva universalización de la salud.

Antes de la creación del SUS, la salud no era considerada un derecho social; el modelo que funcionaba anteriormente dividía a la población en tres categorías: (I) aquellas personas que podían pagar por los servicios privados de salud, (II) quienes tenían derecho a la salud pública porque contaban con aseguramiento por la previsión social (trabajadores y trabajadoras con empleo formal) y (III) todas las personas que no poseían derecho alguno (SILVA 2009). En ese contexto, el SUS se creó para proporcionar atención igualitaria en el cuidado y la promoción de la salud de toda la población brasileña.

Antes de su instalación, las acciones universales en salud pública se resumían a las actividades de promoción y prevención de enfermedades (vacunación, control sanitario de las fronteras) y la asistencia médico-hospitalaria de los indigentes para algunas enfermedades específicas. En este periodo, la atención médica se brindaba a los trabajadores formales, fundamentalmente, a través de los servicios privados (y en pocos casos los establecimientos públicos)

Se crearon convenios por medio de los cuales los centros privados recibían recursos de acuerdo con los procedimientos realizados. Este modelo presentaba tres aspectos que afectaban la respuesta del sistema: (I) centralismo hospitalario (el sistema de salud en torno a los hospitales y especialistas), (II) la fragmentación (sistema en torno a programas prioritarios), y (III) un régimen privado dejado a la deriva en un mercado sin regulación.

Como forma de oposición técnica y política al régimen militar, se inició en el medio académico el movimiento de reforma sanitaria, hacia la progresiva universalización. Documento técnico, elaborado por la Secretaria de Salud de Boyacá en cooperación con el Hospital del Sur E.S.E Bogotá, con apoyo de ByM Salud

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De manera gradual, el SUS fue implantándose con la creación del SUDS, con la obligación constitucional del Estado como proveedor de la salud, con la incorporación de reembolso por servicios prestados por parte del Ministerio de Salud (históricamente hecho por el Ministerio de Previsión Social), con las leyes que rigen el SUS y con la valiosa participación de los usuarios en la gestión del sistema de salud.

Estas leyes, además de definir las atribuciones de los diferentes niveles del gobierno en materia de salud, establecen las responsabilidades de las áreas de vigilancia sanitaria, de epidemiología y de salud ocupacional, asimismo, regulan el financiamiento y espacio para la participación popular, entre otros aspectos. El funcionamiento del sistema se rige por normas operativas básicas, publicadas por el Ministerio de Salud.

Construcción del modelo APS en Brasil El SUS es regulado, fiscalizado y financiado por el Gobierno en sus tres niveles de administración: Unidad, Estados y Municipios, asimismo, cuenta con el apoyo de los tres poderes del país: Ejecutivo, Legislativo y Judicial. También existe participación de entidades privadas aunque sometidas a regulación similar a sus pares públicas (Schmidt y Duncan 2004)

La universalidad, la equidad y la integridad son los principios constitucionales en los que se fundamenta su accionar, por su parte, la regionalización, la jerarquización, la descentralización y la participación de la población son sus principios organizacionales. Sin embargo, la universalización es un gran desafío, y aun en el presente se están implementando mecanismos a fin de lograr una mayor cobertura y brindar una atención de calidad a todos los usuarios.

La atención primaria en salud tiene importante papel en el proceso de implementación del SUS y se observaron cambios en la concepción de APS en el transcurso del tiempo en la política nacional de salud en Brasil. Fue denominada de atención básica para diferenciarse de una atención primaria selectiva focalizada en los marginados, fue entendida como el primer nivel de atención: “A Atenção Básica é um conjunto de ações, de caráter individual e coletivo, situadas no primeiro nível de atenção dos sistemas de saúde, voltadas para a promoção da saúde, a prevenção de agravos, o tratamento e a reabilitação.” Convivió con un enfoque Documento técnico, elaborado por la Secretaria de Salud de Boyacá en cooperación con el Hospital del Sur E.S.E Bogotá, con apoyo de ByM Salud

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selectivo (1990) con la creación del Programa de Agentes Comunitarios de Salud y Programa de Salud de la Familia (en su primera fase) – con canasta selectiva y focalizado en grupos muy pobres. Hoy la Política Nacional de Atención Básica (formulada en 2006) asume un enfoque abarcador/ integral de la atención primaria en salud, entendida como una estrategia para organizar el sistema de salud y promover la salud en la sociedad; y contempla en la normativa los atributos de una APS integral robusta (Torentino 2009).

Según la política nacional, la atención básica en Brasil tiene como fundamentos: i) Garantizar el acceso universal y continuo a servicios de salud de calidad resolutivos; ii) Ser la puerta de entrada preferencial del sistema de salud; iii) Efectivizar la integralidad en sus diversas dimensiones, articulando acciones de promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación y, al mismo tiempo que garantiza acciones programáticas debe prestar también asistencia a la demanda espontánea; iv) Coordinar los cuidados en la red de servicios; v) Desarrollar vínculo entre los equipos y la población de los territorios bajo su responsabilidad garantizando la longitudinalidad; vi) Incentivar la participación social.

La Salud de la Familia es la estrategia actual para cambiar el modelo asistencial en la atención básica. Contempla un equipo multiprofesional con médico general, enfermero, técnico de enfermería y 5-6 agentes comunitarios de salud. Los equipos son responsables por población adscrita (hasta 4000, en media 3000 personas) en territorio delimitado. Deben conocer y establecer vínculos con las familias de su territorio de adscripción; realizar acciones individuales y colectivas; ser el servicio de primer contacto y filtro para una red de servicios integral e integrada. Los equipos deben actuar en el territorio realizando diagnóstico para identificar los problemas de salud y las situaciones de riesgo en la comunidad y planear acciones e intervenciones comunitarias en articulación con otras organizaciones sociales y públicas actuando intersectorialmente para enfrentar los problemas identificados (Torentino 2009).

Funcionamiento y Gestión del modelo La implementación de la ESF proporcionó incuestionable ampliación del acceso a los servicios básicos de salud en Brasil – hoy 30 mil equipos son responsables por 94 millones de personas (50% de la población del país) – todavía, con diferencias importantes en la implementación entre las más de 5000 municipalidades. (Es necesario notar que el restante Documento técnico, elaborado por la Secretaria de Salud de Boyacá en cooperación con el Hospital del Sur E.S.E Bogotá, con apoyo de ByM Salud

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de la población no cubierta por ESF puede acceder a otros servicios básicos ofertados en centros de salud en el modelo tradicional de atención básica sin adscripción y equipo de referencia.)

Un atributo fundamental de una APS abarcadora es la adecuada integración de los servicios de APS en la red asistencial garantizando acceso a los otros niveles de complejidad. La principal característica de la APS selectiva es la restricción de la canasta de servicios a apenas algunas acciones de bajo costo situadas en el primer nivel de atención sin garantía de acceso servicios más complejos de acuerdo con las necesidades.

Los resultados en los casos en diferentes estados de Brasil apuntan avances en la integración de la Salud de la Familia a la red asistencial, propiciando el fortalecimiento de los servicios de atención primaria como servicios de primer contacto de procura regular y puerta de entrada preferencial (Schmidt y Duncan 2004). La integración a la red asistencial avanza con la regulación del acceso a los otros niveles con implantación de sistemas de citas electrónicos de consultas y exámenes especializados impulsando la conformación de sistema de referencia con centrales de regulación de servicios especializados y camas hospitalarias y uso de fichas clínicas electrónicas. Diversas iniciativas en Telesalud, equipos de apoyo matricial están siendo desarrolladas para mejorar la calidad y capacidad de resolución de los servicios primarios, con implementación desigual por las municipalidades.

La implementación en una perspectiva de APS más abarcadora en lo relativo a la integración está condicionada por adaptaciones de los gobiernos locales del modelo ESF con ampliación de los recursos asistenciales y profesionales en las unidades de salud de la familia y herramientas de integración de la red asistencial.

Además de la importante extensión de cobertura proporcionada por la Salud de la Familia, permanecen en Brasil problemas en garantizar el acceso oportuno a los servicios más especializados (Torentino 2009). Hay oferta de servicios de SUS en todos los niveles (70% de las hospitalizaciones realizadas en Brasil son financiadas por el SUS y el restante por los planes de salud privados), todavía la distribución geográfica es desigual, la oferta de servicios especializados ambulatoriales y de diagnóstico y terapia por el SUS (sea en

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servicios propios o privados contratados) es insuficiente, y la integración de la red asistencial es baja.

El SUS es descentralizado para las 5.560 municipalidades brasileñas y 73% de los municipios son pequeños con hasta 20 mil habitantes, en general con baja capacidad de gestión del sistema, sin economía de escala para prestaciones más especializadas, siendo necesaria la articulación entre los municipios.

Para enfrentar la fragmentación del sistema público de salud se avanza con lentitud en la regionalización y conformación de una red funcional de servicios de salud en parte de los estados. Un reto importante, entonces, que permanece para el SUS es promover la cooperación intermunicipal para la ampliación de atención especializada y construcción de redes integradas para garantía de la integralidad de la atención.

INTERSECTORIALIDAD – INTEGRACIÓN CON OTRAS POLÍTICAS PÚBLICAS PARA ENFRENTAR LOS DETERMINANTES SOCIALES – PROMOCIÓN DE LA SALUD.

Una característica de la APS abarcadora es la comprensión de la salud como inseparable del desarrollo económico y social, lo que implica en actuación dirigida para los problemas de la comunidad y la articulación con otros sectores, desencadenando y mediando acciones intersectoriales para la promoción de la salud. El análisis de la intersectorialidad mostró experiencias más diversificadas.

Aunque con límites, se observan diversas interfaces entre la salud y otros sectores con creación de cámaras intersectoriales territoriales para gestión articulada de la política local y presupuesto participativo (Torentino 2009).

Los equipos ESF desencadenan acciones intersectoriales pero su gobernabilidad para enfrentamiento de problemas sociales es limitada y no se sienten satisfechos con su capacidad de mediación de las acciones intersectoriales.

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La actuación intersectorial en la implementación de la APS La actuación intersectorial para ser efectiva es dependiente de iniciativas más generales del ejecutivo municipal que respalden las acciones locales de los equipos de Salud Familiar, en las cuales, el agente comunitario tiene un rol de destaque. Se observaron iniciativas de los equipos ESF que identifican problemas y realizan reuniones con la comunidad, actividades poco o no realizadas por profesionales de atención básica tradicional, con todo aún con límites en la acción intersectorial en parte de los casos estudiados.

Las iniciativas intersectoriales fueron más abarcadoras cuando definidas como políticas integradas de los gobiernos municipales para la construcción de interfaces y cooperación entre los diversos sectores. La intersectorialidad desde la perspectiva de la atención primaria en salud integral implica, y está condicionada, i) por las estrategias gubernamentales de intervención en el nivel central de gobierno, ii) por iniciativas de articulación intersectorial impulsadas por las secretarias municipales y III) por las acciones comunitarias de los equipos ESF en sus territorios.

La ampliación de las iniciativas intersectoriales en atención primaria es dependiente de políticas de gobierno más generales en el país para que se promueva una horizontalización del conjunto de las políticas de protección social para enfrentamiento integrado de las vulnerabilidades de la población en el territorio a partir del matriciamiento de las políticas públicas de seguridad social, como lo que se intenta hacer con los “Territorios integrados de ciudadanía” o en las cámaras territoriales en algunos municipios. Estas son iniciativas aún poco difundidas y su universalización es dependiente incluso de nuevas formas de presupuestos públicos integrados. En síntesis, tomados como parámetros para el análisis de la implementación de una atención primaria abarcadora, integración e intersectorialidad son desafíos, por veces no convergentes, que persisten en la fase de consolidación de la ESF.

Fragmentación de la red de servicios, formación inadecuada de los profesionales de salud para la actuación en APS, con casi inexistencia de médicos de familia, insuficiencia de aportes financieros por el nivel federal, y la permanencia de profundas desigualdades sociales imponen substanciales desafíos para la implementación de una APS integral como estrategia para ordenar la organización del sistema público de salud de Brasil. Documento técnico, elaborado por la Secretaria de Salud de Boyacá en cooperación con el Hospital del Sur E.S.E Bogotá, con apoyo de ByM Salud

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Además de la necesidad de ampliar la financiación pública en salud – los gastos públicos con salud corresponden hoy a no más de 300 dólares per cápita – hay que enfrentar los problemas de acceso con insuficiente oferta de atención especializada y de baja integración de la red asistencial. Urge definir metas de desempeño de los servicios de salud cuanto a tiempos de espera y garantías de acceso.

La formación de los profesionales para actuar en APS es otro gran desafío. La especialidad de medicina de familia y comunidad es muy reciente y no hay profesionales suficientes con formación adecuada para actuar en atención primaria. El desafío está en atraer profesionales ofreciendo salarios justos y vínculos de trabajo estables y formarlos para mejorar la calidad y resolutividad de la APS. Fortalecer la atención primaria de calidad es una posibilidad de garantizar acceso sin medicalizar en exceso, y con aplicación más eficiente de los recursos.

Pero no son suficientes apenas recursos financieros para el SUS, es necesario también avanzar en los intentos de una administración gubernamental eficiente, transparente y participativa. Mayor transparencia en el uso de los recursos públicos y en la prestación de servicios de calidad posibilita ampliar la disposición de los estratos medios y altos de la población en contribuir, ejerciendo la solidaridad. Esto es un desafío cada vez mayor: la clase media tiene seguros privados y se atiende en los servicios privados y se resiente en contribuir con los impuestos para financiar el SUS.

En Brasil, la concretización de un sistema público universal de salud con base en la atención primaria integral que garantice el derecho a la salud, dada la intensidad de las desigualdades en nuestra sociedad, implica articular las políticas sociales a políticas económicas redistributivas. Todavía, es necesario distribuir más que servicios para garantizar derechos de ciudadanía. Es necesario promover cambios simbólicos y culturales para fortalecer y compartir preceptos de justicia social y de solidaridad.

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2. BARRIO ADENTRO COMO POLÍTICA DE ESTADO EN SALUD EN VENEZUELA Y LA MEDICINA SOCIAL COMO ENFOQUE APS Desde su fundación en 1936, el Ministerio de Sanidad y Asistencia Social (MSAS), que sucedió al Ministerio de Sanidad, Agricultura y Cría, había logrado éxitos importantes en el control de los problemas principales de salud de la población venezolana, tal como la mortalidad infantil, la malaria o la tuberculosis. El desarrollo del sistema público de salud reflejaba las necesidades de la población rural y se apoyaba en un modelo económico basado en la expansión de la frontera agrícola. A partir de 1948 se construyeron y dotaron unidades sanitarias y consultorios rurales, llamados medicaturas, en todo el país, así como numerosos hospitales en casi todas las ciudades grandes del interior del país. La División de Malariología del MSAS inició el Programa de Vivienda Rural, que se acompañaba de actividades educativas y de participación comunitaria, con el cual llegaron a alzarse 5.670 viviendas rurales. En 1956, Venezuela es el primer país en América Latina en anunciar la eliminación de la viruela (Rincón y Rodríguez 2010).

En 1961 se crea el Programa de Medicina Simplificada, en el cual personas de las comunidades rurales se formaban como auxiliares de enfermería durante tres meses para que, en los dispensarios rurales, resolvieran problemas de salud sencillos en las áreas del interior del país donde no había médicos. Este programa tuvo resultados positivos en el control de enfermedades transmisibles endémicas. En ese año Venezuela es reconocida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como el primer país que logra la eliminación del paludismo en dos tercios del territorio nacional. Durante las primeras tres décadas del sistema político instaurado a partir de 1958, año en que se inicia en Venezuela la democracia de forma ininterrumpida, los programas sociales se definieron en términos amplios: en teoría toda la población tenía derecho a los beneficios de salud, educación, seguridad y protección social, en forma gratuita, acompañados de la obligación del Estado de asegurar directamente su provisión. Pero en la práctica el acceso a los programas sociales dependía de la adscripción a ciertos organismos, como ciertos partidos políticos, la central sindical

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dominante o las fuerzas armadas y, fundamentalmente, de la condición urbana, de la situación laboral y de la cercanía.

Durante esas dos décadas, la población se empobreció de forma acelerada. En 1970, el 23 por ciento de las familias urbanas venezolanas tenían ingresos inferiores a 500 bolívares mensuales y el 70 por ciento por debajo de 1.500 bolívares mensuales, mientras que el Ministerio de Sanidad y Asistencia Social estimaba que el nivel mínimo de subsistencia familiar requería un ingreso mensual de entre 1.400 y 1.600 bolívares, lo cual coincidía con estimaciones de investigaciones independientes Entre la década de los ochenta y noventa el sector público de salud tuvo muy poco crecimiento pero se expandió el sector privado de salud. Por ejemplo, en esos veinte años se construyeron 50 establecimientos públicos de salud nuevos y alrededor de 400 clínicas privadas (Rincón y Rodríguez 2010). Con ello se abandonó cualquier aspiración a la universalidad en la prestación de los servicios públicos de salud y los programas sociales dejaron de plantearse en términos de lograr objetivos amplios de reforma social (o de compensar las desigualdades) para plantearse objetivos más limitados en términos de focalización y de compensación parcial del impacto negativo de los La salud pública había estado manejada desde la perspectiva médica, con un modelo de gestión, organización y atención orientado a la enfermedad y con menor énfasis en la promoción de la salud y la calidad de vida-enfoque contrario a los principios de Atención Primaria en Salud (APS). El resultado de esta orientación fue la configuración de un modo de atención centrado en una capacidad limitada de la oferta de servicios, desarticulado y poco productivo, que estaba organizado alrededor de la atención hospitalaria y curativa, con baja cobertura y una atención primaria prácticamente inexistente, con diferentes horarios y sistemas de consultas que afectaban la calidad, accesibilidad y oportunidad de la respuesta. Se trataba de un modelo de atención parecido a los que predominaron en muchos países europeos durante el siglo veinte, que más adelante se sustituyeron por sistemas de salud pública universalizados y gratuitos.

Desde la década del sesenta, el número de hospitales públicos en Venezuela no ha variado excepto por la construcción de un hospital en los años ochenta. En total suman 296 establecimientos: 214 dependientes del Ministerio de Salud o de las El gobierno bolivariano, amparado en la Constitución de 1999, desarrolla una política económica que cambia el curso del sistema sanitario venezolano. Con la “siembra del petróleo” (Briggs 2007) como Documento técnico, elaborado por la Secretaria de Salud de Boyacá en cooperación con el Hospital del Sur E.S.E Bogotá, con apoyo de ByM Salud

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inversión social en el sistema de salud se ha logrado detener el proceso de privatización de la atención en salud.

Al mejorar la prestación de atención en salud a la población, se pone fin al anterior predominio de lo curativo sobre lo preventivo, que había tenido como unas de sus consecuencias el abandono de los servicios de primer nivel de atención en salud, la ausencia de apoyo pre-hospitalario y el abandono de los protocolos de diagnóstico y tratamiento.

En 2004, la Presidencia de la República anunció diez estrategias de política social para la consolidación de la nueva etapa de desarrollo venezolano. El cambio en salud pública, que ve su expresión actual en Barrio Adentro, empieza con el plan estratégico de la nación. Con el objeto de avanzar en la conformación de la nueva estructura social, el Estado desarrolla estrategias para universalizar los derechos sociales, combatir la inequidad social, erradicar la pobreza, combatir la exclusión, aumentar la eficiencia del sistema integral de la salud pública y promover programas de prevención de enfermedades. Entre las herramientas destacadas para alcanzar estos objetivos se especifican estas acciones: la reforma del sistema de seguridad social, el fortalecimiento y la consolidación de las misiones sociales, la mejora del conocimiento estadístico sobre las condiciones de vida, el diagnóstico situacional participativo sobre las condiciones de pobreza en los municipios y la promoción de los mecanismos locales de seguimiento al desarrollo de las misiones.

Se enfatiza la organización y la contribución progresiva al aumento tanto de la capacidad social para involucrar a las y los actores concernidos y para identificar nuevas asociaciones necesarias, como su poder para tener un impacto sobre las situaciones que se proponen transformar. Este hincapié por establecer una forma de Barrio Adentro nació cuando el mundo celebraba el 25º aniversario de la Declaración de Alma Ata y cuando en la región de las Américas se producían nuevas orientaciones para estimular la renovación de la Atención Primaria en Salud (Briggs 2007).

A mediados de marzo de 2003, un equipo conformado por una médica y dos médicos cubanos llegó a Caracas para trabajar con el IDEL en cómo desarrollar lo que entonces se llamó el Plan Barrio Adentro. El objetivo inicial era trabajar en diez parroquias del municipio Libertador con 50 médicas y médicos cubanos y de iniciar el programa de la forma más Documento técnico, elaborado por la Secretaria de Salud de Boyacá en cooperación con el Hospital del Sur E.S.E Bogotá, con apoyo de ByM Salud

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rápida posible. De ahí surgió la idea de hablar con las comunidades de los barrios, incluidos los comités de tierras urbanas (organizaciones que participan en el levantamiento de los catastros de tierra y del otorgamiento de los títulos de propiedad), para explorar la posibilidad de alojar a médicos y médicas y permitir la instalación de los consultorios en las casas de personas que ofrecieran su espacio. A raíz de este proceso, las comunidades de los barrios se organizaron en grupos que darían pie a comités de salud, estructuras que se eligen en asambleas populares de vecinos y vecinas que comparten un Consultorio Popular y que acompañan al médico o a la médica de ese consultorio en sus actividades preventivas y educativas.

El concepto de “barrio adentro” se refiere a la idea de entrar en la profundidad de los barrios marginales. Como explica la coordinadora de un comité de salud del municipio caraqueño de Libertador que acogió a uno de los primeros médicos cubanos: “Me enteré [de que llegaban los médicos] porque ya estaban abajo, en la parte más barrio adentro todavía y, en una necesidad con un vecinito que es asmático me dijeron 'ahí están los cubanos', bueno, hay que buscar a los cubanos, hay que buscar a los cubanos de buena forma. Y nos metimos barrio adentro bien adentro. Nosotros estamos en barrio adentro obviamente, pero más abajo, y los ubicamos, y cuando yo vi a la doctora inmediatamente empecé a contactar y a hacer diligencias. Eso fue en 2003, en abril.”(Rincón y Rodríguez 2010)

La Misión Barrio Adentro se fue organizando en lo que es la estructura administrativa actual, con responsables que coordinan a brigadas de médicos y médicas por parroquias, municipios y regiones, y en colaboración con los comités de salud de los barrios, los cuales se integran en el diseño de las políticas, planes, proyectos y programas de salud, así como en la ejecución y evaluación de la gestión de la misión. En 2004, Barrio Adentro se fue extendiendo fuera del área metropolitana de Caracas para llegar al estado Zulia, al resto de los municipios de Miranda y a los estados de Barinas, Lara, Trujillo y Vargas, y más adelante al resto del país.

Desde el inicio se sabía que el alojar al personal médico y los consultorios en las casas era una medida transitoria para hacer frente a la necesidad urgente de atender a la población de los barrios. Era importante crear estructuras más estables para el desarrollo del Sistema Público Nacional de Salud de Venezuela. En agosto de 2004 se empezaron a construir los Documento técnico, elaborado por la Secretaria de Salud de Boyacá en cooperación con el Hospital del Sur E.S.E Bogotá, con apoyo de ByM Salud

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primeros módulos de salud, unas estructuras de construcción sencilla de ladrillo, octogonales o rectangulares, para que cumplieran la doble función de Consultorio Popular y de alojamiento del personal médico en la comunidad. La planta baja de los módulos tiene una sala de espera, dos consultorios y dos baños (uno para los y las pacientes y uno para el personal médico). La segunda planta tiene una sala con cocina, un baño, y uno o dos dormitorios. Éstos alojan siempre a un médico o médica y a otra persona, que bien puede ser otro médico o médica, un entrenador o entrenadora de deportes, un técnico o técnica de óptica o un odontólogo u odontóloga. Los módulos permiten acoger a odontólogos y técnicos de óptica, que hasta entonces también estaban albergados o albergadas en casas de la comunidad. La construcción de los módulos se realizó con la colaboración de las comunidades. La ubicación de los módulos tiene el objetivo de que cada uno alcance a entre 250 y 350 familias. Para el mes de julio de 2006 se habían construido 1.612 módulos y 4.618 estaban en construcción, lo que significa que una buena parte de los 23.793 profesionales de la salud de Barrio Adentro (de los cuales 15.486 son médicos) aún vive y trabaja en casas de familia facilitadas por la comunidad (Rincón y Rodríguez 2010).

La escasez de terrenos y la topografía de los cerros en las densas áreas urbanas del Distrito Capital generaron la concepción de un modelo de edificación octogonal de dos plantas, que incluyera un espacio para la atención médica y/o odontológica y otro para la vivienda o alojamiento del médico o médica. Este primer diseño, conocido como “Módulos de Barrio Adentro”, se modificó para adaptarse a las particularidades de los distintos territorios sociales del país. La localización y la construcción se basa entre otros criterios en: capacidad para la cobertura de las 250 a 350 familias, existencia de servicios básicos (agua, luz, aseo, cloacas), terreno ubicado dentro de la comunidad y la no existencia de riesgo físico como deslizamientos o inundaciones.

En el proceso de construcción de los Módulos de Barrio Adentro, la comunidad se involucró, junto con el Ministerio de Salud y la Cooperación Cubana, en actividades que van desde la certificación de los terrenos para ubicación de los módulos (que se obtiene con el llenado de una ficha técnica que contiene los requisitos que deben reunir) hasta la aprobación de su selección en asamblea de ciudadanos y ciudadanas. Los terrenos, generalmente provenientes de los ejidos nacionales, son usualmente donados por la comunidad o alcaldías; la edificación de los módulos se realiza por cooperativas comunales. Algunos Documento técnico, elaborado por la Secretaria de Salud de Boyacá en cooperación con el Hospital del Sur E.S.E Bogotá, con apoyo de ByM Salud

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consultorios populares se han ubicado en instalaciones donadas por otras instituciones gubernamentales.

Se contribuye así a dar expresión concreta a la integración de los ciudadanos y ciudadanas en las políticas públicas y en redes sociales con una cultura de El desarrollo de Barrio Adentro fue cobrando mayor dimensión de forma progresiva. En 2003 se habían empezado a dotar los primeros Centros de Diagnóstico Integral (CDI), que al inicio eran lugares adaptados dentro de las mismas comunidades, desde dentro de casas particulares a casas deshabitadas o a dispensarios de la Alcaldía. Esos centros se abastecieron con equipo médico llegado de Cuba y tenían capacidad para laboratorio clínico, ultrasonido, endoscopia y electrocardiograma. Como las condiciones de climatización no eran idóneas, no siempre permitían incluir equipos de radiología. Para dar mayor resolución a las necesidades de la atención ambulatoria, a principios de 2005 se inició una red de CDI de construcción nueva, con un diseño que permitiera contener una dotación mayor de equipos médicos y un número mayor de recursos humanos. Los CDI incluyen equipamiento para estudios por imágenes, laboratorio clínico y electrocardiograma, y algunos tienen además unidades de cuidados intensivos o salas quirúrgicas para dar respuesta a la dificultad en obtener atención hospitalaria para los y las pacientes de Barrio Adentro. También se están construyendo Centros de Alta Tecnología (CAT) para dar apoyo a los CDI con guardia 24 horas al día y Salas de Rehabilitación Integral (SRI). Cada uno de estos centros y salas da cobertura a varios consultorios populares, de modo que la distancia a recorrer es corta y los y las pacientes pueden ir el mismo día en que reciben la referencia.

La experiencia de Barrio Adentro se articula de forma rápida con el desarrollo de las otras misiones, que van conformando un tejido de políticas sociales integrales para elevar la calidad de vida de las poblaciones tradicionalmente excluidas y que habían ido aumentando hasta constituir una mayoría de la población venezolana. Barrio Adentro es por tanto una estrategia del Estado y de la sociedad venezolana para hacer realidad los derechos y deberes establecidos en el texto constitucional sobre la salud y para concretar los principios que, de acuerdo a ese mismo texto constitucional, rigen en la construcción del SPNS (Briggs 2007). Por tanto, Barrio Adentro se transforma de una misión humanitaria a formar parte de un proceso más general de construcción del Estado democrático participativo y de las nuevas formas de poder sustentadas en la participación ciudadana directa. Este proceso se Documento técnico, elaborado por la Secretaria de Salud de Boyacá en cooperación con el Hospital del Sur E.S.E Bogotá, con apoyo de ByM Salud

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desarrolla en un contexto de conflictividad política promovida por quienes tratan de desestabilizar la nueva configuración del Estado y forma parte de los esfuerzos por la construcción del poder popular, que está sentando las bases para que la sociedad venezolana comience a plantearse la posibilidad de transitar hacia formas más igualitarias de organización económica y política fundamentadas en el socialismo.

La generalización de Barrio Adentro al ámbito nacional se apoya en tres pilares: las experiencias organizativas y de participación de las comunidades en salud, el liderazgo y la firme voluntad política del gobierno para impulsar una nueva institucionalidad pública y nuevas formas de relación Estado-sociedad basadas en el protagonismo popular, y la solidaridad internacional de Cuba (Briggs 2007).

Desde los años sesenta, en Venezuela habían existido experiencias de participación comunitaria en salud, en algunos casos fomentadas desde el Ministerio de Salud o las gobernaciones de los estados, y en otros surgidas del seno de los movimientos sociales comunitarios y de la medicina simplificada. Sin embargo, estas experiencias no tuvieron la posibilidad de constituirse en una estrategia nacional de transformación del sistema de salud, unas veces porque fueron restringidas a experiencias locales y otras veces porque fueron concebidas y desarrolladas como espacios tutelados, subordinados a la institucionalidad del gobierno en el marco de las reformas múltiples del sistema de salud. La mayoría de estas experiencias sucumbieron o sobrevivieron en un ambiente muy adverso que impidió el desarrollo de sus potencialidades.

A comienzos de los años ochenta, el Ministerio de Salud promovió la conformación de comités de salud en el marco de las estrategias entonces denominadas de medicina comunitaria. En Caracas, por ejemplo, se desarrollaron alrededor de veinte comités, incluyendo algunos en lo que hoy es el estado Vargas y parte del estado Miranda. Esta iniciativa se impulsaba desde las direcciones regionales de salud. Eran comités constituidos por los distritos sanitarios, de los cuales dependían, y estaban guiados por las directrices de la Dirección de Bienestar Social del Ministerio de Salud. El énfasis de su trabajo era de carácter preventivo y de apoyo en la realización de actividades tales como los censos sanitarios o las campañas de vacunación. En algunas experiencias, sobre todo en las que se incorporaron organizaciones de la población y comunidades religiosas de base, los comités Documento técnico, elaborado por la Secretaria de Salud de Boyacá en cooperación con el Hospital del Sur E.S.E Bogotá, con apoyo de ByM Salud

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tuvieron beligerancia en reclamar servicios de salud y lograron la instalación de dispensarios médicos locales con aportes de las comunidades y personal del Ministerio de Salud. Sin embargo, el funcionamiento fue siempre muy deficitario y las relaciones con el personal médico muy difíciles, debido a que el aba personal faltaba con frecuencia al trabajo, rotaba con mucha frecuencia y exigía remuneraciones especiales por trabajar en zonas consideradas “de riesgo”. Estas experiencias se deterioraron en pocos años por falta de recursos y por su limitada capacidad de resolución de problemas. En algunos casos se absorbieron con posterioridad por proyectos comunitarios de las alcaldías.

A finales de los años ochenta, el Ministerio de Salud promovió la conformación de las Juntas Sociosanitarias y Sociohospitalarias en el contexto de las políticas de reforma del sector salud y de “recuperación” de costos. Estas juntas estaban constituidas de forma mixta por personal del Ministerio y de las gobernaciones y de representantes institucionales de las comunidades, y su papel era impulsar los aportes comunitarios de recursos y controlar su buen uso. En un contexto en el que predominaba el deterioro creciente de la red de servicios por el déficit creciente del financiamiento público, esta medida fomentó el desarrollo de fundaciones y otras formas de organización que captaban y gestionaban recursos aportados por la población mediante el pago de cuotas o de servicios. Estos pagos se convirtieron en una barrera importante de acceso a la atención en salud para la población de menores recursos. Más que promover la participación social, las juntas contribuyeron a enmascarar el proceso de abandono por parte del Estado de su responsabilidad con la salud de las poblaciones.

El impacto negativo de las políticas de privatización sobre la calidad de vida de la mayoría de la población y en particular de los más pobres fue de tal envergadura que en febrero de 1989 se produjo una insurrección de estas poblaciones, conocida como El Caracazo, que conmovió los cimientos de la sociedad. A partir de entonces la indignación popular se fue traduciendo de forma progresiva en organización y se canalizó en un amplio movimiento social. Hasta que el proceso constituyente no llegó a crear las condiciones favorables, las experiencias de participación en salud no estuvieron vinculadas a un proceso de construcción de ciudadanía. El mismo proceso constituyente, por su carácter ampliamente participativo y democrático, que involucró a todos los sectores de la sociedad venezolana, fue un proceso de apropiación

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de las comunidades y de sus organizaciones sobre sus derechos sociales y políticos y sobre sus responsabilidades en la construcción del nuevo Estado.

3. UNIVERSALIDAD Y MODELO APS EN CUBA La garantía de atención médica gratuita a toda la población cubana se convirtió desde los primeros momentos del triunfo de la Revolución en uno de los paradigmas sociales fundamentales. Esto se corresponde con la esencia humanista y de justicia social que caracteriza a nuestro proceso revolucionario.

Desde el propio triunfo revolucionario se comenzó a trabajar por la creación del Sistema Nacional de Salud que llevó la acción del trabajador de la salud a los lugares más apartados. El sistema creado comenzó a realizar importantes reformas a partir de los años 60, como parte fundamental de las transformaciones del período revolucionario y en respuesta al respeto más absoluto de uno de los derechos humanos fundamentales de todo ciudadano (Hadad, 2010)

En la etapa prerrevolucionaria, la atención médica y hospitalaria se caracterizaba por el predominio de servicios de carácter privado y mutualista. Esta modalidad en los servicios de salud impedía el acceso a las personas de más bajos ingresos, las que contaban como única opción con las Casas de Socorro, que atendían principalmente los casos de urgencia. Las instalaciones y el personal médico radicaban fundamentalmente en la capital del país, donde se concentraba el 65% de los médicos y el 62% de las camas existentes. En las zonas rurales, prácticamente no existía atención médica y se contaba con un solo hospital rural.

Las acciones emprendidas en el desarrollo de la red asistencial, permitieron la rápida transformación de la situación existente. Hoy Cuba cuenta con 381 áreas de salud con cobertura completa con el programa del médico de la familia, los que superan la cifra de 28,000 médicos, distribuidos en todo el país. Más del 99,1 % de la población cubana está cubierta con un médico y enfermera de la familia y se espera alcanzar el 100% en los próximos años. Documento técnico, elaborado por la Secretaria de Salud de Boyacá en cooperación con el Hospital del Sur E.S.E Bogotá, con apoyo de ByM Salud

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ETAPAS DEL DESARROLLO DE LA SALUD PÚBLICA REVOLUCIONARIA CUBANA

Primera Etapa Después de un estudio detenido y minucioso de la historia de la salud pública en Cuba en su período revolucionario socialista, el hecho esencial que determina la primera etapa del período, es la integración del Sistema Nacional de Salud Único, como consecuencia de los cambios ocurridos en el campo de la salud pública en su primera década y base principal de su posterior desarrollo.

En 1959 existían 3 sistemas nacionales de salud, aunque 2 de éstos no reunían las características de un sistema y que eran: el estatal, el mutualista y el privado. El único de ellos que pasó inmediatamente al poder revolucionario fue el estatal, el cual va a sufrir muy tempranamente un importante desprendimiento, con la creación en febrero de 1959 del Ministerio de Bienestar Social que agrupará las instituciones de tipo asistencial como creches, hogares de niños, asilos de ancianos, instituciones de impedidos físicos, preventorios, colonias infantiles, casas de beneficencia y otras, pertenecientes al Estado y supervisará las instituciones privadas, paraestatales o religiosas similares.

Este nuevo ministerio existirá por muy breve tiempo, ya que por ley del 1ro. de Agosto de 1961 se extingue y pasan nuevamente al Sistema Nacional de Salud Estatal las instituciones de asistencia social que por el carácter de sus funciones debían integrar el mismo. En Agosto de 1959 se comienza verdaderamente la integración del Sistema Nacional de Salud Único con la incorporación de todos los hospitales de los municipios, así como de organismos autónomos o subvencionados por el Estado, al entonces Ministerio de Salubridad y Asistencia Hospitalaria. Los dueños de unidades asistenciales y de diagnóstico médico privadas a partir de las nacionalizaciones de septiembre a octubre de 1960 como integrantes de la oligarquía nacional dominante2, comienzan su éxodo al extranjero y no se harán esperar los miembros propietarios de cooperativas médicas y grupos dirigentes de instituciones regionales españolas mutualistas, lo que determina que algunas de esas unidades se Documento técnico, elaborado por la Secretaria de Salud de Boyacá en cooperación con el Hospital del Sur E.S.E Bogotá, con apoyo de ByM Salud

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cierren o pasen como hospitales al Ministerio de Salud Pública. Así pues, el 1ro. de Agosto de 1961 es significativo en el proceso histórico del Sistema, en la medida que se da un gran paso en el avance hacia la integración del Sistema Nacional de Salud Único al promulgarse la Ley No. 959, la cual señala al Ministerio de Salud Pública como rector de todas las actividades de salud del país, incluyendo las de las unidades privadas y mutualistas.

Por Decreto Ministerial de 31 de diciembre de 1962 quedan integradas las unidades privadas y mutualistas en la Empresa Mutualista, organización de- pendiente de la Subsecretaría de Asistencia Médica, pero que conservaba su propio carácter.

El propio desarrollo que va tomando el carácter estatal de la salud pública cubana hará que en forma paulatina las unidades de la Empresa Mutualista se vayan convirtiendo en hospitales u otros tipos de instituciones estatales, según sus condiciones o las necesidades del momento, para pasar de 226 unidades existentes en 1961, poco antes de constituirse la empresa, a 27 en 1968, las que ya en la siguiente mitad de 1969 se incorporaron, casi en su totalidad, al Ministerio de Salud Pública, para hacerlo la última, el histórico Centro Benéfico Jurídico de Trabajadores de Cuba, en septiembre de 1970.

Llegamos así al establecimiento del primer Sistema Nacional de Salud único e integral en la historia de nuestro país y del continente americano y quedaba preparado el camino para continuar su perfeccionamiento y desarrollo.3

Segunda Etapa La implantación del Sistema Nacional de Salud Único permitió el primer intento de planificación a largo plazo en la esfera de la salud, lo que se produjo a finales de 1969, con la elaboración del Plan de Salud 1970-1980, que abarcaba un período de 10 años.

Durante ese decenio la salud pública va a continuar su avance progresivo y sin abandonar su desarrollo en extensión, ocurrirán cambios cualitativos que consolidan más la cobertura alcanzada en los años anteriores y hacen que predomine el desarrollo intensivo y se comience a aplicar la planificación como función rectora del trabajo de dirección.4 Documento técnico, elaborado por la Secretaria de Salud de Boyacá en cooperación con el Hospital del Sur E.S.E Bogotá, con apoyo de ByM Salud

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El organismo de la salud pública más importante creado en los primeros años de la etapa anterior, el Servicio Médico Social Rural, fundado por Ley No. 723 de 22 de enero de 1960, completa en ésta su labor de hacer llegar el sistema de salud a los lugares más apartados del país.

Los principios de la salud pública socialista que habían sido introducidos en la primera etapa como rectores de la política de salud del Gobierno Revolucionario se consolidarán en ésta y toman en muchos casos características nacio-nales propias, muy principalmente: el carácter integral de las acciones de salud, con especial acento preventivo; la participación activa de la comunidad organizada (CDR, FMC, ANAP), con su colaboración desde un principio en la higiene ambiental, las campañas de vacunación y la educación para la salud, lo que determinó una vinculación tan estrecha, que a partir de estos trabajos iniciales no ha habido tarea alguna en el sector de la salud donde no participe activamente el pueblo organizado; la accesibilidad a los servicios de salud que comenzó a ser una realidad mediante el establecimiento de la gratuidad de los mismos en sus componentes de más alto costo, tales como hospitalización, incluyendo en ella la obtención de medicamentos, las consultas médicas y estomatológicas, los exámenes de laboratorio y otros, mediante el desarrollo de vías de comunicación y transporte en los lugares más apartados, así como la construcción de unidades de salud dentro de las mismas áreas donde residen los núcleos de población incluyendo las rurales, y por último la proyección internacionalista de nuestra salud pública que se extendió en esta etapa por países en vías de desarrollo de 3 continentes.5

En 1976 al ponerse en vigor la nueva dirección política administrativa e implantarse los Órganos del Poder Popular y el Sistema de Dirección y Planificación de la Economía, se producen cambios radicales en la organización y estructura del Sistema Nacional de Salud.

Estos cambios determinan que el proceso de descentralización ejecutiva y centralización normativa que el Ministerio venía desarrollando desde la década del 60, alcance ahora su plenitud, al asumir el organismo central solo funciones de tipo normativo-metodológicas

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y estar subordinadas las direcciones provinciales y municipales administrativamente al Poder Popular en cada eslabón respectivo.6

Tercera Etapa Al comenzar la década de los años 80 el desarrollo en extensión del Sistema Nacional de Salud Único permitió iniciar una etapa más ambiciosa, por lo costosa, que las anteriores. En ella se va a acumular y desarrollar en Cuba una destacada experiencia en el empleo de las técnicas más avanzadas a escala mundial, entre ellas: la trasplantología, la fertilización in vitro, láser en cirugía, oxigenación hiperbárica, litotricia extracorpórea, resonancia magnética nuclear, angiografía por sustracción digital, ingeniería genética, técnicas inmunológicas y electro analgesia. Esta nueva tecnología podía ser asimilada por el desarrollo alcanzado en nuestros institutos de investigaciones creados en la primera etapa y en unidades de reciente creación como entre otros el Hospital Clínico-Quirúrgico "Hermanos Ameijeiras" y el Centro de Investigaciones Médico-Quirúrgicas (CIMEQ).

Otro gran paso de avance lo constituyeron las unidades de terapia intensiva pediátricas, la primera inaugurada en diciembre de 1981, que en pocos años se extendieron a las 14 provincias y el municipio especial Isla de la Juventud; los cardiocentros, inaugurado el primero en 1986 y el Centro de Microcirugía Ocular en Serie anexo al Hospital Oftalmológico "Ramón Pando Ferrer", primero en América, inaugurado en abril de 1988.

Se realizan investigaciones y desarrollo de tecnología médica en los institutos ya existentes como el de Cardiología y Cirugía Cardiovascular; Endocrinología; Nutrición e Higiene de los Alimentos; Medicina del Trabajo; Medicina Tropical "Pedro Kourí", en nuevas instalaciones; Nefrología; Neurología y Neurocirugía; Oncología y Radiobilogía; Hematología; Gastroenterología; Angiología y el Centro Nacional de Investigaciones Científicas (CENIC), y se crean otras instituciones de más amplia proyección en el área de las técnicas médicas modernas como el Centro de Ingeniería Genética y Biotecnología, Centro de Inmunoensayo y el Centro Nacional de Biopreparados (BIOCEM). (Pérez, Villanueva OE, García Figueroa H. El potencial económico que respalda la salud en Cuba. Documento mimeografiado. La Habana, 1989).

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Pero lo que quizás constituya la medida más importante para el desarrollo del Sistema Nacional de Salud Unico en esta etapa lo es la implantación del tercer modelo de atención médica primaria del período revolucionario o médico de la familia, con el cual se tiende a dispensarizar acciones preventivas curativas y de promoción de salud a la totalidad de la población del país y el cual iniciado experimentalmente en 1984, al final de la etapa ya cubría casi la mitad de los habitantes del archipiélago cubano. 7

Cuarta Etapa A finales de la década de los años 80 comienzan a experimentarse cambios en los países socialistas de la Europa del Este, que llevaran a la caída sucesiva de los gobiernos marxista-leninistas en dichas naciones. En diciembre de 1989 los de Checoeslovaquia y Rumanía, en mayo de 1990 el de Hungría, en octubre siguiente desaparece la República Democrática Alemana, 2 meses más tarde caen los de Bulgaria y Polonia, en junio de 1991 se disuelve el CAME y la Unión Soviética en diciembre de ese año.8

Entre diciembre de 1989 y diciembre de 1991 se habían perdido para Cuba sus mercados más ventajosos y seguros y comenzaba para el país una etapa de crisis económica profunda, que se agudiza más al aprobar el Congreso y sancionar el Ejecutivo de los Estados Unidos en octubre de 1992 la llamada Ley Torricelli o "Acta para la Democracia en Cuba", con la que se a hecho más férreo el bloqueo económico impuesto a nuestro país desde febrero de 1962 y se trata de impedir que empresas de otros países relacionadas con transnacionales norteamericanas establezcan convenios económicos con Cuba.

Esta crisis económica ha interrumpido el desarrollo del Sistema Nacional de Salud en su tercera etapa y ha dado paso a una cuarta caracterizada principalmente por las dificultades económicas para la obtención de equipos y materiales médicos y medicamentos de toda clase en los mercados capitalistas, pero que se ha singularizado también por la lucha denodada de nuestro pueblo y su dirección revolucionaria por preservar las conquistas logradas en el campo de la salud pública en las 3 etapas anteriores y por continuar su desarrollo en condiciones de crisis económica profunda. Así, no han dejado de funcionar ninguna de las unidades del sistema nacional del país; se ha continuado extendiendo el modelo del médico de la familia en toda la isla, con nuevos Documento técnico, elaborado por la Secretaria de Salud de Boyacá en cooperación con el Hospital del Sur E.S.E Bogotá, con apoyo de ByM Salud

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egresados de las facultades de Ciencias Médicas; en octubre de 1993 se inauguraron las nuevas instalaciones del Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí", que lo convierten con su moderna tecnología, en uno de los más importantes de América Latina y se crean nuevas instituciones de la importancia del Centro Iberolatinoamericano para la Tercera Edad (CITED), por solo citar algunas de las conquistas logradas en esta difícil etapa actual de la salud pública revolucionaria cubana.

CONSIDERACIÓN FINAL

Principales Estrategias y Programas Priorizados 1. Reorientación del Sistema de Salud hacia la atención primaria y su pilar fundamental, el médico y la enfermera de la familia. La atención primaria de salud, comprende un conjunto de procederes y servicios de promoción, prevención, curación y rehabilitación, así como la protección de grupos poblacionales específicos y el abordaje de problemas de salud con tecnologías apropiadas de este nivel de atención, dirigido al individuo, la familia, la comunidad y en el medio.

La atención primaria de salud en Cuba ha sentado precedentes en la salud pública internacional, por su carácter novedoso y futurista, especialmente con la implantación y desarrollo del modelo de atención de medicina familiar a partir de 1984. El programa del médico y la enfermera de la familia, se ratifica como el eje del actual desarrollo estratégico, orientándose el resto de las estrategias a partir y en función de ella.

2. Revitalización de la atención hospitalaria. Durante la década de los años 80, el país realizó un gran esfuerzo por ampliar y modernizar la red de servicios hospitalarios, lo que implicaba mejorar coberturas, accesibilidad, capacidad, confort e incorporar las más novedosas tecnologías. Así alcanzamos un total de 270 hospitales y 58713 camas de asistencia médica en el 2000.

Capacidad para la prestación de servicios

1958

2000

Cantidad de hospitales

94

270

Hospitales Clínico-Quirúrgicos

0

36

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Hospitales Pediátricos

3

25

Hospitales Generales

67

82

Hospitales Gineco-Obstétricos

10

31

Cantidad de camas de asistencia médica

28500

58713

Cantidad de camas de asistencia social

3965

14444

Como expresión del impacto logrado por el desarrollo de la medicina familiar descendieron en los servicios hospitalarios los ingresos, las consultas de urgencias, las intervenciones quirúrgicas y los medios auxiliares de manera importante.

3. Programas de tecnología de punta e Institutos de investigaciones. Cuba ha desarrollado un grupo de programas de atención de primer nivel para garantizar la salud de la población. Entre ellos vale destacar los programas para prevención, diagnóstico y tratamiento del cáncer, atención a las personas con insuficiencia renal, los cardiocentros, el diagnóstico precoz de las afecciones congénitas, prenatales, de sangre y hemoderivados y otros.

Programas de Salud a) Programa materno infantil La obra de la revolución en la salud pública ha priorizado a los grupos poblacionales de riesgo, entre ellos y en particular a la mujer y los niños. Por este motivo, los principales logros obtenidos en los indicadores que reflejan el estado de salud materno infantil en Cuba están implícitos en la mayoría de las acciones sociales, culturales y de desarrollo económico. En este sentido, cabe destacar el índice de mortalidad infantil, que al cierre del año 2001era de 6.2 por 1000 nacidos vivos.

b) Enfermedades crónicas no transmisibles El perfil epidemiológico nacional se caracteriza por el predominio de la mortalidad por enfermedades crónicas no transmisibles. Las enfermedades del corazón, los tumores malignos, las enfermedades cerebrovasculares y los accidentes, representan casi las dos terceras partes de todas las defunciones que se producen en el país. Además merecen

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mencionarse por su morbilidad la diabetes mellitus, las cirrosis hepáticas, el asma y la hipertensión arterial.

Estas enfermedades se encuentran relacionadas con los hábitos y estilos de vida, donde se resaltan riesgos como: obesidad, sedentarismo, hábito de fumar, dieta inadecuada y otros componentes por lo cual la estrategia para el abordaje de estos problemas de salud particulariza el incremento de las acciones intersectoriales, en las que participan los principales grupos de especialistas e instituciones.

c) Enfermedades transmisibles Las enfermedades infecciosas constituyen la principal causa de muerte en el mundo, muchas de esas enfermedades son prevenibles por vacunas. En Cuba se ha eliminado la poliomielitis, la difteria, el sarampión, la meningitis tuberculosa, el tétanos neonatal, el síndrome de la rubéola congénita y la meningoencefalitis pos parotiditis. Hoy aplicamos vacunas contra 13 enfermedades.

Este programa persigue como principal objetivo mantener el control de las enfermedades transmisibles para continuar disminuyendo la morbimortalidad y controlar los factores de riesgo para evitar brotes y epidemias.

d) Atención al adulto mayor. Los cambios demográficos que se vienen operando en Cuba como resultado de la disminución del índice de natalidad y el incremento de las expectativas de vida han conducido a un envejecimiento acelerado de la población con un 14.3% de la población mayor de 60 años.

El enfoque humanista de la sociedad socialista y la atención diferenciada que hay que brindarle a los grupos poblacionales que más lo necesitan ha sido una prioridad de la revolución cubana. Esta población requiere de un plan de acción y atención diferenciada que cubra sus necesidades biológicas, psicológicas y sociales, elevando la calidad de vida. En este sentido el Sistema Nacional de Salud conformó el programa integral al adulto mayor con un enfoque comunitario e institucional, el mismo se acompaña del desarrollo de la Geriatría y

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Gerontología y así estudiar mejor los aspectos de envejecimiento de las personas y sus requerimientos en nuestro medio social.

El programa prioriza el perfeccionamiento del trabajo en la atención primaria, fundamentalmente del médico y enfermera de la familia, utilizando los círculos de abuelos y otras alternativas no institucionales con la participación comunitaria.

Incidencia de las Enfermedades de Declaración Obligatoria. Las principales causas de muerte. Al Triunfo de la Revolución, el 14.2% de la mortalidad general correspondía a las enfermedades infecciosas. Hoy la proporción de defunciones por infecciones y parasitarias se ha reducido al 0.8% del total.

En el presente todas las enfermedades infecciosas se encuentran atendidas bajo programas actualizados de control con la excepción de la varicela. El VIH/ SIDA, a pesar de constituir en el mundo de hoy una verdadera amenaza a la continuidad del género humano, en Cuba, como resultado de la adopción de estrategias tempranas y con un grupo de Gobierno para la coordinación de la respuesta nacional a la epidemia, se ha logrado mantener una lenta progresión de la enfermedad, con una prevalencia de 0,03 %, catalogada como la más baja de América y una de las más bajas del mundo.

En Cuba se garantiza el acceso a sangre segura certificando el 100 % de las más de 600 mil donaciones voluntarias anuales y solo 13 casos han adquirido la infección por esta vía. Se implementó la prevención de la transmisión perinatal (madre a hijo) garantizando pruebas voluntarias a las más de 170 mil embarazadas por año y tratamiento antirretroviral y demás medidas recomendadas por ONUSIDA a las positivas, con solo 8 casos infectados por esta vía.

A través de un programa de atención integral para personas que viven con el VIH/ SIDA se logra la capacitación, seguridad social y laboral, asistencia médica especializada, que incluye el tratamiento antirretroviral y de enfermedades oportunistas, gratuito para el 100 % de los enfermos; un programa educativo cada vez más fuerte que contempla la educación sexual en las escuelas, acciones educativas a grupos vulnerables, adolescentes y población general, Documento técnico, elaborado por la Secretaria de Salud de Boyacá en cooperación con el Hospital del Sur E.S.E Bogotá, con apoyo de ByM Salud

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entre otras actividades. Se han detectado 3531 infectados de los que han enfermado 1290 y de estos han fallecido 890.

PRINCIPALES CAUSAS DE MUERTE

1958

2000 *

Enfermedades del Corazón

1

1

Tumores Malignos

2

2

Enfermedad Cerebrovascular

5

3

Influenza y Neumonía

6

4

Accidentes

8

5

-

6

Suicidio y lesiones autoinfligidas

-

7

Diabetes Mellitus

-

8

Cirrosis y otras enfermedades crónicas del hígado

-

9

Homicidio

7

10

Enfermedades diarreicas

3

-

Enfermedades propias de la infancia

4

-

Enfermedades de las arterias, arteriolas y vasos capilares

El Sistema de Salud de Cuba sufrió durante el periodo 1990-1996 los efectos restrictivos en la disponibilidad de recursos por la crisis económica mundial y la desaparición de la antigua URSS y de los países de Europa socialista, las consecuencias de la aplicación de políticas neoliberales en América Latina y el recrudecimiento del bloqueo económico impuesto por el gobierno de los EE.UU.

En esas condiciones, mantener como prioridad la atención a la salud del pueblo, ha constituido un reto y objetivo estratégico para toda la sociedad y el estado

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4. APS EN VIDA CHILE

Chile, desde la década del 80 en adelante, tiene una economía de libre mercado, con una baja ingerencia del Estado en las políticas económicas, con un sistema descentralizado, en que los elementos propios del mercado tienen más influencia en la vida de las personas que lo que pueda hacer el Estado desde sus políticas centralizadas.

Inicios de las reformas al sistema de salud. Entre 1998 y el año 2003 se realizaron los ajustes más importantes para construir el actual modelo APS en Chile. En este período, se logró consolidar una estructura nacional con un VIDA CHILE nacional que se reunía mensualmente y la instalación de los VIDA CHILE regionales en todo el país (con excepción de la Región Metropolitana) y con los VIDA CHILE locales en 341 comunas del país. En cada una de estas comunas funcionaron planes comunales de promoción de la Salud con proyectos en alimentación, actividad física, tabaco, temas psicosociales y ambientales. Esto se logró gracias a una alianza estratégica entre el gobierno, principalmente a través del MINSAL, Chile Deportes, Educación, y el sector académico. Para ello, se contó con el apoyo del gobierno de Canadá que creó tres Centros Académicos de Recursos en promoción de la Salud en las Universidades Austral, de Concepción y el INTA de la Universidad de Chile. A través de estos centros se logró capacitar a las autoridades regionales de salud en 1998, al 70% de los municipios del país entre 1999 y 2001 y a todos los VIDA CHILE regionales el 2001-2002, lo que dejó instalada una masa crítica de recursos humanos capacitados en los temas de promoción de Salud (APRAEX 2010).

El tema se focalizó principalmente en el plan de Acceso Único Garantías Explícitas en Salud (plan AUGE) y la Promoción de Salud dejó de tener la prioridad que se le dio anteriormente a nivel nacional. Sin embargo, continuó funcionando en el nivel local y regional, en gran medida debido a los recursos humanos capacitados y al apoyo del MINSAL y los gobiernos locales. Además, se mantuvo el apoyo técnico desde las Universidades, lo que se manifiesta en el desarrollo de guías para la población y materiales educativos.

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A nivel mundial, la OMS continuó planteando la importancia de la Promoción de Salud, pero a partir del año 2005 en la reunión de Bangkok incorpora con mucha fuera los determinantes de la salud con el objeto de disminuir las desigualdades en el mundo globalizado. Esto modifica en parte el concepto de promoción de salud, que enfatiza principalmente cambios de conducta en la población, a una visión más estructural de los determinantes de salud que incorpora todos los factores que pueden tener una relación con la salud: inequidad, pobreza, condiciones laborales, temas de género, vivienda, medio ambiente (ALMEIDA 2006). Es decir, la mirada sociológica- estructural de los determinantes sociales y condiciones materiales pasa a tener preponderancia sobre los temas relacionados con los hábitos y conductas de la población. En este sentido, lo que se debe hacer es integrar ambas miradas, ya que ninguna de ellas por si misma es capaz de explicar la complejidad humana.

Esto implica que la generación de ambientes propicios y el empoderamiento individual son esenciales para crear conductas saludables. Las leyes y regulaciones son un instrumento poderoso, pero no garantizan el cambio individual de hábitos y conductas.

Esto es similar a lo que sucedió en las décadas del 60 y 70 en el tema de la desnutrición, donde se planteaba que la única forma de enfrentar y resolver este problema era a través de cambios políticos, socio-económicos y estructurales de los países. Sin embargo, en Chile se demostró que sin una mejoría económica evidente y a través de muy distintos tipos de gobierno que se sucedieron entre las década del 60 y el 80, políticas muy bien dirigidas desde el sector salud con acciones de prevención primaria (entrega de alimentos a todas las madres y niños que asistían a controles de salud); prevención secundaria ( entrega de alimentos focalizados en niños en riesgo de desnutrir o desnutridos leves) y prevención terciaria (rehabilitación en centros especializados) se logró erradicar la desnutrición a fines de la década del 80 (CARVAJAL 2008).

Incorporación del enfoque de la determinación en salud En Chile, el tema de la incorporación de los determinantes, por una parte, desperfiló el trabajo que se venía realizando en cambiar los hábitos y conductas de la población en alimentación, actividad física, tabaco, factores psicosociales y medio ambientales, lo cual ha significado confusión en los grupos técnico-profesionales y en la población en general. Actualmente en la política nacional chilena se habla de los determinantes de salud y en los Documento técnico, elaborado por la Secretaria de Salud de Boyacá en cooperación con el Hospital del Sur E.S.E Bogotá, con apoyo de ByM Salud

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niveles regionales y comunales se continúa trabajando con los condicionantes. Asimismo, al no haber una política coordinada a nivel nacional que dirija en forma consensuada las políticas de Promoción de Salud, han surgido diversas iniciativas separadas unas de otras, como por ejemplo, en alimentación, la estrategia global contra la obesidad (EGO) y la promoción del consumo de frutas y verduras a través de la corporación 5 al día Chile (CROVETTO Y VIO 2009).

En actividad física, se creó una red nacional de actividad física, que es parte de la Asociación Latinoamericana de Salud y Actividad Física. En tabaco, se aprobó la ley antitabaco en agosto del 2006 y su implementación ha significado una importante campaña a nivel nacional. Uno de los grandes logros del funcionamiento de VIDA CHILE Nacional fue que estos temas (alimentación, actividad física; tabaco) eran abordados en forma conjunta y no aislada, como sucede en la actualidad, con lo que lograba un mayor impacto al trabajar en forma integrada (CROVETTO Y VIO 2009).

Modelo de asignación de recursos: En Chile, nueve millones de personas utilizan el sistema municipal de atención primaria (APS), cuyo objetivo es mantener la salud de los individuos y comunidades a través de prevención, promoción y control. De acuerdo con el Ministerio de Salud de Chile, los equipos multidisciplinarios que se desempeñan en los centros de salud (CS) deben brindar los servicios de forma integral, continua y equitativa. Los administradores municipales deben cumplir metas sanitarias, satisfacer expectativas de servicio para la creciente demanda en salud, utilizar eficientemente los recursos y reducir la demanda de otros niveles mediante estrategias de prevención y promoción de salud. La dificultad en el cumplimiento de estas tareas es la escasez de recursos y su asignación (RAÑA Y FERRER 2007).

Hoy, los mayores esfuerzos de otros países en la asignación de recursos en salud están centrados en la distribución equitativa. Existen varias definiciones de equidad en salud. La primera consiste en lograr que el gasto per cápita sea igual para todas las personas; la segunda implica vincular estos recursos per cápita al cumplimiento de metas de acceso y cobertura (como el caso chileno en APS); y la tercera plantea que cada individuo reciba el volumen de recursos requeridos para satisfacer sus necesidades.

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En Chile, el modelo per cápita es el principal método de financiamiento en APS. Éste consiste en que cada municipio reciba recursos según el número de beneficiarios públicos registrados en cada CS de la comuna. Los recursos entregados consisten en un valor basal por persona, establecido por promedios históricos, que aumenta según características de cada comuna (rural o urbana, grado de pobreza, indicador de dificultad del desempeño, etc.). Dichos promedios no consideran que algunos grupos no tienen sus necesidades cubiertas, al momento de realizar la estimación, ni tampoco las diferencias de necesidades entre las personas con distintas características socio-demográficas y epidemiológicas (RAÑA Y FERRER 2007).

Los métodos locales de distribución de recursos de cada municipalidad se basan prioritariamente en necesidades históricas de los CS y pocos en la asignación per cápita de la autoridad sanitaria, cubriendo el déficit de presupuesto con recursos propios

Resultados e impactos de la experiencia. En consecuencia, después de un avance muy importante en promoción en Salud en Chile desde 1998 al 2003, la política nacional en esta área se ha ido diluyendo, desarrollándose políticas específicas que hasta el momento no han tenido el impacto que se esperaba, lo que se expresa en la falta de cumplimiento de las metas sanitarias. El desafío es como integrar estas acciones en una política centralizada y coordinada con participación de los sectores Documento técnico, elaborado por la Secretaria de Salud de Boyacá en cooperación con el Hospital del Sur E.S.E Bogotá, con apoyo de ByM Salud

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gubernamentales, la academia, las estructuras regionales y locales que están trabajando en Promoción de Salud, en conjunto con el ámbito privado. Al igual que lo que sucedió para la erradicación de la desnutrición se requiere de una política de Estado consensuada con financiamiento adecuado, focalizada en los grupos más vulnerables (niños menores de 6 años y escolares hasta la adolescencia) y que sea continua en el tiempo, trascendiendo los gobiernos (CROVETTO Y VIO 2009).

La experiencia en el caso de la desnutrición es que la continuidad de las políticas desarrolladas desde la década del 60 al 80 a través de los más diversos gobiernos, permitió que estas políticas tuviesen éxito. Eso se logró gracias al trabajo conjunto de los grupos de profesionales y técnicos de los diferentes gobiernos con los grupos académicos y profesionales interesados en el tema, que trabajaban apoyando los programas de prevención primaria, secundaria y terciaria. Esta experiencia perfectamente puede ser aplicada en la obesidad, ya que actualmente se cuenta con los recursos humanos capacitados en todos los niveles, con los financieros y con el conocimiento técnico científico necesario para enfrentar los principales factores condicionantes de la obesidad y ECNT que nos afectan (CROVETTO Y VIO 2009).

Se posee, además una gran cantidad de información recopilada en los últimos años en encuestas sobre calidad de vida y salud que nos permiten tener líneas de base e ir evaluando en forma sistemática los avances en cada uno de los temas, configurando un sistema de vigilancia epidemiológica que permita evaluar y proponer acciones de acuerdo a los resultados que se vayan presentando. Estos insumos para las políticas deberían permitir que una política de Estado consensuada vaya ajustándose a las realidades emergentes y vaya teniendo el impacto requerido para ir acercándonos al cumplimiento de las metas sanitarias al año 2010.

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5. MODELO DE SALUD EN AUSTRALIA: IMPLEMENTANDO LA APS INTEGRADA Australia es un gran país con una población relativamente pequeña de tan sólo 21 millones de personas de las cuales el setenta por ciento vive en las grandes ciudades. Se trata de una población muy diversa, por ejemplo el 24 por ciento nació en el extranjero o son refugiados. Dicha diversidad requiere una variedad de aproximaciones para el diseño y la implementación de la atención en salud, cada una con sus propios desafíos para integrar la atención primaria.

Además, en algunos lugares el principal desafío es el de garantizar la coordinación de la atención a lo largo de una compleja red de servicios generales y especializados, los cuales conocen muy poco de uno y del otro. En otros lugares es necesario combinar esfuerzos para proveer adecuadamente una cobertura para la población y desarrollar maneras de enlazar la salud en los servicios especializados. Para los grupos minoritarios que cuentan con necesidades particulares, el asunto resulta orientado a como coordinar los programas especiales que han sipo diseñados para saldarlas y vincularlas a los servicios generales de salud (IJIC 2009).

El sistema de salud australiano tiene un sin número de lineamientos que permiten dar forma a los servicios de atención primaria en salud y, en muchos casos, le apuntan a una salud integral y los servicios que se relacionan.

La responsabilidad de la atención en salud se divide entre la Commonwealth (el nivel federal), el nivel estatal y el nivel local. La mayoría de los elementos del sistema se instauraron en el Acta de Aseguramiento en Salud de 1973 (Commonwealth 1973). Los fondos de los servicios médicos por fuera de los hospitales públicos de la Commonwealth, y algunos de los que están vinculados a la atención en salud, se encuentran contenidos en el esquema nacional de aseguramiento en salud llamado Medicare (Swrissen, otros 2002). Los estados y los territorios son responsables de los hospitales públicos y de la mayoría de los Documento técnico, elaborado por la Secretaria de Salud de Boyacá en cooperación con el Hospital del Sur E.S.E Bogotá, con apoyo de ByM Salud

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servicios de salud pública y comunitaria, a través de una mezcla del financiamiento de la Commonwealth y de sus propios impuestos regionales.

Los servicios son directos, a pesar que algunos son contratados con organizaciones no gubernamentales-, el sector privado juega un rol significativo en la provisión, incluyendo el 40% de la admisión en los hospitales y la mayoría de los servicios médicos por fuera de los hospitales públicos. Más del 44% de la población tiene algún nivel de aseguramiento médico privado desde el 2009 (PHIA 2009).

Atención primaria en salud e integración del sistema. La APS en Australia involucra cuatro tipos de servicios y proveedores: práctica general, servicios comunitarios de salud, proveedores privados de salud complementaria y servicios controlados de salud indígena comunitaria. Los departamentos de emergencias son usados en su mayoría como puntos de contacto inicial en el sistema de salud, aunque su uso como servicios APS no suelen ser recomendados ni las horas extras en las clínicas se hayan presupuestadas….

El Gobierno de Australia brinda ayuda para gastos médicos mediante el plan Medicare. Es posible que los residentes permanentes, puedan inscribirse en Medicare y obtener acceso inmediato a servicios y programas de atención médica tales como atención gratuita en hospitales públicos, ayuda con el costo de la atención médica externa y medicamentos subsidiados.

Los gastos básicos de atención médica y hospitalaria de los residentes de Australia, incluidos los inmigrantes, son cubiertos automáticamente por Medicare. Medicare paga la mayor parte del costo de las consultas médicas, radiografías, análisis de sangre, atención médica en hospitales públicos y algunos otros servicios. Medicare opera de diferentes formas, por lo tanto, verifique con su médico para saber que método utiliza. Medicare no paga costos de ambulancia, servicios dentales, fisioterapia, gafas (anteojos), podología (pedicuro), quiroprácticos o internación en hospital privado.

El sistema financia su oferta de servicios médicos con un fondo nacional destinado a este fin. Contribuyen a este fondo todos los residentes de Australia, incluidos los inmigrantes, que Documento técnico, elaborado por la Secretaria de Salud de Boyacá en cooperación con el Hospital del Sur E.S.E Bogotá, con apoyo de ByM Salud

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pagan impuestos. La forma de contribución es a través de una tasa (Medicare Levy) que no se deduce de ningún otro impuesto, salvo algunas excepciones. Normalmente su tasa de Medicare se calcula como un 1.5% de su sueldo imponible.

Medicina General En gran parte, la medicina general del primer nivel de atención está organizada con base a un modelo único, no hay un sistema vinculación del paciente, usualmente los mismos médicos como profesionales independientes son los que deciden donde y cuando practicar, qué paciente aceptar y que tarifas cobrar (IJIC 2009).

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6. APS EN COLOMBIA: POLÍTICA DE ESTADO O INICIATIVAS REGIONALES De la APS Selectiva al Enfoque de Aseguramiento El arranque de la Salud Primaria en Colombia se configura como una serie de estrategias focalizadas que se materializan como componentes de la política social. Desde esta perspectiva la adopción de los principios manifiestos en la declaración Alma-Ata se lleva a cabo pero bajo el filtro de los lineamientos de política social y económica con la tutela directa de los organismos multilaterales (Banco Mundial, ONU, OMS, OPS etc.). Este enfoque prioriza lo sectores de intervención y enfoca la política social hacia la respuesta a las necesidades planteadas en los mismos. Así fue como se abrieron paso programas como: Módulos de Ampliación de Coberturas (MAC)¸ posteriormente reemplazado por las Unidades Primarias de Atención (UPA) y otros programas especialmente enfocados al sector rural como el Programa de Desarrollo Rural Integrado DRI (1974 – 1978); Plan de Alimentación y Nutrición PAN(1978 – 1982):Programa de Atención Integral a la Familia (1982 – 1986).

Años más tarde harán su incursión los programas que privilegian el ciclo vital o de corte poblacional: Programa Materno Infantil y Dinámica de Población (PMIDP) y Plan Nacional para la Supervivencia y el Desarrollo Infantil (que buscó prevenir y controlar las enfermedades prevalentes en menores de cinco años mediante el Plan Ampliado de Inmunizaciones PAI); así como el control de la Enfermedad Diarreica Aguda EDA, Infección Respiratoria Aguda IRA y Salud Reproductiva (1986 – 1990), éste último bajo el auspicio y apoyo estratégico del Fondo de Población de las Naciones Unidas UNFPA.

Esta

configuración de programas estratégico bajo la tutela de los organismos multilaterales “cuyos expertos diseñaron intervenciones médicas de alto impacto y de bajo costo para atacar enfermedades prevalentes en la infancia en los países en desarrollo” (VEGA, 2009; 56), se distancia un poco de los planteamientos de Alma-Ata y más cercana al tipo de intervenciones APS Selectiva “que reducía la APS a unas pocas intervenciones costoefectivas de control de crecimiento y desarrollo, rehidratación oral, lactancia materna e Documento técnico, elaborado por la Secretaria de Salud de Boyacá en cooperación con el Hospital del Sur E.S.E Bogotá, con apoyo de ByM Salud

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inmunizaciones” (Ibíd.). Ante esta forma de considerar y operacionalizar la APS, es de esperar que los modelos de gestión tengan un corte mucho más administrativo, ligados a la adaptación de políticas o lineamientos establecidos desde una especie de política multilateral

(Orientada por Naciones Unidas, Banco Mundial y OMS, principalmente)

dejando por fuera un enfoque integral y comprensivo, capaz de incorporar en las comunidades una mirada intersectorial de la salud y la ampliación de esa misma mirada más allá de las fronteras del binomio salud-enfermedad como el horizonte epistemológico de la Política de Salud.

La década del 90 arranca con la introducción de la Ley 10 de 1990 que introdujo cambios estructurales en la organización y operación del Sistema Nacional de Salud, SNS, que frente a la APS buscó la ampliación de coberturas mediante el Programa de Salud Básica para Todos, con el propósito de “universalizar el acceso a los servicios básicos de salud poniendo a la familia como blanco de la misma, promoviendo el aseguramiento privado y voluntario, y ampliando la participación comunitaria” (VEGA, 2009; 57)

La participación comunitaria (entre 1977 y 1985): En principio concebida como “una estrategia articulada al primer nivel de atención para ampliar coberturas, lograr cambios en el comportamiento de la población hacia los servicios de salud y fomentar la educación en prevención y curación (Colombia MS/DPC, 1977; Citado por VEGA, 2009: 54). Para 1981 esta estrategia había dado el salto hacia el Plan Nacional de Participación Comunitaria, cuyo propósito fue formar a la comunidad frente a la participación en la administración de recursos locales de salud, planeación y desarrollo de actividades sencillas de atención primaria. Para el año 1985, el Plan “se centró en promover el autocuidado de la salud, el uso racional de los servicios y desestimó la organización comunitaria y la participación de ésta en la formulación de políticas y la gestión de los servicios” (Colombia MS/DPC, 1985; Colombia MS/OPS, 1988. Citado por VEGA, 2009: 55). Este paso fugaz de la participación y la organización comunitaria articulada al ejercicio y desarrollo de la Atención Primaria en Salud derivará en un enfoque más institucionalizado de la misma (fenómeno que no cuenta con la revisión suficiente) en el marco de la articulación de los ministerios de Salud y Educación mediante programas verticales como Vigías de la Salud del Plan Nacional para la Supervivencia y el Desarrollo Infantil (PNSDI) que privilegió la educación de las familias en riesgo con estudiantes de los últimos dos años de educación secundaria. Documento técnico, elaborado por la Secretaria de Salud de Boyacá en cooperación con el Hospital del Sur E.S.E Bogotá, con apoyo de ByM Salud

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Modelo Territorial de Atención del Hospital del Sur Este modelo1 pretende responder a las necesidades de la población de manera sistemática y coordinada, garantizando unas acciones que incidan efectivamente en el mejoramiento de la calidad de vida y salud de las comunidades que conforman el rango de acción del Hospital del Sur, además responde al modelo comunitario antes descrito. Las categorías conceptuales2 que fundamentan el modelo en el abordaje de la realidad son: territorio, población, ejes de problematización y elementos que transversalizan el enfoque de equidad. El territorio, no simplemente entendido como espacio geográficamente delimitado sino como espacio de construcción social de la realidad, se encuentra atravesado por condiciones económicas, ambientales, culturales, políticas, donde los hombres se relacionan y acceden de manera diferencial a bienes y servicios para la supervivencia, y determina igualmente las formas en que unos y otros lo apropian y actúan sobre él.

Por otra parte, al hablar de población se toman en cuenta ciertas características sociodemográficas que la estructuran, la posición geográfica en determinado territorio y la valoración de su dinámica, con el fin de comprender las condiciones de vida y salud y realizar acciones mucho más pertinentes para afectarlas positivamente.

Las condiciones de salud de la población por cada etapa del ciclo vital, así como las particularidades de contextos definidos en los territorios, son problematizadas mediante unos ejes que responden al interés de la política de salud por incidir sobre los determinantes sociales y construir herramientas que posibiliten una acción integral sobre las personas. Los ejes de problematización definidos son: salud mental, salud sexual y reproductiva, condiciones crónicas, enfermedades transmisibles, urgencias y lesiones de causa externa, salud oral, discapacidad, salud y trabajo, ambiente y salud, y seguridad alimentaria 3.

Los elementos que transversalizan el enfoque de equidad: la perspectiva de género, el reconocimiento de la diversidad étnica y de la situación de desplazamiento forzado, hacen

1

Hospital del Sur E.S.E. Presentación del modelo de atención. Pág. 1 Ibid. Pág. 4 3 Ibid. Pág. 6 2

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parte de una apuesta que, en primer lugar, reconoce la salud como un derecho humano que debe ser garantizado a través de la igualdad de oportunidades para el goce de la misma, superando desigualdades sociales injustas y evitables, y, en segundo lugar, considera las diferencias como diversidad, disminuyendo condiciones de discriminación y vulneración. Estos elementos se integran a las estrategias de trabajo por ejes de problematización y ciclo vital.

Ahora bien, el conjunto de acciones desarrolladas por todos los actores que componen los diversos territorios, buscan transformar los determinantes sociales que configuran en cada uno de ellos unas condiciones de vida particulares. El enfoque de los determinantes sociales de la salud4 reivindica la necesidad de actuar sobre las causas estructurales de los problemas que la afectan, directriz lanzada por la Organización Mundial de la Salud en el año 2004 que incluye también el fortalecimiento de estrategias como la Atención Primaria en Salud.

Es así como dichos determinantes y su relación con los factores protectores o problemas de salud están estrechamente vinculados con las inequidades sociales, producto de la posición de las personas en los diferentes niveles de la estructura social5. Es decir, las diferencias en la distribución del ingreso, la alimentación, el empleo y la educación, entre otras, generan desigualdades que condicionan favorable o desfavorablemente el entorno social de las personas, y por ende, unas posibilidades de enfermar o no, relativas a sus condiciones de vida.

Reconociendo la salud como un derecho y un producto social, el modelo de atención del hospital integra tres estrategias que sustentan sus principios orientadores: la atención primaria integral en salud, la gestión social integral y la estrategia promocional de calidad de vida6.

La atención primaria integral tiene como principios: reconocer la salud como derecho, construir la salud desde la vida cotidiana y en esa medida organizar los procesos de atención a partir de las necesidades sociales, reconocer que la salud es más que la ausencia de la 4

ÁLVAREZ, Luz Stella. Los determinantes sociales de la salud: más allá de los factores de riesgo. En: Rev. Gerenc. Polit. Salud, N° 8. Bogotá, junio-diciembre de 2009. Pág. 72 5 Ibid 6 Hospital del Sur E.S.E. Modelo de atención. Loc. Cit. Documento técnico, elaborado por la Secretaria de Salud de Boyacá en cooperación con el Hospital del Sur E.S.E Bogotá, con apoyo de ByM Salud

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enfermedad, promover la acción intersectorial, trabajar por el empoderamiento y la acción colectiva, , trabajar por la equidad en el acceso y utilización de servicios, articular la atención individual con la acción colectiva e Integrar en los servicios la promoción de la salud; la prevención y atención de enfermedades y la rehabilitación.

La gestión social integral tiene como principios: promover el desarrollo de las capacidades de las poblaciones, desde sus particularidades territoriales y desde el protagonismo hacia los mismos, legitimar al Estado en lo local como garante de derechos, garantizar el poder de la sociedad civil en su relación con Estado y así mismo su autonomía.

La Estrategia promocional de calidad de vida tiene como principios: reivindicar la salud como un Derecho Humano fundamental, reconocer el proceso de determinación social de la salud, proponer un modo de atención basado en la enfermedad hacia el imperativo ético de responder a las necesidades sociales más que de los servicios curativos.

Asimismo, en la búsqueda por incidir positivamente en las condiciones de vida de la población, el modelo de atención del hospital despliega sus acciones mediante tres componentes: la planeación territorial, la prestación de servicios y la gestión social de la salud, componentes que permiten integrar diferentes actores sociales (personal de salud, comunidad, otros sectores) como participantes en la construcción de respuestas para el mejoramiento de la calidad de vida.

La planeación de la salud en los territorios pretende diseñar participativamente planes de respuesta frente a las necesidades sociales de cada uno de ellos, a través de acciones como la consolidación de diagnósticos previos, la caracterización de la oferta y respuestas sociales existentes, el análisis de la situación de salud, el desarrollo de espacios de análisis y la implementación del sistema integrado de información. 7

Por gestión social de la salud se entiende el abordaje de la dimensión colectiva de la salud, esto es, estrategias que fortalezcan la participación de los diversos actores en el mantenimiento de su salud, así como en su construcción como sujetos de derechos y, por ende, el logro de mayores niveles de participación y movilización social por la calidad de 7

Hospital del Sur E.S.E. Componentes del modelo de atención. Pág. 2 Documento técnico, elaborado por la Secretaria de Salud de Boyacá en cooperación con el Hospital del Sur E.S.E Bogotá, con apoyo de ByM Salud

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vida. Lo anterior se manifiesta en la incidencia sobre los determinantes sociales, el establecimiento de alianzas intersectoriales, el fortalecimiento de las redes sociales y la cualificación de grupos sociales, y la generación de espacios de concertación de políticas con la población8. Gráfica: Modelo Territorial de Atención Hospital del Sur.9 Territorio

Acción política, social e institucional

UPZ

Agrupación de microterritorios

Microterritorios

Colectivo / poblacional

Nx individuales y de las familias

Transectorial

Equipos apoyo territoriales- EAT

Familias Centros de salud –EBS (atención individual PyP y resolutiva)

Para ello se gestionan respuestas en diferentes niveles territoriales. Cada unidad funcional territorial cuenta con un líder, que se denomina Referente territorial, que se encarga de la orientación de la implementación de los procesos institucionales y su respectivo monitoreo, por tanto, su papel es una combinación de funciones político, técnicas y administrativas

Por su parte, la prestación de los servicios de salud se basa en la atención preventiva, resolutiva y de rehabilitación sobre los individuos, las familias y las comunidades. Desde este componente se pretende brindar una atención integral y de calidad, eliminando barreras de acceso a través de programas de salud que a su vez articulan las respuestas individuales y 8 9

Ibíd. Pág. 3 Tomado de documento del Hospital del Sur, Componentes de Modelo Atención. Documento técnico, elaborado por la Secretaria de Salud de Boyacá en cooperación con el Hospital del Sur E.S.E Bogotá, con apoyo de ByM Salud

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colectivas, sociales y transectoriales en el abordaje de la salud de la población. El punto de partida de este componente lo constituye el proceso de georreferenciación y adscripción de familias a equipos básicos de salud y sus respectivos centros de atención. Los actores claves de este proceso lo constituyen los equipos básicos de salud – EBS y los equipos de apoyo territorial – EAT. La georreferenciación se realiza a los hogares de cada UPZ, conformando lo que se denomina un micro-territorio. La adscripción de los hogares de un micro-territorio se realiza a equipos básicos de salud que se encuentran en los centros de atención (UPA`s o UBA`s) así como en los CAPSE (Centro de atención primaria en salud del espacio escolar).

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