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HISTORIA CLÍNICA ESTOMATOLÓGICA DEL NIÑO I.

ANAMNESIS O INTERROGATORIO

1.-FILIACIÓN • • • • • • • • • • • •

NOMBRE DEL PACIENTE EDAD FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO SEXO DOMICILIO TELÉFONO N.° DE HERMANOS Orden que ocupa GRADO DE INSTRUCCION INFORMANTE NOMBRE DE LA MAMA

: : : : : : : : : : : :

Santiago Yataco Colan 5 años 3 meses 08/03/2007 Lima Masculino Los Olivos 5238347 1 segundo inicial mamá

2.-MOTIVO DE LA CONSULTA (DEL PACIENTE) El motivo por el cual el paciente acude a la consulta, según refiere la mamá es: “TIENE LOS DIENTES PICADOS Y CON CAVIDADES, SOLICITA QUE LE REVISEN Y LE HAGAN UN TRATAMIENTO INTEGRAL” 3.-MOTIVO DE LA CONSULTA (DEL OPERADOR) El paciente acude a la consulta acompañado de su mama, ella refiere que su hijo tiene los dientes cariados y con cavidades en el sector postero-inferior derecho e izquierdo, presenta los dientes antero-inferiores con apiñamiento, por locual solicita que se le haga un tratamiento integral. Paciente: Gabriel Yataco Colan Operador: Miguel Cabello Chavez

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3.- ANTECEDENTES A) FAMILIARES:

El papa presenta la enfermedad sistémica de artritis reumatoidea. B) ANTECEDENTES DEL NIÑO:

Del estado de salud general del niño 1.1 Fisiológico A) Prenatales

Edad de la madre en la gestación: 35 años La madre refiere no haber padecido alguna enfermedad durante el embarazo, tomo vitaminas(acido fólico, calcio). El tiempo de gestación fue de 38 semanas.

Medicamentos: No refiere haber tomado medicación. B) Natales.- del parto  A termino  Parto por natural  Madre refiere que su hijo no presentó anomalías al nacer.

B) Post natales: ALIMENTACION Paciente: Gabriel Yataco Colan Operador: Miguel Cabello Chavez

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Lactancia: alimentación diurna y nocturna.  Alimentación materna desde el 1 mes hasta los 6 meses.  Alimentación artificial desde los 6 meses hasta los 2 años.  Alimentación mixta desde los 6 meses hasta los 2 años.  Actualmente :  Los alimentos mastica bien pero además ingiere alimentos licuados.  No necesita agua para pasar los alimentos. 1.2 Patológico. De la infancia Ninguna enfermedad.

Tratamientos que ha recibido el niño:  El niño ha recibido todas las vacunas correspondientes a su edad. Conducta Psicosocial: 3.1 Del niño El paciente es dextrovertido.. 3.2 De los padres Determinan límites.

Del estado de Salud Estomatológico del Niño Tratamientos odontológicos anteriores: •

Ha sido atendido por profilaxia. La experiencia ha sido desagradable al momento revisión general.

Hábitos de higiene:

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SE CEPILLO LOS DIENTES 3 VEZ AL DIA CON PASTA DENTAL, USA HILO DENTAL, NO USA COLUTORIOS. SI ES SUPERVISADO EN EL MOMENTO DE CEPILLARSE.

Hábitos nocivos:  Rechina los dientes a veces en las noches, cada cierto tiempo, regular frecuencia.

Interpretación y resumen: Paciente de 5 años de edad, de sexo masculino; que viene por tratamiento odontológico preventivo integral, si presenta antecedentes familiares con enfermedades sistémicas, el papa presenta artritis reumatoidea. su desarrollo fue normal. El niño es extrovertido, poco colaborador. Tuvo una experiencia odontológica y no fue tan agradable, debido a la falta de confianza con el odontólogo.

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FISICO GENERAL

Ectoscopía

: ABEG, ABEN, ABEH

Peso

: 37.5 Kg.

Talla

: 1.23 m

Temperatura

: 35.5 C

Locomoción

: marcha normal

Piel y anexos

: tez trigueña, bien hidratada. Cabellos bien implantados.

Tejido Celular Subcutáneo:

FISICO LOCAL O REGIONAL:

Adecuadamente distribuido.

Sistema Estomatognático

Extraoral Cráneo

: Mesocéfalo

Cara

: Mesofacial.

Perfil (a/p)

: convexo

Facies

: simétria facial, mayor prominencia en el lado derecho.

Respiración

: Tanto bucal como nasal.

ATM

:no hay presencia de ruidos; apertura normal.

Cuello

: Delgado, forma cilíndrica, sin adenopatías.

Ganglios

: los submaxilares son palpables.

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Endobucal Labios : Presencia de pequeñas manchas melanicas, estan resecos y de forma simétrica. Carrillos

: presenta buena iirigacion y color rosado coral.

Frenillos: el frenillo inferior la inserción es baja; el frenillo superior presenta inserción media Paladar Duro : Profundidad 15mm (ojival), forma ovalada. Paladar Blando: rosado coral y buena irrigación, uvula piriforme. Orofarínge

:amígdalas inflamadas, bien vascularizados.

Lengua

: Placa blanca, blanda al raspado no deja superficie sangrante.

Piso de boca

: Irrigado, carúnculas prominentes.

Gingiva

: Rosado coral en la arcada superior y en la arcada inferior.

Encía libre

: Tiene inflamación marginal en molares inferiores por lingual.

Encía adherida: presencia de pigmentación melanica. Saliva

: Serosa.

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OCLUSION: RMD

: Clase I

RMI

: Clase I

RCD

: Clase I

RCI

: Clase I

ARCO SUPERIOR: Ovoidal. ARCO INFERIOR: Ovoidal. OB

: 50%.

OJ

: 0.5 mm

L. MEDIA: desviada hacia la izquierda.

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INDICE DE HIGUIENE BUCLA (IHO)

Fue tomado en dos oportunidades durante el desarrollo de la Historia Clínica

Índice de higiene oral de Green y Vermillón (simplificado) 08/06/12 SUPERIOR

INFERIOR

X

M

I

M

M

I

M

2

2

2

1

2

1

1.6

Índice de PLACA BLANDA: 1.6 REGULAR

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65 % (ALTO)

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ODONTOGRAMA

C3

C3

C2

NP

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C3

FP

FP

FP

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FICHA DIETETICA ALIMENTO

HORA

DESAYUNO

7am

EXTRAS

10:15 am

ALMUERZO

1pm

EXTRAS

5pm

CENA

8pm

1ª DIA

2ª DIA

3ª DIA

4ª DIA

1 vaso de jugo especial con (2 C de azúcar)

1 vaso de leche(1C)

1 vaso de jugo de fresa(2C)

1 vaso de jugo de manzana(2C)

1 pan con huevo

Ensalada de frutas

Huevo de codorniz

1 salchipapa

- 1 palo de arroz con menestra y pescado

1 plato de tallarín verde, 1 vaso de jugo(1C)

Ç1 plato con arroz saltado

1 plato con caldo de gallina

- Melocotón

1 chocolate

- 1 taza de Quaker(1C) con tamal

1 taza de arroz con leche

-1 vaso de 1 galleta agua de manzana(1C) 1 huevo sancochado -1 porción de keke

- 1 vaso de leche(1C)

1 vaso de leche(1C)

1 vaso de leche(1C)

- 1 vaso de limonada (1 c)

1 vaso de gaseosa

1 vaso con hemoliente(1C)

1 vaso de leche(1C)

EXTRAS TOTAL FINAL

4

5

5

4

Análisis de ingesta azúcares: 18/4= 4, 5 Paciente: Gabriel Yataco Colan Operador: Miguel Cabello Chavez

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Habiendo analizado los hábitos alimenticios de la niña Lysel Silva Reyna de 8 años de edad, sugerimos incrementar el consumo de cereales y verduras frescas (en forma de jugos, ensaladas o por unidades)

Se aconseja reducir gradualmente la cantidad de azúcar echada a las bebidas que ingiere la niña. Por tanto recomendamos reemplazar este tipo de alimentos por la ingesta de de cereales, no frecuentar en el consumo de líquidos con azúcar.

Así podremos conjuntamente disminuir o controlar el riesgo de caries en su niño.

V B docente: _____________________ Firma del operador: __________________

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RADIOGRAFÍAS PERIAPICALES

PIEZA 5.5::::

I.

DESCRIPCIÓN: Interpretación radiográfica -Imagen radiolucida a nivel ocluso-distal, la cual compromete dentina(c3), no presenta reabsorción radicular

PIEZA 7.4::: I.

DESCRIPCIÓN: Interpretación radiográfica -imagen radiolucida a nivel ocluso-distal, presenta evidente compromiso pulpar, presenta 1/3 de la raíz con reabsorción, presenta una necrosis pulpar. I

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-

Piel trigueña; frente amplia; cabello castaño y lacio, bien implantados. Normofacial; Ojos alargados horizontalmente, esclerótica blanca y pupila negra. Cejas poco pobladas y simétricas. Nariz centrada y alargada, proporcional a la cara. Labios simétricos y medianos.

Línea media: • Asimetría bilateral facial.

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Los tres tercios: •

Asimetría en los tres tercios, el tercio superior es más largo luego le sigue el medio, siendo el más delgado el tercio inferior.

-

Perfil convexo Cabello lacio castaño. Frente amplia Cejas poco pobladas y pestañas largas. Pabellón auricular simétrico. Nariz recta. Cuello de dimensiones normales

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ESTUDIO DE LOS TRES TERCIOS: Observamos que hay proporcionalidad entre los tercios con ligera diferenciaci贸n.

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INTERPRETACIÓN Y RESUMEN: Tejido blando Encía libre y encía adherida bien pigmentada, con inflamación generalizada. Frenillos de inserción media (se observan: frenillo vestibular superior medio; el frenillo vestibular inferior: no se observa) Paciente: Gabriel Yataco Colan Operador: Miguel Cabello Chavez

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Tejido duro Dentición decidua Dientes de color amarillos por la abundante placa presente, apiñamiento moderado en el sector antero-inferior, presencia de mancha blanca en las piezas 73 y 83.

DESCRIPCIÓN: Tejido blando • Se observa una arcada ovalada, simétrica, profundo. • Rugas palatinas pronunciadas y rafe medio notorio. • Paladar duro de color rosado coral.

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Tejido duro • • •

Presencia de fosa profunda en las piezas: 64 y 65 Caries en esmalte en las piezas: 54 Caries en dentina en las piezas: 55

DESCRIPCIÓN: Tejido blando • Arcada dentaria de forma ovalada, simétrica. • Frenillo lingual de inserción media, caruncular presentes. • Piso de boca bien irrigado e hidratado, abundante saliva, de tipo serosa. Tejido duro • Presencia de mancha blanca en 73 y 83 • Presencia de fosa profunda en 75 Paciente: Gabriel Yataco Colan Operador: Miguel Cabello Chavez

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• • •

Caries en dentina 85 Presencia de cavidad profunda con necrosis pulpar en las piezas 74 y 84.

DIENTES (examen pieza por pieza):

Pieza 55: forma cuadrangular vista de oclusal y vestibular, color blanco amarillento en la cara oclusal; también presenta en la cara oclusa-distal cavidad que compromete dentina , presenta placa bacteriana en el tercio cervical de las caras V, P, D y M.

Pieza 54: forma cuadrangular vista de oclusal, color blanco amarillento en la cara oclusal,presenta lesión careosa en la cara oclusal por mesial que compromete esmalte, presenta placa a nivel del tercio cervical de las caras vestibular y palatino.

Pieza 53: vista romboidal vista desde incisal y de forma trapezoidal vista desde vestibular, color blanco amarillento.

Pieza 52: forma cuadrangular vista desde vestibular y de forma triangular vista desde incisal.

Pieza 51: forma cuadrangular vista desde vestibular, desgastada a nivel incisal.

Pieza61: forma cuadrangular vista desde vestibular, presenta desgaste a nivel incisal, presenta lesión cariosa a nivel mesial.

Pieza 62: Forma cuadrangular vista desde vestibular forma triangular vista desde incisal.

Pieza 63: vista romboidal vista desde incisal y de forma trapezoidal vista desde vestibular.

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Pieza 64: forma cuadrangular vista desde oclusal, presenta fosas y fisuras profundas, placa a nivel cervical en palatino.

Pieza 65: forma cuadrangular a nivel oclusal, presenta fosas y fisuras profundas a nivel oclusal, también pigmentaciones amarillentas, placa anivel vesibular y paltino en cervical.

Pieza 71: forma cuadrangular vista desde vestibular, presenta desgaste a nivel incisal.

Pieza 72: forma cuadrangular vista desde vestibular, presenta ligera rotación por distal hacia lingual.

Pieza 73: forma romboidal vista desde incisal y triangular vista desde incisal, y se encuentra vestibularizada, presenta mancha blanca a nivel vestibular .

Pieza 74: presenta cavidad profunda a nivel disto-oclusal, presenta placa anivel vestibular y palatino, manchas blancas anivel vestibular.

Pieza 75: presenta forma cuadrangular vista desde oclusal, presenta fosas y fisuras profundas a nivel oclusal.

Pieza 81: forma cuadrangular vista desde vestibular, presenta desgaste incisal.

Pieza 82: forma cuadrangular vista desde vestibular, se encuentra lingualizada.

Pieza 83: forma romboidal vista desde incisal, y forma triangular vista desde vestibular, presenta mancha blanca a nivel vestibular.

Pieza 84: forma cuadrangular vista desde oclusal, presenta cavidad profunda a nivel disto-oclusal.

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Pieza 85: forma cuadrangular vista desde oclusal, presenta cavidad a nivel mesiovestibular, presenta fosas y fisuras profundas a nivel oclusal, presenta pigmentaciones a nivel de l0os surcos.

Nombre del paciente: Gabriel Yataco Colan Edad: 8 años Fecha: 08/06/12 Nombre del operador: Miguel Cabello Chavez ARCADA FORMA SIMETRÍA PALADAR

SUPERIOR ovalada Simétrico profundo

INFERIOR Ovalada Simétrico -

FORMA

cuadrados

Cuadrados

TAMAÑO Nº

PRESENTES AUSENTES

Normal 10 -

Normal 10 -

SUPERVERSIÓN

-

-

INFRAVERSIÓN

-

-

TORSIVERSIÓN

-

-

LABIOVERSIÓN

-

-

PALATOVERSIÓN

-

-

LINGUOVERSIÓN

-

2

MESIOVERSIÓN

-

-

DISTOVERSIÓN

-

-

APIÑAMIENTO

ausente

Leve

DIASTEMAS

Ausente

Ausente

PRIMATE

presente

Presente

DESARROLLO

Ausente

Ausente

FORMA

D I E N T E S

ESPACIOS

P O S I C I Ó N

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CLASIFICACIÓN

BAUME I – II

II

II

ANGLE I … II … III

-

-

OCLUSICIÓN EN LA DENTICIÓN DECIDUA A. VERTICAL (FRONTAL): OVERBITE= 30% (+) OVERJET= 1mm B. TRASVERSAL:

LÍNEA MEDIA= hacia la izquierda (Conservada - Desviada) MORDIDA CRUZADA POSTERIOR = (Piezas)

C. SAGITAL: (Horizontal / Anteroposterior): RELACIÓN INCISIVOS

RELACIÓN 1º MOLAR RELACIÓN MOLARES: escalon mesial ( Plano Terminal)

(Overbite / Overjet)

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DIAGNÓSTICO DE SALUD GENERAL DEL PACIENTE:

Paciente de 5 años de edad, sexo masculino en ABESG, ABEH, ABEN. Tejidos Blandos: Paciente: Gabriel Yataco Colan Operador: Miguel Cabello Chavez

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1.1.Gingivitis marginal asociada a placa localizada en el sector pósteroinferior. 1.2 Frenillo inferior corto. Tejidos Duros: 2.1 Presencia de Surcos y fosas profundos piezas: 64, 65,75. 2.2 Caries dental: 2.2.1 lesiones cariosas irreversibles: presencia de mancha blanca(c1) en las piezas: 73, 83 2.2.2 lesiones cariosas irrevrsibles incipientes o superficiales: caries en esmalte(c2 ) pieza 64(mesio-oclusal). 2.2.3 lesiones cariosas irreversibles moderadas: caries en dentina(c3) piezas61, 55, 85. 2.2.4 lesiones careosas irreversibles profundas: •

lCon necrosis pulpar: pieza 74 y 84.

Oclusión:  Arco de baume tipo II (superior e inferior) y escalon mesial Conducta: paciente colaboradora (positiva)

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I. FASE EDUCATIVA: Fisioterapia oral.

• • •

Motivación al paciente. Educación (higiene oral, fluorización, antimicrobianos). Profilaxis.

II. FASE PREVENTIVA: • •

Fluorización: arcada superior e inferior. Sellantes no invasivos en piezas: 64, 65, 75

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III. FASE CURATIVA: •

Restauración con resina en piezas: 54, 55, 61, 85.

Pulpectomia: piezas 84.

IV: FASE DE REHABILITADORA: •

Corona de acero: 84.

V: FASE DE MANTENIMIENTO:

Controles cada 2 meses: Alto riesgo

Transferir a ortodoncia.

La paciente es receptiva, muy colaboradora, presenta un Riesgo Estomatológico moderado; además, sus padres están conscientes de la importancia de preservar la salud oral de su menor hija y están dispuestos a colaborar con el tratamiento que se le va a realizar. Paciente: Gabriel Yataco Colan Operador: Miguel Cabello Chavez

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Por lo tanto, su pronóstico es ALTO.

1° CITA

     

Educación y motivación Control de placa bacteriana: Índice de Placa O’Leary Profilaxis Fisioterapia oral: Técnica de cepillado Asesoramiento dietético Fluorizacion piezas: arcada superior e inferior

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2° CITA  Profilaxis  Aplicación de Sellantes no invasivos piezas: 64, 65 y 75  Restauración con resina: 54, 55 3° CITA  Profilaxis  Restauracion con resina:61, 85.

4° CITA

 Profilaxis  Pulpectomia pieza: 84

5° CITA  Profilaxis  Pulpectomia: 84

6° CITA  Profilaxis  Corona de acero: 84

7° CITA  Profilaxis  fluorizacion

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80 CITA ď ą Control y alta

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PRIMER CASO CLINICO EINA II