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Paciente: Adelyse Quino Huamaní Edad: 5años 11 meses HC:20695 Operador: César I. Franco Quino Tutor: Dra. Quintana Fecha: 10-06-11

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

PACIENTE : ADELYSE QUINO HUAMANI

EDAD :

05 AÑOS 11 MESES

GÉNERO : FEMENINO

OPERADOR : FRANCO QUINO, CESAR

TUTOR : Dra. CARMEN QUINTANA

RIESGO SISTEMICO: Sin riesgo aparente al tratamiento odontológico

CONTROLES FECHA RIESGO ESTOMATOLÓGICO

CONDUCTA (U.N.M.S.M)

ENTRADA

Moderado

Colaboradora

INTERMEDIO

SALIDA

FIRMA TUTOR


Paciente: Adelyse Quino Huamaní Edad: 5años 11 meses HC:20695 Operador: César I. Franco Quino Tutor: Dra. Quintana Fecha: 10-06-11

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS (UNIVERSIDAD DEL PERÚ,DECANA DE AMÉRICA)

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA HISTORIA CLÍNICA de ODONTOPEDIATRIA PACIENTE

:

Adelyse Quino Huamaní

EDAD

:

5 años 11meses

OPERADOR

:

Franco Quino cesar I.

CÓDIGO

:

08050052

TUTORA

:

Dra. Carmen Quintana

TURNO

:

Viernes de 2 a 6 p.m.


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I.- ANAMNESIS

1. Filiación 

Nombre del Paciente

:

Adelyse Quino Huamani

Fecha de nacimiento

:

24-07-06

Lugar de Nacimiento

:

Lima

Informante

:

Daysi Huamani

Parentesco

:

Madre

Nombre del operador

:

Cesar Franco Quino

2.-MOTIVO DE LA CONSULTA

La mamá refiere: “tiene dientes picaditos, quiero que le curen esos dientecitos”

Motivo de la consulta (Operador): Paciente niña de 5 años presento dolor moderado hace 2 meses en la región posterior inferior izquierda motivo por el cual tomo analgésicos (Paracetamol). Actualmente no presenta dolor. 3.-ANTECEDENTES

FAMILIARES: Sin antecedentes patológicas resaltantes Del niño: ‼

Parto normal

¿tomo vitaminas?: Si

¿tomo antibioticos?: No


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No presento traumatismos físicos,hemorragias, rubeola, ETS, ni otras

Parto normal, sin complicaciones

Lactancia: artificial a partir de los 4 meses, cucharita de azúcar.

uso endulzante, una


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1.-Examen clínico general

Ectoscopía

: ABEG, ABEH, ABEN.

Peso

: 24.5 kg.

Talla

: 1.27m.

Temperatura

: 37°C

Frecuencia cardiaca

: 69 lat. /min.

Frecuencia resp.

: 15 resp. /min.

Locomoción

: LOTEP, normal y coordinada

Piel y anexos

: Tez trigueña, piel humectada. Cabello

negro, lacio, delgado, abundante, adecuadamente implantado. 

Tejido Celular Subcutáneo: moderada, distribuido.

2.- Examen clínico regional 2.1.-Extraoral: 

Cráneo

: Mesocéfalo

Cara

: braquifacial, simétrica, sin facies características.

Perfil (A-P)

: convexo

Facies

: simétricas, sin facies características

Respiración

: Nasal

ATM

: Apertura normal

Cuello

: Cilíndrico, no presenta lesiones ni adenopatías a la

palpación.


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2.2.-Intraoral: 

Labios

: Delgados, bien delimitados, comisuras horizontal definida,

isotónico, rosado oscuro. 

Carrillos : Rosados coral, flexibles, carúnculas de Stenon permeables. Hidratados, vascularizados, liso.

Frenillos : muy definidos. 

Frenillo superior central de inserción media

Frenillo inferior central de inserción media

Frenillos

laterales

superiores

e

inferiores

de

inserción media 

Paladar 

Duro

: Rosado coral, de forma cuadrangular, rugas

palatinas prominentes, rafe medio centrado. 

Blando

: Rosado coral con puntillado amarillo, úvula

central, única, móvil, sin adenopatías. 

Orofaringe: Tonsilas de tamaño normal.

Lengua : Normoglosia, delgada, color rosado, papilas linguales visibles y bien distribuidas. Presencia de saburra en sus 1/3 posteriores, móvil.

Piso de boca

: Adecuadamente irrigado, carúnculas sublinguales

permeables. 

Gíngiva

: rosada, festoneada, puntillado de cascara de naranja.

Encía Libre

: festoneada, brillosa, blanda

Encía Adherida: Superficie lisa, brillosa ausencia de puntillado parcial, de color rosado pálido, ausencia de pigmentaciones melánicas

Saliva

: Fluida, serosa, abundante y transparente.


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2.3.- Alteraciones Del Desarrollo Y/O Patológica

Quistes (-) Estomatitis (-)

Nódulos (-)

Pápulas (-)

Gingivitis (X)

Fisura labio palatina(-)

Halitosis (-) Otros: ---


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III.- ODONTOGRAMA 18

17

48

47

55

54

85

84

16

46

15

45

53

83

14

44

52

82

13

12

11

21

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23

24

25

26

27

28

43

42

4I

31

32

33

34

35

36

37

38

51

81

61

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75

65


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3.1.-Arcada Superior Pieza55:

De forma cuadrangular, tamaño normal. Fosas y fisuras retentivas. Cavidad de coloración oscura en la fosa central y distal.

Pieza54:

Forma trapezoidal, color blanco, fosas y fisuras retentivas, pigmentada en la fosa distal.

Pieza 53:

De forma triangular, tamaño normal, mancha blanca en superficie vestibular. Desgaste mínimo de la cúspide.

Pieza 52:

Forma y tamaño normal, desgaste del borde incisal. Color blanco. Mancha blanca en la superficie vestibular.

Pieza 51:

tamaño normal, color blanco. Desgaste del borde incisal. Cavidad en la superficie mesial, de coloración marron oscura, textura blanda.

Pieza 61:

tamaño normal, color blanco. Desgaste del borde incisal. Pigmentación de color marrón en la superficie mesial.

Pieza 62:

forma y tamaño normal, color blanco. Mancha blanca en superficie vestibular. Desgaste del borde incisal.

Pieza 63:

Forma y tamaño normal, color blanco. Mancha blanca en la superficie vestibular.

Pieza 64:

forma trapezoidal, fosas y fisuras profundas, pigmentadas. Manchas blancas en superficie vestibular.

Pieza 65:

forma cuadrangular, fosas y fisuras retentivas, pigmentadas. Manchas blancas en la superficie palatina.


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3.2.-Arcada Inferior

Pieza 75

forma rectangular, tamaño normal. Cavidad profunda, de textura blanda, color marrón oscura, compromete la superficie ocluso-mesial no presenta dolor a la palpación. Cambio de coloración en la fosa olivar.

Pieza 74:

Dimensiones normales. Tamaño normal, color blanco. Pigmentación de la fosa mesial. Cavidad en la fosa distal, de color marron claro. Textura blanda.

Pieza 73:

forma cónica, tamaño normal, color blanco.

Pieza 72:

color blanco, presencia de desgaste incisal.

Pieza 71:

ausencia de pieza dental

Pieza 81:

ausencia de pieza dental.

Pieza 82:

color blanco. Desgaste incisal. Mancha blanca en el tercio incisal de la superficie vestibular.

Pieza 83:

forma triangular, cónica. De tamaño normal, color blanco.

Pieza 84:

tamaño normal, fosa distal de coloración marrón, de superficie rugosa, área retentiva, q compromete dentina.

Pieza 85

forma rectangular, color blanco. Material restaurador que permite la filtración. Cavidad profunda ubicada en la superficie oclusal, de color marrón oscuro, ausencia de dolor a la percusión.


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IV.-MANEJO D E LA CONDUCTA Nombre del paciente

:

Quino Huamani, Adelyse

Nombre de la madre

:

Daysi Huamani

I.- Información clínica Talla: 1.27 m

FR: 15 resp. /min

Pulso: 69 lat./min.

Peso: 24.5 kg. Presenta alguna enfermedad:

Si (--)

No (X)

II.- información de la conducta del paciente Niña llega acompañada de su madre, ingresa a la clínica solo, mantiene un comportamiento extrovertido, curioso y obediente. III.- clasificación de la conducta a. Del niño b. De la madre

: :

colaborador, extrovertido. determinan limites

Técnicas de manejo de conducta utilizado en la clínica Odontológica 1° cita : Decir-Mostrar-Hacer

Se modifico positivamente la conducta del niño

si (X)

no ( )

Requiere sedación consciente

si ( )

no (X)


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Análisis radiográfico

Pieza 75:

Imagen radiolúcida a nivel coronal mesial que compromete dentina con compromiso pulpar, Presenta lesión de furca. Reabsorción interna a nivel radicular. Reabsorción de tejido óseo a de furca.

Pieza 85:

Imagen

radiolúcida

a

nivel

oclusal

que

compromete dentina, Sin aparente compromiso del cuerno pulpar mesial. Reabsorción del tejido óseo a nivel distal.


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Análisis fotográfico ANALISIS DE FRENTE

 Simetria

:

simétrico.

 Análisis de los quintos

:

no proporcional.

 Análisis de los tercios

:

tercio inferior proporcional a tercio

medio.


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ANALISIS DE PERFIL

 Análisis De Los Tercios

:

tercio inferior proporcional con Respecto al tercio medio

 Tipo de Perfil

:

convexo


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ANALISIS DE PERFIL

 Tipo de perfil  Inclinación mandibular

: :

Convexo Normodivergente


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FOTOGRAFIA EN OCLUSIÓN

 Tejidos blandos Frenillo labial superior de inserción media. Encías sanas, brillosas y puntillado de cascara de naranja.  Tejidos duros Over bite

:

40%

Over jet

:

3mm

línea media :

central

Presencia de espacios primate bilateralmente


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FOTOGRAFÍA INTRAORAL SUPERIOR

 Tejidos blandos Rafe medio central Rugas palatinas prominente

 Tejidos duros Dentición decidua Lesiones cariosas oclusales en pieza 55, 51, 65 . Facetas de desgaste en las piezas anteriores. Fosas y fisuras profundas y retentivas pigmentadas


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FOTOGRAFÍA INTRAORAL INFERIOR

 Tejidos blandos Inserción normal del frenillo lingual Piso de boca con caracteres normales  Tejidos duros Lesión cariosa oclusal en pieza 74, 84, 85. Lesión cariosa en ocluso mesio lingual en pieza 75 Fosas y fisuras retentivas Facetas de desgaste en piezas anteriores Presencia de espacios primate adecuados


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FICHA DIETÈTICA H IA C L:

FICHA DIETETICA Nº 1

PACIENTE : Adelyse Quino Huamani

EDAD :

OPERADOR : FRANCO QUINO, CESAR

CODIGO : 08050052

TUTOR :

FECHA :

Dra. Carmen Quintana

ALIMENTO

HORA

1° DÍA

Leche + 2 DESAYUNO

8:00

cucharaditas de azúcar pan con pollo

2° DÍA Jugo de frutas + 2 cucharaditas de azúcar Galleta soda

años

m

3° DÍA

4° Día

Mazamorra

Leche + 2

de manzana

cucharaditas

pan con

de azúcar

huevo

Huevo EXTRAS

12:00

sancochado

Mandarina uva

manzana

Pan con tortilla

ALMUERZO

EXTRAS

14:00

16:00

Causa

Arroz con

estofado de

milanesa

Lentejas con

Sopa de pollo

pavo

ensalada y

arroz y pollo

y verduras

ensalada

sopa

gelatina

ají de gallina

gaseosa

Refresco

Dulce de

Galleta con

Leche con

Leche

durazno

mermelada

azucar

chocolatada


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mazamorra + Papa con CENA

19:00

crema y pavo Refresco

2 cucharaditas de azúcar huevo con salchicha

EXTRAS

20:00

Arroz con ensalada y pollo Te con

Ají de gallina refresco

azucar

Agua sola

Consumo por día

4

4

TOTAL = 11

14 : 4 = 3.75

4

3

MODERADO


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ODONTOPEDIATRÌA

ANÀLISIS

DIETÈTICO

1° DIA

Dulce de

2° DIA

3° DIA

Galleta con 

SÓLIDOS

durazno

4° DIA

------------------

gelatina

mermelada

-

Leche con azúcar

LÍQUIDOS

Leche con

azúcar

Jugo de fruta con

azúcar

Refresco

Leche

Te con azúcar

chocolatada 

Gaseosa

Refresco

refresco

Mazamorra de manzana

Mazamorra de manzana

Leche con azúcar

TOTAL DE EXPOSICIONES

TOTAL S+L = 15 : 4 =

4

4

4

3.75

PROMEDIO DE EXPOSICIONES =

3.75

3


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RIESGO ALTO

EVALUACION DEL FACTOR DE RIESGO

1° Factor EXPERIENCIA DE CARIES

2°Factor INDICE DE HIGIENE ORAL (Greene & Vermillion) 3°Factor ANALISIS DIETETICO

=

7 alta

=

1.4 moderado

=

3.75 Exposiciones diarias moderado

Riesgo estomatológico :

moderado


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1. TEJIDO BLANDOS 1. Gingivitis leve generalizada

2. TEJIDO DURO 1. Surcos profundos pigmentados: 

Pieza 54 (superficie oclusal)

Pieza 64 (superficie oclusal)

2. Caries dental  Lesión cariosa reversible 

Pieza 53 (superficie vestibular)

Pieza 62 (superficie vestibular)

Pieza 63 (superficie vestibular)

Pieza 65 (superficie oclusal)

Pieza 82 (superficie vestibular)

 Lesión cariosa irreversibles moderada 

Pieza 55 (superficie oclusal)

Pieza 51 (superficie mesial)

Pieza 65 (superficie oclusal)

Pieza 74 (superficie oclusal)

Pieza 84 (superficie oclusal)

 Lesiones cariosas irreversibles profundas 

Con lesión pulpar reversible: pieza 84 (superficie oclusal)

Con necrosis y compromiso ápice –furca: pieza 75 (superficie ocluso-mesio-lingual)


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I.

Fase profiláctica a. Educativa i. Control de placa ii. Asesoría dietética

b. Preventiva i. IHO ii. Fisioterapia iii. Profilaxis iv. Remineralizacion: fluor barniz v. Sellante invasivo superficies oclusales en las piezas: 54, 64. II.

Correctiva

a. Operatoria i. Restauración con ionómero de vidrio piezas : 55, 65, 84 ii. Reconstrucción con ionómero de vidrio piezas 85. iii. Colocación de corona en pieza 74 b. Terapia pulpar i. Recubrimiento pulpar directo pieza 85 c. Cirugía i. Exodoncia pieza 75 d. Ortodoncia preventiva i. Zapata distal pieza 74 III.

Mantenimiento Evaluación de IHO Topicación de flúor cada 2semanas durante un mes. Luego a los 3 y 6 meses.


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Numero de cita

1° cita

2° cita

3° cita

4° cita

5° cita

6 cita

7 cita

8 cita

Actividades

Exodoncia pieza 75 Restauración de pieza 74 Adaptación de mantenedor de espacio Tallado para la corona de acero Adaptación de banda de acrílico Soldadura de la barra colada Cementado de la zapata distal IHO, profilaxis, fisioterapia Sellantes invasivos piezas 54, 64. Fluorización barniz IHO Recubrimiento pulpar indirecto85. Restauración con ionómero de vidrio pieza 85 Restauración de pieza 84 IHO Fluorización barniz IHO Restauración con resina piezas 55, 65, 51

IHO Reevaluación de riesgo estomatológico


2° Caso clinico de EINA II