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Ciencias Médicas Propedéutica Medica 2do. Semestre

“Texto paralelo de evaluación por sistemas”

Byron Misael Bolvito Larios Carné…..08-8256…. Cobán, A. V., 15 de octubre de 2013


PROPEDEUTICA Prefijo del griego Pro- referente a antes o delante y Griego paideutikè- referente a la enseñanza. “Instrucción preliminar a una enseñanza mas completa del arte de la medicina”

HISTORIA CLINICA La historia clínica es el instrumento que reúne todos los datos disponibles que permiten descifrar y explicar el curso de la vida del paciente en cuento interesa para el estudio de la enfermedad. ANAMNESIS La anamnesis es la información proporcionada por el paciente, registrada en un orden especifico, que a continuación se muestra. Ficha Clínica o de Identificación: Nombres y apellidos completos, ID, edad, sexo, raza, ocupación, estado civil, escolaridad, dirección, nombre del acompañante o de quien da la información, religión y teléfono. Motivo de Consulta: palabras textuales de la persona que consulta, por ejemplo si el paciente se refiere a Diarrea como “tengo floja la panza”, se debe escribir paciente dice que tiene “floja la panza” (diarrea) Enfermedad Actual: se usa para ampliar el motivo de consulta, evolución y tratamientos que se está realizando. Antecedentes Heredo-Familiares: Se destacan las enfermedades que hayan sufrido padre o madre que sean importantes. Antecedentes Patológicos Precisar las enfermedades, cirugías, traumatismos y transfusión de sangre o derivados de la sangre que haya recibido a lo largo de la vida. Antecedentes no Patológicos Antecedentes Ginecológicos y Obstétricos: Cuantas gestas a tenido, abortos , cuantos hijos están vivos, y muertos , la menarquía. Síntomas Generales Interrogatorio por aparato y por sistemas EXAMEN FISICO conjunto de procedimientos o habilidades de la ciencia de la Semiología clínica, que realiza el médico al paciente, después de una correcta anamnesis en la entrevista clínica, para


obtener un conjunto de datos objetivos o signos que estén relacionados con los síntomas que refiere el paciente. Edad: años o en meses Peso: libras o kilogramos Talla: Centímetros o metros Signos Vitales: Presión Arterial (P.A.), Temperatura, Pulso Cardiaco, frecuencia Respiratoria IMC Obesidad y sobrepeso: La formula General es MC = Peso (Kg) / Estatura2 (Mt) Inspección General: Observe el estado General del paciente, salud, vestimenta, constitución, actitud, marcha, higiene personal, facies, etc. Piel Lesiones o cicatrices

EVALUACION DEL ESTADO GENERAL: PIEL Y FANERAS, CABEZA Y CUELLO, OJOS Y OIDOS NARIZ Y GARGANTA.

PIEL Y FANERAS Este examen comienza por el reconocimiento general y prosigue durante la exploración física. Se inspecciona toda la piel con buen luz natural o artificial, se evalúa el color de la piel , alguna cicatriz, o anomalías en la piel y lunares. La Piel La piel es el órgano mas pesado del organismo, pues responde casi el 16% del peso corporal, Contiene 3 capas principales que son:  La epidermis: Que es la capa superficial, carece de vasos sanguíneos y se divide a su vez en dos; un estrato corneo externo de células queratinizadas muertas y estrato celular interno donde se forman la melanina y la queratina.  La dermis: esta capa esta bien irrigada y contiene tejido conjuntivo, glándulas sebáceas, glándulas sudoríparas y folículos pilosos.  Tejido subcutáneo: se une por debajo de la capa dermis y se le conoce por se una capa de grasa. Inspeccione y palpe la piel y anote todas las características que encuentre tomando en cuenta: Color: melanina, color pardusco de la piel El caroteno, pigmento dorado que existe en el tejido subcutáneo La oxihemoglobina, rojo brillante en personas blancas suele notarse mas en cara, manos


Desoxihemoglobina, azul oscuro o también llamado cianosis Hidratación: algunos ejemplos son la sequedad, la sudoración y el aspecto graso. Temperatura: use el dorso de los dedos para evaluarla, además conocer el calor o la frialdad. Textura: la rugosidad y la lisura. Movilidad y turgencia: pedir al paciente que suba el brazo y observan con que facilidad subió el brazo y si hubo dificultad al bajarlo. Lesiones: Observe cualquier lesión de la piel y anote sus características, tamaño, color, ubicación, textura. El Pelo Los adultos tienen dos tipos de pelo:  Vello: corto, fino, poco llamativo relativamente despigmentado  Pelo Terminal: mas tosco, grueso, llamativo, por ejemplo cejas y cabello Inspeccione y palpe el pelo, se debe de anotar la cantidad si es escasa o es mucha, distribución con alopecia total o parcial, o es simétrico, textura quebrantada, o lisa. Uñas Inspección y palpe las uñas de las mano y de los pies. Anote el color forma. Posibles lesiones. Pueden verse también banditas de pigmento de una persona sana de piel oscura

CABEZA Y CUELLO Cabeza La cefalea es un síntoma muy frecuente que exige una evaluación cuidadosa. Conviene obtener una descripción completa de la cefalea y de los siete atributos del dolor de paciente. ¿es unilateral o bilateral? ¿Constante o pulsátil? ¿Continua o intermitente? Pregunte por los síntomas asociados. Interrogue, en concreto, por las nauseas y los vómitos asociados y por los síntomas neurológicos, como cambios de visión o déficits motores o sensitivos. Interrogue también si la tos, el estornudo o los cambios posturales de la cabeza tienen algún efecto de mejoría, empeoramiento o ninguna variación en el dolor. Cuello Inspección del cuello es anotando su simetría y las posibles masas o cicatrice. Se examina si las glándulas parótida y submandibular están aumentadas de tamaño y registre cualquier ganglio linfático visible. palpe los ganglios con las yemas de los dedos índice y medio y desplace los dedos por todos los tejidos subyacentes de cada región. Se Palpa los ganglios en esta secuencia: 1. Preauriculares: delante de la oreja 2. Auriculares posteriores: superficiales ala apófisis mastoide 3. Occipitales: en la base del cráneo , o por la cara posterior 4. Amigdalino: en el ángulo de la mandíbula 5. Submandibular: a mitad de camino entre el angulo de la mandíbula y el mentón 6. Submentoniano: en la línea media unos centímetros detrás del mentón 7. Cervicales superficiales: superficiales al esternocleidomastoideo 8. Cervicales posteriores: a los largo del borde anterior del musculo trapecio


9. Cadena cervical profunda: en la profundidad del esternocleidomastoideo. 10. Superclavicular: en la profundidad del ángulo formado por la clavícula y el musculo esternocleidomastoideo. Los Ganglios dolorosos indican inflamación y los duros o adheridos, una neoplasia maligna.

OJO Y OIDO El ojo Se empieza el interrogatorio por los problemas oculares y de visión mediante preguntas como ¿Qué tal ve? ¿Ha tenido algún problema con sus ojos? Se Debe de observar si tiene algún lunar en el ojo ocular, una enfermedad familiar Hereditaria con problemas visuales. Existen varias técnicas para explorar el ojo como por ejemplo hacer la técnica de la “H” donde se le dice al paciente que siga con la vista la mano del doctor y el va dibujar en el aire lentamente la letra H, También se debe hacer el examen de la dilatación y contracción de la pupila. Pregunte si hay diplopía (visión doble). En tal caso, averigüe si las imágenes están colocadas apuestas (diplopía horizontal) o superpuestas (diplopía vertical)

Los Oídos Se debe empezar con preguntas iniciales que son ¿Qué tal oye? ¿Ha tenido algún problema con los oídos? Pero si el paciente ya percibe la perdida de la audición se pregunta si afecta en ambos oídos, si fue repentina la perdida o de forma gradual, y si ha tenido síntomas asociados. Los síntomas asociados a la sordera, como la otalgia o el vértigo, permiten evaluar las posibles casusas, estos síntomas asociados pueden ser muy frecuentes como la fiebre, faringitis, tos o una infección respiratoria alta.


NARIZ Y GARGANTA Nariz Inspeccione las caras anterior e inferior de la nariz. La presión suave con el pulgar sobre la punta de la nariz suele dilatar los orificios nasales, y con la ayuda de una linterna se obtiene una visión parcial de cada vestíbulo nasal.se antoja cualquier asimetría o anormalidad. Examine si hay obstrucción nasal cuando preceda, presionando sobre cada ala de la nariz a un tiempo pidiendo al paciente que respire. Inspeccione el interior de la nariz con un otoscopio y con el especulo mas grande que pueda acomodar, Coloque al paciente hacia atrás e introduzca suavemente el especulo en el vestíbulo de cada fosa nasal, evitando el contacto con el tabique nasal sensible, se coloca el mango del otoscopio a un lado para evitar el mentón del paciente y mejorar la movilidad, observe cuidadosamente la mucosa nasal, el tabique nasal, y cualquier anomalía. Garganta Mientras el paciente mantiene la boca abierta pero sin sacar la lengua pídale que diga (aaaahh) . Al hacerlo tendrá una mejor apreciación de la laringe. Inspeccione el paladar blando, los papilares anterior y posterior, la úvula, las amígdalas y la faringe. Anote el color y la simetría y observe si existen exudado, tumefacción, ulceración, o aumento de amígdalas . SISTEMA CARDIOVASCULAR El sistema circulatorio posee como función el distribuir los nutrientes, oxigeno a las células y recoger los desechos metabólicos que se han de eliminar después por los riñones, en la orina, y por el aire exalado en los pulmones, rico en dióxido de carbono (CO2). De toda esta labor se encarga la sangre, que está circulando constantemente. Además, el aparato circulatorio tiene otras destacadas funciones: interviene en las defensas del organismo, regula la temperatura corporal, etc. LA SANGRE La sangre es el fluido que circula por todo el organismo a través del sistema circulatorio, formado por el corazón y un sistema de tubos o vasos, los vasos sanguíneos. La sangre describe dos circuitos complementarios llamados circulación mayor o general y menor o pulmonar La sangre es un tejido líquido, compuesto por agua y sustancias orgánicas e inorgánicas (sales minerales) disueltas, que forman el plasma sanguíneo y tres tipos de elementos formes o células sanguíneas: glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas. Una gota de sangre contiene aproximadamente unos 5 millones de glóbulos rojos, de 5.000 a 10.000 glóbulos blancos y alrededor de 250.000 plaquetas. El plasma sanguíneo es la parte líquida de la sangre. Es salado, de color amarillento y en él flotan los demás componentes de la sangre, también lleva los alimentos y las sustancias de


desecho recogidas de las células. El plasma cuando se coagula la sangre, origina el suero sanguíneo. Los glóbulos rojos, también denominados eritrocitos o hematíes, se encargan de la distribución del oxígeno molecular (O2). Tienen forma de disco bicóncavo y son tan pequeños que en cada milímetro cúbico hay cuatro a cinco millones, midiendo unas siete micras de diámetro. No tienen núcleo, por lo que se consideran células muertas. Los hematíes tienen un pigmento rojizo llamado hemoglobina que les sirve para transportar el oxígeno desde los pulmones a las células. Una insuficiente fabricación de hemoglobina o de glóbulos rojos por parte del organismo, da lugar a una anemia, de etiología variable, pues puede deberse a un déficit nutricional, a un defecto genético o a diversas causas más. Los glóbulos blancos o leucocitos tienen una destacada función en el Sistema Inmunológico al efectuar trabajos de limpieza (fagocitos) y defensa (linfocitos). Son mayores que los hematíes, pero menos numerosos (unos siete mil por milímetro cúbico), son células vivas que se trasladan, se salen de los capilares y se dedican a destruir los microbios y las células muertas que encuentran por el organismo. También producen anticuerpos que neutralizan los microbios que producen las enfermedades infecciosas. Las plaquetas son fragmentos de células muy pequeños, sirven para taponar las heridas y evitar hemorragias.

EL CORAZÓN El corazón es un órgano que posee cavidades, similar al tamaño del puño, encerrado en la cavidad torácica, en el centro del tórax en un lugar denominado mediastino, entre los pulmones, sobre el diafragma, dando nombre a la "entrada" del estómago o cardias. Histológicamente en el corazón se distinguen tres capas de diferentes tejidos que, del interior al exterior se denominan endocardio, miocardio y pericardio. El endocardio está formado por un tejido epitelial de revestimiento que se continúa con el endotelio del interior de los vasos sanguíneos. El miocardio es la capa más voluminosa, estando constituido por tejido muscular de un tipo especial llamado tejido muscular cardíaco. El pericardio envuelve al corazón completamente. El corazón está dividido en dos mitades que no se comunican entre sí: una derecha y otra izquierda, La mitad derecha siempre contiene sangre pobre en oxígeno, procedente de las venas cava superior e inferior, mientras que la mitad izquierda del corazón siempre posee sangre rica en oxígeno y que, procedente de las venas pulmonares, será distribuida para


oxigenar los tejidos del organismo a partir de las ramificaciones de la gran arteria aorta. En algunas cardiopatías congénitas persiste una comunicación entre las dos mitades del corazón, con la consiguiente mezcla de sangre rica y pobre en oxígeno, al no cerrarse completamente el tabique interventricular durante el desarrollo fetal. Cada mitad del corazón presenta una cavidad superior, la aurícula, y otra inferior o ventrículo, de paredes musculares muy desarrolladas. Exiten, pues, dos atrios o aurículas: derecha e izquierda, y dos ventrículos: derecho e izquierdo. Entre la aurícula y el ventrículo de la misma mitad cardiaca existen unas válvulas llamadas válvulas atrioloventriculares (tricúspide y mitral, en la mitad derecha e izquierda respectivamente) que se abren y cierran continuamente, permitiendo o impidiendo el flujo sanguíneo desde el ventrículo a su correspondiente atrio. Cuando las gruesas paredes musculares de un ventrículo se contraen (sístole ventricular), la válvula atrioventricular correspondiente se cierra, impidiendo el paso de sangre hacia la aurícula, con lo que la sangre fluye con fuerza hacia las arterias. Cuando un ventrículo se relaja, al mismo tiempo la aurícula se contrae, fluyendo la sangre por esta sístole auricular y por la abertura de la válvula auriculoventricular. Como una bomba, el corazón impulsa la sangre por todo el organismo, realizando su trabajo en fases sucesivas. Primero se llenan las cámaras superiores o aurículas, luego se contraen, se abren las válvulas y la sangre entra en las cavidades inferiores o ventrículos. Cuando están llenos, los ventrículos se contraen e impulsan la sangre hacia las arterias. El corazón late unas setenta veces por minuto y bombea todos los días unos 10.000 litros de sangre.

El corazón tiene dos movimientos: Uno de contracción llamado sístole y otro de dilatación llamado diástole. Pero la sístole y la diástole no se realizan a la vez en todo el corazón, se distinguen tres tiempos: Sístole Auricular: se contraen las aurículas y la sangre pasa a los ventrículos que estaban vacíos. Sístole Ventricular: los ventrículos se contraen y la sangre que no puede volver a las aurículas por haberse cerrado las válvulas bicúspide y tricúspide, sale por las arterias pulmonares y aorta. Estas también tienen, al principio, sus válvulas llamadas válvulas sigmoideas, que evitan el reflujo de la sangre. Diástole general: Las aurículas y los ventrículos se dilatan, al relajarse la musculatura, y la sangre entra de nuevo a las aurículas. Los golpes que se producen en la contracción de los ventrículos originan los latidos, que en el hombre oscilan entre 70 y 80 latidos por minuto. Durante los períodos de reposo el corazón tiene aproximadamente 70 pulsaciones por minuto en un individuo adulto del sexo masculino, y en este mismo intervalo bombea aproximadamente cinco litros de sangre. El estímulo que mantiene este ritmo es completamente autorregulado. Incrustada en la aurícula derecha se encuentra una masa de tejido cardíacos especializados que recibe el nombre dnodo sinusal o ganglio senoauricular (SA). Este nodo SA (donde se origina el destello en la imagen que ves) ha sido a veces denominado"el marcapaso del


corazónpor cuanto establece el ritmo básico de las pulsaciones de este órgano. Las fibras del músculo cardíaco, como todas las células, presentan exteriormente una carga eléctrica positiva y una carga eléctrica negativa en el interior . En el "marcapasos" se produce una descarga espontánea setenta veces por cada minuto. Esto, a la vez, produce la descarga en las fibras musculares circundantes de la aurícula; a su turno, esto causa una tenue onda eléctrica que recorre las aurículas y hace que estas se contraigan. Cuando la corriente llega a los islotes de tejido conjuntivo que separan las aurículas y los ven trículos, es absorbida por el ganglio auriculoventricular (A-V). Este se comunica con un sistema de fibras ramificadas que llevan la corriente a todas las regiones de los ventrículos, los que entonces se contraen vigorosamente. Esta contracción recibe el nombre de sístole. Ver explicación con gráfico animado LOS VASOS SANGUÍNEOS Los vasos sanguíneos (arterias, capilares y venas) son conductos musculares elásticos que distribuyen y recogen la sangre de todos los rincones del cuerpo. Se denominan arterias a aquellos vasos sanguíneos que llevan la sangre, ya sea rica o pobre en oxígeno, desde el corazón hasta los órganos corporales. Las grandes arterias que salen desde los ventrículos del corazón van ramificándose y haciéndose más finas hasta que por fin se convierten en capilares, vasos tan finos que a través de ellos se realiza el intercambio gaseoso y de sustancias entre la sangre y los tejidos. Una vez que este intercambio sangre-tejidos a través de la red capilar, los capilares van reuniéndose en vénulas y venas por donde la sangre regresa a las aurículas del corazón.


Las Arterias: Son vasos gruesos y elásticos que nacen en los ventrículos, aportan sangre a los órganos del cuerpo por ellas circula la sangre a presión debido a la elasticidad de las paredes. Del corazón salen dos Arterias: 1) El tronco pulmonar que sale del ventrículo derecho y lleva la sangre a los pulmones y 2) La aorta que sale del ventrículo izquierdo forma el arco aórtico (cayado) del cual emergen arterias para cabeza, cuello y miembros superiores, desciende como aorta torácica y al atravesar diafragma cambia a aorta abdominal que irriga las estructuras abdominales. Finalmente se divide en dos arterias ilíacas. De la aorta se originan las siguientes ramas: Las carótidas: Aportan sangre oxigenada a la cabeza. Subclavias: Aportan sangre oxigenada a los miembros superiores. Hepática: Aporta sangre oxigenada al hígado. Esplénica: Aporta sangre oxigenada al bazo. Mesentéricas: Aportan sangre oxigenada al intestino. Renales: Aportan sangre oxigenada a los riñones. Ilíacas: Aportan sangre oxigenada a los miembros inferiores. Tronco Celíaco: Es un arteria de la aorta abdominal que se trifurca para dar irrigación al estómago, hígado y bazo. Miembros Superiores: de la subclavia se forma las axilar que se transforma en braquial y ésta en radial y ulnar que se unen en mano formando los arcos arteriales. Miembros Inferiores: de la ilíaca externa se forma la femoral que se continúa como tibial y fibular. Los Capilares: Son vasos sumamente delgados en que se dividen las arterias y que penetran por todos los órganos del cuerpo, al unirse de nuevo forman las venas. Las Venas: Son vasos de paredes delgadas y poco elásticas que recogen la sangre y la devuelven al corazón, desembocan en los atrios. En el atrio derecho desembocan : La Cava superior formada por la unión de las venas braquicefálicas: yugulares que vienen de la cabeza y las subclavias que proceden de los miembros superiores (venas braquiales, cefálica y basílica). La Cava inferior a la que van las Ilíacas que vienen de los miembros inferiores (venas femorales, safena magna o interna y safena parva o externa), las renales de los riñones, la suprahepática del hígado y genitales. EL SISTEMA LINFÁTICO La linfa es un líquido incoloro formado por plasma sanguíneo y por glóbulos blancos, en realidad es la parte de la sangre que se escapa o sobra de los capilares sanguíneos al ser estos porosos. Los vasos linfáticas tienen forma de rosario por las muchas válvulas que llevan, también tienen unos abultamientos llamados linfonodos o ganglios linfáticos que se notan sobre todo en las axilas, ingle, cuello etc. En ellos se originan los glóbulos blancos. El sistema linfático sirve de transporte a los ácidos grasos, defensas y regulación de los líquidos extracelulares. PATRÓN NORMAL Inspección y palpación: Latido de la punta no visible ni palpable. No deformidades torácicas. Área cardiaca normal. F.C. 80/mto. Pulsos presentes y sincrónicos. No varices ni micro varices.


Percusión (de poco valor). Área de submatidez cardíaca dentro de límites normales. Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos y bien golpeados. No soplos. T.A. 120/80 mm Hg. FOCOS DE AUSCULTACIÓN FOCOS DE LA BASE Aórtico: 2do espacio intercostal derecho. Pulmonar: 2do espacio intercostal izquierdo. FOCOS DE LA PUNTA Tricúspide: a nivel de los apéndices xifoides (punta del esternón). Mitral: 5to espacio intercostal izquierdo (a nivel de la línea media clavicular.) SISTEMA RESPIRATORIO El aparato respiratorio o sistema respiratorio es el encargado de captar oxígeno (O2) y eliminar el dióxido de carbono (CO2) procedente del anabolismo celular. El aparato respiratorio generalmente incluye tubos, como los bronquios, las fosas nasales usadas para cargar aire en los pulmones, donde ocurre el intercambio gaseoso. El diafragma, como todo músculo, puede contraerse y relajarse. En la inhalación, el diafragma se contrae y se allana, y la cavidad torácica se amplía. Esta contracción crea un vacío que succiona el aire hacia los pulmones. En la exhalación, el diafragma se relaja y retoma su forma de domo y el aire es expulsado de los pulmones. En humanos y otros mamíferos, el sistema respiratorio consiste en vías respiratorias, pulmones y músculos respiratorios que median en el movimiento del aire tanto dentro como fuera del cuerpo. El intercambio de gases es el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono, del ser vivo con su medio. Dentro del sistema alveolar de los pulmones, las moléculas de oxígeno y dióxido de carbono se intercambian pasivamente, por difusión, entre el entorno gaseoso y la sangre. Así, el sistema respiratorio facilita la oxigenación con la remoción contaminante del dióxido de carbono y otros gases que son desechos del metabolismo y de la circulación. El sistema respiratorio también ayuda a mantener el balance entre ácidos y bases en el cuerpo a través de la eficiente eliminación de dióxido de carbono de la sangre. ADAPTACIÓN A ALTURAS El organismo siempre conserva una atracción inspirada de oxígeno de 21% (FiO 2) porque la composición de la tierra es constante pero a medida que va aumentando la altitud irá bajando


la presión atmosférica y por lo tanto la concentración de oxígeno que inspiramos también disminuirá. Se da entonces el fenómeno de la Hipoxia cuyas consecuencias son: 

Inmediatas

Hay taquicardia y aumento del gasto cardíaco, aumento de la resistencia de la arteria pulmonar, hiperventilación (que si es excesiva puede llevar a una alcalosis metabolica), cambios psicóticos, el aumento de la frecuencia respiratoria y aumento de la presión venosa es por aumento del tono enérgico. 

Crónicas

Aumento de la masa de glóbulos rojos, aumento del p50, compensación renal de la alcalosis respiratoria, aumento de la densidad de capilares musculares y aumento del número de mitocondrias y sus enzimas oxidativas. DEFINICIÓN DE LOS ÓRGANOS 

  

     

Vía Nasal: Consiste en dos amplias cavidades cuya función es permitir la entrada del aire, el cual se humedece, filtra y calienta a una determinada temperatura a través de unas estructuras llamadas cornetes. Faringe: es un conducto muscular membranoso, que ayuda a que el aire se vierta hacia las vías aéreas inferiores. Epiglotis: es una tapa que impide que los alimentos entren en la laringe y en la tráquea al tragar. También marca el límite entre la orofaringe y la laringofaringe. Laringe: es un conducto cuya función principal es la filtración del aire inspirado. Además, permite el paso de aire hacia la tráquea y los pulmones y se cierra para no permitir el paso de comida durante la deglución si la propia no la ha deseado y tiene la función de órgano fonador, es decir, produce el sonido. Tráquea: Brinda una vía abierta al aire inhalado y exhalado desde los pulmones. Bronquio: Conduce el aire que va desde la tráquea hasta los bronquiolos. Bronquiolo: Conduce el aire que va desde los bronquios pasando por los bronquiolos y terminando en los alvéolos. Alvéolo: Donde se produce la hematosis (Permite el intercambio gaseoso, es decir, en su interior la sangre elimina el dióxido de carbono y recoge oxígeno). Pulmones: la función de los pulmones es realizar el intercambio gaseoso con la sangre, por ello los alvéolos están en estrecho contacto con capilares. Músculos intercostales: la función principal de los músculos intercostales es la de movilizar un volumen de aire que sirva para, tras un intercambio gaseoso apropiado, aportar oxígeno a los diferentes tejidos. Diafragma: músculo que separa la cavidad torácica (pulmones, mediastino, etc.) de la cavidad abdominal (intestinos, estómago, hígado, etc.). Interviene en la respiración, descendiendo la presión dentro de la cavidad torácica y aumentando el volumen durante la inhalación y aumentando la presión y disminuyendo el volumen durante la exhalación. Este proceso se lleva a cabo, principalmente, mediante la contracción y relajación del diafragma.


Las vías nasales se conforman de:     

Células sensitivas. Nervio olfativo. Pituitaria. Cornetes. Fosas nasales.

CONCEPTOS   

Hipoxemia: disminución de la PaO2 < 80 mmHg. Hipoxia: disminución de la PaO2 a nivel celular. Insuficiencia respiratoria: disminución de la presión parcial de oxígeno (PaO 2) por debajo de 60 mmHg a nivel del mar. Dos tipos: o Parcial: disminución de la PaO2 con PaCO2 normal o baja. o Global: disminución de PaO2 y aumento de PaCO2 (acidosis respiratoria).

PATRÓN NORMAL Inspección: Expansibilidad torácica normal. No tiraje. Palpación: Se comprueba la expansibilidad torácica mediante maniobra vértice – base. Vibraciones vocales conservadas. Percusión: Sonoridad pulmonar normal. Auscultación: Murmullo Vesicular (M.V.) normal. No estertores. INSPECCIÓN Estado de la piel (color, cicatrices, erupciones cutáneas, atrofias musculares, edemas, circulación colateral, etc.). Configuración del tórax (tipo de tórax, deformidades torácicas: abovedamientos depresiones, etc.) Movimientos respiratorios (frecuencia, ritmo, amplitud, etc.) PALPACIÓN Esta exploración complementa los datos obtenidos por la inspección., añadiendo detalles tales como: sensibilidad y elasticidad torácica e intensidad de las vibraciones vocales. Sensibilidad: Nos permite explorar por palpación el dolor provocado y comprobar el dolor espontáneo, precisando sus características. Elasticidad: Mayor en el niño, menor en el viejo e intermedia en el adulto. Para comprobar la expansibilidad torácica, debemos valernos de la maniobra Vértice – Base, para ello:


Las manos abarcan las porciones posteriores y laterales de las bases pulmonares, de tal forma que los pulgares se aproximen a la línea media vertical a la altura del ángulo inferior de los omoplatos, y los extremos de los otros dedos alcanzan la línea media axilar. Vibraciones vocales: Se originan en las cuerdas vocales durante la fonación y se trasmiten por la columna de aire del árbol traqueo bronquial hasta el pulmón. Pueden estar: Aumentadas (Hiperventilación pulmonar, condensaciones pulmonares, etc.); Disminuidas ( por aumento de grosor de la pared torácica, obstrucción bronquial por cuerpo extraño, tumores, etc.); Abolidas ( Grandes derrames pleurales, etc.); Conservadas (en procesos patológicos poco extensos, etc.). PERCUSIÓN Tiene lugar realizando la percusión digito – digital en cada espacio intercostal desde el vértice hasta la base en ambos campos pulmonares. En la Sonoridad pulmonar puede haber: Hipersonoridad (Se debe al aumento del contenido aéreo del pulmón con la disminución de la densidad, o bien a que la percusión hace vibrar el aire en cavidades pleuropulmonares. Hipo sonoridad: En condensaciones pulmonares con aumento de la densidad, o en Interposiciones de líquidos, sólidos y de gases a gran tensión. AUSCULTACIÓN A). Ruidos respiratorios normales: Murmullo Vesicular: Audible en regiones infraaxilarar, infla escapular e infra clavicular. Se asemeja al ruido producido por un fuelle cuya válvula no hiciera ruido alguno o al ruido provocado por la brisa entre el follaje de un bosque. Se emite aspirando aire por la boca con los labios entreabiertos. B). Ruidos Adventicios o Sobreagragados: Estertores: 1. Secos, vibrantes o sonoros: Pueden ser: Roncos: Provocados por el paso del aire a través de los estrechamientos de la luz de los bronquios de mediano y grueso calibre. Semejan al ronquido de un hombre que duerme. Sibilantes: Son provocados por el estrechamiento de la luz bronquial en los bronquios finos a causa de secreciones viscosas o adherentes o por espasmo de los músculos. Recuerdan el silbido del aire al pasar violentamente por la hendidura de una puerta. Húmedos, mucosos o burbujosos: Pueden ser:


Crepitantes: Se producen por el desprendimiento de las paredes alveolares de os moldes fibrino leucocitarios, la movilización con la inspiración de trasudados alveolares, fluidos o el desplegamiento de las paredes alveolares colapsadas. Subcrepitantes: Son ocasionados por el estallido de burbujas de aire en las secreciones de la luz bronquial o bien por el choque de estas secreciones y las corrientes de aire del árbol respiratorio. SISTEMA DIGESTIVO El aparato digestivo o sistema digestivo es el conjunto de órganos (boca, faringe, esófago, estómago, intestino delgado e intestino grueso) encargados del proceso de la digestión, es decir, la transformación de los alimentos para que puedan ser absorbidos y utilizados por las células del organismo. La función que realiza es la de transporte (alimentos), secreción (jugos digestivos), absorción (nutrientes) y excreción (mediante el proceso de defecación). El proceso de la digestión es el mismo en todos los animales mono gástricos: transformar los glúcidos, lípidos y proteínas en unidades más sencillas, gracias a las enzimas digestivas, para que puedan ser absorbidas y transportadas por la sangre. DESCRIPCIÓN Y FUNCIONES Desde la boca hasta el ano, el tubo digestivo mide unos once metros de longitud. En la boca ya empieza propiamente la digestión. Los dientes trituran los alimentos y las secreciones de las glándulas salivales los humedecen e inician su descomposición química transformándose en el bolo alimenticio. Luego, el bolo alimenticio cruza la faringe, sigue por el esófago y llega al estómago, una bolsa muscular de litro y medio de capacidad, en condiciones normales, cuya mucosa segrega el potente jugo gástrico, en el estómago, el alimento es agitado hasta convertirse en el quimo. A la salida del estómago, el tubo digestivo se prolonga con el intestino delgado, de unos seis metros de largo, aunque muy replegado sobre sí mismo. En su primera porción o duodeno recibe secreciones de las glándulas intestinales, la bilis y los jugos del páncreas. Todas estas secreciones contienen una gran cantidad de enzimas que degradan los alimentos y los transforman en sustancias solubles simples. El tubo digestivo continúa por el intestino grueso, de algo más de metro y medio de longitud. Su porción final es el recto, que termina en el ano, por donde se evacuan al exterior los restos indigeribles de los alimentos. ESTRUCTURA DEL TUBO DIGESTIVO El tubo digestivo, es un órgano llamado también conducto alimentario o tracto gastrointestinal, presenta una sistematización prototípica, comienza en la boca y se extiende hasta el ano. Su longitud en el hombre es de 10 a 12 metros, siendo seis o siete veces la longitud total del cuerpo.


En su trayecto a lo largo del tronco del cuerpo, discurre por delante de la columna vertebral. Comienza en la cara, desciende luego por el cuello, atraviesa las tres grandes cavidades del cuerpo: torácica, abdominal y pélvica. En el cuello está en relación con el conducto respiratorio, en el tórax se sitúa en el mediastino posterior entre los dos pulmones y el corazón, y en el abdomen y pelvis se relaciona con los diferentes órganos del aparato genitourinario. El tubo digestivo procede embriológicamente del endodermo, al igual que el aparato respiratorio. El tubo digestivo y las glándulas anexas (glándulas salivales, hígado y páncreas), forman el aparato digestivo. Histológicamente está formado por cuatro capas concéntricas que son de adentro hacia afuera: 1. Capa interna o mucosa (donde pueden encontrarse glándulas secretoras de moco y HCl, vasos linfáticos y algunos nódulos linfoides). Incluye una capa muscular interna o muscularis mucosae compuesta de una capa circular interna y una longitudinal externa de músculo liso. 2. Capa submucosa compuesta de tejido conectivo denso irregular fibroelástico. La capa submucosa contiene el llamado plexo submucoso de Meissner, que es un componente del sistema nervioso entérico y controla la motilidad de la mucosa y en menor grado la de la submucosa, y las actividades secretorias de las glándulas. 3. Capa muscular externa, compuesta al igual que la muscularis mucosae, por una capa circular interna y otra longitudinal externa de músculo liso (excepto en el esófago, donde hay músculo estriado). Esta capa muscular tiene a su cargo los movimientos peristálticos que desplazan el contenido de la luz a lo largo del tubo digestivo. Entre sus dos capas se encuentra otro componente del sistema nervioso entérico, el plexo mientérico de Auerbach, que regula la actividad de esta capa. 4. Capa serosa o adventicia. Se denomina según la región del tubo digestivo que reviste, como serosa si es intraperitoneal o adventicia si es retroperitoneal. La adventicia está conformada por un tejido conectivo laxo. La serosa aparece cuando el tubo digestivo ingresa al abdomen, y la adventicia pasa a ser reemplazada por el peritoneo. Los plexos submucoso y mientérico constituyen el sistema nervioso entérico que se distribuye a lo largo de todo el tubo digestivo, desde el esófago hasta el ano. Por debajo del diafragma, existe una cuarta capa llamada serosa, formada por el peritoneo. El bolo alimenticio pasa a través del tubo digestivo y se desplaza así, con ayuda tanto de secreciones como de movimiento peristáltico que es la elongación o estiramiento de las fibras longitudinales y el movimiento para afuera y hacia adentro de las fibras circulares. A través de éstos el bolo alimenticio puede llegar a la válvula cardial que conecta directamente con el estómago. Si el nivel de corte es favorable, se pueden ver los mesos. El peritoneo puede presentar subserosa desarrollada, en especial en la zona del intestino grueso, donde aparecen los apéndices epiploicos.


Según el sector del tubo digestivo, la capa muscular de la mucosa puede tener sólo músculo longitudinal o longitudinal y circular. La mucosa puede presentar criptas y vellosidades, la submucosa puede presentar pliegues permanentes o pliegues funcionales. El pliegue funcional de la submucosa es posible de estirar, no así la válvula connivente. El grosor de la pared cambia según el lugar anatómico, al igual que la superficie, que puede ser lisa o no. El epitelio que puede presentarse es un plano pluriestratificado no cornificado o un prismático simple con microvellosidades. En las criptas de la mucosa desembocan glándulas. Éstas pueden ser de la mucosa o de la submucosa. En tanto, una vellosidad es el solevantamiento permanente de la mucosa. Si el pliegue es acompañado por la submucosa, entonces el pliegue es de la submucosa. El pliegue de la mucosa y submucosa es llamado válvula connivente o pliegue de Kerckring. La válvula connivente puede mantener la presencia de vellosidades. La válvula connivente es perpendicular al tubo digestivo, y solo se presenta en el intestino delgado. DESCRIPCIÓN ANATÓMICA ESÓFAGO El esófago es un conducto o músculo membranoso que se extiende desde la faringe hasta el estómago. De los incisivos al cardias (porción donde el esófago se continua con el estómago) hay unos 40 cm. El esófago empieza en el cuello, atraviesa todo el tórax y pasa al abdomen a través del orificio esofágico del diafragma. Habitualmente es una cavidad virtual (es decir que sus paredes se encuentran unidas y solo se abren cuando pasa el bolo alimenticio). El esófago alcanza a medir 25 cm y tiene una estructura formada por dos capas de músculos, que permiten la contracción y relajación en sentido descendente del esófago. Estas ondas reciben el nombre de movimientos peristálticos y son las que provocan el avance del alimento hacia el estómago. Es sólo una zona de paso del bolo alimenticio, y es la unión de distintos orificios, el bucal, el nasal, los oídos y la laringe. ESTÓMAGO El estómago es un órgano en el que se acumula comida. Varía de forma según el estado de repleción (cantidad de contenido alimenticio presente en la cavidad gástrica) en que se halla, habitualmente tiene forma de J. Consta de varias partes que son: fundus, cuerpo, antro y píloro. Su borde menos extenso se denomina curvatura menor y la otra, curvatura mayor. El cardias es el límite entre el esófago y el estómago y el píloro es el límite entre el estómago y el intestino delgado. En un individuo mide aproximadamente 25 cm del cardias al píloro y el diámetro transverso es de 12cm. Es el encargado de hacer la transformación química ya que los jugos gástricos transforman el bolo alimenticio que anteriormente había sido transformado mecánicamente (desde la boca).


En su interior encontramos principalmente dos tipos de células, las células parietales, las cuales secretan el ácido clorhídrico (HCl) y el factor intrínseco, una glucoproteína utilizada en la absorción de vitamina B12 en el intestino delgado; además contiene las células principales u Oxínticas las cuales secretan pepsinógeno, precursor enzimático que se activa con el HCL formando 3 pepsinas cada uno. La secreción de jugo gástrico está regulada tanto por el sistema nervioso como el sistema endócrino, proceso en el que actúan: la gastrina, la colecistoquinina (CCK), la secretina y el péptido inhibidor gástrico (PIG). En el estómago se realiza la digestión de:    

Proteínas (principalmente pepsina). Lípidos. No ocurre la digestión de carbohidratos. Otras funciones del estómago son la eliminación de la flora bacteriana que viene con los alimentos por acción del ácido clorhídrico.

PÁNCREAS Es una glándula íntimamente relacionada con el duodeno, es de origen mixto, segrega hormonas a la sangre para controlar los azúcares y jugo pancreático que se vierte al intestino a través del conducto pancreático, e interviene y facilita la digestión, sus secreciones son de gran importancia en la digestión de los alimentos. HÍGADO El hígado es la mayor víscera del cuerpo. Pesa 1500 gramos. Consta de cuatro lóbulos, derecho, izquierdo, cuadrado y caudado; los cuales a su vez se dividen en segmentos. Las vías biliares son las vías excretoras del hígado, por ellas la bilis es conducida al duodeno. Normalmente salen dos conductos: derecho e izquierdo, que confluyen entre sí formando un conducto único. El conducto hepático, recibe un conducto más fino, el conducto cístico, que proviene de la vesícula biliar alojada en la cara visceral de hígado. De la reunión de los conductos císticos y el hepático se forma el colédoco, que desciende al duodeno, en la que desemboca junto con el conducto excretor del páncreas. La vesícula biliar es una víscera hueca pequeña. Su función es la de almacenar y concentrar la bilis segregada por el hígado, hasta ser requerida por los procesos de la digestión. En este momento se contrae y expulsa la bilis concentrada hacia el duodeno. Es de forma ovalada o ligeramente piriforme y su diámetro mayor es de unos 5 a 8 cm. BAZO El bazo es un órgano de tipo parenquimatoso, aplanado, oblongo y muy friable, situado en el cuadrante superior izquierdo de la cavidad abdominal, relacionado con el páncreas, el diafragma y el riñón izquierdo. Aunque su tamaño varía de unas personas a otras suele tener una longitud de 12 cm, una anchura de 8 cm y un grosor de 4 cm así como un peso de 200 g aproximadamente. Su función principal es la destrucción de células sanguíneas rojas viejas,


producir algunas nuevas y mantener una reserva de sangre. Forma parte del sistema linfático y es el centro de actividad del sistema inmune. INTESTINO DELGADO El intestino delgado comienza en el duodeno (tras el píloro) y termina en la válvula ileocecal, por la que se une a la primera parte del intestino grueso. Su longitud es variable y su calibre disminuye progresivamente desde su origen hasta la válvula ileocecal y mide de 6 a 7 metros de longitud. En el intestino delgado se absorben los nutrientes de los alimentos ya digeridos. El tubo está repleto de vellosidades que amplían la superficie de absorción. El duodeno, que forma parte del intestino delgado, mide unos 25-30 cm de longitud; el intestino delgado consta de una parte próxima o yeyuno y una distal o íleon; el límite entre las dos porciones no es muy aparente. El duodeno se une al yeyuno después de los 30 cm a partir del píloro. El yeyuno-íleon es una parte del intestino delgado que se caracteriza por presentar unos extremos relativamente fijos: El primero que se origina en el duodeno y el segundo se limita con la válvula ileocecal y primera porción del ciego. Su calibre disminuye lenta pero progresivamente en dirección al intestino grueso. El límite entre el yeyuno y el íleon no es apreciable. El intestino delgado presenta numerosas vellosidades intestinales que aumentan la superficie de absorción intestinal de los nutrientes y de las proteínas. Al intestino delgado, principalmente al duodeno, se vierten una diversidad de secreciones, como la bilis y el jugo pancreático. INTESTINO GRUESO El intestino grueso se inicia a partir de la válvula ileocecal en un fondo de saco denominado ciego de donde sale el apéndice vermiforme y termina en el recto. Desde el ciego al recto describe una serie de curvas, formando un marco en cuyo centro están las asas del yeyuno íleon. Su longitud es variable, entre 120 y 160 cm, y su calibre disminuye progresivamente, siendo la porción más estrecha la región donde se une con el recto o unión rectosigmoidea donde su diámetro no suele sobrepasar los 3 cm, mientras que el ciego es de 6 ó 7 cm. Tras el ciego, la del intestino grueso es denominada como colon ascendente con una longitud de 15 cm, para dar origen a la tercera porción que es el colon transverso con una longitud media de 50 cm, originándose una cuarta porción que es el colon descendente con 10 cm de longitud. Por último se diferencia el colon sigmoideo, recto y ano. El recto es la parte terminal del tubo digestivo. ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO El aparato digestivo es un sistema fundamental dentro de nuestro cuerpo, ya que con base en este podemos desarrollar, aprovechar, asimilar y procesar todos nuestros alimentos desde la boca hasta el ano.


Las enfermedades en el sistema digestivo (incluso el cáncer), por lo general, son producto de factores externos, tales como la alimentación e infecciones, con lo cual, podemos deducir que la mayoría de las veces en las cuales ocurre una anomalía es por producto de nuestro propio descuido y poca rigurosidad con la higiene y la dieta. Al tener presentes estos datos, se puede decir que las enfermedades no son casuales, y son evitables.    

Colitis: Inflamación del intestino grueso. Síntomas característicos son la diarrea y los dolores abdominales. Posible factor causal: El estrés emocional. Síndrome del colon irritable (colon espástico): Se caracteriza por síntomas como diarrea, estreñimiento y dolor abdominal. Se asocia a estados de estrés y ansiedad. Úlcera péptica El cáncer de estómago es producto de varias causas, entre las cuales podemos contar una infección por Helicobacter pylori, pero es evitable con una adecuada manipulación de los alimentos y de todos los productos que podrían ser ingeridos.

También estas otras enfermedades:      

aerofagia diarrea estreñimiento gastritis indigestión vómitos

PATRÓN NORMAL Boca: labios (de coloración normal, no desviación de las comisuras labiales), mucosa húmeda, dentadura (conservada), lengua (de forma tamaño y color conservados, bien papilada y húmeda).Oro faringe (sin alteraciones). Abdomen: Depresible, no doloroso a la palpación. Hígado (no rebasa el reborde costal izquierdo). Región anal: forma y coloración normal, no lesiones. Tacto rectal: esfínter normo tónico, no tumoraciones, próstata de forma, tamaño y consistencia conservados.


SISTEMA ENDOCRINO El sistema endocrino o también llamado sistema de glándulas de secreción interna es el conjunto de órganos y tejidos del organismo, que segregan un tipo de sustancias llamadas hormonas, que son liberadas al torrente sanguíneo y regulan algunas de las funciones del cuerpo. Es un sistema de señales similar al del sistema nervioso, pero en este caso, en lugar de utilizar impulsos eléctricos a distancia, funciona exclusivamente por medio de sustancias (señales químicas). Las hormonas regulan muchas funciones en los organismos, incluyendo entre otras el estado de ánimo, el crecimiento, la función de los tejidos y el metabolismo, por células especializadas y glándulas endocrinas. Actúa como una red de comunicación celular que responde a los estímulos liberando hormonas y es el encargado de diversas funciones metabólicas del organismo. Los órganos endocrinos también se denominan glándulas sin conducto o glándulas endocrinas, debido a que sus secreciones se liberan directamente en el torrente sanguíneo, mientras que las glándulas exocrinas liberan sus secreciones sobre la superficie interna o externa de los tejidos cutáneos, la mucosa del estómago o el revestimiento de los conductos pancreáticos. Las hormonas secretadas por las glándulas endocrinas regulan el crecimiento, el desarrollo y las funciones de muchos tejidos, y coordinan los procesos metabólicos del organismo. El sistema endocrino está constituido por una serie de glándulas carentes de ductos. Un conjunto de glándulas que se envían señales químicas mutuamente son conocidas como un eje. Las glándulas más representativas del sistema endocrino son la hipófisis, la tiroides y la suprarrenal. Aparte de las glándulas endocrinas especializadas para tal fin, existen otros órganos como el riñón, hígado, corazón y las gónadas, que tiene una función endocrina secundaria. Por ejemplo el riñón segrega hormonas endocrinas como la eritropoyetina y la renina. Las glándulas endocrinas más importantes son: la epífisis o pineal, el hipotálamo, la hipófisis, la tiroides, las paratiroides, el páncreas, las suprarrenales, los ovarios, los testículos. PROBLEMAS QUE PUEDEN AFECTAR AL SISTEMA ENDOCRINO Un exceso o un defecto de cualquier hormona pueden ser nocivos para el organismo. Por ejemplo, si la hipófisis produce demasiada hormona del crecimiento, un adolescente puede crecer demasiado. Pero, si produce demasiado poca, puede crecer de forma insuficiente. Para tratar muchos trastornos endocrinos, generalmente lo que hacen los médicos es controlar la producción de determinadas hormonas o bien aportar, de forma suplementaria, las hormonas deficitarias mediante medicación. Entre los principales trastornos hormonales, se encuentran los siguientes: Insuficiencia suprarrenal. Este trastorno ocurre cuando la corteza suprarrenal no produce suficientes corticoesteroides. Entre los síntomas de la insuficiencia suprarrenal se incluyen la debilidad, la fatiga, el dolor abdominal, las náuseas, la deshidratación y los cambios en la piel. Los médicos tratan la insuficiencia suprarrenal administrando medicamentos que contienen hormonas corticoesteroides.


Diabetes tipo 1. Cuando el páncreas no produce suficiente insulina, se desarrolla una diabetes tipo I, antes conocida como diabetes juvenil. En los niños y jóvenes, esta enfermedad suele estar provocada por un trastorno autoinmunitario en el cual determinadas células del sistema inmunitario atacan y destruyen las células del páncreas que producen insulina. Para controlar los niveles de azúcar en sangre y reducir el riesgo de desarrollar complicaciones, los niños y jóvenes con este trastorno necesitan inyectarse insulina regularmente. Diabetes tipo 2. A diferencia de la diabetes tipo 1, en la cual el organismo no puede producir cantidades normales de insulina, en la diabetes tipo 2 el organismo no responde a la insulina con normalidad. Los niños y jóvenes que padecen este trastorno son proclives al sobrepeso. Algunos niños y jóvenes pueden controlar la concentración de azúcar en sangre mediante cambios dietéticos, ejercicio y medicación por vía oral, pero muchos necesitan inyectarse insulina, como en la diabetes tipo 1. Problemas relacionados con la hormona del crecimiento. Un exceso de hormona del crecimiento en niños y adolescentes que todavía están en proceso de crecimiento determinará que sus huesos y otras partes del cuerpo crezcan excesivamente. Este trastorno poco frecuente (a veces denominado "gigantismo") suele estar causado por un tumor hipofisario y se puede tratar extirpando el tumor. Contrariamente, cuando la hipófisis produce una cantidad insuficiente de hormona del crecimiento, el niño o adolescente crecerá menos de lo normal. Los médicos pueden tratar este problema con medicación. Hipertiroidismo. El hipertiroidismo es un trastorno en el cual la concentración de hormonas tiroideas en sangre es excesivamente alta. En los niños y jóvenes este trastorno suele estar provocado por la enfermedad de Graves, un trastorno autoinmunitario en el cual la glándula tiroidea está demasiado activa. Los médicos suelen tratar el hipertiroidismo mediante medicación, cirugía o radioterapia. Hipotiroidismo. El hipotiroidismo es un trastorno en el cual la concentración de hormonas tiroideas en sangre es anormalmente baja. Esta deficiencia de hormonas tiroideas enlentece los procesos corporales y puede provocar fatiga, frecuencia cardiaca anormalmente baja, piel seca, sobrepeso y estreñimiento. Los niños y jóvenes con este trastorno también presentan retraso del crecimiento y alcanzan la pubertad más tarde de lo normal. La tiroidtis de Hashimoto es un trastorno del sistema inmunitario que suele provocar problemas en la glándula tiroidea, limitando o impidiendo la producción de hormonas tiroideas. Los médicos suelen tratar este problema con medicación. Pubertad precoz. Cuando las hipófisis libera demasiado pronto las hormonas que estimulan a las gónadas a producir hormonas sexuales, algunos niños presentan los cambios corporales asociados a la pubertad a una edad anormalmente temprana. Esto recibe el nombre de pubertad precoz. Los niños y adolescentes afectados por este trastorno se pueden tratar con una medicación que les permitirá desarrollarse a un ritmo normal.


SISTEMA URINARIO El sistema urinario humano es un conjunto de órganos encargados de la producción de orina mediante la cual se eliminan los desechos nitrogenados del metabolismo (urea, creatinina y ácido úrico), y de la osmorregulación. Su arquitectura se compone de estructuras que filtran los fluidos corporales (líquido celomático, hemolinfa, sangre). En los invertebrados la unidad básica de filtración es el nefridio, mientras que en los vertebrados es la nefrona o nefrón. El aparato urinario humano se compone, fundamentalmente, de dos partes que son:  

Los órganos secretores: los riñones, que producen la orina y desempeñan otras funciones. La vía excretora, que recoge la orina y la expulsa al exterior.

Está formado por un conjunto de conductos que son:  

Los uréteres, que conducen la orina desde los riñones a la vejiga urinaria. La vejiga urinaria, es una bolsa muscular y elástica en la que se acumula la orina antes de ser expulsada al exterior. En el extremo inferior tiene un musculo circular llamado esfínter, que se abre y cierra para controlar la micción (el acto de orinar) . La uretra, es un conducto que transporta la orina desde la vejiga hasta el exterior. En su parte inferior presenta el esfínter uretral, por lo que se puede resistir en deseo de orinar. La salida de la orina al exterior se produce por el reflejo de micción.

Los desechos para poder llegar hasta los riñones (que son los órganos encargados de sustraer los desechos o sustancias innecesarias), es necesario un proceso llamado nutrición, el cual es necesario para adquirir energía. Los nutrientes se van directo a la sangre, la cual realiza el intercambio gaseoso por medio de los pulmones. Los desechos son llevados por la arteria renal hasta los riñones, los cuales se encargan de crear la orina, con ayuda de las nefronas. Después de crear la orina, la sangre en buen estado es comprimida en las nefronas en su parte superior, las cuales transportan la sangre en buen estado por medio de la vena renal de nuevo al corazón y pulmones para oxigenarla. HISTOANATOMÍA DEL APARATO URINARIO La parte inicial y de mayor importancia que se encarga de la filtración de tejidos y ciertos fluidos, así como la eliminación de toxinas son los riñones, órganos con forma de frijol, ubicados en el retroperitoneo sobre la pared abdominal posterior. Estos vuelcan su contenido en un receptáculo llamado vejiga, por medio de un tubo llamado uréter. La vejiga, a su vez evacúa su contenido al exterior por medio de un conducto llamado uretra. RIÑÓN Los riñones son responsables de eliminar los desechos del cuerpo, regular el equilibrio electrolítico y estimular la producción de glóbulos rojos.


Son dos órganos que forman parte del sistema urinario. Se encuentran situados en la parte posterior del abdomen, uno a cada lado de la columna vertebral. Están rodeados de tejido adiposo y se extienden entre la onceava costilla y la tercera vértebra lumbar. CARACTERÍSTICAS GENERALES El aparato excretor es un conjunto de órganos encargado de la eliminación de los residuos nitrogenados del metabolismo, conocidos en la medicina como orina; que lo conforman la urea y la creatinina. Su arquitectura se compone de estructuras que filtran los fluidos corporales (líquido celomático, hemolinfa, sangre). En los invertebrados la unidad básica de filtración es el nefridio, mientras que en los vertebrados es la nefrona o nefrón. El aparato urinario humano se compone, fundamentalmente, de dos partes que son: Los órganos secretores: los riñones, que producen la orina y desempeñan otras funciones. Los órganos excretores: uréteres, vejiga y uretra, que conducen la orina hacia el exterior.         

Los riñones poseen 12cm de largo, 6cm de ancho y 3 cm de grosor y pesan alrededor de unos 150 gramos. Se rodean de una fina cápsula renal. Están divididos en tres zonas diferentes: corteza, médula y pelvis. Son de color rojo oscuro, situados a ambos lados de la columna vertebral. En la parte superior de cada riñón se encuentran las glándulas suprarrenales. La orina se fabrica en la corteza exterior y la médula que envuelve. En la corteza se filtra el fluido que sale de la sangre y en la médula se reabsorben sustancias de ese fluido que son necesarias para el organismo. Los conductos que se abren en los vértices de las "pirámides" de la médula, y que van a dar a la pelvis, Y recogen la orina restante. Las llamadas "pirámides" son canales de forma aplanada y parecidos a un embudo, que conducen la orina al uréter, luego, a través de este conducto, la orina se dirige a la vejiga. El derecho es más bajo que el izquierdo esto es debido al hígado ya que se necesita un buen espacio para las palpitaciones del corazón.

La vía excretora, que recoge la orina y la expulsa al exterior está formada por un conjunto de conductos que son:   

Los uréteres, que conducen la orina desde los riñones a la vejiga urinaria. La vejiga urinaria, receptáculo donde se acumula la orina. La uretra, que permite la salida al exterior de la orina contenida en la vejiga.

Formación de la orina La orina se forma básicamente a través de tres procesos que se desarrollan en los nefrones. Los tres procesos básicos de formación de orina son: 

Filtración


Es un proceso que permite el paso de líquido desde el glomérulo hacia la cápsula de Bowman por la diferencia de presión sanguínea que hay entre ambas zonas. El líquido que ingresa al glomérulo tiene una composición química similar al plasma sanguíneo, pero sin proteínas, las cuales no logran atravesar los capilares glomerulares. Bajo condiciones normales, la porción celular de la sangre, es decir, los glóbulos rojos, los glóbulos blancos y las plaquetas, tampoco atraviesan los glomérulos. La razón anatómica fundamental por la que se produce la filtración del plasma en los glomérulos se debe, en primer lugar, a la permeabilidad del capilar glomerular; y en segundo lugar, a que la arteriola eferente tiene un diámetro ligeramente menor al de la arteriola aferente, por lo que se crean así en el interior del glomerulo las presiones necesarias para que se produzca la filtración del plasma. A través del índice de filtrado glomerular, es posible inferir que cada 24 horas se filtran, en ambos riñones, 180 litros aproximadamente. Los factores que influyen en la filtración glomerular son: flujo sanguíneo y efecto de las arteriolas aferente y eferente. 

Reabsorción

Muchos de los componentes del plasma que son filtrados en el glomérulo, regresan de nuevo a la sangre. Es el proceso mediante el cual las sustancias pasan desde el interior del túbulo renal hacia los capilares peritubulares, es decir, hacia la sangre. Este proceso, permite la recuperación de agua, sales, azúcares y aminoácidos que fueron filtrados en el glomérulo. 

Secreción

Una vez formada la orina en los glomérulos, discurre por los túbulos hasta llegar a la pelvis renal, desde donde pasa al uréter y llega a la vejiga, lugar donde es almacenada. Cuando el volumen supera los 250-500 cm³, sentimos la necesidad de orinar, debido a las contracciones y relajaciones del esfínter, que despierta el reflejo de la micción. La necesidad de orinar puede reprimirse voluntariamente durante cierto tiempo. La frecuencia de las micciones varía de un individuo a otro debido a que en ella intervienen factores personales como son el hábito, el estado psíquico de alegría o tensión, y el consumo en mayor o menor medida de bebidas alcohólicas. La cantidad de orina emitida en 24 horas en el hombre es de aproximadamente 1500 cm³. En caso de retención se puede acumular hasta 3 litros y con cistitis aparecen ganar de orinar hasta con 50ml. El aumento por encima de esta cifra se denomina poliuria y la disminución oliguria. ESTRUCTURA DEL RIÑÓN Todo el riñón está cubierto por una cápsula de tejido conectivo colagenoso denso denominada como cápsula nefrótica, y sobre su borde medial se encuentra una incisura denominada hilio renal en donde podemos apreciar la salida de estructuras vitales como la arteria y vena renales y el uréter. Si se corta el riñón paralelamente a sus dos caras, se puede observar que el parénquima (porción celular) está compuesto por dos zonas de color distinto, a las que se ha llamado medular, o interna, y cortical, o externa. En la médula aparecen unas estriaciones


organizadas en forma piramidal. Estas pirámides son las denominadas pirámides de Malpighi (o renales) que presentan un vértice orientado hacia los cálices (papilas). 

Zona cortical o corteza: Situada en la parte externa y es de color rojo claro. La cortical, de color más amarillento, presenta en su parte más externa pequeños puntitos rojos que corresponden a los corpúsculos de Malpighi. La sustancia cortical cubre a la medular y rellena también los espacios que dejan entre sí las pirámides de Malpighi.

Zona medular: Ocupa la parte interna, la sustancia medular, de color rojo oscuro, compuesta por 8 a 18 formaciones triangulares (pirámides renales de Malpighi). Su base está en contacto con la sustancia cortical y su vértice, que presenta 15 a 20 pequeños orificios, se halla en comunicación con un cáliz renal, que lleva la orina a la pelvis renal.

En un corte longitudinal de un riñón, se pueden reconocer tres partes: 

La corteza renal, presenta un aspecto rojizo oscuro granulado y rodea completamente a la médula renal enviando prolongaciones denominadas columnas renales que se injertan en toda la profundidad medular. La médula renal, presenta el doble de espesor que la corteza y unas estructuras de color rojizo muy claro con forma de pirámides, denominadas pirámides renales, que se separan por las columnas renales. Las papilas renales, se distribuyen cada una dentro de un cáliz menor en forma de embudo, tomando en cuenta que cada riñón humano posee 8 a 18 pirámides renales, existiendo también de 8 a 18 cálices menores, y de 2 a 3 cálices mayores.

LOS URÉTERES Los uréteres son dos conductos o tubos de unos 21 a 30 cm. de largo, y unos 3 o 4 milímetros de diámetro, bastante delgados, que llevan la orina desde los riñones en la pelvis renal a la vejiga, en cuya base desembocan formando los llamados meatos ureterales, cuya disposición en válvula permite a la orina pasar gota a gota del uréter a la vejiga, pero no viceversa. Su interior está revestido de un epitelio y su pared contiene músculo liso. LA VEJIGA La vejiga es el órgano principal del sistema excretor, es un órgano hueco situado en la parte inferior del abdomen y superior de la pelvis, destinada a contener la orina que llega de los riñones a través de los uréteres. La vejiga es una bolsa compuesta por músculos que se encarga de almacenar la orina y liberarla. Cuando está vacía, sus paredes superior e inferior se ponen en contacto, tomando una forma ovoidea cuando está llena. Su capacidad es de unos 700-800 mL. Su interior está revestido de una mucosa con un epitelio poliestratificado pavimentoso, impermeable a la orina. Su pared contiene un músculo liso, que contrayéndose y con la ayuda de la contracción de los músculos abdominales, produce la evacuación de la vejiga a través de la uretra. A esto se llama micción. La parte de la vejiga que comunica con la uretra está provista de un músculo circular o esfínter, que impide normalmente la salida


involuntaria de la orina. Además de estas fibras lisas hay otras estriadas que ayudan a retener voluntariamente la orina. Recibe la orina por los uréteres, que se abren en la parte trasera de la vejiga, cuando está vacía la vejiga puede ser casi igual de pequeña que toma el tamaño de una ciruela, cuando se llena, sin embargo puede llegar a tener el tamaño de un pomelo. Tiene una gran capacidad de ampliarse, tanto que puede contener entre 200 a 450 ml aproximadamente antes de que una persona note la sensación de orinar. En la base, la vejiga se abre a la uretra, tubo que lleva la orina al exterior, la apertura y cierre de ésta es controlada por el esfínter. Esta es la última fase del sistema excretor. LA URETRA La uretra es el conducto altamente sistematizado que transporta y permite la salida al exterior de la orina contenida en la vejiga, donde es expulsada mediante un proceso llamado micción. Difiere considerablemente en ambos sexos. En la mujer es un simple canal de 3 a 4 cm. de largo, algo más estrecho en ambas extremidades que en el resto de su trayecto. Es casi vertical y se halla por delante de la vagina, abriéndose en la vulva por delante del orificio vaginal. En el hombre la uretra mide de 18 a 20 cm. de longitud, y en la mujer 6 cm. Es de calibre irregular, presentando partes ensanchadas y otras estrechadas. Además no es recta sino que presenta ciertos ángulos. Tiene muchos segmentos: uretra prostática (parte que pasa por la próstata), uretra membranosa y uretra esponjosa, es decir, la rodeada por el cuerpo esponjoso, la que a su vez puede subdividirse en varios segmentos. Termina en un esfínter. En el hombre es bifuncional porque sirve para el sistema excretor y reproductor. Desde el punto de vista de sus enfermedades la uretra puede dividirse en dos segmentos: la uretra anterior y la uretra posterior, separados por un esfínter de músculo estriado, situado a unos 3,5 cm. de la vejiga. Las hemorragias o secreciones que se producen en la primera, salen al exterior y las que se producen en la segunda, pueden volcarse en la vejiga. La inflamación de cada uno de estos sectores produce también síntomas distintos. En la uretra desembocan diversas glándulas en las que pueden acantonarse una infección de la uretra. FUNCIONAMIENTO DEL RIÑÓN La principal función del riñón es formar la orina. Esto se logra del siguiente modo: en primer lugar, la sangre que llega al riñón pasa del glomérulo al espacio de Bowman, filtrándose. El líquido formado es idéntico al plasma sanguineo, excepto que prácticamente carece de proteínas plasmáticas (albúmina, globulinas y fibrinógeno). En segundo lugar, el líquido filtrado ingresa en un sistema de túbulos donde el agua y algunas sustancias específicas son reabsorbidas y/o secretadas, hecho que cambia la composición y concentración del líquido. Finalmente, el líquido modificado es excretado después de salir del riñón por las papilas y de atravesar las vías urinarias.


Otras funciones, no menos importantes, son las de participar en regulación del volumen corporal de agua, de la presión arterial -para lo que segrega renina, una enzima que convierte al angiotensinógeno en angiotensina I-, de la producción de hemoglobina gracias a la producción de eritropoyetina. El aparato excretor es un conjunto de órganos encargados de la eliminación de los residuos nitrogenados del metabolismo, conocidos por la medicina como orina; que lo conforman la urea y la creatinina. Su arquitectura se compone de estructuras que filtran los fluidos corporales (líquido celomático, hemolinfa, sangre). En los invertebrados la unidad básica de filtración es el nefridio, mientras que en los vertebrados es la nefrona o nefrón.Los riñones son dos órganos que afectan la forma de un poroto, colocados en el abdomen a ambos lados de la columna vertebral. Se hallan aproximadamente a la altura de la última vértebra dorsal y de las dos primeras lumbares. Las últimas dos costillas cubren su mitad superior. Tiene unos 10 a 12 centímetros de largo, unos 5 o 6 centímetros de ancho y unos 2,5 a 3,5 centímetros de espesor. Pesan unos 150 gramos cada uno. Su color es rojo castaño. Están separados de la piel del dorso por varios músculos, y de los órganos del abdomen por el peritoneo parietal. Hay una capa de grasa que los rodea y los fija, permitiendo, sin embargo, que se deslicen hacia abajo en cada inspiración. El riñón derecho es un poco más bajo que el izquierdo. Sobre su polo superior se hallan las cápsulas suprarrenales. Su borde interno es cóncavo y recibe el nombre de hilio, pues llegan y salen por ese lugar la arteria renal y la vena renal. Se halla también allí la llamada pelvis renal, que tiene forma de embudo y en la cual desembocan los llamados cálices, que reciben cada uno la orina de una de las pirámides renales. Lo más importante del riñón es el llamado nefrón, cuyo funcionamiento, una vez comprendido, nos explica el trabajo del riñón. Hay aproximadamente un millón de nefrones en cada riñón. Cada nefrón se halla constituido por el llamado corpúsculo renal, o de Malpighi, y del llamado túbulo urinífero, que tiene diversas partes, cuya explicación no cabe mencionar en el presente trabajo. Estos desembocan en canales colectores, que llevan la orina a los cálices y a la pelvis renal. El corpúsculo renal o de Malpighi contiene un vaso capilar ramificado, que forma un ovillo que recibe el nombre de glomérulo. El glomérulo recibe la sangre de un pequeño vaso llamado aferente, que le trae sangre arterial procedente de la arteria renal. La sangre sale del glomérulo por otro pequeño vaso llamado eferente. La sangre proveniente del vaso eferente, en su mayor parte irriga a los túbulos renales y va a dar después e la vena renal, perdido ya su oxígeno, pero eliminadas también las sustancias nocivas. Rodeando el glomérulo se halla la llamada cápsula de Bowman, que tiene dos capas que dejan entre sí un espacio, espacio que comunica con el comienzo del túbulo renal. En realidad, la cápsula de Bowman es la extremidad ensanchada del túbulo renal que hunde o invagina el glomérulo. La cantidad de sangre que pasa por el riñón es de aproximadamente un litro por minuto, vale decir que más menos cada cinco minutos pasa toda la sangre por el riñón. Esa sangre proveniente de la arteria renal, tiene una presión del glomérulo de 75 mm de mercurio, la cual tiende a filtrar la sangre. Y aunque hay elementos que tratan de contrarrestar dicha filtración (presión osmótica de la sangre, presión del tejido renal y dentro del tubo renal), filtran los glomérulos más de 100 g de líquido por minuto. Ese líquido contiene todos los elementos solubles del plasma sanguíneo, salvo las proteínas. Eso daría una enorme cantidad de orina que si se eliminara así haría que el organismo perdiese junto con las sustancias que debe


eliminar, otras que necesita. Para evitar esto, los túbulos renales reabsorben aproximadamente el 99% del agua que filtran los glomérulos y seleccionan las sustancias que esa agua contiene disueltas, reabsorbiendo por completo algunas como la glucosa, y dejando pasar parte de otras, como la sal. Otras no vuelven a pasar por la sangre, como la creatina. La reabsorción de parte de lo filtrado a través del glomérulo por los túbulos renales, es regulada por una secreción interna del lóbulo posterior de la hipófisis. VÍAS URINARIAS El viaje de la orina pasa desde las papilas renales hacia los cálices menores, y de ahí a los cálices mayores, la pelvis renal y mediante el uréter llegan a la vejiga en donde sirve de reservorio para la orina, con una capacidad normal de 500 ml, alcanzando su capacidad máxima de 1 L . De la vejiga atraviesa la uretra por donde es expulsada hacia el exterior del organismo, alcanzando una velocidad de 30 a 35 km/h cuando la vejiga se encuentra llena en su capacidad promedio, y cuando está en su máximo reservorio es expulsada a unos 50 km/h . Al atravesar la uretra peneana (en el varón) cabe mencionar que la orina es expulsada a mayor velocidad alcanzando en su cúspide máxima hasta unos 75 km/h, siendo proporcionada estas características expulsivas por la estructura de dicha uretra. INERVACIÓN DEL SISTEMA URINARIO Las fibras nerviosas alcanzan el riñón siguiendo el plexo renal. Hay una red de fibras nerviosas que siguen con la arteria renal desde la aorta hasta el riñón. En el plexo renal, también puede haber cuerpos de células ganglionares; deben considerarse células emigradas de los ganglios aórtico y celiaco. La mayor parte de las fibras del plexo renal corresponden a la porción simpática del sistema vegetativo y provienen de las células de los ganglios celiaco y aórtico. En el plexo renal hay un número menor de fibras parasimpáticas. Provienen del nervio vago, cuyas fibras, para alcanzarlo, atraviesan el plexo celíaco sin interrupción. Las fibras nerviosas del plexo renal siguen las paredes arteriales y penetran en la sustancia del riñón. Penetran en los glomérulos para constituir en ellos amplias redes perivasculares. También pueden inervar el epitelio de los tubos contorneados, el epitelio de transición de la pelvis, y las paredes de arterias y venas. Como tanto los riñones trasplantados, que carecen de inervación, como los riñones in situ desprovistos de sus nervios, funcionan de forma prácticamente normal, se podría decir que las funciones renales no dependen fundamentalmente de mecanismos nerviosos. Sin embargo, éstos la controlan hasta cierto punto. Es muy probable que la mayor parte de esta acción se ejerza por vía de las fibras simpáticas que terminan en los vasos sanguíneos. Impulsos aferentes siguen por los nervios del plexo renal, pues la sección de las fibras de este plexo suprime el dolor de origen renal. A lo largo del uréter hay fibras simpáticas y fibras parasimpáticas, pero no parecen guardar relación particular con los movimientos peristálticos normales que se producen en la musculatura del conducto, ya que tales movimientos continúan cuando dichos nervios han sido cortados. Algunos de estos nervios llevan impulsos aferentes.


La vejiga está inervada tanto por fibras simpáticas como por fibras parasimpáticas. Las parasimpáticas provienen de la porción sacra. Los ganglios terminales a los cuales van a parar dichas fibras se hallan en la propia pared vesical; por lo tanto, en cortes de vejiga, un estudiante puede alguna vez encontrar células ganglionares. ENFERMEDADES DEL APARATO URINARIO Orinar mucho o poco puede ser indicador de alguna alteración renal. En condiciones normales, la cantidad de orina depende de la cantidad de agua que ingerimos, de nuestro metabolismo, actividad física y masa corporal. Las infecciones urinarias son procesos infecciosos de las vías urinarias que producen inflamaciones de la uretra (uretritis), la vejiga (cistitis) o los riñones (pielonefritis). URETRITIS Consiste en la inflamación de las paredes de la uretra debido a una infección bacteriana o a sustancias químicas que ocasionan un estrechamiento del conducto uretral. La dieta con poca ingesta de líquidos y la deshidratación en días calurosos, que produce una orina concentrada, favorecen esta inflamación. CISTITIS Es la inflamación aguda o crónica de la vejiga urinaria, con infección o sin ella. Puede tener distintas causas. Los síntomas más frecuentes son: aumento de la frecuencia de las micciones, presencia de turbidez de la orina. La causa más frecuente de cistitis es la infección por bacterias gram negativas. Para que un germen produzca cistitis, primero debe de colonizar la orina de la vejiga (bacteriuria) y posteriormente producir una respuesta inflamatoria en la mucosa vesical. A esta forma de cistitis se le denomina cistitis bacteriana aguda. Afecta a personas de todas las edades, aunque sobre todo a mujeres en edad fértil o a ancianos de ambos sexos. Otras formas de cistitis son: la cistitis tuberculosa (producida en el contexto de una infección tuberculosa del aparato urinario), la cistitis química (causada por efectos tóxicos directos de algunas sustancias sobre la mucosa vesical, por ejemplo la ciclofosfamida), la cistitis glandular (una metaplasia epitelial con potencialidad premaligna) o la cistitis intersticial (una enfermedad funcional crónica que cursa con dolor pélvico, urgencia y frecuencia miccional). INSUFICIENCIA RENAL O PIELONEFRITIS AGUDA La insuficiencia renal es la disminución de la filtración glomerular. Algunos problemas de los riñones ocurren rápidamente, como un accidente que causa lesiones renales. La pérdida de mucha sangre puede causar insuficiencia renal repentina. Algunos medicamentos o sustancias venenosas pueden hacer que los riñones dejen de funcionar. Esta baja repentina de la función renal se llama insuficiencia renal aguda. La insuficiencia renal aguda puede llevar a la pérdida permanente de la función renal. Pero si los riñones no sufren un daño grave, esa insuficiencia puede contrarrestarse con una operación quirúrgica. En la mayoría de los casos, la operación quirúrgica, es un trasplante renal, dejando los que ya posee la persona y poniendo otros sanos


CÓLICO NEFRÍTICO Es un intenso dolor en la zona de los riñones y de los órganos genitales, que en ocasiones va acompañado de pérdidas de sangre por la orina. Se debe a cálculos renales o precipitados de diversas sales, como fosfatos, uratos y oxalatos, que al ser expulsados del riñón por los uréteres y tener bordes angulosos produce los dolores anteriormente mencionados. CÁLCULOS RENALES Es un trozo de material sólido que se forma dentro del riñón a partir de sustancias que están en la orina. La piedra se puede quedar en el riñón o puede desprenderse e ir bajando a través del tracto urinario. La intensidad de la sintomatología (dolor) está generalmente relacionada con el tamaño del cálculo. En ocasiones se produce su expulsión casi sin sintomatología. PATRÓN NORMAL Inspección: No tumoraciones en flancos, ni en hipocondrios. Región lumbar( no signos inflamatorios ni tumoraciones) Palpación: Riñones no palpables ni peloteables. Puntos pielorrenoureterales (P.P.R.U.) anteriores y posteriores no dolorosos. P.P.R.U. POSTERIORES Costovertebral (ángulo formado por el borde inferior de la 12ma costilla y la columna vertebral). Costo muscular (borde inferior de la 12ma costilla con el borde externo de la muscular espinal.

masa

P.P.R.U. ANTERIORES Ureteral superior (línea umbilical en intersección con borde externo del músculo resto externo. Ureteral medio (unión de la línea iliaca con una vertical levantada desde la espina del pubis. Ureteral inferior (corresponde a la entrada del uréter a la vejiga, se explora mediante el tacto rectal o vaginal.


EXAMEN FÍSICO DEL SISTEMA REPRODUCTOR MASCULINO. La glándula prostática se sitúa en la base de la vejiga y rodea la uretra, mide aproximadamente 4 x 3x 2 cm. Su superficie posterior está en intimo contacto con la pared anterior del recto. Es convexa y está dividida por un surco medio poco profundo en lóbulos derecho e izquierdo.

Función: Producir una parte de la secreción que forma el semen. Contribuye a facilitar el transporte de los espermatozoides. Para explorar la próstata se utiliza el tacto rectal, que se indica en las siguientes situaciones: · Como parte del examen físico del médico general · Como método de screening de cáncer en >50 años o en >40 años con antecedentes familiares de este tipo de cáncer · Para detectar alteraciones en la ampolla rectal · Para diferenciar apendicitis de pancreatitis y dolor no especifico: la diferencia es que en caso de apendicitis el tacto rectal puede demostrar dolor localizado en la pared lateral derecha del recto (solo será significativo si el lado izquierdo es indoloro) · Para evaluar el fondo de saco de douglas , ya sea en sospecha de colecciones inflamación o dolor en abdomen agudo · Para evaluar el grado de prolapso rectal, haciendo pujar al paciente. · Hemorroides: descarta la asociación con otras afecciones y evalúa el estado del esfínter, además de realizar el diagnóstico diferencial con otras causas de rectorragia, como las tumoraciones. TECNICA Posición del paciente El examen se realizará con el paciente en una de las siguientes 3 posiciones: Genupectoral o de ‘‘plegaria mahometana’’

El paciente se coloca de rodillas y se inclina hacia delante hasta apoyarse en los codos o el pecho . Las rodillas estarán ligeramente separadas y los muslos perpendiculares a la cama Esta posición es de preferencia cuando se trata de realizar un examen detenido del recto.


Decúbito lateral o de Sims

El paciente se coloca en decúbito lateral izquierdo, flexionando el muslo y la rodilla que quedan arriba. Es de preferencia en la mujer y en pacientes internados. Decúbito Dorsal

El paciente se encuentra en decúbito dorsal con ambos miembros inferiores flexionados y ligeramente separados. Es de elección para palpar Próstata y Vesículas seminales. Además permite la palpación bimanual: el dedo, introducido en el recto , actúa en conjunto con la otra mano, que se coloca sobre el abdomen.

PROCEDIMIENTO 1) Se debe informar al paciente sobre la maniobra 2) Se procede a la colocación de guantes estériles 3) Se lubrica el dedo a introducir y el orificio externo del ano, con vaselina o un anestésico local 4) Se separan las nalgas y se inspecciona la región perianal 5) El pulpejo del índice se coloca de plano sobre el reborde anal y se efectúa una firme presión hasta que se aprecia que el esfínter cede. 6) Finalmente, mediante un movimiento rotatorio se introduce lentamente el dedo índice en dirección al ombligo de 6 a 10 cm. 7) Se debe ir girando el dedo para explorar las 4 paredes del recto. 8) En caso de dolor, se debe esperar a que pase o usar anestésicos locales, ya que es una maniobra que necesita la colaboración del paciente !


EVALUACION ¥ Esfínter anal: se debe evaluar el TONO , pidiendo al paciente que apriete el esfínter externo contra su dedo. Debe notar una presión firme que no es molesta para el paciente.El tono puede hallarse : En prostatitis aguda , dolor, fisura, desgarros o en personas tensas En ancianos , o pacientes con lesiones neurológicas ¥ Ampolla rectal: contenido Normalmente se puede observar materia fecal blanda y de color marrón al retirar el dedo. Debemos observar la presencia de sangre fresa (hematoquezia), materia fecal negra (melena) o pálida (acolia) ¥ Temperatura: va a hallarse aumentada en procesos inflamatorios o infecciosos ¥ Vesículas seminales: en condiciones normales no se palpan ¥ Cuello uterino y Fondo de saco de Douglas ¥ Deformación: presencia de nódulos o depresiones en las paredes del recto ¥ Próstata: · Superficie: debe ser totalmente lisa · Movilidad: debe ser móvil, deslizarse sobre la mucosa rectal · Consistencia: duro elástica, similar al caucho, a una goma de borrar o al tejido de la punta de la nariz · Tamaño: aproximadamente 3-4 cm., con solo 1 cm o menos protruyendo en recto · Surco medio: normalmente se palpan 2 lóbulos laterales, que deben ser simétricos, separados por una depresión central. · Dolor: normalmente la palpación es indolora, puede ser incomoda o molesta, pero nunca dolorosa · Bordes: nítidos


SEMIOLOGIA DE LOS GENITALES EXTERNOS Requisitos para el examen:   

Explicar a la persona lo que va a realizar. Usar guantes en ambas manos durante la exploración. Deben cambiarse antes del examen rectal para evitar contaminación cruzada. El paciente puede usar una bata de examen, que es fácil de levantar durante este.

Técnica de exploración.  Inspección. Permite comprobar alteraciones cutáneas , mucosas , del meato uretral y del chorro miccional.    

Perineo. Regiones inguinales. Examen visual del pene. Bolsas escrotales.

1. Pedirle a la persona que muestre sus genitales levantándose la bata de examen e inspeccionar la forma y el tamaño del pene. Observar la integridad de la piel del glande, el prepucio y el cuerpo. Si el hombre no tiene circuncisión, pedirle que eche el prepucio hacia atrás, para poder inspeccionar el área subyacente. 2. Descartar la presencia de ulceraciones, que asientan casi siempre en la mucosa del glande, en su base al lado del frenillo o en el surco balanoprepucial. 3. Inspeccionar el meato urinario apretando el glande entre los dedos índice y pulgar y corriéndolos suavemente hacia atrás, para exponer el meato 4. Desplace el pene hacia un lado o pida al hombre que lo haga, para inspeccionar las bolsas escrotales. Suba después el escroto e inspeccione su parte posterior. Observe comparativamente la forma y el tamaño de ambas hemibolsas y en su conjunto, y la integridad de la piel. 5. Inspeccione el área inguinal en busca de algún abultamiento. Pida al hombre que puje o tosa, de manera que pueda detectarse alguna protrusión. Semiodiagnóstico. En una persona no circuncidada que no limpia el área cuidadosamente, puede encontrarse esmegma, que es una secreción normal que puede acumularse en el pene, especialmente por debajo del prepucio. Aparece como una sustancia blanca, gruesa, parecida al queso. La esmegma acumulada puede convertirse en un medio de cultivo para el crecimiento bacteriano.  Palpación. Valorar la sensibilidad dolorosa y su induración· La textura del pene fláccido debe ser blanda , sin nódulos.


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Uretra esponjosa. Próstata, vesículas seminales y glándulas de Cowper. Uretra membranosa y prostática. Ganglios de las regiones inguinales. Hernias inguinales. Pene. Escroto. Túnica serosa vaginal. Testículo y epidídimo. Conducto deferente y cordón espermático.

Palpación del pene (opcional). Técnica de exploración. Palpe el cuerpo del pene con su dedo índice y pulgar y precise la existencia de dolor o de alguna masa. Palpación del escroto. Técnica de exploración. Palpe un compartimento escrotal de cada vez, pinzando el escroto entre su dedo pulgar y el índice. Palpación de la túnica serosa vaginal. Técnica de exploración. 1. Palpe la túnica serosa vaginal, buscando el signo de pinzamiento de la serosa vaginal. 2. Trate de tomar la parte anterior del testículo entre el pulgar y el índice, que, cuando no está distendida la cavidad vaginal por un derrame, huye delante de los dedos, los cuales solo consiguen tomar la pared de las bolsas, inclusive la hoja parietal de la serosa vaginal, que forma un pliegue, y que, si se aumenta la presión, se desprende al tiempo que se percibe una sensación de salto.

Palpación del testículo y del epidídimo. Técnica de exploración. 1. Apriete suavemente para detectar el testículo, recordando que esta maniobra puede resultar ligeramente dolorosa (a través de la piel del escroto deben palparse dos testículos de forma ovoidea, de superficie lisa y de consistencia homogénea, firme y elástica, que semeja la del globo del ojo en el animal vivo, los testículos deben moverse libremente). 2. Palpe el epidídimo pinzando la parte posterior del escroto entre los dedos pulgar e índice y siéntalo firme, con una estructura parecida a una coma (el epidídimo es menos consistente y se palpa bien con la técnica de Chevassu: mientras el testículo es fijado con la mano izquierda, que lo tira hacia abajo, el índice derecho se encapuchona en la piel de la cara lateral del pene por delante del escroto, tratando de pinzar entre él y el pulgar de la misma mano la cabeza del epidídimo).


Para examinarlos se los debe fijar suavemente: usar los dedos mayor y anular de ambas manos , pinzando la piel del escroto , los dedos índice y pulgar lo exploran. Deben ser sensibles a la compresión ligera , aunque no deben doler , deben ser lisos y elásticos , sin nódulos ni irregularidades. Si está ausente , se lo buscará en la región inguinal (criptorquidia)

Palpación del conducto deferente y del cordón espermático. Técnica de exploración. 1. Palpe de forma comparativa el conducto deferente y el cordón espermático, moviendo sus dedos pulgar e índice del epidídimo al conducto, en una dirección anterior. 2. Pálpelos hasta el anillo inguinal. 3. El conducto deferente que se aísla bien de los demás elementos del cordón espermático, es cilíndrico, duro, liso y de un diámetro entre 2 y 3 mm. Los elementos del cordón espermático deben sentirse como un cordón libremente movible.

Palpación de la uretra esponjosa. Técnica de exploración. Levante el pene, aproximándolo a la pared abdominal, para alcanzar directamente la porción esponjosa de la uretra, o pálpela a través de las bolsas o perineo anterior, para descartar la presencia de zonas de infiltración blandas o duras. Palpación de la próstata, las vesículas seminales y las glándulas de Cowper. Técnica de exploración. Es realizado por el tacto rectal. En los sujetos sanos tiene forma ovalada (con un surco longitudinal en su dorso), consistencia uniforme y elástica a la tensión, límites bien precisos, movilidad escasa y es indolora. Su longitud se estima en unos 3-4 cm. Su expresión da salida a unas gotas blancas a nivel del meato uretral. Palpación de la uretra membranosa y prostática. Técnica de exploración. Por tacto rectal. Palpación de los ganglios de las regiones inguinales. Técnica de exploración. 1. Palpe los ganglios superficiales y los profundos. 2. Ponga especial atención en uno profundo, conocido con el nombre de ganglio de Cloquet, cuya inflamación ha podido, en ciertos casos, determinar accidentes que recuerdan enteramente los de una estrangulación herniaria.


Exploración de genitales externos, vagina y cuello uterino. Tactos vaginoabdominal y rectal

Inspección de los genitales externos. Debe llevarse a cabo con la paciente en decúbito supino sobre una mesa provista de horquillas en las que se apoyarán los huecos poplíteos, de manera que las piernas queden elevadas y los muslos formen un ángulo recto con las caderas. El médico ha de sentarse en un taburete colocado entre los pies de la paciente. En la inspección hay que observar: 1. 2.

El aspecto y la distribución del vello púbico femenino, con un límite superior horizontal. El aspecto de los labios mayores y menores.

Separando la vulva con los dedos índice y pulgar se observan el clítoris, la horquilla perineal, el meato urinario, el vestíbulo y la desembocadura de las glándulas vestibulares mayores o de Bartholin. Se deben investigar neoformaciones, prolapsos, leucorrea, desgarros perineales, úlceras, deformidades e inflamaciones. Inspección de la vagina y del cuello uterino. Se realiza con un espéculo, que se introduce a través del introito vulvar, despegando las paredes vaginales, para visualizar completamente esta estructura y el cuello uterino u hocico de tenca. En éste debe prestarse especial atención al aspecto de la superficie y al color. Asimismo, hay que observar los fondos de saco vaginales para detectar la presencia de secreciones cervicales y vaginales. Al retirar lentamente las valvas es posible inspeccionar las paredes vaginales, anterior, posterior y laterales. Se deben recoger muestras para citología cervical y vaginal, así como para el laboratorio de bacteriología.


Tacto vaginoabdominal combinado. Con la paciente en decúbito supino y el médico situado entre sus muslos, se introducen en la vagina los dedos índice y medio de la mano derecha (si es diestro). El codo del médico debe situarse en un plano inferior al de las nalgas de la paciente; para ello, debe poner el pie derecho sobre una banqueta y apoyar el codo sobre la rodilla: de esta forma, puede deprimir el perineo utilizando la presión del cuerpo que la rodilla transmitirá al codo. La mano izquierda se coloca sobre la parte inferior del abdomen y, con ambas manos, se intenta delimitar el útero, las trompas, los ovarios y los tejidos periuterinos. Tacto rectal. Es indispensable en la exploración de mujeres vírgenes en las que es imposible introducir un dedo a través del introito vulvar

Como realizar el examen Genital Femenino Equipo Guantes desechables, lubricantes, espéculo de tamaño adecuado, iluminación directa excelente, raspador cervical, portaobjetos, líquidos para fijar un frotis de papanicolaou, aplacador con punta de algodón. Examen general 1. La paciente debe vaciar la vejiga. 2. La paciente debe acostarse en posición para litotomía con sus glúteos ligeramente salidos del extremo de la mesa de exploración. 3. Se flexionan y se separan los muslos; los pies se colocan en los estribos. 4. Los brazos de la paciente se colocan a los costados o se cruzan sobre el tórax. 5. Si el examen lo practica un varón, debe estar presente una mujer. 6. Se obtendrán mejores resultados en el examen si la paciente está relajada. Se consigue cubriéndola de tal forma que la sábana se extienda sobre las rodillas. 7. Explicarle cada etapa del procedimiento y evitar cualquier movimiento rápido, inesperado. 8. Comprobar que las manos y el espéculo estén tibios. Inspección y palpación (Se practican casi de manera simultánea durante la exploración.) 1. Iniciar observando la distribución del vello del pubis. 2. Observar los labios mayores, el monte de Venus y el perineo (el tejido entre el ano y la abertura vaginal. 3. Con la mano con guante separar los labios mayores y observar el clítoris, el meato uretra( y la abertura vaginal, Ver el color de la piel, si hay ulceraciones, nódulos, exudado o tumefacción.


4. Observar las áreas de las glándulas de Skene y de Bartholin. Si hay antecedentes de tumefacción de estas últimas, Palparlas colocando el dedo índice en la vagina en el extremo posterior de la abertura y el pulgar fuera de la porción posterior de la vagina. Palpar entre los dedos índice y pulgar en busca de nódulos, hipersensibilidad y tumefacción. Repetir en cada lado de la abertura vaginal posterior. Examen con el especulo 1. Tener disponible el especulo de tamaño adecuado y lubricado con agua tibia. (Otros lubricantes pueden impedir los estudios citológicos.) 2. Iniciar introduciendo los dos primeros dedos de la mano con guante en la vagina; localizar el cuello, observando el ángulo de los dedos y la distancia desde la abertura vaginal hasta el mismo. 3. Se extraen los dos dedos hasta el borde de la abertura vaginal, se presionan hacia abajo contra el perineo. Tomar el espéculo con la otra mano; con las hojas cerradas y sosteniéndolo oblicuamente guiarlo hasta pasar los dos dedos con guante en tanto se hace presión hacia abajo. (Ello evita hacer presión dolorosa en las estructuras uretrales posteriores.) Evitar pellizcar la vagina con el espéculo. 4. Una vez que se introduce el espéculo se quitan los dedos con guante del introito (abertura vaginal) y se giran las hojas del espéculo hasta la posición vertical, manteniendo la presión hacia atrás. 5. A continuación se abren las hojas del espéculo y con luz directa se observa el cuello. Se mueve el espéculo de tal forma que se vea completamente el cuello. (El cuello se encuentra dentro del fondo del saco, o parte posterior de la vagina, dividiéndolo en fondos de saco anterior, posterior, derecho e izquierdo.) 6. Inspeccionar el cuello y su abertura (orificio), observando Posición, color y forma del orificio, ulceraciones, nódulos, hemorragia y exudados. 7. A medida que se extrae lentamente el espéculo, se observa el color de la mucosa vaginal y si hay inflamación, úlceras, masas o exudado. 8. Cerrar las hojas antes de llegar al introito y extraer el espéculo sin pellizcar la pared vaginal.


Palpación (exploración bimanual) 1. Lubricar los dedos índice y medio de la mano con guante e introducirlo en la vagina buscando nódulos, masas o irregularidades adelante y atrás. 2. Localizar el cuello y los fondos de saco y obsevar si hay, hipersensibilidad, su forma, tamaño, consistencia, regularidad y movilidad del cuello. 3. Colocar el dedo con guante en el fondo de saco Posterior y la mano sin guante en el abdomen, aproximadamente a la mitad entre el ombligo y la sínfisis del pubis. 4. Presionar las dos manos una hacia la otra y palpar el útero notando su tamaño, forma, regularidad, consistencia, movilidad, hipersensibilidad y cualquier masa que exista. 5. A continuación, colocar los dedos con guante en el fondo de saco lateral derecho y la mano sin guante en el cuadrante inferior derecho. Palpar los ovarios si es posible, notando su forma, tamaño, consistencia, regularidad, movilidad, dolor (el ovario suele ser sensible) o masas, Repetir el procedimiento en el lado izquierdo. 6. En seguida, se extrae la mano con guante dejando el dedo índice en la vagina y colocando el dedo medio en el recto. Se repite el procedimiento de exploración bimanual. 7. Si es posible, presionar el útero hacia abajo hasta el dedo rectal de tal forma que se explore tanta superficie posterior de este órgano como sea posible. 8. Proseguir con la exploración rectal 9. Al terminar la exploración se limpian los genitales y el perineo con una toalla o se le ofrece a la paciente para que lo haga por sí misma.


SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR. Patrón Normal: Músculos: Simétricos de contornos regulares. Fuerza, tono y trofismo conservados. Huesos: Forma y eje longitudinal conservados, no tumefacción ni edemas de partes blandas. No depresiones ni deformidades óseas, no dolorosos a la palpación. Articulaciones: Arco de movilidad activo y pasivo conservados en todas las articulaciones. GUÍA PARA LA EXPLORACIÓN Y EL REGISTRO ESCRITO Usted debe enfocar la exploración del SOMA y su registro escrito, en los aspectos siguientes: – Simetría estructural y alineación. – Facilidad y amplitud de movimiento. – Masa y tono muscular. – Fuerza muscular. – Apariencia de la piel sobre las articulaciones. – Dolor, crepitación y deformidades. La exploración del SOMA se realiza mediante la inspección, la palpación y las mediciones. La percusión y la auscultación no son métodos de exploración rutinaria en todo el examen del SOMA; se realizan en determinadas zonas, para poner de manifiesto alteraciones patológicas osteomioarticulares o de otros sistemas. Los músculos deben también explorarse, como parte del examen neurológico (coordinación de los movimientos, fuerza muscular, etc.), ya que la exploración muscular también incluye la evaluación de la función neurológica SISTEMA OSTEOLOCOMOTOR El sistema locomotor está considerado el de mayor desarrollo y volumen del cuerpo humano. Lo integran una serie de órganos y estructuras formados principalmente por componentes de los tejidos óseo (huesos), conjuntivo denso (cápsulas, tendones, ligamentos, fascias y aponeurosis), cartilaginoso (superficies articulares, inserciones tendinosas) que, a su vez, forman una serie de uniones entre sí denominadas articulaciones y el tejido muscular (músculos). Acompañando a las estructuras mencionadas se unen vasos sanguíneos, linfáticos y nervios con sus terminaciones nerviosas aferentes o sensoriales (husos neuromusculares y neurotendinosos) y eferentes o motrices (placas neuromusculares). Los huesos intervienen como soporte de los músculos que se unen a ellos mediante ligamentos y tendones. Los músculos, a través de las funciones de contracción y relajación, permiten el desplazamiento del soporte óseo mediante la actividad de las articulaciones. Así las diversas partes del cuerpo, se pueden extender o flexionar, rotar o girar, acercarse o alejarse unas de las otras, etc.


Gracias a los movimientos generados por el sistema locomotor, el individuo desarrolla una variedad de actividades íntimamente relacionadas con otras funciones del organismo: desplazarse de un lugar a otro, respirar (inspiración y espiración a través de los movimientos de la caja torácica y del diafragma), alimentarse mediante los movimientos masticatorios y de deglución, cerrar o abrir los párpados y mover los músculos extrínsecos del globo ocular para captar imágenes, acercar los miembros superiores o inferiores a determinadas superficies para captar sensaciones de tacto, inclusive los movimientos casi imperceptibles de los músculos de la cadena de huesecillos del oído medio, facilitan a los animales y al ser humano realizar una gran cantidad de funciones de relación con el medio que lo rodea. En total lo conforman: Músculos. Huesos. Articulaciones. Adaptaciones regulatorias. Adaptaciones funcionales. Tipos de contracción muscular. Tipos de trabajo muscular. Enfermedades y lesiones. En resumen, entre las funciones de este sistema podemos destacar:     

Sostén de nuestro cuerpo. Protección de estructuras. Cráneo y columna. Respiración. Las costillas conforman una cámara donde se encuentran los pulmones que actúa como un fuelle para facilitar la entrada y salida de aire. Albergue y protección de diferentes tejidos y órganos. Locomoción.

El examen del aparato locomotor, en particular del sistema osteoarticular, se basa en el interrogatorio, la inspección, la palpación, la exploración de la movilidad y las maniobras específicas de exploración. 1. LOS MÚSCULOS Los músculos permiten que nos desplacemos y hagamos múltiples acciones, que nuestro corazón lata, que el tórax se expanda y se contraiga cuando respiramos, y que los vasos sanguíneos puedan regular la presión y el flujo de la sangre a través de nuestro cuerpo. Los movimientos que realizan nuestros músculos son coordinados y controlados por el sistema nervioso. Los músculos involuntarios son controlados por sistemas que se encuentran en el cerebro y en la parte superior de la espina dorsal. Los músculos voluntarios o esqueléticos son regulados por las partes del cerebro conocidas como la corteza motora y el cerebelo. 2. TENDONES Son los encargados de unir los músculos a los huesos. Tienen gran fuerza tensil y pueden resistir tracciones enormes. Se llama entesis al punto de unión entre tendón y hueso. Cuando un tendón se desliza sobre una eminencia ósea, va protegido por una vaina sinovial que lo rodea. 3. HUESOS Los huesos tienen tres funciones principales sobradamente conocidas: actúan como sostén de nuestro cuerpo y permiten que este se mantenga erecto, protegen las vísceras ante cualquier presión o golpe del exterior, como, por ejemplo, las costillas al albergar los pulmones, tan delicados y que precisan de un espacio para ensancharse; y además,


permiten el movimiento de las extremidades, funcionando como puntos de anclaje de los músculos, que si no los tuvieran no podrían contraerse. 4. LIGAMENTOS Unen huesos a huesos; su estructura es similar a la de los tendones. Son la mayoría de las veces los limitantes de los movimientos. 5. CARTÍLAGOS Cumplen funciones variadas: forman parte de las articulaciones protegiéndolas en las partes donde friccionan. Funcionan como amortiguadores (meniscos); son precursores de los huesos; son responsables del crecimiento de los huesos; forman parte de la estructura de orejas, tráquea, bronquios... 6. ARTICULACIONES Las articulaciones permiten que nuestro cuerpo se mueva de muchas maneras. Algunas articulaciones se abren y se cierran como una bisagra (es el caso de las rodillas y los brazos), mientras que otras nos permiten realizar movimientos más complejos: el hombro o la articulación de la cadera, por ejemplo, nos permiten realizar movimientos hacia adelante, hacia atrás, laterales y giratorios. Las articulaciones se clasifican de acuerdo con su gama de movimientos. INTERROGATORIO Permite conocer las características específicas del dolor, elemento fundamental en la semiología osteoarticular. Señalaremos sucintamente las características principales de los tipos fundamentales de dolor. El dolor musculo esquelético es profundo y de localización imprecisa. El referido (irradiado) se localiza fuera de las zonas afectadas: los trastornos cervicales se irradian al brazo y el antebrazo; la afectación sacroiliaca, al glúteo y la zona posterior del muslo; la patología coxofemoral, a la rodilla (gonalgia) y a la cara anterior del muslo. El dolor radicular es profundo, referido y de distribución segmentaría. Si se hallan afectadas las fibras sensitivas (sensoriales), se registra dolor superficial irradiado al territorio cutáneo, con distribución en banda, y trastornos sensitivos. Si además están afectadas las fibras motoras, se observan fasciculaciones, atrofia, hiperreflexia o arreflexia. Como las raíces medulares (motoras y sensitivas) se unen antes de la salida del agujero de conjunción, el dolor radicular se acompaña habitualmente de trastornos motores. El dolor plexular rebasa el área del radicular, y con mayor frecuencia se acompaña de alteraciones simpáticas (vasculares, cutáneas y sudorales). El dolor troncular es de características similares al radicular, pero con la distribución topográfica del nervio. Se deben investigar las características del dolor: localización, forma de comienzo (agudo o insidioso), momento de presentación, duración, irradiación, relación con los movimientos o posturas, modificaciones por el reposo (calma o exacerbación), grado de limitación de la actividad por el dolor, síntomas asociados.


INSPECCIÓN Permite descubrir deformaciones, tumefacciones, rubor, periarticular, actitudes viciosas y características de la marcha,

derrame

articular,

edema

MANIOBRAS DE EXPLORACIÓN El examen del sistema osteoarticular tiene por objeto investigar, por medio de la palpación, de la exploración de la movilidad y de las maniobras específicas de exploración, la presencia de:          

Dolorosos: se detectan mediante palpación de zonas específicas o por medio de maniobras desencadenantes. Tumefacción: es el aumento de volumen de una articulación, a expensas de sus partes blandas; es muy importante la comparación con la articulación simétrica y, cuando es posible, su medición (p. ej., la circunferencia de la rodilla). Calor: se constata aplicando sobre la articulación el dorso de los dedos de la mano; el aumento localizado de la temperatura es signo de inflamación activa. Derrame articular: es el incremento de la cantidad de líquido sinovial existente en una articulación; se detecta por fluctuación en la palpación. Edema periarticular: es el edema del tejido subcutáneo que rodea una articulación; su presencia se confirma por medio de la palpación. Deformación: es la alteración de la forma articular, por variación de volumen o posición de sus componentes óseos; su reconocimiento se completa con la palpación. Ruidos (crujidos, chasquidos y roces): el más importante, el crujido articular, se investiga aplicando una mano sobre la superficie de la articulación, mientras se moviliza ésta. Limitación de los movimientos: se explora sistemáticamente la movilidad de cada una de las articulaciones. La amplitud del movimiento está dada por un ángulo formado por la posición de partida y la posición final del movimiento. Laxitud articular: es una amplitud del movimiento superior a lo normal. Bloqueo articular: consiste en la fijación brusca de la articulación en el curso de un movimiento.

Dadas las características particulares del sistema osteoarticular, describiremos el método de exploración para cada articulación por separado. Exploración de la columna vertebral Se realiza con el paciente en posición sentada o de pie, colocado de espaldas a la luz (con incidencia oblicua) y sin ropas. Comprende los siguientes pasos: 

 

Inspección: se observan las incurvaciones normales y patológicas. Hay cuatro incurvaciones normales anteroposteriores: las cifosis (convexidad hacia atrás) dorsal y sacra, y las lordosis (concavidad hacía atrás) cervical y lumbar. Existe una incurvación lateral fisiológica (escoliosis dorsal dextro convexa leve). Exploración de la movilidad: se explora el flexo extensión, la inclinación lateral derecha e izquierda, y la rotación derecha e izquierda. Exploración del dolor


Maniobras específicas: permiten evaluar la afectación radicular; se realizan las maniobras de Lasegue, de Neri y de Naffziger-Jones.

Exploración del hombro Se explora con el paciente preferentemente de pie. Comprende los siguientes pasos: 

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Inspección: se observa la posición del hombro, posibles deformaciones (luxación, fractura), la presencia de atrofias musculares (deltoides, supraespinoso, infraespinoso), y el estado de la piel, en particular la existencia de equimosis en la cara interna del brazo (rotura del tendón largo del bíceps). Palpación: se valora el calor local; se investigan los puntos dolorosos y se examina la posición de la apófisis coracoides, la articulación acromioclavicular y el surco acromiohumeraL Exploración de la movilidad: se explora la movilidad activa, pasiva y contra resistencia. Los distintos movimientos de la articulación del hombro se ilustran en las figuras correspondientes.

Exploración del codo Comprende los siguientes pasos: 

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Inspección: se observa de preferencia la cara posterior del codo, con el propósito de apreciar los relieves, que pueden estar borrados a causa de tumefacciones; se investiga la presencia de nódulos (artritis reumatoide), tofos (gota) y placas de psoriasis. Palpación: se valora la temperatura, se palpan los canales olecranianos, y se investiga el dolor aplicando presión en la epitróclea y el epicóndilo. Exploración de la movilidad: se explora, en especial, la flexión y extensión del codo. Maniobras específicas: se realizan las maniobras específicas para el diagnóstico de epitrocleítis (codo de golfista) y epicondilitis (codo de tenista).

Exploración de la muñeca Comprende los siguientes pasos: 

Inspección: se deben reconocer las tumefacciones de la muñeca: transversales (de una a otra apófisis estiloides) y longitudinales (vainas sinoviales dorsales y palmares). Se investiga la presencia de quistes sino-viales (gangliones), por lo general ubicados en la cara dorsal de la muñeca. Palpación: se palpan las tumefacciones, la temperatura y la presencia de crepitación tendinosa, con los movimientos de los dedos.

Exploración de la movilidad: se exploran la flexión, la extensión, la inclinación cubital (aducción) y la inclinación radial (abducción).

Maniobras específicas: se investiga el túnel carpiano (nervio mediano) con las maniobras que se describen en las ilustraciones correspondientes.


Exploración de la mano y de los dedos Siempre debe realizarse comparando ambas manos. Comprende los siguientes pasos:   

Inspección: se observa la conformación de la mano I (posiciones en flexión palmar, desviaciones cubitales, Palpación: se comprueba la existencia de tumefac- ciones, nódulos y puntos dolorosos (véanse figuras). Exploración de la movilidad: se explora la flexión y extensión activa, pasiva y contra resistencia de los de- dos.

Exploración de las articulaciones sacroiliacas Comprende los siguientes pasos:   

Inspección: se observa la marcha del paciente (cojera) y la posible atrofia de las masas musculares de la nalga. Palpación: se explora el punto doloroso sacro ilíaco, ubicado inmediatamente por debajo de la espina ilíaca posterosuperior. Maniobras específicas: en estas maniobras siempre interviene la articulación de la cadera. Tienen el pro-pósito de despertar dolor en caso de afectación sacroiliaca. Se utilizan las maniobras de Volkmann, de Erichsen y de Laguerre.

Exploración de la cadera Comprende los siguientes pasos: 

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Inspección: dada la profundidad de la articulación coxofemoral, la inspección se hace por signos indirectos de afectación articular, a saber: la distinta longitud del miembro, la rotación externa gel pie, y la actitud del muslo con respecto al tronco. Se debe explorar, asimismo, la marcha (cojera). Palpación: se investiga el dolor con la presión digital a través del triángulo de Scarpa. Exploración de la movilidad: Se explora la amplitud de los movimientos de flexión, extensión, abducción, rodamiento interno y rodamiento externo.

Exploración de la rodilla Debe realizarse comparando siempre ambas rodillas. Comprende los siguientes pasos: 

  

Inspección: se investigan deformaciones y se estudian las actitudes: en varo (piernas en O), en valgo (piernas en X), en flexión y en extensión. Las tumefacciones se aprecian cuando el paciente está en decúbito dorsal (borramiento de los relieves). Pueden observarse nódulos y tofos. Debe inspeccionarse el hueco poplíteo, con el paciente en decúbito prono, en busca de quistes de Baker, aneurismas o neurinomas. Palpación: se verifica la temperatura de la piel y se buscan los puntos dolorosos, presionando digitalmente la interlínea articular, con y sin movimiento de la pierna. Exploración de la movilidad: se investiga la movilidad pasiva con movimientos de flexoextensión. Maniobras específicas: se utilizan para investigar el derrame articular y el estado de los meniscos y ligamentos. Son de utilidad la maniobra del choque rotuliano, la


maniobra de Rotes-Queral y las de exploración de los ligamentos lateral, medial y de los cruzados (signo del cajón). Exploración del tobillo Comprende los siguientes pasos:   

Inspección: se realiza con el paciente en decúbito dorsal para la región anterior y en decúbito prono para la posterior. Se observan deformaciones, tumefacciones y equimosis. Se valora el estado del tendón de Aquiles. Palpación: se explora la temperatura y los puntos dolorosos en la interlínea articular tibiotarsiana. Exploración de la movilidad: se estudia la flexión y extensión del pie.

Exploración del pie Comprende los siguientes pasos: 

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Inspección: se explora con el paciente de pie sobre un plano horizontal y resistente, con los pies separados diez centímetros uno de otro, paralelos y con las rótulas centradas. Se observa la actitud del pie: valgo (hacia fuera) y adductus (hacia dentro). Se valora el estado del arco longitudinal interno: pie plano (cuando el arco está aplanado) y pie excavado (cuando la curvatura es excesiva). Se analiza el arco transversal anterior (cabeza de los metatarsianos), que aparece hundido en el pie plano transverso. También deben observarse deformaciones y tumefacciones localiza-das o generalizadas del pie o de los dedos. Palpación: se investiga la temperatura y el dolor localizado. Exploración de movilidad: se observa la movilidad de la articulación subastragalína. En forma pasiva se explora la articulación de Chopart, con movimientos de pronaciónsupinación del antepié y de los dedos, con movimientos de extensión y flexión. Maniobras específicas: pueden investigarse alteraciones de la articulación metatarsofalángica con la maniobra de Poullosso.

Enfermedades: Derrame Articular: Es un signo común a un gran numero de enfermedades articulares, tanto inflamatorias como degenerativas o mecánicas. Las detecciones de un derrame, a pesar de su falta de especificidad, tiene un gran interés, porque no confirma la existencia de una alteración propiamente articular, y porque hace posible el examen del liquido sinovial, que es de enorme utilidad para el diagnostico. El derrame puede producirse en cualquier articulación, pero en la rodilla donde se descubre y se extrae el liquido con mayor facilidad. Hay dos maniobras de fácil realización para investigar la presencia de derrame intraarticular en la rodilla.


1. Maniobra I: es la maniobra clásica, que determina el <signo del peloteo rotuliano>. Con la extremidad completamente extendida, se coloca una mano en posición proximal respecto a la rotula y la otra en posición distal de formal que presionen la articulación a nivel de la bolsa subcuadricipital y de la interlinea fomorotibial exprimiendo el liquido hacia la rotula. Con los dedos índices en ambas manos, se presiona la rotula y, si hay liquido abundante, esta se desplaza hasta que contacta con el fémur; al dejar de presionar, la rotula asciende, solo sirve para detectar los derrames abundantes. 2. Maniobra II: los derrames poco voluminosos se descubren mejor con otras maniobras mas sensible. So coloca un mano de forma que el dedo pulgar contacte con un borde de la rotula y los demás dedos con el otro borde, como si se intentara coger este hueso. Con la otra mano se presiona a nivel del tendón del cuádriceps. Si existe derrame, los dedos que están colocados al lado de la rotula aprecian ciertas tenciones cada vez que presionamos con la otra mano y son desplazados ligeramente. Osteoporosis Enfermedad sistémica del esqueleto, caracterizada por una masa ósea baja y un deterioro de la microarquitectura del tejido óseo, con el consiguiente incremento en la fragilidad ósea y susceptibilidad a su fractura, por encima de los cincuenta años se considera que una de cada cuatro mujeres y uno de cada ocho hombres tienen osteoporosis en algún grado. La influencia más importante del deterioro del sistema óseo en las mujeres postmenopáusicas podría estar relacionada con una deficiencia severa de progesterona segregada por los ovarios. Como otras causas se señalan: deficiencias minerales y vitamínicas, medicinas corticosteroides, pobres hábitos alimentarios, falta de ejercicio, demasiado cortisol y muy poca testosterona. Los estrógenos, por otro lado, difícilmente protegerán contra la osteoporosis cuando la progesterona este ausente.

Imagen Izquierda, hueso normal; imagen derecha, hueso con osteoporosis


Lordosis Es la desviación de la columna vertebral de modo que se ve una "joroba" o Giba

Enfermedad de Paget: Se caracteriza por engrosamiento y ablandamiento anormales de los huesos, y rara vez se presenta en individuos menores de 50 años. Se desconoce la causa o etiología de la enfermedad. Al parecer, existe falta de coordinación entre los osteoblastos, que producen tejido óseo, y los osteoclastos, cuya función es la resorción de dicho tejido; con ello se altera el equilibrio entre la formación y destrucción de hueso. La enfermedad de Paget ataca cráneo, pelvis y huesos de las extremidades.

Sistema Hemolinfopoyetico. Patrón Normal: Ganglios linfáticos; (Cadenas cervicales, axilares, epitrocleares, inguinales y poplíteas), no se palpan ganglios linfáticos. (En caso de palpar alguno, describir: localización, numero ,tamaño, consistencia, movilidad, sensibilidad y simetrías). Bazo: No palpable, ni percutible.


Sistema Nervioso. El examen físico del sistema nervioso requiere una metodología distinta a la de otros sistemas, y si bien utiliza los mismos procedimientos (inspección, palpación, percusión y auscultación), los mezcla y combina en forma peculiar, que describiremos a medida que estudiemos este tipo de examen en cada una de sus partes. El examen físico se hace con un orden o criterio anatomofuncional y no por métodos o procedimientos de exploración. Patrón Normal: Paciente consciente, orientado en tiempo, espacio y persona, que responde al interrogatorio con lenguaje claro y coherente, buena comprensión y expresión, Memoria inmediata, reciente y tardía conservadas.

Postura. La inspección general del paciente, tanto en reposo como en movimiento, nos dará cuenta de posturas anómalas, que pueden originarse en un fenómeno deficitario o irritativo (distonías, compensación antiálgica). Del mismo modo, a través de la palpación de las diferentes masas musculares indagaremos por la presencia de fasciculaciones o atrofias. Signos meníngeos Exploraremos la presencia de rigidez de nuca (resistencia a la flexión pasiva del cuello), así como los signos de Brudzinsky (flexión involuntaria de las piernas ante la flexión del cuello) y Kernig (resistencia dolorosa a la extensión de la pierna con el muslo previamente flexionado). La presencia de estos signos es indicativa de irritación meníngea, como sucede en casos de meningitis y hemorragia subaracnoidea, aunque en ocasiones pueden no estar presentes. Al final del tema trataremos la aproximación al diagnóstico mediante el estudio del LCR. Estado mental Se valorará el nivel de consciencia (normal, estuporoso, en coma); la atención (repetición de dígitos en sentido directo e inverso...); la orientación en tiempo, espacio y persona; el comportamiento (normal, agitado, deprimido, negativista...); la memoria (memoria remota, memoria reciente, memoria visual); las praxias (ideomotora, ideatoria, motora, constructiva, del vestido) y las gnosias (estereognosia, somatognosia, nosognosia, simultagnosia...), siendo sus defectos las apraxias y las agnosias; la capacidad de juicio, racionamiento y abstracción (interpretación de historias y de refranes, test de semejanzas y diferencias...). Varias de las pruebas descritas llevan tiempo y son complejas. Se realizará en pacientes con sospecha de demencia (la enfermedad de Alzheimer tiene un déficit en las cinco "aes"; amnésico-afásico-apráxico-agnósico-anabstracto) y cuando se sospeche un déficit neuropsicológico concreto. Lenguaje Las dos alteraciones principales del lenguaje son la disfasia (o afasia) y la disartria. La disartria consiste en una alteración de la articulación del lenguaje mientras que la disfasia es un defecto en los mecanismos receptivos, expresivos o integradores del lenguaje. En el paciente con disfasia se deben explorar: lateralidad (diestro o zurdo), lenguaje espontáneo (valorando la fluidez y la utilización de parafasias), comprensión, repetición, nominación, lectura y escritura.


Los trastornos disfásicos nos indican con bastante seguridad la localización de la lesión cerebral responsable, en la mayoría de los casos en el hemisferio izquierdo. El área de Broca se localiza en el tercio posterior de la circunvolución frontal inferior y se encarga de la función motora de producción del lenguaje. El área de Wernicke está localizada en el tercio posterior de la circunvolución temporal superior y se encarga de la comprensión del lenguaje, estando ambas áreas interconectadas. Las lesiones de las diferentes áreas o de sus conexiones tendrán como resultado los diferentes tipos de disfasia (Tabla 1).

Pares craneales La exploración de los pares craneales es básica. Las lesiones de los pares craneales nos aportarán una gran información respecto al lugar donde se localiza la lesión responsable, sobre todo cuando se afectan varios nervios craneales a la vez (multineuritis craneal en caso de lesiones periféricas) y cuando se asocian a síntomas y signos centrales, como hemiparesia o ataxia (síndromes nucleares e internucleares en caso de lesiones troncoencefálicas). Reseñamos que el sexto par es el que menos información suele aportar cuando se lesiona aisladamente, pues es largo y discurre sobre la base craneal, pudiéndose afectar a muchos niveles en caso de hipertensión intracraneal, por ejemplo ante la presencia de un tumor (falso signo localizador). En la Tabla 2 se repasan los principales síndromes periféricos.


Sistema motor (Tablas 3 y 4) Visión de conjunto: se pueden hacer unas sencillas maniobras para valorar asimetrías en la fuerza, como la maniobra de Mingazzini (mantener los cuatro miembros flexionados contra gravedad durante un rato y ver si alguno claudica), o las maniobras de Barré (de forma aislada en los miembros superiores o en los inferiores). Con la simple exploración visual podremos apreciar la presencia de movimientos anormales como temblor, tics, corea, distonía, atetosis, balismo o mioclonus. Masa muscular: en busca de atrofias y asimetrías. Tono: es la resistencia a la movilización pasiva. Se debe señalar si existe hipotonía o hipertonía y los diferentes tipos de ésta: espasticidad, aumento del tono sobre todo al inicio del movimiento (navaja de muelle), que es signo de lesión piramidal o de primera motoneurona (ver tabla); rigidez en "rueda dentada": signo cardinal de los parkinsonismos; paratonía: aumento de tono constante, oposicionista, en lesiones frontales. Fuerza segmentaria: balance muscular por grupos de músculos o músculos aislados. Se debe fijar la articulación correspondiente y oponer una fuerza equiparable. En caso de enfermedades de la unión neuromuscular (miastenia gravis) exploraremos la fatigabilidad, mediante maniobras que la provoquen.


Sensibilidad Se buscarán especialmente asimetrías y disminuciones de los distintos tipos de sensibilidad (táctil, algésica, artrocinética, vibratoria o palestesia). Puede ser difícil de valorar, dado que las respuestas del paciente pueden ser muy subjetivas, e incluso pueden estar sometidas a sugestión por parte del explorador). Reflejos Reflejos osteotendinosos profundos (reflejos de estiramiento): se precisa de la colaboración del paciente. Se deben explorar el maseterino (N. Trigémino), bicipital (C6), tricipital (C7), rotuliano (L3, L4), y aquíleo (S1), en busca de asimetrías o disminuciones o aumentos de su intensidad (hiporreflexia o arreflexia e hiperreflexia). Reflejos cutáneo-superficiales: el reflejo más útil es el reflejo cutáneo-plantar, que se desencadena al rozar el borde externo de la planta del pie desde el talón hacia los dedos. Su respuesta extensora (signo de Babinski) es patológica e indica afectación de la vía corticoespinal o piramidal explorada. Coordinación Son pruebas que exploran principalmente la función cerebelosa. Cuando las pruebas dedonariz, dedo-dedo y talón-rodilla son patológicas hablamos de dismetría. Cuando las pruebas de movimientos alternantes rápidos son patológicas hablamos de disdiadococinesia. Cuando una extremidad presenta estos trastornos también se dice que tiene una ataxia apendicular. Cuando el síndrome cerebeloso es de la suficiente intensidad, además de la dismetría y la


disdiadococinesia asocia otros signos cerebelosos como hipotonía y temblor intencional (sobre todo al final de la acción). Para explorar la coordinación del tronco (axial) es útil, además de observar la estabilidad y la marcha espontánea (que en los trastornos cerebelosos es inestable, con tendencia a caer hacia el lado más afectado, con aumento de la base de sustentación), explorar la marcha "en tándem" (caminar pegando la punta del talón al otro pie), que es más sensible a la hora de descubrir déficit cerebelosos más sutiles. La prueba de Romberg (ojos abiertos-cerrados y pies juntos) puede ser útil para diferenciar un síndrome cerebeloso de un síndrome vestibular); en caso de trastorno cerebeloso, el paciente se desequilibra tanto con los ojos abiertos como cerrados, y de ser el trastorno vestibular (o cordonal posterior, cuando se afecta la sensibilidad propioceptiva), el desequilibrio aumentará al cerrar los ojos (signo de Romberg). En general, los síndromes cerebelosos vermianos producen déficit axiales, y los hemisféricos apendiculares. Otro signo que se puede observar en los síndromes cerebelosos es el nistagmo. Marcha y estática La simple exploración de la marcha puede darnos pistas muy valiosas a la hora de clasificar el síndrome que afecta al paciente. Marcha hemiparética (en segador): la extremidad inferior está en extensión y el paciente, para avanzar la extremidad y salvar el obstáculo del suelo, debe realizar un movimiento de circunducción hacia afuera y hacia delante. Marcha atáxica cerebelosa: inestable, con tendencia a caer y con aumento de la base de sustentación. Se acompaña de otros signos cerebelosos. Marcha atáxica sensorial (tabética): cuando se debe a un trastorno sensitivo cordonal posterior, con afectación de la sensibilidad propioceptiva. El paciente camina muy inestable, mirando al suelo, lanzando los pasos. La estabilidad empeora al cerrar los ojos. Marcha miopática ("de pato"): levantando mucho los muslos. Parkinsoniana: de paso corto, con el tronco antepulsionado, sin braceo, con dificultades en los giros. La marcha "festinante" es cuando el paciente comienza a acelerarse, con pasos cortos y rápidos, y tiende a caer hacia delante. Marcha en "steppage": en caso de debilidad de los músculos flexores dorsales del pie (v.g. lesión del n. ciático poplíteo externo). El paciente tiene que elevar mucho el pie para que al lanzar el paso no le choque la punta con el suelo. Marcha apráxica: dificultad en iniciar la marcha. El paciente se queda con los pies pegados al suelo (falla la orden premotora de "comenzar a caminar". Se puede ver en lesiones prefrontales.


Marcha histérica y simulación: puede parecerse a cualquier tipo de marcha. Generalmente el patrón es bizarro, cambiante, y no hay ningún correlato con el resto de los "falsos" signos de la exploración física. Punción lumbar Se realizará ante las sospechas clínicas de infección del SNC (meningoencefalitis), hemorragia subaracnoidea, coma de origen desconocido o vasculitis del sistema nervioso central. También es necesaria en el estudio de la esclerosis múltiple (bandas oligoclonales), diagnóstico de hipertensión intracraneal idiopática (manometría) y en el diagnóstico de la hidrocefalia normotensiva (manometría). Deberá realizarse en condiciones de asepsia. Está contraindicada en caso de trastornos graves de la coagulación, hipertensión intracraneal con lesiones ocupantes de espacio que produzcan conos de presión, como tumores y abscesos (aumentaría el riesgo de herniación cerebral) y en situaciones donde el trayecto de la punción esté infectado. Siempre se deberá medir la presión de apertura del LCR y realizaremos con las muestras extraídas los estudios pertinentes dependiendo de nuestras sospechas clínicas (Tabla 5).


Texto paralelo byron bolvito