dlv

‫פרק ‪ :7‬נספחים‬ ‫נוהל מס'‪7-05 :‬‬

‫עמוד ‪ 01‬מתוך ‪01‬‬

‫טופס למקרה של תאונה – פרטים חשובים‬ ‫פרטי הנהג המעורב‪:‬‬ ‫שם הנהג‪ _______________________________ :‬מס ת‪.‬ז‪____________________________:.‬‬ ‫כתובת מלאה‪_______________________________________________________________ :‬‬ ‫קשר לבעל הפוליסה )בן‪,‬אב‪ ,‬חברה וכ'ד(‪_____________________________________________ :‬‬ ‫טלפון בעבודה‪ _________________ :‬טלפון נייד‪ __________________ :‬טלפון בבית‪__________ :‬‬ ‫תאריך לידה‪ __________ :‬מס' רישיון נהיגה‪ _______________ :‬תאריך הוצאת רישיון‪__________ :‬‬ ‫סוג רישיון )ישראלי‪ ,‬זר(‪ ________________ :‬דרגה‪_____________ :‬‬

‫פרטי הרכב המעורב‪:‬‬ ‫מס רישוי‪ ________________ :‬סוג הרכב‪ _________________ :‬שנת הייצור‪_______________ :‬‬ ‫חברת הביטוח‪ _____________________ :‬מס' הפוליסה‪______________________________ :‬‬ ‫שם הסוכן‪ __________________________ :‬טלפון‪______________________________ :‬‬

‫פרטי המקרה‪:‬‬ ‫תאריך המקרה‪_______________ :‬שעה‪ __________ :‬מקום התאונה‪____________________ :‬‬ ‫תאור המקרה‪_______________________________________________________________ :‬‬ ‫_________________________________________________________________________‬ ‫_________________________________________________________________________‬ ‫הערות‪___________________________________________________________________ :‬‬ ‫_________________________________________________________________________‬

‫מספרי טלפון חשובים‪:‬‬ ‫משטרה‪100 :‬‬ ‫מד"א‪101 :‬‬

‫© כל הזכויות שמורות לבורגר ראנץ' בע"מ )אורגד ח‪.‬ש‪.‬ן בע"מ(‬ ‫‪94‬‬