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Längst veraltet?

Der HbA1c-Wert galt lange als wichtigster Parameter zur Einschätzung der Blutzuckereinstellung. Doch die kontinuierliche Glukosemessung (CGM) bietet neue Möglichkeiten und der einst so sichere Thron des HbA1c-Wertes scheint zu wackeln.

Es gab Zeiten, in denen wurde die Aussagekraft des HbA1c-Wertes nicht in Frage gestellt. Die

Therapieführung und -optimierung orientierte sich an diesem Parameter, der in etwa den durchschnittlichen Blutzuckerwert der letzten acht bis zwölf Wochen angibt.

Daraus wurde gefolgert: Je höher der HbA1c-Wert, desto schlechter die Blutzuckereinstellung und desto höher das langfristige Risiko für

diabetesbedingte Folgeschäden. Mit einem niedrigen HbA1c wurde hingegen ein guter

Verlauf der Diabetestherapie in Verbindung

gebracht. Doch der

Teufel liegt im Detail.

Grenzen der Aussagekraft Zunächst stellt sich die Frage, woran sich denn eine gute Blutzuckereinstellung oder eine erfolgreiche Diabetestherapie messen lässt. Jeder wird zustimmen, dass die Blutzuckerwerte im Zielbereich liegen sollten. Zudem ist es wichtig, dass Hypo- und Hyperglykämien vermieden werden und sich das Diabetesmanagement gut in den Alltag integrieren lässt. Zur Überprüfung dienen die protokollierten Blutzuckerwerte, Insulin- und Medikamentengaben, sowie die gegessenen Broteinheiten und eventuelle Sonderereignisse wie Sport. Zur Einschätzung wird außerdem der vierteljährlich ermittelte HbA1cWert mit einbezogen. Zwar sagt dieser etwas über den durchschnittlichen Blutzuckerwert aus, allerdings können beispielsweise keine Schlüsse auf mögliche Blutzuckerschwankungen gezogen werden. So kann ein relativ guter Durchschnittswert auch erreicht werden, wenn die Werte nicht ständig im Zielbereich liegen, sondern immer wieder schwanken. Vor allem bei Typ-1-Diabetikern sind gehäufte Unterzuckerungen oft Ursache für einen vermeintlich ideal niedrigen HbA1c-Wert. Doch was steckt eigentlich hinter dieser Größe mit der seltsamen Buchstaben-Zahlen-Kombination, aus der Ihr Arzt scheinbar so viel herauslesen kann?

Eine entscheidende Verbindung Der HbA1c-Wert wird auch als Langzeitblutzucker oder Blutzuckergedächtnis bezeichnet. Er gibt die Menge des Hämoglobins (Hb), also des roter Blutfarbstoff an, die mit Glukose verbunden ist. Bei jedem Menschen geht ein Teil des roten Blutfarbstoffs, der den Sauerstoff im Körper transportiert, eine feste Verbindung mit der Glukose im Blut ein. Je mehr Zucker sich im Blut befindet, umso mehr bindet sich auch an den roten Blutfarbstoff. Bei stoffwechselgesunden Menschen sind etwa fünf bis sechs Prozent des Hämoglobins mit Glukose verbunden. Zunächst handelt es sich sozusagen um eine lockere Bindung. Ist der Blutzucker einige Stunden erhöht, ist die Bindung fest. Das heißt, sie hält so lange, bis die roten Blutkörperchen mit dem darin befindlichen Blutfarbstoff in der Milz abgebaut werden. Die Lebenszeit der roten Blutkörperchen beträgt etwa drei Monate. Also bleibt auch die Bindung zwischen der Glukose und dem Hämoglobin so lange bestehen. Je höher die durchschnittliche Glukosekonzentration im Blut ist, desto höher der HbA1c-Wert. Der Langzeitblutzucker wird in mmol/mol oder in Prozent angegeben. Ein Normalwert liegt bei kleiner 47, 5 mmol/mol beziehungsweise bei 6,5 bis 7,5 Prozent. Vor allem bei Typ-1-Diabetikern sind gehäufte Unterzuckerungen oft Ursache für einen vermeintlich ideal niedrigen HbA1c-Wert.

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Ergänzende Daten und Time in Range Der HbA1c-Wert ist nur wirklich aussagekräftig, wenn er durch strukturierte Blutzuckermessungen ergänzt wird, die dokumentiert werden. Mittlerweile bieten zahlreiche Apps die Möglichkeit, Daten digital zu erfassen, was die Auswertung erleichtert. Darstellungsformen wie Diagramme, Tabellen oder Statistiken ermöglichen eine genauere Analyse der Blutzuckereinstellung und können so die Aussage des aktuellen HbA1c-Werts bekräftigen oder gegebenenfalls zurechtrücken. Eine immer größer werdende Rolle in der Diabetes-Therapie nimmt auch die sogenannte Zeit im Zielbereich (Time in Range) ein. Immer mehr Menschen mit Diabetes nutzen Systeme zur kontinuierlichen Glukosemessung (CGM). Time in Range (TiR) ist ein neuer Marker, der die Qualität der Blutzuckereinstellung auf genauere Weise kontrollieren kann. So gibt der TiR-Wert Auskunft darüber, in welchem Zeitbereich pro Tag der Blutzucker richtig eingestellt war und drückt dies in einem Prozentwert aus. Beispielsweise wäre der Blutzucker bei einem TiR von 100 Prozent den ganzen Tag im angestrebten Bereich gewesen. Der individuelle Zielbereich wird gemeinsam mit dem Arzt festgelegt und beschreibt, in welchem Rahmen sich Blutzuckerwerte nüchtern und nach Mahlzeiten bewegen sollten. Es wird immer häufiger diskutiert, dass der TiR als sinnvolle und wertvolle Erga¨nzung fu¨ r die HbA1c-Messung zu betrachten ist.

Der HbA1c-Wert gibt in etwa den durchschnittlichen Blutzuckerwert der letzten acht bis zwölf Wochen an.

Menschen liegen unter physiologischen Bedingungen nachts und zwischen den Mahlzeiten im Bereich von 70 bis 110 mg/dl (3,9 bis 6,1 mmol/l). Nach dem Essen ko¨ nnen die Werte ansteigen, nach la¨ngerem Fasten oder wa¨hrend Phasen intensiver ko¨ rperlicher Belastung hingegen können sie auf unter 70 mg/dl (3,9 mmol/l) absinken. CGM-Systeme ermo¨ glichen es, den Verlauf der Glukosekonzentration bei Menschen mit Diabetes u¨ ber einen längeren Zeitraum zu verfolgen. Die ermittelten Daten können anschließend analysiert werden. Um von CGM-Kurven abgeleitete Parameter wie die Time in Range zu generieren, die fu¨ r eine la¨ngere Zeitspanne aussagekra¨ftig sind, werden Daten von mindestens zehn bis vierzehn Tagen benötigt. Durch die Visualisierung der Glukoseverla¨ufe werden die Patienten mit Diabetes unterstützt, ihre Diabetestherapie einfacher und problemorientierter zu optimieren. Laut der Deutschen Diabetes Gesellschaft sei mit den aktuell u¨ blichen Therapieoptionen eine TiR von ungefähr 70 Prozent realistisch. Durch die Nutzung von

Systemen, die eine „Automatische Insulindosierung“ (AID) durchfu¨ hren, könne eine weitgehende Vermeidung von hypo- oder schweren hyperglyka¨mischen Ereignissen und eine Time in Range von 80 Prozent oder sogar 90 Prozent unter Alltagsbedingungen erreicht werden.

Alle Optionen nutzen Trotz der neuen Möglichkeiten, die durch die kontinuierliche Glukosemessung entstehen, hat der HbA1cWert noch nicht ausgedient. Die Time in Range stellt zwar einen nützlichen Parameter zur Beurteilung der Diabetestherapie dar, es sollte allerdings nicht auf etablierte und bewährte Parameter wie den HbA1c-Wert verzichtet werden –zumal heute und in näherer Zukunft längst nicht alle Diabetiker ein CGM-System nutzen. Wichtig ist immer, einen genauen Blick auf die Blutzuckerwerte und andere Daten zu werfen, die Ursachen für Blutzuckerschwankungen zu ermitteln und die Therapie zu optimieren. Nicht außer Acht gelassen werden darf auch, dass eine zu strikte Orientierung am HbA1c-Wert zu Problemen führen kann. Bei manchen Patienten löst der Gedanke an mögliche Folgeschäden durch den Diabetes bei einem hohen Langzeitblutzucker Angst aus. Sie probieren dann alles, um den Blutzucker im Zielbereich zu halten. Bei kurzzeitig erhöhten Blutzuckerwerten erfolgt eine überschnelle Korrektur, anschließend kommt es häufig zu einer Unterzuckerung und Blutzuckerschwankungen. Eine strenge Therapieführung kann sich auch auf die Psyche auswirken. Wenn sich der Alltag nur noch um den Diabetes dreht, leidet die Lebensqualität. Eine umfassende Analyse der gesamten Daten und eine Optimierung der Therapie ist unter diesen Umständen besonders wichtig.

Individuelle Grenzwerte Zur Vermeidung diabetesbedingter Folgerkrankungen sollte der HbA1c laut den Leitlinien der Deutschen Diabetes Gesellschaft bei etwa 7 bis 7,5 Prozent gehalten werden. Allerdings geht die Normalisierung des HbA1c-Wertes häufig mit einer Zunahme von Unterzuckerungen einher. Eine stabile Blutzuckereinstellung sollte immer das Ziel der Therapie sein. Welcher HbA1c-Wert im Einzelfall angestrebt wird, ist abhängig von diversen Faktoren und sollte mit dem behandelnden Diabetologen besprochen werden. Beispielsweise ist in einer Schwangerschaft eine strengere Therapieführung angezeigt. Bei der Neigung zu schweren Unterzuckerungen steht eine Vermeidung dieser mit an erster Stelle. Auch hier bietet die kontinuierliche Glukosemessung neue Möglichkeiten zur Therapieoptimierung und die Time in Range dient als sinnvolle Ergänzung zum HbA1c.

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