Issuu on Google+

Университетска Болница “ЛОЗЕНЕЦ” София

ХЕМОСТАЗЕН МОНИТОРИНГ ПРИ ЧЕРНОДРОБНИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ д-р Ася Станчева, дм


В периоперативните етапи на чернодробна трансплантация сериозен проблем представлява необходимостта от непрекъснат и интензивен хемостазен мониторинг, включващ:



Спешна клинчно-лабораторна диагностика на възникналите коагулопатии.



Диференциално-диагностично обсъждане на резултатите.



Предлагане на медикаментозна и субституираща терапия.



Проследяване на ефекта от приложеното лечение.


Като недостатъчно информативни спрямо динамиката на коагулационните промени при чернодробни трансплантации се определят:



Използуваните конвенционални коагулационни показатели.



Прогностичната им стойност за опасност от кървене и необходимост от хемотрансфузия.



Възможностите им за диагностициране на състоянията на хиперфибринолиза и повишена коагулация.


С развитието на ротационният тромбеластометричен метод (ROTEM®)

става възможно провеждането на разширен периоперативен хемостазен мониторинг и терапевтичен контрол на първичната и вторична хемостаза и на фибринолитичната активност при черенодробни трансплантации.


Принцип на ротационната тромбеластометрия Ротационният тромбеластометричен анализ ROTEM® е модифициран тромбеластографски анализ, при който: - Коагулацията се активира както от повърхностния контакт, така и от повлияващи хемостазата активатори и инхибитори. - Формира се коагулум с последващо лизиране. - Полученият резултат отразява хемостазните и терапевтични фактори, променящи хемостазната кинетика


Новият методологичен подход при ротационната тромбеластометрия ROTEM® включва тестове с добавяне на специфични субстанции към пробата, активиращи или инхибиращи протичащите глобални хемостазни процеси: - тромбопластин - тъканен фактор(TF) за EXTEM, - контактен активатор (ellagic acid) за INTEM, - антитромбоцитни реагенти (anti IIb/IIIa) за FIBTEM, - aprotinin за APTEM, - heparinase за HEPTEM и - ecarin activator за ECATEM


Тромбеластометричната графика се характеризира със следните параметри: СТ (Clotting/ Coagulation time) – Отразява периода от стартиране на измерването до началото на формиране на коагулум CFT ( Cloth Formation Time) - Отразява кинетиката на формиране на съсирека от фибрин и активирани тромбоцити. α angle – Описва кинетиката на тромбообразуване MCF (Maximum Cloth Firmness) – параметър измерващ стабилността и полимеризацията на фибрин в съсирека. LI30 (Lysis Index at 30min.) – Показва степента на фибринолиза 30 min. след СТ. ML (Maximum Lysis) – Описва степента на фибринолиза спрямо MCF в даден момент.


Графично представяне на резултата с ТЕМограма

Ъгъл алфа (°)

А5 - стабилност на съсирека (mm) 5 мин. след СТ АХ –стабилност на съсирека (mm)

ML - Максимална лиза (%)

MCF – максимална стабилност на съсирека (mm) = качество на съсирека

СТ - коагулационно време (sec) CFT – време за формиране на съсирека (sec)


ЦЕЛ на настоящото проучване е приложението на метода ротационна тромбеластометрия (ROTEM® анализатор) при диагностика и мониториране на хемостазните нарушения през периоперативните етапи на чернодробна трансплантация.


МАТЕРИАЛ И МЕТОДИ

Периоперативен хемостазен мониторинг е проведен при 34 пациенти с ортотопни чернодробни трансплантации разпределени по групи.


Разпределение: 1. По възраст – до 10 години (17деца) и до 58 години (17 възрастни) 2. Според вида на предоперативно установената коагулопатия - с тежка коагулопатия (18 пациента) и умерена коагулопатия (16 пациента). (С тежка предоперативна коагулопатия се категоризират пациентите с наличие на посочените стойности един час предоперативно: PT(INR) > 1,6; APTT > 1,5 отн., PLT< 100 х 109/L, FIB < 1,0 g/l. (Rugeri L. et al. 2007)


Видът на заболяването, довело до необходимост от трансплантация включва:

Заболяване   



Брой пациенти

Вроден холестазен синдром Вродена фиброза

15 5

Автоимунна цироза: от тях: автоимунен хепатит /AIH/ първична билиарна цироза /PBC/ оverlap-syndrom /AIH+PBC/ оverlap-syndrom /AIH+PSC/

8

Друга цироза: от тях: хронична HCV инфекция хроничен алкохолизъм неизвестна етиология

2 1 3 2 6 2 2 2


Периоперативно (етапи R1 - R6) са проследени : 1.

Конвенционалните хемостазни показатели: PT(INR), APTT, TT, FIB, AT III, Prot C, Prot S, Factor V, VII, VIII, X, PL, APL са изследвани хронометрично, имуно-химично и с хромогенни субстрати.

2.

Клетъчни показатели: тромбоцити (PLT), еритроцити (RBC) и хемоглобин (HBG) – са определени с MAPSS технология.

3.

Извършени са ротационни тромбеластометрични измервания в цитратна кръв на анализатор ROTEM®.


Спазван е протокол за провеждане на периоперативен лабораторен контрол: Кръвните проби за лабораторен анализ са определяни:  



Eдин час предоперативно (R1) Четирикратно интрапериоперативно:  10 мин. след интервениране – етап на дисекция (R2)  10 мин. преди клампиране – преахепатален етап (R3)  10 мин преди деклампиране – ахепатален етап (R4)  30 мин. след реперфузия на графта – етап на реперфузия (R5) Два часа постоперативно (R6).


За определяне динамиката на фибринолитична активност се следват Международните указания на Експертната група по Ротационна тромбеластометрия -2005 / 2009, Munich 1. Повишена фибринолитична активност се определя при:  APTEM_CT << EXTEM_CT (∆ > 10%) ,  APTEM_A10 >> EXTEM_A10 (∆ > 10%) 2. Хиперфибринолиза се определя при:  АРТЕМ_СТ / ЕХТЕМ_CT < 0,75  АРТЕМ_MCF / ЕХТЕМ_MCF > 1,25 или  АРТЕМ_CT << ЕХТЕМ_CT (∆ >25%)  АРТЕМ_MCF >> ЕХТЕМ_MCF (∆ >20%)


За диагностика на свръххепаринизиране, тромбоцитопения и хипофибриногенемия се следват Международните указания на Експертната група 2009, Munich. 1. Свръххепаринизиране се определя при:  INTEM_CT > 240 sec  HEPTEM_CT / INTEM_CT < 0,75 2. Тромбоцитопения се определя при:  EXTEM_MCF < 45 mm  FIBTEM_MCF > 7 mm 3. Хипофибриногенемия се определя при:  EXTEM _MCF < 45 mm  FIBTEM_MCF < 8 mm


Статистически методи (Данните са въведени и обработени със статистически пакет SPSS 16.0.1 и REFVAL v. 3.21 на IFCC)             

Дескриптивен анализ Вариационен анализ Графичен анализ Непараметричен тест на Колмогоров-Смирнов Тест на Маучли Еднофакторен дисперсионен анализ (ANOVA) Непараметричен тест на Фридман Т-тест на Стюдънт Непараметричен тест на Wilcoxon Непараметричен тест на Mann-Whitney Корелационен анализ Регресионен анализ ROC криви


РЕЗУЛТАТИ

1. Проследяване на конвенционални хемостазни и хематологични параметри в периоперативни етапи R1 - R6

Обща група трансплантирани пациенти 


Още в етапа на дисекция (R2) е установена сигнификантна промяна спрямо предоперативните стойности (R1) на всички конвенционални хемостазни параметри 2,5

2,5

PT FIB 1,9

2,0

1,9 1,7

PT (INR), FIB (g/l)

1,6

1,5

1,7 1,7 1,6

1,6

1,55

1,3 1,0

1,0

0,5

0,0 R1

R2

R3

R4

R5

R6

Оперативни етапи

Сравнителен анализ на конвенционални хемостазни показатели (PT, FIB) при обща група трансплантирани пациенти - оперативни етапи R1-R6 .


Сигнификантните разлики спрямо предоперативните стойности на PT, FIB, APTT и TT са най-изразени в етапа на реперфузия на графта (R5).

80

APTT

TT

71

70 60

sec

50

55

55

53

53

43

40 30

23

20

16

16

13

15

14

10 0

R1

R2

R3

R4

R5

R6

Оперативни етапи

Сравнителен анализ на конвенционални показатели (APTT, TT) при обща група трансплантирани пациенти - оперативни етапи R1-R6


Промените на FV, FVII, FVIII, FX спрямо предоперативните резултати също са най-изразени в етап R5, със значимо понижение на стойностите им. 180 FV F VII F VIII FX

161

160

% коагулационна активност

140 120 100 80 60

84

78 58

64

64 53 51

56 54 46 45

40

52

51

48

38 39 20 22

30 27

27 28

32

20 0 R1

R2

R3

R4

R5

R6

Оперативни етапи

Сравнителен анализ на конвенционални хемостазни показатели FV, FVII, FVIII, FX) при обща група трансплантирани пациенти – оперативни етапи R1-R6


Определено е сигнификантно понижение на PC и PS (спрямо резултатите в R1) през всички периоперативни етапи, най-изразено в етап R5.

80 70

64

66

77

ATIII PC PS

67

68 64

59

% коагулационна активност

60 52

54

56 48

50

45

46,6 42

40 32 29

31

30 20

20 10 0 R1

R2

R3

R4

R5

R6

Оперативни етапи

Сравнителен анализ на конвенционални хемостазни показатели (ATIII, PC, PS) при обща група трансплантирани пациенти оперативни етапи R1-R6


Най-значимо понижение на параметри PL и APL спрямо етап R1 е установено също през етап R5.

90

85 86

PL APL

% фибринолитична активност

80 70

65 57

60

53

50 47

50

49

40 28

30

29 29

21

20 10 0 R1

R2

R3

R4

R5

R6

Оперативни етапи

Сравнителен анализ на конвенционални фибринолитични показатели (PL, APL) при обща група трансплантирани пациенти - оперативни етапи R1-R6


Периоперативно е определено значимо намаление на стойностите на хематологичните параметри PLT и HGB спрямо етап R1, най-изразено в етап R5. 120

116

120

Plt Hgb

102

100 89 84

82 76

80

63,5

60

60

51

45

47

40

20

0 R1

R2

R3

R4

R5

R6

Оперативни етапи

Сравнителен анализ на PLT и HGB при обща група трансплантирани пациенти - оперативни етапи R1-R6


Групи с предоперативна умерена коагулопатия и с тежка коагулопатия




Само в eтапи R1–R2 в групата с тежка коагулопатия са установени значимo понижени стойности спрямо групата с умерена коагулопатия (FV (45%), FVIII (33%), FX (48%) (p<0.05)

70

68

70

Пациенти без коагулопатия Пациенти с коагулопатия

60 50

% коагулационна активност

50

45

43 39

40

40 34 30

30

26

24 19

20 10 0 R1

R2

R3

R4

R5

R6

Оперативни етапи

Сравнителен анализ на динамиката на FV при пациенти с и без коагулопатия - оперативни етапи R1- R6


През следващите етапи (R3-R6) значимите разлики между двете групи пациенти намаляват с напредване на трансплантаията, вероятно поради активната трансфузионна терапия и настъпваща хемодилуция. 90

Пациенти без коагулопатия

83

80

Пациенти с коагулопатия 71 68

70

61

60

53

50

sec

49

49

43

40 32 26

30

32

28

20 10 0 R1

R2

R3

R4

R5

R6

Оперативни етапи

Сравнителен анализ на динамиката на FХ при пациенти с и без коагулопатия - оперативни етапи R1- R6


Групи деца и възрастни При диференциране на пациентите по възраст не са намерени сигнификантни разлики между групите в етапи R1-R6


Проследяване на коагулационните промени с ротационен тромбеластометричен метод ROTEM® в периоперативни етапи R1 - R6.

Обща група трансплантирани пациенти 


При изследване на външната система с EXTEM параметри най-силно изразени статистически значими отклонения (p< 0.05) спрямо резултатите в етап R1 са определени в етап R5. CT ex

200

186

CFT ex 180

ALPH ex MCF ex

160

150

140 117

120

sec, mm

135

129

94

100 75

80 59

55

60

74

72

67

68

67

66

61

59

57

52

47

46

61 45

41

40 20 0 R1

R2

R3

R4

R5

R6

Оперативни етапи

Сравнителен анализ на EXTEM показатели при обща група трансплантирани пациенти - оперативни етапи R1-R6


При изследване на вътрешната система с INTEM параметри най-силно изразени статистически значими отклонения (p< 0.05) спрямо резултатите в етап R1 са определени също в етап R5. 300 CT in CFT in

258

ALPH in

250

233

MCF in

221

218 203

199

192

200

168

sec, mm

160 144

150 126

100

93 72

71 54

67 50

64 47

63 44

50

50

43 31

0

R1

R2

R3

R4

R5

R6

Оперативни етапи

Сравнителен анализ на INTEM показателите при обща група трансплантирани пациенти - оперативни етапи R1-R6


Най-значими отклонения (p< 0.05) от предоперативните (R1) стойности за FIBTEM са определени също в етап R5. mm 14

13,1

12 9,7

10

9,2 7,8

8,3

8 6,3

MCF Fib

6 4 2 0 R1

R2

R3

R4

R5

R6

Оперативни етапи

Сравнителен анализ на FIBTEM _MCF при обща група трансплантирани пациенти - оперативни етапи R1-R6


Групи с предоперативна умерена коагулопатия и с тежка коагулопатия




Само през етапи R1-R2 в групата с тежки коагулопатии са открити статистически значимо понижени стойности на некинетичните EXTEM параметри A10,A15,A20 и MCF. mm 70

Пациенти без коагулопатия

65

Пациенти с коагулопатия

60

60 50

47

46

47

47

45

42

47 44

43 39

40 30 20 10 0 R1

R2

R3

R4

R5

R6

Оперативни етапи

Сравнителен анализ на EXTEM _MCF параметри при пациенти без и с коагулопатия - оперативни етапи R1-R6


В групата с тежки коагулопатии са определени значимо понижени стойности на некинетичните INTEM параметри също само в етапи R1-R2. mm 70

Умерена коагулопатия

63,7

Тежка коагулопатия 59,3

60 52,6 49,1

50

46,7

46,2 42,9

42,2

41,4

42,7 39,1

40

37,2

30

20

10

0 R1

R2

R3

R4

R5

R6

Оперативни етапи

Сравнителен анализ на INTEM_ MCF параметри при пациенти с умерена и тежка коагулопатия - оперативни етапи R1-R6




Групи деца и възрастни

Диференцирането на резултатите според възрастта показва единични сигнификантни разлики в хода на трансплантацията и е с малка информативна стойност


2. Корелационни зависимости между параметрите на ротационната тромбеластометрия и конвенционалните хемостазни параметри през етапи R1 - R6 на чернодробна трансплантация


Намерена е висока корелация между PT(INR)/ ЕXTEM_CFT ( r = 0.834; p<0.001) и PT(INR)/EXTEM_alf (r = - 0.820; p<0.001) в етап R1. Корелацията е по ниска през етап R2 (r = 0.586; p<0.01) и липсва в останалите етапи. 1

0,834

0,8 0,586

0,6

0,418

0,4

0,290

0,281

0,2

-0,124

ЕХ СFT EX alf

0 -0,2

R1

R2

-0,4

R4

-0,338 -0,422

-0,6 -0,8

R3

R5 -0,351

R6 -0,393

-0,580 -0,826

-1

Корелация между PT (INR) и ЕXTEM параметри


Висока корелация е установена между АРТТ / INTEM_CFT (r = 0.707; p<0.001) в етап R1. Корелацията намалява до умерена през етапи R2 - R3 (r = 0.499; p<0.01) и е слаба или отсъствувa през останалите R4 - R6 етапи. 0,800

0,707

0,600

0,499 0,370

0,400

0,265

0,232

0,200

0,047

0,043

0,000 -0,200

R1

R2

-0,400 -0,600

R4

-0,081 -0,079

R5

-0,151

R6

-0,068

-0,344 -0,521 -0,670

-0,800

R3

-0,535 -0,681

-0,420 -0,481

IN СFT IN ALF IN MCF

Корелация между APTT и INTEM параметри


Във всички оперативни етапи R1 – R6 корелационната зависимост между FIB / FIBTEM_MCF и между PLT / INTEM_ MCF е висока и правопропорционална.

1 0,8

0,784 0,745

0,893 0,866 0,838 0,836

0,855 0,774

0,876

0,836

0,741 0,644

0,6 0,4 0,2 0 -0,2

R1

R2

R3

R4

R5

R6

-0,4 -0,6 -0,643 -0,73

-0,8 -0,829

-0,828

-0,689

IN СFT IN ALF IN MCF

-0,809

-1

Корелация между PLT и INTEM параметри


Установена е много висока корелация между MCF и A15 при INTEM, ЕХTEM и FIBTEM тестове. 80

70

IN A15

60

50

40

30

20 20

30

40

50

60

70

80

IN MCF

Корелационна зависимост между INTEM_MCF и INTEM_А15 (r = 0,980 p< 0,001)


3. Определяне динамиката на периоперативната фибринолитична активност чрез съотношенията на APTEM _ CT, APTEM_MCF и EXTEM _ CT, EXTEM_MCF през етапи R1-R6 на чернодробната трансплантация


Най-голяма част от общата група пациенти – (33,3%) и от групата с тежки коагулопатии (46,2%) показват повишена фибринолитична активност в ахепаталния етап R4. 50

%

Обща група пациенти 46,2

45

Група с умерена коагулопатия Група с тежка коагулопатия

41,7

Група деца

40

Група възрастни

35

33,3

33,3

33,3

33,3 30,8

30,8

29,2 27,3

30 25,0

25

23,1

25,0

25,0

23,1

20

18,2 16,7

16,7

17,0

16,7 15,4

15

12,5 9,1

10

9,1

9,1

8,3

8,3

5 0

0

0

0 R1

R2

R3

R4

R5

R6

Оперативни етапи

Процент пациенти от съответната група с повишена фибринолитична активност


Най-висок процент от общата група пациенти (8,7%) и от пациентите с тежка коагулопатия (16%) проявяват хиперфибриноличната активност в ахепаталния етап R4. Хиперфибринолитична активност развиват само пациентите с предоперативна тежка коагулопотия. 16,0

16 %

15,2

Обща група пациенти

14

Група с умерена коагулопатия

13,3

Група с тежка коагулопатия

12,5

12

Група деца Група възрастни

10

9,1

8,7

8

8,7

7,1

8,7

7,0

8,3 7,1

6,7

6 4,3

4,4

4,1

4 2 0

0

0

0

0

0

0

0

0

0 0 0,0 0 0,0

0 R1

R2

R3 R4 Оперативни етапи

R5

R6

Процент пациенти от съответната група с установена хиперфибринолиза


Клиничен случай на ROTEM ® мониторирана хиперфибринолитична активност

 



Пациент Ч. И. М., 46 год. Диагноза: Цирозис хепатис декомпенсата (Child C). Хипертония порталис. Асцитис. Варицес езофаги гр. ІІ – ІІІ. Ортотопна чернодробна трансплантация. Трупен донор.


Предоперативен етап (R1) Няма тромбеластометрични данни за активирана фибринолиза APTEM_CT = EXTEM_CT APTEM_ MCF = EXTEM_MCF


Преахепатален етап (R3) Няма повишена фибринолитична активност APTEM_CT/EXTEM_CT =0,93 APTEM_CT << EXTEM_CT=∆6% Хепаринов ефект – INTEM_CT > 240sec.


Ахепатален етап (R4) Активна хиперфибринолиза Хемостазно кървене FIBTEM_ML = 100%

EXTEM_ML = 99% INTEM_ ML = 100%

Към терапията: 1 000 000 UKI Aprotinin


Ахепатален етап (R4) Фулминантна хиперфибринолиза Хемостазно кървене EXTEM_ML = 100% APTEM_α = 56˚

Към терапията: 1 000 000 UKI Aprotinin


Етап на реперфузия (R5) Хиперфибринолиза без хемостазно кървене APTEM_CT/EXTEM_CT = 0,68 APTEM_CT << EXTEM_CT = ∆ 31 %

Към терапията: 100 000 UKI Aprotinin


Два часа постоперативно (R6) Няма хиперфибринолитична активност Няма кървене APTEM_CT/EXTEM_CT = 0,82 APTEM_CT << EXTEM_CT = ∆17,5%


6. Тромбеластометрична периоперативна диференциална диагностика на - тромбоцитопения, - хипофибриногенемия, - свръххепаринов ефект, - недостиг на плазмени фактори при пациенти с периоперативно кървене.


 Пациент с дифузно кървене в етап R3 ROTEM данни за свръххепаринизиране /Граф.1,2/ INTEM_CT = 694 s HEPTEM_CT/ INTEM_CT = 0,23

Към терапията: 2000 U протаминсулфат Неутрализиран хепаринов ефект /Граф. 3,4/


 Пациент с дифузно кървене етап R4 Дефицит на плазмени фактори /Граф. 1,2/ INTEM_CT = 384 s

HEPTEM_CT = 403 s

Към терапията: 2 единици ПЗП Компенсиран дефицит на коаг. фактори /Граф. 3,4/


 Пациент с дифузно кървене в етап R4 ROTEM данни за хипофибриногенемия EXTEM_MCF = 45 mm

FIBTEM_MCF = 7 mm

Към терапията: две единици ПЗП


 Същият пациент-контролен анализ след 30 мин. ROTEM данни за коригирана хипофибриногенемия Кървенето преустановено EXTEM_MCF = 58 mm

FIBTEM_MCF = 17 mm


 Пациент с дифузно кървене в етап R3 ROTEM данни за тромбоцитопения EXTEM_MCF = 37 mm

FIBTEM_MCF = 20 mm

Към терапията: две единици тромбоцитен концентрат


 Същият пациент-контролен анализ след 30 мин. ROTEM данни за коригиран брой тромбоцити Кървенето преустановено EXTEM_MCF = 67 mm

FIBTEM_MCF = 18 mm


4. Определяне прогностичните

възможности на ротационен тромбеластометричен метод ROTEM® за необходимостта от трансфузия на кръвни продукти при ортотопни чернодробни трансплантации


  

При PT (INR) > 1.5 периоперативно е намерена дискриминантна стойност за EXTEM_CFT =130 s и се установявява: изразена чувствителност (70%), висока специфичност (75%), висока положително предсказваща стойност (93%) на метода, при прогнозиране на необходимостта от трансфузия на кръвни продукти.


ROC Curve 1,0

Sensitivity

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0 0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

1 - Specificity

EX_CFT (площ под кривата = 0,900, р=0,013)


  

При АРТТ > 1,5 отн. периоперативно е определена дискриминантна стойност INTEM_CFT =134 s и се установява: изразена чувствителност (65%), изразена специфичност (57%), висока положително предсказваща стойтост (79%) на метода, при прогнозиране необходимостта от трансфузия на кръвни продукти.


ROC Curve 1,0

Sensitivity

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0 0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

1 - Specificity

IN_CFТ (площ под кривата = 0,820, р=0,002)


При тромбоцити < 50 x 109/L периоперативно е намерена дискриминантна стойност INTEM_MCF = 38 mm и се установява :   

най-висока чувствителност (100%), най-високо ниво на положително предсказваща стойност (100%), висока специфичност (83%) на метода, при определяне необходимостта от трансфузия на тромбоцитна маса.


ROC Curve 1,0

Sensitivity

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0 0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

1 - Specificity

IN_MCF (площ под кривата = 0,950, р=0,014)


5. Предложеният от нас

оптимизиран клинично-лабораторен алгоритъм е резултат от клиничния ни и научноизследователски опит (определените от нас референтни граници, дискриминантни стойности за необходимост от трансфузия, определяне на А15 като удовлетворяващ некинетичен параметър) и Международните препоръки 2004 / 2009 на Експертната група по ротационна тромбеластометрия (Munich).


Тромбеластометрични индикации

Терапевтично поведение

1. EXTEM_MCF ≤ 35 mm (Steib 1994) 2. APTEM_CT << EXTEM_CT (∆ > 25%) и APTEM_CT: EXTEM_CT < 0,75 3. APTEM_A15 >> EXTEM_A15 (∆ > 20%) и APTEM_A15 : EXTEM_A15 > 1,2

Прилагане на апротинин

1. EXTEM_MCF < 45 mm и FIBTEM_MCF < 8 mm при дифузно кървене 2. EXTEM_MCF < 35 mm и FIBTEM_MCF < 8 mm без дифузно кървене N. B. При наличие на хиперфибринолиза да се определя APTEM_MCF вместо EXTEM_MCF

Заместване с фибриноген


Тромбеластометрични индикации

Терапевтично поведение

1. EXTEM_MCF < 45 mm и FIBTEM_MCF > 8 mm при дифузно кървене 2. EXTEM_MCF < 35 mm и FIBTEM_MCF > 8 mm без дифузно кървене 3. EXTEM_MCF < 38 mm и FIBTEM_MCF > 8 mm при PLT < 50 109/L

Трансфузия на тромбоцитен концентрат

1. EXTEM_CT > 80 s и INTEM_CT > 240 s при HEPTEM_CT ≈ INTEM_CT и EXTEM_CT ≈ APTEM_CT 2. EXTEM_CFT > 130 s и INTEM_CFT > 134 s при HEPTEM_CT ≈ INTEM_CT и EXTEM_CT ≈ APTEM_CT

Трансфузия на прясно замразена плазма


Тромбеластометрични индикации

Терапевтично поведение

1. INTEM_CT >240 s 2. HEPTEM_CT/ INTEM_CT (<0,75)

Прилагане на протаминсулфат

1. INTEM_CT >240 s и HEPTEM_CT ≈ INTEM_CT 2. INTEM_CFT > 134 s и HEPTEM_CFT ≈ INTEM_CFT 3. Тежко понижаване на INTEM_CT и INTEM_CFT след добавяне на 20 мкл. F VIII (500 IU/50ml = 10IU/ml) в теста INTEM

Прилагане на F VIII


Тромбеластометрични индикации 1. EXTEM_MCF < 45 mm и EXTEM_ML 60 > 12% и APTEM_ML 60 > 10% 2. Понижаване на EXTEM_ML 60 след добавяне на 20 мкл. F XIII (250 IU/25 ml = 10 IU/ml) в теста EXTEM

1. HEPTEM_CT ≥ INTEM_CT – няма хепарин ефект 2. ML30 < 10% - няма хиперфибринолиза 3. EXTEM_MCF > 30 mm (PLT > 20 x 109/L) 4. FIBTEM_MCF > 8 mm

Терапевтично поведение

Прилагане на F XIII

Прилагане на F VII при дифузно кървене


БЛАГОДАРЯ ЗА ВНИМАНИЕТО !


6c_24