Page 1

ПРЕДАНАЛИТИЧНИЯТ ЕТАП ЗАДАЧИ ЗА ЛАБОРАТОРИЯТА ПРЕДАНАЛИТИЧНИЯТ ЕТАП ЗАДАЧИ ЗА ЛАБОРАТОРИЯТА

Т.Шипков (Циба-Лаб)


Промяна в представите Предоставящият биологичните материали е виновен за 2/3 от несъответните резултати в лабораторията EN ISO 15189 Медицински лаборатории – Специфични изисквания относно качеството и компетентността 5.4 Преданалитични процедури


Основни фактори в преданалитичния стадий Три са основните фактори,които имат решаващо значение в преданаличния стадий: 1. Подготовка на изследвания (пациента) за получаване на биологичен материал 2.Взимане, пренасяне и съхранение на биологичния материал 3.Регистриране на получения материал в лабораторията


Подготовка на изследвания (пациента) за получаване на биологичен материал

Първо правило за всички лаборатории: Материал за лабораторни изследвания трябва да се взима сутрин от 8 до 10 часа след 12 часов период, през който не е приемана храна“.


Подготовка на изследвания (пациента) за получаване на биологичен материал Първото правило не винаги може да бъде спазено, но изследваният трябва да знае, че редица фактори влияят на лабораторните резултати, което е особено важно когато се очакват малки отклонения. Прием на храна, продължително гладуване, физическо натоварване, промени в рамките на денонощието или от ден до ден, тютюнопушене, прием на лекарства или дроги, алкохол, бременност са честа причина за несъответни резултати.


Подготовка на изследвания (пациента) за получаване на биологичен материал Клиничната лаборатория е задължена, до колкото е възможно, да разясни на всеки изследван значението на неговата подготовка за осигуряване на качествени лабораторни изследвания. За тази цел могат да се ползуват всички достъпни средства – писмени указания в чакалнята пред манипулационната, указания включени в информационната брошура на лабораторията, съответен текст в сайта, масмедиите и пр (при възможност информация чрез радио и телевизионни предавания). Указанията трябва да поясняват, че за да могат резултатите от изследването най-точно да отразяват състоянието на изследвания, трябва да сведе до минимум възможното отраженияе на многобройните фактори, които влияят на стойностите на лабораторните показатели.


Влияние на различни фактори върху лабораторни показатели Приемане на храна или продължително гладуване Пokазтeл AлAT Aлбумин AcAT Бeлтък oбщ Билиpубин

Xpaнa

Пokазтeл

Xpaнa

Глaд

K+

Ca+

Кpeaтинин

Тpиглицepиди

↑ ↑

γГT ϊГлюкoзa

Глaд

↓ ↑

↑ ↑

Уpaт

Уpeя

Фocфaт


Влияние на различни фактори върху лабораторни показатели Денонощни промени в % cпpямo cpeднaтa днeвнa

Пoкaзaтeл

%

Пoкaзaтeл

% 300-400%

Eoзинoфили

30-50% Coмaтoтpoпин 30-40% Tecтocтepoн

Жeлязo (c)

50-70% Tиpoкcин

10-20%

Aдpeнaлин (c)

Kopтизoл (c) Пиpидинoви вp.

180-200% TCX

30-50% 5-15%

15-25% Фocфaт (c)

30-40%

Пpoлaктин

80-100% Фocфaт (у)

60-80%

Peнин

120-140% Xeмoглoбин

8-15%


Влияние на различни фактори върху лабораторни показатели

Пokазтeл

Тютюнопушене

Промяна

Пokазтeл

Промяна

АлАТ

Левкоцити

АсАТ

Триглицериди

γГТ

Урат

Глюкоза

Хемоглобин

Еритроцити

Холестерол

СЕА


Влияние на различни фактори върху лабораторни показатели Хронична злоупотреба с алкохол АлАТ

Променен трансферин

АсАТ

Триглицериди

γГТ

Урат

МСV

Холестерол


Влияние на различни фактори върху лабораторни показатели Промени при прием на медикаменти

АлАТ

Аспирин, анаболни стероиди, валпроева киселина,парацетамол, статини

Алкална фосфатаза

Индометацин

γГТ

Анаболни стероиди, стрептокиназа, естрогени

Глюкоза

↑ ↑

Кортикостероиди

Желязо

Кортикоиди, орални противозачатъчни


Влияние на различни фактори върху лабораторни показатели Промени при прим на наркотици АлАТ

Аспирин, анаболни стероиди, Валбпроева киселина, парацетамол, статини

Статини

Глюкокортикоиди

γГТ

Анаболни хормоти,естрогени, стрептокиназа

Желязо

Кортикоиди, орални противозачатъчни

АсАТ

Глюкоза


Взимане, пренасяне и съхранение на биологичния материал За свеждане до възможния минимум на пропуските при вземане на биологичен материал в лабораториите (или в упълномощени/оторизирани за това медицински звена) от една страна трябва да се спазват стриктно установените за целта правила, а от друга - точно и ясно да се регистрират евентуално допуснати отклонения от правилата.


Вземане на кръв

Преди вземане на кръв изследваният изчаква 10-15 min в покой в седнало положение. Вземането на кръв за изследване най-често се извършва чрез венепункция (венозна кръв). По-рядко се взема капилярна кръв, получена чрез убождане на кожата или артериална кръв чрез артериална пункция.


Вземане на венозна кръв

Преди да се извърши манипулацията, изследваният трябва да бъде регистриран пълно и точно, да бъдат подготвени нужните пособия игла, холдер, вакуумиран съд, турникет. Препоръчва се игла 19 G. При използване игла с малък лумен - 20-24 G по-често се получава хемолиза. Мястото за пунктиране на кожата се почиства с дезинфектиращ разтвор и се изчаква тя да изсъхне преди убождането. Никога не се прави убождане през хематом. Поставя се турникет. Изследваният свива юмрука на ръката, но не „помпи”. Иглата се въвежда под ъгъл от около 30о по посока хода на вената, докато кожата над мястото на убождането се изпъва с пръст от свободната ръка на вземащия. Отворът на иглата да сочи нагоре. Веднага след потичане на кръв във вакуумирания съд турникетът се освобождава. Правилно е притискането на кръвоносните съдове да не продължава повече от 1 min.


Вземане на венозна кръв Препоръчва се следният ред на взимане на кръв: кръвна култура, серум без добавка, цитратна плазма, серум с активатор на съсирването или гел, хепаринова плазма, EDTA-кръв, кръв с инхибитор на гликолизата. По принцип вакуумираните съдове се изпълват с кръв в съответствие с наличния вакуум. Не трябва да се злоупотребява с взимане на по-голямо от необходимото количество кръв. Просто правило е да се взима два пъти по-голям обем кръв, от необходимия за анализаторите за планираните изследвания. Съдовете с взетата кръв се размесват чрез 2 - 3-кратно обръщане, което обезпечава правилно смесване на кръвта с антикоагуланта или друга добавка, фирмено поставена във вакумния съд. Удачно е на разположение на взимащия кръв да има миксер, на който бързо да се поставят съдчетата. След приключване на взимането на венозна кръв, на мястото на убождането, се поставя тампон, който се притиска 2-3 min. Съдчетата се надписват ясно или върху тях се прикрепва баркод етикет. При безуспешно убождане пристягането се освобождава веднага и се опитва по описаната схема взимане от другата ръка.


Вземане на капилярна и артериална кръв Взимането на капилярна кръв се ползва в случаи, когато е необходимо по-малко количество биологичен материал. Найчесто при малки деца или за изследване на кръвни газове и рН на кръвта. Препоръчва се използването на специализираните устройства за убождане, които позволяват проникване на острието на точно определена дълбочина. При малки бебета се убожда в страничните части на петичката за да се избегне опасността от засягане на костта. За новородени оптимална е дълбочина на убождане 2.2 mm, а за бебета с тегло над 10 kg - за пръст 2.0 mm, при тегло над 20 kg – 2.4 mm. Артериална кръв се ползва най-често за изследване на кръвни газове и рН на кръвта. Препоръчва се това взимане да се извършва от специално подготвен персонал. Следва да се ползват специално пригодени за целта устройства.


Вземане на урина Изследваният трябва да бъде инструктиран за предварителен генитален тоалет. а и недопускане на замърсявания на съда от кожата. За уринни проби от средна струя (първа, втора сутрешна, случайна) се предлагат еднократни пластмасови чаши, с плътно затварящ се капак. Плоското дъно осигурява устойчивост при подреждане върху работния плот. Могат да се надписват с водоустойчив маркер или със самозалепващ се етикет, също с устойчив на вода надпис, но на съдчето а не на капака. В лабораторната практика се изследват различни видове уринни проби:. В лабораторната практика се изследват различни видове уринни проби: Първата сутрешна урина. се отделя непосредствено след ставане от сън, Подходяща е за общо изследване на урина, за количествени изследвания, за ориентировъчна оценка на концентрационната способност на бъбреците. Втора сутрешна урина е уринна проба, отделена в течение на 2 – 3 часа след първата микция, на гладно и прием на не повече от чаша вода (≈ 200 ml) - без физическо натоварване до отделянето на урината за лабораторни изследвания. Подходяща е за микроскопско изследване на седимент и количествени определяния..


Вземане на урина Случайна уринна проба се получава без предварителна подготовка на болния, най-често за спешна диагностика. Възможни са фалшиво отрицателни резултати – напр. от изследване на нитрити, предвид недостатъчен престой на урината в пикочния мехур. Събирането на 24-часовата урина (диуреза), а също и на отделяни за определен времеви интервали порции – дву или три часови, да започва сутрин – „на празен пикочен мехур”. В началния час на събирателния период болният опразва пикочния си мехур, отбелязва се часът и грижливо събира в общ съд всички обеми отделяна урина В определени случаи се ползват консерванти. Описвани са и други видове уринни проби, събирани за определен период от време или след манипулации върху пациента с цел отговаряне на конкретни клинични въпроси, напр. чрез супрапубична пункция за микробиологично изследване.


Вземане на ликвор За пълноценна ликворна диагностика са необходими 5 - 10 ml гръбначномозъчна течност. Разпределяне на ликвора още при добиването му в 2, 3 или повече последователно номерирани съдчета позволява макроскопска оценка за евентуална артифициална контаминация с кръв. За взимане на ликвор се препоръчват съдчета от прозрачна безцветна пластмаса (полипропилен, полистирол), без добавки, с плътно затварящо се капаче (предпочита се с винт), с конично дъно (удобство при центрофугиране). Пластмасовите съдове са подходящи и за рутинни, и за молекулярнобиологични, и за специализирани изследвания на ДНК, РНК, NSE, и пр.


Съхраняване на пробите Когато биологичните материали трябва да бъдат съхранявани е желателно да се спазват мерки за минимализиране на възможните промени – съхраняване в хладилни чанти (уредби) при 4-8оС; съхраняване винаги в добре затворени съдове, за да няма изпарение; съхраняването да бъде на тъмно, за да няма въздействие на светлина. Така или иначе, лабораторията трябва да се съобразява с възможността за промени в концентрации на изследвани параметри в резултат на удължен престой преди анализа. В последната редакция на Медицинския стандарт Клинична лаборатория (2010) е включена таблица за стабилността на биологични проби за най-често извършваните лабораторни изследвания


Стабилност на биологични проби хематологични проби 20-25 оС 4-8 оС

20-25 оС 4-8 оС

Еритроцити

48 h 72 h Тромбоцити

Хемоглобин

72 h 72 h Диференциално 7 броене (мануално) дни

натривка

Хематокрит

6h

До 4h

Левкоцити

24 h 24 h Ретикулоцити

10 h 48 h

МСV

48 h 48 h СУЕ

До 2h

24 h Диференциално броене (автом.)

24 h 24 h

До 4h


Стабилност на биологични проби коагулационни проби 20-25 оС 4-8 оС

Протромбиново време

24 h

-

АРТТ

До 4h

-

АРТТ при лечение с нефракциониран хепарин

До 1h

-

Фибриноген по Clauss

1 ден

1 ден

Фибриноген имунохимично

7 дни

7 дни


Стабилност на биологични проби клинично химични проби Ензими 20-25 оС 4-8 оС α-амилаза АлАТ АсАТ γГТ Алкална фосфатаза ЛДХ КК

-

7 дни

40 h

7 дни

56 h

7 дни

4h

7 дни

56 h

7 дни

4h

4 дни


Стабилност на биологични проби клинично химични проби Субстрати,метаболити,електролити Албумин

20-25 оС 4-8 оС

8h

5 месеца

Общ белтък

16 h

4 седм.

Общ билирубин (на тъмно)

56 h

7 месеца

4h

7 дни

56 h

7 дни

Крлеатинин

8h

7 дни

Урат

8h

7 дни

-

7 дни

8h

4 дни

Холестерол Триглицериди

Глюкоза (с консервант флуорид, маноза) Фосфат


Транспорт на биологични материали Когато биологични материали се пренасят с транспортни средства до лабораторията те попадат в категорията „опасни вещества“. Съществуват правила за пренос на опасни вещества. За транспорта на биологични материали определена отговорност носи изпращащият медицински персонал – за правилното взимане, опаковане и надписване. Най-общо биологичните вещества, които подлежат на пренасяне се делят на две основни категории: A. Култури на микрорганизми, които при нарушаване на опаковката и физическия контакт могат да причинят на здрави хора или животни трайно увреждане, животозастрашаващо заболяване или дори смърт. В. Биологични материи, които не попадат в категория А – допуска се съдържание на микроорганизми с ниска патогенност. Към тази категория спадат лабораторните проби.


Транспорт на биологични материали За лабораторни проби е задължителна опаковката тип Р650. Тя предполага, че биологичната проба се съдържа в добре затворен пластмасов или стъклен съд (контейнер). Този съд или съдове, когато няколко различни проби се изпращат до същия получател, се увива(т) в абсорбираща тъкан, която попива биологичния материал при нарушаване на целостта на съда. Поставя се с абсорбиращата тъкан във втори, добре затворен пластмасов съд. Този съд се поставя в пластмасова, картонена, дървена или метална кутия, която се опакова с хартия. Задължително е поне една от страните на пакета да има размери най-малко от 10 х 10 cm. На тази страна се надписват ясно адресат и адресант, биологичен материал категория В, UN 3373 и, ако се ползува течен азот или въгледвуокис, изображение на газова бутилка. Трислойното опаковане е задължително при всяко пренасяне на биологични проби.


Регистриране на получения материал в лабораторията Регистрирането на биологичния материал в клиничната лаборатория е една от най-отговорните дейности в преданалитичния етап. Необходимо е да бъде означено точно времето на получаване на пробата. Следва да се регистрират и допуснати пропуски при опаковката на биологичния мателиал, при транспортирането – удължаване на допустимия интервал между взимането на материала и доставянето му в лабораторията, пренасяне без спазване на изисквания за температуран режим. Пълно и точно да бъде нанесена информацията за изследвания /пациент/материал/ и изпращащото медицинско звено. Нанасянето на данни за възможни интерфериращи фактори, предшествали взимането на биологичния материал, не трябва да се пренебрегва.


Регистриране на получения материал в лабораторията Определено предимство има нанасянето на информацията в електронен носител, където са указани конкретните въпроси, на които следва да бъде отговорено преди използването на хартиен носител. Съществено е да се завършва докрай дейността с един изследван, след което да се преминава към следващия. Сериийна работа, с последващо серийно прикрепване на баркодове на съдчетата, може да бъде предпоставка за най-сериозния пропуск в клиничната лаборатория - погрешно маркиране на проба. Регистриращият следва да маркира и евентуалното визуално установяване на интерфериращите фактори хемолиза или липемия. Промени в състава на кръвния серум поради прием на храна или лизиране на червени кръвни клетки (хемолиза) променят лабораторните резултати. Повишаването на нивото на част от липидите (хиперхиломикронемия) води до оформяне на мътнина в серума, което нарушава изследването на редица други показатели


В заключение

Вярвам, че успях да обедя аудиторията, че в преданалитичния етап има много задачи за клиничната лаборатория И разбира се много благодарности за вниманието!

6c_20  
6c_20  
Advertisement