Page 1

Мониториране на тромбоцитния отговор към клопидогрел и аспирин чрез импедансна агрегометрия И. ПАСКАЛЕВА, Д. ДИНЕВА, И. СТЕФАНОВА, Н. ГОЧЕВА, В. БАЙЧЕВА, Б. ГЕОРГИЕВ ОТДЕЛЕНИЕ ПО ЛАБОРАТОРНА ДИАГНОСТИКА, КЛИНИКА ПО КАРДИОЛОГИЯ НАЦИОНАЛНА КАРДИОЛОГИЧНА БОЛНИЦА


Вариации в тромбоцитния отговор ƒ Редица проучвания показаха при измерване “in vitro” на тромбоцитната агрегация, съществени вариации в отговора към антитромбоцитните медикаменти между отделните индивиди, при използването на различни дози и в зависимост от продължителността на приема. Gurbel PA еt al.Circulation 2003;107:2908 ,Serebruany VL et al.JAСС.2005;45:246 –251.

ƒ Честотата на индивидите, които показват недостатъчно инхибиране на тромбоцитната функция варира от 4% до 34% в зависимост от метода на измерване, концентрациите на използваните агонисти и различните cut off граници. Този феномен беше наречен “резистентност” или “липса на отговор” към тиенопиридиновата или аспиринова терапия.


Междуиндивидуални различия в тромбоцитния отговор 120

n = 544

Пациенти (n)

100 80

Промени в ADPиндуцираната тромбоцитна агрегация при подържаща доза 75 mg клопидогрел.

60 40 20 0 -20

0

20

40

60

80

100

Serebruany VL. J Am Coll Cardiol 2005;45:246–51.


Тромбоцитният отговор е свързан с клиничния изход Слабият отговор към клопидогрел при болни със симптоматична коронарна болест и имплантиран стент значимо увеличева риска за последващи сс събития и смърт. (18.2% vs 2.9%, p<0.006 22.7% vs 5.6%, p<0.004) Независим рисков фактор за MACE; HZ 3,71 Tobias Geisler, Harald Langer, Magdalena Wydymus et al. Low response to clopidogrel is associated with cardiovascular outcome after coronary stent implantation. European Heart Journal 2006;27:2420-2425.


Могат ли различията в отговора спрямо антитромбоцитните медикаменти да предскажат клиничния изход? Клиничен изход

Всички (n 804)

Responders (n 699)

Nonresponders (n 105, 13%)

p

Стент тромбози, n (%)

25 (3.1)

16 (2.3)

9 (8.6) HR 3,08

0.001

Дефинитивни

11 (1.4)

9 (1.3)

2 (1.9)

0.612

Възможни

14 (1.7)

7 (1.0)

7 (6.7)

0.001

Ранни инстент тромбози n (%)

0

0

0

0

Субакутни инстент тромбози n (%)

16 (2.0)

12 (1.7)

4 (3.8)

0.152

Късни инстент тромбози n (%)

9 (1.1)

4 (0.6)

5 (4.8)

0.001

Сърдечна смъртност, n (%)

19 (2.4)

10 (1.4)

9 (8.6)

0.001

Сърдечна смърт и стент тромбози, n (%)

30 (3.5)

19 (2.7)

11 (10.5)

0.001

ST-сегментна елевация ОМИ, n

217

199

18

Стент тромбози, n (%)

11 (5.1)

7 (3.5)

4 (22) HR 2,41

P.Buonamici, R. Marcucci, A. Migliorini et all., JACC Vol. 49, No. 24, 2007; 2312-7

0.001

Слабият отговор към клопидогрел е силен независим предиктор на тромбозите при медикамент излъчващите стентове.


Оптимизиране на антитромбоцитната терапия Различията в отговора към антитромбоцитната терапия при пациенти със сърдечно-съдови заболявания доведе до разработването на тромбоцитни функционални тестове за мониториране биологичните ефекти на антитромбоцитните медикаменти. Целта е да се насочва антитромбоцитната терапия към оптималната доза за профилактика или лечение на тромбозите и да се минимизират страничните хеморагични усложнения.


Индикации за мониториране на антитромбоцитната терапия Контрол на адекватен отговор на лечението – откриване на “недостатъчен отговор” или “лекарствена резистентност” . Контрол на комплайънса или за post hoc оценка на неуспешна терапия . АТ медикаменти не предизвикват директно облекчение и могат да причинят странични нежелани реакции. Предотвратяване на риск от периоперативно кървене при хирургични интервенции и оценка на нуждата от заместителна трансфузия с тромбоцити. Потвърждаване на адекватна хемостаза или дали е инихибиран антитромбоцитният ефект след спиране на лечението.


Светлинна трансмисионна агрегометрия (LTA) “Златен стандарт“ при тромбоцитните функционални тестове. Оценява тромбоцитното активиране чрез намаляване на турбидиметрията на богата на тромбоцити плазма. Време и труд консумиращ тест, изисква добре обучен персонал. Изследването на голям брой пациенти в рутинната практика е трудно постижимо.


Accumetrics Verifynow система

поставяне на касетата

Стъпка 1

прибавяне на кръвната проба

Отчитане на резултата за минути

Стъпка 2

Стъпка 3

• Базирано на касети, напълно автоматизирано изследване на тромбоцитната функция • Bидове: TRAP / Aspirin / P2Y12 • Цена (30-55 EUR / тест) • Ограничено използване в Европа

касета

Много висока цена за широката скала на приложение в рутинната клинична практика Poin of care анализ


PFA-100 “in vitro време на кървене в условията на “shear stress” ƒ 2 вида касети: - СEPI: стимулиране чрез: shear stress, колаген, епинефрин - СADP: стимулиране чрез: shear stress, колаген, ADP Глобален функционален тест за оценка на тромбоцитна функция и тестване на дефекти на vWF.

Poin of care анализ

Dade Behring

Kratzer MA, Born GV. Simulation of primary haemostasis in vitro. Haemostasis. 1985;15(6):357-62.


collagen

aperture

PFA-100 анализаторът аспирира кръвна проба при постоянен вакуум през капилярка и микроскопична апертура с диаметър 150 μm, изрязана в мембрана. Мембраната е покрита с колаген и епинефрин (CEPI) или с колаген и adenosine-5’diphosphate (CADP). Настъпва прикрепяне, активиране и тромбоцитна агрегация, образуващи стабилна тромбоцитна запушалка на отвора в мембраната. Отчита се времето (скоростта) за затваряне на отвора.


Висока вариация между отделните анализатори PFA-100 при изследване на тромбоцитната функция Loreth RM, Blauth G, Schreyer B, Albert FW Клинична хемостазиология- Medizinische Klinik III, Westpfalz-Klinikum GmbH, Kaiserslautern, Deutschland

300

n=145

PFA 2 PCE (sec)

250

200

upper normal limit 150

y = 0,8918x + 29,002 R2 = 0,699

100

50 50 100 150 Представено на ISTH 2005, GTH 2006

200

250

PFA 1 PCE (sec)

300


АПАРАТ MULTIPLATE • • • • • • •

Kомпактен анализатор (48cm x 30cm x 10cm) Улеснено обслужване за “бързи тестове на място” – “point-of care” анализи 5 канала за успоредни измервания Електронна пипета Различни активатори: Арахидонова киселина, ADP, Сollagen, TRAP Интегриран компютър Windows XP софтуер

multiple platelet function analyzer


Принцип на измерване

Импедансна агрегометрия (Cardinal,1979)

Активираните тромбоцити разкриват своите рецептори на повърхността си и се прикрепият към сензорнити електроди като увеличават помежду им електрическото съпротивление. Промяната в импеданса се изразява в “Агрегационни единици” (AU).


Метод на работа Поставя се измервателната кювета

Прикачва се сензорния кабел Прикачва се сензорния кабел

Активатори (агонисти) на тромбоцитите: • • • • • •

арахидонова киселина - ASPI тест АДФ - ADP тест АДФ и простагландин Е1 – ADPтест HS пептид, активиращ тромбиновия рецептор - TRAP колаген - COL тест ристоцетин - RISTO тест

Пипетира се 300 μl NaCl + 300 μl Hirudinили Heparin-кръв

3 min време за инкубация Добавяне на активатора ASPIтест ADPтест

ADPтест HS TRAPтест

6 min време за отчитане


Параметри на измерването Площ под кривата на агрегация (AUC)

Агрегация (AU)

Изчисляват се 3 параметри: • “Агрегация” [AU] – височина на кривата • “Скорост” [AU/min] – стръмност на кривата • “Площ под кривата на агрегация” [AU*min], отразява общата тромбоцитна активност, представя се като 1 U = 10 AU*min • Осредняват се индивидуалните стойности на кривите от двата сензора при corr >0.98.

време (min)

сензор 1+2


Възпроизводимост на Multiplate тестовете на 30 min и на 60 min след получаване на кръвните проби Jambor С., Anesthesiology, University Clinic Frankfurt / Main агрегация (60 min)

200 175 150 125

ASPItest

Hirudinblut

ADPtest TRAPtest

100 75 50 25

агрегация (30 min) 0 0

25

50

75

100

125

150

175

200


Multiplate: ASPI-, ADP-, TRAPтестове при здрави доброволци РФГ: 120 U

TRAPtest: 117 U

ADPtest: 95 U

ASPItest: 103 U

(94 – 156) U

РФГ: 85 U 53 – 122 U

РФГ: 100 U (74 – 136)


59 г. мъж Aspirin 100 mg /d “адекватен отговор”

„Потисната, индуцирана от арахидонова к-на, агрегация - определена чрез ASPI тест, която съответства на адекватен аспиринов отговор.“ „Нормална ADP-индуцирана (ADPтест) и TRAP-6 индуцирана агрегация (TRAPтест), показващи нормален потенциал на тромбоцитно активиране към ADP и тромбин. “


68 г. мъж Лечение:Aspirin 100 mg /d Aspirin- резистентност

„липсва инхибиране на агрегацията, индуцирана от арахидонова к-на, определена с ASPI тест” „нормална ADP-индуцирана (ADP тест) и TRAP-6 индуцирана агрегация (TRAP тест), доказващи нормален потенциал на активиране на тромбоцитите спрямо ADP и тромбин“


Резистентност към аспирин Липсва инхибиране на тромбоцитната агрегация, предизвикана от арахидонова к-на (ASPI test)

ASPI - 105 U ASA 165 mg/d

ASPI - 115 U ASA 325 mg/d

ADP - 26 U Plavix 75 mg/d Състояние след ACB x3, триклонова болест, МСБ – СХ, НКБ


Увеличена реактивност на тромбоцитите при тромбоцитоза

ASPI - 94 U ASA 100 mg/5d

ASPI - 68 U ASA 325 mg/5d Белодробен тромбемболизъм, ИКО, НКБ (тромбоцити – 1 407 000/µl) липсва антитромбоцитен терапевтичен ефект


ASPItest (AUC)

Определяне на аспиринова чувствителност 200

57 кръводарители 341 пациенти на Aspirin 100 mg /d

175 150

“non-response“ 125 100 75

около 82% под 30 U

50 25 0

0

2

4

6

8

10

брой болни

РГ: 74 – 136 U (5º-95°)

0

20

40

60

80

брой болни

100

0

20

40

60

80

Персентили

100

A.Calatzis, M.Spannagl. Haemotransf.medicine


ASPI тест – при пациенти, приемащи 100 mg аспирин/дневно

Групи

5º - 95º perc

5.35%

n=45

n=181

n=171

n=10

90º perc

Контроли (n = 45)

Болни (n=181) приемащи, аспирин

70 – 123

1 – 42 U

За първи път съобщаваме предварителните данни от мониториране на тромбоцитната агрегация при аспиринова терапия: ASA-LR 5,35% колектив: И. Паскалива, Д.Динева, Н. Гочева, Б. Георгиев, В. Байчева


Титриране дозата на аспирина според остатъчната тромбоцитна агрегация ASA – 7 mg/kg ASPI 72 U

ASA – 15 mg/kg ASPI 16 U

ASA – 15 mg/kg ASPI 14 U

ASA – 10 mg/kg ASPI 61 U

ASA – 10 mg/kg ASPI 9 U


ADPtest (AUC)

Определяне на клопидогрелов отговор 225

206 кръводарители

170 пациенти на Clopidogrel 75 mg/d

200 175

„non-responce“

150 125 100

Около 75% < 50 U 75 50 25 0

0

2,5

5

7,5 10 12,5 15 17,5 20 22,5 0

пациенти

5

10

15

20

25

пациенти

30

35

0

20

40

60

персентили

80

100

A.Calatzis, M.Spannagl. Haemotransf.medicine


Ранна инстен тромбоза,съпътствана от слабо подтискане на тромбоцитната агрегация (5-ти ден от процедурата) 5 d x 75 mg 68 U

2 d x 150 mg 27 U

40 d x 150 mg 13 U


Изходна тромбоцитна хиперагрегация, намален тромбоцитен отговор ADP - 135 U Plx 300 mg/d

ADP - 96 U Plx 750 mg/d

ADP - 59 U Plx 150 mg/d

55±18

31±13

18±12

15±11

Състояние след стентиране на DCA (26.11.2007), ранна тромботична оклузия след стентиране, сигнификантна стенова на LAD (Cx, D1, OM2)


Слаб отговор на натоварваща доза 300 mg клопидогрел ADP тест изходно ниво 94 U

ADP тест на 14 h след 300 mg Pvx 84 U

Коронарна ангиопластика , усложнена с перипроцедурен ИМ.


Титриране дозата на клопидогрел при лекарствена “резистентност” ADP тест изходно ниво 92 U

14 h (300 mg) 74 U

7 d x 75 mg 48 U

7 d x 150 mg 27 U


Адекватен отговор на аспирин и резистентност към клопидогрел ASPI - 11 U ASA 100 mg /d

ADP - 80 U Plavix 75 mg/d


Намалено тромбоцитно инхибиране към аспирин и клопидогрел “low responder” 300 mg Plx

600 mg Plx

Asp 200 mg

600 + 150 mg Plx

Asp 500 mg

ОМИ-преден с ST-елевация, PCI на LAD, stent -1x, инстент тромбоза – PTCA, тромбоцитоза 625 – 744 х 109/l – ИКО, НКБ


ADP тест – при пациенти, приемащи 75 mg клопидогрел/дневно 100

CAD (n=167) MEA(AU*min)

MEA (AU*min)

80

60 P=0.003

40

Median

24

Mean

30

80°Percentile

47.6

90°Percentile

61.4

Low Responders MEA (AU*min)

20

0 Overall (n=115)

Responders (n=101)

Low responders (n=14)

Mean

67

SD

18.6

Min - Max

45 – 135

Box plot анализ на ADP-индуцирана тромбоцитна агрегация според клопидогреловия отговор. Разграничителната “cut-off” стойност за недостатъчен отговор беше определена като 90ия персентил от диаграмата.


Връзка между “Multiplate”тромбоцитния отговор, антитромбоцитната терапия и клиничния изход • Средната стойност на ADP-индуцираната агрегация в общата група бе 30,4 ± 22,6 AU*min с големи вариации в тромбоцитния отговор (от 1 до 135 AU*min). • Разграничителната стойност за слаб терапевтичен отговор > 480 AU*min (80th percentile) бе изведена от персентилната диаграма на 165 болни с имплантиране стентове. • Недостатъчен отговор спрямо клопидогрел > 480 AU*min бе намерен при 30 от пациентите (18%), като при eдин намерихме лекарствена “резистентност”. • При 6 (20%) от болните с low response наблюдавахме ранни инстент-тромбози в сравнение с 3 (2.2%) при групата на болните с адекватен отговор. • Увеличената доза от 75 на 150 mg доводе до допълнително тромбоцитно инхибиране и прицелни стойности около медианата . • Изходна увеличена тромбоцитна активност над 85 AU преди изследването изисква по-големи натоварващи дози.


Зависимост на ефекта на 500 mg p.o аспирин върху тромбоцитната функция във времето

Csilla Ja´mbor, ANESTHESIA & ANALGESIAVol. X, No. X, XXX 2009

На 3-ия (56h) ден никой от учасниците не възвръща стойностите си до изходните, като 63% имат тромбоцитна агрегация под 300 U. На 4-ия ден (80h) 33 % достигат изходни стойности, като 8 % имат PLT агрегация под 300 U. На 6-ия ден (124 h) 88% достигат изходните стойности и при всичките липсва терапевтичен антитромботичен ефект.


Последен прием на аспирин 3 дни преди операцията

Кръвозагуба за 24 ч. – 600ml (200/90/20); PLT – 312/176*109/l ;

APTT – 23/29 sec, INR 1/1.55; Fib 4.61/2.31 g/l; интраоперативна трансфузия на 3 бр. PLT C (280 ml)


ПРИЦЕЛНИ СТОЙНОСТИ НА MULTIPLATE ТЕСТОВЕ ЗА ТРАНСФУЗИЯ НА PLT-C В СЪРДЕЧНАТА ХИРУРГИЯ При дифузно кървене (>200ml/h за 2 h), нормални стойности на коагулационните тестове (параметри на тромбеластограмата ROTEM), особено при болни получавали антиагреганти и при CPB > 3 h Cutt-off стойности за трансфузия на PC: –ADP тест < 30 U –ASPI тест < 20 U –TRAP тест < 50 U


Сравнение на Multiplate импедансна агргрегометрия със светлинна трансмисионна агрегометрия (lta) PLATELET FUNCTION ASSESSMENT BY MULTIPLE ELECTRODE WHOLE BLOOD AGGREGOMETRY IN HIGH RISK PATIENTS WITH CORONARY ARTERY DISEASE ON ANTIPLATELET THERAPY R. Paniccia, E. Antonucci, N. Maggini, E. Romano, R. Marcucci, F. Cesari, A. M. Gori, D. Prisco, R. Abbate, G. F. Gensini Dpt. Medical and Surgical Critical Care, Thrombosis Centre. Az. Ospedaliero-Universitaria Careggi, University of Florence, Florence, Italy - Abstract Nr. PP-WE-747,

Platelet function was evaluated in 297 ACS patients on dual antiplatelet therapy and in 23 healthy subjects with Multiplate-IPA and compare it with LTA - by using adenosine 5'diphosphate (ADP), arachidonic acid (AA), and collagen as agonists- and with PFA-100 Closure Times (CT) by using collagen/ADP and collagen/epinephrine cartridges. Significant correlations were observed between Multiplate-IPA and LTA after all stimulations (p<0.0001) and between AA- and collagen-induced Multiplate-IPA and PFA-100 collagen/epinephrine CT (p<0.0001 for both). Assuming LTA as reference method, by ROC analysis cut-off values were calculated for the identification of RPR with Multiplate-IPA. Between Multiplate-IPA and LTA good agreements were found with all three agonists (ADP: k=0.74; AA. k=0.61 and collagen: k=0.68; p<0.0001 for all). Multiplate-IPA might represent a reliable, handy, rapid tool to monitor antiplatelet therapy in the clinical practice and for clinical investigations.


Индивидуализиране на терапията с аспирин, основано на Multiplate анализи ASPI - ТЕСТ

• •

Агрегация в прицелната област

По-висока агрегация от прицелната област

Оценете комплайънса на болния, предложете гастроинтестинални протектори и контрол след 1-2 седм Обсъдете увеличаване на дозата на 2 х 100 mg Aspirin или 1 х 325 mg. Ако персистира увеличена агрегация обмислете промяна на терапията с клопидогрел.

Терапията продължава без промяна.


Индивидуализиране на антитромбоцитната терапия, основано на ADP-Multiplate анализи ADP ТЕСТ

По-висока агрегация от прицелната област

Агрегация в прицелната област

• Оценете къмплайнса на болния, контролирайте теста след 1-2 • Терапията седм. продължава без • Обсъжда се увеличаване на промяна. дозата на 150 mg клопидогрел дневно и контрол (2 x 75 mg). • Ако персистира увеличена агрегация, прибавете Aggrastat за кратък период, сменете с друг ADP антагонист.


ЗАКЛЮЧЕНИЕ ƒ Мониторирането на индувидуалния отговор към аспирин и клопидогрел е от полза при титриране на дозата, начина и честотата на назначаването им за минимизиране рискът от тромбоза или кървене. ƒ Multiplate тестовете ASPI-, ADP-, TRAPпоказаха връзка между тромбоцитния отговор, антитромбоцитната терапия и клиничния изход. ƒ Multiplate тестовете са високо чувствителни на аспирин и клопидогрел, лесни за извършване, не са скъпи и имат добра възпроизводимост.


ПРИЛОЖЕНИЕ Над 300 апарата в Европа

Приложение в лабораторията (СБАЛССЗ – НКБ, София)

Близо до леглото на пациента (Hannover Medical School, Germany)


БЛАГОДАРЯ ЗА ВНИМАНИЕТО !


28 abstracts with Multiplate 1 Czech Republic; 2 Denmark; 2 France ; 5 Germany; 1 Italy; 1 Greece; 1 Korea; 3 Netherlands; 1 Poland; 1 Spain; 1 Sweden; 1 Switzerland; 1 UK; 1 USA;

22 working groups using Multiplate 1 Czech Republic; 1 Denmark; 2 France; 2 Germany; 5 Greece; 2 Italy; 4 Korea; 1 Netherlands; 3 Poland; 2 Spain; 1 Sweden; 1 Switzerland; 1 UK; 2 USA;


* Scatter plot (n=149 patients, n=60 with prae values) of maximal ADP(5 Âľmol/L)-induced aggregation (LTA) and aggregation of multiple electrode platelet aggregometry (MEA) (AU*min); blue = prae values, red = post values D. Sibbing et al.; Assessment of ADP-induced platelet aggregation with light transmission aggregometry and multiple electrode platelet aggregometry before and after clopidogrel treatment. Thromb Haemost 2008 Jan;99(1):121-6


D. Sibbing et al.; Assessment of ADP-induced platelet aggregation with light transmission aggregometry and multiple electrode platelet aggregometry before and after clopidogrel treatment. Thromb Haemost 2008 Jan;99(1):121-6


Effect of aspirin and clopidogrel response on PCI-related myocardial infarction and six-month major adverse cardiac events Methods: A total of 214 patients undergoing percutaneous coronary intervention (PCI) with stents and pre-treated with ASA and CLO but not a glycoprotein IIb/IIIa inhibitor were included. Whole blood impedance platelet aggregometry was performed with the Multiplate analyzer to test for platelet aggregation in response to ASA (ASPI-test) and CLO (ADP test) within 12-18 hours following PCI. Patients within the upper quartile of the ASPI area under the curve (AUC) and ADP AUC were categorized as ASA low-responders (ASA-LR, n=54), and CLO low-responders (CLO-LR, n=52), respectively. Simultaneous ASA-LR and CLO-LR was present in 17 patients. PCI-related MI was defined as troponin T >0.1Îźg/L when baseline levels were normal, or peak CK >3 times higher than baseline value if baseline troponin was positive. MACE included death, MI, target vessel revascularization, and ST. Results: Baseline characteristics were comparable between ASA-LR, CLO-LR and controls. The table summarizes PCI-related MI and MACE. Combined ASA-LR and CLO-LR is independently associated with 6-month MACE (HR=10.41, 95%CI: 1.28 to 84.35, p=0.02). Conclusion: ASA-LR is associated with an increase of PCI-related MI and combined ASA-LR and CLO-LR increase the risk for 6-month MACE.

Event PCI-related MI 30-day MACE Composite of 30-day MACE and PCI-related MI 6-month MACE

ASA-LR vs. Controls P value 25.9 vs. 11.3

0.009

1.9 vs. 2.0

0.94

25.9 vs. 12.8

0.02

9.1 vs. 3.3

0.16

P. Eshtehardi et al, Poster presentation, ESC 2008 European Heart Journal (2008) 29 (Abstract Supplement), 832

5c_18  
Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you