Page 1

________________________________ (Name, Vorname)

_________________________________ (Straße / Hausnummer)

_________ ______________________________ (PLZ) (Ort)

____________________________________ (Mitgliedsnummer, falls bekannt)

St. Hubertus Schützenbruderschaft Dormagen – Horrem e.V. Kassierer: Albert O. Grabowski Eichenweg 1 41540 Dormagen

-

Einzugsermächtigung

-

Hiermit bevollmächtige ich die St. Hubertus - Schützenbruderschaft e.V. Dormagen - Horrem, vertreten durch den Kassierer, bis zum schriftlichen Widerruf, den jeweiligen Jahresbeitrag gemäß der Satzung und Vereinsordnung jedes Jahr von meinem

Konto: ________________________

.

BLZ: ______ ______ ___

Bankname: ____________________________________ .

Kontoinhaber: ________________________________________________ (falls vom Mitglied bzw. Absender abweichend)

auf das Konto der Schützenbruderschaft e.V. Dormagen - Horrem einzuziehen. Ich versichere, dass das vorgenannte Konto zum Einzugstermin über eine ausreichende Deckung verfügen wird. Gebühren für Rücklastschriften, die durch mich zu vertreten sind (z.B.: mangelnde Kontodeckung, Änderung der Bankverbindung, etc.), sind von mir zu erstatten.

_______________________, den ___.___.20___ (Ort) (Datum)

________________________________________ (Unterschrift Mitglied bzw. Kontoinhaber)

/Einzugsermaechtigung%202009  

http://www.bruderschaft-horrem.de/download/pdf/Einzugsermaechtigung%202009.pdf

Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you