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REGIONE CAMPANIA ASL NA 5 Presidio Ospedaliero – Città Struttura Complessa di Anestesia, Rianimazione e Terapia Antalgica Direttore: prof. Coordinatore infermieristico C.P.S. Infermiere Sig.

Centro di Rianimazione Telefono 081.0000000000000000000

Cartella Infermieristica Gruppo sanguigno____Rh___

Anno 2 0

Nosografico M

Cognome

Nome

Letto n°_______

2 0 0

F

Sesso

0

data di ricovero

Anno

Ora

Data di Nascita______________________Comune di Nascita__________________________________ gg/mm/anno

Via_________________________Città_______________________Cittadinanza__________________ Motivo di Ammissione Insuff. Respiratoria

Osservazione Postoperatorio

Insuff. Cardiocircolatoria

Insuff. Cerebrale

Monitoraggio Altro___________________________

Diagnosi Principale

Diagnosi Concomitante o Complicante 1ª Diagnosi Concomitante o Complicante 2ª Diagnosi Concomitante o Complicante Il paziente è affetto da allergia: Non note

Allergico a

Modalità di Dimissione Deceduto

Domicilio

Volontaria

Assistenza Domiciliare

Trasferito ad altro reparto Trasferito ad altro Istituto Data di dimissione

200

Ora

C.P.S. Infermiere al ricovero

C.P.S. Infermiere alla dimissione

___________________________

___________________________


Il Paziente all’ingresso si presenta Arriva al Filtro di Rianimazione dal: Pronto Soccorso

Reparto di

118

Trasferito dall’Ospedale Trasferito dalla Casa di Cura Stato di Coscienza Vigile Cosciente

Orientato

Cieco

Sordo

Muto

Stato di Coma _____ Glasgow coma score

Coscienza Torpida Sopore post-anestesiologico Confusione Mentale Arriva già sedato lo stato neurologico non valutato, Sedato con

Psichiatrico

Parametri vitali Pressione Arteriosa S______ D______ M_______ Frequenza Respiratoria ______ A/m

Frequenza Cardiaca ______♥ B/m

Temperatura Corporea ______°C

Arriva al Filtro di Rianimazione con: Senza alcun accesso Intubato Maschera di Venturi S.N.G. in scarico

Tracheostomizzato

Catetere Vescicale Foley ___ch ColonStomia

Dren. Addome

Accesso Arterioso Radiale Esami Ematici

Urgenze

Esami Strumentali Broncoscopia

SX in scarico

P.E.G.

C.PAP

Pacemaker

Accesso Venoso Centrale

B.PAP

SX

Protocollo ProtocolloColturale Colturale iniziale iniziale

Giugulare

DX

SX

Emocoltura, Emocoltura, Broncoaspirato, Broncoaspirato, Urinocoltura. Urinocoltura.

Femorale

DX

SX

DX

SX

Catetere per Dialisi Coagulazione

Prove Crociate

RX Torace Tac Cranio

Catetere Port cath

Sonda di

DX

Emocromo

Gruppo e Sistema Rh

CVC

Succlavia

Catetere Vescicale Foley ____ Ch SX

CVP

S.N.G. in scarico

Ventilazione Meccanica Forzata non Invasiva

DX

Peso Corporeo______Kg

Catetere per Dialisi DX

Interventi effettuati al Filtro di Rianimazione Intubazione Oro-Faringea Tubo n°____

Drenaggio Toracico

SpO²______%

Accesso Venoso Periferico

Emogasanalisi

Richieste sacche di Sangue

Elettrocardiogramma Tac Torace

Enzimi Cardiaci Plasma

Ecografia Addome Tac Addome

Piastrine

Ecocardiogramma Tac Total body

Terapia di Pronto Soccorso Effetti personali rinvenuti al momento del ricovero Abiti

Oggetti

1

2

3

4

Sono stati consegnati al Sig. Grado di parentela Data

Documento Firma Accetto e comprovo quanto sopra scritto

Ora

Al momento del ricovero non erano presenti i parenti. Spiegato al parente le abitudini del reparto; orario di visita, etc, etc. Al momento del ricovero il Paziente non aveva alcun oggetto personale.

N.B. Far firmare anche se il paziente non ha nessun oggetto al momento del ricovero. Persone da contattare in caso di necessità Grado di parentela

Tel. Casa

Cellulare

Grado di parentela

Tel. Casa

Cellulare


Diario Giornaliero Paziente

Data

Giorno

Letto

Interventi assistenziali Igiene Bagno a letto

Igiene Parziale

Mobilizzazione Cavo Orale

Lavaggio Capelli

Barba

Supina

Prona

Lato Destro

Lato Sinistro

Seduta 90°

Ortopnoica 35° - 45°

Mattina Pomeriggio Notte

Indagini strumentali e interventi effettuati:

Consulenze specialistiche effettuate:

Medicazioni effettuate:

Medicato nel di turno C.V.C

Tracheostomica

M

P

N

Addome

Bendaggio Oculare

Segare nelle righe Traumatismi, ferite, edemi, ematomi, ulcere, piaghe, Drenaggi addominali, Drenaggi Toracici, CVC, Colonstomie, PEG.

È’ stata medicata la piaga da decubito o ferita chirurgica nel seguente modo: Indicare la sede con una croce

Peso Corporeo oggi è___________Kg Rilevazione del peso, turno Mattina Cambio presidi infusionali e respiratori: Cambio Set infusionale per Parenterale ogni 24 ore Turno Pomeriggio Cambio Set infusionale per Nutrizione Enterale ogni 24 ore Turno Pomeriggio Cambio Set infusionale per Pompa a permanenza Lunedì Mercoledì Venerdì Turno di Notte Cambio Set Filtro e Mounth ogni 24 ore Turno Mattina se bagnati o contaminati macroscopicamente sostituire al bisogno. Linee guida consigliano di sostituire i corrugati esterni solo se macroscopicamente sporchi, malfunzionanti, rotti Controllo sfinteri: Ha Evacuato feci diarroiche alle ore h Eseguita esplorazione rettale

h

h

Ampolla Vuota

Feci neoformate h

h

Fecalomi

Non ha evacuato nel turno di M P N Note___________________________________ Alle ore h ha eseguito Clistere evacuativo con esito Positivo Negativo Diuresi Valida nel turno di

M

P

N

Anuria

M

P

N


Diario Infermieristico Paziente

Data

Giorno

Letto

Rapporto e Consegna Mattina Sedato con Intubato

O² Terapia con Maschera di Venturi

Turno

Coma Sveglio C–PAP Tracheostomizzato

A

B

C

D

E

Rapporto e Consegna Pomeriggio Sedato Sedato con con Intubato Intubato

O²O²Terapia Terapiacon conMaschera MascheradidiVenturi Venturi

Turno

Coma Coma Sveglio Sveglio C–PAP C–PAP Tracheostomizzato Tracheostomizzato

A

B

C

D

E

Rapporto e Consegna Notte Sedato con Intubato

O² Terapia con Maschera di Venturi

Turno

Coma Sveglio C–PAP Tracheostomizzato

A

B

C

D

E

Cartella Infermieristica di Rianimazione  

La prima cartella infermieristica di rianimazione

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