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Prosaúde Integrado da Cemig: conheça melhor o seu plano de saúde.

Cartilha editada em julho de 2011.


Fale com a Cemig Saúde Central de Relacionamento 0800 030 9009 31 3429.5200 (ligações originadas de celular)

Ouvidoria 0800 030 9009

Atendimento presencial Av. Barbacena, 472 - 5º andar - Barro Preto Belo Horizonte - MG

ouvidoria@cemigsaude.org.br

E-mail

relacionamento@cemigsaude.org.br

E-mail Endereço postal Av. Barbacena, 472 - 5º andar - Barro Preto Cep 30190-130 - Belo Horizonte - MG

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Atendimento OdontoPrev 31 3292-7139

www.cemigsaude.org.br

atendimentocemigsaude@odontoprev.com.br


A Cemig Saúde

A Cemig Saúde é uma operadora de plano de saúde criada, exclusivamente, para operar o Prosaúde Integrado da Cemig - PSI. A administração do plano é feita através do sistema de autogestão, que é aquele no qual a própria empresa ou outro tipo de organização institui e administra, sem finalidade lucrativa, o programa de assistência à saúde de seus beneficiários, reduzindo os gastos com a intermediação das empresas de plano de saúde do mercado*. O papel da Cemig Saúde é gerir o plano de acordo com as normas estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, zelando pela garantia de acesso aos serviços de saúde e pela qualidade do atendimento médico aos beneficiários e seus dependentes. * Fonte site Unidas – União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde

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Prosaúde Integrado da Cemig - PSI

Você faz parte do Prosaúde Integrado da Cemig, seu plano de saúde. Com esse benefício, você e sua família estão mais seguros, protegidos e irão perceber a importância de manter uma vida saudável com mais qualidade. Reconhecido em todo o Estado, o PSI é totalmente adequado à lei 9.656/98 e às exigências da

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ANS. Esse plano é um dos benefícios, entre muitos

outros que a Cemig e suas coligadas oferecem aos seus empregados, através de sua política de recursos humanos. É custeado pelas patrocinadoras: Cemig Holding, Cemig - Distribuição, Cemig - Geração e Transmissão, Gasmig, Cemig Telecom, Sá Carvalho, Forluz, a própria Cemig Saúde e pelas contribuições dos beneficiários.


Um dos maiores planos de autogestão de Minas Gerais, o PSI oferece assistência a aproximadamente 70 mil vidas. O plano tem uma ampla rede de profissionais conveniados, entre médicos, clínicas, hospitais e serviços de diagnóstico (imagem e laboratórios) e mais: está presente em cerca de 270 municípios. Para a Cemig Saúde, é de suma importância que você e seus dependentes saibam cuidar bem da saúde de forma consciente e equilibrada. Além de lhe oferecer atendimento médico e hospitalar, nosso papel é bem maior: queremos lhe informar, instruir

e orientar, ampliando o seu conhecimento sobre o plano de saúde, de forma que, uma vez mais informado, você tenha condições de usufruir melhor de seus benefícios e, consequentemente, mantenha uma melhor qualidade de vida. Para que você conheça o plano, nas páginas seguintes esclareceremos as principais características. Você vai entender as vantagens de ter um plano como o Prosaúde Integrado, que lhe oferece coberturas amplas, tanto ambulatoriais como hospitalares, garantias especiais para necessidades como óculos, medicamentos, sessões de terapia, entre outros.

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Características do plano O Prosaúde Integrado é composto por programas diferenciados com cobertura para atendimento ambulatorial e hospitalar e acomodação em apartamento. Programa Referência de Assistência à Saúde (PRAS): é o programa principal, que oferece assistência médica ampla, com cobertura de consultas médicas, exames, atendimento ambulatorial, internações hospitalares, cirurgias e obstetrícia.

Quais são as coberturas desse programa? Segmento Internação com Obstetrícia - Com-

Segmento Ambulatorial - Compreende os aten-

preende os atendimentos realizados nos hospitais em regime de internação com cobertura de 100% pelo plano, de acordo com os critérios do Regulamento.

dimentos realizados em consultórios ou ambulatórios, como consultas, exames, pronto socorro, procedimentos médicos e terapêuticos.

Programa de Garantias Especiais (PGE): é um programa adicional de reembolso das despesas não cobertas pelo PRAS, como, por exemplo, psicologia, nutrição, medicamentos, óculos, lentes de contato de grau e outros, através de um teto anual.

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Qual o valor do teto do PGE? O valor do teto para 2011 é de R$ 1.452,93 para os beneficiários que não estão inscritos no Programa Odontológico* e de R$ 1.060,19 para os beneficiários inscritos.

cobertas pelo PRAS, etc. Não são reembolsados procedimentos e tratamentos experimentais. Teto adicional - O beneficiário pode, ainda, solicitar um teto adicional de R$ 1.060,19 para reembol-

Tratamentos especiais - 50% do tratamento

so de medicamentos ligados às doenças: tuberculose ativa; doença mental incapacitante; cegueira; paralisia irreversível e incapacitante; cardiopatia grave em estágio avançado; doença de Parkinson em estágio avançado; estado avançado da doença de Paget (osteíte deformante); contaminação por radiação; hepatopatia grave em estágio avançado não suscetível de tratamento cirúrgico.

com psicólogo, terapeuta ocupacional, nutricionista, fonoaudiólogo, excedentes da cobertura prevista no PRAS, óculos e lentes de contato de grau, aparelho e prótese ortopédica, cirurgias não

Os valores dos tetos acima mencionados são corrigidos, anualmente, a partir do primeiro dia de janeiro, pela variação de índice estabelecido no Regulamento.

O que é reembolsado pelo PGE? Dentro da disponibilidade do teto, são reembolsados: Medicamentos - 80% do valor gasto com medicamentos, mediante prescrição médica.

* Veja informações sobre o Programa Odontológico na página 26.

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Promovendo saúde: outros programas

Além desses programas já citados, o Prosaúde Integrado conta com os programas de Promoção à Saúde e Prevenção de Doenças; de Assistência Domiciliar; Fundo Complementar de Assistência à Saúde e o Programa de Gerenciamento de Condições Crônicas, que você vai conhecer a seguir: O Programa de Promoção à Saúde tem como princípio desenvolver ações visando impedir o surgimento de novas doenças e propiciar recuperação e controle das já existentes. Através de ações de prevenção, procura mudar os hábitos das pessoas, referentes à alimentação, prática de exercícios, realização de exames preventivos, entre outros. Nesse Programa, o beneficiário tem papel fundamental, se conscientizando da importância da prevenção para ter uma vida saudável.

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O Programa de Assistência Domiciliar integra o Programa de Promoção à Saúde e Prevenção de Doenças e é realizado por profissionais habilitados nessa área. A assistência é dividida em duas modalidades: atendimento domiciliar e internação domiciliar. Entre outros, o objetivo do Programa é permitir, quando possível, a desospitalização do paciente, promovendo o autocuidado e a melhoria na qualidade de vida, possibilitando ao paciente a retomada de sua rotina e o convívio com a família. O Fundo Complementar de Assistência à Saúde (FCAS) é o programa que foi criado com o intuito de complementar o Prosaúde Integrado (PSI), sendo destinado à cobertura de casos não cobertos pelo plano, como, por exemplo, reembolso de aluguel de cadeiras de rodas, próteses auditivas, equipamentos médico-hospitalares e medicamentos.


Outro importante Programa que tem resultados significativos é o Gerenciamento de Condições Crônicas. Através da identificação dos beneficiários do PSI que são portadores de doenças crônicas não transmissíveis, de maior frequência, uma equipe multiprofissional especializada realiza o acompanhamento desses pacientes. Além da melhoria do quadro clínico desses beneficiários,

tal acompanhamento reflete em uma economia significativa para o plano. As concessões, coberturas, prazos e valores desses programas estão sujeitos à disponibilidade de recursos e aos critérios específicos de cada benefício, estabelecidos em Regulamento.

Mudar os maus hábitos dos nossos beneficiários é um dos nossos maiores objetivos, uma vez que este é o melhor caminho para melhorar a qualidade de vida e, consequentemente, diminuir a ocorrência de doenças.

Contribuição

As contribuições variam de acordo com a condição do beneficiário. Elas são mensais, com desconto através do contracheque e, anualmente, é cobrada uma 13ª parcela em dezembro, também descontada em contracheque. Confira as tabelas a seguir: Tabela de Contribuição dos Beneficiários Patrocinados em Atividade BENEFICIÁRIOS ATIVOS

Idade do titular

Sem dependentes

Com dependentes

Até 49 De 50 a 59 60 ou mais

2,20 % 2,46 % 2,71 %

3,10 % 3,36 % 3,62 %

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Tabela de Limites Mínimo e Máximo de Contribuição* BENEFICIÁRIOS ATIVOS

Situação Sem dependentes Com dependentes

Mínimo

Máximo

R$ 73,60

R$ 245,23

R$ 98,10

R$ 465,97

* O percentual da tabela de contribuição é calculado sobre a remuneração mensal recebida pelo beneficiário ativo da respectiva Patrocinadora, descontadas as parcelas de natureza variável tais como horas extras não contratuais, abonos e participações nos lucros e resultados.

Veja alguns exemplos de cálculo: 1 - Suponhamos que um beneficiário de 25 anos tenha a remuneração mensal de R$ 3.500,00 e ins-

creva dependentes. O valor pago mensalmente por este beneficiário, conforme tabelas anteriores, será de R$ 108,50, o que equivale a 3,10% x 3.500,00.

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2 - Em outra situação, caso o beneficiário com dependente tenha uma remuneração de R$ 1.500,00, pagará R$ 98,10, que é o valor mínimo (3,10% x 1.500,00 = R$ 46,50, que é inferior ao mínimo).

Veja bem, essa contribuição refere-se ao beneficiário e seus dependentes (Grupo Familiar), mas não aos dependentes especiais. Nesse caso, é cobrada uma taxa mensal por dependente, cujo valor dependerá da idade de cada dependente especial.


Tabela de Contribuição Dependentes Especiais Idade

Valor

0 a 18 19 a 23 24 a 28 29 a 33 34 a 38 39 a 43 44 a 48 49 a 53 54 a 58

R$ 91,26 R$ 104,96 R$ 120,68 R$ 124,31 R$ 128,02 R$ 147,23 R$ 182,51 R$ 211,70 R$ 245,58 R$ 365,01

59 ou mais

Contribuição de autopatrocinados e dependentes O beneficiário que estiver cedido ou licenciado pela respectiva Patrocinadora; que perder o vínculo com a Patrocinadora ou que deixar de receber benefício complementar pago pela Forluz, poderá manter-se no PSI, desde que assuma o pagamento

das contribuições, conforme valores e regras estabelecidas em Ato Normativo que consta no Regulamento. O tempo de permanência no PSI na condição de autopatrocinado deve ser consultado no Regulamento do plano. Confira a tabela de contribuição (para o titular e cada dependente): Tabela de Contribuição Autopatrocinados Idade 0 a 18 19 a 23 24 a 28 29 a 33 34 a 38 39 a 43 44 a 48 49 a 53 54 a 58 59 ou mais

Valor R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

106,64 127,96 143,93 154,62 159,94 175,93 217,55 287,91 319,89 426,51

As tabelas de contribuição são modificadas anualmente com base no reajuste coletivo dos salários do ano anterior da Patrocinadora Cemig.

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Coparticipação

As consultas, exames, atendimentos ambulatoriais ou em pronto-socorro têm cobertura mínima de 70% (setenta por cento) do valor de tabela da Cemig Saúde. Atualmente, o valor da coparticipação neste segmento é de 30% (trinta por cento) do valor pago, limitada a R$ 50,00 (cinquenta reais) por procedimento, incluindo taxas, materiais e medicamentos utilizados no atendimento, desde que realizadas na rede conveniada. Nas internações hospitalares é descontado do beneficiário, a título de coparticipação, o valor limite de R$ 50,00 (cinquenta reais) por internação. A coparticipação é limitada a R$ 200,00 (duzentos reais) por mês, não cumulativos. Veja os exemplos a seguir baseados na atual tabela da Cemig Saúde: 1 - Consulta - Na tabela custa R$ 47,00. Nesse caso, o plano paga 70%, ou seja, R$ 32,90 e o be-

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neficiário R$ 14,10. Esse valor será descontado no seu contracheque, não sendo necessário realizar nenhum pagamento diretamente à rede conveniada. 2 - Ultrassonografia do Abdome Total - Na tabela custa R$ 118,33. Nesse caso, o plano paga 70%, ou seja, R$ 82,83 e o beneficiário R$ 35,50. 3 - Tomografia Computadorizada do Abdome Total - Na tabela custa R$ 413,63. Nesse caso, o plano paga 87,91%, ou seja, R$ 363,63, e o beneficiário R$ 50,00 e não o percentual de 30%, pois o valor

excede o teto da coparticipação. Além do limite de R$ 50,00 (cinquenta reais) por procedimento, existe o limite mensal de R$ 200,00 (duzentos reais) por grupo familiar, não cumulativos, para o somatório dos valores de coparticipação descontados no mês.


AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS

Alguns procedimentos médicos necessitam de autorização prévia pela Cemig Saúde. Para isso, você deve procurar a unidade de atendimento em Belo Horizonte ou uma das quatorze unidades no interior de Minas Gerais. A sua solicitação será encaminhada para a avaliação da auditoria médica da Cemig Saúde. É importante que você traga o máximo de informações sobre o procedimento que vai realizar, como laudos de exames e relatórios médicos, para auxiliar a avaliação. As consultas médicas e a maioria dos exames não necessitam de autorização prévia. Consulte a lista pelo portal www.cemigsaude.org.br ou pelo 0800 0309009. O prazo para emissão de autorizações é de 48 horas, a

partir da entrada da documentação na Cemig Saúde. No entanto, alguns procedimentos, como os que envolvem órteses, próteses ou materiais especiais necessitam de um prazo maior. Por isso, sempre que for possível, antecipe seu pedido de autorização. Carências

O beneficiário estará isento do cumprimento do período de carência quando solicitar sua inscrição no prazo máximo de 60 (sessenta) dias da data de sua vinculação à Patrocinadora e no caso de inscrição de dependentes (recém-nascido, filho natural ou adotivo do beneficiário inscrito) no prazo máximo de 60 (sessenta) dias após a realização do parto ou adoção. Caso a inscrição não seja feita nesse prazo, as carências serão: • 24 horas para atendimento de urgência e emergência.

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• 60 dias para atendimento ambulatorial, consultas e exames. • 300 dias para partos. • 180 dias para internações. Inscrição

Quem pode se inscrever no plano? • Empregado ou Diretor em atividade nas patrocinadoras. • Participante assistido de plano previdenciário da Forluz. • Aposentado por invalidez das patrocinadoras.

Quem pode ser inscrito como meu dependente? Grupo Familiar

• Cônjuge ou convivente.

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• Filhos até 21 anos ou 24 anos, se universitário, considerando-se inclusive pós-graduação e curso superior de tecnologia (tecnólogo). • Filhos inválidos, desde que seja comprovada a invalidez por documento emitido pelo INSS ou através de perícia indicada pela Cemig Saúde. Dependentes Especiais

• • • •

Filhos ou enteados entre 21 e 30 anos. Netos até 30 anos. Menores sob guarda. Ex-cônjuges, mediante determinação judicial.

Em caso de falecimento do beneficiário, os dependentes e dependentes especiais inscritos serão automaticamente mantidos no plano, conforme condições previstas no Regulamento.


Rede Conveniada

O Prosaúde Integrado conta com uma rede conveniada direta em cerca de 270 municípios no estado de Minas Gerais. Para utilização fora dessa rede conveniada, os beneficiários contam com o sistema de livre escolha em que as utilizações são reembolsadas com base nos valores acordados com a rede conveniada. Em algumas localidades fora do Estado pode-se usufruir das parcerias de reciprocidade que a Cemig Saúde tem com ou-

tras empresas de energia. A consulta à rede conveniada é muito simples. Basta acessar o portal www.cemigsaude.org.br e clicar em Convênios de Saúde. O 0800 0309009, também, está à disposição para informações sobre a rede. Para utilizar a rede do plano, tenha sempre em mãos o seu cartão de identificação e um documento válido de identidade.

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Atendimento A Cemig Saúde oferece aos seus beneficiários as opções de atendimento pessoal em Belo Horizonte e em 14 cidades no interior do Estado, pelo telefone 0800 0309009, no Portal da Cemig Saúde: www.cemigsaude.org.br ou através do email relacionamento@cemigsaude.org.br. Portal – Através do endereço www.cemigsaude.org.br,

você pode consultar, além de notícias gerais sobre o plano, informações sobre: • Estatuto e regulamentos • A rede conveniada • Formulários • Benefícios concedidos • Tabelas de Contribuição • Extrato de utilização do plano • Desbloqueio do cartão

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Atendimento telefônico – 0800 0309009 – a nos-

sa central telefônica funciona todos os dias da semana durante 24 horas. É a forma de atendimento mais rápida e você pode acessar a qualquer hora. Através desse canal, você pode: • • • • •

Solicitar informações gerais sobre o plano. Solicitar alteração de dados cadastrais. Solicitar informações sobre reembolsos. Encaminhar elogios ou reclamações. Consultar o andamento das solicitações feitas pessoalmente, por e-mail ou telefone.

E-mail

– Através do endereço de e-mail

relacionamento@cemigsaude.org.br você pode esclarecer dúvidas e fazer solicitações, bem como encaminhar elogios e reclamações. Temos uma equipe especializada para esse tipo de atendimento.


Atendimento presencial - Na capital, o atendi-

Curvelo

mento está localizado na sede da Cemig Saúde, à Av. Barbacena, 472, 5º andar, Barro Preto, e conta com quatro atendentes exclusivos para receber os beneficiários do plano. O atendimento funciona de segunda a sexta-feira, das 8h às 17h. Nesse local, o beneficiário pode:

Rua Cândido de Oliveira, 33 – Centro Cep 35790-000 - Curvelo - MG Das 7h30 às 11h30 e das 13h às 17h

• Solicitar inclusão, exclusão ou alteração cadastral. • Solicitar autorização para realizar procedimentos médicos. • Solicitar segunda via do cartão de identificação Cemig Saúde, entre outros serviços. Consulte o Regulamento do plano e tire suas dúvidas com os nossos agentes de relacionamento.

Governador Valadares Rua Belo Horizonte, 949 – Centro Cep 35010-050 - Governador Valadares - MG

Serviço social – A Cemig Saúde conta, também,

com uma equipe de assistentes sociais para atendimento presencial aos beneficiários. Essas profissionais atendem com hora marcada, que pode ser agendada pessoalmente, pelo 0800 0309009 ou pelo relacionamento@cemigsaude.org.br. Atendimento no interior Barbacena

Av. Governador Bias Fortes, 260 – Pontilhão Cep 36204-168 - Barbacena - MG Das 7h30 às 11h30 e das 13h às 17h

Divinópolis

Rua Itapecerica, 151 – Centro Cep 35500-018 - Divinópolis - MG Das 7h30 às 11h30 e das 13h às 17h

Das 9h às 11h e das 13h30 às 17h Ipatinga

Av. João Valentim Pascoal, 741 - Centro Cep 35160-003 - Ipatinga - MG Das 7h30 às 11h30 e das 13h às 17h Juiz de Fora

Rua Espírito Santo, 354 – Centro Cep 36020-000 - Juiz de Fora - MG Das 7h30 às 11h30 e das 13h às 17h Montes Claros

Rua Padre Augusto, 550 – Centro Cep 39400-054 - Montes Claros - MG Das 7h30 às 11h30 e das 13h30 às 17h30 Patos de Minas

Rua Prefeito Camundinho, 861 – Lagoa Grande Cep 38700-194 - Patos de Minas - MG Das 7h30 às 11h30 e das 13h às 17h 17


Pouso Alegre

Rua Adolfo Olinto, 660 – Centro Cep 37550-000 - Pouso Alegre - MG Das 7h30 às 11h30 e das 13h às 17h Sete Lagoas EFAP – Cemig

Rua Rui Barbosa, 519 – Santa Helena Cep 35700-412 - Sete Lagoas - MG

Uberlândia

Das 7h15 às 11h15 e das 13h às 17h

Av. Cel. José Teófilo Carneiro, 2777 – São José Cep 38401-344 - Uberlândia - MG Das 9h às 11h e das 13h30 às 16h30

Teófilo Otoni

Varginha

Av. Getúlio Vargas, 1313 – Centro Cep 39800-015 - Teófilo Otoni - MG Das 7h30 às 11h30 e das 13h30 às 17h30

Rua Presidente Antônio Carlos, 538 – Centro Cep 37002-000 - Varginha - MG Das 7h30 às 11h30 e das 13h às 17h

Uberaba

Mantenha seus dados sempre atualizados. Comunique qualquer alteração em uma de nossas unidades de atendimento, envie um e-mail para relacionamento@cemigsaude.org.br ou ligue para o 0800 0309009.

Rua Tristão de Castro, 105 – Centro CEP 38010-250 - Uberaba - MG Segunda, quarta e sexta-feira: Das 8h30 às 11h30 e das 12h30 às 16h30

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Av. Randolfo Borges Júnior, 1600 – Univerdecidade Cep 38064-200 - Uberaba - MG Terça e quinta-feira: Das 8h às 11h30 e das 12h30 às 17h


Você também gerencia esse plano

Ao contrário dos planos de saúde encontrados no mercado, o Prosaúde Integrado da Cemig é um plano em que os donos são os beneficiários. Por isso, a importância deles buscarem se informar sobre o que está acontecendo, atuando como um fiscal. Para isso, eles contam com aliados importantes: o Conselho Deliberativo, o Conselho Fiscal e a Diretoria Executiva. Os conselhos são paritários, formados por membros indicados pelas patrocinadoras e membros eleitos pelos beneficiários. O

Diretor de Relações com Participantes, também, é eleito. Os órgãos colegiados são responsáveis pela supervisão, acompanhamento, fiscalização, orientação e deliberação do PSI. Além de deliberar as alterações nos regulamentos do plano e seus programas, os seus membros buscam analisar, caso a caso, as sugestões, críticas e recursos enviados pelos beneficiários.

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Ouvidoria O beneficiário conta, também, com um importante canal de relacionamento: a Ouvidoria, órgão ligado à Diretoria de Relações com Participantes da Cemig Saúde, para o qual podem ser encaminhados consultas, sugestões, elogios, reclamações, denúncias e recursos administrativos. Os contatos feitos com a Ouvidoria/DRP possibilitam que ela cumpra seu papel de apoiar os gestores, no sentido de atender as demandas de beneficiários e prestadores, assim como, a partir da análise desses contatos e conhecimento dos processos internos, identificar as causas da demanda e acompanhar a revisão dos processos. Na condição de porta-voz dos beneficiários, a Ouvidoria/DRP não substitui os canais institu-

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cionais de atendimento, mas atua na resolução de casos que fogem aos processos normais da empresa, tais como: • Consulta: demandas que solicitam dados, informações e esclarecimentos de assuntos relativos ao plano de saúde. • Denúncia: base de processo administrativo para verificação de infrações e atos ilegais cometidos por empregados, beneficiários ou prestadores de serviços contratados pela Cemig Saúde. • Elogio: manifestação que demonstre satisfação com os procedimentos. • Reclamação: manifestação que demonstre indício de descumprimento de obrigações e deveres por parte da Cemig Saúde ou que expresse insatisfação individual ou coletiva.


• Recurso administrativo: solicitação enviada ao Conselho Deliberativo para reavaliar um posicionamento da Cemig Saúde que o beneficiário discorde. • Sugestão: propostas apresentadas pelos beneficiários com o intuito de melhorar ou alterar procedimentos.

Podem, também, ser realizados através do 0800 0309009 . Nesse caso, o atendente irá encaminhar a solicitação do beneficiário à Ouvidoria, que entrará em contato.

Como entrar em contato com a Ouvidoria/ DRP?

O beneficiário deve se identificar, informando nome completo, matrícula, e-mail, telefone (com DDD), bem como qualquer outra informação que facilite o contato da Ouvidoria. O sigilo das informações é garantido e as denúncias podem ser anônimas.

Os contatos devem ser realizados, preferencialmente, por escrito, entregues nos locais de atendimento; enviados por correspondência; pelo portal www.cemigsaude.org.br; e-mail ouvidoria@cemigsaude.org.br, ou mesmo pelo malote interno ( CS/OUV) das empresas patrocinadoras.

Quais informações devem constar na manifestação?

Deve, também, relatar o fato que gerou a manifestação com clareza, uma vez que quanto mais dados forem fornecidos, mais rápida e eficiente será a apuração.

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Além disso, deve anexar documentos comprobatórios para reforçar ou complementar a manifestação, sempre que possível.

Quanto tempo leva para a Ouvidoria resolver o meu problema? A Ouvidoria tem até cinco dias para buscar uma resposta para a manifestação do beneficiário. Mas, em determinadas circunstâncias, haverá necessidade de um período maior para verificação dos fatos.

Mas, atenção: só são encaminhados os recursos que respeitam o prazo, que é de, no máximo, 20 dias antes das datas das reuniões do Colegiado, que estão disponíveis no calendário publicado no Portal Cemig Saúde.

É importante ressaltar que todas as manifestações serão respondidas, mesmo que o desfecho não seja o esperado.

Como faço para acompanhar minha manifestação?

O que é o recurso administrativo?

Entre em contato com a Central de Relacionamento, através do 0800 0309009, e informe sua matrícula ou o número do protocolo e o próprio atendente irá repassar a informação. Caso seja necessário acrescentar algo, o atendente irá direcionar seu pedido de informação à Ouvidoria.

O recurso é o direito que o beneficiário tem quando uma solicitação dele referente ao Prosaúde Integrado é negada. Nesse caso, ele deve encaminhar o pedido de reconsideração para o Conselho, para uma nova avaliação. Para tanto, o beneficiário deverá preencher um formulário específico, disponível no portal, na opção Formulários, onde deve apontar com clareza as razões do recurso e anexar os documentos comprobatórios, tais como pareceres médicos, recibos e notas fiscais, dentre outros.

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O recurso será recebido e analisado pela Ouvidoria e encaminhado à Diretoria Executiva e ao Conselho Deliberativo para decisão. Nesse caso, o prazo depende das reuniões do Conselho Deliberativo, que ocorrem bimestralmente.

Fique por dentro do seu plano através dos comunicados, informativos, Jornal Vida e Saúde e do portal (www.cemigsaude.org.br).


Por que ter um plano como esse é tão importante? Cuidados com a saúde são condições básicas para que possamos realizar nossos sonhos e cuidar de nossas famílias. Todos podemos precisar de assistência médica a qualquer instante, seja por motivo de doença, acidente e, até mesmo, em momentos felizes, como o nascimento de um filho. Por isso, um plano de saúde suplementar é uma forma de garantir segurança e tranquilidade para nós e nossos familiares. Pesquise e compare a cobertura oferecida pelo Prosaúde Integrado com os planos existentes no mercado e você vai ver que o PSI se equipara aos melhores, por um custo menor.

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Assistidos

Quando o beneficiário se torna assistido (aposentado e pensionista), sua relação de dependente no Prosaúde Integrado permanece a mesma? Sim. Desde que obedeça aos critérios estabelecidos nos artigos 21 e 22 do Regulamento do PSI, disponível no portal da Cemig Saúde (www.cemigsaude.org.br). Caso haja interesse em incluir ou excluir algum dependente, é preciso preencher e assinar o formulário específico, também, disponível no portal.

Outros dependentes poderão ser incluídos nessa relação? Sim. A inscrição de novos dependentes pode ser feita desde que atenda aos critérios estabelecidos nos artigos 21 e 22 do Regulamento do PSI. Os novos inscritos estarão sujeitos aos períodos de carência, caso não se inscrevam no prazo estabelecido em Regulamento.

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Qual é a base de cálculo da contribuição do beneficiário assistido para o Prosaúde Integrado? É a soma da renda do INSS mais os benefícios Forluz – Planos A e B.

Qual é o valor do teto de reembolso (PGE) a que o beneficiário assistido tem direito? É o mesmo teto do beneficiário ativo.

Ao deixar a Patrocinadora, como o beneficiário pode se comunicar com a Cemig Saúde? Isso pode ser feito através da Central de Relacionamento: 0800 0309009, pelo e-mail: relacionamento@cemigsaude.org.br, ou pessoalmente, nos guichês disponíveis na sede da Cemig Saúde: Av. Barbacena, nº 472, 5º andar, Barro Preto - Belo Horizonte - MG, ou através dos nossos agentes de relacionamento no interior.


Tabela de Contribuição dos Beneficiários Patrocinados Assistidos BENEFICIÁRIOS ASSISTIDOS

Idade do titular Até 49 De 50 a 59 60 ou mais

Sem dependentes 3,88 % 4,39 % 4,91%

Com dependentes 5,43 % 5,95 % 6,46 %

Tabela de Limites Mínimo e Máximo de Contribuição* BENEFICIÁRIOS ASSISTIDOS

Situação Sem dependentes Com dependentes

Mínimo R$ 98,10 R$ 122,63

Máximo R$ 441,45 R$ 613,11

O percentual da tabela de contribuição é calculado sobre a renda global mensal recebida pelo beneficiário assistido, somando a renda do INSS mais os benefícios Forluz – Planos A e B.

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Programa Odontológico Cemig – POD

A Cemig Saúde, em conjunto com a OdontoPrev, é responsável pela administração do Programa Odontológico Cemig - POD, destinado aos empregados das patrocinadoras e aos assistidos (aposentados e pensionistas) dos planos previdenciários, assim como seus dependentes. O Programa não tem carência para utilização e possui abrangência nacional.

Quais são as coberturas desse Programa? •

Consulta, atendimento de emergência, de prevenção e radiologia sem coparticipação, ou seja, sem custo nos procedimentos para o beneficiário. Cirurgia, periodontia (tratamento de gengiva), endodontia (tratamento de canal) com copar-

• •

ticipação de 10%. Dentística (restaurações estéticas) e prótese com coparticipação de 30%. Reembolsos, através da OdontoPrev, para os casos de utilização de livre escolha, limitados aos valores de convênio, para os procedimentos cobertos pelo Programa. Ortodontia, implante e outros procedimentos que não são cobertos pelo plano terão garantia de preço de convênio na rede da Operadora.

Mas, para que possamos atendê-lo bem, fique atento aos procedimentos necessários para garantir a sua cobertura.

Utilização Coberturas Utilização de procedimento coberto pelo PrograCobertura total ou coparticipação. ma realizado com profissional credenciado. Reembolso pela OdontroPrev limitado à tabela de Utilização de procedimento coberto pelo Prograconvênio, deduzida a coparticipação. Nesse caso, ma realizado com profissional não credenciado. não é utilizado o teto disponível no PGE. Pagamento direto ao profissional pela tabela acordada Utilização de procedimento não coberto realizacom a OdontoPrev e reembolso pelo PGE, de acordo do com profissional credenciado. com seus critérios e disponibilidade de teto anual. Utilização de procedimento não coberto realiza- Reembolso pelo PGE, de acordo com seus critérios e do com profissional não credenciado. disponibilidade de teto.

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Haverá coparticipação em alguns desses casos? Sim, a coparticipação é variável. Veja alguns exemplos: Especialidades Periodontia, Cirurgia e Endodontia Dentística e Prótese Especialidades Periodontia Cirurgia Endodontia Dentística Prótese

Eventos (exemplos) Raspagem supragengival, extrações, tratamento de canal Restaurações, coroa provisória, prótese total Eventos (exemplos)

% Coparticipação 10% Tabela OdontoPrev 30% Tabela OdontoPrev

% Coparticipação

Valor de desconto em folha da coparticipação

10%

R$ 3,85

10%

R$ 13,06

10%

R$ 16,53

30%

R$ 11,79

30% Total

R$ 16,20 R$ 61,43

Raspagem por arcada (superior e inferior) Extração de dente incluso/ impactado (siso) Tratamento de canal (03 ou mais canais) Restauração em resina 03 faces (dente posterior) Coroa provisória

Obs: Valores baseados na tabela média de convênio OdontoPrev em vigência.

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E quanto eu pago por isso? A sua contribuição mensal é calculada com base nas tabelas abaixo: Tabela de Contribuição dos Beneficiários Patrocinados em Atividade BENEFICIÁRIOS ATIVOS

Idade do titular Até 49 De 50 a 59 60 ou mais

Sem dependentes

Com dependentes

0,12 %

0,16 %

0,13 %

0,18 %

0,14 %

0,19 %

Tabela de Limites Mínimo e Máximo de Contribuição BENEFICIÁRIOS ATIVOS

Situação Sem dependentes Com dependentes

Mínimo

Máximo

R$ 3,85

R$ 12,83

R$ 5,13

R$ 24,37

Tabela de Contribuição dos Beneficiários Patrocinados Assistidos BENEFICIÁRIOS ASSISTIDOS

Idade do titular Até 49 De 50 a 59 60 ou mais

28

Sem dependentes

Com dependentes

0,20 %

0,28 %

0,23 %

0,31 %

0,26 %

0,34 %


Tabela de Limites Mínimo e Máximo de Contribuição BENEFICIÁRIOS ASSISTIDOS

Situação Sem dependentes Com dependentes

Mínimo

Máximo

R$ 5,13

R$ 23,09

R$ 6,41

R$ 32,07

Dependente Especial Idade 0 a 18 19 a 23 24 a 28 29 a 33 34 a 38 39 a 43 44 a 48 49 a 53 54 a 58 59 ou mais

Valor R$ 4,77 R$ 5,48 R$ 6,31 R$ 6,51 R$ 6,62 R$ 7,70 R$ 9,54 R$ 11,07 R$ 12,84 R$ 19,09

Tabela de Contribuição Autopatrocinados Faixa Etária Titular Dependente

Valor R$ 19,34 R$ 19,34

Exemplos de cálculo: Ativo, 18 anos, sem dependente Salário R$ 1.500,00 0,12% x 1.500 = 1,80 Paga o mínimo: R$ 3,85 •

Ativo, 52 anos, com dependente Salário R$ 3.500,00 0,18% x 3.500 = 6,30 Paga R$ 6,30 •

• Contribuição de dependente especial -

Salário de R$ 4.000,00

Filho com 22  R$ 5,48 Filha com 26  R$ 6,31 Total: 2 Filhos: R$ 11,79

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Por que aderir ao Programa Odontológico?

Possuir uma boca saudável é imprescindível para manter a saúde de todo o organismo. Muitas vezes a mucosa bucal é o espelho ou mesmo sinal de alerta do que ocorre em outros órgãos do nosso corpo. Para entender melhor a importância da saúde bucal, é preciso saber que as estruturas da boca (dentes, gengiva, ossos, músculos, articulação) não são estruturas isoladas do corpo humano, mas sim, componentes de um sistema extremamente complexo e de múltiplas funções, bastante sensíveis às variações. Suas partes são tão intimamente ligadas que um distúrbio ou má função pode levar todo o sistema ao desequilíbrio, provocando sua deterioração acelerada. Por isso, é de fundamental importância a manutenção de uma atitude preventiva, com visitas frequentes ao dentista, evitando que danos à saúde bucal comprometam o restante do organismo.

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Glossário • Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) -

Órgão federal que regulamenta e fiscaliza as atividades dos planos de saúde suplementares.

• Conselho Deliberativo - Órgão de supervisão, fiscalização e deliberação do PSI, composto por repre-

sentantes das patrocinadoras e dos beneficiários.

• Beneficiário - Empregado, pensionista e respectivos

• Conselho Fiscal - Órgão responsável por fiscalizar,

dependentes inscritos no plano ou aposentado de uma das patrocinadoras que se inscreve no plano.

examinar e emitir pareceres sobre as demonstrações financeiras, analisar balancetes, acusar irregularidades, comunicando ao Conselho Deliberativo e sugerir medidas saneadoras.

• Beneficiário Patrocinado - Beneficiário que tem

vínculo empregatício com uma das patrocinadoras ou que recebe benefício previdenciário da Forluz. É chamado patrocinado porque sua Patrocinadora também faz uma contribuição para custear sua participação no plano. • Beneficiário Autopatrocinado - Beneficiário que

estiver cedido ou licenciado pela respectiva Patrocinadora; que perder o vínculo com a Patrocinadora ou que deixar de receber benefício complementar pago pela Forluz. Poderá manter-se no PSI, desde que assuma o pagamento das contribuições, conforme critérios estabelecidos no Regulamento do Plano. • Carência - Prazo após a inscrição que o bene-

ficiário ou dependente precisa aguardar para ter direito aos benefícios.

• Contribuição - Valor pago mensalmente pelos be-

neficiários e patrocinadoras ao plano. • Coparticipação - Percentual pago pelo bene-

ficiário para determinados procedimentos cobertos pelo plano. • Dependente Direto - Beneficiário ligado ao titular

e que atenda aos requisitos previstos no Regulamento do plano. • Dependente Especial - Filho ou enteado entre 21 e 30 anos, neto até 30 anos, menor sob guarda, ex-

cônjuge, mediante determinação judicial. • Patrocinadora - Pessoa jurídica que contribui para

o plano, participando do custeio dos benefícios de seus empregados e assistidos.

Essa cartilha visa apenas esclarecer de forma didática as características do Prosaúde Integrado. Os benefícios assistenciais oferecidos pela Cemig Saúde estão sujeitos ao disposto na legislação, no Estatuto e no Regulamento do Plano. Os valores constantes nesta cartilha são válidos somente para 2011, já que são reajustados anualmente.


Cartilha editada pela Assessoria de Comunicação em julho de 2011. Projeto Gráfico: Branda Rochwerger Design • Ilustrações: Marcelo Silva

Av. Barbacena, 472 - 5º andar - Barro Preto Cep 30190-130 Belo Horizonte MG

Cartilha Prosaúde Integrado Cemig Saúde  

Criação da cartilha de 32 páginas do plano Prosaúde Integrado, da Cemig Saúde, com ilustrações de Marcelo Silva, da MS Ilustrações.

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