Page 1

แบบ จ.ช. ๑ เลขรับที่……………………………… วันที่……………………….…………… ลายมือชื่อ……………………ผูร้ ับคําขอ

่ ้ อโรคและพิษจากสัตว์ คําขออนุญาตจําหนายเชื ----------------------------------------------------------

เขียนที่…………………………………………… วันที่……………เดือน……………..…พ.ศ…………..…… ๑. ข้าพเจ้า………………………………………………………………………………………… ๑.๑ เป็ นบุคคลธรรมดา อายุ………….ปี สัญชาติ……………………………………….. บัตรประจําตัว………………………………เลขที่………………………….……หรื อใบสําคัญประจําตัว ่ าว เลขที่………………………ออกให้เมื่อวันที่…………………หมดอายุวนั ที่………………… คนตางด้ ออกให้ ณ อําเภอ / เขต…………………………จังหวัด………………………อยูบ่ า้ นเลขที่…………….. หมู่ที่……………..ตรอก / ซอย……………………ถนน…………………ตําบล / แขวง………………… อําเภอ / เขต……………………จังหวัด………………………รหัสไปรษณี ย… ์ …………………………. เลขหมายโทรศัพท์……………………………………………… ๑.๒ เป็ นนิติบุคคลประเภท……………………………………………………จดทะเบียน เมื่อ………………………………………………เลขทะเบียนที่…………………………….มีสาํ นักงาน ตั้ งอยูเ่ ลขที่……………………………หมู่ที่……………..ตรอก / ซอย……………..…………………… ถนน………………………ตําบล / แขวง……………………………อําเภอ / เขต……………..………… จังหวัด…………………………รหัสไปรษณี ย… ์ ………………..เลขหมายโทรศัพท์…………………… โดย…………………………………………………..ตําแหนง่…………………………………………… ผูม้ ีอาํ นาจลงลายมือชื่อแทนนิติบุคคลผูข้ ออนุญาต อายุ………….ปี สัญชาติ……………………………… บัตรประจําตัว………………………………….เลขที่…………………………….หรื อใบสําคัญประจําตัว


-๒่ าว เลขที่………………………………………ออกให้เมื่อวันที่………………………………… คนตางด้ หมดอายุวนั ที่…………………………………..ออกให้ ณ อําเภอ / เขต…………………………………. จังหวัด………………………………………….อยูบ่ า้ นเลขที่….…………………..หมู่ที่………………. ตรอก / ซอย………………………ถนน……………….………..ตําบล / แขวง…………………………. อําเภอ / เขต……………………………………จังหวัด……………………………………..……………. รหัสไปรษณี ย… ์ …………………………………..เลขหมายโทรศัพท์…………………………………… ิ โดยมีผดู ้ าํ เนินกจการ ชื่อ…………………………………………………อายุ…………………ปี สัญชาติ…………………………….บัตรประจําตัว…………………………เลขที่………………………. ่ าว เลขที่……………………………ออกให้เมื่อวันที่…………………… หรื อใบสําคัญประจําตัวคนตางด้ หมดอายุวนั ที่……………………………….ออกให้ ณ อําเภอ / เขต……………………………………… จังหวัด……………………………………….อยูบ่ า้ นเลขที่…………….……………..หมู่ที่…………….. ตรอก / ซอย………………………ถนน………………………….ตําบล / แขวง………………………… อําเภอ / เขต………………………………………..จังหวัด………………………………………………. รหัสไปรษณี ย… ์ ……………………………..เลขหมายโทรศัพท์………………………………………. ่ ้ อโรคและพิษจากสัตว์ ดังตอไปนี ่ ๒. มีความประสงค์จะขออนุญาตจําหนายเชื ้ ............................. .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... เพื่อ………………………………………………………………………………………………………… ่ ้ อโรคและพิษจากสัตว์ ชื่อ……………………………………………… โดยมีสถานที่จาํ หนายเชื ……………………………..……………………….อยูเ่ ลขที่………………………..หมู่ที่…………….. ตรอก / ซอย……………..…………ถนน………………………….ตําบล / แขวง…………..…………… อําเภอ / เขต……………………..………จังหวัด……………………..…….รหัสไปรษณี ย… ์ ……………. เลขหมายโทรศัพท์………………………………………………………………………………………….


-๓็ ้ อโรคและพิษจากสัตว์ ชื่อ…………………………………… และมีสถานที่ครอบครองหรื อสถานที่เกบเชื ………………………………………………………………อยูเ่ ลขที่…..………………………………… หมู่ที่……………..ตรอก / ซอย……………………………….ถนน……………………………….…….. ตําบล / แขวง………………………อําเภอ / เขต…………………………จังหวัด……………………….. รหัสไปรษณี ย… ์ ………………………………….เลขหมายโทรศัพท์....................................................... ั าขอนี้ ข้าพเจ้าได้แนบหลักฐานตาง ่ ๆ มาด้วยแล้ว คือ ๓. พร้อมกบคํ ในกรณี ที่ผขู ้ ออนุญาตเป็ นบุคคลธรรมดา ่ ตรประจําตัวประชาชน บัตรประจําตัวของบุคคลซึ่งได้รับยกเว้นไมต้่ องมี (๑) สําเนาหรื อรู ปถายบั ่ วยบัตรประจําตัวประชาชน หรื อใบสําคัญประจําตัวคนตางด้ ่ าว บัตรประจําตัวประชาชนตามกฎหมายวาด้ ของผูข้ ออนุญาต ่ (๒) สําเนาหรื อรู ปถายทะเบี ยนบ้านของผูขออนุ ้ ญาต ่ ข้ ออนุญาตไมเป็ ่ นผูม้ ีลกั ษณะ (๓) ใบรับรองของผูป้ ระกอบวิชาชีพเวชกรรมซึ่งรับรองวาผู ่ ต้องห้ามตามมาตรา ๖ (๓) แหงพระราชบั ญญัติเชื้ อโรคและพิษจากสัตว์ พ.ศ. ๒๕๒๕ (ใบรับรองแพทย์) ่ ่ งตัว หน้าตรง ไมสวมหมวก ่ ่ ไมเกน ่ ิ หก เดือน (๔) รู ปถายครึ ขนาด ๓ X ๔ เซนติเมตร ซึ่งถายไว้ จํานวน ๓ รู ป ของผูข้ ออนุญาต ่ สถานที่ครอบครองหรื อสถานที่เกบเชื ็ ้ อโรคและพิษ (๕) แผนที่แสดงที่ต้ งั ของสถานที่จาํ หนาย จากสัตว์และสิ่ งปลูกสร้างที่อยูใ่ นบริ เวณใกล้เคียง (๖) แบบแปลนแผนผังแสดงสิ่ งปลูกสร้างภายในบริ เวณสถานที่จาํ หน่ ายและสถานที่ครอบครอง ็ ้ อโรคและพิษจากสัตว์ที่ถูกต้องตามมาตราสวน ่ หรื อสถานที่เกบเชื (๗) หนังสื อมอบอํานาจของผูข้ ออนุญาต ในกรณี ที่ผยู ้ นื่ คําขอได้รับมอบอํานาจให้ยนื่ คําขอ (ติดอากรแสตมป์ ๓๐ บาท) (๘) สําเนาใบประกอบโรคศิลปะ (แพทย์,สัตวแพทย์,ทันตแพทย์,เภสัช,เทคนิคการแพทย์) หรื อ สําเนาใบปริ ญญาบัตรทางด้านวิทยาศาสตร์ (จุลชีววิทยา,ชีววิทยา,พยาบาล หรื อสาขาวิชาอื่น ๆ ที่มี ่ ิต) ของผูค้ วบคุมการจําหนายเชื ่ ้ อโรคและพิษจากสัตว์ การศึกษาด้านจุลชีววิทยาไมน้่ อยกวา่ ๑๒ หนวยก (๙) เอกสารอื่น ๆ (ถ้ามี)………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………


-๔ในกรณี ที่ผขู ้ ออนุญาตเป็ นนิติบุคคล ่ (๑) สําเนาหรื อรู ปถายใบทะเบี ยนการค้า ใบทะเบียนพาณิ ชย์ หรื อ หนังสื อบริ คณห์สนธิ ่ (๒) สําเนาหรื อรู ปถายหนั งสื อรับรองการจดทะเบียน วัตถุประสงค์และผูม้ ีอาํ นาจลงลายมือ ่ ่ ิ ชื่อแทนนิติบุคคลผูข้ ออนุญาต ซึ่งสวนราชการ รับรองไว้ไมเกนสามเดื อน ่ ตรประจําตัวประชาชน บัตรประจําตัวของบุคคลซึ่งได้รับยกเว้นไมต้่ องมี (๓) สําเนาหรื อรู ปถายบั ่ วยบัตรประจําตัวประชาชน หรื อใบสําคัญประจําตัวคนตางด้ ่ าว บัตรประจําตัวประชาชนตามกฎหมายวาด้ ของผูม้ ีอาํ นาจลงลายมือชื่อแทนนิติบุคคลผูข้ ออนุญาต ่ (๔) สําเนาหรื อรู ปถายทะเบี ยนบ้านของผูม้ ีอาํ นาจลงลายมือชื่อแทนนิติบุคคลผูข้ ออนุญาต ่ ม้ ีอาํ นาจลงลายมือชื่อแทนนิติบุคคล (๕) ใบรับรองของผูป้ ระกอบวิชาชีพเวชกรรมซึ่งรับรองวาผู ่ นผูม้ ีลกั ษณะต้องห้ามตามมาตรา ๖ (๓) แหงพ ่ ระราชบัญญัติเชื้ อโรคและพิษจากสัตว์ ผูข้ ออนุญาตไมเป็ พ.ศ. ๒๕๒๕ (ใบรับรองแพทย์) ่ ่ งตัว หน้าตรง ไมสวมหมวก ่ ่ ไมเกน ่ ิ หก เดือน (๖) รู ปถายครึ ขนาด ๓ X ๔ เซนติเมตร ซึ่งถายไว้ จํานวน ๓ รู ป ของผูม้ ีอาํ นาจลงลายมือชื่อแทนนิติบุคคลผูข้ ออนุญาต ่ สถานที่ครอบครองหรื อสถานที่เกบเชื ็ ้ อโรคและพิษ (๗) แผนที่แสดงที่ต้ งั ของสถานที่จาํ หนาย จากสัตว์และสิ่ งปลูกสร้างที่อยูใ่ นบริ เวณใกล้เคียง ่ และสถานที่ครอบครอง (๘) แบบแปลนแผนผังแสดงสิ่ งปลูกสร้างภายในบริ เวณสถานที่จาํ หนาย ็ ้ อโรคและพิษจากสัตว์ที่ถูกต้องตามมาตราสวน ่ หรื อสถานที่เกบเชื (๙) หนังสื อมอบอํานาจของผูม้ ีอาํ นาจลงลายมือชื่อแทนนิติบุคคลผูข้ ออนุญาตในกรณี ที่ผยู ้ นื่ คํา ขอได้รับมอบอํานาจให้ยนื่ คําขอ (ติดอากรแสตมป์ ๓๐ บาท) (๑๐)สําเนาใบประกอบโรคศิลปะ (แพทย์,สัตวแพทย์,ทันตแพทย์,เภสัช,เทคนิคการแพทย์) หรื อ สําเนาใบปริ ญญาบัตรทางด้านวิทยาศาสตร์ (จุลชีววิทยา,ชีววิทยา,พยาบาล หรื อสาขาวิชาอื่น ๆ ที่มี ่ ิต) ของผูค้ วบคุมการจําหนายเชื ่ ้ อโรคและพิษจากสัตว์ การศึกษาด้านจุลชีววิทยาไมน้่ อยกวา่ ๑๒ หนวยก (๑๑) เอกสารอื่น ๆ (ถ้ามี)…………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………


-๕๔. ข้าพเจ้า………………………………………………………………………………………… (ระบุชื่อบุคคลธรรมดาหรื อผูม้ ีอาํ นาจลงลายมือชื่อแทนนิติบุคคลผูข้ ออนุญาต) ่ ขอรับรองวา่ ข้าพเจ้ามีคุณสมบัติและไมมี่ ลกั ษณะต้องห้ามตามมาตรา ๖ แหงพระราชบั ญญัติเชื้ อโรคและ ่ พิษจากสัตว์ พ.ศ. ๒๕๒๕ และจะปฏิบตั ิตามพระราชบัญญัติดงั กลาวตลอดจนเงื ่อนไขในใบอนุญาต ่ ้ อโรคและพิษจากสัตว์ทุกประการ จําหนายเชื

(ลายมือชื่อ)………………………………….ผูย้ นื่ คําขอ (………………………………….)

หมายเหตุ

่ ่ องหมาย aในชอง ่ ๑. ใสเครื หน้าข้อความที่ตอ้ งการ ๒. ในกรณี นิติบุคคลเป็ นผูย้ นื่ คําขอ ให้ประทับตรานิติบุคคล (ถ้ามี) ่ ในชองลายมื อชื่อผูย้ นื่ คําขอด้วย ิ ่ มายืน่ เรื่ องด้วยตนเองเอกสารที่ตอ้ งเตรี ยมเพิ่มเติม ๓. ในกรณี ผดู ้ าํ เนินกจการไมได้ ๓.๑ หนังสื อมอบอํานาจให้บุคคลอื่นมาดําเนินการแทน (ติดอากรแสตมป์ ๓๐ บาท) ่ ๓.๒ สําเนาบัตรประจําตัวประชาชนผูม้ อบ และ ผูร้ ับมอบ อยางละ ๑ ชุด ่ ๓.๓ สําเนาทะเบียนบ้านผูม้ อบ และ ผูร้ ับมอบ อยางละ ๑ ชุด

request_sell  

request sell form