Page 1

แบบ ส.ช. ๑ เลขรับที่……………………………… วันที่……………………….…………… ลายมือชื่อ……………………ผูร้ ับคําขอ

่ คําขออนุญาตสงออกเชื ้ อโรคและพิษจากสัตว์ ----------------------------------------------------------

เขียนที่…………………………………………………..… วันที่……………เดือน………………………..พ.ศ……………….... ๑. ข้าพเจ้า…………………………………………………………………………………………………… ๑.๑ เป็ นบุคคลธรรมดา อายุ………….ปี สัญชาติ………………………………………………….. บัตรประจําตัว………………………………เลขที่…………………………………….……หรื อใบสําคัญประจําตัว ่ าว เลขที่…………………………ออกให้เมื่อวันที่…………………หมดอายุวนั ที่………………………… คนตางด้ ออกให้ ณ อําเภอ / เขต…………………………จังหวัด………………………อยูบ่ า้ นเลขที่………………………. หมู่ที่……..…ตรอก / ซอย……………………ถนน………………………… ตําบล / แขวง………………………. อําเภอ / เขต……………………………จังหวัด…………………………………รหัสไปรษณี ย… ์ …………............ เลขหมายโทรศัพท์……………………………………………… ๑.๒ เป็ นนิติบุคคลประเภท………………………………………………………………จดทะเบียน เมื่อ…………………………………………………เลขทะเบียนที่…………………………………….มีสาํ นักงาน ตั้ งอยูเ่ ลขที่…………………………หมู่ที่…………………ตรอก / ซอย………………………………………….. ถนน………………………..ตําบล / แขวง……………………………อําเภอ / เขต………………………………. จังหวัด………………………………รหัสไปรษณี ย… ์ ………………..เลขหมายโทรศัพท์………………………. โดย…………………………………………………………..ตําแหนง่…………………………………………… ผูม้ ีอาํ นาจลงลายมือชื่อแทนนิติบุคคลผูข้ ออนุญาต อายุ………….ปี สัญชาติ……………………………………… บัตรประจําตัว………………………………….เลขที่…………………………………….หรื อใบสําคัญประจําตัว


-๒่ าว เลขที่………………………………………………ออกให้เมื่อวันที่…………………………………… คนตางด้ หมดอายุวนั ที่…………………………………………..ออกให้ ณ อําเภอ / เขต……………………………………. จังหวัด………………………………….……….อยูบ่ า้ นเลขที่…………………………..หมู่ที่……………………. ตรอก / ซอย…………………………ถนน……………………………..ตําบล / แขวง…………………………… อําเภอ / เขต………………………………………………..จังหวัด…………………………………………………. รหัสไปรษณี ย… ์ ………………………………………..เลขหมายโทรศัพท์………………………………………… ิ โดยมีผดู ้ าํ เนินกจการ ชื่อ………………………………………………………………..…อายุ…………ปี สัญชาติ………………………………….บัตรประจําตัว………………………………เลขที่………………………. ่ าว เลขที่…………………………………ออกให้เมื่อวันที่………………………… หรื อใบสําคัญประจําตัวคนตางด้ หมดอายุวนั ที่……………………………………….ออกให้ ณ อําเภอ / เขต……………………………………….. จังหวัด………………………………………..…………….อยูบ่ า้ นเลขที่………………………..หมู่ที่…………… ตรอก / ซอย……………………………ถนน………………………….………...ตําบล / แขวง……………………. อําเภอ / เขต……………………………………………..จังหวัด……………………………………………………. รหัสไปรษณี ย… ์ ………………………………………..เลขหมายโทรศัพท์………………………………………… ่ ่ ๒. มีความประสงค์จะขออนุญาตสงออกเชื ้ อโรคและพิษจากสัตว์ ดังตอไปนี ้ ……………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………….. .………………………………………………………………………………………………………………………. ..……………………………………………………………………………………………………………………… เพื่อ…………………………………………………………………………………………………………………… โดยมีสถานที่ส่ งออกเชื้ อโรคและพิษจากสัตว์ ชื่อ………………………………………………………….. ………………………………………………………………….อยูเ่ ลขที่………………………..หมู่ที่…………… ตรอก / ซอย………………………..ถนน……………………………….ตําบล / แขวง…………………………… อําเภอ / เขต……..…………………………จังหวัด……..……………………..รหัสไปรษณี ย… ์ …………….…… เลขหมายโทรศัพท์……………………..……………………………………………………………………………


-๓็ ้ อโรคและพิษจากสัตว์ ชื่อ………………………………………………… มีสถานที่ครอบครองหรื อสถานที่เกบเชื ……………………………………………………………….............................อยูเ่ ลขที่………………………… หมู่ที่…………….ตรอก / ซอย………………….………….ถนน……………..………………………………….. ตําบล / แขวง………………………อําเภอ / เขต…………………………จังหวัด…………………………..……. รหัสไปรษณี ย… ์ ……………………………….เลขหมายโทรศัพท์…………………………………และมีสถานที่ ่ ้ อโรคและพิษจากสัตว์ ชื่อ………………………………………………………………………………. จําหนายเชื อยูเ่ ลขที่……………………………..หมู่ที่……………ตรอก / ซอย…………………………................................. ถนน…………………………….ตําบล / แขวง……………………………อําเภอ / เขต………………………….. จังหวัด……………………………รหัสไปรษณี ย… ์ …………………..เลขหมายโทรศัพท์………………..……… ั าขอนี้ ข้าพเจ้าได้แนบหลักฐานตาง ่ ๆ มาด้วยแล้ว คือ ๓. พร้อมกบคํ ในกรณี ที่ผขู ้ ออนุญาตเป็ นบุคคลธรรมดา ่ ตรประจําตัวประชาชน บัตรประจําตัวของบุคคลซึ่งได้รับยกเว้นไมต้่ องมี (๑) สําเนาหรื อรู ปถายบั ่ วยบัตรประจําตัวประชาชน หรื อใบสําคัญประจําตัวคนตางด้ ่ าว บัตรประจําตัวประชาชนตามกฎหมายวาด้ ของผูข้ ออนุญาต ่ (๒) สําเนาหรื อรู ปถายทะเบี ยนบ้านของผูข้ ออนุญาต ่ ข้ ออนุญาตไมเป็ ่ นผูม้ ีลกั ษณะต้องห้ามตาม (๓) ใบรับรองของผูป้ ระกอบวิชาชีพเวชกรรมซึ่งรับรองวาผู ่ มาตรา ๖ (๓) แหงพระราชบั ญญัติเชื้ อโรคและพิษจากสัตว์ พ.ศ. ๒๕๒๕ (ใบรับรองแพทย์) ่ ่ งตัว หน้าตรง ไมสวมหมวก ่ ่ ไมเกน ่ ิ หก เดือน (๔) รู ปถายครึ ขนาด ๓ X ๔ เซนติเมตร ซึ่งถายไว้ จํานวน ๓ รู ป ของผูข้ ออนุญาต (๕) หนังสื อมอบอํานาจของผูข้ ออนุญาต ในกรณี ที่ผยู ้ นื่ คําขอได้รับมอบอํานาจให้ยนื่ คําขอ (ติดอากรแสตมป์ ๓๐ บาท) (๖) สําเนาใบประกอบโรคศิลปะ (แพทย์,สัตวแพทย์,ทันตแพทย์,เภสัช,เทคนิคการแพทย์) หรื อ สําเนาใบ ปริ ญญาบัตรทางด้านวิทยาศาสตร์ (จุลชีววิทยา,ชีววิทยา,พยาบาล หรื อ สาขาวิชาอื่น ๆ ที่มีการศึกษาด้านจุลชีววิทยา ่ ิต) ของผูค้ วบคุมการสงออก ่ ไมน้่ อยกวา่ ๑๒ หนวยก เชื้ อโรคและพิษจากสัตว์ (๗) เอกสารอื่น ๆ (ถ้ามี)…………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………..


-๔ในกรณี ที่ผขู ้ ออนุญาตเป็ นนิติบุคคล ่ (๑) สําเนาหรื อรู ปถายใบทะเบี ยนการค้า ใบทะเบียนพาณิ ชย์ หรื อ หนังสื อบริ คณห์สนธิ ่ (๒) สําเนาหรื อรู ปถายหนั งสื อรับรองการจดทะเบียน วัตถุประสงค์และผูม้ ีอาํ นาจลงลายมือชื่อแทน ่ ่ ิ นิติบุคคลผูข้ ออนุญาต ซึ่งสวนราชการ รับรองไว้ไมเกนสามเดื อน (๓) สําเนาหรื อรู ปถา่ยบัตรประจําตัวประชาชน บัตรประจําตัวของบุคคลซึ่งได้รับยกเว้นไมต้่ องมี ่ วยบัตรประจําตัวประชาชน หรื อใบสําคัญประจําตัวคนตางด้ ่ าว บัตรประจําตัวประชาชนตามกฎหมายวาด้ ของผูม้ ีอาํ นาจลงลายมือชื่อแทนนิติบุคคลผูข้ ออนุญาต ่ (๔) สําเนาหรื อรู ปถายทะเบี ยนบ้านของผูม้ ีอาํ นาจลงลายมือชื่อแทนนิติบุคคลผูข้ ออนุญาต ่ ม้ ีอาํ นาจลงลายมือชื่อแทนนิติบุคคลผูข้ อ (๕) ใบรับรองของผูป้ ระกอบวิชาชีพเวชกรรมซึ่งรับรองวาผู ่ นผูม้ ีลกั ษณะต้องห้ามตามมาตรา ๖ (๓) แหงพระราชบั ่ อนุญาตไมเป็ ญญัติเชื้ อโรคและพิษจากสัตว์ พ.ศ. ๒๕๒๕ (ใบรับรองแพทย์) ่ ่ งตัว หน้าตรง ไมสวมหมวก ่ ่ ไมเกน ่ ิ หก เดือน (๖) รู ปถายครึ ขนาด ๓ X ๔ เซนติเมตร ซึ่งถายไว้ จํานวน ๓ รู ป ของผูม้ ีอาํ นาจลงลายมือชื่อแทนนิติบุคคลผูข้ ออนุญาต (๗) หนังสื อมอบอํานาจของผูม้ ีอาํ นาจลงลายมือชื่อแทนนิติบุคคลผูข้ ออนุญาตในกรณี ที่ผยู ้ นื่ คําขอได้รับ มอบอํานาจให้ยนื่ คําขอ (ติดอากรแสตมป์ ๓๐ บาท) (๘) สําเนาใบประกอบโรคศิลปะ (แพทย์,สัตวแพทย์,ทันตแพทย์,เภสัช,เทคนิคการแพทย์) หรื อ สําเนาใบ ปริ ญญาบัตรทางด้านวิทยาศาสตร์ (จุลชีววิทยา,ชีววิทยา,พยาบาล หรื อ สาขาวิชาอื่น ๆ ที่มีการศึกษาด้านจุลชีววิทยา ่ ิต) ของผูค้ วบคุมการสงออก ่ ไมน้่ อยกวา่ ๑๒ หนวยก เชื้ อโรคและพิษจากสัตว์ (๙) เอกสารอื่น ๆ (ถ้ามี)……………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………..


-๕๔. ข้าพเจ้า………………………………………………………………………………………………… (ระบุชื่อบุคคลธรรมดาหรื อผูม้ ีอาํ นาจลงลายมือชื่อแทนนิติบุคคลผูข้ ออนุญาต) ่ ขอรับรองวา่ ข้าพเจ้ามีคุณสมบัติและไมมี่ ลกั ษณะต้องห้ามตามมาตรา ๖ แหงพระราชบั ญญัติเชื้ อโรคและพิษจาก ่ ่ สัตว์ พ.ศ. ๒๕๒๕ และจะปฏิบตั ิตามพระราชบัญญัติดงั กลาวตลอดจนเงื ่อนไขในใบอนุญาตสงออกเชื ้ อโรคและ พิษจากสัตว์ทุกประการ

(ลายมือชื่อ)……………………………………….ผูย้ นื่ คําขอ (……………………………………….)

หมายเหตุ

่ ่ องหมาย aในชอง ่ ๑. ใสเครื หน้าข้อความที่ตอ้ งการ ๒. ในกรณี นิติบุคคลเป็ นผูย้ นื่ คําขอ ให้ประทับตรานิติบุคคล (ถ้ามี) ่ ในชองลายมื อชื่อผูย้ นื่ คําขอด้วย ิ ่ มายืน่ เรื่ องด้วยตนเองเอกสารที่ตอ้ งเตรี ยมเพิ่มเติม ๓. ในกรณี ผดู ้ าํ เนินกจการไมได้ ๓.๑ หนังสื อมอบอํานาจให้บุคคลอื่นมาดําเนินการแทน (ติดอากรแสตมป์ ๓๐ บาท) ่ ๓.๒ สําเนาบัตรประจําตัวประชาชนผูม้ อบ และ ผูร้ ับมอบ อยางละ ๑ ชุด ่ ๓.๓ สําเนาทะเบียนบ้านผูม้ อบ และ ผูร้ ับมอบ อยางละ ๑ ชุด

request_export  

request export form

Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you