Issuu on Google+

แบบ จ.ช. ๔ เลขรับที่………………………………… วันที่……………………….…………… ลายมือชื่อ……………………ผูร้ ับคําขอ

่ ใบอนุญาตจําหนายเชื ่ ้ อโรคและพิษจากสัตว์ คําขอตออายุ ----------------------------------------------------------

เขียนที่…………………………………….……… วันที่……………เดือน…………..พ.ศ……….……............ ๑. ข้าพเจ้า………………………………………………………………………………………… ๑.๑ เป็ นบุคคลธรรมดา อายุ………….ปี สัญชาติ………………………………………… บัตรประจําตัว………………………………เลขที่………………………………หรื อใบสําคัญประจําตัว ่ าว เลขที่…………………………ออกให้เมื่อวันที่…………………หมดอายุวนั ที่……………… คนตางด้ ออกให้ ณ อําเภอ / เขต…………………………จังหวัด………………………อยูบ่ า้ นเลขที่……………. หมู่ที่……………..ตรอก / ซอย…………………ถนน…………………ตําบล / แขวง………………….. อําเภอ / เขต…….…………………จังหวัด………..…………………รหัสไปรษณี ย… ์ …………………. เลขหมายโทรศัพท์……………………………… ๑.๒ เป็ นนิติบุคคลประเภท……………………………………………………จดทะเบียน เมื่อ…………………………………………………….…เลขทะเบียนที่…………………………………. มีสาํ นักงานตั้ งอยูเ่ ลขที่…………………หมู่ที่……………..ตรอก / ซอย………………………………… ถนน…………………………ตําบล / แขวง……………………………อําเภอ / เขต……………………. จังหวัด…………………………รหัสไปรษณี ย… ์ ………………..เลขหมายโทรศัพท์…………………… โดย………………………..…………………………ตําแหนง่…………………………………………… ผูม้ ีอาํ นาจลงลายมือชื่อแทนนิติบุคคลผูข้ ออนุญาต อายุ………….ปี สัญชาติ……………………………… บัตรประจําตัว………………………………….เลขที่…………………………….หรื อใบสําคัญประจําตัว


-๒่ าว เลขที่……………………………………ออกให้เมื่อวันที่…………………………………… คนตางด้ หมดอายุวนั ที่……………………………….ออกให้ ณ อําเภอ / เขต……………………………………. จังหวัด………………………………………………อยูบ่ า้ นเลขที่…………………..หมู่ที่…………….. ตรอก / ซอย……………………ถนน………..……………………..ตําบล / แขวง……………………… อําเภอ / เขต……………………...จังหวัด………………………….รหัสไปรษณี ย… ์ …………………… เลขหมายโทรศัพท์………………………………… ิ โดยมีผดู ้ าํ เนินกจการ ชื่อ…………………………………………………………อายุ…………ปี สัญชาติ……………………….บัตรประจําตัว………………………………เลขที่………………………. ่ าว เลขที่……………………………ออกให้เมื่อวันที่…………………… หรื อใบสําคัญประจําตัวคนตางด้ หมดอายุวนั ที่……………………………….ออกให้ ณ อําเภอ / เขต……………………………………… จังหวัด………………….อยูบ่ า้ นเลขที่………………หมู่ที่………….ตรอก / ซอย………………………. ถนน……………………….ตําบล / แขวง……………………อําเภอ / เขต………………………………. จังหวัด…………………………รหัสไปรษณี ย… ์ …………….เลขหมายโทรศัพท์..……………………… ่ ้ อโรคและพิษจากสัตว์ที่………………………/…………………… ได้รับใบอนุญาตจําหนายเชื ออกให้ ณ วันที่…………………เดือน……………………พ.ศ…….…………และใบอนุญาตจะสิ้ นอายุ ่ ้ อโรคและพิษจากสัตว์ วันที่…………………เดือน……………………พ.ศ…………มีสถานที่จาํ หนายเชื ชื่อ…………………………………..……………………..อยูเ่ ลขที่…………………หมู่ที่…………….. ตรอก / ซอย……………………ถนน…………………….…….ตําบล / แขวง………………..………… อําเภอ / เขต………………………..จังหวัด……………………………รหัสไปรษณี ย… ์ ……………..... ็ ้ อโรคและพิษจากสัตว์ เลขหมายโทรศัพท์……………………และมีสถานที่ครอบครองหรื อสถานที่เกบเชื ชื่อ…………………………………………………………..อยูเ่ ลขที่…………………หมู่ที่…………….. ตรอก / ซอย……………………….ถนน…………….………….ตําบล / แขวง…………………..……… อําเภอ / เขต……………………………..จังหวัด…………………………รหัสไปรษณี ย… ์ ……………... เลขหมายโทรศัพท์…………………………………………


-๓่ ใบอนุญาตจําหนายเชื ่ ้ อโรคและพิษจากสัตว์เพื่อใช้ต่อไป ๒. มีความประสงค์จะขอตออายุ ั าขอนี้ ข้าพเจ้าได้แนบหลักฐานตาง ่ ๆ มาด้วยแล้ว คือ ๓. พร้อมกบคํ ่ ้ อโรคและพิษจากสัตว์ หรื อใบแทน (๑) ใบอนุญาตจําหนายเชื ่ ่ใบอนุญาตสิ้ นอายุ ่ ้ อโรคและพิษจากสัตว์ เฉพาะเดือนสุ ดท้ายกอนที (๒) บัญชีการจําหนายเชื ่ ่ งตัว หน้าตรง ไมสวมหมวก ่ ่ ไมเกนหกเดื ่ ิ (๓) รู ปถายครึ ขนาด ๓ X ๔ เซนติเมตร ซึ่งถายไว้ อน จํานวน ๓ รู ป ่ ของผูข้ ออนุญาตหรื อผูม้ ีอาํ นาจลงลายมือชื่อแทนนิติบุคคลผูข้ ออนุญาตแล้วแตกรณี ่ (๔) หนังสื อมอบอํานาจของผูข้ ออนุญาตหรื อผูม้ ีอาํ นาจลงลายมือชื่อแทนนิติบุคคลผูข้ ออนุญาตแล้วแตกรณี ในกรณี ที่ผยู ้ นื่ คําขอได้รับมอบอํานาจให้ยนื่ คําขอ (ติดอากรแสตมป์ ๓๐ บาท) (๕) สําเนาใบประกอบโรคศิลปะ (แพทย์,สัตวแพทย์,ทันตแพทย์,เภสัช,เทคนิคการแพทย์) หรื อ สําเนาใบ ปริ ญญาบัตรทางด้านวิทยาศาสตร์ (จุลชีววิทยา,ชีววิทยา,พยาบาล หรื อสาขาวิชาอื่น ๆ ที่มีการศึกษาด้าน ่ ิ ) ของผูค้ วบคุมการจําหนายเชื ่ ้ อโรคและพิษจากสัตว์ จุลชีววิทยาไมน้่ อยกวา่ ๑๒ หนวยกต

(ลายมือชื่อ).……………………….………….ผูย้ นื่ คําขอ (…………………………….…….)

หมายเหตุ

่ ่ องหมาย aในชอง ่ ๑. ใสเครื หน้าข้อความที่ตอ้ งการ ๒. ในกรณี นิติบุคคลเป็ นผูย้ นื่ คําขอ ให้ประทับตรานิติบุคคล (ถ้ามี) ่ ในชองลายมื อชื่อผูย้ นื่ คําขอด้วย ิ ่ มายืน่ เรื่ องด้วยตนเองเอกสารที่ตอ้ งเตรี ยมเพิม่ เติม ๓. ในกรณี ผดู ้ าํ เนินกจการไมได้ ๓.๑ หนังสื อมอบอํานาจให้บุคคลอื่นมาดําเนินการแทน (ติดอากรแสตมป์ ๓๐ บาท) ่ ๓.๒ สําเนาบัตรประจําตัวประชาชนผูม้ อบ และ ผูร้ ับมอบ อยางละ ๑ ชุด ๓.๓ สําเนาทะเบียนบ้านผูม้ อบ และ ผูร้ ับมอบ อยา่งละ ๑ ชุด


renew_sell