Issuu on Google+

แบบ นข.ช. ๔ เลขรับที่……………………………… วันที่……………………….…………… ลายมือชื่อ……………………ผูร้ ับคําขอ

่ ใบอนุญาตนําเข้าเชื้ อโรคและพิษจากสัตว์ คําขอตออายุ ----------------------------------------------------------

เขียนที่…………………………………… วันที่……………เดือน…………………….….พ.ศ……………….... ๑. ข้าพเจ้า…………………………………………………………………………………………………… ๑.๑ เป็ นบุคคลธรรมดา อายุ………….ปี สัญชาติ…………………………………………………….. บัตรประจําตัว………………………………เลขที่…………………………………….……หรื อใบสําคัญประจําตัว ่ าว เลขที่…………………………ออกให้เมื่อวันที่…………………หมดอายุวนั ที่………………………… คนตางด้ ออกให้ ณ อําเภอ / เขต…………………………จังหวัด………………………อยูบ่ า้ นเลขที่………………………. หมู่ที่……………..ตรอก / ซอย……………………ถนน…………………………ตําบล / แขวง………………….. ………………………..อําเภอ / เขต……………………จังหวัด………………………รหัสไปรษณี ย… ์ …………... เลขหมายโทรศัพท์…………………………………… ๑.๒ เป็ นนิติบุคคลประเภท………………………………………………………………จดทะเบียน เมื่อ…………………………………………………เลขทะเบียนที่……………………………….………………. มีสาํ นักงานตั้ งอยูเ่ ลขที่……………………หมู่ที่……………..ตรอก / ซอย……………………………………… ถนน……………………………….ตําบล / แขวง………………………อําเภอ / เขต…………………………… จังหวัด………………………………รหัสไปรษณี ย… ์ ………………..เลขหมายโทรศัพท์……………………… โดย…………………………………………………………..ตําแหนง่…………………………………………… ผูม้ ีอาํ นาจลงลายมือชื่อแทนนิติบุคคลผูข้ ออนุญาต อายุ………….ปี สัญชาติ……………………………………… บัตรประจําตัว………………………………….เลขที่…………………………………….หรื อใบสําคัญประจําตัว


-๒่ าว เลขที่………………………………………………ออกให้เมื่อวันที่…………………………………… คนตางด้ หมดอายุวนั ที่…………………………………………..ออกให้ ณ อําเภอ / เขต……………………………………. จังหวัด………………………อยูบ่ า้ นเลขที่…………………หมู่ที่……………..ตรอก / ซอย……………………… ถนน…………………………ตําบล / แขวง…………………………อําเภอ / เขต..……………………………….. จังหวัด………………………รหัสไปรษณี ย… ์ ………………..เลขหมายโทรศัพท์……………………………… ิ โดยมีผดู ้ าํ เนินกจการ ชื่อ……………………………………………………………อายุ………………ปี สัญชาติ………………………………….บัตรประจําตัว………………………………เลขที่………………………. ่ าว เลขที่…………………………………ออกให้เมื่อวันที่………………………… หรื อใบสําคัญประจําตัวคนตางด้ หมดอายุวนั ที่……………………………………….ออกให้ ณ อําเภอ / เขต……………………………………….. จังหวัด………………………….อยูบ่ า้ นเลขที่…………………หมู่ที่………….ตรอก / ซอย……………………… ถนน…………………………ตําบล / แขวง……...…………………อําเภอ / เขต..…………………………………. จังหวัด…………………………รหัสไปรษณี ย… ์ …………..เลขหมายโทรศัพท์…………………………………… ได้รับใบอนุญาตนําเข้าเชื้ อโรคและพิษจากสัตว์ที่……………………………/…………………………… ออกให้ ณ วันที่…………………เดือน……………………….พ.ศ…….…………………และใบอนุญาตจะสิ้ นอายุ วันที่…………………….เดือน……………………..พ.ศ…………………มีสถานที่นาํ เข้าเชื้ อโรคและพิษจากสัตว์ ชื่อ……………………………………………………………..อยูเ่ ลขที่………………………หมู่ที่………………. ตรอก / ซอย…………………………ถนน………………………..ตําบล / แขวง………………………………..… อําเภอ / เขต……………………………..จังหวัด……………………………………รหัสไปรษณี ย… ์ ……………. ็ ้ อโรคและพิษจากสัตว์ เลขหมายโทรศัพท์…………………………………มีสถานที่ครอบครองหรื อสถานที่เกบเชื ชื่อ……………………………………………….......................อยูเ่ ลขที่………………………หมู่ที่…………….. ตรอก / ซอย………….………..........ถนน…………….…………..…….ตําบล / แขวง………………..…………. อําเภอ / เขต……………………………..จังหวัด……………………………………รหัสไปรษณี ย… ์ …………… ่ ้ อโรคและพิษจากสัตว์ เลขหมายโทรศัพท์………………………………………………..และมีสถานที่จาํ หนายเชื ชื่อ……………………………………………………………..อยูเ่ ลขที่………………………หมู่ที่…………….. ตรอก / ซอย…………………………ถนน………………..……………ตําบล / แขวง……………….………….. อําเภอ / เขต……………………………..จังหวัด……………………………………รหัสไปรษณี ย… ์ …………… เลขหมายโทรศัพท์……………………………


-๓่ ใบอนุญาตนําเข้าเชื้ อโรคและพิษจากสัตว์เพื่อใช้ต่อไป ๒. มีความประสงค์จะขอตออายุ ั าขอนี้ ข้าพเจ้าได้แนบหลักฐานตาง ่ ๆ มาด้วยแล้ว คือ ๓. พร้อมกบคํ (๑) ใบอนุญาตนําเข้าเชื้ อโรคและพิษจากสัตว์ หรื อใบแทน ่ ่ใบอนุญาตสิ้ นอายุ (๒) บัญชีการนําเข้าเชื้ อโรคและพิษจากสัตว์ เฉพาะเดือนสุ ดท้ายกอนที ่ ่ งตัว หน้าตรง ไมสวมหมวก ่ ่ ไมเกนหกเดื ่ ิ (๓) รู ปถายครึ ขนาด ๓ X ๔ เซนติเมตร ซึ่งถายไว้ อน ่ จํานวน ๓ รู ป ของผูข้ ออนุญาตหรื อผูม้ ีอาํ นาจลงลายมือชื่อแทนนิติบุคคลผูข้ ออนุญาตแล้วแตกรณี (๔) หนังสื อมอบอํานาจของผูข้ ออนุญาตหรื อผูม้ ีอาํ นาจลงลายมือชื่อแทนนิติบุคคลผูข้ ออนุญาต ่ ในกรณี ที่ผยู ้ นื่ คําขอได้รับมอบอํานาจให้ยนื่ คําขอ (ติดอากรแสตมป์ ๓๐ บาท) แล้วแตกรณี (๕) สําเนาใบประกอบโรคศิลปะ (แพทย์,สัตวแพทย์,ทันตแพทย์,เภสัช,เทคนิคการแพทย์) หรื อ สําเนาใบปริ ญญาบัตรทางด้านวิทยาศาสตร์ (จุลชีววิทยา,ชีววิทยา,พยาบาล หรื อ สาขาวิชาอื่น ๆ ที่มีการศึกษา ่ ิต) ของผูค้ วบคุมการนําเข้าเชื้ อโรคและพิษจากสัตว์ ด้านจุลชีววิทยาไมน้่ อยกวา่ ๑๒ หนวยก

(ลายมือชื่อ)……………………………………….ผูย้ นื่ คําขอ (……………………………………….)

หมายเหตุ

่ ่ องหมาย aในชอง ่ ๑. ใสเครื หน้าข้อความที่ตอ้ งการ ๒. ในกรณี นิติบุคคลเป็ นผูย้ นื่ คําขอ ให้ประทับตรานิติบุคคล (ถ้ามี) ่ ในชองลายมื อชื่อผูย้ นื่ คําขอด้วย ิ ่ มายืน่ เรื่ องด้วยตนเองเอกสารที่ตอ้ งเตรี ยมเพิ่มเติม ๓. ในกรณี ผดู ้ าํ เนินกจการไมได้ ๓.๑ หนังสื อมอบอํานาจให้บุคคลอื่นมาดําเนินการแทน (ติดอากรแสตมป์ ๓๐ บาท) ่ ๓.๒ สําเนาบัตรประจําตัวประชาชนผูม้ อบ และ ผูร้ ับมอบ อยางละ ๑ ชุด ่ ๓.๓ สําเนาทะเบียนบ้านผูม้ อบ และ ผูร้ ับมอบ อยางละ ๑ ชุด


renew_import