Issuu on Google+


79037_sundheds_1ak.indd 2

09-06-2009 15:27:03


Kapitel 10

Osteoporose Af Torben Jørgensen

Definition og afgrænsning Osteoporose  – eller knogleskørhed  – henhører egentlig under muskel-skelet-sygdomme, men har fået en selvstændig status i regeringens folkesundhedsprogram. Osteoporose defineres ud fra knoglernes mineralindhold (BMC  – bone mineral concentration) eller tæthed (BMD  – bone mineral density). Ved osteoporose er knoglemassen nedsat og knoglestrukturen forringet i en sådan grad, at der er risiko for såkaldte lavenergibrud, som typisk er brud på rygsøjle, underarmsknogler (håndledsnære brud) og hofter, hvor bruddet opstår spontant eller ved fald på samme niveau (fx fald fra stående stilling til underlaget). Knoglerne er et dynamisk, levende organ, hvor der hele tiden foregår nedbrydning og opbygning. Specielt er det trabekulære knoglevæv (som er særlig fremtrædende i ryghvirvler, i proksimale del af femur og omkring håndleddet) meget påvirkeligt af disse processer. Graden af osteoporose måles vha. en knogleskanning, og resultatet udtrykkes enten i procent af et alders- og kønsmatchet normalmateriale eller udregnes som afvigelse fra unge raskes værdier (T-score). Arbitrært er en T-score på < -2,5 (2,5 standard deviationer fra et middeltal hos en gruppe raske unge) sat som grænse for osteoporose, mens en værdi mellem -2,5 og -1 betegnes osteopeni (WHO 1994). Klassifikationen er primært beregnet på kvinder, og det diskuteres, hvorvidt der skal benyttes en anden grænseværdi hos mænd. Desuden diskuteres, hvor mange steder på kroppen denne skanning skal foretages (proksimale del af femur, lumbale del af columna, overarm, underarm, bækken etc.) for at diagnostisere en person med osteoporose (Fødevaredirektoratet og Sundhedsstyrelsen 2000). Klassifikationen tager ikke højde for de mikroforandinger i knogleopbygning, som kan svække denne, uafhængigt af BMD (Holroyd, Cooper og Dennison 2008). Selv om definitionen på osteoporose kræver en knogleskanning, vil man i daglig tale ofte udstyre ældre patienter med lavenergibrud med diagnosen osteoporose, hvorfor opgørelser over selvrapporteret osteoporose og registerbaserede oplysninger skal tages med dette forbehold.

118 

79037_sundheds_1ak.indd 118

Osteoporose

09-06-2009 15:28:06


Udvikling og udbredelse Der foreligger befolkningsundersøgelser, hvor der er foretaget knogleskanning mhp. at bestemme forekomsten af osteoporose i henhold til ovenstående WHO-definition. I et dansk materiale fra 1990’erne (Vestergaard, Rejnmark og Mosekilde 2005) blev det estimeret, at 41 % af kvinder og 18 % af mænd over 49 år havde osteoporose (T-score under -2,5) ved at kombinere skanningsværdier fra både hofte og lænderyg. Hos kvinder steg forekomsten med alderen fra 10 % blandt de 50‑54‑årige, over 59 % blandt de 70‑74‑årige til mere end 90 % blandt de 95+-årige. De tilsvarende tal for mænd var 7, 26 og 64 %. Ud fra disse tal estimeres det, at mere end ½ mio. danskere over 50 år vil have osteoporose. I spørgeskemaundersøgelser af repræsentative udsnit af den danske befolkning (Ekholm et al. 2006) oplyser 2,1 % af voksne danskere (0,5 % af mændene og 3,6 % af kvinderne), at de har osteoporose, hvilket svarer til, at under 100.000 individer i Danmark har osteoporose. Forskellen i de to estimater skyldes dels at mange personer ikke selv er klar over, at de har osteoporose, dels at en knogleskanning giver en arbitrær definition, som ikke nødvendigvis er klinisk relevant. Osteoporosen bliver klinisk relevant, når den giver anledning til et knoglebrud. Der forekommer en lang række opgørelser baseret på forekomsten af relevante brud, og selv om de underestimerer prævalensen, udgør de den sikreste målestok for internationale sammenligninger og sammenligninger over tid. Målt på den aldersjusterede forekomst af osteoporotiske brud synes sygdommen osteoporose at være reelt stigende i den vestlige verden med en faktor 4 for brud på rygsøjlen og en faktor 2‑3 for hoftebrud over de seneste 30 år (Obrant et al. 1989; Holroyd, Cooper og Dennison 2008). For begge brudtyper synes stigningen at være mest udtalt for mænd. Brud forekommer hyppigere hos kvinder end mænd og stiger med alderen (figur 10.1)

Osteoporose

79037_sundheds_1ak.indd 119

  119

09-06-2009 15:28:06


Antal hoftebrud pr. 10.000 indb./år

Mænd

Kvinder

600 500 400 300 200 100 0

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

80-84

85-89

≥ 90

80-84

85-89

≥ 90

Alder

Antal hoftebrud pr. 10.000 indb./år

Mænd 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0

50-54

55-59

60-64

65-69

Kvinder

70-74

75-79

Alder

Figur 10.1 Forekomst af hoftebrud og underarmsbrud (collesfraktur) per 10.000 mænd og kvinder med stigende alder i 2005 (Landspatientregisteret)

Ved at kombinere oplysninger fra Landspatientregisteret vedr. diagnoser på lavenergibrud eller osteoporose eller indløsning af mindst to recepter på medicin mod osteoporose inden for en 12-måneders periode kan det beregnes, at knap 7 % af befolkningen over 25 år har osteoporose i Region hovedstaden (Glümer et al. 2008) – modsvarende ca. 80.000 individer. På landsplan vil dette svare til godt 300.000 individer, hvilket er knap halvdelen af det antal, som er estimeret i ovennævnte danske undersøgelse fra 2005 (Vestergaard, Rejnmark og Mosekilde 2005), men højere end hvis man blot spurgte folk, om de havde osteoporose (Ekholm et al. 2006). Osteoporose er således en hyppig og underdiagnostiseret sygdom. Det aldersbetingede knogletab indsætter allerede i 35-års-alderen, og omkring kvindernes menopause sker der en midlertidig accelerering af knogletabet. En 50-årig kvinde har en samlet risiko på 30-40 % for at få et brud senere i livet (Fødevaredirektoratet og Sundhedsstyrelsen 2000).

120

79037_sundheds_1ak.indd 120

OSTEOPOROSE

09-06-2009 15:28:06


Årsager Med udgangspunkt i årsagsnettet (se kapitel 5) kan der gives følgende status for determinanter til osteoporose. Der er ikke inden for dette sygdomsområde identificeret specifikke gener, som forklarer en substantiel del af udviklingen af osteoporose, men der er enighed om, at arvelighed må spille en stor rolle. Det er estimeret, at 70‑80 % af variationen i den maksimale knoglemasse kan forklares ved arvelige forhold (Fødevaredirektoratet og Fødevaredirektoratet og Sundhedsstyrelsen 2000;Kelly et al. 1993). Fx fordobles risikoen for osteoporose hos de kvinder, hvis mor har osteroporose (Cummings et al. 1995). Motion hos børn inden puberteten har stor betydning for udvikling af knoglerne, men om den manglende motion hos børn kan forklare den stigende forekomst af osteoporose er uvist. Social status spiller en rolle, idet individer med kort uddannelse hyppigere har osteoporose end individer med lang uddannelse (Glümer et al. 2008). Uligheden medieres delvist gennem livsstilen, men en dårligere opvækst og levevilkår blandt personer med lav social status kan ikke udelukkes. Blandt livsstilsfaktorerne er rygning en veldokumenteret enkeltstående risikofaktor. En metaanalyse har vist, at tab af knoglemasse er større hos rygere end hos ikkerygere, og risikoen for collum femoris-fraktur er markant højere blandt rygere end blandt ikkerygere (Law og Hackshaw 1997). Dette er bekræftet i en dansk undersøgelse, som samtidig viste, at risikoen for hoftebrud stiger, desto flere år individet har røget, og desto større mængde individet ryger (Høidrup et al. 2000). Høj alkoholindtagelse øger risikoen (Bikle 1993). Hvad angår bevægelse er der god evidens for, at fysisk immobilisering øger knogletabet (Van der Wiel et al. 1994), og det menes, at den faldende fysiske aktivitet i befolkningen kan være medvirkende til stigningen i osteoporose (Fødevaredirektoratet og Fødevaredirektoratet og Sundhedsstyrelsen 2000). Hvad angår kosten er der mange næringsstoffer, som kan have betydning for udvikling af osteoporose, hvor kalcium og D-vitamin er de mest veldokumenterede (Fødevaredirektoratet og Fødevaredirektoratet og Sundhedsstyrelsen 2000). Blandt miljøfaktorer er udsættelse af huden for sollys en beskyttende faktor, da det øger dannelsen af D-vitamin. Inden for de biologiske mål er undervægt, se-25‑OH-D-vitamin og se-calcium væsentlige determinanter for osteoporose (Fødevaredirektoratet og Sundhedsstyrelsen 2000). Calcium-niveauvet i Danmark ligger på højde med eller over rekommandationen (Andersen et al. 1996), hvorimod ældre danskere har et lavere D-vitamin-niveau end anbefalet (Osler og Schroll 1991). Endelig nævnes tidlig menopause (< 45 år), højt stofskifte og indtagelse af binyrebarkhormoner som risikofaktorer til osteoporose (Fødevaredirektoratet og Sundhedsstyrelsen 2000). De mange risikofaktorer er forsøgt samlet i en risikoscore til at forudsige femårsrisikoen for hoftefrakturer blandt postmenopausale kvinder (Robbins et al. 2007). Risikoscoren har diskriminativ evne (ca. 80 %) på højde med tilsvarende risikoscorer for hjerte-kar-sygdom (se kapitel 6).

Osteoporose

79037_sundheds_1ak.indd 121

  121

09-06-2009 15:28:06


Sundhedsfremme og forebyggelse Individorienteret strategi Individuel rådgivning i form af rygeophør, øget fysisk aktivitet, ændring af kostvaner (fx mejeriprodukter og fisk) er ikke afprøvet i randomiserede befolkningsbaserede undersøgelser med fokus på undgåelse af osteoporose eller knoglebrud. Der bør dog holdes fast i den individuelle rådgivning vedr. disse faktorer (se kapitel 3). Styrketræning hos mænd og postmenopausale kvinder synes at øge knoglemassen (Fødevaredirektoratet og Sundhedsstyrelsen 2000; Leichter et al. 1989; Snow-Harter et al. 1992). Generel øgning af fysisk aktivitet har en positiv effekt på knoglemassen i rygsøjlen, men ikke i underarme og lårben (Bérard, Bravo og Gauthier 1997). Imidlertid er der ikke nogen dokumentation for, at dette har effekt på senere knoglebrud. Den farmakologiske individorienterede forebyggelse tyder på at virke, idet indtagelse af kvindelige kønshormoner efter menopausen udskyder udvikling af osteoporose (Eiken, Kolthoff og Nielsen 1996) samt nedsætter risikoen for frakturer signifikant (Komulainen et al. 1998). Imidlertid øger hormonbehandling risikoen for en række kræftformer, så det kan ikke anbefales generelt, men bør reserveres til kvinder, som er svært arveligt belastet af osteoporose. Medicinsk behandling med kalcium kunne nedsætte forekomsten af knoglebrud (Reid et al. 1995).

Massestrategi Effekten af massekampagner (undgå rygning, vær mere fysisk aktiv, spis mejeriprodukter og fisk) har ikke kunnet hindre stigningen i osteoporose. Som anført dannes der D-vitamin, når huden udsættes for sollys, og det vides ikke, i hvor stor grad effekten påvirkes af brug af solcreme. Den intensiverede kampagne for at undgå hudkræft kan således have en negativ indflydelse på niveauet af D-vitamin i befolkningen. I et lokalsamfundsprojekt blev den ene halvdel af borgerne over 65 år i Randers Kommune tilbudt medicinsk behandling med kalcium og D-vitamin. Selv om kun knap halvdelen tog imod tilbuddet, sås en signifikant effekt i form af en 16 % reduktion i lavenergifrakturer i hele målgruppen over en tre-årig periode (Larsen, Mosekilde og Foldspang 2004).

Strukturel strategi Strukturelle strategier, som vil kunne formodes at have en effekt – uden der på nogen måde foreligger evidens – er samfundsændringer, som øger den daglige fysiske aktivitet både blandt børn og voksne, øger restriktionerne

79037_sundheds_1ak.indd 122

09-06-2009 15:28:06


i den eksisterende rygepolitik samt en mulig moms-differentiering til fordel for mejeriprodukter, fisk og grønsager (se kapitel 3). Sådanne strukturelle ændringer ville gøre samfundet mere »knoglevenligt«. Fødevareberigelse med D-vitamin og calcium ville teoretisk også nedsætte forekomsten af osteoporose. I et systematisk review af randomiserede undersøgelser dokumenteres det, at det er muligt at øge D-vitaminniveauet hos det enkelte individ ved en fødevareberigelse med D-vitamin – specielt hvis det er mælk som beriges (O’Donnell et al. 2008). Der er ingen undersøgelser, der viser, hvorvidt fødevareberigelse med D-vitamin nedsætter forekomsten af osteoporose/frakturer.

Rehabilitering Osteoporose diagnostiseres ofte i forbindelse med et fald. En patient, som allerede har haft et lavenergibrud enten efter et fald eller blot i form af sammenfald af ryghvirvler, har fordoblet sin risiko for nyt fald med brud (Fødevaredirektoratet og Sundhedsstyrelsen 2000). Rehabilitering fokuserer på flere forhold, hvor effekten af farmakologisk behandling og genoptræning efter fraktur er veldokumenteret (se medicinske lærebøger). Derudover tilrådes livsstilsændringer i form af rygeophør og daglig fysisk aktivitet (Fødevaredirektoratet og Sundhedsstyrelsen 2000). Forebyggelse af fald er et led i rehabilitering af osteoporosepatienter. Der har været gennemført en række randomiserede undersøgelser over multifaktoriel faldforebyggelse. Der hersker ikke enighed om effekten af disse faldinterventioner, men de har heller ikke været fokuseret udelukkende på osteoporosepatienter (Vind et al. 2009). Brugen af hoftebeskyttere til plejehjemsbeboere og ældre med mange risikofaktorer synes at have effekt (Lauritzen et al. 1993, Fødevaredirektoratet og Sundhedsstyrelsen 2000). Der foreligger ikke evidens for, at patientskoler specifikt for osteoporosepatienter har effekt. Indførelse af de tidligere omtalte strukturelle ændringer i samfundet formodes også at ville have indvirkning på rehabiliteringen, da livsstils­ændringer og tilskud af calcium og D-vitamin er centrale parametre i både den primære forebyggelse og rehabiliteringen.

Internetressourcer til fordybelse Ekholm O, Kjøller M, Davidsen M, Hesse U, Eriksen L, Christensen AI et al. Sundhed og sygelighed i Danmark 2005 og udviklingen siden 1987. København: Statens Institut for Folkesundhed, 2006. www.si-folkesundhed.dk/upload/hele_rapporten_2005.pdf. Fødevaredirektoratet, Sundhedsstyrelsen. Osteoporose. Forebyggelse, diagnostik og behandling. Sundhedsstyrelsen / Ministeriet for Fødevarer, Landbrug og Fiskeri, 2000. www.sst.dk/publ/Publ2001/ Osteporose/osteopo.pdf.

Osteoporose

79037_sundheds_1ak.indd 123

  123

09-06-2009 15:28:07


Glümer C, Hilding-Nørkjær H, Jensen HN, JørgensenT, Andreasen AH, Ladelund S. Sundhedsprofil for region og kommuner 2008. Glostrup: Forskningscenter for Forebyggelse og Sundhed, 2008. www. regionh.dk/NR/rdonlyres/16FC8EF3‑C50A-4E9E-8FFF-3C7D2ABC2B11/0/Sundhedsprofil.pdf. Osteoporoseforeningen. www.osteoporose-f.dk. Sundhedsstyrelsen. Osteoporose. Forebyggelse, diagnostik og behandling. København: Fødevaredirektoratet/Sundhedsstyrelsen, 2000. http://www.sst.dk/publ/Publ2001/Osteporose/osteopo.pdf.

124 

79037_sundheds_1ak.indd 124

Osteoporose

09-06-2009 15:28:07


Sundheds