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民航局飞行标准司 Department, CAAC

Flight Standards

安全管理体系( SMS )课程 模块 7–1 CAAC 的 SMS 要求


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Flight Standards Department,

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课程内容

安全 管理 体系

1SMS 课程 介绍

3 安全管理 概论

2 基本的 安全概念

4 危险源

6 SMS 介绍

5 风险

7 SMS 要求和 实施

2


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课程目标 

在完成本模块的课程学习后,学员能够 掌握 SMS 的相关要求,并根据要求监 察或制定 SMS 实施计划。

3


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主要内容 

SMS 的组成部分

AC-145-15 介绍

AC-145-15 要求(斜体)

练习

问题与解答 4


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SMS 的组成部分 

SMS 由 4 大部分组成

a.

管理承诺和策划

b.

风险管理

c.

安全保证

d.

安全促进

与 ICAO 计划修订的附件要求一致,也是四部分 ,但某些分条款不完全一样,但实现的功能一致

5


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AC-145-15 介绍 1. 

目的: 指导航空器及航空器部件维修单位建立 符合要求的安全管理体系。

6


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AC-145-15 介绍 2. 适用范围 : 本咨询通告适用于按照 CCAR-145 部批准的维

修单位。 对于按照 CCAR-145 部批准的国外维修单位, 其安全管理体系( SMS )可以按照本咨询通告 或者按照其所在国民航当局的类似规定建立。 7


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AC-145-15 介绍 3.

备用

8


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AC-145-15 介绍

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4.说明:  安全管理体系即不能独立于质量管理体系,也不 能仅局限于原有的质量管理体系  将安全管理体系的要素融入到维修单位的质量管 理体系中  制定政策、目标,清楚地界定安全责任,鼓励全 员参与,实施风险管理、安全保证、安全促进, 有效地配备资源 9


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管理承诺和策划 总要求 安全政策和安全目标 安全策划 质量政策 安全管理机构和职能 与法规和其它要求的符合 性 程序与控制 应急准备与响应 文件与记录管理 10


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风险管 理 系统和工作分析 危险源辨识 风险分析 风险评价 风险控制

11


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安全保 证 总要求 安全监督 安全信息管理 系统评价 预防与纠正措施 管理评审 持续改进

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安全促进 安全文化 沟通与获知 人员能力要求 培训 安全经验教训

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AC-145-15 特点 

对维修单位的安全管理提出功能性要求,而非具体做法要求 ,避免重复建立履行相同或类似功能的安全措施 / 过程;

某些条款为企业提供具有可参考的实施方法;

没有单独提出 SMS 手册的要求,但相关内容应该被函括;

与 121 的要求基本一致,有利于航空公司组织实施。

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局方的监督和管理 

国家航空安全纲要( SSP )以使民航达到可接受安全 水平 (ALoS)

计划采用补充合格审定的方法对维修单位的安全管理体 系进行审定 

在规章颁布之后,组织对局方监察员和维修单位人员 的培训

向地区管理局申请审定

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SSP 和 SMS

SSP

 国家安全政策和 目标  国家安全风险管 理  国家安全保证  国家安全促进

SMS

 安全政策和目标  安全风险管理  安全保证  安全促进

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SSP – SMS 关系 安全 目标 : 安全 风险 管理

生产

国家航空 安全纲要 (SSP) 基于绩效的监管 可接受 符合性监管

目标 : 安全 风险 管理

组织的安全 管理体系 (SMS)

提供服务

目标 : 支撑 生产 目标 和顾客 满意度

安全保证 17


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4. 管理承诺和策划 总要求 安全政策和安全目标 安全策划 质量政策 安全管理机构和职能 与法规和其它要求的符合 性 程序与控制 应急准备与响应 文件与记录管理 18


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4.1 总要求

1.安全管理应融入维修单位的 整个体系内,包括: a. 零部件 / 器材; b. 资源管理(工具 / 设备、人员与厂房设施); c. 技术数据; d. 维护和检查; e. 质量控制; f. 培训; g. 记录管理; h. 合同管理。

19


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总要求

2. 安全管理体系过程应被:

( a )文件化 ( b )监控 ( c )测量 ( d )分析 20


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总要求

3. 安全管理体系防护要求应被:

( a )记录 ( b )监控

( c )测量 ( d )分析

4. 维修单位应促进积极安全文化的建设

21


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4.2 安全政策与安全目标 安全政策应: (a) 包括实施安全管理体系的承诺; (b) 包括持续改进安全水平的承诺; (c) 包括对风险进行管理的承诺; (d) 包括遵守适用的法规要求的承诺; (e) 包括鼓励员工进行安全问题报告且不受到报复的承诺; (f) 包括不安全事件调查时注重识别系统和组织缺陷的承诺; (g) 包括为安全政策的实施提供必要的人力和财务资源的明确声明;

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安全政策与安全目标

(h) 建立清晰的可接受行为规范; (i) 为设定安全目标提供管理指导; (j) 为评审安全目标提供管理指导; (k) 必须由责任经理批准,并形成正式文件; (l) 与全体员工和责任方进行沟通; (m) 定期评审,以确保政策与组织相关和适宜; (n) 明确管理层和员工在安全绩效方面的职责 ; 23


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安全政策与安全目标 安全政策必须符合国家的相关规定,同时必须 由最高管理者批准,并传达给全体员工。在制定 安全政策的过程中,高层管理人员应与影响安全 的相关领域的关键人员进行广泛地协商,以确保 员工与安全政策密切相关。 维修单位的安全指标及安全目标不应低于局方 的要求;是可测量的。 24


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国家安全政策与安全目标

1.1 – 国家安全立法框架:发布与国际和国家标准相 符的国家安全立法框架及特定规章,定义国家如何指 导安全管理; 1.2 – 国家安全责任和问责制:识别、定义并存档关 于建立和维持 SSP 的要求、责任和责任制; 1.3 – 事故和事故征候调查:建立一个独立的事故和 事故征候调查过程, 其唯一目的是预防事故和事故 征候,而不是追究责任; 1.4 – 执法政策:通过建立执法程序处理安全违规。 25


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4.3 质量政策 责任经理应确保维修单位的质量政策与安全

政策一致。

26


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4.4 安全策划

安全策划:制定安全目标并具体规定必要的运行 过程和相关资源以实现安全目标。

安全计划

安全目标

策划

27


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4.5 安全管理机构和职 能 4.5.1 责任经理 责任经理应是安全管理体系的最终负责人。 责任经理应提供实施、保持安全管理体系的必 要资源。

28


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安全管理机构和职能 责任经理

维修 航 线

定 检

附 其 件 他

工程 工 程

技 培 术 训

其他 …

航 材

销 售

安全总监

安全监督 部门

生产运行系统 安全监督系统 29


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安全管理机构和职能 4.5.2 安全总监 责任经理应任命一名高管人员负责本单位安全监督职能的实现 。 职责和权限: (1) 确保建立、实施、保持安全管理体系需要的过程; (2) 直接向责任经理报告安全管理体系绩效和改进需求; (3) 确保提高整个企业内对安全要求的认识; (4) 有权在认为本单位生产运行活动直接影响航空安全时,直接向局 方报告。

30


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安全管理机构和职能 4.5.3 安全监督部门 应相对独立于生产运行系统。 应在手册、程序或文件中公布安全岗位、职责 和权限。

31


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安全管理机构和职能

安全监督系统应相对独立于生产运行系统; 应清晰地界定整个组织内不同层级的安全责任;

32


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安全管理机构和职能 安全管理是谁的责任?

是“主管安全领导的事”“是一部分人(安 全管理部门)的事” 传统: 安全副总、安全(运行)管理部、安全 技术部

系统 :

是一把手的事,“是每一个员工的事”安 全状况是组织的事 33


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安全管理机构和职能

运行部门

安全独立于生产运行管理之外, 传统: 安全管理部门、人员负责安全 安全职责与业务部门、人员脱离

融合(加入)到运营的各项活动中 SMS :业务、质量、安全一体 每个人员都负责安全--业务+安全+质量

34


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安全管理机构和职能

运行部门

SMS 强调安全与业务工作的融合

 “强调人人都是安全责任人,尤其是决 策者”  “事事都与安全有关,尤其是管理” 35


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安全管理机构和职能

运行部门

传统 : 责任人——主管安全的领导 实际上,主管安全的领导或部门没有权 力来进行提高安全性的改变,他们的效力取决于 劝说主要领导行动的能力。 SMS: 责任人——主要领导(一把手) 这样才能够调动组织资源,协调组织结 构、职责,落实人人都是安全责任人——安全第 一。 36


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安全管理机构和职能

安全监督部门

传统:安全监督部门主管安全、负责安全

安全监督部门成为总经理的安全 系统 : 监督助手,负责收集安全信息, 提供安全信息,不直接干预运行 部门的安全运行管理。 37


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安全管理机构和职能 

职责方面 

责任经理对安全直接负责,而不是现在的主管安全的副 总对安全负责

要求设立安全总监,向最高管理者直接汇报 SMS 和生产 运行的安全绩效

生产运行部门对安全负责,体现在生产运行部门经理负 责实施风险管理和内部安全审核

安全监督部门负责安全评估,数据分析和系统评价 38


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4.6 与法规和其他要求的符合性

1.安全管理体系应具有与安全相关法规和其他要 求相符合的方法。 2.维修单位应建立并保持程序以识别适用于安全 管理体系的现行安全相关法规和其他要求。

39


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与法规和其他要求的符合性

国家和民航 法规

相关责任部门

国家和民航法 规 动态跟踪

其它要求

评估

手册 / 程序

执行与控制 安全保证系统 40


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4.7 程序和控制

1.维修单位应建立并保持含有测量标准的各种程 序以实现安全政策。 2.维修单位应建立并保持过程控制措施,以确保 与安全相关的生产运行和活动符合程序要求。

41


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程序和控制 制定手册

安全政策 和 安全目标

制定程序

执行程序

过 程 控 制

手册和程 序 的有效性 程序与手册 要求的符合 性 程序执行与程 序要求的符合 性 42


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4.8 应急准备及响应

维修单位应建立程序以: 1.识别潜在的事故和事件; 2.协调、策划维修单位对事 故和事件的响应; 3. 定期进行演练。

43


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应急准备及响应

有效的应急预案可能会减轻不安全事件造成的后 果,保证有序和有效地从正常运行过渡至紧急运行 ,并恢复至正常运行。 应急预案以书面形式规定了不安全事件一旦发生 后,维修单位应该做些什么,以及每个行动由谁来 负责。 为了确保应急预案在实际运作时有效,应进行定 期的训练和演练。进行演练还有助于验证方案的有 效性,找出方案的不足,并进行改进。 44


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4.9 文件及记录管理

4.9.1 总则 维修单位应以书面或电子形式建立并保持信息, 以描述: (1) 安全政策; (2) 安全目标; (3) 安全管理体系的要求; (4) 安全相关的程序和过程; (5) 安全相关的程序和过程的职责及权限; (6) 安全相关的程序和过程间的相互作用或接口; (7) 信息与本《要求》要素的关系。 45


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文件及记录管理

4.9.2 文件管理 1. 文件应是: (a) 易读的; (b) 有日期标识的(包含修订日期); (c) 易于识别的; (d) 有序保存的; (e) 按维修单位规定的期限进行保留。 46


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文件及记录管理 2. 维修单位应建立并保持程序,以确保所有文件: (a) 易于查找; (b) 被定期评审; (c) 必要时进行修订; (d) 获得批准; (e) 相关部门都能够获得文件的最新版本; (f) 过期文件应隔离或采取其它等效措施防止误用。 47


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文件及记录管理 4.9.4 记录管理 (1) 对于安全管理体系记录,维修单位应建立 并保持以下方面的程序: (a) 标识; (b) 维护; (c) 处置。

48


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文件及记录管理 (2) 安全管理体系记录应是: (a) 易读的; (b) 可识别的; (c) 可追溯到实际相关活动的。

49


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文件及记录管理 (3)

安全管理体系记录应按能达到下列要求的方式保持:

(a) 易找到的; (b) 被保护,以防:

① 损坏 ; ② 变质 ; ③ 丢失。 (4) 记录的保存期限应文件化。 50


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文件及记录管理  安全相关文件与记录的保存方式: 书 面或电子 安全相关文件管理必须满足: 易读的、 有文件标识的、有序保存、有保存期限

51


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1.

5. 风险管 风险管理应至少包括下列过程: 理 系统和工作分析 危险源辨识 风险分析 风险评价 风险控制

52


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国家安全风险管理

2.1 – 对服务提供商 SMS 的安全要求:制定要求 ,控制服务提供商如何识别危险源和管理安全风 险。 2.2 – 服务提供商安全性能一致 国家与单个服务提供商就其 SMS 安全绩效达成 一致。 定期审查单个服务提供商一致的 SMS 安全绩效 ,以保证其对服务提供商的相关性和适用性。 53


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风险管理

2. 风险管理过程应被用于 : (a) 系统、组织和产品的初始设计; (b) 生产运行程序的制定; (c) 安全保证功能识别出的危险源; (d) 对生产运行过程的有计划的变更,以识别 与此变更相关的危险源。

54


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风险管理

3. 维修单位应在本要求第 6 部分描述的保证功能之间建立 闭环管理,以评估安全风险控制措施的有效性。 4. 维修单位应确定风险可接受和不可接受的水平。 (a) 应建立下列方面的描述: ① 严重性等级 ; ② 可能性等级。 (b) 维修单位应明确各管理层对风险可接受决策的权限; (c) 维修单位在制定和实施风险控制或缓解计划时,应为 危险源明确短期内存在的可接受的风险。 55


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风险管理 5. 除非每个识别出的危险源的风险被判定为是可接受的, 否则,以下内容不得实施: (a) 新的系统设计; (b) 现有系统设计的更改; (c) 新的生产运行流程或程序; (d) 优化的生产运行流程或程序。 6. 风险管理过程不应妨碍维修单位采取缓解现有风险的临时 应急措施。

56


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5.1 系统和工作分析 1.系统和工作描述应详细到足以识别危险源的 程度。 2.系统和工作分析应考虑的几个方面。

58


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系统和工作分析 系统和工作分析是通过主动对组成系统的硬件、软 件、人员和环境及其相互之间的影响、现有的风险 控制措施进行系统和持续地分析,梳理系统的组织 结构、运行过程、程序及资源(人员、设备、设 施),识别系统和工作运行中存在的主要问题和障 碍因素,提出危险源识别要求。

59


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系统和工作分析 什么时候进行? 当生产运行系统(如生产条件、生产流程)发生重大变动 时; 外部环境(如法律法规或相关方要求)发生重大变化时, 应系统和工作分析。 如何分析? 足以识别危险源和进行风险分析的程度。 尽管有复杂的开发工具和方法可供使用,但是有管理者、 监查人员和其他员工参加的简单的头脑风暴会议通常是更为 有效的。 60


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5.2 危险源识别

1. 危险源应: (a) 根据系统描述,在整个系统范围内进行识 别; (b) 文件化。 2. 危险源信息应是: (a) 可追溯的; (b) 在整个风险管理过程中始终被管理。 61


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危险源识别

信息来源:系统和工作分析、安全保证 识别要求:记录、控制

62


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危险源识别样例 1 防空停项目

发动机本体

发动机系统

相关系统

风扇 / 低压压气机

燃油系统

飞机燃油系统

高压压气机

点火系统

火警系统

燃烧室

空气系统

气源系统

高压涡轮

控制系统

低压涡轮

指示系统

轴承

排气系统

齿轮箱

滑油系统

其他原因

起动系统

63


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危险源识别样例 1

滑油系统 滑油箱滤网堵塞 防渗漏活门信号管脱开 / 堵塞 滑油压力信号管脱开 / 堵塞 滑油回油滤堵塞 润滑组件 组件本身失效 磁堵安装 / 磁堵封圈 燃滑油热交换器 内部渗漏 内螺纹衬套脱出

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危险源识别样例 2

信息分类:从人、机、料、法、环和其他 a

人员资格

b

人员监督管理

c

技术文件签署

d

信息传递

e

技术标准执行

f

工作程序执行

h

个体防护

I

安全防护

g

计量工具设备管理

k

工具设备管理

l

工具设备使用

m

器材验收 / 订货

n

器材运输 / 存储

65


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5.3 风险分析

风险分析过程应包括: (1) 现有的风险控制措施; (2) 启动机制; (3) 基于现存的危险源,安全风险的可能结果 ,包括对以下方面的预估: (a) 可能性; (b) 严重性。 66


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5.4 风险评价

1.各危险源的风险可接受性应使用本《要求》 5 (4) 中描述的风险可接受标准进行评价。 2.(2) 维修单位应明确各管理层对风险可接受决 策的权限。

67


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风险分析和评价 风险分析和评价是将风险分解为有害结果出现的可能性和 该后果严重性。常用的工具是风险矩阵。维修单位应根据自 身情况建立具有不同风险接受的标准。 对后果严重性和发生可能性等级的界定可以是定性的,但 在可能的情况下,应尽量定量。 风险分析不仅应注重对严重性和可能性等级的界定,还应 确定为何确定这些特定的等级。这也就是通常所说的“根原 因分析”,这是制定有效控制措施,将风险降低至更低等级 。

68


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调查多人打分后形成可能 性子因素判断矩阵

发动机试车发生滑动风险分 析和评价样例 1 风 险 事 件

发 动 机 试 车 时 发 生 意 外 滑 动

隶属度(可能性) 因 素

权 重

0.3

0.3

0.2 5 0.1 5

权重

不可 能

极少 可 能

可能

相当 可 能

完全 可 能

违反标准操作程序

0.4

0

0.125

0.375

0.5

0

人员技能不足

0.2

0.125

0.375

0.5

0

0

人员心理生理状况较差

0.4

0

0.375

0.25

0.375

0

工具设备存在缺陷

0.6

0.125

0.125

0.25

0.5

0

飞机系统存在故障

0.4

0.375

0.375

0.25

0

0

手册、程序

0.6

0

0.375

0.125

0.25

0.25

培训

0.2

0

0.25

0.25

0.5

0

人员管理

0.2

0.375

0.5

0.125

0

0

自然环境

0.6

0.125

0.25

0.375

0.25

0

运营环境

0.4

0

0.375

0.375

0.25

0

子因素

69


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调查表多人打分后形成严重性因素判断矩阵 风险事 件

发动机 试车发 生意外 滑动

隶属度(严重度) 因素

权重

可忽 略的

较小的

中等的

严重的

灾难性 的

人员伤害 0.35

0

0.125

0.125

0.125

0.625

设备损害 0.30

0

0

0.125

0.625

0.25

社会影响 0.19

0

0.125

0.125

0.375

0.375

运营影响 0.16

0

0.125

0.375

0.5

0 70


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发动机试车发生滑动 风险分析和评价样例 1 严 重 度 S

我们的位置

5

5 (可接受的)

10 (审查)

15 (不可接受的)

20 (不可接受的)

25 (不可接受的)

4

4 (可接受的)

8 (审查)

12 (审查)

16 (不可接受的)

20 (不可接受的)

3

3 (可接受的)

6 (可接受的)

9 (审查)

12 (审查)

15 (不可接受的)

2

2 (可接受的)

4 (可接受的)

6 (可接受的)

8 (审查)

10 (审查)

1

1 (可接受的)

2 (可接受的)

3 (可接受的)

4 (可接受的)

5 (可接受的)

2

3

我们的位置

R值

风险等级1

1-6

最低风险

可接受的:在考虑所有风险要素后,继续 可能性 P

6-14

中等风险

审查:在采取措施进行全面管理后,继续

15-25

高风险

不可接受的:停止,直到已执行足够的控制手段将风险减少到可接受的水平

行动

4

5

可能性 P

71


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风险分析和评价样例 2 结果的严重性

严重性 等级

界定标准

量化分值

八级

重大事故以上级别

10

七级

相当于一般事故级别

9

六级

相当于严重事故征候级别的事件

8

五级

相当于一般事故征候级别的事件

7

四级

相当于严重差错级别的事件

6

三级

相当于一般差错级别的事件

4

二级

达到不安全事件标准 但低于三级标准

2

一级

不安全信息 但达不到不安全事件标准

1

72


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风险分析和评价样例 2 发生的可能性

可能性 等级

概率 ( 次 / 万小时 )

概率说明 (以公司 2008 年度每月大约飞行 6 万小时为例,发生概率相当于 )

量化分值

八级

>10

>60 次 / 月

10

七级

2 ~ 10

10 ~ 60 次 / 月

9

六级

0.5 ~ 2

3 ~ 10 次 / 月

8

五级

0.1 ~ 0.5

1~3次/月

7

四级

0.02 ~ 0.1

1 ~ 6 次 / 半年

6

0.005 ~ 0.02

1 次 / (半年~ 3 年)

0.0005 ~ 0.005

1 次 / ( 3 年~ 25 年)

<0.0005

<1 次 /25 年)

三级

二级 一级

4

2 1

73


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风险分析和评价样例 2

八级

10

20

40

60

70

80

90

100

七级

9

18

36

54

63

72

81

90

六级

8

16

32

48

56

64

72

80

五级

7

14

28

42

49

56

63

70

四级

6

12

24

36

42

48

54

60

三级

4

8

16

24

28

32

36

40

二级

2

4

8

12

14

16

18

20

一级

1

2

4

6

7

8

9

10

三级

四级 后续行动 五级

六级

七级 对其他人的建议 八级

二级 风险等级 一级 评估等级描述 五级

不可接受

停止运行 详细的工程评估和运行风险评估

警告所有人

四级

不合需要

限制运行 详细的工程分析和运行风险分析

警告所有人

三级

采取措施可接受

按需限制运行 解决问题的行动计划

提醒管理人员和员工

二级

通过监视可接受

建立监视参数 设置评估的时限

提醒管理人员和员工

一级

可接受

风险特点监视

通知管理人员和员工

74


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风险分析和评价案例 3

75


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风险分析和评价案例 3

76


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风险分析和评价 风险值 R =严重性分值 × 出现的次数 根据风险值大小,风险等级分为三级,风险值越大,等级越高。

R > 7000 红色预警 2000<R≤7000 黄色 预警 R≤2000 绿色状态 77


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5.5 风险控制

( 1 )应为每个具有不可接受风险的危险源确 定风险控制或缓解计划。 ( 2 )风险控制措施应: ( a )明确描述 ( b )经过评估确保相关要求 已被满足

( c )与其运行环境 相适宜 ( d )文件化

( 3 )在制定风险控制措施或缓解措施时应对衍 生风险进行评价。 78


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风险控制

进行诱因分析:不安全行为、不安全行为的前 提条件、不安全的监督、组织因素。 措施制定:改进系统、建立或强化物理防护或屏 障、采取对危险源的警告、通告或提示、采取建立 或修改程序、培训等。

79


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发动机试车时发生意外滑动 风 险 事 件 发 动 机 试 车 时 发 生 意 外 滑 动

因 素

权 重

子因素

违反标准操作程 序

0.3

人员技能不足

人员心理生理状 况较差

权重

风险控制样例

缓解措施

0.4

建立试车员负责制,纳入试车手册,重新学习 程序,对学习效果进行验证;试车现场值班人 员、质量监督人员双重把关。修订《发动机试 车手册》,明确人员分工要求。

0.2

对试车人员技术状况进行摸底,对实测次数少 的人员,有针对性的安排试车任务,保证试车 人员每四个月试车一次。

0.4

连续工作超过 11 小时不允许试车; AOG 等特殊 情况下,需报事业部领导批准。试车人员自我 否决制,当试车人员认为个人心情不适宜试车 时可以拒绝试车;

80


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风 险 事 件

发 动 机 试 车 时 发 生 意 外 滑 动

因 素

权 重

0.3

0.2 5

0.1 5

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风险控制样例 子因素

权重

缓解措施

工具设备存在 缺陷

0.6

针对轮挡提供阻力不够的情况,重新定制一批完 全符合手册要求的专用轮挡,试车时必须使用专 用轮挡。

飞机系统存在 故障

0.4

严格执行检查单,飞机故障不明的情况下坚决不 允许试车。

手册、程序

0.6

制定规范,明确试车滑动后应急处置方法。

培训

0.2

增加试车滑动后应急处理动模训练。

人员管理

0.2

已建立有培训、考核、授权机制,对试车人员有 严格的控制管理。

自然环境

0.6

完善试车场地要求,制定不同试车功率下的具体 场地要求。

运营环境

0.4

规定因正常试车工作导致的延误,由事业部承担 延误责任,减少航班运营延误压力。

81


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风险管理 目前:

SMS : 危险源识别

危险源识别 风险评价 风险控制 风险控制

根原因 82


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完善风险管理和安全保证职能 

风险管理: —— 风险控制前进行风险评价 —— 制定风险控制措施时从根原因入手

83


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6. 安全保证 总要求 安全监督 安全信息管理 系统评价 预防与纠正措施 管理评审 持续改进

84


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国家安全保 证 安全监管:建立可确保服务提供商按照既定的规章控

3.1 – 制措施(要求、具体运行规章和实施政策)识别危险源及 管理安全风险的机制

3.2 – 安全数据收集、分析和交换:获取、存储、提取、交 换危险源和安全风险数据 3.3 – 基于安全数据对重大问题或重点领域的监管:建立程 序,对通过分析危险源数据、运行后果及预计安全风险发 现的安全重大问题或重点领域优先检查、审计和调查。 85


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6.1 总要求 维修单位应监测其各系统和生产运行以: (1) 识别新危险源; (2) 测量风险控制措施的有效性; (3) 确保符合规章要求。

86


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总要求 安全保证功能运用质量保证技术判断设计于维修单位中 的风险控制是否在被实施并按计划运行,以确保设计后的 风险控制过程与要求持续符合,并在保持风险处于可接受 水平内这一方面持续有效。这些保证功能也为持续改进打 下了基础。 质量保证技术是通过收集和分析客观证据,证实过程的 要求是否已被满足。在安全管理体系中,体系的要求是基 于对组织的运行或其生产的产品的风险的评价之上。 87


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总要求

88


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6.2 安全监督系统

维修单位应通过持续监控、审核、调查等手段, 对组织生产运行的所有方面进行定期或持续的监管 ,以确定实际的生产运行活动与法律、法规、标��� 和程序等相关要求的符合性和安全管理活动的有效 性。并且收集安全保证所使用的各种信息,用以实 现安全保证的功能。

89


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安全监督系统

6.2.1 持续监控 1. 维修单位应监控生产运行数据

(a)评价与风险控制措施的符合性; (b)测量风险控制措施的有效性; (c) 评价系统运行状况; (d) 识别危险源。 2. 维修单位应监控来自外委方的产品和服务。

90


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安全监督系统 3. 各生产运行部门经理应确保对生产运行过程 的安全相关功能进行监控: (a) 指定监控人员,制定监控计划,并实施监 控; (b) 确定风险控制措施的实施与其策划的符合 性; (c) 评价风险控制措施的有效性。 91


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安全监督系统 安全管理的主要责任落实在那些负责生产和运行的 经理身上,生产运行过程产生了危险源,从而造成 风险。通过直接监管控制措施及资源分配能将风险 降低至可接受水平的地方。

92


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安全监督系统 6.2.2 内部审核 1.维修单位应按策划的时间间隔对生产运行过程 和安全管理体系进行内部审核,以确保安全管理 体系符合相关要求; 2.制定审核计划;

93


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安全监督系统 3. 审核计划应包括: a) 审核的标准、范围、频次和方法; b) 选择审核员的过程; c) 审核员不能审核自己工作的要求; d) 审核应形成文件; e) 对外委方和供应商的审核; f) 责任经理或安全总监应监控审核计划的执行; g) 审核计划应包括对本《要求》 6.2.1(3) 中的要求; h) 对生产运行部门实施审核的个人或组织必须功能上独立于 被审核部门。 94


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安全监督系统

内部审核可以为生产运行部门提供一种有计划的 、有条理的评审和查证,其周期一般不应超过一 年;当识别出不利趋势时,应及时增加专项审核。 和其他要求一样,《要求》的审核要求是功能性 的,审核可与组织的复杂程度相匹配。

95


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安全监督系统

6.2.3 安全管理体系外部审核

维修单位应将外部审核方的审核结果纳入本 《要求》 6.4 中的数据分析。 当有外部审核时,其审核结果也应作为信息输 入进行分析、评价。对安全管理体系的外部审核 可以由局方、独立的第三方、代码共享方或客户 组织来进行。相对于运营人的内部审核,这些审 核可以提供第二层保证系统。 96


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安全监督系统

6.2.4 调查 1. 维修单位应收集以下数据: (a) 事件; (b) 事故。 2. 维修单位应建立下列程序: (a) 调查事故; (b) 调查事件; (c) 调查潜在的不符合规章事件

。 97


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安全监督系统 调查是一个以事故预防为目的过程,调查的结 果也应作为信息输入进行分析、评价。调查应 从关注找出“责任人”转向鼓励相关人员进行 合作,找出系统和组织缺陷等信息。

98


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6.3 员工安全报告和反馈 系统

(1) 维修单位应建立并保持一个为报告人保密的员工安全报 告和反馈系统。 (2) 员工应被鼓励使用员工安全报告和反馈系统,且不会受 到报复。 (3) 应监控来自员工安全报告和反馈系统的数据,以识别正 在显露的危险源。 (4) 员工安全报告和反馈系统中收集的数据应被纳入本《要 求》 6.4 的数据分析。 99


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员工安全报告和反馈系统

员工对报告系统的信任是保证所报告的数据的质量、 精确度和实质性的基础。这种信任的建立可能需要较 长的时间。但是,一旦这种信任遭到破坏就可能长期 损害系统的有效性。要建立必要的信任,维修单位应 在安全政策中鼓励员工报告,表明其对公开和自由地 报告安全问题的态度,并明确说明可予接受或不可接 受的工作表现,包括减免惩罚的条件。 100


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6.4 安全信息管理 (1) 维修单位应建立安全信息系统,应明确信息收 集的范围、收集方法、分析和处理方法、传递及反馈 的方法和渠道、共享和利用要求及保密要求。

101


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安全信息管理

(2) 维修单位应分析本《要求》 6.2 至 6.3 所获得 的数据,以证明生产运行过程中的风险控制措 施和安全管理体系的有效性:

a)生产运行过程中的风险控制措施 ; b)安全管理体系

102


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安全信息管理 (3) 通过数据分析,维修单位应评估可从何处对生 产运行过程和安全管理体系以下方面进行改进:

a)生产运行过程 b)安全管理体系

103


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安全信息管理 安全信息是安全管理的基础,有效的安全管理是 以数据为驱动的系统管理。安全信息管理通过对 生产运行过程和安全管理体系产生的安全信息进 行收集、处理、分析、共享和保护,为风险管理 、系统评价和管理评审提供支持 。


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安全信息管理样例

105


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安全信息管理样例

106


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安全信息管理样例

107


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6.5 系统评价

(1) 维修单位应评价以下方面的绩效: (a) 生产运行过程的安全相关功能是否符合要求; (b) 安全管理体系是否符合其要求。 (2) 系统评价应得出下列结论: (a) 符合现行的风险控制措施或安全管理体系要求(包 括规章要求) ; (b) 不符合现行的风险控制措施或安全管理体系要求 (包括规章要求); (c) 发现的新危险源。 108


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系统评价 (3) 当评价发现有下列情况时,应启动风险管理 过程: (a) 识别出新危险源; (b) 需要对系统进行改变。 (4) 维修单位应按本《要求》 4.9 中的要求,保 存评价记录。 存评价记录

109


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系统评价

只有将信息整理成为有意义的形式并得出结论, 持续监控、审核、评估、调查和其他信息获取活 动才能对管理起到作用。安全保证过程的首要目 的是对风险控制措施的持续有效性进行评价。 《要求》规定如果实施与控制措施有较大的偏离 ,应制定结构化、文件化的预防措施和纠正措施 ,使控制措施重回轨道。 110


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系统评价

评价内容样例 安全指标和安全目标的实现状况和 趋势 生产运行过程安全功能的实现及其趋 势 现行的风险控制措施实施的符合性 和有效性 安全管理体系要求实施的符合性 是否发现新的危险源 111


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6.6 预防措施 / 纠正措施

(1) 适当时,维修单位应制定并按优先级实施: (a) 对识别出的与风险控制措施不符合问题的纠正 措施; (b) 对识别出的与风险控制措施潜在不符合问题的 预防措施。 (2) 在采取纠正、预防措施时,应考虑安全经验教 训。

112


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预防措施 / 纠正措施

(3) 维修单位应基于调查发现的问题采取必要的纠 正措施。 (4) 维修单位应及时确定优先级并实施纠正措施。 (5) 维修单位应及时确定优先级并实施预防措施。 (6) 应依据已建立的记录保存要求,对纠正和预防 措施的实施和状态的记录进行保存。

113


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预防措施 / 纠正措施

安全保证过程应包括能保证对审核和评估发现的 问题制定纠正措施,并校验其是否及时有效执行 的程序。制定和实施纠正措施的职责应由被审核 和评估证实存在问题的运行部门承担。如果发现 新的危险源,应使用风险管理过程判断是否应制 定新的风险控制措施。

114


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6.7 管理评审 (1) 责任经理应按规定的时间间隔对安全管理体系进行 评审,包括: (a) 风险管理的结果 ( 第 5 部分 ) ; (b) 安全保证的结果 ( 第 6 部分 ) ; (c) 安全经验教训 ( 第 7.5 条 ) 。 (2) 管理评审应包括评价维修单位的以下方面是否需要 改进: (a) 生产运行过程; (b) 安全管理体系。 115


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管理评审

管理评审是责任经理根据安全政策和目标,对 安全管理体系运行的有效性进行评价,确定安全 管理体系改进要求,持续提升安全管理水平。 管理评审的周期通常不应超过一年。

116


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管理评审内容样例 •现有安全政策的符合性和适宜性; •为实现未来的持续改进,安全目标的制定或更新; •风险管理的实施效果和当前系统生产运行风险的可接受水 平; •安全保证的实施效果; •应急响应的状态; •生产运行过程与法规的符合性; •公司整体的安全管理绩效; •安全经验和教训,以促进持续的安全改进; •其它重要事项。 117


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6.8 持续改进

维修单位应通过使用安全和质量政策、目标、持续 监控和审核结果、数据分析、预防纠正措施、管理 评审等,持续改进安全管理体系和风险控制措施的 有效性。

118


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安全保证 

安全保证: —— 增加信息收集的方式 —— 进行系统评价 —— 采取纠正和预防措施 —— 进行安全管理评审

119


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信息收集的方式

目前:

SMS :

安全相关事件调查

安全相关事件调查

安全检查

日常活动的持续监控

员工报告

内部审核、内部评估 员工报告 120


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CAAC 安 全 保 证

预防/纠正措施

系统和工作分析 潜在的新风险或无效的 控制

符合

危险源识别

系统评价

风险分析 数据分析 可接受

风 险 管 理

风险评价

不可接受

持续 监控

审核

调查

风险控制

员工 报告 和反 馈

维修系统运行

121


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7. 安全促进 安全文化 沟通与获知 人员能力要求 培训 安全经验教训

122


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国家安全促进 4.1 – 内部培训、交流和分发安全信息: 制定并维持一套安全培训方案,以确保对人员 进行培训使其胜任履行 SSP 职责; 应制定并维持内部交流安全的正规方式 传达重大安全信息;解释引入或更改安全要 求程序的原因; 123


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国家安全促进

4.2 – 外部培训、交流和分发安全信息 为服务提供商提供关于 SMS 安全培训的指导材料 制定并维持外部安全交流的正规方式 确立外部交流安全问题的方式

124


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安全促进

即使机械地实施政策,维修单位的安全努力仅靠强 制命令无法获得成功。组织的文化将影响组织每个 员工对待问题的态度和行为。组织的文化包括组织 成员的价值观、信念、使命、目标和责任感。文化 填补了组织政策、程序和过程的空隙,提供了安全 努力方向的共识。

125


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7.1 安全文化

责任经理应通过以下方式,积极促进安全文化: (1) 发布向全体员工声明的高层管理人员对安全的承诺; (2) 高层管理人员履行安全管理体系承诺的具体事例证明; (3) 组织内人员安全责任沟通; (4) 与全体员工就安全政策、目标、标准和绩效进行清晰、定期的沟 通; (5) 建立有效的、必要时可为报告人保密的员工安全报告和反馈系统

; (6) 使用能够提供易用且高效的信息获取手段的安全信息系统; (7) 实施和保持安全管理体系所必要的资源的配置。

126


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安全文化

尽管安全管理体系的政策、风险管理和安全保证 部分中详细规定的许多过程为结构元素提供了框 架,维修单位还必须建立能让员工间及员工与管 理层间进行沟通的渠道,尽全力就其目的、目标 以及组织的行动和重大事件的现状进行沟通。同 样,维修单位应在开放的环境中提供自下而上的 沟通手段。 127


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7.2 沟通及获知

(1) 适当时,维修单位应向员工沟通安全管理 体系实施的情况和结果。 (2) 维修单位应依据法律法规或协议的要求, 向相关方提供获得其安全管理体系实施情况和结 果的渠道。

128


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沟通及获知 

系统安全理论强调“沟通文化”的重要性,组织必须尽全 力培养员工为组织的知识库作贡献的意愿;系统安全理论 强调“公正文化”的必要性,员工有信心当他们要对自己 的行为负责任时,组织会公平对待他们。《要求》规定运 营人必须提供员工沟通渠道以供员工及时提交安全缺陷的 报告且不用担心受到报复。

《要求》规定维修单位应保证所有人员了解安全管理体系 、传达重要的安全信息、对为什么采取特殊的安全行动及 为什么采取安全程序或对其进行修改做出解释。 129


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7.3 人员能力要求 (1) 维修单位应将本《要求》 4.5.3 中的岗位的 人员能力要求形成文件。 (2) 维修单位应确保在本《要求》 4.5.3 中列出 的岗位上的人员符合能力要求。

130


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7.4 培训

(1) 维修单位应制定并保持安全培训大纲,针对本 《要求》 4.5.3 中的人员进行培训。培训应包括:初 始培训和复训。 (2) 员工应接受相应的培训:岗位的责任、对维修 单位的产品或服务的安全影响、为保证培训现行有效 。 (3) 培训应定期进行评审和更新。 131


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培训 维修单位应制定并保持安全培训大纲,保证人员得 到相应的培训并能胜任履行安全管理体系的职责。

132


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7.5 安全经验教训 (1) 维修单位应汲取安全经验教训。 (2) 安全经验教训应用于促进安全的持续改进。 (3) 维修单位应对安全经验教训进行交流。 组织安全文化的另一个原则是“学习文化”,如 果不学习借鉴,那么报告、审核、调查、其���数 据源内的信息是没有作用的。《要求》中已规定 应对这些信息进行分析并与安全保证过程密不可 分。

133


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安全经验教训

★ 安全生产 方法、理论 、观点 和 措施事件的 分析和结论 134


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CAAC

135


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CAAC

提问和回答 

提问: 列出 5 项在安全管理体系中包括的 内容? 回答: ? 整个 PPT

136


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提问和回答  

提问: 风险管理的过程与要素? 回答: ?P52/P61/P66/P67/80

137


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案例教学:机坪上梯子和飞机发生了碰撞的风险 (重点在安全保证环节) - 安全管理部门发出黄色警告; - 相关副总组织专家小组进行系统和工作分析; - 查找系统中存在的危险源(人为因素、潜在条件、 监督、组织因素); - 找出需要解决的环节,制定措施,并得到批准; - 措施责任部门执行; - 安全管理部门确定措施执行的符合性和有效性 (安全保证的环节); - 经过半年的检查发现梯架不固定的情况 2 起 / 月。 138


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案例教学:机坪上梯子和飞机发生了碰撞的风险(重点在安 全保证环节) 

讲评要点 

 

数据收集(采取的方式是哪种或几种,频次; 验证符合性) 数据分析(有效性) 系统评价(有效性和符合性检查)

139


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讨论 SMS 手册 I.

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练习

SMS 手册中的内容包括那些?

II. 手册的形式是什么? III.谁批准手册 ? IV. 谁来对此手册负责 ?

140


民航局飞行标准司 CAAC

讨论 SMS 手册 I.

Flight Standards Department,

练习

SMS 手册中的内容包括那些? 4 大支柱

II. 手册的形式是什么?可以是独立成册,也 可以分散(需要符合性申明) III.谁批准手册 ? (责任经理) IV. 谁来对此手册负责 ?( 责任经理 )

141


Module 07 - SMS建立和运行-1