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民航局飞行标准司

Flight Standards Department,

CAAC

安全管理体系 (SMS) 培训课程

模块 2 – 基本的安全 概念

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课程内容

安全 管理 体系

1SMS 课程 介绍

3 安全管理 概论

2 基本的 安全概念

4 危险源

6 SMS 介绍

5 风险

7 SMS 要求和 实施

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目标

通过本部分学习,学员应该能够描述传 统安全管理的局限性,同时理解现代安 全管理思想的特征。

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主要内容        

安全的概念 事故致因理论—— REASON 模型 SHEL 模型 差错 控制差错的措施 文化 调查 练习 4


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安全的概念 什么是安全 

零事故 ( 或者严重事故征候 )?

远离危险或风险 ?

避免差错

满足规章要求 ?

…? 5


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安全的概念 考虑因素 

 

完全消除事故或者严重事故征候是不可能达 到的。 即使最有成效的预防措施,还会出现失效。 没有哪一个人的行为或者人造系统能够远离 风险或者差错。 一个固有安全系统中,被控制的风险和差错 是可以接受的。 6


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安全的概念 (Doc 9859) 安全是一种状态,即通过持续危 险识别和风险管理过程,将人员伤害 或财产损失的风险降至并保持在可接 受的水平或其以下。

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 传统的事故分析及预防 • 关注结果(直接原因) • 关注人员的不安全行为 • 实行惩罚政策  重点调查方面 :

事件

时间

当事人

: 未做详细的分析 根原因

预防 8


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CAAC 隐性缺陷

输入

组织因素

事故致因理论—— REASON 模型 不安全 的监督

隐性缺陷

不安全行为 的前提 隐性

隐性缺陷

不安全行为

显性差错

防线被突破或缺少防线 事故与损伤

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差错 : 起因和结果 之间不是线 性的。

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SHEL 模型

S H

L

L

Software 软件

Hardware 硬件

Environment 环境

Liveware 人

Liveware 其他人

E 11 *


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差错 

在大多数航空事故中,都 认为有人为因素。

即使训练有素的人员也会 出现差错。

在一个人与技术构成的系 统中,差错应当认为是一 种正常的现象。 12


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差错与安全 – 一种非线性关系

从统计上看,在一起事 故发生之前,往往有 几百万起运行差错已 经发生。

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事故调查 – 百万分之一的可能性 检查单 警告系统 襟翼 失效 失效 忘记放下

差错

偏差

放大

恶化 / 事故 14


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安全管理 – 几乎在每一个航班上

忘记放 襟翼

差错

检查单

偏差

有效的警告

放大

正常 运行 15


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控制差错的措施 

减少差错从消除导致差 错的各种因素开始。  以人为中心的产品设 计  人机工程  训练  … 16


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控制差错的措施

捕获差错是在差错没有 导致严重后果之前,识 别差错。  检查单  工作单  必检项目  … 17


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控制差错的措施 

容忍差错是要提高 系统承受差错,而 不至于造成严重后 果的能力。  多套系统  结构检查  … 18


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文化 

文化的作用是按照共同的行为准则约束人 们的行为。

在一个特定社会群体中,文化会影响人们 的价值观、信仰和行为。

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三种文化

国家文化 组织文化 职业文化

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三种文化 

国家文化包含某个国家的价值体系。

组织文化、企业文化在不同组织之间,例如政 府企业、私人企业之间的价值观和行为准则是 不同的。

职业文化在特定的某个职业群体中,表现为特 定的价值观和行为准则。

没有一个人的工作可以脱离环境文化的影响。

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CAAC 沟通的文化 人们具备人、技术、组织、环境等影响并构成 安全体系的各个因素。

报告的文化 人们时刻准备报 告他们工作中的 差错和工作经验 。

灵活的文化 人们可以调整组织管 理流程,从传统的多 层次机制到管理流程 的扁平化。

积极文化

公正的文化 鼓励甚至奖励人们提供安全相关的重要信息, 对于可以接受、不可以接受的行为具有明确的 标准。

学习的文化 人们愿意并且具备从 以往的安全信息中汲 取经验并实施安全改 进的能力。

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三种可能的安全文化 病态 信息

隐藏

官僚

良好的

忽视

寻求

报告信息的人员

训斥

容忍

经过培训

责任

躲避

推卸

共享

报告

不鼓励

允许

奖励

失效

掩盖

宽容

认真分析

新观点

压制

问题

欢迎

结果

冲突的组织 “ 官僚的” 组织

可靠的组织 23


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调查 

调查的目的    

降低损失 恢复组织运行的信心 保证正常运行 完成运行的目标

改进系统的可靠性   

意识到系统的缺陷 开发组织变革战略 根据资源情况,对安全措施优先排序 24


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调查工具 MEDA 开始是一个用于调查维修差错的工具 Maintenance Error Decision Aid 差错和违规可能同时出现,并造成与维修有关 的事件 现在 MEDA 调查与维修有关事件的工具 Maintenance Event Decision Aid 25


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诱导因素

诱导因素(诱因)指的是:影响人的性能表现的事 物。

机械员 知识 技能 能力 个人因素

直接环境 设备 天气 飞机设计 部件设计 设备 / 工具 / 零件 维修手册 任务 时间压力 团队工作 沟通

监督 计划 组织 授权 机构 反馈 性能管理 团队管理

组织 企业文化 政策 程序 工作流程 培训 持续质量改进

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CAAC 隐性缺陷

输入

组织因素

不安全 的监督

隐性缺陷

不安全行为 的前提 隐性

隐性缺陷

不安全行为

显性差错

防线被突破或缺少防线 事故与损伤

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不安全行为 不安全行为 差错 差错 决策差错

技能差错

违规 认知差错

不安全行为可分为两大 类:差错和违规。 不安全 行为

习惯性的

偶然

违规基本类型:习惯 性的和偶然。

差错类型:决策、技能 和认知。 28


民航局飞行标准司不安全行为Flight Standards Department,

的前提

CAAC

操纵者低 操纵者低 于 于 标准的条 标准的条 件 件 精神状 态差

生理状态 差

不安全行为 的前提 不安全行为

操纵者低 操纵者低 于 于 标准的做 标准的做 法 法 身体 / 精 神 限制

维修资源 管理不善

个人的 准备状 态

操作者潜在条件直接影响表现。 不安全前提条件分为两大类:低于标准的状态; 低于标准的做法。 低于标准的状态包括精神状态差、生理状态差和 身体 / 精神限制。 低于标准的做法包括资源利用不当及个人状态不 佳。 29


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不安全的监督 不安全的监督

监督不充分

运行计划 不适当

没有纠正问题

监督违规

不安全的 监督

不安全行为 的前提

不安全行为

30


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组织影响

资源管理 资源管理

组织氛围

运行过程

组织影响

不安全的 监督

不安全行为 的前提

不安全行为

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案例:丢失工具引发的一起地面维修事故 事件综述 : 2000 年 9 月 4 日,左发起动过程中,地面观察员听 到发动机有异常响声。同时, EGT 上升自动停车。 试车人员向值班工程师报告试车起动失败,但是未 提及发动机有响声。 值班工程师按手册中排故程序的规定,决定更换放 气活门。次日,起动发动机时放炮,人工关车。 32


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孔探检查压气机 3 级以后叶片严重损坏,送厂分 解检查证实是被 1/4 英寸偏心十字螺刀头打坏。 直接经济损失约 1000 万元,构成特别重大航空 地面事故。 经调查该螺刀头是由于维修人员在做 2.5 级放气 带操纵机构注油后恢复工作时,不慎将偏心螺刀头 掉入发动机。 33


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不安全行为 不安全行为 差错 差错

决策差错

不安全 行为

技能差错

违规 认知差错

习惯性的

技能差错 注意力不集中 - 目视扫视失败 , 操纵疏忽  记忆错误 - 遗漏检查单上的项目 - 遗漏程序中的步骤  杆舵技能 

偶然

由于疏忽 不慎将偏 心螺刀头 掉入发动 机。 36


民航局飞行标准司 不安全行为 Flight Standards Department,

的前提

CAAC 操纵者低 操纵者低 于 于 标准的条 标准的条 件 件

精神状 态差

生理状态 差

操纵者低于 操纵者低于 标准的做法 标准的做法 身体 / 精 神 限制

维修资源 管理不善

不安全行为 的前提

不安全行为

维修资源管理不善  维修班组配合  环境设施  工具设备和器材 信息与沟通 文件

个人的 准备状 态 使用无编号的 十字螺刀头, 并且,不慎 遗失,在工 作的区域找到 一个,但无法 确定是否 是丢失的那一 个。 37


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不安全的监督 不安全的监督 监督不充分

不安全的 监督

运行计划 不适当

没有纠正问题

监督违规

没有纠正问题  没有纠正不恰当的行为  没有纠正安全危害

不安全行为 的前提

不安全行为

工具箱里有无编号工具,并且被操 作者拿去使用。当螺刀头丢失后从 接油盘里找到一个,因无编号误认 为已找到(该工具箱有 26 件无编号 工具)。

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不安全的监督 不安全的监督 监督不充分

运行计划 不适当

没有纠正问题

监督违规

不安全的 监督

监督违规

不安全行为 的前提

不安全行为

授权不必要的危险做法 未强制执行规则和规章  授权不具资格的人员放行或 操作 -代理主任没有向值班经理报告; -组织非孔探人员进行孔探查找,由于缺乏专 业技术和经验,没有找到掉入发动机内的工具 。 39


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组织影响 组织氛围

资源管理 资源管理

组织影响

运行过程

运行过程 

不安全的 监督

不安全行为 的前提

运行-节奏、压力、进

度  程序-标准、文件  监督-风险管理

不安全行为

-程序 工具管理程序涵盖不住公司所有部 门 (如车间),缺乏归口统一管理。 -监督 缺乏有效监督检查,未考虑带来的 40 风险。


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提问和回答 

提问: DOC 9859 中安全是如何定义的 ? 回答: ? P7

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提问和回答  

提问:说出 Reason 模型的组成部分。 回答: ? P9

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提问和回答 

提问: 解释 SHEL(L) 模型中的主要组成 部分 回答: ? P11

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提问和回答 

提问:说出至少三个积极文化的组成部分 。 回答: ? P22

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案例教学 

机组在飞机过站时检查发现主货舱一个灭火瓶过期。机务 人员更换灭火瓶后放行飞机,造成航班延误。

该飞机货舱所装灭火瓶 A 将于 10 月到期, 8 月,时控下 发工作指令要求将此灭火瓶在 9 月 20 日前拆下;

组长将此项工作交机械员执行。货舱区域存放了 4 个相同 件号的灭火瓶,机械员在拆卸灭火瓶时,未认真核对瓶体 序号,将序号为 B 的灭火瓶拆下,并在拆件挂签上的“序 号”栏填写了要求拆下的灭火瓶序号 A ;       

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案例教学 

组长未对灭火瓶序号进行核实,在工作指令上进行了签署 ;

拆下的 B 灭火瓶退至航材服务中心,相关信息被输入航材 信息系统后,连同附件挂签转航材待修,之后挂签第二联 送交时寿控制员。在此过程中,航材服务中心和航材待修 组均未按要求对挂签与实物上的序号进行核对;

由于拆件挂签上填写的是灭火瓶序号 A ,而时寿控制员不 负责核对实物件、序号,故错拆件未能被时寿控制员发现 ;

航材送修员根据挂签内容出具送修合同,合同中要求修理 的灭火瓶序号为 A ; 47


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案例教学 A 灭火瓶经车间调度员核对、检查并配发工作文件后送到车间。 但调度员也未按要求核对实物序号与合同中序号是否一致; 在实施进件检查时,车间技术员发现实物与工作文件上的序号 不符,将问题反映给车间调度员。 由于气瓶上的序号比较难辨认,经常出现挂签填写错误的问题 ,因此车间调度员根据以往的工作经验,认为是航线拆件机械员 笔误错填了序号,于是将工作文件上填写的序号 A 划掉,改成 了 B ,并注明“笔误”。同时,其根据经验,通常附件到航材 验收后,验收人员发现实物与合同上提供的序号不符后,将出具 差异报告,到时航材送修员会将原合同里的序号改为实物序号。 因此,调度员未对差异产生原因进行追溯,也未要求航材送修员 先按照实物修改合同上提供的序号。 48


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案例教学 序号为 B 的灭火瓶经翻修后放行; 航材验收人员发现灭火瓶实物序号与文件序号不符,在航 材系统中出具差异报告; 航材送修人员”根据差异报告,将原合同中的附件序号 A ,改为序号 B ; 机组在飞机过站时发现序号为 u97170 的灭火瓶过期。

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分析要点 分析���有涉及的不安全行为,找到其不安全行为的前提、 不安全行为的监督及组织因素

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练习 小组活动 : 每个小组一名组长,组织讨论事故的成因 。 每个小组一名组长,组织讨论 讨论结果进行总结、记录并演示。 任务要求 : 不安全的行为 不安全行为的前提 不安全行为的监督 组织因素

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Module 02 - 安全管理基础-1R1