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MEAUX CYCLOTOURISTE LIGUE I D F CLUB N° 01738 COTISATIONS SAISON 2013 CATEGORIE

PETIT BRAQUET

PETIT BRAQUET PLUS

FFCT CLUB TOTAL OPTION FFCT

CLUB TOTAL OPTION

GRAND BRAQUET FFCT

CLUB TOTAL OPTION

- 25 ans sans revue -25 ans avec revue +25 ans sans revue +25 ans avec revue FAMILLE 1er adhérent sans revue 1er adhérent avec revue 2è adhérent

22.70 10.00 32.70

A

32.00 10.00 42.00

A+

65.00

10.00 75.00

I

45.70 10.00 55.70

B

55.00 10.00

65.00

B+

88.00

10.00 98.00

J

38.00 28.00 66.00

C

47.30 28.00

75.30

C+

80.30

28.00 108.30

K

61.00 28.00 89.00

D

70.30 28.00

98.30

D+

103.30 28.00 131.30

L

- 25 ans

38.00 28.00 66.00

E

47.30 28.00

75.30

E+

80.30

28.00 108.30

M

61.00 28.00 89.00

F

70.30 28.00

98.30

F+

103.30 28.00 131.30

N

22.70 18.00 40.70

G

32.00 18.00

50.00

G+

65.00

O

17.70

H

27.00

27.00

H+

60.00

-

17.70

-

18.00 83.00 -

60.00

BULLETIN D’ADHESION 2013 Remplir les rubriques Recto et Verso Chèque à l’ordre de : Meaux Cyclo Touriste Adresser Bulletin et chèque à : M C T Jacques Pépin Résidence Les Lilas 9, rue de la Prairie 77100 - Meaux Tel

06 30 09 42 37

P

NOM (1) …………………………… PRENOM (1)……………………….. DATE DE NAISSANCE ………………. Je souscris à l’option ……… Montant : ……………. € NOM (2) …………………………… PRENOM (2)……………………….. DATE DE NAISSANCE ………………. Je souscris à l’option ……… Montant : ……………..€ TOTAL(1+2) : ………….………€ A remplir en cas de changement de cordonnées N° …… Rue…………………………………… ……………………………………………….CODE POSTAL……………… VILLE……………………….. …………………… N°TEL………………………………COURRIEL…………………………………………………………….. Date………………………….. Signature…………………………….

Je souhaite figurer dans l’annuaire du Club (nom, prénom, téléphone, courriel) : Sur le site : Accès protégé par un code délivré aux adhérents

OUI NON (entourer réponse) Suite au verso (Info adhérent à compléter et renvoyer)

Bulletin licence 2013  

licence 2013

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