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REVISTA COLOMBIANA DE

RADIOLOGÍA Rev colomb radiol.

Publicación científica de la Asociación Colombiana de Radiología

Volumen 23 No. 2 - Junio del 2012 www.acronline.org revcolradiologia@gmail.com acr@acronline.org

Directora-editora

Editor asociado

Sonia Bermúdez Muñoz, MD Médica radióloga Universidad El Bosque Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá

Luis Felipe Uriza Carrasco, MD, MSc Médico radiólogo, epidemiólogo clínico Pontificia Universidad Javeriana Hospital Universitario de San Ignacio

Pedro Agulles, PhD Físico médico Pontificia Universidad Javeriana

Aníbal J. Morillo, MD Médico radiólogo Universidad El Bosque Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá

Comité Editorial

Juan Carlos Briceño Triana, PhD Ingeniero mecánico, doctorado en Ingeniería biomédica Universidad de los Andes Gabriel Carrasquilla, PhD Public Health (Epidemiology and Tropical Public Health) Fundación Santa Fe de Bogotá Jorge A. Carrillo Bayona, MD Médico radiólogo Universidad Nacional de Colombia Hospital de San José

Diana Margarita Pinto, PhD Science in Population and International Health Pontificia Universidad Javeriana Rodrigo Restrepo González, MD, MSc Médico radiólogo, epidemiólogo clínico Universidad CES Cedimed Álvaro J. Ruiz Morales, MD, MSc Médico internista, epidemiólogo clínico Pontificia Universidad Javeriana

Esperanza Castellanos Física médica Pontificia Universidad Javeriana Marcela Hernández Hoyos, PhD Ingeniera de Sistemas, doctorada en Imágenes Médicas Universidad de los Andes Diana Matallana, PhD Neuropsicóloga Pontificia Universidad Javeriana

Gustavo Triana Rodríguez, MD Médico radiólogo, candidato a MSc en Epidemiología Clínica Universidad El Bosque Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá Secretaria del Comité Angélica González

Comité Científico

Ignacio Bilbao, MD Médico radiólogo Universidad de Navarra Clínica Universitaria de Navarra Pamplona (España) Wilfredo Castañeda Zúñiga, MD Médico radiólogo Universidad de Minnesota Medical Center Twin Cities (Estados Unidos) Mauricio Castillo, MD, FACR Profesor de Radiología Jefe de la división de Neurorradiología Editor en jefe de American Journal of Neuroradiology Orlando Díaz Daza, MD Médico neurorradiólogo intervencionista The Methodist Hospital Houston (Estados Unidos)

Santiago Medina, MD, MPH Médico radiólogo Miami Children’s Hospital Miami (Estados Unidos) Santiago Restrepo Uribe, MD Médico radiólogo The University of Texas Health Science Center San Antonio (Estados Unidos) Camila Rodríguez Cardona, MD, MSc Médica radióloga, epidemióloga clínica Universitetssjukhuset Örebro Örebro (Suecia) Gloria Soto Giordani, MD Médica radióloga, especialista en Radiología Pediátrica Clínica Alemana y Hospital Padre Hurtado Santiago (Chile)

Mariano Eduardo Giménez, PhD Médico radiólogo Hospital de Clínicas de la Ciudad de Buenos Aires Buenos Aires (Argentina)

Miguel Stoopen Rometti, MD Médico radiólogo Clínica Lomas Altas México D. F. (México)

Marcelino Iribar de Marcos, MD Médico radiólogo, especialista en Radiodiagnóstico y subespecialista en Imagen Mamaria Hospital 12 de Octubre Madrid (España)

Álvaro Tafur Anzola, MD Médico radiólogo Universidad Militar Nueva Granada Hospital Militar Central

Diego Jaramillo, MD, MPH Médico radiólogo The Children’s Hospital of Philadelphia Filadelfia (Estados Unidos) Mauricio Lozano Barriga, MD Médico radiólogo Clínica Universitaria Colombia, Facultad de Medicina Unisanitas Clínica de Marly

Isabella Zapata Delgado, MD Médica radióloga Clínica del Country

Asociación Colombiana de Radiología (afiliada al Colegio Interamericano de Radiología) Carrera 43 No. 33-57, bloque 5, of. 220 Medellín Antioquia (Colombia) Teléfono: (57-4) 261 0815 acr@acronline.org http//rcr.acronline.org

La Revista Colombiana de Radiología está indexada en Inbiomed, en Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud (LILACS) y en el Índice Bibliográfico Nacional de Colciencias-Publindex, categoría B Consejo Superior de la Asociación Colombiana de Radiología (ACR) Presidente

Dr. Jaime Madrid Jaramillo

Secretaria

Dra. Ana Patricia Castro Sabogal

Vocales Presidentes zonales Antioquia Atlántico Bogotá Bolívar Córdoba Eje Cafetero Nariño Norte de Santander Santander Sucre Valle del Cauca

Dr. Federico Lubinus Badillo Dr. Gabriel Dib Diazgranados Dr. Javier Andrés Romero Enciso Dr. Misael Botero Uribe

Coordinación editorial y corrección Asistencia editorial y corrección Diseño Diagramación Corrección de armada

Gustavo Patiño Díaz Ella Suárez Camilo Patiño Margoth C. de Olivos Édgar Guáqueta H.

Publicidad, suscripciones y distribución

Paula Cristina Grisales acr@acronline.org Carrera 43 No. 33-57, bloque 5, of. 220 Medellín Antioquia (Colombia) Teléfono: (57-4) 261 0815

Página web www.acronline.org

Alejandro Baena comunicaciones@acronline.org

Impresión

Editorial Clave 1100 ejemplares Esta revista se imprime en papel sin ácido

Dr. Luis Alberto Cruz Vásquez Dr. Javier Yiribín Arbelaéz Dr. Gustavo Triana Rodríguez Dra. Micaela Arrieta Usta Dr. Sandra Isabel Ennis Caldera Dr. Cristian Andrés Quintero Rivas Dr. Julio César Muñoz Mera Dr. Jimena Ramírez Echeverri Dr. Alejandro Felipe Valderrama Rugeles Dr. Gustavo Carlos Navarro Ulloa Dr. Boris Paúl Enríquez Jiménez

ISSN 0121-2095 Hecho el depósito legal


Revista Colombiana de Radiología Contenido

Content

Editorial

Editorial

Vol. 23, No. 2, junio del 2012 3463 Un paso hacia adelante en la indexación de la revista

Sonia Bermúdez M.

Vol. 23, No. 2, June 2012 3463 A step foward in the Indexing of the Journal Sonia Bermúdez M.

Artículos originales

Original Articles

3465 Ecografía torácica vs. tomografía multicortes en el diagnóstico del hemotórax retenido postraumático Tatiana Suárez Poveda, Carlos Hernando Morales Uribe, Jakeline Restrepo Loaiza, Édgar Hernán Orozco Hurtado, Álvaro Enrique Sanabria, Jimmy Paul León Rodríguez, Andrés Mauricio Valencia Delgado

3465 Chest Ultrasonography versus Chest CT for Diagnosis of Posttraumatic Residual Hemothorax Tatiana Suárez Poveda, Carlos Hernando Morales Uribe, Jakeline Restrepo Loaiza, Édgar Hernán Orozco Hurtado, Álvaro Enrique Sanabria, Jimmy Paul León Rodríguez, Andrés Mauricio Valencia Delgado

Artículos de revisión

Review Articles

3471 Estrategias diagnósticas dirigidas al seguimiento de los pacientes con cáncer tratados con nuevas terapias moleculares Juan Camilo Camacho Vásquez, Javier Romero Enciso

3471 Diagnostic Strategies Aimed to Monitor Cancer Patients Treated with New Molecular Therapies Juan Camilo Camacho Vásquez, Javier Romero Enciso

Serie de casos

Case series

3482 Metástasis de melanoma a seno: presentación de cuatro casos César Augusto Poveda S., Yenifeth E. Bello Caicedo, Jorge Andrés Mesa L. de M.

3482 Breast Metastases from Melanoma: A study of Four Cases César Augusto Poveda S., Yenifeth E. Bello Caicedo, Jorge Andrés Mesa L. de M.

Presentación de casos

Case Report

3491 Imágenes de resonancia magnética como demostración de recurrencia de cáncer de seno posterior a mastectomía radical y reconstrucción con colgajo músculo-cutáneo transverso de recto abdominal: presentación de caso Javier A. Romero E., Luisa K. Cifuentes G., Alejandro Orozco

3491 Magnetic Resonance Imaging in the Evaluation of Recurrent Breast Cancer After Radical Mastectomy and Transverse Rectus Abdominis Musculocutaneous Flap Reconstruction: Case Report Javier A. Romero E., Luisa K. Cifuentes G., Alejandro Orozco

3496 Síndrome de Wünderlich en un paciente diabético con un angiomiolipoma: presentación de caso

3496 Wünderlich’s Syndrome in a Diabetic Patient with Angiomyolipoma: Case Report

3500 Sarcoma meníngeo en un niño: presentación de caso

3500 Meningeal Sarcoma in a Child: Case Report

3504 Malformación cavernosa hipotalámica: presentación de caso

3504 Hypothalamic Cavernous Malformation: Case Report

3507 Tumor inflamatorio de Pott: una complicación rara de la sinusitis frontal

3507 Pott’s Puffy Tumour: An Unusual Complication of Sinusitis

3510 Hemangiopericitoma meníngeo anaplásico: presentación de caso

3510 Anaplastic Meningeal Hemangiopericytoma: Case Report

Guía de publicación para los autores

Publication Guide for Authors

Fernando Mejía, Arturo Vives

Yenifeth E. Bello Caicedo, Luz Ángela Moreno G., Rubén Danilo Montoya C., Alfonso Javier Lozano C., Lina Jaramillo Barbery, Edna M. Quintero C.

Diego Miguel Rivera, Luz Adriana Unigarro, Armando Manuel Morales Cárdenas, Carlos Andrés Garzón

Luz Ángela Moreno, Rubén Danilo Montoya, Sandra Milena Ramírez, Margarita Guevara, David Alexander Zambrano Juan Camilo Márquez García, Fernando Rodríguez, Armando Manuel Morales, Alfredo Miguel Fernández de Castro

Fernando Mejía, Arturo Vives

Yenifeth E. Bello Caicedo, Luz Ángela Moreno G., Rubén Danilo Montoya C., Alfonso Javier Lozano C., Lina Jaramillo Barbery, Edna M. Quintero C. Diego Miguel Rivera, Luz Adriana Unigarro, Armando Manuel Morales Cárdenas, Carlos Andrés Garzón

Luz Ángela Moreno, Rubén Danilo Montoya, Sandra Milena Ramírez, Margarita Guevara, David Alexander Zambrano Juan Camilo Márquez García, Fernando Rodríguez, Armando Manuel Morales, Alfredo Miguel Fernández de Castro

Misión: La Revista Colombiana de Radiología, órgano oficial de comunicación científica de la Asociación Colombiana de Radiología, tiene como misión difundir la producción científica en el área de las imágenes diagnósticas y de las disciplinas afines, mediante la publicación de artículos de investigación, revisiones, actualizaciones, presentación de casos, artículos técnicos, históricos o educativos y notas técnicas. Así mismo, pretende elevar la calidad de la radiología colombiana promoviendo la educación médica continuada y la investigación científica. Público: La Revista Colombiana de Radiología está dirigida a médicos especialistas en radiología, así como a profesionales y estudiantes de las diversas áreas de la medicina y las demás ciencias de la salud.


editorial

EDITORIAL Un paso adelante en la indexación de la Revista Con gran satisfacción compartimos con los lectores la noticia de la reciente reclasificación de la Revista Colombiana de Radiología en el sistema nacional de indexación y homologación de revistas especializadas, el índice bibliográfico nacional (IBN-Publindex). Hemos sido reclasificados y nuestra categoría pasó de C a B. De acuerdo con esta última clasificación, en Colombia existen 24 revistas en la categoría A1, 86 revistas en A2, 89 revistas en B y 220 revistas en C. Esta reclasificación es el reconocimiento por parte del ente nacional bibliográfico de los avances en la calidad científica y editorial que ha presentado la Revista en el último periodo. Para alcanzarlo, hemos trabajado en conocer los requisitos de calidad exigidos por la entidad, los cuales comento a continuación, y hemos llevado a cabo modificaciones de forma y de fondo en nuestra publicación trimestral. Para esta clasificación, la Revista es evaluada en cuanto a la calidad científica, la calidad editorial y la estabilidad y visibilidad. Para evaluar la calidad científica se tiene en cuenta, ante todo, la calidad de los artículos. En primer lugar, y con la más alta puntuación, están tres tipos de artículos: los que presentan los resultados de una investigación con la descripción de sus hipótesis, materiales, métodos, resultados y conclusiones, que se denominan “artículos de investigación científica y tecnológica”. En segundo puesto están los que analizan de manera crítica los resultados de una investigación, que se conocen como “artículos de reflexión”. Finalmente, los “artículos de revisión”, que presentan avances en el conocimiento y que tienen como requisito la revisión de por lo menos 50 referencias bibliográficas. Las revistas en categoría B deben publicar al menos 11 de estos tres tipos de artículos al año para que sean consideradas en esta categoría, y esta exigencia aumenta en número para las categorías más altas. Los artículos cortos, de revisión de tema y los que presentan uno o varios casos no son considerados a la hora de puntuar la calidad científica; infortunadamente, la mayoría de los artículos que recibimos para una posible publicación son presentaciones de caso o series de casos con revisiones de la literatura que pueden entrar en la categoría de “revisión de tema”, pero que no abarcan la extensa revisión bibliográfica exigida para la categoría de artículos de revisión. La calidad científica tiene en cuenta, además, las calificaciones académicas y científicas del comité editorial y de los árbitros de la Revista, con altas exigencias académicas, como son los títulos de doctorado requeridos para el 50% de los miembros del comité editorial y de maestría para el 30% de los árbitros. Exige que sus miembros tengan publicaciones en revistas diferentes a la propia, así como el estar constituidos por personas diferentes a la entidad editora, que en nuestro caso es la Asociación Colombiana de Radiología. Este requisito pretende evitar la denominada “endogamia institucional”. Así mismo, no es deseable que los autores sean las mismas personas que forman parte del grupo de árbitros y del comité editorial. La calidad editorial se mide con requisitos de forma, como la presentación de la leyenda bibliográfica tanto en la portada de la revista como en cada uno de los artículos, la presentación de los resúmenes y las palabras clave en dos idiomas. También exige que se publiquen instrucciones claras para los autores, que se describa el público objetivo y que se indiquen las fechas de recepción y aceptación de cada uno de los artículos. La estabilidad se determina con el cumplimiento de las fechas de publicación y la existencia de la publicación durante más de tres años. Finalmente, la visibilidad se logra con la inclusión en bases de datos de revistas, el canje con otras publicaciones, la existencia en bibliotecas como la de la Universidad Nacional y la página web. Pues bien, lo hemos logrado, no con pocos esfuerzos. La calidad científica es, por supuesto, el requisito más difícil y depende principalmente de todos nuestros autores y, por supuesto, de los esfuerzos académicos de nuestros comités, con el gran apoyo de la Asociación Colombiana de Radiología y del grupo administrativo de la revista. A todos, una voz de agradecimiento y de ánimo para seguir creyendo en esta publicación y continuar una labor de constante mejoría en su calidad y calificación.

Sonia Bermúdez M. Editora revcolradiología@gmail.com

Rev Colomb Radiol. 2012; 23(2): 3463

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artículos originales

Ecografía torácica vs. tomografía multicortes en el diagnóstico del hemotórax retenido postraumático Chest Ultrasonography versus Chest CT for Diagnosis of Posttraumatic Residual Hemothorax Tatiana Suárez Poveda 1 Carlos Hernando Morales Uribe 2 Jakeline Restrepo Loaiza 3 Édgar Hernán Orozco Hurtado 4 Álvaro Enrique Sanabria 5 Jimmy Paul León Rodríguez 2 Andrés Mauricio Valencia Delgado 4

Palabras clave (DeCS) Traumatismos torácicos Hemotórax Tomografía computarizada por rayos X Ultrasonografia

RESUMEN

Key words (MeSH) Thoracic injuries Hemothorax Tomography, X-ray computed Ultrasonography

1 Profesora, Departamento de Radiología Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia. 2 Profesor, Departamento de Cirugía General Universidad de Antioquia. Médico cirujano asistencial, Hospital Universitario San Vicente de Paúl, Medellín, Colombia. 3 Médica cirujana general, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia. 4 Médico radiólogo, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia. 5 Profesor cirugía general, Universidad de La Sabana, Bogotá, Colombia. Médico cirujano cabeza y cuello. PhD, Departamento de Cirugía y Radiología, Hospital San Vicente Fundación, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia.

Rev Colomb Radiol. 2012; 23(2): 3465-70

Introducción: Entre el 5% y 30% de los pacientes con trauma de tórax desarrollan hemotórax retenido, que requiere una intervención para evacuarlo y prevenir el desarrollo de empiema, fibrotorax y/o atrapamiento pulmonar. El método diagnóstico recomendado es la tomografía con medio de contraste. El ultrasonido ha sido utilizado ampliamente para evaluar la cavidad pleural. El propósito de este estudio fue evaluar el desempeño diagnóstico de la ecografía en pacientes con sospecha de hemotórax retenido traumático, en comparación con la tomografía con medio de contraste. Materiales y métodos: Estudio prospectivo de evaluación de dos pruebas diagnósticas en el Hospital Universitario San Vicente de Paúl (Medellín, Colombia). Un total de 68 pacientes con sospecha de hemotórax retenido postraumático se evaluaron con ultrasonido de tórax y tomografía multicorte torácica. El resultado de las ecografías y tomografías multicortes de tórax se comparó con los hallazgos quirúrgicos de los pacientes intervenidos o con el seguimiento clínico. Resultados: Se incluyeron en el estudio 68 pacientes. Se confirmó hemotórax retenido en 47 pacientes (69,1%) y se descartó en 21 (30,9%). La ecografía pleural tuvo una sensibilidad de 72,3%, especificidad de 95,24%, VPP de 97,14%, VPN de 60,61%, cociente de probabilidades positivo 15,19 y cociente de probabilidades negativo 0,29. La tomografía de tórax tuvo una sensibilidad de 70,21%, especificidad de 52,38%, VPP 76,74%, VPN de 44%, cociente de probabilidades positivo 1,47 y cociente de probabilidades negativo 0,57 en el diagnóstico de hemotórax retenido. Conclusión: La ecografía torácica tuvo un mejor desempeño diagnóstico que la tomografía con medio de contraste en pacientes con sospecha de hemotórax retenido.

SUMMARY Introduction: Between 5% and 30% of patients who with a hemothorax develop a clotted hemothorax. An intervention is required to evacuate the clotted hemothorax and prevent the development of an empyema, a fibrothorax and/or pulmonary entrapment. Contrasted tomography is recommended as the best diagnostic method. An ultrasonography has been

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widely used to evaluate the pleural cavity. The purpose of this study was to assess the diagnostic performance of chest ultrasonography in comparison with CT in patients suspected of having posttraumatic clotted hemothorax. Materials and Methods: A prospective study to assess two diagnostic tests in San Vicente de Paúl University Hospital (Medellín, Colombia). A total of 68 patients who were suspected to have posttraumatic clotted hemothorax were assessed with a chest ultrasonography and a multi slice CT. The findings of the ultrasonography and the multi slice CT were compared with the surgical findings of the patients or with clinical monitoring. Results: We recruited a total of 68 patients. Of these patients, 47 patients (69.1%) had clotted hemothorax. The chest ultrasonography had a sensitivity of 72.3% and a specificity of 95.2%, a VPP of 77.14%, a VPN of 60.61%, a positive probability ratio of 15,19 and a negative probability ratio of 0.29. The chest CT had a sensitivity of 70.21%, a specificity of 52.38%, a VPP of 76.74%, VPN of 44%, a positive probability ratio of 1.47 and a negative probability ratio of 0.57 in the diagnosis of clotted hemothorax. Conclusion: Chest ultrasonography had a better diagnostic performance than CT in patients suspected of having posttraumatic clotted hemothorax.

Introducción

Las lesiones traumáticas son un problema de salud pública de proporciones epidémicas en el mundo y constituyen la principal causa de muerte en las tres primeras décadas de la vida. Hasta el 25 % de las muertes por trauma son consecuencia de lesiones torácicas (1,2). El hemotórax y el neumotórax representan el 85 % de las posibles presentaciones del trauma torácico (3). Además de su alta frecuencia, el trauma de tórax determina una morbilidad importante cuando se presenta con tórax inestable, fístula broncopleural, hemotórax retenido o empiema, que prolongan la estancia hospitalaria, aumentan los costos de la atención en salud y disminuyen la productividad de la población joven. El manejo adecuado y temprano del hemotórax determina una recuperación completa del paciente y una estancia hospitalaria corta; mientras que su manejo inadecuado o diagnóstico tardío supone riesgo de sobreinfección, desarrollo de empiema o evolución a una fase organizativa, atrapamiento pulmonar y fibrotórax con los consiguientes trastornos restrictivos y alteraciones en la función pulmonar (4-7). El manejo inicial de los pacientes con lesión intratorácica es la realización de toracostomía cerrada (tubo a tórax), que es suficiente en el 85 % de los casos para la completa evacuación del hemotórax o neumotórax; sin embargo, se ha documentado el desarrollo de hemotórax retenido entre el 5 y el 30̴% de los casos (1-3,5). Una vez se han formado coágulos intrapleurales, la toracocentesis y el tubo de toracostomía no son suficientes para el tratamiento. El retraso en el diagnóstico implica la necesidad de practicar procedimientos invasivos; por lo tanto, la decisión quirúrgica debe ser temprana. La toracoscopia es reconocida actualmente como el procedimiento quirúrgico de elección para la evacuación del hemotórax retenido como alternativa a la toracotomía, que permite, además, explorar la cavidad torácica y reparar lesiones pulmonares, diafragmáticas, de la pared torácica y mediastinales (4,8-11). Para reconocer tempranamente la presencia de sangre no drenada en el tórax se dispone de diferentes estudios imaginológicos. Los estudios más recientes muestran cómo la radiografía de tórax no se puede utilizar de forma confiable para elegir a los pacientes que deben ser intervenidos, por la imprecisión en detectar diferentes lesiones. Se ha propuesto apoyar esta decisión en los hallazgos de la tomografía axial computarizada (TAC), cuyo desempeño es mejor en la evaluación del espacio pleural y del parénquima pulmonar (12-14). El uso de la ecografía de emergencia ha ganado terreno en los últimos años. Su técnica se ha perfeccionado y documentado al punto

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que es la herramienta inicial que se utiliza en el diagnóstico de lesiones intraabdominales y cardiacas en la sala de emergencias. La efectividad en la detección de lesiones intratorácicas es menos clara; pero estudios comparativos con la radiografía de tórax muestran que es un examen sensible y específico en el diagnóstico de hemotórax, que requiere menor tiempo para su realización y que detecta menor cantidad de fluido pleural comparado con la radiografía simple de tórax (15,16). A pesar de estas ventajas, la ecografía no ha sido adecuadamente evaluada en la detección del hemotórax retenido traumático. Se propuso, por lo tanto, analizar el rendimiento diagnóstico de este método y de la tomografía multicortes para el diagnóstico de hemotórax retenido.

Materiales y métodos Tipo de estudio

Estudio prospectivo de evaluación de pruebas diagnósticas.

Población de estudio

Pacientes mayores de 15 años de edad con sospecha diagnóstica de hemotórax retenido posterior al tratamiento de un hemotórax postraumático con tubo de toracostomía o mediante toracotomía. Se excluyeron los pacientes que fallecieron antes de las 48 horas luego del ingreso a la institución, pacientes en quienes estaba contraindicada la aplicación de medio de contraste o la realización de exámenes con radiación ionizante y los pacientes que habían recibido su tratamiento inicial en otra institución. A todo paciente que ingresó con diagnóstico clínico de hemotórax traumático, se le realizó el manejo específico según los protocolos utilizados en la institución (manejo expectante, toracostomía cerrada o toracotomía), asociado a incentivo respiratorio o terapia respiratoria asistida. Se sospechó hemotórax retenido cuando los signos clínicos sugirieron derrame pleural y la radiografía de tórax mostró alguno de los siguientes hallazgos: concentraciones hidroaéreas, opacidades pleurales en sitios no dependientes y expansión incompleta del pulmón. Una vez establecida la sospecha de hemotórax retenido, se le solicitó al paciente una ecografía de tórax y una tomografía multicortes con medio de contraste de tórax. Los hallazgos diagnósticos se interpretaron y registraron independientemente y a ciegas por parte de un radiólogo general, quien practicó la ecografía, y otro radiólogo obtuvo la tomografía, a fin de definir la presencia o no de hemotórax retenido. Ingresaron al estudio

Ecografía torácica vs. tomografía multicortes en el diagnóstico del hemotórax retenido postraumático. Suárez T., Morales C., Restrepo J., Orozco E., Sanabria A. Rodríguez J., Valencia A.


artículos originales los pacientes a quienes se les practicaron estos estudios radiológicos con una diferencia no mayor de doce horas. Los criterios tomográficos para establecer el hemotórax retenido fueron: de líquido pleural con atenuación heterogénea e imágenes de mayor densidad en su interior o líquido pleural con tabicaciones, demostrado por distribución en sitios no dependientes o en el espacio pleural mediastinal (figura 1). Los criterios ecográficos para definir el diagnóstico de hemotórax retenido fueron la presencia de líquido pleural con tabiques en su interior o loculaciones. Se evaluó, además, la movilidad de los tabiques con la respiración y los movimientos diafragmáticos (figura 2). A criterio de los cirujanos, los pacientes se trataron con un nuevo tubo de toracostomía cerrada, evacuación toracoscópica, toracotomía o con un manejo expectante no operatorio. Se confirmó el hemotórax retenido en aquellos pacientes que fueron llevados a cirugía con el hallazgo de coágulos intrapleurales con infección agregada o sin esta. Se consideraron negativos para hemotórax retenido aquellos pacientes en quienes la cirugía no mostró coágulos o tabiques o quienes en el seguimiento clínico evolucionaron con resolución de los síntomas. Se hizo un seguimiento clínico durante la estancia hospitalaria y hasta quince días después del alta de la institución en el servicio de consulta externa.

recibieron tratamiento quirúrgico. Para el grupo de tratamiento expectante, la prueba de referencia fue el seguimiento clínico hasta quince días después del alta. En esta evaluación se interrogó por síntomas de dificultad respiratoria, fiebre, dolor torácico, y se evaluó la presencia de taquipnea, disminución en el murmullo vesicular o matidez en la percusión en el hemitórax afectado.

a

Tomografía de tórax

Las tomografías se realizaron con tomógrafo GE Prospeed multidetectores de 64 canales. Por cada estudio se administraron 50 cm3 de medio de contraste yodado intravenoso no iónico (Iopamidol 300 mg de yodo/ml) a una velocidad de inyección de 3 ml/s. Se utilizó miliamperaje de 200 y kilovoltaje de 120. La adquisición de imágenes se hizo 20 s después de la aplicación del medio de contraste. Los cortes se realizaron con colimación de 5 mm, intervalo de 5 mm y reconstrucciones a 1,25 mm desde las regiones supraclaviculares hasta el abdomen superior. Las imágenes se transfirieron a la estación de trabajo AW 3.1 GE para realización de reconstrucciones multiplanares e interpretación por parte del radiólogo de turno.

b

Ecografía de tórax

Todas las ecografías de tórax se realizaron con ecógrafo Toshiba Just Vision 200, se utilizaron transductores sectorial de 3,75 MHz y lineal de 7,5 MHz. Todos los estudios se hicieron con el paciente sentado y sus manos apoyadas en las rodillas, para evaluar las regiones anterior y posterior del hemitórax afectado. Si las condiciones clínicas del paciente impidieron la posición sentada para el estudio ecográfico, este se llevo a cabo con el paciente en decúbito supino, con el brazo en abducción, analizando las regiones anterior y lateral del hemitórax afectado.

Figura 1. Tomografía de tórax con medio de contraste. Muestra líquido pleural tabicado con densidad heterogénea y áreas de mayor atenuación distribuido en sitios no dependientes.

Procedimientos terapéuticos

Los procedimientos terapéuticos se hicieron por medio de un nuevo tubo de toracostomía, videotoracoscopia o toracotomía, de acuerdo con el criterio del cirujano tratante.

Interpretación de las imágenes y estándar de referencia (cirugía o seguimiento clínico)

Según el informe radiológico, el médico tratante definió la conducta con cada paciente. De esta manera, estos se dividieron en dos grupos: pacientes que recibieron manejo expectante y pacientes que Rev Colomb Radiol. 2012; 23(2): 3465-70

Figura 2. Ultrasonido pleural donde se aprecia líquido con ecos en su interior y tabiques.

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Si el paciente se encontraba asintomático y el examen clínico no arrojaba hallazgos anormales, era dado de alta por el servicio de cirugía; si se sospechaba complicación torácica, se practicaban los estudios radiológicos pertinentes. Para el grupo de tratamiento quirúrgico la prueba de referencia fueron los hallazgos quirúrgicos. Se comparó la presencia o ausencia de hemotórax retenido según el ultrasonido pleural y el TAC de tórax con los hallazgos quirúrgicos y el seguimiento clínico.

Análisis estadístico

Se determinaron la sensibilidad, la especificidad, los valores predictivo positivo y negativo y los cocientes de probabilidad del ultrasonido y la TAC de tórax. Se definió como verdadero positivo el caso en cual se detectó la presencia de un hemotórax retenido en los estudios de imagen, y este se confirmó en cirugía; como falso positivo el caso en el cual se detectó la presencia de un hemotórax retenido en los estudios de imagen y no se detectó en cirugía; como verdadero negativo el caso en el cual no se encontró el hemotórax retenido en los estudios de imagen ni en el seguimiento clínico, y falso negativo, el caso en el cual no se encontró hemotórax retenido en los estudios de imagen, pero con resultado positivo en las pruebas de referencia. La información obtenida fue procesada usando los programas estadísticos SPSS 15.0 y Epidat 3.0. El estudio fue aprobado por los comités de Posgrado de los departamentos de Radiología y de Cirugía de la Universidad de Antioquia y por el Comité de Ética del Hospital Universitario San Vicente de Paúl. Se obtuvo el consentimiento informado por parte de los pacientes o un familiar cercano cuando las condiciones clínicas del paciente no le permitían dar el consentimiento.

Resultados

En principio, cumplieron criterios de inclusión 77 pacientes, recolectados desde abril del 2004 hasta abril del 2008. De este grupo se excluyeron 9 pacientes. Un total de 68 fueron incluidos en el estudio, de los cuales 62 fueron hombres (89,7 %) y 6 mujeres (8,8 %), con una edad promedio de 34,8 años (16-70). El trauma penetrante fue la causa más común de hemotórax (56 casos, 82,3 %); de estos, 46 (66,66 %) por arma cortopunzante y 10 (14,7 %) por proyectil de arma de fuego. El trauma cerrado de tórax ocurrió en 12 pacientes (17,6 %). El tratamiento inicial fue toracostomía cerrada en 53 pacientes (77,9 %), toracotomía o esternotomía en 11 pacientes (16,1 %) y observación en 4 pacientes (5,9 %). Los estudios imaginológicos que determinaron la conducta final se realizaron en promedio al día séptimo de hospitalización (rango 1-25). Fueron criterio de inclusión la ecografía y la tomografía, con una diferencia de tiempo no mayor de 12 horas. El cirujano tratante tomó la decisión terapéutica apoyándose en los resultados de las imágenes. El manejo del hemotórax retenido se distribuyó en videotoracoscopia a 29 pacientes (42,02 %), toracotomía a 15 (22,1 %) y reacomodación de sonda de tórax a 5 (7,4 %). No tuvieron diagnóstico de hemotórax retenido 21 pacientes (30,9 %). A algunos pacientes se les practicaron dos procedimientos. El lapso desde el trauma hasta la cirugía en los pacientes intervenidos por hemotórax retenido fue en promedio de 9,2 días (2-25). La estancia hospitalaria promedio fue de 17,8 días (rango 4-55). Se hizo un diagnóstico ecográfico de hemotórax retenido en 35 (51,5 %) pacientes

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(tabla 1). Se hizo diagnóstico tomográfico de hemotórax retenido en 43 (63,2 %) pacientes (tabla 2). Se confirmó hemotórax retenido en 47 pacientes (69,1 %) y se descartó en 21 (30,9 %).

Tabla 1. Desempeño del ultrasonido en el diagnóstico de hemotórax retenido Ultrasonido

Hemotórax retenido

Positivo Negativo Total

34 13 47 (69,1 %)

Sin hemotórax retenido 1 20 21 (30,9 %)

Total 35 (51,5 %) 33 68

Tabla 2. Desempeño del TAC en el diagnóstico de hemotórax retenido TAC

Hemotórax retenido

Sin hemotórax retenido

Total

Positivo

33

10

43 (63,2 %)

Negativo

14

11

25

Total

47 (69,1 %)

21 (30,9 %)

68

De los 35 pacientes positivos para hemotórax retenido por ecografía, 34 fueron verdaderos positivos con solo un falso positivo, según las pruebas de referencia, y de 33 interpretados como negativos, 13 correspondieron a falsos negativos. De los 43 pacientes con diagnóstico tomográfico de hemotórax retenido, 33 correspondieron a verdaderos positivos, con 10 falsos positivos, y de 25 interpretados como negativos 14 correspondieron a falsos negativos según las pruebas de referencia La ecografía pleural tuvo una sensibilidad del 72,3 % (IC 95 %: 58,4986,19); una especificidad del 95,24 % (IC 95 %: 83,75-100); un valor predictivo positivo (VPP)  del 97,14 % (IC 95 %: 90,19-100); un valor predictivo negativo (VPN) del 60,61 % (IC 95 %: 42,42-78,79); un cociente de probabilidades positivo de 15,19 (IC 95 %: 2,23-103,71), y un cociente de probabilidades negativo de 0,29 (IC 95 %: 0,18-0,47). La tomografía de tórax tuvo una sensibilidad del 70,21 % (IC 95 %: 56,07-84,35); una especificidad del 52,38 % (IC95 %: 28,64-76,12); un VPP del 76,74 % (IC 95 %: 62,95-90,53); un VPN del 44 % (IC 95 %: 22,54-65,46); un cociente de probabilidades positivo de 1,47 (IC 95 %: –0,02-0,48), y un cociente de probabilidades negativo de 0,57 (IC 95 %: 0,31-1,04) en el diagnóstico de hemotórax retenido.

Discusión

El diagnóstico del hemotórax retenido, clásicamente se ha basado en una combinación de hallazgos clínicos, como disminución del murmullo vesicular y excursión respiratoria del hemitórax afectado, la inactividad de la sonda de toracostomía, dificultad respiratoria y hallazgos radiológicos en la placa simple de tórax como la opacificación del ángulo costofrénico o cardiofrénico indicando persistencia del derrame La radiografía torácica se ha evaluado en el contexto del paciente con trauma de tórax, y para hemotórax retenido, en particular, ha mostrado ser un método insuficiente en la toma de conductas terapéuticas, pues con frecuencia subestima la gravedad y la extensión del trauma, y en algunos casos falla en detectar la presencia de complicaciones torácicas postraumáticas. La tomografía de tórax es una técnica con mejor desempeño para el diagnóstico y la clasificación de lesiones torácicas postraumáticas y se estableció como la herramienta estándar

Ecografía torácica vs. tomografía multicortes en el diagnóstico del hemotórax retenido postraumático. Suárez T., Morales C., Restrepo J., Orozco E., Sanabria A. Rodríguez J., Valencia A.


artículos originales para diagnosticar hemotórax retenido, guiar procedimientos intervencionistas y tomar decisiones terapéuticas (12-14). Velmahos (13) comparó la radiografía de tórax con la tomografía para la detección de hemotórax residual postraumático y concluyó que la primera es insuficiente para elegir los pacientes que deben ser llevados a cirugía, pues en la tercera parte de los casos, los hallazgos se sobreestimaron. La concordancia de los hallazgos tomográficos y toracoscopicos fue aceptable. Los avances recientes en tomografía, con el desarrollo de los equipos multidetectores, permiten adquirir cortes muy delgados a gran velocidad, lo que hace posible obtener imágenes axiales y reconstrucciones multiplanares de alta calidad. Sin embargo, es un método costoso, que requiere alta tecnología, personal entrenado y uso de medio de contraste endovenoso, con potenciales reacciones adversas como anafilaxia y nefropatía. La ecografía es una herramienta útil en la evaluación y manejo de patología pleural; se ha utilizado con mayor frecuencia en los últimos años para la evaluación inicial del paciente traumatizado. Es una técnica de imagen que brinda alta sensibilidad, especificidad y precisión, con la cual es posible detectar pequeños derrames pleurales asociados con trauma de tórax, aun antes de su identificación en la radiografía, y ello permite intervenciones tempranas. Es una técnica de bajo costo, requiere menos infraestructura, es versátil y se puede desplazar permitiendo evaluar pacientes críticos en las unidades de cuidados intensivos, con ventilación mecánica. Es útil, además, para guiar procedimientos percutáneos. Aunque el hemotórax retenido es una entidad ampliamente reconocida, no son claros los factores determinantes de su aparición en los pacientes con trauma de tórax y hemotórax secundario. Se han sugerido algunas hipótesis, por ejemplo, alteraciones en la mecánica respiratoria, que impide la fragmentación de la sangre coagulada intrapleural; el agotamiento rápido de las enzimas proteolíticas intrapleurales con grandes cantidades de sangre acumulada; la obstrucción por detritus sanguíneos de los linfáticos pleurales; la sobreinfección derivada de heridas abdominales concomitantes; etc., sin que hasta el momento se haya podido determinar el valor potencial de cada uno de estos factores en su origen. Lo que está claro es que su tratamiento no oportuno da paso a una serie de desenlaces desfavorables. La utilización cada vez más amplia de la ecografía en el paciente traumatizado, para definir conducta quirúrgica durante la atención inicial, y su ya conocida alta sensibilidad y especificidad para el estudio de condiciones pleuropulmonares (14,17-21), nos estimuló a evaluar su potencial uso en el diagnóstico de hemotórax retenido postraumático. En la comparación realizada por Ma y Mateer (16) de ecografía torácica con la radiografía, encontraron que la primera es un método suficientemente específico, sensible y eficaz como para tomar una conducta terapéutica en el paciente con trauma de tórax; permite una temprana identificación de hemotórax; requiere menos tiempo su realización, y es posible diferenciar líquido pleural, de engrosamiento pleural o contusión pulmonar, hallazgos que pueden solaparse en la radiografía de tórax. En el presente estudio se demostró un excelente desempeño de la ecografía pleural para el diagnóstico de hemotórax retenido. Un cociente de probabilidades positivo para la ecografía de 15,19 ocasiona cambios significativos en la probabilidad preprueba; en tanto que el cociente de probabilidades positivo de el TAC de 1,47 conduce a cambios muy modestos en la probabilidad preprueba. Aunque la sensibilidad fue Rev Colomb Radiol. 2012; 23(2): 3465-70

similar para ambas pruebas, la mayor especificidad del ultrasonido le confiere valor adicional para identificar los pacientes que no requieren procedimientos adicionales. Este mejor desempeño de la ecografía sobre la tomografía multicortes en la detección de hemotórax retenido se explica por el hecho de que la ecografía visualiza mejor las características del líquido pleural; así mismo, evalúa la presencia, el grosor y las movilidad de los tabiques en el interior del espacio pleural. También se debe tener en cuenta que la densidad de los coágulos intrapleurales subagudos o crónicos es menor si se compara con la densidad del coágulo cuando se encuentra en su fase aguda. Esto hace que no sea evidente al evaluar por tomografía el aumento en la densidad en el espacio pleural. No obstante, el ultrasonido presenta algunas limitaciones operativas: algunos pacientes a quienes se les realiza ecografía de tórax presentan apósitos, gasas y vendajes en la región torácica, y estos elementos, en ocasiones, dificultan este examen. El dolor secundario al trauma o al procedimiento al que fue sometido impide una mecánica respiratoria normal y ello disminuye la posibilidad de visualizar adecuadamente la excursión diafragmática y la movilización de los tabiques, hallazgos que se requieren conocer para hacer el diagnóstico. Igualmente, la presencia de neumotórax y enfisema subcutáneo, comunes en el paciente traumatizado, dificulta la evaluación por ecografía del tórax, ya que el artificio de reverberación impide la visualización adecuada de las estructuras posteriores al área donde se localizó la acumulación aérea. Una limitación del estudio consistió en que en la evaluación de las tomografías de tórax no se consignó la medida objetiva de la atenuación del líquido encontrado en el espacio pleural con unidades Hounsfield (UH). Este hecho podría explicar algunos resultados falsos negativos de la tomografía para el diagnóstico del hemotórax retenido.

Conclusión

La ecografía torácica en el paciente con sospecha de hemotórax retenido es una prueba imaginológica con excelente desempeño, con sensibilidad comparable al TAC y con gran capacidad para identificar los pacientes sin hemotórax retenido. Ello influye en la práctica clínica, por cuanto evita procedimientos en pacientes en quienes no estén indicados.

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Correspondencia

Tatiana Suárez Poveda Calle 64 No. 51D-154 tatisuarez@hotmail.com

Recibido para evaluación: 1 de febrero del 2012 Aprobado para publicación: 7 de marzo del 2012

3470

Ecografía torácica vs. tomografía multicortes en el diagnóstico del hemotórax retenido postraumático. Suárez T., Morales C., Restrepo J., Orozco E., Sanabria A. Rodríguez J., Valencia A.


artículo de revisión

Estrategias diagnósticas dirigidas al seguimiento de los pacientes con cáncer tratados con nuevas terapias moleculares Diagnostic Strategies Aimed to Monitor Cancer Patients Treated with New Molecular Therapies Juan Camilo Camacho Vásquez1 Javier Romero Enciso2

RESUMEN

Palabras clave (DeCS) Imágenes diagnósticas Angiogénesis Neoplasia residual Metástasis de la neoplasia Quimioterapia

Key words (MeSH) Diagnostic imaging Angiogenesis Neoplasm, residual Neoplasm Metastasis Drug teraphy

La evaluación objetiva de la respuesta a la terapia anticáncer es muy importante. La estandarización y la utilización de un lenguaje común es fundamental para poder comparar las terapias en diferentes escenarios. Se puede afirmar que existía una relación directa entre tamaño tumoral y la respuesta, axioma derivado de los criterios de la OMS desde 1979. Debido a las limitaciones de estos criterios, los criterios RECIST fueron creados en el 2000; ahora se reconoce que las imágenes diagnósticas son el pilar en el seguimiento de los pacientes con cáncer. Sin embargo, con la aparición de nuevas tecnologías ha llevado a nuevos criterios, como los RECIST 1.1 y los PERCIST, una vez se reconoció la deficiencia de aquellos creados en el 2000. Mientras tanto, se han diseñado nuevas terapias anticáncer con mecanismos de acción molecular, lo cual ha demostrado que la evaluación anatómica no es actualmente el único parámetro y se debe correlacionar con técnicas de perfusión y de función, como Doppler, resonancia magnética o TAC y la inclusión de nuevos criterios de seguimiento por PET (PERCIST). El principal objetivo de este artículo de revisión es reconocer de manera suficiente los estándares actuales en términos de criterios RECIST, su aplicación práctica, las limitaciones actuales y cómo los radiólogos oncólogos están progresando en la evaluación de los tumores según su comportamiento biológico y la terapia que el paciente esté recibiendo.

SUMMARY 1 Médico residente de cuarto año de Radiología e Imágenes Diagnósticas, Fundación Santa Fe de Bogotá, Universidad El Bosque, Bogotá, Colombia.

Médico radiólogo, Master en Epidemiología Clínica. Jefe de la sección de Imágenes de la mujer, del Departamento de Imágenes diagnósticas del Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá. Profesor de las facultades de medicina de las universidades El Bosque , Nacional de Colombia y de los Andes. Bogotá, Colombia 2

Rev Colomb Radiol. 2012; 23(2): 3471-81

It is very important to have an objective evaluation of the response to cancer therapy. The standardization and use of a common language is essential in order to make a comparison of different therapies in different settings. It can be said that there was a direct relationship between tumor size and tumor response, comment derived from the WHO criteria, since 1979. Due to the limitations of these criteria, the RECIST criteria were created in 2000, where it is recognized that diagnostic images are the key point when monitoring cancer patients. However, with the emergence of new technologies, RECIST has evolved into new criteria such as RECIST 1.1 and PERCIST, once the limitations of the criteria created in 2000 were recognized. Meanwhile, new anti-cancer therapies are designed with mechanisms of action at the molecular level, which has shown that the current anatomical evaluation is not the only parameter and must be correlated with functional and perfusion techniques, such as Doppler, Magnetic Resonance or CT and the inclusion of new following criteria by PET

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(PERCIST). The main objective of this review article is to recognize the current standards in terms of RECIST criteria, RECIST practical implementation, and current limitations in a sufficient manner, so that the reader can recognize how radiologists are progressing in the evaluation of tumors according to their biological behavior and the specific therapy being received by the patient

Introducción

Criterios de respuesta imaginológicos consistentes, altamente reproducibles y objetivos se han desarrollado a través de la historia reciente de la oncología y responden a la necesidad de tener un lenguaje universal para evaluar múltiples terapias en el escenario actual, en el cual cada vez se desarrollan nuevos medicamentos en la lucha contra el cáncer. Esta afirmación tiene mayor validez cuando se trata de comparar tratamientos nuevos con las terapias que se vienen usando para cada tipo de cáncer. Aún más importante: la estandarización de criterios es fundamental cuando dos terapias se administran simultáneamente y se requiere aislar el efecto de cada uno de los tratamientos. Por esta razón, a pesar del tiempo que se invierta en crear nuevos medicamentos, se requiere un sistema universal con el cual seguir a los pacientes de manera objetiva (1,2). La evaluación radiológica del cáncer y su respuesta al tratamiento se ha desarrollado de manera intensa durante los últimos 25 años. Inicialmente, la Organización Mundial de la Salud (OMS), en 1979, introdujo criterios de respuesta sin tener en cuenta protocolos de imagen específicos (3). Este fue el punto de partida para que posteriormente se propusieran múltiples modificaciones las cuales llevaron al caos y la anarquía en la radiología (4). Para evitar dichas confusiones, especialmente para permitir que los criterios fueran universales, en el 2000 nacieron los criterios de evaluación de respuesta para tumores sólidos (RECIST, por su siglas en inglés: Response Evaluation Criteria in Solid Tumors), por mandato de la Organización Europea para la Investigación y el Tratamiento del Cáncer (5), el Instituto Nacional de Cáncer de Estados Unidos y el Instituto Nacional de Cáncer de Canadá. Estos criterios, conocidos ampliamente como RECIST, son muy útiles, porque lograron su principal objetivo: estandarizar y procurar que el mundo oncológico y radiológico hablaran el mismo lenguaje. Hoy en día es innegable que las imágenes diagnósticas son la clave en los pacientes que se están sometiendo a tratamientos para el cáncer. Sin embargo, es claro que a medida que la tecnología ha evolucionado y las imágenes diagnósticas tienen la tendencia a ser menos anatómicas y más funcionales, se debe reconocer que los criterios RECIST empiezan a presentar fallas y su aplicación práctica se hace cada vez más difícil. El principal objetivo del presente artículo de revisión es reconocer de manera suficiente los estándares actuales en términos de criterios RECIST, su aplicación práctica, las limitaciones actuales y cómo los radiólogos oncólogos están progresando en la evaluación de los tumores de acuerdo con su comportamiento biológico y la terapia que el paciente esté recibiendo.

Evolución 1: de los criterios de la OMS a RECIST

En 1979, la OMS propuso criterios universales estandarizados para el seguimiento de tumores sólidos, de manera que se lograra universalizar el reporte, de acuerdo con la respuesta al tratamiento y la recurrencia e intervalo libre de enfermedad; así como graduar la toxicidad subaguda y aguda que se presenta secundaria al tratamiento médico (3).

3472

Los criterios de la OMS se basaban en los diámetros bidimensionales de las masas tumorales, debido a que no era posible realizar una volumetría tumoral con la tecnología disponible. Así mismo, se partió de que los tumores eran esféricos, situación que no necesariamente reflejaba la presentación tumoral (6,7). De esta manera, se logró que las diferentes sociedades oncológicas aceptaran estos criterios como universales, pero a la vez se reconocieron grandes problemas: 1. No se mencionó el mínimo tamaño que debían presentar las lesiones tumorales para ser incluidas. 2. No se hacía claridad frente a qué hacer cuando un paciente presentaba múltiples lesiones. 3. No se consideraba el tipo de imagen de seguimiento que se debía practicar. 4. La progresión de la enfermedad, inicialmente definida como un incremento en el 25 % del producto de los diámetros de la masa, algunos grupos la refirieron como un incremento en la suma de todas las lesiones visualizadas, y para algunos otros, como el aumento de alguna de las lesiones (4). 5. Los errores de medición. Además de que medir ambos diámetros, no siempre es reproducible; podrían condicionar el tratamiento de los pacientes a ser más agresivos sin realmente necesitarlo, especialmente en lesiones pequeñas. 6. Potencialmente al tener en cuenta los dos diámetros de las masas, se tiende a sobrestimar el tamaño tumoral (8). Si se tienen en cuenta las serias limitaciones mencionadas, las diferentes organizaciones contra el cáncer del mundo, en cabeza de la Organización Europea para la Investigación y el Tratamiento del Cáncer, el Instituto Nacional de Cáncer de Estados Unidos y otros como el de Canadá, para el 2000 resolvieron crear unos nuevos criterios de seguimiento, llamados RECIST, cuyo objetivos eran los siguientes (5): 1. Unificar las múltiples versiones acerca de los criterios de la OMS, de manera que se pudieran comparar los estudios clínicos. 2. Categorizar a los pacientes, en cuanto a respuesta, de manera que se tomaran decisiones terapéuticas en favor de ellos: respuesta completa, respuesta parcial, enfermedad estable y progresión de enfermedad. 3. Mantener el criterio de enfermedad estable, de manera que los estudios practicados con la metodología de la OMS permanecieran válidos y pudieran compararse con estos nuevos criterios. 4. Ser más agresivos en cuanto al concepto de progresión de enfermedad, para permitir la toma de decisiones tempranamente. Las diferencias más importantes entre los criterios de la OMS y los RECIST son las siguientes: 1. Se adopta la medición unidimensional, es decir, el diámetro mayor de la lesión. Ello permite medir más lesiones sin que se vuelva un trabajo tedioso.

Estrategias diagnósticas dirigidas al seguimiento de los pacientes con cáncer tratados con nuevas terapias moleculares. Camacho J., Romero J.


artículo de revisión Tabla 1. Principales diferencias entre los criterios de seguimiento establecidos por la OMS y los criterios RECIST introducidos en el 2000 Criterio

OMS

RECIST

Modalidad de imagen

No estipulada

TAC, RM y radiografía de tórax

Lesión medible

Lesión que puede medirse en diámetro bidimensional sin tener en cuenta el tamaño mínimo

Lesión medible en el diámetro mayor, más de 20 mm en tomógrafo helicoidal o en radiografía de tórax y más de 10 mm en el tomógrafo multidetector

Método de medición

Producto de los diámetros bidimensionales

Diámetro mayor en el plano axial

Evaluación de respuesta por lesiones

No estipula número de lesiones

Cinco lesiones por órgano, diez lesiones en total

Respuesta parcial

Disminución mayor a un 50 % en las lesiones blanco, sin un incremento mayor al 25 % de ninguna lesión

Disminución de un 30 % de la suma de los diámetros mayores de las lesiones blanco respecto a examen de base

Progresión de enfermedad

Incremento en el 25 % de una de las lesiones blanco, visualización de nuevas lesiones

Incremento de un 20 % en la suma de los diámetros mayores teniendo como referencia el menor diámetro obtenido durante los estudios de seguimiento o visualización de nuevas lesiones

2. Se estipula qué imágenes diagnosticas se pueden utilizar para el seguimiento. 3. Se selecciona qué tumores pueden seleccionarse para encasillarse en alguna de las categorías propuestas, de acuerdo con los criterios. 4. Se debe únicamente evaluar un número específico de lesiones, no todas las lesiones. 5. Se redefine el punto de corte para la progresión de enfermedad, el cual se hace menor. Uno de los cambios que introdujo RECIST fue que el concepto progresión de enfermedad alude a un incremento en el 20 % de la suma de los diámetros mayores de las lesiones índice (tabla 1 y figura 1). De acuerdo con los antiguos criterios de la OMS, un incremento mayor al 25 % se consideraba progresión. Es importante reconocer que el aumento en uno de los diámetros corresponde a un incremento del 73 % en el volumen esférico; mientras que un aumento en el producto de los dos diámetros, a uno del 40 % en el volumen esférico del tumor (6). Adicionalmente, en vez de solo considerar una lesión, en los RECIST se considera la suma de los diámetros mayores de varias lesiones (el cual es limitado), lo que permite una verdadera evaluación de la masa tumoral. A pesar de las diferencias, múltiples estudios han mostrado buena concordancia entre los criterios de la OMS y los RECIST (5,6,9,10). Sin embargo, una de las críticas más fuertes a los RECIST es que se ha demostrado que se requiere más tiempo para determinar progresión y se necesita de mayor incremento de las lesiones para detectar progresión (4,11,12).

Evolución 2: de RECIST a RECIST 1.1

Desde el 2000, comenzaron a escucharse múltiples preocupaciones desde todas partes del mundo y desde múltiples especialidades médicas (5,13). Los radiólogos, al igual que los oncólogos clínicos, tenían varios dilemas: 1. ¿Es necesario tener en cuenta diez lesiones diana? 2. ¿Se necesita realmente la confirmación histológica de las lesiones para catalogarlas como tumorales? 3. Múltiples estudios clínicos buscan establecer parámetros de progresión de enfermedad, pero ¿cómo establecer este criterio si la enfermedad es no medible, como lo es un derrame pleural o la enfermedad metastásica ósea? 4. ¿Cómo realizar el abordaje de los ganglios linfáticos si realmente no se tiene un parámetro claro de malignidad? ¿Se tiene en cuenta la arquitectura? ¿El tamaño? ¿El diámetro mayor o el menor? 5. ¿Qué hacer con la nuevas técnicas de imágenes moleculares y funcionales? ¿Se debe incluir la tomografía por emisión de positrones? ¿El examen Doppler? Muchas de estas preguntas continuarán sin respuesta; sin embargo, un nuevo consenso del 2009 buscó solucionar estos inconvenientes y se redefinieron conceptos. Nació así lo que hoy conocemos como RECIST 1.1.

¿Qué no cambió en RECIST 1.1?

Figura 1. OMS vs. Recist: la clave es la medición de los diamétros.

Rev Colomb Radiol. 2012; 23(2): 3471-81

Múltiples conceptos adoptados por los RECIST en el 2000 permanecieron igual: persiste como medida principal el diámetro

3473


unidireccional, al calcular el volumen y la carga tumoral de acuerdo con la suma de los diámetros mayores de las lesiones seleccionadas. Las categorías de respuesta permanecieron estables y de nuevo se definió una respuesta completa, una respuesta parcial (entendida como un decremento en el 30 % de la suma de los diámetros de las lesiones índice), una enfermedad estable y la progresión de enfermedad (entendida como un incremento en un 20 % en la suma de los diámetros mayores de las lesiones).

por emisión de positrones (PET) (20) en la evaluación de estas lesiones de potencial maligno dudoso, y en darles, por primera vez, importancia a las imágenes funcionales. A continuación se exponen las diferencias significativas entre la versión RECIST publicada en el 2000 y la versión actual (tabla 2).

Tabla 2. Principales diferencias entre los criterios de seguimiento establecidos en el 2000 (RECIST) y los criterios RECIST 1.1 introducidos en el 2009 Criterio

¿Qué cambió en RECIST 1.1?

El primer concepto clave en el cual se adoptaron cambios fue en la medición de la carga tumoral o en el volumen tumoral: • Se estableció el mínimo diámetro de lesiones que pueden medirse objetivamente y que no corresponde a ganglios linfáticos. • Solo se tiene en cuenta un máximo de cinco lesiones y máximo dos por órgano.

También hubo un esfuerzo importante para redefinir el concepto de progresión de enfermedad (14). Un problema fundamental en esta revisión fue considerar solo el porcentaje de variabilidad (20 % en la suma del diámetro mayor) como único criterio de seguimiento, dado que muchas veces variaciones en 3 mm representaban progresión de enfermedad. Actualmente se contempla, además del criterio porcentual, un incremento mínimo de 5 mm en la lesión blanco para determinar cambios significativos (15,16). Igualmente, se amplió el concepto de progresión de enfermedad introduciendo la expresión progresión inequívoca, la cual aplica para la enfermedad que no es medible (derrame pleural, por ejemplo) y significa que debe haber un incremento visual inequívoco de la enfermedad (por ejemplo, derrame pleural que solo afecta el tercio inferior de un hemotórax, y ahora, todo el hemitórax) (17). Otro debate resuelto fue la discusión acerca de la confirmación histológica de las lesiones que se observen. Esto solo se requiere en caso de que el desenlace primario sea la respuesta completa (18). Si todavía no se cumple con el criterio de respuesta completa, no se necesita confirmación histológica (19). Finalmente, un concepto que claramente introdujeron los RECIST 1.1 fue el de la interpretación de nuevas lesiones. La lesión nueva es aquella que no puede atribuirse a diferencia en técnicas de adquisición de las imágenes, y que si de alguna manera representan dudas, se debe repetir el estudio. En este punto, se hace hincapié en usar la tomografía

3474

RECIST 1.1

Medición de carga tumoral

10 lesiones, 5 por órgano

5 lesiones, máximo 2 por órgano

Ganglios linfáticos

Medición del diámetro mayor No se mencionan aquellos de diámetro normal

Medición de eje corto Define tamaño normal (menor a 10 mm)

Definición de progresión

Incremento de un 20 % en la suma de los diámetros mayores teniendo como referencia el menor diámetro obtenido durante los estudios de seguimiento o visualización de nuevas lesiones

Incremento de un 20 % en la suma de los diámetros mayores, teniendo como referencia el menor diámetro obtenido durante los estudios de seguimiento o visualización de nuevas lesiones Incremento absoluto en el tamaño de la lesión mayor a 5 mm

Progresión de enfermedad no medible

Debe ser inequívoca

Se define la progresión inequívoca y de lesiones que inicialmente son no medibles, pero que se pueden categorizar (p. ej., enfermedad ósea, derrame pleural)

Confirmación histológica de lesiones

Requerida

Requerida solo cuando el desenlace es respuesta completa

No se incluyen

Incluye la interpretación de lesiones cuando se visualizan con otras técnicas de imagen (PET)

La evaluación correcta de los ganglios linfáticos se consideró otra victoria por parte del mundo oncológico y se definieron de la siguiente forma: • Medir siempre el eje menor. • Se considera una lesión blanco si tiene más de 15 mm de diámetro menor. • Se considera sospechosa una lesión si se encuentra entre 10 y 15 mm; sin embargo, esta no se considera una lesión blanco. • Ganglios normales son todos aquellos que tengan diámetro de menos de 10 mm. • Este diámetro menor hace parte de la suma de las lesiones blanco y, por lo tanto, es criterio para determinar progresión de enfermedad. Esto implica que lesiones menores a 10 mm se consideran enfermedad no medible, así en el pasado hayan sido masas de mayor tamaño.

RECIST

Nuevas lesiones por técnicas de imagen funcional

Definiciones prácticas en RECIST 1.1 (21) Mediciones de carga tumoral de base

Los tumores y los ganglios linfáticos se deben categorizar como enfermedad medible o no medible de acuerdo con lo siguiente:

Medible:

• Una lesión que pueda ser objetivamente medible en su diámetro mayor, con un tamaño mínimo de 10 mm, si el tamaño del corte en escanografía no es mayor a 5 mm; 10 mm en el examen clínico, y 20 mm en radiografía de tórax. • Ganglios linfáticos: 15 mm en su diámetro menor por TAC, si el corte de la escenografía no es mayor a 5 mm.

Estrategias diagnósticas dirigidas al seguimiento de los pacientes con cáncer tratados con nuevas terapias moleculares. Camacho J., Romero J.


artículo de revisión No medible:

• Todas las lesiones cuyo diámetro mayor sea menor a 10 mm o ganglios linfáticos con diámetro menor a 15 mm. • Signos de enfermedad difusa, como diseminación leptomeníngea, ascitis, derrame pleural o pericárdico, enfermedad inflamatoria del seno, diseminación linfangítica de la piel o el pulmón, masas abdominales y hepatoesplenomegalia no reproducible mediante el seguimiento con técnicas de imagen.

Los RECIST 1.1 comentan especialmente las lesiones óseas, las lesiones quísticas y las que han recibido tratamiento local con alguna medida:

1. Lesiones óseas: • Gammagrafía ósea, PET o radiografía simple no se consideran adecuadas para medir lesiones óseas; solo son adecuadas para confirmar su presencia. • Se considera enfermedad medible toda lesión ósea que se acompañe de lesión en los tejidos blandos, la cual cumple criterios de enfermedad medible en cuanto a tamaño. • Las lesiones óseas con componente de tejidos blandos se consideran enfermedad medible mediante técnicas de imágenes axial, como TAC o resonancia magnética (RM). • Las lesiones óseas blásticas se consideran no medibles.

2. Lesiones quísticas: • Quistes simples no se consideran enfermedad maligna. • Metástasis quísticas, si cumplen con criterios de tamaño, se consideran enfermedad medible si tienen confirmación histológica. • Si en el paciente coexisten lesiones sólidas y quísticas, se deben medir las sólidas.

3. Lesiones que recibieron tratamiento local Lesiones previamente irradiadas o que tuvieron tratamiento local se consideran no medibles, a menos que se pueda fácilmente demostrar progresión de enfermedad.

Consideraciones para la adecuada toma de medidas 1. Medición de lesiones: • Todas las mediciones deben seguir el sistema métrico, tan pronto como se inicie o se vaya a iniciar un tratamiento, sin sobrepasar un periodo de cuatro semanas. • Siempre se debe utilizar la misma técnica de imagen y debe sobreponerse al examen clínico, excepto si el examen clínico palpa la lesión y esta no es demostrable por medio de las imágenes.

2. Técnicas de imagen:

• LA TAC de tórax se prefiere sobre los rayos X, especialmente si el desenlace que se está considerando es progresión de enfermedad, ya que la TAC detecta más lesiones, que en múltiples ocasiones son invisibles mediante radiografía simple.

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• La TAC y la RM son las técnicas de imagen más reproducibles, especialmente cuando los cortes no superan los 5 mm de diámetro. • El ultrasonido no es útil para determinar el tamaño tumoral, pues tiene características que son operador dependiente.

Actualidad: ¿cómo se categoriza la respuesta tumoral?

Actualmente, y teniendo en cuenta que para una correcta evaluación y seguimiento morfológico y objetivo de la respuesta tumoral se deben utilizar los criterios RECIST 1.1, siempre bajo la premisa que las observaciones y criterios expuestos se cumplen cuando se valoran los estudios (véase sección “Definiciones prácticas en RECIST 1.1”), en las tablas 3 y 4 y en el algoritmo 1 se presenta de forma resumida y práctica cómo se categorizar la respuesta.

Tabla 3. Criterios actuales para la categorización de respuesta tumoral según criterios RECIST 1.1 (enfermedad medible) Criterio

Definición

Respuesta completa

Desaparición de todas las lesiones, confirmada a las cuatro semanas

Respuesta parcial

Disminución de un 30 % de la suma de los diámetros mayores de las lesiones blanco respecto al examen de base tomado como referencia y confirmación a las cuatro semanas

Enfermedad estable

No cumple criterios de respuesta parcial o de progresión de enfermedad

Progresión de enfermedad

Incremento de un 20 % en la suma de los diámetros mayores, teniendo como referencia el menor diámetro obtenido durante los estudios de seguimiento o visualización de nuevas lesiones, progresión inequívoca de enfermedad no medible

Tabla 4. Resumen de criterios actuales para categorizar la respuesta tumoral según criterios RECIST 1.1 Lesiones diana

Lesiones no diana

Lesiones nuevas

Desenlace

CR

CR

-

CR

CR

No CR/no PD

-

PR

CR

NE

-

PR

PR

No PD/NE

-

PR

SD

No PD/NE

-

SD

NE

No PD

-

UE

PD

Cualquiera

+/-

PD

Cualquiera

Cualquiera

+/-

PD

Cualquiera

Cualquiera

+

PD

CR: respuesta completa; PR: respuesta parcial; SD: enfermedad estable; PD: progresión de enfermedad; NE: no evaluada; UE: inevaluable.

3475


Algoritmo 1. Criterios actuales para la categorización de respuesta tumoral según criterios RECIST 1.1 (enfermedad no medible)

Del RECIST al PERCIST: limitaciones del análisis anatómico

estabilización de la enfermedad, este debe ser considerado un resultado exitoso. Ejemplos de comportamiento tumoral en este sentido lo ofrece el tumor digestivo de origen estromal (GIST), donde el volumen tumoral disminuye muy lentamente; pero el periodo libre de enfermedad aumenta exponencialmente (27,28). Es tan importante esta afirmación que, debido a esto, se desarrollaron los criterios de Choi para GIST, en los cuales se establece que una disminución en el 10 % del tamaño tumoral o una disminución en un 15 % de los coeficientes de atenuación de las masas por TAC representan un respuesta parcial o buena respuesta al tratamiento (29-31). Adicionalmente en el escenario de GIST, la aparición de nódulos murales en una neoplasia predominantemente quística es indicativa de progresión tumoral y mal pronóstico (32,33). 2. Los RECIST presentan limitaciones para determinar respuesta a antiangiogénicos, como el sorafenib. En un estudio recientemente publicado, el estudio SHARP, donde 602 pacientes con carcinoma hepatocelular no habían recibido terapia previa, solo el 1 % del grupo control y el 2 % del grupo de intervención presentaron respuesta parcial de acuerdo con los criterios RECIST, una figura que podría llevar a la conclusión de que el medicamento es inefectivo. Sin embargo, el desenlace de este estudio no era demostrar no respuesta, sino sobrevida libre de progresión y sobrevida global. Cuando el estudio terminó, se evidenció un incremento en la sobrevida media de los pacientes que recibieron antiangiogénicos, y la progresión radiológica se hizo más lenta en este grupo de pacientes. Estos hallazgos se asociaron con enfermedad anatómicamente estable (34). Debido a lo anterior, se establecieron los criterios de la Asociación Europea para el Estudio del Hígado, criterios que tienen en cuenta el realce con el medio de contraste posterior a realización de terapia endovascular y son superiores a los RECIST para determinar progresión (35). Este avance también se está dando en mesotelioma y en algunos tumores pediátricos (36-39). 3. Los RECIST requieren que el mismo observador lleve a cabo el primer estudio, así como el estudio de seguimiento. Múltiples estudios han identificado numerosos errores en cuanto a clasificación de los pacientes por la alta variabilidad interobservador (40). 4. El tamaño tumoral importa. Hay estudios que demuestran que si existe evidencia de que un tumor está disminuyendo rápidamente de tamaño, es más probable que la respuesta sea más duradera. En el escenario de linfoma, tumor que disminuye de tamaño rápidamente, es probable que se requiera menor agresividad en el tratamiento y que disminuya la morbilidad de los pacientes (41). Sin embargo, algunas veces se puede observar un incremento en el tamaño tumoral con disminución en los coeficientes de atenuación, hallazgo que sugiere respuesta al tratamiento (figura 2). 5. Volumetría vs. diámetro unidimensional. Diferentes estudios han demostrado que la volumetría tumoral podría ser más útil que la evaluación unidimensional de las masas. Sin embargo, es importante saber que la imagen anatómica o el volumen no siempre representa respuesta histológica, como es en el caso del carcinoma de pulmón y la terapia neoadyuvante (42).

1. Reducir la respuesta tumoral a las cuatro categorías podría representar potencialmente un sesgo, ya que se está reduciendo la cantidad de información para encasillarla en una de las categorías (23-26). Por ejemplo, en el escenario de tratamientos citostáticos cuyo desenlace busca la

Si se examinan con detenimiento los cinco comentarios mencionados, se puede concluir que la universalización de los criterios RECIST, concebida como una excelente alternativa, actualmente presenta problemas y, por eso, se debe complementar con la imagen funcional, de manera que se pueda adaptar progresivamente a los nuevos medicamentos ofrecidos. Dadas esas razones, se plantea la necesidad de la búsqueda de nuevos criterios y nuevas técnicas de imagen, los cuales se exponen a continuación.

De acuerdo con la categorización del 2000, algunos de los criterios que se mantuvieron para el actual RECIST 1.1 definieron los siguientes desenlaces según la respuesta imaginológica observada:

1. Respuesta completa: desaparición de todas las lesiones índice. Cualquier ganglio linfático visualizado debe tener un diámetro menor a 10 mm en su eje corto. 2. Respuesta parcial: reducción de al menos un 30 % en la suma de los diámetros mayores de las lesiones índice, tomando como referencia el primer examen imaginológico disponible. 3. Progresión de enfermedad: incremento en un 20 % en la suma de los diámetros de las lesiones índice, tomando como referencia el estudio que menor resultado haya dado. Adicionalmente, es necesario demostrar un incremento absoluto en las lesiones de 5 mm. La aparición de nuevas lesiones es considerada progresión de enfermedad. 4. Enfermedad estable: aquella que no clasifica como progresión de enfermedad o como respuesta parcial. Como consideraciones especiales se deben tener en cuenta la evaluación de lesiones no consideradas blanco y su progresión de la siguiente manera: 1. Respuesta completa: desaparición de todas las lesiones consideradas no blanco y normalización de los marcadores tumorales. Los ganglios visualizados deben ser menores a 10 mm en su eje corto. 2. No respuesta completa/no progresión de enfermedad: mantenimiento de marcadores tumorales en rangos patológicos. 3. Progresión de la enfermedad: progresión inequívoca o aparición de lesiones nuevas no consideradas blanco.

Aunque los criterios RECIST han sido ampliamente utilizados durante los últimos ocho años, y a pesar de la implementación de la revisión 1.1 desde hace un año, existen algunos aspectos que no se han discutido de manera amplia (22):

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artículo de revisión a

b

Figura 2. El tamaño tumoral importa, pero no es la única variable. TAC con medio de contraste. Corte realizado en el tronco celiaco que muestra a una paciente de 48 años de edad con diagnóstico de GIST. Actualmente recibe antiangiogénicos. (a) la TAC de base y (b) la TAC tomada seis semanas después, debido a que la paciente presenta cuadro de dolor abdominal. Se evidencia un aumento en el tamaño de la masa; sin embargo, existe una disminución significativa en los coeficientes de atenuación, hallazgo que se relaciona a respuesta al tratamiento.

a

b

c

Figura 3. Existen casos en los cuales la imagen anatómica no presenta cambios; mientras que la imagen funcional muestra nuevos focos de patología maligna. En las imágenes se presenta a una paciente de 63 años de edad con diagnóstico histopatológico de GIST. Se presenta una TAC prequirúrgica (a), que muestra una masa dependiente de la curvatura mayor del estómago, resecada, y se obtiene una nueva TAC a las cuatro semanas (b), donde se observan cambios posquirúrgicos y ausencia de masa. La paciente fue llevada a PET para estatificar la enfermedad postratamiento (c). Se observa un pequeño foco de hipercaptación en el hígado, consistente con patología maligna. Este hallazgo no se observó en estudios convencionales.

Introducción a PERCIST 1.0: ¿qué es PERCIST y cuándo obtener una imagen funcional?

De acuerdo con la gran cantidad de literatura disponible en cuanto a la evaluación de tumores sólidos mediante PET y conociendo las limitaciones de únicamente contar con la información anatómica, se ha propuesto combinar técnicas bajo el título de criterios PERCIST, que por su sigla en inglés se refiere a criterios de respuesta de tumores sólidos por tomografía por emisión de positrones. Tiene en cuenta que existen casos en los cuales la imagen anatómica no presenta cambios; mientras que la imagen funcional muestra nuevos focos de patología maligna (figura 3). La premisa que se tiene en cuenta es que el cáncer, cuando es evaluado por medio de PET, es un continuo que presenta variables en el tiempo. El radiólogo y el oncólogo pueden evaluar muchas veces al mismo paciente con diferentes técnicas de imagen y lo que se consigue es que se estabilice la información anatómica; sin embargo, el consumo de glucosa disminuye considerablemente y, por lo tanto, la actividad metabólica tumoral. Persisten hallazgos acerca de cuándo se deben obtener los PET durante el tratamiento. Parece ser que los intervalos razonables sugieren la obtención del estudio después del primer ciclo de terapia, justo antes de empezar el siguiente, ya que casi 60-70 % de las unidades de captación caen después del primer ciclo (43). Posteriormente, parece ser razonable obtener imágenes funcionales al final de la terapia, al menos diez días después para evitar falsos negativos por efecto continuo de los medicamentos (44-46). Rev Colomb Radiol. 2012; 23(2): 3471-81

Toma adecuada del PET: protocolo estándar

Los pacientes deben tener ayuno de, por lo menos, cuatro a seis horas y presentar concentraciones no corregidas de glucosa de 200 mg/ dl. Los pacientes pueden estar en tratamiento con hipoglucemiantes orales, mas no insulina. La imagen de base debe ser obtenida hacia los 50 o 70 min luego de la inyección de fludesoxiglucosa, y el examen de seguimiento se debe realizar a los 15 min de la primera adquisición y realizarse en el mismo equipo y con la misma dosis proporcional de radiación. Siempre debe adecuarse de manera correcta la atenuación del examen nuclear, algo que se logra con una TAC complementaria.

Generalidades de los criterios PERCIST

A continuación se mencionan algunos de los criterios que deben tenerse en cuenta para el seguimiento con PET en pacientes con cáncer: 1. Una lesión medible se categoriza como un área de mayor captación en el interior de un tumor y que en el momento de poner la región de interés el diámetro de este no supere los 1,2 cm de diámetro. 2. Dentro del tumor se tiene en cuenta el área de mayor captación del radiotrazador sin que necesariamente sean la misma área que al inicio del tratamiento. 3. De acuerdo con los RECIST, medir cinco lesiones medibles, escogiendo las lesiones de mayor captación del radiotrazador, que generalmente son las de mayor tamaño y sin tener en cuenta más de dos lesiones por órgano.

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4. Definición de respuesta: • Respuesta completa: ausencia del radiotrazador, a pesar de que en la información anatómica persista anormalidad en el tamaño. • Respuesta parcial: disminución de la captación del radiotrazador (fludesoxiglucosa) en un 30 % de la unidades de captación estandarizadas por parte del tumor. • Progresión de enfermedad: incremento de la captación del radiotrazador (fludesoxiglucosa) en un 30 % de las unidades de captación estandarizadas por parte del tumor o aparición de lesiones nuevas. • Enfermedad estable: aquella que no clasifica en los anteriores.

tirosina quinasa del factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF). Uno de los medicamentos insignia de este grupo de nuevas drogas, cuyo principio es la terapia molecular, se conoce como sorafenib (48,49). Múltiples tumores como el carcinoma hepatocelular, el carcinoma de células renales, los tumores sólidos refractarios al tratamiento y otros demuestran alta expresión del receptor para el VEGF, razón por la cual este medicamentos ha sido efectivo en este escenario (30,50). Teniendo en cuenta lo anterior, y aclarando que el principal efecto de estos medicamentos es citostático, la evaluación mediante criterios RECIST no es procedente, ya que la disminución en el tamaño tumoral no se visualiza tan fácilmente (51,52) (algoritmo 2).

Existen más variables en cuanto a estos criterios de seguimiento, lo cual hace que la evaluación PERCIST sea más compleja, aunque los estudios recientes muestran que la información funcional tumoral parece ser más confiable.

Ultrasonido en la era del tratamiento molecular de tumores sólidos

Nuevas perspectivas: otras estrategias para el seguimiento tumoral de acuerdo con la terapia biológica

Uno de los conceptos que actualmente ha revolucionado la terapia antineoplásica y, por supuesto, la evaluación de su respuesta mediante las imágenes diagnósticas es el concepto de angiogénesis. Esta última se define como la formación de vasos capilares, proceso esencial para el crecimiento tumoral, de manera que se logre mantener una suplencia constante de oxígeno, glucosa y otros nutrientes (47). En los últimos diez años, múltiples agentes se han desarrollado en cuanto a inhibidores de la angiogénesis. La gran mayoría bloquean la actividad del receptor

En modo B es fundamental la evaluación morfológica de las lesiones, siempre y cuando se cuente con equipos y transductores con armónicos, de manera que se mejore la sensibilidad y la especificidad por reducción del ruido de fondo. El ultrasonido ha tomado un papel fundamental en la detección de cambios líquidos en el interior de masas tumorales secundarias a necrosis, hallazgo que incluso se podría relacionar con una respuesta completa de la enfermedad. Particularmente durante la administración de antiangiogénicos, estos cambios son marcados y pueden ser fundamentales para determinar un adecuado tratamiento de los pacientes. El Doppler color y Doppler poder en el escenario de tumores hipervasculares desempeñan un papel importante, por la disminución en el flujo intratumoral, y ello determinan una respuesta temprana al tratamiento (53-56).

Algoritmo 2. Propuesta de seguimiento a tumores cuyo tratamiento se basa en fármacos antiangiogénicos

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Figura 4. Paciente de 56 años de edad con hepatocarcinoma, a quien se le inició tratamiento con antiangiogénicos. Se realiza una perfusión por TAC previa (a,b,c) y posterior (d,e,f) a la finalización del tratamiento, que mostró que la masa presenta ausencia de vascularización. Este hallazgo se relaciona con respuesta de la enfermedad. Caso cortesía del Dr. Dushyant V. Sahani, Massachusetts General Hospital.

Tomografía axial computarizada dinámica

Algunas veces, los cambios morfológicos no ocurren durante la terapia y hacen que la tomografía sea una herramienta para el seguimiento a largo plazo, especialmente en el escenario de vigilancia. Debido a lo anterior y teniendo en cuenta que la terapia antiangiogénica busca reducir el flujo sanguíneo intratumoral, los cambios en los coeficientes de atenuación por tomografía son los primeros en hacerse evidentes. Es decir, los cambios en la atenuación pre y poscontraste permiten controlar de manera fehaciente lo que está sucediendo con la microvasculatura tumoral (figura 4). Actualmente, algunos estudios demuestran que la perfusión por tomografía es un excelente método de seguimiento en pacientes que están recibiendo antiangiogénicos (57).

Resonancia magnética

La resonancia magnética ha sido una técnica establecida para el diagnóstico, debido a su mayor sensibilidad para detectar y caracterizar lesiones focales en órganos sólidos o simplemente para el diagnóstico de masas en cualquier parte del cuerpo. Para esta técnica, lo más importante son las imágenes de base, previo al inicio de cualquier tratamiento, dado que los tumores se comportan de manera específica con cada una de las secuencias que clásicamente se utilizan. En este escenario se sabe que los antiangiogénicos tienden a producir necrosis hemorrágica, de manera que —en términos de resonancia magnética— se lograran identificar cambios respecto a la presencia de productos de degradación de la hemoglobina, en especial metahemoglobina y hemosiderina intra y extracelular. Tales hallazgos se convierten en el referente para determinar respuesta a la terapia. Rev Colomb Radiol. 2012; 23(2): 3471-81

Otros cambios adicionales se han documentado recientemente: incremento en la intensidad de señal en las secuencias con información en T1 y saturación grasa, al igual que en las secuencias con información en T2, la cual se espera entre las dos y cuatro semanas de tratamiento. Con este último cambio en la intensidad de señal se diferencia entre los pacientes que responden al tratamiento y aquellos que no. Igualmente, si utiliza medio de contraste, existe la posibilidad de establecer el grado de perfusión de estos tumores, de manera que se convierte en un segundo parámetro para establecer respuesta. Es posible determinar la respuesta mediante otras secuencias adicionales, como la práctica de secuencias de difusión, que demuestran que las lesiones malignas y de alto grado se hacen de alta intensidad en la difusión, y en las secuencias de ADC o de coeficientes de difusión aparente se hacen de baja intensidad, situación que refleja una restricción para la difusión (imposibilidad para el movimiento transmembrana de moléculas libres de agua) (58). Una vez iniciada la terapia, se puede observar que la señal en el ADC incrementa, lo que refleja una reacomodación en la arquitectura macromolecular del tumor secundaria a necrosis (59).

Conclusiones

La creciente demanda para verificar objetivamente la respuesta que los nuevos fármacos inducen en el tratamiento del cáncer se ha traducido en un mayor uso de imágenes médicas. A pesar de las limitaciones de los RECIST, hay un gran potencial para universalizar el uso de esta herramienta, lo cual permite la evaluación estandarizada de la respuesta al tratamiento de tumores sólidos. Sin embargo, los avances en la tecnología médica son cada vez mayores y, por esta razón, se deben reconocer las deficiencias de estos criterios.

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Al identificar dichas deficiencias, debemos ser capaces también de incluir estas nuevas tecnologías en la evaluación del paciente oncológico, reconociendo cada vez más el papel de la biología molecular en el tratamiento del cáncer y, por lo tanto, en la evaluación de la respuesta al tratamiento. Cada paciente debe evaluarse a la luz de la evidencia científica actual (RECIST), teniendo en cuenta otras técnicas de imagen que son más eficientes en observar objetivamente la respuesta esperada tumoral y el reflejo de los nuevos fármacos moleculares, como lo es el PET y la resonancia magnética en el uso específico de antiangiogénicos.

24. 25. 26. 27. 28. 29. 30.

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Correspondencia

Javier Romero Enciso Departamento de Radiología e Imágenes Diagnósticas Hospital Universitario-Fundación Santa Fe de Bogotá Calle 119 No. 7-75, piso 3 Bogotá, Colombia javieraromero@yahoo.com

Recibido para evaluación: 21 de julio del 2011 Aprobado para publicación: 26 de octubre de 2011

Rev Colomb Radiol. 2012; 23(2): 3471-81

3481


Metástasis de melanoma a seno: presentación de cuatro casos Breast Metastases from Melanoma: a study César Augusto Poveda S.1 Yenifeth E. Bello Caicedo2 Jorge Andrés Mesa L. de M.3

Palabras clave (DeCS) Melanoma Mama Metástasis

Key words (MeSH) Melanoma Breast Neoplasm Metastasis

RESUMEN La afectación metastásica a seno es inusual y constituye un diagnóstico poco común en pacientes que se presentan con masa en este lugar. Su reconocimiento, sin embargo, es de extrema importancia, ya que puede prevenir tratamientos inapropiados, como procedimientos quirúrgicos innecesarios y deformantes y en algunos casos orientar la búsqueda activa de primarios desconocidos para brindar quimioterapia y radioterapia adecuada. El melanoma es la segunda neoplasia metastásica de mama más frecuente, después la afectación linfoproliferativa. En este artículo se presentan cuatro casos de metástasis de melanoma en seno, diagnosticados en el Instituto Nacional de Cancerología (Bogotá, Colombia), entre 2005 y 2010. Se presentan sus características clínicas, radiológicas y patológicas.

SUMMARY

Médico radiólogo. Profesor catedrático asociado, Departamento de Imágenes Diagnósticas, Universidad Nacional de Colombia. Especialista en Imagen Oncológica, Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá, Colombia. 1

2 Médica residente de Radiología e Imágenes Diagnósticas, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia. 3 Médico patólogo. Especialista en Patología Oncológica, Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá, Colombia.

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Metastatic involvement of the breast is unusual and the diagnosis is rarely suspected in patients who have a mass in this area. Recognizing this metastatic involvement, however, is of extreme importance, as it may prevent inappropriate treatment such as unnecessary and disfiguring surgical procedures. In some cases, recognition may guide the search for unknown primaries in order to provide adequate chemotherapy and radiotherapy. Melanoma is the second most frequent metastatic neoplasm in the breast, after lymph proliferative disease. The article presents four cases of metastatic melanoma in the breast, diagnosed at the National Cancer Institute in Bogota, Colombia, between 2005 and 2010, and the clinical, radiological and pathological conditions are presented.

Introducción

El cáncer de seno es la neoplasia maligna más frecuente en mujeres de todo el mundo; sin embargo, la afectación metastásica al seno es inusual y es un diagnóstico poco sospechado en quienes se presentan con un masa al seno (1,2). La incidencia de enfermedad metastásica en el seno varía en diferentes series del 0,5 al 6,6 % de todas las neoplasias malignas en la glándula mamaria (3,4). El melanoma es la segunda neoplasia metastásica al seno más frecuente, después de las neoplasias hema-

tológicas (linfomas) (1,4,5). Aproximadamente un 20 % de los pacientes afectados por melanoma desarrollan metástasis. Los sitios más comunes son el hígado, el pulmón y el cerebro. Las metástasis de melanoma al seno son raras; no obstante, hasta en un 40 % de los casos, las lesiones en seno son la primera manifestación de melanoma metastásico (5-7). Para su diagnóstico es necesaria una alta sospecha clínica, así como estudios imaginológicos. Además, la correlación histopatológica es siempre esencial. El objetivo del artículo es presentar cuatro casos de metástasis


serie de casos

Caso 1

El caso corresponde a una mujer adulta mayor de 75 años de edad, quien consultó por un cuadro de tres meses de evolución respecto a la presencia de una masa en el flanco derecho y múltiples lesiones nodulares en el cuero cabelludo y la región subcutánea de toda la superficie corporal, de aparición progresiva y difusa. En ambos senos se palparon lesiones nodulares difusas de entre 0,5 y 1,5 cm de diámetro, sin secreciones. No había diagnóstico previo de cáncer. La mamografía (figura 1), la ecografía mamaria (figura 2) y la biopsia con aguja gruesa guiada por ultrasonido de las lesiones dieron como resultado afectación por melanoma maligno (figuras 3, 4 y 5).

muslo izquierdo, de aproximadamente 1,5 cm de diámetro, resecada extrainstitucionalmente, con diagnóstico prequirúrgico de lipoma. El servicio de patología había informado un tumor maligno de alto grado. Una resonancia magnética (RM) del muslo izquierdo mostró una lesión expansiva de aspecto neoplásico que afectaba la región anteromedial del tercio proximal del muslo izquierdo, con edema perilesional. Dado lo anterior, se llevó a cabo una resección ampliada más vaciamiento ganglionar del miembro inferior izquierdo. Los controles radiológicos tres meses después del procedimiento con TAC toracoabdominal evidenciaron nódulos con densidad de tejido blando en el parénquima mamario bilateral en el área de la pared torácica. Se decidió trasladarla a Bogotá. En el examen físico presentó lesiones induradas de gran tamaño en el seno izquierdo que ocupaban toda la mama, y en el seno derecho, en los cuadrantes inferiores, lesiones axilares induradas bilaterales. En región dorsal había múltiples lesiones de entre 2 y 3 cm de diámetro. Se solicitó un TAC toracoabdominal con medio de contraste (figura 16) y una biopsia con aguja gruesa guiada por ultrasonido de masas para el seno izquierdo, cuya patología fue melanoma epiteliode con extensa necrosis que afectaba el tejido fibroadiposo (figuras 17, 18 y 19).

Caso 2

Discusión

de melanoma al seno, indicando sus características clínicas, radiológicas y patológicas; revisando la literatura, y planteando un diagnóstico diferencial. Con este propósito se revisaron historias clínicas, estudios imaginológicos e histológicos de cuatro pacientes con metástasis de melanoma al seno, diagnosticadas en el Instituto Nacional de Cancerología en Bogotá, Colombia, entre el 2005 y el 2010.

Serie de casos

En este caso, una mujer de 46 años de edad consultó por un cuadro de un año de evolución, caracterizado por la aparición de una lesión hiperpigmentada en la región crural derecha, asociada a adenopatías inguinales ipsilaterales. Extrainstitucionalmente se llevó a cabo una aspiración con aguja fina (ACAF) de adenopatías, cuya resultado de patología informó melanoma. Por tal motivó se resecó la pared abdominal inguinal y hubo un vaciamiento inguinoiliaco con informe histopatológico: afectación de cuatro de once ganglios inguinales, un ganglio iliaco y melanoma nodular nivel IV. Dos meses después, se documentó la presencia de una masa en los cuadrantes superiores de la mama derecha, conglomerado ganglionar axilar ipsilateral y en la región supraclavicular izquierda. Una ecografía mamaria (figuras 6, 7 y 8) y una biopsia por ACAF guiada por ultrasonido de lesión en el seno derecho dieron como resultado afectación por tumor maligno de alto grado compatible con melanoma (figuras 9, 10 y 11).

Caso 3

El caso corresponde a una mujer de 55 años de edad con diagnóstico de melanoma acral, con un índice de Breslow de 3 mm y Clark IV en el tercer dedo de la mano derecha, amputación metacarpo-falángica más ganglio centinela positivo y vaciamiento axilar en marzo del 2007. Patología de vaciamiento: cero de quince ganglios positivos. Se solicitó mamografía de control en febrero del 2010 (figura12) y tomografía axial computarizada (TAC) con medio de contraste de tórax, en las cuales se observaron múltiples nódulos con densidad en los tejidos blandos en el seno derecho (figura 13). Por ello se solicitó una biopsia de lesiones guiada por estereotaxia, que dio como resultado un melanoma maligno (figuras 14 y 15).

Caso 4

En este caso, una mujer de 42 años de edad consultó por un cuadro de ocho meses de evolución, dada la aparición de una masa en el Rev Colomb Radiol. 2012; 23(2): 3482-90

La neoplasia metastásica al seno más frecuente es el linfoma, con un 17-32 % de todas las metástasis, en diferentes series (4,8). El melanoma es la segunda neoplasia metastásica al seno, con un 15-28 % de todas las metástasis (4). Les siguen el carcinoma de pulmón y del ovario, el sarcoma de tejidos blandos y el carcinoma cervical y de estómago en mujeres. En hombres, le sigue en frecuencia el carcinoma prostático (2,7-9). El sexo con mayor afectación metastásica a la glándula mamaria por melanoma es el femenino, y la edad de presentación oscila ampliamente, aunque la mayor cantidad de casos publicados se encuentran entre los 30 y los 50 años (5,6). El subtipo de melanoma metastásico más común es el cutáneo y su diseminación es hematógena (9). La presentación clínica más frecuente son nódulos múltiples, palpables, móviles e indoloros, de consistencia firme, aunque la metástasis única también se ha descrito (3,7). Por su localización extraductal no existe telorrea (9). Generalmente no condicionan retracción de la piel, ni del pezón, y presentan un rápido crecimiento (4,7,9). En mamografía, el tamaño de los nódulos puede variar; pero no ostensiblemente (7,9). Se encuentra afectación bilateral en un 8-25 %. Existe afectación axilar ganglionar en un 50-75̴% de los casos (6). La apariencia mamográfica más frecuente de las metástasis de melanoma al seno se resume en la tabla 1.

Tabla 1. Apariencia mamográfica de metástasis de melanoma a seno Tipo de lesión

Nódulo único o múltiples (2,7,9)

Morfología

Redondeados u ovalados (7)

Contornos

Circunscritos o microlobulados (2,9)

Densidad

Radiodensos o isodensos (5)

Otras características

No calcificación (2,5-7,9) No espiculación (2,9)

3483


Figura 1. Proyección cráneo-caudal del seno derecho. Se observan múltiples nódulos de morfología redondeada, contornos circunscritos y densidad intermedia, algunos subcutáneos, con diámetro de 8 a 10 mm.

Figura 2. Ecografía mamaria. Se observan nódulos sólidos hipoecoicos, de forma redondeada, de 8 y 10 mm de diámetro, de contornos circunscritos, con halo ecogénico periférico, ubicados en el tejido graso mamario.

Figura 3. Sábanas de células tumorales epitelioides.

Figura 4. Células malignas, epitelioides, con pigmento melánico en el citoplasma.

Figura 5. Células tumorales positivas para el estudio de inmunohistoquímica con S100.

Figura 6. Ecografía mamaria. En el seno derecho, cuadrante superointerno, se observa masa sólida de 53 mm de diámetro, hipoecoica, heterogénea, de contornos lobulados, con leve refuerzo acústico posterior.

3484

Metástasis de melanoma a seno: presentación de cuatro casos. Poveda C., Bello Y., Mesa J.


serie de casos

Figura 7. Ecografía mamaria. En la región axilar derecha se observan múltiples adenopatías hipoecoicas redondeadas de aspecto metastásico.

Figura 9. Extendido citológico, con fondo proteináceo y grupos irregulares de células tumorales malignas.

a

b

Figura 8. Ecografía mamaria. Engrosamiento de piel en el seno derecho (++) con presencia de linfáticos congestivos (flecha).

Figura 10. Grupo de células malignas epitelioides, con presencia de pigmento melánico en el citoplasma.

c

Figura 11. Célula tumoral maligna suelta (flecha).

d

Figura 12. Mamografías 2008 (a y b) y 2010 (c y d). En el seno derecho apareen nódulos múltiples, isodensos, de morfología redondeada y ovalada,de contornos circunscritos y algunos microlobulados, sin calcificaciones ni especulación (flechas). Rev Colomb Radiol. 2012; 23(2): 3482-90

3485


a

b

Figura 13 (a y b). TAC con medio de contraste de tórax. Múltiples nódulos en el seno derecho, con densidad en los tejidos blandos, de morfología redondeada, menores de 1 cm, sin condicionar retracción, ni distorsión de la arquitectura (flechas).

Figura 14. Histopatología: sabanas compactas de células tumorales malignas con áreas de hemorragia (flechas).

a

b

c

d

Figura 15. Histopatología: células tumorales malignas, epitelioides y pleomórficas con focal pigmento melánico (flechas).

Figura 16. TAC toracoabdominal con medio de contraste: múltiples masas con densidad de tejidos blandos, localizadas en ambas glándulas mamarias (a y b), adenopatías axilares bilaterales (c) y en cadenas mamarias(d) (flechas).

3486

Metástasis de melanoma a seno: presentación de cuatro casos. Poveda C., Bello Y., Mesa J.


serie de casos a

Figura 17. Histopatología: células tumorales malignas epitelioides y pleomórficas.

b

Figura 18. Histopatología: células tumorales positivas para el estudio de inmunohistoquímica con S100.

Figura 20 (a y b). Carcinoma ductal infiltrante multifocal.

En la ecografía, una característica importante es que muchas de estas lesiones están ubicadas en el plano graso subcutáneo, lo que resulta útil para diferenciarlas de carcinomas primarios de seno (6,10). La apariencia ecográfica de metástasis de melanoma al seno se resume en la tabla 2.

Tabla 2. Apariencia ecográfica de metástasis de melanoma al seno Tipo de lesión Morfología

Redondeados u ovalados (2,9)

Márgenes

Circunscritos o microlobulados (2,9)

Ecogenicidad

Hipoecoicas (2,9)

Orientación Figura 19. Histopatología: células tumorales positivas para estudio de inmunohistoquímica con MelanA.

Rev Colomb Radiol. 2012; 23(2): 3482-90

Masas o nódulos múltiples (9)

Otras características

Generalmente no paralelas a la piel (9) Algunas de ellas con anillo ecogénico (2,9) Ocasionalmente con refuerzo acústico posterior (2,9)

3487


En la tomografía se pueden observar nódulos o masas múltiples con densidad de tejidos blandos. En RM se observan nódulos de alta señal en imágenes con información en T1W y baja señal en imágenes con información en T2W, comportamiento debido a que la mayoría de melanomas son melanóticos, es decir, contienen melanina, la cual posee radicales paramagnéticos libres (electrones impares), que producen fluctuaciones significativas en el campo magnético local y tiempos de relajación T1 y T2 cortos. Después de la aplicación de medio de contraste intravenoso los nódulos presentan disminución de la intensidad de señal (4,11). La mayoría de melanomas metastásicos al seno pueden diagnosticarse con biopsia por ACAF o biopsia por aspiración con aguja fina gruesa, guiadas por ultrasonido o estereotaxia (2-4,7). El estudio citológico o histológico se debe complementar en muchas ocasiones con marcadores de inmunohistoquímica como el S100, Melan A y HMB-45 para aumentar su especificidad (7). El tratamiento de melanoma metastásico al seno depende de una evaluación comprensiva del estado de diseminación, por lo que la terapia sistémica es indiscutible. El pronóstico sigue siendo malo, con sobrevida media de diez meses luego del diagnóstico, a pesar de tratamientos agresivos (4,5,7). Las características de nuestras pacientes son similares a las publicadas en la literatura (tabla 3): no predominaba el estado pre o posmenopáusico; las lesiones fueron palpables, múltiples y presentaban afectación axilar; los hallazgos imaginológicos fueron determinantes en el diagnóstico, y las cuatro presentaban enfermedad diseminada.

a

Tabla 3. Características de los casos estudiados Características

Caso 1

Caso 2

Caso 3

Caso 4

Sexo

Femenino

Femenino

Femenino

Femenino

Edad (años)

75

46

55

42

Diagnóstico previo de melanoma

No

Sí, dos meses antes. Cutáneo, región crural derecha

Sí, tres años antes. Acral tercer dedo de la mano derecha

No

Lesiones en el seno

Nódulos palpables bilaterales

Nódulos palpables y edema en piel unilateral

Nódulos palpables unilaterales

Masas palpables bilaterales

Secreción por pezón

No

No

No

No

Imagen diagnóstica

Mamografía Ecografía

Ecografía

Mamografía TAC tórax

TAC toracoabdominal

Biopsia

Incisional

ACAF

Estereotáxica

Incisional

Afectación axilar

Enfermedad diseminada

b

El diagnóstico diferencial de metástasis de melanoma al seno se debe realizar con carcinomas primarios de seno sin calcificaciones, sobre todo los multifocales (figuras 20a y 20b) con lesiones benignas múltiples o bilaterales (figuras 21 y 22) y con otras enfermedades metastásicas al seno (2,4,6) (figuras 23 y 24).

3488

Figura 21 (a y b). Múltiples nódulos en la piel y el tejido celular subcutáneo por neurofibromatosis tipo 1.

Metástasis de melanoma a seno: presentación de cuatro casos. Poveda C., Bello Y., Mesa J.


serie de casos a

b

Figura 22(a). Mamografía: inyección de biopolímeros. (b). Ecografía. Inyección de biopolímeros.

a

b

Figura 23 (a y b). Mamografía de seno izquierdo. Paciente de 73 años de edad con linfoma B difuso de célula grande en el muslo derecho y masa palpable en el seno izquierdo, cuya biopsia por estereotaxia mostró afectación por linfoma.

Conclusión

El reconocimiento de tumores metastásicos al seno es extremadamente importante, ya que puede prevenir tratamientos inapropiados, como procedimientos quirúrgicos innecesarios y deformantes y, en algunos casos, orientar la búsqueda activa de primarios desconocidos para brindar quimioterapia temprana y adecuada. Se debe considerar esta posibilidad diagnóstica en aquellos pacientes con antecedente de melanoma que consulten por lesión mamaria, sin olvidar que hasta en el 40 % de los casos, las lesiones en seno son la primera manifestación de melanoma metastásico.

Referencias 1. Figura 24. Ecografía: metástasis única de sarcoma sinovial al seno izquierdo.

Rev Colomb Radiol. 2012; 23(2): 3482-90

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3489


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Correspondencia

César Augusto Poveda S. Departamento de Radiología e Imágenes Diagnósticas Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia Carrera 30 con calle 45 Bogotá, Colombia cesar_poveda@yahoo.com

Recibido para evaluación: 31 de julio del 2011 Aprobado para evaluación: 20 de enero del 2012

3490

Metástasis de melanoma a seno: presentación de cuatro casos. Poveda C., Bello Y., Mesa J.


presentación de caso

Imágenes de resonancia magnética como demostración de recurrencia de cáncer de seno posterior a mastectomía radical y reconstrucción con colgajo músculo-cutáneo transverso de recto abdominal: presentación de caso

Palabras clave (DeCS)

Magnetic Resonance Imaging in the Evaluation of Recurrent Breast Cancer After Radical Mastectomy and Transverse Rectus Abdominis Musculocutaneous Flap Reconstruction: Case Report

Recurrencia cáncer de seno Imágenes de resonancia magnética Neoplasias de la mama

Javier A. Romero E.1 Luisa K. Cifuentes G. 2 Alejandro Orozco 3

RESUMEN

Key words (MeSH)

Breast Cancer Local Recurrence Magnetic Resonance Imaging Breast Neoplasms

Médico radiólogo, Master en Epidemiología Clínica. Jefe de la sección de Imágenes de la mujer, del Departamento de Imágenes diagnósticas del Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá. Profesor de las facultades de medicina de las universidades El Bosque , Nacional de Colombia y de los Andes. Bogotá, Colombia 2 Estudiante de XII semestre de Medicina Interna Institucional, Fundación Santa Fe de Bogotá, Universidad El Bosque, Bogotá, Colombia. 1

3 Médico cirujano de mama y tumores de tejidos blandos, Clínica de Seno, Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá, Colombia.

Rev Colomb Radiol. 2012; 23(2): 3491-5

La reconstrucción con colgajo TRAM (colgajo musculo-cutáneo transverso de recto abdominal) es una técnica quirúrgica ampliamente utilizada en pacientes que han sido sometidas a mastectomía radical. La recurrencia local de cáncer de seno se debe al tejido glandular remanente posterior a la mastectomía; su incidencia varía entre 3,8% y 10,6%, dependiendo del estadio de la enfermedad inicial, el subtipo histológico y su comportamiento biológico. Estas recurrencias pueden ser detectadas mediante el examen físico e imágenes diagnósticas, dentro de las cuales la resonancia magnética es la modalidad que ofrece la mejor diferenciación entre cambios posquirúrgicos esperados y recurrencias; sin embargo no se ha establecido un protocolo de seguimiento para estas pacientes. En este artículo se presenta un caso y se revisan las características imaginológicas propias de la reconstrucción como de una recidiva tumoral.

SUMMARY TRAM flap reconstruction (Transverse rectus abdominis musculocutaneous flap) is a widely used surgical procedure for breast reconstruction following radical mastectomy. Recurrence in these patients is due to glandular tissue remaining after mastectomy. Its incidence ranges from 3.8% to 10.6% and depends on initial stage of disease, histopathology and tumor biologic behavior. Recurrences can be detected by clinical examination and diagnostic imaging. Magnetic resonance is the modality that offers better differentiation between normal postoperative changes and recurrence; however specific screening modalities have not been delineated. This article presents a case report and a literature review of a TRAM reconstructed breast, as well as its normal imaging appearance and recurrence.

3491


Introducción

La reconstrucción con colgajo músculo-cutáneo transverso de recto abdominal (TRAM, por su sigla en inglés) es una técnica quirúrgica ampliamente utilizada en mujeres quienes han pasado por una mastectomía radical, debido a cáncer de seno. Sin embargo, aunque la glándula mamaria ha sido removida completamente, se pueden llegar a presentar recurrencias. Además del caso clínico, en este artículo se presentan las características imaginológicas propias de la reconstrucción y ante una recurrencia.

Caso clínico

El caso corresponde a una mujer de 70 años de edad con antecedente de carcinoma lobulillar infiltrante pobremente diferenciado de la mama izquierda, tratada seis años antes con mastectomía radical modificada, con obtención de márgenes libres de tumor, vaciamiento axilar, recontrucción inmediata con colgajo TRAM y manejo médico con tamoxifeno durante cinco años, quien no fue llevada a radioterapia ni quimioterapia. Presentaba marcadores tumorales positivos para receptores de estrógenos y de progesterona y con HER2 negativo. La mujer consultó en la actualidad por una sensación de masa de tres meses de evolución en el mismo lado. En el examen físico se palpó una masa de 4 cm de diámetro en el cuadrante inferior externo de la mama izquierda y se identificó una retracción cutánea asociada. Se solicitaron estudios imaginológicos que incluyeron una mamografía, cuyos resultados evidenciaron extensos cambios posquirúrgicos en el seno izquierdo, determinados por áreas de distorsión de la arquitectura mamaria (figura 1).

a

Una biopsia Tru-Cut® confirmó la recaída, pues fue positiva para carcinoma lobulillar infiltrante pleomórfico con receptores de estrógenos y progestágenos positivos en el 100 % de los núcleos tumorales, HER2 equívoco y antígeno Ki-67 al 20 %. En las imágenes de resonancia magnética con medio de contraste obtenidas del seno se observó una lesión focal que realzaba de forma importante, con una curva de realce tipo II en meseta. Esta lesión se encontraba localizada en el cuadrante inferoexterno (CIE), hacia el eje de las 5:00 superficial, con bordes espiculados, mal definidos, de aspecto infiltrativo, cuyo diámetro es de 36 × 20 mm en el plano coronal. Además, estaba infiltrando el tejido celular subcutáneo y la piel superficial con retracción. Se observó otra zona de retracción de la piel más notoria en el tercio posterior del seno hacia la unión de los cuadrantes externos en el eje de las 3:00, sin lesión subyacente en el parénquima mamario (figura 2). Así mismo, se observó un discreto realce de los músculos intercostales en su porcion medial, con afectación de los últimos cuatro arcos costales verdaderos, que podía corresponder a cambios posquirúrgicos (figura 3). Se decidió llevar a la paciente a cirugía, donde se le realizó una mastectomía total, que incluyó el pedículo de la reconstruccion anterior. Por este motivo se llevó a cabo un estudio por congelación intraoperatorio de la imagen sospechosa de recaída en la pared torácica, que resultó ser negativo para malignidad. Entre tanto, en el espécimen correspondiente a la mastectomía localizado en el cuadrante inferior externo se encontró una zona indurada de 2 × 2 × 1,5 cm, correspondiente a carcinoma lobulillar variante pleomórfica. No se evidenció una invasión linfovascular, perineural u ósea. En el estudio de inmunohistoquímica la cadherina-e fue negativa (marcador

b

Figura 1 Mamografía. a) Proyección craneocaudal. b) Proyección oblicua-lateral. Se evidencian extensos cambios posquirúrgicos en el seno izquierdo, determinados por áreas de distorsión de la arquitectura mamaria. El nódulo inferior palpable clínicamente no es claramente identificado.

a

b

Figura 2. Imágenes de RM. a) Secuencia con información en T1 con medio de contraste. b) Reconstrucción con mapa de colores. Se observan imágenes nodulares en el cuadrante inferior y externo del seno con realce intenso en íntima relación con la piel.

3492

Imágenes de resonancia magnética como demostración de recurrencia de cáncer de seno posterior a mastectomía radical y reconstrucción con colgajo músculo-cutáneo transverso de recto abdominal: presentación de caso. Romero J., Cifuentes L., Orozco A.


presentación de caso a

b

Figura 3. Imágenes de RA. a) Secuencia con información en T1 con contraste. b) Reconstrucción con mapa de colores. Se observan áreas de realce discreto en el aspecto posterior del seno izquierdo en relación con cambios posquirúrgicos. Zona de realce nodular subdérmico inferior izquierdo sospechoso de recurrencia tumoral.

Ki-67 40 %); los receptores de estrógenos fueron positivos en el 60 %; los receptores de progesterona, positivos en el 100 %, y HER2 negativo.

Discusión

En pacientes con cáncer de seno se encuentran distintas estrategias de tratamiento que incluyen —dependiendo de la edad, el subtipo histológico, su localización y el estadio de la enfermedad— la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia. Dentro de las opciones quirúrgicas, cuando la mastectomía ahorradora de piel está indicada, ya sea inmediata o tardíamente, son posibles las reconstrucciones de mama con implantes de silicona o con reconstrucciones de tejido. Entre las técnicas autólogas de colgajo músculo-cutáneo se encuentran la reconstrucción con colgajo TRAM, que incorpora tanto el músculo recto abdominal, piel y grasa en la reconstrucción de la mama (1). La tasa recurrencia en cáncer de seno posterior a la mastectomía radical con reconstrucción TRAM varía entre 3,8 % y 10,6 % (2,3), y es considerada oncológicamente segura (4). Inicialmente se creía que no había riesgo de recurrencia de cáncer cuando se realizaba este tipo de reconstrucción, ya que la glándula mamaria era completamente removida durante la mastectomía; sin embargo, resultados histológicos han demostrado que algunos remanentes o restos de tejido glandular pueden permanecer aún después de la resección, con riesgo potencial de recurrencia, en especial el tejido distribuido sobre la porción anterolateral de la pared torácica y de la axila (5,6). La recurrencia local en cáncer de seno avanzado es un signo de mal pronóstico, tanto para pacientes sometidas a cirugía sin reconstrucción autóloga, como en las que sí han sido manejadas con esta. Las características clínico-patológicas de la enfermedad recurrente no difieren significativamente entre los grupos de pacientes con reconstrucción y sin ella (4,7). Las tasas de recurrencia local no pueden compararse directamente sin parcialidad, ya que el estadio de la enfermedad, el subtipo histológico y su comportamiento biológico son determinantes ante la presencia de una recurrencia. Se ha observado que más del 90% de estas aparecen en los primeros cinco años posteriores a la mastectomía (4). Igualmente, las recurrencias en la pared torácica están determinadas por el comportamiento neoplásico, su estadio inicial y el intervalo libre de enfermedad, sin que la reconstrucción implique un incremento en la incidencia de enfermedad recurrente en esta localización. Sin embargo, la reconstrucción con colgajos puede aumentar la complejidad del diagnóstico de recurrencias en la pared torácica, dados los cambios en arquitectura mamaria (7). El seguimiento más aceptado para detectar recurrencias de cáncer de seno en pacientes manejadas con mastectomía y reconstrucción Rev Colomb Radiol. 2012; 23(2): 3491-5

autóloga con TRAM es el examen físico; sin embargo, la palpación de tales masas está determinada por el tamaño y la profundidad de la lesión; así mismo, por la dificultad de distinguir una recurrencia entre áreas de necrosis grasa o cambios postoperatorios (5). El seguimiento a estas pacientes y los cambios evaluados en el examen físico deben estar acompañados de ayudas diagnósticas, dentro de las cuales se incluyen, en principio la mamografía, la ecografía y la resonancia magnética (6). La ultrasonografía permite un acercamiento para determinar recurrencias de cáncer de seno, sobre todo cuando hay sospecha clínica; además, permite evaluar masas cuyo patrón correspondiente a una recurrencia más frecuente se observa como una masa hipoecoica (87 %), con márgenes irregulares (87 %), redondeada (46 %), con vascularización intratumoral (59 %), sin modulación de sonido (64 %), y que puede tener un borde hiperecoico (23 %) con calcificaciones presentes en el estudio hasta en un 5 % (5). A menos que la lesión observada no tenga las características típicas de necrosis grasa, como lo son una masa ecogénica que contiene quistes oleosos, es mandatoria una biopsia con aguja fina guiada por ecografía. Este examen permite confirmar la sospecha clínica de una masa palpable y de recurrencias ocultas (5). Aunque el seguimiento mamográfico de pacientes manejadas con reconstrucción TRAM no está estandarizado, la composición de grasa de la mama dada por la misma reconstrucción permite el examen, que ha demostrado en algunos casos identificar las recurrencias antes de que clínicamente aparezcan (6,8). La mama reconstruida estará compuesta de músculo, tejido graso, estructuras vasculares y de piel que puede tener áreas de engrosamiento; no debe haber presencia de conductos o de ligamentos de Cooper. La mama tiene un aspecto de naturaleza grasa con áreas de tejido cicatricial, con tejido denso irregular que puede tener imágenes correspondientes a necrosis grasa y otras radiolúcidas que probablemente corresponderían a quistes oleosos (6,9). Las imágenes mamográficas de necrosis grasa son difíciles de diferenciar de una neoplasia, ya que ambas pueden incluir densidades espiculadas, engrosamiento y deformidad de la piel; así como microcalcificaciones y quistes oleosos con paredes calcificadas o sin estas (6). El aspecto morfológico de las recurrencias de cáncer de mama es similar al visto del cáncer primario propio de la paciente, con masas irregulares o con márgenes espiculados que pueden estar acompañados de calcificaciones pleomórficas (6). La utilización de la mamografía al determinar recurrencias de cáncer de seno en pacientes quienes fueron sometidas a reconstrucción TRAM sin masas palpables tiene una baja tasa en su detección, por lo que su seguimiento de rutina en estas pacientes no está claramente estructurado (8).

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Las imágenes por resonancia magnética (RM) han demostrado ser útiles en la evaluación de pacientes quienes han sido llevadas a reconstrucción TRAM, por su mejor resolución de áreas de tejidos blandos; permiten diferenciar hallazgos benignos y malignos en pacientes asintomáticas o con anormalidades palpables o dolor, y con ello localizar lesiones tumorales recurrentes (10). La resonancia es superior al examen físico y a la mamografía en determinar la extensión de un cáncer localmente avanzado, e igualmente evalúa la estructura mamaria postoperatoria y sus cambios, que incluyen fibrosis, engrosamiento cutáneo y cambios por radiación (6,10). El factor más importante al diferenciar una nueva neoplasia de los cambios posquirúrgicos, es la integración de la morfología de la lesión con la cinética de realce posterior a la administración de medio de contraste. Por lo general, la neoplasia indicadora de recurrencia tiene un realce temprano y rápido con la administración del contraste, frecuentemente con lavado tardío; mientras que los cambios postoperatorios, como la fibrosis o la necrosis grasa, muestran un realce más gradual (10). Los cambios normales más frecuentemente encontrados en RM son el reemplazo del tejido normal glandular por grasa abdominal y la presencia del músculo recto abdominal atrofiado a lo largo de la pared torácica anterior. Se debe tener en cuenta que la especificidad de la RM puede variar en mamas irradiadas y que pueden presentar un mayor realce hasta un año después de la radioterapia (10). El engrosamiento de la piel se identifica como una banda difusa de tejido de baja intensidad en secuencias con información en T1, y brillante con información en T2. Estos hallazgos no son específicos, ya que la infiltración tumoral puede cursar con estas características. El seroma frecuentemente se observa como una imagen loculada de alta intensidad en secuencias con información en T2, al igual que un hematoma; sin embargo, la imagen de este último depende en gran parte de su tiempo de evolución. La fibrosis es una frecuente secuela de la radiación, cuyas imágenes son, por lo general, irregulares, con márgenes espiculados que pueden distorsionar la arquitectura que los rodea. Esta imagen usualmente presenta una baja intensidad en secuencias con información en T2; mientras que las neoplasias son más de intensidad intermedia o alta, con una mayor rapidez en el realce con el medio de contraste y con un mayor tiempo de lavado. La necrosis grasa es un proceso inflamatorio benigno de aparición muy frecuente; pero es fácil confundir su aspecto con una recurrencia. Este proceso se caracteriza por presentar una imagen de masa con intensidad de señal grasa que usualmente muestra un realce variable con el medio de contraste; sin embargo, es mayor en la periferia. Así mismo, es posible observarla como una masa sólida irregular con un área central de intensidad grasa, que es el punto clave para diferenciarla de una recurrencia (10). Tales recurrencias, frecuentemente, se observan como una masa con baja señal de intensidad en T1, y una intensidad de señal intermedia en T2, con rápido realce posterior a la administración del medio de contraste, que puede tener una forma especulada y un realce en su borde (10). El aumento en el número de nódulos, ya sean axilares o mamarios internos, es sospechoso de recurrencias (10). El examen por RM no se propone de rutina; sin embargo, está indicado para confirmar una masa benigna demostrada en otras imágenes diagnósticas, reforzar la sospecha de una recurrencia y evaluar la extensión de enfermedades ya recurrentes. En las pa-

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cientes a quien se les han detectado neoplasias, frecuentemente, se les realiza exámenes por tomografía axial computarizada (TAC) para evaluar la afectación sistémica metastásica; no obstante, los cambios propios posmastectomía y de reconstrucción TRAM han sido evaluados en esta y han sido clasificados así en: tipo 1, que se refiere a una atenuación grasa homogénea de la mama; tipo 2, que corresponde a una mama con atenuación grasa que además tiene una delgada capa curvilínea (1-3 mm) de tejidos blandos paralela a la superficie de la piel, y tipo 3, que incluye una mama con tejido graso que tiene una capa gruesa (mayor a 3 mm) de tejidos blandos paralela a la piel. En el 69 % de los casos la imagen más común es la correspondiente a la tipo 2 (11). El tejido más superficial de atenuación grasa representa el tejido adiposo de la pared torácica inicial; mientras que el más profundo corresponde al tejido transferido de la pared abdominal. Estos dos están separados por una capa de tejido delgado, que representa la desepitelización de la piel de la pared abdominal, por lo que su persistencia, engrosamiento o aparición de una nueva masa de tejidos blandos se considera sospechoso de malignidad; igualmente, el cambio en su clasificación. Sin embargo, el seguimiento de estas lesiones no se recomienda por TAC (6,11). La gammagrafía tiene una sensibilidad del 90 %, y, una especificidad del 80 % para detección de cáncer de seno. No obstante, su uso en el diagnóstico de recurrencias, posterior a una mastectomía con reconstrucción TRAM no ha sido claramente estudiado (6). La tomografía por emisión de positrones no es examen de rutina; pero ayuda a clarificar hallazgos no conclusivos tanto en el examen físico como en otras imágenes diagnósticas, pues es más sensible que el TAC para evaluar nódulos linfáticos regionales y mediastinales (12). Las pacientes diagnosticadas con recurrencia deben llevarse a estudios de extensión, a fin de evaluar posibles metástasis. Por el momento no se ha establecido un tratamiento estándar para todas las pacientes, ya que depende de su naturaleza y extensión. Sin embargo, se recomienda una resección quirúrgica que incluya el pedículo de la reconstrucción anterior (3,6); radioterapia, si esta no se ha usado previamente, y quimioterapia, basada en receptores hormonales y en el estado menopaúsico de la paciente (6). El seguimiento imaginológico de estas pacientes no está claramente estandarizado; pero se recomienda un estudio mamográfico de rutina. El ultrasonido, la RM, la TAC, la gammagrafía o la tomografía por emisión de positrones no son recomendados de rutina, y su realización estaría en directa relación con los hallazgos clínicos y mamográficos.

Conclusión

La reconstrucción con colgajo TRAM ha demostrado ser una técnica eficaz y oncológicamente segura. Las recurrencias en estas pacientes se deben a algunos restos de tejido glandular que permanecen luego de la mastectomía, cuya incidencia varía entre el 3,8 % y el 10,6 %, lo que está en relación con el estadio de la enfermedad inicial, su subtipo histológico y su comportamiento biológico. La recurrencia puede detectarse mediante un examen clínico o de imágenes diagnósticas; pero la RM es el método que ofrece mejor diferenciación entre cambios posquirúrgicos esperados y las recurrencias. Es importante establecer protocolos para el seguimiento de este tipo de pacientes.

Imágenes de resonancia magnética como demostración de recurrencia de cáncer de seno posterior a mastectomía radical y reconstrucción con colgajo músculo-cutáneo transverso de recto abdominal: presentación de caso. Romero J., Cifuentes L., Orozco A.


presentación de caso Referencias 1.

Caramella C, Luciani A, Ha Dao A, et al. MR imaging demonstration of a recurrent breast cencer following deep inferior epigastric perforator (DIEP) flap reconstruction. Eur J Radiol Extra. 2006;59:31-4. 2. Howard M, Polo K, Pusic A, et al. Breast cancer local recurrence after mastectomy and tram flap reconstruction: incidence and treatment options. Plast Reconstr Surg. 2006;117:1381-6. 3. Ross A, Rusnak C, Hill M, et al. An analysis of breast cancer surgery after free transverse rectus abdominis myocutaneous (TRAM) flap reconstruction. Am J Surg. 2000;179:412-6. 4. Snoj M, Arnez Z, Sadikov A, et al. Breast reconstruction following mastectomy for invasive breast cáncer by free flaps from the abdomen is oncologically safe. Eur J Surg Oncol. 2007;33:541-5. 5. Edeiken B, Fornage B, Bedi D, et al. Recurrence in autogenous myocutaneous flap reconstruction after mastectomy for primary breast cancer: US diagnosis. Radiology. 2003;227:542-8. 6. Shaikh N, Latrenta G, Swistel A, et al. Detection of recurrent breast cancer after TRAM flap reconstruction. Ann Plast Surg. 2011;47:602-7. 7. Chagpar A, Langstein H, Kronowitz S, et al. Treatment and outcome of patients with chest wall recurrence after mastectomy and breast reconstruction. Am J Surg. 2004;187:164-9. 8. Lee J, Georgian-Smith D, Gazelle S, et al. Detecting nonpalpable recurrent breast cancer: the role of routine mammographic screening of transverse rectus abdominis myocutaneous flap reconstructions. Radiology. 2008;248:398-405. 9. Leibman A, Styblo T, Bostwick J Jr. Mammography of the postreconstruction breast. Plast Reconstr Surg. 1997;99:698-704. 10. Karpati R, Rosen M, Mies C, et al. Breast reconstruction with a transverse rectus abdominis myocutaneous flap: spectrum of normal and abnormal MR imaging findings. Radiographics. 2004;24:1287-99. 11. LePage M, Kazerooni E, Helvie M, et al. Breast reconstruction with TRAM flaps: normal and abnormal appearances at CT. Radiographics. 1999;19:1593-603. 12. Eubank W, Mankoff D, Vesselle H, et al. Locoregional and distant recurrences in breast cancer patients by using FDG PET. Radiographics. 2002;22:5-17.

Correspondencia

Javier A. Romero Enciso Departamento de Radiología e Imágenes Diagnósticas Hospital Universitario-Fundación Santa Fe de Bogotá Calle 119 No. 7-75, piso 3 Bogotá, Colombia javieraromero@yahoo.com 

Recibido para evaluación: 24 de agosto del 2011 Aprobado para publicación: 28 de octubre del 2011

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Síndrome de Wünderlich en un paciente diabético con un angiomiolipoma: presentación de caso Wünderlich’s Syndrome in a Diabetic Patient with Angiomyolipoma: Case Report Fernando Mejía1 Arturo Vives2

RESUMEN

Palabras clave (DeCS) Síndrome Riñón Angiomiolipoma Tomografía computarizada espiral

Key words (MeSH)

Syndrome Kidney Angiomyolipoma Tomography, spiral computed

El objetivo de este artículo es presentar un caso de síndrome de Wünderlich en un paciente de 55 años diabético con un angiomiolipoma renal derecho, situación clínica poco frecuente, pero que debe ser tenida en cuenta en pacientes con dolor lumbar de aparición abrupta. La tomografía es el examen de escogencia para la detección de este síndrome, pues permite incluso identificar su etiología. Por lo tanto, el radiólogo cumple un papel clave en el diagnóstico de dicha patología.

SUMMARY The objective of the article is to show a case of Wunderlich Syndrome in a diabetic 55 years old patient with right kidney angiomyolipoma. This is an unusual clinical situation that needs to be kept in mind in patients with sudden lumbar pain. Tomography is the choice method to detect this syndrome and allows for the identification of its etiology. The role of the radiologist is key to make the diagnosis in this pathology.

Introducción

Se ha denominado síndrome de Wünderlich al sangrado espontáneo no traumático del retroperitoneo, generalmente, confinado al espacio subcapsular o al perinefrítico, cuya etiología es variable. Esta puede ser de origen tumoral, vascular, infeccioso, hematológico, etc. Causa dolor lumbar y abdominal agudo, una masa que puede ser palpable y signos de choque hipovolémico, lo que constituye la tríada clínica de Lenk.

Caso clínico Médico radiólogo. Profesor asociado del Departamento de Radiología e Imágenes Diagnósticas de la Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia. 1

2 Médico residente de Radiología e Imágenes Diagnósticas de la Universidad Nacional, Bogotá, Colombia.

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El caso corresponde a un hombre de 55 años de edad con antecedente de diabetes mellitus 2, insulinorequeriente para sobrevivir, hipertensión y secuelas de un evento cerebro-vascular, quien fue llevado a su puesto de salud por un cuadro clínico de 13 horas de evolución consistente en dolor del flanco y del hipocondrio derechos, irradiado a la región inguinal ipsilateral, palidez mucocutánea y ulterior localización del dolor en la fosa iliaca izquierda.

Al ser evaluado en su hospital local, se encontró una presión arterial de 80/60, creatinina de 1,46 mg/ dl, hemoglobina de 10,5 g/dl y hematocrito del 33,4 %, leucocitosis de 18 700 ml con neutrofilia del 81,2 % y el resto del diferencial normal. Seguidamente, hubo un proceso de estabilización que mejoró sus cifras de presión arterial, de glucometria y de creatinina. El paciente fue hospitalizado para tratamiento en dicha institución con diagnóstico de ingreso de diabetes no controlada y enfermedad diverticular. Durante su estancia hospitalaria se obtuvo una tomografía axial computarizada (TAC) de abdomen con medio de contraste que mostró un absceso perirrenal derecho. Le realizaron tratamiento antibiótico durante dos semanas y, para su manejo, se decidió remitirlo a un hospital de nivel superior y definir drenaje percutáneo del absceso. Fue valorado en un hospital tercer nivel por los servicios de medicina interna y urología, que encontraron glucosa basal de 222 mg; electrolitos, nitrógeno ureico sanguíneo y creatinina normales; así como presión arterial fuera de metas. Por dicha razón, se le ajusta su


presentación de caso medicación, se le toma una tomografía abdominal de control y se remite a interconsulta con el servicio de radiología, para definir la necesidad o no de un drenaje percutáneo. La nueva TAC de abdomen evidencia una gran masa de densidad grasa que sale del polo superior del riñón derecho, con tabiques en su interior y extravasación del medio de contraste. También se encontraron vasos colaterales. Estos hallazgos son compatibles con angiomiolipoma del riñón derecho y signos de hemorragia. En este punto de la evaluación del paciente, se le diagnosticó síndrome de Wünderlich, basándose en la historia clínica y en los hallazgos por imágenes (figuras 1, 2, 3 y 4). Se decidió, dado el nuevo diagnóstico, hacer biopsia bajo guía ecográfica y realizar seguimiento. La biopsia mostró hallazgos compatibles con angiomiolipoma. Una vez estabilizado el paciente, se le dio salida con control ambulatorio por parte del servicio de urología.

Discusión

El síndrome de Wünderlich fue descrito en 1856 como consecuencia del sangrado renal espontáneo en el espacio renal subcapsular o perirrenal, tenga este o no una causa inicial no conocida. Consiste en dolor lumbar y abdominal agudo, masa palpable y deterioro del estado general, como choque hipovolémico. La etiología es variada, pero su causa principal son los tumores renales, sean estos benignos o malignos (61,2 %); seguido de enfermedades vasculares (17 %), infecciones renales (2,4 %), nefritis, condiciones anatómicas (hidronefrosis o quistes renales) y trastornos hematológicos (1-3). En general, la causa más común la constituyen las lesiones benignas, de acuerdo con el metanálisis hecho por Zhang, en el 2002, luego de revisar 165 casos por hemorragia espontánea perirrenal de múltiples causas entre 1985 y 1999, y de encontrar neoplasias benignas en el 31,5 % de los casos, incluido el angiomiolipoma. Este último es un tumor benigno heterotópico o coristoma (tumor benigno constituido por tejidos que no están presentes normalmente en el órgano afectado), procedente de tejido mesenquimal, constituido por tejido graso, músculo liso y vasos de paredes delgadas (1,4). La presencia de vasos abundantes pobres en elastina hace que estos tengan paredes débiles, susceptibles a la formación de aneurismas y de sangrado. Dicho tumor se observa hasta en el 50 % de los pacientes con esclerosis tuberosa (5). En un estudio sobre angiomiolipoma se encontró una relación entre el tamaño del tumor, la formación de aneurisma y el riesgo de sangrado (3,6). En dicho estudio se observó una diferencia significativa de tamaño entre los angiomiolipomas que sangraron con respecto a los que no sangraron. Los que sufrieron ruptura presentaron un tamaño de 11,4 cm ± 5,5 cm (rango: 4,8-18 cm); mientras que los que no la sufrieron tuvieron un tamaño de 5 cm ± 3,1 cm (rango: 1,5-11 cm). Cuando el tamaño fue de 4 cm o más, y de 6 cm o más, la sensibilidad y la especificidad fueron del 100 % y 38 %, y del 100 % y 67 %, respectivamente (6). En cuanto al aneurisma, este tuvo un tamaño significativamente mayor en los casos de ruptura con un tamaño de 13,3 mm ± 6,2 mm (rango: 5-22 mm) respecto al tamaño de los que no la sufrieron, como 2,4 mm ± 2,9 mm (rango: 2-11 mm) (6). Por lo tanto, la evaluación del tamaño de la lesión y del aneurisma constituye un aspecto que debe evaluarse cuando se observan las imágenes en los casos de angiomiolipomas, a fin de contar con un estimativo del riesgo de sangrado. En el caso del paciente, el diámetro mayor del angiomiolipoma fue de 15 cm, lo que concuerda con lo descrito en la literatura médica para el riesgo de sangrado. Las posibilidades del tratamiento de este síndrome varían desde un manejo conservador a nefrectomía parcial o tumorectomía, según cada caso. La arteriografía renal con embolización selectiva localiza el sangrado y permite controlarlo, a fin de evitar la cirugía de urgencia (7). Rev Colomb Radiol. 2012; 23(2): 3496-8

Figura 1. TAC aún sin contraste endovenoso en el que se observa una gran masa de contenido graso que nace del polo superior del riñón derecho con algunos tabiques en el interior.

Figura 2. TAC con medio de contraste intravenoso en corte axial. Muestra salida del medio de contraste fuera del vaso, lo que indica hemorragia.

Figura 3. TAC en corte axial que destaca la presencia de circulación colateral.

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Figura 4. TAC con reconstrucción coronal que muestra el riñón, el angiomiolipoma y la evidencia de sangrado por fuga del medio de contraste.

Conclusión

Aunque el síndrome de Wünderlich es un trastorno no frecuente, debe tenerse en cuenta en casos de dolor lumbar o abdominal. La etiología es variada, pero se destaca el angiomiolipoma como una de las causas principales dentro de las neoplasias benignas, en que las anormalidades vasculares de este tumor predisponen al sangrado. Se debe reconocer, al mismo tiempo, la importancia de la tomografía y del radiólogo en el diagnóstico de este síndrome. Se debe, adicionalmente, estar atento e informar al clínico, especialmente para el caso de los angiomiolipomas del tamaño del tumor, así como de la presencia o no del aneurisma y su tamaño como factores predictores del sangrado.

Referencias 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Parameswaran B, Khalid M, Malik N. Wunderlich syndrome following rupture of a renal angiomiolipoma. Ann Saudi Med. 2006;26:310-2. Oon S, Murphy M, Conolly S. Wunderlich syndrome as the first manifestation of renal cell carcinoma. Urol J. 2010;7:129-32. Sparks D, Chase D, Thomas D, et al. The Wunderlich’s syndrome secondary to massive bilateral angiomyolipomas asocciated with advanced tuberous sclerosis. Saudi J Kidney. 2011;22:534-7. Chen W, Tsao Y. Near-fatal Wűnderlich syndrome. The Am J Med Sci. 2009;337:461. Prakash S, Pogula V, Devraj R. Wunderlich’s syndrome in a tuberous patient. Indian J Surg. 2011;73:227-9. Yamakado K, Tanaka N, Nakagawa T, et al. Renal angiomyolipoma: relatioships between tumor size, aneurism formation and rupture. Radiology. 2002;225:78-82. Rey J, López S, Domínguez F, et al. Síndrome de Wűnderlich: importancia del diagnóstico por imagen. Actas Urol Esp. 2009;33:917-9.

Correspondencia

Arturo Guillermo Vives Hurtado Calle 47 No. 8-33 apto. 502 Bogotá, Colombia. tuvi68@yahoo.com

Recibido para evaluación: 23 de septiembre del 2011 Aprobado para publicación: 28 de diciembre del 2011

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Síndrome de Wünderlich en un paciente diabético con un angiomiolipoma: presentación de caso. Mejía F., Vives A.


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Sarcoma meníngeo en un niño: presentación de caso Meningeal Sarcoma in a Child: Case Report Yenifeth E. Bello Caicedo1 Luz Ángela Moreno G.2 Rubén Danilo Montoya C.3 Alfonso Javier Lozano C.4 Lina Jaramillo Barbery 5 Edna M. Quintero C.6

Palabras clave (DeCS) Sarcoma Meninges Niños Radiología Patología

Key words (MeSH) Sarcoma Meninges Children Radiology Pathology

Médica residente de Radiología e Imágenes Diagnósticas, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia.

1

Médica radióloga, Fundación Hospital de la Misericordia. Profesora, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia. 2

Médico radiólogo, Fundación Hospital de la Misericordia. Profesor, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia. 3

Médico neurorradiólogo, Instituto Nacional de Cancerología. Profesor, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia. 4

Médica patóloga, Fundación Hospital de la Misericordia. Profesora, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia. 5

6

Médica patóloga, Fundación Hospital de la Misericordia, Bogotá, Colombia.

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RESUMEN Los sarcomas meníngeos constituyen neoplasias muy raras, de comportamiento altamente agresivo, que afectan con mayor incidencia a los niños. Hacen parte de los sarcomas intracraneales primarios e histológicamente corresponden a tumores mesenquimales no meningoteliales malignos. A pesar de su diagnóstico temprano con neuroimágenes, confirmación histológica y tratamiento pertinente, el pronóstico sigue siendo sombrío debido a su rápido crecimiento y alta recurrencia posterior a neurocirugía. Se presenta el caso de un infante con diagnóstico de sarcoma meníngeo, sus características clínicas, imaginológicas e histológicas.

SUMMARY Meningeal sarcomas are rare, highly aggressive tumors that predominantly affect children. They are part of the primary intracranial sarcomas and these histologically correspond to mesenchymal non-meningothelial tumors. Despite early diagnosis by neuroimaging, histological confirmation and appropriate treatment, the prognosis remains poor because of its rapid growth and high recurrence after neurosurgery. We report a case of an infant with meningeal sarcoma diagnosis, clinical features, imaging and histology.

Introducción

Los tumores meníngeos primarios ocurren raramente en niños. El subgrupo de los sarcomas meníngeos comprende entre el 0,7 % y el 4,3 % de todos los tumores intracraneales en infantes. Constituyen tumores altamente agresivos, con sobrevida menor al 50 % después del año de la resección (1). Las imágenes desempeñan un importante papel en su diagnóstico temprano, junto con los estudios histológico e inmunohistoquímico, que siempre son mandatorios y decisivos para el tratamiento.

Caso clínico

El caso corresponde a un niño de 9 años de edad con un cuadro de dos meses de evolución de paresia del miembro superior izquierdo y cefalea, así como presencia de una masa dolorosa palpable en el cuero cabelludo parietal derecho, de rápido crecimiento.

Se le realizaron estudios y resección de tumor craneal extrainstitucionalmente y fue remitido para manejo integral. Se obtuvo una resonancia magnética con medio de contraste de cráneo (figuras 1, 2 y 3) y una biopsia de la lesión (figuras 4, 5 y 6), que confirmaron el diagnóstico de sarcoma meníngeo. Por tal motivo se decide nueva resección y radioterapia.

Discusión

Los sarcomas meníngeos pertenecen al grupo de tumores mesenquimales no meningoteliales malignos. Descritos inicialmente por Bailey en 1929, pocos casos se han publicado en la literatura médica (2,3). Su procedencia es controversial. La teoría más aceptada es la presencia de células mesenquimatosas primitivas pluripotenciales en las meninges, capaces de dar lugar a diferentes tipos histológicos de neoplasias.


presentación de caso a

b

Figura 1. RM con información en T1: a) transversal y b) sagital: masa parietal derecha, extraaxial, de señal heterogénea con áreas de alta intensidad por hemorragia intralesional subaguda tardía, de bordes mal definidos, con base dural, que desplaza y rechaza inferiormente el seno longitudinal superior y ocasiona la destrucción del hueso adyacente.

a

b

Figura 2. RM con información en T2: a) transversal y b) coronal: masa parietal derecha, extraaxial, heterogénea, con áreas de alta intensidad por hemorragia intralesional subaguda tardía, de bordes mal definidos, con extensión a la línea media, y destrucción ósea.

a

b

Figura 3. RM con información en T1 posgadolinio: a) transversal y b) sagital: masa parietal derecha, extraaxial, con realce intenso, heterogéneo y destrucción ósea. Rev Colomb Radiol. 2012; 23(2): 3500-3

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Figura 4. Histopatología. Coloración hematoxilina-eosina. Aumento de 40X. Lesión hipercelular constituida por células de tamaño medio y grande, con pleomorfismo, atípia nuclear y abundantes mitosis. Antígeno Ki-67 del 15-20 %.

Figura 5. Inmunohistoquímica. Vimentina. Aumento de 40X. Positivo para vimentina (tinción café), lo cual demuestra el origen mesenquimal.

Figura 6. Inmunohistoquímica. Negatividad para antígeno epitelial de membrana (ello descarta su origen epitelial).

3502

De acuerdo con su mayor diferenciación y marcación inmunofenotípica, pueden ser angiosarcomas, condrosarcomas, fibrosarcomas, osteosarcomas, leiomiosarcomas o histiocitomas fibrosos malignos. Cuando carecen de las características de los anteriores se denominan sarcomas meníngeos (3,4). En general, estos sarcomas podrían clasificarse de forma similar a sus contrapartes extracraneales (2,4-7). De todos los agentes etiológicos potenciales, solo la irradiación con fines terapéuticos ha sido aceptada en la literatura, con un rango de aparición de dos a diez años luego de la terapia. Es excepcional el trauma previo, seguido por proliferación reparativa y subsecuente cambio sarcomatoso (2,3,6,8). Los sarcomas meníngeos pueden aparecer a cualquier edad; pero son más frecuentes en niños. Tienen igual distribución por sexo (3,4). La presentación clínica es similar a otras neoplasias meníngeas, con una afectación general más rápida, debido a su alta tasa de crecimiento. Por su importante vascularización, es posible que haya hemorragia intracraneana (2,3). En imágenes, los sarcomas meníngeos se presentan como lesiones altamente agresivas, generalmente con base dural, a menudo con componentes intra y extraaxiales (4). En radiología simple se observan como lesiones radiolúcidas, de bordes líticos, con afectación de tejidos blandos, que constituyen masas amorfas. El comportamiento en tomografía depende del subtipo. El sarcoma meníngeo indiferenciado se presenta como una masa infiltrante, de bordes mal definidos, con cambios quísticos, necróticos y hemorrágicos intralesionales y con realce heterogéneo posterior a la administración de medio de contraste (2,4). En resonancia magnética (RM) tienen una señal heterogénea, predominantemente de baja intensidad en secuencias con información en T1, de alta intensidad en imágenes con información en T2, con restricción a la difusión y con realce intenso pero heterogéneo posterior a la administración de gadolinio. Las imágenes con información en T2 en secuencia FLAIR son muy útiles para evaluar edema e infiltración intraparenquimatosa cerebral (4). Debido a la alta incidencia de diseminación leptomeníngea y por el líquido cefalorraquídeo (40 % de los casos), es importante explorar todo el neuroeje durante el diagnóstico y el seguimiento. Es posible que se produzcan metástasis en el pulmón, en los huesos y en el hígado, por lo cual son necesarios los estudios de extensión (3,6). El diagnóstico diferencial en imágenes se debe realizar con tumores meningoteliales benignos (meningioma), malignos (meningioma atípico/maligno) y metástasis (3,4,8). La biopsia es crucial para establecer un diagnóstico y un plan terapéutico. En el estudio histopatológico se encuentran neoplasias pleomórficas, con atipia nuclear y generalmente alto índice núcleo/ citoplasma (7). La actividad proliferativa es variada, pero en su mayoría presentan índice mitótico alto, con más de cinco mitosis por diez campos de gran aumento. En términos de inmunofenotipo, son tumores positivos a la vimentina (marcador de origen mesenquimal), con antígeno epitelial de membrana (EMA) negativo, lo cual descarta su origen epitelial (meningotelial), es decir, de células bien diferenciadas de las meninges (5). El objetivo del tratamiento es lograr el control local temprano de la enfermedad, con extirpación quirúrgica radical y extensa. La radioterapia postoperatoria previene la recidiva local y disminuye el riesgo de metástasis (6). La quimioterapia suele ser considerada, pero su uso aún es controversial. El pronóstico permanece sombrío por su alta tasa de recurrencia, con sobrevida menor al 50 % después del año de la resección (1,4).

Sarcoma meníngeo en un niño: presentación de caso. Bello Y., Moreno L., Montoya R., Lozano A., Jaramillo L., Quintero E.


presentación de caso Conclusión

Los sarcomas meníngeos son neoplasias raras, sumamente agresivas, que afectan más a niños que a adultos. Por su rápido crecimiento y alta recurrencia, tienen un pronóstico pesimista. Las imágenes diagnósticas desempeñan un importante papel en el diagnóstico temprano y en la evaluación de su extensión. El estudio histológico y el inmunofenotípico son cruciales para determinar el plan terapéutico. Debido al escaso número de casos publicados hasta la fecha y al comportamiento biológico agresivo, es necesaria mayor investigación.

Referencias 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Pfluger T, Weil S, Weis S, et al. MRI of primary meningeal sarcomas in two children: differential diagnostic considerations. Neuroradiology. 1997;39:225-8. Buttner A, Pfluger T, Weis S. Primary meningeal sarcomas in two children. J Neuro-Oncology. 2001;52:181-8. Al-Gahtany M, Shroft M, Bouffet E, et al. Primary central nervous system sarcomas in children: clinical, radiological, and pathological features. Childs Ner Syst. 2003;19:808-17. Osborn A, Salzman K, Barkovich A, et al. Diagnostic imaging brain, 2da edición. Madrid: Marban; 2011. Perry A, Dehner L. Meningeal tumors of childhood and infancy. An update and literature review. Brain Pathol. 2003;13:386-408. Merimsky O, Lepechoux C, Terrier P, et al. Primary sarcomas of the central nervous system. Oncology. 2000;58:210-4. Paulus W, Slowik F, Jellinger K. Primary intracranial sarcomas: histopathological features of 19 cases. Histopathology. 1991;18:395-402. Ironside J. Classification of primary intracranial sarcomas and other central nervous system neoplasms. Histopathology. 1991;18:483-6.

Correspondencia

Yenifeth E. Bello Caicedo Departamento de Radiología e Imágenes Diagnósticas Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia Carrera 30 con calle 45 Bogotá, Colombia yenifethbello22@hotmail.com

Recibido para evaluación: 9 de noviembre del 2011 Aprobado para publicación: 18 de noviembre del 2011

Rev Colomb Radiol. 2012; 23(2): 3500-3

3503


Malformación cavernosa hipotalámica: presentación de caso Hypothalamic Cavernous Malformation: Case Report Diego Miguel Rivera1 Luz Adriana Unigarro2 Armando Manuel Morales Cárdenas3 Carlos Andrés Garzón3

Resumen

Palabras clave (DeCS) Malformación vascular Hipotálamo Resonancia magnética

Los cavernomas (también llamados hemangiomas cavernosos) son malformaciones vasculares de localización inusual en el hipotálamo. En este artículo se presenta el caso de una mujer de 23 años que consultó al servicio de urgencias del Hospital Universitario de San Ignacio, con una semana de evolución de cefalea intensa, sin antecedentes de importancia y con examen físico normal. Se realizó inicialmente una escanografía cerebral simple y luego una resonancia magnética con gadolinio. Se encontró una lesión localizada en el hipotálamo, con angiografía cerebral normal. Fue intervenida quirúrgicamente y se obtuvo la confirmación patológica de cavernoma hipotalámico.

Summary Cavernous hemangiomas are also known as cavernomas, which are vascular malformations with unusual location in the hypothalamus.. We report a case of a 23 year Vascular malformation old woman who was admitted at the emergency department, with a one week history of Hypothalamus Magnetic Resonance Imaging severe headache, without a relevant medical history and who underwent a normal physical examination. Computed tomography (CT) and magnetic resonance imaging (MRI) revealed a lesion in the hipothalamus. Cerebral angiography was normal, the patient underwent surgery and hypothalamic cavernoma was confirmed.

Key words (MeSH)

Introducción

El hemangioma cavernoso es una lesión clásicamente intraparenquimatosa, con pocos casos documentados de localización hipotálamica.

Médico radiólogo, Pontificia Universidad Javeriana-Hospital Universitario de San Ignacio, Bogotá, Colombia. 1

2 Médico residente de primer año de Radiología, Pontificia Universidad Javeriana-Hospital Universitario de San Ignacio, Bogotá, Colombia.

Médico residente de segundo año de Radiología, Pontificia Universidad Javeriana-Hospital Universitario de San Ignacio, Bogotá, Colombia. 3

3504

Presentación de caso

El caso corresponde a una mujer de 23 años de edad, quien presentó un cuadro de cefalea intensa, pulsátil, fosfenos, mareo y náuseas que no mejoraba con el tratamiento médico. No hubo hallazgos anormales en el examen neurológico, por lo que se le solicitó una tomografía axial computarizada (TAC) simple de cráneo que evidenció una masa predominantemente de alta densidad, localizada sobre la línea media en las cisternas supraselar e interpeduncular, insinuada en el piso del tercer ventrículo (figura 1). La resonancia magnética

con gadolinio señaló una lesión bien delimitada de 29 mm de diámetro, en imágenes con información en T1, predominantemente de señal intermedia con pequeños focos de alta intensidad (figura 2a) y en imágenes con información en T2 de señal heterogénea con estructuras tubulares con vacío de señal (figura 2b). En la secuencia de susceptibilidad magnética presentaba ausencia de señal (figura 2c); en la secuencia FLAIR se acompañaba de mínimo edema perilesional y demostraba ligero realce periférico después de la inyección del gadolinio endovenoso (figura 2d). La angiografía cerebral de la paciente fue normal. Posteriormente, fue intervenida quirúrgicamente y se encontró una lesión subependimaria hipotalámica derecha, con grandes vasos tortuosos, sangrante, con coágulos antiguos en su interior, sugestiva de malformación cavernosa. Se practicó una resección parcial


presentación de caso de la lesión del tercer ventrículo hasta ver aracnoides de la cisterna interpeduncular. Se envió una muestra a biopsia por congelación, que confirmó el diagnóstico. La evolución fue satisfactoria, por lo que se le dio alta hospitalaria al tercer día postoperatorio. En los controles posteriores no presentaba déficit neurológico.

Discusión

Las malformaciones vasculares del sistema nervioso central se dividen en tres categorías mayores: malformaciones venosas y arteriovenosas, telangectasias capilares y cavernomas (1). Estos últimos constituyen del 5 al 10 % de todas las malformaciones vasculares del sistema nervioso central (2). A diferencia de las malformaciones vasculares, los cavernomas usualmente no tienen irrigación ni drenaje por vasos bien formados. Esto, sumado a su flujo lento, hace que estas lesiones sean frecuentemente ocultas en el examen angiográfico (1). Se localizan en cualquier parte del cerebro, y se encuentran típicamente en las áreas subcorticales, la sustancia blanca profunda, los ganglios basales, en contacto con el espacio subaracnoideo, y rara vez en el hipotálamo (1-3). Las áreas supratentoriales constituyen el 80 % de sus localizaciones, y en las regiones infratentoriales ocurren principalmente en el tallo cerebral y el cerebelo; son raros en los espacios intraventriculares y extraxiales (1). Los cavernomas son lesiones histológicamente benignas, que consisten en canales vasculares sinusoidales lobulados, revestidos de una fina capa de endotelio, sin músculo liso ni tejido nervioso, y tienen gliosis alrededor. Existen hemorragias en todos los estadios de evolución presentes dentro de la lesión, que causan oclusión y trombosis de los canales vasculares (4). Muchos informes basados en estudios con resonancia magnética han demostrado que el riesgo anual de hemorragia es de aproximadamente un 0,5 % y que alcanza un 4,5 % en casos de sangrado previo (1). Las malformaciones cavernosas pueden ser clínicamente asintomáticas o pueden presentar síntomas, dependiendo del sitio donde se originen. Incluyen convulsiones, déficits neurológicos agudos y accidentes cerebrovasculares hemorrágicos (5). Dentro de los diagnósticos diferenciales se encuentran los oligodendogliomas, los craniofaringiomas y el quiste mucoide de la hendidura de Rathke (4-6). El estudio de elección es la RM. Se caracterizan por la apariencia en forma de “crispeta de maíz”, con un centro reticulado, de intensidad de

a

señal heterogénea por sangrado en distintos estadios de evolución o por diferentes velocidades de flujo. Generalmente, están rodeados por un área de baja intensidad que representa un anillo de hemosiderina en las secuencias con información en T2 y en T2*. Presentan bandas concéntricas de baja señal por depósitos de productos de la sangre, asociado a episodios de sangrado intralesional y características dinámicas de la lesión (5). La resonancia magnética es de especial importancia en el planeamiento quirúrgico para delimitar la lesión y ayuda a valorar el riesgo-beneficio según la afectación del parénquima cerebral adyacente a la lesión. En el TAC, la apariencia de los cavernomas depende de la cantidad de trombosis internas, hemorragias y calcificaciones, que son parciales. Las lesiones son de alta intensidad y pueden ser heterogéneas. Así mismo, la densidad puede variar de acuerdo con el tiempo de evolución del sangrado. Los cavernomas pueden realzarse con el medio de contraste; pero, usualmente, en fases tardías (10-15 min). Aunque son lesiones de flujo lento, es posible que presenten grados variables de realce con la administración del medio de contraste en la RM (3). No hay ninguna correlación entre el realce con el medio de contraste y el tamaño de la lesión. Por lo tanto, la diferenciación entre los cavernomas y las lesiones de alto flujo como malformación arteriosa cerebral se fundamenta en el aspecto morfológico y en las características de la intensidad de señal, mas no en el realce con el medio de contraste (7,8). Si el cavernoma es de características atípicas en la RM, está indicada la realización de angiografía para visualizar el patrón de drenaje venoso. Cuando se produce hemorragia de un cavernoma, esta no suele ser tan aguda ni grave como en una malformación arteriosa cerebral de alto grado; pero la tendencia a recurrir y la localización de la hemorragia puede ser peligrosa para el paciente. El sangrado puede ser extralesional, por ruptura de una caverna periférica, o intralesional, por ruptura de paredes adyacentes. Cuando ocurre una hemorragia extralesional, esta tiende a ser autolimitada, debido al flujo lento y a la baja presión de la lesión. Las consecuencias clínicas a corto plazo dependen del sitio de la hemorragia y los síntomas se resuelven debido a reabsorción espontánea del sangrado; pero se debe considerar siempre el riesgo de hemorragias recurrentes. Generalmente, las hemorragias intralesionales oscurecen el cavernoma mismo en la RM, el cual puede estar parcial o totalmente destruido por la hemorragia. Con frecuencia, en RM y en cirugía se ven las hemorragias recurrentes, en diferentes estadios. Pueden estar asociadas con trombosis y calcificaciones de la lesión que, por sí mismas, son capaces de modificar el riesgo de hemorragias futuras.

b

Figura 1. (a) TAC simple: corte axial. Muestra una masa en las cisternas supraselar e interpeduncular de densidad heterogénea predominantemente hiperdensa, de contorno bien delimitado y con una calcificación puntiforme en su interior. Mide 23 × 27 × 28 mm (L × AP × T). (b) Histología: vasos de paredes gruesas, hialinizados sin tejido neural interpuesto. En algunas áreas se observan sangrado antiguo y trombos. Rev Colomb Radiol. 2012; 23(2): 3504-6

3505


a

b

c

d

Figura 2. Resonancia magnñetica. Sobre la línea media en la región de las cisternas supraselar e interpeduncular (a) se observa una lesión de contorno bien delimitado, cuya señal es predominantemente intermedia en imágenes con información en T1. (b) La intensidad de señal marcadamente heterogénea con pequeños focos de alta intensidad en imágenes con información en T2. Mide aproximadamente 25 × 27 × 29 mm (L × AP × T). (c) Muestra ausencia de señal en la secuencia de susceptibilidad magnética. (d) La lesión presenta un ligero realce periférico después de la inyección del gadolinio endovenoso.

Estudios con RM 8 Tesla demuestran la suplencia microvascular del cavernoma, que no es aparente en imágenes 1.5 Tesla. Al igual que es más sensible para detectar pequeños depósitos de productos de degradación paramagnética en la secuencia de susceptibilidad magnética, esta característica es importante, ya que el riesgo de sangrado intraparenquimatoso aumenta con el tamaño de la lesión (5). Lesiones mayores de 10 mm tienen mayor riesgo de sangrado (9). Hasta ahora la resección quirúrgica completa es la modalidad de tratamiento más efectiva para evitar la recurrencia y el sangrado (10).

Conclusión

El cavernoma hipotalámico es una lesión vascular infrecuente y angiográficamente oculta. La RM es el estudio imaginológico de elección para caracterizarlo y llevar a cabo el planeamiento quirúrgico. La cirugía es el tratamiento de elección.

Referencias 1. 2.

Chen CL, Leu CH, Jan YJ, et al. Intraventricular cavernous hemangioma at the foramen of Monro: Case report and literature review. Clin Neurol Neurosurg. 2006;108:604-9. Li ST, Zhong J. Surgery for mesencephalic cavernoma: case report. Surg Neurol. 2007;67:413-8.

3506

3. 4.

Houtteville J-P. Brain cavernoma: a dynamic lesion. Surg Neurol. 1997;48:610-4. Baert AL. Intracraneal vascular malformations and aneurysms: From diagnostic work-up to endovascular therapy. Germany: Springer; 2003. p. 15-37. 5. Novak V, Chowdhary A, Abduljalil A, et al. Venous cavernoma at 8 Tesla MRI. Magn Reson Imaging. 2003;21:1087-9. 6. Pisaneschi M, Kapoor G. Imaging the sella and parasellar region. Neuroimag Clin N Am. 2005;15:203-19. 7. Sahar N. Saleem, Ahmed-Hesham M. Said, Donald H. Lee. Lesions of the hypothalamus: MR imaging diagnostic features. Radiographics. 2007;27:1087-108. 8. Pinker K, Stavrou I, Knosp E, et al. Are cerebral cavernomas truly nonenhancing lesions and thereby distinguishable from arteriovenous malformations? MRI findings and histopathological correlation. Magn Reson Imaging. 2006;24:631-7. 9. Kupersmith MJ, Kalish H, Epstein Fl, et al. Natural history of brainstem cavernous malformations. Neurosurgery. 2001;48:47-4. 10. Surucu O, Sure U, Mittelbronn M, et al. Cavernoma of the trochlear nerve: Case report. Clin Neurol Neurosurg. 2007;109:791-3.

Correspondencia

Armando Manuel Morales Cárdenas Pontificia Universidad Javeriana Hospital Universitario San Ignacio Carrera 7a No. 40-62, piso 2 Bogotá, Colombia armandomoras2@gmail.com

Recibido para evaluación: 26 de agosto del 2011 Aprobado para publicación: 10 de octubre del 2011

Malformación cavernosa hipotalámica: presentación de caso. Rivera D., Unigarro L., Morales A., Garzón C.


presentación de caso

Tumor inflamatorio de Pott: una complicación rara de la sinusitis frontal Pott’s Puffy Tumour: An Unusual Complication of Sinusitis Luz Ángela Moreno1 Rubén Danilo Montoya1 Sandra Milena Ramírez2 Margarita Guevara3 David Alexander Zambrano4

Resumen

Palabras clave (DeCS)

Tumor inflamatorio de Pott Sinusitis Hueso frontal Osteomielitis Complicaciones intracraneales Tomografía computarizada (TC)

Key words (MeSH) Pott’s puffy tumor Sinusitis Frontal bone Osteomyelitis Intracranial complications Computed tomography

1

Médico(a) radiólogo. Profesor asociado, Departamento de Imágenes Diagnósticas, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia.

2 Médico residente de Radiología, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia. 3 Médica residente de Radiología, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Bogotá, Colombia.

Médico interno, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia. 4

Rev Colomb Radiol. 2012; 23(2): 3507-9

El tumor inflamatorio de Pott es una complicación rara de la sinusitis frontal. Se trata de una osteomielitis del seno frontal con formación de un absceso subgaleal. La concentración puede extenderse intracranealmente y ocasionar meningitis, empiema, absceso cerebral o trombosis de senos venosos. En este artículo se presenta el caso de un niño que consultó por cefalea y edema facial progresivo. Se le realizó una tomografía computarizada de los senos paranasales que mostró los hallazgos típicos de un tumor inflamatorio de Pott.

Summary Pott’s puffy tumor is an uncommon complication that results from frontal sinusitis. It consists of osteomyelitis of the frontal bone and sub periosteal abscess. Intracranial extension may occur, causing meningitis, empyema, cerebral abscess and venous sinus thrombosis. We report a case of a child who presented with headaches and progressive facial edema; typical findings were seen on computed tomography.

Introducción

La sinusitis es una infección respiratoria frecuente que, en la mayoría de los casos, tiene buena respuesta al manejo antibiótico. Generalmente, las complicaciones son consecuencia de procesos crónicos con múltiples episodios de reagudización o de infecciones por gérmenes agresivos. El tumor inflamatorio de Pott es una complicación inusual, pero importante de la sinusitis frontal. No se trata de una verdadera neoplasia. Es el resultado de la diseminación de una sinusitis frontal, con el desarrollo subsecuente de osteomielitis del hueso frontal y formación de un absceso subperióstico. Con el uso generalizado de antibióticos, el tumor inflamatorio de Pott se ha convertido en una complicación rara de la sinusitis frontal (1).

Presentación del caso

El caso corresponde a un adolescente de 12 años de edad, previamente sano, quien consultó por cuadro clínico de diez días de evolución de edema frontal y

de la región periorbitaria izquierda que progresó hasta ocasionar limitación de la apertura ocular, asociado con secreción nasal purulenta. En el examen físico se encontró edema, eritema y calor en los tejidos blandos, desde la frente hasta la región periorbitaria izquierda. Una tomografía axial computarizada (TAC) de los senos paranasales del joven mostró material con densidad en los tejidos blandos del antro maxilar, en las celdillas etmoidales y en el seno frontal izquierdos; así como acumulaciones hipodensas subgaleales con realce periférico, localizadas adyacentes al hueso frontal con extensión al párpado superior izquierdo (figuras 1 y 2). En la ventana ósea se observaron algunas lesiones líticas con patrón permeativo en la pared anterior del seno frontal izquierdo, con leve adelgazamiento de su tabla interna (figura 3). El paciente fue llevado a etmoidectomía anterior y posterior, antrostomía maxilar, sinusostomía frontal y drenaje de acumulaciones, y recibió manejo antibiótico por veintiún días, con mejoría total del cuadro. La patología dió como resultado sinusitis crónica severa.

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a

b

Figura 1. TAC de cara con medio de contraste. Imagen sagital que muestra absceso subgaleal frontal (flecha negra en A) con extensión al párpado superior (flecha blanca en B).

a

b

Figura 2. TAC de cara con medio de contraste. Imágenes axiales que evidencian una acumulación hipodensa subgaleal frontal, con realce periférico tras la administración del medio de contraste endovenoso (flechas blancas).

Discusión

El tumor inflamatorio de Pott es una complicación extracraneal rara de la sinusitis frontal que consiste en un absceso subperióstico frontal asociado con osteomielitis (2-5). No se trata de una verdadera neoplasia. Otra causa menos frecuentemente es el trauma, que se ha encontrado principalmente en niños y adolescentes, y excepcionalmente en adultos. Los adolescentes son el grupo de edad más afectado, debido a que el pico de vascularización del diploe presente en esta edad favorece la infección secundaria de esta estructura y del espacio subgaleal adyacente (3,6). La incidencia de este cuadro ha disminuido significativamente en los últimos cincuenta años, debido a la aparición y al uso masivo de antibióticos para el manejo de infecciones (1). La mayoría de los autores refiere que en la era postantibiótico solo han sido descrito entre veinte y veinticinco casos en la literatura médica (3,6); sin embargo, Blumfield y Misra informan un número mayor de pacientes que es inferior a cincuenta casos en los últimos diez años (2). Aunque el tumor inflamatorio de Pott se presenta con mayor frecuencia como una complicación de una sinusitis frontal, fue descrito

3508

originalmente por sir Percival Pott durante el siglo XVIII como un caso de un absceso subperióstico del hueso frontal secundario a un trauma (7). Otras etiologías mucho más raras descritas en la literatura son inhalación de cocaína, sepsis de origen dental, displasia fibrosa, neoplasias del seno frontal y complicaciones tardías de intervenciones quirúrgicas de esta región (6,8). Clínicamente se presenta como una masa renitente, bien circunscrita, localizada en la frente o en el cuero cabelludo de la región frontal, asociada con cambios inflamatorios de la piel. Los pacientes también presentan cefalea progresiva, fiebre, secreción nasal y dolor a la palpación del seno frontal (1,7,8). El tumor inflamatorio de Pott y sus complicaciones son el resultado de la anatomía particular de los senos frontales. El proceso infeccioso de una sinusitis frontal se extiende directamente desde la pared ósea delgada del seno o a través de una red de venas localizadas en el diploe, que carecen de válvulas y que drenan la mucosa del seno frontal. Estas características facilitan la diseminación hematógena retrógrada de trombos sépticos desde la mucosa del seno frontal al hueso, a la duramadre y al cerebro.

Tumor inflamatorio de Pott: una complicación rara de la sinusitis frontal. Moreno L., Montoya R., Ramírez S., Guevara M., Zambrano D.


presentación de caso empiema subdural, y evaluar el realce leptomeníngeo y la presencia de cerebritis, absceso cerebral y trombosis de senos durales (5,7-9). Las secuencias de RM que son de utilidad en procesos infecciosos son: imágenes con información en T1 pre y postadministración de gadolinio, donde se ve un realce de meninges, cerebro, tejidos blandos y hueso; imágenes con información en T2 y FLAIR, que permiten evaluar las acumulaciones extraaxiales y edema cerebral; imágenes con información en T1 con medio de contraste y saturación grasa; así como la secuencia STIR, de ayuda para diagnosticar osteomielitis, celulitis orbitaria y abscesos. Esta última entidad presenta, además, restricción en la difusión (2). Los diagnósticos diferenciales de edema en la región frontal incluyen celulitis, hematoma infectado y tumores benignos y malignos de la piel, de los tejidos blandos, del hueso y del seno frontal (3). El tratamiento del tumor de Pott es un manejo combinado con antibióticos y drenaje quirúrgico (4,6).

Conclusión

Figura 3. TAC de cara con medio de contraste. Ventana para el hueso. Imagen axial que resalta la ocupación por material con densidad de tejidos blandos del seno frontal izquierdo (flecha blanca) y erosión de la pared anterior del seno frontal izquierdo (flecha negra).

Aunque este es el principal mecanismo, la infección también puede propagarse secundaria a un defecto óseo traumático o congénito (4,6). La tromboflebitis de las venas del diploe lleva a una posterior necrosis de las tablas óseas interna y externa del cráneo (9). La erosión de la capa externa del hueso frontal representa la extensión en sentido anterior de la osteomielitis que, finalmente, termina en la formación de un absceso subperióstico con abultamiento del cuero cabelludo o de la piel de la frente, que da la apariencia de una masa que corresponde al tumor inflamatorio de Pott (figuras 2 y 3). En ocasiones, puede formarse una solución de continuidad en la piel que cubre la frente desarrollando adicionalmente una fístula frontocutánea (3,4,6,9,10). El proceso infeccioso puede extenderse aún más y originar complicaciones intra y extracraneales adicionales, al propagarse por diseminación hematógena o extensión directa (7). Una vez se ha afectado la delgada tabla ósea interna del hueso frontal, es posible que la infección se extienda a la duramadre adyacente y resulte en meningitis, empiema epidural o subdural, absceso cerebral y trombosis del seno cavernoso o del seno longitudinal superior. Cuando la pared inferior del seno frontal está afectada, puede presentarse una celulitis orbitaria (2,3,6). Las bacterias más frecuentemente involucradas en el tumor de Pott son estreptococos, estafilococos y anaerobios. Con frecuencia, los cultivos revelan la participación polimicrobiana (4,10). Los hallazgos en imágenes incluyen ocupación del seno frontal y de las celdillas etmoidales por material con densidad de tejidos blandos, destrucción ósea del seno frontal (mejor evaluada en TAC), formación de una acumulación líquida subgaleal frontal con realce periférico (absceso extracraneal) e inflamación de los tejidos blandos adyacentes (figuras 1, 2 y 3). El edema y el realce de la médula ósea son mejor vistos en resonancia magnética (RM) e indican osteomielitis en fase temprana. Adicionalmente, se deben obtener imágenes intracraneales para determinar si existen acumulaciones extraaxiales, como un absceso epidural o un Rev Colomb Radiol. 2012; 23(2): 3507-9

Aunque el tumor inflamatorio de Pott es una complicación poco frecuente de la sinusitis frontal, en la actualidad requiere un diagnóstico y tratamiento temprano para reducir la posibilidad de extensión intracraneana.

Referencias 1.

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Correspondencia

Sandra Milena Ramírez sramirezt@javeriana.edu.co

Recibido para evaluación: 9 de septiembre de 2011 Aceptado para publicación: 19 de enero de 2012

3509


Hemangiopericitoma meníngeo anaplásico: presentación de caso

Anaplastic Meningeal Hemangiopericytoma: Case Report Juan Camilo Márquez García1 Fernando Rodríguez2 Armando Manuel Morales3 Alfredo Miguel Fernández de Castro1

Resumen

Palabras clave (DeCS) Hemangiopericitoma Neoplasias meníngeas Imagen por resonancia magnética

Key words (MeSH)

Hemangiopericytoma Intracranial meningeal Neoplasms Magnetic resonance imaging

1 Médico radiólogo, Pontificia Universidad Javeriana-Hospital Universitario de San Ignacio, Bogotá, Colombia. 2 Médico residente de primer año de Radiología, Pontificia Universidad Javeriana-Hospital Universitario de San Ignacio, Bogotá, Colombia.

Médico residente de segundo año de Radiología, Pontificia Universidad Javeriana-Hospital Universitario de San Ignacio, Bogotá, Colombia. 3

3510

Se presenta el caso de una mujer joven que consultó por una masa en los tejidos blandos de la región frontal izquierda, la cual correspondió a un hemangiopericitoma meníngeo anaplásico. Debido a la baja frecuencia de este tumor y a las pocas descripciones existentes, revisamos los hallazgos clínicos e imaginológicos.

Summary We report the uncommon case of a young female patient who sought treatment due to a mass in the soft tissues of her left frontal region, and was diagnosed a meningeal anaplastic hemangiopericytoma.. Due to the low frequency of this tumor and the few existing descriptions, we review the clinical and imaging findings.

Presentación de caso

El caso corresponde a una mujer de 42 años de edad sin antecedentes patológicos, quien consultó por la aparición de una masa en la región frontal izquierda que presentó un crecimiento progresivo y lento durante 10 meses. Cuatro días antes del ingreso se acompañó de cefalea global intensa (9/10). La paciente no presentó ningún otro síntoma asociado. En el examen físico se identificó una masa adherida a los tejidos blandos de la región frontal izquierda, de 7 cm de diámetro, indurada y dolorosa a la palpación. El examen neurológico y el resto del examen físico no presentaban alteraciones. En una escanografía simple de cráneo (figura 1) se evidenció que la mujer tenía una masa extraaxial predominantemente hiperdensa, heterogénea, con calcificaciones en su interior, localizada en la región frontal izquierda. La lesión presentaba una amplia base dural y ocasionaba erosión ósea y reacción perióstica en “sol radiante” del hueso adyacente. A través del defecto en la calota había extensión extracraneal de la masa.

En la resonancia magnética (figura 2), la masa era de intensidad intermedia en la secuencia potenciada en T1, y con intensidad de señal ligeramente alta y heterogénea en las secuencias T2 y FLAIR. Se identificaron vacíos de señal serpentiformes dentro de la masa, atribuibles a vasos sanguíneos y a calcificaciones detectadas mediante la escanografía. En las imágenes de difusión se observaron zonas restricción que reflejaban la hipercelularidad del tumor. Luego de la administración endovenosa de gadolinio se evidenció un intenso realce heterogéneo con “cola dural”. Previo a la resección quirúrgica, una angiografía selectiva de la arteria carótida externa (figura 3) identificó una alta vascularización del tumor, con aporte arterial proveniente de las arterias meníngea media y temporal superficial. El tumor se embolizó de manera supraselectiva y, así, se devascularizó el 80 % de su aporte arterial. La paciente fue sometida a resección quirúrgica extensa de la masa y no presentó complicaciones en el procedimiento. El análisis histopatológico y el de inmunohistoquímica informaron un hemangiopericitoma


presentación de caso anaplásico (clasificación de la Organización Mundial de la Salud [OMS], grado III). Posterior al procedimiento se realizó radioterapia adyuvante.

Discusión

Los hemangiopericitomas intracraneanos son neoplasias vasculares infrecuentes que se originan de la transformación maligna de los pericitos de Zimmerman, células musculares lisas modificadas que rodean los capilares y las vénulas poscapilares (1-4). Corresponden al 0,4-1 % de los tumores del sistema nervioso central (1-3). Antiguamente se consideraban una variante de meningioma, y recibían el nombre de meningioma angioblástico. Diversos estudios de inmunohistoquímica y de genética han demostrado que son distintos a los meningiomas y que sus características son idénticas a las de hemangiopericitomas periféricos. La variante clásica es un grado II en la clasificación de la OMS, y la variante anaplásica, de menor frecuencia, es un grado III (1,5). Ocurre más frecuentemente en pacientes entre la cuarta y quinta décadas de la vida (edad media

a

d

de 43 años) (4). Clínicamente, el síntoma más frecuente es cefalea, y de acuerdo con su localización anatómica, puede ocasionar déficit neurológico focal o convulsiones (6). Es de gran importancia intentar diferenciar por imágenes un meningioma de un hemangiopericitoma, ya que este último es un tumor de comportamiento más agresivo y requiere un manejo más extenso. Tiene una gran tasa de recurrencia local y el potencial de ocasionar metástasis a distancia (2-4). Otra entidad que se presenta con características similares es el meningioma anaplásico, el cual puede tener un aspecto radiológico similar. Este tumor tiene aun peor pronóstico que el hemangiopericitoma anaplásico, es grado III en la clasificación de la OMS y tiene una sobrevida de solo dos años. La diferencia se establece por medio del servicio de patología, donde es positivo el antígeno de membrana epitelial (EMA) en los mengiomas y es usualmente negativo en los hemangiopericitomas; así mismo, con la demostración de un espeso depósito de reticulina en los hemangiopericitomas, que no ocurre en los meningiomas (5).

c

b

e

Figura 1. Escanografía simple de cráneo. En la ventana del cerebro se identifica la masa extraaxial (flecha blanca) con calcificaciones en su interior (flecha negra) en los planos axial (a y b), coronal (c) y sagital (d). En la ventana del hueso (e) se muestra la destrucción y erosión ósea (*) con reacción perióstica en “sol radiante” (cabeza de flecha).

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d

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Figura 2. Resonancia magnética. La masa (*) presenta señal intermedia en las imágenes con información en T1 axial (a), ligeramente elevada y heterogénea en las secuencias axiales con información en T2 (b) y FLAIR (c). Las imágenes con información en T1 y con medio de contraste (d) evidencian el realce intenso heterogéneo y el signo de “cola dural” (cabeza de flecha). Las imágenes de difusión DWI (e) y el mapa de ADC (f) muestran zonas de alta señal con restricción (flechas blancas).

a

b

Figura 3. Angiografía selectiva de la arteria carótida externa. En las proyecciones frontal (a) y lateral (b) se observa la alta vascularización arterial de la masa (*) por ramas originadas de la arteria meníngea media (AMM) y de las ramas parietal (RP). En menor grado por la rama frontal (RF) de la arteria temporal superficial (ATS).

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Hemangiopericitoma meníngeo anaplásico: presentación de caso. Márquez J., Rodríguez F., Morales A., Fernández A.


presentación de caso El manejo indicado en los pacientes con hemangiopericitoma consiste en una resección extensa de la masa con posterior radioterapia adyuvante (1,3,4). Son tumores muy vascularizados y tienden a sangrar profusamente durante la cirugía, razón por la cual se debe considerar la embolización prequirúrgica (3,4). La radiocirugía con Gamma Knife se usa para resecar tumores muy bien delimitados y de menor tamaño (menos de 30 mm), con resultados favorables (1,2). Entre el 40 y el 80 % de estos tumores recurren en algún momento, y en la mayoría de los casos ocurre en el sitio del tumor inicial. El promedio de tiempo entre el manejo quirúrgico y la recurrencia es de 84 meses. Entre mayor es el tamaño del tumor, tiene más posibilidades de volver a aparecer. Esto se puede explicar por el hecho de que un tumor muy grande es difícil de retirar completamente y a que deja atrás un tumor residual; adicionalmente, los tumores de mayor tamaño tienen mayor riesgo de infiltrar nervios, vasos sanguíneos y areas neuroanatómicas críticas (1). El factor más importante que determina la recurrencia y la sobrevida de estos pacientes es la extensión de la resección quirúrgica (1,2). Una resección total de la masa prolonga el momento de presentación de la recurrencia de 43 a 111 meses. De igual forma, la radioterapia profiláctica postoperatoria extiende el tiempo de recurrencia de 34 a 75 meses, y la sobrevida, de 62 a 92 meses (2). En las etapas más tardías (alrededor de ocho años posteriores al manejo) pueden ocurrir metástasis a distancia que pueden afectar distintos órganos y sistemas, por ejemplo, huesos, pulmones, riñones, páncreas, glándulas suprarrenales e hígado, entre los más frecuentes (2,4). Se ha sugerido el empleo de la tomografía por emisión de positrones junto con la tomografía axial computarizada con fluorodesoxiglucosa (FDG) para la identificación de metástasis a distancia; sin embargo, aún son necesarios estudios conclusivos que respalden su utilidad (7). Por imágenes diagnósticas se identifica como una masa de características extraaxiales, con contorno lobulado, que generalmente mide más de 4 cm de diámetro mayor, cuya localización es similar a la de los meningiomas. Una característica muy importante es la base dural, que suele ser más estrecha que la base dural de los meningiomas. Por escanografía estos tumores suelen ser heterogéneamente de alta intensidad, con algunas zonas focales de menor atenuación. Es frecuente observar erosión ósea, a diferencia de la hiperostosis típicamente presente en los meningiomas. La ausencia de calcificaciones es un punto clave para considerar el diagnóstico de un hemangiopericitoma sobre un meningioma. Con el empleo de medio de contraste se evidencia realce marcado y heterogéneo. Las imágenes de resonancia magnética generalmente muestran isointensidad heterogénea en imágenes potenciadas, cuando hay información en T1 y en T2. Es frecuente identificar vacíos de señal serpentina secundarios a vasos sanguíneos. En las imágenes con gadolinio se identifica realce heterogéneo intenso, y en más de la mitad de los casos se observa cola dural (4,6). La espectroscopía por resonancia magnética puede diferenciar meningiomas de hemangiopericitomas. Se ha sugerido que altos valores de mioinositol se pueden encontrar en hemangiopericitoma, y bajas concentraciones, en meningiomas (5). El caso presentado tiene un aspecto, por imágenes, similar al descrito por imágenes diagnósticas. A diferencia de lo característicamente identificado, esta paciente presentaba algunas calcificaciones en su interior, lo cual no estaba descrito en los casos descritos en la literatura. Adicionalmente, se identificaron zonas de restricción en la difusión, que pueden explicarse por la alta densidad celular que presentan estos tumores. Rev Colomb Radiol. 2012; 23(2): 3510-3

Conclusión

A pesar de ser un tumor infrecuente, el hemangiopericitoma se debe considerar en el diagnóstico diferencial de una masa intracraneal meníngea cuando sus características sugieren mayor agresividad que un simple meningioma. La erosión ósea, la ausencia de calcificaciones y la base dural estrecha son características que sugieren su diagnóstico, aunque el aspecto de estas masas, como en el caso presentado, puede ser variable.

Referencias 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Rutkowski MJ, Jian BJ, Bloch O, et al. Intracranial hemangiopericytoma: clinical experience and treatment considerations in a modern series of 40 adult patients. Cancer. 2012;118:1628-36. Kim JH, Jung HW, Kim YS, et al. Meningeal hemangiopericytomas: long-term outcome and biological behavior. Surg Neurol. 2003;59:47-53. Barba I, Moreno A, Martínez-Pérez I, et al. Magnetic resonance spectroscopy of brain hemangiopericytomas: high myoinositol concentrations and discrimination from meningiomas. J Neurosurg. 2001;94:55-60. Chiechi MV, Smirniotopoulos JG, Mena H. Intracranial hemangiopericytomas: MR and CT features. AJNR Am J Neuroradiol. 1996;17:1365-71. Rajaram V, Brat DJ, Perry A. Anaplastic meningioma versus meningeal hemangiopericytoma: immunohistochemical and genetic markers. Hum Pathol. 2004;35:1413-8. Osborn AG, Blaser SI, Salzman KL, et al. Diagnostic imaging: brain. Salt Lake City (UT): Amirsys; 2004. Chan WS, Zhang J, Khong PL. 18F-FDG-PET-CT imaging findings of recurrent intracranial haemangiopericytoma with distant metastases. Br J Radiol. 2010;83:e172-4.

Correspondencia

Juan Camilo Márquez García Departamento de Radiología Hospital Universitario San Ignacio Carrera 7a No. 40-62, piso 2 Bogotá, Colombia juan.marquez@javeriana.edu.co

Recibido para evaluación: 11 de octubre de 2011 Aceptado para publicación: 16 de enero de 2012

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Guía de publicación para los AUTORES La Revista Colombiana de Radiología se acoge a la quinta edición (1997) de los requisitos unificados para revistas biomédicas del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas: New Engl J Med. 1997;336(4):309-315. Disponible en http://www.icmje.org/.

Resumen de los requisitos técnicos

• Los artículos deben ser digitados en Word y las imágenes deben ir en un archivo aparte en formato jpg o tiff (en alta resolución). El texto y las imágenes deben enviarse al correo electrónico revcolradiolog@gmail.com o en un CD a la Asociación Colombiana de Radiología (Medellín, carrera 43 No. 33-57, bloque 5, of. 220) o a la Asociación de Radiología e Imágenes Diagnósticas de Bogotá (calle 80 No. 11-23 of. 602). • El artículo debe incluir: título (en español y en inglés), resumen de máximo 250 palabras (en español y en inglés), palabras clave en español incluidas en los DeCS http://decs.bvs.br/E/homepagee.htm), palabras clave en inglés incluidas en MeSH (http://www.nlm.nih.gov/mesh/), cuerpo del texto, reconocimientos (cuando sea necesario), bibliografía según las Normas Vancouver (http://www.icmje.org/index.html#references), tablas y figuras numeradas y leyendas para las imágenes o figuras. Formato diligenciado de la cesión de derechos de autor. • Las imágenes deben tener mínimo 300 dpi de resolución en formato jpg o tiff. • Se debe incluir el permiso para reproducir material previamente publicado o para usar ilustraciones en las que se pueda identificar a personas. • Todos los autores del artículo deben firmar el formato de cesión de derechos que se publica al final de esta guía (este formato puede ser descargado de la página www.acronline.org o solicitado al correo electrónico revcolradiologia@gmail.com). Luego de firmarse, puede ser enviado por fax (2621067 en Medellín o 3127700 en Bogotá), por correo electrónico (escaneado) o de forma impresa a la Asociación Colombiana de Radiología (Medellín, carrera 43 No. 33-57, bloque 5, of. 220) o a la Asociación de Radiología e Imágenes Diagnósticas de Bogotá (calle 80 No. 11-23 of. 602). • Guarde una copia de todo lo enviado, porque el material no será devuelto.

Presentación del artículo Primera página Debe contener: • El título del artículo, conciso pero informativo (en español y en inglés). • El nombre completo de cada autor (según el orden en que se desea que aparezcan en la revista), sus títulos académicos y el lugar de trabajo actual (hospital o clínica y/o universidad). • El nombre del departamento y de la institución a la cual se atribuye el trabajo.

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• Nombre, dirección física, correo electrónico y teléfono del responsable de la correspondencia acerca del artículo. Las personas designadas como autores deberán calificar para la autoría y ésta debe basarse únicamente en contribuciones sustanciales, como concepción y diseño, análisis e interpretación de datos, revisión crítica del contenido intelectual y aprobación final de la versión para ser publicada.

Resúmenes y palabras clave El resumen se debe presentar en español y en inglés y debe ser estructurado (presentar introducción, objetivo, metodología,


guía de publicación para los autores resultados y conclusiones). Su extensión máxima, tanto en español como en inglés, es de 250 palabras. Debajo de este resumen, e identificadas como tales, se deben incluir tres a cinco palabras clave (en español y en inglés) que ayuden a clasificar el artículo en las bases de datos. Para las palabras clave en español se deben utilizar los Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS), disponibles en la dirección http:// decs.bvs.br/E/homepagee.htm. Para las palabras clave en inglés se deben utilizar los términos incluidos en Medical Subject Hedings (MeSH) disponibles en la dirección http://www.nlm. nih.gov/mesh/.

Introducción y marco teórico La introducción presenta brevemente el propósito del estudio y no incluye datos o conclusiones del trabajo que se está presentando. En el marco teórico presenta la estrategia de búsqueda bibliográfica utilizada y las bases de datos consultadas.

Métodos En este apartado se describe el diseño del estudio y los sujetos de experimentación o de observación (pacientes, animales, controles), especificando el método para determinar el tamaño de la muestra; se identifican los pasos desarrollados en el estudio, los aparatos (nombre del fabricante y dirección en paréntesis) y los procedimientos con suficiente detalle para permitir a otros reproducir los resultados. También se incluyen referencias de los métodos empleados, entre éstos los estadísticos. Los informes de los ensayos clínicos aleatorizados deben presentarse con todos los elementos mayores, incluido el protocolo (población de estudio, intervenciones y análisis estadísticos).

Análisis estadístico En este apartado se describen los datos estadísticos con detalle suficiente para permitir al lector verificar los resultados suministrados. Si es posible, cuantifique los hallazgos y preséntelos con indicadores apropiados de medición de error (por ejemplo, los intervalos de confianza). Evite basarse únicamente en la medición de hipótesis estadísticas, como el uso de los valores de p, los cuales no tienen en cuenta otros factores cuantitativos importantes. Discuta la elegibilidad de los sujetos de experimentación, dando detalles acerca de la aleatorización. Informe el tamaño de la muestra, el número de observaciones y de casos perdidos. Las referencias para el diseño del estudio y métodos estadísticos deben ser, preferiblemente, de trabajos estandarizados. Especifique cualquier programa de computador usado.

Resultados Este apartado presenta los resultados en una secuencia ordenada en el texto, tablas e imágenes. No se deben repetir en el texto los datos de las tablas e imágenes (pero sí se debe hacer Rev Colomb Radiol. 2012; 23(2): 3514-8

una referencia clara para que el lector se dirija a la tabla o a la imagen correspondiente). Resalte y resuma sólo las observaciones importantes. Si se resumen datos en esta sección, especifique los procedimientos estadísticos utilizados para analizarlos. Use gráficas como una alternativa a las tablas, pero evite duplicar datos en las tablas y en las gráficas. Defina los términos estadísticos, las abreviaciones y los símbolos pertinentes.

Discusión y conclusiones La discusión hace hincapié en los aspectos nuevos e importantes del estudio, comparándolos con la evidencia encontrada hasta el momento. No repita los datos o materiales que se mencionaron en la Introducción o en los Resultados. Incluya las implicaciones de los hallazgos y sus limitaciones, y entre éstos, aquéllos para futuras investigaciones, comparándolos con otros estudios relevantes. Las conclusiones deben estar suficientemente soportadas por los datos y vinculadas con los propósitos del estudio. En particular, deben evitarse afirmaciones de beneficios económicos y costos, a menos que el manuscrito incluya datos económicos y sus análisis. Enuncie nuevas hipótesis originadas del trabajo, pero rotúlelas claramente como tales. Se pueden incluir recomendaciones cuando sea apropiado.

Reconocimientos Como un anexo del artículo especifique: • Contribuciones que necesitan reconocimiento, pero que no justifican la autoría, como el soporte general de la jefatura del departamento. • Reconocimientos por ayuda técnica. • Reconocimientos por la financiación o por el material de soporte. • Quienes hayan contribuido intelectualmente al artículo, pero cuya contribución no justifica ser incluidos como autores, por ejemplo el consejero científico, el revisor, el recolector de datos o el participante en los experimentos clínicos. Tales personas deberán dar su permiso para ser nombradas.

Referencias bibliográficas El artículo debe presentar las referencias bibliográficas de todas las fuentes consultadas, siguiendo estrictamente el formato de las Normas Vancouver. Estas normas —con sus respectivos ejemplos para cada caso— se encuentran disponibles en español en la dirección http://www.fisterra.com/ recursos_web/mbe/vancouver.asp#ejemplos y en inglés en la dirección http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements. html. En el caso de las referencias de artículos también se puede transcribir exactamente la forma en que aparecen citados en PubMed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query/static/ citmatch.html).

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Ejemplos Artículo de uno a tres autores ­• Karmazyn B. Scrotal ultrasound. Ultrasound Clin. 2010;5:61-74. ­•Akhlaghpoor S, Arjmand A, Shojaei M. Low dose of rectal thiopental sodium for pediatric sedation in spiral computed tomography study. Pediatrics Int. 2007;49:387-91.

Artículo con más de tres autores ­• Petrovic VD, Nemeth AJ, McComb N, et al. Posterior re-

versible encephalopathy syndrome and venous thrombosis. Radiol Clin N Am. 2011;49:63-80.

Libro • Kaplan J. Kaplan’s cardiac anesthesia, 5th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2006.

Capítulo de libro ­•Morillo AJ. Neuroimágenes en psiquiatría: tomografía

computarizada, resonancia magnética. En: Gómez C, Hernández G, Rojas A, et al. Psiquiatría clínica: diagnóstico y tratamiento en niños, adolescentes y adultos, 3ra. ed. Bogotá: Médica Panamericana; 2008. pp. 139-44.

Las referencias deben ser numeradas en el mismo orden en que aparecen por primera vez en el artículo. Dentro del texto se mencionará el número correspondiente entre paréntesis. Evite usar resúmenes o abstracts y comunicaciones personales como fuentes. Las referencias a artículos aceptados pero aún no publicados deben ser rotuladas como “en prensa”.

Tablas Las tablas deben escribirse empleando la herramienta “Tablas” de Word, con su respectivo título y numeradas según su aparición en el texto. Use sólo las estrictamente necesarias. En el pie de tabla deben incluirse las notas explicatorias del tema y las abreviaciones no comunes. Si se usan datos de otras fuentes, publicadas o no, debe obtenerse permiso y dar el respectivo reconocimiento.

Imágenes y gráficas Las imágenes (incluidas las fotografías) y gráficas deberán ser tomadas o dibujadas con alta calidad y no deben ser copiadas sin autorización de otras publicaciones. Deben tener formato jpg o tiff, con una resolución mínima de 300 dpi. No sirven las fotografías insertadas en Word o en Power Point. Cada imagen y gráfica debe ser numerada consecutivamente y de esa forma debe ser mencionada dentro del texto (para facilitar la ubicación). Los archivos de las imágenes y gráficas deben ir perfectamente identificados y numerados según como se mencionan en el texto. Las flechas deben contrastar con el fondo. Si se usan imágenes ya publicadas o fotografías de

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personas, debe obtenerse permiso escrito (impreso o en correo electrónico) y dar el respectivo reconocimiento.

Leyendas de las imágenes y gráficas Las leyendas (o pies de foto) deben escribirse al final del artículo (en el mismo archivo de Word) y deben ir numeradas. Explique aquí claramente los símbolos, las figuras, las letras y las escalas usadas en las imágenes y gráficas.

Ética Cuando los experimentos incluyan sujetos humanos, se debe indicar que se los procedimientos siguieron los principios éticos del Comité de Experimentación en Humanos (institucional o regional) y se ciñeron a la Declaración de Helsinki de 1975. No use nombres de pacientes, iniciales o números de historia, especialmente en el material ilustrativo.

Proceso de recepción, evaluación, aprobación y publicación de los artículos 1. Los autores deben enviar a la Revista el artículo y las imágenes según los lineamientos estipulados en esta Guía en la sección “Presentación del artículo”. El material (texto e imágenes) puede ser enviado al correo electrónico revcolradiologia@gmail.com o en un CD a la Asociación Colombiana de Radiología (Medellín, carrera 43 No. 33-57, bloque 5, of. 220). 2. La Revista informará al autor responsable acerca de la recepción del material. 3. La directora-editora o el editor asociado designarán a un integrante del Comité Editorial y a un árbitro internacional (miembro del Comité Científico) para que evalúen el artículo según los parámetros establecidos por la Revista. Los evaluadores cuentan con cuatro semanas para desarrollar su labor y deben entregar a la Revista su concepto, que puede ser: “Aprobado”, “Aprobado con correcciones” o “Rechazado”. 4. La Revista informará inmediatamente al autor responsable el resultado de la evaluación. En caso de que el artículo sea “Aprobado con correcciones”, los autores tienen tres semanas para efectuarlas y enviarlas a la Revista. 5. La Revista enviará el material aprobado al proceso de corrección de estilo, diagramación, aprobación e impresión, el cual tardará cuatro semanas.

Tipos de artículos Artículos de investigación Diseñados para responder a una pregunta específica. Están soportados por un trabajo estadístico. Son el resultado de una investigación adecuadamente diseñada, seguida por una recolección y


guía de publicación para los autores análisis de datos o artículos de metaanálisis para revisión crítica de la bibliografía existente. La secuencia usual de presentación es: Introducción, Materiales y métodos, Resultados, Discusión y Conclusiones. - Extensión máxima del texto (sin contar las referencias ni las imágenes): 12 páginas tamaño carta, letra Times New Roman, doce puntos, doble espacio.

Algunas veces el objeto es resolver algún interrogante específico respecto a un tema. Si la revisión tiene el suficiente carácter científico (hipótesis, casos controles, análisis estadísticos), deberá usarse el formato de investigación antes descrito. - Extensión máxima del texto (sin contar las referencias ni las imágenes): 8 páginas tamaño carta, letra Times New Roman, doce puntos, doble espacio.

Artículos de revisión

Página del residente

Las revisiones son documentos valiosos por ser el resultado de una consulta cuidadosa y crítica de la bibliografía existente sobre el tema; dan al lector una actualización específica y sugieren qué pautas deberían tomarse para nuevas investigaciones. Es conveniente que estos artículos presenten por lo menos 50 referencias bibliográficas. En general, la secuencia de estos artículos es: introducción, métodos (definiciones, estudios consultados), etiología, patogenia y manifestaciones clínicas, radiológicas y de laboratorio y diagnóstico. Otra forma de presentación posible es mostrar el problema de los datos generales de forma particular o describir las manifestaciones más comunes inicialmente y luego las más raras. - Extensión máxima del texto (sin contar las referencias ni las imágenes): 8 páginas tamaño carta, letra Times New Roman, doce puntos, doble espacio.

En esta sección se publican los trabajos de investigación, actualización o presentación de casos realizados por personal en entrenamiento en radiología (al menos como autor principal) o en especialidades afines. - Extensión máxima del texto (sin contar las referencias ni las imágenes): 5 páginas tamaño carta, letra Times New Roman, doce puntos, doble espacio.

Notas técnicas Son descripciones breves de técnicas nuevas o modificaciones significativas de las antiguas, directamente aplicables a la práctica radiológica. No es necesario que lleven resumen. - Extensión máxima del texto (sin contar las referencias ni las imágenes): 4 páginas tamaño carta, letra Times New Roman, doce puntos, doble espacio.

Notas históricas Presentación de casos Los casos son considerados para publicación si representan experiencias no comunes, médicamente importantes e instructivas. Tipos: Caso único, caso de asociación inesperada (caso raro en el que se dan eventos inesperados) y reporte de casos menores. La introducción deberá ser un párrafo corto con una referencia al caso. Únicamente se debe describir un caso en detalle, haciendo hincapié en la información radiológica y en su utilidad. La discusión deberá enfocarse en el mensaje específico de este caso y la importancia de la radiología en él. Si el autor ha encontrado otros casos, éstos pueden mencionarse e ilustrarse, pero no describirse en detalle. No se pondrán más de ocho referencias. Las figuras se limitarán al mínimo requerido para documentar los hallazgos del caso. - Extensión máxima del texto (sin contar las referencias ni las imágenes): 5 páginas tamaño carta, letra Times New Roman, doce puntos, doble espacio.

Trabajos relacionados con el desarrollo histórico de la radiología, notas biográficas y comentarios sobre el desarrollo científico de la radiología. - Extensión máxima del texto (sin contar las referencias ni las imágenes): 5 páginas tamaño carta, letra Times New Roman, doce puntos, doble espacio.

Correspondencia En esta sección aparecen aquellas cartas que hacen anotaciones pertinentes sobre los artículos publicados, noticias y comentarios de interés general para los radiólogos.

Eventos Incluye anuncios no pagados sobre eventos científicos en radiología y especialidades afines.

Análisis de series de casos Es un estudio retrospectivo de casos usualmente reunidos en una institución, los cuales pueden ser descritos como cortos reportes de casos seguidos por las generalizaciones que puedan desprenderse de ellos y tal vez de casos similares descritos en la bibliografía médica.

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DERECHOS DE AUTOR transferencia a la Revista Colombiana de Radiología Los derechos de autor del artículo titulado______________________________________________________ __________________________________________________________________________________ son, por medio de la presente, transferidos a la Asociación Colombiana de Radiología, efectivos siempre y cuando sea aceptado para la publicación en la Revista Colombiana de Radiología. En caso de que los autores sean empleados gubernamentales, la Revista reconoce que el texto preparado como parte de su trabajo es de dominio público. Los autores se reservan los siguientes derechos: a. Todos los derechos diferentes a los de autor, entre éstos, derechos de patentes relacionados con el material de que trata el artículo. b. La licencia para uso personal en conferencias y exposiciones. Parte 1 Deber ser firmada por, al menos, uno de los autores, quien esté de acuerdo e informe a los otros. Por favor envíelo lo antes posible. El documento firmado deberá ser recibido por el editor antes de que el manuscrito sea procesado para publicación. ___________________________________________ ______________________________________ Firma Fecha Parte 2. Certificado de cesión exclusiva (para ser firmada por los autores). Todos los autores certifican que este material o similar es original y que no ha sido ni será cedido por ellos o por sus colegas en su institución a otra publicación antes de su aparición en la Revista. Si la firma de uno de los autores es difícil de obtener, por favor infórmenlo a la Revista. Nombre ____________________________________ Firma _________________________________ Nombre ____________________________________ Firma _________________________________ Nombre ____________________________________ Firma _________________________________ Nombre ____________________________________ Firma _________________________________ Nombre ____________________________________ Firma _________________________________

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